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Claudio Rugarli

Professore Ordinario di Medicina Interna


Università Vita-Salute S. Raffaele – Milano

Medicina interna
sistematica
QUINTA EDIZIONE

MASSON
(001) Parte prima (3LD) 15-07-2005 8:33 Pagina 1

PARTE PRIMA

MALATTIE
DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
a cura di M. OBBIASSI, C. RUGARLI

con la collaborazione, per l’anatomia patologica, di F. RADICE


Documento1 28-07-2005 11:56 Pagina 1
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C A P I T O L O

1 IPERTENSIONE ARTERIOSA
M. C. BARBIERI

PREMESSE FISIOLOGICHE Di questi, nel caso della pressione arteriosa, L è tra-


scurabile, in quanto la lunghezza delle arteriole è molto
E GENERALITÀ ridotta, mentre notevole importanza riveste il raggio ar-
teriolare.
I fattori in grado di influenzare in modo significativo
Fattori fisici determinanti la pressione arteriosa sono quindi essenzialmente quat-
la pressione arteriosa tro: il volume ematico, l’attività cardiaca, la viscosità
del sangue e il raggio medio arteriolare.
Al fine di comprendere i meccanismi fisiologici che
regolano la pressione sanguigna, è utile paragonare il
sistema arterioso a un recipiente pieno di liquido, aven- A. Volume ematico. È soggetto a variazioni diverse,
te un foro di afflusso e uno di efflusso; il primo è rap- le quali possono riguardare la parte corpuscolata o la
presentato dall’aorta, attraverso cui il cuore pompa il parte fluida del sangue o entrambe. Diminuzioni criti-
sangue all’interno del recipiente, il secondo dalla mol- che della massa circolante possono verificarsi in occa-
titudine delle arteriole, attraverso cui il liquido lascia il sione di emorragie, con concomitante diminuzione del-
sistema. In un modello di questo tipo, è evidente che la pressione arteriosa, che può giungere fino a un qua-
variazioni a carico della pompa cardiaca o del calibro dro di shock ipovolemico.
delle arteriole sono in grado di modificare la pressione Aumenti di volume a carico della parte corpuscolata
all’interno del recipiente. si riscontrano per esempio nella policitemia, un’affezio-
I valori della pressione arteriosa possono essere, con ne caratterizzata da un aumento assoluto del numero
una certa approssimazione, espressi con la formula: dei globuli rossi.
La componente fluida del sangue subisce delle modi-
P=F×R
ficazioni che sono strettamente legate alla concentra-
dove la pressione P è data dal flusso F per la resistenza R. zione del sodio, il principale catione extracellulare. Il
Il flusso è determinato dalla gettata cardiaca, la quale sodio è presente nel plasma alla concentrazione di 140
è sostanzialmente funzione di due fattori: il precarico e mEq/l ed è estremamente importante dal punto di vista
l’attività cardiaca. osmotico, nel senso che sue variazioni in concentrazio-
Il precarico è costituito dalla quantità di sangue che ne sono in grado di aumentare o diminuire l’osmolalità
viene offerta alle camere cardiache durante la diastole; plasmatica.
corrisponde al ritorno venoso. Esso dipende a sua volta Esistono diversi sistemi che regolano la concentra-
da diversi fattori, il più importante dei quali è rappre- zione del sodio. Un primo sistema è rappresentato dal
sentato dal volume ematico. meccanismo della sete, che consente un aumentato ap-
L’attività cardiaca esprime l’efficienza della pompa porto di acqua all’organismo dall’esterno, un secondo
all’interno del sistema. è costituito dalla secrezione dell’ormone antidiuretico,
La resistenza R è data dalla formula: che agisce sui dotti collettori renali, rendendoli più
permeabili all’acqua, e determinando ritenzione di ac-
8 L qua attraverso un maggior riassorbimento di questa ri-
R= spetto ai soluti. L’attivazione di questi sistemi fa sì che
 r4
un’aumentata quantità di sodio faccia aumentare la
dove  è la viscosità ematica, L è la lunghezza del tu- quantità di acqua nel compartimento extracellulare e,
bo, r è il raggio medio arteriolare. in seconda istanza, nel plasma, il quale si trova in
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4 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

equilibrio con esso: il risultato finale è costituito da un • influenze neurovegetative


aumento della massa circolante e quindi della pressio- • azione dell’angiotensina II
ne sanguigna. • attività di sostanze agenti a livello locale.
È importante a questo punto osservare che esistono
prove sperimentali del fatto che un’aumentata concen- 1. Influenze neurovegetative. La muscolatura liscia
trazione di sodio nell’organismo aumenta la sensibilità delle arteriole è sottoposta al controllo del sistema neu-
delle arteriole agli stimoli costrittori. rovegetativo; anche in questo caso, come per il cuore,
Accanto a questi meccanismi, bisogna prendere in l’influenza fondamentale è data dal sistema simpatico,
considerazione anche la possibilità di una variazione che agisce sui recettori  e .
non assoluta ma relativa della volemia, per ridistribu- A livello arteriolare la stimolazione dei recettori 
zione della massa sanguigna in determinati distretti. Per provoca una blanda dilatazione, mentre la stimolazione
esempio, ha importanza il tono delle venule postcapil- dei recettori  provoca vasocostrizione. L’attività preva-
lari. Bisogna tenere presente che le vene costituiscono lente è quella , e ciò equivale a dire che un importan-
il principale sistema di capacitanza dell’apparato circo- te stimolo simpatico porta a una riduzione del calibro
latorio: il sangue risulta infatti distribuito per oltre il arteriolare con concomitante aumento della pressione
50% all’interno del letto venoso. Se il tono venulare au- arteriosa. Il sistema parasimpatico ha invece un’attività
menta, la capacità complessiva del letto venoso dimi- vasodilatatrice, anche se quest’ultima è usualmente me-
nuisce e questo fatto provoca una ridistribuzione del no rilevante rispetto a quella opposta del simpatico.
volume circolante, nel senso di un passaggio di liquidi 2. Angiotensina II. Il raggio medio arteriolare è in-
verso l’area cardiopolmonare, con conseguente aumen- fluenzato pure da vari mediatori solubili. Alcuni di que-
to del riempimento diastolico dei ventricoli e della get- sti hanno un effetto anche a distanza della sede nella
tata cardiaca. quale sono prodotti (effetto endocrino). Questo è il ca-
so dell’angiotensina II, sostanza derivata dall’angioten-
B. Attività cardiaca. È condizionata dal sistema au- sina I (si veda di seguito) grazie all’azione di un enzi-
tonomo vegetativo, attraverso il vago e il simpatico. Ai ma presente in tutte le cellule endoteliali, ma partico-
fini della regolazione della pressione arteriosa, la fun- larmente a livello polmonare. L’angiotensina II è un po-
zione più rilevante è svolta dal simpatico mediante la li- tente vasocostrittore.
berazione, a livello sinaptico, di sostanze neurormonali,
la più comune delle quali è costituita dalla noradrenali- 3. Sostanze agenti a livello locale. Altre sostanze agi-
na. In generale, esistono due tipi di recettori adrenergi- scono invece solamente in stretta prossimità delle cellu-
ci,  e . A livello cardiaco i recettori  sono poco rap- le che le hanno prodotte (effetto paracrino) e sono rile-
presentati. Per contro, i recettori , e specificamente i vanti nel determinare il calibro medio arteriolare in
recettori 1, quando stimolati producono un aumento quanto sono generate nelle cellule endoteliali. Un’inten-
della frequenza e della forza di contrazione del cuore. sa attività vasocostrittrice (10 volte più potente di quel-
Questo si traduce in un incremento della gettata cardia- la dell’angiotensina II) è esercitata dall’endotelina-1,
ca e, quindi, della pressione arteriosa. membro di una famiglia di peptidi a 21 aminoacidi, do-
Un effetto contrario si avrà in caso di prevalenza del- tati tutti di simili proprietà farmacologiche (ma proba-
l’attività parasimpatica o di un danno intrinseco del bilmente solo l’endotelina-1, che è formata nelle cellule
muscolo miocardico. endoteliali, è importante; non si sa dove venga sintetiz-
zata l’endotelina-2, mentre l’endotelina-3 è principal-
mente associata con il sistema nervoso). L’endotelina-1
C. Viscosità ematica. Le modificazioni della visco- è formata a partire da un precursore di 38 o 39 aminoa-
sità ematica producono di fatto delle alterazioni presso- cidi per azione di un’endopeptidasi chiamata “enzima
rie di scarsa entità. Tra i fattori in grado di condiziona- convertitore dell’endotelina”. La sua formazione è sti-
re la viscosità del sangue, va citato per primo il rappor- molata dall’epinefrina, dalla trombina e da altre sostan-
to tra plasma e globuli, il quale può essere alterato in ze e, in genere, è incrementata quando si verificano
caso di anemia in un senso, e di poliglobulia nell’altro. azioni lesive sull’endotelio. L’endotelina-1 ha certa-
Un’altra causa di incremento della viscosità sanguigna mente un ruolo in varie condizioni patologiche, ma è
è costituita dall’aumento nel plasma di determinate pro- dubbio che contribuisca alla normale regolazione della
teine, come si verifica nel mieloma multiplo o nel mor- pressione arteriosa. Il problema potrà essere meglio de-
bo di Waldenström. finito quando diverranno disponibili per la sperimenta-
zione farmacologica degli inibitori dell’enzima conver-
D. Raggio medio arteriolare. Costituisce il fattore titore dell’endotelina.
più rilevante ai fini pressori, come può essere dedotto Le cellule endoteliali producono anche una sostanza
anche dalla formula fondamentale della resistenza, dal- vasodilatatrice. Inizialmente indicata con il termine ge-
la quale risulta chiaro come il raggio appaia, al deno- nerico di EDRF (Endothelium-Derived Relaxing Fac-
minatore, elevato alla quarta potenza. I meccanismi che tor, fattore rilassante di derivazione endoteliale), questa
producono costrizione o, viceversa, dilatazione delle ar- sostanza è stata identificata come ossido nitrico (NO2)
teriole sono quindi di particolare importanza. ed è prodotta a partire dalla L-arginina. Questa scoper-
Distinguiamo i fattori che influenzano il raggio me- ta è di grande interesse perché da tempo erano note le
dio arteriolare in tre categorie: proprietà vasodilatatrici di vari nitrati (prototipo la ni-
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA 5

troglicerina) impiegati a questo scopo in terapia medi- ne di sangue a tutti i distretti corporei da un lato, ed
ca. Oggi si può concludere che questi farmaci sono at- evitare i danni vascolari provocati da una pressione
tivi in quanto possono condurre alla formazione di NO2 troppo elevata dall’altro. Esistono dunque dei sistemi di
nelle pareti arteriose. Fisiologicamente, l’ossido nitrico regolazione della pressione sanguigna che possono agi-
è prodotto dalle cellule endoteliali per effetto dell’ace- re con differente rapidità: entro pochi secondi, entro
tilcolina (e cioè dopo stimolazione parasimpatica) o co- minuti, entro ore o giorni. Distinguiamo perciò mecca-
me conseguenza dello stress longitudinale esercitato nismi di controllo di prima linea, intermedi e a lungo
sulle pareti arteriose (cosiddetto “shear stress”; la paro- termine. L’effetto dei primi è transitorio, mentre quello
la inglese shear, in questo caso, significa che i diversi degli altri è duraturo.
strati che compongono la parete arteriosa sono spostati
longitudinalmente l’uno sull’altro). L’ossido nitrico ha A. Meccanismi di controllo di prima linea. Come
sicuramente un ruolo nella regolazione della pressione si è detto, questi entrano in funzione entro pochi secon-
arteriosa, in quanto la somministrazione ad animali da di da possibili variazioni della pressione arteriosa, con
esperimento di analoghi della L-arginina che inibiscono il risultato di riportarla verso i suoi valori normali. I
la produzione di NO2 determina un effetto ipertensivo. meccanismi di questo tipo sono tre:
All’endotelina-1 e all’ossido nitrico, che sono le più
• baroriflessi arteriosi
importanti sostanze vasoattive ad attività paracrina, se
• ischemia del sistema nervoso centrale
ne possono aggiungere altre che pur non essendo sprov-
• attività di chemocettori arteriosi.
viste di effetti generali sono probabilmente importanti
soprattutto a livello locale. 1. I baroriflessi arteriosi vengono messi in moto a
Tra le sostanze ad azione prevalentemente dilatatrice, van-
partire da zone reflessogene presenti principalmente a li-
no citate anzitutto le prostaglandine, derivati dall’acido ara- vello del seno carotideo e, in seconda istanza, nell’arco
chidonico che possono venire considerati come degli ormoni aortico e nel ventricolo di sinistra. Queste zone “sento-
a breve raggio d’azione. In particolare le prostaglandine della no” l’aumentata o diminuita sollecitazione meccanica
serie E (PGE) e I2 (prostaciclina) hanno un’azione prevalente- che si ha quando si verificano delle variazioni della pres-
mente dilatatrice, mentre i trombossani agiscono in senso sione in eccesso o in difetto ed inviano segnali adeguati
contrario. al sistema nervoso centrale. Da quest’ultimo vengono
Debbono infine venire ricordate le chinine, composti ad emessi degli impulsi efferenti, attraverso il vago ed il
azione vasodilatatrice che vengono rilasciati a livello locale, simpatico. In presenza di valori pressori elevati, si ha
in sede di infiammazione, e l’attività del sistema parasimpati-
co, anche se quest’ultima è usualmente meno rilevante rispet-
un’inibizione del simpatico ed un’attivazione del vago,
to a quella del simpatico. con conseguente riduzione della frequenza cardiaca e di-
latazione arteriolare periferica. In caso contrario, si ha
stimolazione del simpatico, con incremento dell’attività
E. Pressione massima e minima. Un ultimo dato di cardiaca e vasocostrizione periferica.
cui bisogna tenere conto nei fattori determinanti la pres- Questo meccanismo, di tipo omeostatico, è finalizza-
sione arteriosa è costituito dalla peculiarità del sistema to al mantenimento dei valori pressori a livelli i più co-
cardiovascolare. In esso il cuore funziona come una stanti possibile. Esistono tuttavia delle eccezioni, o me-
pompa a intermittenza, provocando quindi modificazio- glio il sistema è un poco più complesso di quanto fino-
ni pressorie cicliche a livello vascolare. Tuttavia, il siste- ra descritto. Il sistema nervoso centrale è in grado di
ma vascolare non è rigido, ma è dotato di elasticità, che è elaborare il tipo di segnali che gli vengono afferiti e di
evidente soprattutto a livello dell’arco aortico e dei gros- emettere a sua volta impulsi a questi adeguati: sarà per
si vasi; l’elasticità delle pareti è in grado di smorzare ec- esempio differente il tipo di risposta nel caso che una
cessive elevazioni di pressione legate alla sistole da un pressione sistolica di 90 mmHg sia determinata da una
lato, ed è in grado di evitare eccessive cadute di pressio- brusca diminuzione della volemia, dovuta a un’emorra-
ne in diastole dall’altro. In sistole, infatti, i grossi vasi si gia, o piuttosto che una situazione pressoria del mede-
dilatano, in diastole restituiscono forza all’interno del si- simo valore sia da attribuirsi a un meccanismo fisiolo-
stema con il ritorno elastico. L’intermittenza dell’azione gico nel corso del sonno. Nel primo caso si avrà una
cardiaca rende ragione della rilevazione dei valori pres- importante stimolazione del simpatico, mentre nel se-
sori sistolici e diastolici, detti anche valori di pressione condo non si verificherà alcuna controregolazione ner-
massima e minima; spiega inoltre la tendenza all’au- vosa. In secondo luogo è opportuno rilevare che questo
mento della pressione sistolica e alla diminuzione della sistema sembra strutturato per intervenire nel breve pe-
diastolica che si verifica con l’avanzare dell’età, quando riodo, onde affrontare variazioni nuove e repentine del-
un progressivo irrigidimento sclerotico dei vasi rende di- la pressione sanguigna. È dimostrato che con il passare
fettosa l’elasticità del sistema. del tempo il meccanismo sembra adeguarsi alle nuove
condizioni variate: questo giustifica in parte lo stabiliz-
zarsi di valori pressori elevati, una volta che questi sia-
Sistemi di controllo no occorsi.
della pressione arteriosa Questi riflessi sono molto importanti per evitare la
caduta pressoria che si verificherebbe al passaggio dal
Il mantenimento dei valori pressori entro determinati clinostatismo all’ortostatismo, quando, per effetto della
limiti è essenziale per consentire un’adeguata perfusio- gravità, il sangue tenderebbe a dilatare, accumulandovi-
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si, i vasi venosi di capacitanza degli arti inferiori. I ba-


roriflessi arteriosi assicurano una pronta vasocostrizio-
ne arteriolare e venulare che mantiene invariata la pres-
sione, nonostante la variata posizione del corpo.
Esistono d’altro canto persone, più facilmente in età
avanzata, in cui questo sistema di regolazione è difetto-
so, e questo provoca una brusca caduta della pressione
sanguigna al passaggio dalla posizione supina all’orto-
statismo; questi pazienti sono soggetti ad episodi lipoti-
mici, quando assumono la stazione eretta, per diminui-
to apporto di sangue al cervello, episodi che si risolvo-
no con la caduta a terra, che ripristina una condizione
di clinostatismo.
2. L’ischemia del sistema nervoso centrale si verifica
ogni qual volta che, per effetto di una significativa di-
minuzione della pressione arteriosa, il flusso ematico al Na+
cervello diviene troppo basso per mantenere la normale
attivazione dei neuroni cerebrali. Un centro nervoso si-
tuato nel bulbo risponde con un’intensa stimolazione
simpatica che tende a riportare alla norma la pressione Figura 1.2 - Rappresentazione schematica di un glomerulo
arteriosa. renale.
In grigio le cellule granulose dell’apparato iuxtaglomerula-
3. I chemocettori arteriosi sono piccoli gruppi di cel- re e quelle della macula densa.
lule che sono raccolte in minuti ammassi (pochi milli-
metri di diametro) situati in prossimità dei barocettori. I
chemocettori arteriosi inviano al sistema nervoso cen- sione) ogni volta che percepiscono una diminuzione
trale segnali che inducono una stimolazione simpatica della pressione parziale di O2, o un aumento di quella
(e perciò una vasocostrizione e un aumento della pres- di CO2 nel sangue arterioso. Sono particolarmente utili
durante l’esercizio fisico, quando una dilatazione arte-
riolare a livello muscolare tenderebbe a far calare la
pressione arteriosa. In queste circostanze i muscoli con-
sumano O2 e producono CO2 creando le condizioni
adatte per la stimolazione dei chemocettori.
Angiotensinogeno
B. Meccanismi di controllo intermedi. Questi so-
no meccanismi che entrano in funzione entro alcuni mi-
Renina nuti dall’instaurazione di variazioni della pressione ar-
teriosa. Il più importante è rappresentato dal sistema re-
nina-angiotensina (Fig. 1.1). Il merito della scoperta di
questo sistema di regolazione va al fisiologo Goldblatt,
il quale fu in grado di dimostrare che la riduzione me-
diante pinzatura del calibro dell’arteria renale è in gra-
Angiotensina 1 do di determinare nel cane l’insorgenza di un’iperten-
sione arteriosa. Tale ipertensione è mediata dalla libera-
ACE2 ACE zione di una sostanza prodotta dall’apparato iuxtaglo-
merulare renale e perciò denominata renina.
In realtà la renina è prodotta a partire da un precurso-
re originale, chiamato preprorenina che viene degrada-
to a formare un precursore intermedio, detto prorenina.
Angiotensina 1-9 Angiotensina II La preprorenina è sintetizzata e convertita a prorenina
nelle cellule iuxtaglomerulari e in molti altri tessuti,
quali il cervello, le cellule endoteliali del sistema va-
Aminopeptidasi scolare periferico, le gonadi, la midollare e la corticale
del surrene. La produzione di renina può perciò avveni-
Angiotensina 1-7 Angiotensina III re in molte sedi nell’organismo, ma l’apparato iuxtaglo-
merulare resta la più importante.
La figura 1.2 mostra in modo schematico la struttura
Figura 1.1 - Schema semplificato del sistema renina-angio- di tale apparato, di cui fanno parte le cellule granulose,
tensina.
(Da Boehm M., Nabel E.G.: Angiotensin-Converting Enzime presenti nella parte terminale dell’arteriola afferente, e
2. A new cardiac regulator. N. Engl. J. Med. 347: 1795, 2002, le cellule della macula densa, che si trovano nel conte-
modificata.) sto del tubulo contorto prossimale, nella sua porzione
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terminale, quando questo torna a livello del glomerulo mola la produzione di aldosterone. Questo ormone è di
renale. Le cellule del primo tipo sono destinate alla pro- primaria importanza nella determinazione del riassorbi-
duzione di renina, che viene sintetizzata e liberata in mento del sodio e dell’acqua a livello del tubulo distale
rapporto a determinati, opportuni stimoli. Questi stimo- del rene. Il sodio urinario, sfuggito al riassorbimento
li sono rappresentati da: nelle parti più a monte del nefrone, viene scambiato
con altri ioni, e in prima istanza con il potassio, che
• eccitazione del barostato renale, funzione che viene viene così escreto, e secondariamente con l’H+, che vie-
esercitata dalle cellule granulose dell’arteriola affe- ne ricavato in loco dalla reazione H2O e CO2, mediata
rente; a una ridotta pressione di perfusione corri- dall’enzima anidrasi carbonica. Si forma acido carboni-
sponde un’aumentata produzione di renina, mentre il co, dissociato in H+ e HCO3–, e l’H+ che si ottiene vie-
contrario avviene se i livelli pressori sono aumentati; ne scambiato con il sodio.
• attività di feed-back negativo esercitate dall’angio- Questo processo di riassorbimento del sodio è dun-
tensina II e dal potassio dietetico, un eccesso del que promosso e condizionato dagli ormoni della cortec-
quale sopprime la produzione di renina; cia surrenalica ad azione mineralattiva, primo fra tutti
• azione del sistema simpatico, attraverso la stimola- l’aldosterone. Un aumentato riassorbimento di sodio
zione dei recettori -adrenergici, che inducono la provoca aumento del riassorbimento dell’acqua, quindi
produzione di renina; un aumento della massa circolante e di qui della pres-
• contenuto di sodio a livello tubulare. Il sodio viene sione arteriosa. Bisogna inoltre tenere presente che il
largamente riassorbito a livello del tubulo prossima- sodio trattenuto aumenta la sensibilità delle arteriole a
le; se il carico di sodio al termine del tubulo pros- stimoli di costrizione, contribuendo quindi ulteriormen-
simale è ridotto, viene emesso un segnale che sti- te ad incrementare i valori pressori.
mola la produzione di renina. La funzione della ma- L’incremento della pressione arteriosa per effetto del-
cula densa è dunque quella di sensore della concen- l’angiotensina II è dovuto anche a un terzo meccanismo
trazione di sodio al termine del tubulo contorto e cioè all’inattivazione di due peptidi vasodilatatori, la
prossimale. bradichinina e la kallidina. È per questa ragione che, sia
pure raramente, la terapia con inibitori dell’enzima con-
Il sistema renina-angiotensina riveste una notevole vertitore dell’angiotensina (ACE inibitori) può compor-
importanza nella regolazione della pressione arteriosa. tare degli edemi dovuti ad eccesso di attività di questi
La renina è un enzima proteolitico, che agisce su un peptidi.
substrato prodotto dal fegato, l’angiotensinogeno, stac- Un’azione molto importante dell’angiotensina II si
candone un decapeptide denominato angiotensina I. Ta- esercita a livello del cuore, dove induce ipertrofia e fi-
le sostanza perde due residui aminoacidici della sua brosi miocardica. Una serie di studi ha dimostrato che
molecola ad opera di un enzima, l’enzima convertitore gli ACE inibitori prevengono la fibrosi miocardica e
(che viene prodotto soprattutto a livello polmonare) e si migliorano il rimodellamento ventricolare dopo infarto
forma un octapeptide molto potente, l’angiotensina II. del miocardio e nello scompenso cardiaco. Un partico-
Dall’angiotensina II ha origine un eptapeptide, l’angio- lare importante è che l’angiotensina II può essere diret-
tensina III, che è dotata della stessa attività dell’angio- tamente generata nelle cellule endoteliali dei vasi del
tensina II, ma è presente in piccole quantità e gioca un miocardio dopo che questo ha subito un’ingiuria di
ruolo poco rilevante rispetto alla preminente angioten- qualsiasi tipo. Questo è un caso particolare di un mec-
sina II. canismo più generale (la diretta produzione di angio-
Quest’ultima ha diverse azioni importanti. La prima tensina II da parte dei vasi nei tessuti danneggiati) che
consiste in un’attività vasocostrittrice diretta, con ridu- interessa in modo particolare anche il rene.
zione del raggio medio arteriolare e conseguente au- Non si deve, però, pensare che l’attività di questo si-
mento della pressione sanguigna. L’attività vasocostrit- stema sulla pressione arteriosa e sul cuore si esaurisca
trice dell’angiotensina II ha importanti effetti a livello in questi effetti diretti: in realtà la situazione è più com-
renale, dove questa sostanza provoca una riduzione del plicata. È stato infatti di recente dimostrato che accan-
filtrato glomerulare per “raggrinzimento” dei glomeru- to al classico enzima convertitore dell’angiotensina, ne
li e diminuzione della loro superficie filtrante. La con- esiste un secondo, ACE2, che agisce sull’angiotensi-
trazione della parete arteriolare a monte delle arteriole na I, principalmente nel rene e nel cuore, e che induce
efferenti determina una riduzione della pressione in la formazione di un nonapeptide, angiotensina 1-9, che,
questi vasi e facilita il riassorbimento di sodio e acqua per effetto del classico ACE, diviene un eptapeptide,
nei tubuli prossimali. Infatti, i capillari che circondano angiotensina 1-7, che è un vasodilatatore (si veda la
i tubuli prossimali derivano dalle arteriole efferenti e Fig. 1.1). Perciò, l’effetto dell’angiotensina I è ambiva-
l’azione di richiamo sul fluido assorbito attivamente nei lente. Da un lato attraverso l’angiotensina II e il suo
tubuli prossimali è tanto maggiore quanto più bassa è la prodotto angiotensina III ha una attività vasocostrittri-
loro pressione idrostatica, in relazione alla pressione ce, ma dall’altro attraverso l’angiotensina 1-7 ha una at-
osmotica delle proteine che vi sono contenute. L’effetto tività opposta. Questa duplicità non è una novità nei
netto è una riduzione della diuresi e dell’escrezione del sistemi biologici e ha l’evidente fine di moderare le
sodio. punte eccessive dell’attività prevalente, che nel sistema
Un’altra azione fondamentale è quella svolta a livello renina-angiotensina ha il compito di preservare i livel-
della corteccia surrenalica, dove l’angiotensina II sti- li della pressione arteriosa. Tuttavia la conoscenza del-
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l’ACE2 presenta aspetti molto interessanti per com- questo punto, eliminazione ed introduzione si equilibra-
prendere la propensione geneticamente determinata al- no nuovamente. Il processo (e perciò l’aggiustamento
l’ipertensione arteriosa. totale della pressione) si completa in 2-4 giorni, ma in
Per quanto riguarda gli effetti sul cuore, esistono dei condizioni di instabilità circolatoria, come nell’inci-
modelli nel topo che suggeriscono che l’ACE2 coope- piente scompenso cardiaco, può richiedere anche alcu-
ri con l’ACE classico nel determinismo dei già de- ne settimane.
scritti effetti nocivi indotti sul miocardio dall’angioten- Il meccanismo fondamentale di questa regolazione è
sina II. Perciò, da questo punto di vista, non sembra la cosiddetta natriuresi da pressione. Quando la pres-
che l’attività del sistema renina-angiotensina sia ambi- sione arteriosa sale, si verifica conseguentemente un
valente. aumento dell’escrezione di sodio (natriuresi) che, a
Un altro aspetto importante del sistema renina-an- sua volta, tende a ridurre la pressione e a riportarla ai
giotensina deve essere ricordato. Infatti, la sua attiva- valori precedenti. Infatti, la perdita di sodio riduce la
zione induce nelle cellule endoteliali la produzione di massa circolante e rende la muscolatura liscia arterio-
specie reattive dell’ossigeno, almeno in parte attraver- lare meno sensibile agli stimoli vasocostrittivi. La na-
so l’azione delle ossidasi legate a NADH e NADPH triuresi da pressione è solo parzialmente spiegata da
presenti sulla membrana di queste cellule. Il risultato una riduzione della produzione di renina e dipende da
è un’incrementata degradazione dell’ossido nitrico da meccanismi non ancora totalmente chiariti. Una possi-
parte di queste specie reattive dell’ossigeno e una me- bilità è che il fenomeno sia totalmente emodinamico.
nomazione della vasodilatazione indotta dall’attività L’aumento di pressione incrementa di per sé il filtrato
endoteliale. Sembra che questo effetto possa essere glomerulare; inoltre, se la pressione è aumentata anche
contrastato da un antiossidante come l’acido ascorbi- nelle arteriole efferenti, il riassorbimento di sodio e di
co. acqua nei tubuli, pur essendo maggiore in assoluto
L’efficienza del sistema renina-angiotensina per effet- (come conseguenza dei più elevati valori di filtrato
to di soli meccanismi vasocostrittori (e cioè indipen- glomerulare), è di grado minore se calcolato come fra-
dentemente da variazioni nell’escrezione di sodio) zione del filtrato glomerulare (per ragioni opposte a
comporta una correzione delle variazioni della pressio- quelle che abbiamo esposto a proposito dell’azione an-
ne arteriosa compresa tra metà e due terzi. L’efficienza tidiuretica dell’angiotensina II). Calcolando che la
è però completa se si aggiunge l’effetto che la consen- quantità di liquido che filtra attraverso i glomeruli e
suale produzione di aldosterone esercita sull’escrezione che viene riassorbita nei tubuli è notevolmente supe-
di sodio. riore al volume urinario, è comprensibile che piccolis-
Esistono altri meccanismi intermedi di regolazione della
sime variazioni di questi parametri possano avere im-
pressione arteriosa che si verificano quando questa aumenta. portanza nel determinare sostanziali modificazioni nel-
Uno è rappresentato dal cosiddetto rilasciamento da stira- l’escrezione del sodio.
mento, ossia da un rilasciamento della muscolatura liscia ar- Un altro meccanismo che è stato considerato è la pro-
teriolare per effetto dello stiramento prolungato di questi va- duzione di ormoni natriuretici che può verificarsi quan-
si indotto dalla sollecitazione meccanica, dovuta all’aumento do sale la pressione arteriosa. Uno di questi è stato di
della pressione. Questo rilasciamento incrementa il raggio recente identificato ed è chiamato “fattore natriuretico
medio arteriolare e tende a ridurre la pressione. Un altro atriale” o “atriopeptina”. È un polipeptide derivato da
meccanismo è conseguente all’aumentata filtrazione di flui- un precursore contenuto in granuli secretori che si tro-
do attraverso la parete dei capillari, causata dalla maggiore
pressione idrostatica alla loro estremità arteriosa che si ha
vano nei miociti degli atri. Esso viene rilasciato quando
quando sale la pressione arteriosa sistemica. Questa aumen- gli atri sono distesi (come può capitare quando è au-
tata filtrazione tende a ridurre la volemia e a fare scendere la mentata la massa circolante o quando questa viene
pressione. “centralizzata” per contrazione dei piccoli vasi, com-
prese le venule) ed agisce incrementando il filtrato glo-
C. Meccanismi di controllo a lungo termine. I merulare ed inibendo la secrezione di renina e aldoste-
meccanismi di controllo di prima linea ed intermedi rone (altre sue azioni sono una dilatazione arteriosa e
non sono in grado di correggere completamente le pos- venulare). In realtà, dopo questo primo ormone natriu-
sibili variazioni della pressione arteriosa, ma debbono retico, detto “peptide natriuretico di tipo A”, ne sono
essere considerati come dei dispositivi di sicurezza che, stati scoperti altri due, denominati di tipo B e di tipo C,
entrando rapidamente in funzione, evitano che i valori prodotti rispettivamente dai ventricoli cardiaci quando
pressori si discostino troppo da quelli normali. Il solo aumenta la pressione telediastolica e dai vasi sanguigni
meccanismo di controllo che è in grado di ovviare in in conseguenza dello stress longitudinale sulle pareti
maniera completa alle variazioni di pressione è quello a arteriose (“shear stress”). Tra questi particolarmente
lungo termine che è legato alla capacità del rene di eli- importante è il peptide natriuretico di tipo B che ha un
minare più acqua e sodio di quanto ne venga introdotto ruolo vantaggioso nello scompenso cardiaco, in quanto
nel caso di aumenti pressori, e di eliminarne meno se la modera alcuni effetti (la stimolazione simpatica, l’atti-
pressione invece è diminuita. Questo meccanismo entra vazione del sistema renina-angiotensina, la produzione
in funzione non prima di un’ora dal momento nel qua- di endotelina-1) utili per mantenere i livelli della pres-
le la pressione varia e mantiene il divario tra elimina- sione arteriosa in presenza di una diminuzione della
zione ed introduzione di acqua e di sodio fino a quan- gettata cardiaca, ma a lungo andare dannosi per il mio-
do i valori di pressione non sono ritornati normali. A cardio.
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA 9

CLASSIFICAZIONE È quindi essenziale, nella definizione di un soggetto


iperteso, tenere conto sia dei valori di pressione sistoli-
ca che diastolica. Le alterazioni considerate significati-
L’ipertensione arteriosa viene definita da un aumento ve sono quelle che indagini epidemiologiche hanno evi-
dei livelli pressori al di sopra dei valori che sono comu- denziato comportare un aumentato rischio di malattie
ni nella popolazione normale. Dire quali valori debba- dell’apparato cardiovascolare.
no essere definiti eccessivi non è facile, dal momento Tali valori sono stati stabiliti da organizzazioni medi-
che la pressione arteriosa della popolazione presenta che internazionali e variano in rapporto all’età.
delle variazioni che sono in rapporto a diversi fattori, Per soggetti di età superiore ai 45 anni si parla di iper-
tra i quali rilevanti sono l’età, il sesso e la razza. Così, tensione sistolica per livelli di pressione massima
gli studi di G. Pickering hanno potuto evidenziare come ≥ 160 mmHg e di pressione sicuramente normale per va-
non sia possibile tracciare una linea di demarcazione lori di pressione massima ≤ 140 mmHg. I soggetti con
netta tra persone che possono venire definite ipertese e valori pressori intermedi vengono definiti come portato-
persone che possono venire definite normotese. In una ri di un’ipertensione “borderline”. Per i soggetti di età
rappresentazione grafica non è possibile identificare inferiore ai 45 anni la pressione massima viene conside-
due picchi, uno per l’ipotetico gruppo di sani e l’altro rata sicuramente normale al di sotto dei 130 mmHg.
per i presunti ammalati. Per quanto riguarda la pressione minima si parla di
Ci si trova di fronte a una sola curva ad andamento ipertensione diastolica per valori ≥ 90 mmHg.
gaussiano, in cui il numero di soggetti che presentano Per ipertensione labile si intende una condizione ca-
valori che si discostano poco dai valori medi è molto ratterizzata dal riscontro alternativo di valori pressori
elevato, mentre il numero di coloro che hanno valori di normali o alterati in occasione di ripetuti controlli.
pressione via via più lontani dalla media è sempre più Una classificazione di tutte le forme d’ipertensione
piccolo. arteriosa è riportata nella tabella 1.1.
È tuttavia dimostrato da estesissimi studi retrospettivi
effettuati da compagnie assicuratrici, che a valori pres-
sori elevati corrisponde un’aspettativa di vita che è ri- Ipertensione sistolica
dotta in modo direttamente proporzionale all’aumento
dei livelli della pressione arteriosa. A. Arteriosclerosi dell’arco aortico. Si tratta di un
Attualmente si tende a considerare l’ipertensione ar- fenomeno che si verifica piuttosto comunemente con
teriosa non come una malattia in senso stretto, quanto
piuttosto come un fattore di rischio per l’insorgenza di Tabella 1.1 - Classificazione dell’ipertensione arteriosa.
malattie, e specificamente di affezioni cardiovascolari
(cardiopatia ipertensiva, incidenti vascolari cerebrali, Ipertensione sistolica
insufficienza renale). Arteriosclerosi dell’arco aortico
L’aumento dei valori pressori può riguardare sia i li- Insufficienza aortica
velli della pressione sistolica che quelli della pressione Anemia
diastolica. Esistono infatti condizioni cliniche in cui si Fistole arterovenose
ha un incremento della sola pressione massima e forme Ipertiroidismo
in cui si ha un aumento sia della pressione massima che Ipertensione sistodiastolica
di quella minima. Questo è naturalmente in rapporto
Ipertensione essenziale  95%
agli eventi patogenetici di volta in volta chiamati in Ipertensione secondaria  5%
causa: è importante ricordare che l’attività cardiaca e il • Endocrina
volume ematico condizionano soprattutto la pressione – Feocromocitoma
sistolica, mentre sulla diastolica agiscono essenzial- – Iperaldosteronismo primitivo (morbo di Conn)
mente i fattori influenzanti le resistenze periferiche, – Sindrome di Cushing
quindi la viscosità ematica, ma soprattutto le resistenze – Sindromi adrenogenitali
arteriolari determinate dal raggio medio arteriolare. – Acromegalia
Si tratta, naturalmente, di una distinzione in parte ar- • Renale
– Renovascolare
tificiosa in quanto gli effetti dei diversi meccanismi si – Parenchimatosa:
ripercuotono su entrambe le componenti pressorie. glomerulonefrite acuta
Per la definizione di ipertensione sarebbe certamente glomerulonefrite cronica
più conveniente poter fare riferimento a un solo valore pielonefrite cronica
numerico. In teoria questo potrebbe essere rappresenta- rene policistico
nefropatia diabetica
to dalla pressione arteriosa media, della quale una stima nefropatia da farmaci
approssimativa potrebbe essere ottenuta aggiungendo al – Tumori secernenti renina
valore della pressione minima un terzo del valore della • Neurogena
pressione differenziale (differenza tra pressione massi- • Coartazione aortica
ma e pressione minima). • Pre-eclampsia
Tuttavia, la constatazione che anche il solo aumento • Policitemia
della pressione sistolica costituisce un fattore di rischio
• Ipertensione da farmaci
rende poco utile il riferimento alla pressione media.
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10 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

l’avanzare dell’età. L’aumento della rigidità delle pareti Questa limitazione diagnostica viene definita con il
aortiche non consente il fisiologico smorzamento del- termine “ipertensione essenziale”, il quale di per sé
l’onda sfigmica, e non si ha, durante la diastole, la re- tende a dare credito ad una giustificazione intrinseca
stituzione dell’energia elastica accumulata in sistole. In dell’evento stesso, mentre è chiaro che esistono delle
queste circostanze si ha un aumento della pressione cause, anche se a noi non chiare e probabilmente mol-
massima e una diminuzione della minima. teplici, le quali rendono ragione dell’insorgenza della
malattia: si tratta verosimilmente di un disturbo dei
B. Insufficienza aortica. È, per definizione, l’inca- meccanismi di regolazione della pressione arteriosa.
pacità da parte delle valvole semilunari aortiche di im- Per quanto riguarda la discussione sui possibili fatto-
pedire un flusso retrogrado dall’aorta: in diastole esse ri responsabili dell’instaurarsi di un’ipertensione arte-
consentono al sangue di refluire dall’aorta in ventricolo riosa essenziale, si rimanda al paragrafo ad essa dedica-
sinistro, e questo comporta una diminuzione delle resi- to. Qui importa ricordare che la diagnosi di ipertensio-
stenze periferiche, quindi della pressione minima; il ne essenziale è una diagnosi di esclusione: può quindi
ventricolo di sinistra, pertanto, ad ogni sistole, deve venire posta solo e soltanto quando siano state escluse
pompare all’interno del sistema arterioso non solo il tutte le altre ragioni di aumento dei livelli pressori. In
sangue che gli giunge dall’atrio sinistro, ma anche circa il 5% dei casi è infatti possibile stabilire con cer-
quello rigurgitato dall’aorta in diastole; una quantità tezza l’eziologia della malattia: si tratta delle iperten-
quindi globalmente maggiore, in grado di provocare un sioni cosiddette secondarie, che si verificano cioè nel
aumento della pressione massima. contesto di, o a causa di, altre affezioni.

C. Anemia. Una marcata diminuzione del numero


di globuli rossi determina una riduzione della viscosità
ematica, quindi delle resistenze periferiche e della pres- IPERTENSIONE ARTERIOSA
sione diastolica. D’altro canto, il mantenimento di una ESSENZIALE
normale ossigenazione dei tessuti richiede l’apporto di
una quantità di sangue maggiore nell’unità di tempo: si Viene definita “essenziale” un’ipertensione arteriosa
ha pertanto un aumento dell’attività cardiaca e conse- per la quale non sia individuabile un chiaro fattore
guentemente della pressione sistolica. In corso di ane- eziologico.
mie gravi, in rapporto alla diversa combinazione dei L’ipertensione essenziale è perciò caratterizzata nega-
fattori sopracitati, si può avere un aumento della pres- tivamente e non è escluso che si tratti di un’entità no-
sione massima con valori della pressione minima nor- sologica eterogenea. È tuttavia possibile darne una de-
mali o ridotti. finizione positiva, anche se generica, ricordando che si
tratta di una condizione caratterizzata da un’alterata
D. Fistole arterovenose. Si tratta di alterazioni con- regolazione dei meccanismi che controllano la pressio-
genite o acquisite, spesso dovute a traumi, in conse- ne arteriosa.
guenza delle quali si stabilisce un cortocircuito tra Una questione preliminare è se l’ipertensione arterio-
un’arteria e una vena, con l’esclusione del distretto ar- sa essenziale debba essere o no considerata una malat-
teriolare e capillare: questo comporta una riduzione tia. In realtà, tenendo conto del fatto che la maggior
delle resistenze periferiche e quindi della pressione dia- parte degli ipertesi essenziali è assolutamente priva di
stolica, ed un conseguente meccanismo di compenso sintomi, è forse corretto considerare l’ipertensione es-
caratterizzato da un aumento dell’attività cardiaca e senziale più che come una malattia autonoma, come un
della pressione sistolica. fattore di rischio di altre malattie: emorragie cerebrali,
aneurismi dissecanti, insufficienza cardiaca da sovrac-
E. Ipertiroidismo. Gli ormoni tiroidei in eccesso carico ventricolare sinistro, cardiopatia ischemica e al-
esercitano un duplice effetto sulla pressione arteriosa. tre lesioni su base aterosclerotica (si veda in seguito).
In primo luogo agiscono direttamente a livello cardiaco, L’ipertensione arteriosa essenziale è di gran lunga la
condizionando un aumento dell’attività cardiaca. In se- forma più frequente di ipertensione arteriosa, rappre-
condo luogo agiscono sinergicamente con la stimola- sentando circa il 95% di tutte le ipertensioni. La sua
zione dei recettori -adrenergici determinando una di- prevalenza è molto notevole. Si stima che negli USA
latazione che riguarda soprattutto le arteriole muscola- esistano circa 60 milioni di ipertesi. Su una popolazio-
ri, con riduzione delle resistenze periferiche e della ne di circa 218 milioni di abitanti, questo corrisponde
pressione diastolica. ad una prevalenza attorno al 28% (1). Naturalmente, va-
lutazioni epidemiologiche di questo tipo sono influen-
Ipertensione sistodiastolica zate dai livelli di pressione arteriosa che sono conven-
zionalmente assunti come limite della normalità.
L’ipertensione arteriosa sistodiastolica non riconosce,
nella gran parte dei casi, un’eziologia chiaramente de- (1) Prevalenza di una malattia = numero totale di individui portatori
di una determinata condizione morbosa in un dato momento. Inci-
terminabile. In circa il 95% dei pazienti non è possibile denza di una malattia = numero di nuovi casi di una determinata con-
porre in evidenza il o i fattori eziopatogenetici in grado dizione morbosa che si verificano in un determinato intervallo di
di spiegare il perché dell’aumento dei valori pressori. tempo (usualmente 1 anno).
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA 11

Nell’estesa valutazione epidemiologica compiuta nel- Studi recenti hanno meglio precisato i condizionamenti ge-
la cittadina statunitense di Framingham si accertò che netici che facilitano livelli elevati di pressione arteriosa. In
la prevalenza dell’ipertensione arteriosa era di circa il ratti è stato individuato un gene denominato BP1 (BP da
20% se si consideravano i valori pressori più elevati di “Blood Pressure”) che ha un’importante influenza sulla pres-
sione arteriosa e che è collocato sul cromosoma 10, in stretta
165/95 e del 45% se si allargava la definizione di iper- vicinanza con il gene che codifica l’enzima convertitore della
tensione ai valori superiori a 140/90. Tenendo conto che angiotensina. Nell’uomo studi del genere sono più difficili,
l’ipertensione arteriosa essenziale costituisce il 95% di ma si è visto che giovani ipertesi i cui genitori erano pure
tutte le ipertensioni arteriose, si vede che la sua preva- ipertesi (e nei quali la componente genetica dell’ipertensione
lenza doveva essere, su questa popolazione, del 19 e del è presumibilmente più alta di quella ambientale) hanno nel
43% rispettivamente. plasma più alte concentrazioni di angiotensinogeno, cortisolo
e 18-idrossi-corticosteroidi. Studi con tecniche di biologia
A. Eziopatogenesi. Non è facile individuare l’ezio- molecolare hanno dimostrato in questi soggetti una frequenza
patogenesi dell’ipertensione arteriosa essenziale, proba- significativamente più elevata di omozigosità per una certa
variante di un gene che codifica per un recettore dei glicocor-
bilmente perché la sua genesi è multifattoriale e diversi ticoidi.
meccanismi possono giocare un ruolo differente nei
singoli individui. Esiste, tuttavia, a questo proposito • Apporto dietetico di sodio. Il fabbisogno minimo di
una notevole letteratura e molte nozioni meritano di es- sodio per un adulto è di circa 400 mg al giorno. La dieta
sere ricordate. media di un abitante dei paesi sviluppati ne contiene una
Distingueremo, tuttavia, i fatti (accertati in campo quantità da 10 a 25 volte superiore: un terzo aggiunto
umano o in modelli animali) e le teorie, che da questi con la saliera e due terzi facenti parte del contenuto na-
sono state ricavate. turale degli alimenti. Fisiologicamente, il sistema reni-
na-angiotensina e la natriuresi da pressione sono tanto
1. Fatti. efficienti che è possibile ingerire con gli alimenti tanto
• Associazione con l’età e con altri fattori. Nelle po- modestissime quantità di sale quanto dosi 50 volte più
polazioni occidentali la pressione arteriosa tende ad au- elevate senza che si abbiano variazioni della pressione.
mentare con l’età, gradualmente negli uomini, brusca- Tuttavia, studi epidemiologici compiuti su varie popola-
mente, dopo la menopausa, nelle donne. In accordo con zioni hanno dimostrato che l’ipertensione essenziale è
questo fatto, l’ipertensione essenziale è rara nei giovani e più frequente nelle popolazioni che, mediamente, hanno
tende ad esordire in età media. Altri fattori associati con un maggior consumo dietetico di sale. Molto più diffici-
l’ipertensione essenziale sono l’obesità, l’iperuricemia, le è dimostrare la correlazione tra apporto dietetico di
il diabete mellito e le iperlipoproteinemie. Questi ultimi sale e ipertensione essenziale nell’ambito delle singole
sono tutti fattori di rischio per l’aterosclerosi (Cap. 3). popolazioni. Comunque, vari studi epidemiologici di-
mostrano che quando l’apporto dietetico di sodio è infe-
• Ruolo dell’ereditarietà. Esiste una sicura propen- riore a 70 mEq al giorno (circa 1,6 g), ben poche persone
sione in alcune famiglie a sviluppare l’ipertensione es- sviluppano ipertensione arteriosa.
senziale. Il carattere non può essere collegato con un
singolo gene trasmesso secondo le leggi di Mendel, ma • Influenza del sistema simpatico. L’aumento della
è più verosimilmente legato ad influenze genetiche pressione arteriosa dovrebbe esercitare un effetto depri-
multiple. È molto interessante rilevare che, selezionan- mente sul tono del sistema simpatico attraverso la stimo-
do ceppi inbred di ratti, è stato possibile isolarne certi lazione delle zone reflessogene (barocettori) dell’arco
che sono ereditariamente ipertesi (ceppi Dahl, Milano, aortico e del seno carotideo (baroriflessi). Perciò nella
Okamoto). Alcuni di questi ratti diventano ipertesi solo ipertensione essenziale l’attività del sistema simpatico
dopo somministrazione di un eccesso di sale, ma altri lo dovrebbe risultare ridotta se i baroriflessi funzionassero
fanno spontaneamente. Comunque, quando il rene di un normalmente. In realtà questo non avviene. Esistono due
giovane ratto di un ceppo normoteso viene trapiantato a possibilità: a) potrebbe esistere un difetto primitivo nella
un giovane ratto di un ceppo iperteso, quest’ultimo non sensibilità delle zone reflessogene dell’arco aortico e del
sviluppa l’ipertensione. Il contrario avviene se il rene di seno carotideo e questa potrebbe essere la causa della
un animale di un ceppo iperteso viene trapiantato a un ipertensione; b) il difetto di funzionamento dei barori-
ratto normoteso. Ossia, l’ipertensione segue il rene. flessi potrebbe essere secondario all’ipertensione. La
I reni dei ceppi di ratti ipertesi sono caratterizzati da prima possibilità sembra esclusa dal confronto tra le ca-
un difetto nella capacità di eliminare il sodio. Anche ratteristiche cliniche dell’ipertensione essenziale e l’i-
nell’uomo studi su gemelli monozigoti e dizigoti, nor- pertensione che può essere realizzata sperimentalmente
motesi, hanno dimostrato che la capacità di eliminare in cani cui vengano sezionate le vie afferenti provenienti
attraverso i reni un carico di sodio è geneticamente de- dai barocettori arteriosi.
terminata. In parenti di primo grado di ipertesi si è vi- Al contrario, la seconda possibilità sembra del tutto
sto che l’escrezione urinaria di sodio, dopo una lenta accettabile essendo stato dimostrato, in animali resi
infusione di soluzione salina, è minore che di norma. È sperimentalmente ipertesi, che i baroriflessi vanno in-
perciò verosimile che anche nell’uomo la propensione contro ad un processo definito di “resetting” (parola in-
geneticamente determinata a sviluppare l’ipertensione glese malamente traducibile come “risistemazione”),
essenziale sia, almeno in parte, collegata con una ridot- ossia si comportano come un meccanismo termostatico
ta capacità dei reni ad eliminare il sodio. che venga portato ad un livello più elevato.
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12 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

Si è detto che negli ipertesi essenziali l’attività del si- 2. Teorie.


stema simpatico non è ridotta. Al contrario, esistono dati Una teoria generale dell’eziopatogenesi dell’iperten-
i quali fanno pensare che essa sia più elevata che di nor- sione essenziale può essere sviluppata tenendo conto
ma. Per esempio, gli ipertesi essenziali hanno, in media, dei dati sperimentali e clinici che assegnano un ruolo al
una frequenza cardiaca leggermente più alta rispetto ai rene, indipendentemente dalla preesistente presenza di
normotesi. Sembra che nell’ipertensione essenziale vi una nefropatia (in tal caso la ipertensione non sarebbe
sia un aumento della noradrenalina nel plama e che vi sia più essenziale, ma secondaria). In realtà la ipertensione
una maggiore sensibilità dei vasi all’attività costrittrice essenziale è un disordine complesso e probabilmente
della noradrenalina. Vari farmaci che interferiscono con non ha una singola causa. Tuttavia, passi significativi
l’attività del sistema simpatico hanno effetti terapeutici sono stati fatti nella comprensione di una importante
notevoli nell’ipertensione essenziale. variante di questa condizione, definita ipertensione sen-
Curiosamente sembra esistere una relazione tra la sibile al sodio, ossia tale da moderarsi con un restrizio-
sensibilità all’apporto dietetico di sodio e l’attività del ne dell’apporto di questo elemento. Questa forma di
sistema simpatico. Studi in soggetti con ipertensione ipertensione è meno comune nei giovani ipertesi, ma è
moderata hanno dimostrato che solo alcuni tendono ad abbastanza frequente negli ipertesi di età più matura e
avere una modificazione della pressione arteriosa con- rappresenta un interessante modello per comprendere
sensuale con l’apporto dietetico di sodio (pazienti so- l’ipertensione essenziale.
diosensibili), mentre in altri la pressione non viene mo- Si è parlato precedentemente della natriuresi da pres-
dificata da queste variazioni dietetiche (pazienti sodio- sione, ossia del fatto che l’aumento della pressione ar-
resistenti). teriosa incrementa la natriuresi, ma la pressione che
La risposta pressoria alla noradrenalina è in media conta non è in realtà quella arteriosa sistemica, ma
doppia nei soggetti sodio-sensibili rispetto a quelli so- quella intrarenale, anche se ordinariamente le due pres-
dio-resistenti. Si suppone che la sensibilità al sodio sia sioni si comportano parallelamente. In realtà la regola-
una conseguenza dell’ipersensibilità alle catecolamine. zione della pressione nei vasi sanguigni all’interno dei
reni è sottoposta a una fine regolazione per il combi-
• Influenze psichiche. È notorio che in molti soggetti narsi di influenze vasocostrittrici e vasodilatatrici. Ai
la misurazione della pressione arteriosa in ambienti fini del presente discorso quelle che contano non sono
estranei (per es., in ospedale), o da parte di persone con tanto le influenze vasomotorie che coinvolgono i reni
le quali non esiste familiarità, fa registrare valori più al- nel contesto di reazioni sistemiche, quanto quelle che
ti che d’abitudine, talora anche in misura sensibile. Cu- hanno luogo a livello locale e che quindi possono mo-
riosamente, questa pseudoipertensione si osserva più dificare la percezione renale della situazione pressoria
spesso in soggetti che non hanno segni oculari o elet- sistemica. Ossia, se i vasi renali sono costretti si avrà
trocardiografici attribuibili ad ipertensione. Si tratta un calo della pressione a valle della costrizione e il se-
perciò di una particolare reazione di difesa che è una gnale rappresentato dalla pressione arteriosa sistemica
testimonianza della capacità del sistema nervoso cen- verrà attutito.
trale di influenzare i livelli della pressione arteriosa. È Una vasocostrizione intrarenale può verificarsi per la
stato anche dimostrato che l’esecuzione mentale di produzione locale di angiotensina II, che può avvenire
complicati calcoli matematici tende ad innalzare la quando si verificano fenomeni lesivi a carico dei reni, o
pressione arteriosa, mentre vi è qualche segnalazione per la liberazione di endotelina-1. Gli stimoli vasodila-
sul fatto che la pressione possa essere ridotta con il bio- tatori ad azione intrarenale sono forniti dalla sintesi di
feed-back o con la meditazione trascendentale. Qual è ossido nitrico, di kallikreina, di prostaglandine e di un
quindi il ruolo dei fattori psichici nella genesi dell’iper- vasodepressore endogeno, chiamato medullipina.
tensione essenziale? Esistono studi animali molto indi- Una serie di esperimenti eseguiti nei ratti ha dimo-
cativi a favore di questa possibilità. Quando dei ratti so- strato che, se si induce con vari mezzi un aumento tran-
no sottoposti a ripetuti ed inevitabili stimoli disturbanti, sitorio della pressione arteriosa sistemica, questo può
essi presentano valori pressori più elevati rispetto ad essere reversibile se l’incremento pressorio non dura
animali di controllo lasciati tranquilli, e questo effetto è troppo a lungo, ma che, in caso di durata più prolunga-
mediato da un’iperattività del sistema simpatico. Nel- ta, residua uno stato ipertensivo che è sensibile alla ri-
l’uomo, tuttavia, è molto difficile affermare che mecca- duzione del sodio dietetico. In questi esperimenti gli
nismi simili possano essere operanti. Non si è dimo- aumenti pressori erano indotti con la somministrazione
strata alcuna associazione tra l’ipertensione arteriosa e di angiotensina II o di fenilefrina (per simulare un’au-
le sindromi psichiatriche definite. Studi eseguiti in mentata attività simpatica) o di ciclosporina (un farma-
Gran Bretagna ed in Svezia hanno dimostrato che gli co largamente impiegato nei trapianti d’organo e nelle
ipertesi tendono ad accusare disagi (e a lamentarsi) me- malattie autoimmuni e che ha notoriamente un’attività
no dei normotesi. Potrebbe, tuttavia, anche darsi che l’i- nefrotossica), o provocando una ipopotassiemia, cui
pertensione derivi proprio dalla repressione dell’espres- può conseguire la produzione di endotelina-1. La spie-
sione dei propri disagi. Il problema è di soluzione non gazione che è stata data per l’effetto che può residuare
agevole, considerando la difficoltà di eseguire studi ben alla sospensione di queste manipolazioni sperimentali è
controllati su questo argomento, e la facilità con la qua- che tutti questi trattamenti provocano un’ischemia rena-
le, in questo campo, si possono costruire delle ipotesi le e che questa può mettere in moto un circolo vizioso
ad hoc. che altera il bilancio tra vasocostrizione e vasodilata-
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA 13

zione intrarenale a favore della prima. L’ischemia rena- eccessive di ciclosporina o prolungata ipopotassiemia)
le, infatti, può indurre non solo la generazione locale di o di condizionamenti genetici. Questi ultimi sono stati
una sostanza vasocostrittrice come l’angiotensina II, ma messi in relazione con polimorfismi interessanti il tra-
anche la menomazione della produzione di sostanze va- sporto del sodio attraverso le pareti dei tubuli renali o,
sodilatatrici come l’ossido nitrico. Questo può succede- come sostenuto recentemente, il numero dei nefroni
re non solo per un diretto effetto dell’angiotensina II, presenti nei reni dei pazienti affetti da ipertensione es-
ma anche a seguito di un processo biologico più sottile senziale.
e più importante. Infatti, l’ischemia renale regola verso
l’alto nelle cellule dell’interstizio l’espressione di mole- B. Fisiopatologia. L’aumento dei livelli pressori
cole che favoriscono l’adesione dei leucociti e determi- condiziona lo stabilirsi di una patologia vascolare: ven-
na un accumulo locale di cellule infiammatorie, le qua- gono danneggiati soprattutto alcuni organi particolar-
li producono specie reattive dell’ossigeno che possono mente sensibili agli effetti delle variazioni della pres-
collaborare alla degradazione ossidativa dell’ossido ni- sione arteriosa. L’ipertensione costituisce in primo luo-
trico. Questa spiegazione è in accordo con le alterazio- go un fattore di rischio per l’insorgenza di aterosclero-
ni anatomiche che si osservano non solo negli animali si: si tratta di una forma particolare di arteriosclerosi
sottoposti a questi esperimenti, ma anche in esseri uma- (Cap. 3), la quale colpisce eminentemente le arterie di
ni affetti da ipertensione essenziale: una costrizione e grande e medio calibro, in particolare le coronarie, ed è
un ispessimento della parete delle arteriole afferenti responsabile di un numero molto elevato di decessi
(per proliferazione delle cellule muscolari lisce) ed una (rappresenta la prima causa di morte negli USA).
infiltrazione leucocitaria interstiziale, di solito nella In secondo luogo, rilevanti aumenti pressori sono in
parte più esterna della midollare, che è la zona più sen- grado di provocare una sofferenza anche a livello delle
sibile all’ischemia, a causa della più alta attività meta- arteriole. Infatti, quando la pressione arteriosa aumenta,
bolica della porzione a parete spessa della branca l’autoregolazione vasale interviene a determinare una
ascendente dell’ansa di Henle. Dal punto di vista fun- costrizione, al fine di impedire che le arteriole stesse
zionale si ha una riduzione del filtrato glomerulare per siano sottoposte ad un insulto meccanico eccessivo da
singolo nefrone e del coefficiente di ultrafiltrazione parte dell’onda sfigmica. Tuttavia, tale autoregolazione
glomerulare. può esercitarsi soltanto entro certi limiti, oltre i quali il
La conclusione è che qualsiasi sollecitazione che pro- meccanismo di protezione viene meno. In quest’ultimo
vochi un’ischemia renale, se sufficientemente prolun- caso, alcune macromolecole disciolte nel sangue ven-
gata, induce nel rene un’alterazione permanente che es- gono forzate attraverso le pareti arteriolari, dando una
senzialmente si traduce in un aumento delle resistenze situazione patologica cui viene attribuito il nome di ar-
vascolari intrarenali e in un’attenuazione della perce- teriolosclerosi.
zione dei livelli di pressione arteriosa sistemica. Conse- Tale processo, quando avviene in modo lento e pro-
guentemente, il rene, per ogni dato livello pressorio, lungato, provoca l’insorgenza di una fibrosi della pare-
tenderà a eliminare meno sodio di quanto dovrebbe fa- te arteriolare. Quando invece l’evoluzione del quadro
re normalmente. procede in modo brusco e tumultuoso, si può avere una
Gli autori che hanno condotto questi studi vedono tre fuoriuscita del contenuto ematico dalle arteriole, si pos-
fasi nello sviluppo dell’ipertensione sensibile al sodio. sono cioè manifestare delle microemorragie ed eviden-
Nella prima fase, il rene è strutturalmente normale e il ziarsi degli essudati: a livello delle pareti arteriolari si
sodio è escreto normalmente. Tuttavia, possono verifi- osservano lesioni necrotiche sotto forma di necrosi fi-
carsi eventi che inducono una vasocostrizione renale, brinoide.
per esempio un’iperattività del sistema nervoso simpa- La sofferenza arteriolare dovuta all’aumento dei valo-
tico, fenomeno non raro negli ipertesi, e in questo caso ri pressori provoca effetti dannosi a livello di vari orga-
si sviluppa un’ipertensione labile o borderline, che non ni ed apparati, i quali possono venire considerati gli or-
è sensibile alla riduzione dell’apporto di sodio. In una gani “bersaglio” dell’ipertensione: è infatti a carico di
seconda fase, il rene che ha subito numerose sollecita- questi ultimi che tendono a svilupparsi quelle patologie
zioni che hanno condotto ad ischemia va incontro a per le quali l’ipertensione arteriosa viene considerata
un’alterazione permanente del bilancio tra vasocostri- fattore di rischio, ed è in tali sedi che andranno ricerca-
zione e vasodilatazione al suo interno che ridurrebbe la ti i segni e i sintomi di un’eventuale compromissione.
sua capacità di eliminare il sodio. In una terza fase, la
ritenzione di sodio porta a un aumento della pressione 1. Cuore. L’incremento dei valori pressori comporta
arteriosa sistemica e questo fatto compensa il difetto un aumento del lavoro del ventricolo sinistro del cuore.
nell’escrezione di sodio che si normalizza, ma a prezzo Il protrarsi nel tempo di una tale situazione provoca
di livelli pressori più alti di quanto si dovrebbe avere ipertrofia del ventricolo sinistro e successivamente di-
normalmente. Questa ipertensione è sensibile alla ridu- latazione, fino ad un quadro di scompenso cardiocirco-
zione del sodio dietetico, in quanto una ridotta esigenza latorio (si veda il Cap. 5). L’ipertrofia del ventricolo si-
di escrezione di sodio non ha bisogno di più elevati li- nistro, peraltro, comporta un maggiore consumo di O2.
velli di pressione arteriosa. Il flusso ematico a livello delle arterie coronarie, tutta-
È possibile che questa successione di eventi possa ve- via, risulta spesso ridotto a causa di un’aterosclerosi,
rificarsi più o meno facilmente in dipendenza di eventi essa stessa favorita, come abbiamo precedentemente vi-
concomitanti (come malattie tubulo-interstiziali, dosi sto, dall’ipertensione arteriosa. Ne consegue che in pre-
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14 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

senza di ipertensione, più fattori concorrono allo svi- Un’altra possibilità, per la verità rara, è che il dan-
lupparsi di quella situazione patologica che va sotto il neggiamento endoteliale provochi una coagulazione
nome di cardiopatia ischemica, e che comprende una disseminata intravascolare con difficoltà diagnostiche
vasta gamma di quadri clinici (angina pectoris, infarto nei riguardi della porpora trombotica trombocitopenica
acuto del miocardio, ecc.), aventi tutti come denomina- e della sindrome emolitico-uremica (Cap. 52).
tore comune un apporto di ossigeno al miocardio ina-
deguato rispetto al lavoro richiesto. C. Clinica. Da quanto fino a qui esposto, risulta
chiaro che il quadro clinico dell’ipertensione arteriosa
2. Encefalo. Disturbi vascolari cerebrali occorrono essenziale non complicata risulta assai scarno, mentre
con maggior frequenza nei pazienti affetti da ipertensione eventuali disturbi o alterazioni obiettive saranno pre-
arteriosa, sia sotto forma di trombosi che di emorragie. senti ed andranno ricercati a carico degli organi ed ap-
Le prime sono favorite dall’aterosclerosi, mentre le parati “bersaglio”.
seconde sono frutto della rottura di microaneurismi ce- Generalmente, il paziente iperteso, nel caso che l’i-
rebrali, in presenza di elevati livelli di pressione. pertensione arteriosa non sia secondaria ad altre affe-
In casi particolarmente gravi pazienti ipertesi posso- zioni, risulta del tutto asintomatico.
no andare incontro a coma, cui può seguire un recupe- Viene descritta in alcune occasioni, in particolare in
ro senza apparenti segni di lesioni a focolaio. Questa soggetti con ipertensione arteriosa grave, cefalea, pre-
cosiddetta encefalopatia ipertensiva sembra dovuta a valentemente occipitale, talvolta pulsante, e spesso più
difetti dell’autoregolazione vasale nel circolo cerebrale, intensa al mattino al risveglio.
con l’instaurazione di numerose, minute lesioni diffuse, Alcuni pazienti riferiscono vertigine soggettiva, acu-
dovute ad edema o a piccole emorragie. feni, sensazione di instabilità, ma tali sintomi non sono
3. Rene. La sofferenza renale in corso di ipertensione è costanti e molti di questi sono da attribuirsi più alla no-
stata considerata a lungo conseguenza della ridotta irro- tevole sensibilità del pubblico nei confronti del proble-
razione glomerulare dovuta a processi di arteriosclerosi ma che ad un reale malessere. D’altro canto la cefalea
ed arteriolosclerosi. Le moderne conoscenze sulla pro- di per sé costituisce un disturbo estremamente comune,
gressione dell’insufficienza renale cronica (Cap. 35) ten- niente affatto caratteristico dell’ipertensione: semmai,
dono piuttosto a valorizzare il danno emodinamico im- vale la pena di ricordare che, nell’ambito dell’iperten-
partito ai glomeruli dall’aumento della tensione nei capil- sione, la cefalea è più comune nelle forme secondarie,
lari glomerulari. in particolare nel feocromocitoma, in prima istanza, ma
anche nell’iperaldosteronismo primitivo.
• Ipertensione maligna (accelerata). Viene definita Possono invece rendersi evidenti i sintomi e i segni
come ipertensione maligna o accelerata un’ipertensione della malattia vascolare provocata dall’ipertensione arte-
caratterizzata da un aumento dei valori pressori di gra- riosa. A carico dell’apparato cardiocircolatorio, i primi
do elevato, con pressione diastolica costantemente su- segni di una compromissione sono rappresentati da faci-
periore a 130 mmHg. È opportuno ricordare che non le affaticabilità e dispnea da sforzo (vale a dire la diffi-
tutti i pazienti con valori di pressione minima superiori coltà respiratoria che si manifesta per sforzi modesti e si
a 130 mmHg sono affetti dalla forma maligna della ma- prolunga per un tempo superiore a quello previsto).
lattia, mentre è vero il contrario. Dal punto di vista ana- In alcune occasioni l’ipertensione arteriosa può esse-
tomopatologico, è presente necrosi fibrinoide arteriola- re svelata da un dolore anginoso e da un infarto acuto
re e contribuisce al quadro clinico una dilatazione delle del miocardio.
arteriole cerebrali. Un sintomo piuttosto comune è costituito altresì dal-
L’ipertensione maligna, o accelerata, può esordire co- l’epistassi, anch’essa imputabile a danno vascolare, co-
me tale, o rappresentare un aggravamento di qualsiasi sì come da disturbi visivi, per compromissione retinica.
altra forma di ipertensione arteriosa. Dal punto di vista Questi ultimi sono più frequenti nei pazienti affetti da
patogenetico può essere attribuita ad un danneggiamen- ipertensione di grado elevato, e sono più spesso rappre-
to diretto dell’endotelio vascolare per effetto del trauma sentati da visione offuscata, scotomi (chiazze all’interno
meccanico rappresentato dagli elevati livelli pressori. del campo visivo, scure o scintillanti), mosche volanti.
L’endotelio danneggiato libera a sua volta sostanze ad Si sono registrati casi di cecità improvvisa.
attività vasocostrittrice, come l’endotelina-1 di cui si è Non esistono segni clinici propri dell’ipertensione es-
già parlato, e fa sì che la produzione di renina non ven- senziale: l’unico dato obiettivabile è quello fornito dal
ga inibita (come dovrebbe accadere per l’aumento della manometro, in grado di rilevare le modificazioni dei
pressione arteriolare), ma incrementata (come conse- valori della pressione stessa.
guenza della vasocostrizione). Il risultato è che si in- Eventuali alterazioni a carico di altri organi ed appa-
staura un circolo vizioso nel quale l’ipertensione gene- rati sono evidenziabili quando l’aumento dei valori
ra sostanze vasocostrittrici e queste aggravano l’iper- pressori ha avuto modo di provocare effetti dannosi.
tensione. Come abbiamo visto, la presenza di eventi patologici va
La malattia è caratterizzata da una compromissione ricercata a livello dell’apparato cardiocircolatorio, del
grave, cardiaca, cerebrale e renale, che si realizza in un sistema nervoso centrale, del rene.
breve lasso di tempo dal momento della diagnosi, con Per quanto riguarda la situazione cardiaca, possono
evoluzione fatale entro l’anno, qualora non venga isti- essere presenti i reperti obiettivi caratteristici dello
tuita prontamente terapia adeguata. scompenso cardiaco nei suoi vari aspetti (Cap. 5).
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA 15

È utile l’esecuzione di un tracciato elettrocardiogra- La rottura della parete arteriolare provoca invece vere e
fico che può consentire, anche in assenza di qualsiasi proprie emorragie, che appaiono come chiazze rosse: caratte-
sintomo, la rilevazione di alterazioni significative. ristico è l’aspetto cosiddetto a fiamma, dovuto alla distribu-
Caratteristico dell’ipertensione arteriosa è il riscontro zione del sangue lungo le fibre nervose. Gli essudati cotono-
si e le emorragie a fiamma sono stati indicati per definire il
dei segni elettrocardiografici dell’ipertrofia ventricola- III grado della retinopatia ipertensiva.
re sinistra. Possono essere inoltre presenti alterazioni In casi particolarmente gravi si può verificare un edema
ischemiche di diversa entità. della papilla. La papilla ottica rappresenta la sede in cui le fi-
Una valutazione della compromissione vascolare può bre del nervo ottico arrivano al bulbo e cominciano a sfioc-
altresì ottenersi dall’esame del fondo dell’occhio me- carsi in direzione degli elementi retinici. Normalmente essa
diante oftalmoscopio. presenta margini netti che, nel caso di retinopatia di grado
Il fundus oculi, infatti, rappresenta l’unica sede in cui elevato, diventano caratteristicamente sfumati per la presenza
sono esplorabili le arteriole. Queste sono disposte in di fluido tra le fibre nervose: questo segno indica l’esistenza
parte a decorso parallelo rispetto alle venule, in parte le di edema della papilla. Naturalmente il fenomeno condiziona
in modo importante la funzione visiva e rende ragione dei va-
incrociano. Nel caso di un’ipertensione di lieve entità, ri e diversi disturbi oculari correlati all’ipertensione arteriosa:
il fondo dell’occhio può apparire del tutto normale, ma si tratta dei già descritti offuscamenti del visus, degli scotomi,
quando l’ipertensione è grave o perdura nel tempo, pro- ma anche di una temibile cecità improvvisa, soprattutto nel
voca delle alterazioni arteriolari, documentabili a livel- caso di un’ipertensione maligna. L’edema della papilla è stato
lo oculare. L’esame oftalmoscopico costituisce dunque indicato per definire la retinopatia ipertensiva di tipo IV. Tut-
un utile strumento di valutazione dell’entità della pato- tavia, gli essudati cotonosi e le emorragie a fiamma hanno lo
logia vascolare ipertensiva. stesso significato clinico dell’edema della papilla e cioè tutte
Le alterazioni retiniche possono essere naturalmente queste alterazioni sono caratteristiche dell’ipertensione mali-
di entità varia, e sono state convenzionalmente suddivi- gna (o accelerata).
se (Keith-Wagener-Barker) in quattro gradi indicati con
numero romano, in rapporto alla loro gravità; tale sud- D. Diagnosi. La grande maggioranza dei pazienti
divisione in gradi costituisce tuttavia una forzatura, dal affetti da ipertensione, come risulta chiaro dall’analisi
momento che non esiste una distinzione netta tra i vari dei dati epidemiologici, è portatrice di un’ipertensione
quadri ed è attualmente poco adoperata. arteriosa essenziale. Scopo dell’indagine medica, con
alcune riserve di cui discuteremo in seguito, è l’identi-
In condizioni normali, è possibile vedere con l’esame oftal-
ficazione di quei soggetti nei quali l’aumento dei valo-
moscopico solo la colonna di sangue che riempie il lume dei ri pressori è secondario ad un’altra patologia (rappre-
vasi retinici, mentre la loro parete è invisibile. Una prima al- sentano approssimativamente il 5% della popolazione
terazione possibile, per effetto dell’ipertensione arteriosa, è il degli ipertesi) e per i quali è possibile una soluzione te-
restringimento dei vasi arteriosi a causa dell’autoregolazione rapeutica definitiva, più spesso chirurgica.
vasale (rapporto tra diametro delle arterie e diametro delle ve- Per una corretta valutazione del paziente, il primo
ne retiniche minore di 2:3). Questa alterazione (che corri- passo diagnostico consiste nella conferma o meno del-
sponde al I grado di retinopatia ipertensiva di Keith-Wagener- l’esistenza dell’ipertensione stessa.
Barker) non è assolutamente specifica dell’ipertensione e può La rilevazione dei valori pressori deve venire effet-
verificarsi anche per una diminuzione della pressione arterio-
sa retinica in seguito a stenosi a monte dei vasi di calibro ri-
tuata a paziente in posizione supina da almeno dieci
dotto. Più significativo è il reperto di irregolarità del calibro minuti e nelle condizioni di maggiore tranquillità possi-
delle arteriole, per l’esistenza di segmenti di dilatazione arte- bile. Si è visto infatti che influenze emotive sono in
riolare dovuti a rottura dell’autoregolazione vasale in seguito grado di indurre oscillazioni anche importanti della
all’aumento della pressione transmurale. Nella classificazione pressione arteriosa.
di Keith-Wagener-Barker il grado II della retinopatia iperten- Inoltre, non ci si accontenterà di un’unica rilevazione,
siva è sostanzialmente rappresentato da alterazioni di natura ma il dato eventualmente patologico andrà ricontrollato
arteriosclerotica. Si tratta di modificazioni che non sono spe- in più occasioni: in non pochi casi, un’ipertensione sta-
cifiche dell’ipertensione arteriosa, ma che possono verificarsi bile può essere preceduta dal riscontro di valori in alcu-
anche in conseguenza dell’invecchiamento. Per effetto del-
l’arteriosclerosi, infatti, la parete arteriosa diventa visibile e si
ne occasioni alterati ed in altre entro i limiti di norma
osserva una modificazione del colore delle arteriole che ac- (ipertensione labile). Nella raccolta dei dati anamnesti-
quistano un colorito giallastro e, illuminate dalla fonte di luce ci, particolare attenzione deve venire posta all’eventua-
dell’oftalmoscopio, assumono l’aspetto di un filo di rame. le presenza di una familiarità positiva, dal momento che
Sempre per effetto dell’arteriosclerosi, nel punto in cui le ar- questo dato è fortemente a favore di una forma essen-
teriole incrociano le venule, si ha uno schiacciamento dei va- ziale. Inoltre, è opportuno rivolgere al paziente tutte
sellini venosi. All’esame oftalmoscopico si osserva un’inter- quelle domande che possono orientare verso un’origine
ruzione del flusso ematico a livello venulare: questo fenome- secondaria della malattia.
no viene definito come “incroci arterovenosi”. A favore di un’ipertensione secondaria è l’insorgenza
Quando il trauma pressorio esercitato sulle arteriole retini-
che è di grado particolarmente elevato, si possono verificare
della stessa in giovane età, in presenza di valori parti-
occlusioni con microinfarti o rotture della parete vasale. I mi- colarmente elevati sia di sistolica che di diastolica.
croinfarti provocano la degenerazione di gruppi di fibre ner- D’altro canto, l’ipertensione arteriosa secondaria è di
vose retiniche in prossimità della lesione occlusiva, con un solito accompagnata da un corteo di sintomi e di segni,
quadro oftalmologico di chiazze biancastre che sono state de- che ne faciliano l’individuazione. Questo è particolar-
finite, per il loro aspetto, “essudati cotonosi”. mente vero per le ipertensioni di origine endocrina.
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16 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

Estrema attenzione deve venire rivolta a forme meno E. Decorso e prognosi. Come si è detto, l’iperten-
facilmente identificabili. È il caso per esempio della sione arteriosa predispone a numerose affezioni cardio-
coartazione aortica: specie nei soggetti giovani, è op- vascolari. Nel già citato studio epidemiologico di Fra-
portuno effettuare sempre una rilevazione dei valori mingham, il 37% degli uomini e il 51% delle donne che
della pressione sia agli arti superiori che a quelli infe- morirono per cause cardiovascolari avevano presentato
riori. in precedenza, in almeno tre occasioni, dei livelli di
Qualche problema diagnostico può insorgere nei con- pressione arteriosa superiori a 140/90 mmHg.
fronti dell’ipertensione di origine renale, la quale può Alcune di queste morti possono essere attribuite al-
occorrere in completa assenza di sintomi o con sintomi l’effetto diretto sui vasi dell’elevata pressione arteriosa,
e segni assai sudboli e poco appariscenti. Anche in que- come è il caso delle morti per emorragia cerebrale o per
sto caso un’anamnesi attenta (infezioni recidivanti delle aneurisma dissecante. Queste si osservano di solito con
vie urinarie, per es.) ed una visita accurata (soffio ad- livelli di pressione arteriosa superiori a 180 mmHg di
dominale da stenosi di un’arteria renale, aumento del sistolica e sono pressoché interamente prevenibili mo-
volume di un rene alla manovra del ballottamento) po- derando la pressione con adatta terapia.
tranno indirizzare verso l’eziologia dell’affezione. Non La grande maggioranza delle morti osservate negli
dovranno infine venire dimenticate eventuali influenze ipertesi è dovuta a cardiopatia ischemica. Questi casi
farmacologiche. sono, in prevalenza, caratterizzati da livelli di pressione
La distinzione di un’ipertensione essenziale da un’i- arteriosa meno elevati, attorno a 140-160 mmHg di si-
pertensione secondaria può tuttavia restare un quesito stolica. Si è discusso se la riduzione di questi livelli
diagnostico difficile. Per quanto riguarda le particolari pressori serva a prevenire la cardiopatia ischemica: stu-
indagini di laboratorio strumentali da effettuarsi ai fini di recenti sembrano suggerire di sì. In assenza di tratta-
di questa distinzione, bisogna dire che alcune di queste mento, la prognosi di un’ipertensione benigna di lieve
vanno riservate soltanto a determinati pazienti. entità è di circa 20 anni, mentre quella di un’ipertensio-
ne maligna è di meno di un anno.
• Soggetti nei quali le indagini preliminari sono risul-
tate indicative di una forma secondaria di ipertensio- F. Terapia. Sono disponibili attualmente molti effi-
ne, suscettibile di trattamento eziologico definitivo. caci trattamenti medici per l’ipertensione arteriosa.
Questo è valido in particolare per i pazienti giovani, Elenchiamo i più importanti.
nei quali l’origine secondaria è più frequente, e per i
quali un intervento chirurgico può essere definitivo. 1. Diuretici. Agiscono promuovendo l’escrezione di
Spesso, per contro, persone anziane, pur con un’iper- sodio. In un primo momento riducono la volemia e la
tensione secondaria, traggono solo scarsi vantaggi gettata cardiaca, successivamente riducono la sensibi-
dal trattamento chirurgico, in quanto si sono ormai lità delle arteriole agli stimoli vasocostrittori.
instaurate alterazioni vascolari sclerotiche irreversi- 2. -bloccanti. Sono farmaci che bloccano le solleci-
bili. tazioni sui recettori -adrenergici, importanti soprattut-
• Soggetti con ipertensione di grado elevato, poco re- to a livello cardiaco (la loro sollecitazione comporta ta-
sponsivi alla terapia medica. Vengono usualmente in- chicardia, aumento della forza di contrazione e della
clusi in questo secondo gruppo anche i pazienti che eccitabilità del miocardio). Non è ben chiaro come que-
non riescono ad adeguarsi al regime prescritto (si sti farmaci agiscano. Le azioni possono essere multiple:
parla, in tali casi, di scarsa “compliance” alla tera-
pia). • sul cuore, riducendone la gettata;
• sulle terminazioni nervose simpatiche, bloccando un
Questo metodo di procedere è dettato fondamental- meccanismo che promuove la liberazione di noradre-
mente da due considerazioni. La prima è che non tutte nalina;
le indagini strumentali sono assolutamente prive di ri- • sull’apparato iuxtaglomerulare, riducendo la produ-
schi per il paziente: in particolare, quelle per cui ven- zione di renina che, come si è visto, può essere un
gono utilizzati mezzi di contrasto iodati per via venosa fattore aggravante dell’ipertensione arteriosa.
comportano un pericolo, seppur ridotto, di reazioni di Empiricamente, i -bloccanti si sono rivelati farma-
ipersensibilità, talvolta fatali. ci molto efficaci. Sono controindicati nell’asma bron-
La seconda è che bisogna tener conto dei costi di chiale e nelle broncopneumopatie ostruttive (i recetto-
questi esami. ri -adrenergici hanno, infatti, un’attività broncodila-
È dunque giustificato procedere all’approfondimento tatrice.
diagnostico solo a patto che sia ipotizzabile un succes-
sivo intervento terapeutico mirato, come conseguenza 3. Vasodilatatori. Agiscono riducendo direttamente il
della diagnosi eziologica. tono arteriolare e le resistenze periferiche. Tra i vasodi-
Le valutazioni strumentali diagnostiche da eseguire latatori sono particolarmente interessanti i farmaci che
verranno stabilite in rapporto all’orientamento fornito bloccano nelle cellule i cosiddetti “canali del calcio”.
dall’esame clinico e dalle indagini di laboratorio e stru- Questi non solo contrastano la tendenza alla contrazio-
mentali preliminari. Per quanto concerne i test più spe- ne delle cellule muscolari lisce, e perciò alla vasoco-
cifici, si rimanda ai capitoli relativi alle varie forme di strizione, ma inibiscono anche l’aggressività piastrini-
ipertensione arteriosa secondaria. ca, un processo che ha importanza nella patogenesi del-
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA 17

l’aterosclerosi (Cap. 3) e nella progressione dell’insuf- localizzato nella midollare del surrene, nel 10% a livel-
ficienza renale cronica (Cap. 35). lo di paragangli, cuore, vescica, prostata, ovaie. In que-
sti ultimi casi il tumore è detto anche paraganglioma.
4. Farmaci attivi sul sistema nervoso centrale. Agi-
La peculiarità di questi tumori è che essi mantengo-
scono riducendo centralmente il tono del sistema sim-
no la capacità di secernere catecolamine (adrenalina e
patico (-metildopa) o potenziando i baroriflessi (cloni-
noradrenalina) a partire dal substrato tirosina, e quindi
dina).
di indurre una stimolazione dei recettori  e -adre-
5. Inibitori dell’angiotensina. Esistono attualmente nergici. Fanno eccezione i paragangliomi derivati dai
numerosi farmaci in grado di inibire l’enzima converti- gangli parasimpatici di testa e collo, che non sono cro-
tore dell’angiotensina (ACE, Angiotensin Converting maffini e spesso non sono funzionali, ponendo solo
Enzyme) e ridurre perciò la formazione di angiotensina dei problemi di massa in espansione. Questi tumori,
II. In realtà questi farmaci sono efficaci non solamente spesso localizzati nel corpo carotideo e nel glomo, so-
nell’ipertensione renovascolare, ma anche nell’iperten- no anche detti chemodectomi.
sione essenziale. Uno dei vantaggi di questa inibizione La prevalenza di secrezione dell’una o dell’altra so-
sta nel fatto che viene contrastata l’azione dell’angio- stanza varia da tumore a tumore: in generale i tumori
tensina II stimolante la proliferazione delle cellule me- surrenalici producono con maggiore frequenza adrena-
sangiali nel rene e delle cellule muscolari lisce nella pa- lina, dal momento che le cellule della midollare del sur-
rete dei vasi sanguigni. Questo fatto può conferire ai rene sono più facilmente fornite dell’enzima metilante
farmaci inibitori dell’enzima convertitore dell’angio- necessario a convertire la noradrenalina in adrenalina.
tensina un ruolo protettivo verso il danno renale e la In questo caso è comunque usuale la secrezione asso-
progressione dell’aterosclerosi che potrebbero essere ciata di adrenalina e noradrenalina, mentre il prevalere
indotti dall’ipertensione arteriosa. o la secrezione della sola adrenalina è eccezionale. I tu-
mori extrasurrenalici, per contro, producono più facil-
Recentemente, sono stati introdotti nella pratica tera-
mente noradrenalina. La secrezione dell’una o dell’altra
peutica anche farmaci capaci di inibire i recettori va-
amina, come vedremo in seguito, condiziona i sintomi e
scolari dell’angiotensina II.
alcune delle caratteristiche dell’andamento della pres-
sione arteriosa.
Il riscontro, al tavolo anatomico, di feocromocitomi è
stimato intorno a 1 caso su 1000, superiore alla fre-
IPERTENSIONI SECONDARIE quenza clinica della malattia che è intorno allo 0,1%
della popolazione degli ipertesi. Mentre nella maggior
parte dei casi si tratta di un’unica neoformazione beni-
Ipertensioni endocrine gna surrenalica, nel 10% dei casi ci troviamo di fronte
ad una forma maligna, nel 10% ad una forma extrasur-
Feocromocitoma renalica ed in un altro 10% a neoformazioni bilaterali o
Il feocromocitoma rappresenta una causa rara di iper- multiple.
tensione e tuttavia il suo riconoscimento è estremamen-
te importante in quanto la malattia è suscettibile di te- A. Eziopatogenesi. Trattandosi di forme tumorali,
rapia chirurgica risolutiva. l’eziologia è ignota. In una minoranza di pazienti, tutta-
Si tratta di un tumore che interessa cellule di derivazio- via, sono in atto delle influenze ereditarie: infatti, una
ne neuroectodermica, provenienti cioè dalla cresta neu- quota di feocromocitomi si presenta come parte di di-
rale; alcune di queste, durante lo sviluppo embrionale, sordini ereditari complessi, trasmessi come carattere
vanno incontro a migrazione in diversi distretti corporei, autosomico dominante ad elevata penetranza. Nel 66%
dove costituiscono aree di tessuto cromaffine (cosiddetto di questi ultimi si tratta di un feocromocitoma isolato,
per la sua affinità per i sali di cromo). Queste cellule si piuttosto comunemente multiplo o maligno. Altrimenti,
ritrovano soprattutto nella midollare del surrene, ma an- il feocromocitoma può presentarsi nel contesto di
che a livello dei paragangli, strutture localizzate vicino ai un’affezione denominata neoplasia endocrina multipla
gangli del sistema autonomo vegetativo: si tratta in gene- (e abbreviata comunemente in MEN, Multiple Endocri-
re di aree molto piccole, che tuttavia in alcune sedi, per ne Neoplasia dalle iniziali del nome della malattia in
esempio in corrispondenza dell’arteria mesenterica su- inglese), caratterizzata dalla presenza contemporanea di
periore o di alcuni rami simpatici, possono dare luogo, diversi tumori endocrini. Il feocromocitoma si presenta
nel corso dello sviluppo embrionario o dei primi anni di inoltre nel 10% dei casi di neurofibromatosi, una con-
vita, ad accumuli di dimensioni maggiori, come per dizione sempre ereditaria caratterizzata dalla presenza
esempio il cosiddetto organo di Zuckerkandl, destinato di numerosi fibromi e neurinomi, evidenti soprattutto a
normalmente all’atrofia. livello cutaneo.
Tessuto di questo tipo si trova anche in determinate Tra le forme di feocromocitoma trasmesse ereditaria-
zone sensibili dell’apparato arterioso, come il glomo mente ricordiamo da ultimo l’associazione con la ma-
carotideo; ma vi possono essere isole cromaffini, spes- lattia di von Hippel-Lindau (malformazioni vascolari
so di dimensioni molto ridotte, nelle sedi più diverse. della retina e del cervelletto).
La crescita tumorale può verificarsi a partire da uno Recentemente, sono stati compiuti importanti pro-
qualsiasi di questi nuclei; nel 90% dei casi il tumore è gressi nell’individuazione dei geni che condizionano
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18 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

una predisposizione al feocromocitoma e ai paragan- B. Fisiopatologia. I segni clinici della malattia so-
gliomi. Sono stati individuati, infatti, quattro geni che no determinati dalla produzione, da parte del tumore,
predispongono a questi tumori. Il primo, denominato di catecolamine, adrenalina e/o noradrenalina.
RET, è un proto-oncogene che, se soggetto a una muta- La noradrenalina ha un’attività prevalente sui recettori
zione che lo attiva, causa un’attivazione costitutiva del -adrenergici e la sua azione sull’apparato cardiocirco-
recettore tirosina-chinasi. Conseguentemente, le cellule latorio si riflette fondamentalmente in una costrizione a
parafollicolari della tiroide che producono calcitonina e livello delle arteriole, con conseguente riduzione del
quelle cromaffini della midollare del surrene vanno in- raggio medio arteriolare ed aumento dei valori pressori.
contro a iperplasia con un’elevata frequenza di succes- L’adrenalina agisce sia sui recettori  che -adrener-
siva trasformazione neoplastica. Le mutazioni del gene gici. La stimolazione di questi ultimi provoca una vaso-
RET sono associate con una particolare variante di dilatazione delle arteriole muscolari, con un effetto an-
MEN (Multiple Endocrine Neoplasia), detta MEN-2 (e tipertensivo. Tuttavia, l’adrenalina svolge un’azione im-
distinta in una MEN-2A che combina il carcinoma mi- portante a livello cardiaco, in quanto l’attivazione dei
dollare della tiroide e l’iperparatiroidismo e in una recettori -adrenergici in tale sede causa un aumento
MEN-2B, nella quale si hanno anche un abito costitu- della frequenza e della forza di contrazione del cuore,
zionale particolare, detto marfanoide (2), e multipli con effetti notevoli sui livelli della pressione arteriosa.
neuromi sulle mucose). In questo caso la probabilità di La prevalenza della secrezione dell’una o dell’altra
sviluppare un feocromocitoma è di circa il 50%. Il se- amina simpatica condiziona quindi i sintomi riferiti dal
condo gene, denominato VHL, è un gene onco-soppres- paziente.
sore che, se inattivato per una mutazione, tende a pro- Spesso la liberazione delle catecolamine nel sangue
vocare la sindrome di von Hippel-Lindau che, come già (si veda in seguito) può avere degli incrementi eccezio-
si è accennato, è caratterizzata da emangiomi retinici e nali e l’ipertensione può essere episodica. Quando vie-
del sistema nervoso centrale (ma anche dalla propen- ne secreta soprattutto adrenalina, possono aversi, con-
sione a sviluppare cisti pancreatiche e renali e carcino- temporaneamente all’aumento pressorio, crisi di males-
mi renali). In questo caso il rischio di sviluppare un sere caratterizzate da fenomeni vasomotori, sudorazio-
feocromocitoma e del 10-20%. ne, cefalea, tachicardia, fini tremori e sensazione di an-
Infine, più recentemente, sono stati individuati altri sia o di angoscia (questi ultimi effetti sono dovuti all’a-
due geni, denominati SDHD e SDHB che, se mutati, zione dell’adrenalina sul sistema nervoso centrale).
predispongono allo sviluppo di tumori del corpo caroti- In alcuni casi, accanto o invece di episodi ipertensivi,
deo. La neurofibromatosi non dipende da mutazioni di si può avere ipotensione ortostatica. Questo può verifi-
uno di questi quattro geni e la frequenza della sua asso- carsi nel caso di tumori che producono grandissime
ciazione con il feocromocitoma è bassa (circa 1%). quantità di adrenalina, per un’azione periferica che è
L’idea generale è che il feocromocitoma, quando è contraria all’ipertensione, e una tachicardia estrema che
sporadico e senza una storia familiare, dipenda da una condiziona una diminuzione della gettata cardiaca, per
mutazione somatica di uno dei geni predisponenti e ne- riduzione del tempo di riempimento diastolico.
gli altri casi da una mutazione nella linea germinale. Nel Episodi ipotensivi possono aversi anche a seguito di
passato si sosteneva che le alterazioni nella linea germi- cosiddette “tempeste catecolaminiche”, liberazioni pa-
nale, condizionanti l’insorgenza di feocromocitoma nel rossistiche di elevate quantità di questi ormoni, in con-
contesto di disordini ereditari complessi, fossero presen- seguenza di necrosi emorragica nel contesto di un feo-
ti nel 10% dei casi di questa malattia. Un’indagine re- cromocitoma. In tali casi possono essere particolarmen-
cente eseguita in una vasta coorte di casi di feocromoci- te evidenti fenomeni cardiocircolatori dovuti ad una di-
toma apparentemente sporadico (Neumann et al., 2002, retta azione lesiva delle catecolamine in estremo ecces-
citato da Dluhy, 2002) ha invece dimostrato che circa il so sulle cellule miocardiche, e forse anche ad una loro
25% dei casi studiati aveva nella linea germinale una azione incrementante la permeabilità delle cellule en-
mutazione a carico di uno dei quattro geni di suscettibi- doteliali della circolazione polmonare.
lità. Il fatto che i casi studiati non avessero apparente-
mente alcun segno delle malattie complesse associate a C. Clinica. Una peculiarità dei feocromocitomi è le-
queste mutazioni non deve sorprendere, dato che la loro gata al fatto che, almeno nella metà dei casi, la secre-
manifestazione può essere parziale, tardiva o anche del zione delle amine vasoattive non avviene con flusso co-
tutto mancante. Tuttavia, la lezione che si ricava da que- stante, ma si ha un immagazzinamento delle sostanze
sto studio è che quando si incontra un feocromocitoma all’interno delle cellule tumorali, con dismissione di
sarà sempre opportuno un approfondimento clinico, an- grandi quantità in determinate circostanze. Lo stimolo
che con indagini particolari alla ricerca delle condizioni al rilascio delle catecolamine, cui corrisponde evidente-
possibilmente associate e che queste vanno estese ai fa- mente una sintomatologia con andamento tipicamente
miliari. In futuro, un’analisi genetica sarà in ogni caso parossistico, è costituito in genere da un aumento della
appropriata in questi ammalati. pressione endoaddominale: il piegamento del busto,
crisi di starnuti, di riso, un pasto abbondante, sforzi di
defecazione o la stessa minzione (è questo il caso dei
(2) La sindrome di Marfan è un’alterazione costituzionale caratteriz-
zata da lassità legamentosa, alta statura, basso rapporto tra tronco e
rarissimi feocromocitomi vescicali; però lo sforzo della
arti, largo angolo costale e più evidente angolatura tra braccia e minzione può provocare la dismissione di catecolamine
avambracci con gli arti superiori adesi al corpo e in supinazione. anche da sedi diverse dalla vescica) possono scatenare
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA 19

la crisi ipertensiva. A volte può essere sufficiente l’ese- orsono venivano utilizzate delle prove di scatenamento
cuzione di una semplice urografia o persino una palpa- e/o di soppressione, il cui principio consiste nel sommi-
zione profonda dell’addome. nistrare sostanze in grado di scatenare ovvero di bloc-
In alcuni casi, peraltro, le crisi possono comparire sen- care le crisi ipertensive. Tra le prime vanno citate l’ista-
za un chiaro fattore scatenante; possono essere rare, con mina, che provoca un brusco rilascio di catecolamine,
episodi a distanza di diversi mesi, oppure frequenti, più la tiramina oppure il glucagone.
volte al giorno. La durata varia da pochi minuti a qual- Queste prove sono attualmente cadute del tutto in di-
che ora, ma in genere non si tratta mai di periodi partico- suso in quanto non scevre di pericoli per il paziente.
larmente lunghi; spesso si manifesta una tendenza ad un Un’inibizione dell’azione delle amine vasoattive può
aumento della frequenza con il passare del tempo. essere ottenuta mediante la somministrazione di farma-
L’andamento della pressione si può presentare sotto ci in grado di bloccare i recettori simpatici: in pazienti
forme differenti. In un 25% circa di casi la pressione si affetti da feocromocitoma un farmaco di questo tipo
mantiene usualmente a livelli normali, e su questi si in- dovrebbe portare ad una riduzione dei valori pressori. A
seriscono, ad intervalli più o meno ravvicinati, delle tale scopo viene usualmente utilizzata la fentolamina,
puntate ipertensive. un -bloccante: il test viene considerato positivo se do-
In circa il 30% dei pazienti affetti da feocromocito- po la somministrazione si ottiene una riduzione dei va-
ma, i valori pressori si presentano persistentemente ele- lori della pressione sistolica di 35 mmHg e della pres-
vati e a questa ipertensione di base si aggiungono pun- sione diastolica di 25 mmHg. Bisogna tuttavia conside-
tate ipertensive parossistiche. rare che questo esame può dare fino ad un 25% di falsi
Infine, in un altro 30% di pazienti, si rileva un’iper- positivi e che si presta alla valutazione dei soli pazienti
tensione stabile, senza crisi parossistiche. che presentano un’ipertensione di base.
Un altro 15% ha un andamento dei valori pressori del Il metodo più sicuro consiste nel dosaggio delle cate-
tutto irregolare. colamine e dei loro metaboliti nel sangue e nelle urine
È dunque importante rilevare che, se in un certo nu- (Fig. 1.3).
mero di casi i pazienti appaiono normotesi al di fuori Nelle urine si possono dosare adrenalina e noradrena-
dei periodi critici (ed è giusto quindi prendere in consi- lina, metanefrina e normetanefrina e l’acido vanilman-
derazione l’ipotesi di feocromocitoma di fronte ad epi- delico. La maggior parte delle catecolamine vengono
sodi ipertensivi parossistici), la maggior parte dei pa- escrete nelle urine metabolizzate: l’adrenalina e la no-
zienti presenta costantemente livelli pressori elevati e radrenalina vengono rinvenute in quantità dell’ordine di
una parte di loro non ha mai crisi ipertensive. microgrammi, mentre l’acido vanilmandelico è nell’or-
Dal punto di vista clinico, il paziente può essere del dine dei milligrammi, pertanto il suo dosaggio risulta
tutto asintomatico, per quanto questa evenienza sia rara, molto più semplice.
e correlata soprattutto a forme secernenti solo noradre- Particolarmente utile risulta la valutazione dei deriva-
nalina a flusso continuo. In genere tuttavia, il feocro- ti aminici dopo una crisi ipertensiva; quindi è opportu-
mocitoma comporta una forma di ipertensione più co- no iniziare la raccolta delle urine per 24 h subito dopo
munemente legata a sintomi, e quelli cardinali sono co- un episodio parossistico.
stituiti da cefalea, sudorazione profusa, cardiopalmo; a L’unico inconveniente legato a questo esame è che
questi si possono aggiungere, particolarmente nelle for- molte sostanze sono in grado di modificare i livelli uri-
me secernenti adrenalina, sensazione di angoscia e tre- nari di acido vanilmandelico, e tra queste innanzitutto
mori. molti alimenti contenenti vanillina, come i dolci, il tè, il
Nei pazienti più anziani si possono manifestare sinto- caffè, diversi frutti (agrumi, banane) oltre ad innumere-
mi tipo angina pectoris. Alla visita, oltre al rilievo di voli farmaci.
valori pressori spesso notevolmente elevati, si può os- Alcuni laboratori particolarmente attrezzati sono in
servare la presenza di magrezza, di sudorazione, stato grado di effettuare il dosaggio di adrenalina e noradre-
di ansia estrema, con pupille dilatate, tremori. È inoltre nalina nel plasma.
importante ricercare in questi pazienti eventuali segni
di poliendocrinopatie ed eventuali anomalie, quali neu-
rofibromi. Adrenalina Noradrenalina
Più raramente il paziente si presenta con i sintomi e i
COMT
segni di una cardiomiopatia dilatativa o ipertrofica
(Cap. 8) e il quadro può costituire un’emergenza medi-
Metanefrina Normetanefrina
ca, per episodi acuti di ipotensione, accompagnati da
tachicardia estrema ed edema polmonare. Le cause di MAO
questi fenomeni cardiocircolatori sono state illustrate a
proposito della fisiopatologia. Acido vanilmandelico

D. Diagnosi. La presenza di una pressione arteriosa COMT = catecol-orto-metiltransferasi


ad andamento parossistico costituisce un elemento a fa- MAO = monoaminossidasi
vore della diagnosi di feocromocitoma, ma non ne dà la
certezza. A questo scopo è necessario svolgere delle in- Figura 1.3 - Vie metaboliche di adrenalina e noradrenalina
dagini di laboratorio e strumentali. Fino ad alcuni anni (schema semplificato).
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20 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

Una volta accertato un aumento dei livelli di cateco- 2:1 e con un’età di insorgenza media compresa tra i 35
lamine, si pone il problema della localizzazione del e i 50 anni.
feocromocitoma: questo è abbastanza semplice se la
neoformazione si trova a livello del surrene, cosa che A. Fisiopatologia. Le conseguenze cliniche della
accade approssimativamente nel 90% dei casi; l’ecogra- malattia sono legate essenzialmente all’aumentata pro-
fia è un esame strumentale incruento, in grado tuttavia duzione di aldosterone: l’azione principale di tale or-
di evidenziare neoformazioni di discrete dimensioni. mone, come noto, si esplica a livello del tubulo distale
Un analogo discorso si può fare per quanto riguarda la del rene, ove esso promuove il riassorbimento del sodio
tomografia assiale computerizzata. in cambio della escrezione di potassio e di idrogeno-io-
L’arteriografia consente la visualizzazione di anoma- ni. L’aumento della concentrazione del sodio provoca
lie circolatorie del surrene colpito; un cateterismo ve- due importanti effetti ipertensivi: in prima istanza si ha
noso, in mani esperte, permette dosaggi selettivi delle un aumento del volume del liquido extracellulare, e
catecolamine in diverse regioni, utili soprattutto nel so- quindi della volemia; in secondo luogo, l’ipernatremia
spetto di feocromocitomi extrasurrenalici. Queste ma- rende più sensibili le cellule muscolari lisce delle pare-
novre non sono del tutto esenti da rischi, in quanto pos- ti arteriolari agli stimoli di vasocostrizione.
sono esse stesse scatenare una crisi ipertensiva. Pertan- Questo aumento del sodio nel compartimento extracel-
to, di solito si pratica in loro concomitanza un blocco lulare nell’iperaldosteronismo, caratteristicamente non
farmacologico dei recettori -adrenergici. si accompagna alla presenza di edemi. In condizioni or-
dinarie, la ritenzione di sodio comporta un incremento
E. Decorso - Prognosi - Terapia. La malattia è su- della pressione osmotica del fluido extracellulare e que-
scettibile di trattamento chirurgico radicale con una so- sta, attraverso la stimolazione della secrezione di ormone
pravvivenza media a 5 anni dall’intervento di oltre il antidiuretico, determina una ritenzione idrica corrispon-
95% per le forme benigne. In circa il 75% di questi pa- dente. Il risultato è un’espansione del volume di fluido
zienti l’intervento comporta un ripristino dei valori extracellulare che, se supera un certo limite, conduce alla
pressori nell’ambito della normalità. Alternativamente formazione di edemi.
la malattia conduce a tutte le conseguenze proprie del- Nell’iperaldosteronismo primitivo questo non si ve-
l’ipertensione arteriosa sugli organi bersaglio; in più rifica perché interviene un meccanismo di “sfuggita”
esiste il rischio di puntate ipertensive estremamente pe- che arresta la ritenzione di sodio e di acqua ad un nuo-
ricolose e talvolta fatali. vo punto di equilibrio, sufficiente a produrre iperten-
Nel 95% dei casi si tratta di un’eteroformazione be- sione senza che si arrivi alla formazione di edemi. La
nigna, tuttavia la diagnosi di malignità non può venire sfuggita sembra determinata da una riduzione del rias-
stabilita se non a posteriori, in rapporto alla tendenza o sorbimento di sodio nei tubuli renali prossimali, la
meno a dare metastasi. Le forme maligne sono più co- quale compensa l’incremento del suo riassorbimento
muni nelle neoplasie extrasurrenaliche e interessano i che ha luogo nei tubuli distali per effetto dell’aldoste-
linfonodi loco-regionali, quindi lo scheletro, il fegato, i rone prodotto in eccesso. Questo minore riassorbi-
polmoni, il sistema nervoso centrale. mento di sodio nei tubuli prossimali si pensa sia me-
La prognosi delle forme maligne è variabile e, se in diato da un ormone natriuretico, la cui esistenza è po-
passato veniva descritta come particolarmente infausta, stulata in base a considerazioni teoriche più che dimo-
sono stati recentemente segnalati casi a più lunga so- strata.
pravvivenza. A livello del tubulo distale il sodio viene scambiato
con il potassio: la ritenzione di sodio provocata dall’al-
Iperaldosteronismo primitivo dosterone si accompagna quindi ad ipokaliemia.
L’iperaldosteronismo è una condizione caratterizzata Il potassio si trova normalmente in concentrazioni
dall’eccessiva produzione di aldosterone. Nella forma piuttosto scarse nel liquido extracellulare (3,5-5 mEq/l),
primitiva, meglio nota come sindrome di Conn, respon- mentre rappresenta un catione intracellulare importante
sabile di tale iperproduzione è un adenoma, general- e, nello specifico, svolge un ruolo fondamentale nel de-
mente solitario, localizzato a livello surrenalico. Si trat- terminare il potenziale di membrana. Variazioni della
ta dunque di un tumore, pressoché invariabilmente be- potassiemia producono effetti non trascurabili sulle cel-
nigno, delle cellule della zona glomerulosa della cor- lule eccitabili, in particolare sulle cellule miocardiche e
teccia surrenalica, cellule capaci di secernere l’ormone su quelle muscolari.
mineralattivo. Un’altra conseguenza dell’ipopotassiemia è legata al
Nel 20-25% dei casi al tavolo operatorio non è possi- fatto che essa provoca una diminuita sensibilità dei dot-
bile riconoscere una crescita neoplastica localizzata: ti collettori dei nefroni all’ormone antidiuretico, condi-
l’eccesso di produzione di aldosterone risulta determi- zionando un’alterazione del meccanismo di concentra-
nato da un’iperplasia bilaterale nodulare delle cellule zione delle urine, con comparsa di poliuria.
corticali. L’ipokaliemia prolungata favorisce inoltre infezioni
L’iperaldosteronismo primario rappresenta una causa renali interstiziali, sotto forma di pielonefriti che posso-
rara di ipertensione arteriosa, essendo responsabile di no evolvere in forma cronica.
circa l’1% di tutte le anomalie pressorie. A livello del tubulo distale, il sodio può alternativa-
La malattia è molto più comune nel sesso femminile mente venire scambiato con ioni H+. Per ciascuno ione
che in quello maschile, con un rapporto all’incirca di H+ escreto con le urine un HCO3– viene riassorbito nel
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA 21

plasma; di conseguenza, la promozione dello scambio non è invece sostanzialmente alterata: la ritenzione di
tra Na+ e H+ operata dall’aldosterone conduce ad un ec- sodio produce, infatti, un incremento della quantità di
cesso di bicarbonati nel sangue. Questo fatto ha delle sodio presente nell’organismo piuttosto che della sua
conseguenze sull’equilibrio acido-base. Come evidente concentrazione nel plasma e nel fluido extracellulare
dall’equazione di Henderson-Hasselbalch: (questo avviene a causa della ritenzione consensuale di
acqua assieme al sodio). L’esame delle urine evidenzia
[HCO3– ] un’alterata capacità di concentrazione e la presenza fre-
pH = pK + log
[H2CO3 ] quente di pH alcalino o neutro. A livello ematico si ha un
aumento della concentrazione di HCO 3– come da alcalosi
l’aumento della concentrazione di HCO3– provoca un metabolica compensata. Nelle forme gravi caratteristica
innalzamento del pH ematico, un’alcalosi metabolica, è anche la riduzione della magnesiemia.
che viene compensata da meccanismi regolatori i quali
inducono un aumento della PCO2. Ad un aumento dei D. Diagnosi. Il riscontro di dati di laboratorio com-
bicarbonati nel sangue, tuttavia, può corrispondere un patibili con l’aldosteronismo non documenta neces-
aumento dei bicarbonati nelle urine. È quindi usuale, sariamente la presenza di un iperaldosteronismo pri-
nei pazienti affetti da iperaldosteronismo, riscontrare un mitivo.
aumento della concentrazione dei bicarbonati nel san- Esistono infatti diverse condizioni in cui l’aumento
gue e nelle urine, che risultano pertanto avere spesso un dell’aldosterone plasmatico è conseguente ad alterazio-
pH neutro o alcalino. ni fisiologiche e parafisiologiche della concentrazione
della renina, alterazioni che condizionano un incremen-
B. Clinica. I pazienti affetti da iperaldosteronismo to dell’aldosteronemia: si parla, in questi casi, di iperal-
primitivo, nella maggior parte dei casi, non presentano dosteronismo secondario, entità nosografica ben distin-
caratteristiche cliniche peculiari rispetto a quelli con ta dall’iperaldosteronismo primitivo (Fig. 1.4).
ipertensione arteriosa essenziale. Nel caso dell’iperaldosteronismo primitivo, la causa
Il sintomo riferito con maggiore frequenza è costitui- prima dell’aumento dell’aldosterone plasmatico è costi-
to dalla cefalea. A questa si possono tuttavia aggiunge- tuita da un adenoma funzionante, in grado di secernere
re, in un certo numero di soggetti, una certa affaticabi- l’ormone mineralattivo, o da un’iperplasia bilaterale
lità e la comparsa di astenia muscolare, con un quadro nodulare della corteccia surrenale che ha un comporta-
che talvolta può giungere fino alla paresi temporanea mento anomalo rispetto al tessuto normale.
degli arti; questi sintomi sono in stretto rapporto con L’aumento dell’aldosterone plasmatico, infatti, induce
l’escrezione renale di potassio e con la riduzione di un incremento della quantità di sodio presente nell’or-
quest’ultimo a livello delle membrane cellulari, sedi in ganismo e quindi del volume circolante, cui consegue
cui lo ione gioca un ruolo fondamentale nella determi- una netta riduzione della reninemia: l’adenoma iperfun-
nazione del potenziale d’azione. zionante risulta tuttavia assolutamente insensibile al se-
Il paziente può descrivere inoltre la presenza di po- gnale di blocco, costituito dalla riduzione della renina
liuria e di nicturia, da attribuirsi alla ridotta capacità di plasmatica, e persiste nella secrezione dell’ormone mi-
concentrazione delle urine. neralattivo.
La rilevazione della pressione arteriosa documenta in Nell’iperaldosteronismo secondario, per contro, lo
genere una ipertensione sistodiastolica, con livelli pres- stimolo primitivo alla secrezione di aldosterone è costi-
sori non particolarmente elevati. L’esame obiettivo non tuito da una riduzione del volume plasmatico, che con-
evidenzia, per il resto, alcun segno degno di nota.
La registrazione dell’elettrocardiogramma consente
spesso di riconoscere i segni caratteristici dell’ipopotas- Iperaldosteronismo Iperaldosteronismo
siemia, quali un’onda U prominente, oltre a frequenti primitivo secondario
disturbi del ritmo cardiaco: extrasistoli sopraventricola-
ri e ventricolari, tachicardie, tachiaritmie. Anche queste
alterazioni della funzione cardiaca sono causate da mo-
Aldosterone *A Aldosterone A
dificazioni del potenziale di membrana delle cellule
miocardiche, indotte dall’ipokaliemia. Nelle forme in-
veterate è usuale riscontrare le alterazioni elettrocardio- Renina E Na+ A Renina A Na+ A
grafiche caratteristiche della dilatazione del ventricolo
di sinistra. Tale aumento di volume della camera sini-
stra del cuore può venire direttamente osservato anche
ai radiogrammi del torace. Vol. A *
Vol. E

C. Esami di laboratorio. Il riscontro di livelli pla- * Evento iniziante


C Effetto inducente
smatici di potassio persistentemente ridotti in un pazien-
te affetto da ipertensione arteriosa, non in trattamento C Effetto contrastante
con diuretici, è fortemente sospetto per un iperaldostero- Figura 1.4 - Differenze di risposte ai meccanismi di control-
nismo primitivo. I livelli della kaliemia sono general- lo nell’iperaldosteronismo primitivo e secondario.
mente molto ridotti, al di sotto di 3 mEq/l. La sodiemia Vol. = volume plasmatico.
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22 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

diziona, attraverso il barostato renale localizzato nel- dell’aldosterone, che è abitualmente elevato. Il test può
l’apparato iuxtaglomerulare, la liberazione di renina. essere reso maggiormente sensibile, stabilendo delle
Ne risulta che, a differenza dell’iperaldosteronismo pri- condizioni che normalmente inducono un decremento
mitivo, la renina è costantemente elevata nella forma della concentrazione di aldosterone: questo può essere
secondaria, così come il volume plasmatico è ridotto. ottenuto con l’infusione di una soluzione di cloruro di
Le condizioni in grado di provocare un iperaldosteroni- sodio, la quale, provocando ipervolemia, favorisce la ri-
smo secondario richiedono tutte una riduzione del volu- duzione dell’aldosteronemia. Analogo risultato si può
me circolante, o, più precisamente, del volume di san- ottenere con la somministrazione di desossi-corticoste-
gue che giunge ai reni. Tali condizioni comprendono: rone (DOC).
Nella diagnosi differenziale bisogna tenere conto an-
• la stenosi di un’arteria renale, che provoca una ridu-
che di una situazione che dà luogo ad esami di labora-
zione della pressione di perfusione a livello dell’ap-
torio del tutto simili a quelli tipici dell’iperaldosteroni-
parato iuxtaglomerulare del rene omolaterale, con
smo primitivo e che è legata all’ingestione di quantità
aumentata liberazione di renina;
elevate di liquirizia: essa contiene acido glicirrizico,
• un’alterata ripartizione dei fluidi nel compartimento
una sostanza ad azione sodio-ritentiva.
extracellulare, quale quella che si può verificare in
Una volta stabilita la natura primitiva dell’affezione,
presenza di edemi; questi ultimi possono essere la
la localizzazione dell’adenoma o l’evidenziazione di
conseguenza o di un’alterazione della funzione car-
un’iperplasia bilaterale (la differenza è importante ai fi-
diaca o di una marcata ipoproteinemia cui concomita
ni terapeutici) può venire documentata con un’ecogra-
riduzione della pressione oncotica: anche in questa
fia addominale e/o con una tomografia assiale compu-
situazione si ha una riduzione della massa circolante,
terizzata.
con innesco del meccanismo renina-angiotensina-al-
L’arteriografia mette in evidenza, pressoché nella to-
dosterone;
talità dei casi, la sede precisa dell’eteroformazione.
• una riduzione del sodio plasmatico secondaria ad un
Particolarmente utile la flebografia, che consente oltre
trattamento con diuretici; la ridotta concentrazione
alla visualizzazione dei vasi che drenano l’adenoma,
del sodio provoca una diminuzione del volume pla-
anche l’esecuzione di prelievi ormonali selettivi.
smatico, cui consegue l’attivazione dei meccanismi
renali di regolazione. E. Terapia. Il trattamento degli adenomi solitari è
Quest’ultima è una condizione relativamente frequen- strettamente chirurgico. Il risultato di tale terapia è tan-
te, indubbiamente la più frequente delle tre sopracitate, to migliore quanto più precoce è la diagnosi, dal mo-
e particolarmente insidiosa in quanto si presenta in sog- mento che in pazienti ipertesi da lungo tempo si svilup-
getti ipertesi, spesso ipokaliemici, proprio a causa del pano delle alterazioni renali irreversibili (nefropatia
trattamento con sostanze diuretiche. Ci troviamo di ipopotassiemica).
fronte quindi ad una situazione da tenere sempre pre- Nelle forme secondarie ad iperplasia surrenalica bila-
sente in pazienti ipertesi in cui si sospetti un iperaldo- terale il trattamento chirurgico non è usualmente indi-
steronismo primitivo. cato, in quanto non risolutivo, e il controllo della pres-
La diagnosi differenziale verrà dunque impostata in- sione viene ottenuto mediante l’utilizzazione di una so-
nanzitutto sul dato anamnestico dell’assunzione o meno stanza ad azione antialdosteronica, lo spironolattone.
di sostanze ad azione diuretica. Queste, se eventual-
mente presenti, verranno sospese, e verrà somministra- Sindrome di Cushing
to potassio. Si tratta di una malattia endocrina caratterizzata da
Una potassiemia che non ritorna entro i limiti di nor- una eccessiva produzione di cortisolo, ad opera delle
ma nonostante la somministrazione di potassio in un cellule della corteccia surrenalica.
paziente che non assuma diuretici è fortemente sugge- Le cause di tale iperproduzione sono svariate, e per
stiva di iperaldosteronismo. lo studio di questa patologia si rimanda al capitolo 55,
Si effettua quindi il dosaggio della renina plasmatica, ove sono trattate le affezioni di origine endocrina.
in condizioni basali e in una situazione che normal- Per quanto riguarda il meccanismo responsabile del-
mente favorisce l’innalzamento dei valori della renine- l’ipertensione in tale malattia, basti ricordare che il cor-
mia, e cioè la stazione eretta. Viene misurata la renina tisolo, pur svolgendo la sua azione principale nella re-
plasmatica in clinostatismo e dopo due ore di stazione golazione del metabolismo glucidico, non è privo di ef-
eretta: caratteristicamente, nel caso dell’iperaldostero- fetti mineralattivi, con un’attività del tutto simile a
nismo primitivo la renina è soppressa sia in clinostati- quella dell’aldosterone.
smo che in ortostatismo. Anche altre prove di stimola-
zione, in grado di fare aumentare la reninemia in sog- Sindromi adrenogenitali
getti normali, risultano inefficaci nella sindrome di Comprendono un gruppo di affezioni congenite ca-
Conn. Si tratta in particolare del dosaggio della renina ratterizzate da alterazioni del metabolismo degli ormo-
dopo somministrazione di diuretici o di dieta povera in ni sessuali, alterazioni che occorrono a livello del sur-
sodio, entrambi provvedimenti che inducono una ridu- rene (Cap. 58). Nella corteccia surrenalica vengono
zione del volume plasmatico e condizionano, in situa- prodotti rispettivamente androgeni nella zona reticolata,
zione di normalità, un aumento della reninemia. Con- cortisolo nella zona fascicolata e aldosterone nella zona
temporaneamente, viene effettuato anche il dosaggio glomerulosa.
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA 23

In questo caso, tuttavia, caratteristica sarà l’assenza


Colesterolo
di secrezione di androgeni, con mancanza di matura-
zione sessuale, ipogonadismo, sia nel maschio che
nella femmina. Anche nella femmina, infatti, gli an-
Pregnenolone drogeni sono indispensabili alla produzione delle so-
stanze ad azione estrogenica.
È dunque importante prendere in considerazione tale
Desossi-cortisolo Androgeni
DOC tipo di ipertensione in soggetti con anomalie dello svi-
luppo sessuale e alterazioni dei valori pressori ad insor-
Corticosterone
genza precoce.
Cortisolo
Acromegalia
Aldosterone – 11--idrossilasi Responsabile dell’affezione è una produzione ecces-
 17--idrossilasi siva di ormone somatotropo (GH), secondaria, nella
maggior parte dei casi, ad un adenoma ipofisario.
Figura 1.5 - Schema semplificato della conversione metabo- Nei casi in cui la malattia insorge in età precoce,
lica del colesterolo nei principali steroidi surrenalici. quando lo sviluppo fisico non è ancora completato,
È indicato il punto sul quale agiscono gli enzimi il cui defi-
cit può comportare ipertensione arteriosa. questa condiziona gigantismo. Nelle forme ad insor-
genza nell’età adulta si hanno comunque alterazioni
della struttura corporea, che interessano non solo le os-
Il substrato è costituito dal colesterolo (Fig. 1.5). Le sa (cranio, ossa delle mani, dei piedi), ma anche i tes-
sindromi adrenogenitali sono da attribuirsi a difetti a suti molli.
carico degli enzimi deputati alla sintesi dei diversi or- L’ipertensione che si riscontra nel 20-50% dei pazien-
moni surrenalici. Sono stati descritti almeno cinque di- ti affetti da acromegalia è verosimilmente da attribuirsi
versi tipi di deficit enzimatici, a trasmissione verosimil- a un aumento del volume plasmatico e a un’aumentata
mente autosomica recessiva, e ciò spiegherebbe la spo- responsività dei vasi all’angiotensina II.
radicità della malattia.
In presenza di uno qualsiasi dei blocchi enzimatici
possibili, si verifica una riduzione della concentrazione Ipertensioni renali
di alcuni degli ormoni finali e in particolare, in ciascuna
delle forme descritte, di cortisolo. Il cortisolo esercita Vengono classicamente suddivise in due gruppi, le
usualmente un’azione a tipo feed-back negativo sul- ipertensioni renovascolari e le ipertensioni parenchima-
l’ACTH, a sua volta responsabile dell’attivazione della tose.
catena biosintetica. Un mancato aumento della concen-
trazione di cortisolo condiziona una continua produzio- Ipertensione renovascolare
ne di ACTH e quindi uno stimolo continuo alla produ- Occorre nel caso in cui l’arteria renale, o uno dei suoi
zione di ormoni. Essendo tuttavia bloccate, per deficit rami principali, siano stenotici.
enzimatico, alcune delle possibili vie metaboliche, i pre- La stenosi serrata provoca una riduzione della pres-
cursori saranno presenti in eccesso e saranno tutti con- sione di perfusione del rene interessato, con attivazione
vertiti in quegli ormoni per la cui sintesi non esistono del meccanismo renina-angiotensina-aldosterone.
ostacoli (e cioè gli ormoni sessuali maschili). Ai fini del- Questa alterazione è provocata nel 90% dei casi da le-
l’ipertensione, due sono i difetti enzimatici rilevanti. sioni aterosclerotiche, per lo più estese dall’aorta e inte-
• Il deficit di 11--idrossilasi, enzima necessario alla ressanti la parte prossimale delle arterie renali; in questo
trasformazione del desossi-corticosterone (DOC) in caso i soggetti più colpiti sono persone anziane. Tuttavia,
corticosterone e del desossi-cortisolo in cortisolo. In nel 10% dei casi la stenosi dell’arteria renale è dovuta a
assenza di tale enzima, oltre all’iperproduzione di un ispessimento della sua parete nel tratto più distale,
androgeni, responsabili dei segni di virilizzazione, si denominato displasia fibromuscolare, che si verifica più
avrà anche un accumulo di DOC, sostanza ad azione facilmente nei giovani e soprattutto in donne tra i 15 e i
sodio-ritentiva, e quindi in grado di dare ipertensio- 50 anni d’età e che è perciò particolarmente importante
ne, con un meccanismo analogo a quello dell’aldo- perché suscettibile, più che nel caso dell’aterosclerosi, a
sterone. una correzione mediante ricanalizzazione chirurgica o
L’eccessiva produzione di ormoni maschili condizio- con angioplastica e posizionamento di stent. La displasia
nerà inoltre virilizzazione dei soggetti di sesso fem- fibromuscolare può interessare l’intima, la media o l’av-
minile. ventizia, ma nel 90% dei casi riguarda la media e, in
• Il deficit di 17--idrossilasi, che ostacola la sintesi questo caso, progredisce nel tempo anche se raramente è
sia del cortisolo che degli androgeni, e consente co- associata a trombosi locale. Nei più rari casi di interessa-
me unica via metabolica quella che porta a produzio- mento dell’intima o dell’avventizia, al contrario, l’evo-
ne di DOC e aldosterone. luzione verso la dissezione della parete arteriosa o la
L’ipertensione si verifica con un meccanismo del tut- trombosi sono piuttosto comuni. Non sono note le cause
to analogo al precedente. della displasia fibromuscolare.
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24 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

A. Diagnosi. Se non complicata, l’ipertensione reno- cino rigido che serve a mantenere adeguatamente per-
vascolare non è distinguibile dal punto di vista clinico vio il vaso sanguigno).
dall’ipertensione essenziale e perciò può essere ricono- Una volta che una stenosi di un’arteria renale è stata
sciuta solo con indagini appropriate. Tuttavia, l’esecuzio- documentata, conviene passare alla valutazione dell’en-
ne di queste indagini in tutti gli ipertesi indiscriminata- tità della stenosi e questo viene fatto con tecniche ra-
mente non è raccomandabile, per i costi economici e me- dioisotopiche. Ossia, viene rilevata la variazione nel
dici (intendendo per tali i possibili effetti negativi di al- tempo della radioattività sulle regioni renali dopo inie-
cuni procedimenti diagnostici). Perciò gli accertamenti zione di composti contenenti tecnezio radioattivo, un
vanno eseguiti solamente in ipertesi che presentino delle elemento con brevissima vita media e che perciò non
particolari caratteristiche cliniche, che possono indurre a pone problemi di esposizione a radioattività. Con que-
sospettare un’ipertensione renovascolare. Queste riguar- ste tecniche è possibile calcolare il filtrato glomerulare
dano le caratteristiche dell’ipertensione, l’esame fisico dei singoli reni e valutare se esiste una sua riduzione
del paziente e alcune anomalie nelle indagini strumentali unilaterale.
e di laboratorio. Infine, in vista di procedimenti correttivi, possono es-
Si deve sospettare una stenosi di un’arteria renale sere impiegate anche tecniche invasive.
ogni volta che un’ipertensione si instaura repentina- L’arteriografia renale selettiva si ottiene mediante
mente, soprattutto se in assenza di un’anamnesi fami- cateterizzazione, attraverso l’arteria femorale e quindi
liare significativa per ipertensione essenziale: se il sog- l’aorta, dell’arteria renale; viene quindi iniettato in que-
getto ha un’età inferiore ai 50 anni si deve sospettare sta sede un mezzo di contrasto iodato, mezzo che con-
una displasia fibromuscolare, se ha un’età superiore si sente la visualizzazione diretta di eventuali alterazioni
deve sospettare una lesione aterosclerotica. anatomiche in senso stenotico.
Visitando il paziente è possibile ascoltare un soffio Il mezzo di contrasto può altresì venire iniettato per
sull’addome, su un fianco o in entrambe le sedi. Infine, via venosa, per ottenere una cavografia, o meglio una
nel caso di un’ipertensione renovascolare è possibile flebografia selettiva: il catetere può cioè venire sospinto
evidenziare ecograficamente un rene più piccolo del sino all’imbocco delle vene renali, ove è possibile effet-
controlaterale, o trovare un’iperazotemia altrimenti non tuare dei prelievi ematici, allo scopo di ottenere dosaggi
spiegata, specialmente se questa si verifica dopo la di renina distinti dal sangue refluo dalle due vene.
somministrazione di farmaci ACE-inibitori, o un’ipopo-
tassiemia pure non spiegata. Queste alterazioni di labo- B. Terapia. Da quando esistono i farmaci inibitori
ratorio sono più probabili se la stenosi di una arteria re- dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE-inibi-
nale è di natura aterosclerotica, dato che in presenza di tori) la terapia dell’ipertensione renovascolare può esse-
questa alterazione è più facile che qualche anomalia va- re anche solamente medica. Nei pazienti con displasia
scolare colpisca anche il rene controlaterale rispetto a fibromuscolare generalmente si ha un buon controllo
quello che è responsabile dell’ipertensione. L’ipopotas- della pressione arteriosa con il solo impiego degli ACE-
siemia è spiegata con un aumento della produzione di inibitori. La questione è più controversa nel caso in cui
renina e della secrezione di aldosterone; tuttavia, il do- la stenosi di un’arteria renale sia dovuta ad aterosclero-
saggio della renina plasmatica è di scarso affidamento si, dato che questi farmaci riducono la pressione a val-
in questa condizione, dato che, una volta che l’iperten- le della stenosi e che perciò possono indurre insuffi-
sione si è stabilita a seguito della stenosi di un’arteria cienza renale acuta quando entrambe le arterie renali
renale, la produzione di renina tende a diminuire. siano interessate, evenienza non impossibile in caso di
Quando si è deciso di procedere agli accertamenti, i aterosclerosi, che tende a essere una malattia diffusa.
primi da eseguire sono quelli non invasivi. Prima di tut- Perciò, sia in molti casi di lesioni aterosclerotiche, che
to una valutazione del flusso nelle arterie renali con la nelle forme di displasia fibromuscolare resistenti alla
tecnica detta della ultrasonografia Duplex, che mette a terapia medica, possono essere considerate soluzioni
profitto la riflessione di ultrasuoni da parte del sangue invasive di rivascolarizzazione. In passato era larga-
in movimento. Questa è una tecnica totalmente innocua mente adoperato l’intervento di bypass unilaterale aor-
e poco costosa, ma molto dipendente dall’abilità dell’o- to-renale, ossia si stabiliva una connessione tra l’aorta
peratore e che può perciò dare dei falsi negativi. Più af- addominale e l’arteria renale interessata, a valle della
fidabili sono dei procedimenti radiologici, come un’an- stenosi. Attualmente, in molti centri questa tecnica è
giografia con tomografia computerizzata, nella quale stata sostituita con bypass extra-anatomici, nei quali il
questa tecnica di visualizzazione a strati delle strutture bypass origina da vasi differenti dall’aorta, come i tron-
corporee è combinata con un’evidenziazione dei vasi chi celiaco o mesenterici. Più semplici, quando possibi-
arteriosi, grazie all’iniezione endovenosa di un mezzo li, sono le tecniche percutanee nelle quali, mediante
di contrasto iodato. Quest’ultimo, però, può essere ne- puntura dell’arteria femorale, un catetere viene inserito
frotossico e può precipitare un’insufficienza renale. Da nell’arteria renale stenotica ed impiegato o per un’an-
questo punto di vista più sicura appare la risonanza ma- gioplastica, ossia una dilatazione passiva dell’arteria
gnetica con l’impiego di gadolinio come mezzo di con- stenotica mediante gonfiamento di un palloncino, o per
trasto. Il gadolinio, infatti, non è nefrotossico e può es- l’inserimento di uno stent, o per entrambi i procedi-
sere adoperato in pazienti con insufficienza renale. L’u- menti. I casi nei quali l’ipertensione può essere consi-
nico limite di questa metodica è che risulta disturbata derata guarita dopo questi trattamenti sono in numero
se in un’arteria renale è già stato posto uno stent (tubi- superiore nei casi di displasia fibromuscolare che in
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA 25

quelli nei quali la stenosi dell’arteria renale è dovuta ad ed efferenti, aterosclerosi dell’arteria renale, depositi
aterosclerosi (60% verso < 30%). Esiste, tuttavia, la peritubulari di glicogeno.
possibilità di una recidiva dell’ipertensione per una re-
stenosi dell’arteria che era stata trattata. E. Nefropatia da analgesici. Secondaria all’utiliz-
zazione prolungata e a dosi elevate di farmaci conte-
Ipertensione parenchimatosa nenti fenacetina. È stata descritta con notevole frequen-
Con il termine di ipertensioni parenchimatose renali za in Australia.
vengono descritte le alterazioni pressorie legate ad una
patologia primitiva renale, cioè le ipertensioni in corso Tumori secernenti renina
di nefropatia. Si tratta di una rara patologia che interessa le cellule
Il meccanismo responsabile dell’innalzamento della dell’apparato iuxtaglomerulare, le quali possono andare
pressione arteriosa in questi pazienti appare complesso, incontro a crescita neoplastica, generalmente benigna, e
e sono stati invocati diversi fattori responsabili. secernere aumentate quantità di renina (emangioperici-
In prima istanza, è possibile che si instauri una situa- tomi).
zione del tutto simile a quella dell’ipertensione renova-
scolare, per interessamento, invece che dell’arteria re-
nale, di numerose arteriole afferenti, a livello dell’appa- Altre forme
rato iuxtaglomerulare, nelle sedi in cui il parenchima di ipertensione secondaria
renale è interessato dall’evento patologico.
Alternativamente, è stato ipotizzato che il rene dan- Ipertensione neurogena
neggiato non sia più in grado di produrre sostanze ad
azione ipotensiva, tra le quali vanno citate per prime le Talvolta l’aumento dei valori pressori è dovuto ad
prostaglandine e la bradichinina o, al contrario, possa un’alterata interpretazione delle afferenze barocettive a
produrre in eccesso sostanze ad azione ipertensiva, livello del sistema nervoso centrale.
eventualmente diverse dalla renina. Ciò può verificarsi in corso di malattie organiche che
Un’altra ipotesi, che ha recentemente ricevuto alcune interessino l’encefalo quali traumi, neoplasie e in tutte
conferme sperimentali, chiama in causa come responsa- le condizioni in grado di provocare un aumento della
bili dell’ipertensione un’alterazione della capacità di pressione intracranica.
escrezione del sodio da parte del rene e la conseguente
Coartazione aortica
ritenzione idrica.
Le più comuni patologie renali in grado di indurre au- Si tratta di una malformazione congenita, caratteriz-
mento dei valori pressori sono numerose. zata da una stenosi che ha luogo subito al di sotto del-
l’arco aortico. Il restringimento del tronco arterioso è
A. Glomerulonefrite acuta. Entrambi i reni, acuta- situato a valle delle diramazioni arteriose che portano
mente, sono interessati dall’evento infiammatorio, che sangue all’encefalo e agli arti superiori (arteria anoni-
comporta una riduzione drastica della funzione di fil- ma, carotide comune di sinistra, arteria succlavia di si-
trazione e quindi dell’escrezione di acqua e sodio. Si nistra) (Fig. 1.6).
parla in questo caso di ipertensione reno-priva, in quan- L’aumento della pressione arteriosa è dunque rileva-
to secondaria ad un mancato funzionamento renale. bile agli arti superiori, mentre i distretti corporei irrora-
ti da vasi a partenza al di sotto della stenosi presentano
livelli pressori ridotti. Tra i meccanismi responsabili
B. Glomerulonefrite cronica. Questa condizione por- dell’insorgenza di questa ipertensione distrettuale van-
ta ad una progressiva riduzione del numero dei glomeruli no citati un aumento delle resistenze, provocato dalla
renali funzionanti. È questa la condizione nella quale i coartazione stessa, ed un possibile meccanismo analogo
possibili meccanismi responsabili dell’ipertensione sono a quello dell’ipertensione renovascolare, per ridotta
maggiormente discussi. pressione di perfusione renale.
Verosimilmente, uno o più dei meccanismi sopracita- La diagnosi di questa affezione è semplice (esame
ti, in maniera maggiore o minore a seconda delle diver- obiettivo, che dimostra fra l’altro assenza o la forte ri-
se situazioni, può concorrere all’instaurarsi dell’iper- duzione dei polsi femorali, radiografia del torace); è
tensione. importante prendere in considerazione questa eventua-
lità, particolarmente nei soggetti giovani, e misurare i
C. Pielonefrite cronica. L’infiammazione interstizia- livelli della pressione agli arti inferiori, che ha valori
le che si ha in questa condizione può coinvolgere le dira- molto bassi.
mazioni dell’arteria renale inducendo processi endoarte-
ritici che agiscono con meccanismi analoghi a quelli del- Pre-eclampsia
l’ipertensione renovascolare. Questa è una forma particolarmente importante di
ipertensione che può insorgere nel terzo trimestre di
D. Nefropatia diabetica. È una complicanza della gravidanza delle primigravide e che è accompagnata
malattia diabetica, che può presentarsi con differenti ti- da sofferenza di vari organi e sistemi: rene, con insor-
pi di lesioni: glomerulosclerosi (malattia di Kimmel- genza di proteinuria ed edemi (si veda il Cap. 35); si-
stiel-Wilson), arteriolosclerosi delle arteriole afferenti stema nervoso, con iniziale iperreflessia ed eventual-
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26 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

È stato anche documentato che nelle donne affette da


A. Coartazione pre-eclampsia esiste un evidente incremento del tono
dell’aorta del sistema simpatico, ma non è stato spiegato da che
cosa questo dipenda. Nel 1997 è stato dimostrato che,
nel siero sanguigno di donne affette da questa condizio-
ne, esiste un significativo aumento della concentrazione
di due proteine chiamate rispettivamente “attivina A” e
I “inibina A” e che sono molto verosimilmente di origine
II
placentare.
III Ma, posto che queste proteine, o altre di origine pla-
IV centare, siano responsabili direttamente o indirettamen-
V
te dei danni endoteliali e della iperattività simpatica,
III
che cosa determina la loro iperproduzione nelle donne
VI che sviluppano la pre-eclampsia?
VII Una teoria largamente diffusa è che questo dipenda
da un difetto della maturazione placentare, dovuto a
VIII mancata invasione del trofoblasto da parte delle arterie
spirali, con conseguente ipossiemia placentare. Questa
IX
teoria è molto suggestiva perché stabilirebbe un paralle-
X
lismo tra rene ischemico e placenta ischemica nella se-
crezione di sostanze che in ultima analisi determinano
ipertensione arteriosa.
Tuttavia, questo meccanismo patogenetico è ancora
oggetto di discussione.
Dal punto di vista clinico, la pre-eclampsia deve es-
sere sospettata in donne nel terzo trimestre di gravidan-
B. Tipo postduttale za che presentano persistentemente valori pressori di al-
(adulto) D. Arteria intercostale
sollevata dalla costa meno 140/85 mmHg.
per dimostrare l’erosione
del solco costale operata La terapia è quella solita dell’ipertensione (ma senza
dal vaso tortuoso l’impiego di diuretici) e delle condizioni associate. Da-
to che la pre-eclampsia si risolve con il parto, questo
C. Tipo preduttale deve essere anticipato nei casi più gravi.
(bambino; 1 mese)

Policitemia
Figura 1.6 - Coartazione istmica dell’aorta e circoli collaterali.
L’aumento numerico dei globuli rossi provoca iper-
tensione con due meccanismi. Si ha infatti sia un’e-
spansione della massa circolante che un incremento
mente convulsioni (eclampsia); sistema emocoagulati- della viscosità ematica.
vo, con coagulazione intravascolare disseminata (si ve-
da il Cap. 52). La pre-eclampsia può perciò essere an- Ipertensione da farmaci
che notevolmente grave e mettere in pericolo la vita
della paziente. Numerosi sono i farmaci che, in via diretta o indiret-
La patogenesi di questa condizione è ignota, ma un tamente, sono in grado di indurre ipertensione. Rappre-
dato certo è che la malattia è determinata da qualche sentano una causa piuttosto frequente di ipertensione
fattore prodotto dalla placenta, dato che, dopo il parto, secondaria ed è opportuno documentarne l’assunzione
l’ipertensione e le altre alterazioni morbose regredi- al momento dell’anamnesi.
scono. • Corticosteroidi: sono dotati di attività mineralattiva,
Sul meccanismo che determina la pre-eclampsia esi- di entità maggiore o minore in rapporto ai diversi ti-
stono alcuni indizi. Un’opinione largamente diffusa è pi di molecole di sintesi. Il meccanismo è analogo a
che supposti fattori placentari agiscano sulle cellule en- quello responsabile della sindrome di Cushing.
doteliali. Questa idea sembra confortata dal fatto che le • Carbenoxolone: si tratta di un farmaco antiulceroso,
lesioni anatomopatologiche nei reni sono caratterizzate ad attività molto simile, anche se inferiore per quan-
da rigonfiamento dell’endotelio dei capillari glomerula- to concerne la potenza, all’aldosterone.
ri, con riduzione o addirittura obliterazione del loro lu- • Liquirizia: l’acido glicirrizico, in essa contenuto, è
me. Esistono, d’altro canto, modelli animali che sugge- dotato di attività aldosteronica.
riscono che nella preeclampsia sia ridotta la produzione • Inibitori delle monoaminossidasi (I-MAO): utiliz-
di ossido nitrico, ossia, del fattore vasodilatatore di ori- zati nella terapia delle sindromi depressive, posso-
gine endoteliale. Nelle donne affette da questa condi- no scatenare l’attività ipertensiva di amine assunte
zione la dimostrazione di un meccanismo simile è però con la dieta (tiramina). Tali sostanze sono infatti
controversa. presenti in alcuni tipi di formaggi fermentati. Nu-
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1 - IPERTENSIONE ARTERIOSA 27

merosi sciroppi per la tosse, inoltre, contengono Una crisi ipertensiva può infine essere scatenata dalla
un’amina, la fenilpropolamina, anch’essa ipertensi- brusca sospensione di farmaci ipotensivi. La clonidina,
va se assunta in concomitanza agli I-MAO. per esempio, può ridurre i livelli pressori con un’azione
• Contraccettivi orali contenenti estrogeni possono, a livello centrale associata a riduzione della produzione
non infrequentemente, indurre ipertensione. Il feno- periferica di catecolamine. Il ripristino di livelli elevati
meno sembra legato ad un’attivazione, per aumentata di catecolamine, che fa seguito alla sospensione repenti-
sintesi dei precursori a livello epatico, del sistema re- na del farmaco, può essere causa di una crisi ipertensiva
nina-angiotensina-aldosterone. del tutto simile a quella propria del feocromocitoma.
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C A P I T O L O

2 IPOTENSIONE ARTERIOSA
M. C. BARBIERI

Viene definita ipotensione arteriosa una riduzione dei so: le affezioni cardiache in grado di provocare un ta-
livelli pressori al di sotto dei valori medi che si rilevano le effetto sono numerose e, prima fra tutte, va citata
nella maggior parte dei soggetti apparentemente sani. la cardiopatia ischemica nella sua manifestazione più
Valori di pressione sanguigna al di sopra di 140/90 importante, l’infarto massivo del miocardio.
mmHg comportano un rischio aumentato di contrarre • Alterazioni del ritmo cardiaco, sia nel senso di un au-
malattie a carico dell’apparato cardiovascolare; per mento eccessivo che di una riduzione a livelli estremi
contro, il riscontro, in assenza di malattie associate, di della frequenza. Le tachicardie e le tachiaritmie al di
valori pressori anche alquanto inferiori ai sopracitati, ad sopra dei 200 battiti/min non consentono un adegua-
esempio di una pressione sistolica intorno ai 100 to riempimento delle camere cardiache tra una con-
mmHg, non si accompagna, usualmente, ad alcun sin- trazione e la successiva, per accorciamento delle dia-
tomo o conseguenza clinica rilevante, e appare invece stole, con conseguente riduzione della gettata cardia-
correlato a una maggiore spettanza di vita. ca e, quindi, della pressione arteriosa.
Variazioni cospicue della pressione arteriosa, specie Anche una frequenza cardiaca al di sotto di 35-40
se repentine, sono peraltro responsabili di quadri clinici battiti/min condiziona una caduta importante della
importanti, quali la sincope e lo shock. gettata: quest’ultima è infatti data dal prodotto della
gettata pulsatoria per la frequenza stessa.
Eziopatogenesi B. Diminuzione della massa circolante. La causa
più evidente di riduzione della massa circolante è rap-
I fattori in grado di provocare una riduzione della presentata dalle emorragie, siano esse interne o esterne.
pressione sanguigna sono i medesimi che, in senso in- Esistono tuttavia numerose altre condizioni in grado di
verso, condizionano ipertensione arteriosa. determinare una riduzione del volume plasmatico e, in
Tali fattori sono già stati esaminati nel capitolo 1 a pro- particolare, la perdita di acqua e/o di sali, la quale può
posito dei meccanismi di controllo della pressione, al avvenire per via renale, gastroenterica, cutanea.
quale si rimanda per un riesame degli aspetti fisio- A livello renale, come noto, la perdita di sodio o di
patologici. Dei fattori eziopatogenetici, i più rilevanti nel altre sostanze osmoticamente attive si accompagna a
condizionare ipotensione arteriosa sono rappresentati da: quella di acqua.
• gettata cardiaca (che, a sua volta, è in rapporto alla In questi casi la diminuzione di liquidi riguarda non
forza di contrazione e alla frequenza cardiaca); soltanto la massa circolante, ma tutto il dipartimento
• volume circolante; extracellulare. La perdita di acqua per via renale può
• resistenze periferiche. essere secondaria a varie cause.
L’insorgenza di ipotensione può dunque essere la • Una eliminazione del sodio per deficit degli ormoni
conseguenza di alterazioni a ciascuno dei seguenti li- mineralattivi deputati al riassorbimento di questo ca-
velli. tione: avremo dunque ipotensione nel caso di ipocor-
ticosurrenalismo (Cap. 58). Oltre alla ben nota ma-
A. Riduzione della gettata cardiaca. Può essere lattia di Addison, esistono altre condizioni, seppure
determinata da varie cause. più rare, in grado di determinare ipotensione arterio-
sa con questo meccanismo: si tratta, per esempio,
• Una riduzione della forza di contrazione del muscolo delle sindromi adrenogenitali (Cap. 58). La forma
cardiaco, per diminuita efficienza del miocardio stes- più comune di questa sindrome è caratterizzata da un
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30 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

deficit dell’enzima C21, idrossilasi, che condiziona no soggetti in cui i fenomeni ipotensivi, al passaggio al-
una ridotta sintesi tanto di cortisolo quanto di ormo- la stazione eretta, sono importanti e tali da condiziona-
ni mineralattivi. re vertigini e, in alcune occasioni, sincope.
• Diabete mellito. La presenza a livello del tubulo re- Usualmente l’attivazione dei meccanismi omeostati-
nale di glucosio in eccesso, dotato di attività osmoti- ci è molto rapida e comporta alterazioni della pressio-
ca, determina poliuria e, quindi, disidratazione in tut- ne soltanto minime: al passaggio in ortostatismo si as-
to il compartimento extracellulare. siste generalmente ad una riduzione della pressione si-
• Diabete insipido. La perdita di liquidi a livello rena- stolica non superiore ai 10 mmHg, prontamente cor-
le è in questo caso secondaria o ad una ridotta libera- retta.
zione di ADH a livello diencefalo-ipofisario, o ad I soggetti in cui tali meccanismi di controllo sono di-
un’alterata sensibilità renale all’ormone stesso: que- fettosi sono affetti dalla cosiddetta ipotensione ortosta-
sto provoca un mancato riassorbimento di acqua e, di tica. Il disturbo può essere la conseguenza di alterazio-
conseguenza, ipovolemia. ni a carico del sistema autonomo vegetativo, sia centra-
li che periferiche, ma più spesso si tratta di alterazioni
A livello gastrico, una riduzione della massa circo-
di origine aterosclerotica, di placche ateromasiche a li-
lante può essere determinata da vomito e/o diarrea im-
vello dell’arco aortico, le quali rendono i pressocettori
portanti, cui si associa perdita di acqua e di sali, parti-
largamente insensibili alle variazioni del flusso sangui-
colarmente grave se non si provvede tempestivamente a
gno. I pazienti hanno generalmente età avanzata, sono
un’adeguata reintroduzione di liquidi.
più spesso uomini, in cui i disturbi tendono a divenire
A livello cutaneo è soprattutto in occasione di ustio- progressivamente più seri.
ni estese che si ha perdita di acqua, per evaporazio- Per contro, affezioni neurologiche e non, di diversa
ne: la temperatura corporea di 37 °C è infatti suffi- natura, tra le quali vanno incluse tutte quelle in grado di
ciente, qualora la superficie cutanea sia gravemente le- provocare, a qualsiasi livello, un’interruzione delle vie
sa, a provocare una dispersione di notevoli quantità di sinaptiche deputate al controllo del tono vasomotore,
liquidi. possono manifestarsi a qualsiasi età, e in questo caso le
caratteristiche cliniche delle diverse sindromi indirizza-
Si è già ricordato, a proposito delle emorragie, che no alla diagnosi della malattia di base.
queste possono determinare ipotensione non solamen- Da ultimo ricordiamo che la somministrazione di so-
te quando sono esterne, ma anche quando si raccolgo- stanze farmacologiche in grado di modulare le funzioni
no all’interno, in una cavità naturale del corpo (pleura: del sistema vegetativo può essere responsabile di ipo-
emotorace; peritoneo: emoperitoneo) o in sedi partico- tensione ortostatica, con quadri spesso conclamati, fino
lari (per es., in corrispondenza di fratture). Lo stesso allo stato di shock.
può avvenire quando copiosi versamenti non ematici
si raccolgono in cavità naturali, particolarmente nel
peritoneo (ascite in corso di cirrosi epatica, di pancrea-
tite). SINCOPE
C. Riduzione delle resistenze periferiche. Il tono
Viene definita sincope una brusca, ma transitoria,
delle arteriole periferiche è sotto il controllo del siste-
perdita di coscienza causata da diminuzione dei valori
ma autonomo vegetativo. Quando un soggetto passa
pressori, tale da provocare una diffusa ischemia del cer-
dalla posizione clinostatica a quella ortostatica, per mo-
vello. Si dice invece lipotimia il quadro determinato da
tivi di gravità in un primo momento si ha un aumento
una riduzione di flusso meno marcata: si manifesta con
della capacitanza delle vene degli arti inferiori e una ri-
senso di debolezza generale, obnubilamento visivo e ot-
duzione del ritorno venoso al cuore. Questa ridotta
tundimento sensoriale.
pressione di perfusione viene percepita dai pressocetto-
I meccanismi in grado di causare sincope sono di fat-
ri dell’arco aortico e del seno carotideo e determina una
to gli stessi esaminati nel paragrafo precedente riguar-
pronta attivazione del simpatico. La stimolazione delle
dante l’eziopatogenesi dell’ipotensione. Ricordiamo, di
terminazioni adrenergiche a livello cardiaco (recettori
seguito, le cause più comuni di sincope.
) provoca un aumento della frequenza e della forza di
contrazione del miocardio, mentre a livello delle arte-
A. Cause neurogene.
riole (recettori ) si ha costrizione.
Un tale meccanismo consente di mantenere adeguati 1. Sincope vaso-vagale: la forma più comune di sin-
livelli pressori in tutti i distretti in ogni postura. cope o, più spesso, di semplice lipotimia, nelle persone
In numerosi soggetti giovani, particolarmente di ses- altrimenti sane, riconosce un meccanismo neurogeno
so femminile, esiste una tendenza ad avere valori di mediato dal vago, e scatenato da sensazioni, le più va-
pressione costantemente bassi, con pressione sistolica rie, più spesso emozionali (ansia, stress, dolore intenso,
compresa tra i 110 e i 90 mmHg: si tratta in genere di ecc.). Può derivare da un precedente aumento del tono
un modesto calo del tono vasomotore simpatico, di simpatico cui consegue la stimolazione di alcuni mec-
scarsa rilevanza clinica. Tali pazienti possono lamenta- cano-recettori posti nella parete del ventricolo sinistro.
re una certa sensazione di astenia, sonnolenza, facile Questi attivano un riflesso vagale che induce vasodila-
stancabilità, più spiccate al mattino. Per contro, esisto- tazione e bradicardia.
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2 - IPOTENSIONE ARTERIOSA 31

Si ha, una riduzione delle resistenze arteriolari perife- Tilting test


riche, cui non corrisponde un aumento ma piuttosto una
diminuzione della frequenza cardiaca. Assumere la po- Il tilting test (dall’inglese “to tilt”: inclinare) è una
sizione sdraiata, meglio se con gli arti inferiori soprae- prova sempre più in uso impiegata dai cardiologi nel-
levati, è sufficiente a ripristinare il flusso cerebrale e a l’ambito della diagnostica differenziale delle sincopi di
risolvere il quadro. natura da determinare.
2. Sindrome del seno carotideo: si verifica più comu- È un test di tipo provocativo e serve per smascherare
nemente in persone anziane, con alterazioni di natura la sincope di natura vaso-vagale.
aterosclerotica dei pressocettori del seno carotideo; in Il termine tilting è dovuto al fatto che la prova viene
questi pazienti, stimolazioni anche banali, quali quelle effettuata ponendo il paziente su un lettino inclinato di
che possono verificarsi per la pressione del colletto o 60° (con la testa in su). Durante la prova viene effettua-
del rasoio, possono innescare una risposta vagale a li- ta una registrazione periodica dell’elettrocardiogramma
vello cardiaco oltre che arteriolare, le cui conseguenze e un monitoraggio della pressione arteriosa.
sono del tutto analoghe a quelle descritte per la sindro- Il risultato che si vuole ottenere è quello di indurre un
me vaso-vagale. Si tratta di una forma piuttosto rara. progressivo sequestro di sangue negli arti inferiori con
una riduzione del ritorno venoso al cuore.
3. Ipotensione ortostatica: tutte le forme di ipoten- Nel soggetto normale la riduzione del ritorno venoso
sione ortostatica (si veda il paragrafo precedente) di al cuore determina un aumento riflesso del tono simpa-
particolare gravità possono condizionare una riduzione tico. L’aumento del tono simpatico si manifesta con un
seria del flusso sanguigno cerebrale cui concomita sin- incremento della frequenza cardiaca e delle resistenze
cope. vascolari periferiche. L’aumento della frequenza cardia-
ca e delle resistenze vascolari consente di mantenere la
B. Cause cardiache. Rappresentano la forma più perfusione cerebrale in un ambito ottimale.
pericolosa di sincope in quanto segno di profonde alte- Nei pazienti che manifestano un tilting test positivo,
razioni della funzione cardiaca, le quali provocano una la riduzione del ritorno venoso al cuore mette in atto
brusca riduzione della gettata cardiaca. La causa più l’attivazione di alcuni meccanocettori posti nella parete
comune è rappresentata dalle aritmie, per aumento o ri- del ventricolo sinistro. Questi meccanocettori, a loro
duzione estrema della frequenza cardiaca. Tra queste, volta, attivano un riflesso vagale. Il riflesso vagale in-
l’instaurazione di un blocco atrioventricolare completo duce vasodilatazione e bradicardia.
è quella che conduce ai ripetuti episodi sincopali noti L’ipovolemia relativa (provocata dalla posizione incli-
come sindrome di Morgagni-Adams-Stokes. nata di 60°), la bradicardia e la vasodilatazione provo-
Altre cause relativamente frequenti di sincope di ori- cano un insufficiente apporto di sangue all’encefalo e
gine cardiaca per ridotta gettata sono rappresentate dal- la conseguente sincope.
l’infarto massivo del miocardio, dalla stenosi dell’aor- Il sintomo regredisce rapidamente riportando il letti-
ta, sia valvolare che subaortica ipertrofica idiopatica. no in orizzontale.
Sincopi possono altresì verificarsi per una brusca inter-
ruzione della circolazione intracardiaca. Si tratta di for-
me più rare, rappresentate essenzialmente dal mixoma
atriale e dal trombo a palla. Il mixoma atriale è un ra- SHOCK
ro tumore benigno della parete dell’atrio, in grado di
occludere l’ostio atrioventricolare, con concomitante Viene definito come shock uno stato in cui una ridu-
blocco della circolazione sanguigna. Per il trombo atria- zione importante della pressione arteriosa determina
le a palla il meccanismo ipotensivo è del tutto analogo un’ipoperfusione grave dei tessuti la quale, se prolun-
a quello del mixoma. gata, conduce ad alterazioni irreversibili delle funzioni
Particolare attenzione meritano alcune anomalie con- cellulari.
genite, geneticamente determinate, che provocano, in È importante sottolineare come lo stato di shock sia
soggetti per altri versi apparentemente sani, una predi- definito essenzialmente dal danno metabolico cellulare,
sposizione a sviluppare episodi di fibrillazione ventri- secondario alla ridotta irrorazione sanguigna.
colare o di torsione di punta. Tra questi un particolare
rilievo ha la sindrome del Q-T lungo (Cap. 7).
Classificazione e fisiopatologia
C. Diagnosi. È importante diagnosticare la causa di
una sincope perché la prognosi varia moltissimo a se- Si è visto che la pressione arteriosa è determinata
conda che questa derivi da una causa neurogena o car- dal prodotto della gettata cardiaca per le resistenze pe-
diogena. Nel secondo caso, e soprattutto nelle forme riferiche (Cap. 1). Perciò un’ipotensione tale da deter-
nelle quali si possono sviluppare aritmie, il rischio di minare shock si ha quando o cala la gettata cardiaca o
morte improvvisa è rilevante (circa 10% di mortalità a diminuiscono le resistenze periferiche in misura tale
6 mesi). Al contrario, la sincope vaso-vagale non com- da non potere essere compensate dai meccanismi di
porta pericoli. È perciò importante che ogni paziente controllo della pressione arteriosa. Una classificazio-
che presenta una sincope venga esaminato accurata- ne fisiopatologica dello shock è presentata nella tabel-
mente ed esegua un elettrocardiogramma. la 2.1.
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32 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

Tabella 2.1 - Classificazione fisiopatologica dello shock. la vasodilatazione periferica sono responsabili della
mancata iperattività cardiaca. Perciò si può concludere
Diminuzione della gettata cardiaca che la diminuzione delle resistenze periferiche provoca
• Shock cardiogeno shock quando contemporaneamente il cuore non riesce
– Miopatico (infarto, cardiomiopatia dilatativa) a incrementare la sua gettata in maniera compensatoria.
– Meccanico (insufficienza mitralica grave, difetti del Questa classificazione fisiopatologica deve essere
setto interventricolare, stenosi aortica, cardiomio- considerata in maniera non troppo rigida. Infatti, esi-
patia ipertrofica)
– Aritmico
stono condizioni nelle quali più meccanismi di shock
sono operanti. Per esempio, negli stati avanzati dello
• Ostruzione circolatoria
– Tamponamento pericardico shock settico e dello shock anafilattico un’aumentata
– Embolia polmonare massiva permeabilità capillare può provocare ipovolemia e di-
– Mixoma atriale, trombo a palla minuzione della gettata cardiaca. I riferimenti fisiopa-
– Pneumotorace a valvola tologici sono però utili per l’interpretazione di alcuni
• Shock ipovolemico dati clinici. Abbiamo visto che la vasocostrizione peri-
– Postemorragico ferica è una caratteristica comune degli shock con di-
– Da disidratazione (vomito, diarrea, poliuria del dia- minuzione della gettata cardiaca. Questa vasocostrizio-
bete mellito e del diabete insipido)
– Secondario a ustioni ne fa sì che la cute, soprattutto a livello delle estre-
mità, sia fredda, pallida e talora vagamente marezzata
Diminuzione delle resistenze periferiche con chiazze cianotiche. Questo manca invece quando
(shock distributivo)
l’elemento patogenetico dominante è la vasodilatazio-
• Shock settico ne periferica, e in questi casi, se non si verifica una
• Shock anafilattico ipovolemia, le estremità non sono fredde e pallide e si
• Shock neurogeno parla di “shock caldo”.
Altri dati clinici utili sono di rilievo meno immediato
e richiedono procedimenti invasivi che sono oramai di-
Come si vede, una causa importante di riduzione del- venuti correnti nei reparti di terapia intensiva. Questi
la gettata cardiaca è rappresentata da eventi patologici sono la misurazione della pressione venosa centrale
riguardanti il cuore (shock cardiogeno), sia interessanti (PVC) e della cosiddetta “pressione di incuneamento”.
l’efficienza del miocardio (per es., infarto), sia dovuti L’introduzione, attraverso una vena periferica, di un
ad anomalie meccaniche intracardiache (per es., vizi catetere spinto fino a livello intratoracico e la misura-
valvolari), sia conseguenti ad aritmie (estrema bradicar- zione della PVC sono oggi pratiche correnti in clinica.
dia, estrema tachicardia). Ma anche se il cuore è inte- La PVC così misurata, in una grande vena della cir-
gro, la gettata cardiaca si riduce quando è notevolmen- colazione generale, riflette la pressione di riempimento
te diminuito il precarico. Questo può dipendere da osta- delle cavità cardiache destre e normalmente ha valori
coli meccanici che impediscono la dilatazione delle ca- compresi tra 5 e 8 mmHg (7-11 cm H2O). La misura-
vità cardiache (come nel tamponamento pericardico) o zione della pressione di riempimento delle cavità car-
da ostacoli al ritorno venoso verso le cavità cardiache diache sinistre è più complicata, ma può essere effet-
di sinistra (embolia polmonare massiva) o di destra tuata con il catetere di Swan-Ganz. È questo un catete-
(ipertensione intratoracica nel pneumotorace valvolare). re cardiaco con un piccolo manicotto gonfiabile a pal-
Infine, e questa è una comunissima causa di shock, il loncino in punta. Il catetere è introdotto, partendo da
precarico può essere diminuito per una riduzione della una vena periferica, nel ventricolo destro prima e in se-
massa circolante o a seguito di emorragie, o per disi- guito nell’arteria polmonare. A questo punto il mani-
dratazione conseguente a perdita di acqua e sodio cotto viene gonfiato e il catetere spinto avanti finché il
(shock ipovolemico). In tutti questi casi, per effetto dei palloncino occlude uno dei rami dell’arteria polmonare.
meccanismi di controllo della pressione arteriosa di cui La pressione così misurata dal catetere è uguale a
si è parlato nel capitolo 1, si ha una vasocostrizione pe- quella che si ha a valle, nelle vene nelle quali conflui-
riferica. Questa è di qualche utilità nel preservare la cir- scono i rami non occlusi della circolazione polmonare.
colazione cerebrale e quella coronarica, ma non riesce a Questa pressione, cosiddetta di “incuneamento” (tra-
compensare la diminuzione della pressione ed aggrava duzione non del tutto perfetta del termine inglese “wed-
la scarsa perfusione degli altri tessuti. ge”), può essere considerata indicativa della pressione
Nello shock da diminuzione delle resistenze periferi- di riempimento delle cavità cardiache sinistre e normal-
che si ha una ridistribuzione del sangue che si accumu- mente è intorno a 12 mmHg (16 cm H2O). Anche
la nei vasi venosi e perciò questo viene anche detto questo parametro è molto importante nelle valutazioni
shock distributivo. In questo caso più fattori possono fisiopatologiche in corso di shock, perché le funzioni
coesistere, come succede nello shock settico nel quale ventricolari di sinistra e di destra possono essere com-
alla vasodilatazione periferica consegue un aumento promesse in misura differente.
della gettata cardiaca che tuttavia è inadeguata (si veda Occorre ancora una volta ricordare che la pressione in
in seguito) per un effetto nocivo dello stato settico non un distretto vascolare è rappresentata dal prodotto del
solo sui vasi periferici ma anche sul miocardio. Qual- flusso per le resistenze. Per quanto riguarda le grandi ve-
cosa di analogo succede anche nello shock anafilattico. ne intratoraciche, il flusso (quantità di sangue in arrivo)
Nello shock neurogeno, gli stessi fattori che provocano è essenzialmente determinato dalla gettata cardiaca,
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2 - IPOTENSIONE ARTERIOSA 33

mentre le resistenze (difficoltà ad alloggiare il sangue in • Tamponamento pericardico (Cap. 12). La presenza
arrivo) sono largamente influenzate dalla capacità delle di abbondante liquido nella cavità pericardica (in una
cavità cardiache ad accogliere sangue in diastole (quelle quantità variabile in rapporto alla velocità di forma-
destre per la circolazione generale, quelle sinistre per zione del versamento stesso) impedisce la normale
la circolazione polmonare). È intuitivo che questa capa- attività cardiaca, per impossibilità del miocardio a di-
cità si riduce nel caso aumenti la quantità di sangue che stendersi durante la diastole.
residua in queste cavità al termine della sistole; quindi • Embolia polmonare (Cap. 13). L’occlusione di un ra-
un inefficiente svuotamento cardiaco aumenta le resi- mo principale delle arterie polmonari comporta il
stenze. blocco della circolazione in una porzione considere-
Un altro importante fattore che influenza le resistenze vole (fino alla metà della stessa nel caso di occlusio-
è costituito dal tono venoso diastolico. Se il tono venoso ne di una delle due arterie polmonari) dell’albero ar-
è aumentato, il lume delle vene si restringe, vale a dire terioso.
che la capacitanza del sistema venoso è diminuita; allora • Trombo a palla, mixoma. Qualora un trombo a palla
una maggiore frazione della massa sanguigna deve esse- o un mixoma occluda soltanto parzialmente, ma co-
re contenuta nelle cavità cardiache in diastole: la resi- stantemente, l’ostio valvolare atrioventricolare si
stenza al loro riempimento sarà perciò aumentata. Se il avrà, invece che sincope, una permanente e grave ri-
tono venoso è diminuito (e perciò la capacitanza del si- duzione della gettata cardiaca.
stema venoso è aumentata), risulta minore la frazione • Pneumotorace a valvola (Cap. 20). In questa forma
della massa sanguigna contenuta nelle cavità cardiache di pneumotorace si ha accumulo di aria nella cavità
in diastole: la resistenza al loro riempimento sarà perciò pleurica ad ogni atto inspiratorio, che può giungere a
diminuita. provocare una compressione del cuore e dei grossi
Se lo shock è causato da una brusca diminuzione del- vasi, con conseguente ostacolo all’efflusso di sangue.
la gettata cardiaca si ha, per intervento dei barocettori,
3. Shock ipovolemico. L’ipovolemia rappresenta la
una notevole vasocostrizione periferica ed un aumento
causa più comune di shock. La riduzione del volume
del tono venoso con ridistribuzione del sangue verso i
circolante può essere secondaria ad emorragie esterne o
distretti venosi centrali e le cavità cardiache. Queste ul-
interne di cospicua entità o a perdita di acqua e/o sali,
time però, per il motivo che ha determinato lo shock,
attraverso la via renale, gastroenterica, cutanea (si veda,
riusciranno a svuotarsi meno che di norma in sistole e
a questo proposito, il paragrafo sull’eziopatogenesi del-
perciò presenteranno una maggiore resistenza al loro
l’ipotensione).
riempimento in diastole. Perciò un aumento della “pres-
L’insorgenza di ipotensione o di shock è in rapporto
sione di incuneamento” significa che esistono difficoltà
all’entità e alla rapidità delle perdite: la presenza di
nello svuotamento del ventricolo sinistro e questo è ti-
perdite importanti ma non rapide evoca infatti mecca-
pico dello shock cardiogeno. Un aumento della PVC si-
nismi riflessi atti a mantenere una perfusione adeguata
gnifica invece che le difficoltà riguardano il ventricolo
degli organi vitali (principalmente cuore e cervello).
destro e questo si verifica negli stati di ostruzione cir-
Anche tali meccanismi possono tuttavia alla lunga pro-
colatoria.
vocare seri danni metabolici nei distretti già sacrifica-
In quest’ultimo caso l’aumento della PVC è isolato (e
ti, fino a compromettere irreversibilmente le funzioni
cioè non accompagnato da aumento della pressione di
cellulari.
incuneamento) quando l’ostruzione è da embolia pol-
monare massiva.
B. Shock da diminuzione delle resistenze periferi-
Infine, tanto la PVC che la pressione di incuneamen-
che.
to sono basse nello shock ipovolemico e non sono mai
aumentate (possono essere ridotte o normali) nei vari 1. Shock settico. La base dello shock settico sta nel
casi di shock distributivo. fatto che prodotti di derivazione batterica, attraverso la
Perciò queste valutazioni emodinamiche possono es- liberazione di mediatori endogeni o l’attivazione di
sere utili nella diagnosi delle cause di shock. meccanismi umorali di difesa, provocano una serie di
modificazioni vascolari che sono generalizzate nell’in-
tero organismo. Si tratta perciò della variante sistemica
Eziopatogenesi di processi che abitualmente hanno luogo in forma cir-
coscritta nei processi infiammatori indotti dalle infezio-
A. Shock da diminuzione della gettata cardiaca. ni batteriche.
1. Shock cardiogeno. La causa più comune è rappre- Tra i fattori eziologici che determinano lo shock set-
sentata dall’infarto del miocardio, con conseguente ri- tico vanno elencati i seguenti:
duzione dell’efficienza di pompa ventricolare (Cap. 7). • tossine esogene;
Possono essere responsabili di shock cardiogeno alte- • citochine;
razioni importanti del ritmo (Cap. 6). • altri mediatori endogeni;
• sistemi di difesa umorali.
2. Shock da ostruzione circolatoria. Si tratta di si-
tuazioni in cui esiste un ostacolo alla circolazione del • Tossine esogene. Sono derivate direttamente dai mi-
sangue nell’albero arterioso, mentre la funzione del crorganismi infettanti. Sono rappresentate da compo-
miocardio stesso non è compromessa. nenti della parete batterica (peptido-glicani, muramil
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34 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

dipeptide, acido lipoteicoico), da alcune esotossine Come si vede i fattori che possono essere implicati
batteriche (enterotossina B dello stafilococco, “Toxic nello shock settico sono molti, ma la loro attività può
Shock Syndrome Toxin” dello stafilococco – si veda essere ricondotta a due meccanismi molto semplici.
in seguito –, esotossina A dello Pseudomonas) e so-
• Un’attività sulle pareti vascolari con prevalenza di va-
prattutto dalle endotossine dei Gram– (E. coli, Kleb-
sodilatazione. Per quanto questa sia la più importan-
siella, Enterobacter, Pseudomonas e Serratia).
te (onde il meccanismo patogenetico di questo tipo di
• Citochine. È dubbio che le tossine esogene possano
shock) non mancano fenomeni di vasocostrizione che
agire da sole ed è più probabile che lo facciano agen-
appaiono intercalati con quelli di vasodilatazione.
do su vari fattori endogeni.
Questo fatto, unitamente all’apertura di shunt arterio-
Tra questi hanno particolare importanza le citochine,
lo-venulari, spiega l’apparente paradosso di una ridot-
ossia ormoni a breve raggio prodotti da cellule che
ta ossigenazione tissutale nonostante la diminuzione
hanno un ruolo nell’immunità e nell’infiammazione
delle resistenze periferiche.
e che agiscono, in condizioni ordinarie, o sulle stesse
• Un’attività deprimente sul miocardio che limita l’au-
cellule che li hanno prodotti (attività autocrina) o su
mento della gettata cardiaca in modo che questa, pur
cellule contigue (attività paracrina).
essendo aumentata in assoluto, non lo è in misura
La loro produzione massiccia in corso di shock setti-
sufficiente a compensare la diminuzione delle resi-
co le pone in grado di esercitare effetti generali. Tra
stenze periferiche.
le citochine che hanno particolare importanza a que-
sto riguardo se ne possono citare due, prodotte dai Gli effetti sul miocardio nello shock settico sono sta-
macrofagi: la interleuchina-1 (IL-1) e il Tumor Ne- ti studiati recentemente ed hanno condotto a risultati in-
crosis Factor (TNF). Queste sostanze hanno una atti- teressanti. Le cavità ventricolari appaiono dilatate in
vità pirogena e proteico-catabolica. Il TNF provoca modo che, pur essendo aumentata la loro gettata pulsa-
vasodilatazione ed ha un’azione deprimente sul mio- toria, è diminuita la frazione di eiezione (Cap. 5), ossia
cardio. la frazione della quantità di sangue contenuta in diasto-
• Altri mediatori endogeni. I prodotti batterici posso- le che viene espulsa in sistole. Per le ragioni che abbia-
no attivare l’enzima fosfolipasi A2 in una pluralità di mo esposto precedentemente il maggior volume di san-
cellule, con produzione di derivati dell’acido arachi- gue contenuto nelle cavità ventricolari dovrebbe com-
donico dotati di attività vasodilatatrice (prostaglandi- portare un aumento della pressione a monte. Questo in-
ne, leucotrieni). Anche il cosiddetto PAF (Platelet vece non si verifica nello shock settico, nel quale la
Activating Factor), un fosfolipide derivato principal- pressione di incuneamento non è aumentata e può esse-
mente dai leucociti circolanti, dalle piastrine e dalle re addirittura diminuita. La spiegazione data a questo
cellule endoteliali, può essere liberato per effetto del- paradosso è che il tipo di danno miocardico che si ha in
l’azione di prodotti batterici ed esercita un potente queste circostanze, e che sarebbe dovuto principalmen-
effetto vasodilatatore. te alla già citata Myocardial Depressant Substance,
Altri mediatori che possono essere liberati sono l’i- comporta un aumento della “compliance” miocardica,
stamina (derivata dai mastociti), le endorfine (pure ossia della distensibilità delle cavità ventricolari.
vasodilatatrici) e una sostanza detta Myocardial De-
2. Shock anafilattico. Per una discussione sui mec-
pressant Substance (MDS) la cui attività è definita
canismi eziopatogenetici responsabili della genesi del-
dal nome. Di quest’ultima si sa solo che è una mole-
l’anafilassi si rimanda al capitolo 68, a questo dedicato.
cola di medie dimensioni del peso molecolare di cir-
Qui ricordiamo che, per quanto riguarda l’insorgenza
ca 10.000 dalton.
di ipotensione acuta, collasso circolatorio e shock in
• Sistemi di difesa umorali. Questi sono rappresentati
corso di una reazione anafilattica, vengono chiamati in
dal complemento, dal sistema delle chinine e dalla
causa vari mediatori.
emocoagulazione. Il complemento è attivato per via
L’istamina provoca una vasodilatazione nei vasi di ca-
alternativa (Cap. 68) da parte delle endotossine, con
libro più piccolo e una vasocostrizione nei vasi di cali-
liberazione di componenti intermedi (C3a, C5a) in
bro maggiore. I due effetti agiscono in senso contrario
grado di degranulare i mastociti. Il derivato C5a ha
sulle resistenze periferiche, ma nell’uomo prevale il pri-
anche un’azione chemiotattica positiva a lungo rag-
mo. Tuttavia, l’azione dell’istamina è importante anche
gio sui neutrofili e il complesso C5bC6C7 ha un’at-
perché incrementa la permeabilità capillare e determina
tività chemiotattica dello stesso tipo a breve raggio.
la fuoriuscita di acqua e soluti dal compartimento intra-
L’azione chemiotattica sui neutrofili (con la libera-
vascolare, provocando di fatto un’ipovolemia.
zione dei loro enzimi lisosomiali) è un’importante
Oltre all’istamina, altri fattori possono determinare
causa di danno vascolare specie a livello polmonare
una vasodilatazione nello shock anafilattico:
(si veda in seguito).
Il sistema delle chinine provvede la produzione di • le piastrine, indotte all’aggregazione dal fattore di at-
bradichinina (vasodilatatrice) dal chininogeno. tivazione delle piastrine (PAF) rilasciato dai mastoci-
Il sistema della coagulazione può essere attivato si- ti, con conseguenti fenomeni di coagulazione intrava-
multaneamente a quello della fibrinolisi. Questo fat- sale disseminata (DIC) e di liberazione di chinine va-
to provoca la cosiddetta coagulazione disseminata in- sodilatatrici;
travascolare (DIC; Cap. 52) che è comune nelle sepsi • le prostaglandine, in particolare quelle della classe
da Gram–. D2, ad azione marcatamente ipotensiva.
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2 - IPOTENSIONE ARTERIOSA 35

In conclusione lo shock anafilattico è causato dalla to, raggiunge invariabilmente un punto di non ritorno al
combinazione di un’ipovolemia (che di per sé sollecite- di là del quale ogni misura terapeutica si rivela inutile.
rebbe per via riflessa una vasocostrizione) con varie La sofferenza cellulare è particolarmente grave a ca-
sollecitazioni vasodilatatrici da parte dell’istamina e di rico di alcuni organi, sia per una peculiare sensibilità di
altri fattori umorali. Anche nello shock anafilattico l’at- questi ultimi alla carenza di ossigeno, sia per le conse-
tività cardiaca è inferiore a quanto sarebbe necessario ai guenze temibili che una loro compromissione determi-
fini compensatori. È possibile che questo dipenda da un na in tutto l’organismo.
effetto nocivo dei leucotrieni sulla circolazione corona- L’anossia tissutale persistente propria dello shock a
rica. livello dell’intestino provoca un’alterazione della per-
meabilità delle membrane cellulari: ne deriva un assor-
3. Shock neurogeno. Riconosce come meccanismo bimento indiscriminato di sostanze potenzialmente
patogenetico una diminuzione delle resistenze periferi- dannose, primi fra tutti i prodotti dei microrganismi
che secondaria ad alterazioni dei riflessi deputati al che si trovano abitualmente all’interno del lume inte-
controllo del tono vasomotore. Le forme più comuni stinale: il passaggio di prodotti batterici in circolo, at-
sono secondarie all’assunzione di farmaci a scopo sui- traverso la via intestinale, può quindi mettere in atto in
cida (barbiturici, fenotiazine). Più raramente è descritto via secondaria tutti i gravi meccanismi propri dello
shock dopo somministrazione di ganglioplegici, utiliz- shock settico.
zati nel trattamento dell’ipertensione, o di sostanze ane- A livello del polmone, le modificazioni delle pareti
stetiche. del letto capillare possono provocare una trasudazione
Infine, lesioni del midollo spinale sono chiaramente dal sangue verso l’interstizio, inizialmente di liquido
responsabili di alterazioni importanti del tono vasomo- con pochi soluti e successivamente di liquido ricco di
tore. macromolecole e derivati cellulari: ne conseguono alte-
razioni importanti degli scambi gassosi a livello alveo-
C. Problemi patogenetici particolari nello shock. lare e lo svilupparsi di una grave insufficienza respira-
Quale che sia la causa dello shock, l’esito finale è una toria, nota come “polmone da shock”. Il quadro è in-
diminuzione della perfusione di organi vitali ed una scrivibile nelle forme di cosiddetta ARDS (Adult Re-
anossia tissutale. Ne derivano varie conseguenze impor- spiratory Distress Syndrome).
tanti. Da ultimo, un organo particolarmente sensibile all’i-
La prima è l’utilizzazione, a scopo energetico, della possia è rappresentato dal rene nel quale la ridotta per-
via metabolica della glicosi anaerobica (meno vantag- fusione provoca in prima istanza una necrosi tubulare e,
giosa) al posto di quella aerobica, e la produzione di in un secondo tempo, necrosi corticale: l’insufficienza
acido lattico, con conseguente acidosi metabolica. renale prolungata che ne deriva è reversibile soltanto
In uno stadio successivo, la carenza di energia com- nel caso di necrosi a livello tubulare, in quanto la ne-
promette il funzionamento della pompa sodio-potassio, crosi della corticale è definitiva.
essenziale per il mantenimento dell’integrità delle
membrane cellulari: lesioni a carico delle membrane li-
sosomiali sono dunque responsabili della liberazione di Clinica
enzimi proteolitici e della necrosi cellulare che ne con-
segue. L’instaurazione di uno stato di shock può essere più o
La necrosi cellulare consente inoltre la liberazione di meno brusca, in rapporto al fattore eziologico responsa-
sostanze vasoattive e l’attivazione della catena di even- bile, e l’evoluzione progressiva (anche se più spesso ra-
ti che portano alla coagulazione intravascolare dissemi- pida) via via che i meccanismi compensatori vengono
nata. reclutati, ma è bene ricordare che lo shock rappresenta
Da ultimo, per alterazioni metaboliche delle cellule un’emergenza medica in quanto soltanto la pronta cor-
muscolari lisce delle arteriole, si assiste ad una insensi- rezione delle alterazioni emodinamiche evita lo svilup-
bilità di queste ultime agli stimoli di vasocostrizione, parsi di un circolo vizioso irreversibile.
con sequestro di sangue nel letto capillare e venoso e, Nei casi con riduzione della gettata cardiaca e con
in definitiva, all’instaurarsi di un circolo vizioso irre- ipovolemia, una riduzione della pressione di perfusione
versibile. a livello dei recettori carotidei e aortici, come abbiamo
È importante rilevare che, tra tutte le forme di shock, detto, provoca una serie di riflessi atti alla salvaguardia
quello settico si presenta come il più grave perché le di organi critici. In questi casi dunque, per attivazione
tossine possono agire danneggiando i tessuti in due mo- del simpatico, si ha aumento della frequenza cardiaca e
di: indirettamente, provocando la diminuita perfusione costrizione arteriolare: il paziente appare tachicardico,
e l’anossia tissutale, e direttamente, attraverso una loro pallido, compare sudorazione fredda, piloerezione.
propria azione lesiva. Ma i danni tissutali provocati da Questi segni sono evidenziabili in tutte le forme di
qualsiasi tipo di shock sono tali da autoaggravarsi, in shock in cui esiste vasocostrizione periferica, mentre
quanto possono determinare la liberazione di enzimi li- sono meno evidenti (esiste comunque sempre una di-
sosomiali (lesivi sui tessuti ancora integri) e di sostanze versione della massa circolante verso gli organi vitali)
vasoattive (che interferiscono ulteriormente con la re- nelle forme in cui prevale una riduzione delle resisten-
golazione della circolazione). Questo fatto spiega chia- ze periferiche; in questo caso la cute del paziente appa-
ramente perché lo shock, se sufficientemente prolunga- re calda e secca.
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36 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

A questi sintomi si aggiunge usualmente e progressi- C. Terapia. Gli stati di shock con PVC aumentata
vamente uno stato di agitazione ed irrequietezza (per ri- richiedono tempestivi provvedimenti volti alla rimozio-
dotta perfusione cerebrale) ma, caratteristicamente, lo ne dei fattori responsabili dell’instaurazione dello
stato di coscienza è di norma conservato. shock stesso.
La pressione arteriosa appare progressivamente ridot- Un’insufficienza meccanica del miocardio può venire
ta, in particolare la pressione sistolica, con diminuzione controllata dalla somministrazione di glicosidi della di-
crescente della pressione differenziale. Il polso periferi- gitale o -mimetici (isoproterenolo). I -mimetici, ad
co tende a divenire sempre più piccolo e frequente. A azione inotropa positiva, aumentano tuttavia il consumo
tutto questo si aggiunge una contrazione della diuresi, di O2 e possono provocare aritmie, con il rischio di un
con quadri variabili dalla oliguria all’anuria franca. I ulteriore aggravamento di un’ischemia preesistente.
sintomi respiratori comprendono tachipnea nelle fasi La dopamina, un precursore della noradrenalina, ha
iniziali (mediata da riflessi neurovegetativi simpatici), un effetto stimolante sul miocardio, senza provocare
ma possono progredire verso l’insufficienza respirato- aumento delle resistenze periferiche. Presenta inoltre il
ria, sino ad un quadro di ARDS. vantaggio di aumentare il flusso di sangue a livello me-
senterico e renale.
A. Diagnosi. La diagnosi dello stato di shock è faci- In caso di aritmie è altresì importante una loro corre-
le, mentre è più complicato individuare la forma parti- zione tempestiva, a mezzo di antiaritmici, in quanto de-
colare in causa e il suo meccanismo fisiopatologico. terminate aritmie riducono notevolmente la gettata car-
Come si è visto, un’informazione di vitale importan- diaca.
za è la valutazione della PVC. Al letto dell’ammalato, La terapia degli stati di shock con PVC diminuita e
un giudizio orientativo per l’esistenza di una PVC alta con ipovolemia richiede in primo luogo il ripristino del-
può essere ricavato dalla constatazione di un turgore la massa circolante, quindi la pronta somministrazione
delle giugulari quando il collo del paziente è sollevato di liquidi.
rispetto al piano del letto. Naturalmente è meglio che la Le soluzioni da infondere più idonee sono rappresen-
PVC sia misurata direttamente con un catetere venoso. tate non da quelle isotoniche, in quanto queste ultime
Una PVC alta, con estremità fredde, è un argomento tendono ad abbandonare, almeno in parte, il letto capil-
a favore dello shock cardiogeno o di quello da ostruzio- lare, ma piuttosto soluzioni contenenti sostanze osmoti-
ne circolatoria. In caso di PVC bassa le possibilità sono camente attive. A questo scopo vengono utilizzati, nel-
due: o esiste ipovolemia (e allora le estremità sono l’immediato, il plasma o, meglio, i cosiddetti “plasma
fredde) o esiste vasodilatazione diffusa, come nello expanders”: si tratta di sostituti del plasma, costituiti da
shock neurogeno (e allora le estremità sono calde). L’i- macromolecole dotate di potere osmotico, i quali, ri-
povolemia può essere determinata da un’emorragia non spetto al plasma, presentano il vantaggio di non com-
sempre manifesta (per es., in una cavità naturale o del- portare rischi di infezione da virus dell’epatite. Nello
l’apparato digerente prima che si verifichi una melena): shock emorragico, non appena possibile, si provvederà
in questo caso il valore dell’ematocrito sarà normale (se alla trasfusione di sangue.
l’emorragia è recente) o diminuito (se non lo è). In tut- Gli -mimetici, ad azione vasocostrittrice, trovano in-
ti gli altri casi (disidratazione, ustioni, fasi avanzate dicazione soltanto nello shock neurogeno, con conco-
dello shock settico) l’ematocrito sarà aumentato. La di- mitante riduzione delle resistenze periferiche: negli al-
scriminazione di queste forme non è difficile per i dati tri casi, infatti, possono risultare addirittura dannosi,
anamnestici e clinici di accompagnamento. provocando un’ulteriore ipossia tissutale. La noradrena-
Lo shock anafilattico è facilmente riconoscibile sia lina è però impiegata anche in altre forme di shock
per il dato anamnestico dell’introduzione, per lo più pa- quando la dopamina non risulta sufficiente.
renterale, di una sostanza estranea immediatamente pri- Nel passato, i corticosteroidi sono stati lungamente
ma della sua instaurazione, sia per i segni di accompa- usati ad alte dosi nello shock settico, per considerazio-
gnamento (reazioni orticarioidi, broncospasmo). ni teoriche (potrebbero stabilizzare le membrane lisoso-
Deve, infine, essere sottolineato che i criteri diagno- miali) e perché la loro efficacia era stata documentata
stici sopra indicati debbono essere impiegati con mol- in qualche modello animale. Tuttavia, tre grandi studi
to spirito critico perché non sono poche le forme di clinici hanno recentemente dimostrato che non esiste
shock nelle quali coesistono più meccanismi (per es. alcuna differenza nella mortalità tra pazienti con shock
sepsi in un paziente con infarto recente e che sia disi- settico trattati con corticosteroidi. Per di più i pazienti
dratato). trattati con corticosteroidi erano più esposti a superin-
fezioni. Un’interessante terapia dello shock settico, che
B. Decorso e prognosi. Come si è detto, oltre una per ora è solo in fase sperimentale, è l’impiego di anti-
certa durata (ore) lo shock è irreversibile e conduce a corpi monoclonali diretti contro le endotossine. Questo
morte del paziente nello spazio di uno o pochi giorni approccio sembra molto promettente.
(per acidosi o per insufficienza respiratoria). È anche A questo trattamento andrà aggiunto un attento ed as-
possibile che lo shock venga superato dalle terapie, ma siduo monitoraggio dei parametri vitali e dell’equili-
che permanga il danneggiamento di qualche organo. brio metabolico: controllo della pressione arteriosa,
Questo è soprattutto comune a livello renale, dove allo della frequenza cardiaca, diuresi oraria, bilancio idrico
shock può conseguire un’insufficienza renale acuta per ed elettrolitico, equilibrio acido-base, ventilazione pol-
necrosi tubulare o corticale. monare.
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2 - IPOTENSIONE ARTERIOSA 37

L’attenzione andrà quindi rivolta al trattamento ezio- rie), e questo spiega la febbre elevata che caratterizza
logico dei fattori responsabili dell’instaurazione dello questa condizione. Non spiega però molti altri effetti
stato di shock: tamponamento cardiaco, sepsi, pneumo- patogeni, compreso lo shock, che debbono essere pro-
torace a valvola, ecc. vocati da altre tossine, in modo particolare attive sulla
permeabilità dei piccoli vasi. Si deve ad un incremento
della permeabilità vascolare se si ha spostamento di
APPENDICE fluido dal compartimento intravascolare a quello extra-
vascolare, con ipovolemia e shock.
Dal punto di vista clinico, la sindrome dello shock
Sindrome dello shock tossico tossico è definita da sei caratteristiche:
Questa sindrome, descritta verso la fine degli anni
Settanta, si distingue dallo shock settico perché non è • temperatura corporea elevata, intorno a 39-40 °C;
provocata dalla batteriemia (che, in questo caso, è per • un rash cutaneo, che ha l’aspetto di eritrodermia: lo-
definizione assente), ma dalla messa in circolo di tossine calizzata in varie parti del corpo, ma comunque coin-
prodotte da stafilococchi che colonizzano, in circostan- volgente le palme delle mani e le piante dei piedi;
ze particolarmente favorevoli, alcune zone del corpo. • desquamazione cutanea, che si verifica tardivamente
La forma più tipica di sindrome dello shock tossico (di solito quando la malattia è iniziata da una setti-
è dovuta a colonizzazione della vagina da parte di cep- mana);
pi di Staphylococcus aureus, propiziata dall’impiego di • ipotensione arteriosa, che va dalla semplice ipoten-
tamponi vaginali in corrispondenza dei flussi mestrua- sione ortostatica allo shock;
li in giovani donne. La produzione di tossine responsa- • anomalie di vario tipo cliniche e di laboratorio, di al-
bili di questa sindrome sembra favorita dalla ridotta meno tre apparati tra i seguenti: gastrointestinale,
disponibilità locale di magnesio, dovuta a chelazione epatico, muscolare, renale, cardiovascolare, nervoso.
di quest’ultimo metallo da parte delle fibre sintetiche Le alterazioni mucose possono pesare nella diagnosi
presenti nel tampone. È certo che gli stafilococchi iso- quanto le anomalie di uno degli apparati sopracitati;
lati in corso di sindrome dello shock tossico produco- • assenza di batteriemia.
no una particolare tossina, denominata TSST-s (da
Toxic-Shock-Syndrome Toxin) che è un potente stimo- La terapia è in gran parte di supporto e basata sulla
latore di interleuchina-1 (IL-1) da parte dei monociti- generosa infusione di fluidi. Sembra che i corticosteroi-
macrofagi. di possano essere di qualche utilità. L’impiego di anti-
La IL-1 è il più potente pirogeno endogeno (oltre ad biotici antistafilococcici può servire a prevenire le reci-
avere importanti effetti favorenti le reazioni immunita- dive.
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C A P I T O L O

3 MALATTIE DEI VASI


M. C. BARBIERI, C. RUGARLI

ATEROSCLEROSI ta e di alimentazione appaiono molto differenti ha da


sempre colpito l’attenzione dei diversi studiosi. In par-
E ALTRE FORME ticolare è risultato immediatamente evidente un rappor-
DI ARTERIOSCLEROSI to tra consumo di grassi animali e tendenza a sviluppa-
Con il termine di arteriosclerosi viene definita in mo- re la malattia.
do generico la presenza di ispessimento ed indurimento La relazione esistente tra ipercolesterolemia ed atero-
della parete arteriosa. sclerosi è del resto nota da molto tempo, e numerose so-
L’aterosclerosi rappresenta una forma particolare di no state le conferme sperimentali a favore di uno stretto
arteriosclerosi, caratterizzata dalla deposizione di lipidi rapporto tra apporto lipidico (o, meglio, di determinati
nel contesto dell’intima, a livello di grossi e medi vasi lipidi) e aterosclerosi. Intorno al 1912 fu possibile indur-
arteriosi, con localizzazione prevalentemente focale. re aterosclerosi sperimentale in conigli sottoposti ad ali-
Le sedi maggiormente colpite dalla malattia sono mentazione ricca di colesterolo. Più recentemente
rappresentate dall’aorta e dai suoi rami principali, dai (1973) un veterinario giapponese, Watanabe, riuscì ad
vasi del circolo cerebrale e degli arti inferiori, ma so- individuare un ceppo di conigli (che da allora vengono
prattutto dalle coronarie, dove l’affezione condiziona chiamati conigli Watanabe) con livelli di colesterolo die-
lo svilupparsi di cardiopatia ischemica, cioè di una sof- ci volte superiori a quelli normali e affetti da aterosclero-
ferenza del miocardio conseguente all’ipossiemia de- si delle coronarie. È stato successivamente dimostrato
terminata dal ridotto flusso sanguigno nei vasi atero- che tali conigli presentano un difetto recettoriale delle
sclerotici. La cardiopatia ischemica, nelle sue varie membrane epatiche, geneticamente trasmesso come ca-
forme (angina pectoris, infarto acuto del miocardio, rattere autosomico dominante, del tutto simile a quello
morte improvvisa, ecc.) rappresenta la prima causa di responsabile dell’ipercolesterolemia familiare.
morte negli USA e in numerosi paesi occidentali indu- L’eziologia dell’aterosclerosi appare tuttavia com-
strializzati. plessa ed esistono difficoltà a rintracciare un unico fat-
La valutazione clinica di un’affezione tanto impor- tore responsabile della malattia. Come accade per mol-
tante non appare tuttavia del tutto semplice, in quanto te patologie, è verosimile che allo sviluppo della placca
le alterazioni anatomiche a carico dei vasi interessati aterosclerotica contribuiscano, in vari gradi, diversi fat-
possono svilupparsi in modo del tutto asintomatico per tori patogenetici, che ci troviamo cioè di fronte ad una
vari anni: esiste, tuttavia, un largo accordo sul fatto che genesi multifattoriale.
la presenza di manifestazioni di cardiopatia ischemica Il più celebre degli studi volti alla ricerca di tali fat-
rappresenti l’indice più utile per una diagnosi definitiva tori è quello condotto nella cittadina statunitense di Fra-
di aterosclerosi negli studi epidemiologici. In base a mingham da circa trent’anni, che ha consentito di met-
questo criterio, i paesi più colpiti dalla malattia sono tere in evidenza elementi riconoscibili con frequenza
rappresentati dagli USA, dalla Finlandia, dalla Scozia, maggiore nei soggetti affetti dalla malattia rispetto alla
dal Canada e dall’Australia, mentre assai meno interes- popolazione dei soggetti sani; a questi è stato attribuito
sati sono l’America Latina e il Giappone (l’Europa si il nome di fattori di rischio ed essi sono stati distinti in
colloca in una posizione intermedia). fattori di rischio sicuri e probabili (Tab. 3.1).
Dalla tabella 3.1, così come dagli studi sperimentali
sopracitati, appare evidente che un ruolo non trascura-
Eziologia bile nell’aterogenesi è svolto da lipidi plasmatici, per
Le osservazioni riguardanti la diversa incidenza e cui si rende necessaria un’ampia digressione sul signi-
prevalenza della malattia in aree dove le abitudini di vi- ficato delle lipoproteine e delle iperlipoproteinemie.
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40 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

Tabella 3.1 Aterosclerosi. Fattori di rischio.


“CORE”
Grassi non polari
SICURI PROBABILI

• Età • Obesità
• Sesso • Ipertrigliceridemia
• Ipercolesterolemia • Scarsa attività fisica
• Ipertensione • Personalità
• Fumo di sigarette
• Diabete

Apoproteine Fosfolipidi
Lipoproteine
e iperlipoproteinemie
A. Lipoproteine. I grassi usualmente riconoscibili Figura 3.1 Struttura delle lipoproteine con i trigliceridi e il
nel plasma sanguigno sono rappresentati da: colesterolo al centro e le apoproteine e i gruppi polari dei
fosfolipidi alla periferia.
• trigliceridi;
• colesterolo libero ed esterificato;
• fosfolipidi; Questo fatto, come vedremo in seguito, ha importan-
• acidi grassi non esterificati (liberi). ti risvolti pratici nella distinzione delle diverse lipopro-
Ad essi sono deputate importanti funzioni a livello teine.
cellulare e, in particolare, i fosfolipidi e il colesterolo Per quanto riguarda gli acidi grassi liberi, questi ulti-
rappresentano elementi fondamentali delle membrane mi circolano nel plasma legati all’albumina, proteina
cellulari, mentre i trigliceridi e gli acidi grassi liberi co- idrosolubile, in grado quindi di svolgere perfettamente
stituiscono importanti fonti energetiche per le cellule. il compito di “trasportatore” ematico.
Un problema comune ai grassi presenti nel plasma è Ai lipidi fin qui citati va aggiunto un altro gruppo re-
la loro insolubilità in ambiente acquoso. peribile in circolo soltanto dopo un pasto ricco di gras-
In particolare, i trigliceridi sono grassi neutri, del tut- si. Di fatto, se si esaminano il plasma o il siero di un
to privi di gruppi polari e pertanto assolutamente non soggetto a breve distanza di tempo dall’assunzione di
miscibili all’acqua. Del colesterolo presente in circolo, cibo, si osserva che essi non sono perfettamente traspa-
i due terzi circa sono esterificati con acidi grassi, e di renti come di norma (il colore giallastro è dovuto a pre-
conseguenza non solubili, mentre un terzo è libero; es- senza di piccole quantità di bilirubina), ma piuttosto
so presenta tuttavia soltanto un radicale idrossilico libe- torbidi, lattescenti: a una situazione del tutto analoga si
ro, che rende tale forma solo un poco più idrosolubile. potrebbe giungere addizionando al siero di un soggetto
Per contro, i fosfolipidi mostrano minori problemi di so- a digiuno alcune gocce di latte.
lubilizzazione in acqua, in quanto una parte importante Il fenomeno è dovuto alla presenza di particelle lipi-
della loro molecola è fornita di gruppi polari. diche relativamente grosse, in grado di intercettare la
Il trasporto dei lipidi nel plasma, quindi, indispensa- luce, e quindi di conferire aspetto torbido, del tutto si-
bile affinché essi possano raggiungere le sedi di utiliz- mili a quelle presenti nel latte e responsabili del suo ca-
zo, richiede la presenza di sostanze idrosolubili in gra- ratteristico aspetto. Tali particelle vengono definite chi-
do di veicolarli. lomicroni.
A questo scopo è deputato un vasto gruppo di protei- È dunque importante potere operare una distinzione
ne, denominate appunto apoproteine, le quali svolgono, tra i diversi tipi di lipidi o, meglio, di lipoproteine pre-
oltre a numerose altre importanti funzioni, di cui discu- senti in circolo. La metodica fondamentale impiegata
teremo più avanti, il ruolo di sostanze solubilizzanti. per la classificazione delle lipoproteine si basa sull’uti-
Nel plasma, i grassi sono dunque presenti sotto forma lizzazione dell’ultracentrifuga analitica, che consente
di composti, le cosiddette lipoproteine, costituiti da li- di separare le lipoproteine in base alla loro densità. Il
pidi, apoproteine e fosfolipidi. siero sanguigno viene diluito con una soluzione salina,
Le lipoproteine possono quindi venire considerate le in modo che il miscuglio abbia una densità standard
unità fisiche di trasporto dei lipidi nel sangue. (per convenzione 1063), quindi viene sottoposto a cen-
La configurazione di tali composti (Fig. 3.1) prevede trifugazione ad elevata velocità: ora, è chiaro che quan-
il posizionamento della parte lipidica, insolubile, al to maggiore è la componente lipidica delle lipoproteine,
centro delle particelle “CORE”, mentre a diretto contat- cioè quanto più grosse sono le lipoproteine, tanto mi-
to con il mezzo acquoso sono situati, quasi a schermo, nore sarà il loro peso specifico. Pertanto, le lipoprotei-
le apoproteine e i fosfolipidi, con quella parte della lo- ne di dimensioni maggiori vengono a galla, subendo
ro molecola contenente i gruppi polari rivolta verso l’e- una flottazione, mentre le più piccole e pesanti vanno
sterno, a scopo solubilizzante. incontro a sedimentazione.
Appare chiaro che il contenuto di fosfolipidi e apopro- In base a questo metodo, le lipoproteine usualmente
teine sarà percentualmente tanto più elevato quanto più presenti in circolo sono state distinte come segue:
le particelle saranno piccole, in quanto in questo caso le • chilomicroni (solo il 2% in peso è costituito da pro-
strutture di superficie, più dense, sono più numerose. teine);
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3 - MALATTIE DEI VASI 41

• VLDL Very Low Density Lipoproteins: lipoproteine Tabella 3.2 - Caratteristiche delle lipoproteine plasmatiche
a densità molto bassa; (sono elencate solo le lipoproteine normalmente presenti in
• LDL Low Density Lipoproteins: lipoproteine a concentrazioni significative nel plasma).
densità bassa;
• HDL High Density Lipoproteins: lipoproteine ad LIPOPRO-
LIPIDI
PREVALENTI APOPROTEINE DIAMETRO
alta densità (il 50% in peso è costituito da TEINE (CORE) (1) (Å)
proteine).
Chilomicroni TRG A (AI, AII, AIV) 800-5000
Un metodo più semplice, di largo impiego clinico in (esogeni) B 48
passato, è l’elettroforesi: si utilizza come supporto una C (CI, CII, CIII)
striscia di un mezzo poroso, usualmente acetato di cel- VLDL (pre-) TRG B100 300-800
lulosa, imbevuto in una soluzione tampone elettrolitica, (endogeni) C (CI, CII, CIII)
LDL () COL E B100 180-280
e con le estremità connesse con due elettrodi, con polo HDL () COL E A (AI, AII) 50-120
positivo e polo negativo. Si “semina” quindi il siero C (CI, CII, CIII)
sanguigno a quella estremità della striscia che è prossi- E
ma al polo negativo, e si fa passare corrente. Le protei-
ne, in una soluzione tampone con un pH prossimo alla TRG = trigliceridi
COL E = colesterolo esterificato
neutralità, migrano verso il polo positivo e tanto più ve- (1) Altre apoproteine sono state scoperte, tra le quali alcune de-
locemente quanto più sono dotate di cariche elettriche. nominate D, F, G e H. Le prime tre sono presenti nelle HDL e la
Dopo aver ottenuto la migrazione, si asciuga e si effet- loro funzione non è nota; l’apoproteina H è presente nei chilo-
microni e ha il ruolo di cofattore per la lipasi delle lipoproteine.
tua la colorazione con sudan nero, un colorante specifi- L’apoproteina (a) o apo(a) è presente in una frazione delle LDL
co per i grassi. Con un particolare dispositivo viene mi- cui viene attribuito il nome di lipoproteine (a).
surata l’intensità di colorazione per ogni millimetro
della striscia. È possibile così costruire una curva, le
cui cuspidi corrispondono ai diversi tipi di lipoproteine, ti nei chilomicroni, come abbiamo già detto, sono di
mentre l’altezza delle cuspidi stesse è in rapporto alla provenienza alimentare. Sono rappresentati essenzial-
loro quantità (Fig. 3.2). mente da trigliceridi cosiddetti esogeni, perché giungo-
In un normale tracciato elettroforetico delle lipopro- no all’organismo con la dieta, attraverso l’intestino.
teine vengono individuate almeno tre cuspidi: una pri- Abbiamo quindi le VLDL che, all’elettroforesi, costi-
ma, che corrisponde alla migrazione massima nel campo tuiscono la cuspide delle pre-. I lipidi contenuti in
elettrico, detta delle -lipoproteine; una seconda, che queste lipoproteine sono ancora prevalentemente trigli-
corrisponde alla migrazione minima, detta delle -lipo- ceridi ma, questa volta, sintetizzati eminentemente da-
proteine; una terza, sovrapposta alla branca ascendente gli epatociti, e pertanto detti endogeni.
della cuspide beta, detta delle pre--lipoproteine. I chi- Seguono le LDL, più dense, corrispondenti alle -li-
lomicroni non migrano significativamente. poproteine. La parte lipidica è rappresentata largamen-
Con una certa approssimazione, si può dire che le te da colesterolo esterificato.
-lipoproteine corrispondono alle HDL, che le -lipo- Una frazione di queste lipoproteine ha una composi-
proteine corrispondono alle LDL e le pre- alle VLDL. zione particolare alla quale è stata recentemente attribui-
Vediamo di analizzare nei dettagli la composizione di ta importanza. Infatti, negli elementi che costituiscono
tali lipoproteine (Tab. 3.2). questa frazione è presente non solamente l’apoproteina
Le lipoproteine meno dense sono rappresentate dai B100 (Tab. 3.2), ma anche una seconda apoproteina, che
chilomicroni che, all’elettroforesi, non migrano ma ri- è legata alla B100 covalentemente con un ponte disolfu-
mangono al punto di semina. Questo perché il loro con- ro e che è chiamata apo(a) (da non confondersi con la
tenuto proteico è estremamente basso. I grassi contenu- apoproteina A che si trova nei chilomicroni e nelle
HDL). La apo(a) ha un alto grado di omologia con il pla-

sminogeno, precursore della plasmina, l’enzima che de-
grada la fibrina e che perciò è in grado di solubilizzare i
trombi (Cap. 52). Le lipoproteine LDL provviste della
apo(a) sono anche chiamate lipoproteine (a).
pre- Da ultimo troviamo le HDL (-lipoproteine), le uni-
che che, all’ultracentrifugazione, sedimentano, a diffe-
renza di tutte le altre lipoproteine precedentemente cita-
 te, le quali flottano. Queste ultime contengono nella lo-
Chilomicroni ro parte interna soltanto colesterolo esterificato.
Ve ne sono, tuttavia, in circolo, anche altre, che nor-
malmente non raggiungono concentrazioni significative
a causa del loro rapido ricambio, e che sono di densità
intermedia tra le VLDL e le LDL. Queste lipoproteine
sono prodotte per effetto della degradazione dei chilo-
Figura 3.2 Tracciato elettroforetico di lipoproteine di un microni e delle VLDL e contengono al loro interno tri-
siero normale. gliceridi ed esteri di colesterolo, in parti quasi uguali.
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42 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

Sono dette IDL (Intermediate Density Lipoproteins) ganismo. Innanzitutto è opportuno ricordare che esistono
o “remnants” perché sono quanto rimane dalla degrada- due tipi di vie, tra loro distinte: quella dei grassi di prove-
zione di altre particelle. nienza alimentare, la via esogena, e quella che dipende
È importante osservare come esistano diversi tipi di dalla mobilizzazione dei lipidi sintetizzati nell’organi-
apoproteine, tutte sintetizzate dal fegato, cui, come ve- smo, la via endogena. Uno schema generale del trasporto
dremo in seguito, sono deputate funzioni differenti. dei lipidi nell’organismo è rappresentato dalla figura 3.3.
Le apoproteine vengono indicate con le lettere maiu-
scole dell’alfabeto e ulteriormente distinte in sottotipi 1. Via esogena. I lipidi assunti con la dieta sono rap-
con numeri romani. presentati essenzialmente da trigliceridi (burro e deriva-
Le apoproteine non svolgono il semplice ruolo fisico ti, grassi contenuti nella carne, oli vegetali) e da picco-
di solubilizzare i lipidi, ma hanno un più importante si- le quantità di colesterolo (uova). Il processo di digestio-
gnificato funzionale, dato che alcune di esse possono ne avviene ad opera delle lipasi, che scindono i triglice-
influenzare il destino metabolico delle lipoproteine di ridi in acidi grassi, ed è sotto questa forma che avviene
cui fanno parte: sono esse, infatti, che si attaccano ai l’assorbimento ad opera delle cellule epiteliali dell’inte-
recettori delle cellule in cui è opportuno che il com- stino. Soltanto gli acidi grassi a catena breve possono
plesso lipoproteico penetri; e sono esse che attivano al- essere indirizzati direttamente al fegato, attraverso la
cuni enzimi destinati a metabolizzare i grassi. vena porta. Tutti gli altri, a livello della parete intestina-
le, vengono risintetizzati in trigliceridi e incorporati, in-
B. Trasporto dei lipidi. Esaminiamo quale sia il tra- sieme a piccole quantità di proteine, colesterolo e fo-
gitto seguito abitualmente dai grassi all’interno dell’or- sfolipidi, nei chilomicroni.

Tessuti Recettore
periferici per
B100
Macrofagi
Intestino
COL

LCAT HDL

FFA
HDL LDL
A C C E B100

CHY IDL
B100 C
A B48 C E
E COL E COL E

RMN VDL
FFA
LPL B48 E B100 C E

LPL

Fegato

Figura. 3.3 Trasporto dei lipidi.


A sinistra, dall’intestino al fegato la via esogena; a destra, dal fegato ai tessuti la via endogena. Le linee continue indicano
gli spostamenti delle apoproteine, le linee tratteggiate gli spostamenti dei lipidi. Le incorniciature rettangolari indicano il
materiale che è scambiato tra le diverse lipoproteine, su fondo bianco se si tratta di apoproteine, su fondo grigio se si trat-
ta di colesterolo (COL = colesterolo libero; COL E = colesterolo esterificato). L’incorniciatura ovale su fondo grigio indica gli
acidi grassi liberi (FFA = Free Fatty Acids), che non sono scambiati tra lipoproteine, ma vengono utilizzati metabolicamente
nella sede della loro liberazione (muscoli, tessuto adiposo), o veicolati nel plasma legati all’albumina. Nella figura, per ra-
gioni di chiarezza, non sono indicate le vie di sintesi delle HDL (sono formate con una conformazione discoidale allo stato
nascente nel fegato e nell’intestino) e, tra le vie cataboliche, è indicata solo quella in sede epatica. In realtà le HDL sono ca-
tabolizzate anche in altri tessuti e soprattutto nel rene. LPL = lipasi delle lipoproteine; LCAT = lecitina-colesterolo-acil-tran-
sferasi; A, C, E, B48 e B100 = corrispondono alle apoproteine indicate con la stessa lettera dell’alfabeto; IDL = Intermediate
Density Lipoproteins; RMN = remnants.
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3 - MALATTIE DEI VASI 43

Entrano quindi nel circolo dei vasi linfatici, fino al go a quello degli stessi grassi derivanti dai chilomicro-
dotto toracico e di qui nel circolo venoso. ni: essi vengono infatti utilizzati come materiale ener-
La loro presenza in circolo rende ragione, come ab- getico dalle cellule muscolari e immagazzinati sotto
biamo già osservato in precedenza, dell’aspetto latte- forma di trigliceridi negli adipociti.
scente del plasma sanguigno dopo un pasto, particolar- Dopo questo processo, le VLDL risultano modificate
mente se ricco di grassi. Il fenomeno ha una durata li- in particelle più piccole, più povere in trigliceridi e più
mitata, raggiungendo un massimo d’intensità circa ricche in colesterolo esterificato, anche perché ne rice-
quattro ore dopo il pasto, e regredendo in modo presso- vono una quota dalle HDL presenti nel plasma. Queste
ché completo entro dodici ore. particelle sono i cosiddetti remnants delle VLDL o IDL,
L’eliminazione dei chilomicroni dal circolo venoso il cui destino è duplice.
avviene ad opera della lipasi delle lipoproteine (LPL) In parte esse possono essere captate dal fegato e sot-
presente a livello dell’endotelio dei capillari del tessuto toposte a trasformazione metabolica (il destino dei loro
adiposo e del muscolo, ivi compreso il muscolo cardia- costituenti non è diverso da quello dei costituenti dei
co: questa lipasi è attivata da un’apoproteina, l’apopro- remnants dei chilomicroni). In parte esse possono esse-
teina CII, presente nei chilomicroni, e induce la scissio- re ulteriormente trasformate nel plasma, cedendo le
ne dei trigliceridi e la liberazione di acidi grassi liberi. apoproteine C ed E alle HDL, e divenendo così LDL.
Questi ultimi a livello muscolare vengono utilizzati a Queste nuove lipoproteine, le LDL, derivano chiara-
scopo energetico, mentre nel tessuto adiposo sono risin- mente dalle VLDL, dalle quali tuttavia si differenziano
tetizzati sotto forma di trigliceridi, e quivi immagazzi- per contenuto in grassi e funzione: le LDL sono infatti
nati a scopo di riserva. deputate in prima istanza al trasporto di colesterolo
Quando sono veicolati nel plasma, gli acidi grassi li- esterificato ai tessuti diversi dal fegato, mentre le
beri non sono incorporati in lipoproteine, ma legati al- VLDL, come abbiamo visto, trasportano soprattutto tri-
l’albumina. gliceridi. Le LDL sono catabolizzate più lentamente dei
Altre modificazioni importanti riguardano la costitu- loro precursori e perciò queste lipoproteine sono più
zione proteica dei chilomicroni impoveriti in trigliceri- concentrate nel plasma, ove veicolano circa i tre quarti
di a seguito dell’azione della lipasi delle lipoproteine. del colesterolo che vi è contenuto.
Avviene infatti una serie di scambi con le lipoproteine È importante osservare che le LDL hanno ancora la
ad alta densità (HDL) presenti nel plasma. I chilomi- possibilità di venire captate dal fegato, ma per la mag-
croni cedono alle HDL le apoproteine A e C e ricevono gior parte sono destinate ad altri compiti. È infatti la
in cambio apoproteina E e colesterolo esterificato. Le captazione delle LDL da parte dei tessuti che rende ra-
particelle che ne risultano, dette remnants dei chilomi- gione della clearance plasmatica di circa i due terzi di
croni, presentano perciò una costituzione profondamen- queste lipoproteine, e tale captazione è mediata dallo
te modificata: meno trigliceridi e più colesterolo esteri- stesso tipo di recettori presenti sulle membrane degli
ficato; inoltre, la presenza dell’apoproteina E è essen- epatociti (viene riconosciuta l’apoproteina B). I recetto-
ziale perché queste particelle siano captate dal fegato ri tissutali sono soggetti a modulazione, nel senso che
grazie all’interazione con un recettore specifico per tendono ad essere più rappresentati nel caso che le cel-
questa apoproteina. lule abbiano necessità di colesterolo, mentre tendono a
A livello epatico, il colesterolo può venire utilizzato diradarsi nel caso che le cellule siano sature di tale
per la sintesi degli acidi biliari, e quindi venire elimina- grasso (“down regulation”). Una riduzione dei recettori
to, oppure essere eliminato con la bile senza alcuna me- di membrana si verifica anche in presenza di un ecces-
tabolizzazione. Il colesterolo captato dal fegato viene so di molecole in grado di legarsi ad essi.
peraltro utilizzato eminentemente per la sintesi di altre Esistono cellule che captano colesterolo in modo
lipoproteine importanti nella via endogena. consistente: si tratta delle cellule delle gonadi, ma so-
prattutto delle cellule della corteccia surrenalica, ove
2. Via endogena. Una larga parte dei grassi che ven- vengono sintetizzati gli ormoni steroidei. Inoltre, tutti i
gono dosati nel sangue a digiuno non sono di origine tessuti captano, seppure in quantità diversa, il coleste-
alimentare, ma endogena e, come abbiamo appena avu- rolo, in quanto quest’ultimo rappresenta un costituente
to occasione di dire, vengono sintetizzati nell’organi- essenziale delle membrane cellulari, che le rende meno
smo, principalmente a livello del fegato: si tratta so- “fluide”.
prattutto di colesterolo e trigliceridi, questi ultimi sinte-
tizzati a partire dai carboidrati assunti con la dieta. 3. Assunzione da parte dei macrofagi. Le LDL cir-
La sintesi epatica è tale che, in condizioni di norma- colanti possono essere captate dai macrofagi del siste-
lità, esiste una continua immissione di lipidi in circolo, ma reticolo-endoteliale e dai monociti circolanti (pre-
indipendentemente dall’apporto esterno. Il trasporto di cursori dei macrofagi tissutali) nell’ambito della loro
tali lipidi è affidato ad una classe specifica di lipopro- funzione di cellule “spazzino”. Questa captazione è di-
teine, le VLDL: queste ultime contengono, oltre a cole- pendente da un recettore diverso da quello tissutale per
sterolo esterificato, una buona quantità di trigliceridi, e le LDL e che ha una elevata affinità per LDL chimica-
sono sottoposte esse stesse all’azione della lipasi lipo- mente alterate mentre non riconosce le LDL native.
proteica (LPL) a livello dei capillari nei muscoli e nel Questo recettore è stato chiamato recettore “scavenger”
tessuto adiposo. Il destino dei trigliceridi scissi in acidi (che in inglese significa spazzino) o recettore per le
grassi non esterificati da tale enzima è del tutto analo- acetil-LDL (dato che la acetilazione è stata la prima al-
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44 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

terazione chimica delle LDL, sperimentalmente indotta, to e dall’intestino e, venendo a contatto con le cellule,
che ha condotto al riconoscimento di questo recettore) sono in grado di assumere l’eccesso di colesterolo libe-
ed è stato trovato soltanto sui monociti-macrofagi, sulle ro che viene rilasciato da queste ultime. Il processo è
cellule di Kupffer e sulle cellule endoteliali, specie su completato dall’enzima plasmatico lecitina-colesterolo-
quelle dei sinusoidi epatici. I macrofagi che assumono aciltransferasi (LCAT), che converte il colesterolo libe-
le lipoproteine LDL alterate si caricano di goccioline li- ro in esterificato. Così convertito, il colesterolo è tra-
pidiche assumendo l’aspetto di “cellule schiumose”, di sferito nella parte interna delle HDL e questo conferi-
grande importanza per la patogenesi dell’aterosclerosi. sce loro una forma sferica (allo stato nascente queste
Le alterazioni chimiche cui possono andare incontro particelle hanno una forma discoidale).
in vivo i lipidi delle LDL sono di tre tipi: a) ossidazio- Le HDL giocano un ruolo molto importante nel tra-
ne di acidi grassi polinsaturi e generazione di radicali sporto del colesterolo. Infatti asportano questa sostanza
liberi dagli acidi grassi ossidati; b) degradazione della dai tessuti e la indirizzano, in forma esterificata, verso
lecitina a isolecitina; c) coniugazione dei radicali liberi varie direzioni: a) verso i remnants dei chilomicroni e
generati dall’ossidazione, mediante un legame covalen- quindi al fegato; b) verso le VLDL e quindi, tramite le
te, con residui lisinici dell’apoproteina B100. Quest’ul- IDL, o al fegato o alle LDL che ne derivano (in que-
timo processo è di particolare importanza perché com- st’ultimo caso il colesterolo è riciclato verso i tessuti);
porta anche un’alterazione della porzione proteica delle c) direttamente al fegato attraverso il catabolismo delle
LDL, conferendole una conformazione antigenica di- HDL. Il destino metabolico del colesterolo nel fegato è
versa da quella delle LDL native. Conseguentemente, già stato descritto.
l’organismo è in grado di mettere in moto una reazione Le HDL, inoltre, sono molto importanti nel regolare
immunitaria contro l’apoproteina B100 modificata, la distribuzione delle apoproteine, che determina la
producendo anticorpi che si legano alle LDL alterate e conversione di alcune lipoproteine in altre. Assumono
facilitano la loro captazione da parte dei macrofagi. In apoproteine A e C dai chilomicroni, cedendo la loro
questo caso, infatti, la captazione può avvenire anche apoproteina E. Assumono anche apoproteine C ed E
indipendentemente dal recettore “scavenger”, grazie al dalle IDL, consentendo la loro trasformazione in LDL.
recettore per la regione Fc delle immunoglobuline, di Non sorprende quindi che i livelli plasmatici di HDL
cui i macrofagi sono abbondantemente provvisti. Que- siano di molta rilevanza. Si è visto che questo processo
st’ultimo meccanismo è particolarmente importante nei avviene principalmente nel fegato e nell’intestino ed è
diabetici, nei quali l’apoproteina B100 può essere an- dipendente dalla sintesi delle appropriate apoproteine,
che antigeneticamente modificata da legami con mole- tra le quali AI e AII sono le più importanti. La produ-
cole di glucosio facilitati dall’iperglicemia (processo zione dall’apoproteina AI è maggiore nelle donne che
definito “glicazione”: Cap. 64). negli uomini ed è incrementata dalla somministrazione
Occorre ricordare che queste alterazioni chimiche si di estrogeni. È questo il motivo per cui le donne in età
verificano più facilmente su lipoproteine LDL che sono fertile hanno nel plasma livelli più elevati di HDL ri-
state impoverite del loro contenuto lipidico e sono per- spetto agli uomini.
ciò dette “piccole LDL dense”. È quindi comprensibile Il catabolismo delle HDL avviene in larga misura nel
che queste siano particolarmente aterogenetiche. fegato e tuttavia può aver luogo anche in altre cellule.
L’ossidazione degli acidi grassi resta comunque il Oltre al fegato, il rene è un’importante sede di catabo-
meccanismo più importante di alterazione delle lipo- lismo delle HDL.
proteine. Benché abbia poca tendenza a verificarsi nel-
le LDL circolanti, grazie alla protezione di sostanze an- La rilevanza delle lipoproteine nell’induzione di ate-
tiossidanti presenti nel plasma, può avvenire con faci- rosclerosi è riportata nella tabella 3.3
lità quando le lipoproteine hanno uno stretto contatto
con cellule, quali quelle endoteliali e gli stessi macrofa-
gi, grazie all’azione di ossigenasi cellulari. Perciò una Tabella 3.3 - Aterogenicità delle lipoproteine. (Da Havel e Ra-
certa quantità di LDL ossidate si produce inevitabil- paport, 1995, modificata.)
mente anche in condizioni fisiologiche e la captazione
da parte dei macrofagi assicura la loro rimozione. Que- Lipoproteine aterogenetiche
sto è utile, perché è stato dimostrato che le LDL ossi- – Remnants dei chilomicroni
date sono citotossiche e potrebbero danneggiare vari or- – Remnants delle VLDL
gani e tessuti. Il fatto che, in conseguenza della loro – IDL (Intermediate Density Lipoproteins)
– LDL (Low Density Lipoproteins)
captazione, si formino cellule schiumose capaci, come – LP (a) (Lipoproteina “a piccolo”)
si vedrà, di avviare i processi aterosclerotici, è una spia- Nei comuni metodi analitici IDL, LDL e LP (a) sono dosate insie-
cevole conseguenza di questa utile funzione. me e classificate tutte come LDL

Lipoproteine antiaterogenetiche
4. Rimozione del colesterolo dai tessuti. Quando le
cellule muoiono, o nel normale processo di ricambio – HDL
metabolico, si ha cessione di colesterolo libero. Lipoproteine non aterogenetiche
Questo colesterolo libero è assunto dalle HDL allo
– Chilomicroni
stato nascente (e cioè non ancora cariche di colestero- – VLDL (Very Low Density Lipoproteins)
lo). In questa forma le HDL sono sintetizzate dal fega-
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3 - MALATTIE DEI VASI 45

Tabella 3.4 - Iperlipoproteinemie. nei chilomicroni, mentre nel secondo di quelli endoge-
ni, sintetizzati dal fegato e veicolati dalle VLDL.
COL TRG VLDL IDL LDL CHY
6. L’iperlipoproteinemia di tipo V è caratterizzata da
I + +
IIa + + un aumento dei trigliceridi sia endogeni che esogeni,
IIb + + + + cioè interessa sia i chilomicroni che le VLDL: può es-
III + + + sere considerata come una combinazione della forma I
IV + + e della forma IV.
V + + +

Delle forme sopra descritte, le più comuni sono rap-


presentate dalla forma IIa, IIb e IV, mentre le altre sono
C. Iperlipoproteinemie. Il complesso transito dei assai meno frequenti e di raro riscontro clinico.
grassi nel sangue determina la presenza di lipidi nel pla-
sma i cui livelli, nelle persone sane, sono contenuti entro D. Cause di iperlipoproteinemia. Vediamo ora di
valori prestabiliti. Esiste tuttavia la possibilità che si ve- esaminare quali sono le cause in grado di determinare
rifichino errori, o siano presenti deficit, i quali ostacola- un aumento delle lipoproteine nel sangue. Innanzitutto
no il normale metabolismo dei grassi, con conseguente le iperlipoproteinemie possono essere distinte in forme
aumento dei livelli di una o più classi di lipoproteine. primitive ovvero secondarie ad altre malattie.
Approssimativamente venti anni or sono, le iperlipopro- Per quanto riguarda le forme primitive, trasmesse
teinemie sono state classificate da Frederickson, il quale ereditariamente con diverse modalità, come vedremo in
le ha indicate con i numeri romani (Tab. 3.4). seguito, è opportuno distinguere due tipi di alterazioni.
Da un lato, infatti, ci sono particolari forme ereditarie
1. L’iperlipoproteinemia di tipo I è caratterizzata da (per lo più determinate da un singolo gene mutato), che
un aumento di chilomicroni, e viene pertanto definita sono in grado di condizionare livelli elevati di lipopro-
iperchilomicronemia o anche ipertrigliceridemia esoge- teine nel plasma, talora anche molto notevoli, indipen-
na, in quanto sono aumentati i trigliceridi di provenien- dentemente da fattori esogeni. Dall’altro lato ci sono le
za alimentare. forme più comuni, nelle quali l’iperlipoproteinemia si
I pazienti affetti caratteristicamente mostrano un au- verifica solamente se l’assetto genetico interagisce con
mento dei chilomicroni plasmatici dopo un pasto conte- fattori dietetici.
nente grassi, che non è transitorio ma prolungato, e ta- L’importanza della dieta è stata ampiamente dimostra-
le che il siero appare ancora lattescente oltre dodici ore ta, evidenziando correlazioni positive tra determinati ali-
dopo l’assunzione di cibo. menti e/o quantità dell’apporto alimentare e aumento dei
lipidi nel sangue. Uno studio epidemiologico importante
2. L’iperlipoproteinemia di tipo IIa è caratterizzata
su questo problema è stato condotto sui giapponesi che,
da un aumento delle LDL e quindi del colesterolo este-
come noto, tendono ad alimentarsi di meno e ad utilizza-
rificato, il grasso che viene trasportato da tali lipopro-
re cibi diversi rispetto alle popolazioni dei paesi occi-
teine.
dentali. Si è visto che i giapponesi che vivono in Giappo-
3. L’iperlipoproteinemia di tipo IIb rappresenta una ne presentano livelli di lipidi plasmatici e rischio di am-
variante della forma IIa, in cui, oltre alle caratteristiche malare di aterosclerosi inferiori a quelli degli americani,
proprie della forma sopracitata (aumento di LDL e ma i livelli lipidici e il rischio appaiono del tutto identici
quindi di colesterolo esterificato) si ha un incremento rispetto ai popoli occidentali nella popolazione giappo-
anche delle VLDL, contenenti trigliceridi. nese immigrata negli Stati Uniti.
I fattori alimentari in grado di favorire l’aumento di
4. Nell’iperlipoproteinemia di tipo III si osserva un colesterolo nel sangue, per aumentata sintesi epatica (e
aumento tanto del colesterolo quanto dei trigliceridi, in delle lipoproteine deputate al trasporto di tale grasso, le
assenza di incremento di alcuna lipoproteina normale: LDL), sono risultati essere gli acidi grassi saturi, cioè
di fatto in questa forma di iperlipoproteinemia sono au- quelli privi di doppi legami sulla catena molecolare.
mentati i remnants VLDL, cioè i prodotti intermedi de- Tali grassi sono contenuti in quantità rilevanti nella
rivanti dalla scissione delle VLDL ad opera della lipasi carne (soprattutto di mammiferi), nel latte e nei suoi
delle lipoproteine, e contenenti sia colesterolo che tri- derivati, nelle uova, tutti alimenti assunti in abbondanza
gliceridi. nelle popolazioni ad alto tenore di vita.
L’elettroforesi dei pazienti affetti da questa forma Per contro, i grassi polinsaturi (ricchi di doppi lega-
mostra una banda lipoproteica allargata, in posizione  mi), contenuti negli oli vegetali (non nell’olio d’oliva,
anomala. dato che l’acido oleico presenta un solo doppio legame)
e nel pesce, maggiormente utilizzati in determinati pae-
5. L’iperlipoproteinemia di tipo IV è caratterizzata da si (Giappone, Italia meridionale) svolgono un ruolo
un aumento delle VLDL e quindi dei trigliceridi: è im- protettivo nei confronti dell’ipercolesterolemia. A que-
portante osservare come, sia nell’iperlipoproteinemia di sto scopo sembra avere importanza soprattutto l’acido
tipo I che in quest’ultima di tipo IV, i livelli dei trigli- linoleico.
ceridi siano elevati. Nel primo caso, tuttavia, si tratta di Per quanto riguarda i livelli plasmatici di trigliceridi, è
un aumento dei trigliceridi di origine esogena, presenti stata invece documentata una correlazione positiva tra
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46 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

apporto calorico globale e ipertrigliceridemia, con con- Tabella 3.5.


comitante aumento delle VLDL così come tra assunzio-
ne di alcool e ipertrigliceridemia. Per inciso, non a caso, Iperlipoproteinemie primitive
questo è il tipo di iperlipoproteinemia più comune in Ita-
lia, ove è assai diffuso un apporto calorico eccedente le • Mutazione di un singolo gene
necessità organiche particolarmente ricco in carboidrati. – Iperlipoproteinemie familiari (tutti i tipi)
– Iperlipoproteinemia multipla (o familiare combinata)
È d’altro canto importante osservare come questi fat-
• Multifattoriali
tori ambientali non siano affatto svincolati da influenze – Ipercolesterolemia poligenica
genetiche, nel senso che, affinché si verifichi un’iperli- – Ipertrigliceridemia sporadica
pidemia, è necessario che si stabilisca un’interrelazione
tra fattori alimentari e predisposizione genetica. Come Iperlipoproteinemie secondarie (forme più comuni)
interagiscano i due fattori non è ancora del tutto chiaro, • Diabete mellito
ma è probabile che alterazioni anche minime o parziali • Assunzione di alcool
del metabolismo lipidico possano, in condizioni di au- • Contraccettivi orali
mentato apporto dietetico, indurre aumenti dei lipidi • Ipotiroidismo
plasmatici dagli effetti dannosi. • Sindrome nefrosica
È infine importante ricordare che, mentre la correla- • Malattie epatiche
zione tra ipercolesterolemia e aterosclerosi è stata am-
piamente documentata, non tutti gli studiosi sono d’ac-
cordo sul ruolo aterogeno dell’ipertrigliceridemia, che
sembra avere un’azione sfavorevole soltanto se presen- Alcune di queste possono predisporre più di altre all’a-
te in concomitanza ad un aumento del colesterolo. terosclerosi. Negli omozigoti, ma anche occasional-
mente in alcuni eterozigoti, lesioni ateromatose posso-
E. Iperlipoproteinemie primitive. I disordini del no essere presenti nella radice dell’aorta ed estendersi
metabolismo lipidico in grado di determinare iperlipo- nelle cuspidi valvolari aortiche, provocando una parti-
proteinemia possono venire ereditati con modalità dif- colare forma di stenosi aortica sopravalvolare che può
ferenti (Tab. 3.5). condurre a morte improvvisa.
Possiamo così distinguere le iperlipidemie condizio- Esiste anche una rara forma di ipercolesterolemia fa-
nate dalla mutazione di un singolo gene da quelle a tra- miliare dovuta a una mutazione dell’apoproteina B100,
smissione multifattoriale. che la rende meno adatta a legarsi a un normale recet-
Le prime sono ereditate come carattere mendeliano tore delle LDL.
autosomico e vengono definite iperlipoproteinemie fa- L’iperlipoproteinemia familiare di tipo III, o disbeta-
miliari. lipoproteinemia familiare (per l’aspetto anomalo della
Sono descritte come trasmissibili con questa modalità banda delle -lipoproteine all’analisi elettroforetica) è
tutte le 5 classi di iperlipidemie. trasmessa come carattere recessivo ed è dovuta ad una
Per molte di queste malattie è stato possibile definire difettosa struttura dell’apoproteina E, che normalmente
anche il meccanismo responsabile dell’aumento dei di- consente l’assunzione e il catabolismo dei remnants da
versi lipidi in circolo. L’iperlipoproteinemia familiare di parte del fegato. La frequenza degli omozigoti per que-
tipo I comprende due varianti, il deficit familiare di lipa- sta anomalia è di circa 1:100, mentre la frequenza della
si delle lipoproteine e il deficit familiare di apoproteina disbetalipoproteinemia familiare è di circa 1:10.000.
CII (quest’ultimo può anche assumere la forma dell’i- Devono perciò intervenire altri fattori in quell’1% degli
perlipoproteinemia di tipo V). Entrambe le condizioni omozigoti per questo carattere che sviluppano questa
sono trasmesse come carattere recessivo e sono dovute a forma di iperlipoproteinemia.
difetto funzionale della lipasi delle lipoproteine, nel pri- L’iperlipoproteinemia familiare di tipo IV, o ipertri-
mo caso per un’anomalia della struttura dell’enzima, e gliceridemia familiare, è trasmessa come carattere au-
nel secondo caso per assenza dell’apoproteina CII, che è tosomico dominante. Le forme più comuni sono dovute
un indispensabile cofattore per la sua attività. a un difetto funzionale della lipasi delle lipoproteine.
L’iperlipoproteinemia di tipo IIa, o ipercolesterolemia Esiste anche una variante nella quale il difetto è a cari-
familiare, è trasmessa come carattere dominante (ma co dell’apolipoproteina CII, che è l’attivatore di questa
gli omozigoti hanno alterazioni dei lipidi plasmatici lipasi. L’aumento contemporaneo non solo delle VLDL,
molto più gravi degli eterozigoti) ed è dovuta a un di- ma anche dei chilomicroni (tipo V), dipende dal fatto
fetto del recettore cellulare delle LDL. che entrambe queste lipoproteine competono per la
Quest’alterazione comporta un rallentamento della stessa lipasi.
captazione cellulare delle LDL e un aumento del loro Va ricordato che alcuni aumenti isolati della concen-
livello nel sangue. Si è stimato che il tempo che nor- trazione dei trigliceridi nel sangue non escludono un
malmente le LDL passano nel sangue prima del loro aumento delle LDL, che possono essere presenti nella
catabolismo è di 2,5 giorni, mentre è di 4-5 giorni negli forma di “piccole LDL dense” povere di colesterolo,
eterozigoti e più lungo ancora negli omozigoti con que- ma notevolmente aterogeniche. Il dosaggio dell’apopro-
sta anomalia. In realtà, le mutazioni implicate possono teina B100 serve a individuare queste forme.
essere diverse e finora sono stati descritti più di 700 ti- Di tutte le iperlipoproteinemie familiari, il tipo IIa è
pi di varianti anomale del gene del recettore delle LDL. quello gravato da una prognosi peggiore, in quanto i li-
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3 - MALATTIE DEI VASI 47

velli di colesterolo sono già tali alla nascita da danneg- Tutte le altre forme costituiscono un fattore di rischio
giare i diversi tessuti. Nei soggetti omozigoti, i livelli del importante per l’aterosclerosi.
colesterolo sono, in età adulta, pari a 6-8 volte i valori Dal punto di vista clinico, si tratta spesso di ammala-
normali e in questi pazienti vengono descritti incidenti ti che non presentano alcun dato obiettivo peculiare al
cardiaci prima del compimento dei vent’anni di età. La di fuori del riscontro, agli esami di laboratorio, di un
frequenza degli eterozigoti è stimata intorno a una per- aumento dei lipidi plasmatici.
sona ogni 500: si tratta di pazienti che presentano livelli Una caratteristica importante dell’ipercolesterolemia
di colesterolo da 3 a 4 volte superiori ai valori normali e familiare è la formazione di xantomi tendinei. Questi
il cui riconoscimento è estremamente importante per sono dovuti a un accumulo di colesterolo nella profon-
l’aumentato rischio di sviluppare precocemente patolo- dità dei tendini con una reazione fibrosa. Le sedi più
gie a carico dell’apparato cardiocircolatorio. comuni sono il tendine di Achille e i tendini sovrastan-
In presenza di alti livelli di LDL è molto importante ti alle nocche delle mani. Infiltrazioni dello stesso tipo
l’entità della frazione di queste lipoproteine che contie- si possono verificare in sede sottoperiostea, sulle tube-
ne anche la apo(a) – lipoproteine(a) –, in quanto il ri- rosità tibiali nella sede di inserzione del tendine patel-
schio di cardiopatia ischemica è tanto maggiore quanto lare. Se in queste sedi si riscontrano tumefazioni rico-
più alto è il loro livello. Questo dipende da fattori ge- perte da cute normale e dure si deve controllare la cole-
netici. La sintesi della apo(a) è infatti dipendente da un sterolemia. Gli xantomi nel tendine di Achille possono
singolo locus che può essere occupato da vari alleli, infiammarsi e provocare una tenosinovite. Istologica-
ciascuno codificante una diversa isoforma della apo(a). mente, queste lesioni assomigliano agli ateromi.
A differenti isoforme corrispondono vari livelli quan- L’arco corneale e gli xantelasmi non sono specifici
titativi di sintesi della apo(a), e la concentrazione pla- dell’ipercolesterolemia familiare, ma in questa condizio-
smatica di lipoproteine(a) di un singolo individuo è di- ne si sviluppano più precocemente rispetto alla norma.
pendente dal suo patrimonio genetico (uno stesso allele Quando i depositi sono formati da trigliceridi (per
in duplicato nel caso di omozigoti, due alleli nel caso di esempio, nelle ipertrigliceridemie di tipo I, IV e V), si
eterozigoti). A parità di costituzione genetica determi- formano i cosiddetti xantomi eruttivi, ossia papule rile-
nante la sintesi di apo(a) gli individui con iperlipopro- vate, con il centro giallastro e un alone eritematoso, lo-
teinemia di tipo II hanno più alti livelli di lipoprotei- calizzati prevalentemente alle natiche e agli altri punti
ne(a) rispetto alla popolazione generale. di appoggio della superficie corporea. Nell’iperlipopro-
Esiste poi una forma di iperlipoproteinemia, anch’es- teinemia di tipo III coesistono entrambi i tipi di xanto-
sa ereditata come carattere autosomico dominante e ca- mi e, per di più, si osserva una colorazione giallastra
ratterizzata da un aumento, in genere non particolar- delle creste cutanee delle palme e delle dita delle mani.
mente elevato, in alcune fasi della malattia di colestero- È infine importante ricordare che si può avere iperco-
lo e LDL (tipo IIa), in altre fasi di trigliceridi e VLDL lesterolemia anche per un aumento delle lipoproteine
(tipo IV), in altre ancora di colesterolo e trigliceridi (ti- HDL. Normalmente circa il 20% del colesterolo totale
po IIb). del plasma è veicolato da queste lipoproteine e tale
Tipica della malattia è la modificazione delle altera- quota percentuale è un poco più elevata nelle donne in
zioni lipoproteiche nel tempo, che rende ragione della età fertile e in coincidenza con particolari abitudini per-
denominazione “multipla” o “familiare combinata”, ol- sonali (attività fisica regolare, assunzione di quantità
tre al riscontro, nel 50% circa dei parenti di primo gra- molto moderate di alcool).
do, di una delle anomalie sopra descritte. Tale aumento, che può essere conseguente anche ad
In questi soggetti, generalmente il quadro lipidico ap- una forma familiare (iperalfalipoproteinemia familia-
pare normale fino ai vent’anni circa, con modificazioni re), provoca in genere un modesto incremento del cole-
progressive nel corso del tempo. sterolo totale e un discreto aumento della quota HDL;
Del secondo gruppo di iperlipoproteinemie fanno tale frazione lipoproteica è deputata all’eliminazione
parte l’ipercolesterolemia poligenica e l’ipertrigliceri- del colesterolo in eccesso e di fatto rappresenta un fat-
demia sporadica. tore di selezione positivo: i soggetti con questa partico-
Per entrambe queste affezioni non è stato possibile ri- larità presentano una maggiore longevità e una minore
conoscere un unico gene responsabile dell’insorgenza incidenza di infarto del miocardio.
della malattia, ma è piuttosto probabile che proprio in Per contro, soggetti con un deficit di colesterolo HDL
queste forme giochi un ruolo determinante l’interrela- tendono a manifestare aterosclerosi anche in assenza di
zione che esisterebbe tra fattori alimentari e predisposi- ipercolesterolemia.
zione genetica.
F. Iperlipoproteinemie secondarie. Esistono diver-
In questi casi le lipoproteine LDL sono aumentate nel
se condizioni patologiche in grado di determinare iper-
sangue non per un difetto del loro recettore, ma perché
lipoproteinemie secondarie. Vengono descritte in ordine
è incrementata la quantità di VLDL prodotte dal fegato.
di frequenza alcune forme tra le più comuni.
Le conseguenze cliniche delle iperlipoproteinemie
variano in rapporto al tipo di errore metabolico e al 1. Diabete mellito. I pazienti affetti da diabete melli-
componente lipidico eccedente in circolo. Un aumento to possono sviluppare diverse forme di dislipidemie, la
consistente di chilomicroni (caratteristico delle dislipi- più comune delle quali è rappresentata da un aumento
demie di tipo I e V) comporta il grave pericolo di pan- dei trigliceridi e delle VLDL (tipo IV). Questo dipende
creatite acuta. tanto da un aumento della produzione di VLDL dal fe-
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48 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

gato, quanto da una diminuzione dell’attività della lipa- mali e valori sicuramente patologici, ma si ha, al con-
si delle lipoproteine. trario, una notevole dispersione dei valori, con influen-
ze legate all’ambiente e all’alimentazione.
2. Assunzione di alcool. L’assunzione di dosi elevate
La relazione tra i livelli nel siero dei vari tipi di cole-
di alcool provoca un aumento dei trigliceridi e delle
sterolo e il rischio di malattia coronarica è riportata nel-
VLDL per inibizione dell’ossidazione degli acidi grassi
la tabella 3.6. I valori normali sarebbero quelli che non
e aumentata sintesi di trigliceridi a livello epatico. L’al-
comportano un rischio significativo.
cool rappresenta l’unico fattore dietetico in grado di da-
In realtà questo modo di esprimere i valori norma-
re da solo ipertrigliceridemia.
li del colesterolo e dei trigliceridi del siero è del tut-
3. Contraccettivi orali. I contraccettivi contenenti to convenzionale, perché la tendenza all’aumento si
estrogeni possono dare un aumento della trigliceride- svolge gradualmente lungo tutto l’arco della vita e
mia e delle VLDL plasmatiche (tipo IV) per aumentata l’età di vent’anni è indicata solo per comodità di rife-
secrezione epatica di lipoproteine particolarmente nelle rimento.
donne che hanno una predisposizione genetica a svilup- Recentemente, il concetto di livelli di lipidi plasmati-
pare iperlipoproteinemie. ci normali (cioè presenti nella maggioranza degli indi-
vidui normali di una data popolazione) è stato sostitui-
4. Ipotiroidismo. In corso di ipotiroidismo viene ge-
to dal concetto di livelli “desiderabili”, cioè tali da
neralmente osservato un incremento del colesterolo e
comportare una significativa diminuzione del rischio di
delle LDL (tipo IIa) per ridotto catabolismo delle LDL
cardiopatia ischemica. In base a questo principio è sta-
e dei remnants.
to suggerito che la colesterolemia venga mantenuta al
5. Sindrome nefrosica. Questa malattia è caratteriz- di sotto di 200 mg/dl a tutte le età.
zata da una notevole perdita di proteine per gravi alte- La valutazione elettroforetica delle lipoproteine del
razioni renali, cui si associa generalmente un aumento siero è conveniente in tutti i casi, ma lo è soprattut-
di colesterolo e trigliceridi, con il carattere più spesso to nell’iperlipoproteinemia di tipo III, dove una larga
dell’iperlipoproteinemia di tipo IIb. banda  anomala è caratteristicamente riconoscibile nel
tracciato.
6. Malattie epatiche. La cirrosi biliare primitiva pro-
Anche l’esame diretto del siero sanguigno (dopo con-
voca un aumento di colesterolo, fosfolipidi e lipoprotei-
servazione per almeno 18 ore a 4 °C) è utile per carat-
ne per mancata eliminazione del colesterolo in eccesso
terizzare un’iperlipoproteinemia. Nelle forme con au-
attraverso la bile. L’epatite acuta può condizionare un
mento delle VLDL (tipo IV) o dei remnants (tipo III) il
incremento delle VLDL per ridotta sintesi di enzimi di
siero apparirà diffusamente torbido. Nelle forme ac-
origine epatica (LCAT).
compagnate da iperchilomicronemia si avrà uno stato
G. Diagnosi delle iperlipoproteinemie. Nelle inda- lattescente che galleggia sul rimanente siero, limpido
gini di screening, eseguite per il riconoscimento del ri- (nel tipo I) o diffusamente torbido (nel tipo V).
schio di aterosclerosi, le determinazioni minime da ef-
fettuare sono il colesterolo e i trigliceridi nel siero e la H. Altre alterazioni delle lipoproteine. Queste, al-
valutazione della quantità di colesterolo legata alle lipo- meno in forma rilevante, sono molto rare e vengono qui
proteine HDL, che normalmente è circa il 20% del co- ricordate solo brevemente. Distinguiamo tre casi.
lesterolo totale del siero (un aumento di questa frazione
1. Alterazioni qualitative delle lipoproteine LDL.
è, infatti, un fattore di protezione piuttosto che di ri-
Sono presenti in soggetti con xantomi tendinei in as-
schio).
senza di una significativa ipercolesterolemia. Per lo più
Per le valutazioni cliniche correnti non si adopera né
il difetto consiste in un esagerato assorbimento di ste-
l’ultracentrifuga, né l’elettroforesi, ma si dosano le con-
roli vegetali nell’intestino. La condizione prende il no-
centrazioni di colesterolo totale nel siero e di colestero-
me di -sitosterolemia, dato che il -sitosterolo sosti-
lo presente nelle HDL (quest’ultimo dopo avere isolato
tuisce il colesterolo delle LDL e nei depositi tissutali.
queste lipoproteine con un metodo fisico-chimico). La
In altri casi il difetto è nel fegato e consiste in una ri-
differenza tra i due valori permette di valutare la con-
dotta conversione metabolica del colesterolo in acido
centrazione nel siero del cosiddetto colesterolo non
HDL, largamente rappresentato dal colesterolo presente
Tabella 3.6 - Rischio di eventi coronarici in pazienti classifica-
nelle LDL. Per una stima migliore di quest’ultimo si ti in base ai livelli di colesterolo plasmatico LDL o non HDL.
possono dosare anche i trigliceridi e applicare la for- (Da Havel e Rapaport, 1995.)
mula di Friedenwald:
colesterolo LDL = colesterolemia totale – CATEGORIA COLESTEROLO COLESTEROLO
DI RISCHIO LDL mg/dl) non HDL (mg/dl)
– [(trigliceridi del siero : 5) + colesterolo HDL]
Molto alto ≥ 190 > 220
È anche possibile precipitare le lipoproteine LDL e
dosare direttamente il colesterolo che contengono. Alto ≥ 160 > 190
Desiderabile < 130 < 160
La definizione di aumenti patologici dei lipidi pla- Ottimale per pazienti
smatici, tuttavia, non appare del tutto semplice, in coronaropatici < 100 < 130
quanto non esiste una distinzione netta tra valori nor-
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3 - MALATTIE DEI VASI 49

cheno-desossicolico. Il precursore metabolico colesta- dell’aterosclerosi. Argomenti a favore di questa ipotesi


nolo si accumula nelle lipoproteine LDL del plasma. La sono il fatto che anticorpi contro certi agenti infettan-
condizione è denominata, in dipendenza del quadro cli- ti, Chlamydia pneumoniae e cytomegalovirus, sono tro-
nico che ne consegue, xantomatosi cerebrotendinea. vati con maggiore frequenza in pazienti coronaropati-
ci che in soggetti indenni da questa malattia e, più an-
2. Deficit di chilomicroni, VLDL e LDL. Sono solita-
cora, la diretta dimostrazione di proteine appartenenti
mente dovuti a difetti genetici nei quali è assente o ri-
alla Chlamydia nelle placche ateromatose.
dotta la capacità di sintetizzare le apoproteine B48 e
Un gruppo di Autori italiani ha dimostrato che l’infe-
B100. In questi casi, oltre alle alterazioni dei lipidi
zione dello stomaco con un ceppo particolarmente viru-
(ipocolesterolemia, ipotrigliceridemia) e delle lipopro-
lento di Helicobacter pylori (si veda il Cap. 23) si ac-
teine (--lipoproteinemia) sono presenti manifestazio-
compagna ad un’aumentata frequenza di cardiopatia
ni neurologiche (atassia spinocerebellare, retinite pig-
ischemica. Lo stesso è stato sostenuto da Autori ameri-
mentosa atipica), intestinali (malassorbimento) ed ema-
cani per i microrganismi che provocano infezioni den-
tologiche (alterata conformazione delle emazie, detta
tarie.
acantocitosi).
In questi ultimi casi, i microrganismi non vanno di-
Il deficit di sintesi della sola apoproteina B100 con-
rettamente a localizzarsi nelle placche aterosclerotiche,
sente normali livelli di trigliceridi nel siero dopo pasto
ma potrebbero esercitare quello che viene definito un
grasso. Questi pazienti sono affetti da ritardo mentale e
“effetto eco”, cioè un effetto a distanza con modalità
deficit di vitamina E.
che verranno discusse più oltre. Come si vedrà a pro-
Infine, bassi livelli di lipoproteine, di trigliceridi e di
posito della patogenesi, l’eziologia infettiva sarebbe im-
colesterolo possono essere secondari ad altre malattie:
portante perché metterebbe in moto dei processi in-
sindromi da malassorbimento, cachessia da qualsiasi
fiammatori.
causa, mieloma secernente. In quest’ultimo caso si pen-
L’ipotesi di un’eziologia infettiva per l’aterosclerosi è
sa che la riduzione delle lipoproteine possa dipendere
stata presa tanto sul serio da tre grandi compagnie ame-
dalla loro interazione con la proteina monoclonale pro-
ricane che producono antibiotici, attivi sulla Chlamy-
dotta in eccesso.
dia, da indurle ad iniziare sperimentazioni su larga sca-
3. Deficit di HDL. Queste alterazioni sono più im- la per vedere se la cronica somministrazione di questi
portanti delle precedenti perché condizionano, per mo- antibiotici a soggetti a rischio può prevenire gli inci-
tivi ovvi se si ricorda il ruolo delle HDL nel trasporto denti dovuti a coronaropatia.
dei lipidi, un’incrementata predisposizione all’atero-
sclerosi coronarica. Il deficit di HDL può essere gene-
ticamente determinato e dipendere da uno dei seguenti Patogenesi
fattori: a) difetto di sintesi globale delle HDL (ipoalfa-
lipoproteinemia); b) difetto di sintesi delle apoproteine Nella patogenesi dell’aterosclerosi è importante di-
AI e CIII; c) alterazione qualitativa della apoproteina stinguere due tappe. La prima, preliminare e che dà
AI che determina un incremento del catabolismo delle luogo a una lesione potenzialmente reversibile, consiste
HDL; d) deficienza di lecitina-colesterolo-aciltransfera- nell’accumulo sottointimale di un certo numero di ma-
si (LCAT). Considerando il ruolo centrale delle HDL crofagi carichi di lipidi, cellule schiumose, che deter-
nella conversione di alcune lipoproteine a bassa densità minano un’alterazione anatomica caratteristica, detta
(chilomicroni, VLDL) in altre, non stupisce che in al- stria lipidica. La seconda, non più reversibile e destina-
cuni casi si abbia un aumento nel plasma di queste li- ta all’evoluzione, conduce alla formazione delle carat-
poproteine, talora con depositi di lipidi nei tessuti. teristiche placche aterosclerotiche.
Tradizionalmente l’aterosclerosi era considerata una
La malattia di Tangier è un caso particolare in cui malattia da accumulo: troppi lipidi nel sangue avreb-
l’apoproteina AI è qualitativamente anomala e, almeno bero portato alla loro deposizione nelle pareti arterio-
negli omozigoti, i depositi lipidici causano un ingran- se. Attualmente questo modo di vedere la patogenesi
dimento delle tonsille (che appaiono di colore arancio- dell’aterosclerosi viene ritenuto semplicistico e incom-
ne), epato-splenomegalia, linfo-adenomegalia, neuropa- pleto. Innanzitutto, i livelli di lipidi nel sangue sono un
tia periferica ed un opacamento corneale. fattore di rischio, ossia esprimono una certa probabi-
Alcuni pazienti con un deficit congenito di HDL pre- lità di sviluppare la malattia, ma non rappresentano un
sentano solo l’opacamento corneale. Questa condizione fattore causale obbligatorio. Inoltre, un’elevazione del
è definita “malattia dell’occhio di pesce”. colesterolo nel siero, soprattutto nella sua forma LDL,
Riduzioni più modeste dei livelli di HDL possono es- è presente in circa il 50% dei casi di cardiopatia ische-
sere coincidenti con il sesso maschile, la vita sedenta- mica, ma nei rimanenti deve esistere qualche altro fat-
ria, l’obesità, l’ipertrigliceridemia e il fumo. tore che è indipendente dai lipidi e che, attualmente,
viene connesso con un processo infiammatorio. Secon-
Agenti infettivi do questo modo di vedere la patogenesi dell’ateroscle-
Recentemente si è molto valorizzato il carattere in- rosi non si attribuisce a un processo degenerativo ma a
fiammatorio delle lesioni aterosclerotiche e, in questo un processo infiammatorio sistemico. L’aterosclerosi
ambito, si è supposto che agenti microbici e virus pos- viene perciò considerata affine ad altri processi in-
sano cooperare con altri fattori di rischio nell’eziologia fiammatori a evoluzione cronica sclerotica, come la
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50 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

cirrosi epatica, l’artrite reumatoide, la glomeruloscle- luogo sono cellule fagocitiche, capaci perciò di interio-
rosi, la fibrosi polmonare e la pancreatite cronica. A rizzare materiale estraneo, che, nelle pareti arteriose, è
favore di questa tesi è dimostrato che un’elevata con- rappresentato dalle macromolecole filtrate e, in partico-
centrazione di proteina C reattiva (PCR) nel siero si lare, dalle lipoproteine. In secondo luogo, possono di-
correla positivamente con la propensione alla cardio- gerire il materiale proteico così introdotto al loro inter-
patia ischemica. In questo caso non si tratta degli au- no e presentare ai linfociti T i peptidi che ne derivano,
menti marcati, che comunemente si osservano nelle in- montati su molecole HLA (di istocompatibilità) di clas-
fezioni, ma di incrementi marginali, che con i moder- se II, in modo da sollecitare delle risposte immunitarie
ni metodi di dosaggio di questa proteina sono facil- specifiche. In terzo luogo possono secernere fattori so-
mente evidenziabili ma che potevano sfuggire ai meto- lubili (citochine) che promuovono l’infiammazione, co-
di semiquantitativi del passato. me l’interleuchina-1, il Tumor Necrosis Factor (TNF) e
Questo non significa che i livelli di lipoproteine nel altre. Infine, possono proliferare localmente per effetto
siero non abbiano importanza, dato che il colesterolo è di una citochina chiamata Macrophage Colony-Stimu-
contenuto nelle placche aterosclerotiche, ma che occor- lating Factor (MCSF). È chiaro perciò che i monociti
re anche un fattore che ne favorisca la deposizione nel- hanno un ruolo chiave nell’infiammazione che conduce
la parete delle arterie: questo fattore è l’infiammazione. alle lesioni aterosclerotiche.
Per comprendere come avvenga questo tipo di in- Le cellule muscolari lisce sono presenti nella tunica
fiammazione occorre soffermarsi sul ruolo di vari tipi media delle arterie, in quantità più o meno prevalente
di cellule e, in particolare, delle cellule endoteliali, dei rispetto alle fibre elastiche a seconda del calibro dei va-
monociti, delle cellule muscolari lisce e dei linfociti T. si, e sono normalmente circondate da fibre di collageno
Occorre anche dire qualcosa sulle piastrine. I e III, che esercita un’attività inibitoria sulla loro capa-
Le cellule endoteliali tappezzano all’interno tutto cità proliferative. Se, come può succedere per effetto
l’albero vascolare e si ritengono da tempo dotate di im- dell’infiammazione, il collageno viene degradato, si ha
portanti proprietà fisiologiche, in particolare della già proliferazione delle cellule muscolari lisce e la loro mi-
citata attività vasodilatatrice (grazie alla produzione di grazione in un ambiente diverso da quello fisiologico,
ossido nitrico) e della capacità di prevenire la forma- come avviene nelle placche aterosclerotiche, nelle qua-
zione locale di trombi (in conseguenza della produzio- li le cellule muscolari lisce sono circondate da proteo-
ne di un particolare derivato dell’acido arachidonico, la glicani che contengono rade fibre collagene lassamente
prostaciclina, che inbisce l’aggregazione piastrinica). sparpagliate. La proliferazione e la migrazione dalla
Inoltre, le cellule endoteliali sono in grado di produrre media verso l’intima delle cellule muscolari lisce fa sì
l’endotelina-1, e, almeno in alcune sedi, l’angiotensina che questi elementi possano interiorizzare lipoproteine
II, o il peptide natriuretico C di cui si è parlato a pro- nelle lesioni aterosclerotiche e contribuire al processo
posito dell’ipertensione arteriosa. Quando le cellule en- infiammatorio.
doteliali sono sottoposte a vari tipi di stimoli nocivi I linfociti T sono i protagonisti delle risposte immuni-
possono andare incontro a una particolare disfunzione tarie adattative (specifiche) in quanto sono in grado di
che si traduce in una loro aumentata permeabilità alle attivare questi processi in conseguenza del riconosci-
macromolecole, e quindi anche alle lipoproteine, e in mento di peptidi montati su molecole HLA di classe II
una maggiore adesività di monociti e linfociti T circo- di altre cellule che hanno la funzione di presentare gli
lanti sulla loro superficie. Questo avviene per la dere- antigeni. Nelle risposte primarie si pensa che queste
pressione di geni che fanno esprimere alla superficie cellule che presentano gli antigeni siano elementi spe-
delle cellule endoteliali molecole di adesione per i mo- cializzati detti cellule dendritiche. Ma nelle risposte se-
nociti e i linfociti T e che fanno produrre fattori che- condarie anche altre cellule, tra le quali i macrofagi,
moattraenti che favoriscono l’accumulo di queste cellu- possono svolgere la stessa funzione. Tra i linfociti T,
le nella parete arteriosa. In conclusione, uno stimolo quelli CD4 positivi, a seguito di un riconoscimento an-
nocivo sulle cellule endoteliali della parete arteriosa tigenico specifico, liberano interleuchina-2, che è un
promuove tanto una penetrazione locale di lipoproteine, fattore di proliferazione degli stessi linfociti, e altre ci-
quanto una concentrazione locale di cellule infiamma- tochine che direttamente o indirettamente provocano in-
torie. A questo proposito è interessante ricordare che la fiammazione. Si comprende perciò il ruolo importante
derepressione nelle cellule endoteliali dei geni che con- dei linfociti T nel caso che in una lesione ateroscleroti-
dizionano l’infiammazione avviene più facilmente nel- ca i macrofagi presentino loro un antigene al quale so-
le sedi dove viene ad attenuarsi lo stress longitudinale no sensibili.
della corrente sanguigna sulle pareti vascolari (“shear Le piastrine sono rapidamente attivate se a contat-
stress”, già ricordato) ossia nelle biforcazioni, nelle ra- to con l’endotelio danneggiato, ma si suppone che pos-
mificazioni e nelle curvature delle arterie, che sono sia sano contribuire allo sviluppo locale di infiamma-
i luoghi dove il flusso del sangue arterioso tende a es- zione. Infatti, non appena sono attivate, esprimono alla
sere turbolento sia le sedi più comuni delle lesioni ate- superficie una molecola denominata CD40 ligando
rosclerotiche. Va infine ricordato che, tra le cellule in- (CD40L). Questo significa che si può legare con la mo-
fiammatorie, richiamate dalla disfunzione delle cellule lecola corrispondente, denominata CD40, che è presen-
endoteliali, non sono inclusi i granulociti neutrofili. te sui linfociti B, sui monociti-macrofagi e anche sulle
I monociti sono i precursori dei macrofagi presenti cellule endoteliali. Questo legame dà luogo a un segna-
nei tessuti che svolgono importanti attività. In primo le: per esempio, il CD40L si trova sui linfociti T e vie-
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3 - MALATTIE DEI VASI 51

ne considerato importante per la cooperazione con i 6. Reazioni immunitarie. Possono essere generate in
linfociti B. È stato dimostrato che il CD40L sulle pia- loco se i macrofagi che hanno assunto lipoproteine al-
strine attivate interagisce con le cellule endoteliali e le terate e perciò divenute antigeniche, le presentano ai
induce a esprimere molecole di adesione che facilitano linfociti T nelle stesse lesioni aterosclerotiche. Lo stes-
il passaggio di monociti e linfociti T nella parete arte- so può avvenire per quei microrganismi che possono lo-
riosa. calizzarsi direttamente nelle cellule endoteliali che co-
Fatte queste premesse, si può così delineare la pato- prono le lesioni.
genesi della aterosclerosi. Il primo passo deve essere
rappresentato da un insulto nocivo sulle cellule endote- La sequenza degli eventi patogenetici può essere così
liali, che può essere fisico, chimico, infettivo o immu- delineata.
nologico. Qui di seguito ne riportiamo alcuni.
1. Uno qualsiasi dei fattori sopra indicati può provo-
1. Ipertensione arteriosa. È un classico stimolo fisi- care un danno endoteliale. Tra questi un ruolo di parti-
co, particolarmente nelle sedi dove il flusso sanguigno colare importanza può essere esercitato dagli alti livelli
è turbolento. ematici di LDL.

2. Radicali liberi. Si formano con il fumo di sigaret- 2. A seguito di questo danno, monociti e linfociti T
te e rappresentano per le cellule endoteliali un insulto aderiscono alla sede di lesione endoteliale e l’attraver-
chimico. sano. Aumenta anche la permeabilità locale alle macro-
molecole e le lipoproteine penetrano nelle pareti arte-
3. Livelli superiori alla norma di omocisteina nel riose. A questo processo dà un contributo la PCR pre-
sangue. Non è ben chiaro in quale modo questa sostan- sente nelle lesioni aterosclerotiche, sia che venga pro-
za danneggi le cellule endoteliali. Elevati livelli di omo- dotta localmente, sia che vi pervenga attraverso la cor-
cisteina possono essere geneticamente determinati rente sanguigna da lesioni distanti. È stato dimostrato
(Cap. 52). Nei soggetti omozigoti si hanno lesioni arte- che la PCR è un chemoattraente per i monociti e che,
riose molto gravi in giovane età, ma gli eterozigoti so- legandosi alle LDL, facilita la loro interiorizzazione in
no apparentemente normali, salvo una predisposizione queste cellule.
ai fenomeni trombotici. È possibile che questa condi-
zione possa anche avere un ruolo nell’induzione di le- 3. I monociti, divenuti macrofagi, interiorizzano le li-
sioni aterosclerotiche. poproteine, assumendo un aspetto particolare che è det-
to di “cellule schiumose”, e le digeriscono. Se questo
4. Lipoproteine chimicamente modificate. Della pos- processo va a buon fine la lesione è reversibile. È que-
sibilità di queste modificazioni si è già parlato a propo- sto il caso delle cosiddette strie lipidiche.
sito dello smaltimento delle lipoproteine. È chiaro che è
4. Tuttavia, i macrofagi secernono anche citochine in-
più facile che le lipoproteine modificate siano in quan-
fiammatorie e il fattore di crescita per la loro moltipli-
tità elevata se i livelli ematici di LDL sono costituzio-
cazione, il già citato MCSF. Aumentano perciò di nu-
nalmente alti e questo stabilisce un collegamento diret-
mero e, promuovendo l’infiammazione, incrementano
to tra le iperlipoproteinemie e l’aterosclerosi. Un’altra
la permeabilità locale della barriera endoteliale e la pe-
modificazione importante si verifica nel diabete, per
netrazione di lipoproteine.
glicazione delle lipoproteine. In questa malattia esiste
una particolare predisposizione all’aterosclerosi. 5. Qualora i macrofagi presenti nelle lesioni ateroscle-
rotiche presentino alla loro superficie, montati su mole-
5. Infezioni. Di queste si è già parlato. È evidente che cole HLA di classe II, peptidi riconoscibili da parte dei
la localizzazione di un agente infettante direttamente linfociti T come segnali antigenici (e questi possono de-
nelle cellule endoteliali può indurre un’infiammazione rivare anche da LDL modificate), quest’ultime cellule
locale. Un problema più controverso è il ruolo di infe- possono rilasciare nell’ambiente le citochine che diretta-
zioni croniche in sedi remote dalle lesioni ateroscleroti- mente o indirettamente promuovono l’infiammazione.
che, come una bronchite cronica, una prostatite cronica
o una gengivite (o, come si è supposto, un’infezione 6. Le piastrine aderiscono all’endotelio danneggiato e
cronica nello stomaco da Helicobacter pylori). Questa vengono attivate. Oltre a determinare un rischio di trom-
possibilità è stata considerata con attenzione perché è bosi, viene incrementato il processo infiammatorio lo-
opinione diffusa che gli alterati livelli di PCR che si os- cale.
servano nella cardiopatia ischemica non derivano da
produzione di questa proteina nelle lesioni aterosclero- 7. L’eccesso di lipoproteine, e in particolare delle
tiche, ma altrove. Una spiegazione possibile è che dalle LDL ricche in colesterolo, può superare le capacità di-
sedi di infezione cronica vengano messe in circolazione gestive dei macrofagi e il colesterolo liberato dai lega-
le citochine infiammatorie e che queste favoriscano l’e- mi con le apoproteine può precipitare in forma cristalli-
voluzione delle placche aterosclerotiche preesistenti. na nel loro citoplasma. I macrofagi possono perciò mo-
Che sia così sembra dimostrato dal fatto che anche in- rire per apoptosi o per necrosi. In quest’ultimo caso li-
fiammazioni sistemiche non infettive, come nella artri- berano nell’ambiente gli enzimi litici che derivano dai
te reumatoide, favoriscono lo sviluppo di aterosclerosi. loro lisosomi.
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52 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

8. Gli enzimi litici rilasciati dai macrofagi degradano teriale fibro-grassoso a sede subintimale, con un’area
le fibre collagene e consentono la migrazione dalla me- centrale lipidica formata da colesterolo e suoi esteri, in
dia verso l’intima di cellule muscolari lisce in grado di parte circondata da uno strato fibroso. La placca atero-
proliferare. masica talvolta, ma non obbligatoriamente, è preceduta
dalla “stria lipidica”, presente anche nel bambino, che
In presenza di un eccesso di lipoproteine, le cellule appare come un’area focale di edema costituita da un
muscolari lisce possono assumerle e, caricandosi di li- accumulo di lipidi nell’intima.
pidi, prendere l’aspetto di cellule schiumose (a somi- Le placche sono di colore biancastro o bianco gialla-
glianza di quanto fanno i macrofagi che, come si è vi- stro e al taglio appaiono costituite da materiale poltaceo
sto, costituiscono la maggioranza delle cellule con que- granulare e grassoso. Istologicamente, esse sono costi-
sto aspetto). Possono perciò contribuire alla formazione tuite da un accumulo di fibre connettivali e di matrice
delle “strie grasse”, le lesioni iniziali dell’aterosclerosi. connettivale, che costituiscono in gran parte la compo-
Più facilmente, le cellule muscolari lisce attivano le lo- nente superficiale, la cosiddetta cappa fibrosa, e da una
ro capacità sintetiche, producendo sostanza fondamen- proliferazione di cellule muscolari lisce disperse in
tale e fibre del connettivo e così dando origine a lesio- quantità variabile nella cappa fibrosa. Infine, si osserva
ni fibrose. Il loro ruolo sarebbe perciò fondamental- anche una deposizione di lipidi, che costituiscono la
mente di tipo riparativo. porzione più profonda e centrale della placca. Il mate-
Perciò, gli effetti lesivi sono seguiti da processi ripara- riale lipidico costituisce una massa disorganizzata alla
tivi che sono esplicati principalmente dalle cellule mu- cui formazione contribuiscono cristalli di colesterolo,
scolari lisce che sono presenti nella parete arteriosa. Ma residui cellulari e quantità variabili di fibrina e di altre
perché le cellule muscolari lisce si impegnino in questi proteine plasmatiche.
processi, è necessario che esse siano stimolate da vari Le variazioni morfologiche delle placche dipendono
fattori di crescita. Il più importante è prodotto dalle pia- dalla diversa combinazione di tutte queste componenti.
strine che aderiscono all’endotelio alterato o al connetti- La placca ateromasica, aumentando di volume, tende
vo dell’intima messo a nudo dalla retrazione delle cellule a protrudere nel lume; nel suo pieno sviluppo, essa può
endoteliali (da qui la tendenza alla trombosi sulle lesioni andare incontro ad una serie di modifiche che danno
ateromatosiche). Le piastrine così adese secernono un luogo alle “placche complicate”.
fattore chiamato PDGF (Platelet Derived Growth Factor)
che è in grado di stimolare la proliferazione di cellule • L’ulcerazione della superficie e la successiva rottura
muscolari lisce della parete arteriosa. della placca determinano lo svuotamento dei residui
La formazione delle placche aterosclerotiche provoca necrotici nel lume del vaso con conseguenti mi-
un ispessimento delle pareti arteriose che inizialmente è croembolie (emboli di colesterolo).
compensato da una dilatazione graduale di questi vasi • Sulla placca così lesa e fissurata si può verificare
(“rimodellamento”). Ma, con il passare del tempo è ine- una trombosi, complicanza temibile, perché, nelle ar-
vitabile una stenosi dei lumi arteriosi con problemi di terie di medio e piccolo calibro, può determinare oc-
perfusione dei tessuti che sono alla base delle conse- clusione del lume.
guenze cliniche dell’aterosclerosi. È molto importante • L’emorragia entro l’ateroma, dovuta sia alla lesione
anche la tendenza alla formazione di trombi sulle plac- dell’endotelio che alla rottura delle sottili pareti dei
che aterosclerotiche, che possono condurre a occlusioni capillari che vascolarizzano la placca.
vasali. Questo avviene per l’aggregazione di piastrine • Nelle fasi più avanzate della malattia gli ateromi pos-
nelle zone di danneggiamento endoteliale ed è facilita- sono andare incontro a massive calcificazioni, sino a
to dal contesto infiammatorio delle lesioni arteriose. I trasformare il vaso in un condotto rigido e con la fra-
fenomeni trombotici si verificano per lo più repentina- gilità di un guscio d’uovo.
mente (il che ha conseguenze importanti, per esempio • Infine, la placca ateromasica, anche se a localizza-
nell’infarto del miocardio) e sono collegati con una ca- zione principalmente subintimale e con tendenza a
ratteristica delle placche aterosclerotiche che viene de- evolvere in tutte le sue complicanze all’interno del
nominata la loro instabilità. È, infatti, possibile che la lume, può, nei casi più gravi, determinare atrofia, da
capsula fibrosa che le ricopre sia sottile e possa rom- compressione sulla media, e frammentazione della
persi o per trauma meccanico o per azione di enzimi li- componente elastica, così da diminuire la minor resi-
tici liberati dai macrofagi. Questa rottura, anche se, co- stenza della parete in grado tale da permettere la di-
me più spesso accade, costituisce una semplice fissura- latazione aneurismatica del vaso colpito.
zione, provoca l’aggregazione piastrinica e la liberazio-
ne locale del fattore tessutale ad attività tromboplastini-
ca e altri fattori emostatici (Cap. 52). Perciò, le placche Profilassi e terapia
aterosclerotiche instabili sono le più pericolose.
Da quanto sopra esposto è chiaro che per l’ateroscle-
rosi la profilassi è particolarmente importante ed è le-
Anatomia patologica gata alla dieta e allo stile di vita. La dieta non deve es-
sere ricca di gassi animali, mentre sono utili gli alimen-
La lesione morfologica fondamentale dell’ateroscle- ti vegetali (cosiddetta dieta mediterranea) e quelli di de-
rosi è la placca ateromasica; essa è una raccolta di ma- rivazione ittica. Occorre evitare l’eccesso di peso, svol-
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3 - MALATTIE DEI VASI 53

gere attività fisica e non fumare. Tutto questo fa parte che per primo ne fece una descrizione, è caratterizzata
della sapienza popolare, ma esistono altri particolari dalla presenza di calcificazioni focali a livello della
che sono meno conosciuti. Per esempio, si ritiene che le media, le quali interessano usualmente tutta la circonfe-
donne in età fertile siano relativamente risparmiate dal- renza di vasi arteriosi di tipo muscolare, di calibro me-
l’aterosclerosi alle coronarie, ma non è vero che la tera- dio-piccolo. Sono colpite soprattutto le arterie muscola-
pia sostitutiva con ormoni femminili dopo la menopau- ri degli arti, inferiori e superiori, e quelle dei vasi che
sa prolunghi questa protezione (al contrario, si è visto irrorano i genitali.
che nelle donne così trattate i livelli ematici di PCR au-
mentano). Si sa che esistono farmaci in grado di ridur- Morfologicamente la lesione è caratterizzata da calcifica-
re i livelli di lipidi plasmatici, ma alcuni meccanismi zioni ad anello o a placca nella media delle arterie di medio e
protettivi di questi farmaci non sono completamente piccolo calibro (arterie a trachea di pollo). Le lesioni non cau-
sano restringimento del lume, ma perdita di elasticità della
noti. parete. L’intima e l’avventizia sono indenni.
I farmaci impiegati a questo fine appartengono a tre
classi: le statine, i fibrati e i derivati dell’acido nicotini- La malattia colpisce prevalentemente persone di età
co. Le statine sono indicate nelle iperliproteinemie nel- avanzata e ha usualmente uno scarso significato clinico,
le quali prevale l’aumento del colesterolo; i fibrati nel- in quanto non produce un restringimento dei vasi arte-
le forme nelle quali prevale l’aumento dei trigliceridi e riosi, a meno che non si accompagni ad aterosclerosi.
i derivati dell’acido nicotinico (non disponibili come ta-
li in Italia) nelle forme miste. Le statine sono farmaci B. Arteriolosclerosi. Rappresenta, nella maggior
molto efficaci nel ridurre i livelli di colesterolo plasma- parte dei casi, una complicazione dell’ipertensione, ed
tici, ma possono esercitare azioni lesive sui muscoli (e, è caratterizzata dalla comparsa di fenomeni di ialinizza-
se queste sono massive, con liberazione nel sangue di zione a livello dell’intima e della media delle arteriole
mioglobina, possono anche provocare insuffìcienza re- di piccolo calibro, particolarmente delle arteriole renali
nale acuta). Questo effetto nocivo si verifica più facil- (arteriolosclerosi ialina); ne deriva una moderata ridu-
mente se le statine sono associate ad altri farmaci, co- zione del lume dell’arteriola, con eventuale ischemia
me gli stessi fibrati o l’immunosoppressore ciclospori- renale diffusa e ipotrofia dei reni.
na A. Per questo motivo, quando si somministrano le
statine, occorre controllare periodicamente nel sangue Sul piano morfologico si identificano due tipi istologici.
la concentrazione di enzimi derivati dai muscoli, come L’arteriolosclerosi ialina, caratterizzata da ispessimento della
la creatinfosfochinasi (CPK). Con queste cautele, tutta- parete per deposizione di materiale amorfo omogeneo, con ri-
via, la somministrazione delle statine si è rivelata rela- duzione del lume. L’arteriolosclerosi iperplastica, tipica dei
tivamente sicura e questi farmaci si sono rivelati utili pazienti con grave ipertensione, è caratterizzata da ispessi-
sia nella profilassi primaria dell’infarto del miocardio mento della parete a bulbo di cipolla e da marcata riduzione
(somministrazione a soggetti ipercolesterolemici che del lume; nella forma iperplastica sono frequenti i depositi di
sostanza fibrinoide e la necrosi acuta della parete del vaso,
non avevano ancora avuto un infarto) che nella profi- che integrano il quadro dell’arteriolite necrotizzante.
lassi secondaria (somministrazione a soggetti che ave-
vano avuto un infarto, per prevenire una recidiva). Un Nel caso di ipertensione maligna, il danno renale può
punto di grande interesse è che la profilassi secondaria manifestarsi altresì con la comparsa di fenomeni molto
è risultata utile anche in pazienti che avevano livelli più gravi, di proliferazione di cellule (derivate dai mio-
normali di colesterolo nel sangue. Questo fa pensare citi, pare) nelle pareti dell’arteriola con grave riduzione
che le statine svolgano un’attività anche direttamente del lume; a questo si possono aggiungere fenomeni in-
sulla parete delle arterie, come suggerisce il fatto che fiammatori e necrosi fibrinoide. Il quadro è chiamato
questi farmaci sono in grado di ridurre i livelli di PCR arteriolosclerosi iperplastica.
nel sangue di pazienti con cardiopatia ischemica e che
il numero dei progenitori delle cellule endoteliali circo-
lanti nel sangue può essere significativamente aumenta-
to quando vengono impiegati. Principali sindromi cliniche
Per i dettagli della terapia delle iperlipoproteinemie si di origine arteriosclerotica
vedano i testi di terapia.
Le conseguenze cliniche dell’aterosclerosi sono lega-
te alla riduzione del calibro dei vasi interessati dalla
Altre forme di arteriosclerosi malattia ed al conseguente ridotto apporto di ossigeno
ai tessuti che da tali vasi dipendono per il fabbisogno
Accanto all’aterosclerosi, esistono altre forme di arte- energetico.
riosclerosi, più rare, e in genere di minore rilevanza cli- La situazione che si viene a creare viene definita co-
nica, le quali possono presentarsi isolate o complicare me ischemia, intendendo con questo termine una di-
una precedente degenerazione aterosclerotica dei vasi. sponibilità di ossigeno inferiore a quelle che sono le
esigenze di quel determinato organo in una situazione
A. Sclerosi mediale calcifica. Questa forma di arte- data.
riosclerosi, nota anche come sclerosi della media di Il grado di ischemia provocato dalla malattia dipende
Mönckeberg, dal nome dell’anatomopatologo tedesco da vari fattori.
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54 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

Innanzitutto dalla presenza o meno di circoli collate- tali da occludere in gran parte o tutto il lume arterioso, è
rali, in grado di supplire al ramo arterioso ristretto. È responsabile dell’insorgenza di ipertensione renale.
chiaro che il danno è tanto maggiore se è interessato un D’altro canto, modificazioni aterosclerotiche o, più
vaso arterioso cosiddetto terminale, cioè privo di colle- frequentemente, arteriolosclerotiche, dei vasi renali,
gamenti arteriosi collaterali. possono condurre all’instaurazione progressiva di in-
In secondo luogo è importante la velocità di instaura- sufficienza renale cronica.
zione del restringimento stesso, in quanto un processo
lento favorisce lo sviluppo, quando possibile, dei sopra- 5. Arti. Placche ateromasiche tendono a localizzarsi
citati circoli collaterali vicari. con frequenza significativa a livello delle arterie che
Da ultimo, ma non ultimo in ordine di importanza, vascolarizzano gli arti, e particolarmente gli arti infe-
viene il lavoro svolto in quel determinato momento dal- riori.
l’organo in causa, lavoro che condiziona direttamente il Le sedi maggiormente colpite sono rappresentate dal-
consumo di O2: è chiaro che un vaso arterioso stenoti- le arterie iliache comuni, dalle arterie femorali (più
co può essere in grado di fornire una quantità di ossi- spesso a livello del canale degli adduttori), mentre le ar-
geno sufficiente in condizioni di riposo, ma non di sup- terie poplitee sono generalmente risparmiate al di sotto
plire alle aumentate richieste sotto sforzo. dell’origine dei loro tre rami principali. Più distalmente
Una seconda, importante conseguenza clinica dell’a- vengono interessate le arterie tibiali posteriori e le ti-
terosclerosi è rappresentata dalla possibile formazione biali anteriori alla loro origine.
locale di trombi, con ostruzione completa o pressoché I sintomi dell’affezione compaiono caratteristicamen-
completa di un’arteria. L’occlusione di un’arteria termi- te in concomitanza all’aumento locale di richieste di os-
nale provoca una brusca mancata irrorazione dei tessu- sigeno, cioè a dire con l’esercizio. Il dolore si manife-
ti tributari del vaso, con comparsa di fenomeni di ne- sta dunque con la deambulazione, tanto più precoce-
crosi, noti altresì con il termine di infarto. mente (da qualche centinaio di metri a pochi passi)
Le sedi maggiormente suscettibili ai danni provocati quanto più grave è il restringimento del vaso, e tende a
dall’aterosclerosi sono menzionate di seguito. risolversi con il riposo: è questo il quadro noto con il
nome di “claudicatio intermittens”, per il tipico anda-
1. Miocardio. Le arterie coronarie sono interessate mento dei sintomi.
assai frequentemente da processi aterosclerotici. Le for- La sede del dolore è utile per la localizzazione della
me cliniche spaziano dall’angina pectoris (forma ische- stenosi.
mica) all’infarto acuto del miocardio, conseguenza di Una forma particolare dell’affezione, caratterizzata
una trombosi delle coronarie. Per una trattazione di da dolore e astenia a carico di entrambi gli arti inferio-
questi argomenti, si rimanda al capitolo dedicato alla ri, e impotenza nel maschio, è legata alla presenza di
cardiopatia ischemica (Cap. 7). una placca aterosclerotica a livello della biforcazione
dell’aorta, ed è nota come “sindrome di Leriche”.
2. Encefalo. Le richieste di ossigeno da parte del- Al fine di valutare la sede del tratto stenotico, accan-
l’encefalo sono caratteristicamente piuttosto elevate, ma to alla localizzazione del dolore, è di primaria impor-
non conoscono ampie oscillazioni. Se da un lato un defi- tanza la valutazione dei polsi periferici: polso femorale,
cit cronico di ossigenazione, secondario ad aterosclerosi polso popliteo, tibiale posteriore, pedidio. Si può osser-
delle arterie cerebrali, conduce ad una progressiva ridu- vare una ridotta pulsatilità rispetto all’arto controlatera-
zione dei neuroni funzionanti, l’insorgenza di una trom- le, o assenza della pulsatilità stessa.
bosi o di un’emorragia cerebrale conduce alla sequela di A livello dei vasi di calibro maggiore, in presenza di
eventi meglio nota come “ictus cerebri” (Cap. 84). un’ostruzione non completa, è altresì apprezzabile la
presenza di soffi.
3. Apparato gastroenterico. La presenza di placche Altri segni indiretti di una ridotta perfusione arteriosa
aterosclerotiche a livello del tronco celiaco o delle arte- sono dati dalla temperatura dei distretti interessati, che
rie mesenteriche può dar luogo ad un’ischemia intesti- appaiono più spesso ipotermici, pallidi, con segni di ri-
nale cronica, la quale si rende più spesso evidente nel dotto trofismo (riduzione dell’apparato pilifero, distro-
momento in cui aumentano le richieste di ossigeno, e fie ungueali, ulcerazioni cutanee), fino ad un quadro di
cioè al momento della digestione. Caratteristicamente, i vera e propria gangrena, nel caso di occlusione comple-
pazienti affetti da questa malattia, che in analogia all’e- ta del circolo.
quivalente miocardico viene definita anche “angina ab-
dominis”, lamentano dolore addominale ad insorgenza Per una più precisa valutazione dell’entità e della se-
postprandiale, frequentemente protratto anche per di- de della stenosi è quindi possibile fare ricorso ad inda-
verse ore. gini strumentali.
Fenomeni occlusivi più gravi, e l’eventuale formazio- In primo luogo all’oscillometria: si tratta di uno stru-
ne di veri trombi mesenterici, portano all’instaurazione mento che si basa sullo stesso principio dello sfigmo-
di infarto mesenterico, cui concomita gangrena dell’in- manometro, con in più la possibilità di trascrivere le
testino e peritonite diffusa. oscillazioni impresse dall’onda cardiaca; è quindi pos-
sibile documentare l’ampiezza di tali oscillazioni a vari
4. Rene. La presenza di placche ateromasiche, a li- livelli degli arti e stabilire la sede e il grado di riduzio-
vello dell’arteria renale o di uno dei suoi rami principali, ne del flusso.
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3 - MALATTIE DEI VASI 55

Analoghi risultati si possono ottenere mediante l’uti- possono direttamente essere osservati sul fondo dell’oc-
lizzazione dell’ultrasonografia (Doppler degli arti). chio.
Da ultimo, l’arteriografia consente una localizzazio- La terapia dell’embolia di colesterolo dà poca soddi-
ne assolutamente precisa delle lesioni arterioscleroti- sfazione. È bene sostituire gli anticoagulanti con degli
che: questo esame viene generalmente riservato ai pa- antiaggreganti delle piastrine.
zienti candidati a una correzione chirurgica. I fenomeni infiammatori possono essere ridotti con
l’impiego della colchicina o dei corticosteroidi. Ma nel
complesso i risultati terapeutici sono frequentemente
Embolie di colesterolo modesti.

Cristalli di colesterolo possono distaccarsi da placche


aterosclerotiche ulcerate ed arrestarsi distalmente in
piccoli vasi ove provocano una reazione infiammatoria. PRINCIPALI MALATTIE
Questa evenienza è favorita da tre circostanze: a) chi- DELL’AORTA
rurgia vascolare, in particolare su aneurismi aortici; b)
cateterismo dell’aorta e dei suoi rami in occasione di L’aorta, il grosso tronco arterioso direttamente con-
un’angiografia o di uno studio emodinamico del ventri- nesso al cuore, subisce a ogni contrazione sistolica l’ur-
colo sinistro; c) instaurazione di una terapia anticoagu- to della massa sanguigna in uscita dal ventricolo sini-
lante o trombolitica. Dal punto di vista anatomopatolo- stro. È naturale che tale vaso sia particolarmente su-
gico l’embolia di colesterolo determina la formazione scettibile da un lato a eventuali aumenti della pressione
nella parete delle arteriole di un granuloma macrofagi- arteriosa e dall’altro sede preferenziale di processi ate-
co, contenente i cristalli di colesterolo, cui consegue un rosclerotici.
ispessimento fibrotico dell’intima. Una modesta dilatazione e aumento di opacità del-
Il quadro clinico dipende dal sito di origine delle em- l’aorta, con accentuazione del “bottone” aortico, è abi-
bolie di colesterolo. Se questo si trova nell’aorta, e ciò tuale dopo i 50 anni; la comparsa di una linea di calci-
avviene più spesso nell’aorta addominale, gli emboli di ficazione sul margine del “bottone” è parafisiologica
colesterolo si localizzano prevalentemente agli arti in- dopo i 60 anni.
feriori dando origine a lesioni cutanee dolenti, eritema- Le principali conseguenze degli insulti emodinamici
tose ed infiltrate del diametro di qualche centimetro sono rappresentate dagli aneurismi e dalla dissecazione
che possono evolvere in necrosi, o a dolore ed arrossa- del vaso stesso.
mento diffuso di qualche dito dei piedi. Se il punto di
partenza è in qualche ramo dell’aorta, le manifestazioni
possono essere viscerali, in pratica in qualunque sede, Aneurismi
ma in forma più importante a carico dei reni (insuffi-
cienza renale rapidamente progressiva) e del cervello Consistono in una dilatazione abnorme e circoscritta
(amaurosi fugace, emianopsia o quadrantopsia, alluci- permanente di un vaso, il più delle volte dovuta a inde-
nazioni visive, accidenti vascolari cerebrali, encefalo- bolimento della parete da aterosclerosi o da lue. In ba-
patia diffusa per embolie ripetute). se alla forma, si identificano aneurismi sacculari, fusa-
Quando le embolizzazioni di colesterolo sono multi- ti, cilindroidi. L’aneurisma dissecante, così chiamato
ple si verificano alterazioni dei segni di laboratorio di impropriamente perché non provoca dilatazione del va-
fase acuta (aumento della velocità di eritrosedimenta- so, è caratterizzato da una soluzione di continuo inti-
zione, della proteina C reattiva, leucocitosi con neutro- male da cui penetra sangue, che dissocia gli strati della
filia e talora eosinofilia) e qualche volta anche alcune parete arteriosa tra il terzo medio e il terzo esterno del-
modificazioni che suggeriscono una malattia immuno- la media. La dissecazione procede in senso prossimale
patologica, quali la diminuzione nel siero delle frazioni o più frequentemente in senso distale; a volte l’elevata
complementari C3 e C4 ed una positività degli anticor- pressione del sangue che disseca la parete vasale può
pi antinucleo. causare una seconda lacerazione intimale; si costituisce
Sul piano clinico la presenza di lesioni infiammatorie così un tragitto completo che col tempo può essere en-
discrete, prevalentemente cutanee ed agli arti inferiori, dotelizzato.
assieme a segni di laboratorio di fase acuta può sugge- In ogni modo, conseguenza della dilatazione aneuri-
rire l’esistenza di una vasculite (Cap. 69). Si deve so- smatica è un aumento della tensione in tale sede, e
spettare l’embolia di colesterolo quando il quadro clini- quindi una maggiore probabilità di rottura del vaso.
co interviene in un soggetto nel quale sono già state ri- La causa più comune di aneurisma dell’aorta è rap-
conosciute alterazioni aterosclerotiche e che di recente presentata dall’aterosclerosi, più spesso in associazione
è andato incontro, a fini diagnostici o terapeutici, ad all’ipertensione arteriosa.
una delle circostanze favorenti l’embolia di colesterolo La distruzione delle fibre elastiche consente, sotto la
che abbiamo prima ricordato. spinta dell’onda sfigmica, una progressiva dilatazione e
La diagnosi di certezza si fa con la biopsia di una le- tensione del lume arterioso, con pericolo ingravescente
sione e con la dimostrazione della presenza di cristalli di rottura del vaso.
di colesterolo in campioni fissati con formalina o al La sede maggiormente colpita da aneurismi di origi-
congelatore. In casi “fortunati” i cristalli di colesterolo ne aterosclerotica è rappresentata dal tratto addominale
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56 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

dell’aorta, più frequentemente al di sotto delle arterie Sotto la pressione dell’onda sfigmica, infatti, la mas-
renali. Più raramente, aneurismi aterosclerotici possono sa sanguigna tende a progredire all’interno della parete
localizzarsi a livello del tratto discendente, in genere di- aortica, generalmente in senso anterogrado (soprattutto
stalmente all’origine dell’arteria succlavia di sinistra. nel caso della dissecazione dell’aorta ascendente), ma
I pazienti affetti dall’anomalia, per lo più soggetti an- talvolta anche in senso retrogrado (dissecazioni dell’ar-
ziani, affetti da aterosclerosi e/o ipertensione, sono in co e del tratto discendente).
genere asintomatici o paucisintomatici (può venire rife- La dissecazione dell’aorta ascendente rappresenta
rito un dolore addominale o lombare), fino all’insor- la forma gravata da una prognosi più infausta, per
genza della drammatica complicazione dell’aneurisma, una rapida evoluzione con interessamento dei grossi
rappresentata dalla rottura: in questo caso, i soggetti tronchi arteriosi a partenza nelle immediate vicinanze
colpiti mostreranno una rapida evoluzione verso un gra- della lesione. La distorsione e l’occlusione di questi
ve stato di shock, in concomitanza a un violento dolore rami determinano importanti conseguenze: alterazioni
addominale, spesso riferito come posteriore. neurologiche, cardiache, della perfusione a livello di
Alla visita, nel caso di aneurismi addominali non com- diversi distretti corporei. Esiste inoltre una spiccata
plicati, accanto a segni suggestivi di aterosclerosi, è fre- tendenza al diretto coinvolgimento del cuore: in circa
quentemente possibile apprezzare una pulsazione in se- la metà dei pazienti si sviluppa un’insufficienza aor-
de meso-epigastrica e addominale. La palpazione bima- tica (per distorsione dell’apparato valvolare) e la
nuale permette di apprezzare che la massa si espande a morte sopravviene per rottura dell’aneurisma nel pe-
ogni sistole in senso latero-laterale. In alcuni soggetti è ricardio.
altresì auscultabile, nella medesima sede, un soffio. Il più importante fattore predisponente alla disseca-
Nel sospetto di aneurisma dell’aorta, le indagini ap- zione è rappresentato dalla necrosi cistica della media,
propriate sono rappresentate in prima istanza da una ra- la quale può essere associata alla sindrome di Marfan o,
diografia dell’addome (che consente di osservare la più spesso, all’ipertensione, alla coartazione dell’aorta
presenza di calcificazioni a livello dell’aneurisma stes- o a una valvola aortica bicuspide.
so), quindi dall’ecografia addominale e dalla tomogra-
fia assiale computerizzata.
La prognosi della malattia è largamente influenzata
dalle dimensioni dell’aneurisma e dalla presenza con-
comitante o meno di cardiopatia: negli aneurismi a ra- Lacerazione
Lume dell’intima
pida crescita o con un diametro maggiore di 6 cm è in aortico
Sonda
genere indicato un intervento correttivo, in quanto la
rottura dell’aneurisma è gravata da un tasso di mortalità Falsa
camera
assai elevato.
La diagnosi differenziale deve venire posta con le dila-
tazioni aneurismatiche di origine infettiva o traumatica. La falsa camera
Una causa un tempo molto frequente di aneurismi contiene solo una parte
dell’aorta è rappresentata dalla sifilide: gli aneurismi del perimetro dell’aorta
luetici tendono peraltro a localizzarsi con frequenza Lume
molto maggiore a livello dell’aorta ascendente e sono aortico
più spesso di tipo sacculare.
Bisogna inoltre ricordare che anche altri agenti infet- Falsa
tivi possono essere responsabili dell’insorgenza di camera Sonda
aneurismi e tra questi particolarmente frequenti sono
gli aneurismi micotici (in questo contesto, micotici La falsa camera
raggiunge tutta la
vuol dire: da batteri). circonferenza aortica
Un’altra patologia in grado di causare aneurismi, a
localizzazione preferenziale nel tratto ascendente, è in- Falsa
fine rappresentata dalla necrosi cistica della media, al- camera
terazione della parete arteriosa associata in alcuni casi
alla sindrome di Marfan.
Lume Falsa
aortico camera
Lume
Dissecazione dell’aorta aortico Rottura
della Porta di rientro
parete
È rappresentata da un’interruzione della continuità esterna
(autosvuotamento)
degli strati della parete del vaso, cui consegue un pro-
gressivo scollamento degli strati stessi e un avanzamen-
to di sangue nel contesto della parete del vaso. Si crea Figura 3.4 - Dissecazione dell’aorta.
dunque una falsa via, che conduce ad effetti drammati- Le due immagini piccole in basso mostrano come l’aneuri-
ci, qualora non venga effettuata una tempestiva corre- sma possa rompersi, ma anche come il sangue possa ritor-
zione chirurgica (Fig. 3.4). nare nel lume dell’aorta.
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3 - MALATTIE DEI VASI 57

Il sintomo cardine della dissecazione dell’aorta è rap- gno (che è previsto dalla periferia al centro e dai vasi
presentato dal dolore, improvviso e violento, toracico, superficiali a quelli profondi), con conseguente sfian-
vuoi anteriore, vuoi posteriore. camento del sistema valvolare.
La diagnosi, che deve essere sempre presa in conside- Il funzionamento della pompa muscolare, d’altro can-
razione nel caso di dolore toracico importante, spesso to, è indispensabile in quanto la contrazione muscolare
associato ad anomalie della pulsatilità delle carotidi e/o comprime i sinusoidi muscolari e provoca la chiusura
dei valori pressori a carico dei due arti superiori (per in- delle valvole, favorendo così la propulsione del sangue
teressamento dei grossi vasi arteriosi), deve venire con- verso il cuore.
fermata da esami strumentali da eseguirsi d’urgenza. Le valvole del sistema venoso degli arti inferiori, in-
La radiografia del torace standard mostra in genere fine, sono strutturate in modo da favorire anch’esse la
un allargamento dell’ombra mediastinica superiore; è risalita del sangue verso il cuore destro, e consentono
comunque indispensabile, in caso di sospetto di disse- infatti il flusso solo dal basso verso l’alto e dal sistema
cazione, sottoporre il paziente ad un’aortografia urgen- superficiale a quello profondo, per quanto concerne i
te, per una valutazione più precisa della sede e delle di- vasi perforanti. Ne consegue che una congenita man-
mensioni della lesione. canza o una riduzione numerica delle valvole, così co-
L’instaurazione di un tempestivo trattamento ipotensi- me uno sfiancamento del sistema stesso, comporta im-
vo e una correzione chirurgica sono infatti in grado di portanti conseguenze cliniche. È bene infatti ricordare
salvare la vita a una percentuale non trascurabile di pa- che la “continenza” del sistema valvolare può venire
zienti. messa in pericolo tanto da un’occlusione quanto da una
dilatazione dei vasi venosi.

PRINCIPALI MALATTIE Vene varicose


DELLE VENE
Con il termine di vene varicose si indica la dilatazio-
Cenni di anatomia e di fisiologia ne e la tortuosità dei vasi venosi superficiali, cui si as-
socia insufficienza del sistema valvolare.
Le più frequenti malattie a carico del sistema nervo- Si tratta di una patologia relativamente frequente, che
so riguardano i vasi degli arti inferiori. Al fine di me- colpisce entrambi i sessi, anche se interessa con frequen-
glio comprendere gli aspetti fisiopatologici, si rende za molto maggiore il sesso femminile (rapporto circa
dunque necessario un rapido riassunto dell’anatomia 5:1) e con un’età di insorgenza differente: la comparsa di
del circolo venoso di questo distretto. vene varicose è infatti spesso associata alla gravidanza o
Il sistema di drenaggio degli arti inferiori è composto alla menopausa per le donne, mentre per gli uomini esiste
da un circolo venoso superficiale e da uno profondo, i una più ampia distribuzione d’età, potendosi osservare
quali sono messi in comunicazione tra loro da numero- casi nella giovinezza o anche in età piuttosto avanzata.
si vasi, i cosiddetti vasi perforanti; inoltre, le due prin- Le sedi più colpite dalla malattia, come noto, sono
cipali vene superficiali, la grande e la piccola safena, rappresentate dal sistema della grande e della piccola
sboccano, alla loro terminazione, in due grossi tronchi safena.
venosi profondi. L’eziologia della malattia non è ancora del tutto chiari-
La grande safena prende origine sul lato medio-dor- ta, anche se giocano sicuramente un ruolo importante
sale del piede e risale lungo la faccia mediale della fattori ormonali, da un lato, ed ereditari, dall’altro. Sono
gamba fino al ginocchio, superato il quale scorre nella stati infatti riconosciuti soggetti con valvole congenita-
docciatura tra i muscoli adduttori e il quadricipite, fino mente ridotte o assenti. Sono inoltre fattori favorenti
all’area subinguinale, ove sbocca nella vena femorale. l’aumento della pressione endoaddominale e la stazione
La piccola safena inizia invece sul versante laterale eretta prolungata. Da segnalare infine i rari casi conse-
del piede, per portarsi posteriormente e risalire, sulla li- guenti alla presenza di fistole arterovenose, a causa di
nea mediana lungo il solco fra i due gemelli, fino alla aumentata pressione all’interno del sistema venoso.
fossa poplitea, ove si approfonda per sboccare nella ve- Quale che sia la causa prima della dilatazione delle
na poplitea. vene superficiali, ne consegue un’impossibilità da par-
Tutti i principali vasi venosi dell’arto inferiore, vale a te del sistema valvolare a contenere e a sospingere in
dire la grande e la piccola safena, i vasi venosi profon- avanti la massa sanguigna, con conseguente stasi veno-
di e i vasi perforanti, sono dotati di valvole, che impe- sa, ulteriore dilatazione delle vene superficiali, distru-
discono il reflusso di sangue verso la periferia. zione delle valvole, anche delle vene perforanti, e da ul-
Un corretto drenaggio del sangue venoso dalle estre- timo instaurazione di un circolo vizioso.
mità in direzione del cuore richiede: Le vene varicose vengono classicamente distinte in
primarie e secondarie. Si parla di forma primaria quando
• la pervietà del lume venoso; non esiste una concomitante patologia a carico del siste-
• un corretto funzionamento della pompa muscolare; ma venoso profondo, mentre la forma secondaria della
• un’adeguata continenza del sistema valvolare. malattia è legata ad un’ostruzione del sistema profondo,
L’occlusione di uno qualsiasi dei tronchi venosi prin- cui consegue insufficienza delle valvole delle vene per-
cipali provoca infatti un’alterazione del flusso sangui- foranti (si veda in seguito Trombosi delle vene profonde).
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58 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

La sintomatologia della malattia è comunemente ca- I due eventi hanno un significato clinico, una prognosi
ratterizzata da senso di peso agli arti inferiori e affati- ed una terapia molto diversi fra loro, per cui vale la pe-
cabilità, particolarmente evidenti dopo stazione eretta na di discuterne separatamente.
prolungata. Nelle forme più avanzate e in quelle secon-
darie i sintomi sono più appariscenti e, a quelli sopra A. Tromboflebite acuta. Si tratta di una trombosi
indicati, si aggiunge caratteristicamente edema. acuta che interessa un segmento venoso superficiale e
La diagnosi dell’affezione è per lo più clinica. In una in questo caso l’evento infiammatorio gioca un ruolo
prima fase, le vene tese possono essere percepite alla preponderante nella genesi e nell’evoluzione della ma-
palpazione, anche se non all’ispezione; successivamen- lattia. La trombizzazione del vaso venoso superficiale è
te, si possono osservare i caratteristici “gavoccioli” va- con ogni probabilità secondaria all’infiammazione del-
ricosi, localizzati prevalentemente nel territorio di dre- la parete venosa, e l’estensione dell’occlusione al di-
naggio della piccola e della grande safena. La presenza stretto venoso profondo non è dimostrata e rappresenta
di vene varicose in sedi atipiche deve invece indurre al quasi con certezza un evento assai raro.
sospetto di un’ostruzione a livello del sistema profondo L’eziologia della malattia, fatta eccezione per i rari
e quindi di una forma secondaria della malattia, o alla casi dovuti a manovre strumentali poco corrette (flebite
presenza di fistole arterovenose. chimica di origine iatrogena), è ancora poco chiara.
Al fine di distinguere tra le due forme è utile effettuare Viene attribuita importanza ad alterazioni della parete
il test di Brodie-Trendelenburg: il paziente viene fatto del vaso venoso e a favore di questa ipotesi sono le ri-
sdraiare in posizione supina e gli viene chiesto di solleva- petute flebiti che si manifestano in corso di tromboan-
re un arto al di sopra del livello del cuore al fine di svuo- gioite obliterante, mentre alterazioni a carico dei mec-
tare il letto venoso. Si lega quindi un laccio a mezza co- canismi della coagulazione sarebbero responsabili delle
scia con lo scopo di occludere le vene superficiali. Si fa forme che si osservano nei pazienti neoplastici (trom-
poi assumere al paziente la stazione eretta e si osservano boflebiti migranti).
le modalità di riempimento della grande safena, con e Costituisce comunque un sicuro fattore favorente la
senza laccio. In condizioni di normalità, quando il laccio presenza di vene varicose, possibilmente per la maggio-
è ancora stretto, si osserva un riempimento relativamente re facilità a microtraumatismi.
lento della safena dal basso verso l’alto; non si osserva L’esordio della malattia è in genere brusco, caratteriz-
alcuna ulteriore dilatazione della safena quando il laccio zato dalla comparsa di vivo dolore a carico del vaso ve-
viene rimosso. In caso di incontinenza del sistema valvo- noso interessato, che si presenta come un cordone ar-
lare della grande safena, la situazione sarà analoga a rossato e dolente. Coesistono in genere eritema ed ede-
quella precedentemente descritta con il laccio, ma alla ma, a carico dell’arto compromesso, e febbre.
sua rimozione si osserverà invece riempimento e dilata- La diagnosi della malattia è clinica, va esclusa una
zione molto rapidi della safena, a procedere dall’alto ver- linfangite o una cellulite batterica: nei casi dubbi è uti-
so il basso. In caso di vene varicose secondarie, infine, si le sottoporre il paziente ad un Doppler venoso che, in
osservano riempimento e dilatazione rapidi della grande caso di tromboflebite, mostra invariabilmente trombiz-
safena anche con il laccio stretto, a causa dell’insuffi- zazione del segmento interessato.
cienza del sistema valvolare delle vene perforanti, con ul- La prognosi della malattia è di solito buona e la tera-
teriore dilatazione della safena in caso di insufficienza pia si fonda sull’utilizzo di farmaci antinfiammatori,
anche del sistema valvolare della safena stessa, alla rimo- sul riposo e sulla sopraelevazione dell’arto affetto.
zione del laccio.
A questo test è comunque utile aggiungere un Dop- B. Trombosi delle vene profonde. A differenza del
pler venoso e, nelle forme dubbie, una flebografia. quadro precedente, si tratta di una patologia assai seria,
La prognosi della malattia, nella sua forma primaria, sia per l’esordio e il decorso particolarmente insidiosi,
è sicuramente buona, mentre la forma secondaria può sia per le conseguenze spesso gravi e in alcune occasio-
dare conseguenze assai più gravi e potenzialmente leta- ni fatali.
li, quali la tromboembolia polmonare. Com’è noto, infatti, trombi localizzati a livello delle
La terapia della forma primaria si fonda essenzial- vene profonde possono dar luogo ad emboli che, attra-
mente sull’utilizzazione di calze elastiche, le quali rie- verso le camere cardiache di destra, raggiungono il pol-
scono, nella maggior parte dei casi, a frenare l’evolu- mone e provocano tromboembolia polmonare.
zione del processo. Nei casi più gravi, che comportano La prevalenza della malattia, poi, non è affatto tra-
anche disturbanti conseguenze estetiche, può essere in- scurabile: basti pensare che si calcola che circa un ter-
dicata l’utilizzazione di iniezioni sclerosanti o, meglio, zo dei pazienti al di sopra dei 40 anni che subiscono un
lo stripping delle safene, anche se, da quando queste ul- intervento chirurgico maggiore o vengono colpiti da in-
time vengono utilizzate per eventuali by-pass, si tende, farto miocardico acuto sviluppa trombosi delle vene
quando possibile, a preservarle. profonde, complicata o non da tromboembolia polmo-
nare, e che di questi circa la metà non vengono ricono-
sciuti se non mediante accurate indagini cliniche e stru-
Occlusione venosa acuta mentali.
La patogenesi della malattia chiama in causa tre fat-
La trombosi venosa può interessare da un lato il si- tori, e specificamente: la stasi venosa, di qualsiasi ori-
stema venoso superficiale e dall’altro quello profondo. gine essa sia; alterazioni a carico della parete venosa;
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3 - MALATTIE DEI VASI 59

modificazioni della coagulazione, che favoriscono la La terapia si basa sull’utilizzazione di anticoagulanti


formazione di trombi. per via venosa, e più precisamente sull’uso di eparina,
Quale che sia l’importanza reciproca di questi fattori, somministrata prima in bolo e quindi in infusione con-
sono ben noti gli eventi che favoriscono l’insorgenza di tinua (meglio se mediante pompa d’infusione) con lo
una trombosi venosa profonda, rappresentati da: scopo di mantenere il PTT da due a tre volte il valore
del controllo, per un periodo variabile a seconda del-
• immobilizzazione a letto prolungata, specie se in l’entità e delle eventuali complicanze della malattia.
concomitanza ad interventi chirurgici maggiori;
• presenza di neoplasie, in particolare a carico del trat-
to gastroenterico e del polmone; Sindrome post-trombotica
• paralisi;
• puerperio; Questo quadro può presentarsi dopo uno o più episo-
• somministrazione di estrogeni (contraccettivi orali); di di trombosi venosa profonda; in seguito a tale even-
• coagulazione intravascolare disseminata. to, infatti, permane spesso un’occlusione parziale del
sistema venoso profondo. Ne consegue che il flusso
Le sedi maggiormente colpite dalla malattia sono rap- sanguigno, attraverso il sistema valvolare inevitabil-
presentate dai vasi profondi degli arti inferiori, giunzio- mente compromesso, viene dirottato nel letto venoso
ne iliaco-femorale, femorale, poplitea e vasi venosi del superficiale. Nel lungo periodo, e particolarmente con
polpaccio. Di queste, la trombosi delle vene del polpac- la stazione eretta prolungata, questa circolazione ano-
cio è la più insidiosa, in quanto questo territorio è drena- mala con sovraccarico del circolo superficiale provoca
to da almeno tre grossi vasi venosi; ciò rende molto me- edema e spesso rottura di piccoli vasi capillari in pros-
no appariscenti i sintomi e i segni di ingorgo venoso. simità dei vasi perforanti. Si osservano quindi pigmen-
Esiste poi una forma, in verità piuttosto rara, di trom- tazione brunastra della cute, atrofia cutanea ed ostru-
bosi della succlavia, che può comparire dopo uno sfor- zione linfatica secondaria.
zo intenso con un arto in abduzione massimale. Nelle forme più avanzate non sono infrequenti ulce-
L’esordio clinico della malattia è per lo più insidioso re da stasi in seguito a traumi anche irrilevanti, che
ed esistono non pochi casi in cui l’affezione si manifesta pongono seri problemi di trattamento, ulcere che ten-
con una tromboembolia polmonare. Fatta eccezione per dono a localizzarsi prevalentemente a livello dei mal-
la trombosi massiva ileofemorale, che provoca segni evi- leoli mediali. Dal punto di vista clinico, il quadro è ca-
denti per interessamento di tutto l’arto inferiore (flegma- ratterizzato da senso di peso, che generalmente si ag-
sia alba dolens), i sintomi sono spesso aspecifici o del grava con il trascorrere delle ore della giornata e con
tutto assenti: senso di peso a carico di un arto, aggravato la stazione eretta prolungata, ed edema, più raramente
dalla deambulazione, modesta dolenzia o, più raramen- dolorabilità.
te, franco dolore. I segni clinici più comuni sono rappre- La terapia si fonda sull’utilizzo di calze elastiche
sentati dall’edema, dall’aumento della temperatura cuta- contenitive, che debbono venire indossate al mattino
nea locale e dalla dolorabilità, che può e deve venire ri- prima di alzarsi dal letto e tenute continuativamente
cercata mediante alcune manovre semeiotiche: per quan- per tutto il tempo in cui il paziente mantenga la sta-
to concerne la trombosi venosa delle vene del polpaccio, zione eretta, con lo scopo di ostacolare il flusso di
la dorsiflessione brusca del piede provoca in genere vivo sangue attraverso le vene perforanti nel distretto veno-
dolore (segno di Homan), anche se questo non è un se- so superficiale. Nei casi complicati da ulcerazioni, so-
gno del tutto specifico. Viene poi da alcuni consigliato no necessarie medicazioni chirurgiche settimanali, as-
di gonfiare intorno all’arto interessato il manicotto di sociate al bendaggio dell’arto interessato dal processo
uno sfigmomanometro fino a raggiungere valori di pres- morboso.
sione di 150-180 mmHg; ciò, nel caso di trombosi delle
vene profonde, evocherebbe dolore, che non si manife-
sta altrimenti. È in ogni caso indispensabile, viste le pos-
APPENDICE
sibili gravi conseguenze di un misconoscimento della
malattia, non accontentarsi dei semplici segni clinici, ma
utilizzare tutti i mezzi diagnostici a disposizione: tra Metodiche diagnostiche strumentali
questi, i più facilmente disponibili sono rappresentati Alcuni avanzamenti tecnologici hanno reso possibile
dall’ultrasonografia Doppler, dalla pletismografia ad un considerevole progresso nell’esplorazione dello sta-
impedenza e dalla compressione ultrasonica. Nei casi to anatomico e funzionale dei vasi, sia arteriosi che ve-
dubbi è indicato il ricorso ad indagini cruente, quali la nosi. Descriviamo qui di seguito alcune metodiche im-
flebografia, o a metodi radioisotopici, come la fissazio- piegate a questo scopo, cercando di spiegare i principi
ne del fibrinogeno marcato. che ne sono alla base.
La prognosi della malattia, buona se non complicata
da tromboembolia polmonare, può essere gravata da un A. Ultrasonografia Doppler. Un fascio di ultra-
alto indice di mortalità, quando sopravvenga questa suoni viene fatto penetrare entro una sezione corporea
complicanza. Non sono poi del tutto infrequenti altera- e l’analisi degli echi generati all’interfaccia di costi-
zioni permanenti a carico dell’arto colpito (“sindrome tuenti con diversa impedenza acustica permette la rico-
post-trombotica”). struzione della struttura profonda di quella sezione.
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60 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

Quando tra i tessuti esaminati sono presenti cavità grafia Doppler può dimostrare la pervietà vasale o, al
contenenti sangue in movimento (come è il caso dei contrario, la presenza di occlusioni trombotiche.
vasi sanguigni), gli ultrasuoni riflessi possono andare
incontro al ben noto effetto Doppler. Questo consiste B. Angiografia. L’angiografia è una tecnica radio-
in una variazione della frequenza, che è in aumento se grafica che viene realizzata iniettando, in una particola-
la riflessione dell’eco è operata da globuli rossi in mo- re sezione dell’albero circolatorio, un mezzo di contra-
vimento verso la sorgente degli ultrasuoni, ed in dimi- sto radiopaco. Le radiografie scattate dopo tale iniezio-
nuzione se, al contrario, i globuli rossi riflettenti si al- ne permettono la visualizzazione della pervietà del ca-
lontanano dalla sorgente degli ultrasuoni. L’effetto va- libro dei vasi attraversati dal mezzo radiopaco. L’inie-
ria a seconda dell’angolo formato dal fascio di ultra- zione può avvenire in un’arteria (arteriografia) o in una
suoni e dalla corrente sanguigna: è nullo se sono per- vena (venografia).
pendicolari, ed è tanto maggiore quanto più l’angolo è
acuto. È possibile registrare queste variazioni di fre- C. Pletismografia a impedenza. La pletismografia
quenza ottenendo un grafico in funzione del tempo, è una tecnica ben nota di misurazione delle variazioni
nel quale gli aumenti di frequenza sono rappresentati di volume di una sezione corporea periferica in dipen-
da punti al di sopra di una linea orizzontale e le dimi- denza delle fasi del ciclo cardiaco e dell’afflusso di
nuzioni da punti al di sotto della stessa linea, con scar- sangue.
ti proporzionali all’entità della variazione di frequenza La quantità di sangue presente in un arto non modifi-
dell’ultrasuono riflesso. ca solo il suo volume, ma anche l’impedenza elettrica
Esistono due fondamentali tecniche di ultrasonogra- di una corrente che lo attraversa. Per impedenza elettri-
fia Doppler: a onda continua e pulsato. Nel Doppler a ca s’intende una proprietà di una rete di resistenze, in-
onda continua l’emissione di ultrasuoni (che è dovuta a duttanze e condensatori tale da modificare una corrente
cristallo piezoelettrico attraversato da corrente elettrica) che l’attraversi. Un segmento corporeo è certamente
è continua ed un secondo cristallo (che converte gli ul- molto diverso da una rete di questo tipo, ma si compor-
trasuoni riflessi in corrente) funge da ricevitore. Vengo- ta in maniera simile in quanto ha una sua impedenza
no registrati gli echi generati da molti globuli rossi che elettrica. La pletismografia ad impedenza è adoperata
si muovono simultaneamente con velocità differenti: nella diagnosi delle trombosi venose profonde agli arti.
l’analisi computerizzata dell’effetto Doppler è in realtà Il principio consiste nel provocare una congestione san-
un grafico che rappresenta le velocità in funzione del guigna dell’arto con un manicotto posto prossimalmen-
tempo. Questa tecnica è buona per accertare la velocità te rispetto alla regione che si intende esplorare (e cioè a
massima dei globuli rossi, ma non discrimina il livello valle nel caso della circolazione venosa). Simultanea-
di profondità al quale si verifica. mente si fa passare una corrente attraverso l’arto e si
Nel Doppler pulsato lo stesso cristallo funge da gene- registra l’impedenza elettrica, che aumenta con la con-
ratore e ricevitore degli ultrasuoni, con un sistema che gestione venosa. Si rilascia quindi il manicotto, in mo-
è largamente diffuso in ecografia. Questo è possibile in do da decongestionare l’arto. Se le vene sono normal-
quanto il cristallo viene eccitato in modo da generare mente pervie, l’impedenza elettrica cala rapidamente e
brevissime emissioni di ultrasuoni, spaziato da un tem- ritorna ai valori di base entro 3 sec. Se esiste un’occlu-
po sufficiente a ricevere gli echi di ritorno tra un’emis- sione trombotica di una vena, l’impedenza elettrica ca-
sione e l’altra. È possibile tarare il sistema in modo che la lentamente e, dopo 3 sec, appare ridotta in maniera
l’eco di ritorno venga registrata solo dopo un certo tem- molto modesta.
po. Quanto più questo sarà relativamente lungo, tanto
più profonda sarà la struttura esaminata (gli ultrasuoni D. Compressione ultrasonica. È possibile impiega-
viaggiano nel corpo alla velocità di 1540 m/sec). Con re le ordinarie tecniche di ecotomografia per esplorare i
questo metodo è possibile investigare l’effetto Doppler tessuti degli arti ed i grossi vasi che vi sono contenuti.
a livelli prestabiliti e ridurre nella sua rappresentazione In questo modo dovrebbe essere possibile dimostrare la
il numero di punti che scartano in alto o in basso dalla trombosi di una vena profonda, ma il reperto presenta
orizzontale. molte incertezze. Un notevole perfezionamento è deri-
L’ultrasonografia Doppler ha una pluralità di impie- vato dalla semplice idea di verificare come si modifica
ghi. Utilissima in ecocardiografia, si presta allo studio l’immagine ecotomografica esercitando con il genera-
di vasi periferici. Nelle arterie può servire a evidenzia- tore di ultrasuoni una compressione tale da fare collabi-
re variazioni di flusso ematico a valle di tratti stenoti- re le pareti di una vena sottostante. Se le pareti della ve-
ci od occlusi (dove il flusso ematico è assicurato da na non collabiscono, questo può essere considerato un
circoli collaterali), dimostrando anomalie nella velo- segno di trombosi. La sensibilità e la specificità di que-
cità conseguita dai globuli rossi in relazione alle varie sto procedimento sembrano, secondo le prime indagini,
fasi del ciclo cardiaco. Nelle grandi vene l’ultrasono- molto soddisfacenti.
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C A P I T O L O

4 SEMEIOTICA CARDIOLOGICA
M. OBBIASSI

SEMEIOTICA FISICA Sintomi


Esiste un certo numero di disturbi soggettivi che sono
Le malattie del cuore sono molto comuni e il medico comunemente associati alle cardiopatie. Opportune do-
deve pensare ad esse tutte le volte che vede un pazien- mande permettono di stabilire se essi esistono, di che
te, qualunque sia il motivo della visita. Una parte del- entità sono, in quali circostanze si manifestano: queste
l’anamnesi dev’essere diretta a stabilire se vi sono mo- precisazioni sono indispensabili per valutarne l’impor-
tivi di sospetto. In caso negativo, l’esame fisico del pa- tanza e per differenziarli da sintomi simili che non han-
ziente potrà limitarsi a un rapido controllo del polso, no origine cardiaca. I sintomi più comuni e importanti
del cuore e della pressione arteriosa; in caso positivo, sono discussi qui di seguito.
dovrà essere molto accurato e finalizzato alle ipotesi
diagnostiche che il medico avrà fatto. Se il sospetto è A. Dispnea. È una consapevolezza di respirare che
fondato, si dovranno eseguire degli esami di laboratorio dà disagio, variamente descritta dai pazienti come fame
pianificati con cura, in modo da ottenere le informazio- d’aria o come fatica nel respirare o con espressioni
ni che servono con il minor disagio possibile per il pa- equivalenti. Deriva da congestione dei capillari polmo-
ziente. nari, con edema interstiziale che irrigidisce i tessuti del
Gli esami di laboratorio di stretta pertinenza cardio- polmone. Può svilupparsi in due modi: il più comune è
logica, in ordine crescente di disagio e rischio per il pa- uno sviluppo lento e graduale, nel qual caso il paziente
ziente e di costo (per il paziente stesso o per la società) avverte che si è stabilita una ridotta capacità di sforzo.
sono: l’elettrocardiogramma, l’esame radiologico, l’e- È necessario definire esattamente questa sensazione,
cocardiogramma e diversi altri esami (che saranno spe- ponendo una serie di opportune domande: se il pazien-
cificati in seguito) chiamati non invasivi perché non te sale per le scale, a che piano deve fermarsi per ripo-
comportano manualità di tipo chirurgico. Infine vi sono sare? Se cammina con altri, resta indietro? In passato
gli accertamenti invasivi; questi ultimi e parte degli esa- era diverso? Quali attività abituali sono diventate così
mi speciali non invasivi sono di competenza dello spe- faticose che ora vengono evitate? Questa serie di do-
cialista non solo per l’esecuzione ma anche per stabili- mande permette di stabilire se la dispnea da sforzo esi-
re se sono necessari e indicati. ste realmente (molti nevrotici dichiarano dispnea, però
In ogni caso si deve arrivare a conoscere: di intensità variabile in diverse occasioni e non correla-
bile a una data intensità dello sforzo) e consente di sta-
• la causa della cardiopatia (infettiva, reumatica, iper- bilire se la dispnea insorge solo per sforzi inabituali
tensiva, congenita, ecc.); (correre, camminare in salita, portare valigie) o anche
• le anormalità anatomiche esistenti (ci sono vizi val- per gli sforzi richiesti dalla vita di tutti i giorni (rifare i
volari? quali cavità sono dilatate? ecc.); letti, sbrigare faccende domestiche, salire uno o due
• la compromissione funzionale che deriva dalla car- piani di scale), o infine se si manifesta anche a riposo.
diopatia (c’è insufficienza cardiaca? ci sono aritmie? Una commissione della New York Heart Association
ci sono segni di ischemia del miocardio? ecc.); (NYHA) ha proposto una classificazione del livello di
• quanto è compromessa l’efficienza fisica del pazien- sforzo in corrispondenza del quale insorgono disturbi di
te (a che livello di sforzo insorgono sintomi?). origine cardiaca. Questa classificazione, universalmen-
te usata, è molto comoda per il medico, perché permet-
La risposta a questi quesiti determina infatti la con- te di registrare con un’unica indicazione il risultato di
dotta terapeutica. molte domande e risposte. Essa non fa riferimento solo
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62 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

alla dispnea, ma anche al dolore o al cardiopalmo (si D. Palpitazione (cardiopalmo). Significa avvertire il
veda in seguito) ed è così strutturata: appartengono alla battito del cuore. Ciò si verifica normalmente sotto sfor-
classe I i soggetti che non hanno i disturbi citati anche zo molto intenso o in caso di eccitazione; in condizioni
in caso di sforzi intensi; alla classe II quelli che li han- patologiche si manifesta quando la frequenza cardiaca è
no solo per sforzi inconsueti (correre, ecc.); alla classe molto alta (tachicardie) o bassa (bradicardie) o il battito
III quelli che ne hanno anche per sforzi richiesti dalla non è ritmico. È frequente che il paziente avverta dei
vita comune (faccende domestiche, ecc.); alla classe IV battiti isolati: sono segno di extrasistolia (viene di solito
coloro che hanno disturbi anche quando sono a riposo. avvertito il primo battito postextrasistolico). La sensa-
La dispnea può insorgere anche all’improvviso: sot- zione di cardiopalmo è descritta abbastanza variabil-
to sforzo intenso o per un’aritmia o un’ischemia; op- mente da paziente a paziente e non è necessariamente un
pure durante il riposo notturno. In questo ultimo caso dato patologico; ha importanza soprattutto come possi-
la dispnea dipende dal fatto che il paziente ha accu- bile segno di aritmia (Cap. 6).
mulato durante la giornata dei liquidi stravasati (edemi
inapparenti) a livello degli arti inferiori, e che questi E. Emottisi. L’emissione di sangue con l’escreato è
liquidi rientrano in circolo durante la stazione supina relativamente frequente in caso di dilatazione e iperten-
prolungata, aumentando la massa circolante. Si parla sione delle vene bronchiali, specialmente comune nella
allora di una dispnea parossistica notturna (Cap. 5). stenosi mitralica; è però possibile in ogni tipo di iper-
Un sintomo equivalente minore, da ricercare in ogni tensione polmonare. In caso di emottisi si deve anche
sospetto cardiopatico, è rappresentato dalla necessità pensare all’infarto polmonare, che non è raro nei car-
avvertita a un certo punto dal paziente di dormire con diopatici. Un escreato rosato è infine comune nell’ede-
un numero di cuscini maggiore di quello abituale: ma polmonare acuto.
quando questa misura viene adottata dal paziente (“per
comodità, così riesco a dormire meglio”, oppure “per- F. Tosse. Accompagna molto spesso la dispnea di
ché se no mi sveglio e non riesco a respirare se non origine cardiaca, in relazione alla congestione dei vasi
mi metto seduto”), si dice che esiste ortopnea. L’orto- bronchiali e all’ipersecrezione bronchiale, ovvero all’e-
pnea (respirare con il tronco eretto) facilita l’espansio- spulsione di trasudato dal polmone. Qualche volta la
ne delle basi polmonari con diminuzione della conge- tosse è persistente; la genesi è quella detta o dipende da
stione nel letto capillare e possibilità di aumento delle compressione di elementi nervosi da parte di strutture
aree polmonari ben ventilate. cardiovascolari fortemente dilatate.

B. Dolore toracico. Il più importante è quello lega- G. Sincope o sindromi minori (spesso riferite come
to all’ischemia del miocardio e dev’essere analizzato lipotimia o vertigine soggettiva) riferibili a caduta tran-
con grande attenzione, perché in questo campo l’anam- sitoria dell’irrorazione sanguigna del cervello. Le cause
nesi può essere più importante di tutti gli accertamenti di origine cardiaca sono essenzialmente tre: un’aritmia
successivi. Del dolore ischemico si parlerà nel capitolo che produca un’asistolia relativamente prolungata; l’in-
7; qui basti dire che è essenzialmente retrosternale, con sorgenza di una serie di battiti associati a bassa gettata
o senza irradiazioni, di intensità piuttosto elevata, op- (specie all’inizio di certe tachicardie parossistiche, fin-
pressivo, che non varia né con gli atti del respiro, né ché non intervengono meccanismi di compenso); feno-
con i movimenti, né con la posizione. Può durare a lun- meni di occlusione parziale o subtotale del flusso (av-
go (nell’infarto) o pochissimi minuti (angina). Le carat- vengono nella stenosi aortica, nella cardiomiopatia
teristiche soggettive del dolore, la sua topografia, la du- ipertrofica, nel mixoma atriale).
rata (orologio alla mano!) e i sintomi di accompagna-
mento permettono quasi sempre di distinguere fra il do- Segni
lore ischemico (stenocardico) e i numerosi altri tipi di
dolore toracico: il dolore della pericardite, i dolori pleu- A. Esame generale. Prima di tutto si devono esami-
rici, i dolori che originano dalle strutture parietali del nare le condizioni generali del paziente. Molto spesso
torace, i dolori che originano nel collo o nell’addome e un cardiopatico ha aspetto normale e non appare soffe-
vengono riferiti al torace. L’analisi del dolore anginoso rente; ma se la gettata cardiaca è insufficiente, il pa-
(o sospetto tale) comporta anche una precisa definizio- ziente appare sofferente, dispnoico, ansioso, eventual-
ne delle circostanze in cui insorge: perciò, per esempio, mente denutrito, con un colorito malsano (grigiastro o
se il dolore insorge regolarmente per sforzi di una de- giallastro) o evidentemente cianotico. La cianosi com-
terminata entità, è facile dire che il paziente appartiene pare quando nel sangue capillare l’emoglobina ridotta
alla II, III o IV classe NYHA. supera i 5 g per 100 ml di sangue e si vede come un co-
lorito grigio-bluastro, diffuso più o meno a tutta la cute
C. Astenia (senso di debolezza, di affaticabilità). È e le mucose o limitato a certi distretti: labbra, lobi del-
un sintomo che può derivare da una bassa gettata car- le orecchie, eminenze palmari, dita.
diaca, come da molte altre condizioni. Se esiste eviden-
za di insufficienza cardiaca, si deve tenerne conto; in B. Polsi arteriosi. Un primo apprezzamento dell’at-
caso contrario, si devono cercare spiegazioni extracar- tività cardiaca si può avere dai polsi, in particolare
diache per questo sintomo. quello radiale e carotideo. Si parlerà altrove di altri pol-
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 63

si, il cui esame riguarda la semeiotica dell’apparato va- lo colpisca tangenzialmente, è possibile vedere delle
scolare più di quella del cuore, come pure dei caratteri pulsazioni a carico di una o più delle vene citate, pulsa-
particolari che il polso radiale assume in particolari zioni che riflettono le variazioni di pressione che in
condizioni. ogni ciclo cardiaco si verificano nell’atrio destro. Si in-
In condizioni normali il polso radiale si apprezza fa- terpretano queste pulsazioni riferendosi al polso caroti-
cilmente; una difficoltà a percepirlo deve far pensare a deo, contemporaneamente palpato, la pulsazione del
una gettata pulsatoria bassa, oppure a una pressione ar- quale indica la sistole.
teriosa differenziale ridotta per caduta della pressione Per reflusso epatogiugulare, infine, si intende la com-
arteriosa sistolica o per elevazione della diastolica (que- parsa di turgore alle giugulari a seguito di una com-
st’ultimo dato indica aumento delle resistenze periferi- pressione (per 30-60 sec) del fegato: indica che il san-
che). gue spremuto dal fegato non è stato rapidamente smal-
Palpando il polso per qualche tempo (meglio un mi- tito da atrio e ventricolo destro.
nuto), si conta la frequenza cardiaca e si apprezzano al-
tri due dati: se i battiti sono tutti uguali fra loro come D. Ispezione del torace anteriore e precordio. Du-
ampiezza e se l’intervallo di tempo fra un battito e l’al- rante questa fase dell’esame obiettivo si valutano la fre-
tro è sempre uguale o non lo è. Eventuali variazioni di quenza, la ritmicità e la profondità del respiro. Si con-
ampiezza faranno sospettare un polso alternante oppure trolla l’eventuale presenza di anormalità della confor-
paradosso o un’aritmia, mentre variazioni nel ritmo so- mazione del torace: un gibbo o anche una semplice de-
no indicative di aritmia. pressione del corpo dello sterno (“pectus excavatum”)
L’esame del polso carotideo, che si apprezza bene possono avere significato clinico e sicuramente devono
medialmente al muscolo sternocleidomastoideo all’al- essere presi in considerazione nella valutazione della
tezza della laringe, può servire a confermare reperti so- radiografia del torace, perché modificano il rapporto
spettati all’esame del polso radiale e nell’ambito della fra scheletro e cuore. Si chiama bozza precordiale la
ascoltazione. protrusione della gabbia toracica sul precordio, indice
di cardiopatia congenita con cardiomegalia.
C. Polsi venosi. Se il paziente è semiseduto con Infine, si cercherà se ci sono pulsazioni visibili; in
un’inclinazione del tronco uguale o superiore a 45° ri- caso affermativo, si controllerà attentamente questo re-
spetto al piano del letto, l’esame del collo non rivela perto con la palpazione.
vene (giugulari interne o esterne) turgide, oppure esse
sono turgide solo alla base del collo. Se si osserva tur- E. Palpazione. Va eseguita con paziente supino, fa-
gore in dette vene, v’è ipertensione nell’atrio destro (in- cendolo eventualmente ruotare sul fianco sinistro. È
sufficienza del ventricolo destro o passaggio difficolto- bene che l’esaminatore stia sulla destra del paziente.
so del sangue verso di esso). Il livello fino al quale le Si palpa prima col palmo della mano, poi usando i
giugulari sono turgide dà una idea approssimativa della polpastrelli di due o tre dita. La palpazione permette
entità della pressione venosa (Fig. 4.1); in caso di iper- di apprezzare l’itto della punta (che corrisponde all’i-
tensione venosa importante, le vene sono turgide anche nizio della contrazione del ventricolo sinistro) nella
a malato seduto, vale a dire con inclinazione del tronco maggioranza dei soggetti, anche se non nella totalità,
rispetto al piano del letto di 90°. poiché negli obesi e negli enfisematosi spesso l’itto
Con un po’ di abilità, ponendo il paziente più o meno non si apprezza affatto. Una rotazione del paziente sul
supino e illuminando il collo con un fascio di luce che fianco sinistro può permettere di apprezzarlo anche in
pazienti in cui non si rileva in posizione supina. L’itto
è contemporaneo al I tono e (praticamente) al polso
carotideo.

1. Sede dell’itto. Normalmente l’itto è percepibile in


V spazio intercostale 1 cm all’interno della linea emi-
AD claveare; nei brachitipi, in persone obese o con il dia-
framma sollevato l’itto della punta può essere situato
VD un poco più in alto, in IV spazio intercostale sull’emi-
claveare.
In casi patologici l’itto della punta può essere sposta-
to. La causa principale di spostamento dell’itto è la di-
latazione delle cavità cardiache. Se è dilatato il ventri-
colo sinistro, l’itto si sposta in basso e a sinistra, per cui
si percepisce in corrispondenza del VI-VII spazio inter-
costale all’esterno dell’emiclaveare, in certi casi sino
all’ascellare anteriore. Se si dilata il ventricolo destro
Figura 4.1 Ispezione delle vene giugulari e stima della pres-
sione venosa.
l’itto risulta spostato lateralmente all’emiclaveare, non
Il limite superiore del turgore giugulare è tanto più alto ri- verso il basso. Quindi la sola localizzazione dell’itto
spetto all’atrio destro quanto più è elevata la pressione ve- della punta dà importanti informazioni sulle dimensio-
nosa (AD = atrio destro; VD = ventricolo destro). ni dei ventricoli (Fig. 4.2).
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64 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

• un impulso nel II spazio intercostale destro deriva da ecta-


sia dell’aorta ascendente (vizi aortici, aneurisma aortico,
persona anziana);
• una pulsazione relativamente estesa, sita all’interno dell’it-
to, che si prolunga durante tutta la sistole, è indicativa di
aneurisma anteriore del ventricolo sinistro, non rara com-
plicazione dell’infarto; oppure (la pulsazione è debole) a
ischemia anteriore in atto;
• invece dell’itto, si può avere in sistole una retrazione tora-
cica: ciò si verifica in certi casi di pericardite costrittiva.
Pulsazioni abnormi non sincrone con l’itto (si parla di dop-
pio impulso) si possono avere:
• in fase presistolica internamente alla punta quando, per di-
minuita distensibilità del ventricolo sinistro (ipertrofia
concentrica, cardiomiopatia ipertrofica nella quale il dop-
pio impulso è caratteristico, esiti di infarto), il riempimen-
to del ventricolo diventa difficile e questo fatto costringe
l’atrio sinistro a ipertrofizzarsi, sicché la contrazione atria-
le diventa vigorosa e spinge nel ventricolo sangue con
pressione aumentata. Il reperto si associa al IV tono;
• in fase diastolica, per diminuita distensibilità del ventrico-
lo sinistro. Ciò si verifica in associazione al III tono, nei
Figura 4.2 Disegno di parete anteriore del torace con casi citati al paragrafo precedente (raramente) e nelle car-
proiezione del cuore ed indicazione della posizione norma- diomiopatie restrittive; oppure, in associazione a knock pe-
le dell’itto, dell’angolo di Louis e della linea emiclaveare si- ricardico (nell’ascoltazione) nella pericardite costrittiva;
nistra. • una pulsazione parasternale sinistra in fase telesistolica si
può avere in caso di grave insufficienza mitralica, perché il
rigurgito nell’atrio sinistro dilatato spinge in avanti il ven-
2. Caratteri dell’itto. La zona che normalmente pul- tricolo destro;
sa sotto le dita ha un diametro di 2 cm o poco più, ha • raramente si ha analogo reperto telesistolico a destra dello
un’escursione (di 1-2 mm) e una durata molto breve sterno, in caso di insufficienza tricuspidale.
(circa 40 msec per una frequenza cardiaca di 60 batti- Un’ipocinesia dell’itto della punta può essere associata ai
ti/min). Per valutare l’ipertrofia o la dilatazione del versamenti pericardici, alla pericardite costrittiva, a tutti i ca-
ventricolo sinistro, è conveniente palpare l’itto della si in cui la gettata pulsatoria è bassa.
punta con il paziente in decubito laterale sinistro. Un
impulso localizzato, energico, e spostato all’esterno 4. Fremiti. La palpazione, infine, fa talora sentire
suggerisce l’esistenza di un’ipertrofia; un più diffuso delle vibrazioni relativamente prolungate, simili a quel-
sollevamento dell’area della punta è caratteristico della le che si percepiscono sul torace di un gatto che fa le
dilatazione. fusa. I fremiti rappresentano l’espressione tattile di sof-
fi intensi e hanno la medesima cronologia, durata e lo-
3. Reperti palpatori nella dilatazione del ventricolo calizzazione dei soffi cui sono associati.
destro. In caso di ipertrofia e dilatazione del ventricolo
destro, la parete anteriore del ventricolo entra in stretto F. Percussione. È un metodo di esame poco usa-
contatto con la parete inferiore dello sterno. Si ha quin- to perché dà poche informazioni affidabili. In parti-
di un impulso contemporaneo all’itto in corrispondenza colare non serve a giudicare se un cuore è ingrandito:
del IV e V spazio intercostale sulla linea parasternale la percussione non aggiunge nulla a quanto rilevato
sinistra e/o dell’estremità inferiore dello sterno sulla li- con la palpazione, anzi può confondere le idee. Si usa
nea mediana (infossando le dita sotto lo sterno, esse so- solo:
no spinte verso il basso).
• per assicurarsi, percuotendo fegato e bolla gastrica,
Si possono percepire altri impulsi contemporanei o no al- che non vi sia situs viscerum inversus;
l’itto. • talora per orientarsi a cercare l’itto della punta.
Essi vengono nominati qui di seguito per completezza, in
quanto solo un elenco completo dei reperti palpatori possibili La tecnica è quella di una percussione piuttosto leg-
permette di giungere a una diagnosi precisa. Dato, però, che gera, raggiata: raggiata vuol dire che, sapendo qual è la
essi sono di non comune osservazione, questo elenco stampa- proiezione abituale del cuore sulla parete anteriore del
to in carattere più piccolo non è da tenere in considerazione in torace, si percuote dall’esterno all’interno lungo i vari
prima lettura. Sono pulsazioni contemporanee all’itto: spazi intercostali, tenendo il dito plessimetro parallelo
• un impulso in corrispondenza del II spazio intercostale si- al margine del cuore che si vuol delimitare. Il passaggio
nistro sulla parasternale: esso è fisiologico nei bambini e dal suono chiaro polmonare a un suono ipofonetico cor-
nei giovani adulti molto magri; negli altri indica dilatazio- risponde al margine cardiaco.
ne dell’arteria polmonare (idiopatica, poststenotica, da ipe- È possibile delimitare (grossolanamente) solo il mar-
rafflusso o da ipertensione); gine sinistro.
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 65

– II spazio sinistro sulla parasternale o focolaio polmo-


nare;
– IV spazio intercostale sinistro al margine dello sterno
o focolaio tricuspidale; punta del cuore o focolaio
mitralico.
Ogni volta il problema è afferrare dei rumori deboli e
dar loro significato. Per afferrarli, bisogna concentrare
l’attenzione sulle diverse fasi del ciclo cardiaco, parten-
do dal I tono. Questo viene identificato con facilità per-
ché è contemporaneo all’itto della punta o al polso ca-
rotideo (non a quello radiale, che arriva in ritardo!).
Identificato il I tono, ci si concentra sulla fase successi-
va, cercando di identificare il II tono; poi sull’interval-
lo fra I e II tono, cioè la sistole. Infine sulla diastole.
Con queste avvertenze si associa a una determinata
fase del ciclo cardiaco l’eventuale percezione di altri
rumori. Questi possono essere molto brevi (toni) o pro-
lungati (soffi). Alla percezione di un tono o soffio deve
seguire di volta in volta la sua identificazione: in quale
fase del ciclo cardiaco l’ho sentito? Qual è il focolaio
su cui l’ho sentito meglio? Quali sono le sue caratteri-
Figura 4.3 I focolai di ascoltazione del cuore. stiche? Avendo presente quali sono i rumori possibili,
ipotizzo che si tratti di... Le caratteristiche note per quel
rumore corrispondono alla mia ipotesi?
G. Ascoltazione. Un’ascoltazione corretta comporta Ciò dimostra che l’ascoltazione del cuore non è un
esercizio, concentrazione e ragionamento. Si appoggia esercizio passivo, ma attivo; che le caratteristiche di
il fonendoscopio almeno su quattro punti della parete ogni tono o soffio devono essere ben conosciute (Fig.
toracica (focolai d’ascoltazione, Fig. 4.3): 4.4); che dire “soffio sistolico” non significa niente, bi-
– II spazio intercostale destro sulla parasternale o foco- sogna precisarne ulteriormente i caratteri (se necessario
laio aortico; con altri esami), fino a quando non si sa di quale tipo di

I tono, II tono; I tono successivo

I tono di intensità aumentata


II tono di intensità diminuita

III tono

IV tono; II tono sdoppiato

Soffio mesosistolico rude, di intensità 3/6, in crescendo-decrescendo

Soffio mesosistolico dolce, di intensità 3/6, in crescendo-decrescendo

Soffio olosistolico, soffio diastolico in decrescendo

Click sistolico, schiocco d’apertura

Figura 4.4 Simboli usati nella registrazione grafica di reperti dell’ascoltazione cardiaca.
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66 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

soffio sistolico si tratta. Vi sono, infatti, soffi sistolici distinzione rispetto al reperto palpatorio, si sposta il fo-
clinicamente del tutto irrilevanti e altri la cui percezio- nendoscopio centimetro per centimetro verso la punta,
ne può comportare provvedimenti immediati, necessari palpando la carotide: l’identificazione di I e II tono di-
per la vita del malato. venta così sicura anche alla punta.
Un altro dato da notare è l’intensità del I tono (com-
1. Due toni cardiaci. L’esatta origine delle vibrazio- ponente mitralica). Essa è elevata se al momento in cui
ni che generano i due toni è tuttora oggetto di discus- inizia la sistole i lembi della mitrale sono penduli nella
sione, ma in pratica si ammette che il I tono è prodotto cavità ventricolare che è ancora in parte vuota; è meno
dalla chiusura della mitrale e della tricuspide all’inizio elevata se sono già in posizione di semichiusura, come
della sistole, mentre il II tono è prodotto dalla chiusura avviene quando il ventricolo è ben pieno di sangue.
delle semilunari aortiche e polmonari alla fine della si- Pertanto l’intensità è alta nella tachicardia (diastole bre-
stole. ve), nell’aumento di gettata (alla fine della diastole c’è
La mitrale produce un rumore che si sente bene su ancora sangue che sta affluendo dall’atrio), se c’è ste-
tutti i focolai, mentre la tricuspide, che si chiude con un nosi mitralica (che ostacola il deflusso atrioventricola-
leggero ritardo rispetto alla mitrale, produce un rumore re), se l’intervallo P-R dell’elettrocardiogramma (e
più debole, che si sente bene solo sul focolaio tricuspi- quindi l’intervallo fra contrazione atriale e ventricolare)
dale. Su questo è normale sentire due rumori in imme- è breve. Se l’intensità del I tono è particolarmente bas-
diata successione, mentre sugli altri focolai la compo- sa, si deve pensare a un intervallo P-R lungo, oppure a
nente tricuspidale del I tono è molto più debole della scarsa contrattilità del ventricolo, o più comunemente a
componente mitralica o non si sente affatto. una cattiva trasmissione del suono per interposizione
Anche le due componenti del II tono hanno intensità fra mitrale e fonendoscopio di grasso (soggetti obesi),
diversa: quella aortica è nettamente più forte e si sente aria (enfisema polmonare) o liquido (versamenti peri-
bene su tutti i focolai; la componente polmonare, che si cardici). In caso di stenosi mitralica, un I tono non ac-
produce con un leggero ritardo rispetto alla prima, si centuato indica che la valvola è rigida e fortemente
sente bene sul focolaio della polmonare, poco o niente deformata.
sugli altri focolai. Il ritardo della componente polmona-
re rispetto all’aortica è facilmente apprezzabile durante 2. Toni aggiunti. In varie circostanze l’ascoltazione
l’inspirazione (fase del respiro che fa aumentare l’af- fa apprezzare, oltre ai due principali, altri rumori brevi.
flusso di sangue al ventricolo destro), mentre diventa Questi possono avere tonalità (frequenza di vibrazione)
impercettibile durante l’espirazione: quindi ascoltando alta e si sentono pertanto bene con il diaframma del fo-
il focolaio polmonare si sente un II tono fisiologica- nendoscopio, oppure tonalità bassa; in questo secondo
mente doppio durante l’inspirazione e unico durante caso essi non si sentono bene con il diaframma ed è
l’espirazione. Uno “sdoppiamento fisso” del II tono meglio usare la campana del fonendoscopio.
(sdoppiamento che si mantiene anche in fase espirato- La descrizione dei toni aggiunti può essere compresa
ria) è patologico. Vale la pena di dedicare attenzione al e memorizzata solo quando si siano acquisite nozioni
comportamento dello sdoppiamento del II tono con le che saranno esposte in seguito. Si consiglia perciò di
fasi del respiro perché in alcuni casi patologici è la non leggere la parte scritta in caratteri piccoli in fase di
componente aortica a essere in ritardo su quella polmo- prima lettura.
nare; in questo caso lo sdoppiamento è espiratorio e III tono (T3). È un rumore a bassa frequenza che deriva da
non inspiratorio (sdoppiamento paradosso). una vibrazione particolarmente accentuata delle pareti ventri-
In caso di aumento della pressione in arteria polmo- colari al termine del riempimento rapido (0,14-0,16 sec dopo
nare, la componente polmonare del II tono diventa più la componente aortica del II tono), cioè in protodiastole. Può
intensa, mentre la durata dell’intervallo fra le due com- essere debole o abbastanza forte. Esso si sente quando la
ponenti si modifica variabilmente, spesso riducendosi: quantità di sangue che all’apertura delle valvole atrioventrico-
per questo si dice che l’ipertensione polmonare dà es- lari passa dall’atrio al ventricolo è cospicua (alta gettata), ov-
senzialmente un’accentuazione del II tono. L’accentua- vero quando la distensibilità delle pareti ventricolari è molto
zione si sente bene sia sul focolaio polmonare che su bassa. Nel bambino (gettata alta, pareti toraciche sottili) il T3
si sente spesso in condizioni di completa normalità; nel gio-
quello aortico, meno bene sugli altri due focolai princi- vane adulto se la gettata è alta non è reperto patologico; oltre
pali di ascoltazione. i 40 anni di età si sente solo in casi di riempimento ventrico-
Si è già detto che è essenziale distinguere il I tono dal lare patologico (soprattutto nell’insufficienza mitralica) o in
II tono. Se il paziente ha una frequenza cardiaca piutto- caso di scompenso cardiaco. Si può avere un T3 di origine si-
sto bassa, la distinzione è facile, perché l’intervallo fra nistra, che si sente bene alla punta, oppure di origine destra,
I e II tono è molto più breve di quello fra II tono e I to- che si sente bene sul focolaio della tricuspide. Per distinguere
no del battito successivo. Se la frequenza è alta, questa un T3 destro da un sinistro, si esegue la manovra di Rivero-
differenza diventa però difficile da apprezzare e si de- Carvalho: si fa inspirare il paziente e se il T3 è di origine de-
vono usare altri criteri per distinguere I e II tono. Essi stra aumenta di intensità.
sono: il I tono è sincrono con l’itto della punta e col Knock pericardico. Esiste un altro tipo di tono aggiunto
polso carotideo; il II tono è quasi sempre più forte del I che si verifica in protodiastole. Esso è un po’ più precoce del
sul focolaio aortico. Quindi in caso di tachicardia si T3 (ma è difficile apprezzare questo dato all’ascoltazione),
palpa l’itto e si ascolta sul focolaio aortico, avendo due mentre serve a distinguere i due toni il fatto che il knock ha
criteri per differenziare I e II tono; memorizzata bene la un’alta tonalità. Si sente nella pericardite costrittiva ed è do-
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 67

vuto a vibrazioni delle pareti ventricolari ristrette dal pericar- In pratica il moto turbolento, eventualmente favorito
dio ispessito all’atto in cui avviene il rapido riempimento. Si dalla seconda e terza delle cause citate, avviene in cor-
sente soprattutto alla punta o sul mesocardio. rispondenza di brusche variazioni d’ampiezza del lume,
Schiocco d’apertura della mitrale. È un terzo tipo possibi- il più delle volte subito a valle delle valvole cardiache.
le di tono aggiunto protodiastolico, ad alta tonalità, secco che I soffi hanno pertanto un punto di origine (per es., a li-
si sente bene su punta e mesocardio, ma anche ai due focolai vello di valvole semilunari aortiche stenotiche) dove la
della base. Questo fatto è importante, perché se a prima vista loro intensità è massima; un’irradiazione che segue il
si può interpretare lo schiocco come una componente polmo- cammino della corrente turbolenta (nell’esempio citato,
nare accentuata di un II tono largamente sdoppiato, l’attenta
ascoltazione del focolaio polmonare permette di sentire tre
l’aorta ascendente e i grandi vasi del collo); un tempo
rumori distinti: sono le due componenti del II tono e lo di insorgenza e durata (nell’esempio citato, la sistole,
schiocco. Di solito lo schiocco è dovuto a mitrale rigida (nel- durante la quale il sangue passa attraverso le valvole
la stenosi mitralica); raramente a semplice aumento del con- stenotiche, che in diastole sono chiuse); un’intensità,
tenuto in sangue dell’atrio (insufficienza mitralica, alcuni vi- che può essere più o meno costante o variare nel tempo
zi congeniti con shunt sinistro-destro). (nell’esempio, il soffio è in crescendo-decrescendo); un
IV tono o tono atriale (T4). Si sente a diastole avanzata timbro (determinato da condizioni locali) che è piutto-
(presistole) ed è determinato da vibrazioni delle pareti ventri- sto caratteristico (nel solito esempio, il soffio viene de-
colari per afflusso di sangue dall’atrio a causa di un’energica scritto come rude). Infine, il soffio può talora variare se
contrazione dell’atrio stesso. È un rumore a bassa tonalità, mutano alcune condizioni: per provocare tali mutamen-
che si sente alla punta. Perché insorga, occorre che le pareti ti si invita il paziente a eseguire delle manovre (per es.,
ventricolari abbiano una distensibilità anormalmente bassa fare un piccolo sforzo) o gli si somministrano farmaci
(ipertrofia, scompenso); è raro che un aumento eccessivo del- capaci di modificare rapidamente le condizioni emodi-
la gettata sia causa unica di un T4 di origine sinistra; se il ven-
tricolo ispessito è quello destro, il T4 si sente meglio sul fo-
namiche.
colaio della tricuspide e si accentua con l’inspirazione (mano- È consuetudine classificare l’intensità dei soffi in
vra di Rivero-Carvalho). gradi, indicati come 1 (il soffio si percepisce a fatica,
facendo la massima attenzione), 2 (il soffio è debole
Toni di eiezione (click da eiezione). Sono toni aggiunti
secchi e brevi, ad alta tonalità, che si sentono durante la si-
ma si sente senza fatica), 3 (abbastanza forte), 4 (forte),
stole, poco dopo il I tono (protosistole). Sono schiocchi d’a- 5 (molto forte) e 6 (così forte che si sente anche senza
pertura delle semilunari aortiche (o polmonari), oppure rumo- appoggiare il fonendoscopio sul torace).
ri di distensione di un’aorta (o polmonare) dilatata che si di- Riepilogando, il soffio da stenosi aortica esemplifica-
stende all’arrivo del sangue del ventricolo sottostante. Quelli to in precedenza potrebbe essere definito come segue:
di origine sinistra si sentono bene alla punta, oltre che sul fo- soffio sistolico a tipo di eiezione (soffi sistolici), con
colaio aortico; quelli di origine polmonare si sentono soprat- massimo di udibilità sul focolaio aortico, irradiato al
tutto sul focolaio polmonare. collo, di intensità 3/6, in crescendo-decrescendo, rude.
Toni meso-telesistolici non da eiezione (click sistolici non Questa descrizione permette a qualunque altro medico
da eiezione). Più tardivi dei toni da eiezione (meso o telesi- di farsene un’idea precisa; al contrario una descrizione
stolici), spesso multipli, derivano soprattutto da improvvisa sommaria (tipo: soffio sistolico forte alla base del cuo-
messa in tensione di corde tendinee mitraliche di lunghezza re) non sarebbe di alcuna utilità. Un ottimo modo di de-
funzionalmente ineguale alle altre. Sono molto spesso asso- scrivere i soffi è quello grafico: usando alcune conven-
ciati a prolasso della mitrale. Dal punto di vista diagnostico,
bisogna porre attenzione a non confondere uno di questi toni
zioni, si può rappresentare il soffio in modo preciso,
con il II tono, perché allora il II tono sarà preso per un T3 o impiegando meno tempo di quanto ci voglia a descri-
uno schiocco d’apertura (cercare lo sdoppiamento durante in- verlo con parole (Figg. 4.4 e 4.5).
spirazione, che è proprio di T2!). 4. Soffi sistolici. Se ne distinguono diversi.
3. Soffi in generale. Vi sono due tipi di rumori che • Olosistolici (o pansistolici), che durano tutta la sisto-
originano dal cuore e hanno una durata apprezzabile: le e sono caratterizzati dal fatto di iniziare con il I to-
sono i soffi e gli sfregamenti pericardici. Qui si discu- no (non c’è alcun intervallo di silenzio fra il rumore
tono i primi, che originano dal sangue che scorre nelle del tono e quello del soffio) e terminano fondendosi
cavità cardiache o nei vasi. col II tono (anzi possono proseguire per pochissimo
Generalmente il sangue scorre in modo relativamente
tranquillo, cioè laminare. In determinate circostanze lo
scorrimento si fa turbolento, con formazione di vortici
e ribollimenti, come avviene nei torrenti. La turbolenza, I II
che genera rumore, insorge:
• quando vi sono brusche variazioni di ampiezza del
letto di scorrimento (il sangue è costretto ad accele-
rare la velocità nelle strettoie, finite le quali si me-
scola con sangue che fluisce lentamente in tratti di
cuore o vasi aventi un lume ampio);
• quando il sangue scorre molto velocemente;
• quando il sangue ha una viscosità molto inferiore al- Figura 4.5 Rappresentazione grafica del soffio citato nel te-
la norma (anemia). sto.
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68 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

tempo dopo il II tono). Si producono quando c’è già descritto: è il soffio Austin-Flint, che si sente alla punta e
un’anomala comunicazione in sistole fra due cavità deriva da vibrazioni del lembo anteriore della mitrale in una
in cui vige una pressione molto diversa. Ciò avviene: fase in cui vi sono due vie di afflusso di sangue al ventricolo:
nell’insufficienza mitralica fra ventricolo e atrio sini- il fisiologico flusso atrioventricolare e il patologico flusso che
proviene dall’aorta insufficiente.
stri; nell’insufficienza tricuspidale fra ventricolo e
atrio destri; nella comunicazione intraventricolare fra • Telediastolici, più spesso chiamati presistolici. Sono
i ventricoli sinistro e destro; in certi casi di comuni- sostanzialmente soffi mesotelediastolici piuttosto de-
cazione fra aorta e arteria polmonare. Ulteriori carat- boli, e che pertanto si sentono solo quando la contra-
teristiche dei soffi citati saranno precisate parlando zione atriale determina un più elevato gradiente di
delle singole affezioni. pressione fra atrio e ventricolo.
• Mesosistolici (di eiezione). Originano tipicamente,
ma non esclusivamente, in corrispondenza delle val- 6. Soffi continui o sistodiastolici. Occupano tutta o
vole semilunari aortiche e polmonari e sono caratte- quasi la sistole e continuano più o meno a lungo in dia-
rizzati dal fatto che cominciano dopo il (e non insie- stole. Derivano dall’esistenza di una comunicazione fra
me al) I tono e finiscono prima del (senza fondersi due compartimenti, in uno dei quali la pressione supera
col) II tono. Essendo legati all’eiezione, hanno un’in- quella dell’altro sia in sistole sia in diastole.
tensità che cresce fino verso la metà della sistole e Tipico è il soffio del dotto di Botallo persistente, che mette
poi decresce. Soffi di questo tipo si associano a nu- in comunicazione l’aorta con il distretto dell’arteria polmona-
merose condizioni cliniche, alcune delle quali non re. Reperti simili si hanno in vari casi di fistola arterovenosa,
hanno alcun significato patologico; soffi simili pos- ovvero di grosso ostacolo sul decorso di un’arteria (per es.,
coartazione aortica) o anche di flusso abbondante in un cir-
sono anche non essere originati in corrispondenza cuito particolarmente tortuoso. Sono esempi di quest’ultima
delle semilunari, ma al di sopra o al di sotto di esse o possibilità il “soffio mammario”, che si sente spesso sulla
anche in corrispondenza delle atrioventricolari. Sono mammella durante l’ultima fase della gravidanza, l’“hum ve-
le caratteristiche associate (irradiazione, timbro, noso” che si sente nella fossa sopraclaveare destra (ma anche
ecc.) che permettono di distinguere fra le diverse altrove) in soggetti in posizione eretta (cessa se si comprime
possibilità. la giugulare interna), i soffi da aumentata circolazione bron-
• Telesistolici. Più tardivi e in genere più brevi dei chiale in certi pazienti con cardiopatie congenite. I due primi
mesosistolici, questi soffi sono associati a disfunzio- esempi citati non hanno alcun significato clinico: sono tipici
ne dei muscoli papillari nella cardiopatia ischemica o soffi innocenti.
a talune anormalità dell’apparato mitralico nel pro- 7. Sfregamenti pericardici. In caso di frizione fra fo-
lasso di questa valvola. glietto parietale e viscerale del pericardio, associati in
genere a pericardite con versamento ricco in fibrina, si
5. Soffi diastolici. sentono dei rumori prolungati, simili a soffi. Possono
• Protodiastolici, che iniziano quasi immediatamente essere sistolici, protodiastolici o presistolici o combina-
dopo il II tono. Sono caratteristici dell’insufficienza ti; possono avere localizzazione variabile, hanno tona-
aortica e polmonare, hanno alta frequenza (timbro lità abbastanza alta ma soprattutto un timbro grattante
dolce) e si prolungano decrescendo in intensità du- (la parola inglese “scratch” li riproduce bene). Altre ca-
rante la diastole. I soffi possono essere proto o pro- ratteristiche degli sfregamenti, utili a differenziarli dai
tomeso o olodiastolici. soffi, saranno esposte nel capitolo dedicato alle pericar-
Il soffio diastolico dell’insufficienza polmonare si sente
diti.
quasi solo nel focolaio polmonare; quello dell’insufficienza
aortica, più che sul focolaio aortico, si sente al meglio sul III
spazio intercostale di sinistra, spesso lungo tutta la margino- METODI DI ESAME
sternale sinistra; se è debole, si sente solo premendo il dia-
framma sul III spazio, a paziente seduto leggermente chino in USATI IN CARDIOLOGIA
avanti in fase espiratoria.
Per studiare correttamente un cardiopatico, può esse-
• Meso-telediastolici. Sono dovuti a una stenosi asso- re necessario eseguire esami di laboratorio. Questi sono
luta oppure relativa (relativa a un flusso di sangue ec- distinti in non specialistici, cioè quelli che si usano in
cessivo) attraverso la mitrale o la tricuspide. Si sen- ogni branca della medicina interna (velocità di sedi-
tono in un’area ristretta, rispettivamente alla punta mentazione, esame urine, ecc.) e specialistici, specifici
(meglio se in decubito laterale sinistro) e sul focolaio della cardiologia. Di questi ultimi si darà una descrizio-
tricuspidale. La frequenza è bassa (rullio), spesso so- ne molto sommaria (perché spetta allo specialista sia
no in crescendo perché aumentano di intensità nella chiederli che interpretarli) con tre eccezioni: l’elettro-
telediastole a causa della contrazione atriale (rinforzo cardiogramma, l’esame radiologico del cuore e l’eco-
presistolico). cardiogramma. Queste eccezioni rispondono alla logica
Più che l’intensità del soffio, è importante la sua durata: in che tutti i medici devono essere in grado di valutare al-
caso di stenosi mitralica grave, il soffio (che inizia subito do- cuni aspetti essenziali della radiografia del torace e del-
po lo schiocco d’apertura della mitrale) si prolunga fino al I l’elettrocardiogramma. Sono, infatti, gli esami che più
tono. Un soffio meso o telediastolico caratteristico si ha in servono a decidere se il paziente ha o non ha bisogno di
presenza di insufficienza aortica grave, in aggiunta al soffio ricorrere allo specialista; soprattutto, l’elettrocardio-
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 69

grafo è in dotazione di qualunque Pronto Soccorso e


permette in molti casi di stabilire se c’è o no una con-
dizione clinica che richiede provvedimenti urgenti. L’e-
cocardiogramma, infine, ha sempre maggiori applica-
zioni nella pratica clinica.

Elettrocardiografia
L’elettrocardiogramma (ECG) è una registrazione
grafica che si ottiene misurando con un apposito appa- Figura 4.6 Rappresentazione schematica del potenziale di
membrana a riposo di una fibra miocardica (stilizzata come
recchio dei fenomeni elettrici che sono connessi con un rettangolo), sotto forma di cariche elettriche positive e
l’attività del cuore. negative che si fronteggiano ai due lati della membrana
Per comprendere l’elettrocardiografia conviene ana- cellulare: membrana polarizzata.
lizzare successivamente:
• la genesi dell’attività elettrica del cuore a livello del-
cellulare e quelle negative in eccesso al suo interno ten-
la singola cellula miocardica;
deranno a fronteggiarsi, una rappresentazione schemati-
• l’attività elettrica complessiva del cuore, come risul-
ca abbastanza realistica del potenziale di membrana a
tante dell’attività elettrica dei milioni di cellule che
riposo è quella riportata nella figura 4.6.
costituiscono il viscere cuore, le quali si attivano in
La differenza di potenziale fra esterno e interno della
una certa sequenza;
cellula che è stata descritta può essere misurata solo in
• le modalità di registrazione dell’attività elettrica car-
laboratorio con una tecnica molto raffinata: l’apparec-
diaca sulla superficie corporea;
chio misuratore viene connesso da un lato a un elettro-
• le caratteristiche dell’elettrocardiogramma normale.
do metallico posto sulla superficie del cuore (o tenuto
A. Genesi dell’attività elettrica cardiaca. L’attività con artifici a potenziale costante), dall’altro con un
elettrica cardiaca deriva da variazioni del potenziale di elettrodo ad ago estremamente sottile, che viene inseri-
membrana, variazioni che sono parte integrante dell’ec- to all’interno di una singola cellula. Se invece gli elet-
citazione e precedono, determinandoli, i fenomeni mec- trodi vengono posti sulla superficie del cuore a riposo,
canici che si verificano nel muscolo cardiaco. essi sono in relazione solo con la superficie esterna del-
L’esposizione che segue, schematica e alquanto sem- le cellule, che sono tutte ugualmente polarizzate e han-
plificata, serve a spiegare i fenomeni essenziali. no il medesimo potenziale elettrico: pertanto l’apparec-
Ogni cellula cardiaca è limitata da una membrana chio misuratore registra differenza di potenziale zero.
cellulare, la cui superficie esterna è in rapporto diretto Per queste ragioni, quando tutte le fibre miocardiche
con il liquido extracellulare, mentre la superficie inter- sono a riposo non si registra alcuna attività elettrica car-
na di essa è in rapporto con il liquido intracellulare. diaca alla superficie del corpo, dato che i liquidi extra-
La composizione del primo è diversa da quella del se- cellulari (sia nel cuore che intorno ad esso, fino alla cu-
condo, in particolare il liquido extracellulare contiene te) hanno lo stesso valore di potenziale. Però quando il
una concentrazione molto più elevata di ioni Na+ e tessuto miocardico si eccita, le cose cambiano notevol-
Ca++, quello intracellulare una concentrazione più alta mente. L’eccitazione può essere effettuata sperimental-
di ioni K+. mente in vari modi; fisiologicamente essa avviene per-
Questi ioni non possono oltrepassare la membrana se ché si sono eccitate cellule vicine. L’essenza dell’ecci-
non attraversando strutture proteiche specializzate: i tazione è rappresentata da una sottrazione di cariche
“canali” rispettivamente di Na, K, Ca. I canali sono do- positive dalla superficie delle cellule miocardiche, ca-
tati di “chiuse” che, a seconda del grado di apertura, pace di ridurre in un singolo punto della membrana cel-
permettono o non permettono il passaggio degli ioni. lulare la polarizzazione di riposo. Questa riduzione pro-
Durante la fase di riposo delle cellule del miocardio voca una brusca apertura dei canali del Na, sicché gli
comune (la minoranza delle “cellule pacemaker” ha un ioni Na+, che sono in concentrazione maggiore fuori
comportamento alquanto diverso e se ne parla nel capi- della cellula, si precipitano all’interno di essa, riducen-
tolo delle aritmie), si può dire che i canali sono chiusi e do il potenziale di membrana.
che si ha una concentrazione complessiva di ioni posi- In un tempo brevissimo (1 msec) si giunge all’annul-
tivi nei liquidi extracellulari leggermente maggiore di lamento del potenziale di membrana a riposo, ovvero
quella che si ha all’interno delle cellule; al contrario, ci alla depolarizzazione della membrana cellulare in quel
sono un leggero eccesso di ioni negativi dentro le cellu- punto. (Conviene ripetere che in realtà la sequenza dei
le e un leggero difetto di tali ioni all’esterno (le ragioni fenomeni implicati nella generazione del potenziale
di questa differenza sono spiegate nel capitolo 6). Per d’azione delle cellule miocardiche è più complessa, ed
questo motivo, il potenziale elettrico intracellulare è in- è riportata in maggior dettaglio nel capitolo 6.)
feriore a quello extracellulare: se a questo si dà valore Una volta che l’eccitazione si è verificata in un pun-
0, il primo ha un valore di circa – 90 mV. Le cellule a to, essa tende a propagarsi, in quanto la variazione di
riposo sono perciò polarizzate: dato che le cariche elet- potenziale locale è in grado di sottrarre cariche elettri-
triche positive in eccesso all’esterno della membrana che positive dai punti contigui sulla membrana cellula-
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70 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

A B C D

A. END EP

Figura 4.8 Una serie di cellule cardiache che, per un’onda


di eccitazione che procede da sinistra a destra, sono in par-
te depolarizzate (A, B) e in parte ancora polarizzate (C, D).

già descritta a proposito di una singola cellula. In breve


tempo tutto il miocardio atriale e poi tutto il miocardio
ventricolare vengono invasi dallo stato di eccitazione,
vengono cioè depolarizzati. Durante questa propagazio-
B. END EP
ne coesistono cellule depolarizzate e cellule polarizza-
te, tuttora in riposo. Anche la ripolarizzazione avviene
in tempi diversi nelle diverse parti del cuore, con con-
seguente coesistenza di cellule più o meno depolarizza-
te e cellule ripolarizzate.
La figura 4.8 mostra quello che, per un fisico, è il fe-
nomeno che conta; fenomeno che si verifica, come si è
detto, sia durante l’eccitazione sia durante il recupero
C. END EP
dello stato di riposo (ripolarizzazione). La figura illustra
una fila di cellule in un dato istante dell’eccitazione del
cuore, eccitazione che progredisce da sinistra a destra.
Le cellule A e B sono già state eccitate e hanno per-
so la polarizzazione di riposo: sulla loro superficie
esterna non c’è più l’accumulo di cariche elettriche po-
Figura 4.7 Propagazione dell’eccitazione in una fibra mio- sitive proprio della condizione di riposo, dato che mol-
cardica le cui estremità sono state denominate, per como-
dità di discorso, endocardica (END) ed epicardica (EP).
ti ioni Na+ e Ca++ sono penetrati entro le cellule. Le
La depolarizzazione, limitata inizialmente all’estremità en- cellule C e D sono invece tuttora polarizzate e sulla lo-
docardica (A), si propaga verso l’estremità epicardica (B) ed ro superficie esiste un eccesso di ioni positivi. A un fi-
alla fine interessa tutta la fibra (C). sico che guardi la figura salta agli occhi che fra la su-
perficie di A e quella di B non v’è alcuna differenza di
potenziale; così come non ce n’è fra la superficie di C
re, in una sequenza che si arresta solo quando tutta la e quella di D. Ma al confine fra la superficie di B e
cellula è depolarizzata. Una rappresentazione schemati- quella di C v’è una differenza nettissima di potenziale,
ca di questo processo è riportata nella figura 4.7 (in esattamente come se al confine fra B e C fosse situato
realtà in figure di questo tipo i punti all’esterno e al- un generatore elettrico. La situazione definita nella fi-
l’interno della membrana cellulare nella zona eccitata gura è pertanto identica a quella che si avrebbe se al
andrebbero indicati come né positivi né negativi, quin- confine fra B e C vi fosse una pila, con polo positivo a
di senza segno di cariche elettriche; per ragioni prati- destra e polo negativo a sinistra (Fig. 4.9). Ora, se si
che, tuttavia, impiegheremo in questo caso il segno di considera che i liquidi extracellulari sono degli ottimi
negatività all’esterno, dato che quello che conta ai fini conduttori elettrici (essendo soluzioni elettrolitiche),
del presente discorso è che nelle zone eccitate l’esterno una pila situata a livello del cuore determina una con-
della membrana cellulare è più negativo che nelle zone seguenza immediata: essa dà origine a un campo elet-
non eccitate). trico che comprende tutto il corpo (Fig. 4.10). In con-
Alla depolarizzazione segue la ripolarizzazione, che
consiste essenzialmente in un ripristino dello stato di ri-
poso. Essa si svolge in più fasi (è un processo relativa-
mente lento) e comporta movimento di ioni Na+, Ca++ e
K+, in parte passivi e in parte attivi, cioè un impiego di
energia. Una ripolarizzazione completa e tempestiva, PILA
pertanto, può svolgersi solo se le condizioni metaboli-
che delle cellule sono buone. In caso contrario, la ripo-
larizzazione è tardiva o incompleta.

B. Attività elettrica cardiaca globale. L’eccitazio- A B C D


ne del cuore insorge normalmente nel nodo del seno e
si propaga passando da ogni cellula alla cellula imme- Figura 4.9 La condizione esposta nella figura equivale alla
diatamente vicina, con progressione analoga a quella presenza di una pila elettrica al confine fra le cellule B e C.
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 71

corso di eccitazione o recupero determina effetti elettri-


ci sovrapponibili a quelli di una pila avente i poli ri-
spettivamente situati in corrispondenza della parte pola-
rizzata e di quella depolarizzata della cellula stessa. Da-
to che, in questo contesto, la pila non interessa come
oggetto materiale, ma come simbolo di un generatore
elettrico, si può sostituire al termine pila il termine di-
polo, che indica l’esistenza in vicinanza dell’uno o del-
l’altro di due poli di un generatore elettrico ideale. Op-
pure, dato che la grandezza fisica che dà origine al mo-
vimento delle cariche in una pila è chiamato forza elet-
tromotrice (f.e.m.), si può discutere in termini di f.e.m.
La f.e.m., in generale, è una grandezza scalare, comple-
tamente definita dall’indicazione dell’unità di misura
(volt in questo caso) e da un valore numerico (per es.,
Figura 4.10 Se esiste una pila in corrispondenza del cuore,
questa f.e.m. è di 5 volt).
con polo positivo sulla sinistra e polo negativo sulla destra, Nel caso del cuore, si può dire che la f.e.m. è deter-
si crea un campo elettrico diffuso a tutto il corpo. minata dalla quantità delle cariche, positive e negative,
Un voltmetro (elettrocardiografo) connesso da un lato con che si fronteggiano nel dipolo in un dato momento. Per-
l’arto superiore sinistro e dall’altro con l’arto superiore de- ciò, se la quantità di tessuto miocardico nella quale è in
stro, misurerà l’esistenza di un certo valore di differenza di corso la depolarizzazione (o la ripolarizzazione) è pic-
potenzialità fra il primo e il secondo.
cola (per es., negli atri, nel ventricolo destro), le cariche
che costituiscono il dipolo sono poche e la f.e.m. è mo-
seguenza di ciò, ogni punto del corpo acquista un certo desta. Se, invece, la quantità di tessuto miocardico nel-
valore di potenziale elettrico che, schematizzando, sarà la quale hanno luogo questi eventi elettrici è grande
positivo nei punti del corpo più vicini al polo positivo (per es., nel ventricolo sinistro, soprattutto se ipertrofi-
della pila e sarà negativo nei punti del corpo più vicini co), le cariche che costituiscono il dipolo sono molte e
al polo negativo di essa. È questa la base della registra- la f.e.m. è maggiore. Occorre però aggiungere che, nel
zione elettrocardiografica. Se, infatti, nell’esempio da- caso della attività cardiaca, la f.e.m. da sola non basta a
to, si misura con un apparecchio sensibile se v’è diffe- definire un dipolo, per il quale sono anche rilevanti la
renza di potenziale fra spalla sinistra e spalla destra, si direzione (ossia l’orientamento nello spazio dei suoi
vede che tale differenza esiste e che la prima ha un va- due poli) e il verso (ossia da che parte sta il polo posi-
lore di potenziale maggiore della seconda (Fig. 4.10). tivo e da che parte il negativo). Quindi se una cellula
Il fisico aggiunge che, nel caso che qui interessa, miocardica allungata in senso verticale ha l’estremità
conviene usare, al posto del termine generatore (o pila), superiore depolarizzata e quella inferiore ancora pola-
il termine di dipolo (Fig. 4.11), che può essere a sua rizzata, si può dire che corrisponde a dipolo con un po-
volta convenientemente rappresentato (seguendo le co- lo negativo in alto e polo positivo in basso e rappresen-
muni convenzioni della fisica) da un vettore; questo è tare in modo esatto la f.e.m. di questo dipolo con un
diretto dal polo negativo verso quello positivo del dipo- vettore (graficamente esprimibile con una freccia), che
lo e viene disegnato di lunghezza proporzionale al vol- abbia direzione verticale, verso dall’alto in basso (pun-
taggio della forza elettromotrice del generatore. ta della freccia in basso) e lunghezza proporzionale al
Per i meno esperti può essere opportuno ripetere il ra- valore in volt della f.e.m. del dipolo (per es., freccia
gionamento del fisico ampliandolo un po’. Si è detto lunga 1 cm ogni 5 mvolt).
che una cellula (o una fila di cellule) del miocardio in Questo tipo di rappresentazione è utile, perché fa
comprendere come la situazione che realmente esiste
nel cuore (sia durante la eccitazione sia durante il recu-
pero), cioè la presenza di numerosi confini fra cellule
depolarizzate e cellule polarizzate, equivale alla presen-
za contemporanea di moltissimi dipoli. Se questi sono
stati rappresentati da vettori, con un calcolo semplice si
può dire qual è il loro effetto elettrico complessivo,
quale può essere visto alla superficie del corpo, cioè a
A B C D
una certa distanza dal cuore: i moltissimi dipoli coesi-
stenti determinano lo stesso effetto di un dipolo equiva-
lente, ovvero del vettore risultante dalla somma di tutti
Figura 4.11 La condizione raffigurata nella figura, che i vettori originali (Fig. 4.12).
equivale alla presenza di una pila fra B e C (Fig. 4.9), può Riassumendo, è vero che in ogni istante della eccita-
essere espressa con altri tipi di equivalenze.
Si può considerare che anziché la pila fra B e C vi sia un dipo-
zione o del recupero del cuore ci sono milioni di dipoli
lo, oppure che vi sia un vettore rappresentativo della f.e.m. variamente orientati nell’ambito di un viscere di forma
del dipolo (o della pila). Con determinate specificazioni, la geometrica complicata, ma essi si comportano come se
f.e.m. può essere rappresentata infatti come un vettore. ce ne fosse uno solo quando noi eseguiamo un elettro-
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72 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

dalla parte negativa. Corrispondentemente viene defini-


to “elettrodo negativo” quella estremità che fa spostare
verso l’alto l’indice del voltmetro quando si trova dalla
parte negativa nel campo elettrico, e lo fa spostare verso
il basso quando si trova dalla parte positiva.
Perciò, se poniamo questi due elettrodi su due punti
A e B dei quali A sia più positivo di B, avremo una de-
flessione dell’indice del voltmetro verso l’alto se ponia-
mo l’elettrodo positivo in A e quello negativo in B;
avremo una deflessione della stessa entità, ma verso il
basso, se invertiamo la posizione degli elettrodi.
Finora abbiamo descritto come si realizza una deriva-
zione bipolare.
Esiste, tuttavia, un altro modo di registrare l’attività
elettrica di un dipolo contenuto in una sfera. È possibi-
R
le porre un solo elettrodo del circuito collegato al volt-
metro in un punto qualsiasi della superficie della sfera
Figura 4.12 R è il vettore che risulta dalla somma dei molti (elettrodo esploratore) e mantenere il secondo elettrodo
vettori rappresentati. con vari artifici a potenziale zero (elettrodo indifferen-
te). Una derivazione così fatta si chiama derivazione
unipolare. L’asse di una derivazione unipolare è rappre-
cardiogramma, cioè misuriamo differenze di potenziale sentato dall’orientamento spaziale della retta che con-
fra vari punti della superficie del corpo; il vettore risul- giunge il centro della sfera, dove è sito il dipolo, con il
tante in ogni singolo istante del ciclo cardiaco è chia- punto sul quale è stato posto l’elettrodo esploratore. La
mato vettore cardiaco di quell’istante. sua polarità è determinata da quale dei due elettrodi,
positivo o negativo, funge da elettrodo esploratore e
C. Registrazione dell’attività elettrica cardiaca. quale da elettrodo indifferente. Esiste una relazione tra
Nella pratica sperimentale è possibile porre due fili derivazioni bipolari e unipolari. Supponiamo che su
elettrici (elettrodi) direttamente su due punti di una fi- due punti A e B della sfera siano posti i due elettrodi
bra miocardica, collegarli chiudendo il circuito e misu- collegati con il voltmetro, il positivo in A e il negativo
rare con un voltmetro la differenza di potenziale che in B (derivazione bipolare). La deflessione dell’indice
eventualmente si verifica. In clinica una simile misura- dello strumento così ottenuta sarà uguale alla somma
zione deve essere fatta a distanza dal cuore, ponendo i delle deflessioni ottenute con due registrazioni unipola-
due fili elettrici su due diversi punti della superficie ri, la prima con elettrodo positivo in A e negativo indif-
corporea; in essi il potenziale risulta eventualmente dif- ferente, la seconda con elettrodo negativo in B e positi-
ferente come conseguenza del campo elettrico generato vo indifferente. Deve però essere chiarito che questa è
dall’attività cardiaca. La posizione nella quale vengono una situazione teorica, perché in elettrocardiografia cli-
posti i due fili elettrici costituisce quella che viene nica si usano sempre derivazioni unipolari, nelle quali
chiamata una “derivazione”. I caratteri più importanti l’elettrodo positivo è quello esploratore, mentre l’elet-
di una derivazione sono il suo orientamento nello spa- trodo negativo è quello indifferente.
zio (si parla di asse della derivazione) e la sua polarità. L’orientamento e la polarità di una derivazione (quale
Per spiegare meglio questo concetto, immaginiamo che sia, bipolare o unipolare) sono della massima im-
una sfera di metallo riempita di una soluzione elettroliti- portanza ai fini della registrazione delle differenze di
ca nel cui centro è contenuto un dipolo. Se noi poniamo potenziale generate da un dipolo che, come si ricorderà,
in corrispondenza di due punti qualsiasi A e B della su- può essere espresso sotto forma di un vettore. Vale in
perficie della sfera due fili elettrici collegati con un volt- proposito la seguente regola: la deflessione dell’indice
metro, noi otterremo una derivazione che, in questo ca- del voltmetro è proporzionale alla proiezione del vetto-
so, è detta bipolare. L’asse di questa derivazione è rap- re sull’asse della derivazione (1); la deflessione è verso
presentato dall’orientamento nello spazio della retta che l’alto (positiva) se il vettore è diretto verso l’elettrodo
congiunge i due punti A e B. Noi, a seconda del nostro positivo della derivazione, è verso il basso (negativa) se
punto di vista, potremo definire l’asse orizzontale, verti- il vettore è diretto verso l’elettrodo negativo della deri-
cale, sagittale, obliquo più o meno secondo vari angoli vazione.
rispetto alle tre coordinate dello spazio tridimensionale Perciò, se la derivazione del vettore è parallela a
euclideo. La polarità della derivazione dipende dal fatto quella dell’asse della derivazione, la deflessione del-
che i due fili elettrici non sono indifferentemente scam- l’indice del voltmetro (verso l’alto o verso il basso a se-
biabili rispetto alla deflessione che l’indice del voltme- conda di dove siano l’elettrodo positivo e quello negati-
tro subisce quando registra la differenza di potenziale.
Convenzionalmente viene definito “elettrodo positivo”
quella estremità che fa spostare verso l’alto l’indice del (1) Per chi ama la matematica: è uguale al prodotto scalare del vetto-
voltmetro quando si trova dalla parte positiva del campo re cardiaco per il vettore asse della derivazione, che si assume avere
elettrico, e lo fa spostare verso il basso quando si trova sempre modulo 1.
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 73

vo) sarà massima. Se la direzione del vettore è perpen- equilatero, detto triangolo di Einthoven. Il cuore è al
dicolare all’asse della derivazione, la deflessione sarà centro del triangolo di Einthoven.
nulla. Se la direzione del vettore è obliqua, la deflessio- • I tre vertici del triangolo di Einthoven e il cuore giac-
ne sarà tanto più prossima alla massima quanto minore ciono sullo stesso piano. Assumendo come punto di
sarà l’angolo formato con l’asse della derivazione. Re- vista quello del medico che osserva il paziente in po-
stando sempre all’esempio della sfera con al centro un sizione eretta, questo piano può essere definito fron-
dipolo, non sfuggirà che, se registriamo all’esterno le tale.
differenze di potenziale con tre derivazioni perpendico- • I tre vertici del triangolo di Einthoven sono a una di-
lari secondo le tre direzioni dello spazio euclideo e con- stanza tale dal cuore da poter essere considerata, ai
frontiamo le deflessioni dell’indice del voltmetro nelle fini della registrazione dell’attività elettrica, come
tre derivazioni in un dato istante, avremo tutti gli ele- una distanza infinita. (Qui infinito non significa tale
menti per ricostruire grandezza, direzione e senso del da rendere la registrazione dell’attività elettrica im-
vettore corrispondente al dipolo. possibile, ma tale da rendere irrilevanti le variazioni
Vediamo come queste considerazioni teoriche si ap- di posizione del cuore e dei vertici che si verificano
plicano alla elettrocardiografia clinica. da un caso all’altro, per differenze somatiche dei va-
L’elettrocardiografo non è altro che un voltmetro do- ri soggetti.)
tato di scarsissima inerzia e pertanto capace di indicare
Nessuno di questi cinque postulati è rigorosamente
con fedeltà variazioni molto rapide delle differenze di
vero ma, come si è anticipato, essi costituiscono una
potenziale. Il suo indice è collegato con una penna scri-
approssimazione tanto soddisfacente della realtà da
vente che disegna su un nastro di carta (che scorre a ve-
aver dato copiosi frutti pratici. Sulla base dei suoi po-
locità costante) un tracciato, che sintetizza la successio-
stulati Einthoven definì tre derivazioni bipolari, che da
ne degli spostamenti verso l’alto o verso il basso dello
allora restano le tre derivazioni standard della elettro-
stesso indice in conseguenza delle variazioni del campo
cardiografia clinica. La prima derivazione, detta D1 si
elettrico prodotto dal cuore. Il nastro di carta è stampa-
realizza ponendo l’elettrodo positivo in L e quello ne-
to con quadretti di 1 mm di lato e viene fatto scorrere
gativo in R. La seconda derivazione, detta D2, si realiz-
alla velocità di 25 mm/sec. Pertanto, due punti del trac-
za ponendo l’elettrodo positivo in F e quello negativo
ciato elettrocardiografico che distino in orizzontale di 1
in R. La terza derivazione, detta D3, si realizza ponen-
mm rappresentano due misure prese ad intervallo di
do l’elettrodo positivo in F e quello negativo in L (Fig.
0,04 sec. L’apparecchio è anche tarato in modo che una
4.13).
deflessione di 1 mm di un punto rispetto a un altro (in
Si deve ammettere che la conformazione anatomica
alto ovvero in basso) indica una differenza di potenzia-
dei vertici del triangolo di Einthoven è poco propizia
le (in più o in meno) di 0,1 mV (millivolt). L’apparec-
alla fissazione degli elettrodi. Tuttavia è importante ri-
chio ha due fili le cui estremità corrispondono rispetti-
flettere sul fatto che gli arti possono essere considerati
vamente all’elettrodo positivo e all’elettrodo negativo
omologhi a fili elettrici e realmente hanno potenziali
(e che sono indicati come tali dato che, per le ragioni
elettrici sensibilmente uguali alle rispettive radici: spal-
che abbiamo prima visto, le posizioni dei due elettrodi
non possono essere scambiate indifferentemente).
Più complicato è spiegare come gli elettrodi dell’elet-
trocardiografo possono essere appoggiati alla superficie
corporea, dato che la geometria del corpo umano è, evi-
dentemente, molto diversa da quella di una sfera (esem-
pio al quale ci siamo riferiti per spiegare le derivazio- R D1 L
ni). Tutte le derivazioni che vengono applicate in elet-
trocardiografia clinica sono frutto di una serie di genia-
li semplificazioni enunciate all’inizio di questo secolo
dal fisiologo olandese Einthoven. Queste semplifica-
zioni sono tradotte nei cinque postulati seguenti.

• Il cuore umano può essere concepito come un gene-


D2 D3
ratore elettrico puntiforme. Da questo punto e solo
da esso originano tutti i vettori risultanti rappresenta-
tivi dell’attività elettrica del cuore in ogni momento
del suo ciclo.
• Il corpo umano è un conduttore omogeneo, ossia è
analogo a un recipiente pieno di una soluzione elet-
F
trolitica.
• La spalla destra (indicata con il simbolo R, da right,
destra), la spalla sinistra (indicata con il simbolo L,
da left, sinistra) e un punto a metà strada tra la radi-
ce degli arti inferiori (indicato con il simbolo F, da Figura 4.13 Il triangolo di Einthoven e le tre derivazioni bi-
feet, piedi) costituiscono i vertici di un triangolo polari standard.
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74 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

le e regione pubica. Così un elettrodo fissato al polso È merito del cardiologo americano Wilson avere in-
sinistro è da considerare collegato alla spalla sinistra dividuato la possibilità di realizzare altre tre derivazio-
(punto L), un elettrodo fissato al polso destro è da con- ni, sempre sul piano frontale, queste ultime unipolari.
siderare collegato alla spalla destra (punto R) e un elet- Si è visto che in una derivazione unipolare l’elettrodo
trodo fissato a una delle due caviglie è da considerare positivo del voltmetro viene adoperato come esplorato-
collegato al punto intermedio tra le radici degli arti in- re e quello negativo viene mantenuto a potenziale 0 e
feriori (punto F). perciò è indifferente. Come può essere fatto questo con
Quando si esegue un ECG si fissa in realtà anche un l’elettrocardiografo? Cominciamo dall’elettrodo negati-
quarto elettrodo all’altra caviglia: serve come “messa a vo. Questo mantiene un potenziale fisso 0 (almeno in
terra” dell’apparecchio; quindi, da un punto di vista teoria) se è collegato con una resistenza che unisce
medico, non ha importanza. È facile fissare gli elettro- (dentro l’apparecchio elettrocardiografico) i tre vertici
di alle estremità degli arti mediante cinghie di gomma. del triangolo di Einthoven (cosiddetto “central-termi-
Sulla base di quanto è stato detto prima, queste tre nal” di Wilson). Allora si realizzano le derivazioni uni-
derivazioni giacciono sullo stesso piano frontale. Il loro polari usando come elettrodo negativo il central-termi-
orientamento spaziale viene definito dall’angolo che il nal e collegando l’elettrodo positivo, esploratore, con
loro asse fa con una linea orizzontale idealmente trac- uno o l’altro dei vertici del triangolo di Einthoven. So-
ciata sul piano frontale (asse di riferimento). I valori no appunto tre le derivazioni unipolari di cui stiamo
numerici di questi angoli sono espressi in gradi, con- parlando (Fig. 4.15). Esse sono chiamate rispettivamen-
venzionalmente indicando con il valore di 0° quella te: VR, se l’elettrodo esploratore è collegato al polso
estremità della linea orizzontale che si trova a destra destro e, perciò, alla spalla destra; VL, se l’elettrodo
(dal nostro punto di vista, ma a sinistra dal punto di vi- esploratore è collegato al polso sinistro e, perciò, alla
sta del soggetto nel quale viene eseguito l’elettrocardio- spalla sinistra; VF se l’elettrodo esploratore è collegato
gramma) e procedendo in senso orario. Per le deriva- a una caviglia e perciò alla radice degli arti inferiori.
zioni che con questo procedimento risulterebbero for- Gli assi di queste derivazioni sono dati dalle rette che
mare con l’asse di riferimento un angolo superiore a congiungono il cuore a ciascuno dei tre vertici del
180°, si trova conveniente procedere in senso antiorario triangolo; essi sono rispettivamente –150° per VR, –30°
e indicare l’angolo con il segno negativo (cioè, invece per VL e 90° per VF (Fig. 4.16). Si è visto che la de-
di parlare, per esempio, di un asse di 330°, è più con- flessione dell’indice del voltmetro registrata con una
veniente dire che la stessa derivazione ha un asse di derivazione bipolare può essere considerata la somma
–30°). Risulta perciò evidente che, delle tre derivazioni delle deflessioni registrate con due unipolari. Perciò, in
standard, la D1, ha asse di 0°, la D2 ha asse di 60° e la linea di massima, le deflessioni registrate con le deriva-
D3 ha asse a 120° (Fig. 4.14). zioni unipolari di Wilson dovrebbero essere di minore
entità rispetto a quelle che si hanno con le derivazioni
standard bipolari. Grazie ad un artificio, tuttavia, le de-
flessioni registrate con queste derivazioni unipolari pos-
–90°
–120° –60°

–30°
–150° aVL
aVR

+180° D10° VR VL
R L

+30°
+150°

D2
D3 +60° VF
+120°
aVF
+90°

Figura 4.14 Gli assi delle derivazioni elettrocardiografiche


periferiche.
Si postula che gli assi siano tutti giacenti su uno stesso pia-
no frontale al cui centro è situato il cuore. Le linee continue
indicano gli assi effettivi delle derivazioni, le linee tratteg-
giate gli assi che si otterrebbero invertendo le posizioni de- Figura 4.15 Metodi di registrazione delle derivazioni uni-
gli elettrodi. polari sul piano frontale con il “central-terminal” di Wilson.
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 75

VR VL

VF

Figura 4.16 Asse delle derivazioni unipolari di Wilson. Figura 4.17 Sezione trasversa del torace e assi delle deriva-
zioni precordiali.
Si postula che questi assi giacciano tutti su un medesimo
sono essere aumentate e rese comparabili a quelle che piano orizzontale (che coincide con quello raffigurato) e
si hanno con le derivazioni bipolari. Basta scollegare facciano tutti capo al cuore. È per consuetudine che di que-
ogni volta dal central-terminal il filo che corrisponde al sti assi non si è disegnata la parte negativa, come si è fatto
vertice del triangolo sul quale si pone l’elettrodo esplo- per gli assi delle derivazioni periferiche nella figura 4.14. La
consuetudine deriva dal fatto che tutte le derivazioni pre-
ratore (ossia: quando si registra VR, l’elettrodo indiffe- cordiali sono unipolari; nulla impedisce però di immaginare
rente è collegato solo con L e F; quando si registra VL, il prolungamento (tratteggiato) degli assi al di là del “cuo-
l’elettrodo indifferente è collegato solo con R e F; re”. È d’altra parte facile constatare che se si pone l’elettro-
quando si registra VF, l’elettrodo indifferente è collega- do esploratore sul dorso, in corrispondenza per esempio del
to solo con R e L). Le derivazioni così realizzate sono prolungamento “negativo” dell’asse di V1, si registra un
tracciato uguale (o quasi) a quello di V1, ma con polarità in-
denominate rispettivamente aVR, aVL e aVF, dove la vertita (qR invece di rS). Il “quasi” deriva dal fatto che fra
lettera “a” sta per “augmented”. modello ideale e realtà fisica di un dato soggetto non vi è
Le sei derivazioni che si hanno sul piano frontale for- uguaglianza.
niscono ben tre coppie di coordinate cartesiane, per-
pendicolari tra di loro (aVL e D2; D1 e aVF; aVR e D3).
Se il corpo umano corrispondesse davvero al modello
postulato da Einthoven, basterebbe una sola coppia di cazione di V2 e V4 per la V3, in V spazio sull’emiclavea-
coordinate per ricostruire grandezza, direzione e senso re (punta del cuore) per la V4, in V spazio sull’ascellare
del vettore cardiaco, in qualsiasi istante, sul piano fron- anteriore per la V5 e in V spazio sull’ascellare media per
tale. Ossia, deve essere tenuto presente che queste sei la V6. Gli assi di tutte le derivazioni precordiali si postu-
derivazioni, dette anche derivazioni periferiche, consen- lano giacere su un medesimo piano orizzontale (trasver-
tono solo una descrizione bidimensionale del vettore sale) rispetto al corpo, che passa all’altezza del cuore; i
cardiaco. vari assi uniscono il punto-cuore al punto di applicazio-
Se, per esempio, in un dato istante l’attività elettrica ne degli elettrodi, come in figura 4.17.
del cuore generasse un vettore diretto dall’indietro in Per quanto già spiegato nel testo che precede, ricor-
avanti, e perciò perpendicolare al piano frontale, nulla diamo in base a quali regole si possono avanzare dedu-
sarebbe possibile registrare con le derivazioni periferi- zioni sul vettore cardiaco in base alle deflessioni regi-
che. Occorrono perciò delle altre derivazioni, giacenti strate nelle varie derivazioni (e, rispettivamente, preve-
in un altro piano, perpendicolare a quello frontale, e dere quali saranno le deflessioni in base alle caratteri-
queste sono le derivazioni precordiali. stiche del vettore).
Le derivazioni precordiali, che sono indicate con la • Riassumendo: il vettore cardiaco di ogni istante del
lettera V seguita da un numero, sono tutte derivazioni ciclo cardiaco influenza il potenziale elettrico di tutti i
unipolari realizzate mantenendo l’elettrodo negativo punti del corpo umano, in modo tale che l’elettrocar-
collegato con il central-terminal e ponendo l’elettrodo diografo registra in ogni derivazione una differenza di
positivo su vari punti sulla superficie anteriore del tora- potenziale uguale alla proiezione del vettore stesso sul-
ce, rispettivamente: al IV spazio intercostale destro sulla l’asse di ogni derivazione. Nel medesimo istante del ci-
parasternale per la derivazione V1, al IV spazio sinistro clo, pertanto, ogni derivazione registra un valore diver-
sulla parasternale per la V2, a metà fra il punto di appli- so; avendo tutti questi valori un rapporto che è noto con
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76 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

il vettore cardiaco (il rapporto è costituito dall’asse del-


la derivazione), è possibile calcolare orientamento e R
grandezza del vettore cardiaco stesso. Per una valuta-
T
zione semiquantitativa dei vettori, che in clinica è suffi- P
ciente, basta ricordare le regole seguenti (enunciate po- Q S
co sopra): a) una deflessione positiva in una derivazio-
ne indica che il vettore è diretto verso l’elettrodo esplo-
ratore di essa (o, sulle bipolari, verso l’elettrodo con-
nesso col polo positivo dell’elettrocardiografo); b) una
deflessione negativa in una derivazione indica che il
vettore che l’ha provocata è diretto in senso opposto al- PQ QRS ST
l’elettrodo esploratore (o, nelle bipolari, come sopra);
c) il voltaggio della deflessione è tanto più alto quanto QT
più il vettore cardiaco è parallelo all’asse della deriva-
zione; nel caso che il vettore sia perpendicolare all’asse Figura 4.19 Nomenclatura dell’ECG.
stesso, la deflessione ha voltaggio zero. • Onda P: determinata dall’attivazione atriale.
Per consolidata tradizione, in clinica si registrano 12 • Intervallo PR (o PQ): si misura dall’inizio della P all’inizio
derivazioni, 6 periferiche e 6 precordiali, dalle quali è del QRS.
• QRS: complesso delle deflessioni determinate dalla depo-
possibile farsi un’idea del vettore cardiaco nelle tre di- larizzazione dei ventricoli. Nell’ambito del QRS di ogni
mensioni dello spazio. derivazione, viene chiamata Q l’onda negativa che prece-
de un’onda positiva; viene chiamata R un’onda positiva
D. Elettrocardiogramma normale. Il grafico in (se vi è più di un’onda positiva la prima è R, la seconda
R9, un’eventuale terza sarebbe R0); viene chiamata S
ogni derivazione è costituito da una serie di onde, posi- un’onda negativa che segue la R (sarebbe S9 una S che
tive o negative, intervallate da segmenti in cui la penna seguisse R9). Se le onde citate hanno un voltaggio relati-
è sulla linea isoelettrica (posizione indicativa del fatto vamente alto (4-5 mm o più), si indicano come Q, R e S
che in quel momento non vi era attività elettrica misu- con lettera maiuscola; se hanno un voltaggio basso, come
q, r, s con lettera minuscola.
rabile) (Fig. 4.18). L’esistenza di una serie di onde per • Tratto ST: dalla fine della S all’inizio dell’onda T, conside-
ogni battito dipende dal fatto che l’attività elettrica cor- rando valida la misura in cui esso è più lungo nelle deri-
relata a ogni ciclo cardiaco è costituita da una serie di vazioni D1, D2 o D3.
vettori di varia ampiezza e orientamento, come sarà • Onda T: determinata dal recupero dei ventricoli.
• Onda U (segue la T, non è rappresentata nella figura): in-
specificato più avanti. Il grafico appare diverso nelle costante, di origine incerta (ripolarizzazione dei muscoli
varie derivazioni semplicemente perché l’elettrodo papillari?).
esploratore di ciascuna di esse (o quello positivo nel ca-
so delle bipolari) è situato in una posizione diversa da
quella delle altre derivazioni; non è difficile constatare Ai fini della interpretazione clinica dell’ECG, d’altra
che se due derivazioni hanno assi con orientamento si- parte, l’esattezza non serve: la variabilità individuale è
mile (per es. aVL con asse –30° e D1, con asse 0°) re- infatti così elevata, che solo variazioni vistose rispetto
gistrano grafici molto simili. In teoria si potrebbe regi- al “normale” hanno significato. L’esperienza ha anche
strare un minor numero di derivazioni ed estrapolare insegnato che non vi sono, oppure sono modeste, diffe-
mentalmente o con un adatto apparecchio il tracciato renze fra ECG di uomo, donna, bambino (lattante
delle altre: non lo si fa per ragioni storiche e perché la escluso), soggetti magri e soggetti grassi.
direzione degli assi, dedotta dai postulati secondo Per queste ragioni, le regole seguenti sono in prima
Einthoven, non è matematicamente esatta. approssimazione valide per tutti i soggetti.
Prima di passare alla descrizione ragionata dell’ECG
normale, occorre però che lo studente familiarizzi con
la nomenclatura dell’ECG; questa è indicata nella dida-
scalia della figura 4.19.
L’eccitazione cardiaca, come è noto, comincia nel no-
(c) (d)
do del seno, che è situato in corrispondenza della parte
A B A B alta dell’atrio destro al confine fra parete destra e po-
(a) (b) steriore. L’eccitazione del nodo del seno in sé – essen-
do il nodo piccolo – non dà manifestazioni elettriche ri-
levabili alla superficie del corpo. Poi la depolarizzazio-
ne, a partire dal nodo del seno, invade a macchia d’olio
la muscolatura atriale, propagandosi verso l’avanti, fino
Figura 4.18 L’elettrocardiografo (rappresentato nella figura a interessare tutto il miocardio dell’atrio destro, e verso
4.10) ha misurato la differenza di potenziale fra due punti sinistra fino a interessare tutto l’atrio sinistro. Il proces-
A e B della superficie del corpo umano. so dura 0,08-0,10 sec e determina la prima onda del-
Nell’istante (a) la differenza fra A e B era 0, nell’istante (b)
il potenziale di A era maggiore di quello di B, nell’istante l’ECG, detta P. Questa ha forma arrotondata e corri-
(c) il potenziale di A era minore di quello di B, nell’istante sponde a vettori diretti verso l’avanti, il basso e a sini-
(d) A e B avevano lo stesso valore di potenziale. stra, sicché la P è positiva nelle derivazioni in cui l’e-
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 77

lettrodo positivo (o l’elettrodo esploratore) è situato in


basso, a sinistra e in avanti. È positiva cioè in D1, D2
aVF e in V1, (qui spesso c’è una breve negatività tardi-
va, in relazione all’eccitazione della parete posteriore
dell’atrio sinistro), V2, e V3. È invece variabile (positi-
va, negativa o nulla) in aVL, V3, V4, V5, V6; è sempre
negativa in aVR. Il voltaggio della P non supera ordi-
nariamente i 2 mm e la sua durata deve essere inferiore
a 0,12 sec.
Attivati gli atri, l’eccitazione passa per il nodo atrio-
ventricolare a bassa velocità: essendo il nodo piccolo,
A.
in ogni istante si eccitano poche cellule, quindi in que-
sta fase l’attività elettrica è troppo scarsa per essere re-
gistrata. L’ECG in ogni derivazione presenta un tratto
sulla linea isoelettrica: esso è posto fra la fine dell’on-
da P e l’inizio delle onde successive (QRS). È impor-
tante misurare l’intervallo di tempo che passa fra l’ini-
zio della P e l’inizio del QRS: questo intervallo PR (o
PQ) varia fra 0,12 e 0,20 sec (da 3 a 5 mm della carta).
L’intervallo PQ finisce quando l’impulso, passato il
nodo del seno, il fascio di His e le sue due branche, fi-
no alle cellule di Purkinje del sottoendocardio, si
diffonde nel miocardio comune dei ventricoli. Da que-
sto momento il numero di cellule che si eccita in ogni B.
istante è elevato (circa 20 milioni), sicché le onde del-
l’ECG che corrispondono all’attivazione dei ventricoli
sono di voltaggi relativamente alti. Queste onde costi-
tuiscono nel loro insieme il “complesso QRS”, che ha
morfologia diversa a seconda delle derivazioni e dura
0,08 sec in media (comunque meno di 0,12 sec).
Conviene descrivere analiticamente il modo in cui av-
viene la diffusione dello stimolo nella massa ventrico-
lare del cuore normale.
1. La zona di miocardio ventricolare che si depola-
rizza per prima è una regione della faccia sinistra del
C.
setto interventricolare; di qui l’eccitazione si approfon-
disce, in direzione della faccia destra del setto. Bisogna
però ricordare che nel cuore in situ il setto è situato
quasi parallelamente al piano frontale, col ventricolo
destro in avanti e quello sinistro indietro. Quindi i pri-
mi vettori sono diretti verso l’avanti e a destra, determi-
nando una deflessione negativa (q) in D1 aVL, V5 e V6
e un’onda positiva r in V1 e V2. Nelle altre derivazioni
vi può essere r o q a seconda dei casi, come espressio-
ne di variabilità fisiologica.
A brevissima distanza di tempo dall’inizio dell’attiva-
zione del setto da sinistra a destra, comincia un’attiva-
D.
zione del setto da destra a sinistra (ad opera dell’impul-
so che ha percorso la branca destra del fascio di His). Figura 4.20 Diffusione dell’eccitazione nei ventricoli e vet-
Però questa seconda ondata di depolarizzazione, essen- tori cardiaci corrispondenti alle diverse fasi.
do iniziata in ritardo rispetto alla prima, è completa- Sul lato sinistro di ogni figura è schematizzata una sezione
mente sopraffatta dalle f.e.m. dirette in senso opposto. frontale del cuore (ventricolo destro a sinistra), sul lato de-
Pertanto la fase iniziale del QRS, che dura circa 0,02 stro una sezione trasversale (ventricolo destro in basso) del
sec e corrisponde all’attivazione della parte media e in- cuore.
feriore del setto, è orientata a destra e in avanti e dà le
onde prima nominate (Fig. 4.20A). alla punta del cuore poi via via quelle vicine alla base.
2. Dopo i primi 0,02 sec, inizia la fase di massiccia L’eccitazione interessa contemporaneamente il ventri-
depolarizzazione delle pareti libere ventricolari, la qua- colo sinistro e quello destro ma, dato che la massa del
le procede dall’endocardio (dove vi è la rete di Purki- primo è molto maggiore, le f.e.m. prevalenti sono diret-
nje) all’epicardio, interessando prima le regioni vicine te a sinistra, indietro e leggermente verso il basso. In
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78 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

relazione ai vettori correlati si hanno grosse onde R in


D1 aVF, V4, V5, V6; si hanno onde S in V1 e V2 e in ASSE DI QRS = +90°
aVR; il comportamento di D3, aVL e V3 è variabile.
Questa fase dura almeno 0,04 sec e corrisponde ai due –150°
aVR
stadi indicati nella figura 4.20 come B e C.
–30°
aVL
3. Infine, negli ultimi 0,02 sec del QRS, si attiva la
parte alta dei due ventricoli e del setto, essendo parti- I
colarmente tardiva l’eccitazione delle porzioni più po-
steriori. Vi è però notevole variabilità individuale. I vet- D10°
tori di questa fase tardiva danno origine a una non co-
stante deflessione negativa (S) in D1, D2, V5, V6. Nelle
altre derivazioni il comportamento è variabile (Fig. III
II +30°
4.20D).
D3 D1
4. Riassumendo, nel soggetto normale l’attivazione +120° +60°
dei ventricoli consta di tre fasi principali, rispettiva- aVF
mente responsabili dell’aspetto del QRS nella sua parte +90°
iniziale, media e terminale.
La prima fase, attivazione del setto, avviene da sinistra
verso destra e dall’indietro in avanti: dà origine a due re-
perti che nel soggetto normale sono costanti: r in V1, V2 Figura 4.21 Determinazione dell’asse medio del QRS.
e q in una o più delle derivazioni D1, aVL, V5, V6. Indica la direzione dell’asse medio dei vettori del QRS nel
La seconda fase, in cui si attivano le pareti libere dei piano frontale. È una misura che ha notevole significato de-
due ventricoli, dà origine a deflessioni di alto voltaggio scrittivo e diagnostico. Nel normale l’asse varia fra –15° e
dirette a sinistra e indietro; sono conseguenza costante +105°; se è diretto a sinistra di –15°, è indice di ipertrofia
ventricolare sinistra o di blocco a carico della branca sini-
di questa fase una deflessione S in V1, V2, e una defles- stra; se è diretto a destra di +105°, è segno molto significa-
sione R in D1, D2, V5, V6. tivo di ipertrofia ventricolare destra. Si dovrebbe dedurre
La terza fase dell’attivazione, infine, ha un comporta- da misure di superficie delle onde componenti il QRS, ma è
mento variabile; l’unico segno di essa che sia costante è abituale una valutazione approssimativa, che si fa guardan-
la negatività terminale del QRS in V1 e V2. Nelle altre do l’ECG. Il sistema più semplice è quello di osservare il QRS
nelle sei derivazioni periferiche, allo scopo di vedere: a) se
derivazioni si può avere o meno una piccola onda ter- vi è una derivazione in cui il QRS è nullo, ovvero in cui la
minale di direzione opposta a quella principale. componente negativa e positiva sono equivalenti (quanto a
Esiste una maniera sintetica di esprimere la direzione superficie o voltaggio). Se questa derivazione esiste, si può
prevalente nel piano frontale dei vettori correlati all’ec- dire che l’asse medio del QRS deve essere perpendicolare al-
citazione della massa ventricolare. È il cosiddetto asse l’asse di questa derivazione. Esempio (si veda la figura): se è
l’ECG nella derivazione D1 (0°) ad avere le caratteristiche
elettrico medio del QRS, che viene calcolato con le re- dette, l’asse medio del QRS deve essere diretto a –90° o a
gole esposte nella didascalia della figura 4.21. In modo +90°. Nel primo caso il QRS di aVL dev’essere fortemente
analogo si possono calcolare l’asse medio dell’onda P e positivo e quello di aVF negativo; nel secondo caso aVL sarà
quello dell’onda T. negativo e aVF positivo, anzi più positivo che in qualunque
Quando si esamina un ECG in sede diagnostica, l’e- altra derivazione. b) Se nessuna derivazione ha il QRS con le
ventuale assenza dei caratteri di normalità del QRS che caratteristiche descritte al punto a), si cerca nell’ambito del-
le 6 derivazioni periferiche considerate nella successione
sono stati sottolineati deve far ritenere molto probabile aVL, D1, aVR (= aVR invertita), D2, aVF, D3 quali sono le due
che l’ECG sia patologico (Fig. 4.22). Oltre ai caratteri derivazioni adiacenti che hanno rispettivamente il QRS ne-
di normalità già detti, si dovrà controllare che il QRS gativo e positivo di minor voltaggio, tali che sia facile im-
non abbia altre tre caratteristiche: maginare che se ci fosse una derivazione a mezza strada fra
le due, essa avrebbe un QRS piatto o con positività e nega-
tività equivalenti. Esempio: se D2 (+60°) ha un QRS preva-
• presenza in qualunque derivazione, eccetto aVR, di lentemente positivo di basso voltaggio e aVF (+90°) un QRS
onde q o Q di durata uguale o maggiore di 0,04 sec. negativo di basso voltaggio, è logico immaginare che si po-
L’eventuale presenza di q con questo carattere fa so- trebbe registrare un QRS piatto a +75°. In questo caso, da-
spettare (non diagnosticare) un infarto; to che la positività del QRS è a sinistra di +75°, si può dire
• presenza di un voltaggio del QRS molto alto, in par- che l’asse di QRS è a –15°. Come controprova, si dovrebbe-
ticolare tale che la somma delle S di V1 e delle R di ro avere in D1 e aVL dei QRS fortemente positivi, di voltag-
gio simile.
maggior voltaggio fra V5 e V6 superi il valore di 36. In una minoranza di casi l’asse medio di QRS non può esse-
Voltaggi alti fanno sospettare un’ipertrofia ventrico- re determinato con attendibilità: si parla di asse indetermi-
lare sinistra; nabile. Questa eventualità è spesso associata a presenza di
• presenza di un voltaggio del QRS troppo basso, tale S profonde in D1, D2 e D3, fatto che non ha necessaria-
che in nessuna delle derivazioni periferiche l’onda mente significato patologico ed è detto “cuore con punta
indietro”.
più alta del QRS sia maggiore di 5 mm e in nessuna Con il procedimento descritto si possono calcolare l’asse
delle precordiali sia maggiore di 10 mm. Il “basso dell’onda P e quello dell’onda T (asse medio di P e asse me-
voltaggio” è comune nella pericardite costrittiva. dio di T).
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 79

IM o
aVR aVL IS della parete
laterale VS
D1 IVS IM o IS
BBS V6 parete
laterale VS
IVS
V5 BBS
D3 D2
aVF
V4
V1 V2 V3
IM o IS parete inferiore VS IVD

IM o IS parete anteriore VS IVS BBD

Figura 4.22 Derivazioni in cui è più comune osservare segni riferibili ad alterazioni di particolari parti del cuore.
IM = infarto miocardio VS = ventricolo sinistro
IS = ischemia IVD = ipertrofia VD
IVS = ipertrofia VS BBD = blocco di branca destra
BBS = blocco di branca sinistra VD = ventricolo destro

Finita la depolarizzazione della massa ventricolare, E. Ipertrofie. Per interpretare gli ECG è importante
comincia la ripolarizzazione. Questa si realizza sepa- visualizzare mentalmente l’orientamento dei vettori più
ratamente in ciascuna cellula, essendo più o meno ra- rappresentativi (quello medio delle onde P, quelli inizia-
pida a seconda delle condizioni metaboliche locali. li, intermedio e tardivo del QRS, quello medio della T)
Pertanto la ripolarizzazione non si diffonde da cellula in relazione alle coordinate del corpo umano: sono i
a cellula come la depolarizzazione. L’attività elettrica singoli vettori orientati in avanti o indietro, verso l’alto
correlata alla ripolarizzazione è peraltro anch’essa ri- o il basso, la destra o la sinistra? Questo tipo di visua-
feribile a un vettore risultante per ogni istante e deriva, lizzazione aiuta molto a comprendere la genesi degli
come si è già detto, dalla coesistenza di cellule già ri- ECG patologici, i quali non sono altro che ECG nor-
polarizzate con altre tuttora depolarizzate o in fase di mali variati per l’interferire di processi anormali. Le ca-
ripolarizzazione iniziale. In generale, si ripolarizzano ratteristiche degli ECG anormali saranno esposte di
prima le cellule del sottoepicardio di quelle del sot- volta in volta nei capitoli successivi. Qui si esporranno
toendocardio, che pur si erano depolarizzate prima. solo i quadri dovuti alla ipertrofia degli atri e dei ven-
Questo dipenderebbe dal fatto che le cellule sottoen- tricoli (Fig. 4.22).
docardiche sono sottoposte durante la contrazione a
1. Ipertrofia atriale destra. Questo quadro può esse-
una compressione maggiore di quella subita dalle cel-
re determinato da ipertrofia delle pareti dell’atrio, se-
lule sottoepicardiche; meno probabilmente dipende da
condaria a ipertensione nell’atrio per difficoltoso scari-
una fisiologica maggior durata della depolarizzazione
co del sangue nel ventricolo sottostante, o a dilatazione
delle prime. Comunque sia, statisticamente la ripola-
dell’atrio stesso (i due fenomeni sono spesso concomi-
rizzazione è più precoce nel sottoepicardico e ciò de-
tanti). Si ha una caratteristica variazione dell’onda P,
termina l’esistenza di cellule ancora depolarizzate nel
dovuta ad aumento delle f.e.m. correlate alla depolariz-
sottoendocardio, mentre le cellule sono già polarizzate
zazione dell’atrio destro. La P diventa negativa o alme-
nel sottoepicardio. Esistono per questa ragione vettori
no appiattita in aVL (derivazione a destra dell’asse del-
diretti dal primo verso il secondo e l’onda della ripola-
la P); aumenta di voltaggio oltre i 2,5 mm in D2 e i 2
rizzazione è generalmente positiva nelle stesse deriva-
mm in aVF e acquista in queste derivazioni un aspetto
zioni in cui è positivo il QRS (benché i processi del-
a ogiva; diventa di alto voltaggio (2 mm o più) in V1 e
l’eccitazione e del recupero siano opposti e ci si aspet-
V2, dove può essere solo positiva o positivo-negativa;
terebbe che originassero fenomeni elettrici di opposta
non aumenta di durata (Fig. 4.24).
polarità).
L’ECG mostra, finito il QRS, un tratto sulla isoelet-
trica (tratto ST, che non deve essere slivellato sopra e
sotto l’isoelettrica più di 1 mm). Il tratto ST è seguito
da un’onda T più o meno arrotondata e asimmetrica,
per avere una branca iniziale che è meno ripida di quel-
la terminale. Essa è grosso modo concordante con la
deflessione principale del QRS; più esattamente è posi-
tiva in D1, D2, aVF, V3, V4, V5, V6, spesso ma non ne-
cessariamente negativa in V1 e V2, sempre negativa in
aVR, variabile nelle altre derivazioni. L’intervallo fra
l’inizio del QRS e la fine della T viene chiamato inter-
vallo QT e ha una durata che è correlata alla frequenza
cardiaca: per una frequenza di 70 battiti/min, per esem- Figura 4.23 ECG normale.
pio, essa è 0,36 ± 0,04 sec (Fig. 4.23). Asse medio di QRS +75°.
(061-090) Cap. 004 (3LD) 15-07-2005 8:20 Pagina 80

80 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

D1 D2 D3 D1 D2 D3

aVR aVL aVF


aVR aVL aVF

V1 V4 V5
V1 V2 V4

V5 V6 V6

Figura 4.24 Ipertrofia atriale destra e ventricolare destra. Figura 4.25 Ipertrofia atriale sinistra e ventricolare destra.
Asse elettrico indeterminabile (S1, S2, S3). Asse elettrico del QRS +105°.

2. Ipertrofia atriale sinistra. Da ipertensione nell’a- è tipica del “sovraccarico sistolico” o “di pressione”
trio o da dilatazione dello stesso o da disturbi della con- del ventricolo sinistro e dipende dal fatto che la depo-
duzione nell’ambito dei due atri. Dato che l’atrio sinistro larizzazione delle pareti ipertrofiche (quindi di spes-
è attivato con un leggero ritardo rispetto al destro, l’iper- sore aumentato) impiega più tempo del normale a per-
trofia è caratterizzata soprattutto da un aumento di dura- correre la distanza fra endocardio ed epicardio (in me-
ta dell’onda P, che dura 0,12 sec o più; la P, inoltre, di- dia il QRS dura 0,10 sec anziché 0,08). Perciò le cellu-
mostra: un contorno accidentato, spesso con due cuspidi le depolarizzate per prime fanno in tempo a ripolariz-
in D1, D2, aVL; negatività in D3 e spesso anche in aVF zarsi prima che lo facciano le sottoepicardiche, depo-
(spostamento a sinistra dell’asse della P); presenza di larizzate per ultime. Vale a dire che, contrariamente a
una porzione negativa in V1 di durata maggiore di quella quello che avviene nel cuore normale, la ripolarizza-
della porzione positiva che la precede (Fig. 4.25). zione procede – in generale – in senso endoepicardico.
Questa è la causa principale d’inversione dell’onda T,
3. Ipertrofia ventricolare sinistra. Le alterazioni del- cui si aggiunge però spesso rallentamento della ripola-
l’ECG derivano da una predominanza di f.e.m. dirette a rizzazione da alterazioni del metabolismo cellulare.
sinistra e indietro ancora maggiore che di norma (Fig. • Segni di ipertrofia atriale sinistra, che deriva dalla
4.26). Ne derivano i fenomeni seguenti. necessità di spingere sangue in un ventricolo le cui
pareti sono più rigide del giusto.
• Voltaggio del QRS elevato: sono considerati patolo-
gici un voltaggio di R in aVL maggiore di 11 mm; La diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra è da
una somma di RD1 + SD3 che resta maggiore di 18 considerare tanto più probabile quanto più sono nume-
mm quando si sia sottratto dal totale il risultato della rosi i segni di essa presenti nel singolo caso. Tutti i se-
somma di q(o S)1 + SD3; una somma della S in V1 + gni citati sono presenti solo nei casi più gravi.
la R più alta in V5 o V6 maggiore di 36 (indice di
4. Ipertrofia ventricolare destra. In questo caso la
Sokolow).
fisiologica preponderanza del ventricolo sinistro risulta
• Deviazione a sinistra dell’asse elettrico (a –30° o al
attenuata e sono di maggior voltaggio rispetto alla nor-
di là di questo valore).
ma i vettori diretti in avanti e in basso. Per questo:
Sono inoltre presenti nell’ipertrofia anche le altera- • l’asse elettrico è diretto più a destra che nel normale
zioni seguenti. (+90°, +105°), essendo le R più alte in D2, aVF, D3.
Queste R non sono però di voltaggio elevato;
• Un’alterazione della ripolarizzazione tale che il tratto • vi sono in V1-V2 delle onde R più alte che di norma;
ST assume decorso discendente e l’onda T diventa ne- la diagnosi è certa se sono alte 7 mm o più;
gativa (con una morfologia caratteristica) in V5, V6 e in • in V5-V6 vi sono abitualmente onde S più profonde
D1-aVL (meno spesso in D3-aVF). Questa alterazione che di norma, esse sono di voltaggio uguale o mag-
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 81

D1 D2 D3 D1 D2 D3

aVR aVL aVF

aVR aVL aVF

V1 V2 V3

V1 V2 V3 V4 V5 V6

Figura 4.27 Ipertrofia ventricolare destra con segni marcati


V4 V5 V6 di sovraccarico.
I voltaggi elevati fanno ritenere probabile una coesistenza
di ipertrofia ventricolare sinistra. Asse elettrico +120°.

riposo, ma che dimostra anormalità sotto sforzo. Per


studiare pazienti di questo tipo è stata elaborata una
metodica ben standardizzata. Il soggetto viene connes-
so a un elettrocardiografo e fatto pedalare su un ci-
cloergometro, che è regolato in modo che l’entità dello
sforzo sia nota e possa essere variata. Si inizia con uno
sforzo modesto, poi si incrementa il livello dello sforzo.
Figura 4.26 Ipertrofia ventricolare sinistra di grado elevato.
Se l’ECG non dimostra anormalità, si eleva il livello fi-
Asse elettrico –30°. In questo particolare ECG non vi è onda no a esaurimento fisico del paziente o a un limite det-
P. tato dall’esperienza, che varia con l’età del paziente e
che è definito “limite massimale”. Molto spesso si usa
un limite “sottomassimale” che corrisponde all’80-90%
giore di quello della R in V5 e maggiore della metà di del primo. Si arresta la prova se compaiono disturbi se-
quello della R in V6; ri o alterazioni significative dell’ECG, che sono essen-
• sia in V1-V2, sia in D2, D3, aVF le R sono seguite da zialmente costituite da uno slivellamento del tratto ST
T negative. Questo fatto è indicato come segno di so- di 1 mm o più, con decorso discendente o orizzontale
vraccarico del ventricolo destro (Fig. 4.27). per 0,08 sec o più.
Lo stesso test può essere impiegato per valutare
F. ECG da sforzo. Vi sono pazienti con cardiopatia l’entità dello sforzo che un cardiopatico può sopporta-
ischemica che hanno un ECG normale quando sono a re senza inconvenienti. In questo ambito è importante
(061-090) Cap. 004 (3LD) 15-07-2005 8:20 Pagina 82

82 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

rilevare, oltre alle eventuali alterazioni dell’ECG, l’en-


tità della tachicardia connessa con un dato livello di
sforzo e se la pressione arteriosa si eleva progressiva-
mente con il livello dello sforzo o se a un certo punto
manca di crescere: questo significa che il ventricolo
sinistro non ce la fa a fornire il lavoro in più che gli
viene chiesto.
Altre applicazioni diagnostiche speciali dell’elettro-
cardiografia sono:
• ECG dinamico secondo Holter;
• ECG endocavitario e del fascio di His;
• più una serie di procedure usate nell’ambito dell’esa-
me elettrofisiologico del cuore.
Dato che queste applicazioni hanno indicazioni in
presenza di aritmie, saranno descritte nel capitolo 6.

Policardiografia
Figura 4.28 Rx torace standard, in proiezione postero-ante-
Mediante opportuna apparecchiatura si possono regi- riore. (Da P.F. Cohn-J. Wynne, Metodiche diagnostiche in
strare vari tipi di impulso o di vibrazioni connessi con cardiologia clinica, Masson, Milano, 1985).
l’attività cardiaca, gli impulsi meccanici vengono am- Il paziente è affetto da insufficienza aortica. Il rapporto car-
plificati elettricamente e registrati come grafici. Questi diotoracico si misura come segue: la distanza fra la linea
mediana e il punto più sporgente dell’arco inferiore destro
servono come documentazione e possono essere analiz- espresso in cm (C1) più la distanza fra linea mediana e il
zati con una precisione superiore a quella fornita dai punto più sporgente dell’arco inferiore sinistro pure espres-
sensi dell’osservatore. Tali sono la registrazione dei so in cm (C2), diviso per il diametro trasverso del torace al-
polsi arteriosi, dell’itto della punta, di polsi venosi (il l’altezza degli angoli cardiofrenici (T).
polso giugulare riflette con una notevole fedeltà come Nel normale:
varia durante ogni ciclo cardiaco la pressione nell’atrio C1 + C2
= v.n. <1/2
di destra). T
Il fonocardiogramma traduce in un grafico le vibra-
zioni, che il medico apprezza come rumori (toni, soffi),
prodotte dal cuore. Occorre però specificare che l’orec- due “archi”. Quello superiore corrisponde al limite de-
chio umano apprezza in modo diverso vibrazioni di dif- stro della vena cava inferiore e dell’aorta ascendente ed
ferente frequenza (le sente a seconda dei casi più forti o è praticamente rettilineo nel normale; diventa convesso
più deboli di quello che esse realmente sono). Dato che nella dilatazione dell’aorta. L’inferiore è formato dall’a-
questa caratteristica dell’orecchio umano non può esse- trio destro. A sinistra si considerano tre “archi”. Il supe-
re riprodotta con assoluta fedeltà dalle apparecchiature riore, che è costituito dall’arco della aorta, appare come
(che, oggettivamente, sono più perfette), i grafici non una convessità a breve raggio. Il medio corrisponde al
riproducono esattamente le sensazioni del medico; sono tronco dell’arteria polmonare e per un piccolo tratto al-
però queste che costituiscono il parametro su cui è sta- l’atrio sinistro: esso appare leggermente concavo nel
ta costruita la semeiotica dell’ascoltazione cardiaca. normale; se è rettilineo o convesso si deve pensare a
Pertanto il fonocardiogramma è utile in casi dubbi e un’arteria polmonare dilatata (prima ipotesi: ipertensio-
permette in particolare misure accurate di tempo; non ne polmonare). L’arco inferiore corrisponde al ventrico-
sostituisce l’ascoltazione. lo sinistro ed appare convesso, con la parte più sporgente
(apice) qualche centimetro al di sopra del diaframma.
Svariate condizioni patologiche modificano uno o più
Esami radiologici archi, sicché bisogna controllare l’aspetto di ciascuno.
Importante è anche apprezzare se il cuore appare glo-
La radiografia del torace in proiezione postero-ante- balmente ingrandito; tale apprezzamento è abbastanza
riore, con distanza tubo catodicoClastra superiore ai 2 facile per chi è esperto e deriva dall’integrazione men-
m e paziente in piedi (teleradiografia standard del tora- tale di numerose annotazioni. La sola valutazione quan-
ce) rappresenta un esame prezioso e facile da ottenere. titativa cui può ricorrere l’inesperto è il rapporto car-
Se la distanza tubo catodicoClastra è minore, come av- diotoracico: esso si esprime dicendo che il diametro tra-
viene nelle radiografie fatte al letto, le radiazioni arri- sverso dell’ombra cardiaca (Fig. 4.28) deve essere me-
vano alla lastra non parallele e la grandezza del cuore no della metà del diametro trasverso del torace all’al-
non è valutabile. tezza dell’angolo cardiofrenico destro.
La radiografia standard del torace mostra l’ombra me- Altri dati importanti si deducono dall’esame dei
diastinica in mezzo ai due campi polmonari, al di sopra campi polmonari, la cui normale trama è in gran parte
del diaframma. Il limite destro si considera formato da determinata dai rami dell’arteria e delle vene polmo-
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 83

nari. Normalmente i lobi superiori hanno una trama quindi eseguito ponendo la sonda in posizioni tali da
scarsa, quelli inferiori una trama più abbondante. La evitare lo scheletro e da non avere interposizione fra
presenza di trama abbondante in alto è segno di ingor- sonda e cuore di lembi del polmone. Queste posizioni
go venoso polmonare (nella stenosi mitralica e nella sono chiamate finestre acustiche. Sono: la parasternale
insufficienza ventricolare sinistra), che in uno stadio (fra II e V spazio intercostale sinistro, entro 3 cm dal
più avanzato dà spesso delle brevi linee orizzontali al- bordo dello sterno), l’apicale (in corrispondenza dell’it-
la periferia dei campi polmonari inferiori (strie B di to della punta), la sottoxifoidea o sottocostale e la so-
Kerley, da edema nei setti interlobulari) e soprattutto prasternale (subito sopra il margine del manubrio dello
aumento netto delle ombre perilari. Se a questo si ag- sterno).
giungono minute densità sparse e chiazze omogenee Ciò premesso, ci sono tre diversi modi di rappresen-
che diffondono dagli ili alla periferia, siamo in pieno tare i dati cardiografici.
edema polmonare.
L’ipertensione nel circolo polmonare si manifesta con A. Ecocardiogramma nonodimensionale. È detto
dilatazione dell’arteria polmonare (arco medio di sini- anche M-mode, dove M deriva dalla parola inglese Mo-
stra, che diventa convesso) e dei suoi rami principali; tion. L’ecocardiogramma (Fig. 4.29) si esegue appog-
mentre i rami periferici diventano particolarmente sottili. giando la sonda su una finestra, in genere la paraster-
Ulteriori informazioni si possono avere radiografan- nale; la sonda in un primo tempo è tenuta inclinata, in
do il paziente in altre posizioni (latero-laterale e obli- modo da assumere la direzione indicata come 1 nella
que), o utilizzando mezzi di contrasto. A questi si ac- figura 4.29A. Gli echi principali, come già detto, si
cennerà nel paragrafo dedicato al cateterismo cardiaco. scrivono su una linea verticale; essi appaiono come
puntini luminosi e corrispondono, dall’alto al basso, a
strutture via via più profonde. Le principali sono: pare-
Ecocardiogramma te del ventricolo destro, cavità del ventricolo destro,
setto interventricolare, cavità del ventricolo sinistro, pa-
Le basi fisiche e i principi teorici dell’ecotomografia rete posteriore del ventricolo sinistro. Le cavità dei due
sono esposti nell’appendice A. L’ecocardiografia rap- ventricoli appaiono come tratti relativamente liberi da
presenta una variazione di questa tecnica, adatta ad echi. Dato che il cuore è un organo in continuo movi-
esplorare organi in continuo movimento. Si parte da mento, in istanti successivi gli echi corrispondenti a
una “sonda” che emette un “pennello”, cioè un fascio ogni singola struttura (per es., alla faccia destra del set-
di diametro ristretto di ultrasuoni. Questi vengono to interventricolare) modificano nel tempo la propria
emessi mille o più volte al secondo e penetrano nei tes- posizione. Gli echi corrispondenti si spostano in su o in
suti lungo una linea retta. A contatto con i tessuti, una giù, a seconda che lo spostamento corrisponda a un av-
parte degli ultrasuoni viene assorbita, una parte devia e vicinamento o a un allontanamento rispetto alla sonda.
una parte torna indietro come “eco”. Gli echi riflessi Tutto questo appare su un oscilloscopio ed è registrato
tornano alla sonda, che funziona da ricevitore negli in- su una carta sensibile, che scorre a velocità uniforme.
tervalli fra un’emissione e l’altra. Pertanto: gli echi prodotti dalle diverse strutture del
In rapporto alle caratteristiche dei tessuti, la riflessio- cuore in un dato istante sono iscritti tutti su una mede-
ne degli ultrasuoni è più o meno intensa: per esempio, il sima linea verticale; su linee verticali successive, via
sangue riflette poco, il tessuto fibroso delle valvole mol- via più a destra, sono iscritti gli echi che le medesime
to di più. Ma è soprattutto l’interfacie fra tessuti diversi a strutture producono negli istanti seguenti. Un elettro-
generare echi intensi. Questi sono quindi evocati parti- cardiogramma registrato contemporaneamente permette
colarmente all’interfacie fra sangue e pareti dei ventri- di sapere a che punto del ciclo cardiaco corrisponde
coli, o fra sangue e superficie delle valvole, ecc. La son- ogni linea verticale. Dopo aver registrato alcuni cicli
da applicata alla superficie del torace fa registrare su una cardiaci con le sonde in direzione 1, si inclina la sonda
carta sensibile gli echi riflessi lungo una linea verticale: nelle direzioni 2, 3, ecc. Questo permette di rilevare gli
in alto si situano gli echi provenienti da strutture vicine, echi prodotti da altre strutture del cuore, fra cui la mi-
via via più in basso gli echi che provengono da strutture trale, le valvole aortiche, l’atrio sinistro e la radice del-
più lontane (questi ci mettono più tempo a tornare, ri- l’aorta, l’esame del grafico permette di rilevare dati
spetto ai primi). Dunque lungo la verticale si registreran- anatomici e funzionali.
no per primi gli echi provenienti dalle strutture più su- Per esempio, la distanza fra gli echi della parete sini-
perficiali, inclusa la parete del ventricolo destro; più in stra del setto e quelli della parete posteriore del ventri-
giù gli echi provenienti da strutture intermedie, come il colo sinistro, misurata su una verticale durante la dia-
setto interventricolare, nella parte bassa del grafico gli stole, indica il diametro della cavità del ventricolo sini-
echi riflessi dalla parete posteriore del cuore. Gli echi in- stro in diastole. Il valore ci dice se il ventricolo sinistro
tensi sono molto luminosi, quelli poco intensi sono palli- è di dimensioni normali o è dilatato. La medesima mi-
di (questa maniera di rappresentare l’intensità degli echi sura, rilevata durante la sistole, ci dice se la contrazio-
è chiamata B-mode, da “Brightness”, in inglese. Altre ne ha ridotto di molto o di poco il diametro ventricola-
modalità non sono entrate nell’uso). re. Analogamente, la misura dello spessore del setto in-
È importante ricordare che certi tessuti, come le ossa dica se esso è normale o ipertrofico; il confronto fra la
e i polmoni aerati, riflettono gli ultrasuoni con gravi di- misura eseguita in sistole e in diastole dà indicazioni
storsioni e molto scarsamente. L’esame deve essere sulla contrattilità.
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84 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

T
CW

ARV S
IVS RV
LV
PPM AMV AO
1
PLV
PMV LA

2
3
A. B.
B.
4

Figura 4.29 A. Sezione trasversa del cuore, che mostra le strutture attraverso le quali il fascio di ultrasuoni passa quando è
diretto dall’apice verso la base del cuore. B. Presentazione schematica dell’ecocardiogramma M-mode quando il trasduttore
è diretto dall’apice (1) alla base del cuore (4).
Le aree tra le linee tratteggiate corrispondono alla posizione del trasduttore rappresentata in (A) AMV = lembo anteriore mi-
tralico; AO = aorta; ARV = parete anteriore del ventricolo destro; AV = valvola aortica; CW = parete toracica (dall’ingle-
se “Chest Wall”); EN = endocardio del ventricolo sinistro; EP = epicardio del ventricolo sinistro; IVS = setto interventrico-
lare; LA = atrio sinistro; LS = setto sinistro; LV = ventricolo sinistro; PER = pericardio; PLA = parete posteriore dell’atrio sini-
stro; PLV = parete posteriore del ventricolo sinistro; PMV = lembo posteriore mitralico; PPM = muscolo papillare posteriore;
RS = setto di destra; RV = ventricolo destro; S = sterno; T = trasduttore; Lung = polmone.
(Da P.F. Cohn-J. Wynne, op. cit.).

Figura 4.30 Relazioni tra ecocardiogramma secondo il M-mode ed ecocardiogramma bidimensionale.


In questo caso l’ecocardiogramma secondo il M-mode è praticato impiegando la linea di scansione che passa per i lembi del-
la valvola mitrale. (Da British Medical Journal, 297:1071, October 1988).

Nello stesso modo, il grafico delle valvole dà indica- eseguire misurazioni relativamente esatte. Inoltre, usan-
zioni sulla loro normalità anatomica e funzionale, ovve- do altre finestre si possono avere echi da strutture non
ro appare anormale, spesso in maniera caratteristica a esplorate con la metodica di routine. In pazienti con enfi-
seconda dell’affezione. sema polmonare o altre anomalie del torace, tuttavia, i
Vi è da aggiungere che nella maggior parte dei casi è tracciati sono confusi e illeggibili e anche l’operatore più
possibile ottenere dei grafici chiari, su cui si possono esperto incontra ostacoli insuperabili nel 5% dei casi.
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 85

AO
RV
AoV

LV LA

MV

Ventricolo sinistro

A B

Figura 4.31 Piani di registrazione delle vedute parasternali


secondo l’asse lungo A che esplora prevalentemente il ven-
tricolo sinistro e B che esplora prevalentemente il ventrico-
lo destro.
(Da W. Hurst, Il cuore, 1ª ed. it. Mc Graw-Hill Libri Italia, Mi-
lano, 1987, modificata).

B. Ecocardiogramma bidimensionale (2D). L’ap-


parecchiatura che utilizza questa metodica modifica ve-
locemente la direzione della sonda degli ultrasuoni, in
maniera che il pannello di ultrasuoni si sposta su un ar-
co di 45° o 90° in 1/30 di sec. Questo significa che sul-
l’oscilloscopio dell’apparecchio compaiono quasi con-
temporaneamente tutti gli echi che si producono in una
sezione (piana) del torace, di cui fornisce un’immagine
“a fetta di torta”. L’immagine è in movimento sull’o- Figura 4.32 Ecocardiogramma bidimensionale: veduta para-
scilloscopio e può essere fotografata nei momenti più sternale secondo l’asse lungo che esplora il ventricolo sinistro.
significativi (in pratica, sistole e diastole). Ciò che l’os- RV = ventricolo destro; AO = aorta; AoV = semilunari aortiche;
servatore vede è dunque una mappa delle strutture car- LV = ventricolo sinistro; LA = atrio sinistro; MV = valvola mitrale
diache ecoriflettenti contenute in una sezione del cuore.
Dato che si esplorano varie sezioni, si trae dall’eco 2D
una visione molto informativa della posizione reciproca sternali secondo l’asse lungo) e vari piani che lo ta-
delle varie pareti e cavità, dell’ampiezza di queste e di gliano trasversalmente (vedute parasternali secondo
eventuali componenti abnormi, come trombi endocavi- l’asse corto).
tari, vegetazioni sulle valvole o presenza di versamento Le vedute parasternali secondo l’asse lungo sono
nel pericardio. due (Fig. 4.31): la prima è più adatta ad esplorare il
Le relazioni dell’ecocardiografia bidimensionale con ventricolo sinistro (Fig. 4.32) e la seconda il ventrico-
l’ecocardiografia secondo il M-mode sono illustrate nel- lo destro. Le vedute parasternali secondo l’asse corto
la figura 4.30. L’ecocardiografia bidimensionale utilizza (Fig. 4.33) possono essere quattro; le tre rappresentate
prevalentemente le finestre parasternale e apicale. La fi- nella figura 4.34 tagliano il cuore a livello dei musco-
nestra sottoxifoidea è impiegata esclusivamente in pa- li papillari, della valvola mitrale e delle semilunari
zienti con enfisema polmonare e torace a botte. Quella aortiche.
soprasternale serve per lo studio dell’aorta e della vena Quando si adopera la finestra apicale (Fig. 4.35), le
cava superiore, più che del cuore. vedute che si ottengono sono solitamente due: una pri-
Oltre che dalla finestra impiegata, le immagini del- ma che seziona il cuore attraversando i due atri e i due
l’ecocardiografia bidimensionale sono influenzate dal ventricoli (veduta apicale delle quattro camere) (Fig.
piano di rotazione. Convenzionalmente, quando si ado- 4.36) ed una seconda, grossolanamente perpendicolare
pera la finestra parasternale si esplora il cuore secon- a questa, che seziona l’atrio e il ventricolo sinistri (ve-
do due piani che lo tagliano per il lungo (vedute para- duta apicale delle due camere).
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86 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

nare il livello al quale le variazioni di velocità si veri-


ficano.
L’applicazione dell’ultrasonografia Doppler all’eco-
cardiografia è importante non solo per valutare le va-
riazioni nel tempo della velocità del sangue che attra-
versa gli osti valvolari (ciò è, ovviamente, utile nello
studio dei vizi valvolari, Fig. 4.37), ma anche per in-
dividuare zone di turbolenza della corrente sanguigna
(in questo caso il Doppler registrerà contempo-
raneamente molte velocità differenti in un dato mo-
mento).
Un’applicazione particolare dell’ecocardiografia Doppler
è la possibilità di misurare la caduta di pressione in un ven-
tricolo durante la diastole, con la seguente equazione di Ber-
noulli modificata: caduta di pressione = 4 × (velocità)2.
A Un’estensione di questa formula consente di calcolare il
tempo di dimezzamento della pressione in una cavità duran-
te la diastole.
B Dato che la velocità del sangue è proporzionale alla radi-
ce quadrata della caduta di pressione, ne consegue che que-
C D
st’ultima sarà dimezzata quando la velocità iniziale del san-
gue si è ridotta al 70% (infatti, 0,70 è approssimativamente
la radice quadrata di 0,50). Il tempo di dimezzamento della
Figura 4.33 Piani di registrazione delle vedute parasternali pressione nel ventricolo sinistro consente di valutare l’area
secondo l’asse corto. dell’orifizio della valvola mitrale nella stenosi mitralica (a
(Da W. Hurst, op. cit., modificata). patto che questa area sia minore di 1,8 cm2) secondo la se-
guente formula: area dell’orifizio = 220/tempo di dimezza-
mento della pressione.
La principale limitazione dell’ecocardiografia Doppler è
Naturalmente un esperto ecocardiografista può che dà informazioni sui flussi ematici solamente lungo assi
esplorare anche altri piani, in modo da ricavare infor- predeterminati e non mostra in tempo reale quello che av-
mazioni significative sullo stato anatomico e funziona- viene simultaneamente nelle varie sezioni spaziali del cuore.
le del cuore. Questo può essere ottenuto con un’estensione delle tecniche
“a impulsi” che consente di visualizzare su un piano bidi-
mensionale la velocità e la direzione del sangue impartendo
C. Ecocardiografia Doppler. Si chiama effetto Dop- alle immagini un colore sovrapposto allo sfondo grigio. Il
pler il fenomeno per cui suoni emessi a una frequen- sangue che si muove verso il trasduttore è visualizzato in
za data vengono riflessi a frequenza variata (più alta rosso, quello che se ne allontana in blu e le rispettive velo-
o più bassa) quando incontrano oggetti in movimen- cità sono rappresentate con sfumature di diversa intensità de-
to verso la fonte del suono o in senso opposto a essa. gli stessi colori.
Tale fenomeno si verifica per l’impatto che gli ultra- La varianza entro ogni segnale è considerata un segnale di
suoni emessi da una sonda hanno con i globuli rossi turbolenza ed è rappresentata aggiungendo del verde a ogni
del sangue che scorre nei vasi, attraverso gli orifizi immagine. Perciò, un flusso turbolento appare come un mo-
valvolari e nelle cavità cardiache. Le variazioni di fre- saico di colori.
quenza sonora possono essere convertite in vari tipi
di segnale, comprese variazioni di colore su uno scher- • Riassumendo, ognuno dei metodi con cui si regi-
mo (Doppler a colori). Gli apparecchi più sofisticati stra l’ecocardiogramma ha indicazioni, vantaggi e
mostrano un eco 2D caratterizzato dal fatto che il san- limitazioni. Già il M-mode e il 2D (che sono dispo-
gue contenuto nelle cavità cardiache e vascolari ha un nibili in tutti gli ospedali) forniscono dati preziosi
colore differente a seconda della direzione nella quale sull’anatomia del cuore e delle valvole, sulle dimen-
procede e alla sua velocità. Per esempio, in caso di in- sioni delle cavità, lo spessore delle pareti, l’entità e le
sufficienza mitralica, durante la sistole ventricolare caratteristiche di movimento delle valvole e delle pare-
al sangue contenuto nell’atrio (che appare, per es., gial- ti ventricolari. Per esempio, una valvola stenotica si
lo) si mescola sangue rigurgitante, che si vede di colo- apre male; se c’è ischemia della parete anteriore, que-
re blu. sta si contrae anormalmente. Da questi dati, si posso-
Per registrare l’effetto Doppler, occorre che la linea no anche dedurre degli indici di efficienza delle con-
di scansione degli ultrasuoni sia diretta lungo la dire- trazioni.
zione nella quale si verificano le più importanti varia- L’eco-Doppler aggiunge altri dati, e in particolare
zioni della velocità della corrente sanguigna. permette di valutare rigurgiti e shunt; in più, combi-
Lo studio dell’effetto Doppler può essere compiuto nando misure di diametro dei vasi od orifizi valvolari
con ultrasuoni sia ad onda continua che “a impulsi”. con misure di velocità del flusso, si possono avere
La prima tecnica è più adatta a valutare le velocità informazioni su gettata, pressione del sangue, entità di
massime raggiunte dal sangue, la seconda a determi- eventuali stenosi.
(061-090) Cap. 004 (3LD) 15-07-2005 8:20 Pagina 87

4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 87

RV

LV

PM

Livello dei muscoli


papillari

RV

LV

MV

Livello della valvola


mitrale

AoV
PV

TV
RV

PA

RA

LA

Livello della valvola


aortica

Figura 4.34 Ecocardiogramma bidimensionale: vedute parasternali secondo l’asse corto a livello dei muscoli papillari, della
valvola mitrale e della valvola aortica.
(Disegni tratti da W. Hurst, op. cit., modificati).
RV = ventricolo destro; LV = ventricolo sinistro; PM = muscoli papillari; MV = valvola mitrale; AoV = semilunari aortiche; TV =
valvola tricuspide; RA = atrio destro; LA = atrio sinistro; PA = arteria polmonare; PV = valvola polmonare.
(061-090) Cap. 004 (3LD) 15-07-2005 8:20 Pagina 88

88 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

progresso è impossibile (posizione occlusa), il catetere


misura una pressione detta “capillare polmonare” (o
pressione di incuneamento, “wedge pression”) le cui
variazioni riflettono da vicino quelle della pressione
nell’atrio sinistro. Durante le manovre si possono prele-
vare campioni di sangue delle varie cavità esplorate e
introdurvi mezzi di contrasto o coloranti o altro. Appo-
site apparecchiature “leggono” il modo e la rapidità con
cui si diluiscono talune sostanze iniettate e se ne dedu-
ce con attendibilità la gettata cardiaca. Attraverso il ca-
tetere si possono eseguire prelievi di miocardio ventri-
colare per esame istologico (biopsia del miocardio).
Se si usa un catetere particolare (Swan-Ganz), il catete-
rismo destro può essere eseguito con grande facilità e po-
co traumatismo. Il catetere è di estrema utilità per tenere
sotto controllo l’emodinamica centrale dei malati gravi.
Un’altra manovra si può eseguire in un cateterismo
destro: si introduce il catetere nel seno coronarico e si
prelevano campioni di sangue refluo dalle coronarie in
condizioni basali e dopo stimolazione artificiale (elet-
A B
trica) del miocardio a varia frequenza. Il dosaggio del-
l’acido piruvico e lattico nei vari campioni permette di
Figura 4.35 Piani di registrazione delle vedute apicali. stabilire a quale livello di frequenza cardiaca (pertanto:
(Da W. Hurst, op. cit., modificata). di lavoro del cuore) il metabolismo miocardico aerobi-
co diventa impossibile e il cuore è costretto a ricorrere
alla glicolisi anaerobia.
Esami strettamente specialistici
B. Cateterismo cardiaco sinistro. È molto più trau-
A. Cateterismo cardiaco destro. Si pratica introdu- matizzante, perché il catetere dev’essere introdotto in
cendo un catetere radiopaco in una vena periferica (fe- un’arteria periferica fino all’aorta e poi nel ventricolo
morale, brachiale o giugulare) e lo si spinge fino all’a- sinistro. È peraltro procedura essenziale per ottenere
trio destro, poi nel ventricolo destro e nell’arteria pol- dati quantitativi di tipo emodinamico, dati spesso ne-
monare. Si misurano le pressioni esistenti in ciascuna cessari per valutazioni funzionali non approssimative.
delle cavità, poi si spinge il catetere fino a quando è Si deve eseguire quasi sempre prima di interventi car-
possibile in un ramo arterioso polmonare. Quando il diochirurgici.

RV LV

TV
MV
RA
LA

4 CAMERE

Figura 4.36 Ecocardiogramma bidimensionale: veduta apicale delle quattro camere.


(Disegno tratto da W. Hurst, op. cit., modificato).
RV = ventricolo destro; LV = ventricolo sinistro; TV = valvola tricuspide; RA = atrio destro; MV = valvola mitrale; LA = atrio sinistro.
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4 - SEMEIOTICA CARDIOLOGICA 89

A. B.

Figura 4.37 Ultrasonografia Doppler che registra la velocità del sangue che passa attraverso la valvola mitrale in diastole.
A. Doppler “a impulsi”: si osservano due cuspidi che corrispondono la prima al riempimento passivo iniziale del ventricolo si-
nistro e la seconda alla contrazione atriale. B. Doppler ad onda continua, stenosi mitralica, la figura indica come si può mi-
surare la velocità massima del sangue (Vmax) e quella (0,7 x Vmax) che corrisponde al tempo di dimezzamento della pres-
sione nel ventricolo sinistro (T1/2).
(Da British Medical Journal, 297:1072, October 1988).

Si misurano le pressioni, si può prelevare sangue, so- lizzando separatamente il ventricolo destro e il sini-
prattutto si iniettano sostanze radiopache per eseguire stro. Offre pertanto il vantaggio di valutare la funzio-
esami radiologici insostituibili: per esempio, la cine- ne dei due ventricoli indipendentemente, con una
ventricolografia e la coronarografia. sensibilità molto elevata a piccole variazioni di com-
portamento.
C. Angiografia, ventricolografia, coronarografia. • La seconda tecnica, detta “all’equilibrio”, permette,
Sono esami radiologici eseguiti con iniezione di mezzo dopo una sola iniezione di tracciante, di integrare le
di contrasto, per visualizzare i grandi vasi e le cavità varie immagini ottenute durante le varie sequenze
del cuore. Le immagini radiografiche vengono filmate della contrazione miocardica, fornendo una chiara
per poterle esaminare con cura. La cineventricolografia immagine cardiaca finale, ad alta risoluzione. Offre
permette un’analisi molto chiara delle cavità del cuore il vantaggio di poter eseguire numerose valutazioni
e della loro cinetica. La coronarografia (che si esegue successive, per esempio di cinetica parietale, in un
iniettando il mezzo di contrasto direttamente nella par- certo arco di tempo (qualche ora), in svariate proie-
te iniziale di ciascuna delle due coronarie) dà informa- zioni. In realtà, registrando contemporaneamente l’e-
zioni insostituibili sulle due arterie e sui loro rami. missione radioattiva delle quattro cavità cardiache,
ne risulta inevitabilmente una tendenza delle varie
D. Esami con radioisotopi. strutture a condizionarsi reciprocamente.
1. La cineventricolografia radioisotopica si esegue Eventuali anomalie di comportamento sono spesso ri-
iniettando in una vena periferica del paziente tecnezio levabili solo sotto sforzo; è perciò conveniente che que-
99m sotto forma di ione pertecnetato, previo trattamen- sto tipo di esame, come pure lo scanning miocardico
to in vivo dei globuli rossi con una sostanza che li ren- con tallio 201 siano abbinati a una prova da sforzo, i cui
de particolarmente affini ad esso. Mediante un’appa- principi metodologici sono stati descritti a proposito
recchiatura complessa, connessa con un computer, si dell’ECG da sforzo.
possono analizzare il movimento delle pareti ventrico-
lari (anche di singoli settori di esse), la frazione di eie- 2. Scintigrafia (scanning) con tallio 201. Il tallio è
zione e i volumi di entrambi i ventricoli, deducendone uno ione che si distribuisce nel miocardio in modo ana-
la portata cardiaca e la gittata sistolica, e consentendo logo al potassio. Viene iniettato endovena nel paziente
un buon giudizio sull’efficienza contrattile del cuore. che esegue sforzo: se non ci sono difetti di perfusione
Vi sono due tecniche di esecuzione dell’esame. coronarica, tutto il miocardio risulta omogeneamente
• La prima, detta del “primo transito”, studia la fun- radioattivo. Se vi sono zone mute o scarsamente ra-
zione ventricolare sinistra durante il primo passaggio dioattive, può trattarsi di ischemia oppure di sostituzio-
del tracciante radioattivo attraverso il circolo, visua- ne del miocardio da parte di connettivo. La ripetizione
(061-090) Cap. 004 (3LD) 15-07-2005 8:20 Pagina 90

90 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

dell’osservazione dopo 2-4 h permette di distinguere 3. Risonanza magnetica nucleare. Metodica intro-
fra le due possibilità: se si trattava di un’ischemia re- dotta di recente, permette attraverso varianti tecniche di
versibile, la zona muta non si nota più. acquisire due diversissimi tipi di informazione: a) otte-
La stessa tecnica può rivelare un’area di necrosi fin nere delle immagini di grande chiarezza delle strutture
dalle prime ore di un infarto miocardico; in seguito la anatomiche che interessano, e anche di avere un’idea
sensibilità della metodica diminuisce e nel periodo dei tessuti che le costituiscono; b) avere informazioni
24 h-2 settimane dopo l’infarto è più produttivo esegui- sul metabolismo delle cellule.
re una scintigrafia con pirofosfato di tecnezio 99m.
Questo tracciante, che si complessa con il CA++ nel E. Biopsia del miocardio. Attraverso una vena pe-
miocardio necrotico, evidenzia in positivo l’area di ne- riferica, si raggiunge con un catetere-biotomo il ventri-
crosi. colo destro, da cui si prelevano frammenti di tes-
Un altro tipo di scintigrafia, con gallio 67, è infine suto. L’esame istologico di cinque frammenti dà reper-
utile nelle miocarditi: il tracciante è captato da vari tipi ti attendibili nel 95% dei casi. L’esame dà complican-
di cellule infiammatorie e quindi un miocardio con in- ze molto raramente. Si usa per diagnosticare mioca-
filtrato infiammatorio è più radioattivo dei tessuti cir- rditi, cardiomiopatie e per monitorare i trapianti car-
costanti. diaci.
(091 120) Cap. 005 (3LD) 15 07 2005 9:00 Pagina 91

C A P I T O L O

5 SCOMPENSO CARDIACO
R. SATOLLI

Secondo la definizione classica, si dice che il cuore è massimo, comincia a calare. Quando diviene inferiore
scompensato (o insufficiente) quando risulta incapace di alla pressione aortica (o polmonare), le valvole semilu-
pompare un flusso di sangue adeguato alle necessità del- nari si richiudono: inizia il rilasciamento isometrico e
l’organismo. Per comprendere bene tale stato fisiopato- la diastole. La pressione endoventricolare continua a
logico, di grande importanza clinica, è necessario cono- scendere sino a quando diviene più bassa di quella pre-
scere a fondo la normale funzione del cuore come pompa sente negli atri e si aprono le valvole atrioventricolari.
e le leggi fondamentali che la governano. Perciò, prima Inizia il riempimento diastolico passivo. Verso la fine
di passare alla trattazione dello “scompenso cardiaco” della diastole un nuovo impulso elettrico ha origine nel
vero e proprio, si premette un breve riepilogo di fisiolo- nodo del seno e si propaga prima agli atri, che si con-
gia, nel quale vengono sottolineate le nozioni più signifi- traggono e danno luogo al riempimento attivo dei ven-
cative dal punto di vista della fisiopatologia e della clini- tricoli. Quando l’impulso raggiunge i ventricoli, in essi
ca. L’esposizione ha anche lo scopo di fornire l’esatta de- la pressione comincia a salire, le valvole atrioventrico-
finizione dei termini che saranno in seguito usati, senza lari si richiudono e inizia la sistole con una nuova con-
costringere il lettore a riprendere il testo di fisiologia. trazione isometrica (Fig. 5.1). Come si vede, l’eccita-
zione delle fibre miocardiche produce due effetti, a se-
conda delle fasi del ciclo cardiaco: aumento di pressio-
ne intracavitaria (fasi isometriche) o riduzione di volu-
FISIOPATOLOGIA me cavitario (fasi espulsive).
DELLA CONTRAZIONE CARDIACA
La quantità di sangue espulsa dal cuore in ogni sisto- Meccanica
le è detta gettata sistolica. Essa rappresenta una frazio- del muscolo cardiaco
ne della quantità di sangue presente nella cavità ventri-
colare al termine della diastole precedente (frazione di Nel paragrafo precedente si è sottolineato che la si-
eiezione, espressa in termini percentuali: normalmente stole cardiaca si svolge in due tempi: una fase isometri-
pari al 60-70%). Il prodotto della gettata sistolica per il ca, in cui la contrazione del miocardio fa assumere al
numero di battiti cardiaci al minuto (frequenza cardia- sangue contenuto nei ventricoli un certo valore di pres-
ca) dà la gettata cardiaca, che è sostanzialmente iden- sione, e una fase successiva, in cui il sangue sotto pres-
tica per le metà destra e sinistra del cuore. sione viene espulso dai ventricoli. Queste due fasi sono
L’espulsione della gettata sistolica avviene per con- conseguenza di un unico processo, quello della contra-
trazione muscolare. Il miocardio è costituito da cellule zione cardiaca. L’essenza della contrazione sarà discus-
(dette anche fibre) muscolari striate, che vengono ecci- sa nei particolari nel paragrafo successivo, mentre qui
tate a ogni battito in maniera coordinata attraverso il se ne considerano gli effetti.
tessuto di conduzione. Nei ventricoli, in sistole, ciò La meccanica della contrazione è stata studiata a fon-
produce dapprima un aumento della pressione intraca- do dai fisiologi, che hanno individuato alcuni parametri
vitaria (contrazione isometrica). Poi, con l’apertura del- in grado di definirne le caratteristiche.
le valvole semilunari, inizia l’espulsione: le fibre mio-
cardiche si accorciano, il volume dei ventricoli si ridu- 1. L’esperimento base si esegue prelevando dal cuo-
ce e quindi un equivalente volume di sangue viene re, per esempio di cane, un muscolo papillare. L’estre-
spinto nell’aorta e nell’arteria polmonare. Intanto la mità inferiore del muscolo viene fissata a uno strumen-
pressione endoventricolare, dopo aver raggiunto un to che misura la tensione, quella superiore al braccio
(091 120) Cap. 005 (3LD) 15 07 2005 9:00 Pagina 92

Pressione 120
(mmHg)

100

80 Aorta

60

inistro
40

s
Ventricolo
colo destro
n tri
Ve
20

Atrio sinistro Arteria polmonare v


Ventricolo sinistro c Atrio sinistro x
a z Atrio destro y
0
Atrio Ventricolo
Atrio destro
Ventricolo destro Destro Eiezione

Attività meccanica

Sinistro Eiezione

CTAP CP AT
Destro CA
CM AA AM
Movimenti valvolari
Sinistro

S4 “CLICK” S2 SAM S3
Toni
S1

Curva di volume c
del ventricolo sinistro a v

Polso giugulare
z y
x
E
A
IC
Apicocardiogramma
SFW
IR

O RFW
ECG P T
QRS

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 Secondi

Figura 5.1 - Fasi del ciclo cardiaco.


Lo schema consente di apprezzare i rapporti temporali tra i diversi eventi del ciclo cardiaco. In alto sono indicate le curve di
pressione (aorta, ventricolo sinistro, atrio sinistro, arteria polmonare, ventricolo destro). Le lettere dell’alfabeto minuscole (a,
z, c, x, v, y) indicano le diverse onde e depressioni caratteristiche della curva di pressione atriale. Sotto le curve di pressione
è indicata l’attività meccanica delle quattro camere cardiache. Le parti tratteggiate in grigio della contrazione ventricolare
indicano le fasi isometriche. Sotto sono indicati i movimenti di apertura (A) e chiusura (C) delle valvole: polmonare (P), aor-
tica (A), tricuspide (T) e mitrale (M). SAM indica lo schiocco di apertura mitralica; S1, S2, S3 e S4 indicano il primo, secondo,
terzo e quarto tono. Segue la curva di volume, che indica il riempimento e lo svuotamento del ventricolo sinistro. Vi è poi il
polso giugulare, con le stesse notazioni della curva di pressione atriale. L’apicocardiogramma presenta un’onda A in corri-
spondenza della contrazione atriale, una salita isometrica (IC), un apice E all’inizio dell’eiezione e una caduta durante il rila-
sciamento isometrico (IR) sino a un punto minimo (O) corrispondente all’apertura della mitrale; seguono, infine, due tratti di
riempimenti rapido (RFW) e lento (SFW). L’elettrocardiogramma alla base dello schema consente di valutare i rapporti tra at-
tività meccanica e attività elettrica del cuore.
(091 120) Cap. 005 (3LD) 15 07 2005 9:00 Pagina 93

5 - SCOMPENSO CARDIACO 93

In esperimenti successivi, si applica volta per volta al


Fermo Leva braccio corto della leva un peso, che per il motivo det-
to in precedenza agisce sul muscolo solo dopo che la
contrazione ha avuto inizio: per tale motivo prende il
nome di postcarico (“afterload”, in inglese).
Quando il muscolo viene eccitato, esso deve sollevare
il peso per potersi accorciare: impiega cioè parte della
forza sviluppata con la contrazione per sollevare il cari-
Muscolo Postcarico
papillare co e parte per accorciarsi. Si constata sperimentalmente
che quanto maggiore è il peso, tanto meno veloce è l’ac-
corciamento. Se il carico è troppo pesante per poter esse-
re sollevato, il muscolo si mette regolarmente in tensio-
ne, ma non si accorcia per niente; il fatto viene descritto
Trasduttore dicendo che la velocità di accorciamento è zero.
di tensione
Il risultato degli esperimenti descritti si può esprime-
A
A. re con un grafico, in cui si pone sull’asse orizzontale la
forza che il muscolo sviluppa sollevando valori cre-
scenti di peso e sull’asse verticale la velocità con cui
Fermo spostato in alto l’accorciamento è di volta in volta avvenuto. Ne risulta
Leva
una curva di forza-velocità (Fig. 5.3). Questa rappre-
senta i valori intermedi tra le due condizioni estreme
già citate: di velocità massima e di velocità zero.

Muscolo Postcarico
stirato precarico
V max
Velocità di accorciamento (mm/sec)

B
B. 10

Figura 5.2 - Dispositivo sperimentale per lo studio della


contrazione.
(A.) Il fermo sulla leva è posto in modo che il muscolo pa-
pillare non sia stirato in condizioni di riposo. Variando il pe-
so (postcarico) che il muscolo deve sollevare durante la con-
trazione, si ottengono i dati necessari per costruire la curva
di forza-velocità (Fig. 5.3).
(B.) Il fermo viene spostato in alto, consentendo un certo
grado di stiramento del muscolo a riposo; in pratica una
parte del carico agisce sul muscolo già prima della contra-
zione (precarico). Variando il precarico, a parità di postcari-
co, si ottengono i dati necessari per costruire la famiglia di
curve della figura 5.5.
V0

lungo di una leva; all’altro braccio della leva può esse-


re attaccato un peso, che comunque non grava sul mu- 0 5 10
scolo a riposo, perché un fermo impedisce al braccio Carico (g)
lungo di sollevarsi (Fig. 5.2).
Figura 5.3 - Curva di forza-velocità.
Quando il muscolo viene eccitato elettricamente, le Il grafico riassume i risultati degli esperimenti descritti nella
miofibrille in esso contenute tendono ad accorciarsi, figura 5.2. Sull’asse orizzontale (ascissa) sono indicati valori
cioè il muscolo si contrae. Se nulla impedisce che il crescenti di carico cui il muscolo cardiaco è sottoposto du-
muscolo si accorci liberamente (come quando nessun rante la contrazione (peso in grammi).
peso viene attaccato alla leva), si constata che ciò av- Sull’asse verticale (ordinata) è riportata la velocità di accor-
ciamento che si osserva per ogni determinato carico. La ve-
viene con una velocità che è chiamata velocità massima locità massima (V max) si ha con un carico zero. Quando il
(V max). Il valore numerico della V max (in millimetri carico raggiunge un valore tale per cui il muscolo non si ac-
al secondo) è una misura della contrattilità di quel mu- corcia per nulla, la velocità si riduce a zero. La curva nel suo
scolo, qualità intrinseca al muscolo stesso. insieme è detta di forza-velocità.
(091 120) Cap. 005 (3LD) 15 07 2005 9:00 Pagina 94

94 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

Nel cuore in attività i ventricoli in telediastole sono lità sposta in alto tutta la curva forza-velocità di quel
pieni di sangue, con una pressione poco superiore a ze- miocardio (Fig. 5.4), la diminuzione la sposta tutta in
ro. Quando il miocardio che circonda questo sangue en- basso. Se a un malato con insufficienza cardiaca si dà
tra in contrazione, lo comprime. Il sangue, essendo li- la digitale, la curva che era spostata in basso tende a
quido, non si può ridurre di volume: perciò l’effetto tornare a un livello più o meno normale.
della compressione è quello di far acquisire al sangue
2. Vi è una seconda proprietà fondamentale del mu-
un valore di pressione che cresce progressivamente fino
scolo che deve essere tenuta presente. Questa proprietà
a quando, per il ventricolo sinistro, supera il valore di
induce il comportamento descritto dalla legge di Star-
pressione presente in aorta (circa 80 mmHg).
ling del cuore, dal nome del fisiologo che per primo
A questo punto le valvole semilunari si aprono e co-
l’ha individuata.
mincia l’eiezione, mentre dal punto di vista del musco-
Si torni al dispositivo sperimentale descritto con un
lo finisce la contrazione isometrica e comincia l’accor-
muscolo papillare (Fig. 5.2). Però questa volta si sposti
ciamento della fibra (contrazione isotonica).
di qualche millimetro il fermo che blocca verso l’alto il
È evidente perciò che, nel cuore in attività, la velocità
braccio lungo della leva, in modo tale che le fibre mu-
di accorciamento delle fibre è sempre inferiore alla ve-
scolari possano essere stirate in parte, per effetto del
locità massima misurabile nella condizione sperimenta-
peso applicato all’altro braccio, già prima della contra-
le del muscolo libero di accorciarsi senza alcun carico
zione e acquistino una lunghezza a riposo un po’ mag-
da sollevare. Un equivalente di questa velocità massima
giore della loro naturale. Il trasduttore applicato all’e-
può essere però calcolato indirettamente e si indica co-
stremità inferiore del muscolo permette di misurare la
me contrattilità di quel miocardio, qualità definibile in
tensione a cui viene sottoposto in tal modo il muscolo a
termini numerici.
riposo: a tale valore viene dato il nome di precarico
La contrattilità, o stato inotropo, è una caratteristica
(“preload”, in inglese), per sottolineare che agisce sul
di un dato miocardio in un dato momento. Essa può pe-
muscolo prima della contrazione (nel disegno B della
raltro variare: la noradrenalina, per esempio, la fa au-
figura 5.2 il precarico è indicato come una frazione del
mentare; la digitale la fa aumentare; in condizioni di in-
carico totale, frazione che può variare in funzione della
sufficienza cardiaca diminuisce. L’aumento di contratti-
posizione del fermo sulla leva).
Ripetendo gli esperimenti, per esempio con un peso
di carico costante e con valori di precarico crescenti, si
constata che la velocità di accorciamento, per ogni dato
carico, è tanto maggiore quanto più le fibre vengono
stirate a riposo dal precarico, per lo meno sino a un cer-
Basale to valore di stiramento.
Con noradrenalina
Dunque, se la lunghezza iniziale (al termine della
15 diastole o telediastolica) della fibra miocardica viene
Velocità di accorciamento (mm/sec)

aumentata, aumenta l’efficienza della contrazione. Si


ottiene cioè una curva forza-velocità spostata in alto
(Fig. 5.5). Questo si verifica fino a un certo livello di
stiramento telediastolico, che viene chiamato massima-
le; viceversa una fibra artificiosamente tenuta corta si
10
contrae con efficienza minore. L’effetto fisiologico
principale della relazione tra lunghezza iniziale della fi-
bra ed efficienza della contrazione può essere qui anti-
cipato: è quello di regolare con immediatezza eventuali
variazioni del riempimento diastolico dei ventricoli. Di
5
questo effetto e della legge di Starling si parlerà più dif-
fusamente nei paragrafi successivi.

Basi cellulari
della contrazione
0
1 2 3
Carico (g)
Le proprietà descritte delle fibre muscolari cardiache
sono interpretabili a livello cellulare e molecolare.
Figura 5.4 - Curva di forza-velocità e inotropismo. Le cellule miocardiche contengono fasci di miofibril-
La curva con (basale) è simile a quella della figura 5.3. La le, disposte lungo l’asse maggiore della cellula. Le mio-
curva con riporta i risultati ottenuti ripetendo l’esperi- fibrille sono costituite da una serie di sarcomeri, minu-
mento dopo aver stimolato la contrattilità del muscolo con scoli cilindri che rappresentano la più piccola unità
noradrenalina. Come si vede, l’effetto inotropo del farmaco
sposta la curva di forza-velocità verso l’alto: per ogni deter-
contrattile del miocardio. Conviene dunque studiare la
minato carico si osserva una velocità di accorciamento mag- struttura e la funzione del sarcomero per comprendere
giore rispetto alle condizioni basali. le proprietà del muscolo cardiaco. Il sarcomero è costi-
(091 120) Cap. 005 (3LD) 15 07 2005 9:00 Pagina 95

5 - SCOMPENSO CARDIACO 95

10 della contrazione e quindi dalla lunghezza iniziale del


Lunghezza
Precarico iniziale sarcomero.
(g) del muscolo
(mm) La lunghezza ottimale è compresa tra 2,0 e 2,2 m.
Al di sotto di tale lunghezza i filamenti di actina tendo-
1 11,7
no a sovrapporsi tra loro al centro del sarcomero, ridu-
2 12,4
cendo così la possibilità di ponti con la miosina. Al di
sopra di 2,2 m i filamenti di actina si allontanano dal
Velocità di accorciamento (mm/sec)

4 13,0

6 13,3
centro del sarcomero e anche in questo caso si riduce la
sovrapposizione con la miosina (Fig. 5.7).
8 13,4 In condizioni di rilasciamento (diastole) la formazio-
ne dei ponti è inibita da due proteine associate ai fila-
5 menti di actina: tropomiosina e troponina. Quando la
cellula miocardica viene eccitata, questa inibizione vie-
ne rimossa, grazie all’azione degli ioni calcio, che si le-
gano alla troponina e ne modificano la struttura. Più in
dettaglio la successione degli eventi è la seguente.
Durante la fase di plateau del potenziale d’azione elet-
trico (fase 2), una piccola quantità di Ca++ attraversa la
membrana cellulare e raggiunge il reticolo sarcoplasma-
tico, un sistema di tubuli intracellulari che avvolge le
miofibrille (Fig. 5.6). Eccitato dal modesto flusso di
Ca++ proveniente dall’esterno, il reticolo libera massic-
0 ciamente gli ioni calcio che contiene, lasciandoli diffon-
0 5 10 dere verso le miofibrille, dove appunto si legano alla tro-
Carico (g)
ponina e disinibiscono la formazione di ponti. In sostan-
Figura 5.5 - Curva di forza-velocità e stiramento. za si verifica un’amplificazione a cascata, che libera la
Il grafico riporta cinque curve di forza-velocità ottenute sti- quantità di Ca++ necessaria per avviare la contrazione.
rando progressivamente il muscolo cardiaco a riposo con un
piccolo peso (precarico). In tal modo la lunghezza iniziale
L’accoppiamento tra eccitazione elettrica della cellula
del muscolo aumenta progressivamente, dalla curva con e contrazione meccanica dipende dunque da un flusso
(basale) a quella con (massima lunghezza iniziale). Per ogni di Ca++ verso le miofibrille.
determinato carico cui il muscolo è sottoposto durante la con- Poi il reticolo sarcoplasmatico, grazie a una pompa
trazione, la velocità di accorciamento risulta tanto maggiore ionica che consuma ATP, riprende ad accumulare attiva-
quanto maggiore è la lunghezza iniziale. È questa la base del- mente Ca++, riducendone la concentrazione nelle miofi-
la legge di Starling. Come si vede dal grafico, vi è una differen-
za rispetto alla figura 5.4. La stimolazione inotropa provoca
brille, sino a che prevale nuovamente l’inibizione di
anche un aumento della velocità massima, a carico zero. Lo troponina e tropomiosina: ha inizio il rilassamento.
stiramento iniziale invece non modifica questa caratteristica Contemporaneamente anche attraverso la membrana
intrinseca del muscolo. cellulare viene espulsa la piccola quota di Ca++ entrata
in precedenza, sempre con processi attivi che consuma-
tuito essenzialmente da due proteine filamentose, l’ac- no energia, sino a quando la cellula è pronta per una
tina e la miosina, disposte parallelamente all’asse mag- nuova contrazione.
giore del sarcomero. Si deve sottolineare un preciso rapporto: quanto mag-
I filamenti di miosina occupano il centro del sarco- giore è il flusso di Ca++ verso le miofibrille, tanto mag-
mero. I filamenti di actina sono invece saldamente fis- giore è la velocità con cui si formano e si sciolgono cicli-
sati alle due estremità del sarcomero stesso, le bande Z. camente i ponti tra actina e miosina. Ciò equivale a una
In condizioni di riposo, actina e miosina si sovrappon- maggiore velocità di contrazione a parità di altri fattori.
gono in parte, costituendo la banda scura A visibile al È facile a questo punto tracciare le corrispondenze tra
microscopio. Le bande chiare I sono invece costituite le proprietà meccaniche delle fibre miocardiche e gli
da filamenti di actina soltanto (Fig. 5.6). Tra le due pro- eventi cellulari che le determinano.
teine si formano ponti, visibili al microscopio elettroni- La curva forza-velocità dipende dalla lunghezza ini-
co, costituiti da siti che contengono un enzima capace ziale delle fibre perché da questa dipende il grado di
di scindere l’ATP. Durante la contrazione, grazie all’e- sovrapposizione di actina e miosina. Aumentando la
nergia liberata dall’ATP, questi ponti si saldano e si lunghezza iniziale delle fibre (sino a che il sarcomero
sciolgono ciclicamente, facendo scorrere con forza i fi- raggiunge 2,2 m) aumenta il numero di ponti che si
lamenti di actina verso quelli di miosina. In tal modo le formano e quindi la forza della contrazione a parità di
bande Z si avvicinano, il sarcomero si accorcia e così velocità. Al di sopra di 2,2 m tornano a ridursi di nu-
pure si accorciano in toto le fibre miocardiche. La ve- mero i ponti e quindi anche la forza sviluppata.
locità e la forza dello scivolamento dipendono dal nu- La curva forza-velocità dipende anche, come si è vi-
mero di ponti che si possono attivare contemporanea- sto, dalla stimolazione inotropa. Questa agisce aumen-
mente. Il numero di ponti dipende a sua volta dalla so- tando il flusso di Ca++ verso le miofibrille e quindi au-
vrapposizione reciproca di actina e miosina all’inizio mentando la velocità dello scorrimento di actina e mio-
(091 120) Cap. 005 (3LD) 15 07 2005 9:00 Pagina 96

96 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

A. B. C. D.
FIBRILLA Banda I
Capillare
Filamenti
Z di actina
Dischi
intercalari SARCOMERO

Banda A 1,5
Filamenti
Nucleo M di actina
e miosina

Filamenti
Z di miosina

Cellula Fibrille
o fibra SEZIONI
TRASVERSE

Sarcolemma

Reticolo sarcoplasmatico

Sistema longitudinale Disco intercalare


Sistema a T Cisterne terminali

Figura 5.6 - Schema del sarcomero.


Il disegno illustra la struttura della cellula miocardica, delle miofibrille in essa contenute e dei sarcomeri, che rappresentano
le unità elementari contrattili costituenti le miofibrille.
Forza (% del massimo)

Miosina

Actina

A.
B. Lunghezza del sarcomero m

(a+b)

(b+c)
Actina

(b)

(b-c)

(a)

(1/2 b)

C.

Figura 5.7 - Lunghezza ottimale del sarcomero.


La velocità e la forza di accorciamento del sarcomero (A) dipendono dal numero di ponti tra actina e miosina che si possono
attivare contemporaneamente. Il numero dei ponti dipende a sua volta dalla sovrapposizione reciproca tra actina e miosina
prima della contrazione e quindi dalla lunghezza iniziale del sarcomero. Come si vede da B, la lunghezza ottimale è com-
presa tra 2 e 2,2 mm, cui corrisponde la massima forza sviluppata. Al di sotto di tale lunghezza (C, fila 4, 5 e 6) i filamenti di
actina tendono a sovrapporsi tra loro al centro del sarcomero, riducendo così la possibilità di stringere ponti con la miosina.
Al di sopra di 2,2 mm (C, fila 1 e 2), invece, i filamenti di actina si allontanano dal centro del sarcomero e anche in questo
caso si riduce la sovrapposizione con la miosina.
(091 120) Cap. 005 (3LD) 15 07 2005 9:00 Pagina 97

5 - SCOMPENSO CARDIACO 97

sina. Perciò la stimolazione inotropa aumenta anche la prima della contrazione (telediastole) con le prestazio-
velocità massima di contrazione (a carico zero) per ni in sistole (Fig. 5.8).
qualsiasi lunghezza iniziale delle fibre. Si immagini un dispositivo sperimentale che consen-
te di aumentare a piacimento il riempimento (precari-
co) di un ventricolo mantenendo costanti gli altri fatto-
Contrazione del ventricolo ri (inotropismo e postcarico). Per ogni aumento del
precarico si misurerà un aumento della gettata sistolica,
Per passare dalla contrazione “lineare” del muscolo sino a quando non si arriva a distendere le fibre alla lo-
papillare isolato a quella “tridimensionale” dei ventrico- ro lunghezza ottimale. Oltre questo punto, ogni ulterio-
li in toto, è necessario aggiustare alcuni concetti. Il volu- re distensione produce una riduzione della gettata si-
me e la pressione delle cavità ventricolari sono analoghi stolica. A questo non si arriva in condizioni fisiologi-
rispettivamente alla lunghezza e alla tensione delle fibre che perché la lunghezza ottimale delle fibre è quasi
nel muscolo isolato. Oltre a ciò, occorre tener conto della coincidente con la massima distensibilità elastica della
geometria ventricolare, che nella trattazione che segue, parete ventricolare.
per semplicità, verrà ricondotta a quella di una sfera. Questo comportamento può essere espresso da un
Nel ventricolo in toto la lunghezza delle fibre a ripo- grafico in cui si ponga sull’asse orizzontale il precari-
so dipende dal volume di riempimento ventricolare in co e su quello verticale la gettata sistolica. Ne risulta
telediastole, che assume perciò il significato fisiologico una curva, detta di funzione ventricolare (che prende il
di precarico (“preload”). nome dal fisiologo londinese Ernest Henry Starling,
Quanto più aumenta il riempimento in diastole, tanto che per primo formulò, all’inizio del ’900, la legge
maggiore è l’accorciamento successivo delle fibre e fondamentale del cuore, secondo cui le prestazioni si-
quindi l’espulsione. Inoltre, per ovvie ragioni geometri- stoliche dipendono dal riempimento diastolico).
che, un ventricolo dilatato espelle una gettata sistolica Ogni curva (Fig. 5.8) di funzione presenta una por-
maggiore anche a parità di accorciamento delle fibre zione ascendente (dove la gettata aumenta con il preca-
che lo costituiscono. rico) e un plateau massimo. In condizioni patologiche
Il volume di riempimento è a sua volta in relazione si osserva anche una porzione discendente dove la get-
con la pressione ventricolare in telediastole (pressione tata diminuisce aumentando il precarico.
di riempimento), che è più facile da misurare e viene Si immagini ora di ripetere le misurazioni dopo aver
perciò spesso utilizzata come espressione del precarico. fatto variare lo stato inotropo del ventricolo, per esem-
La relazione tra pressione e volume di riempimento di- pio con una stimolazione simpatica. Per ogni valore di
pende dalle caratteristiche di distensibilità del ventrico- precarico si misura allora una gettata sistolica maggio-
lo in diastole, di cui si parlerà più avanti. re che in precedenza. Nel grafico la porzione ascen-
Lo stato inotropo, o contrattilità del ventricolo in to- dente della curva risulta più ripida e il plateau massimo
to, è quello medio delle singole fibre e dipende essen- più elevato. Si dice allora che la stimolazione inotropa
zialmente dalle condizioni metaboliche dei vari ele- ha spostato in alto la curva di funzione ventricolare,
menti; dipende però anche dal sincronismo nella con- mentre l’inverso avviene in caso di depressione dell’i-
trazione dei diversi settori ventricolari. notropismo. Esiste dunque per ogni ventricolo un’inte-
Più complessa è la definizione del carico sopportato ra famiglia di curve, ciascuna caratterizzata da un par-
dalle fibre durante la contrazione del ventricolo in toto ticolare stato inotropo.
o postcarico (“afterload”): in sostanza è l’insieme delle Restano infine da considerare gli effetti del postcari-
resistenze che il ventricolo deve superare per espellere co sulle curve di funzione ventricolare. Il postcarico, in
il sangue. In termini più rigorosi esso equivale allo base alla già citata legge di Laplace (si veda in prece-
stress o sforzo di parete  (forza per unità di superficie denza), può aumentare per due ragioni: per effetto di
trasversa della parete). Lo sforzo di parete  (secondo un incremento della pressione all’interno del ventrico-
una legge fisica che porta il nome del grande fisico lo in sistole (carico di pressione), oppure per un au-
francese settecentesco Pierre Simon de Laplace) è mento delle dimensioni (cioè del raggio) del ventricolo
uguale al prodotto della pressione endocavitaria P per il stesso (carico di volume).
raggio della cavità r, diviso per 2 volte lo spessore del- Il carico di pressione varia proporzionalmente alla
la parete h. In formula: pressione arteriosa, e quindi ventricolare (1). Si imma-
 = Pr/2h. gini allora di aumentare del 50% la pressione aortica e
ripetere poi le misurazioni che hanno consentito di di-
Cioè il ventricolo sopporta un aumento di postcarico segnare una curva di funzione ventricolare. Per ogni
sia per aumento di pressione P (sovraccarico di pressio- valore di precarico si misurerà una gettata sistolica mi-
ne), sia per un aumento del raggio r (cioè di volume V, nore che in precedenza. Si può dire allora che un au-
sovraccarico di volume). L’aumento di spessore della mento del carico di pressione sposta in basso la curva
parete (h) riduce invece il postcarico. di funzione ventricolare.
Curve di funzione ventricolare
(1) In questo, come in altri esempi che seguono, ci si riferisce al ven-
Tenendo conto di questi fattori, anche per il ventrico- tricolo sinistro. Il discorso è identico per il ventricolo destro, salvo
lo integro è sperimentalmente possibile costruire grafi- che, in questo caso, la pressione importante è quella dell’arteria pol-
ci che mettono in relazione le condizioni del muscolo monare.
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98 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

Curve di funzione ventricolare Lo stesso avviene per aumento del carico di volume,
ma in grado assai minore. La ragione di ciò risiede an-
Gettata cora una volta nella legge di Laplace, nella cui formula
o lavoro entra il raggio e non il volume ventricolare. Se il volu-
sistolico
me del ventricolo, per esempio, raddoppia, il raggio (e
quindi il postcarico), per evidenti ragioni geometriche,
varia solo in proporzione alla radice cubica di 2 (1,26
circa), cioè in pratica aumenta del 26%.
à
Curve di pressione-volume in diastole
li t
t ti
ra
nt
co

Oltre alle curve di funzione del ventricolo in sistole,


ta

che si sono sin qui trattate, è possibile costruire anche cur-


nta
me

e ve che descrivono le proprietà del ventricolo in diastole.


Au

al

Con il medesimo dispositivo sperimentale adottato in


rm
No

precedenza, si può aumentare progressivamente il volu-


me di riempimento diastolico e misurare contempora-
neamente i corrispondenti valori di pressione ventrico-
c o n tr a
t t il i t à lare. Si osserva che, quando il riempimento ventricola-
o tt a re è scarso, ampie variazioni di volume si accompagna-
Rid
no a modesti aumenti di pressione (in altre parole il
A. ventricolo risulta molto distensibile); quando il ventri-
Volume telediastolico colo è vicino ai valori massimi di riempimento, invece,
piccoli aumenti di volume sono associati a grandi va-
riazioni di pressione.
Curve di pressione-volume Questo comportamento può essere espresso da un
grafico in cui si ponga sull’asse orizzontale il volume
Pressione telediastolico e su quello verticale la pressione tele-
telediastolica
diastolica. Ne risulta una curva, detta di pressione-vo-
lume, che presenta un andamento quasi orizzontale al-
l’inizio e si impenna poi sempre più bruscamente per
valori più elevati di volume (Fig. 5.8B). La curva rap-
presenta la distensibilità (“compliance”, in inglese)
ventricolare.
Quando il ventricolo diviene più rigido, per esempio
in conseguenza di un aumento di spessore della parete
(ipertrofia), la curva si sposta verso l’alto e a sinistra:
ilit à

cioè per lo stesso volume di riempimento il ventricolo


s ib

presenta una pressione diastolica più elevata. L’inverso


te n

avviene quando il ventricolo diviene più distensibile,


d is

per esempio per effetto di una dilatazione senza iper-


tt a
do

al e ilit
à
trofia. Occorre infine ricordare che, oltre alle caratteri-
Ri

No
rm n sib
i st e stiche del miocardio, in alcune circostanze patologiche
ta d
e nta anche le condizioni del pericardio influiscono sulla
Aum
“compliance” complessiva (per es., la pericardite co-
B.
strittiva e il tamponamento cardiaco).
Volume telediastolico
Le proprietà del ventricolo in diastole non si limitano
però a una passiva distensibilità, come di un palloncino
Figura 5.8 - A. Curve di funzione ventricolare in tre diverse che viene riempito d’acqua. Durante le prime fasi della
condizioni: normale, con ridotta contrattilità (insufficienza diastole avviene il processo di rilassamento, il quale
ventricolare) o con aumentata contrattilità (stimolazione comporta la rimozione attiva degli ioni calcio dal lega-
inotropa). me con la troponina e il loro accumulo nel reticolo sar-
Le curve di funzione ventricolare si costruiscono mettendo coplasmatico, in modo che tutto sia pronto per la con-
in relazione in un grafico il precarico (volume telediastolico
del ventricolo) con la prestazione contrattile (gettata o la- trazione successiva. È importante sottolineare che an-
voro sistolico). che il rilassamento è un processo attivo, cioè condotto
B. Curve di pressione-volume in diastole in tre diverse con- con consumo di energia (la pompa del calcio consuma
dizioni: normale, con ridotta distensibilità (ipertrofia) e con ATP), ragion per cui in alcune circostanze patologiche
aumentata distensibilità (dilatazione senza ipertrofia). (ipertrofia o ischemia miocardica, per es.) può risultare
Le curve di pressione-volume si costruiscono mettendo in
relazione in un grafico il volume telediastolico del ventrico-
incompleto o rallentato. Ciò comporta, evidentemente,
lo con la sua pressione misurata sempre alla fine della dia- un’alterazione della distensibilità e quindi del riempi-
stole. mento ventricolare.
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5 - SCOMPENSO CARDIACO 99

Secondo alcuni Autori, infine, il ventricolo si riem- menti del postcarico attraverso un aumento del riempi-
pie anche per effetto di un’azione attiva di risucchio mento (precarico) che consenta di mantenere comunque
del sangue. L’energia necessaria per tale effetto di a livelli adeguati l’efficacia della contrazione. Ovvia-
“pompa aspirante” deriverebbe dalla forza elastica ac- mente esiste un limite, oltre il quale l’aumento di riem-
cumulata dal cuore durante la sistole. L’accumulo av- pimento dei ventricoli è impossibile o per lo meno con-
viene in due modi: a) lo spostamento verso il basso troproducente (perché lo stiramento delle fibre miocar-
dell’intero cuore durante la sistole (per effetto di rin- diche è eccessivo e l’aumento di diametro ventricolare
culo all’espulsione del sangue), cui segue un ritorno fa crescere troppo il postcarico). L’ambito entro cui il
elastico verso l’alto, incontro al sangue proveniente dal riempimento può utilmente aumentare prende il nome
sistema venoso; b) la deformazione degli elementi ela- di riserva di precarico.
stici dei ventricoli durante la sistole, che tendono a Vediamo ora in dettaglio i singoli fattori di questo
riassumere la loro forma in diastole, provocando un ef- equilibrio.
fetto di risucchio.
In condizioni patologiche, la riduzione della forza di A. Frequenza cardiaca. La gettata cardiaca è il
contrazione e la diminuzione della gettata sistolica prodotto della gettata sistolica per la frequenza cardia-
comportano anche una minor energia elastica per il ca: perciò la frequenza cardiaca contribuisce in misura
riempimento attivo in diastole. considerevole ad adeguare la gettata cardiaca in condi-
zioni fisiologiche.
Durante un esercizio fisico moderato, per esempio, la
Regolazione frequenza cardiaca aumenta parallelamente all’entità
della gettata cardiaca dello sforzo, mentre la gettata sistolica resta quasi co-
stante o aumenta di poco. La frequenza cardiaca dipen-
Il cuore adatta costantemente la propria gettata ai bi- de dalla velocità di scarica del nodo del seno, il quale è
sogni metabolici dell’organismo grazie al gioco combi- sottoposto all’azione stimolante delle terminazioni ner-
nato dei tre fattori che determinano la gettata sistolica vose simpatiche e all’azione frenante di quelle vagali.
(precarico, inotropismo, postcarico) e di un quarto fat- La stimolazione nervosa del nodo del seno è opera di
tore: la frequenza cardiaca (Fig. 5.9). centri posti nel tronco cerebrale, a loro volta regolati da
In sintesi, il cuore aumenta la propria gettata, quando riflessi provenienti da varie zone del sistema cardiova-
occorre (per es., in corso di esercizio fisico), soprattutto scolare.
attraverso un aumento della frequenza cardiaca e della I centri cardiovascolari sono sottoposti anche a in-
contrattilità, mentre il riempimento dei ventricoli viene fluenze provenienti da centri nervosi superiori e dalla
mantenuto a valori normali grazie a un aumento del ri- corteccia stessa.
torno venoso. Gli ambiti entro cui possono avvenire utili La stimolazione simpatica del cuore, oltre ad aumen-
aumenti della frequenza o della contrattilità prendono il tare la frequenza cardiaca, produce un aumento della
nome di riserva di frequenza e riserva di contrattilità. forza contrattile del miocardio, cioè dell’inotropismo.
Numerosi meccanismi di redistribuzione della massa Quando la frequenza cardiaca supera i 150-160 batti-
di sangue circolante contribuiscono a impedire, in ogni ti/min, la durata della diastole diviene troppo breve per
circostanza, che il riempimento ventricolare (precarico) consentire un buon riempimento del cuore. Di conse-
scenda al di sotto dei valori che garantiscono una nor- guenza la gettata sistolica diminuisce e ciò impedisce
male efficienza della contrazione. All’inverso, il cuore ulteriori aumenti della gettata cardiaca. È questo il li-
può far fronte alle riduzioni della contrattilità o agli au- mite della riserva di frequenza.

Tono
Precarico e spremitura
venosi
Frequenza
cardiaca

Accorciamento Gettata
Contrattilità delle fibre cardiaca
miocardiche
Gettata Pressione
sistolica arteriosa

Dimensioni Resistenze
Postcarico periferiche
del ventricolo

Figura 5.9 - Lo schema illustra i rapporti tra i vari fattori che entrano in gioco nella regolazione della gettata cardiaca.
Le linee piene rappresentano effetti positivi (di aumento); le linee tratteggiate un effetto negativo (di diminuzione).
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100 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

B. Precarico. Nell’esercizio fisico l’aumento di fre- 3. “Compliance” (distensibilità) cardiaca. È la ca-


quenza cardiaca produce, come si è detto, un cospicuo pacità del cuore di aumentare di volume senza eccessi-
aumento della gettata: ciò avviene perché contempora- vi aumenti della pressione intracavitaria. Dipende dalla
neamente aumenta il ritorno venoso. “compliance” del miocardio e da quella del pericardio.
Infatti, se si fa aumentare artificialmente la frequen- La prima si riduce in caso di ischemia, di ipertrofia o
za cardiaca in un soggetto a riposo (per es., stimolando per invecchiamento del tessuto miocardico. La “com-
elettricamente la contrazione del cuore con un catetere pliance” pericardica si riduce invece in caso di versa-
introdotto da una vena sino all’atrio destro), la gettata mento pericardico o di pericardite cronica costrittiva.
cardiaca resta pressoché invariata sino alla frequenza di Quando un versamento pericardico compromette grave-
150-160 battiti/min (dopo tale valore la gettata cardiaca mente il riempimento ventricolare si parla di tampona-
comincia a diminuire): a riposo infatti il ritorno venoso mento cardiaco.
resta costante e si suddivide perciò su di un numero
maggiore di battiti al minuto, facendo diminuire il pre- 4. Effetto aspirante. Il rinculo del cuore e la forza
carico e quindi la gettata sistolica, ragion per cui il pro- elastica accumulata durante la sistole producono un ef-
dotto dei due fattori non varia (frequenza × gettata si- fetto di risucchio sul sangue proveniente dalle vene nel-
stolica = gettata cardiaca). la fase iniziale della diastole. In condizioni patologiche
Nell’esercizio fisico, invece, la maggior quantità di (insufficienza miocardica), quando la sistole è meno
sangue che torna al cuore, per effetto della spremitura energica, anche l’aspirazione diastolica risulta poco ef-
muscolare e dell’aumentato tono venoso, pur suddivi- ficace.
dendosi su un maggior numero di battiti, è sufficiente a 5. Contrazione atriale. Contribuisce efficacemente a
produrre un riempimento (precarico) dei ventricoli ade- completare il riempimento dei ventricoli al termine del-
guato per ogni diastole, quindi la gettata sistolica resta la diastole. Quando il ventricolo diviene più rigido (per
invariata o aumenta. es., per ipertrofia) la perdita improvvisa della contra-
L’adeguamento della gettata cardiaca alle esigenze zione atriale (per es., per fibrillazione atriale) comporta
dei tessuti comporta in ogni caso il mantenimento di un una sensibile riduzione del riempimento e quindi del-
precarico ottimale. Il riempimento ventricolare o preca- l’efficienza cardiaca.
rico dipende da diversi fattori.
6. Frequenza cardiaca. La tachicardia di per sé ridu-
1. Volume totale di sangue. Questo influisce solo per ce la “compliance” ventricolare, per un incompleto ri-
riduzioni brusche della massa liquida circolante, supe- lassamento delle fibre muscolari. Inoltre, la riduzione
riori al 15% del totale (emorragie acute). Il precarico del tempo a disposizione per il riempimento (durata
non risente invece di variazioni minori o croniche del della diastole) comporta a frequenze elevate (oltre i
volume totale di sangue. 150-160 battiti/min) una riduzione del precarico.
2. Distribuzione del volume di sangue. Il sangue cir-
cola incessantemente, ma se si fotografa la situazione C. Stato inotropo del miocardio. Durante l’eserci-
in un determinato istante, si trova che una certa quota di zio fisico oltre alla frequenza cardiaca e al ritorno ve-
sangue è all’interno del torace e il resto si trova distri- noso, aumenta anche la forza contrattile del miocardio.
buito alla periferia dell’organismo. Il precarico dipende Le terminazioni nervose simpatiche del cuore liberano
dal volume di sangue intratoracico (si chiama anche vo- una quota maggiore di noradrenalina, che stimola i re-
lume centrale), il quale a sua volta risulta da diversi fat- cettori -adrenergici del miocardio. È questo il mecca-
tori. nismo fisiologico più importante che determina la ri-
serva di contrattilità del cuore. Altri fattori possono
• Posizione del corpo. In piedi una quota maggiore di però influenzare in più o in meno l’inotropismo.
sangue occupa le posizioni declivi e diminuisce quin-
di il volume centrale. 1. Catecolamine circolanti. La noradrenalina e l’a-
• Tono venoso. La parete delle vene è capace di con- drenalina liberate dal surrene, o altre catecolamine in-
trarsi, riducendo la quota di sangue periferico e au- fuse per motivi terapeutici, stimolano la contrattilità
mentando quella centrale. Ciò avviene durante l’eser- miocardica. Le catecolamine più usate in terapia sono
cizio fisico o quando la pressione cala bruscamente o dopamina e isoproterenolo.
in corso di ischemia miocardica (per es., infarto).
2. Farmaci inotropi positivi. Glicosidi cardioattivi
• Spremitura muscolare. La contrazione dei muscoli
(digitale e simili), amrinone e derivati, caffeina, teofilli-
scheletrici (con il gioco delle valvole venose) tende a
na e calcio aumentano la forza contrattile del miocardio.
spingere una maggior quota di sangue verso il torace.
• Pressione intratoracica. È negativa in inspirazione e 3. Effetto inotropo della frequenza. Un aumento del-
perciò in questa fase del respiro aumenta il volume la frequenza cardiaca, nei limiti fisiologici, comporta di
di sangue centrale. La pressione intratoracica diviene per sé un incremento di contrattilità; anche un’extrasi-
positiva nel pneumotorace iperteso, o temporanea- stole isolata aumenta l’inotropismo per alcuni battiti
mente durante accessi di tosse o altre espirazioni a successivi.
glottide chiusa: in questi casi il volume centrale di-
minuisce, con effetti anche cospicui sul riempimento 4. Ipossia, ipercapnia, acidosi. Le gravi alterazioni
cardiaco. del trasporto gassoso e dell’equilibrio acido-base depri-
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5 - SCOMPENSO CARDIACO 101

mono in misura rilevante la forza contrattile del cuore. D. Postcarico. Il postcarico, come si è visto, ha un ef-
Si può quindi determinare un pericoloso circolo vizioso fetto negativo sulle prestazioni ventricolari ed è propor-
quando la funzione respiratoria è compromessa per mo- zionale alla pressione ventricolare sistolica e al raggio
tivi cardiaci (come nell’edema polmonare acuto) e ciò del ventricolo. In sistole, la pressione ventricolare egua-
contribuisce a deprimere ancor più la funzione miocar- glia la pressione aortica che a sua volta, secondo una nota
dica. legge fisica, equivale al prodotto della gettata cardiaca
per le resistenze vascolari. In formula, P = Q × R, dove Q
5. Farmaci inotropi negativi. Tutti gli antiaritmici è la gettata e R la somma di tutte le resistenze opposte
(con l’eccezione del bretilio), i calcioantagonisti, gli dall’albero arterioso al flusso del sangue. Tali resistenze
anestetici locali e generali e i barbiturici deprimono la sono concentrate soprattutto a livello arteriolare (vasi di
contrattilità. In teoria, questo effetto dovrebbe essere resistenza), ma in parte dipendono anche dall’elasticità
esercitato anche dai -bloccanti. Tuttavia, come si vedrà dei grandi vasi, soprattutto l’aorta stessa.
a proposito dello scompenso cardiaco, in condizioni pa- Nell’esercizio fisico la gettata cardiaca aumenta e
tologiche la noradrenalina circolante o liberata local- quindi anche la pressione aortica, comportando un au-
mente ha un effetto nocivo sul miocardio e perciò i far- mento di postcarico e quindi una minore efficienza car-
maci -bloccanti possono essere di utilità terapeutica. diaca. Per limitare questo effetto negativo, si verifica per
6. Perdita di tessuto contrattile. Se una porzione di via riflessa una dilatazione arteriolare (soprattutto nei
miocardio va in necrosi (infarto miocardico) o perde distretti muscolari) che limita l’aumento di pressione.
temporaneamente la funzione contrattile (ischemia gra- Si immagini ora, invece, che le resistenze vascolari
ve), l’efficienza complessiva del ventricolo colpito risul- aumentino acutamente. Sale la pressione arteriosa e il
ta compromessa. Quando la quota di tessuto meccanica- ventricolo, sottoposto a un postcarico maggiore, espelle
mente inerte supera il 40% del totale, il cuore non è più una gettata sistolica minore. Resta così in ventricolo
in grado di assicurare una gettata sufficiente per la so- una quota maggiore di sangue al termine di ogni sisto-
pravvivenza (shock cardiogeno). le. Questa quota si aggiunge al normale riempimento
diastolico, aumentando il precarico. Entro pochi battiti
7. Depressione intrinseca della contrattilità. Stati la maggior dilatazione del ventricolo in diastole riporta
patologici diffusi a tutto il miocardio (cardiomiopatie, la gettata sistolica ai valori di partenza.
miocarditi, cardiopatia ischemica, ipertensiva, valvola- In altre parole, anche per adattarsi a un aumento del
re, congenita) comportano una depressione della forza postcarico il cuore sfrutta la riserva di precarico, in mo-
contrattile di ogni unità elementare del miocardio, per do da mantenere costante la gettata. Questo adegua-
compromissione di vari processi metabolici. Questo av- mento ha però un prezzo che risulta evidente se si con-
viene anche per effetto di sollecitazioni neuro-umorali sidera il lavoro del cuore.
che agiscono sul miocardio come meccanismi di com- Il lavoro di una pompa che espelle un volume V di li-
penso in caso di sua insufficienza, come la stimolazio- quido a una pressione P è proporzionale al prodotto di
ne simpatica (non solo sui  -, ma anche sugli - recet- P per V. Nel caso del cuore, il lavoro per ogni sistole è
tori) e l’effetto dell’angiotensina II o dell’aldosterone. dato dal prodotto della pressione sistolica media per il
Queste sollecitazioni, utili nel breve periodo, determi- volume della gettata sistolica. Quando il cuore si adatta
nano alla lunga ipertrofia, ma anche apoptosi (morte a un aumento di pressione mantenendo costante la get-
cellulare programmata) delle cellule miocardiche e fi- tata sistolica, finisce quindi per compiere un lavoro
brosi interstiziale, in un processo definito “rimodella- maggiore.
mento del miocardio”. Questa condizione comporta Ciò comporta un maggior consumo di energia per la
non solo una depressione intrinseca della contrattilità contrazione; quindi anche un maggior consumo di ossi-
miocardica, ma anche una menomazione della funzione geno, indispensabile per i processi metabolici che libe-
diastolica del cuore. rano energia. Non solo, ma l’aumento di pressione
comporta anche un minor rendimento cardiaco.
Se la contrattilità dei ventricoli subisce un’improvvi- Per rendimento di una macchina (tale è il cuore come
sa riduzione (per es., per effetto di un’ischemia miocar- pompa) si intende il rapporto tra lavoro svolto ed ener-
dica), si riduce l’entità di accorciamento delle fibre e gia spesa. Il cuore normale ha un rendimento piuttosto
quindi la gettata sistolica. Ciò comporta però che una basso: il lavoro prodotto è pari al 20-25% circa dell’e-
maggior quantità di sangue resti nei ventricoli alla fine nergia consumata. Poiché si è dimostrato che il consu-
della sistole: a questa quota si aggiunge in diastole il mo energetico di un battito cardiaco dipende quasi
normale riempimento di sangue venoso. In tal modo esclusivamente dalla pressione sviluppata, e poco o
aumenta il precarico e, nel giro di qualche battito, la nulla dal volume di sangue espulso, è ovvio che quanto
gettata sistolica torna a valori normali, grazie al mag- maggiore è il fattore pressione nel determinare il lavo-
gior riempimento. In altre parole, il cuore si adatta a ro cardiaco tanto minore è il rendimento.
una brusca riduzione della contrattilità sfruttando la ri- Quando la forza contrattile del cuore è depressa (per
serva di precarico, in modo da mantenere costante la es., per una patologia del miocardio), l’adattamento a
gettata. Se poi la riduzione di contrattilità si prolunga un aumento brusco di postcarico è più problematico.
nel tempo, intervengono altri meccanismi di compenso Infatti il cuore insufficiente mette in opera già in con-
che saranno esaminati in dettaglio nelle pagine succes- dizioni di base un incremento di precarico per mante-
sive. nere una gettata normale e spesso la sua funzione dia-
(091 120) Cap. 005 (3LD) 15 07 2005 9:00 Pagina 102

102 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

Gettata SCOMPENSO CARDIACO


cardiaca

Lo scompenso cardiaco (o insufficienza cardiaca: i


Normale Ipertensione
due termini sono sinonimi) è uno stato fisiopatologico
Iperte in cui, per un’alterata funzione, il cuore risulta incapa-
nsio ce di pompare un flusso di sangue adeguato alle neces-
Mod n e co
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av a in com sità dell’organismo; oppure riesce a mantenere una por-
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tata sufficiente solo a prezzo di un aumento della pres-
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n ard sione nel circolo venoso a monte.
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Ciò produce due conseguenze fondamentali. La pri-
za
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ma è l’ipoperfusione periferica, che si manifesta ap-


io
ca

punto quando la gettata cardiaca è inadeguata alle ne-


rd
ic

cessità metaboliche dell’organismo. La seconda è la


a

congestione venosa, che risulta dal tentativo dell’orga-


nismo di mantenere una gettata cardiaca adeguata sfrut-
tando la riserva di precarico, cioè aumentando il riem-
Resistenze all’eiezione pimento dei ventricoli in diastole.
Ipoperfusione e congestione sono le due vie ultime
Figura 5.10 - Curva resistenze-gettata. comuni attraverso cui si manifesta lo scompenso car-
Nel cuore normale un aumento acuto delle resistenze alla diaco e ne spiegano tutti i sintomi e segni clinici.
eiezione non provoca alcuna variazione della gettata, salvo
che a valori estremi di vasocostrizione. Nel cuore insuffi-
ciente, invece, ogni aumento delle resistenze si accompa-
gna a una riduzione della gettata cardiaca. La riduzione è
Eziopatogenesi
tanto più marcata quanto più grave è il grado di insuffi-
cienza. Ovviamente è vero anche l’inverso: cioè ogni ridu- Lo scompenso cardiaco è una condizione patologica
zione delle resistenze si accompagna a un aumento della di frequente riscontro per il medico. Secondo dati rac-
gettata cardiaca nel cuore insufficiente, mentre ciò non av- colti negli USA, dai 2 ai 3 milioni di americani soffro-
viene nel cuore normale.
no di scompenso cardiaco, mentre circa 200.000 morti
all’anno sono attribuibili a tale causa. L’incidenza dello
scompenso nella popolazione aumenta con l’età e rad-
stolica è alterata. Non può quindi aumentare di molto il doppia (o più) per ogni decennio dai 40 agli 80 anni.
riempimento per far fronte a un aumento acuto delle re-
sistenze periferiche. In questo caso si dice che il cuore A. Cause. Lo scompenso cardiaco è quasi sempre il
ha una ridotta riserva di precarico, oltre ad avere una risultato di un’insufficiente funzione miocardica.
ridotta riserva di contrattilità. L’insufficienza miocardica può essere determinata
Ne consegue che il cuore insufficiente reagisce a un dalla perdita (anatomica o funzionale) di parte del tes-
aumento acuto delle resistenze periferiche (e quindi suto contrattile, oppure dal rimodellamento del miocar-
della pressione e del postcarico) con una riduzione del- dio determinato da cardiopatia ischemica o da altre
la gettata cardiaca. condizioni patologiche. Per esempio, può essere dovuta
Questa riduzione è tanto maggiore, a parità di incre- a una compromissione diffusa delle fibre miocardiche,
mento delle resistenze, quanto più è depressa la con- come nelle cardiomiopatie e nelle miocarditi.
trattilità miocardica. Nel cuore normale invece un au- L’insufficienza miocardica può essere anche secon-
mento acuto delle resistenze periferiche non provoca al- daria a un carico di lavoro cronico eccessivo, che cau-
cuna variazione della gettata, per gli adattamenti già vi- sa ipertrofia del muscolo cardiaco (si veda in seguito:
sti, salvo che a valori estremi di vasocostrizione. Ipertrofia del miocardio). Il sovraccarico cronico può
Il concetto può essere espresso con un grafico (Fig. essere di pressione, come nell’ipertensione arteriosa
5.10) in cui sull’asse orizzontale si pongono le resisten- del circolo sistemico o polmonare, o nei casi di re-
ze all’eiezione e su quello verticale la gettata cardiaca. stringimento (stenosi) dell’ostio valvolare aortico o
Il comportamento del cuore normale è rappresentato da polmonare. Oppure può essere un sovraccarico di vo-
una retta orizzontale (nessuna variazione della gettata lume: ciò avviene quando, per esempio, i sistemi val-
con l’aumentare delle resistenze), che deflette solo ai volari aortici o mitralici (e per le cavità destre quelli
valori estremi di resistenze. Il comportamento di un polmonari e tricuspidali) sono incontinenti (insuffi-
cuore insufficiente è rappresentato da una linea discen- cienza valvolare) e il ventricolo deve pompare anche
dente (riduzione della gettata con l’aumento delle resi- la quota di sangue che, ad ogni sistole, rigurgita all’in-
stenze) tanto più inclinata verso il basso quanto più dietro. Un sovraccarico di volume può anche essere
compromessa è la contrattilità miocardica. determinato da condizioni che impongono cronica-
Se l’aumento di postcarico si mantiene a lungo nel mente al cuore una gettata elevata. Ciò avviene, per
tempo, il ventricolo mette in atto un altro meccanismo esempio, nell’anemia grave, nell’ipertiroidismo, nei
di compenso (l’ipertrofia) che verrà esaminata più in portatori di fistole arterovenose, nei malati di beri-beri
dettaglio nelle pagine successive. o di morbo di Paget, in gravidanza, ecc. In questi casi,
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5 - SCOMPENSO CARDIACO 103

Tabella 5.1 - Cause di insufficienza.

INSUFFICIENZA INSUFFICIENZA INSUFFICIENZA


MIOCARDICA CARDIACA CIRCOLATORIA
Perdita di tessuto contrattile Sovraccarico acuto di pressione Riduzione brusca di massa ematica
• Cardiopatia ischemica • Ipertensione accelerata • Emorragia acuta
• Embolia polmonare
Depressione diffusa della contrattilità Sovraccarico acuto di volume Riduzione brusca di HbO2
• Cardiomiopatie • Rottura valvole • Anemia acuta
• Miocarditi
Sovraccarico cronico di pressione
• Ipertensione
+ Ostacolo al riempimento
• Tamponamento
+ Aumento brusco di letto vasale
• Anafilassi
• Cardiopatie valvolari • Ostruzione ostio atrioventricolare
• Cardiopatie congenite
Sovraccarico cronico di volume
• Alta gettata
• Cardiopatie valvolari
• Cardiopatie congenite

144444444444
42444444444444
3
Cause di insufficienza cardiaca

1444444444444444
424444444444444444
3
Cause di insufficienza circolatoria

quando lo scompenso si manifesta, si parla di scom- funzione di trasporto di ossigeno ai tessuti è compro-
penso ad alta gettata. messa per alterazione di una (o più d’una) delle altre
In molti di questi casi il rimodellamento del miocar- componenti del circolo: massa ematica, concentrazione
dio è conseguente, almeno in parte, a stimolazione sim- di emoglobina ossigenata, letto vascolare. Un esempio
patica. Si suppone che esista una predisposizione indi- di insufficienza circolatoria con funzione cardiaca nor-
viduale, geneticamente determinata, a sviluppare que- male (almeno inizialmente) è lo shock ipovolemico da
ste azioni lesive sul miocardio, in conseguenza di un emorragia acuta.
polimorfismo dei recettori adrenergici. Questa predi- In conclusione: insufficienza miocardica, insufficien-
sposizione è stata rilevata principalmente nei neri ame- za cardiaca e insufficienza circolatoria non sono sinoni-
ricani. mi, ma concetti di estensione crescente, ciascuno dei
L’insufficienza miocardica riguarda prevalentemente quali comprende i precedenti in una famiglia più ampia
la funzione sistolica, cioè l’espulsione di sangue dai ven- (Tab. 5.1).
tricoli, per effetto di una ridotta velocità e forza di contra- Tutte le cause di scompenso che abbiamo ora ricorda-
zione. Spesso però risulta compromessa anche la funzio- to possono agire su particolari sezioni del cuore piutto-
ne diastolica, cioè il riempimento dei ventricoli, per ef- sto che su altre. Le cavità sinistre sono quelle più spes-
fetto di una ridotta distensibilità e di un rallentato o par- so interessate inizialmente, per tre ragioni: a) la pres-
ziale rilassamento. Anzi, secondo alcuni Autori, in buona sione nella circolazione arteriosa sistemica è più eleva-
parte (dal 25 al 40%) dei casi di scompenso la funzione ta che nella circolazione polmonare; inoltre l’iperten-
sistolica risulta normale, e il difetto di pompa deve essere sione arteriosa sistemica è un evento comune: è più fa-
attribuito per intero a un’insufficienza diastolica. cile pertanto un sovraccarico cronico di pressione del
In alcuni casi, invece, lo scompenso compare senza ventricolo sinistro (cardiopatia ipertensiva); b) i vizi
che sia presente alcuna anomalia della funzione mio- valvolari acquisiti (che sono in grado di provocare sia
cardica (almeno inizialmente), in seguito a un carico di sovraccarico di pressione sia sovraccarico di volume di
lavoro acuto improvviso per il cuore: per esempio, nel- cavità cardiache) sono di gran lunga più frequenti a ca-
l’ipertensione maligna accelerata o nella rottura di un rico delle sezioni sinistre del cuore; c) la cardiopatia
lembo valvolare per endocardite. Anche un improvviso ischemica interessa con grandissima prevalenza il ven-
ostacolo al riempimento cardiaco, come il tampona- tricolo sinistro.
mento pericardico o un’ostruzione dell’ostio atrioven- Le cavità destre sono compromesse inizialmente mol-
tricolare, provoca scompenso cardiaco senza alterazioni to più raramente e prevalentemente a seguito di condi-
della funzione miocardica. zioni patologiche che interessano primitivamente il cir-
Lo scompenso cardiaco deve essere ben distinto da colo polmonare (cuore polmonare cronico; Cap. 13).
altre forme di insufficienza circolatoria, nelle quali la Più spesso lo scompenso delle cavità destre consegue a
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104 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

quello delle cavità sinistre (si veda a proposito della fi- esempio, per la miosina, la cui molecola è costituita da
siopatologia, a pag. 107). Solo in condizioni di grave una catena leggera e da una pesante, che può essere  o
insufficienza miocardica (diffusa cardiopatia ischemi- . La miosina con catena pesante , presente nell’adul-
ca, miocarditi, cardiomiopatie) lo scompenso interessa to, possiede un’attività enzimatica di scissione del-
fin dal principio allo stesso modo le cavità sinistre e l’ATP durante la contrazione più elevata rispetto alla .
quelle destre del cuore (scompenso globale). Ne consegue che la miosina con catene  produce una
La distinzione delle cause di scompenso (tra quelle contrazione più veloce, con maggior consumo di ener-
che interessano primitivamente le cavità sinistre e suc- gia in rapporto alla forza sviluppata. La miosina con
cessivamente le destre, quelle che interessano primiti- catene , invece, dà una contrazione più lenta, ma con
vamente le cavità destre e quelle che interessano fin maggior rendimento, cioè con minor consumo di ener-
dall’inizio entrambe le sezioni del cuore) è scolastica- gia a parità di lavoro: le catene  vengono prodotte du-
mente utile, perché le conseguenze di questa diversa rante la vita fetale, ma anche in caso di ipertrofia e du-
implicazione sono differenti sul piano fisiopatologico e rante il processo di invecchiamento.
clinico. La produzione di isoforme fetali nel corso di ipertro-
fia è stata dimostrata per tutte le proteine che costitui-
B. Ipertrofia del miocardio. Per adattarsi a un cari- scono le miofibre: quelle contrattili, ma anche quelle di
co di lavoro eccessivo cronico, il cuore dispone di tre sostegno, di regolazione, di canale transmembrana, di
meccanismi principali: l’aumento del precarico (legge trasmissione dei segnali, di pompa e così via. Si tratta
di Starling), la stimolazione inotropa adrenergica e l’i- evidentemente di un meccanismo di adattamento, per
pertrofia del miocardio. cui il miocardio ipertrofico risulta diverso da quello
I primi due sono meccanismi già esaminati nel capi- normale non solo quantitativamente, ma anche qualita-
tolo precedente, in quanto agiscono anche in condizio- tivamente: la regola generale di tale adattamento sem-
ni fisiologiche per adeguare la portata a maggiori cari- bra essere quella di un maggior risparmio energetico, a
chi di lavoro nel breve periodo. prezzo di una minore funzionalità, con la produzione di
L’ipertrofia, invece, è una risposta a condizioni di isoforme che consumano meno ATP. Ciò vale, per
maggior lavoro persistenti nel tempo. Nei giovani atle- esempio, anche per la pompa dipendente da ATP che
ti, per esempio, si riscontra un modesto grado di iper- accumula gli ioni calcio nel reticolo sarcoplasmatico
trofia, senza peraltro che ciò comporti nessuna appa- durante la diastole, consentendo il rilassamento: nei
rente compromissione della funzione cardiaca. cuori ipertrofici questo processo risulta rallentato, con
Le cellule miocardiche perdono, durante la loro diffe- effetti negativi sulla funzione diastolica e anche su
renziazione, la capacità di dividersi. Perciò la necessità quella sistolica (la contrazione dipende dalla liberazio-
di una maggiore massa di muscolo miocardico non può, ne massiva del calcio sarcoplasmatico).
nella vita adulta, essere soddisfatta con un aumento del Modificazioni molecolari assai simili (soprattutto la
numero di miociti (iperplasia), ma solo con un aumen- prevalenza di miosina con catene pesanti ) si osserva-
to di dimensioni delle singole cellule (ipertrofia). no nel corso dell’invecchiamento, per cui anche il cuo-
Non sono noti i meccanismi attraverso cui un mag- re dell’anziano si adatta a produrre lavoro con minor
gior carico di lavoro produce ipertrofia. Probabilmente spesa energetica, a costo di una contrazione e di un ri-
lo stimolo iniziale è l’aumento dello stress di parete (, lassamento meno rapidi e intensi.
si veda in precedenza) il quale attiva canali ionici sen- Nell’ipertrofia del giovane atleta, invece, la composi-
sibili alle variazioni di tale parametro. Un secondo mes- zione qualitativa delle proteine contrattili non si modi-
saggero intracellulare agisce poi sul nucleo, attivando fica (forse perché l’aumento del carico di lavoro sul
alcuni geni normalmente latenti. cuore è solo intermittente e non permanente).
Ne risulta un doppio effetto: una crescita quantitativa Anche la struttura generale del ventricolo risulta al-
della cellula, con aumento del numero delle fibrille, dei terata per effetto dell’ipertrofia. I fibroblasti produco-
sarcomeri e dei mitocondri, e una variazione qualitativa no una maggior quantità di collagene, per cui un certo
delle proteine che vengono sintetizzate per realizzare grado di fibrosi accompagna il processo, conferendo
tale crescita. una minor distensibilità alle pareti, la cui geometria
Il primo effetto è legato soprattutto all’attivazione di cambia in maniera diversa secondo il tipo di sovracca-
alcuni protoncogeni, come c-fos e c-myc. I protoncoge- rico a cui il cuore è sottoposto: poiché lo stimolo ini-
ni fanno parte del normale meccanismo che regola la ziale è costituito, come si è detto, dall’aumento dello
crescita e la divisione cellulare: il loro nome deriva dal stress di parete , l’ipertrofia si sviluppa in modo da
fatto che, per mutazione o altra alterazione, possono mantenere tale parametro il più possibile entro limiti
trasformarsi in oncogeni, responsabili della degenera- normali.
zione neoplastica nella cellula. Entro un’ora da un au- Se il sovraccarico è di pressione, le pareti ventricola-
mento del carico di lavoro, nel miocardio già si riscon- ri si ispessiscono grazie al fatto che le singole cellule
tra un accumulo di RNA messaggero prodotto dai pro- muscolari divengono più grosse. All’interno delle cellu-
toncogeni attivati. le si produce una replicazione parallela (uno di fianco
Il secondo effetto consiste, invece, nella sintesi di va- all’altro) dei sarcomeri.
rianti (isoforme) delle proteine contrattili o con altre Per la legge di Laplace ( = Pr/2h; si veda in preceden-
funzioni: in genere durante il processo di ipertrofia si za), l’aumento di spessore h compensa l’aumento di pres-
riattiva la sintesi di isoforme fetali. Ciò avviene, per sione P, in modo da non lasciare crescere il postcarico.
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5 - SCOMPENSO CARDIACO 105

Normale Sovraccarico Sovraccarico


di pressione di volume
P: Pressione
ventricolare
sistolica 120 240 140
(mmHg)

r: Raggio
ventricolare 24 27 32
(mm)

h: Spessore
parete 8 15 10
(mm)

: Sforzo di
parete 180 216 224
(103 dine/cm2)

N.B. valori medi per una popolazione di pazienti

Figura 5.11 - Tipi di ipertrofia.


Nel sovraccarico di pressione le pareti ventricolari si ispessiscono grazie a una replicazione parallela dei sarcomeri. Ciò com-
porta un aumento più spiccato dello spessore di parete (h) rispetto al raggio della cavità (r). Per la legge di Laplace
( = Pr/2h), l’aumento di spessore (h) compensa l’aumento di pressione (P), in modo da far crescere di poco il postcarico o
sforzo di parete (). Nel sovraccarico di volume, invece, la cavità si dilata grazie a una replicazione in serie dei sarcomeri. L’au-
mento di raggio (r) che ne consegue comporterebbe un aumento di postcarico, ma anche questo viene compensato da un
corrispondente modesto aumento di spessore (h).

Se il sovraccarico è di volume, la cavità ventricolare Col persistere del sovraccarico, la struttura dei mioci-
si dilata grazie al fatto che le singole cellule muscolari ti e l’architettura dei ventricoli si altera e si assiste a
diventano più lunghe: ciò si accompagna a una replica- una progressiva dilatazione delle cavità, con assottiglia-
zione in serie (uno di fila all’altro) dei sarcomeri. L’au- mento e fibrosi delle pareti, che compromette l’utilità
mento del raggio r che ne consegue comporterebbe un dell’ipertrofia stessa.
modesto incremento di postcarico, ma anche questo
viene compensato da un corrispondente modesto au- C. Valutazione clinica della funzione ventricolare.
mento di spessore h (Fig. 5.11). Sia il miocardio primitivamente compromesso sia il
L’ipertrofia è strettamente collegata a quelle sollecita- miocardio ipertrofico possiedono una contrattilità sisto-
zioni neuro-endocrine (in questo caso soprattutto la sti- lica e un rilassamento diastolico entrambi depressi.
molazione dei recettori adrenergici 1) che, come si è Ciò significa che per mantenere una gettata sistolica
visto, portano a rimodellamento miocardico e, in parti- entro limiti normali, il ventricolo insufficiente abbiso-
colare, ventricolare. Perciò, alla lunga, l’ipertrofia mio- gna di un riempimento (precarico) maggiore; oppure di
cardica che si verifica in condizioni patologiche è un una pressione venosa maggiore per ottenere un riempi-
processo dannoso. mento normale.
Tutte le modificazioni prodotte dall’ipertrofia per- La gettata cardiaca e quella sistolica sono misurabi-
mettono al cuore di sostenere, sino a un certo punto, il li in clinica con vari metodi: i due principali sono il
maggior carico continuativo di lavoro che viene richie- metodo di Fick e quello della diluizione degli indica-
sto. Oltre un certo limite, però, l’accentuarsi dell’iper- tori.
trofia e della fibrosi comporta a sua volta una notevole Il metodo di Fick calcola la gettata cardiaca dai dati
alterazione dell’equilibrio energetico (per es., nel rap- relativi al consumo di ossigeno (misurato facendo re-
porto tra il numero di mitocondri e di miofibrille) e del- spirare il paziente in uno spirometro) e all’estrazione
la funzione sistolica e diastolica dei miociti. di ossigeno dal sangue da parte dell’organismo (si mi-
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106 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

sura la differenza di contenuto di O2 tra sangue arte- sforzo, o altri sovraccarichi artificialmente imposti al
rioso e sangue venoso misto). ventricolo, costituiscono quindi le condizioni ideali per
Il metodo della diluizione valuta la gettata dalle va- valutare la funzione cardiaca: se la pressione ventricola-
riazioni rapide della concentrazione ematica di un indi- re aumenta molto e la prestazione (cioè la gettata) varia
catore (un colorante o una soluzione fredda, per es.) poco, ciò equivale, in grafico, a una curva di funzione
iniettato a monte di un ventricolo e misurato a valle. ventricolare con pendenza depressa rispetto al normale.
I due metodi citati danno misure precise, ma in mol- Altre possibilità per valutare la funzione contrattile
tissimi casi bastano misure approssimate e indirette ot- prendono in considerazione parametri diversi, come la
tenibili con metodi incruenti: con i radioisotopi o con velocità di accorciamento delle fibre o la velocità di au-
l’ecografia, per esempio. mento della pressione intracardiaca (dP/dt), misurata
La gettata cardiaca normale risulta di 5 l/min circa, con metodi cruenti o incruenti. Tali indici risultano tut-
mentre la gettata sistolica oscilla tra 65 e 85 ml. ti per lo più depressi nell’insufficienza cardiaca di tipo
Nell’insufficienza cardiaca la gettata cardiaca e la sistolico. La funzione diastolica viene invece valutata
gettata sistolica risultano per lo più entro limiti norma- misurando la velocità di rilassamento o di caduta della
li in condizioni di riposo, ma non aumentano normal- pressione ventricolare, oppure la velocità di riempimen-
mente sotto sforzo. Un altro parametro molto importan- to, con vari metodi diretti o indiretti, tra cui l’ecocar-
te è la frazione di eiezione, che esprime la percentuale diografia Doppler.
di sangue espulsa durante la sistole sul totale di sangue Nella cardiopatia ischemica, infine, è utile valutare
contenuto in un ventricolo al termine della diastole. separatamente l’efficienza contrattile di diversi settori
Essa è quasi costantemente ridotta nell’insufficienza della parete ventricolare e del setto, in quanto possono
cardiaca. Per valutarla, occorre misurare i volumi ven- esservi deficit localizzati di forza contrattile. La pre-
tricolari in sistole e in diastole. Ciò è possibile in modo senza di acinesie (assenza di contrazione), discinesie
incruento con l’ecografia bidimensionale, con metodi (espansione paradossa in sistole) o asinergie (contrazio-
radioisotopici, con la tomografia computerizzata ultra- ne fuori tempo) in aree localizzate può essere rilevata
rapida o con la risonanza magnetica; in modo cruento con ecografia, scintigrafia o ventricolografia.
la frazione di eiezione si può valutare nel corso di una
ventricolografia, esame che richiede l’inserimento di D. Basi metaboliche dello scompenso. Non è tutto-
un catetere nelle cavità sinistre del cuore. La frazione di ra ben chiaro che cosa non funziona nel cuore scom-
eiezione normale è compresa tra 60 e 75%. pensato a livello molecolare.
È molto significativa anche la misura della pressio- Il miocardio insufficiente o ipertrofico produce un la-
ne in ventricolo al termine della diastole. Se il ventri- voro esterno inferiore al normale, a parità di tutte le al-
colo sinistro non riesce a pompare in aorta tutto il san- tre condizioni. Si potrebbe quindi pensare che il difetto
gue che gli arriva, si ha un aumento del contenuto di fondamentale consista in un’inefficiente produzione o
sangue nella cavità ventricolare, cui corrisponde anche conservazione dell’energia metabolica necessaria per la
un aumento della pressione telediastolica del ventrico- contrazione.
lo, che si ripercuote a monte su tutto il sistema veno- Ciò accade sicuramente in alcune rare forme di
so polmonare. L’aumento di pressione può verificarsi scompenso, come, per esempio, nel beri-beri. Anche
anche per effetto di una disfunzione puramente diasto- nel comune cuore ipertrofico vi sono buone ragioni
lica, cioè per un’alterazione della curva di pressione- perché si determini una carenza energetica: la rete dei
volume in diastole. La pressione telediastolica può es- capillari non riesce a tenere il passo con l’aumento del-
sere stimata con relativa facilità. Introducendo un cate- la massa muscolare, mentre all’interno delle cellule il
tere per via venosa, è possibile raggiungere le cavità numero dei mitocondri aumenta meno rispetto al nume-
destre del cuore e le arterie polmonari. Se la punta del ro delle miofibrille.
catetere si incunea in un vasellino polmonare, si pos- Nonostante ciò, vi sono dati discordanti circa la pro-
sono registrare le pressioni del sistema a valle (vene, duzione e la concentrazione di fosfati con legami ad al-
atrio, ventricolo sinistro) che sono uniformi al termine ta energia (creatinfosfato e ATP) nel miocardio insuffi-
della diastole. È questo il metodo per valutare la pres- ciente: in molti casi risultano del tutto normali, il che
sione di riempimento del ventricolo sinistro, che è in rende per lo meno improbabile che una carenza nella
relazione col volume di riempimento, cioè col precari- produzione di energia abbia un ruolo causale nel deter-
co. Attraverso lo stesso catetere è possibile misurare minare lo scompenso; potrebbe però contribuire ad ag-
contemporaneamente la gettata cardiaca col metodo gravare e perpetuare il processo.
della diluizione. Vi è poi la possibilità che il difetto metabolico con-
A riposo, la pressione ventricolare sinistra telediasto- sista in una ridotta efficienza nell’utilizzo dell’ener-
lica risulta poco elevata (non supera di molto i 5-10 gia. La scissione di ATP necessaria per la contrazio-
mmHg, che sono i valori normali) anche in un cuore in- ne è opera di siti enzimatici posti sulle molecole
sufficiente. Anche la gettata cardiaca, come si è detto, è di miosina. Esistono diverse forme di miosina e nel
nei limiti normali. cuore scompensato o ipertrofico prevale la sintesi
Sotto sforzo le cose cambiano. La pressione ventrico- del tipo di miosina che possiede un’attività ATPa-
lare aumenta in misura sproporzionata all’aumento della sica meno rapida. Ciò, però, potrebbe essere un mec-
gettata sistolica, se si confronta il comportamento di un canismo compensatore, mirato a ottenere la massi-
cuore insufficiente con quello di un cuore normale. Lo ma quantità possibile di energia meccanica da ogni sin-
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5 - SCOMPENSO CARDIACO 107

gola molecola di ATP, a spese della velocità di contra- Il rene invece non viene protetto dall’ipoperfusione,
zione. che si traduce pertanto in una riduzione della pressione
Vi è, infine, la possibilità che a livello molecolare nelle arteriole renali che arrivano ai glomeruli. Ciò ge-
un’alterazione fondamentale riguardi l’accoppiamento nera una complicata sequenza di eventi (Fig. 5.12) che
tra eccitazione e contrazione, mediato dal calcio intra- dà come risultato una ritenzione di acqua e sodio.
cellulare. Nella risposta renale all’ipoperfusione riveste un ruo-
Nel cuore insufficiente il reticolo sarcoplasmatico ap- lo centrale l’attivazione del sistema renina-angioten-
pare inefficiente nel recupero del calcio al termine del- sina-aldosterone (Cap. 1), che, oltre a produrre la ri-
la contrazione. Pertanto una quota del calcio che ha at- tenzione idrosalina, contribuisce a mantenere la vaso-
tivato le miofibrille viene assorbita dai mitocondri. Al- costrizione arteriolare. Inoltre, tanto la stimolazione
l’eccitazione successiva, poco calcio è disponibile nel -adrenergica quanto l’angiotensina II aumentano il
reticolo sarcoplasmatico per attivare la contrazione e trasporto di sodio nei tubuli prossimali. Per questa ra-
questa dipende, perciò, in buona parte dal calcio prove- gione, nei soggetti con scompenso cardiaco l’azione
niente dai mitocondri, i quali lo liberano però più lenta- dell’aldosterone è più persistente rispetto a quelli nor-
mente. Ne risulta un flusso di calcio verso le miofibril- mali, in quanto viene a mancare quel meccanismo di
le più esiguo e più lento, con depressione della forza e “sfuggita” all’azione di questo ormone che evita la for-
della velocità di contrazione, base dell’insufficienza si- mazione di edemi nell’iperaldosteronismo primitivo. In
stolica. Inoltre l’inefficiente rimozione del calcio all’i- parallelo all’attivazione del sistema simpatico e del si-
nizio della diastole rallenta il processo di rilassamento, stema renina-angiotensina si produce anche una mag-
o addirittura lo rende incompleto. Ne risulta un ostaco- giore liberazione, da parte dell’ipofisi, di arginina-va-
lo al riempimento del ventricolo, base dell’insufficien- sopressina (ormone antidiuretico), che pure contribui-
za diastolica. sce alla vasocostrizione e alla ritenzione idrica. È im-
portante ricordare che in questo caso la liberazione di
arginina-vasopressina avviene per sollecitazioni sia
Fisiopatologia osmotiche (aumento della pressione osmotica del liqui-
do extracellulare conseguente alla ritenzione di sodio),
A. Meccanismi di adattamento sistemico. Le vie sia non osmotiche. Infatti, la diminuzione del riempi-
ultime comuni attraverso cui si manifesta un’insuffi- mento arterioso, che si può verificare nello scompenso
cienza cardiaca sono due: ipoperfusione periferica e cardiaco, viene avvertita dai barorecettori carotidei co-
congestione venosa. Nei gradi lievi di scompenso que- me un segnale di diminuzione del volume di fluido cir-
ste condizioni si producono solo sotto sforzo intenso, colante, stimolando la produzione di arginina-vasopres-
nei casi più gravi possono comparire anche per sforzi sina indipendentemente dalla pressione osmotica del li-
lievi o a riposo. quido extracellulare. È perciò possibile che nello scom-
penso cardiaco si abbia iponatremia, che è un pessimo
1. Ipoperfusione periferica. Quando il cuore (a ripo- indicatore prognostico.
so o sotto sforzo) non riesce a pompare una quantità di La vasocostrizione, come si è detto, è utile per ridi-
sangue ossigenato sufficiente a soddisfare le esigenze stribuire il flusso ematico verso gli organi vitali, ma
metaboliche dei tessuti, si attivano alcuni meccanismi di comporta un aggravio di lavoro per il cuore (aumento
compenso, che sono in realtà comuni a tutte le forme di del postcarico). Ciò puo instaurare un circolo vizioso
insufficienza circolatoria, anche di origine non cardiaca. verso il peggioramento dello scompenso. Per un cuore
Innanzitutto si manifesta una maggior estrazione di insufficiente, infatti, l’aumento delle resistenze perife-
ossigeno dal sangue arterioso che perfonde i tessuti. Ciò riche (vasocostrizione) comporta un’ulteriore riduzione
è facilitato da un aumento del 2,3 difosfoglicerato (2,3 della portata cardiaca (Fig. 5.10); questa porta con sé la
DPG) negli eritrociti. Questa sostanza, prodotta dalla necessità di una maggiore vasocostrizione per ridistri-
glicolisi, ha la proprietà di ridurre l’affinità dell’emoglo- buire il flusso insufficiente e così via.
bina per l’ossigeno. Il suo aumento quindi facilita la ces- La base razionale per l’uso dei vasodilatatori arterio-
sione di O2 ai tessuti periferici. Ne risulta una diminu- si nella terapia dello scompenso consiste proprio nel-
zione della saturazione di O2 nel sangue venoso misto, l’intento di interrompere tale circolo vizioso. E ciò va-
che può ridursi dal normale 70% a meno del 55%. le soprattutto per i farmaci che inibiscono l’enzima
In secondo luogo, e soprattutto, si determina una ridi- convertitore dell’angiotensina I in angiotensina II, per il
stribuzione della gettata cardiaca. Il sistema nervoso ruolo centrale svolto da tale sostanza vasoattiva nello
simpatico viene attivato e in tal modo, oltre alla stimo- scompenso.
lazione adrenergica della frequenza e della contrattilità La ritenzione di sodio e acqua operata dal rene ipo-
del cuore, si produce una vasocostrizione arteriolare in perfuso è pure interpretabile come un meccanismo di
alcuni distretti, cute e visceri addominali soprattutto. In compenso. Il sodio e l’acqua trattenuti espandono solo
questo modo viene mantenuta una perfusione normale il volume del compartimento extracellulare dell’organi-
o quasi degli organi più nobili, cioè cuore e cervello, smo, in quanto il sodio è espulso attivamente dalle cel-
che hanno una regolazione autonoma delle resistenze lule e l’acqua lo segue passivamente per gradiente
vascolari, in gran parte indipendente dal tono simpatico osmotico. Il compartimento extracellulare comprende
sistemico e dagli effetti delle varie sostanze vasoattive l’interstizio e il letto vascolare. Quindi la ritenzione
circolanti che descriveremo di qui a poco. idrosalina aumenta il volume ematico e il volume del li-
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108 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

quido interstiziale. Per di più l’ipoperfusione, e quindi che tendono a controbilanciare, almeno in parte, l’ec-
l’ipossia, inducono il rene a produrre eritropoietina, un cessiva e persistente vasocostrizione e la ritenzione di
ormone che stimola la maturazione midollare degli eri- acqua e sodio. Il più importante è rappresentato dai
trociti: aumenta perciò anche la componente corpusco- peptidi natriuretici, sostanze vasoattive prodotte e libe-
lata del volume ematico. Ciò avviene ovviamente solo rate dalle cellule muscolari degli atri, dei ventricoli e
quando l’ipoperfusione renale si mantiene per un tempo della parete dei vasi in risposta a uno stiramento della
sufficientemente lungo. parete delle cavità cardiache o ad un aumento dello
Il volume ematico totale influenza il riempimento ven- stress longitudinale esercitato sui vasi (Cap. 1). I pepti-
tricolare (precarico) e quindi il suo aumento tende a mi- di natriuretici producono, in via diretta, un potente ef-
gliorare la prestazione cardiaca, almeno sino a che non si fetto di vasodilatazione e di eliminazione di acqua e
sia raggiunto il plateau della curva di Starling, che av- sali con le urine (natriuresi significa eliminazione di
viene più precocemente rispetto alla norma a seguito del sodio con le urine): due azioni che tendono a riporta-
rimodellamento ventricolare. Al di là di questo limite, re il volume atriale, e quindi il precarico, a valori più
l’espansione del volume ematico è solo dannosa. bassi.
La base razionale per l’uso dei diuretici e dei vasodi- In aggiunta a ciò, i peptidi atriali frenano l’attività del
latatori venosi nello scompenso consiste nell’intento di sistema simpatico, della vasopressina e del sistema re-
ridurre il volume ematico totale, o di ridistribuirlo ver- nina-angiotensina.
so la periferia, nei casi in cui ha superato i limiti utili Anche a livello renale vengono prodotte sostanze con
per il miglioramento della prestazione cardiaca o ri- effetto vasodilatatore, le prostaglandine, che contrasta-
schia di produrre un’eccessiva trasudazione interstizia- no in parte gli effetti dell’angiotensina sull’albero va-
le (pericolosa soprattutto nei polmoni). scolare, ma contribuiscono a sostenere la filtrazione
Indipendentemente dagli interventi farmacologici, glomerulare quando il flusso renale si riduce a livelli
anche l’organismo prevede meccanismi di regolazione critici, nelle fasi avanzate della malattia.

Vasocostrizione
simpatica

Angiotensina II Angiotensina II

Aumento delle
Cuore resistenze
insufficiente periferiche

Polmoni Ridotto metabolismo Surrene


e plasma dell’aldosterone

Aumento Riduzione della


dell’aldosterone pressione
Edema e ascite arteriosa
circolante o del flusso
renale

Fegato

Aumentata
Aldosterone

ritenzione
Angiotensina II di sodio e acqua
Rene

Renina

Figura 5.12 - Ritenzione idrosalina renale.


Lo scompenso produce una riduzione della perfusione renale. Ciò, attraverso l’attivazione del sistema renina-angiotensina-
aldosterone, produce in ultima analisi una ritenzione di sodio e acqua, che è in gran parte responsabile di edemi e ascite.
L’attivazione dell’angiotensina, per di più, contribuisce a mantenere la vasocostrizione periferica, che comporta un aggravio
di lavoro per il cuore. Ciò può instaurare un circolo vizioso verso il peggioramento dello scompenso. Anche l’insufficiente ir-
rorazione epatica, riducendo il metabolismo dell’aldosterone, può contribuire a mantenere elevata la ritenzione idrosalina.
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5 - SCOMPENSO CARDIACO 109

Un ultimo meccanismo di bilanciamento dei vari fat- ne nella vena. È per altro vero che, nell’atto stesso in
tori neurormonali sinora citati è rappresentato dalla co- cui diminuisce la frazione di eiezione, diminuisce la
siddetta “down regulation” dei recettori specifici per gettata sistolica, e quindi il ritorno venoso. Vale a dire
ciascuno di essi: in termini generali, qualsiasi prolungata che subito dopo che la cavità ha perso di contrattilità,
stimolazione di recettori, da parte di un ormone o di un diminuisce il flusso: e se il flusso diminuisce, pur au-
neurotrasmettitore, comporta alla lunga una riduzione di mentando la resistenza, non si hanno le condizioni per-
numero o di sensibilità dei recettori stessi. È questo il ché aumenti la pressione. Con ciò si è dimostrato che il
motivo per cui, in corso di scompenso cronico, il cuore fattore primo (diminuita efficienza della contrazione)
non risponde più al persistente aumento del tono simpa- non può essere da solo causa dell’ipertensione venosa a
tico con un adeguato incremento della contrattilità e del- monte della cavità cardiaca inefficiente.
la frequenza cardiaca. Lo stesso ottundimento di effica- Adesso discutiamo il secondo fattore (ridistribuzione
cia si verifica per tutti gli ormoni già ricordati, quando la della massa sanguigna). Se il cuore diventa inefficiente
loro iperstimolazione si protrae a lungo nel tempo. e pompa meno sangue del normale, l’organismo mette
Oltre alla rete dei fattori neurormonali sistemici, nei in moto vari meccanismi di adattamento che servono,
vari organi e distretti vascolari agiscono altri fattori di in sostanza, a riportare la gettata a valori prossimi al
regolazione locale, il cui studio è iniziato solo negli ul- normale. In dettaglio si distinguono due tipi di adatta-
timi anni. I fattori locali più importanti sono quelli pro- mento generale: acuto e cronico.
dotti dalle cellule endoteliali, in primo luogo l’endoteli- Quando lo scompenso si instaura acutamente (per es.,
na, un potente vasocostrittore che contribuisce a mante- in seguito a un infarto miocardico o ad una rottura val-
nere elevati valori di pressione soprattutto nel circolo volare) si verifica la già ricordata stimolazione del si-
polmonare, in corso di scompenso cardiaco come in al- stema simpatico con ridistribuzione della gettata car-
tri stati patologici. diaca. Tra gli effetti di questa vi è una contrazione del-
Nelle fasi finali, agli altri meccanismi neurormonali le venule, con la cosiddetta centralizzazione della mas-
si aggiunge un’elevata produzione di alcune citochine, sa ematica. Il risultato netto è che una quota di sangue
in particolare il fattore di necrosi tumorale o cachessi- normalmente contenuto nelle venule viene trasferito
na, assai probabilmente responsabile del quadro di ca- nelle cavità cardiache. La cavità inefficiente viene per-
chessia che si presenta nello scompenso terminale. ciò dilatata e, in forza della legge di Starling, migliora
Il risultato di questo complesso gioco di fattori neu- le sue prestazioni: la gettata pulsatoria risulta perciò di-
rormonali è un equilibrio continuamente mutevole, col minuita solo moderatamente. Ma, in cambio, contenen-
progredire della malattia. In alcune fasi di relativo com- do più sangue, questa cavità opporrà una resistenza an-
penso, il sistema circolatorio riacquista un buon bilan- cora maggiore al suo riempimento diastolico di quanto
ciamento tra stimoli opposti; in altre, prevalgono inve- avrebbe fatto in assenza di questo meccanismo com-
ce, nettamente, i sistemi vasocostrittori di emergenza, pensatorio. Dei due fattori che determinano la pressio-
a spese di un sovraccarico per il cuore già in difficoltà, ne venosa a monte della camera inefficiente, uno, il
e quindi di un ulteriore peggioramento della sua effi- flusso, sarà diminuito solo moderatamente, e l’altro, la
cienza. resistenza, sarà aumentato in maniera notevole. Si spie-
ga, perciò, perché la pressione venosa sarà aumentata a
2. Congestione venosa. Si ha congestione venosa monte di una camera inefficiente.
quando si verifica un aumento della pressione nelle Quando lo scompenso si instaura cronicamente non
grandi vene a monte delle cavità cardiache, che diven- vi sarà nemmeno più bisogno di questi meccanismi ri-
gono insufficienti in corso di scompenso Questo au- flessi neurovegetativi per arrivare allo stesso risultato.
mento di pressione deriva da due fattori: a) diminuita Infatti sarà sufficiente l’espansione del volume ematico
efficienza della contrazione; b) ridistribuzione della di cui si è già parlato ad incrementare la quantità di
massa sanguigna all’interno del corpo, che è una con- sangue presente nelle cavità cardiache e ad assicurare
seguenza del primo fatto. Il quale fatto, da solo, non una maggiore dilatazione della camera cardiaca ineffi-
sarebbe capace di produrre l’ipertensione venosa a ciente. Ancora una volta si avrà (fintanto che ci si trova
monte. sulla fase ascendente della curva di Starling) un freno
Per capire bene la questione, conviene partire da un alla riduzione della gettata pulsatoria ed un aggrava-
modello semplice: una cavità cardiaca e la vena da cui mento della resistenza che la camera cardiaca ineffi-
affluisce il sangue che deve entrare nella cavità. La ciente oppone al suo riempimento diastolico.
pressione nella vena è determinata dal prodotto del In aggiunta ai due fattori principali ora descritti, an-
flusso sanguigno (portata) per la resistenza incontrata che le proprietà delle cavità cardiache durante la diasto-
dal sangue (in questo caso, resistenza al deflusso di le possono contribuire alla congestione venosa. Quando
sangue dalla vena nella cavità). è presente un’ipertrofia da sovraccarico, oppure quando
Ora, se a un certo momento il miocardio perde forza la causa dell’insufficienza cardiaca è un’ischemia mio-
contrattile, diminuisce la frazione di eiezione, cioè, al cardica, le pareti del ventricolo presentano spesso in
termine della sistole, resta nella cavità più sangue del diastole un ritardato rilasciamento e una ridotta disten-
normale. Allora, se il sangue che arriva dalla vena fos- sibilità: entrambi i fatti producono un aumento della re-
se abbondante come il solito, dovrebbe distendere più sistenza al riempimento della cavità ventricolare e quin-
del normale la cavità per potervi entrare: in questo caso di un aumento della pressione nell’atrio e nelle vene a
aumenterebbe la resistenza e di conseguenza la pressio- monte.
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110 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

L’ostacolo al riempimento ventricolare, a sua volta, Infatti l’aumento della pressione a monte del ventri-
produce un’espulsione insufficiente alla sistole succes- colo sinistro costituisce di per sé un sovraccarico di la-
siva, con tutti gli effetti già descritti sulla ridistribuzio- voro per il ventricolo destro, che col tempo diviene a
ne della massa ematica: è questo il meccanismo dell’in- sua volta insufficiente nei casi più gravi. Invece, l’au-
sufficienza diastolica, che si intreccia in varia misura mento di pressione nell’atrio destro provoca congestio-
con quella sistolica a determinare sia la congestione sia ne delle vene coronarie e quindi riduce la distensibilità
l’ipoperfusione. del ventricolo sinistro, causandone un’insufficienza dia-
L’aumento di pressione negli atri, come abbiamo vi- stolica. Infine, il miocardio dei due ventricoli è in realtà
sto, costituisce lo stimolo per la liberazione dei peptidi una struttura continua e le due camere sono separate da
natriuretici atriali, la cui azione tende quindi a contra- un setto comune: col tempo le alterazioni biochimiche
stare, sin quando è possibile, l’insorgenza della conge- e strutturali del miocardio insufficiente risultano omo-
stione venosa. Al contrario, il sistema simpatico, la va- geneamente distribuite in tutto il cuore. Per questi mo-
sopressina, il sistema renina-angiotensina e l’endotelina tivi, solo nei casi acuti o iniziali è possibile di norma
tendono a facilitarla, attraverso i meccanismi descritti distinguere uno scompenso del ventricolo sinistro da
nel precedente paragrafo e anche attraverso il loro ef- uno scompenso del ventricolo destro. Quando l’insuffi-
fetto lesivo diretto sul miocardio. cienza è di vecchia data, lo scompenso riguarda in ge-
Si può rilevare che il meccanismo di incremento del- nere il cuore in toto.
la pressione venosa, che abbiamo descritto a proposito
dello scompenso acuto, corrisponde a quel processo B. Principali disfunzioni di organi e apparati.
tradizionalmente descritto con il termine di scompenso Quando i meccanismi di compenso extracardiaci ven-
retrogrado (perché gli eventi che lo determinano si gono sopraffatti dalla gravità dell’insufficienza cardia-
svolgono a monte della cavità cardiaca inefficiente) e ca, diversi organi e apparati danno segni di sofferenza
che il meccanismo che abbiamo descritto a proposito e non svolgono più adeguatamente le proprie funzioni.
dello scompenso cronico corrisponde al processo tradi-
1. L’ipoperfusione dei tessuti in genere produce aci-
zionalmente descritto con il termine di scompenso an-
dosi, per l’aumento del metabolismo anaerobico che ac-
terogrado (perché determinato in ultima analisi dall’i-
compagna l’ipossia.
poperfusione renale e cioè da eventi che si svolgono a
valle della camera cardiaca inefficiente). Nella realtà, il 2. L’ipoperfusione del rene, oltre un certo limite,
meccanismo retrogrado e quello anterogrado sono per produce insufficienza renale, che, nei gradi estremi del-
lo più variamente combinati tra loro e controbilanciati lo shock cardiogeno, arriva sino all’anuria completa.
in parte dagli altri fattori di regolazione, come per Anche nei casi più lievi si può riscontrare iperazotemia,
esempio i peptidi natriuretici atriali. iperpotassiemia, acidosi, ecc.
L’aumento della pressione venosa, per qualsiasi moti-
3. La congestione polmonare produce un’alterazione
vo si verifichi, si trasmette a monte sino ai capillari, do-
degli scambi gassosi, con ipossia. Ciò aggrava il quadro
ve produce alterazioni negli scambi di acqua e ioni. Co-
di insufficiente apporto di ossigeno ai tessuti. Per di più
me è noto, la parete dei capillari è impermeabile alle
l’ipossia e l’acidosi peggiorano le prestazioni cardia-
proteine e agli elementi corpuscolati del sangue, mentre
che, avviando così un pericoloso circolo vizioso. Nei
lascia liberamente passare acqua, ioni e piccole moleco-
casi più gravi, quando si giunge all’edema alveolare,
le. Semplificando, gli scambi tra sangue e liquido inter-
compare anche ipercapnia.
stiziale sono regolati dalla differenza tra la pressione
idrostatica nei capillari (che tende a far uscire acqua ver- 4. La congestione epatica (dovuta all’aumento di
so l’interstizio) e la pressione osmotica del plasma (che pressione venosa sistemica) associata alla ipoperfusio-
tende a trattenere acqua nel letto vascolare). Via via che ne può condurre, nei casi gravi, alla necrosi centrolobu-
la pressione idrostatica nei capillari aumenta, sino a rag- lare, con le relative manifestazioni metaboliche di in-
giungere o superare quella osmotica (che è in media di sufficienza epatica.
25 mm di mercurio), la fuoriuscita di acqua verso l’inter-
stizio diviene nettamente prevalente e si assiste alla for-
mazione di edemi nei tessuti irrorati dai capillari. Clinica
Il fatto che, come si è già accennato a proposito delle
cause di scompenso, questo possa interessare prevalen- Tutti i sintomi e i segni che si presentano nel pazien-
temente una sola sezione del cuore ha notevoli conse- te scompensato sono riconducibili alla congestione ve-
guenze sul piano fisiopatologico. Infatti, se lo scompen- nosa e all’ipoperfusione periferica. Segni e sintomi si
so interessa il ventricolo e l’atrio sinistro, l’aumento di sommano in vario modo a comporre i diversi quadri cli-
pressione venosa, la congestione e gli edemi si verifi- nici, a seconda delle cause di base e scatenanti, della ra-
cheranno nel circolo polmonare; se interessa il ventrico- pidità di insorgenza, della gravità, ecc.
lo e l’atrio destro, gli stessi processi patologici avranno Deve, però, essere ricordato che una disfunzione si-
luogo nella circolazione venosa sistemica. I sintomi e i stolica del ventricolo sinistro può essere presente anche
segni saranno differenti (come si vedrà in seguito). Da prima che i caratteristici sintomi e segni dello scom-
questa considerazione nasce la distinzione scolastica tra penso siano manifesti. Questo si verifica più facilmen-
scompenso sinistro e scompenso destro, distinzione che te in soggetti giovani con ipertensione o con pregresso
dev’essere accettata con molto spirito critico. infarto del miocardio. Recentemente, è stato suggerito
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5 - SCOMPENSO CARDIACO 111

che può essere utile, per riconoscere questa condizione, stizzosamente e ha un respiro sibilante. L’edema intersti-
il dosaggio del peptide natriuretico B nel sangue. Come ziale infatti comprime i bronchioli, provocando un au-
è già stato spiegato nel capitolo 1, questo peptide è pro- mento delle resistenze delle vie aeree (asma cardiaco).
dotto dalla parete dei ventricoli quando aumenta al loro La scomparsa dei sintomi avviene rapidamente, con
interno la pressione telediastolica. la posizione eretta, nei casi lievi; più lentamente nei ca-
si gravi, che rappresentano un quadro di passaggio ver-
A. Sintomi. In questo paragrafo verranno esposti i so l’edema polmonare vero e proprio. Alcuni pazienti
sintomi dello scompenso, come si possono raccogliere con grave scompenso cronico sono talvolta costretti a
durante l’anamnesi del paziente. Nel paragrafo successi- trascorrere intere notti seduti per evitare la dispnea.
vo verranno poi esposti i segni, rilevabili con l’esame Oltre alla posizione supina, altri fattori contribuiscono
obiettivo, secondo l’ordine che si segue normalmente durante la notte a facilitare la comparsa della dispnea. La
durante una visita. Per ogni sintomo e segno si farà un depressione del centro del respiro, che provoca ipossia, e
rapido cenno alla sua genesi (congestione venosa o ipo- la riduzione del tono simpatico, che priva il miocardio di
perfusione periferica). uno stimolo importante, sono forse i più importanti di ta-
I sintomi principali riguardano il respiro, l’attività li fattori. Sta di fatto che la maggior parte degli episodi
muscolare, le funzioni cerebrali, la quantità e il ritmo di dispnea parossistica non da sforzo e quasi tutti gli ede-
della diuresi. mi polmonari si verificano durante la notte.
L’edema polmonare (Fig. 5.13) vero e proprio si ma-
1. La dispnea è il sintomo base dello scompenso.
nifesta quando la congestione polmonare è tale da pro-
Consiste in una sensazione di sforzo o fatica per respira-
vocare, oltre all’edema interstiziale, anche edema al-
re più o meno associata ad una sensazione di fame d’a-
veolare. Compaiono, allora, alterazioni del respiro più
ria, o mancanza di respiro. È la conseguenza della con-
gravi della dispnea. La tosse si accompagna a escreato
gestione polmonare che provoca edema interstiziale e ri-
schiumoso che, nei casi più gravi, assume una caratteri-
duce perciò la distensibilità dei polmoni. Ciò fa aumen-
stica sfumatura rosata. L’alterazione degli scambi gas-
tare il lavoro dei muscoli respiratori, che sono per di più
sosi, producendo ipossia, fa sì che il respiro divenga
mal ossigenati per effetto dell’ipoperfusione periferica.
frequente e superficiale (tachipnea). La comparsa di
Nei casi lievi o iniziali la dispnea si manifesta solo
ipercapnia grave comporta infine una ridotta sensibilità
per sforzi intensi. Poi, col progredire della malattia, la
del centro del respiro che si manifesta con la comparsa
dispnea compare anche per sforzi di minor entità e, al-
di respiro periodico (di Cheyne-Stokes), crisi di apnea
la fine, anche a riposo.
e, alla fine, arresto del respiro.
Quando è grave, la dispnea si accompagna a tosse
stizzosa. Sulla base dei rapporti tra dispnea e sforzo, è
stata proposta anni fa, dalla New York Heart Associa-
tion (NYHA), una classificazione funzionale dei pa- Vasi linfatici
zienti cardiopatici. Tale classificazione ha avuto una
notevole diffusione e merita quindi di essere conosciu-
ta: la illustra la tabella 5.2. Vene
Spazi
L’ortopnea è la necessità di mantenere il torace in po- perivascolare
sizione eretta per evitare l’insorgenza della dispnea. La e interstiziale Alveoli
posizione supina aumenta il ritorno venoso al cuore e Capillari
quindi peggiora la congestione polmonare. Molti car- H2O
Lamina di
diopatici dormono perciò con due o più cuscini e si surfattante
svegliano dispnoici se, durante il sonno, scivolano in Alveoli
posizione orizzontale. Endotelio
Pressione capillare
Questi episodi di dispnea parossistica notturna posso- idrostatica
no essere più o meno gravi. Il paziente si mette a sedere Pressione
osmotica Membrana
sul letto con i piedi penzoloni, o addirittura in poltrona. basale
Oppure si porta alla finestra alla ricerca d’aria. Tossisce
Capillari
Pneumocito di primo ordine
Tabella 5.2 - Classificazione funzionale dei pazienti cardiopa- Pneumocito di secondo
ordine
tici secondo la NYHA (New York Heart Association).
Versante Versante
• Classe I Pazienti cardiopatici senza sintomi sottile spesso
• Classe II Pazienti cardiopatici che stanno bene a ri- Setto interalveolare
poso e hanno sintomi (dispnea o altro) so- Assorbimeto fisiologico
lo per sforzi di intensità ordinaria di liquido dai polmoni
• Classe III Pazienti cardiopatici che stanno bene a ri-
poso e hanno sintomi anche per sforzi di Figura 5.13 - Meccanismo dell’edema polmonare.
intensità inferiore all’ordinaria Quando il liquido si forma in eccesso nell’interstizio polmo-
• Classe IV Pazienti cardiopatici con sintomi anche a nare, per aumento della pressione idrostatica nelle estre-
riposo mità venose dei capillari, non può essere smaltito per via
linfatica e trasuda negli alveoli.
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112 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

2. I sintomi relativi all’attività muscolare consistono te spiccato nell’insufficienza ventricolare destra, ed è


in debolezza e facile affaticabilità, e sono secondari al- una manifestazione della congestione venosa sistemica.
l’ipoperfusione dei muscoli. La pressione venosa centrale si valuta osservando il gra-
do di turgore delle vene giugulari in posizione semisedu-
3. I sintomi cerebrali compaiono solo nei gradi estre- ta (a 45°). In questa posizione le giugulari sono solo par-
mi di riduzione della portata cardiaca, oppure quando zialmente distese, quando la pressione venosa è norma-
coesistono gravi alterazioni vascolari cerebrali. Nor- le. Per una migliore valutazione conviene svuotare la
malmente infatti l’autoregolazione del flusso ematico giugulare facendovi scorrere due dita, una in senso cra-
cerebrale protegge l’encefalo dall’ipoperfusione. Quan- niale e l’altra in senso caudale, e lasciando poi riempire
do si manifestano, i sintomi cerebrali dello scompenso la vena solo dal basso (cioè mantenendo una pressione
consistono in perdita di memoria, difficoltà di concen- solo sul dito craniale). Se la vena si riempie sino in cima
trazione, insonnia e ansietà nei casi cronici. Nei casi o quasi, la pressione venosa è aumentata. Una misura
acuti (edema polmonare e shock cardiogeno), si osser- più precisa richiede l’inserimento di un sottile catetere
vano confusione mentale, agitazione, sonnolenza e infi- da una vena periferica sino all’atrio destro (misura della
ne coma. pressione venosa centrale o PVC). Ciò si fa comune-
4. Nelle fasi iniziali dello scompenso vi è nicturia, mente per monitorare il riempimento venoso nei pazien-
cioè un aumento relativo della diuresi nelle ore nottur- ti gravemente compromessi, ricoverati in ospedale.
ne. Durante le ore diurne di attività muscolare l’ipoper-
fusione del rene è più accentuata, per cui la diuresi è 2. L’esame della cute nel paziente scompensato per-
scarsa. Con il riposo notturno la vasocostrizione dimi- mette di valutare la vasocostrizione e l’edema.
nuisce e la funzione renale migliora: la diuresi aumenta Quando la costrizione dei vasi cutanei (meccanismo
per smaltire anche il liquido accumulato durante la compensatorio dell’ipoperfusione periferica) è intensa,
giornata. la cute appare pallida, fredda e umida di sudore. Le
Nelle fasi più avanzate dello scompenso l’ipoperfu- estremità sono cianotiche. Ai gradi estremi di vasoco-
sione renale è costante e produce oliguria (meno di strizione il pallore cutaneo appare diffusamente marez-
500-600 ml nelle 24 h) con aumento dell’azotemia e zato di aree cianotiche, soprattutto agli arti.
della creatininemia. Quando la gettata cardiaca è grave- L’edema, dopo la dispnea, è una manifestazione car-
mente ridotta (shock cardiogeno), si giunge all’anuria dinale dello scompenso. Come si è detto, esso non è
completa. solo il risultato dell’aumento di pressione nelle vene e
nei capillari sistemici, ma anche e soprattutto della ri-
B. Segni. L’esame fisico del paziente con scompen- tenzione idrosalina operata dal rene per effetto dell’i-
so cardiaco permette di rilevare segni a carico dell’ap- poperfusione. In pazienti con scompenso puramente si-
parato cardiovascolare, dell’apparato respiratorio, del nistro prolungato vi può essere edema in assenza di
fegato e dell’addome, della cute, della diuresi. congestione venosa sistemica. All’inverso, in casi di
scompenso destro insorto acutamente l’edema è ini-
1. La pressione arteriosa nei casi acuti è quasi sempre zialmente assente, nonostante un aumento notevole
elevata, soprattutto la diastolica, per effetto della violen- della pressione venosa sistemica. Ciò avviene perché è
ta vasocostrizione arteriolare (meccanismo compensato- necessario un aumento minimo di 5 l del volume di li-
rio dell’ipoperfusione). Quando però la gettata sistolica quido extracellulare prima che si manifesti un edema
è molto ridotta, anche la pressione (che equivale al pro- periferico: perché ciò avvenga, sono necessari alcuni
dotto della gettata per le resistenze) necessariamente giorni.
scende, soprattutto la sistolica e la differenziale, sino a L’edema compare, simmetricamente, prima nelle par-
raggiungere valori minimi nello shock cardiogeno. Nei ti declivi, dove la pressione venosa è più elevata. Quin-
casi cronici, se non sussiste ipertensione per altre cause, di nei soggetti che durante il giorno si muovono com-
la pressione è abitualmente normale o modestamente ri- pare prima ai piedi e alle caviglie, e viene riassorbito
dotta, soprattutto la sistolica e la differenziale. durante la notte. Nei pazienti costretti a letto invece l’e-
Quando la pressione differenziale è ridotta, il polso dema compare prima in regione sacrale.
risulta piccolo e, di solito, frequente. Per evidenziarlo è necessario comprimere l’area ede-
Misurando la pressione con lo sfigmomanometro, si matosa con un dito per rilevare il segno della fovea,
può rilevare anche la presenza di un polso alternante, cioè l’impronta del dito che scompare lentamente.
che nei casi più evidenti si può apprezzare anche con la Col tempo l’edema provoca indurimento della cute,
semplice palpazione dei polsi periferici. Il polso alter- con formazione di macchie brune o rossastre, soprattut-
nante consiste nell’alternarsi regolare di contrazioni to sul dorso del piede e alle caviglie.
cardiache energiche e deboli, per cui un’onda sfigmica Solo in casi di grave scompenso prolungato l’edema
debole segue regolarmente un’onda sfigmica più ener- può divenire generalizzato (anasarca), coinvolgendo gli
gica. È un segno di insufficienza cardiaca che si pre- arti superiori, il torace, l’addome e soprattutto i genita-
senta più frequentemente nelle malattie del miocardio, li. Nei bambini può esservi edema alla faccia, raro ne-
primitive o secondarie. gli adulti per cause cardiache.
La pressione venosa centrale è solitamente elevata
nello scompenso, salvo nei casi di insufficienza ventri- 3. L’esame del cuore rivela, ovviamente, i segni rela-
colare sinistra pura iniziale. L’aumento è particolarmen- tivi alla cardiopatia che sta alla base dello scompenso.
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5 - SCOMPENSO CARDIACO 113

In aggiunta possono essere presenti i segni di dilatazio- 5. L’esame dell’addome può mettere in evidenza un
ne cardiaca (salvo che nei casi insorti acutamente), op- aumento di dimensioni del fegato e ascite. L’aumento
pure di dilatazione isolata del ventricolo sinistro o del della pressione venosa sistemica, nello scompenso de-
ventricolo destro. stro o globale, provoca congestione delle vene epatiche
La frequenza cardiaca è solitamente elevata (per ef- e quindi epatomegalia. Se l’aumento di volume è acu-
fetto dell’ipertono simpatico) e all’ascoltazione è spes- to, l’organo risulta dolente alla palpazione. In alcuni
so presente un ritmo particolare, detto di galoppo. Il ga- casi una compressione sostenuta sul fegato fa compari-
loppo può essere dovuto alla presenza di un III tono re una distensione giugulare prima inapparente: questo
cardiaco (galoppo protodiastolico), che è fortemente in- segno prende il nome di “reflusso epatogiugulare”.
dicativo di insufficienza miocardica. Se la congestione epatica si prolunga, la compressio-
Il III tono è prodotto dalla brusca decelerazione del ne prodotta dalle venule sugli epatociti produce atrofia
riempimento ventricolare, al termine della parte iniziale centrolobulare con segni clinici e di laboratorio di in-
della diastole. Il III tono è presente fisiologicamente so- sufficienza epatica (ittero, iperbilirubinemia, alterazio-
lo nei bambini e nei giovani, mentre nell’età adulta è ni enzimatiche, ecc.). Quando la congestione venosa
sempre patologico. Si rende udibile quando il flusso di sistemica e l’epatomegalia sono gravi e prolungate, si
sangue che riempie il ventricolo in diastole è aumentato può manifestare anche splenomegalia.
(insufficienza della valvola mitralica o della valvola tri- L’ascite (come il versamento pleurico) è provocata
cuspide oppure shunt sinistro-destro), oppure quando è da un prolungato aumento della pressione nelle vene
ridotta la distensibilità delle pareti ventricolari, come epatiche e nei capillari peritoneali. Si manifesta più
avviene appunto nello scompenso o nella pericardite frequentemente nei casi di scompenso destro da ostru-
costrittiva (in quest’ultimo caso prende il nome di zione al riempimento cardiaco (stenosi della tricuspide
“knock pericardico”). Quindi, se si ascolta un III tono in o pericardite). Si è detto che, scolasticamente, è possi-
una persona adulta e si possono escludere le altre pos- bile distinguere uno scompenso sinistro e uno scom-
sibili cause elencate (insufficienze atrioventricolari, penso destro a seconda della prevalente localizzazione
shunt, pericardite) si deve concludere che esiste una della congestione venosa (nel circolo polmonare o nel
condizione di insufficienza cardiaca. Il III tono è un ru- circolo sistemico).
more di tonalità molto bassa, che si ascolta meglio in Nella tabella 5.3 sono riepilogati i sintomi e i segni
area apicale col paziente inclinato sul fianco sinistro, descritti precedentemente con un riferimento alla loro
quando origina dal ventricolo sinistro; quando origina patogenesi.
dal ventricolo destro, si ascolta meglio in regione para- Per completare l’esame del paziente scompensato, è
sternale sinistra al IV o V spazio intercostale col pazien- spesso necessaria una radiografia del torace, che forni-
te supino. sce due importanti informazioni: la prima riguarda le
Altri segni ascoltatori cardiaci dello scompenso pos- dimensioni del cuore, la seconda la presenza e il grado
sono essere l’intensificazione della componente polmo- della congestione polmonare.
nare del II tono (per l’aumento delle pressioni polmo- Le dimensioni del cuore si valutano calcolando il
nari) o la comparsa di soffi olosistolici da insufficienza rapporto cardiotoracico, cioè il rapporto tra il diametro
valvolare mitralica o tricuspidale (in conseguenza alla trasversale dell’ombra cardiaca e il diametro trasversa-
dilatazione delle rispettive camere ventricolari). le del torace a livello dei seni costofrenici: normalmen-
te il diametro cardiaco non supera la metà di quello to-
4. L’esame del torace può risultare normale nei casi racico (Fig. 5.14).
di scompenso lieve. Quando l’aumento della pressione La congestione polmonare si manifesta con quadri di
nelle vene e nei capillari polmonari provoca trasudazio- gravità crescente. Quando la pressione nei capillari
ne di liquido nel tessuto polmonare, si cominciano ad polmonari è solo leggermente aumentata (da 13 a 18
ascoltare rumori umidi in corrispondenza delle due ba- mmHg; normalmente non supera i 10 mmHg) si osser-
si polmonari posteriormente. Questi rumori si defini- va solo la cosiddetta inversione di circolo: in altre pa-
scono come rantoli crepitanti e accompagnano l’inspi- role risultano maggiormente evidenti i vasi venosi nei
razione, tipicamente non si modificano dopo i colpi di campi polmonari superiori, normalmente meno visibili
tosse a differenza dei rantoli di origine bronchiale. rispetto a quelli dei campi inferiori. Se la pressione ca-
Quando l’edema interstiziale e la congestione della pillare è più alta (sino a 23 mmHg), si allarga l’opacità
mucosa bronchiale comprimono le vie aeree terminali, si ilare e i contorni dei vasi perdono di nitidezza, per l’e-
possono ascoltare anche ronchi e sibili (asma cardiaco). dema interstiziale perivascolare.
Con l’aumento dell’edema alveolare i rantoli diven- Quando la pressione capillare aumenta oltre i 25
gono sempre più grossolani e si diffondono progressi- mmHg, si formano immagini di opacità parenchimale,
vamente su tutti i campi polmonari (marea montante), più o meno diffuse e confluenti, dovute alla presenza di
accompagnati da escreato schiumoso ed eventualmente edema alveolare vero e proprio.
rosato.
Nello scompenso cronico, l’aumento della pressione C. Clinica. Le manifestazioni cliniche descritte si
nei capillari pleurici (che drenano sia nel sistema veno- possono sommare tra loro in modo molto differente da
so sistemico sia in quello polmonare) determina talvol- paziente a paziente. Nonostante ciò è utile, a scopo di-
ta un versamento pleurico, più frequentemente a destra dattico, delineare alcuni quadri clinici tipici, che si pre-
(idrotorace). sentano con maggior frequenza nella pratica.
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114 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

Tabella 5.3 - Patogenesi prevalente dei sintomi e dei segni dello scompenso cardiaco.

DA CONGESTIONE DA CONGESTIONE
DA ALTERATA FUNZIONE DA IPOPERFUSIONE VENOSA NELLA VENOSA NELLA
SINTOMI E SEGNI
MIOCARDICA PERIFERICA CIRCOLAZIONE CIRCOLAZIONE
POLMONARE (1) SISTEMICA (2)
Dispnea, ortopnea, +
crisi dispnoiche
parossistiche
Astenia +
Sintomi cerebrali +
Oliguria, nicturia +
Polso alternante +
Aumento PVC +
Pallore +
Edemi periferici + +
Ritmo di galoppo +
Rantoli crepitanti +
Idrotorace + +
Epatomegalia, ascite +

(1) Sintomi e segni propri del cosiddetto scompenso sinistro.


(2) Sintomi e segni propri del cosiddetto scompenso destro, che però, spesso, è concomitante con quello sinistro o lo segue.

Si illustreranno i quadri dell’insufficienza cardiaca


cronica, dell’edema polmonare, dello shock cardioge-
no, dello scompenso ad alta gettata.
1. L’insufficienza cardiaca cronica si instaura lenta-
mente, nel corso di mesi o anni. Le cause più frequenti
sono malattie del miocardio o sovraccarichi cronici di
pressione o di volume.
Inizialmente i sintomi e i segni possono essere preva-
lentemente sinistri o destri, ma col tempo lo scompenso
tende a divenire globale. I sintomi principali sono la di-
spnea (con i vari gradi di gravità della scala NYHA;
Tab. 5.2) e gli edemi. Il paziente impara a convivere
dcd
con la propria insufficienza cardiaca: limita l’attività,
dcs dorme con più cuscini, assume su base cronica diureti-
ci, digitalici e vasodilatatori. Una terapia adeguata con-
sente alla maggioranza dei pazienti di condurre una vi-
ta relativamente normale.
Vi possono però essere aggravamenti improvvisi del
quadro clinico, dovuti a cause precipitanti che alterano
dt l’equilibrio raggiunto dal paziente, imponendo al cuore
un carico supplementare. L’aggravamento può manife-
dcd + dcs starsi col passaggio a una classe funzionale (NYHA) più
Rapporto cardiotoracico =
dt compromessa o con la comparsa di un quadro acuto di
edema polmonare. In ogni caso è importante individuare
la causa che ha determinato l’aggravamento, perché spes-
so si tratta di condizioni reversibili con adeguata terapia.
Figura 5.14 - Rapporto cardiotoracico. Le principali cause precipitanti sono le seguenti.
Il rapporto cardiotoracico è il rapporto tra il diametro tra-
sversale dell’ombra cardiaca e il diametro trasversale toraci- • Infezioni. La congestione polmonare predispone alle
co a livello dei seni costofrenici. Il diametro trasverso car- infezioni ricorrenti delle vie respiratorie. D’altra par-
diaco si misura sommando due emidiametri, destro e sini- te qualsiasi flogosi (con febbre, tachicardia, aumento
stro, ciascuno teso orizzontalmente tra la linea mediana e il delle richieste metaboliche dell’organismo) può fa-
punto più sporgente della silhouette cardiaca, come indica-
to nella figura (dcd è l’emidiametro cardiaco destro, dcs il
vorire un aggravamento dello scompenso.
sinistro; dt il diametro toracico). Normalmente il rapporto • Aritmie. La comparsa di aritmie è un evento frequen-
cardiotoracico è inferiore a 1/2, cioè il diametro cardiaco te nei pazienti portatori di cardiopatia di qualsiasi na-
non supera la metà di quello toracico. tura, e spesso l’aritmia fa precipitare uno scompenso
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5 - SCOMPENSO CARDIACO 115

cardiaco in equilibrio instabile. Nelle aritmie tachi- gorgogliante. A volte il paziente lamenta anche dolore
cardiche (ipercinetiche) si riduce troppo la durata retrosternale: la causa scatenante dell’edema polmona-
della diastole, cosicché il riempimento ventricolare re può essere un infarto miocardico, oppure, all’inver-
risulta insufficiente; in quelle bradicardiche (ipocine- so, l’ipossia causata dall’edema può provocare una cri-
tiche) per mantenere la portata cardiaca a valori suf- si anginosa in un portatore di cardiopatia ischemica. La
ficienti la gettata sistolica dovrebbe aumentare al di cute del paziente in edema polmonare è fredda, sudata,
sopra delle possibilità del ventricolo insufficiente. cianotica alle labbra e alle estremità. Il polso è duro e
Inoltre spesso le aritmie comportano una dissociazio- tachicardico, la pressione è elevata, soprattutto la dia-
ne tra attività atriale e ventricolare, con perdita del- stolica, con riduzione della differenziale. Si ascoltano
l’apporto atriale al riempimento ventricolare. Infine, rantoli inspiratori su tutti i campi polmonari; l’espirio è
nelle aritmie ventricolari si perde la normale sincro- prolungato con sibili e ronchi. Il paziente tossisce un
nizzazione della contrazione miocardica, con ulterio- espettorato schiumoso, talvolta rosato. La diuresi è
re perdita di efficacia. scarsa. Sono presenti acidosi (metabolica e respirato-
• Ipertensione. La cardiopatia ipertensiva è una delle ria), ipossia e spesso ipercapnia.
cause più frequenti di insufficienza cardiaca cronica. Se non si interviene con un trattamento tempestivo,
In questi pazienti possono verificarsi bruschi aumen- l’edema polmonare tende a peggiorare progressivamen-
ti della pressione arteriosa, che fanno precipitare un te sino all’arresto del respiro, oppure si evolve verso lo
aggravamento dello scompenso. shock (caduta della pressione) e l’arresto di circolo, con
• Embolia polmonare. La formazione di trombi nelle esito fatale.
vene degli arti inferiori e della pelvi è favorita dalla L’edema polmonare si manifesta quando la pressione
stasi e dall’inattività fisica. Tali trombi possono cau- nei capillari polmonari aumenta al di sopra dei 25
sare un’embolia polmonare, che comporta per il ven- mmHg, per cui l’equilibrio tra pressione idrostatica e
tricolo destro un aumento del carico di lavoro tale da pressione oncotica (circa 25 mmHg) favorisce la trasu-
far precipitare un aggravamento dello scompenso. dazione di liquido nell’interstizio e negli alveoli. Ne se-
• Stress fisico, psichico, alimentare, ambientale. Ogni gue una compromissione della funzione polmonare, sia
brusco cambiamento delle condizioni di vita che meccanica (ventilazione) sia dello scambio gassoso.
comporti per il cuore un sovraccarico di lavoro (cal- L’ipossia e l’acidosi che ne derivano mettono in moto
do, freddo, eccesso di sale nella dieta, emozione, su- un circolo vizioso: provocano un ulteriore peggiora-
perlavoro, ecc.) può far precipitare uno scompenso. mento della funzione cardiaca, con riduzione della por-
• Gravidanza. L’aumento della portata cardiaca che si tata e ancora aumento delle pressioni capillari polmo-
produce durante la gestazione è talvolta la causa del nari. In senso anterogrado la riduzione della portata
primo manifestarsi di un’insufficienza cardiaca pri- cardiaca attiva un altro circolo vizioso. Stimola il siste-
ma in equilibrio instabile. Spesso il compenso torna ma adrenergico che, attraverso la vasocostrizione cuta-
dopo il parto. nea, muscolare e splancnica, tende a mantenere la per-
• Malattie cardiache. Il sovrapporsi di una nuova ma- fusione cerebrale e cardiaca. Questo spiega la tachicar-
lattia cardiaca (infarto miocardico, endocardite infet- dia, l’ipertensione, l’aspetto cutaneo e la contrazione
tiva, miocardite reumatica) alla cardiopatia di base fa della diuresi. L’aumento delle resistenze vascolari peri-
precipitare, spesso catastroficamente, un’insufficien- feriche comporta però un aumento del carico di lavoro
za cardiaca in equilibrio instabile. per il cuore insufficiente e quindi tende a peggiorare la
• Anemia e tireotossicosi. Come la gravidanza, queste prestazione cardiaca: ciò comporta un’ulteriore riduzio-
due condizioni patologiche inducono la necessità di ne della portata cardiaca e quindi un aumento della va-
un’aumentata portata cardiaca, imponendo al cuore socostrizione compensatoria e così via, sino a quando
insufficiente un sovraccarico di lavoro intollerabile. la portata cardiaca crolla al di sotto dei valori minimi
necessari per mantenere una normale perfusione cardia-
Se il paziente supera la crisi acuta e la causa precipi-
ca e cerebrale. Si ha allora ipotensione, shock, arresto
tante può essere eliminata, è spesso possibile recupera-
di circolo e di respiro, morte.
re il precedente stato di equilibrio. Oltre alla terapia
Il corretto trattamento dell’edema polmonare deve
dello scompenso, si dovranno però prendere provvedi-
perciò mirare a interrompere i due circoli viziosi prin-
menti per evitare che la causa o le cause precipitanti
cipali: correggere l’ipossia e l’acidosi e ridurre la vaso-
possano recidivare. Col tempo, però, le condizioni cli-
costrizione periferica eccessiva.
niche si aggravano, sino a condannare spesso a un qua-
dro finale di cachessia, con perdita di peso e anoressia;
3. Lo shock cardiogeno è la condizione estrema, pre-
una condizione indotta dall’aumentata produzione di al-
terminale, dell’insufficienza cardiaca (per la trattazione
cune citochine, soprattutto fattore di necrosi tumorale,
dello shock circolatorio si rimanda al Cap. 4).
nelle fasi terminali dello scompenso.
Può essere il quadro di esordio, soprattutto in caso di
2. L’edema polmonare è un’emergenza medica. Può infarto miocardico, oppure la fase terminale di uno
essere il quadro di esordio di uno scompenso acuto o un scompenso cardiaco in rapido peggioramento.
episodio di aggravamento nel corso della storia natura- Il paziente è disteso sul letto, semicosciente o in sta-
le di un’insufficienza cardiaca cronica. to confusionale, spesso con dolore retrosternale (se vi è
Il paziente si presenta seduto sul letto, agitato, forte- una sottostante cardiopatia ischemica), non necessaria-
mente dispnoico e tachipnoico, con respiro rumoroso e mente dispnoico. La cute è molto fredda e sudata, con
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116 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

ampie aree marezzate da sfumature cianotiche. I polsi gna sospettarne la presenza soprattutto quando sono
radiali sono spesso imprendibili, i carotidei e femorali presenti tachicardia o tachiaritmia atriale refrattarie
sono molli, piccoli e frequenti; la pressione è bassa o alla terapia consueta dello scompenso. Il ripristino
addirittura non misurabile. Spesso non sono presenti se- dell’eutiroidismo fa regredire lo scompenso, a meno
gni evidenti di congestione polmonare. La diuresi è che non vi sia una sottostante cardiopatia di cui l’i-
molto scarsa o assente. È presente grave acidosi meta- pertiroidismo è solo un fattore aggravante.
bolica. Anche in caso di trattamento tempestivo e inten- • Anemia: per mantenere un normale trasporto di ossi-
sivo, il paziente con shock cardiogeno si evolve spesso geno in presenza di anemia è necessario un aumento
verso l’arresto di circolo e la morte. di flusso. L’ipossia miocardica che l’anemia può
Lo shock cardiogeno si manifesta quando la portata comportare riduce inoltre le prestazioni miocardiche.
cardiaca scende al di sotto dei valori minimi necessari a Spesso sono presenti soffi sistolici, dovuti alla coin-
mantenere la funzione degli organi vitali. In valori as- cidenza di due fattori: ridotta viscosità del sangue e
soluti ciò accade frequentemente quando il cuore pom- aumentata velocità di eiezione.
pa meno di 2 l/min/m2 di superficie corporea (il rap- • Fistole arterovenose: una quota del sangue pompato
porto tra portata cardiaca e superficie corporea consen- dal cuore non attraversa i capillari tissutali, ma passa
te meglio di valutare l’adeguatezza del flusso circolato- direttamente dal circolo arterioso a quello venoso;
rio e prende il nome di indice cardiaco, espresso in per mantenere la perfusione la gettata deve aumenta-
l/min/m2). La grave riduzione della portata cardiaca re. Si ha una condizione del genere anche nel morbo
consegue abitualmente alla perdita funzionale di alme- di Paget, per la presenza di un aumento del flusso
no il 40% della massa miocardica, spesso per un infar- ematico a livello osseo.
to miocardico, o ad altre rilevanti alterazioni della mec- • Beri-beri o alcolismo: in caso di grave deficit di tia-
canica cardiaca (rotture di setto, di apparati valvolari, mina, oltre ai disturbi nervosi periferici, si può mani-
ecc.). festare uno scompenso da sovraccarico di volume. Il
La violenta vasocostrizione che si innesca per mante- deficit vitaminico comporta infatti una notevole va-
nere la perfusione degli organi nobili (cervello e cuore), sodilatazione periferica che fa aumentare il ritorno
unita all’ipossia e all’acidosi, finisce per compromette- venoso e quindi la gettata cardiaca; d’altra parte il
re irreversibilmente anche il circolo periferico (arterio- deficit di tiamina compromette anche direttamente il
le, capillari, venule) con gravi alterazioni della permea- metabolismo miocardico, riducendo la produzione di
bilità e della contrattilità vascolari. Si ha allora un se- energia per la contrazione. In realtà il beri-beri è raro
questro di massa ematica in periferia (per fuoriuscita di in Occidente, mentre più frequente è una forma mista
liquido nello spazio interstiziale e per dilatazione para- di scompenso in alcolisti cronici: in questi pazienti si
litica dei vasi) che compromette il riempimento cardia- mescolano in vario grado gli effetti tossici diretti del-
co e riduce ulteriormente la portata, sino all’arresto di l’alcool sul miocardio (cardiomiopatia alcolica) con
circolo. gli effetti del deficit nutrizionale, tra cui la carenza di
Prima che ciò avvenga (fase irreversibile di shock), la tiamina con il sovraccarico di volume che essa com-
terapia deve tentare di interrompere, con vari mezzi porta. Se la sospensione dell’assunzione di alcool av-
farmacologici o meccanici che si vedranno nel para- viene prima che il danno miocardico divenga irrever-
grafo successivo, il circolo vizioso tra riduzione della sibile, vi può essere un notevole miglioramento delle
portata cardiaca, vasocostrizione e alterazioni del mi- condizioni cliniche.
crocircolo.
D. Principi di terapia. In questo paragrafo si illu-
4. Lo scompenso ad alta gettata si manifesta quando strano esclusivamente le misure terapeutiche che mira-
l’organismo richiede, per vari motivi, un flusso ematico no a ripristinare una situazione di compenso circolato-
superiore al normale a cui il cuore non è in grado di far rio in un paziente con insufficienza cardiaca. Gli inter-
fronte. In pratica, per aumentare la gettata in risposta venti medici o chirurgici diretti a correggere le cardio-
alle richieste dell’organismo il cuore è sottoposto a un patie di base (coronaropatia, vizi valvolari, cardiopatie
sovraccarico di volume, simile a quello che si verifica, congenite, ecc.) e le misure dirette a prevenire o elimi-
per esempio, nelle insufficienze valvolari. In alcuni ca- nare eventuali cause precipitanti dello scompenso (infe-
si, inoltre, la stessa condizione patologica che fa au- zioni, aritmie, embolie, ecc.) sono invece trattati nei re-
mentare le richieste dell’organismo compromette anche lativi capitoli.
la funzione miocardica in via diretta. La terapia dello scompenso cardiaco si fonda su quat-
Le condizioni più frequenti di scompenso ad alta get- tro pilastri: riposo e norme igieniche di vita; farmaci che
tata sono le seguenti. riducono il precarico (diuretici e vasodilatatori venosi);
• Ipertiroidismo: l’aumentato metabolismo tissutale ri- farmaci che riducono il postcarico (vasodilatatori arte-
chiede un aumento della gettata cardiaca. Per di più riosi); farmaci che contrastano il rimodellamento del
la tireotossicosi compromette in via diretta anche il miocardio. In passato si erano riposte molte speranze
metabolismo cardiaco e modifica il tipo di proteine sulla disponibilità di farmaci in grado di aumentare la
che costituiscono l’apparato contrattile, favorendo la contrattilità del miocardio (farmaci inotropi), ma, come
sintesi di forme che comportano una contrazione più vedremo, questo è un obiettivo difficile. Di questo pro-
rapida ma energeticamente dispendiosa. Non sempre blema parleremo, tuttavia, prima di affrontare le altre
i segni clinici di ipertiroidismo sono evidenti; biso- possibilità di intervento farmacologico.
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5 - SCOMPENSO CARDIACO 117

1. Riposo e norme igieniche. Le norme di vita tendo- frequenza cardiaca e l’eccitabilità miocardica, facilitan-
no a ridurre o evitare tutte le situazioni che impongono do l’insorgenza di aritmie. Inoltre, le catecolamine au-
al cuore un lavoro eccessivo. Il riposo a letto o in poltro- mentano anche il consumo miocardico di O2 con possi-
na è indispensabile in caso di scompenso acuto. In casi bili effetti disastrosi in caso di ischemia.
cronici, periodi di riposo programmati nell’arco della Per questi motivi, le catecolamine vengono impiegate
settimana possono consentire una discreta attività negli solo per brevi periodi in casi particolarmente gravi e
altri giorni. Il riposo a letto di per sé consente una mi- con somministrazione endovena, quasi esclusivamente
glior ridistribuzione della portata cardiaca e quindi, in per il trattamento dello shock cardiogeno.
molti casi, determina una diuresi soddisfacente con ridu- Anche i glicosidi digitalici spostano in alto e a sini-
zione del precarico (si veda la discussione sui diuretici). stra la curva di funzione ventricolare dei pazienti
Un’eccessiva restrizione dell’attività fisica, per altro, scompensati. Essi agiscono bloccando la pompa sodio-
può avere effetti deleteri: favorisce la tromboembolia e potassio dipendente da ATP delle fibre miocardiche,
riduce la tolleranza allo sforzo. Per questi motivi, si so- con l’effetto ultimo di aumentare la disponibilità di
no condotti negli ultimi anni esperimenti di cauto alle- calcio intracellulare per la contrazione. Oltre a ciò, i
namento fisico di soggetti con insufficienza cardiaca glicosidi digitalici riducono la frequenza cardiaca e la
moderata, con risultati positivi sui sintomi e sulla qua- conduzione atrioventricolare (soprattutto per aumento
lità della vita. del tono vagale) e stimolano in via diretta una discreta
Oltre agli sforzi fisici, il cardiopatico scompensato vasocostrizione periferica, soprattutto se sono sommi-
deve evitare gli stress emotivi (in alcuni casi è utile una nistrati rapidamente. Questo ultimo effetto, di per sé
blanda sedazione), le condizioni ambientali sfavorevoli negativo nello scompenso, è però spesso controbilan-
(soprattutto la temperatura e l’umidità elevate impon-
gono al cuore un carico di lavoro eccessivo) e gli ec-
cessi alimentari (anzi, se il peso è sopra la norma, una Indice
restrizione calorica è essenziale). Sempre riguardo al- cardiaco
l/min/m2 Normale
l’alimentazione, è della massima importanza contenere
il più possibile l’assunzione di sale, per ridurre la riten- 10
zione idrica e quindi il precarico.

2. Farmaci inotropi. Nello scompenso la contratti-


lità miocardica intrinseca è sempre insufficiente, in as-
soluto o relativamente al carico di lavoro che il cuore
Inotropi
deve sopportare. Perciò una delle pietre miliari della te- 4 Grave
rapia sarebbero i farmaci che stimolano l’inotropismo, Diuretici insufficienza
soprattutto catecolamine e glicosidi digitalici. Inotropi
Le catecolamine spostano la curva di funzione ventri-
colare in alto a sinistra. In altre parole, per un determi-
nato livello di precarico (riempimento) il cuore pompa Diuretici e
vasodilatatori
di più; oppure il cuore può pompare la stessa quantità 2 venosi
di sangue con un riempimento inferiore (Fig. 5.15).
Ipoperfusione

L’aumento del tono adrenergico e un normale mecca-


periferica

nismo di compenso nel cuore insufficiente. A lungo an-


dare però le scorte di noradrenalina nelle terminazioni Congestione
nervose miocardiche si riducono (sino al 10% del nor- venosa
male) e la stimolazione inotropa del cuore diviene di-
10 20
pendente soprattutto dal livello di catecolamine circo-
lanti, che permane elevato. Queste catecolamine circo- Pressione telediastolica ventricolare
(precarico) mmHg
lanti sono in parte di origine extracardiaca (soprattutto
surrenalica) e hanno lo svantaggio di indurre una vaso- Figura 5.15 - Curve di funzione e farmaci.
costrizione periferica che impone al cuore un carico di Il grafico indica schematicamente le modificazioni della
lavoro maggiore. Per questo motivo può essere raziona- funzione ventricolare indotte acutamente (nel breve perio-
le stimolare l’inotropismo cardiaco con catecolamine do) da varie classi di farmaci in un cuore normale o con gra-
esogene, come dopamina, dobutamina o isoproterenolo, ve insufficienza. I diuretici e i vasodilatatori venosi, nell’in-
sufficienza, riducono la pressione di riempimento ventrico-
che comportano una vasocostrizione periferica minore lare (telediastolica) senza modificare di molto l’indice car-
rispetto a noradrenalina o adrenalina endogene. Dopa- diaco (cioè la portata), o addirittura migliorandolo. Nel
mina o dobutamina facilitano anzi, selettivamente, la cuore normale invece i diuretici abbassano poco la pressio-
perfusione renale, migliorando la diuresi. ne di riempimento e riducono nettamente la portata car-
Tutte le catecolamine a livello cardiaco agiscono sti- diaca. Oltre un certo limite, anche nello scompenso, diureti-
ci e vasodilatatori venosi possono cominciare a ridurre trop-
molando i recettori -adrenergici e quindi aumentando po la portata cardiaca. Nell’insufficienza i farmaci inotropi
il flusso di Ca++ verso le miofibrille (come è spiegato aumentano nettamente la portata, riducendo di poco la
nel paragrafo sulla fisiopatologia della contrazione car- pressione di riempimento. Nel normale gli inotropi produ-
diaca). Contemporaneamente però aumentano anche la cono invece scarse modificazioni.
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118 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

ciato dalla riduzione del tono adrenergico che conse- È dunque opportuno, in questi casi, ridurre il precari-
gue al miglioramento delle prestazioni cardiache. Nei co anche a costo di una modesta riduzione della porta-
soggetti normali invece, la vasocostrizione si manifesta ta cardiaca, per evitare gli effetti disastrosi della conge-
appieno e smorza gli effetti cardiaci dei digitalici: è stione polmonare. Sono queste le basi razionali, ma an-
questa una delle ragioni per cui non si osserva alcun che i limiti, dell’impiego di diuretici e vasodilatatori
aumento della gettata cardiaca in seguito a sommini- venosi nello scompenso.
strazione di digitalici a una persona sana. Tra gli effet- I diuretici sono farmaci che aumentano in via diretta
ti tossici dei glicosidi digitalici va ricordato soprattutto l’eliminazione di sodio e acqua con le urine e perciò ri-
l’aumento dell’eccitabilità miocardica, con facilitazio- ducono la massa liquida circolante e il volume di liqui-
ne delle aritmie. do interstiziale. Contrastano in tal modo la ritenzione
I glicosidi digitalici sono particolarmente efficaci nei idrosalina, che è uno dei meccanismi di adattamento
casi di insufficienza cardiaca secondaria a un aumento messi in opera dall’organismo per far fronte allo scom-
del carico di lavoro (vizi valvolari, ipertensione, ecc.) e penso, ma che oltre certi limiti risulta più dannosa che
soprattutto quando sono presenti una notevole tachicar- utile. I diuretici più usati sono i tiazidici e la furosemi-
dia o tachiaritmie atriali ad aggravare lo scompenso. In de, spesso in associazione con i diuretici risparmiatori
questi casi la riduzione della frequenza ventricolare che di potassio. Questi farmaci sono utili in tutte le forme e
i glicosidi digitalici comportano (per riduzione della in tutti i gradi dello scompenso, ma devono essere do-
frequenza sinusale o della conduzione atrioventricolare) sati con cura per evitare un’eccessiva riduzione del
si somma all’effetto inotropo nel migliorare le presta- riempimento cardiaco. Ciò può comportare, infatti, una
zioni miocardiche. riduzione cospicua della portata cardiaca, con effetti di-
I glicosidi digitalici funzionano meno bene in caso di sastrosi nei pazienti scompensati.
malattie primitive del miocardio (cardiomiopatie, mio- Particolare attenzione deve anche essere rivolta ai
carditi, ecc.), nelle quali manifestano la propria tossici- possibili squilibri elettrolitici (soprattutto ipopotassie-
tà a dosi più basse. Anche in presenza di acidosi, ipos- mia) indotti dai diuretici.
sia e intensa vasocostrizione periferica i glicosidi digi- La restrizione dell’assunzione di sale coi cibi è un
talici risultano poco efficaci e molto tossici. utile complemento della terapia diuretica, cui si è già
Nuove classi di farmaci inotropi, come gli inibitori accennato in precedenza.
della fosfodiesterasi (aumentano la concentrazione cel- I vasodilatatori venosi ridistribuiscono la massa liqui-
lulare di AMP ciclico bloccandone la degradazione: au- da ematica dal centro verso la periferia. Aumentando la
rinone, milrinone, pimobendan e altri), possiedono an- capacità del distretto venoso, sequestrano in questa se-
che un’azione di vasodilatazione, potenzialmente utile de parte della massa circolante e riducono così il riem-
nel trattamento dello scompenso. pimento cardiaco. Hanno quindi lo stesso effetto dei
Studi clinici controllati hanno poi dimostrato che, a diuretici sulla curva di funzione ventricolare (Fig.
lungo termine, gli inibitori della fosfodiesterasi, come 5.15), mentre non hanno alcun effetto diretto sul volu-
le catecolamine, non migliorano né i sintomi né la so- me totale del liquido circolante e interstiziale. Valgono
pravvivenza dei pazienti con scompenso. Il loro uso è perciò, per i vasodilatatori venosi, le stesse cautele ri-
quindi limitato alle fasi acute. cordate per i diuretici, al fine di non ridurre eccessiva-
Invece i glicosidi digitalici esercitano un effetto favo- mente la portata cardiaca.
revole anche a lungo termine, probabilmente perché, ol- I vasodilatatori venosi più importanti sono la nitro-
tre a stimolare l’inotropismo, riducono indirettamente glicerina, somministrabile in varie forme, e i nitrati. Vi
l’attivazione del simpatico e del sistema renina-angio- sono poi vasodilatatori misti, dotati cioè di effetti sia
tensina. sul versante arterioso sia su quello venoso, come il ni-
troprussiato (utile per via venosa nei gravi casi acuti) e
3. Farmaci che riducono il precarico. L’aumento gli inibitori dell’enzima che converte l’angiotensina, di
del riempimento ventricolare (precarico) è uno dei cui si parla nel prossimo punto. A lungo termine, inol-
meccanismi di compenso del cuore insufficiente (mec- tre, i diuretici da soli non sono in grado di mantenere
canismo di Starling). Tuttavia, oltre un certo limite stabile l’equilibrio di soggetti con insufficienza cardia-
l’aumento del riempimento ventricolare non comporta ca cronica.
più un aumento della gettata cardiaca (porzione piatta Si fonda sullo stesso principio anche l’uso, nei casi
della curva di funzione ventricolare; Fig. 5.15); anzi in acuti, di lacci venosi applicati agli arti, per sequestrare
casi estremi l’aumento di riempimento può comporta- temporaneamente parte della massa ematica in periferia.
re una riduzione della gettata (porzione discendente
della curva). 4. Farmaci che riducono il postcarico. Quando la
Inoltre, quando il volume (e quindi la pressione) di portata cardiaca diminuisce al di sotto delle necessità
riempimento ventricolare supera certi livelli, si deter- dell’organismo, si determina una vasocostrizione cuta-
mina una congestione venosa a monte che risulta dan- nea e splancnica che ha lo scopo di mantenere una pres-
nosa di per sé. Questo vale soprattutto per il ventrico- sione di perfusione sufficiente negli organi vitali (cuore
lo sinistro, perché la congestione polmonare compro- e cervello). Ciò è senz’altro utile nelle insufficienze
mette la funzione respiratoria e quindi, attraverso l’i- circolatorie extracardiache (per es., nello shock ipovo-
possia, influisce negativamente sulle prestazioni car- lemico), ma nello scompenso cardiaco tende a determi-
diache. nare un circolo vizioso che può risultare deleterio. La
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5 - SCOMPENSO CARDIACO 119

vasocostrizione, infatti, comporta un aumento delle re- un prolungamento della sopravvivenza. In particolare, il
sistenze al flusso, che impone al cuore già insufficiente rallentamento nella progressione della malattia risulta
un aggravio del postcarico. Un cuore normale sopporta netto con gli inibitori dell’angiotensina, che quindi si
un aumento delle resistenze periferiche anche notevole possono utilizzare anche prima della comparsa dei sin-
senza variare la gettata cardiaca: l’unico effetto della tomi. Tale efficacia è probabilmente da attribuire al fat-
vasocostrizione è l’aumento della pressione arteriosa. to che essi non esercitano solo un effetto emodinamico
In un cuore insufficiente, invece, la gettata cardiaca di- (come gli altri vasodilatatori) ma riducono anche quella
minuisce progressivamente quanto più aumentano le re- eccessiva risposta neuroumorale che accompagna lo
sistenze (mentre la pressione varia poco) e l’effetto è scompenso e ne aggrava il decorso attraverso vari cir-
tanto più marcato quanto più grave è la compromissio- coli viziosi già descritti.
ne cardiaca (Fig. 5.10). In base a un ragionamento simile, si è tentato anche
Quindi la vasocostrizione periferica, che tenta di l’impiego di farmaci -bloccanti, allo scopo di inibire
compensare una bassa portata, determina un’ulteriore l’attività del sistema simpatico, l’altro sistema effettore
riduzione della portata cardiaca, la quale, a sua volta della risposta neuroumorale. Si sono ottenuti risultati
provoca una maggiore vasocostrizione, e così via in un modestamente positivi sui sintomi e sulla sopravviven-
circolo vizioso. za, ma con il rischio di un peggioramento in un’alta
È questa la base razionale per l’uso dei vasodilatatori percentuale di casi, legato all’azione inotropa negativa
arteriosi nello scompenso, in particolare dei farmaci di tali farmaci: ragione per cui il loro impiego nello
che inibiscono l’attivazione dell’angiotensina (i cosid- scompenso dev’essere considerato strettamente speri-
detti ACE-inibitori, di cui è capostipite il captopril). mentale.
Riducendo le resistenze vascolari, i farmaci vasodila-
tatori possono far aumentare la portata cardiaca, senza 5. Farmaci che contrastano il rimodellamento del
che si modifichi significativamente la pressione arterio- miocardio. Si è visto che mediazioni neuroumorali che
sa. Nel cuore normale, invece, la vasodilatazione si tra- adempiono inizialmente a un ruolo di compenso sulla
duce tutta in ipotensione, con tachicardia riflessa, poi- funzione cardiaca determinano alla lunga effetti dannosi
ché non varia la portata (portata cardiaca × resistenze sul miocardio: questi si compendiano, in ultima analisi,
periferiche = pressione arteriosa). in un’ipertrofia, seguita però da apoptosi di cellule mio-
Il miglior svuotamento ventricolare, dovuto alle ri- cardiche e fibrosi, nel processo del rimodellamento del
dotte resistenze all’eiezione, produce inoltre, nel cuore miocardio. Ciò dipende dalla stimolazione simpatica e
scompensato, un minor residuo sistolico e quindi una dall’effetto delle catecolamine liberate localmente o che
riduzione del precarico, con tutti gli effetti benefici di giungono dalla circolazione, che danneggiano diretta-
cui si è detto in precedenza. Per questo motivo anche i mente il miocardio. È determinato anche dall’angioten-
vasodilatatori prevalentemente arteriosi (idralazina, ni- sina II, che è liberata direttamente nel cuore anche dalla
fedipina) agiscono in realtà anche sul precarico. È vero parete dei vasi sanguigni che lo perfondono, e la produ-
peraltro anche l’inverso, e cioè che i farmaci vasodila- zione della quale è sollecitata non solo dall’incrementata
tatori misti (nitroprussiato, inibitori della conversione produzione di renina, ma anche, direttamente, dalla sof-
dell’angiotensina) o prevalentemente venosi (nitrati) ri- ferenza del miocardio. Infine, lo stesso aldosterone sem-
ducono in realtà anche il postcarico. Ciò avviene in bra avere un effetto dannoso sul muscolo cardiaco.
quanto tali farmaci fanno diminuire il volume ventrico- Questo ha portato a importanti riconsiderazioni sulla
lare, che è uno dei fattori del postcarico (come è stato terapia dello scompenso cardiaco. Per cominciare, si è
spiegato nel paragrafo sulla regolazione della gettata riconosciuta l’utilità dei farmaci bloccanti dei recettori
cardiaca). -adrenergici.
I farmaci inibitori dell’angiotensina, infine, agiscono In passato questi venivano considerati controindicati,
sul precarico favorendo anche una minor ritenzione di perché si supponeva contrastassero un effetto inotropo
acqua e sali. utile della stimolazione simpatica e delle catecolamine.
Nonostante tale interdipendenza stretta tra precarico Avendo riconosciuto l’effetto dannoso di queste ultime
e postcarico, la scelta tra i diversi tipi di farmaci va- sul miocardio, diventa logico cercare di antagonizzarle. I
soattivi può essere fatta considerando che la congestio- farmaci -bloccanti debbono essere, però, impiegati con
ne venosa e la vasocostrizione periferica sono le due prudenza, partendo da dosi basse da incrementare con
vie ultime comuni di tutti i segni e sintomi dello scom- gradualità, e selezionandoli accuratamente. Per esem-
penso. Quando prevale la congestione, risulteranno più pio, il primo -bloccante che è stato approvato nel 1997
utili i vasodilatatori venosi; quando è più marcata la va- dalla Food and Drug Administration degli USA per l’im-
socostrizione, si dimostreranno più efficaci i dilatatori piego nello scompenso cardiaco è stato il carvedilolo, in
arteriosi. quanto provvisto anche di un’attività bloccante i recetto-
Oltre agli effetti emodinamici a breve termine, nella ri 1-adrenergici. Si è visto che questi ultimi hanno im-
scelta vanno considerati anche i risultati dei trial clinici portanza nello sviluppo di ipertrofia miocardica e degli
a lungo termine eseguiti negli ultimi anni. Deludendo eventi nocivi che ne conseguono.
molte aspettative, solo l’associazione di nitrati e idrala- I farmaci ACE-inibitori erano già raccomandati nello
zina e gli inibitori della conversione dell’angiotensina, scompenso cardiaco in quanto vasodilatatori arteriosi.
tra i molti vasodilatatori sperimentati nello scompenso, La loro utilità risulta, però, molto più evidente se si tie-
hanno dimostrato una duratura efficacia sui sintomi e ne conto dell’azione nociva sul cuore dell’angiotensina
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120 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

II. Per questo motivo gli ACE-inibitori sono adesso valutare minuto per minuto la risposta ai farmaci, avva-
considerati farmaci di prima scelta nella terapia dello lendosi anche di strumenti di monitoraggio della pres-
scompenso cardiaco. sione arteriosa, polmonare, atriale-destra, della portata
Infine, in uno studio cooperativo, si è dimostrato che cardiaca, della diuresi, del pH, della PO2 e di altri even-
piccole dosi di farmaci ad attività antialdosteronica, co- tuali parametri fisiologici.
me lo spironolattone e il più moderno eplerenone, ridu-
cono del 30% la mortalità in pazienti con scompenso 7. Prognosi dello scompenso cardiaco. In generale
cardiaco e migliorano la funzione ventricolare e la tol- non è buona. Nelle statistiche del passato la probabilità
leranza dell’attività fisica. Molti di questi pazienti pren- di morte entro 4-5 anni dall’insorgenza dei sintomi era
devano già gli ACE-inibitori, che di per sé avrebbero del 50% nei maschi e del 30% nelle femmine. In caso
dovuto ridurre la produzione di aldosterone. Tuttavia, di scompenso grave, la probabilità di morte saliva al
con il passare del tempo si verifica una sfuggita all’a- 65% entro un anno e superava l’80% entro tre anni. La
zione degli ACE-inibitori e un farmaco antialdosteroni- metà circa di tali morti è improvvisa, mentre negli altri
co risulta utile. È stato dimostrato che l’aldosterone ha casi si assiste a un progressivo deterioramento cardiaco.
un’azione promuovente la fibrosi degli organi. Il limite Tuttavia, grazie ai progressi conseguiti con l’impiego di
di questa terapia è il pericolo di iperpotassiemia, perciò farmaci che contrastano il rimodellamento del miocar-
i farmaci antialdosteronici debbono essere sommini- dio, la mortalità nello scompenso cardiaco appare ridot-
strati a dosi basse e controllando la potassiemia. ta. Restano, tuttavia, numerosi i casi che alla lunga ri-
In conclusione, la triade rappresentata dai -bloccan- sultano refrattari a tutti i trattamenti.
ti, ACE-inibitori e antialdosteronici è adesso considera- Per tali motivi, quando uno scompenso grave non ri-
ta un pilastro delle terapia dello scompenso cardiaco. sponde a una terapia razionale condotta con tutti gli
strumenti disponibili, la probabilità di morte entro po-
6. Correzione delle alterazioni metaboliche. Spesso chi mesi risulta assai alta. In questi casi l’unica solu-
nessuno dei farmaci citati in precedenza risulta efficace zione può oggi essere trovata ricorrendo a un trapianto
sino a quando non sono state corrette con opportune di cuore, intervento che presenta ormai un’alta percen-
misure terapeutiche l’acidosi e l’ipossia che accompa- tuale di successi e una buona sopravvivenza (oltre 60%
gnano le forme gravi e acute di scompenso (edema pol- a cinque anni), grazie al miglioramento dei trattamenti
monare e shock). In ogni caso la terapia dei pazienti più immunosoppressivi, purché il trapianto venga eseguito
compromessi richiede un’attenta sorveglianza diretta a in pazienti ben selezionati.
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C A P I T O L O

6 ARITMIE
G. FERRARIO

Per aritmia si intende ogni condizione nella quale


viene a mancare la normale frequenza o la regolarità
del battito cardiaco, ovvero è alterata la fisiologica se- Nodo del seno
quenza dell’attivazione atrioventricolare.

Anatomia del sistema


di conduzione cardiaco Atri

Nodo A-V
L’attivazione normale del cuore inizia nel nodo del Fascio comune
seno. Il nodo del seno è una struttura cilindrica lunga
15 × 5 mm, situata a livello della giunzione fra vena ca- Branche
va superiore e atrio destro. Esso è costituito da almeno
tre tipi di cellule, di cui quelle funzionalmente più im- Fibre di Purkinje
portanti sono le cellule P (pacemaker o segnapassi).
Queste cellule hanno la proprietà di depolarizzarsi Ventricoli
spontaneamente a intervalli regolari, con una frequenza
che è condizionata principalmente da due fattori: dal-
l’attività del sistema nervoso autonomo e dalle richieste
emodinamiche dell’organismo.
L’impulso sorto a livello del nodo del seno si diffon-
de negli atri e raggiunge il nodo atrioventricolare. È sta- Figura 6.1 - Rappresentazione delle vie di conduzione car-
ta affermata, ma non dimostrata in modo definitivo, l’e- diaca.
sistenza a livello atriale di alcuni fasci costituiti da cel-
lule specializzate (distinte da quelle contrattili); lungo
queste “vie internodali”, che connetterebbero il nodo formato dal nodo atrioventricolare e dal tronco comune
del seno con il nodo atrioventricolare, l’impulso proce- del fascio di His viene spesso denominato “giunzione
derebbe più velocemente che nel miocardio comune. atrioventricolare”.
Sicuramente specializzate, ma sede di un rallenta- Il fascio di His è lungo circa 15 mm: nasce dal bordo
mento della velocità di conduzione, sono le cellule che antero-inferiore del nodo A-V e, correndo lungo la par-
costituiscono il nodo atrioventricolare (A-V) attraverso te membranosa del setto interventricolare, raggiunge il
il quale l’impulso proveniente dagli atri può giungere ai setto interventricolare muscolare. Qui originano le
ventricoli. Il nodo A-V, unica struttura muscolare che branche. La branca destra è un fascio sottile, ben indi-
unisce fisiologicamente atri e ventricoli, è sito alla base vidualizzato, che scende lungo il lato destro della por-
del setto interatriale, a ridosso dell’anulus tricuspidale, zione muscolare del setto interventricolare. La branca
1-2 cm avanti al seno coronarico. Superato il nodo A-V, sinistra è rappresentata invece da una serie di fibre che
l’impulso prosegue attraverso il fascio di His, le due si sfilacciano dal fascio di His correndo lungo il lato si-
branche ed il sistema di Purkinje. Fascio di His, bran- nistro del setto interventricolare muscolare. L’anatomia
che e sistema di Purkinje sono costituiti da tessuto di della branca sinistra mostra una spiccata variabilità in-
conduzione specializzato e in particolare da cellule tipo dividuale. Anche se ai fini clinici è utile considerare la
Purkinje (Fig. 6.1). Conviene aggiungere che l’insieme presenza di due principali fascicoli (rispettivamente il
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122 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

fascicolo anteriore e il fascicolo posteriore), è per lo negative interne, non subendo più l’attrazione elettro-
più impossibile individuare nell’ambito della branca si- statica, si allontanano dalla membrana (che perde così
nistra suddivisioni costanti e ben definite da un punto la sua polarizzazione).
di vista anatomico. In prossimità dell’apice dei due L’eccesso di cariche negative all’interno della cellula
ventricoli, branca destra e branca sinistra si suddivido- è conseguenza della struttura della membrana cellulare
no in molti fascetti, che danno origine a una fitta rete di e del fatto che fisiologicamente le cellule hanno una di-
fibre, la quale si distribuisce sulla superficie endocardi- stribuzione di ioni diversa da quella dei liquidi intersti-
ca dei ventricoli: è il sistema di Purkinje. ziali. In particolare, dentro alle cellule vi è una concen-
Il sistema di Purkinje è in stretta connessione con le trazione di ioni potassio (K) 30 volte superiore a quella
cellule miocardiche contrattili: a loro trasmette final- che vi è all’esterno delle cellule: la concentrazione de-
mente l’impulso dal quale prenderà avvio l’attività mec- gli ioni sodio (Na) è 15 volte inferiore, quella degli io-
canica dei ventricoli. La funzione emodinamica del cuo- ni calcio (Ca) è 10.000 volte inferiore.
re si realizza in maniera ottimale solo quando la contra- L’ineguale distribuzione di questi ioni è controllata
zione atriale e la contrazione ventricolare si susseguono dall’attività di pompe scambiatrici di ioni che, usando
con la sequenza che risulta dall’ordinata trasmissione energia, espellono ioni non voluti dalla cellula, scam-
dell’impulso dal nodo del seno ai ventricoli attraverso il biandoli con altri. Occorre energia perché questo scam-
tessuto atriale, il nodo A-V, il fascio di His, le branche e bio avviene contro la tendenza degli ioni stessi, che ten-
la rete di Purkinje. derebbero a parificare le rispettive concentrazioni ai
Il nodo del seno viene irrorato da un’arteria centrale, due lati della membrana cellulare. Un eventuale deficit
che prende origine in circa la metà dei casi dalla coro- metabolico cellulare altera necessariamente i rapporti
naria destra, nell’altra metà dall’arteria circonflessa ottimali degli ioni in questione fra esterno ed interno
della coronaria sinistra. delle cellule.
Il nodo A-V è irrorato da un’arteria che origina dalla L’attività delle pompe non sarebbe certo sufficiente a
coronaria destra. mantenere lo squilibrio descritto, se la membrana cellu-
Il fascio di His è irrorato per lo più da vari rami del- lare fosse liberamente permeabile agli ioni. Una descri-
la coronaria sinistra. zione semplificata ma sufficiente dei fenomeni permet-
te di dire che, in effetti, la membrana è impermeabile
agli ioni, salvo che in corrispondenza di particolari
Elettrofisiologia strutture proteiche, dette “canali”: questi possono esse-
re chiusi, oppure più o meno aperti, e in questo caso il
Il normale ciclo cardiaco prende origine dalla sponta- passaggio degli ioni attraverso la membrana è possibile.
nea insorgenza dell’eccitazione nel nodo del seno; da Si conoscono tre tipi di canali fisiologicamente molto
qui l’eccitazione si propaga a tutto il miocardio. Sia la importanti: per il Na, per il Ca, per il K. Dato che gli
formazione degli impulsi sia la propagazione dello sta- ioni sono dotati di carica elettrica, si può esprimere la
to di eccitazione derivano da caratteristiche funzionali chiusura o l’apertura di canali in termini di conduttanza
delle cellule, che possono essere descritte analizzando della membrana rispetto ai singoli ioni; per esempio:
il potenziale d’azione di esse. Per potenziale d’azione, conduttanza al Na nulla, scarsa, elevata.
come è noto, si intende la curva che descrive le varia- Come si dirà meglio in seguito, vi sono due tipi fon-
zioni che subisce il potenziale elettrico esistente all’in- damentali di cellule miocardiche: le cellule del miocar-
terno di ogni singola cellula in relazione alle fasi del ci- dio comune o “da lavoro” (atriali e ventricolari) e le
clo cardiaco. cellule pacemaker. Entrambi i tipi di cellula sono carat-
A riposo, durante la diastole elettrica, l’interno delle terizzati da tre proprietà: l’eccitabilità, la conducibilità
cellule miocardiche ha un potenziale elettrico negativo, e la refrattarietà. Solo le cellule pacemaker hanno una
cioè inferiore a quello che esiste sulla superficie ester- quarta proprietà, che è l’automatismo.
na della membrana cellulare (e nei liquidi circostanti): Per eccitabilità si intende l’attitudine di una cellula
se in questi il potenziale è 0, all’interno di esso è di cir- miocardica a sviluppare il potenziale d’azione (si veda
ca –90 mV. Tale potenziale di transmembrana a ripo- in seguito). L’eccitazione subentra criticamente alla fa-
so dipende dal fatto che in questa fase del ciclo cardia- se di riposo quando il potenziale di transmembrana vie-
co la cellula è dotata di un patrimonio di ioni negativi ne ridotto (da eventi che saranno in seguito specificati)
che è leggermente maggiore del patrimonio di ioni po- dal valore (indicativo) di –90 mV a un valore (indicati-
sitivi. vo) di –60 mV: a questo livello di potenziale, che si
Il contrario si verifica nel liquido extracellulare che chiama potenziale-soglia, si scatena la serie di variazio-
circonda le cellule: esso contiene, cioè, un leggero ec- ni che determina il potenziale d’azione e che si traduce
cesso di cariche positive. Per attrazione elettrostatica, il in perdita completa della polarizzazione caratteristica
plus di cariche negative endocellulari si dispone in gran delle cellule a riposo.
parte a ridosso della faccia interna della membrana cel- Per conducibilità si intende la velocità con la quale
lulare, mentre il plus di cariche positive esocellulari si l’eccitazione di una cellula del miocardio si trasmette
dispone a ridosso della faccia esterna della stessa mem- alle cellule vicine. Questa trasmissione avviene perché
brana. È il “doppio strato” di cariche, che caratterizza la cellula eccitata è completamente depolarizzata, cioè
la membrana “polarizzata”. Se, per influenze esterne, priva di cariche elettriche positive in superficie; questo
cariche positive esterne si allontanano, anche le cariche “vuoto” di cariche positive attrae le cariche elettriche
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6 - ARITMIE 123

positive che tappezzano la faccia esterna della mem- colare, è minore negli elementi pacemaker dei rami pe-
brana delle cellule vicine. In conseguenza, il potenzia- riferici del tessuto di conduzione. In relazione a ciò, la
le di transmembrana di tali cellule diventa minore di frequenza base di autoeccitazione è 70/min a livello del
–90 mV, e quando raggiunge –60 mV le cellule si ec- nodo del seno, 60 a livello della giunzione A-V, 30 a li-
citano a loro volta. È evidente che la velocità con cui vello della rete di Purkinje. In condizioni normali la
l’eccitazione si propaga da un punto all’altro del mio- proprietà dell’automatismo si esprime solo a livello del
cardio è funzione della velocità con cui si depolarizza- nodo del seno. Le cellule degli altri pacemaker, infatti,
no le singole cellule. vengono eccitate dall’impulso che origina dal nodo del
Per refrattarietà si intende un fenomeno ben noto ai seno prima di potersi autoeccitare. Questi pacemaker
fisiologi: se una cellula opportunamente stimolata entra vengono definiti “sussidiari” o “latenti”.
in stato d’eccitazione, occorre del tempo perché essa Lo svolgimento fisiologico del ciclo cardiaco trae
possa essere nuovamente eccitata. In un primo periodo origine, come già si è detto, dalla ritmica autoeccitazio-
nessuno stimolo potrà rieccitarla (periodo refrattario as- ne di cellule pacemaker nel nodo del seno. Ogni volta,
soluto o effettivo); in un secondo periodo la rieccitazio- la depolarizzazione di queste cellule sottrae cariche
ne è possibile, ma solo a opera di stimoli molto forti elettriche positive dalla superficie esterna delle cellule
(periodo refrattario relativo). Si può dire che durante il circostanti; questo fatto riduce il potenziale di trans-
primo periodo la cellula, essendo depolarizzata, non membrana di tali cellule fino al potenziale-soglia. A
può ovviamente eccitarsi; durante il secondo periodo la questo punto le cellule in questione si eccitano depola-
cellula, che ha recuperato solo in parte la polarizzazio- rizzandosi e ciò sottrae cariche positive dalla superficie
ne di riposo, si eccita lentamente e fornisce un poten- delle cellule successive e così via: così si realizza la
ziale d’azione imperfetto. conduzione, che finisce per coinvolgere nell’eccitamen-
Tutto ciò può essere trasferito in termini di conduzio- to tutto il cuore. Per comprendere bene lo svolgimento
ne nell’ambito del cuore: se un tratto di miocardio M dei fenomeni fisiologici e le possibili alterazioni pato-
(per es., i ventricoli) è stato eccitato da uno stimolo 1, logiche, conviene ora descrivere il potenziale d’azione,
esso può rieccitarsi ad opera di uno stimolo 2 solo se è che è già stato definito come una successione di eventi
trascorso un certo tempo. In particolare, se lo stimolo 2 critici. Questi sono un po’ diversi nelle cellule pace-
segue lo stimolo 1 dopo un intervallo di tempo molto maker e in quelle che non lo sono; conviene comincia-
breve, il miocardio M, tuttora in periodo refrattario ef- re con queste ultime.
fettivo, non risponde affatto; se lo stimolo 2 segue lo Le cellule in questione (tutto il miocardio comune
stimolo 1 un po’ più tardi, quando M è in periodo re- atriale e ventricolare e buona parte delle cellule costi-
frattario relativo, M si eccita, ma lentamente; se lo sti- tuenti il tessuto di conduzione) hanno, come ripetuta-
molo 2 segue lo stimolo 1 quando M ha recuperato mente spiegato, un potenziale di transmembrana a ri-
completamente, M si eccita subito. Nel primo caso la poso stabile di circa –90 mV (Fig. 6.2). Quando l’ec-
velocità di conduzione dell’eccitamento nell’ambito del citazione delle cellule vicine sottrae cariche dalla su-
miocardio M è zero, nel secondo caso è rallentata ri- perficie cellulare, il potenziale si riduce passivamente
spetto alla norma, nel terzo caso è normale. fino verso i –60 mV (potenziale-soglia). A questo pun-
Per automatismo (caratteristica, come si è detto, to si scatena una serie di eventi rapidi e importantissi-
esclusiva delle cellule pacemaker) si intende la capacità mi. Il primo di essi è costituito dall’improvvisa apertu-
che queste cellule hanno di autoeccitarsi, mentre tutte ra dei canali per il Na della membrana cellulare. At-
le altre cellule miocardiche si eccitano solo se ricevono traverso questi “canali veloci”, nel giro di pochissimi
uno stimolo dall’esterno. Le cellule non pacemaker in millisecondi una certa quantità di ioni Na entra nelle
stato di riposo, infatti, tendono a mantenere questo sta- cellule annullando il preesistente deficit di cariche po-
to indefinitamente; le cellule pacemaker, invece, non sitive intracellulari, fino a un leggero eccesso di cari-
hanno un potenziale di transmembrana a riposo stabile: che positive. Il potenziale di transmembrana passa per-
questo potenziale tende a ridursi spontaneamente col ciò rapidissimamente (fase 0 del potenziale d’azione)
tempo e, quando raggiunge il valore-soglia, la cellula si da –60 mV a +20 mV. A un certo punto i canali del
eccita. Nel cuore umano ci sono cellule con proprietà Na si chiudono e il Na non può più entrare. Intanto,
pacemaker nel nodo del seno, qua e là negli atri (specie però (per un comando potenziale-dipendente), si sono
vicino al nodo atrioventricolare, lungo le presunte vie aperti i canali “lenti” del Ca, che permettono l’ingres-
internodali), nel nodo atrioventricolare e ve ne sono nel so (più lento ma che dura più a lungo) di altre cariche
fascio di His con relative diramazioni, fino al sistema positive nelle cellule. Quest’ulteriore squilibrio è pe-
di Purkinje. In più, vi sono cellule appartenenti al siste- raltro controbilanciato da una quasi contemporanea
ma di conduzione (specie a livello fascio di His e di- apertura dei canali per il K, che, in relazione al rap-
stalmente a questo) che non sono pacemaker in condi- porto di concentrazione fra interno ed esterno della
zioni normali, ma che possono acquisire automatismo membrana di questo ione, permette l’uscita di ioni K.
in condizioni patologiche (per es., ischemia). Nell’am- In termini di potenziale di transmembrana questi feno-
bito delle cellule pacemaker, esiste una fisiologica dif- meni portano a:
ferenza fra i vari gruppi di cellule sopra citati: la rapi-
dità con cui avviene la depolarizzazione spontanea du- • una breve fase 1 del potenziale d’azione in cui preva-
rante la fase di riposo è maggiore nelle cellule del nodo le l’uscita di K+ sull’ingresso dei Ca++, sicché il po-
del seno, è intermedia nelle cellule del nodo atrioventri- tenziale scende attorno a zero;
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124 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

1 0
+20
20
0
2

60
0

3 Figura 6.3 - Potenziale d’azione delle cellule del nodo del seno.
I caratteri distintivi principali sono rappresentati da una fa-
se 4 instabile (automatismo) e da una fase 0 relativamente
4
lenta.
–90

le-soglia, si aprono i canali lenti del Ca, con ingresso di


Ca++: essendo però questo ingresso relativamente lento,
Na+ Ca++ Na+ la fase 0 del potenziale d’azione non è quasi verticale,
ma obliqua (Fig. 6.3); la variazione di potenziale è al-
quanto graduale e non oltrepassa il valore 0 (per cui
mancano la breve fase di positività intracellulare e suc-
cessiva fase 1 del potenziale d’azione). Anche la fase 2 è
breve, e la 3 è più graduale e prolungata. La 4, poi, è ca-
ratterizzata dal fatto (già descritto) che il potenziale di
K+ K+ transmembrana non si mantiene: da un valore massimo
iniziale, il potenziale si riduce lentamente, fino ad arri-
vare al potenziale-soglia. Come già detto, nel nodo del
seno l’obliquità della fase 4 porta il potenziale endocel-
lulare al valore soglia in circa un secondo, nelle cellule
Cl – pacemaker intraventricolari l’obliquità è minore e per ar-
rivare al valore-soglia occorrono circa 2 sec.
In precedenza si è anche accennato a cellule che nor-
Figura 6.2 - Rappresentazione schematica del potenziale malmente non sono pacemaker e che possono diventare
d’azione di una fibrocellula cardiaca con i principali flussi
ionici nelle diverse fasi.
tali in condizioni patologiche: la variazione intervenuta
in questo caso sembra essere soprattutto l’inattivazione
dei canali per il Na.
Da quanto si è detto risulta anche comprensibile co-
• una fase 2 del potenziale in cui l’afflusso di Ca++ e me diverse parti del cuore possano avere una diversa
l’efflusso di K+ si bilanciano, per cui il potenziale re- velocità di conduzione: nel nodo A-V, dove buona parte
sta più o meno sullo zero (fase di plateau); delle cellule non ha canali per il Na, la velocità di con-
• una fase 3 durante la quale cessa l’afflusso di Ca++ duzione è di circa 200 mm/sec; nel fascio di His, bran-
mentre prosegue l’efflusso di K+: al termine di que- che e rete di Purkinje, dove le cellule tipo Purkinje han-
sta fase (detta di ripolarizzazione) il potenziale di no numerosi canali del Na, la conduzione è 4000
transmembrana a riposo si è ripristinato; durante mm/sec; nei ventricoli è intermedia: 400 mm/sec. Tutto
questa fase 3 si ripristina pure l’eccitabilità cellulare, ciò perché, se la fase 0 di una cellula è ripida, essa sot-
che passa dal periodo di refrattarietà effettiva a quel- trae rapidamente cariche elettriche positive dalla super-
lo di refrattarietà relativa, verso la normalizzazione; ficie delle cellule vicine e quindi le fa eccitare in poco
• finita la fase 3, inizia la fase 4, che dura finché la cel- tempo; se la fase 0 è obliqua, la propagazione dello sti-
lula non venga eccitata di nuovo. Il potenziale è stabi- molo sarà rallentata.
le intorno a –90 mV, ma all’inizio con oscillazioni, Ultima considerazione generale: vi sono vari sottotipi
che stanno alla base del fatto che, finita la fase di re- di cellula cardiaca e in ognuno i passaggi sopra descrit-
frattarietà relativa, l’eccitabilità può essere superiore ti sono concatenati fra loro; è evidente che se un qua-
alla norma (fase supernormale). Questa fase 4 non ve- lunque fattore (stimolazione nervosa, stimolazione or-
de la cellula inoperosa, perché essa, con l’aiuto delle monale, farmaco, processo patologico) altera uno qua-
pompe scambiatrici di ioni (e con impiego di energia), lunque dei processi connessi con l’eccitazione cellula-
provvede a ripristinare la composizione qualitativa del re, ciò può determinare varie e talora impreviste riper-
patrimonio ionico intracellulare: in particolare espelle cussioni. Per esempio, la stimolazione del sistema ner-
ioni Na e Ca, scambiandoli con ioni K. voso simpatico aumenta la frequenza di autoeccitazione
Nelle cellule pacemaker le vicende sono un po’ diver- del nodo del seno, ma aumenta anche la velocità di
se, perché in queste cellule non vi sono i canali veloci conduzione, diminuisce la durata dei periodi refrattari e
per il Na. Al momento in cui viene raggiunto il potenzia- aumenta (facendo aprire più canali per il Ca) la contrat-
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6 - ARITMIE 125

tilità. Però la stimolazione simpatica non agisce allo pria depolarizzazione spontanea, che diventa maggiore
stesso modo su tutte le cellule cardiache: alcune sono di quella delle cellule del nodo del seno. In conseguen-
molto influenzate da questa stimolazione, altre molto di za di ciò l’eccitazione che si origina nel “focus ectopi-
meno (per es., le cellule pacemaker intraventricolari co ipereccitabile” si diffonde ai tessuti vicini prima che
non aumentano la frequenza di autoeccitazione). La ge- questi siano raggiunti dall’onda di eccitazione che pro-
neralizzazione di questo concetto permette di capire co- viene dal nodo del seno. Si dirà allora che il focus ec-
me gli effetti di un singolo evento morboso o di un far- topico ha preso il sopravvento sull’attività sinusale ed è
maco possano essere molteplici e spesso variabili da esso a generare l’impulso “guida” che diffonde al resto
caso a caso. del cuore.
Con una similitudine efficace, l’assunzione del go-
verno del ritmo cardiaco da parte di un focus ectopico
Meccanismi di formazione è stata paragonata all’ammutinamento da parte dell’e-
delle aritmie quipaggio di una nave: il capitano (il nodo del seno)
viene esautorato da un suo subordinato (un pacemaker).
Non è possibile parlare dei meccanismi di formazio- In questo caso il ritmo ectopico è perciò detto “ritmo
ne delle aritmie senza averne preliminarmente distinto attivo”. Deve essere aggiunto che l’attività del focus ec-
le più importanti varianti. Secondo la nomenclatura at- topico può essere ripetitiva e durare nel tempo, ma può
tualmente in uso in Italia, le aritmie possono essere di- anche trovare il modo di esplicarsi solo saltuariamente
stinte in aritmie ipercinetiche ed aritmie ipocinetiche. con singoli battiti che si sovrappongono, disturbandolo,
In linea generale le aritmie ipercinetiche sono quelle al ritmo sinusale di fondo.
in cui si tende ad avere un numero di impulsi maggiore
del normale a livello degli atri (aritmie ipercinetiche 3. Sono invece disturbi della propagazione dell’im-
atriali) o dei ventricoli (aritmie ipercinetiche ventricola- pulso (vale a dire della velocità di conduzione dell’ec-
ri). Spesso accade, ma non necessariamente, che l’au- citamento) quelli che costituiscono la base del cosiddet-
mentato numero di impulsi atriali determini un aumen- to meccanismo di “rientro” (terzo) che è responsabile di
tato numero di impulsi ai ventricoli. Non è detto per- numerose forme di aritmia. Il meccanismo si spiega
tanto che, per interferenze di vario tipo, il fenomeno con lo schema che segue. In condizioni di normalità
iniziale “aumentato numero di impulsi sopraventricola- (Fig. 6.4, ➀) l’impulso che proviene dall’alto, quando
ri o ventricolari” si traduca in un aumentato numero di incontra uno sdoppiamento segmentario del tragitto at-
battiti nelle unità di tempo. traverso il quale viene condotto, si propaga parallela-
Le aritmie ipocinetiche, atriali o ventricolari, sono vi- mente lungo le fibre di miocardio (atriale o ventricola-
ceversa quelle che tendono a produrre un minor nume- re) che costituiscono la via sdoppiata (A e B nella figu-
ro di impulsi a livello atriale e/o ventricolare. Anche in ra) riunendosi nuovamente in un solo percorso quando
questo caso, non è detto che fenomeni secondari non le fibre sdoppiate si ricongiungono (C nella figura).
interferiscano con l’effettiva estrinsecazione di un nu- Non esiste alcuna possibilità che l’impulso che si è pro-
mero di battiti che non è diminuito. Nonostante queste pagato lungo il percorso A possa risalire in un senso re-
limitazioni, la nomenclatura risulta clinicamente utile. trogrado lungo il percorso B perché quest’ultimo, attra-
I meccanismi di formazione delle aritmie ipercineti- versato parallelamente ad A dall’impulso che proviene
che sono quattro: dall’alto, si troverà in periodo refrattario.
Questa situazione può essere alterata da condizioni
• aumento della frequenza propria del nodo del seno; patologiche capaci di ridurre la conduttività delle due
• acquisizione da parte di un pacemaker (latente o pa- vie A e B.
tologico) di una frequenza superiore a quella del no- È possibile che l’impulso proveniente dalla via pros-
do del seno; simale comune (Fig. 6.4, ➁) venga bloccato (per condi-
• fenomeno del rientro; zioni di refrattarietà assoluta) a livello della via B e ral-
• la cosiddetta “triggered activity”. lentato (per condizione di refrattarietà relativa) a livello
1. Come agisce il primo meccanismo, è di per sé evi- della via A. Quando l’eccitazione arriva attraverso A al-
dente. Deve essere aggiunto che questo è il meccani- la fibra distale comune C (Fig. 6.4, ➂), esso si diffonde
smo meno importante per le aritmie ipercinetiche, non regolarmente in C ma contemporaneamente si diffonde
già perché si verifichi raramente, ma perché di signifi- anche per via retrograda lungo B.
cato patologico non primario e spesso indicativo di pa- Quando l’impulso arriva al tratto prossimale di B, al
tologie extracardiache. punto cioè in cui si era precedentemente bloccato, può
diffondersi liberamente perché il rallentamento presen-
2. Considerazioni più interessanti si possono fare sul te lungo la via A ha dato modo al tratto B di recupera-
secondo meccanismo. Si è già visto che l’automatismo re una condizione di normale eccitabilità (di superare
(cioè la capacità della cellula di depolarizzarsi sponta- cioè il periodo refrattario). Nel frattempo ha recuperato
neamente) è una proprietà presente in tutte le cellule anche A, sicché l’impulso che ha percorso in via retro-
del tessuto di conduzione specializzato, ma che in con- grada B può rieccitare A (“rientrare” lungo A) e tra-
dizioni normali si esprime solo a livello del nodo del smettere alla via distale comune C un secondo impulso:
seno. In alcune condizioni patologiche, un gruppo di questo può dare origine a un terzo impulso e così via.
cellule pacemaker latenti aumenta la rapidità della pro- Perché il rientro possa avere luogo, sono necessarie per-
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126 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

POSTDEPOLARIZZAZIONE PRECOCE
Via prossimale
comune

A B

A.

Via distale
C comune
POSTDEPOLARIZZAZIONE TARDIVA

Via prossimale
comune

A B

Ritardo di Blocco
conduzione unidirezionale

B.
Via distale
C comune
Figura 6.5 - Postdepolarizzazioni e attività “triggered”.
A. Postdepolarizzazione precoce. La ripolarizzazione viene
Via interrotta da due depolarizzazioni secondarie, che possono
prossimale attivare fibre adiacenti e indurre aritmie.
comune B. Postdepolarizzazione tardiva. Si può manifestare quan-
do il potenziale d’azione è tornato al valore di riposo. Se
viene raggiunto il potenziale di soglia, si può indurre un se-
condo potenziale d’azione anomalo.

A B
grande (come per esempio nelle tachicardie da sindro-
me di Wolff-Parkinson-White), di “macrorientro”.
4. Il quarto meccanismo di formazione delle aritmie
ipercinetiche è stato descritto recentemente ed è comu-
Via distale nemente definito con il termine inglese di “triggered
C
comune activity” (letteralmente: attività messa in moto premen-
do un grilletto). Si tratta di potenziali d’azione aggiun-
Figura 6.4 - Schema di rientro. (Vedi testo per la spiegazione). tivi (singoli o ripetuti) che si sovrappongono alla fase
terminale di un potenziale d’azione normale o lo se-
guono di poco. La prima evenienza viene chiamata
tanto tre condizioni fondamentali: deve esistere un cir- “postdepolarizzazione precoce” e la seconda “postde-
cuito anatomico o funzionale, piccolo o grande, caratte- polarizzazione tardiva” (rispettivamente “early” e “de-
rizzato da due vie comuni (distale e prossimale) e due layed afterdepolarization”).
vie che costituiscono uno sdoppiamento segmentario; Nella postdepolarizzazione precoce cause patologi-
deve instaurarsi un blocco unidirezionale (ovverossia che fanno sì che in una particolare fibra miocardica la
l’impulso deve essere bloccato nella diffusione antero- fase conclusiva di un potenziale d’azione normale non
grada ma deve poter essere trasmesso per via retrogra- esiti nel ritorno alla ripolarizzazione (e al ristabilimen-
da) in una delle due vie sdoppiate (B nell’esempio del- to del normale potenziale di membrana a riposo), ma
la figura); la conduzione lungo la via non bloccata de- sia interrotta da uno o più cicli di nuova depolarizza-
ve essere però rallentata, per consentire al tessuto in B zione (Fig. 6.5A). Il fenomeno può sorgere a livello
prossimale al blocco di recuperare una condizione di delle fibre di Purkinje quando queste vengono stirate,
eccitabilità. Se il circuito interessato al rientro è picco- per esempio quando si instaura acutamente una dilata-
lo, il fenomeno viene chiamato di “microrientro”; se è zione ventricolare.
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6 - ARITMIE 127

La postdepolarizzazione tardiva non è altro che Quando difetta l’attività del nodo del seno, il centro
un’accentuazione di quella instabilità del potenziale di ectopico che assume il governo dell’attività cardiaca è
membrana a riposo che si verifica subito dopo la fine più spesso la regione giunzionale, la cui frequenza pro-
del potenziale di azione (e alla quale si è già fatto cen- pria è più bassa di quella del nodo del seno ma più alta
no). In condizioni patologiche questo potenziale di di quella di tutti gli altri pacemaker latenti.
membrana a riposo tende a oscillare e può capitare che
l’oscillazione sia di entità tale da raggiungere il poten- 3. Il terzo meccanismo si verifica quando esistono
ziale di soglia che è in grado di scatenare un nuovo po- delle anomalie nella propagazione dell’eccitazione lun-
tenziale d’azione (Fig. 6.5B). Questo potenziale d’azio- go il sistema di conduzione e in particolare nel suo pas-
ne può essere isolato o seguito da altri, anch’essi indot- saggio dagli atri ai ventricoli. Perché si manifesti un’a-
ti con meccanismo analogo. Il fenomeno si verifica a li- ritmia, occorre che si abbia una di queste due possibi-
vello del fascio di His e delle fibre di Purkinje in corso lità: episodicamente (in maniera periodica o meno) un
di intossicazione digitalica. impulso non passa dagli atri ai ventricoli; tutti gli im-
Sia nella sua forma di postdepolarizzazione precoce, pulsi non passano dagli atri ai ventricoli e questi si con-
sia in quella di postdepolarizzazione tardiva, la “trigge- traggono per l’attività (ritmo passivo) di un pacemaker
red activity” è un’imperfezione del completamento di latente collocato nel loro contesto. Nel primo caso si ha
un potenziale di azione normale. l’episodica mancanza di un battito ventricolare; nel se-
Come si vede, tanto l’aumentato automatismo di un condo caso la frequenza cardiaca è molto bassa perché
pacemaker latente quanto il fenomeno del rientro e la il centro ectopico che la determina ha una frequenza
“triggered activity” fanno originare il ritmo cardiaco in propria molto inferiore a quella del nodo del seno.
una sede diversa dal nodo del seno e perciò detta ecto- Deve essere aggiunto che non tutti i disturbi di con-
pica. A questo riguardo ha un certo rilievo clinico se il duzione procurano aritmie. Alcuni determinano solo
ritmo cardiaco è generato negli atri o nella giunzione delle sindromi elettrocardiografiche che, per ragioni di
atrioventricolare (aritmie ipercinetiche sopraventricola- convenienza, considereremo in appendice alle aritmie
ri) o a livello dei ventricoli (aritmie ipercinetiche ven- ipocinetiche.
tricolari).
I meccanismi di formazione delle aritmie ipocinetiche
sono tre: Eziologia
• diminuzione della frequenza del nodo del seno, che In base a quanto esposto precedentemente, è chiaro
conserva il governo del ritmo cardiaco; che qualsiasi fattore in grado di modificare l’automati-
• assunzione, per carenza di attività del nodo del seno, smo, l’eccitabilità e la conduttività delle cellule mio-
del governo del ritmo da parte di un pacemaker la- cardiche può essere causa di aritmia. In primo luogo
tente che agisce mantenendo invariato il proprio au- fattori fisiologici: la stimolazione dei recettori -adre-
tomatismo; nergici (o una scarica catecolaminica da parte dei sur-
• disturbi della conduzione A-V. reni) accentua l’automatismo delle cellule pacemaker
1. Il primo meccanismo può agire semplicemente per aumentata pendenza della fase 4 e l’eccitabilità e
rallentando la frequenza di fondo propria dell’automati- conduttività di tutte le cellule per aumentata rapidità
smo del nodo del seno. Si realizza anche, però, quando della fase 0 e accorciamento delle fasi 2 e 3. La stimo-
la frequenza di fondo del nodo del seno non è ridotta, lazione parasimpatica agisce in modo grossolanamente
ma alcuni dei battiti che ne dovrebbero derivare vanno opposto.
perduti. Quest’ultimo fenomeno dipende da episodici Questi effetti, dovuti al sistema neurovegetativo, agi-
arresti dell’attività del nodo del seno (arresto sinusale) scono evidentemente sulla frequenza propria del nodo
o dall’episodica incapacità dell’impulso ritmicamente del seno aumentandola o diminuendola. Inoltre, la sti-
generato dal nodo del seno di essere condotto alle cel- molazione dei recettori -adrenergici può esercitarsi in
lule miocardiche contigue (blocco senoatriale). modo elettivo in zone diverse dal nodo del seno, ren-
dendo possibile ritmi ectopici attivi.
2. Il secondo meccanismo si verifica quando i feno- Non si deve pensare che quest’ultimo tipo di aritmie
meni descritti a proposito del primo meccanismo riduco- ipercinetiche dovute a iperattività simpatica siano un
no talmente la frequenza degli impulsi efficaci generati caso limite eccezionale. Al contrario costituiscono
dal nodo del seno, da renderla inferiore a quella di un pa- un’evenienza che può verificarsi nella vita di tutti i
cemaker latente sottostante con una frequenza propria giorni favorita dagli sforzi, dai processi digestivi, dal-
più elevata. In questo caso è per carenza di attività di pa- l’assunzione e dall’abuso di sostanze eccitanti: caffè,
cemaker fisiologico che un altro centro pacemaker rie- tè, tabacco. Ne consegue che le aritmie sono possibili
sce ad esprimere la propria attività automatica, dando (ed anche frequenti) nel cuore sano, ed in tal caso sono
luogo a quelli ch