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IPONATREMIA

Natremia normale: 135-145 mEq/L


Iponatremia: [Na] < 135 mEq/L (il pz presenta sintomi solo quando Na < 130 mEq/L)
L’iponatremia causa ipo-osmolarità del sangue.

La normale osmolarità plasmatica è 295 ± 20 mOsm/L.


OSMplasma = 2 [Na] + 2 [K] + BUN/2,8 + glicemia/18
L’iponatremia si può evere con sodio basso, normale o aumentato, in quanto dipende principalmente da
come il rene gestisce l’acqua, piuttosto che il sodio. L’iponatremia dipende da come il rene tratta l’acqua,
non da come tratta il sodio.

IPONATREMIA ACUTA : PRESENTAZIONE CLINICA


- [Na] > 125, asintomatica
- [Na] 110-120, cefalea, disorientamento, atassia, crampi muscolari, singhiozzo, letargia
- [Na] < 110, convulsioni, coma

L’osmolarità plasmatica è soggetta a due meccanismi di controllo:


- osmocettori: rilevano una carenza di acqua, cioè rilevano la iperosmolarità del sangue (OSMplasma > 320
mOsm/L) e inducono lo stimolo della sete e l’attivazione dell’ipotalamo
- ipotalamo-neuroipofisi: in caso di iperosmolarità secerne ADH (stimolo della sete e richiamo di acqua dal
dotto colettore), in caso di ipo-osmolarità inibisce la secrezione di ADH.
L’ADH ha un effetto concentrazione dipendente: per 3-5 ng/mL è antidiuretico, per 150-200 ng/mL è
vasocostrittore e antidiuretico. Per garantire l’azione dell’ADH è necessario mantenere il gradiente osmotico
corticomidollare nel rene (serve integrità strutturale del rene). Il catabolismo dell’ADH richiede gli ormoni di
tiroide e surrene.
Normalmente, gli osmocettori rilevano l’aumento di osmolarità e i barocettori rilevano la diminuzione del
volume circolante efficace (VCE), e inviano uno stimolo per la sete e all’ipotalamo per secernere ADH, che
richiama acqua e riporta la pressione osmotica a livelli normali. Questo inibisce gli osmocettori, e inattiva la
secrezione di ADH, riportando i livelli alla normalità.

L’ipotono plasmatico causa richiamo di acqua dal circolo ai tessuti, causando edema. L’edema declive è
una manifestazione tardiva, poiché gli organi toraco-addominali e i muscoli possono espandersi
comprimendo le altre strutture; ciò non è valido per il cervello, e quindi la iponatremia causa inizialmente
edema cerebrale, ed edema declive solo in stadi più avanzati. L’edema cerebrale si manifesta clinicamente
con cefalea, e la sofferenza neuronale causa coma e convulsioni.

Cause di convulsioni:
- bambini => crisi convulsive da febbre
- pz > 35 anni =>
malattia cerebrovascolare (aterosclerosi del circolo cerebrale, ictus) [compessione ematica]
tumore cerebrale [compressione tissutale]
crisi da astinenza di alcol (s. di Korsakoff) [storia di alcol all’anamnesi]
disordini metabolici
uremia
insufficienza epatica (presentazione clinica con coagulopatia)
disordini elettrolitici (iponatremia, m. di Wilson) [compressione edematosa]
ipoglicemia
m. di Alzheimer e malattie neurodegenerative
idiopatica
Tipologie di iponatremia:
• IPONATREMIA “VERA” (da diluizione) [Na < 135 mEq/L]
o ipotonica [OSMplasma < 270 mOsm/L]: SI convulsioni, SI edema cerebrale
o non-ipotonica [OSMplasma > 300 mOsm/L]: NO convulsioni, NO edema cerebrale
• PSEUDOIPONATREMIA (da problemi analitici nell’analisi di laboratorio)

IPONATREMIA IPOTONICA
L’iponatremia ipotonica è dovuta alla diluizione del plasma (iponatremia diluizionale), con ritenzione di
acqua e non perdita di Na. La perdita isolata di sodio non avviene mai, perché è accompagnata da una
perdita di acqua, e quindi non causa iponatremia (l’osmolarità del sodio rimane uguale, e quindi non è
iponatremia). Nel caso di iponatremia ipotonica, la ritenzione di acqua è maggiore della ritenzione di sodio
(come avviene nello scompenso cardiaco). L’iponatremia ipotonica si presenta con convulsioni e edema
cerebrale. L’iponatremia ipotonica dipende dalla diluizione renale del sodio; perciò dipende dall’acqua, che
a sua volta dipende dall’ADH.

CAUSE DI IPONATREMIA IPOTONICA (IPONATREMIA DA DILUIZIONE):


- carico di acqua [NON-SIADH] (potomania, birra) => OSMurine < 100 mOsm/L [SI edema]
Normalmente, il rene riesce a gestire un carico di acqua mediante produzione di urine diluite.
Il carico di acqua (dovuto a aumento del potus o ritenzione idrica) causa la diluizione del plasma, e quindi
l’acqua diluisce il sodio (iponatremia). Si ha quindi una iponatremia ipotonica, e l’ipotalamo non è stimolato
(dagli osmocettori e dai recettori intrinseci) a produrre ADH; quindi l’acqua non è riassorbita e si ha un
aumento dell’escrezione urinaria di acqua, che causa urine abbondanti e diluite (poliuria di 6-12 L, con
OSMurine < 100 mOsm/L). Questo riporta all’equilibrio la osmolarità del plasma.
- stati edematosi (riduzione cronica del VCE) => OSMurine > 100 mOsm/L [SI edema]
In caso di riduzione permanente del VCE (scompenso cardiaco, insufficienza epatica, cirrosi, insufficienza
renale, s. nefrosica) si ha l’attivazione permanente del sistema RAA (renina-angiotensina-aldosterone), che
attiva l’ADH per richiamare acqua (e aumentare il VCE). Inizialmente l’ADH richiama l’acqua e migliora la
condizione clinica, ma poi l’ADH continua ad essere secreto per stimolo persistente del RAA (anche se non
c’è ipertono plasmatico!) e causa diluizione del plasma, e quindi si ha ipotono plasmatico (iponatremia
ipotonica lieve, cioè SIADH lieve). Con la riduzione del VCE i meccanismi compensatori inducono ritenzione
di acqua e sodio e quindi edema.
- SIADH (sindrome da inadeguata secrezione di ADH) => OSMurine > 500 mOsm/L [NO edema]
la neuroipofisi secerne continuamente ADH, anche quando l’osmolarità plasmatica è normale o diminuita,
poiché si hanno alterazioni in osmocettori (inibitori) o nei nuclei ipotalamici (secernenti); l’ADH sempre
secreto causa quindi un richiamo costitutivo di acqua, con diluizione permanente del sodio. L’osmolarità
delle urine è aumentata in quanto i soluti sono molto più rappresentati dell’acqua (che viene quasi tutta
riassorbita). Il pz non presenta edemi declivi, ma può avere edema cerebrale (il cervello è maggiormente
sensibile all’aumento di pressione intracranica); questo edema è tissutale, e non è sempre visibile in Rx o TC.
In assenza della misurazione dell'OSMurine, è possibile stimarla in base alla densità urinaria. Normalmente:
densità urinaria 1016. Densità 1000 => OSMurine 100 mOsm/L. Densità 1030 => OSMurine 500 mOsm/L

CAUSE DI SIADH (OSMurine > 500 mOsm/L)


Per sopprimere la secrezione di ADH (catabolismo ADH) sono necessarie funzionalità tiroidea e
surrenalica conservate; prima di cercare SIADH bisogna escludere ipotiroidismo e ipocorticosurrenalismo.
- Na-urine < 20 mEq/L => riduzione del VCE (scompenso cardiaco,…) (in queste condizioni l’organismo è
“assetato” e non può perdere sodio, e quindi acqua, con le urine; il sodio viene richiamato dall’azione del
sistema RAA, tramite l’aldosterone)
- Na-urine > 20 mEq/L =>
malattie neoplastiche (secerono peptidi ADH-like o stimolano i recettori ipotalamici)
malattie polmonari (microcitomi), malattie cerebrali, malattie metaboliche
farmaci (diuretici tiazinici: causano iponatremia con ipokaliemia)
IPONATREMIA NON-IPOTONICA
Se in circolo è presente un altro soluto osmoticamente attivo, l’incremento della osmolarità plasmatica
richiama acqua dal terzo spazio, e la natremia diminuisce per aumento del VCE. L’iponatremia è sempre
dovuta a diluizione, ma l’osmolarità è normale per la presenza di altri soluti (non calcolabili mediante
l’equazione, ma visibili solo con il dato di laboratorio).
In presenza di osmolarità plasmatica normale o aumentata, possono esserci alterazioni di altri metaboliti,
come il glucosio. Le complicanze del diabete sono, tra quelle iperglicemiche, la chetoacidosi e l’iperosmola-
rità. Quindi il diabete può essere causa di iponatremia non-ipotonica. Per ogni 100 mg/dL di glucosio in
eccesso, la natremia si riduce di 1,6 mEq/L.
Altre cause sono il mannitolo (zucchero inerte, che aumenta l’osmolarità plasmatica) e l’etanolo.
L’iponatremia non-ipotonica non si presenta con convulsioni ed edema cerebrale.

PSEUDOIPONATREMIA
L’iponatremia osservata dipende da errori nei sistemi di misurazione analitici (laboratorio), dovuti a
patologie che aumentano la quantità di proteine nel sangue, causando alterazioni di taratura alle macchine.
Siero = 93% fase liquida (acqua, elettroliti) + 7% fase solida (proteine, lipidi).
Il Na è presente nella fase liquida, e ha concentrazione di 154 mEq/L. Ma 1 L di siero comprende solo 930
mL di acqua, e quindi in 1 L la natremia è 143 mEq/L (154 x 93%). Se la fase liquida del siero si riduce (78%),
per aumento della fase solida, la natremia misurata è 120 mEq/L (154 x 78%). Questa è una
pseudoiponatremia. L’aumento della fase solida è dovuto a:
- mieloma multiplo (aumento della produzione di Ig)
- macroglobulinemia di Waldenstrom (aumento di IgM)
- iperlipoproteinemie (ipertrigliceridemia)

TRATTAMENTO DELL’IPONATREMIA
1) restrizione di acqua
2) sopprimere la secrezione/funzione di ADH
3) somministrare soluzione salina
Nello scompenso cardiaco, bisogna migliorare la funzione cardiaca (farmaci che migliorano l’inotropismo,
riducono il postcarico e riducono il precarico; il miglioramento di VCE riduce la secrezione di ADH. Il
furosemide (diuretico dell’ansa) è efficace perché inibisce il riassorbimento e rende meno efficace l’azione
dell’ADH (riduce l’osmolarità della midollare, rendendo meno efficace l’azione dell’ADH).
Nella polidipsia psicogena, l’unica terapia è la restrizione idrica.
Nella dieta a base di birra, è importante la restrizione idrica e l’apporto maggiore di soluti (sale e proteine).
Nella SIADH sono sempre utili la restrizione idrica, il furosemide, dieta ricca di sale e soluti. L’impiego di
farmaci che inibiscono l’ADH (litio) è limitato a pochi pz, perché sono molto tossici.
ALGORITMO DI TRATTAMENTO DELL’IPONATREMIA
CASO CLINICO
Pz di 61 anni viene accompagnato in PS per crisi convulsiva manifestata un’ora prima. La moglie riferisce che
nell’ultima settimana il pz aveva faticabilità (astenia), malessere generale, cefalea, scarso appetito.

Anamnesi: non ha storia clinica significativa per convulsioni, alcol, traumi o malattie neurologiche. Riferisce
uso di sigaretta per 80 pack/year (numero pacchetti giornalieri X numero di anni da fumatore).

Esame obiettivo: PA 120/80, FC 72, FR 24 (tachipnea), T 36.8°


Pz incosciente, risvegliabile, con persistente disattenzione (coma III). Campi polmonari liberi, esame
cardiaco normale, assenza di edema periferico, assenza di deficit focali neurologici.

Dati di laboratorio:
azotemia 20 mg/dL
creatininemia 0,6 mg/dL
uricemia 1,5 mg/dL
glicemia 90 mg/dL
Na 105 mEq/L (Na < 135 mEq/L => iponatremia)
K 4 mEq/L
Cl 70 mEq/L (il cloro segue il sodio)
-
HCO3 23 mEq/L (tachipnea => alcalosi resp => compenso metabolico con meno bicarbonato)
OSMplasma: 2x105 + 2x4 + 20/2,8 + 90/18 = 230 mOsm/L (ipo-osmolarità del plasma)
iponatremia (< 135 mEq/L) + ipo-osmolarità del plasma (< 270 mOsm/L) => iponatremia ipotonica

OSMplasma 235 mOsm/L


OSMurine 600 mOsm/L => SIADH
Na-urine 78 mEq/L => esclusa la causa da diminuzione di VCE, sospetto tumore (perché NO farmaci)

Rx torace: massa nel campo polmonare medio sn. Il tumore polmonare può causare SIADH perché secerne
sostanze ADH-like che simulano l’azione dell’ADH sui tessuti o stimolano l’ipotalamo a secernere ADH.

PRESENTAZIONE CLINICA: alterato stato di coscienza


DIAGNOSI: microcitoma polmonare

Stadiazione del coma:


Coma I: pz risvegliabile, localizzato nello spazio-tempo
Coma II: pz risvegliabile, riesce ad eseguire due ordini consecutivi (prendi la bottiglia e bevi)
Coma III: pz risvegliabile, ma cade rapidamente nello stadio soporoso
Coma IV: pz non risvegliabile anche con stimoli dolorifici forti
IPONATREMIA

DIURETICI DELL'ANSA: riducono la tonicità dell'interstizio midollare (riducono il gradiente osmotico


corticomidollare) e la capacità di concentrazione massimale urinaria; ciò limita l'azione dell'ADH nello
stimolare la ritenzione di acqua.
TIAZIDICI: deplezione di sodio e potassio (inibizione del riassorbimento). Iponatremia (perchè il sistema
dell'ADH non è modificato).

CAUSE
Pseudoiponatremia
isotonica (iperlipidemia, iperproteinemia)
ipertonica (iperglicemia, mannitolo)

Iponatremia ipotonica
perdita di sodio, con aumento di acqua (ustione, vomito, fistole, diarrea, diuretici, iperaldosteronismo)
aumento di acqua, con perdita di sodio (potomania, SIADH, ipoaldosteronismo, ipotiroidismo, IRC)
aumento di sodio, minore dell'aumento di acqua [riduzione del VCE] (insufficienza cardiaca, insufficienza
epatica, sindrome nefrosica, cirrosi epatica, insufficienza renale)

siadh: il solo aumento di ADH non è sufficiente a causare iponatremia, infatti è necessario che ci sia
assunzione di acqua. Iponatremia normovolemia. Produzione di ADH ipotalamica o ectopica.

Anche insufficienza surrenalica e ipotiroidismo si presentano con iponatremia:


insufficienza surrenalica (m. di Addison): il deficit di mineralcorticoidi contribuisce all'iponatremia
(mancanza di aldosterone: mancato riassorbimento di sodio, con presenza di elevata natriuria), ma è il
deficit di cortisolo che provoca ipersecrezione di ADH (indirettamente: deplezione di volume; direttamente:
l'ADH viene secreto insieme all'ACTH che aumenta da stimolo ipotalamico sul surrene, poiché derivano da
un unico frammento proteico, insieme all'MSH responsabile dell'iperpigmentazione).
Ipotiroidismo: riduzione della gittata cardiaca => riduzione GFR => aumento secrezione di ADH