FRATURAS EXPOSTAS

ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

Fraturas expostas*
CLÉBER A.J. PACCOLA1

RESUMO ABSTRACT
Fraturas expostas são verdadeiros desafios para o or-Open fractures: a revision
topedista. A lesão das partes moles é, na maioria dos
Open fractures are a real challenge to the orthopedic
casos, o fator determinante do prognóstico. Classifica-
surgeon. In most cases, lesions in the soft tissues are
ção adequada e documentação no momento do trauma
deter-
são passos essenciais para estabelecer condutas, espe-
minant for the outcome. Appropriate classification and
cialmente nos casos mais graves, em que amputação
documentation at admission are essential steps,
pode ser necessária. O tratamento inicia-se pelo des-
especially
bridamento o mais completo possível, na sala cirúrgi-
in cases where an amputation is to be indicated.
ca, seguido pela irrigação abundante. A fixação da fra-
Treatment
tura é o passo seguinte e é feita muitas vezes com o fixa-
begins with a thorough debridement inside the OR
dor externo para as fraturas mais graves e com haste
followed
intramedular para as mais leves. O fechamento primá-
by copious irrigation. The fracture is then stabilized using
rio da pele é excepcional nos casos mais graves, mas
external fixators for the most severe cases and
cobertura provisória pode evitar lesões secundárias pela
intramedul-
exposição de estruturas profundas. O fechamento defi-
lary nails for the less severe ones. Primary closure of the
nitivo deve ser feito tão logo as partes moles permitam
skin is performed exceptionally in severe cases where a
e, muitas vezes, a ajuda de cirurgião plástico é impor-
provisional covering can avoid lesion of the deep tissues
tante na confecção de retalhos. A desvitalização e o uso
provoked by prolonged exposure. Definitive closure is car-
do fixador externo levam a retarde de consolidação na
ried out as soon as allowed by the soft tissues. In this re-
maioria dos casos, de forma que a mudança precoce
spect, assistance of a plastic surgeon can be important,
(dentro de duas semanas) para fixação interna (prefe-
especially when a free flap is needed. Tissue devitalizing
rencialmente haste) ou a flexibilização do fixador a par-
together with the use of external fixation lead to delayed
tir da terceira semana e/ou enxertia de esponjosa autó-
union in most cases, so it is advisable to perform early
loga entre o terceiro e o quarto mês de evolução podem
switch (up to two weeks) of the external fixator to an
acelerar a consolidação.
inter-
nal fixation (preferably nailing), or to progressively ren-
der flexibility to the assembly as from the third week and/
or perform cancellous autologous bone graft at three/four
Key words – Open fracture; evaluation; classification; treatment
months to enhance bone healing.
Unitermos – Fratura exposta; avaliação; classificação; tratamento
DEFINIÇÃO
Fratura exposta é toda aquela em que ocorre comunica-
ção do seu foco com o meio externo contaminado com
ger-
mes. Não é necessariamente exposição para o exterior
mas,
* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Uni-
versidade de São Paulo (FMRP-USP). também, para cavidades contaminadas, como a boca, o
tubo
1. Professor Titular de Ortopedia e Traumatologia – Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. digestivo, vias aéreas, vagina e ânus. Assim, uma fratura
Endereço para correspondência: Av. Bandeirantes, 3.900 – 14048-900 – Ri-da pélvis que sofre exposição através da parede vaginal é
beirão Preto, SP. Tel./fax: (16) 633-0336/633-7559. considerada fratura exposta e tem especial gravidade
Copyright RBO2001
pela
riqueza da flora bacteriana local.
Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 8 – Agosto, 2001 As fraturas expostas envolvem, em geral, elevada
283 ener-
gia para sua ocorrência, com concomitante lesão das par-
C.A.J. PACCOLA

tes moles, o que favorece a infecção pelos germes, alémsonalidade da fratura”. A completa avaliação só pode ser
de feita, em muitos casos, apenas após o desbridamento.
dificultar sua consolidação. A classificação mais consagrada mundialmente e que,
Dessa forma, a fratura exposta, de forma especial, está
até certo ponto, está referendada pela prática clínica e
sujeita a infecção e a retarde de consolidação, que sãopela
os
grandes problemas relacionados com ela. literatura é a proposta por Gustilo e Anderson(4), em 1976.
Três tipos de fraturas eram identificados: o daquelas se-
HISTÓRICO cundárias à exposição através do fragmento que perfura
a
Muito se evoluiu desde os tempos de Hipócrates, quan-
pele, ou seja, de baixa energia (tipo I); o daquelas secun-
do o tratamento das fraturas expostas era dirigido apenas
dárias a trauma externo de baixa energia que expõe o
à
osso
conseqüência quase inevitável, a infecção.
no local da violência, produz ferimento limitado (tipo II);
O desbridamento e a ênfase na precocidade do seu pro-
e o daquelas mais graves, em que há extensa exposição,
cessamento, os quimioterápicos (sulfa) e os antibióticos,
contaminação e/ou desvitalização (tipo III).
especialmente a penicilina, foram marcos que consegui-
Em 1984, Gustilo et al(5) propuseram uma subdivisão do
ram melhorar o prognóstico das fraturas expostas. No en-
tipo III em três subtipos, com base na possibilidade de fe-
tanto, a elevação da energia envolvida nos traumatismos
chamento da ferida pelo tegumento cutâneo e a presença
devido à maior velocidade dos automóveis e à maior po-
de lesão vascular (quadro 1).
tência lesiva dos armamentos continua a desafiar a
Apesar de ser ainda a mais adotada mundialmente, a
capaci-
clas-
dade do médico em restaurar a função em níveis
sificação de Gustilo e Anderson mostra baixa reprodutivi-
satisfató-
dade entre diferentes observadores(6).
rios. Continua em mais de 50% a percentagem de
Tscherne e Südkamp (1990)(7) descreveram classifica-
amputa-
ção para fraturas com lesão concomitante das partes mo-
ção após fratura que compromete a perfusão distal do
les, com e sem exposição da fratura. Chamaram a
mem-
EPIDEMIOLOGIA atenção
bro(1).
para que, a despeito da não exposição, algumas fraturas
A incidência de fraturas expostas varia, evidentemente,
se
de região para região, dependendo da atividade das pes-comportavam como expostas, pelo comprometimento da
soas, do tamanho das cidades, entre outras variantes. barreira de partes moles que as separam do meio externo
Court- (quadro 2). As fraturas fechadas foram divididas em qua-
Brown et al (1996)(2) relatam incidência de 21,3% de fra-
tro tipos (graus 0 a 3) e as abertas em quatro tipos (graus
turas expostas de ossos longos. Nesse estudo, o osso 1 QUADRO 1
mais Classificação de Gustilo-Anderson modificada*
afetado foi a tíbia, com 21,6%, seguida do fêmur, com Modified Gustilo-Anderson’s classification
21,1% das fraturas expostas.
CLASSIFICAÇÃO Tipo I Fratura exposta, limpa, exposição < 1cm

Qualquer classificação tem por objetivo escalonar a gra-

Tipo II
vidade e com isso ter implicações no prognóstico e na es-
colha do tratamento. Outro aspecto importante das classi-
ficações é permitir comparações entre diferentes casuísti-
Tipo III
cas.
Brumback (1992)(3) definiu muito bem os parâmetros
mais importantes que devem servir de base para Tipo IIIA
qualquer
classificação. São eles: 1) história e mecanismo do trau-
ma; 2) estado vascular da extremidade; 3) tamanho da
feri- Tipo IIIB
da cutânea; 4) lesão ou perda da musculatura; 5) despe-
riostização, desvitalização e necrose óssea; 6) traço de Tipo IIIC
fra-
tura, cominuição e/ou perda óssea; 7) contaminação; 8)
sín- * Adaptado de Gustilo R.B. et al .
Fratura exposta > 1cm de extensão, sem dano
excessivo das partes moles, sem retalhos ou
avulsões
Fratura segmentar, ou com dano excessivo de
partes moles, ou amputação traumática
Dano extenso das partes moles, lacerações, fra-
turas segmentares, ferimentos por arma de fogo
(baixa velocidade), com boa cobertura óssea de
partes moles
Cobertura inadequada de partes moles ao osso
Com lesão arterial importante, requerendo re-
paro
(5)

drome de compartimento. A avaliação diferenciada de

284 Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 8 – Agosto, 2001
cada
um desses itens e todos somados é que vai fornecer a
“per-
FRATURAS EXPOSTAS

a 4). Esse sistema é o mais usado na Europa. Seu aspectozado por Tscherne e Gotzen(8), se comportam como
forte é que considera cada componente do envelope deexpos-
par- tas (quadro 3).
tes moles e valoriza a lesão das partes moles nas fraturasEmbora detalhada, a classificação AO é prática apenas
sem exposição. para aqueles muito habituados a ela. A grande vantagem
O grupo AO propõe uma classificação mais detalhada,dela é permitir caracterização precisa das lesões,
diferenciando entre a lesão óssea e a das partes moles.facilitan-
Para do com isso a comparação de casuística de forma mais fi-
a lesão óssea propõe uma classificação alfanumérica bas-dedigna.
tante minuciosa, que é a mesma adotada para fraturas fe- Um grande problema que aparece em casos muito gra-
chadas(9). Para as lesões das partes moles subdividem emves de lesão de partes moles é a decisão, ainda na fase
aguda, de amputar ou tentar manter o membro. Classica-
três itens: lesão da pele, lesão neurovascular e lesão dos
músculos e tendões. Também incluem as lesões de pele mente, se diz que a condição mínima é a manutenção da
que não redundam em exposição inicial, mas, como perfusão. Também se dizia que de nada adianta manter
enfati- uma
QUADRO 2 QUADRO 3
Classificação de Tscherne* Classificação AO das lesões de partes
moles associadas a fraturas*
Tscherne’s classification
OA classification of soft tissue
lesions associated with fractures
Fratura fechada

III. Lesão cutânea (Integument – pele)

Grau 0 Fratura fechada, sem lesão de partes moles
Grau 1 Trauma indireto, contusão de dentro, laceração
superficial
Grau II Usualmente, trauma direto com abrasão profun-
da, contaminada, ou trauma direto grave com for-
mação de bolhas e grande edema; síndrome de
compartimento iminente
Grau 3 Usualmente, trauma direto com contusão exten-
sa ou esmagamento; dano muscular possivelmen-
te extenso; dano vascular ou síndrome de com-
partimento
§ IC – Pele fechada (Integument closed )
§ IC1 – Nenhuma lesão cutânea
§ IC2 – Contusão, mas não laceração
§ IC3 – Desenluvamento circunscrito
§ IC4 – Desenluvamento extenso
§ IC5 – Necrose por contusão
§ IO – Pele aberta (Integument open)
§ IO1 – Pele perfurada de dentro para fora
§ IO2 – Pele perfurada de fora para dentro < 5cm, bordas
contundidas
§ IO3 – Ferida > 5cm, contusão maior, bordas desvitaliza-
das
§ IO4 – Contusão e abrasão em toda a espessura da pele,
desenluvamento extenso aberto, perda de pele

Fratura exposta

Grau 1 Laceração cutânea por fragmento ósseo perfuran-
te; nenhuma ou pouca contusão da pele; fratura
usualmente simples
Grau 2 Qualquer tipo de laceração cutânea com contu-
são simultânea circunscrita ou contusão de par-
tes moles e moderada contaminação; qualquer
tipo de fratura
Grau 3 Grave dano às partes moles, freqüentemente com
lesão vasculonervosa concomitante, fraturas
acompanhadas de isquemia e grave cominuição;
acidentes em ambientes rurais e contaminados
com material orgânico; síndrome de comparti-
mento
Grau 4 Amputação traumática total ou subtotal, necessi-
tando reparo arterial para manter vitalidade do
membro distalmente
III. MT – Lesão musculotendinosa
§ MT1 – Nenhuma lesão
§ MT2 – Lesão muscular circunscrita, um compartimento
apenas
§ MT3 – Lesão muscular considerável, dois compartimen-
tos
§ MT4 – Defeito muscular, laceração de tendão, extensa
contusão muscular
§ MT5 – Síndrome de compartimento, síndrome de es-
magamento, com ampla zona de lesão
III. NV – Lesão neurovascular
§ NV1 – Nenhuma lesão
§ NV2 – Lesão nervosa isolada
§ NV3 – Lesão vascular localizada
§ NV4 – Extensa lesão vascular segmentar
§ NV5 – Lesão combinada neurovascular, amputação sub-
total ou total

* Adaptado de Tscherne e Gotzen(8). * Adaptado de Müller et al (9) .

Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 8 – Agosto, 2001 285

C.A.J. PACCOLA

perna que teve seu nervo tibial posterior lesado, o que te (8). Para isso, o ideal seria aplicar gazes ou compressas
re-
sulta em pé insensível e não funcional. Também aqueles estéreis, mas, na falta destas, roupas limpas, não usadas,
casos de síndrome de esmagamento são de indicação in- ou mesmo um jornal novo pode servir (a tinta é anti-sépti-
questionável de amputação. Atualmente, o julgamentoca). é Imobilização improvisada pode ajudar a evitar mais
mais baseado em parâmetros como o resultado funcional trauma às partes moles, mas tentativas de redução
final que se pode, provavelmente, alcançar, a duração devem eo
custo desse tratamento, o impacto social (e familiar!) que ser evitadas, pois, além de não se saber a exata natureza
a opção por não amputar acarreta, etc. da
Na tentativa de criar maneira objetiva de tomar tal deci-lesão, existe o risco de levar detritos para a profundidade.
são, diferentes índices foram propostos: o MESI (Mangled No primeiro atendimento, no hospital, ou na sala de ur-
Extremity Severity Index), o PSI (Predictive Salvage Index),gência, é imperioso isolar a ferida, caso isso já não tenha
MESS (Mangled Extremity Severity Score), o LSI (Limb Sal- sido feito. Esse ambiente é altamente contaminado com
vage Index) e o NISSSA (Nerve injury, Ischemia, Soft-tissue germes hospitalares. Se houver necessidade de examinar
contamination, Skeletal injury, Shock and Age). Cada um a
deles estabelece um escore que tenta refletir a gravidade ferida, isso deve ser feito em ambiente favorável, onde
do trauma. cura-
Bonnani et al (1993)(10) e Roessler et al (1991)(11), ana-tivos contaminados não tenham sido feitos recentemente.
lisando a literatura em que esses índices foram emprega-Quando possível, deve-se indagar sobre o agente causa-
dos, mostram que eles não são totalmente confiáveis edor e o mecanismo do trauma. É importante fazer exame
que da extremidade distal à fratura, pesquisando pulsos,
o julgamento clínico pelo médico que faz o desbridamento motri-
é talvez mais importante. Há anos, estudos publicados cidade re- e sensibilidade; os achados devem ser anotados
latam certo percentual de casos que deveriam ser no
amputa- prontuário.
dos pelo uso desses índices e que tiveram resultado fun-Existe tendência, em casos de politrauma grave, de não
cional aceitável, e outros que, apesar de índice favorável, pedir radiografias nesse momento, para evitar perda de
não evoluíram para resultado funcional adequado. Segun- tem-
do Dirschl e Dahners (1996)(12), a recomendação ao orto- po, enviando o paciente para o centro cirúrgico. Isso acar-
pedista que se vê frente a essa decisão é de que, alémreta, de muitas vezes, dificuldade em obter radiografias ade-
Antibióticos sistêmicos
eventualmente empregar esses índices, faça no quadas, de forma que essa conduta deve ser reservada
Considerando-se a obrigatória contaminação, a desvita-
prontuário para
lização e o estado das defesas imunológicas muitas vezes
anotação detalhada das lesões encontradas, tirando inclu- casos que realmente a necessitem.
diminuído pela gravidade do trauma, é importante o uso
sive fotografias. Também a solicitação de segunda opinião
de antibiótico profilático.
de colega experimentado ou de cirurgião vascular pode
A maioria dos ortopedistas inicia a profilaxia com anti-
ser
biótico de amplo espectro que cubra germes gram-positi-
de valia na decisão e nos aspectos médico-legais.
vos e negativos: em geral a cefalosporina de primeira
gera-
ção. Em casos selecionados de contaminação com
TRATAMENTO detritos
orgânicos ou de contaminação intensa, o acréscimo de
Objetivos
um
Os objetivos do tratamento das fraturas expostas são:
aminoglicosídeo visando os gram-negativos é recomenda-
evitar a infecção, consolidar a fratura e preservar ou res-
do(13).
taurar a função dentro do limite possível.
A profilaxia do tétano (soro ou vacina) associada à peni-
Alcançar esses objetivos pode tornar-se tarefa complexa
cilina não deve ser esquecida em casos de feridas sujeitas
que envolve combate aos múltiplos fatores que
a
favorecem
infecção por clostrídeos.
a infecção, especialmente a instabilidade do foco de fratu-
A duração da antibioticoterapia é assunto controverso.
ra e a falta de cobertura adequada pelas partes moles.
Estudos mais recentes recomendam que ela não
ultrapasse
Abordagem inicial 24Desbridamento
a 48 horas, para evitar a seleção de germes
A assistência ao paciente portador de fratura expostaresistentes.
O ambiente próprio para fazer o desbridamento é a sala
deve cirúrgica. O objetivo é conseguir ferida limpa e sem teci-
começar no local do trauma. A ferida deve ser isolada odos desvitalizados.
quanto antes do meio externo contaminado e
contaminan-
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FRATURAS EXPOSTAS

A base do desbridamento é a retirada de todos os partes moles podem ser mantidos. Fragmentos articulares
tecidos devem ser mantidos para a reconstituição da superfície
que tenham perdido a perfusão. ar-
O uso de torniquete é excepcional, para aqueles casos ticular. Detritos incrustados no osso podem ser removidos
que apresentem sangramento de difícil controle. Um boa cuidadosamente com escova, sem aumentar a
tática é aplicar o torniquete, mas não inflá-lo, deixando-o
desperiosti-
apenas para quando necessário. zação. Somente após a completa retirada de todo o tecido
A pele é preparada lavando-a de forma centrífuga emdesvitalizado a irrigação deve ser feita(14).
torno da ferida, que não deve ser explorada ainda. Por mais meticuloso que seja o desbridamento, pode
Tricoto- permanecer tecido desvitalizado. Quando houver a menor
mia pode ser feita, se isto for necessário. A pele é então
dúvida, a ferida deve ser novamente explorada, sob anes-
pintada de forma também centrífuga, evitando a penetra- tesia e na sala cirúrgica, 48 a 72 horas após (second
ção da solução anti-séptica nos tecidos expostos. Os cam-look).
pos estéreis são então colocados. Embora não existam es- Irrigação
tudos prospectivos que indiquem que cirurgia em dois
Existe concordância geral que a irrigação abundante
tem-
aju-
pos seja vantajosa, é recomendável que, após o desbrida-
da a evitar a infecção, embora o volume a ser empregado
mento, a pele seja novamente pintada e novos campos
e
co-
o método a ser aplicado não estejam ainda estabelecidos.
locados. O material cirúrgico utilizado no desbridamento
A ação da irrigação é essencialmente mecânica,
é descartado e a equipe troca de luvas. Só então começa
carrean-
a
do os detritos. Nesse sentido, quanto mais volume, me-
fase de estabilização da fratura e cobertura da ferida.
lhor. Vale o ditado: “a solução para a poluição é a dilui-
A ferida original muitas vezes é suficiente para o desbri-
ção”.
damento. Caso necessário, pode-se ampliar a ferida, evi-
O uso de lavagem pulsátil mostrou resultado iniciais fa-
tando, contudo, desperiostizações e desinserções muscu-
voráveis(15,16), mas estudos mais recentes apontam
lares extensas. Ao final da cirurgia as extensões provoca-
possível
das podem ser suturadas.
desvitalização mecânica causada pelo sistema, além de
Atenção especial deve ser dada à musculatura. O mús-
poder levar material estranho particulado para a profundi-
culo desvitalizado é excelente meio de cultura, principal-
dade da ferida. O velho método gravitacional ou o uso de
mente para anaeróbios(8). Os clássicos sinais
seringa (pera de borracha) ainda é aceito e eficaz, além
desfavoráveis
de
em caso de dúvida quanto à vitalidade do músculo são:
pouco dispendioso.
coloração escura (cianose), ausência de contratilidade
Com relação à solução a ser empregada, os trabalhos
após
mostram que a melhor é a de Ringer. No entanto,
estímulo mecânico (pinça) ou elétrico (eletrocautério) e
soluções
ausência de sangramento ao corte. Se a dúvida persiste e
menos dispendiosas, como a salina fisiológica, podem ser
a
empregadas. Na FMRP-USP empregamos água destilada ar-
remoção é por demais radical, pode-se aguardar a revisão
mazenada em garrafões, à qual é acrescentada,
após 24 a 48 horas, quando então as características do
momentos
músculo necrótico não deixarão dúvida.
antes do uso, quantidade adequada de cloreto de sódio
A pele, quando desvitalizada, pode ainda ser utilizada
pre-
como enxerto ou curativo biológico provisório. A gordura
viamente pesada, embalada e esterilizada. Esses
é retirada e a pele pode ser recolocada, ou guardada em
garrafões
geladeira à temperatura ao redor de zero grau por vários
são colocados em plataforma elevada 1 a 1,5m acima do
dias, podendo ser usada como enxerto livre ou como co-
local cirúrgico e drenados por cifonagem com uma man-
bertura provisória.
gueira de látex para o campo cirúrgico. Bandeja estéril
Em lesão arterial ou venosa que requeira ligadura, esta
gran-
deve ser feita com fio monofilamentado não absorvível,
de para coletar o fluido que extravasa é colocada sob a
que resiste melhor à infecção. Nervo lesado e que
extremidade, com aspirador aplicado em seu fundo. O flu-
requeira
xo abundante e o dedo enluvado são eficazes na remoção
reparo pode ter seus cotos aproximados com fio monofila-
de detritos particulados.
mento longo para facilitar a ulterior localização no mo-
Com relação ao uso de antibióticos e anti-sépticos tópi-
mento do reparo definitivo.
cos no líquido de irrigação, embora existam evidências de
O osso desvitalizado deve ser removido, mesmo que
que possam ser eficazes(17), existem outros trabalhos(18,19),
disso
Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 8 – Agosto, 2001 287 (in-
que indicam efeitos nocivos tóxicos sobre as células
resulte perda óssea extensa. Fragmentos ainda aderidos
clusive osteoblastos). Mais evidências precisam dar supor-
às
te a essa técnica para que seja recomendável.
C.A.J. PACCOLA

Estabilização
Existe considerável evidência indicando que a fixação As fraturas expostas de graus II e III são inerentemente
estável da fratura exposta diminui a probabilidade de elainstáveis, requerendo estabilização adequada. A escolha
tornar-se infectada(20,21). A antiga conduta de aguardar do
al-
guns dias após o desbridamento para ver se a infecçãoimplante vai depender do osso comprometido, do grau de
ocor- desperiostização, da qualidade do envoltório de partes
re ou não e, a partir daí, fazer a estabilização, não temmoles e da necessidade de procedimentos de cobertura
sus- ul-
tentação. Perde-se com essa conduta a vantagem da teriores. Aqui é importante lembrar que nem sempre se
estabi- es-
lização no combate à infecção. tará fazendo a fixação definitiva da fratura; por exemplo,
A estabilização, com a reconstituição do comprimento ume fixador externo pode ser usado temporariamente até
do alinhamento, restabelece a tensão das partes moles, que as partes moles se encontrem em melhor estado (em
re- geral, uma a três semanas) e então outro tipo de fixação
duzindo assim os espaços mortos e a formação de (definitiva) substituirá o primeiro. Nesse sentido o fixador
hemato- pinless é de especial utilidade, por não penetrar o canal
mas, além de abolir a mobilidade anormal e ulterior trau-medular, evitando assim sua contaminação, tornando a
ma adicional, que ocorreria com a fratura não apli-
estabilizada. cação
Placade haste menos propensa à infecção.
Isso proporciona melhores condições às partes moles para A placa tem espaço claro na fixação das fraturas expos-
lutarem contra a infecção. Adicionalmente, a estabilização
tas que acometem a região metafisária. Nessa
possibilita movimentação precoce e indolor, o que ajuda a
eventualida-
diminuir o edema e a estimular a formação de calo ósseo. de, o seu posicionamento deve ser cuidadosamente esco-
Muitos princípios usados para outras fraturas são váli-
lhido, evitando que ela fique coberta com partes moles
dos também para as expostas. Assim, as fraturas articula-trau-
res e epifisárias devem ser tratadas com osteossíntesematizadas.
rígi- Nas fraturas diafisárias simples do “tipo A” em ossos
da, em geral com uso mínimo de implantes (parafusos com e boa cobertura (úmero, fêmur), a placa de
fios), ao passo que as da região diafisária são tratadas compressão
de
forma elástica, com princípio de estabilidade relativa (fi-
pode ser empregada, garantindo excelente estabilidade e
xador externo, placa ponte, haste intramedular). Na pouca desvitalização.
região Haste intramedular
metafisária o uso de placas pode ser adequado, ou entãoÉ a forma mais comumente usada de fixação definitiva
o na fratura exposta. No passado a haste já foi contra-
uso de fixador externo do tipo híbrido pode ser alternativa
indica-
para casos de má cobertura de partes moles. da nas fraturas expostas pelo risco de disseminação de
Fatores da maior importância são o respeito às partes even-
moles, evitando a desvitalização adicional e o cuidado tual
de infecção através do canal medular(9).
evitar implantes cobertos com partes moles Com a possibilidade de travamento, o potencial da
traumatizadas, haste
que possam vir a sofrer exposição secundária. As técnicasaumentou. O aparecimento das hastes maciças permitiu a
minimamente invasivas que empregam parafusos canula- redução de seu calibre, abolindo o espaço morto no seu
dos e a colocação de implantes com o auxílio de intensifi-
interior, possibilitando sua introdução sem o uso de fresa-
cador de imagem podem ser de muita valia. mento, o que, experimentalmente, preserva
A escolha do método de fixação deve resultar de um substancialmen-
ba-
lanço entre o benefício da estabilização no combate à in-te a circulação endostal, diminuindo, em caso de infecção,
fecção e a desvitalização que ela requer; o balanço deve a formação de seqüestro tubular(23). A sua confecção em
ser claramente positivo no sentido de mínima desvitaliza-titânio garante mais resistência à infecção(24).
ção. A supressão do fresamento trouxe, contudo, índice
Descolamentos musculares extensos e maior
desperiostizações de retarde de consolidação, de desvios secundários e de
devem ser evitados. quebra de implantes, pois o fresamento representa
Na fratura exposta de grau I a indicação de estímu-
estabilização lo importante para a formação de calo ósseo(25).
deve ser a mesma, como se ela não fosse exposta. Por Estudos mais recentes indicam não haver diferença,
exem- com
plo, se o tipo de fratura é indicativo de tratamento conser-
288 relação à infecção, entre fresar
Rev Brase não
Ortop fresar
_ Vol. 36, Nº 8 nas fraturas
– Agosto, 2001

vador, o mesmo pode ser feito no caso de exposição grau expostas(26,27), de forma que existe tendência mais recente
I(22). Da mesma forma a escolha do implante pode seguir deausar haste fresada nas fraturas expostas, o que
mesma orientação, conforme ditado pelo tipo da fratura. acarreta-
FRATURAS EXPOSTAS

ausência de espaços mortos; 3) paciente bem equilibrado

hemodinamicamente; 4) tecidos cobrindo o osso com vita-
lidade inquestionável; 5) desbridamento absolutamente
completo. Segundo eles, isso é excepcional, preconizan-
do, para a maioria dos pacientes, o fechamento diferido,
ria menor tendência a retarde e quebra dos implantes,após cinco a sete dias, quando todo o tecido desvitalizado
em- foi seguramente eliminado nas revisões do
bora esta conclusão careça ainda de mais evidências. desbridamento.
Fixador externo
É a forma menos invasiva de fixação; por isso mesmo, Oa fechamento secundário é feito muitas vezes sob
que tem tido a preferência de muitos ortopedistas. aneste-
As montagens unilaterais com quatro pinos são as pre- sia local, sempre sem tensão da pele suturada.
feridas, mas, nas regiões epifisária e metafisária, quandoEm casos de perdas extensas de cobertura, uma consul-
o ta, ainda no intra-operatório, a um cirurgião plástico com
fragmento é muito curto, o fixador do tipo circular é experiência em trauma de partes moles é de muito valor
vanta- e
joso, pois garante maior pega e emprega fios mais finos. recomendável.
A colocação dos pinos pode dificultar procedimentos deMuitas vezes, a exposição de tecidos profundos que re-
cobertura, de forma que ela deve ser bem planejada. sistem mal a essa situação por longo tempo (osso,
A consolidação retardada é freqüente após a fixação tendões, ex-
terna, motivo pelo qual a eleição do fixador como opção nervos, artérias, fáscias) pode levar à perda desses
definitiva deve ser complementada muitas vezes com pro- tecidos,
cedimentos adicionais, como a dinamização com ou sem o que precisa ser evitado. Isso se aplica especialmente
flexibilização, através de desmontagem progressiva a par- aos
tir, em geral, do final do primeiro mês e a enxertia óssea casos que aguardam cobertura definitiva com retalho. A
ao cobertura temporária adequada é essencial. Segundo Es-
final do terceiro ou quarto mês. terhai (1990)(29), oito são as características importantes
Cada vez mais freqüente se torna o uso do fixador des-
exter- sas coberturas provisórias: 1) efeito na velocidade e quali-
no como fixação provisória, até que as partes moles este- dade da cicatrização; 2) efetividade como barreira
jam em melhor estado. Aí aparece o problema da infecção antibac-
que pode ocorrer quando se aplica placa e, teriana; 3) capacidade de absorver o exsudato; 4)
especialmente, oclusivi-
haste em osso com pertuitos dos pinos infectados. A dade; 5) biocompatibilidade; 6) hipoalergenicidade; 7) ca-
litera- racterísticas de liberação e de contato com a ferida; 8)
tura aponta como período limite seguro de implantaçãoiso-
dos lamento térmico. Dentro dessas características, podem-se
pinos até duas semanas(28), após as quais a probabilidade compreender quatro categorias de curativo: filmes semi-
de infecção se eleva significantemente. Quando o fixador permeáveis, hidrogéis, hidrocolóides oclusivos e substitu-
está há longo tempo implantado e está indicada a sua tos sintéticos da pele.
subs- Em nosso meio, cobertura provisória adequada pode ser
tituição por fixação interna, é prudente removê-lo, desbri- obtida com o vacuseal, que é feito a partir de materiais
dar os trajetos dos pinos e aguardar um período de trêsexistentes a no mercado (Steri-Drape®, espuma de gelatina
seis semanas em gesso ou órtese, para então se fazer a Gelfoam ® e dreno de sucção contínua) e não muito

os- dispen-
teossíntese interna. Embora a presença de infecção dediosos(30). Sobre as falhas de cobertura, um ou dois drenos
Cobertura de partes moles
bai- são colocados por debaixo de camada de Gelfoam®, que é
xoÉgrau
clássico
não que contra-indique
fraturas expostastotalmente
não devem
o emprego recortado segundo os contornos da ferida. Sobre o Gel-
ser da pla-
ca, é grande o risco quando a síntese empregada é a foam® e aderida às bordas de pele previamente
fechadas
haste
primariamente pelo risco de retenção de tecidos desvitali- preparadas
zados. Essa deve
intramedular, queser podea conduta
ativar e em praticamente
disseminar todascom éter ou benzina para aumentar a sua adesividade,
a infecção.
aque- uma
las em que exista trauma extenso às partes moles comfolha ou de Steri-Drape®, fechando a ferida hermeticamente.
sem grande contaminação. Entretanto, existem algumas vácuo é então aplicado, o que aumenta a aderência do
O
fra- curativo. Essa cobertura pode permanecer por três a
turas expostas com pouco trauma de partes moles e cinco
prati- dias, podendo ser inspecionada por transparência, para
camente limpas, que podem ser consideradas para fecha- ver
mento primário. se o Gelfoam® não está excessivamente embebido, o que
Segundo Tscherne e Gotzen (1983)(8), o fechamento pri- indica necessidade de troca. Ela é trocada
mário só deve ser feito se as seguintes condições sucessivamente
Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 8 – Agosto, 2001
estiverem até que o momento de cobertura definitiva seja 289
satisfeitas: 1) fechamento absolutamente sem tensão; alcançado. 2)
O fechamento definitivo não deve ser excessivamente
diferido. Godina (1986)(31) e Cierny e Byrd (1983)(32) mos-
C.A.J. PACCOLA

dúvida, portanto, a revisão no desbridamento deve ser

rea-
lizada. É aconselhável como regra após fraturas expostas
traram que a cobertura precoce, dentro de 72 horas doresultantes de trauma de alta energia ou muito
trau- contamina-
ma, é efetiva e segura e diminui os riscos de infecção. das.
O fechamento diferido pode ser feito de diversas manei- O fechamento definitivo deve ser analisado a partir do
ras: fechamento primário, enxerto livre de pele, retalhomomento em que haja certeza de que não existe mais
lo- teci-
cal e retalho removido de região distante. do desvitalizado na ferida. Muitas vezes, ele se resume na
Incisões de alívio podem ser empregadas eventualmen- sutura das bordas cutâneas sob anestesia local por volta
te, com cuidado, podendo ser acompanhadas de múltiplas de
pequenas incisões na fáscia subjacente, o que facilita acinco a sete dias. Quando se conclui que será necessária
mobilização e expansão do retalho cutâneo. Entretanto, cobertura por retalho, este procedimento não deve ser
cuidado deve ser tomado para não incluir pele pos-
traumatiza- tergado, sob risco de comprometimento secundário de
da no retalho. ou-
Enxerto livre de pele requer leito limpo e bem vasculari-
tras estruturas (fáscias, tendões, osso). Um cirurgião plás-
zado, além de não ser de boa qualidade para coberturatico de experiente deve acompanhar o caso desde as fases
estruturas como o osso e tendões, pois é facilmente trau-
ini-
matizável. Sua aplicação é bastante limitada. ciais para intervir tão logo se faça necessário e possível.
O fechamento definitivo envolve muitas vezes técnicasEmbora o regime de movimentação e suporte de carga
complexas de obtenção de retalhos, que fogem do pós-operatório não possa seguir os mesmos padrões
domínio adota-
da maioria dos ortopedistas. Nesse sentido, é importantedos usualmente para as fraturas fechadas, deve-se
que o ortopedista identifique, o mais precocemente possí-
estimu-
vel, a necessidade de emprego desses retalhos e solicitelar o paciente a iniciar a movimentação articular de
então a colaboração de um cirurgião plástico, que domineacordo
inclusive as técnicas microcirúrgicas. com as lesões das partes moles. Tão logo haja cobertura
Casos em que exista falha óssea extensa e que vão ne- adequada, a movimentação e a carga parcial que a
cessitar de enxertia futura podem ser preenchidos comestabi-
es- lização óssea permite podem ser iniciadas.
paçadores por debaixo do retalho para evitar seu colaba-Em nosso meio, grande parte das fraturas expostas é fi-
mento e a formação de espaço morto(33). Cimento com xadaan- inicialmente com fixador externo, sendo a maioria
tibiótico, silicone ou resina biodegradável podem ser em-
como fixação definitiva. Infelizmente, a maior parte des-
pregados. Oestermann et al (1993)(34) e Moehring et al sas fraturas evolui para retarde de consolidação e
(2000)(35) sugerem mesmo que cimento com antibióticopseudar-
na
forma de pérolas pode ser mais efetivo que o antibióticotrose. Para evitar isso, três condutas podem ser adotadas:
sistêmico para evitar a infecção. enxertia de osso esponjoso, flexibilização do fixador e tro-
Poucos ortopedistas usam enxerto ósseo ca da fixação externa por fixação interna.
primariamente, A enxertia de osso esponjoso, em geral do ilíaco, pode
preferindo fazê-lo após algumas semanas, embora exista ser feita logo na terceira semana, em casos de perda
suporte experimental indicando que a colocação primária óssea
de enxerto em território limpo e vascularizado funciona.ou, mais freqüentemente, por volta do terceiro ou quarto
Se existe dúvida com relação à adequação do desbrida- mês, logo que se note a precariedade de formação de
mento, é sem dúvida melhor postergar a enxertia por calo
algu- ósseo.
mas semanas. A flexibilização do fixador externo começa em geral a
Seguimento partir do final do primeiro mês. Ela pode ser conseguida
Sempre que houver dúvida com relação à permanência através da dinamização, remoção de uma barra (quando
são originalmente duas), aumento do distanciamento da
de tecido desvitalizado ou detritos contaminantes na feri-
da, esta deverá ser novamente submetida a barra ao osso. Isto pode tornar a montagem menos rígida,
desbridamento estimulando com isso a formação de calo ósseo.
sob anestesia na sala cirúrgica 48 a 72 horas depois (se-A troca da fixação externa por interna deve ser diferen-
cond look). Esse procedimento, quando ciada entre a troca precoce, e planejada, daquela que é
desnecessariamente fei-
realizado, traz muito pouca morbidade, sendo de grande ta tardiamente, quando os sinais de retarde e/ou soltura e
eficácia quando necessário e oportunamente indicado. infecção
Na dos pinos motivam essa troca.
290 Na troca precoce, o fixador externo
Rev Bras é 36,
Ortop _ Vol. removido
Nº 8 – Agosto,em
2001 pra-

zo não superior a duas semanas e a osteossíntese interna

feita a seguir e imediata. Blachut et al (1990)(36) demons-
traram que o risco de infecção na troca de fixador externo
FRATURAS EXPOSTAS

por haste intramedular é pequeno, quando esta troca é15. Gross A., Cutright D.E., Bhaskar S.N.: Effectiveness of pulsating water
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