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Gian Marco Marzocchi, Cesare Cornoldi

Quale terapia per il bambino con Disturbo da
Deficit di Attenzione/Iperattività? In che misura
vanno usati gli psicofarmaci in età evolutiva?
(doi: 10.1449/9692)

Psicologia clinica dello sviluppo (ISSN 1824-078X)

Fascicolo 2, agosto 2003

Ente di afferenza:
Università di Padova (unipd)

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 D I SQuale
C Uterapia
S SperI ilObambino
N I con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività?
Quale terapia per il bambino
con Disturbo da Deficit
di Attenzione/Iperattività?
In che misura vanno usati
gli psicofarmaci
in età evolutiva?
Gian Marco Marzocchi (SISSA, Trieste; IRCCS MEDEA, Bosisio Parini, Lecco)
Cesare Cornoldi (Università di Padova)
Di fronte al dilagare di interventi parziali e
di prese di posizione emotive riguardanti il co-
siddetto Disturbo da Deficit di Attenzione/Ipe-
rattività (DDAI) (Attention Deficit/Hyperactivity
Disorder, ADHD), ci sembra necessario che la
comunità scientifica e professionale italiana av-
vii una meditata riflessione sull’argomento. Ci
rendiamo infatti conto che molti aspetti della
questione sono tuttora non chiariti, sia a livello
concettuale, sia a livello di evidenze empiriche,
sia infine a livello di scelte operative.
Per quanto si siano sopite molte polemi-
che del passato (quelle che, per esempio, ave-
vano indotto taluni a posizioni estreme e a par-
lare di «mito del bambino iperattivo», v. Schrag
e Divoky, 1975/1978), la stessa sindrome
DDAI è tuttora oggetto di qualche discussione
o comunque ridefinizione, come è evidenziato
dal fatto che gli stessi autorevoli manuali DSM-
IVR e ICD-10 non sono su questo punto perfet-
tamente allineati e il DSM ha avuto continui ri-
pensamenti sull’argomento.
Ma le polemiche e i dubbi più rilevanti ri-
guardano indubbiamente le modalità di interven-
to. Già dagli anni ’70 nei Paesi di area anglosas-
sone si studiavano protocolli di intervento desti-
nati a bambini con Disturbo da Deficit di Atten-
zione/Iperattività (DDAI) (Douglas, Parry, Marton
PSICOLOGIA CLINICA DELLO SVILUPPO / a. VII, n. 2, agosto 2003
e Garson, 1976; D’Zurilla e Golfried, 1971; Mei-
chenbaum, 1977). Più che la riduzione dei sinto-
mi, l’obiettivo di questi, e di altri, interventi tera-
peutici era quello di sviluppare un adeguato be-
nessere e un buon inserimento sociale del bam-
bino. Il DDAI è un disturbo che coinvolge tutte le
persone significative per il bambino (soprattutto
familiari e insegnanti) pertanto, l’intervento tera-
peutico dovrebbe necessariamente coinvolgere
sinergicamente queste figure, oltre che il bambi-
no stesso. Numerose pubblicazioni hanno sotto-
lineato l’utilità, a volte la necessità, dell’applica-
zione di interventi integrati, o multimodali per af-
frontare adeguatamente il DDAI (per una rasse-
gna, Richters, Arnold, Jensen, Abikoff, Conners,
Greenhill, Hechtman, Hinshaw, Pelham e Swan-
son, 1995). Già dall’inizio degli anni ’90 era di-
ventato urgente cercare di capire quale interven-
to terapeutico fosse maggiormente efficace per
i bambini con DDAI. Il problema si poneva per-
ché negli Stati Uniti, dove l’uso del farmaco era
in rapida crescita, si riscontravano numerosi ri-
sultati positivi dal trattamento farmacologico,
sebbene non si conoscessero i benefici (e i ri-
schi) a lungo termine. Inoltre, le terapie cogniti-
ve, malgrado le promettenti aspettative, non die-
dero i risultati attesi per cui da molte parti veni-
va suggerita la combinazione di un trattamento
287
 G.M. Marzocchi, C. Cornoldi
farmacologico associato ad uno multimodale, in-
cludente un lavoro psicologico col bambino (ge-
neralmente di tipo cognitivo-comportamentale,
ma talora ad impostazione psicodinamica o di
altro tipo), una attività con la famiglia, l’imple-
mentazione di un sistema di interventi sull’am-
biente e in partcicolare la collaborazione della
scuola.
Il farmaco maggiormente utilizzato nei casi
con DDAI è il Metilfenidato, uno psicostimolante
(derivato dalle anfetamine) che sembrerebbe in
grado di ridurre i sintomi di oltre il 50% in circa il
75% dei casi. In letteratura sono stati pubblicati
numerosissimi lavori che dimostrano l’efficacia
del Metilfenidato nel ridurre i sintomi di disatten-
zione e iperattività nei bambini con DDAI (per una
rassegna, Swanson et al., 1993). L’efficacia di-
mostrata nel breve periodo (gli effetti positivi si
osservano già dopo 30 minuti dall’ingestione del
farmaco, ma svaniscono dopo circa 5 ore) non è
paragonabile a quella a lungo termine: infatti
sono pochi gli studi controllati che hanno riporta-
to dati relativi a trattamenti superiori ai 12 mesi.
Inoltre non sono ancora noti gli effetti a lungo ter-
mine del Metilfenidato sul sistema nervoso cen-
trale, in quanto non sono ancora stati spiegati
completamente i meccanismi d’azione del farma-
co. Infine, ci sono numerosi effetti psicologici le-
gati all’assunzione del farmaco in grado di cam-
biare in modo così drastico il comportamento: è
necessario infatti accompagnare la prescrizione
del farmaco ad un lavoro di consulenza psicolo-
gica in grado di far comprendere al paziente e ai
genitori le modificazioni comportamentali osser-
vate. È molto probabile che le attribuzioni del
bambino e dei genitori siano tutte rivolte al far-
maco: «ora riesco a fare i compiti e stare fermo
solamente perché ho preso la pastiglia». Pertan-
to si rischia che ad ogni interruzione del farmaco
ci sia una regressione verso comportamenti ne-
gativi spostando verso l’esterno il proprio locus
of control e dichiarandosi, alla fine, «in balia della
pastiglia». Queste conclusioni sono ovviamente
l’estremizzazione di un rischio concreto, comun-
que, che è necessario evitare nel caso si intra-
prenda un percorso di terapia farmacologica.
Il trattamento psicologico include il lavoro
con i genitori, con gli insegnanti e con il pazien-
te stesso. Il parent training (in Italia ne è stato
proposto uno da Vio, Marzocchi e Offredi,
288
1999) ha due componenti principali: quella le-
gata all’insegnamento di tecniche comporta-
mentali per la gestione del bambino, e quella di
impostazione più cognitiva per ristrutturare la
percezione del genitore nei confronti del figlio. I
più efficaci programmi di parent training utiliz-
zano una combinazione di materiale scritto e di
istruzioni verbali. Ai genitori viene insegnato a
dare chiare istruzioni, a rinforzare positivamen-
te i comportamenti accettabili, a ignorare alcu-
ni comportamenti problematici, e a utilizzare in
modo efficace le punizioni. Accanto all’insegna-
mento di tecniche comportamentali, un passag-
gio molto importante riguarda l’interpretazione
che i genitori fanno dei comportamenti negativi
del figlio: è fondamentale lavorare sulle attribu-
zioni dei genitori perchè da queste dipende il
loro vissuto e benessere, e di consequenza il
modo di porsi nei confronti del figlio.
Il coinvolgimento della scuola può avvenire
lavorando a molti livelli (per l’Italia, una serie di
proposte è stata descritta in un volume di Cor-
noldi, De Meo, Offredi e Vio, 2001). In partico-
lare si può organizzare una consulenza siste-
matica agli insegnanti (Cornoldi et al., 2001; Di
Pietro, Bassi e Filoramo, 2001), con incontri re-
golari durante tutto l’anno scolastico. A questi
incontri sarebbe auspicabile partecipasse l’inte-
ro team di insegnanti, per quanto riguarda le
scuole elementari, e gli insegnanti col maggior
numero di ore settimanali, nel caso delle scuo-
le medie inferiori. La consulenza agli insegnanti
deve avere diversi obiettivi fra cui: 1) informare
sulle caratteristiche del DDAI e sul trattamento
che viene proposto; 2) fornire appositi strumen-
ti di valutazione (questionari e tabelle di osser-
vazione) per completare i dati diagnostici; 3)
mettere gli insegnanti nella condizione di poten-
ziare le proprie risorse emotive e migliorare la
relazione con l’alunno; 4) spiegare come utiliz-
zare specifiche procedure che interessano il
comportamento all’interno della classe; 5) infor-
mare su come strutturare l’ambiente classe in
base ai bisogni e alle caratteristiche dell’alunno
con DDAI; 6) suggerire particolari strategie di-
dattiche per facilitare l’apprendimento dell’alun-
no con DDAI; 7) spiegare come lavorare, all’in-
terno della classe, per migliorare la relazione
tra il bambino con DDAI e i compagni.
Infine il lavoro con il bambino può essere
 Quale terapia per il bambino con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività?
applicato utilizzando i principi della terapia scel-
ta dallo psicologo clinico. Abbiamo notizia relati-
va all’uso di molti approcci terapeutici. I dati di
ricerca disponibili sono tuttavia prevalentemen-
te riferiti ad approcci che si prestano maggior-
mente a misurazioni oggettive (con una conse-
guente mancanza di informazioni su altri impor-
tanti tipi di psicoterapia). La letteratura menzio-
na, per esempio, largamente il contributo del-
l’approccio comportamentale secondo il quale,
a casa e a scuola, al bambino vengono dispen-
sati rinforzi e punizioni in base ai comportamen-
ti manifestati e secondo dei contratti stabiliti
con gli educatori. Oltre alle componenti com-
portamentali, il training con il bambino può in-
cludere altre modalità di tipo cognitivo e meta-
cognitivo (Cornoldi, Gardinale, Pettenò e Masi,
1996) al fine di favorire la riflessione sui propri
processi di pensiero e quindi favorire una mag-
giore riflessività e l’uso di piani d’azione. Natu-
ralmente ogni intervento, soprattutto quello mul-
timodale, va adattato in base alla gravità dei
sintomi, ai disturbi secondari, alle risorse cogni-
tive del ragazzo, alla situazione familiare e quel-
la sociale in cui si trova inserito il paziente.
Entrando nel merito degli studi sui tratta-
menti multimodali per il DDAI, è necessario ri-
cordare, per la rilevanza e lo sforzo che l’hanno
caratterizzato, lo studio MTA (Multimodal Treat-
ment for ADHD). Nel 1992 l’Istituto Nazionale di
Salute Mentale degli Stati Uniti stanziò 30 milio-
ni di dollari per finanziare uno studio che è di-
ventato una pietra miliare nella terapia dei di-
sturbi psichiatrici dell’infanzia. Si costituituì un
gruppo coordinato da 6 università americane
sparse su tutto il territorio nazionale, vennero
arruolati migliaia di operatori per implementare
questo importante progetto terapeutico. Nel di-
segno sperimentale furono proposti quattro tipi
di trattamenti: terapia farmacologica, terapia
comportamentale, combinazione di entrambi, e
terapia dei pediatri di famiglia. La terapia com-
portamentale includeva il parent training con i
genitori (circa 30 incontri), la consulenza siste-
matica agli insegnanti, l’applicazione di tecniche
comportamentali a scuola, un programma inten-
sivo estivo di 8 settimane con i bambini. Per
realizzare tale studio, 579 bambini di età com-
presa tra i 7 e i 9 anni furono selezionati in
quanto affetti da DDAI-sottotipo combinato (pre-
sentavano sia disattenzione che iperattività-im-
pulsività), secondo i criteri del DSM-IV (APA,
1994). I bambini potevano presentare anche al-
tri disturbi (Ansia, Depressione, Disturbi di Con-
dotta, Disturbi di Apprendimento Scolastico),
per cui furono analizzate le diverse comorbidità.
Sono state individuate 19 variabili in grado di
fornire indicazioni sul comportamento del bam-
bino in base sia ai test cognitivi sia alla perce-
zione di genitori e insegnanti. Dai primi risultati
emerse che la terapia multimodale e quella far-
macologica sono le più efficaci nel ridurre i sin-
tomi del DDAI rispetto alla terapia comporta-
mentale o a quella del pediatra di famiglia. Da
questi risultati sembrava proprio che fosse il
farmaco a fare la differenza! Successivamente,
furono condotte altre analisi per indagare l’esi-
stenza di altri fattori in grado di modulare i risul-
tati: ne emerse che i casi con DDAI, associato
ad ansia o a depressione, ottenevano soddisfa-
centi risultati solo se sottoposti alla terapia
combinata (terapia psicologica e farmaco). Inol-
tre le famiglie con un livello socio economico
più elevato traevano maggiori vantaggi dalla te-
rapia multimodale rispetto a quella farmacologi-
ca. È necessario precisare inoltre che il 63%
dei bambini che usufruirono del trattamento del
pediatra di famiglia furono trattati con farmaci e
che i soggetti del gruppo con terapia combina-
ta assumevano circa il 20% in meno di farmaci.
Pertanto è ipotizzabile che i risultati positivi ri-
scontrati dopo 14 mesi di trattamento farmaco-
logico fossero da imputare in modo particolare
al rigido protocollo terapeutico e non in genera-
le ai principi farmacologici (MTA Cooperative
Group, 1999a, 1999b).
Durante un convegno a Cagliari nell’otto-
bre del 2002, James Swanson (uno dei 6 coor-
dinatori del progetto MTA) espose i primi risul-
tati a 36 mesi, dopo che i soggetti avevano so-
speso qualsiasi intervento terapeutico (per cir-
ca 22 mesi). In entrambi i gruppi che avevano
usufruito del farmaco (terapia farmacologica e
combinata) si osservò un peggioramento della
situazione sintomatologica: i comportamenti di
disattenzione, iperattività e impulsività si mani-
festavano in maniera simile al periodo pre-trat-
tamento, sicuramente a livelli più gravi di quelli
osservati al termine del trattamento di 14
mesi. I due gruppi che non avevano usufruito
289
 G.M. Marzocchi, C. Cornoldi
del farmaco secondo il protocollo MTA non ma-
nifestarono tale regressione, ma mantennero il
modesto miglioramento conseguito al termine
dell’intervento terapeutico. La prima, e per ora
l’unica, considerazione che si potrebbe fare ri-
guarda le attribuzioni di genitori, insegnanti, e
forse anche paziente, nei confronti del farma-
co: «quando prendeva la pastiglia si comporta-
va bene, ora senza di quella non riusciamo più
a gestirlo». Eppure questi genitori e insegnanti
avevano usufruito dei traning per applicare le
tecniche di gestione comportamentale, però,
forse, si erano lasciati illudere dai precoci risul-
tati positivi del farmaco e forse hanno applicato
in modo passivo quanto veniva discusso duran-
te gli incontri di formazione.
Lo studio MTA (esempio paradigmatico de-
gli studi sul trattamento multimodale per il
DDAI) ha chiarito numerosi aspetti delle terapie
farmacologiche e psicologiche, ma ha fatto
sorgere altrettante domande circa l’implementa-
zione specifica dell’intervento riabilitativo; infatti
non è ancora chiaro quali siano gli effetti a me-
dio, per non dire lungo, termine dei trattamenti
multimodali. È vero che se si utilizzano farmaci
il trattamento multimodale svolto in seguito è
meno efficace? Poiché è stato anche riscontra-
to che una terapia psicologica con il bambino
non è in grado di modificare il pattern di com-
portamenti negativi tipici del DDAI (Vio, Marzoc-
chi e Offredi, 1999), come si può ridurre la
gravità dei sintomi DDAI in un periodo breve o
medio senza ricorrere ai farmaci?
Da diversi anni stiamo assistendo ad un
acceso, e secondo noi sterile, dibattito sull’uti-
lità o meno di introdurre nel mercato italiano il
metilfenidato, mentre potrebbe essere più pro-
ficuo esaminarne vantaggi (si potrebbero aiuta-
re tanti bambini gravemente invalidati dai sinto-
mi del DDAI) e svantaggi, in maniera più reali-
stica e obiettiva. Questa tematica si renderà
ancora più viva quando verrà suggerito l’uso
di farmaci anche per altre problematiche psi-
chiche, come già si è cominciato a fare (si
pensi al caso, largamente menzionato dalla
stampa, dell’uso negli Stati Uniti del Prozac
con bambini depressi). Lasciamo appunto que-
sti problemi aperti al dibattito di chi vorrà in-
tervenire. Temi affrontati dal dibattito potranno
essere scelti fra i seguenti:
290
a) In che misura ritiene opportuno un incre-
mento di uso di psicofarmaci in età evolutiva?
b) Venendo al caso specifico del DDAI, è
innanzitutto d’accordo con il modo in cui viene
caratterizzata questa sindrome?
c) In che misura suggerirebbe l’uso del
farmaco con bambini con profilo DDAI?
d) Quali (altre) modalità di intervento le
sembrano più appropriate per questi bambini?
Riferimenti bibliografici
Cornoldi, C., De Meo, T., Offredi, F., Vio C.
(2001). Iperattività e autoregolazione co-
gnitiva. Trento: Erickson.
Cornoldi, C., Gardinale, M., Pettenò, L., Masi,
A. (1996). Impulsività e autocontrollo.
Trento: Erickson.
Di Pietro, M., Bassi, E., Filoramo, G. (2001). L’a-
lunno iperattivo in classe. Trento: Erickson.
Douglas, V., Parry, P., Marton, P., Garson, C.
(1976). Assessment of a cognitive training
program for hyperactive children. Journal
of Abnormal Child Psychology, 4, 389-410.
D’Zurilla, D.J., Golfried, M.R. (1971). Problem
solving and behavior modification. Journal
of Abnormal Psychology, 78, 107-126.
Meichenbaum, D. (1977). Cognitive-behavior
modification: An integrative approach.
New York: Plenum Press.
MTA Cooperative Group (1999a). 14-month ran-
domized clinical trial of treatment strate-
gies for attention deficit hyperactivity di-
sorder. Archives of General Psychiatry,
56, 1073-1086.
MTA Cooperative Group (1999b). Effects of co-
morbid anxiety disorder family poverty,
session attendance, and community medi-
cation on treatment outcome for attention-
deficit hyperactivity disorder. Archives of
General Psychiatry, 56, 1088-1096.
Richters, J., Arnold, L.E.A., Jensen, P.S., Abikoff,
H., Conners, C.K., Greenhill, L.L., Hecht-
man, L., Hinshaw, S.P., Pelham, W.E.,
Swanson, J.M. (1995). NIMH collaborative
multisite, multimodal treatment study of chi-
ldren with ADHD, I: Background and rationa-
le. Journal American Academy of Child Ado-
lescent Psychiatry, 34, 987-1000.
 Quale terapia per il bambino con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività?
Schrag, P., Divoky, D (1978). Il mito del bambi-
no iperattivo. Milano: Feltrinelli.
Swanson, J.M., McBurnett, K., Wigal, T., Pfiff-
ner, L.J., Lerner, M.A., Williams, L., Chri-
stian, D., Tamm, L., Willcutt, E., Crowley,
K., Clevenger, W., Khouzan, N., Woo, C.,
Crinella, F.M., Fisher, T.D. (1993). Effect
of stimulant medication on children with at-
tention deficit disorder: A review of re-
views. Exceptional Children, 60, 154-162.
Vio, C., Offredi, F., Marzocchi, G.M. (1999). Il
bambino con deficit di attenzione/iperatti-
vità. Diagnosi psicologica e formazione
dei genitori. Trento: Erickson.
CESARE CORNOLDI
Dipartimento di Psicologia Generale
Università di Padova
Via Venezia, 8
35131 Padova
E-mail: cesare.cornoldi@unipd.it
Contributi alla discussione
Un contributo alla discussione
Daria Riva
Riguardo al dibattito generale relativo al-
l’uso degli psicofarmaci in età evolutiva mi di-
chiaro assolutamente favorevole all’implementa-
zione del loro uso nei bambini. Le condizioni per-
ché questo accada sono ovvie ma irrinunciabili,
e basate sul fatto che il trattamento psicofarma-
cologico deve essere valutato sulla scorta del-
l’evidente ed oggettivabile cambiamento clinico.
Perché questo cambiamento sia passibile di va-
lutazione, è necessaria la stessa procedura
messa in atto per il controllo dell’efficacia di al-
tre terapie (per esempio le terapie antiepiletti-
che). Da qui l’importanza di partire da una dia-
gnosi accurata e precisa, con l’uso di criteri dia-
gnostici condivisibili (DSM IV ed ICD), che serva-
no per la selezione di campioni, ma anche per il
monitoraggio del singolo paziente. Riguardo a
questo ritengo di dover riaffermare come sia in-
dispensabile che la diagnosi, venga posta solo
da specialisti di neuropsichiatria infantile e ag-
giungo con specializzazione nella specializzazio-
ne, poiché di sicuro la psichiatria infantile neces-
sita di una cultura ed un training specifico. La
conoscenza dettagliata ed aggiornata dei farma-
ci e della loro cinetica è ovviamente cruciale, ed
il controllo degli effetti positivi e collaterali deve
basarsi su un monitoraggio puntuale, attraverso
l’uso di scale di valutazione oltre che sull’osser-
vazione clinica. Inoltre è importante che accanto
allo studio dell’efficacia, vi sia anche quello della
qualità reale della vita del paziente.
Poiché comunque il quadro clinico è espres-
sione della biologia della malattia, ma anche del-
l’interazione con l’ambiente, in proporzioni variabi-
li, è deducibile che la terapia psicofarmacologica
non debba mai essere disgiunta da un approccio
di tipo neuropsichiatrico globale, che consideri
appunto il bambino nella sua complessità perso-
nale ed ambientale, familiare e scolastica. Riten-
go che la terapia psicofarmacologica debba es-
sere usata da subito: per usare una frase che
rende bene quello che penso, è necessario tirar
fuori il bambino dalla sua sofferenza, ed è reale
che la diminuzione della sofferenza del bambino
renda più disponibile il benessere del suo ambien-
te e quindi più proficui anche gli interventi psicolo-
gici, pedagogici e sociali.
Per quanto più specificatamente riguarda il
disturbo DDAI, mi inserisco nel dibattito espri-
mendo la condivisione completa dei parametri
di caratterizzazione di questa sindrome e delle
Linee Guida per la diagnosi e la terapia, frutto
di una collaborazione interdisciplinare importan-
te guidata da Zuddas. Nella mia esperienza,
che è principalmente di neurologia dello svilup-
po, il disturbo si presenta nella maggior parte
con una comorbidità elevata: spessissimo asso-
ciato a tic, sindrome di Tourette, disordini per-
vasivi dello sviluppo, disordini della comunica-
zione e dell’apprendimento in generale, disordi-
ni neuroevolutivi genetici, oltre che disordini più
propriamente psichiatrici. Assai frequente l’as-
sociazione con il Ritardo Mentale, ed abbastan-
za frequente con le epilessie farmacoresistenti,
soprattutto se frontali. Cito un caso di un bam-
bino di tre anni con un disturbo grave da iperec-
citabilità, come quadro prevalente, che aveva
alla NMR una lesione espansiva dei Nuclei della
Base di Destra che si sviluppava verso il lobo
frontale ed un secondo con una lesione disem-
291
 G.M. Marzocchi, C. Cornoldi
briogenetica temporale destra. Entrambi anche
dopo l’intervento chirurgico hanno continuato a
presentare un disturbo importante.
Quindi il momento davvero cruciale è la
diagnosi, e sottolineo come la valutazione di
tipo neuropsicologico debba essere compren-
dere anche la valutazione delle abilità esecutive
e quindi da effettuarsi in una struttura speciali-
stica multidisciplinare.
Certamente la comorbidità renda comples-
sa la differenziazione dei quadri patologici: ne
consegue che sempre è necessaria una dia-
gnosi psicopatologica, cognitiva e talvolta neu-
rologica in senso stretto. La terapia farmacolo-
gica con gli psicostimolanti deve essere anche
qui considerata come un diritto del bambino a
star meglio.
Fatta la diagnosi il disegno dell’intervento e
terapia farmacologica deve essere integrato e
non può prescindere da una componente rispet-
to all’altra, nemmeno temporalmente. Certo
deve essere valutata la severità del disturbo,
quanto impedisce una vita normale per il bambi-
no e per il suo entourage, la compliance della
famiglia e del bambino stesso, ed in questo
caso mai disgiunta da un riabilitazione cogni-
tivo\comportamentale. Riguardo al deficit delle
funzioni esecutive sarebbero fortemente auspi-
cabili metodologie riabilitative che si dirigessero
in modo mirato in questa direzione e che puntas-
sero alla riacquisizione consapevole di condotte
metacognitive e di pianificazione.
DARIA RIVA
Istituto Nazionale Neurologico «C. Besta»
Via Celoria, 11
20133 Milano
e-mail: driva@istituto-besta.it
Farmaci sì, farmaci no: una vecchia que-
stione che aspetta nuove risposte
Santo Di Nuovo
Negli anni della mia formazione psicologi-
ca, frequentando la clinica per malattie mentali
1 Centro di Medicina Tradizionale (1978). Farmaco/logicamente. Milano: Unicopli, 1978, pp. 91-92.
292
del mio maestro Angelo Majorana, mi trovai a
fronteggiare nel rapporto quotidiano con i colle-
ghi neurologi e psichiatri l’antico dilemma tra
supremazia dell’uso degli psicofarmaci o della
psicoterapia nel trattamento delle nevrosi e del-
le psicosi.
Da una parte i medici riaffermavano l’indi-
spensabilità della terapia farmacologica – an-
che in dosi massicce – per far uscire i pazien-
ti dalla fase acuta della malattia e poi per evi-
tare le ricadute; dall’altra gli psicologi, specie
quelli di formazione psicodinamica, contesta-
vano questo uso su una base sia teorica (la
maggior parte delle psicopatologie derivano
da alterazioni della sfera affettivo-relazionale,
e quindi su questa base andrebbero primaria-
mente curate) sia pratica: l’uso massiccio di
psicofarmaci, con i pesanti effetti collaterali
che comportano, impedisce un corretto ap-
proccio psicoterapeutico e ne altera le dinami-
che. Alcuni colleghi psicoterapeuti rifiutavano
di trattare pazienti se non «puliti» da psicofar-
maci, e per contro i neuropsichiatri considera-
vano utile l’intervento dello psicologo sui pa-
zienti ricoverati solo per un approccio psico-
diagnostico, ritenendo superfluo se non del
tutto inutile l’intervento psicoterapeutico prima
della definitiva dimissione.
Non mancavano, anche tra i medici, voci
dissonanti. Alcune di queste erano radicalmente
critiche: «La quasi totalità degli psicofarmaci vie-
ne prodotta, propagandata e venduta (...) per
sopportare le contraddizioni della vita quotidia-
na... Gli psicofarmaci non curano il disturbo, ma
agiscono sui sintomi»1. Ma anche al di là della
psichiatria alternativa, era diffusa a livello scienti-
fico l’opinione che ci si ritrova spesso a dare ri-
sposte farmacologiche per problemi che non
sono solo sanitari, che molti medici non sono
preparati alla prescrizione corretta delle sostan-
ze psicoattive, che occorre una conoscenza e
una «cultura» diversa del farmaco perché esso
possa essere utilizzato correttamente.
Così scriveva Silvio Garattini, direttore del-
l’Istituto di ricerche farmacologiche Mario Ne-
gri, nella presentazione dell’edizione italiana del
manuale OMS sulla prescrizione degli psicofar-
 Quale terapia per il bambino con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività?
maci2: «Il miglioramento delle prescrizioni ri-
chiede certamente un miglioramento delle co-
noscenze; i farmaci psicoattivi possono essere
utili in alcune malattie ma sono anche portatori
di effetti tossici a volte anche molto gravi... È
solo una buona “cultura” su questi farmaci che
può permettere al medico di valutare a fondo i
benefici attesi nei confronti dei rischi e quindi di
decidere in modo molto più razionale... Esisto-
no certamente molti medici che prescrivono
farmaci psicoattivi senza mai aver avuto
un’educazione formale su questo gruppo di far-
maci né durante il periodo universitario né in
seguito (...) ancora troppo scarse sono le ini-
ziative per assicurare al medico un’informazio-
ne “indipendente” sui farmaci».
Quando gli studi empirici controllati sull’ef-
ficacia delle terapie delle psicopatologie appro-
fondirono le relazioni tra interventi farmacologi-
ci e psicoterapici, i risultati confermarono una
ipotesi abbastanza scontata, che le terapie
combinate hanno sempre effetti migliori. Ma
siamo ancora ben lungi dal comprendere come
avviene l’interazione fra i due interventi, e con
quali pazienti e per quale sintomatologia essa
funziona meglio, e perché in certi casi invece
funziona meno o non funziona affatto. La ricer-
ca continua su questo argomento, e certamen-
te in futuro sapremo di più sulla efficacia ed ef-
ficienza della sinergia psicofarmaco-psicotera-
pia, che è peraltro diffusa nella pratica clinica.
Rispondere alla prima domanda posta da
Marzocchi e Cornoldi (in che misura è oppor-
tuno un incremento di uso di psicofarmaci in
età evolutiva) sarà quindi possibile solo a con-
dizione di avere più informazioni scientifiche –
e non puramente ideologiche o propagandisti-
che – sulla interazione tra psicofarmaci e in-
terventi psicologici interferenti con i processi
di sviluppo.
Venendo all’argomento specifico di questo
dibattito, va ricordato che pure per la sindrome
di Deficit di Attenzione con Iperattività (ADHD) il
problema dell’uso degli psicofarmaci non è nuo-
vo. Gli stimolanti vengono usati da quasi set-
2 Ghodse, H., Khan, I. (1989). Prescrivere gli psicofarmaci. Roma: Il Pensiero Scientifico, p. VII. Ed. or. Psycho-
active drugs. Improving prescribing practice. Ginevra: World Health Organization, 1989.
3 Bradley, C. (1937). The behavior of children receiving benzedrine. American Journal of Psychiatry, 94, 557-585.
tant’anni per il trattamento della sindrome3, ma
è a partire dal secondo dopoguerra che si è
avuto un drastico incremento, specie negli Stati
Uniti. Studi controllati hanno reso noti gli effetti
positivi dei farmaci sui sistemi inibitori degli sti-
moli distraenti, ma anche gli effetti collaterali
(riduzione dell’appetito, aumento della pressio-
ne arteriosa, incremento dei tic). Hanno anche
chiarito che il farmaco ha scarso effetto nel ri-
tardo mentale medio e grave, là dove pure
l’iperattività si manifesta con frequenza.
I facili entusiasmi e le altrettanto facili pole-
miche indotti dall’uso di sostanze come il Metilfe-
nidato, ricordano quelle analoghe poste negli
anni ’90 per la terapia dell’Autismo. Sulla base
delle ipotesi sulle cause genetiche e biologiche
della sindrome, neuropsichiatri e famiglie furono
attratti dall’uso di Vitamina B6 e magnesio, della
Fenfluramina, della Fluoxetina, del Naltrexone e
della Melatonina. Ben presto però anche i più en-
tusiasti si convinsero che non bastano gli psico-
farmaci per risolvere, o quanto meno lenire in
modo significativo, un disturbo come l’autismo,
pervasivo e certamente legato – al di là delle
componenti biologiche – ad elementi relazionali
che investono il sistema familiare e l’intero con-
testo di accoglienza. Ed ecco allora gli ulteriori
entusiasmi dell’ultimo decennio sui trattamenti
delle famiglie e sulle istruzioni ad esse su come
trattare i loro figli con questa sindrome. Innume-
revoli libri spiegano nel dettaglio a chi si occupa
di autismo «cosa fare». Ma non è facile spiegare
sul piano razionale o con ricette comportamen-
tali cosa fare di fronte alle reazioni autodistrutti-
ve e alle reazioni di panico che spesso i bambini
autistici hanno di fronte al tentativo di rompere il
loro isolamento.
Lo stesso discorso vale per la sindrome
ADHD.
Anche in questo caso i soliti vecchi dilem-
mi organico/psicologico e psicofarmaco/psico-
terapia hanno fatto passare in secondo piano la
complessità e al tempo stesso specificità di
questa sindrome.
Sindrome che va definita con esattezza, in-
293
 G.M. Marzocchi, C. Cornoldi

quadrata nella giusta tipologia e rilevanza (non
solo sintomatologica), compresa nelle frequenti
sovrapposizioni con altri disturbi, e trattata con in-
terventi specifici e mirati da operatori competenti
e adeguatamente motivati. Occorre quindi una va-
lutazione diagnostica multidisciplinare accurata,
specie di tipo differenziale, evitando le genericità
e i pressapochismi che purtroppo caratterizzano
spesso le diagnosi di ADHD. Ma occorre soprat-
tutto una modalità di approccio da persona e per-
sona e non da tecnico a meccanismo da riparare,
che è essenziale per un lavoro riabilitativo dell’ipe-
rattività, così come per l’autismo e per le altre pa-
tologie del comportamento che implicano proble-
mi di comunicazione e relazione.
Può essere un luogo comune ripetere che
nel trattamento di sindromi come l’ADHD occor-
re evitare la contrapposizione tra cure biologi-
che e psicologiche: un «approccio multimodale
che combina interventi psicosociali con terapie
mediche» è ritenuto preferibile dalle «Linee-gui-
da per la diagnosi e la terapia farmacologica
del Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività
in età evolutiva» approvate nel giugno 2002
dalla Società di Neuro Psichiatria dell’Infanzia e
dell’Adolescenza, e lo stesso concetto è stato
ribadito nella recente «Conferenza Nazionale di
Consenso» di Cagliari4.
È però certamente utile ricordare che –
come è avvenuto per altre sindromi psicopato-
logiche – occorrono ulteriori studi controllati
per focalizzare l’interazione fra effetto di psico-
farmaci e effetto di interventi psicologici, come
è stato fatto nello studio del MTA Cooperative
Group citato da Marzocchi e Cornoldi nell’arti-
colo bersaglio di questa discussione5.
Analogamente a quanto avviene per altri
trattamenti terapeutici, è indispensabile sotto-
porre a verifica empirica sistematica specifiche
ipotesi circa le variabili che influenzano non
solo l’esito, ma anche il processo in atto nei di-
versi tipi di trattamento. Va verificato quale rap-
porto esiste, all’interno di ciascun approccio,
tra modello teorico e ipotesi di intervento tera-
peutico sulla specifica situazione; quali sono i
più adeguati parametri di verifica dell’efficacia
dell’intervento attuato e con quali strumenti di
assessment possono essere valutati; quali tec-
niche e condizioni rendono più efficace il tratta-
mento nelle sue diverse fasi.
Il monitoraggio del processo dell’interven-
to sul soggetto ADHD è utile in ottica sia appli-
cativa che di ricerca.
Nella prima prospettiva esso consente gli
opportuni aggiustamenti in itinere, impedendo
che il trattamento proceda per tempi lunghi su
canali poco proficui rispetto alle possibilità.
Nell’ottica di ricerca fornisce l’opportunità
di studiare:
– quale specifico intervento è utile e per
quale tipologia di soggetto;
– non solo se e quanto ma perché un trat-
tamento – farmacologico, o psicologico, o inte-
grato – funziona con una certa tipologia di sog-
getti e non funziona invece con altri;
– quali processi psichici vengono attivati e
quali assetti cognitivi, comportamentali, familia-
ri, contestuali vengono modificati.
Una review condotta mediante metodolo-
gia meta-analitica – strategia cumulativa di ana-
lisi degli effetti sperimentali ricavati dai diversi
studi condotti sull’argomento – è utile per chia-
rire non solo l’efficacia complessiva dei diversi
tipi di interventi, ma anche quali fattori interven-
gono a «moderare» gli effetti, cioè interagisco-
no con essi nel rendere il trattamento più o
meno efficace.
SANTO DI NUOVO
Facoltà di Scienze della Formazione
Università di Catania
Via Ofelia, 2
95124 Catania
e-mail: s.dinuovo@mail.fmag.unict.it

4 Alle stesse conclusioni erano arrivate la American Academy Child and Adolescent Psychiatry (Practice parame-
ters for the assessment and treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Journal of American Academy
of Child & Adolescent Psychiatry, 1997, 36, 85S-121S), e la European Society for Child and Adolescent Psychia-
try (Clinical guidelines for hyperkinetic disorder. European Child & Adolescent Psychiatry, 1998, 7, 184-200).
5 MTA Cooperative Group (1999). Moderators and mediators of treatment response for children with Attention-
Deficit/ Hyperactivity Disorder. Archives of General Psychiatry, 56, 1088-1096.

294
 Quale terapia per il bambino con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività?
Un contributo alla discussione
Massimo Ammaniti
Un dibattito che cerchi di approfondire
l’utilità e il rischio degli psicofarmaci in età evo-
lutiva, in particolare nel Disturbo da Deficit di
Attenzione/Iperattività (DDAI) è particolarmente
utile in questo momento, anche per evitare che
sia monopolizzato dai mezzi di comunicazione,
che inevitabilmente semplificano le argomenta-
zioni creando il fronte dei favorevoli e dei con-
trari che non è così definito come si potrebbe
credere.
In questo intervento vorrei affrontare vari
aspetti che mi sembrano rilevanti.
In primo luogo quali sono i confini diagno-
stici del DDIA ormai sufficientemente accettati
dai Manuali Diagnostici più utilizzati come il
DSM e l’ICD. Tale definizione diagnostica tutta-
via si è affermata dopo un periodo piuttosto
lungo di confusione diagnostica e concettuale,
in cui si è parlato di disturbo da deficit di atten-
zione, iperattività, sindrome ipercinetica, mini-
mal brain dysfunction (disfunzione cerebrale mi-
nima), minimal brain damage (danno cerebrale
minimo) con accezioni, confini ed ipotesi eziolo-
giche spesso discutibili. Pertanto il quadro defi-
nito dal DSM può essere un riferimento diagno-
stico utile, anche se diverso dalla sindrome
ipercinetica descritta dall’ICD.
Che una definizione chiara e soprattutto
condivisa sia importante è fondamentale per
stabilire l’entità del disturbo e programmare l’in-
tervento. Utilizzando, ad esempio, criteri restrit-
tivi il disturbo può riguardare dal 3% al 7,5%
dei bambini in età scolare (Goldman, Genel,
Bazman e Slanetz, 1998) mentre con criteri più
ampi ne riguarderebbe il 17% (Barbaresi, Katu-
sic, Colligan, Pankratz, Weaver, Weber e Mra-
zek, 2002) e addirittura il 20% dei bambini ma-
schi nelle scuole sottoposti a trattamento con
psicofarmaci (Lefever, Dawson e Morrow,
1999). Quest’ultima osservazione è piuttosto
allarmante perché evidenzia un uso piuttosto in-
discriminato di farmaci che va ben aldilà dei
possibili tassi del DDIA.
Se questi dati riguardano l’età scolare,
quando il disturbo si è ormai stabilizzato, nel-
l’età infantile ci troviamo di fronte ai quadri dei
Disturbi della Regolazione, inquadrati dal Siste-
ma Diagnostico 0-3, che possono rappresenta-
re una situazione predisponente per l’insorgere
del DDIA. A tal proposito le radici di questi Di-
sturbi della Regolazione sarebbero di tipo gene-
tico, temperamentale e relazionale.
Per riprendere la validità dell’inquadramen-
to diagnostico del DDIA non è da trascurare il
fatto che questo disturbo si associ nel 30-50%
dei casi al disturbo della condotta od oppositi-
vo, nel 15-75% a disturbi affettivi e al disturbo
ansioso nel 25% (Biederman, Newcorn e Spri-
ch, 1991). Allo stesso tempo sono stati eviden-
ziati complessi disturbi del linguaggio, della let-
tura e della scrittura e dell’organizzazione vi-
suo-motoria. Un interrogativo è d’obbligo il
DDIA è un quadro definito oppure si tratta di un
sintomo complesso che fa parte di un quadro
clinico che ha matrici diverse e variabili di tipo
genetico, temperamentale, cerebrolesionale ac-
quisito e socio-familiare ed ambientale.
E se la ricerca genetica ne ha messo in
luce la preponderante influenza nell’espressione
del DDIA, pari allo 0.70 della varianza, sono
ugualmente rilevanti i fattori ambientali, soprat-
tutto in una prospettiva di interazione fra geni
ed ambiente (Rutter e Silberg, 2002). A questo
proposito è utile citare lo studio longitudinale di
Carlson, Jacobvitz e Sroufe (1995) che ha mi-
surato i predittori endogeni ed esogeni del
DDIA. Dai dati di ricerca verrebbe confermata
l’influenza nella genesi del DDIA dei processi
comportamentali di controllo da parte della ma-
dre, soprattutto di tipo intrusivo ed iperstimo-
lante. La conclusione di Carlson, Jacobvitz e
Sroufe (1995) è senz’atro condivisibile: vi sa-
rebbero molteplici percorsi nello sviluppo del
DDIA. Per alcuni bambini il comportamento ma-
terno intrusivo ed iperstimolante sembrerebbe
giocare un ruolo decisivo, soprattutto quando
la madre viva in una situazione di isolamento e
di inadeguato supporto emozionale esterno.
Per altri bambini sarebbero in primo piano di-
sfunzioni cerebrali perlopiù di tipo genetico. Infi-
ne per altri bambini si può invocare un’origine
interattiva che integra l’influenza di fattori eso-
geni ed endogeni.
Tali conclusioni sono rilevanti per la scelta
degli interventi terapeutici e per quali piani privi-
legiare.
295
 G.M. Marzocchi, C. Cornoldi
In secondo luogo vorrei affrontare la razio-
nalità di usare farmaci psicostimolanti che si
sono dimostrati efficaci nel controllo dei com-
portamenti iperattivi ed aggressivi. Come è ben
noto si tratta di farmaci che agiscono rapida-
mente con effetto che dura non più di 4 ore.
Tuttavia il 40% dei bambini con DDIA non ri-
spondono al farmaco più utilizzato negli USA,
ossia il metifenidato.
Sono stati sollevati interrogativi rilevanti
sull’uso di questo farmaco che deve essere
somministrato più volte nella giornata e com-
porta una notevole capacità di compliance da
parte del bambino e d’altra parte l’uso delle for-
me long-acting pone problemi di variabilità con-
siderevole in un arco di tempo lungo. D’altra
parte possono intervenire reazioni negative che
hanno a che fare con la riduzione della fame e
la perdita dell’appetito. Un ultimo ma importan-
te problema ha a che fare con le conseguenze
di un trattamento farmacologico prolungato sul
cervello proprio in una fase in cui sta maturan-
do e si stanno sviluppando i circuiti cerebrali.
Se il trattamento farmacologico ha dimo-
strato la sua efficacia nella riduzione dei sinto-
mi del DDIA (nel 75% dei casi), nella riduzione
dell’aggressività e nel miglioramento dell’adatta-
mento sociale più controversi sono i risultati re-
lativi alle performance scolastiche e all’appren-
dimento. Per quanto riguarda gli interventi più
orientati in senso psicologico, che si tratti di
trattamenti comportamentali, cognitivi, psicodi-
namici, di training dei genitori, pur avendo una
certa utilità sono in ogni caso meni efficaci di
quelli farmacologici. Per tal motivo si è fatto ri-
corso a trattamenti multimodali che abbinano
interventi psicologici con quelli farmacologici.
In quest’ultimo caso l’aspetto interessante ha a
che fare col fatto che i sintomi ansiosi spesso
copresenti rispondono meglio al trattamento
combinato che al trattamento farmacologico
soltanto.
Cercando ora di tirare le fila di questo
complesso quadro si può affermare che è si-
curamente utile intervenire quanto più precoce-
mente possibile, ossia quando si manifestano i
Disturbi della Regolazione. In questo caso sa-
rebbe opportuno un intervento di supporto alla
relazione madre-bambino che può essere effi-
cace nel modificare le interazioni conflittuali ed
296
inadeguate ed evitare che il disturbo della rela-
zione si organizzi in un disturbo strutturato del
bambino. Anche nel caso di una vulnerabilità
di tipo genetico l’intervento di supporto ai ge-
nitori può mitigare l’espressiva genica dell’alte-
razione.
Nel caso del DDIA occorre tener presente
che il disturbo ha un range continuo con una
eziologia eterogenea. L’intervento immediato
deve essere indirizzato in primo luogo a soste-
nere i genitori e ad aiutarli a mettere dei chiari
confini e delle regole definite e allo stesso tem-
po creare un contesto di sviluppo del bambino
che lo aiuti ad affrontare le tappe dell’apprendi-
mento. Una particolare attenzione va rivolta
agli insegnanti per evitare che il bambini con
DDIA venga emarginato nella classe accentuan-
do il suo senso di frustrazione e di isolamento.
Solo nei casi più gravi si può ricorrere all’uso
dei farmaci la cui gestione e il cui dosaggio si
può monitorizzare meglio se già vi sia una buo-
na collaborazione con i genitori e il bambino.
Occorre soprattutto evitare che si crei una sor-
ta di farmacodipendenza familiare per cui ci si
attenda la risoluzione dei problemi del bambino
dai farmaci, che inevitabilmente scoraggerebbe
le potenzialità e la capacità dei genitori. Allo
stesso tempo un punto problematico rimane
l’uso prolungato dei farmaci fino all’adolescen-
za senza essere a conoscenza degli effetti a
lungo termine non solo sulla maturazione cere-
brale e sulla costruzione della personalità del
bambino.
Un ultimo punto da non sottovalutare ri-
guarda il pericolo che questi farmaci siano pre-
scritti dai pediatri, che possono assecondare le
richieste dei genitori senza fare un’adeguata
valutazione psicologica, psicopatologica e co-
gnitiva non solo del bambino e dei genitori. Il
farmaco è l’ultima ratio che dovrebbe essere
parte di un intervento indirizzato ad obiettivi di-
versi che riguardano il bambino ma anche la fa-
miglia.
Riferimenti bibliografici
Barbaresi, W.J., Katusic, S.K., Colligan, R.C.,
Pankratz, V.S., Weaver A.L., Weber, K.J.,
Mrazek, D.A. (2002). How common is at-
 Quale terapia per il bambino con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività?
tention-deficit/hyperactivity disorder? Inci-
dence in a population-based birth cohort
in Rochester, MN. Arch. Pediatr. Adolesc.
Med., 156, 217-224.
Biederman, J., Newcorn, J., Sprich, S. (1991).
Comorbidy of attention deficit hyperactivi-
ty disorder with conduct, depressive
anxiety and other disorders. American
Journal of Psychiatry, 148, 564-577.
Carlson, E.A., Jacobvitz, D., Sroufe, L.A.
(1995). A developmental investigation of
inattentiveness and hyperactivity. Child De-
velopment, 66, 37-54.
Goldman, L.S., Genel, M., Bazman, R.J., Sla-
netz, P.J. (1998). Diagnostic and treat-
ment of attention-deficit/hyperactivity di-
sorder in children and adolescents. Coun-
cil on Scientific Affairs, American Medical
Association, JAMA, 279, 1100-107.
Lefever, G.B., Dawson, K.V., Morrow, A.L.
(1999). The extent of drug therapy for at-
tention deficit-hyperactivity disorder
among children in public shools. American
Journal of Public Health, 89, 1359-1364.
Rutter, M., Silberg, J. (2002). Gene-environment
interplay in relation to emotional and beha-
vioral disturbance. Annual Review of
Psychology, 53, 463-490.
MASSIMO AMMANITI
Dipartimento di Psicologia
Università di Roma «La Sapienza»
Via dei Marsi, 78
00185 Roma
Pane, burro e metilfenidato
Lucia Bigozzi
Come per ogni disturbo, anche per il Di-
sturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività
(DDAI), il problema della diagnosi è strettamen-
te connesso con il problema del trattamento ed
ogni interrogativo che riguarda l’una riguarda
anche l’altro. Se si perde di vista questo punto
fondamentale qualsiasi discorso su l’argomento
diventa una polemica sterile. Se i problemi dia-
gnostici sono da tenere presenti nel caso si
consigli una psicoterapia o un tipo di intervento
didattico, questo è ancor più vero nel caso del-
la prescrizione del farmaco.
Come sappiamo il DSM IV (APA, 1994) in-
dividua tre sottotipi del disturbo: Tipo Combina-
to, Tipo con Disattenzione Predominante, Tipo
con Iperattività-Impulsività Predominanti. Tale
differenziazione è frutto di annosi ripensamenti
(Marzocchi e Cornoldi in questo numero). Vista
la presenza dei tipi con prevalenza di una sola
caratteristica, la divisione in tre tipi suona più
come un criterio inclusivo che esclusivo: come
dire che, pur essendo generalmente presenti
entrambe le componenti (disattenzione e iperat-
tività-impulsività), queste possono presentarsi
anche isolatamente. Ad esempio: l’assenza di
iperattività in un bambino disattento non è un
fattore di esclusione e la diagnosi è autorizza-
ta, ne deriva logicamente un’estensione del
concetto di DDAI ed un corrispondente aumen-
to della prevalenza del disturbo. Più una cate-
goria è estesa, più i confini perdono di specifi-
cità e possono diventare discutibili. Se si consi-
dera anche che il terzo tipo, quello con iperatti-
vità-impulsività predominanti, è, di fatto, piutto-
sto difficile da distinguere dal tipo combinato
poiché in presenza di un’iperattività molto gra-
ve è difficile che il bambino presenti livelli nor-
mali di attenzione (Barkley, 1997), si compren-
de come questa classificazione presti il fianco
ancora a molte plausibili discussioni.
La diagnosi è molto difficile e deve essere
fatta con molta accortezza e con una speciale
attenzione alla diagnosi differenziale; infatti, vi
sono molti altri disturbi che presentano una sin-
tomatologia simile, se non uguale. Mentre per
un intervento didattico o educativo può, in alcu-
ni casi, essere di secondaria importanza un’at-
tenta diagnosi differenziale, non altrettanto può
dirsi per un intervento psicoterapeutico e tanto
meno per l’intervento farmacologico.
Sappiamo che i bambini con DDAI traggo-
no beneficio da un’attività didattica molto inte-
ressante, da cambiamenti organizzati nelle atti-
vità monotone e ripetitive, dall’essere ignorati
quando esibiscono comportamenti provocatori,
dal non essere continuamente rimproverati ma
dall’essere seguiti da vicino ed aiutati a mante-
nere l’attenzione vigile ecc. (Douglas, 1983).
Tutti questi accorgimenti educativi non arreca-
no danno anche se vi è un errore di diagnosi e
297
 G.M. Marzocchi, C. Cornoldi
a riceverli è un bambino ugualmente agitato, di-
sattento e impulsivo. Qualcosa di analogo può
dirsi per un trattamento psicoeducativo. Più ri-
schioso è l’intervento psicoterapeutico condot-
to su un bambino con una diagnosi di DDAI im-
propria. Molto, molto dannoso può essere som-
ministrare il metilfenidato ad un bambino che
non ha il DDAI.
La valutazione diagnostica è resa più diffi-
cile dall’alta comorbilità: Disturbo oppositivo/
provocatorio, Disturbo della condotta, Disturbi
d’ansia, Disturbi dell’umore, Disturbi di appren-
dimento (Biederman, Newcorn e Sprich, 1991;
Brown 2000).
Il DDAI è da distinguere da una reattività a
situazioni socialmente molto compromesse,
nelle quali non è possibile avere la calma e la
concentrazione necessari: ad esempio tutti
quei bambini che sono agitati e disattenti per-
ché hanno «altro» a cui pensare, quei bambini
(... nella mia esperienza personale di psicologo
scolastico ne ho conosciuti moltissimi, troppi)
che pensano se quando tornano a casa trove-
ranno ancora la mamma in lacrime, o se il bab-
bo ancora verrà arrestato per spaccio o se an-
cora abuserà sessualmente della sorellina, piut-
tosto che concentrarsi sul pensierino, sulle ta-
belline o sulla divisione a due cifre.
L’ipotesi che il disturbo sia dovuto a cause
neurobiologiche è ampiamente confermata e il
DSM IV specifica che «il DDAI deve essere di-
stinto dalla difficoltà nel comportamento finali-
stico in bambini con ambienti inadeguati, disor-
ganizzati o caotici». Non vi sono, invece, con-
ferme empiriche delle posizioni comportamenti-
ste, secondo le quali uno dei fattori scatenanti
il disturbo è un’inadeguata disciplina all’interno
della famiglia o della scuola, i bambini con
DDAI sono clinicamente diversi dai bambini
«male-educati» anche se forse alcuni sintomi
sono comuni.
Tuttavia il disturbo compare con una pre-
valenza superiore in situazioni sociali grave-
mente disagiate. Secondo alcuni autori (Bark-
ley, 1997) l’ambiente sociale sarebbe respon-
sabile solo del mantenimento della sintomatolo-
gia piuttosto che del suo manifestarsi. Il DSM
IV specifica che i sintomi possono attenuarsi
drasticamente quando il soggetto è sotto con-
trollo molto stretto, in un ambiente nuovo,
298
quando è impegnato in attività particolarmente
interessanti, in una situazione a due e quando il
soggetto viene ben ricompensato per essersi
comportato in modo adeguato.
Poiché i sintomi del disturbo sono molti e
assai diversi (tanto da aver indotto la divisione in
tipi), poiché ognuno di essi può variare nel livello
di gravità, nell’epoca di insorgenza e nelle varie
fasi evolutive, poiché l’espressione sintomatolo-
gia è in relazione alla qualità dell’ambiente scola-
stico e familiare, di fatto possiamo avere una
gamma molto diversificata di casi che compren-
de bambini che hanno solo una vulnerabilità al
disturbo o che lo hanno in forma assai leggera,
ma che vivono in un ambiente che aggrava il
quadro favorendo l’espressione sintomatologica
pur non essendone elemento causale (come
quando un adolescente con l’acne contenuta fa
una scorpacciata di Nutella: la cioccolata non fa
venire l’acne ma ne favorisce la manifestazione)
e bambini che pur avendo un disturbo conclama-
to e grave sono inseriti in un ambiente che ne
contiene e ostacola le manifestazioni (ad esem-
pio dei genitori che seguono da vicino il bambi-
no, che lo motivano allo studio, che lo aiutano a
contenere le frustrazioni, che hanno organizzato
per lui uno spazio personale ordinato e regola-
re). I bambini con DDAI (appartenenti alla mede-
sima categoria diagnostica) possono essere
così diversi tra di loro da offuscare gli effetti di
somiglianza dati dall’avere lo stesso disturbo.
Un ulteriore elemento che ha contribuito a
creare una situazione di incertezza e confusio-
ne deriva dal fatto che per effettuare una dia-
gnosi accurata il clinico necessita di informa-
zioni raccolte da fonti diverse (genitori, nonni,
insegnanti, baby-sitter, altri) poiché i sintomi
non sono facilmente rilevabili con test sul sog-
getto e i livelli di attenzione sono falsati nel mo-
mento del rapporto uno a uno con chi effettua
la diagnosi. Non intendo sostenere che sia sba-
gliato coinvolgere che vive con il bambino, io
stessa adotto questa pratica indispensabile re-
golarmente, bensì riflettere sul fatto che questo
crea un’inevitabile e necessaria estensione del-
le persone che «collaborano» alla diagnosi. Se
ci atteniamo ai dati sulla prevalenza riportati
dal DSM IV, scegliendo il valore più severo, i
bambini con DDAI sarebbero il 3% della popola-
zione. Ogni bambino ha mediamente 2 genitori
 Quale terapia per il bambino con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività?
(quando non di più), 3 o 4 nonni (anche questi
spesso aumentano nelle famiglie allargate), di-
versi zii, 4 o 5 maestre, educatori vari (sport,
scout, catechismo, ecc.), uno stuolo di baby-
sitter, per cui la percentuale di persone che
«mette bocca», nel bene e nel male, nella dia-
gnosi è elevatissima, senza considerare, nella
percentuale, tutti quei bambini (e tutti i loro pa-
renti) per i quali sono stati compiuti gli accerta-
menti diagnostici con esito negativo. Tutte que-
ste persone (e sono tante), che svolgono tut-
t’altri lavori e non si occupano di salute menta-
le in età evolutiva (anche se il pericolo maggio-
re viene proprio dall’ingerenza di parenti esper-
ti) tendono, in quanto persone a dire la propria
sulla questione, comunicando tra di loro e con
il resto del mondo, aumentando la confusione.
Tutti gli elementi che ho descritto, ovvero
la poca specificità della categoria diagnostica,
la discutibilità della suddivisione in tipi, il distur-
bo arrecato dall’iperattività in classe e la visibili-
tà sociale del sintomo, l’aspecificità della sinto-
matologia che ritroviamo in altri disturbi, l’alta
comorbilità, il coinvolgimento inevitabile di pa-
renti e amici, fanno di questo disturbo un «di-
sturbo di moda», sul quale molto si «chiacchie-
ra», si polemizza, si prendono posizioni senza
conoscere i termini della questione, alimentan-
do posizioni dicotomiche (farmaco sì/farmaco
no) superate e inutili.
Qualche tempo fa sono stata invitata ad
una tavola rotonda sul problema del trattamento
del DDAI. La persona che mi stava invitando te-
lefonicamente aveva letto un mio lavoro uscito
su questa rivista (Bigozzi, 2001), nel quale ripor-
to gli effetti positivi del trattamento sull’autocon-
trollo di Cornoldi Gardinale, Masi e Patterò
(1996), preceduto da un trattamento metacogni-
tivo (Cornoldi e Caponi, 1991) e di problem sol-
ving e si era così convinta che io fossi la perso-
na giusta per la battaglia contro gli psicofarma-
ci. La sua proposta fu: «Saremmo molto onorati
di averla con noi ad una tavola rotonda sul tema
del trattamento di questo disturbo, lei è contra-
ria, vero, all’utilizzo del farmaco?». La risposta fu
piuttosto secca «Io non sono un medico, forse
lei ha sbagliato persona, perché io sono una psi-
coterapeuta e posso discutere su quale tratta-
mento psicologico o psicoterapeutico o psicoe-
ducativo proporre, ma non su quale trattamento
farmacologico. In via pregiudiziale non ho niente
contro i farmaci, quando ho un’infezione prendo
volentieri gli antibiotici e mi seccherebbe molto
se non me li prescrivessero. Invece evito di dare
ai miei figli pane, burro e antibiotici a merenda,
perché penso che faccia male se non ce n’è ef-
fettiva necessità!». Non l’ho più sentita e non so
se hanno fatto la tavola rotonda... o meglio il
«comizio anti-farmaco» senza di me.
Riassumendo i punti centrali della mia po-
sizione in questa discussione sono i seguenti:
a) la gestione del disturbo necessita di un
intervento multidisciplinare, ma ognuno deve
essere cauto nell’esprimere giudizi su ciò che
non è di sua specifica competenza e se è di
sua competenza istituzionalmente lo deve di-
ventare anche di fatto: sarebbe bene che que-
sto complesso problema fosse preso in carico
da operatori autorizzati con specifiche compe-
tenze sulla diagnosi e trattamento del DDAD.
Come in altri casi il lavoro di equipe prevede un
arricchimento reciproco più che una lotta per
chi si ritaglia più spazio;
b) chi opera la diagnosi dovrebbe avere
contatti diretti con le persone alle quali chiede
le informazioni sul bambino e le convincesse a
non fare il gazzettino ufficiale con tutti gli altri
parenti, amici e conoscenti, perché questo fun-
ziona da amplificatore del problema e nuoce al
bambino;
c) Qualsiasi trattamento farmacologico o
psicoterapeutico o educativo o didattico neces-
sita di prove empiriche di efficacia prima di es-
sere prescritto o consigliato da chi ne è auto-
rizzato;
d) il trattamento deve variare al variare
dell’espressione del disturbo e della sua gravi-
tà, deve cioè essere valutato clinicamente, su
quell’individuo quello che è meglio per lui, nel-
l’ambito dei trattamenti la cui efficacia è stata
empiricamente provata. Non ha senso, per que-
sto, essere «a favore» o «contro» un trattamen-
to del quale si sia dimostrata l’efficacia.
e) Come è già stato fatto per altri disturbi
è necessario elaborare un protocollo diagnosti-
co condiviso a livello nazionale, compiere studi
epidemiologici ufficiali in Italia e tenere un Regi-
stro nazionale (National Institutes of Health
Consensus, 2000; Conferenza Nazionale di
Consenso 2003).
299
 G.M. Marzocchi, C. Cornoldi
Riferimenti bibliografici
American Psychiatric Association (1994).
DSM-IV. Diagnostic and statistical ma-
nual of mental disorders (4th ed).
Washington, D.C.: American Psychiatric
Association.
Barkley, R.A. (1997). ADHD and the nature of
self-control. New York: Guilford Press.
Biederman, J., Newcorn, J., Sprich, S. (1991).
Comoborbidity of attention deficit hyperac-
tivity disorder with conduct, depressive,
anxiety, and other disorders. American
Journal of Psychiatry, 148, 564-577.
Bigozzi, L. (2001). L’intervento metacognitivo
nel deficit di attenzione: un caso felice.
Psicologia Clinica dello Sviluppo, 5 (1),
119-133.
Brown, T.E. (a cura di) (2000). Attention-Deficit
disorders and comorbidity in children, ado-
lescents and adults. Washington, D.C.:
American Psychiatric Press.
Cornoldi, C., Caponi, B. (1991). Memoria e me-
tacognizione, Trento: Erickson.
Cornoldi, C., Gardinale, M., Masi, A., Patterò,
L. (1996). Impulsività e Autocontrollo.
Trento: Erickson.
Douglas, V.I. (1983). Attention and cognitive
problems. In M. Rutter (a cura di), Deve-
lopmental neuropsychiatry. New York: Guil-
ford Press, pp. 280-329.
National Institutes of Health Consensus (2000).
Development Conference Statement: dia-
gnosis and treatment of attention deficit/
hyperactivity disorder. Journal of American
Academy of Child and Adolescent Psychia-
try, 39, 182-193.
Conferenza Nazionale di Consenso (2003). Indi-
cazioni e strategie terapeutiche per i bam-
bini e gli adolescenti con disturbo da defi-
cit attentivo e iperattività, Cagliari 6-7 Mar-
zo 2003.
LUCIA BIGOZZI
Dipartimento di Psicologia Generale
dei Processi di Sviluppo e Socializzazione
Università di Firenze
Via S. Niccolò, 93
50125 Firenze
e-mail: lbigozzi@unifi.it
300
Quale terapia per il bambino con Disturbo
da Deficit di Attenzione/Iperattività? In che
misura vanno usati gli psicofarmaci in età
evolutiva? Un intervento
Filippo Muratori
Il 50% della popolazione clinica infantile
che arriva a consultazione in un servizio per la
salute mentale infantile mostra un disturbo d’at-
tenzione, spesso associato ad iperattività,
come motivo prevalente della consultazione, e
il 90% dei bambini descritti come affetti da Di-
sturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività
(DDAI), tale disturbo non si presenta come di-
sturbo isolato tale da costituire una entità clini-
ca autonoma, ma in comorbidità con altri di-
sturbi psicopatologici. Questi due dati epide-
miologici, sui cui vi è ampio accordo in lettera-
tura, se da una parte portano il DDAI ad essere
considerato come un problema emergente del-
la psichiatria infantile, contemporaneamente
pongono non pochi problemi a riguardo della
opportunità di considerarlo una vera casella no-
sografica autonoma: quando un disturbo è nel
90% dei casi in comorbidità non è piuttosto ne-
cessario considerarlo come una dimensione
che interessa in modo trasversale molti disturbi
psicopatologici (forse tutti)? Non è preferibile
considerare l’attenzione, al pari di altre funzioni
neuropsicologiche, come facente capo ad un
sistema complesso che può essere reso di-
sfunzionale da molteplici fattori sia di natura
biologica che ambientale e psicologica? Il pro-
blema è ulteriormente complicato dal fatto che
la comorbidità non si limita ai disturbi opposito-
ri o della condotta (lo studio MTA riporta come
presenti in bambini con DDAI: il disturbo oppo-
sitorio nel 40% e il disturbo della condotta nel
14%), in qualche modo accomunati al DDAI dal
fattore impulsività e che potrebbero rappresen-
tare declinazioni diverse di uno stesso proble-
ma, ma si allarga ai disturbi internalizzati d’an-
sia e dell’umore (lo studio MTA riporta come
presenti in bambini con DDAI: il disturbo d’ansia
nel 34%, i disturbi affettivi nel 4%), che vengo-
no abitualmente considerati il modo alternativo
di espressività della psicopatologia infantile. Se
poi si aggiungono i disturbi pervasivi dello svi-
luppo e i disturbi cognitivi nei quali anche se in
 Quale terapia per il bambino con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività?
modo molto diverso il sistema attentivo è forte-
mente implicato, pare proprio che il DDAI attra-
versi a pieno raggio tutta la psicopatologia in-
fantile e solo in una piccola percentuale di casi
esso si manifesta in modo isolato (lo studio
MTA non riporta quanti bambini con DDAI sono
totalmente esenti da comorbidità, ma sulla
base dei tassi parziali di comorbidità si può im-
maginare che bambini con DDAI puro siano una
piccolissima percentuale del campione preso in
esame). Il fatto che il deficit attentivo e l’impul-
sività siano sintomi molto diffusi e quasi onni-
presenti nella costruzione della psicopatologia
infantile rende particolarmente difficile spostarli
dal loro statuto sintomatologico per considerar-
li il cardine di una entità clinica autonoma. Il ri-
schio connesso al far diventare un sintomo una
malattia è il dileguarsi della soggettività che in-
vece viene favorita dal considerare l’attenzione,
ed anche i meccanismi che presiedono al con-
trollo del passaggio dal pensiero all’azione,
come funzioni che possono essere variamente
interferite, nella loro funzione centrale e preco-
cissima di costruzione della vita mentale e rela-
zionale dell’individuo umano, da percorsi psico-
patologici diversi. Una tale visione potrebbe
permettere di comprendere meglio il valore di-
namico del sintomo ed anche un uso più ade-
guato dei farmaci efficaci nel migliorare il defi-
cit attentivo e l’impulsività. Che il metilfenidato
abbia una importante funzione nel migliorare a
breve termine l’attenzione ed anche il compor-
tamento dei bambini è fuori dubbio; che esso
possa e debba essere usato quando il proble-
ma attentivo è duraturo e disfunzionale è altret-
tanto chiaro; ma il fatto che questi effetti non si
mantengano a lungo nel tempo pare proprio es-
sere lì ad indicare che siamo nell’ambito di una
terapia sintomatica piuttosto che sindromica, e
ciò rende il metilfenidato un farmaco molto di-
verso da altri farmaci che si sono chiaramente
dimostrati capaci di migliorare e modificare
realmente alcune sindromi cliniche come la schi-
zofrenia, i disturbi bipolari, ed anche quelli affet-
tivi e d’ansia.
Una attenta analisi dell’importante studio
conosciuto come MTA fornisce numerosi ele-
menti di riflessione sul ruolo della terapia far-
macologica e sul rapporto che essa intrattiene
con quella psicoterapica. Si tratta di elementi
di riflessione che non si limitano al problema
del DDAI e che, proprio per la serietà dello stu-
dio che pone a confronto all’interno di un cam-
pione molto ampio di bambini diversi modelli te-
rapeutici – cosa rara negli studi cosiddetti evi-
dence based – pongono problemi generali sul
ruolo dei trattamenti farmacologici e psicotera-
pici in psicopatologia dello sviluppo.
Lo studio in questione mette in evidenza
alcuni aspetti della terapia del DDAI che spesso
vengono trascurati limitandosi a sottolineare il
risultato considerato più importante dello stu-
dio e cioè che la terapia multimodale e la tera-
pia farmacologica sono risultate più efficaci nel
ridurre i sintomi del DDAI rispetto alla sola tera-
pia comportamentale e a quella routinaria che
spesso prevedeva comunque anche una tera-
pia con metilfenidato da parte del pediatra di
famiglia. Due altri punti di questo studio spesso
non vengono adeguatamente sottolineati: 1) gli
effetti della terapia farmacologica variano a se-
conda del contesto in cui essa viene sommini-
strata; 2) la terapia multimodale non rappresen-
ta un reale «plus» terapeutico rispetto alla tera-
pia farmacologica.
Lo studio MTA mostra cioè chiaramente
che la terapia con metilfenidato è più efficace
se essa è collocata all’interno di un accurato
protocollo terapeutico (nello studio si parla in
realtà di medication management e non di te-
rapia farmacologica), rispetto alla semplice
somministrazione «pediatrica». Non è super-
fluo sottolineare che il medication manage-
ment prevedeva una procedura individualizzata
di somministrazione del metilfenidato (in modo
da minimizzare gli effetti negativi e massimiz-
zare quelli positivi), un incontro mensile di cir-
ca mezz’ora con i genitori in modo da discute-
re con entrambi i cambiamenti clinici in rela-
zione alla terapia farmacologica praticata, in-
contri con gli insegnanti, consigli ai genitori e
suggerimenti riguardo ai libri inerenti il distur-
bo da leggere a casa. Gli autori segnalano
giustamente come questo insieme di provvedi-
menti ed in particolare la sistematica discus-
sione con i genitori e gli insegnanti degli effet-
ti del farmaco non fa parte della routine clini-
ca e probabilmente costituisce il fattore re-
sponsabile delle differenze significative che
emergono nello studio tra il medication mana-
301
 G.M. Marzocchi, C. Cornoldi
gement e la somministrazione del metilfenida-
to da parte del pediatra di famiglia. Pertanto il
modo di somministrazione delle «pillole» emer-
ge da questo studio come un elemento essen-
ziale dell’azione del farmaco. Ciò è ulterior-
mente confermato dal fatto che lo studio MTA
indica che se il trattamento farmacologico è
ben praticato, associare a tale trattamento
l’intervento comportamentale non aggiunge
nulla alla efficacia della terapia farmacologica.
Questo doppio risultato pare di estremo
interesse per lo sviluppo di una buona pratica
clinica che talora sembra perdersi nella fase
storica attuale, permeata da posizioni ideologi-
che, in cui pare obbligatorio schierarsi pro o
contro gli psicofarmaci o la psicoterapia, oppu-
re a favore o contro ipotesi psicogenetiche o
neurobiologiche delle malattie mentali. In realtà
tutto pare dimostrare la stretta unione e com-
plementarietà nella costruzione delle malattie
mentali, compreso il DDAI, di aspetti genetici
ed ambientali, che comporta dal punto di vista
terapeutico la necessità di adottare terapie in-
tegrate capaci di influire sia sui fattori neurobio-
logici di base che su quelli ambientali che svol-
gono un ruolo di plasmatori del disturbo deter-
minandone la rigidità o la fluidità. Il non consi-
derare questa dialettica tra fattori genetici ed
ambientali nella comprensione e nella terapia
dei disturbi mentali comporta il rischio di scin-
dere la psicoterapia dalla psichiatria con l’esito
di una organizzazione del lavoro terapeutico a
due livelli ben distinti uno quello medico-biologi-
co-farmacologico l’altro quello psicologico-psi-
coterapeutico, che pare una nuova versione dei
falsi problemi posti in fasi storiche precedenti
quando l’approccio farmacologico veniva visto
come un ostacolo da parte di chi, anche medi-
co, praticava la psicoterapia. L’importante ri-
cerca MTA mette in guardia rispetto al pericolo
di una scissione di questo tipo portando in evi-
denza la necessità di considerare i rapporti
complessi che le terapie biologiche intrattengo-
no con le terapie psicologiche nella cura dei di-
sturbi mentali.
La ricerca attuale in psicoterapia infantile
può contribuire a comprendere alcuni dei punti
enigmatici dello studio MTA descritti in prece-
denza. Essa ha portato in evidenza alcuni fatti
che debbono fare ripensare alla natura e al
302
ruolo della psicoterapia (o meglio delle psico-
terapie) nel trattamento dei disturbi mentali. In
primo luogo è stato mostrato come gli inter-
venti brevi e focali diano effetti simili dal punto
di vista della efficacia a quelli a lungo termine.
In secondo luogo è stato segnalato come non
bisogna sottovalutare l’importanza della fase
di assessment diagnostico come fattore che
può assumere un ruolo terapeutico non tra-
scurabile. In terzo luogo sono stati messi in
evidenza effetti a distanza di tempo della psi-
coterapia, in particolare di quelle ad indirizzo
dinamico, che non sono presenti in altri tipi di
trattamento. In quarto luogo i fattori comuni
delle psicoterapie (regolarità degli appunta-
menti, potenziamento di relazioni positive,
compliance, attitudine del terapeuta) si sono
rivelati più importanti dei fattori specifici legati
ad una particolare tecnica. Infine gli effetti del-
la psicoterapia spesso vanno al di là di ciò
per cui il modello psicoterapico era stato mo-
dellato per cui ad esempio le terapie per i di-
sturbi esternalizzati si è visto che spesso ridu-
cono anche i sintomi internalizzati e viceversa.
Questo ultimo punto emerge chiaramente an-
che nello studio MTA che mostra un effetto
positivo del trattamento multimodale messo a
punto per il DDAI anche relativamente ai di-
sturbi internalizzati associati; in questo caso
anche il trattamento comportamentale senza
farmaci si mostra superiore alla terapia di rou-
tine (che, come già detto, è spesso compren-
siva della somministrazione di metilfenidato)
mentre non lo è quando il DDAI si presenta
senza un disturbo d’ansia associato. L’ansia
pare dunque in grado di svolgere la funzione
di moderatore dell’effetto terapeutico, come
se il trattamento comportamentale avesse bi-
sogno dell’ansia per svolgere effettivamente
un ruolo terapeutico che lo differenzi dalla
semplice prescrizione di pillole; l’ipotesi che
viene fatta è che il trattamento comportamen-
tale (come altre psicoterapie) ha un effetto
alone che permette di arrivare a ridurre il
DDAI attraverso una riduzione del disturbo
d’ansia.
Tenendo conto di questi elementi derivati
dalla ricerca nel campo psicoterapeutico è
possibile domandarsi se l’assetto del medica-
tion management applicato nel MTA non sia in
 Quale terapia per il bambino con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività?
realtà un assetto psico-farmaco-terapeutico al-
l’interno del quale il medico torna a svolgere
quel ruolo psicoterapico che è insito nella pro-
fessione di colui che propone una cura dopo
una appropriata diagnosi e che segue la cura
passo a passo nel corso del tempo attraverso
appuntamenti regolari temporalmente ben ca-
denzati e nel corso dei quali viene fornito un
sostegno psicologico al paziente e ai suoi ge-
nitori. L’ipotesi che è possibile fare è che quel-
lo che viene descritto come medication mana-
gement («We met with parents monthly and
obtained systematic feedback, from both
them and the children’s teachers. Parent gui-
dance and selected readings were provided»
scrivono gli autori) svolge senza dubbio un im-
portante ruolo psicoterapico che crea una rea-
le differenza all’interno dei trattamenti presi in
esame. Esso è focale, comprensivo di un
buon assessment, basato su una diagnosi
completa, composto di molti elementi comuni
alle psicoterapie. Seguendo questa ipotesi
una delle conclusioni di questo importante stu-
dio è che i farmaci servono e vanno usati ma
anche che debbono essere somministrati al-
l’interno di un setting terapeutico capace di
considerare il ruolo psicoterapeutico del rap-
porto medico-paziente. Questa conclusione,
seppure possa apparire scontata, è la miglio-
re risposta al quesito posto da questo dibatti-
to. L’utilità degli psicofarmaci nella gestione
dei problemi comportamentali, siano essi pre-
valentemente esternalizzati o internalizzati e a
maggior ragione quando vi è un disturbo psi-
cotico, costituisce una risorsa non minore nel
lavoro clinico con i disturbi mentali infantili,
ma non è possibile pensare ad una loro som-
ministrazione sganciata da un setting allarga-
to, capace di unire la competenza psicofarma-
cologica e quella psicoterapeutica, setting che
svolge un ruolo di potenziamento indispensabi-
le alla stessa azione dello psicofarmaco. At-
tualmente la legislazione prevede la possibilità
di somministrare il Ritalin solo nell’ambito di
un day hospital. Ciò può apparire strano consi-
derando che la giornata di DH è particolar-
mente dispendiosa per il servizio sanitario na-
zionale, ma è ben comprensibile se tale prati-
ca è posta a garanzia del fatto che la pillola
viene data all’interno di un contesto terapeuti-
co che prevede una molteplicità di interventi
professionalmente qualificati come appunto il
medication management descritto nello studio
MTA.
FILIPPO MURATORI
Istituto di Neuropsichiatria
e Psicopedagogia dell’Età Evolutiva
Università di Pisa
IRCCS Stella Maris
Via dei Giacinti, 2
56018 Calambrone (Pisa)
e-mail: muratori@inpe.unipi.it
Discussione dall’articolo di Gian Marco
Marzocchi e Cesare Cornoldi
Francesco Umberto Benso
L’articolo di Marzocchi e Cornoldi mi dà
l’opportunità di puntualizzare un aspetto, a mio
parere, di sostanziale importanza per quanto ri-
guarda i trattamenti: la validità degli esercizi
per l’attenzione e per il Sistema Esecutivo (SE)
per migliorare l’efficacia dei trattamenti cogniti-
vi in genere. Pertanto, mi occuperò del quesito
proposto dagli Autori che dice: «Quali (altre)
modalità di intervento sembrano più appropria-
te per questi bambini?» Che mi porterà inevita-
bilmente a fare alcune considerazioni anche
sull’aspetto farmacologico. Il punto di partenza
per affermare quanto sopra è molto «forte»,
ma ben sostenuto e teoricamente condiviso. Il
SE (per una descrizione del modello del Siste-
ma Attentivo Supervisore (SAS) o del Sistema
Esecutivo Centrale (SEC o SE) vedi Shallice,
1988 e Baddeley, 1986) e la componente at-
tentiva sono sempre sottostanti ai vari disturbi
di apprendimento e quindi, tutti i protocolli riabi-
litativi, anche per disturbi specifici, vanno so-
stenuti con esercizi per l’attenzione e per il SE.
La conferma si ha ormai da numerosi lavori,
cito ad esempio: Posner e Di Girolamo (2000)
che illustrano una ricerca eseguita con bambini
di 18 mesi: i risultati portano alla conclusione
che lo sviluppo del Sistema Attentivo Supervi-
sore è importante per l’apprendimento di strut-
ture complesse e per il controllo del linguaggio
durante il secondo anno di vita. Nelle difficoltà
303
 G.M. Marzocchi, C. Cornoldi
di comprensione del testo, si parla di problemi
di inibizione delle informazioni irrilevanti, funzio-
ne peculiare del SAS (vedi Gernsbacher, Varner
e Faust, 1990; De Beni, Palladino, Pazzaglia e
Cornoldi, 1998). Cominciano ad emergere an-
che lavori che dimostrano l’implicazione del-
l’Esecutivo in un disturbo di apprendimento spe-
cifico come la dislessia (vedi ad es. Brosnan,
Demetre, Hamill, Robson, Shepherd e Cody,
2002). Nella stessa teoria gerarchica dei mo-
duli (vedi Fodor, 1983) di Moscovitch e Umiltà
(1990), sono previsti assemblamenti di sistemi
specifici per svolgere determinati compiti. Per-
tanto oltre ai moduli «alla Fodor» troviamo mo-
duli assemblati su base innata integrati ed or-
ganizzati da un elaboratore (leggi SAS o SE).
Tali moduli sarebbero, ad esempio, quei sistemi
specifici per il riconoscimento degli oggetti e le
abilità linguistiche. In cima alla gerarchia trovia-
mo l’aspetto di assemblamento modulare che
più implica il SE, sono i moduli assemblati su
base esperenziale sotto il controllo del già cita-
to elaboratore centrale, ad esempio, le capaci-
tà motorie e la lettura. Questo processo di
«modularizzazione» (vedi anche Benso e
Umiltà, 1998) teorizzato anche da Karmiloff-
Smith (1990) dipenderebbe pertanto, stretta-
mente anche da un SE che ne favorirebbe lo
sviluppo e il completamento. Ciò, supporta
l’idea che qualsiasi disturbo specifico d’appren-
dimento avrebbe sottostante un problema del-
l’esecutivo e attentivo.
Nel caso del Disturbo da Deficit dell’Atten-
zione/Iperattività (DDAI) il trattamento sull’ese-
cutivo diventa peculiare essendo tale sistema il
più implicato nel disturbo. Molto probabilmente
l’integrazione dei protocolli comportamentali e
psicoeducativi con esercizi specifici per l’atten-
zione potrebbe essere una alternativa al farma-
co per i casi di DDAI più gestibili dal lato com-
portamentale e, a lungo termine, per i casi più
disturbati che potrebbero aver iniziato la tera-
pia col trattamento farmacologico. È mia con-
vinzione che, nel tempo (nell’immediato credo
che non si possa sostituire la rapidità di effica-
cia del farmaco che può far emergere indici di
miglioramento già dopo 30 minuti), nessun mi-
glioramento possa essere stabile e duraturo
come quello ottenuto attraverso trattamenti (da
soli o, quando necessario, abbinati alla terapia
304
farmacologia) cognitivi comportamentali e psi-
coeducativi integrati con protocolli per solleci-
tare i vari tipi di attenzione, compreso il SE.
Per rinforzare quanto voglio sostenere mi allac-
cio ad alcune considerazioni fatte dagli Autori
che meritano attenta e profonda riflessione. Mi
riferisco alla parte dell’articolo dove viene cita-
to lo studio MTA (Multimodal Treatment for
ADHD) che riassumo brevemente seguendo la
traccia proposta dagli Autori stessi per facilita-
re il lettore (MTA Cooperative Group, 1999).
Nello studio MTA sono stati proposti quat-
tro tipi di trattamento per quattro gruppi di
bambini con diagnosi di DDAI: terapia farma-
cologica, terapia psicoeducativa comporta-
mentale, combinazione di entrambe e terapia
routinaria eseguita dai pediatri di famiglia. Dai
dati è emerso che la terapia combinata e quel-
la farmacologica sono risultate più efficaci nel
ridurre i sintomi del DDAI rispetto alla terapia
comportamentale o a quella del pediatra di fa-
miglia (che per il 63% dei casi ha utilizzato
farmaci). Da questi risultati il farmaco sembra
la variabile più pesante (a parte il risultato ot-
tenuto dai pediatri che starebbe ad indicare
l’utilità di un approccio sistematico e coeren-
te). Altre analisi condotte successivamente
per indagare l’esistenza di altri fattori in grado
di modulare i risultati hanno fatto emergere
che i casi con DDAI, associati ad ansia o a de-
pressione ottenevano soddisfacenti risultati
solo se sottoposti alla terapia combinata. Inol-
tre, le famiglie con un livello socio economico
più elevato traevano maggiori vantaggi dalla
terapia combinata rispetto a quella farmacolo-
gica. Dopo che i soggetti ebbero sospeso
qualsiasi intervento terapeutico (per circa 22
mesi) si riscontrò un peggioramento della si-
tuazione sintomatologica in entrambi i gruppi
che avevano usufruito del farmaco (terapia
farmacologica e combinata): i comportamenti
di disattenzione, iperattività e impulsività si
manifestarono in maniera simile al periodo pre
trattamento, sicuramente a livelli più gravi di
quelli osservati al termine del trattamento di
14 mesi. Coloro che non avevano usufruito
del farmaco secondo il protocollo MTA non
manifestarono tale regressione, mantenendo il
modesto miglioramento conseguito al termine
dell’intervento terapeutico.
 Quale terapia per il bambino con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività?
Quindi il farmaco sembra la variabile di
maggior peso per ottenere il miglioramento,
ma sembra necessaria una continuità nel tem-
po, la terapia comportamentale cognitiva ha
fornito modesti miglioramenti, ma, a differen-
za del farmaco, ha tenuto dopo 22 mesi di so-
spensione del trattamento. È molto importan-
te a questo punto l’osservazione degli Autori.
«La prima, e per ora l’unica, considerazione
che si potrebbe fare riguardo le attribuzioni di
genitori, insegnanti, e forse anche paziente,
nei confronti del farmaco è: “quando prendeva
la pastiglia si comportava bene, ora senza di
quella non riusciamo più a gestirlo”. Eppure
questi genitori e insegnanti avevano usufruito
dei training per applicare le tecniche di gestio-
ne comportamentale, però forse, si erano la-
sciati illudere dai precoci risultati positivi del
farmaco e forse hanno applicato in modo pas-
sivo quanto veniva discusso durante gli incon-
tri di formazione».
Questo aspetto può essere anche ridefini-
to come uno spostamento indebito (in questo
caso), favorito dal farmaco, del locus of con-
trol verso l’esterno. Il locus of control è da te-
nere in attenta considerazione in quanto i so-
pracitati fenomeni di attribuzione possono in-
fluire fortemente sull’efficacia dei trattamenti
comportamentali e cognitivi. Dice la Prior
(1991): «Le implicazioni psicologiche dell’uso
dei farmaci sono di notevole rilevanza. La pre-
scrizione del farmaco per i bambini iperattivi e
con deficit attentivo consolida nei genitori, in-
segnanti e bambini l’ idea che c’è una qualche
forma di malattia per cui il farmaco costitui-
sce la cura. Vengono date attribuzioni esterne
per qualsiasi comportamento, buono o cattivo
che esso sia. Il bambino giunge a percepire di
avere scarso controllo sul suo comportamen-
to e questo lo ostacola a sviluppare le normali
strategie di affrontamento e i controlli che tut-
ti i bambini devono imparare nel corso dello
sviluppo. Se né il bambino, né chi si prende
cura di lui vede le conseguenze dei comporta-
menti come attribuibili a loro, è meno probabi-
le che essi si sforzino per migliorare la situa-
zione modificando il loro comportamento. Si
ricordi che l’iperattività è un disturbo transa-
zionale piuttosto che una “malattia” e che è
evidente che sviluppo personale e sociale a
lungo termine possono essere compromessi
se i farmaci sono l’ unica strategia di interven-
to» (Prior, 1991 op. cit. p. 494). Il locus of
control esterno può influire, pertanto, sulla ca-
pacità di gestione della frustrazione. In base a
quanto sottolineato dalla Prior dobbiamo os-
servare che non possiamo tralasciare, come
spesso si fa, assorbiti da eccessivo «tecnici-
smo», certi «universali» relativi al «principio di
realtà» il quale suggerisce come il benessere
interiore debba passare attraverso una conqui-
sta graduale, spesso faticosa e routinaria, mai
conclusa, in continuo divenire. Conquista che
dà riscontri molto solidi e concreti che agisco-
no sulla motivazione intrinseca e che, comun-
que, deve poter perseguire qualsiasi individuo,
compreso un bambino con DDAI, per maturare
effettivamente. In altri termini la «clinica» in
generale (psicologia compresa), può affronta-
re certe problematiche utilizzando agenti
«esterni» (farmaci, «buoni» consigli direttivi)
che soddisfano spesso la domanda di dipen-
denza dell’individuo, ma che non sono utili,
anzi controproducenti, per formare una perso-
nalità spinta verso l’autoappoggio che sappia
prendersi la responsabilità della propria vita.
Migliorare ogni giorno affrontando sempre
nuovi problematiche sembra il vero destino
dell’uomo, è il cammino che porta l’individuo
verso la dignità (di cui non si parla quasi più) e
l’equilibrio che motiva gli «sforzi». Non si può
rinunciare al pensiero dell’uomo come «esse-
re» spinto da una continua forza interiore ver-
so il progresso (sociale, psicologico è spiritua-
le), come Jung così bene teorizza con il suo
principio di individuazione (Jung, 1967). Que-
sto è anche un discorso più generale che fa
riflettere sulla tendenza che porta gli psicofar-
maci in genere ad essere il tipo di farmaco
più venduto. È sicuramente un abuso di so-
stanze che non mi trova consenziente, mentre
per non essere equivocato, dico che, nei casi
appropriati, con il consenso convinto del pa-
ziente e/o dei genitori, ritengo utile l’interven-
to farmacologico. Nel caso specifico del DDAI
ritengo appropriata la somministrazione so-
prattutto quando il bambino è «inavvicinabile»
e quindi rimarrebbe isolato e «intrattabile». Al-
lorquando il farmaco riesce a «fermare» l’indi-
viduo affetto da DDAI, sarà il momento di in-
305
 G.M. Marzocchi, C. Cornoldi
tervenire con la stimolazione cognitiva e com-
portamentale. Per fare ciò, però, dobbiamo
proporre un protocollo cognitivo comporta-
mentale e psicoeducativo robusto ed appro-
priato, in altri termini, più competitivo di quello
utilizzato nella ricerca MTA. Si può, pertanto,
utilizzare il farmaco quando si è in grado di
valutare un limite «personalizzato» per la som-
ministrazione (quindi che tenga conto come
evidenziato dalla ricerca MTA di variabili di
tipo socioeconomico e culturale e della even-
tuale sovrapposizione di altre patologie); limite
che si collochi lungo un continuum che va dai
disturbi dell’attenzione più gravi a quelli meno
gravi o lievi. A questo punto nasce l’esigenza
di una sempre migliore diagnostica per isolare
i casi più «neurologici» e quindi più centrati in
una diagnosi di DDAI (vedi Shallice, Marzocchi,
Coser, Del Savio, Meuter e Ruminati, 2002;
Benso e Usai, 2001 e Benso e Usai, in prepa-
razione «a»). Quando si opta per la terapia far-
macologia, essa andrebbe inserita comunque
e inequivocabilmente in un protocollo multimo-
dale. La tendenza dovrebbe essere quella di
progettare un intervento cognitivo comporta-
mentale che si prefigga di sostituire gradual-
mente l’eventuale assunzione di farmaco, rifiu-
tando a priori un progetto di somministrazione
indefinita nel tempo, pur sapendo che, per al-
cuni particolari casi, questa forse potrà esse-
re l’unica opportunità per mantenere il miglio-
ramento in atto. Non faccio altre considerazio-
ni nel campo farmacologico e tralascio il di-
battito aperto sui rebound e sugli effetti colla-
terali, se non per dire che attualmente si parla
del dexmetilfenidato che sembra avere meno
effetti collaterali. È un isomero (d – enantio-
mero) del metilfenidato, in altri termini: un de-
rivato del derivato del principio attivo (vedi
Keating e Figgitt, 2002). Voglio solo ricordare
che il metilfenidato è un derivato dalla piperidi-
na, sostanza che, a sua volta si ricava dall’al-
caloide piperina contenuto nel pepe nero.
Dopo il commento alla ricerca MTA le do-
mande che mi pongo, a questo punto, sono
sostanzialmente due: una più banale: «Se i
soggetti della ricerca avessero continuato le
varie terapie anche nei successivi 22 mesi si
sarebbe ulteriormente colmato il distacco con
terapia farmacologia sapendo che essa rag-
306
giunge la sua massima efficacia in brevissimo
tempo?». La seconda, che reputo più costrutti-
va: «Quale livello di miglioramento avrebbero
ottenuto i casi con DDAI nel trattamento non
farmacologico se fosse stato aggiunto il trat-
tamento per l’attenzione applicato direttamente
sul bambino?».
Concludendo, viene da ribadire che la via
da percorrere per rinforzare i trattamenti cogni-
tivi comportamentali psicosociali è ancora mol-
to aperta e suscettibile di miglioramenti atti a
colmare la differenza, in efficacia, col farmaco.
Il protocollo cognitivo comportamentale
psicosociale integrato dovrebbe partire nei pri-
mi incontri con aspetti relazionali e motivazio-
nali, dove l’operatore si occupa di stabilire un
rapporto comunicativo ed una alleanza col pa-
ziente. Da questo punto in poi l’operatore può
essere un modello a cui identificarsi e potrà
così utilizzare la tecnica del modelling per di-
venire esempio che sa gestire la frustrazione
con ponderatezza, concentrazione e autocon-
trollo (vedi Kirby e Grimmley, 1989; Cornoldi,
Gardinale, Pettenò e Masi, 1996). Un altro
obiettivo da prefiggersi sarebbe lo sviluppo
del linguaggio interno come un «secondo si-
stema di controllo» dopo il Sistema Attentivo
Supervisore (vedi Shallice, 1988; Lurija,
1961; Vygotskij, 1990). Nel frattempo tutto
l’entourage che ruota attorno al paziente va in-
formato, sollecitato, coordinato (vedi Vio, Mar-
zocchi e Offredi, 1999; Cornoldi, De Meo, Of-
fredi e Vio, 2001). Dopo questa prima fase
dove possono essere instaurati anche «con-
tratti» di tipo comportamentale coinvolgendo
tutto l’entourage del soggetto con DDAI, van-
no introdotti gli esercizi che si occuperanno di
sollecitare direttamente gli aspetti attentivi ed
esecutivi deficitari (vedi Benso e Guerra 2001;
Benso 2003, Benso inviato per la pubblicazio-
ne; Benso e Usai, in preparazione «b»; Mar-
zocchi, Molin e Polis (2000); Marzocchi et al.,
comunicazione personale).
Riferimenti bibliografici
Baddeley, A. (1986). Working memory. Oxford:
Clarendon Press (trad. it., La memoria di
lavoro. Milano: Raffaello Cortina, 1990).
 Quale terapia per il bambino con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività?
Benso, F. (2003). Trattamenti per l’Attenzione e
per il Sistema Esecutivo Metodo Benso.
Numero di deposito SIAE 0205099.
Benso, F. (inviato per la pubblicazione). I proto-
colli riabilitativi di tipo cognitivo integrati
con trattamenti attentive. Alcune conside-
razioni teoriche e sperimentali a sostegno.
Benso, F., Guerra, S. (2001). Trattamenti cogni-
tivi volti al recupero ed al potenziamento
dei vari aspetti dell`Attenzione e del Siste-
ma Attentivo Supervisore. Difficoltà di Ap-
prendimento, 4, 513-530.
Benso, F., Umiltà, C. (1998). Doppie dissocia-
zioni in reti neurali. Giornale Italiano di Psi-
cologia, 25 (3), 533 557.
Benso, F., Usai, C. (2001). Sistema Esecutivo e
Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperatti-
vità: un contributo alla validazione della
prova di «switch aritmetico». Relazione
presentata al Congresso AIRIPA, San Mari-
no, novembre 2001.
Benso, F., Usai, M.C. (in preparazione, a). Nuo-
va testistica per valutare aspetti dell’Atten-
zione e del sistema Esecutivo (titolo prov-
visorio).
Benso, F., Usai, M.C. (in preparazione, b). Trat-
tamenti per l’Attenzione e il Sistema Ese-
cutivo applicati ai disturbi specifici di ap-
prendimento (titolo provvisorio).
Brosnan, M., Demetre, J., Hamill, S., Robson,
K., Shepherd, H., Cody, G. (2002). Execu-
tive functioning in adults and children with
developmental dyslexia. Neuropsycholo-
gia, 40 (12), 2144-2155.
Cornoldi, C., De Meo, T., Offredi, F., Vio, C.
(2001). Iperattività e autoregolazione co-
gnitiva. Trento: Erickson.
Cornoldi, C., Gardinale, M., Pettenò, L., Masi,
A. (1996). Impulsività e autocontrollo.
Trento: Erickson
De Beni, R., Palladino, P., Pazzaglia, F., Cornol-
di, C. (1998). Increases in intrusion errors
and working memory deficit of poor com-
prehenders. Quarterly Journal of Experi-
mental Psychology, 51A, 305-320.
Fodor, J.A. (1983). The modularity of mind. An
essay on faculty psychology. Cambridge,
MA: MIT Press (trad. it., La mente modula-
re. Bologna: Il Mulino, 1988).
Gernsbacher, M.A., Varner, K.R., Faust, M.E.
(1990). Investigating differences in gene-
ral comprehension skill. Journal of Experi-
mental Psychology: Learning, Memory and
Cognition, 16, 430-445.
Karmiloff-Smith, A. (1990). Beyond modularity:
A developmental perspective on cognitive
science. Cambridge, MA: MIT Press.
Keating, G.M., Figgitt, D.P. (2002). Dexmethyl-
phenidate. Drugs, 62 (13), 1899-1904.
Kirby, E., Grimmley, L. (1989). Disturbi dell’at-
tenzione e iperattività. Trento: Erickson.
Jung C.G. (1967). L’io e l’inconscio (prima edi-
zione 1928). Torino: Boringhieri
Lurija, A.R. (1961). The role of speech in the
regulation of the normal and abnormal
behavior. New York: Liverlight.
Marzocchi, G.M., Molin, A. Polis, S. (2000). At-
tenzione e metacognizione. Trento: Erick-
son.
Moscovitch, M., Umiltà, C. (1990). Modularity
and neuropsychology. In M. Schwartz (a
cura di), Modular processes in Alzheimer
Disease. Cambridge, MA: MIT Press.
MTA Cooperative Group (1999). 14-month ran-
domized clinical trial of treatment strate-
gies for attention deficit hyperactivity di-
sorder. Archives of General Psychiatry,
56, 1073-1086.
Posner, M.I., Di Girolamo, G.J. (2000). Executi-
ve attention: Conflict, target detection,
and cognitive control. In R. Parasuraman
(a cura di), The attentive brain. Oxford:
Bradford Books.
Prior, M. (1991). L’iperattività. In C. Cornoldi (a
cura di), I disturbi dell’apprendimento:
Aspetti psicologici e neuropsicologici. Bo-
logna: Il Mulino, 1991.
Shallice T. (1988). From neuropsychology to
mental structure. Cambridge: University
Press (trad. it., Neuropsicologia e struttu-
ra della mente. Bologna: Il Mulino, 1990).
Shallice, T, Marzocchi, G.M., Coser, S., Del Sa-
vio, M., Meuter, R., Ruminati, R.I. (2002).
Executive function profile of children with
Attention Deficit Hyperactivity Disorder.
Developmental Neuropsychology, 21 (1),
43-71.
Umiltà, C. (1994). Attenzione e coscienza. In P.
Legrenzi (a cura di), Manuale di psicologia
generale. Bologna: Il Mulino, 1994.
307
 G.M. Marzocchi, C. Cornoldi
Vio, C., Marzocchi, G.M., Offredi, F. (1999). Il
bambino con deficit di attenzione/iperatti-
vità. Trento: Erickson.
Vygotskij, L.S. (1990). Pensiero e linguaggio
(ed. in lingua inglese, 1962). Roma-Bari:
Laterza.
FRANCESCO UMBERTO BENSO
Dipartimento di Scienze Antropologiche
Sezione di Psicologia
Vico S. Antonio 5/7
16126 Genova
E-mail: fbenso@unige.it
In che misura vanno usati gli psicofarmaci
in età evolutiva?
Gabriele Masi
Il problema della prescrizione di psicofar-
maci in età evolutiva è comprensibilmente da
tempo un tema assai complesso e dibattuto, e
negli ultimi mesi la questione ha avuto nuova e
più ampia risonanza su diversi organi di infor-
mazione. I motivi principali di questa rinnovata
attenzione al problema sono stati il dibattito re-
lativo alla reintroduzione in Italia del metilfenida-
to per la terapia farmacologica del Disturbo da
Deficit dell’Attenzione ed Iperattività (ADHD), e
la più recente decisione della Food and Drug
Administration americana di ampliare l’indicazio-
ne per l’uso dell’antidepressivo fluoxetina ai di-
sturbi depressivi ed ossessivo-compulsivi in età
scolare.
L’argomento ha una serie di implicazioni
che non possono essere limitate ad un dibattito
ristretto agli addetti ai lavori, essendo per loro
natura i disturbi psichici un ambito specifico in
termini di diagnosi e di cura, ed è comprensibi-
le che il dibattito abbia visto la partecipazione
di voci provenienti da diversi contesti. Alcune
argomentazioni si sono basate su presupposti
che tengono in giusto conto dati che la clinica
e la ricerca hanno ormai acquisito, e che do-
vrebbero rappresentare se non il punto di par-
tenza della discussione, quanto meno uno dei
riferimenti da cui non prescindere.
Il quesito se è giusto o meno dare psico-
farmaci in età evolutiva non può evidentemente
308
essere espresso in termini così semplicistici, e
la risposta non può essere un sì o un no. Essa
implica infatti una serie di riflessioni che riguar-
dano l’esistenza o meno dei disturbi psichiatri-
ci, la loro possibile comparsa in età evolutiva,
la presenza di una componente biologica nella
loro genesi, la possibilità che interventi non far-
macologici (psicologici, educativi, sociali, ecc.)
possano talvolta non essere sufficienti, e so-
prattutto la consapevolezza che l’avere un di-
sturbo psichico e/o comportamentale è una
fonte di sofferenza soggettiva e di interferenza
nella vita che inquina la qualità della esistenza
di chi ne soffre (indipendentemente dall’età) e
di chi vive con lui.
Tra le convinzioni sulla interpretazione dei
disturbi psichiatrici in età evolutiva due sono
particolarmente radicate. La prima è che i di-
sturbi psichiatrici in età infantile non esistono,
salvo rarissime eccezioni, e che gran parte
delle manifestazioni sono una variante della
normalità. Questo porta a confondere l’ADHD
con normale vivacità, la depressione con insi-
curezza ed introversione, il disturbo bipolare
con eccitazione temperamentale, la fobia so-
ciale con timidezza, il disturbo ossessivo-com-
pulsivo con una tendenziale abitudinarietà, ecc.
Tale posizione è molto popolare e rassicuran-
te, soddisfacendo il desiderio universale che i
bambini siano sempre felici ed indenni da ogni
sofferenza, ed esprime una certa confusione
tra la realtà che noi desidereremmo e la realtà
vera. È spesso difficile individuare il confine
della soglia clinica, esistendo un continuum tra
normalità e patologia (ma questo accade an-
che per la pressione arteriosa, per la tempera-
tura corporea o per il livello ematico di cole-
sterolo!), e quindi i soggetti «al confine» posso-
no legittimamente far nascere un dubbio sul si-
gnificato clinico delle loro manifestazioni. Esi-
stono in età evolutiva manifestazioni che pur
sembrando francamente patologiche, possono
in realtà rappresentare una espressione della
dinamica evolutiva (ad es. i normali rituali com-
pulsivi o le ansie di separazione). Quando que-
sto accade, tali manifestazioni sono tipicamen-
te non troppo intense, oppure sono transitorie
(poche settimane), ed in ogni caso non deter-
minano una interferenza significativa e stabile
sulla vita quotidiana e sulla dinamica dello svi-
 Quale terapia per il bambino con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività?
luppo. Talvolta alla base dell’insorgenza di que-
ste manifestazioni è possibile riscontrare even-
ti vitali che possono essere oggetto di inter-
vento. Molti dei bambini ed adolescenti che ve-
diamo in contesti clinici non sono però sul con-
fine tra normalità e patologia, ma ben al di là
di esso, per intensità e stabilità delle loro ma-
nifestazioni. In questi casi è legittimo e dovero-
so parlare di patologia.
La seconda convinzione è che i disturbi
psichiatrici possono in effetti esistere, ma se
insorgono in età evolutiva, essi sono essenzial-
mente espressione di una reazione ad una ne-
gativa influenza ambientale. In effetti le cose
stanno generalmente in termini opposti. Se si
escludono quelle forme transitorie o subclini-
che ricordate precedentemente, o quelle forme
legate a eventi vitali di intensità tale da avere
una potenzialità patogena universale (es. gravi
carenze affettive o stati di abuso), una vera psi-
copatologia ad esordio precoce ha una impor-
tante componente biologica (ad es. genetica).
Ciò che può sembrare una reazione (per defini-
zione transitoria) ad un evento vitale negativo,
se si mantiene nel tempo altro non è che
l’espressione di una vulnerabilità psicopatologi-
ca portata alla luce dall’evento esterno. Pur-
troppo un mondo perfetto, ammesso che sia
realizzabile, non eliminerebbe la possibilità del-
la patologia psichica, anche se la renderebbe
certamente meno frequente e grave. L’attribu-
zione dei sintomi psichici ad una pura causalità
ambientale comporta spesso un atteggiamento
attendista, un ritardo dell’intervento terapeutico
(di qualunque natura esso sia) e quindi la ridu-
zione delle nostre potenzialità curative.
Il riconoscere la realtà della patologia psi-
chiatrica dell’età evolutiva e delle sue compo-
nenti biologiche non implica che una terapia
biologica come la farmacoterapia sia l’unica
prospettiva possibile di intervento. Lo sviluppo
vertiginoso delle neuroscienze negli ultimi anni
ha aumentato le nostre conoscenze sulle basi
biologiche del funzionamento mentale, ma non
ha limitato il ruolo cruciale che le relazioni inter-
personali, le esperienze esterne, i traumi psi-
chici esercitano sullo sviluppo del sistema ner-
voso centrale (SNC), in particolare in età evolu-
tiva. Piuttosto questi aspetti sono stati inseriti
in un più ampio modello integrato. Non è que-
sta la sede per affrontare il problema del rap-
porto tra mente e cervello, ma è difficile pre-
scindere dai dati che le neuroscienze portano a
questo dibattito (Siegel, 1999). I dati oggi di-
sponibili indicano che situazioni stressanti in
senso lato, in particolare se si verificano in mo-
menti critici dello sviluppo, condizionano diret-
tamente la struttura e la funzione del nostro
SNC (Kandel, 1998). Questo è vero per le psi-
copatologie legate ad esperienze traumatiche
particolarmente intense e croniche (le cosiddet-
te sindromi post-traumatiche da stress), le cui
conseguenze sul piano della struttura stessa
del SNC sono sempre più chiare, così come i
meccanismi fisiopatologici che ne sono alla
base. Ma anche esperienze vitali meno intense
e drammatiche possono riflettersi sulla espres-
sione genica, o direttamente sulla struttura ce-
rebrale, ad es. attraverso ormoni corticosteroi-
di, che hanno recettori nel SNC (ad es. nell’ami-
gdala) con effetti reversibili o permanenti (Sie-
gel, 1999). L’effetto ambientale può condizio-
nare la espressione di geni che si riflettono sul-
la regolazione delle emozioni e del comporta-
mento, ad es. controllando la produzione di
proteine ad azione strutturale oppure enzimati-
ca, ma anche di altre proteine come i trasmetti-
tori o modulatori della trasmissione sinaptica, i
recettori cui questi trasmettitori si legano, i tra-
sportatori di membrana che recuperano tali tra-
smettitori o i loro prodotti per riportarli dentro
il neurone. Un particolare interesse rivestono
proteine ad azione trofica sul SNC, che posso-
no essere prodotte in quantità ridotta, influen-
zando la struttura (ad es. il grado di arborizza-
zioni dendritiche e connessioni sinaptiche) di
particolari aree del nostro cervello, direttamen-
te correlate al controllo della nostra sfera emo-
tiva (ad es. il lobo limbico) (Stahl, 2000). Altera-
zioni funzionali e strutturali possono quindi in-
staurarsi a seguito di eventi ambientali, ma poi
autonomizzarsi da essi ed entro certi limiti per-
petuarsi nel tempo, pur non essendo nota la re-
versibilità di questi fenomeni nelle diverse fasi
della vita (ad es. in età evolutiva rispetto all’an-
ziano). Questi dati tendono a contraddire una
visione dualistica che riconosce un corpo ed
una mente che funzionano in parallelo, e che
possono essere oggetto indipendente di inter-
venti terapeutici diversi, con la psicoterapia
309
 G.M. Marzocchi, C. Cornoldi
che agisce sulla mente ed il farmaco che agi-
sce sul corpo. È oggi dimostrato, ad es. in
soggetti con disturbo ossessivo-compulsivo
mai trattati con farmaci, che interventi psicote-
rapici si associano ad effetti sul SNC, eviden-
ziabili ad es. con RMN funzionale o PET, e che
sono analoghe a quelle che possono riscontrar-
si a seguito di alcuni interventi farmacologici
(Schwartz, Stoessel, Baxter, Martin e Phelps,
1996). Quindi il nostro SNC è la via finale co-
mune sulla quale confluiscono non solo i nostri
geni e le nostre esperienze, ma anche i nostri
trattamenti, quando questi sono (auspicabil-
mente) in grado di incidere in modo significati-
vo su emozioni e comportamenti (Kandel,
1998). Un approccio dualistico che vede i trat-
tamenti in contrapposizione e non in (possibile)
integrazione non è coerente con questi dati.
Queste considerazioni hanno implicazioni
sul piano della gestione clinica dei disturbi psi-
chici, introducendo una variabile critica che è il
fattore tempo. Il perdurare di un processo pato-
logico, nel senso di una sua ricorrenza o di una
cronicizzazione, probabilmente non è senza
conseguenze, sia in termini di sviluppo della
personalità che in termini di impatto sul piano
biologico. Uno stato depressivo stabile (la dura-
ta minima di un disturbo distimico in età evoluti-
va è per definizione di un anno, e quella media
di circa tre anni), attacchi di panico imprevedi-
bili e ricorrenti, esperienze di fallimento croni-
co, causate ad es. da un ADHD, con il correla-
to di frustrazioni sul piano scolastico, relaziona-
le, familiare, ecc., possono comprensibilmente
lasciare tracce stabili sullo sviluppo della perso-
nalità, in termini di insicurezza, bassa autosti-
ma, timorosità di fronte alle novità, ansia nei
rapporti sociali, che possono diventare tratti
stabili del carattere. Ma c’è probabilmente un
secondo livello di conseguenze che hanno più
direttamente a che fare con la matrice biologi-
ca del SNC. Ci sono alcune evidenze che uno
stato psicopatologico duraturo possa determi-
nare, attraverso i meccanismi neurotrofici che
ricordavamo precedentemente, conseguenze
anche sul piano morfo-funzionale, ad es. nella
depressione (Stahl, 2000). Dati in questo sen-
so sono confermati per alcuni gravi disturbi psi-
chiatrici dell’età evolutiva quali le psicosi schi-
zofreniche, nelle quali la ricorrenza e la croni-
310
cizzazione del disturbo si associa ad una pro-
gressiva perdita di sostanza neuronale già in
età adolescenziale, obiettivata da strumenti di
indagine neurofunzionale, e che è responsabile
non solo della ingravescenza del quadro clini-
co, ma anche della crescente riduzione di effi-
cacia degli interventi terapeutici (Thompson, Vi-
dal, Giedd, Gochman, Blumenthal, Nicolson,
Toga e Rapoport, 2001). Non sappiamo quanto
trattamenti possono contrastare questi eventi
simildegenerativi. Sappiamo però che in molti
disturbi psichici uno dei predittori negativi di ri-
sposta ai trattamenti è la durata dei sintomi,
cioè il tempo intercorso tra l’esordio ed primi
trattamenti efficaci. Quindi un trattamento effi-
cace e tempestivo (farmacologico o non farma-
cologico) può migliorare la prognosi (Masi, Co-
senza, Brovedani e Mucci, in corso di stampa).
Se quindi i disturbi psichiatrici in età evolu-
tiva esistono, hanno una componente biologica
e una potenzialità evolutiva tanto più negativa
quanto più lungo è periodo intercorso senza un
significativo miglioramento, questo ci impone di
usare tutti gli strumenti di cui abbiamo disponi-
bilità e che diano garanzie di efficacia e di tolle-
rabilità. Per molti disturbi psichiatrici gli inter-
venti non farmacologici, ed in particolare diver-
se forme di psicoterapia, sono ben validati sul
piano empirico e rappresentano la prima scel-
ta, a patto che siano realizzabili, che possano
essere messe in atto in tempi adeguatamente
rapidi e da psicoterapeuti competenti. È co-
munque opportuno che ogni intervento terapeu-
tico (farmaci o psicoterapia) implichi la defini-
zione dei tempi per la valutazione di efficacia,
tempi che dovrebbero essere condizionati non
dalla tecnica terapeutica usata, ma dalle carat-
teristiche della malattia. Esistono ad es. alcune
patologie, come un disturbo psicotico, un di-
sturbo bipolare in fase maniacale, uno scom-
penso comportamentale di un soggetto autisti-
co, nelle quali il ricorso alla farmacoterapia si
impone per la gravità e la rapida progressione
della sintomatologia. Altri disturbi quali ad es.
depressioni o disturbi ossessivo-compulsivi par-
ticolarmente gravi non consentono il manteni-
mento della sintomatologia per tempi lunghi.
Superati i tempi predefiniti senza significativi
miglioramenti, nonostante l’intervento su condi-
zioni che potrebbero aver interferito con l’effi-
 Quale terapia per il bambino con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività?
cacia della terapia, è doveroso valutare una
modifica del trattamento, ad es. affiancando al-
l’intervento psicoterapico una farmacoterapia.
Una obiezione talvolta rivolta all’uso della
farmacoterapia dei disturbi psichiatrici è che
l’intervento è sintomatico, e non coglie l’essen-
za della struttura di personalità del soggetto. A
parte la difficoltà di distinguere tra ciò che è
sintomatico e ciò che è strutturale, sia in termi-
ni di presentazione clinica che in termini di ef-
fetto terapeutico, un aspetto spesso trascurato
è quello della azione paralizzante di alcuni gravi
sintomi (es. depressivi, ossessivi, comporta-
mentali) sulle capacità di adattamento, ed an-
che sulle possibilità di usufruire in modo effica-
ce di un intervento non farmacologico. La acu-
zie di alcuni sintomi emotivi o comportamentali
può rendere virtualmente irrealizzabili interventi
psicoterapeutici, riabilitativi o psicoeducativi. In
questi casi l’intervento farmacologico consente
e supporta l’intervento non farmacologico (Masi
et al., in corso di stampa).
Un’altra possibile obiezione al ricorso ai
farmaci è che essi, nel loro meccanicismo e
ipersemplificazione, impoveriscono la relazione
terapeutica, portando al misconoscimento delle
determinanti psicologiche che, come fattore
scatenante o come conseguenza, accompa-
gnano un disturbo psichico. Secondo questa
obiezione mentre la psicoterapia è empatica, la
farmacoterapia è fredda e distanziante, e rap-
presenta una comoda ma illusoria soluzione ai
problemi. Certamente questa obiezione è del
tutto giustificata quando si riferisce a prescri-
zioni cieche ed automatiche che curano i sinto-
mi anziché le persone, proponendosi come la
soluzione miracolosa di ogni problema. I farma-
ci a volte sono utili, a volte sono necessari,
praticamente mai sono sufficienti. Essi devono
essere sempre parte di un intervento terapeuti-
co integrato, che non può non comprendere va-
riabili di tipo psicologico e relazionale. Non si
sbaglia una farmacoterapia solo quando si fa
una diagnosi sbagliata o quando si sceglie il
farmaco o la combinazione di farmaci non cor-
retta, ma anche quando i farmaci vengono pre-
scritti nel modo sbagliato. Questo avviene
quando si disconosce l’importanza del «come»
prescrivere un farmaco, cioè delle componenti
psicodinamiche implicite nella prescrizione far-
macologica, a partire ad es. dall’assenso del
bambino o dell’adolescente al trattamento. Op-
pure quando il farmaco viene prescritto non
per tentare di curare un quadro clinico invali-
dante, ma per interventi di «cosmesi comporta-
mentale» che ricercano un comodo rimedio a
situazioni non francamente patologiche, ma
che richiederebbero una attivazione di risorse
personali, familiari o sociali. Il rischio di una vi-
sione funzionalistica ed efficientistica della no-
stra esistenza è quello di amplificare l’uso im-
proprio di farmaci nel tentativo di eliminare limi-
ti reali o fittizi in una corsa al soddisfacimento
delle richieste di una società sempre più esi-
gente. Questo rischio esiste negli adulti, ma in
modo più insidioso anche in bambini ed adole-
scenti. Avere sempre presente questo rischio
non significa però ritenere che ogni disturbo
psichico sia frutto di questa condizione.
Ma allora non esistono dubbi e timori nel
prescrivere un farmaco? Certamente ne esisto-
no, e sono molto fondati. I farmaci psicoattivi,
ma in genere tutti i farmaci in grado di supera-
re la barriera emato-encefalica, hanno effetti
sul SNC, in una fase dello sviluppo caratterizza-
ta da imponenti cambiamenti nella struttura e
funzione cerebrale. Abbiamo sufficienti dati per
poter dire che tale dinamica evolutiva non è in-
fluenzata dalla somministrazione dei farmaci
che prescriviamo? Le evidenze empiriche dispo-
nibili sono numerose, ma non sufficienti, in par-
ticolare nei trattamenti a lungo termine (Vitiello,
1998). È probabile che il rischio non sia identi-
co per le diverse classi di farmaci, e che alcuni
principi attivi possano comportare maggiori ri-
schi. Sono quindi necessarie ulteriori informa-
zioni da studi clinici, ma anche dalla ricerca di
base, che arricchiscano le nostre conoscenze
sui meccanismi d’azione dei farmaci, sulla loro
farmacocinetica e farmacodinamica in un orga-
nismo ancora in fase di formazione, poiché tali
informazioni non possono essere attendibilmen-
te inferite dai dati sugli adulti. Queste cono-
scenze sono favorite dalla ricerca e dalla speri-
mentazione clinica controllata e supervisionata
sul piano etico, che dovrebbe essere stimolata
e non demonizzata se aggiunge nuove cono-
scenze utili per la salute di coloro che parteci-
pano alla ricerca, oltre che per la collettività (Vi-
tiello, 2003). Purtroppo spesso sono le case
311
 G.M. Marzocchi, C. Cornoldi
farmaceutiche a non essere motivate a questa
ricerca in età evolutiva, che rischia di essere
impopolare e non remunerativa, mentre è molto
più agevole scrivere sulla scheda tecnica che
«il farmaco non è consigliabile al di sotto dei
14 anni», privando una parte di possibili pazien-
ti di possibili vantaggi.
Le considerazioni circa i potenziali rischi e
le persistenti incertezze sulla farmacoterapia in
età evolutiva sono certamente pesanti come un
macigno, ma possono essere sufficienti a giu-
stificare l’affermazione che nei bambini non do-
vrebbero mai essere usati psicofarmaci? Se è
vero che non esistono dati conclusivi sui rischi
derivanti dall’uso prolungato di psicofarmaci nei
bambini e negli adolescenti, molti dati sono in-
vece disponibili sul rischio evolutivo e sulla sto-
ria naturale (in termini di cronicizzazione e resi-
stenza ai trattamenti) di un disturbo psichiatrico
non adeguatamente trattato.
Esiste inoltre una quantità crescente di
dati provenienti da studi controllati che suppor-
tano l’efficacia della farmacoterapia in una se-
rie di disturbi psichiatrici dell’età evolutiva, tra
cui psicosi schizofreniche, depressione, distur-
bo bipolare, ADHD, disturbo ossessivo-compul-
sivo, disturbi autistici, sindrome di Tourette, di-
sturbi d’ansia. Certamente questi studi non
sono conclusivi, ma costituiscono una base suf-
ficiente sia in termini di efficacia che di tollera-
bilità (Vitiello, 2003).
Di fronte ad un bambino o ad un adole-
scente con una grave ed intensa sintomatolo-
gia che interferisce pesantemente con la quali-
tà della sua vita e che appare resistere ad in-
terventi non farmacologici, una scelta onesta è
quindi quella di valutare da un lato i possibili ri-
schi e dall’altro i possibili benefici di un tratta-
mento farmacologico, e quindi cercare di agire
nell’interesse del bambino e della famiglia che
abbiamo di fronte, assumendoci le responsabili-
tà che la nostra professione implica. Altrimenti,
un rifiuto aprioristico di usare strumenti tera-
peutici di efficacia sufficientemente provata e
presenti nella maggior parte delle linee guida
internazionali equivale ad una sorta di obiezio-
ne di coscienza, certamente rispettabile, ma
che non deve essere confusa con una posizio-
ne scientificamente motivata. È illuminante il
caso del metilfenidato, un farmaco sul quale
312
esistono circa 1.250 lavori scientifici pubblicati
nella letteratura internazionale sul suo uso nel-
l’ADHD, verificabili con una semplice ricerca su
Medline, oltre 1.000 dei quali in bambini, ed un
ampio numero di studi controllati contro place-
bo che ne dimostrano l’efficacia in età evoluti-
va, con un grado di concordanza di dati supe-
riore a quello di molti farmaci di uso corrente,
che è il farmaco in assoluto più studiato nei
bambini, che è presente nella stragrande parte
dei paesi occidentali, e del quale tuttavia anco-
ra si discute in Italia la possibile efficacia (diver-
so è il discorso sulla doverosa, attenta e rigo-
rosa regolamentazione che dovrebbe accompa-
gnarne l’introduzione per impedirne un uso ec-
cessivo e quindi improprio, che niente ha a che
fare con la sua efficacia).
Una possibile conclusione è che la farma-
coterapia è un intervento che per i suoi rischi
e le sue aree d’ombra dovrebbe essere usata
in età evolutiva con prudenza e competenza,
e solo in condizioni cliniche che per la loro
gravità, o per il loro rischio evolutivo, o per la
loro resistenza (verificata) ad interventi non
farmacologici richiedono una azione più rapida
ed incisiva. Questo implica una doverosa co-
noscenza dei dati della letteratura scientifica
internazionale, che forniscono una base di co-
noscenza certamente perfettibile, ma comun-
que imprescindibile, e che devono sempre
rappresentare un base razionale delle nostre
scelte. In ogni caso il farmaco non è un rime-
dio magico, ma è piuttosto un possibile stru-
mento di intervento tra altri non farmacologici
di verificata efficacia. Nessuno di questi stru-
menti è efficace su tutti i pazienti, e diversi
pazienti presentano profili di risposta specifici
a diversi trattamenti. L’uso dei farmaci può es-
sere giustificato solo nell’ambito di un proget-
to integrato di intervento, che comprende altri
interventi non farmacologici che non devono
quindi essere considerati alternativi alla farma-
coterapia. In ogni caso i pazienti e le loro fa-
miglie dovrebbero essere sempre informati
sulle possibili alternative terapeutiche di com-
provata efficacia, in modo da poter esprimere
una scelta e dare un consenso al trattamento
che sia realmente informato. Esistono alcune
patologie nelle quali il ricorso alla farmacote-
rapia si impone per la loro gravità e rapida
 Quale terapia per il bambino con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività?
progressione, come un disturbo psicotico o
un disturbo maniacale. Altre consentono una
fase iniziale di un intervento psicoterapico, ma
se la intensità dei sintomi è massiccia e lo
stato di sofferenza soggettiva è molto intenso
(ad es. nelle gravi depressioni, o nel disturbo
ossessivo-compulsivo invalidante), dovrebbe
essere attentamente valutata la possibilità di
un intervento combinato psicoterapia-farmaco-
terapia, in grado probabilmente di realizzare
una sinergia non semplicemente additiva, sia a
livello psicologico (ad es. attraverso l’attenua-
zione di una sofferenza soggettiva) che a livel-
lo biologico. In altri casi la situazione non ap-
pare così acuta, ma le conseguenze a lungo
termine possono essere invalidanti ed impon-
gono tempi precisi nei quali valutare l’efficacia
di interventi non farmacologici prima del ricor-
so alla farmacoterapia, in associazione ad
essi (è il caso dell’ADHD). Non indicare in que-
sti casi la possibilità di un trattamento farma-
cologico, o affermare addirittura che un tratta-
mento psicofarmacologico non dovrebbe mai
essere prescritto ad un bambino o ad un ado-
lescente, così come affermare che un distur-
bo del bambino è sempre colpa di chi «non ha
saputo ascoltare» è una banale semplificazio-
ne che può essere condivisa dai «sani», ma
generalmente non dai soggetti malati ed i loro
familiari. Il pregiudizio ideologico antifarmaco-
logico è infatti un lusso che si possono per-
mettere solo coloro che non hanno problemi.
Riferimenti bibliografici
Kandel, E.R. (1998). A new intellectual fra-
mework for psychiatry. American Journal
of Psychiatry, 155, 457-469.
Masi, G., Cosenza, A., Brovedani, P., Mucci,
M.A. (in corso di stampa). 3-year naturali-
stic study of 53 pre-school children with
pervasive developmental disorders treated
with risperidone. Journal of Clinical
Psychiatry.
Schwartz, J.M., Stoessel, P.W., Baxter, L.R. Jr.,
Martin, K.M., Phelps, M.E. (1996). Syste-
matic changes in cerebral glucose meta-
bolic rate after successful behavior modifi-
cation treatment of obsessive-compulsive
disorder. Archives of General Psychiatry,
53 (2),109-13.
Siegel, D.J. (1999). The developing brain. New
York: Guilford Press (trad. it., La mente re-
lazionale. Milano: Raffaello Cortina, 2001).
Stahl, S.M. (2000). Essential psychopharmaco-
logy. Cambridge: Cambridge University
Press.
Thompson, P.M., Vidal, C., Giedd, J.N., Goch-
man, P., Blumenthal, J., Nicolson, R.,
Toga, A.W., Rapoport, J.L. (2001). Map-
ping adolescent brain change reveals dy-
namic wave of accelerated grey matter
loss in very early-onset schizophrenia. Pro-
ceedings of the National Academy of
Sciences, 98, 11650-11655.
Vitiello, B. (1998). Pediatric psychopharmacolo-
gy and the interaction between drugs and
the developing brain. Canadian Journal of
Psychiatry, 43, 582-584.
Vitiello, B. (2003). Ethical considerations in
phychoparmacological research involving
children and adolescents. Psychopharma-
cology (in corso di stampa).
GABRIELE MASI
Istituto Scientifico di Neuropsichiatria
dell’Infanzia e dell’Adolescenza
IRCCS Stella Maris
Via dei Giacinti, 2
56018 Calambrone (Pisa)
E-mail: gabriele.masi@inpe.unipi.it
Alcune riflessioni sull’intervento farmaco-
logico col bambino con Disturbo da Deficit
di Attenzione/Iperattività
Mario Di Pietro
Quando si affronta un argomento quale
l’utilizzo di farmaci in età evolutiva, in particola-
re nel caso dell’ADHD, credo sia indispensabile
mantenere il più possibile un atteggiamento ra-
zionale. Se infatti da una parte è facile cadere
in sterili ideologismi che ci allontanano da una
visione obiettiva del problema, dall’altra si può
cadere in posizioni fondamentaliste portando
all’estremo un atteggiamento riduzionista.
Partendo da questa premessa vorrei
313
 G.M. Marzocchi, C. Cornoldi
esporre, sia pure in modo schematico, alcune
considerazioni sull’argomento.
1) Non vi è ancora unanimità di giudizio
tra ricercatori e clinici su quando considerare
la costellazione di sintomi facenti parte del-
l’ADHD sufficientemente grave da rientrare in
un quadro psicopatologico meritevole di inter-
vento farmacologico. Si è potuto constatare
che il disturbo si crea spesso dall’incontro-
scontro tra un bambino che assume determina-
te modalità di comportamento e un ambiente
impreparato a reagire nel modo più adatto. In
molti casi sarebbe preferibile parlare di «bambi-
ni con caratteristiche di iperattività e disatten-
zione». Rimane quindi ancora da chiarire se
l’ADHD possa essere considerata una sindrome
che si presenta a vari livelli di gravità, oppure
se solo nei casi più estremi (circa l’1% dei sog-
getti in età scolare) si possa usare il termine di-
sturbo. Inoltre, ciò che spesso rende determi-
nati aspetti del funzionamento del bambino un
disturbo non è tanto l’iperattività o la disatten-
zione, quanto la compresenza di altre proble-
matiche quali disturbo della condotta, disturbo
dell’umore, disturbo dell’apprendimento. Do-
vrebbero quindi essere stabiliti in modo chiaro i
criteri per il ricorso al farmaco e tali criteri do-
vrebbero essere condivisi all’interno della co-
munità dei neuropsichiatri infantili.
2) Non appena si è cominciato a parlare
dell’introduzione del metilfenilidato anche nel
nostro Paese, questo farmaco è stato presen-
tato come «cura» dell’ADHD. Questo non è un
modo corretto di dare informazioni. Sarebbe le-
gittimo usare il termine «cura» solo se abbinato
al termine «palliativo». Ma anche in questo caso
ci sarebbe da chiedersi se sia opportuno parla-
re di cura quando non c’è una vera e propria
«malattia» da curare. Inoltre una corretta infor-
mazione dovrebbe precisare cosa ci si può
aspettare dal farmaco e cosa il farmaco non
può fare. Bisognerebbe, ad esempio, informare
che ciò che si verifica sotto effetto del farmaco
non è apprendimento. L’apprendimento, nella
sua accezione scientifica, consiste in una modi-
ficazione relativamente stabile del comporta-
mento dovuta all’esperienza. Quindi anche se
un bambino con ADHD che presenta problemi
di disgrafia comincia a scrivere meglio dopo la
somministrazione del farmaco, ciò non significa
314
che ha appreso una grafia adeguata. Tant’è
vero che sospendendo il farmaco, la qualità
della grafia regredisce rapidamente. Vi sono
poi carenze comportamentali che non vengono
migliorate dal ricorso al farmaco. Il farmaco
non può, ad esempio, insegnare al bambino
con ADHD quelle abilità sociali in cui è spesso
deficitario. E questo vale anche per altre diffi-
coltà comportamentali.
3) Un altro aspetto da considerare con-
cerne ciò che può essere fatto in aggiunta o in
alternativa al farmaco. Al riguardo bisogna te-
ner presente che nel nostro Paese i metodi di
intervento psicologico più diffusi tra gli psichia-
tri e i neuropsichaitri infantili sono quelli di im-
postazione psicodinamica. Ora sappiamo bene
che questi metodi sono ben lontani dall’essere
efficaci od utili con bambini che presentano
ADHD. Potrebbe quindi accadere che nell’am-
biente medico si affermi che la «psicoterapia»
con l’ADHD non serve, in quanto, a causa di un
diffuso provincialismo culturale o per mancanza
di correttezza, tutto ciò che ha a che fare con
la psicoterapia in Italia viene assimilato alla psi-
coanalisi. In questo modo si lascerebbe spazio
solo all’intervento farmacologico, accantonando
metodi di impostazione comportamentale che
nel nostro ambiente psichiatrico sono ancora
poco diffusi o a volte tenacemente avversati.
Del resto qualcosa di analogo stava verifican-
dosi qualche anno fa a proposito del trattamen-
to della depressione, quando nel nostro am-
biente psichiatrico qualcuno dichiarava aperta-
mente che l’unico trattamento efficace della de-
pressione era quello farmacologico, dal mo-
mento che la psicoterapia non dava alcun risul-
tato con soggetti depressi. Questa posizione
veniva portata avanti giocando sull’ambiguità
del termine psicoterapia, lasciando credere che
l’unica psicoterapia esistente fosse quella di im-
postazione psicodinamica. Meriterebbero inve-
ce una maggiore divulgazione le strategie deri-
vate da quella metodica di intervento psicologi-
co nota come modificazione del comportamen-
to o terapia del comportamento che si è rivela-
ta in grado di aiutare a migliorare notevolmente
la situazione del bambino con ADHD.
L’attuazione di programmi di modificazione
comportamentale richiede molta sistematicità
in ogni sua fase: dalla raccolta delle informazio-
 Quale terapia per il bambino con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività?
ni, alla pianificazione dell’intervento, alla sua
realizzazione, alla verifica dei risultati ottenuti.
Solo se applicate da chi ha una specifica pre-
parazione in terapia e modificazione del com-
portamento queste procedure possono garanti-
re il conseguimento di risultati concreti.
Credo che quando si è in una relazione di
aiuto con chi manifesta una qualche forma di
disagio sia deontologiacamente doveroso sce-
gliere le procedure da adottare non in base
alle proprie preferenze personali, né tanto
meno in base al fascino culturale di una teo-
ria, ma tenendo presente l’efficacia, sperimen-
talmente dimostrata, nel produrre cambiamenti
positivi e duraturi in assenza di effetti collate-
rali indesiderabili.
In questo breve intervento ho cercato
esporre alcune riflessioni mantenendo un atteg-
giamento il più possibile obiettivo che tenesse
presente il benessere del bambino. Credo non
sarebbe utile trincerarsi in posizioni prese a
priori e alimentate più dalla spinta emotiva o da
motivazioni spurie. Ciò non gioverebbe alla ri-
cerca scientifica, ma soprattutto non giovereb-
be a chi dovrebbe beneficiare di quanto emer-
ge da tale ricerca, ossia il bambino.
MARIO DI PIETRO
Servizio per l’Età Evolutiva e Neuropsichiatria
Infantile
ASL 17 Monselice
E-mail: mariodipietro@tiscalinet.it
L’intervento psicoeducativo nell’ADHD, tre
parole d’ordine: multimodalità, automatiz-
zazione e riduzione dell’entropia
Rosa Angela Fabio
La discussione aperta da Marzocchi e
Cornoldi (2003) «Quale terapia per il bambino
con Disturbo da Deficit di attenzione e iperatti-
vità? In che misura vanno usati gli psicofarma-
ci?» è in linea con le rassegne che dagli anni
’90 in poi hanno esaminato e comparato l’effi-
cacia dei vari metodi di intervento negli studen-
ti con deficit di attenzione e iperattività (Baer e
Nietzel, 1991; Du Paul e Heckert, 1997; Pur-
die, Hattie e Carroll, 2002; Swanson et al.,
1993), infatti le rassegne citate indagano i pun-
ti salienti espressi dai due autori.
In questo contributo saranno trattati tre
punti chiave dell’intervento nell’ADHD, il primo
già ampiamente condiviso, e gli altri due invece
necessitano di chiarificazione: la multimodalità,
l’automatizzazione e la riduzione dell’entropia.
La multimodalità. Marzocchi e Cornoldi
hanno messo in luce il fatto che l’ADHD è un di-
sturbo che coinvolge tutte le persone significa-
tive per il bambino (familiari e insegnanti) e per-
tanto l’intervento psicoeducativo va pensato in
tutti i contesti, cioè, a livello familiare, a livello
scolastico e a livello individuale, talvolta anche
a livello farmacologico.
Per quanto riguarda l’intervento familiare,
gli autori sottolineano l’importanza di due diver-
si momenti: a) l’interpretazione che i genitori
fanno dei comportamenti negativi dei figli e b)
le modalità educative che talvolta, in condizioni
difficili (come quando il deficit di attenzione ha
anche la componente iperattiva), possono es-
sere del tutto disfunzionali. Circa il primo aspet-
to (l’interpretazione dei sintomi e le conseguen-
ti autoattribuzioni), sono utili interventi sulle
emozioni e sulle eventuali convinzioni disfunzio-
nali alle spalle di queste (Di Pietro, Bassi e Filo-
ramo, 2001; Vio, Marzocchi e Offredi, 1999),
circa invece il secondo aspetto, sono utili delle
metodologie cognitivo-comportamentali per la
gestione dei comportamenti problematici.
Per quanto concerne l’intervento a livello
scolastico, gli autori parlano di una consulenza
sistematica agli insegnanti per chiarire le carat-
teristiche dell’ADHD e insegnare modalità ade-
guate di potenziamento delle risorse emotive,
cognitive e comportamentali degli allievi (Di Pie-
tro et al., 2001; Cornoldi, De Meo, Offredi e
Vio, 2001); a queste possono essere aggiunte
indicazioni importanti di tipo strutturale (per
una rassegna v. Fabio, 2001; Fabio, Mecenero
e Tiezzi, 2003).
Circa il lavoro con il bambino, gli autori
mettono in evidenza l’utilità di interventi indivi-
dualizzati sia sul piano cognitivo che metaco-
gnitivo (Cornoldi, Gardinale, Pettenò e Masi,
1996).
Per quanto riguarda infine l’intervento far-
315
 G.M. Marzocchi, C. Cornoldi
0,7
0,6 Pharmacological
0,5
Effect-size
0,4 Non-School based
0,3
0,2
Parent training
0,1
0
Behavioral
FIG. 1. Tratta da Purdie, Hattie e Carroll, 2002; p. 83.
macologico, gli autori riportano che il farmaco
maggiormente utilizzato nei casi con DDAI è il
metilfenidato, uno psicostimolante (derivato
dalle anfetamine) che sembrerebbe in grado di
ridurre i sintomi di oltre il 50% in circa il 75%
dei casi ma che presenta efficacia solo sinto-
matologica, cioè la sospensione del farmaco
provoca la remissione dei sintomi precedenti
l’assunzione. Anche la recente rassegna di
Pelham et al. (1998) riporta i medesimi dati:
l’efficacia del farmaco sembra confinata alla
riduzione dei comportamenti disadattivi emes-
si in classe e al comportamento sociale (inclu-
sa la relazione con i pari), mentre non ci sono
miglioramenti sul piano del rendimento scola-
stico. Infine Du Paul e Barkley (1998) eviden-
ziano che sebbene siano state svolte molte ri-
cerche sull’intervento farmacologico, esse non
hanno indagato gli effetti nel lungo termine
della somministrazione. Le poche ricerche che
hanno riportato i risultati degli effetti a lungo
termine, hanno mostrato l’inefficacia dei far-
maci. È chiaro che in casi estremi il farmaco
può, unitamente alla sinergia dell’intervento
psicoeducativo, essere utile, probabilmente
però la grande enfasi data al farmaco (nono-
stante l’effetto di delega educativa insito nello
stesso) è dovuta al fatto che costa poco. Pur-
die, Hattie e Carroll (2002), fanno notare
quanto sia più economico la somministrazione
di un farmaco rispetto all’applicazione di meto-
316
Multimodal
School based
Social Cognitive Personal/
emotional
dologie di potenziamento cognitivo che richie-
dono interventi e monitoraggi costanti.
Questo intervento ha l’obiettivo di dare un
contributo alla domanda aperta degli autori alla
fine della discussione «Dal momento che è sta-
to riscontrato che una terapia psicologica del
bambino non è in grado di modificare i pattern
di comportamenti negativi tipici dell’ADHD (Vio
et al., 1999), come si può ridurre la gravità dei
sintomi dell’ADHD senza ricorrere ai farmaci?».
In una rassegna recente Purdie et al.
(2002) hanno applicato delle metodologie di
meta-analisi su 74 tipi di interventi psicoeduca-
tivi con i ragazzi con ADHD. Gli autori indagano
gli effetti di un ampio range di interventi (farma-
cologici, scolastici, non scolastici, di parent
training e multimodali) sullo sviluppo comporta-
mentale, cognitivo, emotivo e sociale dei ra-
gazzi con ADHD.
I loro risultati mettono in evidenza che i
trattamenti farmacologico e multimodale hanno
una migliore efficacia sullo sviluppo comporta-
mentale. Il trattamento multimodale produce i ri-
sultati migliori nello sviluppo sociale. Per quanto
riguarda invece lo sviluppo cognitivo nessun in-
tervento sembra avere efficacia nei ragazzi con
ADHD. L’intervento scolastico produce dei risul-
tati lievemente migliori, sebbene statisticamente
non significativi. Infine, nessuno dei trattamenti
sembra avere efficacia sugli effetti emotivi e per-
sonali (senso di autostima, autoefficacia...)
 Quale terapia per il bambino con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività?
I dati dell’interazione «trattamento X effet-
ti» sono esemplificati nella figura 1.
Dal momento che i vari trattamenti non
sembrano avere efficacia sullo sviluppo cogniti-
vo, gli autori hanno scomposto questa area in
tre insiemi: cognizione generale (memoria, QI),
risultati nelle discipline linguistiche e risultati
nelle discipline matematiche.
I risultati mostrano che la cognizione ge-
nerale viene influenzata positivamente dai trat-
tamenti scolastici e dal parent training; ma non
è influenzata dai trattamenti farmacologici e da-
gli interventi non scolastici. Il rendimento nelle
discipline linguistiche e matematiche non risulta
essere significativamente influenzato da nessu-
no dei trattamenti presentati.
Anche Du Paul e Eckert (1997), in un’altra
rassegna sull’efficacia degli interventi educativi,
hanno dimostrato che in molti studi non vengo-
no citati esplicitamente i risultati nelle diverse
discipline di studio a scuola; i pochi studi in cui
questi risultati sono stati presentati hanno mo-
strato miglioramenti nell’area comportamentale
e sociale ma non nelle prestazioni scolastiche
a scuola.
L’automatizzazione. Dal momento che
molti lavori sono concordanti con il mancato
miglioramento delle prestazioni cognitive a
scuola, va riconsiderata attentamente una que-
stione che chi scrive considera ancora aperta
sia rispetto alla caratterizzazione degli ADHD
sia, di conseguenza, rispetto all’intervento. Vi è
la possibilità di un deficit negli ADHD, oltre che
nell’inibizione delle risposte, anche nell’automa-
tizzazione di alcuni processi di base (non solo
cognitivi); anzi probabilmente la mancata auto-
matizzazione di alcuni processi di base può
portare essa stessa al deficit nell’inibizione tipi-
co dell’ADHD. E la logica sottostante è questa:
1) il deficit nell’attenzione esiste (sia nel sottoti-
po combinato sia nel sottotipo disattento); 2)
l’attenzione è funzionalmente correlata al conti-
nuum che porta dall’elaborazione controllata al-
l’elaborazione automatizzata; 3) il deficit dell’at-
tenzione non consente l’automatizzazione; 4) il
carico di risorse cognitive che proviene dalla
mancata automatizzazione «pesa» sulla memo-
ria di lavoro e sulle attività di autoregolazione. I
bambini con ADHD in classe hanno tipici com-
portamenti di attenzione on/off, e questa alter-
nanza dell’attenzione non consente loro di auto-
matizzare, al pari dei coetanei, alcuni «pezzi»
cognitivi. Tutto ciò produce una ricaduta sulle
discipline strutturate gerarchicamente come la
matematica e la parte della struttura grammati-
cale e ortografica della lingua.
Gli autori che hanno aperto questa discus-
sione (Cornoldi e Marzocchi) hanno dei punti di
vista diversi rispetto all’automatizzazione nel-
l’ADHD (comunicazione personale), più possibili-
sta il primo, meno il secondo.
Sebbene i dati di alcune ricerche siano
ambivalenti rispetto a questa direzione per
quanto riguarda il paradigma dell’automatizza-
zione visiva, un’altra ricerca (Fabio e Piran, in
corso di stampa), che ha applicato un program-
ma di intervento che prevedeva esplicitamente
un programma di potenziamento cognitivo e di
automatizzazione dei requisiti di base (di un
anno), ha portato a risultati positivi anche nelle
discipline linguistiche e matematiche.
La ricerca intendeva valutare l’efficacia di
un’integrazione positiva fra scuola, famiglia ed
educatore all’interno di un intervento psicoedu-
cativo con 18 bambini con ADHD sottotipo C.
I principali obiettivi dello studio erano quelli di
aumentare la capacità di attenzione, diminuire
l’iperattività verbale e motoria e migliorare il
rendimento scolastico e la qualità della vita. Il
campione è stato suddiviso in 3 gruppi a se-
conda del tipo di intervento applicato: nel pri-
mo gruppo il trattamento interessava tutti e
tre gli agenti educativi, nel secondo solo la
scuola e l’educatore, nel terzo solo la scuola.
I risultati migliori sono stati ottenuti dal grup-
po che aveva ricevuto l’intervento globale e
nel gruppo di intervento di sinergia fra educa-
tore e scuola.
Questi dati vanno naturalmente considerati
con molta cautela perché di fatto il migliora-
mento (i ragazzi passano da una valutazione di
insufficienza a una di sufficienza o più alta) si
verifica in modo netto nel sottogruppo che ha
avuto tutti e tre gli interventi educativi.
L’entropia. Un ultimo concetto comune
alle diverse concettualizzazioni e ai vari tipi
di intervento nell’ADHD fa riferimento al fatto
che sia i docenti, sia i genitori devono attua-
317
 G.M. Marzocchi, C. Cornoldi
re metodologie, sia a livello strutturale sia a
livello educativo, che rendano l’ambiente co-
stante, coerente, prevedibile e che aiutino
l’allievo a strutturare tempi e spazi. Una me-
tafora tratta dal linguaggio della fisica (se-
conda legge della termodinamica) ci può gui-
dare verso l’interpretazione di un modello in-
tegrato: l’entropia.
L’entropia dei sistemi secondo Brillouin
(1964), che ha ripreso il concetto di Maxwell
e Clausius, può essere considerata come il li-
vello di disordine di un sistema. Essa è una
misura della mancanza di informazione detta-
gliata relativa a un sistema: più grande è l’in-
formazione, più piccola sarà l’entropia. Da
questo punto di vista l’informazione può esse-
re vista come entropia negativa (riduzione del
disordine).
I ragazzi con ADHD e in particolare quelli
con sottotipo C possono essere visti come ra-
gazzi il cui livello di disordine interno è molto
alto (irrequietezza, iperattività, dispersione di
attenzione e risorse). Una recente ricerca, tut-
tora in fase di raccolta dati, sta rilevando delle
differenze significative a carico dell’attivazione
neurovegetativa dei ragazzi con ADHD, sottoti-
po C (Antonietti, Fabio, Lucini, Pagani e Tiezzi,
in fase di elaborazione).
Lo scopo della ricerca è la valutazione
del sistema nervoso autonomo di soggetti con
ADHD e normali. Nello specifico, s’intende mi-
surare il livello di arousal attraverso una valu-
tazione dell’attività del sistema nervoso auto-
nomo, utilizzando la tecnica dell’analisi spet-
trale della variabilità dell’intervallo RR. L’analisi
spettrale è una tecnica non invasiva che per-
mette, agendo nel dominio delle frequenze, di
ottenere vari indici relativi al controllo autono-
mo:
LF (nu), marker di prevalente modulazione
simpatica al nodo del sistema autonomo, indi-
cato dalla componente a bassa frequenza della
variabilità dell’intervallo RR, espresso in unità
normalizzate (nu);
HF (nu), marker di prevalente modulazione
vagale, indicato dalla componente ad alta fre-
quenza della variabilità dell’intervallo RR,
espresso in unità normalizzate (nu).
Dalle prime analisi (su 12 soggetti) emer-
gono differenze statisticamente significative fra
318
soggetti ADHD rispetto ai normali in quanto
presentano sia una maggiore attivazione simpa-
tica sia una minore attivazione vagale, durante
lo stimolo ortostatico. È stata riscontrata an-
che una differenza tra i due gruppi di bambini
di 10 anni per quanto concerne la frequenza
cardiaca e la frequenza respiratoria in condizio-
ni di riposo, le quali risultano essere entrambe
più alte nei soggetti che presentano il disturbo.
Infine c’è una correlazione positiva fra intensità
degli indici della sottoscala dell’iperattività della
SDAI e indici neurovegetativi.
Ora, questa iperattivazione neurovegetati-
va e questa irrequietezza può essere parago-
nata ad un indice di «entropia interna» molto
alto.
L’indice di entropia esterna può essere in-
vece rappresentato dall’associazione di vari fat-
tori correlati al contesto scuola e al contesto
familiare: numero di persone che si occupano
del bambino, numero di giochi, mancanza di
coerenza nell’intervento educativo (es. stili nor-
mativi e permissivi nella stessa famiglia o nella
stessa classe), mancanza di riti, mancanza di
regole chiare, mancanza di spazi e tempi defini-
ti con chiarezza.
Se l’indice di «entropia interna» dei ragazzi
con ADHD è già alto, è importante che l’indice
di «entropia esterna» sia il più possibile conte-
nuto. È probabile infatti che l’interazione fra en-
tropia interna (iperattivazione neurovegetativa)
ed entropia esterna (disordine ambientale e
educativo) non abbia effetti additivi ma espo-
nenziali.
Tornando alla metafora dell’entropia tratta
dal mondo della fisica, si era affermato che più
grande fosse stata l’informazione, più piccola
sarebbe stata l’entropia. Da questo punto di vi-
sta l’informazione può essere vista come entro-
pia negativa (riduzione del disordine).
Fuori dalla metafora l’informazione nel
mondo educativo può essere assimilata alla
prevedibilità e ripetitività di spazi e tempi e si
concretizza con una serie di interventi educativi
volti a dare costanza sia a livello strutturale
(giochi, esposizione ai media, organizzazione e
regolarità di spazio e tempo) sia a livello pro-
fessionale (coerenza, capacità di dare le rego-
le, capacità di rafforzare e dare ascolto attra-
verso l’oasi).
 Quale terapia per il bambino con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività?
Riferimenti bibliografici
Baer, R.A., Nietzel, M.T. (1991). Cognitive and
behavioral treatment of impulsivity in chil-
dren: A meta-analytic review of the outco-
me literature. Journal of Clinical Child
Psychology, 20, 400-412.
Cornoldi, C., De Meo, T., Offredi, F., Vio, C.
(2001). Iperattività e autoregolazione co-
gnitiva. Trento: Erickson.
Cornoldi, C., Gardinale, M., Pettenò, L., Masi,
A. (1996). Impulsività e autocontrollo.
Trento: Erickson.
Di Pietro, M., Bassi, E., Filoramo, G. (2001). L’a-
lunno iperattivo in classe. Trento: Erickson.
Douglas, V., Parry, P., Marton, P., Garson, C.
(1976). Assessment of cognitive training
program program for hyperactive children.
Journal of Abnormal Child Psychology, 4,
389-410.
Du Paul, G.J., Barkley, R.A. (1998). Medication
therapy. In R.A. Barkley (a cura di), Hype-
ractivity disorder: A handbook for diagnosis
and treatment. New York: Guilford Press.
Du Paul, G.J., Heckert, T.L. (1997). The effects
of school-based interventions for attention-
deficit hyperactivity disorder: A meta-analy-
sis. School Psychology Review, 26, 5-27.
Fabio, R.A. (2000). Migliorare l’attenzione nel
contesto individuale e in classe: metodi di
intervento. Difficoltà di Apprendimento, 6
(1), pp. 37-46
Fabio, R.A. (2001). L’attenzione. Fisiologia, pa-
tologie e interventi riabilitativi. Milano:
Franco Angeli.
Fabio, R.A., Mecenero, M., Tiezzi, P. (2003).
Gestire la classe. Milano: Franco Angeli.
Fabio, R.A., Piran, S.G. (in corso di stampa).
L’integrazione scuola/famiglia/educatore.
Ricerca sperimentale sul trattamento del
disturbo da deficit di attenzione e iperatti-
vità. Psichiatria dell’Infanzia e dell’Adole-
scenza.
Meichenbaum, D. (1977). Cognitive-behavior
modification: An integrative approach.
New York: Plenum Press.
Purdie, N., Hattie, J., Carroll, A. (2002). A re-
view of the research on Interventions for
Attention Deficit Hyperactivity Disorder:
What works best? Review of Educational
Research, 72 (1), 61-99.
Richters, J., Arnold, L.E.A., Jensen, P.S.,
Abikoff, H., Conners, C.K., Greenhill, L.L.,
Hechtman, L., Hinshaw, S.P., Pelham,
W.E., Swanson, J.M. (1995). NIMH colla-
borative multisite, multimodal treatment
study of children with ADHD, I: Back-
ground and rationale. Journal American
Academy of Child Adolescent Psychiatry,
34, 987-1000.
Schrag, P., Divoky, D (1978). Il mito del bambi-
no iperattivo. Milano: Feltrinelli.
Swanson, J.M., McBurnett, K., Wigal, T., Pfiff-
ner, L.J., Lerner, M.A., Williams, L., Chri-
stian, D.L., Tamm, L., Willcutt, E., Crowley,
K., Clevenger, W., Khouzan, N., Woo, C.,
Crinella, F.M., Fisher, T.D. (1993). Effect
of stimulant medication on children with at-
tention deficit disorder: A review of re-
views. Exceptional Children, 60, 154-162.
Vio, C., Marzocchi, G.M., Offredi F. (1999). Il
bambino con deficit di attenzione/iperatti-
vità. Trento: Erickson.
ROSA ANGELA FABIO
Dipartimento di Psicologia
Università Cattolica del Sacro Cuore
Largo Gemelli, 1
20123 Milano
E-mail: rosangelafabio@tiscalinet.it
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