ASSISTENZA OSTETRICA
1° PARTE
CHI È L’OSTETRICA?
Un tempo era chiamata levatrice  figura che si
occupava delle donne e dei bambini soprattutto
durante la gravidanza, il puerperio e
l’allattamento.
L’ostetrica è una figura professionale che agisce
in molti campi; campo preventivo, curativo e
riabilitativo.
Come gli infermieri le ostetriche hanno un
proprio profilo professionale , il 740 del 1994
dove si indica chi è l’ostetrica (ovvero un
operatore sanitario), qual è il suo titolo di studio
(ovvero il diploma universitario abilitante e
l’iscrizione all’albo professionale) e che è quella
figura professionale che assiste e consiglia la
donna nel periodo della gravidanza, durante il
parto e nel puerperio, conduce e porta a termine
parti eutocici con propria responsabilità e presta
assistenza al neonato.
Cosa fa l’ostetrica?
Promuove e tutela della salute, in campo
sessuale, riproduttivo e in tutte le fasi dell’età
evolutiva, per il benessere e la salute della donna
nelle varie fasi del ciclo vitale.
L’ostetrica agisce dalla nascita e fino ad arrivare
alla menopausa.
L’ostetrica agisce secondo responsabilità e in
completa autonomia, capendo quali sono le
situazioni potenzialmente patologiche, riuscendo
a mettere in atto degli interventi affinché le
situazioni non diventino patologiche e quindi
richiedano il contributo del medico e riuscendo a
portare a termine travagli e parti fisiologici senza
l’obbligo di presenza del medico.
L’ostetrica opera sia nelle strutture pubbliche e
private, nei consultori, nell’attività libera-
professionale e nelle attività di docenza, ricerca e
formazione sanitaria.
Quali ambiti?
Area ginecologica; quindi reparto di
ginecologia.
Dove l’ostetrica opera per:
1. La prevenzione primaria e secondaria
dei tumori della sfera genitale
femminile (es. programma di
screening del pap test per il carcinoma
del collo dell’utero)
2. Educazione alla salute e alla sessualità
per la donna/coppia in età fertile ed in
menopausa;
3. Prevenzione delle malattie a
trasmissione sessuale;
4. Assistenza e sostegno alla donna con
problemi ginecologici;
5. Consulenza alla donna/coppia
riguardo la contraccezione, l’infertilità
e la sterilità;
6. Prevenzione, educazione e
rieducazione
Area neonatale; al nido e nelle terapie
intensive neonatali: dove si attua:
1. una prima assistenza al neonato
2. si favorisce la relazione madre-
bambino
3. si promuove l’allattamento al seno
4. si promuovono le cure generali al
neonato.
Area ostetrica, è un’area più ampia. Si
basa sul seguire la gravidanza, il parto e
infine il puerperio (periodo successivo al
parto):
1- La gravidanza:
 Controllo e assistenza gravidanza e
individuazione precoce del rischio
 Valutazione del rischio per la scelta
del luogo del parto;
 Sostegno e accompagnamento alla
donna/coppia nel processo
genitoriale;
 Educazione alla salute;
 Stesura del piano di assistenza e
cura di patologie in equipe;
 Conduzione dei percorsi di
accompagnamento alla nascita.
 2- Il parto:
 Assistenza in autonomia di
travaglio, parto e post-partum
fisiologici;
 Sorveglianza dello stato di salute
materno-fetale;
 Diagnosi di anomalie del travaglio
e del parto e assistenza in equipe.
3- Puerperio:
 Sostegno e assistenza e cura
della mamma e del bambino;
 Sostegno allattamento al seno;
 Educazione globale alla salute
sanitaria e sessuale;
 Sostegno alla famiglia;
 Conduzione corsi post-partum.
PROMOZIONE E TUTELA DELLA SLAUTE PRE-
CONCEZIONALE
La gravidanza per le donne è un salto nel vuoto,
in quanto nella maggior parte dei casi si trovano
ad affrontare situazioni che non hanno mai
affrontato e non sanno cosa aspettarsi.
Questo percorso è lungo 9 mesi e spesso la donna
non sa quali strategie mettere in atto e cosa fare
affinché questa gravidanza possa procedere nei
migliori dei modi e non recare danni al bambino.
Negli ultimi anni si è focalizzata molto
l’attenzione sulla salute pre-concezionale  usa
serie di esiti avversi si possono avere prima che la
gravidanza sia già iniziata.
Che cos’è l’esito avverso?  “è una qualsiasi
condizione che vada a contrastare il desiderio
riproduttivo della coppia e la salute materno
infantile e che riconosca uno o più fattori di
rischio di origine pre-concenzionale o pre-natale.”
Negli ultimi anni ci si è focalizzati su quello che
può essere il benessere della coppia (in quanto il
patrimonio genetico arriva metà dalla madre e
metà dal padre) e su quali possano essere gli esiti
avversi, cioè le condizioni avverse che
determinano un non successo riproduttivo o il
perché i neonati di oggi sono particolarmente
soggetti ad alcune patologie. Da qui si è
evidenziata l’importanza di agire
preventivamente, ovvero non dobbiamo agire e
chiederci il perché di determinati problemi
quando già la donna arriva all’ambulatorio con un
test di gravidanza positivo ma bisogna partire già
prima, in quello che si chiama “epoca
preconcezionale”.
Proprio perché si è visto che l’organogenesi,
quindi la formazione di tutti gli organi vitali del
prodotto del concepimento, avviene nelle prime 8
settimane di vita prenatale fino circa alla 10
settimana di gestazione.
Se consideriamo che una donna scopre di essere
incinta intorno alla quinta/sesta settimana di
conseguenza capiamo che i processi di
organogenesi sono quasi avvenuti e di
conseguenza tutto quello che la donna ha fatto in
quelle settimane può interferire con quello che è
il normale sviluppo del prodotto del
concepimento.
Per questo il ministro della salute ha focalizzato
molto l’attenzione sull’agire prima.
Gli esiti avversi della riproduzione (EAR) sono
molteplici:
In primis l’infertilità
Aborto spontaneo
Interruzione della gravidanza
Complicanze della gravidanza (distacco
della placenta, rottura prematura delle
membrane, eclampia; ovvero patologia
ipertensiva che si può sviluppare in
gravidanza)
Le varie patologie legate alla gravidanza;
ad oggi la % di diabete e patologie
ipertensive è altissima
Anomalie cromosomiche
Possono andare ad inficiare in quelli che sono
glie siti della riproduzione e nel normale
decorso della gravidanza.
Da qui nasce la parte fondamentale di
concedersi a quelle che sono le cure pre-
concezionali  prevedono attività innovative
che sono parte integrante dell’attività di
promozione della salute materno-infantile.
PERIODO PRECONCEZIONALE periodo che
intercorre tra il momento in cui la donna/coppia
è aperta alla procreazione (cioè ha dei rapporti
sessuali a scopo riproduttivo) o perché accetta a
medio-lungo termine l’idea di una gravidanza fino
ad arrivare al momento di concepimento.
Il periodo pre-concezionale non ha un tempo
stimato.
Prevede quindi:
il momento in cui la coppia prevede di
avere un figlio
il primo giorno dell’ultima mestruazione
(che rappresenta idealmente l’inizio della
gravidanza)
il concepimento (che avviene più o meno
al 14esimo giorno, fino ad arrivare al
60esimo giorno)
Nel frattempo, dall’ottava settimana si
vanno a formare gli organi.
Il periodo preconcezionale è un fattore
determinante; in primis affinchè la gravidanza
possa proseguire correttamente con il numero
minore di patologie e di insulti, in secondo luogo
affinchè ci possa essere un normale sviluppo
fetale, poiché la maggior parte delle
problematiche legate ad un non corretto utilizzo
degli strumenti durante il periodo
preconcezionale prevede proprio delle anomalie
a carico del feto (che quindi determinano o
un’interruzione della gravidanza).
Di conseguenza cosa devono fare i professionisti
della salute?  in primis focalizzare l’attenzione
su alcuni fattori;
1. Nutrizione; far si che la donna/coppia
abbiano una nutrizione corretta (la dieta
mediterranea è quella ideale)
2. Assunzione di folati (quindi acido folico)
3. Poter curare tutte quelle patologie che già
la donna/coppia presentano (obesità,
ipertensione, diabete..)
4. Focalizzare l’attenzione sul
consumo/abuso di alcol e fumo. (cosa
fondamentale poiché la maggior parte
delle persone nelle prime 4-5 settimane,
quando già il prodotto del concepimento
c’è, non sanno di essere incinte e di
conseguenza capita che fanno abuso di
alcol, fumo o droghe e tutto ciò passa il
circolo feto-placentare e può avere delle
gravissime conseguenze sul feto).
Gli interventi preventivi attuati in questo periodo
non possono garantire con sicurezza la nascita di
un bambino perfettamente sano, ma hanno
l’obiettivo non trascurabile di ridurre i rischi di
alcune patologie.
Fin ora abbiamo parlato di prevenzione primaria,
cioè:
ridurre al minimo i rischi di uno o più
eventi avversi nella riproduzione, per
proteggere al più possibile la
donna/coppia.
Identificare quelli che possono essere i
fattori di rischio.
Quali sono i fattori di rischio? Sono molteplici e
possono essere divisi in:
1. Rischi identificabili ma non modificabili;
Legati a precedenti gravidanze patologiche
(aborti spontanei ripetuti, neonato nato morto,
neonato nato prematuro, neonato nato con
basso peso per l’epoca gestazionale, neonato
nato con malformazioni congenite).
Non sono modificabili perché sono già avvenuti
però si possono mettere in atto delle strategie
affinché si possa identificare la causa che ha
determinato ciò.
Nella maggior parte dei casi è opportuno fare
un’attenta anamnesi e individuare il trattamento
e se necessario procedere con il supporto di altri
professionisti (medico genetista).
2. Malattie genetiche;
Fondamentale la raccolta dell’anamnesi di
entrambi i genitori (anamnesi remota di genitori,
nonni e zie proprio per individuare quali sono la
maggior parte delle patologie ad essa correlate).
Bisogna quindi fare delle consulenze genetiche e
fare uno studio del cariotipo e capire qual è il
rischio che anche il feto possa incorrere in queste
patologie.
3. Età materna riproduttiva avanzata;
Ad oggi la maggior parte la maggior parte delle
donne incorrono in una gravidanza verso i 35-38
anni.
L’età riproduttiva sia materna che paterna è
correlata a diversi rischi; ad esempio l’Infertilità;
poiché una donna nasce con un patrimonio
follicolare di 1 o 2 milioni circa di follicoli. Arriva
alla pubertà che ne ha circa 300/500 mila follicoli
e all’età di 37 anni circa si hanno 25 mila follicoli
circa.
Perciò la probabilità e la possibilità di rimanere
incinta man mano diminuiscono.
Non escludendo inoltre le varie patologie che
possono essere collegate, di fatti ad oggi per le
donne ad età avanzata, con un’anamnesi positiva
per alcune patologie, il ministero della salute
offre programmi di screening gratuiti.
Perché si è visto che le donne di età riproduttiva
avanzata hanno un rischio maggiore di poter
incorrere in patologie (come la sindrome di down,
la trisomia 21, la sindrome di Patau, la sindrome
di Edwards).
Inoltre si è visto che anche età avanzata del padre
è correlata a diverse patologie legate alla sfera
neuro-psichiatrica; in uno studio si notò che i
bambini nati da padri di età avanzata avevano
particolari problemi psichiatrici ed educativi legati
a sindromi di iperattività, schizofrenia e una % di
autismo quasi 13 volte maggiore rispetto alla
norma.
4. Rischi modificabili legati allo stile di vita;
Alcol, droghe e tabacco;
Il loro abuso può comportare delle gravi
problematiche sia da un punto di vista
riproduttivo (riduzione della fertilità) sia a
problematiche legate all’aborto spontaneo e
malformazioni.
Alimentazione scorretta
Carenza di acido folico e folati;
Secondo studi accreditati si è visto che se la
donna riesce ad introdurre un’idonea quantità di
acido folico già nel periodo preconcezionale
questo fa si che si possa avere un minor rischio di
incorrere in patologie legate alla sfera del sistema
nervoso (principalmente i difetti del tubo
neurale).
L’ideale è l’assunzione di acido folico almeno un
mese prima del concepimento (l’ideale sarebbe
tre mesi prima) e poi proseguirlo per tutto il
primo trimestre della gravidanza.
Questo farà si che il tubo neurale si possa
chiudere correttamente e si abbiano meno
malformazioni a carico del SNC.
Perciò nel periodo preconcezionale e in
gravidanza bisogna assumere almeno 0,4
milligrammi di acido folico (sottoforma di
supplemento vitaminico) associato ad una idonea
alimentazione (ideale mediterranea).
Se la paziente presenta patologie (es. spina bifida,
encefalite, diabete, obesità...) la quantità di acido
folico va aumentata fino a 4/5 milligrammi.
Per quanto riguarda i rischi modificabili legati alle
condizioni materne; sono le patologie che già la
donna/coppia presentava prima della gravidanza.
Sono delle patologie croniche con le quali la
donna molto spesso è abituata a convivere ma la
gravidanza rappresenta un insulto, inquanto è
comunque un essere in più al quale il nostro
organismo si deve abituare e che richiede energia
e nutrimento.
Ovviamente queste patologie vanno individuate
precocemente affinché si possano mettere in atto
una serie di strategie che permettano alla donna
di poter convivere con queste patologie e
arrecare il minor disturbo possibile sia al suo
organismo sia al prodotto del concepimento.
Per alcune patologie legate al peso; sovrappeso,
obesità, magrezza eccessiva  l’ideale è far si che
la donna possa raggiungere un BMI corretto e
normopeso.
Per quanto riguarda invece patologie non
modificabili, quali; diabete pre-gestazionale,
epilessia, ipertensione  vanno trattate
correttamente per far si che la donna possa
arrivare con un equilibrio e con una terapia
farmacologica compatibile con la gravidanza.
Focus importante per la trombofilia  patologia
che spesso ritroviamo in ambito ostetrico-
ginecologico poiché è una delle principali cause
che determina abortività ricorrenti e difficoltà
nella procreazione. Perciò queste donne
necessitano di un focus importante e di un lavoro
in equipe multi professionale.
Infine le cosiddette Malattie Infettive; sono una
serie di microrganismi che possono creare
infezioni nella gestante proprio perché sono delle
microparticelle talmente piccole che sono in
grado di passare la barriera feto-placentare,
determinando delle gravi malformazioni a livello
del nascituro  chiamato COMPLESSO TORCH:
T: toxoplasma
O: others (epatite B, sifilide, parvovirus umano)
R: rosolia
C: cytomegalovirus
H: herpes simplex virus
Queste sono tutte patologie che possono passare
il circolo feto-placentare e in base alla loro epoca
in cui passano il circolo feto-placentare possono
determinare patologie più o meno gravi.
La toxoplasmosi; è una patologia legata al
consumo di alcuni alimenti.
È una zoonosi causata dal protozoo, che prende il
nome di toxoplasma gondii. Il vettore/ospite
definitivo è il gatto ed altri felini.
La donna può infettarsi attraverso vari modi:
Consumo di carne cruda
Consumo di vegetali non lavati
correttamente
Consumo di insaccati che presentano al
loro interno oocisti infette.
Il contagio può avvenire attraverso 4 vie:
1. ingestione di cisti tessutali attraverso carni
crude e poco cotte e di tachizoiti presenti
nel latte di animali infetti; per questo la
donna deve essere invitata a mangiare
sempre carne ben cotta, non deve
consumare latte non pastorizzato crudo e
formaggi non pastorizzati.
2. ingestione di oociti infette escrete dai gatti
e contaminanti acqua e terreno (incluse
frutta e verdura mal lavata);
3. trapianto di organi, emotrasfusioni da
donatori sieropositivi da toxoplasma;
4. trasmissione madre-figlio nei casi in cui
l’infezione primaria si verifichi durante la
gestazione, infatti il toxoplasma riesce a
superare la barriera feto-placentare.
Come ci si accorge se una donna ha contratto la
toxoplasmosi?
le donne in gravidanza eseguono una molteplicità
di esami, quasi ogni mese almeno gli
infettivologici li devono ripetere.
Quindi se una donna risulta non immune per la
toxoplasmosi (che non ha contratto la
toxoplasmosi) dovrà eseguire il dosaggio seriale
delle IgE delle IgM mensilmente.
Gli atteggiamenti i preventivi: innanzitutto che la
donna capisca quali sono le vie di contagio e
cercare di evitarle (quindi l'alimentazione, evitare
di toccare gatti o se si vuole dedicare al
giardinaggio indossare dei guanti ecc.).
Se dovesse avvenire questo contagio più è
precoce il contatto nell'epoca di gravidanza
maggiori saranno i rischi per il feto (anche se in
realtà si è visto che la percentuale di contrarre la
toxoplasmosi nel primo trimestre è abbastanza
bassa quasi un 20% rispetto al 70% del terzo
trimestre) questo perché nei primi mesi di
gravidanza la placenta presenta una struttura
piuttosto importante ed è più spessa, mentre al
termine della gravidanza si va assottigliando e
quindi c'è una possibilità maggiore di infezione.
Quindi prima avviene la trasmissione maggiori
saranno i rischi per il feto che possono
determinare: aborto, morte, mancata crescita
uterina, nascita prematura.
Nel terzo trimestre tendenzialmente non si hanno
delle gravi problematiche quindi il feto nascerà
nella maggior parte dei casi sano. È ovvio che poi
andranno fatti dei controlli legati a screening,
principalmente visivi e uditivi.
Come ci rendiamo conto che una donna è positiva
alla toxoplasmosi? con il dosaggio:
 IgG positive = la donna ha già contratto la
toxoplasmosi ed è immune
 IgM positive = la donna ha contratto la
toxoplasmosi in quel periodo, nel corso
della gravidanza.
Nel corso della gravidanza mensilmente si fa il
dosaggio delle IgM e delle IgG, che dovrebbero
risultare entrambe negative. Se risulta che la
donna in passato ha già contratto la toxoplasmosi
non sarà necessario ripetere il dosaggio durante
la gravidanza.
Stessa cosa vale per il citomegalovirus, anche
questo è un virus appartenente alla famiglia degli
herpesvirus. è più difficile che la donna contragga
il citomegalovirus, anche se in realtà capita, però
la toxoplasmosi è sicuramente più frequente.
 Le vie di trasmissione sono i fluidi del corpo
(sangue, saliva, secrezione vaginale, liquido
seminale e latte contaminato). Anche in questo
caso vale la regola delle IgM e IgG come per la
toxoplasmosi.
Cosa deve fare una donna per non beccarsi il
citomegalovirus? 
Mettere in atto delle misure igieniche di buon
senso, quindi: lavare accuratamente le mani, non
baciare bambini piccoli, non condividere
bevande, bicchieri, posate ecc.
Anche in questo caso i principali difetti, in caso in
cui la donna abbia contratto il citomegalovirus,
sono legati a difetti uditi e visivi e legati anche al
benessere cardiovascolare.
Epatite B: in teoria la maggior parte di noi
dovrebbe essere vaccinata e nel caso in cui la
donna non è vaccinata deve essere vaccinata
prima della gravidanza.
La rosolia: insieme alla varicella, sono due
malattie esantematiche che tendenzialmente
ritroviamo in età pediatrica. Può però capitare
che la donna non le abbia contratte. Esiste la
vaccinazione (soprattutto per la rosolia), va quindi
invitata la donna ad effettuare la vaccinazione
prima della gravidanza, prima che la donna
decide di avere un figlio, in modo tale che poi si
riesca a far passare un mese tra la vaccinazione e
la ricerca di una gravidanza.
Stessa cosa vale per la varicella.
Un’altro periodo ottimale può essere quello del
post partum, ovviamente la donna va monitorata
attraverso esami ematochimici, affinché non passi
queste queste malattie al neonato.
I rischi legati all'assunzione di farmaci: non si
sanno le reali problematiche e le reali interazioni
che i farmaci possono avere con il feto durante la
gravidanza; proprio perché gli studi sulle donne
gravide non sono autorizzati.
Però sono stati individuati una classe di farmaci
che sono: gli antiepilettici e gli anti-tumorali che
possono determinare delle reali malformazioni e
quindi non è un reale effetto teratogeno.  paterno che sono i 23 cromosomi contenuti
Il talidomide, ad esempio, è un farmaco che negli
anni passati veniva dato di routine,
successivamente si è visto che nascevano bambini
con gli arti corti e difetti degli organi interni.
Le donne che presentano malattie croniche: in
quel caso bisogna scegliere la terapia da mettere
in atto, affinché si possa avere minor rischio
teratogeno e cercando allo stesso tempo di
ridurre il più possibile l'insulto al feto.
Ma non possiamo bloccare direttamente le
terapie a donne che presentano malattie
croniche, bisogna quindi valutare qual è il rischio
beneficio, questo determina Ovviamente
l'interazione tra vari professionisti sanitari che
sceglieranno la terapia farmacologica più idonea.
Infine tutti quei rischi legati all'ambiente di lavoro
che possono determinare  lunghi; cioè i processi che avvengono nella mitosi
Che possono determinare sia infertilità sia
problemi legati proprio alla gravidanza quindi;
aborto spontaneo, parto prematuro ecc. E’
fondamentale durante l'anamnesi iniziale
valutare l'attività che svolge la donna; capire se
c'è un reale insulto dal punto di vista chimico,
farmacologico o altro ed infine eliminare quelle
che possono essere le possibili posizioni dannose
es.i tecnici di radiologia, il nostro campo ecc.
ovviamente in questi casi le donne incinte
dovrebbe avere un astensione anticipata dal
lavoro.
Infatti un decreto legislativo n° 151 del 2001
prevede proprio la normativa per la tutela della
salute della maternità.
Partiamo dal del concetto della fecondazione
biologica.
Per fecondazione noi intendiamo, dal punto di
vista prettamente biologico, l'unione di due
cellule; una cellula femminile chiamata ovocita
con la cellula maschile gamete, che è lo
spermatozoo. 
La fecondazione, idealmente, in un ciclo regolare
di 28 giorni avviene all'incirca al quattordicesimo
giorno del ciclo mestruale, a livello della tuba
uterina.
Da un punto di vista prettamente genetico invece
individuiamo la fecondazione come quel processo
che prevede la penetrazione dello spermatozoo
all'interno dell'ovocita e l'unione di due DNA; il
DNA materno, composto dai 23 cromosomi
contenuti all'interno dell’ovocita, con il DNA
all'interno dello spermatozoo.
La fecondazione impiega all'incirca 24 ore; che
porta la formazione di una prima cellula
denominata zygote, contenente i 46 cromosomi
dati dall'unione del dna materno con il dna
paterno. Questo contiene la vera e propria
informazione genetica, che andrà a formare la
persona vera e propria con il suo patrimonio
genetico; la fecondazione è un processo
abbastanza lungo e complesso.
Perciò → lo spermatozoo si unisce all’ovulo e si
viene a formare lo zygote ovvero l'unione
di spermatozoo ed ovulo con un totale di 46
cromosomi.
Dall'Unione di ovulo e spermatozoo lo zigote
inizierà una serie di processi piuttosto complessi e
che porteranno in breve tempo alla formazione
del feto 
Questi processi permettono la formazione di un
feto idealmente sano.
Dobbiamo però dire che la maggior parte degli
aborti spontanei che noi riscontriamo avvengono
proprio in quest’epoca precocissima della
fecondazione, nella quale la donna non sa
probabilmente neanche di essere incinta.
Gli eventi della fecondazione sono molteplici:
  la migrazione di spermatozoi
 la capacitazione degli spermatozoi:
fenomeno mediante il quale il gamete
maschile acquisisce la possibilità di
fecondare l’ovocita
 captazione dell’ovocita
 trasformazione dell’ambiente biochimico
tubarico, in modo da renderlo idoneo a
favorire la fecondazione dell’ovocita
  interazione e fusione dei 2 gameti
  trasporto dell’embrione verso la cavità
uterina
  arrivo dell’embrione in cavità uterina allo
stadio di blastocisti e suo annidamento
nella mucosa uterina (impianto).
Tutto parte dal gamete maschile; lo spermatozoo
con l’ovocita femminile; l’ovulo che unendosi
vanno a formare il cosiddetto zigote.
Lo zigote ha un corredo, cioè un patrimonio
cromosomico diploide formato da 46 cromosomi.
(se parliamo di un 46xy Parliamo di un individuo
di sesso maschile 46xx Parliamo di un individuo di
sesso femminile)
Lo zigote subisce una serie di processi piuttosto
complessi che si sviluppano nel tempo che
permettono poi dei suoi processi evolutivi finché
questo zygote non non matura e arriva e si dirige
verso la cavità uterina quindi nel suo passaggio
dalla tuba, dove avviene la fecondazione fino
all'arrivo in cavità uterina questo zygote subirà
diversi processi.
Questi processi prevedono delle segmentazioni
che sono molteplici, poiché inizialmente abbiamo
lo zygote, che dopo poco darà origine ad un
embrione formato da due cellule   dopo circa 30
ore da 2 cellule passerà poi a quattro cellule, poi
da 4 ad 8 e così via fino ad arrivare ad uno zigote
composto da 32 cellule. Dobbiamo tenere
presente che da ogni cellula si formano due
cellule figlie e il ritmo di replicazione che abbiamo
all'interno è più o meno simile per tutte le cellule.
Successivamente quindi si viene a formare la
cosiddetta Morula; costituita da un 12/16 cellule
figlie.
Tutto questo percorso che sta facendo lo zygote
lo fa all'interno dell’ampolla tubarica la cosiddetta
tuba di Falloppio.
Questo processo di divisione mitotica dura fino a
4-5 giorni di queste In questi 4-5 giorni si arriva
alla morula (costituita da 12/16 cellule figlie).
La fecondazione avviene tutta all'interno della
Tuba uterina.
Lo zigote viene catturato da queste fimbrie della
Tuba di Falloppio ed inizia il suo letto cammino
all'interno della tuba. Durante questo stato che
viene denominato migrazione all'interno della
morula troviamo due strati; uno strato esterno
(che prende il nome di trofoblasto) che va a
nutrire l'embrione e uno strato un po' più interno
(che è chiamato invece globo embrionale) che
contiene al suo interno tutte quelle cellule che
abbiamo visto fino ad ora tutte quelle che si sono
replicate e differenziate.
All'interno della morula si viene a formare anche
un liquido, che si va a raccogliere all'interno della
cavità centrale, che permette la trasformazione
della morula in blastula o blastocisti.
I processi avvengono tutti all'interno della tuba
uterina/tuba di Falloppio.
Successivamente la blastocisti si va a ad
impiantare a livello della mucosa uterina.
l'impianto: la blastocisti è formata da uno strato
più esterno e da uno strato più interno; il
trofoblasto, il quale è fondamentale poiché va ad
aderire alla parete uterina, nella maggior parte
dei casi a livello del fondo uterino, perché a livello
del collo uterino perché la parte maggiormente
vascolarizzata (perché è presente l'endometrio) e
che quindi permette di poter captare il più
possibile tutto il nutrimento e  tutta la
vascolarizzazione che permette la formazione e il
nutrimento di questa blastocisti.
Questo processo di impianto livello del fondo
uterino si compie all’incirca in 24 ore. Avviene
secondo due tempi; la prima prevede proprio
l'impianto, quindi questa blastocisti che si vada
attaccare al fondo uterino, successivamente
attraverso i suoi fimbri inizia proprio a penetrare
e a captare tutto quello che è il nutrimento dal
livello del fondo.
Tutto questo processo avviene all'interno della
della Tuba uterina, che contiene questi fimbri che
sono in grado di captare l’ovocita fecondato dallo
spermatozoo.
Questo zigote, morula e poi blastocisti compiono
il loro percorso all'interno della Tuba. Però
fondamentale ricordare che la vera e propria
fondazione avviene nel terzo distale della
salpinge, nella porzione denominata Ampolla
Uterina, avviene lì perché è la porzione un po' più
ampia della Tuba uterina e quindi permette un
passaggio un po' più lineare delle altre porzioni
della Tuba.
Successivamente questo zigote comincerà la sua
migrazione fino a portarsi all'interno della cavità
uterina, quindi a livello della cavità endometriale,
nello specifico, ma dove si va impiantare? → nel
fondo uterino dove andremo a vedere l'impianto
della blastocisti.
Importante ricordare che la fecondazione avviene
nel terzo distale della tuba, denominata “Ampolla
tubarica”.
È una parte un po' delicata del processo di
fecondazione, perché se la fecondazione segue il
suo normale decorso allora la nostra blastocisti si
andrà ad impiantare nel fondo uterino, ma ciò
non avviene sempre, poiché capita in alcuni casi
che la nostra blastocisti si vada ad impiantare in
altre porzioni dell’apparato riproduttivo
femminile.
Da qui nasce la cosiddetta Gravidanza Ectopica.
(la blastocisti si va ad impiantare al di fuori della
sua normale sede di impianto).
Dividiamo:
 Gravidanza extrauterina; quando
l’impianto è fuori dall’utero, per esempio
in sede tubarica, ovarica, addominale;
 Gravidanza ectopica intramuraria quando
l’annidamento avviene in sedi improprie
della cavità uterina (canale cervicale,
regione angolare)
L’impianto della blastocisti in sedi diverse dal
fondo uterino è bastanza complesso e
problematico.
L’impianto avviene a livello uterino perché la tuba
uterina non ha la possibilità di ampliare quello
che è il suo diametro e grandezza, di conseguenza
una blastocisti che poi diventerà feto, quindi
sempre più grande, non riesce ad estendere la
porzione istmica o ampollare della tuba e di
conseguenza questa tuba potrebbe rompersi e
qui andare incontro alla gravidanza extratubarica
o extrauterina.
A sua volta anche se si dovesse impiantare a
livello cervicale o ovarico anche lì si potrebbe
provocare una rottura delle strutture.
Le principali cause di queste problematiche sono:
Dei difetti anatomici legati alla tuba o
fimbria, che quindi non permettono il
passaggio completo della blastocisti.
Un precedente cesareo.
Poca motilità della blastocisti, che si va a
bloccare lì.
Consideriamo che la tuba, per quanto non sia
innervata, in alcuni casi la blastocisti lì riesce a
ricevere il suo nutrimento captando dall’apparato
delle arterie e vene.
TIMING DELLA FECONDAZIONE
Un normale ciclo mestruale dovrebbe avere la
durata di 28 giorni. Questi 28 giorni sono suddivisi
in:
1° giorno; giorno della mestruazione;
quindi giorno in cui inizia il ciclo mestruale. Che in
linea generale dura dai 4 ai 5 giorni.
Superato il vero e proprio periodo mestruale
inizia la crescita e sviluppo dell’ovulo, che
dura dal 6° al 13° giorno.
Al 14° giorno avviene il cosiddetto
“Periodo dell’Ovulazione”, che è associato
a diversi fattori;
- in primis ad un innalzamento del pH
vaginale, che permette agli
spermatozoi di poter attraversare il
canale cervicale con maggiore facilità
- Una maggiore lubrificazione, data dal
fatto che vi è una maggiore
produzione di muco, la quale permette
la risalita dello spermatozoo e
permette una sua maggiore motilità
da parte della coda e della testa.
Il concepimento avviene all’incirca intorno
al 14° giorno.
Non avviene solo nel 14° giorno, in quanto
l’ambiente favorevole alla fecondazione rimane
per i due giorni precedenti e successivi
all’ovulazione.
Inoltre in un eiaculato medio, che contiene circa
300 milioni di spermatozoi, questi ultimi
rimangono in vita all’interno del canale cervicale
almeno per due giorni.
Questo vuol dire che anche se ho ovulato al 14°
giorno poi ho un rapporto non protetto al 16° la
probabilità di rimanere incinta è piuttosto alta.
Stessa cosa intorno al 12° giorno.
(Di solito fuori dall’ovulazione il pH vaginale è
piuttosto acido, al di sotto di 6. Quando siamo in
fase ovulatoria il nostro pH aumenta, arrivando a
7-7,5.
Successivamente, dopo l’ovulazione c’è la
fase luteinica; ultima fase del ciclo
mestruale, che va dal 15° giorno al 28°
giorno.
LA GRAVIDANZA  Nella pratica clinica la durata
della gravidanza viene espressa in settimane.
Va fatta una differenziazione tra;
Età concezionale  durata della
gravidanza che viene calcolata dal
momento dell’ovulazione.
Età gestazionale  durata della
gravidanza che viene calcolata dal primo
giorno di mestruazione.
Nella maggior parte dei casi si utilizza l’età
gestazionale  è più semplice utilizzare questa
età poiché:
- Non tutte le donne riescono a capire
realmente qual è il periodo
dell’ovulazione  di conseguenza è
più difficile individuare il reale giorno
di ovulazione rispetto al primo giorno
delle mestruazioni.
La durata della gravidanza è all’incirca di 40
settimane, che equivale a 280 giorni, partendo
dal primo giorno dell’ultima mestruazione.
DATAZIONE DELLA GRAVIDANZA
Ad oggi esistono diverse regole che permettono
di poter individuare le reali settimane di
gestazione e l’epoca approssimativa del parto.
Regola di Naegele: prevede che
aggiungendo 7 giorni alla data dell’ultima
mestruazione e sottraendo 3 mesi si può
avere, in linea generale, una data
approssimativa del parto.
Calendario ostetrico: nel quale nella prima
riga è presente il giorno dell’ultima
mestruazione, mentre la seconda riga
corrisponde al giorno e il mese del parto.
Regolo ostetrico o ruota ostetrica: che
contiene al suo interno tutti i giorni e i
mesi in cui mettiamo la freccetta a livello
del giorno dell’ultima mestruazione e da lì
calcolerà l’epoca presunta del parto.
Permette non solo di calcolare l’epoca
presunta del parto ma anche l’epoca
gestazionale al momento della visita.
Ad oggi, inoltre, esistono delle applicazioni
che permettono di calcolare la data
presunta di gravidanza.
Come si individua una donna che è in reale stato
di gravidanza? (pratica clinica/semeiotica)
Esame Obiettivo: Se non si ha una buona
padronanza e conoscenza della clinica non
è semplice nelle primissime fasi di
gravidanza individuare una donna gravida.
Proprio perché a livello di palpazione dell’utero
non sentiamo granché, in quanto l’utero nelle
prime settimane di gestazione è piccolo e non è
quindi ancora extra pelvico.
Di conseguenza sarà più difficile da palpare. È più
facile che troviamo delle differenziazioni con la
visita vaginale manuale piuttosto che con la
palpazione addominale. (la quale diventa più
chiara quanto più si va avanti con le settimane
gestazionali  a 16/18 settimane l’utero si va
sollevando quasi a livello del fondo uterino,
quindi è più facile palparlo, inquanto risulterà una
massa un po' più dura).
La palpazione, perciò, si può effettuare in epoche
più avanzate; 16-18 settimane.
Dal punto di vista dei sintomi della gravidanza;
l’emesi, cioè la nausea gravidica o associata a
vomito, ci permette di poter identificare più
facilmente una diagnosi di gravidanza. In quanto
l’emesi inizia nelle primissime fasi, verso la 3-4
settimana di gravidanza. Successivamente
scompare un iper emesi o l’emesi fisiologica
scompare all’incirca nel 3° trimestre.

Ecografia: Ad oggi è raro che la diagnosi di
gravidanza venga fatta attraverso un esame
obiettivo, anche perché i sintomi come; emesi o
tensione mammaria sono sintomi molto generici.
L’esame, ad oggi, più attendibile è sicuramente
l’indagine ecografica.
Permette:
- di individuare se è presente
realmente la cavità all’interno del
quale è contenuto il feto.
- di effettuare una datazione ecografica,
espressa sempre in età gestazionale.
SVILUPPO DEL PRODOTTO DEL CONCEPIMENTO
Con il progredire dei giorni il prodotto del
concepimento si va formando.
Lo sviluppo del prodotto del concepimento viene
arbitrariamente suddiviso in tre periodi:
Periodo pre-embrionale: è il primissimo
periodo, dura all’incirca due settimane
dopo il concepimento (dalla 4 alla 6
settimana).
o Prevede la formazione della
morula/blastocisti.
o IMPORTANTE  in questo periodo
avviene lo sviluppo dei tre foglietti embrionali,
che prendono il nome di: ectoderma, mesoderma
ed endoderma. Ognuno di questi tre foglietti
embrionali si occuperà della formazione dei
principali organi e apparati che andranno a
costituire il feto. In queste primissime settimane
di gestazione (dalla quarta alla sesta settimana) si
vanno a formare tutti i principali organi e
apparati. In questo periodo si andranno a
formare gli annessi oculari.
2. Periodo embrionale: dura dalla nona
settimana +6gg.
In questo periodo avviene la vera e propria
embriogenesi; nella quale i tre foglietti embrionali
iniziano la loro replicazione per andare a formare
gli organi e tessuti. Nello specifico:
- L’ectoderma si occupa della
formazione del tessuto nervoso,
dell’epidermide e dei suoi derivati.
- Dal mesoderma deriverà lo scheletro,
la muscolatura, l’apparato connettivo,
cardiocircolatorio e renale
- Dall’endoderma deriverà l’epitelio di
rivestimento e ghiandolare del fegato,
delle vie biliari, pancreas, vie
respiratorie, vescica, uretra, prostata,
tiroide, paratiroide e timo.
Perciò già verso le 10 settimane abbiamo un feto
che ha sviluppato i suoi principali organi e tessuti.
(organogenesi va dalla 6 settimana alla 10° circa).
3. Periodo fetale: va dalla 10° fino al
termine della gravidanza.
In questo periodo il feto continua la sua normale
evoluzione, gli organi continueranno a formarsi
diventando sempre più specifici e a funzionare
nei migliori dei modi.
Fino ad arrivare al termine di gravidanza dove
avremo un feto completamente formato, che ha
completato la sua maturazione.
L’ultima porzione ad effettuare la sua formazione,
che avviene circa verso la sua 32esima/33esima
settimana, è l’apparato respiratorio; bronchi e
polmoni.
Si formano attraverso la formazione del
surfattante; liquido contenuto all’interno dei
polmoni.
Dalla decima settimana terminano tutti i processi
fondamentali relativi alla formazione di organi e
tessuti. Andando avanti con il tempo ogni
apparato diventerà specifico per il feto e di
conseguenza:
- Verso il quarto mese; l’apparato
cardiocircolatorio sarà completato, lo
scheletro del feto inizierà ad
organizzarsi  motivo per cui la
donna, già verso le 12 settimane di
gestazione, inizia a sentire i movimenti
fetali.  12 sett.: sono riconoscibili gli
occhi e gli arti presentano movimenti
attivi. Differenziazione genitali interni.
- 16 sett.: differenziazione genitali
esterni. L’intestino contiene meconio.
- 20 sett.: MAF avvertiti. Vernice
caseosa, il rene inizia la sua funzione
escretrice.
 - 24 sett.: si formano i primi depositi
adiposi. Formazione della maggior
parte dei bronchioli.
- 28 sett.: si individuano gli alveoli e il
surfactante comincia ad essere
prodotto.
- 36 sett. il corpo assume forme
rotondeggianti per la disposizione del
grasso sottocutaneo.
- 40 sett.: ha raggiunto la maturità
DEFINIZIONE DELLE VARIE FASI DI GRAVIDANZA:
Definizioni in base alla gravidanza:
Nulligravida = donna che non ha mai
avuto gravidanze. (anche aborti)
Primigravida = donna gravida per la prima
volta.
Multigravida o plurigravida= donna che ha
avuto più gravidanze (anche se ha avuto
un aborto)
Definizioni in base al parto
Nullipara=donna che non ha mai partorito
per via vaginale
Primipara = donna che ha avuto un solo
parto
Multipara o pluripara =donna che ha
avuto diversi parti
Ciò ci permette di capire quale assistenza dare
alla donna e qual è la sia anamnesi.
Inoltre quando si effettua l’anamnesi ostetrica
bisogna individuare la PARITA’, ovvero i numeri
degli aborti e il totale della gravidanza.
Viene espresso in 4 cifre;
- la prima cifra corrisponde al numero
di parti portati a termine (quindi
partendo dalla 37esima settimana).
- La seconda cifra indica il numero di
parti pre-termine. (avvenuti prima
della 37esima settimana)
- La terza cifra è il numero di aborti
- La quarta cifra il numero di bambini in
vita.
È considerato:
 “Feto nato a termine " quello nato tra
la 37° e la 41° settimana gestazionale.
 “Feto pre-termine" quello nato < di 37
settimane.
 “Feto post-termine" quello nato > 42
settimane gestazionali.
In concomitanza con la formazione degli organi e
degli apparati si vanno a formare anche tutte
quelle strutture di origine fetale che permettono
il collegamento del feto alla madre.
Queste strutture sono denominate ANNESSI
OVULARI, che permettono al feto di poter
sopravvivere e che permettono il passaggio del
nutrimento dal circolo materno al circolo fetale.
Queste strutture sono:
 LA PLACENTA
 IL FUNICOLO OMBELICALE, anche detto
cordone ombelicale.
 LE MEMBRANE OVULARI (Corion e
Amnios)
 LIQUIDO AMNIOTICO
LA PLACENTA:
è forse l’annesso ovulare più importante tra tutti,
proprio perché è la linfa vitale di una gravidanza.
È innanzitutto un organo, che permette gli scambi
materno-fetali, ma oltre quest’ultimi permette il
nutrimento, proprio perché c’è il passaggio di
ossigeno e anidride carbonica dal circolo materno
a quello fetale.
La placenta ha una forma discoide di 15-25 cm di
diametro e di peso a termine di gravidanza di
500-600 g.
È delimitata da due facce
1. FACCIA MATERNA: aderisce alla parete
uterina ed è dunque rivolta verso la decidua
(piatto basale). È formata dalla decidua
basale e si presenta irregolare per la presenza
di lobulazioni dette cotiledoni.
2. FACCIA FETALE: è rivolta verso la cavità
uterina, quindi verso il feto ed è rivestita
dall’amnios (piatto coriale).
La sua porzione più estesa è costituita dai villi
che pescano nello spazio intervilloso e nel
sangue materno. Si presenta come una
superficie liscia.
La placenta si va ad inserire nel fondo uterino,
perché da lì riesce a captare tutto il suo
nutrimento, dato l’alta vascolarizzazione del
fondo uterino.

La placenta svolge quattro essenziali funzioni:
 funzione nutritiva: prevede il passaggio di
ossigeno e sostanze nutritive dalla
circolazione materna verso quella fetale e
la cessione al circolo materno di scarti del
processo metabolico fetale e di anidride
carbonica;
 Funzione protettiva sul nascituro: ha
funzione di barriera contro l’aggressione
di germi patogeni. Inoltre consente il
passaggio al nascituro di anticorpi
materni. Non è una barriera perfetta;
toxoplasmosi, fumo, droghe, alcol, alcuni
farmaci possono passare la placenta.
 Funzione endocrina: la placenta produce
proteine e peptidi e ormoni steroidei;
 Funzione immunitaria.
IL FUNICOLO OMBELICALE (CORDONE
OMBELICALE)
Connette la placenta al feto e ha una lunghezza di
circa 50 cm e un diametro di 2 cm.
Il cordone ombelicale è rivestito dall’amnios ed è
costituito prevalentemente da una componente
stromale detta “gelatina di Wharton”, ossia
connettivo mucoso maturo nel quale decorrono i
vasi sanguigni:
- 1 vena ombelicale, nella quale decorre
sangue arterioso dalla placenta al feto;
- 2 arterie ombelicali, che trasportano
sangue venoso dal feto alla placenta, e sono
disposte ad andamento spiraliforme intorno alla
vena.
Queste due arterie e la vena sono protette dal
cordone, cosicché nel caso in cui ci fosse uno
stiramento del feto queste vene e arterie sono
più protette e non ci sia interruzione del flusso di
sangue.
LE MEMBRANE OVULARI (CORION E AMNIOS)
Le membrane sono due sovrapposte:
- corion: la membrana più esterna, si
inserisce ai margini della placenta e origina dal
trofoblasto; è opaca, spessa e ruvida (in quanto
essendo la membrana più esterna deve essere più
protettiva per non rompersi). Copre interamente
tutta la cavità uterina.
- amnios: è la membrana interna del
sacco
amniocoriale che origina dal nodo embrionario.
Si presenta liscia, trasparente, più resistente, ed è
adesa al corion.
Ricopre la faccia fetale della placenta, costituisce
il rivestimento più esterno del funicolo
ombelicale e concorre alla produzione del liquido
amniotico.
IL LIQUIDO AMNIOTICO
A termine di gravidanza la quantità di liquido
amniotico si aggira intorno a 500- 1200 ml ed è
composto per il 98-99% da acqua ed è contenuto
nel sacco amniotico. Possono però esserci delle
patologie legate alla quantità del liquido
amniotico, si parla quindi di  Poliamnios;
quando si hanno più di 2000 ml di liquido.
Oligoamnios; quando si hanno meno di 500 ml di
liquido.
È di colore lievemente giallastro.
La sua produzione sembra dovuta a fenomeni di
secrezione attiva da parte della membrana
amniotica e di trasudazione dai vasi materno-
fetali e, inoltre, dall’escrezione di liquido da parte
dell’apparato renale e respiratorio del feto (dopo
la 14a settimana). Il liquido amniotico è
sottoposto a un costante ricambio mediante
meccanismi di riassorbimento da parte
dell’albero bronchiale e di deglutizione del liquido
a opera del feto.
Il liquido amniotico svolge le seguenti funzioni:
- fornire un ambiente nel quale il feto
possa muoversi liberamente;
- proteggere il feto da urti meccanici;
- mantenere il feto a temperatura
costante;
- mantenere uniforme la pressione a
cui sono sottoposte le varie parti del
corpo fetale;
- impedire che il funicolo venga
compresso;
 - partecipa a molti processi metabolici.
Come si misura il liquido amniotico?
Il volume del liquido amniotico può essere
valutato mediante ecografia, stimando l’AFI
(amniotic fluid index), ovvero sommando l’altezza
delle falde di liquido amniotico nei quattro
quadranti. Oppure attraverso la tasca massima.
Questo ci permette di indagare eventuali
patologie legate al liquido amniotico.
DIAGNOSI DI GRAVIDANZA
Lo stato di gestazione riguarda non solo
l’apparato genitale, ma interessa tutto
l’organismo femminile
1.SEGNI DI PRESUNZIONE; si riscontrano al di
fuori dell’apparato genitale. Sono segni un po'
generici, che si possono ritrovare anche in altre
patologie che non coincidono con lo stato
gravidico. I più importanti sono:
- presenza di fenomeni simpatici: nausea e
vomito, salivazione abbondante, pirosi o
gastralgie, stipsi, mutamenti dell’appetito
e del gusto;
- aumento di volume dell’addome;
- comparsa di zone di ipercromia cutanea
(maschera facciale gravidica o cloasma
gravidico; linea nigra), smagliature
cutanee.
2.SEGNI DI PROBABILITÁ; si riscontrano a livello
dell’apparato genitale:
- amenorrea;
- modificazioni delle mammelle: tensione,
aumento di volume, secrezione di
colostro, modificazioni dell’areola come
iper-pigmentazione, areola secondaria e
tubercoli del Montgomery;
- congestione e colorazione livida delle
mucose dell’apparato genitale;
- modificazioni di forma, volume e
consistenza dell’utero.
3.SEGNI DI CERTEZZA; collegati alla presenza
dell’embrione o del feto nella cavità uterina:
- visualizzazione ecografica del sacco
gestazionale o di parti dell’embrione o del
feto; (GOLD STANDARD)
- rilevazione strumentale (mediante
l’ecografia o il Doppler) od acusitica
dell’attività cardiaca embrionale o fetale;
- percezione obiettiva di movimenti attivi
fetali; (a partire dalla 20esima settimana
di gestazione).
- riscontro palpatorio di parti del corpo
fetale;
- positività delle prove immunologiche di
gravidanza.
Quando una donna si presenta in un pronto
soccorso o in ambulatorio cosa bisogna fare?
In primis la donna ci dice; che ha avuto un ritardo
mestruale oppure che ha effettuato il test rapido
a casa ed è risultato positivo.
Il test ad oggi sono abbastanza attendibili però si
deve avere sia il riscontro ecografico sia il
riscontro del dosaggio delle BetaHGC.
Cosa bisogna mettere in atto:
1. Anamnesi ostetrica;
Con l’anamnesi ostetrica si possono evidenziare i
segni di presunzione (nausea e vomito) ed il più
importante tra i segni di probabilità, l’amenorrea.
Datare l’ultimo giorno di mestruazione, molto
importante per stabilire l’età gestazionale attuale
e la data presunta del parto.
Inoltre raccogliere l’anamnesi ostetrica familiare;
•Dati anagrafici della donna e del partner
•Notizie sui familiari per malattie ereditarie,
diabete, gemellarità
•Numero, esito e patologie di precedenti
gravidanze
•Età del menarca
•Notizie su patologie a carico dell’apparato
genitale o di altri organi pelvici
•Notizie sulla gravidanza in corso, indagando
l’amenorrea e annotando il primo giorno
dell’ultima mestruazione.
2. Ispezione;
Prevede di andare a vedere, sia a livello del
distretto genitale femminile sia al di fuori di quel
distretto, quali sono le possibili modificazioni che Quando il feto ha raggiunto un notevole sviluppo,
sono avvenute; ossia dopo la 26°-28°settimana di gestazione, si
possono stabilire con la palpazione alcuni dati
Con l’ispezione vengono confermati alcuni segni importanti applicando le Manovre di Leopold.
di presunzione e messi in evidenza alcuni segni di Sono 4 manovre, tutte differenti, che si fanno
probabilità; attraverso le mani dell’operatore, appoggiando
 Modificazioni cutanee e mammarie. sull’addome materno e andando a palpare il feto.
 Presenza ed entità dell’aumento di Utilizzate per capire la posizione fetale.
volume dell’addome.
 Colorazione livido-cianotica delle mucose
visibili dei genitali esterni.
 All’esame speculare leucorrea gravidica e
colorito cianotico della portio.
(è la cervice uterina. Il colorito cianotico è
un segno di probabilità di gravidanza).
Nel caso in cui ci fosse una gravidanza la
portio o i genitali esterni diventano un po' più
molli e assumono questa colorazione
bluastra, perché vi è una maggiore irrorazione
sanguigna in quella porzione.
 Si completa con la misurazione della
statura della donna e con la
determinazione del suo peso, calcolando
poi il BMI.

3. Palpazione;
Prevede di andare a palpare l’utero gravidico
nell’addome materno attraverso le mani
dell’operatore.
È ovvio che se si presenta una donna alle
primissime epoche di gravidanza è normale che 4. Auscultazione;
non riusciremo a palpare l’utero gravidico. Per auscultazione intendiamo l’ascolto del battito
(come abbiamo già detto; nelle primissime cardiaco fetale. Abbiamo tre tipologie di
settimane l’utero è intrapelvico. Verso la 17esima auscultazione;
settimana l’utero inizierà ad essere più palpabile - Lo stetoscopio ostetrico;
a livello extra-pelvico). veniva utilizzato
Si esegue con la donna supina. nell’antichità. Ad oggi
Dopo la dodicesima settimana si potrà non si utilizza più nella
apprezzare, con la palpazione addominale, il pratica clinica.
fondo uterino che oltrepassa il margine superiore - Il rilevatore ad
della sinfisi pubica. ultrasuoni; Permette l’ascultazione del
Fino alla ventesima settimana l’utero ha contorni b.c.f. dalla 10a-12° settimana di
tondeggianti, poi assume forma ovoidale e tende gestazione.
ad indurirsi durante le manovre di palpazione. - Ecografia trans-vaginale.
Il livello massimo del fondo uterino, poco al
disotto dell’apofisi xifoide, viene raggiunto alla
38° settimana di gravidanza.
Inseguito, a causa del rilassamento delle pareti 5. Esplorazione vaginale;
addominali e per l’iniziale impegno della parte Definita esame pelvico bimanuale.
presentata, si verifica un abbassamento di2-3cm. Prima dell’esame si invita la donna a vuotare la
vescica, per poi farle assumere la posizione
dorso-pelvica con le cosce ben divaricate
appoggiate sui sostegni del lettino ginecologico.
(posizione ginecologica).
Si effettua attraverso due dita esploratrici
dell’operatore che permettono di palpare la
portio, cioè la cervice uterina.
6. Indagini strumentali (l’ecografia);
Ad oggi rappresentano il gold standard per poter
effettuare diagnosi di gravidanza.
La diagnosi di gravidanza può essere fatta con
l’ecografia già alla fine della quinta settimana di
amenorrea, inquanto in questa epoca si riesce a
visualizzare il sacco gestazionale.
Abbiamo due tipologie di ecografia:
1. L’ecografia transvaginale; si utilizza
principalmente nelle primissime settimane
di gravidanza  perché ha un raggio
d’azione più ampio e permette di poter
visionare correttamente se c’è la presenza
del sacco gestazionale, se c’è battito
cardiaco fetale e dove è posizionato il
sacco gestazionale (per poter escludere
una possibile gravidanza ectopica).
2. L’ecografia addominale
Nel corso della gravidanza (fisiologica) le
ecografie raccomandate dal Ministero della
Salute sono solo ed esclusivamente 3.
Nel caso in cui ci fosse una gravidanza patologica
le cose sono diverse.
Si distinguono tre tipi di ecografia ostetrica:
1- Ecografia office; utilizzata come supporto
alla visita.
2- L’ecografia di screening; offerta a tutte le
donne in gravidanza, che ha l’obiettivo di
identificare, in una popolazione di feti
presunti sani, quelli che presentano
caratteristiche tali da rendere utile un
approfondimento diagnostico;
3- L’ecografia diagnostica (ecografia di II
livello); offerta in situazioni cliniche in cui
sono stati identificati specifici quadri
ecografici di rischio che quindi necessitano
di un ulteriore controllo ecografico.
LE ECOGRAFIE NEI VARI TRIMESTRI.
1- ECOGRAFIA DEL PRIMO TRIMESTRE;
Corrisponde al periodo di e.g. che si conclude a
13 settimane e 6 giorni. Si può effettuare per via
trans-addominale o trans-vaginale.
La prima ecografia viene effettuata quasi subito,
cioè quando la donna si accorge che non ha la
mestruazione. Più è precoce l’epoca di gravidanza
minore è la facilità di vedere il sacco gestazionale.
La finalità dell’ecografia del primo trimestre è
quella di visionare se l’impianto del sacco
gestazionale è realmente avvenuto in cavità
uterina, il numero dei feti e se vi è la presenza di
attività cardiaca e di poter effettuare una
datazione della gravidanza.
2- ECOGRAFIA DEL SECONDO TRIMESTRE;
corrisponde al periodo di e.g. compreso tra 14 e
26 settimane.
Periodo ottimale di esecuzione: 19–21 settimane
gestazionali.
L’ecografia del secondo trimestre è forse la più
importante tra le tre.
Chiamata morfologica (morfologica o strutturale
o di screening delle malformazioni fetali), perché
permette lo studio di tutta la morfologia e la
struttura del feto sia a livello tissutale sia a livello
degli organi.
È un’ecografia fondamentale perché attraverso
questa ecografia andiamo a valutare i possibili
rischi in cui incorre il feto e se è necessario
procedere con delle indagini più appurate di 2°
livello (invasive o non invasive). L’obiettivo
principale è la valutazione anatomica fetale.
Viene inoltre visualizzato il numero di feti,
l’attività cardiaca e se vi è una datazione della
gravidanza poco chiara in questo caso si può
effettuare una ri-datazione dell’epoca
gestazionale. Inoltre attraverso questa ecografia è
possibile effettuare una valutazione della
presentazione fetale, della placenta e del liquido
amniotico.
3- ECOGRAFIA DEL TERZO TRIMESTRE;
Periodo ottimale di esecuzione: 30 –32 settimane
gestazionali.
Serve principalmente a valutare la crescita fetale,
il liquido amniotico, la placenta e se i suoi flussi
all’interno funzionano correttamente.
La morfologica è una ecografia di fondamentale
importanza inquanto permette di capire quali
sono i rischi in cui una madre o un feto possono
incorrere.
Durante questa ecografia si va a valutare la
translucenza nucale; la misura tipica che ci può
far fare diagnosi di possibili anomalie
cromosomiche (e la possibile insorgenza di
sindromi, come la sindrome di Down) e quindi in
quel caso la necessità di esporre alla donna che ci
sono altre indagini che possono escludere in
modo preciso la possibile insorgenza di patologie
cromosomiche.
Translucenza nucale  La translucenza nucale, in
sigla NT, è un test di screening che permette di
valutare il rischio di anomalie cromosomiche
durante i primi stadi di vita fetale.
È un esame che consiste in un'ecografia esterna,
innocua per il nascituro, con cui si misura lo
spessore di una raccolta di liquido che si trova
sotto al collo fetale, cioè in pratica la distanza tra
la cute della nuca e l'osso occipitale del cranio.
In quanto si è visto che la distanza ridotta spesso
è associata alla sindrome di Down, associata a
difetti del tronco encefalico e dell’osso nasale
appiattito.
-----------------------------------------------------------
L’ecografia del 2 e 3° trimestre, solitamente,
avvengono per via transaddominale.
Inoltre le ecografie sono di competenza medica,
tranne quella del terzo trimestre che possono
eseguire anche le ostetriche.
INDAGINI LABORATORISTICHE
Sono le più importanti, insieme all’ecografia, per
permettere di fare diagnosi di gravidanza.
Il dosaggio della Beta-HGC (gonadotropina
corionica umana) che viene dosata nelle urine e
nel sangue della donna.
Il dosaggio della B-HCG viene utilizzata
moltissimo; sia nel caso di possibile diagnosi di
gravidanza ectopica, perché può capitare che il
sacco gestazionale ecograficamente non si veda,
perciò attraverso il dosaggio delle Beta HCG
possiamo capirlo), oppure per valutare la
possibile presenza di aborto (si vanno a dosare le
B HCG e se queste vanno scendendo si capisce
che la gravidanza ha smesso di proseguire.
Il dosaggio radioimmunologico o
immunoenzimatico della HCG è già positivo pochi
giorni dopo l’impianto in utero dell’embrione.
DIAGNOSI PRENATALI
Tra le diagnosi prenatali/screening distinguiamo:
 Metodi non invasivi; sono dei veri e
propri test di screening (procedure di valutazione
del rischio), cioè vanno semplicemente a
screenare la popolazione a rischio. Non ci danno
una diagnosi. Vanno quasi sempre effettuati.
Solitamente vanno discussi già nel primo
incontro.
Sono principalmente tre:
1. Test combinato; prende questo nome
perché sono due tipologie di esami (un test
biochimico e un test ecografico); attraverso un
prelievo infatti si va a dosare la PAPP-A (enzima) e
la frazione libera di beta-Hcg.
Si associa anche l’ecografia della translucenza
nucale, che si effettua tra la 10° settimana e la 13°
settimana + 6.
Questo esame deve essere effettuato
preferibilmente verso la 10° settimana.
2. Test integrato; anche questo è un test
biochimico-ecografico che però viene effettuato
in due tempi:
1° tempo a 11-12settimane  dosaggio della
PAPP-A + più la misurazione dello spessore della
translucenza nucale.
2° tempo a 15-16settimane  dosaggio di alfa-
feto proteina (AFP), estriolo non coniugato (UE3),
hCG ed inibina A.
3. NIPT Cell-free DNA o DNA fetale
Circolante; è un test di ultima generazione.
È un prelievo del sangue effettuato alla madre
dalla 10° settimana di gravidanza.
Consente di rilevare anche le più piccole quantità
di DNA fetale che sono presenti al livello del
circolo materno e che ci permettono di andare a
determinare un reale assetto cromosomico del
feto e per individuare il sesso del feto.
Ad oggi il NIPT viene molto utilizzato soprattutto
per le coppie che non vogliono procedere con la
diagnostica invasiva.
Ha un elevata sensibilità, quasi intorno al 99% e
permette di rilevare le principali anomalie
cromosomiche fetali, quali ad esempio; trisomia
21,18 e 13.
 Metodi invasivi; vengono denominati
invasivi proprio perché si effettua un prelievo
a livello fetale, di conseguenza rispetto ad un
semplice prelievo di sangue, hanno un indice
di invasività più alto.
I principali metodi sono 3:
1. Villocentesi:
prevede l’aspirazione di una piccola quantità di
tessuto coriale.
Periodo di esecuzione: dalla 10° settimana sino a
termine di gravidanza (per via transcervicale sino
alla 13a).
Viene eseguito in ambulatorio, quindi non è
necessario il ricovero.
È un’esecuzione sterile, nel quale l’operatore
specializzato effettua un’aspirazione a livello dei
villi attraverso un controllo ecografico
Vie di esecuzione:
-transaddominale
-transvaginale
2. Amniocentesi:
è una delle tecniche più utilizzate in campo
diagnostico.
Prevede il prelievo di liquido amniotico per mezzo
di un ago inserito nell'utero e nella cavità
amniotica attraverso la parete addominale della
gestante.
Periodo di esecuzione:16–18SG
L’esecuzione avviene ambulatoriamente ed è una
tecnica sterile.
Via di esecuzione: - transaddominale
3. Funicolocentesi:
Prelievo dal cordone ombelicale (funicolo) di
modesto quantitativo di sangue fetale (2-5 cc)
attraverso la parete addominale della gestante
per individuare possibili patologie.
Periodo di esecuzione: 18-24 SG
Esecuzione ambulatoriale.
Via di esecuzione: - transaddominale
Ad oggi per alcune coppie, denominate, a rischio,
la diagnostica invasiva è gratuita.
Questa è stata l’ultima introduzione nei livelli
essenziali di assistenza in Italia, che ha
individuato nelle donne con età materna elevata,
con un’anamnesi ostetrica positiva per difetti
cromosomici, queste donne hanno accesso a
queste tipologie di esami che avvengono in modo
totalmente gratuito. (pagando solamente il
ticket).
Si va a rilevare quelle donne che hanno un rischio
procreativo prevedibile a priori, proprio perché
hanno delle condizioni patologiche che si
riscontrano già effettuando l’anamnesi familiare
oppure quelle donne che hanno un rischio che è
stato riscontrato in gravidanza (es. translucenza
nucale alterata, possibili patologie fetali o
infettive ecc..).
Condizioni per le quali è previsto l’accesso
alla diagnosi prenatale invasiva DPCM 12 gennaio
2017.
L’accesso alla diagnosi prenatale ha due principali
gruppi di indicazione, che riguardano situazioni
nelle quali il rischio di patologia fetale è
aumentato al disopra dei livelli medi della
popolazione generale:
1. Rischio procreativo prevedibile a priori.
Correlato ad una condizione biologica-genetica
presente in uno o entrambi i genitori o nella
famiglia, da valutare in sede di consulenza
genetica.
2. Rischio rilevato in gravidanza
Difetti fetali evidenziati mediante ecografia,
alterazione parametri biochimici/molecolari,
predittivi di patologie fetali e/o
cromosomiche/geniche, patologie infettive a
rischio fetale.
Ruolo dell’ostetrica/infermiere
•consulenza di gruppo e/o individuale;
•presa in carico della donna;
•fornisce appuntamento per la consulenza
genetica.
Nella seduta di consulenza genetica:
•collabora al colloquio informativo;
•raccoglie i dati anamnestici, i consensi informati,
le richieste del genetista;
•comunica la data dell’esame;
•fornisce i dettagli tecnici riguardanti l’esame
(documentazione necessaria);
Il giorno dell’esame:
 si accerta del trasporto e consegna del
materiale citogenetico;
 prepara il campo sterile ed il materiale
relativo al prelievo;
 accoglie la donna, ritira la
documentazione, il consenso informato,
inserisce i dati nel computer;
 partecipa attivamente a tutta la seduta,
ponendo l’attenzione ai dati anagrafici apposti
sulle provette, con doppio controllo;
 esegue l’immunoprofilassi anti–D se la
donna è Rh negativa; va sempre effettuata
quando abbiamo davanti una donna Rh
negativa, sia in campo di diagnosi prenatale
 invasiva, sia in campo di aborto, gravidanza
extrauterina.
 congeda la donna dopo l’intervallo di
riposo;
 consegna insieme al medico il referto.
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE IN GRAVIDANZA
La gravidanza è un evento fisiologico che
comporta un potenziamento funzionale di alcuni
apparati.
Le conseguenti modificazioni biochimiche e
metaboliche comportano l’alterazione di alcuni
parametri, ritenuti indici abituali di normalità e
benessere.
L’organismo materno va incontro a profonde
modificazioni nel corso della gravidanza:
 Modificazioni anatomiche; dovuto al fatto
che questo utero gravidico è molto più
grande e deve fare spazio ad un feto.
 Modificazioni fisiologiche
 Modificazioni biochimiche
La maggior parte iniziano al momento della
fecondazione e proseguono nel corso della
gravidanza.
Dopo il parto e l’allattamento vi è il ritorno ad
uno stato pregravidico quasi totale.
MODIFICAZIONI DELL’ORGANISMO MATERNO IN
GRAVIDANZA:
1.Apparato riproduttivo;
È il primo apparato che subisce le modificazioni
relative sia a tutti gli ormoni circolanti nel periodo
della gravidanza (progesterone, ossitocina,
prolattina …) e soprattutto perché l’utero è il
principale organo deputato al contenimento del
feto. È l’organo che si modifica maggiormente
rispetto agli altri.
Utero  il suo compito è di contenere il feto
Dimensioni: un utero non gravidico pesa 70
grammi e al suo interno contiene circa 10 ml.
A termine di gravidanza: la capacità aumenta di
500–1000 volte, quindi il suo volume da 10 ml
passa circa a 5-20 l.
Cambia anche la forma dell’utero;
 a pera nelle prime settimane
 sferico a 12 settimane
 ovoidale
successivamente.
Posizione:
 10-12 ws nello scavo pelvico
 Dopo la 12 ws esce dalla pelvi
 A 20 ws il fondo raggiunge l’ombelicale
trasversa (OT)
 A 36-38 ws arriva alla linea dell’ottavo
spazio intercostale, raggiungendo il livello
massimo.
 Inseguito si verifica un abbassamento di 2-
3cm, a causa del rilassamento delle pareti
addominali e per l’iniziale impegno della parte
presentata.
Cervice-collo uterino  In gravidanza ha ruolo
passivo, di supporto meccanico del corpo uterino.
Deve rimanere per più tempo possibile chiusa e
deve effettuare il contenimento del feto.
Avrà un ruolo cardine nel momento del travaglio
di parto e dell’espulsione del feto. Proprio perché
sarà la cervice uterina che sarà interessata dalla
dilatazione che permetterà il passaggio del feto.
La cervice però viene interessata per quelli che
sono i fenomeni di presunzione di gravidanza;
quindi ha quel colorito bluastro e leggermente
più rammollita per aumento della
vascolarizzazione e d ipertrofia e iperplasia delle
ghiandole cervicali.
Al suo interno, poco dopo la fecondazione, si
forma un tappo mucoso prodotto dalle ghiandole
cervicali; questo tappo mucoso molto molto
denso e ricco di moltissime immunoproteine,
ostruisce il canale cervicale  proteggendo
quindi il feto.
Viene espulso poco prima o al momento del
travaglio di parto (bloddy show).
La vagina  anche la vagina subisce quei
fenomeni di presunzione; aumento della
vascolarizzazione ed iperemia ed ispessimento
della mucosa vaginale.
SEGNO DI CHADWICK (Aspetto congesto e
colorazione blu-
violetta che assumono le
mucose della vulva, della
vagina e della cervice tra la
VI e la VIII settimana di
gravidanza).
Cambia proprio la fisionomia, soprattutto se
siamo davanti ad una pluripara piuttosto che ad
una primipara.
Vi è un incremento delle secrezioni vaginali
(biancastre e dense, a pH acido (3,5–6) e
aumento produzione di acido lattico (lattobacilli).
Le mammelle  è la prima porzione che subisce
dei cambiamenti:
- in primis per il volume, in quanto la mammella
si prepara alla possibile lattazione;
- Precocemente si assiste ad un’accentuazione del
reticolo venoso sottocutaneo
- Il parenchima diventa finemente nodulare per
l’ipertrofia dei lobuli ghiandolari.
- L’areola diventa più scura e compaiono delle
piccole rilevatezze in numero variabile, i
cosiddetti tubercoli di Montgomery (ghiandole
sebacee ipertrofiche).
- Già a partire dalle prime settimane di gestazione
inizia la secrezione di una scarsa quantità di
liquido, simile al latte, che prende il nome di
colostro e che permane fino a 3-4 giorni dopo il
parto.
2.Incremento ponderale e metabolismo; La
donna gravida prende peso.
Quando una donna si presenta in ambulatorio
bisogna calcolare il BMI e da lì dire alla donna
qual è il range di peso che può prendere.
In donna normopeso l’aumento di peso
consigliato in gravidanza è di 9-12kg.
Se la donna ha un’obesità spiccata bisogna
invitarla a seguire un’alimentazione sana e
corretta e l’auspicabile è che prenda meno di 7
kili.
L’aumento ponderale non è costante
nel tempo, ma varia a seconda
dell’epoca gestazionale:
- Lieve nel I trimestre
- Rapido nel II trimestre
- Aumenta lentamente nel III trimestre.
Durante la gravidanza cambia anche il
metabolismo, in quanto il feto richiede delle
energie maggiori rispetto al normale; quindi la
donna mangerà di più, avrà più necessità di bere
ecc., proprio perché il fabbisogno energetico
aumenta notevolmente.
Il metabolismo→ In gravidanza le modificazioni
sono funzionali a:
- Normale nutrimento e sviluppo del feto
- Fornire energia necessaria a gravidanza,
parto, lattazione.
- Soddisfare le necessità materne dovute
alle richieste aumentate della gravidanza.
- La gravidanza è uno stato anabolico con
un aumentato introito calorico e appetito,
riduzione dell’attività e deposito di energie.
- Nel III trimestre prevale l’attività di
accumulo energetico.
- Nel III trimestre prevale l’attività
catabolica di consumo.
Il metabolismo idrico 
- vi è un aumento della ritenzione di acqua.
- Il volume sanguigno si triplica.
- La concentrazione di sodio e potassio
diminuisce.
- A termine contenuto in acqua di feto,
placenta, liquido amniotico è di 3,5l.
- Il pitting edema (edema agli arti inferiori,
inquanto la donna gravida avendo un peso
eccessivo in gravidanza non ha un circolo
corretto dal basso verso l’alto).
Metabolismo Proteico 
- Aumento delle necessità proteiche.
- 500 g di proteine contenute nel feto e
placenta.
- 500 g di proteine contenute nell’utero.
- Necessario un adeguato introito di grassi e
carboidrati per evitare il catabolismo delle
proteine materne.
- L’albumina diminuisce
- Fibrionogeno e transferrina aumentano
Metabolismo dei Carboidrati
- Aumenta il consumo di glucosio da parte
del feto e della placenta.
- l’ormone lattogeno placentare (HPL)
riduce l’utilizzazione del glucosio nei
tessuti (muscolo) e negli organi (encefalo)
materni per risparmiarlo per il feto,
contrastando l’azione dell’insulina.
La donna nel corso della gravidanza va
incontro ad una condizione potenzialmente
“diabetogena”, questo significa che i livelli di
insulina nel corso della gravidanza subiscono
delle differenze, proprio perché il feto
richiede una quantità di insulina e glucagone
maggiore
Caratteristiche:
1. Lieve ipoglicemia a digiuno
 2. Iperglicemia postprandiale
3. Iper insulinemia
4. Insulino resistenza periferica
Il fine è di mantenere elevati livelli di glucosio
postprandiali per il feto.
Una delle principali patologie che si possono
riscontrare in gravidanza è il Diabete
Gestazionale.
La donna gravida non va trattata come tutti gli
altri pazienti diabetici, inquanto vi sono degli
schemi e degli standard totalmente differenti.
È importante che la donna in gravidanza non vada
mai in ipoglicemia, poiché questo determina un
deficit a livello placentare e del feto.
Metabolismo dei Lipidi 
•aumento della concentrazione dei lipidi in
gravidanza (trigliceridi, colesterolo, fosfolipidi). La
maggior parte delle indagini laboratoristiche i
range di riferimento sono totalmente differenti
rispetto ad una donna normale.
•Nel III trimestre aumento di sintesi di trigliceridi
e immagazzinamento lipidi.
•Nel III trimestre aumento sia della lipogenesi sia
della lipolisi.
3.Apparato cardiovascolare;
Subisce delle modificazioni iper-dinamiche che
permettono di effettuare un normale flusso tra il
circolo feto-placentare, affinché tutto il
nutrimento arrivi al prodotto del concepimento, e
quindi consentirne un regolare sviluppo.
Vi è un maggiore afflusso di ossigeno e di
sostanze nutritive al feto.
La gittata sistolica e la frequenza cardiaca
aumentano La GS accresce progressivamente
di 10–15ml.
La FC aumenta di 10–15bpm.
Vi è un ingrandimento di dimensioni del cuore,
data da un’ipertrofia del ventricolo sinistro.
Modificazioni della posizione del cuore per
elevazione del diaframma.
Vi è un aumento della pressione arteriosa, la
quale diminuisce a metà gravidanza per poi avere
una lenta risalita. La pressione diastolica
diminuisce in maniera più significativa rispetto
alla sistolica.
La pressione è influenzata dalla postura oltre che
da fattori individuali, stato psico-fisico ed età
della donna.
Vi è un aumento di volume del cuore (circa75ml)
Vi sono inoltre delle modificazioni radiologiche
con ingrandimento dell’ombra cardiaca e
modificazioni del tracciato elettrocardiografico
con deviazione asse elettrico cardiaco verso
sinistra di 15–28° ed eventuali onde T negative in
III derivazione.
La sindrome da ipotensione supina  Passando
dalla posizione seduta a quella supina si ha una
modesta caduta dei valori pressori poiché la
posizione supina, a causa della compressione
della vena cava inferiore da parte dell’utero,
provoca:
•riduzione ritorno venoso al cuore;
•riduzione gittata sistolica;
•riduzione volume/minuto cardiaco.
Può comportare gravi rischi sia per la madre che
per il feto.
Bisogna quindi posizionare la donna sul fianco
per ristabilire corretto ritorno venoso al cuore.
Avendo un utero più grande, che contiene un feto
che assume diverse posizioni se la donna si trova
in posizione supina o sul fianco destro può andare
a schiacciare la vena cava, non permettendo un
normale ritorno venoso al cuore.
Vi è, inoltre, un aumento della stasi a livello degli
arti inferiori, data del peso della gravidanza, dato
dal fatto che l’organismo materno non riesce ad
eliminare correttamente i liquidi. Un vero e
proprio sequestro ematico.  Questo è associato
a diverse patologie;
1. gli edemi: Principalmente sintomo di
ritenzione idrica. Bisogna fare una
differenziazione tra edemi fisiologici ed
edemi patologici.
2. Le varici: che possono comparire o
aggravarsi in gravidanza, perché la risalita
del flusso ematico dagli arti inferiori a
quelli superiori è più difficile.
3. Emorroidi: presente in quasi la totalità
delle donne in gravidanza.
4.Apparato respiratorio:
•modificazioni precoci
•si osservano:
 Modificazioni di volumi e capacità
polmonari.
 Aumento del consumo di ossigeno del
20%.
Un’altra modificazione che avviene in gravidanza
deriva dal fatto che l’utero gravidico occupa gran
parte della cavità addominale, di conseguenza vi
è una risalita degli altri organi, principalmente
respiratori ma anche creando dei deficit a livello
degli organi appartenenti al tratto gastro
intestinale.
Avviene attraverso due tipologie di fattori:
1. Fattori biochimici:
 progesterone: stimolo alla respirazione
(abbassa la sensibilità dei centri
respiratori alla CO2, riduzione della
resistenza delle vie aeree (rilassamento
muscoli lisci bronchiali)
 estrogeni: aumentano i recettori per
progesterone a livello ipotalamico
 prostaglandine: modulano costrizione vie
aeree.
2. Fattori meccanici:
 Innalzamento del diaframma di 4cm
 Aumento della circonferenza toracica di
6cm e del diametro trasverso torace di
2cm
 Aumento angolo sub-costale (da 68°a
103°)
 Aumento dell’elasticità della cassa
toracica per maggior elasticità dei
legamenti.
 La frequenza respiratoria è lievemente
modificata. È possibile infatti avere donne
che durante la gravidanza soffrano di
dispnea o abbiano un affaticamento nel
respirare.
 Volume massimo, volume ventilatorio per
minuto, estrazione in ossigeno per minuto
aumentano col progredire della
gravidanza.
5.Apparato renale:
Uno degli apparati che è maggiormente coinvolto
nei cambiamenti in gravidanza.
In primis i reni aumentano di volume e molto
spesso vi è una dilatazione della pelvi renale, dei
calici e degli ureteri. Motivo per il quale molto
spesso le donne durante la gravidanza incorrono
nelle coliche renali. È tipica della gravidanza e
avviene molto frequentemente, ed è data
soprattutto dal fatto che molto spesso la donna
non riesce ad eliminare correttamente il sodio o
per una non corretta idratazione. Sono frequenti
anche le infezioni urinarie.
Inoltre nel corso della gravidanza sono immessi in
circolo talmente tanti ormoni (es. progesterone,
relastina) che vanno a rallentare sia il transito
intestinale (stipsi gravidica) sia l’eliminazione
urinaria.
Motivo per cui in gravidanza, secondo le linee
guida ministeriali, deve essere effettuata ogni
mese un’urino cultura.
6.Apparato gastrointestinale:
Durante la gravidanza c’è un aumento
dell’introito calorico; la donna ha la necessità di
introdurre più cibo. Dato anche dalla necessità
del feto di mettere il più possibile in circolo i
nutrimenti.
Vi è un’alterazione del gusto, dell’olfatto, delle
voglie e del picacismo (ovvero il mangiare
qualcosa che non è commestibile).
Vi sono delle modificazioni a livello della bocca;
scialorrea (produzione elevata di saliva) e
ptialismo.
Inoltre le gengive; possibile sanguinamento con
banali traumatismi.
Stomaco, esofago ed intestino  vi è una
diminuzione del tono e della motilità
gastrica ed intestinale. Motivo per cui vi è
un aumentata incidenza di pirosi e
reflusso gastro-esofageo, dato dal fatto
che l’utero occupa gran parte della
porzione addominale e quindi stomaco ed
esofago si trovano più schiacciati e perciò
vi è più difficoltà ad ingerire.
Vi è una diminuzione dell’intensità e frequenza
della peristalsi esofagea.
Nell’intestino una delle principali problematiche è
la stipsi, inquanto vi è una diminuita motilità
intestinale, di conseguenza non si riesce a
svuotare completamente l’ampolla rettale.
La funzione è marcatamente alterata in quanto,
come abbiamo già detto, c’è:
• aumento volume e ridotta motilità, tono e
contrattilità.
• allungamento tempi di svuotamento.
Come si può risolvere il problema? È ovvio che
del tutto non è risolvibile, però si può consigliare
di mangiare più fibre, bere almeno 2l di acqua al
giorno e infine anche nella prevenzione
dell’insorgenza delle emorroidi somministrare dei
fermenti lattici o fibre per ammorbidire le feci.
7.Apparato muscolo-scheletrico:
Vi è un cambiamento nella posizione di testa,
spalle, ginocchia e colonna vertebrale, dato dal
peso che deve portare.
Vi è inoltre una lombalgia, dato dall’aumento del
carico nella zona lombare.
Alcune donne possono riferire dolore a livello del
nervo sciatico, ciò è dovuto dalla compressione
delle ultime vertebre a livello sacrale dato dal
peso eccessivo dell’utero gravidico.
Inoltre con la circolazione di alcuni ormoni (es,
progesterone, relaxina ...) vi è un rilassamento
delle articolazioni de bacino.
8.Apparato tegumentario:
Comporta delle tipiche alterazioni che sono
sinonimo di gravidanza.
- In primis le strie gravidiche; strie rosse che
possono avvenire a livello dell’addome,
mammelle e cosce, oppure in cicatrici relative
a vecchie smagliature.
- Diastasi muscoli retti
- Iper pigmentazione:
 linea nigra,
 cloasma o maschera gravidica
 iper pigmentazione dell’areola, dei genitali
esterni, del perineo e dell’ombelico.
 Spider nevi: rilievo cutaneo vascolare a
rete di ragno, rosso, che interessa
soprattutto viso, collo, braccia, parte
superiore del torace.
- Eritema palmare: arrossamento del palmo
della mano.
- Capelli: aumento della capigliatura in
gravidanza poiché aumenta il rapporto
anagen/telogen;
- Dopo il parto (1-4 mesi) improvviso
aumento della perdita di capelli.
9.Sistema endocrino:
Subisce numerose modificazioni.
Tiroide  Una delle principali patologie che
riscontriamo in gravidanza è l’ipotiroidismo
gestazionale; la tiroide subisce delle modificazioni
per l’aumento del volume.
Vi è un ipertiroidismo fisiologico, dato
dall’aumento dei livelli plasmatici di T3 e T4 ed un
parallelo aumento della TGB (globulina legante gli
ormoni tiroidei) per azione degli elevati livelli di
estrogeni non comportano alcuna variazione a
carico della quota attiva, libera di T3 e T4.
Ipofisi→ Ipertrofia e iperplasia delle cellule
lattotrope che secernono la prolattina, per effetto
dei livelli aumentati degli estrogeni.
La PRL ha ruolo:
•nel metabolismo delle prostaglandine
•nel mantenimento dell’osmolarità del LA
•fondamentale per la lattazione.
Surrene  vi è un aumento dei livelli di
corticosteroidi, del colesterolo libero e
dell’aldosterone.
10.Volume e composizione del sangue:
Quando si vanno ad effettuare degli esami
ematochimici ad una donna gravida molti valori
risulteranno diversi rispetto a quelli di una donna
non gravida.
- In primis vi è un aumento della volemia.
- Una diminuzione dell’osmolarità
- Aumento della VES
- Aumento leucociti
- Aumento lipidi circolanti
- Diminuzione della glicemia
Inoltre in gravidanza vi sarà una spiccata emo-
diluizione e delle modificazioni metaboliche.
Tra le caratteristiche più tipiche che riscontriamo
vi è; la diminuzione dell’ematocrito, della
concentrazione emoglobina (la così detta anemia
fisiologica della gravidanza, motivo per il quale si
effettua mensilmente un prelievo del sangue per
il dosaggio dell’emoglobina in caso può essere
utile l’assunzione di ferro, la così detta terapia
marziale), vi è la riduzione delle piastrine
(piastrinopenia), aumento di leucociti
(leucocitosi), l’aumento di colesterolemia e
trigliceridemia.
Il volume ematico cambia; aumenta il plasma.
Aumentano gli eritrociti e l’ipervolemia è di grado
variabile, che subisce un aumento intorno al 40%.
Funzioni:
o Soddisfare l’aumentata richiesta dell’utero
che presenta un sistema vascolare ipertrofico.
o Proteggere la madre e il feto dal ridotto
ritorno venoso in posizione supina ed eretta.
o Salvaguardare la madre da effetti di
emorragie del post-partum.
o L’aumento differenziato di plasma/massa
eritrocitaria favorisce il microcircolo, riduce
l’impegno cardiovascolare.
Quindi il tutto ha uno scopo di facilitare la
richiesta che il circolo feto placentare richiede per
poter effettuare e mettere in atto una
circolazione feto-placentale che funzioni nel
miglior modo possibile.
EMOCROMO
È normale che la donna, nel corso della
gravidanza, abbia una quantità di emoglobina
leggermente ridotta.
È anche altrettanto importante andare a
correggere quelli che sono i livelli di emoglobina
al di sotto di un certo standard, soprattutto a
termine di gravidanza. Questo perché bisogna
pensare che la gravida dovrà affrontare un parto
(che sia per via vaginale o cesareo) e che molto
spesso comporta la perdita di sangue.
Di conseguenza bisogna sempre far sì che la
donna arrivi al parto con un livello di emoglobina
accettabile.
Si inizia ad intervenire, somministrando
integrazione di ferro per bocca, quando
l’emoglobina è inferiore a 10,5 g/dl.
A fine gravidanza è considerato già anomalo un
valore di emoglobina dagli 11 g/dl.
Se la gravida ha già un valore come 8 g/dl di
emoglobina si somministra ferro per via e.v., in
questo modo si ha un aumento quasi immediato
dell’emoglobina e poi successivamente si può
valutare l’integrazione di ferro per bocca.
Per la decisione di come alzare i livelli di
emoglobina bisogna anche prendere in
considerazione del periodo gestazionale in cui la
gravida si trova; nel caso in cui si trovi alla fine
della gravidanza e sia prossima al parto bisogna
poter alzare in modo rapido l’emoglobina.
Diverso invece il caso in cui la gravida si trovi
all’inizio o a metà della gravidanza, dove si ha più
tempo per poter aumentare i livelli di
emoglobina.
Fabbisogno giornaliero di ferro  3,5 mg/die.
La maggior parte della supplementazione avviene
nella seconda metà della gravidanza  per far si
che la donna arrivi al momento del parto con un
livello di emoglobina che sia quanto meno
accettabile.
Il ferro è necessario per la formazione
dell’emoglobina, che è l’elemento trasportatore
di ossigeno degli eritrociti.
L’aumento degli eritrociti ha come conseguenza
un aumentato fabbisogno di ferro nella gestante.
Sebbene l’assorbimento del ferro a livello
intestinale risulti moderatamente aumentato in
gravidanza, la quantità di ferro proveniente dalla
dieta e dai depositi è considerato insufficiente per
soddisfare le esigenze della gravidanza.
Nella maggior parte delle donne si va incontro
all’anemia gravidica, è fisiologica e avviene per
effetto della riduzione dell’ematocrito e
dell’emoglobina.
Sono stati individuati dei range in base all’epoca
di gravidanza:
 Hb < 11.0 g/dl: I trimestre
 Hb < 10.5 g/dl: II trimestre
 Hb < 11.0 g/dl: III trimestre
Come abbiamo già detto la somministrazione di
ferro e.v. è indicata se l’emoglobina è al di sotto
di 8,5 g/dl.
LINEE GUIDA GRAVIDANZA FISIOLOGICA 2011
Queste linee guida ci dicono due cose:
1. La supplementazione con ferro non deve
essere offerta di routine a tutte le donne in
gravidanza, dal momento che non porta benefici
di salute per la madre e il feto e può avere effetti
collaterali indesiderati.
2. I professionisti devono offrire alle donne
in gravidanza lo screening dell’anemia.
Gli esami devono essere effettuati precocemente,
al primo appuntamento; successivamente devono
essere ripetuti a 28 settimane per disporre di un
tempo adeguato per il trattamento, se
necessario, e a 33-37 settimane.
Tra gli altri valori ematochimici che subiscono
delle modificazioni durante la gravidanza:
Assetto coagulativo vi è uno stato di iper-
coagulabilità.
- Il Fibrinogeno aumenta da valori
pre-gravidici di 0,34g/100ml a 0,4–0,5g/100ml.
 - Vi è un aumento dei fattori della Far si che la donna abbia una sana alimentazione
coagulazione VII, VIII, IX, X (non aumentano i e l’igiene in gravidanza comprende le normali
fattori XI e XIII). norme igieniche che attuiamo giornalmente.
- Aumenta il D-dimero.
- L’attività fibrinolitica diminuisce. ATTIVITA’ LAVORATIVA
- I tempi della coagulazione rimangono Quando una donna gravida giunge in ambulatorio
invariati. bisogna anche inquadrare qual è la sua normale
- Le piastrine rimangono nel range di dinamica di vita, anche da un punto di vista
normalità. lavorativo.
- Vi può essere una possibile riduzione Quindi bisogna chiedere alla donna quale lavoro
fisiologica soprattutto nel III trimestre: svolge, quanto spazio occupa il lavoro nella sua
->150000/microlitro giornata di 24 h e capire se ci sono delle
- emo-diluizione problematiche a livello lavorativo che possono
inficiare sulla salute sia della madre sia del feto;
- aumentato consumo
es. lo stare continuamente in piedi, assumere
posizione insicure, entrare a contatto con
Le piastrine giocano un ruolo fondamentale in
sostanze potenzialmente patologiche, radiazioni…
gravidanza, perché se la donna volesse fare una
È quindi compito dell’ostetrica e del ginecologo
parto-analgesia o se dovesse affrontare un parto
andare ad individuare quelle donne che inserite
cesareo, quindi un’anestesia peridurale o di altro
all’interno di una particolare tipologia
genere, generalmente l’anestesista prima di
denominata Gravidanza a rischio, perché se una
procedere richiede gli esami ematochimici
donna continuasse a fare il suo lavoro potrebbe
recenti, nello specifico al loro interno è l’assetto
inficiare la salute del feto e della donna stessa.
della coagulazione. L’anestesista va infatti a
È importante perciò fare un’anamnesi, fare tutte
controllare il PT e il PTT e il livello delle piastrine.
le valutazioni e ricordare alla donna che ha la
Inquanto andare ad effettuare un’analgesia
possibilità di una specifica legge, che prende il
peridurale in una donna che ha livelli bassi di
nome di: “tutela della gravidanza e della
piastrine è pericoloso.
maternità” che è il decreto legge 151/2001.
Quando si esegue l’analgesia peridurale si va a
Cosa dice questo decreto legge sulla tutela della
pungere in uno spazio ben preciso attraverso un
maternità?
ago detto Ago di tuohy.
Dice che dobbiamo innanzitutto individuare
Se si hanno dei valori elevati di piastrine
precocemente queste categorie a rischio. Una
potrebbero crearsi dei sanguinamenti anomali a
volta individuate queste categorie a rischio, la
livello di questo spazio dove si esegue l’epidurale.
donna ha la possibilità di astenersi
Ovviamente quando si hanno dei sanguinamenti
immediatamente dall’attività lavorativa. Quindi
in zone dove si può controllare l’emorragia è più
ad esempio; gli operatori sanitari che fanno le
semplice, mentre in questo spazio peridurale nel
notti, i tecnici di radiologia che sono a contatto
quale viene effettuata la parto-analgesia è più
con sostanze e radiazioni vengono anch’essi
complesso controllare un possibile
messi in astensione anticipata.
sanguinamento.
Di conseguenza molti anestesisti con livelli bassi
Tra le gravidanze a rischio rientrano anche quelle
di piastrine non eseguono la parto-analgesia.
gravidanze che hanno delle minacce di parto pre-
Si parla di piastrinopenia se la concentrazione di
termine, patologie del feto che richiedono alla
piastrine è di <250/ml.
donna di effettuare un riposo quasi forzato a
casa.
IGIENE IN GRAVIDANZA
Nella gravidanza fisiologica (non a rischio) la
Comprende tutte quelle norme comportamentali
donna ha due possibilità:
che riguardano la vita quotidiana della donna in
- Astenersi dal lavoro, due mesi precedenti
gravidanza.
al parto e poi nei tre mesi successivi.
Comprende un corretto stile di vita per garantire
- Astenersi un mese prima del parto e
la salute della diade madre-feto.
quattro mesi dopo.
Ad oggi la donna può anche lavorare fino al
giorno prima del parto e poi prendersi i mesi
successivi.
Inoltre una donna può astenersi dai turni
lavorativi notturni fino al compimento di un anno
di età del bambino.
La legislazione italiana tutela ampiamente la
maternità
D.Lgs151/2001 Testo unico delle disposizioni
legislative in materia di tutela e sostegno della
maternità e della paternità
1.Divieto di adibire la lavoratrice al trasporto e al
sollevamento dei pesi, a lavori pericolosi, faticosi
ed insalubri nel periodo che va dall’accertamento
di gravidanza fino a 7 mesi dopo il parto e di
affidarle turni di lavoro notturno fino al
compimento di un anno di età del bambino
2.Astensione obbligatoria nei due mesi
antecedenti il parto e nei primi tre mesi dopo il
parto
3.Se gravidanza a decorso regolare, se la donna
desidera può astenersi 1 mese prima del parto e
4 mesi dopo il parto
4.Astensione anticipata dal lavoro:
•ambiente lavorativo ostile
•inquinamento ambientale
•rischi gestazionali materni e fetali
-gravidanza a rischio
L’ATTIVITA’ FISICA
non è sconsigliata in gravidanza.
Fa si che la donna si prepari in modo attivo al
travaglio di parto.
Importante informare la donna di non eseguire
sport che richiedano un eccessivo incremento del
circolo cardio-circolatorio.
Es. può fare pilates, ginnastica dolce, acqua gym…
I consigli da fornire alla donna:
-Dopo il primo trimestre evitare esercizi in
posizione supina ed evitare di rimanere immobili
in stazione eretta per periodi prolungati.
-Adeguare l’intensità dell’esercizio sulla base dei
sintomi, interrompendo ai primi segni di
affaticamento ed evitando di raggiungere lo
sforzo massimo.
-Indossare abiti comodi ed ampi, garantire idonea
idratazione ed evitare surriscaldamento
prolungato derivante da attività fisica svolta in
luoghi caldi ed umidi, a causa di possibili effetti
teratogeni dell’ipertermia sul feto.
-Effettuare un riscaldamento e degli allungamenti
per favorire la preparazione delle articolazioni
all’attività.
-Riposarsi con periodi di attività più leggera
finalizzata a riattivare la circolazione ed evitare il
ristagno ematico.
FUMO
Abitudini di vita che bisogna scoprire già al
momento dell’anamnesi e far capire alla donna
che sono abitudini che deve correggere almeno in
corso di gravidanza.
In metanalisi di studi di coorte il fumo materno
risulta associato ad un aumentato rischio di
mortalità perinatale, morte improvvisa del
lattante, distacco di placenta, rottura prematura
delle membrane, gravidanza ectopica, placenta
previa, parto pre termine, aborto spontaneo,
basso peso alla nascita, sviluppo di labio-palato-
schisi nel bambino.
L’effetto è dose dipendente: più di 10
sigarette/die maggiore rischio di complicanze
ostetriche. (difetti di crescita del feto, morte del
lattante (sids), distacco di placenta ecc…)
ALCOL
Non vi è nessuna dose minima compatibile con la
gravidanza.
I feti delle forti bevitrici presentano un elevato
rischio di sviluppare la sindrome feto-alcolica,
caratterizzata da ritardo della crescita, anomalie
facciali e disfunzioni del sistema nervoso centrale
di severità variabile.
Il rischio di effetti teratogeni aumenta in misura
direttamente proporzionale alla quantità di alcool
introdotta in media ogni giorno.
Qualsiasi quantità di alcool assunta in gravidanza
aumenta il rischio per il feto di sviluppare
disfunzioni a carico del sistema nervoso centrale,
come la sindrome feto-alcolica.
SOSTANZE STUPEFACENTI
L’uso di qualsiasi droga può essere molto
pericoloso per la gravidanza.
Forti eccitanti o forti sedativi, quali hascish,
marijuana, oppio, morfina, eroina, cocaina,
anfetamine o ecstasis, possono avere importanti
effetti negativi sulla madre e sul nascituro:
aumentato rischio di aborti spontanei, di morti
endouterine, di ridotto accrescimento fetale, di
malformazioni fetali e di alterazioni e/o ritardo
nello sviluppo psicomotorio dei nascituri.
IL CAFFE
Gli studi di letteratura non evidenziano rischio di
teratogenicità.
È consigliabile non eccedere nell’assunzione di
caffeina oltre una quantità giornaliera di 300mg
circa (tre tazzine di caffè o 6 lattine di coca-cola o
di altre bevande contenenti caffeina).
ATTIVITA’ SESSUALE
Non vi è controindicazione nei rapporti sessuali in
una gravidanza con decorso regolare
Vi sono situazioni non fisiologiche nelle quali è
consigliato evitare il rapporto completo, tra le
quali: presenza di perdite vaginali di sangue,
infezioni vaginali in corso, presenza di contrazioni
uterine, riscontro di una dilatazione del collo
uterino.
Dopo la 39ws i rapporti sessuali, grazie alla
presenza di prostaglandine nel liquido seminale,
possono essere utili nell’indurre l’inizio del
travaglio diparto.
I VIAGGI
Non sono controindicati i viaggi di media
lunghezza. Va fatta un’analisi in base all’epoca
gestazionale della donna.
La donna deve mantenere una postura comoda
ed evitare di rimanere seduta per un numero
eccessivo di ore consecutive.
Nelle lunghe distanze è meglio utilizzare l’aereo.
I consigli da dare alla donna:
Informare la donna che i viaggi aerei di lunga
percorrenza sono associati ad un rischio
aumentato di trombosi venosa nella popolazione
generale.
L’utilizzo di calze elastiche in viaggi aerei a lunga
percorrenza è efficace nella popolazione
generale.
Far rilasciare dal medico un certificato che
dichiari il buon andamento della gravidanza.
Consigliare alla donna di portare con sé la
documentazione della gravidanza.
Ad oggi per i viaggi aerei è obbligatorio, dalle 35
settimane in poi, portare con sé un certificato
medico che attesti che la donna è in buoni
condizioni per viaggiare e attraverso il quale il
medico ne prende la responsabilità. Senza questo
certificato non è possibile viaggiare in aereo dopo
le 35 settimane di gestazione.
Il viaggio in aereo è più rischioso in epoche
avanzate di gravidanza per la possibile
formazione di trombi.
CINTURA DI SICUREZZA
La donna, anche se gravida, è obbligata ad
indossare la cintura di sicurezza.
Informare le donne del corretto uso della cintura
di sicurezza:
- Utilizzare una cintura di sicurezza a tre
punti.
- Porre la cintura bel al di sopra e al di sotto
dell’addome gravido e non sopra.
- Tenere il nastro addominale il più
possibile sotto l’addome gravido steso
sopra le cosce.
- Passare il nastro diagonale al di sopra
dell’addome facendolo passare fra i seni.
- Regolare la cintura secondo il proprio
confort e in modo che non scatti senza
motivo.
ALIMENTAZIONE IN GRAVIDANZA
Non vale la regola “mangiare per due”.
Vi sono delle kilocalorie prestabilite, al di sotto
delle quali la donna non dovrebbe scendere, sono
circa 2550, né salire al disopra del 2700.
Ovvio che il tutto va valutato in base all’indice di
massa corporea con il quale la donna si presenta
al primo incontro, all’attività fisica svolta dalla
donna, all’età materna, alla velocità di aumento
ponderale.
Il fabbisogno energetico della gravida è circa il
20% superiore a quello della donna sana non
gravida.
importante mantenere un adeguato equilibrio tra
proteine, carboidrati e grassi.
I carboidrati sono i macronutrienti che danno più
energia, motivo per cui la donna anche se
diabetica non deve mai eliminare completamente
i carboidrati.
Il tutto deve essere associato ad un idoneo
apporto di vitamine, minerali e bioelementi che
possono essere introdotti attraverso la dieta (con
il consumo di frutta e verdura) oppure attraverso
vitamine che offrono il supplemento.
Anche gli oligoelementi essenziali hanno un ruolo
fondamentale, proprio perché nel corso della
gravidanza c’è un aumento di fabbisogno di
vitamine e Sali minerali.
Possono essere introdotti attraverso i semi di lino,
di chia o attraverso complessi multivitaminici in
commercio.
Acido folico; consumare cibi a buon contenuto di
acido folico: frutta, verdura, pesce, pollo,
tacchino e latticini. In alcuni casi l’assunzione di
acido folico con la sola dieta non basta, è quindi
raccomandata, secondo le linee guida della
gravidanza, l’assunzione di acido folico nel
periodo pre-concezionale almeno 1 mese prima
della gravidanza e per tutto il 1 trimestre
(dosaggio 400 mg).
Se poi la donna aveva delle patologie nella
gravidanza precedente; es; encefalite, spina
bifida, diabete o obesità la dosa giornaliera di
acido folico va aumentata a 4-5 mg. Una volta
superato il primo trimestre l’acido folico può
essere interrotto, non è necessario che venga
preso per tutta la gravidanza.
Il ferro: La supplementazione con ferro non deve
essere offerta di routine a tutte le donne in
gravidanza, dal momento che non porta benefici
di salute per la madre e il feto e può avere effetti
collaterali indesiderati. Deve essere offerta solo a
quelle donne che presentano valori di ferro bassi.
Il calcio: Il fabbisogno totale extra durante la
gravidanza è di circa 30g; La supplementazione di
calcio viene consigliata solo in caso di
insufficiente apporto di calcio, altrimenti viene
consigliato alla donna di consumare dei cibi che
contengono più calcio, ad esempio; parmigiano,
formaggio ecc.
Iodio: è di elevata importanza perché una delle
principali patologie che si riscontrano nel corso
della gravidanza è l’ipotiroidismo
endemico/ipotiroidismo gestazionale. Infatti si
devono invitare le donne che vivono in zone dove
non c’è aria di mare, quindi vi è una carenza di
iodio, all’utilizzo del sale iodato. Non si dà una
vera e propria supplementazione.
Vitamina A: va evitata assolutamente in
gravidanza poiché un apporto superiore a 700 mg
diventa teratogeno.
Informare le donne che il fegato e prodotti
derivati potrebbero contenere elevati livelli di
vitamina A e quindi bisogna evitarne il consumo.
Vitamina D: non è raccomandata la
supplementazione.
La supplementazione è consigliata, dopo una
Valutazione caso per caso, nelle donne
appartenenti ai seguenti gruppi a rischio:
•donne del sud asiatico, africane, caraibiche e di
origini medio orientali, sono particolarmente
soggette ad un deficit della vitamina D.
•donne che si espongono raramente al sole
•donne che seguono un’alimentazione povera di
vitamina D.
PRINCIPALI DISTURBI DELLA GRAVIDANZA
Nausea e vomito  sono i principali disturbi
durante la gravidanza, perché vi è una
compressione e spostamento verso l’alto di tutti
gli organi addominali, quindi anche lo stomaco e
l’esofago. L’utero gravidico e il feto determinano
una maggiore compressione a livello esofageo e
quindi c’è un rallentamento del transito
intestinale e dei processi digestivi. Motivo per cui
la donna gravida molto spesso riferisce reflusso
(dato anche dal circolo di ormoni che vanno a
rilassare le pareti del tratto intestinale).
Nella maggior parte dei casi la nausea e vomito
sono presenti nel primo trimestre di gravidanza
fino alle 12 settimane per poi regredire
spontaneamente.
In altri casi delle donne hanno nausea e vomito
per tutta la durata della gravidanza, la cosiddetta
iper-emesi gravidica.
1. Dieta e stile di vita
o Mangiare frequentemente piccole
quantità di cibo o snack;
o evitare cibi grassi e speziati;
o mangiare qualcosa prima di alzarsi dal
letto la mattina;
o mangiare spesso cibi asciutti, secchi come
biscotti, toast, cracker, grissini;
o mantenere un’idratazione adeguata,
bevendo soprattutto al difuori dei pasti;
Zenzero (radice di Zingiber officinale,
ginger) 250mg/die.
Le linee guida della gravidanza fisiologica dicono
che lo zenzero non va consigliato come possibile
rimedio.
2. puntura e acu pressione nel punto P6
(Pericardium6 o punto di Neiguan)
Nella medicina cinese il punto P6 è un punto
situato a circa tre dita dalla piega del polso, nella
parte interna.
È stata dimostrata l'efficacia del punto
di digito pressione P6
applicando 7 secondi di digito
pressione con pause di 2
secondi, per 10 minuti, per 3 volte al
giorno, prima di colazione, pranzo e cena.
3. Antistaminici
Si è visto che anche alcuni antistaminici possono
diminuire la sensazione di nausea.
Ovviamente non si può fare un abuso, anche
perché il primo effetto collaterale è la
sonnolenza.
(Doxilamina, dimenidrinato, difenidramina,
idrossizina, ciclizina).
4. Antagonistideirecettoridelladopamina
Efficacia delle fenotiazine nel ridurre nausea e
vomito in gravidanza.
La metoclopramide non è considerata un farmaco
di prima scelta nel I trimestre.
5. VitaminaB6 (piridossina)
Somministrata in dosi di 25-75mg/die, nel ridurre
la nausea, dimostrandosi invece meno efficace sul
vomito.
Il Committee on Toxicity of Foods nel Regno Unito
raccomanda come si cura la soglia di 10mg/die.
PICACISMO
Rara alterazione del gusto, di probabile natura
psicologica, che porta a cambiare l’alimentazione
oppure, in forma di perversione, induce il
desiderio di ingerire sostanze non commestibili
(terra, sabbia, carbone, sapone, pasta dentifricia,
ecc.)
SCIALORREA E PTIALISMO→
La scialorrea consiste nell’eccessiva secrezione di
saliva.
Lo ptialismo (dal greco sputo) indica la difficoltà a
deglutire, con importante emissione di saliva
dalla bocca.
Non ci sono interventi che possano cambiare la
situazione, molte donne infatti si portano questi
disturbi fino alla fine della gravidanza.
PIROSI GASTRICA 
Bruciore e disagio percepiti nella zona
retrosternale e/o nell’esofago.
Può essere associato a reflusso esofageo
↓
Cosa si può fare?
Modificazioni nell’alimentazione
o Riduzione di cibi ad alto contenuto di
grassi e gastro irritanti come caffeina e
alcol;
o Consumo di piccoli pasti frequenti;
o eliminazione di cibi piccanti;
o evitare di mangiare subito prima di
coricarsi.
Accorgimenti nella postura
o mantenere la posizione eretta o seduta
con schiena dritta dopo i pasti: non
chinarsi e non sdraiarsi;
o mantenere la posizione leggermente
sollevata durante il sonno.
Utilizzo di antiacidi (es. malox)
STIPSI E COSTIPAZIONE
Durante la gravidanza c’è un difettoso passaggio
dei residui alimentari  La stipsi o stitichezza può
essere definita come un difettoso passaggio dei
residui alimentari per un accumulo di feci dure e
secche, associata a dolore durante la defecazione,
distensione addominale e massa palpabile in
fossa iliaca sinistra
↓
Cosa deve fare?
o modificare la dieta assumendo alimenti
ricchi di fibre e liquidi
o incremento dell’assunzione di fibre
o adeguata idratazione
o esercizio fisico
o abitudini intestinali
Ad oggi si dice anche di mettere un rialzo di circa
10-15 cm davanti al wc per sollevare le gambe,
così da effettuare il corretto arco e riuscire a
scaricarsi correttamente e svuotare l’ampolla
rettale senza inficiare la muscolatura pelvi-
perineale.
Rimedi farmacologici
Gli agenti formanti massa si sono mostrati meno
efficaci dei lassativi stimolanti.
Non ci sono prove di efficacia e sicurezza per gli
agenti osmotici (lattulosio, Sali di magnesio) o
ammorbidenti fecali (docusato di sodio, paraffina
liquida). I lassativi vanno usati solo come ultima
risorsa e solo per brevi periodi (1 o 2 volte la
settimana).
EMORROIDI
Una delle principali problematiche che si
riscontrano in gravidanza sono le emorroidi.
Principalmente è dato dal problema del peso,
dalla stasi venosa a livello delle emorroidi.
Di conseguenza molte donne al termine di
gravidanza presentano questo problema che con
il parto diventa ancora più complesso, quindi
dobbiamo far si che la donna attui degli interventi
preventivi per non peggiorare la situazione, già di
per sé grave. Perché bisogna capire anche che lo
sforzo del parto determina, se si hanno emorroidi
di 1 o 2 grado, la loro fuori uscita e il
peggioramento di quest’ultime.
Invitarla quindi a:
Seguire una dieta ricca di fibre
- Prevenire la stitichezza e gli sforzi
intestinali
- Evitare di stare in piedi per lunghi periodi
- Detergere l’ano dopo essersi scaricata con
carta igienica bagnata evitando di
strofinare ma tamponando
- Appoggiare un panno bagnato con acqua
gelata sopra le emorroidi
- Fare semicupi o impacchi con acqua
tiepida o con infuso di malva,
ippocastano, hamameliso tiglio per 15-20
minuti e per 3-4 volte al giorno
- Decubito laterale (di Sims); attuare questa
metodica prima di coricarsi la sera o in
occasione di un periodo di riposo.
- Trattamento con creme locali (ad es.
all’Hamameliso con propoli ed
ippocastano) o terapia orale.
- Nel caso di emorroidi gravi far eseguire
alla donna una visita proctologica in modo
tale che possa iniziare una terapia, spesso
topica, prima del parto.
POLLACCHIURIA E NICTURIA
Sono delle problematiche che avvengono nel
tratto urogenitale perché la donna avendo questo
utero gravidico che preme a livello vescicale, avrà
un incorretto svuotamento della vescica, che
potrà determinare uno svuotamento frequente
della vescica, bruciore alla minzione o presenza di
sangue nelle urine. Mensilmente la donna
effettua, all’interno degli esami ematochimici,
un’urocultura in modo tale che si possa verificare
correttamente se vi è un’infezione a livello del
tratto uro-genitale.
Bisogna inoltre:
- Raccomandare alla donna di avvisare in
caso rilevi segni di infezione urinaria, quali
dolore, bruciore alla minzione, presenza di
sangue nelle urine.
- Prescrivere esame urine per verificare
l’assenza di batteri.
- Consigliare alla donna di non diminuire
l’assunzione di liquidi.
- Invitare la donna a svuotare
frequentemente la vescica (ogni 2 ore
circa durante la veglia).
VARICI
Un’altra problematica principale che riscontriamo
in gravidanza, poiché sia il peso dell’utero
gravidico, sia la difficoltà del ritorno venoso fanno
si che le donne possano incorrere in questa
problematica.
Cosa bisogna fare:
- Se abbiamo donne che già presentavano
questa problematica prima della gravidanza è
bene invitarle ad utilizzare calze anti-trombo,
in modo tale che si effettui uno scarico a
livello degli arti inferiori.
- Consigliare di evitare abiti stretti,
soprattutto alla cintura, al cavallo ed in
area inguinale.
- Utilizzare scarpe con suole che assorbano
la pressione del passo ed evitando di
rimanere a lungo ferma, sia seduta che in
piedi.
- Quando le varici sono presenti si consiglia
l’impiego di calze elastiche contenitive di
pressione elastica adeguata, da indossare
prima di scendere dal letto, tenendo le
gambe alzate.
 - Per il sonno collocare un cuscino sotto il
materasso dalla parte dei piedi, alzandolo
di circa 10 cm.
CRAMPI AGLI ARTI INFERIORI
Sono tipici della gravidanza
Per prevenirli si consiglia di:
- Aumentare l’apporto di calcio e fosforo
con l’alimentazione
- Tenere le gambe al caldo
- Tenere le gambe sollevate durante la
giornata
- Immediato sollievo stirando il muscolo
interessato.
- Consigliare di assumere la posizione eretta
e mettere il piede di piatto sul pavimento,
sollevandosi ripetutamente sulle punte.
- Alternare getti caldi e freddi di acqua sulle
gambe.
- Immergere i muscoli colpiti in acqua calda,
avvolgendoli in un panno caldo.
- Mobilizzazione corretta della donna che
deve muoversi lentamente passando con
cautela da una posizione all’altra.
- Evitare, nel III trimestre, di rimanere per
più di 20 minuti in posizione supina.
- Le donne che svolgono attività lavorativa
che richiede di trascorrere lunghi periodi
in piedi, dovrebbero camminare sul posto
ad intervalli regolari, per favorire il ritorno
venoso degli arti inferiori.
Se c’è un episodio lipotimico: far sdraiare la
donna, sollevandole le gambe, metterla sul fianco
sinistro, alleggerendo la vena cava che decorre a
destra della colonna vertebrale.

MAL DI SCHIENA
È un problema che riscontriamo frequentemente
nelle donne gravide ed è dato dal peso eccessivo.
La donna durante la gravidanza con l’aumento
dell’utero gravidico presenta un iper-lordosi.
Di conseguenza molto spesso presenterà dei
dolori a livello articolare dato da queste
problematiche ma anche dagli ormoni in circolo
(relaxina) che creano una lassità a livello delle
articolazioni.
Cosa bisogna fare:
- mantenere una postura corretta ed
utilizzare correttamente le articolazioni
nel corso di tutta la gravidanza
- evitare di piegare la schiena per
raccogliere oggetti, ma piegare le
ginocchia. Dovrebbe divaricare i piedi di
30-45 cm per avere una base di appoggio
più stabile
- mobilizzare regolarmente il corpo

LIPOTIMIE, VERTIGINI E CAPOGIRI

Un episodio lipotimico in una donna in gravidanza
è piuttosto complesso perché piò determinare un
deficit a livello del circolo feto placentare.
Cosa bisogna fare:
2° PARTE •Stick urine;
ASSISTENZA INFERMIERISTICA – OSTETRICA •Cardiotocografia;
NELLA PATOLOGIA •Consulenze specialistiche

TRIAGE OSTETRICO
PRONTO SOCCORSO GENERALE
Cosa bisogna fare:
1. Eseguire esame generale per valutare se vi è
una condizione di emergenza e se presente
stabilizzare la paziente
2.Una volta stabilizzata, trasferire la paziente e da
lì sarà sotto stretta osservazione del medico
ginecologo coadiuvato dall’ostetrica e
dall’infermiere.
Interventi fondamentali: parametri vitali, cvp,
valutazione di infusioni, valutazione infusione di
ossigeno, seguire le indicazioni del medico.
Dal punto di vista ostetrico si dovrà eseguire
un’ecografia, gli esami di laboratorio, la
cardiotocografia (attraverso un monitor si può
valutare il battito cardiaco fetale e le contrazioni
uterine). Inoltre si valuta se bisogna effettuare
delle consulenze specialistiche.
PRONTO SOCCORSO OSTETRICO-GINECOLOGICO
1.Accogliere la donna e verificare il motivo
d’accesso
2.Procedere alla valutazione della
documentazione clinica
3.Registrare i parametri vitali

ASSEGNAZIONE CODICE
•Codice Rosso: molto critico, pericolo di vita,
priorità massima, accesso immediato alle cure
•Codice Giallo: mediamente critico, presenza di
rischio evolutivo, possibile pericolo di vita
•Codice Verde: poco critico, assenza di rischi
evolutivi, prestazioni differibili
•Codice Bianco: non critico, pazienti non urgenti
GESTIONE
•Codice Giallo: valutazione 5-15 minuti (da parte
del medico)
•Codice Verde: valutazione 30-90 minuti (da
parte del medico)
•Codice Bianco: valutazione dopo 90-120 minuti
Il medico raccoglierà l’anamnesi ed eseguirà
l’esame obiettivo; possono seguire:
•Ecografia;
•Esami di laboratorio;
LE PRINCIPALI PATOLOGIE CHE POSSONO
RISCONTRARSI DURANTE LA GRAVIDANZA:
PATOLOGIA IPERTENSIVA IN GRAVIDANZA
La patologia ipertensiva consiste nell’avere
alterati livelli di pressione arteriosa in corso di
gravidanza.
Raccomandazioni per la misurazione:
Gravida in posizione seduta a riposo per almeno
2-3 minuti, con braccio appoggiato su un piano
all’altezza del cuore.
•Uso di bracciale di taglia adeguata.
•Insufflare il bracciale palpando il polso radiale
fino a 20mmHg oltre il livello di scomparsa del
polso.
•Il bracciale deve essere sgonfiato lentamente,
circa2mmHg al secondo o ad ogni battito cardiaco
•La pressione sistolica corrisponde al primo di
due consecutivi toni percepiti durante la discesa,
e la pressione diastolica al 5°tono di Korotkoff
(scomparsa del suono): segnalare il 4°tono
(cambio di tono) solo quando la 5° fase è assente.
•Misurare la pressione alla prima visita
inizialmente su tutte due le braccia, per poi
continuare, se si riscontrano solo lievi differenze,
la misurazione solo sul braccio destro. Se le
differenze sono cospicue, è utile approfondire le
indagini.
Si possono distinguere due tipi di ipertensione;
1. L’ipertensione cronica, anche definita pre-
gestazionale.
2. L’ipertensione gestazionale.
IPERTENSIONE CRONICA/ PRE-GESTAZIONALE
Ipertensione presente prima 20° settimana di
gestazione o terapia antipertensiva già in atto
prima della gravidanza.
-Lieve: PAS 140-159mmHg o PAD 90-109mmHg
-Severa: PAS 160mmHg o superiore o PAD
110mmHg o superiore.
Capiamo bene che per un’ipertensione cronica
severa è necessario un ricovero ospedaliero, per
poter tenere la donna sotto stretto controllo.
IPERTENSIONE GESTAZIONALE
Ipertensione insorta dopo la 20° settimana di
gravidanza, in una donna normotesa prima della
gravidanza gestazione, in assenza di proteinuria
significativa.
- PAS ≥ 140 mmHg e/o PAD ≥ 90mmHg
- In almeno due misurazioni consecutive, a
distanza di almeno 6 ore l’una dall’altra.
- Generalmente reversibile in puerperio
(fasi successive al parto) entro 6-12
settimane.
L’ipertensione gestazionale viene considerata
severa quando la pressione sistolica e/o diastolica
raggiungono rispettivamente 160mmHg
e110mmHg.
Cosa bisogna fare quando si presenta al pronto
soccorso una donna gravida con valori pressori
alterati:
Innanzitutto bisogna effettuare una corretta
misurazione della pressione, per far si che si
possa fare una reale diagnosi e capire se siamo
davanti ad un’ipertensione cronica pre-
gestazionale o gestazionale.
Se siamo davanti ad un’ipertensione lieve si deve
effettuare un attento monitoraggio dei parametri
vitali della donna e se i valori si mantengono al di
sotto dei valori di 140/90 a quel punto si può
dimettere la donna, che al suo domicilio farà i
suoi controlli e si recherà poi, a cadenza regolare,
all’ambulatorio di gravidanza a basso rischio.
Diversa è la situazione nel caso in cui si abbia una
donna con ipertensione gestazionale severa, in
quanto si hanno valori pressori che non riusciamo
a controllare con picchi ipertensivi, e che richiede
quindi un attento monitoraggio che può essere
Effettuato solo ed esclusivamente in ambiente
ospedaliero.
Cosa si fa quando una donna è ipertesa?
Innanzitutto valutare com’è la pressione nelle
varie fasce della giornata successivamente si può
somministrare una terapia anti-ipertensiva (es.
nifedipina, labetalolo).
Successivamente si esegue un controllo clinico
laboratoristico, bisogna quindi valutare esami
come emocromo, conta piastrinica, funzionalità
renale, funzionalità epatica. Valutare tutti quei
fattori che possono indicarci che questa
ipertensione stia causando dei rallentamenti agli
organi vitali.
Valutare inoltre i possibili sintomi di disfunzione
d’organo (cefalea, dispnea, nausea, dolore
epigastrico o al quadrante superiore destro
dell’addome, riduzione della diuresi, vomito).
Controllare il peso quotidiano poiché se ci sono
degli improvvisi e rapidi aumenti di peso, questi
potrebbero indicare un peggioramento della
patologia ipertensiva.
Controllare gli enzimi dell’ematocrito e la conta
piastrinica.
L’uso di farmaci anti-ipertensivi versus
placebo/nessuna terapia riduce del 50% il rischio
di sviluppare un’ipertensione severa, ma non
modifica gli esiti perinatali né la probabilità che
insorga una pre eclampsia. Non ci sono evidenze
a favore di un farmaco rispetto ad un altro.
Gli ACE inibitori e i diuretici sono controindicati in
gravidanza!!!
Altro step successivo all’ipertensione gestazionale
è la preeclampsia; è rappresentata dall’unione di
difetti della pressione arteriosa (PAS ≥ 140 mmHg
e/o PAD ≥ 90mmHg).
Si associa anche la presenza di proteinuria;
ovvero proteine a livello delle urine che deve
essere ≥ 300 mg /24 ore che corrisponde a ≥ 30
mg/dL o ≥ 1+ al dipstick.
Può scaturire sia dall’ipertensione gestazionale
sia da quella cronica.
Si presenta dopo la 20° settimana di gravidanza
ed è una patologia che necessita un attento
monitoraggio in ambiente ospedaliero.
Si distinguono due tipologie di preeclampsia:
 Lieve:
- PAS 140-159mmHg e/o PAD 90-109 mmHg
- Proteinuria >0.3 g/24 ore -assenza dei segni e/o
sintomi diagnostici di preeclampsia grave.
Monitoraggio clinico-laboratoristico
La donna necessita di un controllo in regime di
ricovero ospedaliero:
•Controllo della pressione arteriosa almeno
quattro volte al giorno.
•Controllo quotidiano del peso corporeo.
•Rilevamento di segni e sintomi suggestivi di
evoluzione verso la preeclampsia grave (cefalea
persistente, dolore epigastrico o all’ipocondrio
destro, alterazioni neurologiche, iper reflessia a
clono, segni di lato, parestesie, confusione
mentale e disorientamento spazio-temporale),
disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità
mono bilaterale transitoria), oliguria, segni di
sovraccarico polmonare.
•Esami di laboratorio:
emocromo citometrico con conta piastrinica
AST, ALT, LDH, bilirubinemia
Creatininemia
Proteinuria delle 24 ore (LG ACOG indicano che
non è necessario ripeterla poiché serve solo per
diagnosi e non è indice di gravità)
Il tutto avviene in regime di ricovero.
Il tutto avviene in regime di ricovero, dove la
donna oltre ad effettuare tutti questi esami
effettua anche un controllo del benessere fetale
tramite mediante esecuzione CTG computerizzato
(cardiotocografia) e valutazione ecografica
tramite ecografia transaddominale che ci
permette di valutare i flussi feto-placentali.
Se la pressione dovesse essere borderline (In caso
di valori pressori ≥ 150/100 mmHg) e si
somministrano farmaci;
•Nifedipina (Adalat)
•Labetalolo (Trandate)
Lo scopo della somministrazione dei farmaci è far
si che la pressione possa scendere a valori
accettabili.
 Severa:
In presenza di almeno uno dei seguenti segni e/o
sintomi:
- PAS ≥ 160 mmHg e/o PAD ≥ 110mmHg (2
rilevazioni in 15’) e ad essi si vanno ad
associare una serie di problematiche:
o Oliguria (diuresi < 500ml/24h o <80ml/4h)
o Disturbi visivi (scotomi, visione offuscata,
cecità mono bilaterale transitoria)
o Alterazioni neurologiche (cefalea intensa
e persistente, iper reflessia a clono, segni
dilato, parestesie, confusione mentale,
disorientamento spazio-temporale)
o Edema polmonare, cianosi
o Epigastralgia e/o dolore ipocondrio destro
o Aumento enzimi epatici
o Conta piastrinica <100.000/mm3
o Il problema principale è il ritardo di
crescita fetale; ovvero il feto non cresce
correttamente poiché la circolazione feto
placentare non funziona come dovrebbe
Monitoraggio clinico-laboratoristico
Ricovero immediato, se possibile in un ospedale
dotato di personale qualificato, e con
disponibilità di unità di terapia intensiva materna
e neonatale.
•Frequenti misurazioni della pressione arteriosa
anche, se possibile, con dispositivi automatici di
monitoraggio pressorio
•Rilevamento di sintomi quali disturbi visivi
(scotomi, visione offuscata, cecità mono-
obilaterale transitoria), alterazioni neurologiche
(cefalea intensa e persistente, iper reflessia a
clono, segni dilato, parestesie, confusione
mentale e disorientamento spazio-temporale),
edema polmonare, cianosi, epigastralgia e/o
dolore all’ipocondrio destro
•Controllo della diuresi e, se indicato (ad esempio
in caso di oliguria), del bilancio idrico.
•Esami di laboratorio:
valutazione della proteinuria su campione
estemporaneo
(programmare esecuzione della proteinuria/24
ore)
emocromo con conta piastrinica
PT, PTT, fibrinogeno
LDH, bilirubina
AST, ALT
creatinina
•Reperire accesso venoso periferico
•Valutazione delle condizioni fetali:
•auscultazione BCF/CTG computerizzato
•controllo ecografico della biometria fetale, della
quantità di liquido amniotico ed eventuale
Doppler velocimetria feto-placentare per valutare
la corretta circolazione feto-placentare.
La terapia anti-ipertensiva in emergenza nella
preeclampsia severa:
si può somministrare in bolo il Labetalolo ev,
oppure la Nifedipina per os o il Labetalolo per os.
Si può avere, inoltre, un’evoluzione clinica ancora
più complessa della preeclampsia, che prende il
nome di Eclampsia; dove, a tutto ciò che abbiamo
detto della preeclampsia, si associano anche
episodi convulsivi.
Segni di eclampsia imminente che richiedono
immediato incremento dell’intensità assistenziale
sono:
•cefalea, disturbi visivi;
•vomito e dolore epigastrico o dolore e tensione
nel quadrante addominale superiore destro;
•iperreflessia o clonia o stato ingiustificato di
agitazione psicomotoria;
•disturbi respiratori (affanno, dispnea).
•alterazione esami ematochimici.
Che cosa bisogna fare?
1. Chiamare aiuto
2. Valutare ABC
•Vie aeree non ostruite
•Respirazione
•Circolazione: polso e PA
3.Posizionare donna sul fianco sinistro, in
posizione di sicurezza. (si può far assumere a
qualsiasi persona durante un attacco convulsivo o
eclamptico, e soprattutto nella donna in quanto si
elimina lo schiacciamento della vena cava con
l’utero, favorendo maggior afflusso del sangue)
4.Se non ha accesso venoso, prendere due
accessi venosi periferici da 16-18G, eseguendo
esami ematochimici
5. Una volta finita la crisi convulsiva, stabilizzare
la donna dal punto di vista emodinamico e
trasferirla in un ambiente sicuro e protetto.
6. Reperire il battito del feto ed eseguire un
tracciato cardiotocografico, che ci permette di
vedere come sta realmente il feto.
7.si somministra una terapia per prevenire crisi
eclamptiche successive:
•Magnesio solfato (MgSO4) 4g in 15-20’ (fa si che
si abbassino i valori pressori e funge anche da
neuroprotettore per il feto)
•1g/h in infusione ev continua in 500 cc di liquidi.
Una volta che si è risolta la crisi convulsiva è
importante far si che questi valori di pressione
possano scendere per arrivare a dei livelli
accettabili.
[La preeclampsia non ha convulsioni mentre la
crisi eclampica ha sempre convulsioni]
Altro peggioramento della preeclampsia, che può
essere associata o meno, è la SINDROME HELLP;
è una sindrome piuttosto complessa che si può
riscontrare nel corso della gravidanza. Deriva
dall’acronimo inglese;
H Hemolisis (emolisi del sangue)
E Elevated (livelli elevati di enzimi; AST e ALT)
L Liver enzymes
L Low (Abbassamento conta piastrinica)
P Platelet count
È una patologia piuttosto complessa che non si
ferma alle alterazioni della pressione arteriosa ma
coinvolge anche tutti gli altri organi vitali.
Richiede un attento monitoraggio della donna,
che deve essere in regime di ricovero.
Sia per la preeclampia grave sia per la Hellp la
donna deve essere trasferita in centri di secondo
livello che contengano a loro interno sia la terapia
intensiva neonatale sia la terapia intensiva per la
donna.
Le pazienti in cui si sospetta una sindrome HELLP
devono essere ospedalizzate ed osservate con
controllo semi-intensivo, dato il tipico carattere
rapidamente ingravescente della patologia. Il
trattamento iniziale prevede:
1.Trasferimento in un Centro di III o II livello
2. Profilassi delle convulsioni eclamptiche con
MAGNESIO SOLFATO.
3. Anti-ipertensivi se P.A. > 160/110 mmHg
4. Controllo della pressione arteriosa
5. Prelievo di laboratorio: Emocromo con conta
piastrinica, enzimi epatici (AST/ALT), LDH,
bilirubina sierica, creatinina, uricemia, glicemia.
6. Diagnosi differenziale
Il decorso può essere rapido con aggravamento
molto veloce e un’evoluzione del quadro clinico
verso insufficienza epatica e CID.
Problematica principale della sindrome Hellp e di
tutte queste patologie è la COAGULAZIONE
INTRAVASCOLARE DISSEMINATA (CID):
rappresenta una delle principali cause di morte
materno-fetali.
Condizione in cui si sviluppano piccoli trombi
all’interno di tutto il torrente circolatorio che
ostruiscono i vasi di piccolo calibro.
L’aumento della coagulazione causa la riduzione
delle piastrine e dei fattori della coagulazione
necessari per controllare il sanguinamento,
causando un sanguinamento eccessivo.
DIABETE GESTAZIONALE:
Durante la gravidanza si devono mantenere dei
livelli di glicemia non eccessivi ma nemmeno
troppo bassi per non far andare in ipoglicemia la
donna.
Nelle donne gravide i range di glicemia non sono
uguali a quelli delle persone non gravide.
Bisogna fare una differenziazione tra diabete pre
gestazionale e gestazionale.
Se la Glicemia plasmatica a digiuno risulta essere
≥126 mg/dl o una Glicemia plasmatica random ≥
200 mg/dl a questo punto si fa diagnosi di diabete
pre-gestazionale, perciò presente prima della
gravidanza.
Diverso invece è se la donna ha avuto sempre
valori glicemici normali ma presenta dei fattori di
rischio. Infatti secondo le ultime linee guida della
gravidanza fisiologica è importante, durante il
primissimo incontro, andare ad individuare le
donne che presentono dei possibili fattori di
rischio, quali; diabete gestazionale in una
gravidanza precedente, BMI > 30.
Perciò a queste donne deve essere offerta la
curva da carico di glucosio (unico test di screening
attualmente disponibile per poter fare diagnosi di
diabete gestazionale già alle 16-18 w).
Se la curva dovesse risultare positiva viene
confermata la diagnosi di diabete gestazionale.
Se invece la curva dovesse risultare negativa o
normale, la curva da carico va ripetuta a 24-28 w.
Inoltre le linee guida della gravidanza fisiologica
fanno una distinzione netta in base ai fattori di
rischio:
Nelle donne con gravidanza fisiologica è
raccomandato lo screening per il diabete
gestazionale, eseguito utilizzando i fattori di
rischio definiti
 16-18 settimane gestazionali se presenta
almeno una delle seguenti condizioni:
- diabete gestazionale in una gravidanza
precedente;
- BMI pregravidico ≥30;
- riscontro, precedentemente o all’inizio di
gravidanza, di valori di glicemia plasmatica
compresi fra 100 e 125mg/dl
↓
Curva da carico con 75 g di glucosio (OGTT 75 g) e
un ulteriore OGTT 75 g a 28 ws se la prima
determinazione normale.
 24-28 settimane gestazionali se almeno
una delle seguenti condizioni:
- età ≥35anni;
- BMI pregravidico ≥25;
- macrosomia fetale pregressa (≥4,5kg);
- diabete gestazionale in una precedente
gravidanza;
- anamnesi familiare di diabete (parente di
primo grado con diabete tipo2);
- famiglia originaria di aree ad elevata
prevalenza di diabete: Asia meridionale,
Caraibi, Medio Oriente
↓
Curva da carico con 75 g di glucosio (OGTT 75g)
Il diabete gestazionale può determinare la
comparsa di:
•embriopatie: malformazioni, aborto
•fetopatie: MEF, megalosomia
•aumento delle patologie ostetriche:
polidramnios e pre-eclampsia
Se la donna non presenta nessun fattore di rischio
non bisogna farle fare la curva da carico.
Definite affette da diabete gestazionale le donne
con uno o più valori di glicemia plasmatica
superiori alle soglie riportate in tabella.
Terapia:
Mantenere le condizioni metaboliche il più vicino
alla norma tramite:
•Dieta ed attività fisica (sola dieta ed attività fisica
se si tratta di un diabete compensato)
•terapia insulinica, nel caso in cui si tratti di un
diabete scompensato, in cui la sola dieta ed
attività fisica non basta (no ipoglicemizzanti orali
perché superano la placenta con conseguente
ipoglicemia fetale)
Spesso è necessario anticipare il parto per:
- polidramnios acuto
- alterazioni parametri fetali
- difficoltà compenso metabolico
- rottura prematura delle membrane
- pre-eclampsia
- infezioni urinarie ripetute
Problemi e interventi infermieristici
•Far sì che la donna mantenga un corretto
equilibrio metabolico, quindi bisogna correggere
l’equilibrio metabolico, attraverso; una corretta
dieta, la terapia, controllo degli stick glicemici pre
e post-prandiali.
•Correggere eventuali infezioni urinarie
Dal punto di vista ostetrico quali sono le
problematiche principali associate al diabete?
•La prima problematica riguarda il rischio di poter
determinare un feto grande, cioè di peso
eccessivo > 4,5 kg. La cosiddetta macrosomia
fetale, cioè un feto troppo grande per la sua
epoca gestazionale. Capiamo bene che un feto
che pesa 4,5 kg durante il travaglio e il parto può
determinare delle gravi problematiche, sia a
livello fetale ma anche principalmente a livello
materno.
Infine si è visto che le madri che hanno il diabete
gestazionale non compensato possono andare
incontro a polidramnios (  aumento del liquido
amniotico nella cavità uterina, superiore ai 2000
ml). Questo è un problema inquanto nel
momento in cui si dovessero rompere queste
membrane questo può essere associato al
distacco di placenta.
•mantenere controllati i parametri fetali (ECO,
BCF, CTG) e materni (P.A., proteinuria e peso)
•Aumenta l’incidenza d’aborto, perché un
diabete non compensato può causare
l’alterazione del circolo feto-placentare.
•Possibili MEF  Morte Endouterina Fetale;
ovvero il feto muore in utero, non ha quindi più
battito cardiaco fetale e deve essere espletato il
parto o tramite taglio cesareo o tramite parto
naturale. Si può riscontrare nella patologia
Ipertensiva, nel diabete gestazionale e a volte
sono morti sine causa apparente.
Bisogna quindi spiegare alla donna come
controllare i movimenti attivi fetali.
•Ridurre il livello ansioso della donna.
•Nel post partum controllare i parametri; nel caso
in cui sia stato effettuato un T.C. infondere
glucosate tamponate su prescrizione medica.
SANGUINAMENTI DEL I TRIMESTRE
(PATOLOGIA ABORTIVA)
Rappresenta una delle patologie più importanti
per cui una donna gravida può presentarsi al
pronto soccorso tramite sanguinamento.
Aborto→ interruzione della gravidanza prima del
180°giorno di amenorrea.
Si distingue in:
•aborto embrionale fino alla 12°settimana.
•aborto fetale dalla 13° settimana.
Forme cliniche
Minaccia d’aborto  Perdita di sangue dai
genitali (rosso chiaro o scuro) e dolore. Perdita
ematica scarsa ed intermittente, dovuta a piccoli
distacchi del tessuto coriale. Il dolore è dovuto a
contrazioni uterine e inizia di solito dopo la
perdita di sangue (a differenza della gravidanza
extrauterina).
La diagnosi si effettua con l’ecografia e i dosaggi
seriati del BHCG.
Aborto in atto  Forte metrorragia con dolori e
fuori uscita di materiale ovulare dai genitali.
Diagnosi ecografica.
Terapia:RCU
Aborto ritenuto  Spesso la sintomatologia è
assente o scarsa; si apprezza la morte
dell’embrione senza che il prodotto del
concepimento venga espulso.
La diagnosi è ecografica.
La terapia consiste nel RCU.
La donna con un aborto in atto si presenta con
perdite ematiche vaginali. Il nostro compito è
quello di determinare che tipologia di perdite
siano, sia dal punto di vista di quantità sia di
colore. Successivamente reperire accesso venoso
periferico, eseguire gli esami della coagulazione,
emocromo, prove crociate ed esami che richiede
il medico.
Successivamente eseguire la tipizzazione e lo
screening anticorpale, nel caso in cui sia
necessario la somministrazione di sangue.
Se la donna si presenterà riferendo forti dolori
addominali, simili ai dolori mestruali o più forti, è
necessario che si effettui un’ecografia trans
vaginale per poter fare diagnosi reale di aborto.
Questa ecografia trans vaginale permette di
visualizzare la camera gestazionale e visualizzare
se è presente o meno il battito. Se esso non è
presente si fa diagnosi di reale aborto avvenuto
 in questo caso abbiamo due possibilità:
- agire farmacologicamente; tramite
somministrazione di farmaci (es,
ossitocina) che permettono all’utero di
contrarsi e possa espellere
spontaneamente il feto.
- Procedere con un intervento chirurgico
denominato RCU; revisione cavità uterina.
Il termine popolare del RCU è
“raschiamento”, chiamato così proprio per il
fatto che, precedentemente, durante questa
procedura si andava a raschiare l’utero per far
si che tutto il materiale contenuto al suo
interno venga espulso. Ad oggi le tecniche più
avanzate fanno si che la revisione della cavità
uterina si esegua in modo meno invasivo,
attraverso un macchinario, detto
isterosuttore, che viene inserito all’interno
della cavità uterina e aspiri tutto il prodotto
contenuto all’interno di essa.
Viene eseguito in ambiente asettico o in sala
operatoria e la donna viene anestetizzata. Ciò
permette di poter rimuovere chirurgicamente
tutto ciò che è il prodotto del concepimento
(con gli annessi ovulari associati). Si può
eseguire in day hospital.
Assistenza infermieristica:
1) Al momento dell’accoglienza della
paziente in reparto, l’infermiera/ostetrica
dedicata alla sala operatoria controlla che
la cartella clinica sia completa di: visita
anestesiologica, esami ematochimici,
esami sierologici; inoltre verifica: che sia
inserita o meno nella lista operatoria, che
la pz sia a digiuno da almeno 6 ore; se
presenta allergie (soprattutto lattice e
iodio); se è portatrice di protesi dentarie e
monili.
2) Entrare in sala preparazione, presentarsi alla
paziente, chiedere nome e cognome
verificando che la cartella clinica corrisponda.
3) Controllo della cartella clinica: esami
ematochimici e sierologici, presenza di
visita anestesiologica. Accertarsi di
eventuali allergie, portatrice di protesi
dentaria e digiuno da almeno 6ore
4) Spiegare alla paziente ciò che ci si
appresta ad eseguire.
5) Far indossare cuffia e calzari.
6) Applicare elettrodi per l’ECG.
7) Incanulare una via venosa periferica
8) Preparazione tavolo servitore
9) Strumentazione intervento in
collaborazione con medico ginecologo
10) La paziente viene monitorizzata al
completo risveglio, a seguito di decisione
da parte del medico anestesista. Una volta
risvegliata, viene posizionata sul proprio
letto di degenza e tenuta in osservazione
per 15/30 minuti. Nel mentre si dovranno
valutare; eventuali perdite vaginali, i
parametri vitali, diuresi, dolore,
idratazione, il controllo dell’emoglobina,
stato psicologico ed emotivo e se la donna
è Rh negativa somministrare
immunoprofilassi previo consenso.
Approfondimento immunoglobuline Rh.
Il tutto si basa sul fattore Rh che noi abbiamo nel
sangue. Come ben sappiamo esiste il fattore Rh
positivo ed Rh negativo.
Rh negativo e Rh positivo non sono compatibili
tra di loro.
Nel caso in cui una donna gravida abbia il fattore
Rh negativo e il fattore Rh del feto fosse positivo,
se entrasse in circolo materno il fattore fetale
positivo questo nella gravidanza attuale non
comporterebbe nulla ma se dovesse instaurarsi
una gravidanza successiva ed il nuovo feto fosse
Rh positivo il corpo materno andrà ad intaccare i
globuli circolanti del feto andando a provocare
delle gravi problematiche principalmente a livello
fetale ma anche materno. Una delle principali
patologie legate al fattore Rh è la MALATTIA
EMOLITICA NEONATALE, che fa si che i globuli
rossi del neonato vengano completamente
distrutti comportando dei gravi deficit neonatali.
Quindi quando una donna è Rh negativa si
somministra l’immunoglobulina anti-D.
In caso di parto spontaneo o taglio cesareo vanno
somministrate entro 72 ore dal parto perché si è
visto che la risposta avviene a 72 ore dal parto.
SANGUINAMENTI DEL II e III TRIMESTRE
(PATOLOGIA ABORTIVA)
Una delle principali problematiche può essere il
distacco intempestivo della placenta normo-
inserita (DIPNI); La placenta normalmente inserita
nel fondo uterino si distacca prima della
espulsione del feto (parto). Questo distacco fa si
che la placenta non riesca più ad effettuare la sua
principale funzione; ovvero quella di circolo
placentare.
Questo distacco può avvenire:
1. Durante il travaglio (distacco
precoce) 22%
2. Prima dell’instaurarsi del travaglio
(distacco prematuro) 78%
Il distacco può essere totale o parziale. Determina
una riduzione improvvisa degli scambi materno
fetali, proporzionale alla superficie placentare
staccata.
La gravità è direttamente proporzionale alla
superficie di distacco e alla velocità con cui si
realizza.
Fattori predisponenti:
•Grande multiparità
•Sovradistensione uterina (gravidanza gemellare,
polidramnios)
•pregresso taglio cesareo
•Rapide alterazioni dell’emodinamica (crisi
ipertensive)
•Rapida riduzione del volume uterino (rottura
membrane con abbondante scolo di liquido
amniotico)
•Traumi addominali
•Manovre di Kristeller
•Abuso di cocaina
•Fumo di sigaretta
Come esordisce:
1. stravaso ematico nella sede di inserzione; la
raccolta ematica si accumula nello spazio retro
placentare, aumentando di volume provoca lo
scollamento progressivo della placenta la quale
perde immediatamente la funzionalità.
2.Il sangue raccolto può rimanere bloccato nella
sede del distacco (emorragia interna–ematoma
retro placentare).
3.Può fuoriuscire facendosi strada verso il canale
cervicale (emorragia esterna).
4.Può rompere le membrane ed entrare nel
liquido amniotico (emorragia endo-amniotica).
5.Soventemente l’emorragia è di tipo misto;
infatti parte del sangue si riversa all’esterno e
parte rimane nella cavità uterina (la vera entità
dell’emorragia viene mascherata).
Quadro clinico:
•Dolore accompagnato da contrattura uterina (il
dolore viene riferito come intenso ed improvviso,
paragonato spesso ad una pugnalata, localizzato
al basso ventre ed a volte irradiato in regione
lombo sacrale)
•Ipercinesia uterina
•C.T.G.non rassicurante
•Morte fetale
•Emorragia (colore del sangue rosso scuro) di
varia entità.
•Malessere generale della gravida (ansia, vista
oscurata, dispnea, vertigini, svenimento)
•Shock (pallore, polso piccolo e frequente,
diminuzione rapida P.A. – nei casi più gravi)
•Utero costantemente contratto (ligneo) molto
sensibile al tatto ed alla pressione.
Abbiamo due tipologie di distacco di placenta:
 Grado lieve ed assenza di travaglio: utile
una condotta di attesa con controllo
intensivo.
•della perdita
•dei parametri vitali
•della C.T.G.
•degli esami ematici (ripetuti)
 Grado moderato/severo; si porta la
donna in sala operatoria
•accesso stabile venoso con ago cannula
di grosso calibro
•esami ematici più prove di compatibilità
per eventuali trasfusioni
•circolo sostenuto con infusioni (ringer L.
ed eventuali plasma expander come
emagel o haes)
•espletamento veloce del parto
generalmente mediante Taglio cesareo,
inquanto non si sa se il feto è vivo o
morto.
 PLACENTA PREVIA
Condizione in cui la placenta è impiantata nel
segmento uterino inferiore e raggiunge o ricopre,
parzialmente o completamente, l’orifizio uterino
interno.
La placenta previa comporta sanguinamenti
anomali nel corso della gravidanza.
Ci sono diverse tipologie di placenta previa, che si
associano a diverse problematiche legate al
sanguinamento.
Nella maggior parte dei casi di placenta previa
l’espletamento del parto viene effettuato per via
addominale, quindi tramite taglio cesareo.
•Placenta previa maggiore:
Centrale totale= la placenta copre
completamente l’O.U.I.
Centrale parziale= la placenta copre
parzialmente l’O.U.I.
•Placenta previa minore:
Marginale= il margine della placenta raggiunge o
dista meno di due centimetri dal bordo dell’O.U.I.
Laterale (lowlyng)= il margine della placenta è
localizzato sul segmento uterino inferiore e dista
almeno due centimetri dall’orifizio uterino
interno (in questi casi il parto può avvenire anche
per via vaginale).
Man mano che il segmento uterino inferiore si
espande l’O.U.I. si dilata e si verifica così un
distacco dell’area d’inserzione della placenta.
Fattori predisponenti:
Pluriparità;
•Età materna (≥ a 40anni);
•Alterazioni endometriali da:
- Cicatrice uterina
- Sinechie uterine
- Pregresse endometriti
- Pregressi esami o R.C.U.
(NB:l’isterosuzione diminuisce il rischio)
- Pregressi secondamenti manuali
- Miomi sottomucosi
• Pregresso T.C. (in questo caso la
placenta è anteriore nel 70-80% dei casi)
Quadro clinico: segni e sintomi
La sintomatologia generalmente si manifesta nel
terzo trimestre di gravidanza (primo episodio
generalmente tra la 28°e 34° settimana)
↓
EMORRAGIA ESTERNA di colore rosso vivo in
quantità variabile, non associata a dolore, con
insorgenza improvvisa
La diagnosi di distacco di placenta avviene
tramite ecografia. È molto difficile effettuare la
diagnosi di distacco della placenta, molto spesso
bisogna affidarsi alla clinica.
 La diagnosi differenziale deve escludere il
distacco di placenta normalmente inserita
 Se possibile, è consigliabile prolungare la
gravidanza fino a37–38 W di gestazione.
Se necessario tenere la partoriente ricoverata
fino al momento del parto; la gravida può essere
gestita a domicilio solo se motivata: si deve
astenere da attività fisica, rapporti sessuali ed
abitare in una zona distante dall’ospedale non più
di 15-20 minuti.
 Se l’e.g.>36ws il parto è la scelta più
adeguata; da espletare mediante T.C.
 Se l’e.g.<36ws e la donna è stabile
trattamento conservativo di attesa.
Problemi ed interventi infermieristici
•Perdite ematiche rosso vivo dai genitali: valutare
le perdite, colore, quantità e frequenza.
•La perdita ematica può determinare
anemizzazione materna: controllare i parametri
vitali e gli esami ematochimici.
•Vi possono essere alterazioni
cardiotocografiche: tenere sotto controllo il
benessere fetale tramite l’auscultazione del BCF,
il tracciato cardiotocografico e l’ecografia.
•Spesso la donna è allettata: soddisfare i bisogni
•Spesso ha paura: rassicurare e informare
•Il parto avverrà sicuramente tramite T.C.:
preparare tutti gli esami.
•La situazione si può aggravare e può insorgere
un’emergenza o un’urgenza: predisporre il
materiale e incannulare una vena periferica.
•Dopo il T.C. possibile difficoltà di emostasi per le
caratteristiche muscolari del segmento uterino
inferiore: nel post partum controllare
scrupolosamente la presenza del globo di
sicurezza uterino e le perdite vaginali.
•Possibile complicanza: insorgenza di DIC
MINACCIA DI PARTO PRE TERMINE
Parliamo di parto pre termine quando questo
avviene prima della 37° settimana di gestazione.
Va distinto in base all’epoca di gravidanza:
- pretermine tardivo (Late Preterm): 34-36.6ws
-pretermine moderato (Moderate Preterm): 32-
33.6ws
-basso pretermine (Low Preterm): 28-31.6 ws
-estremamente basso pretermine (Very-Low
Preterm) :<28ws  è il caso più grave.
È la causa più importante di mortalità e morbilità
neonatale
•Cause:
- Materne (generali e locali); es. diabete
gestazionale, patologia ipertensiva
- fetali
- annessiali
Non è particolarmente rischioso per la madre, lo
è invece per il feto.
Quadro clinico: segni e sintomi
 Il reperto può essere casuale, in corso di
visita ostetrica si può rilevare un
raccorciamento del collo uterino o una
iniziale dilatazione dello stesso.
 Contrattilità uterina (dolore, possibili
perdite vaginali)
 Possibile rottura prematura pre termine
delle membrane.
 Possibile rischio di infezione
 Se insorge il travaglio è inarrestabile
Trattamento
 Riconoscere i primi segni e sintomi che
possono aumentare la probabilità di un
parto prematuro
 Consigliare il riposo a letto
 Somministrare terapia cortisonica
(bentelan intramuscolo) in caso di
immaturità polmonare del feto, per
aiutare la produzione del surfattante
polmonare nel feto.
 Somministrare terapia tocolitica. (serve a
fermare le contrazioni)
Obiettivi assistenziali
- Promuovere la continuazione della
gravidanza, soprattutto prima della 34
settimana
- Ridurre la mortalità e la morbilità
prenatale
- Consentire l’espletamento del parto
naturale qualora sia impossibile
arrestarlo.
Problemi ed interventi infermieristici:
•Contrazioni uterine dolorose: valutazione
dell’attività contrattile mediante cardiotocografia;
se presenza di attività contrattile
somministrazione di terapia tocolitica e
valutazione per somministrazione terapia
cortisonica per profilassi della sindrome da
distress respiratorio neonatale.
•Rottura prematura delle membrane:
osservazione della perdita di liquido amniotico,
somministrazione terapia cortisonica per
profilassi RDS, rilevazione parametri vitali,
esecuzione esami per indice di flogosi, aiuto
all’ostetrica per esecuzione dei tamponi cervicali
e vaginali, somministrazione antibiotico.
•Infezioni: esecuzione esami per indici di flogosi,
rilevazione temperatura corporea, esecuzione
tamponi cervicali e vaginali, somministrazione
della terapia antibiotica.
•Ansia e preoccupazione: fornire sostegno e
supporto, rassicurare la donna e la coppia.
•Parto pre termine: aiutare l’ostetrica
nell’assistenza al travaglio e parto prematuro.
•Allattamento bimbo pretermine: spiegare alla
donna l’importanza del latte materno per un
neonato prematuro, della stimolazione del seno,
spiegare utilizzo del mastosuttore se impossibilità
di attaccare il bambino al seno.
PROCIDENZA o PROLASSO DEL FUNICOLO
Il funicolo ombelicale si pone lateralmente o
davanti alla parte presentata. È un evento che
può determinare la morte fetale.
Procidenza: il funicolo si trova davanti alla parte
presentata a membrane integre.
Prolasso: il funicolo si trova davanti alla parte
presentata a membrane rotte.
È una gravissima emergenza che si deve risolvere
nel più breve tempo possibile, poiché il funicolo
viene compresso dalla testa del feto.
Di conseguenza si deve portare rapidamente la
donna in sala operatoria.
Il tempo massimo in cui il neonato deve essere
fuori dall’utero materno è 7 minuti, superato quel
tempo il feto rischia di avere gravi danni o morire.
Diagnosi di procidenza
a. Rilevazione casuale nel corso di
un’esplorazione vaginale accurata;
b. Ecodoppler (visualizzazione del funicolo
davanti alla parte presentata);
c. In caso di improvvisa grave alterazione del
B.C.F. (verificabile quando vi è la tendenza
all’impegno della parte presentata)
Diagnosi di prolasso
a. Mediante l’osservazione del funicolo visibile
all’introito vaginale;
b. Durante l’esplorazione è facilmente
riconoscibile, in quanto è palpabile. (se non è già
avvenuta la M.E.U., in questo caso si possono
rilevare le pulsazioni, ossia F.C.F.).
Subito dopo aver fatto diagnosi di prolasso o
procidenza, aver attivato il codice rosso e avvisato
la sala operatoria bisogna fare 3 cose
fondamentali:
1. posizionare la donna in una barella, in
posizione trendelenburg, alleviando così la
pressione della testa fetale sul funicolo
ombelicale.
2. Lasciare posizionate le due dita
dell’operatore all’interno della vagina (dal
momento della diagnosi fino all’inizio
dell’intervento), sollevando la testa fetale
per far sì che quest’ultima comprima il
meno possibile il funicolo ombelicale.
3. Contemporaneamente gli altri operatori
che sono stati chiamati reperiscono due
accessi venosi da 16G e 18G.
Somministrano ringer acetato, ossigeno in
maschera a 4l/min.
Altra cosa che si può fare è posizionare un
catetere vescicale cuffiato con 50-80 ml per far si
che la testa fetale venga mantenuta il più
possibile sollevata, evitando la compressione
totale del funicolo ombelicale.
Dal momento in cui l’operatore ha avvisato
l’equipe e attivato il codice rosso in massimo 7
minuti il bambino deve essere fatto nascere.
Poiché più passa il tempo meno il feto riuscirà a
compensare il difetto del circolo feto-placentare.
(in quel momento al feto arriva meno della metà
dell’ossigeno di cui ha bisogno)
Ovviamente la donna per questo intervento deve
essere sottoposta ad anestesia generale.
Terapia:
Consiste quasi sempre in un T.C. d’emergenza;
•In casi rari il parto può essere espletato per via
vaginale:
-dilatazione completa con previsione di un
periodo espulsivo molto rapido;
-parte presentata profondamente impegnata;
-disponibilità di ventosa;
-valutazione del tempo: tempo per taglio cesareo
più lungo rispetto all’espletamento per via
vaginale.
Problemi ed interventi inferimeristici:
•Perdite ematiche rosso vivo dai genitali: valutare
le perdite, colore, quantità e frequenza.
•La perdita ematica può determinare
anemizzazione materna: controllare i parametri
vitali e gli esami ematochimici.
•La donna avverte una contrattura dolorosa
improvvisa.
•Vi possono essere alterazioni
cardiotocografiche: tenere sotto controllo il
benessere fetale tramite l’auscultazione del BCF,
il tracciato cardiotocografico e l’ecografia.
•Spesso la donna è allettata: soddisfare i bisogni
•Spesso ha paura: rassicurare e informare
•Il parto avverrà sicuramente tramite T.C.:
preparare tutti gli esami.
•La situazione si può aggravare e può insorgere
un’emergenza o un’urgenza: predisporre il
materiale e incanulare una vena periferica.
•Possibile complicanza: insorgenza di DIC o
apoplessia utero-placentare.
PATOLOGIE DEL SECONDAMENTO
1. Emorragia del post-partum (EPP)
↓
Si definisce emorragia primaria del post partum
una perdita ematica, stimata clinicamente,
≥500ml (dopo parto vaginale) o ≥ 1000ml (dopo
taglio cesareo) entro le prime 24 ore dal parto;
comunque la valutazione clinica sotto stima la
perdita ematica del 40-50%.
È la prima causa di morte materna nel mondo, la
terza nei Paesi industrializzati.

 EPP minore in caso di perdita ematica

stimata tra 500 e 1.000ml;
 EPP maggiore in caso di perdita ematica
stimata >1.000ml.
L’EPP maggiore a sua volta è distinta in:
 EPP maggiore controllata in caso di
perdita ematica controllata, con
compromissione delle condizioni materne
che richiede un monitoraggio attento;
 EPP maggiore persistente in caso di
perdita ematica persistente e/o segni di
shock clinico con una compromissione
delle condizioni materne che comporta un
pericolo immediato per la vita della
donna.
Stima della perdita
 Valutare l’Eximed Blood Lost (EBL):
 •Nei TC la conta delle pezze chirurgiche
usate è indicativo, per l’ostetrica esperta,
della perdita.
 •Nei PS esistono sacche graduate da
posizionare sotto le natiche della pz (poco
attendibili e costose)
Bisogna valutare:
- Tono uterino; che l’utero sia regolarmente
contratto.
- Che non sia rimasto materiale all’interno.
- Che la donna non abbia difetti della
coagulazione
- Che non ci siano traumi a livello vaginale o
cervicale che necessitano di una sutura.
Quali interventi sono efficaci nel ridurre
l’incidenza di EPP (>500 ml) in donne che
partoriscono per via vaginale?
1.somministrare 10UI IM di ossitocina dopo
l’espulsione della spalla anteriore o
immediatamente dopo l’espulsione del feto,
prima di clampare e tagliare il funicolo.
(intervento con il miglior apporto
beneficio/danno).
2. In donne a rischio aumentato di emorragia del
post partum la somministrazione di 10 UI IM
dopo l’espulsione della spalla anteriore o
immediatamente dopo l’espulsione del feto
prima di clampare e tagliare il funicolo, seguita da
un’infusione lenta di 8-10 UI/ora di ossitocina in
soluzione isotonica per 2-4 ore.
3. in assenza di segni di compromissione fetale
non clampare il cordone ombelicale prima che
siano trascorsi 1-3 minuti dalla espulsione del
feto, attendendo, se la donna lo desidera, fino
alla fine delle pulsazioni del funicolo.
4. Esercitare un’eventuale trazione controllata del
funicolo solo dopo la somministrazione di
ossitocina, il clampaggio del cordone ombelicale e
il riconoscimento di segni di distacco placentare.
Quali interventi sono efficaci nel ridurre
l’incidenza di EPP (>1000 ml) in donne che hanno
partorito mediante TC?
1.Ossitocina come farmaco di prima scelta per la
prevenzione dell’EPP nel taglio cesareo.
2. Si raccomanda in donne a basso rischio di
emorragia post partum dopo taglio cesareo una
dose di 3-5 UI di ossitocina in bolo endovenoso
lento (non meno di 1-2 minuti; non meno di 5
minuti in donne con rischio cardio vascolare),
seguita da un’infusione lenta di 8-10 UI/ora in
soluzione isotonica per 2-4 ore.
Management in caso di EPP
1.Stabilizzare la donna
2.Capire la causa
3.Evitare le conseguenze
CONDOTTA ASSISTENZIALE IN CASO
DIEMORRAGIA DEL POST PARTUM MAGGIORE
PERSISTENTE (EX MASSIVA)
•Reperire e mantenere due accessi venosi
•Eseguire prelievo per emocromo, coagulazione e
prove crociate.
•Posizionare la donna in Trendelemburg
•Monitorare i parametri vitali ed inserire catetere
vescicale con urinometro.
•Iniziare somministrazione di fluidi: inizialmente
cristalloidi e colloidi, poi trasfusioni di sangue.
 In presenza di EPP, si raccomanda di
associare al trattamento farmacologico il
massaggio del fondo dell’utero fino alla
sua contrazione o alla riduzione del
sanguinamento avvertendo la donna che
la manovra può essere dolorosa.
 Si raccomanda di valutare come
trattamento farmacologico di seconda
linea, in presenza di EPP non responsiva al
trattamento di prima linea:
– ergometrina (2 fiale 0,2mg
intramuscolare)
e/o
–sul prostone (1 fiala 0,50 mg per via
endovenosa in 250cc; da 0,1 a 0,4mg/h
fino a un max di 1,5mg nelle 24 ore).
•In caso di fallimento dei trattamenti
farmacologici di prima e seconda linea si
raccomanda di ricorrere senza indugio a
procedure e/o interventi chirurgici per arrestare
l’emorragia.
In presenza di EPP non responsiva ai trattamenti
Farmacologici di prima e seconda linea, si
raccomanda, dopo aver escluso la presenza di
lacerazioni e rottura d’utero o ritenzione di
materiale placentare, l’applicazione di un
Balloon intrauterino prima di ricorrere a
procedure o interventi chirurgici invasivi.

RACCOMANDAZIONI LG EMORRAGIA DEL POST

PARTUM (2016) PER IL TRATTAMENTO EPP
 In presenza di EPP si raccomanda come
trattamento farmacologico di prima linea:
– ossitocina 5UI in bolo endovenoso lento
(non meno di 1-2 minuti; non meno di 5
minuti in donne con rischio cardio
vascolare)
oppure
– ergometrina (2 fiale 0,2mg per via
intramuscolare)
oppure
– combinazione di ossitocina 5UI per via
endovenosa (non meno di 1-2 minuti; non
meno di 5 minuti in donne con rischio
cardiovascolare) ed ergometrina (2 fiale
0,2mg intramuscolare) da associare a una
terapia di mantenimento con ossitocina
per infusione (10 Ul in soluzione isotonica
per 2 ore).
 1. Mancato distacco di placenta
Si parla di mancato distacco della placenta
quando, dopo trattamento attivo del III stadio, il
secondamento non avviene entro 30 minuti.
Si classifica in:
•placenta distaccata e ritenuta nel SUI
•placenta parzialmente distaccata
•placenta totalmente adesa, ma separabile
•placenta patologicamente adesa e inseparabile
(placenta accreta)
Nei primi due casi è presente una perdita ematica
di entità variabile, negli ultimi due in genere è
assente.
Management in caso di secondamento manuale
•eseguire emocromo e prove di compatibilità
•incanulare un secondo accesso venoso
•deve essere eseguito in anestesia generale
•tecnica:
 inserire catetere vescicale
 Il medico utilizza un guanto apposito che
giunge fino al gomito
 lubrificare il guanto, introdurre la mano in
vagina immobilizzando il fondo dell’utero
con l’altra mano
 atteggiare le dita della mano destra a
forma di cono e introdurla distendendo
ripetutamente le dita attraverso la bocca
uterina
 raggiunta la cavità uterina, localizzare la
placenta seguendo il funicolo ombelicale
 identificato il margine inferiore della
placenta, creare delicatamente un piano
di scollamento tra la placenta e la parete
uterina utilizzando le dita e il lato ulnare
della mano destra
 estrarre la placenta solo quando questa è
completamente distaccata
 esplorare manualmente la cavità uterina
per escludere frammenti placentari o
cotiledoni succenturiati
 massaggiare l’utero per favorire la
formazione del globo vescicale
•somministrare uterotonici:
-ossitocina: 4 fiale (20UI) in 500 ml di SF in
infusione rapida (30-100gtt/min, 90-300ml/ora)
-oppure sul prostone: 1 fiala (o,5mg) in 250ml di
SF; la perfusione, iniziata a 40-60gtt/min (120-
180ml/ora), può essere aumentata fino a
160gtt/min (480ml/ora)
•eseguire profilassi antibiotica monodose:
cafazolina 2g in 100 di fisiologica.
IL PARTO
È l’espulsione o estrazione del prodotto del
concepimento e la fuoriuscita degli annessi ovulari
(ovvero placenta, sacco amniotico ed il funicolo
ombelicale) dall’organismo materno.
È un evento naturale e fisiologico; ovvero che deve
seguire le sue naturali dinamiche e tempistiche.
Un parto per essere definito a termine deve avvenire
tra la 37esima settimana fino alla 42esima settimana.
Ci sono diverse tipologie di parto:
• EUTOCICO → avviene spontaneamente con i
soli meccanismi naturali e non presenta
complicanze, fattori di rischio.
• DISTOCICO →presenta complicanze, fattori di
rischio che richiedono interventi ostetrici.
• OPERATIVO→ richiede un intervento manuale o
strumentale per il suo espletamento (es. parto
cesareo).
Non è detto che una donna inizi il travaglio di
parto in modo del tutto naturale e fisiologico. In
alcuni casi raggiungendo il termine di gravidanza
si inizia ad indurre il parto. Da qui deriva il
termine INDOTTO O PROVOCATO→ cioè che
richiede mezzi farmacologici o meccanici al fine di
anticipare il parto ed innescare le contrazioni
uterine che determinano l’inizio del travaglio di
parto.
Mentre il parto PILOTATO→ richiede mezzi
farmacologici (prostaglandine e ossitocina) e
operati sino alla nascita del feto.
Come avviene un parto? Come si instaura?
Individuiamo tre principali fattori che possono
innescare un travaglio di parto e che fanno sì che
il travaglio possa proseguire:
La forza Il corpo mobile
Il canale
Rispettivamente:
La forza  è rappresentata dalle contrazioni
uterine, quindi questi spasmi muscolari
involontari che partono dalla muscolatura uterina
fanno si che il corpo mobile, rappresentato dal
feto possa progredire all’interno del suo canale
del parto, rappresentato dalle parti molle che
costituiscono l’apparato genitale femminile.
Le contrazioni uterine rappresentano quindi la
forza, è un’attività contrattile del tutto
involontaria; si presenta in modo peristaltico ed
intermittente. Sono dolorose e non controllabili.
Quando una donna si presenta riferendo
contrazioni da travaglio di parto bisogna fare
un’attenta analisi poiché queste contrazioni per
poter essere realmente effettive e poter
realmente determinare l’insorgenza del travaglio
di parto devono essere più o meno tutte della
stessa entità o ad entità crescente, devono
distanziarsi l’una dall’altra massimo 5 minuti e
devono essere regolari sia per frequenza che per
intensità.
Ricordiamoci che l’utero è un muscolo quindi si
comporta come ogni muscolo del nostro corpo.
Come si monitorano le contrazioni uterine?
Esiste un apparecchio chiamato cardiotocografo,
è composto principalmente da due sonde, che
vengono poste:
1) La prima a livello del fondo uterino, viene
chiamata sonda Toco, perché ci permette di poter
rilevare le contrazioni uterine e capire di quale
entità sono, quindi con quale potenza si stanno
presentando.
2) La seconda sonda, chiamata sonda cardio,
viene posta a livello del grembo materno
e ci permette di poter captare il battito
cardiaco del feto.
Il monitoraggio cardiotocografico permette
quindi il monitoraggio elettronico della frequenza
cardiaca fetale e delle contrazioni uterine
(numero, durata, tono basale).
Questo monitoraggio viene eseguito sia durante
la gestazione sia durante il travaglio di parto,
perché ci permette di poter valutare le condizioni
del feto e di come il feto stia compensando
durante la gravidanza e durante il travaglio.
Lo possono utilizzare esclusivamente le ostetriche
e i ginecologi.
Il canale  è rappresentato dal cingolo osseo del
bacino rivestito dalle sue parti molli.
Il canale osseo è costituito dal piccolo bacino che
rappresenta la porzione caudale del bacino osseo; la
porzione craniale è rappresentata dal grande bacino
ed il limite tra le due porzioni è costituito dallo stretto
superiore. Procedendo dall’alto verso il basso del
piccolo bacino, idealmente si possono considerare tre
piani che vengono superati progressivamente dalla
testa fetale: -stretto superiore -scavo pelvico -stretto
inferiore.
Il corpo mobile  è rappresentato dal feto.
Infatti il feto grazie alla sua posizione e grazie alla
possibilità che le sue ossa del cranio possano
essere leggermente compresse, perché non
saldate tra loro, grazie alla presenza di fontanelle
e suture che permettono una leggera
compressione della testa fetale fa si che il corpo
possa progredire e adattarsi quanto più possibile
all’interno del canale materno, per far sì che esso
possa ruotarsi e spostarsi per porsi in quelli che
sono i diametri maggiormente favorevoli per
l’espletamento del parto.
Ovviamente il feto può essere posto in diverse La stessa cosa avviene per le presentazioni podaliche,
posizioni o situazioni. anche se per queste presentazioni, in alcuni paesi si
In clinica, nel feto, sono inoltre da considerare i effettua ancora il parto vaginale/spontaneo.
seguenti parametri: Però si è visto che i rischi a cui può incorrere il feto e
anche la madre sono maggiori rispetto ai benefici che
1. atteggiamento o postura
ci possono essere espletando un parto per via
2. Situazione
vaginale, quindi ad oggi per presentazione podalica si
3. presentazione e posizione effettua il taglio cesareo programmato.

1. Atteggiamento fetale
È dato dai rapporti che le parti fetali assumono
tra loro.
Il feto è flesso su stesso: flessione
del corpo sul piano ventrale con
la colonna vertebrale che assume
una convessità dorsale;
la testa è flessa sul tronco col
mento appoggiato allo sterno, gli
arti superiori sono in adduzione,
gli avambracci sono flessi sulle
braccia ed incrociati davanti al
paino sternale; le gambe sono
flesse sulle cosce ed incrociate
davanti al piano ventrale.
2. Situazione fetale
Si riferisce alla relazione dell’asse lungo del feto
(cefalo-podalico) con quello dell’utero (cranio-
caudale)
➢ LONGITUDINALE: assi paralleli
➢ TRASVERSA: assi perpendicolari
➢ OBLIQUA: assi incrociati
3. Presentazione fetale
La parte presentata è la parte fetale maggiore che si
presenta all’orifizio uterino interno o allo stretto
superiore del bacino.
Ci sono diverse presentazioni cefaliche, (quindi il
feto che si presenta con la testa a livello
dell’introito vaginale), che si distinguono in base
all’atteggiamento della testa, ma non tutte le
presentazioni cefaliche sono compatibili con un
parto vaginale:
La presentazione classica di vertice (di destra o di
sinistra) permette sempre l’espletamento del parto
per via vaginale.
Diversamente invece quando il feto si pone in
posizioni leggermente differenti; cioè quando ha la
testa più estroflessa rispetto alla posizione di vertice.
È possibile individuare la posizione in cui è posto il
feto tramite la visita bi-manuale vaginale.
Per la posizione di Bregma si effettua un’attesa,
aspettando che il feto riesca a flettere correttamente
il capo, se questo non accade si effettua il taglio
cesareo.
Diversa è la situazione per le presentazioni podaliche;

Come si espleta un parto in base alla posizione del

feto?
Un parto può avvenire per via vaginale per i feti posti
in posizione cefalica, perché questa posizione ci
permette di poter espletare il parto senza gravi
conseguenze né per la madre né per il feto.
Nel caso di presentazione di spalle il feto non
riuscirebbe ad uscire, dovrebbe quindi compiere una
rotazione talmente grande da renderla quasi
impossibile. Quindi per le presentazioni di spalla si Le presentazioni podaliche di base si esplicano con il
effettua il parto cesareo. taglio cesareo.

POSIZIONE DELLA TESTA FETALE
La testa fetale si può porre in diverse posizioni;
anteriori o posteriori.
Il rapporto che l’indice della parte presentata assume
con determinati punti di riferimento sul perimetro
dell’ingresso pelvico, detti anche indici materni
Gli indici materni:
• anteriormente: estremità dei due diametri obliqui e
corrispondono alle eminenze ileo-pettinee
• posteriormente: articolazioni sacro-iliache
Ciascuna presentazione può assumere quattro
posizioni a seconda del rapporto del suo indice con
uno dei quattro indici materni.
I -cefaloematoma
FENOMENI DEL PARTO
L’interazione dei tre fattori del parto determina una
serie di modificazioni a carico:
• dell’organismo materno ed in particolare del canale
del parto;
• dei rapporti tra feto e canale;
• dell’organismo fetale
Queste modificazioni costituiscono i FENOMENI DEL
PARTO.
Ci sono dei fenomeni che fanno sì che il travaglio di
parto e il parto possa avvenire, sono:
 ✓ materni o dinamici che interessano
soltanto la madre: sono delle modificazioni
principalmente a livello della cervice uterina
che si prepara per il travaglio, si dilata e fa si
che il feto possa fuoriuscire dalla cervice
uterina.
Queste modificazioni sono:
- espansione segmento uterino inferiore
- appianamento e dilatazione del collo uterino
- formazione borsa amniocoriale e rottura
delle membrane
- distensione della vagina, perineo e vulva
 ✓ materno-fetali o meccanici che interessano
sia madre che feto; che interessano la
progressione del feto attraverso i diametri
materni, quindi il fatto che il feto si adatta
correttamente al diametro del cingolo pelvico
materno.
Si svolgono in 6 tempi cronologicamente ordinati:
1. riduzione e impegno della parte presentata
nello stretto superiore
2. Progressione
3. rotazione interna
4. disimpegno della parte presentata
5. rotazione esterna o restituzione
6. espulsione totale del feto
 ✓ fetali o plastici, modificazioni del feto per il
suo passeggio attraverso il canale; ovvero le
modificazioni del feto a livello della testa.
Facendo si le suture e le fontanelle possano
leggermente comprimersi e far sì che il feto
possa posizionarsi nella posizione più corretta.
Tra i fenomeni che possono accadere durante o dopo
la nascita ci sono:
-tumore da parto
Dati dal fatto che il feto può rimanere incanalato o a
membrane rotte per un periodo piuttosto lungo a
livello della bocca uterina e c’è una differenza di
pressione tra la pressione interna della cavità uterina
e quella esterna. Questo fa si che si crei un accumulo
che determina il tumore da parto.
Non è patologico, regredisce dopo 24/48h. Ma dal
punto di vista pratico può rendere difficile andare a
sentire le suture del cranio del feto.
EVOLUZIONE CLINICA DEL PARTO: I PERIODI DEL
PARTO
Il travaglio di parto è un percorso piuttosto lento, che
prevede il susseguirsi di diverse fasi e ogni donna, in
base alla sua storia e a tanti fattori, avrà una durata
del travaglio relativa e assestante.
È importante andare ad individuare quali sono i vari
periodi del parto:
Periodo prodromico: quel periodo che non
può essere definito reale travaglio di parto, ma è il
periodo antecedente.
È il periodo dove iniziano a verificarsi lievemente i
fenomeni dinamici, quindi legati principalmente
alla cervice uterina materna, e fenomeni
meccanici, ovvero dove il feto inizia ad incanalarsi
nel canale del parto. Si hanno contrazioni ritmiche
ma non ancora regolari e hanno una durata
variabile. È il periodo dove viene richiesta anche
l’assistenza dell’infermiere, inquanto in questa
fase gli unici interventi che si possono eseguire
sono; posizionare la donna in una posizione
antalgica, così da poter sopportare meglio il
dolore, impacchi caldi e sostegno emotivo.
In questo periodo avviene l’espulsione tappo
mucoso e una possibile marcatura.
Periodo dilatante: dove inizia la reale
 dilatazione del collo uterino. Qui si hanno già delle
contrazioni ritmiche e ben precise. In questa fase
la donna può accedere alla sala parto.
Corrisponde alla fase attiva della dilatazione
cervicale che va dai 4 cm alla dilatazione completa
Si svolgono la maggior parte dei fenomeni
dinamici ed iniziano i primi fenomeni meccanici:
✓Fenomeni dinamici: dilatazione collo uterino,
formazione borsa amniotica (eventuale rottura),
distensione vaginale
✓ Fenomeni meccanici: progressione parte
presentata.
✓ Fase attiva della dilatazione cervicale. Le
contrazioni diventano sempre più valide,
frequenti e prolungate (almeno 60 secondi),
molto dolorose.
Periodo espulsivo: rappresenta la vera e
propria espulsione del feto, grazie a quelle
contrazioni involontarie e volontarie, cioè
associate alla forza propulsiva del torchio
addominale (quindi le spinte che la donna effettua
in modo autonomo). La madre partecipa
utilizzando la muscolatura del torchio addominale
in concomitanza con le contrazioni per facilitare la
progressione del feto.
Si svolgono la maggior parte dei fenomeni meccanici
del parto
✓ Fenomeni dinamici: distensione perineo e
vulva
✓ Fenomeni meccanici: rotazione interna,
espulsione parte presentata, rotazione
esterna, espulsione corpo fetale
✓ Contrazioni uterine ravvicinate, intense e
prolungate accompagnante da incontrollabile
sensazione di premito associate alle spinte
volontarie dei muscoli del torchio addominale
Ha una durata variabile in base alla posizione in cui è
posto il feto, in base a come spinge la donna etc.
Periodo del secondamento: Prevede il
distacco della placenta dal fondo uterino. Quindi
gli annessi ovulari vengono espulsi dall’organismo
materno.
Fase del parto che va dalla fuoriuscita completa
del feto all’espulsione della placenta e annessi;
può essere spontaneo o manuale.
1. distacco placentare dalla sede di inserzione e
caduta sul segmento uterino inferiore
2. passaggio dal segmento uterino inferiore alla
vagina
3. espulsione all’esterno
In questo periodo bisogna porre particolare
attenzione perché può accadere che a seguito
dell’espulsione degli annessi ovulari inizi una
perdita ematica piuttosto importante, che può
portare all’emorragia del post-partum.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL TRAVAGLIO DI
PARTO (PERIODO PRODROMICO E DILATANTE)
1. mantenere una buona condizione psicologica
della donna, per consentirne la partecipazione
attiva;
2. sorvegliare l’andamento del travaglio di
parto, in collaborazione con l’ostetrica, per
cogliere eventuali complicanze;
3. Soddisfare i bisogni in cui la donna non è
autonoma.
➢Accertamento:
- chiedere se ha seguito un corso di
accompagnamento alla nascita, chiedere a quante
settimane si trova, se è il primo figlio etc.
- accertare le condizioni fisiche, collaborando con
l’ostetrica nella raccolta dati sull’andamento della
gravidanza attuale e di quelle precedenti, per valutare
se esistono condizioni cliniche preesistenti che
possono determinare condizioni di rischi per la madre
e il feto.
- controllare i referti di laboratorio eseguiti in
precedenza
- collaborare con l’ostetrica o il medico nella visita
esterna e interna (esplorazione vaginale)
- si valuteranno inoltre le caratteristiche delle
contrazioni e del battito cardiaco fetale tramite
cardiotocografia o auscultazione intermittente.
• La donna può desiderare di camminare
• Si possono verificare complicanze per quanto
riguarda la progressione della dilatazione cervicale e
per la discesa del feto nel canale da parto.
• Possono comparire alterazioni del battito cardiaco
fetale
• Si possono verificare episodi di vomito
•Ridurre lo stato ansioso
•Garantire alla donna la presenza di una persona a
sua scelta
• Informare la donna su ogni procedura, manovra e
l’andamento del travaglio
• Soddisfare i bisogni di alimentazione
• Soddisfare i bisogni di eliminazione: la donna va
invitata ad urinare frequentemente per evitare una
sovradistensione vescicale
• Soddisfare il bisogno di igiene
• Favorire il movimento: la posizione in travaglio è
libera
• Incanulare un accesso venoso
• All’inizio del periodo dilatante (travaglio attivo) si
inizia la compilazione del partogramma→ grafico che
mette in relazione il tempo con la dilatazione cervicale
• Controllare i parametri vitali
• Collaborare con l’ostetrica nell’auscultazione del
battito cardiaco fetale e durante le esplorazioni
vaginali.
• Controllare perdite vaginali (sangue, liquido
amniotico) e avvisare immediatamente l’ostetrica
• Collaborare con l’ostetrica nei metodi di
contenimento del dolore non farmacologici (massaggi,
acqua, posizioni libere, rilassamento con
musicoterapia, cromoterapia, aromaterapia…)
• Collaborare con l’ostetrica e l’anestesista nel
posizionamento del cateterino peridurale se la donna
desidera analgesia farmacologica.
Tale condotta, accompagnata
atteggiamento cordiale, empatico e sincero
nei confronti della coppia servirà a ridurre il
livello ansioso e a far vivere e ricordare
meglio tale questo momento.
N.B. non sono indicati l’uso routinario di
clistere evacuativo e tricotomia!!!
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL TRAVAGLIO DI
PARTO (PERIODO ESPULSIVO)
Obiettivi assistenziali:
✓ Rendere la donna collaborante, favorendo la sua
tranquillità psicologica
✓Collaborare con l’ostetrica nell’assistenza al parto
•Previo consenso dell’ostetrica:
- assecondare la voglia di spingere della donna
- far assumere posizioni libere (evitare posizione
litotomica)
- assecondare i bisogni di eliminazione
- creare ambiente intimo e confortevole
•Aiutare l’ostetrica nel facilitare la posizione più
confortevole e favorente alla donna per
l’espletamento del parto
•Aiutare l’ostetrica nel preparare il materiale
•Aiutare l’ostetrica a percepire il BCF
• Sostenere la coppia
PREPARAZIONE MATERIALE PER L’ASSISTENZA
Stendere su un tavolino mobile un telo sterile sul
quale vengono posti:
• teli sterili
• garze sterili
• ferri chirurgici per il parto e eventuale sutura
• cord-clamp per il clampaggio del cordone
Ombelicale
• siringa eparinata per il prelievo del ph
• siringa da 5 ml + ago per prelievo del gruppo
neonato (se necessario)
• sacca graduata per la perdita ematica
• siringa da 10 ml per anestetico locale + ago
DURANTE IL PARTO, NEL CASO IN CUI IL PARTO SIA
DI EMERGENZA (INTERVENTI CHE DEVE EFFETTUARE
L’OSTETRICA)
Vale la regola che meno si tocca meglio è.
Lunica cosa che bisogna fare è: non tirare, assistere
alla fuori uscita del neonato. Controllare quanto
tempo passa dalla fuori uscita della testa alla fuori
uscita di tutto il corpo del neonato. Successivamente
accompagnare leggermente la fuoriuscita del feto,
facendo un movimento verso il basso, in modo da
sbloccare la spalla anteriore che risulta incanalata nel
canale del parto e poi un movimento verso l’alto che
permette di tirar via definitivamente il feto.
Successivamente riscaldare il feto con delle coperte,
panni caldi, con grembo materno.
Controllare il colorito del neonato (deve essere
roseo), controllare che il neonato respira
autonomamente, stimolarlo affinché lui possa
piangere e valutare come sta la donna, quindi valutare
i suoi parametri vitali, se sta perdendo sangue etc.
Aspettare che essa secondi.
DOPO IL PARTO…
• Assistenza del neonato
•Posizionare una sacca graduata sotto le natiche della
donna senza contaminare i guanti
• Collaborare con l’ostetrica nell’assistenza al
secondamento
• Somministrare farmaci uterotonici
• Collaborare con l’ostetrica nelle manovre di
controllo delle parti molli
• Ricostituire il piano sterile per eventuale sutura
• Collaborare nell’esecuzione della sutura perineale
• Pulire i genitali della donna
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL SECONDAMENTO
• Sorvegliare il secondamento affinché non insorgano
complicanze soprattutto di natura emorragica
• Favorire l’attaccamento al seno precoce del neonato
•Rilevare i parametri vitali
• Assistere l’ostetrica e il medico nell’effettuare la
sutura perineale
• Controllare le perdite ematiche
• Favorire l’attaccamento al seno del neonato
Nel caso in cui in emergenza bisogna attuare
interventi che dovrebbero essere svolti dalle
ostetriche: bisogna far si che la placenta e gli annessi
ovulari possano uscire, altrimenti bisogna effettuare
un clampaggio del funicolo. Ovviamente se ci
troviamo in ambulanza e c’è a disposizione un
clemmer si può clampare il funicolo ma se non siamo
a disposizione il clemmer o strumenti per clampare
bisogna lasciarlo attaccato ed aspettare che si possa
camplare con gli strumenti adeguati.
La prima cosa che bisogna fare in un parto,
soprattutto se non ci troviamo nell’ambiente adatto, è
evitare un’eccessiva perdita ematica. Solitamente in
una sala parto si utilizza un farmaco; il syntocinon
(ossitocina sintetica), che fa si che il suo utero possa
contrarsi  in quanto attraverso la contrazione va a
chiudere tutti i vasi che irroravano la placenta ed evita
il sanguinamento eccessivo.
Se non abbiamo a disposizione farmaci l’unica cosa
che possiamo fare è attaccare il neonato al seno della
madre, cosicché attraverso la suzione verrà rilasciato
l’ormone ossitocina, in modo del tutto naturale.
Ovviamente non ha la stessa entità di un farmaco
endovena ma per tamponare la situazione va bene.
La dilatazione per far iniziare il parto deve essere di 10
cm.
TRAUMA PERINEALE
La vagina per quanto riesca ad adattarsi ai tempi del
parto è un tessuto molle e come ogni tessuto può
essere soggetto a delle lacerazioni.
Nel momento del parto la vagina quindi si può
lacerare, per vari fattori; deficit tissutali materni, feto
grande e di un peso elevato (3,8 kg- 4 kg) o
semplicemente per il passaggio del feto nel canale del
parto.
Lacerazione Spontanea  Parliamo di lacerazione
spontanea, quando avviene spontaneamente.
Abbiamo diversi gradi di lacerazione:
•primo grado – danni solo all’epidermide
•secondo grado – danni ai muscoli perineali ma
non allo sfintere anale.
•terzo grado– danni al perineo che implicano lo
sfintere anale.
•quarto grado – danni al perineo che implicano
lo sfintere anale (interno ed esterno) e la mucosa
rettale.
La principale complicanza che può derivare da queste
lacerazioni è l’incontinenza fecale.
Episiotomia→ è un’incisione della vagina e del
perineo atta ad aumentare il diametro dei tessuti
molli dell’ingresso pelvico e facilitare l’espulsione
della parte presentata.
È una tecnica che in passato veniva eseguita di
routine, ad oggi non è più così.
Ci sono solo due indicazioni all’episiotomia;
1- la sofferenza fetale; quindi un tracciato
cardiotocografico che non va bene e quindi
bisogna far nascere il bambino il prima possibile.
2- parto operativo vaginale; In base alle varie
linee guida dei vari paesi non è sempre
raccomandata l’episiotomia.
Può essere mediana o para-mediana;
Inoltre, essendo un taglio chirurgico richiede il
consenso scritto o verbale.
L’EPISIOTOMIA NON VA ESEGUITA DI ROUTINE
Per il parto operativo vaginale è un parto che avviene
attraverso l’utilizzo di alcuni strumenti. Fino a qualche
anno fa si utilizzava il forcipe ma ad oggi si utilizza la
ventosa ostetrica; la quale si posiziona nella testa
fetale, si esegue una trazione e si riesce a tirar via la
testa. Accompagnando leggermente la testa al di
fuori.
Se utilizzata correttamente non è dannosa per il feto.
Si possono eseguire al massimo tre trazioni con la
ventosa, se alla terza trazione la testa non viene fuori
si esegue il taglio cesareo.
Il parto operativo vaginale devia dalla fisiologia, perciò
questo tipo di parto è una competenza medica.
Curiosità: i parti gemellari si possono eseguire
attraverso il parto naturale quando entrambi i feti
sono posti in posizione cefalica e deve essere una
gravidanza bicoriale e bi-amniotica; cioè devono
esserci due placente e due sacchi amniotici differenti.
Questo poiché quando si ha una sola placenta viene
effettuato di routine il taglio cesareo, ugualmente
quando si ha, ad esempio, il primo feto podalico e il
secondo cefalico.
Il parto gemellare naturale è più complesso e richiede
più attenzione.

Una volta che il feto è stato espulso si taglia il funicolo
ombelicale attraverso un clemmer.
Da questo momento il bambino sarà autonomo nella
respirazione e si dovrà aspettare la fuoriuscita della
placenta, che deve avvenire in modo autonomo.
Subito dopo la nascita bisogna valutare l’indice di
Apgar; un sistema per stabilire/valutare il livello di
salute del neonato. Si va a valutare; l’attività cardiaca
e respiratoria, il tono muscolare, la reattività alla
stimolazione, il colorito. A questi parametri va dato un
punteggio, da 1 a 10. Un punteggio al di sotto di 7
indica un neonato che non sta benissimo. È compito
dell’ostetrica o dell’infermiere pediatrico attribuire il
punteggio di Apgar.
Nel punteggio di Apgar non si valuta la temperatura
Dopo aver attribuito il punteggio si lascia il bambino a
contatto con la mamma, pelle a pelle e si applica il
braccialetto.
Successivamente si pesa il bambino e si effettua il
bagnetto.
CLAMPAGGIO FUNICOLO
1. Separazione dalla madre: si utilizzano due pinze
Kocher.
2. Si divide idealmente il funicolo a metà circa della
sua lunghezza e si posiziona la prima pinza Kocher. Si
apllica il secondo Kocher a distanza di circa 5 cm dal
corpo fetale, in questo modo si crea un’ansa sul
cordone dove è possibile effettuare prelievo per ph
e/o gruppo fetale.
3. Applicazione pinza di Hollister (cord-clamp) sul
funicolo a circa 3 cm dall’addome del neonato, la
pinza ha una chiusura ermetica.
4. Si seziona il funicolo con un paio di forbici smusse
nello spazio tra il secondo Kocher ed il cord-clamp con
entrambe le mani e le forbici rivolte con la punta
verso l’alto.
La mano dx recide, la sx protegge posizionata a
conchiglia gli operatori da schizzi di sangue e si
proteggono i genitali del neonato (moncone
tra le dita medio ed anulare e palmo rivolto verso
l’alto).
ASSISTENZA AL SECONDAMENTO
• Gentile trazione sul cordone ombelicale con
rotazione della placenta durante la fuoriuscita (dopo
segni di distacco)
• Attorcigliare attorno al dito indice della mano dx il
funicolo
• Porgere la mano sinistra in prossimità della rima
vulvare posteriore facendole assumere una posizione
concava
• Invitare la donna a compiere una spinta espulsiva
quando la placenta affiora alla rima vulvare
• Comparsa di 2/3 della placenta, si lascia il cordone e
si ruota la placenta in senso orario con entrambe le
mani avvolgendo le membrane
• Se compare prima la faccia materna rivoltare la
placenta per contenere le membrane prima di iniziare
la rotazione.
DOPO IL SECONDAMENTO
• Avvenuto il secondamento si valuta la
perdita ematica
• Segue il controllo degli annessi ovulari con
una medicazione: integrità della placenta,
delle membrane, inserzione del funicolo,
decorso e numero dei vasi sanguigni
funicolari, presenza di nodi nel cordone
ombelicale.
• Si ispezionano i genitali per valutare se vi
sono lacerazioni
TAGLIO CESAREO
estrazione del feto attraverso incisione chirurgica
della parete addominale e dell’utero.
Indicazioni: si ricorre al taglio cesareo quando il parto
vaginale risulta meccanicamente impossibile o può
comportare rischi eccessivi per il feto e per la madre:
- sproporzione feto pelvica (vizio pelvico o
macrosomia fetale),
- presentazione (es. podalica) o situazione
anomala (es. gravidanza gemellare),
- attività uterina insufficiente
- sofferenza fetale acuta
- placenta previa
- distacco intempestivo della placenta
- prolasso del cordone ombelicale
- patologie materne (es. gestosi, cardiopatia,
lussazione congenita dell’anca)
- pregresso taglio cesareo
donna è HIV+ o HBV+; si esegue il viral load, si valuta
la carica virale e successivamente si effettua una
terapia.
Donne con alta carica virale non posso partorire
spontaneamente, quindi effettuano un taglio cesareo
elettivo.
Donne con bassa carica virale possono partorire
spontaneamente.
Al momento della nascita il neonato dovrà essere
sempre trattato con la terapia.
Non è consigliato l’allattamento in caso di HIV, poiché
passa attraverso il latte materno.
In caso di madre HBV+ il parto può essere espletato
per via vaginale.
Dopo la nascita il bambino dopo la nascita dovrà
effettuare una vaccinazione, prima del primo attacco
al seno.
Nel caso dell’HCV si effettua la carica virale e nel caso
di carica bassa si può effettuare un parto vaginale,
altrimenti nel caso di carica alta si esegue un parto
cesareo. Può allattare.
Il fatto di fare un parto cesareo non escludere al 100%
la possibilità di contagio.
Gli antigeni dell’HIV, HBV e HCV non passano
attraverso il funicolo ombelicale, bensì passano
attraverso le secrezioni materne quali; latte, il sangue.
Importante è agire alla nascita del feto con le varie
terapie ed il vaccino nel caso dell’HBV.
IL POST-PARTUM
 Periodo della durata di due ore
dall’espulsione della placenta
 Viene considerato il periodo iniziale del
puerperio
 Emostasi meccanica nella zona di inserzione
placentare
Collaborare con l’ostetrica nel:
• controllo delle perdite vaginali
• controllo del globo di sicurezza
• controllo suture perineali Ogni 30
•controllo parametri vitali minuti
•Controllo ripresa diuresi spontanea
In caso di taglio cesareo:
Collaborare con l’ostetrica nel:
• controllo delle perdite vaginali
• controllo del globo di sicurezza
• controllo della medicazione ogni 30
•controllo parametri vitali minuti
•Controllo diuresi ed eventuali drenaggi
L’assistenza infermieristica alla puerpera:
Controllare che la donna stia bene, controllare quindi i
PV, che le perdite ematiche siano regolari, che non
perda eccessivo sangue e che queste perdite non
facciano cattivo odore.
Le ostetriche invece devono controllare l’evoluzione
uterina; quindi, quanto questo utero va scendendo e
torna alle sue dimensioni normali. Valutano i lochi e
come sta per quanto riguarda la lacerazione vagino-
perineale.
Inoltre, molto importante nel post partum è il
supporto psicologico, inquanto è un momento
particolare poiché sono in circolo ormoni che fanno si
che la donna possa incorrere con più facilità a
depressione post-partum o altre patologie. Un
ulteriore nostro compito è captare i segni di una
possibile depressione post-partum.
 ASSISTENZA AL NEONATO ALLA NASCITA
NEONATO → periodo di 4 settimane che inizia con il
parto e finisce col 28°giorno dopo il parto.
ALLA NASCITA → modificazioni di funzioni vitali
complesse.
Il feto passa da un ambiente protetto intrauterino ad
uno esterno, esposto a numerose sollecitazioni che, se
bilanciate, possono essere utili per stimolare le attività
dei centri nervosi.
Il neonato inizia a piangere e respirare subito dopo la
Nascita.
OBIETTIVO DELLE CURE PRIMARIE
↓ INDICE DIAPGAR
garantire al nuovo nato un regolare adattamento alla
vita extrauterina
Controllare l’ambiente: temperatura, illuminazione,
presenza di correnti d’aria, condizioni e
funzionamento di attrezzature e materiali, accendere
il lettino per riscaldarlo e posizionarvi sotto dei panni.
PROCEDURE ASSISTENZIALI IN SALA PARTO
1.Rimozione delle mucosità presenti a livello delle
narici e della bocca.
2.aspirazione delle vie aeree?
L’aspirazione non è sempre necessaria, quindi non
deve essere eseguita di routine.
3.asciugare il neonato con dei panni caldi calore e
stimolazione
4.bonding contatto pelle a pelle
5.Clampaggio del funicolo
È buona norma appoggiare il neonato su un piano
situato almeno a 10 cm al di sotto del piano di
appoggio della madre, onde evitare un’eventuale
perdita di sangue neonatale verso la placenta nel caso
in cui non sia ancora avvenuta totalmente la
vasocostrizione delle arterie ombelicali.
CLAMPAGGIO DEL FUNICOLO
CLAMPAGGIO TARDIVO→ eseguito quando il funicolo
cessa di pulsare
Vantaggi:
- il neonato continua a ricevere sangue
placentare ricco di ossigeno mentre inizia a
sperimentare la respirazione polmonare
- minore rischio di sviluppare anemia
CLAMPAGGIO IMMEDIATO  eseguito appena il
neonato termina l’espulsione dal canale del parto e il
cordone pulsa ancora.
Vantaggi
- limita il rischio di eccessiva trasfusione di
sangue dalla madre al feto con eventuale
policitemia, sovraccarico e conseguente
affaticamento respiratorio.
Gli studi clinici concordano nel ritenere benefico il
clampaggio tardivo nei neonati
 nati da madre anemica
 quando vi è rischio di anemia elevato
Nei bambini a termine e di peso normale uno studio
clinico controllato randomizzato ha mostrato che un
ritardo di 120 secondi nel clampaggio del cordone
ombelicale aumenta in misura statisticamente
significativa, a 6 mesi di età, ferritina, volume
corpuscolare medio, ferro totale corporeo stimato e
ferro di deposito.
Costituisce la prima valutazione sulle condizioni di
vitalità del neonato.
Viene assegnato a 1 minuto e a 5 minuti dalla nascita,
ed in alcuni casi viene dato un ulteriore punteggio a
10 minuti.
L’indice di Apgar prende in considerazione 5
parametri assegnando un punteggio che può variare
da 0 a 2.
Non è un indice che indica la necessità e l’inizio della
rianimazione neonatale.
Un punteggio di Apgar 7 neonato sano non necessita
cure particolari.
Un punteggio di Apgar 6 e 4 neonato moderatamente
depresso.
Un punteggio di Apgar 3 neonato gravemente
depresso.
BRACCIALETTO IDENTIFICATIVO
Ogni neonato non deve lasciare la sala parto se
sprovvisto di braccialetto identificativo, che presenta
un codice uguale al braccialetto che viene posizionato
anche alla mamma.
BAGNO DI PULIZIA
Nell’esecuzione del bagnetto alla nascita l’acqua deve
avere una temperatura di 36 3737°C
Il primo bagnetto ha la funzione di pulire la cute dal
sangue materno e dal meconio eventualmente
emesso, non è necessario asportare la vernice caseosa
poiché ha effetto protettivo e antibatterico.

RILEVAZIONE PARAMETRI ANTROPOMETRICI
- PESO CORPOREO
È importante rilevare il peso alla nascita ed eseguire
una valutazione delle dimensioni del neonato in base
alle settimane gestazionali Valore medio 3300 gr
- LUNGHEZZA
Si posiziona il neonato a pancia in su (e si tiene ferma
la testa allungando delicatamente la gamba Valore
medio 49 51 cm.
- CIRCONFERENZA CRANICA
Si posiziona una mano dietro la schiena tenendo il
piccolo seduto con la testa piegata leggermente in
avanti, con un metro da sarta si misura la
circonferenza della testa posizionando il metro sopra
le orecchie. Media 32 32±2 cm.
PROFILASSI NEONATALI
PROFILASSI ALLA CREDE’ o OFTALMICA
La legge italiana prevede obbligatoriamente (DM 11
ottobre 1940 art 15) l’instillazione di nitrato d’argento
all’ 1 nel sacco congiuntivale del neonato per
prevenire l’oftalmia gonococcica, che è una
congiuntivite acuta muco purulenta.
Oggi si utilizza l’acido fusidico fucithalmic che è
efficace contro gonococco e contro chlamydia
trachomatis
PROFILASSI DELLA MALATTIA EMOLITICA DEL
NEONATO
Somministrazione di vitamina K per via
intramuscolare (1 mg).
ASSISTENZA ALLA PUERPERA
PUERPERIO
Periodo che inizia subito dopo l’espulsione della
placenta (secondamento) e termina con la ripresa
dell’attività ciclica ovarica e con il ripristino anatomico
e funzionale degli organi genitali.
 Ha una durata di 6 8 settimane
 fanno parte del puerperio anche le prime due
ore successive al secondamento, definite
“post partum”.
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE DEL PUERPERIO
1. INVOLUZIONE UTERINA
• Subito dopo l’espulsione della placenta, il corpo
dell’utero forma un globo duro, il globo di sicurezza.
• Il fondo uterino è situato a metà tra ombelico e
pube superato il post partum può risalire qualche
centimetro al di sopra dell’ombelicale trasversa
• rilassamento del miometrio
• parziale ripresa del tono della muscolatura del
pavimento pelvico che tende a spingere verso l’alto
l’utero.
• I processi involutivi sono molto rapidi
• verso il 10 1212°giorno di puerperio il fondo uterino
non è più palpabile al di sopra della sinfisi pubica
• verso la 66°settimana ha riacquistato le normali
dimensioni pregravidiche
2.LOCHIAZIONI
Sono le perdite ematiche che si hanno in puerperio
Rappresentano l’eliminazione dall’utero dei residui dei
tessuti gravidici.
 I lochi sono inizialmente ematici
 dopo 3 4 giorni diventano di aspetto sieroso
 verso la 10°giornata la loro quantità si riduce
notevolmente ed assumono un aspetto
cremoso e biancastro, con presenza di
leucociti
Nelle donne che non allattano i lochi ematici possono
protrarsi per più tempo
In circa l’80 delle donne che non allattano il ritorno
mestruale avviene intorno al 40-50°giorno dopo il
parto.
•capo-parto: comparsa della prima mestruazione
dopo il parto per ripresa dell'attività ovarica.
Nella maggior parte delle donne che allattano
invece la durata dell’amenorrea è maggiore
• in media 60 giorni
• in altri casi per tutto il periodo dell’allattamento
• amenorrea da allattamento
3.MORSI UTERINI
Dolori intermittenti e crampiformi avvertiti dalla
puerpera nelle prime giornate dopo il parto
• Sono dovuti al processo di involuzione dell’organo
• Sono accompagnati da più abbondante emissione di
lochi.
• Sono più frequenti ed intensi nelle multipare e nelle
donne che allattano al seno.
La durata della degenza dopo il parto è di 49 ore in
seguito a parto spontaneo, di 72 ore in seguito a taglio
cesareo.
La durata della degenza è condizionata dalle
caratteristiche del parto e da eventuali complicanze
subentrate.
OBIETTIVI DELL’ASSISTENZA IN PUERPERIO
Fornire
sostegno ed assistenza alla madre e al neonato nelle
prime settimane di vita al fine di promuovere la
fisiologia, prevenire e diagnosticare tempestivamente
le possibili complicanze puerperali.
 garantire la fisiologia e prevenire le possibili
complicanze puerperali
 facilitare la relazione madre bambino padre
 riconoscere le specifiche esigenze della diade
madre bambino
 confermare alla donna le sue competenze
naturali di accudimento
 promuovere l’allattamento al seno
 garantire continuità assistenziale
OSSERVAZIONE/MONITORAGGIO DELLE CONDIZIONI
GENERALI E LOCALI DELLA PUERPERA
-TEMPERATURA va rilevata all’inguine.
 aumenti lievi della temperatura non sono
infrequenti
 valori persistenti o ricorrenti 3838°C devono
far sospettare un’infezione
-POLSO→ la frequenza cardiaca oscilla tra i 60 80
battiti/ min
 nella puerpera si osserva una leggera
tachicardia transitoria
 valori superiori possono associarsi a febbre,
anemia, ecc
-PRESSIONE ARTERIOSA→ la PA deve rimanere entro i
limiti normali
 valori elevati possono essere segno di
preeclampsia
 l’ipotensione è ortostatica, ma può essere
segno di emorragia, embolia,shock, ecc
-Verificare l’involuzione uterina
-Monitorare le lochiazioni uterine (aspetto, colore ed
odore)
 è sconsigliato l’uso di routinario di
disinfettanti, ovuli o lavande vaginali
-Controllare le condizioni perineali (dolore, edema)
 in presenza di perineo integro o di sutura non
complicata, si raccomanda pulizia frequente
dei genitali esterni con acqua e detergenti
usuali e con cambio frequente degli
assorbenti
 nell’area anale vi può essere la presenza di
emorroidi
-Insegnare alla donna le corrette modalità di
esecuzione delle cure igieniche e
favorire l’autonomia
-Provvedere al controllo del seno
 Osservare consistenza e calore del seno,
eventuale comparsa di
rossore, ragadi, congestione mammaria, ecc
-Riattivare l’eliminazione urinaria e intestinale:
 invitare la puerpera a svuotare la vescica ogni
2 3 ore, anche se non avverte lo stimolo
 va valutata e registrata la regolarità della
minzione e segnalate eventuali alterazioni
(bruciore alla minzione, pollacchiuria
eventualmente accompagnata da febbre)
 la regolarità della funzionalità intestinale è
favorita da una corretta alimentazione e dalla
mobilizzazione precoce.
-Training per l’allattamento e la cura del neonato
-Promuovere l’adattamento familiare, l’integrazione
del neonato, le capacità genitoriali e il rapporto
genitore/figlio
-Controllare l’emoglobina
-Controllare il dolore e su prescrizione medica
somministrare eventuali analgesici
-Individuare precocemente i segni e sintomi di
eventuali complicazioni
-Favorire la ripresa dell’attività sessuale ed impedire
eventuali gravidanze non desiderate
 Consigliare la ripresa dei rapporti sessuali
quando la donna è pronta. Non necessario
attendere i 40 giorni dal parto, ma anche
dopo 15 20 giorni, dopo il riassorbimento di
eventuali punti.
 Informare la donna della ripresa dell’attività
ovarica ed eventuali metodi
contraccettivi
-Evitare l’ Isoimmunizzazione Materno Fetale da
fattore Rh
 Valutare il fattore Rh della donna e del
neonato
 Se donna negativa e neonato positivo
effettuare immunoprofilassi previo consenso,
entro 72 ore dal parto
DISAGIO PSICOLOGICO NEL POST PARTO
Il passaggio dal parto al puerperio può assumere
connotati di difficile adattamento alla nuova
condizione di madre, tanto da determinare stati di
sofferenza e angoscia, fino a condizioni decisamente
patologiche
È importante avere ben chiara la differenza tra la
breve e lieve alterazione dello stato emotivo (e la
depressione post partum vera e propria)
BABY BLUES È una turba transitoria dell’umore, può
essere definita parafisiologica.
Si verifica nei primi giorni del post parto, con un picco
tra il terzo e quinto giorno e con una remissione
intorno al 10 giorno, più raramente dopo qualche
settimana.
Tra il 30% e 80% di neomamme attraversa
l’esperienza del baby blues.
Si manifesta con uno stato d’animo generale,
contraddistinto da:
 abbassamento del tono dell’umore, con crisi
di pianto o voglia di farlo
 spossatezza, stanchezza e irritabilità
 disturbi nel sonno (non legati alle esigenze del
bambino)
 mancanza di energia
DEPRESSIONE POST PARTUM
È considerata l’espressione più comune della
patologia del post partum rientra in un quadro di
media gravità.
Generalmente inizia tra il primo ed il terzo mese dal
parto, può durare qualche settimana se non si
interviene in modo appropriato può durare per 6-7
mesi.
È stato stimato che il 10% delle neomamme può
andare incontro a questo disagio.
Può apparire improvvisamente e colpire qualsiasi
donna senza distinzione di razza, età, o condizione
sociale.
Clinicamente vi è un’alterazione dell’umore con
- perdita di interesse nelle attività quotidiane
- disinteresse verso il partner e/o il bambino
- disagio nel gestire i rapporti interpersonali
- sensi di colpa
- senso di incompetenza e inadeguatezza al
ruolo di madre, con eccessiva ansia nei
confronti della salute del bambino
- compromissione del sonno
- disturbi dell’alimentazione
- perdita di peso
- stanchezza eccessiva
- difficoltà nel prendere decisioni
PSICOSI PUEPERALE
È una forma abbastanza rara, ha un’incidenza stimata
intorno allo 0,1- 0,2%.
Si può manifestare già dai primissimi giorni del
puerperio, generalmente nelle prime settimane, ma
anche dopo alcuni mesi.
Ci troviamo nell’ambito della sintomatologia
psichiatrica, vi è una alterazione del pensiero
caratterizzata da:
- perdita di contatto con la realtà
- confusione
- alterazioni dell’appetito
- insonnia
- allucinazioni visive ed uditive
- stato delirante, il più delle volte di tipo
maniacale.
La mamma colpita da psicosi è totalmente
incapace di affrontare la vita quotidiana,
ma soprattutto non è in grado di accudire
il proprio bambino.
ALLATTAMENTO
Allattamento materno  processo con il quale una
donna nutre il proprio bambino dalla nascita,
attraverso la produzione e l'emissione di latte
materno dal seno, grazie alla suzione diretta del
bambino dalle mammelle.
L’alimentazione al seno resta la migliore possibile per i
primi mesi di vita, quella meglio capace di assicurare
uno stato di piena salute psico fisica al lattante ed un
equilibrato e sano rapporto psico affettivo tra madre e
figlio.
Secondo quanto riportato dall’OMS e dall’UNICEF il
mancato allattamento al seno, ed in particolare il
mancato allattamento esclusivo al seno durante i
primi sei mesi di vita, sono importanti fattori di rischio
e possono causare una maggiore mortalità e
propensione ad ammalarsi dei neonati e dei bambini,
oltre a una maggiore difficoltà nelle attività
scolastiche, una minore produttività e un diminuito
sviluppo intellettuale e sociale.
Definizione OMS
•Allattamento al seno esclusivo significa non dare ad
un bambino altri alimenti o liquidi, compresa l’acqua
(eccetto medicinali, vitamine e sali minerali è
consentito dare latte materno spremuto)
•Allattamento al seno prevalente (o predominante)
significa dare ad un bambino anche piccole quantità
d’acqua, oppure bevande a base d’acqua, come il tè
•Allattamento al seno completo significa allattare al
seno esclusivamente o prevalentemente
•Allattamento mediante biberon consiste
nell’allattare un bambino con il biberon, con qualsiasi
alimento, incluso il latte materno spremuto
•Allattamento artificiale consiste nell’allattare un
bambino con latti artificiali senza dare latte materno
•Allattamento al seno complementare significa dare
ad un bambino in parte latte materno, in parte altri
cibi, quali ad esempio latte o cereali
•Alimentazione complementare ad un’età adeguata
significa dare alimenti complementari ad un bambino
al momento giusto, in aggiunta al latte materno, dopo
6 mesi di età circa.
I VANTAGGI DELL’ALLATTAMENTO AL SENO
Per il bambino
- Il latte materno è sempre pronto e alla
temperatura giusta
- Aiuta a mantenere un legame affettivo tra
mamma e bambino
- Ha un’azione protettiva nei confronti delle
infezioni che il bambino potrebbe contrarre
- Aiuta a prevenire l’ipertensione e l’obesità
nell’età adulta
- Contiene sostanze che possono favorire lo
sviluppo mentale
- Riduce il rischio di SIDS (morte improvvisa del
lattante)
- Contiene la giusta proprietà per i bisogni del
bambino nato prematuro prima della 37
settimana
Per la mamma
- Favorisce un più rapido ritorno dell’utero alle
sue normali dimensioni
- Favorisce un più veloce ritorno al peso prima
della gravidanza
- Riduce la perdita di sangue, contribuendo così
a mantenere il bilancio del ferro
- Riduce il rischio di tumore della mammella
dopo la menopausa
- Alcuni studi hanno ipotizzato che il latte
materno possa contribuire anche a ridurre il
rischio di cancro dell’ovaio e di osteoporosi
Per la comunità
- È economicamente vantaggioso sia per la
famiglia che per la collettività meno malattie
significa anche meno costi sanitari e sociali
- Permette alla famiglia di risparmiare elimina i
costi per l’acquisto del latte artificiale, di
biberon, tettarelle, acqua e prodotti necessari
per la sterilizzazione
- Non richiede tempo per la preparazione in
quanto sempre disponibile e alla giusta
temperatura lascia alla mamma più tempo da
poter dedicare alla famiglia o a se stessa
- Meno malattie significa meno assenze dei
genitori dal lavoro
- Riduce la quantità e la spesa per i rifiuti e
l’energia con i relativi benefici economici e per
l’ambiente
- Permette di non sprecare risorse preziose,
come l’acqua, il combustibile ed il tempo, che
invece sono richiesti per la preparazione del
latte in polvere.
LA MAMMELLA
Ghiandola alveolare composta da 15-20 lobi ognuno
dei quali ha uno sbocco verso il capezzolo attraverso
un dotto escretore, detto dotto galattoforo.
Nella Regione apicale, il capezzolo presenta strutture
note come pori lattiferi 15 20 forellini che
costituiscono lo sbocco dei dotti galattofori.
Il capezzolo è circondato dall’areola una regione
circolare pigmentata avente diametro di 3 5 cm
L’areola è costituita da piccole sporgenze, generate
dalla presenza sottostante di ghiandole sebacee.
Sia il capezzolo che l’areola sono dotati di fibre
muscolari lisce che ne permettono la contrazione.
I fasci fibrosi della mammella si portano in profondità
e dividono il parenchima ghiandolare in lobi e lobuli.
Ogni lobulo comprende gli alveoli o acini che
fungono da entità secernenti.
Ogni lobulo ha il suo dotto galattaforo che sbocca
lateralmente al capezzolo in un’ampolla che ha la
capacità di accumulare il secreto prodotto.
ORMONI CHE REGOLANO LA PRODUZIONE
La secrezione del latte si verifica per un complesso
meccanismo neuroendocrino, nel quale assume
notevole importanza il riflesso di suzione La suzione
del capezzolo da parte del neonato/lattante provoca
la liberazione, da parte dell’ipofisi anteriore, di
prolattina (perché gli stimoli nervosi raggiungono
l’ipotalamo bloccando la secrezione del PIF, un fattore
che inibisce la liberazione di prolattina) inoltre, questo
riflesso provoca la liberazione, da parte della
neuroipofisi, di ossitocina che “gli acini ghiandolari,
favorendo così l’eiezione del latte.
TUTTE LE MAMME HANNO IL LATTE?
LA LATTAZIONE
↓
Produzione e secrezione del latte dal seno materno.
lattogenesi I (da metà gravidanza fino al 22°giorno
dopo il parto) inizia la sintesi del
latte, la produzione del latte è sotto controllo
endocrino.
•lattogenesi II (dal 33°all’ 88°giorno) inizia la
produzione abbondante di latte (normalmente sono
necessarie 30 40 ore dopo il parto), il seno è caldo e
turgido (mammella piena di latte), la produzione del
latte è ancora sotto controllo endocrino
•galattopoiesi (dal 99°giorno all’inizio dell’involuzione)
la produzione del latte è regolata dalla suzione del
bambino e dallo svuotamento del seno ed è sotto
controllo locale autocrino (meccanismo della
domanda offerta).
Normalmente la produzione di latte si adatta alle
esigenze del bambino e si stabilizza intorno a 4 6
settimane (La dimensione del seno si riduce tra il 66°e
il 99°mese dopo il parto
•involuzione (circa 40 giorni dopo l’ultima poppata)
quando si introducono nella dieta del lattante cibi
diversi dal latte (alimentazione complementare),
l’accumulo di peptidi inibitori la produzione del latte
(Feedback Inhibitor Factor FIL) riduce via via la
Produzione.
IL LATTE MATERNO
Alimento specie specifico, con una composizione
disegnata dalla natura per meglio rispondere alle
esigenze biologiche e psicologiche del piccolo
dell’uomo Inoltre è antibatterico, alla temperatura
adatta e sempre pronto.
È composto per l’ 88% di acqua Il resto è
rappresentato da zuccheri (principalmente
lattosio), grassi, proteine, azoto non proteico,
vitamine, sostanze minerali, oligoelementi,
ormoni e cellule.
Per questa sua caratteristica, il latte materno, oltre a
essere specie specifico è anche individuo specifico
questo significa che ogni madre produce un latte
adatto alle esigenze del proprio bambino.
Il colostro, il latte materno di transizione e il
latte materno maturo sono infatti prodotti in funzione
all’età gestazionale e ai bisogni nutrizionali
contingenti La composizione del latte varia durante la
poppata, da poppata a poppata, di giorno in giorno e
di mese in mese per rispondere ai bisogni del
bambino.
Colostro
Prodotto durante le ultime settimane di gravidanza,
ha un alto contenuto proteico ed è più facilmente
digeribile.
Contiene anticorpi di origine materna, fondamentali
per allontanare le infezioni nei primissimi giorni di
vita.
Una caratteristica tipica del colostro è di stimolare
l’attività intestinale del neonato, il suo effetto
lassativo aiuta il neonato a eliminare le prime
feci (mecomio) e a espellere l’eccesso di bilirubina,
cosa che aiuta a prevenire l’ittero.
Le IgA secretorie contenute nel colostro rivestono
l’intestino del neonato e rappresentano la prima
immunizzazione contro molti virus e batteri,
favorendo la colonizzazione dell’intestino con
batteri benefici.
Da un punto di vista energetico il colostro garantisce
circa 1000 calorie per litro ed è l’alimento migliore nei
primi giorni di vita extra uterina.
Latte di transizione
Nei 2-3 giorni successivi al parto il colostro si
trasforma gradualmente per diventare latte
Maturo.
Il latte prodotto in questa fase dati i cambiamenti
della composizione in atto, diventa più opaco e
progressivamente più bianco.
Aumenta il contenuto di carboidrati e grassi per
adattarsi alla crescita del bambino.
Latte maturo
La formazione avviene in genere dopo 3-4 giorni dal
parto con la montata lattea che può essere un po’ più
tardiva in caso di parto cesareo I tempi di evoluzione
da colostro a latte maturo sono comunque soggetti a
grande variabilità interindividuale.
Nei primi 6 mesi, il bambino soddisfa le proprie
esigenze fisiologicamente se ha sete assume
prevalentemente il primo latte prodotto all’inizio della
poppata meno grasso e più ricco di acqua e lattosio,
se ha fame rimane attaccato più a lungo, fino a
prendere anche il latte terminale molto più ricco di
grassi e utile per la crescita dei bambini.
Il latte materno maturo contiene tutti i nutrienti
principali proteine (tra cui enzimi), carboidrati, grassi,
ormoni, vitamine, minerali e acqua, in quantità che
rispecchiano i bisogni del bambino e in forma
assimilabile.
Esso cambia in relazione all’ora del giorno, alla durata
di una poppata, ai bisogni del bambino e alle
condizioni della madre, per esempio gli
antigeni con cui la madre ha avuto contatto.
PROTEINE
la quantità di proteine nel latte materno è adeguata
per la crescita del bambino e per lo sviluppo
neurologico.
Si tratta di proteine facili da digerire e rapidamente
assorbite.
GRASSI
sono la principale fonte di calorie per il bambino.
Le lipasi, enzimi presenti nel latte materno iniziano la
digestione dei grassi in modo che siano
immediatamente disponibili in forma di energia al
bambino.
I grassi del latte materno comprendono gli acidi grassi
a catena lunga, importanti per la crescita del cervello
e degli organi di senso, come gli occhi il colesterolo, le
cui elevate quantità inducono i sistemi metabolici che
verranno utilizzati per tutta la vita.
CARBOIDRATI
il principale zucchero è il lattosio, che facilita
l’assorbimento del calcio, lo sviluppo delle cellule
nervose e ritarda la crescita degli organismi patogeni
nell’intestino La sua digestione è lenta.
FERRO
è presente nel latte materno in quantità non elevate
ma in forma molto ben assorbibile dall’intestino del
bambino, grazie a fattori di trasporto del latte
materno stesso.
ACQUA
un bambino con allattamento al seno esclusivo e a
richiesta non ha bisogno di prendere altra acqua,
nemmeno nei climi molto caldi e secchi perché il latte
materno è molto ricco in acqua.
Dal momento che il latte materno è il nutrimento
ideale, adeguato in termini di apporto sia idrico sia
nutrizionale, fino ai 6 mesi circa non è necessaria la
somministrazione di acqua o acqua zuccherata, succhi
di frutta o altri alimenti.
Il sapore del latte materno dipende dalla dieta della
madre e le variazioni di sapore abituano il bambino ai
cibi consumati in famiglia e alla transizione a questi
cibi nel momento in cui il bambino sarà pronto, in
genere dopo i 6 mesi compiuti.
RACCOMANDAZIONI OMS/UNICEF
- Cominciare l’allattamento entro 1 ora dalla
nascita
- Allattamento esclusivo fino a 6 mesi
- Tra i 4 e i 6 mesi possono essere dati alimenti
complementari solo se il bambino ha fame e
non cresce
- Dai 6 mesi di età circa vanno dati alimenti
complementari a tutti i bambini
- Continuare l’allattamento al seno fino a due
anni o più.
ALLATTAMENTO A RICHIESTA
- Ogni volta che il bambino mostra di voler
poppare
- Sia di giorno che di notte
- Con intervalli gestiti dal bambino e non da
ritmi imposti
- Con poppate di durata non prestabilita
Vantaggi?
- La montata lattea arriva 12 24 ore prima
- Prevenzione degli ingorghi mammari
- Maggiore produzione di colostro e di latte
- Riduzione dell’ittero
POSIZIONI PER ALLATTARE
Non esiste una posizione ideale è possibile per la
madre allattare stando seduta o distesa e ogni donna
troverà la posizione per lei più comoda.
Qualsiasi posizione si scelga il bambino dovrebbe
trovarsi sdraiato sul fianco con la pancia contro il
corpo della madre.
È molto importante che la posizione assunta dalla
donna sia confortevole, con la schiena ed i piedi ben
appoggiati, così da indurla a rilassarsi.
Soprattutto nel primo periodo si possono utilizzare dei
cuscini per sostenere la schiena o le braccia o per
posizionare il bambino.
COME ATTACCARE IL NEONATO AL SENO
Il capezzolo deve trovarsi all’altezza del naso del
bambino in modo che quando spalancherà la bocca
prenderà il capezzolo dal basso verso l’alto Il bambino
deve attaccarsi al seno e non al capezzolo, per questo
motivo non ha molta importanza la forma del
capezzolo, l’importante è che non venga preso in
punta.
Potrebbe essere utile stimolare la bocca del bambino
con il capezzolo per poi avvicinarlo al seno quando
aprirà la bocca (come per fare uno sbadiglio) e
permettergli di prendere in bocca una buona parte
dell’areola.
Le indicazioni da seguire sono quindi:
- Pancia del bambino contro il corpo della
mamma
- Naso in direzione del capezzolo
- Il bambino rivolto verso il seno, non il seno
rivolto verso il bambino
SEGNI DI ATTACCO ADEGUATO
Sono segni che il bambino è attaccato correttamente
al seno e sta succhiando in maniera corretta se
• la bocca è ben aperta e gran parte dell’areola del
seno è in bocca
• il mento e il naso sono a contatto con il seno
• il labbro inferiore è rovesciato in fuori
• più areola è visibile al lato superiore
• le guance sono tonde e non infossate
• si percepiscono i suoni della deglutizione con ritmo
lento e profondo
• non si avvertono rumori prodotti dallo schioccare
della lingua
• non si avverte dolore durante la suzione
All’inizio dell’allattamento è preferibile non utilizzare
ciucci, tettarelle e biberon poiché essi possono
confondere il bambino e causare difficoltà nell’attacco
al seno.
IMPORTANTE: l’attacco corretto previene la
formazione delle ragadi!
IL NEONATO HA ASSUNTO LATTE A SUFFICIENZA?
- Comportamento del bambino
- Evacuazioni è normale il passaggio dal
meconio alle feci il quarto giorno di vita, e
l’emissione di feci molto liquide e giallastre 3
8 scariche al giorno per tutto il primo mese,
poi in media almeno una scarica ogni 3 4
giorni)
- Diuresi bagnare 5 o 6 pannolini al giorno di
urina chiara e diluita
- Accrescimento ponderale i neonati possono
perdere il 7-10% del loro peso alla nascita nei
primi giorni, ma devono riguadagnare quanto
perso in 2-3 settimane
PROBLEMI DEL SENO
-Capezzoli piatti o invertiti
In presenza di capezzoli invertiti, è necessario
seguire con particolare attenzione la donna
che allatta, cominciando col fornirle una
maggiore rassicurazione. Nei primi due giorni
bisogna dare maggiore aiuto per la posizione
e l’attacco, spiegando che il bambino si attacca
all’areola, non al capezzolo e che necessita di qualche
tempo per imparare.
Si può suggerire di modificare delicatamente la forma
dell’areola per farla diventare a cono o a sandwich
usando una presa a C, perché il neonato possa
attaccarsi meglio, e che la madre attenda che la bocca
del bambino sia ben aperta prima di portarlo al seno.
Può essere usato un mastosuttore che eserciti una
blanda trazione sul capezzolo.
È anche indicato il metodo della siringa (da utilizzare
prima dell’attacco al seno del bambino), che aiuta a
far uscire un capezzolo invertito e va gestito dalla
madre per controllare la forza della suzione ed
evitare dolore e danni al capezzolo.
È particolarmente importante prevenire l’ingorgo
che renderebbe ancora più difficile l’attacco.
-Dolore al capezzolo, ragadi
Ferite o irritazioni che possono creare fastidio o
dolore, fino al sanguinamento.
Le ragadi sono il risultato di un cattivo attacco e di
un’errata posizione durante l’allattamento per cui il
bambino, a fronte di una poppata inefficace, ha
succhiato con troppa forza.
In caso di ragade, la madre va rassicurata che il dolore
può guarire e si può prevenire in futuro.
Il trattamento consiste nel trattare la causa, aiutando
la madre con posizione e attacco.
Occorre inoltre suggerire misure per metterla a
proprio agio mentre i capezzoli guariscono:
•applicare latte spremuto sui capezzoli dopo le
poppate per lubrificare e ammorbidire i tessuti
•applicare un impacco caldo al seno prima delle
poppate per stimolare il riflesso ossitocinico
iniziare ogni poppata dal seno meno colpito
•se il bambino si addormenta e non succhia
attivamente, pur rimanendo attaccato, staccarlo
dolcemente dal seno
•lavare i capezzoli una sola volta al giorno, per una
normale igiene, e non a ogni poppata
•evitare il sapone sui capezzoli, dato che rimuove il
grasso naturale.
L’uso dei paracapezzoli va evitato perché non è
dimostrata l’efficacia per la prevenzione delle ragadi e
perché potrebbe interferire con i tentativi del neonato
di coordinare i movimenti della suzione.
-Ingorgo Mammario
Questo problema si verifica in tutte le situazioni in cui
la mammella non viene svuotata completamente e di
frequente (ritardo nell’inizio dell’allattamento dopo
la nascita, attacco inadeguato, poppate poco
frequenti o troppo brevi, mancanza delle poppate
notturne, assenza di rooming in).
Il seno diventa molto caldo, duro e dolente, e appare
teso e lucente.
Il capezzolo può essere stirato, teso e appiattito,
rendendo difficile l’attacco del bambino e
favorendo l’insorgere di ragadi, con tendenza a un
circolo vizioso che peggiora l’ingorgo.
La madre solitamente non ha febbre e le sue
condizioni generali sono buone.
Se l’ingorgo continua, il fattore di inibizione della
lattazione riduce la produzione di latte e il latte non
fuoriesce più.
Per risolvere l’ingorgo bisogna rimuovere il latte e
favorire la lattazione.
Si deve facilitare l’attacco può essere utile
massaggiare delicatamente il seno e spremerlo
manualmente per far fuoriuscire del latte e
ammorbidire l’areola.
Va inoltre incrementata la frequenza dell’attacco 8 12
volte in 24 ore), offrendo al bambino per primo il seno
con l’ingorgo.
Una doccia o un bagno caldo possono aiutare a far
uscire il latte.
Altri accorgimenti possono essere l’indossare
reggiseni comodi che non comprimano il seno, mentre
applicare impacchi freddi fra le poppate può ridurre
il dolore.
L’ingorgo si differenzia dalla mammella piena di latte
quando c’è la montata lattea, arriva più sangue al
seno per produrre più latte.
-Dotto ostruito
A volte il latte non defluisce da una zona del seno per
l’ostruzione di un dotto galattoforo.
Questo può causare infiammazione dei tessuti fino
alla mastite non infettiva, cui si può sovrapporre la
forma infettiva.
Anche questo problema è riconducibile a poppate
poco frequenti e a una rimozione inadeguata di latte
da una zona del seno.
Inoltre, può essere favorito da una maggiore
pressione su una zona del seno, dovuta a vestiti stretti
o alla pressione delle dita della madre, al fatto che la
donna stia sdraiata comprimendo il seno o a un
trauma.
La donna può palpare un nodulo talvolta doloroso e la
pelle sovrastante può essere arrossata. La madre
solitamente non ha febbre e le sue condizioni generali
sono buone.
Il trattamento è simile a quello dell’ingorgo,
aumentare le poppate, variando le posizioni in modo
da drenare la mammella nelle varie parti.
Per la riduzione dei sintomi può essere utile un
antinfiammatorio, come l’ibuprofene o un analgesico,
come il paracetamolo.
-Mastite
L’estrema conseguenza dell’ingorgo mammario o
dell’ostruzione di un dotto non trattati è la mastite,
una condizione di infiammazione del tessuto
mammario cui si sovrappone un’infezione batterica (le
due fasi sono peraltro difficili da differenziare),
favorita da eventuali concomitanti lesioni del
capezzolo che rappresentano una porta di ingresso
per i germi.
Riconosce come fattori predisponenti tutte le
situazioni che determinano un ingorgo mammario,
come la riduzione della frequenza e della durata delle
Poppate.
Provoca tensione mammaria, gonfiore, eritema locale,
dolore che si estende alla muscolatura toracica e
malessere generale, sintomi sistemici simil influenzali
associati a febbre. In questa evenienza è buona norma
contattare il medico.
All’esame obiettivo la mammella presenta aree
cuneiformi (corrispondenti ai lobi coinvolti
nell’infezione) arrossate, più calde, gonfie e doloranti.
Le donne con mastite devono essere incoraggiate a
continuare l’allattamento offrendo il seno
frequentemente 8-12 volte in 24 ore) e iniziando da
quello con l’infezione.
È importante che l’ostetrica o altro operatore controlli
l’attacco e, se necessario, lo corregga.
Vanno evitate pressioni da parte di indumenti o delle
Dita.
Se il seno è molto grande è utile facilitare il deflusso
del latte, oltre che con poppate frequenti, con
massaggi delicati in direzione del capezzolo e impacchi
caldi dell’area colpita prima della poppata.
In caso di mastite, è importante che la donna sia
messa a riposo.
La terapia antibiotica è indicata se ha febbre per più di
24 ore o i sintomi non recedono dopo 24 ore di
poppate frequenti ed efficaci o spremitura del latte.
Il più comune batterio associato alla mastite
infettiva è lo Stafilococco aureo.
È necessario, perciò, trattare questo tipo di infezione
con un antibiotico penicillina siresistente come
la flucloxacillina o l’eritromicina.
-Infezioni da candida albicans
L’infezione del capezzolo da Candida albicans può
derivare da un’infezione presente nella bocca del
bambino candidiasi orale) o far seguito a una terapia
antibiotica per il trattamento di una mastite o di
un’altra infezione, o di un taglio cesareo.
I segni tipici della candidiasi sono:
•capezzoli o areola rosa arancio desquamati e
pruriginosi oppure rossi e brucianti
•capezzoli screpolati
•fitte o punture al seno durante o dopo
l’allattamento.
Spesso,inoltre, quando la mamma ha un’infezione da
Candida del capezzolo, nel bambino si osserva uno
sfogo da pannolino, macchie bianche dentro la bocca
e riluttanza a poppare.
Per ridurre il disagio e inibire la crescita del fungo, si
raccomanda di:
•mantenere il capezzolo asciutto perché l’ambiente
caldo umido ne favorisce la crescita
•evitare di dare al bambino il ciuccio o le tettarelle e
di usare il mastosuttore perché potrebbe favorire il
trasferimento del fungo
•il reggiseno va cambiato ogni giorno e lavato in
acqua calda saponata
•spiegare alla mamma la tecnica corretta di lavaggio
delle mani per prevenire infezioni crociate tra mamma
e bambino.
Il trattamento prevede l’utilizzo di un farmaco
antimicotico (tintura di violetto di genziana o
Nistatina, crema per capezzolo, gocce per la bocca del
bambino) che va somministrato sia alla madre sia al
bambino per evitare il continuo passaggio
dell’infezione, spiegando alla mamma le modalità di
applicazione.
Usare un farmaco per i capezzoli e per la bocca del
bambino.
Continuare per 7 giorni dopo che il dolore è passato.
Usare farmaci che non debbano essere lavati via dai
capezzoli prima di ogni poppata.
IGIENE DEL SENO
E’ sufficiente seguire una normale igiene quotidiana.
Non è necessario pulire il seno prima delle poppate
con saponi, ma è sufficiente pulire il capezzolo solo
con acqua.
È raccomandato di evitare l’uso eccessivo di
saponi o detergenti in quanto potrebbero
seccare la cute del capezzolo.
ALIMENTAZIONE DELLA DONNA CHE ALLATA
La dieta della donna che allatta deve essere libera,
varia e gradita, non esistono cibi da preferire o da
eliminare durante l’allattamento.
Soprattutto non esistono cibi o bevande che
favoriscano la produzione del latte o la riducano.
Alcuni cibi possono dare un sapore diverso al latte,
non è necessario eliminarli dalla dieta, se il bambino
non modifica le sue abitudini alimentari.
Sospendere l’uso di superalcolici.
Quanto all’introito di liquidi, le madri che allattano al
seno sono spesso incoraggiate a bere molto.
Tuttavia è sufficiente soddisfare il naturale senso di
Sete. Una madre deve perciò bere quando ha sete o
se nota che le sue urine sono scarse o concentrate.
Caffè, tè e cioccolata per le loro caratteristiche di
sostanze eccitanti, vanno limitati.
RUOLO BUROCRATICO DELL’OSTETRICA
Dal punto di vista deontologico l’ostetrica ed il medico
occupano un ruolo fondamentale, poiché sono quei
professionisti preposti alle denunce da effettuare alle
autorità o agli uffici determinanti.
«La denuncia è la segnalazione che il medico o
l’ostetrica, in alcuni casi, è tenuto a fare alle Autorità o
ad Uffici determinati, di fatti o persone che ai pubblici
poteri interessi di conoscere per ragioni d’igiene o di
ordine pubblico»
I doveri pubblici che incombono al medico possono
dividersi in:
a) doveri verso la sanità pubblica (denuncia delle
malattie infettive e diffusive; denuncia dei fatti
che possono interessare la sanità pubblica;
denuncia delle vaccinazioni, ecc.);
b) doveri verso la pubblica amministrazione
(denuncia delle cause di morte; denuncia
delle nascite; denuncia dei nati con
malformazione congenita, ecc.);
c) doveri verso l’amministrazione della giustizia
(referto ed altre denunce obbligatorie).
Parlando di denunce, vale la regola che quest’ultime
devono essere effettuate secondo giusta causa.
In alcuni casi si rende necessario per il benessere
pubblico anche la violazione del segreto professionale,
che prevede anche la tutela dell’interesse privato.
Oltre che d’omessa denuncia il sanitario può
rispondere di reati connessi alla redazione d’una falsa
denuncia (diffamazione, calunnia, concorso in truffa
d’una assicurazione sociale, favoreggiamento
personale, ecc.).
Per quanto riguarda le denunce effettuate
dall’ostetrica: essa si occupa principalmente
dell’attestazione dell’avvenuta nascita
(precedentemente prendeva il nome di certificato di
assistenza al parto).
L’attestazione di avvenuta nascita è un certificato,
documento che contiene al suo interno dei dati
sanitari definiti “di natura supersensibile”, di
conseguenza una delle cose principali a cui l’ostetrica
dovrà attenersi sarà quella della tutela della privacy 
Come descritto dal Decreto Legislativo 196/2003.
L’attestazione di avvenuta nascita viene trascritto
dagli operatori che hanno assistito al parto e contiene
al suo interno degli specifici dati. Non dovranno
essere contenuti; il nome ed il cognome del bambino
e se la donna effettua il parto in anonimato non dovrà
comparire nemmeno il nome ed il cognome della
donna e nemmeno il giorno ed il mese in cui è
avvenuto il parto.
L’attestato di nascita è un documento ufficiale,
all’interno del quale sono contenute una serie di
informazioni, quali:
a. Le generalità della puerpera. Tuttavia, queste
non sono da indicare se la stessa ha
manifestato al personale sanitario la volontà
di non essere nominata. In questo caso, in
fondo all’attestazione deve comparire una
postilla nella quale si precisa: “Le generalità
della puerpera non sono da indicare se gli
stessi manifestino la volontà di non essere
nominati (art. 2, L. 15 maggio 1997, n. 127);
b. indicazione del comune, ospedale/casa di cura
o altro luogo ove è avvenuta la nascita,
c. anno, mese, giorno e ora della nascita,
d. sesso del bambino;
e. numero dei bambini nati dal parto;
f. stato del bambino nato (vivo, o morto).
RILASCIO DELL’ATTESTATO DI AVVENUTA NASCITA
L’attestazione di avvenuta nascita conosce specifiche
regole amministrative; tale documento:
• Deve essere reso entro 3 gg. dall’evento del
parto c/o l’apposito ufficio istituito
nell’ambito dell’U.O. di Ginecologia e
Ostetricia;
• È rilasciato in triplice copia. Una copia deve
essere conservata nella cartella clinica della
puerpera trattandosi di documentazione
prodotta in circostanza di ricovero. Una copia
viene allegata al CEDAP (Certificato di
Assistenza al Parto). Altra copia (l’originale)
viene rilasciata al genitore per la
dichiarazione/denuncia di nascita; per evitare
usi non conformi a legge, il modello di
attestazione di avvenuta nascita deve
contenere postilla ah hoc del tenore: “Si rilascia la
presente attestazione in carta libera al fine esclusivo
della formazione dell’atto di nascita”.
Importante annotare e far firmare al genitore la
avvenuta consegna dell’attestazione di nascita.
È molto importante che venga rilasciato alla coppia un
promemoria informativo, nel quale saranno
contenute tutte le informazioni importanti per attuare
una corretta ed idonea registrazione presso il comune
di residenza, qualsiasi siano le necessità.
Al momento del rilascio dell’attestato di avvenuta
nascita occorre altresì allegare un Promemoria
informativo per il/i genitore/i. Tale promemoria deve
essere consegnato dall’ostetrica. Siffatto promemoria
deve contenere:
1. indicazione delle opzioni consentite dalla
legge (dichiarazione di nascita c/o il centro di
nascita o in Comune);
2. ipotesi in cui la dichiarazione di nascita va resa
necessariamente, per legge, c/o il Comune:
caso di bambino nato morto o morto prima
che ne venga dichiarata la nascita;
3. ipotesi in cui in via cautelativa è necessario ci
si rechi direttamente in Comune. Tra questi
casi vanno indicati
a. italiani residenti all’estero;
b. stranieri residenti all’estero;
c. stranieri sprovvisti di qualunque
documentazione;
d. figli di ignoti (perché in tal caso
occorre apporre sia il nome che il
cognome);
e. altri casi in cui non sia possibile
ricavare con certezza la residenza del
dichiarante;
4. la procedura da seguire, tempi e informazioni
pratico/logistiche nel caso di dichiarazione
eseguita c/o il centro di nascita; dei
documenti necessari se ci si reca presso il
centro di nascita;
5. Informare i genitori del possibile invio della
dichiarazione di nascita c/o il Comune di
residenza comune, o quello della madre o
quello del padre (se concordato tra le parti),
affinché gli stessi decidano con anticipo il
Comune eletto ai fini della procedura.
La dichiarazione di nascita è una denuncia che viene
individuata come un vero e proprio documento
ufficiale.
È un atto obbligatorio che conduce all’Atto di
dichiarazione di nascita.
La dichiarazione di nascita deve essere effettuata dal
medico o dall’ostetrica che ha assistito al parto.
Dal punto di vista giuridico si riconosce come colui che
deve rilasciare l’attestato di nascita chi ha reciso il
cordone ombelicale.
Una clausola importante riguarda la donna che ha
deciso di non riconoscere il bambino alla nascita, lo
vedremo successivamente.
Da un punto di vista normativo il rilascio dell’attestato
di nascita ha delle clausole ben precise.
Esso va rilasciato ad entrambi i genitori, sia italiani che
stranieri, indistintamente. Ricordandosi sempre di far
firmare la copia che andrà in cartella per presa
visione.
Si può rilasciare alla donna che da sola riconoscere il
bambino, quindi anche in assenza del padre.
Diversa è la situazione per una donna che non
riconosce il bambino, a questo punto non viene
rilasciato nessun certificato di nascita.
Per le donne con età inferiore al 16 anni; in questo
caso verrà rilasciato il certificato di nascita o al giudice
tutelare o ai genitori che hanno la tutela sulla
minorenne. Se invece la ragazza ha più di 16 anni
viene considerata capace di intendere e di volere,
quindi capace di autogestirsi, perciò l’attestato verrà
rilasciato a quest’ultima.
Nel momento in cui la coppia ha in mano l’attestato di
nascita bisogna invitarli a consegnarlo agli organi
preposti.
Va fatta una differenza:
- Coppia coniugata o meno non fa nessuna differenza,
poiché si è visto che anche un genitore può
consegnare da solo l’attestato di nascita. Deve essere
munito di un documento d’identità di entrambi i
genitori.
- Coppia non è coniugata ed è straniera: l’attestato di
nascita deve essere consegnato da entrambi i genitori
(in mancanza da uno dei genitori), muniti di permesso
di soggiorno e di un valido documento di
riconoscimento.
- Genitori stranieri non in regola: la dichiarazione
deve essere resa da entrambi i genitori (in mancanza,
da uno dei genitori) muniti di passaporto (in
mancanza, di altro documento di identità rilasciato dal
paese di origine), oppure dalla sola madre munita di
passaporto (in mancanza, di altro documento di
identità rilasciato dal paese di origine) se il padre non
intende riconoscere il figlio.
Quanti giorni si hanno prima di poter consegnare
l’attestato di nascita e in che termini?
Si hanno diverse modalità di consegna:
- In direzione sanitaria del centro di nascita
entro 3 giorni successivi alla nascita.
- All’Ufficiale di Stato Civile del Comune in cui
ha sede l’Ospedale dell’avvenuta nascita entro
10 giorni successivi alla nascita.
(Il bambino nato morto, oppure nato vivo e deceduto RICONOSCIMENTO DEL NEONATO
prima della dichiarazione di nascita, può essere Riconoscimento dei figli naturali
dichiarato solo all’Ufficiale di Stato Civile del Comune Regolamentato dal Codice civile sezione 1 “Del
in cui ha sede l’Ospedale). riconoscimento dei figli naturali”.
- All’Ufficiale di Stato Civile del Comune di • Art. 254 Forma del riconoscimento (con le
residenza, se diverso da quello in cui ha sede modifiche apportate dal D. Lgs. 51/98) Il
l’Ospedale di nascita, entro 10 giorni riconoscimento del figlio naturale è fatto
successivi alla nascita, secondo i seguenti nell’atto di nascita, oppure con una apposita
criteri: dichiarazione posteriore alla nascita o al
o Comune di residenza di entrambi genitori; concepimento, davanti ad un ufficiale dello
stato civile o in un atto pubblico o in un
o oppure Comune di residenza della madre, se
testamento, qualunque sia la forma di questo.
il padre risiede in altro Comune; • Art. 255 Riconoscimento di un figlio
o oppure Comune di residenza del padre, premorto. Può anche avere luogo il
previo accordo con la madre, se questa è riconoscimento del figlio premorto in favore
residente in altro Comune. dei suoi discendenti legittimi e dei suoi figli
naturali riconosciuti.
Documenti necessari per la dichiarazione di nascita
• Art. 256 Irrevocabilità del riconoscimento
 Attestazione di nascita in originale
Il riconoscimento è irrevocabile.
comprovante la nascita del bambino, rilasciata
Quando è contenuto in un testamento ha effetto dal
dall’ostetrica o dal medico che ha assistito al
giorno della morte del testatore, anche se il
parto;
testamento è stato revocato.
 Documento valido di identità personale.
• Art. 250 Riconoscimento
Il figlio naturale può essere riconosciuto, dal padre e
Criteri di scelta del nome
dalla madre, anche se già uniti in matrimonio con altra
Nome e cognome non vengono contenuti
persona all’epoca del concepimento. Il
nell’attestato di nascita. Saranno i genitori stessi a
riconoscimento può avvenire tanto congiuntamente
dichiarare il nome e cognome del bambino all’u
quanto separatamente.
l’addetto a ricevere la dichiarazione di nascita deve
• il riconoscimento del figlio che ha compiuto
prestare attenzione ai seguenti profili:
16 anni non produce effetto senza il suo
- Il nome imposto al bambino deve
assenso.
corrispondere al sesso;
• il riconoscimento del figlio che non ha
- Il nome può essere composto da uno o più
compiuto i 16 anni non può avvenire senza il
elementi onomastici, anche separati, non superiori a
consenso dell’altro genitore che abbia già
tre. L’attribuzione di ulteriori nomi risulterà nell’atto
effettuato il riconoscimento.
di nascita ed in tutti i futuri documenti anche se
• il riconoscimento non può essere fatto dai
separati dal segno di interpunzione (es: Maria Chiara,
genitori che non abbiano compiuto il 16° anno
Benedetta l’atto di nascita e gli atti successivi
di età.
riporteranno il seguente nome: Maria Chiara,
Benedetta);
Riconoscimento di figli incestuosi
- È vietato imporre al bambino lo stesso nome
Regolamentato dall’art. 251
del padre vivente, di un fratello o di una sorella
I figli nati da persone, tra le quali esiste un vincolo di
viventi, un cognome come nome, nomi ridicoli o
parentela, anche se soltanto naturale, in linea retta
vergognosi;
all’infinito o in linea collaterale nel secondo grado,
- I nomi stranieri che sono imposti ai bambini
ovvero un vincolo di affinità in linea retta, non
aventi la cittadinanza italiana devono essere espressi
possono essere riconosciuti dai loro genitori, salvo che
in lettere dell’alfabeto italiano, con la estensione delle
questi al tempo del concepimento ignorassero il
lettere: J, K, X, Y, W e, dove possibile, anche con i
vincolo esistente tra di loro o che sia stato dichiarato
segni diacritici propri dell’alfabeto della lingua di
nullo il matrimonio da cui deriva l’affinità.
origine del nome;
Quando uno solo dei genitori è stato in buona fede, il
- ai figli di cui non sono conosciuti i genitori non
riconoscimento del figlio può essere fatto solo da lui.
possono essere imposti nomi o cognomi che facciano
Il riconoscimento è autorizzato dal giudice, avuto
intendere l’origine naturale, o cognomi di importanza
riguardo all’interesse del figlio ed alla necessità di
storica o appartenenti a famiglie particolarmente
evitare allo stesso qualsiasi pregiudizio.
conosciute nel luogo in cui l’atto di nascita è formato.
NORMATIVE A TUTELA DEI DIRITTI DELLA
PARTORIENTE E DEL BAMBINO: DIRITTO
ALL’ANONIMATO AL PARTO e POSSIBILITÀ DI
ABBANDONO DEL NEONATO DA PARTE DELLA
MADRE
La legge italiana consente alle donne, anche prive di
permesso di soggiorno, di recarsi a partorire in
ospedale in totale anonimato come sancito
dall’articolo. 70 del R.D. n° 1238/1939, modificato
dall'art. 2 comma I della legge n° 127/97 e dal D.P.R.
n° 396 del 3.11.2000, non comparendo né nel
certificato di assistenza al parto né nell’atto di nascita
pur ricevendo tutte le cure e l’assistenza necessarie.
Dopo il parto in ospedale la mamma che intenda
rimanere “segreta” ha il diritto di non riconoscere il
figlio.
E, a tutela dell’assoluto anonimato, consapevolmente
scelto, nell’attestazione di nascita del bambino
figurerà la dicitura: "nato da donna che non consente
di essere nominata".
Come ci si comporta davanti a pazienti di questo
genere? Bisogna evitare qualsiasi gesto che possa far
sentire la donna giudicata.
Dal punto di vista pratico tutte le pratiche e le cartelle
che la paziente compilerà non dovranno mai riportare
il nome e il cognome della paziente stessa.
L’ostetrica, come previsto dalla normativa italiana, di
fronte alle circostanze di donna che non può o non
vuole essere nominata, deve:
• indicare nel certificato di assistenza al parto
solo l’anno di nascita e non il giorno ed il
mese;
• non deve inoltre riportare il nome della
puerpera come previsto nel Decreto 16 luglio
2001, n. 349 Sezione A – Informazioni
sociodemografiche sul/sui genitore/i.
• nel Decreto 16 luglio 2001, n. 349 sezione
generale, si evince che “Deve essere
comunque assicurato un raccordo tra il
certificato di assistenza al parto privo dei dati
idonei ad identificare la donna che non
consente di essere nominata con la cartella
clinica custodita presso il luogo dove è
avvenuto il parto”.
L’ostetrica/medico oltre a redigere correttamente il
certificato di assistenza al parto ha l’obbligo di fare
pervenire l’attestazione di nascita entro 10 giorni
dall’avvenuto parto all’Ufficiale di Stato Civile.
L’ostetrica, quale professione intellettuale, deve
adempiere a doveri giuridici e deontologici nei
confronti dell’assistita, ossia: mantenere il segreto
professionale e d’ufficio; tutelare la riservatezza dei
dati personali; assicurare l’anonimato della
partoriente/puerpera dove è richiesto/necessario.
Inoltre, anche quando il parto non avviene in
ospedale, se la donna nutre diffidenza verso la
garanzia offerta dall’anonimato, esiste la possibilità
offerta da alcuni ospedali italiani di lasciare il
bambino, in completa sicurezza, in speciali culle
termiche.
Si tratta di culle dotate di sensori che segnalano la
presenza del neonato e nelle quali i bambini possono
essere lasciati in modo totalmente anonimo, nella
certezza che saranno subito accuditi da personale
specializzato e sottoposti alle cure necessarie.
LEGGE 194/1978: LEGISLAZIONE E PROCEDURE
Legge meglio conosciuta come la legge che regola e
tutela l’aborto.
Prima del 1978 la pratica dell’aborto veniva
considerata ed etichettata all’interno del Codice
penale. Quindi prevedeva una pena per la donna e per
il professionista che eseguiva l’aborto e di
conseguenza faceva si che questa pratica non fosse
legalizzata e di conseguenza determinasse dei gravi
pericoli per la donna che vi accedeva.
Legge 22 maggio 1978 n°194 “Norme per la tutela
sociale della maternità e sull’interruzione volontaria
della gravidanza”
La legge 194/78 è una legge di prevenzione finalizzata
a:
• promuovere e proteggere la gravidanza
desiderata
• proteggere e accrescere la salute della donna
e del bambino
• prevenire il ricorso all’interruzione volontaria
della gravidanza come metodo
anticoncezionale
• combattere l’aborto clandestino.
Con la legge 194/78, lo Stato, le Regioni e gli Enti locali
sono impegnati a:
• garantire il diritto alla procreazione cosciente
e responsabile
• tutelare la maternità come valore sociale e la
vita umana dal suo inizio
• promuovere e sviluppare i servizi
sociosanitari e le altre iniziative necessarie ad
evitare che l’aborto sia utilizzato come
controllo delle nascite
• sviluppare l’aggiornamento del personale
sociosanitario
• assicurare la qualità degli interventi e che le
prestazioni siano gratuite
Analizziamo meglio gli articoli della legge 194/78
Art. 1.
Lo stato garantisce il diritto alla procreazione
cosciente e responsabile, riconosce il valore sociale
della maternità e tutela la vita umana dal suo inizio.
L'interruzione volontaria della gravidanza, di cui alla
presente legge, non è mezzo per il controllo delle
nascite.
Lo stato, le regioni e gli enti locali, nell'ambito delle
proprie funzioni e competenze, promuovono e
sviluppano i servizi socio- sanitari, nonché altre
iniziative necessarie per evitare che l'aborto sia usato
ai fini della limitazione delle nascite.
(spiegazione: nell’articolo 1 viene spiegato il fine
principale di questa legge. La legge e l’interruzione
volontaria di gravidanza non può essere utilizzata
come un controllo routinario delle nascite ma bensì
questa legge si pone l’obiettivo di agire un passo
prima. Quindi fa si che la donna sia cosciente e
consapevole dei metodi contraccettivi da adottare ed
indica che la donna ha la possibilità di poter accedere
all’interruzione volontaria di gravidanza)
Art. 2.
I consultori familiari istituiti dalla legge 29 luglio 1975,
n. 405, fermo restando quanto stabilito dalla stessa
legge, assistono la donna in stato di gravidanza:
A) informandola sui diritti a lei spettanti in base alla
legislazione statale e regionale, e sui servizi sociali,
sanitari e assistenziali concretamente offerti dalle
strutture operanti nel territorio;
B) informandola sulle modalità idonee a ottenere il
rispetto delle norme della legislazione sul lavoro a
tutela della gestante;
C) attuando direttamente o proponendo all'ente locale
competente o alle strutture sociali operanti nei
territori speciali interventi, quando la gravidanza o la
maternità creino problemi per risolvere i quali risultino
inadeguati normali interventi di cui “alla lettera a).
D) contribuendo a far superare le cause che
potrebbero indurre la donna all'interruzione della
gravidanza.
(spiegazione: l’articolo 2 pone l’attenzione sui
consultori, che rappresentano un distaccamento delle
aziende sociosanitarie a livello territoriale. Con questa
legge si depone al consultorio il ruolo principale,
ovvero quello di poter accompagnare la donna,
consigliarla e indicare quali sono i suoi diritti attuando
tutti i servizi a cui la donna può accedere in modo
gratuito)
Come abbiamo già detto i consultori sono aziende
sociosanitarie territoriali che al loro interno vedono
l’esistenza di diversi operatori sanitari e diverse figure
professionali, che coadiuvano tra di loro per il
benessere e salute della famiglia. Nello specifico le
figure preposte per la pratica dell’interruzione della
gravidanza sono: l’ostetrica, il ginecologo, lo psicologo
e a volte i servizi sociali.
I consultori sulla base di appositi regolamenti o
convenzioni possono avvalersi, per i fini previsti dalla
legge, della collaborazione volontaria di idonee
formazioni sociali di base e di associazioni del
volontariato, che possono anche aiutare la maternità
difficile dopo la nascita.
La somministrazione su prescrizione medica, nelle
strutture sanitarie e nei consultori, dei mezzi necessari
per conseguire le finalità liberamente scelte in ordine
alla procreazione responsabile, è consentita anche ai
minori.
Art. 4.
Per l’interruzione volontaria di gravidanza entro i
primi novanta giorni, la donna che accusi circostanze
per le quali la prosecuzione della gravidanza, il parto o
la maternità comporterebbero un serio pericolo per la
sua salute fisica o psichica, in relazione o al suo stato
di salute, o alle sue condizioni economiche o sociali o
familiari, o alle circostanze in cui è avvenuto il
concepimento, o a previsioni di anomalie o
malformazioni del concepito, si rivolge ad un
consultorio pubblico istituito ai sensi dell’articolo 2,
lettera a) della legge 29 luglio 1973, n. 405, o a una
struttura socio-sanitaria a ciò abilitata dalla regione, o
a un medico di fiducia.
Art. 5.
Il consultorio e la struttura socio-sanitaria, oltre a
dover garantire i necessari accertamenti medici,
hanno il compito in ogni caso e specialmente quando
la richiesta di interruzione della gravidanza sia
motivata dall'incidenza delle condizioni economiche, o
sociali, o familiari sulla salute della gestante, di
esaminare con la donna e con il padre del concepito,
ove la donna lo consenta, nel rispetto della dignità e
della riservatezza della donna e della persona indicata
come padre del concepito, le possibili soluzioni dei
problemi proposti, di aiutarla a rimuovere le cause che
la porterebbero alla interruzione della gravidanza, di
metterla in grado di far valere i suoi diritti di
lavoratrice e di madre, di promuovere ogni opportuno
intervento atto a sostenere la donna, offrendole tutti
gli aiuti necessari sia durante la gravidanza sia dopo il
parto.
Quando la donna si rivolge al medico di sua fiducia
questi compie gli accertamenti sanitari necessari, nel
rispetto della dignità e della libertà della donna; valuta
con la donna stessa e con il padre del concepito, ove
la donna lo consenta, nel rispetto della dignità e della
riservatezza della donna e della persona indicata
come padre del concepito, anche sulla base dell'esito
degli accertamenti di cui sopra, le circostanze che la
determinano a chiedere l’interruzione della
gravidanza; la informa sui diritti a lei spettanti e sugli
interventi di carattere sociale cui può fare ricorso,
nonché sui consultori e le strutture socio-sanitarie.
Quando il medico del consultorio o della struttura
socio-sanitarla, o il medico di fiducia, riscontra
l'esistenza di condizioni tali da rendere urgente
l'intervento, rilascia immediatamente alla donna un
certificato attestante l'urgenza.
Con tale certificato la donna stessa può presentarsi ad
una delle sedi autorizzate a praticare l’interruzione
della gravidanza.
Se non viene riscontrato il caso di urgenza, al termine
dell’incontro il medico del consultorio o della struttura
sociosanitaria, o il medico di fiducia, di fronte alla
richiesta della donna di interrompere la gravidanza
sulla base delle circostanze di cui all'articolo 4, le
rilascia copia di un documento, firmato anche dalla
donna, attestante lo stato di gravidanza e l'avvenuta
richiesta, e la invita a soprassedere per sette giorni.
Trascorsi i sette giorni, la donna puó presentarsi per
ottenere la interruzione della gravidanza, sulla base
del documento rilasciatole ai sensi del presente
comma, presso una delle sedi autorizzate.
La motivazione dell’urgenza deve essere riportata in
chiaro sul certificato (Atto indirizzo D.G. Sanità
Lombardia 22/01/2008 n. 327).
Art. 6.
L'interruzione volontaria della gravidanza, dopo i
primi novanta giorni, può essere praticata:
A) quando la gravidanza o il parto comportino un
grave pericolo per la vita della donna;
B) quando siano accertati processi patologici, tra cui
quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del
nascituro, che determinino un grave pericolo per la
salute fisica o psichica della donna.
Atto indirizzo D.G. Sanità Lombardia 22/01/2008 n.
327
(Art. 6/A) Se la gravidanza o il parto comportano un
grave pericolo per la donna il medico del Servizio
Ostetrico-ginecologico si avvale degli specialisti che
ritiene necessari e la patologia deve essere specificata
nel certificato.
(Art. 6/B) In assenza di rilevanti anomalie o
malformazioni del nascituro l’accertamento dei gravi
motivi psichici avviene con la consulenza dello
psicologo/psichiatra. Il medico del Servizio di
Ostetricia-Ginecologia si deve avvalere per la
consulenza della collaborazione di altri specialisti,
compreso lo psicologo, quando siano accertati
processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti
anomalie o malformazioni del nascituro che
determinino un grave pericolo per la salute fisica o
psichica della donna.
Sia il certificato medico che la documentazione
attestante il percorso di valutazione clinica che porta
alla certificazione dell’interruzione volontaria di
gravidanza dopo i primi 90 giorni sono parte
integrante della cartella clinica e una copia del
certificato medico è inviata alla direzione Sanitaria …
Il certificato è redatto da almeno due medici
ginecologici e firmato per presa visione dal dirigente
della struttura complessa di Ostetricia e Ginecologia.
Deve essere fatto il riscontro diagnostico e/o
effettuata una verifica del cariotipo fetale nei casi di
interruzione di gravidanza effettuata per i casi di cui
all’art. 6/B.
Nelle varie fasi della interruzione volontaria di
gravidanza viene fornita una adeguata assistenza
psicologica.
Art. 7.
I processi patologici che configurino i casi previsti
dall’articolo precedente vengono accertati da un
medico del servizio ostetrico-ginecologico dell’ente
ospedaliero in cui deve praticarsi l’intervento, che ne
certifica l'esistenza. Il medico può avvalersi della
collaborazione di specialisti. Il medico é tenuto a
fornire la documentazione sul caso e a comunicare la
sua certificazione al direttore sanitario dell’ospedale
per l’intervento da praticarsi immediatamente.
Qualora l’interruzione della gravidanza si renda
necessaria per l’imminente pericolo per la vita della
donna, l'intervento può essere praticato anche senza
lo svolgimento delle procedure previste dal comma
precedente e al di fuori delle sedi di cui all’art. 8.
In questi casi, il medico è tenuto a darne
comunicazione (al medico provinciale) all’Asl.
Quando sussiste la possibilità di vita autonoma del
feto, l'interruzione della gravidanza può essere
praticata solo nel caso in cui alla lettera a) dell’articolo
6 e il medico che esegue l’intervento deve adottare
ogni misura idonea a salvaguardare la vita del feto.
L’interruzione di gravidanza di cui all’art. 6/B non deve
essere fatta oltre la 22^ settimana + 3 giorni ad
eccezione dei casi in cui non sussiste la possibilità di
vita autonoma del feto.
OBIEZIONE DI COSCIENZA
Art. 9.
Il personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie
non è tenuto a prendere parte alle procedure di cui
agli articoli 5 e 7 ed agli interventi per l'interruzione
della gravidanza quando sollevi obiezione di
coscienza, con preventiva dichiarazione. La
dichiarazione dell’obiettore deve essere comunicata
(al medico provinciale) all’asl e, nel caso di personale
dipendente dell'ospedale o dalla casa di cura, anche al
direttore sanitario, entro un mese dall'entrata in
vigore della presente legge o dal conseguimento
dell'abilitazione o dall'assunzione presso un ente
tenuto a fornire prestazioni dirette alla interruzione
della gravidanza o dalla stipulazione di una
convenzione con enti previdenziali che comporti
l'esecuzione di tali prestazioni.
Certificazione ed accertamento e interventi, ma
garantire normale assistenza!
L'obiezione può sempre essere revocata o venire
proposta anche al di fuori dei termini di cui al
precedente comma, ma in tale caso la dichiarazione
produce effetto dopo un mese dalla sua
presentazione.
L'obiezione di coscienza esonera il personale sanitario
ed esercente le attività ausiliarie dal compimento
delle procedure o delle attività specificamente e
necessariamente dirette a determinare l'interruzione
della gravidanza e non dall'assistenza antecedente e
conseguente all'intervento.
Gli enti ospedalieri e le case di cura autorizzate sono
tenuti in ogni caso ad assicurare l'espletamento delle
procedure previste dall'articolo 7 e l'effettuazione
degli interventi di interruzione della gravidanza
richiesti secondo le modalità previste dagli articoli 5, 7
e 8. La regione ne controlla e garantisce l'attuazione
anche attraverso la mobilità del personale.
L’obiezione di coscienza non può essere invocata dal
personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie
quando data la particolarità delle circostanze, il loro
personale intervento è indispensabile per salvare la
vita della donna in imminente pericolo.
L’obiezione di coscienza si intende revocata, con
effetto immediato, se chi l'ha sollevata prende parte a
procedure o a interventi per l'interruzione della
gravidanza previsti dalla presente legge, al di fuori dei
casi di cui al comma precedente.
Art. 12.
La richiesta di interruzione della gravidanza secondo
le procedure della presente legge è fatta
personalmente dalla donna.
Se la donna è di età inferiore ai diciotto anni, per
l'interruzione della gravidanza è richiesto l’assenso di
chi esercita sulla donna stessa la potestà o la tutela.
Tuttavia, nei primi novanta giorni, quando vi siano seri
motivi che impediscano o sconsiglino la consultazione
delle persone esercenti la potestà o la tutela, oppure
queste, interpellate, rifiutino il loro assenso o
esprimano pareri tra loro difformi, il consultorio o la
struttura socio-sanitaria, o il medico di fiducia espleta
i compiti e le procedure di cui all'articolo 5 e rimette
entro sette giorni dalla richiesta una relazione,
corredata del proprio parere, al giudice tutelare del
luogo in cui esso opera.
Il giudice tutelare, entro cinque giorni, sentita la
donna e tenuto conto della sua volontà, delle ragioni
che adduce e della relazione trasmessagli, può
autorizzare la donna, con atto non soggetto a reclamo,
a decidere la interruzione della gravidanza.
Qualora il medico accerti l’urgenza dell’intervento a
causa di un grave pericolo per la salute della minore di
diciotto anni indipendentemente dall’assenso di chi
esercita la potestà o la tutela e senza adire il giudice
tutelare, certifica l'esistenza delle condizioni che
giustificano l’interruzione della gravidanza. Tale
certificazione costituisce titolo per ottenere in via
d'urgenza l'intervento e, se necessario, il ricovero.
Ai fini dell’interruzione della gravidanza dopo i primi
novanta giorni, si applicano anche alla minore di
diciotto anni le procedure di cui all’articolo 7,
indipendentemente dall’assenso di chi esercita la
potestà o la tutela.
Se la donna è minorenne: richiesta fatta
personalmente dalla donna, però si deve chiedere alla
ragazza se è d’accordo che i genitori lo sappiano o
meno.
1. Se genitori informati, li si ascolta:
a. Se sono d’accordo, si va avanti con la
procedura;
b. Se non d’accordo il medico fa la
segnalazione al giudice tutelare, che
sente sia la ragazza che i suoi genitori,
e decide lui con un atto non soggetto
a reclamo (è l’unica condizione non
soggetta a reclamo)
2. Se genitori non informati poiché la ragazza
non vuole: attivato giudice tutelare che sente
la ragazza e che decide se informare o meno i
genitori; inoltre è il giudice tutelare che
decide se la ragazza può fare IVG o meno.
In tutte le ipotesi: accertamenti eseguiti senza
consenso; si salta la normativa sul consenso di
prestazioni sanitarie a minori.
Art. 13.
Se la donna è interdetta per infermità di mente, la
richiesta di cui agli articoli 4 e 6 può essere
presentata, oltre che da lei personalmente, anche dal
tutore o dal marito non tutore, che non sia legalmente
separato.
Nel caso di richiesta presentata dall'interdetta o dal
marito, deve essere sentito il parere del tutore. La
richiesta presentata dal tutore o dal marito deve
essere confermata dalla donna.
Il medico del consultorio o della struttura socio-
sanitaria, o il medico di fiducia, trasmette al giudice
tutelare, entro il termine di sette giorni dalla
presentazione della richiesta, una relazione
contenente ragguagli sulla domanda e sulla sua
provenienza, sull'atteggiamento comunque assunto
dalla donna e sulla gravità e specie dell'infermità
mentale di essa nonché il parere del tutore, se
espresso.
Il giudice tutelare, sentiti se lo ritiene opportuno gli
interessati, decide entro cinque giorni dal ricevimento
della relazione, con atto non soggetto a reclamo.
Il provvedimento del giudice tutelare ha gli effetti di
cui all'ultimo comma dell'articolo 8.
Art. 17.
Chiunque cagiona ad una donna per colpa
l’interruzione della gravidanza è punito con la
reclusione ...
Chiunque cagiona ad una donna per colpa un parto
prematuro è punito con la pena prevista dal comma
precedente, diminuita fino alla metà.
Nei casi previsti dai commi precedenti, se il fatto è
commesso con la violazione delle norme poste a tutela
del lavoro la pena è aumentata.
Reato perseguibile d’ufficio (ad es. incidente
stradale)
Art. 18.
Chiunque cagiona l’interruzione della gravidanza
senza il consenso della donna è punito con la
reclusione ... si considera come non prestato il
consenso estorto con violenza o minaccia ovvero
carpito con l'inganno.
La stessa pena si applica a chiunque provochi
l'interruzione dela gravidanza con azioni dirette a
provocare lesioni alla donna.
Detta pena è diminuita fino alla metà se da tali lesioni
deriva l'acceleramento del parto.
Se dai fatti previsti dal primo e dal secondo comma
deriva la morte della donna si applica la reclusione …;
se ne deriva una lesione personale gravissima si
applica la reclusione …; se la lesione personale è grave
questa ultima pena è diminuita.
Le pene stabilite dai commi precedenti sono
aumentate se la donna è minore degli anni diciotto.
Art. 19.
Chiunque cagiona l’interruzione volontaria della
gravidanza senza l'osservanza delle modalità indicate
negli articoli 5 o 8, è punito con la reclusione …
La donna è punita con la multa …
Se l’interruzione volontaria della gravidanza avviene
senza l'accertamento medico dei casi previsti dalle
lettere a) e b) dell'articolo 6 o comunque senza
l'osservanza delle modalità previste dall'articolo 7, chi
la cagiona è punito con la reclusione …
La donna è punita con la reclusione ...
Interruzione della gravidanza attuata con consenso
della donna ma senza osservare le regole previste
dalla L. 194/1978
Ciascun cittadino deve conoscere le norme di legge;
questo art. 19 è opposto a tale affermazione perché
donna punita con multa poiché può non conoscere le
regole.
Quando l'interruzione volontaria della gravidanza
avviene su donna minore degli anni diciotto, o
interdetta, fuori dei casi o senza l'osservanza delle
modalità previste dagli articoli 12 e 13, chi la cagiona è
punito con le pene rispettivamente previste dai
commi precedenti aumentate fino alla metà. La donna
non è punibile.
Se dai fatti previsti dai commi precedenti deriva la
morte della donna, si applica la reclusione da …; se ne
deriva una lesione personale gravissima si applica la
reclusione…; se la lesione personale è grave questa
ultima pena è diminuita.
Le pene stabilite dal comma precedente sono
aumentate se la morte o la lesione della donna
derivano dai fatti previsti dal quinto comma.
PROCEDURA PER L’IVG
• IVG ENTRO 90° GIORNO
Tecnica chirurgica: isterosuzione e raschiamento della
cavità uterina.
Si effettua in regime di Day Hospital, ovvero se la
donna sta bene dopo la procedura, può tornare a casa
in giornata, senza passare la notte in ospedale.
È necessario eseguire preventivamente degli esami
(emocromo, coagulazione, gruppo sanguigno con test
di coombs, ECG).
È necessario un colloquio con l’anestesista poiché
intervento eseguito in sedazione generale.
Una volta sedata la paziente si dilata il collo dell’utero
mediante i dilatatori di Hegar; poi con la tecnica di
Karman, viene introdotto un catetere che aspira il
prodotto del concepimento.
Tecnica farmacologica: mifepristone (RU 486 o pillola
abortiva)
Entro 49 giorni dall’UM.
Il farmaco blocca i recettori del progesterone sulla
mucosa e muscolatura dell’utero favorendo il distacco
dell’embrione e la dilatazione della cervice uterina.
Si somministrano da 1 a 3 compresse di mifepristone
200 mg.
Due giorni dopo, se non si è verificata espulsione del
materiale gravidico, si somministrano prostaglandine
(misoprostolo, cytotec) che inducono espulsione dell‘
embrione nel giro di pochissime ore.
Segue una visita dopo 14-21 giorni per accertare
l’avvenuta espulsione dell’embrione.
Somministrata solo in ambito ospedaliero e con
obbligo di ricovero.
Se usata correttamente funziona nel 95% dei casi.
Effetti collaterali principalmente legati ad uso di PG:
dolore crampiforme, nausea, vomito e diarrea.
• IVG TRA 90° E 180° GIORNO
• Svuotamento chirurgico della cavità uterina
solo fino a 15 settimane.
• Successivamente alle 15 settimane
somministrazione di prostaglandine per via
vaginale o orale in regime di ricovero:
• Cervidil ovuli vaginali 1 mg –
gemeprost; un ovulo ogni 3 ore sino
ad un massimo di cinque, è ripetibile.
• Cytotec – Misoprostol – compresse
200 mg – uso orale
• Prepidil – dinoprostone – gel vaginale
-2 mg
• Syntocinon – ossitocina sintetica –
fiale da 5 UI/ml
• In casi con fallimento della induzione
utilizzo di dilatazione cervicale
meccanica con Foley
Eseguito in regime di ricovero.
ANALGESIA E SUPPORTO PSICOLOGICO
 Analgesia peridurale
 Pompa con morfina
 Cocktail analgesici (Fans, antiemetici,
prometazina)
 Supporto psicologico pre e post procedura
 Vicinanza del partner o altra persona durante
tutta la durata della procedura
 Possibilità di vedere il feto
PRESTAZIONI ASSISTENZIALI
 Monitorare PA, polso, temperatura, presenza
di perdite vaginali ematiche, la dilatazione
cervicale.
 Controllare lo stato di coscienza se
l’intervento è stato eseguito in anestesia
generale.
 Praticare immunoprofilassi anti-D nel caso di
donna Rh negativa.
 Somministrare le prescrizioni
mediche/secondo protocollo.
 Fornire istruzioni sul riconoscimento dei segni
e sintomi precoci dell’infezione e
dell’emorragia.
 Informare sull’igiene e la cura di sé nel
periodo successivo all’intervento, sui tempi di
ripresa dell’attività sessuale, sui tempi di un
successivo controllo ginecologico.
 IMPORTANTE la terapia antidolorifica
DONAZIONE DEL SANGUE CORDONALE
DONAZIONE CELLULE STAMINALI
Si divide in:
DONAZIONE ALLOGENICA o ETEROLOGA: consiste nel
donare il sangue cordonale ad una biobanca pubblica
rendendolo accessibile a chiunque ne abbia bisogno.
DONAZIONE DEDICATA: consiste nel donare il sangue
ad una biobanca pubblica ad uso privato se il neonato
o un familiare è predisposto a determinate malattie.
DONAZIONE AUTOLOGA: consiste nel donare il
sangue ad una biobanca privata per uso familiare.
NORMATIVA INTERNAZIONALE
• A livello europeo, gli stati devono assicurare la
tracciabilità dei tessuti e delle cellule donate,
anche assegnando un codice alla donazione e
ai prodotti ad essa associati.
• A livello internazionale esiste una normativa
condivisa:
 i dati genetici e i campioni biologici
possono essere raccolti ed utilizzati
solo se è stato precedentemente
raccolto il consenso dei donatori,
senza fini di lucro;
 un donatore non può avere diritti
patrimoniali sul corpo umano o su
tessuti che lo compongono dopo la
donazione effettuata;
 se il donatore acconsente, tutti i
campioni possono essere usati per la
ricerca.
Quadro normativo europeo di riferimento
Da un punto di vista europeo ci sono diverse direttive,
che si sono succedute nel corso degli anni, che
mettono in atto una serie di regolamentazioni relative
alla sicurezza della pratica, al controllo, alla
elaborazione e alla conservazione delle cellule dei
tessuti donati.
Direttiva 2004/23/CE del Parlamento Europeo e del
Consiglio del 31 marzo 2004
Definizione di norme di qualità e di sicurezza per la
donazione, l’approvvigionamento, il controllo, la
lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la
distribuzione di tessuti e cellule umani.
Direttiva 2006/17/CE della Commissione dell’8
febbraio 2006
Attuazione della direttiva 2004/23/CE del Parlamento
europeo e del Consiglio per quanto riguarda
determinate prescrizioni tecniche per la donazione,
l’approvvigionamento e il controllo di tessuti e cellule
umani.
Direttiva 2006/86/CE della Commissione del 24
ottobre 2006
Attuazione della direttiva 2004/23/CE del Parlamento
europeo e del Consiglio per quanto riguarda le
prescrizioni in tema di rintracciabilità, la notifica di
reazioni ed eventi avversi gravi e determinati
prescrizioni tecniche per la codifica, la lavorazione, la
conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di
tessuti e cellule umani.
NORMATIVA ITALIANA
Ovviamente anche in Italia esiste una normativa
specifica che permette di regolamentare questa
pratica
La situazione delle biobanche in Italia è controversa:
• la legislazione italiana permette la donazione
di sangue cordonale per uso allogenico a fini
solidaristici;
• non permette la conservazione autologa di
cellule staminali a scopo terapeutico, a meno
che non sia accertata una patologia in atto al
momento della raccolta, al neonato o a uno
dei familiari e che per questa patologia sia
scientificamente fondato e clinicamente
appropriato l’utilizzo di cellule staminali da
cordone ombelicale.
Quadro normativo nazionale
“Proroga delle disposizioni previste dall’ordinanza del
26 febbraio 2009”, 1° marzo 2010: divieto di
conservazione del sangue cordonale ad uso autologo
in Italia e definizione delle procedure per
l’esportazione del sangue cordonale ad uso personale.
CHI PUÒ DONARE IL SANGUE CORDONALE?
Per donare il sangue cordonale (SCO) è necessario
essere in buone condizioni di salute. Le informazioni
sulle condizioni di salute della coppia vengono
raccolte in un questionario anamnestico.
Deve inoltre essere sottoscritto un consenso
informato, il quale deve essere raccolto prima del
travaglio. In Italia il consenso informato alla donazione
allogenica contiene informazioni relative a:
• dati anagrafici della donatrice;
• modalità di raccolta e conservazione del
sangue cordonale;
• modalità di utilizzo del sangue cordonale per
trapianto;
• possibilità di esercitare la facoltà di ritiro alla
donazione fino al momento della raccolta;
• consenso all'eventuale uso per ricerca nel
caso in cui non possa essere utilizzato per
trapianto;
• richiamo della donatrice a 6 mesi dal parto,
per eseguire un prelievo ematico di controllo
e valutare lo stato di salute del bambino.
Come per le donazioni di sangue, esistono condizioni
cliniche e comportamenti a rischio che precludono la
donazione del sangue cordonale (SCO). Queste
situazioni vanno individuate tramite un questionario
anamnestico somministrato durante il colloquio con la
donatrice. Le principali condizioni cliniche che
precludono la donazione riguardano l'esistenza di
patologie a carico dei genitori e/o famigliari quali:
•   malattie autoimmuni;
• malattie cardiovascolari;
 • malattie organiche del sistema nervoso
centrale;
• neoplasie;
• malattie della coagulazione;
• crisi di svenimenti e/o convulsioni;
• malattie gastrointestinali, epatiche,
urogenitali, ematologiche, immunologiche,
renali, metaboliche o respiratorie gravi o
croniche e/o recidivanti;
• diabete insulinodipendente;
• malattie infettive (quali AIDS, epatite)
Altri criteri di esclusione sono di natura
ostetrico/neonatale e vengono valutati dal personale
medico ostetrico durante la gestazione e al momento
del parto quali:
•   febbre in travaglio (febbre >38°C);
• rottura delle membrane da oltre 12 ore;
• età gestazionale inferiore alle 37 settimane;
• distress fetale;
• parto vaginale operativo;
• malformazioni congenite del neonato;
• liquido amniotico tinto;
• tampone vaginale assente o positivo per
streptococco β-emolitico.
Escludono inoltre la donazione criteri laboratoristici
legati alla modalità di raccolta, che possono esporre
l'unità a contaminazione microbica o alla formazione
di aggregati capaci di innescare la cascata coagulativa,
valori volumetrici o cellulari del campione raccolto
non adeguati, eventi avversi nel sistema di trasporto,
di manipolazione o di congelamento.
PERCORSO PER LA DONAZIONE DI SANGUE
CORDONALE
1. Recidere il cordone e rimuovere il neonato
dall’ambiente sterile.
2. Prima del rilascio della placenta, disinfettare il
cordone ombelicale dove si inserirà l’ago da
16G con i fazzoletti imbevuti di alcool o con il
kit di disinfezione fornito.
3. Estrarre la sacca sterile dal suo involucro e
posizionarla in prossimità del luogo in cui
avviene il prelievo.
4. Inserire l’ago da 16G dove si è eseguita la
disinfezione.
5. Riempire la sacca fino alla sua massima
capacità, se possibile, che è di 250 ml in ogni
caso non meno di 60 ml.
6. Potrebbe essere necessario inserire l’ago in
più punti al fine di ottimizzare la resa del
prelievo. Assicuratevi che l’area del prelievo
sia sempre sterilizzata prima dell’introduzione
dell’ago.
7. Una volta riempita la sacca, svuotare
direttamente nella sacca il sangue residuo
presente nel tubo.
8. Rimuovere l’ago dalla sacca e smaltirlo
secondo le modalità ospedaliere in un
apposito contenitore.
9. Effettuare due nodi di sicurezza sul tubo
collegato alla sacca in modo da prevenire
perdite durante il trasporto (non usare alcun
tipo di sutura).
10. Agitare la sacca contenente il sangue diverse
volte al fine di miscelare il sangue da cordone
con l’anticoagulante.