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NORTE DE SALUD MENTAL nº 27 • 2007 • PAG 123–125

Caso Clínico
“La esquizofrenia de inicio senil o cuando
el reto de saber pseudodiagnosticar”
Carlos Miró Bujosa
Residente de Psiquiatría. Hospital Dr. R. Lafora. Madrid
Mariano Hernández Monsalve
Psiquiatra. Jefe de los Servicios de Salud Mental de Tetuán. Madrid

Varón de 75 años, soltero y sin hijos, que es En la exploración neurológica dirigida, el


valorado en el Servicio de Medicina Interna de paciente está consciente, orientado y alerta.
su hospital de referencia, remitido por su médi- Lenguaje parco, de comprensión y nominación
co de cabecera, por alteración de conducta y preservadas. Destacan como anormales la pre-
rigidez muscular. No hay antecedentes familia- sencia de algún reflejo de liberación frontal, y
res de enfermedad mental, demencia u otra un extrapiramidalismo manifestado como rigi-
patología neurológica. dez axial y de extremidades moderada.

Desde hace aproximadamente un mes, los De entre las pruebas complementarias


familiares más próximos (hermanos y sobrinos) practicadas, destaca el resultado del SPECT que
vienen notando un cambio en la conducta del demuestra una hipoperfusión frontal bilateral,
paciente en forma de aislamiento social pro- de predominio izquierdo, y temporal anterior.
gresivo hasta dejar de ver a familia y amigos,
con los que se reunía regularmente. Los fami- Basándose en los resultados de las pruebas
liares refieren también un abandono casi com- complementarias, y a pesar de los antecedentes
pleto de las tareas domésticas que le permitían patológicos conocidos del paciente, el diagnós-
vivir solo y con una autonomía total hasta los tico de presunción es reorientado como
días previos. Este patrón de inhibición se alter- demencia frontotemporal, por lo que el pacien-
na, por otro lado, con episodios de inquietud te es derivado al neurólogo de zona para eva-
psicomotora con agresividad hacia los vecinos, luación terapéutica. La familia solicita una valo-
apareciendo, además, conductas bizarras como ración psiquiátrica “para que nos expliquen
salir de su domicilio durante la madrugada. En cómo ha pasado de tener esquizofrenia a estar
la consulta del médico de cabecera el paciente demenciado en tan poco tiempo...”.
tiende a negar o minimizar tales alteraciones,
centrando sus quejas en una dificultad motora Efectivamente, el paciente había estado tra-
que le llega a incapacitar para la ejecución de tado por un episodio psicótico, sugestivo de
sus tareas habituales. esquizofrenia paranoide, que precisó de ingreso

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psiquiátrico y que había remitido con risperi- antipsicótico (quetiapina) en régimen hospitala-
dona un año y medio atrás. A pesar de que el rio. Además de la práctica desaparición de los
paciente recuperó su nivel funcional por com- delirios y alucinaciones sin toxicidad extrapira-
pleto, la familia empezó entonces a gestionar el midal, a las cuatro semanas se había conseguido
traslado del paciente a un centro residencial un óptimo funcionamiento global con recupe-
para asegurar el buen cumplimiento de la medi- ración de la capacidad de relación interperso-
cación y la detección precoz de nuevos episo- nal y ausencia de su ansiedad anticipatoria.
dios. El paciente, que siempre se mostró ambi-
valente ante esta posibilidad, había recibido DISCUSIÓN:
recientemente la carta de aceptación de una La esquizofrenia de inicio por encima de los
residencia. 60 años es una entidad excepcional, con una
tasa de prevalencia que oscila entre 0.1 y 0.5%.
El paciente, aunque de trato afable, siempre Los síntomas, en lo que se refiere a delirios y
fue reservado para expresar sus emociones y alucinaciones, difieren poco de la típica esqui-
es ‘un hombre de pocas palabras’, tal y como lo zofrenia de inicio por debajo de los 40 años. Sin
definen sus familiares y amigos. También desta- embargo, el grupo de esquizofrénicos de más
can como rasgos de personalidad su miedo a de 60 años tiene característicamente la capaci-
los cambios y una capacidad para asumir res- dad de ocultar sus síntomas psicóticos durante
ponsabilidades hasta el límite de la ‘obsesión largos períodos de tiempo, debido a que estos
por querer hacerlo todo perfecto’. Durante los pacientes pueden mantener tanto la función
últimos meses, el paciente había manifestado cognitiva como la personalidad preservadas
reiteradamente su malestar por los síntomas durante años. Este rasgo dificulta enormemen-
extrapiramidales que interferían en la correcta te el diagnóstico inicial y la detección precoz de
ejecución de sus tareas. reagudizaciones, pero, por otro lado, ayuda a
diferenciar esta patología del grupo de las
Durante la exploración psicopatológica demencias, en las que el deterioro global clíni-
exhaustiva no se detectan afaso–apraxo–agno- camente significativo suele precisar menos
sias ni déficit mnésicos. El discurso es parco, tiempo de evolución.
aunque fluido y coherente, mientras verbaliza
una Ideación delirante de perjuicio condominial Los criterios actuales para diagnosticar
‘el vecino de abajo quiere matarme...’, con alu- demencia frontotemporal (anteriormente
cinaciones auditivas de contenido amenazante, conocida como enfermedad de Pick) se basan
que finalmente admite como desencadenantes en definir clínicamente la entidad como un cam-
de sus episodios de agresividad. El paciente bio de carácter y conducta social alterada desde
también es ahora capaz de reconocer el hecho el inicio de la enfermedad, con funciones instru-
de haber ocultado esta sintomatología para “no mentales intactas o relativamente bien conser-
alarmar” a su entorno. El paciente había aban- vadas de percepción, praxia y memoria. Sus
donado la medicación antipsicótica de manteni- características centrales son un inicio insidioso
miento, a la que atribuye su rigidez muscular, y progresivo, un deterioro precoz de la conduc-
meses atrás. En la esfera afectiva, ansiedad flo- ta social y del autocontrol, un embotamiento
tante, desesperanza y ánimo triste ante la posi- emocional precoz y un deterioro precoz de la
bilidad de su inminente traslado a la residencia. capacidad de introspección. Además, hay una
larga lista de características que, por consenso,
Una vez (re)reorientado el caso como reagu- apoyan el diagnóstico de demencia frontotem-
dización psicótica con incumplimiento terapéu- poral. Algunas de éstas son la perseveración y
tico por mala tolerabilidad, se decidió escalar otras alteraciones del lenguaje, la incontinencia
progresivamente la dosis de otro tratamiento de esfínteres, la acinesia y la rigidez muscular, y

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LA ESQUIZOFRENIA DE INICIO SENIL O CUANDO EL RETO DE SABER PSEUDODIAGNOSTICAR

los hallazgos de alteración en lóbulos anteriores demencia frontotemporal, la controversia


por neuroimagen, con EEG normal. sobre su sensibilidad y especificidad impide por
ahora promocionar estos hallazgos hasta el
Aparentemente, nuestro paciente podría rango de criterio diagnóstico suficiente.
encajar en estos criterios. Sin embargo, no
encontramos ninguna alteración de la conduc- Aunque el término es controvertido y no
ta interpersonal fuera de los instantes alucina- está contemplado en las principales clasificacio-
torios, así como tampoco los típicos cambios nes actuales, podríamos llamar pseudodemencia
del lenguaje, ya que el paciente siempre ha sido a todo aquel cuadro que nos parece sugestivo
parco en su discurso. La posibilidad de acinesia, demencia y que finalmente responde a otra
rigidez, u otras formas de extrapiramidalismo entidad nosológica. Aunque la esquizofrenia es
es característica de muchos de los antipsicóti- una causa relativamente frecuente de pseudo-
cos usados actualmente, y en particular del demencia, la entidad que con mayor probabili-
pautado inicialmente a nuestro paciente. dad cursa con pseudodemencia es la depresión.
Dado que la sintomatología negativa es excep-
Por otro lado, nuestro paciente controlaba cional en las esquizofrenias de inicio senil, en el
esfínteres sin el más mínimo problema a pesar caso que aquí presentamos es difícil saber hasta
de su edad; y es que la edad del paciente debe qué punto la inhibición y el retraimiento social
ser tenida en cuenta a la hora de diagnosticar del paciente responden a una elección personal
una posible demencia frontotemporal, ya que para ocultar sus síntomas, o se trata más bien
esta demencia es de inicio típicamente presenil. de un estado de depresión reactiva a la com-
pleja situación de estrés que rodea al sujeto. En
Más inconsistente aún es intentar un diag- cualquier caso, el paciente llegó a manifestar
nóstico de demencia frontotemporal (o de una ansiedad que atribuía a la anticipación de su
cualquier otra demencia) basándonos en prue- traslado a la residencia, factor que probable-
bas de imagen. Si bien es verdad que parece mente actuó como estresor precipitante de la
haber patrones de neuroimagen sugestivos de reagudización psicótica.

Contacto:
Carlos Miró Bujosa
ccmiro@hotmail.com

REFERENCIAS
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an international consensus. Am J Psychiatry 2000; 157: 172–8.
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