9 lezione – 24 novembre 2020

assistenza infermieristica post operatoria

- diagnosi infermieristiche:
 modello di respirazione inefficace:
o dominio 4: attività/riposo
o classe 4: risposte cardiovascolari/polmonari
o inspirazione e/o espirazione che non garantiscono una ventilazione adeguata
o c’è alterazione in una delle fasi di respirazione
o caratteristiche definenti, come si manifesta: alterazione dell’escursione toracica –
modello di respirazione anomalo – bradipnea – diminuzione della capcità vitale –
diminuzione della pressione espiratoria – diminuzione della pressione inspiratoria –
dispnea – ortopnea – tachipnea – uso di muscoli accessori
o fattori correlati: dolore – affaticamento della muscolatura respiratoria –
compromissione neurologica – disfunzione neuromuscolare – ansia – fatigue –
obesità – iperventilazione – lesione del midollo spinale – posizione del corpo che
inibisce l’espansione polmonare – sindrome da ipoventilazione
o obiettivo generale: entro 48 ore funzionalità respiratoria / modello di respirazione
nella norma stabilita, considerando i valori di base
 norma stabilita: sono i valori di base di quella persona
o pz presenterà: frequenza respiratoria nella norma – moderata inspirazione profonda
– simmetria della gabbia toracica all’espansione
o esempio di risultato NOC: soluzione della diagnosi  stato respiratorio: ventilazione
 indicatori di ventilazione: frequenza respiratoria – ritmo respiratorio – profondità
delle inspirazioni – dispnea a riposo – dispnea sotto sforzo – accumulo di espettorato
 gli indicatori di ventilazione hanno poi valori da 1 a 5, e in questo modo posso
tener conto del miglioramento – e gli obiettivi devono comunque essere raggiungibili
o esempio di interventi NIC: vie aeree: gestione – posizionamento – gestione del
dolore – fisioterapia respiratoria
 esempi di gestione vie aeree: posizionare pz in modo da facilitare la ventilazione –
provvedere alla fisioterapia respiratoria – rimuovere secrezioni incoraggiando la
persona a tossire o mediante l’aspirazione – incoraggiare il pz a respirare in modo
lento e profondo, a cambiare posizione, a tossire – aiutare pz ad utilizzare lo
spirometro incentivante, se appropriato – somministrare aria umidificata e/o
ossigeno, se prescritto – monitorare le condizioni respiratorie e dell’ossigenazione,
se appropriato
o valutazione: riesame dei risultati attesi con i relativi indicatori – confrontare le
condizioni con la persona con i risultati attesi
 liberazione delle vie aeree inefficace
 dolore acuto:
o dominio 12:
o classe 1:
o esperienza sensitiva ed emotiva spiacevole che deriva da un danno tissutale reale o
potenziale o viene descritta nei termini di tale danno
 o insorgenza improvvisa o lenta di qualunque intensità da lieve a grave, con un
termine previsto o prevedibile
o dolore non come problema ma come sintomo riferito ad un altro problema
o tale sintomo è da riferire al medico e da far gestire a questo professionista
o può essere un problema collaborativo
o la gestione avviene con antidolorifici  che richiedono prescrizione
o caratteristiche definenti: evidenzia del dolore rilevata con scale di valutazione
(necessarie per chi non può comunicare verbalmente) – espressione di dolore sul
viso (smorfie, sguardo sofferente, movimento fisso) – comportamento espressivo (pz
con dolore è irrequieto, irritabile, piange) – modificazione parametri (aumento
frequenza cardiaca, aumento frequenza respiratoria, aumento pressione)
o fattori correlati: agenti biologici lesivi (infezioni, ischemia) – agenti chimici lesivi
(ustionanti) – agenti fisici lesivi (intervento chirurgico, ascesso, amputazione,
trauma)
o criteri per l’accertamento mirato: fonti di dolore (sito chirurgico – sede del
drenaggio – disagio generalizzato – flatus) – segni fisici del dolore (pressione
aumenta, frequenza respiratoria aumenta, frequenza cardiaca aumenta) – intensità
del dolore in base a scale di riferimento
o sistemi di valutazione: VRS scala di valutazione verbale – NRS scala numerica – VAS
scala analogica visiva – scale con faccine
o obiettivo: nelle prime 2 ore ci sarà progressiva riduzione del dolore
o pz riconosce l’inizio del dolore – adotta misura di sollievo non farmacologico
o risultati NOC: controllo del dolore – livello del dolore – mobilità – recupero dopo
intervento chirurgico immediato post operatorio
o  controllo del dolore: descrive i fattori causali – riconosce l’inizio del dolore –
adotta misura di sollievo non analgesiche – usa correttamente gli analgesici –
riconosce i sintomi associati al dolore – riferisce che il dolore è sottocontrollo –
riferisce cambiamenti relativi ai sintomi o alle zone di dolore al professionista della
salute
o Interventi NIC: gestione del dolore (come diangosi infermeiristica) con
somministrazione di analgesici (come problema collaborativo /se fosse stato
prescrizione dei naglesici, era compito del medico, ma la somministrazione è un
problema collaborativo/) – posizionamento – ascolto attivo – terapia di rilassamento
o  gestione del dolore: accertamento completo del dolore – osservazione della
persona per rilevare eventuali segni non verbali di dolore – esaminare insieme al pz i
fattori che alleviano a ggravano il dolore – ridurre o eliminare i fattori che possono
scatenare o accentuare esperienza dolorosa – scegliere e mettere in atto una varietà
di misure per facilitare il sollievo dal dolore (farmacologiche e non) tenendo conto
del tipo di dolore e la sua eziologia
o valutazione: riesame dei risultati attesi con i relativi indicatori – confrontare le
condizioni della persona con i risultati attesi
 deficit della cura di sé
 rischio di infezione:
 o dominio 11: sicurezza e protezione
o classe 1: infezioni
o suscettibilità all’invasione e alla moltiplicazione nell’organismo di microrganismi
patogeni, che può compromettere la salute
o fattori di rischio: alterazione integrità cutanea (incisione, trattamento, intervento
chirurgico) – fumo (aumento secrezioni) – malnutrizione
o condizioni associate: poca emoglobina – immunodepressione –
 rischio di infezione del sito chirurgico:
o dominio 11
o classe 1
o suscettibilità all’invasione del sito chirurgico da parte di microorganismi patogeni che
può compromettere la salute
o fattori di rischio: fumo – obesità – alcoolismo
o popolazione a rischio: elementi specifici dell’atto chirurgico – ferita chirurgica
contaminata – temperatura fredda in sala operatoria – eccessivo numero di persone
durante la procedura chirurgica – aumento dell’esposizione ambientale a patogeni –
condizioni di salute con basso punteggio ASA
o condizioni associate: procedure invasive – tipo di intervento – durata intervento –
profilassi antibiotica inadeguata o inefficace – tipo di anestesia (con intubazione ad
esempio) – comorbilità – diabete
o obiettivo: pz non sviluppa infezione fino alla dimissione dall’unità assistenziale
o pz presenterà: assenza di segni e sintomi di infezione – margini della ferita pulita ed
allineanti – assenza di margini edematosi
o risultato NOC: gravità dell’infezione – stato nutrizionale – integrità tissutale di cute e
mucose – guarigione delle ferite
 indicatori gravità dell’infezione: suppurazione maleodorante – espettorato
purulento – drenaggio purulento – febbre – linfoadenopatia – malessere – brividi –
dolore e sensibilità
 gli indicatori hanno poi un punteggio da 1 a 5 per monitorare il pz
o interventi NIC: cura della ferita – identificazione dei rischi – controllo delle infezioni –
assistenza in caso di drenaggio – cura della ferita con difficoltà di guarigione –
insegnamento del processo patologico
o  cura della ferita: garantire tecnica di medicazione sterile nella cura della ferita –
cambiare medicazioni in base alla quantità di essudato e di drenaggio – ispezionare
la ferita ad ogni cambio di medicazione – monitorare le caratteristiche della ferita e
del drenaggio (colore, odore)
o  medicazione: ispezione – detersione con fisiologica dal centro all’esterno –
disinfezione con antisettico – confrontare caratteristiche e registrare ogni cambio di
medicazione – insegnare al pz e ai familiari le procedure per la cura della ferita –
insegnare al pz ed ai familiari i segni e i sintomi di infezione
o  drenaggio: mantenere pervietà del drenaggio – mantenere il ssitema di raccolta
del drenaggio al livello appropriato – fissare il drenaggio in modo da prevenire la
pressione e la rimozione accidentale – monitorare quantità, colore, consistenza del
 liquido drenato – assicurare il funzionamento del drenaggio e di tutto il sistema –
ispezione dell’area circostante al sito di drenaggio
o valutazione: riesame dei risultati attesi con relativi indicatori – confrontare le
condizione della persona con i risultati attesi
 intolleranza all’attività
 rischio di intolleranza all’attività
 nutrizione squilibrata: inferiore al fabbisogno metabolico
 rischio di sanguinamento
 rischio di shock
 rischio di guarigione chirurgica ritardata:
o dominio
o classe
o suscettibilità ad un aumento del numero di giorni postoperatori necessari affinchè la
persona possa iniziare a svolgere da sola le attività che mantengono la vita, la salute,
il benessere, che può compromettere la salute
o non è molto sviluppata come diagnosi, da poterla usare in clinica
o spesso siamo di fronte ad infezioni che rendono difficile dimissione e gestione
infezione e degenza post operatoria
o fattori di rischio: dolore – malnutrizione - obesità
o popolazione a rischio: età estreme – storia di ritardata guarigione delle ferite
o condizioni associati: classificazione ASA con punteggio >3 (presenza di malattie
croniche, patologie cliniche) – diabete – mobilità compromessa – edema del sito
chirurgico (primo aspetto di infezione) – procedura chirurgica prolungata ed estesa
nei tempi – infezione perioperatoria del sito chirurgico
- problemi collaborativi:
 complicanze che potenzialmente si potrebbero manifestare
 non esiste una tassonomia, organizzazione di questi problemi
 obiettivo: infermiere che limita/gestisce la complicanza post-operatoria
 emorragia:
o perdita ematica
o diminuzione del volume ematico
o pz a rischio di perdere/ridurre quantità di volume ematico ricolante
o situazioni ad alto rischio: periodo intraoperatorio – periodo post-operatorio – traumi
– uso di anticoagulanti – aneurismi dissecanti – coagulazione intravascolare
disseminata - anemia
 ipovolemia:
o riduzione componenti ematici
o inadeguata ossigenazione cellulare
o situazione ad alto rischio: emorragia – vomito – diarrea – periodo intraoperatorio –
periodo postoperatorio – trauma – peritonite – ustione grave che fa perdere tanto
siero – ascite – CID
o indicatori: pz calmo, vigile, orientato – saturazione ossigeno >95% - cute calda ed
asciutta – FC e PA nella norma – FR nella norma – diuresi >5
 o interventi: monitorare bilancio idrico – monitorare sede dell’incisione chirurgica per
rilevare la presenza di sanguinamento – monitorare perdite dal drenaggio –
monitorare segni e sintomi di shock
o shock ipolovemico assoluto: fase 1: shock iniziale con ipossia tissutale, per cui
organismo mette in atto meccanismi per perfusione reni, fegato, pancreas, cuore,
cervello, facendo vaso costrizione periferica – la riduzione di volemia attiva
barocettori che aumentano la secrezione di noradrenalina e catecolamine –
catecolamine fanno vasocostrizione periferica per permettere maggior afflusso agli
organi nobili – riduzione della massa circolante fa aumentare FC perché diminuisce
pressione arteriosa (ipotensione) – cute fredda, pallida perché c’è ipossia a livello
periferico – funzionalità organi abbastanza efficace, ma se perdita ematica continua,
passo alla fase 2 – fase 2: riduzione irrorazione di alcuni organi e ipossia stagnante –
riduzione diuresi per minor afflusso – riduzione di ossigeno – aumento frequenza
respiratoria fino a dispena – stato di agitazione del pz che è irrequieto – riduzione
massa circolante porta anche ipossia stagnante a livello periferico, dove c’è
vasodilatazione periferica che determina stasi della ridotta quantità di sangue
presente – la stasi comporta coagulazione intravasale – inizia ad essere irreversibile
la situa e passiamo in fase 3 – fase 3: coagulazione intravasale e termina dello shock
– lo shock ipovolemico si classifica poi in leggero, moderato e grave
 shock:
o cosa fare: pz in posizione di trendelemburg (riduzione afflusso ematico in periferia, a
vantaggio degli organi nobili) – predisporre linea venosa (quando già passiamo da
fase 1 a fase 2, ho costrizione periferica, e dopo ho difficoltà a prendere la vena) –
collaborare con il medico nel reintegro delle perdite di liquidi(anche solo soluzione
fisiologica, lì sul momento) – monitorare parametri vitali – somministrare ossigeno
terapia secondo prescrizione – limitare
o interventi generali: monitorare bilancio idrico – monitorare sede dell’incisione
chirurgica per rilevare sanguinamento – monitorare perdite dal drenaggio –
monitorare segni e sintomi di shock
 eviscerazione:
o protrusione all’esterno degli organi addominali
o copro i visceri con teli sterili ed umidi di fisiologica calda, inattesa di trasferire il pz in
sala
o complicanza che comporta intervento immediato
 deiscenza:
o infezione localizzata a livello dell’anastomosi, della sutura, che comporta mancata
tenuta della satura per cui si distaccano i punti e un primo stadio di infezione
generalizzata
o se a livello addominale ho eviscerazione
o risultati attesi: FR ottimale – no TVP – si esercita e deambula come prescritto – ferita
guarisce -
 infezione e sepsi:
 o pz soggetto a risposta sistemica dovuta alla presenza nel sangue di batteri, virus,
miceti patogeni o tossine
o situazioni ad alto rischio: infezione – ustione – immonosoppressione – linne invasive
o obettivo:
o indicatori:
o intervento: monitoraggio temperatura, FC, globuli bianchi, malessere
 ritenzione urinaria acuta:
o accumulo di urina nella vescica e incapacità di svuotarla a causa di una situazione
temporanea o di una condizione reversibile mediante intervento chirurgico o terapia
farmacologica
o situazioni ad alto rischio: periodo post-operatorio – fase post partum – ansia –
ipertrofia prostatica – effetti collaterali dei farmaci – ostruzione vescicale
o obiettivo: limitare e gestire gli episodi di ritenzione urinaria acuta
o indicatori: diuresi >5 – senso di pienezza vescicale – no sensazione di pressione nella
regione sovrapubica
o interventi: monitorare segni di ritenzione urinaria – istruire la persona a riferire un
eventuale senso di fastidio alla vescica o l’incapacità di urinare – incoraggiare o
eseguire cateterismo se non espelle dopo 4-6 ore dall’intervento
 tromboflebite – trombosi venosa profonda TVP:
o trombo in seguito a stasi in periferia, in seguito a lesione dell’intima del vaso
o situazioni ad alto rischio: immobilità >4 gg – frattura – interventi con anestesia
generale e immobilità prolungata – intervento chirurgico ginecologico, urologico,
ortopedico – obesità – alterazione coagulazione – età >60 anni – malattie
cerebrovascolari
o obiettivo: limitare e gestire le complicanze della TVP
o interventi: assenza dolore ed edemi arti inferiori – assenza dolore alla dorsiflessione
del piede – nessuna variazione della temperatura o del colore della cute
o interventi generali: stimolare mobilizzazione e deambulazione precoce – monitorare
diminuzione o assenza polsi periferici, stato di calore e rossore, dolore arto che
tende ad accentuarsi, segno di Homans postivo – incoraggiare pz ad effettuare
esercizi degli arti inferiori – somministrare terapia anticoagulante come prescrizione
ed utilizzo di calze elastiche
o complicanze: ileo paralitico
 ileo paralitico:
o persona soggetta o ad alto rischio di essere soggetta, a ostruzione intestinale di
natura funzionale o neurogena
o situazioni ad alto rischio: fase post operatoria – squilibri elettrolitici – ipovolemia –
ernia strozzata – tromboembolia dei vasi mesenterici
o interventi generali: monitorare funzione intestinale cercando borborigmi, emissione
di gas, e no somministrazione liquidi – monitorare dolore localizzato, acuto,
singhiozzo, nausea, vomito, stipsi, distensione addominale
- dimissione:
 insegnare autocura
 garantire continuità dell’assistenza mediante la pianificazione delle dimissioni