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1) ARTO SUPERIORE

A) MONONEUROPATIE
Nervo Accessorio
ENG: M: N accessorio registrando dal trapezio. CFR con controlaterale
EMG m. Trapezio (accessorio)
m. sternocleidomastoideo (accessorio)
m. sottospinato (sovrascapolare)
m. grande dentato o serrato ( n toracico lungo)
m. deltoide (ascellare)

Nervo Ascellare o Circonflesso


ENG: M: n. ascellare e soprascapolare
(S: n. Ascellare, muscolocutaneo, cutaneo laterale dell’avambraccio)
EMG: m. deltoide (ascellare)
m. bicipite (muscolocutaneo)
m. sopraspinato o sotto spinato (soprascapolare)
m.brachioradiale o tricipite (radiale)
m. abduttore del 5 dito (ulnare) o m. ABP(mediano)
Nervo Soprascapolare
ENG: M: N soprascapolare (stimolazione al punto di Erb, Registrazione dai m.sopraspinato e
sottospinato); N ascellare, N muscolocutaneo
S: N muscolocutaneo o nervo cutaneo laterale dell’avambraccio

EMG: m. trapezio (porzione spinale n.accessorio e rami da C3-C4)


m. serrato anteriore (nervo toracico lungo) C5
m. deltoide ( nervo ascellare) C5-C6
m. sopraspinato (nervo soprascapolare) C5: abduce braccio per i primi 15°
m. sottospinato ( nervo soprascapolare) C5: extraruota il braccio
m. bicipite ( nervo muscolocutaneo) C5
Nervo Toracico Lungo
ENG: M: N. toracico lungo e n. Muscolocutaneo
S: N muscolocutaneo o cutaneo laterale dell’avambraccio
EMG: m. trapezio (porzione spinale n.accessorio e rami da C3-C4)
m. serrato anteriore (n toracico lungo) C5-C7
m. deltoide ( n ascellare) C5
m. sottospinato ( n soprascapolare) C5
Nervo mediano:
EMG: M: nervo mediano standard (+ registrazione dal muscolo pronatore quadrato o pronatore
rotondo o dal muscolo flessore lungo del pollice)+ evetuale stimolaz fino erb
nervo ulnare,
S: n ulnare , mediano, radiale
EMG: m. pronatore quadrato ( n. interosseo anteriore, porzione distale)
m. flessore lungo pollice (n. interosseo anteriore, porzione pross.)
m flessore profondo del II e III dito ( Interosseo ant)
m. flessore radiale del carpo e/o m pronatore rotondo ( n. mediano)
m. abduttore breve del pollice (mediano)
+ un ms dell'ulnare ed un ms del radiale

Possibili sedi di lesione del n mediano con elementi di diagnosi differenziale

1. Lesione prossimale del nervo mediano(all’ascella e ai 2/3 prox del braccio): dd les corda lat (muscolocutaneo
normale), dd les corda lat (ulnare normale)
2. Intrappolamento al legamento di Struther (al III distale del braccio) les tutti mm mediano compreso pronatore
rotondo
3.Sindrome del pronatore rotondo (al gomito): risparmio dei mm pronatore rotondo e flessore radiale del carpo
4.Sindrome dell’interosseo anteriore (ramo solo motorio del n mediano): solo motoria, deficit flessione ultima
falange pollice e indice, deficit pronazione, ABP normale
5. Sindrome del tunnel carpale

Nervo Radiale:
ENG M: n radiale, mediano, ulnare:
S: n radiale, ulnare o mediano

EMG m. tricipite brachiale (radiale)


m. brachioradiale o estensore ulnare del carpo (n radiale)
m. estensore comune delle dita (interosseo posteriore)
m. estensore proprio dell’indice ( interosseo posteriore)
+ ms di nervi diversi (ulnare, mediano, muscolocutaeno, ascellare)

Possibili sedi di lesione del n radiale con elementi di diagnosi differenziale

1. Lesione all’ascella: deficit di tutti i mm del radiale


2. Paralisi del sabato sera (les al braccio a livello della doccia spirale): tricipite e anconeo normali
3. Sdr. dell’interosseo posteriore (n. solo motorio): SAP normale, estensore del carpo ok, deficit est comune dita
e est proprio indice
4. Radiale superficiale

Nervo Ulnare:
ENG: M: n ulnare e n mediano
S: n ulnare, mediano, radiale
EMG: m. I Interosseo dorsale (ulnare)
m. abduttore del 5° dito (ulnare)
m. flessore ulnare del carpo (ulnare)
+ 1 ms di nervo radiale e mediano

Possibili sedi di lesione del n ulnare

1. Lesione al polso e alla mano (canale di Guyon)


2. Sindrome del tunnel cubitale (gomito)
B) PLESSOPATIE / RADICOLOPATIE

APPROCCIO NEUROFISIOLOGICO GENERALE – PROTOCOLLO

Nervi Sensitivi: Mediano D2


Radiale
Ulnare D5
NerviMotori: Ulnare
Mediano
EMG AB V
ABP
Est proprio dell’indice
Pronatore Rotondo
Tricipite brachiale
Bicipite brachiale
Deltoide
Paraspinali cervicali

Tronco superiore Tronco medio Tronco fascicolo fascicolo fascicolo


inferiore laterale posteriore mediale
MUSCOLI Spinati Tricipite Picc.Pett Bicipite Gran dorsale? ABD pollice
Bicipite Pron rotond E.Pr. Indice Pron rotondo Deltoide Fl.lungo pollice
Deltoide Est R. Carp E.Br.Indice Fless rad carpo ECD I interosseo
Brachioradiale Est C.Dita FUC brachiale ABD V dito
Fless rad carp I Int FUC
Gran pettorale ABD

Fles lungo
pollice

NERVI Circonflesso Radiale Mediano Muscolo Circonflesso Ulnare


MOTORI cutaneo

Muscolocut Ul nare Radiale Mediano


Radiale Radiale
NERVI Radiale base del
SENSITIVI LABC Med D2 Uln D5 LABC pollice D5
MEd D1 Med D3 Uln D4 Med D1 Radiale ramo D4
cutaneo post
avambr
Radiale Radiale DUC Med D2 MABC
MABC Med D3

C5 C6 C7 C8 T1
MUSCOLI Spinati Spinati Tricipite Est indice ABD
Bicipite Bicipite Gran dorsale Piccolo I inter
pettorale
Deltoide Deltoide Gran pettorale Fl lungo Pron quadrato
pollice
Brachioradiale Brachioradiale FUC
Elevatore scapola Flessore radiale AB I
carpo
Romboide

NERVI Circonflesso Circonflesso Mediano Mediano Mediano


MOTORI Muscolocut Muscolocut Radiale Ulnare Ulnare

SENSITIVI LABC D2 D5 DUC


Med D1 D3 DUC D5
Radiale MABC

PROTOCOLLO OPERATIVO NELLO STUDIO DEL PLESSO BRACHIALE

Lesione del TRONCO SUPERIORE

ENG: M nervo muscolocutaneo c5-c6 e/o nervo ascellare C5


nervo toracico lungo C5, c6, c7
nervo soprascapolare C5
S nervo mediano al 1, 2, 3 dito
nervo muscolocutaneo o nervo cutaneo laterale dell’avambraccio

EMG: m. deltoide ( nervo ascellare) C5-C6


m. bicipite brachiale ( nervo muscolocutaneo) C5-C6
m. brachioradiale ( nervo radiale ) C5- C6
m. flessore radiale del carpo (nervo mediano) c6 –C7- C8
m. estensore comune delle dita (nervo radiale) C7-C8
m. infraspinato o sopraspinato (nervo soprascapolare) C5
m. serrato anteriore (nervo toracico lungo) C5-C6-C7
m. romboide ( nervo dorsale della scapola) C5
m. abduttore breve del pollice (nervo mediano) C8-T1

Lesione del TRONCO MEDIO

ENG; M n radiale registrando dal brachioradiale e ECD


n mediano
S: nervo mediano al 1, 2, 3 dito
n radiale al I dito

EMG: m. deltoide ( nervo ascellare) C5-C6


m. bicipite brachiale ( nervo muscolocutaneo) C5-C6
m. tricipite brachiale ( nervo radiale) C7 C8 T1
m. brachioradiale ( nervo radiale ) C5- C6
m. flessore radiale del carpo (nervo mediano) c6 –C7- C8
m. estensore comune delle dita (nervo radiale) C7-C8
m. I interosseo ( nervo ulnare) C8-T1
m. abduttore breve del pollice (nervo mediano) C8-T1

Lesione del TRONCO INFERIORE

ENG: M nervo mediano, nervo ulnare, nervo radiale


S: nervo mediano al 1, 2, 3 dito
nervo ulnare

EMG: m. deltoide ( nervo ascellare) C5-C6


m. bicipite brachiale ( nervo muscolocutaneo) C5-C6
m. tricipite brachiale (n.radiale) C7 –C8 – T1
m. brachioradiale ( nervo radiale ) C5- C6
m. flessore radiale del carpo (nervo mediano) c6 –C7- C8
m. estensore comune delle dita (nervo radiale) C7-C8
m. I Interosseo dorsale o Abduttore del 5° dito ( n.ulnare) C8-T1
m. abduttore breve del pollice ( nervo mediano) C8-T1
m. Grande o piccolo pettorale ( n. toracico mediale, tronco inf) C8

Lesione del FASCICOLO LATERALE

ENG: M: nervo muscolocutaneo C5-C6


nervo mediano con registr dai m fless rad del carpo (C6-C7- C8) e daABP (C8-T1)
nervo ascellare C5 o radiale
S: nervo muscolocutaneo C5-C6 e/o Nervo cutaneo laterale dell’avambracio
nervo mediano al 1 - 3 dito
nervo radiale

EMG: m. deltoide ( nervo ascellare) C5-C6


m. bicipite brachiale ( nervo muscolocutaneo) C5-C6
m. tricipite brachiale (n.radiale) C7 –C8 – T1
m. brachioradiale ( nervo radiale ) C5- C6
m. pronatore rotondo ( nervo mediano) C6-C7
m. flessore radiale del carpo (nervo mediano) c6 –C7- C8
m. estensore comune delle dita (nervo radiale) C7-C8
m. abduttore breve del pollice ( nervo mediano) C8-T1

Lesione del FASCICOLO POSTERIORE

ENG: M: nervo radiale registrando dai muscoli brachioradiale C5-C6 o ECD C7-C8
nervo ascellare C5
nervo mediano
nervo toraco dorsale C7
S: nervo mediano al 1, 2, 3 dito
nervo radiale

EMG: m. deltoide ( nervo ascellare) C5-C6


m. bicipite brachiale ( nervo muscolocutaneo) C5-C6
m. tricipite brachiale (n.radiale) C7 –C8 – T1
m. brachioradiale ( nervo radiale ) C5- C6
m. pronatore rotondo (c6-C7) o m. flessore radiale del carpo (n. mediano) c6 –C7- C8
m. estensore comune delle dita (nervo radiale) C7-C8
m. I Interosseo dorsale o Abduttore del 5° dito ( n.ulnare) C8-T1
m. abduttore breve del pollice ( nervo mediano) C8-T1

Lesione del FASCICOLO MEDIALE

EMG: M: nervo mediano e ulnare (consigliata la stim. prossimale al punto di ERB)


S: nervo mediano al 1- 3 dito oppure radiale al I dito
nervo ulnare al 5°
EMG: m. deltoide (ascellare) C5-C6 e/o bicipite brachiale (muscolocutaneo) C5-C6
m. tricipite brachiale (n.radiale) C7 –C8 – T1
m. estensore comune delle dita (nervo radiale) C7-C8
m. I Interosseo dorsale o Abduttore del 5° dito ( n.ulnare) C8-T1
m. abduttore breve del pollice ( nervo mediano) C8-T1
m. Grande o piccolo pettorale ( n. toracico mediale, tronco inf) C8
2) ARTO INFERIORE
SOSPETTA NEUROPATIA DEL NERVO SCIATICO

ENG: SPI, SPE, surale con confronto controlaterale; onda F da SPI e SPE.
EMG: G adduttore (n. otturatore, L2-L3-L4)
Vasto mediale (retto femorale) (n. femorale, L2-L3-L4)
Grande gluteo (n. gluteo inferiore, S1)
Bicipite femorale (n. sciatico, L5-S1)
Gastrocnemio mediale (n. tibiale, S1-S2)
Tibiale anteriore (n. peroneo, L4-L5)

SOSPETTA NEUROPATIA PERONEALE

ENG: SPE con reg. EBD (TA), stim. in 3 punti; SPI, surale; peroneo Superficiale,
EMG: Tibiale Anteriore (n. SPE, L4-L5)
EBD (n. SPE, L5-S1)
Bicipite femorale, capo breve (SPE, L5-S1)
Gemello Mediale (SPI, S1-S2)
Tibiale Posteriore (SPI, L5)

SOSPETTA PLESSOPATIA LOMBO-SACRALE

Plesso lombare
ENG: femorale, peroneo, tibiale; safeno bilaterale.
EMG: Ileopsoas (n. femorale, L2-L3)
G adduttore (n. otturatorio, L2-L3-L4)
Vasto mediale (n. femorale, L2-L3-L4) (o retto femorale)
Tibiale anteriore (n. SPE, L4-L5)
Gastrocnemio mediale (n. SPI, L5-S1)
Paraspinali se precedenti non diagnostici.
Plesso sacrale
ENG: SPI, SPE, surale
EMG: ileopsoas (n. femorale, L2-L3)
G adduttore (n. otturatorio, L2-L3-L4)
Vasto mediale (n. femorale, L2-L3-L4) (o retto femorale)
Tensore fascia lata (n. gluteo superiore, L5) (o medio gluteo)
Grande gluteo (n. gluteo inferiore, S1)
Bicipite femorale (n. sciatico, L5-S1-S2)
TA (n. SPE, L4-L5)
GM (n. SPI, L5-S1)
Paraspinali se precedenti non diagnostici.

SOSPETTA RADICOLOPATIA “ALTA” L2-L3-L4

ENG: SPE, femorale, safeno.


EMG: Ileopsoas (n. femorale, L1-L2)
Vasto mediale (n. femorale, L3-L4)
TA (n. SPE, L4-L5)
G adduttore (n. otturatorio,L2- L3-L4)
Gemello mediale (n. SPI, S1-S2).
SOSPETTA RADICOLOPATIA L5

ENG: SPE sopra-sotto capitello, SPI, surale, peroneo superficiale.


EMG: TA (n. SPE, L4-L5)
Gemello mediale (n. SPI, S1-S2)
TP (n. SPI, L5) o gluteo medio o tensore fascia lata (prev. L5).

SOSPETTA RADICOLOPATIA S1-(S2)

ENG: SPE, SPI, surale, (riflesso H se solo radicolopatia sensitiva, clinica congrua)
EMG: Tibiale anteriore (n. SPE, L4-L5)
Gastrocnemio mediale (n. SPI, S1-S2)
Abduttore alluce (bicipite femorale, capo breve)

Per tutte le radicolopatie: procedere con paraspinali se precedenti non diagnostici.

PRINCIPALI DIAGNOSI DIFFERENZIALI

• radicolopatia S1- polineuropatia- tunnel tarsale


• radicolopatia L5- mononeuropatia SPE
• radicolopatia L3-L4- mononeuropatia femorale-plessopatia lombare

PRINCIPALI DIFFERENZE TRA PATOLOGIE SIMILI

Radicolopatia S1-S2 Polineuropatia Tunnel tarsale


SAP surale Normale Generalmente alterato Normale
SPI Normale o ridotta ampiezza Ridotta ampiezza, aumentata latenza, ridotta vdc Ridotta ampiezza e/o aumentata latenza, normale vdc
SPE Normale o ridotta ampiezza Ridotta ampiezza, aumentata latenza, ridotta vdc Normale
Riflesso H Alterato Normale o alterato Normale
VDC AAII Normale Normale o rallentata Normale
EMG AH (Alterata) (Alterata) (Alterata)
EMG EDB Normale (Alterata) Normale

Radicolopatia L5 Neuropatia SPE


SPE Ampiezza normale o ridotta (o semplice asimmetria) Ampiezza ridotta, blocco o rallentamento al capitello
Peroneo superficiale Normale Normale (solo peroneo comune, lesione demielinizzante) o ridotto
TA Denervato Denervato
EDB Denervato Denervato
TP Denervato Normale
Capo breve bicipite Normale Denervato (se SPE al capitello)
femorale

Neuropatia femorale Plessopatia lombare Radicolopatia lombare


Adduttori Normali Denervati Denervati
TA Normale Denervato Denervato
Quadricipite Denervato Denervato Denervato
(SAP safeno) Alterato Alterato Normale

3) POLINEUROPATIA DI NDD

ENG

M: nervo tibiale (2), nervo ulnare

S: nervo surale (2), nervo radiale, ulnare, mediano

EMG: 1 ms prossimale + 1 ms distale (TA, vasto mediale, I interosseo d, bicipite br.)

N.B. In tutte le conduzioni motorie è sempre incluso lo studio dell’Onda F ove possibile

4) POLIRADICOLONEURITE ACUTA (GBS) O CRONICA (CIDP)

ENG (bilaterale)

M nervo mediano (3 punti fino all'Erb),


nervo ulnare (3 punti),
nervo peroneo e nervo tibiale

S nervo surale, mediano, ulnare, radiale

EMG: ms tibiale anteriore, gemello mediale interosseo dorsale + 1 ms prossimale arto superiore

Criteri GBS - AIDP: (da ricercare in almeno 2 nervi)


- aumento latenza distale motoria > 50 %
- riduzione VCM > 30%
- latenza onda F > 50%
- Blocco di Conduzione (BC) > 30% prossimale o lungo il decorso del nervo
- dispersione temporale cMAP

Criteri CIDP (1 dei seguenti):


- aumento latenza distale > 50% in almeno 2 nervi.
- Riduzione VCM > 30 % in almeno 2 nervi
- latenza onda F > 20% in almeno 2 nervi
- BC con almeno 50% di riduzione del cMAP in 2 n o in 1 n + un altro segno di demieliniz
- dispersione temporale (aumento della durata > 30% ) in almeno 2 nervi

5) MULTINEUROPATIA MOTORIA CON BLOCCHI

ENG (bilaterale)

M: nervo mediano, ulnare, peroneo profondo, tibiale

S: nervo ulnare, radiale, surale

EMG: dipende da EON: minimo 4 ms negli arti clinicamente affetti

Criteri:
BC definito: riduzione area P/D > o = 50% con aumento della durata del cMAP prossimale < 30%
(cMAP distale deve essere almeno 20% del valore normale e comunque > 1 mV)
BC probabile: riduzione area di almeno 30% con aumento della durata del cMAP prossimale < 30% o
riduzione dell'area del 50% con aumento della durata > 30%

6) MALATTIA DEL MOTONEURONE

ENG (bilaterale)

M AASS: nervo ulnare o nervo mediano con stimolazione prossimale sino all’Erb.

AAII: nervo tibiale e nervo peroneo

S AASS: nervo radiale o nervo ulnare o nervo mediano.

AAII: nervo surale


EMG VALUTARE 4 DISTRETTI

1) bulbare: almeno un muscolo (e.g. lingua, muscoli facciali o masseteri, trapezio, sternocleidomastodeo).
2) toracica: almeno un muscolo (muscoli paraspinali al di sotto di T6 o muscoli addominali).
3) cervicale: almeno due muscoli innervati da radici e nervi diversi (un muscolo prossimale e uno distale).
4) lombosacrale: almeno due muscoli innervati da radici e nervi diversi (un muscolo prossimale e uno distale).

Nota: muscoli dove con maggiore probabilità può essere registrata attività patologica (in ordine decrescente):
tibiale anteriore, 1° interosseo dorsale, ABP, Deltoide, Paravertebrali a livello toracico o retto dell’addome. Nel
bicipite o vasto laterale la probabilità è solo del 50%.

7 ) PATOLOGIA GIUNZIONE NEURO-MUSCOLARE


Protocollo di stimolazione:
- cMAP di base
- Treno di 8-10 stimoli a 3 Hz (2-5Hz)
- Esercizio per 20-30” o stimolazione a 1 Hz per 30-60”
- controllo cMAP
- serie di treni a 3 Hz nei 5 minuti successivi (immediato, 30”, 60”, ..)

Accorgimenti:
- sospensione farmaci 12 h prima del test
- immobilizzazione arto studiato
- mantenimento temperatura della pelle sui 35°C

Valori normali:
- Ampiezza cMAP ADM > 5 mV
- Decremento < 10%
- Facilitazione post-esercizio < 120%

Interpretazione dei dati di cMAP:


- cMAP normale (Neg o MG)
- cMAP ridotto (PNP o LES)

Dopo esercizio
- cMAP aumentato (LES)
- cMAP ridotto (eccessivo trattamento con antiCh-E, sindrome miotonica)
- Decremento Amp > 10-15% rilevabile in più risposte è indicativo di MG

EMG Singola Fibra: Il potenziale deve avere ampiezza > 200 uV e durata < 300 microsec
2 muscoli (frontale dx e sn) + orbicolare occhio o ECD in caso di negatività

Lambert-Eaton Syndrome:
Oltre al protocollo LRS
- Treno a 20-30Hz per 1 secondo
- ms ADM

Quadro caratteristico:
- CMAP piccolo a riposo
- una risposta in decremento con stimolazione a bassa frequenza
- una risposta in aumento (> 50-100%) dopo stimolazione ad alta frequenza o dopo esercizio

1) sintomi e segni esclusivamente oculari


SNR a 3 Hz baseline e dopo sforzo a intervalli regolari e continua per
sensibilità: 28%
5’ in ADM
specificità: 94%

decrem>25% decrem<25>10% decremento< 10%


SNR in muscolo prossimale
MG (trapezio) o faciale
+ -
MG

SFEMG in ms frontale sensibilità: 86 %

specificità: 73 %
aumento del jitter nel aumento del jitter nel <
>10% delle fibre 10% delle fibre

sensibilità: 97 %
SFEMG in ms
MG-oculare orbicolare occhio specificità: 92 %

n MG EMG ms facciale
MG-oculare
2) sintomi e segni bulbari VC m-s AASS e viso
+ non MG
-
SNR a 3 Hz baseline e dopo sforzo a intervalli regolari e continua per 5’ in ADM; 5% sensibilità:
28%
di LEMS è bulbare: se sospetto è di LEMS aggiungereHRS a 30 Hz
specificità:
potenziamento decrem>25% 94%
decrem<25>10% decremento< 10%
post-tetanico
(100%) SNR in muscolo prossimale
MG-bulbare
(trapezio)
LEM
S +
MG-bulbare - sensibilità: 86
%
SFEMG in ms frontale
specificità: 73
%
aumento del jitter nel aumento del jitter nel <
>10% delle fibre 10% delle fibre
sensibilità: 97
SFEMG in ms %
MG-bulbare orbicolare occhio
specificità: 92
%
MG-bulbare non MG EMG ms facciale

3) sintomi e segni artuali


VC m-s AASS-AAII +
non MG/LEMS
-
SNR a 3 Hz baseline e dopo sforzo a intervalli regolari e continua per 5’ in ADM; se sospetto è di
sensibilità: 79%
LEMS aggiungere HRS a 30 Hz
specificità: 97%
potenziamento
decrem>25% decrem<25>10% decremento< 10%
post-tetanico
(100%) SNR in muscolo prossimale
MG-g
(trapezio)
+ -
LEMS MG-g

SFEMG in ms EDC sensibilità: 98 %

specificità: 98 %
aumento del jitter nel aumento del jitter nel <
>10% delle fibre 10% delle fibre

SFEMG in ms
MG-g
frontale

EMG in ms
MG-g
non MG sintomatico
8) MIOPATIA

ENG (monolaterale)

M AASS: nervo ulnare o nervo mediano .

AAII: nervo tibiale o nervo peroneo

S AASS: nervo radiale o nervo ulnare o nervo mediano.

AAII: nervo surale

EMG

Valutare almeno 3 distretti, con scelta del ms in relazione al contesto clinico

1) cranico: almeno un muscolo (e.g. frontale, orbicolare occhio).


2) prossimale: almeno 4 muscoli (deltoide, sottospinoso o bicipite per l’arto superiore, vasto mediale, tibiale
anteriore o grande gluteo per l’arto inferiore).
3) distale: almeno 2 muscoli (ADM o primo interosseo dorsale per la mano; Abduttore dell’alluce).

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