Allegato A al Regolamento per l’emergenza

Al Dirigente Scolastico
I. C.“Francesco G. Pignatelli”
Grottaglie – TA

MODULO AUTODICHIARAZIONE
per l’accesso a scuola degli studenti

 Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………………………(nome e cognome PADRE),

Nato a …..……………………………………………………………………………….…………..... il………….…………………

Telefono/cell. Num.………………………………………………………………………..………..,

 La sottoscritta ………………………………………………………………………………..………………………(nome e cognome MADRE),

Nata a …..……………………………………………………………………………….….………..... il………….…………………

Telefono/cell. Num.………………………………………………………………………..………..,

genitori/tutori dell’alunno/a minore …………………………………………………………….………………………….., frequentante

la classe ……………. sez. ……………... della scuola

o Infanzia
o Primaria
o Secondaria di primo grado

DICHIARANO
sotto la propria responsabilità

a) di essere stati informati e di avere ben compreso gli obblighi e le prescrizioni, come da documenti ministeriali
e Regolamento d’Istituto, per il contenimento del contagio da Sars-Cov-2;
b) di impegnarsi a misurare la temperatura corporea al proprio figlio/a ogni mattina prima di recarsi a scuola;
c) di essere a conoscenza dell’obbligo di non portare il /la proprio/a figlio/a a scuola in caso di febbre (oltre 37.5
°C) o di altri sintomi (mal di gola, brividi, difficoltà respiratorie, tosse, cefalea, rinorrea/congestione nasale,
faringodinia, dispnea, mialgie, congiuntivite, perdita dell’olfatto o del gusto, sintomi gastrointestinali come
nausea/vomito, diarrea) e di informare il proprio medico curante o l’Autorità Sanitaria competente;
d) che il/la proprio/a figlio/a in questo momento non presenta nessuno dei sintomi indicati al punto c;
e) che la famiglia non ha avuto contatti consapevoli con persone positive al virus nei 14 giorni precedenti;
f) che in famiglia nessuno è stato in quarantena o in isolamento domiciliare negli ultimi 14 giorni;
g) che nessun componente della famiglia ha soggiornato o transitato nei luoghi ad alto contagio Sars-Cov-2.

La presente autodichiarazione viene richiesta quale misura di prevenzione correlata con l’emergenza Sars-Cov-2.

Grottaglie, lì…………………………………

FIRMA

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