FORM PEMANTAUAN SUHU DAN KELEMBABAN

Nama Ruang : ……………………………………. Bulan : …………………………………….

Suhu/ Suhu/
Tanggal Jam Petugas Tanggal Jam Petugas
Kelembaban Kelembaban
1 Pagi 17 Pagi
Siang Siang
Sore Sore
2 Pagi 18 Pagi
Siang Siang
Sore Sore
3 Pagi 19 Pagi
Siang Siang
Sore Sore
4 Pagi 20 Pagi
Siang Siang
Sore Sore
5 Pagi 21 Pagi
Siang Siang
Sore Sore
6 Pagi 22 Pagi
Siang Siang
Sore Sore
7 Pagi 23 Pagi
Siang Siang
Sore Sore
8 Pagi 24 Pagi
Siang Siang
Sore Sore
9 Pagi 25 Pagi
Siang Siang
Sore Sore
10 Pagi 26 Pagi
Siang Siang
Sore Sore
11 Pagi 27 Pagi
Siang Siang
Sore Sore
12 Pagi 28 Pagi
Siang Siang
Sore Sore
13 Pagi 29 Pagi
Siang Siang
Sore Sore
14 Pagi 30 Pagi
Siang Siang
Sore Sore
15 Pagi 31 Pagi
Siang Siang
Sore Sore
16 Pagi
Siang
Sore

Standar Suhu dan Kelembaban (Kemenkes RI No 1204 Tahun 2004)

No. Ruang Suhu (OC) Kelembaban (%) No. Ruang Suhu (OC) Kelembaban (%)
1 Operasi 19-24 45-60 7 ICU 19-24 45-60
2 Bersalin 24-26 45-60 8 Jenazah/ Autopsi 22-26 35-60
3 Pemulihan/ Perawatan 22-24 45-60 9 Penginderaan Media 19-24 45-60
4 Observasi Bayi 21-24 45-60 10 Laboratorium 22-26 35-60
5 Perawatan Bayi 22-26 35-60 11 Radiologi 22-26 45-60
6 Perawatan Prematur 24-26 35-60

Koordinator Ruang

(……………………………………………………….. )
Kelembaban (%)
 FORM PEMANTAUAN SUHU DAN KELEMBABAN

Nama Ruang : ……………………………………. Bulan : …………………………………….

Suhu/ Suhu/
Tanggal Jam Petugas Tanggal Jam Petugas
Kelembaban Kelembaban
1 Pagi 16 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

2 Pagi 17 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

3 Pagi 18 Pagi
Siang Siang

Sore Sore

4 Pagi 19 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

5 Pagi 20 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

6 Pagi 21 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

7 Pagi 22 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

8 Pagi 23 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

9 Pagi 24 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

10 Pagi 25 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

11 Pagi 26 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

12 Pagi 27 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

13 Pagi 28 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

14 Pagi 29 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

15 Pagi 30 Pagi

Siang Siang
Sore Sore
 FORM PEMANTAUAN SUHU DAN KELEMBABAN

Nama Ruang : ……………………………………. Bulan : …………………………………….

Suhu/ Suhu/
Tanggal Jam Petugas Tanggal Jam Petugas
Kelembaban Kelembaban
1 Pagi 16 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

2 Pagi 17 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

3 Pagi 18 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

4 Pagi 19 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

5 Pagi 20 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

6 Pagi 21 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

7 Pagi 22 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

8 Pagi 23 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

9 Pagi 24 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

10 Pagi 25 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

11 Pagi 26 Pagi

Siang Siang

Sore Sore
12 Pagi 27 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

13 Pagi 28 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

14 Pagi 29 Pagi

Siang Siang

Sore Sore

15 Pagi

Siang
Sore
 FORM PEMANTAUAN SUHU DAN KELEMBABAN
Nama Ruang : ……………………………………. Bulan : …………………………………….
Suhu/ Suhu/ Suhu/ Suhu/
Tanggal Jam Kelembaban Petugas Tanggal Jam Kelembaban Petugas Tanggal Jam Kelembaban Petugas Tanggal Jam Kelembaban Petugas

1 Pagi 9 Pagi 17 Pagi 25 Pagi

Siang Siang Siang Siang

Sore Sore Sore Sore

2 Pagi 10 Pagi 18 Pagi 26 Pagi

Siang Siang Siang Siang

Sore Sore Sore Sore

3 Pagi 11 Pagi 19 Pagi 27 Pagi

Siang Siang Siang Siang

Sore Sore Sore Sore

4 Pagi 12 Pagi 20 Pagi 28 Pagi

Siang Siang Siang Siang

Sore Sore Sore Sore

5 Pagi 13 Pagi 21 Pagi 29 Pagi

Siang Siang Siang Siang

Sore Sore Sore Sore

6 Pagi 14 Pagi 22 Pagi 30 Pagi

Siang Siang Siang Siang

Sore Sore Sore Sore

7 Pagi 15 Pagi 23 Pagi 31 Pagi

Siang Siang Siang Siang

Sore Sore Sore Sore

8 Pagi 16 Pagi 24 Pagi

Siang Siang Siang

Sore Sore Sore

Standar Suhu dan Kelembaban (Kemenkes RI No 7 Tahun 2019)

No. Ruang Suhu (OC) Kelembaban (%) No. Ruang Suhu (OC) Kelembaban (%) No. Ruang Suhu (OC) Kelembaban (%) Koordinator Ruang
1 Operasi 22-27 40-60 7 ICU 22-23 40-60 13 Dapur 22-30 40-60
2 Bersalin 24-26 40-60 8 Jenazah/ Autopsi 21-24 40-60 14 Gawat Darurat 20-24 40-60
3 Pemulihan/ Perawatan 22-23 40-60 9 Penginderaan Medis 21-24 40-60 15 Administrasi 20-28 40-60
4 Observasi Bayi 27-30 40-60 10 Laboratosium 20-22 40-60 16 Ruang Luka Bakar 24-26 40-60
5 Perawatan Bayi 32-34 40-60 11 Radiologi 17-22 40-60 (……………………………………….. )
6 Perawatan 32-34 40-60 12 Sterilisasi 21-30 40-60

0
LOKASI PEMASANGAN FORM PEMANTAUAN SUHU DAN KELEMBABAN:
NO. NAMA RUANG JUMLAH KETERANGAN
1 DAHLIA 1
2 ICU 1
3 RADIOLOGI (CT SCAN) 1
4 CSSD 1
5 LABORATORIUM 2 RUANG 1 & RUANG 2
6 IBS
7 ICU B
8 LAUNDRY
9 GIZI

PEMASANGAN DIMULAI BULAN JULI 2021