Doença de Hodgkin localizada

(Estadios I e II)

Radioterapia ou Quimioterapia ?

Albertina Nunes Rui Rodrigues

Doença de Hodgkin localizada

■ Introdução

■ Diagnóstico e estadiamento

■ Factores de prognóstico

■ Terapêutica

■ Complicações

■ Conclusões
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Introdução - História ...
■ 1832 - Thomas Hodgkin

Terapêutica sintomática até finais do Séc.XIX

■ 1895 - Roentgen: descoberta dos RX

■ 1902 - Pusey: resultados do tratamento com radiações (JAMA 1902)

■ 1940´s - Irradiação ganglionar total + mustardas nitrogenadas

■ 1950´s - Primeiros aparelhos de megavoltagem: 60Co  AL´s

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Introdução - ... História
■ 1960´s - Kaplan: irradiação ganglionar total (Radiology 1962)

Linfangiografia (BMJ 1965) + Laparotomia (Radiology 1970)

■ 1964 - Poliquimioterapia citostática: MOPP (Ann Int Med 1970)

■ 1970/1995 - Terapêutica combinada de intenção curativa

Redução da toxicidade precoce e tardia

Desenvolvimento da QT de alta dose

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Introdução - Epidemiologia
■ EUA + Canadá + Europa = 20.000 novos casos/ano

■ 1/3 são estadios precoces

■ Taxas de cura >80% (estadios precoces)

■ Complicações tardias: cardiovascular, neoplasias secundárias

■ Teste de diversas combinações e intensidades terapêuticas

Objectivos da investigação: redução do risco de sequelas precoces ou

tardias sem compromisso dos excelentes resultados terapêuticos
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Diagnóstico e estadiamento

Semin Hematol 36:270-281,1999

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Factores de prognóstico
■ Volume de doença - bulky disease, mediastino

■ Número de localizações - Ann Arbor

■ Hospedeiro - idade, sexo, VS

■ Sintomas B: suores, perda de peso, febre

■ Tipo histológico: PL, CM, EN, DL

■ Doença extraganglionar
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Factores de prognóstico

Semin Hematol 36:270-281,1999

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Factores de prognóstico - Mediastino

in Hodgkin´s Disease. Peter Maunch, James Armitage. Lippincott 1999

 Factores de prognóstico
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1 - suores nocturnos
2 - perda de peso
3 - febre
4 - perda de peso + febre

in Hodgkin´s Disease. Peter Maunch, James Armitage. Lippincott 1999

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Terapêutica - Radioterapia
■ O uso de radioterapia isolada baseia-se em 50 anos de utilização

■ Nos estadios IA a RT pode obter curas em 90% de casos

■ Os estadios precoces são candidatos para tratamento com RT isolada,

terapêutica combinada ou QT isolada (em avaliação)

■ Estadios precoces sem factores de mau prognóstico podem fazer RT

sem laparotomia de estadiamento (SLD=80% a 10 anos)

■ A mortalidade tardia (cardiovascular, tumores sólidos) reduziu o

interesse na aplicação de radioterapia em campos alargados
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Terapêutica - Radioterapia

Campos envolvidos Irradiação ganglionar sub-total

in Hodgkin´s Disease. Peter Maunch, James Armitage. Lippincott 1999
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Terapêutica - RT alargada vs. RT localizada

Risco de racaida (A) e sobrevivência (B) por tipo de tratamento em oito ensaios testando
radioterapia mais extensa vs. radioterapia menos extensa.

Specht L, Gray RG: Influence of more extensive radiotherapy and adjuvant chemotherapy on long-term outcome of early-stage
Hodgkin disease: A meta-analysisof 23 randomized trials involving 3888 patients. J Clin Oncol 16:830-843, 1998
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Terapêutica - Quimioterapia
■ Quando é efectuada QT não é necessária laparotomia de estadiamento

■ A taxa de cura em estadios I e II com envolvimento mediastinico

extenso é mais elevada utilizando terapêutica combinada

■ Comprovada uma igual eficácia da quimioterapia, a escolha do

tratamento será baseada em diferenças na toxicidade precoce e tardia

■ Os resultados a longo prazo dos doentes tratados com quimioterapia

isolada ainda não estão disponíveis

■ Estadios IA infradiafragmáticos devem fazer QT (com ou sem RT

localizada) para evitar a irradiação pélvica/abdominal
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Terapêutica - Massa mediastínica volumosa

in Hodgkin´s Disease. Peter Maunch, James Armitage. Lippincott 1999

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Terapêutica - QT/RT vs. RT

Risco de recaida (A) e sobrevivência (B) por tipo de tratamento em 13 ensaios testando
poliquimioterapia combinada com radioterapia vs. radioterapia isolada.

Specht L, Gray RG: Influence of more extensive radiotherapy and adjuvant chemotherapy on long-term outcome of early-stage
Hodgkin disease: A meta-analysisof 23 randomized trials involving 3888 patients. J Clin Oncol 16:830-843, 1998
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Terapêutica - Opções actuais

Semin Hematol 36:270-281,1999

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Terapêutica - prognóstico favorável

in Hodgkin´s Disease. Peter Maunch, James Armitage. Lippincott 1999

 Terapêutica - prognóstico desfavorável
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in Hodgkin´s Disease. Peter Maunch, James Armitage. Lippincott 1999

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Complicações
■ Stanford: 2500 doentes (1960 - actualidade)

■ Morte por doença de Hodgkin rara após 10 anos de follow-up

■ Após 15 anos o risco de morte por outras causas excede o risco de

morte por doença de Hodgkin

■ Neoplasias malignas secundárias + Patologia cardiovascular

■ Risco relativo = 2.1 - 5.3

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Complicações - Segundas neoplasias

Quimioterapia:alquilantes

Radioterapia: doses elevadas

grandes volumes

J Natl Cancer Inst 85:25-31,1993

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Complicações - Cardiovasculares
■ Relacionadas com a irradiação do mediastino

■ Risco relativo = 3.1 (Stanford)

■ O risco é maior para: - doentes tratados antes de 1980 - sexo

feminino - doses >30Gy

■ As técnicas usadas actualmente poderão reduzir este tipo de risco: -

redução no volume cardiaco irradiado - múltiplos campos -
menor dose/fracção
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Terapêutica - Radioterapia

in Hodgkin´s Disease. Peter Maunch, James Armitage. Lippincott 1999

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Complicações - Diversos

■ Função pulmonar: RT/mantle; bleomicina

■ Sepsis fulminante: esplenectomia; RT esplénica

■ Disfunção tiroideia: RT cervical

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Conclusões
■ Melhor conhecimento dos efeitos tardios da terapêutica

■ Múltiplas opções terapêuticas

■ Inexistência de abordagem terapêutica standard

■ Cura possível em 80-90% dos doentes com estadios precoces

■ Radioterapia e poliquimioterapia são eficazes, isoladas ou em conjunto

■ Reconhecimento dos efeitos tardios da terapêutica (QT/ RT)

■ A terapêutica sistémica anulou a necessidade da laparotomia

■ A selecção de doentes por factores de prognóstico permite melhor

adaptação da terapêutica (RT  QT/RT  QT)
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Conclusões

Objectivo
Obter a cura menos tóxica