PEDIATRIA GENEREALE

LEZIONE 1

IL NEONATO
Il periodo di competenza del pediatra è l’età evolutiva, periodo che va dalla nascita al completamento
dell’adolescenza, “completamento” che avviene in momenti diversi dell’età cronologica (un soggetto può
diventare adulto a 18/20 anni), e che è inteso non solo come il completamento del processo accrescitivo
(crescita somatica), ma anche come la completa maturazione funzionale di tutti gli organi e apparati, che
portano il soggetto a divenire adulto.
L’età evolutiva comprende diverse fasce, che si susseguono dall’età neonatale all’adolescenza e ognuna delle
quali si caratterizza di uno specifico aspetto fisiologico, patologico e burocratico (a seconda della fascia di
età, il soggetto sarà ricoverato in uno specifico reparto →il neonato è quello che in genere viene ricoverato
con la mamma).
La prima fascia dell’età evolutiva è rappresentata dall’ETA NEONATALE, un periodo molto breve, della
durata di 28-30 gg, trascorsi i quali, il NEONATO verrà chiamato LATTANTE, e il cui parametro di
crescita importante da conoscere per identificare il rischio di patologia neonatale e il grado di maturazione
fetale è l’età gestazionale.
L’età gestazionale è definita come il numero di settimane tra il primo giorno dell'ultimo ciclo mestruale
normale della madre e il giorno del parto. Più precisamente, l'età gestazionale è la differenza di 14 giorni
prima della data del concepimento e il giorno del parto. L’età gestazionale ci permette quindi di conoscere la
durata della gravidanza e quindi:
➢ Se il neonato è un nato a termine (se la gravidanza è completa, ossia compresa tra il compimento
della 37° settimana di gravidanza e la 41°),
➢ Se è un nato pre-temine o prematuro (se nato prima della 37 settimana) o
➢ ancora post-termine, (se nato al completamento della 41 settimana).
Altro criterio molto importante con cui classificare il neonato alla nascita è il PESO, parametro che, essendo
il riflesso di ciò che è avvenuto in gravidanza, ci dice quanto bene è cresciuto il bambino e se quindi
dobbiamo aspettarci o meno determinati problemi. In genere:
➢ Il peso di un neonato a termine è definito “normale” se compreso tra i 2,5Kg e i 4kg;
➢ Se il peso è al di sotto dei 2,5kg, il neonato si definisce di “basso peso”;
➢ Al di sotto del kilo e mezzo si dirà che il neonato è di “peso molto basso”: più basso è il peso più
alto è il numero di problemi che ci aspettiamo di dover affrontare, sia per quanto riguarda la sua
capacità di adattarsi alla vita extrauterina, sia per come abbiamo detto, per i problemi a cui è andato
in contro durante la gravidanza.
Oltre che dal peso, però, la crescita del bambino dipende anche dall’età gestazionale, e quindi dal tempo che
ha avuto in gravidanza per crescere, perché un bambino può essere nato a 39 settimane ed essere di basso
peso, o avere un peso basso, ma corretto perché è nato prematuramente. Ecco che allora conoscere anche il
tempo ci aiuta a capire se il peso è adeguato alla sua età gestazionale o meno. Per questo motivo per ogni età
gestazionale avremo dei riferimenti di normalità del peso (in realtà li abbiamo anche della lunghezza, ma il
parametro a cui si dà più importanza anche perché più facile da rilevare con precisione è il peso,
specialmente in sala parto). Diremo allora se, ricorrendo a delle curve di riferimento, il neonato è AGA, SGA
o LGA:
➢ Se il neonato nasce con un peso appropriato per l’età gestazionale (10°- 90° centile), lo indichiamo
con la sigla anglosassone AGA (APPROPRIETE GESTATIONAL AGE);
➢ Se il neonato nasce con un peso basso per l’età gestazionale (< 3°- 10° centile), lo indichiamo con la
sigla SGA (SMALL GESTATIONAL AGE);
 ➢ Se il peso del neonato è grande per l’età gestazionale (> 90°- 97° centile), verrà indicato con la sigla
LGA (LARGE FOR GESTAZIONAL AGE).
CIRCOLAZIONE FETALE
La nascita del bambino è un momento cruciale in cui si verificano una serie di complessi fenomeni, noti
come FENOMENI DI ADATTAMENTO ALLA VITA EXTRAUTERINA, che segnano il passaggio dal
feto al neonato e l’acquisizione, col parto in ambiente extrauterino, di autonomie che prima non aveva, in
quanto dipendenti esclusivamente dalla mamma, come il funzionamento della circolazione fetale.
Il sistema circolatorio del feto è costituito dalla placenta e dalle vene e arterie ombelicali ad essa collegate. A
differenza di quello che avviene nella vita extrauterina, il feto è immerso nel liquido amniotico, per cui lo
scambio di aria che dovrebbe avvenire nei polmoni a livello degli alveoli, dove l’aria entra e il sangue
venoso viene liberato dell’anidride carbonica e si ossigena, avviene invece a livello della placenta, principale
struttura deputata agli scambi gassosi, collegata al feto tramite le vene e le arterie ombelicali.
 La VENA OMBELLICALE (che nella vita
extrauterine trasporta sangue deossigenato) è
deputata al trasporto di sangue ossigenato dal
contatto con la placenta materna. La vena ombelicale
si dirige al fegato, dove tramite uno shunt anatomico
tipico del feto, il DOTTO VENOSO DI
ARANZIO, immette il sangue ossigenato nella vena
cava inferiore, attraverso la quale raggiunge poi la
metà destra del cuore. Mentre da qui normalmente il
sangue passa per andare ad ossigenarsi a livello dei
polmoni, questa funzione nel feto non avviene,
perché il sangue non ha questa propulsione a
raggiungere i due organi respiratori polmoni, a cui
comunque arriva, ma si tratta di una piccola quantità
utile a nutrire i polmoni stessi.
Dal cuore destro, il sangue passa quindi alla metà
sinistra tramite un altro shunt anatomico funzionante
solo nel feto e non nel bambino o nel soggetto
adulto, detto FORAME OVALE. Dalla metà
sinistra del cuore, che normalmente pompa il sangue
che va a irrorare tutto l’organismo tramite una
circolazione in serie (con il cuore destro che pompa nel polmone e il cuore sinistro che pompa il
sangue ossigenato nel resto del corpo), nel feto si avvia invece la circolazione cosiddetta in parallelo:
il sangue ossigenato dal cuore sinistro e indirizzato tramite l’ARCO DELL’AORTA all’aorta,
prende 2 vie: una immediata che raggiunge i distretti superiori del corpo (cervello), e l’altra che,
mescolandosi ad altro sangue, si immette nell’AORTA DISCENDENTE, irrorando gli organi
addominali e la periferia, per poi ritornare alla placenta per mezzo dell’ARTERIA
OMBELICALE, che porta quindi sangue deossigenato (di ritorno dall’ossigenazione della periferia)
alla placenta, a livello della quale il sangue si riossigena e ricomincia il circolo attraverso la vena
ombelicale.
ADATTAMENTO NEONATALE
Per adattamento neonatale si intende l’insieme delle modifiche delle funzioni a carico:
o della respirazione polmonare;
o della circolazione (affinché il sistema circolatorio fetale si trasformi in circolazione in serie);
o della termoregolazione, non necessaria durante la vita intra-uterina, in quanto il feto è costantemente
immerso nel liquido amniotico alla costante temperatura di 37°C;
 o e del metabolismo (adattamento inteso come l’avvio di tutti quei processi biochimici che non era
necessario mettere in funzione durante la gravidanza e svolti in parte dalla madre, che devono
svolgersi autonomamente).
Riassumendo, le caratteristiche della condizione intrauterina sono:
➢ Alveoli polmonari pieni di liquido;
➢ Dotto arterioso e forame ovale pervi per permettere gli shunt, ossia i passaggi del sangue che stanno
alla base di questo tipo di circolazione che si modificherà con la nascita;
➢ Scarso apporto di sangue ai polmoni, utile solo ad ossigenare il tessuto polmonare;
➢ Scambi gassosi affidati alla placenta.
Alla nascita, segnata dal passaggio del feto nell’ambiente extrauterino:
➢ Avviene il primo atto respiratorio: riflesso innescato da una serie di stimoli (quali cambio della
temperatura, stimolazione tattile, abbassamento della glicemia e del PH), che permettono all’aria di
entrare nell’albero bronchiale e di giungere agli alveoli, che distendendosi, si riempiono di aria,
determinando l’inizio della respirazione polmonare.
Ma affinché possa avvenire questo, è necessario che una grande quantità di sangue arrivi ai polmoni,
per cui è necessario ridurre le resistenze del circolo polmonare, così che il sangue contenuto nella
rete di vasi che circonda gli alveoli, venga a contatto con l’aria che è entrata nell’alveolo e lo ha
disteso, ossigenandosi.
➢ D’altra parte, il fatto che il sangue venga deviato dal cuore destro al polmone, modifica anche a
livello cardiaco le pressioni, per cui il forame ovale e il dotto di Botallo si chiudono, prima
funzionalmente e poi, nelle settimane successive alla nascita, anche anatomicamente.
Questo è quello che fisiologicamente dovremmo aspettarci, ma non sempre il tutto avviene in maniera
efficiente: possono infatti presentarsi diversi problemi, le cui cause sono diverse, come:
➢ La persistenza del liquido polmonare, che deve essere riassorbito affinché l’aria possa entrare nei
polmoni;
➢ Persistenza dei cortocircuiti fetali: se non si chiude il forame ovale, o il dotto di Botallo,
continueranno a funzionare gli shunt;
➢ Mantenimento delle alte resistenze polmonari, un’inadeguata azione di pompa da parte del cuore
destro, o un non adeguato funzionamento del controllo centrale da parte del sistema nervoso.

IL PUNTEGGIO DI APGAR
Non sempre il bambino si adatta in maniera perfetta e nei primissimi minuti all’ambiente extrauterino come
dovrebbe avvenire. Questo viene allora monitorato, valutando il punteggio di Apgar, un linguaggio
universale, creato nei primi del ‘900 da Virginia Apgar, anestesista e neonatologa-pediatra, e adottato al
momento del parto per valutare l’adattamento del neonato alla nascita.
Questo punteggio viene fuori dalla valutazione di 5 parametri:
▪ La FREQUENZA CARDIACA, (può essere misurata anche su 20 secondi), utile a verificare la
presenza del battito e quindi, a seconda del suo valore:
o Assegniamo un punteggio di 0, se il battito è assente;
o Assegniamo un punteggio di 1, se il cuore batte, ma con una frequenza inferiore a 100;
o mentre assegniamo un punteggio di 2, se quest’ultima supera i 100/min, parametro
inversamente proporzionale alla massa corporea, quindi più piccolo è il corpo del soggetto,
più elevata è la frequenza cardiaca. Per cui è fisiologico per il neonato sia perché è molto
piccolo, sia perché sta avviando questo adattamento alla vita extrauterina, di avere una
 frequenza cardiaca elevata, che per essere quindi considerata normale deve essere superiore
a 100.

▪ Il RESPIRO (no frequenza respiratoria), quindi verificare se il bambino respira bene o con difficoltà
o se il respiro è assente. Il pianto è ad esempio un riflesso dell’attività respiratoria, quindi se c’è un
pianto valido, forte e rigoroso, vuol dire che il bambino respira bene; se il pianto è flebile è indice di
una respirazione non del tutto efficiente e quindi darò a questo parametro un punteggio di 0, 1,2 a se
il respiro è assente, non sufficiente o se il pianto è vigoroso e valido.

▪ Altro parametro è il TONO MUSCOLARE, che può essere:

o flaccido, (quindi bambino in ipotono se gli arti sono estesi e abbandonati), a cui assegniamo
il punteggio di 0;
o se il neonato ha una postura in flessione degli arti, ha un tono muscolare accettabile (a cui
quindi diamo il punteggio di 1);
o se invece il neonato riesce a muovere gli arti in postura flessa, vuol dire che il tono
muscolare è perfetto e do quindi un punteggio di 2.

▪ REATTIVITA RIFLESSA, ossia come il neonato reagisce agli stimoli a cui è sottoposto al
momento della nascita (quali il pizzicotto a cui il neonato può:
o Non reagire (e quindi assegnare un punteggio di 0);
o Può reagire con una smorfia (punteggio di 1);
o o con il pianto o con la tosse se stimolato a livello dell’oro-faringe (punteggio di 2).

▪ COLORITO DELLA CUTE, che ci aspettiamo essere:

o Roseo/eritematoso (indice di un’ossigenazione adeguata), in un bambino normale;
o roseo nella gran parte del corpo e cianotico perifericamente in una situazione intermedia,
o mentre se diffusamente cianotico o addirittura pallido, il punteggio sarà 0.

Il punteggio di APGAR viene calcolato al 1° e al 5° minuto dalla nascita, per dare il tempo al bambino di
adattarsi. Per cui nei cartellini della nascita che si rilasciano sempre dal punto nascita quando il bambino va a
casa, è trascritto l’Apgar a 1 e a 5 minuti. Consideriamo:
➢ NORMALE un neonato sano che ha bisogno di minime cure, se il punteggio di Apgar è superiore a
7;
➢ Si parla di neonato MODERATAMENTE DEPRESSO, che necessita di maggiori cure e di lievi
interventi di rianimazione (che si fanno in sala parto), se il punteggio è invece compreso fra 4 e 7;
➢ È considerato GRAVEMENTE DEPRESSO, quel neonato che necessita di manovre rianimatorie
più importanti e in genere seguite dalla terapia intensiva neonatale, a cui assegniamo quindi un
punteggio di Apgar inferiore a 4.
➢ Inoltre, se il punteggio di APGAR a 5 minuti è basso, potrebbe essere un problema di respirazione
non adeguatamente avviata (che andiamo a supportare con interventi di rianimazione lievi), mentre
 se l’Apgar è ancora basso a 10 minuti, si assiste ad una compromissione neurologica primitiva
(l’adattamento non si è avviato proprio per dei problemi a livello celebrale) o secondaria
(determinata dal fatto che il mancato funzionamento dell’attività cardiocircolatoria, ha portato ad
ipossia celebrale).

ASSISTENZA IN SALA PARTO

Gli interventi standard di assistenza da mettere in atto in pala parto sono:
✓ Clampaggio e taglio del cordone ombelicale
✓ Mantenimento della temperatura corporea, in quanto uno dei cardini fondamentali del neonato alla
nascita è la termoregolazione: mentre il bambino impara a termoregolarsi, dobbiamo cercare di non
far abbassare eccessivamente la temperatura, perché la sua difficoltà è mantenere la temperatura
corporea fisiologica, e quindi si asciuga il neonato che esce bagnato e poi si porta là dove riusciamo
a riscaldarlo.
✓ Eventuale aspirazione di bocca e vie nasali nella fase di avvio della respirazione
✓ Valutazione clinica
✓ 2 interventi di profilassi:
• la profilassi delle infezioni oculari che possono essere contratte nel passaggio del neonato
dal canale del parto possibilmente infetto da parte di microrganismi, come Clamidya e
Gonococco tramite somministrazione di collirio e pomate a base di eritromicina e
tetraciclina.
• L’altro importante intervento di profilassi effettuato in sala parto è la profilassi della
malattia emorragica del neonato, azione profilattica ormai divenuta standard (a causa
dell’elevato numero di neonati morti) determinata dal deficit fisiologico di vitamina K,
perché, come tutte le vitamine, è per definizione una sostanza che non siamo in grado di
produrre autonomamente, ma e che si assume tramite l’alimentazione o l’esposizione ai
raggi solari (come per la vitamina D), o essere in parte prodotta dalla flora batterica
intestinale, che nel neonato non è ancora funzionante, per cui il neonato nasce e permane per
un po’ di tempo in una condizione di deficit di vitamina K, uno dei fattori necessari per i
processi coagulativi, per cui deficit di vitamina K significa diatesi emorragica. Allora si
previene somministrando al neonato vitamina K per via orale o intramuscolo.
VALUTAZIONE CLINICA
La valutazione clinica rappresenta il primo esame obiettivo generale che viene fatto alla nascita in sala parto
allo scopo di verificare che non ci siano delle anomalie congenite o situazioni di emergenza. A questo segue
poi un esame obiettivo completo che viene effettuato entro le prime 24h di vita, dopo quindi che si è
completato il periodo di transizione (adattamento alla vita extra uterina), che ci deve dare tutte le
informazioni relative alla salute del neonato, che deve essere visitato completamente nudo, quando è
tranquillo in un ambiente silenzioso, riscaldato ed opportunamente illuminato.
ANAMNESI
Come in tutte le visite mediche, anche in questo caso è importante prendere in considerazione le
informazioni relative all’anamnesi, informazioni che nel caso di un bambino appena nato, vengono ricavate
dalla gravidanza (come esami ematici che la gravida ha fatto durante la gravidanza, se ha fatto delle
ecografie e quale è stato l’esito, se c’è stata una storia di assunzioni o esposizioni a sostanze o a fattori fisici
nocivi (farmaci, fumo, alcool, esposizione a radiazioni ionizzanti)). Raccoglieremo informazioni
sull’anamnesi familiare (quindi sulle patologie presenti nella famiglia), sull’età gestazionale, sulla modalità
del parto, sul gruppo sanguigno della mamma e del neonato, sui dati auxologici (peso, lunghezza,
circonferenza cranica) e sull’indice di Apgar.
ASPETTO DEL NEONATO
Per riuscire a visitare e a valutare un neonato, dobbiamo innanzitutto conoscere le particolari caratteristiche
del suo aspetto, caratteristiche che non riscontriamo nell’essere umano delle epoche successive alla nascita.
Ad esempio:
▪ Il capo è voluminoso rispetto al corpo, tanto da rappresentare 1/4 della statura, è quindi più
sproporzionato rispetto al modello del capo nel soggetto adulto che ha completato la sua crescita, che
costituisce solo 1/8 della statura;
▪ Il collo è corto
▪ Il tronco è più lungo degli arti inferiori;
▪ Il torace è ampio rispetto alla lunghezza del neonato, ma più piccolo del cranio e dell’addome, che è
più disteso per via dell’andamento più orizzontale delle coste rispetto a quello delle coste nel corpo
adulto;
▪ L’addome è più voluminoso, espanso e globoso del tronco grazie al minor tono dei muscoli che lo
costituiscono ed è caratterizzato dalla prevalenza della regione sopraombelicale rispetto a quella
sottostante;
▪ Per quanto riguarda gli arti, assistiamo ad una riduzione della loro lunghezza rispetto al tronco e al
capo, ma
▪ Gli arti superiori sono relativamente lunghi rispetto a quelli inferiori, che possono quindi essere
definiti “corti”, rappresentando infatti nel neonato il 37% della statura, quando invece nell’adulto di
proporzioni normali, ne rappresentano il 50-52%.
Una volta aver studiato l’aspetto del neonato e le proporzioni dei vari distretti che lo costituiscono, bisogna
passare alla misurazione della:

• TEMPERATURA CORPOREA, parametro misurato toccando semplicemente il corpo, oppure,

per ottenere un numero più preciso, utilizzando il termometro da applicare in sede inguinale,
ascellare o cutanea. Nella misurazione della temperatura, spesso succede il bambino sia in:
o ipotermia, condizione che può dipendere dalla bassa temperatura ambientale o dalle scarse
capacità omeostatiche del neonato, specie se pretermine o se ipotiroideo o se affetto da
un’infezione importante (sepsi);
o nel caso in cui venga rilevata una temperatura alta, si parla di ipertermia, determinata o dal
riscaldamento eccessivo dell’ambiente o del bambino stesso, o da febbre da cause infettive o
di natura neurologica o ancora essere segno di disidratazione o di sindrome di astinenza, se
nato da una madre tossico dipendente.
Si passa poi alla misurazione dei 3 parametri auxologici: peso, lunghezza e circonferenza del cranio.

• Parlando di un neonato nato a temine, ci aspettiamo un PESO MEDIO:

o nei maschi di 3,3 Kg (con un range di normalità abbastanza ampio, che va da un minimo di
2,5 Kg come 3° percentile, a un massimo di 4,4Kg come 97° percentile);
o nelle femmine di 3,2 Kg (con un minimo di 2550 g come 3° percentile e un massimo di
4350g come 97° percentile).
• Per quanto riguarda la LUNGHEZZA:
o il maschio alla nascita ha una lunghezza media di 50-51 cm (con una variabilità normale
compresa tra 50,2 e 57,8 cm) e
o la femmina di 49-50 cm (con una variabilità normale compresa tra i 49,2 e i 56,8 cm).
• Per quanto riguarda la CIRCONFERENZA CRANICA, misurata a livello fronto-occipitale, ossia
misurata con un metro morbido che congiunge l’osso frontale con quello occipitale, è mediamente:
o in entrambi i sessi di 35 cm alla nascita, potendo oscillare tra i 32 e i 37 cm.
o Quando siamo al di sotto del valore di riferimento, si parla di microcefalia,
o mentre se la circonferenza cranica supera il valore massimo, si parla di macrocefalia.
LA CUTE DEL NEONATO
Appena uscito dall’ambiente uterino, la cute del neonato è ricoperta dalla cosiddetta VERNICIE
CASEOSA, un materiale che aderisce in maniera molto forte alla cute del bambino con lo scopo di
proteggerla dalla macerazione a cui potrebbe andare incontro stando immersa nel liquido amniotico, e che
viene rimossa al momento del primo bagnetto. Al di sotto della vernice caseosa emerge una cute dal colorito
eritematoso più che roseo, per via della grande quantità di globuli rossi prodotti in utero per potersi
adeguatamente ossigenare, che rendono il neonato POLICITEMICO, e che vengono poi eliminati.
Nelle giornate successive alla nascita, la cute del neonato va incontro a desquamazione fisiologica, quindi ad
un rinnovamento accelerato (che avviene comunque giornalmente), che viene trattato con creme o oli che
ammorbidiscono la cute secca, aiutando questo processo.
Nella visita approfondita alle 24h, valuteremo:
✓ l’idratazione e l’elasticità della cute;
✓ il suo colorito, e quindi se è eritematoso, pallido, cianotico o itterico;
✓ se ricoperta da una fine lanugine, qualcosa di più sottile e corto della peluria, più frequentemente
presente nel neonato pretermine;
✓ bisogna poi verificare la presenza di zone con edema localizzato o generalizzato;
✓ o di petecchie, ossia di piccole macchie di colore rosso scuro indici di una micro-emorragia a livello
capillare causata da fattori meccanici, dalla fragilità dei capillari o dalla carenza di piastrine, nota
come TROMBOCITOPENIA.
✓ Ci possono inoltre essere abrasioni o ecchimosi dovuti al trauma da parto;
✓ Manifestazioni cutanee diverse, alcune patologiche, come l’eritema tossico del neonato, indice di
una situazione infettiva che va quindi indagata, e altre fisio-patologiche, come
- Il milio neonatale, dovuto all’accumulo di sebo a livello dell’epidermide del naso, che non
ha alcun significato patologico, come non lo ha
- La macchia mongolica, una
macchia bluastra più o meno
estesa che compare nella zona
lombare o dei glutei dei neonati di
arazza orientale o di carnagione
scura, che scompare poi
spontaneamente nel giro di
settimane o qualche mese;
- L’acne del neonato, determinata
dalla situazione ormonali e non
necessita anch’essa di trattamento;
- Sono molto frequenti nei neonati
gli angiomi maculari piani para-
fisiologici che possono
caratterizzare diverse sedi,
soprattutto la nuca e la zona superiore del naso, a livello della glabella, fra le sopracciglia, il
cosiddetto l’angioma stellare.
VALUTAZIONE DEL CRANIO
La valutazione del capo necessita di una certa attenzione e di un’accurata conoscenza della fisiologia del
cranio.
Il cranio è costituito da una serie di ossa piatte articolate fra di loro tramite le suture, sinartrosi facilmente
palpabili alla nascita nel neonato, dove possono essere già chiuse o se ancora aperte, sono comunque
destinate a chiudersi nell’arco di mesi, formando tramite le fontanelle una sorta di osso in continum. In
particolare, c’è una fontanella che rimane fisiologicamente aperta alla nascita e che va continuamente
controllata: la FONTANELLA ANTERIORE O BREGMATICA, una fontanella situata al centro, tra
l’osso frontale e le ossa parietali, che alla nascita ha una dimensione di circa 2,5 cm x 2,5 cm, per poi
chiudersi entro i 14-18 mesi. Il controllo della fontanella avviene sia per valutarne le dimensioni (quindi
verificare se è troppo grande o troppo piccola), sia per valutarne la forma (quindi verificare se è piatta come
deve essere, se avvallata, indice di uno stato di disidratazione o bombata, indice di un aumento della
pressione intracranica determinata da una patologia cerebrale o una patologia infettiva, come la meningite).
Per quanto riguarda le dimensioni, se la fontanella è particolarmente ampia, può non significare nulla o
potrebbe essere il riflesso di una ipovitaminosi D della mamma nel bambino, può essere un ipotiroidismo o
condizioni più rare, come alcune malattie ossee.
Le altre fontanelle già chiuse alla nascita sono:
➢ le FONTANELLE LATERALI-ANTERIORI o PTERICHE;
➢ le FONTANELLE LETERALI- POSTERIORI o ASTERICHE;
➢ la FONTANELLA POSTERIORE O LAMBOIDEA, che potrebbe essere aperta alla nascita, ma
si chiude molto prima di quella anteriore (sempre entro il 3° mese di vita).

➢ Sutura metopica (tra i due frontali) non palpabile alla nascita

➢ Suture coronarie (tra frontali e parietali) palpabili sino al 3°-4° mese

➢ Sutura sagittale (tra i due parietali) palpabile sino al 3°-4° mese

➢ Suture squamose (tra parietali e temporali) non palpabili alla nascita

➢ Suture lambdoidee (tra occipitale e i due parietali) palpabili sino al 3°-4° mese

Chiusura precoce suture: craniosinostosi (bambino con deformità del cranio).

Durante la valutazione del cranio, si vanno a valutare:

1. FORMA e DIMENSIONI: che in un neonato non essendo ancora le articolazioni serrate bene, possono
modificarsi. Al di sopra e al di sotto dei limiti della circonferenza cranica, parliamo di:
- MACROCEFALIA: dovuta all’aumento del contenuto del cranio, che a seguito del mancato
ancoraggio tra le ossa, si allarga. Ciò può essere causato da un’idrocefalia, patologia
caratterizzata da un aumento del liquor celebrale che determina un allargamento della scatola
cranica, che porta alla macrocefalia. Altra patologia che può causare macrocefalia è
l’acondroplasia, una malattia geneticamente determinata che causa una macrocefalia
relativa, poiché il cranio cresce normalmente, mentre tutto il resto del corpo no.

- MICROCEFALIA: può essere causata da diverse patologie congenite trasmesse

geneticamente, che determinano un ritardo mentale o problemi di sviluppo del SNC, anche
 per cause infettive, come le infezioni da parte dei virus del gruppo TORCH, contratte in
gravidanza (infezioni da CMV, rosolia, toxoplasma, sifilide) o cause tossiche (etilismo
materno).

2. Valutando il cranio, potremmo osservare anche eventuali deformità legate al parto, la cui più frequente è
il cosiddetto TUMORE DA PARTO (caput succedaneum), una tumefazione che si forma nell’aria del
cranio impegnata particolarmente a lungo nel canale del parto: il bambino nasce infatti con la testa
deformata e allungata per la presenza di un edema molle, ossia di un liquido che si è accumulato nel
sottocute per una questione esclusivamente meccanica. Non è patologico e si riassorbe da solo in pochi
giorni.

3. CEFALOEMATOMA: è invece un trauma da parto, quindi qualcosa legato al parto ma che essendo
stato traumatico, ha determinato la formazione di una raccolta di sangue sotto il periostio (parietale), che
a differenza della tumefazione da parto che è diffusa, è limitata, in quanto avviene in corrispondenza
dell’osso in cui si è verificata la rottura e il versamento dei vasi, per cui non oltrepassa le suture (Se il
processo emorragico si estende oltre le suture si parla di ematoma subgaleale difficile da differenziare
dal tumore da parto). Inoltre, compare dopo qualche giorno e per dare il tempo di riassorbire il sangue,
regredisce entro alcune settimane.

4. Infine, nel valutare il cranio del neonato, possiamo riscontrare una CRANIOTABE, un rammollimento
delle ossa craniche in prossimità delle suture, dovuto alla demineralizzazione ossea che si risolve entro
poche settimane a seconda però del motivo (o perché il bambino è un grande pretermine o perché la
mamma ha avuto un deficit di calcio e di vitamina D o perché il bambino è affetto da una malattia
genetica, come l’osteogenesi imperfetta).

VALUTAZIONE DEL TORACE

Effettuando la valutazione del torace, andiamo a valutare:
1. La FREQUENZA RESPIRATORIA del bambino, poggiando il fondendo sul torace e ascoltando il
suo respiro e verificando che la frequenza sia compresa tra 40 e 60 atti/min. ascoltando il respiro del
neonato potremo cogliere delle anomalie della frequenza, come:
- tachipnea se il respiro è troppo frequente, e
- bradipnea se è lento.
- Parleremo di respiro periodico quando il bambino respira normalmente per un certo periodo
di tempo e poi va in apnea, quando la cessazione del respiro per 20 sec o <20 sec con
cianosi, bradicardia o pallore;
- DISPNEA: difficoltà respiratoria indicata visivamente da rientramenti respiratori (intercostali,
giugulo e sottosternali), gemito, alitamento delle pinne nasali, movimento delle ali del naso
o movimento esagerato dell’addome.
2. DIMENSIONI: il torace è stretto, la circonferenza toracica è 1-2 cm inferiore a quella cranica,
dimensioni fisiologicamente sproporzionate per consentire al bambino di passare dal canale del
parto;
3. ASCULTAZIONI: auscultando tramite il fondendo i rumori bronco-vescicolari, verifichiamo se il
respiro è normale o meno.
4. Nel torace andiamo a palpare anche le MAMMELLE, poiché spesso i neonati di entrambi i sessi
possono avere una tumefazione o turgore mammario dovuto alla risposta del tessuto ghiandolare
della mammella agli ormoni che passano nel neonato al momento della nascita, a cui si aggiunge la
presenza di capezzoli sovrannumerari, altra malformazione frequente, ma comunque banale.
CUORE E VASI
Per quanto riguarda la valutazione del cuore e dei vasi, bisogna valutare:
1. La FREQUENZA CARDIACA, che dopo le prime 12-24 h si assesta intorno ai 110-116 bpm ed è
maggiore nel pretermine e rallenta nel sonno (80-90 bpm);

2. I TONI CARDIACI: bisogna imparare ad ascoltare il rumore dei toni cardiaci riprodotti dal cuore,
sapendo distinguere un rumore anomalo, il soffio, chiamato così perché nel battito sembra di sentore
qualcuno che soffia: alcuni soffi sono fisiologici, come quelli dovuto al fatto che il forame ovale o il
dotto di Botallo siano ancora pervi, altri sono indice di una condizione di anemia (parafonici (rotture
alveolari); ectopici (pneumotorace sinistro, ernia diaframmatica, destrocardia).

3. E poi possiamo controllare i POLSI PERIFERICI: sentendo quindi il battito non sul cuore, ma a
distanza, come a livello dell’arteria radiale (più accessibile) o il polso a livello delle arterie pedidie,
radiali e brachiali.
ADDOME
Nell’ispezionare l’addome del bambino, che fino a 2-3 anni è fisiologicamente globoso con pareti cedevoli
per ipotonia della muscolatura, è importante rilevare eventuali anomalie, quali:
• Onfalocele: i visceri addominali coperti dal sacco erniario protrudono dal cordone ombelicale),
gastroschisi,
• Sindrome del ventre a prugna (assenza della muscolatura addominale).
• Addome piatto (scafoide) spesso associato a ernia addominale o agenesia renale
• Eccessiva distensione: ostruzione o perforazione del tratto GI (ileo da meconio);
• Nel pretermine: addome meno globoso ma con un più evidente reticolo superficiale venoso, il
vedere sotto la cute sottile le vene più superficiali) o un’ernia ombelicale, più frequente in caso di
ipotonia della muscolatura addominale
OMBELICO: importante nella valutazione dell’addome è la valutazione dell’ombelico. L’ombelico si trova
a metà di una linea ideale tra lo xifoide, sotto lo sterno, e il pube. Il moncone che residua dopo il clampaggio
e il taglio cade entro le prime due settimane di vita.
All’inizio il moncone ombelicale è translucido, (tanto da riconoscerne il contenuto, ossia le due arterie e la
vena ombelicali (alterazione del numero può essere indicativo di malattie renali o genetiche), va incontro ad
un processo di mummificazione, trattato con antisettici per ridurre la colonizzazione batterica e favorire la
necrosi asettica (distacco dopo 5-7 giorni);
Spesso vi è una particolare abbondanza di gelatina nel figlio di madre diabetica; mentre nel neonato
prematuro o piccolo per l’età gestazionale, il contenuto del moncone è più sottile.
Se il meconio è fuoriuscito prima della nascita del bambino, il Liquido amniotico sarà tinto di meconio: che
può quindi avere una colorazione verdastra.
Caduto il moncone tra la 12-15^ giornata dopo la nascita, rimane nel punto in cui il moncone si stacca una
ferita ombelicale che va trattata fino alla completa cicatrizzazione.