LEZIONE 2 PEDIATRIA GENERALE

VALUTAZIONE DEL NEONATO

GENITALI
Per quanto riguarda l’esame dei genitali maschili, valuteremo se:
o Il Pene sia perfettamente conformato e sviluppato in termini di dimensioni, in particolare
della lunghezza, compresa solitamente fra 2,5 e 3 cm. Tipica del neonato è inoltre una fimosi
marcata, anche se bisogna comunque assicurarsi, osservando il neonato maschio durante la
minzione, che ci sia un getto di urina e non un gocciolamento.
o Per confermare il normale sviluppo dell’asta, è importante localizzare l’orifizio uretrale (che
se l’orifizio è in una posizione anomala, configura il quadro di ipospadia o di epispadia, a
seconda del lato del pene, ventrale o dorsale, si apre l’orifizio uretrale).
o Lo Scroto è spesso voluminoso per stimolazione ormonale, ma va esclusa la presenza di
liquidi all’interno, condizione definita idrocele.
o Nel corso dell’esame obbiettivo, si vanno inoltre a palpare i Testicoli che ci aspettiamo
trovare nello scroto o nel canale inguinale; considerando che nel 3-4% dei neonati a termine
il testicolo è ritenuto, non ha completato la sua discesa.

Per quanto riguarda la Femmina:

o Anche qui, la congestione dovuta allo stimolo ormonale porta le Grandi e Piccole Labbra e
il Clitoride ad apparire ipertrofiche, soprattutto nel neonato prematuro
o Nell’esame dei genitali potremmo riscontrare la presenza di eventuali cisti o di appendici
mucose a livello vaginale e
o Sempre a causa della crisi genitale, quindi degli effetti degli estrogeni sull’endometrio, di
secrezione vaginale biancastra o ematica.
Genitali ambigui: diverso è invece il caso in cui c’è stata un’anomalia di differenziazione sessuale, per cui i
genitali non si sono sviluppati in maniera conforme al sesso cromosomico e gonadico del bambino,
riscontrando un aspetto che non ci rende chiara l’assegnazione del sesso, come: labbra fuse, clitoride
ipertrofico, pene piccolo, parlando quindi di “Difetto della Differenziazione Sessuale” (DSD).

APPARATO SCHELETRICO ESAME OBIETTIVO

Nella valutazione dello sviluppo dell’apparato scheletrico, andiamo ad osservare:

 COLONNA VERTEBRALE: per escludere la presenza di curvature anomale e di anomalie
maggiori (con presenza di tumefazioni che potrebbero farci pensare ad un teratoma sacro-coccigeo),
e minori (come la presenza di fossette sacrali e pilonidali, cisti, irsutismo) che spesso suggeriscono
difetti delle strutture sottostanti (come la spina bifida occulta);
 Per quanto riguarda le ANCHE e gli ARTI, valuteremo sempre le dimensioni, degli organi doppi la
simmetria, palperemo i vari segmenti scheletrici per escludere la presenza di deformazioni e fratture,
e valuteremo anche le dita, verificando l’eventuale presenza di (polidattilia -> numero di dita
superiore al normale, sindattilia -> fusione di una o più dita).
 Potremmo cogliere anche delle:
 Deformità posturali: da posizione in utero specie se oligoidramnios sono simmetriche, non
rigide, transitorie (piede talo valgo, metatarso varo, tibie vere, ginocchia estese); il piede
torto congenito non riducibile, non transitoria.
 Dislocazione dell’anca: osservando la simmetria delle pieghe cutanee e della posizione
delle cosce rispetto alle anche e minore lunghezza dell’arto interessato, positività della
manovra di ortolani-barlow. Per valutare la lussazione congenita dell’anca, possiamo o
ricorrere a delle manovre, come la:
 MANOVRA DI ORTOLANI-BARLOW: manovra di semeiologia utilizzate in passato per
diagnosticare precocemente la lussazione, oggi ormai sostituite dall’esame più sensibile e
meno invasivo dell’ecografia delle anche. Queste manovre si realizzano facendo ruotare la
testa del femore all’interno dell’acetabolo, percependo un indicativo scatto rumoroso sotto le
dita.
VALUTAZIONE DEL SISTEMA NERVOSO
Si effettua tramite un esame neurologico e un esame comportamentale.
Si comincia con l’osservare il comportamento del bambino, valutando essenzialmente:
• Gli Stati comportamentali tipico del neonato
• La Postura
• La Motilità spontanea
• Valutiamo il Tono muscolare in maniera attiva o passiva
• I Riflessi
• E il Comportamento e orientamento, quindi la risposta del neonato a ciò che succede nell’ambiente
che lo circonda.

1. STATI COMPORTAMENTALI
Per quanto riguarda gli stati comportamentali, ne sono stati descritti 5 che si alternano nelle 24h :
1. il primo stato è quello relativo al SONNO QUIETE o NON-REM, un tipo di sonno ad occhi chiusi,
con un respiro regolare e nessun movimento.
2. Il secondo è lo stato di SONNO REM o AGITATO, stato in cui il respiro è regolare, gli occhi sono
chiusi e il bambino può muoversi.
3. Lo stato 3 è lo stato di VEGLIA QUIETE, in cui il bambino è sveglio, potrebbe compiere qualche
minimo movimento, ma non sembra particolarmente attivo.
4. Nello stato 4 abbiamo la VEGLIA ATTIVA, in cui il bambino è invece attivo, quindi compie ampi
movimenti ed è tranquillo.
5. L’ultimo stato è quello del PIANTO, in cui il bambino tiene gli occhi aperto o chiusi e piange.
Mentre nelle 24h del neonato tutti questi stati si alternano, la maggior parte delle giornate successive, viene
invece trascorsa in stato 1 e 2. Alla nascita predomina, in particolare lo stato 2, e dopo le prime settimane lo
stato 1. Una buona organizzazione del sonno e dell’alternarsi del ciclo sonno-veglia è dunque indicativa di
benessere e di integrità neurologica.
A seconda dei vari stati comportamentali, il bambino assumerà inoltre delle posture diverse. Per esempio:
- Nel sonno REM o nella veglia quieta: il bambino giace con gli arti in moderata flessione, le mani
serrate a pugno con simmetria tra i due emisoma. Quando è in posizione prona le ginocchia sono
spesso piegate sotto l’addome.
=Posizioni uterine possono influenzare la postura (collo e arti inferiori estesi in posizione podalica)
=Posture patologiche: patologie neuromuscolari o sofferenza neonatale
- Nello stato di veglia attiva e pianto vanno osservati i movimenti di faccia, collo, tronco e arti:
presenti, simmetrici senza scatti, gli arti si muovono in maniera alternante con espressività dei
muscoli del volto durante il pianto e lo sbadiglio
=Fini tremori: insorgono durante il pianto o sotto stimolo e cessano con la suzione ≠ movimenti clonici
2. TONO MUSCOLARE

Oltre che tramite la posizione e la simmetria del bambino, il tono muscolare viene valutato anche tramite
delle manovre:
Passive: eseguite per esaminare la resistenza che si incontra flettendo o estendendo un segmento corporeo
sul segmento vicino (il piede sulla gamba, la gamba sulla coscia):
➢ Angolo popliteo: estendendo sulla coscia la gamba si forma un angolo che non supera i 90°
➢ Angolo degli adduttori: posizione supina divaricando al massimo gli arti inferiori si ottiene
un angolo che non supera i 40°
➢ Segno della sciarpa o manovra del foulard: portando l’arto superiore flesso verso la spalla
controlaterale, per la fisiologica ipertonia neonatale il gomito non raggiunge la linea
mediana.

Attivo: si valuta esaminando le reazioni di raddrizzamento di un segmento corporeo sull’altro:

➢ Sospensione ventrale: il neonato a termine sano tenuto in sospensione con una mano sotto
l’addome mostra una modesta flessione degli arti e l’allineamento della testa al tronco per
qualche secondo.
➢ Manovra di trazione: facendo assumere al neonato la posizione seduta mediante trazione a
livello dei polsi il capo tenta di allinearsi al tronco per contrazione dei muscoli flessori del
collo.

3. RIFLESSI NEONATALI (riflessi arcaici)

I riflessi neonatali, e in particolare, i riflessi arcaici, sono delle reazioni complesse automatiche, che da un
lato riflettono l’immaturità del SNC, e dall’altro rappresentano un indice, in caso di una loro assenza o di una
loro persistenza oltre i normali tempi, di una sofferenza neurologica. I principali sono:

• Riflesso di Moro (o di abbrancamento)

Si evoca sollevando il bambino dal piano su cui era poggiato, tenendolo in posizione supina con entrambe le
mani così da sostenere il tronco e il capo, per poi lasciarlo cadere indietro delicatamente il neonato. In questo
caso il capo del bambino va indietro e il bambino abduce gli arti superiori con un movimento ampio,
estendendo contemporaneamente le dita. Questo tipo di riflesso è presente sin dalla nascita, è positivo nei
primi tre mesi di vita e scompare fra il quarto e il quinto mese. Se assente nei primi giorni di vita è indice di
una grave sofferenza encefalica, mentre se persiste dopo i 10-12 mesi è indice di una grave cerebropatia
spatica.
• Riflesso tonico del collo.
Ponendo sempre il bambino supino e ruotando il capo da un lato, si ha l'estensione degli arti dal verso cui la
testa è ruotata, flettendo i controlaterali. Anche questo è un tipo di riflesso presente alla nascita, positivo nei
primi 5-6 mesi di vita, che sparisce alla fine del 1° semestre di vita.
• Riflesso di prensione (grasping).
È un riflesso che evochiamo quasi senza rendercene conto, manipolando il bambino. Basta infatti stimolare
con un dito il palmo della mano, o il piede con il tappo di una penna, che il neonato stringe il pugno e cerca
di afferrare il dito o il tappo dell'esaminatore. È un riflesso che scompare precocemente, verso il secondo-
terzo mese e, a differenza dei precedenti riflessi, la sua persistenza non è indice di patologia
• Riflesso di suzione
Anche il riflesso di suzione viene evocato spontaneamente, stimolando la parte mediale delle labbra per
provocare una protusione labiale e dei movimenti di suzione. Persiste fino al decimo-undicesimo mese.
• Riflesso dei punti cardinali
Con la punta del dito si stimola l'angolo labiale, e il neonato si volta verso la stessa direzione aprendo la
bocca, è presente per i primi 3-4 mesi. Manca nei grandi immaturi e nelle gravi cerebropatie.
• Riflesso della marcia automatica
Viene indotto, sollevando il neonato in posizione eretta, sostenendolo da sotto le ascelle. Facendo strofinare
il dorso dei piedi sul piano di appoggio, e poggiando il piede sul tavolo, il bambino tende a compiere
movimenti di marcia, scompare verso il secondo mese ed è presente nell’80% dei neonati.
• Riflesso di fuga
Si evoca stimolando la pianta del piede: il bambino flette il dorso del piede sulla gamba, la gamba sulla
coscia e la coscia sull’addome, come se volesse sfuggire dallo stimolo. Scompare al X-XII mese di vita.
• Riflesso di Babinsky
Con il bambino sdraiato, a piede rilassato, se si stimola la pianta del piede, le dita del neonato si distendono e
l'alluce si alza. Scompare tra i 9 e i 12 mesi.
• Riflesso di Galant

MONITORAGGIO DELLE FUNZIONI

Oltre ad un accurato esame obiettivo di tutti gli organi e apparati, bisogna fare anche un monitoraggio delle
funzioni che si devono avviare dopo la nascita, come:
➢ La Minzione: il neonato emette entro 24 ore un quantitativo di urina limitato, circa 15 ml nel 1°
giorno. Spesso vengono eliminati grandi quantità di urati (che possono tingere il pannolino di rosa-
rossastro) e albumina (che rende l’urina più densa).
➢ Per quanto riguarda l’Evacuazione: il primo contenuto intestinale che viene emesso dal neonato
entro le prime 24h di vita è il Meconio, un materiale verde-nerastro, consistente, e vischioso,
costituito da bile ispessita, cellule epiteliali, acidi grassi e bilirubina che si accumula all’interno
dell’intestino del neonato. Con l’avvio dell’alimentazione, le feci cambiano aspetto (parlando al 3-4°
giorno di feci di transizione), fino all’emissione delle feci con caratteri definitivi tra la 6-7° giornata.
Una ritardata emissione del meconio può far pensare alla Fibrosi Cistica, ileo da meconio, ostruzioni
intestinali basse, o può dipendere da un’anomalia anatomica che ostacola la progressione del
contenuto intestinale, come un ano imperforato o un’atresia.
Nei giorni successivi alla nascita, andiamo poi a verificare ulteriormente, dopo averlo fatto nelle ore
successive al parto:
➢ La Frequenza cardiaca: contenuta tra 120-160 / min
➢ Frequenza respiratoria: 30-60 / min
➢ Pressione arteriosa: 60 70 mmHg
➢ Temperatura: 36-37.5 °C

FENOMENI FISIOLOGICI NEONATALI

1. CALO PONDERALE
Uno dei fenomeni neonatali da conoscere per distinguere una situazione fisiologica da un possibile indice di
patologia, è il CALO PONDERALE.
Il calo ponderale è la diminuzione del peso di circa il 5% a cui va incontro il neonato nei giorni
immediatamente successivi alla nascita rispetto al peso registrato alla nascita in sala parto, dovuto
all’emissione di urine e meconio, alla perdita di acqua attraverso la cute per la traspirazione, e al ridotto
apporto alimentare che potrebbe non compensare ciò che è stato perduto. Con il passare dei giorni, però,
l’apporto alimentare aumenta e quindi entro il 10° giorno di vita, il peso iniziale viene recuperato. Se invece
il calo ponderale è superiore al 10% e non viene recuperato entro il 10° giorno, deve sospettarsi una causa
patologica o un errore nell’alimentazione.

2. CRISI GENITALE
Sempre nell’ambito dei fenomeni fisiologici neonatali rientra la CRISI GENITALE, evento secondario al
passaggio transplacentare di estrogeni, che si manifesta in 3°- 4° giornata e regredisce in 2-3 settimane. In
caso di crisi genitale, potremo osservare:
• Un Ingorgo mammario
• Tumefazione dei genitali esterni, da non toccare
• Secrezioni vaginali lattescenti o piccole perdite ematiche
• Tumefazione del pene
• Idrocele (accumulo di liquido nello scroto)
AFFEZIONI TRAUMATICHE DA PARTO
Mentre il tumore da parto è un edema fisiologico o para-fisiologico diffuso che compare sin dalla nascita a
seguito della permanenza della parte presentata in una porzione del canale da parto, per poi sparire
velocemente;
Non sono invece fisiologiche le AFFEZIONI TRAUMATICHE DA PARTO, come:
- Il Cefaloematoma, una raccolta di sangue che si forma tra osso e periostio di uno tra le ossa del
cranio sottoposte al trauma i cui vasi hanno determinato la micro-emorragia. Si caratterizza per il
fatto di essere fluttuante, delimitato dalle suture impegno, e compare dopo 2-3 giorni dalla nascita e
regredisce in 2-8 settimane per dare il tempo di riassorbire la raccolta ematica.
Alte lesioni secondarie ad un parto traumatico sono:
- L’Ematoma dello sternocleidomastoideo
- Emorragie endocraniche
- Lesioni scheletriche: di cui il 90% è rappresentato dalla frattura della clavicola, percepibile
palpando uno scalino a livello del segmento osseo. Si tratta comunque di nulla di grave, perché in
genere guarisce senza nessun intervento terapeutico, ma bisogna stare attenti perché potrebbe
causare una paralisi del nervo brachiale, percepibile dalla distensione passiva del braccio lungo il
fianco.
- Lesioni nervi cranici che si verificano durante il parto sono: la paralisi del facciale, la paralisi del
brachiale e la paralisi del frenico

IL NEONATO DI BASSO PESO, SGA, PRE-TERMINE

Alla valutazione del peso del neonato alla nascita, possiamo avere 3 differenti condizioni:
-Neonati di basso peso => se il peso alla nascita è inferiore a 2500 gr
-Neonati pretermine => se l’età gestazionale < 37 settimane
-Neonati SGA => se il peso < 3° percentile per l’età gestazionale
Gruppo molto eterogeneo di neonati che hanno in comune l’elevato rischio di complicanze perinatali,
morbilità e mortalità.

LUNGHEZZA, PESO E CIRCONFERENZA CRANICA IN BASE ALL’EG

Questi 3 parametri vengono valutati in

relazione all’età gestazionale del neonato,
utilizzando le cosiddette curve di crescita
del feto/neonato, o INES (ITALIAN
NEONATAL SHART), curve ottenute
dalla raccolta di un’elevata quantità di dati
dai punti nascita distribuiti sul territorio
nazionale, che ci permettono di valutare
l’adeguatezza di questi 3 parametri per i
neonati dalle 26 alle 43 settimane di
gestazione per percentili, cioè
rappresentando la distribuzione di un certo
parametro (con un range di normalità per
l’età gestazionale) nell’ambito di una certa
popolazione di riferimento. È importante
rapportare il parametro all’età
gestazionale.
Il neonato può essere SGA (small for gestational age) e/o
IUGR (intra-uterin growth restriction) che è una condizione
che si evidenzia nel corso della gravidanza quando l’ostetrica
o ginecologa facendo l’ecografia, documenta un
rallentamento della curva di crescita e da questo può nascere
un neonato SGA ma non è detto.
- L’area bianca rappresenta l’andamento della crescita
normale dell’embrione/feto nei limiti del range.
- La linea con i trattini più piccoli rappresenta un feto
che cresce bene, ma a un certo punto la curva
deflette, indicando una IUGR. Ciò-nonostante
quando questo bambino nasce avrà un peso nella
norma.
- La linea continua indica la crescita lenta di un feto
nei limiti della norma, poi ha un IUGR e nasce con
parametri al di sotto della norma, quindi SGA.
- La linea con trattini più grossi indica
un’embrione/feto che è sempre stato piccolo rispetto
alla norma, quindi non ha avuto un IUGR, nasce
SGA e sicuramente è un bambino con una patologia
o un’infezione congenita.

CAUSE DI SCARSO ACRESCIMENTO INTRAUTERINO

Sono distinte in:
➢ Cause materne: malattie sistemiche, malnutrizione tipica dei paesi dove si soffre la fame, uso di
alcool/fumo/droghe, traumi, giovane età;
➢ Cause placentari: sono di più facile individuazione: placenta previa, insufficienza, trombosi,
distacco placentare;
➢ Cause fetali: legati al bambino, come la gemellarità, anomalie genetiche, cromosopatie, infezioni,
come quelle determinate dal gruppo TORCH.

1. PROBLEMATICHE NEL NEONATO NATO SGA

È molto importante classificare il bambino alla nascita, perché in caso di SGA, avremo un bambino più a
rischio di avere dei problemi, e sono quindi dei bambini che vanno monitorati e assistiti in maniera diversa,
sapendo che un neonato SGA è più a rischio di:
-Depressione perinatale (quindi di non avere un buon adattamento all’ambiente extrauterino)
-Sono neonati che hanno spesso complicanze metaboliche (legate al fatto che il bambino ha meno riserve
energetiche) come:
-l’Ipoglicemia
-Ipotermia
-Iperbilirubinemia
-Malformazioni congenite che sono la causa della lenta crescita
-Coagulopatie
-Infezioni
A queste problematiche, si aggiungono poi quelle che potrebbero manifestarsi a lungo termine, come:
-Scarso accrescimento post-natale: mentre nel 90% dei neonati nati SGA, la crescita nel periodo successivo
è più veloce del normale tanto da farli rientrare nella norma; nel 10% dei neonati nati SGA, questa rapida
crescita di recupero non avviene, per cui i bambini rimangono sempre sotto i limiti della norma.
-Disturbi dello sviluppo neuro-cognitivo
-Aumentato rischio di sindrome Metabolica in età giovane-adulta: una sindrome multifattoriale che altera il
metabolismo glucidico in particolare, e che si sviluppa in soggetti obesi a seguito dell’iper-insulinismo che
questo può sviluppare.
RESISTENZA ORMONALE NEI BAMBINI NATI SGA
Nel neonato SGA, che durante la gravidanza non riesce a crescere bene per lo scarso apporto di nutrienti, si
verificano dei fenomeni metabolici-ormonali di adattamento non favorevoli alla crescita del neonato. Questo
rientra nell’ Ipotesi di Barker, secondo la quale:
- in utero insulti come l’iponutrizione possono indurre una “riprogrammazione endocrina”,
quest’ultima avviene perché il feto non avendo abbastanza nutrienti si difende garantendo i
macronutrienti agli organi principali, quali cuore, cervello e reni, tralasciando lo sviluppo somatico
attraverso questa riprogrammazione endocrina che lo fa diventare resistente all’azione degli ormoni
anabolici (come l’ormone della crescita e l’insulina importante fattore per la crescita del feto. Il
neonato di madre diabetica è infatti un macrosoma).
- la “riprogrammazione” endocrina provocherebbe alterazioni metaboliche responsabili
dell’aumentato rischio di Sindrome Metabolica e della bassa statura (resistenza ormonale multipla)

2. FATTORI ASSOCIATI AL PARTO PRETERMINE

-Basso stato socioeconomico, età materna, attività lavorativa materna stressante
-Patologie materne acute e croniche
-Pluriparità (partorire più figli a parto)
-Malformazioni uterine
-Placenta previa
-Traumi uterini
-Ipertensione materna
-Rottura prematura delle membrane
-Ritardo di crescita intrauterino (IUGR)

CARATTERISTICHE DEL NEONATO PRETERMINE

Sono le tipiche caratteristiche del neonato, ma più accentuate:
-Cranio relativamente voluminoso, addome ampio e globoso a causa del
-Tono muscolare ridotto
-Cute sottile, coperta di lanugine
-Padiglioni auricolari soffici
-Pianta dei piedi liscia
-Criptorchidismo, proprio perché la discesa dei testicoli si completa nelle ultime settimane di gestazione.

PROBLEMATICHE DEL NEONATO PRETERMINE

-Problemi di termoregolazione, perché ha una massa corporea limitata e non ha le adeguate riserve
energetiche;
-Problemi respiratori frequenti quanto più, tanto più è pretermine il bambino come la (malattia delle
membrane ialine)
-Problemi cardiocircolatori (dotto arterioso e forame ovale pervi)
-Emorragie peri- e intraventricolari
-Leucomalacia periventricolare (rammollimento della sostanza bianca intorno ai ventricoli->lesione cerebrale
tipica del neonato pretermine)
-Problemi metabolici (ipoglicemia, ipocalcemia, ittero)
-Problemi gastrointestinali (enterocolite necrotizzante-> patologia con un’alta mortalità)
-Problemi immunologici (infezioni)
-Retinopatia della prematurità, patologia iatrogena dovuta al fatto che l’eccessiva quantità di ossigeno per
peridi prolungati, somministrato al pretermine per risolvere i problemi respiratori, danneggia la retina.
-Esiti neurologici a distanza.