Claudio Rugarli

Professore Ordinario di Medicina Interna

Università Vita-Salute S. Raffaele – Milano

Medicina interna
sistematica
QUINTA EDIZIONE

MASSON
(001) Parte prima (3LD) 15-07-2005 8:33 Pagina 1

PARTE PRIMA

MALATTIE
DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
a cura di M. OBBIASSI, C. RUGARLI

con la collaborazione, per l’anatomia patologica, di F. RADICE

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C A P I T O L O
1 IPERTENSIONE ARTERIOSA
M. C. BARBIERI
PREMESSE FISIOLOGICHE
E GENERALITÀ
Fattori fisici determinanti
la pressione arteriosa
Al fine di comprendere i meccanismi fisiologici che
regolano la pressione sanguigna, è utile paragonare il
sistema arterioso a un recipiente pieno di liquido, aven-
te un foro di afflusso e uno di efflusso; il primo è rap-
presentato dall’aorta, attraverso cui il cuore pompa il
sangue all’interno del recipiente, il secondo dalla mol-
titudine delle arteriole, attraverso cui il liquido lascia il
sistema. In un modello di questo tipo, è evidente che
variazioni a carico della pompa cardiaca o del calibro
delle arteriole sono in grado di modificare la pressione
all’interno del recipiente.
I valori della pressione arteriosa possono essere, con
una certa approssimazione, espressi con la formula:
P=F×R
dove la pressione P è data dal flusso F per la resistenza R.
Il flusso è determinato dalla gettata cardiaca, la quale
è sostanzialmente funzione di due fattori: il precarico e
l’attività cardiaca.
Il precarico è costituito dalla quantità di sangue che
viene offerta alle camere cardiache durante la diastole;
corrisponde al ritorno venoso. Esso dipende a sua volta
da diversi fattori, il più importante dei quali è rappre-
sentato dal volume ematico.
L’attività cardiaca esprime l’efficienza della pompa
all’interno del sistema.
La resistenza R è data dalla formula:
8 L
R=
 r4
dove  è la viscosità ematica, L è la lunghezza del tu-
bo, r è il raggio medio arteriolare.
Di questi, nel caso della pressione arteriosa, L è tra-
scurabile, in quanto la lunghezza delle arteriole è molto
ridotta, mentre notevole importanza riveste il raggio ar-
teriolare.
I fattori in grado di influenzare in modo significativo
la pressione arteriosa sono quindi essenzialmente quat-
tro: il volume ematico, l’attività cardiaca, la viscosità
del sangue e il raggio medio arteriolare.
A. Volume ematico. È soggetto a variazioni diverse,
le quali possono riguardare la parte corpuscolata o la
parte fluida del sangue o entrambe. Diminuzioni criti-
che della massa circolante possono verificarsi in occa-
sione di emorragie, con concomitante diminuzione del-
la pressione arteriosa, che può giungere fino a un qua-
dro di shock ipovolemico.
Aumenti di volume a carico della parte corpuscolata
si riscontrano per esempio nella policitemia, un’affezio-
ne caratterizzata da un aumento assoluto del numero
dei globuli rossi.
La componente fluida del sangue subisce delle modi-
ficazioni che sono strettamente legate alla concentra-
zione del sodio, il principale catione extracellulare. Il
sodio è presente nel plasma alla concentrazione di 140
mEq/l ed è estremamente importante dal punto di vista
osmotico, nel senso che sue variazioni in concentrazio-
ne sono in grado di aumentare o diminuire l’osmolalità
plasmatica.
Esistono diversi sistemi che regolano la concentra-
zione del sodio. Un primo sistema è rappresentato dal
meccanismo della sete, che consente un aumentato ap-
porto di acqua all’organismo dall’esterno, un secondo
è costituito dalla secrezione dell’ormone antidiuretico,
che agisce sui dotti collettori renali, rendendoli più
permeabili all’acqua, e determinando ritenzione di ac-
qua attraverso un maggior riassorbimento di questa ri-
spetto ai soluti. L’attivazione di questi sistemi fa sì che
un’aumentata quantità di sodio faccia aumentare la
quantità di acqua nel compartimento extracellulare e,
in seconda istanza, nel plasma, il quale si trova in
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4 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
equilibrio con esso: il risultato finale è costituito da un
aumento della massa circolante e quindi della pressio-
ne sanguigna.
È importante a questo punto osservare che esistono
prove sperimentali del fatto che un’aumentata concen-
trazione di sodio nell’organismo aumenta la sensibilità
delle arteriole agli stimoli costrittori.
Accanto a questi meccanismi, bisogna prendere in
considerazione anche la possibilità di una variazione
non assoluta ma relativa della volemia, per ridistribu-
zione della massa sanguigna in determinati distretti. Per
esempio, ha importanza il tono delle venule postcapil-
lari. Bisogna tenere presente che le vene costituiscono
il principale sistema di capacitanza dell’apparato circo-
latorio: il sangue risulta infatti distribuito per oltre il
50% all’interno del letto venoso. Se il tono venulare au-
menta, la capacità complessiva del letto venoso dimi-
nuisce e questo fatto provoca una ridistribuzione del
volume circolante, nel senso di un passaggio di liquidi
verso l’area cardiopolmonare, con conseguente aumen-
to del riempimento diastolico dei ventricoli e della get-
tata cardiaca.
B. Attività cardiaca. È condizionata dal sistema au-
tonomo vegetativo, attraverso il vago e il simpatico. Ai
fini della regolazione della pressione arteriosa, la fun-
zione più rilevante è svolta dal simpatico mediante la li-
berazione, a livello sinaptico, di sostanze neurormonali,
la più comune delle quali è costituita dalla noradrenali-
na. In generale, esistono due tipi di recettori adrenergi-
ci,  e . A livello cardiaco i recettori  sono poco rap-
presentati. Per contro, i recettori , e specificamente i
recettori 1, quando stimolati producono un aumento
della frequenza e della forza di contrazione del cuore.
Questo si traduce in un incremento della gettata cardia-
ca e, quindi, della pressione arteriosa.
Un effetto contrario si avrà in caso di prevalenza del-
l’attività parasimpatica o di un danno intrinseco del
muscolo miocardico.
C. Viscosità ematica. Le modificazioni della visco-
sità ematica producono di fatto delle alterazioni presso-
rie di scarsa entità. Tra i fattori in grado di condiziona-
re la viscosità del sangue, va citato per primo il rappor-
to tra plasma e globuli, il quale può essere alterato in
caso di anemia in un senso, e di poliglobulia nell’altro.
Un’altra causa di incremento della viscosità sanguigna
è costituita dall’aumento nel plasma di determinate pro-
teine, come si verifica nel mieloma multiplo o nel mor-
bo di Waldenström.
D. Raggio medio arteriolare. Costituisce il fattore
più rilevante ai fini pressori, come può essere dedotto
anche dalla formula fondamentale della resistenza, dal-
la quale risulta chiaro come il raggio appaia, al deno-
minatore, elevato alla quarta potenza. I meccanismi che
producono costrizione o, viceversa, dilatazione delle ar-
teriole sono quindi di particolare importanza.
Distinguiamo i fattori che influenzano il raggio me-
dio arteriolare in tre categorie:
• influenze neurovegetative
• azione dell’angiotensina II
• attività di sostanze agenti a livello locale.
1. Influenze neurovegetative. La muscolatura liscia
delle arteriole è sottoposta al controllo del sistema neu-
rovegetativo; anche in questo caso, come per il cuore,
l’influenza fondamentale è data dal sistema simpatico,
che agisce sui recettori  e .
A livello arteriolare la stimolazione dei recettori 
provoca una blanda dilatazione, mentre la stimolazione
dei recettori  provoca vasocostrizione. L’attività preva-
lente è quella , e ciò equivale a dire che un importan-
te stimolo simpatico porta a una riduzione del calibro
arteriolare con concomitante aumento della pressione
arteriosa. Il sistema parasimpatico ha invece un’attività
vasodilatatrice, anche se quest’ultima è usualmente me-
no rilevante rispetto a quella opposta del simpatico.
2. Angiotensina II. Il raggio medio arteriolare è in-
fluenzato pure da vari mediatori solubili. Alcuni di que-
sti hanno un effetto anche a distanza della sede nella
quale sono prodotti (effetto endocrino). Questo è il ca-
so dell’angiotensina II, sostanza derivata dall’angioten-
sina I (si veda di seguito) grazie all’azione di un enzi-
ma presente in tutte le cellule endoteliali, ma partico-
larmente a livello polmonare. L’angiotensina II è un po-
tente vasocostrittore.
3. Sostanze agenti a livello locale. Altre sostanze agi-
scono invece solamente in stretta prossimità delle cellu-
le che le hanno prodotte (effetto paracrino) e sono rile-
vanti nel determinare il calibro medio arteriolare in
quanto sono generate nelle cellule endoteliali. Un’inten-
sa attività vasocostrittrice (10 volte più potente di quel-
la dell’angiotensina II) è esercitata dall’endotelina-1,
membro di una famiglia di peptidi a 21 aminoacidi, do-
tati tutti di simili proprietà farmacologiche (ma proba-
bilmente solo l’endotelina-1, che è formata nelle cellule
endoteliali, è importante; non si sa dove venga sintetiz-
zata l’endotelina-2, mentre l’endotelina-3 è principal-
mente associata con il sistema nervoso). L’endotelina-1
è formata a partire da un precursore di 38 o 39 aminoa-
cidi per azione di un’endopeptidasi chiamata “enzima
convertitore dell’endotelina”. La sua formazione è sti-
molata dall’epinefrina, dalla trombina e da altre sostan-
ze e, in genere, è incrementata quando si verificano
azioni lesive sull’endotelio. L’endotelina-1 ha certa-
mente un ruolo in varie condizioni patologiche, ma è
dubbio che contribuisca alla normale regolazione della
pressione arteriosa. Il problema potrà essere meglio de-
finito quando diverranno disponibili per la sperimenta-
zione farmacologica degli inibitori dell’enzima conver-
titore dell’endotelina.
Le cellule endoteliali producono anche una sostanza
vasodilatatrice. Inizialmente indicata con il termine ge-
nerico di EDRF (Endothelium-Derived Relaxing Fac-
tor, fattore rilassante di derivazione endoteliale), questa
sostanza è stata identificata come ossido nitrico (NO2)
ed è prodotta a partire dalla L-arginina. Questa scoper-
ta è di grande interesse perché da tempo erano note le
proprietà vasodilatatrici di vari nitrati (prototipo la ni-
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA
troglicerina) impiegati a questo scopo in terapia medi-
ca. Oggi si può concludere che questi farmaci sono at-
tivi in quanto possono condurre alla formazione di NO2
nelle pareti arteriose. Fisiologicamente, l’ossido nitrico
è prodotto dalle cellule endoteliali per effetto dell’ace-
tilcolina (e cioè dopo stimolazione parasimpatica) o co-
me conseguenza dello stress longitudinale esercitato
sulle pareti arteriose (cosiddetto “shear stress”; la paro-
la inglese shear, in questo caso, significa che i diversi
strati che compongono la parete arteriosa sono spostati
longitudinalmente l’uno sull’altro). L’ossido nitrico ha
sicuramente un ruolo nella regolazione della pressione
arteriosa, in quanto la somministrazione ad animali da
esperimento di analoghi della L-arginina che inibiscono
la produzione di NO2 determina un effetto ipertensivo.
All’endotelina-1 e all’ossido nitrico, che sono le più
importanti sostanze vasoattive ad attività paracrina, se
ne possono aggiungere altre che pur non essendo sprov-
viste di effetti generali sono probabilmente importanti
soprattutto a livello locale.
Tra le sostanze ad azione prevalentemente dilatatrice, van-
no citate anzitutto le prostaglandine, derivati dall’acido ara-
chidonico che possono venire considerati come degli ormoni
a breve raggio d’azione. In particolare le prostaglandine della
serie E (PGE) e I2 (prostaciclina) hanno un’azione prevalente-
mente dilatatrice, mentre i trombossani agiscono in senso
contrario.
Debbono infine venire ricordate le chinine, composti ad
azione vasodilatatrice che vengono rilasciati a livello locale,
in sede di infiammazione, e l’attività del sistema parasimpati-
co, anche se quest’ultima è usualmente meno rilevante rispet-
to a quella del simpatico.
E. Pressione massima e minima. Un ultimo dato di
cui bisogna tenere conto nei fattori determinanti la pres-
sione arteriosa è costituito dalla peculiarità del sistema
cardiovascolare. In esso il cuore funziona come una
pompa a intermittenza, provocando quindi modificazio-
ni pressorie cicliche a livello vascolare. Tuttavia, il siste-
ma vascolare non è rigido, ma è dotato di elasticità, che è
evidente soprattutto a livello dell’arco aortico e dei gros-
si vasi; l’elasticità delle pareti è in grado di smorzare ec-
cessive elevazioni di pressione legate alla sistole da un
lato, ed è in grado di evitare eccessive cadute di pressio-
ne in diastole dall’altro. In sistole, infatti, i grossi vasi si
dilatano, in diastole restituiscono forza all’interno del si-
stema con il ritorno elastico. L’intermittenza dell’azione
cardiaca rende ragione della rilevazione dei valori pres-
sori sistolici e diastolici, detti anche valori di pressione
massima e minima; spiega inoltre la tendenza all’au-
mento della pressione sistolica e alla diminuzione della
diastolica che si verifica con l’avanzare dell’età, quando
un progressivo irrigidimento sclerotico dei vasi rende di-
fettosa l’elasticità del sistema.
Sistemi di controllo
della pressione arteriosa
Il mantenimento dei valori pressori entro determinati
limiti è essenziale per consentire un’adeguata perfusio-
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ne di sangue a tutti i distretti corporei da un lato, ed
evitare i danni vascolari provocati da una pressione
troppo elevata dall’altro. Esistono dunque dei sistemi di
regolazione della pressione sanguigna che possono agi-
re con differente rapidità: entro pochi secondi, entro
minuti, entro ore o giorni. Distinguiamo perciò mecca-
nismi di controllo di prima linea, intermedi e a lungo
termine. L’effetto dei primi è transitorio, mentre quello
degli altri è duraturo.
A. Meccanismi di controllo di prima linea. Come
si è detto, questi entrano in funzione entro pochi secon-
di da possibili variazioni della pressione arteriosa, con
il risultato di riportarla verso i suoi valori normali. I
meccanismi di questo tipo sono tre:
• baroriflessi arteriosi
• ischemia del sistema nervoso centrale
• attività di chemocettori arteriosi.
1. I baroriflessi arteriosi vengono messi in moto a
partire da zone reflessogene presenti principalmente a li-
vello del seno carotideo e, in seconda istanza, nell’arco
aortico e nel ventricolo di sinistra. Queste zone “sento-
no” l’aumentata o diminuita sollecitazione meccanica
che si ha quando si verificano delle variazioni della pres-
sione in eccesso o in difetto ed inviano segnali adeguati
al sistema nervoso centrale. Da quest’ultimo vengono
emessi degli impulsi efferenti, attraverso il vago ed il
simpatico. In presenza di valori pressori elevati, si ha
un’inibizione del simpatico ed un’attivazione del vago,
con conseguente riduzione della frequenza cardiaca e di-
latazione arteriolare periferica. In caso contrario, si ha
stimolazione del simpatico, con incremento dell’attività
cardiaca e vasocostrizione periferica.
Questo meccanismo, di tipo omeostatico, è finalizza-
to al mantenimento dei valori pressori a livelli i più co-
stanti possibile. Esistono tuttavia delle eccezioni, o me-
glio il sistema è un poco più complesso di quanto fino-
ra descritto. Il sistema nervoso centrale è in grado di
elaborare il tipo di segnali che gli vengono afferiti e di
emettere a sua volta impulsi a questi adeguati: sarà per
esempio differente il tipo di risposta nel caso che una
pressione sistolica di 90 mmHg sia determinata da una
brusca diminuzione della volemia, dovuta a un’emorra-
gia, o piuttosto che una situazione pressoria del mede-
simo valore sia da attribuirsi a un meccanismo fisiolo-
gico nel corso del sonno. Nel primo caso si avrà una
importante stimolazione del simpatico, mentre nel se-
condo non si verificherà alcuna controregolazione ner-
vosa. In secondo luogo è opportuno rilevare che questo
sistema sembra strutturato per intervenire nel breve pe-
riodo, onde affrontare variazioni nuove e repentine del-
la pressione sanguigna. È dimostrato che con il passare
del tempo il meccanismo sembra adeguarsi alle nuove
condizioni variate: questo giustifica in parte lo stabiliz-
zarsi di valori pressori elevati, una volta che questi sia-
no occorsi.
Questi riflessi sono molto importanti per evitare la
caduta pressoria che si verificherebbe al passaggio dal
clinostatismo all’ortostatismo, quando, per effetto della
gravità, il sangue tenderebbe a dilatare, accumulandovi-
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si, i vasi venosi di capacitanza degli arti inferiori. I ba-
roriflessi arteriosi assicurano una pronta vasocostrizio-
ne arteriolare e venulare che mantiene invariata la pres-
sione, nonostante la variata posizione del corpo.
Esistono d’altro canto persone, più facilmente in età
avanzata, in cui questo sistema di regolazione è difetto-
so, e questo provoca una brusca caduta della pressione
sanguigna al passaggio dalla posizione supina all’orto-
statismo; questi pazienti sono soggetti ad episodi lipoti-
mici, quando assumono la stazione eretta, per diminui-
to apporto di sangue al cervello, episodi che si risolvo-
no con la caduta a terra, che ripristina una condizione
di clinostatismo.
2. L’ischemia del sistema nervoso centrale si verifica
ogni qual volta che, per effetto di una significativa di-
minuzione della pressione arteriosa, il flusso ematico al
cervello diviene troppo basso per mantenere la normale
attivazione dei neuroni cerebrali. Un centro nervoso si-
tuato nel bulbo risponde con un’intensa stimolazione
simpatica che tende a riportare alla norma la pressione
arteriosa.
3. I chemocettori arteriosi sono piccoli gruppi di cel-
lule che sono raccolte in minuti ammassi (pochi milli-
metri di diametro) situati in prossimità dei barocettori. I
chemocettori arteriosi inviano al sistema nervoso cen-
trale segnali che inducono una stimolazione simpatica
(e perciò una vasocostrizione e un aumento della pres-
Angiotensinogeno
Renina
Angiotensina 1
ACE2 ACE
Angiotensina 1-9 Angiotensina II
Aminopeptidasi
Angiotensina 1-7 Angiotensina III
Figura 1.1 - Schema semplificato del sistema renina-angio-
tensina.
(Da Boehm M., Nabel E.G.: Angiotensin-Converting Enzime
2. A new cardiac regulator. N. Engl. J. Med. 347: 1795, 2002,
modificata.)
Na+
Figura 1.2 - Rappresentazione schematica di un glomerulo
renale.
In grigio le cellule granulose dell’apparato iuxtaglomerula-
re e quelle della macula densa.
sione) ogni volta che percepiscono una diminuzione
della pressione parziale di O2, o un aumento di quella
di CO2 nel sangue arterioso. Sono particolarmente utili
durante l’esercizio fisico, quando una dilatazione arte-
riolare a livello muscolare tenderebbe a far calare la
pressione arteriosa. In queste circostanze i muscoli con-
sumano O2 e producono CO2 creando le condizioni
adatte per la stimolazione dei chemocettori.
B. Meccanismi di controllo intermedi. Questi so-
no meccanismi che entrano in funzione entro alcuni mi-
nuti dall’instaurazione di variazioni della pressione ar-
teriosa. Il più importante è rappresentato dal sistema re-
nina-angiotensina (Fig. 1.1). Il merito della scoperta di
questo sistema di regolazione va al fisiologo Goldblatt,
il quale fu in grado di dimostrare che la riduzione me-
diante pinzatura del calibro dell’arteria renale è in gra-
do di determinare nel cane l’insorgenza di un’iperten-
sione arteriosa. Tale ipertensione è mediata dalla libera-
zione di una sostanza prodotta dall’apparato iuxtaglo-
merulare renale e perciò denominata renina.
In realtà la renina è prodotta a partire da un precurso-
re originale, chiamato preprorenina che viene degrada-
to a formare un precursore intermedio, detto prorenina.
La preprorenina è sintetizzata e convertita a prorenina
nelle cellule iuxtaglomerulari e in molti altri tessuti,
quali il cervello, le cellule endoteliali del sistema va-
scolare periferico, le gonadi, la midollare e la corticale
del surrene. La produzione di renina può perciò avveni-
re in molte sedi nell’organismo, ma l’apparato iuxtaglo-
merulare resta la più importante.
La figura 1.2 mostra in modo schematico la struttura
di tale apparato, di cui fanno parte le cellule granulose,
presenti nella parte terminale dell’arteriola afferente, e
le cellule della macula densa, che si trovano nel conte-
sto del tubulo contorto prossimale, nella sua porzione
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terminale, quando questo torna a livello del glomerulo
renale. Le cellule del primo tipo sono destinate alla pro-
duzione di renina, che viene sintetizzata e liberata in
rapporto a determinati, opportuni stimoli. Questi stimo-
li sono rappresentati da:
• eccitazione del barostato renale, funzione che viene
esercitata dalle cellule granulose dell’arteriola affe-
rente; a una ridotta pressione di perfusione corri-
sponde un’aumentata produzione di renina, mentre il
contrario avviene se i livelli pressori sono aumentati;
• attività di feed-back negativo esercitate dall’angio-
tensina II e dal potassio dietetico, un eccesso del
quale sopprime la produzione di renina;
• azione del sistema simpatico, attraverso la stimola-
zione dei recettori -adrenergici, che inducono la
produzione di renina;
• contenuto di sodio a livello tubulare. Il sodio viene
largamente riassorbito a livello del tubulo prossima-
le; se il carico di sodio al termine del tubulo pros-
simale è ridotto, viene emesso un segnale che sti-
mola la produzione di renina. La funzione della ma-
cula densa è dunque quella di sensore della concen-
trazione di sodio al termine del tubulo contorto
prossimale.
Il sistema renina-angiotensina riveste una notevole
importanza nella regolazione della pressione arteriosa.
La renina è un enzima proteolitico, che agisce su un
substrato prodotto dal fegato, l’angiotensinogeno, stac-
candone un decapeptide denominato angiotensina I. Ta-
le sostanza perde due residui aminoacidici della sua
molecola ad opera di un enzima, l’enzima convertitore
(che viene prodotto soprattutto a livello polmonare) e si
forma un octapeptide molto potente, l’angiotensina II.
Dall’angiotensina II ha origine un eptapeptide, l’angio-
tensina III, che è dotata della stessa attività dell’angio-
tensina II, ma è presente in piccole quantità e gioca un
ruolo poco rilevante rispetto alla preminente angioten-
sina II.
Quest’ultima ha diverse azioni importanti. La prima
consiste in un’attività vasocostrittrice diretta, con ridu-
zione del raggio medio arteriolare e conseguente au-
mento della pressione sanguigna. L’attività vasocostrit-
trice dell’angiotensina II ha importanti effetti a livello
renale, dove questa sostanza provoca una riduzione del
filtrato glomerulare per “raggrinzimento” dei glomeru-
li e diminuzione della loro superficie filtrante. La con-
trazione della parete arteriolare a monte delle arteriole
efferenti determina una riduzione della pressione in
questi vasi e facilita il riassorbimento di sodio e acqua
nei tubuli prossimali. Infatti, i capillari che circondano
i tubuli prossimali derivano dalle arteriole efferenti e
l’azione di richiamo sul fluido assorbito attivamente nei
tubuli prossimali è tanto maggiore quanto più bassa è la
loro pressione idrostatica, in relazione alla pressione
osmotica delle proteine che vi sono contenute. L’effetto
netto è una riduzione della diuresi e dell’escrezione del
sodio.
Un’altra azione fondamentale è quella svolta a livello
della corteccia surrenalica, dove l’angiotensina II sti-
7
mola la produzione di aldosterone. Questo ormone è di
primaria importanza nella determinazione del riassorbi-
mento del sodio e dell’acqua a livello del tubulo distale
del rene. Il sodio urinario, sfuggito al riassorbimento
nelle parti più a monte del nefrone, viene scambiato
con altri ioni, e in prima istanza con il potassio, che
viene così escreto, e secondariamente con l’H+, che vie-
ne ricavato in loco dalla reazione H2O e CO2, mediata
dall’enzima anidrasi carbonica. Si forma acido carboni-
co, dissociato in H+ e HCO3–, e l’H+ che si ottiene vie-
ne scambiato con il sodio.
Questo processo di riassorbimento del sodio è dun-
que promosso e condizionato dagli ormoni della cortec-
cia surrenalica ad azione mineralattiva, primo fra tutti
l’aldosterone. Un aumentato riassorbimento di sodio
provoca aumento del riassorbimento dell’acqua, quindi
un aumento della massa circolante e di qui della pres-
sione arteriosa. Bisogna inoltre tenere presente che il
sodio trattenuto aumenta la sensibilità delle arteriole a
stimoli di costrizione, contribuendo quindi ulteriormen-
te ad incrementare i valori pressori.
L’incremento della pressione arteriosa per effetto del-
l’angiotensina II è dovuto anche a un terzo meccanismo
e cioè all’inattivazione di due peptidi vasodilatatori, la
bradichinina e la kallidina. È per questa ragione che, sia
pure raramente, la terapia con inibitori dell’enzima con-
vertitore dell’angiotensina (ACE inibitori) può compor-
tare degli edemi dovuti ad eccesso di attività di questi
peptidi.
Un’azione molto importante dell’angiotensina II si
esercita a livello del cuore, dove induce ipertrofia e fi-
brosi miocardica. Una serie di studi ha dimostrato che
gli ACE inibitori prevengono la fibrosi miocardica e
migliorano il rimodellamento ventricolare dopo infarto
del miocardio e nello scompenso cardiaco. Un partico-
lare importante è che l’angiotensina II può essere diret-
tamente generata nelle cellule endoteliali dei vasi del
miocardio dopo che questo ha subito un’ingiuria di
qualsiasi tipo. Questo è un caso particolare di un mec-
canismo più generale (la diretta produzione di angio-
tensina II da parte dei vasi nei tessuti danneggiati) che
interessa in modo particolare anche il rene.
Non si deve, però, pensare che l’attività di questo si-
stema sulla pressione arteriosa e sul cuore si esaurisca
in questi effetti diretti: in realtà la situazione è più com-
plicata. È stato infatti di recente dimostrato che accan-
to al classico enzima convertitore dell’angiotensina, ne
esiste un secondo, ACE2, che agisce sull’angiotensi-
na I, principalmente nel rene e nel cuore, e che induce
la formazione di un nonapeptide, angiotensina 1-9, che,
per effetto del classico ACE, diviene un eptapeptide,
angiotensina 1-7, che è un vasodilatatore (si veda la
Fig. 1.1). Perciò, l’effetto dell’angiotensina I è ambiva-
lente. Da un lato attraverso l’angiotensina II e il suo
prodotto angiotensina III ha una attività vasocostrittri-
ce, ma dall’altro attraverso l’angiotensina 1-7 ha una at-
tività opposta. Questa duplicità non è una novità nei
sistemi biologici e ha l’evidente fine di moderare le
punte eccessive dell’attività prevalente, che nel sistema
renina-angiotensina ha il compito di preservare i livel-
li della pressione arteriosa. Tuttavia la conoscenza del-
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8 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
l’ACE2 presenta aspetti molto interessanti per com-
prendere la propensione geneticamente determinata al-
l’ipertensione arteriosa.
Per quanto riguarda gli effetti sul cuore, esistono dei
modelli nel topo che suggeriscono che l’ACE2 coope-
ri con l’ACE classico nel determinismo dei già de-
scritti effetti nocivi indotti sul miocardio dall’angioten-
sina II. Perciò, da questo punto di vista, non sembra
che l’attività del sistema renina-angiotensina sia ambi-
valente.
Un altro aspetto importante del sistema renina-an-
giotensina deve essere ricordato. Infatti, la sua attiva-
zione induce nelle cellule endoteliali la produzione di
specie reattive dell’ossigeno, almeno in parte attraver-
so l’azione delle ossidasi legate a NADH e NADPH
presenti sulla membrana di queste cellule. Il risultato
è un’incrementata degradazione dell’ossido nitrico da
parte di queste specie reattive dell’ossigeno e una me-
nomazione della vasodilatazione indotta dall’attività
endoteliale. Sembra che questo effetto possa essere
contrastato da un antiossidante come l’acido ascorbi-
co.
L’efficienza del sistema renina-angiotensina per effet-
to di soli meccanismi vasocostrittori (e cioè indipen-
dentemente da variazioni nell’escrezione di sodio)
comporta una correzione delle variazioni della pressio-
ne arteriosa compresa tra metà e due terzi. L’efficienza
è però completa se si aggiunge l’effetto che la consen-
suale produzione di aldosterone esercita sull’escrezione
di sodio.
Esistono altri meccanismi intermedi di regolazione della
pressione arteriosa che si verificano quando questa aumenta.
Uno è rappresentato dal cosiddetto rilasciamento da stira-
mento, ossia da un rilasciamento della muscolatura liscia ar-
teriolare per effetto dello stiramento prolungato di questi va-
si indotto dalla sollecitazione meccanica, dovuta all’aumento
della pressione. Questo rilasciamento incrementa il raggio
medio arteriolare e tende a ridurre la pressione. Un altro
meccanismo è conseguente all’aumentata filtrazione di flui-
do attraverso la parete dei capillari, causata dalla maggiore
pressione idrostatica alla loro estremità arteriosa che si ha
quando sale la pressione arteriosa sistemica. Questa aumen-
tata filtrazione tende a ridurre la volemia e a fare scendere la
pressione.
C. Meccanismi di controllo a lungo termine. I
meccanismi di controllo di prima linea ed intermedi
non sono in grado di correggere completamente le pos-
sibili variazioni della pressione arteriosa, ma debbono
essere considerati come dei dispositivi di sicurezza che,
entrando rapidamente in funzione, evitano che i valori
pressori si discostino troppo da quelli normali. Il solo
meccanismo di controllo che è in grado di ovviare in
maniera completa alle variazioni di pressione è quello a
lungo termine che è legato alla capacità del rene di eli-
minare più acqua e sodio di quanto ne venga introdotto
nel caso di aumenti pressori, e di eliminarne meno se la
pressione invece è diminuita. Questo meccanismo entra
in funzione non prima di un’ora dal momento nel qua-
le la pressione varia e mantiene il divario tra elimina-
zione ed introduzione di acqua e di sodio fino a quan-
do i valori di pressione non sono ritornati normali. A
questo punto, eliminazione ed introduzione si equilibra-
no nuovamente. Il processo (e perciò l’aggiustamento
totale della pressione) si completa in 2-4 giorni, ma in
condizioni di instabilità circolatoria, come nell’inci-
piente scompenso cardiaco, può richiedere anche alcu-
ne settimane.
Il meccanismo fondamentale di questa regolazione è
la cosiddetta natriuresi da pressione. Quando la pres-
sione arteriosa sale, si verifica conseguentemente un
aumento dell’escrezione di sodio (natriuresi) che, a
sua volta, tende a ridurre la pressione e a riportarla ai
valori precedenti. Infatti, la perdita di sodio riduce la
massa circolante e rende la muscolatura liscia arterio-
lare meno sensibile agli stimoli vasocostrittivi. La na-
triuresi da pressione è solo parzialmente spiegata da
una riduzione della produzione di renina e dipende da
meccanismi non ancora totalmente chiariti. Una possi-
bilità è che il fenomeno sia totalmente emodinamico.
L’aumento di pressione incrementa di per sé il filtrato
glomerulare; inoltre, se la pressione è aumentata anche
nelle arteriole efferenti, il riassorbimento di sodio e di
acqua nei tubuli, pur essendo maggiore in assoluto
(come conseguenza dei più elevati valori di filtrato
glomerulare), è di grado minore se calcolato come fra-
zione del filtrato glomerulare (per ragioni opposte a
quelle che abbiamo esposto a proposito dell’azione an-
tidiuretica dell’angiotensina II). Calcolando che la
quantità di liquido che filtra attraverso i glomeruli e
che viene riassorbita nei tubuli è notevolmente supe-
riore al volume urinario, è comprensibile che piccolis-
sime variazioni di questi parametri possano avere im-
portanza nel determinare sostanziali modificazioni nel-
l’escrezione del sodio.
Un altro meccanismo che è stato considerato è la pro-
duzione di ormoni natriuretici che può verificarsi quan-
do sale la pressione arteriosa. Uno di questi è stato di
recente identificato ed è chiamato “fattore natriuretico
atriale” o “atriopeptina”. È un polipeptide derivato da
un precursore contenuto in granuli secretori che si tro-
vano nei miociti degli atri. Esso viene rilasciato quando
gli atri sono distesi (come può capitare quando è au-
mentata la massa circolante o quando questa viene
“centralizzata” per contrazione dei piccoli vasi, com-
prese le venule) ed agisce incrementando il filtrato glo-
merulare ed inibendo la secrezione di renina e aldoste-
rone (altre sue azioni sono una dilatazione arteriosa e
venulare). In realtà, dopo questo primo ormone natriu-
retico, detto “peptide natriuretico di tipo A”, ne sono
stati scoperti altri due, denominati di tipo B e di tipo C,
prodotti rispettivamente dai ventricoli cardiaci quando
aumenta la pressione telediastolica e dai vasi sanguigni
in conseguenza dello stress longitudinale sulle pareti
arteriose (“shear stress”). Tra questi particolarmente
importante è il peptide natriuretico di tipo B che ha un
ruolo vantaggioso nello scompenso cardiaco, in quanto
modera alcuni effetti (la stimolazione simpatica, l’atti-
vazione del sistema renina-angiotensina, la produzione
di endotelina-1) utili per mantenere i livelli della pres-
sione arteriosa in presenza di una diminuzione della
gettata cardiaca, ma a lungo andare dannosi per il mio-
cardio.
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA 9

CLASSIFICAZIONE È quindi essenziale, nella definizione di un soggetto

iperteso, tenere conto sia dei valori di pressione sistoli-
ca che diastolica. Le alterazioni considerate significati-
L’ipertensione arteriosa viene definita da un aumento ve sono quelle che indagini epidemiologiche hanno evi-
dei livelli pressori al di sopra dei valori che sono comu- denziato comportare un aumentato rischio di malattie
ni nella popolazione normale. Dire quali valori debba- dell’apparato cardiovascolare.
no essere definiti eccessivi non è facile, dal momento Tali valori sono stati stabiliti da organizzazioni medi-
che la pressione arteriosa della popolazione presenta che internazionali e variano in rapporto all’età.
delle variazioni che sono in rapporto a diversi fattori, Per soggetti di età superiore ai 45 anni si parla di iper-
tra i quali rilevanti sono l’età, il sesso e la razza. Così, tensione sistolica per livelli di pressione massima
gli studi di G. Pickering hanno potuto evidenziare come ≥ 160 mmHg e di pressione sicuramente normale per va-
non sia possibile tracciare una linea di demarcazione lori di pressione massima ≤ 140 mmHg. I soggetti con
netta tra persone che possono venire definite ipertese e valori pressori intermedi vengono definiti come portato-
persone che possono venire definite normotese. In una ri di un’ipertensione “borderline”. Per i soggetti di età
rappresentazione grafica non è possibile identificare inferiore ai 45 anni la pressione massima viene conside-
due picchi, uno per l’ipotetico gruppo di sani e l’altro rata sicuramente normale al di sotto dei 130 mmHg.
per i presunti ammalati. Per quanto riguarda la pressione minima si parla di
Ci si trova di fronte a una sola curva ad andamento ipertensione diastolica per valori ≥ 90 mmHg.
gaussiano, in cui il numero di soggetti che presentano Per ipertensione labile si intende una condizione ca-
valori che si discostano poco dai valori medi è molto ratterizzata dal riscontro alternativo di valori pressori
elevato, mentre il numero di coloro che hanno valori di normali o alterati in occasione di ripetuti controlli.
pressione via via più lontani dalla media è sempre più Una classificazione di tutte le forme d’ipertensione
piccolo. arteriosa è riportata nella tabella 1.1.
È tuttavia dimostrato da estesissimi studi retrospettivi
effettuati da compagnie assicuratrici, che a valori pres-
sori elevati corrisponde un’aspettativa di vita che è ri- Ipertensione sistolica
dotta in modo direttamente proporzionale all’aumento
dei livelli della pressione arteriosa. A. Arteriosclerosi dell’arco aortico. Si tratta di un
Attualmente si tende a considerare l’ipertensione ar- fenomeno che si verifica piuttosto comunemente con
teriosa non come una malattia in senso stretto, quanto
piuttosto come un fattore di rischio per l’insorgenza di Tabella 1.1 - Classificazione dell’ipertensione arteriosa.
malattie, e specificamente di affezioni cardiovascolari
(cardiopatia ipertensiva, incidenti vascolari cerebrali, Ipertensione sistolica
insufficienza renale). Arteriosclerosi dell’arco aortico
L’aumento dei valori pressori può riguardare sia i li- Insufficienza aortica
velli della pressione sistolica che quelli della pressione Anemia
diastolica. Esistono infatti condizioni cliniche in cui si Fistole arterovenose
ha un incremento della sola pressione massima e forme Ipertiroidismo
in cui si ha un aumento sia della pressione massima che Ipertensione sistodiastolica
di quella minima. Questo è naturalmente in rapporto
Ipertensione essenziale  95%
agli eventi patogenetici di volta in volta chiamati in Ipertensione secondaria  5%
causa: è importante ricordare che l’attività cardiaca e il • Endocrina
volume ematico condizionano soprattutto la pressione – Feocromocitoma
sistolica, mentre sulla diastolica agiscono essenzial- – Iperaldosteronismo primitivo (morbo di Conn)
mente i fattori influenzanti le resistenze periferiche, – Sindrome di Cushing
quindi la viscosità ematica, ma soprattutto le resistenze – Sindromi adrenogenitali
arteriolari determinate dal raggio medio arteriolare. – Acromegalia
Si tratta, naturalmente, di una distinzione in parte ar- • Renale
– Renovascolare
tificiosa in quanto gli effetti dei diversi meccanismi si – Parenchimatosa:
ripercuotono su entrambe le componenti pressorie. glomerulonefrite acuta
Per la definizione di ipertensione sarebbe certamente glomerulonefrite cronica
più conveniente poter fare riferimento a un solo valore pielonefrite cronica
numerico. In teoria questo potrebbe essere rappresenta- rene policistico
nefropatia diabetica
to dalla pressione arteriosa media, della quale una stima nefropatia da farmaci
approssimativa potrebbe essere ottenuta aggiungendo al – Tumori secernenti renina
valore della pressione minima un terzo del valore della • Neurogena
pressione differenziale (differenza tra pressione massi- • Coartazione aortica
ma e pressione minima). • Pre-eclampsia
Tuttavia, la constatazione che anche il solo aumento • Policitemia
della pressione sistolica costituisce un fattore di rischio
• Ipertensione da farmaci
rende poco utile il riferimento alla pressione media.
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10
l’avanzare dell’età. L’aumento della rigidità delle pareti
aortiche non consente il fisiologico smorzamento del-
l’onda sfigmica, e non si ha, durante la diastole, la re-
stituzione dell’energia elastica accumulata in sistole. In
queste circostanze si ha un aumento della pressione
massima e una diminuzione della minima.
B. Insufficienza aortica. È, per definizione, l’inca-
pacità da parte delle valvole semilunari aortiche di im-
pedire un flusso retrogrado dall’aorta: in diastole esse
consentono al sangue di refluire dall’aorta in ventricolo
sinistro, e questo comporta una diminuzione delle resi-
stenze periferiche, quindi della pressione minima; il
ventricolo di sinistra, pertanto, ad ogni sistole, deve
pompare all’interno del sistema arterioso non solo il
sangue che gli giunge dall’atrio sinistro, ma anche
quello rigurgitato dall’aorta in diastole; una quantità
quindi globalmente maggiore, in grado di provocare un
aumento della pressione massima.
C. Anemia. Una marcata diminuzione del numero
di globuli rossi determina una riduzione della viscosità
ematica, quindi delle resistenze periferiche e della pres-
sione diastolica. D’altro canto, il mantenimento di una
normale ossigenazione dei tessuti richiede l’apporto di
una quantità di sangue maggiore nell’unità di tempo: si
ha pertanto un aumento dell’attività cardiaca e conse-
guentemente della pressione sistolica. In corso di ane-
mie gravi, in rapporto alla diversa combinazione dei
fattori sopracitati, si può avere un aumento della pres-
sione massima con valori della pressione minima nor-
mali o ridotti.
D. Fistole arterovenose. Si tratta di alterazioni con-
genite o acquisite, spesso dovute a traumi, in conse-
guenza delle quali si stabilisce un cortocircuito tra
un’arteria e una vena, con l’esclusione del distretto ar-
teriolare e capillare: questo comporta una riduzione
delle resistenze periferiche e quindi della pressione dia-
stolica, ed un conseguente meccanismo di compenso
caratterizzato da un aumento dell’attività cardiaca e
della pressione sistolica.
E. Ipertiroidismo. Gli ormoni tiroidei in eccesso
esercitano un duplice effetto sulla pressione arteriosa.
In primo luogo agiscono direttamente a livello cardiaco,
condizionando un aumento dell’attività cardiaca. In se-
condo luogo agiscono sinergicamente con la stimola-
zione dei recettori -adrenergici determinando una di-
latazione che riguarda soprattutto le arteriole muscola-
ri, con riduzione delle resistenze periferiche e della
pressione diastolica.
Ipertensione sistodiastolica
L’ipertensione arteriosa sistodiastolica non riconosce,
nella gran parte dei casi, un’eziologia chiaramente de-
terminabile. In circa il 95% dei pazienti non è possibile
porre in evidenza il o i fattori eziopatogenetici in grado
di spiegare il perché dell’aumento dei valori pressori.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
Questa limitazione diagnostica viene definita con il
termine “ipertensione essenziale”, il quale di per sé
tende a dare credito ad una giustificazione intrinseca
dell’evento stesso, mentre è chiaro che esistono delle
cause, anche se a noi non chiare e probabilmente mol-
teplici, le quali rendono ragione dell’insorgenza della
malattia: si tratta verosimilmente di un disturbo dei
meccanismi di regolazione della pressione arteriosa.
Per quanto riguarda la discussione sui possibili fatto-
ri responsabili dell’instaurarsi di un’ipertensione arte-
riosa essenziale, si rimanda al paragrafo ad essa dedica-
to. Qui importa ricordare che la diagnosi di ipertensio-
ne essenziale è una diagnosi di esclusione: può quindi
venire posta solo e soltanto quando siano state escluse
tutte le altre ragioni di aumento dei livelli pressori. In
circa il 5% dei casi è infatti possibile stabilire con cer-
tezza l’eziologia della malattia: si tratta delle iperten-
sioni cosiddette secondarie, che si verificano cioè nel
contesto di, o a causa di, altre affezioni.
IPERTENSIONE ARTERIOSA
ESSENZIALE
Viene definita “essenziale” un’ipertensione arteriosa
per la quale non sia individuabile un chiaro fattore
eziologico.
L’ipertensione essenziale è perciò caratterizzata nega-
tivamente e non è escluso che si tratti di un’entità no-
sologica eterogenea. È tuttavia possibile darne una de-
finizione positiva, anche se generica, ricordando che si
tratta di una condizione caratterizzata da un’alterata
regolazione dei meccanismi che controllano la pressio-
ne arteriosa.
Una questione preliminare è se l’ipertensione arterio-
sa essenziale debba essere o no considerata una malat-
tia. In realtà, tenendo conto del fatto che la maggior
parte degli ipertesi essenziali è assolutamente priva di
sintomi, è forse corretto considerare l’ipertensione es-
senziale più che come una malattia autonoma, come un
fattore di rischio di altre malattie: emorragie cerebrali,
aneurismi dissecanti, insufficienza cardiaca da sovrac-
carico ventricolare sinistro, cardiopatia ischemica e al-
tre lesioni su base aterosclerotica (si veda in seguito).
L’ipertensione arteriosa essenziale è di gran lunga la
forma più frequente di ipertensione arteriosa, rappre-
sentando circa il 95% di tutte le ipertensioni. La sua
prevalenza è molto notevole. Si stima che negli USA
esistano circa 60 milioni di ipertesi. Su una popolazio-
ne di circa 218 milioni di abitanti, questo corrisponde
ad una prevalenza attorno al 28% (1). Naturalmente, va-
lutazioni epidemiologiche di questo tipo sono influen-
zate dai livelli di pressione arteriosa che sono conven-
zionalmente assunti come limite della normalità.
(1) Prevalenza di una malattia = numero totale di individui portatori
di una determinata condizione morbosa in un dato momento. Inci-
denza di una malattia = numero di nuovi casi di una determinata con-
dizione morbosa che si verificano in un determinato intervallo di
tempo (usualmente 1 anno).
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA
Nell’estesa valutazione epidemiologica compiuta nel-
la cittadina statunitense di Framingham si accertò che
la prevalenza dell’ipertensione arteriosa era di circa il
20% se si consideravano i valori pressori più elevati di
165/95 e del 45% se si allargava la definizione di iper-
tensione ai valori superiori a 140/90. Tenendo conto che
l’ipertensione arteriosa essenziale costituisce il 95% di
tutte le ipertensioni arteriose, si vede che la sua preva-
lenza doveva essere, su questa popolazione, del 19 e del
43% rispettivamente.
A. Eziopatogenesi. Non è facile individuare l’ezio-
patogenesi dell’ipertensione arteriosa essenziale, proba-
bilmente perché la sua genesi è multifattoriale e diversi
meccanismi possono giocare un ruolo differente nei
singoli individui. Esiste, tuttavia, a questo proposito
una notevole letteratura e molte nozioni meritano di es-
sere ricordate.
Distingueremo, tuttavia, i fatti (accertati in campo
umano o in modelli animali) e le teorie, che da questi
sono state ricavate.
1. Fatti.
• Associazione con l’età e con altri fattori. Nelle po-
polazioni occidentali la pressione arteriosa tende ad au-
mentare con l’età, gradualmente negli uomini, brusca-
mente, dopo la menopausa, nelle donne. In accordo con
questo fatto, l’ipertensione essenziale è rara nei giovani e
tende ad esordire in età media. Altri fattori associati con
l’ipertensione essenziale sono l’obesità, l’iperuricemia,
il diabete mellito e le iperlipoproteinemie. Questi ultimi
sono tutti fattori di rischio per l’aterosclerosi (Cap. 3).
• Ruolo dell’ereditarietà. Esiste una sicura propen-
sione in alcune famiglie a sviluppare l’ipertensione es-
senziale. Il carattere non può essere collegato con un
singolo gene trasmesso secondo le leggi di Mendel, ma
è più verosimilmente legato ad influenze genetiche
multiple. È molto interessante rilevare che, selezionan-
do ceppi inbred di ratti, è stato possibile isolarne certi
che sono ereditariamente ipertesi (ceppi Dahl, Milano,
Okamoto). Alcuni di questi ratti diventano ipertesi solo
dopo somministrazione di un eccesso di sale, ma altri lo
fanno spontaneamente. Comunque, quando il rene di un
giovane ratto di un ceppo normoteso viene trapiantato a
un giovane ratto di un ceppo iperteso, quest’ultimo non
sviluppa l’ipertensione. Il contrario avviene se il rene di
un animale di un ceppo iperteso viene trapiantato a un
ratto normoteso. Ossia, l’ipertensione segue il rene.
I reni dei ceppi di ratti ipertesi sono caratterizzati da
un difetto nella capacità di eliminare il sodio. Anche
nell’uomo studi su gemelli monozigoti e dizigoti, nor-
motesi, hanno dimostrato che la capacità di eliminare
attraverso i reni un carico di sodio è geneticamente de-
terminata. In parenti di primo grado di ipertesi si è vi-
sto che l’escrezione urinaria di sodio, dopo una lenta
infusione di soluzione salina, è minore che di norma. È
perciò verosimile che anche nell’uomo la propensione
geneticamente determinata a sviluppare l’ipertensione
essenziale sia, almeno in parte, collegata con una ridot-
ta capacità dei reni ad eliminare il sodio.
11
Studi recenti hanno meglio precisato i condizionamenti ge-
netici che facilitano livelli elevati di pressione arteriosa. In
ratti è stato individuato un gene denominato BP1 (BP da
“Blood Pressure”) che ha un’importante influenza sulla pres-
sione arteriosa e che è collocato sul cromosoma 10, in stretta
vicinanza con il gene che codifica l’enzima convertitore della
angiotensina. Nell’uomo studi del genere sono più difficili,
ma si è visto che giovani ipertesi i cui genitori erano pure
ipertesi (e nei quali la componente genetica dell’ipertensione
è presumibilmente più alta di quella ambientale) hanno nel
plasma più alte concentrazioni di angiotensinogeno, cortisolo
e 18-idrossi-corticosteroidi. Studi con tecniche di biologia
molecolare hanno dimostrato in questi soggetti una frequenza
significativamente più elevata di omozigosità per una certa
variante di un gene che codifica per un recettore dei glicocor-
ticoidi.
• Apporto dietetico di sodio. Il fabbisogno minimo di
sodio per un adulto è di circa 400 mg al giorno. La dieta
media di un abitante dei paesi sviluppati ne contiene una
quantità da 10 a 25 volte superiore: un terzo aggiunto
con la saliera e due terzi facenti parte del contenuto na-
turale degli alimenti. Fisiologicamente, il sistema reni-
na-angiotensina e la natriuresi da pressione sono tanto
efficienti che è possibile ingerire con gli alimenti tanto
modestissime quantità di sale quanto dosi 50 volte più
elevate senza che si abbiano variazioni della pressione.
Tuttavia, studi epidemiologici compiuti su varie popola-
zioni hanno dimostrato che l’ipertensione essenziale è
più frequente nelle popolazioni che, mediamente, hanno
un maggior consumo dietetico di sale. Molto più diffici-
le è dimostrare la correlazione tra apporto dietetico di
sale e ipertensione essenziale nell’ambito delle singole
popolazioni. Comunque, vari studi epidemiologici di-
mostrano che quando l’apporto dietetico di sodio è infe-
riore a 70 mEq al giorno (circa 1,6 g), ben poche persone
sviluppano ipertensione arteriosa.
• Influenza del sistema simpatico. L’aumento della
pressione arteriosa dovrebbe esercitare un effetto depri-
mente sul tono del sistema simpatico attraverso la stimo-
lazione delle zone reflessogene (barocettori) dell’arco
aortico e del seno carotideo (baroriflessi). Perciò nella
ipertensione essenziale l’attività del sistema simpatico
dovrebbe risultare ridotta se i baroriflessi funzionassero
normalmente. In realtà questo non avviene. Esistono due
possibilità: a) potrebbe esistere un difetto primitivo nella
sensibilità delle zone reflessogene dell’arco aortico e del
seno carotideo e questa potrebbe essere la causa della
ipertensione; b) il difetto di funzionamento dei barori-
flessi potrebbe essere secondario all’ipertensione. La
prima possibilità sembra esclusa dal confronto tra le ca-
ratteristiche cliniche dell’ipertensione essenziale e l’i-
pertensione che può essere realizzata sperimentalmente
in cani cui vengano sezionate le vie afferenti provenienti
dai barocettori arteriosi.
Al contrario, la seconda possibilità sembra del tutto
accettabile essendo stato dimostrato, in animali resi
sperimentalmente ipertesi, che i baroriflessi vanno in-
contro ad un processo definito di “resetting” (parola in-
glese malamente traducibile come “risistemazione”),
ossia si comportano come un meccanismo termostatico
che venga portato ad un livello più elevato.
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Si è detto che negli ipertesi essenziali l’attività del si-
stema simpatico non è ridotta. Al contrario, esistono dati
i quali fanno pensare che essa sia più elevata che di nor-
ma. Per esempio, gli ipertesi essenziali hanno, in media,
una frequenza cardiaca leggermente più alta rispetto ai
normotesi. Sembra che nell’ipertensione essenziale vi
sia un aumento della noradrenalina nel plama e che vi sia
una maggiore sensibilità dei vasi all’attività costrittrice
della noradrenalina. Vari farmaci che interferiscono con
l’attività del sistema simpatico hanno effetti terapeutici
notevoli nell’ipertensione essenziale.
Curiosamente sembra esistere una relazione tra la
sensibilità all’apporto dietetico di sodio e l’attività del
sistema simpatico. Studi in soggetti con ipertensione
moderata hanno dimostrato che solo alcuni tendono ad
avere una modificazione della pressione arteriosa con-
sensuale con l’apporto dietetico di sodio (pazienti so-
diosensibili), mentre in altri la pressione non viene mo-
dificata da queste variazioni dietetiche (pazienti sodio-
resistenti).
La risposta pressoria alla noradrenalina è in media
doppia nei soggetti sodio-sensibili rispetto a quelli so-
dio-resistenti. Si suppone che la sensibilità al sodio sia
una conseguenza dell’ipersensibilità alle catecolamine.
• Influenze psichiche. È notorio che in molti soggetti
la misurazione della pressione arteriosa in ambienti
estranei (per es., in ospedale), o da parte di persone con
le quali non esiste familiarità, fa registrare valori più al-
ti che d’abitudine, talora anche in misura sensibile. Cu-
riosamente, questa pseudoipertensione si osserva più
spesso in soggetti che non hanno segni oculari o elet-
trocardiografici attribuibili ad ipertensione. Si tratta
perciò di una particolare reazione di difesa che è una
testimonianza della capacità del sistema nervoso cen-
trale di influenzare i livelli della pressione arteriosa. È
stato anche dimostrato che l’esecuzione mentale di
complicati calcoli matematici tende ad innalzare la
pressione arteriosa, mentre vi è qualche segnalazione
sul fatto che la pressione possa essere ridotta con il bio-
feed-back o con la meditazione trascendentale. Qual è
quindi il ruolo dei fattori psichici nella genesi dell’iper-
tensione essenziale? Esistono studi animali molto indi-
cativi a favore di questa possibilità. Quando dei ratti so-
no sottoposti a ripetuti ed inevitabili stimoli disturbanti,
essi presentano valori pressori più elevati rispetto ad
animali di controllo lasciati tranquilli, e questo effetto è
mediato da un’iperattività del sistema simpatico. Nel-
l’uomo, tuttavia, è molto difficile affermare che mecca-
nismi simili possano essere operanti. Non si è dimo-
strata alcuna associazione tra l’ipertensione arteriosa e
le sindromi psichiatriche definite. Studi eseguiti in
Gran Bretagna ed in Svezia hanno dimostrato che gli
ipertesi tendono ad accusare disagi (e a lamentarsi) me-
no dei normotesi. Potrebbe, tuttavia, anche darsi che l’i-
pertensione derivi proprio dalla repressione dell’espres-
sione dei propri disagi. Il problema è di soluzione non
agevole, considerando la difficoltà di eseguire studi ben
controllati su questo argomento, e la facilità con la qua-
le, in questo campo, si possono costruire delle ipotesi
ad hoc.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
2. Teorie.
Una teoria generale dell’eziopatogenesi dell’iperten-
sione essenziale può essere sviluppata tenendo conto
dei dati sperimentali e clinici che assegnano un ruolo al
rene, indipendentemente dalla preesistente presenza di
una nefropatia (in tal caso la ipertensione non sarebbe
più essenziale, ma secondaria). In realtà la ipertensione
essenziale è un disordine complesso e probabilmente
non ha una singola causa. Tuttavia, passi significativi
sono stati fatti nella comprensione di una importante
variante di questa condizione, definita ipertensione sen-
sibile al sodio, ossia tale da moderarsi con un restrizio-
ne dell’apporto di questo elemento. Questa forma di
ipertensione è meno comune nei giovani ipertesi, ma è
abbastanza frequente negli ipertesi di età più matura e
rappresenta un interessante modello per comprendere
l’ipertensione essenziale.
Si è parlato precedentemente della natriuresi da pres-
sione, ossia del fatto che l’aumento della pressione ar-
teriosa incrementa la natriuresi, ma la pressione che
conta non è in realtà quella arteriosa sistemica, ma
quella intrarenale, anche se ordinariamente le due pres-
sioni si comportano parallelamente. In realtà la regola-
zione della pressione nei vasi sanguigni all’interno dei
reni è sottoposta a una fine regolazione per il combi-
narsi di influenze vasocostrittrici e vasodilatatrici. Ai
fini del presente discorso quelle che contano non sono
tanto le influenze vasomotorie che coinvolgono i reni
nel contesto di reazioni sistemiche, quanto quelle che
hanno luogo a livello locale e che quindi possono mo-
dificare la percezione renale della situazione pressoria
sistemica. Ossia, se i vasi renali sono costretti si avrà
un calo della pressione a valle della costrizione e il se-
gnale rappresentato dalla pressione arteriosa sistemica
verrà attutito.
Una vasocostrizione intrarenale può verificarsi per la
produzione locale di angiotensina II, che può avvenire
quando si verificano fenomeni lesivi a carico dei reni, o
per la liberazione di endotelina-1. Gli stimoli vasodila-
tatori ad azione intrarenale sono forniti dalla sintesi di
ossido nitrico, di kallikreina, di prostaglandine e di un
vasodepressore endogeno, chiamato medullipina.
Una serie di esperimenti eseguiti nei ratti ha dimo-
strato che, se si induce con vari mezzi un aumento tran-
sitorio della pressione arteriosa sistemica, questo può
essere reversibile se l’incremento pressorio non dura
troppo a lungo, ma che, in caso di durata più prolunga-
ta, residua uno stato ipertensivo che è sensibile alla ri-
duzione del sodio dietetico. In questi esperimenti gli
aumenti pressori erano indotti con la somministrazione
di angiotensina II o di fenilefrina (per simulare un’au-
mentata attività simpatica) o di ciclosporina (un farma-
co largamente impiegato nei trapianti d’organo e nelle
malattie autoimmuni e che ha notoriamente un’attività
nefrotossica), o provocando una ipopotassiemia, cui
può conseguire la produzione di endotelina-1. La spie-
gazione che è stata data per l’effetto che può residuare
alla sospensione di queste manipolazioni sperimentali è
che tutti questi trattamenti provocano un’ischemia rena-
le e che questa può mettere in moto un circolo vizioso
che altera il bilancio tra vasocostrizione e vasodilata-
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA
zione intrarenale a favore della prima. L’ischemia rena-
le, infatti, può indurre non solo la generazione locale di
una sostanza vasocostrittrice come l’angiotensina II, ma
anche la menomazione della produzione di sostanze va-
sodilatatrici come l’ossido nitrico. Questo può succede-
re non solo per un diretto effetto dell’angiotensina II,
ma anche a seguito di un processo biologico più sottile
e più importante. Infatti, l’ischemia renale regola verso
l’alto nelle cellule dell’interstizio l’espressione di mole-
cole che favoriscono l’adesione dei leucociti e determi-
na un accumulo locale di cellule infiammatorie, le qua-
li producono specie reattive dell’ossigeno che possono
collaborare alla degradazione ossidativa dell’ossido ni-
trico. Questa spiegazione è in accordo con le alterazio-
ni anatomiche che si osservano non solo negli animali
sottoposti a questi esperimenti, ma anche in esseri uma-
ni affetti da ipertensione essenziale: una costrizione e
un ispessimento della parete delle arteriole afferenti
(per proliferazione delle cellule muscolari lisce) ed una
infiltrazione leucocitaria interstiziale, di solito nella
parte più esterna della midollare, che è la zona più sen-
sibile all’ischemia, a causa della più alta attività meta-
bolica della porzione a parete spessa della branca
ascendente dell’ansa di Henle. Dal punto di vista fun-
zionale si ha una riduzione del filtrato glomerulare per
singolo nefrone e del coefficiente di ultrafiltrazione
glomerulare.
La conclusione è che qualsiasi sollecitazione che pro-
vochi un’ischemia renale, se sufficientemente prolun-
gata, induce nel rene un’alterazione permanente che es-
senzialmente si traduce in un aumento delle resistenze
vascolari intrarenali e in un’attenuazione della perce-
zione dei livelli di pressione arteriosa sistemica. Conse-
guentemente, il rene, per ogni dato livello pressorio,
tenderà a eliminare meno sodio di quanto dovrebbe fa-
re normalmente.
Gli autori che hanno condotto questi studi vedono tre
fasi nello sviluppo dell’ipertensione sensibile al sodio.
Nella prima fase, il rene è strutturalmente normale e il
sodio è escreto normalmente. Tuttavia, possono verifi-
carsi eventi che inducono una vasocostrizione renale,
per esempio un’iperattività del sistema nervoso simpa-
tico, fenomeno non raro negli ipertesi, e in questo caso
si sviluppa un’ipertensione labile o borderline, che non
è sensibile alla riduzione dell’apporto di sodio. In una
seconda fase, il rene che ha subito numerose sollecita-
zioni che hanno condotto ad ischemia va incontro a
un’alterazione permanente del bilancio tra vasocostri-
zione e vasodilatazione al suo interno che ridurrebbe la
sua capacità di eliminare il sodio. In una terza fase, la
ritenzione di sodio porta a un aumento della pressione
arteriosa sistemica e questo fatto compensa il difetto
nell’escrezione di sodio che si normalizza, ma a prezzo
di livelli pressori più alti di quanto si dovrebbe avere
normalmente. Questa ipertensione è sensibile alla ridu-
zione del sodio dietetico, in quanto una ridotta esigenza
di escrezione di sodio non ha bisogno di più elevati li-
velli di pressione arteriosa.
È possibile che questa successione di eventi possa ve-
rificarsi più o meno facilmente in dipendenza di eventi
concomitanti (come malattie tubulo-interstiziali, dosi
13
eccessive di ciclosporina o prolungata ipopotassiemia)
o di condizionamenti genetici. Questi ultimi sono stati
messi in relazione con polimorfismi interessanti il tra-
sporto del sodio attraverso le pareti dei tubuli renali o,
come sostenuto recentemente, il numero dei nefroni
presenti nei reni dei pazienti affetti da ipertensione es-
senziale.
B. Fisiopatologia. L’aumento dei livelli pressori
condiziona lo stabilirsi di una patologia vascolare: ven-
gono danneggiati soprattutto alcuni organi particolar-
mente sensibili agli effetti delle variazioni della pres-
sione arteriosa. L’ipertensione costituisce in primo luo-
go un fattore di rischio per l’insorgenza di aterosclero-
si: si tratta di una forma particolare di arteriosclerosi
(Cap. 3), la quale colpisce eminentemente le arterie di
grande e medio calibro, in particolare le coronarie, ed è
responsabile di un numero molto elevato di decessi
(rappresenta la prima causa di morte negli USA).
In secondo luogo, rilevanti aumenti pressori sono in
grado di provocare una sofferenza anche a livello delle
arteriole. Infatti, quando la pressione arteriosa aumenta,
l’autoregolazione vasale interviene a determinare una
costrizione, al fine di impedire che le arteriole stesse
siano sottoposte ad un insulto meccanico eccessivo da
parte dell’onda sfigmica. Tuttavia, tale autoregolazione
può esercitarsi soltanto entro certi limiti, oltre i quali il
meccanismo di protezione viene meno. In quest’ultimo
caso, alcune macromolecole disciolte nel sangue ven-
gono forzate attraverso le pareti arteriolari, dando una
situazione patologica cui viene attribuito il nome di ar-
teriolosclerosi.
Tale processo, quando avviene in modo lento e pro-
lungato, provoca l’insorgenza di una fibrosi della pare-
te arteriolare. Quando invece l’evoluzione del quadro
procede in modo brusco e tumultuoso, si può avere una
fuoriuscita del contenuto ematico dalle arteriole, si pos-
sono cioè manifestare delle microemorragie ed eviden-
ziarsi degli essudati: a livello delle pareti arteriolari si
osservano lesioni necrotiche sotto forma di necrosi fi-
brinoide.
La sofferenza arteriolare dovuta all’aumento dei valo-
ri pressori provoca effetti dannosi a livello di vari orga-
ni ed apparati, i quali possono venire considerati gli or-
gani “bersaglio” dell’ipertensione: è infatti a carico di
questi ultimi che tendono a svilupparsi quelle patologie
per le quali l’ipertensione arteriosa viene considerata
fattore di rischio, ed è in tali sedi che andranno ricerca-
ti i segni e i sintomi di un’eventuale compromissione.
1. Cuore. L’incremento dei valori pressori comporta
un aumento del lavoro del ventricolo sinistro del cuore.
Il protrarsi nel tempo di una tale situazione provoca
ipertrofia del ventricolo sinistro e successivamente di-
latazione, fino ad un quadro di scompenso cardiocirco-
latorio (si veda il Cap. 5). L’ipertrofia del ventricolo si-
nistro, peraltro, comporta un maggiore consumo di O2.
Il flusso ematico a livello delle arterie coronarie, tutta-
via, risulta spesso ridotto a causa di un’aterosclerosi,
essa stessa favorita, come abbiamo precedentemente vi-
sto, dall’ipertensione arteriosa. Ne consegue che in pre-
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14
senza di ipertensione, più fattori concorrono allo svi-
lupparsi di quella situazione patologica che va sotto il
nome di cardiopatia ischemica, e che comprende una
vasta gamma di quadri clinici (angina pectoris, infarto
acuto del miocardio, ecc.), aventi tutti come denomina-
tore comune un apporto di ossigeno al miocardio ina-
deguato rispetto al lavoro richiesto.
2. Encefalo. Disturbi vascolari cerebrali occorrono
con maggior frequenza nei pazienti affetti da ipertensione
arteriosa, sia sotto forma di trombosi che di emorragie.
Le prime sono favorite dall’aterosclerosi, mentre le
seconde sono frutto della rottura di microaneurismi ce-
rebrali, in presenza di elevati livelli di pressione.
In casi particolarmente gravi pazienti ipertesi posso-
no andare incontro a coma, cui può seguire un recupe-
ro senza apparenti segni di lesioni a focolaio. Questa
cosiddetta encefalopatia ipertensiva sembra dovuta a
difetti dell’autoregolazione vasale nel circolo cerebrale,
con l’instaurazione di numerose, minute lesioni diffuse,
dovute ad edema o a piccole emorragie.
3. Rene. La sofferenza renale in corso di ipertensione è
stata considerata a lungo conseguenza della ridotta irro-
razione glomerulare dovuta a processi di arteriosclerosi
ed arteriolosclerosi. Le moderne conoscenze sulla pro-
gressione dell’insufficienza renale cronica (Cap. 35) ten-
dono piuttosto a valorizzare il danno emodinamico im-
partito ai glomeruli dall’aumento della tensione nei capil-
lari glomerulari.
• Ipertensione maligna (accelerata). Viene definita
come ipertensione maligna o accelerata un’ipertensione
caratterizzata da un aumento dei valori pressori di gra-
do elevato, con pressione diastolica costantemente su-
periore a 130 mmHg. È opportuno ricordare che non
tutti i pazienti con valori di pressione minima superiori
a 130 mmHg sono affetti dalla forma maligna della ma-
lattia, mentre è vero il contrario. Dal punto di vista ana-
tomopatologico, è presente necrosi fibrinoide arteriola-
re e contribuisce al quadro clinico una dilatazione delle
arteriole cerebrali.
L’ipertensione maligna, o accelerata, può esordire co-
me tale, o rappresentare un aggravamento di qualsiasi
altra forma di ipertensione arteriosa. Dal punto di vista
patogenetico può essere attribuita ad un danneggiamen-
to diretto dell’endotelio vascolare per effetto del trauma
meccanico rappresentato dagli elevati livelli pressori.
L’endotelio danneggiato libera a sua volta sostanze ad
attività vasocostrittrice, come l’endotelina-1 di cui si è
già parlato, e fa sì che la produzione di renina non ven-
ga inibita (come dovrebbe accadere per l’aumento della
pressione arteriolare), ma incrementata (come conse-
guenza della vasocostrizione). Il risultato è che si in-
staura un circolo vizioso nel quale l’ipertensione gene-
ra sostanze vasocostrittrici e queste aggravano l’iper-
tensione.
La malattia è caratterizzata da una compromissione
grave, cardiaca, cerebrale e renale, che si realizza in un
breve lasso di tempo dal momento della diagnosi, con
evoluzione fatale entro l’anno, qualora non venga isti-
tuita prontamente terapia adeguata.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
Un’altra possibilità, per la verità rara, è che il dan-
neggiamento endoteliale provochi una coagulazione
disseminata intravascolare con difficoltà diagnostiche
nei riguardi della porpora trombotica trombocitopenica
e della sindrome emolitico-uremica (Cap. 52).
C. Clinica. Da quanto fino a qui esposto, risulta
chiaro che il quadro clinico dell’ipertensione arteriosa
essenziale non complicata risulta assai scarno, mentre
eventuali disturbi o alterazioni obiettive saranno pre-
senti ed andranno ricercati a carico degli organi ed ap-
parati “bersaglio”.
Generalmente, il paziente iperteso, nel caso che l’i-
pertensione arteriosa non sia secondaria ad altre affe-
zioni, risulta del tutto asintomatico.
Viene descritta in alcune occasioni, in particolare in
soggetti con ipertensione arteriosa grave, cefalea, pre-
valentemente occipitale, talvolta pulsante, e spesso più
intensa al mattino al risveglio.
Alcuni pazienti riferiscono vertigine soggettiva, acu-
feni, sensazione di instabilità, ma tali sintomi non sono
costanti e molti di questi sono da attribuirsi più alla no-
tevole sensibilità del pubblico nei confronti del proble-
ma che ad un reale malessere. D’altro canto la cefalea
di per sé costituisce un disturbo estremamente comune,
niente affatto caratteristico dell’ipertensione: semmai,
vale la pena di ricordare che, nell’ambito dell’iperten-
sione, la cefalea è più comune nelle forme secondarie,
in particolare nel feocromocitoma, in prima istanza, ma
anche nell’iperaldosteronismo primitivo.
Possono invece rendersi evidenti i sintomi e i segni
della malattia vascolare provocata dall’ipertensione arte-
riosa. A carico dell’apparato cardiocircolatorio, i primi
segni di una compromissione sono rappresentati da faci-
le affaticabilità e dispnea da sforzo (vale a dire la diffi-
coltà respiratoria che si manifesta per sforzi modesti e si
prolunga per un tempo superiore a quello previsto).
In alcune occasioni l’ipertensione arteriosa può esse-
re svelata da un dolore anginoso e da un infarto acuto
del miocardio.
Un sintomo piuttosto comune è costituito altresì dal-
l’epistassi, anch’essa imputabile a danno vascolare, co-
sì come da disturbi visivi, per compromissione retinica.
Questi ultimi sono più frequenti nei pazienti affetti da
ipertensione di grado elevato, e sono più spesso rappre-
sentati da visione offuscata, scotomi (chiazze all’interno
del campo visivo, scure o scintillanti), mosche volanti.
Si sono registrati casi di cecità improvvisa.
Non esistono segni clinici propri dell’ipertensione es-
senziale: l’unico dato obiettivabile è quello fornito dal
manometro, in grado di rilevare le modificazioni dei
valori della pressione stessa.
Eventuali alterazioni a carico di altri organi ed appa-
rati sono evidenziabili quando l’aumento dei valori
pressori ha avuto modo di provocare effetti dannosi.
Come abbiamo visto, la presenza di eventi patologici va
ricercata a livello dell’apparato cardiocircolatorio, del
sistema nervoso centrale, del rene.
Per quanto riguarda la situazione cardiaca, possono
essere presenti i reperti obiettivi caratteristici dello
scompenso cardiaco nei suoi vari aspetti (Cap. 5).
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA
È utile l’esecuzione di un tracciato elettrocardiogra-
fico che può consentire, anche in assenza di qualsiasi
sintomo, la rilevazione di alterazioni significative.
Caratteristico dell’ipertensione arteriosa è il riscontro
dei segni elettrocardiografici dell’ipertrofia ventricola-
re sinistra. Possono essere inoltre presenti alterazioni
ischemiche di diversa entità.
Una valutazione della compromissione vascolare può
altresì ottenersi dall’esame del fondo dell’occhio me-
diante oftalmoscopio.
Il fundus oculi, infatti, rappresenta l’unica sede in cui
sono esplorabili le arteriole. Queste sono disposte in
parte a decorso parallelo rispetto alle venule, in parte le
incrociano. Nel caso di un’ipertensione di lieve entità,
il fondo dell’occhio può apparire del tutto normale, ma
quando l’ipertensione è grave o perdura nel tempo, pro-
voca delle alterazioni arteriolari, documentabili a livel-
lo oculare. L’esame oftalmoscopico costituisce dunque
un utile strumento di valutazione dell’entità della pato-
logia vascolare ipertensiva.
Le alterazioni retiniche possono essere naturalmente
di entità varia, e sono state convenzionalmente suddivi-
se (Keith-Wagener-Barker) in quattro gradi indicati con
numero romano, in rapporto alla loro gravità; tale sud-
divisione in gradi costituisce tuttavia una forzatura, dal
momento che non esiste una distinzione netta tra i vari
quadri ed è attualmente poco adoperata.
In condizioni normali, è possibile vedere con l’esame oftal-
moscopico solo la colonna di sangue che riempie il lume dei
vasi retinici, mentre la loro parete è invisibile. Una prima al-
terazione possibile, per effetto dell’ipertensione arteriosa, è il
restringimento dei vasi arteriosi a causa dell’autoregolazione
vasale (rapporto tra diametro delle arterie e diametro delle ve-
ne retiniche minore di 2:3). Questa alterazione (che corri-
sponde al I grado di retinopatia ipertensiva di Keith-Wagener-
Barker) non è assolutamente specifica dell’ipertensione e può
verificarsi anche per una diminuzione della pressione arterio-
sa retinica in seguito a stenosi a monte dei vasi di calibro ri-
dotto. Più significativo è il reperto di irregolarità del calibro
delle arteriole, per l’esistenza di segmenti di dilatazione arte-
riolare dovuti a rottura dell’autoregolazione vasale in seguito
all’aumento della pressione transmurale. Nella classificazione
di Keith-Wagener-Barker il grado II della retinopatia iperten-
siva è sostanzialmente rappresentato da alterazioni di natura
arteriosclerotica. Si tratta di modificazioni che non sono spe-
cifiche dell’ipertensione arteriosa, ma che possono verificarsi
anche in conseguenza dell’invecchiamento. Per effetto del-
l’arteriosclerosi, infatti, la parete arteriosa diventa visibile e si
osserva una modificazione del colore delle arteriole che ac-
quistano un colorito giallastro e, illuminate dalla fonte di luce
dell’oftalmoscopio, assumono l’aspetto di un filo di rame.
Sempre per effetto dell’arteriosclerosi, nel punto in cui le ar-
teriole incrociano le venule, si ha uno schiacciamento dei va-
sellini venosi. All’esame oftalmoscopico si osserva un’inter-
ruzione del flusso ematico a livello venulare: questo fenome-
no viene definito come “incroci arterovenosi”.
Quando il trauma pressorio esercitato sulle arteriole retini-
che è di grado particolarmente elevato, si possono verificare
occlusioni con microinfarti o rotture della parete vasale. I mi-
croinfarti provocano la degenerazione di gruppi di fibre ner-
vose retiniche in prossimità della lesione occlusiva, con un
quadro oftalmologico di chiazze biancastre che sono state de-
finite, per il loro aspetto, “essudati cotonosi”.
15
La rottura della parete arteriolare provoca invece vere e
proprie emorragie, che appaiono come chiazze rosse: caratte-
ristico è l’aspetto cosiddetto a fiamma, dovuto alla distribu-
zione del sangue lungo le fibre nervose. Gli essudati cotono-
si e le emorragie a fiamma sono stati indicati per definire il
III grado della retinopatia ipertensiva.
In casi particolarmente gravi si può verificare un edema
della papilla. La papilla ottica rappresenta la sede in cui le fi-
bre del nervo ottico arrivano al bulbo e cominciano a sfioc-
carsi in direzione degli elementi retinici. Normalmente essa
presenta margini netti che, nel caso di retinopatia di grado
elevato, diventano caratteristicamente sfumati per la presenza
di fluido tra le fibre nervose: questo segno indica l’esistenza
di edema della papilla. Naturalmente il fenomeno condiziona
in modo importante la funzione visiva e rende ragione dei va-
ri e diversi disturbi oculari correlati all’ipertensione arteriosa:
si tratta dei già descritti offuscamenti del visus, degli scotomi,
ma anche di una temibile cecità improvvisa, soprattutto nel
caso di un’ipertensione maligna. L’edema della papilla è stato
indicato per definire la retinopatia ipertensiva di tipo IV. Tut-
tavia, gli essudati cotonosi e le emorragie a fiamma hanno lo
stesso significato clinico dell’edema della papilla e cioè tutte
queste alterazioni sono caratteristiche dell’ipertensione mali-
gna (o accelerata).
D. Diagnosi. La grande maggioranza dei pazienti
affetti da ipertensione, come risulta chiaro dall’analisi
dei dati epidemiologici, è portatrice di un’ipertensione
arteriosa essenziale. Scopo dell’indagine medica, con
alcune riserve di cui discuteremo in seguito, è l’identi-
ficazione di quei soggetti nei quali l’aumento dei valo-
ri pressori è secondario ad un’altra patologia (rappre-
sentano approssimativamente il 5% della popolazione
degli ipertesi) e per i quali è possibile una soluzione te-
rapeutica definitiva, più spesso chirurgica.
Per una corretta valutazione del paziente, il primo
passo diagnostico consiste nella conferma o meno del-
l’esistenza dell’ipertensione stessa.
La rilevazione dei valori pressori deve venire effet-
tuata a paziente in posizione supina da almeno dieci
minuti e nelle condizioni di maggiore tranquillità possi-
bile. Si è visto infatti che influenze emotive sono in
grado di indurre oscillazioni anche importanti della
pressione arteriosa.
Inoltre, non ci si accontenterà di un’unica rilevazione,
ma il dato eventualmente patologico andrà ricontrollato
in più occasioni: in non pochi casi, un’ipertensione sta-
bile può essere preceduta dal riscontro di valori in alcu-
ne occasioni alterati ed in altre entro i limiti di norma
(ipertensione labile). Nella raccolta dei dati anamnesti-
ci, particolare attenzione deve venire posta all’eventua-
le presenza di una familiarità positiva, dal momento che
questo dato è fortemente a favore di una forma essen-
ziale. Inoltre, è opportuno rivolgere al paziente tutte
quelle domande che possono orientare verso un’origine
secondaria della malattia.
A favore di un’ipertensione secondaria è l’insorgenza
della stessa in giovane età, in presenza di valori parti-
colarmente elevati sia di sistolica che di diastolica.
D’altro canto, l’ipertensione arteriosa secondaria è di
solito accompagnata da un corteo di sintomi e di segni,
che ne faciliano l’individuazione. Questo è particolar-
mente vero per le ipertensioni di origine endocrina.
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Estrema attenzione deve venire rivolta a forme meno
facilmente identificabili. È il caso per esempio della
coartazione aortica: specie nei soggetti giovani, è op-
portuno effettuare sempre una rilevazione dei valori
della pressione sia agli arti superiori che a quelli infe-
riori.
Qualche problema diagnostico può insorgere nei con-
fronti dell’ipertensione di origine renale, la quale può
occorrere in completa assenza di sintomi o con sintomi
e segni assai sudboli e poco appariscenti. Anche in que-
sto caso un’anamnesi attenta (infezioni recidivanti delle
vie urinarie, per es.) ed una visita accurata (soffio ad-
dominale da stenosi di un’arteria renale, aumento del
volume di un rene alla manovra del ballottamento) po-
tranno indirizzare verso l’eziologia dell’affezione. Non
dovranno infine venire dimenticate eventuali influenze
farmacologiche.
La distinzione di un’ipertensione essenziale da un’i-
pertensione secondaria può tuttavia restare un quesito
diagnostico difficile. Per quanto riguarda le particolari
indagini di laboratorio strumentali da effettuarsi ai fini
di questa distinzione, bisogna dire che alcune di queste
vanno riservate soltanto a determinati pazienti.
• Soggetti nei quali le indagini preliminari sono risul-
tate indicative di una forma secondaria di ipertensio-
ne, suscettibile di trattamento eziologico definitivo.
Questo è valido in particolare per i pazienti giovani,
nei quali l’origine secondaria è più frequente, e per i
quali un intervento chirurgico può essere definitivo.
Spesso, per contro, persone anziane, pur con un’iper-
tensione secondaria, traggono solo scarsi vantaggi
dal trattamento chirurgico, in quanto si sono ormai
instaurate alterazioni vascolari sclerotiche irreversi-
bili.
• Soggetti con ipertensione di grado elevato, poco re-
sponsivi alla terapia medica. Vengono usualmente in-
clusi in questo secondo gruppo anche i pazienti che
non riescono ad adeguarsi al regime prescritto (si
parla, in tali casi, di scarsa “compliance” alla tera-
pia).
Questo metodo di procedere è dettato fondamental-
mente da due considerazioni. La prima è che non tutte
le indagini strumentali sono assolutamente prive di ri-
schi per il paziente: in particolare, quelle per cui ven-
gono utilizzati mezzi di contrasto iodati per via venosa
comportano un pericolo, seppur ridotto, di reazioni di
ipersensibilità, talvolta fatali.
La seconda è che bisogna tener conto dei costi di
questi esami.
È dunque giustificato procedere all’approfondimento
diagnostico solo a patto che sia ipotizzabile un succes-
sivo intervento terapeutico mirato, come conseguenza
della diagnosi eziologica.
Le valutazioni strumentali diagnostiche da eseguire
verranno stabilite in rapporto all’orientamento fornito
dall’esame clinico e dalle indagini di laboratorio e stru-
mentali preliminari. Per quanto concerne i test più spe-
cifici, si rimanda ai capitoli relativi alle varie forme di
ipertensione arteriosa secondaria.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
E. Decorso e prognosi. Come si è detto, l’iperten-
sione arteriosa predispone a numerose affezioni cardio-
vascolari. Nel già citato studio epidemiologico di Fra-
mingham, il 37% degli uomini e il 51% delle donne che
morirono per cause cardiovascolari avevano presentato
in precedenza, in almeno tre occasioni, dei livelli di
pressione arteriosa superiori a 140/90 mmHg.
Alcune di queste morti possono essere attribuite al-
l’effetto diretto sui vasi dell’elevata pressione arteriosa,
come è il caso delle morti per emorragia cerebrale o per
aneurisma dissecante. Queste si osservano di solito con
livelli di pressione arteriosa superiori a 180 mmHg di
sistolica e sono pressoché interamente prevenibili mo-
derando la pressione con adatta terapia.
La grande maggioranza delle morti osservate negli
ipertesi è dovuta a cardiopatia ischemica. Questi casi
sono, in prevalenza, caratterizzati da livelli di pressione
arteriosa meno elevati, attorno a 140-160 mmHg di si-
stolica. Si è discusso se la riduzione di questi livelli
pressori serva a prevenire la cardiopatia ischemica: stu-
di recenti sembrano suggerire di sì. In assenza di tratta-
mento, la prognosi di un’ipertensione benigna di lieve
entità è di circa 20 anni, mentre quella di un’ipertensio-
ne maligna è di meno di un anno.
F. Terapia. Sono disponibili attualmente molti effi-
caci trattamenti medici per l’ipertensione arteriosa.
Elenchiamo i più importanti.
1. Diuretici. Agiscono promuovendo l’escrezione di
sodio. In un primo momento riducono la volemia e la
gettata cardiaca, successivamente riducono la sensibi-
lità delle arteriole agli stimoli vasocostrittori.
2. -bloccanti. Sono farmaci che bloccano le solleci-
tazioni sui recettori -adrenergici, importanti soprattut-
to a livello cardiaco (la loro sollecitazione comporta ta-
chicardia, aumento della forza di contrazione e della
eccitabilità del miocardio). Non è ben chiaro come que-
sti farmaci agiscano. Le azioni possono essere multiple:
• sul cuore, riducendone la gettata;
• sulle terminazioni nervose simpatiche, bloccando un
meccanismo che promuove la liberazione di noradre-
nalina;
• sull’apparato iuxtaglomerulare, riducendo la produ-
zione di renina che, come si è visto, può essere un
fattore aggravante dell’ipertensione arteriosa.
Empiricamente, i -bloccanti si sono rivelati farma-
ci molto efficaci. Sono controindicati nell’asma bron-
chiale e nelle broncopneumopatie ostruttive (i recetto-
ri -adrenergici hanno, infatti, un’attività broncodila-
tatrice.
3. Vasodilatatori. Agiscono riducendo direttamente il
tono arteriolare e le resistenze periferiche. Tra i vasodi-
latatori sono particolarmente interessanti i farmaci che
bloccano nelle cellule i cosiddetti “canali del calcio”.
Questi non solo contrastano la tendenza alla contrazio-
ne delle cellule muscolari lisce, e perciò alla vasoco-
strizione, ma inibiscono anche l’aggressività piastrini-
ca, un processo che ha importanza nella patogenesi del-
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA
l’aterosclerosi (Cap. 3) e nella progressione dell’insuf-
ficienza renale cronica (Cap. 35).
4. Farmaci attivi sul sistema nervoso centrale. Agi-
scono riducendo centralmente il tono del sistema sim-
patico (-metildopa) o potenziando i baroriflessi (cloni-
dina).
5. Inibitori dell’angiotensina. Esistono attualmente
numerosi farmaci in grado di inibire l’enzima converti-
tore dell’angiotensina (ACE, Angiotensin Converting
Enzyme) e ridurre perciò la formazione di angiotensina
II. In realtà questi farmaci sono efficaci non solamente
nell’ipertensione renovascolare, ma anche nell’iperten-
sione essenziale. Uno dei vantaggi di questa inibizione
sta nel fatto che viene contrastata l’azione dell’angio-
tensina II stimolante la proliferazione delle cellule me-
sangiali nel rene e delle cellule muscolari lisce nella pa-
rete dei vasi sanguigni. Questo fatto può conferire ai
farmaci inibitori dell’enzima convertitore dell’angio-
tensina un ruolo protettivo verso il danno renale e la
progressione dell’aterosclerosi che potrebbero essere
indotti dall’ipertensione arteriosa.
Recentemente, sono stati introdotti nella pratica tera-
peutica anche farmaci capaci di inibire i recettori va-
scolari dell’angiotensina II.
IPERTENSIONI SECONDARIE
Ipertensioni endocrine
Feocromocitoma
Il feocromocitoma rappresenta una causa rara di iper-
tensione e tuttavia il suo riconoscimento è estremamen-
te importante in quanto la malattia è suscettibile di te-
rapia chirurgica risolutiva.
Si tratta di un tumore che interessa cellule di derivazio-
ne neuroectodermica, provenienti cioè dalla cresta neu-
rale; alcune di queste, durante lo sviluppo embrionale,
vanno incontro a migrazione in diversi distretti corporei,
dove costituiscono aree di tessuto cromaffine (cosiddetto
per la sua affinità per i sali di cromo). Queste cellule si
ritrovano soprattutto nella midollare del surrene, ma an-
che a livello dei paragangli, strutture localizzate vicino ai
gangli del sistema autonomo vegetativo: si tratta in gene-
re di aree molto piccole, che tuttavia in alcune sedi, per
esempio in corrispondenza dell’arteria mesenterica su-
periore o di alcuni rami simpatici, possono dare luogo,
nel corso dello sviluppo embrionario o dei primi anni di
vita, ad accumuli di dimensioni maggiori, come per
esempio il cosiddetto organo di Zuckerkandl, destinato
normalmente all’atrofia.
Tessuto di questo tipo si trova anche in determinate
zone sensibili dell’apparato arterioso, come il glomo
carotideo; ma vi possono essere isole cromaffini, spes-
so di dimensioni molto ridotte, nelle sedi più diverse.
La crescita tumorale può verificarsi a partire da uno
qualsiasi di questi nuclei; nel 90% dei casi il tumore è
17
localizzato nella midollare del surrene, nel 10% a livel-
lo di paragangli, cuore, vescica, prostata, ovaie. In que-
sti ultimi casi il tumore è detto anche paraganglioma.
La peculiarità di questi tumori è che essi mantengo-
no la capacità di secernere catecolamine (adrenalina e
noradrenalina) a partire dal substrato tirosina, e quindi
di indurre una stimolazione dei recettori  e -adre-
nergici. Fanno eccezione i paragangliomi derivati dai
gangli parasimpatici di testa e collo, che non sono cro-
maffini e spesso non sono funzionali, ponendo solo
dei problemi di massa in espansione. Questi tumori,
spesso localizzati nel corpo carotideo e nel glomo, so-
no anche detti chemodectomi.
La prevalenza di secrezione dell’una o dell’altra so-
stanza varia da tumore a tumore: in generale i tumori
surrenalici producono con maggiore frequenza adrena-
lina, dal momento che le cellule della midollare del sur-
rene sono più facilmente fornite dell’enzima metilante
necessario a convertire la noradrenalina in adrenalina.
In questo caso è comunque usuale la secrezione asso-
ciata di adrenalina e noradrenalina, mentre il prevalere
o la secrezione della sola adrenalina è eccezionale. I tu-
mori extrasurrenalici, per contro, producono più facil-
mente noradrenalina. La secrezione dell’una o dell’altra
amina, come vedremo in seguito, condiziona i sintomi e
alcune delle caratteristiche dell’andamento della pres-
sione arteriosa.
Il riscontro, al tavolo anatomico, di feocromocitomi è
stimato intorno a 1 caso su 1000, superiore alla fre-
quenza clinica della malattia che è intorno allo 0,1%
della popolazione degli ipertesi. Mentre nella maggior
parte dei casi si tratta di un’unica neoformazione beni-
gna surrenalica, nel 10% dei casi ci troviamo di fronte
ad una forma maligna, nel 10% ad una forma extrasur-
renalica ed in un altro 10% a neoformazioni bilaterali o
multiple.
A. Eziopatogenesi. Trattandosi di forme tumorali,
l’eziologia è ignota. In una minoranza di pazienti, tutta-
via, sono in atto delle influenze ereditarie: infatti, una
quota di feocromocitomi si presenta come parte di di-
sordini ereditari complessi, trasmessi come carattere
autosomico dominante ad elevata penetranza. Nel 66%
di questi ultimi si tratta di un feocromocitoma isolato,
piuttosto comunemente multiplo o maligno. Altrimenti,
il feocromocitoma può presentarsi nel contesto di
un’affezione denominata neoplasia endocrina multipla
(e abbreviata comunemente in MEN, Multiple Endocri-
ne Neoplasia dalle iniziali del nome della malattia in
inglese), caratterizzata dalla presenza contemporanea di
diversi tumori endocrini. Il feocromocitoma si presenta
inoltre nel 10% dei casi di neurofibromatosi, una con-
dizione sempre ereditaria caratterizzata dalla presenza
di numerosi fibromi e neurinomi, evidenti soprattutto a
livello cutaneo.
Tra le forme di feocromocitoma trasmesse ereditaria-
mente ricordiamo da ultimo l’associazione con la ma-
lattia di von Hippel-Lindau (malformazioni vascolari
della retina e del cervelletto).
Recentemente, sono stati compiuti importanti pro-
gressi nell’individuazione dei geni che condizionano
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18
una predisposizione al feocromocitoma e ai paragan-
gliomi. Sono stati individuati, infatti, quattro geni che
predispongono a questi tumori. Il primo, denominato
RET, è un proto-oncogene che, se soggetto a una muta-
zione che lo attiva, causa un’attivazione costitutiva del
recettore tirosina-chinasi. Conseguentemente, le cellule
parafollicolari della tiroide che producono calcitonina e
quelle cromaffini della midollare del surrene vanno in-
contro a iperplasia con un’elevata frequenza di succes-
siva trasformazione neoplastica. Le mutazioni del gene
RET sono associate con una particolare variante di
MEN (Multiple Endocrine Neoplasia), detta MEN-2 (e
distinta in una MEN-2A che combina il carcinoma mi-
dollare della tiroide e l’iperparatiroidismo e in una
MEN-2B, nella quale si hanno anche un abito costitu-
zionale particolare, detto marfanoide (2), e multipli
neuromi sulle mucose). In questo caso la probabilità di
sviluppare un feocromocitoma è di circa il 50%. Il se-
condo gene, denominato VHL, è un gene onco-soppres-
sore che, se inattivato per una mutazione, tende a pro-
vocare la sindrome di von Hippel-Lindau che, come già
si è accennato, è caratterizzata da emangiomi retinici e
del sistema nervoso centrale (ma anche dalla propen-
sione a sviluppare cisti pancreatiche e renali e carcino-
mi renali). In questo caso il rischio di sviluppare un
feocromocitoma e del 10-20%.
Infine, più recentemente, sono stati individuati altri
due geni, denominati SDHD e SDHB che, se mutati,
predispongono allo sviluppo di tumori del corpo caroti-
deo. La neurofibromatosi non dipende da mutazioni di
uno di questi quattro geni e la frequenza della sua asso-
ciazione con il feocromocitoma è bassa (circa 1%).
L’idea generale è che il feocromocitoma, quando è
sporadico e senza una storia familiare, dipenda da una
mutazione somatica di uno dei geni predisponenti e ne-
gli altri casi da una mutazione nella linea germinale. Nel
passato si sosteneva che le alterazioni nella linea germi-
nale, condizionanti l’insorgenza di feocromocitoma nel
contesto di disordini ereditari complessi, fossero presen-
ti nel 10% dei casi di questa malattia. Un’indagine re-
cente eseguita in una vasta coorte di casi di feocromoci-
toma apparentemente sporadico (Neumann et al., 2002,
citato da Dluhy, 2002) ha invece dimostrato che circa il
25% dei casi studiati aveva nella linea germinale una
mutazione a carico di uno dei quattro geni di suscettibi-
lità. Il fatto che i casi studiati non avessero apparente-
mente alcun segno delle malattie complesse associate a
queste mutazioni non deve sorprendere, dato che la loro
manifestazione può essere parziale, tardiva o anche del
tutto mancante. Tuttavia, la lezione che si ricava da que-
sto studio è che quando si incontra un feocromocitoma
sarà sempre opportuno un approfondimento clinico, an-
che con indagini particolari alla ricerca delle condizioni
possibilmente associate e che queste vanno estese ai fa-
miliari. In futuro, un’analisi genetica sarà in ogni caso
appropriata in questi ammalati.
(2) La sindrome di Marfan è un’alterazione costituzionale caratteriz-
zata da lassità legamentosa, alta statura, basso rapporto tra tronco e
arti, largo angolo costale e più evidente angolatura tra braccia e
avambracci con gli arti superiori adesi al corpo e in supinazione.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
B. Fisiopatologia. I segni clinici della malattia so-
no determinati dalla produzione, da parte del tumore,
di catecolamine, adrenalina e/o noradrenalina.
La noradrenalina ha un’attività prevalente sui recettori
-adrenergici e la sua azione sull’apparato cardiocirco-
latorio si riflette fondamentalmente in una costrizione a
livello delle arteriole, con conseguente riduzione del
raggio medio arteriolare ed aumento dei valori pressori.
L’adrenalina agisce sia sui recettori  che -adrener-
gici. La stimolazione di questi ultimi provoca una vaso-
dilatazione delle arteriole muscolari, con un effetto an-
tipertensivo. Tuttavia, l’adrenalina svolge un’azione im-
portante a livello cardiaco, in quanto l’attivazione dei
recettori -adrenergici in tale sede causa un aumento
della frequenza e della forza di contrazione del cuore,
con effetti notevoli sui livelli della pressione arteriosa.
La prevalenza della secrezione dell’una o dell’altra
amina simpatica condiziona quindi i sintomi riferiti dal
paziente.
Spesso la liberazione delle catecolamine nel sangue
(si veda in seguito) può avere degli incrementi eccezio-
nali e l’ipertensione può essere episodica. Quando vie-
ne secreta soprattutto adrenalina, possono aversi, con-
temporaneamente all’aumento pressorio, crisi di males-
sere caratterizzate da fenomeni vasomotori, sudorazio-
ne, cefalea, tachicardia, fini tremori e sensazione di an-
sia o di angoscia (questi ultimi effetti sono dovuti all’a-
zione dell’adrenalina sul sistema nervoso centrale).
In alcuni casi, accanto o invece di episodi ipertensivi,
si può avere ipotensione ortostatica. Questo può verifi-
carsi nel caso di tumori che producono grandissime
quantità di adrenalina, per un’azione periferica che è
contraria all’ipertensione, e una tachicardia estrema che
condiziona una diminuzione della gettata cardiaca, per
riduzione del tempo di riempimento diastolico.
Episodi ipotensivi possono aversi anche a seguito di
cosiddette “tempeste catecolaminiche”, liberazioni pa-
rossistiche di elevate quantità di questi ormoni, in con-
seguenza di necrosi emorragica nel contesto di un feo-
cromocitoma. In tali casi possono essere particolarmen-
te evidenti fenomeni cardiocircolatori dovuti ad una di-
retta azione lesiva delle catecolamine in estremo ecces-
so sulle cellule miocardiche, e forse anche ad una loro
azione incrementante la permeabilità delle cellule en-
doteliali della circolazione polmonare.
C. Clinica. Una peculiarità dei feocromocitomi è le-
gata al fatto che, almeno nella metà dei casi, la secre-
zione delle amine vasoattive non avviene con flusso co-
stante, ma si ha un immagazzinamento delle sostanze
all’interno delle cellule tumorali, con dismissione di
grandi quantità in determinate circostanze. Lo stimolo
al rilascio delle catecolamine, cui corrisponde evidente-
mente una sintomatologia con andamento tipicamente
parossistico, è costituito in genere da un aumento della
pressione endoaddominale: il piegamento del busto,
crisi di starnuti, di riso, un pasto abbondante, sforzi di
defecazione o la stessa minzione (è questo il caso dei
rarissimi feocromocitomi vescicali; però lo sforzo della
minzione può provocare la dismissione di catecolamine
anche da sedi diverse dalla vescica) possono scatenare
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA
la crisi ipertensiva. A volte può essere sufficiente l’ese-
cuzione di una semplice urografia o persino una palpa-
zione profonda dell’addome.
In alcuni casi, peraltro, le crisi possono comparire sen-
za un chiaro fattore scatenante; possono essere rare, con
episodi a distanza di diversi mesi, oppure frequenti, più
volte al giorno. La durata varia da pochi minuti a qual-
che ora, ma in genere non si tratta mai di periodi partico-
larmente lunghi; spesso si manifesta una tendenza ad un
aumento della frequenza con il passare del tempo.
L’andamento della pressione si può presentare sotto
forme differenti. In un 25% circa di casi la pressione si
mantiene usualmente a livelli normali, e su questi si in-
seriscono, ad intervalli più o meno ravvicinati, delle
puntate ipertensive.
In circa il 30% dei pazienti affetti da feocromocito-
ma, i valori pressori si presentano persistentemente ele-
vati e a questa ipertensione di base si aggiungono pun-
tate ipertensive parossistiche.
Infine, in un altro 30% di pazienti, si rileva un’iper-
tensione stabile, senza crisi parossistiche.
Un altro 15% ha un andamento dei valori pressori del
tutto irregolare.
È dunque importante rilevare che, se in un certo nu-
mero di casi i pazienti appaiono normotesi al di fuori
dei periodi critici (ed è giusto quindi prendere in consi-
derazione l’ipotesi di feocromocitoma di fronte ad epi-
sodi ipertensivi parossistici), la maggior parte dei pa-
zienti presenta costantemente livelli pressori elevati e
una parte di loro non ha mai crisi ipertensive.
Dal punto di vista clinico, il paziente può essere del
tutto asintomatico, per quanto questa evenienza sia rara,
e correlata soprattutto a forme secernenti solo noradre-
nalina a flusso continuo. In genere tuttavia, il feocro-
mocitoma comporta una forma di ipertensione più co-
munemente legata a sintomi, e quelli cardinali sono co-
stituiti da cefalea, sudorazione profusa, cardiopalmo; a
questi si possono aggiungere, particolarmente nelle for-
me secernenti adrenalina, sensazione di angoscia e tre-
mori.
Nei pazienti più anziani si possono manifestare sinto-
mi tipo angina pectoris. Alla visita, oltre al rilievo di
valori pressori spesso notevolmente elevati, si può os-
servare la presenza di magrezza, di sudorazione, stato
di ansia estrema, con pupille dilatate, tremori. È inoltre
importante ricercare in questi pazienti eventuali segni
di poliendocrinopatie ed eventuali anomalie, quali neu-
rofibromi.
Più raramente il paziente si presenta con i sintomi e i
segni di una cardiomiopatia dilatativa o ipertrofica
(Cap. 8) e il quadro può costituire un’emergenza medi-
ca, per episodi acuti di ipotensione, accompagnati da
tachicardia estrema ed edema polmonare. Le cause di
questi fenomeni cardiocircolatori sono state illustrate a
proposito della fisiopatologia.
D. Diagnosi. La presenza di una pressione arteriosa
ad andamento parossistico costituisce un elemento a fa-
vore della diagnosi di feocromocitoma, ma non ne dà la
certezza. A questo scopo è necessario svolgere delle in-
dagini di laboratorio e strumentali. Fino ad alcuni anni
19
orsono venivano utilizzate delle prove di scatenamento
e/o di soppressione, il cui principio consiste nel sommi-
nistrare sostanze in grado di scatenare ovvero di bloc-
care le crisi ipertensive. Tra le prime vanno citate l’ista-
mina, che provoca un brusco rilascio di catecolamine,
la tiramina oppure il glucagone.
Queste prove sono attualmente cadute del tutto in di-
suso in quanto non scevre di pericoli per il paziente.
Un’inibizione dell’azione delle amine vasoattive può
essere ottenuta mediante la somministrazione di farma-
ci in grado di bloccare i recettori simpatici: in pazienti
affetti da feocromocitoma un farmaco di questo tipo
dovrebbe portare ad una riduzione dei valori pressori. A
tale scopo viene usualmente utilizzata la fentolamina,
un -bloccante: il test viene considerato positivo se do-
po la somministrazione si ottiene una riduzione dei va-
lori della pressione sistolica di 35 mmHg e della pres-
sione diastolica di 25 mmHg. Bisogna tuttavia conside-
rare che questo esame può dare fino ad un 25% di falsi
positivi e che si presta alla valutazione dei soli pazienti
che presentano un’ipertensione di base.
Il metodo più sicuro consiste nel dosaggio delle cate-
colamine e dei loro metaboliti nel sangue e nelle urine
(Fig. 1.3).
Nelle urine si possono dosare adrenalina e noradrena-
lina, metanefrina e normetanefrina e l’acido vanilman-
delico. La maggior parte delle catecolamine vengono
escrete nelle urine metabolizzate: l’adrenalina e la no-
radrenalina vengono rinvenute in quantità dell’ordine di
microgrammi, mentre l’acido vanilmandelico è nell’or-
dine dei milligrammi, pertanto il suo dosaggio risulta
molto più semplice.
Particolarmente utile risulta la valutazione dei deriva-
ti aminici dopo una crisi ipertensiva; quindi è opportu-
no iniziare la raccolta delle urine per 24 h subito dopo
un episodio parossistico.
L’unico inconveniente legato a questo esame è che
molte sostanze sono in grado di modificare i livelli uri-
nari di acido vanilmandelico, e tra queste innanzitutto
molti alimenti contenenti vanillina, come i dolci, il tè, il
caffè, diversi frutti (agrumi, banane) oltre ad innumere-
voli farmaci.
Alcuni laboratori particolarmente attrezzati sono in
grado di effettuare il dosaggio di adrenalina e noradre-
nalina nel plasma.
Adrenalina Noradrenalina
COMT
Metanefrina Normetanefrina
MAO
Acido vanilmandelico
COMT = catecol-orto-metiltransferasi
MAO = monoaminossidasi
Figura 1.3 - Vie metaboliche di adrenalina e noradrenalina
(schema semplificato).
(003-027) Cap. 001 (3LD) 15-07-2005 8:33 Pagina 20
20
Una volta accertato un aumento dei livelli di cateco-
lamine, si pone il problema della localizzazione del
feocromocitoma: questo è abbastanza semplice se la
neoformazione si trova a livello del surrene, cosa che
accade approssimativamente nel 90% dei casi; l’ecogra-
fia è un esame strumentale incruento, in grado tuttavia
di evidenziare neoformazioni di discrete dimensioni.
Un analogo discorso si può fare per quanto riguarda la
tomografia assiale computerizzata.
L’arteriografia consente la visualizzazione di anoma-
lie circolatorie del surrene colpito; un cateterismo ve-
noso, in mani esperte, permette dosaggi selettivi delle
catecolamine in diverse regioni, utili soprattutto nel so-
spetto di feocromocitomi extrasurrenalici. Queste ma-
novre non sono del tutto esenti da rischi, in quanto pos-
sono esse stesse scatenare una crisi ipertensiva. Pertan-
to, di solito si pratica in loro concomitanza un blocco
farmacologico dei recettori -adrenergici.
E. Decorso - Prognosi - Terapia. La malattia è su-
scettibile di trattamento chirurgico radicale con una so-
pravvivenza media a 5 anni dall’intervento di oltre il
95% per le forme benigne. In circa il 75% di questi pa-
zienti l’intervento comporta un ripristino dei valori
pressori nell’ambito della normalità. Alternativamente
la malattia conduce a tutte le conseguenze proprie del-
l’ipertensione arteriosa sugli organi bersaglio; in più
esiste il rischio di puntate ipertensive estremamente pe-
ricolose e talvolta fatali.
Nel 95% dei casi si tratta di un’eteroformazione be-
nigna, tuttavia la diagnosi di malignità non può venire
stabilita se non a posteriori, in rapporto alla tendenza o
meno a dare metastasi. Le forme maligne sono più co-
muni nelle neoplasie extrasurrenaliche e interessano i
linfonodi loco-regionali, quindi lo scheletro, il fegato, i
polmoni, il sistema nervoso centrale.
La prognosi delle forme maligne è variabile e, se in
passato veniva descritta come particolarmente infausta,
sono stati recentemente segnalati casi a più lunga so-
pravvivenza.
Iperaldosteronismo primitivo
L’iperaldosteronismo è una condizione caratterizzata
dall’eccessiva produzione di aldosterone. Nella forma
primitiva, meglio nota come sindrome di Conn, respon-
sabile di tale iperproduzione è un adenoma, general-
mente solitario, localizzato a livello surrenalico. Si trat-
ta dunque di un tumore, pressoché invariabilmente be-
nigno, delle cellule della zona glomerulosa della cor-
teccia surrenalica, cellule capaci di secernere l’ormone
mineralattivo.
Nel 20-25% dei casi al tavolo operatorio non è possi-
bile riconoscere una crescita neoplastica localizzata:
l’eccesso di produzione di aldosterone risulta determi-
nato da un’iperplasia bilaterale nodulare delle cellule
corticali.
L’iperaldosteronismo primario rappresenta una causa
rara di ipertensione arteriosa, essendo responsabile di
circa l’1% di tutte le anomalie pressorie.
La malattia è molto più comune nel sesso femminile
che in quello maschile, con un rapporto all’incirca di
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
2:1 e con un’età di insorgenza media compresa tra i 35
e i 50 anni.
A. Fisiopatologia. Le conseguenze cliniche della
malattia sono legate essenzialmente all’aumentata pro-
duzione di aldosterone: l’azione principale di tale or-
mone, come noto, si esplica a livello del tubulo distale
del rene, ove esso promuove il riassorbimento del sodio
in cambio della escrezione di potassio e di idrogeno-io-
ni. L’aumento della concentrazione del sodio provoca
due importanti effetti ipertensivi: in prima istanza si ha
un aumento del volume del liquido extracellulare, e
quindi della volemia; in secondo luogo, l’ipernatremia
rende più sensibili le cellule muscolari lisce delle pare-
ti arteriolari agli stimoli di vasocostrizione.
Questo aumento del sodio nel compartimento extracel-
lulare nell’iperaldosteronismo, caratteristicamente non
si accompagna alla presenza di edemi. In condizioni or-
dinarie, la ritenzione di sodio comporta un incremento
della pressione osmotica del fluido extracellulare e que-
sta, attraverso la stimolazione della secrezione di ormone
antidiuretico, determina una ritenzione idrica corrispon-
dente. Il risultato è un’espansione del volume di fluido
extracellulare che, se supera un certo limite, conduce alla
formazione di edemi.
Nell’iperaldosteronismo primitivo questo non si ve-
rifica perché interviene un meccanismo di “sfuggita”
che arresta la ritenzione di sodio e di acqua ad un nuo-
vo punto di equilibrio, sufficiente a produrre iperten-
sione senza che si arrivi alla formazione di edemi. La
sfuggita sembra determinata da una riduzione del rias-
sorbimento di sodio nei tubuli renali prossimali, la
quale compensa l’incremento del suo riassorbimento
che ha luogo nei tubuli distali per effetto dell’aldoste-
rone prodotto in eccesso. Questo minore riassorbi-
mento di sodio nei tubuli prossimali si pensa sia me-
diato da un ormone natriuretico, la cui esistenza è po-
stulata in base a considerazioni teoriche più che dimo-
strata.
A livello del tubulo distale il sodio viene scambiato
con il potassio: la ritenzione di sodio provocata dall’al-
dosterone si accompagna quindi ad ipokaliemia.
Il potassio si trova normalmente in concentrazioni
piuttosto scarse nel liquido extracellulare (3,5-5 mEq/l),
mentre rappresenta un catione intracellulare importante
e, nello specifico, svolge un ruolo fondamentale nel de-
terminare il potenziale di membrana. Variazioni della
potassiemia producono effetti non trascurabili sulle cel-
lule eccitabili, in particolare sulle cellule miocardiche e
su quelle muscolari.
Un’altra conseguenza dell’ipopotassiemia è legata al
fatto che essa provoca una diminuita sensibilità dei dot-
ti collettori dei nefroni all’ormone antidiuretico, condi-
zionando un’alterazione del meccanismo di concentra-
zione delle urine, con comparsa di poliuria.
L’ipokaliemia prolungata favorisce inoltre infezioni
renali interstiziali, sotto forma di pielonefriti che posso-
no evolvere in forma cronica.
A livello del tubulo distale, il sodio può alternativa-
mente venire scambiato con ioni H+. Per ciascuno ione
H+ escreto con le urine un HCO3– viene riassorbito nel
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA
plasma; di conseguenza, la promozione dello scambio
tra Na+ e H+ operata dall’aldosterone conduce ad un ec-
cesso di bicarbonati nel sangue. Questo fatto ha delle
conseguenze sull’equilibrio acido-base. Come evidente
dall’equazione di Henderson-Hasselbalch:
[HCO3– ]
pH = pK + log
[H2CO3 ]
l’aumento della concentrazione di HCO3– provoca un
innalzamento del pH ematico, un’alcalosi metabolica,
che viene compensata da meccanismi regolatori i quali
inducono un aumento della PCO2. Ad un aumento dei
bicarbonati nel sangue, tuttavia, può corrispondere un
aumento dei bicarbonati nelle urine. È quindi usuale,
nei pazienti affetti da iperaldosteronismo, riscontrare un
aumento della concentrazione dei bicarbonati nel san-
gue e nelle urine, che risultano pertanto avere spesso un
pH neutro o alcalino.
B. Clinica. I pazienti affetti da iperaldosteronismo
primitivo, nella maggior parte dei casi, non presentano
caratteristiche cliniche peculiari rispetto a quelli con
ipertensione arteriosa essenziale.
Il sintomo riferito con maggiore frequenza è costitui-
to dalla cefalea. A questa si possono tuttavia aggiunge-
re, in un certo numero di soggetti, una certa affaticabi-
lità e la comparsa di astenia muscolare, con un quadro
che talvolta può giungere fino alla paresi temporanea
degli arti; questi sintomi sono in stretto rapporto con
l’escrezione renale di potassio e con la riduzione di
quest’ultimo a livello delle membrane cellulari, sedi in
cui lo ione gioca un ruolo fondamentale nella determi-
nazione del potenziale d’azione.
Il paziente può descrivere inoltre la presenza di po-
liuria e di nicturia, da attribuirsi alla ridotta capacità di
concentrazione delle urine.
La rilevazione della pressione arteriosa documenta in
genere una ipertensione sistodiastolica, con livelli pres-
sori non particolarmente elevati. L’esame obiettivo non
evidenzia, per il resto, alcun segno degno di nota.
La registrazione dell’elettrocardiogramma consente
spesso di riconoscere i segni caratteristici dell’ipopotas-
siemia, quali un’onda U prominente, oltre a frequenti
disturbi del ritmo cardiaco: extrasistoli sopraventricola-
ri e ventricolari, tachicardie, tachiaritmie. Anche queste
alterazioni della funzione cardiaca sono causate da mo-
dificazioni del potenziale di membrana delle cellule
miocardiche, indotte dall’ipokaliemia. Nelle forme in-
veterate è usuale riscontrare le alterazioni elettrocardio-
grafiche caratteristiche della dilatazione del ventricolo
di sinistra. Tale aumento di volume della camera sini-
stra del cuore può venire direttamente osservato anche
ai radiogrammi del torace.
C. Esami di laboratorio. Il riscontro di livelli pla-
smatici di potassio persistentemente ridotti in un pazien-
te affetto da ipertensione arteriosa, non in trattamento
con diuretici, è fortemente sospetto per un iperaldostero-
nismo primitivo. I livelli della kaliemia sono general-
mente molto ridotti, al di sotto di 3 mEq/l. La sodiemia
21
non è invece sostanzialmente alterata: la ritenzione di
sodio produce, infatti, un incremento della quantità di
sodio presente nell’organismo piuttosto che della sua
concentrazione nel plasma e nel fluido extracellulare
(questo avviene a causa della ritenzione consensuale di
acqua assieme al sodio). L’esame delle urine evidenzia
un’alterata capacità di concentrazione e la presenza fre-
quente di pH alcalino o neutro. A livello ematico si ha un
aumento della concentrazione di HCO 3– come da alcalosi
metabolica compensata. Nelle forme gravi caratteristica
è anche la riduzione della magnesiemia.
D. Diagnosi. Il riscontro di dati di laboratorio com-
patibili con l’aldosteronismo non documenta neces-
sariamente la presenza di un iperaldosteronismo pri-
mitivo.
Esistono infatti diverse condizioni in cui l’aumento
dell’aldosterone plasmatico è conseguente ad alterazio-
ni fisiologiche e parafisiologiche della concentrazione
della renina, alterazioni che condizionano un incremen-
to dell’aldosteronemia: si parla, in questi casi, di iperal-
dosteronismo secondario, entità nosografica ben distin-
ta dall’iperaldosteronismo primitivo (Fig. 1.4).
Nel caso dell’iperaldosteronismo primitivo, la causa
prima dell’aumento dell’aldosterone plasmatico è costi-
tuita da un adenoma funzionante, in grado di secernere
l’ormone mineralattivo, o da un’iperplasia bilaterale
nodulare della corteccia surrenale che ha un comporta-
mento anomalo rispetto al tessuto normale.
L’aumento dell’aldosterone plasmatico, infatti, induce
un incremento della quantità di sodio presente nell’or-
ganismo e quindi del volume circolante, cui consegue
una netta riduzione della reninemia: l’adenoma iperfun-
zionante risulta tuttavia assolutamente insensibile al se-
gnale di blocco, costituito dalla riduzione della renina
plasmatica, e persiste nella secrezione dell’ormone mi-
neralattivo.
Nell’iperaldosteronismo secondario, per contro, lo
stimolo primitivo alla secrezione di aldosterone è costi-
tuito da una riduzione del volume plasmatico, che con-
Iperaldosteronismo Iperaldosteronismo
primitivo secondario
Aldosterone *A Aldosterone A
Renina E Na+ A Renina A Na+ A
Vol. A *
Vol. E
* Evento iniziante
C Effetto inducente
C Effetto contrastante
Figura 1.4 - Differenze di risposte ai meccanismi di control-
lo nell’iperaldosteronismo primitivo e secondario.
Vol. = volume plasmatico.
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22
diziona, attraverso il barostato renale localizzato nel-
l’apparato iuxtaglomerulare, la liberazione di renina.
Ne risulta che, a differenza dell’iperaldosteronismo pri-
mitivo, la renina è costantemente elevata nella forma
secondaria, così come il volume plasmatico è ridotto.
Le condizioni in grado di provocare un iperaldosteroni-
smo secondario richiedono tutte una riduzione del volu-
me circolante, o, più precisamente, del volume di san-
gue che giunge ai reni. Tali condizioni comprendono:
• la stenosi di un’arteria renale, che provoca una ridu-
zione della pressione di perfusione a livello dell’ap-
parato iuxtaglomerulare del rene omolaterale, con
aumentata liberazione di renina;
• un’alterata ripartizione dei fluidi nel compartimento
extracellulare, quale quella che si può verificare in
presenza di edemi; questi ultimi possono essere la
conseguenza o di un’alterazione della funzione car-
diaca o di una marcata ipoproteinemia cui concomita
riduzione della pressione oncotica: anche in questa
situazione si ha una riduzione della massa circolante,
con innesco del meccanismo renina-angiotensina-al-
dosterone;
• una riduzione del sodio plasmatico secondaria ad un
trattamento con diuretici; la ridotta concentrazione
del sodio provoca una diminuzione del volume pla-
smatico, cui consegue l’attivazione dei meccanismi
renali di regolazione.
Quest’ultima è una condizione relativamente frequen-
te, indubbiamente la più frequente delle tre sopracitate,
e particolarmente insidiosa in quanto si presenta in sog-
getti ipertesi, spesso ipokaliemici, proprio a causa del
trattamento con sostanze diuretiche. Ci troviamo di
fronte quindi ad una situazione da tenere sempre pre-
sente in pazienti ipertesi in cui si sospetti un iperaldo-
steronismo primitivo.
La diagnosi differenziale verrà dunque impostata in-
nanzitutto sul dato anamnestico dell’assunzione o meno
di sostanze ad azione diuretica. Queste, se eventual-
mente presenti, verranno sospese, e verrà somministra-
to potassio.
Una potassiemia che non ritorna entro i limiti di nor-
ma nonostante la somministrazione di potassio in un
paziente che non assuma diuretici è fortemente sugge-
stiva di iperaldosteronismo.
Si effettua quindi il dosaggio della renina plasmatica,
in condizioni basali e in una situazione che normal-
mente favorisce l’innalzamento dei valori della renine-
mia, e cioè la stazione eretta. Viene misurata la renina
plasmatica in clinostatismo e dopo due ore di stazione
eretta: caratteristicamente, nel caso dell’iperaldostero-
nismo primitivo la renina è soppressa sia in clinostati-
smo che in ortostatismo. Anche altre prove di stimola-
zione, in grado di fare aumentare la reninemia in sog-
getti normali, risultano inefficaci nella sindrome di
Conn. Si tratta in particolare del dosaggio della renina
dopo somministrazione di diuretici o di dieta povera in
sodio, entrambi provvedimenti che inducono una ridu-
zione del volume plasmatico e condizionano, in situa-
zione di normalità, un aumento della reninemia. Con-
temporaneamente, viene effettuato anche il dosaggio
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
dell’aldosterone, che è abitualmente elevato. Il test può
essere reso maggiormente sensibile, stabilendo delle
condizioni che normalmente inducono un decremento
della concentrazione di aldosterone: questo può essere
ottenuto con l’infusione di una soluzione di cloruro di
sodio, la quale, provocando ipervolemia, favorisce la ri-
duzione dell’aldosteronemia. Analogo risultato si può
ottenere con la somministrazione di desossi-corticoste-
rone (DOC).
Nella diagnosi differenziale bisogna tenere conto an-
che di una situazione che dà luogo ad esami di labora-
torio del tutto simili a quelli tipici dell’iperaldosteroni-
smo primitivo e che è legata all’ingestione di quantità
elevate di liquirizia: essa contiene acido glicirrizico,
una sostanza ad azione sodio-ritentiva.
Una volta stabilita la natura primitiva dell’affezione,
la localizzazione dell’adenoma o l’evidenziazione di
un’iperplasia bilaterale (la differenza è importante ai fi-
ni terapeutici) può venire documentata con un’ecogra-
fia addominale e/o con una tomografia assiale compu-
terizzata.
L’arteriografia mette in evidenza, pressoché nella to-
talità dei casi, la sede precisa dell’eteroformazione.
Particolarmente utile la flebografia, che consente oltre
alla visualizzazione dei vasi che drenano l’adenoma,
anche l’esecuzione di prelievi ormonali selettivi.
E. Terapia. Il trattamento degli adenomi solitari è
strettamente chirurgico. Il risultato di tale terapia è tan-
to migliore quanto più precoce è la diagnosi, dal mo-
mento che in pazienti ipertesi da lungo tempo si svilup-
pano delle alterazioni renali irreversibili (nefropatia
ipopotassiemica).
Nelle forme secondarie ad iperplasia surrenalica bila-
terale il trattamento chirurgico non è usualmente indi-
cato, in quanto non risolutivo, e il controllo della pres-
sione viene ottenuto mediante l’utilizzazione di una so-
stanza ad azione antialdosteronica, lo spironolattone.
Sindrome di Cushing
Si tratta di una malattia endocrina caratterizzata da
una eccessiva produzione di cortisolo, ad opera delle
cellule della corteccia surrenalica.
Le cause di tale iperproduzione sono svariate, e per
lo studio di questa patologia si rimanda al capitolo 55,
ove sono trattate le affezioni di origine endocrina.
Per quanto riguarda il meccanismo responsabile del-
l’ipertensione in tale malattia, basti ricordare che il cor-
tisolo, pur svolgendo la sua azione principale nella re-
golazione del metabolismo glucidico, non è privo di ef-
fetti mineralattivi, con un’attività del tutto simile a
quella dell’aldosterone.
Sindromi adrenogenitali
Comprendono un gruppo di affezioni congenite ca-
ratterizzate da alterazioni del metabolismo degli ormo-
ni sessuali, alterazioni che occorrono a livello del sur-
rene (Cap. 58). Nella corteccia surrenalica vengono
prodotti rispettivamente androgeni nella zona reticolata,
cortisolo nella zona fascicolata e aldosterone nella zona
glomerulosa.
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA
Colesterolo
Pregnenolone
Desossi-cortisolo Androgeni
DOC
Corticosterone
Cortisolo
Aldosterone – 11--idrossilasi
 17--idrossilasi
Figura 1.5 - Schema semplificato della conversione metabo-
lica del colesterolo nei principali steroidi surrenalici.
È indicato il punto sul quale agiscono gli enzimi il cui defi-
cit può comportare ipertensione arteriosa.
Il substrato è costituito dal colesterolo (Fig. 1.5). Le
sindromi adrenogenitali sono da attribuirsi a difetti a
carico degli enzimi deputati alla sintesi dei diversi or-
moni surrenalici. Sono stati descritti almeno cinque di-
versi tipi di deficit enzimatici, a trasmissione verosimil-
mente autosomica recessiva, e ciò spiegherebbe la spo-
radicità della malattia.
In presenza di uno qualsiasi dei blocchi enzimatici
possibili, si verifica una riduzione della concentrazione
di alcuni degli ormoni finali e in particolare, in ciascuna
delle forme descritte, di cortisolo. Il cortisolo esercita
usualmente un’azione a tipo feed-back negativo sul-
l’ACTH, a sua volta responsabile dell’attivazione della
catena biosintetica. Un mancato aumento della concen-
trazione di cortisolo condiziona una continua produzio-
ne di ACTH e quindi uno stimolo continuo alla produ-
zione di ormoni. Essendo tuttavia bloccate, per deficit
enzimatico, alcune delle possibili vie metaboliche, i pre-
cursori saranno presenti in eccesso e saranno tutti con-
vertiti in quegli ormoni per la cui sintesi non esistono
ostacoli (e cioè gli ormoni sessuali maschili). Ai fini del-
l’ipertensione, due sono i difetti enzimatici rilevanti.
• Il deficit di 11--idrossilasi, enzima necessario alla
trasformazione del desossi-corticosterone (DOC) in
corticosterone e del desossi-cortisolo in cortisolo. In
assenza di tale enzima, oltre all’iperproduzione di
androgeni, responsabili dei segni di virilizzazione, si
avrà anche un accumulo di DOC, sostanza ad azione
sodio-ritentiva, e quindi in grado di dare ipertensio-
ne, con un meccanismo analogo a quello dell’aldo-
sterone.
L’eccessiva produzione di ormoni maschili condizio-
nerà inoltre virilizzazione dei soggetti di sesso fem-
minile.
• Il deficit di 17--idrossilasi, che ostacola la sintesi
sia del cortisolo che degli androgeni, e consente co-
me unica via metabolica quella che porta a produzio-
ne di DOC e aldosterone.
L’ipertensione si verifica con un meccanismo del tut-
to analogo al precedente.
23
In questo caso, tuttavia, caratteristica sarà l’assenza
di secrezione di androgeni, con mancanza di matura-
zione sessuale, ipogonadismo, sia nel maschio che
nella femmina. Anche nella femmina, infatti, gli an-
drogeni sono indispensabili alla produzione delle so-
stanze ad azione estrogenica.
È dunque importante prendere in considerazione tale
tipo di ipertensione in soggetti con anomalie dello svi-
luppo sessuale e alterazioni dei valori pressori ad insor-
genza precoce.
Acromegalia
Responsabile dell’affezione è una produzione ecces-
siva di ormone somatotropo (GH), secondaria, nella
maggior parte dei casi, ad un adenoma ipofisario.
Nei casi in cui la malattia insorge in età precoce,
quando lo sviluppo fisico non è ancora completato,
questa condiziona gigantismo. Nelle forme ad insor-
genza nell’età adulta si hanno comunque alterazioni
della struttura corporea, che interessano non solo le os-
sa (cranio, ossa delle mani, dei piedi), ma anche i tes-
suti molli.
L’ipertensione che si riscontra nel 20-50% dei pazien-
ti affetti da acromegalia è verosimilmente da attribuirsi
a un aumento del volume plasmatico e a un’aumentata
responsività dei vasi all’angiotensina II.
Ipertensioni renali
Vengono classicamente suddivise in due gruppi, le
ipertensioni renovascolari e le ipertensioni parenchima-
tose.
Ipertensione renovascolare
Occorre nel caso in cui l’arteria renale, o uno dei suoi
rami principali, siano stenotici.
La stenosi serrata provoca una riduzione della pres-
sione di perfusione del rene interessato, con attivazione
del meccanismo renina-angiotensina-aldosterone.
Questa alterazione è provocata nel 90% dei casi da le-
sioni aterosclerotiche, per lo più estese dall’aorta e inte-
ressanti la parte prossimale delle arterie renali; in questo
caso i soggetti più colpiti sono persone anziane. Tuttavia,
nel 10% dei casi la stenosi dell’arteria renale è dovuta a
un ispessimento della sua parete nel tratto più distale,
denominato displasia fibromuscolare, che si verifica più
facilmente nei giovani e soprattutto in donne tra i 15 e i
50 anni d’età e che è perciò particolarmente importante
perché suscettibile, più che nel caso dell’aterosclerosi, a
una correzione mediante ricanalizzazione chirurgica o
con angioplastica e posizionamento di stent. La displasia
fibromuscolare può interessare l’intima, la media o l’av-
ventizia, ma nel 90% dei casi riguarda la media e, in
questo caso, progredisce nel tempo anche se raramente è
associata a trombosi locale. Nei più rari casi di interessa-
mento dell’intima o dell’avventizia, al contrario, l’evo-
luzione verso la dissezione della parete arteriosa o la
trombosi sono piuttosto comuni. Non sono note le cause
della displasia fibromuscolare.
(003-027) Cap. 001 (3LD) 15-07-2005 8:33 Pagina 24
24
A. Diagnosi. Se non complicata, l’ipertensione reno-
vascolare non è distinguibile dal punto di vista clinico
dall’ipertensione essenziale e perciò può essere ricono-
sciuta solo con indagini appropriate. Tuttavia, l’esecuzio-
ne di queste indagini in tutti gli ipertesi indiscriminata-
mente non è raccomandabile, per i costi economici e me-
dici (intendendo per tali i possibili effetti negativi di al-
cuni procedimenti diagnostici). Perciò gli accertamenti
vanno eseguiti solamente in ipertesi che presentino delle
particolari caratteristiche cliniche, che possono indurre a
sospettare un’ipertensione renovascolare. Queste riguar-
dano le caratteristiche dell’ipertensione, l’esame fisico
del paziente e alcune anomalie nelle indagini strumentali
e di laboratorio.
Si deve sospettare una stenosi di un’arteria renale
ogni volta che un’ipertensione si instaura repentina-
mente, soprattutto se in assenza di un’anamnesi fami-
liare significativa per ipertensione essenziale: se il sog-
getto ha un’età inferiore ai 50 anni si deve sospettare
una displasia fibromuscolare, se ha un’età superiore si
deve sospettare una lesione aterosclerotica.
Visitando il paziente è possibile ascoltare un soffio
sull’addome, su un fianco o in entrambe le sedi. Infine,
nel caso di un’ipertensione renovascolare è possibile
evidenziare ecograficamente un rene più piccolo del
controlaterale, o trovare un’iperazotemia altrimenti non
spiegata, specialmente se questa si verifica dopo la
somministrazione di farmaci ACE-inibitori, o un’ipopo-
tassiemia pure non spiegata. Queste alterazioni di labo-
ratorio sono più probabili se la stenosi di una arteria re-
nale è di natura aterosclerotica, dato che in presenza di
questa alterazione è più facile che qualche anomalia va-
scolare colpisca anche il rene controlaterale rispetto a
quello che è responsabile dell’ipertensione. L’ipopotas-
siemia è spiegata con un aumento della produzione di
renina e della secrezione di aldosterone; tuttavia, il do-
saggio della renina plasmatica è di scarso affidamento
in questa condizione, dato che, una volta che l’iperten-
sione si è stabilita a seguito della stenosi di un’arteria
renale, la produzione di renina tende a diminuire.
Quando si è deciso di procedere agli accertamenti, i
primi da eseguire sono quelli non invasivi. Prima di tut-
to una valutazione del flusso nelle arterie renali con la
tecnica detta della ultrasonografia Duplex, che mette a
profitto la riflessione di ultrasuoni da parte del sangue
in movimento. Questa è una tecnica totalmente innocua
e poco costosa, ma molto dipendente dall’abilità dell’o-
peratore e che può perciò dare dei falsi negativi. Più af-
fidabili sono dei procedimenti radiologici, come un’an-
giografia con tomografia computerizzata, nella quale
questa tecnica di visualizzazione a strati delle strutture
corporee è combinata con un’evidenziazione dei vasi
arteriosi, grazie all’iniezione endovenosa di un mezzo
di contrasto iodato. Quest’ultimo, però, può essere ne-
frotossico e può precipitare un’insufficienza renale. Da
questo punto di vista più sicura appare la risonanza ma-
gnetica con l’impiego di gadolinio come mezzo di con-
trasto. Il gadolinio, infatti, non è nefrotossico e può es-
sere adoperato in pazienti con insufficienza renale. L’u-
nico limite di questa metodica è che risulta disturbata
se in un’arteria renale è già stato posto uno stent (tubi-
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
cino rigido che serve a mantenere adeguatamente per-
vio il vaso sanguigno).
Una volta che una stenosi di un’arteria renale è stata
documentata, conviene passare alla valutazione dell’en-
tità della stenosi e questo viene fatto con tecniche ra-
dioisotopiche. Ossia, viene rilevata la variazione nel
tempo della radioattività sulle regioni renali dopo inie-
zione di composti contenenti tecnezio radioattivo, un
elemento con brevissima vita media e che perciò non
pone problemi di esposizione a radioattività. Con que-
ste tecniche è possibile calcolare il filtrato glomerulare
dei singoli reni e valutare se esiste una sua riduzione
unilaterale.
Infine, in vista di procedimenti correttivi, possono es-
sere impiegate anche tecniche invasive.
L’arteriografia renale selettiva si ottiene mediante
cateterizzazione, attraverso l’arteria femorale e quindi
l’aorta, dell’arteria renale; viene quindi iniettato in que-
sta sede un mezzo di contrasto iodato, mezzo che con-
sente la visualizzazione diretta di eventuali alterazioni
anatomiche in senso stenotico.
Il mezzo di contrasto può altresì venire iniettato per
via venosa, per ottenere una cavografia, o meglio una
flebografia selettiva: il catetere può cioè venire sospinto
sino all’imbocco delle vene renali, ove è possibile effet-
tuare dei prelievi ematici, allo scopo di ottenere dosaggi
di renina distinti dal sangue refluo dalle due vene.
B. Terapia. Da quando esistono i farmaci inibitori
dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE-inibi-
tori) la terapia dell’ipertensione renovascolare può esse-
re anche solamente medica. Nei pazienti con displasia
fibromuscolare generalmente si ha un buon controllo
della pressione arteriosa con il solo impiego degli ACE-
inibitori. La questione è più controversa nel caso in cui
la stenosi di un’arteria renale sia dovuta ad aterosclero-
si, dato che questi farmaci riducono la pressione a val-
le della stenosi e che perciò possono indurre insuffi-
cienza renale acuta quando entrambe le arterie renali
siano interessate, evenienza non impossibile in caso di
aterosclerosi, che tende a essere una malattia diffusa.
Perciò, sia in molti casi di lesioni aterosclerotiche, che
nelle forme di displasia fibromuscolare resistenti alla
terapia medica, possono essere considerate soluzioni
invasive di rivascolarizzazione. In passato era larga-
mente adoperato l’intervento di bypass unilaterale aor-
to-renale, ossia si stabiliva una connessione tra l’aorta
addominale e l’arteria renale interessata, a valle della
stenosi. Attualmente, in molti centri questa tecnica è
stata sostituita con bypass extra-anatomici, nei quali il
bypass origina da vasi differenti dall’aorta, come i tron-
chi celiaco o mesenterici. Più semplici, quando possibi-
li, sono le tecniche percutanee nelle quali, mediante
puntura dell’arteria femorale, un catetere viene inserito
nell’arteria renale stenotica ed impiegato o per un’an-
gioplastica, ossia una dilatazione passiva dell’arteria
stenotica mediante gonfiamento di un palloncino, o per
l’inserimento di uno stent, o per entrambi i procedi-
menti. I casi nei quali l’ipertensione può essere consi-
derata guarita dopo questi trattamenti sono in numero
superiore nei casi di displasia fibromuscolare che in
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA
quelli nei quali la stenosi dell’arteria renale è dovuta ad
aterosclerosi (60% verso < 30%). Esiste, tuttavia, la
possibilità di una recidiva dell’ipertensione per una re-
stenosi dell’arteria che era stata trattata.
Ipertensione parenchimatosa
Con il termine di ipertensioni parenchimatose renali
vengono descritte le alterazioni pressorie legate ad una
patologia primitiva renale, cioè le ipertensioni in corso
di nefropatia.
Il meccanismo responsabile dell’innalzamento della
pressione arteriosa in questi pazienti appare complesso,
e sono stati invocati diversi fattori responsabili.
In prima istanza, è possibile che si instauri una situa-
zione del tutto simile a quella dell’ipertensione renova-
scolare, per interessamento, invece che dell’arteria re-
nale, di numerose arteriole afferenti, a livello dell’appa-
rato iuxtaglomerulare, nelle sedi in cui il parenchima
renale è interessato dall’evento patologico.
Alternativamente, è stato ipotizzato che il rene dan-
neggiato non sia più in grado di produrre sostanze ad
azione ipotensiva, tra le quali vanno citate per prime le
prostaglandine e la bradichinina o, al contrario, possa
produrre in eccesso sostanze ad azione ipertensiva,
eventualmente diverse dalla renina.
Un’altra ipotesi, che ha recentemente ricevuto alcune
conferme sperimentali, chiama in causa come responsa-
bili dell’ipertensione un’alterazione della capacità di
escrezione del sodio da parte del rene e la conseguente
ritenzione idrica.
Le più comuni patologie renali in grado di indurre au-
mento dei valori pressori sono numerose.
A. Glomerulonefrite acuta. Entrambi i reni, acuta-
mente, sono interessati dall’evento infiammatorio, che
comporta una riduzione drastica della funzione di fil-
trazione e quindi dell’escrezione di acqua e sodio. Si
parla in questo caso di ipertensione reno-priva, in quan-
to secondaria ad un mancato funzionamento renale.
B. Glomerulonefrite cronica. Questa condizione por-
ta ad una progressiva riduzione del numero dei glomeruli
renali funzionanti. È questa la condizione nella quale i
possibili meccanismi responsabili dell’ipertensione sono
maggiormente discussi.
Verosimilmente, uno o più dei meccanismi sopracita-
ti, in maniera maggiore o minore a seconda delle diver-
se situazioni, può concorrere all’instaurarsi dell’iper-
tensione.
C. Pielonefrite cronica. L’infiammazione interstizia-
le che si ha in questa condizione può coinvolgere le dira-
mazioni dell’arteria renale inducendo processi endoarte-
ritici che agiscono con meccanismi analoghi a quelli del-
l’ipertensione renovascolare.
D. Nefropatia diabetica. È una complicanza della
malattia diabetica, che può presentarsi con differenti ti-
pi di lesioni: glomerulosclerosi (malattia di Kimmel-
stiel-Wilson), arteriolosclerosi delle arteriole afferenti
25
ed efferenti, aterosclerosi dell’arteria renale, depositi
peritubulari di glicogeno.
E. Nefropatia da analgesici. Secondaria all’utiliz-
zazione prolungata e a dosi elevate di farmaci conte-
nenti fenacetina. È stata descritta con notevole frequen-
za in Australia.
Tumori secernenti renina
Si tratta di una rara patologia che interessa le cellule
dell’apparato iuxtaglomerulare, le quali possono andare
incontro a crescita neoplastica, generalmente benigna, e
secernere aumentate quantità di renina (emangioperici-
tomi).
Altre forme
di ipertensione secondaria
Ipertensione neurogena
Talvolta l’aumento dei valori pressori è dovuto ad
un’alterata interpretazione delle afferenze barocettive a
livello del sistema nervoso centrale.
Ciò può verificarsi in corso di malattie organiche che
interessino l’encefalo quali traumi, neoplasie e in tutte
le condizioni in grado di provocare un aumento della
pressione intracranica.
Coartazione aortica
Si tratta di una malformazione congenita, caratteriz-
zata da una stenosi che ha luogo subito al di sotto del-
l’arco aortico. Il restringimento del tronco arterioso è
situato a valle delle diramazioni arteriose che portano
sangue all’encefalo e agli arti superiori (arteria anoni-
ma, carotide comune di sinistra, arteria succlavia di si-
nistra) (Fig. 1.6).
L’aumento della pressione arteriosa è dunque rileva-
bile agli arti superiori, mentre i distretti corporei irrora-
ti da vasi a partenza al di sotto della stenosi presentano
livelli pressori ridotti. Tra i meccanismi responsabili
dell’insorgenza di questa ipertensione distrettuale van-
no citati un aumento delle resistenze, provocato dalla
coartazione stessa, ed un possibile meccanismo analogo
a quello dell’ipertensione renovascolare, per ridotta
pressione di perfusione renale.
La diagnosi di questa affezione è semplice (esame
obiettivo, che dimostra fra l’altro assenza o la forte ri-
duzione dei polsi femorali, radiografia del torace); è
importante prendere in considerazione questa eventua-
lità, particolarmente nei soggetti giovani, e misurare i
livelli della pressione agli arti inferiori, che ha valori
molto bassi.
Pre-eclampsia
Questa è una forma particolarmente importante di
ipertensione che può insorgere nel terzo trimestre di
gravidanza delle primigravide e che è accompagnata
da sofferenza di vari organi e sistemi: rene, con insor-
genza di proteinuria ed edemi (si veda il Cap. 35); si-
stema nervoso, con iniziale iperreflessia ed eventual-
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26 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

È stato anche documentato che nelle donne affette da

A. Coartazione pre-eclampsia esiste un evidente incremento del tono
dell’aorta del sistema simpatico, ma non è stato spiegato da che
cosa questo dipenda. Nel 1997 è stato dimostrato che,
nel siero sanguigno di donne affette da questa condizio-
ne, esiste un significativo aumento della concentrazione
di due proteine chiamate rispettivamente “attivina A” e
I “inibina A” e che sono molto verosimilmente di origine
II
placentare.
III Ma, posto che queste proteine, o altre di origine pla-
IV centare, siano responsabili direttamente o indirettamen-
V
te dei danni endoteliali e della iperattività simpatica,
III
che cosa determina la loro iperproduzione nelle donne
VI che sviluppano la pre-eclampsia?
VII Una teoria largamente diffusa è che questo dipenda
da un difetto della maturazione placentare, dovuto a
VIII mancata invasione del trofoblasto da parte delle arterie
spirali, con conseguente ipossiemia placentare. Questa
IX
teoria è molto suggestiva perché stabilirebbe un paralle-
X
lismo tra rene ischemico e placenta ischemica nella se-
crezione di sostanze che in ultima analisi determinano
ipertensione arteriosa.
Tuttavia, questo meccanismo patogenetico è ancora
oggetto di discussione.
Dal punto di vista clinico, la pre-eclampsia deve es-
sere sospettata in donne nel terzo trimestre di gravidan-
B. Tipo postduttale za che presentano persistentemente valori pressori di al-
(adulto) D. Arteria intercostale
sollevata dalla costa meno 140/85 mmHg.
per dimostrare l’erosione
del solco costale operata La terapia è quella solita dell’ipertensione (ma senza
dal vaso tortuoso l’impiego di diuretici) e delle condizioni associate. Da-
to che la pre-eclampsia si risolve con il parto, questo
C. Tipo preduttale deve essere anticipato nei casi più gravi.
(bambino; 1 mese)

Figura 1.6 - Coartazione istmica dell’aorta e circoli collaterali.
mente convulsioni (eclampsia); sistema emocoagulati-
vo, con coagulazione intravascolare disseminata (si ve-
da il Cap. 52). La pre-eclampsia può perciò essere an-
che notevolmente grave e mettere in pericolo la vita
della paziente.
La patogenesi di questa condizione è ignota, ma un
dato certo è che la malattia è determinata da qualche
fattore prodotto dalla placenta, dato che, dopo il parto,
l’ipertensione e le altre alterazioni morbose regredi-
scono.
Sul meccanismo che determina la pre-eclampsia esi-
stono alcuni indizi. Un’opinione largamente diffusa è
che supposti fattori placentari agiscano sulle cellule en-
doteliali. Questa idea sembra confortata dal fatto che le
lesioni anatomopatologiche nei reni sono caratterizzate
da rigonfiamento dell’endotelio dei capillari glomerula-
ri, con riduzione o addirittura obliterazione del loro lu-
me. Esistono, d’altro canto, modelli animali che sugge-
riscono che nella preeclampsia sia ridotta la produzione
di ossido nitrico, ossia, del fattore vasodilatatore di ori-
gine endoteliale. Nelle donne affette da questa condi-
zione la dimostrazione di un meccanismo simile è però
controversa.
Policitemia
L’aumento numerico dei globuli rossi provoca iper-
tensione con due meccanismi. Si ha infatti sia un’e-
spansione della massa circolante che un incremento
della viscosità ematica.
Ipertensione da farmaci
Numerosi sono i farmaci che, in via diretta o indiret-
tamente, sono in grado di indurre ipertensione. Rappre-
sentano una causa piuttosto frequente di ipertensione
secondaria ed è opportuno documentarne l’assunzione
al momento dell’anamnesi.
• Corticosteroidi: sono dotati di attività mineralattiva,
di entità maggiore o minore in rapporto ai diversi ti-
pi di molecole di sintesi. Il meccanismo è analogo a
quello responsabile della sindrome di Cushing.
• Carbenoxolone: si tratta di un farmaco antiulceroso,
ad attività molto simile, anche se inferiore per quan-
to concerne la potenza, all’aldosterone.
• Liquirizia: l’acido glicirrizico, in essa contenuto, è
dotato di attività aldosteronica.
• Inibitori delle monoaminossidasi (I-MAO): utiliz-
zati nella terapia delle sindromi depressive, posso-
no scatenare l’attività ipertensiva di amine assunte
con la dieta (tiramina). Tali sostanze sono infatti
presenti in alcuni tipi di formaggi fermentati. Nu-
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA
merosi sciroppi per la tosse, inoltre, contengono
un’amina, la fenilpropolamina, anch’essa ipertensi-
va se assunta in concomitanza agli I-MAO.
• Contraccettivi orali contenenti estrogeni possono,
non infrequentemente, indurre ipertensione. Il feno-
meno sembra legato ad un’attivazione, per aumentata
sintesi dei precursori a livello epatico, del sistema re-
nina-angiotensina-aldosterone.
27
Una crisi ipertensiva può infine essere scatenata dalla
brusca sospensione di farmaci ipotensivi. La clonidina,
per esempio, può ridurre i livelli pressori con un’azione
a livello centrale associata a riduzione della produzione
periferica di catecolamine. Il ripristino di livelli elevati
di catecolamine, che fa seguito alla sospensione repenti-
na del farmaco, può essere causa di una crisi ipertensiva
del tutto simile a quella propria del feocromocitoma.
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C A P I T O L O
2 IPOTENSIONE ARTERIOSA
M. C. BARBIERI
Viene definita ipotensione arteriosa una riduzione dei
livelli pressori al di sotto dei valori medi che si rilevano
nella maggior parte dei soggetti apparentemente sani.
Valori di pressione sanguigna al di sopra di 140/90
mmHg comportano un rischio aumentato di contrarre
malattie a carico dell’apparato cardiovascolare; per
contro, il riscontro, in assenza di malattie associate, di
valori pressori anche alquanto inferiori ai sopracitati, ad
esempio di una pressione sistolica intorno ai 100
mmHg, non si accompagna, usualmente, ad alcun sin-
tomo o conseguenza clinica rilevante, e appare invece
correlato a una maggiore spettanza di vita.
Variazioni cospicue della pressione arteriosa, specie
se repentine, sono peraltro responsabili di quadri clinici
importanti, quali la sincope e lo shock.
Eziopatogenesi
I fattori in grado di provocare una riduzione della
pressione sanguigna sono i medesimi che, in senso in-
verso, condizionano ipertensione arteriosa.
Tali fattori sono già stati esaminati nel capitolo 1 a pro-
posito dei meccanismi di controllo della pressione, al
quale si rimanda per un riesame degli aspetti fisio-
patologici. Dei fattori eziopatogenetici, i più rilevanti nel
condizionare ipotensione arteriosa sono rappresentati da:
• gettata cardiaca (che, a sua volta, è in rapporto alla
forza di contrazione e alla frequenza cardiaca);
• volume circolante;
• resistenze periferiche.
L’insorgenza di ipotensione può dunque essere la
conseguenza di alterazioni a ciascuno dei seguenti li-
velli.
A. Riduzione della gettata cardiaca. Può essere
determinata da varie cause.
• Una riduzione della forza di contrazione del muscolo
cardiaco, per diminuita efficienza del miocardio stes-
so: le affezioni cardiache in grado di provocare un ta-
le effetto sono numerose e, prima fra tutte, va citata
la cardiopatia ischemica nella sua manifestazione più
importante, l’infarto massivo del miocardio.
• Alterazioni del ritmo cardiaco, sia nel senso di un au-
mento eccessivo che di una riduzione a livelli estremi
della frequenza. Le tachicardie e le tachiaritmie al di
sopra dei 200 battiti/min non consentono un adegua-
to riempimento delle camere cardiache tra una con-
trazione e la successiva, per accorciamento delle dia-
stole, con conseguente riduzione della gettata cardia-
ca e, quindi, della pressione arteriosa.
Anche una frequenza cardiaca al di sotto di 35-40
battiti/min condiziona una caduta importante della
gettata: quest’ultima è infatti data dal prodotto della
gettata pulsatoria per la frequenza stessa.
B. Diminuzione della massa circolante. La causa
più evidente di riduzione della massa circolante è rap-
presentata dalle emorragie, siano esse interne o esterne.
Esistono tuttavia numerose altre condizioni in grado di
determinare una riduzione del volume plasmatico e, in
particolare, la perdita di acqua e/o di sali, la quale può
avvenire per via renale, gastroenterica, cutanea.
A livello renale, come noto, la perdita di sodio o di
altre sostanze osmoticamente attive si accompagna a
quella di acqua.
In questi casi la diminuzione di liquidi riguarda non
soltanto la massa circolante, ma tutto il dipartimento
extracellulare. La perdita di acqua per via renale può
essere secondaria a varie cause.
• Una eliminazione del sodio per deficit degli ormoni
mineralattivi deputati al riassorbimento di questo ca-
tione: avremo dunque ipotensione nel caso di ipocor-
ticosurrenalismo (Cap. 58). Oltre alla ben nota ma-
lattia di Addison, esistono altre condizioni, seppure
più rare, in grado di determinare ipotensione arterio-
sa con questo meccanismo: si tratta, per esempio,
delle sindromi adrenogenitali (Cap. 58). La forma
più comune di questa sindrome è caratterizzata da un
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30
deficit dell’enzima C21, idrossilasi, che condiziona
una ridotta sintesi tanto di cortisolo quanto di ormo-
ni mineralattivi.
• Diabete mellito. La presenza a livello del tubulo re-
nale di glucosio in eccesso, dotato di attività osmoti-
ca, determina poliuria e, quindi, disidratazione in tut-
to il compartimento extracellulare.
• Diabete insipido. La perdita di liquidi a livello rena-
le è in questo caso secondaria o ad una ridotta libera-
zione di ADH a livello diencefalo-ipofisario, o ad
un’alterata sensibilità renale all’ormone stesso: que-
sto provoca un mancato riassorbimento di acqua e, di
conseguenza, ipovolemia.
A livello gastrico, una riduzione della massa circo-
lante può essere determinata da vomito e/o diarrea im-
portanti, cui si associa perdita di acqua e di sali, parti-
colarmente grave se non si provvede tempestivamente a
un’adeguata reintroduzione di liquidi.
A livello cutaneo è soprattutto in occasione di ustio-
ni estese che si ha perdita di acqua, per evaporazio-
ne: la temperatura corporea di 37 °C è infatti suffi-
ciente, qualora la superficie cutanea sia gravemente le-
sa, a provocare una dispersione di notevoli quantità di
liquidi.
Si è già ricordato, a proposito delle emorragie, che
queste possono determinare ipotensione non solamen-
te quando sono esterne, ma anche quando si raccolgo-
no all’interno, in una cavità naturale del corpo (pleura:
emotorace; peritoneo: emoperitoneo) o in sedi partico-
lari (per es., in corrispondenza di fratture). Lo stesso
può avvenire quando copiosi versamenti non ematici
si raccolgono in cavità naturali, particolarmente nel
peritoneo (ascite in corso di cirrosi epatica, di pancrea-
tite).
C. Riduzione delle resistenze periferiche. Il tono
delle arteriole periferiche è sotto il controllo del siste-
ma autonomo vegetativo. Quando un soggetto passa
dalla posizione clinostatica a quella ortostatica, per mo-
tivi di gravità in un primo momento si ha un aumento
della capacitanza delle vene degli arti inferiori e una ri-
duzione del ritorno venoso al cuore. Questa ridotta
pressione di perfusione viene percepita dai pressocetto-
ri dell’arco aortico e del seno carotideo e determina una
pronta attivazione del simpatico. La stimolazione delle
terminazioni adrenergiche a livello cardiaco (recettori
) provoca un aumento della frequenza e della forza di
contrazione del miocardio, mentre a livello delle arte-
riole (recettori ) si ha costrizione.
Un tale meccanismo consente di mantenere adeguati
livelli pressori in tutti i distretti in ogni postura.
In numerosi soggetti giovani, particolarmente di ses-
so femminile, esiste una tendenza ad avere valori di
pressione costantemente bassi, con pressione sistolica
compresa tra i 110 e i 90 mmHg: si tratta in genere di
un modesto calo del tono vasomotore simpatico, di
scarsa rilevanza clinica. Tali pazienti possono lamenta-
re una certa sensazione di astenia, sonnolenza, facile
stancabilità, più spiccate al mattino. Per contro, esisto-
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
no soggetti in cui i fenomeni ipotensivi, al passaggio al-
la stazione eretta, sono importanti e tali da condiziona-
re vertigini e, in alcune occasioni, sincope.
Usualmente l’attivazione dei meccanismi omeostati-
ci è molto rapida e comporta alterazioni della pressio-
ne soltanto minime: al passaggio in ortostatismo si as-
siste generalmente ad una riduzione della pressione si-
stolica non superiore ai 10 mmHg, prontamente cor-
retta.
I soggetti in cui tali meccanismi di controllo sono di-
fettosi sono affetti dalla cosiddetta ipotensione ortosta-
tica. Il disturbo può essere la conseguenza di alterazio-
ni a carico del sistema autonomo vegetativo, sia centra-
li che periferiche, ma più spesso si tratta di alterazioni
di origine aterosclerotica, di placche ateromasiche a li-
vello dell’arco aortico, le quali rendono i pressocettori
largamente insensibili alle variazioni del flusso sangui-
gno. I pazienti hanno generalmente età avanzata, sono
più spesso uomini, in cui i disturbi tendono a divenire
progressivamente più seri.
Per contro, affezioni neurologiche e non, di diversa
natura, tra le quali vanno incluse tutte quelle in grado di
provocare, a qualsiasi livello, un’interruzione delle vie
sinaptiche deputate al controllo del tono vasomotore,
possono manifestarsi a qualsiasi età, e in questo caso le
caratteristiche cliniche delle diverse sindromi indirizza-
no alla diagnosi della malattia di base.
Da ultimo ricordiamo che la somministrazione di so-
stanze farmacologiche in grado di modulare le funzioni
del sistema vegetativo può essere responsabile di ipo-
tensione ortostatica, con quadri spesso conclamati, fino
allo stato di shock.
SINCOPE
Viene definita sincope una brusca, ma transitoria,
perdita di coscienza causata da diminuzione dei valori
pressori, tale da provocare una diffusa ischemia del cer-
vello. Si dice invece lipotimia il quadro determinato da
una riduzione di flusso meno marcata: si manifesta con
senso di debolezza generale, obnubilamento visivo e ot-
tundimento sensoriale.
I meccanismi in grado di causare sincope sono di fat-
to gli stessi esaminati nel paragrafo precedente riguar-
dante l’eziopatogenesi dell’ipotensione. Ricordiamo, di
seguito, le cause più comuni di sincope.
A. Cause neurogene.
1. Sincope vaso-vagale: la forma più comune di sin-
cope o, più spesso, di semplice lipotimia, nelle persone
altrimenti sane, riconosce un meccanismo neurogeno
mediato dal vago, e scatenato da sensazioni, le più va-
rie, più spesso emozionali (ansia, stress, dolore intenso,
ecc.). Può derivare da un precedente aumento del tono
simpatico cui consegue la stimolazione di alcuni mec-
cano-recettori posti nella parete del ventricolo sinistro.
Questi attivano un riflesso vagale che induce vasodila-
tazione e bradicardia.
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2 - IPOTENSIONE ARTERIOSA
Si ha, una riduzione delle resistenze arteriolari perife-
riche, cui non corrisponde un aumento ma piuttosto una
diminuzione della frequenza cardiaca. Assumere la po-
sizione sdraiata, meglio se con gli arti inferiori soprae-
levati, è sufficiente a ripristinare il flusso cerebrale e a
risolvere il quadro.
2. Sindrome del seno carotideo: si verifica più comu-
nemente in persone anziane, con alterazioni di natura
aterosclerotica dei pressocettori del seno carotideo; in
questi pazienti, stimolazioni anche banali, quali quelle
che possono verificarsi per la pressione del colletto o
del rasoio, possono innescare una risposta vagale a li-
vello cardiaco oltre che arteriolare, le cui conseguenze
sono del tutto analoghe a quelle descritte per la sindro-
me vaso-vagale. Si tratta di una forma piuttosto rara.
3. Ipotensione ortostatica: tutte le forme di ipoten-
sione ortostatica (si veda il paragrafo precedente) di
particolare gravità possono condizionare una riduzione
seria del flusso sanguigno cerebrale cui concomita sin-
cope.
B. Cause cardiache. Rappresentano la forma più
pericolosa di sincope in quanto segno di profonde alte-
razioni della funzione cardiaca, le quali provocano una
brusca riduzione della gettata cardiaca. La causa più
comune è rappresentata dalle aritmie, per aumento o ri-
duzione estrema della frequenza cardiaca. Tra queste,
l’instaurazione di un blocco atrioventricolare completo
è quella che conduce ai ripetuti episodi sincopali noti
come sindrome di Morgagni-Adams-Stokes.
Altre cause relativamente frequenti di sincope di ori-
gine cardiaca per ridotta gettata sono rappresentate dal-
l’infarto massivo del miocardio, dalla stenosi dell’aor-
ta, sia valvolare che subaortica ipertrofica idiopatica.
Sincopi possono altresì verificarsi per una brusca inter-
ruzione della circolazione intracardiaca. Si tratta di for-
me più rare, rappresentate essenzialmente dal mixoma
atriale e dal trombo a palla. Il mixoma atriale è un ra-
ro tumore benigno della parete dell’atrio, in grado di
occludere l’ostio atrioventricolare, con concomitante
blocco della circolazione sanguigna. Per il trombo atria-
le a palla il meccanismo ipotensivo è del tutto analogo
a quello del mixoma.
Particolare attenzione meritano alcune anomalie con-
genite, geneticamente determinate, che provocano, in
soggetti per altri versi apparentemente sani, una predi-
sposizione a sviluppare episodi di fibrillazione ventri-
colare o di torsione di punta. Tra questi un particolare
rilievo ha la sindrome del Q-T lungo (Cap. 7).
C. Diagnosi. È importante diagnosticare la causa di
una sincope perché la prognosi varia moltissimo a se-
conda che questa derivi da una causa neurogena o car-
diogena. Nel secondo caso, e soprattutto nelle forme
nelle quali si possono sviluppare aritmie, il rischio di
morte improvvisa è rilevante (circa 10% di mortalità a
6 mesi). Al contrario, la sincope vaso-vagale non com-
porta pericoli. È perciò importante che ogni paziente
che presenta una sincope venga esaminato accurata-
mente ed esegua un elettrocardiogramma.
31
Tilting test
Il tilting test (dall’inglese “to tilt”: inclinare) è una
prova sempre più in uso impiegata dai cardiologi nel-
l’ambito della diagnostica differenziale delle sincopi di
natura da determinare.
È un test di tipo provocativo e serve per smascherare
la sincope di natura vaso-vagale.
Il termine tilting è dovuto al fatto che la prova viene
effettuata ponendo il paziente su un lettino inclinato di
60° (con la testa in su). Durante la prova viene effettua-
ta una registrazione periodica dell’elettrocardiogramma
e un monitoraggio della pressione arteriosa.
Il risultato che si vuole ottenere è quello di indurre un
progressivo sequestro di sangue negli arti inferiori con
una riduzione del ritorno venoso al cuore.
Nel soggetto normale la riduzione del ritorno venoso
al cuore determina un aumento riflesso del tono simpa-
tico. L’aumento del tono simpatico si manifesta con un
incremento della frequenza cardiaca e delle resistenze
vascolari periferiche. L’aumento della frequenza cardia-
ca e delle resistenze vascolari consente di mantenere la
perfusione cerebrale in un ambito ottimale.
Nei pazienti che manifestano un tilting test positivo,
la riduzione del ritorno venoso al cuore mette in atto
l’attivazione di alcuni meccanocettori posti nella parete
del ventricolo sinistro. Questi meccanocettori, a loro
volta, attivano un riflesso vagale. Il riflesso vagale in-
duce vasodilatazione e bradicardia.
L’ipovolemia relativa (provocata dalla posizione incli-
nata di 60°), la bradicardia e la vasodilatazione provo-
cano un insufficiente apporto di sangue all’encefalo e
la conseguente sincope.
Il sintomo regredisce rapidamente riportando il letti-
no in orizzontale.
SHOCK
Viene definito come shock uno stato in cui una ridu-
zione importante della pressione arteriosa determina
un’ipoperfusione grave dei tessuti la quale, se prolun-
gata, conduce ad alterazioni irreversibili delle funzioni
cellulari.
È importante sottolineare come lo stato di shock sia
definito essenzialmente dal danno metabolico cellulare,
secondario alla ridotta irrorazione sanguigna.
Classificazione e fisiopatologia
Si è visto che la pressione arteriosa è determinata
dal prodotto della gettata cardiaca per le resistenze pe-
riferiche (Cap. 1). Perciò un’ipotensione tale da deter-
minare shock si ha quando o cala la gettata cardiaca o
diminuiscono le resistenze periferiche in misura tale
da non potere essere compensate dai meccanismi di
controllo della pressione arteriosa. Una classificazio-
ne fisiopatologica dello shock è presentata nella tabel-
la 2.1.
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32
Tabella 2.1 - Classificazione fisiopatologica dello shock.
Diminuzione della gettata cardiaca
• Shock cardiogeno
– Miopatico (infarto, cardiomiopatia dilatativa)
– Meccanico (insufficienza mitralica grave, difetti del
setto interventricolare, stenosi aortica, cardiomio-
patia ipertrofica)
– Aritmico
• Ostruzione circolatoria
– Tamponamento pericardico
– Embolia polmonare massiva
– Mixoma atriale, trombo a palla
– Pneumotorace a valvola
• Shock ipovolemico
– Postemorragico
– Da disidratazione (vomito, diarrea, poliuria del dia-
bete mellito e del diabete insipido)
– Secondario a ustioni
Diminuzione delle resistenze periferiche
(shock distributivo)
• Shock settico
• Shock anafilattico
• Shock neurogeno
Come si vede, una causa importante di riduzione del-
la gettata cardiaca è rappresentata da eventi patologici
riguardanti il cuore (shock cardiogeno), sia interessanti
l’efficienza del miocardio (per es., infarto), sia dovuti
ad anomalie meccaniche intracardiache (per es., vizi
valvolari), sia conseguenti ad aritmie (estrema bradicar-
dia, estrema tachicardia). Ma anche se il cuore è inte-
gro, la gettata cardiaca si riduce quando è notevolmen-
te diminuito il precarico. Questo può dipendere da osta-
coli meccanici che impediscono la dilatazione delle ca-
vità cardiache (come nel tamponamento pericardico) o
da ostacoli al ritorno venoso verso le cavità cardiache
di sinistra (embolia polmonare massiva) o di destra
(ipertensione intratoracica nel pneumotorace valvolare).
Infine, e questa è una comunissima causa di shock, il
precarico può essere diminuito per una riduzione della
massa circolante o a seguito di emorragie, o per disi-
dratazione conseguente a perdita di acqua e sodio
(shock ipovolemico). In tutti questi casi, per effetto dei
meccanismi di controllo della pressione arteriosa di cui
si è parlato nel capitolo 1, si ha una vasocostrizione pe-
riferica. Questa è di qualche utilità nel preservare la cir-
colazione cerebrale e quella coronarica, ma non riesce a
compensare la diminuzione della pressione ed aggrava
la scarsa perfusione degli altri tessuti.
Nello shock da diminuzione delle resistenze periferi-
che si ha una ridistribuzione del sangue che si accumu-
la nei vasi venosi e perciò questo viene anche detto
shock distributivo. In questo caso più fattori possono
coesistere, come succede nello shock settico nel quale
alla vasodilatazione periferica consegue un aumento
della gettata cardiaca che tuttavia è inadeguata (si veda
in seguito) per un effetto nocivo dello stato settico non
solo sui vasi periferici ma anche sul miocardio. Qual-
cosa di analogo succede anche nello shock anafilattico.
Nello shock neurogeno, gli stessi fattori che provocano
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
la vasodilatazione periferica sono responsabili della
mancata iperattività cardiaca. Perciò si può concludere
che la diminuzione delle resistenze periferiche provoca
shock quando contemporaneamente il cuore non riesce
a incrementare la sua gettata in maniera compensatoria.
Questa classificazione fisiopatologica deve essere
considerata in maniera non troppo rigida. Infatti, esi-
stono condizioni nelle quali più meccanismi di shock
sono operanti. Per esempio, negli stati avanzati dello
shock settico e dello shock anafilattico un’aumentata
permeabilità capillare può provocare ipovolemia e di-
minuzione della gettata cardiaca. I riferimenti fisiopa-
tologici sono però utili per l’interpretazione di alcuni
dati clinici. Abbiamo visto che la vasocostrizione peri-
ferica è una caratteristica comune degli shock con di-
minuzione della gettata cardiaca. Questa vasocostrizio-
ne fa sì che la cute, soprattutto a livello delle estre-
mità, sia fredda, pallida e talora vagamente marezzata
con chiazze cianotiche. Questo manca invece quando
l’elemento patogenetico dominante è la vasodilatazio-
ne periferica, e in questi casi, se non si verifica una
ipovolemia, le estremità non sono fredde e pallide e si
parla di “shock caldo”.
Altri dati clinici utili sono di rilievo meno immediato
e richiedono procedimenti invasivi che sono oramai di-
venuti correnti nei reparti di terapia intensiva. Questi
sono la misurazione della pressione venosa centrale
(PVC) e della cosiddetta “pressione di incuneamento”.
L’introduzione, attraverso una vena periferica, di un
catetere spinto fino a livello intratoracico e la misura-
zione della PVC sono oggi pratiche correnti in clinica.
La PVC così misurata, in una grande vena della cir-
colazione generale, riflette la pressione di riempimento
delle cavità cardiache destre e normalmente ha valori
compresi tra 5 e 8 mmHg (7-11 cm H2O). La misura-
zione della pressione di riempimento delle cavità car-
diache sinistre è più complicata, ma può essere effet-
tuata con il catetere di Swan-Ganz. È questo un catete-
re cardiaco con un piccolo manicotto gonfiabile a pal-
loncino in punta. Il catetere è introdotto, partendo da
una vena periferica, nel ventricolo destro prima e in se-
guito nell’arteria polmonare. A questo punto il mani-
cotto viene gonfiato e il catetere spinto avanti finché il
palloncino occlude uno dei rami dell’arteria polmonare.
La pressione così misurata dal catetere è uguale a
quella che si ha a valle, nelle vene nelle quali conflui-
scono i rami non occlusi della circolazione polmonare.
Questa pressione, cosiddetta di “incuneamento” (tra-
duzione non del tutto perfetta del termine inglese “wed-
ge”), può essere considerata indicativa della pressione
di riempimento delle cavità cardiache sinistre e normal-
mente è intorno a 12 mmHg (16 cm H2O). Anche
questo parametro è molto importante nelle valutazioni
fisiopatologiche in corso di shock, perché le funzioni
ventricolari di sinistra e di destra possono essere com-
promesse in misura differente.
Occorre ancora una volta ricordare che la pressione in
un distretto vascolare è rappresentata dal prodotto del
flusso per le resistenze. Per quanto riguarda le grandi ve-
ne intratoraciche, il flusso (quantità di sangue in arrivo)
è essenzialmente determinato dalla gettata cardiaca,
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2 - IPOTENSIONE ARTERIOSA
mentre le resistenze (difficoltà ad alloggiare il sangue in
arrivo) sono largamente influenzate dalla capacità delle
cavità cardiache ad accogliere sangue in diastole (quelle
destre per la circolazione generale, quelle sinistre per
la circolazione polmonare). È intuitivo che questa capa-
cità si riduce nel caso aumenti la quantità di sangue che
residua in queste cavità al termine della sistole; quindi
un inefficiente svuotamento cardiaco aumenta le resi-
stenze.
Un altro importante fattore che influenza le resistenze
è costituito dal tono venoso diastolico. Se il tono venoso
è aumentato, il lume delle vene si restringe, vale a dire
che la capacitanza del sistema venoso è diminuita; allora
una maggiore frazione della massa sanguigna deve esse-
re contenuta nelle cavità cardiache in diastole: la resi-
stenza al loro riempimento sarà perciò aumentata. Se il
tono venoso è diminuito (e perciò la capacitanza del si-
stema venoso è aumentata), risulta minore la frazione
della massa sanguigna contenuta nelle cavità cardiache
in diastole: la resistenza al loro riempimento sarà perciò
diminuita.
Se lo shock è causato da una brusca diminuzione del-
la gettata cardiaca si ha, per intervento dei barocettori,
una notevole vasocostrizione periferica ed un aumento
del tono venoso con ridistribuzione del sangue verso i
distretti venosi centrali e le cavità cardiache. Queste ul-
time però, per il motivo che ha determinato lo shock,
riusciranno a svuotarsi meno che di norma in sistole e
perciò presenteranno una maggiore resistenza al loro
riempimento in diastole. Perciò un aumento della “pres-
sione di incuneamento” significa che esistono difficoltà
nello svuotamento del ventricolo sinistro e questo è ti-
pico dello shock cardiogeno. Un aumento della PVC si-
gnifica invece che le difficoltà riguardano il ventricolo
destro e questo si verifica negli stati di ostruzione cir-
colatoria.
In quest’ultimo caso l’aumento della PVC è isolato (e
cioè non accompagnato da aumento della pressione di
incuneamento) quando l’ostruzione è da embolia pol-
monare massiva.
Infine, tanto la PVC che la pressione di incuneamen-
to sono basse nello shock ipovolemico e non sono mai
aumentate (possono essere ridotte o normali) nei vari
casi di shock distributivo.
Perciò queste valutazioni emodinamiche possono es-
sere utili nella diagnosi delle cause di shock.
Eziopatogenesi
A. Shock da diminuzione della gettata cardiaca.
1. Shock cardiogeno. La causa più comune è rappre-
sentata dall’infarto del miocardio, con conseguente ri-
duzione dell’efficienza di pompa ventricolare (Cap. 7).
Possono essere responsabili di shock cardiogeno alte-
razioni importanti del ritmo (Cap. 6).
2. Shock da ostruzione circolatoria. Si tratta di si-
tuazioni in cui esiste un ostacolo alla circolazione del
sangue nell’albero arterioso, mentre la funzione del
miocardio stesso non è compromessa.
33
• Tamponamento pericardico (Cap. 12). La presenza
di abbondante liquido nella cavità pericardica (in una
quantità variabile in rapporto alla velocità di forma-
zione del versamento stesso) impedisce la normale
attività cardiaca, per impossibilità del miocardio a di-
stendersi durante la diastole.
• Embolia polmonare (Cap. 13). L’occlusione di un ra-
mo principale delle arterie polmonari comporta il
blocco della circolazione in una porzione considere-
vole (fino alla metà della stessa nel caso di occlusio-
ne di una delle due arterie polmonari) dell’albero ar-
terioso.
• Trombo a palla, mixoma. Qualora un trombo a palla
o un mixoma occluda soltanto parzialmente, ma co-
stantemente, l’ostio valvolare atrioventricolare si
avrà, invece che sincope, una permanente e grave ri-
duzione della gettata cardiaca.
• Pneumotorace a valvola (Cap. 20). In questa forma
di pneumotorace si ha accumulo di aria nella cavità
pleurica ad ogni atto inspiratorio, che può giungere a
provocare una compressione del cuore e dei grossi
vasi, con conseguente ostacolo all’efflusso di sangue.
3. Shock ipovolemico. L’ipovolemia rappresenta la
causa più comune di shock. La riduzione del volume
circolante può essere secondaria ad emorragie esterne o
interne di cospicua entità o a perdita di acqua e/o sali,
attraverso la via renale, gastroenterica, cutanea (si veda,
a questo proposito, il paragrafo sull’eziopatogenesi del-
l’ipotensione).
L’insorgenza di ipotensione o di shock è in rapporto
all’entità e alla rapidità delle perdite: la presenza di
perdite importanti ma non rapide evoca infatti mecca-
nismi riflessi atti a mantenere una perfusione adeguata
degli organi vitali (principalmente cuore e cervello).
Anche tali meccanismi possono tuttavia alla lunga pro-
vocare seri danni metabolici nei distretti già sacrifica-
ti, fino a compromettere irreversibilmente le funzioni
cellulari.
B. Shock da diminuzione delle resistenze periferi-
che.
1. Shock settico. La base dello shock settico sta nel
fatto che prodotti di derivazione batterica, attraverso la
liberazione di mediatori endogeni o l’attivazione di
meccanismi umorali di difesa, provocano una serie di
modificazioni vascolari che sono generalizzate nell’in-
tero organismo. Si tratta perciò della variante sistemica
di processi che abitualmente hanno luogo in forma cir-
coscritta nei processi infiammatori indotti dalle infezio-
ni batteriche.
Tra i fattori eziologici che determinano lo shock set-
tico vanno elencati i seguenti:
• tossine esogene;
• citochine;
• altri mediatori endogeni;
• sistemi di difesa umorali.
• Tossine esogene. Sono derivate direttamente dai mi-
crorganismi infettanti. Sono rappresentate da compo-
nenti della parete batterica (peptido-glicani, muramil
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34
dipeptide, acido lipoteicoico), da alcune esotossine
batteriche (enterotossina B dello stafilococco, “Toxic
Shock Syndrome Toxin” dello stafilococco – si veda
in seguito –, esotossina A dello Pseudomonas) e so-
prattutto dalle endotossine dei Gram– (E. coli, Kleb-
siella, Enterobacter, Pseudomonas e Serratia).
• Citochine. È dubbio che le tossine esogene possano
agire da sole ed è più probabile che lo facciano agen-
do su vari fattori endogeni.
Tra questi hanno particolare importanza le citochine,
ossia ormoni a breve raggio prodotti da cellule che
hanno un ruolo nell’immunità e nell’infiammazione
e che agiscono, in condizioni ordinarie, o sulle stesse
cellule che li hanno prodotti (attività autocrina) o su
cellule contigue (attività paracrina).
La loro produzione massiccia in corso di shock setti-
co le pone in grado di esercitare effetti generali. Tra
le citochine che hanno particolare importanza a que-
sto riguardo se ne possono citare due, prodotte dai
macrofagi: la interleuchina-1 (IL-1) e il Tumor Ne-
crosis Factor (TNF). Queste sostanze hanno una atti-
vità pirogena e proteico-catabolica. Il TNF provoca
vasodilatazione ed ha un’azione deprimente sul mio-
cardio.
• Altri mediatori endogeni. I prodotti batterici posso-
no attivare l’enzima fosfolipasi A2 in una pluralità di
cellule, con produzione di derivati dell’acido arachi-
donico dotati di attività vasodilatatrice (prostaglandi-
ne, leucotrieni). Anche il cosiddetto PAF (Platelet
Activating Factor), un fosfolipide derivato principal-
mente dai leucociti circolanti, dalle piastrine e dalle
cellule endoteliali, può essere liberato per effetto del-
l’azione di prodotti batterici ed esercita un potente
effetto vasodilatatore.
Altri mediatori che possono essere liberati sono l’i-
stamina (derivata dai mastociti), le endorfine (pure
vasodilatatrici) e una sostanza detta Myocardial De-
pressant Substance (MDS) la cui attività è definita
dal nome. Di quest’ultima si sa solo che è una mole-
cola di medie dimensioni del peso molecolare di cir-
ca 10.000 dalton.
• Sistemi di difesa umorali. Questi sono rappresentati
dal complemento, dal sistema delle chinine e dalla
emocoagulazione. Il complemento è attivato per via
alternativa (Cap. 68) da parte delle endotossine, con
liberazione di componenti intermedi (C3a, C5a) in
grado di degranulare i mastociti. Il derivato C5a ha
anche un’azione chemiotattica positiva a lungo rag-
gio sui neutrofili e il complesso C5bC6C7 ha un’at-
tività chemiotattica dello stesso tipo a breve raggio.
L’azione chemiotattica sui neutrofili (con la libera-
zione dei loro enzimi lisosomiali) è un’importante
causa di danno vascolare specie a livello polmonare
(si veda in seguito).
Il sistema delle chinine provvede la produzione di
bradichinina (vasodilatatrice) dal chininogeno.
Il sistema della coagulazione può essere attivato si-
multaneamente a quello della fibrinolisi. Questo fat-
to provoca la cosiddetta coagulazione disseminata in-
travascolare (DIC; Cap. 52) che è comune nelle sepsi
da Gram–.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
Come si vede i fattori che possono essere implicati
nello shock settico sono molti, ma la loro attività può
essere ricondotta a due meccanismi molto semplici.
• Un’attività sulle pareti vascolari con prevalenza di va-
sodilatazione. Per quanto questa sia la più importan-
te (onde il meccanismo patogenetico di questo tipo di
shock) non mancano fenomeni di vasocostrizione che
appaiono intercalati con quelli di vasodilatazione.
Questo fatto, unitamente all’apertura di shunt arterio-
lo-venulari, spiega l’apparente paradosso di una ridot-
ta ossigenazione tissutale nonostante la diminuzione
delle resistenze periferiche.
• Un’attività deprimente sul miocardio che limita l’au-
mento della gettata cardiaca in modo che questa, pur
essendo aumentata in assoluto, non lo è in misura
sufficiente a compensare la diminuzione delle resi-
stenze periferiche.
Gli effetti sul miocardio nello shock settico sono sta-
ti studiati recentemente ed hanno condotto a risultati in-
teressanti. Le cavità ventricolari appaiono dilatate in
modo che, pur essendo aumentata la loro gettata pulsa-
toria, è diminuita la frazione di eiezione (Cap. 5), ossia
la frazione della quantità di sangue contenuta in diasto-
le che viene espulsa in sistole. Per le ragioni che abbia-
mo esposto precedentemente il maggior volume di san-
gue contenuto nelle cavità ventricolari dovrebbe com-
portare un aumento della pressione a monte. Questo in-
vece non si verifica nello shock settico, nel quale la
pressione di incuneamento non è aumentata e può esse-
re addirittura diminuita. La spiegazione data a questo
paradosso è che il tipo di danno miocardico che si ha in
queste circostanze, e che sarebbe dovuto principalmen-
te alla già citata Myocardial Depressant Substance,
comporta un aumento della “compliance” miocardica,
ossia della distensibilità delle cavità ventricolari.
2. Shock anafilattico. Per una discussione sui mec-
canismi eziopatogenetici responsabili della genesi del-
l’anafilassi si rimanda al capitolo 68, a questo dedicato.
Qui ricordiamo che, per quanto riguarda l’insorgenza
di ipotensione acuta, collasso circolatorio e shock in
corso di una reazione anafilattica, vengono chiamati in
causa vari mediatori.
L’istamina provoca una vasodilatazione nei vasi di ca-
libro più piccolo e una vasocostrizione nei vasi di cali-
bro maggiore. I due effetti agiscono in senso contrario
sulle resistenze periferiche, ma nell’uomo prevale il pri-
mo. Tuttavia, l’azione dell’istamina è importante anche
perché incrementa la permeabilità capillare e determina
la fuoriuscita di acqua e soluti dal compartimento intra-
vascolare, provocando di fatto un’ipovolemia.
Oltre all’istamina, altri fattori possono determinare
una vasodilatazione nello shock anafilattico:
• le piastrine, indotte all’aggregazione dal fattore di at-
tivazione delle piastrine (PAF) rilasciato dai mastoci-
ti, con conseguenti fenomeni di coagulazione intrava-
sale disseminata (DIC) e di liberazione di chinine va-
sodilatatrici;
• le prostaglandine, in particolare quelle della classe
D2, ad azione marcatamente ipotensiva.
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2 - IPOTENSIONE ARTERIOSA
In conclusione lo shock anafilattico è causato dalla
combinazione di un’ipovolemia (che di per sé sollecite-
rebbe per via riflessa una vasocostrizione) con varie
sollecitazioni vasodilatatrici da parte dell’istamina e di
altri fattori umorali. Anche nello shock anafilattico l’at-
tività cardiaca è inferiore a quanto sarebbe necessario ai
fini compensatori. È possibile che questo dipenda da un
effetto nocivo dei leucotrieni sulla circolazione corona-
rica.
3. Shock neurogeno. Riconosce come meccanismo
patogenetico una diminuzione delle resistenze periferi-
che secondaria ad alterazioni dei riflessi deputati al
controllo del tono vasomotore. Le forme più comuni
sono secondarie all’assunzione di farmaci a scopo sui-
cida (barbiturici, fenotiazine). Più raramente è descritto
shock dopo somministrazione di ganglioplegici, utiliz-
zati nel trattamento dell’ipertensione, o di sostanze ane-
stetiche.
Infine, lesioni del midollo spinale sono chiaramente
responsabili di alterazioni importanti del tono vasomo-
tore.
C. Problemi patogenetici particolari nello shock.
Quale che sia la causa dello shock, l’esito finale è una
diminuzione della perfusione di organi vitali ed una
anossia tissutale. Ne derivano varie conseguenze impor-
tanti.
La prima è l’utilizzazione, a scopo energetico, della
via metabolica della glicosi anaerobica (meno vantag-
giosa) al posto di quella aerobica, e la produzione di
acido lattico, con conseguente acidosi metabolica.
In uno stadio successivo, la carenza di energia com-
promette il funzionamento della pompa sodio-potassio,
essenziale per il mantenimento dell’integrità delle
membrane cellulari: lesioni a carico delle membrane li-
sosomiali sono dunque responsabili della liberazione di
enzimi proteolitici e della necrosi cellulare che ne con-
segue.
La necrosi cellulare consente inoltre la liberazione di
sostanze vasoattive e l’attivazione della catena di even-
ti che portano alla coagulazione intravascolare dissemi-
nata.
Da ultimo, per alterazioni metaboliche delle cellule
muscolari lisce delle arteriole, si assiste ad una insensi-
bilità di queste ultime agli stimoli di vasocostrizione,
con sequestro di sangue nel letto capillare e venoso e,
in definitiva, all’instaurarsi di un circolo vizioso irre-
versibile.
È importante rilevare che, tra tutte le forme di shock,
quello settico si presenta come il più grave perché le
tossine possono agire danneggiando i tessuti in due mo-
di: indirettamente, provocando la diminuita perfusione
e l’anossia tissutale, e direttamente, attraverso una loro
propria azione lesiva. Ma i danni tissutali provocati da
qualsiasi tipo di shock sono tali da autoaggravarsi, in
quanto possono determinare la liberazione di enzimi li-
sosomiali (lesivi sui tessuti ancora integri) e di sostanze
vasoattive (che interferiscono ulteriormente con la re-
golazione della circolazione). Questo fatto spiega chia-
ramente perché lo shock, se sufficientemente prolunga-
35
to, raggiunge invariabilmente un punto di non ritorno al
di là del quale ogni misura terapeutica si rivela inutile.
La sofferenza cellulare è particolarmente grave a ca-
rico di alcuni organi, sia per una peculiare sensibilità di
questi ultimi alla carenza di ossigeno, sia per le conse-
guenze temibili che una loro compromissione determi-
na in tutto l’organismo.
L’anossia tissutale persistente propria dello shock a
livello dell’intestino provoca un’alterazione della per-
meabilità delle membrane cellulari: ne deriva un assor-
bimento indiscriminato di sostanze potenzialmente
dannose, primi fra tutti i prodotti dei microrganismi
che si trovano abitualmente all’interno del lume inte-
stinale: il passaggio di prodotti batterici in circolo, at-
traverso la via intestinale, può quindi mettere in atto in
via secondaria tutti i gravi meccanismi propri dello
shock settico.
A livello del polmone, le modificazioni delle pareti
del letto capillare possono provocare una trasudazione
dal sangue verso l’interstizio, inizialmente di liquido
con pochi soluti e successivamente di liquido ricco di
macromolecole e derivati cellulari: ne conseguono alte-
razioni importanti degli scambi gassosi a livello alveo-
lare e lo svilupparsi di una grave insufficienza respira-
toria, nota come “polmone da shock”. Il quadro è in-
scrivibile nelle forme di cosiddetta ARDS (Adult Re-
spiratory Distress Syndrome).
Da ultimo, un organo particolarmente sensibile all’i-
possia è rappresentato dal rene nel quale la ridotta per-
fusione provoca in prima istanza una necrosi tubulare e,
in un secondo tempo, necrosi corticale: l’insufficienza
renale prolungata che ne deriva è reversibile soltanto
nel caso di necrosi a livello tubulare, in quanto la ne-
crosi della corticale è definitiva.
Clinica
L’instaurazione di uno stato di shock può essere più o
meno brusca, in rapporto al fattore eziologico responsa-
bile, e l’evoluzione progressiva (anche se più spesso ra-
pida) via via che i meccanismi compensatori vengono
reclutati, ma è bene ricordare che lo shock rappresenta
un’emergenza medica in quanto soltanto la pronta cor-
rezione delle alterazioni emodinamiche evita lo svilup-
parsi di un circolo vizioso irreversibile.
Nei casi con riduzione della gettata cardiaca e con
ipovolemia, una riduzione della pressione di perfusione
a livello dei recettori carotidei e aortici, come abbiamo
detto, provoca una serie di riflessi atti alla salvaguardia
di organi critici. In questi casi dunque, per attivazione
del simpatico, si ha aumento della frequenza cardiaca e
costrizione arteriolare: il paziente appare tachicardico,
pallido, compare sudorazione fredda, piloerezione.
Questi segni sono evidenziabili in tutte le forme di
shock in cui esiste vasocostrizione periferica, mentre
sono meno evidenti (esiste comunque sempre una di-
versione della massa circolante verso gli organi vitali)
nelle forme in cui prevale una riduzione delle resisten-
ze periferiche; in questo caso la cute del paziente appa-
re calda e secca.
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36
A questi sintomi si aggiunge usualmente e progressi-
vamente uno stato di agitazione ed irrequietezza (per ri-
dotta perfusione cerebrale) ma, caratteristicamente, lo
stato di coscienza è di norma conservato.
La pressione arteriosa appare progressivamente ridot-
ta, in particolare la pressione sistolica, con diminuzione
crescente della pressione differenziale. Il polso periferi-
co tende a divenire sempre più piccolo e frequente. A
tutto questo si aggiunge una contrazione della diuresi,
con quadri variabili dalla oliguria all’anuria franca. I
sintomi respiratori comprendono tachipnea nelle fasi
iniziali (mediata da riflessi neurovegetativi simpatici),
ma possono progredire verso l’insufficienza respirato-
ria, sino ad un quadro di ARDS.
A. Diagnosi. La diagnosi dello stato di shock è faci-
le, mentre è più complicato individuare la forma parti-
colare in causa e il suo meccanismo fisiopatologico.
Come si è visto, un’informazione di vitale importan-
za è la valutazione della PVC. Al letto dell’ammalato,
un giudizio orientativo per l’esistenza di una PVC alta
può essere ricavato dalla constatazione di un turgore
delle giugulari quando il collo del paziente è sollevato
rispetto al piano del letto. Naturalmente è meglio che la
PVC sia misurata direttamente con un catetere venoso.
Una PVC alta, con estremità fredde, è un argomento
a favore dello shock cardiogeno o di quello da ostruzio-
ne circolatoria. In caso di PVC bassa le possibilità sono
due: o esiste ipovolemia (e allora le estremità sono
fredde) o esiste vasodilatazione diffusa, come nello
shock neurogeno (e allora le estremità sono calde). L’i-
povolemia può essere determinata da un’emorragia non
sempre manifesta (per es., in una cavità naturale o del-
l’apparato digerente prima che si verifichi una melena):
in questo caso il valore dell’ematocrito sarà normale (se
l’emorragia è recente) o diminuito (se non lo è). In tut-
ti gli altri casi (disidratazione, ustioni, fasi avanzate
dello shock settico) l’ematocrito sarà aumentato. La di-
scriminazione di queste forme non è difficile per i dati
anamnestici e clinici di accompagnamento.
Lo shock anafilattico è facilmente riconoscibile sia
per il dato anamnestico dell’introduzione, per lo più pa-
renterale, di una sostanza estranea immediatamente pri-
ma della sua instaurazione, sia per i segni di accompa-
gnamento (reazioni orticarioidi, broncospasmo).
Deve, infine, essere sottolineato che i criteri diagno-
stici sopra indicati debbono essere impiegati con mol-
to spirito critico perché non sono poche le forme di
shock nelle quali coesistono più meccanismi (per es.
sepsi in un paziente con infarto recente e che sia disi-
dratato).
B. Decorso e prognosi. Come si è detto, oltre una
certa durata (ore) lo shock è irreversibile e conduce a
morte del paziente nello spazio di uno o pochi giorni
(per acidosi o per insufficienza respiratoria). È anche
possibile che lo shock venga superato dalle terapie, ma
che permanga il danneggiamento di qualche organo.
Questo è soprattutto comune a livello renale, dove allo
shock può conseguire un’insufficienza renale acuta per
necrosi tubulare o corticale.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
C. Terapia. Gli stati di shock con PVC aumentata
richiedono tempestivi provvedimenti volti alla rimozio-
ne dei fattori responsabili dell’instaurazione dello
shock stesso.
Un’insufficienza meccanica del miocardio può venire
controllata dalla somministrazione di glicosidi della di-
gitale o -mimetici (isoproterenolo). I -mimetici, ad
azione inotropa positiva, aumentano tuttavia il consumo
di O2 e possono provocare aritmie, con il rischio di un
ulteriore aggravamento di un’ischemia preesistente.
La dopamina, un precursore della noradrenalina, ha
un effetto stimolante sul miocardio, senza provocare
aumento delle resistenze periferiche. Presenta inoltre il
vantaggio di aumentare il flusso di sangue a livello me-
senterico e renale.
In caso di aritmie è altresì importante una loro corre-
zione tempestiva, a mezzo di antiaritmici, in quanto de-
terminate aritmie riducono notevolmente la gettata car-
diaca.
La terapia degli stati di shock con PVC diminuita e
con ipovolemia richiede in primo luogo il ripristino del-
la massa circolante, quindi la pronta somministrazione
di liquidi.
Le soluzioni da infondere più idonee sono rappresen-
tate non da quelle isotoniche, in quanto queste ultime
tendono ad abbandonare, almeno in parte, il letto capil-
lare, ma piuttosto soluzioni contenenti sostanze osmoti-
camente attive. A questo scopo vengono utilizzati, nel-
l’immediato, il plasma o, meglio, i cosiddetti “plasma
expanders”: si tratta di sostituti del plasma, costituiti da
macromolecole dotate di potere osmotico, i quali, ri-
spetto al plasma, presentano il vantaggio di non com-
portare rischi di infezione da virus dell’epatite. Nello
shock emorragico, non appena possibile, si provvederà
alla trasfusione di sangue.
Gli -mimetici, ad azione vasocostrittrice, trovano in-
dicazione soltanto nello shock neurogeno, con conco-
mitante riduzione delle resistenze periferiche: negli al-
tri casi, infatti, possono risultare addirittura dannosi,
provocando un’ulteriore ipossia tissutale. La noradrena-
lina è però impiegata anche in altre forme di shock
quando la dopamina non risulta sufficiente.
Nel passato, i corticosteroidi sono stati lungamente
usati ad alte dosi nello shock settico, per considerazio-
ni teoriche (potrebbero stabilizzare le membrane lisoso-
miali) e perché la loro efficacia era stata documentata
in qualche modello animale. Tuttavia, tre grandi studi
clinici hanno recentemente dimostrato che non esiste
alcuna differenza nella mortalità tra pazienti con shock
settico trattati con corticosteroidi. Per di più i pazienti
trattati con corticosteroidi erano più esposti a superin-
fezioni. Un’interessante terapia dello shock settico, che
per ora è solo in fase sperimentale, è l’impiego di anti-
corpi monoclonali diretti contro le endotossine. Questo
approccio sembra molto promettente.
A questo trattamento andrà aggiunto un attento ed as-
siduo monitoraggio dei parametri vitali e dell’equili-
brio metabolico: controllo della pressione arteriosa,
della frequenza cardiaca, diuresi oraria, bilancio idrico
ed elettrolitico, equilibrio acido-base, ventilazione pol-
monare.
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2 - IPOTENSIONE ARTERIOSA
L’attenzione andrà quindi rivolta al trattamento ezio-
logico dei fattori responsabili dell’instaurazione dello
stato di shock: tamponamento cardiaco, sepsi, pneumo-
torace a valvola, ecc.
APPENDICE
Sindrome dello shock tossico
Questa sindrome, descritta verso la fine degli anni
Settanta, si distingue dallo shock settico perché non è
provocata dalla batteriemia (che, in questo caso, è per
definizione assente), ma dalla messa in circolo di tossine
prodotte da stafilococchi che colonizzano, in circostan-
ze particolarmente favorevoli, alcune zone del corpo.
La forma più tipica di sindrome dello shock tossico
è dovuta a colonizzazione della vagina da parte di cep-
pi di Staphylococcus aureus, propiziata dall’impiego di
tamponi vaginali in corrispondenza dei flussi mestrua-
li in giovani donne. La produzione di tossine responsa-
bili di questa sindrome sembra favorita dalla ridotta
disponibilità locale di magnesio, dovuta a chelazione
di quest’ultimo metallo da parte delle fibre sintetiche
presenti nel tampone. È certo che gli stafilococchi iso-
lati in corso di sindrome dello shock tossico produco-
no una particolare tossina, denominata TSST-s (da
Toxic-Shock-Syndrome Toxin) che è un potente stimo-
latore di interleuchina-1 (IL-1) da parte dei monociti-
macrofagi.
La IL-1 è il più potente pirogeno endogeno (oltre ad
avere importanti effetti favorenti le reazioni immunita-
37
rie), e questo spiega la febbre elevata che caratterizza
questa condizione. Non spiega però molti altri effetti
patogeni, compreso lo shock, che debbono essere pro-
vocati da altre tossine, in modo particolare attive sulla
permeabilità dei piccoli vasi. Si deve ad un incremento
della permeabilità vascolare se si ha spostamento di
fluido dal compartimento intravascolare a quello extra-
vascolare, con ipovolemia e shock.
Dal punto di vista clinico, la sindrome dello shock
tossico è definita da sei caratteristiche:
• temperatura corporea elevata, intorno a 39-40 °C;
• un rash cutaneo, che ha l’aspetto di eritrodermia: lo-
calizzata in varie parti del corpo, ma comunque coin-
volgente le palme delle mani e le piante dei piedi;
• desquamazione cutanea, che si verifica tardivamente
(di solito quando la malattia è iniziata da una setti-
mana);
• ipotensione arteriosa, che va dalla semplice ipoten-
sione ortostatica allo shock;
• anomalie di vario tipo cliniche e di laboratorio, di al-
meno tre apparati tra i seguenti: gastrointestinale,
epatico, muscolare, renale, cardiovascolare, nervoso.
Le alterazioni mucose possono pesare nella diagnosi
quanto le anomalie di uno degli apparati sopracitati;
• assenza di batteriemia.
La terapia è in gran parte di supporto e basata sulla
generosa infusione di fluidi. Sembra che i corticosteroi-
di possano essere di qualche utilità. L’impiego di anti-
biotici antistafilococcici può servire a prevenire le reci-
dive.
Documento1 28-07-2005 11:56 Pagina 1
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C A P I T O L O
3 MALATTIE DEI VASI
M. C. BARBIERI, C. RUGARLI
ATEROSCLEROSI
E ALTRE FORME
DI ARTERIOSCLEROSI
Con il termine di arteriosclerosi viene definita in mo-
do generico la presenza di ispessimento ed indurimento
della parete arteriosa.
L’aterosclerosi rappresenta una forma particolare di
arteriosclerosi, caratterizzata dalla deposizione di lipidi
nel contesto dell’intima, a livello di grossi e medi vasi
arteriosi, con localizzazione prevalentemente focale.
Le sedi maggiormente colpite dalla malattia sono
rappresentate dall’aorta e dai suoi rami principali, dai
vasi del circolo cerebrale e degli arti inferiori, ma so-
prattutto dalle coronarie, dove l’affezione condiziona
lo svilupparsi di cardiopatia ischemica, cioè di una sof-
ferenza del miocardio conseguente all’ipossiemia de-
terminata dal ridotto flusso sanguigno nei vasi atero-
sclerotici. La cardiopatia ischemica, nelle sue varie
forme (angina pectoris, infarto acuto del miocardio,
morte improvvisa, ecc.) rappresenta la prima causa di
morte negli USA e in numerosi paesi occidentali indu-
strializzati.
La valutazione clinica di un’affezione tanto impor-
tante non appare tuttavia del tutto semplice, in quanto
le alterazioni anatomiche a carico dei vasi interessati
possono svilupparsi in modo del tutto asintomatico per
vari anni: esiste, tuttavia, un largo accordo sul fatto che
la presenza di manifestazioni di cardiopatia ischemica
rappresenti l’indice più utile per una diagnosi definitiva
di aterosclerosi negli studi epidemiologici. In base a
questo criterio, i paesi più colpiti dalla malattia sono
rappresentati dagli USA, dalla Finlandia, dalla Scozia,
dal Canada e dall’Australia, mentre assai meno interes-
sati sono l’America Latina e il Giappone (l’Europa si
colloca in una posizione intermedia).
Eziologia
Le osservazioni riguardanti la diversa incidenza e
prevalenza della malattia in aree dove le abitudini di vi-
ta e di alimentazione appaiono molto differenti ha da
sempre colpito l’attenzione dei diversi studiosi. In par-
ticolare è risultato immediatamente evidente un rappor-
to tra consumo di grassi animali e tendenza a sviluppa-
re la malattia.
La relazione esistente tra ipercolesterolemia ed atero-
sclerosi è del resto nota da molto tempo, e numerose so-
no state le conferme sperimentali a favore di uno stretto
rapporto tra apporto lipidico (o, meglio, di determinati
lipidi) e aterosclerosi. Intorno al 1912 fu possibile indur-
re aterosclerosi sperimentale in conigli sottoposti ad ali-
mentazione ricca di colesterolo. Più recentemente
(1973) un veterinario giapponese, Watanabe, riuscì ad
individuare un ceppo di conigli (che da allora vengono
chiamati conigli Watanabe) con livelli di colesterolo die-
ci volte superiori a quelli normali e affetti da aterosclero-
si delle coronarie. È stato successivamente dimostrato
che tali conigli presentano un difetto recettoriale delle
membrane epatiche, geneticamente trasmesso come ca-
rattere autosomico dominante, del tutto simile a quello
responsabile dell’ipercolesterolemia familiare.
L’eziologia dell’aterosclerosi appare tuttavia com-
plessa ed esistono difficoltà a rintracciare un unico fat-
tore responsabile della malattia. Come accade per mol-
te patologie, è verosimile che allo sviluppo della placca
aterosclerotica contribuiscano, in vari gradi, diversi fat-
tori patogenetici, che ci troviamo cioè di fronte ad una
genesi multifattoriale.
Il più celebre degli studi volti alla ricerca di tali fat-
tori è quello condotto nella cittadina statunitense di Fra-
mingham da circa trent’anni, che ha consentito di met-
tere in evidenza elementi riconoscibili con frequenza
maggiore nei soggetti affetti dalla malattia rispetto alla
popolazione dei soggetti sani; a questi è stato attribuito
il nome di fattori di rischio ed essi sono stati distinti in
fattori di rischio sicuri e probabili (Tab. 3.1).
Dalla tabella 3.1, così come dagli studi sperimentali
sopracitati, appare evidente che un ruolo non trascura-
bile nell’aterogenesi è svolto da lipidi plasmatici, per
cui si rende necessaria un’ampia digressione sul signi-
ficato delle lipoproteine e delle iperlipoproteinemie.
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40
Tabella 3.1 Aterosclerosi. Fattori di rischio.
SICURI PROBABILI
• Età • Obesità
• Sesso • Ipertrigliceridemia
• Ipercolesterolemia • Scarsa attività fisica
• Ipertensione • Personalità
• Fumo di sigarette
• Diabete
Lipoproteine
e iperlipoproteinemie
A. Lipoproteine. I grassi usualmente riconoscibili
nel plasma sanguigno sono rappresentati da:
• trigliceridi;
• colesterolo libero ed esterificato;
• fosfolipidi;
• acidi grassi non esterificati (liberi).
Ad essi sono deputate importanti funzioni a livello
cellulare e, in particolare, i fosfolipidi e il colesterolo
rappresentano elementi fondamentali delle membrane
cellulari, mentre i trigliceridi e gli acidi grassi liberi co-
stituiscono importanti fonti energetiche per le cellule.
Un problema comune ai grassi presenti nel plasma è
la loro insolubilità in ambiente acquoso.
In particolare, i trigliceridi sono grassi neutri, del tut-
to privi di gruppi polari e pertanto assolutamente non
miscibili all’acqua. Del colesterolo presente in circolo,
i due terzi circa sono esterificati con acidi grassi, e di
conseguenza non solubili, mentre un terzo è libero; es-
so presenta tuttavia soltanto un radicale idrossilico libe-
ro, che rende tale forma solo un poco più idrosolubile.
Per contro, i fosfolipidi mostrano minori problemi di so-
lubilizzazione in acqua, in quanto una parte importante
della loro molecola è fornita di gruppi polari.
Il trasporto dei lipidi nel plasma, quindi, indispensa-
bile affinché essi possano raggiungere le sedi di utiliz-
zo, richiede la presenza di sostanze idrosolubili in gra-
do di veicolarli.
A questo scopo è deputato un vasto gruppo di protei-
ne, denominate appunto apoproteine, le quali svolgono,
oltre a numerose altre importanti funzioni, di cui discu-
teremo più avanti, il ruolo di sostanze solubilizzanti.
Nel plasma, i grassi sono dunque presenti sotto forma
di composti, le cosiddette lipoproteine, costituiti da li-
pidi, apoproteine e fosfolipidi.
Le lipoproteine possono quindi venire considerate le
unità fisiche di trasporto dei lipidi nel sangue.
La configurazione di tali composti (Fig. 3.1) prevede
il posizionamento della parte lipidica, insolubile, al
centro delle particelle “CORE”, mentre a diretto contat-
to con il mezzo acquoso sono situati, quasi a schermo,
le apoproteine e i fosfolipidi, con quella parte della lo-
ro molecola contenente i gruppi polari rivolta verso l’e-
sterno, a scopo solubilizzante.
Appare chiaro che il contenuto di fosfolipidi e apopro-
teine sarà percentualmente tanto più elevato quanto più
le particelle saranno piccole, in quanto in questo caso le
strutture di superficie, più dense, sono più numerose.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
“CORE”
Grassi non polari
Apoproteine Fosfolipidi
Figura 3.1 Struttura delle lipoproteine con i trigliceridi e il
colesterolo al centro e le apoproteine e i gruppi polari dei
fosfolipidi alla periferia.
Questo fatto, come vedremo in seguito, ha importan-
ti risvolti pratici nella distinzione delle diverse lipopro-
teine.
Per quanto riguarda gli acidi grassi liberi, questi ulti-
mi circolano nel plasma legati all’albumina, proteina
idrosolubile, in grado quindi di svolgere perfettamente
il compito di “trasportatore” ematico.
Ai lipidi fin qui citati va aggiunto un altro gruppo re-
peribile in circolo soltanto dopo un pasto ricco di gras-
si. Di fatto, se si esaminano il plasma o il siero di un
soggetto a breve distanza di tempo dall’assunzione di
cibo, si osserva che essi non sono perfettamente traspa-
renti come di norma (il colore giallastro è dovuto a pre-
senza di piccole quantità di bilirubina), ma piuttosto
torbidi, lattescenti: a una situazione del tutto analoga si
potrebbe giungere addizionando al siero di un soggetto
a digiuno alcune gocce di latte.
Il fenomeno è dovuto alla presenza di particelle lipi-
diche relativamente grosse, in grado di intercettare la
luce, e quindi di conferire aspetto torbido, del tutto si-
mili a quelle presenti nel latte e responsabili del suo ca-
ratteristico aspetto. Tali particelle vengono definite chi-
lomicroni.
È dunque importante potere operare una distinzione
tra i diversi tipi di lipidi o, meglio, di lipoproteine pre-
senti in circolo. La metodica fondamentale impiegata
per la classificazione delle lipoproteine si basa sull’uti-
lizzazione dell’ultracentrifuga analitica, che consente
di separare le lipoproteine in base alla loro densità. Il
siero sanguigno viene diluito con una soluzione salina,
in modo che il miscuglio abbia una densità standard
(per convenzione 1063), quindi viene sottoposto a cen-
trifugazione ad elevata velocità: ora, è chiaro che quan-
to maggiore è la componente lipidica delle lipoproteine,
cioè quanto più grosse sono le lipoproteine, tanto mi-
nore sarà il loro peso specifico. Pertanto, le lipoprotei-
ne di dimensioni maggiori vengono a galla, subendo
una flottazione, mentre le più piccole e pesanti vanno
incontro a sedimentazione.
In base a questo metodo, le lipoproteine usualmente
presenti in circolo sono state distinte come segue:
• chilomicroni (solo il 2% in peso è costituito da pro-
teine);
(039-060) Cap. 003 (3LD) 15-07-2005 8:32 Pagina 41
3 - MALATTIE DEI VASI
• VLDL Very Low Density Lipoproteins: lipoproteine
a densità molto bassa;
• LDL Low Density Lipoproteins: lipoproteine a
densità bassa;
• HDL High Density Lipoproteins: lipoproteine ad
alta densità (il 50% in peso è costituito da
proteine).
Un metodo più semplice, di largo impiego clinico in
passato, è l’elettroforesi: si utilizza come supporto una
striscia di un mezzo poroso, usualmente acetato di cel-
lulosa, imbevuto in una soluzione tampone elettrolitica,
e con le estremità connesse con due elettrodi, con polo
positivo e polo negativo. Si “semina” quindi il siero
sanguigno a quella estremità della striscia che è prossi-
ma al polo negativo, e si fa passare corrente. Le protei-
ne, in una soluzione tampone con un pH prossimo alla
neutralità, migrano verso il polo positivo e tanto più ve-
locemente quanto più sono dotate di cariche elettriche.
Dopo aver ottenuto la migrazione, si asciuga e si effet-
tua la colorazione con sudan nero, un colorante specifi-
co per i grassi. Con un particolare dispositivo viene mi-
surata l’intensità di colorazione per ogni millimetro
della striscia. È possibile così costruire una curva, le
cui cuspidi corrispondono ai diversi tipi di lipoproteine,
mentre l’altezza delle cuspidi stesse è in rapporto alla
loro quantità (Fig. 3.2).
In un normale tracciato elettroforetico delle lipopro-
teine vengono individuate almeno tre cuspidi: una pri-
ma, che corrisponde alla migrazione massima nel campo
elettrico, detta delle -lipoproteine; una seconda, che
corrisponde alla migrazione minima, detta delle -lipo-
proteine; una terza, sovrapposta alla branca ascendente
della cuspide beta, detta delle pre--lipoproteine. I chi-
lomicroni non migrano significativamente.
Con una certa approssimazione, si può dire che le
-lipoproteine corrispondono alle HDL, che le -lipo-
proteine corrispondono alle LDL e le pre- alle VLDL.
Vediamo di analizzare nei dettagli la composizione di
tali lipoproteine (Tab. 3.2).
Le lipoproteine meno dense sono rappresentate dai
chilomicroni che, all’elettroforesi, non migrano ma ri-
mangono al punto di semina. Questo perché il loro con-
tenuto proteico è estremamente basso. I grassi contenu-

pre-
 te, le quali flottano. Queste ultime contengono nella lo-
Chilomicroni
Figura 3.2 Tracciato elettroforetico di lipoproteine di un
siero normale.
41
Tabella 3.2 - Caratteristiche delle lipoproteine plasmatiche
(sono elencate solo le lipoproteine normalmente presenti in
concentrazioni significative nel plasma).
LIPOPRO-
LIPIDI
PREVALENTI APOPROTEINE DIAMETRO
TEINE (CORE) (1) (Å)
Chilomicroni TRG A (AI, AII, AIV) 800-5000
(esogeni) B 48
C (CI, CII, CIII)
VLDL (pre-) TRG B100 300-800
(endogeni) C (CI, CII, CIII)
LDL () COL E B100 180-280
HDL () COL E A (AI, AII) 50-120
C (CI, CII, CIII)
E
TRG = trigliceridi
COL E = colesterolo esterificato
(1) Altre apoproteine sono state scoperte, tra le quali alcune de-
nominate D, F, G e H. Le prime tre sono presenti nelle HDL e la
loro funzione non è nota; l’apoproteina H è presente nei chilo-
microni e ha il ruolo di cofattore per la lipasi delle lipoproteine.
L’apoproteina (a) o apo(a) è presente in una frazione delle LDL
cui viene attribuito il nome di lipoproteine (a).
ti nei chilomicroni, come abbiamo già detto, sono di
provenienza alimentare. Sono rappresentati essenzial-
mente da trigliceridi cosiddetti esogeni, perché giungo-
no all’organismo con la dieta, attraverso l’intestino.
Abbiamo quindi le VLDL che, all’elettroforesi, costi-
tuiscono la cuspide delle pre-. I lipidi contenuti in
queste lipoproteine sono ancora prevalentemente trigli-
ceridi ma, questa volta, sintetizzati eminentemente da-
gli epatociti, e pertanto detti endogeni.
Seguono le LDL, più dense, corrispondenti alle -li-
poproteine. La parte lipidica è rappresentata largamen-
te da colesterolo esterificato.
Una frazione di queste lipoproteine ha una composi-
zione particolare alla quale è stata recentemente attribui-
ta importanza. Infatti, negli elementi che costituiscono
questa frazione è presente non solamente l’apoproteina
B100 (Tab. 3.2), ma anche una seconda apoproteina, che
è legata alla B100 covalentemente con un ponte disolfu-
ro e che è chiamata apo(a) (da non confondersi con la
apoproteina A che si trova nei chilomicroni e nelle
HDL). La apo(a) ha un alto grado di omologia con il pla-
sminogeno, precursore della plasmina, l’enzima che de-
grada la fibrina e che perciò è in grado di solubilizzare i
trombi (Cap. 52). Le lipoproteine LDL provviste della
apo(a) sono anche chiamate lipoproteine (a).
Da ultimo troviamo le HDL (-lipoproteine), le uni-
che che, all’ultracentrifugazione, sedimentano, a diffe-
renza di tutte le altre lipoproteine precedentemente cita-
ro parte interna soltanto colesterolo esterificato.
Ve ne sono, tuttavia, in circolo, anche altre, che nor-
malmente non raggiungono concentrazioni significative
a causa del loro rapido ricambio, e che sono di densità
intermedia tra le VLDL e le LDL. Queste lipoproteine
sono prodotte per effetto della degradazione dei chilo-
microni e delle VLDL e contengono al loro interno tri-
gliceridi ed esteri di colesterolo, in parti quasi uguali.
(039-060) Cap. 003 (3LD) 15-07-2005 8:32 Pagina 42

42 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

Sono dette IDL (Intermediate Density Lipoproteins)
o “remnants” perché sono quanto rimane dalla degrada-
zione di altre particelle.
È importante osservare come esistano diversi tipi di
apoproteine, tutte sintetizzate dal fegato, cui, come ve-
dremo in seguito, sono deputate funzioni differenti.
Le apoproteine vengono indicate con le lettere maiu-
scole dell’alfabeto e ulteriormente distinte in sottotipi
con numeri romani.
Le apoproteine non svolgono il semplice ruolo fisico
di solubilizzare i lipidi, ma hanno un più importante si-
gnificato funzionale, dato che alcune di esse possono
influenzare il destino metabolico delle lipoproteine di
cui fanno parte: sono esse, infatti, che si attaccano ai
recettori delle cellule in cui è opportuno che il com-
plesso lipoproteico penetri; e sono esse che attivano al-
cuni enzimi destinati a metabolizzare i grassi.
B. Trasporto dei lipidi. Esaminiamo quale sia il tra-
gitto seguito abitualmente dai grassi all’interno dell’or-
ganismo. Innanzitutto è opportuno ricordare che esistono
due tipi di vie, tra loro distinte: quella dei grassi di prove-
nienza alimentare, la via esogena, e quella che dipende
dalla mobilizzazione dei lipidi sintetizzati nell’organi-
smo, la via endogena. Uno schema generale del trasporto
dei lipidi nell’organismo è rappresentato dalla figura 3.3.
1. Via esogena. I lipidi assunti con la dieta sono rap-
presentati essenzialmente da trigliceridi (burro e deriva-
ti, grassi contenuti nella carne, oli vegetali) e da picco-
le quantità di colesterolo (uova). Il processo di digestio-
ne avviene ad opera delle lipasi, che scindono i triglice-
ridi in acidi grassi, ed è sotto questa forma che avviene
l’assorbimento ad opera delle cellule epiteliali dell’inte-
stino. Soltanto gli acidi grassi a catena breve possono
essere indirizzati direttamente al fegato, attraverso la
vena porta. Tutti gli altri, a livello della parete intestina-
le, vengono risintetizzati in trigliceridi e incorporati, in-
sieme a piccole quantità di proteine, colesterolo e fo-
sfolipidi, nei chilomicroni.

Tessuti Recettore
periferici per
B100
Macrofagi
Intestino
COL

LCAT HDL

FFA
HDL LDL
A C C E B100

CHY IDL
B100 C
A B48 C E
E COL E COL E

RMN VDL
FFA
LPL B48 E B100 C E

LPL

Fegato

Figura. 3.3 Trasporto dei lipidi.

A sinistra, dall’intestino al fegato la via esogena; a destra, dal fegato ai tessuti la via endogena. Le linee continue indicano
gli spostamenti delle apoproteine, le linee tratteggiate gli spostamenti dei lipidi. Le incorniciature rettangolari indicano il
materiale che è scambiato tra le diverse lipoproteine, su fondo bianco se si tratta di apoproteine, su fondo grigio se si trat-
ta di colesterolo (COL = colesterolo libero; COL E = colesterolo esterificato). L’incorniciatura ovale su fondo grigio indica gli
acidi grassi liberi (FFA = Free Fatty Acids), che non sono scambiati tra lipoproteine, ma vengono utilizzati metabolicamente
nella sede della loro liberazione (muscoli, tessuto adiposo), o veicolati nel plasma legati all’albumina. Nella figura, per ra-
gioni di chiarezza, non sono indicate le vie di sintesi delle HDL (sono formate con una conformazione discoidale allo stato
nascente nel fegato e nell’intestino) e, tra le vie cataboliche, è indicata solo quella in sede epatica. In realtà le HDL sono ca-
tabolizzate anche in altri tessuti e soprattutto nel rene. LPL = lipasi delle lipoproteine; LCAT = lecitina-colesterolo-acil-tran-
sferasi; A, C, E, B48 e B100 = corrispondono alle apoproteine indicate con la stessa lettera dell’alfabeto; IDL = Intermediate
Density Lipoproteins; RMN = remnants.
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3 - MALATTIE DEI VASI
Entrano quindi nel circolo dei vasi linfatici, fino al
dotto toracico e di qui nel circolo venoso.
La loro presenza in circolo rende ragione, come ab-
biamo già osservato in precedenza, dell’aspetto latte-
scente del plasma sanguigno dopo un pasto, particolar-
mente se ricco di grassi. Il fenomeno ha una durata li-
mitata, raggiungendo un massimo d’intensità circa
quattro ore dopo il pasto, e regredendo in modo presso-
ché completo entro dodici ore.
L’eliminazione dei chilomicroni dal circolo venoso
avviene ad opera della lipasi delle lipoproteine (LPL)
presente a livello dell’endotelio dei capillari del tessuto
adiposo e del muscolo, ivi compreso il muscolo cardia-
co: questa lipasi è attivata da un’apoproteina, l’apopro-
teina CII, presente nei chilomicroni, e induce la scissio-
ne dei trigliceridi e la liberazione di acidi grassi liberi.
Questi ultimi a livello muscolare vengono utilizzati a
scopo energetico, mentre nel tessuto adiposo sono risin-
tetizzati sotto forma di trigliceridi, e quivi immagazzi-
nati a scopo di riserva.
Quando sono veicolati nel plasma, gli acidi grassi li-
beri non sono incorporati in lipoproteine, ma legati al-
l’albumina.
Altre modificazioni importanti riguardano la costitu-
zione proteica dei chilomicroni impoveriti in trigliceri-
di a seguito dell’azione della lipasi delle lipoproteine.
Avviene infatti una serie di scambi con le lipoproteine
ad alta densità (HDL) presenti nel plasma. I chilomi-
croni cedono alle HDL le apoproteine A e C e ricevono
in cambio apoproteina E e colesterolo esterificato. Le
particelle che ne risultano, dette remnants dei chilomi-
croni, presentano perciò una costituzione profondamen-
te modificata: meno trigliceridi e più colesterolo esteri-
ficato; inoltre, la presenza dell’apoproteina E è essen-
ziale perché queste particelle siano captate dal fegato
grazie all’interazione con un recettore specifico per
questa apoproteina.
A livello epatico, il colesterolo può venire utilizzato
per la sintesi degli acidi biliari, e quindi venire elimina-
to, oppure essere eliminato con la bile senza alcuna me-
tabolizzazione. Il colesterolo captato dal fegato viene
peraltro utilizzato eminentemente per la sintesi di altre
lipoproteine importanti nella via endogena.
2. Via endogena. Una larga parte dei grassi che ven-
gono dosati nel sangue a digiuno non sono di origine
alimentare, ma endogena e, come abbiamo appena avu-
to occasione di dire, vengono sintetizzati nell’organi-
smo, principalmente a livello del fegato: si tratta so-
prattutto di colesterolo e trigliceridi, questi ultimi sinte-
tizzati a partire dai carboidrati assunti con la dieta.
La sintesi epatica è tale che, in condizioni di norma-
lità, esiste una continua immissione di lipidi in circolo,
indipendentemente dall’apporto esterno. Il trasporto di
tali lipidi è affidato ad una classe specifica di lipopro-
teine, le VLDL: queste ultime contengono, oltre a cole-
sterolo esterificato, una buona quantità di trigliceridi, e
sono sottoposte esse stesse all’azione della lipasi lipo-
proteica (LPL) a livello dei capillari nei muscoli e nel
tessuto adiposo. Il destino dei trigliceridi scissi in acidi
grassi non esterificati da tale enzima è del tutto analo-
43
go a quello degli stessi grassi derivanti dai chilomicro-
ni: essi vengono infatti utilizzati come materiale ener-
getico dalle cellule muscolari e immagazzinati sotto
forma di trigliceridi negli adipociti.
Dopo questo processo, le VLDL risultano modificate
in particelle più piccole, più povere in trigliceridi e più
ricche in colesterolo esterificato, anche perché ne rice-
vono una quota dalle HDL presenti nel plasma. Queste
particelle sono i cosiddetti remnants delle VLDL o IDL,
il cui destino è duplice.
In parte esse possono essere captate dal fegato e sot-
toposte a trasformazione metabolica (il destino dei loro
costituenti non è diverso da quello dei costituenti dei
remnants dei chilomicroni). In parte esse possono esse-
re ulteriormente trasformate nel plasma, cedendo le
apoproteine C ed E alle HDL, e divenendo così LDL.
Queste nuove lipoproteine, le LDL, derivano chiara-
mente dalle VLDL, dalle quali tuttavia si differenziano
per contenuto in grassi e funzione: le LDL sono infatti
deputate in prima istanza al trasporto di colesterolo
esterificato ai tessuti diversi dal fegato, mentre le
VLDL, come abbiamo visto, trasportano soprattutto tri-
gliceridi. Le LDL sono catabolizzate più lentamente dei
loro precursori e perciò queste lipoproteine sono più
concentrate nel plasma, ove veicolano circa i tre quarti
del colesterolo che vi è contenuto.
È importante osservare che le LDL hanno ancora la
possibilità di venire captate dal fegato, ma per la mag-
gior parte sono destinate ad altri compiti. È infatti la
captazione delle LDL da parte dei tessuti che rende ra-
gione della clearance plasmatica di circa i due terzi di
queste lipoproteine, e tale captazione è mediata dallo
stesso tipo di recettori presenti sulle membrane degli
epatociti (viene riconosciuta l’apoproteina B). I recetto-
ri tissutali sono soggetti a modulazione, nel senso che
tendono ad essere più rappresentati nel caso che le cel-
lule abbiano necessità di colesterolo, mentre tendono a
diradarsi nel caso che le cellule siano sature di tale
grasso (“down regulation”). Una riduzione dei recettori
di membrana si verifica anche in presenza di un ecces-
so di molecole in grado di legarsi ad essi.
Esistono cellule che captano colesterolo in modo
consistente: si tratta delle cellule delle gonadi, ma so-
prattutto delle cellule della corteccia surrenalica, ove
vengono sintetizzati gli ormoni steroidei. Inoltre, tutti i
tessuti captano, seppure in quantità diversa, il coleste-
rolo, in quanto quest’ultimo rappresenta un costituente
essenziale delle membrane cellulari, che le rende meno
“fluide”.
3. Assunzione da parte dei macrofagi. Le LDL cir-
colanti possono essere captate dai macrofagi del siste-
ma reticolo-endoteliale e dai monociti circolanti (pre-
cursori dei macrofagi tissutali) nell’ambito della loro
funzione di cellule “spazzino”. Questa captazione è di-
pendente da un recettore diverso da quello tissutale per
le LDL e che ha una elevata affinità per LDL chimica-
mente alterate mentre non riconosce le LDL native.
Questo recettore è stato chiamato recettore “scavenger”
(che in inglese significa spazzino) o recettore per le
acetil-LDL (dato che la acetilazione è stata la prima al-
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44
terazione chimica delle LDL, sperimentalmente indotta,
che ha condotto al riconoscimento di questo recettore)
ed è stato trovato soltanto sui monociti-macrofagi, sulle
cellule di Kupffer e sulle cellule endoteliali, specie su
quelle dei sinusoidi epatici. I macrofagi che assumono
le lipoproteine LDL alterate si caricano di goccioline li-
pidiche assumendo l’aspetto di “cellule schiumose”, di
grande importanza per la patogenesi dell’aterosclerosi.
Le alterazioni chimiche cui possono andare incontro
in vivo i lipidi delle LDL sono di tre tipi: a) ossidazio-
ne di acidi grassi polinsaturi e generazione di radicali
liberi dagli acidi grassi ossidati; b) degradazione della
lecitina a isolecitina; c) coniugazione dei radicali liberi
generati dall’ossidazione, mediante un legame covalen-
te, con residui lisinici dell’apoproteina B100. Quest’ul-
timo processo è di particolare importanza perché com-
porta anche un’alterazione della porzione proteica delle
LDL, conferendole una conformazione antigenica di-
versa da quella delle LDL native. Conseguentemente,
l’organismo è in grado di mettere in moto una reazione
immunitaria contro l’apoproteina B100 modificata,
producendo anticorpi che si legano alle LDL alterate e
facilitano la loro captazione da parte dei macrofagi. In
questo caso, infatti, la captazione può avvenire anche
indipendentemente dal recettore “scavenger”, grazie al
recettore per la regione Fc delle immunoglobuline, di
cui i macrofagi sono abbondantemente provvisti. Que-
st’ultimo meccanismo è particolarmente importante nei
diabetici, nei quali l’apoproteina B100 può essere an-
che antigeneticamente modificata da legami con mole-
cole di glucosio facilitati dall’iperglicemia (processo
definito “glicazione”: Cap. 64).
Occorre ricordare che queste alterazioni chimiche si
verificano più facilmente su lipoproteine LDL che sono
state impoverite del loro contenuto lipidico e sono per-
ciò dette “piccole LDL dense”. È quindi comprensibile
che queste siano particolarmente aterogenetiche.
L’ossidazione degli acidi grassi resta comunque il
meccanismo più importante di alterazione delle lipo-
proteine. Benché abbia poca tendenza a verificarsi nel-
le LDL circolanti, grazie alla protezione di sostanze an-
tiossidanti presenti nel plasma, può avvenire con faci-
lità quando le lipoproteine hanno uno stretto contatto
con cellule, quali quelle endoteliali e gli stessi macrofa-
gi, grazie all’azione di ossigenasi cellulari. Perciò una
certa quantità di LDL ossidate si produce inevitabil-
mente anche in condizioni fisiologiche e la captazione
da parte dei macrofagi assicura la loro rimozione. Que-
sto è utile, perché è stato dimostrato che le LDL ossi-
date sono citotossiche e potrebbero danneggiare vari or-
gani e tessuti. Il fatto che, in conseguenza della loro
captazione, si formino cellule schiumose capaci, come
si vedrà, di avviare i processi aterosclerotici, è una spia-
cevole conseguenza di questa utile funzione.
4. Rimozione del colesterolo dai tessuti. Quando le
cellule muoiono, o nel normale processo di ricambio
metabolico, si ha cessione di colesterolo libero.
Questo colesterolo libero è assunto dalle HDL allo
stato nascente (e cioè non ancora cariche di colestero-
lo). In questa forma le HDL sono sintetizzate dal fega-
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
to e dall’intestino e, venendo a contatto con le cellule,
sono in grado di assumere l’eccesso di colesterolo libe-
ro che viene rilasciato da queste ultime. Il processo è
completato dall’enzima plasmatico lecitina-colesterolo-
aciltransferasi (LCAT), che converte il colesterolo libe-
ro in esterificato. Così convertito, il colesterolo è tra-
sferito nella parte interna delle HDL e questo conferi-
sce loro una forma sferica (allo stato nascente queste
particelle hanno una forma discoidale).
Le HDL giocano un ruolo molto importante nel tra-
sporto del colesterolo. Infatti asportano questa sostanza
dai tessuti e la indirizzano, in forma esterificata, verso
varie direzioni: a) verso i remnants dei chilomicroni e
quindi al fegato; b) verso le VLDL e quindi, tramite le
IDL, o al fegato o alle LDL che ne derivano (in que-
st’ultimo caso il colesterolo è riciclato verso i tessuti);
c) direttamente al fegato attraverso il catabolismo delle
HDL. Il destino metabolico del colesterolo nel fegato è
già stato descritto.
Le HDL, inoltre, sono molto importanti nel regolare
la distribuzione delle apoproteine, che determina la
conversione di alcune lipoproteine in altre. Assumono
apoproteine A e C dai chilomicroni, cedendo la loro
apoproteina E. Assumono anche apoproteine C ed E
dalle IDL, consentendo la loro trasformazione in LDL.
Non sorprende quindi che i livelli plasmatici di HDL
siano di molta rilevanza. Si è visto che questo processo
avviene principalmente nel fegato e nell’intestino ed è
dipendente dalla sintesi delle appropriate apoproteine,
tra le quali AI e AII sono le più importanti. La produ-
zione dall’apoproteina AI è maggiore nelle donne che
negli uomini ed è incrementata dalla somministrazione
di estrogeni. È questo il motivo per cui le donne in età
fertile hanno nel plasma livelli più elevati di HDL ri-
spetto agli uomini.
Il catabolismo delle HDL avviene in larga misura nel
fegato e tuttavia può aver luogo anche in altre cellule.
Oltre al fegato, il rene è un’importante sede di catabo-
lismo delle HDL.
La rilevanza delle lipoproteine nell’induzione di ate-
rosclerosi è riportata nella tabella 3.3
Tabella 3.3 - Aterogenicità delle lipoproteine. (Da Havel e Ra-
paport, 1995, modificata.)
Lipoproteine aterogenetiche
– Remnants dei chilomicroni
– Remnants delle VLDL
– IDL (Intermediate Density Lipoproteins)
– LDL (Low Density Lipoproteins)
– LP (a) (Lipoproteina “a piccolo”)
Nei comuni metodi analitici IDL, LDL e LP (a) sono dosate insie-
me e classificate tutte come LDL
Lipoproteine antiaterogenetiche
– HDL
Lipoproteine non aterogenetiche
– Chilomicroni
– VLDL (Very Low Density Lipoproteins)
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3 - MALATTIE DEI VASI
Tabella 3.4 - Iperlipoproteinemie.
COL TRG VLDL IDL LDL CHY
I + +
IIa + +
IIb + + + +
III + + + sere considerata come una combinazione della forma I
IV + +
V + + +
C. Iperlipoproteinemie. Il complesso transito dei
grassi nel sangue determina la presenza di lipidi nel pla-
sma i cui livelli, nelle persone sane, sono contenuti entro
valori prestabiliti. Esiste tuttavia la possibilità che si ve-
rifichino errori, o siano presenti deficit, i quali ostacola-
no il normale metabolismo dei grassi, con conseguente
aumento dei livelli di una o più classi di lipoproteine.
Approssimativamente venti anni or sono, le iperlipopro-
teinemie sono state classificate da Frederickson, il quale
le ha indicate con i numeri romani (Tab. 3.4).
1. L’iperlipoproteinemia di tipo I è caratterizzata da
un aumento di chilomicroni, e viene pertanto definita
iperchilomicronemia o anche ipertrigliceridemia esoge-
na, in quanto sono aumentati i trigliceridi di provenien-
za alimentare.
I pazienti affetti caratteristicamente mostrano un au-
mento dei chilomicroni plasmatici dopo un pasto conte-
nente grassi, che non è transitorio ma prolungato, e ta-
le che il siero appare ancora lattescente oltre dodici ore
dopo l’assunzione di cibo.
2. L’iperlipoproteinemia di tipo IIa è caratterizzata
da un aumento delle LDL e quindi del colesterolo este-
rificato, il grasso che viene trasportato da tali lipopro-
teine.
3. L’iperlipoproteinemia di tipo IIb rappresenta una
variante della forma IIa, in cui, oltre alle caratteristiche
proprie della forma sopracitata (aumento di LDL e
quindi di colesterolo esterificato) si ha un incremento
anche delle VLDL, contenenti trigliceridi.
4. Nell’iperlipoproteinemia di tipo III si osserva un
aumento tanto del colesterolo quanto dei trigliceridi, in
assenza di incremento di alcuna lipoproteina normale:
di fatto in questa forma di iperlipoproteinemia sono au-
mentati i remnants VLDL, cioè i prodotti intermedi de-
rivanti dalla scissione delle VLDL ad opera della lipasi
delle lipoproteine, e contenenti sia colesterolo che tri-
gliceridi.
L’elettroforesi dei pazienti affetti da questa forma
mostra una banda lipoproteica allargata, in posizione 
anomala.
5. L’iperlipoproteinemia di tipo IV è caratterizzata da
un aumento delle VLDL e quindi dei trigliceridi: è im-
portante osservare come, sia nell’iperlipoproteinemia di
tipo I che in quest’ultima di tipo IV, i livelli dei trigli-
ceridi siano elevati. Nel primo caso, tuttavia, si tratta di
un aumento dei trigliceridi di origine esogena, presenti
45
nei chilomicroni, mentre nel secondo di quelli endoge-
ni, sintetizzati dal fegato e veicolati dalle VLDL.
6. L’iperlipoproteinemia di tipo V è caratterizzata da
un aumento dei trigliceridi sia endogeni che esogeni,
cioè interessa sia i chilomicroni che le VLDL: può es-
e della forma IV.
Delle forme sopra descritte, le più comuni sono rap-
presentate dalla forma IIa, IIb e IV, mentre le altre sono
assai meno frequenti e di raro riscontro clinico.
D. Cause di iperlipoproteinemia. Vediamo ora di
esaminare quali sono le cause in grado di determinare
un aumento delle lipoproteine nel sangue. Innanzitutto
le iperlipoproteinemie possono essere distinte in forme
primitive ovvero secondarie ad altre malattie.
Per quanto riguarda le forme primitive, trasmesse
ereditariamente con diverse modalità, come vedremo in
seguito, è opportuno distinguere due tipi di alterazioni.
Da un lato, infatti, ci sono particolari forme ereditarie
(per lo più determinate da un singolo gene mutato), che
sono in grado di condizionare livelli elevati di lipopro-
teine nel plasma, talora anche molto notevoli, indipen-
dentemente da fattori esogeni. Dall’altro lato ci sono le
forme più comuni, nelle quali l’iperlipoproteinemia si
verifica solamente se l’assetto genetico interagisce con
fattori dietetici.
L’importanza della dieta è stata ampiamente dimostra-
ta, evidenziando correlazioni positive tra determinati ali-
menti e/o quantità dell’apporto alimentare e aumento dei
lipidi nel sangue. Uno studio epidemiologico importante
su questo problema è stato condotto sui giapponesi che,
come noto, tendono ad alimentarsi di meno e ad utilizza-
re cibi diversi rispetto alle popolazioni dei paesi occi-
dentali. Si è visto che i giapponesi che vivono in Giappo-
ne presentano livelli di lipidi plasmatici e rischio di am-
malare di aterosclerosi inferiori a quelli degli americani,
ma i livelli lipidici e il rischio appaiono del tutto identici
rispetto ai popoli occidentali nella popolazione giappo-
nese immigrata negli Stati Uniti.
I fattori alimentari in grado di favorire l’aumento di
colesterolo nel sangue, per aumentata sintesi epatica (e
delle lipoproteine deputate al trasporto di tale grasso, le
LDL), sono risultati essere gli acidi grassi saturi, cioè
quelli privi di doppi legami sulla catena molecolare.
Tali grassi sono contenuti in quantità rilevanti nella
carne (soprattutto di mammiferi), nel latte e nei suoi
derivati, nelle uova, tutti alimenti assunti in abbondanza
nelle popolazioni ad alto tenore di vita.
Per contro, i grassi polinsaturi (ricchi di doppi lega-
mi), contenuti negli oli vegetali (non nell’olio d’oliva,
dato che l’acido oleico presenta un solo doppio legame)
e nel pesce, maggiormente utilizzati in determinati pae-
si (Giappone, Italia meridionale) svolgono un ruolo
protettivo nei confronti dell’ipercolesterolemia. A que-
sto scopo sembra avere importanza soprattutto l’acido
linoleico.
Per quanto riguarda i livelli plasmatici di trigliceridi, è
stata invece documentata una correlazione positiva tra
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46
apporto calorico globale e ipertrigliceridemia, con con-
comitante aumento delle VLDL così come tra assunzio-
ne di alcool e ipertrigliceridemia. Per inciso, non a caso,
questo è il tipo di iperlipoproteinemia più comune in Ita-
lia, ove è assai diffuso un apporto calorico eccedente le
necessità organiche particolarmente ricco in carboidrati.
È d’altro canto importante osservare come questi fat-
tori ambientali non siano affatto svincolati da influenze
genetiche, nel senso che, affinché si verifichi un’iperli-
pidemia, è necessario che si stabilisca un’interrelazione
tra fattori alimentari e predisposizione genetica. Come
interagiscano i due fattori non è ancora del tutto chiaro,
ma è probabile che alterazioni anche minime o parziali
del metabolismo lipidico possano, in condizioni di au-
mentato apporto dietetico, indurre aumenti dei lipidi
plasmatici dagli effetti dannosi.
È infine importante ricordare che, mentre la correla-
zione tra ipercolesterolemia e aterosclerosi è stata am-
piamente documentata, non tutti gli studiosi sono d’ac-
cordo sul ruolo aterogeno dell’ipertrigliceridemia, che
sembra avere un’azione sfavorevole soltanto se presen-
te in concomitanza ad un aumento del colesterolo.
E. Iperlipoproteinemie primitive. I disordini del
metabolismo lipidico in grado di determinare iperlipo-
proteinemia possono venire ereditati con modalità dif-
ferenti (Tab. 3.5).
Possiamo così distinguere le iperlipidemie condizio-
nate dalla mutazione di un singolo gene da quelle a tra-
smissione multifattoriale.
Le prime sono ereditate come carattere mendeliano
autosomico e vengono definite iperlipoproteinemie fa-
miliari.
Sono descritte come trasmissibili con questa modalità
tutte le 5 classi di iperlipidemie.
Per molte di queste malattie è stato possibile definire
anche il meccanismo responsabile dell’aumento dei di-
versi lipidi in circolo. L’iperlipoproteinemia familiare di
tipo I comprende due varianti, il deficit familiare di lipa-
si delle lipoproteine e il deficit familiare di apoproteina
CII (quest’ultimo può anche assumere la forma dell’i-
perlipoproteinemia di tipo V). Entrambe le condizioni
sono trasmesse come carattere recessivo e sono dovute a
difetto funzionale della lipasi delle lipoproteine, nel pri-
mo caso per un’anomalia della struttura dell’enzima, e
nel secondo caso per assenza dell’apoproteina CII, che è
un indispensabile cofattore per la sua attività.
L’iperlipoproteinemia di tipo IIa, o ipercolesterolemia
familiare, è trasmessa come carattere dominante (ma
gli omozigoti hanno alterazioni dei lipidi plasmatici
molto più gravi degli eterozigoti) ed è dovuta a un di-
fetto del recettore cellulare delle LDL.
Quest’alterazione comporta un rallentamento della
captazione cellulare delle LDL e un aumento del loro
livello nel sangue. Si è stimato che il tempo che nor-
malmente le LDL passano nel sangue prima del loro
catabolismo è di 2,5 giorni, mentre è di 4-5 giorni negli
eterozigoti e più lungo ancora negli omozigoti con que-
sta anomalia. In realtà, le mutazioni implicate possono
essere diverse e finora sono stati descritti più di 700 ti-
pi di varianti anomale del gene del recettore delle LDL.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
Tabella 3.5.
Iperlipoproteinemie primitive
• Mutazione di un singolo gene
– Iperlipoproteinemie familiari (tutti i tipi)
– Iperlipoproteinemia multipla (o familiare combinata)
• Multifattoriali
– Ipercolesterolemia poligenica
– Ipertrigliceridemia sporadica
Iperlipoproteinemie secondarie (forme più comuni)
• Diabete mellito
• Assunzione di alcool
• Contraccettivi orali
• Ipotiroidismo
• Sindrome nefrosica
• Malattie epatiche
Alcune di queste possono predisporre più di altre all’a-
terosclerosi. Negli omozigoti, ma anche occasional-
mente in alcuni eterozigoti, lesioni ateromatose posso-
no essere presenti nella radice dell’aorta ed estendersi
nelle cuspidi valvolari aortiche, provocando una parti-
colare forma di stenosi aortica sopravalvolare che può
condurre a morte improvvisa.
Esiste anche una rara forma di ipercolesterolemia fa-
miliare dovuta a una mutazione dell’apoproteina B100,
che la rende meno adatta a legarsi a un normale recet-
tore delle LDL.
L’iperlipoproteinemia familiare di tipo III, o disbeta-
lipoproteinemia familiare (per l’aspetto anomalo della
banda delle -lipoproteine all’analisi elettroforetica) è
trasmessa come carattere recessivo ed è dovuta ad una
difettosa struttura dell’apoproteina E, che normalmente
consente l’assunzione e il catabolismo dei remnants da
parte del fegato. La frequenza degli omozigoti per que-
sta anomalia è di circa 1:100, mentre la frequenza della
disbetalipoproteinemia familiare è di circa 1:10.000.
Devono perciò intervenire altri fattori in quell’1% degli
omozigoti per questo carattere che sviluppano questa
forma di iperlipoproteinemia.
L’iperlipoproteinemia familiare di tipo IV, o ipertri-
gliceridemia familiare, è trasmessa come carattere au-
tosomico dominante. Le forme più comuni sono dovute
a un difetto funzionale della lipasi delle lipoproteine.
Esiste anche una variante nella quale il difetto è a cari-
co dell’apolipoproteina CII, che è l’attivatore di questa
lipasi. L’aumento contemporaneo non solo delle VLDL,
ma anche dei chilomicroni (tipo V), dipende dal fatto
che entrambe queste lipoproteine competono per la
stessa lipasi.
Va ricordato che alcuni aumenti isolati della concen-
trazione dei trigliceridi nel sangue non escludono un
aumento delle LDL, che possono essere presenti nella
forma di “piccole LDL dense” povere di colesterolo,
ma notevolmente aterogeniche. Il dosaggio dell’apopro-
teina B100 serve a individuare queste forme.
Di tutte le iperlipoproteinemie familiari, il tipo IIa è
quello gravato da una prognosi peggiore, in quanto i li-
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3 - MALATTIE DEI VASI
velli di colesterolo sono già tali alla nascita da danneg-
giare i diversi tessuti. Nei soggetti omozigoti, i livelli del
colesterolo sono, in età adulta, pari a 6-8 volte i valori
normali e in questi pazienti vengono descritti incidenti
cardiaci prima del compimento dei vent’anni di età. La
frequenza degli eterozigoti è stimata intorno a una per-
sona ogni 500: si tratta di pazienti che presentano livelli
di colesterolo da 3 a 4 volte superiori ai valori normali e
il cui riconoscimento è estremamente importante per
l’aumentato rischio di sviluppare precocemente patolo-
gie a carico dell’apparato cardiocircolatorio.
In presenza di alti livelli di LDL è molto importante
l’entità della frazione di queste lipoproteine che contie-
ne anche la apo(a) – lipoproteine(a) –, in quanto il ri-
schio di cardiopatia ischemica è tanto maggiore quanto
più alto è il loro livello. Questo dipende da fattori ge-
netici. La sintesi della apo(a) è infatti dipendente da un
singolo locus che può essere occupato da vari alleli,
ciascuno codificante una diversa isoforma della apo(a).
A differenti isoforme corrispondono vari livelli quan-
titativi di sintesi della apo(a), e la concentrazione pla-
smatica di lipoproteine(a) di un singolo individuo è di-
pendente dal suo patrimonio genetico (uno stesso allele
in duplicato nel caso di omozigoti, due alleli nel caso di
eterozigoti). A parità di costituzione genetica determi-
nante la sintesi di apo(a) gli individui con iperlipopro-
teinemia di tipo II hanno più alti livelli di lipoprotei-
ne(a) rispetto alla popolazione generale.
Esiste poi una forma di iperlipoproteinemia, anch’es-
sa ereditata come carattere autosomico dominante e ca-
ratterizzata da un aumento, in genere non particolar-
mente elevato, in alcune fasi della malattia di colestero-
lo e LDL (tipo IIa), in altre fasi di trigliceridi e VLDL
(tipo IV), in altre ancora di colesterolo e trigliceridi (ti-
po IIb).
Tipica della malattia è la modificazione delle altera-
zioni lipoproteiche nel tempo, che rende ragione della
denominazione “multipla” o “familiare combinata”, ol-
tre al riscontro, nel 50% circa dei parenti di primo gra-
do, di una delle anomalie sopra descritte.
In questi soggetti, generalmente il quadro lipidico ap-
pare normale fino ai vent’anni circa, con modificazioni
progressive nel corso del tempo.
Del secondo gruppo di iperlipoproteinemie fanno
parte l’ipercolesterolemia poligenica e l’ipertrigliceri-
demia sporadica.
Per entrambe queste affezioni non è stato possibile ri-
conoscere un unico gene responsabile dell’insorgenza
della malattia, ma è piuttosto probabile che proprio in
queste forme giochi un ruolo determinante l’interrela-
zione che esisterebbe tra fattori alimentari e predisposi-
zione genetica.
In questi casi le lipoproteine LDL sono aumentate nel
sangue non per un difetto del loro recettore, ma perché
è incrementata la quantità di VLDL prodotte dal fegato.
Le conseguenze cliniche delle iperlipoproteinemie
variano in rapporto al tipo di errore metabolico e al
componente lipidico eccedente in circolo. Un aumento
consistente di chilomicroni (caratteristico delle dislipi-
demie di tipo I e V) comporta il grave pericolo di pan-
creatite acuta.
47
Tutte le altre forme costituiscono un fattore di rischio
importante per l’aterosclerosi.
Dal punto di vista clinico, si tratta spesso di ammala-
ti che non presentano alcun dato obiettivo peculiare al
di fuori del riscontro, agli esami di laboratorio, di un
aumento dei lipidi plasmatici.
Una caratteristica importante dell’ipercolesterolemia
familiare è la formazione di xantomi tendinei. Questi
sono dovuti a un accumulo di colesterolo nella profon-
dità dei tendini con una reazione fibrosa. Le sedi più
comuni sono il tendine di Achille e i tendini sovrastan-
ti alle nocche delle mani. Infiltrazioni dello stesso tipo
si possono verificare in sede sottoperiostea, sulle tube-
rosità tibiali nella sede di inserzione del tendine patel-
lare. Se in queste sedi si riscontrano tumefazioni rico-
perte da cute normale e dure si deve controllare la cole-
sterolemia. Gli xantomi nel tendine di Achille possono
infiammarsi e provocare una tenosinovite. Istologica-
mente, queste lesioni assomigliano agli ateromi.
L’arco corneale e gli xantelasmi non sono specifici
dell’ipercolesterolemia familiare, ma in questa condizio-
ne si sviluppano più precocemente rispetto alla norma.
Quando i depositi sono formati da trigliceridi (per
esempio, nelle ipertrigliceridemie di tipo I, IV e V), si
formano i cosiddetti xantomi eruttivi, ossia papule rile-
vate, con il centro giallastro e un alone eritematoso, lo-
calizzati prevalentemente alle natiche e agli altri punti
di appoggio della superficie corporea. Nell’iperlipopro-
teinemia di tipo III coesistono entrambi i tipi di xanto-
mi e, per di più, si osserva una colorazione giallastra
delle creste cutanee delle palme e delle dita delle mani.
È infine importante ricordare che si può avere iperco-
lesterolemia anche per un aumento delle lipoproteine
HDL. Normalmente circa il 20% del colesterolo totale
del plasma è veicolato da queste lipoproteine e tale
quota percentuale è un poco più elevata nelle donne in
età fertile e in coincidenza con particolari abitudini per-
sonali (attività fisica regolare, assunzione di quantità
molto moderate di alcool).
Tale aumento, che può essere conseguente anche ad
una forma familiare (iperalfalipoproteinemia familia-
re), provoca in genere un modesto incremento del cole-
sterolo totale e un discreto aumento della quota HDL;
tale frazione lipoproteica è deputata all’eliminazione
del colesterolo in eccesso e di fatto rappresenta un fat-
tore di selezione positivo: i soggetti con questa partico-
larità presentano una maggiore longevità e una minore
incidenza di infarto del miocardio.
Per contro, soggetti con un deficit di colesterolo HDL
tendono a manifestare aterosclerosi anche in assenza di
ipercolesterolemia.
F. Iperlipoproteinemie secondarie. Esistono diver-
se condizioni patologiche in grado di determinare iper-
lipoproteinemie secondarie. Vengono descritte in ordine
di frequenza alcune forme tra le più comuni.
1. Diabete mellito. I pazienti affetti da diabete melli-
to possono sviluppare diverse forme di dislipidemie, la
più comune delle quali è rappresentata da un aumento
dei trigliceridi e delle VLDL (tipo IV). Questo dipende
tanto da un aumento della produzione di VLDL dal fe-
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gato, quanto da una diminuzione dell’attività della lipa-
si delle lipoproteine.
2. Assunzione di alcool. L’assunzione di dosi elevate
di alcool provoca un aumento dei trigliceridi e delle
VLDL per inibizione dell’ossidazione degli acidi grassi
e aumentata sintesi di trigliceridi a livello epatico. L’al-
cool rappresenta l’unico fattore dietetico in grado di da-
re da solo ipertrigliceridemia.
3. Contraccettivi orali. I contraccettivi contenenti
estrogeni possono dare un aumento della trigliceride-
mia e delle VLDL plasmatiche (tipo IV) per aumentata
secrezione epatica di lipoproteine particolarmente nelle
donne che hanno una predisposizione genetica a svilup-
pare iperlipoproteinemie.
4. Ipotiroidismo. In corso di ipotiroidismo viene ge-
neralmente osservato un incremento del colesterolo e
delle LDL (tipo IIa) per ridotto catabolismo delle LDL
e dei remnants.
5. Sindrome nefrosica. Questa malattia è caratteriz-
zata da una notevole perdita di proteine per gravi alte-
razioni renali, cui si associa generalmente un aumento
di colesterolo e trigliceridi, con il carattere più spesso
dell’iperlipoproteinemia di tipo IIb.
6. Malattie epatiche. La cirrosi biliare primitiva pro-
voca un aumento di colesterolo, fosfolipidi e lipoprotei-
ne per mancata eliminazione del colesterolo in eccesso
attraverso la bile. L’epatite acuta può condizionare un
incremento delle VLDL per ridotta sintesi di enzimi di
origine epatica (LCAT).
G. Diagnosi delle iperlipoproteinemie. Nelle inda-
gini di screening, eseguite per il riconoscimento del ri-
schio di aterosclerosi, le determinazioni minime da ef-
fettuare sono il colesterolo e i trigliceridi nel siero e la
valutazione della quantità di colesterolo legata alle lipo-
proteine HDL, che normalmente è circa il 20% del co-
lesterolo totale del siero (un aumento di questa frazione
è, infatti, un fattore di protezione piuttosto che di ri-
schio).
Per le valutazioni cliniche correnti non si adopera né
l’ultracentrifuga, né l’elettroforesi, ma si dosano le con-
centrazioni di colesterolo totale nel siero e di colestero-
lo presente nelle HDL (quest’ultimo dopo avere isolato
queste lipoproteine con un metodo fisico-chimico). La
differenza tra i due valori permette di valutare la con-
centrazione nel siero del cosiddetto colesterolo non
HDL, largamente rappresentato dal colesterolo presente
nelle LDL. Per una stima migliore di quest’ultimo si
possono dosare anche i trigliceridi e applicare la for-
mula di Friedenwald:
colesterolo LDL = colesterolemia totale –
– [(trigliceridi del siero : 5) + colesterolo HDL]
È anche possibile precipitare le lipoproteine LDL e
dosare direttamente il colesterolo che contengono.
La definizione di aumenti patologici dei lipidi pla-
smatici, tuttavia, non appare del tutto semplice, in
quanto non esiste una distinzione netta tra valori nor-
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
mali e valori sicuramente patologici, ma si ha, al con-
trario, una notevole dispersione dei valori, con influen-
ze legate all’ambiente e all’alimentazione.
La relazione tra i livelli nel siero dei vari tipi di cole-
sterolo e il rischio di malattia coronarica è riportata nel-
la tabella 3.6. I valori normali sarebbero quelli che non
comportano un rischio significativo.
In realtà questo modo di esprimere i valori norma-
li del colesterolo e dei trigliceridi del siero è del tut-
to convenzionale, perché la tendenza all’aumento si
svolge gradualmente lungo tutto l’arco della vita e
l’età di vent’anni è indicata solo per comodità di rife-
rimento.
Recentemente, il concetto di livelli di lipidi plasmati-
ci normali (cioè presenti nella maggioranza degli indi-
vidui normali di una data popolazione) è stato sostitui-
to dal concetto di livelli “desiderabili”, cioè tali da
comportare una significativa diminuzione del rischio di
cardiopatia ischemica. In base a questo principio è sta-
to suggerito che la colesterolemia venga mantenuta al
di sotto di 200 mg/dl a tutte le età.
La valutazione elettroforetica delle lipoproteine del
siero è conveniente in tutti i casi, ma lo è soprattut-
to nell’iperlipoproteinemia di tipo III, dove una larga
banda  anomala è caratteristicamente riconoscibile nel
tracciato.
Anche l’esame diretto del siero sanguigno (dopo con-
servazione per almeno 18 ore a 4 °C) è utile per carat-
terizzare un’iperlipoproteinemia. Nelle forme con au-
mento delle VLDL (tipo IV) o dei remnants (tipo III) il
siero apparirà diffusamente torbido. Nelle forme ac-
compagnate da iperchilomicronemia si avrà uno stato
lattescente che galleggia sul rimanente siero, limpido
(nel tipo I) o diffusamente torbido (nel tipo V).
H. Altre alterazioni delle lipoproteine. Queste, al-
meno in forma rilevante, sono molto rare e vengono qui
ricordate solo brevemente. Distinguiamo tre casi.
1. Alterazioni qualitative delle lipoproteine LDL.
Sono presenti in soggetti con xantomi tendinei in as-
senza di una significativa ipercolesterolemia. Per lo più
il difetto consiste in un esagerato assorbimento di ste-
roli vegetali nell’intestino. La condizione prende il no-
me di -sitosterolemia, dato che il -sitosterolo sosti-
tuisce il colesterolo delle LDL e nei depositi tissutali.
In altri casi il difetto è nel fegato e consiste in una ri-
dotta conversione metabolica del colesterolo in acido
Tabella 3.6 - Rischio di eventi coronarici in pazienti classifica-
ti in base ai livelli di colesterolo plasmatico LDL o non HDL.
(Da Havel e Rapaport, 1995.)
CATEGORIA COLESTEROLO COLESTEROLO
DI RISCHIO LDL mg/dl) non HDL (mg/dl)
Molto alto ≥ 190 > 220
Alto ≥ 160 > 190
Desiderabile < 130 < 160
Ottimale per pazienti
coronaropatici < 100 < 130
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3 - MALATTIE DEI VASI
cheno-desossicolico. Il precursore metabolico colesta-
nolo si accumula nelle lipoproteine LDL del plasma. La
condizione è denominata, in dipendenza del quadro cli-
nico che ne consegue, xantomatosi cerebrotendinea.
2. Deficit di chilomicroni, VLDL e LDL. Sono solita-
mente dovuti a difetti genetici nei quali è assente o ri-
dotta la capacità di sintetizzare le apoproteine B48 e
B100. In questi casi, oltre alle alterazioni dei lipidi
(ipocolesterolemia, ipotrigliceridemia) e delle lipopro-
teine (--lipoproteinemia) sono presenti manifestazio-
ni neurologiche (atassia spinocerebellare, retinite pig-
mentosa atipica), intestinali (malassorbimento) ed ema-
tologiche (alterata conformazione delle emazie, detta
acantocitosi).
Il deficit di sintesi della sola apoproteina B100 con-
sente normali livelli di trigliceridi nel siero dopo pasto
grasso. Questi pazienti sono affetti da ritardo mentale e
deficit di vitamina E.
Infine, bassi livelli di lipoproteine, di trigliceridi e di
colesterolo possono essere secondari ad altre malattie:
sindromi da malassorbimento, cachessia da qualsiasi
causa, mieloma secernente. In quest’ultimo caso si pen-
sa che la riduzione delle lipoproteine possa dipendere
dalla loro interazione con la proteina monoclonale pro-
dotta in eccesso.
3. Deficit di HDL. Queste alterazioni sono più im-
portanti delle precedenti perché condizionano, per mo-
tivi ovvi se si ricorda il ruolo delle HDL nel trasporto
dei lipidi, un’incrementata predisposizione all’atero-
sclerosi coronarica. Il deficit di HDL può essere gene-
ticamente determinato e dipendere da uno dei seguenti
fattori: a) difetto di sintesi globale delle HDL (ipoalfa-
lipoproteinemia); b) difetto di sintesi delle apoproteine
AI e CIII; c) alterazione qualitativa della apoproteina
AI che determina un incremento del catabolismo delle
HDL; d) deficienza di lecitina-colesterolo-aciltransfera-
si (LCAT). Considerando il ruolo centrale delle HDL
nella conversione di alcune lipoproteine a bassa densità
(chilomicroni, VLDL) in altre, non stupisce che in al-
cuni casi si abbia un aumento nel plasma di queste li-
poproteine, talora con depositi di lipidi nei tessuti.
La malattia di Tangier è un caso particolare in cui
l’apoproteina AI è qualitativamente anomala e, almeno
negli omozigoti, i depositi lipidici causano un ingran-
dimento delle tonsille (che appaiono di colore arancio-
ne), epato-splenomegalia, linfo-adenomegalia, neuropa-
tia periferica ed un opacamento corneale.
Alcuni pazienti con un deficit congenito di HDL pre-
sentano solo l’opacamento corneale. Questa condizione
è definita “malattia dell’occhio di pesce”.
Riduzioni più modeste dei livelli di HDL possono es-
sere coincidenti con il sesso maschile, la vita sedenta-
ria, l’obesità, l’ipertrigliceridemia e il fumo.
Agenti infettivi
Recentemente si è molto valorizzato il carattere in-
fiammatorio delle lesioni aterosclerotiche e, in questo
ambito, si è supposto che agenti microbici e virus pos-
sano cooperare con altri fattori di rischio nell’eziologia
49
dell’aterosclerosi. Argomenti a favore di questa ipotesi
sono il fatto che anticorpi contro certi agenti infettan-
ti, Chlamydia pneumoniae e cytomegalovirus, sono tro-
vati con maggiore frequenza in pazienti coronaropati-
ci che in soggetti indenni da questa malattia e, più an-
cora, la diretta dimostrazione di proteine appartenenti
alla Chlamydia nelle placche ateromatose.
Un gruppo di Autori italiani ha dimostrato che l’infe-
zione dello stomaco con un ceppo particolarmente viru-
lento di Helicobacter pylori (si veda il Cap. 23) si ac-
compagna ad un’aumentata frequenza di cardiopatia
ischemica. Lo stesso è stato sostenuto da Autori ameri-
cani per i microrganismi che provocano infezioni den-
tarie.
In questi ultimi casi, i microrganismi non vanno di-
rettamente a localizzarsi nelle placche aterosclerotiche,
ma potrebbero esercitare quello che viene definito un
“effetto eco”, cioè un effetto a distanza con modalità
che verranno discusse più oltre. Come si vedrà a pro-
posito della patogenesi, l’eziologia infettiva sarebbe im-
portante perché metterebbe in moto dei processi in-
fiammatori.
L’ipotesi di un’eziologia infettiva per l’aterosclerosi è
stata presa tanto sul serio da tre grandi compagnie ame-
ricane che producono antibiotici, attivi sulla Chlamy-
dia, da indurle ad iniziare sperimentazioni su larga sca-
la per vedere se la cronica somministrazione di questi
antibiotici a soggetti a rischio può prevenire gli inci-
denti dovuti a coronaropatia.
Patogenesi
Nella patogenesi dell’aterosclerosi è importante di-
stinguere due tappe. La prima, preliminare e che dà
luogo a una lesione potenzialmente reversibile, consiste
nell’accumulo sottointimale di un certo numero di ma-
crofagi carichi di lipidi, cellule schiumose, che deter-
minano un’alterazione anatomica caratteristica, detta
stria lipidica. La seconda, non più reversibile e destina-
ta all’evoluzione, conduce alla formazione delle carat-
teristiche placche aterosclerotiche.
Tradizionalmente l’aterosclerosi era considerata una
malattia da accumulo: troppi lipidi nel sangue avreb-
bero portato alla loro deposizione nelle pareti arterio-
se. Attualmente questo modo di vedere la patogenesi
dell’aterosclerosi viene ritenuto semplicistico e incom-
pleto. Innanzitutto, i livelli di lipidi nel sangue sono un
fattore di rischio, ossia esprimono una certa probabi-
lità di sviluppare la malattia, ma non rappresentano un
fattore causale obbligatorio. Inoltre, un’elevazione del
colesterolo nel siero, soprattutto nella sua forma LDL,
è presente in circa il 50% dei casi di cardiopatia ische-
mica, ma nei rimanenti deve esistere qualche altro fat-
tore che è indipendente dai lipidi e che, attualmente,
viene connesso con un processo infiammatorio. Secon-
do questo modo di vedere la patogenesi dell’ateroscle-
rosi non si attribuisce a un processo degenerativo ma a
un processo infiammatorio sistemico. L’aterosclerosi
viene perciò considerata affine ad altri processi in-
fiammatori a evoluzione cronica sclerotica, come la
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cirrosi epatica, l’artrite reumatoide, la glomeruloscle-
rosi, la fibrosi polmonare e la pancreatite cronica. A
favore di questa tesi è dimostrato che un’elevata con-
centrazione di proteina C reattiva (PCR) nel siero si
correla positivamente con la propensione alla cardio-
patia ischemica. In questo caso non si tratta degli au-
menti marcati, che comunemente si osservano nelle in-
fezioni, ma di incrementi marginali, che con i moder-
ni metodi di dosaggio di questa proteina sono facil-
mente evidenziabili ma che potevano sfuggire ai meto-
di semiquantitativi del passato.
Questo non significa che i livelli di lipoproteine nel
siero non abbiano importanza, dato che il colesterolo è
contenuto nelle placche aterosclerotiche, ma che occor-
re anche un fattore che ne favorisca la deposizione nel-
la parete delle arterie: questo fattore è l’infiammazione.
Per comprendere come avvenga questo tipo di in-
fiammazione occorre soffermarsi sul ruolo di vari tipi
di cellule e, in particolare, delle cellule endoteliali, dei
monociti, delle cellule muscolari lisce e dei linfociti T.
Occorre anche dire qualcosa sulle piastrine.
Le cellule endoteliali tappezzano all’interno tutto
l’albero vascolare e si ritengono da tempo dotate di im-
portanti proprietà fisiologiche, in particolare della già
citata attività vasodilatatrice (grazie alla produzione di
ossido nitrico) e della capacità di prevenire la forma-
zione locale di trombi (in conseguenza della produzio-
ne di un particolare derivato dell’acido arachidonico, la
prostaciclina, che inbisce l’aggregazione piastrinica).
Inoltre, le cellule endoteliali sono in grado di produrre
l’endotelina-1, e, almeno in alcune sedi, l’angiotensina
II, o il peptide natriuretico C di cui si è parlato a pro-
posito dell’ipertensione arteriosa. Quando le cellule en-
doteliali sono sottoposte a vari tipi di stimoli nocivi
possono andare incontro a una particolare disfunzione
che si traduce in una loro aumentata permeabilità alle
macromolecole, e quindi anche alle lipoproteine, e in
una maggiore adesività di monociti e linfociti T circo-
lanti sulla loro superficie. Questo avviene per la dere-
pressione di geni che fanno esprimere alla superficie
delle cellule endoteliali molecole di adesione per i mo-
nociti e i linfociti T e che fanno produrre fattori che-
moattraenti che favoriscono l’accumulo di queste cellu-
le nella parete arteriosa. In conclusione, uno stimolo
nocivo sulle cellule endoteliali della parete arteriosa
promuove tanto una penetrazione locale di lipoproteine,
quanto una concentrazione locale di cellule infiamma-
torie. A questo proposito è interessante ricordare che la
derepressione nelle cellule endoteliali dei geni che con-
dizionano l’infiammazione avviene più facilmente nel-
le sedi dove viene ad attenuarsi lo stress longitudinale
della corrente sanguigna sulle pareti vascolari (“shear
stress”, già ricordato) ossia nelle biforcazioni, nelle ra-
mificazioni e nelle curvature delle arterie, che sono sia
i luoghi dove il flusso del sangue arterioso tende a es-
sere turbolento sia le sedi più comuni delle lesioni ate-
rosclerotiche. Va infine ricordato che, tra le cellule in-
fiammatorie, richiamate dalla disfunzione delle cellule
endoteliali, non sono inclusi i granulociti neutrofili.
I monociti sono i precursori dei macrofagi presenti
nei tessuti che svolgono importanti attività. In primo
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
luogo sono cellule fagocitiche, capaci perciò di interio-
rizzare materiale estraneo, che, nelle pareti arteriose, è
rappresentato dalle macromolecole filtrate e, in partico-
lare, dalle lipoproteine. In secondo luogo, possono di-
gerire il materiale proteico così introdotto al loro inter-
no e presentare ai linfociti T i peptidi che ne derivano,
montati su molecole HLA (di istocompatibilità) di clas-
se II, in modo da sollecitare delle risposte immunitarie
specifiche. In terzo luogo possono secernere fattori so-
lubili (citochine) che promuovono l’infiammazione, co-
me l’interleuchina-1, il Tumor Necrosis Factor (TNF) e
altre. Infine, possono proliferare localmente per effetto
di una citochina chiamata Macrophage Colony-Stimu-
lating Factor (MCSF). È chiaro perciò che i monociti
hanno un ruolo chiave nell’infiammazione che conduce
alle lesioni aterosclerotiche.
Le cellule muscolari lisce sono presenti nella tunica
media delle arterie, in quantità più o meno prevalente
rispetto alle fibre elastiche a seconda del calibro dei va-
si, e sono normalmente circondate da fibre di collageno
I e III, che esercita un’attività inibitoria sulla loro capa-
cità proliferative. Se, come può succedere per effetto
dell’infiammazione, il collageno viene degradato, si ha
proliferazione delle cellule muscolari lisce e la loro mi-
grazione in un ambiente diverso da quello fisiologico,
come avviene nelle placche aterosclerotiche, nelle qua-
li le cellule muscolari lisce sono circondate da proteo-
glicani che contengono rade fibre collagene lassamente
sparpagliate. La proliferazione e la migrazione dalla
media verso l’intima delle cellule muscolari lisce fa sì
che questi elementi possano interiorizzare lipoproteine
nelle lesioni aterosclerotiche e contribuire al processo
infiammatorio.
I linfociti T sono i protagonisti delle risposte immuni-
tarie adattative (specifiche) in quanto sono in grado di
attivare questi processi in conseguenza del riconosci-
mento di peptidi montati su molecole HLA di classe II
di altre cellule che hanno la funzione di presentare gli
antigeni. Nelle risposte primarie si pensa che queste
cellule che presentano gli antigeni siano elementi spe-
cializzati detti cellule dendritiche. Ma nelle risposte se-
condarie anche altre cellule, tra le quali i macrofagi,
possono svolgere la stessa funzione. Tra i linfociti T,
quelli CD4 positivi, a seguito di un riconoscimento an-
tigenico specifico, liberano interleuchina-2, che è un
fattore di proliferazione degli stessi linfociti, e altre ci-
tochine che direttamente o indirettamente provocano in-
fiammazione. Si comprende perciò il ruolo importante
dei linfociti T nel caso che in una lesione ateroscleroti-
ca i macrofagi presentino loro un antigene al quale so-
no sensibili.
Le piastrine sono rapidamente attivate se a contat-
to con l’endotelio danneggiato, ma si suppone che pos-
sano contribuire allo sviluppo locale di infiamma-
zione. Infatti, non appena sono attivate, esprimono alla
superficie una molecola denominata CD40 ligando
(CD40L). Questo significa che si può legare con la mo-
lecola corrispondente, denominata CD40, che è presen-
te sui linfociti B, sui monociti-macrofagi e anche sulle
cellule endoteliali. Questo legame dà luogo a un segna-
le: per esempio, il CD40L si trova sui linfociti T e vie-
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3 - MALATTIE DEI VASI
ne considerato importante per la cooperazione con i
linfociti B. È stato dimostrato che il CD40L sulle pia-
strine attivate interagisce con le cellule endoteliali e le
induce a esprimere molecole di adesione che facilitano
il passaggio di monociti e linfociti T nella parete arte-
riosa.
Fatte queste premesse, si può così delineare la pato-
genesi della aterosclerosi. Il primo passo deve essere
rappresentato da un insulto nocivo sulle cellule endote-
liali, che può essere fisico, chimico, infettivo o immu-
nologico. Qui di seguito ne riportiamo alcuni.
1. Ipertensione arteriosa. È un classico stimolo fisi-
co, particolarmente nelle sedi dove il flusso sanguigno
è turbolento.
2. Radicali liberi. Si formano con il fumo di sigaret-
te e rappresentano per le cellule endoteliali un insulto
chimico.
3. Livelli superiori alla norma di omocisteina nel
sangue. Non è ben chiaro in quale modo questa sostan-
za danneggi le cellule endoteliali. Elevati livelli di omo-
cisteina possono essere geneticamente determinati
(Cap. 52). Nei soggetti omozigoti si hanno lesioni arte-
riose molto gravi in giovane età, ma gli eterozigoti so-
no apparentemente normali, salvo una predisposizione
ai fenomeni trombotici. È possibile che questa condi-
zione possa anche avere un ruolo nell’induzione di le-
sioni aterosclerotiche.
4. Lipoproteine chimicamente modificate. Della pos-
sibilità di queste modificazioni si è già parlato a propo-
sito dello smaltimento delle lipoproteine. È chiaro che è
più facile che le lipoproteine modificate siano in quan-
tità elevata se i livelli ematici di LDL sono costituzio-
nalmente alti e questo stabilisce un collegamento diret-
to tra le iperlipoproteinemie e l’aterosclerosi. Un’altra
modificazione importante si verifica nel diabete, per
glicazione delle lipoproteine. In questa malattia esiste
una particolare predisposizione all’aterosclerosi.
5. Infezioni. Di queste si è già parlato. È evidente che
la localizzazione di un agente infettante direttamente
nelle cellule endoteliali può indurre un’infiammazione
locale. Un problema più controverso è il ruolo di infe-
zioni croniche in sedi remote dalle lesioni ateroscleroti-
che, come una bronchite cronica, una prostatite cronica
o una gengivite (o, come si è supposto, un’infezione
cronica nello stomaco da Helicobacter pylori). Questa
possibilità è stata considerata con attenzione perché è
opinione diffusa che gli alterati livelli di PCR che si os-
servano nella cardiopatia ischemica non derivano da
produzione di questa proteina nelle lesioni aterosclero-
tiche, ma altrove. Una spiegazione possibile è che dalle
sedi di infezione cronica vengano messe in circolazione
le citochine infiammatorie e che queste favoriscano l’e-
voluzione delle placche aterosclerotiche preesistenti.
Che sia così sembra dimostrato dal fatto che anche in-
fiammazioni sistemiche non infettive, come nella artri-
te reumatoide, favoriscono lo sviluppo di aterosclerosi.
51
6. Reazioni immunitarie. Possono essere generate in
loco se i macrofagi che hanno assunto lipoproteine al-
terate e perciò divenute antigeniche, le presentano ai
linfociti T nelle stesse lesioni aterosclerotiche. Lo stes-
so può avvenire per quei microrganismi che possono lo-
calizzarsi direttamente nelle cellule endoteliali che co-
prono le lesioni.
La sequenza degli eventi patogenetici può essere così
delineata.
1. Uno qualsiasi dei fattori sopra indicati può provo-
care un danno endoteliale. Tra questi un ruolo di parti-
colare importanza può essere esercitato dagli alti livelli
ematici di LDL.
2. A seguito di questo danno, monociti e linfociti T
aderiscono alla sede di lesione endoteliale e l’attraver-
sano. Aumenta anche la permeabilità locale alle macro-
molecole e le lipoproteine penetrano nelle pareti arte-
riose. A questo processo dà un contributo la PCR pre-
sente nelle lesioni aterosclerotiche, sia che venga pro-
dotta localmente, sia che vi pervenga attraverso la cor-
rente sanguigna da lesioni distanti. È stato dimostrato
che la PCR è un chemoattraente per i monociti e che,
legandosi alle LDL, facilita la loro interiorizzazione in
queste cellule.
3. I monociti, divenuti macrofagi, interiorizzano le li-
poproteine, assumendo un aspetto particolare che è det-
to di “cellule schiumose”, e le digeriscono. Se questo
processo va a buon fine la lesione è reversibile. È que-
sto il caso delle cosiddette strie lipidiche.
4. Tuttavia, i macrofagi secernono anche citochine in-
fiammatorie e il fattore di crescita per la loro moltipli-
cazione, il già citato MCSF. Aumentano perciò di nu-
mero e, promuovendo l’infiammazione, incrementano
la permeabilità locale della barriera endoteliale e la pe-
netrazione di lipoproteine.
5. Qualora i macrofagi presenti nelle lesioni ateroscle-
rotiche presentino alla loro superficie, montati su mole-
cole HLA di classe II, peptidi riconoscibili da parte dei
linfociti T come segnali antigenici (e questi possono de-
rivare anche da LDL modificate), quest’ultime cellule
possono rilasciare nell’ambiente le citochine che diretta-
mente o indirettamente promuovono l’infiammazione.
6. Le piastrine aderiscono all’endotelio danneggiato e
vengono attivate. Oltre a determinare un rischio di trom-
bosi, viene incrementato il processo infiammatorio lo-
cale.
7. L’eccesso di lipoproteine, e in particolare delle
LDL ricche in colesterolo, può superare le capacità di-
gestive dei macrofagi e il colesterolo liberato dai lega-
mi con le apoproteine può precipitare in forma cristalli-
na nel loro citoplasma. I macrofagi possono perciò mo-
rire per apoptosi o per necrosi. In quest’ultimo caso li-
berano nell’ambiente gli enzimi litici che derivano dai
loro lisosomi.
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52
8. Gli enzimi litici rilasciati dai macrofagi degradano
le fibre collagene e consentono la migrazione dalla me-
dia verso l’intima di cellule muscolari lisce in grado di
proliferare.
In presenza di un eccesso di lipoproteine, le cellule
muscolari lisce possono assumerle e, caricandosi di li-
pidi, prendere l’aspetto di cellule schiumose (a somi-
glianza di quanto fanno i macrofagi che, come si è vi-
sto, costituiscono la maggioranza delle cellule con que-
sto aspetto). Possono perciò contribuire alla formazione
delle “strie grasse”, le lesioni iniziali dell’aterosclerosi.
Più facilmente, le cellule muscolari lisce attivano le lo-
ro capacità sintetiche, producendo sostanza fondamen-
tale e fibre del connettivo e così dando origine a lesio-
ni fibrose. Il loro ruolo sarebbe perciò fondamental-
mente di tipo riparativo.
Perciò, gli effetti lesivi sono seguiti da processi ripara-
tivi che sono esplicati principalmente dalle cellule mu-
scolari lisce che sono presenti nella parete arteriosa. Ma
perché le cellule muscolari lisce si impegnino in questi
processi, è necessario che esse siano stimolate da vari
fattori di crescita. Il più importante è prodotto dalle pia-
strine che aderiscono all’endotelio alterato o al connetti-
vo dell’intima messo a nudo dalla retrazione delle cellule
endoteliali (da qui la tendenza alla trombosi sulle lesioni
ateromatosiche). Le piastrine così adese secernono un
fattore chiamato PDGF (Platelet Derived Growth Factor)
che è in grado di stimolare la proliferazione di cellule
muscolari lisce della parete arteriosa.
La formazione delle placche aterosclerotiche provoca
un ispessimento delle pareti arteriose che inizialmente è
compensato da una dilatazione graduale di questi vasi
(“rimodellamento”). Ma, con il passare del tempo è ine-
vitabile una stenosi dei lumi arteriosi con problemi di
perfusione dei tessuti che sono alla base delle conse-
guenze cliniche dell’aterosclerosi. È molto importante
anche la tendenza alla formazione di trombi sulle plac-
che aterosclerotiche, che possono condurre a occlusioni
vasali. Questo avviene per l’aggregazione di piastrine
nelle zone di danneggiamento endoteliale ed è facilita-
to dal contesto infiammatorio delle lesioni arteriose. I
fenomeni trombotici si verificano per lo più repentina-
mente (il che ha conseguenze importanti, per esempio
nell’infarto del miocardio) e sono collegati con una ca-
ratteristica delle placche aterosclerotiche che viene de-
nominata la loro instabilità. È, infatti, possibile che la
capsula fibrosa che le ricopre sia sottile e possa rom-
persi o per trauma meccanico o per azione di enzimi li-
tici liberati dai macrofagi. Questa rottura, anche se, co-
me più spesso accade, costituisce una semplice fissura-
zione, provoca l’aggregazione piastrinica e la liberazio-
ne locale del fattore tessutale ad attività tromboplastini-
ca e altri fattori emostatici (Cap. 52). Perciò, le placche
aterosclerotiche instabili sono le più pericolose.
Anatomia patologica
La lesione morfologica fondamentale dell’ateroscle-
rosi è la placca ateromasica; essa è una raccolta di ma-
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
teriale fibro-grassoso a sede subintimale, con un’area
centrale lipidica formata da colesterolo e suoi esteri, in
parte circondata da uno strato fibroso. La placca atero-
masica talvolta, ma non obbligatoriamente, è preceduta
dalla “stria lipidica”, presente anche nel bambino, che
appare come un’area focale di edema costituita da un
accumulo di lipidi nell’intima.
Le placche sono di colore biancastro o bianco gialla-
stro e al taglio appaiono costituite da materiale poltaceo
granulare e grassoso. Istologicamente, esse sono costi-
tuite da un accumulo di fibre connettivali e di matrice
connettivale, che costituiscono in gran parte la compo-
nente superficiale, la cosiddetta cappa fibrosa, e da una
proliferazione di cellule muscolari lisce disperse in
quantità variabile nella cappa fibrosa. Infine, si osserva
anche una deposizione di lipidi, che costituiscono la
porzione più profonda e centrale della placca. Il mate-
riale lipidico costituisce una massa disorganizzata alla
cui formazione contribuiscono cristalli di colesterolo,
residui cellulari e quantità variabili di fibrina e di altre
proteine plasmatiche.
Le variazioni morfologiche delle placche dipendono
dalla diversa combinazione di tutte queste componenti.
La placca ateromasica, aumentando di volume, tende
a protrudere nel lume; nel suo pieno sviluppo, essa può
andare incontro ad una serie di modifiche che danno
luogo alle “placche complicate”.
• L’ulcerazione della superficie e la successiva rottura
della placca determinano lo svuotamento dei residui
necrotici nel lume del vaso con conseguenti mi-
croembolie (emboli di colesterolo).
• Sulla placca così lesa e fissurata si può verificare
una trombosi, complicanza temibile, perché, nelle ar-
terie di medio e piccolo calibro, può determinare oc-
clusione del lume.
• L’emorragia entro l’ateroma, dovuta sia alla lesione
dell’endotelio che alla rottura delle sottili pareti dei
capillari che vascolarizzano la placca.
• Nelle fasi più avanzate della malattia gli ateromi pos-
sono andare incontro a massive calcificazioni, sino a
trasformare il vaso in un condotto rigido e con la fra-
gilità di un guscio d’uovo.
• Infine, la placca ateromasica, anche se a localizza-
zione principalmente subintimale e con tendenza a
evolvere in tutte le sue complicanze all’interno del
lume, può, nei casi più gravi, determinare atrofia, da
compressione sulla media, e frammentazione della
componente elastica, così da diminuire la minor resi-
stenza della parete in grado tale da permettere la di-
latazione aneurismatica del vaso colpito.
Profilassi e terapia
Da quanto sopra esposto è chiaro che per l’ateroscle-
rosi la profilassi è particolarmente importante ed è le-
gata alla dieta e allo stile di vita. La dieta non deve es-
sere ricca di gassi animali, mentre sono utili gli alimen-
ti vegetali (cosiddetta dieta mediterranea) e quelli di de-
rivazione ittica. Occorre evitare l’eccesso di peso, svol-
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3 - MALATTIE DEI VASI
gere attività fisica e non fumare. Tutto questo fa parte
della sapienza popolare, ma esistono altri particolari
che sono meno conosciuti. Per esempio, si ritiene che le
donne in età fertile siano relativamente risparmiate dal-
l’aterosclerosi alle coronarie, ma non è vero che la tera-
pia sostitutiva con ormoni femminili dopo la menopau-
sa prolunghi questa protezione (al contrario, si è visto
che nelle donne così trattate i livelli ematici di PCR au-
mentano). Si sa che esistono farmaci in grado di ridur-
re i livelli di lipidi plasmatici, ma alcuni meccanismi
protettivi di questi farmaci non sono completamente
noti.
I farmaci impiegati a questo fine appartengono a tre
classi: le statine, i fibrati e i derivati dell’acido nicotini-
co. Le statine sono indicate nelle iperliproteinemie nel-
le quali prevale l’aumento del colesterolo; i fibrati nel-
le forme nelle quali prevale l’aumento dei trigliceridi e
i derivati dell’acido nicotinico (non disponibili come ta-
li in Italia) nelle forme miste. Le statine sono farmaci
molto efficaci nel ridurre i livelli di colesterolo plasma-
tici, ma possono esercitare azioni lesive sui muscoli (e,
se queste sono massive, con liberazione nel sangue di
mioglobina, possono anche provocare insuffìcienza re-
nale acuta). Questo effetto nocivo si verifica più facil-
mente se le statine sono associate ad altri farmaci, co-
me gli stessi fibrati o l’immunosoppressore ciclospori-
na A. Per questo motivo, quando si somministrano le
statine, occorre controllare periodicamente nel sangue
la concentrazione di enzimi derivati dai muscoli, come
la creatinfosfochinasi (CPK). Con queste cautele, tutta-
via, la somministrazione delle statine si è rivelata rela-
tivamente sicura e questi farmaci si sono rivelati utili
sia nella profilassi primaria dell’infarto del miocardio
(somministrazione a soggetti ipercolesterolemici che
non avevano ancora avuto un infarto) che nella profi-
lassi secondaria (somministrazione a soggetti che ave-
vano avuto un infarto, per prevenire una recidiva). Un
punto di grande interesse è che la profilassi secondaria
è risultata utile anche in pazienti che avevano livelli
normali di colesterolo nel sangue. Questo fa pensare
che le statine svolgano un’attività anche direttamente
sulla parete delle arterie, come suggerisce il fatto che
questi farmaci sono in grado di ridurre i livelli di PCR
nel sangue di pazienti con cardiopatia ischemica e che
il numero dei progenitori delle cellule endoteliali circo-
lanti nel sangue può essere significativamente aumenta-
to quando vengono impiegati.
Per i dettagli della terapia delle iperlipoproteinemie si
vedano i testi di terapia.
Altre forme di arteriosclerosi
Accanto all’aterosclerosi, esistono altre forme di arte-
riosclerosi, più rare, e in genere di minore rilevanza cli-
nica, le quali possono presentarsi isolate o complicare
una precedente degenerazione aterosclerotica dei vasi.
A. Sclerosi mediale calcifica. Questa forma di arte-
riosclerosi, nota anche come sclerosi della media di
Mönckeberg, dal nome dell’anatomopatologo tedesco
53
che per primo ne fece una descrizione, è caratterizzata
dalla presenza di calcificazioni focali a livello della
media, le quali interessano usualmente tutta la circonfe-
renza di vasi arteriosi di tipo muscolare, di calibro me-
dio-piccolo. Sono colpite soprattutto le arterie muscola-
ri degli arti, inferiori e superiori, e quelle dei vasi che
irrorano i genitali.
Morfologicamente la lesione è caratterizzata da calcifica-
zioni ad anello o a placca nella media delle arterie di medio e
piccolo calibro (arterie a trachea di pollo). Le lesioni non cau-
sano restringimento del lume, ma perdita di elasticità della
parete. L’intima e l’avventizia sono indenni.
La malattia colpisce prevalentemente persone di età
avanzata e ha usualmente uno scarso significato clinico,
in quanto non produce un restringimento dei vasi arte-
riosi, a meno che non si accompagni ad aterosclerosi.
B. Arteriolosclerosi. Rappresenta, nella maggior
parte dei casi, una complicazione dell’ipertensione, ed
è caratterizzata dalla comparsa di fenomeni di ialinizza-
zione a livello dell’intima e della media delle arteriole
di piccolo calibro, particolarmente delle arteriole renali
(arteriolosclerosi ialina); ne deriva una moderata ridu-
zione del lume dell’arteriola, con eventuale ischemia
renale diffusa e ipotrofia dei reni.
Sul piano morfologico si identificano due tipi istologici.
L’arteriolosclerosi ialina, caratterizzata da ispessimento della
parete per deposizione di materiale amorfo omogeneo, con ri-
duzione del lume. L’arteriolosclerosi iperplastica, tipica dei
pazienti con grave ipertensione, è caratterizzata da ispessi-
mento della parete a bulbo di cipolla e da marcata riduzione
del lume; nella forma iperplastica sono frequenti i depositi di
sostanza fibrinoide e la necrosi acuta della parete del vaso,
che integrano il quadro dell’arteriolite necrotizzante.
Nel caso di ipertensione maligna, il danno renale può
manifestarsi altresì con la comparsa di fenomeni molto
più gravi, di proliferazione di cellule (derivate dai mio-
citi, pare) nelle pareti dell’arteriola con grave riduzione
del lume; a questo si possono aggiungere fenomeni in-
fiammatori e necrosi fibrinoide. Il quadro è chiamato
arteriolosclerosi iperplastica.
Principali sindromi cliniche
di origine arteriosclerotica
Le conseguenze cliniche dell’aterosclerosi sono lega-
te alla riduzione del calibro dei vasi interessati dalla
malattia ed al conseguente ridotto apporto di ossigeno
ai tessuti che da tali vasi dipendono per il fabbisogno
energetico.
La situazione che si viene a creare viene definita co-
me ischemia, intendendo con questo termine una di-
sponibilità di ossigeno inferiore a quelle che sono le
esigenze di quel determinato organo in una situazione
data.
Il grado di ischemia provocato dalla malattia dipende
da vari fattori.
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Innanzitutto dalla presenza o meno di circoli collate-
rali, in grado di supplire al ramo arterioso ristretto. È
chiaro che il danno è tanto maggiore se è interessato un
vaso arterioso cosiddetto terminale, cioè privo di colle-
gamenti arteriosi collaterali.
In secondo luogo è importante la velocità di instaura-
zione del restringimento stesso, in quanto un processo
lento favorisce lo sviluppo, quando possibile, dei sopra-
citati circoli collaterali vicari.
Da ultimo, ma non ultimo in ordine di importanza,
viene il lavoro svolto in quel determinato momento dal-
l’organo in causa, lavoro che condiziona direttamente il
consumo di O2: è chiaro che un vaso arterioso stenoti-
co può essere in grado di fornire una quantità di ossi-
geno sufficiente in condizioni di riposo, ma non di sup-
plire alle aumentate richieste sotto sforzo.
Una seconda, importante conseguenza clinica dell’a-
terosclerosi è rappresentata dalla possibile formazione
locale di trombi, con ostruzione completa o pressoché
completa di un’arteria. L’occlusione di un’arteria termi-
nale provoca una brusca mancata irrorazione dei tessu-
ti tributari del vaso, con comparsa di fenomeni di ne-
crosi, noti altresì con il termine di infarto.
Le sedi maggiormente suscettibili ai danni provocati
dall’aterosclerosi sono menzionate di seguito.
1. Miocardio. Le arterie coronarie sono interessate
assai frequentemente da processi aterosclerotici. Le for-
me cliniche spaziano dall’angina pectoris (forma ische-
mica) all’infarto acuto del miocardio, conseguenza di
una trombosi delle coronarie. Per una trattazione di
questi argomenti, si rimanda al capitolo dedicato alla
cardiopatia ischemica (Cap. 7).
2. Encefalo. Le richieste di ossigeno da parte del-
l’encefalo sono caratteristicamente piuttosto elevate, ma
non conoscono ampie oscillazioni. Se da un lato un defi-
cit cronico di ossigenazione, secondario ad aterosclerosi
delle arterie cerebrali, conduce ad una progressiva ridu-
zione dei neuroni funzionanti, l’insorgenza di una trom-
bosi o di un’emorragia cerebrale conduce alla sequela di
eventi meglio nota come “ictus cerebri” (Cap. 84).
3. Apparato gastroenterico. La presenza di placche
aterosclerotiche a livello del tronco celiaco o delle arte-
rie mesenteriche può dar luogo ad un’ischemia intesti-
nale cronica, la quale si rende più spesso evidente nel
momento in cui aumentano le richieste di ossigeno, e
cioè al momento della digestione. Caratteristicamente, i
pazienti affetti da questa malattia, che in analogia all’e-
quivalente miocardico viene definita anche “angina ab-
dominis”, lamentano dolore addominale ad insorgenza
postprandiale, frequentemente protratto anche per di-
verse ore.
Fenomeni occlusivi più gravi, e l’eventuale formazio-
ne di veri trombi mesenterici, portano all’instaurazione
di infarto mesenterico, cui concomita gangrena dell’in-
testino e peritonite diffusa.
4. Rene. La presenza di placche ateromasiche, a li-
vello dell’arteria renale o di uno dei suoi rami principali,
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
tali da occludere in gran parte o tutto il lume arterioso, è
responsabile dell’insorgenza di ipertensione renale.
D’altro canto, modificazioni aterosclerotiche o, più
frequentemente, arteriolosclerotiche, dei vasi renali,
possono condurre all’instaurazione progressiva di in-
sufficienza renale cronica.
5. Arti. Placche ateromasiche tendono a localizzarsi
con frequenza significativa a livello delle arterie che
vascolarizzano gli arti, e particolarmente gli arti infe-
riori.
Le sedi maggiormente colpite sono rappresentate dal-
le arterie iliache comuni, dalle arterie femorali (più
spesso a livello del canale degli adduttori), mentre le ar-
terie poplitee sono generalmente risparmiate al di sotto
dell’origine dei loro tre rami principali. Più distalmente
vengono interessate le arterie tibiali posteriori e le ti-
biali anteriori alla loro origine.
I sintomi dell’affezione compaiono caratteristicamen-
te in concomitanza all’aumento locale di richieste di os-
sigeno, cioè a dire con l’esercizio. Il dolore si manife-
sta dunque con la deambulazione, tanto più precoce-
mente (da qualche centinaio di metri a pochi passi)
quanto più grave è il restringimento del vaso, e tende a
risolversi con il riposo: è questo il quadro noto con il
nome di “claudicatio intermittens”, per il tipico anda-
mento dei sintomi.
La sede del dolore è utile per la localizzazione della
stenosi.
Una forma particolare dell’affezione, caratterizzata
da dolore e astenia a carico di entrambi gli arti inferio-
ri, e impotenza nel maschio, è legata alla presenza di
una placca aterosclerotica a livello della biforcazione
dell’aorta, ed è nota come “sindrome di Leriche”.
Al fine di valutare la sede del tratto stenotico, accan-
to alla localizzazione del dolore, è di primaria impor-
tanza la valutazione dei polsi periferici: polso femorale,
polso popliteo, tibiale posteriore, pedidio. Si può osser-
vare una ridotta pulsatilità rispetto all’arto controlatera-
le, o assenza della pulsatilità stessa.
A livello dei vasi di calibro maggiore, in presenza di
un’ostruzione non completa, è altresì apprezzabile la
presenza di soffi.
Altri segni indiretti di una ridotta perfusione arteriosa
sono dati dalla temperatura dei distretti interessati, che
appaiono più spesso ipotermici, pallidi, con segni di ri-
dotto trofismo (riduzione dell’apparato pilifero, distro-
fie ungueali, ulcerazioni cutanee), fino ad un quadro di
vera e propria gangrena, nel caso di occlusione comple-
ta del circolo.
Per una più precisa valutazione dell’entità e della se-
de della stenosi è quindi possibile fare ricorso ad inda-
gini strumentali.
In primo luogo all’oscillometria: si tratta di uno stru-
mento che si basa sullo stesso principio dello sfigmo-
manometro, con in più la possibilità di trascrivere le
oscillazioni impresse dall’onda cardiaca; è quindi pos-
sibile documentare l’ampiezza di tali oscillazioni a vari
livelli degli arti e stabilire la sede e il grado di riduzio-
ne del flusso.
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3 - MALATTIE DEI VASI
Analoghi risultati si possono ottenere mediante l’uti-
lizzazione dell’ultrasonografia (Doppler degli arti).
Da ultimo, l’arteriografia consente una localizzazio-
ne assolutamente precisa delle lesioni arterioscleroti-
che: questo esame viene generalmente riservato ai pa-
zienti candidati a una correzione chirurgica.
Embolie di colesterolo
Cristalli di colesterolo possono distaccarsi da placche
aterosclerotiche ulcerate ed arrestarsi distalmente in
piccoli vasi ove provocano una reazione infiammatoria.
Questa evenienza è favorita da tre circostanze: a) chi-
rurgia vascolare, in particolare su aneurismi aortici; b)
cateterismo dell’aorta e dei suoi rami in occasione di
un’angiografia o di uno studio emodinamico del ventri-
colo sinistro; c) instaurazione di una terapia anticoagu-
lante o trombolitica. Dal punto di vista anatomopatolo-
gico l’embolia di colesterolo determina la formazione
nella parete delle arteriole di un granuloma macrofagi-
co, contenente i cristalli di colesterolo, cui consegue un
ispessimento fibrotico dell’intima.
Il quadro clinico dipende dal sito di origine delle em-
bolie di colesterolo. Se questo si trova nell’aorta, e ciò
avviene più spesso nell’aorta addominale, gli emboli di
colesterolo si localizzano prevalentemente agli arti in-
feriori dando origine a lesioni cutanee dolenti, eritema-
tose ed infiltrate del diametro di qualche centimetro
che possono evolvere in necrosi, o a dolore ed arrossa-
mento diffuso di qualche dito dei piedi. Se il punto di
partenza è in qualche ramo dell’aorta, le manifestazioni
possono essere viscerali, in pratica in qualunque sede,
ma in forma più importante a carico dei reni (insuffi-
cienza renale rapidamente progressiva) e del cervello
(amaurosi fugace, emianopsia o quadrantopsia, alluci-
nazioni visive, accidenti vascolari cerebrali, encefalo-
patia diffusa per embolie ripetute).
Quando le embolizzazioni di colesterolo sono multi-
ple si verificano alterazioni dei segni di laboratorio di
fase acuta (aumento della velocità di eritrosedimenta-
zione, della proteina C reattiva, leucocitosi con neutro-
filia e talora eosinofilia) e qualche volta anche alcune
modificazioni che suggeriscono una malattia immuno-
patologica, quali la diminuzione nel siero delle frazioni
complementari C3 e C4 ed una positività degli anticor-
pi antinucleo.
Sul piano clinico la presenza di lesioni infiammatorie
discrete, prevalentemente cutanee ed agli arti inferiori,
assieme a segni di laboratorio di fase acuta può sugge-
rire l’esistenza di una vasculite (Cap. 69). Si deve so-
spettare l’embolia di colesterolo quando il quadro clini-
co interviene in un soggetto nel quale sono già state ri-
conosciute alterazioni aterosclerotiche e che di recente
è andato incontro, a fini diagnostici o terapeutici, ad
una delle circostanze favorenti l’embolia di colesterolo
che abbiamo prima ricordato.
La diagnosi di certezza si fa con la biopsia di una le-
sione e con la dimostrazione della presenza di cristalli
di colesterolo in campioni fissati con formalina o al
congelatore. In casi “fortunati” i cristalli di colesterolo
55
possono direttamente essere osservati sul fondo dell’oc-
chio.
La terapia dell’embolia di colesterolo dà poca soddi-
sfazione. È bene sostituire gli anticoagulanti con degli
antiaggreganti delle piastrine.
I fenomeni infiammatori possono essere ridotti con
l’impiego della colchicina o dei corticosteroidi. Ma nel
complesso i risultati terapeutici sono frequentemente
modesti.
PRINCIPALI MALATTIE
DELL’AORTA
L’aorta, il grosso tronco arterioso direttamente con-
nesso al cuore, subisce a ogni contrazione sistolica l’ur-
to della massa sanguigna in uscita dal ventricolo sini-
stro. È naturale che tale vaso sia particolarmente su-
scettibile da un lato a eventuali aumenti della pressione
arteriosa e dall’altro sede preferenziale di processi ate-
rosclerotici.
Una modesta dilatazione e aumento di opacità del-
l’aorta, con accentuazione del “bottone” aortico, è abi-
tuale dopo i 50 anni; la comparsa di una linea di calci-
ficazione sul margine del “bottone” è parafisiologica
dopo i 60 anni.
Le principali conseguenze degli insulti emodinamici
sono rappresentate dagli aneurismi e dalla dissecazione
del vaso stesso.
Aneurismi
Consistono in una dilatazione abnorme e circoscritta
permanente di un vaso, il più delle volte dovuta a inde-
bolimento della parete da aterosclerosi o da lue. In ba-
se alla forma, si identificano aneurismi sacculari, fusa-
ti, cilindroidi. L’aneurisma dissecante, così chiamato
impropriamente perché non provoca dilatazione del va-
so, è caratterizzato da una soluzione di continuo inti-
male da cui penetra sangue, che dissocia gli strati della
parete arteriosa tra il terzo medio e il terzo esterno del-
la media. La dissecazione procede in senso prossimale
o più frequentemente in senso distale; a volte l’elevata
pressione del sangue che disseca la parete vasale può
causare una seconda lacerazione intimale; si costituisce
così un tragitto completo che col tempo può essere en-
dotelizzato.
In ogni modo, conseguenza della dilatazione aneuri-
smatica è un aumento della tensione in tale sede, e
quindi una maggiore probabilità di rottura del vaso.
La causa più comune di aneurisma dell’aorta è rap-
presentata dall’aterosclerosi, più spesso in associazione
all’ipertensione arteriosa.
La distruzione delle fibre elastiche consente, sotto la
spinta dell’onda sfigmica, una progressiva dilatazione e
tensione del lume arterioso, con pericolo ingravescente
di rottura del vaso.
La sede maggiormente colpita da aneurismi di origi-
ne aterosclerotica è rappresentata dal tratto addominale
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56 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

dell’aorta, più frequentemente al di sotto delle arterie Sotto la pressione dell’onda sfigmica, infatti, la mas-
renali. Più raramente, aneurismi aterosclerotici possono sa sanguigna tende a progredire all’interno della parete
localizzarsi a livello del tratto discendente, in genere di- aortica, generalmente in senso anterogrado (soprattutto
stalmente all’origine dell’arteria succlavia di sinistra. nel caso della dissecazione dell’aorta ascendente), ma
I pazienti affetti dall’anomalia, per lo più soggetti an- talvolta anche in senso retrogrado (dissecazioni dell’ar-
ziani, affetti da aterosclerosi e/o ipertensione, sono in co e del tratto discendente).
genere asintomatici o paucisintomatici (può venire rife- La dissecazione dell’aorta ascendente rappresenta
rito un dolore addominale o lombare), fino all’insor- la forma gravata da una prognosi più infausta, per
genza della drammatica complicazione dell’aneurisma, una rapida evoluzione con interessamento dei grossi
rappresentata dalla rottura: in questo caso, i soggetti tronchi arteriosi a partenza nelle immediate vicinanze
colpiti mostreranno una rapida evoluzione verso un gra- della lesione. La distorsione e l’occlusione di questi
ve stato di shock, in concomitanza a un violento dolore rami determinano importanti conseguenze: alterazioni
addominale, spesso riferito come posteriore. neurologiche, cardiache, della perfusione a livello di
Alla visita, nel caso di aneurismi addominali non com- diversi distretti corporei. Esiste inoltre una spiccata
plicati, accanto a segni suggestivi di aterosclerosi, è fre- tendenza al diretto coinvolgimento del cuore: in circa
quentemente possibile apprezzare una pulsazione in se- la metà dei pazienti si sviluppa un’insufficienza aor-
de meso-epigastrica e addominale. La palpazione bima- tica (per distorsione dell’apparato valvolare) e la
nuale permette di apprezzare che la massa si espande a morte sopravviene per rottura dell’aneurisma nel pe-
ogni sistole in senso latero-laterale. In alcuni soggetti è ricardio.
altresì auscultabile, nella medesima sede, un soffio. Il più importante fattore predisponente alla disseca-
Nel sospetto di aneurisma dell’aorta, le indagini ap- zione è rappresentato dalla necrosi cistica della media,
propriate sono rappresentate in prima istanza da una ra- la quale può essere associata alla sindrome di Marfan o,
diografia dell’addome (che consente di osservare la più spesso, all’ipertensione, alla coartazione dell’aorta
presenza di calcificazioni a livello dell’aneurisma stes- o a una valvola aortica bicuspide.
so), quindi dall’ecografia addominale e dalla tomogra-
fia assiale computerizzata.
La prognosi della malattia è largamente influenzata
dalle dimensioni dell’aneurisma e dalla presenza con-
comitante o meno di cardiopatia: negli aneurismi a ra- Lacerazione
Lume dell’intima
pida crescita o con un diametro maggiore di 6 cm è in aortico
Sonda
genere indicato un intervento correttivo, in quanto la
rottura dell’aneurisma è gravata da un tasso di mortalità Falsa
camera
assai elevato.
La diagnosi differenziale deve venire posta con le dila-
tazioni aneurismatiche di origine infettiva o traumatica. La falsa camera
Una causa un tempo molto frequente di aneurismi contiene solo una parte
dell’aorta è rappresentata dalla sifilide: gli aneurismi del perimetro dell’aorta
luetici tendono peraltro a localizzarsi con frequenza Lume
molto maggiore a livello dell’aorta ascendente e sono aortico
più spesso di tipo sacculare.
Bisogna inoltre ricordare che anche altri agenti infet- Falsa
tivi possono essere responsabili dell’insorgenza di camera Sonda
aneurismi e tra questi particolarmente frequenti sono
gli aneurismi micotici (in questo contesto, micotici La falsa camera
raggiunge tutta la
vuol dire: da batteri). circonferenza aortica
Un’altra patologia in grado di causare aneurismi, a
localizzazione preferenziale nel tratto ascendente, è in- Falsa
fine rappresentata dalla necrosi cistica della media, al- camera
terazione della parete arteriosa associata in alcuni casi
alla sindrome di Marfan.
Lume Falsa
aortico camera
Lume
Dissecazione dell’aorta aortico Rottura
della Porta di rientro
parete
È rappresentata da un’interruzione della continuità esterna
(autosvuotamento)
degli strati della parete del vaso, cui consegue un pro-
gressivo scollamento degli strati stessi e un avanzamen-
to di sangue nel contesto della parete del vaso. Si crea Figura 3.4 - Dissecazione dell’aorta.
dunque una falsa via, che conduce ad effetti drammati- Le due immagini piccole in basso mostrano come l’aneuri-
ci, qualora non venga effettuata una tempestiva corre- sma possa rompersi, ma anche come il sangue possa ritor-
zione chirurgica (Fig. 3.4). nare nel lume dell’aorta.
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3 - MALATTIE DEI VASI
Il sintomo cardine della dissecazione dell’aorta è rap-
presentato dal dolore, improvviso e violento, toracico,
vuoi anteriore, vuoi posteriore.
La diagnosi, che deve essere sempre presa in conside-
razione nel caso di dolore toracico importante, spesso
associato ad anomalie della pulsatilità delle carotidi e/o
dei valori pressori a carico dei due arti superiori (per in-
teressamento dei grossi vasi arteriosi), deve venire con-
fermata da esami strumentali da eseguirsi d’urgenza.
La radiografia del torace standard mostra in genere
un allargamento dell’ombra mediastinica superiore; è
comunque indispensabile, in caso di sospetto di disse-
cazione, sottoporre il paziente ad un’aortografia urgen-
te, per una valutazione più precisa della sede e delle di-
mensioni della lesione.
L’instaurazione di un tempestivo trattamento ipotensi-
vo e una correzione chirurgica sono infatti in grado di
salvare la vita a una percentuale non trascurabile di pa-
zienti.
PRINCIPALI MALATTIE
DELLE VENE
Cenni di anatomia e di fisiologia
Le più frequenti malattie a carico del sistema nervo-
so riguardano i vasi degli arti inferiori. Al fine di me-
glio comprendere gli aspetti fisiopatologici, si rende
dunque necessario un rapido riassunto dell’anatomia
del circolo venoso di questo distretto.
Il sistema di drenaggio degli arti inferiori è composto
da un circolo venoso superficiale e da uno profondo, i
quali sono messi in comunicazione tra loro da numero-
si vasi, i cosiddetti vasi perforanti; inoltre, le due prin-
cipali vene superficiali, la grande e la piccola safena,
sboccano, alla loro terminazione, in due grossi tronchi
venosi profondi.
La grande safena prende origine sul lato medio-dor-
sale del piede e risale lungo la faccia mediale della
gamba fino al ginocchio, superato il quale scorre nella
docciatura tra i muscoli adduttori e il quadricipite, fino
all’area subinguinale, ove sbocca nella vena femorale.
La piccola safena inizia invece sul versante laterale
del piede, per portarsi posteriormente e risalire, sulla li-
nea mediana lungo il solco fra i due gemelli, fino alla
fossa poplitea, ove si approfonda per sboccare nella ve-
na poplitea.
Tutti i principali vasi venosi dell’arto inferiore, vale a
dire la grande e la piccola safena, i vasi venosi profon-
di e i vasi perforanti, sono dotati di valvole, che impe-
discono il reflusso di sangue verso la periferia.
Un corretto drenaggio del sangue venoso dalle estre-
mità in direzione del cuore richiede:
• la pervietà del lume venoso;
• un corretto funzionamento della pompa muscolare;
• un’adeguata continenza del sistema valvolare.
L’occlusione di uno qualsiasi dei tronchi venosi prin-
cipali provoca infatti un’alterazione del flusso sangui-
57
gno (che è previsto dalla periferia al centro e dai vasi
superficiali a quelli profondi), con conseguente sfian-
camento del sistema valvolare.
Il funzionamento della pompa muscolare, d’altro can-
to, è indispensabile in quanto la contrazione muscolare
comprime i sinusoidi muscolari e provoca la chiusura
delle valvole, favorendo così la propulsione del sangue
verso il cuore.
Le valvole del sistema venoso degli arti inferiori, in-
fine, sono strutturate in modo da favorire anch’esse la
risalita del sangue verso il cuore destro, e consentono
infatti il flusso solo dal basso verso l’alto e dal sistema
superficiale a quello profondo, per quanto concerne i
vasi perforanti. Ne consegue che una congenita man-
canza o una riduzione numerica delle valvole, così co-
me uno sfiancamento del sistema stesso, comporta im-
portanti conseguenze cliniche. È bene infatti ricordare
che la “continenza” del sistema valvolare può venire
messa in pericolo tanto da un’occlusione quanto da una
dilatazione dei vasi venosi.
Vene varicose
Con il termine di vene varicose si indica la dilatazio-
ne e la tortuosità dei vasi venosi superficiali, cui si as-
socia insufficienza del sistema valvolare.
Si tratta di una patologia relativamente frequente, che
colpisce entrambi i sessi, anche se interessa con frequen-
za molto maggiore il sesso femminile (rapporto circa
5:1) e con un’età di insorgenza differente: la comparsa di
vene varicose è infatti spesso associata alla gravidanza o
alla menopausa per le donne, mentre per gli uomini esiste
una più ampia distribuzione d’età, potendosi osservare
casi nella giovinezza o anche in età piuttosto avanzata.
Le sedi più colpite dalla malattia, come noto, sono
rappresentate dal sistema della grande e della piccola
safena.
L’eziologia della malattia non è ancora del tutto chiari-
ta, anche se giocano sicuramente un ruolo importante
fattori ormonali, da un lato, ed ereditari, dall’altro. Sono
stati infatti riconosciuti soggetti con valvole congenita-
mente ridotte o assenti. Sono inoltre fattori favorenti
l’aumento della pressione endoaddominale e la stazione
eretta prolungata. Da segnalare infine i rari casi conse-
guenti alla presenza di fistole arterovenose, a causa di
aumentata pressione all’interno del sistema venoso.
Quale che sia la causa prima della dilatazione delle
vene superficiali, ne consegue un’impossibilità da par-
te del sistema valvolare a contenere e a sospingere in
avanti la massa sanguigna, con conseguente stasi veno-
sa, ulteriore dilatazione delle vene superficiali, distru-
zione delle valvole, anche delle vene perforanti, e da ul-
timo instaurazione di un circolo vizioso.
Le vene varicose vengono classicamente distinte in
primarie e secondarie. Si parla di forma primaria quando
non esiste una concomitante patologia a carico del siste-
ma venoso profondo, mentre la forma secondaria della
malattia è legata ad un’ostruzione del sistema profondo,
cui consegue insufficienza delle valvole delle vene per-
foranti (si veda in seguito Trombosi delle vene profonde).
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La sintomatologia della malattia è comunemente ca-
ratterizzata da senso di peso agli arti inferiori e affati-
cabilità, particolarmente evidenti dopo stazione eretta
prolungata. Nelle forme più avanzate e in quelle secon-
darie i sintomi sono più appariscenti e, a quelli sopra
indicati, si aggiunge caratteristicamente edema.
La diagnosi dell’affezione è per lo più clinica. In una
prima fase, le vene tese possono essere percepite alla
palpazione, anche se non all’ispezione; successivamen-
te, si possono osservare i caratteristici “gavoccioli” va-
ricosi, localizzati prevalentemente nel territorio di dre-
naggio della piccola e della grande safena. La presenza
di vene varicose in sedi atipiche deve invece indurre al
sospetto di un’ostruzione a livello del sistema profondo
e quindi di una forma secondaria della malattia, o alla
presenza di fistole arterovenose.
Al fine di distinguere tra le due forme è utile effettuare
il test di Brodie-Trendelenburg: il paziente viene fatto
sdraiare in posizione supina e gli viene chiesto di solleva-
re un arto al di sopra del livello del cuore al fine di svuo-
tare il letto venoso. Si lega quindi un laccio a mezza co-
scia con lo scopo di occludere le vene superficiali. Si fa
poi assumere al paziente la stazione eretta e si osservano
le modalità di riempimento della grande safena, con e
senza laccio. In condizioni di normalità, quando il laccio
è ancora stretto, si osserva un riempimento relativamente
lento della safena dal basso verso l’alto; non si osserva
alcuna ulteriore dilatazione della safena quando il laccio
viene rimosso. In caso di incontinenza del sistema valvo-
lare della grande safena, la situazione sarà analoga a
quella precedentemente descritta con il laccio, ma alla
sua rimozione si osserverà invece riempimento e dilata-
zione molto rapidi della safena, a procedere dall’alto ver-
so il basso. In caso di vene varicose secondarie, infine, si
osservano riempimento e dilatazione rapidi della grande
safena anche con il laccio stretto, a causa dell’insuffi-
cienza del sistema valvolare delle vene perforanti, con ul-
teriore dilatazione della safena in caso di insufficienza
anche del sistema valvolare della safena stessa, alla rimo-
zione del laccio.
A questo test è comunque utile aggiungere un Dop-
pler venoso e, nelle forme dubbie, una flebografia.
La prognosi della malattia, nella sua forma primaria,
è sicuramente buona, mentre la forma secondaria può
dare conseguenze assai più gravi e potenzialmente leta-
li, quali la tromboembolia polmonare.
La terapia della forma primaria si fonda essenzial-
mente sull’utilizzazione di calze elastiche, le quali rie-
scono, nella maggior parte dei casi, a frenare l’evolu-
zione del processo. Nei casi più gravi, che comportano
anche disturbanti conseguenze estetiche, può essere in-
dicata l’utilizzazione di iniezioni sclerosanti o, meglio,
lo stripping delle safene, anche se, da quando queste ul-
time vengono utilizzate per eventuali by-pass, si tende,
quando possibile, a preservarle.
Occlusione venosa acuta
La trombosi venosa può interessare da un lato il si-
stema venoso superficiale e dall’altro quello profondo.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
I due eventi hanno un significato clinico, una prognosi
ed una terapia molto diversi fra loro, per cui vale la pe-
na di discuterne separatamente.
A. Tromboflebite acuta. Si tratta di una trombosi
acuta che interessa un segmento venoso superficiale e
in questo caso l’evento infiammatorio gioca un ruolo
preponderante nella genesi e nell’evoluzione della ma-
lattia. La trombizzazione del vaso venoso superficiale è
con ogni probabilità secondaria all’infiammazione del-
la parete venosa, e l’estensione dell’occlusione al di-
stretto venoso profondo non è dimostrata e rappresenta
quasi con certezza un evento assai raro.
L’eziologia della malattia, fatta eccezione per i rari
casi dovuti a manovre strumentali poco corrette (flebite
chimica di origine iatrogena), è ancora poco chiara.
Viene attribuita importanza ad alterazioni della parete
del vaso venoso e a favore di questa ipotesi sono le ri-
petute flebiti che si manifestano in corso di tromboan-
gioite obliterante, mentre alterazioni a carico dei mec-
canismi della coagulazione sarebbero responsabili delle
forme che si osservano nei pazienti neoplastici (trom-
boflebiti migranti).
Costituisce comunque un sicuro fattore favorente la
presenza di vene varicose, possibilmente per la maggio-
re facilità a microtraumatismi.
L’esordio della malattia è in genere brusco, caratteriz-
zato dalla comparsa di vivo dolore a carico del vaso ve-
noso interessato, che si presenta come un cordone ar-
rossato e dolente. Coesistono in genere eritema ed ede-
ma, a carico dell’arto compromesso, e febbre.
La diagnosi della malattia è clinica, va esclusa una
linfangite o una cellulite batterica: nei casi dubbi è uti-
le sottoporre il paziente ad un Doppler venoso che, in
caso di tromboflebite, mostra invariabilmente trombiz-
zazione del segmento interessato.
La prognosi della malattia è di solito buona e la tera-
pia si fonda sull’utilizzo di farmaci antinfiammatori,
sul riposo e sulla sopraelevazione dell’arto affetto.
B. Trombosi delle vene profonde. A differenza del
quadro precedente, si tratta di una patologia assai seria,
sia per l’esordio e il decorso particolarmente insidiosi,
sia per le conseguenze spesso gravi e in alcune occasio-
ni fatali.
Com’è noto, infatti, trombi localizzati a livello delle
vene profonde possono dar luogo ad emboli che, attra-
verso le camere cardiache di destra, raggiungono il pol-
mone e provocano tromboembolia polmonare.
La prevalenza della malattia, poi, non è affatto tra-
scurabile: basti pensare che si calcola che circa un ter-
zo dei pazienti al di sopra dei 40 anni che subiscono un
intervento chirurgico maggiore o vengono colpiti da in-
farto miocardico acuto sviluppa trombosi delle vene
profonde, complicata o non da tromboembolia polmo-
nare, e che di questi circa la metà non vengono ricono-
sciuti se non mediante accurate indagini cliniche e stru-
mentali.
La patogenesi della malattia chiama in causa tre fat-
tori, e specificamente: la stasi venosa, di qualsiasi ori-
gine essa sia; alterazioni a carico della parete venosa;
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3 - MALATTIE DEI VASI
modificazioni della coagulazione, che favoriscono la
formazione di trombi.
Quale che sia l’importanza reciproca di questi fattori,
sono ben noti gli eventi che favoriscono l’insorgenza di
una trombosi venosa profonda, rappresentati da:
• immobilizzazione a letto prolungata, specie se in
concomitanza ad interventi chirurgici maggiori;
• presenza di neoplasie, in particolare a carico del trat-
to gastroenterico e del polmone;
• paralisi;
• puerperio;
• somministrazione di estrogeni (contraccettivi orali);
• coagulazione intravascolare disseminata.
Le sedi maggiormente colpite dalla malattia sono rap-
presentate dai vasi profondi degli arti inferiori, giunzio-
ne iliaco-femorale, femorale, poplitea e vasi venosi del
polpaccio. Di queste, la trombosi delle vene del polpac-
cio è la più insidiosa, in quanto questo territorio è drena-
to da almeno tre grossi vasi venosi; ciò rende molto me-
no appariscenti i sintomi e i segni di ingorgo venoso.
Esiste poi una forma, in verità piuttosto rara, di trom-
bosi della succlavia, che può comparire dopo uno sfor-
zo intenso con un arto in abduzione massimale.
L’esordio clinico della malattia è per lo più insidioso
ed esistono non pochi casi in cui l’affezione si manifesta
con una tromboembolia polmonare. Fatta eccezione per
la trombosi massiva ileofemorale, che provoca segni evi-
denti per interessamento di tutto l’arto inferiore (flegma-
sia alba dolens), i sintomi sono spesso aspecifici o del
tutto assenti: senso di peso a carico di un arto, aggravato
dalla deambulazione, modesta dolenzia o, più raramen-
te, franco dolore. I segni clinici più comuni sono rappre-
sentati dall’edema, dall’aumento della temperatura cuta-
nea locale e dalla dolorabilità, che può e deve venire ri-
cercata mediante alcune manovre semeiotiche: per quan-
to concerne la trombosi venosa delle vene del polpaccio,
la dorsiflessione brusca del piede provoca in genere vivo
dolore (segno di Homan), anche se questo non è un se-
gno del tutto specifico. Viene poi da alcuni consigliato
di gonfiare intorno all’arto interessato il manicotto di
uno sfigmomanometro fino a raggiungere valori di pres-
sione di 150-180 mmHg; ciò, nel caso di trombosi delle
vene profonde, evocherebbe dolore, che non si manife-
sta altrimenti. È in ogni caso indispensabile, viste le pos-
sibili gravi conseguenze di un misconoscimento della
malattia, non accontentarsi dei semplici segni clinici, ma
utilizzare tutti i mezzi diagnostici a disposizione: tra
questi, i più facilmente disponibili sono rappresentati
dall’ultrasonografia Doppler, dalla pletismografia ad
impedenza e dalla compressione ultrasonica. Nei casi
dubbi è indicato il ricorso ad indagini cruente, quali la
flebografia, o a metodi radioisotopici, come la fissazio-
ne del fibrinogeno marcato.
La prognosi della malattia, buona se non complicata
da tromboembolia polmonare, può essere gravata da un
alto indice di mortalità, quando sopravvenga questa
complicanza. Non sono poi del tutto infrequenti altera-
zioni permanenti a carico dell’arto colpito (“sindrome
post-trombotica”).
59
La terapia si basa sull’utilizzazione di anticoagulanti
per via venosa, e più precisamente sull’uso di eparina,
somministrata prima in bolo e quindi in infusione con-
tinua (meglio se mediante pompa d’infusione) con lo
scopo di mantenere il PTT da due a tre volte il valore
del controllo, per un periodo variabile a seconda del-
l’entità e delle eventuali complicanze della malattia.
Sindrome post-trombotica
Questo quadro può presentarsi dopo uno o più episo-
di di trombosi venosa profonda; in seguito a tale even-
to, infatti, permane spesso un’occlusione parziale del
sistema venoso profondo. Ne consegue che il flusso
sanguigno, attraverso il sistema valvolare inevitabil-
mente compromesso, viene dirottato nel letto venoso
superficiale. Nel lungo periodo, e particolarmente con
la stazione eretta prolungata, questa circolazione ano-
mala con sovraccarico del circolo superficiale provoca
edema e spesso rottura di piccoli vasi capillari in pros-
simità dei vasi perforanti. Si osservano quindi pigmen-
tazione brunastra della cute, atrofia cutanea ed ostru-
zione linfatica secondaria.
Nelle forme più avanzate non sono infrequenti ulce-
re da stasi in seguito a traumi anche irrilevanti, che
pongono seri problemi di trattamento, ulcere che ten-
dono a localizzarsi prevalentemente a livello dei mal-
leoli mediali. Dal punto di vista clinico, il quadro è ca-
ratterizzato da senso di peso, che generalmente si ag-
grava con il trascorrere delle ore della giornata e con
la stazione eretta prolungata, ed edema, più raramente
dolorabilità.
La terapia si fonda sull’utilizzo di calze elastiche
contenitive, che debbono venire indossate al mattino
prima di alzarsi dal letto e tenute continuativamente
per tutto il tempo in cui il paziente mantenga la sta-
zione eretta, con lo scopo di ostacolare il flusso di
sangue attraverso le vene perforanti nel distretto veno-
so superficiale. Nei casi complicati da ulcerazioni, so-
no necessarie medicazioni chirurgiche settimanali, as-
sociate al bendaggio dell’arto interessato dal processo
morboso.
APPENDICE
Metodiche diagnostiche strumentali
Alcuni avanzamenti tecnologici hanno reso possibile
un considerevole progresso nell’esplorazione dello sta-
to anatomico e funzionale dei vasi, sia arteriosi che ve-
nosi. Descriviamo qui di seguito alcune metodiche im-
piegate a questo scopo, cercando di spiegare i principi
che ne sono alla base.
A. Ultrasonografia Doppler. Un fascio di ultra-
suoni viene fatto penetrare entro una sezione corporea
e l’analisi degli echi generati all’interfaccia di costi-
tuenti con diversa impedenza acustica permette la rico-
struzione della struttura profonda di quella sezione.
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60
Quando tra i tessuti esaminati sono presenti cavità
contenenti sangue in movimento (come è il caso dei
vasi sanguigni), gli ultrasuoni riflessi possono andare
incontro al ben noto effetto Doppler. Questo consiste
in una variazione della frequenza, che è in aumento se
la riflessione dell’eco è operata da globuli rossi in mo-
vimento verso la sorgente degli ultrasuoni, ed in dimi-
nuzione se, al contrario, i globuli rossi riflettenti si al-
lontanano dalla sorgente degli ultrasuoni. L’effetto va-
ria a seconda dell’angolo formato dal fascio di ultra-
suoni e dalla corrente sanguigna: è nullo se sono per-
pendicolari, ed è tanto maggiore quanto più l’angolo è
acuto. È possibile registrare queste variazioni di fre-
quenza ottenendo un grafico in funzione del tempo,
nel quale gli aumenti di frequenza sono rappresentati
da punti al di sopra di una linea orizzontale e le dimi-
nuzioni da punti al di sotto della stessa linea, con scar-
ti proporzionali all’entità della variazione di frequenza
dell’ultrasuono riflesso.
Esistono due fondamentali tecniche di ultrasonogra-
fia Doppler: a onda continua e pulsato. Nel Doppler a
onda continua l’emissione di ultrasuoni (che è dovuta a
cristallo piezoelettrico attraversato da corrente elettrica)
è continua ed un secondo cristallo (che converte gli ul-
trasuoni riflessi in corrente) funge da ricevitore. Vengo-
no registrati gli echi generati da molti globuli rossi che
si muovono simultaneamente con velocità differenti:
l’analisi computerizzata dell’effetto Doppler è in realtà
un grafico che rappresenta le velocità in funzione del
tempo. Questa tecnica è buona per accertare la velocità
massima dei globuli rossi, ma non discrimina il livello
di profondità al quale si verifica.
Nel Doppler pulsato lo stesso cristallo funge da gene-
ratore e ricevitore degli ultrasuoni, con un sistema che
è largamente diffuso in ecografia. Questo è possibile in
quanto il cristallo viene eccitato in modo da generare
brevissime emissioni di ultrasuoni, spaziato da un tem-
po sufficiente a ricevere gli echi di ritorno tra un’emis-
sione e l’altra. È possibile tarare il sistema in modo che
l’eco di ritorno venga registrata solo dopo un certo tem-
po. Quanto più questo sarà relativamente lungo, tanto
più profonda sarà la struttura esaminata (gli ultrasuoni
viaggiano nel corpo alla velocità di 1540 m/sec). Con
questo metodo è possibile investigare l’effetto Doppler
a livelli prestabiliti e ridurre nella sua rappresentazione
il numero di punti che scartano in alto o in basso dalla
orizzontale.
L’ultrasonografia Doppler ha una pluralità di impie-
ghi. Utilissima in ecocardiografia, si presta allo studio
di vasi periferici. Nelle arterie può servire a evidenzia-
re variazioni di flusso ematico a valle di tratti stenoti-
ci od occlusi (dove il flusso ematico è assicurato da
circoli collaterali), dimostrando anomalie nella velo-
cità conseguita dai globuli rossi in relazione alle varie
fasi del ciclo cardiaco. Nelle grandi vene l’ultrasono-
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
grafia Doppler può dimostrare la pervietà vasale o, al
contrario, la presenza di occlusioni trombotiche.
B. Angiografia. L’angiografia è una tecnica radio-
grafica che viene realizzata iniettando, in una particola-
re sezione dell’albero circolatorio, un mezzo di contra-
sto radiopaco. Le radiografie scattate dopo tale iniezio-
ne permettono la visualizzazione della pervietà del ca-
libro dei vasi attraversati dal mezzo radiopaco. L’inie-
zione può avvenire in un’arteria (arteriografia) o in una
vena (venografia).
C. Pletismografia a impedenza. La pletismografia
è una tecnica ben nota di misurazione delle variazioni
di volume di una sezione corporea periferica in dipen-
denza delle fasi del ciclo cardiaco e dell’afflusso di
sangue.
La quantità di sangue presente in un arto non modifi-
ca solo il suo volume, ma anche l’impedenza elettrica
di una corrente che lo attraversa. Per impedenza elettri-
ca s’intende una proprietà di una rete di resistenze, in-
duttanze e condensatori tale da modificare una corrente
che l’attraversi. Un segmento corporeo è certamente
molto diverso da una rete di questo tipo, ma si compor-
ta in maniera simile in quanto ha una sua impedenza
elettrica. La pletismografia ad impedenza è adoperata
nella diagnosi delle trombosi venose profonde agli arti.
Il principio consiste nel provocare una congestione san-
guigna dell’arto con un manicotto posto prossimalmen-
te rispetto alla regione che si intende esplorare (e cioè a
valle nel caso della circolazione venosa). Simultanea-
mente si fa passare una corrente attraverso l’arto e si
registra l’impedenza elettrica, che aumenta con la con-
gestione venosa. Si rilascia quindi il manicotto, in mo-
do da decongestionare l’arto. Se le vene sono normal-
mente pervie, l’impedenza elettrica cala rapidamente e
ritorna ai valori di base entro 3 sec. Se esiste un’occlu-
sione trombotica di una vena, l’impedenza elettrica ca-
la lentamente e, dopo 3 sec, appare ridotta in maniera
molto modesta.
D. Compressione ultrasonica. È possibile impiega-
re le ordinarie tecniche di ecotomografia per esplorare i
tessuti degli arti ed i grossi vasi che vi sono contenuti.
In questo modo dovrebbe essere possibile dimostrare la
trombosi di una vena profonda, ma il reperto presenta
molte incertezze. Un notevole perfezionamento è deri-
vato dalla semplice idea di verificare come si modifica
l’immagine ecotomografica esercitando con il genera-
tore di ultrasuoni una compressione tale da fare collabi-
re le pareti di una vena sottostante. Se le pareti della ve-
na non collabiscono, questo può essere considerato un
segno di trombosi. La sensibilità e la specificità di que-
sto procedimento sembrano, secondo le prime indagini,
molto soddisfacenti.
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C A P I T O L O
4 SEMEIOTICA CARDIOLOGICA
M. OBBIASSI
SEMEIOTICA FISICA
Le malattie del cuore sono molto comuni e il medico
deve pensare ad esse tutte le volte che vede un pazien-
te, qualunque sia il motivo della visita. Una parte del-
l’anamnesi dev’essere diretta a stabilire se vi sono mo-
tivi di sospetto. In caso negativo, l’esame fisico del pa-
ziente potrà limitarsi a un rapido controllo del polso,
del cuore e della pressione arteriosa; in caso positivo,
dovrà essere molto accurato e finalizzato alle ipotesi
diagnostiche che il medico avrà fatto. Se il sospetto è
fondato, si dovranno eseguire degli esami di laboratorio
pianificati con cura, in modo da ottenere le informazio-
ni che servono con il minor disagio possibile per il pa-
ziente.
Gli esami di laboratorio di stretta pertinenza cardio-
logica, in ordine crescente di disagio e rischio per il pa-
ziente e di costo (per il paziente stesso o per la società)
sono: l’elettrocardiogramma, l’esame radiologico, l’e-
cocardiogramma e diversi altri esami (che saranno spe-
cificati in seguito) chiamati non invasivi perché non
comportano manualità di tipo chirurgico. Infine vi sono
gli accertamenti invasivi; questi ultimi e parte degli esa-
mi speciali non invasivi sono di competenza dello spe-
cialista non solo per l’esecuzione ma anche per stabili-
re se sono necessari e indicati.
In ogni caso si deve arrivare a conoscere:
• la causa della cardiopatia (infettiva, reumatica, iper-
tensiva, congenita, ecc.);
• le anormalità anatomiche esistenti (ci sono vizi val-
volari? quali cavità sono dilatate? ecc.);
• la compromissione funzionale che deriva dalla car-
diopatia (c’è insufficienza cardiaca? ci sono aritmie?
ci sono segni di ischemia del miocardio? ecc.);
• quanto è compromessa l’efficienza fisica del pazien-
te (a che livello di sforzo insorgono sintomi?).
La risposta a questi quesiti determina infatti la con-
dotta terapeutica.
Sintomi
Esiste un certo numero di disturbi soggettivi che sono
comunemente associati alle cardiopatie. Opportune do-
mande permettono di stabilire se essi esistono, di che
entità sono, in quali circostanze si manifestano: queste
precisazioni sono indispensabili per valutarne l’impor-
tanza e per differenziarli da sintomi simili che non han-
no origine cardiaca. I sintomi più comuni e importanti
sono discussi qui di seguito.
A. Dispnea. È una consapevolezza di respirare che
dà disagio, variamente descritta dai pazienti come fame
d’aria o come fatica nel respirare o con espressioni
equivalenti. Deriva da congestione dei capillari polmo-
nari, con edema interstiziale che irrigidisce i tessuti del
polmone. Può svilupparsi in due modi: il più comune è
uno sviluppo lento e graduale, nel qual caso il paziente
avverte che si è stabilita una ridotta capacità di sforzo.
È necessario definire esattamente questa sensazione,
ponendo una serie di opportune domande: se il pazien-
te sale per le scale, a che piano deve fermarsi per ripo-
sare? Se cammina con altri, resta indietro? In passato
era diverso? Quali attività abituali sono diventate così
faticose che ora vengono evitate? Questa serie di do-
mande permette di stabilire se la dispnea da sforzo esi-
ste realmente (molti nevrotici dichiarano dispnea, però
di intensità variabile in diverse occasioni e non correla-
bile a una data intensità dello sforzo) e consente di sta-
bilire se la dispnea insorge solo per sforzi inabituali
(correre, camminare in salita, portare valigie) o anche
per gli sforzi richiesti dalla vita di tutti i giorni (rifare i
letti, sbrigare faccende domestiche, salire uno o due
piani di scale), o infine se si manifesta anche a riposo.
Una commissione della New York Heart Association
(NYHA) ha proposto una classificazione del livello di
sforzo in corrispondenza del quale insorgono disturbi di
origine cardiaca. Questa classificazione, universalmen-
te usata, è molto comoda per il medico, perché permet-
te di registrare con un’unica indicazione il risultato di
molte domande e risposte. Essa non fa riferimento solo
(061-090) Cap. 004 (3LD) 15-07-2005 8:19 Pagina 62
62
alla dispnea, ma anche al dolore o al cardiopalmo (si
veda in seguito) ed è così strutturata: appartengono alla
classe I i soggetti che non hanno i disturbi citati anche
in caso di sforzi intensi; alla classe II quelli che li han-
no solo per sforzi inconsueti (correre, ecc.); alla classe
III quelli che ne hanno anche per sforzi richiesti dalla
vita comune (faccende domestiche, ecc.); alla classe IV
coloro che hanno disturbi anche quando sono a riposo.
La dispnea può insorgere anche all’improvviso: sot-
to sforzo intenso o per un’aritmia o un’ischemia; op-
pure durante il riposo notturno. In questo ultimo caso
la dispnea dipende dal fatto che il paziente ha accu-
mulato durante la giornata dei liquidi stravasati (edemi
inapparenti) a livello degli arti inferiori, e che questi
liquidi rientrano in circolo durante la stazione supina
prolungata, aumentando la massa circolante. Si parla
allora di una dispnea parossistica notturna (Cap. 5).
Un sintomo equivalente minore, da ricercare in ogni
sospetto cardiopatico, è rappresentato dalla necessità
avvertita a un certo punto dal paziente di dormire con
un numero di cuscini maggiore di quello abituale:
quando questa misura viene adottata dal paziente (“per
comodità, così riesco a dormire meglio”, oppure “per-
ché se no mi sveglio e non riesco a respirare se non
mi metto seduto”), si dice che esiste ortopnea. L’orto-
pnea (respirare con il tronco eretto) facilita l’espansio-
ne delle basi polmonari con diminuzione della conge-
stione nel letto capillare e possibilità di aumento delle
aree polmonari ben ventilate.
B. Dolore toracico. Il più importante è quello lega-
to all’ischemia del miocardio e dev’essere analizzato
con grande attenzione, perché in questo campo l’anam-
nesi può essere più importante di tutti gli accertamenti
successivi. Del dolore ischemico si parlerà nel capitolo
7; qui basti dire che è essenzialmente retrosternale, con
o senza irradiazioni, di intensità piuttosto elevata, op-
pressivo, che non varia né con gli atti del respiro, né
con i movimenti, né con la posizione. Può durare a lun-
go (nell’infarto) o pochissimi minuti (angina). Le carat-
teristiche soggettive del dolore, la sua topografia, la du-
rata (orologio alla mano!) e i sintomi di accompagna-
mento permettono quasi sempre di distinguere fra il do-
lore ischemico (stenocardico) e i numerosi altri tipi di
dolore toracico: il dolore della pericardite, i dolori pleu-
rici, i dolori che originano dalle strutture parietali del
torace, i dolori che originano nel collo o nell’addome e
vengono riferiti al torace. L’analisi del dolore anginoso
(o sospetto tale) comporta anche una precisa definizio-
ne delle circostanze in cui insorge: perciò, per esempio,
se il dolore insorge regolarmente per sforzi di una de-
terminata entità, è facile dire che il paziente appartiene
alla II, III o IV classe NYHA.
C. Astenia (senso di debolezza, di affaticabilità). È
un sintomo che può derivare da una bassa gettata car-
diaca, come da molte altre condizioni. Se esiste eviden-
za di insufficienza cardiaca, si deve tenerne conto; in
caso contrario, si devono cercare spiegazioni extracar-
diache per questo sintomo.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
D. Palpitazione (cardiopalmo). Significa avvertire il
battito del cuore. Ciò si verifica normalmente sotto sfor-
zo molto intenso o in caso di eccitazione; in condizioni
patologiche si manifesta quando la frequenza cardiaca è
molto alta (tachicardie) o bassa (bradicardie) o il battito
non è ritmico. È frequente che il paziente avverta dei
battiti isolati: sono segno di extrasistolia (viene di solito
avvertito il primo battito postextrasistolico). La sensa-
zione di cardiopalmo è descritta abbastanza variabil-
mente da paziente a paziente e non è necessariamente un
dato patologico; ha importanza soprattutto come possi-
bile segno di aritmia (Cap. 6).
E. Emottisi. L’emissione di sangue con l’escreato è
relativamente frequente in caso di dilatazione e iperten-
sione delle vene bronchiali, specialmente comune nella
stenosi mitralica; è però possibile in ogni tipo di iper-
tensione polmonare. In caso di emottisi si deve anche
pensare all’infarto polmonare, che non è raro nei car-
diopatici. Un escreato rosato è infine comune nell’ede-
ma polmonare acuto.
F. Tosse. Accompagna molto spesso la dispnea di
origine cardiaca, in relazione alla congestione dei vasi
bronchiali e all’ipersecrezione bronchiale, ovvero all’e-
spulsione di trasudato dal polmone. Qualche volta la
tosse è persistente; la genesi è quella detta o dipende da
compressione di elementi nervosi da parte di strutture
cardiovascolari fortemente dilatate.
G. Sincope o sindromi minori (spesso riferite come
lipotimia o vertigine soggettiva) riferibili a caduta tran-
sitoria dell’irrorazione sanguigna del cervello. Le cause
di origine cardiaca sono essenzialmente tre: un’aritmia
che produca un’asistolia relativamente prolungata; l’in-
sorgenza di una serie di battiti associati a bassa gettata
(specie all’inizio di certe tachicardie parossistiche, fin-
ché non intervengono meccanismi di compenso); feno-
meni di occlusione parziale o subtotale del flusso (av-
vengono nella stenosi aortica, nella cardiomiopatia
ipertrofica, nel mixoma atriale).
Segni
A. Esame generale. Prima di tutto si devono esami-
nare le condizioni generali del paziente. Molto spesso
un cardiopatico ha aspetto normale e non appare soffe-
rente; ma se la gettata cardiaca è insufficiente, il pa-
ziente appare sofferente, dispnoico, ansioso, eventual-
mente denutrito, con un colorito malsano (grigiastro o
giallastro) o evidentemente cianotico. La cianosi com-
pare quando nel sangue capillare l’emoglobina ridotta
supera i 5 g per 100 ml di sangue e si vede come un co-
lorito grigio-bluastro, diffuso più o meno a tutta la cute
e le mucose o limitato a certi distretti: labbra, lobi del-
le orecchie, eminenze palmari, dita.
B. Polsi arteriosi. Un primo apprezzamento dell’at-
tività cardiaca si può avere dai polsi, in particolare
quello radiale e carotideo. Si parlerà altrove di altri pol-
(061-090) Cap. 004 (3LD) 15-07-2005 8:19 Pagina 63
4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA
si, il cui esame riguarda la semeiotica dell’apparato va-
scolare più di quella del cuore, come pure dei caratteri
particolari che il polso radiale assume in particolari
condizioni.
In condizioni normali il polso radiale si apprezza fa-
cilmente; una difficoltà a percepirlo deve far pensare a
una gettata pulsatoria bassa, oppure a una pressione ar-
teriosa differenziale ridotta per caduta della pressione
arteriosa sistolica o per elevazione della diastolica (que-
st’ultimo dato indica aumento delle resistenze periferi-
che).
Palpando il polso per qualche tempo (meglio un mi-
nuto), si conta la frequenza cardiaca e si apprezzano al-
tri due dati: se i battiti sono tutti uguali fra loro come
ampiezza e se l’intervallo di tempo fra un battito e l’al-
tro è sempre uguale o non lo è. Eventuali variazioni di
ampiezza faranno sospettare un polso alternante oppure
paradosso o un’aritmia, mentre variazioni nel ritmo so-
no indicative di aritmia.
L’esame del polso carotideo, che si apprezza bene
medialmente al muscolo sternocleidomastoideo all’al-
tezza della laringe, può servire a confermare reperti so-
spettati all’esame del polso radiale e nell’ambito della
ascoltazione.
C. Polsi venosi. Se il paziente è semiseduto con
un’inclinazione del tronco uguale o superiore a 45° ri-
spetto al piano del letto, l’esame del collo non rivela
vene (giugulari interne o esterne) turgide, oppure esse
sono turgide solo alla base del collo. Se si osserva tur-
gore in dette vene, v’è ipertensione nell’atrio destro (in-
sufficienza del ventricolo destro o passaggio difficolto-
so del sangue verso di esso). Il livello fino al quale le
giugulari sono turgide dà una idea approssimativa della
entità della pressione venosa (Fig. 4.1); in caso di iper-
tensione venosa importante, le vene sono turgide anche
a malato seduto, vale a dire con inclinazione del tronco
rispetto al piano del letto di 90°.
Con un po’ di abilità, ponendo il paziente più o meno
supino e illuminando il collo con un fascio di luce che
AD
VD
Figura 4.1 Ispezione delle vene giugulari e stima della pres-
sione venosa.
Il limite superiore del turgore giugulare è tanto più alto ri-
spetto all’atrio destro quanto più è elevata la pressione ve-
nosa (AD = atrio destro; VD = ventricolo destro).
63
lo colpisca tangenzialmente, è possibile vedere delle
pulsazioni a carico di una o più delle vene citate, pulsa-
zioni che riflettono le variazioni di pressione che in
ogni ciclo cardiaco si verificano nell’atrio destro. Si in-
terpretano queste pulsazioni riferendosi al polso caroti-
deo, contemporaneamente palpato, la pulsazione del
quale indica la sistole.
Per reflusso epatogiugulare, infine, si intende la com-
parsa di turgore alle giugulari a seguito di una com-
pressione (per 30-60 sec) del fegato: indica che il san-
gue spremuto dal fegato non è stato rapidamente smal-
tito da atrio e ventricolo destro.
D. Ispezione del torace anteriore e precordio. Du-
rante questa fase dell’esame obiettivo si valutano la fre-
quenza, la ritmicità e la profondità del respiro. Si con-
trolla l’eventuale presenza di anormalità della confor-
mazione del torace: un gibbo o anche una semplice de-
pressione del corpo dello sterno (“pectus excavatum”)
possono avere significato clinico e sicuramente devono
essere presi in considerazione nella valutazione della
radiografia del torace, perché modificano il rapporto
fra scheletro e cuore. Si chiama bozza precordiale la
protrusione della gabbia toracica sul precordio, indice
di cardiopatia congenita con cardiomegalia.
Infine, si cercherà se ci sono pulsazioni visibili; in
caso affermativo, si controllerà attentamente questo re-
perto con la palpazione.
E. Palpazione. Va eseguita con paziente supino, fa-
cendolo eventualmente ruotare sul fianco sinistro. È
bene che l’esaminatore stia sulla destra del paziente.
Si palpa prima col palmo della mano, poi usando i
polpastrelli di due o tre dita. La palpazione permette
di apprezzare l’itto della punta (che corrisponde all’i-
nizio della contrazione del ventricolo sinistro) nella
maggioranza dei soggetti, anche se non nella totalità,
poiché negli obesi e negli enfisematosi spesso l’itto
non si apprezza affatto. Una rotazione del paziente sul
fianco sinistro può permettere di apprezzarlo anche in
pazienti in cui non si rileva in posizione supina. L’itto
è contemporaneo al I tono e (praticamente) al polso
carotideo.
1. Sede dell’itto. Normalmente l’itto è percepibile in
V spazio intercostale 1 cm all’interno della linea emi-
claveare; nei brachitipi, in persone obese o con il dia-
framma sollevato l’itto della punta può essere situato
un poco più in alto, in IV spazio intercostale sull’emi-
claveare.
In casi patologici l’itto della punta può essere sposta-
to. La causa principale di spostamento dell’itto è la di-
latazione delle cavità cardiache. Se è dilatato il ventri-
colo sinistro, l’itto si sposta in basso e a sinistra, per cui
si percepisce in corrispondenza del VI-VII spazio inter-
costale all’esterno dell’emiclaveare, in certi casi sino
all’ascellare anteriore. Se si dilata il ventricolo destro
l’itto risulta spostato lateralmente all’emiclaveare, non
verso il basso. Quindi la sola localizzazione dell’itto
della punta dà importanti informazioni sulle dimensio-
ni dei ventricoli (Fig. 4.2).
(061-090) Cap. 004 (3LD) 15-07-2005 8:19 Pagina 64
64
Figura 4.2 Disegno di parete anteriore del torace con
proiezione del cuore ed indicazione della posizione norma-
le dell’itto, dell’angolo di Louis e della linea emiclaveare si-
nistra.
2. Caratteri dell’itto. La zona che normalmente pul-
sa sotto le dita ha un diametro di 2 cm o poco più, ha
un’escursione (di 1-2 mm) e una durata molto breve
(circa 40 msec per una frequenza cardiaca di 60 batti-
ti/min). Per valutare l’ipertrofia o la dilatazione del
ventricolo sinistro, è conveniente palpare l’itto della
punta con il paziente in decubito laterale sinistro. Un
impulso localizzato, energico, e spostato all’esterno
suggerisce l’esistenza di un’ipertrofia; un più diffuso
sollevamento dell’area della punta è caratteristico della
dilatazione.
3. Reperti palpatori nella dilatazione del ventricolo
destro. In caso di ipertrofia e dilatazione del ventricolo
destro, la parete anteriore del ventricolo entra in stretto
contatto con la parete inferiore dello sterno. Si ha quin-
di un impulso contemporaneo all’itto in corrispondenza
del IV e V spazio intercostale sulla linea parasternale
sinistra e/o dell’estremità inferiore dello sterno sulla li-
nea mediana (infossando le dita sotto lo sterno, esse so-
no spinte verso il basso).
Si possono percepire altri impulsi contemporanei o no al-
l’itto.
Essi vengono nominati qui di seguito per completezza, in
quanto solo un elenco completo dei reperti palpatori possibili
permette di giungere a una diagnosi precisa. Dato, però, che
essi sono di non comune osservazione, questo elenco stampa-
to in carattere più piccolo non è da tenere in considerazione in
prima lettura. Sono pulsazioni contemporanee all’itto:
• un impulso in corrispondenza del II spazio intercostale si-
nistro sulla parasternale: esso è fisiologico nei bambini e
nei giovani adulti molto magri; negli altri indica dilatazio-
ne dell’arteria polmonare (idiopatica, poststenotica, da ipe-
rafflusso o da ipertensione);
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
• un impulso nel II spazio intercostale destro deriva da ecta-
sia dell’aorta ascendente (vizi aortici, aneurisma aortico,
persona anziana);
• una pulsazione relativamente estesa, sita all’interno dell’it-
to, che si prolunga durante tutta la sistole, è indicativa di
aneurisma anteriore del ventricolo sinistro, non rara com-
plicazione dell’infarto; oppure (la pulsazione è debole) a
ischemia anteriore in atto;
• invece dell’itto, si può avere in sistole una retrazione tora-
cica: ciò si verifica in certi casi di pericardite costrittiva.
Pulsazioni abnormi non sincrone con l’itto (si parla di dop-
pio impulso) si possono avere:
• in fase presistolica internamente alla punta quando, per di-
minuita distensibilità del ventricolo sinistro (ipertrofia
concentrica, cardiomiopatia ipertrofica nella quale il dop-
pio impulso è caratteristico, esiti di infarto), il riempimen-
to del ventricolo diventa difficile e questo fatto costringe
l’atrio sinistro a ipertrofizzarsi, sicché la contrazione atria-
le diventa vigorosa e spinge nel ventricolo sangue con
pressione aumentata. Il reperto si associa al IV tono;
• in fase diastolica, per diminuita distensibilità del ventrico-
lo sinistro. Ciò si verifica in associazione al III tono, nei
casi citati al paragrafo precedente (raramente) e nelle car-
diomiopatie restrittive; oppure, in associazione a knock pe-
ricardico (nell’ascoltazione) nella pericardite costrittiva;
• una pulsazione parasternale sinistra in fase telesistolica si
può avere in caso di grave insufficienza mitralica, perché il
rigurgito nell’atrio sinistro dilatato spinge in avanti il ven-
tricolo destro;
• raramente si ha analogo reperto telesistolico a destra dello
sterno, in caso di insufficienza tricuspidale.
Un’ipocinesia dell’itto della punta può essere associata ai
versamenti pericardici, alla pericardite costrittiva, a tutti i ca-
si in cui la gettata pulsatoria è bassa.
4. Fremiti. La palpazione, infine, fa talora sentire
delle vibrazioni relativamente prolungate, simili a quel-
le che si percepiscono sul torace di un gatto che fa le
fusa. I fremiti rappresentano l’espressione tattile di sof-
fi intensi e hanno la medesima cronologia, durata e lo-
calizzazione dei soffi cui sono associati.
F. Percussione. È un metodo di esame poco usa-
to perché dà poche informazioni affidabili. In parti-
colare non serve a giudicare se un cuore è ingrandito:
la percussione non aggiunge nulla a quanto rilevato
con la palpazione, anzi può confondere le idee. Si usa
solo:
• per assicurarsi, percuotendo fegato e bolla gastrica,
che non vi sia situs viscerum inversus;
• talora per orientarsi a cercare l’itto della punta.
La tecnica è quella di una percussione piuttosto leg-
gera, raggiata: raggiata vuol dire che, sapendo qual è la
proiezione abituale del cuore sulla parete anteriore del
torace, si percuote dall’esterno all’interno lungo i vari
spazi intercostali, tenendo il dito plessimetro parallelo
al margine del cuore che si vuol delimitare. Il passaggio
dal suono chiaro polmonare a un suono ipofonetico cor-
risponde al margine cardiaco.
È possibile delimitare (grossolanamente) solo il mar-
gine sinistro.
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 65

– II spazio sinistro sulla parasternale o focolaio polmo-

Figura 4.3 I focolai di ascoltazione del cuore.
G. Ascoltazione. Un’ascoltazione corretta comporta
esercizio, concentrazione e ragionamento. Si appoggia
il fonendoscopio almeno su quattro punti della parete
toracica (focolai d’ascoltazione, Fig. 4.3):
– II spazio intercostale destro sulla parasternale o foco-
laio aortico;
nare;
– IV spazio intercostale sinistro al margine dello sterno
o focolaio tricuspidale; punta del cuore o focolaio
mitralico.
Ogni volta il problema è afferrare dei rumori deboli e
dar loro significato. Per afferrarli, bisogna concentrare
l’attenzione sulle diverse fasi del ciclo cardiaco, parten-
do dal I tono. Questo viene identificato con facilità per-
ché è contemporaneo all’itto della punta o al polso ca-
rotideo (non a quello radiale, che arriva in ritardo!).
Identificato il I tono, ci si concentra sulla fase successi-
va, cercando di identificare il II tono; poi sull’interval-
lo fra I e II tono, cioè la sistole. Infine sulla diastole.
Con queste avvertenze si associa a una determinata
fase del ciclo cardiaco l’eventuale percezione di altri
rumori. Questi possono essere molto brevi (toni) o pro-
lungati (soffi). Alla percezione di un tono o soffio deve
seguire di volta in volta la sua identificazione: in quale
fase del ciclo cardiaco l’ho sentito? Qual è il focolaio
su cui l’ho sentito meglio? Quali sono le sue caratteri-
stiche? Avendo presente quali sono i rumori possibili,
ipotizzo che si tratti di... Le caratteristiche note per quel
rumore corrispondono alla mia ipotesi?
Ciò dimostra che l’ascoltazione del cuore non è un
esercizio passivo, ma attivo; che le caratteristiche di
ogni tono o soffio devono essere ben conosciute (Fig.
4.4); che dire “soffio sistolico” non significa niente, bi-
sogna precisarne ulteriormente i caratteri (se necessario
con altri esami), fino a quando non si sa di quale tipo di

I tono, II tono; I tono successivo

I tono di intensità aumentata

II tono di intensità diminuita

III tono

IV tono; II tono sdoppiato

Soffio mesosistolico rude, di intensità 3/6, in crescendo-decrescendo

Soffio mesosistolico dolce, di intensità 3/6, in crescendo-decrescendo

Soffio olosistolico, soffio diastolico in decrescendo

Click sistolico, schiocco d’apertura

Figura 4.4 Simboli usati nella registrazione grafica di reperti dell’ascoltazione cardiaca.
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soffio sistolico si tratta. Vi sono, infatti, soffi sistolici
clinicamente del tutto irrilevanti e altri la cui percezio-
ne può comportare provvedimenti immediati, necessari
per la vita del malato.
1. Due toni cardiaci. L’esatta origine delle vibrazio-
ni che generano i due toni è tuttora oggetto di discus-
sione, ma in pratica si ammette che il I tono è prodotto
dalla chiusura della mitrale e della tricuspide all’inizio
della sistole, mentre il II tono è prodotto dalla chiusura
delle semilunari aortiche e polmonari alla fine della si-
stole.
La mitrale produce un rumore che si sente bene su
tutti i focolai, mentre la tricuspide, che si chiude con un
leggero ritardo rispetto alla mitrale, produce un rumore
più debole, che si sente bene solo sul focolaio tricuspi-
dale. Su questo è normale sentire due rumori in imme-
diata successione, mentre sugli altri focolai la compo-
nente tricuspidale del I tono è molto più debole della
componente mitralica o non si sente affatto.
Anche le due componenti del II tono hanno intensità
diversa: quella aortica è nettamente più forte e si sente
bene su tutti i focolai; la componente polmonare, che si
produce con un leggero ritardo rispetto alla prima, si
sente bene sul focolaio della polmonare, poco o niente
sugli altri focolai. Il ritardo della componente polmona-
re rispetto all’aortica è facilmente apprezzabile durante
l’inspirazione (fase del respiro che fa aumentare l’af-
flusso di sangue al ventricolo destro), mentre diventa
impercettibile durante l’espirazione: quindi ascoltando
il focolaio polmonare si sente un II tono fisiologica-
mente doppio durante l’inspirazione e unico durante
l’espirazione. Uno “sdoppiamento fisso” del II tono
(sdoppiamento che si mantiene anche in fase espirato-
ria) è patologico. Vale la pena di dedicare attenzione al
comportamento dello sdoppiamento del II tono con le
fasi del respiro perché in alcuni casi patologici è la
componente aortica a essere in ritardo su quella polmo-
nare; in questo caso lo sdoppiamento è espiratorio e
non inspiratorio (sdoppiamento paradosso).
In caso di aumento della pressione in arteria polmo-
nare, la componente polmonare del II tono diventa più
intensa, mentre la durata dell’intervallo fra le due com-
ponenti si modifica variabilmente, spesso riducendosi:
per questo si dice che l’ipertensione polmonare dà es-
senzialmente un’accentuazione del II tono. L’accentua-
zione si sente bene sia sul focolaio polmonare che su
quello aortico, meno bene sugli altri due focolai princi-
pali di ascoltazione.
Si è già detto che è essenziale distinguere il I tono dal
II tono. Se il paziente ha una frequenza cardiaca piutto-
sto bassa, la distinzione è facile, perché l’intervallo fra
I e II tono è molto più breve di quello fra II tono e I to-
no del battito successivo. Se la frequenza è alta, questa
differenza diventa però difficile da apprezzare e si de-
vono usare altri criteri per distinguere I e II tono. Essi
sono: il I tono è sincrono con l’itto della punta e col
polso carotideo; il II tono è quasi sempre più forte del I
sul focolaio aortico. Quindi in caso di tachicardia si
palpa l’itto e si ascolta sul focolaio aortico, avendo due
criteri per differenziare I e II tono; memorizzata bene la
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
distinzione rispetto al reperto palpatorio, si sposta il fo-
nendoscopio centimetro per centimetro verso la punta,
palpando la carotide: l’identificazione di I e II tono di-
venta così sicura anche alla punta.
Un altro dato da notare è l’intensità del I tono (com-
ponente mitralica). Essa è elevata se al momento in cui
inizia la sistole i lembi della mitrale sono penduli nella
cavità ventricolare che è ancora in parte vuota; è meno
elevata se sono già in posizione di semichiusura, come
avviene quando il ventricolo è ben pieno di sangue.
Pertanto l’intensità è alta nella tachicardia (diastole bre-
ve), nell’aumento di gettata (alla fine della diastole c’è
ancora sangue che sta affluendo dall’atrio), se c’è ste-
nosi mitralica (che ostacola il deflusso atrioventricola-
re), se l’intervallo P-R dell’elettrocardiogramma (e
quindi l’intervallo fra contrazione atriale e ventricolare)
è breve. Se l’intensità del I tono è particolarmente bas-
sa, si deve pensare a un intervallo P-R lungo, oppure a
scarsa contrattilità del ventricolo, o più comunemente a
una cattiva trasmissione del suono per interposizione
fra mitrale e fonendoscopio di grasso (soggetti obesi),
aria (enfisema polmonare) o liquido (versamenti peri-
cardici). In caso di stenosi mitralica, un I tono non ac-
centuato indica che la valvola è rigida e fortemente
deformata.
2. Toni aggiunti. In varie circostanze l’ascoltazione
fa apprezzare, oltre ai due principali, altri rumori brevi.
Questi possono avere tonalità (frequenza di vibrazione)
alta e si sentono pertanto bene con il diaframma del fo-
nendoscopio, oppure tonalità bassa; in questo secondo
caso essi non si sentono bene con il diaframma ed è
meglio usare la campana del fonendoscopio.
La descrizione dei toni aggiunti può essere compresa
e memorizzata solo quando si siano acquisite nozioni
che saranno esposte in seguito. Si consiglia perciò di
non leggere la parte scritta in caratteri piccoli in fase di
prima lettura.
III tono (T3). È un rumore a bassa frequenza che deriva da
una vibrazione particolarmente accentuata delle pareti ventri-
colari al termine del riempimento rapido (0,14-0,16 sec dopo
la componente aortica del II tono), cioè in protodiastole. Può
essere debole o abbastanza forte. Esso si sente quando la
quantità di sangue che all’apertura delle valvole atrioventrico-
lari passa dall’atrio al ventricolo è cospicua (alta gettata), ov-
vero quando la distensibilità delle pareti ventricolari è molto
bassa. Nel bambino (gettata alta, pareti toraciche sottili) il T3
si sente spesso in condizioni di completa normalità; nel gio-
vane adulto se la gettata è alta non è reperto patologico; oltre
i 40 anni di età si sente solo in casi di riempimento ventrico-
lare patologico (soprattutto nell’insufficienza mitralica) o in
caso di scompenso cardiaco. Si può avere un T3 di origine si-
nistra, che si sente bene alla punta, oppure di origine destra,
che si sente bene sul focolaio della tricuspide. Per distinguere
un T3 destro da un sinistro, si esegue la manovra di Rivero-
Carvalho: si fa inspirare il paziente e se il T3 è di origine de-
stra aumenta di intensità.
Knock pericardico. Esiste un altro tipo di tono aggiunto
che si verifica in protodiastole. Esso è un po’ più precoce del
T3 (ma è difficile apprezzare questo dato all’ascoltazione),
mentre serve a distinguere i due toni il fatto che il knock ha
un’alta tonalità. Si sente nella pericardite costrittiva ed è do-
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA
vuto a vibrazioni delle pareti ventricolari ristrette dal pericar-
dio ispessito all’atto in cui avviene il rapido riempimento. Si
sente soprattutto alla punta o sul mesocardio.
Schiocco d’apertura della mitrale. È un terzo tipo possibi-
le di tono aggiunto protodiastolico, ad alta tonalità, secco che
si sente bene su punta e mesocardio, ma anche ai due focolai
della base. Questo fatto è importante, perché se a prima vista
si può interpretare lo schiocco come una componente polmo-
nare accentuata di un II tono largamente sdoppiato, l’attenta
ascoltazione del focolaio polmonare permette di sentire tre
rumori distinti: sono le due componenti del II tono e lo
schiocco. Di solito lo schiocco è dovuto a mitrale rigida (nel-
la stenosi mitralica); raramente a semplice aumento del con-
tenuto in sangue dell’atrio (insufficienza mitralica, alcuni vi-
zi congeniti con shunt sinistro-destro).
IV tono o tono atriale (T4). Si sente a diastole avanzata
(presistole) ed è determinato da vibrazioni delle pareti ventri-
colari per afflusso di sangue dall’atrio a causa di un’energica
contrazione dell’atrio stesso. È un rumore a bassa tonalità,
che si sente alla punta. Perché insorga, occorre che le pareti
ventricolari abbiano una distensibilità anormalmente bassa
(ipertrofia, scompenso); è raro che un aumento eccessivo del-
la gettata sia causa unica di un T4 di origine sinistra; se il ven-
tricolo ispessito è quello destro, il T4 si sente meglio sul fo-
colaio della tricuspide e si accentua con l’inspirazione (mano-
vra di Rivero-Carvalho).
Toni di eiezione (click da eiezione). Sono toni aggiunti
secchi e brevi, ad alta tonalità, che si sentono durante la si-
stole, poco dopo il I tono (protosistole). Sono schiocchi d’a-
pertura delle semilunari aortiche (o polmonari), oppure rumo-
ri di distensione di un’aorta (o polmonare) dilatata che si di-
stende all’arrivo del sangue del ventricolo sottostante. Quelli
di origine sinistra si sentono bene alla punta, oltre che sul fo-
colaio aortico; quelli di origine polmonare si sentono soprat-
tutto sul focolaio polmonare.
Toni meso-telesistolici non da eiezione (click sistolici non
da eiezione). Più tardivi dei toni da eiezione (meso o telesi-
stolici), spesso multipli, derivano soprattutto da improvvisa
messa in tensione di corde tendinee mitraliche di lunghezza
funzionalmente ineguale alle altre. Sono molto spesso asso-
ciati a prolasso della mitrale. Dal punto di vista diagnostico,
bisogna porre attenzione a non confondere uno di questi toni
con il II tono, perché allora il II tono sarà preso per un T3 o
uno schiocco d’apertura (cercare lo sdoppiamento durante in-
spirazione, che è proprio di T2!).
3. Soffi in generale. Vi sono due tipi di rumori che
originano dal cuore e hanno una durata apprezzabile:
sono i soffi e gli sfregamenti pericardici. Qui si discu-
tono i primi, che originano dal sangue che scorre nelle
cavità cardiache o nei vasi.
Generalmente il sangue scorre in modo relativamente
tranquillo, cioè laminare. In determinate circostanze lo
scorrimento si fa turbolento, con formazione di vortici
e ribollimenti, come avviene nei torrenti. La turbolenza,
che genera rumore, insorge:
• quando vi sono brusche variazioni di ampiezza del
letto di scorrimento (il sangue è costretto ad accele-
rare la velocità nelle strettoie, finite le quali si me-
scola con sangue che fluisce lentamente in tratti di
cuore o vasi aventi un lume ampio);
• quando il sangue scorre molto velocemente;
• quando il sangue ha una viscosità molto inferiore al-
la norma (anemia).
67
In pratica il moto turbolento, eventualmente favorito
dalla seconda e terza delle cause citate, avviene in cor-
rispondenza di brusche variazioni d’ampiezza del lume,
il più delle volte subito a valle delle valvole cardiache.
I soffi hanno pertanto un punto di origine (per es., a li-
vello di valvole semilunari aortiche stenotiche) dove la
loro intensità è massima; un’irradiazione che segue il
cammino della corrente turbolenta (nell’esempio citato,
l’aorta ascendente e i grandi vasi del collo); un tempo
di insorgenza e durata (nell’esempio citato, la sistole,
durante la quale il sangue passa attraverso le valvole
stenotiche, che in diastole sono chiuse); un’intensità,
che può essere più o meno costante o variare nel tempo
(nell’esempio, il soffio è in crescendo-decrescendo); un
timbro (determinato da condizioni locali) che è piutto-
sto caratteristico (nel solito esempio, il soffio viene de-
scritto come rude). Infine, il soffio può talora variare se
mutano alcune condizioni: per provocare tali mutamen-
ti si invita il paziente a eseguire delle manovre (per es.,
fare un piccolo sforzo) o gli si somministrano farmaci
capaci di modificare rapidamente le condizioni emodi-
namiche.
È consuetudine classificare l’intensità dei soffi in
gradi, indicati come 1 (il soffio si percepisce a fatica,
facendo la massima attenzione), 2 (il soffio è debole
ma si sente senza fatica), 3 (abbastanza forte), 4 (forte),
5 (molto forte) e 6 (così forte che si sente anche senza
appoggiare il fonendoscopio sul torace).
Riepilogando, il soffio da stenosi aortica esemplifica-
to in precedenza potrebbe essere definito come segue:
soffio sistolico a tipo di eiezione (soffi sistolici), con
massimo di udibilità sul focolaio aortico, irradiato al
collo, di intensità 3/6, in crescendo-decrescendo, rude.
Questa descrizione permette a qualunque altro medico
di farsene un’idea precisa; al contrario una descrizione
sommaria (tipo: soffio sistolico forte alla base del cuo-
re) non sarebbe di alcuna utilità. Un ottimo modo di de-
scrivere i soffi è quello grafico: usando alcune conven-
zioni, si può rappresentare il soffio in modo preciso,
impiegando meno tempo di quanto ci voglia a descri-
verlo con parole (Figg. 4.4 e 4.5).
4. Soffi sistolici. Se ne distinguono diversi.
• Olosistolici (o pansistolici), che durano tutta la sisto-
le e sono caratterizzati dal fatto di iniziare con il I to-
no (non c’è alcun intervallo di silenzio fra il rumore
del tono e quello del soffio) e terminano fondendosi
col II tono (anzi possono proseguire per pochissimo
I II
Figura 4.5 Rappresentazione grafica del soffio citato nel te-
sto.
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68
tempo dopo il II tono). Si producono quando c’è
un’anomala comunicazione in sistole fra due cavità
in cui vige una pressione molto diversa. Ciò avviene:
nell’insufficienza mitralica fra ventricolo e atrio sini-
stri; nell’insufficienza tricuspidale fra ventricolo e
atrio destri; nella comunicazione intraventricolare fra
i ventricoli sinistro e destro; in certi casi di comuni-
cazione fra aorta e arteria polmonare. Ulteriori carat-
teristiche dei soffi citati saranno precisate parlando
delle singole affezioni.
• Mesosistolici (di eiezione). Originano tipicamente,
ma non esclusivamente, in corrispondenza delle val-
vole semilunari aortiche e polmonari e sono caratte-
rizzati dal fatto che cominciano dopo il (e non insie-
me al) I tono e finiscono prima del (senza fondersi
col) II tono. Essendo legati all’eiezione, hanno un’in-
tensità che cresce fino verso la metà della sistole e
poi decresce. Soffi di questo tipo si associano a nu-
merose condizioni cliniche, alcune delle quali non
hanno alcun significato patologico; soffi simili pos-
sono anche non essere originati in corrispondenza
delle semilunari, ma al di sopra o al di sotto di esse o
anche in corrispondenza delle atrioventricolari. Sono
le caratteristiche associate (irradiazione, timbro,
ecc.) che permettono di distinguere fra le diverse
possibilità.
• Telesistolici. Più tardivi e in genere più brevi dei
mesosistolici, questi soffi sono associati a disfunzio-
ne dei muscoli papillari nella cardiopatia ischemica o
a talune anormalità dell’apparato mitralico nel pro-
lasso di questa valvola.
5. Soffi diastolici.
• Protodiastolici, che iniziano quasi immediatamente
dopo il II tono. Sono caratteristici dell’insufficienza
aortica e polmonare, hanno alta frequenza (timbro
dolce) e si prolungano decrescendo in intensità du-
rante la diastole. I soffi possono essere proto o pro-
tomeso o olodiastolici.
Il soffio diastolico dell’insufficienza polmonare si sente
quasi solo nel focolaio polmonare; quello dell’insufficienza
aortica, più che sul focolaio aortico, si sente al meglio sul III
spazio intercostale di sinistra, spesso lungo tutta la margino-
sternale sinistra; se è debole, si sente solo premendo il dia-
framma sul III spazio, a paziente seduto leggermente chino in
avanti in fase espiratoria.
• Meso-telediastolici. Sono dovuti a una stenosi asso-
luta oppure relativa (relativa a un flusso di sangue ec-
cessivo) attraverso la mitrale o la tricuspide. Si sen-
tono in un’area ristretta, rispettivamente alla punta
(meglio se in decubito laterale sinistro) e sul focolaio
tricuspidale. La frequenza è bassa (rullio), spesso so-
no in crescendo perché aumentano di intensità nella
telediastole a causa della contrazione atriale (rinforzo
presistolico).
Più che l’intensità del soffio, è importante la sua durata: in
caso di stenosi mitralica grave, il soffio (che inizia subito do-
po lo schiocco d’apertura della mitrale) si prolunga fino al I
tono. Un soffio meso o telediastolico caratteristico si ha in
presenza di insufficienza aortica grave, in aggiunta al soffio
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
già descritto: è il soffio Austin-Flint, che si sente alla punta e
deriva da vibrazioni del lembo anteriore della mitrale in una
fase in cui vi sono due vie di afflusso di sangue al ventricolo:
il fisiologico flusso atrioventricolare e il patologico flusso che
proviene dall’aorta insufficiente.
• Telediastolici, più spesso chiamati presistolici. Sono
sostanzialmente soffi mesotelediastolici piuttosto de-
boli, e che pertanto si sentono solo quando la contra-
zione atriale determina un più elevato gradiente di
pressione fra atrio e ventricolo.
6. Soffi continui o sistodiastolici. Occupano tutta o
quasi la sistole e continuano più o meno a lungo in dia-
stole. Derivano dall’esistenza di una comunicazione fra
due compartimenti, in uno dei quali la pressione supera
quella dell’altro sia in sistole sia in diastole.
Tipico è il soffio del dotto di Botallo persistente, che mette
in comunicazione l’aorta con il distretto dell’arteria polmona-
re. Reperti simili si hanno in vari casi di fistola arterovenosa,
ovvero di grosso ostacolo sul decorso di un’arteria (per es.,
coartazione aortica) o anche di flusso abbondante in un cir-
cuito particolarmente tortuoso. Sono esempi di quest’ultima
possibilità il “soffio mammario”, che si sente spesso sulla
mammella durante l’ultima fase della gravidanza, l’“hum ve-
noso” che si sente nella fossa sopraclaveare destra (ma anche
altrove) in soggetti in posizione eretta (cessa se si comprime
la giugulare interna), i soffi da aumentata circolazione bron-
chiale in certi pazienti con cardiopatie congenite. I due primi
esempi citati non hanno alcun significato clinico: sono tipici
soffi innocenti.
7. Sfregamenti pericardici. In caso di frizione fra fo-
glietto parietale e viscerale del pericardio, associati in
genere a pericardite con versamento ricco in fibrina, si
sentono dei rumori prolungati, simili a soffi. Possono
essere sistolici, protodiastolici o presistolici o combina-
ti; possono avere localizzazione variabile, hanno tona-
lità abbastanza alta ma soprattutto un timbro grattante
(la parola inglese “scratch” li riproduce bene). Altre ca-
ratteristiche degli sfregamenti, utili a differenziarli dai
soffi, saranno esposte nel capitolo dedicato alle pericar-
diti.
METODI DI ESAME
USATI IN CARDIOLOGIA
Per studiare correttamente un cardiopatico, può esse-
re necessario eseguire esami di laboratorio. Questi sono
distinti in non specialistici, cioè quelli che si usano in
ogni branca della medicina interna (velocità di sedi-
mentazione, esame urine, ecc.) e specialistici, specifici
della cardiologia. Di questi ultimi si darà una descrizio-
ne molto sommaria (perché spetta allo specialista sia
chiederli che interpretarli) con tre eccezioni: l’elettro-
cardiogramma, l’esame radiologico del cuore e l’eco-
cardiogramma. Queste eccezioni rispondono alla logica
che tutti i medici devono essere in grado di valutare al-
cuni aspetti essenziali della radiografia del torace e del-
l’elettrocardiogramma. Sono, infatti, gli esami che più
servono a decidere se il paziente ha o non ha bisogno di
ricorrere allo specialista; soprattutto, l’elettrocardio-
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA
grafo è in dotazione di qualunque Pronto Soccorso e
permette in molti casi di stabilire se c’è o no una con-
dizione clinica che richiede provvedimenti urgenti. L’e-
cocardiogramma, infine, ha sempre maggiori applica-
zioni nella pratica clinica.
Elettrocardiografia
L’elettrocardiogramma (ECG) è una registrazione
grafica che si ottiene misurando con un apposito appa-
recchio dei fenomeni elettrici che sono connessi con
l’attività del cuore.
Per comprendere l’elettrocardiografia conviene ana-
lizzare successivamente:
• la genesi dell’attività elettrica del cuore a livello del-
la singola cellula miocardica;
• l’attività elettrica complessiva del cuore, come risul-
tante dell’attività elettrica dei milioni di cellule che
costituiscono il viscere cuore, le quali si attivano in
una certa sequenza;
• le modalità di registrazione dell’attività elettrica car-
diaca sulla superficie corporea;
• le caratteristiche dell’elettrocardiogramma normale.
A. Genesi dell’attività elettrica cardiaca. L’attività
elettrica cardiaca deriva da variazioni del potenziale di
membrana, variazioni che sono parte integrante dell’ec-
citazione e precedono, determinandoli, i fenomeni mec-
canici che si verificano nel muscolo cardiaco.
L’esposizione che segue, schematica e alquanto sem-
plificata, serve a spiegare i fenomeni essenziali.
Ogni cellula cardiaca è limitata da una membrana
cellulare, la cui superficie esterna è in rapporto diretto
con il liquido extracellulare, mentre la superficie inter-
na di essa è in rapporto con il liquido intracellulare.
La composizione del primo è diversa da quella del se-
condo, in particolare il liquido extracellulare contiene
una concentrazione molto più elevata di ioni Na+ e
Ca++, quello intracellulare una concentrazione più alta
di ioni K+.
Questi ioni non possono oltrepassare la membrana se
non attraversando strutture proteiche specializzate: i
“canali” rispettivamente di Na, K, Ca. I canali sono do-
tati di “chiuse” che, a seconda del grado di apertura,
permettono o non permettono il passaggio degli ioni.
Durante la fase di riposo delle cellule del miocardio
comune (la minoranza delle “cellule pacemaker” ha un
comportamento alquanto diverso e se ne parla nel capi-
tolo delle aritmie), si può dire che i canali sono chiusi e
che si ha una concentrazione complessiva di ioni posi-
tivi nei liquidi extracellulari leggermente maggiore di
quella che si ha all’interno delle cellule; al contrario, ci
sono un leggero eccesso di ioni negativi dentro le cellu-
le e un leggero difetto di tali ioni all’esterno (le ragioni
di questa differenza sono spiegate nel capitolo 6). Per
questo motivo, il potenziale elettrico intracellulare è in-
feriore a quello extracellulare: se a questo si dà valore
0, il primo ha un valore di circa – 90 mV. Le cellule a
riposo sono perciò polarizzate: dato che le cariche elet-
triche positive in eccesso all’esterno della membrana
69
Figura 4.6 Rappresentazione schematica del potenziale di
membrana a riposo di una fibra miocardica (stilizzata come
un rettangolo), sotto forma di cariche elettriche positive e
negative che si fronteggiano ai due lati della membrana
cellulare: membrana polarizzata.
cellulare e quelle negative in eccesso al suo interno ten-
deranno a fronteggiarsi, una rappresentazione schemati-
ca abbastanza realistica del potenziale di membrana a
riposo è quella riportata nella figura 4.6.
La differenza di potenziale fra esterno e interno della
cellula che è stata descritta può essere misurata solo in
laboratorio con una tecnica molto raffinata: l’apparec-
chio misuratore viene connesso da un lato a un elettro-
do metallico posto sulla superficie del cuore (o tenuto
con artifici a potenziale costante), dall’altro con un
elettrodo ad ago estremamente sottile, che viene inseri-
to all’interno di una singola cellula. Se invece gli elet-
trodi vengono posti sulla superficie del cuore a riposo,
essi sono in relazione solo con la superficie esterna del-
le cellule, che sono tutte ugualmente polarizzate e han-
no il medesimo potenziale elettrico: pertanto l’apparec-
chio misuratore registra differenza di potenziale zero.
Per queste ragioni, quando tutte le fibre miocardiche
sono a riposo non si registra alcuna attività elettrica car-
diaca alla superficie del corpo, dato che i liquidi extra-
cellulari (sia nel cuore che intorno ad esso, fino alla cu-
te) hanno lo stesso valore di potenziale. Però quando il
tessuto miocardico si eccita, le cose cambiano notevol-
mente. L’eccitazione può essere effettuata sperimental-
mente in vari modi; fisiologicamente essa avviene per-
ché si sono eccitate cellule vicine. L’essenza dell’ecci-
tazione è rappresentata da una sottrazione di cariche
positive dalla superficie delle cellule miocardiche, ca-
pace di ridurre in un singolo punto della membrana cel-
lulare la polarizzazione di riposo. Questa riduzione pro-
voca una brusca apertura dei canali del Na, sicché gli
ioni Na+, che sono in concentrazione maggiore fuori
della cellula, si precipitano all’interno di essa, riducen-
do il potenziale di membrana.
In un tempo brevissimo (1 msec) si giunge all’annul-
lamento del potenziale di membrana a riposo, ovvero
alla depolarizzazione della membrana cellulare in quel
punto. (Conviene ripetere che in realtà la sequenza dei
fenomeni implicati nella generazione del potenziale
d’azione delle cellule miocardiche è più complessa, ed
è riportata in maggior dettaglio nel capitolo 6.)
Una volta che l’eccitazione si è verificata in un pun-
to, essa tende a propagarsi, in quanto la variazione di
potenziale locale è in grado di sottrarre cariche elettri-
che positive dai punti contigui sulla membrana cellula-
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70
A. END EP
B. END EP
C. END EP
Figura 4.7 Propagazione dell’eccitazione in una fibra mio-
cardica le cui estremità sono state denominate, per como-
dità di discorso, endocardica (END) ed epicardica (EP).
La depolarizzazione, limitata inizialmente all’estremità en-
docardica (A), si propaga verso l’estremità epicardica (B) ed
alla fine interessa tutta la fibra (C).
re, in una sequenza che si arresta solo quando tutta la
cellula è depolarizzata. Una rappresentazione schemati-
ca di questo processo è riportata nella figura 4.7 (in
realtà in figure di questo tipo i punti all’esterno e al-
l’interno della membrana cellulare nella zona eccitata
andrebbero indicati come né positivi né negativi, quin-
di senza segno di cariche elettriche; per ragioni prati-
che, tuttavia, impiegheremo in questo caso il segno di
negatività all’esterno, dato che quello che conta ai fini
del presente discorso è che nelle zone eccitate l’esterno
della membrana cellulare è più negativo che nelle zone
non eccitate).
Alla depolarizzazione segue la ripolarizzazione, che
consiste essenzialmente in un ripristino dello stato di ri-
poso. Essa si svolge in più fasi (è un processo relativa-
mente lento) e comporta movimento di ioni Na+, Ca++ e
K+, in parte passivi e in parte attivi, cioè un impiego di
energia. Una ripolarizzazione completa e tempestiva,
pertanto, può svolgersi solo se le condizioni metaboli-
che delle cellule sono buone. In caso contrario, la ripo-
larizzazione è tardiva o incompleta.
B. Attività elettrica cardiaca globale. L’eccitazio-
ne del cuore insorge normalmente nel nodo del seno e
si propaga passando da ogni cellula alla cellula imme-
diatamente vicina, con progressione analoga a quella
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
A B C D
Figura 4.8 Una serie di cellule cardiache che, per un’onda
di eccitazione che procede da sinistra a destra, sono in par-
te depolarizzate (A, B) e in parte ancora polarizzate (C, D).
già descritta a proposito di una singola cellula. In breve
tempo tutto il miocardio atriale e poi tutto il miocardio
ventricolare vengono invasi dallo stato di eccitazione,
vengono cioè depolarizzati. Durante questa propagazio-
ne coesistono cellule depolarizzate e cellule polarizza-
te, tuttora in riposo. Anche la ripolarizzazione avviene
in tempi diversi nelle diverse parti del cuore, con con-
seguente coesistenza di cellule più o meno depolarizza-
te e cellule ripolarizzate.
La figura 4.8 mostra quello che, per un fisico, è il fe-
nomeno che conta; fenomeno che si verifica, come si è
detto, sia durante l’eccitazione sia durante il recupero
dello stato di riposo (ripolarizzazione). La figura illustra
una fila di cellule in un dato istante dell’eccitazione del
cuore, eccitazione che progredisce da sinistra a destra.
Le cellule A e B sono già state eccitate e hanno per-
so la polarizzazione di riposo: sulla loro superficie
esterna non c’è più l’accumulo di cariche elettriche po-
sitive proprio della condizione di riposo, dato che mol-
ti ioni Na+ e Ca++ sono penetrati entro le cellule. Le
cellule C e D sono invece tuttora polarizzate e sulla lo-
ro superficie esiste un eccesso di ioni positivi. A un fi-
sico che guardi la figura salta agli occhi che fra la su-
perficie di A e quella di B non v’è alcuna differenza di
potenziale; così come non ce n’è fra la superficie di C
e quella di D. Ma al confine fra la superficie di B e
quella di C v’è una differenza nettissima di potenziale,
esattamente come se al confine fra B e C fosse situato
un generatore elettrico. La situazione definita nella fi-
gura è pertanto identica a quella che si avrebbe se al
confine fra B e C vi fosse una pila, con polo positivo a
destra e polo negativo a sinistra (Fig. 4.9). Ora, se si
considera che i liquidi extracellulari sono degli ottimi
conduttori elettrici (essendo soluzioni elettrolitiche),
una pila situata a livello del cuore determina una con-
seguenza immediata: essa dà origine a un campo elet-
trico che comprende tutto il corpo (Fig. 4.10). In con-
PILA
A B C D
Figura 4.9 La condizione esposta nella figura equivale alla
presenza di una pila elettrica al confine fra le cellule B e C.
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA
Figura 4.10 Se esiste una pila in corrispondenza del cuore,
con polo positivo sulla sinistra e polo negativo sulla destra,
si crea un campo elettrico diffuso a tutto il corpo.
Un voltmetro (elettrocardiografo) connesso da un lato con
l’arto superiore sinistro e dall’altro con l’arto superiore de-
stro, misurerà l’esistenza di un certo valore di differenza di
potenzialità fra il primo e il secondo.
seguenza di ciò, ogni punto del corpo acquista un certo
valore di potenziale elettrico che, schematizzando, sarà
positivo nei punti del corpo più vicini al polo positivo
della pila e sarà negativo nei punti del corpo più vicini
al polo negativo di essa. È questa la base della registra-
zione elettrocardiografica. Se, infatti, nell’esempio da-
to, si misura con un apparecchio sensibile se v’è diffe-
renza di potenziale fra spalla sinistra e spalla destra, si
vede che tale differenza esiste e che la prima ha un va-
lore di potenziale maggiore della seconda (Fig. 4.10).
Il fisico aggiunge che, nel caso che qui interessa,
conviene usare, al posto del termine generatore (o pila),
il termine di dipolo (Fig. 4.11), che può essere a sua
volta convenientemente rappresentato (seguendo le co-
muni convenzioni della fisica) da un vettore; questo è
diretto dal polo negativo verso quello positivo del dipo-
lo e viene disegnato di lunghezza proporzionale al vol-
taggio della forza elettromotrice del generatore.
Per i meno esperti può essere opportuno ripetere il ra-
gionamento del fisico ampliandolo un po’. Si è detto
che una cellula (o una fila di cellule) del miocardio in
A B C D
Figura 4.11 La condizione raffigurata nella figura, che
equivale alla presenza di una pila fra B e C (Fig. 4.9), può
essere espressa con altri tipi di equivalenze.
Si può considerare che anziché la pila fra B e C vi sia un dipo-
lo, oppure che vi sia un vettore rappresentativo della f.e.m.
del dipolo (o della pila). Con determinate specificazioni, la
f.e.m. può essere rappresentata infatti come un vettore.
71
corso di eccitazione o recupero determina effetti elettri-
ci sovrapponibili a quelli di una pila avente i poli ri-
spettivamente situati in corrispondenza della parte pola-
rizzata e di quella depolarizzata della cellula stessa. Da-
to che, in questo contesto, la pila non interessa come
oggetto materiale, ma come simbolo di un generatore
elettrico, si può sostituire al termine pila il termine di-
polo, che indica l’esistenza in vicinanza dell’uno o del-
l’altro di due poli di un generatore elettrico ideale. Op-
pure, dato che la grandezza fisica che dà origine al mo-
vimento delle cariche in una pila è chiamato forza elet-
tromotrice (f.e.m.), si può discutere in termini di f.e.m.
La f.e.m., in generale, è una grandezza scalare, comple-
tamente definita dall’indicazione dell’unità di misura
(volt in questo caso) e da un valore numerico (per es.,
questa f.e.m. è di 5 volt).
Nel caso del cuore, si può dire che la f.e.m. è deter-
minata dalla quantità delle cariche, positive e negative,
che si fronteggiano nel dipolo in un dato momento. Per-
ciò, se la quantità di tessuto miocardico nella quale è in
corso la depolarizzazione (o la ripolarizzazione) è pic-
cola (per es., negli atri, nel ventricolo destro), le cariche
che costituiscono il dipolo sono poche e la f.e.m. è mo-
desta. Se, invece, la quantità di tessuto miocardico nel-
la quale hanno luogo questi eventi elettrici è grande
(per es., nel ventricolo sinistro, soprattutto se ipertrofi-
co), le cariche che costituiscono il dipolo sono molte e
la f.e.m. è maggiore. Occorre però aggiungere che, nel
caso della attività cardiaca, la f.e.m. da sola non basta a
definire un dipolo, per il quale sono anche rilevanti la
direzione (ossia l’orientamento nello spazio dei suoi
due poli) e il verso (ossia da che parte sta il polo posi-
tivo e da che parte il negativo). Quindi se una cellula
miocardica allungata in senso verticale ha l’estremità
superiore depolarizzata e quella inferiore ancora pola-
rizzata, si può dire che corrisponde a dipolo con un po-
lo negativo in alto e polo positivo in basso e rappresen-
tare in modo esatto la f.e.m. di questo dipolo con un
vettore (graficamente esprimibile con una freccia), che
abbia direzione verticale, verso dall’alto in basso (pun-
ta della freccia in basso) e lunghezza proporzionale al
valore in volt della f.e.m. del dipolo (per es., freccia
lunga 1 cm ogni 5 mvolt).
Questo tipo di rappresentazione è utile, perché fa
comprendere come la situazione che realmente esiste
nel cuore (sia durante la eccitazione sia durante il recu-
pero), cioè la presenza di numerosi confini fra cellule
depolarizzate e cellule polarizzate, equivale alla presen-
za contemporanea di moltissimi dipoli. Se questi sono
stati rappresentati da vettori, con un calcolo semplice si
può dire qual è il loro effetto elettrico complessivo,
quale può essere visto alla superficie del corpo, cioè a
una certa distanza dal cuore: i moltissimi dipoli coesi-
stenti determinano lo stesso effetto di un dipolo equiva-
lente, ovvero del vettore risultante dalla somma di tutti
i vettori originali (Fig. 4.12).
Riassumendo, è vero che in ogni istante della eccita-
zione o del recupero del cuore ci sono milioni di dipoli
variamente orientati nell’ambito di un viscere di forma
geometrica complicata, ma essi si comportano come se
ce ne fosse uno solo quando noi eseguiamo un elettro-
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72
R
Figura 4.12 R è il vettore che risulta dalla somma dei molti
vettori rappresentati.
cardiogramma, cioè misuriamo differenze di potenziale
fra vari punti della superficie del corpo; il vettore risul-
tante in ogni singolo istante del ciclo cardiaco è chia-
mato vettore cardiaco di quell’istante.
C. Registrazione dell’attività elettrica cardiaca.
Nella pratica sperimentale è possibile porre due fili
elettrici (elettrodi) direttamente su due punti di una fi-
bra miocardica, collegarli chiudendo il circuito e misu-
rare con un voltmetro la differenza di potenziale che
eventualmente si verifica. In clinica una simile misura-
zione deve essere fatta a distanza dal cuore, ponendo i
due fili elettrici su due diversi punti della superficie
corporea; in essi il potenziale risulta eventualmente dif-
ferente come conseguenza del campo elettrico generato
dall’attività cardiaca. La posizione nella quale vengono
posti i due fili elettrici costituisce quella che viene
chiamata una “derivazione”. I caratteri più importanti
di una derivazione sono il suo orientamento nello spa-
zio (si parla di asse della derivazione) e la sua polarità.
Per spiegare meglio questo concetto, immaginiamo
una sfera di metallo riempita di una soluzione elettroliti-
ca nel cui centro è contenuto un dipolo. Se noi poniamo
in corrispondenza di due punti qualsiasi A e B della su-
perficie della sfera due fili elettrici collegati con un volt-
metro, noi otterremo una derivazione che, in questo ca-
so, è detta bipolare. L’asse di questa derivazione è rap-
presentato dall’orientamento nello spazio della retta che
congiunge i due punti A e B. Noi, a seconda del nostro
punto di vista, potremo definire l’asse orizzontale, verti-
cale, sagittale, obliquo più o meno secondo vari angoli
rispetto alle tre coordinate dello spazio tridimensionale
euclideo. La polarità della derivazione dipende dal fatto
che i due fili elettrici non sono indifferentemente scam-
biabili rispetto alla deflessione che l’indice del voltme-
tro subisce quando registra la differenza di potenziale.
Convenzionalmente viene definito “elettrodo positivo”
quella estremità che fa spostare verso l’alto l’indice del
voltmetro quando si trova dalla parte positiva del campo
elettrico, e lo fa spostare verso il basso quando si trova
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
dalla parte negativa. Corrispondentemente viene defini-
to “elettrodo negativo” quella estremità che fa spostare
verso l’alto l’indice del voltmetro quando si trova dalla
parte negativa nel campo elettrico, e lo fa spostare verso
il basso quando si trova dalla parte positiva.
Perciò, se poniamo questi due elettrodi su due punti
A e B dei quali A sia più positivo di B, avremo una de-
flessione dell’indice del voltmetro verso l’alto se ponia-
mo l’elettrodo positivo in A e quello negativo in B;
avremo una deflessione della stessa entità, ma verso il
basso, se invertiamo la posizione degli elettrodi.
Finora abbiamo descritto come si realizza una deriva-
zione bipolare.
Esiste, tuttavia, un altro modo di registrare l’attività
elettrica di un dipolo contenuto in una sfera. È possibi-
le porre un solo elettrodo del circuito collegato al volt-
metro in un punto qualsiasi della superficie della sfera
(elettrodo esploratore) e mantenere il secondo elettrodo
con vari artifici a potenziale zero (elettrodo indifferen-
te). Una derivazione così fatta si chiama derivazione
unipolare. L’asse di una derivazione unipolare è rappre-
sentato dall’orientamento spaziale della retta che con-
giunge il centro della sfera, dove è sito il dipolo, con il
punto sul quale è stato posto l’elettrodo esploratore. La
sua polarità è determinata da quale dei due elettrodi,
positivo o negativo, funge da elettrodo esploratore e
quale da elettrodo indifferente. Esiste una relazione tra
derivazioni bipolari e unipolari. Supponiamo che su
due punti A e B della sfera siano posti i due elettrodi
collegati con il voltmetro, il positivo in A e il negativo
in B (derivazione bipolare). La deflessione dell’indice
dello strumento così ottenuta sarà uguale alla somma
delle deflessioni ottenute con due registrazioni unipola-
ri, la prima con elettrodo positivo in A e negativo indif-
ferente, la seconda con elettrodo negativo in B e positi-
vo indifferente. Deve però essere chiarito che questa è
una situazione teorica, perché in elettrocardiografia cli-
nica si usano sempre derivazioni unipolari, nelle quali
l’elettrodo positivo è quello esploratore, mentre l’elet-
trodo negativo è quello indifferente.
L’orientamento e la polarità di una derivazione (quale
che sia, bipolare o unipolare) sono della massima im-
portanza ai fini della registrazione delle differenze di
potenziale generate da un dipolo che, come si ricorderà,
può essere espresso sotto forma di un vettore. Vale in
proposito la seguente regola: la deflessione dell’indice
del voltmetro è proporzionale alla proiezione del vetto-
re sull’asse della derivazione (1); la deflessione è verso
l’alto (positiva) se il vettore è diretto verso l’elettrodo
positivo della derivazione, è verso il basso (negativa) se
il vettore è diretto verso l’elettrodo negativo della deri-
vazione.
Perciò, se la derivazione del vettore è parallela a
quella dell’asse della derivazione, la deflessione del-
l’indice del voltmetro (verso l’alto o verso il basso a se-
conda di dove siano l’elettrodo positivo e quello negati-
(1) Per chi ama la matematica: è uguale al prodotto scalare del vetto-
re cardiaco per il vettore asse della derivazione, che si assume avere
sempre modulo 1.
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 73

vo) sarà massima. Se la direzione del vettore è perpen- equilatero, detto triangolo di Einthoven. Il cuore è al
dicolare all’asse della derivazione, la deflessione sarà centro del triangolo di Einthoven.
nulla. Se la direzione del vettore è obliqua, la deflessio- • I tre vertici del triangolo di Einthoven e il cuore giac-
ne sarà tanto più prossima alla massima quanto minore ciono sullo stesso piano. Assumendo come punto di
sarà l’angolo formato con l’asse della derivazione. Re- vista quello del medico che osserva il paziente in po-
stando sempre all’esempio della sfera con al centro un sizione eretta, questo piano può essere definito fron-
dipolo, non sfuggirà che, se registriamo all’esterno le tale.
differenze di potenziale con tre derivazioni perpendico- • I tre vertici del triangolo di Einthoven sono a una di-
lari secondo le tre direzioni dello spazio euclideo e con- stanza tale dal cuore da poter essere considerata, ai
frontiamo le deflessioni dell’indice del voltmetro nelle fini della registrazione dell’attività elettrica, come
tre derivazioni in un dato istante, avremo tutti gli ele- una distanza infinita. (Qui infinito non significa tale
menti per ricostruire grandezza, direzione e senso del da rendere la registrazione dell’attività elettrica im-
vettore corrispondente al dipolo. possibile, ma tale da rendere irrilevanti le variazioni
Vediamo come queste considerazioni teoriche si ap- di posizione del cuore e dei vertici che si verificano
plicano alla elettrocardiografia clinica. da un caso all’altro, per differenze somatiche dei va-
L’elettrocardiografo non è altro che un voltmetro do- ri soggetti.)
tato di scarsissima inerzia e pertanto capace di indicare
Nessuno di questi cinque postulati è rigorosamente
con fedeltà variazioni molto rapide delle differenze di
vero ma, come si è anticipato, essi costituiscono una
potenziale. Il suo indice è collegato con una penna scri-
approssimazione tanto soddisfacente della realtà da
vente che disegna su un nastro di carta (che scorre a ve-
aver dato copiosi frutti pratici. Sulla base dei suoi po-
locità costante) un tracciato, che sintetizza la successio-
stulati Einthoven definì tre derivazioni bipolari, che da
ne degli spostamenti verso l’alto o verso il basso dello
allora restano le tre derivazioni standard della elettro-
stesso indice in conseguenza delle variazioni del campo
cardiografia clinica. La prima derivazione, detta D1 si
elettrico prodotto dal cuore. Il nastro di carta è stampa-
realizza ponendo l’elettrodo positivo in L e quello ne-
to con quadretti di 1 mm di lato e viene fatto scorrere
gativo in R. La seconda derivazione, detta D2, si realiz-
alla velocità di 25 mm/sec. Pertanto, due punti del trac-
za ponendo l’elettrodo positivo in F e quello negativo
ciato elettrocardiografico che distino in orizzontale di 1
in R. La terza derivazione, detta D3, si realizza ponen-
mm rappresentano due misure prese ad intervallo di
do l’elettrodo positivo in F e quello negativo in L (Fig.
0,04 sec. L’apparecchio è anche tarato in modo che una
4.13).
deflessione di 1 mm di un punto rispetto a un altro (in
Si deve ammettere che la conformazione anatomica
alto ovvero in basso) indica una differenza di potenzia-
dei vertici del triangolo di Einthoven è poco propizia
le (in più o in meno) di 0,1 mV (millivolt). L’apparec-
alla fissazione degli elettrodi. Tuttavia è importante ri-
chio ha due fili le cui estremità corrispondono rispetti-
flettere sul fatto che gli arti possono essere considerati
vamente all’elettrodo positivo e all’elettrodo negativo
omologhi a fili elettrici e realmente hanno potenziali
(e che sono indicati come tali dato che, per le ragioni
elettrici sensibilmente uguali alle rispettive radici: spal-
che abbiamo prima visto, le posizioni dei due elettrodi
non possono essere scambiate indifferentemente).
Più complicato è spiegare come gli elettrodi dell’elet-
trocardiografo possono essere appoggiati alla superficie
corporea, dato che la geometria del corpo umano è, evi-
dentemente, molto diversa da quella di una sfera (esem-
pio al quale ci siamo riferiti per spiegare le derivazio- R D1 L
ni). Tutte le derivazioni che vengono applicate in elet-
trocardiografia clinica sono frutto di una serie di genia-
li semplificazioni enunciate all’inizio di questo secolo
dal fisiologo olandese Einthoven. Queste semplifica-
zioni sono tradotte nei cinque postulati seguenti.

• Il cuore umano può essere concepito come un gene-

D2 D3
ratore elettrico puntiforme. Da questo punto e solo
da esso originano tutti i vettori risultanti rappresenta-
tivi dell’attività elettrica del cuore in ogni momento
del suo ciclo.
• Il corpo umano è un conduttore omogeneo, ossia è
analogo a un recipiente pieno di una soluzione elet-
F
trolitica.
• La spalla destra (indicata con il simbolo R, da right,
destra), la spalla sinistra (indicata con il simbolo L,
da left, sinistra) e un punto a metà strada tra la radi-
ce degli arti inferiori (indicato con il simbolo F, da Figura 4.13 Il triangolo di Einthoven e le tre derivazioni bi-
feet, piedi) costituiscono i vertici di un triangolo polari standard.
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le e regione pubica. Così un elettrodo fissato al polso
sinistro è da considerare collegato alla spalla sinistra
(punto L), un elettrodo fissato al polso destro è da con-
siderare collegato alla spalla destra (punto R) e un elet-
trodo fissato a una delle due caviglie è da considerare
collegato al punto intermedio tra le radici degli arti in-
feriori (punto F).
Quando si esegue un ECG si fissa in realtà anche un
quarto elettrodo all’altra caviglia: serve come “messa a
terra” dell’apparecchio; quindi, da un punto di vista
medico, non ha importanza. È facile fissare gli elettro-
di alle estremità degli arti mediante cinghie di gomma.
Sulla base di quanto è stato detto prima, queste tre
derivazioni giacciono sullo stesso piano frontale. Il loro
orientamento spaziale viene definito dall’angolo che il
loro asse fa con una linea orizzontale idealmente trac-
ciata sul piano frontale (asse di riferimento). I valori
numerici di questi angoli sono espressi in gradi, con-
venzionalmente indicando con il valore di 0° quella
estremità della linea orizzontale che si trova a destra
(dal nostro punto di vista, ma a sinistra dal punto di vi-
sta del soggetto nel quale viene eseguito l’elettrocardio-
gramma) e procedendo in senso orario. Per le deriva-
zioni che con questo procedimento risulterebbero for-
mare con l’asse di riferimento un angolo superiore a
180°, si trova conveniente procedere in senso antiorario
e indicare l’angolo con il segno negativo (cioè, invece
di parlare, per esempio, di un asse di 330°, è più con-
veniente dire che la stessa derivazione ha un asse di
–30°). Risulta perciò evidente che, delle tre derivazioni
standard, la D1, ha asse di 0°, la D2 ha asse di 60° e la
D3 ha asse a 120° (Fig. 4.14).
–90°
–120° –60°
–30°
–150° aVL
aVR
+180° D10°
R L
+30°
+150°
D2
D3 +60°
+120°
aVF
+90°
Figura 4.14 Gli assi delle derivazioni elettrocardiografiche
periferiche.
Si postula che gli assi siano tutti giacenti su uno stesso pia-
no frontale al cui centro è situato il cuore. Le linee continue
indicano gli assi effettivi delle derivazioni, le linee tratteg-
giate gli assi che si otterrebbero invertendo le posizioni de-
gli elettrodi.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
È merito del cardiologo americano Wilson avere in-
dividuato la possibilità di realizzare altre tre derivazio-
ni, sempre sul piano frontale, queste ultime unipolari.
Si è visto che in una derivazione unipolare l’elettrodo
positivo del voltmetro viene adoperato come esplorato-
re e quello negativo viene mantenuto a potenziale 0 e
perciò è indifferente. Come può essere fatto questo con
l’elettrocardiografo? Cominciamo dall’elettrodo negati-
vo. Questo mantiene un potenziale fisso 0 (almeno in
teoria) se è collegato con una resistenza che unisce
(dentro l’apparecchio elettrocardiografico) i tre vertici
del triangolo di Einthoven (cosiddetto “central-termi-
nal” di Wilson). Allora si realizzano le derivazioni uni-
polari usando come elettrodo negativo il central-termi-
nal e collegando l’elettrodo positivo, esploratore, con
uno o l’altro dei vertici del triangolo di Einthoven. So-
no appunto tre le derivazioni unipolari di cui stiamo
parlando (Fig. 4.15). Esse sono chiamate rispettivamen-
te: VR, se l’elettrodo esploratore è collegato al polso
destro e, perciò, alla spalla destra; VL, se l’elettrodo
esploratore è collegato al polso sinistro e, perciò, alla
spalla sinistra; VF se l’elettrodo esploratore è collegato
a una caviglia e perciò alla radice degli arti inferiori.
Gli assi di queste derivazioni sono dati dalle rette che
congiungono il cuore a ciascuno dei tre vertici del
triangolo; essi sono rispettivamente –150° per VR, –30°
per VL e 90° per VF (Fig. 4.16). Si è visto che la de-
flessione dell’indice del voltmetro registrata con una
derivazione bipolare può essere considerata la somma
delle deflessioni registrate con due unipolari. Perciò, in
linea di massima, le deflessioni registrate con le deriva-
zioni unipolari di Wilson dovrebbero essere di minore
entità rispetto a quelle che si hanno con le derivazioni
standard bipolari. Grazie ad un artificio, tuttavia, le de-
flessioni registrate con queste derivazioni unipolari pos-
VR VL
VF
Figura 4.15 Metodi di registrazione delle derivazioni uni-
polari sul piano frontale con il “central-terminal” di Wilson.
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA
VR VL
VF
Figura 4.16 Asse delle derivazioni unipolari di Wilson.
sono essere aumentate e rese comparabili a quelle che
si hanno con le derivazioni bipolari. Basta scollegare
ogni volta dal central-terminal il filo che corrisponde al
vertice del triangolo sul quale si pone l’elettrodo esplo-
ratore (ossia: quando si registra VR, l’elettrodo indiffe-
rente è collegato solo con L e F; quando si registra VL,
l’elettrodo indifferente è collegato solo con R e F;
quando si registra VF, l’elettrodo indifferente è collega-
to solo con R e L). Le derivazioni così realizzate sono
denominate rispettivamente aVR, aVL e aVF, dove la
lettera “a” sta per “augmented”.
Le sei derivazioni che si hanno sul piano frontale for-
niscono ben tre coppie di coordinate cartesiane, per-
pendicolari tra di loro (aVL e D2; D1 e aVF; aVR e D3).
Se il corpo umano corrispondesse davvero al modello
postulato da Einthoven, basterebbe una sola coppia di
coordinate per ricostruire grandezza, direzione e senso
del vettore cardiaco, in qualsiasi istante, sul piano fron-
tale. Ossia, deve essere tenuto presente che queste sei
derivazioni, dette anche derivazioni periferiche, consen-
tono solo una descrizione bidimensionale del vettore
cardiaco.
Se, per esempio, in un dato istante l’attività elettrica
del cuore generasse un vettore diretto dall’indietro in
avanti, e perciò perpendicolare al piano frontale, nulla
sarebbe possibile registrare con le derivazioni periferi-
che. Occorrono perciò delle altre derivazioni, giacenti
in un altro piano, perpendicolare a quello frontale, e
queste sono le derivazioni precordiali.
Le derivazioni precordiali, che sono indicate con la
lettera V seguita da un numero, sono tutte derivazioni
unipolari realizzate mantenendo l’elettrodo negativo
collegato con il central-terminal e ponendo l’elettrodo
positivo su vari punti sulla superficie anteriore del tora-
ce, rispettivamente: al IV spazio intercostale destro sulla
parasternale per la derivazione V1, al IV spazio sinistro
sulla parasternale per la V2, a metà fra il punto di appli-
75
Figura 4.17 Sezione trasversa del torace e assi delle deriva-
zioni precordiali.
Si postula che questi assi giacciano tutti su un medesimo
piano orizzontale (che coincide con quello raffigurato) e
facciano tutti capo al cuore. È per consuetudine che di que-
sti assi non si è disegnata la parte negativa, come si è fatto
per gli assi delle derivazioni periferiche nella figura 4.14. La
consuetudine deriva dal fatto che tutte le derivazioni pre-
cordiali sono unipolari; nulla impedisce però di immaginare
il prolungamento (tratteggiato) degli assi al di là del “cuo-
re”. È d’altra parte facile constatare che se si pone l’elettro-
do esploratore sul dorso, in corrispondenza per esempio del
prolungamento “negativo” dell’asse di V1, si registra un
tracciato uguale (o quasi) a quello di V1, ma con polarità in-
vertita (qR invece di rS). Il “quasi” deriva dal fatto che fra
modello ideale e realtà fisica di un dato soggetto non vi è
uguaglianza.
cazione di V2 e V4 per la V3, in V spazio sull’emiclavea-
re (punta del cuore) per la V4, in V spazio sull’ascellare
anteriore per la V5 e in V spazio sull’ascellare media per
la V6. Gli assi di tutte le derivazioni precordiali si postu-
lano giacere su un medesimo piano orizzontale (trasver-
sale) rispetto al corpo, che passa all’altezza del cuore; i
vari assi uniscono il punto-cuore al punto di applicazio-
ne degli elettrodi, come in figura 4.17.
Per quanto già spiegato nel testo che precede, ricor-
diamo in base a quali regole si possono avanzare dedu-
zioni sul vettore cardiaco in base alle deflessioni regi-
strate nelle varie derivazioni (e, rispettivamente, preve-
dere quali saranno le deflessioni in base alle caratteri-
stiche del vettore).
• Riassumendo: il vettore cardiaco di ogni istante del
ciclo cardiaco influenza il potenziale elettrico di tutti i
punti del corpo umano, in modo tale che l’elettrocar-
diografo registra in ogni derivazione una differenza di
potenziale uguale alla proiezione del vettore stesso sul-
l’asse di ogni derivazione. Nel medesimo istante del ci-
clo, pertanto, ogni derivazione registra un valore diver-
so; avendo tutti questi valori un rapporto che è noto con
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76
il vettore cardiaco (il rapporto è costituito dall’asse del-
la derivazione), è possibile calcolare orientamento e
grandezza del vettore cardiaco stesso. Per una valuta-
zione semiquantitativa dei vettori, che in clinica è suffi-
ciente, basta ricordare le regole seguenti (enunciate po-
co sopra): a) una deflessione positiva in una derivazio-
ne indica che il vettore è diretto verso l’elettrodo esplo-
ratore di essa (o, sulle bipolari, verso l’elettrodo con-
nesso col polo positivo dell’elettrocardiografo); b) una
deflessione negativa in una derivazione indica che il
vettore che l’ha provocata è diretto in senso opposto al-
l’elettrodo esploratore (o, nelle bipolari, come sopra);
c) il voltaggio della deflessione è tanto più alto quanto
più il vettore cardiaco è parallelo all’asse della deriva-
zione; nel caso che il vettore sia perpendicolare all’asse
stesso, la deflessione ha voltaggio zero.
Per consolidata tradizione, in clinica si registrano 12
derivazioni, 6 periferiche e 6 precordiali, dalle quali è
possibile farsi un’idea del vettore cardiaco nelle tre di-
mensioni dello spazio.
D. Elettrocardiogramma normale. Il grafico in
ogni derivazione è costituito da una serie di onde, posi-
tive o negative, intervallate da segmenti in cui la penna
è sulla linea isoelettrica (posizione indicativa del fatto
che in quel momento non vi era attività elettrica misu-
rabile) (Fig. 4.18). L’esistenza di una serie di onde per
ogni battito dipende dal fatto che l’attività elettrica cor-
relata a ogni ciclo cardiaco è costituita da una serie di
vettori di varia ampiezza e orientamento, come sarà
specificato più avanti. Il grafico appare diverso nelle
varie derivazioni semplicemente perché l’elettrodo
esploratore di ciascuna di esse (o quello positivo nel ca-
so delle bipolari) è situato in una posizione diversa da
quella delle altre derivazioni; non è difficile constatare
che se due derivazioni hanno assi con orientamento si-
mile (per es. aVL con asse –30° e D1, con asse 0°) re-
gistrano grafici molto simili. In teoria si potrebbe regi-
strare un minor numero di derivazioni ed estrapolare
mentalmente o con un adatto apparecchio il tracciato
delle altre: non lo si fa per ragioni storiche e perché la
direzione degli assi, dedotta dai postulati secondo
Einthoven, non è matematicamente esatta.
(c) (d)
A B A
(a) (b)
Figura 4.18 L’elettrocardiografo (rappresentato nella figura
4.10) ha misurato la differenza di potenziale fra due punti
A e B della superficie del corpo umano.
Nell’istante (a) la differenza fra A e B era 0, nell’istante (b)
il potenziale di A era maggiore di quello di B, nell’istante
(c) il potenziale di A era minore di quello di B, nell’istante
(d) A e B avevano lo stesso valore di potenziale.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
R
T
P
Q S
PQ QRS ST
QT
Figura 4.19 Nomenclatura dell’ECG.
• Onda P: determinata dall’attivazione atriale.
• Intervallo PR (o PQ): si misura dall’inizio della P all’inizio
del QRS.
• QRS: complesso delle deflessioni determinate dalla depo-
larizzazione dei ventricoli. Nell’ambito del QRS di ogni
derivazione, viene chiamata Q l’onda negativa che prece-
de un’onda positiva; viene chiamata R un’onda positiva
(se vi è più di un’onda positiva la prima è R, la seconda
R9, un’eventuale terza sarebbe R0); viene chiamata S
un’onda negativa che segue la R (sarebbe S9 una S che
seguisse R9). Se le onde citate hanno un voltaggio relati-
vamente alto (4-5 mm o più), si indicano come Q, R e S
con lettera maiuscola; se hanno un voltaggio basso, come
q, r, s con lettera minuscola.
• Tratto ST: dalla fine della S all’inizio dell’onda T, conside-
rando valida la misura in cui esso è più lungo nelle deri-
vazioni D1, D2 o D3.
• Onda T: determinata dal recupero dei ventricoli.
• Onda U (segue la T, non è rappresentata nella figura): in-
costante, di origine incerta (ripolarizzazione dei muscoli
papillari?).
Ai fini della interpretazione clinica dell’ECG, d’altra
parte, l’esattezza non serve: la variabilità individuale è
infatti così elevata, che solo variazioni vistose rispetto
al “normale” hanno significato. L’esperienza ha anche
insegnato che non vi sono, oppure sono modeste, diffe-
renze fra ECG di uomo, donna, bambino (lattante
escluso), soggetti magri e soggetti grassi.
Per queste ragioni, le regole seguenti sono in prima
approssimazione valide per tutti i soggetti.
Prima di passare alla descrizione ragionata dell’ECG
normale, occorre però che lo studente familiarizzi con
la nomenclatura dell’ECG; questa è indicata nella dida-
scalia della figura 4.19.
L’eccitazione cardiaca, come è noto, comincia nel no-
do del seno, che è situato in corrispondenza della parte
B alta dell’atrio destro al confine fra parete destra e po-
steriore. L’eccitazione del nodo del seno in sé – essen-
do il nodo piccolo – non dà manifestazioni elettriche ri-
levabili alla superficie del corpo. Poi la depolarizzazio-
ne, a partire dal nodo del seno, invade a macchia d’olio
la muscolatura atriale, propagandosi verso l’avanti, fino
a interessare tutto il miocardio dell’atrio destro, e verso
sinistra fino a interessare tutto l’atrio sinistro. Il proces-
so dura 0,08-0,10 sec e determina la prima onda del-
l’ECG, detta P. Questa ha forma arrotondata e corri-
sponde a vettori diretti verso l’avanti, il basso e a sini-
stra, sicché la P è positiva nelle derivazioni in cui l’e-
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 77

lettrodo positivo (o l’elettrodo esploratore) è situato in

basso, a sinistra e in avanti. È positiva cioè in D1, D2
aVF e in V1, (qui spesso c’è una breve negatività tardi-
va, in relazione all’eccitazione della parete posteriore
dell’atrio sinistro), V2, e V3. È invece variabile (positi-
va, negativa o nulla) in aVL, V3, V4, V5, V6; è sempre
negativa in aVR. Il voltaggio della P non supera ordi-
nariamente i 2 mm e la sua durata deve essere inferiore
a 0,12 sec.
Attivati gli atri, l’eccitazione passa per il nodo atrio-
ventricolare a bassa velocità: essendo il nodo piccolo,
A.
in ogni istante si eccitano poche cellule, quindi in que-
sta fase l’attività elettrica è troppo scarsa per essere re-
gistrata. L’ECG in ogni derivazione presenta un tratto
sulla linea isoelettrica: esso è posto fra la fine dell’on-
da P e l’inizio delle onde successive (QRS). È impor-
tante misurare l’intervallo di tempo che passa fra l’ini-
zio della P e l’inizio del QRS: questo intervallo PR (o
PQ) varia fra 0,12 e 0,20 sec (da 3 a 5 mm della carta).
L’intervallo PQ finisce quando l’impulso, passato il
nodo del seno, il fascio di His e le sue due branche, fi-
no alle cellule di Purkinje del sottoendocardio, si
diffonde nel miocardio comune dei ventricoli. Da que-
sto momento il numero di cellule che si eccita in ogni B.
istante è elevato (circa 20 milioni), sicché le onde del-
l’ECG che corrispondono all’attivazione dei ventricoli
sono di voltaggi relativamente alti. Queste onde costi-
tuiscono nel loro insieme il “complesso QRS”, che ha
morfologia diversa a seconda delle derivazioni e dura
0,08 sec in media (comunque meno di 0,12 sec).
Conviene descrivere analiticamente il modo in cui av-
viene la diffusione dello stimolo nella massa ventrico-
lare del cuore normale.
1. La zona di miocardio ventricolare che si depola-
rizza per prima è una regione della faccia sinistra del
C.
setto interventricolare; di qui l’eccitazione si approfon-
disce, in direzione della faccia destra del setto. Bisogna
però ricordare che nel cuore in situ il setto è situato
quasi parallelamente al piano frontale, col ventricolo
destro in avanti e quello sinistro indietro. Quindi i pri-
mi vettori sono diretti verso l’avanti e a destra, determi-
nando una deflessione negativa (q) in D1 aVL, V5 e V6
e un’onda positiva r in V1 e V2. Nelle altre derivazioni
vi può essere r o q a seconda dei casi, come espressio-
ne di variabilità fisiologica.
A brevissima distanza di tempo dall’inizio dell’attiva-
zione del setto da sinistra a destra, comincia un’attiva-
D.
zione del setto da destra a sinistra (ad opera dell’impul-
so che ha percorso la branca destra del fascio di His). Figura 4.20 Diffusione dell’eccitazione nei ventricoli e vet-
Però questa seconda ondata di depolarizzazione, essen- tori cardiaci corrispondenti alle diverse fasi.
do iniziata in ritardo rispetto alla prima, è completa- Sul lato sinistro di ogni figura è schematizzata una sezione
mente sopraffatta dalle f.e.m. dirette in senso opposto. frontale del cuore (ventricolo destro a sinistra), sul lato de-
Pertanto la fase iniziale del QRS, che dura circa 0,02 stro una sezione trasversale (ventricolo destro in basso) del
sec e corrisponde all’attivazione della parte media e in- cuore.
feriore del setto, è orientata a destra e in avanti e dà le
onde prima nominate (Fig. 4.20A). alla punta del cuore poi via via quelle vicine alla base.
2. Dopo i primi 0,02 sec, inizia la fase di massiccia L’eccitazione interessa contemporaneamente il ventri-
depolarizzazione delle pareti libere ventricolari, la qua- colo sinistro e quello destro ma, dato che la massa del
le procede dall’endocardio (dove vi è la rete di Purki- primo è molto maggiore, le f.e.m. prevalenti sono diret-
nje) all’epicardio, interessando prima le regioni vicine te a sinistra, indietro e leggermente verso il basso. In
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78
relazione ai vettori correlati si hanno grosse onde R in
D1 aVF, V4, V5, V6; si hanno onde S in V1 e V2 e in
aVR; il comportamento di D3, aVL e V3 è variabile.
Questa fase dura almeno 0,04 sec e corrisponde ai due
stadi indicati nella figura 4.20 come B e C.
3. Infine, negli ultimi 0,02 sec del QRS, si attiva la
parte alta dei due ventricoli e del setto, essendo parti-
colarmente tardiva l’eccitazione delle porzioni più po-
steriori. Vi è però notevole variabilità individuale. I vet-
tori di questa fase tardiva danno origine a una non co-
stante deflessione negativa (S) in D1, D2, V5, V6. Nelle
altre derivazioni il comportamento è variabile (Fig.
4.20D).
4. Riassumendo, nel soggetto normale l’attivazione
dei ventricoli consta di tre fasi principali, rispettiva-
mente responsabili dell’aspetto del QRS nella sua parte
iniziale, media e terminale.
La prima fase, attivazione del setto, avviene da sinistra
verso destra e dall’indietro in avanti: dà origine a due re-
perti che nel soggetto normale sono costanti: r in V1, V2
e q in una o più delle derivazioni D1, aVL, V5, V6.
La seconda fase, in cui si attivano le pareti libere dei
due ventricoli, dà origine a deflessioni di alto voltaggio
dirette a sinistra e indietro; sono conseguenza costante
di questa fase una deflessione S in V1, V2, e una defles-
sione R in D1, D2, V5, V6.
La terza fase dell’attivazione, infine, ha un comporta-
mento variabile; l’unico segno di essa che sia costante è
la negatività terminale del QRS in V1 e V2. Nelle altre
derivazioni si può avere o meno una piccola onda ter-
minale di direzione opposta a quella principale.
Esiste una maniera sintetica di esprimere la direzione
prevalente nel piano frontale dei vettori correlati all’ec-
citazione della massa ventricolare. È il cosiddetto asse
elettrico medio del QRS, che viene calcolato con le re-
gole esposte nella didascalia della figura 4.21. In modo
analogo si possono calcolare l’asse medio dell’onda P e
quello dell’onda T.
Quando si esamina un ECG in sede diagnostica, l’e-
ventuale assenza dei caratteri di normalità del QRS che
sono stati sottolineati deve far ritenere molto probabile
che l’ECG sia patologico (Fig. 4.22). Oltre ai caratteri
di normalità già detti, si dovrà controllare che il QRS
non abbia altre tre caratteristiche:
• presenza in qualunque derivazione, eccetto aVR, di
onde q o Q di durata uguale o maggiore di 0,04 sec.
L’eventuale presenza di q con questo carattere fa so-
spettare (non diagnosticare) un infarto;
• presenza di un voltaggio del QRS molto alto, in par-
ticolare tale che la somma delle S di V1 e delle R di
maggior voltaggio fra V5 e V6 superi il valore di 36.
Voltaggi alti fanno sospettare un’ipertrofia ventrico-
lare sinistra;
• presenza di un voltaggio del QRS troppo basso, tale
che in nessuna delle derivazioni periferiche l’onda
più alta del QRS sia maggiore di 5 mm e in nessuna
delle precordiali sia maggiore di 10 mm. Il “basso
voltaggio” è comune nella pericardite costrittiva.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
ASSE DI QRS = +90°
–150°
aVR
–30°
aVL
I
D10°
III
II +30°
D3 D1
+120° +60°
aVF
+90°
Figura 4.21 Determinazione dell’asse medio del QRS.
Indica la direzione dell’asse medio dei vettori del QRS nel
piano frontale. È una misura che ha notevole significato de-
scrittivo e diagnostico. Nel normale l’asse varia fra –15° e
+105°; se è diretto a sinistra di –15°, è indice di ipertrofia
ventricolare sinistra o di blocco a carico della branca sini-
stra; se è diretto a destra di +105°, è segno molto significa-
tivo di ipertrofia ventricolare destra. Si dovrebbe dedurre
da misure di superficie delle onde componenti il QRS, ma è
abituale una valutazione approssimativa, che si fa guardan-
do l’ECG. Il sistema più semplice è quello di osservare il QRS
nelle sei derivazioni periferiche, allo scopo di vedere: a) se
vi è una derivazione in cui il QRS è nullo, ovvero in cui la
componente negativa e positiva sono equivalenti (quanto a
superficie o voltaggio). Se questa derivazione esiste, si può
dire che l’asse medio del QRS deve essere perpendicolare al-
l’asse di questa derivazione. Esempio (si veda la figura): se è
l’ECG nella derivazione D1 (0°) ad avere le caratteristiche
dette, l’asse medio del QRS deve essere diretto a –90° o a
+90°. Nel primo caso il QRS di aVL dev’essere fortemente
positivo e quello di aVF negativo; nel secondo caso aVL sarà
negativo e aVF positivo, anzi più positivo che in qualunque
altra derivazione. b) Se nessuna derivazione ha il QRS con le
caratteristiche descritte al punto a), si cerca nell’ambito del-
le 6 derivazioni periferiche considerate nella successione
aVL, D1, aVR (= aVR invertita), D2, aVF, D3 quali sono le due
derivazioni adiacenti che hanno rispettivamente il QRS ne-
gativo e positivo di minor voltaggio, tali che sia facile im-
maginare che se ci fosse una derivazione a mezza strada fra
le due, essa avrebbe un QRS piatto o con positività e nega-
tività equivalenti. Esempio: se D2 (+60°) ha un QRS preva-
lentemente positivo di basso voltaggio e aVF (+90°) un QRS
negativo di basso voltaggio, è logico immaginare che si po-
trebbe registrare un QRS piatto a +75°. In questo caso, da-
to che la positività del QRS è a sinistra di +75°, si può dire
che l’asse di QRS è a –15°. Come controprova, si dovrebbe-
ro avere in D1 e aVL dei QRS fortemente positivi, di voltag-
gio simile.
In una minoranza di casi l’asse medio di QRS non può esse-
re determinato con attendibilità: si parla di asse indetermi-
nabile. Questa eventualità è spesso associata a presenza di
S profonde in D1, D2 e D3, fatto che non ha necessaria-
mente significato patologico ed è detto “cuore con punta
indietro”.
Con il procedimento descritto si possono calcolare l’asse
dell’onda P e quello dell’onda T (asse medio di P e asse me-
dio di T).
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 79

IM o
aVR aVL IS della parete
laterale VS
D1 IVS IM o IS
BBS V6 parete
laterale VS
IVS
V5 BBS
D3 D2
aVF
V4
V1 V2 V3
IM o IS parete inferiore VS IVD

IM o IS parete anteriore VS IVS BBD

Figura 4.22 Derivazioni in cui è più comune osservare segni riferibili ad alterazioni di particolari parti del cuore.
IM = infarto miocardio VS = ventricolo sinistro
IS = ischemia IVD = ipertrofia VD
IVS = ipertrofia VS BBD = blocco di branca destra
BBS = blocco di branca sinistra VD = ventricolo destro

Finita la depolarizzazione della massa ventricolare, E. Ipertrofie. Per interpretare gli ECG è importante
comincia la ripolarizzazione. Questa si realizza sepa- visualizzare mentalmente l’orientamento dei vettori più
ratamente in ciascuna cellula, essendo più o meno ra- rappresentativi (quello medio delle onde P, quelli inizia-
pida a seconda delle condizioni metaboliche locali. li, intermedio e tardivo del QRS, quello medio della T)
Pertanto la ripolarizzazione non si diffonde da cellula in relazione alle coordinate del corpo umano: sono i
a cellula come la depolarizzazione. L’attività elettrica singoli vettori orientati in avanti o indietro, verso l’alto
correlata alla ripolarizzazione è peraltro anch’essa ri- o il basso, la destra o la sinistra? Questo tipo di visua-
feribile a un vettore risultante per ogni istante e deriva, lizzazione aiuta molto a comprendere la genesi degli
come si è già detto, dalla coesistenza di cellule già ri- ECG patologici, i quali non sono altro che ECG nor-
polarizzate con altre tuttora depolarizzate o in fase di mali variati per l’interferire di processi anormali. Le ca-
ripolarizzazione iniziale. In generale, si ripolarizzano ratteristiche degli ECG anormali saranno esposte di
prima le cellule del sottoepicardio di quelle del sot- volta in volta nei capitoli successivi. Qui si esporranno
toendocardio, che pur si erano depolarizzate prima. solo i quadri dovuti alla ipertrofia degli atri e dei ven-
Questo dipenderebbe dal fatto che le cellule sottoen- tricoli (Fig. 4.22).
docardiche sono sottoposte durante la contrazione a
1. Ipertrofia atriale destra. Questo quadro può esse-
una compressione maggiore di quella subita dalle cel-
re determinato da ipertrofia delle pareti dell’atrio, se-
lule sottoepicardiche; meno probabilmente dipende da
condaria a ipertensione nell’atrio per difficoltoso scari-
una fisiologica maggior durata della depolarizzazione
co del sangue nel ventricolo sottostante, o a dilatazione
delle prime. Comunque sia, statisticamente la ripola-
dell’atrio stesso (i due fenomeni sono spesso concomi-
rizzazione è più precoce nel sottoepicardico e ciò de-
tanti). Si ha una caratteristica variazione dell’onda P,
termina l’esistenza di cellule ancora depolarizzate nel
dovuta ad aumento delle f.e.m. correlate alla depolariz-
sottoendocardio, mentre le cellule sono già polarizzate
zazione dell’atrio destro. La P diventa negativa o alme-
nel sottoepicardio. Esistono per questa ragione vettori
no appiattita in aVL (derivazione a destra dell’asse del-
diretti dal primo verso il secondo e l’onda della ripola-
la P); aumenta di voltaggio oltre i 2,5 mm in D2 e i 2
rizzazione è generalmente positiva nelle stesse deriva-
mm in aVF e acquista in queste derivazioni un aspetto
zioni in cui è positivo il QRS (benché i processi del-
a ogiva; diventa di alto voltaggio (2 mm o più) in V1 e
l’eccitazione e del recupero siano opposti e ci si aspet-
V2, dove può essere solo positiva o positivo-negativa;
terebbe che originassero fenomeni elettrici di opposta
non aumenta di durata (Fig. 4.24).
polarità).
L’ECG mostra, finito il QRS, un tratto sulla isoelet-
trica (tratto ST, che non deve essere slivellato sopra e
sotto l’isoelettrica più di 1 mm). Il tratto ST è seguito
da un’onda T più o meno arrotondata e asimmetrica,
per avere una branca iniziale che è meno ripida di quel-
la terminale. Essa è grosso modo concordante con la
deflessione principale del QRS; più esattamente è posi-
tiva in D1, D2, aVF, V3, V4, V5, V6, spesso ma non ne-
cessariamente negativa in V1 e V2, sempre negativa in
aVR, variabile nelle altre derivazioni. L’intervallo fra
l’inizio del QRS e la fine della T viene chiamato inter-
vallo QT e ha una durata che è correlata alla frequenza
cardiaca: per una frequenza di 70 battiti/min, per esem- Figura 4.23 ECG normale.
pio, essa è 0,36 ± 0,04 sec (Fig. 4.23). Asse medio di QRS +75°.
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80
D1 D2 D3
aVR aVL aVF
V1 V2 V4
V5 V6
Figura 4.24 Ipertrofia atriale destra e ventricolare destra.
Asse elettrico indeterminabile (S1, S2, S3).
2. Ipertrofia atriale sinistra. Da ipertensione nell’a-
trio o da dilatazione dello stesso o da disturbi della con-
duzione nell’ambito dei due atri. Dato che l’atrio sinistro
è attivato con un leggero ritardo rispetto al destro, l’iper-
trofia è caratterizzata soprattutto da un aumento di dura-
ta dell’onda P, che dura 0,12 sec o più; la P, inoltre, di-
mostra: un contorno accidentato, spesso con due cuspidi
in D1, D2, aVL; negatività in D3 e spesso anche in aVF
(spostamento a sinistra dell’asse della P); presenza di
una porzione negativa in V1 di durata maggiore di quella
della porzione positiva che la precede (Fig. 4.25).
3. Ipertrofia ventricolare sinistra. Le alterazioni del-
l’ECG derivano da una predominanza di f.e.m. dirette a
sinistra e indietro ancora maggiore che di norma (Fig.
4.26). Ne derivano i fenomeni seguenti.
• Voltaggio del QRS elevato: sono considerati patolo-
gici un voltaggio di R in aVL maggiore di 11 mm;
una somma di RD1 + SD3 che resta maggiore di 18
mm quando si sia sottratto dal totale il risultato della
somma di q(o S)1 + SD3; una somma della S in V1 +
la R più alta in V5 o V6 maggiore di 36 (indice di
Sokolow).
• Deviazione a sinistra dell’asse elettrico (a –30° o al
di là di questo valore).
Sono inoltre presenti nell’ipertrofia anche le altera-
zioni seguenti.
• Un’alterazione della ripolarizzazione tale che il tratto
ST assume decorso discendente e l’onda T diventa ne-
gativa (con una morfologia caratteristica) in V5, V6 e in
D1-aVL (meno spesso in D3-aVF). Questa alterazione
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
D1 D2 D3
aVR aVL aVF
V1 V4 V5
V6
Figura 4.25 Ipertrofia atriale sinistra e ventricolare destra.
Asse elettrico del QRS +105°.
è tipica del “sovraccarico sistolico” o “di pressione”
del ventricolo sinistro e dipende dal fatto che la depo-
larizzazione delle pareti ipertrofiche (quindi di spes-
sore aumentato) impiega più tempo del normale a per-
correre la distanza fra endocardio ed epicardio (in me-
dia il QRS dura 0,10 sec anziché 0,08). Perciò le cellu-
le depolarizzate per prime fanno in tempo a ripolariz-
zarsi prima che lo facciano le sottoepicardiche, depo-
larizzate per ultime. Vale a dire che, contrariamente a
quello che avviene nel cuore normale, la ripolarizza-
zione procede – in generale – in senso endoepicardico.
Questa è la causa principale d’inversione dell’onda T,
cui si aggiunge però spesso rallentamento della ripola-
rizzazione da alterazioni del metabolismo cellulare.
• Segni di ipertrofia atriale sinistra, che deriva dalla
necessità di spingere sangue in un ventricolo le cui
pareti sono più rigide del giusto.
La diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra è da
considerare tanto più probabile quanto più sono nume-
rosi i segni di essa presenti nel singolo caso. Tutti i se-
gni citati sono presenti solo nei casi più gravi.
4. Ipertrofia ventricolare destra. In questo caso la
fisiologica preponderanza del ventricolo sinistro risulta
attenuata e sono di maggior voltaggio rispetto alla nor-
ma i vettori diretti in avanti e in basso. Per questo:
• l’asse elettrico è diretto più a destra che nel normale
(+90°, +105°), essendo le R più alte in D2, aVF, D3.
Queste R non sono però di voltaggio elevato;
• vi sono in V1-V2 delle onde R più alte che di norma;
la diagnosi è certa se sono alte 7 mm o più;
• in V5-V6 vi sono abitualmente onde S più profonde
che di norma, esse sono di voltaggio uguale o mag-
(061-090) Cap. 004 (3LD) 15-07-2005 8:20 Pagina 81

4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 81

D1 D2 D3 D1 D2 D3

aVR aVL aVF

aVR aVL aVF

V1 V2 V3

V1 V2 V3 V4 V5 V6

Figura 4.27 Ipertrofia ventricolare destra con segni marcati

V4 V5 V6 di sovraccarico.
I voltaggi elevati fanno ritenere probabile una coesistenza
di ipertrofia ventricolare sinistra. Asse elettrico +120°.

riposo, ma che dimostra anormalità sotto sforzo. Per

Figura 4.26 Ipertrofia ventricolare sinistra di grado elevato.
Asse elettrico –30°. In questo particolare ECG non vi è onda
P.
giore di quello della R in V5 e maggiore della metà di
quello della R in V6;
• sia in V1-V2, sia in D2, D3, aVF le R sono seguite da
T negative. Questo fatto è indicato come segno di so-
vraccarico del ventricolo destro (Fig. 4.27).
F. ECG da sforzo. Vi sono pazienti con cardiopatia
ischemica che hanno un ECG normale quando sono a
studiare pazienti di questo tipo è stata elaborata una
metodica ben standardizzata. Il soggetto viene connes-
so a un elettrocardiografo e fatto pedalare su un ci-
cloergometro, che è regolato in modo che l’entità dello
sforzo sia nota e possa essere variata. Si inizia con uno
sforzo modesto, poi si incrementa il livello dello sforzo.
Se l’ECG non dimostra anormalità, si eleva il livello fi-
no a esaurimento fisico del paziente o a un limite det-
tato dall’esperienza, che varia con l’età del paziente e
che è definito “limite massimale”. Molto spesso si usa
un limite “sottomassimale” che corrisponde all’80-90%
del primo. Si arresta la prova se compaiono disturbi se-
ri o alterazioni significative dell’ECG, che sono essen-
zialmente costituite da uno slivellamento del tratto ST
di 1 mm o più, con decorso discendente o orizzontale
per 0,08 sec o più.
Lo stesso test può essere impiegato per valutare
l’entità dello sforzo che un cardiopatico può sopporta-
re senza inconvenienti. In questo ambito è importante
(061-090) Cap. 004 (3LD) 15-07-2005 8:20 Pagina 82
82
rilevare, oltre alle eventuali alterazioni dell’ECG, l’en-
tità della tachicardia connessa con un dato livello di
sforzo e se la pressione arteriosa si eleva progressiva-
mente con il livello dello sforzo o se a un certo punto
manca di crescere: questo significa che il ventricolo
sinistro non ce la fa a fornire il lavoro in più che gli
viene chiesto.
Altre applicazioni diagnostiche speciali dell’elettro-
cardiografia sono:
• ECG dinamico secondo Holter;
• ECG endocavitario e del fascio di His;
• più una serie di procedure usate nell’ambito dell’esa-
me elettrofisiologico del cuore.
Dato che queste applicazioni hanno indicazioni in
presenza di aritmie, saranno descritte nel capitolo 6.
Policardiografia
Mediante opportuna apparecchiatura si possono regi-
strare vari tipi di impulso o di vibrazioni connessi con
l’attività cardiaca, gli impulsi meccanici vengono am-
plificati elettricamente e registrati come grafici. Questi
servono come documentazione e possono essere analiz-
zati con una precisione superiore a quella fornita dai
sensi dell’osservatore. Tali sono la registrazione dei
polsi arteriosi, dell’itto della punta, di polsi venosi (il
polso giugulare riflette con una notevole fedeltà come
varia durante ogni ciclo cardiaco la pressione nell’atrio
di destra).
Il fonocardiogramma traduce in un grafico le vibra-
zioni, che il medico apprezza come rumori (toni, soffi),
prodotte dal cuore. Occorre però specificare che l’orec-
chio umano apprezza in modo diverso vibrazioni di dif-
ferente frequenza (le sente a seconda dei casi più forti o
più deboli di quello che esse realmente sono). Dato che
questa caratteristica dell’orecchio umano non può esse-
re riprodotta con assoluta fedeltà dalle apparecchiature
(che, oggettivamente, sono più perfette), i grafici non
riproducono esattamente le sensazioni del medico; sono
però queste che costituiscono il parametro su cui è sta-
ta costruita la semeiotica dell’ascoltazione cardiaca.
Pertanto il fonocardiogramma è utile in casi dubbi e
permette in particolare misure accurate di tempo; non
sostituisce l’ascoltazione.
Esami radiologici
La radiografia del torace in proiezione postero-ante-
riore, con distanza tubo catodicoClastra superiore ai 2
m e paziente in piedi (teleradiografia standard del tora-
ce) rappresenta un esame prezioso e facile da ottenere.
Se la distanza tubo catodicoClastra è minore, come av-
viene nelle radiografie fatte al letto, le radiazioni arri-
vano alla lastra non parallele e la grandezza del cuore
non è valutabile.
La radiografia standard del torace mostra l’ombra me-
diastinica in mezzo ai due campi polmonari, al di sopra
del diaframma. Il limite destro si considera formato da
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
Figura 4.28 Rx torace standard, in proiezione postero-ante-
riore. (Da P.F. Cohn-J. Wynne, Metodiche diagnostiche in
cardiologia clinica, Masson, Milano, 1985).
Il paziente è affetto da insufficienza aortica. Il rapporto car-
diotoracico si misura come segue: la distanza fra la linea
mediana e il punto più sporgente dell’arco inferiore destro
espresso in cm (C1) più la distanza fra linea mediana e il
punto più sporgente dell’arco inferiore sinistro pure espres-
so in cm (C2), diviso per il diametro trasverso del torace al-
l’altezza degli angoli cardiofrenici (T).
Nel normale:
C1 + C2
= v.n. <1/2
T
due “archi”. Quello superiore corrisponde al limite de-
stro della vena cava inferiore e dell’aorta ascendente ed
è praticamente rettilineo nel normale; diventa convesso
nella dilatazione dell’aorta. L’inferiore è formato dall’a-
trio destro. A sinistra si considerano tre “archi”. Il supe-
riore, che è costituito dall’arco della aorta, appare come
una convessità a breve raggio. Il medio corrisponde al
tronco dell’arteria polmonare e per un piccolo tratto al-
l’atrio sinistro: esso appare leggermente concavo nel
normale; se è rettilineo o convesso si deve pensare a
un’arteria polmonare dilatata (prima ipotesi: ipertensio-
ne polmonare). L’arco inferiore corrisponde al ventrico-
lo sinistro ed appare convesso, con la parte più sporgente
(apice) qualche centimetro al di sopra del diaframma.
Svariate condizioni patologiche modificano uno o più
archi, sicché bisogna controllare l’aspetto di ciascuno.
Importante è anche apprezzare se il cuore appare glo-
balmente ingrandito; tale apprezzamento è abbastanza
facile per chi è esperto e deriva dall’integrazione men-
tale di numerose annotazioni. La sola valutazione quan-
titativa cui può ricorrere l’inesperto è il rapporto car-
diotoracico: esso si esprime dicendo che il diametro tra-
sverso dell’ombra cardiaca (Fig. 4.28) deve essere me-
no della metà del diametro trasverso del torace all’al-
tezza dell’angolo cardiofrenico destro.
Altri dati importanti si deducono dall’esame dei
campi polmonari, la cui normale trama è in gran parte
determinata dai rami dell’arteria e delle vene polmo-
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA
nari. Normalmente i lobi superiori hanno una trama
scarsa, quelli inferiori una trama più abbondante. La
presenza di trama abbondante in alto è segno di ingor-
go venoso polmonare (nella stenosi mitralica e nella
insufficienza ventricolare sinistra), che in uno stadio
più avanzato dà spesso delle brevi linee orizzontali al-
la periferia dei campi polmonari inferiori (strie B di
Kerley, da edema nei setti interlobulari) e soprattutto
aumento netto delle ombre perilari. Se a questo si ag-
giungono minute densità sparse e chiazze omogenee
che diffondono dagli ili alla periferia, siamo in pieno
edema polmonare.
L’ipertensione nel circolo polmonare si manifesta con
dilatazione dell’arteria polmonare (arco medio di sini-
stra, che diventa convesso) e dei suoi rami principali;
mentre i rami periferici diventano particolarmente sottili.
Ulteriori informazioni si possono avere radiografan-
do il paziente in altre posizioni (latero-laterale e obli-
que), o utilizzando mezzi di contrasto. A questi si ac-
cennerà nel paragrafo dedicato al cateterismo cardiaco.
Ecocardiogramma
Le basi fisiche e i principi teorici dell’ecotomografia
sono esposti nell’appendice A. L’ecocardiografia rap-
presenta una variazione di questa tecnica, adatta ad
esplorare organi in continuo movimento. Si parte da
una “sonda” che emette un “pennello”, cioè un fascio
di diametro ristretto di ultrasuoni. Questi vengono
emessi mille o più volte al secondo e penetrano nei tes-
suti lungo una linea retta. A contatto con i tessuti, una
parte degli ultrasuoni viene assorbita, una parte devia e
una parte torna indietro come “eco”. Gli echi riflessi
tornano alla sonda, che funziona da ricevitore negli in-
tervalli fra un’emissione e l’altra.
In rapporto alle caratteristiche dei tessuti, la riflessio-
ne degli ultrasuoni è più o meno intensa: per esempio, il
sangue riflette poco, il tessuto fibroso delle valvole mol-
to di più. Ma è soprattutto l’interfacie fra tessuti diversi a
generare echi intensi. Questi sono quindi evocati parti-
colarmente all’interfacie fra sangue e pareti dei ventri-
coli, o fra sangue e superficie delle valvole, ecc. La son-
da applicata alla superficie del torace fa registrare su una
carta sensibile gli echi riflessi lungo una linea verticale:
in alto si situano gli echi provenienti da strutture vicine,
via via più in basso gli echi che provengono da strutture
più lontane (questi ci mettono più tempo a tornare, ri-
spetto ai primi). Dunque lungo la verticale si registreran-
no per primi gli echi provenienti dalle strutture più su-
perficiali, inclusa la parete del ventricolo destro; più in
giù gli echi provenienti da strutture intermedie, come il
setto interventricolare, nella parte bassa del grafico gli
echi riflessi dalla parete posteriore del cuore. Gli echi in-
tensi sono molto luminosi, quelli poco intensi sono palli-
di (questa maniera di rappresentare l’intensità degli echi
è chiamata B-mode, da “Brightness”, in inglese. Altre
modalità non sono entrate nell’uso).
È importante ricordare che certi tessuti, come le ossa
e i polmoni aerati, riflettono gli ultrasuoni con gravi di-
storsioni e molto scarsamente. L’esame deve essere
83
quindi eseguito ponendo la sonda in posizioni tali da
evitare lo scheletro e da non avere interposizione fra
sonda e cuore di lembi del polmone. Queste posizioni
sono chiamate finestre acustiche. Sono: la parasternale
(fra II e V spazio intercostale sinistro, entro 3 cm dal
bordo dello sterno), l’apicale (in corrispondenza dell’it-
to della punta), la sottoxifoidea o sottocostale e la so-
prasternale (subito sopra il margine del manubrio dello
sterno).
Ciò premesso, ci sono tre diversi modi di rappresen-
tare i dati cardiografici.
A. Ecocardiogramma nonodimensionale. È detto
anche M-mode, dove M deriva dalla parola inglese Mo-
tion. L’ecocardiogramma (Fig. 4.29) si esegue appog-
giando la sonda su una finestra, in genere la paraster-
nale; la sonda in un primo tempo è tenuta inclinata, in
modo da assumere la direzione indicata come 1 nella
figura 4.29A. Gli echi principali, come già detto, si
scrivono su una linea verticale; essi appaiono come
puntini luminosi e corrispondono, dall’alto al basso, a
strutture via via più profonde. Le principali sono: pare-
te del ventricolo destro, cavità del ventricolo destro,
setto interventricolare, cavità del ventricolo sinistro, pa-
rete posteriore del ventricolo sinistro. Le cavità dei due
ventricoli appaiono come tratti relativamente liberi da
echi. Dato che il cuore è un organo in continuo movi-
mento, in istanti successivi gli echi corrispondenti a
ogni singola struttura (per es., alla faccia destra del set-
to interventricolare) modificano nel tempo la propria
posizione. Gli echi corrispondenti si spostano in su o in
giù, a seconda che lo spostamento corrisponda a un av-
vicinamento o a un allontanamento rispetto alla sonda.
Tutto questo appare su un oscilloscopio ed è registrato
su una carta sensibile, che scorre a velocità uniforme.
Pertanto: gli echi prodotti dalle diverse strutture del
cuore in un dato istante sono iscritti tutti su una mede-
sima linea verticale; su linee verticali successive, via
via più a destra, sono iscritti gli echi che le medesime
strutture producono negli istanti seguenti. Un elettro-
cardiogramma registrato contemporaneamente permette
di sapere a che punto del ciclo cardiaco corrisponde
ogni linea verticale. Dopo aver registrato alcuni cicli
cardiaci con le sonde in direzione 1, si inclina la sonda
nelle direzioni 2, 3, ecc. Questo permette di rilevare gli
echi prodotti da altre strutture del cuore, fra cui la mi-
trale, le valvole aortiche, l’atrio sinistro e la radice del-
l’aorta, l’esame del grafico permette di rilevare dati
anatomici e funzionali.
Per esempio, la distanza fra gli echi della parete sini-
stra del setto e quelli della parete posteriore del ventri-
colo sinistro, misurata su una verticale durante la dia-
stole, indica il diametro della cavità del ventricolo sini-
stro in diastole. Il valore ci dice se il ventricolo sinistro
è di dimensioni normali o è dilatato. La medesima mi-
sura, rilevata durante la sistole, ci dice se la contrazio-
ne ha ridotto di molto o di poco il diametro ventricola-
re. Analogamente, la misura dello spessore del setto in-
dica se esso è normale o ipertrofico; il confronto fra la
misura eseguita in sistole e in diastole dà indicazioni
sulla contrattilità.
(061-090) Cap. 004 (3LD) 15-07-2005 8:20 Pagina 84

84 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

T
CW

ARV S
IVS RV
LV
PPM AMV AO
1
PLV
PMV LA

2
3
A. B.
B.
4

Figura 4.29 A. Sezione trasversa del cuore, che mostra le strutture attraverso le quali il fascio di ultrasuoni passa quando è
diretto dall’apice verso la base del cuore. B. Presentazione schematica dell’ecocardiogramma M-mode quando il trasduttore
è diretto dall’apice (1) alla base del cuore (4).
Le aree tra le linee tratteggiate corrispondono alla posizione del trasduttore rappresentata in (A) AMV = lembo anteriore mi-
tralico; AO = aorta; ARV = parete anteriore del ventricolo destro; AV = valvola aortica; CW = parete toracica (dall’ingle-
se “Chest Wall”); EN = endocardio del ventricolo sinistro; EP = epicardio del ventricolo sinistro; IVS = setto interventrico-
lare; LA = atrio sinistro; LS = setto sinistro; LV = ventricolo sinistro; PER = pericardio; PLA = parete posteriore dell’atrio sini-
stro; PLV = parete posteriore del ventricolo sinistro; PMV = lembo posteriore mitralico; PPM = muscolo papillare posteriore;
RS = setto di destra; RV = ventricolo destro; S = sterno; T = trasduttore; Lung = polmone.
(Da P.F. Cohn-J. Wynne, op. cit.).

Figura 4.30 Relazioni tra ecocardiogramma secondo il M-mode ed ecocardiogramma bidimensionale.

In questo caso l’ecocardiogramma secondo il M-mode è praticato impiegando la linea di scansione che passa per i lembi del-
la valvola mitrale. (Da British Medical Journal, 297:1071, October 1988).

Nello stesso modo, il grafico delle valvole dà indica-
zioni sulla loro normalità anatomica e funzionale, ovve-
ro appare anormale, spesso in maniera caratteristica a
seconda dell’affezione.
Vi è da aggiungere che nella maggior parte dei casi è
possibile ottenere dei grafici chiari, su cui si possono
eseguire misurazioni relativamente esatte. Inoltre, usan-
do altre finestre si possono avere echi da strutture non
esplorate con la metodica di routine. In pazienti con enfi-
sema polmonare o altre anomalie del torace, tuttavia, i
tracciati sono confusi e illeggibili e anche l’operatore più
esperto incontra ostacoli insuperabili nel 5% dei casi.
(061-090) Cap. 004 (3LD) 15-07-2005 8:20 Pagina 85
4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA
A B
Figura 4.31 Piani di registrazione delle vedute parasternali
secondo l’asse lungo A che esplora prevalentemente il ven-
tricolo sinistro e B che esplora prevalentemente il ventrico-
lo destro.
(Da W. Hurst, Il cuore, 1ª ed. it. Mc Graw-Hill Libri Italia, Mi-
lano, 1987, modificata).
B. Ecocardiogramma bidimensionale (2D). L’ap-
parecchiatura che utilizza questa metodica modifica ve-
locemente la direzione della sonda degli ultrasuoni, in
maniera che il pannello di ultrasuoni si sposta su un ar-
co di 45° o 90° in 1/30 di sec. Questo significa che sul-
l’oscilloscopio dell’apparecchio compaiono quasi con-
temporaneamente tutti gli echi che si producono in una
sezione (piana) del torace, di cui fornisce un’immagine
“a fetta di torta”. L’immagine è in movimento sull’o-
scilloscopio e può essere fotografata nei momenti più
significativi (in pratica, sistole e diastole). Ciò che l’os-
servatore vede è dunque una mappa delle strutture car-
diache ecoriflettenti contenute in una sezione del cuore.
Dato che si esplorano varie sezioni, si trae dall’eco 2D
una visione molto informativa della posizione reciproca
delle varie pareti e cavità, dell’ampiezza di queste e di
eventuali componenti abnormi, come trombi endocavi-
tari, vegetazioni sulle valvole o presenza di versamento
nel pericardio.
Le relazioni dell’ecocardiografia bidimensionale con
l’ecocardiografia secondo il M-mode sono illustrate nel-
la figura 4.30. L’ecocardiografia bidimensionale utilizza
prevalentemente le finestre parasternale e apicale. La fi-
nestra sottoxifoidea è impiegata esclusivamente in pa-
zienti con enfisema polmonare e torace a botte. Quella
soprasternale serve per lo studio dell’aorta e della vena
cava superiore, più che del cuore.
Oltre che dalla finestra impiegata, le immagini del-
l’ecocardiografia bidimensionale sono influenzate dal
piano di rotazione. Convenzionalmente, quando si ado-
pera la finestra parasternale si esplora il cuore secon-
do due piani che lo tagliano per il lungo (vedute para-
85
AO
RV
AoV
LV LA
MV
Ventricolo sinistro
Figura 4.32 Ecocardiogramma bidimensionale: veduta para-
sternale secondo l’asse lungo che esplora il ventricolo sinistro.
RV = ventricolo destro; AO = aorta; AoV = semilunari aortiche;
LV = ventricolo sinistro; LA = atrio sinistro; MV = valvola mitrale
sternali secondo l’asse lungo) e vari piani che lo ta-
gliano trasversalmente (vedute parasternali secondo
l’asse corto).
Le vedute parasternali secondo l’asse lungo sono
due (Fig. 4.31): la prima è più adatta ad esplorare il
ventricolo sinistro (Fig. 4.32) e la seconda il ventrico-
lo destro. Le vedute parasternali secondo l’asse corto
(Fig. 4.33) possono essere quattro; le tre rappresentate
nella figura 4.34 tagliano il cuore a livello dei musco-
li papillari, della valvola mitrale e delle semilunari
aortiche.
Quando si adopera la finestra apicale (Fig. 4.35), le
vedute che si ottengono sono solitamente due: una pri-
ma che seziona il cuore attraversando i due atri e i due
ventricoli (veduta apicale delle quattro camere) (Fig.
4.36) ed una seconda, grossolanamente perpendicolare
a questa, che seziona l’atrio e il ventricolo sinistri (ve-
duta apicale delle due camere).
(061-090) Cap. 004 (3LD) 15-07-2005 8:20 Pagina 86
86
A Un’estensione di questa formula consente di calcolare il
B Dato che la velocità del sangue è proporzionale alla radi-
C D
Figura 4.33 Piani di registrazione delle vedute parasternali
secondo l’asse corto.
(Da W. Hurst, op. cit., modificata).
Naturalmente un esperto ecocardiografista può
esplorare anche altri piani, in modo da ricavare infor-
mazioni significative sullo stato anatomico e funziona-
le del cuore.
C. Ecocardiografia Doppler. Si chiama effetto Dop-
pler il fenomeno per cui suoni emessi a una frequen-
za data vengono riflessi a frequenza variata (più alta
o più bassa) quando incontrano oggetti in movimen-
to verso la fonte del suono o in senso opposto a essa.
Tale fenomeno si verifica per l’impatto che gli ultra-
suoni emessi da una sonda hanno con i globuli rossi
del sangue che scorre nei vasi, attraverso gli orifizi
valvolari e nelle cavità cardiache. Le variazioni di fre-
quenza sonora possono essere convertite in vari tipi
di segnale, comprese variazioni di colore su uno scher-
mo (Doppler a colori). Gli apparecchi più sofisticati
mostrano un eco 2D caratterizzato dal fatto che il san-
gue contenuto nelle cavità cardiache e vascolari ha un
colore differente a seconda della direzione nella quale
procede e alla sua velocità. Per esempio, in caso di in-
sufficienza mitralica, durante la sistole ventricolare
al sangue contenuto nell’atrio (che appare, per es., gial-
lo) si mescola sangue rigurgitante, che si vede di colo-
re blu.
Per registrare l’effetto Doppler, occorre che la linea
di scansione degli ultrasuoni sia diretta lungo la dire-
zione nella quale si verificano le più importanti varia-
zioni della velocità della corrente sanguigna.
Lo studio dell’effetto Doppler può essere compiuto
con ultrasuoni sia ad onda continua che “a impulsi”.
La prima tecnica è più adatta a valutare le velocità
massime raggiunte dal sangue, la seconda a determi-
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
nare il livello al quale le variazioni di velocità si veri-
ficano.
L’applicazione dell’ultrasonografia Doppler all’eco-
cardiografia è importante non solo per valutare le va-
riazioni nel tempo della velocità del sangue che attra-
versa gli osti valvolari (ciò è, ovviamente, utile nello
studio dei vizi valvolari, Fig. 4.37), ma anche per in-
dividuare zone di turbolenza della corrente sanguigna
(in questo caso il Doppler registrerà contempo-
raneamente molte velocità differenti in un dato mo-
mento).
Un’applicazione particolare dell’ecocardiografia Doppler
è la possibilità di misurare la caduta di pressione in un ven-
tricolo durante la diastole, con la seguente equazione di Ber-
noulli modificata: caduta di pressione = 4 × (velocità)2.
tempo di dimezzamento della pressione in una cavità duran-
te la diastole.
ce quadrata della caduta di pressione, ne consegue che que-
st’ultima sarà dimezzata quando la velocità iniziale del san-
gue si è ridotta al 70% (infatti, 0,70 è approssimativamente
la radice quadrata di 0,50). Il tempo di dimezzamento della
pressione nel ventricolo sinistro consente di valutare l’area
dell’orifizio della valvola mitrale nella stenosi mitralica (a
patto che questa area sia minore di 1,8 cm2) secondo la se-
guente formula: area dell’orifizio = 220/tempo di dimezza-
mento della pressione.
La principale limitazione dell’ecocardiografia Doppler è
che dà informazioni sui flussi ematici solamente lungo assi
predeterminati e non mostra in tempo reale quello che av-
viene simultaneamente nelle varie sezioni spaziali del cuore.
Questo può essere ottenuto con un’estensione delle tecniche
“a impulsi” che consente di visualizzare su un piano bidi-
mensionale la velocità e la direzione del sangue impartendo
alle immagini un colore sovrapposto allo sfondo grigio. Il
sangue che si muove verso il trasduttore è visualizzato in
rosso, quello che se ne allontana in blu e le rispettive velo-
cità sono rappresentate con sfumature di diversa intensità de-
gli stessi colori.
La varianza entro ogni segnale è considerata un segnale di
turbolenza ed è rappresentata aggiungendo del verde a ogni
immagine. Perciò, un flusso turbolento appare come un mo-
saico di colori.
• Riassumendo, ognuno dei metodi con cui si regi-
stra l’ecocardiogramma ha indicazioni, vantaggi e
limitazioni. Già il M-mode e il 2D (che sono dispo-
nibili in tutti gli ospedali) forniscono dati preziosi
sull’anatomia del cuore e delle valvole, sulle dimen-
sioni delle cavità, lo spessore delle pareti, l’entità e le
caratteristiche di movimento delle valvole e delle pare-
ti ventricolari. Per esempio, una valvola stenotica si
apre male; se c’è ischemia della parete anteriore, que-
sta si contrae anormalmente. Da questi dati, si posso-
no anche dedurre degli indici di efficienza delle con-
trazioni.
L’eco-Doppler aggiunge altri dati, e in particolare
permette di valutare rigurgiti e shunt; in più, combi-
nando misure di diametro dei vasi od orifizi valvolari
con misure di velocità del flusso, si possono avere
informazioni su gettata, pressione del sangue, entità di
eventuali stenosi.
(061-090) Cap. 004 (3LD) 15-07-2005 8:20 Pagina 87

4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 87

RV

LV

PM

Livello dei muscoli

papillari

RV

LV

MV

Livello della valvola

mitrale

AoV
PV

TV
RV

PA

RA

LA

Livello della valvola

aortica

Figura 4.34 Ecocardiogramma bidimensionale: vedute parasternali secondo l’asse corto a livello dei muscoli papillari, della
valvola mitrale e della valvola aortica.
(Disegni tratti da W. Hurst, op. cit., modificati).
RV = ventricolo destro; LV = ventricolo sinistro; PM = muscoli papillari; MV = valvola mitrale; AoV = semilunari aortiche; TV =
valvola tricuspide; RA = atrio destro; LA = atrio sinistro; PA = arteria polmonare; PV = valvola polmonare.
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88
A B
Figura 4.35 Piani di registrazione delle vedute apicali.
(Da W. Hurst, op. cit., modificata).
Esami strettamente specialistici
A. Cateterismo cardiaco destro. Si pratica introdu-
cendo un catetere radiopaco in una vena periferica (fe-
morale, brachiale o giugulare) e lo si spinge fino all’a-
trio destro, poi nel ventricolo destro e nell’arteria pol-
monare. Si misurano le pressioni esistenti in ciascuna
delle cavità, poi si spinge il catetere fino a quando è
possibile in un ramo arterioso polmonare. Quando il
RV LV
TV
MV
RA
LA
4 CAMERE
Figura 4.36 Ecocardiogramma bidimensionale: veduta apicale delle quattro camere.
(Disegno tratto da W. Hurst, op. cit., modificato).
RV = ventricolo destro; LV = ventricolo sinistro; TV = valvola tricuspide; RA = atrio destro; MV = valvola mitrale; LA = atrio sinistro.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
progresso è impossibile (posizione occlusa), il catetere
misura una pressione detta “capillare polmonare” (o
pressione di incuneamento, “wedge pression”) le cui
variazioni riflettono da vicino quelle della pressione
nell’atrio sinistro. Durante le manovre si possono prele-
vare campioni di sangue delle varie cavità esplorate e
introdurvi mezzi di contrasto o coloranti o altro. Appo-
site apparecchiature “leggono” il modo e la rapidità con
cui si diluiscono talune sostanze iniettate e se ne dedu-
ce con attendibilità la gettata cardiaca. Attraverso il ca-
tetere si possono eseguire prelievi di miocardio ventri-
colare per esame istologico (biopsia del miocardio).
Se si usa un catetere particolare (Swan-Ganz), il catete-
rismo destro può essere eseguito con grande facilità e po-
co traumatismo. Il catetere è di estrema utilità per tenere
sotto controllo l’emodinamica centrale dei malati gravi.
Un’altra manovra si può eseguire in un cateterismo
destro: si introduce il catetere nel seno coronarico e si
prelevano campioni di sangue refluo dalle coronarie in
condizioni basali e dopo stimolazione artificiale (elet-
trica) del miocardio a varia frequenza. Il dosaggio del-
l’acido piruvico e lattico nei vari campioni permette di
stabilire a quale livello di frequenza cardiaca (pertanto:
di lavoro del cuore) il metabolismo miocardico aerobi-
co diventa impossibile e il cuore è costretto a ricorrere
alla glicolisi anaerobia.
B. Cateterismo cardiaco sinistro. È molto più trau-
matizzante, perché il catetere dev’essere introdotto in
un’arteria periferica fino all’aorta e poi nel ventricolo
sinistro. È peraltro procedura essenziale per ottenere
dati quantitativi di tipo emodinamico, dati spesso ne-
cessari per valutazioni funzionali non approssimative.
Si deve eseguire quasi sempre prima di interventi car-
diochirurgici.
(061-090) Cap. 004 (3LD) 15-07-2005 8:20 Pagina 89
4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA
A.
Figura 4.37 Ultrasonografia Doppler che registra la velocità del sangue che passa attraverso la valvola mitrale in diastole.
A. Doppler “a impulsi”: si osservano due cuspidi che corrispondono la prima al riempimento passivo iniziale del ventricolo si-
nistro e la seconda alla contrazione atriale. B. Doppler ad onda continua, stenosi mitralica, la figura indica come si può mi-
surare la velocità massima del sangue (Vmax) e quella (0,7 x Vmax) che corrisponde al tempo di dimezzamento della pres-
sione nel ventricolo sinistro (T1/2).
(Da British Medical Journal, 297:1072, October 1988).
Si misurano le pressioni, si può prelevare sangue, so-
prattutto si iniettano sostanze radiopache per eseguire
esami radiologici insostituibili: per esempio, la cine-
ventricolografia e la coronarografia.
C. Angiografia, ventricolografia, coronarografia.
Sono esami radiologici eseguiti con iniezione di mezzo
di contrasto, per visualizzare i grandi vasi e le cavità
del cuore. Le immagini radiografiche vengono filmate
per poterle esaminare con cura. La cineventricolografia
permette un’analisi molto chiara delle cavità del cuore
e della loro cinetica. La coronarografia (che si esegue
iniettando il mezzo di contrasto direttamente nella par-
te iniziale di ciascuna delle due coronarie) dà informa-
zioni insostituibili sulle due arterie e sui loro rami.
D. Esami con radioisotopi.
1. La cineventricolografia radioisotopica si esegue
iniettando in una vena periferica del paziente tecnezio
99m sotto forma di ione pertecnetato, previo trattamen-
to in vivo dei globuli rossi con una sostanza che li ren-
de particolarmente affini ad esso. Mediante un’appa-
recchiatura complessa, connessa con un computer, si
possono analizzare il movimento delle pareti ventrico-
lari (anche di singoli settori di esse), la frazione di eie-
zione e i volumi di entrambi i ventricoli, deducendone
la portata cardiaca e la gittata sistolica, e consentendo
un buon giudizio sull’efficienza contrattile del cuore.
Vi sono due tecniche di esecuzione dell’esame.
• La prima, detta del “primo transito”, studia la fun-
zione ventricolare sinistra durante il primo passaggio
del tracciante radioattivo attraverso il circolo, visua-
89
B.
lizzando separatamente il ventricolo destro e il sini-
stro. Offre pertanto il vantaggio di valutare la funzio-
ne dei due ventricoli indipendentemente, con una
sensibilità molto elevata a piccole variazioni di com-
portamento.
• La seconda tecnica, detta “all’equilibrio”, permette,
dopo una sola iniezione di tracciante, di integrare le
varie immagini ottenute durante le varie sequenze
della contrazione miocardica, fornendo una chiara
immagine cardiaca finale, ad alta risoluzione. Offre
il vantaggio di poter eseguire numerose valutazioni
successive, per esempio di cinetica parietale, in un
certo arco di tempo (qualche ora), in svariate proie-
zioni. In realtà, registrando contemporaneamente l’e-
missione radioattiva delle quattro cavità cardiache,
ne risulta inevitabilmente una tendenza delle varie
strutture a condizionarsi reciprocamente.
Eventuali anomalie di comportamento sono spesso ri-
levabili solo sotto sforzo; è perciò conveniente che que-
sto tipo di esame, come pure lo scanning miocardico
con tallio 201 siano abbinati a una prova da sforzo, i cui
principi metodologici sono stati descritti a proposito
dell’ECG da sforzo.
2. Scintigrafia (scanning) con tallio 201. Il tallio è
uno ione che si distribuisce nel miocardio in modo ana-
logo al potassio. Viene iniettato endovena nel paziente
che esegue sforzo: se non ci sono difetti di perfusione
coronarica, tutto il miocardio risulta omogeneamente
radioattivo. Se vi sono zone mute o scarsamente ra-
dioattive, può trattarsi di ischemia oppure di sostituzio-
ne del miocardio da parte di connettivo. La ripetizione
(061-090) Cap. 004 (3LD) 15-07-2005 8:20 Pagina 90
90
dell’osservazione dopo 2-4 h permette di distinguere
fra le due possibilità: se si trattava di un’ischemia re-
versibile, la zona muta non si nota più.
La stessa tecnica può rivelare un’area di necrosi fin
dalle prime ore di un infarto miocardico; in seguito la
sensibilità della metodica diminuisce e nel periodo
24 h-2 settimane dopo l’infarto è più produttivo esegui-
re una scintigrafia con pirofosfato di tecnezio 99m.
Questo tracciante, che si complessa con il CA++ nel
miocardio necrotico, evidenzia in positivo l’area di ne-
crosi.
Un altro tipo di scintigrafia, con gallio 67, è infine
utile nelle miocarditi: il tracciante è captato da vari tipi
di cellule infiammatorie e quindi un miocardio con in-
filtrato infiammatorio è più radioattivo dei tessuti cir-
costanti.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
3. Risonanza magnetica nucleare. Metodica intro-
dotta di recente, permette attraverso varianti tecniche di
acquisire due diversissimi tipi di informazione: a) otte-
nere delle immagini di grande chiarezza delle strutture
anatomiche che interessano, e anche di avere un’idea
dei tessuti che le costituiscono; b) avere informazioni
sul metabolismo delle cellule.
E. Biopsia del miocardio. Attraverso una vena pe-
riferica, si raggiunge con un catetere-biotomo il ventri-
colo destro, da cui si prelevano frammenti di tes-
suto. L’esame istologico di cinque frammenti dà reper-
ti attendibili nel 95% dei casi. L’esame dà complican-
ze molto raramente. Si usa per diagnosticare mioca-
rditi, cardiomiopatie e per monitorare i trapianti car-
diaci.
(091 120) Cap. 005 (3LD) 15 07 2005 9:00 Pagina 91
C A P I T O L O
5 SCOMPENSO CARDIACO
R. SATOLLI
Secondo la definizione classica, si dice che il cuore è
scompensato (o insufficiente) quando risulta incapace di
pompare un flusso di sangue adeguato alle necessità del-
l’organismo. Per comprendere bene tale stato fisiopato-
logico, di grande importanza clinica, è necessario cono-
scere a fondo la normale funzione del cuore come pompa
e le leggi fondamentali che la governano. Perciò, prima
di passare alla trattazione dello “scompenso cardiaco”
vero e proprio, si premette un breve riepilogo di fisiolo-
gia, nel quale vengono sottolineate le nozioni più signifi-
cative dal punto di vista della fisiopatologia e della clini-
ca. L’esposizione ha anche lo scopo di fornire l’esatta de-
finizione dei termini che saranno in seguito usati, senza
costringere il lettore a riprendere il testo di fisiologia.
FISIOPATOLOGIA
DELLA CONTRAZIONE CARDIACA
La quantità di sangue espulsa dal cuore in ogni sisto-
le è detta gettata sistolica. Essa rappresenta una frazio-
ne della quantità di sangue presente nella cavità ventri-
colare al termine della diastole precedente (frazione di
eiezione, espressa in termini percentuali: normalmente
pari al 60-70%). Il prodotto della gettata sistolica per il
numero di battiti cardiaci al minuto (frequenza cardia-
ca) dà la gettata cardiaca, che è sostanzialmente iden-
tica per le metà destra e sinistra del cuore.
L’espulsione della gettata sistolica avviene per con-
trazione muscolare. Il miocardio è costituito da cellule
(dette anche fibre) muscolari striate, che vengono ecci-
tate a ogni battito in maniera coordinata attraverso il
tessuto di conduzione. Nei ventricoli, in sistole, ciò
produce dapprima un aumento della pressione intraca-
vitaria (contrazione isometrica). Poi, con l’apertura del-
le valvole semilunari, inizia l’espulsione: le fibre mio-
cardiche si accorciano, il volume dei ventricoli si ridu-
ce e quindi un equivalente volume di sangue viene
spinto nell’aorta e nell’arteria polmonare. Intanto la
pressione endoventricolare, dopo aver raggiunto un
massimo, comincia a calare. Quando diviene inferiore
alla pressione aortica (o polmonare), le valvole semilu-
nari si richiudono: inizia il rilasciamento isometrico e
la diastole. La pressione endoventricolare continua a
scendere sino a quando diviene più bassa di quella pre-
sente negli atri e si aprono le valvole atrioventricolari.
Inizia il riempimento diastolico passivo. Verso la fine
della diastole un nuovo impulso elettrico ha origine nel
nodo del seno e si propaga prima agli atri, che si con-
traggono e danno luogo al riempimento attivo dei ven-
tricoli. Quando l’impulso raggiunge i ventricoli, in essi
la pressione comincia a salire, le valvole atrioventrico-
lari si richiudono e inizia la sistole con una nuova con-
trazione isometrica (Fig. 5.1). Come si vede, l’eccita-
zione delle fibre miocardiche produce due effetti, a se-
conda delle fasi del ciclo cardiaco: aumento di pressio-
ne intracavitaria (fasi isometriche) o riduzione di volu-
me cavitario (fasi espulsive).
Meccanica
del muscolo cardiaco
Nel paragrafo precedente si è sottolineato che la si-
stole cardiaca si svolge in due tempi: una fase isometri-
ca, in cui la contrazione del miocardio fa assumere al
sangue contenuto nei ventricoli un certo valore di pres-
sione, e una fase successiva, in cui il sangue sotto pres-
sione viene espulso dai ventricoli. Queste due fasi sono
conseguenza di un unico processo, quello della contra-
zione cardiaca. L’essenza della contrazione sarà discus-
sa nei particolari nel paragrafo successivo, mentre qui
se ne considerano gli effetti.
La meccanica della contrazione è stata studiata a fon-
do dai fisiologi, che hanno individuato alcuni parametri
in grado di definirne le caratteristiche.
1. L’esperimento base si esegue prelevando dal cuo-
re, per esempio di cane, un muscolo papillare. L’estre-
mità inferiore del muscolo viene fissata a uno strumen-
to che misura la tensione, quella superiore al braccio
(091 120) Cap. 005 (3LD) 15 07 2005 9:00 Pagina 92

Pressione 120
(mmHg)

100

80 Aorta

60

inistro
40

s
Ventricolo
colo destro
n tri
Ve
20

Atrio sinistro Arteria polmonare v

Ventricolo sinistro c Atrio sinistro x
a z Atrio destro y
0
Atrio Ventricolo
Atrio destro
Ventricolo destro Destro Eiezione

Attività meccanica

Sinistro Eiezione

CTAP CP AT
Destro CA
CM AA AM
Movimenti valvolari
Sinistro

S4 “CLICK” S2 SAM S3
Toni
S1

Curva di volume c
del ventricolo sinistro a v

Polso giugulare
z y
x
E
A
IC
Apicocardiogramma
SFW
IR

O RFW
ECG P T
QRS

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 Secondi

Figura 5.1 - Fasi del ciclo cardiaco.

Lo schema consente di apprezzare i rapporti temporali tra i diversi eventi del ciclo cardiaco. In alto sono indicate le curve di
pressione (aorta, ventricolo sinistro, atrio sinistro, arteria polmonare, ventricolo destro). Le lettere dell’alfabeto minuscole (a,
z, c, x, v, y) indicano le diverse onde e depressioni caratteristiche della curva di pressione atriale. Sotto le curve di pressione
è indicata l’attività meccanica delle quattro camere cardiache. Le parti tratteggiate in grigio della contrazione ventricolare
indicano le fasi isometriche. Sotto sono indicati i movimenti di apertura (A) e chiusura (C) delle valvole: polmonare (P), aor-
tica (A), tricuspide (T) e mitrale (M). SAM indica lo schiocco di apertura mitralica; S1, S2, S3 e S4 indicano il primo, secondo,
terzo e quarto tono. Segue la curva di volume, che indica il riempimento e lo svuotamento del ventricolo sinistro. Vi è poi il
polso giugulare, con le stesse notazioni della curva di pressione atriale. L’apicocardiogramma presenta un’onda A in corri-
spondenza della contrazione atriale, una salita isometrica (IC), un apice E all’inizio dell’eiezione e una caduta durante il rila-
sciamento isometrico (IR) sino a un punto minimo (O) corrispondente all’apertura della mitrale; seguono, infine, due tratti di
riempimenti rapido (RFW) e lento (SFW). L’elettrocardiogramma alla base dello schema consente di valutare i rapporti tra at-
tività meccanica e attività elettrica del cuore.
(091 120) Cap. 005 (3LD) 15 07 2005 9:00 Pagina 93
5 - SCOMPENSO CARDIACO
Fermo Leva
Muscolo Postcarico
papillare
Trasduttore
di tensione
A
A.
Fermo spostato in alto
Leva
Muscolo Postcarico
stirato precarico
Velocità di accorciamento (mm/sec)
B
B.
Figura 5.2 - Dispositivo sperimentale per lo studio della
contrazione.
(A.) Il fermo sulla leva è posto in modo che il muscolo pa-
pillare non sia stirato in condizioni di riposo. Variando il pe-
so (postcarico) che il muscolo deve sollevare durante la con-
trazione, si ottengono i dati necessari per costruire la curva
di forza-velocità (Fig. 5.3).
(B.) Il fermo viene spostato in alto, consentendo un certo
grado di stiramento del muscolo a riposo; in pratica una
parte del carico agisce sul muscolo già prima della contra-
zione (precarico). Variando il precarico, a parità di postcari-
co, si ottengono i dati necessari per costruire la famiglia di
curve della figura 5.5.
lungo di una leva; all’altro braccio della leva può esse-
re attaccato un peso, che comunque non grava sul mu-
scolo a riposo, perché un fermo impedisce al braccio
lungo di sollevarsi (Fig. 5.2).
Quando il muscolo viene eccitato elettricamente, le
miofibrille in esso contenute tendono ad accorciarsi,
cioè il muscolo si contrae. Se nulla impedisce che il
muscolo si accorci liberamente (come quando nessun
peso viene attaccato alla leva), si constata che ciò av-
viene con una velocità che è chiamata velocità massima
(V max). Il valore numerico della V max (in millimetri
al secondo) è una misura della contrattilità di quel mu-
scolo, qualità intrinseca al muscolo stesso.
93
In esperimenti successivi, si applica volta per volta al
braccio corto della leva un peso, che per il motivo det-
to in precedenza agisce sul muscolo solo dopo che la
contrazione ha avuto inizio: per tale motivo prende il
nome di postcarico (“afterload”, in inglese).
Quando il muscolo viene eccitato, esso deve sollevare
il peso per potersi accorciare: impiega cioè parte della
forza sviluppata con la contrazione per sollevare il cari-
co e parte per accorciarsi. Si constata sperimentalmente
che quanto maggiore è il peso, tanto meno veloce è l’ac-
corciamento. Se il carico è troppo pesante per poter esse-
re sollevato, il muscolo si mette regolarmente in tensio-
ne, ma non si accorcia per niente; il fatto viene descritto
dicendo che la velocità di accorciamento è zero.
Il risultato degli esperimenti descritti si può esprime-
re con un grafico, in cui si pone sull’asse orizzontale la
forza che il muscolo sviluppa sollevando valori cre-
scenti di peso e sull’asse verticale la velocità con cui
l’accorciamento è di volta in volta avvenuto. Ne risulta
una curva di forza-velocità (Fig. 5.3). Questa rappre-
senta i valori intermedi tra le due condizioni estreme
già citate: di velocità massima e di velocità zero.
V max
10
V0
0 5 10
Carico (g)
Figura 5.3 - Curva di forza-velocità.
Il grafico riassume i risultati degli esperimenti descritti nella
figura 5.2. Sull’asse orizzontale (ascissa) sono indicati valori
crescenti di carico cui il muscolo cardiaco è sottoposto du-
rante la contrazione (peso in grammi).
Sull’asse verticale (ordinata) è riportata la velocità di accor-
ciamento che si osserva per ogni determinato carico. La ve-
locità massima (V max) si ha con un carico zero. Quando il
carico raggiunge un valore tale per cui il muscolo non si ac-
corcia per nulla, la velocità si riduce a zero. La curva nel suo
insieme è detta di forza-velocità.
(091 120) Cap. 005 (3LD) 15 07 2005 9:00 Pagina 94
94
Nel cuore in attività i ventricoli in telediastole sono
pieni di sangue, con una pressione poco superiore a ze-
ro. Quando il miocardio che circonda questo sangue en-
tra in contrazione, lo comprime. Il sangue, essendo li-
quido, non si può ridurre di volume: perciò l’effetto
della compressione è quello di far acquisire al sangue
un valore di pressione che cresce progressivamente fino
a quando, per il ventricolo sinistro, supera il valore di
pressione presente in aorta (circa 80 mmHg).
A questo punto le valvole semilunari si aprono e co-
mincia l’eiezione, mentre dal punto di vista del musco-
lo finisce la contrazione isometrica e comincia l’accor-
ciamento della fibra (contrazione isotonica).
È evidente perciò che, nel cuore in attività, la velocità
di accorciamento delle fibre è sempre inferiore alla ve-
locità massima misurabile nella condizione sperimenta-
le del muscolo libero di accorciarsi senza alcun carico
da sollevare. Un equivalente di questa velocità massima
può essere però calcolato indirettamente e si indica co-
me contrattilità di quel miocardio, qualità definibile in
termini numerici.
La contrattilità, o stato inotropo, è una caratteristica
di un dato miocardio in un dato momento. Essa può pe-
raltro variare: la noradrenalina, per esempio, la fa au-
mentare; la digitale la fa aumentare; in condizioni di in-
sufficienza cardiaca diminuisce. L’aumento di contratti-
Basale
Con noradrenalina
15
Velocità di accorciamento (mm/sec)
10
5
0
1 2
Carico (g)
Figura 5.4 - Curva di forza-velocità e inotropismo.
La curva con (basale) è simile a quella della figura 5.3. La
curva con riporta i risultati ottenuti ripetendo l’esperi-
mento dopo aver stimolato la contrattilità del muscolo con
noradrenalina. Come si vede, l’effetto inotropo del farmaco
sposta la curva di forza-velocità verso l’alto: per ogni deter-
minato carico si osserva una velocità di accorciamento mag-
giore rispetto alle condizioni basali.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
lità sposta in alto tutta la curva forza-velocità di quel
miocardio (Fig. 5.4), la diminuzione la sposta tutta in
basso. Se a un malato con insufficienza cardiaca si dà
la digitale, la curva che era spostata in basso tende a
tornare a un livello più o meno normale.
2. Vi è una seconda proprietà fondamentale del mu-
scolo che deve essere tenuta presente. Questa proprietà
induce il comportamento descritto dalla legge di Star-
ling del cuore, dal nome del fisiologo che per primo
l’ha individuata.
Si torni al dispositivo sperimentale descritto con un
muscolo papillare (Fig. 5.2). Però questa volta si sposti
di qualche millimetro il fermo che blocca verso l’alto il
braccio lungo della leva, in modo tale che le fibre mu-
scolari possano essere stirate in parte, per effetto del
peso applicato all’altro braccio, già prima della contra-
zione e acquistino una lunghezza a riposo un po’ mag-
giore della loro naturale. Il trasduttore applicato all’e-
stremità inferiore del muscolo permette di misurare la
tensione a cui viene sottoposto in tal modo il muscolo a
riposo: a tale valore viene dato il nome di precarico
(“preload”, in inglese), per sottolineare che agisce sul
muscolo prima della contrazione (nel disegno B della
figura 5.2 il precarico è indicato come una frazione del
carico totale, frazione che può variare in funzione della
posizione del fermo sulla leva).
Ripetendo gli esperimenti, per esempio con un peso
di carico costante e con valori di precarico crescenti, si
constata che la velocità di accorciamento, per ogni dato
carico, è tanto maggiore quanto più le fibre vengono
stirate a riposo dal precarico, per lo meno sino a un cer-
to valore di stiramento.
Dunque, se la lunghezza iniziale (al termine della
diastole o telediastolica) della fibra miocardica viene
aumentata, aumenta l’efficienza della contrazione. Si
ottiene cioè una curva forza-velocità spostata in alto
(Fig. 5.5). Questo si verifica fino a un certo livello di
stiramento telediastolico, che viene chiamato massima-
le; viceversa una fibra artificiosamente tenuta corta si
contrae con efficienza minore. L’effetto fisiologico
principale della relazione tra lunghezza iniziale della fi-
bra ed efficienza della contrazione può essere qui anti-
cipato: è quello di regolare con immediatezza eventuali
variazioni del riempimento diastolico dei ventricoli. Di
questo effetto e della legge di Starling si parlerà più dif-
fusamente nei paragrafi successivi.
Basi cellulari
della contrazione
3
Le proprietà descritte delle fibre muscolari cardiache
sono interpretabili a livello cellulare e molecolare.
Le cellule miocardiche contengono fasci di miofibril-
le, disposte lungo l’asse maggiore della cellula. Le mio-
fibrille sono costituite da una serie di sarcomeri, minu-
scoli cilindri che rappresentano la più piccola unità
contrattile del miocardio. Conviene dunque studiare la
struttura e la funzione del sarcomero per comprendere
le proprietà del muscolo cardiaco. Il sarcomero è costi-
(091 120) Cap. 005 (3LD) 15 07 2005 9:00 Pagina 95
5 - SCOMPENSO CARDIACO
10
Lunghezza
Precarico iniziale
(g) del muscolo
(mm)
1 11,7
2 12,4
Velocità di accorciamento (mm/sec)
4 13,0
6 13,3
8 13,4
5 menti di actina: tropomiosina e troponina. Quando la
0 ciamente gli ioni calcio che contiene, lasciandoli diffon-
0 5 10
Carico (g)
Figura 5.5 - Curva di forza-velocità e stiramento.
Il grafico riporta cinque curve di forza-velocità ottenute sti-
rando progressivamente il muscolo cardiaco a riposo con un
piccolo peso (precarico). In tal modo la lunghezza iniziale
del muscolo aumenta progressivamente, dalla curva con
(basale) a quella con (massima lunghezza iniziale). Per ogni
determinato carico cui il muscolo è sottoposto durante la con-
trazione, la velocità di accorciamento risulta tanto maggiore
quanto maggiore è la lunghezza iniziale. È questa la base del-
la legge di Starling. Come si vede dal grafico, vi è una differen-
za rispetto alla figura 5.4. La stimolazione inotropa provoca
anche un aumento della velocità massima, a carico zero. Lo
stiramento iniziale invece non modifica questa caratteristica
intrinseca del muscolo.
tuito essenzialmente da due proteine filamentose, l’ac-
tina e la miosina, disposte parallelamente all’asse mag-
giore del sarcomero.
I filamenti di miosina occupano il centro del sarco-
mero. I filamenti di actina sono invece saldamente fis-
sati alle due estremità del sarcomero stesso, le bande Z.
In condizioni di riposo, actina e miosina si sovrappon-
gono in parte, costituendo la banda scura A visibile al
microscopio. Le bande chiare I sono invece costituite
da filamenti di actina soltanto (Fig. 5.6). Tra le due pro-
teine si formano ponti, visibili al microscopio elettroni-
co, costituiti da siti che contengono un enzima capace
di scindere l’ATP. Durante la contrazione, grazie all’e-
nergia liberata dall’ATP, questi ponti si saldano e si
sciolgono ciclicamente, facendo scorrere con forza i fi-
lamenti di actina verso quelli di miosina. In tal modo le
bande Z si avvicinano, il sarcomero si accorcia e così
pure si accorciano in toto le fibre miocardiche. La ve-
locità e la forza dello scivolamento dipendono dal nu-
mero di ponti che si possono attivare contemporanea-
mente. Il numero di ponti dipende a sua volta dalla so-
vrapposizione reciproca di actina e miosina all’inizio
95
della contrazione e quindi dalla lunghezza iniziale del
sarcomero.
La lunghezza ottimale è compresa tra 2,0 e 2,2
m.
Al di sotto di tale lunghezza i filamenti di actina tendo-
no a sovrapporsi tra loro al centro del sarcomero, ridu-
cendo così la possibilità di ponti con la miosina. Al di
sopra di 2,2
m i filamenti di actina si allontanano dal
centro del sarcomero e anche in questo caso si riduce la
sovrapposizione con la miosina (Fig. 5.7).
In condizioni di rilasciamento (diastole) la formazio-
ne dei ponti è inibita da due proteine associate ai fila-
cellula miocardica viene eccitata, questa inibizione vie-
ne rimossa, grazie all’azione degli ioni calcio, che si le-
gano alla troponina e ne modificano la struttura. Più in
dettaglio la successione degli eventi è la seguente.
Durante la fase di plateau del potenziale d’azione elet-
trico (fase 2), una piccola quantità di Ca++ attraversa la
membrana cellulare e raggiunge il reticolo sarcoplasma-
tico, un sistema di tubuli intracellulari che avvolge le
miofibrille (Fig. 5.6). Eccitato dal modesto flusso di
Ca++ proveniente dall’esterno, il reticolo libera massic-
dere verso le miofibrille, dove appunto si legano alla tro-
ponina e disinibiscono la formazione di ponti. In sostan-
za si verifica un’amplificazione a cascata, che libera la
quantità di Ca++ necessaria per avviare la contrazione.
L’accoppiamento tra eccitazione elettrica della cellula
e contrazione meccanica dipende dunque da un flusso
di Ca++ verso le miofibrille.
Poi il reticolo sarcoplasmatico, grazie a una pompa
ionica che consuma ATP, riprende ad accumulare attiva-
mente Ca++, riducendone la concentrazione nelle miofi-
brille, sino a che prevale nuovamente l’inibizione di
troponina e tropomiosina: ha inizio il rilassamento.
Contemporaneamente anche attraverso la membrana
cellulare viene espulsa la piccola quota di Ca++ entrata
in precedenza, sempre con processi attivi che consuma-
no energia, sino a quando la cellula è pronta per una
nuova contrazione.
Si deve sottolineare un preciso rapporto: quanto mag-
giore è il flusso di Ca++ verso le miofibrille, tanto mag-
giore è la velocità con cui si formano e si sciolgono cicli-
camente i ponti tra actina e miosina. Ciò equivale a una
maggiore velocità di contrazione a parità di altri fattori.
È facile a questo punto tracciare le corrispondenze tra
le proprietà meccaniche delle fibre miocardiche e gli
eventi cellulari che le determinano.
La curva forza-velocità dipende dalla lunghezza ini-
ziale delle fibre perché da questa dipende il grado di
sovrapposizione di actina e miosina. Aumentando la
lunghezza iniziale delle fibre (sino a che il sarcomero
raggiunge 2,2
m) aumenta il numero di ponti che si
formano e quindi la forza della contrazione a parità di
velocità. Al di sopra di 2,2
m tornano a ridursi di nu-
mero i ponti e quindi anche la forza sviluppata.
La curva forza-velocità dipende anche, come si è vi-
sto, dalla stimolazione inotropa. Questa agisce aumen-
tando il flusso di Ca++ verso le miofibrille e quindi au-
mentando la velocità dello scorrimento di actina e mio-
(091 120) Cap. 005 (3LD) 15 07 2005 9:00 Pagina 96

96 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

A. B. C. D.
FIBRILLA Banda I
Capillare
Filamenti
Z di actina
Dischi
intercalari SARCOMERO

Banda A 1,5

Filamenti
Nucleo M di actina
e miosina

Filamenti
Z di miosina

Cellula Fibrille
o fibra SEZIONI
TRASVERSE

Sarcolemma

Reticolo sarcoplasmatico

Sistema longitudinale Disco intercalare

Sistema a T Cisterne terminali

Figura 5.6 - Schema del sarcomero.

Il disegno illustra la struttura della cellula miocardica, delle miofibrille in essa contenute e dei sarcomeri, che rappresentano
le unità elementari contrattili costituenti le miofibrille.
Forza (% del massimo)

Miosina

Actina

A.
B. Lunghezza del sarcomero
m

(a+b)

(b+c)
Actina

(b)

(b-c)

(a)

(1/2 b)

C.

Figura 5.7 - Lunghezza ottimale del sarcomero.

La velocità e la forza di accorciamento del sarcomero (A) dipendono dal numero di ponti tra actina e miosina che si possono
attivare contemporaneamente. Il numero dei ponti dipende a sua volta dalla sovrapposizione reciproca tra actina e miosina
prima della contrazione e quindi dalla lunghezza iniziale del sarcomero. Come si vede da B, la lunghezza ottimale è com-
presa tra 2 e 2,2 mm, cui corrisponde la massima forza sviluppata. Al di sotto di tale lunghezza (C, fila 4, 5 e 6) i filamenti di
actina tendono a sovrapporsi tra loro al centro del sarcomero, riducendo così la possibilità di stringere ponti con la miosina.
Al di sopra di 2,2 mm (C, fila 1 e 2), invece, i filamenti di actina si allontanano dal centro del sarcomero e anche in questo
caso si riduce la sovrapposizione con la miosina.
(091 120) Cap. 005 (3LD) 15 07 2005 9:00 Pagina 97
5 - SCOMPENSO CARDIACO
sina. Perciò la stimolazione inotropa aumenta anche la
velocità massima di contrazione (a carico zero) per
qualsiasi lunghezza iniziale delle fibre.
Contrazione del ventricolo
Per passare dalla contrazione “lineare” del muscolo
papillare isolato a quella “tridimensionale” dei ventrico-
li in toto, è necessario aggiustare alcuni concetti. Il volu-
me e la pressione delle cavità ventricolari sono analoghi
rispettivamente alla lunghezza e alla tensione delle fibre
nel muscolo isolato. Oltre a ciò, occorre tener conto della
geometria ventricolare, che nella trattazione che segue,
per semplicità, verrà ricondotta a quella di una sfera.
Nel ventricolo in toto la lunghezza delle fibre a ripo-
so dipende dal volume di riempimento ventricolare in
telediastole, che assume perciò il significato fisiologico
di precarico (“preload”).
Quanto più aumenta il riempimento in diastole, tanto
maggiore è l’accorciamento successivo delle fibre e
quindi l’espulsione. Inoltre, per ovvie ragioni geometri-
che, un ventricolo dilatato espelle una gettata sistolica
maggiore anche a parità di accorciamento delle fibre
che lo costituiscono.
Il volume di riempimento è a sua volta in relazione
con la pressione ventricolare in telediastole (pressione
di riempimento), che è più facile da misurare e viene
perciò spesso utilizzata come espressione del precarico.
La relazione tra pressione e volume di riempimento di-
pende dalle caratteristiche di distensibilità del ventrico-
lo in diastole, di cui si parlerà più avanti.
Lo stato inotropo, o contrattilità del ventricolo in to-
to, è quello medio delle singole fibre e dipende essen-
zialmente dalle condizioni metaboliche dei vari ele-
menti; dipende però anche dal sincronismo nella con-
trazione dei diversi settori ventricolari.
Più complessa è la definizione del carico sopportato
dalle fibre durante la contrazione del ventricolo in toto
o postcarico (“afterload”): in sostanza è l’insieme delle
resistenze che il ventricolo deve superare per espellere
il sangue. In termini più rigorosi esso equivale allo
stress o sforzo di parete  (forza per unità di superficie
trasversa della parete). Lo sforzo di parete  (secondo
una legge fisica che porta il nome del grande fisico
francese settecentesco Pierre Simon de Laplace) è
uguale al prodotto della pressione endocavitaria P per il
raggio della cavità r, diviso per 2 volte lo spessore del-
la parete h. In formula:
 = Pr/2h.
Cioè il ventricolo sopporta un aumento di postcarico
sia per aumento di pressione P (sovraccarico di pressio-
ne), sia per un aumento del raggio r (cioè di volume V,
sovraccarico di volume). L’aumento di spessore della
parete (h) riduce invece il postcarico.
Curve di funzione ventricolare
Tenendo conto di questi fattori, anche per il ventrico-
lo integro è sperimentalmente possibile costruire grafi-
ci che mettono in relazione le condizioni del muscolo
97
prima della contrazione (telediastole) con le prestazio-
ni in sistole (Fig. 5.8).
Si immagini un dispositivo sperimentale che consen-
te di aumentare a piacimento il riempimento (precari-
co) di un ventricolo mantenendo costanti gli altri fatto-
ri (inotropismo e postcarico). Per ogni aumento del
precarico si misurerà un aumento della gettata sistolica,
sino a quando non si arriva a distendere le fibre alla lo-
ro lunghezza ottimale. Oltre questo punto, ogni ulterio-
re distensione produce una riduzione della gettata si-
stolica. A questo non si arriva in condizioni fisiologi-
che perché la lunghezza ottimale delle fibre è quasi
coincidente con la massima distensibilità elastica della
parete ventricolare.
Questo comportamento può essere espresso da un
grafico in cui si ponga sull’asse orizzontale il precari-
co e su quello verticale la gettata sistolica. Ne risulta
una curva, detta di funzione ventricolare (che prende il
nome dal fisiologo londinese Ernest Henry Starling,
che per primo formulò, all’inizio del ’900, la legge
fondamentale del cuore, secondo cui le prestazioni si-
stoliche dipendono dal riempimento diastolico).
Ogni curva (Fig. 5.8) di funzione presenta una por-
zione ascendente (dove la gettata aumenta con il preca-
rico) e un plateau massimo. In condizioni patologiche
si osserva anche una porzione discendente dove la get-
tata diminuisce aumentando il precarico.
Si immagini ora di ripetere le misurazioni dopo aver
fatto variare lo stato inotropo del ventricolo, per esem-
pio con una stimolazione simpatica. Per ogni valore di
precarico si misura allora una gettata sistolica maggio-
re che in precedenza. Nel grafico la porzione ascen-
dente della curva risulta più ripida e il plateau massimo
più elevato. Si dice allora che la stimolazione inotropa
ha spostato in alto la curva di funzione ventricolare,
mentre l’inverso avviene in caso di depressione dell’i-
notropismo. Esiste dunque per ogni ventricolo un’inte-
ra famiglia di curve, ciascuna caratterizzata da un par-
ticolare stato inotropo.
Restano infine da considerare gli effetti del postcari-
co sulle curve di funzione ventricolare. Il postcarico, in
base alla già citata legge di Laplace (si veda in prece-
denza), può aumentare per due ragioni: per effetto di
un incremento della pressione all’interno del ventrico-
lo in sistole (carico di pressione), oppure per un au-
mento delle dimensioni (cioè del raggio) del ventricolo
stesso (carico di volume).
Il carico di pressione varia proporzionalmente alla
pressione arteriosa, e quindi ventricolare (1). Si imma-
gini allora di aumentare del 50% la pressione aortica e
ripetere poi le misurazioni che hanno consentito di di-
segnare una curva di funzione ventricolare. Per ogni
valore di precarico si misurerà una gettata sistolica mi-
nore che in precedenza. Si può dire allora che un au-
mento del carico di pressione sposta in basso la curva
di funzione ventricolare.
(1) In questo, come in altri esempi che seguono, ci si riferisce al ven-
tricolo sinistro. Il discorso è identico per il ventricolo destro, salvo
che, in questo caso, la pressione importante è quella dell’arteria pol-
monare.
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98 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

Curve di funzione ventricolare Lo stesso avviene per aumento del carico di volume,
ma in grado assai minore. La ragione di ciò risiede an-
Gettata cora una volta nella legge di Laplace, nella cui formula
o lavoro entra il raggio e non il volume ventricolare. Se il volu-
sistolico
me del ventricolo, per esempio, raddoppia, il raggio (e
quindi il postcarico), per evidenti ragioni geometriche,
varia solo in proporzione alla radice cubica di 2 (1,26
circa), cioè in pratica aumenta del 26%.
à
Curve di pressione-volume in diastole
li t
t ti
ra
nt
co

Oltre alle curve di funzione del ventricolo in sistole,

ta

che si sono sin qui trattate, è possibile costruire anche cur-

nta
me

e ve che descrivono le proprietà del ventricolo in diastole.

Au

al

Con il medesimo dispositivo sperimentale adottato in

rm
No

precedenza, si può aumentare progressivamente il volu-

me di riempimento diastolico e misurare contempora-
neamente i corrispondenti valori di pressione ventrico-
c o n tr a
t t il i t à lare. Si osserva che, quando il riempimento ventricola-
o tt a re è scarso, ampie variazioni di volume si accompagna-
Rid
no a modesti aumenti di pressione (in altre parole il
A. ventricolo risulta molto distensibile); quando il ventri-
Volume telediastolico colo è vicino ai valori massimi di riempimento, invece,
piccoli aumenti di volume sono associati a grandi va-
riazioni di pressione.
Curve di pressione-volume Questo comportamento può essere espresso da un
grafico in cui si ponga sull’asse orizzontale il volume
Pressione telediastolico e su quello verticale la pressione tele-
telediastolica
diastolica. Ne risulta una curva, detta di pressione-vo-
lume, che presenta un andamento quasi orizzontale al-
l’inizio e si impenna poi sempre più bruscamente per
valori più elevati di volume (Fig. 5.8B). La curva rap-
presenta la distensibilità (“compliance”, in inglese)
ventricolare.
Quando il ventricolo diviene più rigido, per esempio
in conseguenza di un aumento di spessore della parete
(ipertrofia), la curva si sposta verso l’alto e a sinistra:
ilit à

cioè per lo stesso volume di riempimento il ventricolo

s ib

presenta una pressione diastolica più elevata. L’inverso

te n

avviene quando il ventricolo diviene più distensibile,

d is

per esempio per effetto di una dilatazione senza iper-

tt a
do

al e ilit
à
trofia. Occorre infine ricordare che, oltre alle caratteri-
Ri

No
rm
i st e
ta d
e nta
Aum
Volume telediastolico
Figura 5.8 - A. Curve di funzione ventricolare in tre diverse
condizioni: normale, con ridotta contrattilità (insufficienza
ventricolare) o con aumentata contrattilità (stimolazione
inotropa).
Le curve di funzione ventricolare si costruiscono mettendo
in relazione in un grafico il precarico (volume telediastolico
del ventricolo) con la prestazione contrattile (gettata o la-
voro sistolico).
B. Curve di pressione-volume in diastole in tre diverse con-
dizioni: normale, con ridotta distensibilità (ipertrofia) e con
aumentata distensibilità (dilatazione senza ipertrofia).
Le curve di pressione-volume si costruiscono mettendo in
relazione in un grafico il volume telediastolico del ventrico-
lo con la sua pressione misurata sempre alla fine della dia-
stole.
n sib
stiche del miocardio, in alcune circostanze patologiche
anche le condizioni del pericardio influiscono sulla
“compliance” complessiva (per es., la pericardite co-
B.
strittiva e il tamponamento cardiaco).
Le proprietà del ventricolo in diastole non si limitano
però a una passiva distensibilità, come di un palloncino
che viene riempito d’acqua. Durante le prime fasi della
diastole avviene il processo di rilassamento, il quale
comporta la rimozione attiva degli ioni calcio dal lega-
me con la troponina e il loro accumulo nel reticolo sar-
coplasmatico, in modo che tutto sia pronto per la con-
trazione successiva. È importante sottolineare che an-
che il rilassamento è un processo attivo, cioè condotto
con consumo di energia (la pompa del calcio consuma
ATP), ragion per cui in alcune circostanze patologiche
(ipertrofia o ischemia miocardica, per es.) può risultare
incompleto o rallentato. Ciò comporta, evidentemente,
un’alterazione della distensibilità e quindi del riempi-
mento ventricolare.
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5 - SCOMPENSO CARDIACO 99

Secondo alcuni Autori, infine, il ventricolo si riem-
pie anche per effetto di un’azione attiva di risucchio
del sangue. L’energia necessaria per tale effetto di
“pompa aspirante” deriverebbe dalla forza elastica ac-
cumulata dal cuore durante la sistole. L’accumulo av-
viene in due modi: a) lo spostamento verso il basso
dell’intero cuore durante la sistole (per effetto di rin-
culo all’espulsione del sangue), cui segue un ritorno
elastico verso l’alto, incontro al sangue proveniente dal
sistema venoso; b) la deformazione degli elementi ela-
stici dei ventricoli durante la sistole, che tendono a
riassumere la loro forma in diastole, provocando un ef-
fetto di risucchio.
In condizioni patologiche, la riduzione della forza di
contrazione e la diminuzione della gettata sistolica
comportano anche una minor energia elastica per il
riempimento attivo in diastole.
Regolazione
della gettata cardiaca
Il cuore adatta costantemente la propria gettata ai bi-
sogni metabolici dell’organismo grazie al gioco combi-
nato dei tre fattori che determinano la gettata sistolica
(precarico, inotropismo, postcarico) e di un quarto fat-
tore: la frequenza cardiaca (Fig. 5.9).
In sintesi, il cuore aumenta la propria gettata, quando
occorre (per es., in corso di esercizio fisico), soprattutto
attraverso un aumento della frequenza cardiaca e della
contrattilità, mentre il riempimento dei ventricoli viene
mantenuto a valori normali grazie a un aumento del ri-
torno venoso. Gli ambiti entro cui possono avvenire utili
aumenti della frequenza o della contrattilità prendono il
nome di riserva di frequenza e riserva di contrattilità.
Numerosi meccanismi di redistribuzione della massa
di sangue circolante contribuiscono a impedire, in ogni
circostanza, che il riempimento ventricolare (precarico)
scenda al di sotto dei valori che garantiscono una nor-
male efficienza della contrazione. All’inverso, il cuore
può far fronte alle riduzioni della contrattilità o agli au-
menti del postcarico attraverso un aumento del riempi-
mento (precarico) che consenta di mantenere comunque
a livelli adeguati l’efficacia della contrazione. Ovvia-
mente esiste un limite, oltre il quale l’aumento di riem-
pimento dei ventricoli è impossibile o per lo meno con-
troproducente (perché lo stiramento delle fibre miocar-
diche è eccessivo e l’aumento di diametro ventricolare
fa crescere troppo il postcarico). L’ambito entro cui il
riempimento può utilmente aumentare prende il nome
di riserva di precarico.
Vediamo ora in dettaglio i singoli fattori di questo
equilibrio.
A. Frequenza cardiaca. La gettata cardiaca è il
prodotto della gettata sistolica per la frequenza cardia-
ca: perciò la frequenza cardiaca contribuisce in misura
considerevole ad adeguare la gettata cardiaca in condi-
zioni fisiologiche.
Durante un esercizio fisico moderato, per esempio, la
frequenza cardiaca aumenta parallelamente all’entità
dello sforzo, mentre la gettata sistolica resta quasi co-
stante o aumenta di poco. La frequenza cardiaca dipen-
de dalla velocità di scarica del nodo del seno, il quale è
sottoposto all’azione stimolante delle terminazioni ner-
vose simpatiche e all’azione frenante di quelle vagali.
La stimolazione nervosa del nodo del seno è opera di
centri posti nel tronco cerebrale, a loro volta regolati da
riflessi provenienti da varie zone del sistema cardiova-
scolare.
I centri cardiovascolari sono sottoposti anche a in-
fluenze provenienti da centri nervosi superiori e dalla
corteccia stessa.
La stimolazione simpatica del cuore, oltre ad aumen-
tare la frequenza cardiaca, produce un aumento della
forza contrattile del miocardio, cioè dell’inotropismo.
Quando la frequenza cardiaca supera i 150-160 batti-
ti/min, la durata della diastole diviene troppo breve per
consentire un buon riempimento del cuore. Di conse-
guenza la gettata sistolica diminuisce e ciò impedisce
ulteriori aumenti della gettata cardiaca. È questo il li-
mite della riserva di frequenza.

Tono
Precarico e spremitura
venosi
Frequenza
cardiaca

Accorciamento Gettata
Contrattilità delle fibre cardiaca
miocardiche
Gettata Pressione
sistolica arteriosa

Dimensioni Resistenze
Postcarico periferiche
del ventricolo

Figura 5.9 - Lo schema illustra i rapporti tra i vari fattori che entrano in gioco nella regolazione della gettata cardiaca.
Le linee piene rappresentano effetti positivi (di aumento); le linee tratteggiate un effetto negativo (di diminuzione).
(091 120) Cap. 005 (3LD) 15 07 2005 9:00 Pagina 100
100
B. Precarico. Nell’esercizio fisico l’aumento di fre-
quenza cardiaca produce, come si è detto, un cospicuo
aumento della gettata: ciò avviene perché contempora-
neamente aumenta il ritorno venoso.
Infatti, se si fa aumentare artificialmente la frequen-
za cardiaca in un soggetto a riposo (per es., stimolando
elettricamente la contrazione del cuore con un catetere
introdotto da una vena sino all’atrio destro), la gettata
cardiaca resta pressoché invariata sino alla frequenza di
150-160 battiti/min (dopo tale valore la gettata cardiaca
comincia a diminuire): a riposo infatti il ritorno venoso
resta costante e si suddivide perciò su di un numero
maggiore di battiti al minuto, facendo diminuire il pre-
carico e quindi la gettata sistolica, ragion per cui il pro-
dotto dei due fattori non varia (frequenza × gettata si-
stolica = gettata cardiaca).
Nell’esercizio fisico, invece, la maggior quantità di
sangue che torna al cuore, per effetto della spremitura
muscolare e dell’aumentato tono venoso, pur suddivi-
dendosi su un maggior numero di battiti, è sufficiente a
produrre un riempimento (precarico) dei ventricoli ade-
guato per ogni diastole, quindi la gettata sistolica resta
invariata o aumenta.
L’adeguamento della gettata cardiaca alle esigenze
dei tessuti comporta in ogni caso il mantenimento di un
precarico ottimale. Il riempimento ventricolare o preca-
rico dipende da diversi fattori.
1. Volume totale di sangue. Questo influisce solo per
riduzioni brusche della massa liquida circolante, supe-
riori al 15% del totale (emorragie acute). Il precarico
non risente invece di variazioni minori o croniche del
volume totale di sangue.
2. Distribuzione del volume di sangue. Il sangue cir-
cola incessantemente, ma se si fotografa la situazione
in un determinato istante, si trova che una certa quota di
sangue è all’interno del torace e il resto si trova distri-
buito alla periferia dell’organismo. Il precarico dipende
dal volume di sangue intratoracico (si chiama anche vo-
lume centrale), il quale a sua volta risulta da diversi fat-
tori.
• Posizione del corpo. In piedi una quota maggiore di
sangue occupa le posizioni declivi e diminuisce quin-
di il volume centrale.
• Tono venoso. La parete delle vene è capace di con-
trarsi, riducendo la quota di sangue periferico e au-
mentando quella centrale. Ciò avviene durante l’eser-
cizio fisico o quando la pressione cala bruscamente o
in corso di ischemia miocardica (per es., infarto).
• Spremitura muscolare. La contrazione dei muscoli
scheletrici (con il gioco delle valvole venose) tende a
spingere una maggior quota di sangue verso il torace.
• Pressione intratoracica. È negativa in inspirazione e
perciò in questa fase del respiro aumenta il volume
di sangue centrale. La pressione intratoracica diviene
positiva nel pneumotorace iperteso, o temporanea-
mente durante accessi di tosse o altre espirazioni a
glottide chiusa: in questi casi il volume centrale di-
minuisce, con effetti anche cospicui sul riempimento
cardiaco.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
3. “Compliance” (distensibilità) cardiaca. È la ca-
pacità del cuore di aumentare di volume senza eccessi-
vi aumenti della pressione intracavitaria. Dipende dalla
“compliance” del miocardio e da quella del pericardio.
La prima si riduce in caso di ischemia, di ipertrofia o
per invecchiamento del tessuto miocardico. La “com-
pliance” pericardica si riduce invece in caso di versa-
mento pericardico o di pericardite cronica costrittiva.
Quando un versamento pericardico compromette grave-
mente il riempimento ventricolare si parla di tampona-
mento cardiaco.
4. Effetto aspirante. Il rinculo del cuore e la forza
elastica accumulata durante la sistole producono un ef-
fetto di risucchio sul sangue proveniente dalle vene nel-
la fase iniziale della diastole. In condizioni patologiche
(insufficienza miocardica), quando la sistole è meno
energica, anche l’aspirazione diastolica risulta poco ef-
ficace.
5. Contrazione atriale. Contribuisce efficacemente a
completare il riempimento dei ventricoli al termine del-
la diastole. Quando il ventricolo diviene più rigido (per
es., per ipertrofia) la perdita improvvisa della contra-
zione atriale (per es., per fibrillazione atriale) comporta
una sensibile riduzione del riempimento e quindi del-
l’efficienza cardiaca.
6. Frequenza cardiaca. La tachicardia di per sé ridu-
ce la “compliance” ventricolare, per un incompleto ri-
lassamento delle fibre muscolari. Inoltre, la riduzione
del tempo a disposizione per il riempimento (durata
della diastole) comporta a frequenze elevate (oltre i
150-160 battiti/min) una riduzione del precarico.
C. Stato inotropo del miocardio. Durante l’eserci-
zio fisico oltre alla frequenza cardiaca e al ritorno ve-
noso, aumenta anche la forza contrattile del miocardio.
Le terminazioni nervose simpatiche del cuore liberano
una quota maggiore di noradrenalina, che stimola i re-
cettori -adrenergici del miocardio. È questo il mecca-
nismo fisiologico più importante che determina la ri-
serva di contrattilità del cuore. Altri fattori possono
però influenzare in più o in meno l’inotropismo.
1. Catecolamine circolanti. La noradrenalina e l’a-
drenalina liberate dal surrene, o altre catecolamine in-
fuse per motivi terapeutici, stimolano la contrattilità
miocardica. Le catecolamine più usate in terapia sono
dopamina e isoproterenolo.
2. Farmaci inotropi positivi. Glicosidi cardioattivi
(digitale e simili), amrinone e derivati, caffeina, teofilli-
na e calcio aumentano la forza contrattile del miocardio.
3. Effetto inotropo della frequenza. Un aumento del-
la frequenza cardiaca, nei limiti fisiologici, comporta di
per sé un incremento di contrattilità; anche un’extrasi-
stole isolata aumenta l’inotropismo per alcuni battiti
successivi.
4. Ipossia, ipercapnia, acidosi. Le gravi alterazioni
del trasporto gassoso e dell’equilibrio acido-base depri-
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5 - SCOMPENSO CARDIACO
mono in misura rilevante la forza contrattile del cuore.
Si può quindi determinare un pericoloso circolo vizioso
quando la funzione respiratoria è compromessa per mo-
tivi cardiaci (come nell’edema polmonare acuto) e ciò
contribuisce a deprimere ancor più la funzione miocar-
dica.
5. Farmaci inotropi negativi. Tutti gli antiaritmici
(con l’eccezione del bretilio), i calcioantagonisti, gli
anestetici locali e generali e i barbiturici deprimono la
contrattilità. In teoria, questo effetto dovrebbe essere
esercitato anche dai -bloccanti. Tuttavia, come si vedrà
a proposito dello scompenso cardiaco, in condizioni pa-
tologiche la noradrenalina circolante o liberata local-
mente ha un effetto nocivo sul miocardio e perciò i far-
maci -bloccanti possono essere di utilità terapeutica.
6. Perdita di tessuto contrattile. Se una porzione di
miocardio va in necrosi (infarto miocardico) o perde
temporaneamente la funzione contrattile (ischemia gra-
ve), l’efficienza complessiva del ventricolo colpito risul-
ta compromessa. Quando la quota di tessuto meccanica-
mente inerte supera il 40% del totale, il cuore non è più
in grado di assicurare una gettata sufficiente per la so-
pravvivenza (shock cardiogeno).
7. Depressione intrinseca della contrattilità. Stati
patologici diffusi a tutto il miocardio (cardiomiopatie,
miocarditi, cardiopatia ischemica, ipertensiva, valvola-
re, congenita) comportano una depressione della forza
contrattile di ogni unità elementare del miocardio, per
compromissione di vari processi metabolici. Questo av-
viene anche per effetto di sollecitazioni neuro-umorali
che agiscono sul miocardio come meccanismi di com-
penso in caso di sua insufficienza, come la stimolazio-
ne simpatica (non solo sui  -, ma anche sugli - recet-
tori) e l’effetto dell’angiotensina II o dell’aldosterone.
Queste sollecitazioni, utili nel breve periodo, determi-
nano alla lunga ipertrofia, ma anche apoptosi (morte
cellulare programmata) delle cellule miocardiche e fi-
brosi interstiziale, in un processo definito “rimodella-
mento del miocardio”. Questa condizione comporta
non solo una depressione intrinseca della contrattilità
miocardica, ma anche una menomazione della funzione
diastolica del cuore.
Se la contrattilità dei ventricoli subisce un’improvvi-
sa riduzione (per es., per effetto di un’ischemia miocar-
dica), si riduce l’entità di accorciamento delle fibre e
quindi la gettata sistolica. Ciò comporta però che una
maggior quantità di sangue resti nei ventricoli alla fine
della sistole: a questa quota si aggiunge in diastole il
normale riempimento di sangue venoso. In tal modo
aumenta il precarico e, nel giro di qualche battito, la
gettata sistolica torna a valori normali, grazie al mag-
gior riempimento. In altre parole, il cuore si adatta a
una brusca riduzione della contrattilità sfruttando la ri-
serva di precarico, in modo da mantenere costante la
gettata. Se poi la riduzione di contrattilità si prolunga
nel tempo, intervengono altri meccanismi di compenso
che saranno esaminati in dettaglio nelle pagine succes-
sive.
101
D. Postcarico. Il postcarico, come si è visto, ha un ef-
fetto negativo sulle prestazioni ventricolari ed è propor-
zionale alla pressione ventricolare sistolica e al raggio
del ventricolo. In sistole, la pressione ventricolare egua-
glia la pressione aortica che a sua volta, secondo una nota
legge fisica, equivale al prodotto della gettata cardiaca
per le resistenze vascolari. In formula, P = Q × R, dove Q
è la gettata e R la somma di tutte le resistenze opposte
dall’albero arterioso al flusso del sangue. Tali resistenze
sono concentrate soprattutto a livello arteriolare (vasi di
resistenza), ma in parte dipendono anche dall’elasticità
dei grandi vasi, soprattutto l’aorta stessa.
Nell’esercizio fisico la gettata cardiaca aumenta e
quindi anche la pressione aortica, comportando un au-
mento di postcarico e quindi una minore efficienza car-
diaca. Per limitare questo effetto negativo, si verifica per
via riflessa una dilatazione arteriolare (soprattutto nei
distretti muscolari) che limita l’aumento di pressione.
Si immagini ora, invece, che le resistenze vascolari
aumentino acutamente. Sale la pressione arteriosa e il
ventricolo, sottoposto a un postcarico maggiore, espelle
una gettata sistolica minore. Resta così in ventricolo
una quota maggiore di sangue al termine di ogni sisto-
le. Questa quota si aggiunge al normale riempimento
diastolico, aumentando il precarico. Entro pochi battiti
la maggior dilatazione del ventricolo in diastole riporta
la gettata sistolica ai valori di partenza.
In altre parole, anche per adattarsi a un aumento del
postcarico il cuore sfrutta la riserva di precarico, in mo-
do da mantenere costante la gettata. Questo adegua-
mento ha però un prezzo che risulta evidente se si con-
sidera il lavoro del cuore.
Il lavoro di una pompa che espelle un volume V di li-
quido a una pressione P è proporzionale al prodotto di
P per V. Nel caso del cuore, il lavoro per ogni sistole è
dato dal prodotto della pressione sistolica media per il
volume della gettata sistolica. Quando il cuore si adatta
a un aumento di pressione mantenendo costante la get-
tata sistolica, finisce quindi per compiere un lavoro
maggiore.
Ciò comporta un maggior consumo di energia per la
contrazione; quindi anche un maggior consumo di ossi-
geno, indispensabile per i processi metabolici che libe-
rano energia. Non solo, ma l’aumento di pressione
comporta anche un minor rendimento cardiaco.
Per rendimento di una macchina (tale è il cuore come
pompa) si intende il rapporto tra lavoro svolto ed ener-
gia spesa. Il cuore normale ha un rendimento piuttosto
basso: il lavoro prodotto è pari al 20-25% circa dell’e-
nergia consumata. Poiché si è dimostrato che il consu-
mo energetico di un battito cardiaco dipende quasi
esclusivamente dalla pressione sviluppata, e poco o
nulla dal volume di sangue espulso, è ovvio che quanto
maggiore è il fattore pressione nel determinare il lavo-
ro cardiaco tanto minore è il rendimento.
Quando la forza contrattile del cuore è depressa (per
es., per una patologia del miocardio), l’adattamento a
un aumento brusco di postcarico è più problematico.
Infatti il cuore insufficiente mette in opera già in con-
dizioni di base un incremento di precarico per mante-
nere una gettata normale e spesso la sua funzione dia-
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102
Gettata
cardiaca
Normale Ipertensione
Iperte
nsio
Mod
Gr e rat
av a in
ei suff
ns i ci e
uf nza
fi c
ie
n ard
za
m
io
ca
rd
ic
a
Resistenze all’eiezione
Figura 5.10 - Curva resistenze-gettata.
Nel cuore normale un aumento acuto delle resistenze alla
eiezione non provoca alcuna variazione della gettata, salvo
che a valori estremi di vasocostrizione. Nel cuore insuffi-
ciente, invece, ogni aumento delle resistenze si accompa-
gna a una riduzione della gettata cardiaca. La riduzione è
tanto più marcata quanto più grave è il grado di insuffi-
cienza. Ovviamente è vero anche l’inverso: cioè ogni ridu-
zione delle resistenze si accompagna a un aumento della
gettata cardiaca nel cuore insufficiente, mentre ciò non av-
viene nel cuore normale.
stolica è alterata. Non può quindi aumentare di molto il
riempimento per far fronte a un aumento acuto delle re-
sistenze periferiche. In questo caso si dice che il cuore
ha una ridotta riserva di precarico, oltre ad avere una
ridotta riserva di contrattilità.
Ne consegue che il cuore insufficiente reagisce a un
aumento acuto delle resistenze periferiche (e quindi
della pressione e del postcarico) con una riduzione del-
la gettata cardiaca.
Questa riduzione è tanto maggiore, a parità di incre-
mento delle resistenze, quanto più è depressa la con-
trattilità miocardica. Nel cuore normale invece un au-
mento acuto delle resistenze periferiche non provoca al-
cuna variazione della gettata, per gli adattamenti già vi-
sti, salvo che a valori estremi di vasocostrizione.
Il concetto può essere espresso con un grafico (Fig.
5.10) in cui sull’asse orizzontale si pongono le resisten-
ze all’eiezione e su quello verticale la gettata cardiaca.
Il comportamento del cuore normale è rappresentato da
una retta orizzontale (nessuna variazione della gettata
con l’aumentare delle resistenze), che deflette solo ai
valori estremi di resistenze. Il comportamento di un
cuore insufficiente è rappresentato da una linea discen-
dente (riduzione della gettata con l’aumento delle resi-
stenze) tanto più inclinata verso il basso quanto più
compromessa è la contrattilità miocardica.
Se l’aumento di postcarico si mantiene a lungo nel
tempo, il ventricolo mette in atto un altro meccanismo
di compenso (l’ipertrofia) che verrà esaminata più in
dettaglio nelle pagine successive.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
SCOMPENSO CARDIACO
Lo scompenso cardiaco (o insufficienza cardiaca: i
due termini sono sinonimi) è uno stato fisiopatologico
in cui, per un’alterata funzione, il cuore risulta incapa-
ce di pompare un flusso di sangue adeguato alle neces-
n e co
ns
com sità dell’organismo; oppure riesce a mantenere una por-
pe
mi
ns
o
tata sufficiente solo a prezzo di un aumento della pres-
oc
sione nel circolo venoso a monte.
ica
Ciò produce due conseguenze fondamentali. La pri-
ma è l’ipoperfusione periferica, che si manifesta ap-
punto quando la gettata cardiaca è inadeguata alle ne-
cessità metaboliche dell’organismo. La seconda è la
congestione venosa, che risulta dal tentativo dell’orga-
nismo di mantenere una gettata cardiaca adeguata sfrut-
tando la riserva di precarico, cioè aumentando il riem-
pimento dei ventricoli in diastole.
Ipoperfusione e congestione sono le due vie ultime
comuni attraverso cui si manifesta lo scompenso car-
diaco e ne spiegano tutti i sintomi e segni clinici.
Eziopatogenesi
Lo scompenso cardiaco è una condizione patologica
di frequente riscontro per il medico. Secondo dati rac-
colti negli USA, dai 2 ai 3 milioni di americani soffro-
no di scompenso cardiaco, mentre circa 200.000 morti
all’anno sono attribuibili a tale causa. L’incidenza dello
scompenso nella popolazione aumenta con l’età e rad-
doppia (o più) per ogni decennio dai 40 agli 80 anni.
A. Cause. Lo scompenso cardiaco è quasi sempre il
risultato di un’insufficiente funzione miocardica.
L’insufficienza miocardica può essere determinata
dalla perdita (anatomica o funzionale) di parte del tes-
suto contrattile, oppure dal rimodellamento del miocar-
dio determinato da cardiopatia ischemica o da altre
condizioni patologiche. Per esempio, può essere dovuta
a una compromissione diffusa delle fibre miocardiche,
come nelle cardiomiopatie e nelle miocarditi.
L’insufficienza miocardica può essere anche secon-
daria a un carico di lavoro cronico eccessivo, che cau-
sa ipertrofia del muscolo cardiaco (si veda in seguito:
Ipertrofia del miocardio). Il sovraccarico cronico può
essere di pressione, come nell’ipertensione arteriosa
del circolo sistemico o polmonare, o nei casi di re-
stringimento (stenosi) dell’ostio valvolare aortico o
polmonare. Oppure può essere un sovraccarico di vo-
lume: ciò avviene quando, per esempio, i sistemi val-
volari aortici o mitralici (e per le cavità destre quelli
polmonari e tricuspidali) sono incontinenti (insuffi-
cienza valvolare) e il ventricolo deve pompare anche
la quota di sangue che, ad ogni sistole, rigurgita all’in-
dietro. Un sovraccarico di volume può anche essere
determinato da condizioni che impongono cronica-
mente al cuore una gettata elevata. Ciò avviene, per
esempio, nell’anemia grave, nell’ipertiroidismo, nei
portatori di fistole arterovenose, nei malati di beri-beri
o di morbo di Paget, in gravidanza, ecc. In questi casi,
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5 - SCOMPENSO CARDIACO 103

Tabella 5.1 - Cause di insufficienza.

INSUFFICIENZA INSUFFICIENZA INSUFFICIENZA

MIOCARDICA CARDIACA CIRCOLATORIA
Perdita di tessuto contrattile Sovraccarico acuto di pressione Riduzione brusca di massa ematica
• Cardiopatia ischemica • Ipertensione accelerata • Emorragia acuta
• Embolia polmonare
Depressione diffusa della contrattilità Sovraccarico acuto di volume Riduzione brusca di HbO2
• Cardiomiopatie • Rottura valvole • Anemia acuta
• Miocarditi
Sovraccarico cronico di pressione
• Ipertensione
+ Ostacolo al riempimento
• Tamponamento
+ Aumento brusco di letto vasale
• Anafilassi
• Cardiopatie valvolari • Ostruzione ostio atrioventricolare
• Cardiopatie congenite
Sovraccarico cronico di volume
• Alta gettata
• Cardiopatie valvolari
• Cardiopatie congenite

144444444444
42444444444444
3
Cause di insufficienza cardiaca

1444444444444444
424444444444444444
3
Cause di insufficienza circolatoria

quando lo scompenso si manifesta, si parla di scom-
penso ad alta gettata.
In molti di questi casi il rimodellamento del miocar-
dio è conseguente, almeno in parte, a stimolazione sim-
patica. Si suppone che esista una predisposizione indi-
viduale, geneticamente determinata, a sviluppare que-
ste azioni lesive sul miocardio, in conseguenza di un
polimorfismo dei recettori adrenergici. Questa predi-
sposizione è stata rilevata principalmente nei neri ame-
ricani.
L’insufficienza miocardica riguarda prevalentemente
la funzione sistolica, cioè l’espulsione di sangue dai ven-
tricoli, per effetto di una ridotta velocità e forza di contra-
zione. Spesso però risulta compromessa anche la funzio-
ne diastolica, cioè il riempimento dei ventricoli, per ef-
fetto di una ridotta distensibilità e di un rallentato o par-
ziale rilassamento. Anzi, secondo alcuni Autori, in buona
parte (dal 25 al 40%) dei casi di scompenso la funzione
sistolica risulta normale, e il difetto di pompa deve essere
attribuito per intero a un’insufficienza diastolica.
In alcuni casi, invece, lo scompenso compare senza
che sia presente alcuna anomalia della funzione mio-
cardica (almeno inizialmente), in seguito a un carico di
lavoro acuto improvviso per il cuore: per esempio, nel-
l’ipertensione maligna accelerata o nella rottura di un
lembo valvolare per endocardite. Anche un improvviso
ostacolo al riempimento cardiaco, come il tampona-
mento pericardico o un’ostruzione dell’ostio atrioven-
tricolare, provoca scompenso cardiaco senza alterazioni
della funzione miocardica.
Lo scompenso cardiaco deve essere ben distinto da
altre forme di insufficienza circolatoria, nelle quali la
funzione di trasporto di ossigeno ai tessuti è compro-
messa per alterazione di una (o più d’una) delle altre
componenti del circolo: massa ematica, concentrazione
di emoglobina ossigenata, letto vascolare. Un esempio
di insufficienza circolatoria con funzione cardiaca nor-
male (almeno inizialmente) è lo shock ipovolemico da
emorragia acuta.
In conclusione: insufficienza miocardica, insufficien-
za cardiaca e insufficienza circolatoria non sono sinoni-
mi, ma concetti di estensione crescente, ciascuno dei
quali comprende i precedenti in una famiglia più ampia
(Tab. 5.1).
Tutte le cause di scompenso che abbiamo ora ricorda-
to possono agire su particolari sezioni del cuore piutto-
sto che su altre. Le cavità sinistre sono quelle più spes-
so interessate inizialmente, per tre ragioni: a) la pres-
sione nella circolazione arteriosa sistemica è più eleva-
ta che nella circolazione polmonare; inoltre l’iperten-
sione arteriosa sistemica è un evento comune: è più fa-
cile pertanto un sovraccarico cronico di pressione del
ventricolo sinistro (cardiopatia ipertensiva); b) i vizi
valvolari acquisiti (che sono in grado di provocare sia
sovraccarico di pressione sia sovraccarico di volume di
cavità cardiache) sono di gran lunga più frequenti a ca-
rico delle sezioni sinistre del cuore; c) la cardiopatia
ischemica interessa con grandissima prevalenza il ven-
tricolo sinistro.
Le cavità destre sono compromesse inizialmente mol-
to più raramente e prevalentemente a seguito di condi-
zioni patologiche che interessano primitivamente il cir-
colo polmonare (cuore polmonare cronico; Cap. 13).
Più spesso lo scompenso delle cavità destre consegue a
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104
quello delle cavità sinistre (si veda a proposito della fi-
siopatologia, a pag. 107). Solo in condizioni di grave
insufficienza miocardica (diffusa cardiopatia ischemi-
ca, miocarditi, cardiomiopatie) lo scompenso interessa
fin dal principio allo stesso modo le cavità sinistre e
quelle destre del cuore (scompenso globale).
La distinzione delle cause di scompenso (tra quelle
che interessano primitivamente le cavità sinistre e suc-
cessivamente le destre, quelle che interessano primiti-
vamente le cavità destre e quelle che interessano fin
dall’inizio entrambe le sezioni del cuore) è scolastica-
mente utile, perché le conseguenze di questa diversa
implicazione sono differenti sul piano fisiopatologico e
clinico.
B. Ipertrofia del miocardio. Per adattarsi a un cari-
co di lavoro eccessivo cronico, il cuore dispone di tre
meccanismi principali: l’aumento del precarico (legge
di Starling), la stimolazione inotropa adrenergica e l’i-
pertrofia del miocardio.
I primi due sono meccanismi già esaminati nel capi-
tolo precedente, in quanto agiscono anche in condizio-
ni fisiologiche per adeguare la portata a maggiori cari-
chi di lavoro nel breve periodo.
L’ipertrofia, invece, è una risposta a condizioni di
maggior lavoro persistenti nel tempo. Nei giovani atle-
ti, per esempio, si riscontra un modesto grado di iper-
trofia, senza peraltro che ciò comporti nessuna appa-
rente compromissione della funzione cardiaca.
Le cellule miocardiche perdono, durante la loro diffe-
renziazione, la capacità di dividersi. Perciò la necessità
di una maggiore massa di muscolo miocardico non può,
nella vita adulta, essere soddisfatta con un aumento del
numero di miociti (iperplasia), ma solo con un aumen-
to di dimensioni delle singole cellule (ipertrofia).
Non sono noti i meccanismi attraverso cui un mag-
gior carico di lavoro produce ipertrofia. Probabilmente
lo stimolo iniziale è l’aumento dello stress di parete (,
si veda in precedenza) il quale attiva canali ionici sen-
sibili alle variazioni di tale parametro. Un secondo mes-
saggero intracellulare agisce poi sul nucleo, attivando
alcuni geni normalmente latenti.
Ne risulta un doppio effetto: una crescita quantitativa
della cellula, con aumento del numero delle fibrille, dei
sarcomeri e dei mitocondri, e una variazione qualitativa
delle proteine che vengono sintetizzate per realizzare
tale crescita.
Il primo effetto è legato soprattutto all’attivazione di
alcuni protoncogeni, come c-fos e c-myc. I protoncoge-
ni fanno parte del normale meccanismo che regola la
crescita e la divisione cellulare: il loro nome deriva dal
fatto che, per mutazione o altra alterazione, possono
trasformarsi in oncogeni, responsabili della degenera-
zione neoplastica nella cellula. Entro un’ora da un au-
mento del carico di lavoro, nel miocardio già si riscon-
tra un accumulo di RNA messaggero prodotto dai pro-
toncogeni attivati.
Il secondo effetto consiste, invece, nella sintesi di va-
rianti (isoforme) delle proteine contrattili o con altre
funzioni: in genere durante il processo di ipertrofia si
riattiva la sintesi di isoforme fetali. Ciò avviene, per
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
esempio, per la miosina, la cui molecola è costituita da
una catena leggera e da una pesante, che può essere  o
. La miosina con catena pesante , presente nell’adul-
to, possiede un’attività enzimatica di scissione del-
l’ATP durante la contrazione più elevata rispetto alla .
Ne consegue che la miosina con catene  produce una
contrazione più veloce, con maggior consumo di ener-
gia in rapporto alla forza sviluppata. La miosina con
catene , invece, dà una contrazione più lenta, ma con
maggior rendimento, cioè con minor consumo di ener-
gia a parità di lavoro: le catene  vengono prodotte du-
rante la vita fetale, ma anche in caso di ipertrofia e du-
rante il processo di invecchiamento.
La produzione di isoforme fetali nel corso di ipertro-
fia è stata dimostrata per tutte le proteine che costitui-
scono le miofibre: quelle contrattili, ma anche quelle di
sostegno, di regolazione, di canale transmembrana, di
trasmissione dei segnali, di pompa e così via. Si tratta
evidentemente di un meccanismo di adattamento, per
cui il miocardio ipertrofico risulta diverso da quello
normale non solo quantitativamente, ma anche qualita-
tivamente: la regola generale di tale adattamento sem-
bra essere quella di un maggior risparmio energetico, a
prezzo di una minore funzionalità, con la produzione di
isoforme che consumano meno ATP. Ciò vale, per
esempio, anche per la pompa dipendente da ATP che
accumula gli ioni calcio nel reticolo sarcoplasmatico
durante la diastole, consentendo il rilassamento: nei
cuori ipertrofici questo processo risulta rallentato, con
effetti negativi sulla funzione diastolica e anche su
quella sistolica (la contrazione dipende dalla liberazio-
ne massiva del calcio sarcoplasmatico).
Modificazioni molecolari assai simili (soprattutto la
prevalenza di miosina con catene pesanti ) si osserva-
no nel corso dell’invecchiamento, per cui anche il cuo-
re dell’anziano si adatta a produrre lavoro con minor
spesa energetica, a costo di una contrazione e di un ri-
lassamento meno rapidi e intensi.
Nell’ipertrofia del giovane atleta, invece, la composi-
zione qualitativa delle proteine contrattili non si modi-
fica (forse perché l’aumento del carico di lavoro sul
cuore è solo intermittente e non permanente).
Anche la struttura generale del ventricolo risulta al-
terata per effetto dell’ipertrofia. I fibroblasti produco-
no una maggior quantità di collagene, per cui un certo
grado di fibrosi accompagna il processo, conferendo
una minor distensibilità alle pareti, la cui geometria
cambia in maniera diversa secondo il tipo di sovracca-
rico a cui il cuore è sottoposto: poiché lo stimolo ini-
ziale è costituito, come si è detto, dall’aumento dello
stress di parete , l’ipertrofia si sviluppa in modo da
mantenere tale parametro il più possibile entro limiti
normali.
Se il sovraccarico è di pressione, le pareti ventricola-
ri si ispessiscono grazie al fatto che le singole cellule
muscolari divengono più grosse. All’interno delle cellu-
le si produce una replicazione parallela (uno di fianco
all’altro) dei sarcomeri.
Per la legge di Laplace ( = Pr/2h; si veda in preceden-
za), l’aumento di spessore h compensa l’aumento di pres-
sione P, in modo da non lasciare crescere il postcarico.
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5 - SCOMPENSO CARDIACO 105

Normale Sovraccarico Sovraccarico

di pressione di volume
P: Pressione
ventricolare
sistolica 120 240 140
(mmHg)

r: Raggio
ventricolare 24 27 32
(mm)

h: Spessore
parete 8 15 10
(mm)

: Sforzo di
parete 180 216 224
(103 dine/cm2)

N.B. valori medi per una popolazione di pazienti

Figura 5.11 - Tipi di ipertrofia.

Nel sovraccarico di pressione le pareti ventricolari si ispessiscono grazie a una replicazione parallela dei sarcomeri. Ciò com-
porta un aumento più spiccato dello spessore di parete (h) rispetto al raggio della cavità (r). Per la legge di Laplace
( = Pr/2h), l’aumento di spessore (h) compensa l’aumento di pressione (P), in modo da far crescere di poco il postcarico o
sforzo di parete (). Nel sovraccarico di volume, invece, la cavità si dilata grazie a una replicazione in serie dei sarcomeri. L’au-
mento di raggio (r) che ne consegue comporterebbe un aumento di postcarico, ma anche questo viene compensato da un
corrispondente modesto aumento di spessore (h).

Se il sovraccarico è di volume, la cavità ventricolare
si dilata grazie al fatto che le singole cellule muscolari
diventano più lunghe: ciò si accompagna a una replica-
zione in serie (uno di fila all’altro) dei sarcomeri. L’au-
mento del raggio r che ne consegue comporterebbe un
modesto incremento di postcarico, ma anche questo
viene compensato da un corrispondente modesto au-
mento di spessore h (Fig. 5.11).
L’ipertrofia è strettamente collegata a quelle sollecita-
zioni neuro-endocrine (in questo caso soprattutto la sti-
molazione dei recettori adrenergici 1) che, come si è
visto, portano a rimodellamento miocardico e, in parti-
colare, ventricolare. Perciò, alla lunga, l’ipertrofia mio-
cardica che si verifica in condizioni patologiche è un
processo dannoso.
Tutte le modificazioni prodotte dall’ipertrofia per-
mettono al cuore di sostenere, sino a un certo punto, il
maggior carico continuativo di lavoro che viene richie-
sto. Oltre un certo limite, però, l’accentuarsi dell’iper-
trofia e della fibrosi comporta a sua volta una notevole
alterazione dell’equilibrio energetico (per es., nel rap-
porto tra il numero di mitocondri e di miofibrille) e del-
la funzione sistolica e diastolica dei miociti.
Col persistere del sovraccarico, la struttura dei mioci-
ti e l’architettura dei ventricoli si altera e si assiste a
una progressiva dilatazione delle cavità, con assottiglia-
mento e fibrosi delle pareti, che compromette l’utilità
dell’ipertrofia stessa.
C. Valutazione clinica della funzione ventricolare.
Sia il miocardio primitivamente compromesso sia il
miocardio ipertrofico possiedono una contrattilità sisto-
lica e un rilassamento diastolico entrambi depressi.
Ciò significa che per mantenere una gettata sistolica
entro limiti normali, il ventricolo insufficiente abbiso-
gna di un riempimento (precarico) maggiore; oppure di
una pressione venosa maggiore per ottenere un riempi-
mento normale.
La gettata cardiaca e quella sistolica sono misurabi-
li in clinica con vari metodi: i due principali sono il
metodo di Fick e quello della diluizione degli indica-
tori.
Il metodo di Fick calcola la gettata cardiaca dai dati
relativi al consumo di ossigeno (misurato facendo re-
spirare il paziente in uno spirometro) e all’estrazione
di ossigeno dal sangue da parte dell’organismo (si mi-
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106
sura la differenza di contenuto di O2 tra sangue arte-
rioso e sangue venoso misto).
Il metodo della diluizione valuta la gettata dalle va-
riazioni rapide della concentrazione ematica di un indi-
catore (un colorante o una soluzione fredda, per es.)
iniettato a monte di un ventricolo e misurato a valle.
I due metodi citati danno misure precise, ma in mol-
tissimi casi bastano misure approssimate e indirette ot-
tenibili con metodi incruenti: con i radioisotopi o con
l’ecografia, per esempio.
La gettata cardiaca normale risulta di 5 l/min circa,
mentre la gettata sistolica oscilla tra 65 e 85 ml.
Nell’insufficienza cardiaca la gettata cardiaca e la
gettata sistolica risultano per lo più entro limiti norma-
li in condizioni di riposo, ma non aumentano normal-
mente sotto sforzo. Un altro parametro molto importan-
te è la frazione di eiezione, che esprime la percentuale
di sangue espulsa durante la sistole sul totale di sangue
contenuto in un ventricolo al termine della diastole.
Essa è quasi costantemente ridotta nell’insufficienza
cardiaca. Per valutarla, occorre misurare i volumi ven-
tricolari in sistole e in diastole. Ciò è possibile in modo
incruento con l’ecografia bidimensionale, con metodi
radioisotopici, con la tomografia computerizzata ultra-
rapida o con la risonanza magnetica; in modo cruento
la frazione di eiezione si può valutare nel corso di una
ventricolografia, esame che richiede l’inserimento di
un catetere nelle cavità sinistre del cuore. La frazione di
eiezione normale è compresa tra 60 e 75%.
È molto significativa anche la misura della pressio-
ne in ventricolo al termine della diastole. Se il ventri-
colo sinistro non riesce a pompare in aorta tutto il san-
gue che gli arriva, si ha un aumento del contenuto di
sangue nella cavità ventricolare, cui corrisponde anche
un aumento della pressione telediastolica del ventrico-
lo, che si ripercuote a monte su tutto il sistema veno-
so polmonare. L’aumento di pressione può verificarsi
anche per effetto di una disfunzione puramente diasto-
lica, cioè per un’alterazione della curva di pressione-
volume in diastole. La pressione telediastolica può es-
sere stimata con relativa facilità. Introducendo un cate-
tere per via venosa, è possibile raggiungere le cavità
destre del cuore e le arterie polmonari. Se la punta del
catetere si incunea in un vasellino polmonare, si pos-
sono registrare le pressioni del sistema a valle (vene,
atrio, ventricolo sinistro) che sono uniformi al termine
della diastole. È questo il metodo per valutare la pres-
sione di riempimento del ventricolo sinistro, che è in
relazione col volume di riempimento, cioè col precari-
co. Attraverso lo stesso catetere è possibile misurare
contemporaneamente la gettata cardiaca col metodo
della diluizione.
A riposo, la pressione ventricolare sinistra telediasto-
lica risulta poco elevata (non supera di molto i 5-10
mmHg, che sono i valori normali) anche in un cuore in-
sufficiente. Anche la gettata cardiaca, come si è detto, è
nei limiti normali.
Sotto sforzo le cose cambiano. La pressione ventrico-
lare aumenta in misura sproporzionata all’aumento della
gettata sistolica, se si confronta il comportamento di un
cuore insufficiente con quello di un cuore normale. Lo
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
sforzo, o altri sovraccarichi artificialmente imposti al
ventricolo, costituiscono quindi le condizioni ideali per
valutare la funzione cardiaca: se la pressione ventricola-
re aumenta molto e la prestazione (cioè la gettata) varia
poco, ciò equivale, in grafico, a una curva di funzione
ventricolare con pendenza depressa rispetto al normale.
Altre possibilità per valutare la funzione contrattile
prendono in considerazione parametri diversi, come la
velocità di accorciamento delle fibre o la velocità di au-
mento della pressione intracardiaca (dP/dt), misurata
con metodi cruenti o incruenti. Tali indici risultano tut-
ti per lo più depressi nell’insufficienza cardiaca di tipo
sistolico. La funzione diastolica viene invece valutata
misurando la velocità di rilassamento o di caduta della
pressione ventricolare, oppure la velocità di riempimen-
to, con vari metodi diretti o indiretti, tra cui l’ecocar-
diografia Doppler.
Nella cardiopatia ischemica, infine, è utile valutare
separatamente l’efficienza contrattile di diversi settori
della parete ventricolare e del setto, in quanto possono
esservi deficit localizzati di forza contrattile. La pre-
senza di acinesie (assenza di contrazione), discinesie
(espansione paradossa in sistole) o asinergie (contrazio-
ne fuori tempo) in aree localizzate può essere rilevata
con ecografia, scintigrafia o ventricolografia.
D. Basi metaboliche dello scompenso. Non è tutto-
ra ben chiaro che cosa non funziona nel cuore scom-
pensato a livello molecolare.
Il miocardio insufficiente o ipertrofico produce un la-
voro esterno inferiore al normale, a parità di tutte le al-
tre condizioni. Si potrebbe quindi pensare che il difetto
fondamentale consista in un’inefficiente produzione o
conservazione dell’energia metabolica necessaria per la
contrazione.
Ciò accade sicuramente in alcune rare forme di
scompenso, come, per esempio, nel beri-beri. Anche
nel comune cuore ipertrofico vi sono buone ragioni
perché si determini una carenza energetica: la rete dei
capillari non riesce a tenere il passo con l’aumento del-
la massa muscolare, mentre all’interno delle cellule il
numero dei mitocondri aumenta meno rispetto al nume-
ro delle miofibrille.
Nonostante ciò, vi sono dati discordanti circa la pro-
duzione e la concentrazione di fosfati con legami ad al-
ta energia (creatinfosfato e ATP) nel miocardio insuffi-
ciente: in molti casi risultano del tutto normali, il che
rende per lo meno improbabile che una carenza nella
produzione di energia abbia un ruolo causale nel deter-
minare lo scompenso; potrebbe però contribuire ad ag-
gravare e perpetuare il processo.
Vi è poi la possibilità che il difetto metabolico con-
sista in una ridotta efficienza nell’utilizzo dell’ener-
gia. La scissione di ATP necessaria per la contrazio-
ne è opera di siti enzimatici posti sulle molecole
di miosina. Esistono diverse forme di miosina e nel
cuore scompensato o ipertrofico prevale la sintesi
del tipo di miosina che possiede un’attività ATPa-
sica meno rapida. Ciò, però, potrebbe essere un mec-
canismo compensatore, mirato a ottenere la massi-
ma quantità possibile di energia meccanica da ogni sin-
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5 - SCOMPENSO CARDIACO
gola molecola di ATP, a spese della velocità di contra-
zione.
Vi è, infine, la possibilità che a livello molecolare
un’alterazione fondamentale riguardi l’accoppiamento
tra eccitazione e contrazione, mediato dal calcio intra-
cellulare.
Nel cuore insufficiente il reticolo sarcoplasmatico ap-
pare inefficiente nel recupero del calcio al termine del-
la contrazione. Pertanto una quota del calcio che ha at-
tivato le miofibrille viene assorbita dai mitocondri. Al-
l’eccitazione successiva, poco calcio è disponibile nel
reticolo sarcoplasmatico per attivare la contrazione e
questa dipende, perciò, in buona parte dal calcio prove-
niente dai mitocondri, i quali lo liberano però più lenta-
mente. Ne risulta un flusso di calcio verso le miofibril-
le più esiguo e più lento, con depressione della forza e
della velocità di contrazione, base dell’insufficienza si-
stolica. Inoltre l’inefficiente rimozione del calcio all’i-
nizio della diastole rallenta il processo di rilassamento,
o addirittura lo rende incompleto. Ne risulta un ostaco-
lo al riempimento del ventricolo, base dell’insufficien-
za diastolica.
Fisiopatologia
A. Meccanismi di adattamento sistemico. Le vie
ultime comuni attraverso cui si manifesta un’insuffi-
cienza cardiaca sono due: ipoperfusione periferica e
congestione venosa. Nei gradi lievi di scompenso que-
ste condizioni si producono solo sotto sforzo intenso,
nei casi più gravi possono comparire anche per sforzi
lievi o a riposo.
1. Ipoperfusione periferica. Quando il cuore (a ripo-
so o sotto sforzo) non riesce a pompare una quantità di
sangue ossigenato sufficiente a soddisfare le esigenze
metaboliche dei tessuti, si attivano alcuni meccanismi di
compenso, che sono in realtà comuni a tutte le forme di
insufficienza circolatoria, anche di origine non cardiaca.
Innanzitutto si manifesta una maggior estrazione di
ossigeno dal sangue arterioso che perfonde i tessuti. Ciò
è facilitato da un aumento del 2,3 difosfoglicerato (2,3
DPG) negli eritrociti. Questa sostanza, prodotta dalla
glicolisi, ha la proprietà di ridurre l’affinità dell’emoglo-
bina per l’ossigeno. Il suo aumento quindi facilita la ces-
sione di O2 ai tessuti periferici. Ne risulta una diminu-
zione della saturazione di O2 nel sangue venoso misto,
che può ridursi dal normale 70% a meno del 55%.
In secondo luogo, e soprattutto, si determina una ridi-
stribuzione della gettata cardiaca. Il sistema nervoso
simpatico viene attivato e in tal modo, oltre alla stimo-
lazione adrenergica della frequenza e della contrattilità
del cuore, si produce una vasocostrizione arteriolare in
alcuni distretti, cute e visceri addominali soprattutto. In
questo modo viene mantenuta una perfusione normale
o quasi degli organi più nobili, cioè cuore e cervello,
che hanno una regolazione autonoma delle resistenze
vascolari, in gran parte indipendente dal tono simpatico
sistemico e dagli effetti delle varie sostanze vasoattive
circolanti che descriveremo di qui a poco.
107
Il rene invece non viene protetto dall’ipoperfusione,
che si traduce pertanto in una riduzione della pressione
nelle arteriole renali che arrivano ai glomeruli. Ciò ge-
nera una complicata sequenza di eventi (Fig. 5.12) che
dà come risultato una ritenzione di acqua e sodio.
Nella risposta renale all’ipoperfusione riveste un ruo-
lo centrale l’attivazione del sistema renina-angioten-
sina-aldosterone (Cap. 1), che, oltre a produrre la ri-
tenzione idrosalina, contribuisce a mantenere la vaso-
costrizione arteriolare. Inoltre, tanto la stimolazione
-adrenergica quanto l’angiotensina II aumentano il
trasporto di sodio nei tubuli prossimali. Per questa ra-
gione, nei soggetti con scompenso cardiaco l’azione
dell’aldosterone è più persistente rispetto a quelli nor-
mali, in quanto viene a mancare quel meccanismo di
“sfuggita” all’azione di questo ormone che evita la for-
mazione di edemi nell’iperaldosteronismo primitivo. In
parallelo all’attivazione del sistema simpatico e del si-
stema renina-angiotensina si produce anche una mag-
giore liberazione, da parte dell’ipofisi, di arginina-va-
sopressina (ormone antidiuretico), che pure contribui-
sce alla vasocostrizione e alla ritenzione idrica. È im-
portante ricordare che in questo caso la liberazione di
arginina-vasopressina avviene per sollecitazioni sia
osmotiche (aumento della pressione osmotica del liqui-
do extracellulare conseguente alla ritenzione di sodio),
sia non osmotiche. Infatti, la diminuzione del riempi-
mento arterioso, che si può verificare nello scompenso
cardiaco, viene avvertita dai barorecettori carotidei co-
me un segnale di diminuzione del volume di fluido cir-
colante, stimolando la produzione di arginina-vasopres-
sina indipendentemente dalla pressione osmotica del li-
quido extracellulare. È perciò possibile che nello scom-
penso cardiaco si abbia iponatremia, che è un pessimo
indicatore prognostico.
La vasocostrizione, come si è detto, è utile per ridi-
stribuire il flusso ematico verso gli organi vitali, ma
comporta un aggravio di lavoro per il cuore (aumento
del postcarico). Ciò puo instaurare un circolo vizioso
verso il peggioramento dello scompenso. Per un cuore
insufficiente, infatti, l’aumento delle resistenze perife-
riche (vasocostrizione) comporta un’ulteriore riduzione
della portata cardiaca (Fig. 5.10); questa porta con sé la
necessità di una maggiore vasocostrizione per ridistri-
buire il flusso insufficiente e così via.
La base razionale per l’uso dei vasodilatatori arterio-
si nella terapia dello scompenso consiste proprio nel-
l’intento di interrompere tale circolo vizioso. E ciò va-
le soprattutto per i farmaci che inibiscono l’enzima
convertitore dell’angiotensina I in angiotensina II, per il
ruolo centrale svolto da tale sostanza vasoattiva nello
scompenso.
La ritenzione di sodio e acqua operata dal rene ipo-
perfuso è pure interpretabile come un meccanismo di
compenso. Il sodio e l’acqua trattenuti espandono solo
il volume del compartimento extracellulare dell’organi-
smo, in quanto il sodio è espulso attivamente dalle cel-
lule e l’acqua lo segue passivamente per gradiente
osmotico. Il compartimento extracellulare comprende
l’interstizio e il letto vascolare. Quindi la ritenzione
idrosalina aumenta il volume ematico e il volume del li-
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108
quido interstiziale. Per di più l’ipoperfusione, e quindi
l’ipossia, inducono il rene a produrre eritropoietina, un
ormone che stimola la maturazione midollare degli eri-
trociti: aumenta perciò anche la componente corpusco-
lata del volume ematico. Ciò avviene ovviamente solo
quando l’ipoperfusione renale si mantiene per un tempo
sufficientemente lungo.
Il volume ematico totale influenza il riempimento ven-
tricolare (precarico) e quindi il suo aumento tende a mi-
gliorare la prestazione cardiaca, almeno sino a che non si
sia raggiunto il plateau della curva di Starling, che av-
viene più precocemente rispetto alla norma a seguito del
rimodellamento ventricolare. Al di là di questo limite,
l’espansione del volume ematico è solo dannosa.
La base razionale per l’uso dei diuretici e dei vasodi-
latatori venosi nello scompenso consiste nell’intento di
ridurre il volume ematico totale, o di ridistribuirlo ver-
so la periferia, nei casi in cui ha superato i limiti utili
per il miglioramento della prestazione cardiaca o ri-
schia di produrre un’eccessiva trasudazione interstizia-
le (pericolosa soprattutto nei polmoni).
Indipendentemente dagli interventi farmacologici,
anche l’organismo prevede meccanismi di regolazione
Angiotensina II
Cuore
insufficiente
Polmoni Ridotto metabolismo
e plasma dell’aldosterone
Edema e ascite
Fegato
Aumentata
ritenzione
Angiotensina II di sodio e acqua
Rene
Renina
Figura 5.12 - Ritenzione idrosalina renale.
Lo scompenso produce una riduzione della perfusione renale. Ciò, attraverso l’attivazione del sistema renina-angiotensina-
aldosterone, produce in ultima analisi una ritenzione di sodio e acqua, che è in gran parte responsabile di edemi e ascite.
L’attivazione dell’angiotensina, per di più, contribuisce a mantenere la vasocostrizione periferica, che comporta un aggravio
di lavoro per il cuore. Ciò può instaurare un circolo vizioso verso il peggioramento dello scompenso. Anche l’insufficiente ir-
rorazione epatica, riducendo il metabolismo dell’aldosterone, può contribuire a mantenere elevata la ritenzione idrosalina.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
che tendono a controbilanciare, almeno in parte, l’ec-
cessiva e persistente vasocostrizione e la ritenzione di
acqua e sodio. Il più importante è rappresentato dai
peptidi natriuretici, sostanze vasoattive prodotte e libe-
rate dalle cellule muscolari degli atri, dei ventricoli e
della parete dei vasi in risposta a uno stiramento della
parete delle cavità cardiache o ad un aumento dello
stress longitudinale esercitato sui vasi (Cap. 1). I pepti-
di natriuretici producono, in via diretta, un potente ef-
fetto di vasodilatazione e di eliminazione di acqua e
sali con le urine (natriuresi significa eliminazione di
sodio con le urine): due azioni che tendono a riporta-
re il volume atriale, e quindi il precarico, a valori più
bassi.
In aggiunta a ciò, i peptidi atriali frenano l’attività del
sistema simpatico, della vasopressina e del sistema re-
nina-angiotensina.
Anche a livello renale vengono prodotte sostanze con
effetto vasodilatatore, le prostaglandine, che contrasta-
no in parte gli effetti dell’angiotensina sull’albero va-
scolare, ma contribuiscono a sostenere la filtrazione
glomerulare quando il flusso renale si riduce a livelli
critici, nelle fasi avanzate della malattia.
Vasocostrizione
simpatica
Angiotensina II
Aumento delle
resistenze
periferiche
Surrene
Aumento Riduzione della
dell’aldosterone pressione
arteriosa
circolante o del flusso
renale
Aldosterone
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5 - SCOMPENSO CARDIACO
Un ultimo meccanismo di bilanciamento dei vari fat-
tori neurormonali sinora citati è rappresentato dalla co-
siddetta “down regulation” dei recettori specifici per
ciascuno di essi: in termini generali, qualsiasi prolungata
stimolazione di recettori, da parte di un ormone o di un
neurotrasmettitore, comporta alla lunga una riduzione di
numero o di sensibilità dei recettori stessi. È questo il
motivo per cui, in corso di scompenso cronico, il cuore
non risponde più al persistente aumento del tono simpa-
tico con un adeguato incremento della contrattilità e del-
la frequenza cardiaca. Lo stesso ottundimento di effica-
cia si verifica per tutti gli ormoni già ricordati, quando la
loro iperstimolazione si protrae a lungo nel tempo.
Oltre alla rete dei fattori neurormonali sistemici, nei
vari organi e distretti vascolari agiscono altri fattori di
regolazione locale, il cui studio è iniziato solo negli ul-
timi anni. I fattori locali più importanti sono quelli pro-
dotti dalle cellule endoteliali, in primo luogo l’endoteli-
na, un potente vasocostrittore che contribuisce a mante-
nere elevati valori di pressione soprattutto nel circolo
polmonare, in corso di scompenso cardiaco come in al-
tri stati patologici.
Nelle fasi finali, agli altri meccanismi neurormonali
si aggiunge un’elevata produzione di alcune citochine,
in particolare il fattore di necrosi tumorale o cachessi-
na, assai probabilmente responsabile del quadro di ca-
chessia che si presenta nello scompenso terminale.
Il risultato di questo complesso gioco di fattori neu-
rormonali è un equilibrio continuamente mutevole, col
progredire della malattia. In alcune fasi di relativo com-
penso, il sistema circolatorio riacquista un buon bilan-
ciamento tra stimoli opposti; in altre, prevalgono inve-
ce, nettamente, i sistemi vasocostrittori di emergenza,
a spese di un sovraccarico per il cuore già in difficoltà,
e quindi di un ulteriore peggioramento della sua effi-
cienza.
2. Congestione venosa. Si ha congestione venosa
quando si verifica un aumento della pressione nelle
grandi vene a monte delle cavità cardiache, che diven-
gono insufficienti in corso di scompenso Questo au-
mento di pressione deriva da due fattori: a) diminuita
efficienza della contrazione; b) ridistribuzione della
massa sanguigna all’interno del corpo, che è una con-
seguenza del primo fatto. Il quale fatto, da solo, non
sarebbe capace di produrre l’ipertensione venosa a
monte.
Per capire bene la questione, conviene partire da un
modello semplice: una cavità cardiaca e la vena da cui
affluisce il sangue che deve entrare nella cavità. La
pressione nella vena è determinata dal prodotto del
flusso sanguigno (portata) per la resistenza incontrata
dal sangue (in questo caso, resistenza al deflusso di
sangue dalla vena nella cavità).
Ora, se a un certo momento il miocardio perde forza
contrattile, diminuisce la frazione di eiezione, cioè, al
termine della sistole, resta nella cavità più sangue del
normale. Allora, se il sangue che arriva dalla vena fos-
se abbondante come il solito, dovrebbe distendere più
del normale la cavità per potervi entrare: in questo caso
aumenterebbe la resistenza e di conseguenza la pressio-
109
ne nella vena. È per altro vero che, nell’atto stesso in
cui diminuisce la frazione di eiezione, diminuisce la
gettata sistolica, e quindi il ritorno venoso. Vale a dire
che subito dopo che la cavità ha perso di contrattilità,
diminuisce il flusso: e se il flusso diminuisce, pur au-
mentando la resistenza, non si hanno le condizioni per-
ché aumenti la pressione. Con ciò si è dimostrato che il
fattore primo (diminuita efficienza della contrazione)
non può essere da solo causa dell’ipertensione venosa a
monte della cavità cardiaca inefficiente.
Adesso discutiamo il secondo fattore (ridistribuzione
della massa sanguigna). Se il cuore diventa inefficiente
e pompa meno sangue del normale, l’organismo mette
in moto vari meccanismi di adattamento che servono,
in sostanza, a riportare la gettata a valori prossimi al
normale. In dettaglio si distinguono due tipi di adatta-
mento generale: acuto e cronico.
Quando lo scompenso si instaura acutamente (per es.,
in seguito a un infarto miocardico o ad una rottura val-
volare) si verifica la già ricordata stimolazione del si-
stema simpatico con ridistribuzione della gettata car-
diaca. Tra gli effetti di questa vi è una contrazione del-
le venule, con la cosiddetta centralizzazione della mas-
sa ematica. Il risultato netto è che una quota di sangue
normalmente contenuto nelle venule viene trasferito
nelle cavità cardiache. La cavità inefficiente viene per-
ciò dilatata e, in forza della legge di Starling, migliora
le sue prestazioni: la gettata pulsatoria risulta perciò di-
minuita solo moderatamente. Ma, in cambio, contenen-
do più sangue, questa cavità opporrà una resistenza an-
cora maggiore al suo riempimento diastolico di quanto
avrebbe fatto in assenza di questo meccanismo com-
pensatorio. Dei due fattori che determinano la pressio-
ne venosa a monte della camera inefficiente, uno, il
flusso, sarà diminuito solo moderatamente, e l’altro, la
resistenza, sarà aumentato in maniera notevole. Si spie-
ga, perciò, perché la pressione venosa sarà aumentata a
monte di una camera inefficiente.
Quando lo scompenso si instaura cronicamente non
vi sarà nemmeno più bisogno di questi meccanismi ri-
flessi neurovegetativi per arrivare allo stesso risultato.
Infatti sarà sufficiente l’espansione del volume ematico
di cui si è già parlato ad incrementare la quantità di
sangue presente nelle cavità cardiache e ad assicurare
una maggiore dilatazione della camera cardiaca ineffi-
ciente. Ancora una volta si avrà (fintanto che ci si trova
sulla fase ascendente della curva di Starling) un freno
alla riduzione della gettata pulsatoria ed un aggrava-
mento della resistenza che la camera cardiaca ineffi-
ciente oppone al suo riempimento diastolico.
In aggiunta ai due fattori principali ora descritti, an-
che le proprietà delle cavità cardiache durante la diasto-
le possono contribuire alla congestione venosa. Quando
è presente un’ipertrofia da sovraccarico, oppure quando
la causa dell’insufficienza cardiaca è un’ischemia mio-
cardica, le pareti del ventricolo presentano spesso in
diastole un ritardato rilasciamento e una ridotta disten-
sibilità: entrambi i fatti producono un aumento della re-
sistenza al riempimento della cavità ventricolare e quin-
di un aumento della pressione nell’atrio e nelle vene a
monte.
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L’ostacolo al riempimento ventricolare, a sua volta,
produce un’espulsione insufficiente alla sistole succes-
siva, con tutti gli effetti già descritti sulla ridistribuzio-
ne della massa ematica: è questo il meccanismo dell’in-
sufficienza diastolica, che si intreccia in varia misura
con quella sistolica a determinare sia la congestione sia
l’ipoperfusione.
L’aumento di pressione negli atri, come abbiamo vi-
sto, costituisce lo stimolo per la liberazione dei peptidi
natriuretici atriali, la cui azione tende quindi a contra-
stare, sin quando è possibile, l’insorgenza della conge-
stione venosa. Al contrario, il sistema simpatico, la va-
sopressina, il sistema renina-angiotensina e l’endotelina
tendono a facilitarla, attraverso i meccanismi descritti
nel precedente paragrafo e anche attraverso il loro ef-
fetto lesivo diretto sul miocardio.
Si può rilevare che il meccanismo di incremento del-
la pressione venosa, che abbiamo descritto a proposito
dello scompenso acuto, corrisponde a quel processo
tradizionalmente descritto con il termine di scompenso
retrogrado (perché gli eventi che lo determinano si
svolgono a monte della cavità cardiaca inefficiente) e
che il meccanismo che abbiamo descritto a proposito
dello scompenso cronico corrisponde al processo tradi-
zionalmente descritto con il termine di scompenso an-
terogrado (perché determinato in ultima analisi dall’i-
poperfusione renale e cioè da eventi che si svolgono a
valle della camera cardiaca inefficiente). Nella realtà, il
meccanismo retrogrado e quello anterogrado sono per
lo più variamente combinati tra loro e controbilanciati
in parte dagli altri fattori di regolazione, come per
esempio i peptidi natriuretici atriali.
L’aumento della pressione venosa, per qualsiasi moti-
vo si verifichi, si trasmette a monte sino ai capillari, do-
ve produce alterazioni negli scambi di acqua e ioni. Co-
me è noto, la parete dei capillari è impermeabile alle
proteine e agli elementi corpuscolati del sangue, mentre
lascia liberamente passare acqua, ioni e piccole moleco-
le. Semplificando, gli scambi tra sangue e liquido inter-
stiziale sono regolati dalla differenza tra la pressione
idrostatica nei capillari (che tende a far uscire acqua ver-
so l’interstizio) e la pressione osmotica del plasma (che
tende a trattenere acqua nel letto vascolare). Via via che
la pressione idrostatica nei capillari aumenta, sino a rag-
giungere o superare quella osmotica (che è in media di
25 mm di mercurio), la fuoriuscita di acqua verso l’inter-
stizio diviene nettamente prevalente e si assiste alla for-
mazione di edemi nei tessuti irrorati dai capillari.
Il fatto che, come si è già accennato a proposito delle
cause di scompenso, questo possa interessare prevalen-
temente una sola sezione del cuore ha notevoli conse-
guenze sul piano fisiopatologico. Infatti, se lo scompen-
so interessa il ventricolo e l’atrio sinistro, l’aumento di
pressione venosa, la congestione e gli edemi si verifi-
cheranno nel circolo polmonare; se interessa il ventrico-
lo e l’atrio destro, gli stessi processi patologici avranno
luogo nella circolazione venosa sistemica. I sintomi e i
segni saranno differenti (come si vedrà in seguito). Da
questa considerazione nasce la distinzione scolastica tra
scompenso sinistro e scompenso destro, distinzione che
dev’essere accettata con molto spirito critico.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
Infatti l’aumento della pressione a monte del ventri-
colo sinistro costituisce di per sé un sovraccarico di la-
voro per il ventricolo destro, che col tempo diviene a
sua volta insufficiente nei casi più gravi. Invece, l’au-
mento di pressione nell’atrio destro provoca congestio-
ne delle vene coronarie e quindi riduce la distensibilità
del ventricolo sinistro, causandone un’insufficienza dia-
stolica. Infine, il miocardio dei due ventricoli è in realtà
una struttura continua e le due camere sono separate da
un setto comune: col tempo le alterazioni biochimiche
e strutturali del miocardio insufficiente risultano omo-
geneamente distribuite in tutto il cuore. Per questi mo-
tivi, solo nei casi acuti o iniziali è possibile di norma
distinguere uno scompenso del ventricolo sinistro da
uno scompenso del ventricolo destro. Quando l’insuffi-
cienza è di vecchia data, lo scompenso riguarda in ge-
nere il cuore in toto.
B. Principali disfunzioni di organi e apparati.
Quando i meccanismi di compenso extracardiaci ven-
gono sopraffatti dalla gravità dell’insufficienza cardia-
ca, diversi organi e apparati danno segni di sofferenza
e non svolgono più adeguatamente le proprie funzioni.
1. L’ipoperfusione dei tessuti in genere produce aci-
dosi, per l’aumento del metabolismo anaerobico che ac-
compagna l’ipossia.
2. L’ipoperfusione del rene, oltre un certo limite,
produce insufficienza renale, che, nei gradi estremi del-
lo shock cardiogeno, arriva sino all’anuria completa.
Anche nei casi più lievi si può riscontrare iperazotemia,
iperpotassiemia, acidosi, ecc.
3. La congestione polmonare produce un’alterazione
degli scambi gassosi, con ipossia. Ciò aggrava il quadro
di insufficiente apporto di ossigeno ai tessuti. Per di più
l’ipossia e l’acidosi peggiorano le prestazioni cardia-
che, avviando così un pericoloso circolo vizioso. Nei
casi più gravi, quando si giunge all’edema alveolare,
compare anche ipercapnia.
4. La congestione epatica (dovuta all’aumento di
pressione venosa sistemica) associata alla ipoperfusio-
ne può condurre, nei casi gravi, alla necrosi centrolobu-
lare, con le relative manifestazioni metaboliche di in-
sufficienza epatica.
Clinica
Tutti i sintomi e i segni che si presentano nel pazien-
te scompensato sono riconducibili alla congestione ve-
nosa e all’ipoperfusione periferica. Segni e sintomi si
sommano in vario modo a comporre i diversi quadri cli-
nici, a seconda delle cause di base e scatenanti, della ra-
pidità di insorgenza, della gravità, ecc.
Deve, però, essere ricordato che una disfunzione si-
stolica del ventricolo sinistro può essere presente anche
prima che i caratteristici sintomi e segni dello scom-
penso siano manifesti. Questo si verifica più facilmen-
te in soggetti giovani con ipertensione o con pregresso
infarto del miocardio. Recentemente, è stato suggerito
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5 - SCOMPENSO CARDIACO
che può essere utile, per riconoscere questa condizione,
il dosaggio del peptide natriuretico B nel sangue. Come
è già stato spiegato nel capitolo 1, questo peptide è pro-
dotto dalla parete dei ventricoli quando aumenta al loro
interno la pressione telediastolica.
A. Sintomi. In questo paragrafo verranno esposti i
sintomi dello scompenso, come si possono raccogliere
durante l’anamnesi del paziente. Nel paragrafo successi-
vo verranno poi esposti i segni, rilevabili con l’esame
obiettivo, secondo l’ordine che si segue normalmente
durante una visita. Per ogni sintomo e segno si farà un
rapido cenno alla sua genesi (congestione venosa o ipo-
perfusione periferica).
I sintomi principali riguardano il respiro, l’attività
muscolare, le funzioni cerebrali, la quantità e il ritmo
della diuresi.
1. La dispnea è il sintomo base dello scompenso.
Consiste in una sensazione di sforzo o fatica per respira-
re più o meno associata ad una sensazione di fame d’a-
ria, o mancanza di respiro. È la conseguenza della con-
gestione polmonare che provoca edema interstiziale e ri-
duce perciò la distensibilità dei polmoni. Ciò fa aumen-
tare il lavoro dei muscoli respiratori, che sono per di più
mal ossigenati per effetto dell’ipoperfusione periferica.
Nei casi lievi o iniziali la dispnea si manifesta solo
per sforzi intensi. Poi, col progredire della malattia, la
dispnea compare anche per sforzi di minor entità e, al-
la fine, anche a riposo.
Quando è grave, la dispnea si accompagna a tosse
stizzosa. Sulla base dei rapporti tra dispnea e sforzo, è
stata proposta anni fa, dalla New York Heart Associa-
tion (NYHA), una classificazione funzionale dei pa-
zienti cardiopatici. Tale classificazione ha avuto una
notevole diffusione e merita quindi di essere conosciu-
ta: la illustra la tabella 5.2.
L’ortopnea è la necessità di mantenere il torace in po-
sizione eretta per evitare l’insorgenza della dispnea. La
posizione supina aumenta il ritorno venoso al cuore e
quindi peggiora la congestione polmonare. Molti car-
diopatici dormono perciò con due o più cuscini e si
svegliano dispnoici se, durante il sonno, scivolano in
posizione orizzontale.
Questi episodi di dispnea parossistica notturna posso-
no essere più o meno gravi. Il paziente si mette a sedere
sul letto con i piedi penzoloni, o addirittura in poltrona.
Oppure si porta alla finestra alla ricerca d’aria. Tossisce
Tabella 5.2 - Classificazione funzionale dei pazienti cardiopa-
tici secondo la NYHA (New York Heart Association).
• Classe I Pazienti cardiopatici senza sintomi
• Classe II Pazienti cardiopatici che stanno bene a ri-
poso e hanno sintomi (dispnea o altro) so-
lo per sforzi di intensità ordinaria
• Classe III Pazienti cardiopatici che stanno bene a ri-
poso e hanno sintomi anche per sforzi di
intensità inferiore all’ordinaria
• Classe IV Pazienti cardiopatici con sintomi anche a
riposo
111
stizzosamente e ha un respiro sibilante. L’edema intersti-
ziale infatti comprime i bronchioli, provocando un au-
mento delle resistenze delle vie aeree (asma cardiaco).
La scomparsa dei sintomi avviene rapidamente, con
la posizione eretta, nei casi lievi; più lentamente nei ca-
si gravi, che rappresentano un quadro di passaggio ver-
so l’edema polmonare vero e proprio. Alcuni pazienti
con grave scompenso cronico sono talvolta costretti a
trascorrere intere notti seduti per evitare la dispnea.
Oltre alla posizione supina, altri fattori contribuiscono
durante la notte a facilitare la comparsa della dispnea. La
depressione del centro del respiro, che provoca ipossia, e
la riduzione del tono simpatico, che priva il miocardio di
uno stimolo importante, sono forse i più importanti di ta-
li fattori. Sta di fatto che la maggior parte degli episodi
di dispnea parossistica non da sforzo e quasi tutti gli ede-
mi polmonari si verificano durante la notte.
L’edema polmonare (Fig. 5.13) vero e proprio si ma-
nifesta quando la congestione polmonare è tale da pro-
vocare, oltre all’edema interstiziale, anche edema al-
veolare. Compaiono, allora, alterazioni del respiro più
gravi della dispnea. La tosse si accompagna a escreato
schiumoso che, nei casi più gravi, assume una caratteri-
stica sfumatura rosata. L’alterazione degli scambi gas-
sosi, producendo ipossia, fa sì che il respiro divenga
frequente e superficiale (tachipnea). La comparsa di
ipercapnia grave comporta infine una ridotta sensibilità
del centro del respiro che si manifesta con la comparsa
di respiro periodico (di Cheyne-Stokes), crisi di apnea
e, alla fine, arresto del respiro.
Vasi linfatici
Vene
Spazi
perivascolare
e interstiziale Alveoli
Capillari
H2O
Lamina di
surfattante
Alveoli
Endotelio
Pressione capillare
idrostatica
Pressione
osmotica Membrana
basale
Capillari
Pneumocito di primo ordine
Pneumocito di secondo
ordine
Versante Versante
sottile spesso
Setto interalveolare
Assorbimeto fisiologico
di liquido dai polmoni
Figura 5.13 - Meccanismo dell’edema polmonare.
Quando il liquido si forma in eccesso nell’interstizio polmo-
nare, per aumento della pressione idrostatica nelle estre-
mità venose dei capillari, non può essere smaltito per via
linfatica e trasuda negli alveoli.
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2. I sintomi relativi all’attività muscolare consistono
in debolezza e facile affaticabilità, e sono secondari al-
l’ipoperfusione dei muscoli.
3. I sintomi cerebrali compaiono solo nei gradi estre-
mi di riduzione della portata cardiaca, oppure quando
coesistono gravi alterazioni vascolari cerebrali. Nor-
malmente infatti l’autoregolazione del flusso ematico
cerebrale protegge l’encefalo dall’ipoperfusione. Quan-
do si manifestano, i sintomi cerebrali dello scompenso
consistono in perdita di memoria, difficoltà di concen-
trazione, insonnia e ansietà nei casi cronici. Nei casi
acuti (edema polmonare e shock cardiogeno), si osser-
vano confusione mentale, agitazione, sonnolenza e infi-
ne coma.
4. Nelle fasi iniziali dello scompenso vi è nicturia,
cioè un aumento relativo della diuresi nelle ore nottur-
ne. Durante le ore diurne di attività muscolare l’ipoper-
fusione del rene è più accentuata, per cui la diuresi è
scarsa. Con il riposo notturno la vasocostrizione dimi-
nuisce e la funzione renale migliora: la diuresi aumenta
per smaltire anche il liquido accumulato durante la
giornata.
Nelle fasi più avanzate dello scompenso l’ipoperfu-
sione renale è costante e produce oliguria (meno di
500-600 ml nelle 24 h) con aumento dell’azotemia e
della creatininemia. Quando la gettata cardiaca è grave-
mente ridotta (shock cardiogeno), si giunge all’anuria
completa.
B. Segni. L’esame fisico del paziente con scompen-
so cardiaco permette di rilevare segni a carico dell’ap-
parato cardiovascolare, dell’apparato respiratorio, del
fegato e dell’addome, della cute, della diuresi.
1. La pressione arteriosa nei casi acuti è quasi sempre
elevata, soprattutto la diastolica, per effetto della violen-
ta vasocostrizione arteriolare (meccanismo compensato-
rio dell’ipoperfusione). Quando però la gettata sistolica
è molto ridotta, anche la pressione (che equivale al pro-
dotto della gettata per le resistenze) necessariamente
scende, soprattutto la sistolica e la differenziale, sino a
raggiungere valori minimi nello shock cardiogeno. Nei
casi cronici, se non sussiste ipertensione per altre cause,
la pressione è abitualmente normale o modestamente ri-
dotta, soprattutto la sistolica e la differenziale.
Quando la pressione differenziale è ridotta, il polso
risulta piccolo e, di solito, frequente.
Misurando la pressione con lo sfigmomanometro, si
può rilevare anche la presenza di un polso alternante,
che nei casi più evidenti si può apprezzare anche con la
semplice palpazione dei polsi periferici. Il polso alter-
nante consiste nell’alternarsi regolare di contrazioni
cardiache energiche e deboli, per cui un’onda sfigmica
debole segue regolarmente un’onda sfigmica più ener-
gica. È un segno di insufficienza cardiaca che si pre-
senta più frequentemente nelle malattie del miocardio,
primitive o secondarie.
La pressione venosa centrale è solitamente elevata
nello scompenso, salvo nei casi di insufficienza ventri-
colare sinistra pura iniziale. L’aumento è particolarmen-
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
te spiccato nell’insufficienza ventricolare destra, ed è
una manifestazione della congestione venosa sistemica.
La pressione venosa centrale si valuta osservando il gra-
do di turgore delle vene giugulari in posizione semisedu-
ta (a 45°). In questa posizione le giugulari sono solo par-
zialmente distese, quando la pressione venosa è norma-
le. Per una migliore valutazione conviene svuotare la
giugulare facendovi scorrere due dita, una in senso cra-
niale e l’altra in senso caudale, e lasciando poi riempire
la vena solo dal basso (cioè mantenendo una pressione
solo sul dito craniale). Se la vena si riempie sino in cima
o quasi, la pressione venosa è aumentata. Una misura
più precisa richiede l’inserimento di un sottile catetere
da una vena periferica sino all’atrio destro (misura della
pressione venosa centrale o PVC). Ciò si fa comune-
mente per monitorare il riempimento venoso nei pazien-
ti gravemente compromessi, ricoverati in ospedale.
2. L’esame della cute nel paziente scompensato per-
mette di valutare la vasocostrizione e l’edema.
Quando la costrizione dei vasi cutanei (meccanismo
compensatorio dell’ipoperfusione periferica) è intensa,
la cute appare pallida, fredda e umida di sudore. Le
estremità sono cianotiche. Ai gradi estremi di vasoco-
strizione il pallore cutaneo appare diffusamente marez-
zato di aree cianotiche, soprattutto agli arti.
L’edema, dopo la dispnea, è una manifestazione car-
dinale dello scompenso. Come si è detto, esso non è
solo il risultato dell’aumento di pressione nelle vene e
nei capillari sistemici, ma anche e soprattutto della ri-
tenzione idrosalina operata dal rene per effetto dell’i-
poperfusione. In pazienti con scompenso puramente si-
nistro prolungato vi può essere edema in assenza di
congestione venosa sistemica. All’inverso, in casi di
scompenso destro insorto acutamente l’edema è ini-
zialmente assente, nonostante un aumento notevole
della pressione venosa sistemica. Ciò avviene perché è
necessario un aumento minimo di 5 l del volume di li-
quido extracellulare prima che si manifesti un edema
periferico: perché ciò avvenga, sono necessari alcuni
giorni.
L’edema compare, simmetricamente, prima nelle par-
ti declivi, dove la pressione venosa è più elevata. Quin-
di nei soggetti che durante il giorno si muovono com-
pare prima ai piedi e alle caviglie, e viene riassorbito
durante la notte. Nei pazienti costretti a letto invece l’e-
dema compare prima in regione sacrale.
Per evidenziarlo è necessario comprimere l’area ede-
matosa con un dito per rilevare il segno della fovea,
cioè l’impronta del dito che scompare lentamente.
Col tempo l’edema provoca indurimento della cute,
con formazione di macchie brune o rossastre, soprattut-
to sul dorso del piede e alle caviglie.
Solo in casi di grave scompenso prolungato l’edema
può divenire generalizzato (anasarca), coinvolgendo gli
arti superiori, il torace, l’addome e soprattutto i genita-
li. Nei bambini può esservi edema alla faccia, raro ne-
gli adulti per cause cardiache.
3. L’esame del cuore rivela, ovviamente, i segni rela-
tivi alla cardiopatia che sta alla base dello scompenso.
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5 - SCOMPENSO CARDIACO
In aggiunta possono essere presenti i segni di dilatazio-
ne cardiaca (salvo che nei casi insorti acutamente), op-
pure di dilatazione isolata del ventricolo sinistro o del
ventricolo destro.
La frequenza cardiaca è solitamente elevata (per ef-
fetto dell’ipertono simpatico) e all’ascoltazione è spes-
so presente un ritmo particolare, detto di galoppo. Il ga-
loppo può essere dovuto alla presenza di un III tono
cardiaco (galoppo protodiastolico), che è fortemente in-
dicativo di insufficienza miocardica.
Il III tono è prodotto dalla brusca decelerazione del
riempimento ventricolare, al termine della parte iniziale
della diastole. Il III tono è presente fisiologicamente so-
lo nei bambini e nei giovani, mentre nell’età adulta è
sempre patologico. Si rende udibile quando il flusso di
sangue che riempie il ventricolo in diastole è aumentato
(insufficienza della valvola mitralica o della valvola tri-
cuspide oppure shunt sinistro-destro), oppure quando è
ridotta la distensibilità delle pareti ventricolari, come
avviene appunto nello scompenso o nella pericardite
costrittiva (in quest’ultimo caso prende il nome di
“knock pericardico”). Quindi, se si ascolta un III tono in
una persona adulta e si possono escludere le altre pos-
sibili cause elencate (insufficienze atrioventricolari,
shunt, pericardite) si deve concludere che esiste una
condizione di insufficienza cardiaca. Il III tono è un ru-
more di tonalità molto bassa, che si ascolta meglio in
area apicale col paziente inclinato sul fianco sinistro,
quando origina dal ventricolo sinistro; quando origina
dal ventricolo destro, si ascolta meglio in regione para-
sternale sinistra al IV o V spazio intercostale col pazien-
te supino.
Altri segni ascoltatori cardiaci dello scompenso pos-
sono essere l’intensificazione della componente polmo-
nare del II tono (per l’aumento delle pressioni polmo-
nari) o la comparsa di soffi olosistolici da insufficienza
valvolare mitralica o tricuspidale (in conseguenza alla
dilatazione delle rispettive camere ventricolari).
4. L’esame del torace può risultare normale nei casi
di scompenso lieve. Quando l’aumento della pressione
nelle vene e nei capillari polmonari provoca trasudazio-
ne di liquido nel tessuto polmonare, si cominciano ad
ascoltare rumori umidi in corrispondenza delle due ba-
si polmonari posteriormente. Questi rumori si defini-
scono come rantoli crepitanti e accompagnano l’inspi-
razione, tipicamente non si modificano dopo i colpi di
tosse a differenza dei rantoli di origine bronchiale.
Quando l’edema interstiziale e la congestione della
mucosa bronchiale comprimono le vie aeree terminali, si
possono ascoltare anche ronchi e sibili (asma cardiaco).
Con l’aumento dell’edema alveolare i rantoli diven-
gono sempre più grossolani e si diffondono progressi-
vamente su tutti i campi polmonari (marea montante),
accompagnati da escreato schiumoso ed eventualmente
rosato.
Nello scompenso cronico, l’aumento della pressione
nei capillari pleurici (che drenano sia nel sistema veno-
so sistemico sia in quello polmonare) determina talvol-
ta un versamento pleurico, più frequentemente a destra
(idrotorace).
113
5. L’esame dell’addome può mettere in evidenza un
aumento di dimensioni del fegato e ascite. L’aumento
della pressione venosa sistemica, nello scompenso de-
stro o globale, provoca congestione delle vene epatiche
e quindi epatomegalia. Se l’aumento di volume è acu-
to, l’organo risulta dolente alla palpazione. In alcuni
casi una compressione sostenuta sul fegato fa compari-
re una distensione giugulare prima inapparente: questo
segno prende il nome di “reflusso epatogiugulare”.
Se la congestione epatica si prolunga, la compressio-
ne prodotta dalle venule sugli epatociti produce atrofia
centrolobulare con segni clinici e di laboratorio di in-
sufficienza epatica (ittero, iperbilirubinemia, alterazio-
ni enzimatiche, ecc.). Quando la congestione venosa
sistemica e l’epatomegalia sono gravi e prolungate, si
può manifestare anche splenomegalia.
L’ascite (come il versamento pleurico) è provocata
da un prolungato aumento della pressione nelle vene
epatiche e nei capillari peritoneali. Si manifesta più
frequentemente nei casi di scompenso destro da ostru-
zione al riempimento cardiaco (stenosi della tricuspide
o pericardite). Si è detto che, scolasticamente, è possi-
bile distinguere uno scompenso sinistro e uno scom-
penso destro a seconda della prevalente localizzazione
della congestione venosa (nel circolo polmonare o nel
circolo sistemico).
Nella tabella 5.3 sono riepilogati i sintomi e i segni
descritti precedentemente con un riferimento alla loro
patogenesi.
Per completare l’esame del paziente scompensato, è
spesso necessaria una radiografia del torace, che forni-
sce due importanti informazioni: la prima riguarda le
dimensioni del cuore, la seconda la presenza e il grado
della congestione polmonare.
Le dimensioni del cuore si valutano calcolando il
rapporto cardiotoracico, cioè il rapporto tra il diametro
trasversale dell’ombra cardiaca e il diametro trasversa-
le del torace a livello dei seni costofrenici: normalmen-
te il diametro cardiaco non supera la metà di quello to-
racico (Fig. 5.14).
La congestione polmonare si manifesta con quadri di
gravità crescente. Quando la pressione nei capillari
polmonari è solo leggermente aumentata (da 13 a 18
mmHg; normalmente non supera i 10 mmHg) si osser-
va solo la cosiddetta inversione di circolo: in altre pa-
role risultano maggiormente evidenti i vasi venosi nei
campi polmonari superiori, normalmente meno visibili
rispetto a quelli dei campi inferiori. Se la pressione ca-
pillare è più alta (sino a 23 mmHg), si allarga l’opacità
ilare e i contorni dei vasi perdono di nitidezza, per l’e-
dema interstiziale perivascolare.
Quando la pressione capillare aumenta oltre i 25
mmHg, si formano immagini di opacità parenchimale,
più o meno diffuse e confluenti, dovute alla presenza di
edema alveolare vero e proprio.
C. Clinica. Le manifestazioni cliniche descritte si
possono sommare tra loro in modo molto differente da
paziente a paziente. Nonostante ciò è utile, a scopo di-
dattico, delineare alcuni quadri clinici tipici, che si pre-
sentano con maggior frequenza nella pratica.
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114 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

Tabella 5.3 - Patogenesi prevalente dei sintomi e dei segni dello scompenso cardiaco.

DA CONGESTIONE DA CONGESTIONE
DA ALTERATA FUNZIONE DA IPOPERFUSIONE VENOSA NELLA VENOSA NELLA
SINTOMI E SEGNI
MIOCARDICA PERIFERICA CIRCOLAZIONE CIRCOLAZIONE
POLMONARE (1) SISTEMICA (2)
Dispnea, ortopnea, +
crisi dispnoiche
parossistiche
Astenia +
Sintomi cerebrali +
Oliguria, nicturia +
Polso alternante +
Aumento PVC +
Pallore +
Edemi periferici + +
Ritmo di galoppo +
Rantoli crepitanti +
Idrotorace + +
Epatomegalia, ascite +

(1) Sintomi e segni propri del cosiddetto scompenso sinistro.

(2) Sintomi e segni propri del cosiddetto scompenso destro, che però, spesso, è concomitante con quello sinistro o lo segue.

Si illustreranno i quadri dell’insufficienza cardiaca

dcd
dcs
dt
dcd + dcs
Rapporto cardiotoracico =
dt
Figura 5.14 - Rapporto cardiotoracico.
Il rapporto cardiotoracico è il rapporto tra il diametro tra-
sversale dell’ombra cardiaca e il diametro trasversale toraci-
co a livello dei seni costofrenici. Il diametro trasverso car-
diaco si misura sommando due emidiametri, destro e sini-
stro, ciascuno teso orizzontalmente tra la linea mediana e il
punto più sporgente della silhouette cardiaca, come indica-
to nella figura (dcd è l’emidiametro cardiaco destro, dcs il
sinistro; dt il diametro toracico). Normalmente il rapporto
cardiotoracico è inferiore a 1/2, cioè il diametro cardiaco
non supera la metà di quello toracico.
cronica, dell’edema polmonare, dello shock cardioge-
no, dello scompenso ad alta gettata.
1. L’insufficienza cardiaca cronica si instaura lenta-
mente, nel corso di mesi o anni. Le cause più frequenti
sono malattie del miocardio o sovraccarichi cronici di
pressione o di volume.
Inizialmente i sintomi e i segni possono essere preva-
lentemente sinistri o destri, ma col tempo lo scompenso
tende a divenire globale. I sintomi principali sono la di-
spnea (con i vari gradi di gravità della scala NYHA;
Tab. 5.2) e gli edemi. Il paziente impara a convivere
con la propria insufficienza cardiaca: limita l’attività,
dorme con più cuscini, assume su base cronica diureti-
ci, digitalici e vasodilatatori. Una terapia adeguata con-
sente alla maggioranza dei pazienti di condurre una vi-
ta relativamente normale.
Vi possono però essere aggravamenti improvvisi del
quadro clinico, dovuti a cause precipitanti che alterano
l’equilibrio raggiunto dal paziente, imponendo al cuore
un carico supplementare. L’aggravamento può manife-
starsi col passaggio a una classe funzionale (NYHA) più
compromessa o con la comparsa di un quadro acuto di
edema polmonare. In ogni caso è importante individuare
la causa che ha determinato l’aggravamento, perché spes-
so si tratta di condizioni reversibili con adeguata terapia.
Le principali cause precipitanti sono le seguenti.
• Infezioni. La congestione polmonare predispone alle
infezioni ricorrenti delle vie respiratorie. D’altra par-
te qualsiasi flogosi (con febbre, tachicardia, aumento
delle richieste metaboliche dell’organismo) può fa-
vorire un aggravamento dello scompenso.
• Aritmie. La comparsa di aritmie è un evento frequen-
te nei pazienti portatori di cardiopatia di qualsiasi na-
tura, e spesso l’aritmia fa precipitare uno scompenso
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5 - SCOMPENSO CARDIACO
cardiaco in equilibrio instabile. Nelle aritmie tachi-
cardiche (ipercinetiche) si riduce troppo la durata
della diastole, cosicché il riempimento ventricolare
risulta insufficiente; in quelle bradicardiche (ipocine-
tiche) per mantenere la portata cardiaca a valori suf-
ficienti la gettata sistolica dovrebbe aumentare al di
sopra delle possibilità del ventricolo insufficiente.
Inoltre spesso le aritmie comportano una dissociazio-
ne tra attività atriale e ventricolare, con perdita del-
l’apporto atriale al riempimento ventricolare. Infine,
nelle aritmie ventricolari si perde la normale sincro-
nizzazione della contrazione miocardica, con ulterio-
re perdita di efficacia.
• Ipertensione. La cardiopatia ipertensiva è una delle
cause più frequenti di insufficienza cardiaca cronica.
In questi pazienti possono verificarsi bruschi aumen-
ti della pressione arteriosa, che fanno precipitare un
aggravamento dello scompenso.
• Embolia polmonare. La formazione di trombi nelle
vene degli arti inferiori e della pelvi è favorita dalla
stasi e dall’inattività fisica. Tali trombi possono cau-
sare un’embolia polmonare, che comporta per il ven-
tricolo destro un aumento del carico di lavoro tale da
far precipitare un aggravamento dello scompenso.
• Stress fisico, psichico, alimentare, ambientale. Ogni
brusco cambiamento delle condizioni di vita che
comporti per il cuore un sovraccarico di lavoro (cal-
do, freddo, eccesso di sale nella dieta, emozione, su-
perlavoro, ecc.) può far precipitare uno scompenso.
• Gravidanza. L’aumento della portata cardiaca che si
produce durante la gestazione è talvolta la causa del
primo manifestarsi di un’insufficienza cardiaca pri-
ma in equilibrio instabile. Spesso il compenso torna
dopo il parto.
• Malattie cardiache. Il sovrapporsi di una nuova ma-
lattia cardiaca (infarto miocardico, endocardite infet-
tiva, miocardite reumatica) alla cardiopatia di base fa
precipitare, spesso catastroficamente, un’insufficien-
za cardiaca in equilibrio instabile.
• Anemia e tireotossicosi. Come la gravidanza, queste
due condizioni patologiche inducono la necessità di
un’aumentata portata cardiaca, imponendo al cuore
insufficiente un sovraccarico di lavoro intollerabile.
Se il paziente supera la crisi acuta e la causa precipi-
tante può essere eliminata, è spesso possibile recupera-
re il precedente stato di equilibrio. Oltre alla terapia
dello scompenso, si dovranno però prendere provvedi-
menti per evitare che la causa o le cause precipitanti
possano recidivare. Col tempo, però, le condizioni cli-
niche si aggravano, sino a condannare spesso a un qua-
dro finale di cachessia, con perdita di peso e anoressia;
una condizione indotta dall’aumentata produzione di al-
cune citochine, soprattutto fattore di necrosi tumorale,
nelle fasi terminali dello scompenso.
2. L’edema polmonare è un’emergenza medica. Può
essere il quadro di esordio di uno scompenso acuto o un
episodio di aggravamento nel corso della storia natura-
le di un’insufficienza cardiaca cronica.
Il paziente si presenta seduto sul letto, agitato, forte-
mente dispnoico e tachipnoico, con respiro rumoroso e
115
gorgogliante. A volte il paziente lamenta anche dolore
retrosternale: la causa scatenante dell’edema polmona-
re può essere un infarto miocardico, oppure, all’inver-
so, l’ipossia causata dall’edema può provocare una cri-
si anginosa in un portatore di cardiopatia ischemica. La
cute del paziente in edema polmonare è fredda, sudata,
cianotica alle labbra e alle estremità. Il polso è duro e
tachicardico, la pressione è elevata, soprattutto la dia-
stolica, con riduzione della differenziale. Si ascoltano
rantoli inspiratori su tutti i campi polmonari; l’espirio è
prolungato con sibili e ronchi. Il paziente tossisce un
espettorato schiumoso, talvolta rosato. La diuresi è
scarsa. Sono presenti acidosi (metabolica e respirato-
ria), ipossia e spesso ipercapnia.
Se non si interviene con un trattamento tempestivo,
l’edema polmonare tende a peggiorare progressivamen-
te sino all’arresto del respiro, oppure si evolve verso lo
shock (caduta della pressione) e l’arresto di circolo, con
esito fatale.
L’edema polmonare si manifesta quando la pressione
nei capillari polmonari aumenta al di sopra dei 25
mmHg, per cui l’equilibrio tra pressione idrostatica e
pressione oncotica (circa 25 mmHg) favorisce la trasu-
dazione di liquido nell’interstizio e negli alveoli. Ne se-
gue una compromissione della funzione polmonare, sia
meccanica (ventilazione) sia dello scambio gassoso.
L’ipossia e l’acidosi che ne derivano mettono in moto
un circolo vizioso: provocano un ulteriore peggiora-
mento della funzione cardiaca, con riduzione della por-
tata e ancora aumento delle pressioni capillari polmo-
nari. In senso anterogrado la riduzione della portata
cardiaca attiva un altro circolo vizioso. Stimola il siste-
ma adrenergico che, attraverso la vasocostrizione cuta-
nea, muscolare e splancnica, tende a mantenere la per-
fusione cerebrale e cardiaca. Questo spiega la tachicar-
dia, l’ipertensione, l’aspetto cutaneo e la contrazione
della diuresi. L’aumento delle resistenze vascolari peri-
feriche comporta però un aumento del carico di lavoro
per il cuore insufficiente e quindi tende a peggiorare la
prestazione cardiaca: ciò comporta un’ulteriore riduzio-
ne della portata cardiaca e quindi un aumento della va-
socostrizione compensatoria e così via, sino a quando
la portata cardiaca crolla al di sotto dei valori minimi
necessari per mantenere una normale perfusione cardia-
ca e cerebrale. Si ha allora ipotensione, shock, arresto
di circolo e di respiro, morte.
Il corretto trattamento dell’edema polmonare deve
perciò mirare a interrompere i due circoli viziosi prin-
cipali: correggere l’ipossia e l’acidosi e ridurre la vaso-
costrizione periferica eccessiva.
3. Lo shock cardiogeno è la condizione estrema, pre-
terminale, dell’insufficienza cardiaca (per la trattazione
dello shock circolatorio si rimanda al Cap. 4).
Può essere il quadro di esordio, soprattutto in caso di
infarto miocardico, oppure la fase terminale di uno
scompenso cardiaco in rapido peggioramento.
Il paziente è disteso sul letto, semicosciente o in sta-
to confusionale, spesso con dolore retrosternale (se vi è
una sottostante cardiopatia ischemica), non necessaria-
mente dispnoico. La cute è molto fredda e sudata, con
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ampie aree marezzate da sfumature cianotiche. I polsi
radiali sono spesso imprendibili, i carotidei e femorali
sono molli, piccoli e frequenti; la pressione è bassa o
addirittura non misurabile. Spesso non sono presenti se-
gni evidenti di congestione polmonare. La diuresi è
molto scarsa o assente. È presente grave acidosi meta-
bolica. Anche in caso di trattamento tempestivo e inten-
sivo, il paziente con shock cardiogeno si evolve spesso
verso l’arresto di circolo e la morte.
Lo shock cardiogeno si manifesta quando la portata
cardiaca scende al di sotto dei valori minimi necessari a
mantenere la funzione degli organi vitali. In valori as-
soluti ciò accade frequentemente quando il cuore pom-
pa meno di 2 l/min/m2 di superficie corporea (il rap-
porto tra portata cardiaca e superficie corporea consen-
te meglio di valutare l’adeguatezza del flusso circolato-
rio e prende il nome di indice cardiaco, espresso in
l/min/m2). La grave riduzione della portata cardiaca
consegue abitualmente alla perdita funzionale di alme-
no il 40% della massa miocardica, spesso per un infar-
to miocardico, o ad altre rilevanti alterazioni della mec-
canica cardiaca (rotture di setto, di apparati valvolari,
ecc.).
La violenta vasocostrizione che si innesca per mante-
nere la perfusione degli organi nobili (cervello e cuore),
unita all’ipossia e all’acidosi, finisce per compromette-
re irreversibilmente anche il circolo periferico (arterio-
le, capillari, venule) con gravi alterazioni della permea-
bilità e della contrattilità vascolari. Si ha allora un se-
questro di massa ematica in periferia (per fuoriuscita di
liquido nello spazio interstiziale e per dilatazione para-
litica dei vasi) che compromette il riempimento cardia-
co e riduce ulteriormente la portata, sino all’arresto di
circolo.
Prima che ciò avvenga (fase irreversibile di shock), la
terapia deve tentare di interrompere, con vari mezzi
farmacologici o meccanici che si vedranno nel para-
grafo successivo, il circolo vizioso tra riduzione della
portata cardiaca, vasocostrizione e alterazioni del mi-
crocircolo.
4. Lo scompenso ad alta gettata si manifesta quando
l’organismo richiede, per vari motivi, un flusso ematico
superiore al normale a cui il cuore non è in grado di far
fronte. In pratica, per aumentare la gettata in risposta
alle richieste dell’organismo il cuore è sottoposto a un
sovraccarico di volume, simile a quello che si verifica,
per esempio, nelle insufficienze valvolari. In alcuni ca-
si, inoltre, la stessa condizione patologica che fa au-
mentare le richieste dell’organismo compromette anche
la funzione miocardica in via diretta.
Le condizioni più frequenti di scompenso ad alta get-
tata sono le seguenti.
• Ipertiroidismo: l’aumentato metabolismo tissutale ri-
chiede un aumento della gettata cardiaca. Per di più
la tireotossicosi compromette in via diretta anche il
metabolismo cardiaco e modifica il tipo di proteine
che costituiscono l’apparato contrattile, favorendo la
sintesi di forme che comportano una contrazione più
rapida ma energeticamente dispendiosa. Non sempre
i segni clinici di ipertiroidismo sono evidenti; biso-
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
gna sospettarne la presenza soprattutto quando sono
presenti tachicardia o tachiaritmia atriale refrattarie
alla terapia consueta dello scompenso. Il ripristino
dell’eutiroidismo fa regredire lo scompenso, a meno
che non vi sia una sottostante cardiopatia di cui l’i-
pertiroidismo è solo un fattore aggravante.
• Anemia: per mantenere un normale trasporto di ossi-
geno in presenza di anemia è necessario un aumento
di flusso. L’ipossia miocardica che l’anemia può
comportare riduce inoltre le prestazioni miocardiche.
Spesso sono presenti soffi sistolici, dovuti alla coin-
cidenza di due fattori: ridotta viscosità del sangue e
aumentata velocità di eiezione.
• Fistole arterovenose: una quota del sangue pompato
dal cuore non attraversa i capillari tissutali, ma passa
direttamente dal circolo arterioso a quello venoso;
per mantenere la perfusione la gettata deve aumenta-
re. Si ha una condizione del genere anche nel morbo
di Paget, per la presenza di un aumento del flusso
ematico a livello osseo.
• Beri-beri o alcolismo: in caso di grave deficit di tia-
mina, oltre ai disturbi nervosi periferici, si può mani-
festare uno scompenso da sovraccarico di volume. Il
deficit vitaminico comporta infatti una notevole va-
sodilatazione periferica che fa aumentare il ritorno
venoso e quindi la gettata cardiaca; d’altra parte il
deficit di tiamina compromette anche direttamente il
metabolismo miocardico, riducendo la produzione di
energia per la contrazione. In realtà il beri-beri è raro
in Occidente, mentre più frequente è una forma mista
di scompenso in alcolisti cronici: in questi pazienti si
mescolano in vario grado gli effetti tossici diretti del-
l’alcool sul miocardio (cardiomiopatia alcolica) con
gli effetti del deficit nutrizionale, tra cui la carenza di
tiamina con il sovraccarico di volume che essa com-
porta. Se la sospensione dell’assunzione di alcool av-
viene prima che il danno miocardico divenga irrever-
sibile, vi può essere un notevole miglioramento delle
condizioni cliniche.
D. Principi di terapia. In questo paragrafo si illu-
strano esclusivamente le misure terapeutiche che mira-
no a ripristinare una situazione di compenso circolato-
rio in un paziente con insufficienza cardiaca. Gli inter-
venti medici o chirurgici diretti a correggere le cardio-
patie di base (coronaropatia, vizi valvolari, cardiopatie
congenite, ecc.) e le misure dirette a prevenire o elimi-
nare eventuali cause precipitanti dello scompenso (infe-
zioni, aritmie, embolie, ecc.) sono invece trattati nei re-
lativi capitoli.
La terapia dello scompenso cardiaco si fonda su quat-
tro pilastri: riposo e norme igieniche di vita; farmaci che
riducono il precarico (diuretici e vasodilatatori venosi);
farmaci che riducono il postcarico (vasodilatatori arte-
riosi); farmaci che contrastano il rimodellamento del
miocardio. In passato si erano riposte molte speranze
sulla disponibilità di farmaci in grado di aumentare la
contrattilità del miocardio (farmaci inotropi), ma, come
vedremo, questo è un obiettivo difficile. Di questo pro-
blema parleremo, tuttavia, prima di affrontare le altre
possibilità di intervento farmacologico.
(091 120) Cap. 005 (3LD) 15 07 2005 9:00 Pagina 117
5 - SCOMPENSO CARDIACO
1. Riposo e norme igieniche. Le norme di vita tendo-
no a ridurre o evitare tutte le situazioni che impongono
al cuore un lavoro eccessivo. Il riposo a letto o in poltro-
na è indispensabile in caso di scompenso acuto. In casi
cronici, periodi di riposo programmati nell’arco della
settimana possono consentire una discreta attività negli
altri giorni. Il riposo a letto di per sé consente una mi-
glior ridistribuzione della portata cardiaca e quindi, in
molti casi, determina una diuresi soddisfacente con ridu-
zione del precarico (si veda la discussione sui diuretici).
Un’eccessiva restrizione dell’attività fisica, per altro,
può avere effetti deleteri: favorisce la tromboembolia e
riduce la tolleranza allo sforzo. Per questi motivi, si so-
no condotti negli ultimi anni esperimenti di cauto alle-
namento fisico di soggetti con insufficienza cardiaca
moderata, con risultati positivi sui sintomi e sulla qua-
lità della vita.
Oltre agli sforzi fisici, il cardiopatico scompensato
deve evitare gli stress emotivi (in alcuni casi è utile una
blanda sedazione), le condizioni ambientali sfavorevoli
(soprattutto la temperatura e l’umidità elevate impon-
gono al cuore un carico di lavoro eccessivo) e gli ec-
cessi alimentari (anzi, se il peso è sopra la norma, una
restrizione calorica è essenziale). Sempre riguardo al-
l’alimentazione, è della massima importanza contenere
il più possibile l’assunzione di sale, per ridurre la riten-
zione idrica e quindi il precarico.
2. Farmaci inotropi. Nello scompenso la contratti-
lità miocardica intrinseca è sempre insufficiente, in as-
soluto o relativamente al carico di lavoro che il cuore
deve sopportare. Perciò una delle pietre miliari della te-
rapia sarebbero i farmaci che stimolano l’inotropismo,
soprattutto catecolamine e glicosidi digitalici.
Le catecolamine spostano la curva di funzione ventri-
colare in alto a sinistra. In altre parole, per un determi-
nato livello di precarico (riempimento) il cuore pompa
di più; oppure il cuore può pompare la stessa quantità
di sangue con un riempimento inferiore (Fig. 5.15).
L’aumento del tono adrenergico e un normale mecca-
nismo di compenso nel cuore insufficiente. A lungo an-
dare però le scorte di noradrenalina nelle terminazioni
nervose miocardiche si riducono (sino al 10% del nor-
male) e la stimolazione inotropa del cuore diviene di-
pendente soprattutto dal livello di catecolamine circo-
lanti, che permane elevato. Queste catecolamine circo-
lanti sono in parte di origine extracardiaca (soprattutto
surrenalica) e hanno lo svantaggio di indurre una vaso-
costrizione periferica che impone al cuore un carico di
lavoro maggiore. Per questo motivo può essere raziona-
le stimolare l’inotropismo cardiaco con catecolamine
esogene, come dopamina, dobutamina o isoproterenolo,
che comportano una vasocostrizione periferica minore
rispetto a noradrenalina o adrenalina endogene. Dopa-
mina o dobutamina facilitano anzi, selettivamente, la
perfusione renale, migliorando la diuresi.
Tutte le catecolamine a livello cardiaco agiscono sti-
molando i recettori -adrenergici e quindi aumentando
il flusso di Ca++ verso le miofibrille (come è spiegato
nel paragrafo sulla fisiopatologia della contrazione car-
diaca). Contemporaneamente però aumentano anche la
117
frequenza cardiaca e l’eccitabilità miocardica, facilitan-
do l’insorgenza di aritmie. Inoltre, le catecolamine au-
mentano anche il consumo miocardico di O2 con possi-
bili effetti disastrosi in caso di ischemia.
Per questi motivi, le catecolamine vengono impiegate
solo per brevi periodi in casi particolarmente gravi e
con somministrazione endovena, quasi esclusivamente
per il trattamento dello shock cardiogeno.
Anche i glicosidi digitalici spostano in alto e a sini-
stra la curva di funzione ventricolare dei pazienti
scompensati. Essi agiscono bloccando la pompa sodio-
potassio dipendente da ATP delle fibre miocardiche,
con l’effetto ultimo di aumentare la disponibilità di
calcio intracellulare per la contrazione. Oltre a ciò, i
glicosidi digitalici riducono la frequenza cardiaca e la
conduzione atrioventricolare (soprattutto per aumento
del tono vagale) e stimolano in via diretta una discreta
vasocostrizione periferica, soprattutto se sono sommi-
nistrati rapidamente. Questo ultimo effetto, di per sé
negativo nello scompenso, è però spesso controbilan-
Indice
cardiaco
l/min/m2 Normale
10
Inotropi
4 Grave
Diuretici insufficienza
Inotropi
Diuretici e
vasodilatatori
2 venosi
Ipoperfusione
periferica
Congestione
venosa
10 20
Pressione telediastolica ventricolare
(precarico) mmHg
Figura 5.15 - Curve di funzione e farmaci.
Il grafico indica schematicamente le modificazioni della
funzione ventricolare indotte acutamente (nel breve perio-
do) da varie classi di farmaci in un cuore normale o con gra-
ve insufficienza. I diuretici e i vasodilatatori venosi, nell’in-
sufficienza, riducono la pressione di riempimento ventrico-
lare (telediastolica) senza modificare di molto l’indice car-
diaco (cioè la portata), o addirittura migliorandolo. Nel
cuore normale invece i diuretici abbassano poco la pressio-
ne di riempimento e riducono nettamente la portata car-
diaca. Oltre un certo limite, anche nello scompenso, diureti-
ci e vasodilatatori venosi possono cominciare a ridurre trop-
po la portata cardiaca. Nell’insufficienza i farmaci inotropi
aumentano nettamente la portata, riducendo di poco la
pressione di riempimento. Nel normale gli inotropi produ-
cono invece scarse modificazioni.
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118
ciato dalla riduzione del tono adrenergico che conse-
gue al miglioramento delle prestazioni cardiache. Nei
soggetti normali invece, la vasocostrizione si manifesta
appieno e smorza gli effetti cardiaci dei digitalici: è
questa una delle ragioni per cui non si osserva alcun
aumento della gettata cardiaca in seguito a sommini-
strazione di digitalici a una persona sana. Tra gli effet-
ti tossici dei glicosidi digitalici va ricordato soprattutto
l’aumento dell’eccitabilità miocardica, con facilitazio-
ne delle aritmie.
I glicosidi digitalici sono particolarmente efficaci nei
casi di insufficienza cardiaca secondaria a un aumento
del carico di lavoro (vizi valvolari, ipertensione, ecc.) e
soprattutto quando sono presenti una notevole tachicar-
dia o tachiaritmie atriali ad aggravare lo scompenso. In
questi casi la riduzione della frequenza ventricolare che
i glicosidi digitalici comportano (per riduzione della
frequenza sinusale o della conduzione atrioventricolare)
si somma all’effetto inotropo nel migliorare le presta-
zioni miocardiche.
I glicosidi digitalici funzionano meno bene in caso di
malattie primitive del miocardio (cardiomiopatie, mio-
carditi, ecc.), nelle quali manifestano la propria tossici-
tà a dosi più basse. Anche in presenza di acidosi, ipos-
sia e intensa vasocostrizione periferica i glicosidi digi-
talici risultano poco efficaci e molto tossici.
Nuove classi di farmaci inotropi, come gli inibitori
della fosfodiesterasi (aumentano la concentrazione cel-
lulare di AMP ciclico bloccandone la degradazione: au-
rinone, milrinone, pimobendan e altri), possiedono an-
che un’azione di vasodilatazione, potenzialmente utile
nel trattamento dello scompenso.
Studi clinici controllati hanno poi dimostrato che, a
lungo termine, gli inibitori della fosfodiesterasi, come
le catecolamine, non migliorano né i sintomi né la so-
pravvivenza dei pazienti con scompenso. Il loro uso è
quindi limitato alle fasi acute.
Invece i glicosidi digitalici esercitano un effetto favo-
revole anche a lungo termine, probabilmente perché, ol-
tre a stimolare l’inotropismo, riducono indirettamente
l’attivazione del simpatico e del sistema renina-angio-
tensina.
3. Farmaci che riducono il precarico. L’aumento
del riempimento ventricolare (precarico) è uno dei
meccanismi di compenso del cuore insufficiente (mec-
canismo di Starling). Tuttavia, oltre un certo limite
l’aumento del riempimento ventricolare non comporta
più un aumento della gettata cardiaca (porzione piatta
della curva di funzione ventricolare; Fig. 5.15); anzi in
casi estremi l’aumento di riempimento può comporta-
re una riduzione della gettata (porzione discendente
della curva).
Inoltre, quando il volume (e quindi la pressione) di
riempimento ventricolare supera certi livelli, si deter-
mina una congestione venosa a monte che risulta dan-
nosa di per sé. Questo vale soprattutto per il ventrico-
lo sinistro, perché la congestione polmonare compro-
mette la funzione respiratoria e quindi, attraverso l’i-
possia, influisce negativamente sulle prestazioni car-
diache.
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
È dunque opportuno, in questi casi, ridurre il precari-
co anche a costo di una modesta riduzione della porta-
ta cardiaca, per evitare gli effetti disastrosi della conge-
stione polmonare. Sono queste le basi razionali, ma an-
che i limiti, dell’impiego di diuretici e vasodilatatori
venosi nello scompenso.
I diuretici sono farmaci che aumentano in via diretta
l’eliminazione di sodio e acqua con le urine e perciò ri-
ducono la massa liquida circolante e il volume di liqui-
do interstiziale. Contrastano in tal modo la ritenzione
idrosalina, che è uno dei meccanismi di adattamento
messi in opera dall’organismo per far fronte allo scom-
penso, ma che oltre certi limiti risulta più dannosa che
utile. I diuretici più usati sono i tiazidici e la furosemi-
de, spesso in associazione con i diuretici risparmiatori
di potassio. Questi farmaci sono utili in tutte le forme e
in tutti i gradi dello scompenso, ma devono essere do-
sati con cura per evitare un’eccessiva riduzione del
riempimento cardiaco. Ciò può comportare, infatti, una
riduzione cospicua della portata cardiaca, con effetti di-
sastrosi nei pazienti scompensati.
Particolare attenzione deve anche essere rivolta ai
possibili squilibri elettrolitici (soprattutto ipopotassie-
mia) indotti dai diuretici.
La restrizione dell’assunzione di sale coi cibi è un
utile complemento della terapia diuretica, cui si è già
accennato in precedenza.
I vasodilatatori venosi ridistribuiscono la massa liqui-
da ematica dal centro verso la periferia. Aumentando la
capacità del distretto venoso, sequestrano in questa se-
de parte della massa circolante e riducono così il riem-
pimento cardiaco. Hanno quindi lo stesso effetto dei
diuretici sulla curva di funzione ventricolare (Fig.
5.15), mentre non hanno alcun effetto diretto sul volu-
me totale del liquido circolante e interstiziale. Valgono
perciò, per i vasodilatatori venosi, le stesse cautele ri-
cordate per i diuretici, al fine di non ridurre eccessiva-
mente la portata cardiaca.
I vasodilatatori venosi più importanti sono la nitro-
glicerina, somministrabile in varie forme, e i nitrati. Vi
sono poi vasodilatatori misti, dotati cioè di effetti sia
sul versante arterioso sia su quello venoso, come il ni-
troprussiato (utile per via venosa nei gravi casi acuti) e
gli inibitori dell’enzima che converte l’angiotensina, di
cui si parla nel prossimo punto. A lungo termine, inol-
tre, i diuretici da soli non sono in grado di mantenere
stabile l’equilibrio di soggetti con insufficienza cardia-
ca cronica.
Si fonda sullo stesso principio anche l’uso, nei casi
acuti, di lacci venosi applicati agli arti, per sequestrare
temporaneamente parte della massa ematica in periferia.
4. Farmaci che riducono il postcarico. Quando la
portata cardiaca diminuisce al di sotto delle necessità
dell’organismo, si determina una vasocostrizione cuta-
nea e splancnica che ha lo scopo di mantenere una pres-
sione di perfusione sufficiente negli organi vitali (cuore
e cervello). Ciò è senz’altro utile nelle insufficienze
circolatorie extracardiache (per es., nello shock ipovo-
lemico), ma nello scompenso cardiaco tende a determi-
nare un circolo vizioso che può risultare deleterio. La
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5 - SCOMPENSO CARDIACO
vasocostrizione, infatti, comporta un aumento delle re-
sistenze al flusso, che impone al cuore già insufficiente
un aggravio del postcarico. Un cuore normale sopporta
un aumento delle resistenze periferiche anche notevole
senza variare la gettata cardiaca: l’unico effetto della
vasocostrizione è l’aumento della pressione arteriosa.
In un cuore insufficiente, invece, la gettata cardiaca di-
minuisce progressivamente quanto più aumentano le re-
sistenze (mentre la pressione varia poco) e l’effetto è
tanto più marcato quanto più grave è la compromissio-
ne cardiaca (Fig. 5.10).
Quindi la vasocostrizione periferica, che tenta di
compensare una bassa portata, determina un’ulteriore
riduzione della portata cardiaca, la quale, a sua volta
provoca una maggiore vasocostrizione, e così via in un
circolo vizioso.
È questa la base razionale per l’uso dei vasodilatatori
arteriosi nello scompenso, in particolare dei farmaci
che inibiscono l’attivazione dell’angiotensina (i cosid-
detti ACE-inibitori, di cui è capostipite il captopril).
Riducendo le resistenze vascolari, i farmaci vasodila-
tatori possono far aumentare la portata cardiaca, senza
che si modifichi significativamente la pressione arterio-
sa. Nel cuore normale, invece, la vasodilatazione si tra-
duce tutta in ipotensione, con tachicardia riflessa, poi-
ché non varia la portata (portata cardiaca × resistenze
periferiche = pressione arteriosa).
Il miglior svuotamento ventricolare, dovuto alle ri-
dotte resistenze all’eiezione, produce inoltre, nel cuore
scompensato, un minor residuo sistolico e quindi una
riduzione del precarico, con tutti gli effetti benefici di
cui si è detto in precedenza. Per questo motivo anche i
vasodilatatori prevalentemente arteriosi (idralazina, ni-
fedipina) agiscono in realtà anche sul precarico. È vero
peraltro anche l’inverso, e cioè che i farmaci vasodila-
tatori misti (nitroprussiato, inibitori della conversione
dell’angiotensina) o prevalentemente venosi (nitrati) ri-
ducono in realtà anche il postcarico. Ciò avviene in
quanto tali farmaci fanno diminuire il volume ventrico-
lare, che è uno dei fattori del postcarico (come è stato
spiegato nel paragrafo sulla regolazione della gettata
cardiaca).
I farmaci inibitori dell’angiotensina, infine, agiscono
sul precarico favorendo anche una minor ritenzione di
acqua e sali.
Nonostante tale interdipendenza stretta tra precarico
e postcarico, la scelta tra i diversi tipi di farmaci va-
soattivi può essere fatta considerando che la congestio-
ne venosa e la vasocostrizione periferica sono le due
vie ultime comuni di tutti i segni e sintomi dello scom-
penso. Quando prevale la congestione, risulteranno più
utili i vasodilatatori venosi; quando è più marcata la va-
socostrizione, si dimostreranno più efficaci i dilatatori
arteriosi.
Oltre agli effetti emodinamici a breve termine, nella
scelta vanno considerati anche i risultati dei trial clinici
a lungo termine eseguiti negli ultimi anni. Deludendo
molte aspettative, solo l’associazione di nitrati e idrala-
zina e gli inibitori della conversione dell’angiotensina,
tra i molti vasodilatatori sperimentati nello scompenso,
hanno dimostrato una duratura efficacia sui sintomi e
119
un prolungamento della sopravvivenza. In particolare, il
rallentamento nella progressione della malattia risulta
netto con gli inibitori dell’angiotensina, che quindi si
possono utilizzare anche prima della comparsa dei sin-
tomi. Tale efficacia è probabilmente da attribuire al fat-
to che essi non esercitano solo un effetto emodinamico
(come gli altri vasodilatatori) ma riducono anche quella
eccessiva risposta neuroumorale che accompagna lo
scompenso e ne aggrava il decorso attraverso vari cir-
coli viziosi già descritti.
In base a un ragionamento simile, si è tentato anche
l’impiego di farmaci -bloccanti, allo scopo di inibire
l’attività del sistema simpatico, l’altro sistema effettore
della risposta neuroumorale. Si sono ottenuti risultati
modestamente positivi sui sintomi e sulla sopravviven-
za, ma con il rischio di un peggioramento in un’alta
percentuale di casi, legato all’azione inotropa negativa
di tali farmaci: ragione per cui il loro impiego nello
scompenso dev’essere considerato strettamente speri-
mentale.
5. Farmaci che contrastano il rimodellamento del
miocardio. Si è visto che mediazioni neuroumorali che
adempiono inizialmente a un ruolo di compenso sulla
funzione cardiaca determinano alla lunga effetti dannosi
sul miocardio: questi si compendiano, in ultima analisi,
in un’ipertrofia, seguita però da apoptosi di cellule mio-
cardiche e fibrosi, nel processo del rimodellamento del
miocardio. Ciò dipende dalla stimolazione simpatica e
dall’effetto delle catecolamine liberate localmente o che
giungono dalla circolazione, che danneggiano diretta-
mente il miocardio. È determinato anche dall’angioten-
sina II, che è liberata direttamente nel cuore anche dalla
parete dei vasi sanguigni che lo perfondono, e la produ-
zione della quale è sollecitata non solo dall’incrementata
produzione di renina, ma anche, direttamente, dalla sof-
ferenza del miocardio. Infine, lo stesso aldosterone sem-
bra avere un effetto dannoso sul muscolo cardiaco.
Questo ha portato a importanti riconsiderazioni sulla
terapia dello scompenso cardiaco. Per cominciare, si è
riconosciuta l’utilità dei farmaci bloccanti dei recettori
-adrenergici.
In passato questi venivano considerati controindicati,
perché si supponeva contrastassero un effetto inotropo
utile della stimolazione simpatica e delle catecolamine.
Avendo riconosciuto l’effetto dannoso di queste ultime
sul miocardio, diventa logico cercare di antagonizzarle. I
farmaci -bloccanti debbono essere, però, impiegati con
prudenza, partendo da dosi basse da incrementare con
gradualità, e selezionandoli accuratamente. Per esem-
pio, il primo -bloccante che è stato approvato nel 1997
dalla Food and Drug Administration degli USA per l’im-
piego nello scompenso cardiaco è stato il carvedilolo, in
quanto provvisto anche di un’attività bloccante i recetto-
ri 1-adrenergici. Si è visto che questi ultimi hanno im-
portanza nello sviluppo di ipertrofia miocardica e degli
eventi nocivi che ne conseguono.
I farmaci ACE-inibitori erano già raccomandati nello
scompenso cardiaco in quanto vasodilatatori arteriosi.
La loro utilità risulta, però, molto più evidente se si tie-
ne conto dell’azione nociva sul cuore dell’angiotensina
(091 120) Cap. 005 (3LD) 15 07 2005 9:00 Pagina 120
120
II. Per questo motivo gli ACE-inibitori sono adesso
considerati farmaci di prima scelta nella terapia dello
scompenso cardiaco.
Infine, in uno studio cooperativo, si è dimostrato che
piccole dosi di farmaci ad attività antialdosteronica, co-
me lo spironolattone e il più moderno eplerenone, ridu-
cono del 30% la mortalità in pazienti con scompenso
cardiaco e migliorano la funzione ventricolare e la tol-
leranza dell’attività fisica. Molti di questi pazienti pren-
devano già gli ACE-inibitori, che di per sé avrebbero
dovuto ridurre la produzione di aldosterone. Tuttavia,
con il passare del tempo si verifica una sfuggita all’a-
zione degli ACE-inibitori e un farmaco antialdosteroni-
co risulta utile. È stato dimostrato che l’aldosterone ha
un’azione promuovente la fibrosi degli organi. Il limite
di questa terapia è il pericolo di iperpotassiemia, perciò
i farmaci antialdosteronici debbono essere sommini-
strati a dosi basse e controllando la potassiemia.
In conclusione, la triade rappresentata dai -bloccan-
ti, ACE-inibitori e antialdosteronici è adesso considera-
ta un pilastro delle terapia dello scompenso cardiaco.
6. Correzione delle alterazioni metaboliche. Spesso
nessuno dei farmaci citati in precedenza risulta efficace
sino a quando non sono state corrette con opportune
misure terapeutiche l’acidosi e l’ipossia che accompa-
gnano le forme gravi e acute di scompenso (edema pol-
monare e shock). In ogni caso la terapia dei pazienti più
compromessi richiede un’attenta sorveglianza diretta a
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
valutare minuto per minuto la risposta ai farmaci, avva-
lendosi anche di strumenti di monitoraggio della pres-
sione arteriosa, polmonare, atriale-destra, della portata
cardiaca, della diuresi, del pH, della PO2 e di altri even-
tuali parametri fisiologici.
7. Prognosi dello scompenso cardiaco. In generale
non è buona. Nelle statistiche del passato la probabilità
di morte entro 4-5 anni dall’insorgenza dei sintomi era
del 50% nei maschi e del 30% nelle femmine. In caso
di scompenso grave, la probabilità di morte saliva al
65% entro un anno e superava l’80% entro tre anni. La
metà circa di tali morti è improvvisa, mentre negli altri
casi si assiste a un progressivo deterioramento cardiaco.
Tuttavia, grazie ai progressi conseguiti con l’impiego di
farmaci che contrastano il rimodellamento del miocar-
dio, la mortalità nello scompenso cardiaco appare ridot-
ta. Restano, tuttavia, numerosi i casi che alla lunga ri-
sultano refrattari a tutti i trattamenti.
Per tali motivi, quando uno scompenso grave non ri-
sponde a una terapia razionale condotta con tutti gli
strumenti disponibili, la probabilità di morte entro po-
chi mesi risulta assai alta. In questi casi l’unica solu-
zione può oggi essere trovata ricorrendo a un trapianto
di cuore, intervento che presenta ormai un’alta percen-
tuale di successi e una buona sopravvivenza (oltre 60%
a cinque anni), grazie al miglioramento dei trattamenti
immunosoppressivi, purché il trapianto venga eseguito
in pazienti ben selezionati.
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C A P I T O L O

6 ARITMIE
G. FERRARIO

Per aritmia si intende ogni condizione nella quale

viene a mancare la normale frequenza o la regolarità
del battito cardiaco, ovvero è alterata la fisiologica se- Nodo del seno
quenza dell’attivazione atrioventricolare.

Anatomia del sistema

di conduzione cardiaco Atri

L’attivazione normale del cuore inizia nel nodo del
seno. Il nodo del seno è una struttura cilindrica lunga
15 × 5 mm, situata a livello della giunzione fra vena ca-
va superiore e atrio destro. Esso è costituito da almeno
tre tipi di cellule, di cui quelle funzionalmente più im-
portanti sono le cellule P (pacemaker o segnapassi).
Queste cellule hanno la proprietà di depolarizzarsi
spontaneamente a intervalli regolari, con una frequenza
che è condizionata principalmente da due fattori: dal-
l’attività del sistema nervoso autonomo e dalle richieste
emodinamiche dell’organismo.
L’impulso sorto a livello del nodo del seno si diffon-
de negli atri e raggiunge il nodo atrioventricolare. È sta-
ta affermata, ma non dimostrata in modo definitivo, l’e-
sistenza a livello atriale di alcuni fasci costituiti da cel-
lule specializzate (distinte da quelle contrattili); lungo
queste “vie internodali”, che connetterebbero il nodo
del seno con il nodo atrioventricolare, l’impulso proce-
derebbe più velocemente che nel miocardio comune.
Sicuramente specializzate, ma sede di un rallenta-
mento della velocità di conduzione, sono le cellule che
costituiscono il nodo atrioventricolare (A-V) attraverso
il quale l’impulso proveniente dagli atri può giungere ai
ventricoli. Il nodo A-V, unica struttura muscolare che
unisce fisiologicamente atri e ventricoli, è sito alla base
del setto interatriale, a ridosso dell’anulus tricuspidale,
1-2 cm avanti al seno coronarico. Superato il nodo A-V,
l’impulso prosegue attraverso il fascio di His, le due
branche ed il sistema di Purkinje. Fascio di His, bran-
che e sistema di Purkinje sono costituiti da tessuto di
conduzione specializzato e in particolare da cellule tipo
Purkinje (Fig. 6.1). Conviene aggiungere che l’insieme
Nodo A-V
Fascio comune
Branche
Fibre di Purkinje
Ventricoli
Figura 6.1 - Rappresentazione delle vie di conduzione car-
diaca.
formato dal nodo atrioventricolare e dal tronco comune
del fascio di His viene spesso denominato “giunzione
atrioventricolare”.
Il fascio di His è lungo circa 15 mm: nasce dal bordo
antero-inferiore del nodo A-V e, correndo lungo la par-
te membranosa del setto interventricolare, raggiunge il
setto interventricolare muscolare. Qui originano le
branche. La branca destra è un fascio sottile, ben indi-
vidualizzato, che scende lungo il lato destro della por-
zione muscolare del setto interventricolare. La branca
sinistra è rappresentata invece da una serie di fibre che
si sfilacciano dal fascio di His correndo lungo il lato si-
nistro del setto interventricolare muscolare. L’anatomia
della branca sinistra mostra una spiccata variabilità in-
dividuale. Anche se ai fini clinici è utile considerare la
presenza di due principali fascicoli (rispettivamente il
(121-157) Cap. 006 (3LD) 15-07-2005 8:13 Pagina 122
122
fascicolo anteriore e il fascicolo posteriore), è per lo
più impossibile individuare nell’ambito della branca si-
nistra suddivisioni costanti e ben definite da un punto
di vista anatomico. In prossimità dell’apice dei due
ventricoli, branca destra e branca sinistra si suddivido-
no in molti fascetti, che danno origine a una fitta rete di
fibre, la quale si distribuisce sulla superficie endocardi-
ca dei ventricoli: è il sistema di Purkinje.
Il sistema di Purkinje è in stretta connessione con le
cellule miocardiche contrattili: a loro trasmette final-
mente l’impulso dal quale prenderà avvio l’attività mec-
canica dei ventricoli. La funzione emodinamica del cuo-
re si realizza in maniera ottimale solo quando la contra-
zione atriale e la contrazione ventricolare si susseguono
con la sequenza che risulta dall’ordinata trasmissione
dell’impulso dal nodo del seno ai ventricoli attraverso il
tessuto atriale, il nodo A-V, il fascio di His, le branche e
la rete di Purkinje.
Il nodo del seno viene irrorato da un’arteria centrale,
che prende origine in circa la metà dei casi dalla coro-
naria destra, nell’altra metà dall’arteria circonflessa
della coronaria sinistra.
Il nodo A-V è irrorato da un’arteria che origina dalla
coronaria destra.
Il fascio di His è irrorato per lo più da vari rami del-
la coronaria sinistra.
Elettrofisiologia
Il normale ciclo cardiaco prende origine dalla sponta-
nea insorgenza dell’eccitazione nel nodo del seno; da
qui l’eccitazione si propaga a tutto il miocardio. Sia la
formazione degli impulsi sia la propagazione dello sta-
to di eccitazione derivano da caratteristiche funzionali
delle cellule, che possono essere descritte analizzando
il potenziale d’azione di esse. Per potenziale d’azione,
come è noto, si intende la curva che descrive le varia-
zioni che subisce il potenziale elettrico esistente all’in-
terno di ogni singola cellula in relazione alle fasi del ci-
clo cardiaco.
A riposo, durante la diastole elettrica, l’interno delle
cellule miocardiche ha un potenziale elettrico negativo,
cioè inferiore a quello che esiste sulla superficie ester-
na della membrana cellulare (e nei liquidi circostanti):
se in questi il potenziale è 0, all’interno di esso è di cir-
ca –90 mV. Tale potenziale di transmembrana a ripo-
so dipende dal fatto che in questa fase del ciclo cardia-
co la cellula è dotata di un patrimonio di ioni negativi
che è leggermente maggiore del patrimonio di ioni po-
sitivi.
Il contrario si verifica nel liquido extracellulare che
circonda le cellule: esso contiene, cioè, un leggero ec-
cesso di cariche positive. Per attrazione elettrostatica, il
plus di cariche negative endocellulari si dispone in gran
parte a ridosso della faccia interna della membrana cel-
lulare, mentre il plus di cariche positive esocellulari si
dispone a ridosso della faccia esterna della stessa mem-
brana. È il “doppio strato” di cariche, che caratterizza
la membrana “polarizzata”. Se, per influenze esterne,
cariche positive esterne si allontanano, anche le cariche
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
negative interne, non subendo più l’attrazione elettro-
statica, si allontanano dalla membrana (che perde così
la sua polarizzazione).
L’eccesso di cariche negative all’interno della cellula
è conseguenza della struttura della membrana cellulare
e del fatto che fisiologicamente le cellule hanno una di-
stribuzione di ioni diversa da quella dei liquidi intersti-
ziali. In particolare, dentro alle cellule vi è una concen-
trazione di ioni potassio (K) 30 volte superiore a quella
che vi è all’esterno delle cellule: la concentrazione de-
gli ioni sodio (Na) è 15 volte inferiore, quella degli io-
ni calcio (Ca) è 10.000 volte inferiore.
L’ineguale distribuzione di questi ioni è controllata
dall’attività di pompe scambiatrici di ioni che, usando
energia, espellono ioni non voluti dalla cellula, scam-
biandoli con altri. Occorre energia perché questo scam-
bio avviene contro la tendenza degli ioni stessi, che ten-
derebbero a parificare le rispettive concentrazioni ai
due lati della membrana cellulare. Un eventuale deficit
metabolico cellulare altera necessariamente i rapporti
ottimali degli ioni in questione fra esterno ed interno
delle cellule.
L’attività delle pompe non sarebbe certo sufficiente a
mantenere lo squilibrio descritto, se la membrana cellu-
lare fosse liberamente permeabile agli ioni. Una descri-
zione semplificata ma sufficiente dei fenomeni permet-
te di dire che, in effetti, la membrana è impermeabile
agli ioni, salvo che in corrispondenza di particolari
strutture proteiche, dette “canali”: questi possono esse-
re chiusi, oppure più o meno aperti, e in questo caso il
passaggio degli ioni attraverso la membrana è possibile.
Si conoscono tre tipi di canali fisiologicamente molto
importanti: per il Na, per il Ca, per il K. Dato che gli
ioni sono dotati di carica elettrica, si può esprimere la
chiusura o l’apertura di canali in termini di conduttanza
della membrana rispetto ai singoli ioni; per esempio:
conduttanza al Na nulla, scarsa, elevata.
Come si dirà meglio in seguito, vi sono due tipi fon-
damentali di cellule miocardiche: le cellule del miocar-
dio comune o “da lavoro” (atriali e ventricolari) e le
cellule pacemaker. Entrambi i tipi di cellula sono carat-
terizzati da tre proprietà: l’eccitabilità, la conducibilità
e la refrattarietà. Solo le cellule pacemaker hanno una
quarta proprietà, che è l’automatismo.
Per eccitabilità si intende l’attitudine di una cellula
miocardica a sviluppare il potenziale d’azione (si veda
in seguito). L’eccitazione subentra criticamente alla fa-
se di riposo quando il potenziale di transmembrana vie-
ne ridotto (da eventi che saranno in seguito specificati)
dal valore (indicativo) di –90 mV a un valore (indicati-
vo) di –60 mV: a questo livello di potenziale, che si
chiama potenziale-soglia, si scatena la serie di variazio-
ni che determina il potenziale d’azione e che si traduce
in perdita completa della polarizzazione caratteristica
delle cellule a riposo.
Per conducibilità si intende la velocità con la quale
l’eccitazione di una cellula del miocardio si trasmette
alle cellule vicine. Questa trasmissione avviene perché
la cellula eccitata è completamente depolarizzata, cioè
priva di cariche elettriche positive in superficie; questo
“vuoto” di cariche positive attrae le cariche elettriche
(121-157) Cap. 006 (3LD) 15-07-2005 8:13 Pagina 123
6 - ARITMIE
positive che tappezzano la faccia esterna della mem-
brana delle cellule vicine. In conseguenza, il potenzia-
le di transmembrana di tali cellule diventa minore di
–90 mV, e quando raggiunge –60 mV le cellule si ec-
citano a loro volta. È evidente che la velocità con cui
l’eccitazione si propaga da un punto all’altro del mio-
cardio è funzione della velocità con cui si depolarizza-
no le singole cellule.
Per refrattarietà si intende un fenomeno ben noto ai
fisiologi: se una cellula opportunamente stimolata entra
in stato d’eccitazione, occorre del tempo perché essa
possa essere nuovamente eccitata. In un primo periodo
nessuno stimolo potrà rieccitarla (periodo refrattario as-
soluto o effettivo); in un secondo periodo la rieccitazio-
ne è possibile, ma solo a opera di stimoli molto forti
(periodo refrattario relativo). Si può dire che durante il
primo periodo la cellula, essendo depolarizzata, non
può ovviamente eccitarsi; durante il secondo periodo la
cellula, che ha recuperato solo in parte la polarizzazio-
ne di riposo, si eccita lentamente e fornisce un poten-
ziale d’azione imperfetto.
Tutto ciò può essere trasferito in termini di conduzio-
ne nell’ambito del cuore: se un tratto di miocardio M
(per es., i ventricoli) è stato eccitato da uno stimolo 1,
esso può rieccitarsi ad opera di uno stimolo 2 solo se è
trascorso un certo tempo. In particolare, se lo stimolo 2
segue lo stimolo 1 dopo un intervallo di tempo molto
breve, il miocardio M, tuttora in periodo refrattario ef-
fettivo, non risponde affatto; se lo stimolo 2 segue lo
stimolo 1 un po’ più tardi, quando M è in periodo re-
frattario relativo, M si eccita, ma lentamente; se lo sti-
molo 2 segue lo stimolo 1 quando M ha recuperato
completamente, M si eccita subito. Nel primo caso la
velocità di conduzione dell’eccitamento nell’ambito del
miocardio M è zero, nel secondo caso è rallentata ri-
spetto alla norma, nel terzo caso è normale.
Per automatismo (caratteristica, come si è detto,
esclusiva delle cellule pacemaker) si intende la capacità
che queste cellule hanno di autoeccitarsi, mentre tutte
le altre cellule miocardiche si eccitano solo se ricevono
uno stimolo dall’esterno. Le cellule non pacemaker in
stato di riposo, infatti, tendono a mantenere questo sta-
to indefinitamente; le cellule pacemaker, invece, non
hanno un potenziale di transmembrana a riposo stabile:
questo potenziale tende a ridursi spontaneamente col
tempo e, quando raggiunge il valore-soglia, la cellula si
eccita. Nel cuore umano ci sono cellule con proprietà
pacemaker nel nodo del seno, qua e là negli atri (specie
vicino al nodo atrioventricolare, lungo le presunte vie
internodali), nel nodo atrioventricolare e ve ne sono nel
fascio di His con relative diramazioni, fino al sistema
di Purkinje. In più, vi sono cellule appartenenti al siste-
ma di conduzione (specie a livello fascio di His e di-
stalmente a questo) che non sono pacemaker in condi-
zioni normali, ma che possono acquisire automatismo
in condizioni patologiche (per es., ischemia). Nell’am-
bito delle cellule pacemaker, esiste una fisiologica dif-
ferenza fra i vari gruppi di cellule sopra citati: la rapi-
dità con cui avviene la depolarizzazione spontanea du-
rante la fase di riposo è maggiore nelle cellule del nodo
del seno, è intermedia nelle cellule del nodo atrioventri-
123
colare, è minore negli elementi pacemaker dei rami pe-
riferici del tessuto di conduzione. In relazione a ciò, la
frequenza base di autoeccitazione è 70/min a livello del
nodo del seno, 60 a livello della giunzione A-V, 30 a li-
vello della rete di Purkinje. In condizioni normali la
proprietà dell’automatismo si esprime solo a livello del
nodo del seno. Le cellule degli altri pacemaker, infatti,
vengono eccitate dall’impulso che origina dal nodo del
seno prima di potersi autoeccitare. Questi pacemaker
vengono definiti “sussidiari” o “latenti”.
Lo svolgimento fisiologico del ciclo cardiaco trae
origine, come già si è detto, dalla ritmica autoeccitazio-
ne di cellule pacemaker nel nodo del seno. Ogni volta,
la depolarizzazione di queste cellule sottrae cariche
elettriche positive dalla superficie esterna delle cellule
circostanti; questo fatto riduce il potenziale di trans-
membrana di tali cellule fino al potenziale-soglia. A
questo punto le cellule in questione si eccitano depola-
rizzandosi e ciò sottrae cariche positive dalla superficie
delle cellule successive e così via: così si realizza la
conduzione, che finisce per coinvolgere nell’eccitamen-
to tutto il cuore. Per comprendere bene lo svolgimento
dei fenomeni fisiologici e le possibili alterazioni pato-
logiche, conviene ora descrivere il potenziale d’azione,
che è già stato definito come una successione di eventi
critici. Questi sono un po’ diversi nelle cellule pace-
maker e in quelle che non lo sono; conviene comincia-
re con queste ultime.
Le cellule in questione (tutto il miocardio comune
atriale e ventricolare e buona parte delle cellule costi-
tuenti il tessuto di conduzione) hanno, come ripetuta-
mente spiegato, un potenziale di transmembrana a ri-
poso stabile di circa –90 mV (Fig. 6.2). Quando l’ec-
citazione delle cellule vicine sottrae cariche dalla su-
perficie cellulare, il potenziale si riduce passivamente
fino verso i –60 mV (potenziale-soglia). A questo pun-
to si scatena una serie di eventi rapidi e importantissi-
mi. Il primo di essi è costituito dall’improvvisa apertu-
ra dei canali per il Na della membrana cellulare. At-
traverso questi “canali veloci”, nel giro di pochissimi
millisecondi una certa quantità di ioni Na entra nelle
cellule annullando il preesistente deficit di cariche po-
sitive intracellulari, fino a un leggero eccesso di cari-
che positive. Il potenziale di transmembrana passa per-
ciò rapidissimamente (fase 0 del potenziale d’azione)
da –60 mV a +20 mV. A un certo punto i canali del
Na si chiudono e il Na non può più entrare. Intanto,
però (per un comando potenziale-dipendente), si sono
aperti i canali “lenti” del Ca, che permettono l’ingres-
so (più lento ma che dura più a lungo) di altre cariche
positive nelle cellule. Quest’ulteriore squilibrio è pe-
raltro controbilanciato da una quasi contemporanea
apertura dei canali per il K, che, in relazione al rap-
porto di concentrazione fra interno ed esterno della
membrana di questo ione, permette l’uscita di ioni K.
In termini di potenziale di transmembrana questi feno-
meni portano a:
• una breve fase 1 del potenziale d’azione in cui preva-
le l’uscita di K+ sull’ingresso dei Ca++, sicché il po-
tenziale scende attorno a zero;
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124
1 0
+20
20
0
2
0
3 Figura 6.3 - Potenziale d’azione delle cellule del nodo del seno.
4
–90
Na+ Ca++ Na+
K+ K+
Cl –
Figura 6.2 - Rappresentazione schematica del potenziale
d’azione di una fibrocellula cardiaca con i principali flussi
ionici nelle diverse fasi.
• una fase 2 del potenziale in cui l’afflusso di Ca++ e
l’efflusso di K+ si bilanciano, per cui il potenziale re-
sta più o meno sullo zero (fase di plateau);
• una fase 3 durante la quale cessa l’afflusso di Ca++
mentre prosegue l’efflusso di K+: al termine di que-
sta fase (detta di ripolarizzazione) il potenziale di
transmembrana a riposo si è ripristinato; durante
questa fase 3 si ripristina pure l’eccitabilità cellulare,
che passa dal periodo di refrattarietà effettiva a quel-
lo di refrattarietà relativa, verso la normalizzazione;
• finita la fase 3, inizia la fase 4, che dura finché la cel-
lula non venga eccitata di nuovo. Il potenziale è stabi-
le intorno a –90 mV, ma all’inizio con oscillazioni,
che stanno alla base del fatto che, finita la fase di re-
frattarietà relativa, l’eccitabilità può essere superiore
alla norma (fase supernormale). Questa fase 4 non ve-
de la cellula inoperosa, perché essa, con l’aiuto delle
pompe scambiatrici di ioni (e con impiego di energia),
provvede a ripristinare la composizione qualitativa del
patrimonio ionico intracellulare: in particolare espelle
ioni Na e Ca, scambiandoli con ioni K.
Nelle cellule pacemaker le vicende sono un po’ diver-
se, perché in queste cellule non vi sono i canali veloci
per il Na. Al momento in cui viene raggiunto il potenzia-
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
60
I caratteri distintivi principali sono rappresentati da una fa-
se 4 instabile (automatismo) e da una fase 0 relativamente
lenta.
le-soglia, si aprono i canali lenti del Ca, con ingresso di
Ca++: essendo però questo ingresso relativamente lento,
la fase 0 del potenziale d’azione non è quasi verticale,
ma obliqua (Fig. 6.3); la variazione di potenziale è al-
quanto graduale e non oltrepassa il valore 0 (per cui
mancano la breve fase di positività intracellulare e suc-
cessiva fase 1 del potenziale d’azione). Anche la fase 2 è
breve, e la 3 è più graduale e prolungata. La 4, poi, è ca-
ratterizzata dal fatto (già descritto) che il potenziale di
transmembrana non si mantiene: da un valore massimo
iniziale, il potenziale si riduce lentamente, fino ad arri-
vare al potenziale-soglia. Come già detto, nel nodo del
seno l’obliquità della fase 4 porta il potenziale endocel-
lulare al valore soglia in circa un secondo, nelle cellule
pacemaker intraventricolari l’obliquità è minore e per ar-
rivare al valore-soglia occorrono circa 2 sec.
In precedenza si è anche accennato a cellule che nor-
malmente non sono pacemaker e che possono diventare
tali in condizioni patologiche: la variazione intervenuta
in questo caso sembra essere soprattutto l’inattivazione
dei canali per il Na.
Da quanto si è detto risulta anche comprensibile co-
me diverse parti del cuore possano avere una diversa
velocità di conduzione: nel nodo A-V, dove buona parte
delle cellule non ha canali per il Na, la velocità di con-
duzione è di circa 200 mm/sec; nel fascio di His, bran-
che e rete di Purkinje, dove le cellule tipo Purkinje han-
no numerosi canali del Na, la conduzione è 4000
mm/sec; nei ventricoli è intermedia: 400 mm/sec. Tutto
ciò perché, se la fase 0 di una cellula è ripida, essa sot-
trae rapidamente cariche elettriche positive dalla super-
ficie delle cellule vicine e quindi le fa eccitare in poco
tempo; se la fase 0 è obliqua, la propagazione dello sti-
molo sarà rallentata.
Ultima considerazione generale: vi sono vari sottotipi
di cellula cardiaca e in ognuno i passaggi sopra descrit-
ti sono concatenati fra loro; è evidente che se un qua-
lunque fattore (stimolazione nervosa, stimolazione or-
monale, farmaco, processo patologico) altera uno qua-
lunque dei processi connessi con l’eccitazione cellula-
re, ciò può determinare varie e talora impreviste riper-
cussioni. Per esempio, la stimolazione del sistema ner-
voso simpatico aumenta la frequenza di autoeccitazione
del nodo del seno, ma aumenta anche la velocità di
conduzione, diminuisce la durata dei periodi refrattari e
aumenta (facendo aprire più canali per il Ca) la contrat-
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6 - ARITMIE
tilità. Però la stimolazione simpatica non agisce allo
stesso modo su tutte le cellule cardiache: alcune sono
molto influenzate da questa stimolazione, altre molto di
meno (per es., le cellule pacemaker intraventricolari
non aumentano la frequenza di autoeccitazione). La ge-
neralizzazione di questo concetto permette di capire co-
me gli effetti di un singolo evento morboso o di un far-
maco possano essere molteplici e spesso variabili da
caso a caso.
Meccanismi di formazione
delle aritmie
Non è possibile parlare dei meccanismi di formazio-
ne delle aritmie senza averne preliminarmente distinto
le più importanti varianti. Secondo la nomenclatura at-
tualmente in uso in Italia, le aritmie possono essere di-
stinte in aritmie ipercinetiche ed aritmie ipocinetiche.
In linea generale le aritmie ipercinetiche sono quelle
in cui si tende ad avere un numero di impulsi maggiore
del normale a livello degli atri (aritmie ipercinetiche
atriali) o dei ventricoli (aritmie ipercinetiche ventricola-
ri). Spesso accade, ma non necessariamente, che l’au-
mentato numero di impulsi atriali determini un aumen-
tato numero di impulsi ai ventricoli. Non è detto per-
tanto che, per interferenze di vario tipo, il fenomeno
iniziale “aumentato numero di impulsi sopraventricola-
ri o ventricolari” si traduca in un aumentato numero di
battiti nelle unità di tempo.
Le aritmie ipocinetiche, atriali o ventricolari, sono vi-
ceversa quelle che tendono a produrre un minor nume-
ro di impulsi a livello atriale e/o ventricolare. Anche in
questo caso, non è detto che fenomeni secondari non
interferiscano con l’effettiva estrinsecazione di un nu-
mero di battiti che non è diminuito. Nonostante queste
limitazioni, la nomenclatura risulta clinicamente utile.
I meccanismi di formazione delle aritmie ipercineti-
che sono quattro:
• aumento della frequenza propria del nodo del seno;
• acquisizione da parte di un pacemaker (latente o pa-
tologico) di una frequenza superiore a quella del no-
do del seno;
• fenomeno del rientro;
• la cosiddetta “triggered activity”.
1. Come agisce il primo meccanismo, è di per sé evi-
dente. Deve essere aggiunto che questo è il meccani-
smo meno importante per le aritmie ipercinetiche, non
già perché si verifichi raramente, ma perché di signifi-
cato patologico non primario e spesso indicativo di pa-
tologie extracardiache.
2. Considerazioni più interessanti si possono fare sul
secondo meccanismo. Si è già visto che l’automatismo
(cioè la capacità della cellula di depolarizzarsi sponta-
neamente) è una proprietà presente in tutte le cellule
del tessuto di conduzione specializzato, ma che in con-
dizioni normali si esprime solo a livello del nodo del
seno. In alcune condizioni patologiche, un gruppo di
cellule pacemaker latenti aumenta la rapidità della pro-
125
pria depolarizzazione spontanea, che diventa maggiore
di quella delle cellule del nodo del seno. In conseguen-
za di ciò l’eccitazione che si origina nel “focus ectopi-
co ipereccitabile” si diffonde ai tessuti vicini prima che
questi siano raggiunti dall’onda di eccitazione che pro-
viene dal nodo del seno. Si dirà allora che il focus ec-
topico ha preso il sopravvento sull’attività sinusale ed è
esso a generare l’impulso “guida” che diffonde al resto
del cuore.
Con una similitudine efficace, l’assunzione del go-
verno del ritmo cardiaco da parte di un focus ectopico
è stata paragonata all’ammutinamento da parte dell’e-
quipaggio di una nave: il capitano (il nodo del seno)
viene esautorato da un suo subordinato (un pacemaker).
In questo caso il ritmo ectopico è perciò detto “ritmo
attivo”. Deve essere aggiunto che l’attività del focus ec-
topico può essere ripetitiva e durare nel tempo, ma può
anche trovare il modo di esplicarsi solo saltuariamente
con singoli battiti che si sovrappongono, disturbandolo,
al ritmo sinusale di fondo.
3. Sono invece disturbi della propagazione dell’im-
pulso (vale a dire della velocità di conduzione dell’ec-
citamento) quelli che costituiscono la base del cosiddet-
to meccanismo di “rientro” (terzo) che è responsabile di
numerose forme di aritmia. Il meccanismo si spiega
con lo schema che segue. In condizioni di normalità
(Fig. 6.4, ➀) l’impulso che proviene dall’alto, quando
incontra uno sdoppiamento segmentario del tragitto at-
traverso il quale viene condotto, si propaga parallela-
mente lungo le fibre di miocardio (atriale o ventricola-
re) che costituiscono la via sdoppiata (A e B nella figu-
ra) riunendosi nuovamente in un solo percorso quando
le fibre sdoppiate si ricongiungono (C nella figura).
Non esiste alcuna possibilità che l’impulso che si è pro-
pagato lungo il percorso A possa risalire in un senso re-
trogrado lungo il percorso B perché quest’ultimo, attra-
versato parallelamente ad A dall’impulso che proviene
dall’alto, si troverà in periodo refrattario.
Questa situazione può essere alterata da condizioni
patologiche capaci di ridurre la conduttività delle due
vie A e B.
È possibile che l’impulso proveniente dalla via pros-
simale comune (Fig. 6.4, ➁) venga bloccato (per condi-
zioni di refrattarietà assoluta) a livello della via B e ral-
lentato (per condizione di refrattarietà relativa) a livello
della via A. Quando l’eccitazione arriva attraverso A al-
la fibra distale comune C (Fig. 6.4, ➂), esso si diffonde
regolarmente in C ma contemporaneamente si diffonde
anche per via retrograda lungo B.
Quando l’impulso arriva al tratto prossimale di B, al
punto cioè in cui si era precedentemente bloccato, può
diffondersi liberamente perché il rallentamento presen-
te lungo la via A ha dato modo al tratto B di recupera-
re una condizione di normale eccitabilità (di superare
cioè il periodo refrattario). Nel frattempo ha recuperato
anche A, sicché l’impulso che ha percorso in via retro-
grada B può rieccitare A (“rientrare” lungo A) e tra-
smettere alla via distale comune C un secondo impulso:
questo può dare origine a un terzo impulso e così via.
Perché il rientro possa avere luogo, sono necessarie per-
(121-157) Cap. 006 (3LD) 15-07-2005 8:13 Pagina 126

126 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

POSTDEPOLARIZZAZIONE PRECOCE
Via prossimale
comune

A B

A.

Via distale
C comune
POSTDEPOLARIZZAZIONE TARDIVA

Via prossimale
comune

A B

Ritardo di Blocco
conduzione unidirezionale

B.
Via distale
C comune
Figura 6.5 - Postdepolarizzazioni e attività “triggered”.
A. Postdepolarizzazione precoce. La ripolarizzazione viene
Via interrotta da due depolarizzazioni secondarie, che possono
prossimale attivare fibre adiacenti e indurre aritmie.
comune B. Postdepolarizzazione tardiva. Si può manifestare quan-
do il potenziale d’azione è tornato al valore di riposo. Se
viene raggiunto il potenziale di soglia, si può indurre un se-
condo potenziale d’azione anomalo.

A B
Via distale
C
comune
Figura 6.4 - Schema di rientro. (Vedi testo per la spiegazione).
tanto tre condizioni fondamentali: deve esistere un cir-
cuito anatomico o funzionale, piccolo o grande, caratte-
rizzato da due vie comuni (distale e prossimale) e due
vie che costituiscono uno sdoppiamento segmentario;
deve instaurarsi un blocco unidirezionale (ovverossia
l’impulso deve essere bloccato nella diffusione antero-
grada ma deve poter essere trasmesso per via retrogra-
da) in una delle due vie sdoppiate (B nell’esempio del-
la figura); la conduzione lungo la via non bloccata de-
ve essere però rallentata, per consentire al tessuto in B
prossimale al blocco di recuperare una condizione di
eccitabilità. Se il circuito interessato al rientro è picco-
lo, il fenomeno viene chiamato di “microrientro”; se è
grande (come per esempio nelle tachicardie da sindro-
me di Wolff-Parkinson-White), di “macrorientro”.
4. Il quarto meccanismo di formazione delle aritmie
ipercinetiche è stato descritto recentemente ed è comu-
nemente definito con il termine inglese di “triggered
activity” (letteralmente: attività messa in moto premen-
do un grilletto). Si tratta di potenziali d’azione aggiun-
tivi (singoli o ripetuti) che si sovrappongono alla fase
terminale di un potenziale d’azione normale o lo se-
guono di poco. La prima evenienza viene chiamata
“postdepolarizzazione precoce” e la seconda “postde-
polarizzazione tardiva” (rispettivamente “early” e “de-
layed afterdepolarization”).
Nella postdepolarizzazione precoce cause patologi-
che fanno sì che in una particolare fibra miocardica la
fase conclusiva di un potenziale d’azione normale non
esiti nel ritorno alla ripolarizzazione (e al ristabilimen-
to del normale potenziale di membrana a riposo), ma
sia interrotta da uno o più cicli di nuova depolarizza-
zione (Fig. 6.5A). Il fenomeno può sorgere a livello
delle fibre di Purkinje quando queste vengono stirate,
per esempio quando si instaura acutamente una dilata-
zione ventricolare.
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6 - ARITMIE
La postdepolarizzazione tardiva non è altro che
un’accentuazione di quella instabilità del potenziale di
membrana a riposo che si verifica subito dopo la fine
del potenziale di azione (e alla quale si è già fatto cen-
no). In condizioni patologiche questo potenziale di
membrana a riposo tende a oscillare e può capitare che
l’oscillazione sia di entità tale da raggiungere il poten-
ziale di soglia che è in grado di scatenare un nuovo po-
tenziale d’azione (Fig. 6.5B). Questo potenziale d’azio-
ne può essere isolato o seguito da altri, anch’essi indot-
ti con meccanismo analogo. Il fenomeno si verifica a li-
vello del fascio di His e delle fibre di Purkinje in corso
di intossicazione digitalica.
Sia nella sua forma di postdepolarizzazione precoce,
sia in quella di postdepolarizzazione tardiva, la “trigge-
red activity” è un’imperfezione del completamento di
un potenziale di azione normale.
Come si vede, tanto l’aumentato automatismo di un
pacemaker latente quanto il fenomeno del rientro e la
“triggered activity” fanno originare il ritmo cardiaco in
una sede diversa dal nodo del seno e perciò detta ecto-
pica. A questo riguardo ha un certo rilievo clinico se il
ritmo cardiaco è generato negli atri o nella giunzione
atrioventricolare (aritmie ipercinetiche sopraventricola-
ri) o a livello dei ventricoli (aritmie ipercinetiche ven-
tricolari).
I meccanismi di formazione delle aritmie ipocinetiche
sono tre:
• diminuzione della frequenza del nodo del seno, che
conserva il governo del ritmo cardiaco;
• assunzione, per carenza di attività del nodo del seno,
del governo del ritmo da parte di un pacemaker la-
tente che agisce mantenendo invariato il proprio au-
tomatismo;
• disturbi della conduzione A-V.
1. Il primo meccanismo può agire semplicemente
rallentando la frequenza di fondo propria dell’automati-
smo del nodo del seno. Si realizza anche, però, quando
la frequenza di fondo del nodo del seno non è ridotta,
ma alcuni dei battiti che ne dovrebbero derivare vanno
perduti. Quest’ultimo fenomeno dipende da episodici
arresti dell’attività del nodo del seno (arresto sinusale)
o dall’episodica incapacità dell’impulso ritmicamente
generato dal nodo del seno di essere condotto alle cel-
lule miocardiche contigue (blocco senoatriale).
2. Il secondo meccanismo si verifica quando i feno-
meni descritti a proposito del primo meccanismo riduco-
no talmente la frequenza degli impulsi efficaci generati
dal nodo del seno, da renderla inferiore a quella di un pa-
cemaker latente sottostante con una frequenza propria
più elevata. In questo caso è per carenza di attività di pa-
cemaker fisiologico che un altro centro pacemaker rie-
sce ad esprimere la propria attività automatica, dando
luogo a quelli ch
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Quando difetta l’attività del nodo del seno, il centro
ectopico che assume il governo dell’attività cardiaca è
più spesso la regione giunzionale, la cui frequenza pro-
pria è più bassa di quella del nodo del seno ma più alta
di quella di tutti gli altri pacemaker latenti.
3. Il terzo meccanismo si verifica quando esistono
delle anomalie nella propagazione dell’eccitazione lun-
go il sistema di conduzione e in particolare nel suo pas-
saggio dagli atri ai ventricoli. Perché si manifesti un’a-
ritmia, occorre che si abbia una di queste due possibi-
lità: episodicamente (in maniera periodica o meno) un
impulso non passa dagli atri ai ventricoli; tutti gli im-
pulsi non passano dagli atri ai ventricoli e questi si con-
traggono per l’attività (ritmo passivo) di un pacemaker
latente collocato nel loro contesto. Nel primo caso si ha
l’episodica mancanza di un battito ventricolare; nel se-
condo caso la frequenza cardiaca è molto bassa perché
il centro ectopico che la determina ha una frequenza
propria molto inferiore a quella del nodo del seno.
Deve essere aggiunto che non tutti i disturbi di con-
duzione procurano aritmie. Alcuni determinano solo
delle sindromi elettrocardiografiche che, per ragioni di
convenienza, considereremo in appendice alle aritmie
ipocinetiche.
Eziologia
In base a quanto esposto precedentemente, è chiaro
che qualsiasi fattore in grado di modificare l’automati-
smo, l’eccitabilità e la conduttività delle cellule mio-
cardiche può essere causa di aritmia. In primo luogo
fattori fisiologici: la stimolazione dei recettori -adre-
nergici (o una scarica catecolaminica da parte dei sur-
reni) accentua l’automatismo delle cellule pacemaker
per aumentata pendenza della fase 4 e l’eccitabilità e
conduttività di tutte le cellule per aumentata rapidità
della fase 0 e accorciamento delle fasi 2 e 3. La stimo-
lazione parasimpatica agisce in modo grossolanamente
opposto.
Questi effetti, dovuti al sistema neurovegetativo, agi-
scono evidentemente sulla frequenza propria del nodo
del seno aumentandola o diminuendola. Inoltre, la sti-
molazione dei recettori -adrenergici può esercitarsi in
modo elettivo in zone diverse dal nodo del seno, ren-
dendo possibile ritmi ectopici attivi.
Non si deve pensare che quest’ultimo tipo di aritmie
ipercinetiche dovute a iperattività simpatica siano un
caso limite eccezionale. Al contrario costituiscono
un’evenienza che può verificarsi nella vita di tutti i
giorni favorita dagli sforzi, dai processi digestivi, dal-
l’assunzione e dall’abuso di sostanze eccitanti: caffè,
tè, tabacco. Ne consegue che le aritmie sono possibili
(ed anche frequenti) nel cuore sano, ed in tal caso sono