AMBASCIATA D'ITALIA IN BELGRADO

Cancelleria Consolare

POS. N____________

Da inoltrare al Comune italiano di______________________________________________

(uputiti italijanskoj opštini)

IL/LA SOTTOSCRITTO/A__________________________________ _____________________ _________________________________

potpisan/a Cognome (da nubile per le donne sposate)/ Nome (Cognome del coniuge)
prezime (devojačko za udate žene) ime (prezime muža)

CITTADINO ITALIANO NATO A____________________________________PROV________ IL_____/_____/_____ SESSO

Italijanski građanin rođen u mesto rođenja datum pol M F

NOME PADRE___________________________COGNOME e NOME MADRE da NUBILE__________________________________________

Ime oca ime (devojačko prezime majke)

INDIRIZZO in Serbia/ Adresa u Srbiji _ Via (ulica)________________________________________ N° (broj)_____Città (grad)________________

TEL./CONTACTS (Abit/fiksni)________________________Cell/Mob____________________E-mail_________________________________

COMUNE DI ULTIMA RESIDENZA IN ITALIA____________________________PROV_____ DATA DI ARRIVO IN SERBIA__________________

Poslednje mesto boravka u Italiji datum dolaska u Srbiju

CONSOLATO DI PROVENIENZA (se già iscritti AIRE)_________________COMUNE DI ISCRIZIONE AIRE (se già iscritti AIRE)_______________
konzulat (ako je već upisan u Aire) mesto upisa u Aire (ukoliko već upisan)
Precedenti SI No
STATO CIVILE Libero/a Coniugato/a Separato/a Divorziato/a Unione Civile Vedovo/a Matrimoni
Bračno stanje slobodno udata/oženjen razveden-a istopolni brak udovac-udovica prethodni brak

ALTRA CITTADINANZA______________________DATA ACQUISIZIONE________________ TITOLO DI STUDIO_________________________

drugo državljanstvo datum sticanja stručna sprema
PROFESSIONE_____________________________DATORE DI LAVORO_________________________________________________________
struka zaposlen u

FAMILIARI NELLA STESSA ABITAZIONE (ČLANOVI DOMAĆINSTVA)

CONIUGE______________________________________ ________________________________ CITTADINANZA____________________
supružnik prezime (devojačko za udate žene)) Nome (ime) državljanstvo

TEL./CONTACTS (fiksni)________________________Cell/Mob____________________E-mail_________________________________

NOME PADRE______________________________________COGNOME e NOME MADRE da NUBILE_______________________________

Ime oca ime I devojačko prezime majke

MATRIMONIO/UNIONE CONTRATTO NEL COMUNE ITALIANO/ESTERO DI______________________________IL______/______/_______

mesto sklapanja braka u Italiji/inostranstvu datum

COMUNE DI ULTIMA RESIDENZA IN ITALIA______________________________PROV________ DATA DI ARRIVO IN SERBIA_____________

poslednje mesto boravka u Italiji datum dolaska u Srbiju

FIGLIO/A ____________________ ____________________ ____________________ IL_____/_____/______ ____ _______________

FIGLIO/A ____________________ ____________________ ____________________ IL_____/_____/______ ____ _______________

Sin/ćerka Cognome (prezime) Nome (ime) luogo di nascita (mesto rođenja) datum cittadinanza / državljanstvo

Il sottoscritto dichiara sotto la propria personale responsabilità che quanto sopra scritto risponde a verità. Le dichiarazioni mendaci, le
falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono punti in conformità al codice penale ed alle leggi speciali in materia.
Dole potpisani izjavljuje pod svojom odgovornošću da su gore navedeni podaci istinitii.Svaka lažna izjava i predaja lažnih dokumenata
kažnjava se na osnovu krivičnog zakona i zakona iz ove oblasti)

Luogo e data Belgrado, ______/_____/________ Firma del dichiarante _____________________________________________________

(mesto i datum) potpis podnosioca zahteva
Firma di chi riceve la domanda/potpis primaoca zahteva __________________________________________________________________________

La presente dichiarazione sostitutiva, resa in carta libera ed ai sensi del D.P.R. 445/2000 non è soggetta ad autentica di firma
(Ova izjava data na običnom papiru na osnovu Dekreta Predsenika Republike br. 445/2000 ne podleže overi potpisa)