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RESUMEN
Desarrollo: Los procesos relacionados con la percepción visual básica de los objetos
(color, forma, tamaño, etc.) y la percepción más compleja de los mismos (profundidad,
localización, reconocimiento, etc.) así como otros procesos relacionados con la
integración de la información sensorial (discriminación derecha-izquierda, trastornos
del esquema corporal, entre otros) son determinantes para la adecuada ideación,
planificación motora y ejecución de los movimientos propositivos (praxias). Si la
realización de las AVD requiere del adecuado funcionamiento de las diferentes
estructuras del Sistema Nervioso Central, su valoración y tratamiento serán necesarios
para conseguir el mayor nivel de independencia posible en aquellas personas que han
sufrido un TCE, objetivo prioritario de la terapia ocupacional. Éstas pueden clasificarse
en dos grandes grupos: básicas (alimentación, aseo personal, vestido, …) e
instrumentales (preparación de alimentos, manejo de dinero, realización de compras,
utilización de transportes públicos, …).
Palabras clave: actividades de la vida diaria (activities of daily living), agnosia, ,apraxia,
déficit perceptivo (perceptual impairment), terapia ocupacional (occupational therapy),
traumatismo craneoencefálico (traumatic brain injury).
EPIDEMIOLOGÍA Y DEFINICIÓN.
Por otra parte, en relación con los déficits práxicos Steinthal acuñó en 1871 el término
apraxia que significa etimológicamente “sin movimiento”, no obstante, en la literatura
también aparece recogido el término dispraxia utilizado habitualmente en pediatría o en
relación con los déficits práxicos asociados a los trastornos del desarrollo en niños.
De forma genérica, las apraxias se pueden definir como los trastornos de la actividad
gestual aprendida, ya se trate de movimientos adaptados a un fin o de la manipulación
real o por mímica de objetos, que no se explican ni por lesión sensitiva , motora o
perceptiva, ni por alteración mental o de comprensión verbal y que aparecen tras
lesiones en determinadas zonas cerebrales.(22)
Las primeras hipótesis y descripciones clínicas acerca del procesamiento práxico las
realiza Liepmann en 1900 al diferenciar las apraxias de otro tipo de alteraciones
neuropsicológicas (23). Este investigador propone en 1905 una hipótesis sobre el
sistema de procesamiento de la acción lateralizado en el hemiferio cerebral izquierdo a
partir de casos reales en los que observó la presencia de apraxia asociada a lesión
cerebral izquierda estableciendo como hemisferio dominante el izquierdo para los
movimientos así como para el lenguaje.
En estudios más recientes realizados por diversos autores como Geschwind y Heilman
se confirmó el papel del lóbulo parietal contralateral a la mano dominante como
“almacén” de la memoria de acción necesaria para los movimientos implicados en la
utilización de objetos. Asimismo, otros autores como Goldberg plantea además la
analogía donde las áreas premotoras y el área motora suplementaria (AMS), la cual
recibe proyecciones del lóbulo pariental, cooperan en el control de la actividad en las
áreas motoras primarias de la misma forma que un piloto y el sistema de navegación
controlan el vuelo de un avión (24).
De acuerdo con estos y otros estudios similares se establecen una serie de características
comunes que describen el modelo neuroanatómico que integra el lóbulo parietal
izquierdo como responsable del conocimiento semántico (conceptual) de las acciones
(gestos, función de los objetos a utilizar, ...) con las áreas motoras en los lóbulos
frontales encargadas de los componentes de ejecución de las mismas.
Posteriormente, las investigaciones realizadas por autores como Roy y Square en 1985
(25) así como Rothi, Ochipa y Heilman en 1991 (26) coinciden con los trabajos
pioneros de Liepmann si bien sugieren actualizar el modelo anterior. En el modelo de
procesamiento de la información se identifican dos componentes: sistema semántico
(conceptual) y sistema de producción. El primero procesa la asociación entre la función
del objeto y la secuencia de acción y el segundo asume las funciones de especificar las
relaciones espacio-temporales del movimiento y activar la ejecución del mismo.
. Ideación, formación del concepto/idea para saber lo que hay que hacer.
Cuando se demanda a una persona que ejecute un gesto debe recordar en primer
lugar su configuración general y luego ha de ser capaz de transformar esta
configuración en un patrón bien coordinado de órdenes que han de transmitirse a los
centros ejecutivos motores. Este conjunto de órdenes que permiten la consecución del
gesto adecuado se conoce como programa motor y determina la correcta posición,
orientación y precisión del movimiento funcional. Una vez que los programas motores
se aprenden y automatizan, quedan consolidados como engramas motores en la
memoria y activan redes de procesamiento que implican al lóbulo parietal izquierdo
como engramas visuocinestésicos. Asimismo, junto al concepto de programa motor
único y específico es necesario destacar el término esquema de acción para hacer
referencia más global al conjunto de componentes sensoriomotores de la secuencia de
una actividad .
Cada esquema estaría formado por varios subesquemas y, a su vez, el conjunto de
secuencias de cada subesquema se activaría cuando es necesario realizar una actividad y
lograr un objetivo. Por ejemplo: la tarea de preparar un café (esquema de acción)
requiere de la activación de diversos subesquemas tales como: llenar la cafetera con
agua, añadir el café, encender el fuego, esperar a que hierva, elegir una taza…
Por lo tanto, la repetición de un patrón motor al llevar a cabo una actividad, permite que
se consolide este esquema motor (esquema de acción), así como los patrones de
movimiento normal que constituyen el punto de partida del movimiento funcional y la
actividad gestual (27).
Las clasificaciones relacionadas con los déficits viso perceptivos, utilizan varios
criterios: la relación anatómica-funcional de las estructuras corticales implicadas con
estas funciones, las basadas en las repercusiones clínicas y en la expresión del déficit
(síndromes y déficits clínicos),y las basadas en el intento de simplificar tan variada
clasificación atendiendo a los dos criterios mencionados anteriormente (percepción
visual básica, alteraciones o déficits simples y alteraciones o déficits complejos) (ver
tabla 1).
Las apraxias constituyen junto a las afasias, agnosias y amnesias una de las entidades
neuropsicológicas clásicas , si bien a nivel conceptual y taxonómico autores como
McCarthy y Warrington (1990) (29) destacan la particular inconsistencia y confusión en
relación con la terminología utilizada para referirse a estos déficits lo cual ha
provocado la aparición de numerosas revisiones en relación con las variadas y
alternativas clasificaciones que han ido surgiendo en la literatura.
Apraxia ideomotora (en algunos casos como subtipo de la apraxia motora; el otro
subtipo es la apraxia melanocinética) y Apraxia ideatoria o ideacional (para algunos
autores subdividida en apraxia conceptual y apraxia ideatoria).
- Utilización de una parte del cuerpo como si fuera un objeto (previa correcta
asociación objeto-función-acción; p.ej: utilizar el dedo índice en la boca como cepillo
de dientes).
Alimentación: Dificultad para realizar una prensión correcta del cubierto y/o una vez
sujeto puede surgir problemas para orientarlo y desplazarlo adecuadamente en relación
con el alimento que está en el plato.
Cuidados de apariencia externa: Utilizar el jabón para lavar el lavabo en lugar de las
manos, emplear el cepillo de dientes para peinarse, echar la pasta de dientes en la cara
en lugar de hacerlo en el cepillo.
Vestido: Ponerse los pantalones por los brazos, no saber si hay que atar los cordones de
unas zapatillas o abrochar los botones de una camisa, realizar los pasos en orden
erróneo colocándose en primer lugar el jersey y después la camiseta.
Evaluación:
Descripción
Ventajas
Desventajas
Funcional
Evaluación de tareas funcionales especificas y Actividades de la Vida Diaria.
Conocimiento del grado de ejecución del paciente en tareas relevantes. Presentación
comprensible para el paciente y la familia. NO proporciona información referente a la
déficit que causa el problema funcional
Componentes
Evaluan las capacidades perceptivas y construccionales del paciente que se supone que
contribuyen a un adecuado desempeño funcional. Identificación de los puntos débiles y
fuertes para el diseño del plan de tratamiento (estrategias). Se encuentran múltiples
déficits. El entrenamiento en los componentes afectados no se relaciona con una mejora
funcional.
Dinámica
Evaluación que analiza la respuesta del paciente a características y modificaciones de la
tarea Proporciona información sobre la capacidad de aprendizaje del paciente y
establece las directrices para la selección adecuada de estrategias de intervención.
Requiere experiencia clínica. Sus puntuaciones no están estandarizadas.
Título
Autor
Descripción
Hooper Visual Organization Test Hooper, 1958; revisada en 1983 Consta de 30
dibujos de objetos que han sido divididos en piezas que el sujeto debe identificar.
Visual Form Discrimination Benton, 1983 Libro de 16 dibujos en las que el sujeto
debe identificar un objeto entre varias opciones.
Visual Object and Space Perception (VOSP) Warrington y James, 1991 Consta de
nueve tests: discriminación de formas, percepción de objetos, reconocimiento de
letras,siluetas...
Motor Free Visual Perception Test. (Revisado). Colarusso y Hammill, 1996; Bouska y
Kwatny, 1983. 36 items en el que al sujeto se le pide que clasifique los estímulos
modelos eligiendo entre varias opciones.
Test of Visual Perceptual Skills Gardner, 1982. Evalúa 7 áreas:
discriminación,memoria, relaciones espaciales, constancia de forma, secuencias, figura-
fondo y figuras incompletas.
Judgement of Line Orientation Benton, 1983 Se solicita al sujeto que clasifique líneas
en la misma inclinación que las mostradas por el examinador.
Picture Completion Weschsler 1981 Identificación de características de figuras.
Percepción espacial.
Síndromes agnósicos.
De manera muy resumida, las bases teóricas que describen los déficits agnósicos
relacionados con la visión incluyen la descripción de ambos tipos de agnosias:
aperceptivas y asociativas. La agnosia aperceptiva sería como consecuencia de
alteraciones en la percepción visual, existe una distorsión del estímulo en los niveles
sensoriales-perceptivos que provocarían un fallo en el reconocimiento visual del objeto
presentado. La agnosia asociativa es el resultado de alteraciones en los procesos de
integración de la información sensorial. Las evaluaciones para objetivar este déficit son
muchas y variadas y algunas ya han sido nombradas en este texto en el apartado de
análisis y síntesis visual. Mencionar por ejemplo, el LOTCA(28)(55) (Lowenstein
Occupational Therapy Cognitive Assessment, Itzkovich et al,1990) que posee una
sección especifica para el reconocimiento visual de objetos. Destacar en este sentido
aquellas evaluaciones que miden la agnosia para el color como el Test de Ishihara (56)
en el que se solicita al sujeto que identifique diferentes números presentados en tarjetas
constituidas por colores.
Las alteraciones del esquema corporal pueden incluir diferentes déficits: somatognosia,
anosognosia, alteraciones para discriminar la derecha de la izquierda, etc. Las
evaluaciones empleadas consisten en la localización de diferentes partes del cuerpo a la
orden verbal, por imitación del examinador, visualización del cuerpo y de los conceptos
espaciales (por ejemplo, a través de preguntas tales como ¿están tus rodillas por debajo
de las caderas?,etc.) o bien mediante evaluaciones estandarizadas como el Test de Draw
a Man (57) en el que se solicita al sujeto que dibuje la figura de un cuerpo.
Síndrome de negligencia.
Las pruebas específicas como la anteriormente descrita son útiles para investigar
determinados aspectos diagnósticos de las alteraciones práxicas ya que se evalúan
gestos concretos que nos pueden informar sobre la presencia de dichos déficits, si bien
no ofrecen demasiada información acerca de la limitaciones funcionales de los mismos
en el funcionamiento diario de la persona . De este modo, cada vez se está concediendo
mayor importancia a complementar la información de pruebas estandarizadas con otras
evaluaciones de carácter funcional que registren la implicación del déficit en el
desempeño de las actividades de la vida diaria ya que conseguir el mayor nivel de
independencia posible en aquellas personas que han sufrido un TCE constituye un
objetivo prioritario de la Terapia Ocupacional sin olvidar que la disminución de la
autonomía en las mismas se convierte a medio y largo plazo en uno de los elementos
más discapacitantes para conseguir una mayor calidad de vida para las personas
afectadas y sus familias (27).
Dentro de las evaluaciones que no son específicas de los déficits visuo-perceptivos y
práxicos pero que sí nos permiten relacionar dichos déficits con el desempeño del
paciente en sus actividades cotidianas destacaremos dos:
Esta medida fue diseñada específicamente para evaluar a poblaciones con daño cerebral
adquirido. Su propósito es doble, por un lado evaluar el grado de independencia
funcional y los tipos de asistencia necesarios, y por otro identificar los tipos y severidad
de los déficit neuroconductuales. Está formada por dos partes. Una primera parte que
incluye dos escalas, the Functional Independence Scale y Neurobehavioral Specific
Impairment Scale; donde se evalúan cinco AVD básicas (vestido, aseo personal y
cuidados de apariencia externa, transferencias y movilidad, alimentación y
comunicación). La segunda parte denominada the Neurobehavioral Scale Summary
Sheet permite al terapeuta identificar la posible localización de la lesión y su posible
asociación con la presencia de déficit neuroconductuales observados durante la
evaluación. Las ventajas que presenta son una buena especificidad (diseñada
inicialmente teniendo en cuenta las características de este colectivo) y la observación
directa de la realización de las AVD.
Esta escala está diseñada para evaluar el nivel de realización en las actividades de la
vida diaria y el funcionamiento neuropsicológico en personas mayores que habían
sufrido daño cerebral adquirido. Evalúa cuatro niveles de función: Ejecución
ocupacional, componentes de la ejecución, componentes conductuales ( Behavioral skill
components) y déficit neuropsicológicos. Está formada por tres secciones: Una primera
hoja inicial de screening que recoge los datos generales del paciente, como es su visión,
su equilibrio en sedestación, valoración de los miembros superiores, prensión manual,
dominancia, el uso o no de ayudas técnicas, y un apartado de resumen y observaciones.
En segundo lugar una escala que evalúa cuatro actividades de la vida diaria básicas:
Comer, lavarse/secarse, servir líquidos-beber y vestido (tronco superior) estas
actividades están divididas en los pasos necesarios para poder ser llevadas a cabo y en
ellas se valora si: es capaz o no (able/unable), propuestas y evaluaciones adicionales
requeridas, hipótesis y comentarios. Y por último un listado completo de características
neuropsicológicas que son valoradas en función de la ejecución en las cuatro tareas
evaluadas y el screening inicial.
INTERVENCIÓN.
Las diferentes pautas de tratamiento para la rehabilitación de los déficits del paciente
que ha sufrido una lesión cerebral son muchos y variados pero de forma general se
pueden clasificar en dos grandes grupos: estrategias adaptativas o funcionales y
estrategias de recuperación o restauración. La aplicación de unas u otras, o de varias a la
vez, dependerán en gran medida de la zona afecta, el grado de severidad de la lesión, las
características del paciente y las características de la tarea y su entorno.
Las estrategias funcionales se basan en la asistencia o ayuda al paciente a través de su
adaptación a los déficits, modificando los parámetros de la tarea y llevando a cabo
adaptaciones de la misma así como de su entorno para facilitar la función. También
utilizan los puntos fuertes del paciente para compensar la pérdida de la función (66).
Normalmente este tipo de estrategias suele ser utilizada para pacientes que poseen un
bajo potencial de aprendizaje. Un ejemplo, de adaptación sería la utilización de un
mantel de color muy diferente al del plato donde vamos a servir la comida con el fin de
paliar un déficit en la discriminación de la figura del fondo. También el establecimiento
de una rutina y de un entorno constante (sin variaciones llamativas) con participaciones
repetidas en actividades familiares para el sujeto es a menudo la estrategia que más
éxito tiene. Una limitación importante que presenta este tipo de estrategias es la falta de
generalización de aprendizajes por la especificidad de las tareas.
Las estrategias de recuperación enfatizan el uso de las técnicas con el fin de estimular
las funciones perceptivas afectadas por la lesión basándose en los principios de
recuperación del sistema nervioso central y estimulación de nuevas conexiones
neuronales para el restablecimiento de la función.
Se basa en que las tareas de lápiz y papel o de ordenador que estimulan las habilidades
perceptivas facilitarán la puesta en práctica de las mismas cuando se estimulen en otras
actividades cotidianas, es decir, asumen que la mejora en estas tareas se debe traducir en
mejoras en el desempeño funcional del paciente(67)(68).
Neistadt opina que sólo(69)los pacientes que poseen una adecuada capacidad para la
transferencia de aprendizajes se beneficiarían de este tipo de estrategias e insiste en el
entrenamiento en un entorno lo más similar al real del paciente. Ambos grupos poseen
ventajas y desventajas pero normalmente en la práctica clínica solemos utilizarlos
conjuntamente en función del problema y de las características del paciente.(ver tabla 5)
Las investigaciones actuales indican que el uso aislado de una de las dos estrategias
siempre conlleva desventajas, además es fundamental considerar el potencial para
aprender del paciente, su capacidad para generalizar la información, la severidad de la
lesión, su estado general de salud, edad y sistema de apoyo (recursos) de los que
dispone.
Tradicionalmente se han utilizado de forma aislada pero en la actualidad, Abreu et al,
(66)han propuesto un modelo basado en los principios de ambas estrategias para el
tratamiento en el que las AVD y los contextos donde tienen lugar son utilizados para
cambiar o modificar las habilidades perceptivas del paciente. Por ejemplo, podríamos
utilizar la actividad de la alimentación con un plato de puré para trabajar la inatención
sobre el lado izquierdo del plato o de los elementos situados a este lado. Variando las
características de la actividad y del entorno se puede modificar la capacidad de
aprendizaje del paciente así como su generalización a otras actividades cotidianas.
Estrategias de intervención:
Los principios del enfoque Affolter como técnica de intervención para pacientes con
trastornos práxicos puede dirigirse en el caso de la apraxia ideomotora para facilitar la
continuidad de la actividad así como favorecer y guiar una entrada de información más
adecuada en la realización de movimientos menos fragmentados y más rítmicos y
secuenciados. Asimismo, el paciente con apraxia ideatoria puede ser guiado (la mano
del paciente) , durante una actividad (p.ej: cepillado de dientes) hacia los diferentes
objetos (de uno en uno) que se precisan y que están situados en el lavabo (no sólo hacia
el objeto apropiado en el paso indicado) para darle la oportunidad de argumentar y
tomar la decisión sobre la planificación y ejecución de los gestos que va a realizar
fomentando, no sólo el aprendizaje de habilidades, sino también la resolución de
problemas ímplicita en las AVD cuando no hay una automatización de las mismas (74).
- Otras técnicas:
Por otra parte, cada vez más estudios enfatizan la importancia de investigar la relación
déficit e implicación funcional, es decir, las consecuencias para la independencia en las
AVD así como en el entorno socio-familiar de la persona que ha sufrido el TCE. En esta
línea, destacan las investigaciones de Foundas et al (1995) (83) sobre el desempeño de
AVD como la selección adecuada de cubiertos y su utilización durante la alimentación
en pacientes con y sin déficits práxicos, donde se evidencian resultados muy
contrastados entre ambos grupos en variables como la organización y secuencia de
pasos durante la actividad al igual que en el número de objetos correctos y gestos
funcionales empleados en la misma. Asimismo, estudios como el de Sundet, Finset y
Reinvag (1988) (84) encontraron una relación altamente significativa entre la gravedad
de la apraxia y la necesidad de asistencia así como los niveles de dependencia en las
AVD estimados por los cuidadores.
CONCLUSIONES.
Los déficits perceptivos y práxicos limitan en gran medida la recuperación de este tipo
de pacientes e influyen tanto en su pronóstico funcional al alta como durante el proceso
de rehabilitación limitando en numerosas ocasiones el éxito de la recuperación física de
este tipo de pacientes.
Las técnicas basadas en los principios de recuperación han mostrado ser menos
efectivas que las basadas en la compensación; actualmente se debería tender a utilizar
los abordajes dinámicos que utilizan el uso de actividades de la vida diaria con un doble
fín: recuperar la función perceptiva y práxica afecta y entrenar al sujeto a lograr el
mayor grado de independencia funcional en dicha actividad.
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