Il LA SALUTE NEGATA

CAP. 1 UNA PROSPETTIVA SOCIOLOGICA ALLO STUDIO DELLA SALUTE

1. Le specificità della sociologia della salute

L’interesse della sociologia per la salute è una storia di diversi decenni. Elencare gli elementi che
hanno caratterizzato la sociologia nel suo interesse verso la salute rischia di trasformarsi in un
esercizio definitorio che manca di l’obbiettivo data la complessità dell’oggetto di studio. Per
questo motivo si ritiene che la specificità della sociologia possa emergere in modo più chiaro per
differenze, attraverso la critica la critica ad alcune prospettive che si tanno affermando in ambito
medico e sociale che rendono il contributo della sociologia sempre meno utile nei temi legati alla
salute e alla malattia.
Presentiamo brevemente le prospettive che sfidano il suo contributo, la prima trova sostegno nei
progressi della ricerca scientifica in ambito biologico e genetico, i cui risultati sono in grado di
identificare i fattori biologici responsabili delle malattie; il secondo fattore vede nelle condizioni di
salute la dimensione responsabile delle condizioni sociali in cui versano gli individui. Il terzo
elemento che mette in crisi la prospettiva sociologica è rappresentato dall’attenzione agli stili di
vita che rende la malattia responsabilità delle scelte individuali. A queste tre visioni se ne aggiunge
una quarta che potremmo definire postmoderna, secondo la quale il processo di
individualizzazione che caratterizzerebbe la nostra società renderebbe sempre meno rilevanti le
componenti strutturali che plasmano i comportamenti le credenze e i valori delle persone con la
conseguente perdita della dimensione sociale a favore della dimensione individuale nella
costruzione dei progetti di vita.

2. Scoperto il gene che..

La visione secondo cui la ricerca delle malattie vada ricercata in fattori biologici è molto diffusa. La
ricerca scientifica apre la strada verso una comprensione sempre più chiara sui meccanismi
generativi delle malattie. Le cause genetiche sono ritenute responsabili di comportamenti e
pratiche culturali come omosessualità e consumo di droghe. I progressi delle tecnologie applicate
alla medicina hanno dato un impulso alla sperimentazione e contribuito a nuove scoperte
permettendo di trovare sia risposte sia di immaginare nuovi campi di indagine. La promessa della
ricerca genomica è quella di mettere a disposizione nuove informazioni in grado di trasformare il
sistema di cura attraverso diagnosi veloci, efficaci programmi di prevenzione e maggiore
precisione ne loro trattamento. Le scoperte sono state riprese dai mass-media che si sono fatti
portavoce degli studi scientifici presso il grande pubblico. La rappresentazione degli esiti delle
ricerche sta suscitando l’aspettativa che si sia un passo dalla soluzione di una serie di problemi di
salute che affliggono le società della parte più ricca e sviluppata del mondo, dall’alcolismo alla
malattia di Alzheimer, dall’obesità ai tumori e che attraverso interventi mirati su specifici geni la
qualità della vita degli individui possa migliorare. I passi in avanti compiuti in campo genetico nella
comprensione dei meccanismi che incidono sulla salute spinge a domandarsi quale ruolo possa
ricoprire la sociologia in questo campo. Non dovrebbe essere dimenticato che le malattie anche
cause sociali e ambientali e che qualsiasi attenzione alla variazione genetica individuale dovrebbe
sempre anche considerare gli effetti combinati dei fattori genetici, ambientali e sociali nella
patogenesi delle malattie. A questo riguardo la ricerca sociologica ha evidenziato che porre
l’attenzione sulla sola dimensione genetica sia limitante. Un numero consistente di studi, che
utilizzano diversi indicatori di salute, modelli supporta la prospettiva secondo la quale la
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dimensione sociale riveste un ruolo fondamentale nel determinare le condizioni di salute degli
individui. Una forte associazione è stata trovata tra un ampio range di esisti di salute e le misure di
posizione sociale individuale, tipicamente reddito, educazione, e collocazione nella gerarchia
occupazionale. Questa associazione prende la forma di quello che viene chiamato gradiente, ossia
la salute migliora incrementalmente più la posizione sociale occupata dall’individuo aumenta.
Braveman e Gottlieb individuano diversi meccanismi che spiegano l’impatto dei fattori sociali sulla
salute. Essi distinguono tra una via diretta e a rapida azione (inquinamento); oppure in via diretta
contribuendo al peggioramento di salute in tempi relativamente brevi. Le conseguenze dei fattori
sociali sulle condizioni di salute possono anche manifestarsi nel corso della vita dell’individuo,
come nel caso in cui la disponibilità dei prodotti freschi, con la presenza dei fast-food e scarse
opportunità ricreative, possa condurre a una pessima alimentazione e a una minore attività fisica, i
cui effetti negativi si possono riscontrare dopo diversi anni.
La relazione tra i fattori socioeconomici e la salute fisica possano riflettere anche nei percorsi più
complessi in cui il ruolo di mediatore può essere giocato dai comportamenti di salute. Tra i
meccanismi che legano i fattori sociali e la salute sono quelli che vedono la dimensione sociale
influire sugli aspetti biologici, in particolare nei processi epigenetici che regolano l’espressione o la
soppressione dei geni. l’epigenetica può rappresentare un ponte tra la genetica e l’ambiente. Le
condizioni sociali andrebbero a incidere su specifici comportamenti che a loro volta modificano
l’espressione dei geni con ricadute sulla salute.
I fattori sociali sembrano essere i responsabili dell’instabilità genetica.

2.2 poveri perché malati o malati perché poveri?

Il ruolo della sociologia nel tentare di spiegare il legame tra i fattori sociali e la salute ne esce
indebolito se si utilizza la prospettiva della “selezione naturale”. Secondo questa visione sono le
condizioni di salute a determinare la posizione sociale dell’individuo e non viceversa. I soggetti più
sani hanno maggiori probabilità di provare una mobilità sociale ascendente, mentre quelli che
hanno vissuto o vivono condizioni di malattia di doversi confrontare con situazioni di mobilità
discendente. Occupare le posizioni inferiori nella gerarchia sociale ha conseguenze negative in
termini di risorse che l’individuo è in grado di attivare e di proteggere la propria salute. Ne
conseguirebbe che le insoddisfacenti di salute andrebbero a peggiorare ulteriormente lo stato di
salute degli individui, ii fattori sociali in questa prospettiva ne escono ridimensionati. La salute
compromessa andrebbe ad agire sui processi di mobilità sociale pregiudicando la realizzazione
delle capacità individuali.
La malattia ha forte conseguenze sociali che possono in diversa misura compromettere il progetto
di vita di un individuo. Riconoscere questo aspetto non può mettere in discussione l’impatto che i
fattori sociali nel determinare le condizioni di salute. Risulta necessario distinguere tra due
processi in cui sono coinvolti i fattori sociali e lo stato di salute individuale che spesso sono confusi.
Il primo si chiede cosa determini le disuguaglianze di salute nella società; sono le differenze nel
possesso delle risorse che hanno un ruolo fondamentale nei differenziali di salute tra gli individui.
Siamo convinti che le condizioni di salute incidano sulla posizione sociale degli individui , secondo
una prospettiva definita della “casualità inversa, ma che il loro ruolo sia ridotto, mentre crediamo
che sia la posizioni sociale a impattare in modo significativo sulla salute. Lo stato di salute
pregiudicato sarebbe il risultato di una bassa posizione sociale e non uno stato di fatto di cui non si
da spiegazione.
Il secondo processo ha a che fare con gli esiti sociali della salute compromessa. La malattia agisce
sulla chance di vita degli individui sia in ambito sociale che professionale. Non vi è dubbio che le
cattive condizioni di salute ostacolino la possibilità di utilizzare le risorse di cui gli individui
dispongono e di ottenere le ricompense che la società mette a disposizione per i soggetti sani.
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Quando l’esborso finanziario necessario ad acquistare i servizi di cura è eccessivo, un individuo o
una famiglia può arrivare a sostenere quelle che vengono chiamate le “spese catastrofiche”, spese
molto elevate che possono condurre l’individuo o la famiglia a una condizione di povertà.
In Italia i fenomeni di impoverimento per spese socio-sanitarie out of pocket e la catastroficità
sembrerebbe ridursi. Questi dati positivi in realtà nascondo elementi più preoccupanti, infatti nello
stesso periodo (2013-2015) circa 1,6 milioni di persone in meno hanno sostenuto spese socio-
sanitarie out of pocket, mentre più di 2,7 milioni dichiarano di rinunciare a sostenerle per motivi
economici per il 2014 si registra un aumento della spesa sanitaria che potrebbe peggiorare
l’impatto equitativo.
Riconoscere le conseguenze sociali della malattia è una cosa diversa dal ritenere che la malattia sia
il determinante della posizione sociale degli individui e l’origine delle disuguaglianze. Non
mantenere distinti i due processi rischia di generare una confusione sul ruolo che la sociologia può
dare allo studio della salute. Infatti è evidente che si adottasse la prospettiva della selezione
sociale, gli strumenti sociologici di interpretazione sarebbero di scarsa utilità mentre la prospettiva
sociologica ha molto da dire se si riconosce che i fattori sociali incidono in modo diretto sulla
salute. Se si torna ai dati della spesa out-of-poket è chiaro che l’interesse sociologico si focalizzi
sulle condizioni che rendono alcuni individui o gruppi più vulnerabili alle spese catastrofiche
rispetto ad altri gruppi che sono in grado di sostenerle. È la malattia a determinare la necessità di
spendere dei soldi per curarsi, ma non sono le condizioni di salute in cui si trova a determinare le
disuguaglianze sociali osservate tra i gruppi, quanto il diverso ammontare di risorse di cui i
differenti gruppi sociali dispongono.

2.3. gli stili di vita come scelte individuali:

un terzo approccio allo studio della salute è quello che considera la malattia una conseguenza di
stili di vita in insalubri scelti liberamente.
Non si può sostenere che l’associazione fra gli stili di vita e le condizioni di salute non esista o che
sia più debole di quanto i dati dimostrino. Tutt’altro i dati epidemiologici sul tema testimoniano di
una relazione forte. Ciò che mette in discussione l’approccio sociologico non è legato al fatto che la
relazione esista, quanto sostenere che le persone scelgano senza vincoli di adottare stili di vita
insalubri che peggiorano le loro condizioni di salute. se è così allora gli individui devono essere
considerati responsabili del loro stato di salute e dell’insorgenza della malattia di cui sono affetti.
La sociologia da questo punto di vista vedrebbe il proprio ruolo farsi meno rilevante e la sua
capacità esplicativa di poco aiuto perché la salute sarebbe il risultato di scelte individuali su cui la
sociologia avrebbe poco da dire. Il passaggio fondamentale che manca nella descrizione di questo
processo è che la scelta degli stili di vita è fortemente influenzata da un insieme di variabili
strutturali che determinano la salute o la malattia. Quindi gli stili di vita sono socialmente
strutturati piuttosto che scelti individualmente, da cui ne discende che essi sono il risultato della
disuguaglianza sociale piuttosto che la causa.
La relazione che intercorre tra le risorse degli individui, il ruolo della famiglia e l’adozione di stili di
vita poco sani sono l’esempio della centralità dell’approccio sociologico su questi temi. L’analisi del
legame intergenerazionale nella trasmissione della salute mostra solo la dimensione fortemente
biologica di questo processo, ma anche una componente più strettamente sociale. Mentre nel
primo caso si evidenzia la relazione che lega lo stato di salute della madre, il regime etico e gli stili
di vita assunti nel corso della gravidanza, allo stato di salute del figlio, nel secondo caso si pone
l’accento sulle esperienze materiali quali le esperienze prolungate di povertà o discriminazione che
hanno un carattere sociale e sociologico.

2.4. l’approccio sociologico postmoderno:

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un’altra prospettiva che si rivela sfidante per lo studio della salute nasce proprio all’interno del
pensiero sociologico e appare insidiosa. Questa visione viene definita postmoderna e sostiene che
nel presente periodo storico caratterizzato da un processo sempre più spinto di globalizzazione
della cultura e dell’economia e da una frammentazione dell’identità individuale, le tradizionali
variabili di stratificazione perdono il proprio valore erustico e analitico. L’incertezza e l’insicurezza
che caratterizzano il nostro mondo restano l’identità fluida e negoziabile. In questo contesto
individualista e autoriflessivo la dimensione collettiva dell’agire sociale viene ridimensionata. In
una società degli individui si persegue l’adesione ai propri fini e ci si riconosce sempre meno nella
condivisione di comuni destini e modelli di vita con altri soggetti accomunati da uno stesso status.
Ancora più difficilmente si possiede una coscienza collettiva, carattere fondamentale nel concetto
di classe sociale. In questa cornice concettuale gli individui sarebbero liberi dalle forme sociali della
società industriale facendo svanire le certezze relative alle basi sociali della nostra identità.
Da una prospettiva postmoderna la salute e la malattia di configurano come dimensioni
individualizzate. Tuttavia non si ritiene che le strutture sociali abbiamo completamente dismesso il
loro ruolo nella formazione della vita delle persone. Le teorie postmoderne manifestano un
cruciale punto di debolezza: l’inadeguatezza di trovare conforto empirico e sostegno delle loro
tesi. Nel campo della salute le indagini empiriche attestano che gli individui non si dimostrano
liberi dall’influenza delle strutture sociali e le persone non sembra abbiano visto crescere il loro
grado di libera scelta. Al contrario, nel corso del tempo la disuguaglianza sociale non si è ridotta,
confermando un impatto che dura nel tempo delle variabili strutturali nel determinare il corso di
vita delle persone.

3. I temi caldi della sociologia della salute.

L’approccio sociologico allo studio della salute e della malattia si deve confrontare con prospettive
differenti che rappresentano una sfida per coloro che pensano che i fattori sociali siano la chiave
per spiegare le condizioni di salute degli individui.
Quanto discusso nelle pagine precedenti dimostra che la sociologia ha pieno titolo per discutere e
confrontarsi sui temi della salute. Per fare questo la sociologia si deve confrontare con alcune
questioni che rappresentano il banco di prova su cui la sociologia si giocherà la propria credibilità
su un tema tanto complesso come quello della salute. Sono cinque i temi su cui crediamo la
sociologia della salute debba riflettere se vuole essere in grado di interpretare in modo efficace i
cambiamenti. Due temi sono di natura sostantiva, due legati alla dimensione metodologica e
l’ultimo di carattere trasversale. Questa distinzione non deve far dimenticare la relazione tra i
diversi contenuti.
Sul piano sostantivo una sfida è rappresentata dall’iniquità che caratterizza la società.
1. Iniquità di salute: ii soggetti più svantaggiati sperimentano peggiori condizioni abitative,
bassi livelli di istruzione e reddito, occupazioni poco qualificate e precarie, queste
condizioni hanno ripercussioni significative sulla salute: la salute è migliore più alta è la
posizione socio-economica.
2. Iniquità del sistema sanitario: i soggetti in basse posizioni sociali non solo hanno peggiori
condizioni di salute ma è anche maggiore il rischio di esser esclusi dai servizi sanitari.
L’OMS riconosce il diritto di accesso alle cure sanitarie come parte dei diritti umani. I sistemi
sanitari europei si basano sul principio di equità, sia nel senso di fornire a tutti gli individui le
stesse cure a parità di bisogni sia nel senso di prevedere interventi differenti e persone con
bisogni diversi. Anche se la maggior parte dei paesi tende a offrire un sistema sanitario con
copertura universale ed equo per tutti gli individui, ma questo intento non si traduce in uguale
utilizzo dei sevizi di assistenza. Molti studi hanno dimostrato che persistono differenze

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 nell’utilizzo dei servizi sanitari connessi alle caratteristiche sociodemografiche ed economiche
degli individui.
La sfida per la sociologia della salute deve essere quella di descrivere e spiegare le iniquità in
termini più ambiziosi e proporre interventi che incidano sul gradiente di salute. È da qui che si
profila il secondo aspetto di grande rilievo, la policy. I mutamenti della nostra società mettono
in dubbio la capacità delle politiche sociali di agire tenendo conto dei cambiamenti in corso,
evitando di riproporre soluzioni pensate per contesti diversi. Oltretutto essi rappresentano una
sfida anche per la sociologia della salute che deve guardare ex novo concetti, per indagare in
modo adeguato le caratteristiche specifiche che contraddistinguono i gruppi sociali e gli
ambienti in cui agiscono.
Accanto al piano sostantivo, dal punto di vista più metodologico due sono le sfide con cui la
sociologia deve confrontarsi.
Il primo riguarda l’inclusione nella ricerca sociologica sulla salute delle informazioni che
derivano dai bio marcatori. Ciò non significa attribuire alla dimensione genetica/biologica un
ruolo esclusivo sugli esiti di salute ma anche in questo caso non è sensato disconoscere che
questi fattori siano importati per prevedere lo sviluppo di malattie o per essere utilizzati come
indicatori di rischio.
Sempre più indagini a livello internazionale raccolgono dati sui bio marcatori. Alcune
informazioni sono già presenti in diverse in indagini come l’indice di massa corporea (BMI)
nelle indagini ISTAT che permettere di valutare se un individuo sia sottopeso, normopeso o
obeso, e altri quali la pressione sanguigna, frequenza cardiaca..
Al di là delle rilevanti implicazioni etiche e delle difficoltà sul piano metodologico e
organizzativo che l’utilizzo dei dati biologici comporta, la sociologia della salute potrebbe
beneficiare di queste informazioni per studiare la relazione tra i fattori sociali e i marcatori
biologici, rendendo l’impatto che la dimensione sociale ha sullo stato di salute.
Un secondo tema nasce dall’interesse per una prospettiva di corso di vita per l’analisi degli esiti
di salute. È riconosciuto che lo stato di salute è condizionato da quanto avviene lungo la vita e
anche prima, da qui la necessità non solo di indagini longitudinali, ma anche di indagini che
copra l’intero arco della vita. L sociologia della salute dovrebbe focalizzare l’attenzione sulle
condizioni che garantiscono una buona partenza per la vita. Questo dignifica analizzare se è
adeguata la protezione sociale e di salute.. sostenere l’approccio sociologico non implica
negare che altre prospettive diano un contributo significativo alla comprensione dei temi della
sanità. Sottolineare che i fattori strutturali giocano un ruolo determinante nello strutturare le
scelte e gli esiti di salute non implica che la genetica sia irrilevante nello sviluppo delle
patologie.
Se la politica è una medicina su larga scala, allora la sociologia può diventare uno strumento
indispensabile per guidare e sostenere la politica nel prendere decisioni empiricamente
fondate sui temi della salute e della sanità. Così come la politica ha effetti sulla salute, la
conoscenza sociologica dei processi che governano gli esiti di salute può rappresentare la
chiave per comprendere quali risorse individuali/collettive si rivelano fondamentali per
migliorare la vita.

CAP.2 ALLA RICERCA DELL’EQUITA’ DI SALUTE

1. Equità e uguaglianza: false friends.

La definizione più nota del concetto di equità in salute è quella di Whitehead “il termine equità
ha una dimensione morale ed etica. Si riferisce a differenze che non sono necessarie ed
evitabili, ma che sono anche considerate ingiuste e ingiustificate. Per descrivere certe
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 situazioni come inique si deve esaminare la causa e giudicarla ingiusta nel contesto di quello
che sta accadendo nel resto della società”.
Il primo aspetto della definizione è la dimensione normativa del concetto di equità, in questo
senso equità è un concetto etico che significa giustizia sociale e che ha una connotazione di
valore o morale forte. Questa dimensione valoriale è assente quando si fa riferimento alla
condizione di persone uguali per alcune caratteristiche. Potremo parlare di uguaglianza. La
distinzione concettuale tra equitàe uguaglianza non è un esercizio terminologico ma rimanda a
una differenza etica non di immediata comprensione dove i due termini sono sinonimi.
Le disuguaglianze di salute non sono solo semplici differenze, ma fanno riferimento a
disuguaglianze ingiuste. Le disuguaglianze di salute, invece, dovrebbero indicare differenze
accettabii sul piano normativo rispetto ai valori condivisi in una società. La dimensione
normativa del termine di equità implica che definire cosa sia ingiusto possa variare in
riferimento a contesti e periodi diversi. Significa che non tutte le differenze sono inique, alcune
variazioni di salute sono imputabili a differenze naturali, biologiche/genetiche oppure il
risultato di un momento di vantaggio di un gruppo rispetto a un altro. In questo caso è difficile
ritenere le differenze come ingiuste, sarebbe preferibile parlare di disuguaglianze di salute.
Altre volte sono le situazioni in cui le differenze sono osservate sono considerate evitabili e le
disparità di salute ingiuste. Si trova consenso attorno all’idea che l’iniquità di salute sia
dipendente dalla configurazione che assume la redistribuzione delle risorse in una società, le
iniquità sono dunque disparità che favoriscono i gruppi sociali più avvantaggiati rispetto a
quelli meno avvantaggiati, ossia gruppi che occupano posizioni differenti nella gerarchia sociale
in virtù delle risorse che possiedono. Si deve anche osservare che coloro che sono in posizione
di potere hanno maggiori probabilità di determinare per l’intera società ciò che è equo e ciò
che non lo è. Questa distorsione può essere ridotta se il concetto di equità in salute si salda al
diritto alla salute, riconosciuto dalla costituzione dell’OMS. I principi su cui si basano i diritti
umani forniscono una solida base concettuale per definire l’equità in salute e obbligano i
governi a rimuovere le barriere al raggiungimento dei propri diritti.
Se le differenze di salute sono ingiuste, l’azione politica ha un ampio margine di intervento,
così le disparità nell’adozione di comportamenti insalubri può nascere dall’impossibilità di
scegliere stili di vita meno dannosi. Non solo ij comportamenti insalubri ma anche le differenze
nelle condizioni materiali di vita e di lavoro sono socialmente strutturate e frutto di una
diseguale distribuzione di risorse. In sostanza, le iniquità di salute sono differenze di salute
socialmente prodotte, sistematiche nella loro distribuzione tra popolazione e ingiuste. I
vantaggi o gli svantaggi di un gruppo in termini di salute rispetto a un altro gruppo sociale
nascono dalle differenti opportunità che i gruppi hanno di sviluppare il potenziale di salute. La
questione dell’equità in salute nasce nel momento in cui ci si confronta con l’idea che i gruppi
sociali per massimizzare il proprio potenziale di salute utilizzano le risorse che possiedono e
che queste non siano equamente distribuite ma dipendono dalla gerarchia sociale. Garantire
uguali opportunità significa rimuovere/ridurre le differenze di salute attribuibili alle
conseguenze ingiuste che derivano dall’operare di questi fattori (determinati).

2. I determinati delle iniquità di salute:

una lunga tradizione di riflessioni teoriche e di indagini empiriche hanno posto al centro del
dibattito scientifico i fattori sociali ritenuti responsabili delle iniquità di salute. Questi fattori
sono stati indagati usando numerosi modelli: quello di Dahlgren e Whitehead, il cosiddetto
“modello arcobaleno”, il modello di Diderichsen; e il modello della commissione sui
Determinanti Sociali di Salute, la commissione istituita dall’OMS allo scopo di approfondire
l’argomento.
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 Il modello sviluppato da Goran Dahlgren e Whitehead nel 1991, illustra il rapporto tra
l’individuo, l’ambiente e la salute. In questa visione lo stato di salute è condizionato da un
insieme di fattori espressi come una serie di cornici concentriche che a partire dagli individui
collocati al centro, si irradiano verso l’esterno, passando dalla dimensione individuale a quella
contestuale.
Nella cerchia più vicina troviamo gli stili di vita individuali che possono danneggiare la salute.
Fanno seguito l’impatto della comunità e delle reti sociali. La terza cerchia rappresenta le
condizioni di vita e di salute, i fattori strutturali, mentre nella cerchia più esterna sono
collocate le condizioni sociali più generai, di contesto. Questa corniche ha aiutato i ricercatori
nella formulazione di ipotesi sui determinanti della salute al fine di esplorare l’influenza di
questi fattori.
Nel modello di DIderichsen Evans e Whitehead l’enfasi è posta sui meccanismi che agiscono
nella strutturazione degli esiti di salute e su come i contesti sociali creino la stratificazione
sociale, assegnando gli individui alle differenti posizioni sociali. La stratificazione sociale genera
un diverso livello di esposizione alle condizioni dannose per la salute e alle differenti situazioni
di vulnerabilità, essa determina altresì la disparità delle conseguenze della malattia in virtù
dell’appartenenza a gruppi più o meno svantaggiati. Il modello mostra come sia differente
l’esposizione ai fattori di rischio e che la differente vulnerabilità ai fattori di rischio possono
contribuire a dar conto del rapporto tra la posizione sociale e gli esiti di salute. La proposta di
D. riconosce che la posizione sociale possa rendere i soggetti malati/ vulnerabili alle
conseguenze sociali ed economiche della malattia, non solo della gravità. Queste conseguenze
possono retroagire sui percorsi eziologici e contribuire allo sviluppo della malattia.
Nell 2010 l’OMS attraverso la Commissione sui Determinanti Sociali di salute (CSDH) ha
pubblicato “ A conceptual Framework for action on the social determinants of healt” , un
contributo che discute il legame tra le condizioni sociali e gli esiti di salute degli individui. Il
modello concettuale è debitore dl contenuto di precedenti studiosi che hanno concorso alla
chiarificazione dei processi che legano i fattori coinvolti. La cornice teorica del CSDH dà
importanza a contesto socioeconomico e politico, un insieme di fattori sociali che non possono
essere misurati a livello individuale, tra cui vi sono il welfare state e le sue politiche
redistributive. Nelle istituzioni sono radicati i “meccanismi strutturali” che generano la
stratificazione sociale e definiscono la posizione sociale degli individui.
Questi meccanismi configurano le opportunità di salute sulla base della loro collocazione nelle
gerarchie di potere e accesso alle risorse.
Contesto, meccanismi strutturali e la posizione socioeconomica sono definiti come
“determinanti strutturali” ed è quello che che il modello si riferisce come i “ determinanti
sociali delle iniquità di salute”, i quali non impattano in modo diretto sulla salute ma tramite un
insieme di fattori chiamati “determinati intermediari” di salute.

2.1. Come i determinanti sociali influenzano la salute:

focalizziamoci sul primo meccansimo, quello che genera la stratificazione sociale. 1- Reddito,
istruzione, occupazione sono attributi che consentono di operativizzare la posizione sociale
degli individui.
reddito: misura le risorse materiali delle persone. È noto il suo impatto sulla salute anche se
indiretta. Il denaro consente di acquistare bene/servizi che hanno ricadute positive sul
benessere. Il reddito può essere convertito in benefici per la salute grazie alle risorse materiali
che consente di procurarsi. Il reddito consente: acquistare risorse di migliore qualità; favorire
l’accesso a servizi che possono migliorare direttamente o indirettamente la salute, il primo è il
caso dei servizi sanitari per l’acquisto sul mercato privato delle cure migliori, indirettamente il
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 reddito consente di accedere ai più alti livelli di qualità del sistema formativo; promuovere
l’autostima e la posizione sociale, un buon reddito sarebbe legato a un migliore equilibrio
psicologico mentre nelle difficoltà finanziarie vi sarebbe stress e meno partecipazione sociale;
2- Istruzione: rappresenta l’indicatore più usato nello studio delle disuguaglianze di salute, in
grado di cogliere lo status socio-economico per la forte connessione che vi è fra l’istruzione
formale e le caratteristiche dei genitori.
L’impatto dell’istruzione sulla salute può essere analizzato guardando diversi percorsi; in primo
luogo l’istruzione fornisce le credenziali pr accedere alle occupazioni migliori, minore rischio
sul posto di lavoro (fisici, chimici, ergonomici, psicosociali). In secondo luogo le conoscenze e le
abilità acquisite con l’educazione possono influire sul funzionamento cognitivo rendendola più
ricettiva ai messaggi di educazione sanitaria e più in grado di accedere ai servizi sanitari
appropriati. In terzo luogo l’istruzione renderebbe l’uomo meno vulnerabili allo stress per il
maggior controllo che permette di esercitare sulle proprie vite, favorendo l’appartenenza a reti
sociali in grado di dare supporto.
3- Occupazione: la sua rilevanza risiede nell’opportunità di cogliere la posizione che l’individuo
occupa nella gerarchia sociale e non solo l’esposizione a rischi occupazionale. Attraverso il
lavoro si ottiene il reddito; inoltre l’occupazione gioca un ruolo importante nella costruzione
dell’identità personale.
L’occupazione è strettamente correlata al reddito e l’associazione con la salute può essere una
delle relazioni dirette tra le risorse materiali e la salute. L’occupazione riflette la posizione
sociale che può essere correlata alla salute a causa di determinati privilegi come un più facile
accesso all’assistenza sanitaria, accesso all’istruzione, abitazioni salubri. L’occupazione può
essere importante per le reti sociali che permette di costruire. L’occupazione può riflettere
specifiche esposizioni ad ambienti tossici o a compiti pericolosi.
Da questo punto di vista allora la disoccupazione rappresenta un serio problema per la salute.
Nel nostro paese secondo l’ISTAT il tasso di disoccupazione giovanile è passato dal 17% del
2004 al 31,4% del 2014. La mancanza di occupazione è correlata anche a peggiori condizioni
abitative.
Oltre alla disoccupazione sono sempre peggiori le evidenze empiriche che sottolineano quanto
conti il lavoro, in particolare, svolgere lavori precari, con minore qualità del rapporto lavorativo
e in peggiori condizioni accresce le iniquità di salute contrapponendo coloro che sono
impegnati in professioni più qualificate. L’impatto della stratificazione sociale sugli esiti di
salute è ulteriormente accentuato se si osserva che l’associazione fra posizione sociale e le
condizioni di salute segnano un andamento che prende la forma di un gradiente, con la salute
che migliora incrementalmente quanto più la posizione sociale cresce.
La stratificazione sociale ha un’importanza fondamentale per dar coto delle iniquità di salute
perché genera una differente esposizione alle condizioni dannose per la salute e un differente
grado di vulnerabilità agli effetti dell’esposizione, in termini di stato di salute, disponibilità e
risorse materiali.
La classe sociale assume che la posizione occupazionale di un individuo come indicatore della
sua posizione sociale e del suo sistema di risorse. Secondo questa prospettiva il carattere
distintivo delle occupazioni è la loro situazione di lavoro tipica, la loro collocazione all’interno
del sistema di relazioni sociali di produzione che configura la divisione sociale del lavoro. Tale
collocazione dipende in primo luogo dalle relazioni di proprietà e autorità nelle quali le
occupazioni sono inserite. Ne consegue che è impossibile rappresentare la struttura
occupazionale come uno spazio multidimensionale suddiviso in un numero di posizioni
distinte. Tali distinzioni sono dette classi sociali e l’insieme delle posizioni costituisce la

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 struttura di classe di una società. L’interesse per la classe sociale deriva dal riconoscere che
essa è considerata una delle principali fonti di disuguaglianza sociale.
Le differenze di classe sociale sulla mortalità hanno dimostrato una dimensione fondamentale
della ricerca sulle disuguaglianze di salute. L’evidenza empirica mostra che tali differenze sono
molto ampie tra la popolazione.
La stratificazione sociale e la classe sociale si configurano come fattori strumentali
fondamentali per comprendere i processi attraverso i quali le iniquità di salute originano e
persistono nel tempo. Vi sono altri due fattori che incidono sulla salute: il genere e l’origine
etnica. Questi fattori agiscono sia come determinanti strutturali indipendenti, sia come fattori
che cin interazione con le variabili di stratificazione e di classe, possono modificare gli esiti di
salute. Si può affermare che il genere costituisce una fonte di discriminazione. La
discriminazione esclude/ ostacola le donne all’accesso al potere. Anche la discriminazione e
l’esclusione razziale hanno un impatto rilevante sulla salute, le persone che appartengono a un
gruppo etnico marginalizzato godono di minori opportunità durante la vita, ne discende uno
stato di salute spesso peggiore rispetto alla popolazione media. In particolare sono gli
svantaggi negli ambienti di vita e di lavoro a giocare un ruolo chiave facendo sperimentare ai
gruppi etnici discriminati tutte le forme di rischio per la salute tipiche degli strati sociali più
svantaggiati.

3. Quando le cause sono fondamentali:

l’attenzione alle cause di iniquità di salute non è stata sempre in grado di far luce sui processi
sottostanti che determinano le ingiuste disparità. Secondo Braveman e Gottlieb sono
principalmente due le cause. In primo luogo i determinanti strutturali come il reddito,
l’occupazione e l’istruzione esercitano la loro influenza attraverso complicati percorsi
multisettoriali. Sono presenti intricati effetti di interazione tra i determinanti e altre variabili
siano esse di contesto o individuali. Ne discende l’impossibilità di stabilire in modo preciso il
contributo dei fattori coinvolti nell’origine delle iniquità di salute, lasciandoci solo la possibilità
di spiegare piccole parti. In secondo luogo gli effetti dei fattori sociali fanno sentire il loro
impatto sulla saluto con uno scarto temporale consistente.
Le difficoltà illustrate sono consistenti ma non possono essere considerate una ragione
sufficiente per non provare a immaginare strumenti e approcci teorici che permettano di
districare questo intreccio. Si può affermare che i determinanti sociali di salute rappresentano
una cornice teorica ampia che per il suo carattere multidimensionale e multilivello ha funto da
sfondo per la ricerca sulle inequità. Al suo interno sono fiorite un numero cospicuo di teorie e
spiegazioni che pongono accenti su aspetti diversi.
La “teoria delle cause fondamentali” può dare un contributo alla comprensione
dell’associazione osservata tra la dimensione sociale e le iniquità di salute adottando una
prospettiva che ricade nell’ambito sociologico. Prima presentiamo altre teorie più
comunemente discusse:
a. La teoria cultural-comportamentista: sostiene che il legame tra la classe socio economica e
la salute è il risultato delle differenze tra le classi sociali in termini dei loro comportamenti
di salute. Le differenze osservate nei comportamenti sono esse stesse la conseguenza di un
svantaggio e si sostiene che potrebbero essere più culturalmente accettabili nelle classi più
basse.
b. Le spiegazioni di stampo materialista pongono l’accento sul reddito e come questa
consenta di acquistare dei beni e servizi che limitano l’esposizione a fattori di rischio.
Questo approccio sposta l’attenzione dalla dimensione individuale a quella strutturale,
attribuendo un ruolo centrale alle politiche e ai servizi pubblici.
9
 c. Si fonda sugli aspetti psicologici, sul come le disuguaglianze sociali facciano sentire le
persone e gli effetti biologici di questi sentimenti sulla salute. Second questa prospettiva
ciò che ha effetti negativi sulla salute non è l’esposizione diretta a un fattore di stress
quanto il fattore stressante faccia sentire le persone. La spiegazione psicosociale inizia a
collegare la dimensione individuale con quella strutturale.
d. L’ultima spiegazione è quella che è stata definita del corso della vita. Questo approccio
combina diversi aspetti delle altre spiegazioni attingendo diversi meccanismi sia di natura
individuale che strutturale. La sua specificità è l’idea che l’iniquità di salute che si osservano
tra i gruppi sociali sono il risultato di un processo di accumulazione di vantaggi e svantaggi
del corso della vita. Entrano in gioco i meccanismi esplicativi propri delle teorie culturaliste
nel tentativo di cogliere la complessità della relazione che intercorre tra il contesto sociale,
la posizione sociale, le scelte individuali.
Teoria delle cause fondamentali aiuta a spiegare come le iniquità persistano nonostante un
miglioramento generale della salute pubblica, mettendo al centro della riflessione i fattori
fondamentali che mettono le persone a rischio. La teoria è in grado di:
a. Dare conto delle iniquità di salute indipendentemente dalla comprensione di tutti i fattori
in gioco;
b. Spiegare la persistenza delle iniquità di salute nel tempo, nonostante i meccanismi tra le
condizioni sociali e la salute si modifichino nel tempo;
c. Funzionare per tutti ii fattori sociali rilevanti;
d. Mantenere la sua validità per tutte le principali dimensioni su cui di può misurare la salute.
Nel 1995 Link e Phelan presentano la teoria delle cause fondamentali per spiegare perché
l’associazione tra lo status socioeconomico (SES) e la mortalità persista nonostante i
cambiamenti nei fattori di rischio. La risposta mette in relazione la capacità di risposta ai nuovi
rischi che emergono alle risorse che gli individui con SES più alto hanno e che possono
impiegare nel tentativo di proteggersi da essi. L’effetto del SES sulla malattia è durevole perché
è all’opera un processo sociologico profondo che va oltre l’influenza contingente dei fattori di
rischio che mediano la relazione, che fa del SES una causa della malattia.
La teoria delle cause fondamentali è importate perché consente di comprendere la persistenza
delle iniquità di salute e del gradiente sociale.

3.1. Risorse per la salute

I determinanti strutturali esercitano la loro influenza attraverso percorsi multisettori che

rendono difficile districare i meccanismi alle origini di iniquità. La teoria delle cause
fondamentali quò aiutare a trovare una risposta, essa nfatti permette di osservare i percorsi
multisettoriali e da una prospettiva diversa consentendoci di provare a rispondere a come i
fattori sociali strutturino le opportunità di salute.
Egerter e colleghi per mostrare la complessità dei meccanismi attraverso cui i fattori impattano
sulla salute, discutono a titolo esemplificativo tre diversi percorsi attraverso cui l’istruzione può
influenzare la salute:
a. Può condurre a un miglioramento della salute aumentando la conoscenza sulla salute e sui
comportamenti salubri.
b. Titoli di studio più elevati conducono a migliori opportunità occupazionali e redditi più alti.
c. È associata a fattori sociali e psicologici che influenzano la salute.
Nel primo caso l’istruzione fornisce la conoscenza e la capacità di risolvere problemi e le
strategie di adattamento che rendono coloro che possiedono titoli di studio meglio in grado di
fare le scelte più informate.
10
 Nel secondo caso il suo effetto è mediato da ciò che accade nel mercato di lavoro
Nel terzo caso essa fornisce agli individui le risorse che gli permettono di ridurre lo stress,
aumentando il senso di controllo e le reti di supporto.

CAP.3 EQUITA’ E SISTEMA SANITARIO

1. Perché studiare il sistema sanitario:

nel modello dell’OMS sui determinanti sociali della salute il sistema sanitario è concettualizzato
come un determinante intermediario. Il suo ruolo sarebbe rilevante perché in grado di far fronte
alle differenze di esposizione e vulnerabilità favorendo l’accesso alle cure, ma anche promuovendo
azioni intersettoriali per migliorare lo stato di salute. La collocazione del sistema sanitario tra i
determinanti di salute intermediari rende esplicita la rilevanza dell’assistenza sanitaria, secondo la
CSHD nel garantire il benessere degli individui. Garantire un’assistenza di qualità è un grande
vantaggio, migliore è l’assistenza più alte saranno le probabilità di guarire. Ciò che il sistema
sanitario non è in grado di fare è impedire che ci si ammali, ossia intervenire sulle condizioni che
fanno ammalare. Di conseguenza l’assistenza sanitaria non è l’obbiettivo su cui far lava per
garantire le iniquità. La ricerca empirica ha dimostrato che esistono disparità nell’accesso ai servizi
sanitari tra gli individui sulla base delle risorse di cui dispongono. Quindi se un sistema sanitario è
iniquo aggiunge un ulteriore danno nei confronti di quella parte di popolazione già sfavorita. Non
si può ignorare che il sistema sanitario possa a contribuire a migliorare lo stato di salute o
contenere i rischi di complicazioni. Il sistema sanitario può aiutare a ridurre le disuguaglianze
assicurando che le condizioni di salute e i rischi associati alla malattia dei gruppi più bassi della
gerarchia siano il più possibile simili a quelli dei gruppi con un elevato status economico. Inoltre
l’impegno verso la giustizia sociale è probabile possa giocare un ruolo nel guidare gli sforzi richiesti
a una società per affrontare le iniquità.

2. Definizione di equità del sistema sanitario:

l’obbiettivo dell’equità del sistema sanitario si fonda sulla convinzione che dovrebbe esserci un
giusto impiego delle risorse disponibili a beneficio della popolazione.
Whitehead si focalizza su accessibilità, qualità e accettabilità delle cure offerte a tutta la
popolazione arrivando a definire l’equità del sistema sanitario come:
a. Uguale accesso alle cure disponibili per uguale bisogno;
b. Uguale utilizzo per uguale bisogno;
c. Uguale qualità per cura di tutti.
Curlyer e Wagstaff presentano e discutono 4 definizioni di equità:
a. Uguaglianza nella spesa pro-capite;
b. Distribuzione secondo il bisogno;
c. Uguaglianza di accesso;
d. Uguaglianza di salute.
Nel loro lavoro Goddard e Smith definiscono l’equità nella forma di uguale accesso al sistema
sanitario per le persone con uguale bisogno, sebbene riconoscano che altre definizioni di equità
siano disponibili. Si è in presenza di una sovrapposizione delle proposte dei diversi autori che si
fondati su concetti quali bisogno, accesso, utilizzo. Questi concetti prima di essere accettati devono
essere precisati.
a. Equità come eguaglianza nella spesa pro capite: un’allocazione equa si può dire realizzata
se il budget disponibile per i servizi sanitari fosse suddiviso in parti uguali tra le aree
geografiche sulla base della numerosità della popolazione di ogni area. D’altra parte questo

11
 principio trascura i differenziali nei bisogni di cura dovuti alle caratteristiche
sociodemografiche degli individui, discutibile che si possa parlare di equità.
b. Equità come accesso alle cure per bisogni uguali: definizione più impiegata nei documenti
ufficiali e in ambito scientifico. Richiede che sia soddisfatta la condizione per la quale coloro
con uguale bisogno abbiano le stesse opportunità/diritti di accedere al sistema sanitario. I
sistemi sanitari europei si basano sul principio di equità di accesso alle cure come parte dei
diritti umani. Per garantire questo diritto la maggior parte dei paesi europei prevede una
copertura universale dei costi di assistenza sanitaria per un insieme di servizi. Uguale
accesso non significa solo che tutti abbiamo gli stessi titoli di accesso a parità di bisogno ma
anche garantire una giusta distribuzione dei servizi in base ai bisogni presenti
territorialmente, significa rimuovere le barriere che sono di ostacolo. Il modo in cui è
organizzato il sistema sanitario può comportare variazioni nell’offerta dei servizi in termini
di:
- Disponibilità: nel caso alcuni servizi non siano disponibili ad alcuni gruppi o che i medici
dimostrino propensioni differenti a offrire lo stesso trattamento a parità di bisogni per
gruppi sociali diversi;
- Qualità: la qualità del servizio offerto possa variare tra i gruppi che ne benificiano;
- Costi: quando i costi imposti per l’accesso ai servizi variano tra i gruppi;
- Informazioni: quando il sistema sanitario fallisce nel comunicare a tutti i gruppi sociali
con la stessa qualità dell’informazione;
quando alcuni fattori non collegati a bisogno di cura impediscono l’uso dei servizi sanitari;
oppure quando le strutture e le risorse di cura sono distribuite in modo disuguale tale per
cui le realtà che soffrono le peggiori condizioni di salute sono anche quelli in cui i servizi
sanitari sono meno disponibili, o quando le risorse sono spese in modo prevalente in servizi
ad alta tecnologia di cui beneficiano piccoli gruppi di popolazione a fronte di una scarsa
fornitura di servizi per la maggior parte della popolazione, in questi casi possiamo parlare
di iniquità all’accesso al servizio sanitario. Focalizzare l’attenzione sull’iniquità verticale e
orizzontale implica far riferimento al bisogno come criterio sulla cui base sono distribuiti i
servizi offerti dall’assistenza sanitaria. Ma nulla è stato ancora detto su cosa si intenda per
bisogno del sistema sanitario. Questa difficoltà è messa alla luce da Curlyer e Wangstaff
che discutono tre usi del termine bisogno del sistema sanitario:
- Bisogno come condizione per conseguire un obbiettivo;
- Bisogno come cattiva salute;
- Bisogno come spesa che una persona dovrebbe sostenere per beneficiare di un
miglioramento di salute.
Quest’ultima definizione confligge con la prima definizione, fatta dai clinici, che dice che
più una persona è malata e più grande è il suo bisogno. È possibile che per arrivare a una
definizione operativa di bisogno sia necessaria una forma di sintesi che sappia generare
consenso.
c. Equità come uguale utilizzo per uguale bisogno: la maggior parte dei paesi come l’italia
offre almeno sul piano dei principi ispiratori, un sistema sanitario con copertura universale
per tutti. Questo però non si traduce in un uguale utilizzo dei servizi di assistenza. Molti
studi hanno dimostrato per persistono differenze nell’utilizzo dei servizi sanitari connessi
alle caratteristiche demografiche e socioeconomiche degli individui. Se alcuni gruppi
ricevono diversi livelli di cura a parità di bisogni, allora si può parlare di iniquità nell’uso dei
servizi sanitari, trovarsi in presenza di disparità nell’utilizzo del sistema sanitario a parità di
bisogno non necessariamente significa confrontarsi con differenze inique. Si deve

12
 riconoscere che ci possono essere ragioni accettabili per il diverso utilizzo dei servizi, tale
differenza può essere imputata a scelte individuali basate su motivazioni etiche o religiose.
Questa prospettiva fa sì che l’uso dei servizi è funzione della loro predisposizione che ne
favorisce/impedisce l’utilizzo e della loro necessità di cura. In questo contesto le
dimensioni a livello micro e i fattori a livello macro interagiscono per determinare l’utilizzo
dei servizi sanitari.
Anche il concetto di utilizzo presenta problematicità, ne segnaliamo due.
In primo luogo, l’utilizzo è operativizzato in termini di numero di contatti con un
professionista della sanità.
In secondo luogo, si deve riconoscere che il sottoutilizzo di un servizio non comporta
sempre un aspetto negativo, se esistono alternative altrettanto efficaci sul piano clinico,
che però sfuggono all’analisi empirica nel momento in cui questa si focalizza su una
procedura. Questo può diventare preoccupante sul piano dell’equità, se il sottoutilizzo di
un servizio riguarda i gruppi sociali più avvantaggiati che si indirizzano verso procedure di
efficacia superiore. Quando gli sudi che analizzano le disparità dell’utilizzo dei servizi
sanitari si basano su autodichiarazioni degli individui, il rischio è di incorrere in una bias di
memoria che distorce il reale uso dei servizi.
d. Equità come uguaglianza negli esiti di salute: se la salute è una condizione necessaria per
poter raggiungere i propri obbiettivi nella vita, la più equa distribuzione di salute è una
distribuzione egualitaria. Da ciò ne consegue che un’equa distribuzione dei servizi sanitari è
quella che dà origine a un’eguale distribuzione di salute. Questa prospettiva, visto che si
prefigge di rendere il livello di salute simile per tutte le aree o tra tutti i gruppi sociali
presenta alcune problematicità.
In primo luogo il conseguimento dell’uguaglianza può essere considerato un obbiettivo
irrealistico perché i sevizi sanitari sono solo uno dei molti fattori, in interazione fra loro,
responsabili delle iniquità di salute. Dall’altre parte, se anche questo fosse raggiungibile,
non necessariamente potrebbe essere considerato auspicabile, questo richiederebbe
troppe restrizioni ai modi in cui gli individui possono di scegliere le proprie vite.
Come sottolineato da Oliver e Massialos è eticamente discutibile che il sistema sanitario
debba essere utilizzato come strumento di redistribuzione degli esiti di salute. Ciò
implicherebbe che persone già ammalate e che hanno lo stesso bisogno dei servizi siano
trattate in modo disuguale, in virtù delle loro caratteristiche.
Gran parte degli studi empirici hanno indagato l’iniquità del sistema sanitario, iniquità
legate al reddito, al livello di istruzione, all’appartenenza a una determinata classe sociale,
o una combinazione di questi e altri fattori si sono basate su una definizione di equità
intesa come equità di utilizzo dei servizi sanitari a parità di bisogno. In realtà un numero
consistente di lavoratori dichiara di rifarsi al concetto di iniquità di accesso ai servizi,
sebbene poi impieghi non indicatori di accesso ma indicatori di utilizzo.
La risposta non può essere definitiva e assoluta. Per prima cosa bisogna riconoscere i limiti
insiti in ogni definizione di equità, pertanto, quale sia la definizione che di cui si intende
avvalersi, bisogna essere consapevoli che una definizione ideale non esiste e che ciascuna
definizione permette di rilevare alcuni aspetti del concetto di equità del sistema sanitario,
lasciandone in ombra altre. Due considerazioni meritano attenzione: una pratica, cioè che è
sempre opportuno esplicitare a quale definizione di equità del sistema ci si riferisca; l’altra,
è che il concetto di equità in campo sanitario dovrebbe essere considerato come un
concetto multidimensionale. Le differenti definizioni, potrebbero essere intese come
dimensione dello stesso concetto, il cui significato difficilmente si può cogliere con un
approccio unidimensionale. Muoversi in questa direzione richiede una riflessione che
13
 sappia coniugare gli aspetti teorici con la dimensione tecnica/operativa di costruzione di
una misura sintetica del concetto di e equità dell’assistenza sanitaria.

3. Limiti e vincoli all’equità del sistema sanitario: il caso italiano

L’idea di equità trova cittadinanza tra i principi fondamentali che hanno ispirato la nascita
del servizio sanitario nazionale (SSN) in italia, si possono individuare 4 principi che
esplicitamente/implicitamente si rifanno al concetto di equità:
a. Universalità della copertura: un sistema è considerato universalistico se garantisce il
diritto all’assistenza sanitaria di cui ha bisogno a tutta la popolazione e per tutte le
malattie, senza discriminazione.
b. L’uguaglianza di trattamento: a parità di bisogno, tutti i cittadini dovrebbero essere
curati nello stesso modo.
c. La globalità delle prestazioni erogate: il servizio sanitario è chiamato a farsi carico di
tutte le esigenze di salute, intervenendo anche sui fattori che influenzano la salute dei
cittadini e della collettività.
d. L’equità del finanziamento: si fonda sulla fiscalità generale a garanzia che ognuno
contribuisca in base alle sue capacità e non ai bisogni. L’equità è un concetto pervasivo
del SSN che informa sia le dimensioni ideali, sia gli aspetti concreti. Questi principi
trovano piena applicazione nelle scelte normative, amministrative e organizzative dei
servizi è oggetto di discussione. È messa in dubbio l’universalità del sistema perchè non
garantirebbe un reale accesso ai servizi a tutti, esistono forti disparità di trattamento,
costi crescenti a carico degli utenti dei servizi come esito delle politiche di cost-sharing.
Il non rispetto dei principi potrebbe aver inclinato l’equità del SSN e ampliato la
distanza tra le condizioni di salute dei soggetti più svantaggiati e quelli che occupano i
gradini della cala sociale più bassi.

3.1. Il finanziamento e la qualità del sistema sanitario:

Una prima questione in termini di equità nasce nel momento in cui si esamina il budget del
sistema sanitario ripartito tra le regioni, che sono gli attori ai quali aspetta l’erogazione dei servizi
all’utenza. Fino al 2013 l’allocazione delle risorse tra le regioni avveniva in base al numero di
residenti di ogni regione, criterio temperato dalla valutazione della struttura per età della
popolazione regionale. Pertanto, regioni con una popolazione di età medio-alta hanno ricevuto
una quota pro capite superiore rispetto a regione in cui l’età media è più bassa. Sono
considerazioni che tengono conto della più alta assunzione di famaci da parte degli anziani. Dal
2013 il riparto dei trasferimenti alle regioni avviene sulla base dei costi standard, tenendo conto
dei dati di popolazioni disponibili, ossia la distribuzione per età. Sono individuate regioni virtuose
per efficienza e appropriatezza nell’erogazione dei servizi sanitari che fungono da benckmark. Sulla
base di dei costi standard si distribuiscono le risorse fra regioni.
La differenza nella distribuzione delle risorse fra le regioni in base alla loro struttura demografica
non è ingiusta. È chiaro che a fronte di una richiesta di servizi sanitari differenziata legata a ragioni
oggettive è sensato intervenire con un’allocazione di risorse che favorisca le regioni che devono
fornire più assistenza sanitaria. Ciò che rende la procedura di allocazione non equa dipende
dall’ignorare nell’ignorare fattori quali le condizioni di salute della popolazione, le caratteristiche
socioeconomiche che sappiamo avere un significato rilevante.
Riconoscere se si possono migliorare l’equità del sistema non significa disconoscere le difficoltà
politiche e tecniche di costruire una misura di fabbisogno accettabile dalle regioni. Una
distribuzione equa delle risorse non garantisce né la qualità né la quantità dei servizi offerti nelle
14
differenti aree geografiche siano dello stesso livello né che gli esiti di salute derivanti
dall’intervento curativo attuato dai servizi. Nel caso italiano la disparità territoriale si realizza e
prende la forma di una frattura tra nord e sud. Questo divario può essere analizzato da diversi
punti di vista basandosi su una molteplicità di indicatori e tecniche di analisi. Le differenze rispetto
a tre dimensioni: a) la mobilità interregionale; b) la soddisfazione dei cittadini; c) la qualità dei
servizi sanitari regionali.
a. I cittadini italiani sono liberi di farsi curare in tutte le strutture pubbliche che operano sul
territorio nazionale. Quando un cittadino decide di spostarsi in una regione diversa da
quella in cui risiede per ricevere assistenza siamo difronte alla mobilità sanitaria. È quindi
possibili considerare la scelta del paziente di usare dei servizi in un’altra regione come
indicatore dell’efficacia e della qualità dei servizi sanitari. (da sud a nord)
b. Questo indicatore si basa sul giudizio espresso dai cittadini nei confronti del proprio
sistema sanitario. l’insoddisfazione è più marcata tra i pazienti delle regioni meridionali.
c. Oltre alla visione soggettiva è possibile valutare la qualità dei servizi sanitari attraverso la
costruzione di un indice sintetico di qualità che utilizzi un insieme di indicatori oggettivi di
tipo gestionale, finanziario, organizzativo, per arrivare a definire un ranking dei sistemi
sanitari. La qualità dei servizi sanitari è più alta nelle regioni del nord
Le evidenze empiriche confermano le forti disparità territoriali nei servizi offerti dai cittadini
delle diverse regioni, nonostante un finanziamento del sistema sanitario che alloca le risorse in
modo omogeneo tra le realtà territoriali, pur con i limiti evidenziati.

3.2. La compartecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria:

una seconda fonte di iniquità nesce dalla pressante richiesta ai pazienti di compartecipare alla
spesa delle presentazioni erogate dal servizio pubblico. Questa compartecipazione prende il nome
di cost-sharing con cui si intende un accordo finanziario dove il costo del servizio è sostenuto in
parte dal richiedente. Gli schemi di cost-sharing prevedono una delle seguenti strutture o la loro
combinazione:
a. Co-payment percentuale/proporzionale, ovvero il pagamento di una percentuale fissa del
costo della prestazione.
b. Co-payment in somma fissa o compartecipazione forfettaria, il pagamento di una somma
fissa per prescrizione.
c. Franchigie, la previsione di un tetto massimo di spesa in farmaci interamente a carico del
paziente oltre al quale si accede a forme di rimborsabilità.
d. Reference prices, forma atipica di cost-sharing largamente usata nei sistemi europei.
Perché i ticket: essi hanno un duplice ruolo, agire per controllare la domanda, e come strumento
per finanziare la spesa sanitaria. Solo il primo si configura come mezzo appropriato, mentre l’uso
del ticket come forma di finanziamento può essere fonte di iniquità distributiva. Per quanto
riguarda il primo scopo, una parte della domanda sanitaria è indotta da necessità non reali ma
influenzata dal fenomeno del moral hazard, ossia i pazienti sono protetti dalle conseguenze
finanziarie delle loro decisioni di consumo sanitario. Se l’assicurazione copre tutto, la persona
assicurata, non pagando direttamente le prestazioni sanitarie, potrebbe aumentare la propria
domanda al di sopra del livello previsto dal terzo pagante (Stato) sulla base di considerazioni di
appropriatezza ed efficacia. Il ticket dovrebbe permettere di controllare il rischio morale
responsabilizzando i consumatori, rendendoli consapevoli dei vincoli di scarsità delle risorse.
La necessità di reperire le risorse per coprire i sosti della spesa sanitaria hanno fatto del ticket uno
strumento di finanziamento per il settore pubblico insostituibile. Questa seconda funzione delle
politiche di compartecipazione è diventata prioritaria rispetto all’intento di controllare la
domanda. Come sottolineano Drummond e Towse c’è un trade off tra questi obbiettivi. Se la
15
domanda dei farmaci è anelastica allora il moral hazzard è basso e le risorse raccolte grazie al
copayment saranno alte. Al contrario se la domanda di farmaci è elastica allora l’impatto del
copayment sul consumo di farmaci sarà forte, riducendolo, mentre scarse saranno le risorse
raccolte. Se l’obbiettivo è solo quello di ridurre i costi a carico del terzo pagante allora entrambe le
soluzioni sono accettabili. Le cose stanno diversamente se oltre a valutare le risorse raccolte dallo
stato, la compartecipazione degli utenti è valutata anche per le conseguenze che ne derivano in
termini di equità di accesso e utilizzo delle prestazioni urgenti, farmaci salvavita.. infatti, imporre
un ticket su queste prestazioni risulterebbe:
a. Inefficace come strumento di controllo degli eccessi della domanda.
b. Efficace come strumento di finanziamento perché garantirebbe un gettito sicuro e stabili,
andando a gravare su prestazioni la cui domanda è rigida rispetto al prezzo e quindi non
comprimibile.
c. Iniquo perchè pone un onere finanziario maggiore a carico delle persone con maggiore
bisogno di assistenza
L’uso corretto della compartecipazione a carico del paziente prevede che essa sia più ingente per i
servizi meno essenziali caratterizzati da un’elevata elasticità della domanda. In questo caso il
rischio di aumentare l’iniquità è da non sottovalutare. Le persone in condizioni economiche
disagiate sono caratterizzate da una domanda di assistenza sanitaria elastica al prezzo e
potrebbero, con il ticket, ridurre troppo i consumi, anche nel caso in cui siano efficaci.
Essendo commisurate al costo e alla qualità dei servizi sanitari, la compartecipazione configura
una forma di tassazione regressiva. I ticket potrebbero da una parte ridurre il grado di accessibilità
all’assistenza sanitaria da parte di chi si trova in condizione di oggettivo bisogno e chi non è in
grado di pagare un presso; dall’altra, determinare una riduzione della solidarietà nel SSN, con uno
spostamento dell’onere di finanziamento sui più malati e poveri.
Questi effetti sono in parte contenuti attraverso strumenti come le esenzioni che dovrebbero
proteggere le persone più deboli agli effetti regressivi del ticket. Soprattutto in periodo di crisi
economica, queste strategie potrebbero non essere sufficienti, nel lungo periodo il ticket potrebbe
causare una contrazione delle prestazioni preventive e un rinvio degli interventi curativi, con
conseguenze sfavorevoli sullo stato di salute delle persone e di aumento della spesa sanitaria a
causa del ricorso a servizi più costosi. A ciò si aggiunge che la compartecipazione alla spesa
dovrebbe essere regolata in modo uniforme a livello nazionale per evitare il rischio di un
allargamento dei divari tra regioni nell’accesso ai servizi sanitari. Dal 2002 è lasciata alle regioni
libertà di scelta sulle politiche di compartecipazione alla spesa sanitaria, sia per la loro
introduzione sia sull’ammontare dell’importo a carico dei cittadini. Questo ha fatto emergere
specificità regionali che difficilmente possono essere valutate attraverso medie nazionali.
Non va dimenticato che il tentativo di recuperare le risorse per finanziarie il sistema sanitario
sempre più costoso attraverso politiche di cost sharing si dimostra una necessità inevitabile se non
si vogliono ridurre i servizi offerti. È fondamentale determinare quale sia il giusto contributo
richiesto ai cittadini senza che questo mini l’accesso ai servizi per continuare ad assicurare
l’universalità su cui il servizio sanitario si fonda. In Italia all’universalità delle prestazioni è garantita
dai livelli essenziali di assistenza (LEA) un pacchetto di prestazioni ritenute essenziali che lo stato
attraverso il SSN si impegna ad assicurare a tutti i cittadini. Nulla vieta di immaginare che alle
forme di compartecipazione alla spesa per recuperare le risorse per mantenere il sistema, i costi
possano essere contenuti intervenendo sul lato dei diritti, attraverso una riduzione dei servizi
offerti dal pubblico. Questa soluzione potrebbe trovare sostegno soprattutto da parte degli
operatori della sanità privata che vedrebbero un aumento delle domande di prestazioni. D’altra
parte sono pochi i dubbi che questo approccio porterebbe con sé un aumento delle iniquità. Una
parte della popolazione in condizioni economicamente svantaggiate non disporrebbe delle risorse
16
per far ricorso al mercato privato nel momento del bisogno. Se l’esito negativo sulla salute non
fosse sufficiente per considerare qualsiasi intervento inteso a comprimere le prestazioni cehe
rientrano nei LEA come improponibile, si consideri che il deterioramento della salute può portare
a u aggravio dei costi per il srvizo sanitario. La precarizzazione della salute per mancanza di cure
potrebbe indurre la necessità di ricorrere a soluzioni alternative costose per il sistema sanitario
con il risultato di trovarsi con un saldo passivo tra quanto risparmiato dalla mancata inclusione
delle prestazioni nei LEA e le terapie fornite in un momento successivo.

3.3. I tempi di attesa delle prestazioni sanitarie:

uno dei punti critici del sistema sanitario sono i tempi e le liste d’attesa. Si tratta di una
dimensione sulla quale i cittadini esprimono un giudizio negativo e che rischia di compromettere la
fruibilità delle prestazioni erogate dal SSN. Un’attesa eccessiva può comportare oltretutto un
deterioramento della salute delle persone o una minore efficacia delle cure.
Per questo l’abbattimento dei tempi di attesa è uno degli obblighi prioritari del SSN e l’erogazione
dei servizi entro tempi appropriati, rispetto alla patologia e alla necessità di cura, è necessario per
saper garantire il diritto dei cittadini di usufruire delle prestazioni definite dai LEA. Se si vuole
salvaguardare il principio di equità nell’accesso all’assistenza sanitaria l’unico criterio accettabili di
differenziazione dell’attesa dovrebbe essere l’urgenza. Ogni altro motivo di disparità legato a
caratteristiche demografiche, sociali ed economiche degli individui dovrebbe essere eliminato.
Anche questo fattore può generare iniquità dal momento in cui il razionamento implicito della
domanda di prestazioni colpisce in modo più consistente i gruppi sociali svantaggiati.

CAP. 4 I RISULTATI EMPIRICI SULL’EQUITA’ DI SALUTE E DEL SISTEMA SANITARIO

1. Iniquità e gruppi vulnerabili:

l’attenzione ricade si tre categorie che hanno una rilevanza sociale fondamentale nella società dei
paesi sviluppati, trovandosi spesso al centro del dibattito pubblico e politico. Oltretutto queste
categorie presentano condizioni di svantaggio rispetto al resto della popolazione per quanto
riguarda la salute e l’accesso ai servizi. Si parla degli anziani, dei poveri e degli immigrati, tre gruppi
sociali numericamente in forte crescita, ma importanti anche sul piano economico e sociale. La
loro rilevanza sul piano quantitativo li rende oggetto di interesse da parte dell’opinione pubblica.
Anziani, poveri e immigrati versano in condizioni di salute molto spesso meno buone di quelle di
altre persone. Ciò determina da parte loro una più frequente domanda di servizi sanitari e questo
può influenzare la capacità del sistema di rispondere a bisogni di salute di questi individui. Sul
piano dell’equità, l’obbiettivo è capire se e in che misura le condizioni di salute di questi, e le loro
possibilità di accesso ai servizi siano da considerarsi ingiuste, ossia l’esito dell’azione di fattori che
li vedono penalizzati nella distribuzione delle risorse. Molto è stato scritto da diverse discipline,
con prospettive teoriche e approcci metodologici diversi.

2. I poveri:
numerosi studi hanno documentato come i fattori strutturali e le tradizioni variabili di
stratificazione sociale (reddito, istruzione)sono centrali per dar conto al deterioramento della
condizione di salute. In questa prospettiva le risorse economiche sono la chiave.
Il non rispetto dei principi del SSN potrebbe incrinare l’equità del SSN e ampliare la disparità nelle
condizioni di salute tra i soggetti più svantaggiati e quelli che occupano i gradi più bassi della scala
sociale. Un a parte della popolazione potrebbe andare in contro a bisogni sanitari non soddisfatti, i
cittadini rinunciano alle cure per ragioni economiche o per limiti organizzativi del sistema sanitario.
Così pur in presenza di un sistema sanitario che si dice universalistico ed avere le risorse
17
economiche adeguate permette di proteggere la propria salute di quanto non succeda per coloro
che incontrano difficoltà finanziare. Le risorse economiche consente: di pagare il contributo si costi
richiesto ai cittadini per poter beneficiare di alcune prestazioni; di ricevere cure necessarie per i
bisogni non coperti dal SSN; la possibilità di rivolgersi al settore sanitario privato tutte le volte che i
lunghi tempi di attesa per ricevere una prestazione minacciano di compromettere la salute.
Se le cose stanno così è possibile che la quota di famiglie e di individui sperimenti una condizione
di povertà sanitaria, nel senso che la scarsità di risorse economiche impedisce loro di accedere ai
farmaci e alle cure. La necessità di ottenere alcune prestazioni essenziali genera situazioni di
vulnerabilità sociale ed economica, nel momento in cui gli individui sono costrette a contrarre
debiti che hanno poi difficoltà a pagare, con gravi effetti quali la perdita dell’abitazione,
stigmatizzazione.. una contrazione delle spese in salute della famiglia, accentuato anche dalla crisi
economica, ha avuto una serie di conseguenze anche sulla salute degli individui. Secondo l’ISTAT
nel 2013 il 12% delle persone di 14 anni ha rinunciato a trattamenti odontoiatrici per motivi
economici. I motivi economici incidono per l’85,2%. Lo svantaggio del mezzogiorno è evidente: il
27,7% della popolazione di 3 anni ha fatto ricorso alle cure odontoiatriche; inoltre è più alta la
quota di persone che rinuncia per motivi economici. Nella stessa direzione vanno le visite per la
prevenzione o la pulizia dei denti: la quota di persone rilevata nel Meridione è la metà di quelle del
Nord, mentre è doppia rispetto al Nord la percentuale di coloro che non sono mai stati dal
dentista.
Sempre nel 2013 il 9% della popolazione ha rinunciato a visite specialistiche o interventi chirurgici
pur avendone bisogno. Si tratta di una generale vulnerabilità all’accesso alle cure che è legato alle
disponibilità economiche. Questi dimostrano che l’accesso alle cure mediche è più difficile con
persone con un reddito limitato, con conseguente aumento delle iniquità sanitarie.
Quanto detto nella ricerca empirica un’ulteriore conferma. Due studi incentrati sulla spesa
familiare per salute mostrano quanto sia stretta la relazione tra le risorse economiche e la
possibilità di acquistare beni e servizi sanitari. Nel primo studio analizzano la relazione tra povertà
e la spesa familiare in salute, prendendo in considerazione le variazioni regionali e tra i gruppi
sociali. L’attenzione è stata posta sulla dimensione finanziaria della povertà. Possedere scrasi
mezzi finanziari significa una mancanza di risorse che consentono di raggiungere i più alti standard
di vita e di partecipare alla società. Quando la salute è minacciata o quando i soggetti decidono di
intervenire per proteggerla gli individui possono impiegare una certa quantità di risorse
economiche per garantirsi il miglior livello di salute possibile. Questo quadro è distorto dalla
inequa distribuzione delle risorse economiche, così non tutte le famiglie hanno a disposizione lo
stesso ammontare di risorse per la salute. L’obbiettivo del lavoro ha preso le mosse dal ricooscere
questa condizione e dal voler comparare le capacità delle famiglie con mezzi finanziari differenti di
proteffere la propria salute in termini di spesa. Si è ipotizzato che come conseguenza della crisi
finanziaria la riduzione delle risorse economiche su cui una parte delle famiglie poteva contare
fosse stata più sensibile per i nuclei poveri rispetto a quelli ricchi, con la conseguenza di
costringere le famiglie povere a diminuire i loro consumi in ambito sanitario.
I risultati suggeriscono che le famiglie povere spendono per la salute meno dei soggetti benestanti
sebbene i differenziali del tempo siano stabili. A partire dal 2011 le stime dei modelli relativi alla
propensione a spendere per la salute sembrano indicare una diminuzione delle spese sostenute
dalle famiglie povere. Questo crescente divario tra famiglie povere e ricche è dovuto dall’effetto
ritardato della crisi economica. Dall’analisi emerge una differenza nel corso del tempo tra famiglie
ricche e povere in termini di orientamento a spendere per la salute, ma tale differenza non si
riscontra se si guarda alla cifra spesa. Questi risultati mostrano gli elementi di iniquità tra le
famiglie. Il perpetuarsi della crisi economica ha portato ad un aumento dei tassi di disoccupazione,
a uno slittamento verso la povertà e alla perdita del potere d’acquisto. Queste condizioni possono
18
indurre alla rinuncia/differenziamento delle spese sanitarie, con il rischio che la decisione porti ad
un peggioramento delle condizioni di salute oltre a comportare un aumento degli oneri a carico
del sistema sanitario in futuro.
L’impatto della crisi ha avuto un ruolo decisivo nella contrazione delle spese per la salute delle
famiglie, ma non è stato l’unico fattore che ha influenzato la capacità di spesa delle famiglie che
hanno dovuto fare i conti con la crescita del contributo richiesto ai pazienti per la copertura dei
costi sanitari in virtù di politiche cost-sharing volte a reperire le risorse per finanziare l’offerta
pubblica di servizi sanitari in un contesto di forti vincoli di bilancio. La quota delle spese
farmaceutiche out of pocket sul totale delle spese di medicinali è aumentata del 6,6% nel 2006 al
18,3% nel 2013.
Gli effetti di tali scelte sugli esiti di salute degli individui, attraverso un indagine condotta qualche
anno fa sull’impatto dei ticket sanitari sul consumo di farmaci, prende le mosse prende le mosse
dall’idea che la difficoltà di affrontare una spesa sanitaria comporti un peggioramento delle
condizioni di salute he può interessare la parte più debole della società. Il punto di partenza
dell’indagine sta nel riconoscere che qualsiasi politica di compartecipazione alla spesa sanitaria
deve riuscire a limitare i fattori di distorsione dovuta a una richiesta inappropriata di servizi, senza
impedire l’accesso al sistema sanitario da parte di coloro che necessitano di cure, ma che non
possono permettersi il costo aggiuntivo di un ticket. Uno dei risultati più importanti sull’indagine
sugli effetti delle politiche cost sharing, il Rand Healt Insurance Experiment (RHIE) condotto negli
USA tra il 1974 e il 1982 ha mostrato che gli individui vulnerabili registravano peggiori su alcuni
indicatori si salute quando il livello di compartecipazione era alto. due aspetti sono rilevanti.
Da una parte il tentativo di stabilire se vi fossero differenze nella spesa per i farmaci tra le famiglie
ricche e povere; dall’altra capire se le differenze osservate fossero associate alla quota di
compartecipazione richiesta ai cittadini.
Dai risultati si evince l’esistenza di un chiaro gradiente tra ricchezza familiare e la spesa dei
medicinali. Le famiglie più povere, a parità di caratteristiche sociodemografiche tendono a
spendere meno in farmaci delle famiglie più benestanti. Ciò che è interessante è che a fronte dei
modelli di applicazione del ticket, l’aumento della compartecipazione alla spesa sembrerebbe aver
avuto un impatto simile nei diversi contesti regionali, in virtù delle disponibilità economiche su cui
possono fare affidamento le famiglie e del periodo in cui la compartecipazione è aumentata. Ne
periodo precedete alla crisi economica, a una maggior richiesta di compartecipazione sembra aver
fatto seguito una crescita della spesa in farmaci più attenuate per le famiglie più ricche. Al
contrario, dopo la crisi del 2008. Nei primi anni analizzati, a fronte di n incremento del ticket, le
famiglie più benestanti sembrano aver reagito spendendo di più rispetto alle famiglie più povere.
Le indagini suggerirebbero un effetto positivo del ticket, i termini di equità e di maggiori incassi per
il sistema sanitario. Infatti che si ritiene la contrazione delle spese per le famiglie più ricche con lo
scoppio della crisi non sia imputabile a una mancanza di risorse, quanto al taglio nell’acquisto di
medicinali non indispensabili.
Con l’avvio e il perdurare della crisi si è assistito a un decremento della spesa in medicinali delle
famiglie povere, questo farebbe pensare che l’innalzamento del ticket si sia ripercosso
negativamente anche sui consumi delle famiglie vulnerabili. Negli ultimi anni il ticket sembra ver
agito su una domanda di farmaci di tipo elastico gravando sulle famiglie con maggiori difficoltà,
inducendo una contrazione dei consumi non solo inappropriati ma anche di quelli necessari. le
conseguenze negative della povertà dovrebbero essere valutate anche sul piano degli esiti di
salute e di accesso/utilizzo del sistema sanitario.

3. Gli anziani:

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si tratta di un segmento della popolazione in costante aumento. La quota della popolazione
superiore ai 65 anni è cresciuta in UE e dal 2005 al 2015, l’UE -28 nel suo insieme ha realizzato un
aumento di 2,3 punti percentuali nella popolazione anziana. Questa crescita continuerà
modificando la distribuzione per età della popolazione. L’invecchiamento della popolazione ha
notevoli implicazioni sociali economiche e di salute. L’interesse scientifico nello studio
dell’invecchiamento e delle longevità è determinato dal peso sociale che l’aumento delle
dimensioni della popolazione anziana ha avuto e avrà nei paesi sviluppati. Poiché la vita lunga è
associata ad anni di cattiva salute, significa un aumento di individui che non sono autonomi e sono
affetti da patologie invalidanti. Gli individui sperimentano problemi di salute più frequentemente
negli ultimi anni di vita, quindi la spesa per l’assistenza medica e sociale è concentrata in questi
anni. Si assiste a una discussione pubblica e scientifica intorno al tema “dell’invecchiamento di
successo”, su cui si riconosce una genesi determinata da molteplici fattori e correlata a
determinati sociali, comportamentali biologici e genetici. I fattori genetici sarebbero responsabili
di circa un terzo della variazione dell’aspettativa di vita, pertanto la maggior parte delle differenze
sarebbe imputabile a fattori stocatici, sociali e ambientali. Da quado Rowe e Kahn hanno distinto
tra l’invecchiamento di successo (SA) e invecchiamento normale si è sviluppata un’attenzione ai
fattori che possono favorire un invecchiamento di successo. Rowe e Kahn hanno suggerito che la
SA consiste in una combinazione di tre elementi: una bassa probabilità di malattia e disabilità
correlata alla malattia; un’elevata capacità cognitiva e funzionale; un impegno attivo nella vita.
Tuttavia, si deve pensare che non è realistico pensare di essere totalmente liberi dalla malattia in
età avanzata e che quindi la SA dovrebbe essere intesa come un continuum di conquiste piuttosto
che uno status immutabile.
Molta letteratura si è interrogata sui fattori che aiutano le persone a invecchiare con successo o in
modo sano, confermando il carattere multidimensionale del processo di invecchiamento. I domini
inclusi nelle definizioni dell’invecchiamento sano sono la sopravvivenza a un’età specifica, l’essere
liberi da malattie croniche, l’autonomia, il benessere, la buona qualità della vita. Sebbene
l’invecchiamento possa aumentare alcuni problemi di salute, vi sono prove che la riduzione
dell’ingiusta distribuzione di risorse economiche e sociali può portare a migliori esiti di salute.
Nella letteratura scientifica grande attenzione è stata dedicata al ruolo degli stili di vita
nell’invecchiamento di successo. Artaud et al hanno individuato diversi fattori predittivi della
disabilità: una dieta povera, il fumo e l’inattività fisica. I risultati di Sabia et al forniscono prove che
questi stili di vita a basso rischio, sono associati a ridotta disabilità, a una buona funzionalità
cognitiva e fisica, oltre che a una buona salute mentale nella mezza età. I comportamenti di salute
agiscono da determinanti intermediari e sono influenzati dallo status socioeconomico degli
individui. I fattori socioeconomici sono stati determinati come centrali per la salute e la
vulnerabilità in età centrale evidenziando che coloro che sperimentano vantaggi sociali si trovano
a vivere in condizioni di benessere peggiori. Accanto allo status socioeconomico l’equità della
salute per la popolazione anziana può essere minacciata dall’esclusione sociale, dimensione
integrante del concetto di qualità della vita e si focalizza sulle relazioni fra l’individuo e strutture
istituzionali e sociali. Le persone potrebbero essere escluse socialmente se non partecipano alle
principali attività della società in cui vivono. Il concetto di esclusione si riferisce a un’estromissione
sistematica di individui, famiglie e gruppi dalle attività economiche, politiche e sociali fondamentali
per la vita. Come dimostra la letteratura alla vulnerabilità socioeconomica si accompagna spesso
un impoverimento delle reti sociali e coloro che occupano le posizioni sociali più basse hanno
meno probabilità di essere aiutati. L’inclusione sociale è considerata predittiva
dell’invecchiamento di successo e di una migliore salute negli anziani.
Questo quadro è ulteriormente complicato dalle difficoltà che gli anziani possono incontrare per
accedere all’assistenza sanitaria, tra gli elementi più rilevanti si segnala il basso reddito. Secondo la
20
commissione europea le donne anziane sono esposte al rischio di incontrare barrire legate al
basso reddito quado accedono all’assistenza sanitaria. Le disuguaglianze di genere nel mercato del
lavoro, si trasformano in svantaggi in età avanzata. Un altro ostacolo all’accesso all’assistenza
sanitaria di questo gruppo è la bassa istruzione e la scarsa alfabetizzazione sanitaria. Queste
difficoltà potrebbero essere aggravate dal crescente utilizzo delle tecnologie impiegate nel settore
dell’assistenza sanitaria, ulteriori difficoltà possono nascere perché le persone anziane hanno
minori probabilità di possedere mezzi di trasporto privati e più difficoltà ad affidarsi ai trasporti
pubblici per accedere ai servizi.
Da questo quadro emerge che per la componente anziana si possa parlare di uno stretto legame
tra le condizioni di salute, le risorse disponibili e l’accesso ai servizi. Ci sono prove che la scarsità di
risorse è associata a diverse conseguenze negative sugli esiti di salute in tarda età, compresi i
disturbi fisici e mentali. Sono state condotte due ricerche empiriche che hanno messo in evidenza
il rapporto tra le risorse economiche e la salute e le relazioni tra l’istruzione e l’utilizzo dei servizi
sanitari. Il primo, guarda all’impatto che la condizione di vulnerabilità ha sugli esisti di salute e
qualità della vita di una popolazione composta di individui con 50 o più anni in 14 paesi europei. Si
analizza la relazione tra le condizioni economiche degli individui: operativizzante come
deprivazione materiale, e tre dimensioni di benessere: salute auto-percepita, sintomi di
depressione, qualità della vita. I risultati dimostrano che la deprivazione materiale gioca un ruolo
importante nel determinare le condizioni di salute. Rispetto agli individui con più risorse, le
persone materialmente deprivate hanno una peggiore salute auto-percepita e una qualità della
vita più bassa a fronte di un livello di depressione più elevato. Un elevato gradiente per tutti gli
indicatori considerati. L’analisi mostra che al crescere dell’età le condizioni registrate dei soggetti
tende a peggiorare. Ciò significa che la deprivazione materiale può rappresentare un problema per
quanto riguarda le conseguenze sulla salute. Si può presumere che le persone con maggiori risorse
siano più in grado di utilizzare i servizi di assistenza sanitaria proteggendo la loro salute. Un minore
utilizzo dei servizi può comportare uno stato di salute minore, le differenze nell’utilizzo deli servizi
aumentano il rischio di malattia e aumentano le disparità sociali e finanziarie. In un precedente
lavoro si è analizzata l’iniquità di utilizzo dei servizi sanitari da parte della popolazione anziana
confrontando 12 paesi europei. In questo lavoro l’attenzione è stata posta sulle iniquità associate
al livello di istruzione degli individui. Si sosteneva che i pazienti meno istruiti dovessero affrontare
barriere culturali e informative, e che questo spiegasse il loro minor utilizzo delle risorse rispetto
ad anziani con un più elevato livello di istruzione. I risultati dello studio confermano che ci si trova
in presenza di iniquità nell’uso dell’assistenza sanitaria, non si registrano invece grandi variazioni
per quanto riguarda le visite dal medico generico in base al livello di istruzione.
Al contrario le visite specialistiche mostrano un gradiente, con gli anziani più istruiti che utilizzano
tali servizi rispetto quelli meno istruiti, questi ultimi incontrano barriere dovute alla
comunicazione, un rapporto più formale rispetto a quello con il medico generico li fa sentire meno
sicuri di essere in grado di comunicare i loro bisogni a uno specialista. Il ruolo cruciale è svolto
dall’alfabetizzazione sanitaria, come definita dall’OMS, ossia il grado di capacità degli individui di
avere accesso, comprendere e utilizzare le informazioni con modalità utili a mantenere un buono
stato di salute. Le persone con più istruzioni hanno maggiori risorse che permettono loro di fare le
scelte più informate e intraprendere azioni più efficaci per conseguire i propri obbiettivi di salute.

4. Gli immigrati:
le nazioni unite stimano che in Europa i migranti sono passati da circa 65 milioni nel 2000 a oltre
72 milioni nel 2013, una crescita del 28,8%, in italia nel periodo del primo gennaio 2002/2016 la
popolazione residente immigrata è cresciuta di 1,3 milioni a 5 milioni e il 52,7% è formato da
donne. La condione dell’immigrato ha ripercussioni indivisuali e sociali che si declinano spesso
21
come disuguaglianze pervasive e sistematiche in molti ambiti. Da questo punto di vista le iniquità
di salute sono una delle più rilevanti discriminazioni che nel contesto migratorio noj trovano
elementi di fronteggiamento ma al contempo tendono ad aggravarsi. La medesima forma di
disuguaglianza peggiora a causa delle condizioni sociali, economiche, relazionali tipiche della
migrazione. Forme di disuguaglianze si accumulano per le condizioni in cui vivono i migranti e il cui
impatto negativo è più significativo rispetto agli autoctoni, anche a parità di condizioni
socioeconomiche. Se si adotta la prospettiva dei determinati sociali di salute, l’etnia può essere
riconosciuta come un determinante strutturale degli esiti di salute.
Sono state identificate cinque spiegazioni per le differenze di salute tra i gruppi etnici: genetiche,
culturali, relative alla posizione socioeconomiche, legate alla storia dell’immigrazione a breve
termine, e connessa all’identità etnica. Tra i determinanti intermediari i diversi modelli di
prevalenza dei fattori di rischio sono in parte responsabili per le differenze di salute tra i migranti e
le popolazioni eutoctone.
Un punto di partenza per dar conto alle iniquità è riconoscere che i migranti occupano le posizioni
più svantaggiate della gerarchia sociale, questo comporta il trovarsi in pessime condizioni
abitative, disporre di un basso reddito, con ricadute sulle condizioni di salute. I comportamenti
quali fumo, abuso di sostanze.. possono essere conseguenze di quel processo definito di
acculturazione che vede l’immigrato adottare gli stili di vita del paese ospite. Gli immigrati sono
più esposti ai rischi ambientali e dal lavoro mentre sono particolarmente esposti a rischi
psicosociali dovuti a discriminazioni razziali. A ciò si aggiunge che i migranti risultano più
vulnerabili agli effetti sulla salute dei differenti fattori di rischio, sia per suscettibilità genetica o
acquisita. La malattia stessa può rendere i migranti più vulnerabili, date le conseguenze
economiche e sociali che essa comporta, quali l’impoverimento, la disoccupazione fino ad arrivare
a esisti estremi quali il mancato rinnovo del permesso di soggiorno a causa della perdita del lavoro.
Secondo l’assunto chiamato “effetto del migrante sano” le persone che emigrano per un progetto
di lavoto o studio sono mediamente più sane dei loro coetanei che non parto dal paese di origine.
Si ritiene che l’esperienza migratoria metta a dura prova la condizione di salute, quindi
difficilmente si intraprende questo percorso se si è già prima della partenza si ha una salute
compromessa. Per questo la salute degli immigrati al momento dell’arrivo è pregiudicata per
effetto dei processi di acculturazione e per gli svantaggi che si accumulano. D’altra parte, diversa è
condizione dei migranti che non decidono volontariamente di migrare. I migranti forzati possono
presentare dei profili di salute meno buoni. Di fronte a rischi che possono compromettere la
sopravvivenza la salute diventa un fattore secondario nella decisione di migrare. Allo stesso lo
modo le condizioni di salute possono essere meno buone per i migranti che decidono di immigrare
per ricongiungersi ai propri familiari. Un’attenzione particolare merita la salute delle seconde
generazioni per i quali i comportamenti di salute e le condizioni di vita sono molto simili a quelli
dei coetanei autoctoni con i rischi per la salute tipici di quelle fasce di età.
Le relazioni e i processi non devono essere interpretati in senso strettamente deterministico
perché è difficile giungere a generalizzazioni riguardo i bisogni di salute se si considera che entrano
in gioco un numero considerevole di fattori che possono modificare il quadro delineato. In
secondo luogo è evidente che per affrontare la questione delle condizioni di salute della
popolazione, non è sufficiente basarsi su dati puramente sanitari, ma è necessaria una prospettiva
più ampia che sappia cogliere le diverse dimensioni che incidono sulla salute.
Le dimensioni e i processi richiamati sono validi anche per lo studio della popolazione autoctona. I
fattori socioeconomici e culturali hanno un ruolo chiave nel determinare lo stato di salute. Sul
piano empirico diversi studi dimostrano che la disparità di salute costituisce una costante e che
all’interno di esse vi è una forte realizzazione ed etnicizzazione dell’iniquità di salute.

22
Il fenomeno dell’etnicizzazione delle disuguaglianze di salute pur rappresentando una realtà
diffusa in molti paesi costituisce un fenomeno nuovo per l’italia. Sebbene anche nel nostro paese
gli studi iniziano ad evidenziare che gli immigrati sono destinati a svolgere lavori più insalubri e
pesanti, con i relativi effetti negativi sulla loro salute.
I migranti manifestano bisogni di salute più elevati rispetto alla popolazione autoctona perché
maggiori sono i rischi che affrontano a front di diritti parzialmente riconosciuti, peggiori condizioni
socioeconomiche. Differente cultura. Ciò ha messo sotto pressione la capacità dei sistemi sanitaria
di rispondere in modo adeguato ai bisogni della popolazione immigrata. Garantire ai migranti un
accesso equo alle cure significa favorire non solo una migliore salute, facilitare la loro integrazione
viste le limitazioni che la malattia comporta nella possibilità di partecipare ai diversi ambiti sociali.
Terraneo mostra che le minoranze etniche fanno minore ricorso ai programmi di screening mentre
si verifica un sovrautilizzo del pronto soccorso. Più incerti sono i risultati in merito alle visite al
medico generico e allo specialista, mentre un accordo emerge sulla mancanza di disparità tra
migranti autoctoni nel livello di ospedalizzazione. Nell’analisi della relazione tra immigrazione e
servizi sanitari un’attenzione particolare merita la dimensione di genere per le specificità che la
contraddistinguono. In primo luogo si deve considerare che le donne immigrate sono delle forti
utilizzatrici del sistema sanitario soprattutto dei servizi materno infantili. In italia le maggiori cause
di ricovero delle donne migranti di tutte le età sono legate alla gravidanza. Inoltre i ricoveri in Day
hospital sono prevalentemente a carico delle donne immigrate. Un’area sensibile per le donne
immigrate è quella della prevenzione. Come si evince dalla letteratura, le migranti ricorrono in
misura minore agli screening oncologici. Le conseguenze sono pesanti se si considera che tra le
donne immigrate la principale causa di morte è rappresentata dai tumori.
Le ricerche in questo campo hanno messo in luce come gli individui appartenenti a minoranze
etniche possano sperimentare una serie di barriere quando si apprestano a far uso di servizi
sanitari nei paesi che li ospitano. Scheppers e colleghi individuano tre livelli a cui le barriere
possono presentarsi: di paziente, di fornitore di servizi e di sistema. Alcune di queste barrire sono
tipiche dei differenti gruppi etnici e dipendono dalla minoranza etnica , in virtù della cultura/valori
che la contraddistingue, del contesto in cui gli immigrati sono inseriti, delle caratteristiche
individuali del paziente.
Al contempo altri autori distinguono tra barriere formali e informali per spiegare le difficoltà di
eccesso e utilizzo dei servizi sanitari dei soggetti immigrati rispetto agli autoctoni, tra le prime sono
riconosciuti come fondamentali l’organizzazione del sistema sanitario e le politiche per la salute,
come le restrizioni legate all’accesso ai servizi sanitari. Linguaggio, comunicazione, fattori
socioculturali e novità del sistema sanitario sono tutti aspetti che pongono al migrante ostacoli
non facili da superare e che rendono i servizi sanitari non sempre amichevoli.
Le donne immigrate sembrano sperimentare barriere di accesso o di utilizzo dei servizi sanitari che
le sono proprie e che vanno ad affiancarsi a quelle descritte per la popolazione immigrata nel suo
complesso. Le donne di alcune minorane etniche pensano che le cure prenatali siano necessarie
solo ne caso di problemi passanti o presenti nella gravidanza. A ciò si aggiunge che per molte
donne una diensione importante della loro vita è quella religiosa, un aspetto che se ignorato dagli
operatori sanitari può rappresentare una barriera.
L’organizzazione dei servizi sanitari ha ripercussioni significative sulla capacità del sistema di
rispondere ai bisogni di cura della popolazione immigrata, inoltre le pratiche organizzative messe
in campo dal sistema sanitario è in grado di facilitare o ostacolare la percezione che i migranti
hanno dei servizi, in termini di maggiore o minore accessibilità. Il secondo aspetto è il ruolo dei
professionisti che erogano i servizi di assistenza in diretta interazione con gli utenti e che agiscono
come facilitatori del processo di accesso. Questi soggetti godono di elevati livelli di discrezionalità
nello svolgimento dei propri compiti con la possibilità di incidere sulle chance che i destinatari
23
hanno di beneficiare dei servizi offerti. L’azione di facilitazione incide positivamente sia sulla salute
degli utenti sia sulla loro condizione di inclusione sociale.

CAP.5 LE POLITICHE PER L’EQUITA’ DI SALUTE DEL SISTEMA SANITARIO:

1. L’azione sui determinanti di salute: quali ambiti di intervento

I tentativi di stabilire alcune politiche necessarie per intervenire sulle iniquità di salute e decidere
su quali fattori si debba agire, è un’operazione che rischia di fallire se non si adotta una prospettiva
in grado di guidare tale scelta, occorre porre l’attenzione su tre aspetti.
Il primo è la centralità delle evidenze empiriche come supporto indispensabile, per immaginare
efficaci politiche in campo sanitario, quindi, seppure le indagini sui determinanti di salute siano
molto numerose, solo la ricerca può fornire la chiave di lettura dei processi che stanno alla base
delle iniquità. Fare ricerca è un primo pass necessario per cercare di districare le relazioni che
intercorrono tra i fattori in gioco e fornire elementi indispensabili al decisore pubblico per
pianificare gli interventi. Abbiamo bisogno di buoni dati e di aggiornare costantemente la nostra
conoscenza su cosa funzioni per ridurre l’iniquità di salute. La numerosità delle variabili esplicative
implicate, consente di affermare che il la lavoro è ancora molto.
A ciò si aggiunge il secondo aspetto, che le evidenze disponibili non sempre sono incorporate nelle
politiche per la salute. Smith e colleghi mettono in evidenza una serie di ragioni per cui l’impatto
della ricerca sulle disuguaglianze di salute sia così limitato nelle politiche del regno unito,
distinguendo tra spiegazioni evidence-based e spiegazioni politiche democratiche. Tra le prime si
richiama l’attenzione sulle seguenti criticità: sono numerose le evidenze disponibili che riguardano
le disuguaglianze di salute concernenti i comportamenti e i fattori clinici, mentre in secondo piano
rimarrebbe l’impatto di determinanti sociali di salute; spesso le evidenze fornirebbero una
spiegazione debole del “sentiero causale” che connette le politiche e gli interventi agli esiti di
salute. Tra le seconde spiegazioni si vuole porre l’accento su: altri temi politici oscurerebbero le
iniquità di salute come priorità politica; la collocazione istituzionale della responsabilità per le
disuguaglianze di salute entro i dipartimenti di salute, limiterebbe la portata delle risposte
politiche alle iniquità che vedono coinvolti anche altri ambiti di intervento. Sia le spiegazioni
evidence based che quelle potiche/democratiche meritano grande attenzione se si intende
accrescere l’impatto positivo delle politiche perla salute. La mancanza di una forte evidenza
empirica a sostegno degli interventi che si intendono realizzare per favorire la salute degli individui
e contrastare le iniquità, che pure si possono basare sulla logica e il buonsenso, può comportare
che alcune azioni potrebbero non avere gli effetti desiderati. Ciò implica la necessità di valutare le
conseguenze delle politiche attuate, per capire se e in che misura gli interventi tesi a ridurre le
iniquità hanno raggiunto i risultati per i quali sono stati realizzati.

1.2. L’impatto della ricerca sulle politiche:

sul piano politico/democratico, il punto centrale è accettare l’idea che tutte le politiche pubbliche,
possono avere ricadute sulla salute degli individui che devono essere attentamente valutate. La
valutazione ex post delle politiche è un punto cardine di qualsiasi sistema che ambisca a migliorare
la capacità di prendere decisioni, ma si vuole mettere in evidenza l’impatto di una specifica azione,
al fine di stabilire, gli effetti diretti/indiretti che essa può avere. Si riconosce che le politiche
adottate da tutti i settori possono avere un impatto importante sulla salute. I radicali cambiamenti
sociali ed economici della nostra società, impattano profondamente sulla salute degli individui che
non è più solo una responsabilità del settore sanitario, ma abbraccia anche questioni politiche più
ampie come il commercio e la politica estera. Molti fattori responsabili delle iniquità di salute
hanno origini sociali, ambientali ed economiche che vanno oltre l’influenza dell’ambito sanitario e
24
delle politiche per la salute. Le politiche pubbliche in tutti i settori e a diversi livelli di governance
possono avere un impatto decisivo sulle condizioni di salute che la popolazione andrà a
sperimentare.
Per affrontare le conseguenze sulla salute di queste radicali trasformazioni è indispensabile un
coinvolgimento di tutte le istituzioni pubbliche. Da qui la necessità di sostenere l’approccio che
efficacemente l’OMS ha definito “la salute di tutte le politiche” ossia una prospettiva che prende in
considerazione le implicazioni sanitarie delle scelte politiche, al fine di evitare le conseguenze
dannose che possono avere e migliorare la salute della popolazione e l’equità. Questo significa che
quale che siano le priorità di un governo è necessario che sia reso manifesto quale sia l’impatto
sulla salute delle decisioni assunte, così da cercare in modo trasparente le soluzioni che possono
apportare benefici ai diversi settori e alla società generale. Spostiamo ora l’attenzione alle
spiegazioni denominate evidence-based sul perché la ricerca empirica abbia un’accoglienza
limitata nelle politiche che intendono fronteggiare le iniquità di salute. In primo luogo si deve
ammettere che lo stato attuale delle ricerche sui determinanti di salute privilegia l’analisi dei
determinanti intermediari agli esiti di salute sono più semplici da accettare, le relazioni al cui
centro si collocano i determinanti strutturali sono meno facili da riconoscere cisto che esercitano
la loro influenza tramite complicati percorsi multisettoriali. Le difficoltà nel stabilire in modo chiaro
i contributo dei fattori strutturali all’insorgere della malattia rende complicato attuare politiche
che facciano propri i risultati della ricerca. Solo in questo modo saremo in grado di comprende il
funzionamento dei processi oggetto di analisi e fornire evidenze più utilizzabili per efficaci azioni di
contrasto alle iniquità di salute e di promozione del benessere.

1.3. Intervenire sui determinanti sociali di salute:

l’approccio proposto da Diderichsen Evans e Whitehead identificano una serie di punti di ingresso
per l’azione politica sui determinanti sociali. Essi individuano quattro azioni, la prima indirizzata a
modificare la stratificazione sociale in senso più equo, riducendo le disuguaglianze nel possesso
delle risorse che connotano le diverse posizioni della scala sociale. La seconda azione dovrebbe
intervenire sull’esposizione dei fattori specifici di rischio di cui soffrono le persone più svantaggiate
riconoscendo che chi occupa le posizioni più basse della gerarchia sociale corre rischi maggiori. La
terza è tesa a ridurre la vulnerabilità delle persone agli effetti sfavorevoli sulla salute. La quarta
sezione si prefigge di agire sul sistema sanitario per ridurre le conseguenze ineguali della malattia
e prevenire un peggioramento delle persone svantaggiate. Solar e Irwin suggeriscono alcune
politiche nell’ambito dell’approccio sui determinanti sociali di salute con riferimento ai quattro
punti di ingresso dell’azione delle politiche. Gli autori distinguono fra interventi indirizzati all’intera
popolazione e misure più selettive. In termini di equità sono rilevanti tutti e quattro gli elementi
che costituiscono la tipologia presentata, sebbene una particolare attenzione meritino i primi due
punti di ingresso dell’azione politica, quello che fa riferimento alla stratificazione sociale e quello
che pone l’accento sull’esposizione a specifici fattori di rischio. Il primo punto di ingresso è
rappresentato dalla trasformazione della stratificazione sociale, è l’azione più decisiva e dalla
quale ci si aspetta l’impatto più rilevante se l’obbiettivo è quello di ridurre le disparità di salute tra i
gruppi sociali avvantaggiati e svantaggiati. In questa prospettiva le politiche dovrebbero da una
parte concentrarsi sull’istruzione, sul mercato di lavoro, sul reddito e sul welfare per diminuire le
disuguaglianze sociali; dall’altra dovrebbero focalizzarsi sulla valutazione sistematica dell’impatto
delle politiche sociali ed economiche per mitigare i loro effetti sulla stratificazione sociale. Si tratta
di interventi che colpirebbero direttamente i fattori da cui le iniquità di salute hanno origine
creando le premesse perché tutti gli individui dispongano delle risorse per la piena realizzazione
dei propri progetti di vita.

25
Le politiche che potrebbero influenzare la stratificazione sociale includono l’accesso gratuito e
universale a un insieme di servizi; un fisco basato su una tassazione progressiva; le politiche attive
del lavoro. Sul piano di una strategia di tipo selettivo si dovrebbe prevedere schemi di sicurezza
sociale specifici per i gruppi in posizione svantaggiata.
Le seconda azione dell’approccio di Diderichsen mira a ridurre l’esposizione aspecifica a fattori
dannosi per la salute delle persone svantaggiate. Secondo gli autori oggi ci sono crescenti
interventi sulla salute che invece di prevedere un intervento generalizzato sull’intera popolazione
tengono conto della diversa esposizione al rischio tra i gruppi sociali in virtù della differente
posizione sociale. Si possono distinguere interventi a carattere universale o selettivo. Nel primo
caso si può pensare di attuare azioni volte a promuovere stili di vita più salubri o garantire
ambienti di lavoro sani e sicuri, favorendo l’accessibilità dei servizi, la disponibilità, lo stesso si può
dire se l’obbiettivo sono i gruppi svantaggiati, come ad esempio tramite programmi per il
miglioramento delle condizioni di lavoro per chi svolge professioni pericolose o usuranti.
Il terzo punto rsi focalizza su come le persone svantaggiate siano più vulnerabili agli effetti dannosi
per la salute. Le politiche pubbliche dovrebbero proteggere i gruppi sociali più svantaggiati da
specifici fattori di rischio e dovrebbero rafforzare la capacità degli individui di rispondere alle
condizioni sfavorevoli. Vanno in questa direzione le politiche che favoriscono la creazione di reti
sociali in creando di sostenere l’individuo nel momento del bisogno. Gli interventi selettivi possono
mirare a favorire il sostegno per rispondere ai bisogni degli individui materialmente deprivati o con
scarso reddito, attraverso trasferimenti in denaro o favorendo il loro accesso a determinati servizi.
I maggiori rischi e la più alta vulnerabilità possono comportare maggiori probabilità di cadere
malati. Pertanto è possibile immaginare politiche che favoriscano risorse aggiuntive che possano
facilitare il recupero delle persone svantaggiate e limitare le conseguenze disuguali della malattia.
Lo schema proposto da D. mostra l’ampio ventaglio di opzioni di cui dispone il decisore pubblico
per intervenire sulla salute degli individui e sulla possibilità di trovare soluzioni in grado di ridurre
le iniquità. L’azione pbblica deve sottostare a una serie di vincoli, ciò non toglie che vi siano degli
ampi margini per agire sui determinanti della salute, i cui benefici per la collettività sarebbero più
consistenti dei costi. La stessa UE impone di garantire che la salute sia protetta in tutte le politiche
e invita gli stati membri s collaborare per migliorare la sanità pubblica. Nel 2007 l’UE ha adottato la
prima strategia globale in materia di salute attraverso un quadro di azioni politiche coerente e
integrato. La strategia consiste in tre obbiettivi: migliorare la sicurezza sanitaria dei cittadini;
promuovere la salute e ridurre le disuguaglianze di salute; generare e diffondere informazioni e
conoscenze sulla salute. L’UE si impegna attivamente in una serie di azioni politiche al fine di
ridurre el iniquità di salute riconoscendo la necessità di affrontare o fattori chiave della
vulnerabilità. Il terzo programma dell’UE si pone 4 obbiettivi generali:
1- Promuovere la salute, prevenire le mattie e incoraggiare ambienti favorevoli a stili di vita
sani tenendo conto del principio “ la salute in tutte le politiche”.
2- Proteggere i cittadini dell’UE da minacce sanitarie transfrontaliere.
3- Contribuire alla creazione di sistemi sanitari innovativi, efficienti, sostenibili.
4- Facilitare l’accesso a un’assistenza sanitaria migliore e sicura per i cittadini dell’UE.
Nella stessa direzione si muove il documento tecnico “l’Italia per l’equità nella salute”. In questo
documento sono proposte tre categorie di azione per ridurre le disuguaglianze: quelle rivolte a
tutta la popolazione in modo proporzionale al bisogno; quelle strumentali finalizzate a far
funzionare le altre con dati, regole e processi; quelle selettive rivolte ai gruppi più vulnerabili.
Tra le prime gli autori individuano le seguenti azioni: rendere agibili in modo equo i diritti e le
risorse; moderare gli effetti disuguali delle barriere alle cure; promuovere l’equità nel governo
clinico; pomuovere equità nella prevenzione; adottare il bilancio sociale per valutare l’impatto

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sull’equità che dovrebbe favorire l’attuazione di azioni di contrasto alle disuguaglianze; sviluppare
azioni intersettoriali e multilivello.
La seconda categoria riguarda le azioni strumentali. Rientrano in questo gruppo le attività svolte
per migliorare le disuguaglianze di salute e dell’accesso ai servizi, attraverso la definizione di un
impianto metodologico e l’adozione di strumenti e indicatori condivisi, con lo scopo di favorire
l’azione di monitoraggio e valutazione delle politiche e del funzionamento dei servizi. Il documento
sottolinea la necessità di rendere più integrate le banche dati che contengono le informazioni utili
sulla salute e l’assistenza sanitaria e di mettere in campo tutti gli sforzi necessari per colmare le
lacune conoscitive che caratterizzano il nostro paese.
La terza categoria ha come obbiettivo interventi sui gruppi più vulnerabili. Si tratta di misure
selettive volte a intervenire nelle situazioni ad alto bisogno. Appartengono a questa categoria
quelli indirizzati a rafforzare: l’equità nei dispositivi non sanitari; rimuovere le barriere nell’accesso
alle cure dei gruppi non vulnerabili.

2. L’azione sui determinanti di salute: su quali soggetti intervenire

Gli interventi rivolti ai gruppi vulnerabili rappresentano un ottimo banco di prova per la
realizzazione di politiche che sappiano incidere sull’equità di salute. Da questo punto di vista è
opportuno distinguere tra azioni che hanno principi e obbiettivi differenti e che hanno una
capacità diversa di incidere sulle iniquità di salute.
Secondo Graham un primo gruppo di azioni intende migliorare la salute dei gruppi meno
avvantaggiati attraverso programmi specifici che ne tutelino la salute. A fronte di un chiaro
bersaglio delle politiche, non si assiste necessariamente a una riduzione delle iniquità di salute,
dato che il benessere di coloro che occupano le posizioni inferiori della scala sociale può
accompagnarsi a un miglioramento corrispondente delle condizioni di vita anche dei gruppi più
avvantaggiati. Un secondo gruppo di azioni è volto a far migliorare la salute dei soggetti che si
collocano alla base della scala sociale rispetto a chi sta in cima. Questa strategia permette di
quantificare la distanza che si deve colmare per avvicinare i più svantaggiati, sebbene essa non
consideri che le condizioni di salute crescono in modo proporzionale più si scendono i gradini della
scala sociale.
Le azioni che rientrano nel terzo gruppo hanno l’obbiettivo di aggredire il gradiente sociale e di
intervenire sui processi alla base dell’iniqua distribuzione delle risorse tra gli individui, al fine di
accrescere le chance della parte meno fortunata della popolazione di raggiungere in più alto grado
di benessere possibile. Ciò implica la capacità da parte delle politiche pubbliche di progettare
interventi in grado di incidere sugli stessi determinanti sociali delle iniquità configurandosi come
azioni complesse e la cui efficacia può manifestarsi in tempi lunghi.
Tra gli approcci che Graham propone, il terzo è quello in grado di incidere maggiormente sulle
iniquità in quanto intende colpirne le origini. L’UE considera la vulnerabilità un concetto dinamico,
e il rischio degli individui di sperimentare tale condizione come il risultato dell’interazione fra
fattori individuali, sociali e ambientali, che forniscono o privano gli individui di un insieme di
risorse. Le iniquità di salute sono un esito della disparità nel possesso di risorse che gli individui
possono impiegare per proteggere la propria salute. Incidere sui determinanti sociali di salute per i
soggetti più svantaggiati impone una distribuzione più equa delle risorse.

2.1. I poveri:
la partecipazone al mercato di lavoro o l’esclusione da esso ha un impatto rilevante sulle chance
delle persone durante tutto il corso della loro vita. La disoccupazione colpisce in modo disuguale i
vari gruppi sociali. Le azioni di contrasto alla povertà devono essere indirizzate ad accrescere le
risorse economiche per promuovere la propria salute. Vi è quindi la necessitò di garantire da un
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lato un sussidio alle persone in grave disagio economico, così dispongono delle risorse minime atte
a soddisfare i bisogni primari, dall’altra progettare azioni in grado di riportare al lavoro le persone
che ne sono fuori. Si tratta di due dei tre pilastri che l’UE sostiene debbano integrarsi per una
strategia di inclusione attiva delle persone estromesse dal mercato di lavoro: un adeguato
supporto economico; un mercato di lavoro inclusivo a cui poi si accompagna l’accesso a servizi di
qualità.
Per quanto riguarda il primo pilastro, la classica misura di inclusione sociale che si addotta prende
la forma di un sostegno economico alle persone in difficoltà, definito come Reddito Minimo.
Questo si configura come un intervento che dovrebbe rendere effettivo il diritto ad avere risorse
adeguate, in modo tale da assicurare che le persone possano vivere in modo dignitoso e
partecipare pienamente alla società nell’ambito di un di sistema universale di alta qualità.
All’interno dell’UE questi schemi variano in modo consistente quanto a copertura, completezza,
efficacia. Si rimanda a Franzier e Marlier per una rassegna degli attributi specifici degli schemi
applicati nei diversi paesi. La sola esistenza di un Reddito Minimo non assicura la sua sicurezza nel
garantire una vita decente come l’analisi degli stessi schemi europei che mette in evidenza. In
Italia è di recente introduzione il REI (reddito di inclusione) una misura di contrasto alla povertà si
stampo universale, condizionata alla valutazione della condizione economica del richiedente che
dal 1 gennaio sostituirà il SIA (sostegno per l’inclusione attiva) e L’ASDI (assegno di
disoccupazione). Il REI si compone di due parti, un beneficio economico erogato mensilmente e un
progetto personalizzato di attivazione e di inclusione sociale e lavorativa volto al superamento
della povertà. Il REI tenta di combinare il pilastro del sostegno economico con quello delle
politiche attive, sia in ambito lavorativo sia in ambito sociale. Se ci si concentra sulle azioni che
fanno riferimento ai mercati del lavoro inclusivi, queste hanno lo scopo di incoraggiare lo sviluppo
di approcci personalizzati per le persone in grado di lavorare, in modo che chiunque possa essere
supportato nell’accedere a occupazioni decenti. Per sviluppare strategie di attivazione che
colleghino le persone ai lavori sono necessari tre elementi: motivazione, occupabilità e
opportunità. Nel primo si pone l’accento sul fatto che le persone senza lavoro sono desiderose di
trovare un lavoro ma alcuni potrebbero disilludersi di trovare un lavoro appropriato. Nei casi in cui
un rapido ritorno al lavoro è improbabile, è necessario un ulteriore supporto per aumentare le
opportunità. Avvicinare le persone al mondo del lavoro significa ampliare l’insieme delle
opportunità d lavoro disponibili. Ciò comporta il superamento degli ostacoli dal lato della
domanda attraverso il coinvolgimento e l’assistenza ai datori di lavoro nell’assumere e trattenere i
lavoratori, sia l’eliminazione degli ostacoli alla partecipazione grazie al superamento di un insieme
di problemi sociali. In questo quadro giocano un ruolo importante per collegare le persone ai
lavori i servizi pubblici per l’impiego. Questi attraverso diverse strategie di attivazione, possono
favorire la crescita dell’occupazione. L’OECD sostiene che i servizi per l’impiego possano facilitare il
raggiungimento di questo obbiettivo se: monitorano e verificano la ricerca del lavoro con un
impatto sui tassi di reinserimento; guidano l’assistenza alla ricerca di un lavoro attraverso
interviste di consulenze di alta qualità; forniscono servizi di alto profilo per i datori di lavoro;
puntano sulla digitalizzazione e le nuove tecnologie; sviluppano programmi attivi del mercato del
lavoro. La crisi finanziaria ha reso pressante la necessità di politiche che siano in grado di
mobilitare gruppi ai margini del mercato di lavoro, nell’ambito di una strategiia volta a rendere i
mercati del lavoro più inclusivi. Recenti ricerche mostrano che efficaci politiche attive per il
reintegro delle persone nella forza lavoro hanno un effetto protettivo sulla salute durante i periodi
di recessione economica.

2.2. Gli anziani:

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le azioni mirate a migliorare gli stili di vita delle persone anziane è ampiamente accettata dalla
comunità scientifica. Agire sui determinanti intermediari, quelli più prossimi alle condizioni di
salute, significa migliorare gli esisti di salute come avere un’aspettativa di vita più lunga. Per
migliorare i comportamenti legati alla salute delle persone è irrealistico pensare di poter innalzare
il loro livello di istruzione e la loro classe sociale. Si può pensare di incidere sui loro stili di vita
aumentando la conoscenza che essi hanno ei benefici che conseguono dall’adottare
comportamenti più sani. Due recenti visioni sistematiche della letteratura hanno dimostrato che le
caratteristiche dell’invecchiamento accelerato sono in gran parte associate a competenze
inadeguate legate alla scarsa alfabetizzazione sanitaria. L’alfabetizzazione sanitaria è riconosciuta
in entrambi i lavori come un mezzo valido per ridurre le iniquità di salute tra i gruppi vulnerabili,
dato quanto essa può fare per migliorare il controllo che gli individui hanno sulla loro salute. Con
l’aumento delle informazioni sanitarie online e i nuovi dispositivi digitali per l’automonitoraggio
della salute, gli sforzi rivolti all’alfabetizzazione sanitaria degli anziani diventano ancora più
rilevanti per sostenere la salute e il benessere generale. Come riconoscono Golinowska e colleghi
date le caratteristiche specifiche di questa popolazione, i programmi di promozione della salute
per gli anziani richiedono un maggior coinvolgimento dei promotori sanitari e approcci più
personalizzati. Essi sostengono che le strategie di promozione della salute hanno tra obbiettivi:
mantenere e aumentare la capacità funzionale; mantenere e migliorare l’autosufficienza;
stimolare la costruzione di una rete sociale. In riferimento a questo ultimo punto, la
partecipazione e l’integrazione sociale degli anziani sono fondamentali per mantenere una buona
qualità della vita in età avanzata. Vi sono ampie prove a sostegno dell’indicazione che i legami e le
attività sociali sono essenziali per un invecchiamento in buona salute. Le azioni di promozione
della salute devono sconcentrarsi sull’inserimento degli anziani nelle attività sociali, da quanto
emerge dalla ricerca sull’invecchiamento attivo e in buona salute, le seguenti azioni sembrano
rilevanti per migliorare e prolungare la qualità della vita nella vecchiaia: favorire l’apprendimento
permanente; dare alle persone la possibilità di lavorare più a lungo e andare in pensione più tardi;
incoraggiare le attività di volontariato.
Accanto a queste iniziative si deve segnalare che per soddisfare le necessità di assistenza sanitari e
sociale di persone con esigenze sanitarie complesse, sono fondamentali progetti e interventi di
cura centrati sulla persona al fine di fornire loro cure adeguate. Devono essere messe in capo un
ampio ventaglio di attività di accompagnamento per la realizzazione di questo obbiettivo. Tra le
possibili azioni da cui ci si aspetta ritorni positivi, che coinvolgono in modo diretto o indiretto il
sistema di assistenza sanitaria, si segnala: l’importanza di assumere nuovo personale e sviluppare
le competenze di quello in servizio, in questo modo la forza lavoro impiegata ne campo della
salute e dell’assistenza sociale potrà dirsi adeguata; realizzare strumenti anche di natura digitale
che forniscano un supporto attraverso il quale le persone anziane possano comunicare e
organizzare attività educative.

2.3. Gli immigrati:

il modello dei determinanti di salute per i soggetti immigrati rappresenta un buon punto di
partenza per illustrare le politiche in grado di promuovere e proteggere la salute di questa parte
della popolazione. Da questa prospettiva le condizioni che circondano il processo di migrazione, in
particolare le iniquità imputabili ai determinanti sociali di salute e la disparità nell’accesso ai servizi
sanitari possono aumentare la vulnerabilità dei migranti. Immigranti sono a rischio per il fatto di
non ricevere lo stesso livello di assistenza nella diagnosi, nel trattamento e nei servizi di
prevenzione rispetto a quello ricevuto dalla popolazione autoctona. È necessario intervenire con
azioni mirate in vari ambiti:

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 a. Azioni sui determinanti sociali della salute, anche attraverso un processo che sappia
migliorare l’interdipendenza tra i settori le cui politiche hanno ricadute sulle condizioni di
salute dei migranti. Ad esempio azioni che possano incidere sulla povertà, sul limitare
opportunità educative.
b. Azioni sull’accesso alle informazioni e ai servizi sanitari. è richiesto uno sforzo per garantire
l’accesso all’assistenza sanitaria e le informazioni utili per tutti i migranti,
indipendentemente dal loro status giuridico, nel rispetto dei diritti umani. Questo significa
riconoscere il diritto alle cure, ma tradurre questo principio in azioni concrete che sappiano
superare le barriere all’accesso causate dal divario linguistico, culturale e socioeconomico
che colpiscono la popolazione immigrata, la disinformazione, la discriminazione e la
stigmatizzazione costituiscono un insieme di barriere che ostacolano il pieno il pieno
accesso ai servizi sanitari, riguardano anche il personale sanitario coinvolto nella fornitura
dei servizi, che ha il compito di offrire adeguata assistenza sanitaria. L’accesso alle
informazioni sanitarie e l’educazione sanitaria per i migranti, che include la prevenzione
delle malattie, l’alimentazione e la sicurezza, è riconosciuta come parte integrante e
fondamentale per il processo di empowerment. Un acceso equo ai servizi sanitari dovrebbe
essere indipendente dallo status giuridico dei migranti.
c. Azioni sull’assistenza sanitaria di qualità personalizzate per i migranti e per specifici
sottogruppi di migranti. Tra i sottogruppi che meritano più attenzione si segnalano: le
donne migranti; i giovani migranti; i migranti con problemi di salute mentale. La
dimensione di genere si dimostra significativa per l’analisi delle condizioni di salute della
popolazione immigrata. Le donne migranti sono forti utilizzatrici del sistema sanitario e
presentano specificità che devono essere prese in considerazione al fine di garantire loro
un accesso e un percorso di buona qualità all’interno dei servizi di assistenza sanitaria. Ciò
significa concentrarsi sulla loro salute riproduttiva, la pianificazione familiare, la
vaccinazione, vuol dire prendere in esame alcuni fenomeniche toccano da vicino la salute
delle donne immigrate, come la violenza di genere sessuale.
d. Una riflessione particolare dovrebbe essere dedicata alla salute dei bambini e degli
adolescenti che sono riconosciuti come bisognosi di protezione.
e. Il terzo punto riguarda la salute menatale dei migranti. Le circostanze di migrazione e d
insediamento sono spesso accompagnate da esperienze traumatiche di perdita e
separazione.. questi fattori possono incidere sulla salute mentale dei migranti, si tratta di
un aspetto critico che andrebbe tenuto in considerazione. Su questo piano garantire
un’assistenza sanitaria dovrebbe favorire i servizi di consulenza e di assistenza
psicoterapeutica, nonché gli interventi di riabilitazione per le vittime di torture/violenze.
Tra le azioni indirizzate al miglioramento delle condizioni di salute vanno anche annoverate le
strategie di riorientamento del modello di cura in modo tale che tengano conto delle
condizioni di vita e di lavoro delle persone a cui sono rivolti. I cambiamenti del modello di cura
che permettono di superare le barriere che alcuni migrati affrontano per accedere ai servizi
sanitar, così da migliorare la capacità di risposta ai loro bisogni

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