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EMATEMESI. Sangue fresco (rosso) dalla bocca dall’apparato digerente superiore (o in alcuni casi dal naso).
L’ematemesi è l’emissione di sangue con il vomito, proveniente dall’apparato digerente superiore (prima
del Treiz, quindi esofago, stomaco e duodeno). Può presentarsi in due modi:
- sangue rosso vivo, fresco o coagulato => emorragia forte/abbondante, elimino subito il sangue
- sangue scuro, caffeano (a polvere di caffè) => emorragia lieve/lenta, elimino tardi il sangue
Il colore scuro è acquisito per la digestione gastrica operata da HCl (Hb diventa ematina, di colore nero) La
stessa digestione avviene anche ad opera della flora batterica del colon, che è responsabile della formazio-
ne della melena (oltre alla digestione gastrica). E’ dovuto anche a meningite.
MELENA. Sangue digerito (nero) nelle feci proveniente dall’apparato digerente superiore o inferiore.
In una emorragie dell’apparato digerente superiore (EDS), se il volume ematico è elevato (emorragia ab-
bondante), posso eliminarlo con le feci, che appaiono picee (nere). Può presentarsi in due modi:
- feci picee formate (feci solide)
- diarrea nera (feci liquide)
La melena compare quando il sangue perso è maggiore di 50-100 mL, almeno da 14 ore. E’ spesso dovuto
a EDS, ma anche a EDI del colon prossimale (poichè il sangue è digerito dai batteri della flora del colon). La
digestione dell’Hb in ematina può essere quindi effettuata da HCl o dalla flora batterica.
EMATOCHEZIA. Sangue fresco (rosso) nelle feci per emorragia digestiva superiore (EDS) o inferiore (EDI).
In caso di forte EDS, di 2-3 L, il sangue non riesce a essere digerito poichè il flusso è molto abbondante, e
fuoriesce dal retto in modo non digerito (rosso fresco), associato a melena (sangue digerito).
ematochezia => dall’apparato digerente, per EDS o EDI
enterorragia => dall’apparato digerente, per EDI
rettorragia => sangue fuoriesce dal retto (visibile con rettoscopia e esplorazione digito-ano-rettale, EDA)
EDA (esplorazione digito-ano-rettale) permette di distinguere ematochezia da melena (per outpatient).
L’ematochezia compare quando il sangue perso è maggiore di 1 L. L’ematochezia è dovuta a EDI distale o,
se associata a melena, a EDS.
SNG (sondino naso-gastrico) permette di distinguere tra EDS e EDI. Il liquido di clisi può essere:
- rosso (sangue) => EDS (esofago, stomaco, duodeno)
- limpido (succo gastrico) => EDI (colon, retto, ileo terminale)
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Sincope: perdita di coscienza. Lipotimia (pre-sincope): transitorio obnubilamento del sensorio, svanisce in clinostasi
EDS EDS EDI EDI
lieve massiva prossimale distale
ematemesi + +
melena + + +
ematochezia + + +
TRATTAMENTO
Monitoraggio: PA, HR, ECG, diuresi (> 0,5 mL/h/kg cioè > 40 mL/h).
Infusione di cristalloidi (fisiologica o ringer): 2-5 L/die + GR (se Ht < 25%)
In caso di shock, l’infusione è molto maggiore (12-24 L/die). In caso di sanguinamento ancora attivo, si
somministrano piastrine e plasma (contenente fattori di coagulazione).
RISULTATI DI LABORATORIO
All’EO, in caso di EDS si ascolta iperperistalsi intestinale.
Si ha un aumento di azotemia (per aumento dell’azoto ureico, BUN, e di quello non ureico).
La creatininemia è normale o lievemente diminuita (GFR è normale, quindi non diminuisce tanto).
Rapporto BUN / creatininemia > 36 (norm: 20-25) => pz catabolico (sta distruggendo sangue)
BUN = azotemia / 2,14
ANAMNESI
EMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIORE (EDS): precedenti, familiarietà, ulcera gastroduodenale, cirrosi3, coagu-
lopatie, cancro, amiloidosi, FANS, steroidi, ingestione di irritanti, malattie del connettivo (Marfan).
EMOTTAGIA DIGESTIVA INFERIORE (EDI): emorroidi, malattie infiammatorie intestinali (Crohn, RCU), diar-
rea, perdita di peso corporeo, masse intestinali.
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L’indice di produzione reticolocitaria (IPR) o indice reticolocitario corretto (IRC) indica la risposta midollare.
Se IRC > 2,5 il midollo è attivo (cause di anemia: emorragia o emolisi). Emorragia: microcitemia, ipocromia, siderope-
nia, aumento di TIBC. Emolisi: schistociti, sferociti, aumento di LDH, aumento di bilirubina.
Se IRC < 2,5 il midollo è inattivo (cause di anemia: aplasia midollare,...)
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Cirrosi epatica: ginecomastia, alopecia, circoli collaterali (varici esofagee), teleangectasia, subittero, splenomegalia
EMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIORE (EDS)
Cause:
- ulcere (31-59%) => per FANS/steroidi (ulcere gastriche) o H. pylori (ulcere duodenali)
- varici (7-20%)
- Mallory-Weiss (4-8%)
- erosioni gastroduodenali (2-7%)
- esofagite erosiva (1-13%)
- neoplasie (2-7%) => le EDS non sono frequentemente dovute a tumori, al contrario delle EDI
- ectasie vascolari (1-6%)
- cause ignote (8-14%)
Le condizioni associate a maggiore gravità sono: rottura di varici esofagee e s. di Boerhaave (rottura
dell’esofago causata da tosse o vomito incoercibile; può essere la complicanza della Mallory-Weiss).
Emorragia da varici esofagee: complicanza della cirrosi epatica (condizione caratterizzata da noduli e fibrosi
che ostruiscono il flusso ematico intraepatico, causando ipertensione portale).
Normalmente, la pressione portale è di 5-10 mmHg, e il gradiente porto-cavale (HVPG) è 4-5 mmHg (la
pressione nella porta è maggiore della pressione nella cava).
In caso di ipertensione portale, la pressione portale è maggiore di 10 mmHg e il HVPG può essere compreso
tra 5-10 mmHg (non si verificano complicanze) o maggiore di 10-12 mmHg (si verificano complicanze, come
ascite e varici esofagee). In caso di ipertensione portale, si ha ostacolo del flusso ematico dalla v. porta al
fegato, e quindi si stabilisce un flusso retrogrado (epatofugo), attraverso le anastomosi porto-cavali (esofa-
gee, retroperitoneali, periombelicali, emorroidali). All’ECO, si ha:
- diametro della v. porta > 15 mm (in espirazione) [norm: 8-10 mm]
- diametro della v. splenica > 12 mm
- dilatazione della v. gastrica sn (per il circolo porto-cavale esofageo, andrà nella v. azygos)
- flusso epatofugo (non è ostacolato dalle valvole presenti nel distretto splancnico)
Lacrime di Mallory-Weiss: dovute a fissurazioni nella giunzione gastro-esofagea, a forma di lacrima, spesso
situate nella parte gastrica, in pz alcolisti o sotto chemioterapia (senza antiemetici). Si fermano spontanea-
mente nel 80-90% dei casi, con ricorrenza di 1-7%. E’ causato da vomito o tosse incoercibile (per aumento
della pressione endoaddominale).
Diverticolo di Meckel: nei bambini piccoli (< 2 anni), è l’anomalia congenita più frequente. E’ dovuta ad una
incompleta obliterazione del sacco vitellino (che lega l’ombelico all’ileo, per l’embriogenesi del piccolo inte-
stino). Il diverticolo si presenta nella parte antimesenterica dell’ileo, a 80-90 cm dalla valvola ileocecale. E-
sternamente è formato da mucosa ileale, ma contiene anche isole di mucosagastrica, pancreatica ed en-
dometriale, causando sindromi endocrine da ipersecrezione. Si complica con emorragia; è rilevabile me-
diante scintigrafia con emazie marcate.
Il diverticolo di Meckel è frequente nei bambini, mentre la s. di Heyde è frequente negli anziani.
GASTROINTESTINAL BLEEDING