Dissezione spontanea dell'arteria coronaria:

sospetto diagnostico e approccio conservativo

Fonte: TCT Congress 2021.

Due nuovi studi osservazionali sulla dissezione spontanea dell'arteria coronaria (SCAD) presentati al TCT
2021 sottolineano l'importanza della terapia medica e della corretta diagnosi per questa rara ma importante
causa di sindrome coronarica acuta. Studi precedenti hanno dimostrato che la SCAD differisce dagli eventi
coronarici causati dalla rottura della placca aterosclerotica o da un trombo in quanto è tipicamente causata da
una lesione intimale nella parete del vaso o da un ematoma intramurale. Si tratta di un evento sottostimato
nella pratica, più comunemente osservato nelle donne e che porta a riammissioni ospedaliere più frequenti
rispetto ad altre cause di infarto miocardico acuto. Inoltre, la gestione conservativa con aspirina e beta-
bloccanti ha dimostrato una maggiore efficacia rispetto all'angioplastica o allo stent. I risultati a 3 anni dello
studio di coorte CanSCAD Registry presentati al congresso provenivano da 750 pazienti (età media 51,7
anni; 88,5% donne; 87,3% caucasici) con SCAD acuta non aterosclerotica trattati in 22 siti in Canada e negli
Stati Uniti nel periodo 2014-2018. Circa un terzo dei pazienti non aveva fattori di rischio cardiaco e
presentava una storia di emicrania, mentre circa uno su cinque aveva storie di depressione ed ansia. La
maggior parte dei pazienti (91,5%) si è presentata in ospedale con toracoalgia; di questi, il 31,3% è stato
classificato come STEMI. Tachicardia o fibrillazione ventricolare sono state documentate nell'8,3% ed una
FE basale <50% in un quarto dei casi. Circa la metà dei pazienti ha riportato uno stress emotivo elevato o
grave o uno stress fisico insolitamente intenso nella settimana precedente. La displasia fibromuscolare non
coronarica (FMD) è stata identificata in circa un terzo dei pazienti. Il 13% della coorte risultava avere una
SCAD multivasale. L'arteria discendente anteriore sinistra (LAD) era l'arteria più comunemente colpita e la
dissezione del vaso principale o prossimale sinistro è stata osservata nel 7,6%. La maggior parte dei pazienti
(86,4%) è stata trattata in modo conservativo; il 2,3% ha richiesto la rivascolarizzazione. In totale, solo il
14,1% dei pazienti è stato sottoposto a PCI, con un tasso di successo del 69,9%. Gli eventi avversi maggiori
ospedalieri più comuni sono stati infarto miocardico ricorrente (4,1%), aritmia ventricolare grave (3,9%) e
rivascolarizzazione non pianificata (2,5%). A 3 anni, il tasso complessivo di MACE era del 14%  e circa la
metà di questi eventi si è verificata entro 14 giorni. La maggior parte dei pazienti è stata dimessa con aspirina
(93,7%) e beta-bloccanti (84,8%), con la maggior parte dei pazienti ancora in trattamento a 3 anni (80% e
73,5%, rispettivamente), possibile giustificazione al basso tasso di MACE osservato. Un numero moderato di
pazienti presentava sintomi ricorrenti, con dolore toracico atipico o angina tipica nel 50% a 1 mese e in circa
un terzo a 3 anni. In parallelo, i risultati di follow-up a lungo termine dal registro spagnolo prospettico sulla
SCAD presentati al congresso provenivano da 389 pazienti (88% donne; età media 53 anni; 441 SCAD)
trattati in 34 ospedali spagnoli tra giugno 2015 e dicembre 2020. I pazienti presentavano principalmente
NSTEMI (54%) e la LAD era l'arteria più comunemente colpita (44%). Le lesioni SCAD sono state osservate
principalmente nei segmenti distali (38%) e nei rami secondari (54%). Il follow-up clinico a 6 mesi era
disponibile in 355 pazienti. Il 78% dei pazienti è stato trattato in maniera conservativa, ed il tasso di successo
della PCI era dell’84% nei pazienti sottoposti alla procedura. La maggior parte (93%) è stata dimessa con
aspirina, con doppia prescrizione di terapia antiaggregante (DAPT) nel 58% e beta-bloccanti nell'80% dei
casi. Eventi avversi maggiori in ospedale sono stati registrati nel 6,4% dei pazienti, causati da reinfarto non
fatale (2,8%) e rivascolarizzazione non pianificata (4,4%). Durante un follow-up mediano di 29 mesi, il tasso
di MACCE è stato del 13%, in gran parte segnalati entro i primi 30 giorni. L'analisi multivariata ha mostrato
che una storia di ipotiroidismo e la DAPT alla dimissione erano  predittori indipendenti di MACCE al follow-
up. I dati di entrambi questi studi sottolineano il ruolo cardine della gestione conservativa della SCAD e che
il tasso di ricorrenza, pur basso, è condensato entro il primo mese dopo l'evento indice. La ricerca futura
dovrebbe concentrarsi sul miglior approccio farmacologico al trattamento della SCAD, mentre resta al clinico
considerare tale condizione nella diagnostica differenziale.
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