PSORIASI

Malattia eritemato desquamativa, cronico recidivante, immunomediata, organo spec

ifica.
Colpisce CUTE e ARTICOLAZIONI ( possono essere colpite l'una o l'altra o entramb
e non per forza con la stessa gravità).
Prevalenza in Italia: 3%.
Colpisce ugualmente entrambi i sessi.
EZIOLOGIA: c'è una PREDISPOSIZIONE GENETICA (non è una patologia ereditaria)alla DIS
REGOLAZIONE del SISTEMA IMMUNITARIO e all'ALTERAZIONE dei CHERATINOCITI.
E' una patologia POLIGENICA.
Se entrambi i genitori ne sono affetti, la prole avrà un'elevata probabilità di esse
re affetta.
FATTORI SCATENANTI:
Infezioni:staphilococco, streptococco (spt infezioni orofaringee), HIV, virus va
ricella zoster
Assunzione di farmaci: litio, antimalarici, beta bloccanti
Stress emotivi (produzione di neurotrasmettitori, mediatori es. sostanza P)
Trauma locale: inducono ISOMORFISMO REATTIVO o FENOMENO DI KOEBNER, cioè la compar
sa di lesioni psorisiache nella sede del grattamento a distanza di 1-2 settimane
.Es. di traumi: cerotto, cicatrici, anelli...
Obesità: correla con l'entità dell'obesità e spiega perchè in questi pazienti viene inse
rita nel trattamento la dieta.
Alcol
Fumo
NB Una volta che il processo si è innescato persiste nel tempo.
PATOGENESI:
Cellule coinvolte: linfociti T, cellule presentanti l'antigene, polimorfonucleat
i, cheratinociti, cellule endoteliali.
Se attivate producono citochine, chemochine e fattori di crescita.
3 MOMENTI:
- SENSIBILIZZAZIONE:Primo contatto con l'antigene--> le cellule di Langerhans lo
internalizzano e lo processano per poi presentarlo in associazione a molecole M
HC--> migrano ai linfonodi--> qui presentano l'antigene ai linfociti T vergini s
pecifici per l'antigene.
- MIGRAZIONE DEI LINFOCITI T ANTIGENE SPECIFICI IN SEDE CUTANEA: I linfociti att
ivati hanno una predisposizione alla localizzazione cutanea e qui pattugliano.
- FASE EFFETTRICE: al secondo contatto che avviene a livello della cute i T spec
ifici riconoscono l'antigene presentato dalle APC--> si determina una reazione i
nfiammatoria TH1 TH17 con rilascio di citochine (TNFalfa, IL 23-12-2-1-15-17, IF
N gamma), chemochine (determinano chemiotassi), fattori di crescita (TGF - facil
ita la proliferazione linfocitaria- ,IGF1 - ecco perchè c'è la correlazione con obes
ità e problemi metabolici- ,KGF - fattori di crescita per cheratinociti- ,VEGF - n
eoangiogenesi e vascolarizzazione- ,NGF - nerve grow factor, sembra spiegare la
relazione con lo stress- ).Tra le citochine è fondamentale TNFalfa, IL12-23: i far
maci biotecnologici sono anti TNFalfa (prossimamente anti IL 12-23).
Si verifica così :
-IPERPLASIA CHERATINOCITARIA
-ANGIOGENESI

Qual'è l'antigene?IPOTESI:
- polipeptide microbico
- superantigene microbico
- polipeptide self misconosciuto
- cross reattività per analogie strutturali tra antigene self e non self

ISTOLOGIA:
L'epidermide si presenta ispessita (acantosi)di 3-5 volte, con papillomatosi (al
lungamento e edema delle papille dermiche), assenza dello strato granuloso e di
quello lucido (solo 3 strati), lo strato corneo presenta cellule nucleate (IPERC
HERATOSI PARACHERATOSICA), ci sono tracce di NEOANGIOGENESI (dilatazione e tortu
osità dei capillari), presenza di FLOGOSI DERMO EPIDERMICA con cellule infiammator
ie che formano un infiltrato anche nel derma (MICROASCESSI DI MUNRO e SABOURAUD:
Presenza di elementi polimorfonucleati nello strato corneo, sono amicrobici). I
l turnover della cute normale dura 28 giorni, nella psoriasi 4-6 giorni (aumento
del numero delle mitosi).

CLINICA:
SEDI:
- superfici ESTENSORIE degli arti (gomiti, ginocchia, sacro)
- cuoio capelluto
- mani, piedi, unghie, genitali[psoriasi inversa]
LESIONE ELEMENTARE: MACULO- PAPULA ERITEMATO SQUAMOSA (non è una crosta: formata d
a siero, sangue e detriti cellulari). Le squame tendono a distaccarsi, sono bian
castre e traslucide, secche e spesse. La lesione è di solito arrotondata\ ovalare
con bordi netti.
FORMA E DIMENSIONE DELLA LESIONE:
* GUTTATA: pochi mm
* NUMMULARE: qualche cm
* IN PLACCHE:> 10 cm
* A CARTA GEOGRAFICA: lesioni con varie forme dette figurate.
SEMEIOTICA:Un'utile manovra diagnostica è il grattamento metodico di Brocq che dap
prima evidenzia il SEGNO DELLA GOCCIA DI CERA dovuto al netto imbiancamento del
cumulo squamoso permeato dall'aria (la maculo papula diventa più bianca grattando
le squame). Successivamente, con l'asportazione delle squame si rende evidente
una superficie liscia traslucida detta MEMBRANA DI DUNCAN-Bulkley. L'ulteriore
grattamento porta al SEGNO DI AUSPITZ o DELLA RUGIADA sanguigna dovuto al sangui
namento puntiforme per decapitazione dei capillari del derma papillare.

VARIETA' CLINICHE:
- VOLGARE: o in placche. Superfici ESTENSORIE degli arti (gomiti, ginocchia, sac
ro), cuoio capelluto, mani. Agli arti si presenta di solito bilateralmente simme
trica, al cuoio capelluto forma un caschetto a 1-2 cm dall'attaccatura dei capel
li, che non cadono. Le lesioni sono costituite da placche e l'andamento è cronico.
La psoriasi al cuoio capelluto è difficilmente distinguibile dalla dermatite sebo
rroica: si presenta in questo caso con chiazze eritemato desquamative con squame
modicamente aderenti in parte secche in parte untuose= SEBOPSORIASI. Interessa
anche altre aree seborroiche :solchi retro auricolari,orecchie, glabella, soprac
ciglia, pieghe nasogeniene, regioni presternali e interscapolari.Si pensa che la
dermatite seborroica possa essere un stimolo koebneriano per la trasformazione
a psoriasi.
- ERUTTIVA: Comparsa eruttiva su tutta la superficie corporea, di numerose chia
zzette. Le più frequenti sono la forma guttata - a goccia- (elementi entro 1 cm di
 diametro localizzazione preferenziale al tronco= spesso si verifica dopo infezi
one streptococcica) e nummulare (diametro di 4 cm o più in tronco e arti). Le lesi
oni sono più diffuse, di piccole dimensioni con squame più leggere.Entrambe possono
evolvere e aumentare di dimensione delle lesioni con aree di risoluzione nell'am
bito di macule di grandi dimensioni, che tendono alla confluenza e assumono, per
ciò, un aspetto a carta geografica (varietà suberitrodermica) e\o serpiginoso.
- INVERSA:detta intertriginosa.Colpisce le superfici FLESSORIE degli arti, i gen
itali e l'ombelico (grandi pieghe: interglutee,sottomammarie, retroauricolari).
Le sedi sono diverse e anche l'aspetto clinico: non è presente l'ipercheratosi inf
atti queste sedi sono umide. Le lesioni sono lucenti, prive di squame, eritemato
se, lisce spesso macerate. Più frequente negli obesi e\o diabetici. E' di difficil
e riconoscimento: diagnosi differenziale con le micosi (all'inguine, solchi sott
omammari, pieghe: sono sedi in comune per queste patologie). Attenzione alle com
presenze di micosi e psoriasi tipiche entrambe degli obesi!!!
- ERITRODERMICA: la cute si presenta rossa, eritematosa diffusamente, ispessita
e finemente desquamante. Raramente è il quadro d'esordio più spesso insorge per erro
ri terapeutici (sospensione improvvisa della terapia steroidea). E' una patologi
a SISTEMICA che si accompagna a febbre, astenia, malessere generale e perdita di
elettroliti (se si protrae rischio di scompenso cardio- circolatorio).
- PUSTOLOSA:è caratterizzata dalla presenza della pustola spongiforme di Kogoj ste
rile (conglomerati di neutrofili che se presenti in modo generalizzato formano f
estoni infiammatori) macroscopicamente evidente (diversamente dai microascessi c
he sono figure istologiche microscopiche), bianco giallastre.Diverse forme:
+ generalizzata di Von Zumbush: Può essere la forma di esordio ma più frequentemente
insorge in soggetti notoriamente psorisiaci. Si localizzano alla periferia dell
e chiazze psoriasiche e soprattutto nelle pieghe e tendono a confluire in ampie
raccolte di pus.Le pustole evolvono in croste giallastre che cadono con facilità l
asciando superfici essudanti su macule eritematose ad andamento centrifugo, alla
cui periferia stanno altre pustole. Lo stato generale è compromesso e l'interessa
mento di ampie zone porta a franca eritrodermia.
+ localizzata, palmo plantare di Barber: entra in diagnosi differenziale con mic
osi, impetiginizzazione, disidrosi palmoplantare. Giovani donne in età media, può co
lpire selettivamente pianta delle mani o pianta dei piedi o entrambi contemporan
eamente.
- ACRODERMATITE DI HALLOPEAU: psoriasi che colpisce la cute delle falangi di man
i e piedi: possono non essere interessate tutte o essere interessate con diverso
grado di flogosi.Rari fenomeni di osteolisi. Se è colpita la falange distale si h
a interessamento della matrice dell'unghia: onicopatia psoriasica. Se la flogosi
è minimale colpisce il perionchio (tessuti peringueali) o, se più intensa, la matri
ce: l'unghia in crescita mostra elementi depressi, pitting ungueale (depressioni
puntiformi a "capocchia di spillo" della lamina ungueale), macule giallo rossas
tre sublaminari. E' una patologia caratterizzata da remissioni spontanee seguite
da riacutizzazioni. Il trattamento è molto complesso. Può accompagnarsi a psoriasi
franca. Diagnosi differenziale con onicomicosi.
- ARTROPATICA: Chi presenta l'artropatia? Il 30% dei pazienti.
* forma OLIGOARTICOLARE ASIMMETRICA: dolore ad una singola articolazione interf
alangea distale o prossimale, metacarpofalangeo, dattilite (dita a salsicciotto
per tenosinoviti)
* forma SIMMETRICA SIMIL- REUMATOIDE:
* forma con prevalente INTERESSAMENTO delle articolazioni INTERFALANGEE DISTALI
:
* forma ASSIALE: interessato il rachide e l'articolazione dell'anca.
* forma MUTILANTE: soggetti tra i 20 e i 30 anni. Colpisce prevalentemente le p
iccole articolazioni delle mani e dei piedi con distruzioni ossee.
Determina LIMITAZIONI FUNZIONALI.
SCORE DI VALUTAZIONE:
PASI (Psoriasis Area and Severity Index): E' utile per valutare l'efficacia di t
rattamento. Lo calcolo prima, durante e dopo il trattamento (il PASI si deve rid
urre!): la terapia deve dare un miglioramento tale da giustificare l'utilizzo di
farmaci con importanti effetti collaterali.
BSA (Body Surface Area)
DLQI (Dermatology Life Quality Index) = valutazione psicologica
- PDI (Psoriasis Disability Index)
- PLSI (Psoriasis Life Stress Inventory)

INTERNET:
Come viene diagnosticata
Anamnesi: consente di valutare durata, localizzazione ed estensione dell affezione
. Rivela inoltre l eventuale familiarità, determina l incidenza di pregressi episodi (
infettivi e non) e di eventuali fattori scatenanti.
Esame obiettivo: avvalora la sintomatologia clinica. Oltre all intereSsamento cuta
neo, può presentarsi interessamento del cuoio capelluto e delle unghie (onicopatia
). La diagnosi di psoriasi frequentemente si basa solo sull aspetto delle chiazze
eritemato-squamose.
Indagini di laboratorio: generalmente non necessari. In caso di dubbio diagnosti
co si ricorre alla biopsia cutanea. Utile la tipizzazione linfocitaria per la pr
esenza di alcuni antigeni HLA associati alla psoriasi.
Come viene valutato il grado di severità
Nella valutazione complessiva della malattia entrano in gioco tre parametri: gra
do do severità, estensione della malattia e indici di severità. Questa è classificazio
ne proposta dall'EMEA:
* Grado di severità: si basa sull'osservazione della superficie corporea colpita d
alla malattia e si distingue in:
- lieve: psoriasi che interessa meno del 10% della superficie corporea (con indi
ce PASI <10) e ben controllata con la terapia locale;
- moderata: psoriasi che interessa più del 10% della superficie corporea (con indi
ce PASI 10-20). Il ricorso alla terapia locale è tuttavia possibile e non problema
tico;
- moderata-grave: psoriasi che interessa più del 10% della superficie corporea (co
n indice PASI 10-20) con mancata risposta alla terapia locale. Oppure, psoriasi
che interessa meno del 10% della superficie corporea ma con lesioni in aree probl
ematiche (per esempio cuoio capelluto, superfici palmo-plantari);
- grave: psoriasi che coinvolge più del 20% della superficie corporea (indice PASI
>20) o meno del 20% ma con importanti manifestazioni locali.
* Estensione della malattia: per valutare la superficie corporea interessata dal
la psoriasi si utilizza il metodo del palmo, o la regola del 9.
- Il metodo del palmo - area che rappresenta circa l 1 per cento della superficie
corporea - utilizza l area del palmo come unità di misura.
- Nel metodo del 9, le diverse zone corporee rappresentano una differente percen
tuale di superficie corporea, sulla base di un fattore pari a 9. Per esempio, in
un adulto il capo e ogni braccio rappresentano il 9 per cento della superficie.
Ogni gamba, il tronco e il collo rappresentano il 18 per cento e l inguine l 1 per
cento. La regola del 9 è diversa in bambini e adulti.
- Superficie cutanea affetta (BSA), espressa come percentuale rispetto all'inter
a superficie corporea. Per procedere al calcolo della BSA si suddivide il corpo
in 4 segmenti: capo, arti superiori, tronco, arti inferiori, ciascuno dei quali
corrisponde rispettivamente al 10%, 20%, 30% e 40% dell'intera superficie corpor
ea. Verrà valutata la percentuale dell'area coinvolta dalla psoriasi per ogni segm
ento corporeo. Sommando le 4 percentuali si ottiene il valore di BSA.
*Indici di severità: a influenzare il grado di invalidità causato dalla psoriasi son
o sia l estensione cutanea sia la valutazione della severità. Per valutare questi as
petti sono disponibili diversi strumenti validati:
- sede della psoriasi e indice di severità (PASI o Psoriasis Area and Severity Ind
ex): è utilizzato di routine per valutare l entità dell interessamento corporeo prima, d
urante e dopo il trattamento. Per calcolare il PASI, il corpo viene idealmente s
uddiviso in quattro aree. Il capo (h) rappresenta il 10 per cento della cute. Le
braccia (a) il 20 per cento, il tronco (t) il 30 per cento e le gambe (l) il 40
per cento.
Per ogni area il COINVOLGIMENTO viene valutato come percentuale di cute interess
ata esclusivamente in quella sede. La percentuale di pelle colpita in ogni area
corrisponde a un valore A che va da 0 (nessun coinvolgimento) a 6 (oltre 90 per
cento di coinvolgimento).
La GRAVITA' viene misurata considerando quattro diversi parametri: prurito (I),
eritema (E), desquamazione (S) e spessore (T) (lei non a messo il prurito e ha m
esso l'infiltrazione come parametro). Per ognuna delle quattro aree ogni paramet
ro viene misurato separatamente. I punteggi variano da 0, che rappresenta l assenz
a di sintomatologia, a 3 in caso di sintomi marcati.
Il PASI viene calcolato con una formula complessa. Il punteggio varia da 0.0 a 7
2.0 con incrementi di 0,1 unità.
Il punteggio massimo possibile si realizza nella psoriasi eritrodermica, nella q
uale si ha un coinvolgimento della pelle di tutto il corpo.

(Non li ha fatti:
Autovalutazione del paziente (SAPASI o self Administered Psoriasis Area and Seve
rity Index): il SAPASi è uno strumento utilizzato direttamente dal paziente che ri
porta l'intensità dei segni della malattia tramite una scala analogica visiva e le
aree affette annerendole su uno schema corporeo prestampato.
valutazione del prurito (VAS o Scala Analogica Visiva): è un metodo comunemente us
ato per misurare i sintomi quali dolore e prurito. Il paziente indica l'intensità
dei suoi sintomi segnando il valore che ritiene più corretto su una scala graduata
di 100 mm.
valutazione globale del medico (PGA): è utilizzata negli studi clinici per valutar
e la progressione della psoriasi, in relazione alle condizioni cutanee basali (p
rima del trattamento) e considera sintomi, dolore e livello di disabilità. Si trat
ta di una valutazione semplice, che richiede però l interpretazione da parte di un m
edico.
La scala di punteggi è la seguente:
0% = nessun miglioramento rispetto al basale
<25% = miglioramento minimo
25%-49% = miglioramento moderato
50%-74% = buon miglioramento
75%-99% = miglioramento eccellente
100% = scomparsa completa.)

TRATTAMENTO:
dipende da:
- sede ed estensione
- tipo di psoriasi
- condizioni generali del paziente
- risposta della patologia al trattamento
- diminuzione della qualità di vita indotta dalla patologia
TOPICI:
- CHERATOLITICI: (acido salicilico, urea) rimuovono le squame.
- RIDUCENTI: riducono lo spessore delle placche (catrame vegetale, antralina)
- CORTICOSTEROIDI TOPICI: antiinfiammatori
- DERIVATI DELLA VITAMINA D3: (calcitriolo, calcipotriolo) diminuiscono la flogo
si e lo spessore delle placche.
- RETINOIDI (tazarotene): desquamanti.
- TACROLIMUS, PIMECROLIMUS: diminuisce l'attivazione dei linfociti T.
Sono possibili anche associazioni.
Limiti dei trattamenti topici:
-estensione (se la diffusione è generalizzata al corpo intero)
-compliance del paziente
TRATTAMENTI FISICI: (rischio tumori cutanei).
- UVB Narrow Band ( a banda stretta 311 nm)
- PUVA + 8 o 5 METOSSIPSORALENE: gli psoraleni sono sostanze fotoattive. Se atti
vati dagli UVA si legano a due catene di DNA formando un legame crociato interca
tenario e provocando un effetto antimitotico sui cheratinociti impedendo l'iperp
lasia epidermica.
In generale la fotoesposizione giova alla psoriasi per azione immunosoppressiva
e per induzione dell'apoptosi dei cheratinociti.
TRATTAMENTI SISTEMICI:
- ciclosporina: inibisce l'attivazione e il reclutamento dei linfociti T (Da evi
tare in caso di gravidanza, sconsigliato negli infanti e in soggetti con insuffi
cienza epatica e renale: monitorare)Rischio insufficienza renale.
- metotrexato: determina apoptosi dei linfociti T e inibizione del rilascio di c
itochine infiammatorie (TNFalfa, IL6, IL8). Rischio di fibrosi polmonare, epatic
a e linfomi.
- acitretina: inibizione della proliferazione e del differenziamento del cherati
nocita, modulazione della risposta dei linfociti T. Aumento dei trigliceridi cir
colanti, alterazione della funzione epatica, teratogeno: nella donna fertile nec
essaria la doppia contraccezione per due anni dopo il trattamento perchè si deposi
ta negli adipociti (si accumula).
- farmaci biotecnologici (etanercept, Infliximab): bloccano il legame tra TNFalf
a e recettore con blocco della cascata infiammatoria.