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La Terza Prova: il Caso Clinico 2017 – Età adulta. DSM-5

PARTE A) COME SVOLGERE LA PROVA CLINICA .................................................... 6


1. Cosa NON è la prova clinica: errori da non commettere ................................................... 6
2. Quante tracce ti forniscono ................................................................................................ 6
3. Quali sono i paragrafi principali da sviluppare .................................................................. 7
4. Tipologie di casi clinici ...................................................................................................... 8
PARTE B) COME SVOLGERE IL CASO CLINICO: I PARAGRAFI PRINCIPALI ... 9
1. Inquadramento diagnostico e diagnosi differenziale .......................................................... 9
1.1 Come iniziare lo svolgimento del caso ........................................................................ 9
1.2 Come fare i commenti clinici ....................................................................................... 9
1.3 Come fare la diagnosi differenziale ........................................................................... 12
2. Cosa scrivere nelle aree da approfondire ......................................................................... 14
3. Quali test e strumenti utilizzare ........................................................................................ 15
4. Quali interventi proporre .................................................................................................. 18
4.1 Differenze tra intervento psicologico e psicoterapeutico ........................................... 18
4.2 Cosa scrivere nell’ipotesi di intervento ...................................................................... 19
5. L’approccio dei commissari influisce sulla valutazione? ................................................ 20
6. Quale stile di scrittura utilizzare....................................................................................... 20
7. Si può parlare di “paziente”? ............................................................................................ 21
8. Errori frequenti nello svolgimento del caso ..................................................................... 21
9. Modello di svolgimento del caso clinico: come trovarti già svolto il 75% di ogni caso
clinico ................................................................................................................................... 22
PARTE C) DISTURBI DEL DSM-5 DIAGNOSTICABILI IN ETÀ ADULTA.............. 23
1. Disturbi dello spettro della Schizofrenia e altri disturbi psicotici .................................... 23
1.0 Elenco sintetico dei disturbi dello spettro della Schizofrenia .................................... 23
1.1 Catatonia..................................................................................................................... 24
1.2 Schizofrenia ................................................................................................................ 26
1.3 Tutto sulla Schizofrenia e i disturbi psicotici ............................................................. 26
2. Disturbi bipolari e disturbi correlati ................................................................................. 29
2.0 Elenco sintetico dei Disturbi bipolari e disturbi correlati .......................................... 29
2.1 Disturbo Bipolare I ..................................................................................................... 31
2.2 Disturbo Bipolare II ................................................................................................... 32
2.3 Disturbo Ciclotimico .................................................................................................. 32
2.4 Tutto sui Disturbi bipolari .......................................................................................... 32
3. Disturbi depressivi............................................................................................................ 35
3.0 Elenco sintetico dei Disturbi depressivi ..................................................................... 35

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3.1 Disturbo Depressivo Maggiore .................................................................................. 35
3.2 Disturbo Depressivo Persistente (Distimia) ............................................................... 37
3.3 Disturbo Disforico Premestruale ................................................................................ 37
3.4 Tutto sui Disturbi depressivi ...................................................................................... 38
4. Disturbi d’ansia ................................................................................................................ 42
4.0 Elenco sintetico dei Disturbi d’ansia .......................................................................... 42
4.1 Disturbo d’ansia generalizzata ................................................................................... 42
4.2 Fobia specifica............................................................................................................ 43
4.3 Disturbo d’ansia sociale (fobia sociale) ..................................................................... 44
4.4 Agorafobia .................................................................................................................. 44
4.5 Disturbo di panico ...................................................................................................... 45
4.6 Tutto sui Disturbi d’ansia ........................................................................................... 46
5. Disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi correlati ........................................................... 52
5.0 Elenco sintetico dei Disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi correlati ..................... 52
5.1 Disturbo ossessivo-compulsivo .................................................................................. 52
5.2 Disturbo da Dismorfismo corporeo ............................................................................ 53
5.3 Disturbo da accumulo................................................................................................. 53
5.4 Tricotillomania (Disturbo da strappamento di peli) ................................................... 54
5.5 Disturbo da escoriazione (stuzzicamento della pelle) ................................................ 54
5.6 Tutto sui Disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi correlati ...................................... 54
6. Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti ............................................................. 58
6.0 Elenco sintetico dei Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti ...................... 58
6.1 Disturbo da stress post-traumatico ............................................................................. 59
6.2 Disturbo da stress acuto.............................................................................................. 61
6.3 Disturbi dell’adattamento ........................................................................................... 62
6.4 Tutto sui Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti ........................................ 62
7. Disturbi dissociativi.......................................................................................................... 65
7.0 Elenco sintetico dei Disturbi dissociativi e definizione di dissociazione................... 65
7.1 Disturbo dissociativo dell’identità ............................................................................. 66
7.2 Tutto sui Disturbi dissociativi .................................................................................... 66
8. Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati ............................................................. 67
8.0 Elenco sintetico del Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati ....................... 67
8.1 Disturbo da sintomi somatici...................................................................................... 68
8.2 Disturbo da ansia di malattia ...................................................................................... 68
8.3 Tutto sui Disturbi da sintomi somatici ....................................................................... 69
9. Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione ................................................................. 71
9.0 Elenco sintetico dei Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione ........................... 71
9.1 Anoressia nervosa ...................................................................................................... 72

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9.2 Bulimia nervosa.......................................................................................................... 73
9.3 Disturbo da Binge-eating ........................................................................................... 73
9.4 Tutto sui Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione ............................................ 74
9.5 Approfondimento sul Sé corporeo ............................................................................. 75
10. Disturbi di Personalità .................................................................................................... 79
10.0 a) Elenco sintetico dei Disturbi di Personalità ......................................................... 79
10.0 b) Definizione di personalità e di disturbo di personalità ........................................ 79
10.0 c) I 3 gruppi di Disturbi di personalità (ex-cluster) ................................................. 80
10.1 Gruppo A .................................................................................................................. 81
10.A Tutto sui Disturbi di personalità del Gruppo A ....................................................... 82
10.2 Gruppo B .................................................................................................................. 86
10.B Tutto sui Disturbi di personalità del Gruppo B ....................................................... 87
10.3 Gruppo C .................................................................................................................. 92
10.C Tutto sui Disturbi di personalità del Gruppo C ....................................................... 94
11. Breve trattazione sulle dipendenze: droga, alcool, tabacco, gioco d’azzardo ................ 98
12. Ulteriori disturbi ........................................................................................................... 100
SPECIALE: L’IPOTESI VALUTATIVA – CON CASO SVOLTO ............................... 101
PARTE D) CASI CLINICI SVOLTI ................................................................................. 107
1. Una persona con crescente disinteresse verso il mondo esterno .................................... 107
2. Una persona autolesionista e instabile ........................................................................... 110
3. Un individuo ossessionato dalla forma fisica ................................................................. 112
4. Un individuo sottomesso e insicuro ............................................................................... 115
5. Una persona che ha perso entusiasmo e soddisfazione .................................................. 117

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deontologia e l’etica, è atteggiamento poco consono ad un futuro professionista, soprattutto
psicologo.

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PARTE A) COME SVOLGERE LA PROVA CLINICA

1. Cosa NON è la prova clinica: errori da non commettere

La prova clinica non è una prova di psichiatria, né di psicoterapia, né un quiz.


Non è una prova di psichiatria, perché non occorre memorizzare tutti i criteri diagnostici
di tutte le psicopatologie del DSM-5. Occorre conoscere i principali criteri delle principali
psicopatologie e utilizzarli per fare un ragionamento clinico (più avanti verrà spiegato come
fare).
Non è una prova di psicoterapia, perché non occorre interpretare i dati in base ad un
approccio (cognitivo, comportamentale, psicodinamico, sistemico, ecc.), a meno che non sia
esplicitamente richiesto dalla traccia. Altrimenti, può essere considerato un errore grave,
perché può rivelare una confusione tra ruolo dello psicologo e dello psicoterapeuta.
Puoi fare riferimento ad un approccio alla fine dello svolgimento del caso clinico, quando
ipotizzi un possibile intervento, che puoi impostare prevedendo una prima fase di sostegno,
che è un intervento “neutro”, svincolato dagli approcci, effettuabile anche dallo psicologo, e
una seconda fase di psicoterapia, previo invio a uno psicoterapeuta, di cui puoi specificare
l’approccio.
Non è un quiz: nel caso clinico non occorre sforzarsi di “azzeccare” una diagnosi, perché
sarebbe impossibile ed indicherebbe imprudenza, che è una caratteristica non auspicabile in
uno psicologo. Non è funzionale leggere il caso clinico chiedendosi “che patologia ha questo
paziente?” e cercando di indovinarla, ma occorre commentare clinicamente i dati e poi,
attraverso i commenti clinici, arrivare a formulare una o più ipotesi diagnostiche.

2. Quante tracce ti forniscono

Generalmente, soprattutto nelle sedi grandi, la terza prova è suddivisa per indirizzo, quindi
tendenzialmente prevede 4 tracce: evolutiva, adulti, lavoro, sperimentale (cioè traccia di
ricerca). Questo perché nelle sedi di università grandi, come Roma, Milano, Torino, Padova, i
corsi di laurea sono differenziati per indirizzi, in quanto sono attivi piani di studio differenti
per Psicologia del Lavoro, Psicologia Clinica, ecc. Anche all’Esame di Stato viene
tendenzialmente mantenuta questa distinzione, con tracce specifiche per ciascuno dei 4
principali indirizzi menzionati.
Alcune sedi, come Milano Bicocca, Padova, Bologna, Trieste, negli ultimi anni stanno
aggiungendo un’altra traccia neuropsicologica oppure una traccia sociale o un’altra traccia di
indirizzi specifici che rispecchiano corsi di laurea specifici attivati in queste facoltà.
Invece, in sedi piccole o in sedi dove sono attivi pochi corsi di laurea o talvolta solo un
corso che affronta allo stesso tempo sia le patologie adulte che quelle evolutive, anche
all’Esame di Stato è possibile che vi sia un’unica traccia che può essere dell’età evolutiva o
dell’adulta, come è avvenuto spesso a Napoli.
Oppure, sempre nelle sedi medie e piccole, possono verificarsi ogni anno varie
combinazioni: una traccia adulti e 2 evolutive, oppure 2 evolutive, una adulti, una lavoro,
ecc. Ad esempio a Parma, a volte sono uscite 4 tracce, di cui 3 casi evolutivi e uno adulto,
senza alcuna traccia di lavoro e inoltre uno dei casi evolutivi in realtà non era un caso, ma un
progetto individuale. A Trieste talvolta il caso dell’età adulta aveva in realtà un’impostazione
più neuropsicologica che prettamente clinica.
Dunque, ogni anno il numero delle tracce può cambiare in ogni sede. Nelle sedi grandi
si è stabilizzata la consuetudine a fornire almeno 4 tracce differenziate (lavoro, adulti,
evolutivo, ricerca), ma è sempre opportuno affrontare la prova con la massima flessibilità,
predisponendosi a qualsiasi cambiamento, poiché si verificano spesso imprevisti e novità.

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Facendo riferimento alla situazione più frequente, in cui si forniscono 4 tracce, chiunque
può scegliere quale sviluppare indipendentemente dall’indirizzo di provenienza.
Questo significa che chi proviene dall’indirizzo clinico, può scegliere anche il caso
evolutivo, chi proviene dall’indirizzo lavoro, può svolgere il caso di ricerca, ecc. La scelta
avviene il giorno stesso dell’esame, mentre talvolta, come è accaduto a volte a Torino, il
giorno della prima prova si chiede allo studente quale caso clinico preferisca svolgere (a volte
solo per motivi organizzativi e statistici).
Comunemente si predilige il caso corrispondente al proprio indirizzo di laurea, per
sfruttare la preparazione acquisita nel quinquennio. È infatti opportuno ottimizzare i propri
sforzi focalizzandosi su uno dei 4 indirizzi, generalmente quello che si è maggiormente
approfondito nei 5 anni di studio. Quando invece il proprio corso di laurea non prevedeva una
caratterizzazione e, ad esempio, dedicava spazio sia alle patologie adulte che a quelle
evolutive, si può scegliere di approfondire quello che si preferisce. Non si può dire che un
indirizzo sia più “facile” di un altro, poiché ciascun indirizzo prevede specifiche difficoltà.
Chi proviene dall’indirizzo neuropsicologico, può orientare i propri sforzi verso la traccia
di ricerca oppure quella evolutiva, più affine agli argomenti affrontati in un corso di laurea in
neuropsicologia.
La traccia di ricerca può essere sviluppata anche da chi ha svolto una tesi sperimentale,
poiché generalmente richiede di descrivere una ricerca, dunque è possibile riportare anche
quella effettuata in occasione della propria tesi, se si è svolta una tesi sperimentale. Tuttavia,
non in tutte le università e non sempre alla prova clinica viene predisposta una traccia di
ricerca. Inoltre, quando viene proposta, spesso è accompagnata da una scaletta di punti da
sviluppare, quindi se nella propria tesi di laurea sperimentale sono stati sviluppati punti
diversi, occorre adattarli a quelli indicati dalla traccia.

3. Quali sono i paragrafi principali da sviluppare

Il caso clinico può essere svolto in modo discorsivo, come il tema, oppure suddiviso in
paragrafi. Se la traccia si conclude con un elenco di paragrafi specifici da sviluppare, si è
obbligati a suddividere anche lo svolgimento. Ad esempio, il caso può concludersi con queste
richieste:

Il candidato deve indicare:


1 - di quali eventuali ulteriori approfondimenti ha bisogno;
2 - quale validità assegna ai test a cui l’individuo è stato sottoposto;
3 - quali ipotesi diagnostiche può avanzare;
4 - quale tipo di trattamento riterrebbe opportuno.

Se nella traccia vengono richiesti specifici paragrafi da sviluppare, come in questo caso,
occorre rispettarli tutti nell’ordine in cui sono indicati, suddividendo la trattazione in paragrafi
e intitolandoli con i punti richiesti. Altrimenti si può scegliere di sviluppare un unico
ragionamento continuativo, purché tocchi almeno 5 punti essenziali.

Questi punti sono:


- inquadramento diagnostico e diagnosi differenziale;
- aree da approfondire;
- test;
- ipotesi di intervento;
- risorse psicosociali.

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Questi sono i punti generalmente richiesti nello svolgimento del caso. Sono i paragrafi
essenziali, che possono essere denominati in modo diverso oppure proposti in un ordine
diverso, ma in qualche forma sono sempre presenti.
A questi punti principali si possono affiancare, di volta in volta, richieste ulteriori. Ad
esempio, a Parma nel Giugno 2011 si chiedeva anche di analizzare i bisogni e di articolare un
intervento riabilitativo, facendo slittare lo svolgimento del caso in quello di un progetto. In
questo manuale vedrai cosa scrivere in questi punti essenziali, ma considera che ogni
commissione, ogni anno, è libera di aggiungere richieste, di accorpare o scorporare richieste e
quindi occorre essere flessibili e adattare ciò che sai alle richieste specifiche di ciascuna
commissione.

4. Tipologie di casi clinici

A volte i casi clinici sono semplici, in quanto riportano sintomi “eclatanti” e ben
identificabili, che sembrano ricalcare la descrizione del DSM. In questo caso, però, può
trattarsi di un trabocchetto, per verificare se lo studente tenda a sparare un’etichetta
diagnostica oppure, nonostante la patologia sembri evidente, continui ad essere prudente e a
fare ragionamenti clinici, prima di formulare un’ipotesi. Altre volte le tracce sono più
ambigue, per sollecitare il ragionamento clinico e consentire di formulare più ipotesi
diagnostiche.
Nella maggior parte dei casi, la traccia descrive un paziente che presenta una serie di
sintomi, di comportamenti disadattivi e di forme di disagio psicologico e sociale in diversi
ambiti della sua vita. Altre volte, per fortuna rare, vengono riportati anche i punteggi ad un
test, ad esempio all’MMPI-2-RF (Restructured Form), oppure risposte al Rorschach e si
richiede al candidato di fornire una lettura di questi dati.
Questo non implica che bisogna sapere perfettamente come si interpretino tutti i test, ma
sicuramente aiuta possedere un’infarinatura generale sui test principali e sul tipo di risultati
che producono. Ad esempio, la WAIS produce punteggi, il test TAT fornisce dimensioni
qualitative come motivazioni, conflitti, bisogni oppure il Rorschach illustra conflitti, angosce,
strutture profonde del Sé. In questo kit, nel materiale integrativo, troverai slide, riassunti e
sintesi che ti consentiranno di acquisire anche queste conoscenze, nell’eventualità, comunque
piuttosto rara, che ti chiedano di fare un commento sui risultati di un test.
Altre volte il caso clinico può richiedere un progetto, sia individuale che su gruppi,
comunità o istituzioni, come se fosse una seconda prova. Altre volte può presentare richieste
specifiche, ad esempio di effettuare una valutazione delle competenze genitoriali in una
coppia di coniugi che deve adottare un figlio, oppure un progetto di inserimento sociale di
adolescenti che vivono in una casa famiglia e che ormai sono diventati adulti, ecc.
Questo per ribadire che occorre prepararsi a qualsiasi evenienza, senza lasciarti “spiazzare”
se si presentano “sorprese”, perché non sempre e non necessariamente il caso clinico è quello
classico, che descrive un paziente con dei sintomi. Comunque, imparando i punti principali e i
punti ulteriori che generalmente vengono richiesti e che saranno spiegati in questo manuale,
con la giusta flessibilità, avrai gli strumenti per affrontare anche i casi “non convenzionali”.

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PARTE B) COME SVOLGERE IL CASO CLINICO: I PARAGRAFI
PRINCIPALI

1. Inquadramento diagnostico e diagnosi differenziale

1.1 Come iniziare lo svolgimento del caso

Il primo paragrafo dello svolgimento del caso clinico generalmente è l’inquadramento


diagnostico, cioè il commento clinico dei dati forniti, per giungere a una o più ipotesi
diagnostiche. È opportuno iniziare lo svolgimento con una frase di questo tipo:
“Per l’inquadramento diagnostico si farà riferimento al DSM-5. Tuttavia, gli elementi
disponibili non sono sufficienti a ricondurre i sintomi ad una specifica categoria
nosologica. Dunque, si rendono necessari ulteriori approfondimenti attraverso colloqui e
strumenti psicometrici.”
All’inizio del compito è opportuno, quindi, specificare lo strumento diagnostico di
riferimento, come il DSM-5. Si scrive proprio così, con il numero arabo 5, non come nelle
edizioni precedenti, con il numero romano, ad esempio DSM-IV.
Ovviamente, il DSM-5 non è l’unico manuale diagnostico esistente: puoi anche fare
riferimento all’ICD-10, al PDM – Manuale Diagnostico Psicodinamico, ecc. Generalmente, la
maggioranza degli studenti fa riferimento dal DSM-5, ma appunto non è un obbligo, non
essendo poi un compito di psichiatria, ma di ragionamento clinico.
Oltre allo strumento, è opportuno scrivere il “disclaimer”, cioè precisare come non sia
possibile effettuare una diagnosi certa, ma occorrerebbero informazioni ulteriori, così da
dimostrare prudenza.
N.B.: È preferibile riformulare a parole tue questo concetto, poiché utilizzando il modo
preciso in cui è stato appena esposto, potresti trovarti il compito uguale a quello di un altro.
Dunque, puoi iniziare il caso con riferimento al manuale diagnostico + disclaimer.

1.2 Come fare i commenti clinici

Dopo la dichiarazione d’apertura, con l’indicazione dello strumento diagnostico e il


disclaimer, segue il ragionamento clinico che condurrà a una o più ipotesi diagnostiche.
In cosa consiste il ragionamento clinico e come svilupparlo?
Ragionare clinicamente significa leggere i dati con categorie psichiatriche, psicologiche
“neutre” o psicoterapeutiche legate ad un approccio (queste ultime non sempre sono
richieste). Quindi occorre prendere una frase o un dato della traccia e saper fare questi 3 tipi
di commenti. I primi 2 tipi di commenti è opportuno farli sempre. Il terzo tipo, quello dei
commenti “psicoterapeutici” legati ad un approccio, occorre farli solo se richiesto, quando
richiesto e dove richiesto. Se non sono richiesti, puoi evitare di farli, perché se li fai, possono
contestare che stai leggendo i dati come uno psicoterapeuta, mentre l’esame è di abilitazione
per psicologi. Vediamo questi 3 tipi di commento, uno per uno.

Commenti di tipo 1) psichiatrici: si tratta dei commenti che fanno riferimento ad una
valutazione categoriale e quantitativa, come quella del DSM o di altri manuali diagnostici che
preferisci nell’edizione che preferisci o che vuole la tua commissione. Fare commenti
psichiatrici significa prendere un dato della traccia e ricondurlo a una o più possibili categorie
diagnostiche. Se però fai solo questo tipo di commenti, possono contestare che hai dato un
taglio troppo psichiatrico al caso. Per questo occorre affiancare i commenti psichiatrici a
quelli psicologici.

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Ad esempio, se nella traccia c’è scritto “Mario si sente sempre in colpa”, si può discutere
di come questo stato d’animo sia frequente in varie patologie, ad esempio il disturbo
depressivo maggiore e il disturbo ossessivo-compulsivo, specificando poi che per propendere
maggiormente verso la prima o la seconda ipotesi diagnostica, occorrerebbero ulteriori dati.
Se c’è scritto che “Maria non esce più di casa, perché ha paura”, si potrebbe scrivere
questo commento: “la paura di uscire può rientrare nel disturbo di panico, dove l’individuo
attua la strategia dell’evitamento, cioè evita di uscire di casa, per paura di poter essere colpito
da un attacco di panico.
Occorrerebbe tuttavia valutare se questa paura sia connessa a luoghi aperti e affollati, dove
risulta difficile fuggire in caso di attacco di panico, per valutare se sia presente anche
l’agorafobia. Inoltre occorre valutare se la presenza di un accompagnatore possa farle
superare la paura, poiché ciò può evidenziare tratti di personalità dipendente.
Oppure, tale paura può essere sintomo di un disturbo post-traumatico, ma occorre valutare
se vi sia stato un evento traumatico che abbia innescato comportamenti di ritiro e di
iperattivazione dell’arousal, quindi la paziente vuole evitare la riesposizione a situazioni che
potrebbero rievocare il trauma, che ancora non è stato elaborato.
Dunque, da una breve frase, è stato possibile scrivere ben 10 righe di testo, di commenti
clinici e di ragionamenti, che hanno cercato di dare un significato al dato riportato,
riconducendolo a possibili categorie diagnostiche. È una sorta di gioco d’equilibrio, in cui ti
spingi un po’ in avanti, facendo un’ipotesi, ma poi ti tiri un po’ indietro, dicendo che per
avvalorare quell’ipotesi occorrerebbero ulteriori dati, ed eventualmente specifichi quali.

Commenti di tipo 2) psicologici: si tratta dei commenti che fanno riferimento a una
valutazione dimensionale e qualitativa, data da concetti e teorie di psicologia generale,
sociale, dello sviluppo, clinica (ma neutre, svincolate da approcci psicoterapeutici). Ad
esempio: la teoria di Erikson, per commentare l’età della persona. La teoria dell’attaccamento,
per commentare il suo funzionamento affettivo. La teoria dei gruppi di Lewin, per il
funzionamento sociale. Altre teorie neutre, scientifiche, prive di riferimenti ad approcci e che
tu conosci perché le hai studiate per il tema o nei 5 anni di corso di laurea e che descrivono un
particolare comportamento o sintomo sono, ad esempio, teoria di Selye sullo stress, teoria di
Yerkes e Dodson sull’ansia, ecc.
Questi sono solo esempi. Scegli teorie che conosci, elaborate da un autore, ma che non
appartengano ad approcci psicoterapeutici. Non vuol dire esporle come fosse un tema, ma
usarle per commentare qualche dato della traccia, per dare un significato a quel dato. Questo
tipo di commento è importante, “nuovo”, in espansione, perché ormai i prof sono assuefatti ai
soli commenti basati sul DSM, e spesso ostili a quelli basati sugli approcci.
Ad esempio, se nella traccia c’è scritto “Mario ha 27 anni”, questo sembra un dato
puramente anagrafico, eppure può essere letto in modo psicologico. Ad esempio, facendo
riferimento ad Erikson alla sua teoria dello sviluppo psico-sociale, è possibile pensare al
compito evolutivo da affrontare a quell’età, che è quello di stabilizzare una relazione di
coppia, quindi riguarda soprattutto l’ambito affettivo. Questo però presuppone il superamento
del compito precedente, di acquisizione di un’identità, distacco che si presuppone concluso.
Inoltre, a 27 anni si avvicina la fase successiva dove il dilemma sarà tra produttività e
stagnazione, dunque anche l’ambito lavorativo dovrebbe registrare qualche sviluppo, poiché
dovrebbe andare verso la stabilizzazione della propria posizione lavorativa (non per forza
contrattuale, ma a livello di identità professionale).
Da un semplice dato anagrafico si possono dunque ricavare diverse riflessioni
psicologiche.

Commenti di tipo 3) psicoterapeutici (solo se richiesti): si tratta di commenti che fanno


riferimento ad un approccio (psicodinamico, cognitivo-comportamentale, ecc.), perché
qualche commissario “vecchio stampo” e psicoterapeuta può volere anche questo tipo di

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commenti, anche se si tratta di un esame di abilitazione per psicologi. Se chiedono anche
questo tipo di commento, occorre farlo, perché occorre fare tutto ciò che chiedono,
sviluppando punto per punto ciò che chiedono. Tuttavia, meglio tenere questi commenti ben
distinti dagli altri 2 tipi, proprio per dimostrare che distingui bene l’occhio dello psicologo e
quello dello psicoterapeuta e non inquini tutto il caso clinico con riferimenti ad approcci
“parrocchiali”, visto che basta poco ad essere contestati e accusati di confondere psicologo e
psicoterapeuta.
Se dovessero chiedere anche questo tipo di commenti, utilizzando vari termini (“si chiede
al candidato di precisare un modello teorico, un paradigma teorico, un approccio teorico,
ecc.”), non serve studiare alla perfezione tutti gli approcci esistenti al mondo: sono più di 550!
E si apprendono nelle scuole di psicoterapia. Per l’Esame di Stato, ne puoi scegliere uno e
usare sempre quello, qualora ti fosse richiesto.
Ecco due “precotti” che puoi adattare sempre, per qualunque patologia, se ti viene richiesto
anche un approccio psicoterapeutico.

Se vuoi fare riferimento all’approccio psicodinamico, nel punto in cui ti viene chiesto di
fare commenti rispetto ad un “modello teorico” (detto anche paradigma teorico, oppure
cornice teorica, oppure in altri mille modi), puoi scrivere che si tratta di un approccio che
consente di elaborare un lutto, inteso simbolicamente come perdita, di analizzare fantasie,
angosce e conflitti. Inoltre analizza la struttura della persona, distinguendo l’Es, dunque le sue
modalità di gestione delle pulsioni; l’Io, dunque le sue abilità di adattamento all’ambiente, di
organizzazione del comportamento e l’esame di realtà, che consente di distinguere se il
disagio si collochi nell’area nevrotica o psicotica (dove, infatti, l’esame di realtà è
compromesso), infine il Super-Io, che riguarda proibizioni e regole interiorizzate nel tempo.
Inoltre questo approccio analizza i meccanismi di difesa e le relazioni oggettuali (cioè le
relazioni con gli altri). Per questi obiettivi, tale approccio utilizza le interpretazioni, ma esse
possono provocare resistenza, quindi devono essere modulate, non creare dipendenza e
sostenere la persona nel cogliere il significato dei suoi comportamenti e dei suoi sintomi.
Se, dunque, la traccia richiede anche riferimenti ad un approccio, puoi scrivere commenti
che si riferiscono a conflitti, relazioni oggettuali, struttura intrapsichica, difese, angosce,
fantasie.

Se preferisci l’approccio cognitivo-comportamentale, puoi descriverlo in questo modo:


Questo approccio può consistere nel sostituire schemi disfunzionali di pensiero e di
comportamento con schemi funzionali. Si può dunque procedere ad una ristrutturazione
cognitiva per modificare stili di attribuzione e pensieri irrazionali, generalizzanti o
catastrofici, che risultano disfunzionali, in quanto disadattivi.
Riguardo ai comportamenti inefficaci, è possibile predisporre programmi di rinforzo
differenziale che estinguano le azioni inefficaci e rafforzino un comportamento alternativo
efficace, eventualmente anche offrendo un modello da imitare così da attivare un
apprendimento per modeling. I nuovi comportamenti possono essere potenziati attraverso i
rinforzi, che possono aumentare il senso di autoefficacia, cioè la percezione di controllo, di
gestione di un problema e la fiducia nelle proprie capacità di affrontarlo e di riuscire in una
specifica azione. Se la persona teme situazioni o eventi, è possibile ricorrere alla
desensibilizzazione sistematica, attraverso un’esposizione graduale agli stimoli e il rinforzo
del comportamento di esposizione, piuttosto che il ricorso alle strategie di evitamento.
In una prospettiva di sviluppo di potenzialità e abilità, quindi di promozione del benessere
e non soltanto di rimozione dei sintomi, nel percorso psicoterapeutico si possono includere
training sulla comunicazione, sul problem-solving, sul decision-making, per acquisire,
mantenere e rinforzare skills (= abilità) di tipo personale e sociale che consentano di gestire lo
stress, modulare le emozioni e relazionarsi efficacemente.

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Se la traccia, dunque, ti chiede un commento riferito ad un modello teorico, puoi utilizzare
questo, indicando comportamenti o pensieri funzionali o disfunzionali della persona di cui si
parla nella traccia.

Questi sono due approcci didatticamente strategici, perché si prestano ad essere adattati
pressoché a qualunque caso, ma se preferisci un altro qualsiasi approccio, ne esistono,
appunto, più di 550 tra cui scegliere. Ne puoi scegliere uno e fare riferimento sempre a
quello.

Riepilogando, per fare un ragionamento clinico, può essere utile allenarti a fare questi 3
tipi di commenti ai dati della traccia:
- categoriali, basati sul DSM;
- dimensionali, basati su teorie psicologiche neutre;
- “psicoterapeutici”, basati su un approccio a tua scelta.

Quando sarai di fronte alla traccia, di questi 3 tipi di commenti, fai quelli richiesti dalla
traccia. Se la traccia ti chiede un’ipotesi diagnostica o, come la chiamano ultimamente,
un’ipotesi “valutativa”, fai i commenti di tipo 1 e 2 (categoriali + dimensionali, cioè DSM +
teorie psicologiche neutre). Se la traccia ti chiede anche un modello teorico/approccio
teorico/ecc., aggiungi anche i commenti di tipo 3.
Se dalla traccia non si capisce quale tipo di commento vogliano i prof e anche
chiedendoglielo, non lo dicono, puoi farli tutti e 3 per prudenza e completezza, facendo
attenzione a tenere quelli psicoterapeutici separati dagli altri due, per non farti contestare che
sovrapponi psicologo e psicoterapeuta.
Ciò che puoi fare è minimizzare il rischio di contestazioni, consapevole che le
contestazioni potranno esserci sempre e che i prof potranno attaccarsi a qualsiasi cosa, perché
non è un compito di matematica e quindi la valutazione non potrà mai essere del tutto
oggettiva e assoluta, ma risente delle opinioni, aspettative e soggettività dei singoli prof.
Ciascuno ha la sua testa, ragiona a modo suo e corregge a modo suo. Anche quando i criteri di
correzione sono concordati e condivisi, l’elemento soggettivo non è eliminabile, non essendo
robot.
Lo svolgimento del caso, in sintesi, si risolve proprio in questa serie di osservazioni,
ragionamenti e commenti di tipo psichiatrico, psicologico e, se richiesto, “psicoterapeutico”.
Da tutti i commenti che farai, prevarrà una o più ipotesi diagnostiche, che potrai
considerare come quelle principali.
Non occorre quindi azzeccare una diagnosi, ma dimostrare di saper ragionare clinicamente,
arricchendo lo svolgimento con questi tipi di osservazioni, che conducono alle ipotesi
diagnostiche. Alla fine specificherai che tali ipotesi, per essere avvalorate, richiederebbero
ulteriori dati.

1.3 Come fare la diagnosi differenziale

Oltre all’inquadramento diagnostico con una o più ipotesi diagnostiche che derivano da
ragionamenti clinici, spesso viene richiesta anche la diagnosi differenziale.
A volte non viene richiesta esplicitamente, ma molti commissari si aspettano che la svolgi
ugualmente, perché è implicita nell’inquadramento diagnostico e perché, una volta formulata
un’ipotesi diagnostica, automaticamente si ottiene la diagnosi differenziale.
La diagnosi differenziale è data, infatti, da una psicopatologia che puoi “escludere”,
avendo formulato un’ipotesi diagnostica che “automaticamente” te ne fa escludere un’altra. È
come dire che un oggetto è nero (ipotesi diagnostica): automaticamente e implicitamente ciò
implica che quell’oggetto non sia bianco, né blu, né verde (diagnosi differenziale).

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Se qualcosa è X, automaticamente non è Y. Questo è il concetto alla base della diagnosi
differenziale.
Tornando ad esempi clinici, la diagnosi differenziale scaturisce dunque da un confronto tra
disturbi che condividono molti criteri diagnostici, ma si differenziano per alcuni aspetti,
dunque se un individuo ha una patologia, non può averne un’altra che si distingue da quella
per uno specifico aspetto.
Ad esempio, ci sono bambini che hanno enormi difficoltà di apprendimento, sono molto
lenti, rimangono sempre indietro a scuola. Questi sintomi sono presenti sia nel Disturbo
Specifico dell’Apprendimento che nella Disabilità Intellettiva (che precedentemente si
chiamava Ritardo Mentale). Come si fa a capire se le difficoltà di quel bambino sono dovute
all’una o all’altra patologia? Occorre andare oltre le somiglianze tra i disturbi e individuare le
differenze, poiché la diagnosi differenziale è basata proprio sulle differenze.
Ad esempio, il funzionamento cognitivo globale e il comportamento adattivo fanno la
differenza tra Disturbo dell’Apprendimento e Disabilità Intellettiva, dunque consentono di
distinguerli e di capire se le difficoltà scolastiche siano imputabili all’una o all’altra patologia.
Infatti, i bambini con Disturbo dell’Apprendimento hanno difficoltà, sono lenti, rimangono
indietro, ma hanno un funzionamento cognitivo globale nella media o al di sopra della media,
misurandolo anche attraverso appositi test cognitivi, come la WISC, con cui si calcola il QI.
Inoltre, hanno un comportamento adattivo nella media o al di sopra della media. Invece i
bambini con Disabilità Intellettiva hanno difficoltà, sono lenti, rimangono indietro (quindi, fin
qui, sono simili ai bambini con Disturbi dell’Apprendimento), ma hanno un funzionamento
cognitivo globale al di sotto della media e un comportamento adattivo al di sotto della media.
Quindi il QI consente di fare una diagnosi differenziale: se quel bambino ha un
funzionamento cognitivo globale e un comportamento adattivo nella media, si può propendere
per un Disturbo dell’Apprendimento piuttosto che per una Disabilità Intellettiva, che quindi
costituisce la diagnosi Differenziale.
Oltre alla diagnosi differenziale, si possono proporre anche disturbi in comorbidità (o
comorbilità: in alcuni libri la scrivono con la lettera D, in altri con la L).
Ad esempio, ci sono alcuni disturbi che si associano spesso ad altri, che sono quindi
presenti insieme ad altri, come può avvenire per Disturbi di Apprendimento e il Disturbo
Depressivo. Dunque, se si ipotizza una diagnosi di Disturbo dell’Apprendimento è possibile
aggiungere che potrebbe essere presente anche un altro disturbo, visto che spesso si
accompagna all’altro. Infatti spesso dal caso clinico non emerge un’unica ipotesi diagnostica,
ma anche 2 disturbi compresenti. Ad esempio si può dire che “i dati potrebbero far ipotizzare
un Disturbo dell’Apprendimento, in comorbidità con un Disturbo Depressivo, poiché il
bambino, a seguito dei continui fallimenti nei compiti scolastici, si sente spesso triste e
sfiduciato e presenta un’autostima molto bassa”.
P.S.: Attenzione! Leggendo bene i criteri diagnostici, che sono riportati nel
proseguimento di questo manuale, vedrai che già all’interno di essi sono contenute le
diagnosi differenziali.

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2. Cosa scrivere nelle aree da approfondire

Dopo aver sviluppato l’inquadramento diagnostico e la diagnosi differenziale, occorre


sviluppare il paragrafo successivo, che riguarda generalmente le aree da approfondire o gli
elementi mancanti che si rendono necessari per comprendere meglio il caso. Per avvalorare o
escludere l’ipotesi diagnostica, occorre infatti possedere più elementi rispetto a quelli forniti
dalla traccia. Questi elementi sono abbastanza standardizzati, quindi una volta che li hai
imparati, puoi riutilizzarli molto spesso a prescindere dall’ipotesi diagnostica. Basta qualche
adattamento e qualche aggiunta qua e là. Di base, i contenuti si ripetono.
Alcuni approfondimenti che si possono fare sempre sono, ad esempio, relativi all’analisi
della domanda, per comprendere le motivazioni ad intraprendere un percorso di sostegno
oppure per capire le aspettative del paziente circa i risultati. L’analisi della domanda è
importante soprattutto quando nel caso è scritto che l’individuo è stato “inviato” allo
psicologo dal medico oppure segnalato da familiari, poiché potrebbe non avere una
motivazione intrinseca verso un intervento di sostegno psicologico e quindi potrebbe essere
poco collaborativo. Per questo, sarà opportuno innanzitutto trasformare la motivazione
estrinseca in intrinseca.
Poi sarà utile valutare anche se prima di rivolgersi (o di doversi rivolgere) allo psicologo,
la persona abbia contattato altri professionisti, ad esempio i medici, poiché questo può
suggerire ipotesi sulle aspettative, sul modo di intendere e di affrontare la patologia, sulle
cause che la persona attribuisce al suo disagio: ad esempio, contattare subito il medico può
lasciar intendere che forse la persona ha una concezione organica della patologia e pensa che
possa essere guarito con una medicina, magicamente.
A questo proposito, è utile anche indagare se la persona stia assumendo farmaci o
facendo terapie mediche, poiché i sintomi potrebbero anche essere attribuibili agli effetti
fisiologici di una sostanza. Lo stesso DSM raccomanda di indagare questo aspetto, proprio
per escludere che i farmaci e i loro possibili effetti collaterali siano all’origine dei sintomi.
È utile scrivere anche che è opportuno approfondire da quando siano comparsi i sintomi,
quando si presentano, come reagisce la persona, quali tentativi ha già compiuto per gestirli,
ecc. Ad esempio, se l’individuo sembra avere attacchi di panico, è utile approfondire in quale
circostanza compaiano, poiché la circostanza può dare indicazioni per il tipo di conflitto
all’origine dei sintomi. Ad esempio, se si presentano sempre e solo prima di andare
all’università, prima di andare al lavoro, ecc., è possibile che siano connessi ad un disagio
causato da questi contesti.

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È da esplorare anche il funzionamento nei diversi ambiti: affettivo, sociale, lavorativo,
evidenziando il prima e il dopo, poiché generalmente una psicopatologia si diagnostica
soprattutto quando si rileva un peggioramento del funzionamento globale della persona
rispetto ad un precedente periodo di equilibrio.
Inoltre, una valutazione globale del funzionamento consente di valutare anche quanti
ambiti sono compromessi, poiché se i sintomi compromettono solo un ambito, è possibile
predisporre un intervento di sostegno, più breve e circoscritto. Se invece sono compromessi
diversi ambiti e in modo grave, è possibile ipotizzare un disturbo che richiede, dopo una
prima fase di sostegno, anche l’invio a uno psicoterapeuta.
Infatti, generalmente, anche nel DSM-5, nella quasi totalità delle categorie
diagnostiche, è scritto che per formulare una diagnosi occorre valutare quanti ambiti di
funzionamento siano compromessi, poiché per considerare clinicamente significativo un
disagio, quindi riconducibile a una psicopatologia, occorre che comprometta 2 o più ambiti di
funzionamento. Per questo, è importante valutare il funzionamento nei diversi ambiti: sociale,
affettivo, familiare, lavorativo, ecc.

3. Quali test e strumenti utilizzare

Per avvalorare le ipotesi diagnostiche ed ottenere dati ulteriori che le avvalorino, si


possono usare test, colloquio ed eventuali altri strumenti e procedure standardizzate. La
batteria di base generalmente utilizzata nel caso clinico è sempre la stessa, quindi una
volta appresa, puoi riutilizzarla pressoché sempre. I 4 test di base sono sempre gli stessi,
a cui puoi aggiungere un test specifico per la patologia che hai ipotizzato.
La batteria di base che si può somministrare agli adulti pressoché sempre è generalmente
composta da:
- un test sul funzionamento globale come il Rorschach, con metodo Exner;
- un test sul funzionamento cognitivo globale come la WAIS-IV;
- un test di personalità come l’MMPI-2-RF (Restructured Form);
- un test grafico come il Disegno della Figura umana.

Vediamo intanto questi 4 test di base e cosa aggiungere di volta in volta.


Il test di Rorschach è un test proiettivo, ma attenzione, non è usato solo
nell’approccio psicodinamico! Anzi, attualmente è utilizzato a prescindere dall’approccio,
anche da alcuni cognitivisti, che lo considerano un test di percezione e problem-solving.
Per evitare equivoci che possano ricondurre il Rorschach all’approccio
psicodinamico, visto che è preferibile non chiamare in causa approcci se non viene
esplicitamente richiesto dalla traccia, per non confondere psicologo e psicoterapeuta, è utile
specificare che questo test sarà somministrato, siglato e interpretato secondo il metodo
Exner, che è un metodo statistico, neutro, non vincolato ad approcci psicodinamici,
cognitivisti, ecc. Esistono tantissimi metodi per somministrare, siglare e interpretare il
Rorschach. In Italia, il più diffuso e il più insegnato nei master in psicodiagnostica è il metodo
Rizzo, che però prevede anche analisi simboliche e psicodinamiche, che all’Esame di Stato
potrebbero essere contestate, perché rinviano ad un approccio psicoterapeutico.
Per evitare rischi, occorre quindi specificare che sarà utilizzato il metodo Exner, visto che è
statistico e neutro. Quindi NON scriverai che il Rorschach serve ad esplorare conflitti,
angosce, difese e contenuti inconsci, perché questo linguaggio fa riferimento ad un
approccio psicodinamico e all’uso del Rorschach come test proiettivo.
Occorre specificare che lo userai come test per comprendere il funzionamento globale della
persona, cioè il suo stile cognitivo, percettivo, di pianificazione e controllo del
comportamento. Se non specifichi questo aspetto e farai riferimenti a termini o obiettivi

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psicodinamici e proiettivi, si rischiano contestazioni, perché possono dirti che stai
sovrapponendo il punto di vista dello psicologo con quello dello psicoterapeuta.
Se poi temi che, nonostante queste specificazioni, l’inclusione del Rorschach nella batteria
psicodiagnostica ti esponga a contestazioni… non mettere il Rorschach e fai riferimento ad
una batteria di base composta solo dall’MMPI-II-RF (Restructured Form), WAIS-IV, DFU,
oltre a osservazione e colloqui.
Per quanto riguarda i test sul funzionamento cognitivo, si può utilizzare la WAIS-IV
(Wechsler Adult Intelligence Scale). La versione italiana più recente disponibile è, appunto, la
quarta, curata da Orsini e Pezzuti (2013), standardizzata su un campione italiano di 1424
soggetti di età compresa tra i 16 e i 69 anni, suddivisi in 9 fasce di età.
La WAIS-IV si compone di 15 subtest, di cui 10 fondamentali e 5 supplementari, da
aggiungere a discrezione del somministratore, in base alle caratteristiche della persona
esaminata e all’obiettivo della valutazione. Questi subtest, complessivamente, indagano 4
aree:
- Comprensione verbale: subtest Somiglianze, Vocabolario, Informazione e Comprensione
(supplementare).
- Ragionamento visuo-percettivo: subtest Disegno con i cubi, Ragionamento con le matrici,
Puzzle, Confronto di pesi (solo 16-69 anni; supplementare), Completamento di figure
(supplementare).
- Memoria di lavoro: subtest Memoria di cifre, Ragionamento aritmetico e Riordinamento
di lettere e numeri (solo 16-69 anni; supplementare).
- Velocità di elaborazione: subtest Ricerca di simboli, Cifrario e Cancellazione (solo 16-69
anni; supplementare).

La WAIS-IV fornisce un QI totale, espressione dell’abilità intellettiva generale, e quattro


punteggi compositi, che misurano specifici domini cognitivi.
Rispetto alle precedenti edizioni della WAIS, la WAIS-IV presenta norme e proprietà
psicometriche aggiornate, semplificazione delle modalità di somministrazione e di calcolo dei
punteggi, focus sull’intelligenza fluida, sulla memoria di lavoro e sulla velocità di
elaborazione, stimoli più funzionali e item revisionati, infine semplificazione delle procedure
per la valutazione di soggetti anziani.
La WAIS-IV consente, dunque, di delineare un profilo del funzionamento cognitivo
globale della persona, di raccogliere dati per impostare percorsi di diagnosi, sostegno,
abilitazione e riabilitazione, per monitorarne l’andamento e verificarne l’efficacia.
Tuttavia, i punteggi ai subtest risentono anche delle esperienze e dell’istruzione scolastica
e universitaria e richiedono una buona conoscenza della lingua in cui sono somministrate. In
caso di difficoltà linguistiche, si può optare per un test di intelligenza culture-free, come le
Matrici di Raven.
Per quanto riguarda la valutazione di personalità, si può utilizzare il MMPI-2-RF (si legge
“il Minnesota Multiphasic Personality Inventory - Restructured Form”) (2012), che è un
questionario auto-compilato per individuare disturbi di personalità e disturbi clinici. Visto che
questo strumento contiene domande che possono apparire complicate, con negazioni o parole
che possono risultare difficili, nell’ordine di somministrazione, è preferibile somministrare
prima la WAIS-IV. Poi, se il QI risulta molto basso, si valuta se è il caso di somministrare
anche il MMPI-2-RF, poiché quando il QI è molto basso, i punteggi del MMPI-2-RF
potrebbero risultare falsati, per il fatto che la persona possa non capire bene le frasi.
Precisamente, il MMPI-2-RF è un inventario che si articola su 51 scale, alcune nuove
rispetto alla precedente edizione (MMPI-II) e altre riviste, tutte adeguatamente validate.
I suoi raggruppamenti clinici sono compatibili con il DSM-5, benché il MMPI-2-RF sia
stato pubblicato prima del DSM-5. Questo strumento presenta tempi di somministrazione
sensibilmente ridotti rispetto a quelli delle precedenti versioni e consente una valutazione
completa ed efficiente delle variabili personologiche salienti e clinicamente rilevanti. Il

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MMPI-2-RF è composto da 338 item a doppia alternativa di risposta (“Vero” o “Falso”) e 51
scale totali, distinte in scale di validità e in scale sostanziali.
Le scale di validità del MMPI-2-RF valutano tre diversi tipi di stile di risposta: lo stile di
risposta non conteggiabile (CNS – Non so), incoerente (VRIN-r – Incoerenza nelle Risposte)
e indiscriminato (TRIN-r – Incoerenza nelle Risposte “Vero”). Inoltre, tali scale valutano
l’esagerazione, quando, cioè, il testando, nella presentazione di sé, riferisce un livello di
disfunzione peggiore di quello che è, e consentono la verifica della minimizzazione dei
sintomi, quando il testando vuole apparire migliore di quello che è. Infatti, in base alla propria
convenienza, il testando può essere motivato a dare un’immagine di sé migliore o peggiore.
Invece, le Scale sostanziali sono: H-O – Scale Sovraordinate; RC – Scale Cliniche
Ristrutturate; SP – Scale dei Problemi Specifici; Scale di Interessi; PSY-5 – Personality
Psychopathology Five Scales.
Ognuna di queste scale dispone di dimensioni sovraordinate, che tracciano variazioni
individuali, clinicamente importanti, nei domini di base dell’affettività, del pensiero e
dell’azione, valutano un’ampia varietà di problemi emozionali, oppure esaminano soggetti
connotati affettivamente da insoddisfazione nei confronti della vita, socialmente ritirati, con
gravi difficoltà interpersonali, come conseguenza delle proprie idee persecutorie.
Per quanto riguarda il Disegno della Figura umana della Machover, si tratta di una
tecnica grafica (alcuni autori non vogliono definirlo “test”), che stimola una raffigurazione
dell’immagine di sé, dell’autostima, delle relazioni sociali.
Generalmente, infatti, viene utilizzato per stimolare una problematica prevalentemente non
cognitiva, poiché più autori, separatamente, ma nello stesso tempo, hanno riconosciuto come
il concetto di persona sia il più intensamente investito di tematiche emotive.
Quindi, questo strumento è utile per avere un profilo emotivo e sociale del funzionamento
della persona. L’attendibilità risulta tuttavia inadeguata, è maggiore per criteri contenutistici
ampi (adattamento, aggressività, ecc.), minore per indici contenutistici specifici (altezza,
ombreggiatura, ecc.).
Ciò costituisce un notevole limite, soprattutto se si aggiunge il fatto che sono state raccolte
scarse conferme della corrispondenza tra caratteristiche della figura e tratti psicologici e
psicopatologici, né vi è accordo nell’indicare quali siano le caratteristiche più significative, né
di quali aspetti siano rivelatrici.
Anzi, vi è la tendenza tra i clinici a valutare i disegni secondo correlazioni illusorie,
privilegiando analogie intuitive e stereotipate tra caratteristiche delle figure e sintomatologia.
Comunque, nonostante la debolezza psicometrica, il disegno ha il pregio della trasversalità,
nel senso che può essere somministrato a soggetti di varie fasce d’età, ai bambini, ma anche
agli adulti e agli anziani, e in presenza di varie patologie, dunque può essere utile a corredo di
altri strumenti, per avere ulteriori elementi di comprensione.

A questa batteria di base, da usare sempre, in modo completo, con tutti e 4 i test (oppure
3, se non vuoi citare il Rorschach. MAI fare solo un test!) si aggiungono poi eventuali test
specifici per i disturbi che hai ipotizzato.
Ad esempio, se hai ipotizzato un disturbo d’ansia, oltre a questa batteria completa con
tutti e 4 i test, aggiungerai un test specifico per l’ansia e così via. I test specifici puoi trovarli
nel proseguimento di questo manuale, in corrispondenza delle specifiche patologie. Non
sempre, comunque, esistono test specifici per disturbi specifici, quindi in tal caso portai
limitarti alla batteria di base con i 4 test di base (o 3 se non vuoi mettere il Rorschach).
Inoltre, se aggiungi un test specifico, verifica che sia neutro, cioè non vincolato ad
approcci! Altrimenti rischi la solita contestazione e ti accusano di confondere psicologo con
psicoterapeuta.
Attenzione: questa batteria dei 4 test non è applicabile per i disturbi psicotici poiché
spesso è difficile che l’individuo riesca a comprendere e a fare i test. Per diagnosticare tali

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disturbi, si rinvia all’apposito paragrafo di questo manuale relativo alla Schizofrenia e gli altri
disturbi psicotici.
Oltre alla batteria di test, uno “strumento” che sembra ovvio ma spesso non viene citato è il
colloquio: si può scrivere che è un ulteriore strumento clinico per svolgere un’accurata
anamnesi, per osservare la comunicazione verbale e non verbale della persona. Il colloquio
può essere libero, quando si lascia parlare la persona; semi-strutturato, se si orienta
l’attenzione verso specifiche aree; strutturato se si pongono specifiche domande dirette che
indagano specifiche aree che lo psicologo ritiene importanti. Durante il colloquio o i colloqui
di approfondimento, occorrerà dosare opportunamente momenti di colloquio libero, semi-
strutturato o strutturato.
Se la traccia chiede di indicare le risorse di rete da attivare (o risorse psicosociali), si può
anche utilizzare l’Ecomappa di Hartman, una sorta di mappatura, attraverso un disegno, di
tutte le strutture e le reti formali e informali presenti nel territorio e che possono fornire
sostegno alla persona. Ciascuna struttura viene collegata alla persona da una freccia che può
essere più o meno spessa, in base alla relazione più o meno intensa della persona con quella
risorsa, e più o meno continua, per evidenziare se la relazione con quella risorsa è positiva o
conflittuale. Anche se la traccia non ti richiede, come punto, le risorse di rete da attivare, è
consigliabile inserirle lo stesso, ad esempio nel paragrafo dedicato agli strumenti e ai test di
valutazione, per dimostrare che stai ampliando la visuale, dall’individuo all’ambiente in cui
vive.

4. Quali interventi proporre

4.1 Differenze tra intervento psicologico e psicoterapeutico

Dopo l’inquadramento diagnostico, le aree da approfondire, i test, vi è generalmente il


paragrafo dedicato alle ipotesi di intervento. Anche questo è un paragrafo standard, poiché se
impari il contenuto, puoi riadattarlo sempre, a prescindere dall’ipotesi diagnostica. Di base, è
lo stesso contenuto, da aggiustare qua e là in base alla traccia.
Puoi iniziare questo paragrafo con un riferimento alla Legge 56/89, che istituisce la
professione di psicologo, in particolare all’articolo 1, che elenca le attività di pertinenza di
questa figura, e al Nomenclatore delle prestazioni dello psicologo, che contiene le categorie di
attività che possono essere svolte, con la denominazione esatta da inserire in fattura.
In questo modo, specifichi subito il setting giuridico entro cui collochi il tuo intervento.
Poi puoi articolare l’intervento, a prescindere dall’ipotesi diagnostica, in una prima fase
di sostegno, una seconda fase di abilitazione e riabilitazione e una successiva fase di
psicoterapia previo invio a uno psicoterapeuta. Meglio evitare alcune espressioni che
circolano su testi psicodinamici, su libricini per l’Esame di Stato o sui riassunti
commercializzati tramite gruppi e forum, come ad esempio l’espressione “intervento
supportivo-espressivo”, “intervento con enfasi espressiva” e amenità simili perché sono
diventate altamente contestabili.
Fino a qualche anno fa, venivano tollerate, ora i professori hanno iniziato a contestarle. Per
prudenza, meglio evitarle e fare riferimento a categorie e denominazioni presenti nella Legge
56/89 e nel Nomenclatore: quelle non posso essere contestate!
Infatti, ci sono diverse scuole di pensiero sull’intervento “espressivo”: secondo alcuni
teorici, è profondo, quindi richiede lo psicoterapeuta; secondo altri rientra nel sostegno,
quindi può effettuarlo anche uno psicologo; secondo altri è psicodinamico, quindi vincolato
ad un approccio; secondo altri ancora ci sono altre mille interpretazioni.
In assenza di criteri univoci e scientifici, è preferibile quindi evitare di utilizzare queste
espressioni all’Esame di Stato, per non rischiare contestazioni. Invece, sostegno è una dicitura

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scientifica esatta, presente sia nell’art. 1 della L. 56/89 che nel Nomenclatore delle prestazioni
dello psicologo, e non vincolata a nessun approccio.
Ora vediamo una definizione generale di sostegno e di psicoterapia e poi analizziamo le 3
fasi in cui puoi articolare il paragrafo dell’intervento, con i contenuti “precotti”, validi come
base da adattare. Semplificando, il sostegno è un intervento focalizzato su una difficoltà,
circoscritto sia nel contenuto che nel tempo.
La psicoterapia è un intervento più ampio, spesso prolungato, più strutturale, perché
modifica la struttura ormai stabilizzata della persona, riorganizzando tutti i suoi ambiti di
funzionamento, i suoi schemi radicati nel tempo e spesso compromessi in modo così grave,
pervasivo e persistente, tanto da resistere ai comuni sforzi di cambiamento e incidere molto
negativamente sui contesti di vita. La psicoterapia può essere svolta soltanto da
psicoterapeuti.
Ovviamente, si tratta di una distinzione di massima, poiché anche in questo caso ci
sono mille scuole di pensiero, mille dibattiti su gruppi e forum, mille teorie, definizioni e
posizioni ideologiche, e non ci sono regole assolute e universali, né Leggi dello Stato che
pongano una chiara differenza. Tuttavia, per l’Esame di Stato è sufficiente aver chiaro questa
macro-differenza. Ecco come strutturare il paragrafo sulle ipotesi di intervento.

4.2 Cosa scrivere nell’ipotesi di intervento

In sintesi, ecco come puoi scrivere questo paragrafo sull’ipotesi di intervento. Si tratta di
un contenuto generale, che puoi adattare sempre, a prescindere dall’ipotesi diagnostica che hai
formulato, poiché di base è sempre lo stesso:
In qualità di psicologo si può procedere innanzitutto ad un intervento di sostegno, come
indicato dalla Legge 56/89, che ha istituito la professione di psicologo. Il sostegno è una
prima fase di intervento, non direttiva, basata sull’ascolto attivo, l’empatia dello psicologo,
che sospende i suoi giudizi, valorizza le risorse che la persona possiede, ma che sono
inutilizzate. Inoltre stimola la motivazione intrinseca, chiarisce le aspettative, sostiene la
persona per affrontare le sue difficoltà, elaborando una soluzione autonoma, senza che la
persona sia condizionata.
Poi è possibile procedere ad una fase di abilitazione e riabilitazione, altri due termini
specificati nell’art. 1 della Legge 56/89 e nel Nomenclatore delle prestazioni dello psicologo.
Inoltre, il Ministero della Salute (1998) ha fornito una definizione di questi due termini.
L’Abilitazione è l’insieme degli interventi volti a favorire l’acquisizione, il normale
sviluppo o il potenziamento di una funzione.
La Riabilitazione è un processo di soluzione dei problemi e di educazione nel corso del
quale si porta una persona a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico,
funzionale, sociale ed emozionale, con la minor restrizione possibile delle scelte operative.
Gli obiettivi della riabilitazione sono: la promozione dello sviluppo di una competenza non
comparsa, rallentata o atipica; il recupero di una competenza funzionale che per ragioni
patologiche è andata perduta; la possibilità di reperire formule facilitanti e/o alternative.
La fase di abilitazione e riabilitazione può, dunque, consistere in una fase più direttiva
rispetto al sostegno, in cui lo psicologo facilita l’apprendimento di abilità trasversali, come la
comunicazione efficace, il problem-solving, il decision-making, in modo esperienziale, così
da ampliare le risorse del paziente e migliorare il suo funzionamento globale, sociale,
cognitivo ed emotivo. Oltre all’apprendimento di abilità che non possiede, lo psicologo può
aiutare la persona a potenziare abilità deboli o divenute deboli a causa dello stress o della
situazione di disagio, così da porsi obiettivi di empowerment e valorizzazione della persona.
Se poi le difficoltà sono pervasive, persistenti, resistenti al cambiamento e compromettono,
anche gravemente, il funzionamento globale della persona, dopo una fase di sostegno, di
abilitazione/riabilitazione, è possibile prevedere una fase di psicoterapia, previo invio ad

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uno psicoterapeuta, che può essere, ad esempio, di approccio psicodinamico, per elaborare
dimensioni inconsce, spesso causa del disagio, stimolando l’insight, cioè la presa di
consapevolezza di motivazioni, bisogni, comportamenti, le cui cause sono inconsce (oppure,
scegli un altro qualsiasi approccio e descrivilo brevemente qui al posto di quello
psicodinamico).

5. L’approccio dei commissari influisce sulla valutazione?

Spesso gli studenti si pongono questo problema: scegliendo un approccio psicodinamico,


con una commissione cognitivo-comportamentale (o viceversa), rischio di essere penalizzato?
Questa domanda, probabilmente dovuta anche all’ansia, si basa su presupposti irrazionali,
secondo cui tutti i commissari hanno lo stesso orientamento psicoterapeutico e correggono i
compiti valutando la conformità dell’orientamento dello studente con l’orientamento proprio.
Dunque, se lo studente ha un orientamento diverso, si teme che venga “punito” oppure si
pensa che bisogna adeguare l’approccio a quello dei commissari. Sicuramente una volta
superato l’Esame di Stato, ci si rende maggiormente conto dell’invalidità di questo sillogismo,
ma è comprensibile come sotto esame possa sembrare fondata qualsiasi illogicità.
Innanzitutto la commissione è composta da più membri, ciascuno con un suo approccio. È
raro che tutti i membri appartengano allo stesso approccio! Comunque, anche se ciò si
dovesse mai verificare, lo svolgimento del caso non è certo un “test di congruenza” tra
approccio scelto dagli studenti e approccio dei commissari.
È una prova clinica che richiede ragionamento, coerenza, completezza e organicità.
D’altronde, esistono più di 550 approcci, dunque sarebbe impossibile impararli tutti e poi
selezionarli, trattando il caso con l’approccio del commissario che correggerà il compito. Tra
l’altro, alcuni commissari possono non avere affatto un approccio: può trattarsi di psicologi
del lavoro, psicologi ricercatori, ecc., insomma psicologi non psicoterapeuti, che quindi
NON seguono nessun approccio.
L’importante è dunque scegliere un approccio, ma richiamarlo solo alla fine, dopo la fase
di sostegno e di abilitazione/riabilitazione (per non svalutare il lavoro dello psicologo) e
previo invio a uno psicoterapeuta, così non si inquina lo svolgimento e si dimostra che non si
confondono i ruoli dello psicologo e dello psicoterapeuta.

6. Quale stile di scrittura utilizzare

È opportuno svolgere il caso con uno stile impersonale, con la particella “si”, ad esempio
scrivendo “si può osservare, si può rilevare, si può approfondire”. Alcuni studenti utilizzano il
pluralis maiestatis, ad esempio scrivono: “possiamo ipotizzare, possiamo rilevare, ecc.”. A
chi si riferisce il “possiamo”? Chi è che sta parlando? Si tratta di un’ingenuità stilistica, non
appropriata ad un compito da Esame di Stato, da evitare in tutte le prove.
Inoltre, è importante mostrare la massima prudenza, utilizzando sempre il condizionale e
non facendo mai affermazioni assolute. Occorre scrivere “si potrebbe ipotizzare una diagnosi
di depressione… si potrebbero approfondire questi aspetti… potrebbe essere utile analizzare
questi aspetti o somministrare questo test”, “se venisse confermata questa diagnosi, si
potrebbe ipotizzare questo intervento”, e mai scrivere “la diagnosi è di depressione”.
Assolutamente mai esprimere certezze definitive, perché possono essere contestate, ma
ragionare sempre per via ipotetica, proponendo un’ipotesi e un ragionamento, senza
sbilanciarsi, anzi ogni volta che si fa un’ipotesi, meglio mettere subito le mani avanti, dicendo
che per avvalorarla occorrono altri dati… e andare avanti così, danzando tra ipotesi e
“disclaimer”, dicendo tutto, senza però affermare nulla in modo definitivo e assoluto.

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7. Si può parlare di “paziente”?

Spesso gli studenti svolgono il caso clinico scrivendo “il paziente presenta questi
sintomi… il paziente potrebbe… ecc.”. Alcuni commissari stanno contestando l’utilizzo della
dicitura “paziente”, sostenendo che, finché non viene preso in carico, non può essere
considerato “paziente”, perché è come patologizzarlo prima del tempo. Altri commissari
accettano questa dicitura, soprattutto quelli provenienti dall’ambito clinico o psicoterapeutico,
per i quali questa dicitura è familiare.
Non si può sapere però cosa ne pensa il commissario che ti correggerà il compito: nel
dubbio, per prudenza, meglio evitare “paziente” e parlare di “persona” oppure di “individuo”
(termine scelto anche dal DSM). Evitare anche “soggetto”, perché è passivizzante.

8. Errori frequenti nello svolgimento del caso

L’errore più frequente degli studenti è riassumere il caso, cioè riscrivere gli stessi
contenuti della traccia, senza aggiungere nessun ragionamento clinico! Occorre invece
soffermarsi a commentare specifici elementi, ricondurli ad una ipotetica categoria di disturbo
o dare uno specifico significato psicologico-clinico.
Ad esempio, se c’è scritto: “Francesca è sempre preoccupata: quando il figlio adolescente
esce di casa, inizia a prefigurarsi pericoli e scenari minacciosi, ha continuamente paura che
possa succedere qualcosa a lei o ai suoi cari, non riesce a stare tranquilla né quando è a casa,
né quando è al lavoro, né quando esce per fare commissioni, né riesce a gestire questo stato
d’animo di apprensione costante per qualsiasi cosa, anche minima” è inutile riscrivere così:
“la traccia riferisce che è sempre preoccupata, quando il figlio adolescente esce di casa inizia
a prefigurarsi pericoli e scenari minacciosi, ha continuamente paura che possa succedere
qualcosa a lei o ai suoi cari, non riesce a stare tranquilla né quando è a casa, né quando è al
lavoro, né quando esce per fare commissioni, né riesce a gestire questo stato d’animo di
apprensione costante per qualsiasi cosa, anche minima”.
Questa sarebbe una semplice trascrizione del contenuto della traccia! Occorre invece
aggiungere il ragionamento clinico, ad esempio scrivendo “Francesca presenta sintomi che
compromettono il suo funzionamento affettivo, lavorativo, sociale, in particolare presenta
preoccupazioni continue ed estese relative a sé e ai suoi familiari, spesso eccessive rispetto
alla reale gravità delle situazioni. Questo stato di tensione costante, accompagnata da sintomi
fisiologici come irrequietezza, nervosismo, affaticabilità, potrebbe far ipotizzare un disturbo
d’ansia generalizzata, anche se occorrerebbero altri elementi per avvalorare l’ipotesi e per
valutare con precisione la durata e l’intensità dei sintomi e il grado di interferenza con le
attività quotidiane”.
Un altro errore è quello di preoccuparsi di “azzeccare” la diagnosi, ricondurre per forza
l’individuo ad una precisa categoria nosologica. I casi dell’Esame di Stato sono casi didattici,
formulati per prestarsi a ragionamenti clinici, non ad una diagnosi inequivocabile e certa. È
vero che, a volte, la diagnosi sembra inequivocabile, come nel Novembre 2010 a Roma, dove
la traccia riportava un evidente Disturbo Post-Traumatico da Stress, che sembrava trascritto
dal DSM per quanto era aderente ai criteri diagnostici, ma anche quando i casi sembrano
chiari ed eclatanti, potrebbe trattarsi di un trabocchetto, per verificare se lo studente
ugualmente preferisca non dare nulla per scontato e fare dei ragionamenti.
Quindi, occorre sviluppare commenti, ragionamenti e osservazioni piuttosto che
“attaccare” etichette. Se le diagnosi proposte risultano rigide, frettolose e prive dei dubbi
dovuti di fronte ad un caso con pochi elementi, anche se sono giuste, si rischiano “sanzioni” a
causa del percorso eccessivamente presuntuoso e poco prudente con cui si è pervenuti
all’etichettamento.
Un altro errore è “forzare” i sintomi per ricondurli a tutti i costi ad una diagnosi. I casi
dell’Esame di Stato sono inventati per sollecitare un ragionamento, non per essere per forza

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ingabbiati in una precisa e perfetta categoria nosologica. Non vanno “sparate” diagnosi
proprio perché si tratta di resoconti generici, dove raramente i sintomi riportati sono
chiaramente riconducibili ad una categoria. Anzi, spesso è impossibile fare una diagnosi
poiché non sempre i pazienti descritti sono patologici, talvolta presentano solo difficoltà
transitorie o crisi dovute a cambiamenti, e sarebbe paranoide “vederci” per forza una
patologia. Spesso, dunque, si tratta di un disagio, che richiede un sostegno, non per forza di
una grave psicopatologia che richiede una psicoterapia.

9. Modello di svolgimento del caso clinico: come trovarti già svolto il 75% di
ogni caso clinico

Come hai visto dai paragrafi precedenti, lo svolgimento del caso clinico include
generalmente 4 principali punti da sviluppare:
1. Ipotesi diagnostica e diagnosi differenziale;
2. Aree da approfondire;
3. Test e strumenti di valutazione;
4. Ipotesi di intervento.

Questi punti possono cambiare nome, può cambiare l’ordine in cui sono richiesti, possono
essere accorpati, si può aggiungere qualche altro punto… ma generalmente questi 4 punti ci
sono sempre. Di questi 4 punti, 3 te li trovi già svolti, per qualunque patologia, perché i
contenuti sono sempre gli stessi! Sono i 4 punti appena descritti, proprio nei paragrafi
precedenti di questo manuale. Puoi usarli come “precotti”, cioè come base, per lo
svolgimento del caso. Basta aggiustarli qua e là. I 3 paragrafi precotti, i cui contenuti sono
ripetitivi (puoi usarli sempre, a prescindere dall’ipotesi diagnostica, ovviamente adattandoli
qua e là) sono quelli sottolineati:

1. Ipotesi diagnostica e diagnosi differenziale: questo cambia in base alla traccia ed è il


paragrafo dei commenti e dei ragionamenti.
2. Aree da approfondire: questo paragrafo te lo trovi già svolto. Vedi il contenuto
sopra, “Cosa scrivere nelle aree da approfondire”. Il contenuto è sempre lo stesso a
prescindere dalla traccia! Basterà adattarlo qua e là.
3. Test e strumenti di valutazione: questo paragrafo te lo trovi già svolto. Vedi il
contenuto sopra, su “Quali test e strumenti utilizzare”. Il contenuto è sempre lo stesso a
prescindere dalla traccia! Basterà adattarlo qua e là.
4. Ipotesi di intervento: questo paragrafo te lo trovi già svolto. Vedi il contenuto sopra,
su “Cosa scrivere nell'ipotesi di intervento”. Il contenuto è sempre lo stesso a prescindere
dalla traccia! Basterà adattarlo qua e là.

Questi 3 paragrafi hanno quindi contenuti che si ripetono, basta memorizzarli e li


“ricicli” pressoché per tutte le patologie, con qualche dovuto aggiustamento e adattamento.
Invece, il 1° punto da sviluppare, sull’ipotesi diagnostica, con o senza la diagnosi
differenziale, si sviluppa facendo dei ragionamenti clinici sui dati contenuti nella traccia. Nei
paragrafi precedenti a questo, ti viene spiegato come farli.
Ora verranno sviluppati i disturbi più frequenti all’EdS, cioè quelli che sono essenziali
per prepararsi alla prova clinica e che sono utili ai fini del ragionamento clinico.

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PARTE C) DISTURBI DEL DSM-5 DIAGNOSTICABILI IN ETÀ
ADULTA
Il DSM-5 si scrive con il numero arabo 5, mentre le edizioni precedenti avevano il
numero romano, ad esempio DSM-IV.
Il DSM-5 non è più diviso in assi. È diviso in 3 sezioni:
- Sezione I: Principi fondamentali, che presentano il manuale e le sue modalità di utilizzo
in ambito clinico e forense;
- Sezione II: criteri diagnostici e codici;
- Sezione III: Proposte di nuovi modelli e strumenti di valutazione, con alcune scale e
modelli culturali attualmente in discussione.
- Appendice con glossari tecnici e codici.

La sezione che interessa chi si sta preparando all'EdS è la Sezione II, quella con le
categorie diagnostiche, che sono 22:

1. Disturbi del neurosviluppo


2. Disturbi dello spettro della Schizofrenia e altri disturbi psicotici
3. Disturbi bipolari e disturbi correlati
4. Disturbi depressivi
5. Disturbi d’ansia
6. Disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi correlati
7. Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti
8. Disturbi dissociativi
9. Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati
10. Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione
11. Disturbi dell’evacuazione
12. Disturbi del sonno-veglia
13. Disfunzioni sessuali
14. Disforia di genere
15. Disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta
16. Disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction
17. Disturbi neurocognitivi
18. Disturbi di personalità
19. Disturbi parafilici
20. Altri disturbi mentali
21. Disturbi del movimento indotti da farmaci e altre reazioni avverse ai farmaci
22. Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

Per chi si prepara per l’indirizzo clinico/adulti, le categorie sono quelle sottolineate, che
contengono patologie diagnosticabili in età adulta. Sono le più importanti ai fini del
ragionamento clinico e verranno trattate in questo manuale.

1. Disturbi dello spettro della Schizofrenia e altri disturbi psicotici

1.0 Elenco sintetico dei disturbi dello spettro della Schizofrenia

Per quanto riguarda la categoria dei Disturbi dello spettro della Schizofrenia, le due
patologie più importanti ai fini dell’Esame di Stato per svolgere il ragionamento clinico sono
la Catatonia e la Schizofrenia, che verranno quindi trattate approfonditamente nei prossimi

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paragrafi. Ciò che si dirà di queste patologie, relativamente ai test e alle ipotesi di intervento,
può essere esteso e adattato anche gli altri inclusi in questa categoria.
La categoria dei Disturbi dello spettro della Schizofrenia include:

 La Catatonia: è un disturbo psicomotorio che però si diagnostica solo in associazione


ad altri disturbi.
 La Schizofrenia: è un grave disturbo con allucinazioni, deliri, appiattimento affettivo,
disorganizzazione dell’eloquio e del comportamento.
Il Disturbo Delirante: caratterizzato da almeno un mese di deliri non bizzarri in assenza di
altri sintomi della fase attiva della Schizofrenia.
Il Disturbo Psicotico Breve: è un disturbo caratterizzato dai sintomi della schizofrenia
(deliri, allucinazioni, appiattimento affettivo, disorganizzazione dell’eloquio e del
comportamento) che dura almeno un giorno e massimo un mese.
Il Disturbo schizofreniforme: è caratterizzato da un quadro sintomatologico equivalente a
quello della Schizofrenia eccetto che per la sua durata (per es., il disturbo dura da uno a sei
mesi) e per l’assenza di un deterioramento del funzionamento globale.
Il Disturbo schizoaffettivo: è un disturbo nel quale un episodio di alterazione dell’umore
e i sintomi della fase attiva della Schizofrenia (deliri, allucinazioni, appiattimento affettivo,
disorganizzazione dell’eloquio e del comportamento) ricorrono assieme e sono preceduti o
seguiti da almeno due settimane di deliri o allucinazioni.
Il Disturbo psicotico indotto da sostanze/farmaci: è un disturbo che presenta i sintomi
della schizofrenia, ma essi sono conseguenza fisiologica diretta di una sostanza d’abuso, di un
farmaco o dell’esposizione a una tossina.
Il Disturbo psicotico dovuto a un’altra condizione medica: è un disturbo che presenta i
sintomi della schizofrenia, ma dovuti ad altre patologie mediche o organiche, ad esempio
tumori al cervello.
Il Disturbo dello spettro della Schizofrenia e altri disturbi psicotici con altra
specificazione: questo disturbo si diagnostica quando i sintomi causano disagio clinicamente
significativo nelle aree scolastiche, sociali e lavorative, ma non soddisfano pienamente i
criteri per porre una delle diagnosi specifiche incluse nella categoria dei “Disturbi dello
spettro della Schizofrenia e altri disturbi psicotici” e il clinico ne spiega la ragione specifica.
Il Disturbo dello spettro della Schizofrenia e altri disturbi psicotici senza
specificazione: questo disturbo si diagnostica quando i sintomi causano disagio clinicamente
significativo nelle aree scolastiche, sociali e lavorative. Tali sintomi predominano, ma non
soddisfano pienamente i criteri per porre una delle diagnosi specifiche incluse nella categoria
dei “Disturbi dello spettro della Schizofrenia e altri disturbi psicotici” e il clinico sceglie di
non indicarne la ragione specifica.

1.1 Catatonia

La catatonia, nel DSM-5, è un disturbo di tipo psicomotorio, caratterizzato da diminuzione


dell’attività motoria (moderata o grave) e diminuzione del contatto durante il colloquio clinico
o l’esame obiettivo o una eccessiva e peculiare attività motoria. Non si diagnostica da solo,
ma associato ad altre patologie. Si divide in: catatonia associata a un altro disturbo
mentale, catatonia dovuta a un’altra condizione medica, catatonia senza specificazione.

Catatonia associata a un altro disturbo mentale

A. Il quadro clinico è dominato da tre (o più) dei seguenti sintomi:


1. Stupor (cioè nessuna attività psicomotoria, non è presente relazione attiva con
l’ambiente);

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2. Catalessia (cioè induzione passiva di una postura mantenuta contro la gravità);
3. Flessibilità cerea (cioè leggera resistenza costante a una modificazione posturale del
soggetto indotta dall’esaminatore);
4. Mutismo (cioè risposta verbale assente o molto scarsa - da escludere se è nota
un’afasia);
5. Negativismo (cioè oppositività o nessuna risposta a stimoli esterni);
6. Postura fissa (cioè mantenimento spontaneo e attivo di una postura contro la gravità);
7. Manierismo (cioè caricature artificiose e stravaganti di azioni normali);
8. Stereotipia (cioè movimenti ripetitivi afinalistici, abnormemente frequenti);
9. Agitazione, non influenzata da stimoli esterni;
10. Presenza di grimace1;
11. Ecolalia (cioè imitazione/ripetizione dell’eloquio altrui);
12. Ecoprassia (cioè imitazione/ripetizione di movimenti altrui);

Disturbo catatonico dovuto a un’altra condizione medica

A. Il quadro clinico è denominato da tre (o più) dei seguenti sintomi:


1. Stupor (cioè nessuna attività psicomotoria, non è presente relazione attiva con
l’ambiente);
2. Catalessia (cioè induzione passiva di una postura mantenuta contro la gravità);
3. Flessibilità cerea (cioè leggera resistenza costante a una modificazione posturale del
soggetto indotta dall’esaminatore);
4. Mutismo (cioè risposta verbale assente o molto scarsa - da escludere se c’è afasia);
5. Negativismo (cioè oppositività o nessuna risposta a stimoli esterni);
6. Postura fissa (cioè mantenimento spontaneo e attivo di una postura contro la gravità);
7. Manierismo (cioè caricature artificiose e stravaganti di azioni normali);
8. Stereotipia (cioè movimenti ripetitivi afinalistici, abnormemente frequenti);
9. Agitazione, non influenzata da stimoli esterni;
10. Presenza di grimace2;
11. Ecolalia (cioè imitazione/ripetizione dell’eloquio altrui);
12. Ecoprassia (cioè imitazione/ripetizione di movimenti altrui).
B. Vi è evidenza dalla storia, dall’esame obiettivo o dai reperti di laboratorio che il
disturbo è la conseguenza patofisiologia diretta di un’altra condizione medica.
C. Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale (per es., un episodio
maniacale).
D. Il disturbo non si verifica esclusivamente durante il corso di un delirium.
E. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.

Catatonia senza specificazione

Questa categoria si utilizza quando i sintomi della catatonia causano disagio significativo
nelle aree professionali, sociali e lavorative, ma la natura del sottostante disturbo mentale o
dell’altra condizione medica non è chiara, i sintomi non soddisfano pienamente i criteri
diagnostici della catatonia o non vi sono informazioni sufficienti per porre una diagnosi più
specifica.

1
Espressioni facciali strane o anormali non correlate alla situazione.
2
Ibidem.

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1.2 Schizofrenia

A. Due (o più) dei seguenti sintomi, ciascuno presente per una parte significativa durante
un periodo di un mese (o meno se trattati efficacemente). Almeno uno dei sintomi deve essere
1), 2) o 3):
1. Deliri;
2. Allucinazioni;
3. Eloquio disorganizzato;
4. Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico;
5. Sintomi negativi (cioè diminuzione dell’espressione delle emozioni o abulia).
B. Per una significativa parte di tempo dall’esordio del disturbo, il livello del
funzionamento in una o più delle aree principali, come il lavoro, le relazioni interpersonali, o
la cura di sé è marcatamente al di sotto del livello raggiunto prima dell’esordio (oppure
quando l’esordio è nell’infanzia o nell’adolescenza, si manifesta l’incapacità di raggiungere il
livello atteso di funzionamento interpersonale, sociale e lavorativo).
C. Segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi
deve comprendere almeno 1 mese di sintomi (o meno se trattati efficacemente) che soddisfano
il criterio A (cioè fase attiva dei sintomi) e può comprendere periodi di sintomi prodromici o
residui. Durante questi periodi prodromici o residui i segni del disturbo possono essere
evidenziati soltanto da sintomi negativi oppure da due o più sintomi elencati nel criterio A
presenti in forma attenuata (per es. convinzioni stravaganti, esperienze percettive inusuali).
D. Il disturbo schizoaffettivo e il disturbo depressivo o il disturbo bipolare con
caratteristiche psicotiche sono stati esclusi perché: 1) non si sono verificati episodi depressivi
maggiori o maniacali in concomitanza con la fase attiva dei sintomi oppure 2) se si sono
verificati episodi di alterazione dell’umore durante la fase attiva dei sintomi, essi si sono
manifestati per una parte minoritaria della durata totale dei periodi attivi e residui della
malattia).
E. Il disturbo non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (es. una sostanza di
abuso, un farmaco) o a un’altra condizione medica.
F. Se c’è una storia di disturbo dello spettro dell’autismo o di disturbo della comunicazione
a esordio infantile, la diagnosi aggiuntiva di schizofrenia viene posta soltanto se sono presenti
per almeno 1 mese (o meno se trattati efficacemente) allucinazioni o deliri preminenti, in
aggiunta agli altri sintomi richiesti per la schizofrenia.
Specificare se con catatonia. Specificare la gravità attuale.
Nota: la diagnosi di schizofrenia può essere posta anche senza lo specificatore di gravità.

1.3 Tutto sulla Schizofrenia e i disturbi psicotici

Caratteristiche della Schizofrenia e dei disturbi psicotici

La schizofrenia e i disturbi psicotici sono gravi disturbi psichiatrici, caratterizzati dalla


compromissione del funzionamento globale della persona, cioè delle sue funzioni cognitive
(linguaggio, percezione, pensiero, ragionamento, ecc.), del comportamento e degli altri ambiti
di funzionamento: affettivo, sociale, familiare e lavorativo.
Questi disturbi generalmente richiedono l’intervento dello psichiatria, che somministra
farmaci, per attenuare i sintomi e recuperare un funzionamento minimo, anche se spesso
questo obiettivo non è completamente raggiungibile. Per questo gli schizofrenici o le persone
con disturbi psicotici vivono in comunità psichiatriche.
Nella schizofrenia e nei disturbi psicotici sono presenti 4 principali categorie di sintomi.
1) Innanzitutto, il delirio, che è un disturbo del pensiero, poiché la persona ha convinzioni
prive di connessioni con la realtà. A questo proposito si dice che “l’esame di realtà è

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compromesso”. Le idee deliranti possono essere di vario tipo: persecutorie, grandiose,
nichilistiche (= presagi di eventi catastrofici), erotomani (convinzioni che qualcuno sia
innamorato della persona delirante), bizzarre. Il contenuto e la forma dei deliri deviano dalla
logica comune e non sono connessi con sistemi culturali e religiosi. Nonostante siano idee
totalmente irrealistiche, la persona è convinta della loro fondatezza.
2) In secondo luogo, in questi disturbi vi sono le allucinazioni, cioè disturbi della
percezione, poiché la persona sente voci che non esistono nella realtà, vede oggetti che non
esistono, ha sensazioni corporee che in realtà non sono determinate da oggetti reali.
3) Poi vi sono la disorganizzazione del comportamento e la disorganizzazione
dell’eloquio, poiché la persona parla in modo incomprensibile e disorganizzato, così come il
comportamento può essere disorganizzato, oppositivo, catatonico (privo di reazioni) o
imprevedibile. Spesso la persona non possiede le abilità adattive di base, come curare la
propria igiene o la propria persona e non riesce a comunicare in modo elementare e
comprensibile.
Deliri, allucinazioni, disorganizzazione dell’eloquio e del comportamento sono definiti
sintomi “positivi” o “floridi”. In questo caso, “positivo” non vuol dire ottimistico, ma indica
un sintomo evidente, presente, eccessivo rispetto al funzionamento normale.
4) Ai sintomi positivi si affiancano i sintomi “negativi”, che indicano marcata
diminuzione rispetto al funzionamento normale, poiché sono assenti comportamenti e reazioni
tipiche di un funzionamento normale.
I sintomi negativi includono l’appiattimento affettivo, l’isolamento sociale, l’abulìa (scarsa
volontà di avviare o partecipare a qualsiasi attività), l’anedonìa (mancanza di piacere verso
qualsiasi attività), riduzione della gamma di emozioni provate e/o espresse.

Diagnosi differenziale della Schizofrenia e dei disturbi psicotici

La Schizofrenia è spesso difficile da distinguere dal disturbo dell’umore con


manifestazioni psicotiche e dal disturbo schizoaffettivo, poiché in tutti e tre questi disturbi
sono presenti turbe dell’umore nella fase prodromica, attiva e residua. Nel disturbo
schizoaffettivo, ci deve essere un periodo di alterazione dell’umore concomitante ai sintomi
della fase attiva, i sintomi affettivi devono essere presenti per una proporzione significativa
della durata totale del disturbo e i deliri o le allucinazioni devono essere presenti per almeno
due settimane, in assenza di sintomi rilevanti dell’umore.
La schizofrenia si differenzia anche dal disturbo schizofreniforme sulla base della durata.
Infatti, la schizofrenia comporta la presenza di sintomi per almeno 6 mesi, mentre la durata
dei sintomi nel disturbo schizofreniforme deve essere di almeno un mese, ma meno di 6 mesi.
La diagnosi differenziale per schizofrenia e disturbo delirante si basa invece sulla natura dei
deliri (non bizzarri in quest’ultimo) e sull’assenza di altri sintomi caratteristici (es.
allucinazioni, eloquio o comportamento disorganizzato, che mancano nel disturbo delirante
“puro”).

Test e strumenti di valutazione della Schizofrenia e dei disturbi psicotici

Non vi sono test specifici per la schizofrenia. Non sempre è possibile sottoporre la persona
alla consueta batteria di base di test psicodiagnostici, perché non sempre riesce a
comprenderli e a collaborare.
La diagnosi quindi generalmente viene formulata da uno psichiatra, basandosi sul DSM-5
(o su qualunque altro manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali), su una valutazione
globale del funzionamento della persona, desunto dall’osservazione, dall’anamnesi medica e
clinica, dai sintomi. Si possono ottenere ulteriori informazioni dalla famiglia e dal contesto
sociale, così da risalire anche all’epoca di insorgenza dei sintomi e ripercorrerne l’evoluzione
nel tempo.

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Ipotesi di intervento nella Schizofrenia e nei disturbi psicotici

Nei disturbi psicotici, il livello di compromissione del funzionamento cognitivo,


linguistico, affettivo e sociale è molto elevato, per questo è opportuno richiedere una
consulenza psichiatrica per la somministrazione di farmaci che riducano i sintomi floridi.
La destrutturazione è così trasversale da richiedere interventi pluridisciplinari:
farmacologici, psicologici, educativi e di assistenza sociale. Talvolta è opportuno trasferire i
pazienti in comunità, così da garantire un’assistenza continuativa e costante. A volte, se la
sintomatologia lo consente, è possibile seguire i pazienti nei centri diurni, mentre continuano
a svolgere la loro vita nella loro famiglia. In questo secondo caso, si tratta di pazienti con
residue abilità e una minima autonomia di base, che può essere incrementata, per favorire un
miglioramento delle condizioni di vita e di integrazione sociale.
L’intervento è multidisciplinare, ciascun professionista ha un ruolo specifico.
Lo psichiatra predispone la cura farmacologica, per intervenire sui sintomi floridi, cioè su
allucinazioni, deliri, disorganizzazione dell’eloquio e del comportamento, per evitare che
interferiscano sul funzionamento globale della persona. La cura potrà essere seguita
direttamente dall’infermiere, in quanto soprattutto nelle comunità è quest’ultimo che prepara
le medicine e le dosi prescritte dallo psichiatra e le somministra negli orari prestabiliti ai
pazienti.
Lo psicologo e lo psicoterapeuta possono seguire questi pazienti sviluppando le loro abilità
residue, ad esempio effettuando training sul problem-solving per sviluppare abilità di
attenzione, pianificazione ed esecuzione. Gli psicologi, affiancati da un tecnico della
riabilitazione psichiatrica, possono condurre anche incontri di gruppo sul problem-solving,
per apprendere a gestire sé e il proprio contesto, definendo con chiarezza il problema,
individuando le soluzioni, attuandole e poi valutandone gli effetti. Questi pazienti, infatti,
spesso sono impulsivi, non riescono a pianificare un’azione e non sempre possiedono abilità
di coping.
Non è opportuno attuare una psicoterapia psicodinamica, poiché i pazienti schizofrenici
non riescono a gestire interventi basati sull’interpretazione. Già Freud aveva ritenuto che un
percorso psicoanalitico non fosse opportuno per questo tipo di disturbi.
Gli educatori possono condurre incontri di gruppo con i pazienti per apprendere la cura di
sé, imparare l’igiene personale e la gestione dei propri oggetti, recuperando autonomie
personali spesso compromesse. Prendersi cura di sé e del proprio corpo ha inoltre una ricaduta
psicologica, poiché spesso questi pazienti non hanno percezione dei confini del proprio sé,
dunque in questo modo hanno l’opportunità di acquisire maggiore consapevolezza e controllo
sulle proprie funzioni.
Gli psicologi, gli educatori, gli animatori sociali possono condurre laboratori creativi basati
su lavori semplici come collage, disegno, manipolazione della creta, piccolo bricolage, da fare
individualmente e in gruppo, così da stimolare la manualità fine e la cooperazione tra pazienti,
superando l’isolamento in cui tendono a chiudersi. Inoltre, trattare materiale manipolabile,
consente loro di dare una forma, di creare, di realizzare qualcosa di concreto e visibile: in
questo modo, è possibile rinforzare la loro autoefficacia, recuperando fiducia in sé e nelle
proprie potenzialità costruttive.
È molto difficile lavorare a lungo sempre a contatto con questi pazienti, infatti gli operatori
sono spesso a rischio di burn-out. I sintomi con cui si manifesta questa sindrome negli
operatori sono: disinvestimento sul lavoro, comportamenti autodistruttivi, comportamenti
eterodistruttivi rivolti agli utenti. La sindrome del burn-out si presenta spesso in significativa
correlazione con l’esposizione a utenti con maggior disagio, come nel caso dei pazienti
psicotici, oppure quando si rivestono ruoli di basso prestigio. Le cause principali della
sindrome sono: eccessiva idealizzazione della professione d’aiuto, mansione frustrante o
inadeguata rispetto alle aspettative; organizzazione del lavoro disfunzionale o patologica. Il
contatto quotidiano con pazienti schizofrenici, da parte di infermieri, psicologi ed educatori,

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può esporre al burn-out, poiché questi pazienti progrediscono lentamente, hanno frequenti
riacutizzazioni dei sintomi, talvolta possono essere aggressivi, dunque occorre sviluppare
abilità di coping, gestire le difficoltà, gli imprevisti e le frustrazioni e rinnovare le proprie
motivazioni professionali.

2. Disturbi bipolari e disturbi correlati

2.0 Elenco sintetico dei Disturbi bipolari e disturbi correlati

Per quanto riguarda questa categoria, verranno ora approfonditi il Disturbo Bipolare I e II e
il Ciclotimico, i più importanti ai fini dell’Esame di Stato e del ragionamento clinico. Ciò che
si dirà relativamente ai test, alle aree da approfondire e alle ipotesi di intervento, è valido per
tutti e 3 questi disturbi e può essere esteso e adattato anche agli altri disturbi della categoria
dei “Disturbi bipolari e correlati”.

 Il Disturbo Bipolare I è un disturbo che soddisfa i criteri di un episodio maniacale,


preceduto o seguito da episodi ipomaniacali o episodi depressivi maggiori.
 Il Disturbo Bipolare II è un disturbo che soddisfa i criteri di un episodio ipomaniacale,
preceduto o seguito da un episodio depressivi maggiori.
 Il Disturbo Ciclotimico è caratterizzato dalla presenza, per almeno due anni, di
numerosi periodi con sintomi ipomaniacali che non soddisfano i criteri per l’Episodio
Ipomaniacale e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per
l’Episodio Depressivo Maggiore.
Il Disturbo bipolare e disturbi correlati indotto da sostanze/farmaci è un disturbo che
presenta i sintomi tipici di questa categoria diagnostica, ma che è conseguenza fisiologica
diretta di una sostanza d’abuso, di un farmaco o dell’esposizione a una tossina.
Il Disturbo bipolare e disturbi correlati dovuti a un’altra condizione medica è un
disturbo che presenta i sintomi di questa categoria diagnostica, ma dovuto ad altre patologie
mediche o organiche.
Il Disturbo bipolare e disturbi correlati con altra specificazione si diagnostica quando i
sintomi causano disagio clinicamente significativo nelle aree scolastiche, sociali e lavorative
ma non soddisfa pienamente i criteri per porre la diagnosi e il clinico ne spiega la ragione
specifica.
Il Disturbo bipolare e disturbi correlati senza specificazione si diagnostica quando i
sintomi causano disagio clinicamente significativo nelle aree scolastiche, sociali e lavorative,
e predomina, ma non soddisfa pienamente i criteri per porre la diagnosi e il clinico sceglie di
non indicarne la ragione specifica.
Prima di approfondire il Disturbo Bipolare I e II e il Disturbo Ciclotimico, occorre aver
presente l’Episodio maniacale, l’Episodio ipomaniacale, l’Episodio depressivo, perché sono
gli elementi di base che consentono di diagnosticare i disturbi dipolari.

Episodio maniacale

A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o


irritabile e di aumento anomalo e persistente dell’attività finalizzata o dell’energia della durata
di almeno una settimana e presente per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni (o di
qualsiasi durata, se è necessaria l’ospedalizzazione);
B. Durante il periodo di alterazione dell’umore o di aumento di energia o attività tre (o più)
dei seguenti sintomi (quattro se l’umore è solo irritabile) sono presenti ad un livello
significativo e rappresentano un cambiamento evidente rispetto al comportamento abituale:

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1. Autostima ipertrofica o grandiosità;
2. Diminuito bisogno di sonno;
3. Maggiore loquacità del solito o spinta continua a parlare;
4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente;
5. Distraibilità;
6. Aumento dell’attività finalizzata o agitazione psicomotoria;
7. Eccessivo coinvolgimento in attività che hanno un alto potenziale di conseguenze
dannose.
C. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata
compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o da richiedere l’ospedalizzazione per
prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche;
D. L’episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o ad un’altra
condizione medica.
Nota: un episodio maniacale completo, che emerge durante un trattamento antidepressivo,
ma che persiste a un livello sindromico completo che va oltre l’effetto fisiologico del
trattamento, costituisce un’evidenza sufficiente per un episodio maniacale e quindi per una
diagnosi di Disturbo Bipolare I.
Nota: i criteri A-D costituiscono un episodio maniacale. Per una diagnosi di Disturbo
bipolare I è richiesto almeno un episodio maniacale durante l’arco di vita.

Episodio ipomaniacale

A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o


irritabile e di aumento anomalo e persistente dell’attività finalizzata o dell’energia della durata
di almeno 4 giorni consecutivi e presente per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni;
B. Durante il periodo di alterazione dell’umore o di aumento di energia o attività tre (o più)
dei seguenti sintomi (quattro se l’umore è solo irritabile) sono presenti ad un livello
significativo e rappresentano un cambiamento evidente rispetto al comportamento abituale:
1. Autostima ipertrofica o grandiosità;
2. Diminuito bisogno di sonno;
3. Maggiore loquacità del solito o spinta continua a parlare;
4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente;
5. Distraibilità;
6. Aumento dell’attività finalizzata o agitazione psicomotoria;
7. Eccessivo coinvolgimento in attività che hanno un alto potenziale di conseguenze
dannose.
C. L’episodio è associato a un evidente cambiamento nel funzionamento, che non è
caratteristico dell’individuo quando è asintomatico;
D. L’alterazione dell’umore e il cambiamento del funzionamento è visibile dagli altri;
E. L’episodio non è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del
funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere ospedalizzazione. Se sono presenti
manifestazioni psicotiche, l’episodio è per definizione maniacale;
F. L’episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o ad un’altra
condizione medica.
Nota: i criteri A-F costituiscono un episodio ipomaniacale, episodi ipomaniacali sono
comuni nel disturbo bipolare ma non sono richiesti per fare diagnosi di Disturbo bipolare I.

Episodio depressivo maggiore

A. Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un
periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di
funzionamento; almeno uno dei sintomi è 1) umore depresso o 2) perdita di interesse/piacere.

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Nota: non comprendere sintomi chiaramente attribuibili a una condizione medica.
1. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni come riportato
dall’individuo (per es. si sente triste, vuoto/a, disperato/a), o come osservato dagli altri (per
es. appare lamentoso/a). Nota: nei bambini o negli adolescenti l’umore può essere irritabile.
2. Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la
maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni (come riportato dal resoconto soggettivo o
dall’osservazione).
3. Significativa perdita di peso, non dovuta a dieta, o aumento di peso (per es. un
cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento
di appetito quasi tutti i giorni (Nota: nei bambini, considerare l’incapacità di raggiungere i
normali livelli ponderali).
4. Insonnia o ipersonnia quasi tutti i giorni.
5. Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi tutti i giorni (osservabile dagli altri; non
semplicemente sentimenti individuali di essere irrequieto/a o rallentato/a).
6. Faticabilità o mancanza di energia quasi tutti i giorni.
7. Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi inappropriati (che possono essere
deliranti), quasi tutti i giorni (non semplicemente sentimenti di autoaccusa o sentimento di
colpa per il fatto di essere ammalato/a).
8. Ridotta capacità di pensare o concentrarsi, o indecisione, quasi tutti i giorni (come
impressione soggettiva o osservata da altri).
9. Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria,
senza un piano specifico o un tentativo di suicidio o un piano specifico per commettere
suicidio.
B. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
C. L’episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o ad altra condizione
medica.
Nota: i criteri A-C costituiscono un episodio depressivo maggiore.
Nota: risposte a una perdita significativa (per es. lutto, tracollo finanziario, perdite
derivanti da un disastro naturale, una grave patologia medica o disabilità) possono
comprendere sentimenti di intensa tristezza, ruminazione sulla perdita, insonnia, scarso
appetito e perdita di peso, annotati nel Criterio A, che possono assomigliare a un episodio
depressivo.
Nonostante tali sintomi possano essere comprensibili oppure considerati appropriati alla
perdita, la presenza di un episodio depressivo maggiore, in aggiunta alla normale risposta a
una perdita significativa, dovrebbe essere considerata attentamente. Questa decisione richiede
inevitabilmente una valutazione clinica basata sulla storia dell’individuo e sulle norme
culturali per l’espressione del disagio nel contesto della perdita.

2.1 Disturbo Bipolare I

A. Sono stati soddisfatti i criteri per almeno un episodio maniacale.


B. Il verificarsi dell’episodio (o di episodi) maniacale e depressivo maggiore non è meglio
spiegato da un altro disturbo schizoaffettivo, da schizofrenia, da disturbo schizofreniforme, da
un disturbo delirante o da un disturbo dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici
con o senza altra specificazione.
Specificare se:
• Con ansia; con caratteristiche miste; con cicli rapidi; con caratteristiche melanconiche,
con caratteristiche atipiche; con caratteristiche psicotiche congruenti all’umore, con
caratteristiche psicotiche non congruenti all’umore, con catatonia, con esordio nel peripartum,
con andamento stagionale.

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2.2 Disturbo Bipolare II

A. Sono stati soddisfatti i criteri per almeno un episodio ipomaniacale e per almeno un
episodio depressivo maggiore.
B. Non vi è mai stato un episodio maniacale.
C. Il verificarsi dell’episodio/i ipomaniacale e dell’episodio/i depressivo maggiore non è
meglio spiegato da un altro disturbo schizoaffettivo, da schizofrenia, da disturbo
schizofreniforme, da un disturbo delirante o da un disturbo dello spettro della schizofrenia e
altri disturbi psicotici con o senza altra specificazione.
D. I sintomi della depressione oppure l’imprevedibilità causati dalla frequente alternanza
tra periodi di depressione e di ipomania causano disagio clinicamente significativo o
compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
Nella registrazione bisognerebbe registrare nell’ordine: disturbo bipolare I, tipo dell’attuale
o recente episodio, specificatori di gravità/psicotici/remissione seguiti da altri specificatori
senza codice.
Specificare l’attuale o più recente episodio: Ipomaniacale o depressivo.
Specificare se: con ansia, con caratteristiche miste, con cicli rapidi, con caratteristiche
psicotiche congruenti all’umore, con caratteristiche psicotiche non congruenti all’umore, con
catatonia, con esordio nel peripartum, con andamento stagionale.

2.3 Disturbo Ciclotimico

A. Per almeno 2 anni (almeno 1 anno nei bambini e negli adolescenti) ci sono stati
numerosi periodi con sintomi ipomaniacali che non soddisfano i criteri per l’episodio
ipomaniacale e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un
Episodio depressivo maggiore.
B. Durante questo periodo di 2 anni (1 anno nei bambini e negli adolescenti), i periodi
ipomaniacali e depressivi sono stati presenti per almeno metà del tempo e l’individuo non è
stato senza sintomi per più di 2 mesi.
C. Non sono mai stati soddisfatti i criteri per un Episodio depressivo maggiore, maniacale
o ipomaniacale.
D. I sintomi del criterio A non sono meglio spiegati da un disturbo schizoaffettivo,
schizofrenia, disturbo schizofreniforme, disturbo delirante o disturbo dello spettro della
schizofrenia e altri disturbi psicotici con altra specificazione o senza specificazione.
E. I sintomi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza (per es. una
sostanza di abuso, un farmaco), o a un’altra condizione medica (per es. ipertiroidismo).
F. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti.

2.4 Tutto sui Disturbi bipolari

Caratteristiche dei Disturbi bipolari

Il Disturbo Bipolare e quello Ciclotimico sono caratterizzati da episodi maniacali.


La mania è l’euforia, una percezione di esaltazione della propria energia, del proprio
benessere e della propria forza, con sensazioni di potenza eccessivi per intensità e durata,
tanto da sfociare spesso nel delirio. L’umore maniacale compare in modo graduale, ma
generalmente in tempi più rapidi rispetto a quello depressivo. A volte compare in modo molto
rapido, ad esempio quando si assumono sostanze stupefacenti oppure in caso di prolungate
deprivazioni di sonno (jet lag). Vi è una fase preliminare, detta “prodromica”, che dura 3-4

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giorni, durante i quali si avverte una crescente sensazione di energia e potenza, ridotto
bisogno di dormire, un aumentato dell’appetito e un maggiore desiderio sessuale.
Questo stato di euforia porta spesso a ridurre l’esame di realtà, lanciandosi in imprese
rischiose, esperienze intense ed eccitanti e a prendere decisioni senza pensare alle
conseguenze. Questa sensazione si intensifica e poi si stabilizza, dando luogo al “periodo di
stato”. La persona non ha generalmente consapevolezza della patologia, come avviene nella
depressione, anzi pensa di stare bene, di non essersi mai sentita tanto in forma e reagisce con
aggressività quando viene contrariata. Aumenta anche l’attività psicomotoria, poiché la
persona è irrequieta, impaziente, iperattiva.
Il linguaggio diventa rapido, impetuoso, ricco di parole ricercate, metafore e barocchismi.
Anche il pensiero viene accelerato e si crea un flusso di pensieri inarrestabile. Le donne
spesso diventano molto seduttive, provocanti e si truccano in modo vistoso. L’energia viene
investita nelle attività lavorative, tanto che spesso si registra un aumento della produttività,
anche se la persona inizia con frenesia molte azioni, ma non sempre riesce a completarle e a
controllarne l’andamento.
Anche le prestazioni cognitive sembrano più efficienti, la memoria è molto attiva, tornano
in mente anche episodi che sembravano dimenticati. Sono presenti pensieri di grandezza, di
eccezionalità e di grandiosità, con un’ipervalutazione di sé. Spesso queste ideazioni sfociano
in deliri, sia di grandezza a tema genealogico, storico, politico, culturale, finanziario, sessuale,
connessi con i sentimenti di aumentata autostima, potenza fisica ed intellettiva, sia a deliri
incongrui con il tono dell’umore, dunque a deliri di persecuzione o di influenzamento
corporeo. Le funzioni neurovegetative sono iperattivate, con ridotto bisogno di dormire,
aumentata attività sessuale e sensibilità alla stimolazione.
Poi, vi è una fase di risoluzione, poiché dopo una settimana (ma l’episodio può durare
anche mesi), vi è un brusco calo, l’umore può tornare normale oppure precipitare in tonalità
depressive.

Aree da approfondire per i Disturbi bipolari

- Analisi della domanda, delle motivazioni e delle aspettative;


- Funzionamento globale in ambito affettivo, familiare, sociale, lavorativo;
- Precedenti professionisti già consultati ed eventuali terapie già effettuate;
- Eventuali farmaci attualmente assunti o terapie mediche;
- Approfondimento dei sintomi: quando sono comparsi, dove, ecc.

Test e strumenti di valutazione per i Disturbi bipolari

Osservazione e colloqui liberi, semistrutturati e strutturati;


Test Rorschach interpretato con metodo statistico Exner per delineare il funzionamento
percettivo, affettivo, sociale;
Test WAIS-IV per il funzionamento cognitivo globale;
Test MMPI-2-RF per individuare disturbi di personalità e disturbi clinici;
Test Disegno della Figura umana per valutare l’immagine di sé.

Diagnosi differenziale per i Disturbi bipolari

La diagnosi differenziale dei Disturbi Bipolari e del Ciclotimico si può fare rispetto ai
disturbi psicotici. Contrariamente al Disturbo Bipolare I, la schizofrenia, il disturbo
schizoaffettivo e quello delirante sono tutti caratterizzati da periodi con sintomi psicotici in
assenza di rilevanti sintomi affettivi. Altre utili considerazioni includono i sintomi di
accompagnamento del decorso precedente e la storia familiare.

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Sintomi depressivi possono essere presenti durante schizofrenia, disturbo delirante, ma
raramente sono sufficienti come numero, durata e pervasività per soddisfare i criteri per un
episodio maniacale o un episodio depressivo maggiore.

Ipotesi di intervento nei Disturbi bipolari

L’intervento nei disturbi bipolari è molto problematico, poiché questi pazienti sono
soggetti a continue oscillazioni che potrebbero portarli a vivere in modo ambivalente il
percorso intrapreso, ora aderendo entusiasticamente, ora negandone l’utilità in modo
onnipotente, ora mostrando ritiro e sfiducia. Il senso di onnipotenza conduce spesso a
meccanismi di difesa come il diniego rispetto alle problematiche in corso, infatti questi
pazienti generalmente non hanno consapevolezza della loro patologia, pensano di stare molto
bene e di sentirsi pieni di energie e si irritano se contraddetti. Per questo, risulta anche
difficile motivarli a chiedere un intervento.
Un possibile intervento che può esser fatto dallo psicologo è di contenimento e
stabilizzazione dell’umore: attraverso un setting costante, lo psicologo può iniziare a fornire
punti di riferimento stabili, che consentono al paziente di sperimentare una relazione
supportiva e collaborativa, che poi viene assimilata, per sviluppare la capacità di
autocontenersi e per bloccare l’evoluzione degli episodi ipomaniacali sin dai primi segnali di
eccitamento.
La persona può essere aiutata anche a impostare uno stile di vita regolare, ad affrontare
difficoltà interpersonali, a migliorare il suo adattamento affettivo, lavorativo, sociale. Questi
obiettivi possono essere utili anche per prevenire le ricadute. Si può fare poi l’invio ad uno
psicoterapeuta per impostare un percorso più ampio di riorganizzazione di sé e si può
consultare uno psichiatra per un’eventuale somministrazione di farmaci a base di sostanze che
contribuiscono a stabilizzare l’umore, come il Litio, eventualmente da associare a farmaci
antipsicotici nei casi di particolare agitazione psicomotoria per sedare la persona o nei casi
con sintomi psicotici per eliminare l’eventuale componente delirante/allucinatoria.

P.S.: non limitarti a scrivere questo, puoi utilizzare anche qui il modello precotto di
paragrafo sull’intervento, riportato nel punto 9 di questo manuale.

Esempio di caso clinico

F., 29 anni, assicuratore, vestito in modo bizzarro e ricercato, viene subito colpito da alcuni
quadri presenti su una parete di una mostra di pittura, passando da uno all’altro rapidamente e
pretendendo che i familiari lo seguano ed ascoltino i suoi commenti. Con il cellulare scatta 2-
3 fotografie poi si siede continuando a parlare di quanto potrebbe guadagnare se decidesse di
dedicarsi alla sua grande vena artistica. Salta da un argomento all’altro rivolgendo domande
indiscrete, con un atteggiamento amichevole ed eccezionalmente confidenziale. Con l’aiuto
dei familiari si chiarisce che F., da circa dieci giorni, dorme 2-3 ore a notte, affermando di non
sentirsi stanco. Egli si giustifica così: “con tutto quello che ho da fare non potrei concedermi
di dormire di più”. F. beve fino a 10 caffè al giorno, assume alcolici ormai quotidianamente.
Dopo un colloquio con un conoscente ha scoperto la sua vera vocazione, la pittura, per cui ha
acquistato tele e colori di ogni genere.
È convinto che farà grandi guadagni con la vendita delle sue opere d’arte; considera ormai
inadeguata la sua vecchia utilitaria e ha prenotato un’auto di lusso, più consona al livello
economico/sociale che sta per raggiungere; ha acquistato nuovi vestiti, si reca nei ristoranti
più costosi dicendo che “nel mio campo è importante farsi vedere in giro”. Quando
contrastato dai familiari diviene aggressivo e li accusa di “volerlo ostacolare, perché gelosi
del fatto che raggiungerà il successo che loro non hanno ottenuto”.

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Da qualche giorno ha smesso di lavorare e passa la maggior parte del tempo a dipingere ed
in giro per la città a fare fotografie. È socievole, loquace, allegro, fa scherzi ed usa giochi di
parole, ha stretto rapporti con le persone incontrate finendo spesso con l’invitarle a casa ad
ammirare le sue opere. Non ritiene di aver bisogno di cure, ma si è fatto convincere a venire a
visita dallo psicologo solo per accontentare i parenti che erano divenuti insopportabili. Egli
dice allo psicologo: “sono loro che hanno bisogno di aiuto, perché stressati, non certo io”.
(Episodio maniacale).

3. Disturbi depressivi

3.0 Elenco sintetico dei Disturbi depressivi

Ora verranno approfonditi i criteri diagnostici del Disturbo depressivo maggiore e di


quello persistente, poi di quello disforico premestruale, che sono i 3 più importanti in
questa categoria diagnostica, ai fini dell’Esame di Stato e del ragionamento clinico. Ciò
che si dirà relativamente ai test, alle aree da approfondire e alle ipotesi di intervento, è valido
per tutti e 3 questi disturbi e anche per gli altri disturbi depressivi elencati. Fai riferimento
anche al “modello di svolgimento del caso clinico” nel punto 9 di questo manuale.

La categoria dei disturbi depressivi include:


Il Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente (valido solo per età evolutiva): è
un disturbo caratterizzato da scoppi di collera. Non si può diagnosticare prima dei 6 anni, né
dopo i 18 anni.
 Il Disturbo depressivo maggiore: è caratterizzato da umore depresso o perdita di
interesse e piacere, accompagnati da altri sintomi depressivi.
 Il Disturbo depressivo persistente (distimia): è caratterizzato dalla presenza per
almeno due anni di umore depresso quasi ogni giorno.
 Il Disturbo disforico premestruale: è caratterizzato da umore depresso, irritabilità,
faticabilità, a ridosso del ciclo mestruale.
Il Disturbo depressivo indotto da sostanze/farmaci: è un disturbo che presenta i sintomi
tipici di questa categoria diagnostica, ma che sono conseguenza fisiologica diretta di una
sostanza d’abuso, di un farmaco o dell’esposizione a una tossina.
Il Disturbo depressivo dovuto a un’altra condizione medica: è un disturbo che presenta
i sintomi di questa categoria diagnostica, ma dovuti ad altre patologie mediche o organiche.
Il Disturbo depressivo con altra specificazione: si diagnostica quando i sintomi causano
disagio clinicamente significativo nelle aree scolastiche, sociali e lavorative, ma non
soddisfano pienamente i criteri per porre la diagnosi e il clinico sceglie di indicarne la ragione
specifica.
Il Disturbo depressivo senza specificazione: si diagnostica quando i sintomi causano
disagio clinicamente significativo nelle aree scolastiche, sociali e lavorative, predominano, ma
non soddisfano pienamente i criteri per porre la diagnosi e il clinico sceglie di non indicarne
la ragione specifica.

3.1 Disturbo Depressivo Maggiore

A. Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un
periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di
funzionamento; almeno uno dei sintomi è 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o
piacere. Nota: non comprendere sintomi chiaramente attribuibili a un’altra condizione medica.

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1. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato
dall’individuo (per es. si sente triste, vuoto/a, disperato/a) o come osservato dagli altri (per es.
appare lamentoso/a). Nota: nei bambini e negli adolescenti, l’umore può essere irritabile.
2. Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la
maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come indicato dal resoconto soggettivo o
dall’osservazione).
3. Significativa perdita di peso, non dovuta a dieta, o aumento di peso (per es. un
cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento
dell’appetito quasi tutti i giorni. Nota: nei bambini, considerare l’incapacità di raggiungere i
normali livelli ponderali.
4. Insonnia o ipersonnia quasi tutti i giorni.
5. Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi tutti i giorni (osservabile dagli altri; non
semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto/a o rallentato/a).
6. Faticabilità o mancanza di energia quasi tutti i giorni.
7. Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi inappropriati (che possono essere
deliranti), quasi tutti i giorni (non semplicemente sentimenti di autoaccusa o sentimento di
colpa per il fatto di essere ammalato/a).
8. Ridotta capacità di pensare o concentrarsi, o indecisione, quasi tutti i giorni (come
impressione soggettiva o osservata da altri).
9. Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria,
senza un piano specifico o un tentativo di suicidio o un piano specifico per commettere
suicidio.
B. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
C. L’episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o ad altra condizione
medica.
Nota: i criteri A-C costituiscono un episodio depressivo maggiore.
Nota: risposte a una perdita significativa (per es. lutto, tracollo finanziario, perdite
derivanti da un disastro naturale, una grave patologia medica o disabilità) possono
comprendere sentimenti di intensa tristezza, ruminazione sulla perdita, insonnia, scarso
appetito e perdita di peso, annotati nel Criterio A, che possono assomigliare a un episodio
depressivo. Nonostante tali sintomi possano essere comprensibili oppure considerati
appropriati alla perdita, la presenza di un episodio depressivo maggiore, in aggiunta alla
normale risposta a una perdita significativa, dovrebbe essere considerata attentamente. Questa
decisione richiede inevitabilmente una valutazione clinica basata sulla storia dell’individuo e
sulle norme culturali per l’espressione del disagio nel contesto della perdita.
D. Il verificarsi dell’episodio depressivo maggiore non è meglio spiegato dal disturbo
schizoaffettivo, dalla schizofrenia, dal disturbo delirante o da un disturbo dello spettro della
schizofrenia e altri disturbi psicotici con altra specificazione o senza specificazione o altro
disturbo psicotico.
E. Non vi è mai stato un episodio maniacale o ipomaniacale. Nota: tale esclusione non si
applica se tutti gli episodi simil-maniacali o simil-ipomaniacali sono indotti da sostanze o
sono attribuibili agli effetti fisiologici di un’altra condizione medica.
Specificare se: con ansia, con caratteristiche miste, con caratteristiche melanconiche, con
caratteristiche atipiche, con caratteristiche psicotiche congruenti all’umore, con caratteristiche
psicotiche non congruenti all’umore, con catatonia, con esordio nel peripartum, con
andamento stagionale.

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3.2 Disturbo Depressivo Persistente (Distimia)

A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni come riferito
dall’individuo o osservato dagli altri, per almeno 2 anni. Nota: nei bambini e negli
adolescenti, l’umore può essere irritabile e la durata deve essere di almeno 1 anno.
B. Presenza, quando depresso, di due (o più) dei seguenti sintomi:
1. Scarso appetito o iperfagia;
2. Insonnia o ipersonnia;
3. Scarsa energia o astenia;
4. Bassa autostima;
5. Difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni;
6. Sentimenti di disperazione.
C. Durante i 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti), l’individuo non è
mai stato privo dei sintomi di cui ai Criteri A e B per più di 2 mesi alla volta.
D. I criteri per un Disturbo depressivo maggiore possono essere continuamente presenti per
2 anni.
E. Non è mai stato presente un episodio maniacale o ipomaniacale, né sono mai stati
soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico.
F. Il disturbo non è meglio spiegato da un disturbo schizoaffettivo persistente, dalla
schizofrenia, dal disturbo delirante o da un disturbo dello spettro della schizofrenia con altra
specificazione o senza specificazione o altro disturbo psicotico.
G. I sintomi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza (ad es. droga di
abuso, farmaco) o di un’altra condizione medica (per es. ipotiroidismo).
H. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
Specificare se: con ansia, con caratteristiche miste, con caratteristiche melanconiche, con
caratteristiche atipiche, con caratteristiche psicotiche congruenti all’umore, con caratteristiche
psicotiche non congruenti all’umore, con esordio nel peripartum.

3.3 Disturbo Disforico Premestruale

A. Nella maggior parte dei cicli mestruali, almeno cinque sintomi devono essere presenti
nella settimana precedente le mestruazioni, a migliorare entro pochi giorni, dall’insorgenza
delle mestruazioni e ridursi al momento o scomparire nella settimana successiva alle
mestruazioni.
B. Uno (o più) dei seguenti sintomi deve essere presente:
1. Marcata labilità affettiva (per es. sbalzi di umore, sentirsi improvvisamente tristi o
tendenti al pianto, oppure aumentata sensibilità al rifiuto;
2. Marcata irritabilità o rabbia oppure aumento dei conflitti interpersonali;
3. Umore marcatamente depresso, sentimenti di disperazione o pensiero autocritico;
4. Ansia marcata, tensione e/o sentirsi con i nervi a fior di pelle.
C. Uno (o più) dei seguenti sintomi deve essere presente in aggiunta, per il raggiungimento
del totale di cinque sintomi quando combinati con i sintomi del criterio B di cui sopra:
1. Diminuito interesse nelle attività abituali (per es. lavoro, scuola, amici, hobby);
2. Difficoltà soggettive di concentrazione;
3. Letargia, facile faticabilità o marcata mancanza di energia;
4. Marcata modificazione dell’appetito, sovralimentazione o forte desiderio di cibi
specifici;
5. Ipersonnia o insonnia;
6. Senso di sopraffazione o di essere fuori controllo;

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7. Sintomi fisici come indolenzimento o tensione del seno, dolore articolare o muscolare,
sensazione di gonfiore oppure aumento di peso.
Nota: i sintomi nei criteri A-C devono essere stati soddisfatti per la maggior parte dei cicli
mestruali che si sono verificati nell’anno precedente.
D. I sintomi sono associati a disagio clinicamente significativo o a interferenza con il
lavoro, la scuola, le consuete attività sociali oppure nelle relazioni con gli altri (per es.
evitamento di attività sociali, diminuzione della produttività e dell’efficienza sul posto di
lavoro, a scuola o a casa).
E. L’alterazione non è solamente l’esacerbazione dei sintomi di un altro disturbo, come un
disturbo depressivo maggiore, un disturbo di panico, un disturbo depressivo persistente
(distimia) o un disturbo di personalità (nonostante esso possa verificarsi in concomitanza con
uno qualunque di questi disturbi).
F. Il criterio A dovrebbe essere confermato da valutazioni prospettiche quotidiane per
almeno cicli sintomatici. Nota: la diagnosi può essere posta provvisoriamente prima di tale
conferma.
G. I sintomi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza (per es. una droga
di abuso, un farmaco, un altro trattamento) o di un’altra condizione medica (per es.
ipertiroidismo).

3.4 Tutto sui Disturbi depressivi

Caratteristiche dei Disturbi depressivi

Le prime descrizioni della Depressione risalgono a due medici dell’Antica Grecia, cioè
Ippocrate, che descrisse per primo un quadro depressivo, benché sintetico, e Rufo di Efeso,
che registrò una sintomatologia più ampia, ma al contempo generica e ascrivibile non alla sola
depressione, ma a molteplici patologie. Soltanto dopo la ricerca scientifica del 1600, con il
progresso della tecnica e della scienza, la teoria clinica della depressione venne formulata su
basi scientificamente più valide: Kraepelin (1921), ideatore del primo sistema di
classificazione della patologie psichiatriche, che ricalca le procedure anamnestiche mediche,
fornisce un primo quadro clinico della depressione, soffermandosi sui suoi aspetti organici.
In ambito psicoanalitico, invece, iniziano ad essere formulate spiegazioni che indagano
sull’origine psicologica della depressione: Abraham (1911) la attribuisce alla mancanza di

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una gratificazione pulsionale, che produce aggressività; Freud (1915) fa risalire la depressione
alla riattivazione, in età adulta, di un’esperienza infantile di perdita interiorizzata. Gli episodi
depressivi, già da Freud, sono stati assimilati ad un lutto, in quanto la persona vive la perdita
di un oggetto investito narcisisticamente, senza il quale sembra non riuscire a vivere. La
persona risulta intensamente legata all’oggetto, spesso dipendente da esso. Quando lo perde,
la persona può provare rabbia per essere stata abbandonata e sensi di colpa, poiché sente di
averlo distrutto con la propria aggressività. La rabbia viene però rivolta verso se stessi, per
salvaguardare l’oggetto. Ciò comporta la svalutazione di se stessi e l’idealizzazione
dell’oggetto amato e perduto.
Tutti e tre questi autori psicodinamici focalizzano l’attenzione sulle dinamiche
intrapsichiche che conducono alla depressione. I loro successori si mostrano invece più
sensibili all’influenza delle variabili interpersonali: ad esempio, Adler (1940) si sofferma sul
senso di fallimento provato per il mancato raggiungimento di un ideale di successo attraverso
cui l’individuo avrebbe potuto compensare il suo complesso di inferiorità, ricevendo
l’approvazione degli altri. La Cohen (1954) compie uno studio osservativo su un campione di
12 famiglie per delineare le caratteristiche dell’ambiente di sviluppo delle persone depresse,
rilevando un investimento eccessivo su un membro familiare, affinché possa riscattare,
attraverso il successo, l’intera famiglia.
In ambito psicoanalitico si è posto l’accento sulle dinamiche affettive, mentre
successivamente, in ambito cognitivo, si rivolge l’attenzione verso gli schemi cognitivi: Beck
(1963) analizza la “triade cognitiva”, ossia gli schemi di pensiero responsabili delle
distorsioni del paziente depresso, delle sue credenze svalutanti rispetto a se stesso e alla realtà,
senza tuttavia studiare la genesi della depressione e i fattori contestuali che possano favorirla.
A prescindere dalla teoria a cui si può fare riferimento per comprendere i disturbi
depressivi, i sintomi si manifestano in 4 principali ambiti:
1) tono dell’umore; 2) psicomotricità; 3) sistema cognitivo; 4) sistema neurovegetativo.
L’intera esperienza emotiva viene connotata da tristezza, angoscia e disperazione. La
persistenza di questa tonalità provoca anedonia, cioè perdita della capacità di provare piacere,
con un conseguente senso di vuoto, noia e distacco dagli altri. Queste emozioni, a loro volta,
generano sensazioni di indegnità che portano all’isolamento.
L’attività psicomotoria è rallentata, poiché i movimenti diventano lenti ed esitanti.
L’aspetto è trasandato, stanco e invecchiato. Il tono di voce è monotono e lo sguardo sembra
spento. Il rallentamento generale del funzionamento provoca anche disturbi di memoria, di
attenzione e della percezione del tempo, che sembra scorrere lentamente.
Dal punto di vista cognitivo, le prestazioni sono inefficienti a causa delle difficoltà di
memoria e concentrazione. Sono frequenti pensieri negativi, pessimismo, ansia, e soprattutto
svalutazione, senso di colpa e bassa autostima. L’ideazione può diventare delirante e dare
luogo ad allucinazioni uditive di tipo denigratorio.
Riguardo ai sintomi neurovegetativi, anche il ritmo circadiano si alterna, poiché compare
insonnia oppure ipersonnia e risvegli precoci. L’appetito si riduce, porta spesso al
dimagrimento e nei casi più gravi alla malnutrizione. In molti dei pazienti sono presenti
ideazioni suicidarie, spesso seguite da tentativi di suicidio.

Aree da approfondire per i Disturbi depressivi

- Analisi della domanda, delle motivazioni e delle aspettative;


- Funzionamento globale in ambito affettivo, familiare, sociale, lavorativo;
- Precedenti professionisti già consultati ed eventuali terapie già effettuate;
- Eventuali farmaci attualmente assunti o terapie mediche;
- Approfondimento dei sintomi: quando sono comparsi, dove, ecc.

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- Esperienze di perdita, sia reale che simbolica. Infatti, anche aver vissuto episodi di
perdita, di fallimento, di delusione e di frustrazione, sia remote, cioè risalenti all’infanzia, che
recenti, può aumentare il rischio del disturbo depressivo, in tutte le sue forme.

Test e strumenti di valutazione per i Disturbi depressivi

- Osservazione e colloqui liberi, semistrutturati e strutturati;


- Test Rorschach interpretato con metodo statistico Exner per delineare il funzionamento
percettivo, affettivo, sociale;
- Test WAIS-IV per il funzionamento cognitivo globale;
- Test MMPI-2-RF per individuare disturbi di personalità e disturbi clinici;
- Test Disegno della Figura umana per valutare l’immagine di sé;
- CDQ - Scala di Depressione IPAT. Questo test non è vincolato ad un approccio, quindi
utilizzabile sempre, a differenza, ad esempio, del BDI – Beck Depression Inventory, che
invece è vincolato all’approccio cognitivo-comportamentale e inquinerebbe la fase
psicodiagnostica, esponendo a contestazioni.

Se la depressione insorge nel post-partum, si può aggiungere anche l’Edinburgh Postnatal


Depression Scale, che è una scala self-report specifica per la depressione post-partum
costruita da Cox nel 1987, costituita da 10 item che le neomamme compilano in base a come
si sono sentite negli ultimi 7 giorni.

Diagnosi differenziale per i Disturbi depressivi

Il disturbo distimico e quello depressivo maggiore vengono differenziati tra loro in base
alla gravità, cronicità, e persistenza. Nel disturbo depressivo maggiore l’umore depresso deve
essere presente per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, per almeno due settimane.
Invece, nel disturbo distimico deve essere presente quasi ogni giorno per un periodo di
almeno due anni, ma in modo meno intenso. La diagnosi differenziale tra i due è comunque
particolarmente difficile per il fatto che i due disturbi condividono sintomi simili.
Il disturbo schizoaffettivo si distingue dal disturbo depressivo maggiore con manifestazioni
psicotiche, perché nel disturbo schizoaffettivo devono essere presenti almeno due settimane di
deliri o allucinazioni in assenza di sintomi depressivi rilevanti.

Ipotesi di intervento per i Disturbi depressivi

L’intervento sui disturbi depressivi è molto problematico: la persona depressa ha perso la


motivazione e l’interesse per qualsiasi attività, anche per quelle che prima la gratificavano,
quindi spesso non è disposta ad impegnarsi in un percorso di sostegno o di psicoterapia, anzi
sente di non avere le forze ed ha un’aspettativa negativa e pessimistica. Occorre quindi,
inizialmente, orientarsi verso un sostegno, per motivare la persona, promuovere la
consapevolezza del disagio e dell’opportunità di intervenire per risolverlo.
Nel prendere in carico una persona depressa, può essere utile comprendere e approfondire
l’esperienza del lutto, dove il lutto non è inteso come la morte di una persona, ma come
un’esperienza di perdita, che lascia un vuoto.
Il lutto può essere costituito, infatti, dalla perdita di una condizione o di un ruolo sociale (di
lavoratore, di moglie, ecc.), dalla rinuncia ad un ideale che si è rivelato irrealizzabile, da
cambiamenti che comportano stravolgimenti nelle proprie abitudini e che quindi la persona
vive come perdite, perché fa fatica ad adattarsi alla nuova situazione. Può essere utile
esplorare i vissuti legati all’esperienza di perdita.
Se però i sintomi depressivi sono pervasivi e resistenti e compromettono gravemente la
funzionalità della persona, rischiando anche per la sua incolumità qualora si accompagnino a

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ideazioni suicidarie, è opportuno consultare uno psichiatra per un’eventuale somministrazione
di farmaci, come gli antidepressivi triciclici (ATC), gli antidepressivi inibitori delle
monoaminossidasi (I-MAO) o gli antidepressivi a struttura non triciclica o di seconda
generazione. Dopo il sostegno, si può inviare la persona a uno psicoterapeuta di orientamento
psicodinamico, per elaborare tematiche come la perdita, il vissuto abbandonino, la rabbia, così
da reinvestire se stesso, sugli oggetti e sulla realtà.
P.S.: non limitarti a scrivere questo, puoi utilizzare anche qui il modello precotto di
paragrafo sull’intervento, riportato nel punto 9 di questo manuale.

Esempio di caso clinico di Disturbo Depressivo Maggiore

Simone, 41 anni, giardiniere, da circa tre mesi non ha più energie, si stanca con
straordinaria facilità, non riesce a concentrarsi, è dimagrito 5 kg, dice: “non sento più la fame,
mi costringo a mangiare e, comunque sia, non digerisco e spesso mi viene mal di stomaco”.
Al mattino si sveglia molto presto, anche alle 4, senza riuscire più a prendere sonno,
spiegando: “è a quell’ora che inizia il calvario, un continuo svegliarsi e pensare con terrore
agli impegni che mi aspettano”; “durante il giorno sono uno straccio, non ce la facevo e ho
smesso di andare a lavoro. La sera sembra essere l’unico momento della giornata in cui mi
sento un po’ meglio”.
Al momento della visita è trascurato nell’aspetto (spettinato e con la barba incolta), poco
espressivo e con lo sguardo spento. È rallentato nei movimenti e parla molto lentamente.
Dice: “ho sperato fino all’ultimo che fosse una malattia fisica, anche se dentro di me sapevo
che era di nuovo la mia mente a non andare”. Riferisce che nelle ultime settimane si è sentito
sempre più triste, malinconico, indifferente a tutto: “al matrimonio di mia sorella arrangiavo
dei sorrisi forzati”; “mi sento un fallito, non sono stato un buon padre né un buon marito, ho
sprecato le occasioni che la vita mi ha dato”. A volte vorrebbe morire e dice: “no, non ho mai
pensato a farlo davvero, ma se il buon Dio volesse chiamarmi a sé…”.

Esempio di caso clinico di Disturbo Depressivo Persistente (Distimia)

Marta, 32 anni, dopo aver compiuto i 30 anni ha iniziato a sentirsi insoddisfatta, ad andare
a lavoro con umore depresso, a stancarsi facilmente e ad eseguire le mansioni con maggiore
lentezza. Non le interessa più il suo lavoro, ma riesce comunque a svolgerlo, pur senza
l’efficienza che la caratterizzava prima dei 30 anni, né è abbastanza ambiziosa da cercarne un
altro, anzi la prospettiva di dover inviare curricula e affrontare colloqui, la fa sentire stanca,
ancor prima di fare tutto ciò. Non è contenta perché, alla sua età, le sue compagne si sono
sposate, lei è rimasta single e vorrebbe incontrare una persona con cui creare una famiglia, ma
tale mancanza non la deprime più di tanto, anche se la intristisce.

Esempio di caso clinico di Disturbo Disforico Premestruale

Roberta, 25 anni, sta consegnando la tesi di laurea alla sua relatrice. Quest’ultima le fa
notare alcuni errori e imperfezioni. Per rispetto, sul momento non contesta e annota il da farsi,
ma tornata a casa si arrabbia, vorrebbe rifiutarsi di fare le correzioni e abbandonare tutto. Non
sente di avere sufficienti energie per finire, si sente stanca, ma non riesce lo stesso a prendere
sonno. Le sue amiche la incoraggiano, ma lei si irrita. Le arriva il ciclo mestruale e quando
poi le finisce, torna serena e riprende il lavoro di tesi, eseguendo con diligenza le indicazioni
ricevute.

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4. Disturbi d’ansia

4.0 Elenco sintetico dei Disturbi d’ansia

Ora verranno approfonditi i Disturbi indicati dalla freccetta, i più importanti ai fini
dell’Esame di Stato e del ragionamento clinico. Ciò che si dirà relativamente ai test, alle
aree da approfondire e alle ipotesi di intervento, è valido per tutti questi disturbi e anche per
gli altri disturbi elencati. Fai riferimento anche al “modello di svolgimento del caso clinico”
nel paragrafo 9 di questo manuale.

La categoria dei Disturbi d’ansia include:


Il Disturbo d’ansia da separazione (per età evolutiva) è un disturbo caratterizzato da
preoccupazioni e timori di perdere la figura di accudimento.
Il Mutismo selettivo (per età evolutiva) è l’incapacità dei bambini di parlare in contesti
specifici.
 Il Disturbo d’ansia generalizzata è caratterizzato da timori e preoccupazione
persistenti ed eccessive, prive di un oggetto specifico.
 La Fobia specifica è caratterizzata da una paura clinicamente significativa provocata
dall’esposizione a un oggetto o a una situazione temuti, che spesso determina condotte di
evitamento.
 Il Disturbo d’ansia sociale (fobia sociale) è caratterizzato da un’ansia clinicamente
significativa provocata dall’esposizione a certi tipi di situazioni o di prestazioni sociali, che
spesso determinano condotte di evitamento.
 L’Agorafobia è l’ansia o l’evitamento verso luoghi o situazioni dai quali sarebbe
difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto in
caso di un Attacco di Panico o di sintomi tipo panico.
 Il Disturbo di panico corrisponde a un periodo preciso durante il quale vi è
l’insorgenza improvvisa di intensa apprensione, paura o terrore, spesso associati a una
sensazione di catastrofe imminente. Durante questi attacchi, sono presenti sintomi come
dispnea, palpitazioni, dolore o fastidio al petto, sensazione di asfissia o di soffocamento, e
paura di “impazzire” o di perdere il controllo.
Il Disturbo d’ansia indotto da sostanze/farmaci è un disturbo che presenta i sintomi
tipici di questa categoria diagnostica, ma che sono conseguenza fisiologica diretta di una
sostanza d’abuso, di un farmaco o dell’esposizione a una tossina.
Il Disturbo d’ansia dovuto a un’altra condizione medica è un disturbo che presenta i
sintomi di questa categoria diagnostica, ma dovuti ad altre patologie mediche o organiche.
Il Disturbo d’ansia con altra specificazione si diagnostica quando i sintomi causano
disagio clinicamente significativo nelle aree scolastiche, sociali e lavorative ma non
soddisfano pienamente i criteri per porre la diagnosi e il clinico ne spiega la ragione specifica.
Il Disturbo d’ansia senza specificazione si diagnostica quando i sintomi causano disagio
clinicamente significativo nelle aree scolastiche, sociali e lavorative, predominano, ma non
soddisfano pienamente i criteri per porre la diagnosi e il clinico sceglie di non indicarne la
ragione specifica.

4.1 Disturbo d’ansia generalizzata

A. Ansia e preoccupazione (attesa apprensiva) eccessive, che si manifestano per la maggior


parte dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantità di eventi o di attività (come
prestazioni lavorative o scolastiche).
B. L’individuo ha difficoltà nel controllare la preoccupazione.

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C. L’ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei sintomi seguenti (con
almeno alcuni sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi).
Nota: nei bambini è richiesto solo un item.
1. Irrequietezza, o sentirsi tesi/e o con “i nervi a fior di pelle”;
2. Facile affaticamento;
3. Difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria;
4. Irritabilità;
5. Tensione muscolare;
6. Alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno
inquieto o insoddisfacente).
D. L’ansia, la preoccupazione o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo
o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
E. La condizione non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es. una droga,
un farmaco) o di un’altra condizione medica (per es. ipertiroidismo).
F. Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale (per es. l’ansia o il timore
di aver un attacco di panico nel disturbo di panico, la valutazione negativa nel disturbo
d’ansia sociale [fobia sociale], la contaminazione o altre ossessioni nel disturbo ossessivo-
compulsivo, la separazione dalle figure di attaccamento nel disturbo d’ansia da separazione, i
ricordi di eventi traumatici nel disturbo da stress post-traumatico, il prendere peso
nell’anoressia nervosa, le lamentele fisiche nel disturbo da sintomi somatici, i difetti percepiti
nell’aspetto fisico nel disturbo di dismorfismo corporeo, l’avere una grave malattia nel
disturbo da ansia di malattia, oppure il contenuto di convinzioni deliranti nella schizofrenia o
del disturbo delirante.

4.2 Fobia specifica

A. Paura o ansia marcate verso un oggetto o situazione specifici (per es. volare, altezze,
animali, ricevere un’iniezione, vedere il sangue). Nota: nei bambini, la paura o l’ansia
possono essere espresse da pianto, scoppi di collera, immobilizzazione (freezing) o
aggrappamento (clinging).
B. La situazione o l’oggetto fobici provocano quasi sempre immediata paura o ansia
C. La situazione o l’oggetto fobici vengono attivamente evitati oppure sopportati con paura
o ansia intense.
D. La paura o l’ansia sono sproporzionate rispetto al reale pericolo rappresentato
dall’oggetto o dalla situazione specifici e al contesto socioculturale.
E. La paura, l’ansia o l’evitamento sono persistenti e durano tipicamente per 6 mesi o più.
F. La paura, l’ansia o l’evitamento provocano disagio clinicamente significativo o
compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
G. Il disturbo non è meglio spiegato dai sintomi di un altro disturbo mentale, tra cui la
paura, l’ansia e l’evitamento di situazioni associate a sintomi simili al panico o ad altri
sintomi invalidanti (come nell’agorafobia); oggetti o situazioni legate a ossessioni (come nel
disturbo ossessivo-compulsivo); ricordi di eventi traumatici (come nel disturbo da stress post-
traumatico), separazione da casa o dalle figure di attaccamento (come nel disturbo d’ansia da
separazione); o situazioni sociali (come nel disturbo d’ansia sociale).
Specificare lo stimolo fobico: animale, ambiente naturale, sangue-iniezioni-ferite,
situazionale, altro.

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4.3 Disturbo d’ansia sociale (fobia sociale)

A. Paura o ansia marcate relative a una o più situazioni sociali o prestazionali nelle quali
l’individuo è esposto al possibile esame degli altri. Gli esempi comprendono interazioni
sociali (per es. avere una conversazione, incontrare persone sconosciute), essere osservati (per
es. mentre si mangia o si beve) ed eseguire una prestazione di fronte ad altri (per es. fare un
discorso). Nota: nei bambini l’ansia deve manifestarsi in contesti in cui vi sono coetanei e non
solo nell’interazione con gli adulti.
B. L’individuo teme che agirà in modo tale o manifesterà sintomi d’ansia che saranno
valutati negativamente (cioè saranno umilianti o imbarazzanti; porteranno al rifiuto o
risulteranno offensivi per altri).
C. Le situazioni sociali temute provocano quasi invariabilmente paura o ansia.
D. Le situazioni sociali temute sono evitate oppure sopportate con paura o ansia intense.
E. La paura o l’ansia sono sproporzionate rispetto alla reale minaccia posta dalla situazione
sociale e al contesto socioculturale.
F. La paura, l’ansia o l’evitamento sono persistenti e durano tipicamente 6 mesi o più.
G. La paura, l’ansia o l’evitamento provocano disagio clinicamente significativo o
compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
H. La paura, l’ansia o l’evitamento non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una
sostanza (per es. una droga, un farmaco) o a un’altra condizione medica.
I. La paura, l’ansia o l’evitamento non sono meglio spiegati dai sintomi di un altro disturbo
mentale, come disturbo di panico, disturbo da dimorfismo corporeo o disturbo dello spettro
dell’autismo.
L. Se è presente un’altra condizione medica (per es. malattia di Parkinson, obesità,
deturpazione da ustione o ferita), la paura, l’ansia o l’evitamento sono chiaramente non
correlati oppure eccessivi.
Specificare se legata solo alla performance, ad esempio solo al parlare o all’esibirsi in
pubblico.

4.4 Agorafobia

A. Paura o ansia marcate relative a due (o più) delle seguenti situazioni:


1. Utilizzo dei trasporti pubblici;
2. Trovarsi in spazi aperti (per es. parcheggi, mercati, ponti);
3. Trovarsi in spazi chiusi (per es. negozi, teatri, cinema);
4. Stare in fila oppure tra la folla;
5. Essere fuori casa da soli.
B. L’individuo teme o evita queste situazioni a causa di pensieri legati al fatto che potrebbe
essere difficile fuggire oppure che potrebbe non essere disponibile un soccorso
nell’eventualità che si sviluppino sintomi simili al panico o altri sintomi invalidanti o
imbarazzanti (per es. negli anziani paura di cadere, paura dell’incontinenza).
C. La situazione agorafobica quasi sempre provoca paura o ansia.
D. Le situazioni agorafobiche vengono attivamente evitate, o richiedono la presenza di un
accompagnatore, o vengono sopportate con paura o ansia intense.
E. La paura o l’ansia sono sproporzionate rispetto al reale pericolo posto dalla situazione
agorafobica e al contesto socioculturale.
F. La paura, l’ansia o l’evitamento sono persistenti e durano tipicamente 6 mesi o più.
G. La paura, l’ansia o l’evitamento provocano disagio clinicamente significativo o
compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
H. Se è presente un’altra condizione medica (per es. sindrome dell’intestino irritabile,
malattia di Parkinson), la paura, l’ansia o l’evitamento sono chiaramente eccessivi.

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I. La paura, l’ansia o l’evitamento non sono meglio spiegati dai sintomi di un altro
disturbo: per esempio, i sintomi non sono limitati alla fobia specifica, tipo situazionale; non
coinvolgono solamente situazioni sociali (come nel disturbo d’ansia sociale); e non sono
legati esclusivamente a ossessioni (come nel disturbo ossessivo-compulsivo), a difetti o
imperfezioni percepiti nell’aspetto fisico (come nel disturbo di dismorfismo corporeo), a
ricordi di eventi traumatici (come nel disturbo da stress post-traumatico); oppure a timore
della separazione (come nel disturbo d’ansia da separazione).
Nota: l’agorafobia è diagnosticata indipendentemente dalla presenza di disturbo di panico.
Se la presentazione di un individuo soddisfa i criteri per il disturbo di panico e per
l’agorafobia, dovrebbero essere poste entrambe le diagnosi.

4.5 Disturbo di panico

A. Ricorrenti Attacchi di Panico inaspettati. Un attacco di panico consiste nella comparsa


improvvisa di paura o disagio intensi che raggiunge il picco in pochi minuti, periodo durante
il quale si verificano quattro (o più) dei seguenti sintomi:
Nota: la comparsa improvvisa può verificarsi a partire da uno stato di quiete oppure da uno
stato ansioso.
1. Palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia;
2. Sudorazione;
3. Tremori fini o a grandi scosse;
4. Dispnea o sensazione di soffocamento;
5. Sensazione di asfissia;
6. Dolore o fastidio al petto;
7. Nausea o disturbi addominali;
8. Sensazioni di vertigine, di instabilità, di “testa leggera” o di svenimento;
9. Brividi o vampate di calore;
10. Parestesie (sensazioni di torpore o formicolio);
11. Derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se
stessi);
12. Paura di perdere il controllo o di “impazzire”;
13. Paura di morire;

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Nota: possono esser osservati sintomi specifici per cultura (per es. tinnito, dolore al collo,
cefalea, urla o pianto incontrollato). Tali sintomi non dovrebbero essere considerati come uno
dei 4 sintomi richiesti.
B. Almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o entrambi) i
seguenti sintomi:
1. Preoccupazione persistente per l’insorgere di altri attacchi o per le loro conseguenze (per
es. perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, “impazzire”);
2. Significativa alterazione disadattiva del comportamento correlata agli attacchi (per es.
comportamenti pianificati al fine di evitare di avere attacchi di panico, come l’evitamento
dell’esercizio fisico oppure situazioni non familiari).
C. L’alterazione non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es. una droga,
un farmaco) o di un’altra condizione medica (per es. ipertiroidismo, disturbi cardio-
polmonari).
D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale (per es.
non si verificano solo in risposta a una situazione sociale temuta, come nel disturbo d’ansia
sociale); in risposta a un oggetto o a una situazione fobica circoscritti, come nella fobia
specifica; in risposta a ossessioni, come nel disturbo ossessivo-compulsivo; in risposta ad un
evento traumatico, come nel disturbo da stress post-traumatico; oppure in risposta alla
separazione dalle figure di attaccamento, come nel disturbo d’ansia da separazione.
4.6 Tutto sui Disturbi d’ansia

Caratteristiche dei Disturbi d’ansia

L’ansia è uno stato di preoccupazione generalizzata, costante, che interferisce con le


attività quotidiane, causa pensieri irrazionali e catastrofici, comportamenti difensivi di
evitamento, iperattivazione fisiologica con batticuore, palpitazioni, sudorazione e secchezza
delle fauci. Si tratta di una costellazione di sintomi cognitivi, emotivi e comportamentali che
fanno parte di un repertorio di comportamenti automatici, tipici di tutti gli appartenenti ad una
specie, selezionati nel corso dell’evoluzione e attivati di fronte ad un pericolo. L’ansia infatti
indica che l’organismo si sta preparando ad affrontare una minaccia, anche se si tratta di una
minaccia generica, estesa, a differenza delle fobie che invece sono legate ad un oggetto o ad
una situazione specifica, identificabile e circoscritta.
La persona si sente insicura, irrequieta ed impaziente, ha la sensazione di non poter
controllare gli eventi, ha il timore che possa accadere qualcosa di negativo. Si pone in una
condizione di continua attesa apprensiva e anticipa sempre il peggio, per questo cerca sempre
una rassicurazione dagli altri.
Questa situazione genera ulteriori sintomi come astenia e affaticamento, poiché i muscoli
sono sempre tesi e consumano energia fino a provocare anche dolori simili a quelli
dell’artrosi. Quando giunge in consultazione, la persona ansiosa riferisce soprattutto i suoi
sintomi fisici, attribuendo la sua condizione ad un tratto stabile della sua personalità e
spiegando che è sempre stato nervoso, che è il suo carattere, che è portato a preoccuparsi di
tutto. Talvolta si convince di avere una malattia, fisica, dunque si rivolge al medico curante
riferendo insonnia, tachicardia e mal di testa. Talvolta infatti l’ansia può essere accompagnata
da ipocondria.
L’ansia si distingue in ansia di stato e ansia di tratto. L’ansia di stato è la preoccupazione
che insorge in determinate circostanze, come possono essere le interrogazioni scolastiche, il
doversi esibire di fronte ad un pubblico o il partecipare a un importante concorso. L’ansia di
tratto invece è un’ansia costante, intrinseca al quadro di personalità, una caratteristica presente
anche in circostanze che non la giustificherebbero.
L’ansia di stato non sempre è dannosa, anzi Yerkes e Dodson (1908) hanno realizzato un
grafico a U rovesciata, dimostrando che un quantitativo medio di ansia consente di mobilitare

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energie per affrontare più prontamente un compito. Invece, se l’ansia è minima, l’organismo
non è sufficientemente pronto a reagire, e al contrario, se è eccessiva, diventa paralizzante,
producendo confusione anche in studenti preparati e vanificando gli sforzi profusi
nell’apprendimento.

La fobia specifica è una paura irrazionale e persistente, sproporzionata rispetto all’oggetto


che la provoca. Mentre l’ansia è una preoccupazione senza un oggetto specifico, la fobia si
distingue perché ha un oggetto specifico, che suscita una reazione di intenso spavento. La
persona, quando vede l’oggetto o anche soltanto pensa ad esso, avverte un senso di
repulsione, di spavento e di fuga, anche se realisticamente esso non costituisce un grave
pericolo. Le fobie possono avere per oggetto animali (generalmente ragni, insetti, topi,
uccelli, rettili, gatti/cani, rane, pipistrelli), oppure sangue, iniezioni e ferite, oppure situazioni
come buio, agenti atmosferici (tuoni, temporali, vento), altezze, azioni come volare o guidare.
La fobia può essere molto invalidante.

La fobia sociale, essendo una fobia, ha un oggetto specifico, che in questo caso sono le
situazioni di esposizione, in cui la persona è chiamata a parlare in pubblico, ad eseguire
un’attività davanti ad altre persone che possono anche giudicarla. Teme infatti di non riuscire
ad avere una performance corretta e quindi di apparire ridicola, di essere disapprovata e
giudicata negativamente. È infatti ipersensibile al giudizio degli altri, che percepisce come
ipercritici, per questo anticipa il loro giudizio negativo, pensa a come reagiranno e alle
conseguenze della sua bassa prestazione.
Questa sensazione è comune a molte persone, ma finché si presenta con un’intensità
gestibile, non costituisce fobia. Nelle persone con fobia sociale, le situazioni sociali
costituiscono invece una preoccupazione costante, la paura e la vergogna li bloccano,
impedendo di svolgere anche normali attività. Si tratta dunque di una fobia invalidante, può
impedire di parlare, mangiare o telefonare in pubblico, di scrivere di fronte ad altri, di
partecipare ad una festa o a una riunione, di incontrare persone sconosciute o persone di sesso
opposto, di interagire con persone autorevoli, usare bagni pubblici, entrare in una stanza dove
tutti sono seduti.
Queste situazioni provocano rossore, tachicardia, sudorazione e tremore. Generano anche
tensione muscolare, gola secca e disturbi gastro-enterici, come nausea o diarrea, bisogno
impellente di urinare, vampate di calore, vertigini. La persona con fobia sociale si difende
assumendo un atteggiamento dimesso, un tono di voce monotono, tenendo il capo chino e lo
sguardo basso per evitare il contatto oculare. L’inadeguatezza può anche provocare reazioni

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controfobiche, in cui l’individuo assume atteggiamenti opposti e artificiosi, di sicurezza e
disinvoltura, come se stesse recitando una parte.

Per quanto riguarda l’agorafobia, la persona prova una sintomatologia ansiosa molto
intensa quando si trova in luoghi aperti e affollati come piazze, stadi, code, oppure in luoghi
dai quali è difficile allontanarsi e fuggire, come autobus, treni, mezzi di trasporto. Infatti, la
persona con agorafobia cerca di evitare di trovarsi in queste situazioni, limitando i suoi
spostamenti oppure facendosi accompagnare, generalmente da una persona di fiducia, che tra
l’altro può avere una funzione specifica nel meccanismo innescato dall’agorafobia.
Per questo, è possibile che ci sia un’intensa relazione affettiva tra la persona agorafobica e
l’accompagnatore, poiché è dipendente da lui. Tuttavia l’accompagnatore talvolta può essere
un individuo che in realtà non può fornire sostegno, ad esempio può essere un bambino o
anche un cane, mentre altre volte è sostituito da un bastone o da un ombrello, oggetti che
svolgono una funzione di rassicurazione. La persona spesso rinuncia ad esercitare la propria
autonomia, teme per la sua integrità poiché, in luoghi affollati, avrebbe difficoltà a fuggire.
Da un lato è desiderosa di autonomia, dall’altro prova rabbia per le difficoltà nell’esserlo,
ma tale rabbia non viene espressa, anzi la persona appare debole e bisognosa di aiuto esterno.
Quindi la persona con agorafobia lotta tra autonomia e dipendenza. Nei casi più gravi, la
persona agorafobica non riesce più a uscire di casa, ma allo stesso tempo non riesce a
rimanere da sola in casa, perché ha bisogno di qualcuno.

Il panico è diverso sia dall’ansia generalizzata che dalla fobia, poiché corrisponde a un
periodo preciso durante il quale vi è l’insorgenza improvvisa di intensa apprensione, paura o
terrore, spesso associati a una sensazione di catastrofe imminente. Durante questi attacchi,
sono presenti sintomi come dispnea, palpitazioni, dolore o fastidio al petto, sensazione di
asfissia o di soffocamento, e paura di “impazzire”, di perdere il controllo o di morire.
Durante l’attacco, la persona risulta inoltre ipersensibile agli stimoli visivi ed uditivi, si
sente svenire, può sperimentare depersonalizzazione (sensazione soggettiva di sentirsi separati
dal proprio corpo) o derealizzazione (percezione alterata della realtà circostante), parestesie,
déjà-vu. L’attacco ha un esordio improvviso, poiché irrompe mentre la persona stava
compiendo una normale attività. Viene quindi sorpresa, non riesce a capire cosa stia
succedendo e ha soltanto un impellente desiderio di fuggire dal luogo in cui si trova per
rifugiarsi in un luogo protetto.
L’attacco raggiunge la massima intensità generalmente entro 10 minuti e poi svanisce,
ponendo la persona in una fase definita “post-critica”, che può protrarsi per ore ed è
caratterizzata da senso di spossatezza e malessere, disagio e apprensione, tensione, sensazione
di confusione e scarsa lucidità, debolezza muscolare. La sintomatologia così intensa e
prevalentemente organica di un attacco di panico è simile a quella di un infarto, tanto che il
disagio provocato viene spesso scambiato per un malessere cardiologico e la persona viene
condotta al pronto soccorso.
Si distinguono attacchi “spontanei”, che si verificano inaspettatamente e non sono associati
a situazioni scatenanti, e attacchi situazionali, dunque legati ad un preciso contesto, infine
attacchi “predisposti” dalla situazione, che possono insorgere subito prima dell’esposizione ad
una situazione scatenante.

Aree da approfondire per i Disturbi d’ansia

- Analisi della domanda, delle motivazioni e delle aspettative ;


- Funzionamento globale in ambito affettivo, familiare, sociale, lavorativo;
- Precedenti professionisti già consultati ed eventuali terapie già effettuate;
- Eventuali farmaci attualmente assunti o terapie mediche;
- Approfondimento dei sintomi: quando sono comparsi, dove, ecc.;

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- Situazioni, oggetti, eventi percepiti come minacciosi;
- Come gestisce le reazioni di ansia e paura intense;
- Se vi sono persone ausiliarie a cui la persona chiede rassicurazione.
Test e strumenti di valutazione per i Disturbi d’ansia

- Osservazione e colloqui liberi, semistrutturati e strutturati;


- Test Rorschach interpretato con metodo statistico Exner per delineare il funzionamento
percettivo, affettivo, sociale;
- Test WAIS-IV per il funzionamento cognitivo globale;
- Test MMPI-2-RF per individuare disturbi di personalità e disturbi clinici;
- Test Disegno della Figura umana per valutare l’immagine di sé;
- ASQ - Scala dell’ansia dell’IPAT.
Attenzione a non utilizzare test dell’ansia che siano legati ad approcci
psicoterapeutici, come quello cognitivista! Potrebbero contestarti che confondi psicologo e
psicoterapeuta e inquini la fase psicodiagnostica. Occorre usare test neutri.

Diagnosi differenziale dei Disturbi d’ansia

Si può fare la diagnosi differenziale tra i vari Disturbi d’ansia, l’uno rispetto all’altro.
Inoltre, visto che molti sintomi sono fisici, occorre escludere che siano dovuti a condizioni
mediche o all’assunzione di farmaci.

Per l’ansia generalizzata. Diverse caratteristiche distinguono il disturbo d’ansia


generalizzato dall’ansia non patologica. Innanzitutto, le preoccupazioni associate con il
disturbo sono difficilmente controllabili. In secondo luogo, le preoccupazioni sono più
pervasive, pronunciate, fastidiose e di maggiore durata. Sono poi più numerose le circostanze
di vita per cui la persona si preoccupa eccessivamente. Infine, nel disturbo ossessivo, a
differenza che nell’ansia, è meno probabile che le preoccupazioni quotidiane siano
accompagnate da sintomi fisici. Ulteriori caratteristiche, che distinguono la preoccupazione
eccessiva tipica dell’ansia generalizzata dai pensieri ossessivi del disturbo compulsivo, sono il
fatto che i pensieri ossessivi non sono solo preoccupazioni riguardanti problemi della vita
quotidiana, ma intrusioni egodistoniche che spesso assumono l’aspetto di stimoli, impulsi o
immagini, oltre che di pensieri veri e propri.

Per la fobia specifica. La fobia specifica può essere differenziata dalla fobia sociale
poiché l’oggetto che spaventa e provoca reazioni di intensa paura e allarme non è costituito
dalle situazioni di esposizione in pubblico, oppure dal disturbo ossessivo-compulsivo, poiché
rispetto a quest’ultimo la persona fobica non mette in atto complessi rituali di difesa e non
sempre sono presenti ossessioni riferite all’oggetto fobico. La fobia specifica si distingue poi
dal disturbo di panico con agorafobia poiché non presenta ansia pervasiva, bensì una paura
circoscritta ad oggetti o situazioni specifiche.
La differenziazione della fobia specifica, tipo situazionale, dal disturbo di panico con
agorafobia può risultare difficile, poiché in entrambi possono presentarsi attacchi di panico,
tuttavia nel disturbo di panico con agorafobia, gli attacchi di panico sono inizialmente
inaspettati e poi segue l’evitamento di situazioni in cui si sono manifestati la prima volta,
invece la fobia specifica di tipo situazionale è caratterizzata dall’evitamento pianificato e
intenzionale, sin dall’inizio, di specifici contesti, in assenza di attacchi di panico ricorrenti e
inaspettati.

Per la fobia sociale. La fobia sociale può essere differenziata principalmente dal disturbo
depressivo maggiore e dal disturbo schizoide di personalità. Infatti, anche nella depressione è
presente un evitamento delle situazioni sociali, tuttavia accompagnato da umore depresso e

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altri sintomi specifici, assenti nella fobia sociale. Nel disturbo schizoide di personalità, la
persona non prova alcun interesse per la socializzazione, dunque il suo isolamento non è
dovuto ad una paura di socializzare.
L’intensità con cui si presentano i sintomi fobici può confondere talvolta il panico con la
fobia sociale, tuttavia i pazienti con panico e agorafobia hanno attacchi associati a specifiche
categorie di situazioni, come quelle da cui è difficile fuggire e mettersi subito al sicuro in caso
di attacco di panico (tunnel, supermercati, metropolitana, ponti) e sono rassicurati dagli
accompagnatori, invece nei fobici sociali gli attacchi di panico sono legati a situazioni sociali
e gli individui provano rassicurazione se sono da soli piuttosto che con altri.

Per l’agorafobia. L’agorafobia può essere differenziata dal disturbo depressivo maggiore,
poiché presenta una tendenza all’isolamento e al ripiegamento su se stessi, ma non l’umore
depresso per la maggior parte del giorno; può essere differenziata dai disturbi di personalità,
in particolare il disturbo evitante e il disturbo dipendente, poiché questi due disturbi sono
strutturali, riguardano cioè il funzionamento complessivo dell’individuo e tendono ad essere
più stabili.

Per il panico. Poiché i sintomi del panico si confondono spesso con quelli dell’infarto, è
opportuno fare analisi per escludere che la sintomatologia sia dovuta a condizioni mediche
come disturbi cardiaci, surrenali, vestibolari, tiroidei o crisi convulsive, oppure a condizioni
tossicologiche, come la sospensione o l’abuso di alcool, farmaci, sostanze psicostimolanti,
(caffeina, cocaina, amfetamine, ecc.).
Altri disturbi in cui si manifesta una sensazione di panico possono essere: la fobia
semplice, in quanto l’oggetto fobico può provocare panico sia immediatamente prima che la
persona sia esposta ad esso, sia durante l’esposizione; fobie sociali, poiché il panico può
essere scatenato da situazioni in cui la persona è al centro dell’attenzione. Altri disturbi da
differenziare possono essere la claustrofobia, i disturbi dissociativi o, infine, l’ansia
generalizzata, in quanto in alcuni momenti i sintomi possono acutizzarsi e configurarsi come
un vero e proprio attacco di panico.

Ipotesi di intervento per i Disturbi d’ansia

Per i disturbi d’ansia, oltre al paragrafo “precotto” di base, spiegato nel punto 9 di questo
manuale, puoi aggiungere, in particolare, che in anamnesi può essere utile approfondire se vi
sia stata un’esperienza o un evento che ha esposto la persona a un rischio, nonché la relazione
con le figure affettive e familiari, che potrebbero non aver fornito una base sicura, da cui il
bambino poteva allontanarsi per le sue esplorazioni.
Oppure, è possibile che le figure genitoriali siano state severe ed esigenti, ponendo
standard elevati e irrealistici, che non hanno aiutato il bambino a sviluppare autostima e
fiducia in sé. È opportuno, dunque, sostenere la persona, ormai adulta, nel potenziare la sua
autonomia, così da evitare il ricorso agli accompagnatori, per sentirsi rassicurata nelle
situazioni ansiogene o fobiche e per sviluppare un senso di sicurezza che aiuti ad affrontarle,
invece che ad evitarle.

P.S.: non limitarti a scrivere questo, puoi utilizzare anche qui il modello precotto di
paragrafo sull’intervento, riportato nel punto 9 di questo manuale, dove trovi le due fasi
di intervento importanti per tutti i disturbi.

Esempio di caso clinico di Ansia generalizzata

E.L., una paziente di circa 60 anni, ci descriveva come già da bambina tendesse a
preoccuparsi eccessivamente a partire dalla salute dei suoi cari fino a preoccuparsi addirittura

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della situazione economica della sua famiglia: “Ero sempre in ansia perché il babbo lavorava
lontano da noi. Ma quando seppi che sarebbe tornato definitivamente, la mia felicità fu
oscurata da un’altra preoccupazione: sarebbe stato in grado di mantenerci tutti egualmente?
Questo pensiero mi tornava spesso alla mente, ma non osavo parlarne con nessuno”. (Ansia
generalizzata).

Esempio di caso clinico di Fobia specifica

E. è una ragazza di 20 anni, ma sin da piccola aveva paura del sangue. Alla vista del
sangue impallidiva, tremava e spesso sveniva. Per questo, sin da piccola, ha dovuto evitare di
giocare all’aperto per paura di farsi male, poiché anche una piccola ferita l’avrebbe
spaventata. Ora ha difficoltà a sottoporsi a prelievi di routine, poiché il solo pensiero le
provoca mal di testa e repulsione.

Esempio di caso clinico d’ansia sociale (fobia sociale)

Tiziana ha 25 anni, è all’ultimo anno del corso di laurea in Matematica, si rivolge allo
sportello di ascolto dell’università lamentando un blocco con la tesi. È sempre stata una
studentessa molto diligente, si è sempre impegnata senza scoraggiarsi di fronte ad esercizi
difficili, anzi con la concentrazione è riuscita sempre a risolverli senza chiedere l’aiuto dei
compagni o del professore. Ha cercato sempre di evitare di richiedere chiarimenti per non
dare l’impressione di non aver capito e di non essere abbastanza intelligente. Ha approfondito
gli argomenti di studio trascorrendo interi pomeriggi sui libri, rifiutando l’invito delle amiche
ad uscire in gruppo o andare ad una festa o a una cena, spiegando che aveva molto da
studiare. Ha molta paura per il giorno della seduta di laurea, poiché gli esami finora svolti
erano scritti, mentre l’idea di dover esporre la propria tesi di fronte alla commissione, agli
altri studenti e ai familiari, la paralizza, facendola sentire soffocare.

Esempio di caso clinico di Agorafobia

A. è un uomo di 32 anni in condizioni di buona salute fisica, celibe, lavora nel campo
pubblicitario. Presenta familiarità positiva per disturbi di tipo ansioso. Riferisce di avere la
tendenza a legarsi molto alle persone. Negli ultimi mesi non si presenta più al lavoro,
adducendo varie scuse, ad esempio dicendo che per una deviazione dei mezzi pubblici, non
gli è possibile prendere l’autobus per recarsi sul posto di lavoro. Il collega grafico,
preoccupato, si offre di andarlo a prendere, condividendo le spese del viaggio ogni giorno.
Soltanto in sua presenza A. riesce a presentarsi. Una volta il grafico, impossibilitato per
motivi familiari a recarsi al lavoro, non ha potuto offrire il consueto accompagnamento ad A.,
che si è irritato, accusandolo pesantemente.

Esempio di caso clinico di Disturbo di panico

A. è un uomo di 32 anni in condizioni di buona salute fisica, celibe, lavora nel campo
pubblicitario. Presenta familiarità positiva per disturbi di tipo ansioso. Nelle caratteristiche
premorbose di A. non risultano tratti ansiosi come ansia di separazione nell’infanzia. È
descritto come una persona socievole, allegra, che ha grande facilità ad instaurare rapporti
interpersonali e con una notevole predisposizione ad essere un leader in ambito sociale e
lavorativo; riferisce di avere la tendenza a legarsi molto alle persone.
Nel Giugno del 1994, dopo una settimana particolarmente stressante sul lavoro, durante la
quale si era sentito più stanco ed aveva avvertito qualche capogiro, improvvisamente , mentre
guidava la macchina, riferisce di aver visto “tutto bianco” e di essersi sentito come
paralizzato; l’ambiente, quello di sempre, non era più familiare, ma irreale e strano, era come

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se il suo corpo non gli appartenesse più. Il cuore batteva all’impazzata. Venne colto
istantaneamente da un’intensa paura di morire, tanto che dovette fermare la macchina e
chiedere aiuto. Fu portato poi in ospedale, dove non gli riscontrarono alcuna alterazione
organica.

5. Disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi correlati

5.0 Elenco sintetico dei Disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi correlati

Ora verranno approfonditi i disturbi segnalati dalla freccia, i più importanti ai fini
dell’Esame di Stato e del ragionamento clinico. Ciò che si dirà relativamente ai test, alle
aree da approfondire e alle ipotesi di intervento, è valido per tutti questi disturbi e anche per
gli altri disturbi ossessivo-compulsivi qui elencati. Fai riferimento anche al “modello di
svolgimento del caso clinico” nel paragrafo 9 di questo manuale.

La categoria dei Disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi correlati include:


 Il Disturbo ossessivo-compulsivo: è caratterizzato da ossessioni (che causano ansia o
disagio marcati) e/o compulsioni (che servono a neutralizzare l’ansia).
 Il Disturbo da dismorfismo corporeo: è un dispercezione dei propri difetti fisici, che
vengono vissuti in modo ingigantito rispetto alla realtà.
 Il Disturbo da accumulo: è una tendenza estrema ad accumulare oggetti, invadendo gli
spazi vitali e impedendone il normale utilizzo.
 La Tricotillomania (o Disturbo da strappamento di peli): è caratterizzata dallo
strappamento ricorrente di capelli per piacere, gratificazione, o alleviamento della tensione,
che causa una rilevante perdita di capelli.
 Il Disturbo da escoriazione (stuzzicamento della pelle): è caratterizzato dallo
stuzzicamento della pelle, per piacere, gratificazione, o alleviamento della tensione.
Il Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati indotto da sostanze/farmaci: è un
disturbo che presenta i sintomi tipici di questa categoria diagnostica, ma che sono
conseguenza fisiologica diretta di una sostanza d’abuso, di un farmaco o dell’esposizione a
una tossina.
Il Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati dovuto a un’altra condizione
medica: è un disturbo che presenta i sintomi di questa categoria diagnostica, ma dovuto ad
altre patologie mediche o organiche.
Il Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati con altra specificazione: si
diagnostica quando i sintomi causano disagio clinicamente significativo nelle aree scolastiche,
sociali e lavorative ma non soddisfano pienamente i criteri per porre la diagnosi e il clinico ne
spiega la ragione specifica.
Il Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati senza specificazione: si
diagnostica quando i sintomi causano disagio clinicamente significativo nelle aree scolastiche,
sociali e lavorative, e predominano, ma non soddisfano pienamente i criteri per porre la
diagnosi e il clinico sceglie di non indicarne la ragione specifica.

5.1 Disturbo ossessivo-compulsivo

Criteri diagnostici

A. Presenza di ossessioni, compulsioni o entrambi:


Le ossessioni sono definite da 1 e 2:

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1. Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel
corso del disturbo, come intrusivi e indesiderati e che, nella maggior parte degli individui,
causano ansia e disagio marcati;
2. Il soggetto tenta di evitare o sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini o di
neutralizzarli con altri pensieri o azioni (cioè mettendo in atto delle compulsioni).
Le compulsioni sono definite da 1 e 2:
1. Comportamenti ripetitivi (es. lavarsi le mani, riordinare) o azioni mentali (es. pregare,
contare) che il soggetto si sente obbligato a mettere in atto in risposta a un ossessione o
secondo regole che devono essere applicate rigidamente;
2. I comportamenti e le azioni mentali sono volte a prevenire o ridurre l’ansia o il disagio e
a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; tuttavia questi comportamenti o azioni non sono
collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire oppure
sono chiaramente eccessivi.
Nota: i bambini piccoli possono non essere in grado di articolare le ragioni di questi
comportamenti o azioni mentali.
B. Le ossessioni o compulsioni fanno consumare tempo (es. più di un’ora al giorno) o
causano disagio clinicamente significativo nell’area lavorativa e sociale oppure cattivo
funzionamento in altre aree importanti;
C. I sintomi ossessivo-compulsivi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una
sostanza/farmaco o dovuti ad un’altra condizione medica;
D. Il disturbo non è meglio spiegato dai sintomi di un altro disturbo mentale.

5.2 Disturbo da Dismorfismo corporeo

A. Preoccupazione per uno o più difetti percepiti nell’aspetto fisico, che non sono
osservabili o appaiono agli altri in modo lieve.
B. A un certo punto, durante il decorso del disturbo, l’individuo ha messo in atto
comportamenti ripetitivi (per es. guardarsi allo specchio, curarsi eccessivamente del proprio
aspetto, stuzzicarsi la pelle, ricercare rassicurazione) o azioni mentali (per es. confrontare il
proprio aspetto fisico con quello degli altri) in risposta a preoccupazioni legate all’aspetto.
C. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel
funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.
D. La preoccupazione legata all’aspetto non è meglio giustificata da preoccupazioni legate
al grasso corporeo o al peso in un individuo i cui sintomi soddisfano i criteri diagnostici per
un disturbo alimentare.
Specificare se con dismorfia muscolare, se l’individuo è preoccupato che la sua
costituzione sia troppo esile o insufficientemente muscolosa.

5.3 Disturbo da accumulo

A. Persistente difficoltà di gettar via o separarsi dai propri beni, a prescindere dal loro
valore reale.
B. Questa difficoltà è dovuta a un bisogno percepito di conservare gli oggetti e al disagio
associato a gettarli via.
C. La difficoltà di gettare via i propri beni produce un accumulo che congestiona e
ingombra gli spazi vitali e ne compromette sostanzialmente l’uso predefinito. Se gli spazi
vitali sono sgombri, è solo grazie all’intervento di terze parti (per es. familiari, addetti alle
pulizie, autorità).

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D. L’accumulo causa disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti incluso il mantenimento
di un ambiente sicuro per sé e per gli altri.
E. L’accumulo non è attribuibile a un’altra condizione medica (per es. trauma cranico,
disturbo cerebrovascolare, sindrome di Prader-Will).
F. L’accumulo non è meglio giustificato dai sintomi di un altro disturbo mentale (per es.
ossessioni nel disturbo ossessivo-compulsivo, ridotta energia nel disturbo depressivo
maggiore, deliri nella schizofrenia o in altri disturbi psicotici, deficit cognitivi nel disturbo
neurocognitivo maggiore, interessi ristretti nel disturbo dello spettro dell’autismo).
Specificare se con acquisizione eccessiva.
Specificare se: con insight buono o sufficiente, con insight scarso, con insight
assente/convinzioni deliranti.

5.4 Tricotillomania (Disturbo da strappamento di peli)

A. Ricorrente strapparsi capelli o peli, che porta a perdita di capelli o peli.


B. Ripetuti tentativi di ridurre o interrompere lo strapparsi dei capelli o peli.
C. Piacere, gratificazione o sollievo durante lo strappamento dei capelli.
D. Lo strapparsi capelli o peli causa disagio clinicamente significativo o compromissione
del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
D. Lo strapparsi capelli o peli non è meglio giustificato dai sintomi di un altro disturbo
mentale (per es. tentativi di migliorare un percepito difetto o imperfezione nel disturbo da
dismorfismo corporeo).

5.5 Disturbo da escoriazione (stuzzicamento della pelle)

A. Ricorrente stuzzicamento della pelle che causa lezioni cutanee.


B. Ripetuti tentativi di ridurre o interrompere lo stuzzicamento della pelle.
C. Lo stuzzicamento della pelle causa disagio clinicamente significativo o compromissione
del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
D. Lo stuzzicamento della pelle non è agli effetti fisiologici di una sostanza (per es.
cocaina) o di un’altra condizione medica (per es. scabbia).
E. Lo stuzzicamento della pelle non è meglio giustificato dai sintomi di un altro disturbo
mentale (per es. deliri o allucinazioni tattili in un disturbo psicotico, tentativi di migliorare
difetti o imperfezioni percepiti nell’aspetto nei disturbi di dismorfismo corporeo, stereotipie
nei disturbi da movimento stereotipato o intenzione autolesiva nell’autolesionismo non
suicidario).

5.6 Tutto sui Disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi correlati

Caratteristiche dei Disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi correlati

Il disturbo ossessivo-compulsivo è caratterizzato da ossessioni e compulsioni.


Le ossessioni sono pensieri ricorrenti, intrusivi, inappropriati e fonte di ansia. I contenuti
più frequenti delle ossessioni sono le idee di contaminazione, in cui la persona è ossessionata
dalla paura dello sporco, dalla contaminazione con sostanze infette o disgustose come fluidi
biologici. Per questo si lava spesso le mani, fino a provocarsi abrasioni e problemi
dermatologici. Oppure, altre ossessioni frequenti sono quelle dubitative, in cui la persona ha il
dubbio di non aver svolto correttamente un’attività, di non aver controllato attentamente ciò

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che avrebbe dovuto. Poi vi sono le idee di simmetria con la necessità di ordine, per cui la
persona deve compiere determinati atti secondo una rigida sequenza, altrimenti teme che
possa accadere un evento terribile.
La persona sa che questa ideazione è irrazionale, illogica, ma non riesce a modificarla: la
critica, ma percepisce di non averne il controllo. Poi vi sono le ossessioni numeriche, in cui
l’individuo si sente costretto ad effettuare calcoli matematici, spesso attribuendo significati
simboli a determinate cifre. Infine, ci sono le idee a contenuto aggressivo, in cui la persona
teme di compiere gesti lesivi auto- o etero-diretti e quindi evita situazioni in cui potrebbe
incontrare persone verso cui teme di rivolgere la sua aggressività. Oppure, a volte è convinto
di aver compiuto un atto aggressivo ed è attanagliato da sensi di colpa e spinto a verificare
che non sia accaduto. Ad esempio può essere ossessionato dall’idea di aver investito un
pedone e dunque spinto a controllare fuori della macchina, sotto le ruote, per assicurarsi che
ciò non sia accaduto.
Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi, ritualistici, attuati per controllare le
ossessioni, per neutralizzarle ed esorcizzarle. Questi rituali richiedono molta energia, che
viene sottratta ad altre attività, interferendo con la funzionalità globale. Spesso, infatti, la
persona non riesce più a compiere neppure gesti quotidiani come curare l’igiene o uscire di
casa, poiché si sente costretta a lavarsi le mani ripetutamente per paura di una
contaminazione, a controllare ripetutamente il gas, il rubinetto o altri aspetti della propria casa
o della propria persona prima di uscire, o a camminare evitando di poggiare il piede
sull’incrocio delle mattonelle. Poi vi sono i rituali di accumulo in cui l’individuo non getta
nulla, per il timore che in seguito possa servirgli.
La persona può diventare fortemente inibita e completamente assorbita dalle compulsioni.
Teme che si verificheranno eventi catastrofici, se non metterà in atto il suo rito. Teme anche
di essere disapprovata e ha la consapevolezza che tali comportamenti e pensieri siano fonte di
disagio. Il disturbo è quindi egodistonico, in quanto la persona percepisce ossessioni e
compulsioni come incoercibili, fonte di disagio, anche se non riesce a bloccarle.
Le compulsioni causano marcato disagio, provocano perdita di tempo poiché la persona si
impegna ad eseguirle anche per molte ore al giorno, per questo, come le ossessioni,
interferiscono con le attività quotidiane, con il funzionamento lavorativo, con le attività
sociali e le relazioni interpersonali.
L’affettività delle persone con disturbo ossessivo-compulsivo generalmente è ritirata, esse
si mostrano poco generose con gli altri. Sono persone molto esigenti, scrupolose e precise
nell’esecuzione dei compiti, non delegano ad altri oppure delegano solo se possono
controllare che gli altri si attengano rigidamente alle direttive. Hanno quindi bisogno di
controllare la realtà esterna.

Invece, il dismorfismo corporeo è una dispercezione dei propri difetti fisici, che
vengono percepiti come ingigantiti. Le lamentele riguardano spesso difetti fisici lievi o
immaginari come capelli più o meno folti, acne, eccessiva peluria.
Altre dispercezioni riguardano la forma e le misure del corpo. Ogni parte del corpo può
diventare motivo di preoccupazione. La maggior parte delle persone prova grave disagio per
la supposta deformità e trova la preoccupazione difficile da controllare. Queste persone
passano molte ore del giorno a pensare al loro difetto e ad attuare strategie per nasconderlo. È
una patologia frequente negli ambienti dello spettacolo, della danza e della moda, che motiva
spesso il ricorso a interventi di chirurgia estetica.

Il disturbo da accumulo è caratterizzato dalla persistente difficoltà a gettar via o a


separarsi dai propri beni, a prescindere dal loro valore reale. Essi vengono conservati, anche
quando sono inutili, tanto da collezionarne grandi quantità, che occupano gli spazi vitali,
impedendone il normale utilizzo. L’ingombro costringe la persona a conteggiare e riordinare
continuamente gli oggetti.

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Il Disturbo da strappamento di peli o da stuzzicamento della pelle è una sorta di
compulsione a strapparsi peli o capelli oppure a pizzicarsi la pelle, con morsicature o punture,
fino a provocarsi escoriazioni, per alleviare una tensione o un pensiero intrusivo.
Questa pratica rituale spesso impegna diverse ore e notevoli energie, sottraendole ad
attività costruttive.

Aree da approfondire per i Disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi correlati

- Analisi della domanda, delle motivazioni e delle aspettative;


- Funzionamento globale in ambito affettivo, familiare, sociale, lavorativo;
- Precedenti professionisti già consultati ed eventuali terapie già effettuate;
- Eventuali farmaci attualmente assunti o terapie mediche;
- Approfondimento dei sintomi: quando sono comparsi, dove, ecc.

Test e strumenti di valutazione per i Disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi correlati

- Osservazione e colloqui liberi, semistrutturati e strutturati


- Test Rorschach interpretato con metodo statistico Exner per delineare il funzionamento
percettivo, affettivo, sociale;
- Test WAIS-IV per il funzionamento cognitivo globale;
- Test MMPII-2-RF per individuare disturbi di personalità e disturbi clinici;
- Test Disegno della Figura umana per valutare l’immagine di sé.

Vi è un test specifico che puoi aggiungere in caso di ipotesi di Disturbo Ossessivo-


Compulsivo: Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale), per la valutazione
qualitativa (elenco dei contenuti delle ossessioni e compulsioni) e quantitativa dei sintomi del
disturbo ossessivo-compulsivo.

Diagnosi differenziale per i Disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi correlati

Per il disturbo ossessivo-compulsivo e dismorfismo. La diagnosi differenziale si fa


innanzitutto con il disturbo d’ansia generalizzata, dove sono presenti preoccupazioni
eccessive, ma tali preoccupazioni sono distinte dalle ossessioni per il fatto che la persona le
vive come ansia eccessiva per circostanze di vita reali. Nell’ansia, le preoccupazioni non
assumono la gravità delle ossessioni.
Se i pensieri disturbanti sono in relazione al timore di avere una malattia, dovrebbe essere
diagnosticata l’ipocondria. Se la preoccupazione riguarda il contrarre una malattia e non sono
coinvolti rituali, la diagnosi più appropriata può essere quella di fobia specifica.
Le rimuginazioni deliranti e i comportamenti stereotipati bizzarri che si manifestano nella
schizofrenia vengono distinti dalle ossessioni e compulsioni per il fatto che non sono
egodistonici.
Sebbene il disturbo ossessivo-compulsivo e il disturbo compulsivo di personalità abbiano
sintomi simili, il primo non comprende un modello pervasivo di preoccupazione di ordine,
perfezionismo e controllo. I disturbi di personalità sono, infatti, pervasivi e persistenti, perché
sono compromissioni della struttura stessa della persona.

Per disturbo da strappamento di peli e da stuzzicamento della pelle, si può fare la


diagnosi differenziale con il disturbo ossessivo-compulsivo, perché questi 2 disturbi hanno un
rituale specifico, con un oggetto specifico (peli o pelle), quindi sono più specifici rispetto al
disturbo ossessivo-compulsivo. Inoltre, essi si distinguono dal disturbo psicotico o del
neurosviluppo, che possono dare luogo a comportamenti ritualistici, ma senza che questi
assumano le caratteristiche dei rituali del disturbo ossessivo-compulsivo.

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Ipotesi di intervento
Vedi paragrafo sulle ipotesi di intervento per i Disturbi d’ansia e il paragrafo di base
“precotto” per tutte le ipotesi diagnostiche, al punto 9 di questo manuale.

Esempio di caso clinico di Disturbo ossessivo-compulsivo

S.D. è una donna di 27 anni, che si presenta alla visita con lo psicologo con una relazione
lunga sei pagine, dattiloscritte a macchina, in cui descrive le sue ossessioni e compulsioni.
Riferisce di aver acquistato un libro che tratta del DOC e descrive la sua patologia con termini
tecnici. La paziente inizia il discorso affermando di essere “in una fase di riacutizzazione sia
della depressione che della bulimia”, perciò “non le resta che umiliarsi facendo questa lista di
DOC, sperando che possa servire a qualcosa”.
Inizia così un infinito elenco, molto dettagliato e formalmente curato, dei suoi pensieri e
dei rituali, che “deve” compiere “fino a che non ce la fa più”. Inoltre, se rimane “impallata”
nello svolgerne uno, deve chiamare il compagno dicendogli “vieni a riprendermi” e lui viene a
“liberarla”. Tra i suoi rituali rientrano:
- il guardarsi allo specchio un certo numero di volte, in un determinato modo e con una
certa espressione del volto (se ciò non avviene, secondo i suoi bisogni, deve continuare per
ore);
- iniziare a fare le cose con la mano o il piede destro (perché “la sinistra è la mano del
diavolo, mi dicevano le suore delle elementari”);
- leggere le targhe delle macchine senza saltarne neanche una, “per il terrore che il dubbio
di quello che c’era scritto o non ho letto mi tormenti fino a farmi impazzire”;
- nei negozi, “toccare le cose che l’attirano, in maniera compulsiva e frenetica” ma anche
“soddisfacente”, sennò deve tornare indietro, “col terrore di destare sospetti con
quell’atteggiamento quasi da ladra”;
- “se ho cercato di evitare di fare un gesto devo tornare indietro a farlo, sennò muoio”;
- fare le cose un determinato numero di volte (aprire e chiudere la porta di casa o la
portiera della macchina, spegnere e accendere la luce, toccare gli oggetti), ma “mai un
multiplo di 6 perché quello è il numero del diavolo”;
- “sorridere alle cose che mi piacciono per paura che cessino di esistere o che non
riaccadano nel futuro”.

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Inoltre è “terrorizzata dal pensiero di essere capace di fare del male ai bambini, di
picchiarli o addirittura di violentarli” ed evita “di dire le preghiere perché sennò le ritualizzo”.
Conclude la vista affermando che “i DOC complicano costantemente qualsiasi cosa io
decida di fare, qualsiasi mia azione, quando non me la impediscono proprio!!” e che “quando
diventano troppo lineari è troppo facile e devo complicarli”. Inoltre spiega che “i rituali
nascono per esorcizzare qualcosa, e poi alcuni rimangono legati alla loro ‘origine’, mentre
altri prendono vita propria: devo farli e basta!”. La paziente presenta insight delle sue
ossessioni e compulsioni, in cui spesso ricorrono tematiche religiose, paura di impazzire o di
fare del male.

Esempio di caso clinico di Dismorfismo corporeo

Silvia è una giovane di 23 anni, che intende partecipare ad un concorso di bellezza. Teme
però di non superare le selezioni, a causa di un eccessivo strato adiposo sulle braccia e sulle
mani, parti del corpo che in genere non sono oggetto di preoccupazione, ma che lei percepisce
come poco eleganti e pensa che la rendano sproporzionata. Vuole quindi contattare un
chirurgo per prenotare una liposuzione, non riuscendo a nascondere il grasso attraverso vestiti
attillati, che ha appositamente acquistato.

Esempi di caso clinico di Disturbo da accumulo

Leonardo, 44 anni, colleziona mobili e oggetti d’arredo, che cerca di reperire anche da
discariche e magazzini. Li porta in casa e li ordina, pensando che un giorno potranno sempre
servire. Ha riempito le stanze della sua casa, tanto che molte stanze non sono più utilizzabili
ed egli è costretto a spostarsi con fatica.

Esempio di caso clinico di Tricotillomania (Disturbo da strappamento di peli)

Giovanna, 31 anni, vive in una condizione di tensione lavorativa, essendo precaria presso
un’azienda dolciaria. Il suo contratto probabilmente non verrà rinnovato e lei non sa come
contribuire alle spese di mantenimento di lei e della figlia di 5 anni. Spesso a casa si chiude in
bagno e si pettina vigorosamente e rabbiosamente, tanto che la sua capigliatura appare ormai
eccessivamente sfoltita.

Esempio di caso clinico di Disturbo da escoriazione (stuzzicamento della pelle)

Lavinia è una studentessa universitaria di 24 anni, in procinto di concludere la laurea


triennale. È preoccupata per gli ultimi 2 esami, che non riesce a superare, e per la tesi di
laurea. Spesso, tra una lezione e l’altra, si chiude in bagno e ne esce con escoriazioni sulla
pelle.

6. Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti

6.0 Elenco sintetico dei Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti

Ora verranno approfonditi i disturbi segnalati dalle freccette, i più importanti ai fini
dell’Esame di Stato e del ragionamento clinico. Ciò che si dirà relativamente ai test, alle
aree da approfondire e alle ipotesi di intervento, è valido per tutti questi disturbi e anche per
gli altri disturbi qui elencati. Fai riferimento anche al “modello di svolgimento del caso
clinico” nel punto 9 di questo manuale.

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I disturbi inclusi nella categoria dei Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti
sono i seguenti.
Il Disturbo reattivo dell’attaccamento (per età evolutiva) è un pattern di attaccamento
inibito ed emotivamente ritirato verso care-giver adulti.
Il Disturbo da impegno sociale disinibito (per età evolutiva) è un pattern di
comportamento in cui il bambino approccia adulti sconosciuti.
 Il Disturbo da stress post-traumatico è caratterizzato dal rivivere un evento
estremamente traumatico accompagnato da sintomi di aumento dell’arousal e da evitamento
di stimoli associati al trauma.
 Il Disturbo da stress acuto è caratterizzato da sintomi simili a quelli del Disturbo Post-
traumatico da Stress che si verificano immediatamente a seguito di un evento estremamente
traumatico.
 Il Disturbo dell’adattamento è dovuto allo sviluppo di sintomi emotivi o
comportamentali in risposta ad uno o più fattori stressanti non traumatici.
 Il Disturbo correlato a eventi traumatici e stressanti con altra specificazione si
diagnostica quando i sintomi causano disagio clinicamente significativo nelle aree scolastiche,
sociali e lavorative ma non soddisfano pienamente i criteri per porre la diagnosi e il clinico ne
spiega la ragione specifica.
 Il Disturbo correlato a eventi traumatici e stressanti senza specificazione si
diagnostica quando i sintomi causano disagio clinicamente significativo nelle aree scolastiche,
sociali e lavorative, predominano, ma non soddisfano pienamente i criteri per porre la
diagnosi e il clinico sceglie di non indicarne la ragione specifica.

6.1 Disturbo da stress post-traumatico

A. Esposizione a morte reale o minaccia di morte, grave lesione, oppure violenza sessuale
in uno o più dei seguenti modi:
1. Fare esperienza diretta dell’evento traumatico.
2. Assistere direttamente a un evento traumatico accaduto ad altri.
3. Venire a conoscenza di un evento traumatico accaduto ad un membro della famiglia o
amico stretto. In caso di morte o minaccia di morte di un membro della famiglia o di un
amico, l’evento deve essere stato violento o accidentale.
4. Fare esperienza di una ripetuta o estrema esposizione a dettagli crudi dell’evento
traumatico (es. primi soccorritori che raccolgono resti umani). Nota: il criterio A4 non si
applica all’esposizione che avviene attraverso media elettronici, a meno che non sia legata al
lavoro svolto.
B. Presenza di uno o più dei seguenti sintomi intrusivi associata all’evento traumatico, che
hanno inizio successivamente all’evento traumatico:
1. Ricorrenti, involontari e intrusivi ricordi spiacevoli dell’evento traumatico. Nei bambini
di età superiore ai 6 anni può verificarsi un gioco ripetitivo in cui vengono espressi temi o
aspetti riguardanti l’evento traumatico.
2. Ricorrenti sogni spiacevoli, in cui il contenuto o le emozioni del sogno sono legate
all’evento traumatico. Nei bambini possono essere presenti sogni spaventosi senza un
contenuto riconoscibile.
3. Reazioni dissociative (flashback) in cui l’individuo sente o agisce come se l’evento
traumatico si stesse ripresentando. Tali reazioni possono verificarsi lungo un continuum, in
cui l’espressione estrema è la completa perdita di consapevolezza dell’ambiente circostante.
Nei bambini, la riattualizzazione specifica del trauma può verificarsi attraverso il gioco.
4. Intensa o prolungata sofferenza psicologica all’esposizione a fattori scatenanti interni o
esterni che simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico.

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Copiare o distribuire un documento digitale è un furto di proprietà intellettuale.
5. Marcate reazioni fisiologiche a fattori scatenanti interni o esterni che simboleggiano o
assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico.
C. Evitamento persistente degli stimoli associati all’evento traumatico, iniziato dopo
l’evento traumatico, come evidenziato da uno o entrambi i seguenti criteri:
1. Evitamento o tentativi di evitare ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o
strettamente associati all’evento traumatico.
2. Evitamento o tentativi di evitare fattori esterni (persone, luoghi, situazioni, oggetti,
attività, conversazioni) che suscitano ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o
strettamente associati all’evento traumatico.
D. Alterazioni negative di pensieri ed emozioni associati all’evento traumatico, iniziate o
peggiorate dopo l’evento traumatico, come evidenziato da due o più dei seguenti criteri:
1. Incapacità di ricordare qualche aspetto importante dell’evento traumatico dovuta
tipicamente ad amnesia dissociativa e non ad altri fattori, come trauma cranico, alcool o
droghe.
2. Persistenti ed esagerate convinzioni o aspettative negative relative a se stessi, ad altri o
al mondo (es. non ci si può fidare di nessuno).
3. Persistenti, distorti pensieri relativi alla causa o alle conseguenze dell’evento traumatico
che portano l’individuo a dare la colpa a se stesso oppure agli altri.
4. Marcata riduzione di interesse o partecipazione ad attività significative.
5. Sentimenti di distacco, di estraneità verso gli altri.
6. Persistente incapacità di provare emozioni positive.
E. Marcate alterazioni dell’arousal e della reattività associati all’evento traumatico, iniziate
o peggiorate dopo l’evento traumatico, come evidenziato da due o più dei seguenti criteri:
1. comportamento irritabile ed esplosioni di rabbia con minima o nessuna provocazione,
tipicamente espressi nella forma di aggressione verbale o fisica nei confronti di persone od
oggetti.
2. Comportamento spericolato o autodistruttivo.
3. Ipervigilanza.
4. Esagerate risposte di allarme.
5. Problemi di concentrazione.
6. Difficoltà relative al sonno.
F. La durata delle alterazioni è superiore a 1 mese.
G. L’alterazione provoca disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
H. L’alterazione non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o ad un’altra
condizione medica.
Specificare quale:
- Con sintomi dissociativi: laddove i sintomi soddisfano i criteri per un disturbo da stress
post-traumatico e inoltre l’individuo fa esperienza di sintomi persistenti e ricorrenti di uno dei
due seguenti criteri:
1. Depersonalizzazione: persistenti e ricorrenti esperienze di sentirsi distaccato dai propri
processi mentali o dal proprio corpo, come se si fosse un osservatore esterno.
2. Derealizzazione: persistenti e ricorrenti esperienze di irrealtà dell’ambiente circostante,
che viene vissuto come onirico, distorto, distante.
Per utilizzare questo sottotipo, i sintomi dissociativi non devono essere attribuibili agli
effetti di una sostanza o ad un’altra condizione medica (es. crisi epilettiche).
Specificare se con espressione ritardata, se i criteri diagnostici non sono soddisfatti appieno
entro 6 mesi dall’evento.

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6.2 Disturbo da stress acuto

A. Esposizione a morte reale o minaccia di morte, grave lesione oppure violenza sessuale
in uno (o più) dei seguenti modi:
1. Fare esperienza diretta dell’evento traumatico.
2. Assistere direttamente ad un evento traumatico accaduto ad altri.
3. Venire a conoscenza di un evento traumatico accaduto ad un membro della famiglia
oppure a un amico stretto. In caso di morte reale o minaccia di morte di un membro della
famiglia o di un amico, l’evento deve essere stato violento o accidentale.
4. Fare esperienza di una ripetuta o estrema esposizione a dettagli avversivi dell’evento
traumatico (per es. primi soccorritori che raccolgono resti umani, agenti di polizia
ripetutamente esposti a dettagli di abusi su minori). Nota: il criterio non si applica
all’esposizione attraverso media elettronici, televisione, film o immagini, a meno che
l’esposizione non sia legata al lavoro svolto.
B. Presenza di 9 (o più) dei seguenti sintomi di ciascuna delle 5 categorie relative a
intrusione, umore negativo, dissociazione, evitamento e arousal, che sono iniziati o peggiorati
dopo l’evento traumatico.
Sintomi di intrusione:
1. Ricorrenti, involontari e intrusivi ricordi spiacevoli dell’evento traumatico. Nota: nei
bambini può verificarsi il gioco ripetitivo in cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti
l’evento traumatico.
2. Ricorrenti sogni spiacevoli in cui il contenuto e/o le emozioni del sogno sono collegati
all’evento traumatico. Nei bambini possono essere presenti incubi senza un contenuto
riconoscibile.
3. Reazioni dissociative (ad es. flashback) in cui l’individuo sente o agisce come se
l’evento traumatico si stesse ripresentando. Nei bambini, la riattualizzazione specifica del
trauma può verificarsi nel gioco.
4. Intensa o prolungata sofferenza psicologica oppure marcate reazioni fisiologiche in
risposta a fattori scatenanti interni o esterni che simboleggiano o assomigliano a qualche
aspetto dell’evento traumatico.
Umore negativo:
5. Persistente incapacità di provare emozioni positive (per es. incapacità di provare felicità,
soddisfazione o sentimenti d’amore).
Sintomi dissociativi:
6. Alterato senso di realtà del proprio ambiente o di se stessi (per es. vedere se stesso da
un’altra prospettiva, essere in stato confusionale, rallentamento del tempo).
7. Incapacità di ricordare qualche aspetto importante dell’evento traumatico (dovuta
tipicamente ad amnesia dissociativa e non ad altri fattori come trauma cranico, alcool o
droghe).
Sintomi di evitamento:
8. Tentativi di evitare ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamente
associati all’evento traumatico.
9. Tentativi di evitare fattori esterni (persone, luoghi, conversazioni, attività, oggetti,
situazioni) che suscitano ricordi spiacevoli, pensiero o sentimenti relativi o strettamente
associati all’evento traumatico.
Sintomi di arousal:
10. Difficoltà relative al sonno (per es. difficoltà nell’addormentarsi o nel rimanere
addormentati oppure sonno non ristoratore).
11. Comportamento irritabile ed esplosioni di rabbia (con minima o nessuna provocazione)
tipicamente espressi nella forma di aggressione verbale o fisica nei confronti di persone e
oggetti.
12. Ipervigilanza.

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13. Problemi di concentrazione.
14. Esagerate risposte di allarme.
C. La durata dell’alterazione (Criterio B) va da 3 giorni a 1 mese dall’esposizione al
trauma. Nota: tipicamente i sintomi iniziano immediatamente dopo il trauma, ma è necessaria
la persistenza per almeno 3 giorni e fino a 1 mese per soddisfare i criteri del disturbo.
D. L’alterazione provoca disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
E. L’alterazione non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es. farmaci o
alcool) o ad un’altra condizione medica (per es. lieve danno cerebrale da trauma), e non è
meglio spiegato da un disturbo psicotico breve.

6.3 Disturbi dell’adattamento

A. Lo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta a uno o più eventi


stressanti identificabili che si manifesta entro 3 mesi dall’insorgenza dell’evento stressante.
B. Questi sintomi o comportamenti sono clinicamente significativi, come evidenziato da
uno o entrambi i seguenti criteri:
1. Marcata sofferenza, che sia sproporzionata rispetto alla gravità o intensità dell’evento
stressante, tenendo conto del contesto esterno e dei fattori culturali che possono influenzare la
gravità e la manifestazione dei sintomi.
2. Compromissione significativa del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre
importanti aree.
C. Il disturbo correlato con lo stress non soddisfa i criteri per un altro disturbo mentale e
non rappresenta solo un aggravamento di un disturbo mentale preesistente.
D. I sintomi non corrispondono a un lutto normale.
E. Una volta che l’evento stressante o le sue conseguenze sono superati, i sintomi non
persistono per più di altri 6 mesi.
Specificare se: acuto, se il disturbo dura meno di 6 mesi; persistente o cronico, se il
disturbo dura 6 mesi o più.
Specificare quale: con umore depresso; con ansia; con ansia ed umore depresso misti; con
alterazione della condotta; con alterazione mista dell’emotività e della condotta; non
specificati.

6.4 Tutto sui Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti

Caratteristiche dei Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti

Il DSM considera la traumaticità come caratteristica oggettiva di un evento che l’individuo


vive direttamente oppure di cui è testimone. Generalmente è un evento grave, che espone lui o
altre figure al rischio di vita, oppure un evento che costituisce una grave minaccia o un grave
pericolo (terremoti, incidenti, ecc.).
La difesa immediatamente attivata dal trauma è la dissociazione, che rappresenta un modo
di organizzare ed elaborare le informazioni e consiste nel “compartimentalizzare”
l’esperienza, cioè nell’immagazzinarne alcuni aspetti separatamente, in stati della coscienza,
della memoria o della personalità distinti. Anche se la dissociazione rappresenta una modalità
di gestione immediata dell’evento traumatico, spesso gli individui che l’hanno utilizzata come
risposta acuta allo stress traumatico tendono a ricorrervi anche per rispondere a stress
successivi.
In tal caso, la dissociazione reiterata impedisce la sperimentazione di strategie di coping
alternative e rischia quindi di rinforzare un comportamento passivo e impotente. Questo,

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unitamente a caratteristiche contestuali, temperamentali e personologiche, oltre ad aspetti di
gravità e cronicità del trauma, si pone come significativo elemento di vulnerabilità e di rischio
per l’insorgenza di successive manifestazioni psicopatologiche.
Dopo il trauma, iniziano a comparire pensieri forzati e intrusivi sull’evento. Il trauma
viene poi rivissuto mediante allucinazioni, sogni, episodi dissociativi di intensità pari
all’evento stesso, come se stesse accadendo di nuovo. Le ripetute rievocazioni a loro volta
consolidano le tracce mnemoniche del trauma, sviluppando una percezione selettiva che
induce a rispondere di preferenza a stimoli legati ad esso. Inoltre compaiono reazioni
fisiologiche, come l’iperattivazione dell’arousal.
Un aspetto dell’iper-reattività fisiologica degli individui traumatizzati è la
generalizzazione della minaccia: anche stimoli innocui provocano una reazione allarmata,
anche stimoli ordinari diventano segnalazioni di pericolo. Altre reazioni sono quelle
comportamentali e includono apatia ed evitamento. Infatti, per mantenere elevato l’arousal
verso tale classe sempre più ampia di stimoli, vengono esaurite le risorse fisiologiche e
psicologiche disponibili, quindi quelle restanti sono insufficienti per essere investite in altre
attività e si verifica un restringimento della gamma di emozioni provate e delle attività svolte.
Vi può essere anche una regressione a livelli precedenti di strategie di coping, con
comportamenti impulsivi, di dipendenza e di incapacità a prendere decisioni razionali e in
autonomia.
Non tutti gli individui esposti ad un trauma sviluppano un DPTS, quindi per capire
l’impatto specifico di un evento traumatico su un bambino o un adulto occorre fare una
ricognizione dei fattori di rischio e dei fattori di protezione presenti nel suo contesto di vita.
Ad esempio, può essere utile ripercorrere la storia personale e familiare precedente al trauma,
la personalità, il funzionamento affettivo, lavorativo, sociale.
Questi fattori influiscono sia sulla reazione al trauma che sul mantenimento dei sintomi
post-traumatici, dunque devono essere esplorati sia per effettuare una diagnosi che una
prognosi.
Il disturbo dell’adattamento è più lieve rispetto al post-traumatico o al disturbo acuto da
stress. Nel disturbo dell’adattamento, il fattore stressante può essere costituito da un singolo
evento, ma non gravemente traumatico, ad esempio può trattarsi di un cambiamento che
richiede uno sforzo di riorganizzazione della propria vita (trasloco, trasferimento all’estero,
cambiamento di città o di lavoro, ecc.) oppure possono esservi fattori stressanti multipli,
ricorrenti o continui, che possono interessare un singolo individuo, un’intera famiglia, oppure
un gruppo più ampio o la comunità.

Diagnosi differenziale dei Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti

La diagnosi differenziale si fa tra i 3 disturbi: post-traumatico, acuto e


dell’adattamento, per durata, intensità e fattore scatenante. Mentre nel disturbo post-
traumatico da stress, l’evento stressante deve essere di natura estrema, nel disturbo da
adattamento, l’evento può essere di qualsiasi livello di gravità, ma generalmente inferiore a
quello che innesca il disturbo acuto o post-traumatico. Si tratta di cambiamenti che richiedono
una riorganizzazione spesso faticosa, ma non espongono al rischio di morte come un
terremoto o un grave incidente stradale.

Aree da approfondire per i Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti

- Analisi della domanda, delle motivazioni e delle aspettative;


- Funzionamento globale in ambito affettivo, familiare, sociale, lavorativo;
- Precedenti professionisti già consultati ed eventuali terapie già effettuate;
- Eventuali farmaci attualmente assunti o terapie mediche;
- Approfondimento dei sintomi: quando sono comparsi, dove, ecc.;

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- Tipologia dell’evento scatenante.

Test e strumenti di valutazione per i Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti

- Osservazione e colloqui liberi, semistrutturati e strutturati;


- Test Rorschach interpretato con metodo statistico Exner per delineare il funzionamento
percettivo, affettivo, sociale;
- Test WAIS-IV per il funzionamento cognitivo globale;
- Test MMPII-2-RF per individuare disturbi di personalità e disturbi clinici;
- Test Disegno della Figura umana per valutare l’immagine di sé.

Un test specifico per il PTSD è la Scala di autovalutazione RIES, Revised Impact of Event
Scale (Horowitz et al., 1979), che valuta, mediante 15 item, la sintomatologia correlata allo
stress provata dalla persona la settimana precedente la valutazione.

Ipotesi di intervento nei Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti

In questi 3 disturbi, l’intervento iniziale è orientato ad affrontare il senso di angoscia,


vulnerabilità e distacco. L’obiettivo può essere quello di riattivare le risorse affettive e
sociali, di favorire l’integrazione dei ricordi traumatici che possono essere stati dissociati e
archiviati in memorie separate. A questo proposito, può essere utile ri-codificare verbalmente
i ricordi o per iscritto (nelle terapie narrative), per sollecitare un meccanismo di
memorizzazione più strutturato, organizzato e accessibile.
La persona può essere incoraggiata a narrare l’evento, a riempire i “buchi” di memoria,
a inserirlo in una cornice temporale. Infine, poiché spesso il trauma restringe il numero delle
attività compiute, portando la persona a concentrarsi sui pensieri e sui ricordi dell’evento,
occorre riallargare le attività da svolgere, motivando la persona a recuperare e a riattivare i
propri interessi, a riprendere attività precedenti, per ricostruire una propria quotidianità e
superare l’evento.

P.S.: non limitarti a scrivere questo, puoi utilizzare anche qui il modello precotto di
paragrafo sull’intervento, riportato nel punto 9 di questo manuale.

Esempio di caso clinico di Disturbo da stress post-traumatico

L.C. è un uomo di 32 anni, sposato, con 2 figli. È autista di camion in una piccola ditta di
trasporti. Un anno fa è stato coinvolto in un grave incidente stradale, causato da
un’improvvisa ridotta visibilità per la nebbia e dal fondo stradale viscido per la pioggia.
Nell’incidente sono rimaste uccise tre persone, due del veicolo investito dal camion di cui era
alla guida, e il suo compagno di viaggio, dopo che il camion, uscito di strada, si è ribaltato.
L.C. ha riportato alcune lesioni fisiche guarite in 2 mesi. La sintomatologia che presenta
all’osservazione clinica, a distanza di un anno dall’evento, è caratterizzata da disturbi del
sonno con ripetuti sogni angosciosi, con rievocazione delle circostanze dell’incidente, del
sangue, dei vetri e delle lamiere, del corpo del suo compagno, morto contro di lui, incastrato
nell’abitacolo del camion per lunghi minuti prima di essere estratto dall’abitacolo stesso.
L.C. presenta uno stato di generale iper-reattività, difficoltà a prendere sonno, reazioni
d’ansia e d’angoscia intense alla vista di un camion, anche fermo in un parcheggio, che gli
suscita l’idea di incontrollabilità del mezzo e il timore di incidenti che coinvolgano altri.
Nonostante vari tentativi di riprendere a guidare, spinto anche da bisogno di lavoro, non vi
è riuscito. Prova angoscia e colpa all’idea di ciò che è accaduto (nonostante non avesse
responsabilità oggettive). Salendo alla guida di un camion, da fermo, prova ansia,

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un codice QR digitale per l’identificazione dell’acquirente. La riproduzione parziale o totale sarà perseguita penalmente.
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sudorazione, tachicardia. È cambiata anche la sua capacità di partecipazione affettiva verso la
famiglia, verso cui sente sempre affetto, ma è come se fosse “calato un muro tra lui e loro”.
L.C. lavora presso la stessa ditta, occupandosi però solo di operazioni di carico e scarico
delle merci.

Esempio di caso clinico di Disturbo da stress acuto

Roberto, 46 anni, titolare di un’officina meccanica, ha un figlio di 23 anni, che vive


all’estero. Viene a sapere che questo figlio è rimasto coinvolto in un grave incidente, a cui è
sopravvissuto. Nei giorni successivi alla notizia, il padre non riesce a lavorare, i suoi
collaboratori riferiscono che improvvisamente si ferma e sembra immobilizzato. Roberto dice
che si sente sconvolto dalla scena dell’incidente, anche se non l’ha vista direttamente, perché
improvvisamente gli appare e lo agita.

Esempio di caso clinico di Disturbi dell’adattamento

Marta, 24 anni, si è iscritta ad una laurea specialistica, dunque ha dovuto cambiare città.
Nella nuova città, si sente sola, non riesce a seguire le lezioni e ad abituarsi alla nuova casa e
al nuovo quartiere. Ogni volta che esce, prova ansia, teme di non ricordarsi la strada per
tornare e di perdersi. Gradualmente, tuttavia, riesce a crearsi un nuovo giro di amicizie e a
riprendere proficuamente gli studi.

7. Disturbi dissociativi

7.0 Elenco sintetico dei Disturbi dissociativi e definizione di dissociazione

Ora verrà approfondito il disturbo dissociativo dell’identità, il più importante di questa


categoria, ai fini dell’Esame di Stato e del ragionamento clinico. Ciò che si dirà relativamente
ai test, alle aree da approfondire e alle ipotesi di intervento, è valido anche per gli altri disturbi
qui elencati. Fai riferimento anche al “modello di svolgimento del caso clinico” nel punto 9 di
questo manuale.

La categoria dei Disturbi dissociativi include i seguenti disturbi.


Il Disturbo dissociativo dell’identità (precedentemente Disturbo da Personalità
Multipla) è caratterizzato dalla presenza di due o più distinte identità o stati di personalità che
in modo ricorrente assumono il controllo del comportamento dell’individuo, accompagnato da
incapacità di ricordare importanti notizie personali, troppo estesa per essere spiegata con una
normale tendenza a dimenticare.
L’Amnesia dissociativa è caratterizzata dall’incapacità di rievocare importanti notizie
personali, che è usualmente di natura traumatica e stressogena, e che risulta troppo estesa per
essere spiegata con una normale tendenza a dimenticare.
Il Disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione (ora unificati) è caratterizzato dal
sentimento persistente o ricorrente di essere staccato dal proprio corpo o dai propri processi
mentali, oppure perdita del contatto con la realtà esterna.
Il Disturbo dissociativo con altra specificazione si diagnostica quando i sintomi causano
disagio clinicamente significativo nelle aree scolastiche, sociali e lavorative, ma non
soddisfano pienamente i criteri per porre la diagnosi e il clinico ne spiega la ragione specifica.
Il Disturbo dissociativo senza specificazione si diagnostica quando i sintomi causano
disagio clinicamente significativo nelle aree scolastiche, sociali e lavorative, predominano, ma

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non soddisfano pienamente i criteri per porre la diagnosi e il clinico sceglie di non indicarne
la ragione specifica.
7.1 Disturbo dissociativo dell’identità

A. Disgregazione dell’identità, caratterizzata da due o più stati di personalità distinti, che in


alcune culture può essere descritta come un’esperienza di possessione. La disgregazione
dell’identità comprende una marcata discontinuità del senso del sé e della consapevolezza
delle proprie azioni, accompagnata da correlate alterazioni dell’affettività, del
comportamento, della coscienza, della memoria, della percezione, della cognitività e/o del
funzionamento senso-motorio. Tali segni e sintomi possono essere osservati da altre persone o
riferiti dall’individuo.
B. Ricorrenti vuoti nella rievocazione di eventi quotidiani, di importanti informazioni
personali e/o di eventi traumatici non riconducibili a normale dimenticanza.
C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
D. Il disturbo non è una parte normale di una pratica culturale o religiosa largamente
accettata. Nota: nei bambini, i sintomi non sono meglio spiegati dalla presenza di un
compagno immaginario o da altri giochi di fantasia.
E. I sintomi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza (per es. black-out o
comportamento caotico durante l’intossicazione da alcool) o un’altra condizione medica (per
es. crisi epilettiche parziali complesse).

7.2 Tutto sui Disturbi dissociativi

Caratteristiche generali dei Disturbi dissociativi

Il Disturbo dissociativo dell’identità insorge dopo gravi traumi o abusi, quando gli
individui ripartiscono i vari aspetti dell’esperienza traumatica in vari stati dell’Io, ciascuno
caratterizzato da propri schemi cognitivi, affettivi e comportamentali, tanto da costituire vere
e proprie identità, che risiedono nello stesso Sé e che sono spesso inconsapevoli l’una
dell’esistenza dell’altra.
L’individuo infatti viene a trovarsi “suddiviso” in vari alter, alcuni dei quali sono sede di
emozioni di rabbia, dolore, paura legate al trauma, mentre altri possono essere deputati a
svolgere le ordinarie funzioni della vita quotidiana.

Aree da approfondire per i Disturbi dissociativi

- Analisi della domanda, delle motivazioni e delle aspettative;


- Funzionamento globale in ambito affettivo, familiare, sociale, lavorativo;
- Precedenti professionisti già consultati ed eventuali terapie già effettuate;
- Eventuali farmaci attualmente assunti o terapie mediche;
- Approfondimento dei sintomi: quando sono comparsi, dove, ecc.;
- Approfondimento anamnestico su episodi traumatici e di abuso.

Test e strumenti di valutazione per i Disturbi dissociativi

- Osservazione e colloqui liberi, semistrutturati e strutturati;


- Test Rorschach interpretato con metodo statistico Exner per delineare il funzionamento
percettivo, affettivo, sociale;
- Test WAIS-IV per il funzionamento cognitivo globale;

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Copiare o distribuire un documento digitale è un furto di proprietà intellettuale.
- Test MMPII-2-RF per individuare disturbi di personalità e disturbi clinici;
- Test Disegno della Figura umana per valutare l’immagine di sé.

Diagnosi differenziale i Disturbi dissociativi

La diagnosi differenziale del disturbo dissociativo va eseguita con il disturbo depressivo


maggiore, in quanto anche nel dissociativo sono presenti l’umore depresso e i pensieri
negativi, ma essi vengono vissuti in alcuni stati di identità e non in altri. inoltre, va eseguita
con i disturbi bipolari.
I cambiamenti di umore rapidi degli individui con disturbo dissociativo sono tuttavia
dovuti ai rapidi cambiamenti di umore comunemente riportati dagli stati dissociativi. La
diagnosi differenziale va eseguita anche con il disturbo da stress post-traumatico. Infatti,
alcuni individui traumatizzati presentano entrambi questi disturbi.
Infine, il disturbo dissociativo dell’identità può essere confuso con la schizofrenia, perché
le voci interne possono essere confuse con allucinazioni psicotiche, ma non sono, appunto,
allucinazioni, bensì stati identitari compresenti. Esperienze dissociative di frammentazione
dell’identità o possessione e di percepita perdita di controllo sui propri pensieri, sensazioni e
gesti, possono essere confuse con segni di disturbi formali del pensiero. Infine, la diagnosi
differenziale può essere formulata rispetto ai disturbi di personalità, in particolare il
borderline, per la difficoltà nella gestione dell’affettività e delle relazioni interpersonali. Nel
borderline non vi sono, tuttavia, stati identitari compresenti, anzi la personalità è fragile e
caratterizzata da un senso di vuoto.

Ipotesi di intervento.
Vedi ipotesi di intervento dei disturbi post-traumatici e precotto al punto 9 di questo
manuale.

Esempio di caso clinico di Disturbo dissociativo dell’identità

Luigi non ricorda di aver fatto un giro in moto. I suoi familiari testimoniano che la sera
prima era uscito ed aveva preso la moto, ma lui ne parla come se si trattasse di un’altra
persona e di essere stato soltanto il depositario del racconto di quest’ultima.
Poi assegna dei compiti ad una persona, in realtà inesistente, parlando a se stesso come se
parlasse ad un altro e chiamandosi con un altro nome. Spesso dialoga con se stesso come se in
lui abitassero 2 o 3 persone distinte, ciascuna con una sua vita.

8. Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati

8.0 Elenco sintetico del Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati

Ora verranno approfonditi i disturbi segnalati dalla freccia, i più importanti ai fini
dell’Esame di Stato e del ragionamento clinico. Ciò che si dirà relativamente ai test, alle
aree da approfondire e alle ipotesi di intervento, è valido per tutti questi disturbi e anche per
gli altri disturbi qui elencati. Fai riferimento anche al “modello di svolgimento del caso
clinico” nel paragrafo 9 di questo manuale.

La categoria dei Disturbi da sintomi somatici e disturbi correlati include i seguenti


disturbi.
 Il Disturbo da sintomi somatici è caratterizzato da sintomi somatici che procurano
disagio o portano ad alterazioni significative della vita quotidiana.

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 Il Disturbo da ansia di malattia (precedentemente Ipocondria) è caratterizzato da
preoccupazione di avere o contrarre una grave malattia.
 Il Disturbo di conversione (disturbo da sintomi neurologici funzionali) comporta
sintomi ingiustificati di deficit riguardanti le funzioni motorie volontarie e sensitive, i quali
potrebbero suggerire una condizione neurologica o medica generale.
 I Fattori psicologici che influenzano altre condizioni mediche e riguardano disagi
clinici che influenzano anche la salute fisica.
 Il Disturbo fittizio è caratterizzato da sintomi fisici o psichici che sono prodotti o
simulati intenzionalmente al fine di assumere il ruolo di malato.
 Il Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati con altra specificazione si
diagnostica quando i sintomi causano disagio clinicamente significativo nelle aree scolastiche,
sociali e lavorative, ma non soddisfano pienamente i criteri per porre la diagnosi e il clinico
ne spiega la ragione specifica.
Il Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati senza specificazione si diagnostica
quando i sintomi causano disagio clinicamente significativo nelle aree scolastiche, sociali e
lavorative, predominano, ma non soddisfano pienamente i criteri per porre la diagnosi e il
clinico sceglie di non indicarne la ragione specifica.

8.1 Disturbo da sintomi somatici

A. Uno o più sintomi somatici che procurano disagio o portano ad alterazioni significative
della vita quotidiana.
B. Pensieri, sentimenti o comportamenti eccessivi correlati a sintomi somatici o associati a
preoccupazioni relative alla salute, come indicato da almeno uno dei seguenti criteri:
1. Pensieri sproporzionati e persistenti circa la gravità dei propri sintomi.
2. Livello costantemente elevato di ansia per la salute o per i sintomi.
3. Tempo ed energie eccessivi dedicati a questi sintomi o a preoccupazioni riguardanti la
salute.
C. Sebbene possa non essere continuativamente presente alcuno dei sintomi, la condizione
di essere sintomatici è persistente, tipicamente da più di 6 mesi.
Specificare se: con dolore predominante (in precedenza “disturbo algico”); con dolore
persistente (da più di 6 mesi). Specificare la gravità attuale: lieve, se è soddisfatto solo uno dei
sintomi del criterio B; moderata, se sono soddisfatti due o più dei sintomi specificati nel
criterio B; grave, se sono soddisfatti due o più dei sintomi specificati nel criterio B, oltre ai
quali vi sono molteplici sintomi fisici.

8.2 Disturbo da ansia di malattia

A. Preoccupazione di avere o contrarre una grave malattia.


B. I sintomi somatici non sono presenti o, se presenti, sono solo di lieve intensità. Se è
presente un’altra condizione medica o vi è un rischio elevato di svilupparla, la preoccupazione
è chiaramente eccessiva o sproporzionata.
C. È presente un elevato livello di ansia riguardante la salute e l’individuo si allarma
facilmente riguardo al proprio stato di salute.
D. L’individuo attua eccessivi comportamenti correlati alla salute o presenta un evitamento
disadattivo.
E. La preoccupazione della malattia è presente da almeno 6 mesi, ma la specifica patologia
temuta può cambiare nel corso di tale periodo di tempo.
F. La preoccupazione riguardante la malattia non è meglio spiegata da un altro disturbo
mentale, come disturbo da sintomi somatici, disturbo di panico, disturbo d’ansia

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generalizzata, disturbo di dismorfismo corporeo, disturbo ossessivo-compulsivo o disturbo
delirante tipo somatico.
Specificare quale:
- Il Tipo richiedente l’assistenza: l’assistenza medica, comprendente visite e procedure
mediche o esami clinici, è usata frequentemente.
- Il Tipo evitante l’assistenza: l’assistenza medica è usata raramente.

8.3 Tutto sui Disturbi da sintomi somatici

Caratteristiche generali dei Disturbi da sintomi somatici

Gli individui con disturbo da sintomi somatici presentano contemporaneamente molteplici


sintomi somatici, che procurano disagio o portano ad alterazioni significative della vita
quotidiana, anche se a volte è presente solo un sintomo grave, più comunemente il dolore.
I disturbi somatici sono, infatti, disturbi che esprimono un disagio psichico attraverso il
corpo, che in greco si dice “soma”. I sintomi non sono intenzionali, a differenza dei disturbi
fittizi. Infatti, nei disturbi somatici, l’individuo è incapace di mentalizzare il suo disagio,
dunque lo sposta sul corpo, innervandolo fisicamente. Spesso queste persone si rivolgono al
medico, richiedono analisi e lamentano, appunto, soltanto il sintomo fisico, ad esempio mal di
pancia frequente, mal di testa, ecc.
Generalmente il medico prescrive diverse analisi che però non riscontrano lesioni
organiche che spieghino i sintomi, dunque si giunge a ipotizzare un’origine psichica e ad
effettuare l’invio allo psicologo. Occorre dunque analizzare la motivazione di queste persone,
poiché non sempre hanno la consapevolezza che i loro sintomi fisici siano in realtà
espressione di un disagio psichico.
Occorre esplorare le loro aspettative e la disponibilità ad affrontare un percorso che non è
fatto di medicine, ma anche di lavoro psichico. Occorre poi esplorare quali disagi l’individuo
stia esprimendo attraverso il corpo. I sintomi somatici possono inoltre offrire “vantaggi
secondari”, offrendo alla persona una giustificazione per l’evitamento di alcune situazioni
come il lavoro, la scuola o l’università e ciò può portare a non desiderare di liberarsi dei
sintomi.

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Gli individui con disturbo di ansia da malattia (precedentemente detta Ipocondria)
sono, invece, preoccupati di avere o contrarre una grave malattia non diagnosticata. I sintomi
somatici non sono presenti o, se presenti, sono solo di lieve intensità.
Una valutazione medica completa non riesce a identificare una grave condizione medica
che giustifichi le preoccupazioni dell’individuo. Il disagio non proviene principalmente dal
sintomo in sé, quanto piuttosto dall’ansia per il senso, il significato o la causa del sintomo.
Questi pazienti fanno ricerche sulla malattia che sospettano di avere e cercano continuamente
rassicurazioni, ma anche se le ottengono, non bastano mai.
Aree da approfondire per i Disturbi da sintomi somatici

- Analisi della domanda, delle motivazioni e delle aspettative;


- Funzionamento globale in ambito affettivo, familiare, sociale, lavorativo;
- Precedenti professionisti già consultati ed eventuali terapie già effettuate;
- Eventuali farmaci attualmente assunti o terapie mediche;
- Approfondimento dei sintomi: quando sono comparsi, dove, ecc.

Test e strumenti di valutazione per i Disturbi da sintomi somatici

- Osservazione e colloqui liberi, semistrutturati e strutturati;


- Test Rorschach interpretato con metodo statistico Exner per delineare il funzionamento
percettivo, affettivo, sociale;
- Test WAIS-IV per il funzionamento cognitivo globale;
- Test MMPII-2-RF per individuare disturbi di personalità e disturbi clinici;
- Test Disegno della Figura umana per valutare l’immagine di sé.

Diagnosi differenziale dei Disturbi da sintomi somatici

Per il disturbo da sintomi somatici. La diagnosi differenziale può essere formulata con
altre condizioni mediche, oppure con il disturbo di panico, poiché i sintomi somatici e l’ansia
per la salute tendono a configurarsi, talvolta, come episodi acuti, ma nel disturbo da sintomi
somatici i sintomi sono più specifici e relativi alla salute e più persistenti. La diagnosi
differenziale può essere formulata anche rispetto al disturbo d’ansia generalizzata, poiché gli
individui con questo disturbo temono numerosi eventi, situazioni o attività, ma nel disturbo
d’ansia generalizzata l’oggetto della preoccupazione non sono i sintomi somatici, anzi non vi
è uno specifico oggetto, essendo la preoccupazione pervasiva e, appunto, generalizzata.
I disturbi somatici si distinguono anche dai disturbi depressivi, perché questi ultimi sono
comunemente accompagnati da sintomi somatici, ma sono il fulcro della sintomatologia,
perché nel disturbo depressivo maggiore, i due criteri più importanti e imprescindibili sono la
perdita di interesse e piacere per la maggior parte delle attività e l’umore triste per la maggior
parte del giorno.

Per il disturbo da ansia di malattia. La diagnosi differenziale può essere eseguita con:
- il Disturbo da sintomi somatici, che viene diagnosticato quando sono presenti
significativi sintomi somatici, mentre gli individui con disturbo d’ansia di malattia hanno
sintomi somatici minimi e sono preoccupati principalmente dall’idea di essere malati;
- i Disturbi d’ansia. Nel disturbo d’ansia generalizzata, gli individui si preoccupano di
diversi eventi, non solo per la salute, mentre nel disturbo di panico, l’individuo può ritenere
che gli attacchi di panico riflettano la presenza di una malattia medica, ma l’ansia è
tipicamente molto acuta ed episodica. Nel disturbo d’ansia di malattia, ansia e timori sulla
salute sono più persistenti e duraturi;

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- il Disturbo ossessivo-compulsivo e correlati. Talvolta, gli individui con disturbo d’ansia
di malattia presentano pensieri intrusivi e comportamenti compulsivi, ma questi ultimi non
raggiungono la centralità, la pervasività, la gravità delle ossessioni e delle compulsioni;
- il Disturbo depressivo maggiore, perché gli individui con disturbo d’ansia da malattia
tendono a rimuginare sulla loro salute e si preoccupano eccessivamente delle malattie, ma non
hanno tutti gli altri sintomi tipici dei disturbi depressivi e non necessariamente sono pervasi
da anedonia e umore triste.

Ipotesi di intervento per i Disturbi da sintomi somatici

Stesse ipotesi di intervento dei Disturbi d’ansia. Come per tutti i disturbi, è possibile inoltre
adattare il precotto spiegato nel punto 9 di questo manuale.

Esempio di caso clinico di Disturbo da sintomi somatici

Moira, 26 anni, sotto esame soffre di intensi mal di testa. Teme che possano peggiorare,
che possano essere indice non di stress e affaticamento, ma di qualche malattia più grave, che
cerca di ipotizzare, anche documentandosi su internet. Al contempo, ha paura di scoprirlo,
poiché ne rimarrebbe sconvolta. È quindi in ansia, combattuta tra cercare di capire a cosa
possano portare questi sintomi e non volerlo sapere.

Esempio di caso clinico di Disturbo da ansia di malattia

Loredana, 28 anni, teme che possa contrarre il morbillo, come è successo anche a sua
sorella minore un anno fa. Per questo, si sottopone continuamente ad accertamenti. Pensa,
infatti, che la sorella possa averla contagiata e che la malattia, pur essendo silente, sia già in
atto nel suo corpo. Le analisi mediche non hanno rilevato sintomi, tuttavia Loredana non è
soddisfatta e teme che ci sia stato uno scambio di analisi o una distrazione medica, dunque è
intenzionata a ripetere l’iter diagnostico con altri medici. A nulla sono valse le rassicurazioni
di amici e familiari.

9. Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione

9.0 Elenco sintetico dei Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione

Ora verranno approfonditi i disturbi segnalati dalla freccia, i più importanti ai fini
dell’Esame di Stato e del ragionamento clinico. Ciò che si dirà relativamente ai test, alle aree
da approfondire e alle ipotesi di intervento, è valido per tutti questi disturbi e anche per gli
altri disturbi qui elencati. Fai riferimento anche al “modello di svolgimento del caso clinico”
nel punto 9 di questo manuale.

La categoria dei Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione include i seguenti


disturbi.
La Pica (per età evolutiva) è l’ingestione di sostanze non commestibili, senza valore
nutritivo.
Il Disturbo da ruminazione (per età evolutiva) è caratterizzato da un ripetuto rigurgito di
cibo per un periodo di almeno 1 mese. Il cibo rigurgitato può essere rimasticato e nuovamente
ingerito.
Il Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo si manifesta attraverso la
persistente incapacità di soddisfare le appropriate necessità nutrizionali e/o energetiche.

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 L’Anoressia nervosa è una restrizione nell’assunzione di calorie rispetto alle necessità
nutrizionali, che porta a un peso corporeo significativamente basso.
 La Bulimia nervosa è caratterizzata da ricorrenti abbuffate con vomito o condotte di
evacuazione.
 Il Disturbo da binge-eating è caratterizzato da abbuffate senza vomito o condotte di
evacuazione.
I Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione con altra specificazione si
diagnosticano quando i sintomi causano disagio clinicamente significativo nelle aree
scolastiche, sociali e lavorative, ma non soddisfano pienamente i criteri per porre la diagnosi e
il clinico ne spiega la ragione specifica.
I Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione senza specificazione si diagnosticano
quando i sintomi causano disagio clinicamente significativo nelle aree scolastiche, sociali e
lavorative, predominano, ma non soddisfano pienamente i criteri per porre la diagnosi e il
clinico sceglie di non indicarne la ragione specifica.

9.1 Anoressia nervosa

A. Restrizione nell’assunzione di calorie in relazione alle necessità, che porta a un peso


corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute
fisica. Il peso corporeo significativamente basso è definito come un peso inferiore al minimo
normale oppure, per bambini e adolescenti, meno di quello minimo previsto.
B. Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppure un comportamento
persistente che interferisce con l’aumento di peso, anche se significativamente basso.
C. Alterazione del modo in cui viene vissuto dall’individuo il peso o la forma del proprio
corpo, eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sui livelli di autostima, oppure
persistente mancanza di riconoscimento della gravità dell’attuale condizione di sottopeso.
Specificare quale:
- Tipo con restrizioni: durante gli ultimi 3 mesi, l’individuo non ha presentato ricorrenti
episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato
di lassativi, diuretici o enteroclismi). In questo sottotipo la perdita di peso è ottenuta
principalmente attraverso la dieta, il digiuno e/o l’attività fisica eccessiva.
- Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione: durante gli ultimi 3 mesi, l’individuo ha
presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (per es. vomito
autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
Specificare se:
- In remissione parziale: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri
per l’anoressia nervosa, il criterio A non è stato soddisfatto per un consistente periodo di
tempo, ma sia il criterio B che il criterio C sono ancora soddisfatti.
- In remissione completa: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri
per l’anoressia nervosa, non è stato soddisfatto nessuno dei criteri per un consistente periodo
di tempo.
Specificare la gravità attuale: il livello di gravità si basa, per gli adulti, sull’attuale indice di
massa corporea (IMC) oppure, per bambini e adolescenti, sul percentile dell’IMC. I range
sono derivati dalle categorie dell’OMS per la magrezza negli adulti; per bambini e
adolescenti, dovrebbero essere utilizzati i percentili dell’IMC corrispondenti. Il livello di
gravità può essere aumentato al fine di riflettere sintomi clinici, il grado di disabilità
funzionale e la necessità di una supervisione.
Lieve: IMC ≥ 17kg/m² (m² è il quadrato della propria altezza espressa in metri)
Moderata: IMC 16-16,99kg/m²
Severa: IMC 15-15,99kg/m²
Estrema: IMC <15kg/m²

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9.2 Bulimia nervosa

A. Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambi i


seguenti aspetti:
1. Mangiare, in un determinato periodo di tempo (per es. un periodo di 2 ore), una quantità
di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui
assumerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili.
2. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (per es. sensazione di non riuscire a
smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).
B. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso,
come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno o attività fisica
eccessiva.
C. Le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano entrambe in media
almeno 1 volta la settimana per 3 mesi.
D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo.
E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa.
Specificare se:
- in remissione parziale: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri
per la bulimia nervosa, alcuni, ma non tutti i criteri sono stati soddisfatti per un consistente
periodo di tempo.
- in remissione completa: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri
per la bulimia nervosa, nessuno dei criteri è stato soddisfatto per un consistente periodo di
tempo.
Specificare la gravità attuale: il livello minimo di gravità si basa sulla frequenza di
condotte compensatorie inappropriate. Il livello di gravità può essere aumentato per riflettere
altri sintomi e il grado di disabilità funzionale.
Lieve: 1-3 episodi a settimana.
Moderata: 4-7 episodi a settimana.
Grave: 8-13 episodi a settimana.
Estrema: 14 o più episodi a settimana.

9.3 Disturbo da Binge-eating

A. Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambi i


seguenti aspetti:
1. Mangiare, in un determinato periodo di tempo (per es. un periodo di 2 ore), una quantità
di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui
mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili.
2. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (per es. sensazione di non riuscire a
smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).
B. Gli episodi di abbuffata sono associati a tre o più dei seguenti aspetti:
1. Mangiare molto più rapidamente del normale.
2. Mangiare fino a sentirsi sgradevolmente pieni.
3. Mangiare grandi quantitativi di cibo, anche se non ci si sente affamati.
4. Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando.
5. Sentirsi disgustati verso se stessi, depressi o molto in colpa dopo l’episodio.
C. È presente marcato disagio riguardo alle abbuffate.
D. L’abbuffata si verifica, mediamente, almeno una volta alla settimana per 3 mesi.
E. L’abbuffata non è associata alla messa in atto sistematica di condotte compensatorie
inappropriate come nella bulimia nervosa, e non si verifica esclusivamente in corso di bulimia
nervosa o anoressia nervosa.

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Specificare se:
- in remissione parziale: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri
per il disturbo da binge-eating, gli episodi di abbuffata si verificano con una frequenza media
di meno di un episodio a settimana per un consistente periodo di tempo.
- in remissione completa: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri
per il disturbo da binge-eating, nessuno dei criteri è stato soddisfatto per un consistente
periodo di tempo.
Specificare la gravità attuale: il livello minimo di gravità si basa sulla frequenza degli
episodi di abbuffata. Il livello di gravità può essere aumentato per riflettere altri sintomi e il
grado di disabilità funzionale.
Lieve: 1-3 episodi a settimana.
Moderata: 4-7 episodi a settimana.
Grave: 8-13 episodi a settimana.
Estrema: 14 o più episodi a settimana.

9.4 Tutto sui Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione

Caratteristiche dei Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione

I disturbi dell’alimentazione hanno per protagonista il corpo. Soprattutto in adolescenza, il


rapporto con il cibo può complicarsi, in quanto il cibo diviene un modo per comunicare un
disagio, connesso alle trasformazioni corporee e sociali, come l’immagine di sé,
l’autovalutazione e l’autonomia dalla famiglia.
Le trasformazioni corporee generano apprensioni e insicurezze: il proprio schema corporeo
cambia rapidamente, mentre accettarne i cambiamenti richiede più tempo. Inoltre, un’ulteriore
problematica caratteristica dell’adolescenza è lo svincolo dalla famiglia, attraverso la
definizione di un’identità autonoma, differente da quella infantile.
L’individuazione avviene per antitesi rispetto alle ingiunzioni ricevute e alle autorità da cui
si è dipeso nell’infanzia: ciò produce una contestazione dei modelli ricevuti e una messa in
discussione dell’autorità genitoriale, scolastica e sociale e può suscitare una reazione punitiva
e critica da parte dei genitori. I disturbi alimentari “trasferiscono” sul cibo queste due
principali problematiche, spesso interconnesse tra loro. Nella prevalenza dei casi, questi
disturbi insorgono tra i 13 e i 20 anni, in prevalenza tra le femmine.
Nell’anoressia, il sintomo più evidente è la perdita di peso, unita al calo di temperatura
corporea e alla scomparsa del ciclo mestruale (amenorrea). Ciò è dovuto all’ostinato rifiuto di
assumere cibo, non a causa di un calo dell’appetito, ma di una ferrea volontà di imporsi sullo
stimolo della fame, per sperimentare un senso di controllo e di autonomia.
Quando si assumono anche piccole quantità di cibo, le pazienti anoressiche provano forti
sensi di colpa e di fallimento, dunque cercano di bruciare calorie con attività fisica intensa, si
inducono il vomito o utilizzano impropriamente lassativi. L’atteggiamento verso di sé è
intransigente, le ambizioni sono elevate e innescano un conflitto con i vissuti di
inadeguatezza. Persistere nel digiuno può essere vissuto come un modo per dimostrare a se
stesse forza e autonomia.
Le famiglie delle anoressiche presentano spesso determinate caratteristiche: sono piuttosto
rigide, iperprotettive, preoccupate del funzionamento sociale più che del benessere
psicologico dei figli. Sono contraddistinte da un rigoroso controllo e percepite dai figli come
oppressive. Per questo, il rifiuto del cibo può essere vissuto come un modo per manifestare il
proprio dissenso, distaccarsi ed acquisire una propria autonomia. Le relazioni infantili con i
genitori spesso infatti sono state impostate in modo fusionale, poiché i figli sono stati
contenitori delle aspettative e delle ambizioni del padre e della madre. Dunque l’espulsione di
queste parti da sé, per fare spazio a scelte autonome, complica l’evoluzione psicosessuale,

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alterando la percezione del proprio corpo, accentuando gli sforzi per impossessarsene e
sottrarlo al controllo degli altri e al contempo provando un senso di colpa che richiede azioni
espiatorie. Tuttavia, la rinuncia, da parte del figlio, a realizzare gli ideali dei genitori, anche se
vissuto con orgoglio, perché dimostra un avvenuto distacco, può generare vissuti depressivi e
di vuoto.
Per questo, dietro l’apparente pacatezza e sottomissione delle persone anoressiche, si cela
un’aggressività repressa e una notevole frustrazione scaturita dal conflitto tra il “dovere” di
compiacere i genitori e di essere i “bravi bambini” e le “brave bambine” che sono sempre stati
e il desiderio di autonomia, naturalmente presente in ogni adolescente. Le angosce attivate da
questo conflitto sono così intense da risultare difficili da elaborare e verbalizzare, quindi
finiscono per somatizzarsi, trovando nel corpo il luogo più appropriato, in quanto anche più
evidente, per esprimersi.
Soltanto attraverso un controllo ossessivo del proprio corpo si può avere l’illusione di
riappropriarsene, di recuperare spazio e sottrarsi al controllo degli altri.
La bulimia è un disturbo alimentare che consiste nell’ingurgitare grandi quantità di cibo
nel giro di poche ore, a cui segue una sensazione di disgusto e senso di colpa che si cerca di
eliminare inducendosi il vomito o ad altre condotte di eliminazione come lassativi o eccessiva
attività fisica. Grazie a tali condotte di eliminazione messe in atto dopo l’abbuffata, le
variazioni di peso dei pazienti con Bulimia tendono a non essere eclatanti, quindi spesso chi
soffre di questo disturbo riesce a tenere nascosto il suo disagio.
Tra l’altro, le abbuffate spesso avvengono in solitudine, talvolta impulsivamente e talvolta
previa pianificazione, quasi sempre accompagnate da un senso di perdita del controllo su ciò
che si sta facendo e dalla difficoltà a sospendere l’abbuffata, anche mentre ci si accorge che si
sta compiendo un’azione disfunzionale.
Durante l’abbuffata, la persona ingerisce il cibo rapidamente, senza badare alla quantità e
qualità degli alimenti, prediligendo quelli morbidi, perché non richiedono masticazione e
possono essere più facilmente deglutiti, fino a sentire un notevole appesantimento e poi
indursi il vomito. Anche la bulimia è connessa a difficoltà di accettazione di sé: abbuffarsi e
poi vomitare alimenta un circolo di autosvalutazioni, fornendo la dimostrazione della propria
incapacità di controllarsi. Le bulimiche non hanno tendenze perfezioniste come le
anoressiche, ma tendono a presentare condotte a rischio, ricorso a droga o alcool, forme di
autolesionismo. Le loro famiglie sono spesso apertamente conflittuali, caotiche e impulsive.
Anche in questo caso, l’intervento non è solo sulla singola paziente, ma esteso al sistema
familiare.
Il Disturbo da binge-eating è caratterizzato da ricorrenti episodi di abbuffata, ma senza
condotte di vomito o evacuazione, come nella bulimia. Il disturbo si verifica in individui
normopeso, sovrappeso e obesi. Come per la Bulimia, durante le abbuffate, la persona con
Binge-eating mangia più rapidamente del normale e ingurgita grandi quantità di cibo, anche
se non è affamata, senza riuscire a controllare il comportamento e sentendosi disgustata e in
colpa dopo l’abbuffata.

9.5 Approfondimento sul Sé corporeo

Anoressia, Bulimia e Binge-Eating sono disturbi “embodied and embedded”, (Ciocca,


2013), cioè hanno una stretta relazione con il Sé corporeo. La compromissione del rapporto
con il corpo e con il cibo è infatti, un aspetto trasversale a tutti i disturbi alimentari, al di là
dello specifico comportamento verso il cibo, diverso in ciascun disturbo.
Il Sé corporeo è un senso di identità basilare e pre-riflessivo, fondato sulle sensazioni
generate dal contatto diretto o indiretto del proprio corpo con la realtà. Tale contatto fornisce
materiale grezzo, che poi subisce un processo di elaborazione, organizzazione e attribuzione
di significato da parte dei processi mentali.

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Dunque, vi è un dialogo costante tra corpo e mente, tra processi fisici e psicologici, che
rende necessario il superamento della rigida dicotomia tra corpo e mente, tra soggetto e
oggetto, di origine cartesiana e spesso ancora diffusa nel senso comune, motivando a unificare
questi due poli in una realtà integrata.
Il Sé corporeo presuppone, inoltre, una distinzione tra fisicità e corporeità, perché la fisicità
è il corpo considerato nella sua materialità, mentre la corporeità è la rappresentazione
soggettiva del corpo che include, oltre alla sua materialità, anche e soprattutto le emozioni, i
significati, le valutazioni collegate ad esso. La corporeità, più che la fisicità, è alla base di una
relazione equilibrata tra corpo e mente.
Se corpo e mente non vengono percepiti come un tutt’uno, si può verificare nella persona
una “dissociazione psicosomatica” (Ciocca, 2013), cioè una scissione tra contenuti e processi
fisici e contenuti e processi cognitivi ed emotivi. A causa di ciò, il corpo diviene una fonte di
sensazioni stressanti e minacciose da controllare e da cui difendersi, piuttosto che uno
strumento di raccolta di informazioni da elaborare utilmente.
I contenuti provenienti dal corpo vengono, infatti, recisi, impedendo loro di raggiungere la
mente. Dunque, i processi cognitivi diventano astratti, a causa della perdita del contatto con le
esperienze concrete e vitali, che vengono considerate un elemento di disturbo e di
contaminazione della purezza dello spirito, dunque meritevoli di essere rimosse.
Per questo, spesso, i pazienti con disturbi alimentari, al contrario, ad esempio, di quelli con
disturbo di personalità borderline, sono dominati dalla mentalizzazione piuttosto che dagli
agìti (= comportamenti impulsivi), e tendono a simbolizzare eccessivamente l’esperienza,
quasi a volerla smaterializzare. I pazienti con disturbo di personalità borderline, invece, non
riescono ad accedere alla mentalizzazione e a pianificare il comportamento, quindi tendono a
ragionare a livello di sensazioni e di comportamenti concreti e ad agire impulsivamente e
caoticamente.
Per i pazienti con disturbi alimentari, il corpo, con la sua bruta materialità, costituisce un
ostacolo al pensiero, che è l’unico processo percepito come nobile e meritevole di attenzione.
Questi pazienti, soprattutto quelli con Anoressia, tendono a prendere in considerazione
soltanto i prodotti più evoluti della mente, come i pensieri, disdegnando quelli sensoriali e
basilari, come le sensazioni o le dimensioni fisiologiche delle emozioni.
L’atteggiamento sprezzante e trascurante verso il corpo, generalmente assunto dai pazienti
con disturbi alimentari, può essere espressione “dell’eclisse del corpo”, cioè del fatto che,
durante la crescita, il predominare dell’attività mentale, sollecitata anche dalle figure di
accudimento, esigenti verso le performance scolastiche, sportive e professionali dei figli,
abbia messo in ombra il corpo. Per questo, spesso i pazienti con disturbi alimentari giungono
all’adolescenza senza aver acquisito una corporeità positiva, data dalla familiarità con il corpo
e dall’acquisizione degli strumenti per gestirne i bisogni, per ascoltarli, per decodificarli e per
soddisfarli.
Soprattutto in corrispondenza dello sviluppo puberale, quando il corpo irrompe
prepotentemente sulla scena, essi possono trovarsi impreparati a gestirlo, provando angoscia,
che gestiscono con meccanismi di difesa come la negazione o l’intellettualizzazione.
Ciò si evince anche dal resoconto di alcune sedute condotte da psicoterapeuti che avevano
in carico pazienti con Anoressia, i quali raccontano che, quando avvertono la fame, piuttosto
che attivarsi per mangiare, aspettano che passi. Dunque, nei pazienti con disturbi alimentari si
registra un sovra-investimento della mente a discapito del corpo, i cui bisogni, anche basilari,
come la fame e la sete, vengono ignorati, piuttosto che soddisfatti.

Diagnosi differenziale per i Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione

La diagnosi differenziale si fa tra i disturbi alimentari (bulimia, binge-eating e anoressia).


Riguardo alla comorbidità, i disturbi più frequentemente associati a quelli alimentari sono
quelli dell’umore. Spesso infatti i pazienti con disturbi alimentari manifestano umore

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depresso, ritiro sociale, irritabilità, insonnia e diminuito interesse sessuale, tutti sintomi che
soddisfano i criteri per un episodio depressivo maggiore. ulteriori manifestazioni associate ai
disturbi alimentari sono i sentimenti di inadeguatezza, il bisogno di tenere sotto controllo
l’ambiente circostante, la rigidità mentale, la ridotta spontaneità nei rapporti interpersonali.
Alcuni di questi sintomi sono presenti anche nei quadri ossessivo-compulsivi, in quanto le
ripetute preoccupazioni sul proprio aspetto fisico, la fobia di ingrassare, i pensieri intrusivi sul
cibo e sui modi di controllarlo, evocano i comportamenti ritualistici e compulsivi dei pazienti
con DOC, tuttavia la comorbilità con un vero e proprio Disturbo ossessivo-compulsivo è rara.
Appare invece frequente l’associazione tra disturbi alimentari e di personalità. Molte delle
pazienti femmine che soddisfano la diagnosi di anoressia presentano inoltre anche crisi
bulimiche. L’anoressica-bulimica possiede generalmente una struttura di personalità simile a
quella borderline, in quanto connotata da difficoltà nella gestione degli impulsi, che implica
spesso condotte a rischio, abuso di alcool e droga, comportamenti autolesivi e tentativi di
suicidio.

Aree da approfondire per i Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione

- Analisi della domanda, delle motivazioni e delle aspettative;


- Funzionamento globale in ambito affettivo, familiare, sociale, lavorativo;
- Precedenti professionisti già consultati ed eventuali terapie già effettuate;
- Eventuali farmaci attualmente assunti o terapie mediche;
- Approfondimento dei sintomi: quando sono comparsi, dove, ecc.

Test e strumenti di valutazione per i Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione

- Osservazione e colloqui liberi, semistrutturati e strutturati;


- Test Rorschach interpretato con metodo statistico Exner per delineare il funzionamento
percettivo, affettivo, sociale;
- Test WAIS-IV per il funzionamento cognitivo globale;
- Test MMPII-2-RF per individuare disturbi di personalità e disturbi clinici;
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Un test specifico per i Disturbi dell’alimentazione è il l’Eating Disorders Inventory (EDI),


strumento utilizzato particolarmente nell’autovalutazione di sintomi comunemente associati
ad anoressia e bulimia nervose; può fornire utili informazioni per la comprensione del
paziente, per il trattamento da adottare e sul procedere del trattamento.
Vi sono strumenti che esplorano le percezioni relative all’immagine corporea, come il
Multidimensional Body-Self Questionnaire (Cash, Pruzinsky, 1990; Cash, 2000), che valuta il
grado di soddisfazione per il proprio peso (Body Areas Satisfaction Scale) e per il proprio
aspetto esteriore (Appearance Evaluation).
Visto che questi disturbi possono essere sintomatici di problemi familiari, è possibile
somministrare il F.R.T - Family Relations Test, che consente di delineare il quadro dei
sentimenti che ciascun componente della famiglia prova verso gli altri componenti. Il
materiale del test consiste di 20 figure di cartone che rappresentano i componenti di una
famiglia qualunque, in modo sufficientemente stereotipato ed abbastanza vago da permettere
alla persona di scegliere le figure che ricordano componenti della sua famiglia. Vi è una
versione per i figli, per le coppie, per individui adulti e coppie rispetto alla famiglia di origine.

Ipotesi di intervento per i Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione

Gli interventi attuali per le persone con disturbi alimentari superano il modello medico e
meccanicista, volto esclusivamente a “farle mangiare (se non vogliono mangiare)” o a farle

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mangiare correttamente. In ambito clinico e scientifico, oggi si avverte la necessità di non
ridurre il trattamento dei pazienti con disturbi alimentari ad una mera riabilitazione
comportamentale di tipo nutrizionale, a favore di un piano più ampio, che aiuti i pazienti ad
acquisire autonomia, identità e stabilità emotiva.
Sia in Italia che all’estero, si sono diffusi centri specializzati per l’intervento multimodale
sui disturbi alimentare, dove sono presenti équipe che operano con diverse metodologie e
formule, sia ambulatoriali che residenziali.
Dalle ricerche recenti, finora è emerso come l’integrazione tra psicoterapia individuale e
intervento familiare svolto a vari livelli, sia la più efficace, soprattutto nei casi di pazienti
giovani e con una storia breve di disturbi alimentari. Il coinvolgimento dei familiari
diminuisce il rischio di drop-out, cioè il tasso di abbandono delle psicoterapie da parte dei
pazienti con disturbi alimentari.
Il drop-out, cioè l’interruzione prematura, improvvisa e unilaterale della psicoterapia,
risulta molto frequente nei pazienti con disturbi alimentari, dunque occorre prevenire queste
evenienze, procedendo oltre la sola valutazione dei sintomi, per considerare anche il
funzionamento della persona, i suoi meccanismi di difesa, le relazioni affettive e il contesto
socio-lavorativo, così da comprendere il tipo di supporto che può ricevere in caso di rischio di
ricadute. I fattori maggiormente correlati al drop-out sono la rabbia e l’impulsività, presenti in
molti pazienti con disturbi del comportamento alimentare e una sottostante struttura di
personalità borderline.

P.S.: non limitarti a scrivere questo, puoi utilizzare anche qui il modello precotto di
paragrafo sull’intervento, riportato nel punto 9 di questo manuale.

Esempio di caso clinico di Anoressia nervosa

Margherita è una ragazza di quasi 19 anni, molto brava a scuola. Si sta preparando agli
Esami di Maturità, alla fine degli studi svolti presso un Liceo Linguistico. Viene al consulto
psicologico, dice, soprattutto per far contenti i genitori. Difatti, sostiene di sentirsi piuttosto
bene con se stessa, anche se teme il periodo di stress che l’attende per gli esami. Ha notato,
nel corso dell’ultimo anno, un certo dimagrimento in se stessa, ritiene di 4-5 chili (in realtà la
magrezza risulta visibilmente più estrema), e da qualche mese è scomparso anche il ciclo
mestruale, ma lei attribuisce questa scomparsa all’ansia per gli esami.
Questo fatto le suscita un po’ di preoccupazione; per il resto, il suo corpo, magrolino e
minuto, le piace e scherza sul fatto che il suo ragazzo è, invece, molto più alto di lei così che
insieme sembrano l’articolo “IL”. Ha un fratello più giovane che sta completando le medie.
La famiglia vive in un paese di provincia in cui le relazioni sociali non sono molto intense. È
un paese dove la gente pensa soprattutto a lavorare, poi sta in famiglia e si concede pochi
svaghi. I genitori di Margherita sono entrambi attivi sul piano lavorativo: la madre segretaria
aziendale e il padre ha un’attività artigianale avviata. Molto presenti nella vita familiare sono
anche i nonni che vivono nella stessa casa ad un piano di sotto al loro.

Esempio di caso clinico di Bulimia nervosa

Rita, anni 20, coniugata da sei mesi, operaia, maturità scientifica. È stata inviata allo
psicologo del Centro d’Igiene Mentale dal medico di base, che l’aveva sottoposta in
precedenza agli esami medici necessari per escludere qualsiasi patologia organica che
giustificasse la sua situazione sintomatologica.
La paziente si presenta come una ragazza carina, alla moda. È insofferente per aver dovuto
aspettare fuori dallo studio qualche tempo. Il contatto con i pazienti psichiatrici l’ha molto
disturbata. Durante il colloquio riferisce che da sei anni vomita almeno due volte al giorno,
dopo grandi abbuffate, quando nessuno la vede.

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La paziente è alta m 1,58 e pesa Kg 48. Il motivo per cui si rivolge ora, dopo il
matrimonio, allo specialista, è la paura che il suo sintomo possa essere scoperto dal marito o
dai suoceri. La famiglia di origine della paziente si è disgregata: i due genitori si sono separati
da qualche anno, dopo una relazione caratterizzata da continui e violenti conflitti. Il fratello
maggiore, affetto da insufficienza mentale media, obeso, vive con la nonna materna; il
fratellastro minore (figlio di una relazione extraconiugale del padre) vive con i nonni paterni.
La paziente esprime preoccupazione per la propria madre, che descrive come depressa e
affetta da idee di persecuzione.

Esempio di caso clinico di Binge-eating

Stesso caso della bulimia, ma senza condotte di eliminazione/evacuazione.

10. Disturbi di Personalità

10.0 a) Elenco sintetico dei Disturbi di Personalità

I disturbi di personalità sono molto importanti ai fini del ragionamento clinico all’Esame di
Stato, poiché attualmente, in ambito clinico, spesso si cerca di procedere oltre i sintomi
clinici, per esplorare la personalità del paziente e valutare se i disturbi clinici, come ad
esempio l’ansia, la depressione, ecc., siano in realtà espressione di un più ampio e
strutturale disturbo di personalità. Puoi fare riferimento anche a questa tendenza mentre
svolgi il tuo compito.
Data l’importanza dei disturbi di personalità, saranno ora trattati tutti, ma prima occorre
sapere la definizione di personalità e di disturbo di personalità.

10.0 b) Definizione di personalità e di disturbo di personalità

Attualmente, sia in ambito clinico sia di ricerca, è possibile trovare numerose definizioni
di personalità, ma pur nella loro diversità, esse presuppongono una concezione di personalità
come struttura tendenzialmente stabile di schemi cognitivi, emotivi e sociali, che si delinea
nel tempo, attraverso l’interazione di componenti biologiche, psicologiche e sociali.
I singoli elementi stabili della personalità, di cui sono costituiti gli schemi di cui si
compone la struttura della personalità, sono stati definiti “tratti”, per differenziarli dagli
“stati”, che invece indicano condizioni transitorie e reazioni specifiche non tipiche di un
individuo, ma che possono presentarsi in risposta a specifici stimoli e contesti.
Dunque la personalità, benché sia una struttura, non è totalmente rigida e statica. Infatti,
ciascuno, in determinate circostanze, può attuare un comportamento, assumere un
atteggiamento o avere una reazione che generalmente non gli è propria e non fa parte del suo
repertorio consueto, ma viene innescata da circostanze congiunturali, che possono avere
influenza nel sollecitare una specifica risposta.
Inoltre, la stabilità della personalità non equivale alla completa prevedibilità delle reazioni
di una persona a un evento, perché esse sono pluri-determinate, mai completamente
desumibili a partire dal profilo di personalità, per quanto effettuato attraverso strumenti
validati. Invece, i disturbi di personalità sono pattern (= schemi) affettivi, cognitivi, sociali
stabilmente ed eccessivamente rigidi, pervasivi, disadattivi e resistenti al cambiamento, tanto
da compromettere gravemente il funzionamento globale dell’individuo.
Il disturbo di personalità, inoltre, risulta spesso deviante rispetto alla cultura di riferimento
e di appartenenza dell’individuo, provocando difficoltà di adattamento che però è possibile
affrontare con un percorso psicoterapeutico.

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Infatti, dato che la personalità è tendenzialmente stabile e resistente al cambiamento,
consolidata nel tempo, è difficile modificarla o stravolgerla, anche quando è disadattiva,
perché i pattern tendono a riattivarsi facilmente, soprattutto sotto stress.
Tuttavia, è possibile migliorare l’adattamento dell’individuo al contesto, limitando le
disfunzioni che possono manifestarsi nelle relazioni sociali, affettive e professionali, anche se,
complessivamente, i disturbi di personalità risultano tra i più difficili da trattare.

10.0 c) I 3 gruppi di Disturbi di personalità (ex-cluster)

Nel DSM-5, i disturbi di personalità sono divisi in 3 gruppi (che nel DSM-IV-TR si
chiamavano “cluster”, ora non più). Nel gruppo A, ci sono personalità eccentriche o bizzarre.
Nel gruppo B, personalità emotive, imprevedibili, amplificate. Nel gruppo C, personalità
ansiose e paurose.

Gruppo A
Il Disturbo Paranoide di Personalità è un quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità,
per cui le motivazioni degli altri vengono interpretate come malevole.
Il Disturbo Schizoide di Personalità è un quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni
sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva.
Il Disturbo Schizotipico di Personalità è un quadro caratterizzato da disagio acuto nelle
relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive, ed eccentricità nel comportamento.

Gruppo B
Il Disturbo Antisociale di Personalità è un quadro caratterizzato da inosservanza e
violazione dei diritti degli altri.
Il Disturbo Borderline di Personalità è un quadro caratterizzato da instabilità delle
relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività.
Il Disturbo Istrionico di Personalità è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e
da ricerca di attenzione.
Il Disturbo Narcisistico di Personalità è un quadro caratterizzato da grandiosità,
necessità di ammirazione, e mancanza di empatia.

Gruppo C
Il Disturbo Evitante di Personalità è un quadro caratterizzato da inibizione, sentimenti di
inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi.
Il Disturbo Dipendente di Personalità è un quadro caratterizzato da comportamento
sottomesso e adesivo legato ad un eccessivo bisogno di essere accuditi.
Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità è un quadro caratterizzato da
preoccupazione per ordine, perfezionismo ed esigenze di controllo.

Prima di elencare i disturbi di personalità dei 3 gruppi, il DSM-5 descrive il


“Disturbo di personalità in genere”, che non è un vero e proprio disturbo da diagnosticare,
ma è un compendio di tutti gli aspetti condivisi dai diversi disturbi di personalità, una sorta di
definizione e di elenco delle caratteristiche comuni. Ecco i criteri.

Disturbo di personalità in genere

A. Un pattern abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente


rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo pattern si manifesta in due (o più)
delle seguenti aree:
1. Cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti).

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2. Affettività (cioè varietà, intensità, abilità e adeguatezza della risposta emotiva).
3. Funzionamento interpersonale.
4. Controllo degli impulsi.
B. Il pattern abituale risulta inflessibile e pervasivo in un’ampia varietà di situazioni
personali e sociali.
C. Il pattern abituale determina disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
D. Il pattern è stabile e di lunga durata, e l’esordio può essere fatto risalire almeno
all’adolescenza o alla prima età adulta.
E. Il pattern abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di
un altro disturbo mentale.
F. Il pattern abituale non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es. una
sostanza di abuso, un farmaco) o di un’altra condizione medica (per es. un trauma cranico).

10.1 Gruppo A

A1. Disturbo paranoide di personalità

A. Diffidenza e sospettosità pervasive nei confronti degli altri, tanto che le loro
motivazioni vengono interpretate come malevole, che iniziano nella prima età adulta e sono
presenti in svariati contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:
1. Sospetta, senza fondamento, di essere sfruttato/a, danneggiato/a o ingannato/a.
2. Dubita, senza giustificazione, della lealtà o affidabilità di amici o colleghi.
3. È riluttante a confidarsi con gli altri a causa del timore ingiustificato che le informazioni
possano essere usate in modo maligno contro di lui o lei.
4. Legge significati nascosti umilianti o minacciosi in osservazioni o eventi benevoli.
5. Porta costantemente rancore (cioè, non dimentica gli insulti, le ingiurie o le offese).
6. Percepisce attacchi al proprio ruolo o reputazione non evidenti agli altri ed è pronto/a a
reagire con rabbia o a contrattaccare.
7. Sospetta in modo ricorrente, senza giustificazione, della fedeltà del coniuge o del partner
sessuale.
B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, del disturbo
bipolare o depressivo con caratteristiche psicotiche o di un altro disturbo psicotico, e non è
attribuibile agli effetti fisiologici di un’altra condizione medica.

A2. Disturbo schizoide di personalità

A. Un pattern pervasivo di distacco dalle relazioni sociali e una gamma ristretta di


espressioni emotive in situazioni interpersonali, che inizia nella prima età adulta ed è presente
in svariati contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:
1. Non desidera né prova piacere nelle relazioni affettive, incluso il far parte di una
famiglia.
2. Quasi sempre sceglie attività individuali.
3. Dimostra poco o nessun interesse di avere esperienze sessuali con un’altra persona.
4. Prova piacere in poche o nessuna attività.
5. Non ha amici scelti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado.
6. Sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri.
7. Mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita.
B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, del disturbo
bipolare o depressivo con caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di un

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disturbo dello spettro dell’autismo, e non è attribuibile agli effetti fisiologici di un’altra
condizione medica.

A3. Disturbo schizotipico di personalità

A. Un pattern pervasivo di deficit sociali ed interpersonali caratterizzato da disagio acuto e


ridotta capacità riguardanti relazioni affettive, da distorsioni cognitive e percettive ed
eccentricità di comportamento, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati
contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:
1. Idee di riferimento (escludendo i deliri di riferimento).
2. Convinzioni strane o pensiero magico, che influenzano il comportamento e sono in
contrasto con le norme subculturali (per es. superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella
telepatia o nel “sesto senso”; nei bambini e adolescenti, fantasie e pensieri bizzarri).
3. Esperienze percettive insolite, incluse illusioni corporee.
4. Pensiero ed eloquio strani (per es. vago, circostanziale, metaforico, iperelaborato o
stereotipato).
5. Sospettosità o ideazione paranoide.
6. Affettività inappropriata o limitata.
7. Comportamento o aspetto strani, eccentrici o peculiari.
8. Nessun amico stretto o confidente, eccetto i parenti di primo grado.
9. Eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l’aumento della familiarità e tende ad
essere associata con preoccupazioni paranoidi piuttosto che a un giudizio negativo di sé.
B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, del disturbo
bipolare o depressivo con caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di un
disturbo dello spettro dell’autismo.

10.A Tutto sui Disturbi di personalità del Gruppo A

Caratteristiche dei Disturbi di personalità del Gruppo A

Il disturbo paranoide è tipico degli individui sospettosi, che temono che gli altri li
sfruttino, li ingannino, anche se non vi sono prove di ciò. Anzi, loro le cercano e attribuiscono
a qualsiasi gesto o comportamento di un altro, anche neutrale o benevolo, il valore di prova
che questi stia tramando contro di loro. Infatti, il paranoide analizza in modo ossessivo parole
e comportamenti degli altri, per coglierne l’ostilità. Non si confida, poiché teme che le
informazioni possano essere usate contro di lui o minare la sua reputazione, di cui si
preoccupa costantemente.
Per questo, serba rancore per lungo tempo, spesso trasformandolo in eccessi di rabbia. Gli
individui con disturbo paranoide tendono ad essere aggressivi e impulsivi, soprattutto quando
si sentono minacciati o raggirati. Il disturbo paranoide di personalità può essere l’antecedente
premorboso di un disturbo delirante o della schizofrenia.
Se questi atteggiamenti sospettosi, ipervigili e guardinghi si manifestano negli immigrati,
ciò può essere dovuto alle difficoltà di integrazione nel nuovo paese, alle difficoltà di
comprendere gli altri e le regole, dunque in questi casi non si tratta spesso di un disturbo, ma
di una reazione di difesa all’incuria o alla discriminazione temuta o attuata.

Il disturbo schizoide è tipico di persone che tendono a isolarsi, non perché temano il
giudizio altrui, anzi restano indifferenti sia alle lodi che alle critiche. Essi cercano
l’isolamento, durante il quale si dedicano, anche con successo, ad attività astratte o
meccaniche, che non implicano un contatto interpersonale, verso il quale non provano

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interesse. Essi appaiono miti, poiché privi di emozioni intense, infatti non rispondono con la
rabbia neanche ad un’offesa e tendono, piuttosto, a reagire passivamente. Sia in ambito
sociale che affettivo, non cercano relazioni. Il disturbo schizoide di personalità può essere
l’antecedente premorboso di un disturbo delirante o della schizofrenia.
Il Disturbo schizotipico è caratteristico di individui che spesso hanno “idee di
riferimento”, cioè interpretazioni scorrette di avvenimenti casuali e di eventi, come se questi
avessero un significato e un riferimento specifico connesso a loro. Le idee di riferimento
sono, tuttavia, distinte dai deliri di riferimento, che hanno gli stessi contenuti, ma sono basati
su presupposti e modalità deliranti, sconnesse con la realtà.
Gli individui schizotipici possono, inoltre, essere superstiziosi, credere nella magia e
compiere rituali, pensare di possedere doti straordinarie e medianiche. Spesso vestono,
parlano e si comportano in modo eccentrico e inusuale. Hanno, tuttavia, un numero ridotto di
relazioni sia sociali che affettive, anche perché spesso la loro eccentricità è motivo di
esclusione o di derisione. Anche in questo caso, tuttavia, occorre valutare anche la cultura di
appartenenza, poiché alcuni rituali religiosi, costumi etnici, ecc., possono apparire schizotipici
per una persona esterna, non informata.

Diagnosi differenziale dei Disturbi di personalità del gruppo A

I disturbi di personalità vanno distinti, innanzitutto, dai disturbi psicotici.


Generalmente, per distinguere schizofrenia e disturbi della personalità (in particolare,
schizoide e schizotipico per il Gruppo A, borderline per il Gruppo B) si può valutare cosa sia
maggiormente “intaccato”: nelle psicosi è intaccato l’esame di realtà, quindi sono gravemente
compromessi un po’ tutti i processi cognitivi, con disturbi del pensiero, della percezione e del
linguaggio, l’affettività, le capacità lavorative, l’integrazione sociale. Invece nei disturbi di
personalità l’esame di realtà è sostanzialmente preservato.
Oltre a questo, un’altra differenza è nella struttura del sé, poiché gli psicotici sono
totalmente disintegrati e frammentati, incoerenti, privi di confini, invece nei disturbi di
personalità la struttura è molto organizzata, solida, è una sorta di gestalt chiusa e coerente al
suo interno.
Il disturbo di personalità è infatti una struttura (costituita da schemi di pensiero,
comportamento, affettività, ecc.) deviante rispetto alla cultura di riferimento, che crea
problemi di adattamento, ma comunque è una struttura presente, anzi è molto forte, è difficile
intaccarla e abbatterla, perché è ben definita.
Anche per questo, i disturbi della personalità sono difficilmente riabilitabili in misura
totale: è come intervenire su una casa. Si possono cambiare le pareti, gli stucchi, ma le
fondamenta rimangono quelle, infatti si interviene per smussare qualche angolo e per
migliorare l’adattamento al contesto, ma di fondo la struttura è ben coerente e organizzata.

Per il Disturbo paranoide. Il disturbo paranoide può essere distinto dal disturbo delirante,
persecutorio, schizofrenico, poiché tutti questi disturbi sono caratterizzati da un periodo con
sintomi psicotici persistenti.
Se si diagnostica il disturbo paranoide di personalità insieme a quello delirante o a un altro
disturbo psicotico, allora il disturbo paranoide di personalità deve essere presente prima
dell’esordio dei sintomi psicotici e deve persistere quando i sintomi psicotici sono in
remissione. Il disturbo paranoide condivide con quello schizotipico di personalità i tratti di
sospettosità e distacco dagli altri, ma il disturbo schizotipico include anche sintomi come
pensiero magico, esperienze percettive inusuali e pensiero ed eloquio stravaganti.
I tratti paranoidi possono essere adattivi, soprattutto in ambienti minacciosi. Il disturbo
dovrebbe essere diagnosticato solo quando i tratti sono inflessibili, non adattivi e persistenti e
causano compromissione funzionale o disagio. La diagnosi differenziale si effettua anche con

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disturbi psicotici, uso di sostanze o condizioni mediche che possono aver provocato questi
atteggiamenti, e con altri disturbi e tratti di personalità.

Per il disturbo schizoide. La diagnosi differenziale si effettua con disturbi psicotici, uso di
sostanze o condizioni mediche che possono aver provocato gli atteggiamenti di isolamento,
con altri disturbi e tratti di personalità e con i disturbi dello spettro autistico, nei quali è
presente l’isolamento, ma anche altri sintomi riguardanti l’eloquio, il comportamento
stereotipato, ecc., che non sono presenti nel disturbo schizoide di personalità.
Anche gli individui “solitari” possono manifestare tratti di personalità che potrebbero
essere considerati schizoidi. Tuttavia, solo quando questi tratti sono inflessibili e non adattivi,
e causano compromissione funzionale adattiva, si configurano come un disturbo schizoide di
personalità.

Per il disturbo schizotipico. La diagnosi differenziale si effettua con i disturbi psicotici,


uso di sostanze o condizioni mediche che possono aver provocato gli atteggiamenti tipici di
questo disturbo. Lo schizotipico ha una struttura che ricorda quella psicotica, ma vagamente,
perché nel disturbo di personalità, a differenza di quello psicotico, il funzionamento non è
totalmente compromesso.
La persona ha alcune dispercezioni, ma non gravi, infatti spesso si preferisce la diagnosi di
disturbo lieve del pensiero. Ha una sua identità che può essere diversa rispetto alla norma,
disadattiva, ma ancora non c’è quella destrutturazione grave tipica delle psicosi. Inoltre, la
diagnosi differenziale si effettua con i disturbi del neurosviluppo, che spesso però si
distinguono per avere una base organica, compromissioni più pervasive e gravi del
comportamento, dell’affettività e del linguaggio.

Aree da approfondire per i Disturbi di personalità del gruppo A

- Analisi della domanda, delle motivazioni e delle aspettative;


- Funzionamento globale in ambito affettivo, familiare, sociale, lavorativo;
- Precedenti professionisti già consultati ed eventuali terapie già effettuate;
- Eventuali farmaci attualmente assunti o terapie mediche;
- Approfondimento dei sintomi: quando sono comparsi, dove, ecc.

Test e strumenti di valutazione per i Disturbi di personalità del gruppo A

- Osservazione e colloqui liberi, semistrutturati e strutturati;


- Test Rorschach interpretato con metodo statistico Exner per delineare il funzionamento
percettivo, affettivo, sociale;
- Test WAIS-IV per il funzionamento cognitivo globale;
- Test MMPII-2-RF per individuare disturbi di personalità e disturbi clinici;
- Test Disegno della Figura umana per valutare l’immagine di sé.

Ipotesi di intervento per i Disturbi di personalità del gruppo A

Il trattamento delle persone con disturbo di personalità del gruppo A è molto difficile,
poiché le persone con questi disturbi ritengono che i problemi non siano loro, ma degli altri,
quindi non sono motivati ad affrontare un percorso di sostegno o di psicoterapia. Inoltre,
anche lo psicologo o lo psicoterapeuta vengono visti con diffidenza, proiettando anche su di
loro il senso di minaccia e di ostilità, nel caso del disturbo paranoide. Lo psicologo o lo
psicoterapeuta dovranno empatizzare con il bisogno di protezione della persona, facendo
verbalizzare gli eventuali contenuti persecutori dei suoi pensieri, senza giudicarli o
condannarli. Infatti, queste persone possono attivare un’intensa reazione nel professionista,

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suscitando spesso in lui sentimenti di irritabilità, aggressività, di offesa, di svalutazione, che è
necessario controllare, per non confermare i sospetti della persona paranoide.
Invece, la persona schizoide ha difficoltà a fidarsi, anche dei professionisti, in quanto è
abituata a stare da sola e non ha interesse a interagire con altri, a nessuno scopo. È opportuno
rispettare questo bisogno di solitudine, senza forzare la persona, pur stimolando i suoi
interessi residui e la socializzazione.

P.S.: non limitarti a scrivere questo, puoi utilizzare anche qui il modello precotto di
paragrafo sull’intervento, riportato nel punto 9 di questo manuale.

Esempio di caso clinico di Disturbo paranoide di personalità

Giovanni ha 35 anni e lavora come magazziniere in un’azienda di modeste dimensioni. Da


circa 4 mesi presenta una sintomatologia caratterizzata da caduta del tono dell’umore, disturbi
del sonno, apatia, calo del desiderio sessuale, chiusura sociale, difficoltà di concentrazione ed
ansia. Si è già rivolto al medico curante che gli ha prescritto una terapia antidepressiva (SSRI)
ma, insoddisfatto degli esiti del trattamento, ricerca ed individua in maniera autonoma uno
psicologo a cui rivolgersi.
Giovanni si presenta al primo appuntamento presso lo studio privato in leggero anticipo e
si mostra da subito estremamente angosciato. Riferisce di essersi accorto che alcuni colleghi
stanno cercando di screditarlo con dispetti e pettegolezzi al fine di costruire di lui
un’immagine deteriorata dal punto di vista mentale. Ciò ha causato prolungate assenze dal
lavoro. Giovanni inoltre ha portato con sé, come dimostrazione, informazioni scaricate da
internet dove vengono descritte, in maniera dettagliata, alcune vicende professionali che egli
denomina “azioni di mobbing” che riferisce a sé.
Nell’ultimo mese esce di casa raramente e, in particolare, non frequenta più le attività
commerciali del paese in cui risiede, perché preoccupato dagli sguardi che gli rivolgono gli
avventori delle medesime. Giovanni è celibe e ha scelto da tempo di vivere da solo e in modo
autonomo, seppure in un appartamento nello stesso condominio in cui risiedono i genitori e le
due sorelle maggiori.

Esempio di caso clinico di Disturbo schizoide di personalità

Fabio è figlio unico. La madre, Giovanna, 48 anni, lavora come rammendatrice in un


piccolo laboratorio artigianale, mentre il padre, Pietro, è morto improvvisamente un anno fa,
all’età di 49 anni, in seguito ad un incidente sul lavoro. Faceva il carpentiere presso una ditta
che costruisce tetti. Fabio, dallo psicologo, mostra chiaramente che preferisce non toccare
l’argomento, asserisce in silenzio, senza aggiungere altro, cambiando poi rapidamente
discorso. Fabio riferisce di non avere attualmente una compagnia di veri e propri amici: le
uniche persone che frequenta ogni tanto la domenica, sono alcuni colleghi di lavoro che
condividono con lui la passione per il motocross e che vede a volte il sabato sera per andare a
ballare o in birreria. Fabio però non definisce queste persone come “amici”, ma li colloca a
rango di “conoscenti”, e rileva poi il fatto che non ha con loro un vero rapporto di amicizia,
fatto di fiducia e scambio. Riferisce che quelle sono semplicemente “le persone con cui esce”.
Giovanna, dal canto suo, avanza, nei confronti del figlio, richieste di maggiore
partecipazione e responsabilità sulla loro situazione, esprimendo anche la sua preoccupazione
per la condizione di tossicodipendenza del figlio e la sua irritazione e rabbia per un
comportamento che definisce “da irresponsabile”, rilevando come Fabio, prima dell’incontro
con la sostanza, sia sempre stato un ragazzo disponibile e attento verso le necessità della
famiglia.
Fabio riferisce di accettare passivamente queste definizioni della madre, affermando che se
lui non si bucasse “tutto sommato sarebbe meglio” perché così “so di far soffrire chi mi sta

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intorno”. Nel corso del colloquio emergono con evidenza in Fabio le caratteristiche di un
carattere riservato, chiuso, diffidente, poco incline ad aprirsi al dialogo, decisamente solitario.
Fabio mantiene per tutto il corso del colloquio un atteggiamento misurato, sia nelle parole sia
soprattutto nei gesti, un tono monocorde, a voce bassa, lento nell’espressione, rispondendo
sinteticamente. Appare complessivamente poco reattivo.

Esempio di caso clinico di Disturbo schizotipico di personalità

Mario ha 29 anni, ha un diploma di geometra e lavora presso una ditta di costruzione di


case prefabbricate. Ha difficoltà a relazionarsi con i colleghi di lavoro, poiché non riescono a
comprenderlo quando parla, ha un linguaggio molto ricercato e oscuro che lo porta ad essere
isolato. Questo distacco dagli altri porta Mario ha pensare che i colleghi siano invidiosi del
suo ruolo, più elevato, di coordinamento di una piccola squadra di operai. Egli infatti, anche
quando è lontano, dice che riesce a percepire le loro voci malevole, come se potesse leggere
nelle loro menti.
10.2 Gruppo B

B1. Disturbo antisociale di personalità

Un pattern pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta
fin dall’età di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:
1. Incapacità di conformarsi alle norme sociali per quanto riguarda il comportamento
legale, come indicato dal ripetersi di atti passibili di arresto.
2. Disonestà, come indicato dal mentire ripetutamente, usare falsi nomi o truffare gli altri,
per profitto o per piacere personale.
3. Impulsività o incapacità di pianificare.
4. Irritabilità e aggressività come indicato da ripetuti scontri o aggressioni fisiche.
5. Noncuranza spericolata della sicurezza propria e degli altri.
6. Irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere un’attività
lavorativa continuativa o di far fronte ad obblighi finanziari.
7. Mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o dal razionalizzare dopo
avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro.
B. L’individuo ha almeno 18 anni.
C. Presenza di un Disturbo della Condotta con esordio prima dei 15 anni di età.
D. Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della
schizofrenia o del disturbo dipolare.

B2. Disturbo borderline di personalità

Un pattern pervasivo di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e


dell’umore e una marcata impulsività, che inizia entro la prima età adulta ed è presene in
svariati contesti, come indicato da uno (o più) dei seguenti elementi:
1. Sforzi disperati per evitare un reale o immaginario abbandono. Nota: non includere i
comportamenti suicidari o auto mutilanti considerati nel criterio 5.
2. Un pattern di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra
gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione.
3. Alterazione dell’identità: immagine di sé o percezione di sé marcatamente e
persistentemente instabili.
4. Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per l’individuo (per es.
spese sconsiderate, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate). Nota: non
includere i comportamenti suicidari o auto mutilanti considerati nel criterio 5.

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5. Ricorrenti comportamenti, gesti o minacce suicidari, o comportamento automutilante.
6. Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per es. episodica intensa
disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore e soltanto raramente più di pochi
giorni).
7. Sentimenti cronici di vuoto.
8. Rabbia inappropriata, intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es. frequenti accessi
d’ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici).
9. Ideazione paranoide transitoria, associata allo stress, o gravi sintomi dissociativi.

B3. Disturbo istrionico di personalità

Un pattern pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che inizia entro la


prima età adulta ed è presente in svariati contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti
elementi:
1. È a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione.
2. L’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da inappropriato comportamento
sessualmente seduttivo o provocante.
3. Manifesta un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale.
4. Utilizza costantemente l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé.
5. Lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli.
6. Mostra autodrammatizzazione, teatralità, ed espressione esagerata delle emozioni.
7. È suggestionabile (cioè, facilmente influenzato dagli altri e dalle circostanze).
8. Considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente.

B4. Disturbo narcisistico di personalità

A. Un pattern pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), necessità di


ammirazione e mancanza di empatia, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in
svariati contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:
1. Ha un senso grandioso di importanza (per es. esagera risultati e talenti, si aspetta di
essere considerato/a superiore senza un’adeguata motivazione).
2. È assorbito/a da fantasie di successo, potere, fascino, bellezza illimitati, e di amore
ideale.
3. Crede di essere “speciale” e unico/a, e di poter essere capito/a solo da, o di dover
frequentare, altre persone (o istituzioni) speciali o di classe sociale elevata.
4. Richiede eccessiva ammirazione.
5. Ha un senso di diritto (cioè l’irragionevole aspettativa di speciali trattamenti di favore o
di soddisfazione delle proprie aspettative).
6. Sfrutta i rapporti interpersonali (cioè approfitta di altre persone per i propri scopi).
7. Manca di empatia: è incapace di riconoscere o di identificarsi con i sentimenti e le
necessità degli altri.
8. È spesso invidioso/a degli altri, o crede che gli altri lo/la invidino.
9. Mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti, presuntuosi.

10.B Tutto sui Disturbi di personalità del Gruppo B

Il disturbo antisociale è denominato anche psicopatia o disturbo dissociale ed è


caratterizzato da manipolazione e disonestà, che comportano violazione delle leggi, furti, atti
vandalici, violenza, frodi. Inoltre, gli individui con questo disturbo sono impulsivi, irritabili,
aggressivi, tanto che spesso sono coinvolti in risse, subiscono arresti e trascorrono anni nelle
istituzioni penali.

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A causa dell’impulsività e del comportamento irrispettoso verso gli altri, verso cui non
provano empatia, né senso di colpa, anche quando commettono un’azione lesiva verso di loro,
gli antisociali non riescono a mantenere stabili i rapporti sociali, in genere improntati allo
sfruttamento, né quelli lavorativi. Non si scusano quando compiono atti illegali, anzi
colpevolizzano le vittime, accusandole di essere stupide e di meritare per questo il loro
destino.
Non provano rimorso, né si preoccupano delle conseguenze delle proprie azioni, né della
sicurezza propria e altrui. Sono sprezzanti con gli altri, sentendosi invece superiori,
meritevoli del potere. Non riescono a stabilizzare neanche le relazioni affettive, non sono
monogami, ma cambiano spesso partner sessuali. Come genitori, spesso sono trascuranti e
aggressivi e ricorrono alle punizioni fisiche. Questo disturbo è prevalente in presenza di
fattori di rischio socioeconomici e socioculturali.

Il disturbo borderline è caratterizzato da instabilità nelle relazioni interpersonali,


nell’immagine di sé e nell’umore, da impulsività e da angoscia abbandonica. Infatti, la
minaccia di una separazione o di una perdita destabilizza profondamente l’individuo,
suscitando anche reazioni di rabbia e di disperazione.
Dopo una rabbia intensa, questi pazienti provano sensi di colpa. In periodi di stress, tali
reazioni intense e inappropriate possono sfociare in delirio o dissociazione. Questi pazienti
sono instabili anche nella percezione degli altri, che oscilla rapidamente tra idealizzazione e
svalutazione. Infatti, essi possono idealizzare gli altri anche dopo 1 o 2 appuntamenti,
condividendo anche confidenze intime, creandosi grandi aspettative, destinate ad essere
deluse.
Spesso si dedicano agli altri ed empatizzano con la loro sofferenza, soltanto perché
ritengono che attraverso questa dedizione ricevano poi in cambio una relazione intima, di
accudimento e di supporto, senza la quale spesso non si sentono vivi. Per percepirsi vivi,
spesso ricorrono a comportamenti autolesionistici, come tagliarsi o mutilarsi, fino al suicidio,
il cui rischio tuttavia diminuisce con l’età. I gesti autolesivi spesso portano sollievo,
consentono di espiare la sensazione di essere cattivi, come se si punissero, e consentono di
superare la sensazione di vuoto. Spesso questi pazienti cambiano idea rapidamente, passando
da un progetto a un altro, per questo il loro inserimento lavorativo è spesso complicato. Anzi,
boicottano loro stessi, poiché quando hanno raggiunto un obiettivo, tendono a rompere
l’equilibrio, ad esempio ponendo fine a un matrimonio, licenziandosi dopo l’assunzione,
interrompendo gli studi. Verso i 40-50 anni, tendono a raggiungere una maggiore stabilità.

Il disturbo istrionico è caratterizzato da seduttività e teatralità. Infatti, questi individui


hanno bisogno di stare al centro dell’attenzione. Se non vi riescono, cercano di raggiungere
questo obiettivo con comportamenti provocanti e seduttivi, rivolti non solo a persone verso
cui provano un interesse, ma in una grande varietà di situazioni.
Essi si presentano come brillanti, dotati di entusiasmo e inclini all’adulazione degli altri,
tanto che elogiano una persona anche dopo poco tempo che la conoscono, ricorrendo a lodi
eccessive, di cui tuttavia non forniscono esempi e dimostrazioni. Spesso così riescono ad
ottenere l’attenzione degli altri, ma poi le relazioni tendono a interrompersi, poiché essi hanno
bisogno di continue attenzioni e le chiedono in modo opprimente. Sono sempre alla ricerca di
complimenti e cercano di ottenerli anche con il loro aspetto fisico, sottoposto a cure spesso
maniacali.
Sono molto suggestionabili e influenzabili dagli altri. L’espressione delle emozioni è
intensa e drammatica, ma superficiale, per questo tali pazienti non riescono ad avere
relazioni intime e profonde, anche se spesso le ritengono più intime di quanto siano. Si
annoiano facilmente, dunque cercano sempre nuovi stimoli ed eccitazioni, che tuttavia sono
generalmente poco strutturate e durevoli. Possono ricorrere anche a minacce di suicidio per
attirare l’attenzione, poiché quando non la ricevono, tendono a sentirsi depressi.

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Il disturbo narcisistico è caratterizzato da senso di grandiosità, che porta a sovrastimare i
propri talenti, stupirsi se non si riceve un’adeguata ammirazione e a sottostimare il valore
degli altri. Questi pazienti tendono a frequentare soltanto persone di classe sociale elevata, ad
affiliarsi alle migliori istituzioni. Pensano di avere diritto a speciali favori e trattamenti. Se
non li ricevono, reagiscono con rabbia e disprezzo.
Non sono empatici, anzi impostano le relazioni sulla strumentalizzazione o sul bisogno di
ammirazione. Infatti hanno bisogno di un pubblico che li ammiri e anche il partner affettivo è
scelto per questo ruolo. Ciò nasconde la compensazione di una bassa autostima, infatti essi
sono vulnerabili alle critiche, che possono lasciarli umiliati e feriti, e provocare depressione e
isolamento sociale.

Aree da approfondire per i Disturbi di personalità del Gruppo B

- Analisi della domanda, delle motivazioni e delle aspettative;


- Funzionamento globale in ambito affettivo, familiare, sociale, lavorativo;
- Precedenti professionisti già consultati ed eventuali terapie già effettuate;
- Eventuali farmaci attualmente assunti o terapie mediche;
- Approfondimento dei sintomi: quando sono comparsi, dove, ecc.

Test e strumenti di valutazione per i Disturbi di personalità del Gruppo B

- Osservazione e colloqui liberi, semistrutturati e strutturati;


- Test Rorschach interpretato con metodo statistico Exner per delineare il funzionamento
percettivo, affettivo, sociale;
- Test WAIS-IV per il funzionamento cognitivo globale;
- Test MMPII-2-RF per individuare disturbi di personalità e disturbi clinici;
- Test Disegno della Figura umana per valutare l’immagine di sé.

Un test specifico per il disturbo antisociale è la Psychopathy Checklist-Revised di Hare.


Il test specifico per il disturbo borderline è il Borderline Personality Disorder Check List.
Non ci sono test specifici e neutri (non vincolati ad approcci psicoterapeutici) per il disturbo
istrionico e narcisistico. In questi 2 casi, è sufficiente la batteria di base composta dai 4 test
consueti (elencati qui sopra e descritti nella prima parte di questo manuale).

Diagnosi differenziale dei Disturbi di personalità del Gruppo B

Per il disturbo antisociale. La diagnosi differenziale si effettua con i disturbi psicotici,


con l’uso di sostanze o con condizioni mediche che possono aver provocato i sintomi. Inoltre,
il disturbo antisociale condivide con il disturbo istrionico e quello borderline la ricerca
dell’attenzione e il comportamento manipolativo, ma il disturbo antisociale si distingue per la
sua distruttività, la rottura aggressiva di relazioni anche strette, la mancanza di empatia.
Possono essere presenti anche idee paranoiche, ma sono transitorie. Gli antisociali tendono ad
essere, infine, meno instabili emotivamente e più aggressivi rispetto a quelli con disturbo
borderline.

Per il disturbo borderline. Un discorso particolare va fatto per il borderline, poiché


l’esame di realtà è molto debole, fluttuante, d’altronde si tratta di un disturbo al confine con la
psicosi. Alcuni borderline maggiormente collocati sul versante normale o lievemente
patologico, hanno un funzionamento maggiormente preservato e quindi un esame di realtà
meno fluttuante. In quelli più spostati verso la psicosi, l’esame di realtà è più compromesso,
ma non a tal punto da collocarli nell’area psicotica.

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Tra l’altro, l’umore dei borderline, non è propriamente bipolare, ma si usano altri aggettivi:
instabile e reattivo. Instabile è diverso da bipolare, perché implica maggiore imprevedibilità,
quindi il paziente un giorno è eccitato, il giorno successivo anche, ma meno intensamente, poi
è neutro, poi l’umore è nerissimo, poi è nero, poi di nuovo eccitatissimo, poi nero, poi neutro,
poi eccitato… La configurazione è più varia e irregolare e questo consente di differenziarlo
dal disturbo bipolare. Inoltre, per umore “reattivo” si intende anche che la persona borderline
risente molto di altri eventi esterni anche minimi, perché non riesce a regolare né l’umore, né
gli impulsi, né il comportamento. Inoltre la sua instabilità investe anche altri aspetti, ad
esempio la relazione con gli altri (che subisce svalutazione e idealizzazione), la sessualità
(intensa, ma irregolare), ecc. Quindi è un quadro più complessivo, dove l’umore non è
caratteristicamente bipolare, ma più “diversificato”.

Per il disturbo istrionico. La diagnosi differenziale si effettua con i disturbi psicotici,


disturbi da uso di sostanze o condizioni mediche che possono aver provocato questi
comportamenti. Inoltre, sebbene, come nel disturbo antisociale, anche in quello istrionico ci
sia una ricerca di situazioni stimolanti o spesso anche pericolose, nei borderline non c’è
generalmente un comportamento aggressivo e intenzionalmente distruttivo. Inoltre, i
borderline non cercano di essere seduttivi per ottenere profitto, potere o qualche altra
gratificazione materiale. Sebbene, come gli individui con disturbo narcisistico o istrionico,
anche i borderline desiderino l’attenzione degli altri, di solito i narcisisti sono gratificati da
lodi per la loro superiorità e vogliono apparire forti e decisi, mentre quelli con il disturbo
istrionico sono disposti ad apparire fragili o dipendenti, se questo serve ad attirare
l’attenzione. L’attenzione generalmente ricercata dai borderline è quella di figure che possano
supportarli e contenerli, anche se poi essi tendono a distruggerli e a suscitare, a causa della
loro instabilità, un intenso controtransfert, spesso difficile da gestire, anche per gli
psicoterapeuti.

Per il disturbo narcisistico. La diagnosi differenziale si effettua con condizioni mediche,


disturbi psicotici, episodio maniacale, altri disturbi di personalità. La relativa stabilità
dell’immagine di sé, come la mancanza di autodistruttività impulsività e preoccupazioni
dell’abbandono, aiutano a distinguere questo disturbo da quello borderline. Inoltre, un altro
elemento di differenza è il desiderio di essere ammirati, mentre nei borderline prevale un
desiderio di essere accuditi, supportati, contenuti.
La grandiosità può essere anche un tratto comune degli episodi maniacali o ipomaniacali,
ma l’associazione con l’alterazione dell’umore o la compromissione funzionale distinguono
questi episodi dal disturbo narcisistico di personalità.

Ipotesi di intervento per i Disturbi di personalità del Gruppo B

La persona con disturbo antisociale è poco propensa a intraprendere un percorso di


sostegno e di psicoterapia. Anzi, se il paziente viene inviato per una consultazione o una
valutazione, tende a viverla in modo rabbioso ed ostile, meditando una vendetta. Spesso
queste persone sono seguite da équipe, poiché può essere necessario impostare anche
programmi di inserimento sociale e attivare risorse assistenziali, in quanto spesso entrano in
contatto con psicologi quando commettono reati. Infatti, a causa delle loro azioni violente e di
atti delinquenziali, vengono portati in carcere e viene valutata la loro capacità di intendere e di
volere così da rilevare la responsabilità del reato e optare per la pena detentiva o una pena
alternativa. Il carcere è però un contesto costrittivo che aumenta la loro ribellione e
aggressività.
Gli interventi dovranno dunque promuovere una loro integrazione nel tessuto sociale,
dovranno essere anche interventi di psicologia di comunità, che possano ridurre la tendenza a

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infrangere le regole e aiutare questi pazienti a stabilire relazioni di convivenza pacifica e
rispettosa dei diritti altrui.

La persona con disturbo borderline è molto difficile da motivare per intraprendere un


percorso, tende a rompere il setting, riproponendo l’ambivalenza e l’instabilità che
caratterizzano anche altre relazioni. Lo specialista che li prende in carico può essere percepito
in modo ambivalente e perseguitato con telefonate e richieste continue, ammirato e
idealizzato, poi duramente criticato, boicottato e abbandonato, per poi ricominciare questo
ciclo. Questi atteggiamenti ciclici possono provocare un intenso controtransfert che occorre
gestire ed elaborare. Un obiettivo degli interventi è quello di attivare e sviluppare la funzione
riflessiva, così da utilizzarla come strumento di regolazione del comportamento, promuovere
una rappresentazione integrata degli oggetti, che appaiono scissi.

La persona con disturbo istrionico spesso è dipendente dagli altri, poiché si sente viva
soltanto quando riceve le loro attenzioni, quindi può essere aiutata a sviluppare una maggiore
autonomia, nei diversi ambiti di funzionamento, nonché a impostare relazioni con gli altri più
funzionali, non solo finalizzate a ricevere accudimento e attenzione. Infine può essere aiutata
a regolare l’espressività delle emozioni, così da modularne anche l’intensità, attraverso una
maggiore funzione riflessiva.

La persona con disturbo narcisistico non percepisce il suo comportamento come


disadattivo e difficilmente si presenta di spontanea volontà per una consulenza: generalmente
è condotta da altri familiari esasperati, quindi occorre effettuare un’analisi della domanda per
motivarla ad un percorso. Inoltre, il narcisista tende a manipolare lo psicologo, come fa con
gli altri, e a svalutarne l’operato. L’intervento può essere finalizzato, in particolare, a
promuovere una percezione realistica di sé e degli altri, nonché relazioni funzionali e non
manipolative nei diversi ambiti.

P.S.: non limitarti a scrivere questo, puoi utilizzare anche qui il modello precotto di
paragrafo sull’intervento, riportato nel punto 9 di questo manuale.

Esempio di caso clinico di Disturbo antisociale di personalità

Sin da piccolo, G. si dilettava a giocare con gli animali, in particolare le lucertole: le


inseguiva, le uccideva e le faceva a pezzi, godendo alla vista della sofferenza dell’animale.
Talvolta, sottraeva anche coltelli e martelletti dalla piccola officina del padre, per poi
gettarli via così da non rischiare di essere scoperto e identificato come il responsabile del
furto. Da adolescente, rubava motorini e rivendeva i pezzi sul mercato nero. Oggi ha 29 anni,
non è riuscito a completare l’istituto tecnico commerciale a cui si era iscritto, è disoccupato,
ma riceve una piccola pensione di invalidità, che è riuscito ad ottenere corrompendo un
funzionario e producendo documenti falsi. Continua a rubare motorini, minacciando i giovani
proprietari. Una volta è stato denunciato e proprio in virtù di questa denuncia si stanno
compiendo accertamenti sul suo stato di salute mentale.

Esempio di caso clinico di Disturbo borderline di personalità

Marcella ha 34 anni quando si reca per la prima volta da una psicologa del Servizio
Pubblico su invio del suo medico di famiglia, che durante una visita l’ha trovata con numerosi
tagli sulle braccia e sulle gambe che, dice Marcella, “mi faccio da sola quando sto proprio
giù”. Marcella racconta di essere stata una bambina-modello, che ha reso felice i genitori e gli
insegnanti fino agli ultimi anni delle superiori. Infatti, anche quando la mamma la costrinse a
studiare danza, benché lei amasse nuotare ed andare a karate, Marcella acconsentì.

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Intorno ai 18 anni è stata lasciata dal fidanzato, nonostante i suoi tentativi disperati per
tenerselo accanto, e questo le ha provocato un dolore insopportabile: “Per due anni sono stata
malissimo, non riuscivo a guardarmi allo specchio, poi mi sono detta che dovevo reagire ed
ho cominciato a frequentare vari gruppi, ho cambiato spesso ragazzo, ma nessuno mi piaceva
per più di una settimana. Anche adesso, quando qualcuno mi piace, me lo prendo senza
problemi, tanto so che tutto dura poco”. In passato è stata ricoverata per una sospetta epatite.
Marcella riferisce di sentirsi a periodi desiderabile e simpatica, a periodi brutta, odiosa e
cattiva. In questi momenti si tagliuzza “per non sentire tutta la rabbia che ho dentro”.
Un paio di volte ha rivolto questa sua aggressività contro delle colleghe di lavoro,
arrivando a picchiarle. Marcella racconta che una volta, avendole viste uscire tutte insieme
dalla stanza del Direttore, ha persino pensato che “forse chissà avrebbero potuto parlare di me
per farmi licenziare”, anche se la cosa la fa sorridere. Inoltre, Marcella confessa alla psicologa
che quando si sente nervosa, arrabbiata o sola, prende la propria automobile e si fa delle corse
folli anche a rischio della propria vita, oppure fa acquisti in maniera esagerata.

Esempio di caso clinico di Disturbo istrionico di personalità

Marta ha 30 anni, si presenta ben vestita dallo psicologo, dicendo di essere in crisi dopo
essere stata lasciata dal fidanzato, che l’ha accusata di approfittare delle sue risorse
economiche per acquistare gioielli e vestiti alla moda. Si sente dunque offesa nei suoi
sentimenti e spera di trovare nello psicologo un uomo diverso da quelli che finora ha
conosciuto, che ritiene superficiali e insensibili. Quando rievoca la sua storia d’amore,
scoppia a piangere in modo plateale, recitando la sua sofferenza in modo teatrale e cercando
di impressionare il clinico.

Esempio di caso clinico di Disturbo narcisistico di personalità

Roberto ha 26 anni, si è appena laureato in Economia e Commercio e vuole creare


un’impresa che, è convinto, sarà di sicuro successo. Infatti, ritiene che un lavoro da
dipendente non valorizzi le sue competenze, i suoi studi e le sue intuizioni, mentre il mercato
premierà sicuramente la sua idea, che considera originale e diversa da quella degli altri. Gli è
stato proposto uno stage con rimborso spese, ma ha rifiutato sdegnato l’offerta non all’altezza
del suo profilo, ritenendola offensiva. Se infatti l’azienda vuole che lui collabori, dovrà
debitamente riconoscerlo, assegnandogli una posizione manageriale e un congruo stipendio.
Egli pensa invece che il responsabile delle risorse umane abbia compreso le sue doti, ma
voglia approfittarne, assumendolo e beneficiando della sua intelligenza e preparazione, ma
pagandolo come se fosse un semplice impiegato. Ritiene infatti di avere una capacità
superiore rispetto agli atri laureati, di potersi distinguere e di raggiungere grandi risultati sul
lavoro, anche se questo porterà gli altri laureati ad invidiarlo.

10.3 Gruppo C

C1. Disturbo evitante di personalità

Un pattern pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità al


giudizio negativo, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti, come
indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:
1. Evita attività lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale, poiché
teme di essere criticato/a, disapprovato/a o rifiutato/a.
2. È riluttante nell’entrare in relazione con persone, a meno che non sia certo/a di piacere.

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3. Mostra limitazioni nelle relazioni intime per il timore di essere umiliato/a o
ridicolizzato/a.
4. Si preoccupa di essere criticato/a o rifiutato/a in situazioni sociali.
5. È inibito/a in situazioni interpersonali nuove per sentimenti di inadeguatezza.
6. Si vede come socialmente inetto/a, personalmente non attraente, o inferiore agli altri.
7. È insolitamente riluttante ad assumere rischi personali o ad impegnarsi in qualsiasi
nuova attività, poiché questo può rivelarsi imbarazzante.

C2. Disturbo dipendente di personalità

Una necessità pervasiva ed eccessiva di essere accuditi, che determina comportamento


sottomesso e dipendente e timore della separazione, che inizia entro la prima età adulta ed è
presente in svariati contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:
1. Ha difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza richiedere una eccessiva quantità
di consigli e rassicurazioni da parte degli altri.
2. Ha bisogno che altri si assumano le responsabilità per la maggior parte dei settori della
sua vita.
3. Ha difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli altri per il timore di perdere supporto o
approvazione. Nota: non includere timori realistici di punizioni.
4. Ha difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose autonomamente (per una mancanza di
fiducia nel proprio giudizio o nelle proprie capacità piuttosto che per mancanza di
motivazione o di energia).
5. Può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere accudimento e supporto da altri, fino al
punto di offrirsi per compiti spiacevoli.
6. Si sente a disagio o indifeso/a quando è solo/a a causa dell’esagerato timore di essere
incapace di prendersi cura di sé.
7. Quando termina una relazione intima, cerca con urgenza un’altra relazione come fonte
di accudimento e di supporto.
8. Si preoccupa in modo non realistico di essere lasciato/a a prendersi cura di sé.

C3. Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità

Un pattern pervasivo di preoccupazione per ordine, perfezionismo, e controllo mentale e


interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza, che inizia entro la prima età
adulta ed è presente in svariati contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti
elementi:
1. È preoccupato/a per i dettagli, le regole, le liste, l’ordine, l’organizzazione o i
programmi, al punto che va perduto lo scopo principale dell’attività.
2. Mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti (per es. è
incapace di completare un progetto, perché non risultano soddisfatti i suoi standard oltremodo
rigidi).
3. È eccessivamente dedito/a al lavoro e alla produttività, fino all’esclusione delle attività
di svago e delle amicizie (non giustificato da evidenti necessità economiche).
4. È eccessivamente coscienzioso/a, scrupoloso/a, e intransigente in tema di moralità, etica
o valori (in modo non giustificato dall’appartenenza culturale o religiosa).
5. È incapace di gettare via oggetti consumati o di nessun valore, anche quando non hanno
alcun significato affettivo.
6. È riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri, a meno che non si sottomettano
esattamente al suo modo di fare le cose.
7. Adotta una modalità di spesa improntata all’avarizia sia per sé che per gli altri; il denaro
è visto come qualcosa da accumulare in vista di future catastrofi.
8. Manifesta rigidità e testardaggine.

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10.C Tutto sui Disturbi di personalità del Gruppo C

Caratteristiche dei Disturbi di personalità del Gruppo C

Il disturbo evitante è caratterizzato da un pattern pervasivo di inibizione sociale,


sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità al giudizio degli altri. Ogni occasione in cui
questi pazienti devono esporsi, viene vissuta con imbarazzo, timore di sentirsi ridicoli o di
essere umiliati. Essi sono quindi timidi e inibiti, cercano di non mettersi in evidenza, anzi, di
risultare come “invisibili”. Essi cercano le relazioni sociali, vorrebbero stabilirle, ma alla fine
rinunciano, per timore e senso di inadeguatezza e per non rischiare di ricevere critiche o
derisioni. Anzi, appena ricevono una critica, anche lieve o costruttiva, si sentono
profondamente feriti. Sono vulnerabili ed hanno una bassa autostima, che li rende anche poco
ambiziosi.
Per questo, in ambito professionale, tendono a evitare di svolgere lavori che implicano
contatti interpersonali, per timore di essere criticati, disapprovati o rifiutati. Anche se
ricevono una promozione sul lavoro, si sentono imbarazzati, esposti al giudizio, quindi
declinano le responsabilità e spesso delegano le decisioni, per questo a volte hanno anche una
personalità dipendente. In ambito sociale, evitano di stabilire relazioni di amicizia, se non con
persone a cui siano certi di piacere, ma è difficile, infatti essi sottopongono gli altri a delle
prove che dimostrino la loro lealtà e il fatto che non critichino. Finché non ottengono tali
prove, percepiscono gli altri come potenzialmente critici e non come amici.
Anche in ambito affettivo, devono assicurarsi di essere accettati e non criticati, prima di
poter stabilire una relazione intima. Tendono tuttavia a sentirsi poco attraenti, per questo
tendono a non approcciarsi facilmente all’altro sesso, anzi tendono a fantasticare sulle
relazioni, più che a viverle direttamente. Essi evitano generalmente esperienze nuove e
rischiose, preferiscono situazioni familiari e stabili, infatti hanno uno stile di vita quieto e
coartato. Queste scelte iniziano a definirsi spesso nella prima infanzia, infatti da bambini sono
timidi e preferiscono giochi solitari e non competitivi. La timidezza nell’infanzia può sia
svanire con l’età adulta, sia accentuarsi ancora di più. Questo disturbo viene spesso associato
al disturbo d’ansia, depressivo o distimico.

Il disturbo dipendente di personalità è caratterizzato da una necessità pervasiva ed


eccessiva di essere accuditi, che determina comportamento sottomesso e dipendente e timore
della separazione, che si accompagna alla percezione di sé come incapace di sopravvivere
senza l’aiuto degli altri, in particolare, ad esempio, senza un genitore o un partner. Essi
tendono, infatti, a chiedere consigli e rassicurazioni, poiché tendono a delegare le decisioni,
temendo di non essere capaci di scegliere da soli. Si affidano agli altri per sapere chi devono
frequentare, che lavoro devono fare, come muoversi nelle diverse situazioni.
Questa delega complessiva può essere presente sin dall’adolescenza, che in queste persone
non è caratterizzata da ribellione, ma da compiacenza delle figure autorevoli. Proprio perché
sono convinti di non sopravvivere da soli, preferiscono non esprimere un disaccordo, ma anzi
accettare le opinioni degli altri, anche quando le ritengono sbagliate. Non prendono iniziative,
riescono a svolgere mansioni e compiti diligentemente, aderendo perfettamente alle
indicazioni, sotto supervisione e se vengono approvati.
Spesso preferiscono non crescere professionalmente, poiché possono temere che una
maggiore competenza possa infastidire le persone da cui dipendono e allontanarle. Hanno
paura di deludere gli altri e che questi si allontanino, quindi si impegnano ad evitare questo
rischio, anche accettando di svolgere compiti spiacevoli o irragionevoli, fino a tollerare anche
soprusi.
Quando questo rischio si concretizza e una figura di riferimento non è più disponibile, ad
esempio nel caso della rottura di una relazione affettiva, essi ne cercano subito un’altra, per
ricevere supporto e protezione, coinvolgendosi intimamente in tempi rapidi e

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indiscriminatamente. La paura di perdere l’altro, per essere indice di disturbo dipendente,
deve essere eccessiva e irrealistica, inappropriata alla situazione. Spesso queste persone si
sentono “stupide”, hanno infatti dubbi sul proprio valore e tendono a sminuirsi.

Il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità è un pattern pervasivo di preoccupazione


per l’ordine e il perfezionismo e di controllo mentale e interpersonale, ottenuto attraverso
attenzione minuziosa alle regole, ai dettagli anche inutili.
Chi ha questo disturbo spesso agisce solo se in precedenza ha compilato una lista, un
programma, un piano preciso di azioni da compiere, poiché senza seguire uno schema, si
sente disorientato. Nonostante questa meticolosità, questi pazienti temono di sbagliare, quindi
ricontrollano più volte un’azione, per accertarsi che non ci siano stati errori.
L’eccessiva attenzione ai dettagli li rende, paradossalmente, inefficienti, poiché richiede
molto tempo, tanto che alla fine molti progetti non vengono iniziati, in attesa del momento
perfetto in cui tutte le variabili sono sotto controllo e ben incasellate. Se il progetto viene
iniziato, tende a non essere completato, poiché le continue supervisioni in ogni minima fase,
ritardano l’evoluzione. L’avvio e l’esecuzione di un’azione viene dunque penalizzata da
standard eccessivi e dalla focalizzazione su aspetti minimi, di dettaglio, che fanno perdere di
vista la complessità dell’azione. La persona con questo disturbo è sempre insoddisfatta delle
azioni che compie, nonostante le programmi con cura.
Questo atteggiamento pervade anche attività ricreative, che vengono vissute come compiti
seri, oppure quelle sportive, che sono svolte perché ben strutturate e regolate.
Tendenzialmente, tuttavia, queste persone non hanno molti svaghi, infatti li percepiscono
come perdite di tempo e se, qualche volta, se li concedono, ne soffrono, poiché ritengono di
deviare le attenzioni da attività importanti verso quelle futili.
Anche nelle relazioni sociali e affettive, sono molto formali e controllati, molto composti
nell’espressione delle emozioni, spesso tesi, anche nelle situazioni in cui potrebbero rilassarsi.
Raramente esprimono tenerezza o complimenti, anzi sono infastiditi da chi li esprime,
controllano l’emotività attraverso un eccessivo potenziamento del funzionamento intellettivo.
Le persone con questo disturbo hanno anche standard morali molto intransigenti, sono
obbedienti, rispettosi e scrupolosi, insistono rigidamente anche su questioni di principio.
Odiano gli sprechi, tendono a non gettare via oggetti, anche inutili e a risparmiare denaro,
anche vivendo al di sotto delle loro possibilità, poiché temono catastrofi future. Sono molto
prudenti e controllati anche nelle spese.
Non delegano compiti, poiché temono che l’altro non li esegua secondo i loro standard,
infatti ritengono che soltanto loro sappiano come bisogna svolgere un compito, non seguono
le idee degli altri e sono testardi. Quando qualcosa sfugge al loro controllo oppure non
funziona come secondo loro dovrebbe (ad esempio il servizio al ristorante è lento) si irritano o
si indignano. Sono rigidi e inflessibili.

Aree da approfondire per i Disturbi di personalità del Gruppo C

- Analisi della domanda, delle motivazioni e delle aspettative;


- Funzionamento globale in ambito affettivo, familiare, sociale, lavorativo;
- Precedenti professionisti già consultati ed eventuali terapie già effettuate;
- Eventuali farmaci attualmente assunti o terapie mediche;
- Approfondimento dei sintomi: quando sono comparsi, dove, ecc.

Test e strumenti di valutazione per i Disturbi di personalità del Gruppo C

- Osservazione e colloqui liberi, semistrutturati e strutturati;


- Test Rorschach interpretato con metodo statistico Exner per delineare il funzionamento
percettivo, affettivo, sociale;

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- Test WAIS-IV per il funzionamento cognitivo globale;
- Test MMPII-2-RF per individuare disturbi di personalità e disturbi clinici;
- Test Disegno della Figura umana per valutare l’immagine di sé.

Diagnosi differenziale per i Disturbi di personalità del Gruppo C

Per il disturbo evitante. La diagnosi differenziale si effettua con la fobia sociale, poiché
quest’ultima ha un oggetto specifico, che suscita una reazione fobica, cioè la situazione di
prestazione e di esposizione al pubblico. L’ansia sociale del disturbo evitante è più
generalizzata e pervasiva. Inoltre, occorre distinguere questo disturbo dagli altri disturbi di
personalità. Innanzitutto, da quello dipendente, perché entrambi i disturbi tendono a delegare
le decisioni, ma chi ha un disturbo evitante, lo fa per evitare umiliazioni e critiche, temendo di
sbagliare, perché non si sente capace, mentre chi ha il disturbo dipendente, delega per essere
accudito.
Il disturbo evitante e schizoide sono caratterizzati dall’isolamento, ma nel disturbo evitante
non è voluto, perché queste persone desidererebbero stabilire relazioni sociali, ma temono di
non essere adeguate e di non piacere agli altri, mentre gli schizoidi non sono interessati alle
relazioni sociali. Il paranoide e l’evitante hanno difficoltà a fidarsi degli altri, ma l’evitante
perché teme di essere deriso, il paranoide perché teme che l’altro abbia intenzioni malevole o
voglia approfittare di lui. Inoltre la diagnosi differenziale si effettua con altre condizioni
mediche o disturbi da uso di sostanze, la cui assunzione può provocare gli stessi sintomi dei
disturbi di personalità.

Per il disturbo dipendente. La diagnosi differenziale si effettua con gli altri disturbi di
personalità. Anche gli individui con disturbo istrionico hanno un forte bisogno di
rassicurazione e possono apparire infantili e dipendenti. L’istrionico è però caratterizzato da
un comportamento socievole, il dipendente è docile e modesto. Sia il disturbo dipendente che
borderline sono caratterizzati dal timore di abbandono, ma mentre il borderline reagisce con
sentimenti di vuoto emotivo, rabbia, pretese, quello dipendente con l’aumento delle
concessioni e della sottomissione.
Sia il dipendente che l’evitante hanno paura del giudizio degli altri, ma gli evitanti temono
il giudizio negativo in sé, l’imbarazzo e l’umiliazione che ne deriva, mentre i dipendenti
temono che un giudizio negativo possa far allontanare l’altro, lasciandoli soli, quindi indifesi
e incapaci di provvedere a loro stessi. Inoltre la diagnosi differenziale si effettua con altre
condizioni mediche o disturbi da uso di sostanze la cui assunzione può provocare gli stessi
sintomi dei disturbi di personalità.

Per il disturbo ossessivo-compulsivo. Il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità


condivide la tendenza all’accumulo del disturbo di accumulo, ma in quest’ultimo tale
tendenza è estrema. Inoltre, la personalità ossessiva si distingue dal disturbo ossessivo-
compulsivo, poiché quest’ultimo ha pensieri ossessivi intrusivi e rituali compulsivi. La
diagnosi differenziale si effettua anche con gli altri disturbi di personalità, ad esempio con
quello narcisistico, poiché sia le persone con disturbo di personalità ossessivo che narcisista
pensano di saper fare le cose meglio degli altri, ma mentre i narcisisti si sentono perfetti, gli
ossessivi sono sempre insoddisfatti e autocritici.
Sia gli antisociali che i narcisisti non sono generosi con gli altri, ma solo con loro stessi,
mentre gli ossessivi non lo sono, né con loro stessi, né con gli altri, perché sono prudenti nel
controllare le spese. Sia la personalità schizoide che ossessiva tendono ad essere distaccate
dagli altri, ma mentre gli schizoidi non sono interessati alle relazioni e sono incapaci di
intimità, gli ossessivi si isolano perché provano disagio verso le emozioni e sono dediti
soltanto ad attività formali e strutturate.

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Ipotesi di intervento per i Disturbi di personalità del Gruppo C

Per il disturbo evitante, può essere utile sostenere la persona nell’espressione delle sue
emozioni, senza che essa provi imbarazzo, empatizzando con le sue paure, senza giudicare o
criticare. In particolare, può essere utile favorire lo sviluppo di un’identità stabile e sicura, che
non percepisca le relazioni sociali come una minaccia o come una fonte si svalutazione.
Aumentare la consapevolezza delle proprie risorse può infatti aiutare la persona a non
temere sempre il fallimento, a non sentirsi sempre inadeguata e a sperimentarsi senza
eccessive inibizioni in situazioni sociali.

Per il disturbo dipendente, è opportuno promuovere l’autostima, l’autonomia e la


capacità di prendere decisioni. Queste personalità tendono a impostare anche con lo psicologo
una relazione di dipendenza, a delegare le decisioni e a temere la separazione, dunque è
opportuno incoraggiare l’autonomia, l’espressione dei propri bisogni, favorendo il processo
decisionale e il funzionamento autonomo.

Per il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità, è opportuno promuovere flessibilità,


rispetto ad atteggiamenti e comportamenti eccessivamente rigidi e formali.

P.S.: non limitarti a scrivere questo, puoi utilizzare anche qui il modello precotto di
paragrafo sull’intervento, riportato nel punto 9 di questo manuale.

Esempio di caso clinico di Disturbo evitante di personalità

Francesca ha iniziato l’università e frequenta la facoltà di Scienze della Formazione


Primaria. Preferisce non frequentare e studiare in biblioteca, ultimamente però evita anche
questo posto, per non rischiare di incontrare le compagne di corso e doversi confrontare.
Vorrebbe stringere amicizia con loro, ma allo stesso tempo ha paura di non essere
abbastanza interessante, di non riuscire a raccontare nulla di originale e di non riuscire ad
inserirsi nelle conversazioni. Si rivolge allo psicologo dello sportello di ascolto universitario
perché non riesce a partecipare al laboratorio, la cui frequenza è obbligatoria. Chiede come
superare l’imbarazzo e il timore di non interagire in modo adeguato in quell’occasione,
davanti alla docente e alle compagne, poiché è convinta che la sua preparazione non sia buona
e che non riesca a fare interventi intelligenti.

Esempio di caso clinico di Disturbo dipendente di personalità

A. ha circa 50 anni, è sposato e padre di una figlia adolescente. La moglie ha 40 anni e


insegna. La famiglia d’origine è composta dal padre operaio, dalla madre casalinga e da tre
fratelli di cui è il primogenito. Si è diplomato perito ed è dipendente di un’azienda in cui
svolge il ruolo di capo servizio. Il motivo della richiesta d’aiuto è una crisi lavorativa
diventata insostenibile. A scatenare la crisi riferisce dei cambiamenti organizzativi e lo
spostamento di un collaboratore fidato cui faceva grande affidamento. La presenza di un
nuovo collaboratore, con cui non riesce a entrare in sintonia, ha reso tutto ancora più difficile.
Riferisce di altri periodi difficili, nella prima adolescenza la madre lo aveva portato dallo
psicologo, ma il fatto non aveva avuto seguito. Le motivazioni riferite per questo tentativo di
cura sono un eccessivo attaccamento alla madre, timidezza e difficoltà ad affrontare le prove
scolastiche.
Descrive il problema attuale come difficoltà di rapporto sia coi superiori sia coi
collaboratori. Si sente insicuro, indeciso e in cerca di continue conferme. Ogni cosa che fa
non gli va bene e non è mai soddisfatto, ogni atto che comporti assunzione di responsabilità
rappresenta un peso. Gli capita continuamente di prendere impegni e non riuscire a

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mantenerli. Si descrive come pessimista e da sempre attanagliato da dubbi e scarsa stima di
sé. Soffre di insonnia. I rapporti con la moglie sono buoni, è stata la sua prima donna e
l’unica, sente che lei lo sostiene e gli è molto d’aiuto in tutto quello che fa. I rapporti con i
familiari li definisce freddi, loro gli rimproverano di essersi defilato quando avrebbero avuto
più bisogno di lui. Sente che nella sua vita c’è sempre stato qualcuno a sostenerlo: la famiglia,
gli amici più stretti, la moglie. Anche nel lavoro c’era quel suo collaboratore, poi trasferito,
che lo aiutava e gli consentiva di sentirsi tranquillo. Della famiglia d’origine racconta che i
rapporti col padre, morto alcuni anni prima dopo una malattia debilitante, “non erano molto
aperti”. I ricordi più significativi che ha di lui risalgono a quando ancora “era figlio unico e si
sentiva seguito”. La madre, oltre 70 anni, risulta capace e forte a differenza del padre che era
“troppo buono”. Fisicamente si presenta di altezza media, corporatura robusta, con
un’espressione timorosa.

Esempio di caso clinico di Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità

Arianna è una studentessa universitaria molto diligente e precisa. Si è trasferita a Roma per
poter frequentare tutte le lezioni, poiché ritiene che soltanto stando sempre attenti e prendendo
appunti è possibile avere una preparazione adeguata. A lezione porta con sé il registratore,
provvede poi a sbobinare accuratamente i file audio, legge e sottolinea i libri servendosi di un
righello per fare una riga perfettamente dritta e poi svolge un riassunto che però finisce di
avere la stessa lunghezza del testo, poiché per non tralasciare nessun particolare finisce per
trascrivere tutto.
Questo lavoro meticoloso le richiede molte ore, tanto che le impedisce di uscire e
frequentare le amiche. Non mostra però interesse verso le compagne di corso e ritiene che
siano troppo superficiali e che invece di svolgere il loro dovere di studentesse, approfittino
dell’aiuto dei genitori per divertirsi lontano dal loro controllo. Chiede un aiuto allo psicologo
per una situazione frustrante con le sue coinquiline, che ritiene disordinate, riesce infatti a
convivere, impone loro di rimettere a posto ogni cosa e di non gettare via riviste, oggetti e
altri beni condivisi e questo crea un clima di tensione che la rende nervosa e talvolta
aggressiva.

11. Breve trattazione sulle dipendenze: droga, alcool, tabacco, gioco d’azzardo

È possibile che nel caso clinico si parli di dipendenze, dunque è opportuno avere nozioni
basilari a riguardo. Saranno trattate le dipendenze da alcool, droga e tabacco, ma i presupposti
si possono estendere a qualsiasi tipo di dipendenza, anche quella senza sostanza (dipendenza
da internet, dal gioco d’azzardo, ecc.).
Droga, alcool e tabacco sono sostanze psicostimolanti, in quanto agiscono sul sistema
nervoso centrale, e psicotrope, in quanto inducono cambiamenti nei comportamenti e nei
processi psicologici. L’avvicinamento ad esse è spesso provocato da curiosità, attribuzione di
effetti analgesici o euforizzanti, di significati sociali e gruppali.
Gli utilizzatori di droghe sono infatti, inizialmente, “sperimentatori”: le assumono in
specifiche circostanze, per godere degli effetti di disinibizione, di benessere e di resistenza
fisica e con la ferma convinzione di poter smettere quando vogliono.
La sperimentazione non diminuisce tuttavia il rischio di innescare una dipendenza, di
condurre dall’uso all’abuso: esaurito l’effetto euforizzante, le droghe inducono uno stadio di
“down”, caratterizzato da improvviso abbassamento dell’umore, di fiaccamento fisico, di
stato confusionale, che a sua volta si cerca di superare assumendo nuova sostanza, secondo
una vera e propria escalation che esita nella dipendenza.
La dipendenza può essere fisica, psichica o entrambe: la dipendenza fisica è dovuta
all’interazione della sostanza con elementi metabolici e neurotrasmettitoriali; la dipendenza

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psichica è dovuta al carattere costrittivo del comportamento di assunzione, che si autorinforza,
aumentando il desiderio della sostanza.
La dipendenza (sia quella da sostanza che senza sostanza) è caratterizzata da due
fenomeni: assuefazione e crisi di astinenza. L’assuefazione consiste nell’abitudine, da parte
dell’organismo, alla sostanza, che spinge ad aumentare progressivamente la dose per ottenere
lo stesso livello di effetti. La crisi di astinenza è un quadro sintomatologico caratterizzato da
febbre, sudorazione, tachicardia, tremori, che insorge quando si interrompe l’assunzione.
L’assunzione di droghe costituisce spesso una forma di fragilità, che rivela il bisogno di
esperienze intense, di affermazione onnipotente, di negazione dei limiti della realtà, di
autoterapia rispetto al senso di insicurezza, di confusione di identità, di apprensione.
Il ricorso all’alcool può rappresentare, inizialmente, un modo di affacciarsi al mondo
adulto, l’illusione di farne parte, nonché un modo di gestire frustrazioni, ansia e insicurezza.
Le personalità più a rischio di abuso sono quelle ansiose, con complessi di inferiorità,
insicurezza e ansia. L’abuso di alcool provoca cambiamenti affettivi e stati depressivi e
interferisce con il funzionamento di organi vitali, come il fegato.
Il tabagismo è la dipendenza da nicotina: l’avvicinamento al fumo in adolescenza avviene
per motivi analoghi a quelli delle droghe e dell’alcool, per sperimentazione, senso di
gruppalità, imitazione del mondo adulto, effetti di disinvoltura, sicurezza, piacere.
Benché il fumo produca dipendenza, assuefazione, crisi di astinenza e pericoli per la salute
analogamente alle droghe, viene percepito come meno grave, più controllabile, come un vizio
veniale ed “innocuo”. Ciò anche perché i mass-media normalizzano il fenomeno, spesso
finiscono per incoraggiarlo, attraverso massicci investimenti pubblicitari e sponsorizzazioni di
eventi seguiti dai giovani, come le gare sportive.

Interventi sulle dipendenze

Nel caso della dipendenza (con o senza sostanza), spesso occorre un intervento non
soltanto ambulatoriale, ma anche di istituzionalizzazione presso Comunità, dove l’individuo
può essere seguito da un’équipe e può iniziare a ricostruire la sua vita senza sostanza,
preparando il suo rientro nel tessuto sociale.
Si tratta inoltre di pazienti spesso gravi, perché ricevono una doppia diagnosi, sia di
tossicodipendenza che di altri disturbi clinici (disturbi d’ansia, depressivi, ecc.) o di
personalità. La dipendenza dalla sostanza, dal punto di vista psicodinamico, può essere
considerata come una regressione orale, ad una fase di sviluppo dominata dalla passività,
dunque può essere utile promuovere l’Io e facilitare un approccio alla realtà più attivo (Nota:
questo aspetto puoi aggiungerlo solo se nel caso clinico ti richiedono il riferimento ad un
modello teorico).
Nel percorso di disassuefazione, può essere coinvolta anche la famiglia, con incontri di
gruppo e di sostegno reciproco, per migliorare i confini, le regole e la comunicazione nel
nucleo familiare.
I servizi sociali possono poi attivare una rete di risorse territoriali per il reinserimento. Il
Sert può seguire la disintossicazione con psicologi e infermieri: a questo proposito occorre
sottolineare come il Sert non debba essere soltanto un luogo in cui “dispensare” il metadone,
sostanza che aiuta a disassuefarsi dalla droga, ma un punto di riferimento più globale dove il
tossicodipendente possa essere monitorato nel suo percorso, essere seguito dallo psicologo e
prepararsi ad affrontare la fase successiva alla disassuefazione.

P.S.: i meccanismi e gli interventi sulle dipendenze sono valide anche per le nuove
dipendenze “senza sostanze”, come il disturbo da gioco d’azzardo, che nel DSM-5, è
diventato un disturbo a sé stante.

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Disturbo da gioco d’azzardo

A. Comportamento problematico persistente e ricorrente legato al gioco d’azzardo che


porta a disagio o compromissione clinicamente significativi, come indicato dall’individuo che
presenta 4 (o più) delle seguenti condizioni entro un periodo di 12 mesi:
1. Ha bisogno, per giocare d’azzardo, di quantità crescenti di denaro per ottenere
l’eccitazione desiderata.
2. È irrequieto/a o irritabile se tenta di ridurre o di smettere di giocare d’azzardo.
3. Ha fatto ripetuti sforzi infruttuosi per controllare, ridurre o smettere di giocare
d’azzardo.
4. È spesso preoccupato/a dal gioco d’azzardo (per es. ha pensieri persistenti che gli/le
fanno rivivere passate esperienze di gioco d’azzardo, analizzare gli ostacoli e pianificare la
prossima avventura, pensare ai modi di ottenere denaro con cui giocare d’azzardo).
5. Spesso gioca d’azzardo quando si sente a disagio (per es. indifeso/a, colpevole,
ansioso/a, depresso/a).
6. Dopo aver perduto denaro al gioco d’azzardo, spesso torna un’altra volta per ritentare
(“rincorre” le proprie perdite).
7. Mente per occultare l’entità del coinvolgimento nel gioco d’azzardo.
8. Ha messo in pericolo o perduto una relazione significativa, il lavoro, opportunità di
studio e di carriera a causa del gioco d’azzardo.
9. Conta sugli altri per procurare il denaro necessario a risollevare situazioni finanziarie
disperate causate dal gioco d’azzardo.
B. Il comportamento legato al gioco d’azzardo non è meglio spiegato da un episodio
maniacale.
Specificare se: episodico o persistente.
Specificare se: in remissione precoce o protratta.
Specificare la gravità attuale:
Lieve: soddisfatti 4-5 criteri,
Moderata: soddisfatti 6-7 criteri,
Grave: soddisfatti 8-9 criteri

Caratteristiche del gioco d’azzardo

In molte culture si gioca d’azzardo, tuttavia in alcuni casi il gioco diventa persistente e
ricorrente, sconvolgendo le attività familiari, lavorative e sociali.
Quando le condizioni finanziarie si aggravano, il giocatore patologico tenta di recuperare il
denaro perso, giocando ancora più insistentemente, compromettendo il suo funzionamento
globale anche in modo grave, poiché tutto è incentrato sul gioco, sul procurarsi denaro per
giocare e sul recuperare le perdite. Questa è una nuova patologia, che condivide le
caratteristiche della dipendenza, ma senza l’assunzione di una sostanza psicoattiva.

12. Ulteriori disturbi

Il DSM-5 contiene ulteriori categorie di disturbi, che in questa sede non vengono trattati,
poiché si è data priorità, per motivi didattici, ai criteri più importanti delle patologie più
importanti ai fini del ragionamento clinico. Se infatti apprendi il metodo di svolgimento, la
flessibilità nell’adattare i paragrafi precotti come spiegato nel punto 9 di questo manuale, nel
fare commenti clinici alla traccia, le patologie principali possono essere “sufficienti” per
svolgere correttamente la prova, senza dover studiare tutte le 300 patologie del DSM-5, non
essendo poi questo un esame di psichiatria, né di memorizzazione meccanica di criteri
diagnostici, che anzi penalizzerebbe la qualità della tua preparazione.

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Questo è l’elenco delle altre categorie di disturbi contenute nel DSM-5: Disturbi del
neurosviluppo, Disturbi del sonno-veglia, Disfunzioni sessuali, Disforia di genere, Disturbi
parafilici, Disturbi neurocognitivi, Disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli
impulsi e della condotta, Disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction, Disturbi del
movimento indotti da farmaci e altre reazioni avverse ai farmaci, Altri disturbi mentali.
Ciascuna categoria contiene un numero variabile di disturbi, per un totale appunto di circa
300. Per quanto riguarda le aree da approfondire, test e strumenti, ipotesi di interventi, anche
per queste categorie puoi utilizzare il modello descritto al punto 9 di questo manuale,
trovandoti già svolti questi paragrafi, senza dover studiare anche tutte le altre patologie
dell’universo. Nel caso volessi comunque avere il DSM-5, puoi richiedere il riassunto
sostitutivo realizzato dallo Studio Didattico 110eLode.Net, con i criteri diagnostici trascritti,
le diagnosi differenziali, la sintesi delle parti discorsive. Altrimenti, non è strettamente
necessario.

SPECIALE: L’IPOTESI VALUTATIVA – CON CASO SVOLTO

Ad ogni sessione ci sono novità all’EdS. Una, importante, è l’ipotesi valutativa. Leggi
attentamente questa introduzione, senza saltare qua e là tra le righe, poiché una lettura
superficiale in un momento di ansia può essere deleteria.
Anche se nella tua sede non hanno mai chiesto “l’ipotesi valutativa”, in realtà in tutte le
sedi è importante il ragionamento clinico (essendo un esame di abilitazione: non un quiz, un
esame di psicoterapia, né di psichiatria) e i modi per fare il ragionamento clinico sono gli
stessi dell’ipotesi valutativa.
Fino a qualche sessione fa, alcuni commissari “vecchio stampo”, al caso clinico,
chiedevano di dichiarare sia uno strumento diagnostico, come il DSM, sia un approccio
psicoterapeutico (psicodinamico, cognitivo-comportamentale, ecc.), perché appartenevano a
una cultura che spesso appiattiva la figura di psicologo su quella dello psicoterapeuta. Quindi
trasferivano la richiesta di un modello psicoterapeutico anche alla figura dello psicologo, che
invece nasce neutra, non vincolata ad una “parrocchia”.
Poi la cultura è cambiata, alcuni commissari hanno iniziato a contestare il riferimento
all’approccio psicoterapeutico, dicendo che il candidato deve saper distinguere chiaramente
tra psicologo e psicoterapeuta, perché questo non è un esame di abilitazione come
psicoterapeuti, ma come psicologi, in quanto tali ancora svincolati dagli approcci. Hanno
quindi iniziato a chiedere soltanto il riferimento allo strumento diagnostico e a punire
qualsiasi riferimento ad un approccio che inquinasse lo svolgimento del caso.
Poi hanno iniziato a contestare anche il riferimento esclusivo al DSM, perché rendeva lo
svolgimento del caso troppo “psichiatrico”, nonché simile a un quiz in cui gli studenti
cercavano disperatamente di indovinare una diagnosi. Questa degenerazione psichiatrica è
esplosa a Giugno 2014, dopo l’uscita del DSM-5, quando molte commissioni, tra cui quella
romana, sono state assalite da migliaia di e-mail e di domande di studenti che chiedevano
“Occorre portate il DSM-IV o il DSM-5?”.
La commissione romana ha persino scritto sul sito ufficiale della Sapienza che il DSM è
soltanto uno strumento di ausilio al ragionamento clinico. Non dovrebbe essere la
preoccupazione principale della prova del caso clinico, non essendo una prova di psichiatria,
né di psicoterapia.
Adesso molte commissioni, tra cui quella di Firenze, hanno ribadito sul sito ufficiale che
nel caso clinico la differenza tra psicologo e psicoterapeuta deve essere chiara, in tutti i
paragrafi, quindi non bisogna fare riferimenti a parrocchie e approcci psicoterapeutici, perché
il caso non deve avere un taglio psicoterapeutico. In più, non bisogna neppure fare riferimento
SOLO al DSM (o analoghi manuali diagnostici: ICD-10, PDM, ecc.), altrimenti il caso

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assume un taglio troppo psichiatrico, e non va bene neanche questo, perché non è una prova di
psichiatria. Allora che si fa?
Ovviamente, si fa sempre quello che vuole la commissione, quello che dice di fare e
quello che è scritto sulla traccia, non essendoci regole assolute valide sempre e per tutti i
prof.
Ok, in concreto, cosa fare? Può essere prudente, mentre studi, allenarti a fare 3 tipi di
commenti che potrai inserire nel paragrafo dedicato all’ipotesi diagnostica (o valutativa, come
a volte ultimamente la chiamano):
Commento tipo 1): è quello che fa riferimento ad una valutazione categoriale, quantitativa,
statistica, come quella del DSM o di altri manuali diagnostici che preferisci nell’edizione che
preferisci o che vuole la tua commissione;
Commento di tipo 2): è quello che fa riferimento valutazione dimensionale, qualitativa, a
concetti e teorie di psicologia generale, sociale, dello sviluppo, clinica (svincolate da
approcci). Ad esempio: la teoria di Erikson, per commentare l’età della persona. La teoria
dell’attaccamento, per commentare il suo funzionamento affettivo. La teoria dei gruppi di
Lewin, per il funzionamento sociale. Altre teorie neutre, scientifiche, prive di riferimenti ad
approcci e che tu conosci perché le hai studiate per il tema o nei 5 anni di corso di laurea e che
descrivono un particolare comportamento o sintomo: ad esempio, teoria di Selye sullo stress,
teoria di Yerkes e Dodson sull’ansia. Sono solo esempi. Scegli teorie che conosci, elaborate
da un autore, ma che non appartenga ad approcci. Non vuol dire esporle come fosse un tema,
ma usarle per commentare qualche dato della traccia, per dare un significato a quel dato.
Questo tipo di commento è importante, “nuovo”, in espansione, perché ormai i prof sono
assuefatti ai soli commenti basati sul DSM, e ostili a quelli basati sugli approcci.
Commento tipo 3): è quello che fa riferimento ad un approccio (psicodinamico, cognitivo-
comportamentale, ecc.), perché qualche commissario vecchio stampo e psicoterapeuta può
volere anche questo tipo di commenti (vedi se richiesto dalla traccia). Scegli un approccio, lo
fai nelle sue linee generali (per saperlo alla perfezione, occorrerebbe la scuola di
psicoterapia!), quel tanto che ti consente di fare dei commenti.

Ciò che puoi fare per prepararti al caso è dunque allenarti e saper fare questi 3 tipi di
commenti ai dati della traccia:
- categoriali, basati sul DSM;
- dimensionali, basati su teorie psicologiche neutre;
- basati su un approccio.

Quando sarai di fronte alla traccia, di questi 3 tipi di commenti, fai quelli richiesti dalla
traccia. Se la traccia ti chiede un’ipotesi diagnostica o, come la chiamano ultimamente,
un’ipotesi “valutativa”, fai i commenti di tipo 1 e 2 (categoriali + dimensionali, cioè DSM +
teorie psicologiche neutre). Se ti chiede anche un modello teorico/approccio, teorico/ecc.,
aggiungi anche i commenti di tipo 3. Non inquinare lo svolgimento con riferimenti ad
approcci, se non esplicitamente richiesti, perché molti prof possono contestarti che stai
confondendo psicologo e psicoterapeuta.
Se dalla traccia non si capisce quale tipo di commento vogliano i prof e anche
chiedendoglielo, non lo dicono, puoi farli tutti e 3 per prudenza e completezza. Così possono
trovare quello che cercano.
Se vogliono il riferimento a uno strumento diagnostico preciso, lo trovano. Se vogliono
commenti psicologici neutri, li trovano. Se vogliono una lettura attraverso un approccio,
perché magari sono psicoterapeuti “vecchio stampo”, la trovano.
Quando la traccia è vaga e non si capisce che commenti chieda, non si capisce cosa voglia
leggere chi ti corregge il compito e non sai a quale tipo di commento dia più peso, a volte
“tocca” farli tutti e 3, ben distinti.

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Sii prudente, coerente e completo nei commenti che farai e cerca di giustificarli sempre.
Ciò che puoi fare è minimizzare il rischio di contestazioni, consapevole che le contestazioni
potranno esserci sempre e che i prof potranno attaccarsi a qualsiasi cosa, perché non è un
compito di matematica e quindi la valutazione non potrà mai essere del tutto oggettiva e
assoluta, ma risente delle opinioni, aspettative e soggettività dei singoli prof. Ciascuno ha la
sua testa, ragiona a modo suo e corregge a modo suo (anche quando i criteri di correzione
sono concordati e condivisi: l’elemento soggettivo non è eliminabile, non essendo robot).

Cosa significa l’espressione “ipotesi valutativa” che alcune commissioni hanno


inventato?

L’espressione ipotesi valutativa è ibrida, può indicare tutto e niente, può indicare che si
aspettano uno strumento psichiatrico, ma senza dare un taglio troppo psichiatrico, che si
aspettino un approccio psicoterapeutico, ma senza dare un taglio psicoterapeutico, che si
aspettino commenti clinici neutri, ma senza risultare troppo generici... purtroppo NON c'è un
significato oggettivo, assoluto, valido per tutti i prof di tutte le commissioni.
Ogni commissione dà il suo significato a questa espressione e la intende come vuole. Non
si può sapere di preciso cosa intendono i prof, bisognerebbe stare nella loro testa e nessuno ci
sta, quindi tutte le interpretazioni proposte per dare senso a questa definizione, sono appunto
solo pericolose interpretazioni senza fondamento.
Non vale neanche se si conoscono personalmente i commissari, se si conosce un esimio
professore che è stato commissario di EdS e quant’altro che propone una sua interpretazione:
nessuno ha l’interpretazione giusta, perché nessuno sta dentro la testa dei commissari che
hanno inventato questa definizione. A volte poi le scalette delle tracce vengono riciclate:
magari una commissione ricicla le scalette di un’altra commissione che aveva elaborato dei
termini e dava a quei termini specifici significati. Poi un’altra commissione riprende quelle
scalette e dà significati diversi da quelli assegnati da chi aveva elaborato la scaletta.
È pericoloso quindi prepararsi a questa prova basandosi su illazioni, interpretazioni e
fantasie elaborate entro forum, gruppi facebook, consultazioni con docenti vari e quant’altro.
Non solo non è possibile sapere che significato specifico attribuiscano i commissari a
un’espressione da loro coniata e utilizzata oppure coniata da altri e adottata, ma è addirittura
possibile che ciascun commissario attribuisca un significato diverso e personale, perché non
tutti loro pensano, valutano e interpretano allo stesso identico modo.
Se i tuoi prof in questa sessione useranno di nuovo questa espressione o espressioni simili,
si potrà chiedere loro una spiegazione del significato, per capire meglio le loro specifiche
aspettative e i loro desideri, MA non è detto che rispondano.
Se rispondono non è detto che forniscano una spiegazione chiara, completa e
inequivocabile. Se la forniscono non è detto che ciascuno di loro, al momento di correggere
un compito, la applichi letteralmente, senza rielaborarla personalmente e senza proiettare il
suo personale significato.
Inoltre, meglio non dare per scontato che la scaletta da svolgere sia la stessa delle
precedenti sessioni, anche se la commissione è la stessa. Per inerzia, i prof potrebbero usare la
stessa scaletta, ma non si possono fare previsioni certe all’EdS. I commissari potrebbero
anche sorprendere i candidati: lo sanno che tutti gli studenti si stanno preparando su scalette
vecchie, hanno mille occhi e sanno cosa gira su forum e gruppi facebook. Possono quindi fare
una sorpresa, cambiare le carte in tavola e formulare richieste totalmente diverse e inaspettate,
per spiazzare tutti.
Occorre che tu sia preparato a qualsiasi evenienza, non fissarti su una scaletta.
Meglio essere flessibili nel riciclare le conoscenze per aderire alle richieste specifiche della
traccia e allenarti a fare tutti e 3 i tipi di commenti indicati sopra, che sono alla base del
“ragionamento clinico”.

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Ecco un esempio di un caso clinico: non si tratta di un modello assoluto, ma di un esempio
su come essere prudenti nel fare commenti basati sul DSM, sull’approccio teorico e sui
concetti clinici neutri. Viene svolto solo il primo paragrafo, perché per gli altri puoi adattare i
precotti su aree da approfondire, test e ipotesi di intervento, già spiegati nella prima parte del
manuale sul caso clinico.
Altra annotazione importante: se una richiesta della scaletta sarà “analisi della domanda”,
non pensare subito all’approccio carliano, complicandoti inutilmente il compito, perché
generalmente, salvo diversa indicazione specifica scritta o orale, è un altro modo per indicare
le aree da approfondire e quindi puoi svolgere il punto riciclando e adattando ciò che hai
studiato riguardo al precotto intitolato “aree da approfondire” (paragrafo che può essere
chiamato anche “ulteriori informazioni di cui il candidato necessita per l’analisi della
domanda”, “altri dati che occorrono”, “aree e indagini ulteriori”, ecc. ecc.).

Esempio di caso clinico svolto

Sulla base di quanto sopra esposto, il/la candidato/a indichi:

1. L’ipotesi valutativa, relativamente al modello di riferimento scelto,


specificando i criteri che ritiene fondamentali nella determinazione dell’ipotesi
valutativa stessa;
Scaletta con la 2. Altre informazioni da rilevare per effettuare un più completo inquadramento
richiesta di del caso;
ipotesi valutativa 3. Gli strumenti diagnostici da utilizzare;
4. Se ritiene necessario un trattamento psicologico e di che tipo (sostegno,
consulenza, abilitazione/riabilitazione), indicando gli obiettivi, il setting e le
motivazioni della scelta effettuata;
5. Le eventuali risorse di rete psicosociale da attivare.

Riscrivere il 1. L’ipotesi valutativa, relativamente al modello di riferimento scelto,


titolo di ogni specificando i criteri che ritiene fondamentali nella determinazione
paragrafo e
dell’ipotesi valutativa stessa
sviluppare tutti i
paragrafi,
nell’ordine in cui L’approccio teorico scelto per la formulazione dell’ipotesi diagnostica è
sono richiesti. integrato, perché comprende innanzitutto valutazione categoriale basata sul DSM-

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5, utile se la persona viene seguita da una équipe, in quanto contiene una
classificazione diagnostica condivisa tra medici, psichiatri, psicologi, basata su
comportamenti osservabili.
La scelta della quinta edizione che è la più recente (aprile 2014) è dovuta
all’articolo 5 del Codice Deontologico degli Psicologi, che obbliga a fare
riferimento alle conoscenze e agli strumenti più aggiornati disponibili. Inoltre si
farà riferimento all’approccio teorico psicodinamico che analizza le dinamiche
intrapsichiche e interpersonali, per delineare un profilo globale del funzionamento
della persona, in particolare analizzando:
- Struttura costituita da Super-Io, Io ed Es, per valutare i conflitti tra queste
istanze e la capacita di mediarli;
- Meccanismi di difesa per gestire l’angoscia, valutando se siano adattivi;
- Relazioni oggettuali, valutando se siano stabili;
- Esame di realtà, per valutare il livello di funzionamento generale.

Dal punto di vista categoriale, Daniele riferisce che da due anni non fa più
esami all’università, mentre prima era un allievo brillante, non esce più con gli
amici, sta davanti alla TV e al PC quasi tutto il giorno, inoltre soffre di insonnia e
di sporadici attacchi d’ansia.
Questi sintomi potrebbero essere riconducibili al Disturbo Depressivo
Maggiore, anche se non viene riferito umore triste per quasi tutto il giorno e la
perdita di interesse e piacere, che sono i due principali sintomi del disturbo
depressivo maggiore e che quindi dovrebbero essere approfonditi con altri
colloqui.
Inoltre questi sintomi, se sono presenti da 2 anni, potrebbero essere
riconducibili anche al Disturbo Depressivo Persistente (Distimia), ma
occorrerebbero altre informazioni. Oppure, potrebbero essere riconducibili al
Disturbo Bipolare, che prevede episodi maniacali alternati ad episodi depressivi,
ma nella traccia non ci sono riferimenti ad episodi maniacali, occorrerebbe
indagarli attraverso altri colloqui, altrimenti non è possibile formulare un’ipotesi
corretta. (fin qui erano commenti diagnostici basati sul DSM, ora iniziano quelli
clinici “neutri, che fanno riferimento a concetti di psicologia dello sviluppo,
Giustifica ogni generale, sociale, ecc.).
scelta o
commento che
Inoltre questi stessi sintomi, se sono connessi ai cambiamenti che Daniele ha
fai. affrontato, come i cambiamenti dell’immagine di sé, della città, della perdita del
ruolo dello studente e allo stress indotto dalla malattia, potrebbero essere
riconducibili anche al Disturbo dell’Adattamento persistente, ma anche per questo
occorrerebbero altre informazioni.
Invece dal punto di vista clinico evolutivo, che considera i processi di sviluppo
psicologici, sia funzionali che disfunzionali, Daniele aveva avviato un processo di
separazione/individuazione che però non è stato completato visto che ritorna a
casa e lascia il ruolo di studente e la realtà che si era creato autonomamente.
Infatti Daniele stava acquisendo una sua identità autonomo, impegnandosi nello
studio universitario, vivendo da solo in un’altra città, poi dopo la malattia questo
processo di sviluppo si è interrotto. (ora iniziano i commenti basati sul modello
teorico scelto e brevemente sintetizzato, quello psicodinamico).
Ci sono anche teorie psicodinamiche sullo sviluppo, che possono aiutare nella
comprensione del caso, da un punto di vista dimensionale e qualitativo, che si può
affiancare a quello più categoriale e quantitativo/statistico del DSM, come la
teoria psicossesuale di Freud, che colloca Daniele nella fase genitale,
caratterizzata dal passaggio dalla pulsione di appropriazione alla pulsione di
scambio, che consente di investire la libido in relazioni affettive e sociali stabili e

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in attività autonome. Invece la libido in questo caso sembra essersi ritirata da ciò.

Infatti sempre a livello psicodinamico, la struttura del sé di Daniele presenta un


Nel corso dello
Io divenuto più fragile dopo la malattia, utilizza meccanismi di difesa disadattivi
svolgimento, come l’evitamento e non riesce a mantenere le relazioni oggettuali stabili, infatti
riprendere qua e quelle con i genitori sono conflittuali e quelle con gli amici sono disinvestite,
là le stesse parole come se l’Es non fornisse più energia.
del titolo del Il Super-Io di Daniele sembra obbedire a ciò che gli dicono di fare gli adulti,
paragrafo.
ma ciò conferma come l’Io sia meno autonomo, non prende decisioni e iniziative,
NON COPIARE come se avesse abdicato al suo ruolo.
l’introduzione di Tuttavia l’esame di realtà sembra preservato, perché c’è consapevolezza del
questo caso: suo disagio, tanto che egli dice “forse hanno ragione”, in riferimento
rielabora a all’opportunità di andare dallo psicologo.
parole tue!
Dal punto di vista somatico e simbolico, sempre connesso al modello teorico
Fai ipotesi e poi psicodinamico, i problemi intestinali potrebbero rappresentare conflitti nella fase
aggiungi che anale, connessi con l’acquisizione di autonomia, come se Daniele avesse
“occorrono altre somatizzato le difficoltà che sta incontrando nel riprendere il processo di
info per emancipazione interrotto con la malattia, promuovendo una regressione, con il
avvalorarle”.
ritorno a casa, presso la famiglia.
Spiega i termini Per avvalorare queste ipotesi è tuttavia opportuno effettuare colloqui,
tecnici che usi e osservazione del linguaggio verbale e non verbale e una batteria di test che
le caratteristiche consentano di esplorare il funzionamento intrapsichico e interpersonale di
dei disturbi che Daniele, poiché i dati disponibili non sono sufficienti a formulare un’ipotesi
ipotizzi.
specifica, con la dovuta completezza e prudenza.

2. Altre informazioni da rilevare per effettuare un più completo


inquadramento del caso
Vedi precotto del kit, intitolato “aree da approfondire”, e adattalo.

3. Gli strumenti diagnostici da utilizzare


Vedi precotto del kit, intitolato “test e strumenti”, e adattalo.

4. Se ritiene necessario un trattamento psicologico e di che tipo (sostegno,


consulenza, abilitazione/riabilitazione), indicando gli obiettivi, il setting e le
motivazioni della scelta effettuata

Vedi precotto del kit, intitolato “ipotesi di intervento”, e adattalo.

5. Le eventuali risorse di rete psicosociale da attivare

È possibile attivare risorse istituzionali, come il consultorio familiare per il


sostegno e la consulenza a Daniele e ai genitori e per una valutazione
psicodiagnostica. È possibile anche mappare eventuali risorse territoriali utili a
stimolare la socializzazione di Daniele, come centri sportivi, ludici e ricreativi,
associazioni e centri di aggregazione giovanile.

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PARTE D) CASI CLINICI SVOLTI
I seguenti casi sono solo di esempio. Non occorre studiare “casi svolti”. La preparazione
del caso clinico non va mai fatta su casi già svolti, ma ragionando sulle tracce per apprendere
a fare ragionamenti e commenti che conducono a una o più ipotesi diagnostiche.
Nello svolgimento dei casi, 3 paragrafi dei 4 principali sono “precotti”, cioè i contenuti
sono pressoché gli stessi, da riadattare qua e là (paragrafo aree da approfondire, paragrafo dei
test e paragrafo delle ipotesi di intervento: li trovi spiegati nella prima parte di questo
manuale).
Quei 3 paragrafi quindi te li trovi già “svolti” (ovviamente occorre adattarli sempre e
considerare che ogni commissione può denominarli come vuole). Il paragrafo dell’ipotesi
diagnostica è invece quello dei commenti e dei ragionamenti. Quando ti eserciti, concentrati
quindi sul paragrafo dell’ipotesi diagnostica, prendi le tracce degli anni scorsi e prova a fare
ragionamenti e commenti per arrivare a una o più ipotesi diagnostiche. I seguenti sono,
appunto, solo brevi esempi.

1. Una persona con crescente disinteresse verso il mondo esterno

G., un ragazzo di 20 anni, viene accompagnato in consultazione dai genitori, preoccupati


per il “suo crescente disinteresse verso il mondo esterno” e per la sua rigidità e chiusura. I
genitori di G. si sono separati 10 anni fa e da allora G. ha vissuto con la madre e la sorella
fino all’anno precedente, quando è andato a vivere con il padre per problemi con la madre. Ha
lasciato la scuola a 18 anni, durante il 3° anno di Ragioneria. Attualmente lavora con uno zio
in un mercato, ma lo fa controvoglia e senza entusiasmo.
G dice di avere pochi amici, ma buoni. Durante il colloquio si mostra disponibile e
collaborativo. Ai test cui è sottoposto (Rorschach, MMPI-2 e test grafici) risulta un’affettività
coartata e una regressione degli investimenti pulsionali ed emotivi, che pure sono presenti a
livello potenziale.

Il candidato deve indicare:


1 - di quali eventuali ulteriori approfondimenti ha bisogno;
2 - quale validità assegna ai test cui G. è stato sottoposto;
3 - quali ipotesi diagnostiche può avanzare;
4 - quale tipo di trattamento riterrebbe opportuno.

P.S.: i punti saranno sviluppati uno per uno, rispettando anche il modo in cui sono
formulati e intitolando ciascun paragrafo esattamente come indicato nell’elenco.

1 - Inquadramento diagnostico - di quali eventuali ulteriori approfondimenti ha


bisogno

Per inquadrare il caso, si farà riferimento al DSM-5. Tuttavia, i dati disponibili sono
insufficienti a formulare una diagnosi: si rendono necessari, infatti, ulteriori approfondimenti
relativi alle aree di funzionamento della persona, come l’area lavorativa, scolastica, sociale,
affettiva, anche attraverso specifici test standardizzati. Innanzitutto, l’individuo è molto
giovane, appena post-adolescente, dunque dovrebbe aver concluso, almeno in gran parte, il
processo di separazione dalle figure genitoriali, mentre il fatto che siano loro stessi ad
accompagnarlo in consultazione, può rivelare il persistere di dinamiche di dipendenza e di
difficoltà a svincolarsi. Inoltre, i genitori appaiono preoccupati dal comportamento di G.,
dunque portano in consultazione non soltanto il figlio, ma anche le loro difficoltà e le loro
ansie e, soprattutto, una loro personale lettura della situazione, filtrata dai propri conflitti e

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dalle proprie percezioni, di cui lo psicologo dovrà tenere conto, senza colludere con le loro
ipotesi e con un loro eventuale atteggiamento di delega o di deresponsabilizzazione.
La separazione dei genitori può aver influito sulle dinamiche familiari e identitarie dei
protagonisti, dunque potrebbe essere utile seguire, separatamente dal figlio, anche i genitori e
approfondire i conflitti relativi alla separazione, per valutare se abbiano raggiunto anche una
separazione “psichica”, oltre a quella “legale” e fattuale, ed abbiano elaborato il lutto dovuto
all’interruzione di un progetto familiare. Il sintomo principale riferito dai genitori è un
“disinteresse crescente per il mondo esterno”: ciò può voler dire che il giovane appare
gradualmente ritirato dalle relazioni sociali, proprio in una fase di vita in cui invece risulta
una risorsa per lo sviluppo, privandosi così di una rete di sostegno emotivo, utile per
affrontare e superare il lutto della separazione genitoriale, i conflitti con la madre, i compiti
evolutivi della sua età.
Questo sintomo può comparire in diversi quadri clinici, ad esempio il disturbo di
personalità schizoide, dove l’emotività è generalmente coartata, come emerge anche dal test
di Rorschach, e le relazioni sociali sono scarse e verso di esse l’individuo non prova alcun
interesse. Tuttavia, l’individuo dice di avere degli amici, “pochi ma buoni”, dunque conserva
un benché minimo interesse verso l’ambito relazionale. Il disturbo schizoide spesso è
premorboso rispetto alla schizofrenia, tuttavia non sembrano presenti i sintomi floridi come
allucinazioni e deliri, né disorganizzazione del pensiero e del linguaggio.
Oppure, il disinteresse e lo scarso coinvolgimento possono indicare una depressione, visto
che il giovane ha perso “interesse” verso un ambito esterno, e tale eventuale depressione può
essere reattiva rispetto all’evento stressante e luttuoso della separazione. A questo si
aggiungerebbe anche lo scarso coinvolgimento verso il suo lavoro con lo zio, poiché lo svolge
controvoglia e senza entusiasmo. Oltre al ritiro, l’individuo appare rigido e chiuso: questi
potrebbero essere dei tratti ossessivi, o una forma di difesa dall’angoscia, un tentativo di
proteggersi, coerente con il sintomo del ritiro, come se il giovane volesse estraniarsi dalla
realtà, rifugiarsi in uno spazio protetto, poiché può sentirsi vulnerabile. Anche dai test risulta
coartato, dotato di potenzialità, ma represse: sembra aver perso interesse per gli oggetti, pur
essendo dotato di una “riserva” di energia da destinare all’esterno. Il fatto di aver lasciato la
scuola è un’ulteriore ferita: ripiegare sul lavoro può essere percepito come un fallimento che
può averlo ulteriormente scoraggiato, minando la sua autostima, sviluppando sentimenti di
aggressività o di frustrazione.
Le relazioni con la madre sono conflittuali, per questo il giovane ha scelto di passare a
vivere con il padre: ciò può indicare anche un tentativo di recuperare una figura maschile e
paterna con cui identificarsi, ma può aver attivato anche un confronto difficile da sostenere,
una competizione non sperimentata nel nucleo femminile costituito da madre e sorella, dove
eventualmente poteva essere accudito come un figlio o ammirato in quanto l’unica figura
maschile. Occorre quindi approfondire la relazione con il padre, valutare se i sintomi
depressivi si siano manifestati in concomitanza con il trasferimento nel nucleo paterno, che
può aver rappresentato un “muro di realtà”, inducendo un funzionamento diverso e più adulto
che il giovane non è riuscito a sostenere. Può essere utile dunque esplorare il suo
funzionamento globale, cercando di confrontare com’era quando viveva con la madre e com’è
ora che vive con il padre. Se i sintomi sono insorti in concomitanza con questa transizione,
possono iscriversi in un possibile disturbo dell’adattamento, cioè un disturbo indotto da uno
stress lieve, che può avere una prognosi più favorevole rispetto ad una diagnosi di
depressione.

2 - Quale validità assegna ai test cui G. è stato sottoposto

L’individuo è stato sottoposto a test proiettivi, come il Rorschach, e grafici, oltre ad un test
di personalità, come l’MMPI. I test proiettivi sono utili per far affiorare conflitti e tematiche
affettive anche inconsce, dunque si prestano ad un’esplorazione profonda della psiche,

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fornendo indicazioni per cogliere il livello in cui si situa il suo disagio, se appunto di tratta di
una risposta ad uno stress momentaneo, oppure scaturisce da un conflitto più profondo,
tuttavia, non sono completamente affidabili (Nota: queste considerazioni sono state fatte
perché nella traccia c’è già un riferimento ad un test proiettivo e psicodinamico, altrimenti
meglio non fare riferimenti ad approcci per non inquinare lo svolgimento e per non esporsi
ad eventuali contestazioni). I risultati devono essere integrati con altre informazioni derivate
dal colloquio, sia con l’individuo che con i genitori ed eventualmente anche con lo zio, visto
che può riferire il comportamento del giovane in ambito lavorativo.
L’MMPI fornisce un profilo di personalità, consentendo di individuare sia indicatori
sintomatici che tratti di personalità che non rientrano nella patologia, tuttavia, se l’individuo è
così ritirato e se sono i genitori ad averlo portato in consultazione, può non essere stato
sufficientemente motivato a compilarlo in modo collaborativo, anche se comunque attraverso
la scala Lies è possibile cogliere contraddizioni e finzioni per apparire meno problematico.

3 - Quali ipotesi diagnostiche può avanzare

Una possibile ipotesi diagnostica può essere quella di disturbo schizoide di personalità,
poiché diversi sintomi sono caratteristici di questo quadro: essere portato in terapia dai
familiari, manifestando un’emozionalità molto limitata. Oppure potrebbe trattarsi di disturbo
evitante, poiché anche in quest’ultimo è presente l’evitamento delle relazioni, anche se questo
giovane sembra non cercarle: occorre chiarire questo aspetto con altri colloqui.
Oppure, un’altra possibile ipotesi potrebbe essere la depressione, soprattutto se i conflitti si
collocano in profondità e se i sintomi sono dovuti ai lutti subìti: la famiglia, i conflitti con i
genitori, le possibili difficoltà di identificazione con una figura paterna, ma anche la
competizione che ora innesca la sua vicinanza. La depressione potrà essere confermata se,
attraverso ulteriori colloqui e approfondimenti, emergerà anche una bassa autostima,
svalutazione e senso di colpa, rallentamento psicomotorio, difficoltà nel sonno o
nell’alimentazione, perdita di interesse e umore triste per la maggior parte del giorno.
Se invece i conflitti si collocano ad un livello più superficiale, si potrebbe trattare di un
disturbo dell’adattamento, dovuto agli stress subìti. Occorre però effettuare ulteriori indagini
per non escludere nessuna ipotesi, neanche quella di psicosi, proprio perché questo ritiro
crescente dalla realtà potrebbe essere anche prodromico ad un crollo psicotico. I dati
disponibili non sono sufficienti per trarre conclusioni certe.

4 - Quale tipo di trattamento riterrebbe opportuno

Se venisse confermata la diagnosi di disturbo schizoide, è possibile cercare di promuovere


gli scarsi interessi e le poche relazioni che ancora conserva il giovane, sviluppandole e
utilizzando quindi le persone con cui è in contatto come risorse, per aumentare il suo contatto
con la realtà, rispettando comunque il suo bisogno di solitudine. In questo caso, occorre anche
approfondire in particolare la storia delle sue relazioni passate, se cioè abbiano subìto dei
cambiamenti, per valutare da quanto tempo persista questo schema di relazioni.
Se venisse confermato il disturbo depressivo maggiore, è possibile attivare un trattamento
psicoterapeutico, previo invio ad uno psicoterapeuta, ad esempio di approccio psicodinamico,
che mira ad elaborare il lutto familiare, ad affrontare il conflitto genitoriale, a favorire il
processo di individuazione e a riattivare l’affettività coartata, così da poterla investire in
relazioni, sia in ambito affettivo e sociale, che lavorativo. Può essere utile anche lavorare sulla
relazione con il padre, così che egli possa avere una figura maschile con cui identificarsi, da
interiorizzare per rafforzare la sua identità.
Se venisse confermato il disturbo dell’adattamento, potrebbe essere sufficiente un
intervento di sostegno, che possa riattivare le risorse presenti e utilizzarle per affrontare e
superare lo stress causato dagli eventi di vita: ciò è possibile solo dopo aver approfondito il

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livello, la durata, l’intensità dei sintomi, poiché generalmente, in caso di disturbo
dell’adattamento, sono lievi e transitori e non richiedono un lavoro profondo. Nel caso fosse
confermata l’ipotesi, che però appare meno probabile, di psicosi, occorre attivare un
intervento di rete, confrontandosi anche con lo psichiatra per un eventuale trattamento
farmacologico.

2. Una persona autolesionista e instabile

Marcella ha 34 anni quando si reca per la prima volta da una psicologa del Servizio
Pubblico su invio del suo medico di famiglia, che durante una visita l’ha trovata con numerosi
tagli sulle braccia e sulle gambe che, dice Marcella, “mi faccio da sola quando sto proprio
giù”. Marcella racconta di essere stata una bambina-modello, che ha reso felice i genitori e gli
insegnanti fino agli ultimi anni delle superiori. Infatti, anche quando la mamma la costrinse a
studiare danza benché lei amasse nuotare ed andare a karate, Marcella acconsentì.
Intorno ai 18 anni è stata lasciata dal fidanzato, nonostante i suoi tentativi disperati per
tenerselo accanto, e questo le ha provocato un dolore insopportabile: “Per due anni sono stata
malissimo, non riuscivo a guardarmi allo specchio, poi mi sono detta che dovevo reagire ed
ho cominciato a frequentare vari gruppi, ho cambiato spesso ragazzo, ma nessuno mi piaceva
per più di una settimana. Anche adesso, quando qualcuno mi piace, me lo prendo senza
problemi, tanto so che tutto dura poco”. In passato è stata ricoverata per una sospetta epatite.
Marcella riferisce di sentirsi a periodi desiderabile e simpatica, a periodi brutta, odiosa e
cattiva. In questi momenti si tagliuzza “per non sentire tutta la rabbia che ho dentro”. Un paio
di volte ha rivolto questa sua aggressività contro delle colleghe di lavoro, arrivando a
picchiarle. Marcella racconta che una volta, avendole viste uscire tutte insieme dalla stanza
del Direttore, ha persino pensato che “forse, chissà, avrebbero potuto parlare di me per farmi
licenziare” anche se la cosa la fa sorridere. Inoltre, Marcella confessa alla psicologa che
quando si sente nervosa, arrabbiata o sola, prende la propria automobile e si fa delle corse
folli anche a rischio della propria vita, oppure fa acquisti in maniera esagerata. Il candidato
esponga:
a. La classificazione e il referente teorico utilizzato per l’ipotesi diagnostica;
b. L’ipotesi diagnostica più rispondente ai comportamenti e alla sintomatologia espressa,
motivandola;
c. Una ipotesi diagnostica differenziale, motivandola;
d. Le dinamiche e i meccanismi alla base del funzionamento sintomatologico del paziente;
e. Gli strumenti psicodiagnostici da utilizzare;
f. Un’indicazione di trattamento, specificandone l’orientamento, gli obiettivi e il setting.

a) Inquadramento diagnostico - la classificazione e il referente teorico

Per l’inquadramento diagnostico del caso, si farà riferimento al DSM-5. Tuttavia, i dati non
sono sufficienti per formulare una diagnosi, dunque occorrono ulteriori approfondimenti
attraverso colloqui e test standardizzati.

b) Ipotesi diagnostica più rispondente ai comportamenti e alla sintomatologia


espressa, motivandola

Marcella si reca per la prima volta da uno psicologo, dunque potrebbe aver elaborato
aspettative riguardo al suo intervento: è opportuno capirle, per evitare che possa aver
sviluppato convinzioni irrealistiche, magiche o salvifiche, che comunque possono essere
analizzate e problematizzate in quanto possono veicolare elementi affettivi utili alla
comprensione del mondo interiore della persona. Inoltre, viene inviata dal medico curante,

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dunque non si presenta spontaneamente: questo potrebbe implicare una ridotta compliance
rispetto all’eventuale percorso clinico da intraprendere, riducendo la collaborazione della
persona, che è un fattore strategico per il processo e per l’esito del percorso, dunque occorre
cercare di sviluppare una motivazione intrinseca.
Il medico rileva numerosi tagli alle braccia e alle gambe, che la persona riferisce di
praticarsi quando si sente giù: questi atti di autolesionismo, uniti ad un umore depresso,
possono ricondurre al disturbo borderline di personalità, in quanto tali individui non hanno
una percezione definita dei confini del loro corpo e tendono a ricorrere ai tagli autoinflitti
come per verificare e strutturare questi confini, per gestire la frustrazione attraverso un agìto,
data la generale incapacità di elaborarla in modo riflessivo, per scaricare la tensione emotiva,
oppure per provare dolore, essendo un’esperienza intensa che paradossalmente rende vivi,
consentendo di superare la sensazione di vuoto e di anestesia emotiva spesso vissuta.
Oltre all’autolesionismo, possono svolgere lo stesso compito anche le condotte spericolate,
l’assunzione di droghe o di alcool, i tentativi di suicidio, le esperienze sessuali intense, ma
superficiali. Per confermare questa ipotesi, occorrerebbe valutare però se siano presenti altri
sintomi, ad esempio le difficoltà nella gestione degli impulsi, i rapidi cicli di idealizzazione e
svalutazione, le difese primitive come la scissione, una scarsa funzione riflessiva che li rende
impulsivi.
In effetti, ad esempio da quanto racconta riguardo alla sua vita sentimentale, Marcella
sembra aver sperimentato legami frequenti, intensi, ma poco durevoli, in quanto ogni ragazzo
non riusciva a piacerle per più di una settimana. Si aspettava però la conclusione di queste
storie appena abbozzate, dunque questa modalità di relazionarsi forse la avverte come uno
schema atteso e abituale, che non la sorprende.
Ha avuto un legame importante con un ragazzo: lasciarsi con lui ha scatenato però la sua
angoscia, tanto da difendersi attraverso una vita sessuale impulsiva e instabile. Anche questo
farebbe propendere per un disturbo borderline, in quanto tali individui soffrono di angoscia
abbandonica, tollerano con difficoltà le separazioni e tendono a sentirsi vuoti interiormente, si
sentono dipendenti, ma nello stesso tempo provano rabbia verso la persona a cui si legano. I
precedenti ricoveri per una sospetta epatite possono destare il sospetto che possa essere
ricorsa all’alcool, come possono fare gli individui borderline. Lei stessa si sente instabile, in
quanto un giorno si sente bella, un giorno brutta e non riesce ad avere un’immagine di sé
costante, ma continuamente fluttuante e contraddittoria. Ciò suscita rabbia, che viene scaricata
attraverso l’autolesionismo oppure le condotte a rischio, come “fare corse folli in macchina”
oppure shopping compulsivo, come lei riferisce.
Verso le colleghe, ella ha espresso aggressività, picchiandole: anche questo può far
presupporre una difficoltà non solo nel controllo degli impulsi, ma anche nelle relazioni
sociali e professionali. Tra l’altro, ella dice che un giorno, quando loro erano uscite, ha
pensato che potessero parlare male di lei: questa potrebbe essere una difesa paranoide, dunque
molto primitiva, e rientrare nella sintomatologia tipica dei borderline.
Anche risalendo all’infanzia, ci sono elementi che possono motivare lo sviluppo di questo
disturbo: la paziente si è comportata da bambina-modello, compiacendo la madre e
acconsentendo a svolgere attività che lei le imponeva, anche se non erano scelte
autonomamente, né rispondevano ai suoi personali interessi. La modalità di relazione con la
madre sembra rievocare il “controllo senza affetto”, caratteristico dell’infanzia di molti
borderline. Non è possibile però trarre conclusioni. Occorrerebbero ulteriori informazioni.

c) Una ipotesi diagnostica differenziale, motivandola

Possibili diagnosi differenziali possono essere fatte con altri disturbi di personalità, ad
esempio con il disturbo paranoide, in quanto la paziente riferisce fantasie paranoidi riguardo
alle colleghe, benché quest’unica difesa non sia sufficiente a ricondurla al disturbo paranoide;
oppure, con il disturbo di personalità antisociale, poiché condivide con il borderline la scarsa

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funzione riflessiva, con la conseguente tendenza a interpretare la realtà in modo concreto, e
l’aggressività verso gli altri e verso la società in generale, con le sue leggi, che il borderline
non rispetta, a causa di comportamenti a rischio o al consumo di sostanze illegali.
Oppure, può esserci una diagnosi differenziale con i disturbi dell’umore, dalla depressione
maggiore, poiché la paziente riferisce di sentirsi giù, anche se questo non è sufficiente a
diagnosticarla come depressa, oppure il disturbo distimico, i cui sintomi sono meno intensi
della depressione e più transitori, o infine con il disturbo bipolare, visto l’alternarsi di
momenti euforici e disforici. Occorrerebbero ulteriori dati per avere un quadro più chiaro e
completo della situazione, poiché con pochi dati, sarebbe imprudente trarre conclusioni certe.

d) Le dinamiche e i meccanismi alla base del funzionamento sintomatologico del


paziente

Marcella sembra avere un funzionamento primitivo, in quanto sembra non aver sviluppato
una funzione riflessiva, che le consente di gestire i suoi impulsi, pianificando i suoi
comportamenti. È invece contraddittoria negli atteggiamenti, alterna idealizzazioni e
svalutazioni, dipendenza e distacco, provando frustrazione e rabbia che poi scarica con
autolesionismo, condotte a rischio, consumo di sostanze psicoattive come droga o alcool. Le
sue difese sono primitive, consistenti prevalentemente in scissione e paranoia. Le relazioni
interpersonali sono conflittuali, intense, ma instabili. Il funzionamento globale, sul piano
cognitivo, affettivo, sociale e professionale, risulta piuttosto compromesso, ma non a tal punto
da rientrare nell’area psicotica.

e) Gli strumenti psicodiagnostici da utilizzare

Può essere utile somministrare un MMPI-2-RF, test di personalità che fornisce un quadro
completo della persona, con indicatori patologici che consentirebbero di chiarire il disturbo,
confermando l’ipotesi principale e quelle secondarie o valutando la comorbilità, nonché il
Rorschach, con metodo Exner, per completare il quadro della sua personalità, la WAIS-IV per
il funzionamento cognitivo e infine il test della figura umana, per approfondire l’immagine di
sé.

f) Un’indicazione di trattamento, specificandone l’orientamento, gli obiettivi e il


setting

Il trattamento delle persone con disturbo borderline è molto complesso, poiché tali
individui tendono a rompere il setting, stabiliscono con difficoltà un’alleanza o comunque non
riescono sempre a mantenerla. Un obiettivo clinico potrebbe essere anche preventivo, per
evitare crolli psicotici, poiché questi individui si trovano sulla soglia della psicosi, dunque è
possibile sostenerli per impedire che possano varcarla. Gli obiettivi devono essere comunque
modesti, poiché tali persone sono poco collaborative: chi le prende in carico, deve saper
gestire le proprie reazioni ed emozioni, poiché il clinico può diventare un oggetto ora
idealizzato, ora svalutato, altre volte un oggetto su cui scaricare la rabbia e l’aggressività,
dunque deve sapersi controllare, elaborando le frustrazioni che posso scaturire da un lavoro
clinico con i borderline.

3. Un individuo ossessionato dalla forma fisica

Alberto ha 29 anni, vive con i genitori e svolge occasionali lavori come interprete, dopo
essersi laureato in Lingue. A 26 anni, poiché era notevolmente in sovrappeso, intraprese una
dieta abbastanza drastica, che gli fece raggiungere in breve quello che lui riteneva il proprio

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peso forma. Da allora ha continuato a controllare la dieta, preoccupandosi di ingerire i cibi
giusti, non grassi e nutrienti, soprattutto in funzione dell’intensa attività in palestra che egli
svolge per più di 3 ore al giorno. Possiede attualmente una forma fisica invidiabile: alto,
atletico e muscoloso; eppure non è mai contento del proprio aspetto: è particolarmente
preoccupato per il suo sviluppo muscolare, specialmente rispetto all’addome. I muscoli delle
braccia non sono mai sufficientemente in rilievo, almeno a suo parere (sebbene siano davvero
molto sviluppati), e soprattutto l’addome non è mai adeguatamente definito (sebbene i suoi
muscoli retti addominali siano estremamente visibili e rilevati al di sotto di una pelle che non
presenta alcuno strato di adipe). Si guarda ogni giorno allo specchio per molto tempo,
concentrandosi su braccia e addominali. È angosciato dall’idea di poter “mettere su pancia” e
anzi nota con orrore che il proprio addome è, a suo parere, sporgente e “rilasciato” (in realtà è
perfettamente piatto e ben formato).
Ciò lo spinge ad essere ancora più attento alla dieta e si cucina personalmente i pasti,
utilizzando prodotti molto naturali, biologici e genuini, per cui frequenta solo negozi
specializzati e garantiti. Inoltre, s’impegna ancora di più in palestra, con esercizi sempre più
specifici per gli addominali e le braccia, arrivando a sforzarli a tal punto da indursi dolori e
talvolta strappi. I periodi di minore attività conseguenti a tali incidenti sono per lui terribili,
perché è convinto che ingrasserà in modo orribile. Tale estrema attività fisica e queste
preoccupazioni alimentari occupano gran parte del suo tempo, per cui trascura il poco lavoro
che riesce ad ottenere, ha abbandonato i suoi vecchi amici e frequenta solo i suoi compagni di
palestra, parlando con loro unicamente di attività fisica, esercizi e diete proteiche e
supplementi alimentari per fare aumentare la massa muscolare. La sua fidanzata lo ha lasciato
da un anno, perché si sentiva poco al centro della sua attenzione.
Alberto si è rivolto a uno psicologo, in quanto si sente depresso e molto ansioso in
qualsiasi momento della giornata, senza particolari motivi, ed è appunto per migliorare
l’umore e ridurre l’ansia libera che ha deciso di chiedere aiuto.
Il candidato elabori i seguenti punti:
- Indichi un inquadramento diagnostico, evidenziandone le basi e la diagnosi differenziale;
- Precisi possibili approfondimenti su particolari aree da indagare con il colloquio e/o con
test specifici;
- Individui un preciso indirizzo psicoterapeutico, ritenuto, per motivi che vanno
chiaramente specificati, particolarmente indicato, cui eventualmente inviare l’individuo.

- Inquadramento diagnostico e diagnosi differenziale

Per l’inquadramento diagnostico si farà riferimento al DSM-5. Tuttavia, gli elementi


disponibili non sono sufficienti a ricondurre i sintomi ad una specifica categoria nosologica: si
rendono necessari ulteriori approfondimenti attraverso colloqui e strumenti psicometrici.
Alberto ha 29 anni, ma sembra non aver compiuto lo svincolo dalla famiglia di origine: è
ancora dipendente economicamente dai genitori, in quanto i suoi lavori sono occasionali e
vive ancora con loro. Sembra non aver completato il processo di separazione-individuazione,
con la definizione di un’identità personale e professionale autonoma e una stabilizzazione
affettiva, economica e sociale.
Soltanto tre anni fa, a causa del sovrappeso, intraprese una dieta drastica e dopo aver
raggiunto un peso-forma, sembra aver iniziato ad esercitare un controllo ossessivo sui cibi e a
svolgere un’intensa attività fisica, che ha reso atletico il suo aspetto, ma non lo ha soddisfatto,
tanto che sembra preoccupato rispetto a braccia e addome: questa focalizzazione circoscritta
su una parte del corpo percepita come un difetto, pur non presentando visibili difformità, può
far ipotizzare un Disturbo da Dismorfismo Corporeo.
Infatti, oggettivamente, braccia e addome risultano sviluppati, muscolosi, atletici, eppure
Alberto sembra non riuscire a valutarli in modo realistico, ma li analizza in modo insistente e
ripetuto, sviluppando anche preoccupazioni continue, eccessive e talvolta quasi ossessive e

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paranoidi. Questo corteo di timori, preoccupazioni ripetute e focalizzate, che devono essere
neutralizzate con specifiche azioni “rituali”, sembrano far ipotizzare un Disturbo Ossessivo-
Compulsivo: l’individuo sembra impostare tutto il suo stile di vita per gestire queste
preoccupazioni, intensificando il lavoro in palestra fino a procurarsi strappi, a isolarsi
socialmente e affettivamente.
L’essere totalmente assorbito dalla preoccupazione per il proprio corpo, finalizzare ogni
azione a sviluppare massa muscolare e attuare in modo ripetuto, eccessivo e quasi ritualistico
con gli esercizi in palestra, compromettendo il proprio funzionamento lavorativo, affettivo,
sociale, sono elementi che potrebbero confermare questa ipotesi diagnostica come ipotesi
principale. Inoltre, tali azioni risultano egodistoniche, come avviene nel disturbo ossessivo-
compulsivo, in quanto Alberto è consapevole del disagio che gli provocano e le percepisce
come disfunzionali. Inoltre, interpreta il suo stato d’animo come forma di ansia generale:
infatti, in questo disturbo, quando non si riescono ad attuare le compulsioni, crescono l’ansia
e i pensieri catastrofici, come può accadere ad Alberto quando, dopo uno strappo, è costretto a
sospendere gli esercizi in palestra e teme che questo influenzerà estremamente la sua forma
fisica.
Si può ipotizzare una diagnosi differenziale rispetto al disturbo ossessivo-compulsivo di
personalità, solo dopo aver valutato quanto sono pervasivi e persistenti questi schemi di
comportamento, se cioè permeano anche altri ambiti di vita, oppure ai disturbi del
comportamento alimentare, per le preoccupazioni focalizzate sul peso, l’alterazione nel modo
di vivere la forma corporea o l’eccessiva influenza del corpo sull’autostima, tuttavia Alberto
sembra non presentare gli altri criteri caratteristici di queste patologie, come il rifiuto di
mantenere il peso al di sotto del minimo per età e per statura come nell’anoressia o le
abbuffate seguite da condotte compensatorie come nella bulimia. Non ci sono dati sufficienti
per trarre conclusioni certe.

- Possibili approfondimenti su particolari aree da indagare con il colloquio e/o con


test specifici

Nota: Qui si può riciclare il paragrafo precotto sulle aree da approfondire, poiché sono
sempre le stesse, illustrate nella prima parte di questo manuale, così come il precotto sui test,
che sono sempre gli stessi, a prescindere dall’ipotesi diagnostica. Ora si aggiungono
considerazioni relative ad un modello teorico, come esempio, ma devono essere aggiunte solo
se la traccia lo richiede. In questo caso lo richiede nel paragrafo dell’intervento e sono state
aggiunte anche in questo paragrafo.

Poiché si è scelto di fare riferimento al modello psicodinamico per un eventuale intervento,


lo stesso modello sarà utilizzato anche per approfondire ulteriormente l’anamnesi
(ATTENZIONE! In questo caso svolto si è scelto di applicare un modello, perché a volte
è richiesto dalla traccia, e per fornire un esempio di caso svolto secondo un modello, per
completezza. Utilizza un modello soltanto se richiesto dalla traccia. A questo proposito
leggi con attenzione il paragrafo di questo manuale, relativo all’Ipotesi valutativa, per
distinguere i 3 tipi di commenti che occorre saper fare). Per la comprensione del disturbo,
si approfondiranno dunque le tematiche relative al controllo, alla corporeità, alla gestione
delle pulsioni caratteristiche dello stadio anale, poiché nel disturbo ossessivo-compulsivo si
può ipotizzare una fissazione a questo stadio, dovuta a conflitti anche con le figure genitoriali.
Può essere utile anche approfondire la relazione con i familiari, soprattutto nel periodo
infantile, per valutare come è stato affrontato il tema delle regole e dell’autonomia, come si è
strutturato il super-io, per comprendere se proibizioni, limiti, aspettative interiorizzati sono
risultati eccessivi ed abbiano prodotto inibizioni.
Gli strumenti da somministrare possono essere il test MMPI-2-RF, che consente di
delineare un profilo completo di personalità, ottenendo elementi per valutare se confermare la

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diagnosi di disturbo ossessivo di personalità e contestualizzando i sintomi in un quadro più
ampio, il Rorschach per approfondire il funzionamento, la WAIS-IV per il funzionamento
cognitivo e il test della figura umana per la rappresentazione di sé.

- Preciso indirizzo psicoterapeutico, ritenuto, per motivi che vanno chiaramente


specificati, particolarmente indicato, cui eventualmente inviare l’individuo

Dopo una fase di sostegno, si può prevedere l’invio ad uno psicoterapeuta di orientamento
psicodinamico, che aiuti l’individuo nell’elaborazione dei conflitti, nella gestione delle
pulsioni, nella crescita della consapevolezza dei significati relativi alla corporeità, poiché
attraverso la consapevolezza, è possibile comprendere più profondamente le motivazioni alla
base dei conflitti, evitando che continuino ad essere affrontati attraverso i sintomi compulsivi
e promuovendo una modalità di gestione delle pulsioni più adulta e funzionale.
Ripercorrendo le tematiche e le problematiche del controllo, delle regole, del conflitto tra
autonomia e dipendenza, è possibile ri-sperimentarne i vissuti connessi e rielaborarli,
riattivando un percorso di sviluppo che sembra bloccato allo stadio anale. Comprendendo e
costruendo, nella relazione, il significato dei sintomi e individuando i conflitti, è possibile
riattivare risorse ora investite nelle compulsioni, utilizzandole per definirsi rispetto ai genitori
e completare la separazione.

4. Un individuo sottomesso e insicuro

A. ha circa 50 anni, è sposato e padre di una figlia adolescente. La moglie ha 40 anni e


insegna. La famiglia d’origine è composta dal padre operaio, dalla madre casalinga e da tre
fratelli di cui è il primogenito. Si è diplomato perito ed è dipendente di un’azienda in cui
svolge il ruolo di capo servizio. Il motivo della richiesta d’aiuto è una crisi lavorativa
diventata insostenibile. A scatenare la crisi riferisce dei cambiamenti organizzativi e lo
spostamento di un collaboratore fidato cui faceva grande affidamento.
La presenza di un nuovo collaboratore, con cui non riesce a entrare in sintonia, ha reso
tutto ancora più difficile. Riferisce di altri periodi difficili, nella prima adolescenza la madre
lo aveva portato dallo psicologo, ma il fatto non aveva avuto seguito. Le motivazioni riferite
per questo tentativo di cura sono un eccessivo attaccamento alla madre, timidezza e difficoltà
ad affrontare le prove scolastiche. Descrive il problema attuale come difficoltà di rapporto sia
coi superiori sia coi collaboratori. Si sente insicuro, indeciso e in cerca di continue conferme.
Ogni cosa che fa non gli va bene e non è mai soddisfatto, ogni atto che comporti assunzione
di responsabilità rappresenta un peso. Gli capita continuamente di prendere impegni e non
riuscire a mantenerli. Si descrive come pessimista e da sempre è attanagliato da dubbi e scarsa
stima di sé. Soffre di insonnia.
I rapporti con la moglie sono buoni, è stata la sua prima donna e l’unica, sente che lei lo
sostiene e gli è molto d’aiuto in tutto quello che fa. I rapporti con i familiari li definisce
freddi, loro gli rimproverano di essersi defilato quando avrebbero avuto più bisogno di lui.
Sente che nella sua vita c’è sempre stato qualcuno a sostenerlo: la famiglia, gli amici più
stretti, la moglie. Anche nel lavoro c’era quel suo collaboratore, poi trasferito, che lo aiutava e
gli consentiva di sentirsi tranquillo. Della famiglia d’origine racconta che i rapporti col padre,
morto alcuni anni prima dopo una malattia debilitante, “non erano molto aperti”. I ricordi più
significativi che ha di lui risalgono a quando ancora “era figlio unico e si sentiva seguito”. La
madre, oltre 70 anni, risulta capace e forte a differenza del padre che era “troppo buono”.
Fisicamente si presenta di altezza media, corporatura robusta, con un’espressione timorosa.
Fare: Analisi e valutazione del caso. Definizione degli strumenti da usare e delle aree da
sviluppare per l’approfondimento. Sviluppo ipotesi diagnostiche. Descrizione delle
prospettive progettuali di indirizzo terapeutico.

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Analisi e valutazione del caso

Per la valutazione di questo caso clinico si farà riferimento al DSM-5.


A. ha 50 anni, nella sua vita sembrano essersi ripetute con costanza modalità di relazione
impostate sulla dipendenza da figure di riferimento, che lo hanno guidato e sostenuto, tanto
che ogni atto che implicasse una sua assunzione di responsabilità rappresentava per lui un
peso. Anche quando prendeva impegni, non riusciva a portarli a termine.
Ha un aspetto sottomesso e nella sua vita sembra aver assunto spesso anche un
atteggiamento remissivo: da bambino, ricorda il periodo in cui ancora non nascevano i fratelli
e quindi era figlio unico e si sentiva seguito; la moglie è stata la sua unica donna e da lei
riceve sostegno e aiuto; sul lavoro, faceva affidamento ad un collaboratore che gli forniva
aiuto e lo faceva sentire tranquillo. È stato proprio il trasferimento di questo collaboratore a
provocare la crisi di A. e motivarlo a rivolgersi allo psicologo. Stabilire relazioni di
attaccamento intense, basate sulla dipendenza, sembra essere una sua caratteristica che ha
interferito con il suo funzionamento già in adolescenza, quando per la prima volta si rivolse
allo psicologo a causa di timidezza e insicurezza di fronte alle prove scolastiche.
Quando l’ambiente e le persone non sono accuditive e protettive, come è avvenuto per la
scuola e come è nuovamente avvenuto sul lavoro dopo il trasferimento del collaboratore, si
sente incerto e dubbioso e ha dubbi sul suo valore. Oppure, quando pretendono da lui un
atteggiamento più collaborativo e supportivo e lui non è disposto a fornirlo, come è avvenuto
con i suoi parenti, egli prova difficoltà e ritiro.

Definizione degli strumenti da usare e delle aree da sviluppare per l’approfondimento

Visto che l’individuo presenta difficoltà soprattutto in ambito relazionale, a causa di un


bisogno di accudimento e un atteggiamento di sottomissione che interferisce con il suo
funzionamento affettivo e lavorativo, può essere opportuno approfondire le relazioni,
esplorare, nell’infanzia, come sono stati considerati i tentativi di acquisizione di autonomia,
poiché è possibile che siano stati bloccati e che invece essere dipendenti sia stato
ricompensato. Per approfondire il caso attraverso strumenti diagnostici, potrebbe essere
opportuno somministrare un test di personalità come l’MMPI-2-RF, il Rorschach, la WAIS-
IV, il Disegno della Figura umana (descriverli come indicato nella prima parte di questo
manuale e riportare poi le aree da approfondire come da precotto).

Sviluppo ipotesi diagnostiche

È possibile ipotizzare un disturbo di personalità dipendente, dato il comportamento


sottomesso e adesivo del paziente, timoroso per la separazione e bisognoso di accudimento.
Questi vissuti si presentano in più contesti. Sono accompagnati da dubbi sul proprio valore,
ansia verso le separazioni, pessimismo, infatti il disturbo di personalità si accompagna spesso
ad un disturbo distimico. Una ipotetica diagnosi differenziale può essere fatta con il disturbo
d’ansia generalizzata, poiché anche nell’ansia la persona ha timori e preoccupazioni, ma in
questo caso sono riferiti ad eventi specifici e relazionali.

Descrizione delle prospettive progettuali di indirizzo terapeutico

Potrebbe essere opportuno stimolare l’autonomia del paziente, promuovendo


l’acquisizione di un’identità, favorendo lo sviluppo decisionale e l’espressione dei suoi
bisogni. L’intervento con questo paziente può presentare dei rischi, in quanto l’individuo può
esprimere anche nel setting un atteggiamento di delega delle decisioni e bisogno di farsi
guidare, chiedendo cosa deve fare, quindi il clinico dovrà gestire le sue emozioni e reazioni,

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non colludere con le richieste di accudimento, ma trovare un equilibrio tra contenimento ed
empatia per i bisogni del paziente e sostegno della sua autonomia.

5. Una persona che ha perso entusiasmo e soddisfazione

Anna ha 28 anni, è una ragazza alta e gradevole, curata nella persona, dai modi cortesi ma
formali. Si rivolge allo psicologo su indicazione del suo medico di medicina generale e nella
prospettiva di iniziare un trattamento psicoterapeutico per un insieme di sintomi, che risultano
sempre più invalidanti e fonte di disagio, nonostante da circa un anno sia in trattamento con
farmaci psicoattivi. Vive con i genitori e un fratello di 24 anni; una sorella di 35 anni, che
rappresenta il legame familiare più forte, da 9 mesi si è sposata ed è andata a vivere in una
città distante 300 Km. I rapporti in famiglia, valutati come buoni fino ad un paio di anni fa,
sono diventati difficili e conflittuali, e lei stessa ammette di essere più “cupa” ed irritabile in
casa. Da circa 5 anni ha una relazione affettiva stabile con un coetaneo, conosciuto sul lavoro.
Descrive questa relazione come abbastanza serena e affettuosa, anche se nell’ultimo anno
ha perso “passione ed entusiasmo”; “forse sono meno innamorata”, dice. Non ha altre
relazioni di confidenza, “nemmeno un’amica stretta”, e solo raramente esce per mangiare una
pizza o andare al cinema con alcune compagne del liceo. Da alcuni mesi non pratica né sport
né altre attività motorie, mentre prima faceva footing ed escursioni in montagna; “mi sento
fiacca e scarica e non provo più piacere a correre”. I suoi passatempi preferiti sono andare al
cinema, ascoltare musica e leggere libri gialli. Ha la maturità scientifica e fa l’impiegata
presso una scuola statale.
Il lavoro le procura abbastanza soddisfazione, ma da pochi mesi ha dovuto trasferirsi in
una scuola più distante della precedente, in cui “il lavoro è poco organizzato e i colleghi sono
rompiscatole”. Sente che il lavoro è diventato più difficile, “con tante responsabilità” e che fa
fatica a concentrarsi e a “pensare lucidamente”.
Quando pensa al futuro, teme di non riuscire a reggere questo lavoro ed è preoccupata
anche per l’andamento del suo legame affettivo (“temo che ormai stia con me solo perché
prova pena per la mia condizione e non ha il coraggio di mollarmi”); i rapporti sessuali sono
diventati sempre più rari e da lei non cercati. Lamenta di dormire male e di svegliarsi presto al
mattino, “poco riposata e senza alcuna voglia di iniziare la giornata”. Si sente non capita “e a
volte abbandonata” dagli altri; spesso le capita di irritarsi con le persone e di avere la
sensazione che facciano apposta ad ostacolarla e a crearle problemi.

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Il candidato indichi i temi e le aree che tratterebbe nel corso dei colloqui psicodiagnostici,
gli eventuali test psicologici che somministrerebbe e formuli delle ipotesi diagnostiche.

Inquadramento diagnostico

Per l’inquadramento diagnostico si farà riferimento al DSM-5. Tuttavia, i dati disponibili


non sono sufficienti per formulare diagnosi certe. È possibile soltanto procedere per ipotesi,
raccogliendo poi ulteriori dati con colloqui e strumenti psicometrici.
La persona è stata inviata dal medico, dunque è opportuno iniziare con l’analisi della
domanda, promuovendo una motivazione intrinseca che possa sostenerla nell’intraprendere un
eventuale percorso di sostegno psicologico, dove le viene richiesto un maggiore impegno e
attivazione rispetto alla relazione con il medico, più asimmetrica, basata sull’assunzione di
farmaci prescritti. Occorre infatti, preliminarmente, esplorare le sue aspettative e il modo in
cui concepisce la relazione con uno psicologo, poiché potrebbe trasferire su di lui lo schema
medico-paziente, delegando e attendendo di ricevere ordini da eseguire.
La persona segue già una cura farmacologica, che però sembra non essere stata risolutiva.
Nonostante questo, non è stata lei a cercare un intervento alternativo o integrativo, quale
poteva essere quello psicologico. Il farmaco può aver rimosso o attenuato i sintomi, ma non
ha offerto l’opportunità di risalire alle cause, di individuare dimensioni più profonde del suo
disagio e lei stessa sembra non aver manifestato questo bisogno o non averlo espresso.
I sintomi che lamenta si riferiscono all’umore, che sembra essersi abbassato, alla perdita di
piacere nello svolgere le attività, all’insoddisfazione personale e nelle relazioni, al ritiro dagli
affetti, all’affaticamento fisico. Sembra che molti di questi sintomi siano comparsi da qualche
anno e che si sia delineata una differenza tra un prima e un dopo: infatti, sembra che il
funzionamento affettivo e sociale della persona qualche anno prima risultasse migliore e poi,
come se avesse attraversato uno spartiacque, avesse subìto un peggioramento. Sono peggiorati
sia i rapporti familiari, che fino a qualche anno fa erano considerati positivi, sia la relazione
affettiva con il fidanzato, che sembra aver perso passione ed entusiasmo, sia le sue attività
extra-lavorative, poiché prima praticava sport, mentre ora non sente più di avere energie per
farlo; anche il lavoro sembra diventato più difficile.
Questo quadro sembra fare riferimento ad un disturbo dell’umore: occorre valutare però la
durata e l’intensità dei sintomi per distinguere se si tratti di disturbo depressivo maggiore
oppure disturbo distimico. Ciò risulta difficile poiché l’utilizzo dei farmaci per un anno può
aver alterato le manifestazioni sintomatiche “spontanee” e aver generato altri sintomi
collaterali che confondono il quadro effettivo.
Si potrebbe approfondire anche se vi sia stato un evento specifico o una serie di eventi che
abbiano rappresentato una fonte di stress, sviluppando un possibile disturbo dell’adattamento,
con abbassamento dell’umore, disturbi del sonno, senso di affaticamento e di perdita di
piacere e di coinvolgimento nelle attività, nel lavoro, nelle relazioni familiari, sociali e
affettive. Per confermare questa diagnosi, occorrerebbe valutare da quanto tempo siano
presenti i sintomi, poiché generalmente nel disturbo dell’adattamento sono transitori, anche se
potrebbe trattarsi di uno stress cronico che quindi fa persistere anche i sintomi. In effetti è
possibile rilevare come siano accaduti alcuni eventi in concomitanza, come il distacco della
sorella con cui aveva un buon rapporto e il suo trasferimento lontano dalla famiglia, e il
trasferimento lavorativo della persona stessa.
È possibile, tuttavia, che esteriormente non si siano registrati eventi stressanti, ma
interiormente, per la maturazione psicosociale dovuta all’ingresso nella fase adulta del ciclo di
vita, ella non riesca a trovare le risorse per affrontare questa nuova configurazione di identità
sia professionale che affettiva. Nonostante lavori, sembra infatti non essere soddisfatta, inoltre
continua a vivere con i genitori e forse ciò ha ostacolato l’acquisizione di un’identità adulta,
caratterizzata da indipendenza economica e stabilità affettiva. In questo caso la paziente

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potrebbe non rientrare in una categoria nosologica specifica, ma provare un disagio
esistenziale che richiede un sostegno.

Aree da approfondire

È opportuno approfondire i vissuti di disagio, le relazioni affettive, sociali e lavorative, le


aspettative e i desideri della persona, compiendo un lavoro psicologico rispetto a quello
farmacologico finora attuato e che si è rivolto soltanto al piano sintomatologico. Ciò infatti
non ha consentito di risalire al nucleo che può aver generato i sintomi. Per questo, può essere
utile utilizzare test di personalità come l’MMPI-2RF, per avere un quadro completo della
paziente, e un test come il Rorschach, per il funzionamento globale, la WAIS-IV per il
funzionamento cognitivo e il Disegno della Figura umana per la rappresentazione di sé.
Nota: per questo paragrafo, puoi riciclare il precotto spiegato nel punto 9 della prima parte
di questo manuale.

Ipotesi di intervento

Se la persona è motivata e collaborativa, è possibile intraprendere un percorso dapprima di


sostegno poi di psicoterapia, previo invio ad uno psicoterapeuta di approccio psicodinamico,
che le consenta di elaborare i conflitti, i vissuti, i contenuti inconsci e profondi. Occorre però
che sia dotata di capacità di introspezione, di una sviluppata funzione riflessiva, di tolleranza
alla frustrazione e della capacità di regredire temporaneamente per poi ritornare al presente,
poiché un percorso di questo tipo può risultare emotivamente molto impegnativo.
Se invece, da ulteriori colloqui e dai test non dovessero risultare nuclei tematici e
problematici profondi, è possibile impostare soltanto un percorso di sostegno, che esplori le
sue risorse e le consenta di affrontare il passaggio dalla fase del giovane adulto a quella
dell’adulto.
Nota: per questo paragrafo, puoi riciclare il precotto spiegato nel punto 9 della prima parte
di questo manuale.

In bocca al lupo!

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