SERVICIO DE SALUD

IV
DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS Hospital Central de Asturias
Isabel Pérez

Área Sanitaria
Servicio de Digestivo
Fecha actualización: enero 2007

Hemorragia digestiva alta

1 EVALUACIÓN INICIAL

™ Rápida anamnesis:
o presentación de la hemorragia:
ƒ hematemesis o signos de hipoperfusión periférica=pérdida hemática cuantiosa,
ƒ vómitos en “posos de café”=hemorragia de bajo débito/inactiva.
o tóxicos: alcohol/fármacos gastroerosivos (AINES,AAS), anticoagulantes, antiagregantes.
o Exploración física: palidez de piel y mucosas, estigmas de hepatopatía crónica, hiperperistalsis.
™ Confirmar la HDA y evaluar su actividad: tacto rectal y/o colocación de SNG (aspirado bilioso descarta actividad).
™ Evaluación hemodinámica: FC y PA:
o HDA leve: FC <100, TAS >100
o HDA grave: FC >100, TAS<100, datos de hipoperfusión periférica

2 MEDIDAS GENERALES
™ Actuaciones iniciales:
ƒ Acceso venoso periférico: 1-2 vías periféricas
ƒ Reserva de concentrados de hematíes (antes sospecha de gravedad: hipotensión, hematemesis franca, etc.)
ƒ Reposición de la volemia (Hemocé o Ringer-lactato)
ƒ En HDA grave: oxigenoterapia, vía central para control de PVC o necesidad de ingreso en UCI.
™ Transfusión de concentrados de hematíes con:
ƒ Hb < 8 g/dl
ƒ Hematocrito < 25%
ƒ Transfusión de PFC en caso de politransfusión (tras 6 concentrados)
™ Control de constantes habituales.

™ Tratamiento farmacológico antes de endoscopia:

ƒ Impresión de sangrado leve por FC<100, TAS>100 y poco probable que el sangrado activo (melenas sin halo
rojo) y el paciente es de bajo riesgo (<70 años y ausencia de comorbilidad)---------Æ IBP ORAL.
ƒ Impresión de sangrado grave: Si inestabilidad, sangrado activo (melenas con halo rojo, hematoquecia,
hiperperistaltismo), o sujeto de alto riesgo---------ÆIBP IV (dos ampollas en bolo y perfusión de 8 ml/h) en
perfusión hasta endoscopia. Ante sospecha de posible hipertensión portal: Somatostaina 250 μgr IV en bolo lento
y valorar perfusión de somatostatina 250 μg/hora en suero salino (ampollas 3 mg).

™ Endoscopia digestiva alta: en las primeras 12 horas de acudir a urgencias.

ƒ Indicaciones de tto endoscópico:
¾ hemorragia activa en forma de chorro o babeo
¾ vaso visible no sangrante
¾ coágulo adherido, que no se desprende con los lavados
¾ Lesiones: úlcera esofágica, esofagitis, enf. Dielafoy, angiodisplasia, Mallory-Weiss (evidencias si
estigmas de hemorragia reciente).
¾ Hemorragia activa en neoplasia esofágica/gástrica ( individualizarse según pronóstico).
ƒ En enfermedad péptica tomar biopsias para test rápido de la ureasa y estudio histológico de Hp (consenso español)
o test del aliento.
ƒ Control endoscópico: no recomendado.

™ Reversión de la anticoagulación en hemorragia aguda.

Individualizar el grado de reversión que se pretende alcanzar. Debe sopesarse la severidad del sangrado con el riesgo de trombosis.
• Ante sangrado leve:
o No sobredosificado (INR <5): retirar anticoagulación 1 ó 2 días, posteriormente reiniciar terapia a dosis
habitual. Si recidiva el sangrado tras reintroducir el anticoagulante, éste será retirado. Se adelantará la revisión
con Hematología y se valorarán otras alternativas terapéuticas como HBPM durante este periodo.
o Sobredosificado (INR 5-9): suspender la anticoagulación oral 1 ó 2 días y reiniciar a anticoagulación a dosis
bajas. Aportar 3 mg de vitamina K vía oral (1 ampolla de 1 ml tiene 10 mg) si INR >7, toma de warfarina,
factores de riesgo hemorrágico (edad avanzada, dosis bajas habituales, fallo cardiaco, cáncer activo,
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antecedentes hemorrágicos). Se adelantará la revisión con Hematología y se pautarán otras alternativas

terapéuticas como HBPM o antiagregantes durante este periodo.
o Sobredosificado (INR >9): suspender la anticoagulación oral y aportar 3-5 mg de vitamina K vía oral.
Monitorizar INR en 24 horas.
• Ante sangrado grave: (descenso de Hb de 2 g/dl, precisa transfusión, precisa terapéutica endoscópica o tras CPRE ,
sangrado retroperitoneal)
o Lograr un INR menor de 1’3, si no hay riesgo vital 1’6.
o Administrar Vitamina K: 10 mg IV (1 ampolla en 50-100 ml de suero fisiológico, a pasar en media hora). Se
puede repetir en 12 horas. Riesgo de anafilaxia.
o Si es preciso administrar Plasma fresco congelado (2-3 unidades).
o Si hay riesgo vital se administrará concentrado de complejo protrombínico* (Prothromplex) siendo
recomendable consulta al Servicio de Hematología. En casos aislados y como uso compasivo se administrará
factor VIIa recombinante (Novoseven).
o En situaciones con alto riesgo de trombosis se pautarán HBPM tras 24 horas sin anticoagulación oral
(generalmente a dosis terapéuticas, consultar dosis en apartado 1.B.2)
• La restitución de la anticoagulación:
Debe sopesarse el riesgo de resangrado con el riesgo de trombosis.
o Ante bajo riesgo de recidiva se reintroducirá el tratamiento anticoagulante. Acenocumarol (Sintrom) a la dosis
habitual y se administrarán heparinas de bajo peso durante 6 días, que serán 10 días en el caso de tomar
warfarina (Aldocumar). El usuario adelantará la fecha de revisión con Hematología.
o Ante sangrado grave y con alto riesgo de recidiva hemorrágica no se reintroducirá la anticoagulación oral
hasta pasado 1 mes. Se adelantará la revisión con Hematología y se pautarán otras alternativas terapéuticas
como HBPM o antiagregantes durante este periodo.

*Prothromplex: dosis habitual 1200-1800 UI. Precaución en hepatópatas y situaciones con riesgo de CID. Coste 2400 € (más información en apartado 4
de protocolo de exploraciones digestivas ante alteraciones en la hemostasia).

™ En situaciones emergentes:
ƒ Se valorará trasfundir concentrados de hematíes sin cruzar.
ƒ Se valorá cirugía urgente como primer aproximación diagnóstica con evaluación endoscópica intraoperatoria o no.

3 FACTORES PRONÓSTICOS

™ Factores clínicos con valor pronóstico:

o Edad > 70 años
o Comorbilidad: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, EPOC, IRC, anticoagulación
o Shock hipovolémico
o Recidiva precoz: principal factor pronóstico de mortalidad.

™ Factores endoscópicos:
o Tipo de lesión sangrante:
- Mallory-Weiss o erosiones gástricas = baja incidencia de recidiva
- Úlceras pépticas, calibre persistente mayor riesgo de recidiva
o Localización de la úlcera:
- parte alta de curvatura gástrica
- cara posterior de bulbo duodenal
o Tamaño úlcera > 2cm
o Clasificación de Forrest: (principal factor pronóstico de recidiva)

Riesgo resangrado Indicación de tto endoscópico

Ia Sangrado arterial 90% Sí
Ib Sangrado venoso 55% Sí
IIa Vaso visible 43% Sí
IIb Coágulo rojo 22% Sí , tras mover coágulo
IIc Coágulo negro 7% No
III Fondo de fibrina 2% No
™ Índice de Rockall:
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Si riesgo bajo está indicado el tratamiento ambulatorio. Si riesgo alto está indicado el ingreso hospitalario

Índice Rockall Puntuación

00 1 2 3

Edad ( años ) <60 60-79 >80

Hemodinámica No shock Taquicardia Hipotensión

TAS ( mmHG ) >100 >100 <100
FC ( ppm ) <100 <100

Enfermedades Ninguna Cardiopatía IRC, CH, neoplasia

asociadadas isquémica, ICC, otras

Diagnóstico Mallory- Weiss Todos los otros Neoplasia EGD

Sin lesiones diagnósticos
Sin signos HR
Signos hemorragia No estigmas, Sangre fresca en
reciente Hematina estómago, HDA activa,
(manchas negras ) VVNS, coágulo

RECIDIVA MORTALIDAD
RIESGO BAJO:0-2 5% <1%
RIESGO INTERMEDIO:3-4
RIESGO ALTO:>5 >25% 17%

4 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Objetivo: aumento rápido y mantenido de pH gástrico>6 ( evita desintegrar el coágulo y favorece la cicatrización)
El espacio de la medicación es completar la terapia endoscópica antes de realizar ésta y después de la misma.
Sólo la perfusión de IBP vía intravenosa logra mantener el pH>. Los IBP vía IV son más rápidos pero no más potentes que la vía oral.

9 La pauta de IBP iv es un bolo iv de 80 mg seguido de una infusión continua 8mg/h (2 ampollas en 250 cc de suero
salino 8 horas hasta endoscopia)
9 Si el sangrado es leve ( FC<100, TAS>100, ausencia de sudoración ) y poco probable que el sangrado activo ( melenas
sin halo rojo) y el paciente es de bajo riesgo ( <70 años y ausencia de comorbilidad)->>>IBP ORAL.
9 Tras la endoscopia: se modificará pauta según riesgo de resangrado de la lesión. Si es alto continuar con perfusión
intravenosa 72 horas ( Forrest I-IIB ). Si bajo riesgo de sangrado inicar tratamiento oral con Omeprazol 1 cp cada 12
horas.
9 Somatostatina IV ante sospecha de hepatopatía.

5 ACTITUD ANTE LA RECIDIVA HEMORRAGICA

™ Sospecha de recidiva del sangado: Presencia de hematemesis o de signos de actividad hemorrágica (aspirado gástrico
hemático y/o melenas) asociado a signos de hipovolemia ( PAS <100 y/o FC>100) y/o anemización( descenso de
Hb<2g/l periodo < 12 horas).
™ Tratamiento: repetir intento de terapia endoscópica (tratado o no inicialmente).
• No se recomienda hacer un tercer intento en el mismo episodio de hemorragia.
™ Indicaciones de cirugía urgente como tto de recidiva:
ƒ Recidiva+hipovolemia grave
ƒ Si úlcera tiene alguno de los factores predictivos de fracaso de tto endoscópico.
ƒ Recidiva después de un segundo tto endoscópico.

6 PREVENCIÓN DE LA RECIDIVA
™ Tratamiento de cicatrización:
IBP: Una dosis diaria antes del desayuno durante 4 semanas (úlcera duodenal), 8 semanas (úlcera gástrica).
Doblar la dosis no es eficaz.
™ Tratamiento úlcera asociada a H. Pylori:
Tto erradicador durante 7 días, está indicado confirmar la erradicación
™ Tratamiento de úlcera asociada a AINES:
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o Tras HDA el paciente es candidato a gastroprotección con IBP siempre que tome AINES
o Valorar suspender el AINE, y administrar IBP vía oral para cicatrizar la lesión.
o Si no se puede suspender:
¾ Sustituirlo por un COX-2 y asociar IBP que serán mantenidos más tiempo.
¾ Emplear la menor dosis clínicamente eficaz,
¾ Evitar asociar varios AINE, o con antiagregantes o anticoagulantes.

HDA

Leve: No leve
ƒ TAS>100
ƒ FC<100
ƒ Melenas sin halo
rojo
ƒ < 70 años
ƒ Ausencia
comorbilidad
IBP IV.
Bolo de 80 mg
Perfusión 8 ml/h
(2 ampollas diluidas en 250 cc
salino/8 horas)

IBP oral
1 cp /12 h

ENDOSCOPIA

Bajo riesgo Alto riesgo

resangrado resangado:
ƒ
ƒ
Forrest III, IIc
Melenas sin halo
ƒ Forrest I-IIb
rojo ƒ Úlcera duodeno cara
ƒ < 70 años posterior
ƒ Ausencia ƒ Recidiva previa
comorbilidad

IBP oral Tto endoscópico

1 cp /24h IBP IV.
alta precoz
Perfusión 8 ml/h durante 3 días,
posteriormente vía oral