Al Sig.

Presidente
ISSM “Arturo Toscanini “
Ribera (Ag)

RICHIESTA RIMBORSO

___la_ sottoscritta Cannistraro Serena

Cognome Nome

nato il 04/02/2001 a Palermo_ Prov. di PA_,

X iscritto Corso di chitarra__a.a. 2020/2021

 padre/madre dello studente
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iscritto al Corso di ____________________________________________________ a.a.

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CHIEDE

il rimborso delle seguenti somme (si allega bollettino in originale):

€ 200 causale assegnataria borsa di studio, rimborso tassa annuale
€ causale _____________________________
 € ______________ causale _____________________________
 € ______________ causale _____________________________
 € ______________ causale _____________________________

per i seguenti motivi:

 somma versata erroneamente; 
altro (specificare)
______________________________________________________________;
chiede, inoltre, che il rimborso sia effettuato nella seguente modalità:
 mandato da ritirare presso l’Istituto cassiere (Unicredit Ribera)
X accredito sul c/c presso: Posta Pay Evolution __ Agenzia:
_______intestato a:
Cognome e Nome. Cannistraro Serena

Recapiti: tel ________________ cell. 3801241361 e-mail cannistraroserena@outlook.it

Luogo e data 10/01/2022

FIRMA DEL RICHIEDENTE
Cannistraro Serena
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