Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche

SEA
Significant Event Audit
Rischio di insorgenza delle LDP

Studente: Inguscio Giorgia Docente: Elisabetta Zuchi

Anno 2020/2021

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INDICE
Premessa
Introduzione
1.Scopo/Obiettivo
2. Ambiti di applicazione
3.Le lesioni da pressione
3.1.:Percorso assistenziale
3.2.:Ausili e superfici di supporto
3.3.:Valutazione e trattamento
3.3.1.: Il Debridement
3.3.2.: Detersione e lavaggio
3.3.3.:Tipologia di antisettici e detergenti
3.4.:Medicazioni avanzate
3.5.:Raccomandazioni
4.Glossario
5.Flow chart
6.Matrice delle responsabilità
7.Indicatori
8.Ciclo processo SEA
9.Analisi del processo
9.1.: Incident reporting
9.2.:Linea del tempo tabellare
9.3.:Diagramma causa-effetto
9.4.: Gestione delle non conformità/GANTT
9.5.: Piano di azione di miglioramento GANTT
9.6.: Verbale Audit- Conclusioni
10.Normativa di riferimento
11.Allegati
12.Bibliografia e Sitografia

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Premessa
Il SEA “Significant Event Audit” è una forma di audit e indica ascolto attivo (da “audio” in
lingua latina) che si focalizza su particolari eventi considerati significativi, per imparare e
migliorare nella pratica clinica. Più formalmente può essere definito come un processo in
cui singoli eventi, significativi sia in senso positivo che negativo, sono analizzati in modo
sistematico e dettagliato per verificare ciò che può essere appreso riguardo alla qualità delle
cure ed individuare i cambiamenti che possono portare a miglioramenti futuri.
Il termine audit, dal latino audio, richiama ad un processo di ascolto e partecipazione ed è
comunemente usato in ambito economico e finanziario per indicare la verifica dei dati di
bilancio e delle procedure di una azienda per controllarne la correttezza.
All’interno delle organizzazioni sanitarie, l’audit identifica varie tipologie di attività
strutturate; si possono infatti individuare:
- audit interni: revisione, sulla base di criteri espliciti, delle attività svolte da operatori interni
all’organizzazione, allo scopo di esaminare e valutare l’appropriatezza, l’efficacia,
l’efficienza nonché la sicurezza delle prestazioni erogate. I report prodotti a seguito di un
audit interno si configurano come indicazioni finalizzate al miglioramento.
-audit esterni: sono verifiche esterne che coinvolgono solitamente l’intera organizzazione,
effettuate da organismi o enti terzi indipendenti, sulla base di criteri espliciti (es. Joint
Commission International, Accreditation Canada, Ente di Certificazione ISO, sistemi di
accreditamento istituzionale).
Un’ulteriore classificazione è quella indicata dalle norme UNI EN ISO 9000:2000 e ISO
19011:2003, che distinguono gli audit in:
- audit di prima parte
- audit di seconda parte
- audit di terza parte
L’audit di prima parte corrisponde all’audit interno svolto dall’organizzazione stessa.
L’audit di seconda parte è svolto da chi ha un interesse nell’organizzazione (es. l’audit svolto
dall’organizzazione stessa nei confronti di ditte che hanno in appalto servizi in outsourcing,
o l’audit civico).
L’audit di terza parte è svolto da organismi esterni indipendenti (quali Joint Commission
International, Accreditation Canada, Enti di Certificazione, Regione o ASL per accreditamento).
Tutte le tipologie di audit hanno alcune caratteristiche comuni:
- derivano da un processo intenzionale e strutturato, basato su criteri o standard espliciti e
stabiliti a priori;
- richiedono impegno, tempo e un’accurata pianificazione;
-esaminano, valutano e producono un report;
- sono finalizzati al miglioramento.
Peculiare dell’ambito sanitario è una specifica forma di audit interno definito “audit clinico”,
governato dai professionisti sanitari e focalizzato su tematiche relative all’area clinica.
È opportuno sottolineare che l’audit clinico si differenzia dalla semplice raccolta di dati, la
quale si limita a confrontare la pratica clinica da quella definita dagli standard; ciò
costituisce solo una parte del processo di audit che prevede la valutazione degli scostamenti

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della pratica clinica rispetto a standard, le azioni di miglioramento e la valutazione delle
iniziative intraprese.
Allo stesso modo l’audit clinico va distinto da ciò che i professionisti svolgono nel loro
operare quotidiano, talora impropriamente definito come audit, ovvero:
la discussione dei casi clinici, delle procedure adottate e della casistica, senza definire a
priori gli standard con cui confrontarsi;
la raccolta dei dati relativi alle attività che spesso non vengono portati a conoscenza e
discussi dai professionisti;
l’introduzione di cambiamenti delle prassi esistenti senza conoscere a priori il divario
rispetto all’obiettivo che si ipotizza di raggiungere o senza una precisa definizione del piano
di valutazione degli interventi messi in atto.
Infine, l’audit clinico, poiché verifica la buona qualità della pratica corrente rispetto a
standard, non va confuso con la ricerca clinica la quale mira a definire le caratteristiche della
buona pratica in un ambito ignoto o poco conosciuto.
L’Audit Clinico è un processo di miglioramento della qualità e quindi i benefici sono:
1.Migliorare la pratica: produrre reali benefici nella cura del paziente e nella fornitura di
servizi;
2. Sviluppare l'apertura al cambiamento;
3.Fornire garanzie sulla qualità dell’assistenza mediante applicazione delle migliori
pratiche evidence-based;
4.Ascoltare i pazienti, comprendere e dare risposta alle loro aspettative;
5. Sviluppare linee guida o protocolli locali;
6.Ridurre al minimo errore o danni ai pazienti;
7.Ridurre i reclami/risarcimenti

La reale opportunità di imparare dalle esperienze e l'attuazione del piano d'azione produrrà
vantaggi per:
la persona assistita, poiché favorisce la fiducia nella sicurezza e qualità della cura erogata;
gli operatori sanitari, poiché permette loro di acquisire nuove competenze e
riconoscimento professionale;
l'istituzione, poiché inserisce metodi di gestione e di miglioramento della qualità
trasferibili ad altre situazioni.

Il Ministero della Salute, nel 2006, ha definito l’Audit clinico come:

Metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare la qualità dei servizi sanitari, applicata
dai professionisti attraverso il confronto sistematico con criteri espliciti dell’assistenza prestata, per
identificare scostamenti rispetto a standard conosciuti o di best practice, attuare le opportunità di
cambiamento individuato ed il monitoraggio dell’impatto delle misure correttive introdotte.
Tutte le definizioni di audit clinico sottolineano la sua importanza quale strumento di
miglioramento della qualità dei servizi e delle cure offerte. In tal senso esso è considerato
uno dei principali determinanti della Clinical governance, ovvero:

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“Sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento
continuo della qualità dei loro servizi e garantiscono elevati standard assistenziali creando le
condizioni ottimali nelle quali viene favorita l’eccellenza clinica.”
La Clinical governance è una modalità di gestione dei servizi sanitari.
Tra le raccomandazioni principali contenute nel documento si segnala:
la partecipazione di tutti i professionisti ad audit clinici (valutazione e miglioramento di
qualità), locali e multicentrici
la diffusione di pratiche basate sulle evidenze scientifiche e l’ utilizzo di linee guida
il miglioramento della completezza e dell’accuratezza nella rilevazione delle informazioni
per monitorare l’assistenza clinica e valutare gli esiti (out come)
l’attuazione di un sistema di segnalazione, di indagine e di prevenzione degli eventi
avversi
la facilitazione nel comunicare i reclami da parte dei pazienti e dei loro familiari
il coinvolgimento dei pazienti e dei loro familiari
la costante promozione della formazione e del training
la ricerca e sviluppo
la collaborazione multidisciplinare
la valutazione del personale
la comunicazione e gestione della documentazione .

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Introduzione
La presenza delle lesioni da pressione (LdP) nella popolazione rappresenta un problema
sanitario di notevole rilevanza: la sua diffusione è provata da un’incidenza ed una
prevalenza in costante crescita dovute all’invecchiamento della popolazione stessa. Si
calcola che nei prossimi 10 anni 8 milioni di anziani avranno almeno una malattia cronica
grave e un paziente su 4 svilupperà una lesione da pressione. La presenza di una o più
lesioni peggiora notevolmente la qualità della vita del paziente e ne aumenta il rischio di
mortalità. Rappresentano inoltre un significativo onere per il S.S.N. per il trattamento, il
prolungamento dei tempi di degenza e per l’aumento dei carichi di lavoro del personale
d’assistenza. Per poter definire gli obiettivi clinici assistenziali nella gestione del paziente
affetto da Lpd, è indispensabile una valutazione globale.
La prevenzione svolge un ruolo fondamentale nel prevenire la comparsa o la progressione
delle lesioni. La presenza ed il numero delle LDP rappresentano pertanto il più importante
indicatore della qualità dell’assistenza riconosciuto a livello internazionale. Il professionista
della salute attua le scelte cliniche-assistenziali, avvalendosi del proprio ambito di
responsabilità professionale e rispettando i criteri di sicurezza delle cure e della persona. Il
singolo infermiere nella sua attività professionale è chiamato ad applicare il processo
dell’Evidence Based Practice, che consente di poter applicare le migliori evidenze scientifiche
disponibili nella letteratura. La Regione Lazio nell’ Aprile 2018 ha approvato il “Documento
di indirizzo per la prevenzione e la gestione delle Lesioni da Pressione” ed ha stabilito che
tutte le strutture di ricovero pubbliche e private che svolgono assistenza sanitaria ai pazienti
potenzialmente a rischio di sviluppare L.D.P adottino uno specifico provvedimento
d’implementazione del documento sopra citato. Da tutto questo nasce la necessità di
revisionare la procedura presente in azienda per fornire agli operatori sanitari le più
aggiornate raccomandazioni basate su evidenze scientifiche.

1.SCOPO/OBIETTIVO
Lo scopo del presente documento, in linea con il documento regionale sulla prevenzione e
trattamento delle LdP, è quello di fornire agli operatori sanitari coinvolti nell’assistenza, gli
strumenti ricavati dalle più aggiornate raccomandazioni basate su evidenze scientifiche, per
individuare precocemente il paziente a rischio di sviluppare una LDP e attuare più
opportune strategie di prevenzione e trattamento. L’identificazione precoce delle persone a
rischio di sviluppare LdP e la tempestiva messa in atto di interventi, restano i cardini
fondamentali per la prevenzione. In letteratura sono stati identificati i fattori di rischio
specifici per i diversi setting sanitari, popolazioni di pazienti e settori, nonché le tempistiche
per lo sviluppo di LdP. Prevenzione e cura richiedono lo sviluppo di una cultura
professionale che orienti l’operatore nella scelta e nell’utilizzo di metodi e strumenti
adeguati in grado di garantire standard assistenziali in linea con le evidenze scientifiche
disponibili. L’obiettivo generale della procedura è quello di favorire il miglioramento
continuo della pratica clinica, della qualità delle cure e della riduzione di rischi legati
all’assistenza.

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Gli obiettivi specifici sono:
-diminuire l’incidenza delle LdP
-Assicurare il massimo grado di appropriatezza degli interventi
-Adottare documentazione infermieristica per il monitoraggio continuo dell’efficacia dei
trattamenti attuati (utilizzo di scale e schede)
-fornire specifiche indicazioni tecnico-scientifiche riguardanti gli ausili per la prevenzione
-Favorire un approccio multidisciplinare alla LdP.

2.AMBITI DI APPLICAZIONE:
la prevenzione ed il trattamento delle lesioni da pressione rappresentano in ambito sia
domiciliare che ospedaliero, un rilevante problema di assistenza sanitaria, che richiede un
notevole impegno gestionale in termini di risorse umane, materiali e tecnologiche.
• A chi: il documento è rivolto a tutti gli operatori sanitari dell’ASL Roma 2 coinvolti
nell’assistenza di pazienti potenzialmente a rischio di sviluppare o portatori di LdP;
• Dove: il documento interessa tutte le strutture di ricovero e territoriali della ASL
Roma 2 erogatrici di assistenza a pazienti potenzialmente a rischio di sviluppare o
portatori di LdP;
• Per chi: La procedura è a tutela di tutti i pazienti potenzialmente a rischio di
sviluppare o, portatori di LdP nelle fasi di accettazione, ricovero e dimissione nelle
strutture della ASL Roma 2.

3.LE LESIONI DA PRESSIONE

Le ulcere da pressione, altrimenti note come piaghe da pressione, piaghe da letto e ulcere
da decubito, sono aree di lesione localizzata alla cute ed al tessuto sottocutaneo. Questa
lesione è generalmente il risultato di forze esterne – pressione, taglio e/o frizione. Lo
sviluppo di ulcere da decubito si verifica in ambienti istituzionali e di comunità, e si vede
più frequentemente in assistiti anziani, debilitati e immobili (es. pazienti ortopedici),
pazienti con malattia acuta severa (es. ricoverati in unità di terapia intensiva) e in soggetti
con deficit neurologici (es. lesioni spinali). La prevalenza delle lesioni da pressione oggi è
questa:

-Ospedali per ricoveri Acuti 25.1%.

-Strutture di ricovero per Non-acuti 29.9%.
(strutture per lungodegenza, Nursing
Homes)
-Strutture sanitarie miste (acuti e non 22.1%.
acuti)
-Presidi di comunità

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3.1.: PERCORSO ASSISTENZIALE
Il processo assistenziale relativo all’evento avverso LdP è stato suddiviso nei seguenti
tre percorsi:
Percorso A: Gestione dei pazienti non a rischio di LdP
Percorso B: Gestione dei pazienti a rischio di LdP
Percorso C: Gestione del paziente portatore di LdP
All’interno dei percorsi sono state quindi definite le seguenti fasi:
1.Valutazione del paziente
2. Fase di elaborazione del piano di assistenza individuale
3. Fase digestione della Lesione da Pressione
E’ opportuno sottolineare che le tre fasi rappresentano momenti diversi di un unico
processo assistenziale, strettamente collegate fra loro. E’ evidente che la fase di
valutazione del paziente è comune a tutti i percorsi , mentre le fasi successive sono
specifiche per il percorso B e C, rispettivamente. Per tutte le fasi del processo si
raccomanda di adottare strategie organizzative per garantire una comunicazione
efficace con il paziente assistito che tenga conto degli aspetti sociali , culturali, religiosi
e linguistici.

VALUTAZIONE DEL PAZIENETE:

Individuare i soggetti a rischio attraverso l’uso sistematico di scale di valutazione.
Al momento della presa in carico del paziente e non oltre le 8 ore successive è necessaria
la valutazione del rischio di sviluppare una LdP con l’utilizzo della Scala di Braden
(allegato 1); per i pazienti pediatrici al di sotto dei 5 anni è consigliato l’uso della Braden
Q.
La scala di Braden è uno strumento complementare, ma non sostitutivo del giudizio
clinico del professionista. Ogni valutazione deve essere accompagnata da una accurata
ispezione della cute e delle condizioni generali del paziente. Le evidenze suggeriscono
che un’accurata valutazione insieme a programmi educativi e protocolli assistenziali,
sono in grado di ridurre l’incidenza delle ulcere da pressione. Al momento della presa
in carico del soggetto è inoltre necessaria la rilevazione di una pregressa anamnesi
positiva per lesioni da pressione in quanto se questa viene confermata, l’assistito deve
essere automaticamente considerato a rischio indipendentemente dal valore di cut-off
della scala di valutazione.
*la valutazione dei pazienti a rischio è un aspetto essenziale dell’assistenza : è indicato
per ciascun paziente valutato, documentare in cartella clinica il rischio di lesioni.

GESTIONE DEL PAZIENTE NON A RISCHIO DI SVILUPPARE UNA LESIONE DA

PRESSIONE: per paziente non a rischio di LDP s’intende il soggetto che al momento del
ricovero, alla prima valutazione non presenti condizioni generali e/o specifiche che
possono causare o contribuire al verificarsi di un danno cutaneo da pressione. E’
opportuno ripetere la valutazione utilizzando lo stesso strumento ogni 7gg o al variare
delle condizioni cliniche. Nella documentazione sanitaria devono essere presenti:

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-attestazione del livello di rischio per LDP con la scala di Braden;
-attestazione della presenza o dell’assenza di LDP nella documentazione relativa alla
dimissione del paziente o al trasferimento interno oppure extraospedaliero.

GESTIONE DEL PAZIENTE A RISCHIO DI SVILUPPARE UNA LdP: si intende per

paziente a rischio il soggetto che al momento del ricovero o durante la degenza presenta
o sviluppa condizioni cliniche che possono causare o contribuire allo sviluppo di una
LdP. Particolare attenzione deve essere posta nell’identificare i principali fattori di
rischio locali quali ad esempio frizione, scivolamento, umidità, ipoperfusione
sanguigna, edema, ecc. e a tutte le patologie/sintomi che possono favorire l’insorgenza
di LdP o rallentare la guarigione. Per ciascun paziente è opportuno sviluppare un piano
di assistenza individuale che preveda:
-cura della cute
-nutrizione adeguata
-mobilizzazione e posizionamento opportuni (ogni 2/4 ore se il paziente è costretto a
letto per lunghi periodi evitando così l’appoggio sulle zone a maggio rischio o
eventualmente già arrossate. Particolare attenzione deve essere posta alla prevenzione
delle LdP ai talloni, garantendo il galleggiamento del piede ovvero, il completo scarico
della pressione, in caso di deformità ossee e/o articolari che possano determinare
alterazioni del carico.

3.2.: AUSILI E SUPERFICI DI SUPPORTO

Utilizzo di superfici di supporto che riducano la pressione esercitata sulla cute dalla
superficie di contatto; E’ necessario scaricare la pressione in tutte le posizioni. I soggetti a
rischio alto e altissimo di sviluppare una lesione da pressione non dovrebbero restare
allettati su un materasso standard. I soggetti allettati, che per motivi clinici od assistenziali
non sono in grado di cambiare la postura, devono essere posizionati su un sistema di
supporto dinamico.
*non utilizzare mai allo scopo di prevenire le LdP ausili circolari (es. la ciambella), sacchetti
riempiti di liquido e veli.
Per superficie antidecubito s’intende un dispositivo medico progettato per distribuire in modo
ottimale le pressioni di appoggio dei segmenti corporei, al fine di limitare le zone di
compressione (con conseguente occlusione capillare prolungata), lo stiramento e l’attrito
sulla pelle che espongono le persone con mobilità ridotta all’aumento del rischio di lesione
da decubito.
INDICAZIONI. Assistiti con gravi limitazioni motorie che impongono situazioni di
prolungata immobilità in cui è forte e concreto il rischio di insorgenza di un’ulcera cutanea.
A fronte di un rischio medio-basso potranno essere sufficienti ausili a media prevenzione;
quando il rischio è elevato o molto elevato o nel caso in cui una lesione sia già in atto,
saranno necessari ausili ad alta prevenzione. Esprimono livelli diversi di prevenzione
direttamente relazionabili alla condizione clinica dell’assistito e al suo grado di mobilità
residua. Un ausilio per essere definito efficace, deve intervenire direttamente sulle cause
estrinseche determinanti una lesione cutanea.

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GESTIONE DEL PAZIENTE PORTATORE DI LdP:
Si intende per paziente portatore di LdP il paziente che al momento del ricovero o nel corso
della degenza presenti danni cutanei da pressione, indipendentemente dalla localizzazione
e dallo stadio della lesione. La fase di valutazione deve tenere conto non solo delle zone
affette da LDP , ma anche di tutte le aree cutanee potenzialmente a rischio di progressione
verso l’insorgenza. La valutazione deve tenere conto della salute generale della persona
Con particolare attenzione ai problemi cognitivi, psicologici e nutrizionali e deve essere
ripetuta con cadenza settimanale o al variare delle condizioni della lesione o dello stato
clinico del paziente.
L’elaborazione del piano di assistenza individuale si pone come obiettivo prioritario la
prevenzione della evoluzione delle LdP già presenti con particolare attenzione ai
posizionamenti.
*durante la valutazione valutare:
-sede
-dimensioni
-presenza di tratti sotto minati
-presenza di tragitti fistolosi
-tipo di tessuto presente
-quantità e tipo di essudato
-odore
-margini
-presenza di aree di riepitelizzazione
-presenza ed intensità del dolore
-cute peri-lesionale

3.3.: VALUTAZIONE E TRATTAMENTO

Dolore: è un parametro vitale che nel paziente portatore di LdP deve essere valutato. Sono
molti gli strumenti a disposizione ormai ampiamente validati sulla base dei criteri di
validità, sensibilità e affidabilità. Per la semplicità di utilizzo, il poco tempo richiesto per la
somministrazione e la comprensibilità per i pazienti, si suggerisce l’utilizzo delle seguenti
scale:
-NRS (Numerical Rating Scale); valuta il dolore con una scala numerica da zero a dieci, in
cui lo zero rappresenta assenza di dolore e il dieci il massimo dolore. (allegato 2)
-VAS (Visual Analogue Scale). Si basa sullo stesso principio della NRS solo che il paziente è
chiamato a valutare il dolore scegliendo una posizione fra due estremi, nessun dolore e
massimo dolore, di una linea continua non numerata (allegato 3)
-per i pazienti con deficit cognitivi o che presentano difficoltà linguistiche o comunicative,
va utilizzata la scala PAINAD (Pain Assesment in Advanced Dementia), che valuta cinque aree
comportamentali (allegato 4):
1.respirazione
2.vocalizzazione

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3.espressione facciale
4.linguaggio del corpo
5.consolabilità
Il dolore dovuto alla rimozione traumatica della medicazione o allo sbrigliamento
(Debridement) del tessuto non vitale, viene definito “dolore procedurale” e non va confuso
con il “dolore episodico intenso” in un paziente con dolore di base ben controllato.
Odore: la maggior parte delle lesioni cutanee emanano un odore sgradevole, così quando
un’ulcera diventa maleodorante il motivo è probabilmente da ricercare nella presenza di
tessuti necrotici o di infezione.
Margini e bordi: la valutazione di adesione o non adesione die margini è un aspetto
importante, in quanto la guarigione non avviene fino a quando i margini dell’ulcera non
sono ben adesi al letto della stessa.
Cute peri lesionale: si intende quella porzione di cute che si estende fino a 10-12 cm oltre il
margine dell’ulcera tenendo conto della sua eziologia . L’osservazione clinica della cute peri
lesionale ha il valore di una diagnosi predittiva, nel senso che fornisce dettagliate
informazioni su:
-stato evolutivo della ferita
-adeguatezza della terapia locale
-rischio di estensione della ferita
-presenza patologie sottostanti
Valutare il colore, temperatura, secchezza/macerazione, consistenza, integrità, dolore . Con
la macerazione peri lesionale si intende la presenza di tessuti biancastri, dall’aspetto molle
e umido. Inoltre l’erosione della cute peri lesionale conseguente alla macerazione può
determinare l’ingrandimento delle dimensioni originarie della lesione; l’indurimento
consiste in un’anomala deformabilità dei tessuti.

*Monitoraggio Ldp: avviene con la scala Pressure Ulcer Scale for Healing -PUSH TOOL
(Allegato 5) che prende in considerazione : dimensioni, essudato (scarso, lieve, moderato,
abbondante), tipo di tessuto nel letto della lesione e che può essere giallo, nero, rosso, verde
o lesione mista. Ogni colore del tessuto in assenza o presenza di essudato è associato ad uno
specifico obiettivo terapeutico.
LA PRIMA VALUTAZIONE E L’ULTIMA, QUANDO POSSIBILE, DEVONO ESSERE
CORREDATE DI MISURE ASSOCIATE CON IMMAGINI FOTOGRAFICHE (PREVIO
CONSENSO)
LESIONE MISTA: Trattare la LdP come se fosse del colore meno auspicabile tra quelli
presenti ovvero la condizione più grave che è l’infezione, poi la necrosi e quindi i tessuti
vitali.

3.3.1: Il Debridement
Il Debridement (sbrigliamento del tessuto non vitale) viene definito come la rimozione di
materiale estraneo e tessuto devitalizzato o infetto della ferita. Tar i vantaggi attribuiti al
debridement vi è:
-reale valutazione della ferita, dimensioni e profondità, eventuali tatti sotto minati e fistole.

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-riduzione della carica batterica; il tessuto necrotico costituisce un terreno di coltura per la
moltiplicazione dei batteri, il tessuto non vitale inibisce la fagocitosi finalizzata ad eliminare
i batteri.
-stimola l’attività cellulare, eliminando i fibroblasti senescenti e le cellule epiteliali che non
migrano dal bordo della ferita.
-promuove lo sviluppo del tessuto di granulazione.
-favorisce la contrazione della ferita verso la guarigione.
Debridement chirurgico: lo sbrigliamento con taglienti è una modalità selettiva di
debridement e viene effettuato con strumenti come bisturi, curette, forbici e strumenti
recenti come il laser. Lo sbrigliamento chirurgico consiste nell’asportazione di materiale
necrotico, fino ad includere i margini di tessuti vitali e ha come risultato una ferita con letto
sanguinante. Deve essere svolto da personale medico.
Debridement autolitico: è un processo altamente selettivo che può essere usato in
preparazione o a completamento dello sbrigliamento chirurgico. La presenza di escara
integra, coriacea, saldamente adesa al letto della ferita impedisce l’azione locale delle
medicazioni umide; è conveniente praticare delle microincisioni in diversi punti senza
coinvolgere il tessuto sano per far penetrare il prodotto.
Debridement meccanico: è considerato un metodo non selettivo perché sia il tessuto vitale che
non vitale vengono rimossi. Tutti i tipi di debridement meccanico possono causare dolore
temporaneo al paziente in quanto vengono applicate forze fisiche per rimuovere il tessuto
necrotico. Tra le tecniche più utilizzate vi sono le applicazioni wet-to-dry, cioè bagnate-
asciutte .

3.3.2.: Detersione/lavaggio:
La detersione rappresenta un importante primo passo per preparare alla guarigione il letto
della lesione cutanea; consente di rimuovere detriti necrotici, residui delle medicazioni
precedenti, permette di allontanare l’eccesso di essudato e residui di materiale contaminato,
diluisce la carica batterica allontanando i batteri dalla superficie del fondo della lesione,
consente una migliore visualizzazione per la sua completa valutazione.
*Raccomandazioni:
-detergere/lavare la lesione cutanea ad ogni cambio di medicazione
-usare una minima forza meccanica se si utilizzano delle garze per la detersione
-detergere la maggior parte delle ferite con soluzione di Nacl 0,9% o Ringer Lattato
-Temperatura intorno ai 30°
-la quantità da utilizzare almeno 100/150 ml di soluzione isotonica
-la tecnica da utilizzare è con una siringa da 35 ml con ago da 19G per le soluzioni isotoniche
o impacco di garze imbevute di soluzione PHMB- Poliesanide e Propil-Betaina con un
tempo di contatto di 10-15 minuti.
*Non risciacquare con soluzione fisiologica se si utilizza un detergente con prodotto a base
di PHMB – Poliesanide e Propil-Betaina.

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3.3.3.: Tipologia di antisettici e detergenti
-Poliesanide e Propil-Betaina (PHMB)
-Clorossidante Elettrolitico 0,05%
-Povidone Iodio 10%
-Perossido D’idrogeno 3%

3.4.:MEDICAZIONI AVANZATE
la medicazione avanzata è un materiale di copertura con caratteristiche di biocompatibilità,
cioè con la capacità di salvaguardare il processo riparativo ed evocare una risposta specifica
nei tessuti lesionati. Lo scopo delle medicazioni avanzate è quello di mantenere il giusto
grado di umidità al livello dell’ulcera assorbendo l’eccesso di essudato e tenendo asciutta la
cute circostante; esse inoltre proteggono dai traumi e dalla contaminazione esterne e
favoriscono l’isolamento termico e gli scambi gassosi. La scelta delle medicazioni più adatte
deve necessariamente prendere in considerazione la tipologia di lesione, lo stadio
dell’eventuale processo di guarigione e le condizioni globali del paziente (approccio
olistico). Il prodotto ottimale deve poter assorbire l’essudato in eccesso, mantenendo
l’interfaccia lesione-medicazione sempre umida in modo da favorire il processo di
riparazione. Nella scelta della medicazione adatta bisogna distinguere:
-Medicazione primaria, presidio progettato per essere posto a contatto diretto con il letto
della ferita;
-Medicazione secondaria, intesa come medicazione di fissaggio o che va a supportare ,
integrare o completare l’azione della medicazione primaria.
Tipologia di medicazioni:
1.ALGINATI
2.BIOMATERIALI E SOSTITUTI CUTANEI
3.COLLAGENI
4.ENZIMI
5.FILM DI POLIURETANO
6.IDROCOLLOIDI
7.IDROFIBRE
8.IDROGELI
9.MEDICAZIONI NON ADERENTI
10.MEDICAZIONI DETERGENTI (anche non antisettici)
11.SCHIUME DI POLIURETANO

Associazioni tra medicazioni consigliate

M.primaria: alginato- M.secondaria: film e/o idrocolloide e/o schiuma
M.primaria: idrofibra- M.secondaria: idrocolloide
M.primaria: idrogel amorfo- M.secondaria: film

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3.5.: RACCOMANDAZIONI
1.La medicazione della lesione infetta deve avvenire con tecnica e materiale sterile evitando
l’utilizzo di medicazioni occlusive.
2.Il trattamento dell’infezione (anche quando è presente il biofilm) deve avvenire attraverso
la detersione/sbrigliamento della lesione.
3.Quando è presente una colonizzazione critica o infezione andrebbe considerato l’utilizzo
topico di:
-medicazioni a base di argento
-medicazioni non aderenti a base di argento
-creme a base di Sulfadiazina d’argento
4.quando si medicano più lesioni di uno stesso soggetto lasciare per ultima la più
contaminata; in presenza di secrezione purulenta e/o maleodorante, effettuare la
detersione/medicazione con maggior frequenza e valutare l’opportunità di effettuare con
urgenza lo sbrigliamento o la toilette chirurgica.
5.non è raccomandato l’uso routinario di antisettici per ridurre la carica batterica della
lesione. Tuttavia in presenza di colonizzazione critica o infezione e/o biofilm, l’applicazione
topica di antisettici a base di Iodopovidone, clorexidina, ipoclorito di sodio, detergenti
commerciali, andrebbe considerato.
6. non è raccomandato l’utilizzo topico di:
-garza iodoformica in quanto la sua efficacia clinica non è stata stabilità da evidenze certe.
-antibiotici in quanto inefficaci per via topica con aumento del rischio di sviluppare
resistenze.

4: GLOSSARIO
ABRASIONE: trauma superficiale della cute a spessore parziale, spesso causato da frizione.
AEROBI: organismi che necessitano di ossigeno per sopravvivere.
AMBIENTE UMIDO: microcosmo che si realizza nell’interfaccia tra una medicazione
avanzata ed il fondo di una lesione. Promuove la riparazione tissutale, facilita la rimozione
del materiale devitalizzato tramite autolisi, protegge la lesione dalle contaminazioni esterne.
ANAEROBI. Microrganismi che non necessitano di ossigeno per sopravvivere. Gli anaerobi
facoltativi possono essere attivi anche in presenza di ossigeno. Nell’uomo gli anaerobi
rappresentano la flora saprofita più comune. Le ferite infette con anaerobi producono un
odore acre e putrescente caratteristico.
ANTISETTICI: sostanze in grado di ridurre la carica microbica sulla superficie del tessuto
cutaneo o mucoso.
AUTOLISI: rimozione naturale dei tessuti attraverso l’azione di enzimi prodotti dalla
lesione stessa.
BIOFILM: comunità batteriche immerse in una matrice polisaccaridica da esse prodotta.
COLLAGENE: proteina prodotta dai fibroblasti che fornisce il supporto al tessuto
connettivale e rappresenta la maggior proteina strutturale per la cute. il collagene viene
prodotto durante la fase proliferativa e di granulazione della riparazione tessutale, ma viene
ristrutturato durante la fase di rimodellamento.
13
CONNETTIVO: tipo di tessuto. Prende il nome da una delle sue funzioni: connettere fra
loro i vari organi o tessuti. Il connettivo è tipicamente formato da cellule immerse in una
sostanza amorfa piena di fibre.
CONTAMINAZIONE: presenza di microorganismi senza moltiplicazione degli stessi.
CUTE: organo principale di protezione del nostro corpo costituita da diversi strati
(epidermide, membrana basale, derma e tessuto sottocutaneo).
DEBRIDEMENT: rimozione di tessuto devitalizzato e di materiale estraneo da una lesione.
DERMA: tessuto situato al di sotto dell’epidermide, costituito da una zona superficiale
(derma papillare), ed una zona profonda (derma reticolare), provvisto di grossolane bande
di collagene. I vasi sanguigni della cute sono esclusivamente localizzati a livello del derma.
EPIDERMIDIE: è la porzione della cute a diretto contatto con l’ambiente esterno. E’
costituito da diversi tipi di cellule che si distinguono per localizzazione e grado di
differenziazione.
ESCARA: gangrena superficiale chiusa e secca, espressione di necrosi dell’epidermide e
degli strati superficiali del derma, adesa agli strati profondi.
ESSUDATO: fluido prodotto dalla lesione, costituito da siero, leucociti e materiale
devitalizzato. Il volume diminuisce con la progressione della riparazione tessutale.
L’essudato può avere proprietà battericida e contenere fattori nutritivi. Può anche risultare
infetto.
FATTORI DI CRESCITA: elementi essenziali per la proliferazione cellulare, sono costituiti
da citochine e peptidi. Vengono definiti con il nome della cellula da cui prendono origine.
Hanno funzione di replicazione e migrazione cellulare, sintesi del collagene e della matrice
extracellulare.
FLITTENE: è un rilievo della cute a contenuto liquido, di grandezza superiore alla vescicola
(asse maggiore superiore a 0.5 cm). Il contenuto può essere sieroso limpido, siero-ematico,
siero-purulento. La sede piò essere intraepidermica o dermoepidermica.
GRANULAZIONE: il tessuto neoformato che appare durante la fase proliferativa della
riparazione tessutale. E’ costituito principalmente da un numero di capillari neoformati.
IDROFILICA: sostanza in grado di respingere l’acqua.
IDROFOBICA: sostanza in grado di respingere acqua.
INFEZIONE: presenza e replicazione di germi all’interno di un tessuto con evocazione di
una risposa specifica da parte dell’ospite.
INFIAMMAZIONE: risposta fisiologica dell’organismo a un trauma o infezione. E’
caratterizzata da segni clinici come: eritema, ipertermia, dolore.
IPERGRANULAZIONE: eccessiva formazione di tessuto di granulazione conseguente ad
edema dei capillari neoformati.
ISCHEMIA: riduzione di apporto sanguigno in un distretto corporeo, caratterizzata da
dolore e progressivo danno tessutale.
LESIONE: termine aspecifico per descrivere un danno tessutale.
MACERAZIONE: alterazione del tessuto per esposizione ad eccessiva umidità. Può
riguardare i margini di una lesione qualora essa sia eccessivamente secernente.
NECROSI: morte cellulare all’interno di un tessuto. Si manifesta con aree di colore
nero/marrone in base al livello di disidratazione che si viene a determinare.

14
PATOGENI: microrganismi in grado di causare una malattia.
POLIURETANO: polimero presente in numerose medicazioni avanzate.
PURULENTO: che produce pus.
PUS: fluido prodotto in corso di infezione, costituito da essudato, germi e cellule della serie
bianca in fase di degradazione.
RIPARAZIONE TESSUTALE: guarigione del tessuto che può avvenire per prima intenzione
o per seconda intenzione.
SLOUGH: tessuto devitalizzato di colore giallastro/grigio che appare sul fondo della
lesione. Può facilitare l’infezione e deve essere rimosso per attivare la guarigione della
lesione.
STADIAZIONE: classificazione delle lesioni per un corretto monitoraggio durante la loro
evoluzione.
SUPPORTO STATICO: ausilio progettato per offrire caratteristiche antidecubito ma
costituito da materiale che mantiene la sua forma costante nel tempo.
SUPPORTO DINAMICO: ausilio progettato per modificare ciclicamente le sue
caratteristiche, generalmente il meccanismo di dinamicità viene garantito da un motore.
TOPICO: attributo che viene associato a prodotti che vengono utilizzati localmente sulle
lesioni cutanee.
TNP: Terapia a Pressione Negativa.
ULCERA: soluzione di continuo della cute che può avere varie origini, cronicizzare e, nel
tempo avere differente stadiazione.
USTIONE: una ferita traumatica ad origine chimica, elettrica, radioattiva o più
comunemente termica. Il grado di intensità dipende dalla temperatura e dalla durata del
contatto con la fonte di calore. Viene classificata, rispetto alla profondità della lesione, in
ustione a spessore parziale quando è interessata l’epidermide e parte del derma, ustione a
spessore totale quando è interessato tutto il derma; a volte possono essere interessate anche
strutture più profonde.
VESCICOLA: piccolo rilievo cutaneo formato da una cavità a contenuto sieroso limpido.
Può essere il risultato di un trauma chimico o termico o essere il risultato di una reazione
allergica.

15
 5: FLOW CHART

Accettazione del paziente

in reparto

Scala di Braden entro 8h

dal ricovero e al variare
delle condizioni cliniche.

RISCHIO LDP

Basso>= 15 Medio-Alto= 10-14 Molto alto <= 9

Monitoraggio Presidio antidecubito Presidio antidecubito

Richiesta e posizionamento del

presidio

Valutazione ogni 7gg e/o al variare

delle condizioni cliniche

SCALA DI
>= 15 e/o dimissione BRADEN <15 Mantenimento
paziente presidio

Invio modulo di ritiro del

dispositivo antidecubito

16
 6.MATRICE DELLE RESPONSABILITA’

ATTIVITA’ medico Coordinatore Infermiere Infermiere OSS Dietista Farmacista

infermieristico spec. In
Wound Care

Accoglienza paziente
C R C

Valutazione del rischio entro

8h dalla presa in carico. R C
Ripetere ogni settimana o ad
ogni variazione clinica

Ispezione della cute dalla

testa ai piedi e individuazione R C
delle zone a rischio

Compilazione cartella clinica

integrata e attestazione della R C R R
assenza o
presenza di LdP:
Accoglienza/Dimissione/
Trasferimento

Valutazione stato nutrizionale R C C

Consulenza e prescrizione C C C R
dietetica
Gestione dei fattori di rischi R C

Richiesta dei dispositivi R R

antidecubito
Applicazione del cambio R C
posturale secondo modalità
del PAl
Trattamento del dolore R C C I

Rispetto delta privacy, C R R C

preparazione del materiale
Stadiazione NPUAP-EPUAP e C R R
applicazione principi del TIME
Prescrizione esami colturali R C C

Trattamento locale R R C
appropriato

17
Scelta della medicazione C R R
appropriata
Verifica, monitoraggio LdP e R R
registrazione dei dati rilevati
Terapia topica a Pressione R R C
Negativa (TPN)
Trattamento rigenerativo e R C C
monitoraggio del tessuto
cutaneo
Riordino del materiale R C

Acquisizione farmaci, C C C C R
materiali e dispositivi
Rifornimento materiale e C R C C
farmaci
Verifica della presenza della C R C C
documentazione specifica
LEGGENDA R: responsabile C: coinvolto I: informato *se presente

7.INDICATORI
DI STRUTTURA
A partire dall’entrata in vigore del protocollo di valutazione e trattamento delle LdP nella
ASL ROMA2.
-% di personale sanitario della ASL ROMA 2 sottoposto a formazione specifica riguardo il
protocollo di valutazione e trattamento delle LdP a sei mesi dalla validazione della
procedura / n. totale di personale sanitario presente nella ASL nello stesso trimestre.

Dl PROCESSO
- N° di schede compilate nella documentazione sanitaria per la valutazione del rischio di
LdP (Braden) sul totale pazienti ricoverati, all'atto della presa in carico.
- N° di schede nella documentazione sanitaria, di rivalutazione del rischio per LdP (Braden)
dopo 7 giorni sul totale pazienti.
- N° di schede compilate sulla presenza/assenza di LdP nella documentazione sanitaria alla
dimissione.
- N° di schede del dolore compilate ogni trimestre dell'anno presenti nella documentazione
sanitaria/ N° di pazienti affetti a rischio d'insorgenza di LdP/ N° di pazienti con scala valore
VAS = a 7
- N° di schede compilate ogni trimestre dell'anno per Ia valutazione della stadiazione
secondo NPUAP/EPUAP*/ N° di pazienti affetti da LdP nello stesso periodo
*(Allegato 6)
- N° di schede di valutazione compilate nella documentazione sanitaria dei pazienti che
presentano LdP nel primo e secondo semestre In. di pazienti totali con LdP ricoverati nello
stesso periodo.
18
- % di pazienti con riduzione della superficie di lesione del 50% in 3 settimane che ricevono
una
valutazione ed un trattamento secondo schema "codice colore prevalente" per ogni trimestre
dell'anno
monitorizzata con scala PUSH TOOL/n. totale di pazienti affetti da LdP secondo il
protocollo ricoverati
nello stesso periodo.

DI RISULTATO (ESITI/OUTCOMES)
- % di pazienti che sviluppano una LdP durante H periodo di degenza rilevabile attraverso
la SDO (scheda di dimissione ospedaliera) a sei mesi dall'entrata in vigore del protocollo/n.
totale di pazienti ricoverati
nello stesso periodo.

8: CICLO PROCESSO SEA

1.proporre il SEA

2.sviluppare/pianificare il SEA
7. validare il SEA

3. realizzare il SEA

6. valutare l’impatto del

cambiamento
4. produrre risultati

5. realizzare il cambiamento

19
9.ANALISI DEL PROCESSO SEA

9.1.:Indicent Reporting

INCIDENT REPORTING
RAPPORTO DI SEGNALAZIONE EVENTI AVVERSI

Presidio Ospedaliero di : CTO Andrea Alesini

Unità Operativa: Terapia Intensiva

Paziente: Capotondo Mario data di nascita: 09/08/1932

Data di ricovero : 10/06/2021

Evento verificatosi in data: 29/06/2021 alle ore: 08:30

Dove è successo?
-ambulatorio -corridoio -sala operatoria -spazi comuni
-bagno -pronto soccorso -sala parto -altro
-camera -reparto -spazi aperti

Regime di erogazione:
-prestazione ambulatoriale -pronto soccorso -ricovero ordinario
-prestazione domiciliare -ricovero DS/DH -altro

Dinamica dell’evento:
Riscontro dell’insorgenza di una lesione da pressione durante l’igiene personale del paziente ore 8:30 su
tallone dx; diametro 2cm , altezza 1,5. Stato della cute arrossato, ma integro, pertanto in uno stadio iniziale.
Evento legato all’immobilizzazione prolungata del paziente a letto nonostante il cambio posturale, ma lo
scarso utilizzo degli ausili adatti di prevenzione.

FATTORI CHE POSSONO AVER CONTRIBUITO ALL’EVENTO:

Legati al paziente:
-barriere linguistiche/culturali -poca/mancata autonomi -non cosciente/scarsamente orientato
-mancata adesione al progetto -condizioni precarie , fragilità/infermità

Legati al personale:
-difficoltà nel seguire procedure/istruzioni -presa scorciatoia/regola non eseguita -mancata/inesatta lettura
documentazione

-inadeguate conoscenze/inesperienza -fatica/stress -scarso lavoro di gruppo

-mancata verifica preventiva -mancata supervisione
-apparecchiatura

20
Legati al sistema:
-ambiente inadeguato -insuccesso nel far rispettare i protocolli
-mancanza/inadeguatezza attrezzature -gruppo nuovo/inesperto
-mancanza/inadeguata comunicazione -elevato turn-over
-mancanza/inadeguatezza materiale -staff inadeguato/insufficiente
-mancata/inadeguata manutenzione attrezzat. -mancato coordinamento
-insufficiente addestramento/inserimento -scarsa continuità assistenziale
-protocollo/procedura inesistente/ambigua

DATI EVENTO:
Gravità evento

1 Gravità non ancora definita

2 Situazione pericolosa/danno potenziale/ evento non occorso
3 Situazione pericolosa/danno potenziale/evento occorso ma intercettato
4 Evento in fase conclusiva/nessun danno occorso
5 Osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore vista del medico/nessun danno occorso o danni minori
che non richiedono un trattamento
6 Osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore visita del medico/INDAGINI DIAGNOSTICHE MINORI
7 Osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore visita del medico/indagini diagnostiche/necessità di
trattamenti con altri farmaci/intervento chirurgico/cancellazione o posticipazione del
trattamento/trasferimento ad altra U.O. che non richieda il prolungamento della degenza
8 Ammissione in ospedale o prolungamento della degenza/condizioni che permangono alla dimissione
9 Disabilità permanente/contributo al decesso

CLASSIFICAZIONE EVENTO:
-aggressione -infortunio a operatore
-caduta accidentale -infortunio a paziente
-classificazione da definire -infortunio in itinere
-errore di procedura chirurgica -lesioni da pressione
-errore terapia intensiva -errore in procedura diagnostica
-errore terapia immediata -suicidio o autolesione
-infezioni associate a trattamenti ospedaliere

CAUSA:
-ritardo -inesattezza
-ammissione -altro

ESITO:
-morte -richiesta trattamenti Psichiatrici/psicologici
-disabilità in seguito a tentativi di suicidio/violenza
subita in ambito ospedaliero

-coma -reazione trasfusionale conseguente ad

Incompatibilità AB0
-stato di malattia che determina
prolungamento della degenza o cronicizzazione -trauma maggiore a caduta di paziente

-trasferimento ad una unità semintensiva o di terapia intensiva -rianimazione cardio respiratoria

-intervento chirurgico

21
EVENTO SENTINELLA: SI NO

TIPO DI EVENTO SENTINELLA:

-Errata procedura su paziente corretto
-Morte in neonato sano di peso > 2500 gr non correlata a malattia congenita
- Morte materna o malattia grave correlata a travaglio e/o parto
-Morte o grave danno conseguente ad inadeguata attribuzione del codice triage e nella
centrale 118 e/o del pronto soccorso
-Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto
(intraospedaliero/extraospedaliero)
-Morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico
-Morto o grave danno per caduta del paziente
-Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivanti da errori in terapia farmacologica
-Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente
-Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
-Procedura corretta in paziente sbagliato
-Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO
-Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un
successivo intervento o ulteriori procedure
-Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
-Violenza su operatore da parte di pazienti/parenti
-Violenza su paziente in ospedale

VALUTAZIONE RISCHIO FUTURO

Possibilità riaccadimento eventi analoghi

impossibile Poco probabile (1/5000) Abbastanza frequente 1-5%

Massimo (1/100000) Bassa probabilità (1/1000) Molto frequente 50%
Raro (1/50000) Moderatamente probabile ( 1/500)
Occasionale (1/10000) Relativamente frequente 10%

Possibile esito di evento analogo

Nullo Con esiti lievi Gravi menomazioni
permanenti
Poco significativo Richiesta di ulteriore intervento morte
Guaribile o emendabile in tempo Pericolo di vita
breve
Guaribile in tempi medio/lunghi Esito peggiorativo della prognosi

22
 Rilevabilità evento
Certa Media quasi nulla
Altissima Sufficiente nulla
Alta Scarsa
discreta Molto scarsa

Indagini e prestazioni effettuate a seguito dell’evento

Nessuna Medicazioni Indagini di laboratorio Trasferimento
ECG Ricovero ordinario Intervento chirurgico altro
Indagini biologiche Consulenza specialistica Ricovero in terapia
intensiva
Visita medica

Nessuno
Formazione/addestramento
Modifiche strutturali
Tipo di attività
Utilizzo presidi/attrezzatura
Audit interno
Modifica organizzativa
Stesura/ revisione
protocollo/protocollo
altro

9.2.: Linea del tempo tabellare

LINEA TEMPO TABELLARE UO: CTO Andrea Alesini DATA: 29/06/21
DATA:10/06/21 DATA:15/06/21 DATA: 22/06/21 DATA: 26/06/21 DATA: 29/06/21
ORA: 12.10 ORA: 08.30 ORA: 10.30 ORA: 09.15 ORA: 08.45
Evento Ingresso pz Effettuate cure Ispezione della Ispezionata cute; Lesione da
Capomondo igieniche che cute che dimostra riscontrato pressione su
Mario dimostrano un lesioni stadio 1 in aumento calcagno dx stadio
leggero zona sacrale e diametro della 3, diametro 2cm,
arrossamento in arrossamento lesione sacrale altezza 2,5cm,
zona sacrale profuso su con formazione cute peri lesionale
calcagno dx di vescicola infetta.
ancora intatta.
Lesione
peggiorativa su
calcagno dx con
formazione di
flittene
Informazione -Pz con lesione -Richiedere Prevista in
supplementare midollare C5- consulenza team giornata visita del
C7, tetra- specialistico team specialistico
paraplegia, e
-età 68 anni multidisciplinare
-peso 75 kg di reparto.
-Cute integra
ma disidratato
-Mobilità scarsa

23
Elementi di buona -scala di -Monitoraggio -Revisione ed -Monitoraggio -Implementa
pratica valutazione attento implementazioni attento zione di nuove
Braden -compilazione dei protocolli -apportare e medicazioni con
della PUSH -aggiornam. della modificare le costante
TOOL PUSH TOOL medicazioni aggiornamento
-scala di -consulto della PUSH
valutazione protocolli TOOL.
Braden -posizionare -Revisione delle
-Monitoraggio ausili linee guida e
precoce e -aggiornare aggiornamento
continuo PUSH TOOL dei protocolli
-Applicazione e interni
sostituzione delle -Ampliamento del
medicazioni lavoro in turno
occorrenti -cambio posturale
-posizionamento ogni 2h nei limiti
ausili concessi
antidecubito -utilizzo di ausili
adatti
-idratazione del
paziente anche
durante le cure
igieniche
-maggiore
collaborazione e
comunicazione
nel team di lavoro
Problema/fattore -Prolungata -Prolungata -Prolungata -mancata
mobilizzazione a mobilizzazione a mobilizzazione supervisione
letto, scarsa letto -Insufficiente -assente
autonomia -scarsa autonomia idratazione comunicazione
-fragilità ed -assente -inosservanza -mancata
infermità supervisione delle linee guida collaborazione
-mancate e protocolli -inosservanza di
medicazioni -utilizzo di linee guida e
-mancata verifica medicazioni protocolli interni
preventiva inopportune -inadeguata
-scarso lavoro di manutenzione
gruppo attrezzat.
-mancata -mancato
comunicazione coordinamento
-mancata -insufficiente
supervisione addestramento/in
serimento

24
9.3.: Diagramma causa-effetto

Condizioni precarie, Mancata verifica

fragilità/infermità Mancata supervisione
preventiva

-Disidratazione -mancata/inesatta lettura

Documentazione
- immobilità
-rigidità -scarsa continuità assistenziale
-presa scorciatoia
-regola non seguita
- Fatica/ stress

LESIONI DA PRESSIONE

-assente collaborazione
-assente
comunicazione
-protocollo/procedura inesistente-sbagliata -alto turn
over
-stress lavorativo
-insuccesso nel far rispettare i protocolli

-insufficiente addestramento

-staff inadeguato -attrezzatura inadeguata

-materiale assente

Inadeguatezza del Mancato

Inadeguate conoscenze materiale coordinamento

25
9.4.: GANTT

GESTIONE DELLE NON CONFORMITA’ INAPPRORIATEZZE

Risultanze Audit:
1. DESCRIZIONE DELLA NON CONFORMITA’/INAPPROPRIATEZZA
Il paziente al suo ingresso in unità di Terapia Intensiva non è stato sottoposto ad accurata
ispezione della cute con conseguente assente presa di precauzioni e misure preventive
riguardanti lo stato di infermità dello stesso e il possibile rischio di insorgenza di LDP. La
compilazione della scheda PUSH TOOL insieme alle scale di valutazione sul dolore è stata
omessa. Durante le azioni di igiene e cura della persona non è stata data la giusta
importanza al trattamento ed ispezione della cute; al momento del riscontro della non
integrità cutanea non sono state adottate le giuste misure ne applicate correttamente le
medicazioni e le terapie opportune. nei turni di lavoro la mobilizzazione del paziente è
stata precaria con mancato cambio posturale ogni 2h con l’utilizzo degli ausili necessari.
Si è verificata una scarsa collaborazione del personale con inefficace comunicazione e
gestione assistenziale nei giorni successivi.

Conclusioni Audit:
2. IDENTIFICAZIONE DELLA/E CAUSA/E DI NON CONFORMITÀ ED
APPROPRIATEZZA
-Assente valutazione dell’integrità cutanea della persona all’ingresso del reparto o
comunque entro le 8h dal ricovero;
-Inosservanza del protocollo interno
-mancata ed inesatta lettura della documentazione interna
-mancata comunicazione e coordinazione di lavoro
-mancata compilazione e aggiornamento della PUSH TOOL
-Utilizzo di medicazioni inappropriate / medicazioni non posizionate
-scarsa igiene ed idratazione
- Mancato cambio posturale del pz a letto
-Scala di Braden non compilata all’ingresso del pz
3. TRATTAMENTO DELLA NON CONFORMITA’ INAPPROPRIATEZZA
-aggiornamento delle procedure interne
-obbligo di consultazione delle indicazioni terapeutiche e di trattamento topico
-monitoraggio costante
-valutazione con scala Braden e VAS all’ingresso del paziente
4. AZIONI CORRETTIVE
- personale sanitario sottoposto a formazione specifica riguardo il protocollo di valutazione
e trattamento delle LdP
- compilazione di schede nella documentazione sanitaria per la valutazione del rischio di
LdP (Braden) sul totale pazienti ricoverati, all'atto della presa in carico.
- presenza di schede nella documentazione sanitaria, di rivalutazione del rischio per LdP
(Braden) dopo 7 giorni sul totale pazienti.
-presenza di un numero di schede compilate sulla presenza/assenza di LdP nella
documentazione sanitaria alla dimissione.

26
 - compilazione di schede di valutazione del dolore ogni trimestre dell'anno presenti nella
documentazione sanitaria/ N° di pazienti affetti a rischio d'insorgenza di LdP/ N° di
pazienti con scala valore VAS = a 7
-posizionamento di ausili a letto del paziente durante la mobilizzazione
-cambio posturale del pz ogni 2h
-ispezione della cute ad inizio e cambio turno
-sostituzione delle medicazioni nei giorni previsti
-utilizzo di disinfettanti adatti
-applicazione delle giuste medicazioni
-maggiore sorveglianza
-giusta trasmissione delle consegne
-collaborazione e gestione in team

5. Verifica di attuazione ed efficacia delle azioni correttive

Esito Processo
Risultato: Soddisfacente/completa Insoddisfacente/incompleta

9.5.: Piano azioni di miglioramento/GANTT

PIANO GANTT
Cosa Chi Quando Indicatore Risult Conformità/appro
attività responsabile data Valore ato priatezza
standard reale
Formazio Coordinatore continua / scarsa
ne ed infermieristico Evidence
addestram Based nursing
ento del and clinical
personale practice
Valutazio infermiere Entro 8h Scala Braden Valore inefficace e
ne del dalla presa Valore >18: <16 discontinua per
rischio in carico non rischio mancata
d’insorgen Valore <16: comunicazione e
za di LDP grave rischio continuità
Valore da 16 assistenziale
a 18 :lieve
rischio
Valore=16:
rischio di
compromissi
one
Ispezione infermiere Ad ogni National Grado assente per alto
della cute cambio Pressure II turn over, mancata
27
dalla testa turno e Ulcer comunicazione e
al piedi e momento Advisory collaborazione,
individua di cura Panel/Europ carenza
zione della ean Pressure assistenziale
delle zone persona Ulcer
a rischio Advisory
Panel
(NPUAP/EP
UAP), 2014:
GRADO I-II-
III-IV
Valutazio medico All’ingress Uomo:1800k / inefficace
ne stato o e ogni cal/die
nutriziona 4gg Donna:1500
le kcal/die
In caso di
LdP: 200-
600KCAL/di
e
Anziano:25-
30kcal/die
Gestione infermiere All’ingress / assente per
dei fattori o; Procedure di mancato
di rischi ad ogni sicurezza e coordinamento,
variazione protocolli di istruzione ed
dello stato reparto informazione,
di salute; rispetto delle linee
quotidiana guida
mente
Verifica, Infermiere/infe giornalmen Pressure Valore
monitorag rmiere te Ulcer Scale totale: mancato per alto
gio LdP e specializzato for Healing 13 turn over, richiesta
registrazio in Wound care (PUSH assistenziale e
ne dei dati TOOL) mancata
rilevati Lunghezza e comunicazione
larghezza da
0 a 10;
quantità
essudato da
0a3
tipo di
tessuto da 0 a
4

28
 push total
score: da 0 a
17
Acquisizio farmacista Ogni 5gg / / discontinua per
ne inadeguata
farmaci, informazione e
materiali e formazione
dispositivi

9.6.: Verbale Audit

CONCLUSIONE AUDIT
AZIONI DA RESPONSABILE INDICATORE DI DATA DI VERIFICA
SVOLGERE AZIONE RISULTATO DELL’INDICATORE
DA PARTE DEL
R.M
Gestione dei fattori Infermiere Procedure di
di rischi sicurezza e
protocolli di reparto
Valutazione del Infermiere Scala Braden Entro le 8h
rischio d’insorgenza dall’ingresso, ogni
di LDP 10gg
Ispezione della cute Infermiere Scala giornalmente
NPUAP/EPUAP
Verifica, Infermiere Pressure Ulcer Scale giornalmente
monitoraggio LdP e for Healing (PUSH
registrazione dei TOOL)
dati rilevati
Acquisizione Farmacista, /
farmaci, materiali e coordinatore
dispositivi infermieristico
Formazione ed Coordinatore Evidence Based /
addestramento infermieristico nursing and clinical
practice

10. NORMATIVA DI RIFERIMENTO

Determinazione Regione Lazio 27 aprile 2018, n. G05584 - Approvazione del "Documento
di indirizzo per la Prevenzione e la Gestione delle Lesioni da Pressione (LdP)"

29
11.ALLEGATI
(Allegato 1) Scala di Braden

30
(Allegato 2) scala NRS

(Allegato 3) scala VAS

(Allegato 4) Scala PAINAD

31
(Allegato 5) PUSH TOOL

(Allegato 6) Scala NPUAP/EPUAP

32
12. Bibliografia e Sitografia:
1. Australian Wound Management Association. Pan Pacific Clinical Practice Guideline for the
Prevention and Management of Pressure Injury. Cambridge Media Osborne Park, WA: 2012
2. ASR Toscana. Indicatori di qualità dell'assistenza, strumenti di Lavoro. Prevenzione e
trattamento delle ulcere da pressione. 2008
https://www.ars.toscana.it/files/pubblicazioni/Volumi/2008/42 ulcere.pdf
3. Beldon P. Pressure ulcers: prevention and management. Wound Essentials 2006, 1: 68-81
4. Bernabei R, Manes-Gravina E, Mammarella F. Review Epidemiologia delle piaghe da
decubito. G Gerontol 2011; 59:237-243
5. Bonadeo P, Marazzi M, Masina M, Ricci E, Romanelli M. Wound Bed Preparation:
evoluzione della pratica clinica secondo i principi del TIME. 2004 Aretrè
6. Carnali M, D'Elia MD, Failla G, Ligresti C, Petrella F, Paggi B. TlMECareTM: un
approccio dinamico e interattivo per aifrontare le sfide del wound care. Acta Vuln, 2010; 8(4)
7. Caula C, Apostoli A. Cura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere croniche. Maggioli
Editore 2010;6:83
8. Clark M, Scholsi, et al. Pressure ulcers and nutrition: a new European guideline. Journal of
Wound Care 200413:7, 267-272
9. Costardi D, Rozzini L, et al. The Italian version of the pain assessment in advanced dementia
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