COLETA DE DADOS

1.1 IDENTIFICAÇÃO
Nome: ____________________________________________________________
Sexo: ____ Idade: _____ Data de nascimento:___/___/___
Naturalidade: ____________ Profissão: _____________
Estado Civil: ____________ Nº de filhos: _______

1.2 INFORMAÇÕES SOBRE QUEIXAS, DOENÇAS E TRATAMENTO.

Doenças pré-existentes: ___________________________________________________

______________________________________________________________________

Antecedentes familiares (estado de saúde dos mesmos e causa de morte, se for o

caso):__________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Medicamentos utilizados em casa: __________________________________________

______________________________________________________________________

Hospitalizações ou cirurgias anteriores? ____________ Motivo: __________________

______________________________________________________________________
Alergias (a medicamentos, alimento, esparadrapo etc): __________________________
______________________________________________________________________

1.3 NECESSIDADES HUMANAS/AUTOCUIDADO

Moradia (saneamento, água, rua calçada): ____________________________________
______________________________________________________________________
Higiene: _______________________________________________________________
Nutrição e hidratação: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
Sono e repouso: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
Eliminações: ___________________________________________________________
Atividade física: _________________________________________________________
______________________________________________________________________
Consumo de álcool, fumo ou drogas (freqüência, quantidade, idade de início, e se for o
caso quando parou): _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Alguma vez já sentiu necessidade de diminuir o uso de bebidas e/ou outras drogas?____
As pessoas perturbam você criticando seu consumo?_______
Alguma vez você se sentiu mal ou culpado por beber ou usar drogas?____
Alguma vez você usou ou a bebida foi o seu primeiro pensamento ao acordar pela
manhã, ou como aquilo que te acalma e faz você se sentir normal?_______
Recreações e lazer: ______________________________________________________
______________________________________________________________________
Interação social: _________________________________________________________
______________________________________________________________________
Equilíbrio emocional: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
Espiritualidade: _________________________________________________________

Deseja falar algo que não foi perguntado? ____________________________________

______________________________________________________________________
 EXAME FÍSICO

Perguntar:

 Qual a PA e temperatura habitual: _____________________________________

 Está com bexiga cheia, se praticou exercício, ingeriu bebida alcoólica, café,
alimento, fumou a menos de 30 min antes da verificação da PA.

SSVV:
Temperatura (°C): ____________________
Pulso (bpm):
Radial _________________ Ritmo: ( ) regular ( ) irregular;
Volume: ( ) cheio ( ) filiforme ( ) imperceptível
Carotídeo________________ Ritmo: ( ) regular ( ) irregular;
Volume: ( ) cheio ( ) filiforme ( ) imperceptível
Ventilação (R) em ipm:__________________________
PA (mmHg) ____________________
Respiração (bpm)______________________
(ictus cordis) (BNF, hiper ou hipo)_________________________________________

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:

Peso: __________ Altura: __________________ IMC= P/A² _______

Distância pubo-vértice: _______________ Distância pubo-plantar: _______________
Circunferência abdominal: _______________ Circunferência da cabeça: ____________
Postura (inclinação ou não): _______________________________________________
______________________________________________________________________
Tipo morfológico: ( ) brevilíneo ( ) normolíneo ( ) longilíneo
EXAME FÍSICO: Céfalo-Caudal

CABEÇA
( ) Simétrica ( ) Assimétrica _____________________________________________
Higiene: _______________________________________________________________
Força do cabelo/textura e tipo: _____________________________________________
Oleosidade, caspas: ______________________________________________________
Palpação do crânio: ______________________________________________________
Presença de parasitos:____________________________________________________
Lesões, cicatrizes, marcas: _________________________________________________
Outros:________________________________________________________________

OLHOS
( ) Simétricos ( ) Assimétricos ____________________________________________
Coloração (para cima e para baixo): ( ) normal ( ) pouco modificada ( )anormal
Mobilidade visual (objetos para os lados e para cima e para baixo): ( ) normal( ) desvio
Resposta pupilar: ( ) normal ( ) anormal

ORELHA
Estado da pele: ( ) normal ( ) anormal; Presença de secreção: ( ) sim ( ) não
Trago (otite externa): ___________________ Fossa mastóidea (otite média ou
interna):________________________
Verificar conduto auditivo e membrana timpânica (otoscópio): ____________________
Falar algo numa distancia de um palmo para ver se a pessoa escuta: ( ) sim ( ) não
NARIZ (com lanterna)
( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Estado da pele ( ) normal ( ) anormal; Cavidade nasal: ( ) normal ( ) anormal

BOCA (com luva e espátula)

Estado da mucosa oral, coloração, hálito: ( ) normal ( ) anormal;
Estado da língua, gengivas, amígdalas: ( ) normal ( ) anormal
Rachaduras nas comissuras (pode ser deficiência vitamínica): ( ) sim ( ) não
Quantidade e conservação dos dentes: _______________________________________
PESCOÇO
Palpar linfonodos: ( ) normal ( ) anormal;
Movimentação do pescoço:
Dor: ( ) sim ( ) não Limitações: ( ) sim ( ) não
Auscultar traquéia (normalmente não é visível e nem palpável): ( ) normal ( ) anormal

TRONCO/TÓRAX (decúbito dorsal com tórax exposto)

( ) Simétrico ( ) Assimétrico; Cicatrizes: ( ) sim ( ) não; Edema ( ) sim ( ) não
Estado da pele: __________________________________________________________

Percussão (2 golpes seguidos/ dígito-digital): ( ) normal ( ) anormal

• Maciço (regiões desprovidas de ar – músculos, fígado e coração. Sensação de
dureza e resistência).
• Submaciço (presença de ar em pequena quantidade).
• Timpânico (regiões que contenham ar, recobertas por membrana flexível, como
o estômago. Sensação de elasticidade).
• Claro pulmonar (área dos pulmões. Presença de ar).
Expansibilidade Torácica (vista posterior): ____________
Palpação das mamas (pedir para levantar o braço e se inclinar para frente- verificar
simetria).
Ausculta (sentado ou deitado)
• Cardíaca: ( ) normal ( ) anormal
• Pulmonar: ( ) normal ( ) anormal
ABDOME
( ) normal ou plano ( ) globoso ( ) em avental ( ) escavado ( ) pendular ou ptótico
• Inspeção
• Ausculta
• Percussão
• Palpação

MEMBROS SUPERIORES
( ) Simétricos ( ) Assimétricos
Estado da pele ( ) normal ( ) anormal; Turgor: ( ) normal ( ) anormal
Cicatrizes ( ) edemas ( ) dor ( ) estado das unhas: ( ) normal ( ) anormal
Movimentação:
• Flexão-extensão: ( ) normal ( ) anormal
• Adução-abdução: ( ) normal ( ) anormal
• Rotação interna-externa: ( ) normal ( ) anormal
• Ombro: ( ) normal ( ) anormal; Cotovelo: ( ) normal ( ) anormal
• Punho: ( ) normal ( ) anormal; Dedos: ( ) normal ( ) anormal

MEMBROS INFERIORES
( ) Simétricos ( ) Assimétricos
Estado da pele ( ) normal ( ) anormal; Presença de varizes: ( )
Movimentação:
• Articulação coxofemoral: ( ) normal ( ) anormal
• Joelho: ( ) normal ( ) anormal
• Tornozelo: ( ) normal ( ) anormal

COLUNA
Alinhamento das vértebras: ( ) normal ( ) anormal; Dor: ( ) Limitações ( )
Movimentos:
• Para um lado e para o outro (abaixando): ( ) normal ( ) anormal
• Para frente: ( ) normal ( ) anormal
• Para um lado e para o outro (girando): ( ) normal ( ) anormal