c
 

Uno de los desarrollos más importantes en los enfoques psicosociales a los problemas
emocionales ha sido el éxito de la terapia cognitiva para la depresión. La promesa de este
enfoque se ha incrementado desde la primera edición de este libro, con la evidencia
acumulada sobre los resultados exitosos a largo plazo. Empleando una variedad de
técnicas cognitivas y conductuales bien especificado, la terapia cognitiva se distingue
también por la estructura detallada de cada sesión con sus agendas específicas y el estilo
terapéutico muy deliberado y efectivo, y obviamente de interactuar con el paciente a
través de una serie de preguntas. Los autores también subrayan claramente la importancia
de la relación de colaboración entre el terapeuta y el paciente y las técnicas de los
esquemas específicos para alcanzar ese estado de colaboración para que el paciente y el
terapeuta se conviertan en un equipo de investigación.

Pero la terapia cognitiva para la depresión no se ha detenido durante los últimos 5 años.
En este capítulo, los autores presentan una segunda fase importante del tratamiento que
no está descrito en la primera edición de este libro. Esta fase, llamada "fase de esquema
centrado en el tratamiento," se concentra en identificar y modificar los principios de la
mala adaptación o "el centro" de los esquemas que se desarrolló durante la infancia. Estos
esquemas pueden hacer que el paciente se convierta vulnerable a una recaída. La
explicación detallada de esta segunda fase del tratamiento será de gran aporte para el
terapeuta con experiencia cognitiva, así como a los que empiezan a familiarizarse con la
terapia cognitiva para la depresión por primera vez. ȂD.H.B.

 


La depresión es uno de los problemas más comunes que encuentran los profesionales de
salud mental. Una variedad de enfoques se han aplicado al tratamiento de la depresión,
con creciente énfasis en las psicoterapias a corto plazo: los enfoques a corto plazo que han
recibido considerable atención en la investigación de resultados incluyen la terapia
conductual, la psicoterapia interpersonal, terapia psicodinámica breve, y la terapia
cognitiva (Bergin y Lambert, 1978; Rehm, 1990, McDermott y Wright, 1992). De todos los
enfoques cognitivo-conductuales para la depresión, la terapia cognitiva ha recibido la
atención más empírica (Rehm, 1990).

A pesar de los tremendos avances en la psicoterapia para la depresión, la farmacoterapia

sigue siendo el estándar contra el cual otros tratamientos se comparan. La investigación
inicial sugiere que la terapia cognitivo-conductual es al menos tan eficaz como los
antidepresivos tricíclicos en el tratamiento de la no-bipolar, los pacientes ambulatorios
deprimidos (Rush, Cama, Kovacs, y Hollon, 1977; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979 ;
Blackburn y obispo, 1979, 1980, McLean y Hakstian, 1979). Los estudios más recientes
siguen apoyando estas primeras conclusiones: una revisión exhaustiva de los trabajos
publicados entre 1976 y 1987 indican que la terapia cognitiva "es más eficaz que nada, la
terapia de conducta o la farmacoterapia en el tratamiento de la depresión clínica"
(Dobson, 1989, p . 417). Aunque algunos continúan cuestionando la eficacia de la terapia
cognitiva como una alternativa viable a la medicación antidepresiva sobre la base de la
literatura existente, sus reservas se basan en gran medida en las cuestiones metodológicas
y experimentales (Hollon, Shelton, y Afloje, 1991). La eficacia del enfoque cognitivo-
conductual con la depresión es especialmente llamativa a la luz de una serie de estudios en
el pasado muestran que las psicoterapias tradicionales son sólo ligeramente más eficaz
que la píldora placebo en la reducción de la sintomatología depresiva (Hollon y Beck,
1978).


c    c c
 

El modelo cognitivo supone que la cognición, el comportamiento y la bioquímica son todos
componentes importantes de los trastornos depresivos. No los ven como competencia las
teorías de la depresión, sino más bien como diferentes niveles de análisis. Cada tipo de
tratamiento tiene su propio "centro de conveniencia." El farmacoterapeuta interviene a
nivel bioquímico, el terapeuta cognitivo interviene en los niveles cognitivo, afectivo y
conductual. Nuestra experiencia sugiere que cuando cambiamos las cogniciones
depresivas, al mismo tiempo que cambia el estado de ánimo característicos, el
comportamiento, y (suponemos) la bioquímica de la depresión. El mecanismo exacto del
cambio, sin embargo, sigue siendo un objetivo de investigación y debate (Barber y
DeRubeis, 1989; DeRubeis et al, 1990;. DeRubeis y Feeley, 1990, Sullivan y Conway, 1991).

Nuestro enfoque en este capítulo es sobre los disturbios cognitivos en la depresión. La

investigación en ciencias cognitivas hace hincapié en la importancia de procesamiento de
la información en la sintomatología depresiva (Ingram y Holle, 1992). Según estas teorías,
la cognición negativa parcial es un proceso central en la depresión. Este proceso se refleja
en la tríada «cognitiva de la depresión":.. Los pacientes deprimidos suelen tener una visión
negativa de sí mismos, su entorno, y el futuro Ellos se consideran sin valor, inadecuado,
indigno de ser amado, y deficiente, como la presentación de los obstáculos insuperables
que no se puede superar, y como continuamente dando lugar a fallo o pérdida. Además,
ellos ven el futuro sin esperanza; creen que su propio esfuerzo no será suficiente para
cambiar el curso insatisfactorio de su vida, esta visión negativa de el futuro a menudo lleva
a la ideación suicida y los intentos reales.

Los pacientes deprimidos constantemente distorsionan su interpretación de los eventos,

de modo que mantienen opiniones negativas de sí mismos, el medio ambiente, y el futuro.
Estas distorsiones representan las desviaciones de los procesos lógicos de pensamiento
utilizados normalmente por las personas. Por ejemplo, una mujer deprimida cuyo marido
llega a casa tarde una noche puede concluir que él está teniendo una aventura con otra
mujer, a pesar de que no hay otras pruebas que respaldan esta conclusión. Este ejemplo
ilustra una "inferencia arbitraria"-el paciente ha llegado a la conclusión de que no está
justificada por la evidencia disponible. Otras distorsiones incluyen el pensamiento de todo
o nada, sobregeneralización, abstracción selectiva, y la ampliación (Beck et al., 1979).

De acuerdo a las últimas novedades en el modelo cognitivo, un factor predisponente

importante para muchos pacientes con depresión es la presencia de los esquemas iniciales
(Beck, Freeman & Associates, 1990, Young, 1990; Stein & Young, 1992). Beck (1967) hizo
hincapié en la importancia de los esquemas en la depresión y proporcionó la siguiente
definición:

Un esquema es una estructura (cognitiva) para la detección, codificación y

evaluación de los estímulos que inciden en el organismo .... Sobre la base de esta
matriz de esquemas, el individuo es capaz de orientarse en función del tiempo y
del espacio y de clasificar e interpretar las experiencias de una manera
significativa. (P. 283).

Recientemente, Beck et al. (1990) han señalado:

En el campo de la psicopatología, el término "esquema" se ha aplicado a las

estructuras con un contenido altamente personalizado idiosincrático que se activa
en los trastornos como la depresión, ansiedad, ataques de pánico y obsesiones, y se
convierten en prepotentes ... Así, en la depresión clínica, por ejemplo, los esquemas
negativos están en ascenso, lo que resulta en un sesgo sistemático negativo en la
 interpretación y la recuperación de experiencias, así como en las predicciones a
corto plazo y largo plazo, mientras que los esquemas positivos se vuelven menos
accesibles. Es fácil para los pacientes con depresión ver los aspectos negativos de
un evento, pero es difícil de ver lo positivo. Se puede recordar los acontecimientos
negativos mucho más fácilmente que los positivos. Pesan las probabilidades de los
resultados indeseables en mayor medida que los resultados positivos. (P. 32)

A través de la observación clínica, Young ha identificado un subconjunto de los esquemas

(el nivel más profundo de la cognición), que él llama principios de esquemas
desadaptativos: "Los principios de esquemas desadaptativos se refieren a temas
extremadamente estables y duraderas que se desarrollan durante la infancia y se elaboran
a lo largo de la vida del individuodz (Young, 1990, p. 9). Young ha identificado 16 de estos
esquemas desadaptativos en seis ámbitos diferentes.

Según el enfoque de los esquemas de Young, el niño aprende a construir la realidad a

través de sus primeras experiencias con el medio ambiente, especialmente con otras
personas significativas. A veces las primeras experiencias estos niños de carga a aceptar
alturas y las creencias que más tarde resultará desadaptativos. Por ejemplo, un niño puede
desarrollar el esquema que no importa lo que él / ella hace, su actuación nunca será lo
suficientemente bueno. Estos esquemas son por lo general fuera de la conciencia, y puede
permanecer latente hasta que un evento de la vida (tales como ser despedido de un
trabajo) estimula el esquema. Una vez que el esquema se activa, el paciente clasifica,
selecciona y codifica la información de tal manera que el esquema de falla se mantiene. Los
primeros esquemas desadaptativos, por lo tanto, predisponen a los pacientes deprimidos
con falsear eventos de una manera característica, lo que lleva a una visión negativa de sí
mismos, el medio ambiente, y el futuro.

Los primeros esquemas desadaptativos tienen varias características que definen. Ellos
tienen experiencia como (1) verdades a priori acerca de uno mismo y / o el medio
ambiente, (2) perpetúa a sí misma y resistentes al cambio, (3) disfuncionales, (4), a
menudo provocada por un cambio del medio ambiente (por ejemplo, la pérdida de un
trabajo), (5) atado a los altos niveles de afecto cuando se activa, y (6) por lo general el
resultado de una interacción de temperamento innato del niño con disfunción de
experiencias de desarrollo con sus familiares o cuidadores (Young, 1990).

El enfoque de la terapia cognitiva es cambiar el pensamiento depresivo. Estos cambios

pueden conseguirse en una variedad de formas: a través de experimentos de
comportamiento, el discurso lógico, el examen de las pruebas, la resolución de problemas,
juegos de rol, y la reestructuración de las imágenes, por nombrar sólo algunos.

 c  
 

La terapia cognitiva con un pacientes adulto ambulatorios con depresión se suele realizar
en el consultorio del terapeuta. Cuenta con más frecuencia si se aplica en un entorno de
uno a uno, con sólo el paciente y el terapeuta. Sin embargo, la terapia de grupo cognitivo
también ha mostrado tener éxito con muchos pacientes ambulatorios con depresión
(Beutler et al, 1987;. Jarrea y Nelson, 1987), aunque puede no ser tan eficaz como el
tratamiento individual (Wierzbicki y Barden, 1987) . No es inusual involucrar a los
cónyuges, padres y otros miembros de la familia durante el tratamiento. Pueden utilizarse,
por ejemplo, para proporcionar información que ayudará a los pacientes comprobar la
validez de su pensamiento respecto a cómo los demás en la familia los ven. Por otra parte,
"la terapia de pareja", basada en el referente cognitivo suele ser muy eficaz para aliviar la
depresión relacionada con problemas crónicos interpersonales (Beck, 1988; O'Leary &
Beach, 1990).
En nuestra experiencia clínica, una serie de características terapeuta contribuye a la
terapia cognitiva eficaz. En primer lugar, los terapeutas cognitivos ideales deberían
demostrar las "no específicas" habilidades de la terapia identificadas por otros autores
(por ejemplo, Truax y Mitchell, 1971). Deben ser capaces de comunicarse autenticidad
calidez, sinceridad y apertura. En segundo lugar, los terapeutas cognitivos más eficaces
parecen ser especialmente hábiles al ver los acontecimientos a través de la perspectiva del
paciente (empatía exacta). Ellos son capaces de suspender sus propias suposiciones y
prejuicios personales que se está escuchando de los pacientes deprimidos describiendo
sus reacciones e interpretaciones. En tercer lugar, los terapeutas expertos cognitivos
puede razonar lógicamente y tener un plan de estrategias. Ellos no son pensadores
"difusos". En este sentido se parecen a los buenos abogados del juicio, que puede detectar
las fallas de forma sutil en el razonamiento de otra persona y hábilmente provocar una
interpretación más convincente de los mismos hechos. Los terapeutas cognitivos planean
varias estrategias para el futuro, anticipar el resultado deseado. En cuarto lugar, los
mejores practicantes de este enfoque son activos. Tienen que ser cómodos tomando la
iniciativa, proporcionando la estructura y dirección para el proceso de terapia.

Aunque las características de los pacientes han recibido atención empírica (Shea et al,
1990 personas, Burns y Perloff, 1988), toda vía no se sabe adecuadamente cuáles son las
características del paciente que se relacionan con el éxito en la terapia cognitiva. Nuestra
experiencia sugiere que los pacientes con trastorno depresivo mayor (episodio único o
recurrente) y el trastorno distímico (con o sin trastorno depresivo mayor) responden bien
al enfoque de la terapia cognitiva que se describe en este capítulo. La fase de recaída-
prevención ha demostrado ser particularmente valiosa en la reducción de la frecuencia de
recaídas en estos pacientes. En la medida en que el paciente es diagnosticado con
trastornos de personalidad del eje II, la fase de esquema centrado en el tratamiento puede
ser significativamente más larga en el tiempo y puede llegar a ser más crucial en la
obtención de una respuesta positiva al tratamiento.

Hemos observado clínicamente que la terapia cognitiva puede ser un complemento

importante a la farmacoterapia con trastorno bipolar I y bipolar II, y en pacientes con
depresión endógena severa, especialmente con la melancolía. Con este tipo de pacientes, la
técnicas de terapia cognitiva suelen ser útiles en la reducción de la frecuencia de recaídas,
una vez que la sintomatología aguda se ha reducido.

Varios de los subtipos depresivos parecen menos susceptibles a la terapia cognitiva a

corto plazo. Esto induce a los pacientes con alucinaciones o delirios, trastornos
esquizoafectivos, y el funcionamiento de deterioro de la memoria (por ejemplo,
síndromes, el cerebro orgánico). Para estos pacientes, la terapia cognitiva puede ser útil
durante un período más largo en la prevención de recaídas, a menudo en combinación con
la farmacoterapia, el tratamiento medio, o el apoyo adicional del medio ambiente.

En nuestra experiencia, ciertas características del paciente son predictivos de una

respuesta más rápida. Los pacientes que estén debidamente introspectivos, puede razonar
de manera abstracta, están bien organizados y son buenos planificadores, son de
conciencia acerca de la realización de las responsabilidades, se emplean, no son
demasiado enojados, son menos dogmáticos y rígidos en su pensamiento, puede
identificar un evento precipitante claro para el episodio depresivo, y tienen una estrecha
relación con otros a menudo muestran una mejoría en los síntomas depresivos a través de
la terapia cognitiva. Los resultados recientes indican que la edad no es un obstáculo, como
los adultos mayores parecen beneficiarse tanto como los adultos más jóvenes de la terapia
cognitiva (Beutler et al, 1987; Gallagher-Thompson, Hanley Peterson, y Thompson, 1990).
  

Básicamente para la terapia cognitiva es indispensable una relación de colaboración entre

el paciente y el terapeuta. Cuando el terapeuta y el paciente trabajan juntos, la experiencia
de aprendizaje es mayor para ambos y un espíritu de cooperación se desarrolla, que
contribuye en gran medida al proceso terapéutico. Igualmente importante, el enfoque de
colaboración ayuda a asegurar los objetivos compatibles para el tratamiento y para evitar
malos entendidos y malas interpretaciones entre el paciente y el terapeuta. Debido a la
importancia de la relación de colaboración, ponemos gran énfasis en las habilidades
interpersonales del terapeuta, el proceso de selección conjunta de los problemas que se
trabajará, información periódica, y el proceso de investigación que llamamos el empirismo
de colaboración.



Dado que la colaboración exige que la confianza del paciente-terapeuta, hacemos hincapié
en las cualidades interpersonales que contribuyen a la confianza. El calor, la empatía
precisa, y la autenticidad son cualidades deseables personales para el terapeuta cognitivo,
como para todos los psicoterapeutas. Es importante que el terapeuta cognitivo no parezca
estar jugando el papel de terapeuta. El terapeuta debe ser capaz de comunicarse de
manera verbal y no verbal, que él / ella es sincera, abierta, que sea confiable, y directa.
También es importante que el terapeuta no parezca tener impresiones de retención o
información, o evadir las preguntas. El terapeuta debe tener cuidado para no parecer
crítico o desaprobado de la perspectiva del paciente.

La relación entre el paciente y el terapeuta es fundamental en el tratamiento de los

pacientes deprimidos. Cuando la relación es óptima, los pacientes perciben al terapeuta
como alguien que está en sintonía con sus sentimientos y actitudes, alguien que es
simpático y comprensivo, y alguien con quien puedan comunicarse sin tener que expresar
los sentimientos en detalle o calificar las declaraciones. Cuando la relación es buena, el
paciente y el terapeuta se sienten cómodos y seguros.

Una manera segura, profesionalmente también es importante en la terapia cognitiva. Los

terapeutas deben transmitir confianza relajada en su capacidad para ayudar a los
pacientes deprimidos. Esta confianza puede ayudar a contrarrestar la desesperanza inicial
del paciente sobre el futuro. Dado que el terapeuta cognitivo a veces debe imponer la
estructura directiva y, sobre todo en la etapa temprana del tratamiento, es útil para
mantener un claro sentido de profesionalismo.

c !

En la relación de colaboración, el paciente y terapeuta trabajan juntos para establecer los

objetivos terapéuticos, determinando las prioridades entre ellos, y establecer una agenda
para cada reunión. Los problemas que deben resolverse en el transcurso de la terapia son
los síntomas específicos de depresión (por ejemplo, la desesperanza, llanto, y dificultad
para concentrarse) y los problemas externos (por ejemplo, las dificultades maritales,
problemas de la carrera, y también se refiere a la crianza del niño). Las prioridades son a
continuación, un conjunto determinado de acuerdo con la cantidad de angustia generada
por un problema particular y cómo susceptibles de cambiar el problema particular.
Durante la parte del programa de establecimiento de cada sesión de la terapia (que se
examinan en detalle en la sección siguiente), el terapeuta y el paciente determinan en
conjunto los temas a tratar en esa sesión. A través de este proceso de colaboración, los
problemas de destino se seleccionan en un oasis de semana.
El proceso de selección de problemas a menudo se presenta con dificultades para el
terapeuta cognitivo nuevo. Estos incluyen la falta de acuerdo sobre los problemas
específicos en los que centrar la atención, la selección de las preocupaciones de
periféricos, y la tendencia a pasar de un problema a otro lugar de forma persistente por la
búsqueda de una solución satisfactoria a un solo problema a la vez. Debido a que el
proceso de solución de selección implica tanto la estructuración y la colaboración por
parte del terapeuta, es necesaria una habilidad considerable.

 "

La retroalimentación es especialmente importante en el tratamiento con pacientes

deprimidos, es un ingrediente crucial en el desarrollo y el mantenimiento de la relación
terapéutica colaborativa. El terapeuta cognitivo inicia el componente de retroalimentación
al inicio del tratamiento al provocar pensamientos del paciente y sentimientos acerca de
muchos aspectos de la terapia, tales como el manejo de un problema particular, la forma
del terapeuta, y las tareas. Dado que muchos pacientes malinterpretan las declaraciones
de los terapeutas y preguntas, es sólo a través de información periódica que el terapeuta
puede determinar si él/ella y el paciente están en la misma Dzsintonía". El terapeuta
también debe estar alerta en busca de pistas verbales y no verbales encubiertas por
reacciones negativas.

Como parte del proceso de regeneración periódica, las acciones del terapeuta cognitivo la
justificación de cada modo de intervención. Esto ayuda a desmitificar el proceso de
tratamiento y facilita el del paciente en duda la validez de un enfoque particular. Además,
cuando los pacientes entienden la conexión entre la técnica o la asignación de los usos
terapeuta y la solución de un problema, es más probable que participen en conciencia.

El tercer elemento del proceso de cuento de comentarios es que el terapeuta debe

comprobar regularmente si el paciente entiende las formulaciones del terapeuta. Los
pacientes a veces están de acuerdo con una formulación simplemente fuera de
cumplimiento, y con frecuencia los pacientes deprimidos presentan tanto el cumplimiento
y la renuencia a Dzhablar claro" con el terapeuta, por temor de ser rechazado, criticado, o
cometer un error. En tanto el terapeuta debe hacer un esfuerzo extra para provocar
sentimientos o deseos relacionados con el cumplimiento (por ejemplo, la ansiedad por el
rechazo y el deseo de complacer aǥ) del paciente y debe estar alerta en busca de pistas
verbales y no verbales que el paciente no puede de hecho comprender las explicaciones.

Como una parte habitual del proceso de retroalimentación, al cierre de cada período de
sesiones el terapeuta cognitivo proporciona un resumen conciso de lo que ha ocurrido y
pide al paciente lo abstracto y anote los puntos principales de la sesión. En la práctica, el
terapeuta utiliza resúmenes por lo menos tres veces durante una entrevista terapéutica
estándar: en la preparación del orden del día, en un punto medio de la recapitulación del
material cubierto hasta ese momento, y en el resumen final de los puntos principales de la
entrevista. Generalmente, los pacientes responden favorablemente a la obtención de la
retroalimentación y la presentación de los resúmenes. Hemos observado que el desarrollo
de la empatía y la simpatía se ven facilitadas por estas técnicas.

# 

Cuando la relación terapéutica colaborativa se ha formado con éxito, el acto del paciente y
el terapeuta forman un equipo de investigación. Aunque se elabora en el proceso de
investigación posterior, es conveniente introducirlo en el contexto de la relación de
colaboración. Cada pensamiento o el esquema se convierte en una hipótesis a probar y las
pruebas se recoge que apoya o refuta la hipótesis. Eventos en el pasado, las circunstancias
en el presente, y las posibilidades en el futuro son los datos que constituyen una prueba, y
la conclusión de aceptar o rechazar la hipótesis de forma conjunta lleva a someter las
pruebas de análisis lógico. Los experimentos también pueden ser diseñados para probar la
validez de las cogniciones en particular. El terapeuta cognitivo no necesariamente
convence a los pacientes de la falta de lógica o la discrepancia con la realidad ya que los
pacientes descubren sus propias inconsistencias. Este proceso de descubrimiento guiado
es un método ampliamente aceptado y es uno de los componentes vitales de la terapia
cognitiva.

   c  
 

Aquí tratamos de transmitir una idea de cómo las sesiones de la terapia cognitiva están
estructuradas y un sentido del curso del tratamiento. Una discusión detallada de
determinadas técnicas sigue esta sección.



Uno de los objetivos terapéuticos principales de la primera entrevista es producir un alivio

de síntomas. El alivio de los síntomas cubre las necesidades del paciente al reducir el
sufrimiento y también ayuda a aumentar la simpatía, la colaboración y la confianza en el
proceso terapéutico. El alivio de los síntomas debe basarse más en empatía, simpatía, y la
promesa implícita de "cura", sin embargo, por lo que el terapeuta cognitivo tiene por
objeto proporcionar una base racional para la tranquilidad, tratando de definir un
conjunto de problemas y la demostración de algunas estrategias para lidiar con ellos.

La definición del problema sigue siendo un objetivo en las etapas iniciales del tratamiento.
El terapeuta trabaja con el paciente para definir los problemas específicos de atención
durante las sesiones de terapia. El terapeuta cognitivo para ello, obtiene una imagen lo
más completa posible de las dificultades de la situación psicológica del paciente y de la
vida. El terapeuta también busca los detalles relativos a profundidad de la depresión y la
sintomatología particular.

Una vez que los problemas específicos que han sido definidos, el paciente y el terapeuta
establecer prioridades entre ellos. Las decisiones se toman sobre la base de la receptividad
en materia de cambio terapéutico y la centralidad del problema de la vida o la cognición a
la angustia emocional del paciente. Con el fin de ayudar a establecer prioridades con
eficacia, el terapeuta debe ver las relaciones entre los pensamientos particulares, las
situaciones particulares de vida y, en particular las emociones angustiosas.

Otro de los objetivos de la sesión inicial es ilustrar la estrecha relación entre la cognición y
la emoción. Cuando el terapeuta es capaz de observar los cambios del estado de ánimo del
paciente (por ejemplo, llorando), se le señala la alteración en el afecto y se le pregunta por
los pensamientos del paciente justo antes del cambio de estado de ánimo. El terapeuta
etiquetas el pensamiento negativo y señala su relación con el cambio en el estado de
ánimo. El terapeuta inicialmente antes de las tareas ayuda a los pacientes a ver la íntima
conexión entre la cognición y la emoción.

Un requisito frecuente en la etapa temprana de la terapia es socializar al paciente a la

terapia cognitiva. Sobre todo si previamente han realizado terapias de orientación
analítica o Rogers, muchos pacientes comienzan la terapia cognitiva esperando una más
orientada a la introspección, no directivo enfoque terapéutico. El terapeuta cognitivo
puede facilitar la transición a una más activa y estructurada por el mantenimiento de una
postura orientada a los problemas, que a menudo implica suavemente interrumpir los
pacientes que tienden a especular sobre el origen de sus problemas y buscar las
interpretaciones del terapeuta.

Por último, el terapeuta debe comunicar la importancia de las tareas de auto-ayuda

durante la sesión inicial. Los terapeutas pueden hacer esto por hacer hincapié en que la
tarea es realmente más importante que la sesión de terapia en sí. El terapeuta también
puede proporcionar incentivos al explicar que los pacientes que completar las tareas en
general, mejoran más rápidamente. La naturaleza y la ejecución de las tareas de auto-
ayuda se consideran con más detalle en una sección posterior de este capítulo.

"$ 

Cada sesión comienza con el establecimiento de una agenda para la sesión. Esto garantiza
un uso óptimo del tiempo en un relativamente corto plazo, el enfoque terapéutico de
resolución de problemas. El orden del día por lo general comienza con una breve sinopsis
de las experiencias del paciente desde la última reunión, incluyendo la discusión de la
tarea. Luego, el terapeuta pide al paciente lo que él/ella quiere trabajar durante la sesión y
a menudo ofrece temas que deben incluirse.

Cuando una pequeña lista de problemas y temas se ha completado, el paciente y el

terapeuta determina el orden en que hay que cubrirlos y, si es necesario, el momento de
ser asignado a cada tema. Hay varias cuestiones a considerar en el establecimiento de
prioridades, incluyendo la etapa de la terapia, la severidad de la depresión, la probabilidad
de avanzar en la solución del problema, y la generalización de los efectos potenciales de un
tema a otro. El terapeuta cognitivo es sensible a los deseos de los pacientes ocasionales a
hablar de algo que parece importante para ellos en este momento, si ese debate no parece
ser productivos en términos de otros objetivos. Este tipo de flexibilidad que caracteriza la
relación terapéutica es colaborativa.

Después de estas cuestiones preliminares que se han cubierto, el movimiento del paciente
y el terapeuta a uno o dos problemas deben considerarse durante la sesión. El terapeuta
comienza la discusión de un problema pidiendo al paciente una serie de preguntas
destinadas a aclarar la naturaleza de la dificultad del paciente. De este modo, el terapeuta
trata de determinar si los esquemas maladaptativos tempranos, malas interpretaciones de
los acontecimientos, o expectativas poco realistas están involucrados. El terapeuta
también trata de descubrir si el paciente tenía expectativas poco realistas, si el
comportamiento del paciente fue adecuada, y si todas las soluciones posibles al problema
fueron considerados. Las respuestas del paciente se indican al terapeuta una
conceptualización cognitivo-conductual del por qué el paciente presenta dificultad en la
zona en cuestión. El terapeuta ahora ha percibido una o dos ideas importantes, esquemas,
imágenes, o las actitudes que deben trabajar. Cuando este problema objetivo ha sido
seleccionado, el terapeuta elige las técnicas cognitivas o de comportamiento para aplicar
las acciones y su razón de ser con el paciente. Las técnicas específicas utilizadas en la
terapia cognitiva se explican en las siguientes secciones de este capítulo.

Al cierre de la sesión, el terapeuta pide al paciente hacer un resumen, a menudo por

escrito, de las principales conclusiones extraídas durante la sesión. El terapeuta pide las
reacciones del paciente a la sesión con el fin de determinar si algo inquietante que se dijo y
con el fin de evitar cualquier retraso en las reacciones negativas después de la entrevista.
Por último, el terapeuta da una tarea diseñada para ayudar al paciente en la aplicación de
las habilidades particulares y los conceptos de la sesión para tratar el problema durante la
semana siguiente.


"  

Aunque la estructura de las sesiones de terapia cognitiva no cambia durante el curso del
tratamiento, el contenido cambia a menudo de manera significativa. La primera fase del
tratamiento, la reducción de síntomas, se centra en la superación de la desesperanza, la
identificación de problemas, establecer prioridades, la socialización del paciente a la
terapia cognitiva, se establece la relación de colaboración, lo que demuestra la relación
entre la cognición y la emoción, errores de etiquetado en el pensamiento, y hacer avanzar
rápidamente en un problema de destino. La terapia es inicialmente centrada en los
síntomas del paciente, prestando atención a las dificultades de comportamiento y de
motivación. Una vez que el paciente presenta algunos cambios significativos en estas
áreas, el énfasis se desplaza hacia el contenido y el patrón de pensamiento del paciente.

A diferencia de la primera fase, la segunda, o un esquema centrado, se hace hincapié en la

prevención de recaídas. Una vez que el paciente se siente menos presionado, el terapeuta y
el paciente a su vez de los pensamientos específicos, sobre los problemas particulares a los
esquemas básicos de la vida propia y, puesto que a menudo subyacen a muchos de los
problemas del paciente. Una vez identificados, los esquemas revelan las reglas y fórmulas
para que los individuos en desarrollo aprendan a "tener sentido" del mundo, y los
esquemas para determinar cómo se organizan las percepciones en las cogniciones,
establecer metas, eventos evaluado y modificar el comportamiento. La terapia cognitiva
tiene como objetivo contrarrestar los efectos de los esquemas y la sustitución de las
técnicas y métodos disfuncional ahora con enfoques. Si los esquemas se pueden cambiar,
creemos que el paciente va a ser menos vulnerables a la depresión en el futuro.

Rehm (1990) ha señalado:

Los esquemas negativos podrán ser sustituidos en el uso de esquemas más realista
en circunstancias de la vida habitual, pero se mantienen intactas como "latente" los
esquemas con el potencial de reactivación en virtud de las circunstancias de la
pérdida. Con el tiempo y la mejora de las circunstancias, estos esquemas pueden
ser de nuevo latentes a menos que sean modificadas por algún tipo de
intervención. (p. 80)

En esta segunda fase, el paciente asume una mayor responsabilidad para la identificación
de problemas, encontrar soluciones, y aplicar las soluciones a través de las tareas. El
terapeuta cada vez más asume el papel de asesor o consultor que el paciente aprende a
poner en práctica técnicas terapéuticas sin el apoyo constante. A medida que el paciente se
convierte en un solucionador de problemas eficaz, la frecuencia de las sesiones se reduce,
y, finalmente, la terapia se interrumpe.

El resto de este capítulo está dedicado a una descripción detallada de las dos fases de
tratamiento.

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(")

Las técnicas cognitivas específicas proporcionan puntos de entrada en la organización

cognitiva del paciente. El terapeuta utiliza técnicas cognitivas para suscitar pensamientos
automáticos, las pruebas de los pensamientos automáticos, y la identificación de esquemas
para ayudar tanto al terapeuta y paciente a entender la construcción del paciente de la
realidad. En aplicación de técnicas específicas en la terapia cognitiva, es importante que el
terapeuta trabaja en el marco del modelo cognitivo de la depresión.
*

Los pensamientos automáticos son los pensamientos que intervienen entre los
acontecimientos externos y las reacciones emocionales del individuo a ellos. A menudo
pasan desapercibidas porque forman parte de un patrón repetitivo de pensar y porque
ocurren tan a menudo y con tanta rapidez. Rara vez nos detenemos a evaluar su validez, ya
que son tan creíbles, familiares y habituales. El paciente en la terapia cognitiva debe
aprender a reconocer estos pensamientos automáticos para la terapia de proceder con
eficacia. El terapeuta cognitivo y el paciente hacen un esfuerzo conjunto para descubrir los
pensamientos particulares que preceden a las emociones como la ira, la tristeza y la
ansiedad. Los terapeutas utilizan preguntas, imágenes y juegos de rol para provocar
pensamientos automáticos.

El método más sencillo para descubrir los pensamientos automáticos es que el terapeuta
pregunta a los pacientes qué pensamientos pasaron por su mente en respuesta a
determinados eventos. Este cuestionamiento proporciona a los pacientes con un modelo
para la exploración introspectiva que pueden utilizar por su cuenta cuando el terapeuta no
está presente y después de completar el tratamiento.

Por otra parte, cuando el paciente es capaz de identificar los acontecimientos externos y
las situaciones que evocan una respuesta emocional particular, el terapeuta puede utilizar
las imágenes pidiendo al paciente la imagen de la situación en detalle. El paciente a
menudo es capaz de identificar los pensamientos automáticos relacionados con
situaciones reales cuando la imagen evocada es clara. En esta técnica, el terapeuta pide a
los pacientes a relajarse, cerrar los ojos e imaginarse en la situación angustiosa. Los
pacientes describen con detalle lo que está sucediendo, ya que revive el evento.

Si el acontecimiento traumático es uno interpersonal, los terapeutas cognitivos pueden

utilizar los juegos de rol. El terapeuta hace el papel de la otra persona en el encuentro,
mientras que los pacientes se desempeñan. Los pensamientos automáticos por lo general
pueden ser provocados cuando los pacientes se vuelven suficientemente implicados en el
juego de rol.

Al tratar de obtener pensamientos automáticos, el terapeuta se cuida de aviso y señalar los

cambios de humor que se producen durante el período de sesiones y pedir a los
pensamientos del paciente justo antes del cambio en el estado de ánimo. Los cambios de
humor son las reacciones emocionales, tales como las lágrimas o la ira. Esta técnica puede
ser especialmente útil cuando el paciente está aprendiendo a identificar los pensamientos
automáticos.

Una vez que los pacientes se familiaricen con las técnicas para identificar los
pensamientos automáticos, se les pide que lleven un registro diario de pensamientos
disfuncionales (Beck et al, 1979), en los que graban las emociones y los pensamientos
automáticos que se producen en situaciones de trastornar entre las sesiones de terapia. En
sesiones posteriores se les enseña a elaborar respuestas racionales a sus pensamientos
automáticos disfuncionales y registrarlos en la columna correspondiente. El terapeuta y el
paciente generalmente revisar el registro todos los días de la semana anterior cerca del
comienzo de la siguiente sesión de terapia.

Suscitar pensamientos automáticos debe distinguirse del proceso de interpretación de

otras psicoterapias. En general, el terapeuta cognitivo sólo funciona con los pensamientos
automáticos mencionados por los pacientes. Sugerir pensamientos a los pacientes puede
poner en peligro la colaboración y podrían inhibir los pacientes de aprendizaje para
continuar el proceso por su cuenta. Como último recurso, sin embargo, cuando las
estrategias son no directivas, el terapeuta cognitivo puede ofrecer varios pensamientos
automáticos posibles, diciendo al paciente si alguna de las opciones se ajusta.

Aun cuando muchos esfuerzos para obtener pensamientos automáticos han sido hechas
por el terapeuta, los pensamientos a veces permanecen disponibles. Cuando este es el
caso, el terapeuta cognitivo determinar el significado especial del evento que evoca la
reacción emocional. Por ejemplo, un paciente se puso a llorar cada vez que tuvo una
discusión con su compañera de habitación y amigo. Los esfuerzos para obtener
pensamientos automáticos no tuvieron éxito. Sólo después de que el terapeuta le hizo una
serie de preguntas para determinar el significado del evento quedó claro que el paciente
relacionada con una discusión o pelea con el fin de una relación. A través de este proceso,
el terapeuta y el paciente fueron capaces de ver el significado que provocó el llanto.

#*

Cuando el terapeuta y el paciente han logrado aislar un pensamiento automático clave, que
se acercan a la idea como una hipótesis comprobable. Este enfoque "científico" es
fundamental para la terapia cognitiva, donde el paciente aprende a pensar de una manera
similar al proceso de investigación. A través de los procedimientos de recopilación de
datos, evaluación de pruebas y sacar conclusiones, el paciente aprende de primera mano
que un punto de vista de la realidad puede ser muy diferente de lo que realmen te piensa.
Mediante el diseño de experimentos en los que someten a sus pensamientos automáticos
de análisis objetivo, los pacientes aprenden cómo modificar su pensamiento, para
aprender el proceso de pensamiento racional. Los pacientes que aprender a pensar de esta
manera durante el tratamiento estarán en mejores condiciones para continuar la
aproximación empírica a partir del final de la terapia formal.

El terapeuta cognitivo se acerca a la prueba de pensamientos automáticos preguntando a

los pacientes acerca de la lista de pruebas de su experiencia y en contra de la hipótesis. A
veces, después de examinar las pruebas, los pacientes inmediatamente rechazar el
pensamiento automático, reconociendo que es distorsionado o de falsa realidad.

Cuando la experiencia anterior no es suficiente o adecuada para poner a prueba una

hipótesis, el terapeuta pide al paciente que diseñar un experimento para tal fin. El paciente
hace una predicción y procede a recabar datos. Cuando los datos contradicen la
predicción, el paciente puede rechazar el pensamiento automático. El resultado del
experimento puede, por supuesto, confirman la predicción del paciente. Por eso es muy
importante que el terapeuta asuma que el pensamiento automático está distorsionado por
el paciente.

Hay algunos pensamientos automáticos que no se prestan a las pruebas de hipótesis a

través de la práctica de pruebas. En estos casos, hay dos opciones disponibles: El terapeuta
puede presentar pruebas de su experiencia y ofrecerlo en forma de una pregunta que pone
de manifiesto la contradicción o el terapeuta puede hacer una pregunta diseñadas para
descubrir un error de lógica inherente a las creencias del paciente. El terapeuta podría
decir, por ejemplo, a un paciente que se cura no puede sobrevivir sin una relación personal
estrecha, "¿Estaba solo el año pasado y que se llevaban bien?, ¿qué te hace pensar que no
lo puede hacer ahora?".

En la prueba de pensamientos automáticos, a veces es necesario refinar el uso de una

palabra del paciente. Esto es particularmente cierto para las etiquetas globales como el
"malo", "estúpido" o "egoísta." Lo que se necesita en este caso es una definición operativa
de la palabra. Para ilustrar, un paciente en nuestra clínica tuvo el pensamiento automático
recurrente, "Soy un fracaso en matemáticas". El terapeuta y el paciente tuvieron que
reducir el significado de la palabra antes de que se pusiera a prueba la idea. Llevarse a
cabo de "fracaso" en matemáticas como incapaz de lograr una calificación de "C" después
de invertir tanto tiempo estudiando como miembro de la clase media. Ahora podían
examinar las pruebas anteriores y prueba de la validez de la hipótesis. Este proceso puede
ayudar a los pacientes para ver el todo de la inclusión de su negativa autoevaluación y la
idiosincrasia de muchos pensamientos automáticos.

Reasignar es otra técnica útil para ayudar al paciente a rechazar un inadecuado

pensamiento, la auto-culpar. Se trata de un patrón común cognitivo en la depresión de
atribuir la culpa o la responsabilidad de los eventos adversos a uno mismo. Reasignar
puede ser utilizado cuando el paciente no realista atribuye acontecimientos adversos con
una deficiencia personal, como la falta de capacidad o esfuerzo. El terapeuta y el paciente
revisan los hechos pertinentes y aplican la lógica a la información disponible para hacer
una clasificación más realista de la responsabilidad. El objetivo de reasignar no exime al
paciente de toda responsabilidad, pero para examinar los múltiples factores que ayudan a
contribuir a los eventos adversos. A través de este proceso, la objetividad del pacientes, se
libera de la carga de auto-crítica, a continuación, puede buscar maneras de resolver
problemas reales o prevenir una recurrencia.

Otra estrategia que incluye reasignación es para el terapeuta demostrar a los pacientes
que utilizan criterios más estrictos para la asignación de la responsabilidad de su
comportamiento insatisfactorio propia de lo que su uso en la evaluación de la conducta de
los demás. Los terapeutas cognitivos también utilizan la reasignación para mostrar que
algunos pacientes de su pensamiento o problemas de comportamiento pueden ser
síntomas de depresión (por ejemplo, pérdida de concentración) y no los signos de la
decadencia física.

Cuando el paciente es preciso en la identificación de un problema de la vida real o de un

déficit de habilidad, el terapeuta cognitivo puede utilizar la técnica de las alternativas de
generación, en la que terapeuta y paciente buscan activar las soluciones alternativas.
Debido a que el razonamiento de la persona deprimida a menudo se restringe, un esfuerzo
para reconceptualizar el problema puede dar lugar a los pacientes ver una solución viable
que previamente haya sido rechazada.

Cabe señalar que las técnicas cognitivas, sobre todo, implica el uso de preguntas por parte
del terapeuta. Un error común que se observa en nuevos terapeutas cognitivos es un estilo
exhortativo. Hemos encontrado que los terapeutas ayudan a los pacientes a cambiar su
forma de pensar con mayor eficacia mediante el uso de preguntas cuidadosamente
formado. Si se le pide a los pacientes trabajar a su manera a través de problemas y
alcanzar sus propias conclusiones, van a aprender un proceso eficaz de solución de
problemas. Elaboramos sobre el uso de los interrogatorios en la terapia cognitiva adelante
en este capítulo.

(

Las técnicas conductuales se utilizan en todo el curso de la terapia cognitiva, pero se

concentran generalmente en las primeras etapas del tratamiento. Las técnicas
conductuales son especialmente necesarias para los pacientes más gravemente
deprimidos que son pasivos, anhedónico, retraídos socialmente, y es incapaz de
concentrarse durante largos períodos de tiempo. Al participar la atención del paciente y de
los intereses, el terapeuta cognitivo puede inducir al paciente para contrarrestar la
abstinencia y una mayor participación en la actividad constructiva.
De una variedad de técnicas conductuales, el terapeuta selecciona los que ayudarán al
paciente a hacer frente más eficazmente los problemas de la situación e interpersonales. A
través de las tareas, los pacientes en práctica los procedimientos específicos para hacer
frente a situaciones concretas o para utilizar el tiempo más adaptativamente.

El terapeuta utiliza técnicas cognitivo conductuales con el objetivo de modificar los

pensamientos automáticos. Por ejemplo, un paciente que cree que "no puedo quedarme
con nada más" puede modificar esta reflexión después de completar una serie de tareas de
calibrado diseñado para aumentar el dominio. El paciente con depresión severa se ve
atrapado en un círculo vicioso en el que un reducido nivel de actividad conduce a una
negativa de sí mismo, que a su vez, da lugar a aún más el desánimo y la falta de
consecuencia. Intervención con técnicas de comportamiento puede entrar y cambiar este
patrón autodestructivo.

Las técnicas más utilizadas del comportamiento incluyen la programación de actividades

que incluyen ejercicios de dominio y placer, ensayo cognitiva, entrenamiento de auto-
confianza, juegos de rol, y las técnicas de desvío. La programación de actividades se utiliza
con frecuencia en las primeras etapas de la terapia cognitiva para contrarrestar la pérdida
de motivación, desesperanza, y la rumiación excesiva. El terapeuta utiliza un programa de
actividades para las actividades de planificación hora tras hora, día a día. Los pacientes a
mantener un registro por hora de las actividades programadas que participan también
ayuda a los pacientes a obtener más placer y un mayor sentido de realización de las
actividades a diario. La tasa de pacientes cada actividad completa (usando una escala de 0-
10) para el dominio y el placer. Las clasificaciones suelen contradecir las creencias de los
pacientes que no pueden lograr o disfrutar de nada. Con el fin de ayudar a algunos
pacientes en el inicio de las actividades de dominio y el placer, el terapeuta a veces se ve
obligado a dividir la actividad en segmentos que van desde los más simples a los aspectos
más difíciles y complejas de la actividad. A esto le llamamos enfoque de la "tarea gradual".
La subdivisión permite a los pacientes deprimidos llevar a cabo las tareas que fueron
inicialmente imposibles y por lo tanto proporciona una prueba de éxito.

El ensayo cognitivo implica pedir al paciente la imagen o imaginar cada paso involucrado
en la realización de una tarea en particular. Esta técnica puede ser especialmente útil en
aquellos pacientes que tienen dificultades para llevar a cabo una tarea que requiere de
pasos sucesivos para su perfeccionamiento. A veces, deterioro en la capacidad de
concentración crea dificultades para el paciente para centrar la atención en la tarea
específica. Las imágenes evocadas por la técnica de ensayo cognitivo ayuda al paciente con
la atención y ayuda al terapeuta para identificar los obstáculos que hacen que la tarea
difícil para el paciente en particular.

Algunos pacientes deprimidos confían en otros para hacerse cargo de la mayor parte de
sus necesidades diarias. Con el entrenamiento de la autosuficiencia, los pacientes
aprenden a asumir una mayor responsabilidad para las actividades rutinarias como
bañarse, hacer la cama, limpiar la casa, cocinar sus propias comidas y compras. La
autosuficiencia implica reunir un mayor control sobre las reacciones emocionales.

Los Juegos de rol tiene muchas aplicaciones en la terapia cognitiva. Puede ser utilizado
para llevar a cabo pensamientos automáticos a través de la promulgación de determinadas
situaciones interpersonales, tales como un encuentro con un supervisor en el trabajo.
Juegos de rol también puede ser utilizado, a través de las tareas, para orientar al paciente
en la práctica y atender a las nuevas respuestas cognitivas en la problemática encuentros
sociales. Un tercer uso de juegos de rol es ensayar nuevas conductas. De este modo, juegos
de rol se puede utilizar como parte del entrenamiento asertivo y suele ir acompañada de
modelado y coaching.
La inversión de roles, una variación del juego de rol, puede ser muy eficaz en ayudar a los
pacientes comprobar cómo otras personas pueden ver su comportamiento. Esto está bien
ilustrado por un paciente que tenía una "experiencia humillante", mientras que comprar
algo de ropa en una tienda. Después de jugar el papel de la secretaria, el paciente tuvo que
concluir que habían datos suficientes para su conclusión anterior de que ella parecía torpe
e inepto. A través de la inversión de roles, los pacientes comienzan a verse a sí mismos con
dureza las autoridades educativas locales como "auto-simpatía" las respuestas son
provocados.

Por último, el terapeuta puede introducir varias técnicas de desviación para ayudar al
paciente a aprender a reducir la intensidad de los afectos dolorosos. El paciente aprende a
desviar el pensamiento negativo de la actividad física, las relaciones sociales, trabajar,
jugar, y las imágenes visuales. La práctica con las técnicas de desvío también ayuda al
control de ganancia de los pacientes aún más en la reactividad emocional.

"

Como hemos subrayado en este capítulo, el interrogatorio es un dispositivo clave del

tratamiento y la terapia cognitiva. La mayoría de los comentarios del terapeuta durante la
sesión de terapia son las preguntas. Las preguntas solo puede servir para varios
propósitos al mismo tiempo, mientras que una serie de preguntas cuidadosamente
diseñado puede ayudar al paciente a considerar un tema en particular la decisión, o la
opinión. A través de preguntas que el terapeuta cognitivo intenta obtener lo que los
pacientes están pensando, el terapeuta trata de evitar decirle a los pacientes lo que él /
ella cree que están pensando.

En el comienzo de la terapia, las preguntas se emplean para obtener una imagen completa
y detallada de las dificultades específicas del paciente. Se utilizan para obtener datos sobre
los antecedentes y de diagnóstico, para evaluar la tolerancia del paciente, el estrés, la
capacidad para la introspección, los métodos de afrontamiento, y así sucesivamente, para
obtener información acerca de la situación externa del paciente y el contexto
interpersonal, y de modificar las quejas vagas, trabajando con el paciente para llegar a los
problemas específicos que trabajar.

Dado que la terapia avanza, el terapeuta utiliza preguntas para explorar enfoques a los
problemas, para ayudar al paciente a sopesar las ventajas y desventajas de las posibles
soluciones, para examinar las consecuencias de quedarse con conductas inadaptadas en
particular, para provocar pensamientos automáticos, y demostrar principios y esquemas
desadaptativos sus consecuencias. En pocas palabras, el terapeuta utiliza preguntas en la
mayoría de las técnicas terapéuticas cognitivas.

Mientras que cuestione a sí misma es una herramienta poderosa para identificar y cambiar
los pensamientos automáticos y esquemas, es importante que las cuestiones de manera
cuidadosa y hábilmente planteada. Si las preguntas se utilizan para "atrapar" a los
pacientes en contradicción con ellos mismos, los pacientes pueden llegar a sentir que
están siendo atacados por el terapeuta o manipuladas. Demasiadas preguntas abiertas
pueden dejar a los pacientes preguntan lo que el terapeuta espera de ellos. Los terapeutas
deben preguntas cuidadosamente el tiempo y la frase para ayudar a los pacientes a
reconocer sus pensamientos y esquemas y sopesar las cuestiones de manera objetiva.





+,

-. 

asignaciones de tareas regulares son muy importantes en la terapia cognitiva. Cuando los
pacientes se aplique de forma sistemática lo que han aprendido durante las sesiones de
terapia a su vida exterior, que tienen más probabilidades de lograr avances significativos
en la terapia y ser capaz de mantener sus ganancias después de la terminación del
tratamiento. Las tareas son a menudo el medio por el cual los pacientes se reúnen los
datos, las hipótesis de prueba, y por lo tanto comienzan a modificar sus pensamientos y
esquemas. Además, los datos facilitados a través de las asignaciones de ayuda con la tarea
de cambiar el enfoque de la terapia de lo subjetivo y lo abstracto a las preocupaciones más
concretas y objetivas. Cuando el examen del paciente y el terapeuta actividades de la
semana anterior durante la parte del programa de establecimiento de la entrevista,
pueden hacerlo con tanta rapidez, y el terapeuta puede establecer relaciones entre lo
tortas lugar en las tareas de sesión y específicos, evitando así las tangentes y los
problemas secundarios. Las tareas aún más el paciente tiene de sí mismos y proporcionar
métodos para el paciente a seguir trabajando en problemas después de la finalización del
tratamiento. Los terapeutas cognitivos enfatizan la importancia de la tarea de compartir
con los pacientes las razones por la asignación de tareas en la terapia. También se esforzó
en explicar los beneficios concretos que se derivan de cada contrato individual.

" ,) 

El terapeuta cognitivo diseños de cada asignación para el paciente en particular. La

asignación debe estar directamente relacionado con el contenido de la sesión de terapia
para que el paciente entiende su propósito y la importancia. Cada tarea debe estar
claramente articulado y muy específica en la naturaleza. Cerca del final de cada período de
sesiones, la asignación está escrito en doble ejemplar, con una copia de la sesión de la
terapia para el paciente.

Algunas tareas típicas incluyen la lectura de un libro o un artículo sobre un problema

específico, la práctica de técnicas de desviación o de relajación, contando pensamientos
automáticos en una muñeca contra, las actividades de calificación para el placer y el
dominio en el calendario de actividades, mantener un registro diario de los pensamientos
disfuncionales, y escuchar una cinta de la sesión de terapia.

Durante la sesión de terapia, los terapeutas piden reacciones de los pacientes a las tareas.
Se preguntan, por ejemplo, si la asignación es claro y manejable. Con el fin de determinar
posibles impedimento, el terapeuta puede pedir al paciente que imagine tomando las
paradas que participan en la tarea. Esta técnica puede ser especialmente útil durante las
primeras etapas de la terapia. El paciente asume una mayor responsabilidad para el
desarrollo de tareas como la terapia progresa a través de las etapas intermedias y
posteriores.

Es esencial que la tarea paciente y terapeuta de revisión de la semana anterior durante la

sesión de terapia en sí. Si no lo hacen, el paciente puede concluir que las tareas no son
importantes. Durante la primera parte de las sesiones de terapia, el terapeuta y el paciente
discutir la asignación de la semana pasada y el terapeuta se resumen los resultados.

.

Cuando los pacientes no terminen su tarea, o ellos sin condena, terapeutas cognitivos
provocan pensamientos automáticos, los esquemas, o problemas de comportamiento que
pueden ayudar tanto a terapeuta y paciente a comprender que la dificultad reside. El
terapeuta no presupone que el paciente está siendo resistentes o pasivo-agresivo. Cuando
las dificultades se han identificado con éxito, el terapeuta y paciente trabajo en
colaboración para superarlos. Es, por supuesto, común que los pacientes tienen
dificultades para completar la tarea, y vamos a considerar algunos de los problemas
típicos y las maneras de contrarrestarlas.

Cuando los pacientes no entienden la asignación por completo, el terapeuta debe explicar
con más detalle, especificando sus expectativas en detalle. A veces, utilizando la técnica de
ensayo de comportamiento cognitivo (descrito anteriormente) puede ser útil en tales
situaciones.

Algunos pacientes creen que son, naturalmente, desorganizada y no puede mantener un

registro y seguimiento a las tareas detalladas. El terapeuta normalmente puede ayudar a
invalidar tales creencias generales pidiendo a los pacientes acerca de otras circunstancias
en las que hacen las listas (por ejemplo, la hora de planificar unas vacaciones o viaje de
compras). El terapeuta también puede pedir a estos pacientes si pueden completar la tarea
si no hubiera una recompensa sustancial implica. Este tipo de preguntas ayuda a que el
paciente reconozca que el autocontrol no es el problema, sino que el paciente no cree que
la recompensa es bastante grande. Cuando el paciente llega a ver que el problema es una
actitud, el terapeuta y el paciente puede pasar a enumerar las ventajas de completar la
tarea.

Más pacientes con depresión severa pueden necesitar ayuda para estructurar su tiempo de
manera que la tarea se convierte en una actividad regular. En general, esto se puede lograr
mediante el establecimiento de un tiempo específico cada día para la tarea. Si es necesario,
el paciente y el terapeuta puede establecer un sistema de recompensa o castigo para
asegurarse de que la tarea se hace. Por ejemplo, los pacientes pueden recompensa por
hacer la tarea con una compra especial o castigar a sí mismos por no hacerlo al no ver un
programa de televisión favorito.

Algunos pacientes tienen miedo de fracasar en las tareas o hacerlas mal. En estos casos, el
terapeuta puede explicar que las tareas de auto-ayuda no puede ser no: Hacer una cesión
parcial es más útil que no hacerlo en absoluto, errores y suministrar información valiosa
acerca de los problemas que todavía tienen que trabajó en. Además, dado que el
rendimiento no se evalúa, los pacientes no pueden perder si ver la actividad desde una
perspectiva más adaptativa.

A veces los pacientes creen que sus problemas son demasiado profundamente arraigado y
complejo para ser resuelto a través de las tareas. El terapeuta puede explicar a estos
pacientes que incluso las empresas más complejas empezar y consisten en pequeños pasos
concretos. Algunos autores, por ejemplo, resolver los "bloques de escritor" sus tomando la
actitud: "Si no puedo escribir un libro, al menos puedo escribir un párrafo." Cuando lo
suficientemente apartados se han escrito, el resultado es un libro. El terapeuta y el
paciente pueden considerar las ventajas y desventajas de los pacientes creen que los
problemas no pueden resolverse haciendo la tarea. O el terapeuta puede pedir al paciente
a experimentar antes de llegar a tal conclusión. En los casos en que el paciente cree que él
/ ella ha no avanzó lo suficiente, y por tanto, que la tarea no es útil, el terapeuta puede
detallar el progreso que el paciente ha hecho o puede ayudar al paciente a ver que puede
tomar más tiempo antes de que el cambio sustancial se puede percibir.

Cuando los pacientes parecen estar a resentir las tareas asignadas, el terapeuta puede
animarles a desarrollar sus propias asignaciones. El terapeuta también puede ofrecer las
asignaciones alternativas de pacientes entre los que elegir, tomar una de las alternativas
de incumplimiento con las tareas escolares. Si los pacientes elegir el incumplimiento, el
terapeuta puede ayudar a examinar las consecuencias de esa elección. Aún otra estrategia
es presentar los pacientes con un modelo de consumo de la terapia: Los pacientes tienen
un determinado objetivo (superar la depresión) y el terapeuta tiene un medio de progreso
que ofrecer, los pacientes son libres de utilizar o rechazar las herramientas, al igual que
ellos son libres de comprar o no comprar en el mercado.

Cuando los pacientes creen que la mejora se puede hacer con la misma facilidad, sin los
deberes, los terapeutas tienen dos opciones. Pueden ofrecer su propia experiencia clínica
que la mayoría de los pacientes que tenían esa opinión se demuestre lo contrario y
progresó más lentamente en la terapia. La otra opción es crear un experimento para un
período determinado, durante el cual los pacientes no tienen que completar sus tareas. Al
final del período predeterminado, el terapeuta y el paciente puede evaluar el progreso del
paciente durante ese intervalo de tiempo. Una vez más, es importante que el terapeuta
cognitivo mantener una mente abierta: algunos pacientes en efecto, lograr un cambio
significativo sin formalmente completar las tareas.

#

El terapeuta cognitivo principiantes a menudo se comete el error de quedarse con el

método estándar descrito anteriormente, incluso si no está funcionando muy bien. El
terapeuta cognitivo debe ser lo suficientemente flexible para adaptarse a las necesidades
de los pacientes y los diversos problemas especiales que surgen con frecuencia en la
terapia. Hemos agrupado estos problemas especiales en dos categorías: las dificultades en
la relación terapeuta-paciente y los problemas en los que la terapia en sí misma no parece
estar funcionando.

+
#!

El primer conjunto de problemas se refiere a la relación terapeuta-paciente en sí. Cuando

el primer terapeuta percibe que un paciente sea satisfecho, enojado u hostil, es imperativo
que el terapeuta presenta el paciente con estas observaciones. El terapeuta puede
preguntar acerca de la exactitud de las observaciones, los sentimientos del paciente, y los
pensamientos que el paciente tiene sobre el terapeuta. Es esencial que el terapeuta tenga
en cuenta que muchas de las intervenciones pueden ser mal interpretados por los
pacientes con depresión de una manera negativa.

Con problemas de interpretación, los terapeutas acercarse al pensamiento de la misma

manera que se acercan a otros pensamientos: Trabajan con el paciente para recoger datos
y la búsqueda de explicaciones alternativas de las pruebas. Dificultades en la relación
terapeuta-paciente generalmente puede resolverse mediante el diálogo. Hay momentos en
que los terapeutas pueden necesitar para adaptar el comportamiento a las necesidades
particulares de cada paciente. Por ejemplo, los terapeutas pueden llegar a ser más libre
con la auto-revelación y reacciones personales para satisfacer las necesidades de los
pacientes que persisten en ver el terapeuta como impersonal. Del mismo modo, los
terapeutas pueden hacer un punto de comprobación de las formulaciones de los
pensamientos de los pacientes con más frecuencia para satisfacer las necesidades de los
pacientes que siguen creyendo que el terapeuta no los entiendo.

Es imprescindible en situaciones como estas que el terapeuta no asume que el paciente

está siendo obstinadamente resistente o irracional. El terapeutas cognitivos colaborar con
los pacientes para lograr una mejor comprensión de las respuestas de los pacientes. Las
reacciones a menudo se ofrecen datos sobre los tipos de distorsiones de los pacientes a
tomar en sus otras relaciones sociales y personales. Las respuestas de los pacientes, por lo
tanto dar al terapeuta la oportunidad de trabajar con los pacientes en sus interpretaciones
de mala adaptación en las relaciones.

.
"

Un segundo grupo de problemas se produce cuando la terapia no parece estar

funcionando, incluso cuando los pacientes tareas conciencia completa y la relación de
colaboración parece tener éxito. A veces los problemas se derivan de las expectativas
inapropiadas por parte de las expectativas de los pacientes-o poco realistas por parte del
terapeuta con respecto a la rapidez y la coherencia del cambio. Cuando la terapia no
parece estar progresando tan rápidamente como "debería", el paciente y el terapeuta debe
recordar que los altibajos son de esperar en el curso del tratamiento. Es importante que
los terapeutas a tener en cuenta que algunos pacientes simplemente progresan más
lentamente que otros. El terapeuta o el paciente, o ambos, pueden reducir al mínimo los
pequeños cambios que han tenido lugar efectivamente. En este caso, el terapeuta puede
destacar los logros pequeños que se han hecho y recordar al paciente que los objetivos de
largo se logran a través de pequeños pasos hacia ellos.
A veces, la desesperación de los pacientes puede cargar para invalidar sus ganancias. Los
terapeutas deben tratar de descubrir los pensamientos y los supuestos desadaptativos que
contribuyen a la desesperanza generalizada. En estos casos, los terapeutas deben trabajar
para corregir ideas erróneas sobre el proceso de cambio y sobre la naturaleza de la
depresión antes de seguir avanzando en la terapia puede ocurrir.

En algunos casos en los que la terapia parece no estar funcionando correctamente, puede
ser que algunas de las técnicas terapéuticas no han sido correctamente utilizados. Los
problemas suelen surgir cuando el paciente realmente no creo que la respuesta racional o
no son capaces de recordar en tiempos de angustia emocional. Es importante que el
terapeuta determinar el importe de la creencia del paciente en las respuestas racionales y
ayudar al paciente a utilizar las nuevas respuestas lo más cerca posible del momento en
que el pensamiento automático se produce. Para el paciente que no tiene la plena
convicción de una respuesta racional, el terapeuta puede sugerir una actitud experimental,
para tener la nueva creencia y "tratar de que en el tamaño." El paciente que no puede
pensar en respuestas porque de malestar emocional se les debe decir que los estados de
estrés emocional que el razonamiento más difícil y que los pensamientos m como "si esto
no funciona, nada lo hará" sólo puede agravar el problema. Los pacientes deben estar
seguros de que será capaz de pensar en respuestas racionales más fácilmente con la
práctica.

Otro problema, derivado de la mala aplicación de técnicas de terapia cognitiva se produce

cuando el terapeuta utiliza una técnica particular inflexible. A menudo es necesario que el
terapeuta para probar varias técnicas conductuales o cognitivos antes de encontrar un
método para que el paciente responde bien. El terapeuta cognitivo debe quedarse con una
técnica particular, por un tiempo para ver si funciona, pero él / ella también debe estar
dispuesto a intentar una técnica alternativa cuando sea evidente que el paciente no está
mejorando. Para dar un ejemplo específico, las asignaciones de los deberes de
comportamiento a veces es más útil con pacientes particulares, a pesar de que el terapeuta
tiene todas las razones para predecir de antemano que las tareas cognitivas serán más
eficaces.

En algunos casos en los que parece que poco progreso se está haciendo en la terapia,
resulta que el terapeuta ha seleccionado un problema tangencial. El terapeuta cognitivo
debe estar alerta ante esta posibilidad, especialmente durante las etapas iniciales del
tratamiento. Cuando parece que hay un cambio significativo poca o ninguna en el nivel de
depresión, incluso cuando el paciente parece haber hecho considerables progresos en un
área del problema, el terapeuta debe considerar la posibilidad de que el problema más
inquietante aún no ha sido cubierto. Un ejemplo típico de este tipo de dificultad es el
paciente que presenta dificultades en el trabajo como el principal problema cuando se dan
cuenta que los problemas conyugales están contribuyendo de manera significativa a las
dificultades de trabajo. El problema real puede ser retenida por el paciente, ya que parece
demasiado amenazador.

Por último, la terapia cognitiva no es para todos. Si el terapeuta tiene tríada de todos los
métodos disponibles para el problema y ha consultado con otros terapeutas cognitivos,
puede ser mejor para remitir al paciente a otro terapeuta, ya sea con el mismo o en
diferente orientación.

Independientemente de por qué la terapia no está avanzando satisfactoriamente, los

terapeutas cognitivos deben asistir a sus propios conocimientos. Se debe mantener una
actitud de resolución de problemas y no se dejen influir por la desesperación de sus
pacientes para ver como incompetentes. Desesperanza en el paciente o el terapeuta es un
obstáculo para la solución de problemas. Si los terapeutas pueden contrarrestar con
eficacia sus propios negativos autoevaluaciones y otros pensamientos disfuncionales, que
será más capaz de concentrarse en ayudar a los pacientes a encontrar soluciones a sus
problemas.
%$+ 

'

En el estudio de caso que sigue, se describe el curso del tratamiento para una mujer
deprimida visto en nuestra clínica. A través del estudio de caso se ilustran muchos de los
conceptos descritos anteriormente en este capítulo, incluyendo suscitar pensamientos
automáticos, la tríada cognitiva de la depresión, el empírico de colaboración, la
estructuración de una sesión, y la retroalimentación.

 , ) #

El paciente, a quien llamaremos Irene, llamó por teléfono al centro en busca de ayuda
porque ella había oído hablar de la terapia cognitiva en un programa de radio local. Irene
reconoció que ella estaba experimentando muchos de los síntomas de la depresión que se
describe en el programa.

Ella pasó por el procedimiento de evaluación típica en el centro, que consta de 1 ½ hora de
una entrevista clínica estándar y un adicional de 1 ½ hora de las pruebas de papel y lápiz.

El entrevistador informó que Irene era una mujer caucásica de 29 años de edad, quién vive
con su esposo y dos niños pequeños. Ella se había graduado de secundaria y habían dejado
de trabajar después de casarse. Irene describió sus grandes problemas como la depresión
(de los últimos años), dificultad para hacer frente a sus hijos, los conflictos conyugales, y
un sentido de "ya no aguantar más" a su marido. En términos de su matrimonio, Irene dijo
que se sentía estigmatizada por su marido acababa de ser liberada de un centro para
toxicómanos. Por otra parte, su marido acababa de ser despedido del trabajo y, por tanto
desempleados. Él se negó a participar en consejería matrimonial con ella.

Irene dijo que había sido aislado socialmente desde su matrimonio, a pesar de que
reportaron haber tenido amistades normales como un niño y un adolescente. Uno de los
factores que sentía hacía difícil para ella socializar con otras mujeres en el barrio era que
su creencia cuando bajaba la vista, porque había poco control sobre ella como los niños y
por los antecedentes de drogas de su marido.

El entrevistador diagnóstico del paciente con depresión mayor, recurrente, en el Eje I y el

trastorno de personalidad dependiente en el Eje II. Sus resultados de las pruebas
verificado el diagnóstico de la depresión. La puntuación de Irene en Beck Depression
Inventory (BDI) fue de 29, colocándola en el rango de moderada a severa de una
depresión. Sus síntomas depresivos más prominentes incluyen culpa, sentimiento de
culpa, pérdida de placer, irritabilidad, aislamiento social, incapacidad para tomar
decisiones, fatiga, dificultad para motivar a sí misma para realizar las funciones diarias, y
la pérdida de la libido. Su puntuación de Inventario (Young, 1982) fue de 30, lo que indica
un alto grado de soledad. Utilizamos esta escala, porque hemos observado clínicamente
que la depresión es a menudo relacionada con la falta de satisfacción con las relaciones
interpersonales. El inventario es similar en la educación formal en el Inventario de
Depresión de Beck y evalúa el grado en que los pacientes están angustiados por la
ausencia de varios tipos de amistades íntimas y los tics.

 /

Irene fue tratada inicialmente por el segundo autor (ATB). A pesar que la entrevista ya
había sido completada por otro terapeuta, este terapeuta se tomo el tiempo de revisar los
síntomas en detalle o en hacer una historia. La sesión comenzó cuando Irene describió los
"estados triste" que estaba teniendo. El terapeuta (T) casi de inmediato comenzó a sacar a
Irene (I) pensamientos automáticos durante estos períodos:

T: ¿Qué tipo de pensamientos ha tenido durante estos cuatro días en los que dijo que sus
pensamientos seguían llegando una y otra vez?

I: Bueno, no eran más que +en su mayoría, "¿Por qué está pasando esto otra vez"+ porque,
ya sabes, esta no es la primera vez que él ha estado sin trabajo. Ya sabes, "¿Qué voy a
hacer?" +Como si tuviera todos los pensamientos distintos, que son todas las cosas
diferentes como estar enojado con él, me siendo enojada conmigo misma por estar en esta
posición todo el tiempo. Quisiera dejarlo o si yo pudiera hacer algo para enderezar y no
depender tanto de él. Hay un montón de pensamientos aquí.

T: Ahora podemos volver un poco a los estados triste que tiene. ¿Todavía tiene ese estado
triste?

I: Sí.

T: ¿Usted los siente ahora mismo?

I: Sí, más o menos. Eran pensamientos tristes +no sé+ tengo malos pensamientos, como un
montón de lo que estoy pensando es lo malo. Al igual que no existe +es como, eh, no va a
ser mejor, se mantendrá de esa manera. No lo sé. Muchas cosas van mal, ya sabes, eso es lo
que pienso.

T: Entonces, uno de los pensamientos es que no va a ser mejor?

I: Sí.

T: Y a veces los cree que por completo?

I: Sí, lo creo, a veces.

T: Ahora mismo te lo crees?

I: Creo, sí, sí.

T: Ahora mismo creo que las cosas no van a mejorar?

I: Bueno, hay un rayo de esperanza pero sobre todo...

T: ¿Qué esperar en términos de su propia vida a partir de ahora?

I: Bueno, lo espero + te puedo decir pero yo no quiero contar.

Umm, no veo demasiado.

T: No quieres decirme?

I: No, yo voy a decir pero no es dulce y grande lo que pienso. Acabo de ver que me espera
en el camino, como yo no quiero ser, como no hacer nada, sólo estar ahí, como una especie
de sin uso, que al igual que mi marido todavía estará allí y él, que saber, que va a entrar y
salir de las drogas o lo que va a hacer, y sólo voy a estar todavía allí, en el mismo lugar.
Al indagar acerca de los pensamientos automáticos de Irene, el terapeuta comenzó a
entender su punto de vista +que iba a durar para siempre, atrapada, con su marido dentro
y fuera de los centros de drogas. Esto ilustra la falta de esperanza sobre el futuro que es
característico de la mayoría de los pacientes deprimidos. Una segunda ventaja de esta
línea de investigación es que el terapeuta introduce a Irene a la idea de buscar en sus
propios pensamientos, que es fundamental para la terapia cognitiva.

A medida que la sesión continuó, el terapeuta comprobó la perspectiva del paciente sobre
sus problemas maritales. El terapeuta entonces tomó la decisión de no centrarse en el
matrimonio como el objetivo terapéutico en primer lugar, ya que probablemente
requeriría de mucho tiempo antes de proporcionar alivio de los síntomas. En cambio, el
terapeuta optó por centrarse en la inactividad de Irene. Este suele ser el primer objetivo
terapéutico en el trabajo con un paciente severamente deprimido.

En la secuencia que sigue, el terapeuta guía Irene a examinar las ventajas y desventajas de
estar en mal todo el día:

I: Por lo general, no quiero salir de la cama. Quiero quedarme allí y sólo mantener allí y
cubrirme completa hasta la cabeza y permanecer allí, ya sabes. No quiero hacer nada. Sólo
quiero estar sola, y sola todo lo que fuera, mantener todo lejos de mí.

T: Ahora, ¿te sientes mejor cuando te bajo las sábanas y tratar de cerrar todo lo que fuera?

I: Sí.

T: Usted se siente mejor?

I: Sí, me siento mejor así.

T: Y ¿cuánto tiempo usted pasa haciendo eso?

I: Ahora, últimamente? No tengo que hacerlo mucho porque tengo dos niños. Me
encantaría hacer algo más que eso. Sería de gran ayuda. Quiero decir que me siento como
si estuvieran en el otro lado de la pared y no están cerca de mí.

T: Ahora, después de haber pasado algún tiempo en las portadas, ¿cómo te sientes sobre ti
mismo?

I: Si yo estoy por ahí, no sé.

T: Vamos a decir después?

I: ¿Y después? No suelen tener ningún sentimiento, oh sí. Que hago, me siento como, Oh
Cristo, que ha sido por ahí sin hacer nada, usted debería haber hecho esto, usted debería
haber hecho eso, usted debería haberse levantado y hacer algo, sea lo que sea que se
supone que debe hacer. Usted sabe, como cuando estoy allí, yo no estoy haciendo ninguna
solución a los problemas, sólo estoy allí.

T: Por un lado parece que disfruta y por otra parte después que está un poco crítica de sí
mismo?

Tenga en cuenta que el terapeuta no trató de debatir o exhortar a Irene a levantarse de la

cama. Por el contrario, a través de preguntas, que la animó a examinar más de cerca su
supuesto de que ella es realmente se siente mejor en la cama. Este es el proceso que
llamamos el empirismo de colaboración. En la segunda sesión, Irene había reexaminado su
hipótesis acerca de permanecer en cama:

I: Acerca de quedarse en la cama en vez de levantarse, yo pensaba que el otro día. Pensé
que cuando te dije-como he dicho algo acerca de cómo mantener las cosas malas de mí. Al
igual que cuando estaba bajo las sábanas, o simplemente quedarse en la cama no se
mantuvieron muy lejos de mí. Como siempre me sentí como si estuviera siempre les
golpeaba, yo siempre tenía que evitar. No lo sé. Pensé que te dije que me hizo sentir mejor
quedarse allí, pero no sé si realmente lo hizo. No creo que lo hizo ahora que estoy
pensando en ello.

T: Es curioso entonces que cuando se habló de que su recuerdo era que lo que realmente
fue reconfortante, pero que a veces sucede con la gente. Le pasa a mí también. Creo que
algo es realmente bueno que no es tan caliente cuando en realidad lo visita.

Volviendo a la primera sesión, modificar algunas de sondeo por parte del terapeuta, Irene
menciona que la terapia cognitiva "es como mi última esperanza." El terapeuta utiliza esto
como una oportunidad para explorar su desesperanza y pensamientos suicidas:

T: ¿Qué pasó por tu mente cuando dijo: "Esta es mi última esperanza"? ¿Tuvo usted algún
tipo de visión en su mente?

I: Sí, que si no se resuelve que no creo que yo podría vivir toda como está la prueba de mi
vida.

T: Si no funciona, entonces ¿qué?

I: Entonces realmente no le importa lo que me pase a para mí.

T: ¿Tuvo algo más concreto en mente?

I: Bueno, en este mismo momento yo no creo que pudiera cometer suicidio, pero tal vez si
después pensé que no quedaba nada, yo podría. No sé, sin embargo, pensé en el suicidio
antes, pero nunca he sido capaz de llegar a hacerlo. He estado cerca pero nunca he sido
capaz de tener éxito. Sé que ciertas cosas me detiene, como mis hijos, aunque a veces
pienso que no soy tan buena como una madre que podría ser, creo que sería mucho peor
con mi esposo. Creo que sería destruir algunas otras personas, como mi madre si yo hacía
algo así, ya sabes. Eso es lo que pienso sobre todo deja de mí, mis hijos y mi madre. Creo
que me temo que si hacía algo así, tal vez mi madre se siente que ella no en alguna parte,
que no es verdad, no creo, y casi a mis hijos. Yo no podía confiar en mi esposo con mis
hijos. Creo que es realmente a pesar de que estoy en mal estado, creo que iba a ensuciar.

T: Ahora bien, estas son algunas de las razones para no suicidarse, ahora ¿cuáles son
algunas de las razones por las que querías hacerlo, qué te parece?

Yo: Porque a veces soy inútil, no hay soluciones.

El terapeuta quería que el paciente se sienta lo más libre posible para discutir ideas de
suicidio, por lo que la tríada mano para entender las razones de su desesperanza y la
disuasión. Después de determinar que no tenía planes inminentes para hacer un intento
(aunque ella había hecho un intento de un par de años antes), el terapeuta dijo que
trabajar con ella para resolver los problemas en su vida ahora y también "solucionar las
cosas dentro de su propia cabeza. " Luego le pidió selección un pequeño problema que
podrían trabajar juntos:
T: Ahora, ¿existen otras decisiones más pequeños que podrían hacer que afecte a su vida
de inmediato?

I: No lo sé. Bueno, supongo que tratando como durante mucho tiempo he estado
esperando para salir y hacer otras cosas, como si yo no lo sé, unirse a algo, siento que soy
parte de algo, ya sabes, y me refugio, no he sido capaz de hacerlo. No sé si es el dinero por
la que no han sido capaces de hacerlo. Quiero decir que es la excusa que llegar a, pero creo
que a veces no es el dinero, a veces es sólo que no me levanto y lo hago.

T: Bueno, es que hay algún grupo específico que usted tiene en mente que usted podría
participar?

Yo: No lo sé. (Risas) Creo que esa es otra decisión que no puede hacer. Creo que todo me
gusta los intereses y los intereses nada de mí.

T: ¿Por qué no hacer una lista y ver qué pasa +una lista mental? ¿Cuáles son algunas de las
cosas que usted estaría interesado en hacer?

I: Tenis, he estado queriendo hacer esto por mucho tiempo.

T: Ahora tiene esto que ver unirse a un equipo de tenis?

I: Sí, bueno, eso es lo que yo quiero hacer.

T: Bueno, ¿sabe la gente que pertenecen a ella?

Yo: No, yo sé de otras personas pero no pertenecen a ella, en Filadelfia. Bueno, sí, pero
supongo que...

T: ¿Cómo haría usted para averiguar sobre un equipo de tenis?

I: Usted sólo tiene que ir hasta el tribunal de tenis más cercana y eso es todo.

T: ¿Qué pasaría si fueras allá?

I: No lo sé. Nunca he estado en uno.

T: Bueno, ¿qué crees que podrías hacer cuando entres ahí?

I: Supongo que justo no sé cuántas personas están en un grupo. No sé si usted tiene que
tener todo un grupo bajan con ustedes y decir bien queremos ser un equipo, pero creo que
hay algunas personas que van solas y entran al grupo y luego usted puede obtener en ese
equipo. Usted sabe, supongo.

T: Bueno, ¿cómo podría conseguir esa información?

I: Supongo que si me fui allí.

T: ¿Cree que usted podría conseguir la información si fuera allí?

I: Sí.

T: Usted puede encontrar a continuación, si usted se une como individuos o grupos, si

necesitan a alguien para llegar?
I: hmm Sí, eh.

T: ¿Cómo te sientes acerca de hacer eso?

¿Le parece tan trivial?

I: Sí, parece que así ¿por qué no lo hice antes?.

T: Bueno, probablemente tenía buenas razones para no hacerlo antes. Probablemente

estuvieron tan atrapados en la desesperanza.

I: Correcto, correcto.

T: Cuando usted está desesperada que tienden a negar, por así decirlo, o cortar las posibles
soluciones. ¿Recuerda cuando su esposo perdió su trabajo, usted dijo que se negó a
aceptar el hecho de que iba a recibir una indemnización?

I: Así es.

T: Cuando se ven atrapados en la desesperanza entonces no hay nada que puedas hacer, es
lo que usted piensa?

I: Sí.

T: Entonces, en lugar de estar cubierta en ti misma porque no has ido antes, ¿por qué no
vas?

Este fragmento ilustra el proceso gradual de las tareas que es tan importante en las
primeras etapas de la terapia con un paciente deprimido. El terapeuta pide al paciente una
serie de preguntas para romper el proceso de unirse a una liga de tenis en pequeñas
paradas. Irene se dio cuenta de que había sabido todo el tiempo qué hacer, pero, como
señaló el terapeuta, su desesperanza le impidió ver las posibles soluciones:

I: Los primeros pasos son muy difíciles para mí.

T: En primer lugar se detiene son más difíciles para todos, pero eso no es una vieja
expresión "Un viaje de mil millas comienza con el primer paso."

I: Eso es muy cierto.

T: Porque esa ventanilla que es muy importante para dar el primer paso, y el segundo
paso, y el tercer paso, y así sucesivamente. Así que todo lo que tienes que hacer es tomar
uno y no tiene que tomar pasos de gigante.

I: Bueno, sí, puedo ver eso ahora. No creo que yo lo había visto antes. Creo que antes de
que yo estaba pensando en cada parada fue tan duro como el primer paso y tal vez no es
así en absoluto, tal vez sea más fácil.

En el segundo período de sesiones, informó Irene éxito:

I: Me llama sobre el tenis y que acaba de decir a entrar y les da su nombre. Eso es todo lo
que tenía que hacer, ven y les dan su nombre, que era muy fácil de hacer. Hubiera sido una
primera parada. Me sorprendió que fuera tan fácil. Supongo que pensé que iba a ser
mucho más difícil, pero no fue así.
Al final de la primera sesión, el terapeuta ayudó a Irene escribir un programa de
actividades para la semana que viene. Las actividades eran muy simples, como sacar a los
niños, visitar a su madre, leer un libro, ir de compras, y mirando el equipo de tenis. Por
último, el terapeuta le preguntó su opinión sobre la sesión y de su desesperanza:

T: ¿Tiene usted alguna reacción?

I: Yo sé que pasó por etapas de feliz a triste feliz triste feliz triste.

T: ¿Dónde estás ahora?

I: ¿Dónde estoy ahora? Medio decente.

T: La mitad triste / medio feliz?

Yo: No, un poco más feliz que triste.

T: Ahora puede ser que cuando salga usted sería pensar que en realidad no hemos
trabajado en los grandes problemas, y usted tiene que tener una manera de responder a
eso.

I: Creo que voy a decir que va a tomar un poco más de tiempo.

 0

En la sesión 2, el terapeuta comenzó colaborando con Irene para establecer un orden del
día. Irene quería hablar de una discusión que tuvo con su esposo y para hacer frente a sus
sentimientos de inferioridad, el terapeuta agregó el tema de la actividad frente a la
inactividad a la orden del día. Irene había llevado a cabo todas las actividades
programadas y ha enumerado también algunos de sus pensamientos negativos entre las
sesiones. Su puntuación de BDI había bajado un poco. (Los pacientes habitualmente llen a
el BDI antes de cada sesión para que tanto el paciente y el terapeuta puede controlar el
progreso del tratamiento.)

Irene entonces compartió su lista de pensamientos negativos con el terapeuta. Una de ellas
fue que ella había llorado durante el primer período de sesiones:

I: Bueno, sé que usted es un profesional, pero me sentí como si se cambió de un estado de

ánimo tan fácilmente a otro. Me gusta ese tipo de cuando interpretó a mí misma, me sentí
como que podía ser manipulada y que era como, no sé, no quiero que se llevó fácilmente.

T: Bueno, eso es bueno. Usted tuvo la idea luego de que le estaba manipulando, que era de
alguna manera presionar los botones y girar los mandos?

I: Bueno, sí.

El terapeuta ofrece una perspectiva alternativa a Irene:

T: Yo diría simplemente que yo no tenía la intención de manipular, que usted mismo no

son tan ingenuos que se haya manipulado fácilmente. Es sólo que la forma en que estaban
pasando por la entrevista, que estaban golpeando algunos puntos que eran sensibles y
otros puntos que no fueron tan sensible y cuando hablamos de los negativos, se sintió peor
y cuando hablamos de algunas cosas positivas, a continuación, se sintió mejor o tal vez
cuando se haya podido trabajar a través de algún problema en particular, llegar a la cima
de ella, le hizo sentirse mejor. A continuación, pasamos a otro problema, se siente peor. Así
que fue sólo la naturaleza de la entrevista en lugar de tener cualquier cosa que ver con
usted que es débil y que yo sea manipulador. Pero eso fue muy bueno, y pasando por la
explicación de nuevo no sólo para darle la información, sino que le muestre cómo hacer
frente a los pensamientos negativos.

Esta es una ilustración de cómo un terapeuta cognitivo pueden utilizar los eventos durante
el período de sesiones para enseñar a los pacientes a identificar sus pensamientos
automáticos y considerar interpretaciones alternativas.

Irene habló de su próxima pelea con su marido, y en concreto su pensamiento de que tal
vez debería dejarlo. Ella y el terapeuta de acuerdo en que sería mejor esperar hasta que su
depresión levantado un poco antes de tratar de tomar una decisión tan importante. A
menudo se recomienda que los pacientes deprimidos pospongan las decisiones
importantes hasta que sean capaces de recuperar una perspectiva realista en sus vidas.

El terapeuta proporciona un resumen de los dos temas clave que había identificado al
escuchar los pensamientos automáticos de Irene sobre su marido y sobre la terapia. El
primer tema era su miedo a ser controlados por otras personas, incluido el terapeuta
(esquema de dominación), la segunda fue que la gente no se preocupaba por ella (esquema
de privación emocional). Los terapeutas cognitivos suelen identificar y empezar a corregir
esquemas desadaptativos tempranos durante la primera fase del tratamiento. Ellos
trabajan con mayor intensidad en el cambio de estos esquemas en la segunda fase cuando
el paciente está menos deprimido, como se propondrá en la siguiente sección de este
capítulo. En el segmento que sigue, el terapeuta explica cómo llegó a la conclusión de que
el esquema de privación emocional es importante para Irene:

T: Como por ejemplo, cuando dicen que la forma en que su esposo lo atienda, que sonaba
como si estuviera realmente preocupado por su falta de preocupación por sus
sentimientos y deseos.

I: Sí, sí.

T: Yo no quiero hacer demasiado, mucho de esto en este momento, pero también dijo que
después de su segundo bebé nació usted tenía la sensación de que a nadie le importaba, es
decir, a su familia.

I: Bueno, no sé lo que pasó, no puedo recordar las circunstancias de lo ocurrido.

T: Pero lo que fuera, este fue el resultado final.

I: Sí,

T: Así que una de las cosas que se apodera, en realidad puede agarrar y te hacen sentir
mal, y que incluso que son tan sensibles en esa zona que usted pensó que eran sólo te está
utilizando como un conejillo de Indias aquí y que sólo estaban interesados en ver cómo
trabajo y no interesado en usted, la clínica no estaba interesado en ti, y yo no estaba
interesado en usted. Así que de nuevo parece que esta noción de las personas que son
importantes no cuidar. ¿Es eso correcto?

I: Sí, en la mayoría de los casos, sí.

T: En todos los casos que he mencionado.

I: Sí.

T: Bueno, lo que esto nos dice es que hay que estar alerta para el sentido de que no les
importa, porque esto realmente puede hacerte sentir mal. Puede incluso no ser correcta. Si
usted se enteró, por ejemplo, que su madre le importa, por lo que está mal en pensar eso,
pero sigue siendo el vino pensado con mucha fuerza y su pensamiento actual es que no nos
importa, ¿o era?.

Hacia la mitad de la sesión, el terapeuta pide al paciente comentarios hasta el momento:

T: Ahora, en este punto, ¿hay algo que hemos discutido hoy que le molestó?

I: Eso me molestó?

T: Sí.

I: Ah, me siento estúpida y tonta a medida que avanzamos.

T: Eso es importante, en Aceptar. ¿Se puede...

E: Bien, estoy tratando de no pero yo no lo sé.

T: Bueno, si eres, lo eres. ¿Por qué no te dejas de sentirte estúpida y dime al respecto?.

I: Bueno, yo siento que debo ser el reconocimiento de todas estas cosas, también.

Este comentario llevó a la identificación de un tercer tema, el esquema de incompetencia:

Irene se había visto a ella misma cada vez más tonta de los últimos años. En este punto, sin
embargo, el paciente estaba empezando a darse cuenta de la idea de responder a sus
pensamientos de manera más racional. Después de que el terapeuta señala el pensamiento
negativo en el extracto anterior, el paciente se ofreció:

I: Yo sé qué hacer con el pensamiento: "Yo soy estúpido por no reconocer estas cosas yo
mismo."

T: ¿Qué vas a hacer con él en este mismo momento?

I: Yo voy a decir - "Bueno, usted es el profesional, que se supone que ve estas cosas."

T: Sí, usted me había fuego si yo no los vi. ¿No?

I: Yo no había pensado en eso, pero (risas) ... no, yo no lo desp ediría.

T: Así que lo que estamos diciendo es que ya estoy capacitado profesionalmente puedo ver
ciertas cosas. La otra cosa es que otras personas son objetivos y, a menudo puede ver las
cosas en nosotros mucho más fácilmente de lo que podemos en nosotros mismos. Esto
sólo pasa a ser un hecho de la naturaleza humana.

I: Sí.

Los pensamientos automáticos misma surgió más tarde en la sesión, cuando Irene se sintió
estúpida por no saber la respuesta a una de las preguntas terapeutas. En el extracto se
extendía por debajo, el terapeuta ayudó a Irene configurar un experimento para probar la
idea, "me veo tonta":

T: Está bien, ahora vamos a hacer un experimento y ver si te puede responder al

pensamiento automático y vamos a ver lo que sucede a su sentimiento. A ver si la
respuesta racional te hace sentir peor o te hace sentir mejor.

I: Muy bien.

T: Está bien, ¿por qué no puedo responder a esa pregunta correcta?¿Cuál es la respuesta
racional a eso? Una respuesta realista?

I: ¿Por qué no puedo responder a esa pregunta? Porque pensó por un segundo disco era lo
que tenía que decir, y luego, cuando oí la pregunta otra vez, entonces me di cuenta que no
fue lo que oí. No he oído el derecho de que se trate, es por eso que no se la respuesta
correcta.

T: Está bien, por lo que es la situación de hecho. Y así es la situación por la que usted se ve
tonta o simplemente no oyó la pregunta correcta?

I: No he oído bien de que se trate.

T: ¿O es posible que yo no he dicho la pregunta de tal manera que es evidente ?.

I: Posiblemente.

T: Es muy posible. Yo no soy perfecto por lo que es muy posible que no expresara la
pregunta correctamente.

I: Pero en vez de decir que cometió un error, aún diría que cometí un error.

T: Vamos a tener que ver el video y ver. Sea cual sea. Qué significa si no exprese bien la
pregunta, si he cometido un error, seré un tonto?

I: No.

T: ¿Y si se cometió el error, te hace tonto?

I: No, no realmente.

T: Pero se sintió tonta?

I: Sí, sí.

T: ¿Se siente tonta todavía?

I: No.

El intercambio anterior muestra el uso de reasignación. Al principio, el paciente atribuye

su dificultad para responder al terapeuta como prueba de que ella era una estúpida. Como
resultado del enfoque de descubrimiento guiado, que reasignarse el problema a uno de
dos factores: o no oyó bien la pregunta o el terapeuta no hizo bien la pregunta con
suficiente claridad. Al final del experimento, Irene expresó su satisfacción por que
finalmente el reconocimiento de esta tendencia a distorsionar sus valoraciones:
I: En este momento me siento contenta. Me siento un poco mejor, al menos alguien está
señalando que todas estas cosas me pasan a mí porque nunca he visto esto antes. Nunca
supe que yo pensaba que yo soy tan tonta.

T: Entonces, usted se siente bien que haya hecho esta observación acerca de ti?

Yo: Así es.

Después de resumir los puntos principales de la segunda sesión, el terapeuta asigna las
tareas para la semana que viene: para llevar el registro diario de pensamientos
disfuncionales y la Actividad Horario semanal (con calificaciones de dominio y placer).

 1

A comienzos de la Sesión 3, el estado de ánimo de Irene había mejorado visiblemente. Ella

se había unido a una liga de tenis con su hermana, y había comenzado a responder de
manera más racional a sus pensamientos automáticos de ser tonta. De hecho, ella estaba
practicando sus habilidades de la terapia cognitiva, ayudando a un amigo con un problema
similar de culpa. El tema principal que Irene eligió para trabajar era "cómo alejarse de
otras personas", un aspecto de su esquema de dominación. Ella describió un incidente en
que un vecino se estaba aprovechando de ella, pero ella no podía hacerse valer. Al hablar
de sus pensamientos, Irene expresó la ambivalencia que es característica del esquema de
dominación, y que interfiere con su comportamiento asertivo:

I: Yo quiero ser una buena persona. No quiero causar un montón de problemas. Yo no

quiero estar peleando con todo el mundo constantemente. Pero no me gusta cuando yo lo
entrego demasiado.

T: Bueno, ¿es posible ser una buena persona sin ceder todo el tiempo?

I: Supongo.

El terapeuta continúa investigando para entender por qué el paciente cree que una buena
persona no puede enojarse o ser asertivo. A medida que el debate avanzaba, se hizo
evidente que, mientras en el resumen que el paciente podía ver que ella no era
necesariamente mala porque ella se enojó, en situaciones reales de la vida de Irene, sin
embargo sentía que estaba equivocada. La siguiente tarea del terapeuta es ayudar al
paciente a llevar a su pensamiento racional para influir en su pensamiento distorsionado
en el contexto de un evento concreto. A petición del terapeuta, Irene describió a
continuación un argumento en el que ella le gritó a un vecino con una buena justificación
que sentía que era malo. El terapeuta le ayudó a usar la lógica para evaluar su esquema
desadaptativo:

T: Usted tuvo la idea, "Me equivoqué al enojo con ella, para gritarle a ella." Es probable que
usted cree que el pensamiento y que él creía que estaba bien y que estaban equivocados. Y
ya que usted piensa que creía que estaba bien, que luego tuvo que retirar se detrás, por así
decirlo.

I: Así es.

T: Ahora, echemos un vistazo a él. ¿Cree que el pensamiento es correcto?

I: No, yo no veo cómo podría haber sido correcto.

 T: Así que de acuerdo a sus propios valores, no creo que se equivoca al salir en defensa de
sus derechos?

I: Así es.

T: ¿Y usted cree que se defiende a sí mismo cuando ella llamó a la policía porque un coche
está bloqueando su coche?

I: Bien, el coche no debería haber estado bloqueando su coche..

T: Eso no fue la pregunta, si se han pedido a la policía?

I: No, yo no llame a la policía cuando ella puso su auto en medio de ambas calzadas.

T: Así es. Entonces, ¿cree usted que es natural que nadie se enoje con alguien que llama a
la policía por algo así?

I: Espera, ¿qué fue eso?

T: Déjame ponerlo de nuevo. ¿Cree usted que era natural para que usted se enoje en esa
situación?

I: Sí.

T: Está bien, por lo que no veo nada malo en enojarse?

I: No.

T: No. Y, sin embargo usted tiene el derecho de modificar que está pensado que se trataba
de un error se enojan y gritan a ella?

I: Sí, tuve ese pensamiento.

T: Está bien, ahora este es uno de los problemas. Si usted quiere conseguir más de este
sentido de dar en todo el tiempo, una de las cosas que usted puede hacer es buscar este
pensamiento, que se equivocó al hacer tal y tal cosa y referirse a esta conversación que
estamos teniendo ahora y decidir por sí mismo, en efecto, que estaban equivocados. Ahora
bien, si cada vez que se afirma de este modo particular, pienso-me equivoqué al hacer eso,
usted se va a sentir mal y entonces no va a querer hacerse valer de nuevo. ¿Está claro?

I: Um hmm.

T: Así que tenemos que decidir aquí y ahora, ¿usted realmente cree que se equivocaron al
hacerse valer con ella?

I: No.

T: Ahora, la próxima vez que la idea de que estaba equivocado, yo no debí haber dicho eso,
no me ha puesto en pie para mostrar el resultado se le va a responder a ese pensamiento?

I: Si me he equivocado? No estaba mal y que debo salir en defensa de mis derechos.

T: Ahora estás diciendo que, debido a que es la respuesta o porque realmente lo creen?
Yo: No, yo lo creo. Hice lo justo ahí, creo. Hice lo correcto allí. Hice lo correcto.

El terapeuta seguido este debate con una técnica llamada "Punto y contrapunto" para
ayudar a la práctica de las respuestas racionales de Irene a sus pensamientos automáticos,
incluso con mayor intensidad. En este extracto el terapeuta expresa al paciente
pensamientos negativos propios, mientras que ella trataba de defenderse de forma más
racional:

T: Ahora voy a ser como el abogado y yo le digo: "Ahora entiendo que estaba gritando a su
vecino porque ella llamó a la policía ¿Es eso cierto?".

I: Sí.

T: Ahora me parece que eso es una cosa muy mala que usted pueda hacer.

I: No, no lo era.

T: ¿No crees que fue así?

I: No, yo la habría golpeado.

T: Bueno, usted puede sentarse allí y decir que usted debe tener su éxito. Pensé que habías
dicho antes que quería ser una buena persona.

I: Yo era una buena persona cuando al no llamar a la policía cuando bloquearon el camino
de entrada.

T: Lo sé, pero ahora usted está diciendo que va a salir y la golpeó.

I: No, yo no le pegue. Yo no le pegó a menos que ella me pegue.

T: Bueno, pero todavía le gritó a ella.

I: Yo le grité a ella, sí.

T: No me parece que buena gente gritar a otras personas.

I: Bueno, yo todavía soy un buena persona, pero ella hizo algo mal y que tenía que hacer
algo mal.

T: Bueno, ¿cómo puedes seguir siendo una buena persona, si usted le grita a la gente?

I: ¿Cómo se puede seguir siendo una buena persona? Usted simplemente lo es. Usted es
una persona agradable. Es justo que una buena persona se enfade demasiado.

T: Usted dice una buena persona se enoja demasiado?

I: Cuando alguien hace algo malo a ellos.

T: ¿De dónde usted consigue siempre que la gente buena tiene la idea de enojarse cuando
se equivocan?

I: Cuando la otra persona está equivocada? ¿De dónde saqué esa idea? Es cierto.
T: ¿De verdad creen que es verdad?

I: Sí, las buenas personas son las mismas.

T: Entonces, buena gente se puede enojar?

I: Um hmm.

Por último, el terapeuta regresó al esquema y pidió a la paciente lo mucho que creía que la
perspectiva de ahora:

T: Si te enojas, no es una buena persona. Ahora, ¿cree usted que?

I: No.

T: ¿Usted lo cree parcialmente?

I: Um, no. Bueno, no te enojes por nada. Se enojan cuando hay una razón.

T: Está bien, así que ahora le dicen que usted cree, ahora ¿qué pasa con la creencia -vamos
a decirlo de otra manera, la creencia de que puede enojarse y seguir siendo una buena
persona. ¿Cuánto cree usted que sucede esto?

I: 100.

T: 100%?

I: Sí.

T: Usted está segura 100% no, 90% o 80%?

I: No, creo que el 100%.

Para el resto de la sesión 3, Irene y el terapeuta examinaron otros casos de falta de

asertividad para reforzar el punto principal de la sesión: la buena gente puede
comportarse de forma asertiva e incluso a veces se enojan. La sesión finalizó con un
resumen de las principales cuestiones planteadas en las tres primeras sesiones.



En las tres primeras sesiones, el terapeuta sentó las bases para el resto del tratamiento.
Comenzó de inmediato por la enseñanza de Irene a identificar sus pensamientos
automáticos negativos. Al hacer que el terapeuta comenzó a entender sus sentimientos de
desesperanza y explorar su ideación suicida. Al identificar sus pensamientos en una
variedad de situaciones específicas, fue capaz de deducir varios esquemas claves que más
tarde resultó central en el pensamiento de Irene: la creencia de que otras personas no se
preocupan por ella, que podía ser fácilmente controlada por otros, que es tonta, y que no
sería una buena persona si ella misma afirma. El terapeuta hace uso especialmente hábil
de pensamientos del paciente durante la sesión de terapia para ayudar a Irene a ver que
ella era una prueba distorsión acerca de la interacción terapéutica y llegando a la
conclusión errónea de que ella fue manipulada fácilmente.
Más allá de la identificación de pensamientos y de las distorsiones, el terapeuta guía a
Irene a tomar medidas concretas para superar su falta de actividad y la retirada: Le pidió
sopesar las ventajas y desventajas de quedarse en la cama, se rompió la tarea de unirse a
un grupo de tenis en pasos pequeños y manejables; y trabajó con ella para desarrollar un
programa de actividades a seguir durante la semana.

Por último, el terapeuta emplea una variedad de estrategias para demostrar a Irene que
podría poner a prueba la validez de su pensamiento, desarrollar respuestas racionales, y
sentirse mejor. Por ejemplo, durante el curso de las tres sesiones, el terapeuta configurar
una prueba, que se utiliza para reasignar, que ofrece alternativas de la perspectivas, y se
practica la técnica de punto y contrapunto.

Un último punto que quiero enfatizar es que el tope terapéutico primaria estaba
cuestionando. La mayoría de los comentarios del terapeuta se encontraban en forma de
preguntas. Esto ayudó a Irene a evaluar sus propios pensamientos fuera de la sesión y le
impidió sentirse atacado por el terapeuta.

Al final de estas sesiones iniciales, Irene reportó haber sido más optimista y que su vida
podría cambiar. Luego fue trasladada a otro terapeuta cognitivo, la Dra. Judith Eidelson,
para el resto del tratamiento. (Esta transferencia se había explicado a la paciente antes de
que ella viera el primer terapeuta [ATBJ))




La primera cuestión es que el segundo terapeuta trató la creencia de Irene que era
estúpida. El paciente comenzó a llenar el registro diario de pensamientos disfuncionales y
se reunieron pruebas de que ella no era tan estúpida como ella creía. De hecho, Irene
planteó la posibilidad de tomar un curso universitario.

Hubo varios obstáculos: (1) su esposo nunca le había dado las llaves a su coche o su casa,
(2) no tenía suficiente dinero para tomar el curso, y (3) le preocupaba que su marido la
trataba de castigar y así ella trató de ser más dependientes.

El terapeuta estableció varios experimentos con Irene para probar una serie de creencias:
que su marido la castigaría, que iba a fallar en un trabajo aun si pudiera conseguir uno, y
que dejaría un curso de nivel universitario.

A través de tareas graduadas, Irene pidió a su marido acerca de cómo obtener las claves, se
unió a la liga de tenis, y empezó a socializar con amigos. Aunque su esposo se sintió
rechazado y acusó a Irene de ser estúpida, nunca tomó ninguna medida para detenerla, a
pesar de sus predicciones. Irene después consiguió un trabajo como camarera,
contrariamente a sus expectativas, fue un gran éxito y recibió una gran cantidad de
retroalimentación positiva en el trabajo. Poco después de conseguir el trabajo, Irene ganó
en un curso de sociología y recibió una calificación de "A". En cada paso de la secuencia,
Irene identificó a sus pensamientos automáticos y respondió a ellas antes de tomar el
siguiente paso hacia la independencia.

Durante las sesiones finales de la terapia, el paciente se planteó la cuestión de dejar a su

marido. El terapeuta trabaja con Irene para evaluar varias ideas: (1) "de alguna manera va
a cambiar y el matrimonio va a funcionar", (2) "el matrimonio es un compromiso de por
vida", (3) "No puedo manejar por mi propiadz, y (4) "dejarlo representaría un fracaso para
mí". Irene finalmente descartó cada una de estas creencias. Poco después, Irene terminada
la terapia se sentía seguro de sí misma y su decisión. La puntuación BDI estaba en el rango
normal. La fase de reducción de los síntomas del tratamiento se completó con éxito en 20
sesiones.

La siguiente sección describe e ilustra la fase de prevención de recaídas de la terapia

cognitiva.

% c ' 2&

 c 

  
  c  c 

Incluso después de que los pacientes se sientan mejor, sin embargo, siguen siendo
vulnerables a la depresión más o menos que sus esquemas desadaptativos principios han
sido identificados y modificados. En consecuencia, la prevención de recaídas es un
componente importante del tratamiento de la depresión. A pesar de que la recaída aparece
con menos frecuencia entre los pacientes tratados con la terapia cognitiva que con otras
formas de terapia (Beck et al, 1979;.. Hollon et al, 1991; Whisman, Millar, Norman, y
Keitner, 1991), no obstante, sigue siendo una muestra de gran preocupación para los
médicos. Como resultado, una fase adicional de tratamiento ha sido desarrollada para
hacer frente a este profundo, lo que predispone la estructura psicológica. Esta fase se
denomina ahora la DzEsquema centradodz del tratamiento, llamado por el énfasis en la
identificación y el cambio de esquemas subyacentes del paciente. Young y Klosko (1993)
han publicado recientemente un libro de autoayuda para los pacientes que los guíe a
través de esta fase.

Beck et al. (1990) han señalado:

Los esquemas son difíciles de modificar. Se mantienen firmemente en su lugar por

los elementos conductuales, cognitivos y afectivos. El abordaje terapéutico debe
adoptar un enfoque tripartito. Para adoptar un enfoque estrictamente cognitivo y
tratar de argumentar los pacientes de sus distorsiones, no funcionará. Tener los
pacientes abreaccionar dentro de la sesión a las fantasías o recuerdos no tendrá
éxito por sí mismo. Un programa terapéutico que se ocupa de las tres áreas es
esencial. Las distorsiones cognitivas de un paciente sirven como señales que
apuntan hacia el esquema (p. 10)

Como resultado, la fase de esquema centrado en el tratamiento es significativamente

diferente de la fase anterior en que pone más énfasis en los primeros patrones de
desarrollo y los orígenes, las dificultades interpersonales a largo plazo, la relación
paciente-terapeuta, y ejercicios emotivo o vivencial.

%
) $
'
3

El segundo estudio de caso demuestra la importancia de tratar a los esquemas en los

episodios depresivos, poniendo de relieve el esquema centrado fase del tratamiento.

4,#5

El paciente, "Michelle", se leyó acerca de la terapia cognitiva en diversas revistas, pensó

que podía ayudarla, y llamó al centro para una cita. El entrevistador en turno informó que
Michelle es una mujer judía de 30 años de edad, casada desde hace 6 años con Jim, un
católico que trabaja en Wall Street en la banca de inversión. Ninguno de ellos había estado
casado antes. Informó que estuvo "felizmente casada hasta hace unos 6 a 8 meses." Hasta
ese momento mantuvo una carrera exitosa en la venta de bienes raíces.
Su impulso inmediato para entrar en tratamiento fue su reacción a una visita a su
ginecólogo: Al enterarse de que ella no estaba embarazada, Michelle lloró sin control, y se
convenció de buscar ayuda psicológica.

Ella obtuvo una puntuación de 28 en el BDI, colocándola en el rango de moderada a severa

de depresión. También completó el multimodal vida Historia de inventario (Lazarus y
Lazarus, 1991), una herramienta de evaluación de 15 páginas que abarcan una amplia
gama de temas relacionados con los sentimientos, pensamientos, comportamientos, y una
variedad de otros asuntos psicoterapéuticos. En su inventario de Historia multimodal de
vida, informó sus principales problemas como la depresión, su descontento con ella
misma, y no sentirse amada y apreciada. También figuran los siguientes comportamientos
en su caso a ella: la dilación, dificultades de concentración, trastornos del sueño, el llanto y
los estallidos de ira. Se indicó además que a menudo se sentía enojada, triste, deprimida,
en conflicto, infeliz y sin esperanza, y sola. Ella hizo suyas las declaraciones siguientes: "no
valgo nadadz, DzLa vida es vacíadz, Dzes una pérdida, no hay nada que esperar..."

En el momento en que entró a su primera entrevista, Michelle ya no llegó del trabajo,

apenas salió de la casa, excepto para ir de compras, y pasó la mayor parte de su tiempo en
la cama o viendo la televisión. Sobre la base de todos los datos sobre la ingesta, el
entrevistador diagnóstico del paciente con depresión mayor, episodio único. Ella se refiere
al tercer autor (AW) para el tratamiento.

El terapeuta (T) seguido el mismo enfoque general descrito anteriormente en este capítulo
para Irene: Identificó y desafió a los pensamientos disfuncionales, mantuvieron registros
pensamiento, y los programas de construcción y siguieron horarios de las actividades
hasta que la depresión de Michelle (M) desapareció. La fase de esquema centrado en el
tratamiento por lo general comienza después de que los pacientes comienzan a sentirse
mejor y obtienen un funcionamiento más eficaz. Después de 18 sesiones de calificación de
Michelle BDI fue de 17, y el terapeuta cambia de puesto en la fase de esquema centrado,
con una explicación de la transición:

T: Bueno, lo que yo pensaba que podríamos trabajar ahora, Michelle, ahora que no estás
tan deprimida y eres capaz de levantarte de la cama y ya está en condiciones de funcionar
durante el día, es el tema que está pasando usted y su marido.

M: Bueno, sí, tenía miedo de que fuéramos a tener que lidiar c on eso.

T: ¿Y cuando empezamos a mirar los problemas de relación y este tipo de cuestiones eche
un vistazo a lo que llamamos esquemas, y los esquemas son como los patrones de vida,
temas de toda la vida en nuestras vidas que tenemos suerte de repetir una y otra vez. Son
como los botones que quedarse relegados y cuando se nos empuja reaccionar
emocionalmente a ellos.

M: Bueno, yo creo que sin duda sabe cómo empujar mis botones.

T: Sí, y lo que creo que podríamos hacer ahora en este plan de la terapia es tratar de
averiguar exactamente lo que los botones te empuja y le ayudará a aprender cómo
trabajar mejor con los botones.

En esta fase, el terapeuta se centra en los patrones a largo plazo, problemas y temas que
pueden predisponer al paciente a episodios futuros de depresión. En el caso de Michelle, el
terapeuta se centró en los problemas de la vida:
1. Su incapacidad para expresarse y pedir las cosas, especialmente a su marido. Se
reconoce fácilmente: "Sé que tengo que exigir más, pero simplemente no puedo." En
concreto, esto incluía querer tener un hijo, pero creyendo que "sería estropear las cosas
para Jim."

2. Pensamientos recurrentes sobre la disolución de su matrimonio porque "él siempre me

hace sentir como si tuviera un pie en la puerta."

3. La baja autoestima, sensación indeseable e indigna de ser amada, porque "yo tengo 12-
15 kilos de sobrepeso."

) 

La fase del esquema centrado se pueden dividir en dos componentes: un componente de

evaluación y un cambio de tratamiento o componente. La evaluación en sí consta de tres
únicas partes: un examen concreto de la historia del paciente, en un intento de vincular las
experiencias del pasado a los problemas actuales, el uso del Cuestionario de esquemas
(SQ), un instrumento diseñado para identificar esquemas, y una parte experimental para
activar o desencadenar los esquemas.

El terapeuta inició la revisión de la vida, se centró en indagar en la infancia del paciente y

la aparición y el curso de sus dificultades emocionales. Michelle tiene vagos recuerdos de
su temprana vida familiar. Recordó a su padre que fue muy brillante y un buen proveedor
"casi siempre en todo." A su madre la recordó como suave pero aparentemente pasiva.
Mientras crecía ella no podía confiar en ninguno de ellos por temor a generar la ira, el
ridículo, o " lo peor ", sobre todo por parte de su padre. Una hermana, dos años menor que
ella, se vio favorecida por sus padres y Dzde cómo ella se ha mantenido querida como hasta
ahora.

Michelle informó que no hubo "un real" episodios depresivos hasta que ella comenzó a
salir y comenzó a experimentar sentimientos de "estar muy sola y descartada" cada vez
que su relación. Más tarde las preguntas sobre su pasado y su experiencia previa con la
psicoterapia reveló varios episodios menores de depresión, y por lo menos un episodio
depresivo mayor. Percibida o real de las fluctuaciones en su relación con Jim, su esposo,
parecía haber provocado muchas de las reacciones de su depresión, durante su
matrimonio, así como durante su noviazgo. Su depresión mayor anterior fue provocado
por el anuncio Jim, después de meses de noviazgo, que era romper con su. Ella se convirtió
en apática y sin motivación para continuar sus estudios, y estuvo a punto de abandonar la
escuela. Su familia le aconsejó que buscar ayuda y visitó a un consejero en la universidad.
Aunque el tratamiento fue "algo útil", se recuperó plenamente sólo después de que ella y
Jim se reunieron de forma segura y el tratamiento fue suspendido.

Con base en esta revisión se centró la historia, que puso de manifiesto los temas de
aislamiento emocional, una "ausencia" padre, el miedo a la libre expresión, y la
devaluación, el terapeuta la hipótesis de que la corriente de Michelle eran dificultades de
la incapacidad de expresar sus necesidades a su marido y los sentimientos de la
inseguridad acerca de su matrimonio fueron vinculados a determinados esquemas
temprana maladaptativas y cayó en los dominios de desconexión y no es deseable. De
acuerdo con el enfoque del esquema, la desconexión los temas giran en torno a la
expectativa de que la propia necesidad de la estar estable, segura y las relaciones no se
conoció de una manera predecible. Inconveniencia se refiere a la creencia de que uno no es
deseable para los demás.
Para explorar esta hipótesis aún más, el terapeuta procede a la siguiente parada en el
proceso de evaluación y pidió a Michelle completar la SQ como tarea. El SQ que consiste de
205 artículos, se utiliza para evaluar los 16 esquemas subyacentes. Los pacientes se les
pidieron que calificaran cada afirmación según la precisión con que se sienten que los
representa. El terapeuta pasa revista a las respuestas en detalle con el paciente,
solicitando información adicional o aclaraciones durante el proceso. Michelle obtuvo la
mayor puntuación en los elementos tocando abandono (inestabilidad percibido o
fiabilidad de los disponibles de apoyo y conexión), deficiencia (la creencia de que es
fundamentalmente antipática, defectuosa, imperfecta, o no válida), y el sometimiento
(excesiva entrega de una de las decisiones y preferencias a los demás, por lo general para
evitar la ira, la venganza, o esquemas de abandono). Apoyada decididamente aspectos
tales como: "me encuentro aferrada a la gente que estoy cerca, porque temo que me
dejen", y" Dejé que otras personas tienen su manera, porque me temo que las
consecuencias". Ella también aprobó una serie de artículos que tratan con la privación
emocional, pero en menor medida. El SQ es una herramienta útil en la construcción de
hipótesis. Con este adicional... información, el terapeuta fue capaz de identificar cuatro
esquemas diferentes. Esto fortaleció la hipótesis de que parte del problema actual de
Michelle fue impulsado por esquemas.

Hasta este momento la evaluación es esencialmente histórico y "racional". En el último

componente de la evaluación, el terapeuta investiga y desencadena esquemas
experimentalmente para poner a prueba nuevas hipótesis relevantes, explora los orígenes
de esquema, y averiguar cómo puede estar relacionado con los problemas que presentan.
Una indicación es que un esquema se ha disparado es la presencia de un alto grado de
afecto. Como Beck et al. (1990) han señalado: "El despertar de un sentimiento fuerte
sugiere no sólo que un esquema básico ha sido expuesto, sino también que el pensamiento
disfuncional es más accesible a la modificación" (p. 82). Una razón adicional para activar
esquemas es tener la experiencia de los pacientes directamente el contenido y la
intensidad del esquema.

En el siguiente fragmento, el terapeuta ayudó a Michelle identificar y revivir los orígenes

del esquema de su abandono:

T: Michelle, ¿por qué no cierra los ojos ahora y ves si puedes conseguir una imagen visual
de todo lo que viene a la mente. Sólo dime lo que ves.

M: ¿Tengo que verlo?

T: Sí, no es pensamiento, pero las imágenes que queremos. Puede ser una foto de una
persona, de un lugar, nada en absoluto, casi como si estuviera mirando una película en su
cabeza.

M: ¿Cuál es el punto de todo esto otra vez?

T: Bueno, el punto es tratar de descubrir los sentimientos y los temas, los botones si se
quiere, que son cada vez empujados, pero que usted no está enterada de este momento, al
igual que, ahora mismo me dijiste que sientes mariposas pero no sabes por qué. A menudo
encontramos que cuando las personas cierran los ojos, obtienen imágenes que les dice por
qué se sienten las mariposas, por qué están nerviosos, por lo que es una forma de llegar al
tipo de cuestiones más profundas, sin hablar de ellos directamente, sino a través de
imaginarlas.

M: Bueno, nada viene.

T: Sólo relajarte, porque a veces se tarda un tiempo y hay que dejar que suceda. Así que no
te preocupes, simplemente mantenga los ojos cerrados y, finalmente, algo que vendrá.

M: ¿Qué pasa si no sale nada?

T: Bueno, eso está bien. Si no sale nada, siempre podemos volver y probar este nuevo más
tarde.

M: Estoy viendo algo. Veo a mi padre salir de la casa. Él no quiere venir y estar conmigo.

T: En realidad estás imaginándolo salir de casa?

M: Sí, está fuera de la casa a punto de abandonar, y él sabe que yo estoy dentro, él sabe que
yo quiero estar con él, pero a él no le importa estar conmigo. (Llora)

T: Está bien, está saliendo de la casa. ¿A dónde se va?

M: No sé, él sólo quiere alejarse de mí.

T: ¿Y no sabe que lo quieres ver?

M: Sí, él lo sabe. Pero él hace creer que si yo no existo, que yo no soy digno de estar con él.
Esa es la forma en que siempre me hizo sentir.

Esta estrategia emotiva conmovedora reveló experiencias saludables de la infancia de

Michelle con su padre, ya que resume sus sentimientos de abandono y defectuoso. Luego,
el terapeuta guía las imágenes para determinar si existía una relación entre estas
experiencias de la primera infancia con su padre y sus problemas actuales con su marido:

T: Ahora Michelle, por favor, mantenga los ojos cerrados y ver si puedes conseguir una
imagen de Jim y dime lo que ves.

M: Bueno, como usted ha dicho que, lo que vi hacer Jim estaba saliendo por la puerta y
dando un portazo. Él tenía su maleta, y él salió por la puerta y allí estaba yo en la casa sola.

T: Al igual que usted estaba con su padre, el mismo sentimiento que había allí?

M: Sí, se siente exactamente igual.

Con base en estos tipos de enlaces, el terapeuta fue capaz de sacar conjeturas que, como
resultado de sus experiencias desadaptativas con su padre, que estaba luchando con
sentimientos similares en su relación con su marido. Al continuar a creer que su
matrimonio inestable y que puede ser dejado solo una vez más, sobre todo si expresa sus
necesidades y sentimientos, que siguió reforzando su vínculo con su pasado y su esquema
de abandono.

En la siguiente sesión, el paciente recordaba a través de imágenes que, cuando ella tenía 6
años de edad, rompió a llorar en un supermercado cuando no pudo encontrar a su padre,
pensando que la había dejado. En conjunto, los resultados de las diferentes fases de la
evaluación corroborada unos a otros, lo que permite al terapeuta formar
conceptualización integral de los orígenes de los esquemas del paciente, cómo se
relacionan entre sí, y cómo contribuyen a sus problemas actuales. El terapeuta entonces
compartió esta formulación con Michelle y le pidió comentarios:
T: ¿Por qué no empezar con un resumen de donde estamos ahora mismo en términos de la
comprensión de algunos de los esquemas que hemos estado discutiendo y cómo están
afectando su vida. Los tres que hemos identificado a través de revisar su historia de vida
temprana, Cuestionario de esquemas, imágenes, y otros trabajos que hicimos son el
abandono, la subyugación, y defectuoso.

Subyugación, usted recordará, es la creencia de que no se puede expresar lo que quiere

por temor a represalias, que en su caso significa que alguien enojarse con usted y en
última instancia, te vas. Que no se puede pedir lo que quiera sin Jim, o su padre, están
hartos de ti, de retiro o de hecho deja usted.

Debajo de su sometimiento es el esquema de abandono, el sentido de que la gente va a

salir, que no se puede contar con ellos para quedarse. Esta es la razón por la que tan
asustado y aterrado, como un niño con su padre, y ahora en su vida con Jim.

La explicación que vino para arriba con para explicar por qué se fue abandonada que de
alguna manera son defectuosos: el sentido de que hay algo malo acerca de ti, que no vale
nada, que podía ser descartada fácilmente, que de alguna manera, por pedir lo desea, usted
es una molestia o una mala persona. Esto sirve para explicar, en tu cabeza, ¿por qué Jim
quieres que te deje, por eso que cuando no está de acuerdo que ya le ven como fuera de la
puerta. Y la forma en que ha tratado con su miedo de ser abandonado hasta ahora es a
través de subyugar a sus necesidades.

¿Esta explicación se siente como si estamos en el camino correcto? ¿Tiene todo el derecho
para usted? ¿Son estos los botones de tres o esquemas que están siendo provocados por la
situación con Jim?

Michelle estuvo de acuerdo con la formulación del terapeuta, sin embargo, ella siguió
insistiendo en que, "Si me piden cosas que me dejará. Él está feliz de estar conmigo
siempre y cuando no le pido nada."

#

Con el fin de preparar a Michelle para el componente de cambio de esquema de

tratamiento, el terapeuta comenzó a educar a ella acerca de la naturaleza de los esquemas
de principios y el proceso de cambio de esquema. Aunque Michelle se había dado alguna
explicación sobre el significado y la búsqueda de esquemas cuando se le preguntó a
completar la SQ, el terapeuta proporciona una descripción más detallada.

Además de sugerir leyendo un folleto acerca de los esquemas de cliente, ahora le dio una
descripción más completa de cómo los esquemas vienen, por qué son tan fuertes
creencias, y cómo llegan a ser apoyado por toda una vida de actitudes y comportamientos.
A fin de prepararse para el cambio de fase: el terapeuta también le aconsejó que le espera
una gran resistencia por parte de sus esquemas, y que sus temores de abandono y
defectuoso se activaría cada vez que se intenta expresarse y superar su esquema de
subyugación.

Las intervenciones, estrategias y técnicas utilizadas durante la fase de tratamiento o de

cambio varían de paciente a paciente. Los métodos específicos empleados dependen de la
naturaleza de los esquemas específicos involucrados y cómo se relacionan entre sí
(Bricker, joven, y Flanagan, 1993). Sin embargo, hemos seleccionado cuatro estrategias
representante: cognitiva, experiencial, interpersonal y de conducta, para ilustrar este
segmento del tratamiento.
Aunque hay una tendencia a seleccionar socios que volverá a disparar los esquemas, ya
que una forma de mantener a los pacientes con problemas de abandono y puede
sobreestimar el grado en que sus parejas son de hecho el abandono. En consecuencia, el
terapeuta comenzó la fase de cambio con una estrategia cognitiva: el examen de la
evidencia de la inseguridad de Michelle sobre su matrimonio y la voluntad de su marido a
dejarla que ella debe divulgar sus necesidades para él.

T: ¿Es posible, sobre la base de algunos de estos esquemas que hemos hablado, algunos de
los sentimientos de ser defectuoso o que la gente salga, que han tendido a exagerar lo poco
que Jim se siente atraído por ti?

M: Eso sería maravilloso si fuera cierto, pero yo no lo creo.

T: Bueno, veamos. ¿Qué puede señalar como prueba de que está unido y comprometido
para usted?

M: Él dice que me ama. A menudo, él es feliz de verme, de estar cerca de mí .... Él me

complementa en momentos en que salimos, así que sé que se siente atraído hacia mí. Él me
compra regalos muy agradable, anillos, joyas, carteras y me pasteles los fines de semana.
Él me pregunta donde quiero que nos vayamos de vacaciones. Supongo que piensa de mí.

T: ¿Hay alguna evidencia acerca de su marcha? ¿Le ha amenazado con la izquierda o te

vas?

M: Cuando se fue de fecha varias veces.

T: ¿Y desde que te has casado?

M: No, desde que estamos casados. Nunca ha dejado.

T: ¿Alguna vez dijo nada sobre querer irse?

M: No.

Debido a los efectos terapéuticos de estas intervenciones cognitivas tienden a disiparse

con el tiempo cuando las creencias de los pacientes son conducidos esquema, tienen que
ser repetido una y otra vez hasta que el paciente puede cuestionar el esquema más
coherente. Un seguimiento técnica cognitiva que hemos encontrado muy eficaz es el uso
de tarjetas. Una tarjeta de memoria flash es una tarjeta de índice simple que contiene un
resumen del esquema y un antídoto cognitiva o del mostrador. La tarjeta que Michelle se
encargó de leer con regularidad se construyó, con su colaboración, a fin de combatir sus
esquemas de forma que directamente se dirigió a ella problemas que se presentan en que
se referían a una subyugación, imperfección, y el abandono.

Me siento así, aunque, debido a mi subyugación, abandono, y los esque mas defectuoso. He
desarrollado estas creencias como resultado de la falta de mi padre de la atención, y su
frustración conmigo cada vez que quería estar con él. La realidad es que Jim nunca ha
amenazado con dejarme desde que nos casamos, y aun cuando estábamos de novios,
volvió cada vez que realmente me dejó.

Tengo muchas pruebas de que Jim es muy apegado a mí, me ama, y no se iría. La prueba es
que él dice que me ama, él se quedó conmigo durante diez años, él me compra regalos
caros, me lleva a pasear los fines de semana, no quiere volver a tomar vacaciones por
separado, se preocupa por mí si yo me vaya, y su familia aprueba de mí. La única vez que
realmente me insistió en lo que quería respecto de mudarse a los suburbios, que dar la
batalla, pero se rindió y no me dejo. Por lo tanto puedo decir lo que Jim y la confianza que
probablemente no me dejará.

La primera parte de esta estrategia cognitiva reveló cómo Michelle percepción errónea de
su marido. Se subestimó el compromiso de Jim y sobrestimado su voluntad de
abandonarla. Reconoció la discrepancia entre sus sentimientos y expectativas y sus
experiencias reales con Jim, una revisión de los hechos le mostró para responder a ella
cuando realmente pedía algo. E incluso cuando no estaba de acuerdo con ella, no de voz o
mostrar alguna inclinación a dejarla. El terapeuta explicó a Michelle que por sí misma no
expresa y por seguir para suprimir sus necesidades, que en realidad mantenido y
reforzado sus esquemas. La segunda bandeja de la estrategia, que implica el uso de una
tarjeta de memoria flash, le proporcionó una herramienta eficaz que puede utilizar para
luchar contra sus esquemas fuera de las sesiones.

Es pertinente señalar aquí que había Jim resultó ser realmente indiferente y con tendencia
a abandonar Michelle, el terapeuta hubiera seguido una vía terapéutica, incluyendo la
terapia de pareja o, posiblemente, dejando el matrimonio.

El terapeuta luego pasó a aplicar ejercicios vivenciales para ayudar a Michelle aflojar sus
esquemas aún más. Esto implicaba, en parte, entrar en un diálogo con su padre y expresar
su ira contra él para hacer que se sienta abandonado y defectuoso. También es necesario
aprender a "sentir" que el abandono de su padre de ella no era su culpa:

T: ¿Se puede ahora obtener una imagen de su padre caminar lejos de usted y usted lo pide,
para volver a pasar algún tiempo con usted?

M: Papá, papá, papá, quiero que vuelvas a jugar conmigo.

T: ¿Qué dice?

M: Él finge que no me oye y sigue a pie.

T: ¿Y ahora ver si se puede decir en voz alta lo que piensa.

M: (Como padre) "Ahí va gimiendo otra vez, queriendo estar con ella. Ella sólo espera
demasiado. Debe haber algo mal con ella para ser tan exigente. "

T: ¿Y qué quieres decir a tu padre, como un adulto, ahora que usted ha escuchado sus
pensamientos?

M: (Para el padre) "Estoy muy enojada contigo, ¿cómo te sientes de esa manera acerca de
mí?"

T: Bueno, seguir para decirle cómo se siente ahora y lo que piensas.

M: Muy bien. (De padre) "Yo soy tu hija. Yo no soy una plaga. Sólo quiero estar contigo
porque Te amo y me siento bien estar a tu lado. Soy tu hija, que se supone que me amas y
quieres estar conmigo. Usted es un mal padre por no sentir la misma manera. "

El diálogo con su padre permitió Michelle para ventilar sus sentimientos hacia su padre en
una manera constructiva, y por lo tanto se sienten capaces de hacer valer sus necesidades
y derechos.
A lo largo de la fase de esquema centrado en el tratamiento, se presta mucha atención a los
esquemas que se activan entre el paciente y el terapeuta en las sesiones. Esto proporciona
a los pacientes con el conocimiento adicional acerca de cómo juegan sus esquemas, incluso
en situaciones que son neutrales o de apoyo. En la siguiente viñeta, el terapeuta ayudó a
Michelle ver cómo su esquema defectuoso se activa durante una sesión en la que explicó el
concepto de mantenimiento del esquema:

T: Lo inquietante acerca de los esquemas es que se perpetúan a pesar de que la persona

infeliz. Es como que es más cómodo para quedarse con la creencia de que es familiar
aunque sea dolorosa que cambiar a la creencia de que es diferente, a pesar de que haría la
persona más feliz.

M: Tengo que ser muy estúpido para hacer eso a mí mismo, entonces. Simplemente me
hace sentir tan terrible pensar que yo estaría haciendo esto a mí mismo.

T: significado terrible como usted se está culpando, o terrible como es triste que estás
haciendo esto?

M: Las dos cosas. Y que ahora, también, ver a mi estupidez.

T: Bueno, a ver si se puede tratar de salir de sí mismo por un segundo y ser más objetivo.
Si cada paciente que viene a verme ha esquemas y todos repiten patrones una y otra vez
como tú estás haciendo, ¿crees que puedo ver como un estúpido por tener estos
problemas?

M: No, estoy seguro de que no lo hacen. Pero me siento tan convencido de que así es como
me ves.

T: Bueno, me pregunto entonces si usted no está utilizando este esquema defectuoso

contra de sí mismo como prueba de que hay algo mal con usted de nuevo. ¿Es eso lo que
está haciendo ahora mismo?

M: Sí, sí.

T: Así que aquí está otro ejemplo de cómo aquí en la terapia, y en otras situaciones, puede
tomar lo que es realmente una expresión de preocupación y empatía por lo que está
pasando y lo interpretan como un desaire, o que de alguna manera se inadecuada. Y tal vez
podamos seguir tratando de ver las situaciones aquí en la terapia y el exterior, donde te
sientes que eres estúpida o que alguien está pensando que eres estúpido y mantener, de
conseguirse a la pregunta y decir, esperar, tal vez este es mi esquema de funcionamiento,
tal vez eso no es realmente lo que Arthur significa o que en realidad no es lo que Jim
medios.

Como indica este intercambio, la relación terapéutica en sí mismo puede ser un vehículo
útil para identificar, discutir y, posteriormente, modificar esquemas. Al prestar atención a
los estados de ánimo de Michelle, respuestas y comportamientos en vivo, el terapeuta
demostrado su instancias adicionales y muy convincente de cómo seguía malinterpretar
soma de sus experiencias sobre la base de sus esquemas.

El terapeuta entonces dirigido esquemas específicos para el cambio en la relación

terapéutica. Para Michelle, esto incluía no se subyugar, ni siquiera con las instrucciones de
su terapeuta. De lo contrario, va junto con las formulaciones del terapeuta, tareas y
sugerencias cuando realmente se opuso fácilmente podría haber prolongado el patrón de
su esquema de mantenimiento e incluso saboteó su progreso. Con el fin de evitar esto, el
terapeuta le preguntó rutinariamente para la retroalimentación, como una forma de
asegurar que ella no era más que "yessing" él para evitar su activación esquemas. Una
parte esencial de la terapia de Michelle se centró en su cada vez más conscientes de sus
propias necesidades y expresarlas, inicialmente a su terapeuta y más tarde a su marido.

El siguiente y último paso que se muestra es el cambio de comportamientos basados en

esquemas. Esto implica lograr que los pacientes a modificar los patrones de
comportamiento a largo plazo que se han utilizado para reforzar el esquema de la olla
mejor de su vida. Para actuar contra los dictados de estas creencias es sin duda la parte
más difícil y más difícil del proceso terapéutico. Para lograr el éxito, el terapeuta necesita
para empujar a los pacientes a actuar en contra de años de patrones disfuncionales de
comportamiento. Para Michelle esto significa expresar sus necesidades a su marido y no
sentirse defectuoso para que, o sensación de que iba a ser abandonada como consecuencia
de ello. Teniendo en cuenta su esquema de dominación, el terapeuta preguntó Michelle
para establecer su propio orden del día:

T: ¿Hay algo que te gustaría hacer con o alrededor de Jim que está evitando, que está
temerosa de llevar a cabo?

M: Yo estoy seguro de que hay muchas cosas, pero lo que realmente me gustaría es hacer
el amor con más frecuencia. Pero tengo miedo de preguntarle, tengo miedo de acercarse a
él.

T: ¿Puedes pensar en una manera que podría presentar a él, para que usted sería más
probable conseguir un resultado positivo o por lo menos una respuesta neutral para que
no iba a comprar en los esquemas de la manera que antes?

M: Sí, yo podría acurrucarse a él y besarlo y en realidad no le pido que pura y simple, sino
que indican a él de una manera que yo quiero hacer el amor con él, que quiero estar cerca.
Así que me gustaría tratar besándolo, acariciándolo, seducirlo, ya sabes.

T: Bueno. Entonces ¿cómo se siente acerca de lo que su tarea, para acurrucarse con él e
incitarlo a hacer el amor?

M: Maravilloso. Creo que esa es la mejor asignación de los deberes que me has dado.

Después de la paciente un seguimiento de su tarea e informó éxito, se siente alentada

posteriormente, a través de más tarjetas y otras técnicas, para hablar directamente con su
marido no sólo acerca de sus necesidades sexuales, sino también sobre su deseo de tener
un bebé y para formar una familia. Pronto fue mejorado lo suficiente, y se sentía la
confianza suficiente para detener el tratamiento. En la actualidad, ha estado fuera del
tratamiento durante más de 3 años. A través de un paciente que se refirió recientemente a
nosotros, nos enteramos de que Michelle tuvo un bebé, que su matrimonio parece mucho
más feliz, y que ella no ha tenido ninguna recaída de la depresión.

 &

Hay creciente evidencia de que la terapia cognitiva es un tratamiento eficaz, a corto plazo
para pacientes adultos ambulatorios con depresión no bipolar. La terapia cognitiva enseña
a los pacientes para obtener sus pensamientos automáticos y principios de los esquemas
desadaptativos. Estos conocimientos se "pone a prueba", mediante el examen de las
pruebas, la creación de experimentos in vivo, con un peso ventajas y desventajas, tratando
de tareas graduadas, y el empleo de otras estrategias de intervención. A través de este
proceso, los pacientes comienzan a verse a sí mismos y sus problemas de manera más
realista, se sienta mejor, cambiar sus patrones de conducta desadaptativa, y tomar
medidas para resolver las dificultades de la vida real. Estos cambios tienen lugar como
resultado directo de la cuidadosamente planeada, tareas de auto-ayuda en el hogar.

A lo largo del tratamiento, los terapeutas cognitivos mantener una alianza de colaboración
con sus pacientes. Son muy activos en la estructuración de la sesión, sin embargo, ir a
considerables esfuerzos para ayudar a los pacientes llegar a conclusiones por sí mismos. El
terapeuta sirve como una guía, ayudando a la maniobra de los pacientes a través de un
laberinto de cogniciones disfuncionales, incluyendo esquemas desadaptativos tempranos,
que deben ser reevaluados.