Judeţul................................. Nr. fişă/carnet de sănătate Judeţul................................. Nr.

fişă/carnet de sănătate
Localitatea............................ ...................................... Localitatea............................ ......................................
Unitatea sanitară................... Unitatea sanitară...................

ADEVERINŢĂ MEDICALĂ ADEVERINŢĂ MEDICALĂ

Se adevereşte că.................................................................................................sexulM/F
Născut : ..................... luna...................................................................... ziua ................
Cu domiciliul în. Jud. ............................................localitatea..........................................
Str. ..............................................................................nr. ..............Având ocuopaţia de:
..................................................la.....................................................................................
_____________________________________________________________________
Este suferind de :...............................................................................................................
Se recomanda ..................................................................................................................
_____________________________________________________________________
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la................................................................................
_____________________________________________________________________
Se adevereşte că.................................................................................................sexulM/F
Născut : ..................... luna...................................................................... ziua ................
Cu domiciliul în. Jud. ............................................localitatea..........................................
Str. ..............................................................................nr. ..............Având ocuopaţia de:
..................................................la.....................................................................................
_____________________________________________________________________
Este suferind de :...............................................................................................................
Se recomanda ..................................................................................................................
_____________________________________________________________________
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la................................................................................
_____________________________________________________________________

Semnătura şi parafa medicului Semnătura şi parafa medicului

Data eliberării: Data eliberării:
20. . . luna.......................ziua....... .......................... 20. . . luna.......................ziua....... ..........................

Judeţul................................. Nr. fişă/carnet de sănătate Judeţul................................. Nr. fişă/carnet de sănătate

Localitatea............................ ...................................... Localitatea............................ ......................................
Concluzia examenului medical de bilant:
Unitatea sanitară................... Concluzia examenului medical de bilant:
Unitatea sanitară...................
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
ADEVERINŢĂ MEDICALĂ
……………………………………………………………………………………………. ADEVERINŢĂ MEDICALĂ
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
Rezultatul investigatiilor medicale: Rezultatul investigatiilor medicale:
Se adevereşte că.................................................................................................sexulM/F Se adevereşte că.................................................................................................sexulM/F
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
Născut : ..................... luna...................................................................... ziua ................ Născut : ..................... luna...................................................................... ziua ................
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
Cu domiciliul în. Jud. ............................................localitatea.......................................... Cu domiciliul în. Jud. ............................................localitatea..........................................
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
Str. ..............................................................................nr. ..............Având ocuopaţia de: Str. ..............................................................................nr. ..............Având ocuopaţia de:
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
..................................................la..................................................................................... ..................................................la.....................................................................................
Recomandari……………………………………………………………............................ Recomandari……………………………………………………………............................
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
Este suferind de :............................................................................................................... Este suferind de :...............................................................................................................
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
Se recomanda .................................................................................................................. Se recomanda ..................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la................................................................................ S-a eliberat prezenta spre a-i servi la................................................................................
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Apt pentru: Apt pentru:
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
Semnătura şi parafa medicului Semnătura şi parafa medicului
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
Data eliberării: Data eliberării:
20. . . luna.......................ziua....... .......................... 20. . . luna.......................ziua....... ..........................