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La psichiatria si occupa di: ansia, depressione,

INTRODUZIONE fobie, disturbi della personalità, disturbi


psicotici, ecc. In queste ultime c’è certamente
ALLA PSICHIATRIA un substrato organico (sul quale infatti vanno
ad agire gli psicofarmaci), ma tale substrato
DEFINIZIONE DI PSICHIATRIA organico non è evidenziabile mediante nessun
esame di imaging e, inoltre, le patologie
La psichiatria è una branca della medicina che
psichiatriche sono determinate – oltre che dalla
si occupa di prevenzione, diagnosi, cura e
presenza del disturbo organico – anche da
riabilitazione dei pazienti con disagio
tantissime altre variabili: fattori ambientali,
psichico.
sociali, ecc. Anche i sintomi delle patologie
Si noti come in tale definizione è stato neurologiche e psichiatriche sono diversi:
utilizzato il termine di “disagio” psichico, e non mentre i sintomi neurologici tipici sono
il termine “disturbo” psichico (che poi è la disturbi motori o sensoriali (paralisi, paresi,
traduzione del termine anglosassone vertigini, afasie); i disturbi psichiatrici
“disorder”). Preferiamo il termine “disagio” presentano invece sintomi come ansia,
proprio perché i disturbi psichiatrici sono depressione, fobia, inappetenza, ecc.
spesso disagi, nel senso che - differentemente
È anche vero tuttavia che esistono patologie
dai “disturbi” delle altre branche della
prettamente neurologiche, soprattutto quelle
medicina – le patologie in psichiatria hanno di natura atrofico-degenerativa, come la
una configurazione che risulta da una serie di malattia di Alzheimer, oppure le demenze, che
determinanti differenti: ad esempio, mentre cominciano come patologie neurologiche ma
una malattia del fegato dipende dal fatto che è che a un certo punto manifestano la necessità
il fegato ad essere alterato, così come una di un intervento psichiatrico, in quanto si
malattia del polmone dipende da una hanno i cosiddetti BPSD (Behavioral and
alterazione del polmone o una malattia del Psychological Symptoms of Dementia).
ginocchio dipende da una alterazione
dell’articolazione del ginocchio, non possiamo PREVALENZA DELLE PATOLOGIE
dire altrettanto nelle patologie psichiatriche. PSICHIATRICHE
Infatti, in psichiatria, i disturbi (o meglio,
disagi) psichici hanno sempre una “multi- Le patologie psichiatriche sono estremamente
determinazione”: dipendono dalle relazioni diffuse nella popolazione e molte persone
interpersonali, dallo stress, dall’ambiente, ecc. convivono con esse. Il paziente psichiatrico non
Quindi i disagi psichiatrici non sono patologie deve essere quindi visto come una persona da
che cominciano e finiscono nel cervello, ma emarginare. In questo c’è anche un problema
vengono appunto influenzate da tutte queste culturale: spesso c’è una sorta di stigma, di
variabili appena citate. pregiudizio nei loro confronti, cosa che porta il
paziente stesso a vergognarsi nel dover andare
Possiamo definire la psichiatria come
a una visita psichiatrica. Tuttavia ciò non ha
quella branca della medicina che studia il
senso: come già detto, molti dei pazienti
funzionamento normale e patologico della
psichiatrici riescono appunto a convivere con
mente, in relazione a tutte le sue
la propria malattia e la presenza di tali
determinanti.
patologie non gli impedisce di avere una vita di
La psichiatria è una branca della medicina ben successo o di raggiungere posizioni di rilievo. Si
differente rispetto alla neurologia. La noti che tali problematiche di natura
neurologia si occupa di disturbi organici del psichiatrica sono molto più diffuse di quanto
sistema nervoso (che sono evidenziabili e pensiamo: si stima che dal 15% al 20% della
studiabili mediante imaging, TC, RM): sclerosi popolazione è affetta da disturbi psichiatrici.
multipla, epilessia, malattia di Parkinson, ecc. Senza considerare che spesso queste patologie
sono sottodiagnosticate.
CURIOSITÀ: A testimonianza di quanto appena relazionarci con esso in una
detto, il prof fa alcuni esempi di personaggi determinata maniera può influenzare
famosi affetti da patologie psichiatriche: positivamente anche la compliance
stessa del paziente);
- Vittorio Gassman era affetto da
C) È ancora più importante in un mondo
depressione ricorrente;
complesso e ad alta velocità di
- Francesco Cossiga era affetto da
cambiamento, come il nostro (si ritiene
disturbo bipolare, così come anche Indro
che negli ultimi 20 anni l’assetto
Montanelli;
comportamentale, la configurazione
- Emma Thompson soffre di depressione;
affettiva, la sensibilità delle persone, la
- Sandra Mondaini, Carlo Lizzani e Robin
loro maniera di provare emozioni e
Williams soffrirono di depressione;
sentimenti stia enormemente
- Cassano e Balotelli sono affetti da
cambiando, e sta mutando in un modo
disturbo border-line di personalità;
velocissimo, molto più veloce di quanto
- Marilyn Monroe aveva diverse patologie
lo abbia fatto nei secoli precedenti;
psichiatriche (almeno 2 o 3);
inoltre i neuroscienziati ci dicono che
- Jim Morrison, Jimi Hendrix, Janis Joplin,
non sta cambiando soltanto la mente,
Amy Winehouse e Kurt Cobain, che sono
ma anche il nostro cervello sta
morti tutti all’età di 27 anni
mutando [cioè i nostri circuiti cerebrali
(maledizione del 27° anno);
stanno mutando] a una velocità e a un
- Luigi Tenco soffriva d depressione ;
ritmo mai visto prima nella storia
- Michael Jackson soffriva di disturbo di
dell’evoluzione umana, tanto che molti
personalità;
studiosi si chiedono se – anziché
- Syd Barrett, affetto da sintomi psicotici;
parlare di cambiamento sociologico,
- John Nash, premio Nobel per l’economia,
culturale, ecc – non bisogni addirittura
soffriva di schizofrenia;
parlare di cambiamento antropologico;
- David Helfgott, affetto da patologia
per spiegare queste repentine
psicotica;
modificazioni, viene in mente ciò che
diceva il filosofo Ralph Waldo
Emerson, e cioè che “quando si pattina
IMPORTANZA DELLA PSICHIATRIA sul ghiaccio sottile” – e possiamo
Lo studio della psichiatria è particolarmente associare il ghiaccio sottile a una
utile nella formazione di ogni medico perché: situazione di incertezza, di insicurezza,

A) Aiuta a comprendere il
comportamento umano, anche
quello normale (aiuta a comprendere
come funziona la nostra psiche, anche
quando non è malata e non ha nessuna
problematica);
B) Affina la comprensione delle
difficoltà emotive e relazionali,
nostre e dei nostri pazienti (avere
queste conoscenze circa il
funzionamento della psiche può aiutare di precarietà, come quella in cui vive la
a fare meglio il medico: ci permette di nostra società - “la nostra unica
decodificare l’assetto emotivo- salvezza è nella velocità”).
comportamentale del paziente e
regolarci di conseguenza; ciò non è un Come appena detto, tanto più aumenta
qualcosa di poco conto se consideriamo l’insicurezza della società, quanto più il nostro
che comprendere il paziente e cervello va veloce(noi andiamo più veloci!),
come a volerci proteggere dal senso di minore benessere psicologico in un dato
insicurezza. momento della nostra vita).
Quindi oggi ogni scelta strategica deve essere Il benessere psicologico è la dimensione
improntata all’immediatezza dei risultati: tutto principale del benessere. Tutto il resto dipende
deve essere rapidamente raggiungibile, da esso. Infatti, se io ho un dolore al piede e sto
velocemente ottenibile. Esattamente come le bene psicologicamente (sono felice), allora quel
molecole d’acqua di un fluido, gli individui non dolore potrei anche non sentirlo affatto; ma se
hanno stabilità alcuna: essi scorrono, si urtano, invece io ho lo stesso dolore al piede e non sto
creano aggregati fugacissimi, istantanei, vivono bene psicologicamente (sono triste), allora quel
di contatti precarissimi, si scivolano addosso dolore potrebbe diventare insopportabile.
per qualche microsecondo. Legami e unioni Quindi è il benessere psicologico che influenza
sono sempre più considerati cose da tutto il resto: anche la sensibilità dolorifica –
consumare anziché da costruire. A tal come appena visto – si modifica in funzione del
proposito, la nostra civiltà è stata denominata mio stato mentale. A testimonianza di ciò,
da alcuni sociologi, primo fra tutti Zygmunt possiamo riportare due esempi: esistono
Bauman, “società liquida”. persone che, pur essendo affetti da patologie
croniche che comportano gravi limitazioni
funzionali, siccome stanno bene
BASI TEORETICHE DELLA PSICHIATRIA psicologicamente, continuano ugualmente ad
essere propositivi, positivi, felici, ecc; al
Gli apporti teorici della psichiatria sono dati da: contrario, altre persone che invece non stanno
• Psicopatologia (studia i meccanismi bene psicologicamente possono soffrire
con cui si determinano i sintomi moltissimo anche per piccoli dolori
psichiatrici) assolutamente banali.
• Neuroscienze (con tutti i suoi sviluppi
recentissimi: dal neuro-imaging alla
neurogenetica alla neurobiologia alla SISTEMI DIAGNOSTICI
neurochimica) SISTEMI PRINCIPALI
• Farmacologia
• Psicologia I principali sistemi diagnostici che usiamo in
• Sociologia psichiatria sono due:
• Filosofia • DSM, Diagnostic and Statistical Manual
Possiamo dunque asserire che la psichiatria è of Mental disorders, di derivazione
la branca più “ibrida” della medicina. Si può americana (proposto dall’APA,
considerare la psichiatria come un intreccio American Psychiatric Association);
tra discipline di tipo umanistico (le • ICD, International Classification of
cosiddette scienze della narrazione: psicologia, Diseases(è un sistema diagnostico che
sociologia, filosofia) e discipline di tipo riguarda tutte le specialità mediche;
scientifiche (cioè le scienze della natura: non è soltanto della psichiatria),
fisiologia, chimica, ecc). anch’esso di derivazione americana, ma
legato alla WHO (World Health
Ha quindi una prospettiva interdisciplinare: ciò Organization).
significa che, quando una persona si ammala di
una patologia psichiatrica, ci possono essere Entrambi hanno avuto molte riedizioni: il DSM
cause prevalentemente biologiche, cause è arrivato al DSM-5; l’ICD è arrivato all’ICD-1.
prevalentemente psicologiche, cause genetiche,
Sono due sistemi leggermente diversi. Tuttavia
cause ambientali, cause affettive, eventi di vita,
le differenze vanno attenuandosi man mano
situazioni intercorrenti (tutte condizioni che
che vanno uscendo le nuove edizioni, tanto che
possono determinare uno stato di maggiore o
i due sistemi tendono sempre più a collimare.
Quindi questi criteri oggi si assomigliano, Le caratteristiche del DSM sono:
anche se però la terminologia utilizzata dai due
A) Anzitutto è una classificazione
sistemi è differente: ad esempio l’ICD usa il
categoriale;
termine nevrosi, che invece il DSM non usa da
B) È basato su set di criteri con
almeno 30 anni.
caratteristiche descrittive;
Oltre alle varie ri-edizioni, ci sono state C) È statistico;
numerose revisioni (es. DSM-III R; laddove la D) È ateorico;
“R” sta appunto per “revised”). Talvolta queste E) Era multiassiale.
revisioni hanno apportato modifiche ancora
(A) Per classificazione categoriale si intende
più importanti che non le riedizioni vere e
il fatto che il DSM classifica le varie patologie
proprie: ad esempio, la DSM-III R ha introdotto
psichiatriche per “categorie” di disturbi.
modifiche maggiori rispetto a quanto non abbia
Esistono però due modalità di fare diagnosi:
fatto il DSM-IV.
modalità categoriale (esistono categorie di
Inoltre notiamo che tra tutte le edizioni disturbi: disturbi di personalità, disturbi
precedenti (DSM-I, II, III e IV) e l’ultima (DSM- d’ansia, depressione, schizofrenia, ecc);
5) c’è una importante differenza: si è passato oppure “dimensionale” (es. la rabbia è una
dall’utilizzo dei numeri romani all’utilizzo dei dimensione psicopatologica che possiamo
numeri arabi, al fine di potersi avvicinare trovare in alcuni casi di depressione, ma anche
maggiormente al mondo digitale che in alcuni casi di psicosi o nei disturbi di
caratterizza la società di oggi. personalità). La dimensione è un aspetto
singolo che possiamo estrapolare nel contesto
di una problematica psichiatrica (es. nella
SISTEMA DSM categoria schizofrenica possiamo estrapolare
diverse dimensioni: dimensione
Il termine DSM significa “Manuale Statistico e disorganizzativa, dimensione delirante,
Diagnostico”, laddove il termine statistico dimensione anedonica, ecc). Il DSM-5 predilige
indica il fatto che, per individuare questi criteri la suddivisione per categorie. Però oggi la
per la diagnosi, sono stati fatti studi statistici psichiatria sta focalizzando l’attenzione in
epidemiologici sulle popolazioni (es. senso dimensionale: secondo alcuni studiosi,
andando a studiare quali erano i sintomi delle infatti, sarebbe più opportuno fare diagnosi di
varie persone affette da depressione nelle varie una patologia psichiatrica non in base alle
popolazioni). categorie, ma alle dimensioni in essa presenti.
La diagnosi di una patologia psichiatrica si può Secondo tali studiosi, infatti, la terapia
fare in base al fatto che questi sintomi, questi farmacologica non deve curare la malattia
criteri (indicati dal DSM) siano presenti in un intesa come categoria, ma deve curare le
determinato modo e per un determinato dimensioni maggiormente presenti nel
tempo (quindi ci vuole un criterio temporale paziente con quella malattia: non dobbiamo
ben definito per poter fare diagnosi!). curare “la depressione”, ma dobbiamo curare
“la rabbia”, “il delirio”, ecc.
Es. posso fare diagnosi di depressione quando i
criteri (tristezza, inappetenza, pianto, ecc) sono Le dimensioni possiamo immaginarle come
presenti per almeno 2 settimane. disposte lungo un “asse” (dimensione assiale)
che va da 0 a 100: ci sono pazienti nei quali la
Quindi il DSM ci dice: dimensione della rabbia è poco rappresentata
(ad esempio possiamo attribuirgli 0 o 10)
- Quali sintomi devono esserci;
oppure ci sono pazienti nei quali la dimensione
- In che modo devono presentarsi;
della rabbia è molto presente (attribuiamo loro
- Per quanto tempo devono persistere.
90 o 100).
(B) Il DSM è basato su set di criteri con
caratteristiche descrittive: come già
accennato pocanzi, noi facciamo diagnosi sulla altro). Si limita a descrivere le patologie
base del fatto che ci siano una serie di sintomi psichiatriche prescindendo da tutte quelle
(criteri) che si presentano in una determinata teorie che lo hanno preceduto. Proprio per
maniera e per un determinato periodo di questo motivo il DSM ha cercato di non
tempo. Il DSM quindi non fa nient’altro che utilizzare dei termini che, in qualche maniera,
descrivere come si presenta la patologia. riecheggiassero l’una o l’altra visione
precedente: ad esempio, nel DSM non viene
(C) Abbiamo già detto cosa si intende con il
usato il termine nevrosi (perché è di origine
termine statistico (i criteri diagnostici sono
psicoanalitica!). Tuttavia alcuni termini di
stati ottenuti su studi di popolazioni).
chiarissima derivazione psicanalitica sono
(D) Ma il DSM è anche ateorico. Cosa si intende rimasti: disturbo di conversione (che prima si
con tale termine? Finora abbiamo detto che le chiamava isteria; è un meccanismo di difesa
patologie psichiatriche hanno una psichico, per primo studiato da Freud); ma
multidisciplinarietà: biologica, psicologica, anche il termine disturbo di personalità
sociale, ecc. Quindi i disturbi psichici hanno narcisistico è rimasto, nonostante anch’esso
una multi-determinazione: hanno una quota richiami la psicoanalisi.
genetica, una quota ambientale, una quota
(E) Fino al DSM-IV TR, il DSM era
affettiva, una quota esistenziale, e così via.
organizzato in assi (era multi assiale, 5
Proprio perché le patologie psichiatriche
assi); oggi è suddiviso invece in sezioni. Ce
dipendono da tutte queste variabili, nel corso
ne sono 3 (gli assi invece erano 5): (1)
degli anni, vari studiosi hanno sviluppato dei
istruzioni per l’uso; (2) elenco dei disturbi; (3)
modelli di studio della patologia diversi, per
scale di valutazione ed elenco di disturbi di cui
spiegare i disturbi psichici a partire da ciascuna
si ritiene valida la descrizione, ma di cui si
di queste prospettive: alcuni hanno studiato le
pensa siano necessari ulteriori studi (statistici,
patologie psichiatriche dal punto di vista
su popolazione) e approfondimenti. Noi
psicanalitico (es. partendo dal complesso di
studieremo una parte della seconda sezione.
Edipo, dal narcisismo), altri dal punto di vista
organico (es. partendo dalla serotonina, dalla
dopamina, dal sistema limbico), altri ancora dal
CRITICHE AL SISTEMA DSM
punto di vista sociale. Ad esempio, Freud ha
considerato la psichiatria solo dall’angolo Nel corso degli anni, il DSM ha introdotto
psicologico-psicoanalitico. Ma noi sappiamo sempre nuove definizioni di disturbi mentali,
che i disturbi psichici andrebbero analizzati ragione per cui la quinta edizione (DSM-5)
anche dagli altri punti di vista. Questi “punti di classifica un numero di disturbi pari a 3 volte
vista” non sono concezioni mutualmente quello della prima edizione (DSM-I): si è
esclusive, anzi le neuroscienze hanno passati da 124 disturbi della 1a edizione a 370
dimostrato che gli eventi ambientali, sociali, disturbi della 5a edizione.
relazionali influenzano e modificano
profondamente i nostri circuiti cerebrali, Secondo molti si tratta probabilmente di un
quindi non avrebbe senso, oggigiorno, studiare numero eccessivo di patologie per poter
queste patologie da un solo punto di vista, dato lavorare in ambito clinico. Eppure secondo
che sappiamo che essi sono strettamente psichiatri di calibro internazionale, come
correlati l’un l’altro. Dunque il DSM-5 dice di Arthur Caplan e Jeffrey Lieberman, il DSM-5
non volere studiare le patologie rappresenta il miglior modo disponibile, ad
psichiatriche partendo da un solo punto di oggi, per poter classificare le patologie
vista (come si era sempre fatto negli anni psichiatriche. Tuttavia i fautori dell’approccio
precedenti), ma dice di volere studiare tali dimensionale criticano l’impostazione
patologie semplicemente in maniera categoriale del DSM-5.
descrittiva (ecco perché è “ateorico”; perché SISTEMA RDoC
non è basato né sull’interpretazione
psicanalitica delle patologie psichiatriche né su
L’NIMH (National Institute of Mental Health) - Sistemi cognitivi
sta sviluppando un nuovo sistema di - Sistemi per i processi sociali
classificazione, alternativo al DSM, che prende - Arousal e sistemi regolatori
il nome di RDoC (Research Domain Criteria).
Ciascuno di questi domini viene esplorato dal
Questo sistema è già entrato in collisione con il
punto di vista: genetico, molecolare,
DSM-5 (tant’è che c’è chi sta lavorando al DSM-
cellulare, circuitale, fisiologico,
6).
comportamentale, self-report e paradigmi.
Tuttavia i due promotori di tali sistemi
Questo sistema intende dunque utilizzare al
(Thomas Insél, che sta cercando di sviluppare
massimo tutti gli apporti recentissimi delle
l’RDoC, e Jeffrey Lieberman, che abbiamo detto
neuroscienze e della neurologia, compreso la
essere fautore del DSM-5) sostengono che
neurogenetica, la neurochimica, e così via.
DSM-5 e RDoC rappresentano metodi
complementari e non competitivi per
caratterizzare malattie e disturbi.
II SEZIONE DEL DSM-5
Essenzialmente per RDoC si intende una nuova
modalità classificativa basata su dimensioni di Abbiamo detto che la II sezione del DSM-5 è
comportamenti osservabili e su misure quella in cui vengono classificati tutti i disturbi
neurobiologiche. Anche questa è una psichiatrici (quelli riportati in grassetto sono
innovazione: in psichiatria prima non si era quelli che il prof. ha detto essere certamente
mai parlato di misure neurobiologiche. Prima le argomento d’esame e, quindi, non possiamo non
uniche misure erano legate alle scale di saperli, pena la bocciatura):
valutazione (rating scale) e ai test • Disturbi del neurosviluppo
psicodiagnostici, ma non si era mai parlato di
• Disturbi dello spettro della
test neurobiologici, come possono essere un
schizofrenia e altri disturbi psicotici
esame di sangue (es. transaminasi per lo studio
(presenti nello 0,6-0,7% della
epatico) o una spirometria (per lo studio popolazione generale, quindi molto
polmonare); in psichiatria, infatti, non abbiamo frequenti)
misure neurobiologiche che ci indicano
• Disturbo bipolare
direttamente l’alterazione di una funzione
• Disturbi depressivi
psicopatologica. Per la prima volta l’RDoC
• Disturbi d’ansia
tende a valorizzare quest’area delle misure.
• Disturbo ossessivo-compulsivo e
Vediamo come:
disturbi correlati
• Disturbi correlati a eventi traumatici
e stressanti (che, nella società odierna,
piena di situazioni stressanti, sono
frequentissimi: mentre prima infatti
dovevamo soltanto “proteggerci” dalle
insidie legate agli ambienti naturali, agli
agenti atmosferici, alle catastrofi
naturali; oggi invece dobbiamo
proteggerci dalle insidie della
tecnologia, ecc)
Notiamo la presenza di diversi domini: • Disturbi dissociativi
• Disturbo da sintomi somatici e
- Sistemi a valenza negativa, che disturbi correlati(che possono
riguardano:
indurre il medico di pronto soccorso in
o La minaccia acuta
errore: non sempre è facile distinguere
o O la potenziale minaccia
tra un disturbo di panico e un infarto)
- Sistemi a valenza positiva
• Disturbi della nutrizione e bipolare può ricorrere o in depressione o in
dell’alimentazione mania. Inoltre anche la terapia è differente.
• Disturbi dell’evacuazione Sono quindi patologie diverse sia dal punto di
• Disturbi del sonno-veglia vista eziopatologico sia dal punto di vista
• Disfunzioni sessuali descrittivo sia dal punto di vista del decorso sia
• Disforia di genere (travestitismo, dal punto di vista della terapia.
transessualismo) Prima ancora del DSM-IV TR, il DSM-IV parlava
• Disturbi del comportamento di disturbi affettivi (anziché “dell’umore”). Con
dirompente, del controllo degli impulsi il termine di “affettività”, nel linguaggio
e della condotta comune, intendiamo semplicisticamente
• Disturbi correlati a sostanze e l’aspetto sentimentale nelle relazioni
disturbi da addiction interpersonali; in realtà l’affettività in
• Disturbi neurocognitivi psichiatria indica uno spettro molto più ampio:
• Disturbi di personalità, che la possiamo considerare come l’energia
comprendono: psichica che rivolgiamo a un “oggetto”, con
o Disturbo paranoide il qual termine possiamo intendere: una
o Disturbo schizoide persona, una cosa, una situazione, un
o Disturbo schizotipico ambiente, un luogo, una condizione, una
o Disturbo antisociale idea. L’affettività riguarda quindi non soltanto
o Distrubo borderline le relazioni interpersonali, ma anche la
o Disturbo istrionico relazione che abbiamo con le cose che ci piace
o Disturbo narcisistico (a fare, i posti dove ci piace andare, la musica che
proposito di questi quattro ci piace ascoltare (o viceversa che detestiamo e
sottolineati, il prof dice che essi non sopportiamo), e così via. Tra i disturbi
sono importantissimi perché dell’affettività quindi, oltre alla depressione o
presenti in moltissime persone ai disturbi bipolari, bisognava annoverare
nella società odierna, anche anche i disturbi d’ansia, ecc cioè tutti quei
famose) disturbi che riguardano le alterazioni del modo
o Disturbo evitante in cui io interagisco affettivamente con
o Disturbo dipendente l’ambiente.
o Disturbo ossessivo-compulsivo
• Disturbi parafilici

DEPRESSIONE
INTRODUZIONE
Fino alla penultima edizione del DSM (DSM-IV
TR), la depressione e il disturbo bipolare erano
annoverate all’interno della categoria disturbi
dell’umore. Poi, con il DSM-5, sono state
scisse in due categorie autonome: disturbi
depressivi e disturbi bipolari.
DEFINIZIONE
Sono state scisse per via del fatto che sono
patologie differenti: entrambe tendono a Possiamo considerare i disturbi depressivi (o
ricorrere (recidive), ma la depressione la depressione) come quelle condizioni in cui,
ricorre sempre in depressione; il disturbo in un soggetto, la normale oscillazione del tono
dell’umore si blocca stabilmente nell’area della come quelli bipolari) tendono a
tristezza per almeno 2 settimane (ogni ricorrere;
giorno o la maggior parte del giorno). Come B) Episodio depressivo in disturbo
infatti detto pocanzi, il DSM prevede, oltre che bipolare - in realtà abbiamo detto che
dei criteri sintomatologici, anche dei criteri il DSM-5 ha separato il disturbo
temporali. bipolare dal disturbo depressivo;
C) Disturbo depressivo persistente - è
Quindi:
una sorta di depressione cronica (per
- Non si parla di depressione nel caso in fare diagnosi ci vogliono almeno 2
cui questi sintomi durino meno di 2 anni di persistenza dei sintomi), ma si
settimane (es. malumore a seguito di un tratta ovviamente di sintomi molto più
litigio di coppia, che perdura per non leggeri rispetto all’episodio depressivo
più di qualche giorno); maggiore.
- Ma non si può parlare di depressione D) Disturbo dell’adattamento con
nemmeno nel caso in cui vi sia soltanto umore depresso - unico disturbo
la tristezza per 2 settimane. È infatti psichiatrico di cui sappiamo la causa,
necessario che, oltre alla tristezza, sia che è identificabile in un fattore
presente anche tutto un corteo esterno. Possibili cause possono essere:
sintomatologico (indicato dal DSM): esame universitario non superato, due
persone che si lasciano, problema
perdita di interessi, non vuole fare le lavorativo, familiare, ecc. Si tratta
cose che normalmente faceva, anche in questo caso di una forma
anedonia, apatia, abulia, disturbo del molto lieve, con sintomi meno
sonno, disturbi dell’appetito accentuati, pertanto anche la cura deve
dimagrimento, lentezza cognitiva, essere leggera (una psicoterapia di
tendenza al pianto, fino alle idee supporto è in genere sufficiente; al
autolesive e all’ideazione suicidaria. massimo può essere necessario un
trattamento ansiolitico) perché si tratta
di pazienti che stanno vivendo questo
VARIE FORME DI DEPRESSIONE periodo di depressione solo perché
stanno subendo una situazione
“Depressione” in psichiatria può volere dire esistenziale delicata e problematica.
tante cose. Mentre invece nel linguaggio
comune il termine depressione è diventato un Sul lutto dobbiamo fare una
sinonimo di “disturbo psichico”, cioè il paziente precisazione, perché anche qui c’è stato
lo utilizza per indicare qualsiasi disturbo un cambiamento nel DSM: fino al DSM-
psichico, anche se magari con la depressione IV TR addirittura il lutto non era
quella patologia psichiatrica non ha nulla a che contemplato nei disturbi depressivi
vedere. Altro termine volgare che viene (anzi, se avevi avuto un lutto, allora si
utilizzato spesso dai pazienti per indicare escludeva la diagnosi di depressione!
qualsiasi disturbo psichiatrico è “esaurimento Veniva considerato “normale” essere
nervoso”, termine che in psichiatria non ha tristi dopo aver subito un lutto); oggi
alcuna valenza. invece il DSM-5 considera il lutto
come una vera e propria causa di
Ma, come appena detto, con depressione in
depressione (quindi se un paziente è
psichiatria si intende una condizione
triste e questa tristezza è correlata ad
patologica ben precisa, o meglio uno spettro
un lutto, allora si può fare diagnosi di
di condizioni psicopatologiche:
depressione e quindi potremmo già
A) Episodio depressivo maggiore cominciare a curare questi pazienti).
singolo o ricorrente - abbiamo già Spesso i medici di medicina generale,
detto che i disturbi depressivi (così quando va da loro un paziente
“stressato” dal lavoro, ecc fanno suoi processi organici, quindi riabituare
diagnosi di “sindrome ansioso- il cervello a non averla più non è affatto
depressiva” (termine che in letteratura una impresa facile. E ciò non è un
psichiatrica non esiste e non andrebbe qualcosa di poco conto, se
utilizzato) e consigliano al paziente 6-7 consideriamo che la comparsa della
giorni di riposo; ebbene, in questi casi depressione in un paziente che ha
sarebbe meglio utilizzare appunto la smesso di fare uso di droghe è una delle
dizione di disturbi dell’adattamento cause favorenti la ricaduta: infatti,
con umore depresso, in quanto si senza la droga, il paziente sta male, è
tratta di un paziente che ha subito un depresso, allora torna a farne uso.
evento lavorativo/familiare/ecc G) Depressione post-psicotica - le
stressante e che ora sta male (ha psicosi schizofreniche possono avere
insonnia, non dorme, è di malumore, delle fasi di remissione e delle fasi di
inappetenza, nausea) proprio per riaccensioni; durante queste fasi di
questo motivo. riaccensione il paziente ha
E) Disturbo depressivo legato a una allucinazioni, deliri, disturbi del
condizione medica generale - c’è una comportamento, si convince di cose
condizione medica generale che false. Il trattamento farmacologico è
determina una depressione per via molto efficace su questi sintomi attivi
fisiogena (e non psicogena). Quindi se (o positivi) della schizofrenia e riesce a
ho un cancro e sono depresso perché indurre in pochi giorni la remissione.
ho il cancro non posso parlare di Appena il paziente torna “normale”
depressione indotta da condizione si rende conto del fatto che quello
medica generale (dato che in questo che ha pensato nel momento in cui
caso la via coinvolta è quella ha avuto la crisi psicotica (cioè le
psicogena); invece se ad esempio ho un allucinazioni, ecc) erano tutte
paziente con ipotiroidismo, le invenzioni della sua mente (questa
alterazioni ormonali possono indurre fase è chiamata “fase critica”, cioè la
modificazioni biochimiche che portano fase in cui il paziente “critica” i propri
alla depressione (in questo caso la via disturbi, ne prende atto), quindi
coinvolta è quella fisiogena, e allora realizza il fatto che in quel periodo è
posso annoverare questo tipo di “impazzito”, può finire per entrare in
depressione come indotto da una depressione. Tra l’altro va anche
condizione medica generale). considerato che alcuni farmaci
F) Disturbo depressivo legato a uso di antipsicotici possono favorire – come
farmaci o sostanze d’abuso - effetto collaterale – la comparsa della
depressione iatrogena, indotta ad depressione, pertanto le due cose si
esempio da: antipertensivi (beta- sommano: da un lato la presa di
bloccanti), antibiotici, chemioterapici, coscienza della patologia, dall’altro
cortisonici, ecc. Quindi va sempre l’effetto farmacologico. Ecco perché non
considerato – soprattutto nei pazienti è raro che un paziente con disturbi
sottoposti a polifarmacoterapia – se la psicotici, proprio nel momento in cui
depressione non possa essere dovuta dovrebbe stare meglio (cioè quando la
ad uno dei farmaci che sta assumendo. fase acuta della patologia passa) invece
Ma anche le sostanze d’abuso possono sta peggio (perché insorge la
determinare depressione: in più del depressione post-psicotica).
90% dei casi, chi fa uso di cocaina e poi
smette, va incontro a una depressione.
Questo perché il cervello del paziente EPIDEMIOLOGIA
ormai si era “abituato” ad avere quella
sostanza e l’ha resa parte integrante dei
I disturbi depressivi sono una patologia che gli antidepressivi non possano
estremamente sottovalutata e sotto- essere utilizzati nel paziente
dimensionata, anche da parte dei medici. infartuato. Questa è una cosa falsa.
Invece si ritiene che esse siano delle patologie Infatti alcuni antidepressivi addirittura
estremamente frequenti: circa il 10-12% della potrebbero far bene all’infartuato:
popolazione italiana va incontro a un hanno azione antiaggregante
episodio depressivo nella propria vita. piastrinica.
2) I pazienti ignorano di essere
Molti ritengono addirittura che tale dato sia
depressi - alcune persone, ma
sottostimato. Si pensa infatti che, per quanto
soprattutto il loro ambiente familiare,
riguarda la distribuzione dei disturbi
non si accorgono che ci sia un disturbo
depressivi nella popolazione - analogamente a
in atto (che magari persiste da mesi o
un iceberg – la parte sommersa sia molto più
addirittura da anni): pensano che sia
grande rispetto a quella evidenziabile: circa
normale che quella persona non voglia
l’80% dei pazienti con depressione, infatti, non
più uscire, non voglia fare niente, stia
cercano l’aiuto del medico. Quindi solo in meno
sempre chiuso in camera.
di 1 caso su 4 riusciamo a fare diagnosi.
3) Paura di essere ritenuti malati di
mente - è un problema culturale (lo
stigma di andare dallo psichiatra, la
CAUSE DEL MANCATO RICONOSCIMENTO vergogna di cui parlavamo poco fa).
DELLA DEPRESSIONE 4) Preoccupazione per gli effetti
Non sono solo i pazienti a sottovalutare il collaterali dei farmaci - i pazienti
problema: anche i medici, nel 20% dei casi, sono preoccupati soprattutto per la
quando hanno davanti un paziente con disturbi dipendenza. E invece anche questo è
depressivi non riescono a capire che è depresso e solo un falso mito: gli psicofarmaci,
che quindi va trattato. infatti, non ti rendono dipendente se li
usi in maniera corretta. Inoltre non è
1) Depressione conseguente a fatti neanche vero che gli psicofarmaci ti
“comprensibili” - certe volte, in cambiano il carattere né la personalità;
pazienti che hanno patologie o anzi, lo psicofarmaco, se usato bene, ti
situazioni che peggiorano la qualità mette nelle condizioni di esprimere le
della vita (es. cancro, infarto, lutto, parti migliori della tua personalità.
licenziamento), anche i medici tendono 5) Diagnosi errata di disturbi somatici -
a considerare “normale” il fatto che il medico di PS scambia un disturbo
questi pazienti siano depressi; invece psichico per un disturbo somatico, ma
non è così. Se i pazienti hanno la può accadere il contrario: scambiare
depressione, essa va curata. Va curata l’infarto per un disturbo di panico.
anche se questa depressione è dovuta a Inoltre, a proposito dei disturbi somatici
una causa riconoscibile: infarto o scambiati per patologie psichiatriche, il
cancro che sia. Infatti studi prof racconta un caso clinico di un suo
dimostrano che i pazienti depressi paziente che mostrava disturbi motori
non trattati farmacologicamente agli arti inferiori, tuttavia molti
hanno una aspettativa di vita di 1/3 neurologi e neurochirurghi, a seguito
rispetto ai pazienti depressi che dell’esame obiettivo, avevano escluso
invece vengono trattati. Quindi, se ad potesse trattarsi di un problema
esempio un paziente infartuato poi somatico e avevano indirizzato il
diventa depresso, allora esso va trattato paziente dal prof, in quanto credevano
sia con farmaci che agiscono sulle fosse un paziente di competenza
conseguenze dell’infarto sia con psichiatrica. Si è comunque fatta una TC
farmaci che agiscono sulla depressione. dell’encefalo e del midollo spinale, la
Altro pregiudizio che hanno i medici è quale ha mostrato la presenza di
metastasi midollari di seminoma del - Conoscenza delle fasi di evoluzione
testicolo, quindi si trattava di un della malattia.
paziente con una gravissima patologia
organica, che per molto tempo è stata Questo è il presupposto per una corretta
scambiata per una patologia terapia e prognosi mirata.
psichiatrica. Tra l’altro, il seminoma del
testicolo è uno dei tumori più
radiosensibili, quindi – se si fosse ESAME OBIETTIVO - Sintomatologia
intervenuto precocemente – avremmo L’esame obiettivo nel caso della depressione
potuto evitare di arrivare allo stadio evidenzierà una serie di sintomi specifici.
metastatico. Per la diagnosi dell’episodio depressivo
6) Depressione sottovalutata in alcune maggiore ci basiamo su due sintomi che
malattie fisiche. necessariamente devono essere presenti:
abbassamento del tono dell’umore e la
perdita di interessi per due settimane,
DIAGNOSI DELLA DEPRESSIONE accompagnate da altri sintomi tra cui:
Il percorso adeguato per una buona - assenza di vitalità
identificazione dei problemi depressivi - ridotta autostima
comprende: - idee di colpa e autonocumento
- Accurata anamnesi ed esami - pessimismo
ematochimici - incapacità lavorativa e progettuale
- Identificazione di sintomi e segni: la - caduta del desiderio sessuale
fase di osservazione del paziente in - trasandatezza
psichiatria è estremamente importante; - poca igiene personale
è un’attitudine clinica che si perfeziona - cefalea
con l’abitudine. È già parte del lavoro - disturbi alimentari
clinico osservare come il paziente entra - disturbi del sonno.
nella stanza, come si muove, la Questi sintomi possono essere variamente
rapidità o lentezza dei movimenti, presenti e intrecciati tra loro.
dove dirige lo sguardo (se guarda Prima si lascia il paziente libero di esprimersi,
direttamente negli occhi del medico, o poi si fanno delle domande mirate in base al
guarda da tutt’altra parte, come se non ragionamento clinico.
ci fosse nessuno ad attenderlo).
L’esame clinico psichiatrico ci abitua ad PREVALENZA DEI DISTURBI PSICHICI
essere attenti ad una serie di variazioni Spesso si ha un mancato riconoscimento dei
anche minime: la postura, i movimenti, disturbi psichici, tra cui la depressione.
lo sguardo, la mimica. Tutto ciò ci fa Distinguiamo la prevalenza dei disturbi psichici
comprendere quanto il pz tende ad nella comunità (popolazione generale), negli
entrare in sintonia con il medico. ambulatori di medicina generale (MG), e nei
L’osservazione clinica comprende reparti ospedalieri (H).
anche la maniera con cui il pz si pone in
relazione con il medico.
Quindi segni e sintomi: abbigliamento,
postura, mimica, tono di voce, sguardo,
gesti.
- Porsi possibilità diagnostiche che poi
determineranno la diagnosi
differenziale;
- Eventuale presenza di comorbidità,
evenienza sempre più frequente;
Le patologie psichiatriche sono molto più Molte volte accade che, se il paziente ha un
frequenti di quanto immaginiamo, e in una disturbo d’ansia, un disturbo di panico, o
buona percentuale dei casi non sono depressivo, o un quadro psicotico, ma
individuate, né riconosciute, né trattate. contemporaneamente è ricoverato in medicina
per una malattia importante, e continua a
PREVALENZA DEI DISTURBI PSICHICI IN ricevere trattamenti medici, il medico crede
CONCOMITANZA AD ALTRE PATOLOGIE che da quel momento in poi il pz sia solo di
pertinenza psichiatrica. Ciò avviene ogni volta
che viene riconosciuta una patologia
psichiatrica in un paziente già ricoverato per
altre patologie importanti, in medicina o
chirurgia, come se il disturbo psichiatrico
facesse perdere d’importanza al resto della
patologia che aveva motivato il ricovero del
paziente. Invece il paziente dovrebbe essere
A volte il disturbo psichiatrico può precedere trattato nel reparto in grado di curarlo per la
di anni la comparsa dei sintomi neurologici (es. patologia di base, e ricevere consulenze
Morbo di Parkinson), altre volte segue la psichiatriche regolari.
comparsa dei sintomi neurologici, e altre volte Nella medicina generale il 5-10% dei pz
può essere anche in rapporto all’area cerebrale soffrono di depressione maggiore (DM),
legata alla comparsa del quadro clinico altrettanti con sintomi depressivi inquadrabili
neurologico. come altre patologie depressive. Dal 30 al 50%
dei pazienti depressi non è riconosciuto.
La percentuale legata al cancro è inferiore
rispetto a quella riguardante BPCO, Uno dei tanti studi sulla popolazione generale:
cardiopatia, e disturbo neurologico perché su 312 soggetti affetti da DM, 289 non vengono
racchiude diverse patologie, alcune con trattati. La probabilità di ricevere un
prognosi buona altre meno. trattamento antidepressivo è 10 volte
maggiore nei soggetti che riferiscono
Quindi: spontaneamente al medico i sintomi depressivi.

Se il paziente non riesce ad esprimere il


proprio vissuto depressivo, evento
abbastanza frequente, il disturbo viene
riconosciuto più difficilmente. Soprattutto
l’anziano ha difficoltà a descrivere la tristezza
vitale tipica della depressione, perché tende a
parlare maggiormente con il corpo: la
depressione nell’anziano spesso si presenta
come depressione somatica.

In genere un collega di un reparto medico PSICO-NEURO-BIOLOGIA DELLA


chiede una consulenza psichiatrica quando un DEPRESSIONE
paziente crea problemi, si agita, non dorme, La depressione è una malattia sistemica,
disturba, si lamenta. Quindi ancora si deve perché in corso di depressione si alterano una
molto migliorare la sensibilità clinica del quantità di parametri biologici.
medico non psichiatra alla presenza di La depressione si può considerare al crocevia
psicopatologia. tra 4 dimensioni:
- Mente: apparentemente più implicata
- Ambiente, mondo
- Cervello
- Corpo
All’incontro tra le dimensioni vi sono una serie
di aspetti patogenetici che entrano in causa.
Quindi le cause della depressione
riguardano:
- Fattori culturali: all’interfaccia tra
psiche e ambiente
- Fattori ambientali: che si situano tra
ambiente e cervello
- Fattori fisiologici e fisiopatologici: tra
cervello e corpo
- Fattori psicologici: all’interfaccia tra
corpo e psiche Vi sono anche fattori psicobiologici
Questi sono i principali vettori causali dei costituzionali, che determinano una sorta di
disturbi depressivi, secondo un modello bio- vulnerabilità psicobiologica. Non siamo tutti
psico-sociale. esposti allo stesso preciso modo a degli insulti
depressivi. Ognuno ha una matrice
psicobiologica predisponente ad alcune
patologie piuttosto che altre. Anche nel caso
della depressione esiste una vulnerabilità
psicobiologica che è geneticamente
condizionata. Sono stati infatti determinati una
serie di geni implicati in questa vulnerabilità,
geni che andranno a regolare funzioni del SNC,
che codificano per funzioni
neurotrasmettitoriali, neurofisiologiche,
neuroplastiche, neurotrofiche.

A questi aspetti corrispondono varie Geni candidati per i disturbi dell’umore:


possibilità di intervento terapeutico:
- Triptofano idrossilasi
- Trattamenti farmacologici e fisici: - Tirosina idrossilasi
coincidono con le cause di natura
- Catecol o-metiltransferasi
fisiologica e fisiopatologica.
- Monoamino ossidasi
- La psicoterapia: coincide con gli aspetti - Trasportatore della noradrenalina
psicologici
- Trasportatore della serotonina
- Interventi psicoeducazionali: - Recettori serotoninergici
riguardano i fattori culturali
- Recettori e trasportatori della
- Interventi psicosociali: riguardano i dopamina
fattori ambientali.

Nell’ambito degli studi genetici è stato studiato


il gene umano che codifica per il trasportatore
della serotonina, che ha la funzione di
reuptake della serotonina dalla cleft
intersinaptica all’interno del terminale
presinaptico, dopo che la serotonina ha svolto
la sua funzione. È stato visto che tale gene ha
due varianti: variante short, più breve, e una
variante long.
Non solo sono importanti dal punto di vista dei Mentre se un soggetto ha la variante genetica
sintomi depressivi, ma correlano anche con long non c’è l’effetto di accumulo di eventi
una maggiore o minore predisposizione a stressanti, e la percentuale di eventi depressivi
patologie organiche non psichiatriche, per rimane a un livello più basso, non c’è
esempio malattie cardiovascolari. progressione, e non c’è rilevanza nella capacità
da parte degli eventi stressanti di determinare
insorgenza di depressione.

Attraverso questi studi si è concluso che il


gene del trasportatore della serotonina
svolge un effetto di moderazione sulla
capacità degli eventi stressanti di innescare
un processo depressivo.
Significa che c’è un rapporto tra ciò che
succede nell’ambiente esterno e ciò che
succede nell’ambiente interno, e questo tipo di
Quindi la dimensione mentale e la rapporto è sottoposto alla variabile di una
dimensione biologica interagiscono tra di condizione genetica.
loro.
Nelle due varianti short e long, la funzione del
Una ricerca ha studiato l’influenza degli trasportatore è identica, sebbene ci siano degli
eventi di vita stressanti sulla depressione: aminoacidi diversi, ma non è stato possibile
gli stress ripetuti, cronici, importanti evidenziare con precisione le differenze
possono rappresentare un fattore funzionali.
psicologico e ambientale di scompenso
depressivo. Gli autori si sono posti il
problema se un soggetto, che ha la variante Vi è un altro studio:
genetica short o long del trasportatore della
serotonina, risponde allo stesso modo agli
eventi di vita stressanti.

Nel grafico, la lunghezza degli istogrammi ci dà


la percentuale di depressione in relazione sulle
ascisse al numero di eventi stressanti.

- Mamma che ha un high-licking


behaviour, un comportamento di
accudimento molto spiccato: i figli
Se un soggetto ha la variante genetica short è molto accuditi, quando diventano adulti
maggiormente esposto ad andare incontro ad hanno bassi livelli di ansia.
episodi depressivi, qualora si vadano formando Le cure materne proteggono da vari
nella sua vita una serie di eventi stressanti scompensi emotivi.
importanti. - Mamma con low-licking behaviour, che
trascura i piccoli, li accudisce poco:
quando diventano adulti hanno alti L’aumento della mortalità avviene attraverso
livelli di ansia. l’implicazione di:
- Se i figli di una mamma con low-licking - Fattori comportamentali: il depresso
behaviour vengono allevati da una tende a fumare più di una persona non
mamma con high-licking behaviour, depressa; tende ad avere una minore
diventano adulti con bassi livelli di compliance terapeutica; non tende a
ansia: è avvenuta una rimodulazione di seguire una buona dieta; quindi tende
tipo epigenetico. ad avere stili di vita patogeni che
possono aumentare il rischio per una
Questo ci fa capire come le esperienze serie di patologie, come quelle
modificano il cervello e il genoma in senso cardiovascolari. Inoltre tende ad avere
epigenetico, cioè attivano geni normalmente una scarsa attività fisica: soggetto
repressi, o disattivano l’espressione di altri abulico, apatico, difficilmente può
geni che di solito sono attivi. Anche in questo prendere l’iniziativa di camminare e
caso i fattori esterni relazionali, le esperienze muoversi.
affettive ed emotive funzionano da moderatori - Iperattività dell’asse HPA (ipotalamo-
di vulnerabilità o resilienza, cioè la capacità di ipofisi-surrene): essa correla con
tollerare eventi stressanti. aumento dell’obesità, iperglicemia,
dislipidemia, ipertensione, ovvero i
Parentesi sulla schizofrenia fattori di rischio cardiovascolari.
L’epidemiologia della schizofrenia dice che se ci sono due
- Alterazioni immunitarie: anche un
gemelli eterozigoti (con patrimonio genetico diverso) di cui
uno è schizofrenico, l’altro ha la probabilità di diventare minimo evento stressante determina
schizofrenico dal 10 al 20% dei casi. Considerando che nella un’ipofunzione del sistema
popolazione generale la schizofrenia ha una prevalenza immunitario per qualche giorno, quindi
dello 0.6-0.7%, il 10-20% è molto rilevante. Questo non ci a maggior ragione in un depresso con
consente di dire che la schizofrenia è una malattia genetica,
una condizione emotiva fortemente
perché potrebbero intervenire molti fattori che non siano
genetici: all’interno di una coppia di fratelli, la alterata e compromessa.
concordanza per schizofrenia potrebbe essere legata ad un - Riduzione dell’HRV (heart rate
ambiente patogeno, o aver fatto esperienze traumatiche variability): variazioni della
entrambi, e quindi la genetica potrebbe non darci nessuna frequenza cardiaca legate agli atti
certezza. Nel caso dei gemelli omozigoti, la concordanza
del disturbo schizofrenico sale significativamente fino al respiratori: in fase inspiratoria la FC
50%. Questo dato ci dice che la schizofrenia certamente ha tende ad aumentare, in fase
una componente genetica, e che se un soggetto è malato espiratoria tende a diminuire
solo nel 50% dei casi l’altro gemello è malato: quindi la leggermente. Nel pz depresso queste
genetica ha certamente un ruolo importante, ma non è
variazioni tendono a diminuire fino ad
l’unico fattore che può determinare la patologia. Ci saranno
altri fattori di modulazione del rischio, che cominciano ad annullarsi.
essere efficaci già nel periodo embrionale e fetale, nel modo - Aumento dell’aggregazione
in cui i due gemelli competono per lo spazio vitale dentro piastrinica: un altro fattore di rischio
l’utero. cardiovascolare.

AUMENTO DELLA MORTALITÀ NEI BASI BIOLOGICHE DELLA DEPRESSIONE


DEPRESSI Quando studiamo la depressione dobbiamo
Spesso i soggetti depressi, specialmente se pensare a della basi biologiche che riguardano i
cronicamente depressi, per molto tempo, non neurotrasmettitori, la funzione endocrina, il
trattati, o che non rispondono alla terapia, sistema immunitario e il neurotrofismo del
vanno incontro ad un aumento della mortalità. SNC. Anche la depressione si può inquadrare
Questo richiama il concetto che possa esserci all’interno di una visione psicosomatica, che
un coinvolgimento organico. possiamo chiamare psico-neuro-endocrino-
immunologica: vi è difficoltà di esprimere il
concetto con una sola parola, perché ancora è
limitato il nostro grado di conoscenza rispetto altro inconveniente è che richiedono un lungo
al fatto che la persona umana è un insieme periodo di wash-out quando bisogna passare
interattivo di fattori biologici, psicologici e da una categoria farmacologica a un’altra: gli I-
sociali. MAO bloccano il catabolismo dei NT, e quindi
l’eliminazione, e dall’altro lato determinano
l’aumento del precursore. Ciò significa che si ha
un aumento del NT tale da determinare crisi
ipertensive anche mortali, o capaci di
determinare un’emorragia cerebrale. Quindi
sono farmaci poco maneggevoli e poco sicuri,
nonostante siano molto potenti e siano stati la
prima importante categoria farmacologia
capace di curare la depressione.

Gli I-MAO sono stati scoperti quando si


stava studiando l’effetto dell’iproniazide,
chemioterapico specifico antitubercolare, in
un gruppo di pz ricoverati. Si vide che
Questo è lo scenario dove si svolgono gli eventi della
l’antibiotico era efficace, ma anche che i pz
trasmissione sinaptica: due terminali sinaptici, uno di tipo
serotoninergico, l’altro di tipo noradrenergico: vengono stavano meglio, erano tutti più allegri; quindi si
sintetizzati i neurotrasmettitori (NT), le vescicole capì che il farmaco agiva anche a livello del SNC
presinaptiche dove si accumulano i NT quando si fondono attraverso il meccanismo dell’inibizione delle
con il plasmalemma riversano i NT nella cleft sinaptica, MAO. Da lì si sintetizzarono farmaci con azione
dove i NT vanno a legarsi al recettore post-sinaptico
corrispondente. Dopo che la serotonina o la noradrenalina
mirata sul SN: Fenelzina, Nialamide,
hanno agito, devono essere degradati dalla MAO o dalla Isocarbossazide. Adesso in commercio ve ne
COMT, enzimi catabolici. sono pochi, tra cui la Tranilcipromina (nome
In quasi ciascuno di questi step si può determinare l’effetto commerciale Parmodalin). Si utilizza in casi di
di un farmaco antidepressivo: favorire la sintesi del NT,
farmacoresistenza.
favorire il rilascio, bloccare o meno il legame con il
recettore postsinaptico, bloccare o meno il catabolismo,
bloccare o meno il reuptake attraverso il trasportatore Circa 20 anni dopo si è cercato di utilizzare
della serotonina o noradrenalina. delle varianti degli I-MAO, tenendo conto che le
MAO sono enzimi catabolici che appartengono
a due categorie: MAO-A e MAO-B, e che l’azione
FARMACI ANTIDEPRESSIVI di blocco enzimatico determinata dal farmaco
era irreversibile nel caso degli I-MAO di prima
generazione. Quindi si è tentato di recuperare
Una quantità importante di antidepressivi, per il meccanismo dell’inibizione delle MAO
esempio gli antidepressivi triciclici, i attraverso una selettività del blocco
serotoninergici, i duali (serotoninergici e enzimatico, diretta esclusivamente nei
noradrenergici) agiscono quasi sempre sul confronti dell’enzima MAO-A, inoltre con un
trasportatore di serotonina (5HT) e blocco reversibile: si è arrivati alla categoria
noradrenalina (NA). degli inibitori reversibili delle MAO-A,
chiamati RIMA. In realtà sono meno efficaci
La prima categoria di farmaci antidepressivi a dei farmaci attivi sulle MAO A e B con blocco
disposizione è quella dei MAO-inibitori, molto irreversibile.
efficaci ma oggi non più utilizzati, perché
richiedono delle restrizioni dietetiche molto
fastidiose. Se si assumono i MAO inibitori
bisogna evitare di assumere cibi che REGOLAZIONE DELLA
contengono la tiramina: birra, formaggi NEUROTRASMISSIONE MONOAMINERGICA
fermentati, scatolame, insaccati, yogurt. Un
La dopamina è un neurotrasmettitore condivisione, empatia, si sente unito agli altri
attivante, agisce sull’attenzione, da una sensazione emotiva molto forte, sente la
motivazione, piacere e gratificazione. È il NT musica in maniera più risonante. Un soggetto
più importante nella regolazione edonica; che non beve, perché non ha più l’impulso, che
tutti i tipi di piacere che proviamo: cibo, sesso, si muove in discoteca, suda, può andare
piacere estetico, piacere filosofico, piacere incontro a un colpo di calore, con conseguenze
carnale, piacere materiale e spirituale, sono gravi.
legati alla regolazione dell’azione della
dopamina sui circuiti di reward, sulle aree La serotonina regola anche ossessioni e
della gratificazione cerebrale: area ventrale compulsioni. I farmaci antiossessivi sono
tegmentale, nucleo accumbens e corteccia farmaci serotoninergici.
prefrontale. Di conseguenze tutte le sostanze
in grado di provocare piacere: cioccolata, alcol, La noradrenalina regola le funzioni del
cocaina, eroina, LSD, sono tutte in grado di sistema simpatico: stato di allerta, stato di
determinare un picco di dopamina energia, ma anche interessi, umore, ansia.
sull’accumbens e sull’area ventrale tegmentale.

Ciò che distingue una sostanza d’abuso da una


non additiva è la dinamica dell’attivazione
dopaminergica, questo spiega perché alcuni
farmaci non creano dipendenza, altri invece
devono essere usati con maggiore attenzione.

La dopamina è il NT più implicato nella


comparsa dei sintomi psicotici, infatti la
maggior parte dei farmaci antipsicotici sono
farmaci antidopaminergici. Nella terapia della
depressione diversi antidepressivi hanno una
Ci si chiede se le monoamine svolgono un
certa quota dopaminergica, più questa è
ruolo primario nel determinare la
presente meno è maneggevole in farmaco. Si è
depressione oppure in corso di depressione
messo fuori commercio un farmaco
assistiamo a una loro diminuzione e
dopaminergico puro, Amineptina, che
alterazione della funzione. Quindi se la
determinava facilmente un incremento dei
diminuzione delle monoamine è un evento a
dosaggi.
monte oppure è un evento a valle.
Verrebbe da pensare che, se l’alterazione
L’umore è presente sia nella sfera della
monoaminergica e neurotrasmettitoriale fosse
dopamina, che nella sfera della noradrenalina
una conseguenza della depressione, com’è
ma anche della serotonina.
possibile che curiamo la depressione cercando di
ripristinare i neurotrasmettitori?
La serotonina, oltre a regolare l’umore e
Se fosse vera l’ipotesi del downstream, cioè la
l’ansia, regola la temperatura, digestione,
riduzione delle monoamine segue alla
energia fisica, senso di benessere. Una delle
depressione, perché usiamo dei farmaci che
droghe più utilizzate è la metilen-diossi-
agiscono sui NT, e in un certo numero dei casi
metanfetamina, MDMA o ecstasy, è la più
curiamo i pazienti?
potente sostanza serotoninergica esistente al
Quello che succede infatti è che la depressione
mondo, quindi gli effetti sono legati a una
ricorre nel tempo; è difficile che un soggetto
purissima azione pro-serotoninergica. Una
abbia un solo episodio di depressione durante
delle cause di morte da ecstasy è l’ipertermia con
la sua vita: bisogna sempre chiedere al paziente
insufficienza renale. Chi la usa non ha fame,
se ricorda di aver avuto altri episodi in passato.
non ha sete, sente l’impulso a muoversi
A volte i pazienti stessi non riconoscono un
continuamente, ha una sensazione di
episodio di depressione come tale. Più episodi acuto, molto rapido e violento, di tutte le
di depressione una persona ha avuto, più è funzioni organiche, soprattutto cardiologiche,
probabile che ne abbia un altro. respiratorie, pressorie. Qui sembra che la
scarica noradrenergica a partenza dal locus
Quindi la risposta ancora non l’abbiamo, ma coeruleus svolga un effetto etiopatogenetico
in medicina ci sono altri esempi di trattamenti molto importante.
di sintomi che non sono la causa, ma l’effetto
della patologia, che risultano benefici per il
paziente. Esempio classico: scompenso Parlando di farmacoterapia antidepressiva, ci
cardiaco congestizio, l’edema, la ritenzione esprimiamo spesso nei termini di indicare
idrica, la difficoltà respiratoria sono farmaci specifici per la serotonina. Per
conseguenze (e non cause) della malattia; se esempio SSRI: inibitori selettivi del reuptake
usiamo un diuretico non curiamo la causa a della serotonina.
monte, ma un effetto, e ne migliora In realtà questi termini sono sbagliati,
notevolmente i sintomi. perché non esiste un farmaco che agisca
Quindi a volte intervenendo su alcune delle selettivamente sulla serotonina, perché nel
conseguenze della patologia, si determina un cervello i circuiti serotoninergici e i circuiti
benessere al pz, anche se non si guarisce: noradrenergici sono tra di loro collegati. Infatti
agendo in senso downstream si può avere sappiamo che quando utilizziamo un farmaco
comunque un miglioramento, anche se poi c’è che agisce sulla serotonina stiamo agendo di
la possibilità che l’evento ritorni. conseguenza anche sulla noradrenalina.
A volte per agire sulla NA utilizziamo un
farmaco “specificamente” serotoninergico.
VIE SEROTONINERGICHE E VIE
NORADRENERGICHE Un altro errore è quello di chiamare
“antidepressivi” dei farmaci che hanno almeno
altri 10 effetti che non sono antidepressivi.
Infatti i farmaci antidepressivi sono indicati
per:
- Depressione
- Disturbo d’ansia generalizzato
- Disturbo da attacchi di panico
- Disturbo ossessivo-compulsivo
- Disturbo post-traumatico da stress
- Disturbo del comportamento
alimentare
- Disturbi di somatizzazione
- Disturbi cognitivi delle demenze
- Disturbo disforico premestruale
Le aree cerebrali a maggiore competenza
serotoninergica sono i nuclei del rafe Infatti da alcuni anni molti autori propongono
rostrale e del rafe caudale, con le varie di cambiare la denominazione di queste
proiezioni. famiglie di farmaci. Qualcuno ha proposto di
chiamarli: SBSS (selective brain steroids
Mentre la zona specifica per l’attività stimulants) ovvero stimolatori selettivi della
noradrenergica è il locus coeruleus, la zona steroidogenesi cerebrale; questo per indicare
del cervello a maggiore concentrazione di un’altra delle tante azioni di questi farmaci di
neuroni noradrenergici, che sembra promuovere la sintesi degli steroidi a livello
direttamente implicato nel determinismo della cerebrale.
crisi di panico acuta: tempesta
neurovegetativa che comporta un disequilibrio
Ciò significa che in corso di depressione
notiamo un aumento della coagulabilità del
sangue e dell’aggregazione piastrinica.

Vi sono delle connessioni tra i vari sistemi


recettoriali, tra serotonina e dopamina, diverse
a seconda delle aree cerebrali:
- Nell’area mesocorticale e nigrostriatale Uno studio ha dimostrato l’aumento della
la stimolazione serotoninergica frequenza di casi di morte in paziente depressi
diminuisce quella dopaminergica dopo infarto del miocardio. Se il paziente dopo
- Nell’area mesolimbica la promuove l’infarto è depresso va incontro a un aumento
della mortalità 3,4 volte superiore rispetto a un
Quindi vi sono complesse interazioni tra i pz con infarto non depresso.
vari circuirti neurotrasmettitoriali, per cui non
può esistere un farmaco che abbia un effetto Quindi la depressione aumenta la mortalità
puro esclusivamente su un solo dei pazienti infartuati. Sia i pazienti depressi
neurotrasmettitore. che non depressi erano stati scelti con
riferimento allo stesso profilo somatico
cardiovascolare, in quanto a frazione di
CORRELAZIONE TRA DEPRESSIONE E eiezione, pressione arteriosa, aggregazione
IPERAGGREGABILITA’ PIASTRINICA piastrinica, dislipidemie; quindi gruppi
omogenei per rischio cardiovascolare.

In corso di depressione, a causa di una up-


regulation del recettore della serotonina, a
livello piastrinico, si determina l’attivazione
del fattore piastrinico IV e della β-
tromboglobulina, che favoriscono il passaggio Un altro studio pone in relazione l’aggregazione piastrinica
dalla condizione di resting della piastrina a una in pz depressi con accidente vascolare cardiaco, dopo l’uso
di Paroxetina (SSRI, prevalentemente serotoninergico) e
condizione di attivazione, quindi messa in dopo l’uso di Nortriptilina (antidepressivo triciclico,
moto di processi che vanno verso prevalentemente noradrenergico). Vengono messi in
l’aggregazione piastrinica. rapporto alla produzione di PF4 e di β-tromboglobulina
plasmatica diversi gruppi di soggetti:
- Gruppi di controllo
- Pz con infarto del miocardio depressi c’è una maggiore variabilità, mentre
- Pz con infarto e depressione (qui la produzione di nei depressi c’è una riduzione dell’HRV,
PF4 e tromboglobulina schizza verso l’alto)
- Pz con infarto, depressione e trattamento con
soprattutto in pz con malattia coronarica.
nortriptilina (non si modifica la produzione di
fattori pro-aggreganti) Questa riduzione dell’HRV è dovuta a uno
- Pz con infarto, depressione e paroxetina: qui si ha slivellamento del sistema nervoso
un crollo della produzione di fattori di
autonomo, per un prevalere dell’attività del
aggregabilità piastrinica.
simpatico rispetto al parasimpatico.
Quindi se ai pazienti depressi, già esposti a una
maggiore aggregabilità piastrinica, somministriamo Quindi nel depresso è presente un ipertono
un antidepressivo serotoninergico determiniamo un simpatico.
abbassamento dei fattori pro-aggreganti.

Vediamo anche l’aumento del tasso di mortalità


in paziente con malattie somatiche in
comorbilità con la depressione. Se un paziente
ha una malattia somatica ed è
contemporaneamente depresso, siamo di
fronte a due malattie che si complicano a
vicenda, e devono essere trattate
obbligatoriamente entrambe.

VARIAZIONI ORMONALI NELLA


DEPRESSIONE
È sempre indispensabile avere un quadro
tiroideo di un paziente depresso, soprattutto
se donna e sopra i 40 anni. Un quadro di
depressione potrebbe essere direttamente
legato ad un’ipofunzione tiroidea, oppure
L’associazione tra depressione e malattia potrebbe essere complicato da un’ipofunzione
neoplastica è frequente, ma non tanto quanto tiroidea. Spesso si utilizzano ormoni tiroidei
in altre patologie organiche, ma se la come trattamento terapeutico, anche in
depressione è presente nella malattia assenza di una franca insufficienza tiroidea.
neoplastica, il tasso di mortalità aumenta più Ci può essere anche un’implicazione legata
che in altre patologie. al testosterone: la diminuzione del
testosterone può determinare un
Nei pz depressi le variazioni della frequenza peggioramento delle performance cognitive,
cardiaca in relazione agli atti respiratori oltre al fatto che interviene nella regolazione
dell’umore.

Il progesterone ha effetti inibitori. Gli


estrogeni hanno effetto neurotrofico: finché
ci sono la donna ne ricava un vantaggio in
termini neuropsicologici. Hanno anche
un’azione attivante, e agiscono favorevolmente
anche nei processi cognitivi.

Alcuni antidepressivi, soprattutto la


Sertralina, ma anche altri (Fluoxetina,
tendono ad essere meno evidenti: nei non
Paroxetina, Duloxetina, Olanzapina, Clozapina)
agiscono come SBSS, cioè come stimolatori C’è un rapporto tra ormoni dello stress e
selettivi della produzione di neurosteroidi antidepressivi, perché il trattamento con
(progesterone), agiscono attraverso antidepressivi, che fanno parte dei gruppi
meccanismi intramitocondriali, nel favorire il degli SSRI, SNRI, NRI, I-MAO, determina un
passaggio metabolico dal progesterone al 5-α- miglioramento clinico anche attraverso una
diidroprogesterone e il passaggio dal 5-α- diminuzione della concentrazione di CRH e
diidroprogesterone al 3α-5α- vasopressina, attraverso un aumento
tetraidroprogesterone. dell’espressione genica per il recettore del
glucosio, e un aumento del legame per i
corticosteroidi cerebrali. Sono anche in grado
di determinare una normalizzazione
dell’attività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene.

SISTEMA IMMUNITARIO
Già da diversi anni sappiamo che l’asse
neuropsichico, l’asse endocrino e l’asse
immunitario funzionano in maniera coordinata
e con una serie di implicazioni e influenze
reciproche. Citochine pro-infiammatorie, come
IFNα, IL-1 e TNFα, sono implicate nella
C’è una notevole implicazione tra simpatico condizione depressiva: l’azione di tali sostanze
e depressione: vi sono dei rapporti tra sulla depressione è attivante, hanno un effetto
attività ipotalamo-ipofisaria soprattutto depressogeno. Ogni individuo è caratterizzato
legata al CRH: esso a dosi moderate può in un momento della sua vita da un certo livello
avere effetti attivanti nell’animale che non è di risposta infiammatoria, e se non ha una
sottoposto a particolari condizioni di arousal, particolare condizione di malattia, questo tono
di stimolazione. Quindi una stimolazione infiammatorio generale oggi viene denominato
corticosurrenale determina un’attivazione come low-inflammation, tono infiammatorio
e aumento dello stato di vigilanza, un basale che ognuno ha.
aumento dell’attività locomotoria. Ridurre il più possibile questo tono
infiammatorio significa prevenire una serie
Invece sotto una elevata stimolazione di di malattie croniche e degenerative, tra cui i
CRH vi sono fenomeni ansiogenici, che disturbi psichici, la depressione in particolare.
portano all’aumento della frequenza
cardiaca, respiratoria, della pressione La low inflammation è determinata da una
sanguigna, aumento dei livelli di glucosio serie di fattori che hanno a che fare con gli stili
ematico, aumento dell’attività sessuale, di vita, per cui per ridurla è importante:
aumento dell’assunzione del cibo. - Alimentazione ipocalorica e
ipoglicidica, con diminuzione di grassi
animali
- Attività fisica regolare
- Cicli sonno-veglia regolari
- Riduzione dei tossici endogeni: fumo di
sigarette, canne, alcolici, droghe
- Benessere relazionale, vivere in
ambienti stimolanti, non patogeni, non
ansiogeni.

Questi sono tutti fattori di prevenzione


aspecifici, che intervengono favorevolmente su
una quantità di patologie diverse, in genere che del cervello significativa per l’efficacia delle
hanno decorsi cronici evolutivi, come la funzioni cognitive, per la regolazione di tutte le
depressione. tipologie di memoria (memoria di lavoro,
memoria recente, memoria storica). Queste
L’IFNα viene utilizzato per trattare alcune patologie hanno degli effetti molto negativi
forme neoplastiche, l’epatite cronica attiva, sulla sfera cognitiva.
alcune forme di cirrosi, alcune forme
neurologiche degenerative: spesso il paziente L’ultimo farmaco antidepressivo a
ha un buon esito rispetto alla patologia disposizione, Vortioxetina, con un
organica, ma con una discreta frequenza va meccanismo d’azione totalmente differente
incontro a una condizione depressiva. dalle altre categorie di farmaci, ha un’azione
favorevole sulle funzioni cognitive attraverso
Il rapporto tra infiammazione (citochine, IFN, un effetto anche sull’ipotalamo, oltre che sulla
IL-1, TNF) e depressione è mediato da: corteccia cerebrale frontale. Quest’azione è
- Ossido nitrico di produzione legata a un meccanismo di blocco del recettore
macrofagica e prostaglandina E2 5HT3 (azione che ha solo questo farmaco),
- Attivazione del CRH molto utile in tutti i depressi il cui quadro
- Induzione dell’enzima IDO clinico si manifesta con una compromissione
(indolamina diossigenasi, che cognitiva.
catabolizza il triptofano): l’IFNα attiva
l’IDO, l’IDO degrada il triptofano, così si
determina una diminuzione della
serotonina, essendo il triptofano un suo
precursore, e quindi si avrà la
comparsa di sintomi depressivi. Inoltre
sia l’IDO che il CRH determinano
un’iperattivazione dell’asse IIS.

Abbiamo un riscontro ex adiuvantibus: se


utilizziamo dei farmaci antidepressivi
riusciamo ad avere un’azione
antinfiammatoria, attraverso una promozione È molto frequente la comparsa di depressione
delle citochine antiinfiammatorie che vanno a sottosoglia (non eclatante e inabilitante, ma
migliorare tutta la catena di eventi. che può peggiorare la qualità di vita della
persona) nell’ambito di alcune patologie
neurologiche.

Importante è capire la differenza tra


demenza e pseudo-demenza (domanda
d’esame molto frequente):
- Le demenze vere possono riconoscere
una quantità numerosissima di cause:
demenza vascolare, di Alzheimer, di
Parkinson, alcolica, traumatica, tossica,
da sclerosi multipla.
La depressione, specie i quadri più aggressivi, - Pseudo-demenza: Ci sono dei casi di
la depressione cronica e ricorrente, insieme depressione in cui ci può essere una
alla malattia di Cushing, il disturbo bipolare, il maggiore compromissione cognitiva, se
disturbo post-traumatico da stress, la essa è anche preponderante sul resto
schizofrenia, e la mattia di Alzheimer, della sintomatologia, il pz sembra
determinano un’atrofia dell’ippocampo: area demente, perché il danno cognitivo
predomina sulla sintomatologia
depressiva, quindi presenza scarsi Allora per differenziare le due condizioni è
sintomi riferibili all’alterazione utile fare dei test psicodiagnostici, una WAIS
dell’umore. Può avere un disturbo (Wechsler adult intelligence scale): un test di
della memoria, un disturbo livello di intelligenza che esplora tutti i domini
dell’orientamento, un disturbo cognitivi, costruito su una serie di subtest che
dell’attenzione, della concentrazione. È esplorano l’attenzione, memoria di lavoro,
anche danneggiato nella performance memoria breve.
cognitiva dal fatto di non avere
iniziativa, interesse, però il quadro Una delle cose più significative per
dell’alterazione cognitiva occupa tutto differenziare questi soggetti è
lo spazio dei sintomi: quindi sembra un’osservazione di tipo psichiatrico: se
demente. facciamo delle domande al paziente demente,
per esempio cosa ha mangiato la sera prima,
come si chiamano i figli, che età hanno, che
20-30 anni fa i farmaci utilizzati lavoro fanno, dove abita lui, dove abitava
prevalentemente erano gli antidepressivi prima, quasi sempre il paziente demente entra
TRICICLICI, la seconda categoria dopo gli I- in difficoltà.
MAO, molto efficaci, ma poco selettivi, con
molti effetti collaterali: tra cui il blocco La differenza sostanziale è che il demente
colinergico. Questo determina: secchezza inventa, non si dà per vinto, confabula,
delle fauci, stipsi, tachicardia, disuria in un esagera nelle risposte. Perché interviene un
pz prostatico, tachiaritmia in paziente fattore legato all’autostima, non fa piacere
cardiopatico, aumento della pressione evidenziare elementi di vulnerabilità,
oculare in pz glaucomatoso. Tutte patologie specialmente se la demenza non mette il
frequenti nell’anziano, quindi gli antidepressivi paziente nelle condizioni di capire che è suo
triciclici (TCA) erano farmaci molto pericolosi interesse che il medico faccia la giusta diagnosi.
per gli anziani. Quindi il paziente demente maschera il suo
disturbo.
Se ad un paziente pseudodemente diamo un TCA
nel 95% dei casi migliora in maniera eclatante. Mentre il depresso pseudodemente a queste
Se lo diamo ad un demente, per il blocco domande risponde facendo la vittima, si
colinergico, si blocca l’Ach dell’ippocampo e lamenta, si compiange.
quindi si avrà un ulteriore peggioramento dei
sintomi cognitivi. Quindi i due tipi di pazienti hanno due
modalità relazionali con il medico
Adesso i TCA non si usano molto, e per avere completamente diverse, distinguibili per via
effetto occorre almeno un mese. psicologica e relazionale, in base al tipo di
rapporto che ognuno di loro stabilisce.
La differenza tra demenza e
pseudodemenza non si può sempre Dobbiamo ricordarci che ci possono essere pz
effettuare tramite neuro-imaging, perché in dementi che sono anche depressi, possono
alcuni casi non c’è correlazione tra il danno andare in comorbidità, e bisogna capire quale
cognitivo e la compromissione organica come patologia prevale; in genere prevale la
la si può evidenziare allo studio neuro- demenza, su cui bisognerebbe concentrarsi.
radiologico. Ci sono pazienti con gradi discreti
di atrofia cerebrale che dal punto di vista Evenienza frequente è che la depressione è
clinico appaiono indenni cognitivamente, e ci un’anticipazione di una successiva
sono pazienti senza segni né di atrofia né di demenza: paziente anziano comincia con una
ischemia cerebrale, che hanno una depressione, dopo anni iniziano a differenziarsi
compromissione cognitiva discreta. i sintomi di una compromissione cognitiva, che
va ad interessare alcune aree della memoria, e
poi comincia ad espandersi anche ad altri
domini cognitivi.
LA COSCIENZA
FUNZIONI PSICHICHE Se non c'è coscienza non ci sono altre funzioni
psichiche, quindi la coscienza è la conditio
I sintomi psichiatrici appresentano i mattoni sine qua non, la condizione indispensabile e
che costituiscono un quadro clinico in sufficiente per la quale si possono
psichiatria. presentare e mantenere attive le altre
La semeiotica psichiatrica si basa in maniera funzioni della mente. Più semplicemente si
preponderante su una osservazione attenta del può affermare che la coscienza è
paziente, oltre che su un'analisi dei suoi vissuti. consapevolezza di stimoli esterni e di stati
Per studiare i sintomi della psichiatria mentali interni. Nella definizione di coscienza
bisogna necessariamente fare riferimento non è presente un’accezione di tipo morale
alle funzioni psichiche, in quanto essi non (buona coscienza, cattiva coscienza, ecc.). La
sono altro che alterazioni delle funzioni coscienza è un’attività psichica di base che si
psichiche. esprime come consapevolezza di sé, intesa
come attività psichica, ma anche come
Le funzioni psichiche sono le modalità presenza di un corpo fisico, quindi possiamo
attraverso cui la nostra mente opera; dal avere la consapevolezza di avere una mente e
loro corretto impiego deriva l’assenza o la di avere un'attività mentale, ma anche la
presenza di sintomi psichiatrici e quindi di consapevolezza di avere un corpo fisico
un’eventuale condizione di disagio (coscienza somatica) e la consapevolezza del
psicopatologico. mondo esterno, che si declina attraverso due
Sono delle funzioni del sistema nervoso parametri fondamentali, che sono gli aspetti
centrale che riguardano non la neurologia ma preliminari dell'esame psichico, ovvero
la psichiatria e ci permettono di ricevere e l'orientamento nel tempo e nello spazio.
interpretare gli stimoli provenienti
dall'ambiente interno ed esterno. Se una persona è adeguatamente consapevole,
Consentono di attribuire senso e valore all’ e quindi la sua funzione di coscienza è corretta,
esperienza soggettiva, quindi non solo allora deve essere immediatamente capace di
condizionano l'esperienza soggettiva ma ci orientarsi secondo i parametri del tempo e
fanno anche attribuire un giudizio di valore. dello spazio.
Per esempio la funzione dell'affettività è una La coscienza permette di muoversi attraverso
delle funzioni più importanti e noi possiamo, le coordinate temporo-spaziali e di pervenire
dopo aver interagito in un certo modo o dopo ad una integrazione dei contenuti mentali e
aver fatto un certo tipo di esperienza, valutarla delle sensazioni somatiche con i dati
o criticarla, quindi essere soddisfatti oppure provenienti dall’esterno, è come se la
no. coscienza fosse in grado di operare una
sintesi fra tutta una serie di dati e pervenire
Le funzioni psichiche sono rappresentate da: al vissuto che ciascuno di noi ha in un
● COSCIENZA determinato momento.
● ATTENZIONE La coscienza è selettiva, può quindi selezionare
● PERCEZIONE in quale campo distribuirsi maggiormente: è
● MEMORIA così che si perviene al concetto dell’attenzione.
● PENSIERO
● AFFETTIVITÀ
Il concetto di attenzione è legato a quello di
coscienza, perché l’attenzione è una
La psicopatologia psichiatrica, cioè lo studio particolare attività di coscienza orientata e
della sintomatologia psichiatrica, si effettua finalizzata verso alcuni contenuti: stare
classificando i sintomi a partire dalle funzioni a attento significa concentrare la propria
cui questi sintomi possono essere riferiti. coscienza su qualcosa.
Uno degli aspetti che caratterizza lo stato di
coscienza è la capacità di rispondere agli
stimoli (altro elemento importante dell’esame
psichico). ALTERAZIONI QUALITATIVE DELLA
Un aspetto importante riguarda il fatto che noi COSCIENZA
possiamo anche volontariamente agire La più importante in assoluto è la confusione
sullo stato di coscienza e lo facciamo tutte le mentale (di frequente riscontro clinico in
volte che cerchiamo l’effetto di una sostanza quanto rappresenta la via finale comune di
che agisce sul SNC, quale l’alcool, la caffeina, molte patologie non solo psichiatriche, ma anche
l’eroina, la cannabis, l’LSD. Tuttavia, bisogna mediche, endocrine, metaboliche, tumorali,
dire che non è solo attraverso queste sostanze vascolari, infettive), che comporta l’alterazione
che possiamo modificare la nostra coscienza: della maggior parte delle altre funzioni
esempi di modificazione spontanea dello stato psichiche.
di coscienza sono rappresentati dal passaggio
dalla coscienza di veglia alla coscienza di sonno Si caratterizza per:
e dal sogno, che rappresenta uno stato di ● compromissione dell’orientamento
coscienza superiore. spazio-temporale
● corso delle idee frammentario (non c’è
Pertanto, fisiologicamente, abbiamo tre più un pensiero lineare, conseguenziale,
modalità completamente diverse della coerente e continuativo)
nostra coscienza: coscienza di veglia, ● alterazioni del comportamento, che
coscienza di sonno e coscienza di sogno. risulta incongruo, afinalistico,
incomprensibile, frammentato, segnato
La differenza tra coscienza di veglia e coscienza da irrequietezza o rallentamento
di sogno è rappresentata dal fatto che la ● affettività labile e mutevole
coscienza di veglia è presente in un punto
soggettivo fisso, localizzato, delimitato, mentre Una forma particolare di confusione mentale,
la coscienza di sogno è un’esperienza di che oggi non si riscontra più facilmente è la
coscienza allargata, siamo presenti in tutto lo amenza, condizione tossi-infettiva, per
spazio della scena del sogno oltre che nello esempio tipica del tifo esantematico nelle sue
spazio del sognatore. fasi più avanzate.
Per modificare lo stato di coscienza
possiamo anche non ricorrere a delle Altra forma di confusione mentale è il delirium
sostanze, ma utilizzare delle modalità (nella letteratura anglosassone il termine
fisiologiche di cui siamo provvisti, quali la “delirium” equivale a quello di “confusione
meditazione, la preghiera, la ripetizione di mentale”), inteso come stato confusionale in
mantra, l’ipnosi, varie tecniche di cui esistono dei frammenti, anch’essi confusi, di
rilassamento (quali il training autogeno). tipo delirante. Il delirium è uno stato
Quindi, la coscienza risulta modificabile sia per confusionale con delle bozze deliranti
via somatica, sia per via psichica. appena accennate, poco strutturate e
congrue, quindi c’è un contenuto delirante,
frammentario, sconnesso, instabile che si
manifesta nel corso di uno stato
SINTOMI A CARICO DELLA COSCIENZA confusionale.

Possono essere distinti in: La forma più tipica di delirium è il delirium


● sintomi di tipo qualitativo (alterazioni tremens, una condizione di astinenza alcolica,
qualitative della coscienza) che spesso coincide con la sindrome da
● sintomi di tipo quantitativo astinenza da alcol. L’alcol utilizzato in maniera
(alterazioni quantitative della additiva è una droga, e in quanto droga, la sua
coscienza), per esempio la coscienza sospensione rapida e brusca potrebbe
ristretta determinare una sindrome di astinenza alcolica
molto grave. Si parla di delirium perché si
tratta di uno stato confusionale, con spunto
sconnesso e frammentario e si definisce
tremens perché il paziente alcolista spesso
presenta tremori durante l’astinenza
(spesso anche non in astinenza, specie se si non lo potremo conservare, rievocare,
tratta di un alcolista cronico, in cui il tremore è riconoscere, quindi non si potrà
espressione della compromissione dei nervi attivare tutta la filiera funzionale della
periferici). memoria. Oltre all’alterazione della
memoria di fissazione, i soggetti affetti
Quadro clinico del DELIRIUM TREMENS: dalla sindrome di Korsakoff presentano
● alterazione della coscienza altresì un disorientamento spazio-
● tremori temporale, in quanto non riescono a
● forte disidratazione con conseguenti ricostruire la sequenza precedente all’
alterazioni idroelettrolitiche hic et nunc e tendono a confabulare(la
● febbre confabulazione è un altro aspetto che
● ricca produzione dispercettiva riguarda non la coscienza, ma la
(allucinazioni visive caratteristiche memoria e consiste nella tendenza a
perché sono almeno di due nature colmare i vuoti della memoria
diverse: o allucinazioni terrificanti, attraverso una mescolanza di fatti reali
quindi a contenuto zootico e terrifico: e inventati.)
in genere mostri, animali feroci, animali
aggressivi o allucinazioni microtiche, ● Demenza alcolica: l’alcol determina
cioè allucinazioni di proporzioni tutta una serie di alterazioni sia
microscopiche. direttamente a carico del sistema
nervoso, sia del contingente
ALTRE PATOLOGIE PSICHIATRICHE vascolare e circolatorio, che a lungo
ALCOOL-CORRELATE andare possono determinare un quadro
di demenza specificamente legato
● Ubriachezza patologica: stato di all’alcolismo.
ebbrezza alcolica in cui si manifestano
forti ed intense alterazioni
comportamentali, in genere di tipo ● Allucinosi alcolica: impropriamente
aggressivo o violento. Compare più chiama allucinosi, inquanto il quadro
spesso in soggetti che hanno un clinico non è caratterizzato da quadri
disturbo della personalità di base, allucinosici, ma da allucinazioni vere e
soprattutto dell’area borderline, è come proprie di tipo uditivo, tipiche di quadri
se fossero più reattivi ad andare in psicotici di tipo paranoideo, cioè
contro a questa alterazione dello stato caratterizzati da deliri persecutori. Uno
di coscienza scatenata dall’abbondante dei quadri deliranti più frequenti
assunzione di alcolici. nell’alcolismo è il delirio di gelosia
(Tutti i reati commessi in condizioni di (delirio di infedeltà coniugale più
alterazione della coscienza legati a sostanze sono correttamente detto). Tra le varie cose
ancora più gravi dal punto di vista legislativo, che il consumo costante ed elevato di
quindi i soggetti che li hanno commessi sono
ancora più imputabili quindi è una aggravante
alcol determina è quello di peggiorare il
l'aver commesso un reato in stato di ebrezza ). carattere e la personalità, è come se
saltassero i centri di controllo della
● Sindrome di Korsakoff: in cui è corteccia frontale. Il degrado della
presente, più che un’alterazione della personalità è già di per sé un motivo
coscienza, un’alterazione della per compromettere la relazione di
memoria. È una sindrome dell’alcolista coppia. In più l’alcol, a lungo andare,
cronico, quindi si manifesta soltanto a diminuisce la potenza sessuale, quindi
seguito di una carriera alcolica questo soggetto che si trova di fronte al
particolarmente lunga e riguarda la fallimento del rapporto di coppia,
memoria di fissazione, che rappresenta attraverso un meccanismo di
il primo momento del funzionamento proiezione, pensa che la compagna lo
della memoria: il primo presupposto tradisca. Si tratta di un meccanismo di
per fissare qualcosa è che dobbiamo difesa che sta alla base dei deliri
fissarlo, agganciarlo mentalmente e persecutori.
psicologicamente. Se non lo fissiamo
ALTERAZIONI QUANTITATIVE DELLA ATTENZIONE
COSCIENZA Funzione importantissima a cominciare da una
considerazione molto semplice: ciascuno di noi
● Alterazione ipnoide ha una sua specifica capacità attentiva,
● Stato crepuscolare ciascuno di noi è capace di stare più o meno
● Stato oniroide attento per un periodo più o meno lungo
(fattore costituzionale). Inoltre, l’attenzione è
Alterazione ipnoide o obnubilamento una funzione suscettibile di essere
Abbassamento del livello dell’attività psichica, migliorata e potenziata tramite
con ottundimento del sensorio, rallentamento l’addestramento. Non bisogna trascurare il
psicomotorio, ipovulia (riduzione della potere dell’attenzione, in quanto rimanere
capacità di godere), inerzia, apatia, attenti e concentrati non solo a stimoli esterni,
iporeattività, sonnolenza. Si possono ma anche a contenuti mentali può avere degli
distinguere vari gradi di alterazione ipnoide, effetti terapeutici straordinari.
da quello più leggero, che è il torpore, per Il training autogeno è uno dei metodi per modificare lo
passare al sopore, al pre-coma e al coma. stato di coscienza e si basa su questo principio: il terapeuta
addestra il paziente e concentrarsi e quindi a mantenere
l’attenzione su alcuni contenuti mentali. Per esempio, se un
Stato crepuscolare soggetto riesce a mantenere l’attenzione concentrata in
Restringimento del campo della coscienza. una condizione di quiete, di distensione, di rilassamento, di
Caratteristico in un soggetto che ha appena agio psicofisico, sul concetto di pace per un po’ di minuti,
grazie all’ideoplasia, (se ci si concentra su un contenuto
avuto una crisi epilettica generalizzata che mentale, quello tende a diventare un qualcosa di vero, di
passa da uno stato di abolizione dallo stato di fisico) la pace, come costrutto psichico,
coscienza al risveglio, non recupera diventa la pace che sento nel mio cuore, quindi una
completamente lo stato di coscienza, ma passa condizione di benessere, che per esempio si può utilizzare
attraverso una fase intermedia (stato per contrastare molte malattie psicosomatiche, molti
disturbi all’interfaccia fra corpo e mente.)
crepuscolare post-ictale). Alcune volte lo stato
crepuscolare si può manifestare prima dello L’attenzione è collegata alla coscienza ed è una
scatenamento della crisi epilettica (stato modalità selettiva dell’utilizzazione della
crepuscolare pre-ictale). coscienza finalizzata a determinati tipi di
contenuti, facilita i processi
Stato oniroide dell’apprendimento e consente livelli
Stato della coscienza in cui prevalgono soddisfacenti di rendimento psico-
produzioni deliranti, fantastiche. Il soggetto intellettivo. La memoria ha un determinante
sembra perdere transitoriamente la lucidità del secondario, che è l’intelligenza: in genere i
contatto con la realtà esterna, ma può soggetti con un elevato Q.I. hanno un elevato
recuperarlo rapidamente, è come se entrasse e potere di attenzione e di memoria, tuttavia, un
uscisse dalla coscienza del reale. È a metà tra soggetto può avere un elevato potere di
un’alterazione qualitativa e quantitativa memoria e di attenzione e avere un Q.I. basso
perché richiama quasi una condizione (questo succede per esempio ai soggetti
onirica. autistici). Intelligenza, memoria e attenzione
non sempre sono fra loro in rapporto
biunivoco.

L’attenzione viene potenziata (o


depotenziata) dalla componente
affettiva/emozionale.

Può essere distinta in:


- Attenzione spontanea (involontaria)
- Attenzione conativa (volontaria)
-
L’attenzione spontanea non necessita di alcuno
sforzo per essere attuata, è un riflesso
immediato, a differenza dell’attenzione
conativa, che necessita di un impegno. Da identità, alla nostra personalità, al bagaglio di
questo concetto di attenzione spontanea e esperienze su cui poggia il senso della nostra
attenzione conativa deriva la definizione di una identità.
particolare modalità disfunzionale Noi sappiamo chi siamo perché ricordiamo chi
dell’attenzione che è la distraibilità, ovvero la siamo, dunque la memoria è il supporto
risultante del prevalere dell’attenzione fondamentale all'identità personale.
spontanea a scapito dell’attenzione Ricollegandoci al concetto espresso pocanzi,
conativa o volontaria, ciò significa che il abbiamo detto che quando ci svegliamo
soggetto particolarmente distraibile tende a immediatamente ci ricolleghiamo al nostro
prestare attenzione a tutti gli stimoli, anche bagaglio di esperienze: in realtà non è sempre
minimali, che ricadono nel suo campo così. A volte accade che una persona si sveglia e
attentivo, che attivano l’attenzione spontanea. per qualche secondo ha uno stato, fastidioso
Distribuisce troppo l’attenzione e non riesce a e/o angoscioso, di disorientamento perché
focalizzarla su un solo contenuto. La manca questa riconnessione ed è come se
distraibilità può essere una caratteristica di rimanesse in sospeso rispetto alla propria
alcune persone o può essere così accentuata identità. Questo può succedere quando si è
da rappresentare un sintomo molto stanchi, quando il soggetto ha bevuto
psicopatologico, che riscontriamo in alcuni molto, quando si affrontano periodi
quadri clinici, quali la mania (condizione particolarmente stressanti della vita.
opposta alla depressione), la ADHD, Quindi memoria e identità sono particolarmente
l’insufficienza mentale, la depressione. collegati tra di loro.

DISTURBI DELL’ATTENZIONE Ci sono diversi modi di distinguere e


Ipoprosessia: diminuzione della capacità classificare le funzioni della memoria. Uno
attentiva. Oltre che in ambito psicopatologico, prevede di individuare tre momenti che sono
si può riscontrare anche negli stati di ● la codifica, cioè il modo in cui
sonnolenza. l'osservazione, al suo arrivo, è
immagazzinata in un sistema.
Iperprosessia: accentuazione della capacità L'esperienza quindi viene trasferita,
attentiva, che può verificarsi ad esempio in codificata, in un "archivio" e non esiste
condizioni fortemente ansiose, in cui il un solo archivio della memoria
soggetto è iperattento a tutto quello che lo può (concetto importante anche in ambito
minacciare o che può scatenare una crisi fisiopatologico): per esempio le
d’ansia. memorie degli eventi traumatici
vengono codificate in un archivio
Aprosessia: Competa abolizione della capacità diverso e molto ben differenziato
attentiva rispetto a quello delle memorie
normali.
● la ritenzione che corrisponde alla
conservazione della traccia mnestica
MEMORIA ● il recupero, cioè la rievocazione della
Capacità di immagazzinare le esperienze e traccia e quindi il ricordo, ossia il modo
anche la traccia delle modificazioni che le in cui un'informazione viene estratta
esperienze lasciano. Memoria di un evento dal sistema.
significa non solo ricordarlo ma anche la Questo è importante perché, così come
traccia di ciò che rimane nella nostra mente. Si abbiamo parlato pocanzi dell'amnesia da
dice che senza memoria non potremmo fissazione, che qui diventerebbe un'amnesia di
apprendere, ma in realtà la situazione è più codifica, ciascuno di questi tre momenti
complessa perché senza memoria noi non potrebbe essere alterato e quindi dare adito a
avremmo identità: la mattina quando ci un disturbo della memoria specifico e
svegliamo noi sappiamo chi siamo particolare legato alla compromissione di uno
(recuperiamo immediatamente il senso della di questi tre momenti.
nostra identità personale) perché la funzione Possiamo definire la memoria come la
della memoria immediatamente ci riconnette capacità di immagazzinamento e
alla nostra storia personale, quindi alla nostra riattualizzazione della traccia mnestica,
legata fino a un certo punto a caratteristiche qualcosa o, al contrario, può impedirmi di
individuali e personali: ci sono soggetti che ricordare qualcosa.
costituzionalmente sono dotati di una buona
memoria e altri che hanno più difficoltà. Su questo concetto Freud ha costruito tutto l'edificio della
Imparare fin da piccoli a ricordare non è un psicanalisi antica, che si concentrava sul trauma, secondo
Freud spesso di natura sessuale, e generava
esercizio inutile come si ritiene oggi perché un'impossibilità di ricordare il trauma stesso per cui la
aiutare la memoria a ricordare significa funzione della psicanalisi, nella visione semplicistica del
garantirne un funzionamento ottimale anche nei secolo scorso, era quella di riportare alla memoria la
periodi successivi della vita. Più esercitiamo la memoria traumatica. Oggi in realtà sappiamo che la
psicoterapia funziona secondo criteri un po' diversi e che
memoria più essa diventa in grado di eseguire i non sempre ricordare un trauma ha un valore terapeutico,
compiti che le affidiamo. La memoria gode di anzi a volte è l'esatto contrario e in alcune situazioni non è
una fama negativa quando si sostituisce alla neanche consigliabile.
comprensione e al ragionamento ma capire ciò
che si sta imparando a memoria è un esercizio Un aspetto importante è che la memoria può
sicuramente importante. E' difficile imparare anche essere legata alla possibilità di cogliere
qualcosa senza memorizzarla adeguatamente. aspetti molto sottili e in qualche modo legati
Certamente la memorizzazione priva della alla dimensione poetica: non a caso nella
comprensione profonda è qualcosa di molto mitologia greca Mnemosine è la madre delle
poco utile e di disfunzionale. Memorizzare e muse, le protettrici delle arti, ossia sono figlie
capire è utile per migliorare le capacità della della memoria. I greci antichi avevano colto
mente. questa relazione tra l'attività della memoria e
del ricordo e la dimensione poetica, creativa,
Grazie alla memoria la nostra vita affettiva immaginale.
diventa sempre più differenziata, così come
il senso dell'identità: se noi ricordassimo poche Altro aspetto interessante che possiamo cogliere dalla
cultura classica è il rapporto che esiste tra il ricordare e il
cose della nostra vita saremmo scarsamente in dimenticare: la psicanalisi ci ha convinti che bisogna
grado di dare un significato alla nostra vita, alle ricordare il più possibile, che un trauma dimenticato è un
cose che ci sono accadute in passato e quindi elemento disfunzionale del nostro apparato mentale ma in
anche a quelle che accadono nel presente. La realtà i greci antichi avevano compreso che così come per
la mente umana è importante ricordare, anche dimenticare
memoria permette una conservazione è molto importante e questo concetto fu simbolizzato
parziale di ciò che rappresenta la nostra ponendo la fonte della memoria (Mnemosine) e la fonte
continua interazione con la realtà esterna e della dimenticanza (Lesmosine) nello stesso sito, l'una
interna (se fosse totale vivremmo in una accanto all'altra, a voler significare che per il nostro
condizione di inflazione mestica. Per fortuna sviluppo mentale e per la nostra salute psichica non
sempre possiamo portarci dietro il fardello di tutte le cose
non ricordiamo tutto ciò che ci capita ogni spiacevoli, impegnative, dolorose che ci sono accadute ma
giorno anche perché una buona parte di esse è anzi a volte dobbiamo essere in grado di dimenticare,
indifferente dal punto di vista della specie laddove dimenticare significa perdonare, tagliare il
comprensione delle cose, ed è una cosa contatto con esperienze che suscitano rabbia, odio,
desiderio di vendetta, acredine, …
abbastanza salutare.).
Anch'essa risente della componente affettiva
Possiamo fare una distinzione, più moderna,
che caratterizza una certa traccia mestica e
tra
favorisce o meno il ricordo della stessa: se mi
● memoria a breve termine che
capita qualcosa che suscita fortemente
consente una conservazione
un'emozione è possibile che la ricordi più a
transitoria e una rapida riutilizzazione
lungo ma è anche possibile che se questo
del ricordo. Viene detta memoria di
evento è accompagnato a una emozione molto
lavoro. Ad esempio quando dobbiamo
intensa ma anche molto negativa potrei anche
tenere a mente un numero di cellulare
non ricordarla più. E' il concetto di memoria
giusto il tempo di digitarlo
traumatica che spesso viene negata dalla
● memoria a lungo termine che
coscienza, viene rimossa dalla coscienza,
presenta un intervallo di tempo molto
perché porta con se ricordi inaccettabili,
più lungo tra conservazione e
particolarmente dolorosi, particolarmente
rievocazione ed è alla base
angosciosi. Quindi l'emozione piacevole,
dell'apprendimento.
positiva, mi può aiutare a ricordare meglio
Esistono differenti tipi di memoria a lungo spaziale diversa ma proprio il fatto che ce lo
termine che sono orientati e specializzati in ricordavamo diversamente (molto più bello,
compiti conoscitivi differenti. molto più brutto… ovviamente fermo restando
Ad esempio la che il luogo in questione sia rimasto identico a
● conoscenza dichiarativa, che prima).
corrisponde alla conoscenza fattuale
(esempio "5>4", "il ghiaccio è freddo"), Freud sosteneva che molte dimenticanze,
e si riferisce a qualcosa di concreto che apparentemente innocenti come quando non
abbiamo imparato una volta per tutte e ricordiamo il nome di una persona che
non abbiamo più necessità di re- dovremmo ricordare o il nome di qualcosa che
impararlo nuovamente ogni volta che ne dovremmo conoscere perfettamente, sono
facciamo esperienza. Viene dunque legate all'interferenza che nel frattempo sta
acquisita una sola volta nella vita. Essa esercitando su quel ricordo qualche altro
è suddivisibile in: contenuto mentale. Queste dimenticanze non
o conoscenza episodica che sono casuali ma legate a dei mini conflitti
riguarda esperienze o episodi psichici che in quel momento si stanno
del passato o fatti venendo a creare. Sono dimenticanze
temporalmente datati (esempio: motivate cioè il prodotto di emozioni e
"cosa hai mangiato ieri sera per motivazioni inconsce che sono di solito di
cena?") natura conflittuale.
o conoscenza semantica che
riguarda fatti indipendenti dal I processi della memoria per Freud sono
momento in cui sono stati importanti perché lui lega proprio alla
esperiti ("Roma è capitale difficoltà di ricordare determinati contenuti un
d'Italia", "Palermo è bagnata dal meccanismo di difesa fondamentale della
mar Tirreno"). nostra mente ossia il meccanismo della
rimozione. Il concetto di meccanismo di
● conoscenza procedurale: una volta difesa è importante in psichiatria dinamica,
che hai imparato ad andare in bicicletta cioè quella parte della psichiatria che studia i
non hai più bisogno di impararlo fenomeni mentali dal punto di vista delle
nuovamente o di qualcuno che ti dinamiche psichiche (similmente alla psicanalisi, che
spieghi come fare. E' la conoscenza su afferma qualcosa di profondamente inquietante: noi non
come fare qualcosa e solitamente si siamo padroni a casa nostra e ne conosciamo solo una
minima parte, perché non ci rendiamo conto che abbiamo
acquisisce lentamente, con l'esercizio. delle stanze accuratamente chiuse dove noi non siamo mai
entrati o, se lo abbiamo fatto, abbiamo dimenticato di
averlo fatto; in queste stanze accadono processi molto
Le aspettative, il nostro modo di pensare, le importanti di cui ci rendiamo conto solo quando si
manifestano i sintomi psichici: fobie, ossessioni, attacchi di
convenzioni sociali certamente influiscono sui panico, o cose molto più banali come dimenticanze,
nostri ricordi: questo è un concetto lapsus…), e si tratta di operazioni mentali che
interessante poiché l'archiviazione dei ricordi avvengono inconsciamente e vengono
non avviene in maniera neutrale ma è definiti di difesa perché il loro scopo è
condizionata da una serie di fattori anche di quello di evitare di farci entrare in contatto
tipo sociale e culturale. Altro concetto con aspetti angosciosi della nostra
importante è che, una volta archiviati, i ricordi personalità.
non rimangono fermi e immutabili ma si Tuttavia spesso il risultato del meccanismo di
muovono e si modificano e noi abbiamo una difesa è un sintomo. Basti pensare al
percezione chiarissima di questa modificazione meccanismo della proiezione (ad esempio il
spontanea dei ricordi quando, dopo anni, delirio di persecuzione), più patologico del
rivediamo un posto dove eravamo stati in meccanismo della rimozione, che correla con la
precedenza e abbiamo una sensazione strana strutturazione di sintomi psicotici, ovviamente
perché ci sembra molto diverso da come lo più gravi dei sintomi neurotici.
ricordavamo.
Questo significa che esistono meccanismi di
Ciò non riguarda solo il fatto che eravamo più difesa di vario tenore: psicotici (la
piccoli e dunque abbiamo una percezione proiezione), neurotici (la rimozione), normali.
lavoro lui rimaneva a casa, preparava il pranzo, e la
L'uso di alcuni meccanismi di difesa non chiamava a metà mattina. Quel giorno non aveva chiamato
e la signora era un po' preoccupata. Quando tornò a casa
necessariamente coincide con la strutturazione trovò il marito disteso per terra, probabilmente morto per
di sintomi psicopatologici, quindi le persone un infarto o simili. Si può facilmente intuire la reazione
sane da questo punto di vista sono quelle che della donna che fa in tempo a chiamare i familiari per
utilizzano, non volontariamente, meccanismi avvisarli. Tuttavia quando i parenti arrivano a casa, dopo
pochi minuti, si vedono accogliere dalla signora tranquilla
di difesa "sani": l'umorismo, l'altruismo, la e serena che chiede "che cosa siete venuti a fare?" e
sublimazione (meccanismo di difesa per cui mostrava di non ricordare più che il marito era appena
noi trasformiamo le forze pulsionali come morto: aveva avuto una amnesia dissociativa. La
aggressività, violenza, sessualità, in dissociazione è un meccanismo di difesa che si mette in
manifestazioni socialmente e culturalmente atto quando si ha improvvisamente a che fare con
qualcosa di assolutamente traumatico e stressante e la
accettabili: tutte le volte in cui noi perseguiamo mente non riesce a prendere contatto con un evento
un ideale politico, siamo impegnati in una così doloroso e quindi lo dissocia dalla coscienza.
azione sociale in cui crediamo, seguiamo un Non si tratta di una amnesia completa ma selettiva
percorso religioso, siamo affascinati da una riguardo un episodio che risulta intollerabile per la
coscienza. Come fa la signora a non rendersi conto che c'è
ricerca scientifica o da uno studio particolare un morto in casa? E' possibile questo per una mente che
scientifico o umanistico, siamo affascinati dalla funziona in maniera associata, organizzata? Per negare
lettura di un romanzo o di una poesia noi che il marito sia morto la mente deve dissociarsi, è come se
stiamo utilizzando il meccanismo di difesa della non ci si rendesse conto di quello che è successo. Si
sublimazione cioè stiamo trasferendo, acquisisce consapevolezza e successivamente si dissocia dal
campo della coscienza. L'amnesia dissociativa e gli altri
richiamando il concetto del passaggio di disturbi dissociativi, prima del DSM, veniva
stato da solido a gassoso, qualcosa di considerata come una forma di isteria. Il DSM ha
"fisico" in qualcosa di più "elevato" quali smembrato l'isteria e ne ha inserito un pezzo nei
appunto questi contenuti socialmente validi disturbi di conversione -l'isteria a sintomi somatici
(paralisi isteriche, svenimenti isterici,…)-, i sintomi
positivi sia per il soggetto che per la psichici nell'isteria sono stati inseriti nei disturbi
comunità.). dissociativi e la personalità isterica è inserita nel
disturbo istrionico della personalità.

DISTURBI DELLA MEMORIA


CASO CLINICO 2: la zia di una persona morta per le
conseguenze di un carcinoma al seno va a casa della
❖ QUANTITATIVI defunta, piange, si addolora. Dopo poco i presenti notano
● ipomnesia : riduzione delle dei cambiamenti sul suo volto, lei comincia a sorridere e
capacità mestiche dice "ma perché tutta questa gente a casa di mia nipote?
C'è una festa? Che succede?". La prognosi di queste
● ipermnesia: aumento delle situazioni è abbastanza buona e nell'arco di pochi giorni o
capacità mestiche. Non sempre settimane, lentamente, ritorna il ricordo dell'esperienza
correla con delle elevate prima in maniera parziale e poi completa. Comunque
performance intellettive anche l'evento non viene accettato dal paziente, c'è un rifiuto
se al contrario elevate attivo di prendere contatto con le cose.
performance intellettive quasi
sempre correlano con buone CASO CLINICO 3: la paziente è una ragazza di 17 anni con
capacità di memoria. una patologia isterica. La ragazza é brillante, intelligente,
● amnesia: perdita della capacità disinvolta, la prima della classe, stimata, amata e benvoluta
da tutti gli insegnanti, in particolare dall'insegnante di
di ricordare. Il soggetto diventa matematica. Arriva in clinica neurologica per una sospetta
amnesico per un trauma neuropatia (presenta disturbi somatici agli arti inferiori)
cranico, demenze, un trauma col sospetto che si tratti di una patologia funzionale, di tipo
psichico (un evento psicogeno. Dunque c'è il sospetto che abbia sintomi isterici
di tipo somatico. Solo che mentre è ricoverata si accentua
particolarmente drammatico
un sintomo che era comparso pochi giorni prima mentre
può innescare per via era ancora a casa e inizia ad avere una forma amnesica per
dissociativa una condizione tutto quello che riguarda la sua frequenza scolastica
amnesica. (amnesia selettiva specifica). Di certo non si poteva trattare
CASO CLINICO: una volta il professore fu mandato a casa di di una causa organica perché è impossibile che si sia creato
una persona per una visita. Una volta arrivato si trovò di un danno così selettivo riguardante solo i ricordi legati alla
fronte ad una situazione drammatica perché era da poco scuola, è impossibile. Chiaramente si pensò a una amnesia
deceduto il marito della signora per cui era stato richiesto dissociativa. Si iniziano a fare degli approfondimenti a
l'intervento. Questo signore aveva una cardiopatia per la scuola e gli insegnanti dicono che la ragazza è sempre stata
quale si era messo in pensione e mentre la signora andava a brillante e ha sempre avuto ottimi voti. Approfondendo
emerge però che poco tempo prima vi era stata una L'esperienza familiare viene
discussione tra la ragazza e il suo professore di matematica percepita come completamente
il quale, pretendendo dall'alunna sempre il massimo, le
aveva dato un brutto voto per tentare di motivarla e la nuova ed estranea. In questo
ragazza l'aveva presa molto male. Dunque questo episodio caso c'è una connotazione
per la ragazza, che aveva livelli di autostima stratosferici psicopatologica: si tratta di un
(personalità narcisistica) e particolarmente sensibile sia sintomo che solitamente si
alla lode che al biasimo, fu così traumatico da causare una
amnesia dissociativa; non si riuscì nemmeno a
associa anche a delle forme di
documentare delle alterazioni organiche per quella epilessia particolare.
presunta neuropatia quindi anche quei sintomi furono ● criptomnesia: è un ricordo
classificati come dei sintomi isterici con prognosi positiva. nascosto. E' un ricordo che ha
La cosa interessante che poi confermò questa lettura perso la qualità del ricordo e
psicologica del caso fu che lentamente lei cominciò a
recuperare prima il ricordo generale della scuola che che quindi diventa
frequentava, poi il nome dei compagni, poi il nome dei un'invenzione, una nuova
docenti tranne del professore di matematica. esperienza.
Ad ogni modo, anche se il paziente non accetta la realtà, A tal proposito è interessante che molte
egli stesso è propenso ad andare a fare dei colloqui in modo cause intentate per plagio possano
da "correggere" questo comportamento e far riemergere il avere questa causa alla base: non è
ricordo in maniera progressiva, graduale, lenta, anche detto che si tratti di atti effettuati in
perché la dissociazione porta con se un minimo di malafede sfruttando le creazioni di altri
comprensione del fatto che c'è qualcosa che non va e quindi ma potrebbe essere accaduto che una
non è difficile convincere questi soggetti a farsi aiutare dal persona anni prima abbia sentito un
punto di vista psicologico. brano, una poesia, che nella sua mente
Una delle reazioni più frequenti alle situazioni traumatiche ha poi perso la qualità di ricordo e
vengono spesso processate a livello mentale col quindi diventa una situazione ex novo e
meccanismo della dissociazione; i disturbi dissociativi sono la persona è convinta di aver prodotto
l'amnesia dissociativa, il disturbo dissociativo dell'identità da sola quel brano, quella melodia…
(il più grave, che consiste nella presenza di più personalità ● confabulazione: contenuto
all'interno della stessa mente), la depersonalizzazione e la
derealizzazione (questi ultimi due sono per lo più dei
elaborato in modo distorto nel
sintomi all'interno di quadri clinici più ampi). Il 95% dei tentativo di colmare i buchi della
soggetti con disturbo dissociativo dell'identità che sono memoria (tipico delle
stati studiati aveva all'anamnesi un trauma importante di sindromi demenziali o nella
natura sessuale come un abuso sessuale precoce. sindrome di Korsakoff) e ci
permette di fare diagnosi
❖ QUALITATIVI
differenziale tra demenza e
● déjà-vu e déjà-vecu: (già visto e
pseudodemenza
già vissuto). Entro per la prima
● ecmnesia: comparsa
volta in una stanza e ho la
allucinatoria di ricordi che
sensazione di esserci già stato,
vengono vissuti dal paziente
una sensazione di familiarità
con una forte carica emotiva
strana in una situazione del
come se stesse rivivendo
tutto nuova. Se però ci
l'accaduto in quel preciso
fermassimo a questa
momento (ad esempio nei soggetti
definizione staremmo che hanno subito un trauma psichico:
descrivendo un grave fenomeno l'esperienza traumatica rimbalza
psicopatologico (delirio). La all'improvviso a prescindere da cosa il
cosa importante nella paziente stia pensando, facendo,
definizione del déjà-vu è che il vivendo e la rivive in maniera quasi
allucinatoria)
soggetto conclude che in realtà
● pseudologia fantastica: non
è davvero la prima volta che
c'è discriminazione tra ciò che è
entra in quella stanza, dunque
fantastico e ciò che non lo è. È
interviene la critica, che
un disturbo che lambisce un po'
impedisce alla sensazione del
le funzioni della memoria ma
dejà-vu di trasformarsi in un
che si allarga anche ad altri
delirio. Si tratta di un qualcosa
funzionamenti della mente
di fisiologico, indipendente da
quindi abbiamo una sorta di
motivazioni psicopatologiche.
invenzione che attinge alla
● jamais-vu e jamais-vecu: (mai
memoria ma la trasforma in
visto e mai vissuto).
maniera così ampia e funzioni, perché mentre io percepisco
profonda da mescolare il qualcosa immediatamente mi suscitano
ricordo e la fantasia. Il grado altre modalità legate al ricordo, legate
più avanzato della pseudologia
ad aspetti affettivi ed emotivi.
fantastica è il delirio
palignostico in cui il soggetto è  RAPPRESENTAZIONE - è un aspetto
come se reinventasse tutta la psicologico che riguarda la percezione,
realtà (PALINGENESI= nuovo ma richiama anche aspetti specifici
inizio, nuova costruzione, nuova della funzione mnestica e della
epifania) funzione ideativa; la rappresentazione
● illusioni della memoria o falsificazioni è una riproduzione mentale delle
retrospettive: vedo un posto che ho
trascorse esperienze percettive per
visitato parecchio tempo fa e lo trovo
completamente diverso da come lo ricreare le caratteristiche di un
ricordavo pur essendo rimasto simile o oggetto nello spazio interno.
immutato rispetto a quando lo avevo visto
anni prima. La rappresentazione, la possibilità di ricreare
un’esperienza percettiva dentro la nostra
PERCEZIONE mente è la dimostrazione più semplice e
Per tutta la nostra vita il cervello rimane nella lineare che esiste uno spazio interno, che è una
più totale oscurità, per sottolineare il concetto realtà psichica e non una metafora, quindi di
che il cervello è separato dal mondo esterno, qualcosa che esiste anche se non è tangibile,ma
ma attraverso i canali percettivi e sensoriali è sperimentabile.
entra continuamente in rapporto con il mondo
esterno. Sono i sistemi sensoriali che
permettono al cervello di conoscere il mondo. DIFFERENZA TRA PERCEZIONE E
Gli stimoli fisici agendo sui recettori sensoriali, RAPPRESENTAZIONE
che sono le nostre finestre sul mondo, arrivano
L’oggetto rappresentato non può mai essere
al cervello, dove vengono elaborati. identico all’oggetto percepito, ha caratteri di
minore stabilità. Infatti se io guardo un oggetto
Bisogna differenziare: con una certa costanza l’oggetto rimane tale e
 SENSAZIONE - l’arrivo dello stimolo quale, se io cerco di concentrarmi su un oggetto
nella zona cerebrale che è preposta alla rappresentato (volto,viso, situazione o scena)
sua elaborazione l’oggetto è un po’ sfuggente, non rimane uguale
 PERCEZIONE - la presa d’atto cognitiva a se stesso perché dovrò fare uno sforzo per
e psicologica, qualcosa di più complesso mantenere i caratteri di quell’oggetto del tutto
e di immediatamente successivo. é il uguali e precisi.
processo che ci consente attraverso un
riconoscimento attivo, di identificare Quindi la rappresentazione ha aspetti in
un dato oggetto: presa d’atto cognitiva, comune con memoria e pensiero, consiste nella
discriminarne i caratteri, quindi riproduzione mentale di trascorse esperienze
descriverli, classificarli, riconoscerli, percettive per ricreare le caratteristiche di un
apprezzarli. oggetto nello spazio interno, facendolo rivivere
È un’attività strutturante, di
alla nostra mente, richiede una partecipazione
elaborazione sintetica e integrativa attiva e una scelta.
dei dati sensoriali, nella realtà del
funzionamento della nostra mente non Anche questa è una funzione nei confronti della
è data una funzione percettiva che quale ci si può allenare e addestrare.
funzioni isolatamente dalle altre
La sensazione avviene a livello inconscio, la un'alterazione cerebrale, per cause tossiche,
percezione riguarda la consapevolezza. oppure per cause psichiche.

La percezione mette in contatto l’uomo con la - iperestesia: accentuazione della percezione


dimensione esterna e interna, consentendo degli stimoli sensoriali
l’acquisizione d’informazioni. È il continuo
rapporto tra il versante psichico e esterno. La - ipoestesia: diminuzione della ricezione degli
percezione non ci mette in contatto solo con stimoli percettivi.
l’esterno, perché in qualsiasi momento se ci - anestesia: abolizione della ricezione degli
concentriamo un attimo abbiamo cognizione di stimoli percettivi.
come stiamo fisicamente, di come siamo
disposti nello spazio, se siamo rilassati, se
siamo tesi, in condizione di quiete o agitati. La
percezione riguarda quindi anche il versante
somatico, il cervello continuamente raccoglie
stimoli che riguarda il distretto corporeo.
Quindi da una parte entriamo in rapporto con il
mondo esterno, dall’altra entriamo in rapporto
con il versante somatico. DISTURBI QUALITATIVI DELLA PERCEZIONE
Naturalmente questi stimoli ci servono per Bisogna considerare una serie di parametri
organizzare i nostri comportamenti prima di potere comprendere e classificare le
all’esterno, e quindi la filiera va dai canali alterazioni qualitative della percezione,
sensoriali ai centri nervosi, passando per chiamate in genere dispercezione o disturbi
l’acquisizione degli elementi di base e dispercettivi.
arrivando alla conoscenza del mondo e di sè.
Per classificarli bene, bisogna stabilire:

La percezione viene compromessa quando 1) se l'oggetto percettivo esiste nella realtà.


uno o più canali sensoriali sono danneggiati,
quindi per alterazioni di tipo neurologico che 2) se il soggetto rispetto a questo disturbo si
possono riguardare canali sensoriali, periferici, pone in maniera critica, quindi ha la
organi di senso, aree cerebrali e varia da consapevolezza di avere un disturbo (critica)
individuo a individuo e può essere potenziata
3) se vi è idoneità sensoriale, cioè nello
gradualmente grazie alla capacità di
sperimentare il disturbo percettivo il soggetto
concentrazione o nelle tecniche di meditazione
riproduce il pattern (modalità) classica,
yoga, che possono modificare lo stato di
fisiologica normale attraverso la quale noi in
coscienza e quindi anche determinare un
genere percepiamo uno stimolo uditivo, visivo,
mutamento della qualità e delle caratteristiche
tattile oppure anche la modalità percettiva è
dell’esperienza percettiva.
completamente abnorme e quindi viene a
DISTURBI QUANTITATIVI DELLA PERCEZIONE mancare l’idoneità sensoriale.

Riguardano l'intensità, l'ampiezza, la Quindi: se esiste lo stimolo esterno e c'è


profondità della percezione, quindi alcune l'oggetto percettivo, se esiste la critica e se vi
dimensioni dell'esperienza percettiva, per è idoneità sensoriale.
difetto o per eccesso dell'intensità. Questi
I disturbi dispercettivi sono 4:
disturbi possono essere sia di natura
organica, ad esempio una neuropatia, • Illusione: primo gradino della
un'alterazione degli organi di senso, dispercezione, che la maggior parte delle
volte è fisiologico. E' diverso da quello che
utilizziamo nel linguaggio comune ,che • Allucinazione: non esiste l'oggetto
significa avere speranza in una cosa che percettivo, ma non esiste nemmeno la
non si verificherà mai;ben diversa critica, non c'è consapevolezza del disturbo.
dall'illusione in senso psicopatologico. Ma c’è l’idoneità sensoriale. Con
L'oggetto c'è, quindi il soggetto vede o l'allucinazione il soggetto è convinto della
sente o tocca qualcosa che realmente esiste. realtà di quello che sperimenta a livello
C'è consapevolezza, o può darsi che nella percettivo. Possono essere semplici o
prima fase non ci sia e subentri in seconda complesse.
fase. L'idoneità sensoriale c'è. Tutti e tre i
Perchè nel soggetto schizofrenico si parla di allucinazioni
parametri sono rispettati. L'illusione quindi uditive? Allucinazioni visive o uditive non è intercambiabile,
non ha quasi mai nessun carattere si capiscono quindi le caratteristiche e gli effetti del canale
patologico. sensoriale della vista e le caratteristiche del canale
sensoriale dell'udito. Vista e udito non hanno lo stesso
Il paziente scambia una cosa per un'altra, l'illusione è significato funzionale, non hanno lo stesso significato
un'alterazione percettiva che può essere legata: a psicologico e le loro caratteristiche percettive e la loro
distrazione, a uno stato di tensione interna, emozione di tipologia di funzionamento sono collegati con aspetti
ansia o aspettativa di qualcosa. Le illusioni possono diversi della nostra personalità e della nostra vita mentale.
essere da disattenzione, ad esempio guardo Il canale sensoriale della vista è collegato maggiormente
distrattamente una sedia, mi sembra uno sgabello, ma poi con la funzione della coscienza, il canale sensoriale
mi accorgo che è una sedia, il vento fa volare uno straccio dell’udito è collegato con la struttura profonda della
nero ma poi capisco che è un gatto nero che ha fatto un personalità. Il canale uditivo è il primo che si attiva durante
salto, rettifico l'errore illusionale che può essere per lo sviluppo fetale: i primi stimoli percettivi che percepisce
distrazione, per ansia, oppure ne esistono di una categoria sono stimoli sonori, il battito cardiaco della madre,
particolare che riguarda due situazioni diverse: entriamo in rapporto con un ritmo, con una stimolazione
Questo genere di esperienza illusionale si chiama ritmica. Non solo è il primo canale che si attiva, ma è anche
pareidolia, rappresenta il modo attraverso cui si può l’ultimo che si attiva alla fine della vita ( le persone
giocare a interpretare delle immagini che non hanno una apparentemente in coma non vedono, non hanno più
completezza formale, un'adeguatezza strutturale piena, la l’olfatto, non hanno il tatto e il gusto , ma spesso
nuvola è una forma indefinita ma a noi può sembrare la continuano ad ascoltare anche se non reagiscono e
qualsiasi ( elefante che si fuma la pipa, coccodrillo eccecc); sembrano del tutto sconnessi dall’ambiente). Il senso
il principio della pareidolia lo troviamo applicato anche in dell’udito è quello più persistente, più duraturo, più
un test psicodiagnostico che si chiama test di Rorschach, il precoce, che dura di più nel corso della vita. Probabilmente
test delle macchie si base su questo principio. per queste ragioni che il canale uditivo è collegato con
aspetti profondi della personalità, e una sua alterazione in
Presentiamo al paziente un'immagine non strutturata che maniera consequenziale segnala un disturbo profondo della
può sembrare tante cose, ma in base a cosa sceglie, il personalità, come quello che si realizza in caso di disturbi
medico tramite dei metodi interpretativi codificati ricava psicotici di tipo schizofrenico. Questa è la ragione perché le
delle interpretazioni sullemotivazioni della scelta di allucinazioni uditive sono sintomi estremamente frequenti
quell'oggetto, che completano il quadro di descrizione della nelle psicosi schizofreniche e la presenza di una
sua personalità. La pareidolia lo troviamo applicatoquindi allucinazione uditiva è quasi sempre indicativa di una
in questo test di personalità psicodiagnostico, Rorschach. grave compromissione psichica.

Le illusioni sono quindi delle percezioni distorte di un Anche l’allucinazione visiva può esserlo, ma puo’ essere
oggetto realmente esistente: lo stimolo percettivo è provocata da stati tossici intercorrenti, momentanei, che
presente, ma viene percepito erroneamente. esprimono un’alterazione della coscienza, significativa ma
più superficiale, in quanto non è la struttura della
• Allucinosi: lo stimolo non c'è, quindi il personalità che viene ad essere compromessa. La coscienza
soggetto percepisce qualcosa che non è una funzione che va e viene con relativa facilità. ( se
esiste, l'oggetto non c'è, quindi percepisce prendo un colpo in testa, perdo la coscienza per qualche
minuto ma poi la riprendo). Le allucinazioni visive quindi,
qualcosa che nella realtà non esiste. Ma la
non hanno un gradiente di alterazione psicopatologica
critica esiste, c'è la percezione di un importante per quanto siano comunque dei sintomi che
oggetto che non esiste nella realtà, ma il devono essere tenuti presenti ( può esserci alla base anche
soggetto ha la consapevolezza una vasculopatia cerebrale, nelle persone che soffrono di
dell'inesistenza di quello stimolo. aterosclerosi)
Le allucinazioni sono quindi la percezione di delirante del pensiero sono strettamente
un oggetto in assenza di stimolo. collegati tra di loro.

Le allucinazioni si dicono semplici se sono Altre volte l’allucinazione uditiva ha dei


costituite da impressioni elementari, (linea, caratteri imperativi, cioè il soggetto è come se
ricevesse degli ordini dalle dispercezioni
punti), complessa se rappresentano volti,
uditive e dipende di che tipo sono questi ordini
scene, persone, situazioni più articolate.
e dipende se il soggetto si sente assolutamente
• Pseudoallucinazione: è un disturbo obbligato a metterli in atto, possono succedere
dispercettivi che difetta di tutti e tre i anche cose complicate e impegnative.
parametri: l’oggetto percettivo non
esiste (assenza di stimolo), non esiste
CASO CLINICO: “avevamo ricoverato una paziente che
alcuna forma di critica e seguiamo da diverso tempo che si ricoverò perché era
consapevolezza e non esiste neanche angosciatissima dal fatto di avere delle allucinazioni
l’idoneità sensoriale, cioè la percezione uditive che le intimavano di farsi del male e quindi lei
temeva di potere cedere a questa pressione fortissima. me
distorta viene elaborata attraverso la ricordo perché questa signora fu al centro di una
delle modalità sensoriali che non situazione molto spiacevole perché avevamo allertato tutto
riproducono in nessun modo la il personale infermieristico a sorvegliarla momento per
momento;purtroppo ci furono un paio di infermieri che
sensorialità fisiologica; si presente
presero questa cosa un po’ sotto gamba,anzi quasi quasi
quasi sempre nei casi di disturbo ridevano i medici che avevano un giusto grado di
schizofrenico. preoccupazione e di attenzione e siccome io capii che non
c’era la situazione giusta misi tutta una serie di cartelli nei
Significato di psichedelico: Psichè= anima e detto “rivelo”, corridoi della clinica in cui si diceva “sorveglianza
quindi la cultura psichedelica ritiene che attraverso l’uso di assoluta”, cartelli che poi mi salvarono dal punto di vista
sostanze psichedeliche si riveli al soggetto qualcosa che legale perché questa paziente appunto sorvegliata male,
nel pomeriggio riuscì a uscire dal reparto perché era stata
riguarda la sua psiche, il funzionamento della sua mente e
lasciata la porta aperta raggiunse la scala e si butto dalla
qualcosa relativa alla sua anima. Quindi si riferisce
scala; per fortuna la scala era un primo piano però si
all’esperienza di alterazione della coscienza causata
fratturò la spalla e ebbe una serie di traumi non gravi ma
da allucinogeni o altri stupefacenti intese spesso come certamente una situazione molto spiacevole per la quale
un affiorare attraverso una modifica della percezione credo che ancora gli infermieri siano sotto processo perché
di livelli profondi e altrimenti nascosti della psiche.. Noi la famiglia naturalmente fece una denuncia e fornì al
da medici diciamo che forse le cose devono essere prese con magistrato la fotografia degli avvisi che io avevo distribuito
un po’ di più cautela e attenzione; non tutte le persone ovunque e avevo messo al muro e quello mi salvò altrimenti
hanno la stessa capacità di tenuta rispetto all’effetto di sarei finito sotto processo anche io.”
sostanze allucinogene, c’è chi fa esperienze che possono
essere gradevoli, c’è chi fa esperienze estremamente Questo è proprio un caso di allucinazione uditiva
imperativa. la paziente aveva timore di potere fare le cose
sgradevoli, c’è chi a seguito dell’uso di queste sostanze ha
che le voci le ordinavano, ma alla fine l’angoscia era tale
sviluppato dei sintomi psicotici transitori e chi ha
che si è sentita di dovere realizzare questo comportamento,
sviluppato sintomi psicotici che sono rimasti per tutta la
come se ci fosse quasi una parziale consapevolezza della
vita. natura allucinatoria dell’esperienza percettiva ma senza
poter opporre resistenza a questa cosa.

Altre volte per fortuna non frequentemente, le allucinazioni


A proposito delle allucinazioni uditive nei uditive ordinano di fare danno a qualcuno e quindi anche
pazienti psicotici affetti da disturbo in questo caso bisogna stare molto attenti, non
sottovalutare la situazione e se è il caso ricoverare il
schizofrenico, una cosa importante da tenere
paziente e tenerlo in una situazione protetta e di cautela.
presente è che non raramente queste
allucinazioni sono alla base di un pensiero quasi sempre i farmaci che utilizziamo, a volte anche
persecutorio, cioè l’allucinazione uditiva abbastanza rapidamente migliorano notevolmente questi
aspetti sintomatologici; disponiamo di farmaci
fornisce materia e contenuti al delirio particolarmente efficaci nei confronti di questi sintomi.
persecutorio; quindi spesso il contenuto
dell’allucinazione uditiva e il contenuto
È possibile immaginare il pensiero come
organizzato in “moduli costruttivi”,
PENSIERO
costituiti dalle idee. Per l’appunto il
Attività psichica specializzata nella pensiero è costituito da una concatenazione
formazione di concetti e giudizi, utilizzando di idee.
degli strumenti come il ragionamento; è una
funzione direttamente implicata nella
formazione di cultura, speculazione filosofica, Già dal modo con cui le idee sono concatenate
risoluzione dei problemi. possiamo capire se uno pensa bene o pensa
male, se ha un disturbo del pensiero oppure no,
Quando abbiamo un problema grazie al
quindi la concatenazione delle idee è
pensiero lo risolviamo, quindi l’attività di
assolutamente importante.
problem solving in genere è legata al
pensiero. Se dovessimo vedere le cose in Noi percepiamo quando la concatenazione non
maniera più articolata e complessa è funziona bene perché abbiamo un senso di
sicuramente articolato con la funzione disorientamento ascoltando l’interlocutore che
affettiva, la funzione emotiva, la funzione non collega bene le idee le une alle altre.
motivazionale, perché devo avere voglia di
Queste concatenazioni in realtà si chiamano
risolvere un problema, devo credere nella
associazioni, associazioni di idee, e quindi è un
possibilità di risolverlo, devo essere motivato
primo elemento significativo dal punto di vista
devo avere l’attitudine quindi la funzione
dell’analisi psicopatologica del pensiero. Le
affettivo-emotiva interviene nella soluzione dei
idee quindi organizzate attraverso legami
problemi però è vero che poi la soluzione vera
associativi, che comportano una coerenza tra
e propria la trova il pensiero.
premessa e conclusione. Quindi il pensiero può
essere definito come il recupero e la
manipolazione di informazioni codificate in
Particolare l’esperimento in cui si prende una scimmia e si
mette sotto un albero di banane; nel primate comincia precedenza.
un’abbondante salivazione però l’albero è troppo alto per
poterci arrivare. A questo punto s’introduce un bastone
nello spazio vicino;la scimmia prima non lo vede perché è
sempre concentrata sulle banane, poi si rende conto che c’è
La materia del pensiero può avere varie forme.
questo oggetto lo prende nelle mani lo gira e lo rigira fino a Le rappresentazioni mentali posso avere
quando,accesasi la lampadina, colpisce il ramo e la banana forma linguistica o possono essere
cade; la scimmia ha pensato come risolvere questo costituite da immagini. Vi è però un altro tipo
problema e quindi c’è una forma rudimentale di pensiero in
di pensiero che non è legato né alle parole né
questo esperimento.
alle immagini. Quando pensiamo in questa
modalità siamo incapaci di dire esattamente di
cosa stiamo pensando, tutto quello che
Il pensiero creativo intelligente è quello che
sappiamo è che cominciamo a lavorare su
si avventura per strade nuove, attraverso
questo o quel problema e poi improvvisamente
percorsi associativi particolari; il pensiero
un’idea o una soluzione affiora alla coscienza,
creativo è quello che esplora la novità.
questo tipo di pensiero lavora in maniera più
Creativita’ significa mettere in atto qualcosa di
libera e meno strutturata, lo mettiamo in atto
nuovo che prima non esisteva. La creatività
quando lasciamo quasi che la mente funzioni in
porta alla produzione di qualche cosa di
maniera automatica, per così dire, senza un
nuovo o porta a fare qualche cosa in un modo
grosso controllo su quello che stiamo
nuovo che non era mai stato fatto prima;
pensando.
quindi la creatività ha sempre a che fare con la
messa in atto di una cosa nuova, originale  Il pensiero è comunque influenzato da
diversa da tutte le altre che l’anno preceduta. memoria e affettività ,
 È influenzato dal temperamento di
base,
 Si svolge ovviamente in rapporto alla
capacità di critica, quindi capacità di
vagliare la qualità e gli effetti delle
proprie condotte,l’esito finale del DISTURBI DEL PENSIERO
ragionamento e la sua aderenza alla
realtà, di discernere il vero dal falso, il Classificati in:
normale dal patologico.( è chiaro che
quando io penso e dico una cosa, • disturbi della FORMA
mentre la dico sto valutando se quello • disturbi del CONTENUTO
che dico risponde a delle leggi di
comprensibilità.)

Quindi è chiaro che noi abbiamo DISTURBI DELLA FORMA DEL PENSIERO
continuamente un feedback logico razionale La forma del pensiero è il decorso, quindi per
rispetto al nostro stesso pensiero. Spesso esempio come le idee sono montate, ma prima
capita che stiamo per dire una cosa e poi alla di tutto la velocità del pensiero, il ritmo del
fine non la diciamo più perché magari ci pensiero.
sembra che c’era qualche buco qualche legame
associativo che non funzionava bene, non ci
sembrava del tutto coerente, del tutto  Tachipsichismo - pensiero molto
comprensibile e allora evitiamo di dirlo, magari veloce, persone che pensano molto
lo pensiamo meglio lo costruiamo meglio e poi velocemente, in linea di massimo
lo diciamo. corrisponde una situazione di logorrea
dal punto di vista verbale.
Quindi se pensiamo in maniera adeguata e
coerente, abbiamo un feedback su quello che
pensiamo e spesso questo feedback ci consiglia Nel tachipsichismo si susseguono velocemente contenuti
relativi legati tra di loro a volte in maniera corretta, a volte
di non dire quello che pensiamo.
in maniera un po’ superficiale; i legami associativi nel
Non sempre quello che uno pensa lo dovrebbe tachipsichismo possono essere normali, si tratta soltanto di
un pensiero veloce, oppure un pensiero veloce con dei nessi
dire, anche se viviamo in un epoca in cui tutto associativi un po’ scadenti, come avviene per esempio nella
quello che penso immediatamente lo dico, o fase della mania.
meglio lo posto, lo posto su instagram, sui
Nella mania avviene una accelerazione del ritmo ideativo
social,ormai funziona così; la separazione tra il ,un’accelerazione del decorso del pensiero e vi è una
pensabile e il dicibile, nell’epoca post-moderna compromissione dei nessi associativi; non solo il paziente
è diventata sottilissima. Prima le persone pensa e parla molto rapidamente, dice un sacco di cose ma
dicevano pochissimo di quello che pensavano e spesso monta le idee in un modo del tutto alterato, nel
pensiero del paziente maniacale, affetto da mania, ha
avevano quella che si chiamava, perché adesso
un’elevazione patologica del tono dell’umore.
è scomparsa, vita privata.
Questi soggetti spessissimo hanno tachipsichismo e
Adesso la privacy non esiste quasi più, esiste la all’interno del tachipsichismo hanno un danneggiamento
“pubblicy” che è il suo contrario, dei nessi associativi che non avvengono più attraverso
l’esteriorizzazione l’estroflessione, la legami logico-razionali, ma attraverso legami di
continuità, contiguità e assonanza.
condivisione di quasi tutto quello che uno
pensa, fa, dice; per cui la separazione fra
pensabile e dicibile è diventata molto più
ristretta rispetto al passato.  Bradipsichismo - corrisponde a un
decorso lento e faticoso, impoverito sia
di legami associativi che di idee. È come
se la mente stentasse a creare
associazioni, il pensiero diventa
essenziale, una, due ,tre idee al
massimo e quindi il pensiero è scarno,
povero, poco articolato poco LOGORREA
strutturato.
Riscontriamo il bradipsichismo nella Il logorroico parla molto, ma può avere una
depressione, nelle demenze, utilizzi di maniera abbastanza vivace e spigliata di
droghe (l’eroina è bradipsichizzante), sviluppare il pensiero; il prolisso infila un
nella stanchezza, nella sonnolenza il sacco di dettagli, informazioni
bradipsichismo così come assolutamente inutili. Un logorroico può
l’ipoprosessia è una condizione essere prolisso, quasi tutti i prolissi sono
indispensabile per addormentarsi, logorroici, non tutti i logorroici sono
quindi almeno una volta al giorno noi prolissi. In genere facciamo caso alle
diventiamo bradipsichici. persone prolisse perché creano un pizzico
La schizofrenia a sintomi negativi di inquietudine.
può essere bradi psichica.

 Perseverazione: Persistenza di un
Sintomi negativi (negativo nel senso di segno – cioè il
contenuto ideativo che si ripete in
deficit di una funzione) :sono quelli che derivano dall’esito
del collasso della riduzione dell’assenza di una certa
maniera statica e monotona.
attività funzionale; quindi la a-logia che spesso si associa
al bradipsichismo è un sintomo negativo. Tutti i sintomi
negativi hanno l’alfa privativo: A-logia A-patia A-bulia A-  Incoerenza: L’incoerenza è sempre
nedonia, cioè il venir meno di una funzione. patologica, esprime un pensiero
particolarmente disturbato perché
Allo stesso modo i sintomi positivi sono qualcosa in più; il significa assenza di connessione dei
delirio è un sintomo positivo perché è un’ attività
contenuti ideativi che rendono il
psicopatologica che si aggiunge (segno +) al
funzionamento normale della mente.
decorso del pensiero frammentato.
 Blocco del pensiero - arresto
Deliri, allucinazioni, sintomi catatonici sono tutti sintomi improvviso del decorso ideativo, anche
positivi. questo lo troviamo nella depressione
La categoria che non considerate mai è quella dei soggetti epiù facilmente nel pensiero psicotico-
con insufficienza mentale, tutti i soggetti con deficit schizofrenico. Il blocco del pensiero è
cognitivi sono bradipsichici, è inevitabile,e questa è una tipico del pensiero catatonico.
categoria importante di ragazzi di bambini che poi
diventano adulti.  Condensazione - fusione di idee
Come faccio a capire se un soggetto a 30/40/50 anni che ha diverse in un unico concetto che risulta
dei deficit cognitivi importanti è demente o insufficiente strano o bizzarro; qui addirittura c’è
mentale? Un deficit cognitivo in un adulto si chiama una patologia della sovrapposizione
insufficienza mentale se è comparso prima che venisse della commistione di idee diverse tra
completato lo sviluppo cognitivo che per definizione si di loro.
completa tra i 18 e i 20 anni, quindi anche se insorto a 16
anni è un’insufficienza mentale. Se insorge a 22 anni è una
demenza.  Iperinclusione - Infiltrazione di
contenuti incongrui bizzarri comunque
non pertinenti nel normale flusso
 Prolissità - non riuscire a far ideativo, cioè l’innesto di un
sviluppare rapidamente il pensiero per frammento dissociato dal resto
via di una quantità di dettagli, la
maggior parte inutili o poco rilevanti
poco significativi, che vengono inseriti
nel decorso del pensiero DISTURBI DEL CONTENUTO DEL PENSIERO
appesantendolo e non consentendo di
Occupano un posto importantissimo sia nella
arrivare alla conclusione.
psicopatologia sia nello studio dei sintomi, sia
in generale nella psichiatria clinica.
DIFFERENZA TRA PROLISSITÀ E
semplicemente un sintomo che scomparirà
domani o dopodomani che si chiama
 Idea fobica: l’idea fobica è un disturbo
rimuginazione. Questa attività si intensifica
del pensiero, la fobia è un disturbo
nelle condizioni depressive, ansiose ma non è un
d’ansia. L’idea fobica sarà un pensiero
collegato con una condizione temuta o disturbo ossessivo.
a una condizione legata a uno stato di
paura e il timore che l’idea fobica porta
con sé è che ciò che si teme possa Un disturbo ossessivo invece è una cosa che dura giorni,
diventare realtà. settimane, mesi e anni ed è un disturbo che va curato e
nonostante intrinsecamente non sia uno dei disturbi più
gravi in psichiatria perché è un disturbo di aria nevrotica,
 Idea ossessiva: è la persistenza era classificato prima tra i disturbi d’ansia, dà livelli di
disaggio che certe volte sono altissimi, insopportabili che la
avvertita come disturbante. Non tutte le
persona è come se perdesse la capacità di poter pensare
volte che un’idea persiste in maniera liberamente i propri pensieri che è una libertà inalienabile
protratta nella nostra mente noi siamo negli esseri umani, dà un senso di costrizione, essere
in una condizione patologica. obbligato a pensare a delle cose e non potersi liberare da
Ci sono delle idee che persistono nella quei pensieri, condizionando anche le proprie azioni perché
nostra mente si reiterano e ci danno un il disturbo ossessivo spessissimo si collega con degli atti
compulsivi. Quando lo studieremo in disturbo ossessivo
fastidio tremendo e delle idee che
vedremo che ha tre piedistalli: l’idea ossessiva, l’idea fobica
persistono in maniera altrettanto e spesso c’è anche l’atto compulsivo cioè fare qualcosa che
insistente e ci danno una gioia infinita. nella mente di queste persone dovrebbe servire a diminuire
L’ossessione è invece un pensiero che l’ansia.
invade la mente contro la mia volontà.
L’idea ossessiva ha i caratteri di andare
contro le richieste dell’ io, si dice che è
ego-distonica, cioè in contrasto con
 Idea prevalente - è ego-sintonica. Può
l’io, non in sintonia con l’io. L’idea
occupare un ruolo centrale nella vita
prevalente invece è ego-sintonica.
psichica, ispirare comportamenti e
scelte. Ad esempio può essere alla base
di visioni religiose, ideologie politiche,
CASO CLINICO: abbiamo visto una paziente di 81 anni ideali sociali o anche ricerca scientifica,
laureata in fisica nucleare che avevamo visitato 26 anni fa persone che sono completamente
per un disturbo ossessivo, per cui riferisce che in poco direzionate rispetto a quel tipo di
tempo con la terapia era stata molto bene, adesso ritorna situazione di valore di ideale o di
nuovamente per un disturbo ossessivo che l’angoscia progetto.
moltissimo, c’è uno stato di sofferenza molto intenso legato
al fatto che lei da una parte teme di poter essere vista nuda
sul balcone, dall’altro ha questa immagine continua nella
mente come se lei già l’avesse potuto fare e diceva:” ho fatto
tutto il viaggio dal mio paese al suo studio con questa  Idea delirante - convincimento
immagine mia nuda sul balcone e la gente che mi vede”, assolutamente falso che non
quindi con senso di mortificazione, vergogna e gravissimo corrisponde a niente di vero ma che la
disaggio. Ecco questo è un esempio di idea ossessivo con
persona ritiene assolutamente vera e
questa sorta di coercizione a pensare quell’ immagine che
poi mi da un disturbo mentale. In questo caso è un’idea
reale.
basata su una rappresentazione, la signora si è
rappresentata nella sua mente l’immagine di se stessa nuda
CASO CLINICO: una ragazza di 26 anni laureatasi in lingue
vista dalle persone. Le idee ossessive quasi mai sono legate
l’anno scorso, viene subito assunta dalla Ryanair come
a fatti reali, alcune volte sì, ma possono essere svincolate
hostess e già al momento della laurea aveva avuto uno
completamente da qualsiasi esperienza reale.
screzio psicotico, paranoideo e si era convinta che le
controllassero i telefoni che a Firenze dove aveva studiato
erano tutti d’accordo contro di lei ecc… aveva fatto una
Nel momento in cui io pensi continuamente a terapia che era andata molto bene ed era rientrato tutto e
qualcosa che mi ha dato fastidio durante il proprio in viaggio durante un rientro a Londra, dopo
diverse ore di servizio, comincia ad avere la sensazione che
giorno non ho un disturbo ossessivo, ho
tutti i pazienti si fossero messi d’accordo contro di lei e DELIRIO: Convincimento patologico, fortemente
quindi c’è purtroppo un secondo episodio nell’arco di meno radicato, non suscettibile di critica, non
di un anno, una prognosi non tanto buona e la cosa un po’
difficile da gestire fu che lei continuava a essere convinta condiviso con dalla cultura di appartenenza.
che le sue affermazioni erano vere perché diceva:” siccome
io sono stata male durante questo volo, allora la Ryanair si
è accorta che stavo male e adesso mi controllano in tutti i
I deliri si classificano in tanti modi possibili ma
modi possibili attraverso il cellulare (ha cambiato tre volte
il cellulare) anche attraverso la televisione” e alla quello più classico è la classificazione
domanda: “come ti sei accorta che ti controllano attraverso tematica, cioè in base all’argomento sul quale
la televisione” risponde: “perché l’altro giorno un canale si si basa il delirio.
è cambiato da solo senza che nessuno avesse usato il
telecomando, questa è la prova che mi stanno
controllando”. Quindi un disturbo persecutorio strutturato,
allargato che non critica minimamente ,tra l’altro lei arriva CLASSIFICAZIONE DEI DELIRI
dopo circa due mesi di farmaci, senza alcuna risposta alla
terapia con una totale mancanza di critica e anche un - deliri di persecuzione
totale aspetto depressivo perché è stata diverso tempo a
piangere per il fatto che i genitori non le credono, cosa - deliri di grandezza
niente affatto vera perché i genitori sembrano proprio
darle l’impressione di accettare quello che lei dice senza - deliri depressivi
mettere in discussione niente di quello che lei dice, come è
giusto fare in queste situazioni quando non c’è neanche una
parvenza di critica è inutile aggredire il delirio e
contraddire il paziente perché lo si fa chiudere a riccio
Ciascuna di queste categorie si può sotto
dandogli una sofferenza maggiore. Lei piangeva e si classificare in una serie di tematiche più
addolorava nonostante i genitori facciano il massimo per specifiche.
sostenerla. Il secondo episodio non è mai casuale. Se lo
stress intervenisse sarebbe una con-causa.

Qui c’è un’interruzione con la realtà perché l’evidenza del DELIRI DI PERSECUZIONE
mondo non viene più riconosciutacome tale, per altro
assurda. Con la terapia giusta recupererà,però il secondo
episodio significa che probabilmente ci sarà un terzo quindi
bisogna fare una terapia piuttosto lunga e quanto deve o persecutori propriamente detti,
durare una terapia psicotica nessuno lo può attualmente o di nocumento
dire. Quindi l’idea delirante è un convincimento o di veneficio
patologico ed erroneo che non ha alcun riscontro con
o di riferimento che ci sono delle cose nella
la realtà quindi è un’idea falsa che viene considerata
realtà esterna che non hanno alcun collegamento
vera nonostante l’evidenza e il buon senso dimostrino con me che in realtà, a mio parere, sono collegate
il contrario; quindi il delirio contraddice non solo a me.
l’evidenza ma anche il senso comune delle cose, non risente
dell’esperienza e non viene in alcun modo criticata. Quindi
anche se in qualche maniera dimostri completamente che CASO CLINICO: “Un simpatico paziente di Cefalù, un
quello che sta dicendo la persona non corrisponde al vero avvocato non più esercitante la professione e assiduo
questo non serve a modificare il punto di vista della consumatore di cannabis, scendeva giù in piazza nel paese
persona che delira. dicendo di non potere stare più di qualche minuto perché
immediatamente tutti i suoi compaesani si facevano dei
segnali (toccandosi il naso o la faccia ecc..)volti a dire che
lui fosse omosessuale. Questo è un delirio persecutorio di
riferimento, lui riferiva dei gesti magari volontari o
LE IDEE DELIRANTI COSTRUISCONO I DELIRI, assolutamente casuali a pensiero, preconcetto come se
quindi il delirio è un insieme di idee deliranti. volessero scambiarsi l’idea che lui fosse omosessuale.

Quindi dal punto di vista psicopatologico il


delirio è un disturbo del contenuto del
o persecutori di influenzamento
pensiero. L’influenzamento è sempre su base persecutoria
quindi il paziente si sente influenzato o dal
pensiero di altre persone o da forze estranee o da
radiazioni o da elettromagnetismo o da antenne o
da apparecchi di telecomunicazione e quindi c’è
qualche agente esterno umano o tecnologico che
interferisce e influenza o il loro pensiero o il loro conosco non esistono più e quelle che io vedo sono dei
corpo o i loro movimenti. fantocci che le sostituiscono”, come se si trovassero nel
palcoscenico e recitassero. È interessante dal punto di vista
psicopatologico questa esperienza perché è come se forme
gravissime di depressione portassero a sentire che la realtà
o di rivendicazione e di querela della vita non esiste più quindi ciò che è vitale e magari è a
Questi soggetti mettono in moto dei meccanismi me caro non esiste più, non ha più la caratteristica della
di denuncia, processi. A un certo punto non si vita. La depressione quindi può stravolgere talmente tanto
capisce più se i fatti che loro denunciano abbiano il funzionamento mentale da farci mettere in discussione la
anche una piccola parte di realtà e di veridicità o realtà della vita fino a arrivare al delirio di Cotard che per
è tutto frutto di una mente alterata in senso fortuna è raro, sono esperienze depressive gravissime e
delirante. rarissime, “non esiste più niente in tutto l’universo”;
quindi esperienza depressiva massima colossale e globale
DELIRI DI GRANDEZZA che si possa fare tanto è vero che si chiama delirio di
negazione cosmico, niente ha più il carattere della vita.
Si verificano nella mania, occasionalmente li
possiamo trovare nella schizofrenia ma Questa è la depressione, la depressione è non percepire più
specificamente solo i deliri caratteristici delle la vitalità; noi quando siamo un poco tristi siamo meno
vitali siamo meno propositivi siamo meno attivi ci
condizioni maniacali, quindi disturbo bipolare distacchiamo di pochissimo dalla vita, il depresso grave di
fase di mania. Cotard si distacca dalla vita al punto tale di mettere in
discussione tutta la vita di tutto l’universo.

E’difficile capirlo ma se partiamo da questo punto di vista


o di onnipotenza riusciamo a capire meglio cos’è la depressione come
o megalomanico esperienza psicopatologica.
o mistico religioso
o inventorio
o genealogico Il Delirio di rovina, soprattutto quando è legato al delirio
o riforma di colpa e al delirio di indegnità, può essere alla base di
comportamenti drammatici. Con una certa frequenza
sentiamo notizie dai mass media riguardanti un paziente
DELIRI DEPRESSIVI depresso che ha ucciso la famiglia e si è ucciso. Perché le
persone depresse fanno queste cose? Se ti vuoi suicidare
Sono tutti temi deliranti ci possiamo aspettare perché uccidi la tua famiglia? Il paziente depresso pensa
nel corso di una depressione grave che così di dover salvare la propria famiglia attraverso la morte,
diventa depressione psicotica o meglio una pensano di doverli salvare perché nella loro mente c’è
l’idea di rovina inemendabile, il delirio di rovina porta a
depressione con sintomi psicotici pensare che anche i tuoi cari siano allo stesso modo
rovinati per sempre e senza speranza, allora è meglio che
li ammazzi, così li sottraggo a un futuro insopportabile.
o ipocondriaco Il delirio di rovina è gravissimo, è una condizione
o di rovina depressiva gravissima non trattata o mal trattata perchè
o di colpa questi soggetti sono curabili.
o di indegnità
o di autoaccusa
o nichilistico o di negazione

AFFETTIVITÀ
E’ una funzione particolarmente implicata nelle
Il delirio nichilistico è la percezione che qualche cosa che altre funzioni della mente.
riguarda il paziente non ci sia più. Nichilistico significa
annullamento, e si può manifestare o per via indiretta cioè La funzione affettiva interviene nella
il paziente può dire: “sono convinto che il mio stomaco è di stragrande maggioranza delle attività psichiche
pietra”, “sono convinto che il mio cuore non batte più”, voi
e anzi, interviene nella maggior parte delle
mi dite che batte ma in realtà non batte più; “ i miei
intestini sono diventati di vetro non funzionano più”; queste
esperienze di vita, in quanto l’affettività è
sotto tutte forme di delirio di negazione o nichilistico. Può essenzialmente quella funzione che consente di
negare parti della realtà, può dire che non esistono più dare un colore, una tonalità, una particolare
persone a lui care, posti che lui conosce. Una paziente con qualità interiore alle cose che facciamo.
delirio nichilistico mi diceva che “tutte le persone che io
Questa funzione viene compromessa in tutta - espressivo: l’emozione è rappresentata
una serie di disturbi psichici, prima tra tutti il da cambiamenti fondamentali
disturbo depressivo. Il termine affettività, in riconoscibili nella persona, come
psicologia e psichiatria, ha una accezione più l’espressione facciale, la postura, la
ampia e onnicomprensiva rispetto a come mimica, la posizione del corpo.
viene utilizzato abitualmente. - cognitivo: lo stato emotivo è
rappresentato da cambiamenti
La sfera affettiva comprende tutta una serie di nell’esperienza o consapevolezza
operazioni mentali, nel linguaggio comune soggettiva della situazione. Quindi,
affetto e affettività sono correlate ad un l’emozione agisce anche nella
significato positivo, mentre in psichiatria valutazione di ciò che sta accadendo,
l’affettività può anche essere collegata a nel significato che attribuiamo
significato negativo, comprendendo anche all’esperienza.
odio, rabbia, risentimento, rancore, antipatia,
ecc… Sono state individuate sei emozioni
fondamentali o di base:
La sfera degli affetti contribuisce a - positive: amore, gioia, sorpresa
caratterizzare ogni essere umano, le - negative: rabbia, tristezza, paura.
differenze tra le persone sono nel loro
bagaglio affettivo, nella loro modalità di Da qualche tempo si valuta un’altra emozione
vivere la dimensione affettiva. basica, che forse può essere considerata la
prima emozione strutturata che attraversa il
Il modo di essere di una persona parte dalle bambino piccolo, ossia la vergogna.
caratteristiche della sua personalità, dalle sue
relazioni, la spinta alla vita, l’amore, il Darwin si occupò molto di emozioni, nel 1872 pubblicò un
desiderio, la spinta all’azione. Tutto questo libro dal titolo “L’espressione delle emozioni nell’uomo e
negli animali” nel quale descriveva in dettaglio le
parte dalla vita istintuale e influenza anche il espressioni facciali delle emozioni negli essere umani e
mondo del pensiero, i giudizi e i valori. Le negli animali. In particolare, ipotizzò che: le espressioni
aspirazioni, gli ideali e i progetti sono una facciali delle emozioni negli esseri umani erano innate e
sintesi tra la funzione del pensiero e quella non apprese, esse erano universali, presenti in tutte le razze
dell’umanità, esse traggono origine dalle espressioni
dell’affettività (l’ideale è un pensiero permeato facciali degli animali
di affettività).
Normalmente, le esperienze emotive rientrano La capacità di provare emozioni ed esprimerle
nella funzione affettiva, negli animali inferiori i (e il modo in cui si esprimono), di modularle,
comportamenti emotivi sono istintivi, ma controllarle e amplificarle, l’intensità e la
godono di un minimo grado di libertà, qualità di quelle provate abitualmente, sono in
soprattutto nei mammiferi superiori. rapporto alla specificità individuale della vita
psichica ed affettiva ed all’organizzazione
Negli essere umani, poiché fra lo stimolo generale della personalità. → (ognuno esprime
ambientale e il comportamento che ne deriva le proprie emozioni in base alle caratteristiche
intervengono i processi cognitivi, le risposte del proprio modo di essere e della propria
emotive sono meno automatiche, in quanto individualità).
non è lo stimolo in sé ma l’interpretazione o
valutazione cognitiva di esso che spesso Sentimento: raggiunge livelli meno violenti
provoca le emozioni. dell’emozione, ma ha una durata maggiore nel
tempo. È in correlazione con la spinta
LIVELLI DI AZIONE DELLE EMOZIONI motivazionale che orienta il comportamento
affettivo e le relazioni interpersonali, investito
- fisiologico: l’emozione consiste in di affettività in relazione maggiore o minore.
cambiamenti relativi a processi I sentimenti si orientano verso oggetti o
biochimici, ad esempio nell’aumento situazioni esterne e a partenza dalla realtà
della frequenza cardiaca (dove corporea (sensoriali, localizzati, vitali) →
interviene il Sistema Nervoso sentimento di gioia, di benessere, di equilibro.
Autonomo). Possono essere in rapporto al senso di
benessere e alla vitalità dell’uomo.
perturbamento della vita mentale. La capacità
Passione: espressione dei movimenti affettivi, di provare ansia fa parte dell’essere umano, è
intensa e molto duratura. Condivide, quindi, tipicamente umano, l’animale, infatti, non
alcuni aspetti delle emozioni (intensità) e dei prova ansia, ma paura (esperienza che si prova
sentimenti (durata). Rappresenta il grado più quando si è di fronte al pericolo).
elevato di coinvolgimento affettivo verso un
oggetto che risulta costantemente al centro
della propria vita affettiva. DIMENSIONI DELL’ANSIA
- ansia fisiologica: tutti gli essere umani
Umore: diretto riflesso della tonalità affettiva provano ansia qualche volta nella vita,
in un determinato momento. È, quindi, la senza avere un disturbo mentale
sintesi di tutte le componenti affettive che - ansia come sintomo, che rientra nei
esistono nella vita mentale in quella disturbi dell’affettività (è il principale
determinata situazione. L’umore dipende da un per frequenza e diffusione)
insieme di fenomeni complessi psichici e - disturbi d’ansia: rientra nell’elenco
somatici, dai quali dipendono molte delle patologie del DSM 5 (può essere
caratteristiche della vita psichica (rapidità di generalizzato, da attacchi di panico,
pensiero, iniziativa ed attenzione) . Può essere sociale, da fobie specifiche…)
spontaneo o in rapporto agli eventi.

PARAMETRI DI DISTINZIONE TRA ANSIA


FISIOLOGICA E PATOLOGICA
DISTURBI DELL’AFFETTIVITÀ
- intensità: l’ansia patologica diventa
ANSIA molto forte, creando un disagio
È il fenomeno più diffuso, più presente, soggettivo notevole, o addirittura
sintomo ubiquitario presente nella stragrande danneggia la performance del paziente,
maggioranza delle patologie psichiatriche. interferendo con i processi cognitivi,
vuol dire che ha raggiunto livelli tali che
E’ un disturbo centrale della sfera affettiva: può essere considerata disfunzionale
sentimento di apprensione ed inquietudine - durata: giorni o settimane
per la rappresentazione di un pericolo - discrepanza tra la motivazione
(reale o immaginario, oggettivo o soggettivo), dell’ansia e la reazione
anticipato negli effetti (vissuto come - capacità di determinare un danno alla
potenziale minaccia); L’ansia è il timore di condotta della persona
qualcosa che ha la possibilità di accadere.
L’ansia si basa su una previsione negativa,
un’aspettativa che chiama in causa anche
DEPRESSIONE
aspetti cognitivi.
può essere intesa come tristezza fisiologica
(non correlata ad un disturbo psichico), come
Di solito l’ansioso fa un grande errore
sintomo, e depressione come disturbo
cognitivo, dal quale dipendono la maggior
(simile, quindi, all’ansia). E’ un abbassamento
parte dei suoi dolori psichici, cioè scambia il
del tono dell’umore, una tristezza intensa, che
concetto di possibilità con il concetto di
si accompagna a diminuzione di iniziativa e del
probabilità: l’ansioso, nella sua mente, rende
livello di partecipazione all’ambiente. E’
altamente probabile ciò che è solo
un’esperienza affettiva comune, stato d’animo
lontanamente possibile, e questo gli provoca
proprio dell’essere umano in rapporto al senso
sofferenza. La cosa più probabile, in genere, è
delle proprie limitazioni (ansia), e
anche la più semplice. Quando siamo di fronte a
all’esperienza della perdita (diretta o indiretta)
qualcosa che non riusciamo a spiegare, la
o al timore della perdita.
spiegazione consiste nell’evenienza più
semplice, più frequente e più probabile.
Depressione e perdita sono sempre in forte
relazione. Quando la depressione assume delle
L’ansia è anche un’esperienza fisiologica
connotazioni cliniche, la maggior parte dei
della vita, non è sempre connessa ad un
sintomi di un quadro depressivo riguardano orientata, duratura e protratta la propria
sensazioni di perdita, il depresso perde attenzione su banali sintomi somatici,
l’umore, l’appetito, il sonno, la vitalità, la gioia sviluppando un atteggiamento emotivo di
di vivere, l’iniziativa, la motivazione, la particolare preoccupazione su di essi,
passione e la partecipazione, la voglia di vivere attivando una serie di ipotesi negative sul
(atti suicidari e autolesionistici). significato e sul collegamento che possono
avere con una malattia più o meno grave. Il
L’intensità e la durata segnano il limite tra soggetto può richiedere spesso rassicurazioni
normale/fisiologica, e transitoria/patologica. ai sanitari, con esami, test, analisi, soprattutto
se c’è una componente ossessiva importante, in
IPERTIMIA quanto può tendere verso l’ansia, la
Euforia spinta e immotivata, gaiezza e depressione o l’ossessività; oppure
sentimento di benessere, ottimismo sfrenato ed evita/rinvia per paura della diagnosi infausta
irrazionale. Si accompagna ad eccitamento che potrebbe presentarsi.
psicomotorio. Potrebbe essere una fase
concludente o che precede una sindrome AMBIVALENZA AFFETTIVA
maniacale, tenendo conto che ci sono soggetti È la coesistenza di sentimenti opposti nei
che hanno una struttura psichica confronti di una stessa persona o
tendenzialmente ipertimica. situazione. Fa parte della natura umana, ed è
sempre presente. Una delle più evidenti
APATIA condizioni di ambivalenza si ritrova nella
Completo distacco emotivo con incapacità di gratitudine. I Gesuiti hanno inventato la frase
partecipazione affettiva, assenza di “perché mi fai del male? Forse che ti ho fatto del
sentimenti piacevoli o spiacevoli. bene?”, per indicare come la gratitudine, non
Un soggetto apatico non prova coinvolgimento, raramente, comporta per chi l’ha ricevuta un
la sua energia affettiva non riesce a colorare gli peso molto forte, a volte insostenibile, perché si
eventi della vita né positivamente né sente in obbligo di contraccambiare, con un
negativamente. Si ritrova nella depressione, groviglio di emozioni e pensieri complesso.
nella schizofrenia.
In ambito patologico, l’ambivalenza è qualcosa
DISFORIA di più corposo e intenso. Facendo riferimento
Irritabilità dell’umore ed aumento delle alla schizofrenia, il prof cita lo psichiatra
risposte emotive anche per stimoli pochi svizzero Eugen Bleuler, che oltre ad aver
significativi. Tutto ciò permette che il soggetto inventato il termine schizofrenia, ha
disforico passi facilmente dal riso al pianto, individuato quelli che erano i core symptoms, i
dalla gaiezza all’irritazione e alla rabbia. E’, sintomi centrali del disturbo schizofrenico,
quindi, irritabile ma anche instabile, perché nei quali rientra appunto l’ambivalenza
modifica facilmente lo stato emotivo in base affettiva, dove si ha un contrasto più stridente
alle sollecitazioni dell’ambiente. tra sentimenti opposti che cozzano tra di loro,
E’ un grado superiore rispetto alla labilità anche nell’immediato.
affettiva. E’ frequente negli stati maniacali e
ipomaniacali. STUPORE EMOZIONALE
Indifferenza affettiva determinata da
LABILITÀ AFFETTIVA un’incapacità di adattamento ad una situazione
Particolare instabilità e variabilità dell’umore particolarmente stressante. Potrebbe
(richiama in parte la disforia), che muta presentarsi in un paziente del pronto soccorso,
rapidamente e senza ragioni sufficienti, che non risponde alle condizioni ambientali, e
passando dalla gioia alla tristezza. può accompagnarsi a mutacismo. Può essere,
IPOCONDRIA probabilmente, una reazione ad un trauma
Oltre ad essere un disturbo, è anche un (se non ci sono cause organiche identificabili, si
sintomo, definito come uno stato di risolve con completo recupero nell’arco di poco
polarizzazione affettiva ed ideativa sul tempo), ad un lutto (in questo caso la prognosi
timore di ammalarsi. Si accompagna ad è buona), o ad una condizione catatoniforme
amplificazione di sintomi e segni somatici. Il (potrebbe svilupparsi in una patologia più
paziente rivolge in maniera particolarmente complicata).
insuccessi della vita, che senza di loro
SENTIMENTO DI PERDITA/ASSENZA DI sarebbe stata meravigliosa. Queste
SENTIMENTI sono due facce della stessa medaglia.
Sensazione di svuotamento con la quale il  Dipendenza maturativa: quella che
paziente avverte il progressivo impoverimento esiste tra docente e discente, tra
della sua vita affettiva. Si verifica genitori e figli dove c’è il buon senso di
frequentemente nei depressi gravi e in alcuni avvisare se non si rientra a casa.
soggetti con disturbo schizofrenico, dove il  Dipendenza patologica: dipendenza
soggetto non prova più sentimenti particolari, da un oggetto che assume connotazioni
tranne questa percezione dolorosa di non patologiche. In una condizione di
avere più sentimenti. Nella psicopatologia dipendenza patologica non è più il
classica prende il nome di “siderazione soggetto a regolare il rapporto con
affettiva”. l’oggetto, ma è l’oggetto che lo regola,
Inadeguatezza affettiva – incongruità – cioè l’oggetto esercita un potere sulla
dissociazione: sono differenti gradi di uno mente della persona, sul suo
stesso sintomo che corrisponde alla comportamento, ed è la persona stessa
discordanza tra stato affettivo e agenti esterni. che gli permette di acquisire questo
(quando il paziente parla di qualcosa di potere, di farlo entrare nella sua mente
doloroso che lo coinvolge in prima persona (paragone con il cavallo di Troia).
ridendo).
Addiction: qualche studioso lo considera
sinonimo di dipendenza, mentre ci sono
studiosi che lo correlano a forme di dipendenza
comportamentale, cioè non correlate alla
NUOVE DIPENDENZE dipendenza fisica e che non creano forme di
astinenza vera e propria. Il termine deriva dal
latino “addictus”, e venina utilizzato
Le nuove dipendenze sono comparse in tempi all’inizio del Medioevo, perché nel diritto
recenti, ma esistono aspetti comuni tra romano questa parola indicava la
dipendenze tradizionali e nuove. condizione giuridica e legale di un debitore
Le nuove dipendenze, prima ancora che che non era riuscito a onorare il debito, il
riguardare un problema clinico o una serie di debitore inadempiente diventava schiavo
questioni culturali e sociali, segnalano una del creditore.
forte perturbazioni del rapporto con gli oggetti
che popolano il nostro mondo. Il rapporto con
gli oggetti sta profondamente cambiando, Tutto questo, riferito al periodo attuale,
facendo riferimento alla cannabis, alla cocaina, evidenzia il fatto che l’uomo è schiavo
all’eroina, all’alcool, ai social network. dell’oggetto che gli crea dipendenza.

Si possono definire: L’uomo moderno, però, si ritrova sempre in un


ambiente, in un’economia relazionale, dove è
 Dipendenze funzionali: sono cose di sempre portato a contrarre piccoli debiti o a
cui abbiamo necessità per stare bene e fare piccoli crediti, e questo si basa sul fatto che
sopravvivere: acqua, cibo, sonno, anche nelle relazioni affettive, o di lavoro,
ossigeno.
interpersonali, nulla è gratis.
 Dipendenza regressiva: dipendenza
nei confronti dei genitori, in quanto le
colpe della propria vita sono gli errori
dei genitori. Spesso sconfina nella Le dipendenze patologiche possono essere
controdipendenza: sono i genitori la considerate tra le patologie più
colpa di tutti i problemi e degli rappresentative della nostra epoca, e
sicuramente quelle che permettono di cogliere Anche la cocaina ha lo stesso comportamento,
in modo più preciso, attraverso il dato ha una distribuzione meno estesa nel cervello,
fisiopatologico e il disagio specifico che esse tuttavia interessa sempre i recettori dell’AVT e
esprimono, il modo in cui mutamenti sociali e nucleo accumbens. In particolare, si
culturali attuali possono influenzare il distribuisce anche nel nucleo caudato, il che
funzionamento psichico, individuale e spiega la comparsa di movimenti stereotipati
collettivo. Studiando le dipendenze molto precisi, ritmati e ripetitivi (mangiarsi le
patologiche, si può comprendere come le unghia, soffiarsi il naso) in soggetti che fanno
grandi le trasformazioni sociali intense, un uso cronico di cocaina, che spesso sfuggono
importanti e significative modificano il al loro controllo.
funzionamento della nostra mente.

Anche l’alcool rientra tra queste sostanze, esso


CATEGORIE DI NUOVE DIPENDENZE ha anche un’azione specifica sul globo pallido,
ma attraverso le proiezioni sull’area edonica,
va comunque ad influenzarla. Lo stesso fa la
- dipendenze senza sostanze nicotina.
- dipendenze comportamentali
Quindi, non esiste sostanza, oggetto o
- new addiction
- dipendenze da oggetti esperienza capace di dare piacere che non vada
- dipendenze da situazioni ad interessare i centri dell’equilibrio edonico,
- dipendenze da esperienze poiché viene attivata la produzione di
dopamina in queste porzioni, essendo questa il
neuromediatore delle esperienze piacevoli.
L’area del cervello che possiamo considerare
come il centro edonico, cioè l’area cerebrale Sicuramente la comparsa della dipendenza ha a
che processa, elabora, tutte le stimolazioni che fare con la specifica produzione di
capaci di provocare piacere, è costituita da dopamina in questi centri.
Area Ventrale Tegmentale, Nucleo
Accumbens e da tutte le proiezioni alla
corteccia prefrontale, e regola l’equilibrio del
piacere in ogni essere umano. Se quest’area
DIPENDENZA E ADOLESCENZA
funziona bene, l’uomo è in grado di raccogliere
piacere in maniera sana ed equilibrata dalla Nell’adolescenza, il nucleo accumbens è
maggior parte delle cose che sono in grado di particolarmente sensibile agli stimoli
determinarlo. Tutto questo è la principale additivi che determinano la produzione di una
molla dell’uomo, poiché tutto quello che l’uomo grande quantità di dopamina. Quindi,
fa durante la vita è la ricerca del piacere e l’adolescente, a causa di ciò, reagisce in
l’allontanamento dal dolore; questa zona maniera molto vivace e molto intensa agli
garantisce l’equilibrio esistenziale in rapporto stimoli che provocano piacere.
agli orientamenti che si sviluppano durante la
vita. Il nucleo accumbens è un’area cruciale nel
cervello dell’adolescente, dove è più
sviluppato che nell’adulto, e si sviluppa
ancora di più nella deprivazione di sonno, che è
Nel cervello di un soggetto che consuma
anche questa una condizione molto frequente
eroina, sebbene quest’ultima si distribuisca nel
negli adolescenti contemporanei. Tutto questo,
midollo spinale e nel tronco encefalico, nel
unito anche all’utilizzo di dispositivi tecnologici
nucleo caudato, nel talamo, rimane anche
prima di dormire (un uso di un’ora e mezza
diffusa nell’encefalo, ed è sempre presente
riduce del 25% la melatonina, portando a
nelle aree che controllano l’equilibrio del
dormire male), aumenta la reattività del nucleo
piacere (AVT, nucleo accumbens).
accumbens e in generale dell’area del piacere,
favorendo così l’utilizzo di sostanze additivi esperienze senza rischiare oltre un certo limite
nell’adolescente. Questo spiega, anche, perché di sicurezza.
le dipendenze patologiche si sviluppano
principalmente nell’adolescenza.
In questi aspetti appena descritti, impulsività e
compulsività giocano ruoli ben precisi.
Un’altra spiegazione neurobiologica riguarda la
corteccia frontale. Differentemente dal nucleo
accumbens, nell’adolescente la corteccia La dimensione impulsiva ha un ruolo
orbito-frontale, area cerebrale che determina la importante nei disturbi del comportamento
alimentare, nelle dipendenze da tecnologie,
discriminazione del significato delle
abuso di droghe e sostanze, comportamenti di
esperienze, e quindi la capacità di ponderare
autolesionismo, e gioco d’azzardo.
le scelte, di regolare i comportamenti edonici,
è ancora immatura. La regolazione avviene Entrambi i termini fanno riferimento a reazioni
poiché quest’area aiuta a formulare delle a “corto circuito”, ma si possono differenziare.
previsioni nello spazio e nel tempo sulle
conseguenze delle nostre azioni, aiutandoci a
capire cosa succederà dopo una determinata Il soggetto impulsivo è spinto nella sua azione
azione, capendo se è opportuno agire o meno. rapida dalla necessità di raggiungere il
Quindi, l’adolescente è sottoposto ad una piacere nel tempo più rapido possibile, non
pressione edonica molto forte, a fronte di riesce a trattenersi, ha troppa voglia di arrivare
una minima capacità di inibire lo stimolo, di al dunque. Egli, attraverso i suoi
regolare il comportamento. comportamenti, vuole raggiungere
rapidamente il piacere, la soddisfazione e la
gratificazione.
In questo processo le femmine sono Il soggetto compulsivo (come un soggetto che
avvantaggiate, perché il cervello femminile si lava continuamente le mani) compie le sue
diviene adulto con circa 2 anni di vantaggio azioni con lo scopo di evitare il dolore e la
rispetto ai maschi, grazie agli estrogeni e al sofferenza. Lo fa anche per scaricare la
progesterone, che stimolano i fattori trofici e tensione psichica, cedendo a compiere
favoriscono così la neurogenesi. un’azione che dentro di sé sa essere
completamente assurda, ma se non lo fa si
sente male.
Se la sfera dell’area limbica (amigdala, AVT,
nucleo accumbens) è sottoposta ad una
pressione molto elevata, a fronte di una CARATTERI DELL’ADDICTION
scarsa capacità della corteccia frontale di
inibire e regolare il comportamento, - Trauma: è stato dimostrato che una
aumenta la probabilità che l’adolescente gran parte di soggetti che diventano
dipendenti sono coloro che sono stati
vada incontro a Risk Behaviours,
traumatizzati, e che la comparsa della
comportamenti a rischio, poiché il driver è
dipendenza è un modo disfunzionale
più forte del controller. con il quale un soggetto cerca di
riparare una precedente esperienza
traumatica. Esiste, quindi, una stretta
Se invece, il controller (l’area frontale) è in correlazione tra trauma e dipendenza.
grado di esercitare una maggiore regolazione Questo rapporto ha una serie di
sul driver (stimolazioni), l’adolescente è più mediatori, come la dissociazione.
incline a Protective Behaviours, cioè a - Dissociazione: una buona parte di
comportamenti che lo proteggono, fa quindi soggetti che hanno disturbi dissociativi
gravi hanno all’anamnesi delle
esperienze traumatiche. Il disturbo
dissociativo dell’identità, cioè le
personalità multiple, nel 90-95% dei - Anedonia: incapacità di provare
casi ha all’anamnesi dei traumi sessuali piacere. Frequentemente assume
precoci. Spesso, un soggetto che significati clinici negli adolescenti.
reitera un comportamento di Questo perché il ragazzo
dipendenza, pur sapendo che fa contemporaneo, normalmente, riceve
male, che è dannoso, che gli creerà gratificazioni senza neppure averle
dei problemi, lo fa perché la sua richieste o desiderate, quindi ha una
mente in quel momento entra in una iposensibilizzazione edonica. A ciò
condizione di tipo dissociativo, consegue il fatto che, se si è molto
quindi non è più capace di controllare i gratificati nelle epoche precedenti della
suoi comportamenti. Quindi, in questo vita, e quindi si è abituati a non
caso, la dissociazione è funzionale alla desiderare molto, l’asse edonico si
reiterazione del comportamento sposta verso le esperienze più estreme
additivo, è come se scattasse un dell’asse emotivo, provocando
comportamento automatico che non attrazione verso le cose fuori canone,
può essere regolato, e soltanto con una che comportano un livello di rischio
grande forza di volontà, attenzione e molto alto, poiché si viene gratificati da
consapevolezza, si può frenare. Il esperienze extra-ordinarie. Ciò spinge
condizionamento di un comportamento al consumo di sostanze e a
è così forte che, diventando ripetitivo, comportamenti dipendenti.
crea un’abitudine. L’abitudine può
essere sia positiva (svegliarsi presto o - Alessitimia: mancanza di parole per
addormentarsi non troppo tardi) sia esprimere le emozioni. L’alessitimico
negativa. non solo non è in grado di esprimere
- Stress: molte forme di dipendenza, emozioni, ma non è neanche in grado di
indipendentemente dall’oggetto di discriminarle, di capirle, di
dipendenza, vengono ripetute non solo comprendere per quale emozione sta
per il meccanismo dissociativo, ma male. Dell’emozione egli vive solo il
anche perché la persona usa l’oggetto malessere somatico, ma non riesce a
additivo come una forma di autocura capire le emozioni che stanno alla base.
dello stress. Non capendole, non riesce neanche a
- Impulsività: trattata in precedenza, comunicarle, ma le trattiene, causando,
viene considerata un’alterazione della quindi, patologie psicosomatiche. Egli
volontà, in quanto è un volere troppo non riesce a comprendere neanche le
rapido poiché ha un’alterazione della emozioni degli altri, quindi è incapace
dimensione del tempo e dell’esecuzione di provare empatia.
dell’azione.
- Vergogna
La volontà, normalmente, agisce nel seguente modo:
quando si deve decidere cosa fare, passano nella mente una - ADHD e disorganizzazione.
serie di possibilità (prospettazione), si valuta rapidamente
la loro capacità di darci piacere (attivazione area
limbica), ma anche quanto siano utili (attivazione
corteccia orbito-frontale). A questo segue la scelta,
dopodiché si mette in atto il comportamento (azione).
Quindi, le tre fasi sono: prospettazione, scelta e azione.
Nell’impulsività, l’azione volitiva, invece di passare per
queste fasi, viene messa immediatamente in atto, e ciò
L’APPROCCIO DEGLI
potrebbe portare al pentimento. Facendo riferimento alla
mitologia greca, lì si ritrovano due personaggi, due fratelli,
Prometeo ed Epimetèo. Prometeo è colui che prima pensa e
ADOLESCENTI ALLE
poi agisce; Epimetèo è colui che prima agisce e dopo pensa,
infatti fece entrare Pandora nella sua casa, senza pensare
agli effetti negativi che ciò poteva determinare.
TECNOLOGIE DELLA Un bambino che nasce nel 2018 sembra infatti
avere una predisposizione straordinaria all’uso
COMUNICAZIONE e all’apprendimento dei dispositivi tecnologici,
anche se molto piccolo, come se già il cervello
fosse incline a rendere l’esperienza tecno-
mediata più facile e rapida, tramite
probabilmente modificazioni epigenetiche sul
INTRODUZIONE ALLA PROBLEMATICA DNA, trasmissibili di generazione in
SOCIALE generazione.
La dipendenza degli adolescenti dai USI DELLE TECNOLOGIE
dispositivi elettronici e da Internet è un
problema complesso e una realtà clinica già L’adolescente adopera le tecnologie a scopo:
importante, soprattutto in alcune aree
- Ludico
culturali.
- edonico: le tecnologie divengono uno
In particolare nei paesi asiatici, come la Cina,
strumento per provare piacere e
sono state eseguite molte ricerche sul tema e
sono sorti molti servizi psichiatrici dedicati alla gratificazione
cura di dipendenze da smartphone. - performante: si tenta di trarre il
Non si può escludere che la propensione della massimo e migliorare sempre di più le
Cina per le dipendenze tecnologiche sia legata proprie capacità e le prestazioni che si
al rapido e tumultuoso sviluppo economico e possono raggiungere attraverso
sociale (da feudale a capitalistico avanzato in programmi e app.
pochi decenni), privo di fasi graduali e - emozionale: l’uso di dispositivi è fonte
intermedie (ad esempio non si è passati di emozione soprattutto nella vita di
attraverso l’uso del telefono fisso, bensì si è relazione
diffuso immediatamente il cellulare). - sensoriale: i dispositivi, grazie alla
crescita della multimedialità,
Le fasi intermedie sembrano essere in comportano una notevole gratificazione
qualche modo fattori protettivi nei confronti sensoriale, per mezzo di immagini,
di comportamenti disfunzionali legati alle musica e video
tecnologie. - sperimentale: viene spinta al massimo
la possibilità di utilizzo di un dato
L’innovazione tecnologica si evolve così
strumento.
rapidamente, nell’arco di pochi anni, che gli
adolescenti (altamente predisposti alle
dipendenze in virtù delle loro caratteristiche
psico-neurobiologiche) sono la fascia di età su
cui questa innovazione impatta maggiormente, IMPATTO DELLE TECNOLOGIE SUL
e che sperimenta per prima l’uso innovativo di NARCISISMO
alcuni dispositivi.
Le tecnologie (social, internet, smartphone)
I giovani divengono così i depositari della
hanno già abbondantemente modificato i nostri
nuova cultura e innovazione tecnologica,
comportamenti, la nostra vita relazionale ed
insegnandola soltanto successivamente agli
affettiva, così come la società in toto, e ignorare
adulti.
questo aspetto significa non comprendere
Ciò comporta una inversione della relazione
appieno alcuni fenomeni sociali.
di apprendimento adulti/adolescenti: l’adulto
si trova ad imparare dal ragazzino o dal
bambino, evenienza mai avvenuta nella storia Molte ricerche hanno evidenziato che le
dell’uomo. quote narcisistiche delle personalità degli
adolescenti di oggi non sono mai state così IMPATTO DELLE TECNOLOGIE
alte. Ciò si correla con la perdita di capacità SULL’EMPATIA
empatiche, poiché il narcisismo sposta il
Un eccesso di narcisismo va a deperimento
focus della relazione dal tu al me.
delle quote empatiche: il narcisista non dà agli
Più un individuo sviluppa la propria
altri il giusto valore, considerazione ed
personalità in senso narcisistico, più sarà
attenzione, perché è concentrato su di sé e sui
dunque carente in senso empatico.
suoi problemi.

IL NARCISISMO L’empatia è la capacità di comprendere la


posizione emotiva dell’altro, facendo lo
Il narcisismo è una funzione della vita
sforzo di mettersi nei panni dell’altro e di
mentale che ha a che fare con l’auto-stima e
guardare la realtà come la guarda l’altro,
la stima percepita dall’esterno.
per poi ritornare al proprio punto di vista
Bisogna discriminare un narcisismo patologico
soggettivo, senza restare “ingarbugliato” nei
da un narcisismo sano e fisiologico.
problemi emotivi e nella prospettiva
Il narcisismo sano aiuta a vivere bene certe dell’altro.
situazioni della vita e costituisce una sorta di
bilancia. È presente infatti in ogni
Il narcisismo sposta il focus dell’attenzione dal
individuoun’esigenza di gratificazione e
tu al me.
apprezzamento, entro certi limiti fisiologica e
adattiva. Molte ricerche hanno mostrato l’impatto della
Questa esigenza si deve associareperò alla tecnologia sull’empatia e quindi sulle relazioni
capacità di non abbattersi, non angosciarsi o (sebbene sia difficile e complesso cercare di
non sentirsi mortificati per una opinione leggere la realtà del presente in senso critico,
negativa o un parere negativo. poiché spesso manca la distanza sufficiente):
Il narcisismo patologico è invece una
condizione in cui si altera questo equilibrio: si 1) Miller Mc Pherson ha confrontato l’idea di
caratterizza per un eccessiva sensibilità, un amicizia del 1985 con quella del 2004, ed è
eccessivo bisogno di approvazione, emerso che:
ammirazione, conferma e accettazione, e quindi
una vulnerabilità e una debolezza. - gli adolescenti hanno un minor numero di
L’apparente sicurezza di sé, tipica del persone con cui poter parlare, e un numero di
narcisista, rappresenta infatti soltanto di una confidenti inferiore di circa un terzo rispetto ai
forma di compenso, tanto che quandoegli viene loro coetanei di vent’anni prima.
abbandonato, disconfermato omortificato, - Si è inoltre triplicata la frazione di chi non ha
entra in profonda crisi, denunciando la nessuno con cui parlare di questioni
debolezza alla base ela precarietà di questo importanti.
assetto.
Gli strumenti tecnologici amplificano il
narcisismo patologico, facilitando una La “civiltà della comunicazione” ha in realtà
esibizione continua del sé estetico (profili serie difficoltà a comunicare.
costituiti da centinaia di selfie, in cui si mette in
mostra la propria ortoressia o vigoressia, o il
2) Larry Rosen sostiene che: “se si feriscono i
proprio cibo) o del sé verbale (continui post
sentimenti di qualcuno senza poterne vedere la
in cui vengono espressi i propri pensieri),
sua reazione, tipicamente come nelle relazioni
eliminando la distinzione tra pubblico e
online, si perderanno abbastanza informazioni
privato.
per comprendere ciò che è accaduto, per
chiedere scusa e per mettere in atto qualche
altra azione compensatoria”.
Inevitabilmente le informazioni su mimica, empatiche, la capacità di empatizzare e di
postura, corpo, psicomotricità verranno entrare realmente in contatto con la gente.
perse, perché le comunicazioni online non Se non si ha nessuno a cui sentirsi “legati” e
permettono di trasmettere tutto il vissuto non “connessi” (Baumann,importante sociologo
emotivo come nella comunicazione vis- a vis. e critico della civiltà liquida, assumeva che si
Una parte fondamentale del messaggio scambiano facilmente legami con connessioni) si
viene perduta e ciò genera fraintendimenti e potrebbe essere tentati dall’essere indifferenti
misunderstandings. nei confronti degli altri o molto poco
interessati a loro.
3) Nella sua opera “Alone together”, Sherry
Turkle, prima psicoanalista al mondo negli Questa potrebbe essere un’ulteriore causa del
anni 90 ad occuparsi degli studi sulla psicologia calo delle quote empatiche e aumento delle
della comunicazione online e sulle dipendenze quote narcisistiche.
tecnologiche, riporta che: “L’aumento della
sensazione di isolamento (che molti in questi
anni riferiscono di provare) potrebbe essere
CONSEGUENZE DI UN ECCESSIVO USO DI
connesso alla facilità e velocità con cui si
INTERNET: CORRELAZIONE CON SINTOMI
possono postare informazioni personali, aspetto
AUTISTICI
che può facilitare l’invio deresponsabilizzato di
informazioni dannose”.
Gli utilizzatori di internet mostrano:
-Ridotta abilità nel comunicare efficacemente
Si può comunicare troppo facilmente, in -Carenza di intelligenza emotiva: non
maniera troppo disinvolta e in modo troppo rendersi conto delle emozioni e dei problemi
rapido e semplificato. emotivi propri e dell’altro (fondamentale
qualità del medico per relazionarsi col pz)
Non sempre la complessità dell’umano può
-Ridotta abilità di interpretare le espressioni
essere ben rappresentata da comunicazioni
facciali
rapide, immediate e semplificate.
Molte ricerche indicano inoltre che gli
La semplificazione è facilitata da questi
utilizzatori di internet immersivi (che ne fanno
dispositivi e si trasferisce dal mondo online alla
un uso per molte ore al giorno, in maniera
realtà, divenendo un aspetto comportamentale,
continuativa e costante) hanno un vero e
relazionale, sociale e anche politico.
proprio deficit nelle fasi precoci della
Ciò che si comincia a fare nella comunicazione
elaborazione dei volti e dell’interpretazione
online, non rimane confinato nella realtà
delle espressioni facciali, momento fondante
virtuale, ma si trasferisce nella realtà,
l’empatia.
contaminando anche le relazioni tra le persone.
Questa compromissione sembra essere
associata, oltre una certa soglia, a uno spettro
In conclusione l’empatia si sviluppa dalle di disturbi che includono la psicopatia e
esperienze di comunicazione l’autismo:
interpersonale faccia a faccia e tramite la - Il soggetto autistico non ha percezione
frequentazione di altre persone empatiche, dell’altro e non può entrare in sintonia emotiva
elemento che permette di cogliere il valore, con l’altro.
l’importanza e la ricchezza dell’esperienza - Il soggetto psicopatico, evoluzione peggiore
empatica. del disturbo antisociale, può mettere in atto
comportamenti violenti e aggressivi nei
confronti dell’altro, senza entrare
Come dimostrato da queste ricerche, la minimamente in risonanza emotiva con lui.
riduzione delle esperienze faccia a faccia a Non gliene importa niente di creare sofferenza
favore di quelle sui social riduce le quote nell’altro, perché questa sofferenza non la
avverte. molto del fatto che il bambino sia incuriosito e
Molte ricerche mostrano la correlazione tra uso impari in fretta ad usare i dispositivi
di tecnologie e sintomi autistici: tecnologici, incoraggiandolo).

1) Nell’opera “Cambiamento mentale”, Susan 2) Waldman, professore alla Cornell


Greenfield, neuropsicologa inglese, afferma University, ha studiato invece le possibili
che “sebbene l’autismo sia una patologia associazioni tra l’uso della tecnologia e il
diagnosticata nei primi due anni di vita, e tardivo sviluppo di tratti
sebbene non sia possibile ricondurlo all’uso autistici,concludendo che in particolare vi è
di tecnologie, possiamo affermare che l’uso una correlazione con il guardare precocemente
molto intenso di social network potrebbe la tv.
comunque sviluppare tratti simil-autistici,
come per esempio l’evitamento del contatto
Se questo fosse un fattore di rischio, si può
oculare”.
ipotizzare che anche il mondo dello schermo di
Le tecnologie non sono dunque causa di
internet, e altri tipi di schermi, potrebbero
autismo, ma in soggetti che li adoperano
rivelare un impatto significativo.
precocemente (9-11 mesi), prima ancora di
Da tutti questi dati, la conclusione è che la
avere imparato a camminare o a parlare, si
cultura tecnologica va verso il
manifestano cambiamenti nello sviluppo e
potenziamento di tratti autistici e verso il
nella configurazione delle aree cerebrali (che si
collasso dell’empatia, la capacità che è più
plasmano sulle esperienze, in particolare quelle
potentemente in grado di cementare gruppi
precoci) in maniera peraltro innaturalmente
umani, con impatto sociale importante.
rapida, nell’arco della stessa generazione,
mentre in passato ci volevano ere geologiche
perché avvenissero modificazioni così
importanti, in grado di stravolgere il EFFETTO DELLE TECNOLOGIE SULLA
comportamento umano. CORTECCIA FRONTALE
Il bambino ha infatti un bombardamento
sensoriale precoce da parte di un dispositivo La prolungata e precoce esposizione a schermi
ricco di stimoli (è colorato, vivace, proietta e display potrebbe rappresentare, come già
delle immagini e dei suoni), primo elemento di detto, un attivatore ambientale di tratti dello
modificazione cerebrale. spettro autistico (d’altronde i tassi di diagnosi
di disturbi dello spettro autistico sono
rapidamente aumentati nel corso degli ultimi
L’elemento più importante è però 20 anni) in particolare attraverso una
l’empowerment tecnologico precoce: un ipoattivazione della corteccia frontale. a cui
bambino di un anno, prendendo in mano uno può concorrere la stimolazione sensoriale
smartphone e riuscendo ad utilizzarlo e a precoce.
capire come funziona, ha la percezione di una Il contatto precoce con i display, e la
potenza tecnologica personale inadeguata e stimolazione sensoriale precoce che ne deriva,
sproporzionata rispetto alla sua evoluzione va infatti a depotenziare l’attività di controllo e
mentale; il dispositivo gli dà l’impressione di regolazione della corteccia frontale.
poter entrare liberamente in una L’esperienza mentale di un bimbo che si
dimensionedove ben presto potrà fare tutto confronta con la narrazione di fiabe, che
quello che vuole, senza limiti, e confini e devono essere rappresentate mentalmente
controllo. Tramite la tecnologia si possono fare (poiesi autonoma delle immagini) è ben
migliaia di corse diverse, dalle più belle alle più diversa dall’esposizione a un video, che
brutte, dalle più edificanti alle più scandalose, comporta una stimolazione sensoriale
dalle più utili alle più insulse, senza limiti e estremamente superiore.
regolamentazioni.
(I genitori peraltro spesso si compiacciono
L’ipofrontalismo contribuirebbe a sua volta a cognitive, ed entrano in rapporto con una
determinare quella mentalità in cui il quantità di concetti, testi, parole e pensieri
sensoriale prevarica sul cognitivo e nulla ha più enormemente elevata rispetto al passato. Ma
“significato”. comunque la competenza semantica (la
conoscenza delle parole, la capacità di capirne
Studi di neuroimaging hanno dimostrato che il significato e di usarle a proposito) è in crollo
le funzioni di controllo esecutivo della corteccia in tutto l’Occidente.
frontale sono strettamente correlate ai sintomi
di IAD (internet addiction disorder).
Questo perché
In particolare, quando i soggetti si ingaggiano
nella loro attività preferenziale su internet, 1) è stata danneggiata la capacità di
questa sembra maggiormente in grado di elaborare
disconnettere il loro controllo frontale, con 2) troppi stimoli significa nessuno stimolo
massimo rischio di dipendenza e di possibilità efficace e in grado di catturare l’attenzione.
di reiterazione e ripetizione dell’esperienza
(che può essere l’information overload, cioè la Troppi stimoli significa restare sempre in
ricerca compulsiva di informazioni politiche, superficie, mentre pochi stimoli si
giornalistiche o meteorologiche, o il gioco approfondiscono di più.
d’azzardo su internet, o la pornografia). Le lettura dei testi su internet infatti si basa
Quindi ognuno ha una propria attività sulla lettura delle prime 3 righe, e poi la
preferenziale che svolge su internet, ed è tendenza a muovere lo sguardo in direzione
proprio quella maggiormente capace di obliqua, saltando da informazione a
indurre debolezza del controllo frontale, informazione.
con massimo rischio di dipendenza.
Ciò interferisce con la memoria di lavoro e il
decision making. EFFETTI PEDIATRICI DELL’OVERLOAD

Inoltrele alterazioni che si determinano nella


dipendenza da internet sono le stesse che si L’associazione dei pediatri degli USA ha svolto
verificano nella gran parte di forme di una ricerca che ha dimostrato che:
dipendenza: in particolare - Il 36% di bambini a meno di 1 anno
- diminuzione del volume corteccia ha familiarità con uno schermo
prefrontale
touch (quindi anche con una sensazione tattile
- aumento di volume dello striato ventrale.
diversa dai tasti dello schermo non touch).
Trasferendo queste modificazioni sul piano - Il 33% a 1 anno
psichico, si osserva che: Bauman definisce per questo “nati
- L’istantaneità della comunicazione privilegia liquidi” i bambini della generazione
l’agire sul pensare. touch, cioè dal 2005 in poi.
- La comunicazione facilitata dai supporti Gli effetti dell’abuso delle tecnologie in età
tecnologici, mentre si permea fortemente di pediatrica si distinguono in:
elementi emozionali (siamo diventati voraci di
emozioni) si svincola dal criterio della - FISICI (mediati dall’alterazione del
responsabilità e dell’etica. Prevale l’emozione sistema nervoso autonomo)
(sensorialità) sulla sfera cognitiva e sul  tachicardia
significato morale dell’azione (corteccia  aumento del tasso di
prefrontale). colesterolo
Anche la sfera cognitiva del pensare, elaborare  emicrania
e acquisire informazioni sembra essere  irrequietezza
danneggiata: gli adolescenti di oggi sono
 insonnia (molti bimbi arrivano
immersi in un mondo ricco di stimolazioni
in classe alle elementari con
evidente debito di sonno per “torre di controllo” aiutando a concentrarsi e a
l’abitudine a usare dispositivi stabilire le priorità, mentre le parti più
tecnologici prima di primitive, arcaiche e grossolane, che invece
addormentarsi elaborano suoni e visioni (tipici stimoli
 diminuzione dell’appetito digitali), vanno a disattivare la torre di
controllo, chiedendo di distogliere l’attenzione
ogni volta che vengono stimolate,
bombardandola incessantemente.
- PSICHICI Come Clifford Nass sottolinea, l’aspetto più
 riduzione degli intervalli di preoccupante è che non ci riesce a sbarazzare
attenzione delle proprie tendenze multistasking anche
 irrequietezza quando non si fa multitasking; anche a
 senso di frustrazione computer spento persiste la difficoltà a
 diminuzione dei livelli concentrarsi (rimarcando la tipica modalità di
motivazionali portare fuori dalla rete un comportamento
 deficit di apprendimento tipico della rete).
(correlato anche ai troppi Le esperienze di una significativa frazione di
stimoli: quando si sapevano gente sono sempre più frammentate, come se si
tendesse a perdere la visione di insieme.
meno cose, le si sapeva meglio)

ELEMENTI PSICOPEDAGOGICI DI RISCHIO


IMPATTO SULLA MEMORIA E CERVELLO ADDITIVO
MULTITASKING
Nella civiltà a flusso di informazione continuo I fattori di rischio per le dipendenze in
non è solo la percezione del mondo che cambia, epoca attuale, di cui sono certamente le
ma, nel dover gestire migliaia di dati in più, patologie emergenti sono:
anche l’organizzazione mnestica del nostro 1. Insistenza su aspetti concreti,
cervello e la sua capacità associativa vengono
materiali e pragmatici: al contrario vi
fortemente modificate.
è necessità di ideali, progetti, simboli, di
trovare il senso profondo delle cose,
A fronte di una illimitata capacità di che vada al di là della vita pratica e
memorizzazione dei dispositivi tecnologici, della contingenza e che dia significato
cambia infattianche la nostra capacità di al resto.
archiviare nuove memorie e di ricordare le 2. Enfasi posta sulla relazione
cose che dovremmo ricordare: si tende a competitiva e antagonista
ricordare tutto, anche i dettagli più
3. Esperienze precoci di perdita,
insignificanti, perdendo il criterio della
trascuratezza, separazione e
gerarchia delle informazioni e rischiando infine
abbandono, negligenza affettiva:
di non ricordare nulla.
episodi più frequenti nelle classi medio-
alte (in cui genitori troppo impegnati
Il cervello multitasker (abituato a fare tante affidano i propri figli a nonne, baby
cose contemporaneamente, anche grazie sitter, televisione, computer).
all’ausilio di dispositivi tecnologici) ha difficoltà 4. Registro pedagogico di tipo tutto o
a concentrarsi, difficoltà a riconoscere la nulla: difficoltà del genitore nel
gerarchia delle informazioni, con aumento dei
comprendere su quale linea si deve
livelli di stress.
assestare e regolare

Difatti una porzione di cervello agisce come


Oggi fare il genitore è molto più difficile tramandare valori e cultura.
rispetto al passato: il genitore si trova in un Non si vive più in una società
territorio sconosciuto senza modelli o punti di patrilineare e regolata da gerarchie
riferimento, senza continuità col passato (i precise, sicure e verticali (“si fa così
modelli dei padri, a cui nel passato le perché lo dice il nonno”:
generazioni si sono riferite per educare i propri comportamento che permette di
figli, sono inadeguati alla società attuale:
costruire un modello, se pur sbagliato,
l’educazione nevrotizzante dei nostri nonni
di cultura e di tradizioni del passato che
non può essere presa come modello dai nostri
vale la pena di tramandare).
genitori, perché troppo anacronistica coi nostri
Al contrario oggi il trasferimento di
tempi e i problemi dei nostri giorni).
Quindi i genitori dovrebbero essere preparati informazioni e l’apprendimento
con corsi, dovrebbero leggere, informarsi, avvengono per via orizzontale, pair to
consigliarsi ed essere seguiti nella loro pair (tra pari) : ha più valore per un
funzione genitoriale. adolescente ciò che dice internet,
rispetto a ciò che dice il padre.
Si è inoltre rotto il patto di collaborazione e
Il potere di persuasione dei pari è
fiducia tra le agenzie educative, con esiti
sempre stato rilevante almeno quanto
degradanti per la società.
quello dei genitori, ma oggi questo tipo
5. Discontinuità e oscillazione nella di gerarchia è completamente
relazione pedagogica: Il genitore tipo scompaginato rispetto a prima.
del mondo occidentale è disorientato, Con la perdita del valore della figura
confuso e sfiduciato e ha difficoltà nel paterna che, se pur non esente da
reperire e stabilire degli obiettivi criticità o abusi, dava certezze e
valoriali su cui vale la pena impegnarsi garantiva un funzionamento sociale, si
nel progetto educativo, su cui fondare il spiegano molti episodi di violenza e
proprio insegnamento di costanza e contestazione (es. nei confronti
coerenza e il proprio lavoro relazionale dell’insegnante, del professore o del
e affettivo col figlio (“cosa vale la pena medico che un tempo erano come vice-
che io insegni a mio figlio?”). Per cui si padri).
impegna nelle cose concrete, senza L’implicazione più importante è quindi
sapere che valori trasmettergli. l’orizzontalizzazione della maggior
Questo comporta discontinuità: un parte dei rapporti: insegnante-
giorno si è più gratificanti, il giorno studente, medico-pz, sacerdote-fedele.
dopo più severi e autoritari, senza una Il grado di confidenza raggiunto era
linea da seguire. impensabile 20-30 anni fa, e questo
6. Propensione alla gratificazione aspetto è esasperato su internet, dove
immediata e incondizionata:i genitori, ruoli sociali e differenze culturali e
per porre rimedio all’assenza nel sociali non valgono più e siamo tutti in
contesto familiare, realizzano forme un mare di omogeneità e orizzontalità.
inefficaci di compenso, cercando di 8. Condizioni psicologiche di eccitazione
accontentare sempre e il più possibile i permanente: viviamo in una società
figli, con diminuzione della capacità di molto attivante e sensorializzante, già
provare piacere in loro. dalle prime fasi della vita
7. Scomparsa del padre e 9. Discrasia tra un desiderio
depotenziamento della sua funzione continuamente attivo e
regolatoria, anche simbolica: non solo l’insoddisfazione non eliminabile: non
quindi scomparsa fisica, ma anche siamo una società facilmente
scomparsa di un soggetto in grado di appagabile, e appena realizziamo un
desiderio, pensiamo subito al prossimo quando viene meno la percezione e il concetto
oggetto da desiderare, secondo il di trasgressione stessa.
modello capitalistico e della cultura
Oggi l’adolescente mette in atto comportamenti
pop. dannosi, che vanno oltre il limite della
10. Atmosfera culturale di crisi sicurezza ragionevole e consentito, senza
immanente e di emergenza vivere neanche la consapevolezza psicologica
quotidiana. di trasgredire, perché “tutto è concesso”: viene
11. Dimensione temporale convulsa, così meno l’aspetto costruttivo e funzionale
sincopata e accelerata e prevalenza della trasgressione, che viene “normalizzata”,
della istantaneità esperienziale: divenendo comportamento sociale abituale e
anche nelle relazioni umane, che normale.
iniziano molto rapidamente e vengono
Venendo meno la trasgressione, viene meno
rapidamente consumate, come oggetti, anche il processo di adultizzazione, cioè
merci ed esperienze. dell’accettazione del rischio e del peso che la
12. Dimensione spaziale eterotopica, trasgressione porta con sé (di punizione, di
dilatata, delocalizzata, mediante il farsi del male ecc).
digitale. Le civiltà si sono sempre basate sugli interdetti,
13. Virtualizzazione spinta delle che invece ad oggi vengono meno, mentre al
esperienze e dei rapporti: in bambino che comincia il suo percorso di
particolare della sessualità umana autonomia deve essere ben presente e chiara la
(sesso high-tech, sex robot) percezione di quello che si deve e che non si
deve fare, il limite oltre cui non è consentito
andare.
LIMITI, RESPONSABILITA’ ED ETICA AI TEMPI La civiltà del nostro tempo si dice essere
DEL DIGITALE “libera”, ma la libertà senza il senso del limite
non ha più senso, diviene libertà vigilata, o
L’adolescenza è il fisiologico periodo della
libertà per alcuni e danno per altri
trasgressione, momento importante per la
Libertà, limite e responsabilità devono
crescita, l’autonomizzazione e l’esperienza di
svilupparsi in maniera armoniosa in una
sé. Trasgredire è un fatto normale in
società che voglia progredire senza
adolescenza, e bisognerebbe diffidare di un
discrasie.
adolescente non trasgressivo e quiescente.
L’adolescente è tale perché tramite atti di Siamo diventati sempre più voraci di una
opposizione, resistenza e trasgressione si libertà senza limiti, ma sempre più incapaci di
mette contro gli adulti: ciò gli permette di assunzione di responsabilità, cioè della
reinventarsi, costruire la sua identità, capacità di pensare (corteccia frontale) alle
separandosi dall’identità infantile che i suoi conseguenze delle nostre scelte.
genitori gli hanno costruito, fino a divenire lui
stesso adulto, cioè colui che è responsabile. CONCLUSIONI
Responsabilità = response-ability: capacità di Kant (Antropologia Pragmatica): “Si dice
rispondere delle azioni che si fanno, assumendo dell’uomo che egli ama appassionatamente
su di sé il complesso di conseguenze che certe cose (il bere, il gioco, la caccia), o le odi,
normalmente discendono dall’azione umana. ma queste diverse inclinazioni non si
L’adulto è colui che ha quindi consapevolezza e chiamano propriamente passioni, ma sono
accetta di prendere su di sé il peso della modi differenti di semplice passività
trasgressione. (soggiacere agli aspetti negativi di una
La trasgressione di per sé non è dunque un atto passione), propri della facoltà di desiderare;
patologico, ma lo diventa in modo significativo per questo le passioni non vanno classificate
quando non è più riconosciuta come tale, cioè in base agli oggetti, ma secondo il principio
dell’uso buono o cattivo che gli uomini fanno
della propria libertà nelle condizioni di Sono i farmaci più usati al mondo, i più
indipendenza (l’uso disfunzionale di una auto-prescritti, i più usati a scopo
passione può far soccombere completamente il autolesivo e suicidario inutilmente perché hanno
sentimento della propria libertà, fino ad essere una tossicità bassissima, a meno di commistione con alcol o
imprigionati nella reiterazione di un con altri farmaci. In psichiatria si parla di: tentato
suicidio, quando la persona non aveva realmente la
comportamento negativo per la propria vita). volontà di uccidersi; si tratta di “una scena”, una
comunicazione disfunzionale, piuttosto che una reale
Natoli ne “Il buon uso del mondo”, commenta intenzione di morire, e cela l’esigenza di richiamare
Kant stesso e riflette sul tipo di relazione che, l’attenzione su di sé: può quindi essere effettuato con le
nell’ambito del problema delle dipendenze, si benzodiazepine; mancato suicidio, quando la persona
crea tra soggetto e oggetto: l’uso buono degli aveva realmente la volontà di uccidersi, ma non ci è
riuscita per un disguido o un imprevisto non calcolato.
oggetti del mondo deve comprendere passione
e desiderio, ma anche libertà, senso del limite e
responsabilità.
CLASSIFICAZIONE DELLE BDZ
“ Ritengo che per un’emancipazione della
passività, per divenire davvero liberi, sia In base all’emivita:
necessario – per quanto possibile, praticare
una nuova forma di ascesi, che non sia 1) Emivita lunga: Diazepam
rinuncia alla godibilità e alla bellezza delle 2) Emivita media: Lorazepam (“Tavor”),
cose e del mondo, ma semplicemente Bromazepam(“Lexotan”) Alprazolam
discernimento, la giusta riserva di coscienza (Xanax)
per distinguere ciò che davvero ci serve da 3) Emivita breve : Brotizolam, Triazolam
ciò che ci asserve. 4) Emivita brevissima (di poche ore)
E’ una pausa nella concitazione del fare, un
coraggioso scrollarsi di dosso l’inedia del L’emivita di una BDZ serve a stabilire la
non fare, per divenire appieno padroni di noi posologia. Per quelle a emivita lunga si potrà
stessi e del nostro agire”. fare una monodose; a emivita media si faranno
Quindi uno stile di vita sano e distaccato dalle più dosi al giorno.
cose del mondo non è una reale rinunzia, ma
Questa distinzione è fondamentale per soggetti
tutto il contrario: permette di discernere il
a metabolismo estremamente rallentato.
limite tra le cose che aiutano ad avere una vita
Se in questi soggetti si reitera la prescrizione
buona e un buon uso del mondo, e le cose che
di una BDZ ad emivita lunga, in pochi giorni
producono il contrario, rendendoci schiavi di
questa darà accumulo ed aumento
un comportamento che non si riesce più a
esponenziale della probabilità che si
regolare e controllare.
verifichino effetti avversi.

PSICOFARMACOLOGIA In base all’eliminazione:

1) Epatica: per mezzo di


In psichiatria esistono 4 classi di farmaci:
glicuronoconiugazione: useremo questi
- Ansiolitici farmaci in pz nefropatici;
- Antidepressivi 2) Renale: farmaci usabili in pz
- Antipsicotici epatopatici.
- Stabilizzanti dell’umore

ANSIOLITICI EFFETTI TERAPEUTICI

BENZODIAZEPINE (BDZ) - ansiolitico


- sedativo
- ipnoinducente
- miorilassante o detensivo • GABA B: per Ca+ e K+ (ndr:
- anticonvulsivante metabotropici associati a proteine Gi che
- anestetico: in pre anestesia o pratiche come effetto finale modulano i canali per
chirurgiche brevi come gastroscopia o K+ e Ca+ con aumento delle correnti del
endoscopia: ad es il Midazolam ev, che potassio uscenti e riduzione delle
si caratterizza per effetto anestetico a correnti del Calcio entranti)
insorgenza e cessazione rapida, e
effetto amnestico. Il sito recettoriale per GABA si trova in un
complesso recettoriale che comprende anche il
Gli effetti sedativo, ipnoinducente o recettore per le BDZ. Questo regola l’apertura
miorilassante possono essere sia terapeutici, dei canali per il Cl-.
sia indesiderati (collaterali) in relazione alla
EFFETTI COLLATERALI
condizione clinica del paziente e alle sue
esigenze. • Fenomeni di accumulo
Le BDZ sono gli psicofarmaci più
maneggevoli e atossici.
L’effetto miorilassante come effetto
Il conseguente rischio è che il paziente
collaterale sarà manifestato dal paziente come
impara ad usarli in modo disinvolto, si
una eccessiva astenia.
abitua, ne trae vantaggio e decide di
Gli anziani sono i soggetti più sensibili fare da sé, con rischio di abuso nel
all’effetto sedativo, ipnoinducente e tempo.
miorilassante in senso collaterale; questi Il pz va informato che la terapia è a
effetti si manifestano più per BDZ a emivita scadenza (settimane o mesi) e non può
lunga o lunghissima, somministrate in dosi essere protratta
ripetute. • Associazione BDZ-alcool
Per questo motivo nell’anziano è opportuno Entrambe le sostanze potenziano
non usare farmaci a emivita lunga o reciprocamente i propri effetti
lunghissima. deprimenti e sedativi sul SNC (l’alcol è
Non è raro inoltre trovarsi di fronte a un un farmaco deprimente il SNC: l’effetto
anziano che usi BDZ da tanti anni per di simil-eccitazione ed euforia delle
autoprescrizione e senza alcun controllo prime fasi è legato all’inibizione dei
medico, senza più manifestare effetti centri inibitori frontali, con promozione
terapeutici (se non placebo), né collaterali. di un comportamento più sociale e
relazionale). Si avrà un effetto sedativo
non solo psichico, ma generalizzato, con
MECCANISMO DI AZIONE rischio di depressione dei centri
respiratori e cardiocircolatori del
Sono pro-gabaergici: agiscono cioè sul
tronco encefalico.
recettore GABA stimolandolo.
Assumere alcol e BDZ in dosi discrete
Il GABA è un neurotrasmettitore inibitore , per
aumenta il rischio di depressione e
cui stimolando il suo recettore si andrà a
insufficienza cardiorespiratoria.
interferire negativamente sugli altri circuiti
recettoriali, diminuendo l’intensità della
• Dipendenza:
neurotrasmissione generalizzata. In questo
Il farmaco inoltre determina tolleranza
modo si spiegano gli effetti terapeutici
e dipendenza di grado lieve: infatti ci
aspecifici e generalizzati.
vogliono circa 8 mesi a dosaggi molto
Esistono due tipi di recettori del GABA: alti per avere una dipendenza pari a
quella che l’eroina crea alla terza
• GABA A: recettore canale per Cl-, con
dose.
effetto iperpolarizzante sul neurone;
La crisi di astinenza inoltre si manifesta con un disagio • Melatonergici (agenti sulla
abbastanza sfumato, che si confonde spesso col riemergere
della patologia non più controllata dal farmaco (di contro
Melatonina)
quella dell’eroina è estremamente dolorosa e • Multimodali : gli ultimi (2016)
potenzialmente mortale).
Ciascuna famiglia ha una specificità differente e
Poiché però ci sono pazienti che si svincolano dal controllo
medico usando questi farmaci per lungo termine e non
comporta effetti diversi in relazione al
riuscendo a liberarsene più, bisogna chiarificare tutti questi neurotrasmettitore (Dopamina, Serotonina,
aspetti e monitorare la situazione. Non tutte le BDZ sono Noradrenalina, o multimodale) su cui agisce,
infine uguali nel loro potere additivo: il Lormetazepam vantaggi e svantaggi rispetto alle altre.
(“Minias”) ad esempio, è un farmaco molto efficace per
Queste caratteristiche peculiari orienteranno la
l’insonnia, molto prescritto dal medico curante, ma molto
additivo (per cui non viene più commercializzato in molti scelta terapeutica.
paesi). Inoltre viene dato per gocce che hanno una
palatabilità particolare, tale da rendere molto appetibile
berle andando incontro ad iperdosaggio (“il pz beve
flaconi”).
INIBITORI DELLE MAO
I primi inibitori delle MAO sono stati scoperti
per caso, trattandosi di farmaci che curavano la
malattia tubercolare ma che avevano anche
ALTERNATIVA ALLE BDZ: “FARMACI Z”
una certa azione antidepressiva.
Zolpidem (il più noto e adoperato, lo
“Stilnox”), Zopiclone e Zaleplon. Col tempo si sono rivelati poco maneggevoli
Sono farmaci non benzodiazepinici adoperati per una serie di ragioni:
come ipnoinduttori; hanno un’efficacia 1. richiedono un periodo di washout di
leggermente inferiore come regolatori del parecchi mesi se è poi necessario
sonno e danno una dipendenza più leggera: utilizzare altri farmaci antidepressivi;
sono quindi un’alternativa buona, soprattutto 2. è necessaria una dieta priva
nei drug–naive patients (soggetti che non dell’amina tiramina che è un
hanno mai assunto psicofarmaci). precursore dei neurotrasmettitori
mono-amminergici: in questo modo
evitiamo un loro sovraccarico sul
circolo, con eventuali crisi ipertensive,
ANTIDEPRESSIVI determinato dal blocco della loro
degradazione e dall'introito di
Sono farmaci sempre in aumento grazie alla precursori. La tiramina è contenuta in
ricerca scientifica. insaccati, yogurt, birra...

Attualmente si dividono in famiglie, in grado di Oggi questi farmaci sono utilizzati solo in rari
agire sui principali circuiti casi. L'unico farmaco reperibile in Italia è il
neurotrasmettitoriali: Parmodalin (n.c.), cioè un'associazione tra un
I-MAO (tranilcipromina) e un neurolettico poco
• Inibitori delle MAO (I-MAO): incisivo a basso dosaggio. Altri I-MAO sono
i primi, scoperti durante il trattamento Fenelzina, Nialamide, Isocarbossazide: si
della Tubercolosi (1950) possono trovare in altri paesi europei ma non
• TRICICLICI in Italia.
• Atipici o di II generazione
• SSRI
• RIMA (inibitori reversibili delle MAO- TRICICLICI
A)
• NASSA  Imipramina
• NARI  Clorimipramina
 Amitriptilina
• SNRI  Nortriptilina
• DNRI
MECCANISMO D'AZIONE • cardioaritmie
• glaucoma ad angolo chiuso
Bloccano il re-uptake dei
neurotrasmettitori; down regulation Sono condizioni relativamente frequenti
recettoriale. nell'anziano e, per questo, questi farmaci non si
sono rivelati molto maneggevoli e si è andati
Gia negli anni '60 si resero disponibili i farmaci alla ricerca di altri farmaci.
triciclici che sono stati utilizzati per circa 20 -
25 anni prima dell'introduzione dei farmaci I triciclici si dividono in:
serotoninergici (SSRI).
1) Prevalentemente serotoninergici:
I triciclici sono farmaci antidepressivi ancora Clorimipramina e Amitriptilina
qualche volta utilizzati, molto efficaci ma che 2) Prevalentemente noradrenergici:
hanno il limite di essere poco selettivi. Hanno Nortriptilina e Imipramina
infatti come bersaglio diverse aree del cervello
e diversi circuiti neurotrasmettitoriali e il loro
meccanismo d'azione non è rappresentato solo MECCANISMO D'AZIONE
dal blocco del re-uptake dei neurotrasmettitori,
ma hanno un'azione anche sul recettore A. Blocco del re-uptake presinaptico dei
dell'acetilcolina. neurotrasmettitori: azione sul
Questo effetto anticolinergico è il principale trasportatore della serotonina o
responsabile della maggior parte degli noradrenalina.
effetti collaterali fastidiosi che questi farmaci B. Down regulation presinaptica dei
determinano e delle loro principali recettori per il re-uptake
controindicazioni.
Il blocco dell'acetilcolina si traduce in un Non sono gli unici meccanismi ma sono quelli
perturbamento del sistema nervoso maggiormente legati alle modificazioni a livello
autonomo tramite un effetto parasimpatico- cerebrale responsabili della comparsa
litico e un potenziamento del ramo simpatico. dell'effetto antidepressivo.
In realtà entrambe queste condizioni si
verificano quando utilizziamo un triciclico: è
EFFETTI COLLATERALI ANTICOLINERGICI DEI interessante capire quale tra questi è quello
FARMACI TRICICLICI effettivamente incisivo.

L'acetilcolina è un neurotrasmettitore cognitivo: Per un periodo di tempo si è ritenuto che il


l'ippocampo, area fondamentale nei processi di
memorizzazione, si avvale di cellule nervose di tipo
principale meccanismo d'azione più
colinergico; quindi bloccare l'aceticolina significa andare direttamente legato all'effetto antidepressivo
ad influenzare negativamente quei processi legati alla fosse il blocco del re-uptake del
funzione della memoria. (effetto più lieve nel giovane, più neurotrasmetitore dallo spazio sinaptico al
evidente nell'anziano). terminale presinaptico. Si è visto che questo
meccanismo è abbastanza immediato, si
• Xerostomia: sensazione di bocca asciutta. verifica in meno di 24h.
• Stipsi: l'effetto parasimpatico-litico porta
all'inibizione della muscolatura liscia In realtà però l'effetto antidepressivo non
viscerale. compare prima di 2-3 settimane: il paziente
• Aumento della pressione endoculare assume un farmaco ed è destinato a rimanere
• Effetto tachicardizzante depresso per almeno 10-15 giorni, a volte
• Tendenza alla ritenzione urinaria anche di più (questo è un limite di tutti i
farmaci antidepressivi, anche se questo tempo
si riduce nella terapia con gli SSRI).
CONTROINDICAZIONI AI FARMACI TRICICLICI
Questo concetto ha messo in dubbio il legame
• Ipertrofia prostatica tra il blocco del re-uptake e l'effetto stesso del
• condizioni di stipsi croniche (megacolon, farmaco.
ecc..) Le ricerche hanno poi portato alla scoperta di
un secondo importante meccanismo d'azione: Quindi i triciclici hanno una bassa
la down regulation, cioè una diminuzione selettività anche se sono molto efficaci.
della sensibilità recettoriale che, invece, in
corso di depressione è aumentata. I pazienti In particolare, l'Amitriptilina (Laroxyl) -
depressi hanno infatti una up regulation di insieme alla Duloxetina (vedi SNRI sotto) - ha
questi recettori per il re-uptake. un effetto sulle sindromi dolorose.
Si è visto poi che questo meccanismo richiede Possono agire su forme particolari di cefalea o
esattamente lo stesso tempo che intercorre tra emicrania che non rispondo alle terapie
la prima somministrazione del farmaco e la tradizionali o sindromi algiche di tipo
comparsa degli effetti terapeutici (2-3 neuropatico, innalzando la soglia del dolore.
settimane). Un altro farmaco che agisce soprattutto sulle
Questo ha portato a considerare la down cefalee farmaco resistenti è il Topiramato: è
regulation recettoriale come meccanismo un farmaco neurologico (anticonvulsivante,
d'azione responsabile dell'effetto del antiepilettico) e psichiatrico (è uno
farmaco. stabilizzante del tono dell'umore) e può essere
utilizzato nel disturbo bipolare.

EFFETTI COLLATERALI DEI TRICICLICI SSRI - Inibitori selettivi del re-uptake della
serotonina

• Anticolinergici: (vedi sopra)  Fluoxetina (Prozac) non veniva


• Antiistaminergici: come quando un commercializzato come antidepressivo
soggetto assume un antistaminico un ma, in America soprattutto, veniva
tipico effetto è la sonnolenza prescritto come farmaco in grado di
(specialmente con i farmaci di vecchia trattare le condizioni di obesità
generazione). Poi sedazione e femminili.
ipotensione. Quando utilizziamo Poi si vide che in questi pazienti si
farmaci che bloccano il recettore otteneva un effetto sull'umore che
dell'istamina (antiistaminici, portava ad assumere meno cibo: il buon
neurolettici...) l'effetto della umore ti aiuta a seguire meglio una
sonnolenza, paradossalmente, è dieta. Per questo fu utilizzato
maggiore nel giovane! Questo perchè inizialmente nei pazienti in sovrappeso
il giovane ha una plasticità e solo dopo fu definito capostipite di
recettoriale maggiore che rende il una classe di farmaci che comprende
recettore più sensibile all'effetto del anche: Fluvoxamina, Paroxetina,
blocco. Nell'anziano il recettore è come Sertralina, Citalopram e Escitalopram.
se fosse meno reattivo agli insulti L'effetto collaterale principale di
neurochimici esterni. questi farmaci è la nausea, fastidiosa
• Antiadrenergici: ipotensione ma raramente così intensa da dover
ortostatica, tachicardia riflessa, sospendere il trattamento. Di solito
vertigini. (più evidenti nell'anziano) scompare nell'arco di 2-3 giorni.
• Blocco del re-uptake della Nonostante la nausea, questi farmaci
noradrenalina a livello periferico: determinano un aumento di peso
tremori, disfunzioni sessuali, (tranne la Fluoxetina che fa
tachicardia, aumento degli effetti esattamente il contrario). Questo
pressori delle amine effetto è maggiore con la Paroxetina,
simpaticomimetiche. ottimo farmaco antidepressivo.
 Fluvoxamina (Fevarin): molti autori della dieta.
ritengono che sia l'SSRI con la • Sono reversibili: il blocco enzimatico è
maggiore capacità antiossessiva. limitato nel tempo.
Questo effetto ci fa capire perchè la
definizione "antidepressiva" utilizzata Questo ha reso i RIMA dei farmaci più sicuri ma
per i triciclici, gli SSRI e altri farmaci, è anche poco efficaci: oggi sono utilizzati
in realtà incompleta. Questi farmaci, raramente o forse non sono più in commercio.
oltre a curare la depressione, agiscono
anche sul disturbo ossessivo (per il
quale rappresentano l'unico intervento SNRI - (inibitori del re-uptake di serotonina e
farmacologico possibile), sugli attacchi noradrenalina)
di panico, sull'ansia generalizzata,
sulle fobie, sul disturbo post- 1. Venlafaxina (Efexor, primo della
traumatico da stress, sulla depressione categoria a essere utilizzato)
post-psicotica. 2. Duloxetina (Cymbalta)

 Sertralina (Zoloft): è forse il più Sono i più utilizzati - insieme agli SSRI.
sicuro da un punto di vista Sono duali perché agiscono sulla serotonina e
cardiologico, sperimentata in soggetti sulla noradrenalina.
nel post infarto immediato. E' anche un Sulla Duloxetina abbiamo già detto che, come
farmaco relativamente dopaminergico, l'Amitriptilina e il Topiramato, ha un
agisce anche sulla dopamina ( come il importante effetto sulle sindromi dolorose.
Bupropione, vedi sotto i DNRI ).

 Citalopram e Escitalopram, non NASSA - Noradrenergic and specific


impegnano il citocromo p450. Questo serotonergic antidepressant
significa ridurre al minimo le
interazioni con altri farmaci, • Mirtazapina (Remeron)
fondamentale soprattutto negli
epatopatici e negli anziani che In realtà non sono per niente specifici: già un farmaco
assumono tanti farmaci. Tuttavia un che agisce "in maniera specifica" sulla serotonina non può
essere realmente specifico perchè so già che andrò a
effetto collaterale può essere modificare anche la noradrenalina. Anzi molti effetti degli
l'aumento del tratto QTc, da SSRI dipendono dalla modificazione successiva e
considerare soprattutto sopra i 470- consequenziale a quella della serotonina sui circuiti
500, che può determinare eventi noradrenergici.
Se poi il farmaco agisce già direttamente sulla
aritmici come la torsione di punta. noradrenalina la specificità si riduce ulteriormente.
Quindi, prima della somministrazione e
poi periodicamente, va effettuato un La Mirtazapina è un farmaco interessante
tracciato elettrocardiografico con perchè, oltre al discreto effetto antidepressivo,
richiesta del QTc. L'effetto sul QTc è ha 2 effetti che possono essere importanti:
presente anche negli antipsicotici. 1. Aumenta l'appetito: utile nei depressi
che rifiutano il cibo, che hanno disgusto
per l'alimentazione.
2. Effetto ipno-inducente: ci consente di
RIMA - inibitori delle MAO di seconda risparmiare l'ipnoinduttore
generazione benzodiazepinico o farmaci Z.

1. Moclobemide (Aurorix)
2. Toloxatone

Differiscono dalle I-MAO degli anni '50 per due NARI - Inibitori del re-uptake della
aspetti: noradrenalina
• Sono inibitori delle MAO di tipo A:
quest'azione selettiva evita gli effetti • Reboxetina (Edronax)
collaterali delle I-MAO e le restrizione
Agire sulla noradrenalina significa determinare In termini terapeutici, quando un soggetto cocainomane si
disintossica ha un'altissima possibilità di ricadere perchè
un'azione antidepressiva che aumenta
nelle fasi successive, per periodi più o meno lunghi, si
l'iniziativa, la voglia di fare, l'attività troverà in un "deserto edonico", niente gli darà piacere.
psicomotoria: la noradrenalina è un Quindi la ricaduta non è provocata dalla crisi d'astinenza -
neurotrasmettitore attivante. che con il giusto supporto e trattamento può essere
superata - ma dalla condizione di desertificazione edonica.

In queste situazioni di depressione anedonica post-


cocainica (o post-tossica in generale), il Bupropione può
essere utile a ripristinare un tono edonico più favorevole.
DNRI - Inibitore del re-uptake della dopamina e
della noradrenalina

• Bupropione (Wellbutrin) MELATONERGICI - NDDI

Per qualche anno non venne prescritto per la • Agomelatina (Thymanax)


depressione ma per il fumo di sigarette. Ha un
certo effetto nel creare disaffezione, E' l'unico antidepressivo che agisce, oltre che
disassuefazione, disgusto per il fumo. sulla serotonina, anche sulla melatonina.
Può dare nausea come effetto collaterale. Però si è visto che l'azione più utile è quella sul
Essendo un farmaco dopaminergico agisce sui sonno, essendo un regolatore delle sinapsi
meccanismi del piacere; ricordiamo il melatonergiche; la melatonina regola i cicli di
rapporto tra neurotrasmettitore - circuiti sonno-veglia.
dopaminergici - equilibrio edonico, di cui L'effetto antidepressivo in realtà è trascurabile.
abbiamo parlato precedentemente.
Sono molti gli psichiatri che utilizzano MULTIMODALI
questo farmaco nei pazienti che vengono da
un lungo periodo di uso di sostanze d'abuso, • Vortioxetina (Brintellix)
fra tutte la cocaina. Il problema con questi
soggetti che decidono di smettere dopo tanti Ultimo farmaco entrato in commercio. E' un
anni di assunzione è che la cocaina non dialoga antidepressivo multimodale perchè agisce
col cervello in maniera soft ma si impone ad sulle sinapsi serotoninergiche e sui vari
esso. recettori in maniere molto varia, attraverso
6-7 meccanismi diversi. Tra questi c'è l'azione
Uno degli esperimenti più importanti su questo concetto è sul recettore 5-HT3 con la quale si spiega
quello condotto dalla ricercatrice americana Nora Volkow
l'effetto sulla sfera cognitiva che questa
su due gruppi di soggetti:
a. un gruppo di soggetti dipendenti dalla cocaina sostanza ha.
b. un gruppo di soggetti non dipendenti da sostanze
d'abuso C'è l'azione del blocco del re-uptake che è
quella tradizionale e dimostrata negli altri
A entrambi ha proposto delle immagini erotiche mentre
registrava le modificazioni di varie aree del cervello farmaci antidepressivi; oltre a questo, la
attraverso delle tecniche di neuro-imaging. sostanza è un antagonista dei recettori 5-
Nei soggetti non dipendenti le immagini a forte coloritura HT3, 5-HT7, 5-HT1D e anche un agonista dei
erotica determinavano comprensibilmente un aumento recettori 5-HT1A.
della quantità di dopamina nei centri del piacere;
Nei soggetti dipendenti dalla cocaina le stesse immagini
non determinavano nessun incremento della dopamina Tutto questo porta ad una modulazione della
cerebrale. Non c'era una risposta edonica a delle immagini neurotrasmissione in diversi sistemi, incluso
che attraggono la maggior parte delle persone. principalmente quello della serotonina ma
Da ciò si deduce che uno dei principali danni anche quelli della noradrenalina, dopamina,
determinati dalle droghe - oggi un po' sottovalutato - è
che si impongono al cervello come unica possibilità di istamina, acetilcolina, GABA e glutammato.
provare piacere.
Diventare dipendente non significa che acquisisco un
legame che non posso più rompere. Significa che da quel
momento in poi la droga fa terra bruciata di tutte le
possibilità edoniche. Il soggetto rinuncia a tutte le altre
forme di piacere, la droga avrà un effetto totalitario sulla ANTIPSICOTICI
mente; potrò provare piacere solamente con la cocaina.
Quando parliamo di farmaci anti-psicotici,
Un farmaco è definibile neurolettico se ha:
parliamo di farmaci che trovano impiego in una
quantità molto ampia di disturbi: 1. Elevata capacità deliriolitica:
 Psicosi schizofreniche aggredisce il delirio, lo smonta, lo
 Mania: la mania è una psicosi, ed è sinonimo di destruttura e lo equilibra.
disturbo bipolare. Se un paziente è maniacale 2. Capacità allucino-litica, un
vuol dire che ha un disturbo bipolare (un tempo neurolettico deve dunque agire sui
chiamato psicosi maniaco-depressiva, una psicosi sintomi cardine delle psicosi
affettiva dei disturbi dell’umore). Si trattano con
schizofreniche.
neurolettici atipici e con stabilizzanti dell’umore
(in acuto soprattutto). 3. Effetto sedativo;
 Disturbo depressivo: sia nell’ambito del 4. Sintomi a carico del SNA;
disturbo depressivo propriamente detto, sia 5. Effetti extrapiramidalizzanti: questi
nell’ambito del disturbo bipolare qualora questo effetti sono così importanti che la
disturbo depressivo acquisisca delle ricerca dagli anni ’80 ha studiato la
caratteristiche psicotiche. Stiamo parlando
possibilità di sintetizzare nuove
dunque di depressione psicotica con deliri
psicotici. Oltre all’uso del farmaco anti- molecole che pur mantenendo gli effetti
depressivo, questi pz fanno anche uso del farmaco terapeutici del neurolettico (punti 1, 2 e
anti-psicotico. 3), potesse ridurre gli effetti negativi
 Depressione con elevato rischio (punti 4 e 5).
suicidario
 Disturbo del comportamento Gli antipsicotici atipici provocano effetti
alimentare, soprattutto di tipo anoressico, extrapiramidali molto minori come intensità ed
non raramente possono richiedere l’impiego di effetti sul SNA inferiori.
farmaci antipsicotici in quanto questi farmaci
Gli effetti collaterali dei neurolettici variano molto in base
aumentano l’appetito;
al soggetto a cui vengono somministrati e dunque
 BPSD (Behavioral and Psycological dipendono da una sensibilità individuale. Vi sono soggetti
Symptoms of Dementia) agitazione e che ad altissime dosi non presentano alcun effetto
disturbi del comportamento dei pazienti collaterale, altri che invece già a bassissime dosi
geriatrici ogni qualvolta sia presente un quadro presentano effetti collaterali.
demenziale, che dal momento della sua
evoluzione in poi diventa un caso psichiatrico.
Non esiste un caso di demenza che ad un certo NEUROLETTICI
punto non diventi un caso psichiatrico di BPSD.
Alcuni clinici preferiscono dare piccole dosi di Fenotiazine
neurolettici o antipsicotici a basse dosi anche in
casi di ansia, agitazione e insonnia non psicotica,  clorpromazina: il primo farmaco
rispetto all’utilizzo di BDZ (ansiolitici classici che neurolettico ad essere immesso sul
possono dare molti effetti collaterali come mercato fu la clorpromazina
astenia, capogiri, vertigini, effetti paradosso).
(appartenente alla categoria delle
fenotiazine) che rappresentò una svolta
storica straordinaria nell’approccio ai
DISTINZIONE DEI FARMACI ANTIPSICOTICI pazienti psicotici (è anche grazie a
questo farmaco che vennero chiusi i
 Neurolettici
manicomi).
 Antipsicotici atipici
 promazina: Talofen®, usato in PS nelle
Il termine neurolettico si riferisce ad una urgenze comportamentali;
specifica categoria di farmaci che hanno un  prometazina: altre indicazioni,
effetto neurolettico che gli anti-psicotici atipici punture di api; olio abbronzante ad uso
non hanno. comune topico durante l’estate
 flufenazina: Moditen Depot®, è stato il  Droperidolo Sintodian®: più usato in
primo neurolettico ad essere anestesia e rianimazione e in PS in caso
disponibile nella formulazione long di grave agitazione psicomotoria, in
acting (formulazione iniettiva IM che quanto estremamente sedativo.
mi permette di avere una copertura di 4
settimane in modo tale da non pungerlo
più volte al giorno); Tioxanteni
 Perfenazina;
 Zuclopentixolo: trovano indicazione
 Levomepromazina.
nel trattamento nei DOC gravi;

Butirrofenoni
Benzamidi sostituite
È un’altra categoria molto usata in tutto il
pianeta.  Metoclopramide, Plasil®, un pro-
cinetico, molto utilizzato in
 Aloperidolo: Serenase® o Aldol® è il gastroenterologia impiegato anche
neurolettico per eccellenza per le sue nelle donne con dismenorrea. Tra gli
caratteristiche di essere un ottimo effetti collaterali infatti, vi è la
deliriolitico, allucinolitico, un buon galattorrea che conferma il fatto che il
sedativo ma non troppo (che risulta più suo effetto neurolettico è correlato alla
vantaggioso rispetto all’effetto attività anti-dopaminergica (D2) a
maggiormente sedativo delle livello di quelle aree in cui la dopamina
fenotiazine e soprattutto nella è molto rappresentata: tratto tubero-
formulazione a gocce (10gtt=1mg), infundibolare. A questo livello la dopamina
cpr(1mg), fiale(2mg). Questo farmaco prende il nome di PIF (Fattore Inibente la
è incolore, inodore e insapore! Per Prolattina) per cui con questi farmaci verrà meno
questo motivo tutte le volte che il pz l’effetto inibente da parte della dopamina che
farà aumentare la PRL e le donne andranno
non accetta in nessun modo di seguire incontro a galattorrea/amenorrea e gli uomini a
la terapia, con estrema ratio e sotto ginecomastia, riduzione della libido, impotenza
indicazione medica, può essere utile ecc.
per evitare un TSO a causa di disturbi  Sulpiride
comportamentali gravi ed intervenire  Levosulpiride: ha vari impieghi tra cui
dunque su situazioni che diverrebbero anti-nausea e anti-emetico
ingestibili. Per circa 30 anni è stato  Amisulpiride: ha tre diversi impieghi:
impiegato senza tenere conto degli o anti-somatizzante a dosaggi di
importanti effetti collaterali a carico 50mg
della conduzione elettrica cardiaca. o anti-depressivo a dosaggi di
E’ stato osservato infatti, che molti pz 50mg
presentassero alterazioni ECG quali o anti-psicotico a dosaggi di 500-
allungamento del tratto QT, causando 800mg
nei soggetti predisposti la torsione di  Tiapride, Sereprile®: usato nei pazienti
punta di cui si può anche morire. con disturbi comportamentali legati
all’ebrezza alcolica tenendo conto del
fatto che non potremo mai trattarlo con - Disturbi della sfera sessuale: diminuzione
BDZ in quanto potremmo procurargli della libido, impotenza per l’uomo e galattorrea
un’ insufficienza cardio-respiratoria. per la donna.

EFFETTI COLLATERALI
- Extrapiramidali:
o distonie acute (compaiono anche dopo
le prime somministrazioni del
farmaco), [ipertono- bradicinesia -
tremori - rappresentano la triade
parkinsoniana] ANTIPSICOTICI ATIPICI
o Rabbit syndrome;
Se diamo ad un paziente schizofrenico un neurolettico che
o Discinesie tardive: sono tardive perché ha degli effetti anti-dopaminergici, gli provochiamo dei
possono manifestarsi dopo decenni sintomi parkinsoniani. Se diamo a un paziente
dall’inizio della terapia e quando parkinsoniano un agonista della dopamina gli
provochiamo dei sintomi psicotici. In un soggetto anche di
compaiono sono difficilissime da 50-60 anni che non ha mai avuto lo stimolo a giocare
eliminare; d’azzardo, rischiamo di creargli per esempio una pulsione
da gioco d’azzardo patologico.
- Epatici: maggiori con le fenotiazine, minori
coi butirrofenoni o le benzamidi Disponiamo di questi farmaci dagli anni ’90.
Provocano minori effetti collaterali di tipo
- Ematologici: leucopenia (è buona prassi nel extrapiramidale e sono efficaci nelle forme
pz in trattamento cronico controllare ogni 3-4 resistenti. L’anti-psicotico atipico più
mesi gli esami ematologici); efficace nelle forme resistenti è
sicuramente la clozapina che ha anche la
- Cardiovascolari: ipotensione e aumento del
caratteristica di essere stato il primo anti-
tratto QT;
psicotico atipico, in quanto per molto tempo
- Dermatologici: rash, eritema, orticaria; non se ne conoscevamo gli effetti anti-psicotici;
quando questa categoria di farmaci si è
- Sindrome maligna da neurolettici: consiste arricchita 10 anni dopo, è stata riconosciuta
in un aumento della temperatura corporea, anch’essa appartenere a questa classe di anti-
stato di coscienza alterato, mioglobinemia e psicotici atipici.
rigidità muscolare. E’ una sindrome molto
grave che richiede l’interruzione immediata del Lo usiamo come farmaco in 3a battuta:
farmaco nel momento in cui il pz dovesse nessun trattamento antipsicotico comincia
mostrare un rialzo febbrile. (stessa cosa mai con la clozapina in quanto potrebbe
facciamo con gli anti-psicotici atipici) esporre a problemi di tipo legale: in un numero
limitato di pazienti può determinare una
- Effetti metabolici: iperprolattinemia (se leucopenia, una granulocitopenia che può
cronicamente aumentata può favorire anche arrivare al blocco midollare e a parte gli
l’osteoporosi); aumento dell’appetito per effetti collaterali più o meno fastidiosi ci sono
blocco dei recettori serotoninergici e segnalazioni che la clozapina, soprattutto se ad
istaminergici: l’effetto antistaminico spesso alto dosaggio e in polifarmacoterapie, in cui si
viene correlato ad un aumento dell’appetito e cerca di coprire una sintomatologia molto
questo è uno di quei motivi per cui il difficile in pz molto gravi, può determinare una
neurolettico fa aumentare di peso; aumento del paralisi intestinale che non raramente può
consumo di bevande zuccherate poiché molto portare a morte il paziente in seguito ad una
spesso questi farmaci provocano xerostomia; stipsi non rilevata. Sembra inoltre che non sia
aumento dei livelli di leptina. presente un’azione deleteria nella sfera
cognitiva, rispetto ai neurolettici classici che a dosaggi elevati; non altera la crasi
tendono ad influenzarla negativamente. ematica; non induce convulsioni; non
induce effetti extrapiramidali; la sua
 Clozapina: è stato il primo (anni 80). E’
particolarità deriva dal fatto di avere 3
possibile somministrarlo in 3a battuta
indicazioni completamente diverse e
dopo aver provato a somministrargli
di tipo dose-dipendente:
altre 2 tipologie di anti-psicotici atipici.
o 25-50mg – ansiolitico
Non raramente la clozapina migliora in o 100-150mg - anti-depressivo
maniera sorprendente un quadro o 300-400mg - stabilizzante dell’umore
clinico che non aveva risposto ai o 800-1200mg - anti-psicotico
precedenti farmaci. Ha un’ efficacia
Facendo un ragionamento fisiopatologico analogo a quello
progressiva sia sui sintomi positivi sia precedente: uso il risperidone che è un antidopaminergico
sui sintomi negativi. Ha un potente in un pz schizofrenico ed aumenta la PRL. Uso il
effetto sedativo (gli atipici in genere DOSTINEX® che è un farmaco dopamino agonista in una
donna che ha una iperprolattinemia e questa donna può
non sono sedativi). L’1% dei pazienti andare incontro a psicosi. Molto affascinante e suggestivo
rischia di andare incontro ad questo modello che evidentemente può solo basarsi sul fatto
agranulocitosi: ogni settimana, ad che al variare del dosaggio vengono reclutate delle
categorie di recettori diversi. Si può spiegare anche col
inizio trattamento, bisogna fare un fatto che si vengono a creare quote di metaboliti attivi
emocromo che in fasi più tardive è differenti che possono agire sui vari target sopra
possibile fare a distanza anche di 3 indicati.
mesi. Non raramente succede che  Aripiprazolo: è l’unico antipsicotico che
anziché avere la leucopenia hanno una non blocca il recettore dopaminergico, ma è
leucocitosi (non bisogna preoccuparsi un agonista parziale: la sua attività è
perché è un segnale positivo di risposta modulata in base alle concentrazioni
al trattamento). Nel 5% dei pz può dare dopaminergiche, dove ad alte
convulsioni. E’ il farmaco che dà il concentrazioni si lega al recettore, ma
maggiore aumento di peso. diminuisce la trasmissione recettoriale in
 Risperidone: secondo anti-psicotico quanto lo stimola meno (rispetto a come lo
atipico scoperto (maggio 1994). stimolerebbe un agonista-puro come la
Efficace sui sintomi positivi e negativi. dopamina ndr.).
Viene usato come stabilizzante nei Se agisce in un ambiente in cui i livelli di dopamina
disturbi bipolari. E’ leggermente sono bassi, come per esempio la zona frontale dei pz
attivante piuttosto che sedativo; schizofrenici, va a determinare uno stimolo perché è
comunque un’agonista. Se lo utilizziamo a 2,5 - 5mg è
comporta uno scarso aumento di peso; un farmaco leggermente stimolante, un po’ attivante
a dosaggi elevati può dare sintomi che a volte può aumentare i livelli di ansia; se lo
extrapiramidali e iperprolattinemia. usiamo a 10mg presenta invece un effetto più sedativo,
riordinante, deliriolitico e allucinolitico. E’ uno degli
 Olanzapina: è il terzo antipsicotico antipsicotici che oggi usiamo più frequentemente
scoperto ed è molto utilizzato e così in associazione ai farmaci anti-depressivi
come la clozapina determina un serotoninergici nel trattamento del DOC, anche se
non è previsto nel foglio illustrativo. Trova anche
importante aumento di peso. Efficace
indicazione nel caso delle manie da disturbo bipolare e
sui sintomi positivi e negativi; ha scarsi effetti sul metabolismo e sul sistema cardio
moderata azione sedativa secondo una vascolare. In relazione alla sua caratteristica di essere
relazione dose-dipendente; non altera un agonista-parziale può determinare, seguendo una
risposta interindividuale, una sintomatologia
la crasi ematica. extrapiramidale.
 Qutiapina: Efficacia sui sintomi positivi  Paliperidone: è un derivato del
e negativi, ma forse un pizzico di meno risperidone. Trovare molecole affini a quelle già
rispetto a risperidone e clozapina; esistenti ha due spiegazioni: piccoli vantaggi clinici,
azione sedativa importante soprattutto ma anche grandi vantaggi economici per l’azienda che
li produce perché se il capostipite ha superato il
periodo in cui è coperto dal brevetto, la casa che lo dosi pian piano crescenti. La titolazione del
produce non ci guadagna più in quanto diviene dosaggio non elimina però l’insorgenza degli
genericabile per cui in questo modo parte un altro
effetti collaterali, semplicemente li riduce.
periodo di brevetto e dunque di copertura che
consente di continuare a guadagnare sulla molecola e Possiamo ricorrere anche a farmaci che
sulle sue varianti. Ha gli stessi effetti collaterali del
curano
risperidone lievemente inferiori.
 Ziprasidone: affinità per 13 diversi gli effetti collaterali extrapiramidali dei
recettori 5-HT; indicato per la neurolettici come per esempio farmaci che
schizofrenia (somministrazione IM); agiscono sulla dopamina a livello nigro-
striatale. La regolazione motoria della
indicato per i pz con mania da disturbo componente extrapiramidale del movimento,
bipolare in cui, se usato durante la fase di pertinenza della dopamina, è equilibrata
depressiva, può causare lo switch alla fase dall’acetilcolina. Intervenendo su questo
maniacale. Va dunque usato con prudenza. equilibrio, somministrando anti-colinergici,
possiamo trattare gli effetti collaterali
 Asenapina: sebbene negli USA venga
extrapiramidali. I farmaci più attivi ed usati
impiegata nel trattamento della
sono per esempio il biperidene Akineton® da
schizofrenia, in Italia ha avuto
2-8mg.
l’autorizzazione solo per il trattamento
della mania e dunque è molto
distrettualizzato al disturbo bipolare. A
dosaggi elevati può determinare STABILIZZANTI
sedazione e sonnolenza che nel pz
maniacale sono effetti più che collaterali,
DELL’UMORE
terapeutici.
 Sertindolo: utilizzato negli anni ’80, uscito
fuori dal commercio per gli effetti cardiaci, Il più importante farmaco di cui disponiamo ad
poi rientrato in commercio in diversi paesi oggi sono i Sali di litio (dati i tassi di risposta
europei, ma in Italia non è stato riammesso. che si aggirano tra il 60-65%). Sono molto utili
anche nel trattamento del comportamento
 Iloperidone;
aggressivo e violento del paziente,
 Zotepina;
qualunque sia la psicopatologia di base e sono
 Lurasidone;
anche i più efficaci nella prevenzione della
 Brexipirazolo: è un nuovo anti-psicotico condotta suicidaria. I soggetti instaurano un
atipico, agonista parziale D2 così come lo rapporto indissolubile con il farmaco, motivo
è il farmaco capostipite che è l’aripiprazolo. per cui vengono usati in cronico e nei prossimi
mesi verrà messa in commercio la forma retard
I più comuni effetti collaterali sono: infezioni
dei sali di litio e dunque senza necessità di fare
del tratto respiratorio superiore; l’acatisia,
diverse somministrazioni in un solo giorno.
che è un effetto extra piramidale che comporta
Non sono dei farmaci maneggevolissimi
il bisogno di muovere le gambe per una sorta di
perché richiedono, prima dell’inizio della
irrequietezza che il pz ha quando sta in piedi
terapia, una valutazione della funzionalità
(sembra che stia marciando sul posto) oppure
tiroidea (essendo un catione, interagisce
quando si mette a letto avrà la smania di
fortemente col parenchima tiroideo, entrando in
flettere ed estendere gli arti inferiori.
competizione con lo iodio), cardiaca (in quanto
Gli effetti extrapiramidali che determinano può alterare gli scambi ionici elettrofisiologici di
questi farmaci non sono così gravi ma sono polarizzazione e depolarizzazione delle cellule
molto fastidiosi. Se un paziente li ha muscolari cardiache) e renale (dove anche a
precocemente può compromettere l’adesione questo livello vi sono molti scambi di particelle
al trattamento. In questi casi possiamo cariche). Questi soggetti hanno una qualità di
migliorare la compliance somministrandoli a
vita pessima: si comportano letteralmente L’incidenza dei casi di schizofrenia è da 15 a 25
come due persone diverse. nuovi casi per anno per 100000 abitanti.

Se noi vediamo un paziente in fase maniacale Quindi a Palermo in una popolazione di 1


e lo vediamo poi 3 mesi dopo in fase milione di persone possiamo aspettarci da 15 a
depressiva stentiamo a riconoscerlo e credere 250 nuovi casi per anno, e non è poco, infatti ad
che sia lo stesso paziente. C’è da dire che in oggi buona parte dei pazienti ricoverati in un
realtà è 3 persone diverse (fase eutimica: fase reparto psichiatrico è affetta da disturbi
più equilibrata con umore sufficientemente schizofrenici.
normale).
DEFINIZIONE
Ha dunque 3 approcci diversi al mondo: in un momento
vede le cose magnificamente belle e magnificamente facili e La Schizofrenia è possibile definirla malattia
positive, con un ottimismo irrazionale e sfrenato, del tutto
psichiatrica cronica, grave e associata a
incongruo; altre volte è esattamente al contrario, con il
tono dell’umore terribilmente depresso, con senso di forte STIGMA.
sconforto e pessimismo, e con difficoltà a proiettarsi nel
futuro. Non è un caso che molti artisti del passato e del La parte più pericolosa dello stigma è lo stigma
presente erano e sono affetti da disturbi bipolari perché da inconsapevole, cioè quando i decisori decidono
un certo punto di vista, questi soggetti, pur nella malattia, sulla base di uno stigma condiviso che non è
pur nelle difficoltà , riescono a vedere il mondo in modo espresso e manifesto in maniera dichiarata e
completamente diverso e questo tocca vari aspetti come la
consapevole. Ciò vuol dire che c’è uno stigma
creatività, l’arte e l’espressione artistica. Essere in grado di
percepire e di vivere gli aspetti più dolorosi della vita, ciò li
che condiziona le mie decisioni, i miei punti di
porta ad avere un certo talento nel saper esprimere cose vista, le mie determinazioni però lo sto facendo
che noi nemmeno immaginiamo. Questo sia in ambito non rendendomi conto che stigmatizzo questi
letterario, musicale, artistico… pazienti.

Per molte ragioni il focus del trattamento


dei disturbi schizofrenici è spesso
farmacologico, grazie al quale riusciamo a
DISTURBI stemperare i sintomi più disfunzionali, più
gravi,più disadattivi.
SCHIZOFRENICI Ma dopo aver eseguito una terapia
farmacologica, il trattamento si avvale
anche di altre forme di terapia come:
Si parla di Disturbi Schizofrenici o Psicosi -tecniche di riabilitazione
schizofreniche, al plurale, perché la psichiatrica
schizofrenia ha un insieme di differenti -psicoterapia
manifestazioni cliniche, quadri sintomatologici
diversificati gli uni dagli altri. Esistono tante forme di psicoterapia come la
psicanalisi, la cognitivo-comportamentale, la
Parliamo di patologie importanti di cui molte psicoterapia funzionale, il training autogeno,
volte non si conosce la frequenza. l’ipnosi.
La prevalenza dei disturbi schizofrenici nella
popolazione generale è di circa lo 0,7 % (vuol DEFINIZIONE DI PSICOTERAPIA
dire 7x1000), che non è poco perché se
rapportiamo questa percentuale alla Le psicoterapie sono forme di trattamento
popolazione di Palermo e dintorni, circa un che si avvalgono di strumenti psicologici.
milione di abitanti, significa 7000 pazienti su
un milione affetti da disturbo schizofrenico. Gli esiti dei disturbi schizofrenici sono
complicati da risposte parziali, anche se ci
Non sono da trascurare i dati sull’incidenza, sono pazienti che danno risposte molto buone.
quindi i nuovi casi che si presentano in un
determinato arco di tempo.
Anche se in minoranza, ci sono pazienti che esempio casi di depressione maggiore
guariscono dai disturbi schizofrenici, ma la non rispondenti a terapia.
maggior parte cronicizzano. • esordio di un disturbo schizofrenico
acutissimo e con sintomi di grave
Gli esiti sono complicati anche dalla NON confusione mentale.
aderenza al trattamento.
La schizofrenia si può considerare il cuore
Trattandosi di una patologia che cronicizza e che nel tempo della psichiatria, non nel senso della maggiore
tende ad avere ricadute, sarebbe importante se il paziente
frequenza del disturbo, perché i disturbi più
potesse essere inserito in una forma di trattamento
regolare e continuativa, facendo riferimento ad una frequenti sono quelli depressivo e ansioso, ma
costante equipe medica e struttura curante. perché è il disturbo centrale dal punto di
Purtroppo spesso questi pazienti non solo interrompono la vista psicopatologico e concettuale.
terapia, ma anche il rapporto di cure e cambiano spesso Entriamo in un campo in cui non vi è
medici. Si parla del fenomeno della porta girevole detta
anche revolving door, cioè il paziente continuamente entra similitudine con i nostri processi mentali
ed esce dal trattamento, per questo è difficile creare una abituali, come avviene invece nei disturbi
continuità terapeutica e aderire al trattamento in maniera depressivo o ansioso.
corretta.
Infatti quando si parla di depressione o di ansia
Le forme di trattamento pre-farmacologico, in qualche maniera si può capire cosa il
quindi fino alla fine degli anni ’50, prevedevano paziente prova, ma quando si parla di
mezzi capaci di mandare il paziente in coma schizofrenia entriamo in un campo in cui non è
tramite l’elettroshock oppure lo mandavano possibile fare un raffronto con i vissuti del
in coma insulinico. Si tratta di terapie molto paziente e i nostri vissuti.
aggressive per l’encefalo e per il paziente
stesso. Il depresso rappresenta un’esagerazione
patologica di un sentimento che tutti
Per quanto riguarda il coma insulinico: il paziente veniva
mandato in coma insulinico, e poi rapidamente venivano
conosciamo (la tristezza), l’ansioso presenta
riequilibrati i livelli di glucosio nel sangue (senza però un’esagerazione di una condizione psicologica
mandarlo in ipoglicemia) perché si credeva che nella fase di che tutti proviamo (la paura, la reazione di
passaggio dal coma insulinico al riequilibrio glicemico, si allarme e difesa).
creava una condizione favorevole affinché il paziente Nella schizofrenia invece i vissuti
potesse riaccedere ai contenuti inconsci, profondi,
conflittuali. Ciò non è stato dimostrato scientificamente e propongono un funzionamento mentale
oggi non si pratica più. qualitativamente alterato, non
quantitativamente. Invece il depresso lo
Oggi è ancora valido effettuare l’elettroshock, possiamo immaginare come una persona
ma in pochi centri psichiatrici, ad esempio a quantitativamente triste, molto più triste del
Stoccolma, e in Italia forse ancora nella clinica normale; lo stesso vale per l’ansioso, cioè una
universitaria a Pisa. Rispetto agli anni ’40, oggi persona più ansiosa del normale.
l’elettroshock comporta un rischio minore per È come se lo schizofrenico ci facesse entrare
l’encefalo perché viene effettuato nell’ambito del sentire completamente alieno, a
somministrando correnti elettriche meno tal punto che prima, nell’800, i pazienti
potenti e soltanto ad alcune zone psichiatrici erano chiamati alienati e gli
dell’encefalo,nell’emisfero destro o sinistro, psichiatri alienisti.
soltanto nella zona frontale o temporale. Prima
invece veniva effettuato in tutto l’encefalo.
ASPETTI GENERALI
INDICAZIONI ALL’USO DELL’ Le caratteristiche fondamentali:
ELETTROSHOCK
• E’ il più grave tra i disturbi psichici.
• casi molto gravi in cui il paziente • Insorge precocemente, spesso in
non risponde a nessun farmaco e a adolescenza.
nessun’altro tipo di trattamento • Frequentemente cronicizza.
alternativo, affinchè il paziente possa • Comporta un grado variabile di
avere qualche beneficio da questa disabilità.
terapia seppur aggressiva come ad
• E’ il disturbo psichico che assorbe A quell’epoca, gli unici trattamenti
maggiormente le risorse assistenziali terapeutici furono quelli messi in atto da
per la psichiatria. Philippe Pinel, uno psichiatra francese che
anticipò di un secolo la legge Basaglia, che ha
E’ un disturbo che insorge precocemente, la fatto chiudere i manicomi e che istituiva i
maggior parte dei casi sono adolescenziali e servizi psichiatrici ospedalieri.
giovanili, ma esistono anche delle forme Al Salpetrière, storico ospedale psichiatrico di
tardive. Più giovanile è, più grave è. Parigi, Pinel elaborò una teoria del
Un conto è quando la schizofrenia colpisce un giovane trattamento psichiatrico umanistico e
adulto che ha una vita consolidata, ha studiato, ha fatto già morale che consisteva nel parlare ai pazienti,
le proprie scelte, ha avuto dei piccoli traguardi sociali e un
conto è che questo disturbo colpisce la mente di un ragazzo ascoltarli per cercare di capire i loro problemi,
adolescente di 13-15 anni che ancora è nella fase di cercare di affidare loro piccoli incarichi e
definizione di sé, di strutturazione della propria identità, di coinvolgerli in mansioni di lieve impegno pur
configurazione della propria personalità. In questo caso la di farli sentire utili e non abbandonarli a sé
patologia è più grave e dannosa perché colpisce una mente
stessi.
che ancora si sta evolvendo, sviluppando e definendo.
La legge Basaglia approvata nel 1978 è la
Comporta un grado variabile di disabilità, riforma psichiatrica italiana più avanzata in
evidentemente si assiste alla perdita di tutto il mondo, molti paesi infatti hanno
abilità, ed è necessario riabilitare laddove le copiato questa legge.
abilità sono state compromesse.
Quindi non solo i disturbi schizofrenici hanno sintomi gravi,
ma durante il loro decorso che spesso è protratto,tende a ASPETTI STORICI
cronicizzare e a dare ricadute, pian piano il paziente tende Nel 1870 inoltre Emil Kraepelin in questa
a perdere abilità: abilità sociali, relazionali, abilità che categoria diagnostica che lui chiamò
consentono al paziente di fare due cose nella vita cioè
ABITARE e LAVORARE, che richiedono gradi di autonomia DEMENTIA PRAECOX, termine con cui indica
discreti, che nel paziente schizofrenico non è facile avere. la perdita di abilità cognitiva nel corso del
Grazie al trattamento farmacologico e ad altre forme di tempo, aveva raggruppato una serie di
terapia è possibile che il paziente,dopo anni,riesca ad avere patologie che prima di lui erano considerate
una condizione di autonomia tale da permettergli di
differenti e che non avevano alcun rapporto
abitare e lavorare e anche se non è completamente guarito
è possibile affermare che la terapia ha avuto efficacia. tra di loro.
Nonostante ciò, è necessario che il paziente continui Queste forme patologiche sono:
costantemente a effettuare controlli,curarsi ed effettuare - La forma catatonica
un trattamento riabilitativo psichiatrico perché ogni - La forma ebefrenica
volta che ha una fase di riacutizzazione, dopo un intervallo
libero da malattia, il paziente perde qualcosa delle sue - La forma paranoide
abilità, a differenza per esempio del paziente depresso che - La forma simplex
al termine del trattamento può andare incontro a restitutio
completa delle proprie abilità. Sono forme che oggi fanno parte della stessa
condizione patologica che è la schizofrenia, e
Questo aspetto della disabilità ha fatto sì che il questo grazie a Kraepelin che tramite studi
primo termine per indicare i disturbi psicopatologici si rese conto che queste forme
schizofrenici fu DEMENTIA PRAECOX, termine hanno degli aspetti in comune. Affermò che si
latino che indica demenza precoce. trattava di manifestazioni diverse dello
A dare questa definizione nel 1870 è stato Emil stesso tipo di processo psicopatologico e
Kraepelin, psichiatra tedesco che aveva dissociativo.
pensato di dare il massimo dell’importanza
proprio all’aspetto del deterioramento Lui le chiamò DEMENTIA PRAECOX, demenza
cognitivo, della perdita di personalità e di precoce, anche se in realtà in questi pazienti
abilità del paziente, tanto da chiamare questa non sempre c’è demenza, e non sempre la
condizione patologica demenza precoce, perdita delle abilità è precoce, a volte passano
nonostante non tutti i pazienti abbiano questa anni prima di manifestarsi.
rapida perdita di abilità.
Dobbiamo comunque tenere conto del fatto che Infatti qualche anno dopo intervenne Eugen
Kraepelin faceva queste affermazioni in un Bleuler, uno psichiatra svizzero che operava
tempo in cui ancora non si conosceva alcun in un ospedale psichiatrico all’avanguardia a
trattamento. Zurigo che si chiama Burgholzli, ospedale in
cui operavano anche Jung e anche altri CLASSIFICAZIONE DEI SINTOMI
importanti esponenti.* SCHIZOFRENICI SECONDO EUGEN BLEULER

Bleuler aveva una mentalità aperta, favoriva Eugen Bleuler fece una valutazione dei
l’attività degli psicanalisti all’interno del suo sintomi principali della schizofrenia
centro e aveva sviluppato una sensibilità proponendo una distinzione tra sintomi
psicologica molto profonda e raffinata, ad specifici della schizofrenia e sintomi
esempio diceva che è vero che bisogna dare accessori, seppur frequenti ma meno legati al
importanza alla sintomatologia, studiare i core sintomatologico del disturbo
sintomi psichiatrici, ma per ogni paziente schizofrenico.
bisogna tenere conto anche della sua storia
familiare, del suo ambiente, della sua cultura, SINTOMI FONDAMENTALI: sono legati al core
delle esperienze fatte, quindi la condizione sintomatologico del disturbo schizofrenico:
psicologica che in ognuno di noi porta a • Ambivalenza
strutturare la propria personalità e la persona • Autismo
che diventiamo. • Affettività incongrua
• Disturbo dell’associazione delle idee
Fu proprio Bleuler a criticare la
denominazione “Dementia Praecox”, SINTOMI SECONDARI:
riconoscendo che non sempre c’è demenza e • Deliri: disturbi del pensiero
che non sempre è precoce, e riconoscendo che • Allucinazioni : disturbi della
questo termine stigmatizzava ancora di più il percezione
paziente adolescente. • Sintomi psicomotori
Per queste ragioni propose di cambiare piano Questi ultimi sintomi, seppur nominati
di riferimento, cioè piuttosto che trovare una come secondari, sembrano essere quelli più
terminologia che si basa su un criterio di tipo rilevanti.
prognostico negativo, “demenza precoce”, Il DSM stesso tra i criteri diagnostici della
facendo la previsione che il paziente avrà una schizofrenia cita i sintomi secondari. E’ come
condizione finale di demenza, che non sempre se il DSM avesse capovolto la classificazione
è vero, propose di utilizzare un criterio di Bleuler trasformando i sintomi secondari
psicopatologico più neutrale, senza fare in sintomi indispensabili per la diagnosi
previsioni. della patologia.
Eugen Bleuler propose il termine che E’ necessario approfondire il significato dei sintomi
tutt’ora viene utilizzato: “SCHIZOFRENIA”, fondamentali secondo Bleuler:
basato sull’importanza dell’aspetto
- Ambivalenza: fisiologicamente tutti gli esseri
dissociativo.
umani sono ambivalenti, ad esempio nessuno sa
solo amare o solo odiare al 100%, ma sentimenti
L’aspetto dissociativo viene indicato con: opposti vengono mescolati. Nel paziente
• il termine italiano DISSOCIAZIONE o schizofrenico l’ambivalenza è dirompente, è
SCISSIONE; patologica.
- Autismo: non si intende l’autismo infantile, ma
• il termine tedesco SPALTUNG; per autismo in questo caso si intende un preciso
• il termine inglese SPLITTING; atteggiamento del paziente schizofrenico, che
• il termine greco SCHIZEIN che significa manifesta una chiusura alla realtà, in cui
prevale la dimensione interiore sull’esterno. Il
dividere.
paziente schizofrenico è autistico nella misura in
cui non ha molto interesse per la realtà esterna,
Infatti si parla di SCHIZO-FRENIA che non ama molto uscire, vedere gente e stare in
significa “mente scissa” che permette di mezzo ad altre persone. C’è un atteggiamento di
capire che al centro di questo disturbo ci introversione accentuato e patologico,c’è una
chiusura in sé. Il paziente schizofrenico è
sono i processi di scissione della mente e autistico in quanto tende a chiudersi in sé.
permette di capire cosa succede nell’attività - Delirio: questo è una forma di pensiero che è vera
mentale di queste persone affette. solo per il paziente. E’ un pensiero falso, ma vero
solo per il paziente, un pensiero non condivisibile,
quindi anche in questo caso una forma di pensiero
autistico che non si confronta con la realtà, che cosciente del paziente stesso perché quello che
non confuta le proprie convinzioni con ciò che può pensa lo sente ripetere.
essere vero e reale. In fondo anche il delirio è una - Voci sottoforma di discorsi: è una forma di
forma di chiusura autistica. allucinazione uditiva più grave. Il paziente
- Affettività incongrua: si intende una riferisce di ascoltare persone che dialogano tra di
diminuzione della capacità del paziente loro, possono parlare di lui, valutarlo e giudicarlo
schizofrenico di essere presente affettivamente, di oppure parlare di altri argomenti che non hanno
essere congruo affettivamente. Si intende a che vedere con il paziente.
incapacità di provare dolore quando si rievoca un - Furto e influenzamento del pensiero: sono
pensiero triste, o di provare gioia quando c’è contenuti che hanno a che fare con i deliri di
un’esperienza gioiosa e felice. influenzamento tipici della schizofrenia. Il
Affettività incongrua è incapacità che la funzione paziente riferisce di percepire che il proprio
affettiva ha di aderire ai pensieri, alle esperienze pensiero venga rubato, ascoltato, conosciuto
e alla realtà che il paziente vive. Ad esempio nel dagli altri oppure che qualcuno lo costringa a
paziente con questo sintomo può capitare che pensare in un modo o in un altro.
rida quando sta raccontando un evento triste, c’è Questa condizione fa credere al paziente di non
un mancato collegamento tra la reazione essere più libero di pensare i propri pensieri,
affettiva e i contenuti del pensiero interiore e che pensieri esterni si impossessino di lui,
dell’esperienza. Normalmente quando un condizione che non è presente solo nel paziente
soggetto rievoca un pensiero triste diventa triste schizofrenico, ma anche nel paziente con disturbo
oppure se rievoca un pensiero felice diventa felice, ossessivo-compulsivo, che hanno la sensazione di
invece nello schizofrenico non sempre questo essere privati e limitati della propria capacità e
succede. libertà di pensiero.
- Disturbo dell’associazione delle idee: nel corso - La percezione delirante: è spiegata come quella
del pensiero, i legami associativi tra un’idea e situazione in cui,ad esempio,mentre il paziente
un’altra possono essere alterati, ne risulta un schizofrenico sta camminando, vede una persona
pensiero non logico, incomprensibile o dissociato avvicinarsi verso di lui e ha la percezione e la
in cui il paziente monta delle idee che non sensazione che quella persona voglia fargli del
sembrano avere connessioni tra di loro, dice delle male, attribuisce a quella percezione un
cose che chi ascolta non comprende. significato delirante .
Il delirio è scatenato dal fatto che il paziente
percepisce che quella persona che si sta
avvicinando abbia un’intenzione negativa nei suoi
CLASSIFICAZIONE DEI SINTOMI confronti.
SCHIZOFRENICI SECONDO KURT SCHNEIDER Si tratta di un paziente con una problematica di
tipo paranoideo e quindi la percezione innesca
immediatamente un’interpretazione persecutoria
Kurt Schneider propone una classificazione dei paranoide.
sintomi schizofrenici di tipo psicopatologico - Esperienze di influenzamento psichiconon
distinguendo sintomi di primo ordine e di tanto nel pensiero ma in altri aspetti della vita
secondo ordine. psichica come il sentimento, la volontà e gli
impulsi.
SINTOMI DI PRIMO ORDINE:
• Eco del pensiero SINTOMI DI SECONDO ORDINE: meno decisivi
• Voci sottoforma di discorsi per la diagnosi
• Voci che commentano atti • Altri disturbi psicosensoriali
• Furto e influenzamento del pensiero • Intuizioni deliranti
• Percezione delirante • Perplessità
• Esperienze di influenzamento • Alterazioni dell’umore in senso
psichico(nell’ambito di disforico o depressivo
sentimento,della volontà e degli • Appiattimento affettivo
impulsi).
Approfondimento:
- Intuizioni deliranti: il paziente si comporta
Approfondimento: come in caso di percezione delirante, ma senza
- Eco del pensiero: è un’allucinazione uditiva in percezione.
cui il paziente sente ripetere a voce alta quello In questo caso immediatamente si convince di un
che sta pensando. E’ una delle forme meno gravi pensiero che non ha riscontro nella realtà ed è
di allucinazione uditiva perché è la propria delirante.
produzione che il paziente sente, il paziente sente - Perplessità: in psichiatria con il termine
le proprie idee, i propri pensieri. Non si tratta di perplessità si intende uno stato d’animo del
un contenuto allucinatorio che perde la paziente che potrebbe corrispondere a una fase
connessione con l’attività mentale del paziente, precedente al delirio, uno stato d’animo in cui il
anzi in questo caso è vicino all’attività mentale paziente si sente spiazzato perché non riesce più a
fare valutazioni ed esprimere giudizi.
Nel caso in cui il paziente è “perplesso” non delira, - L’incidenza: 15-25 nuovi casi per
non ha idee deliranti ma il rapporto con la realtà anno per 100000 abitanti.
sta cominciando a incrinare.
E’ una situazione in cui è come se al paziente - E’ una patologia PREVALENTEMENTE
iniziassero a sfuggire i significati naturali delle ma non unicamente giovanile e
cose, si parla di “perdita dell’evidenza adolescenziale.
naturale”; il paziente inizia a perdere il - Negli uomini l’esordio è più precoce
contatto con la realtà ma non delira.
Questo stato può ridursi, ma può anche
rispetto alle donne.
accentuarsi e far sì che il paziente inizi ad avere - La distribuzione tra i due sessi
deliri e il contatto con la realtà venga perso in sembra lievemente più elevata nel
maniera evidente. sesso maschile.
NB: La perplessità non è precedente a tutti i deliri. - Stato civile: più spesso single o
Il paziente schizofrenico non sempre passa da
questa fase di perplessità per arrivare al delirio, divorziati.
ma può direttamente arrivare ad una condizione Innanzitutto perché il paziente
in cui mostra delirio. schizofrenico ha meno capacità
relazionali di una persona non
La perplessità ha una fase molto più intensa che si chiama
WAHNSTIMMUNG ( in tedesco vuol dire determinazione), è
schizofrenica e quindi è più
un’atmosfera predelirante vera e propria in cui il paziente svantaggiato nei contatti sociali e anche
non capisce più niente, sono saltati i connotati della realtà nelle relazioni affettive sentimentali di
e di lì a poco potrebbe avere un delirio. coppia, quindi è più probabile che
In questo stato molto grave il paziente afferma di non
rimanga single o se si sposa è più
sapere cosa stia succedendo né a lui né ai suoi familiari, si
sente spaventato, disorientato, preoccupato, ha uno stato di probabile che divorzi.
angoscia sottile pervasiva che crea un grande stato di Oltre a questo, può anche essere vero il
sofferenza mentale. contrario, cioè se il soggetto
Non tutti i pazienti che hanno perplessità arrivano ad avere potenzialmente schizofrenico ha una
questa fase Wahnstimmung molto intensa.
Si tratta di una fase che si può fermare, curare e trattare
relazione di coppia stabile,
per poter regredire anche grazie al trattamento rispondendo al bisogno fondamentale
farmacologico. delle persone di appartenere e avere
Sono stati documentati alcuni casi di wahnstimmung legami anche dal punto di vista
collegati con patologie organiche, ad esempio una donna
affettivo, potrebbe essere protetto dalla
che aveva coliche renali molto dolorose con disturbi
viscerali pre-colica. possibilità di diventare schizofrenico.
Le coliche renali comportano una fortissima stimolazione Il rapporto tra il paziente schizofrenico
vegetativa che può determinare uno stato di scompenso dal e il proprio partner può anche essere
punto di vista psicologico,uno stato di angoscia molto forte. complicato dal fatto che l’uso
Dopo che la donna è stata trattata con litotrissia, questa
fase di wahnstimmung è regredita fortemente.
dell’antipsicotico può essere
- Alterazione dell’umore in senso disforico e responsabile di un effetto collaterale
depressivo: l’affettività può essere compromessa che è la riduzione della libido.
sia nel senso della irritabilità che della
depressione. Minori tassi di fertilità e di riproduttività: la
- Appiattimento affettivo: il paziente tende ad schizofrenia è una patologia che ha una base genetica, ed è
avere un comportamento indifferente nei stato dimostrato che i pazienti schizofrenici procreano
confronti degli altri, ha una scarsa articolazione poco, fanno meno figli, nonostante ciò la schizofrenia
della vita affettiva ed emotiva. mantiene tassi di incidenza pressoché costanti perché
possono esserci MUTAZIONI DE NOVO che riguardano
la discendenza, avranno effetti sui discendenti. Nella
EPIDEMIOLOGIA DEI DISTURBI schizofrenia le mutazioni de novo che colpiscono e alterano
i geni sono tantissime, tanto da consentire che il tasso di
SCHIZOFRENICI incidenza rimanga uguale.

Le sindromi schizofreniche sono frequenti, La schizofrenia è un esempio straordinario di come


sono state descritte in tutte le epoche e in tutte l’AMBIENTE influenzi il cervello e i nostri geni, che vengono
modificati, e di come i geni modificati siano in grado di
le culture. modificare l’ambiente.

- La prevalenza: oscilla tra 0,6-0,8%. - Maggiore distribuzione nelle classi


Alcune ricerche sembrano rilevare una meno agiate e nei soggetti con un più
lieve diminuzione nella prevalenza basso livello di istruzione.
della patologia. In realtà quest’ultimo punto è un dato
FALSATO, non è vero che si ha una
maggiore distribuzione nelle classi Innanzitutto è stato visto che:
meno agiate e nei soggetti con un più
basso livello di istruzione. • La frequenza del disturbo è TRE
E’ un dato falsato perché questi dati provengono VOLTE SUPERIORE nei parenti di 2°
da ricerche effettuate negli ospedali pubblici dove
gradi dei pazienti schizofrenici.
vanno le classi meno agiate e in questo dato non è
Questo dato , però, non indica che la schizofrenia
compreso tutto il contingente di pazienti
è una patologia genetica perché il fatto che
schizofrenici delle classi più agiate che si recano
all’interno di una famiglia,dove c’è un
nelle strutture private.
componente affetto da schizofrenia ci sono più
Nonostante questo dato sia falsato, è anche
casi di schizofrenia, quindi anche in altri
vero che il paziente schizofrenico non acceda
componenti della stessa famiglia, indica che
a livelli di istruzione elevata o a un lavoro
l’insorgenza della patologia può essere legata
remunerativo.
anche ad altri fattori come quello ambientale,
fattori psicologici: “ io sono schizofrenico, e
influenzo il mio parente ad avere la schizofrenia
NON per via genetica, ma per via relazionale”.
Questo dato non consente di separare la
componente genetica da quella ambientale,
perché siamo all’interno di famiglie e la presenza
di un disturbo psichico in famiglia altera le
relazioni tra i vari componenti.
Ma non è possibile dire se la presenza della
schizofrenia in più componenti della famiglia sia
dovuta più ad una componente genetica o
relazionale.
• La frequenza del disturbo è 8-15
VOLTE SUPERIORE nei parenti di 1°
grado, allo stesso modo di prima
GENETICA DELLA SCHIZOFRENIA questo dato non consente di dire che il
motivo sia legato alla componente
La schizofrenia è una patologia che ha genetica.
un’eziologia complessa. • La frequenza del disturbo è 40
VOLTE SUPERIORE quando entrambi
• Ha una componente genetica tra i suoi i genitori sono schizofrenici.
fattori causali In questo caso è pensabile che questa
• È una patologia in cui si considerano i condizione possa influenzare il figlio
fattori ambientali soprattutto quando la malattia non è
curata bene, è grave e ha ricadute. Ed è
Fondamentale è considerare l’interazione ancora più difficile capire il motivo per
GENE-AMBIENTE. cui questa frequenza è elevatissima.
• L’unico dato che può dare notizie
L’uso della cannabis, soprattutto certe e che permette di affermare
dall’opinione pubblica giovanile, è considerata che la schizofrenia ha un’importante
una droga leggera o addirittura si pensa che componente genetica è che: La
non sia una droga, in realtà questo contrasta concordanza nei gemelli è 10-15%
con le ricerche epidemiologiche che hanno nei gemelli eterozigoti e 50% nei
dimostrato che i consumatori abituali di monozigoti.
cannabis hanno una probabilità maggiore di Ciò vuol dire che in una coppia di gemelli
sviluppare schizofrenia e qualora questa eterozigoti, se un gemello è schizofrenico, l’altro
comparisse , hanno una probabilità maggiore di ha la probabilità del 10-15% di sviluppare la
patologia;
avere un decorso della patologia peggiore in una coppia di gemelli monozigoti con un
rispetto ai non fumatori di cannabis. Più CORREDO GENETICO IDENTICO, la probabilità è
precoce e più intenso è il consumo, più elevata 3-4 volte superiore, raggiunge il 50%.
è questa probabilità. Ma questo dato consente di affermare anche che
per lo sviluppo della patologia a volte non è
soltanto importante la genetica ma anche fattori
E’ stato dimostrato che la schizofrenia ha una ambientali e psicologici, perché nell’altro 50% dei
base genetica effettuando studi all’interno delle casi nel gemello monozigote che condivide lo
famiglie in cui la patologia si manifesta con una stesso patrimonio genetico alterato del fratello la
certa frequenza tra i vari componenti. malattia non si manifesta.
Montalcini ha ottenuto il premio Nobel
Sin dalla vita intrauterina e sin dalla nascita i per la Medicina.
due gemelli sono uguali geneticamente ma • COMT: Catecol O-metiltransferasi: il
iniziano a svilupparsi in maniera differente gene che codifica per uno degli enzimi
dal punto di vista psichico, l’uno è più catabolici delle monoamine.
vulnerabile allo sviluppo della schizofrenia • AKT1
rispetto all’altro che è più resistente, Tutti questi geni regolano funzioni del SNC a
nonostante il patrimonio genetico alterato sia livello neurochimico, neurofisiologico,
condiviso da entrambi. neurotrofico.

Inoltre è stato visto che anche l’adozione è un


fattore estremamente importante perché: PSICOSI SCHIZOFRENICHE
• Nel 17% dei casi soggetti figli di madri
schizofreniche ADOTTATI alla nascita
presentano essi stessi il disturbo. La
probabilità che il figlio adottivo di una
mamma schizofrenica(dalla quale viene
separato alla nascita) si ammali è 25
volte superiore rispetto alla
popolazione generale,pur vivendo in un
ambiente psichicamente normale.
• La schizofrenia e i disturbi dello spettro
schizofrenico sono più frequenti nei
parenti di soggetti schizofrenici
ADOTTATI alla nascita, rispetto ai
parenti di soggetti adottati alla nascita
psichicamente sani.
Qui si ragiona al contrario, cioè si va a studiare la
schizofrenia nei bambini che sono stati adottati,
se questi bambini adottati sono schizofrenici si È stato studiato che esiste un estremo
risale ai genitori e si vede che i genitori naturali polimorfismo dei disturbi schizofrenici,
(non quelli adottivi) hanno molta più probabilità esistono forme giovanili, forme tardive, forme
di essere schizofrenici rispetto ai genitori naturali catatoniche e tante altre. Esistono diverse
dei bambini adottati non schizofrenici.
Anche in questo caso attraverso i figli adottati si forme proprio perché possono essere implicati
riesce a separare in maniera ABBASTANZA diversi geni e anche tanti diversi fattori
efficace la componente genetica da quella ambientali nell’insorgenza dei diversi tipi di
ambientale. schizofrenia.
Si dice ABBASTANZA EFFICACE perché
l’adozione stessa è un fattore ambientale di
La mappa sovrastante fa comprendere la
stress che può influire sullo sviluppo della variabilità di presentazione sia di tipo
patologia. cronologico che sintomatologico di questo
disturbo perché le psicosi schizofreniche
possono essere considerate un disordine
GENI COINVOLTI NELLA SCHIZOFRENIA genetico che coinvolge non solo molti geni ma
anche molti loci genetici.
I geni coinvolti nella schizofrenia sono circa
200. I principali geni, la cui alterazione è
implicata nell’eziopatogenesi dei disturbi Spiegazione della mappa
schizofrenici sono:
Esiste quindi una costellazione multigenetica che si
valuta in relazione a:
• DISC1
- al numero dei geni alterati (possono essere 1, ma
• NEUROREGULINA 1 anche 200)
• DTNBP1 (pronuncia: DISBINDINA) - alla gerarchia di questi geni, cioè al ruolo svolto
• BDNF: Brain-derivedNeurotrophic da questi geni. Ci sono geni che hanno un ruolo
più importante di altri, ad esempio è possibile che
Factor, è un fattore neurotrofico se è alterato il ruolo del gene BDNF si ha un
cerebrale, un fattore di crescita rischio di schizofrenia maggiore rispetto a
cerebrale. Fattore per cui Rita Levi quando è COMT ad essere alterato(il professore
specifica che non è detto che sia così, ma lo dice Quindi un bambino che nasce in un mese
giusto per fare un esempio). invernale e che nei primi giorni di vita ha
- Al fatto che il gene è alterato in omozigosi,cioè contatto precoce con questi agenti infettivi e
tutt’e due le coppie di cromosomi oppure in magari inizialmente non ha sintomi o ha sintomi
eterozigosi, in cui la coppia del gene alterata è di una banale influenza, in realtà è entrato in
compensata da quella funzionante. contatto con un agente che ha potuto
danneggiare alcune aree e funzioni cerebrali a
Tutti questi aspetti vanno a definire il carico genetico che causa del suo elevato neurotropismo senza
costituisce la vulnerabilità al disturbo schizofrenico. sintomi neurologici corrispondenti evidenti tale
da creare uno squilibrio.
Quindi attenzione perché noi non diciamo che la Questo bambino ha un carico genetico non
schizofrenia è una patologia genetica, ma una patologia critico, ma a seguito dell’interazione con questo
per la quale si eredita la vulnerabilità (come succede nei fattore ambientale legato all’infezione virale
gemelli monozigoti), ciò vuol dire che io posso avere precoce con compromissione neurologica,
l’eredità alla vulnerabilità, essere SANO ma trasmetto potrebbe creare scompenso e mancato equilibrio.
questa vulnerabilità alla discendenza. - Uso di sostanze d’abuso: hanno effetti sul
cervello, in corrispondenza dei circuiti
Quindi COSTELLAZIONE MULTIGENICACARICO dopaminergici.
GENETICO CRITICO. - L’invecchiamento: può essere un fattore di
rischio e potrebbe spiegare le forme
La prima considerazione da fare è chiederci se siamo di tardive,presenti anche se in minima parte, e che si
fronte ad un carico genetico critico sufficientemente manifestano a 40-50 anni o anche dopo.
consistente per determinare l’insorgenza di una forma - Eventi di vita stressanti e ripetuti. Gli eventi più
“spontanea” di schizofrenia, spontanea significa che si nocivi sono quelli in cui lo stress è cronico, il
avvale solo del carico genetico senza il bisogno di soggetto vive con costanti livelli di tensione
sovrapposizione ad altri insulti ambientali: psichica.
- Un trauma psichico.
 Se la risposta è SI: abbiamo altre due possibilità: - Un neurotrauma: lo stroke, un accidente
• Che questo carico genetico critico sia neurovascolare acuto.
HIGH,ALTO
• Che questo carico genetico sia BASSO Tutti questi fattori possono essere fonte di SQUILIBRIO e
o Se il carico genetico critico è presente ed è determinano la comparsa di una forma atipica di
ALTO, in presenza di potenziali cofattori come un schizofrenia o tardiva, rispetto a quelle giovanili che
neurotrauma perinatale potremmo avere una invece sono sostenute da una maggiore quota genetica.
forma di schizofrenia spontanea che esordisce
PRIMA DELLA PUBERTA’.
o Se il carico genetico critico è presente ma
BASSO, sempre in presenza di un neurotrauma
NEUROCHIMICA DELLA SCHIZOFRENIA
perinatale, potremmo avere una forma di
schizofrenia spontanea che esordisce DOPO LA Dal punto di vista neurochimico:
PUBERTA’, la classica forma adolescenziale. • l’ipotesi dopaminergica della
 Se la risposta è NO: cioè il carico genetico è presente
schizofrenia rappresenta uno dei
ma NON è CRITICO, quindi non sono troppo i geni modelli classici della psichiatria
compromessi, il soggetto è SANO nel senso che è un biologica. E’ assodato che la
PORTATORE SANO. schizofrenia a livello di funzioni
E’ sano in senso clinico ma non in senso genetico. neurotrasmettitoriali è riconducibile a
Questo soggetto sano può andare incontro a
situazioni diverse: un eccesso di dopamina.
o La situazione più favorevole è che si • Nel cervello della stragrande
mantenga questo equilibrio, per tutta la maggioranza delle persone affette da
vita è un portatore sano che trasferirà schizofrenia vi è un’IPERATTIVITA’
alla discendenza il carico genetico.
o Ma può andare incontro a uno
DOPAMINERGICA, responsabile
scompenso, a uno SQUILIBRIO dell’insorgenza dei sintomi
attraverso fattori esterni quali: schizofrenici.
• I farmaci antipsicotici tradizionali
- Agenti infettivi che hanno un particolare
neurotropismo ,soprattutto agenti infettivi
esercitano la loro azione clinica
precoci. attraverso un meccanismo di blocco
Tramite diversi studi è stato visto che esiste una dei recettori dopaminergici, in
buona percentuale di pazienti schizofrenici che particolare bloccano il recettore D2.
nasce nei mesi invernali perché c’è una maggiore
probabilità di entrare in contatto precocemente Ricordiamo che i tre modelli classici della psichiatria
con agenti infettivi virali e batterici biologica sono:
(influenza,parainfluenza,mixovirus,adenovirus).
- La diminuzione dell’aceticolcolina nelle demenze,
nella patologia di Alzheimer.
- L’iperattività dopaminergica nelle schizofrenie - Tecniche morfologiche o neuro
- La diminuzione dell’attività neurotrasmettitoriale anatomicheo statiche come:
serotoninergica ma anche noradrenergica nella
depressione. • TAC: tomografia assiale
computerizzata
• RMN: risonanza magnetica
LA CLORPROMAZINA: nucleare
FARMACOANTIPSICOTICO - Tecniche funzionali o dinamiche:
• PET: tomografia a emissione di
positroni
• SPECT:tomografia
computerizzata a emissione di
fotone singolo
• RCBF: flusso ematico regionale
cerebrale, oggi meno usata.
• FMRI: risonanza magnetica
funzionale,molto importante.

LE TECNICHE STATICHE COME LA TAC E LA
RMN permettono di individuare in una buona
parte dei pazienti schizofrenici, NON in
tutti:
• La dilatazione del 3° ventricolo e dei
ventricoli laterali
Nella slide è illustrato il meccanismo d’azione • Un allargamento delle scissure
della Clorpromazina, il primo neurolettico interemisferiche e silviane
sintetizzato. È un bloccante recettoriale. • Interessamento del sistema limbico (
(In figura è rappresentata dai quadratini blu). area di interesse del processamento
degli stimoli ed esperienze affettivi ed
1. La clorpromazina si lega ai recettori emotivi), del talamo e dei gangli della
postsinaptici dopaminergici, base.
impedisce la loro attivazione e blocca la C’è una tendenza ad un aumento degli spazi
capacità fisiologica che ha la dopamina e una diminuzione del parenchima, ma non
di attivare i recettori. in tutti i pazienti schizofrenici.
2. Il blocco dei recettori della
dopamina da parte della
clorpromazina, manda un segnale di
feedback a un neurone presinaptico
che aumenta il rilascio di dopamina
per tentare di compensare la
diminuzione dell’attività sinaptica
dopaminergica.
3. Il segnale di feedback aumenta il
rilascio di dopamina che viene adesso
decomposta nelle sinapsi. Questo
processo porta a un aumento dei
livelli dei metaboliti della dopamina
che sono acido vanilmandelico, acido-
movanillico, metanefrina,
normetanefrina.

LA NEURORADIOLOGIA
Le indagini neuroradiologiche che vengono
effettuate possono essere suddivise in: Se paragoniamo il cervello di adolescenti
normali e il cervello di soggetti con
schizofrenia si vede chiaramente l’aumento Sintomatologia negativa: è legata alla riduzione e alla
delle aree in cui si determina la perdita di perdita di capacità, alla perdita di funzioni. Negativa nel
senso che qualcosa viene a mancare, le funzioni cerebrali
sostanza grigia (materia cerebrale, vengono meno.
neuroni) del 2-3% per anno, che anno dopo
anno diventa significativa in un arco di tempo
congruo.
Il fatto che la dilatazione ventricolare possa SINTOMATOLOGIA POSITIVA
essere presente in alcuni soggetti schizofrenici È una sintomatologia produttiva nel senso che
e in altri no è legata ad una spiegazione si tratta di sintomi che si aggiungono al
genetica, quindi alla tipologia dei geni alterati funzionamento mentale normale come
coinvolti nel processo patologico,tranne in quei deliri, allucinazioni,sintomi catatonici.
casi in cui ci può essere stato un problema
neonatale, come un’ipossia o un’ischemia C’è una maggiore presenza di
neonatale legata a traumi da parto. sintomatologia negativa. I sintomi negativi
sono più difficilmente curabili di quelli
Le ricerche hanno messo in evidenza una positivi, che invece nella maggior parte dei
correlazione tra dilatazione ventricolare e casi sono trattabili.
basso livello di integrazione sociale - Scarsa risposta alla terapia
premorbosa. neurolettica.

Quindi quando esiste la dilatazione tra i In conclusione è possibile affermare che nei
ventricoli è più probabile che il soggetto affetto soggetti schizofrenici la presenza di
da schizofrenia abbia : dilatazione ventricolare correla con una
- una peggiore integrazione sociale prognosi peggiore e con la necessità di
anche prima che la malattia compaia, e trattamenti più continuativi e allargati:
tende a peggiorare non appena si ha la farmacoterapia, terapia riabilitativa, terapia
comparsa della malattia. psicologica e quindi questi pazienti devono
essere maggiormente supportati e sostenuti.
Questi soggetti sono più esposti alla perdita di
abilità e competenze relazionali,sociali, hanno
difficoltà ad abitare e lavorare.

Sono soggetti che anche precocemente sono


candidati alla riabilitazione psichiatrica,perché
non basta l’utilizzo dei farmaci. Infatti se
venisse fatto solo un trattamento
farmacologico, questi pazienti avrebbero sì una
riduzione dei sintomi, ma non sarebbero
adeguati dal punto di vista sociale.

- Deficit cognitivo, perdita di


competenze cognitive,un aspetto molto
penalizzante del disturbo.

SINTOMATOLOGIA NEGATIVA
• Abulia: inerzia, mancanza di volontà.
• Apatia: incapacità prolungata o
abituale di partecipazione o di
interesse, sul piano affettivo o anche
intellettivo.
• Alogia: povertà di linguaggio.

Esiste una differenza tra sintomatologia negativa e


sintomatologia positiva.
Partendo da questi presupposti, le varie scuole
IPOTESI psicoanalitiche e Freud stesso, individuando
prima inconscio, pre-conscio e conscio, hanno
PSICODINAMICHE individuato poi le 3 istanze
psichichefondamentali: Io, Es e SuperIo.
SULLO SVILUPPO DEL
L’ Es rappresenta il mondo degli istinti, ed è del
DISTURBO PSICOTICO tutto inconscio. L’ Es è: “una parte della parte
inconscia della mente”. È quella parte che
racchiude in sé le pulsioni, gli istinti innati,
costituzionali, che, pertanto, può essere
Per molti autori la schizofrenia è un disturbo
immaginata come la parte della mente più
che ha come causa alterazioni del neuro-
vicina alla dimensione viscerale-metabolica.
sviluppo. Ad avvalorare questa tesi sono
riportati molti dati tra cui: L’ Io è la parte centrale della personalità,
responsabile delle decisioni e della loro messa
• complicanze di tipo ostetrico peri- in atto. È la parte operativa della mente. L’Io è
natali; in parte conscio ed in parte inconscio. L’Io è
• maggiore incidenza di nascita di pz conscio nel momento in cui decide di operare
schizofrenici nati nei mesi invernali una scelta, mentre è inconscio nel momento in
(maggiore presenza di infezioni virali in cui vengono posti in essere i meccanismi di
grado di alterare lo sviluppo del SNC); difesa. Questi ultimi sono un altro elemento
• inversa proporzionalità tra dimensioni centrale della psicoanalisi, perché forniscono
del cranio, volume cerebrale e livello un quadro su come la mente funzioni ( o
intellettivo da una parte, e probabilità disfunzioni). La teoria psicodinamica asserisce,
di sviluppare la patologia schizofrenica. infatti, che dietro un sintomo si celi un
meccanismo di difesa corrispondente.
A livello della disregolazione dopaminergica,
Il Super-Io è quell’istanza della mente che
che poi è l’elemento centrale della patologia,
contiene la dimensione normativa. Secondo
concorrono anche altri fattori di tipo
Freud, esiste una entità nella mente che ha
ambientale quali sostanze d’abuso e
funzioni prescrittive e proscrittive, dando il
deprivazione sociale. L’insieme di questi fattori
senso di ciò che è giusto o meno, il senso critico
biologici ed ambientali determina, superata
alla persona. Ovviamente, il Super-Io cambia
una soglia critica, l’insorgenza della patologia.
nel suo funzionamento da persona a persona.
Generalmente l’onset si presenta in epoca
Ci sono soggetti con un Super-Io troppo
adolescenziale.
funzionante, e altri in cui non funziona quasi
per nulla.

IPOTESI PSICODINAMICHE SULLO SVILUPPO Come si forma il Super-Io? Come si viene ad costituire
questo ordine di norme interne nella nostra mente? L’ Es è
DEL DISTURBO PSICOTICO
innato (ricerca del piacere), l’Io si sviluppa rapidamente nei
primi mesi di vita, mentre il Super-Io è una
I principali presupposti su cui si fondano tutte
interiorizzazione di una relazione. La mente,
le diverse ipotesi psicoanalitiche sono: sperimentando le prime relazioni normative (passaggio dal
pannolino al vasino), inizia a creare il codice dei valori che
- Inconscio; lo accompagnerà per tutta la vita.
- Conflitto (per ogni processo decisionale si ha
sempre un certo grado di conflitto); Durante il passaggio dal pannolino al vasino il bambino
inizia a formare il Super-Io, il quale si viene a formare,
- Dinamicità dei processi cognitivi, non pertanto, durante l’attraversamento della fase anale.
sempre riferibili a delle strutture Durante questo passaggio si ha l’acquisizione del controllo
organiche. dell’attività dello sfintere. Il Super-Io si costituisce, quindi,
anche per il fatto che viene internalizzata la relazione
pedagogica che insegna al bambino a rimanere pulito. Il
fatto che si parli di controllo (dato psicologico) dello
sfintere non è casuale. In questa fase è estremamente (Es) in obiettivi, mete, idee, attività che
importante l’atteggiamento assunto dai genitori nei
siano socialmente accettate ed utili. La
confronti del bambino: ci sono genitori abbastanza
trascuranti, quelli molto rigidi e altri che sono sublimazione è un strumento molto
incoraggianti di fronte alla capacità del bambino di adoperato dall’uomo, nel momento in
controllare lo sfintere, il che fa aumentare la sicurezza del cui si interessa ad argomenti, fenomeni
bambino nei confronti di se stesso. Dalla qualità delle
relazioni educative si viene a definire un Super-Io che può o anche opere ed arte che non hanno
essere più o meno adeguato. rilevanza nella vita quotidiana nel
soggetto (ma che vengono coltivate per
un mero interesse). Anche la creatività
MECCANISMI DI DIFESA è una forma di sublimazione.
I meccanismi di difesa possono essere
Sul diverso concetto di sublimazione si delineò
normali, nevrotici o psicotici. I meccanismi di il contrasto insanabile tra Freud e Jung. Freud
difesa normali garantiscono un adattamento riteneva, infatti, che la sublimazione fosse un
ottimale alla realtà. Quelli nevrotici meccanismo di difesa puro e semplice. Ovvero
corrispondono alla comparsa di sintomi sosteneva che la pulsione sessuale e istintuale del
soggetto venisse sublimata (centralità della
nevrotici, mentre quelli psicotici alla sessualità nella psicanalisi). Jung, al contrario,
presenza di sintomatologia psicotica. asserisce che la sublimazione non sia solo un
meccanismo di difesa, quanto piuttosto sia un
Un esempio lampante è rappresentato dal istinto della mente umana che tende ad esplorare
meccanismo di difesa della proiezione le cose che piacciono (musica, arte, etc.). Jung dà
(patologico, psicotico), che, se usato in modo pertanto alla mente umana una dignità
maggiore, in quanto inserisce la tendenza
massiccio e costante, sta alla base dei deliri
dell’uomo a creare arte, idee politiche come un
persecutori. Tale meccanismo, come anche altri istinto insito nella mente dell’uomo.
meccanismi psicotici, compare precocemente Altro punto di conflitto tra Freud e Jung è la
nello sviluppo psichico della mente. Da ciò si definizione di libido, in quanto, laddove Freud
comprende come più un meccanismo sia vede nella libido “un’ energia psichica di tipo
sessuale”, Jung ritiene che essa non abbia un
arcaico, più quest’ultimo sia patologico nel caso
carattere necessariamente sessuale, ma che sia
in cui persista nel tempo. semplicemente “energia psichica” in senso più
generale. Jung, pertanto, si allontana da Freud
A livello somatico la persistenza di strutture perché, ad un certo punto, rifiuta la sua visione
tipiche delle prima fasi dello sviluppo è pansessualistica della mente, sebbene la
responsabile di malformazioni, basti pensare al sessualità sia imprescindibile dalla natura
dotto di botallo. Stessa cosa avviene nella umana.
mente, dove certi meccanismi di difesa sono
normali a pochi mesi di vita, ma patologici se
persistono nel tempo.

MECCANISMI DI DIFESA PATOLOGICI

• Proiezione, è il meccanismo di difesa


MECCANISMI DI DIFESA FISIOLOGICI responsabile dei deliri persecutori; è
• Umorismo, ovvero il vedere il comico un meccanismo arcaico, è uno dei
delle cose, soprattutto le proprie cose meccanismi di difesa che compaiono
(il sapersi prendere in giro), è uno degli nello sviluppo. È difficile tuttavia che un
strumenti adattativi più efficaci a individuo non adoperi anche se in
nostra disposizione. Da non confondere modo sfumato il meccanismo della
con il sarcasmo, che ha in sé una nota proiezione. Questo meccanismo di
cattiva, più malsana; difesa ci consente di affrontare la
• Sublimazione, ovvero la realtà in maniera più leggera circa le
trasformazione dell’energia istintuale nostre responsabilità. È infatti
inevitabile che venga usato questo Nello schizofrenico l’energia libidica viene
meccanismo, anche nei rapporti di concentrata tutta verso l’Io, che richiama al
coppia (conflitti di coppia anche gravi). funzionamentodella mente del bambino.
Un esempio è rappresentato dal Quindi si ha una regressione aracaica a quello
cambiamento di atteggiamento che viene definito “narcisismo primario”,
(stizzoso e scorbutico) assunto dal condizione nella quale il bambino non ha
ancora investito libido nella realtà. Si ha
partner tradito, del quale l’altra parte
pertanto una regressione narcisistica della
della coppia (il traditore) non riesce a
libido.
capire l’origine, e che causa
l’allontanamento del traditore. Per la psicanalisi la mente è in grado di
• Regressione, può essere anche funzionare secondo due registri, diversi
adativo, si viene a creare quanto l’uno dall’altro: il processo primario
l’essere umano viene posto di fronte a (inconscio) e il processo secondario
delle condizioni che sono insostenibili (conscio). Nello schizofrenico si ha una
per la persona. Quindi è un meccanismo prevaricazione del processo primario sul
secondario.
attraverso il quale l’individuo affronta
la realtà secondo delle modalità che gli Il processo secondario è quello che viene adoperato dai
soggetti normali, che consente agli individui di mantenere
sono note, lavorando ad un livello
un contatto con la realtà. Quello primario è quello che
energetico minore. La regressione è il interviene durante la fase del sogno, durante la quale
principio su cui si basa anche la esplica la sua funzione maggiore. Il processo secondario
psicanalisi nel momento in cui il funziona dunque secondo il principio di realtà (valutazione
del contesto in cui ci si trova). Nel processo primario non si
paziente steso sul lettino si trova ad rispetta, invece, il principio di realtà, ragion per cui i sogni
interagire con una persona seduta alle possono essere estremamente irreali. Nel processo primario
spalle di cui sente solo la voce. vince il principio del piacere e del desiderio, tanto che Freud
definisce i sogni come “desideri camuffati”. In conclusione, il
processo secondario prevale nella fase della veglia, mentre
il processo primario prevale durante il sonno, con
TEORIE PSICODINAMICHE SULLO SVILUPPO accentuazione della sua attività in fase onirica.
DELLA SCHIZOFRENIA Nei soggetti Schizofrenici l’asse del
FREUD funzionamento mentale si sposta verso il proc.
primario, e quindi si ha una maggiore
Nella schizofrenia avviene un ritiro della tendenza all’irrazionalità.
libido (energia psichica di tipo sessuale), dagli
oggetti (in psicanalisi con questo termine si Si è detto che dietro un sintomo si può indicare
intendono i soggetti) all’Io. un meccanismo di difesa corrispondente. Freud
ci ricorda che, per quanto un meccanismo di
Ciò significa che normalmente, la nostra mente difesa possa essere disadattivo e patologico, è
si sviluppa investendo la realtà. La realtà uno strumento che la mente adopera per
diviene importante perché viene investita riuscire a contrastare angosce che
libidicamente. Più viene investito un oggetto, inevitabilmente affliggono il soggetto. Un
più l’oggetto assume valore. esempio organico utile per spiegare i
meccanismi di difesa patologici è la febbre, che,
Nello schizofrenico si ha un’inversione di
per quanto utile nel combattere insulti di vario
tendenza, nel senso che, avendosi un ritiro
genere (virus, batteri), può anche portare alla
dell’investimento della libido dalla realtà,
morte della persona.
quest’ultima perda di valore, diventi scolorita.
Quindi, anche se i sintomi allucinatori e
Molti sintomi possono essere letti,
deliranti, che vengono indicati dal DSM5 come i
psicodinamicamente come un ritiro della
sintomi centrali nel fare diagnosi di
libido: l’autismo, introversione, appiattimento
schizofrenia (contrariamente alle tesi classiche
affettivo, lo scolorimento della vita affettiva.
di Bleuer), e quindi è corretto trattare questi
sintomi, i quali possono essere contrastati non rende questi soggetti facilmente “manipolabili”, in quanto
troppo difficilmente, è necessario tenere a cambiano con estrema facilità idea.

mente che si stanno attaccando dei meccanismi I complessi rivestono un ruolo


di difesa, per cui è giusto non eccedere nel fondamentale anche nel fenomeno del
trattamento e comunque prepararsi a transfert e del contro-transfert.
fronteggiare un abbassamento del tono
Il transfert non è altro che l’emersione di sentimenti nei
dell’umore che può evolvere verso una
confronti dell’analista i quali hanno a che fare con l’area
condizione chiamata depressione post- complessuale. Esempio lampante è l’innamoramento della
psicotica. paziente nei confronti dell’analista che in realtà non è altro
che la manifestazione del complesso paterno, specie se la
paziente ha avuto un rapporto idealizzato con la figura
paterna.
JUNG
Il transfert però non riguarda soltanto la
Jung, adoperando una terminologia diversa, relazione paziete-analista, ma tutte quelle
afferma qualcosa molto simile a quello che dice relazioni in cui si ha una riemersione del
Freud. Egli dice che i contenuti inconsci e i passato. La relazione nella quale si ha maggiore
complessi sono responsabili della scissione transfert è per l’appunto il rapporto di coppia,
schizofrenica e dei sintomi persecutori. quella relazione i conflitti possono raggiungere
livelli veramente elevati.

DEFINIZIONE DI COMPLESSO Jung va poi ad introdurre un concetto che


completa un po’ la sua visione della
Complesso: termine inventato da Jung che schizofrenia, ovvero quello di archetipo.
indica un gruppo di rappresentazioni a
tonalità affettiva, cariche di tensione L’archetipo indica la presenza di uno
energetica nell’inconscio. inconscio estremamente profondo.

Normalmente il complesso è confinato all’inconscio, senza Il termine archetipo richiama a degli atteggiamenti che
modificare i comportamenti assunti dalla persona. sono che sono radicati nella mente umana: basti pensare
Tuttavia, può capitare che il complesso acquisisca una all’idea del sacrificio di entità spirituale e metafisica al di
forza tale da manifestarsi negli atteggiamenti. sopra del comune essere umano che si sacrificano per un
bene superiore (Cristo, Chirone, alcune credenze
Tutta la psicodinamica è basata sul tentativo di babilonesi).
conoscere tutte quelle strutture che
Diversamente da Freud, Jung identifica 2
incosciamente vanno a determinare il
tipologie di inconscio, quello personale e
comportamento della persona.
quello collettivo.
I complessi alterano la vita del soggetto
• INCONSCIO PERSONALE: ricordi e idee
interferendo con la centralità dell’Io.
che riguardano la persona stessa
Per Jung, infatti, anche l’Io è un complesso, • INCONSCIO COLLETTIVO idee che
il risultato di una serie di rappresentazioni riguardano tutta la razza umana.
(ciò che vogliamo, ciò che desideriamo, ciò che Dimostrazione di questo viene dallo studio della
ci piace) a tonalità chiaramente affettiva. cultura, fiabe, miti, religioni. Se si paragonano
questi dati culturali con i casi clinici, quali sogni,
Per Jung quindi la schizofrenia è deliri dei pazienti ci si accorge di una
determinata dell’interferenza dei complessi corrispondenza straordinaria. Si possono, infatti,
sulla centralità dell’Io, il quale deve essere riscontrare idee, immagini che ricorrono sia nei
dotato di una forza particolare proprio per la prodotti culturali che nei sintomi clinici. È come
se nella mente esista un serbatoio delle idee della
sua funzione decisionale.
razza insito in ognuno di noi.
L’Io delle persone normali è dotato di una forza e di una
costanza, cosa che non avviene negli schizofrenici, il cui Io è Sia gli archetipi, e quindi l’inconscio
invece molto debole nella propria determinazione e collettivo, che i complessi, e quindi l’inconscio
volubile (Io frammentato). Proprio questa fragilità dell’Io personale, possono disturbare la coscienza.
Circa 20 anni dopo Freud tornò su questa teoria
specificando che anche un paziente affetto da nevrosi
JUNG E LA TEORIA TOSSICA DELLA narcisistica può trarre giovamento dalla terapia purché
SCHIZOFRENIA essa venga modificata a loro favore (psicoterapia
psicanalitica).
Jung propone una teoria tossica della Quindi secondo Freud esistono due modi di fare terapia
schizofrenia. In particolare egli parla di una analitica: la psicanalisi e la psicoterapia psicanalitica.
condizione psicosomatica: un evento psichico
Per Jung bisogna adottare un altro termine ovvero
determina dei cambiamenti a livello
psicologia analitica.
somatico che, a loro volta, comportano
l’insorgenza della patologia, dando delle
ricadute psichiche. MELANIE KLEIN
Il primum movens psichico di questo circolo è Appartenente alla corrente freudiana, dalla
un’alterazione del rapporto madre-figlio, da quale si discosta nel momento in cui riformula
intendersi o come una madre non in grado di alcune teorie freudiane relative al fatto che,
prendersi cura del bambino in maniera secondo lei, già da molto piccoli, seppur in
adeguata, o come un bambino che non è in maniera molto rudimentale, i bambini sono
grado di cogliere la sintonia materna. La novità dotati di un’attività psichica che consente
di questa teoria sta nel fatto che un evento loro di mettere in atto dei meccanismi di
psichico, attraverso la produzione di tossine difesa precocissimi. Lei anticipa di alcuni mesi
(Jung adopera questo termine in mancanza di l’età individuata da Freud alla quale si ha lo
uno migliore, non essendo ancora noti i sviluppo dell’attività psichica.
neurotrasmettitori all’epoca), può determinare
un’alterazione della struttura del cervello. Freud parla dello sviluppo in termini di fasi (fase orale,
anale, fallica e genitale), che descrivono differenti
Oggi grazie alle neuroscienze consapevolezza organizzazioni della libido.
che ambiente e relazioni alterino il cervello, Durante la fase orale la libido viene concentrata sulla
poco o molto che sia, è ben radicata in noi, mucosa orale, sulle labbra, e rae il massimo del piacere
tanto che Enzo Fornari dice: “le persone dalla suzione del capezzolo materno.
scambiandosi amore ed odio in realtà si Durante la fase anale, a 1 anno e mezzo/2 anni il bambino
scambiano la vita e la morte”. trae il massimo del piacere dalla capacità di controllare
gli sfinteri (attività ritentiva ed espulsiva).
I sentimenti non sono delle entità di cui si può
fare a meno, ma sono alla base della salute La fase fallica si connota per il passaggio della libido nella
zona genitale, ma è una fase di transizione che si
della gente. Le persone stanno bene se sono completa durante la fase genitale, in cui viene esplorata
circondate da persone amate e da cui ricevono la sessualità (massimo del piacere).
amore, mentre stanno male in un ambiente
In queste fasi avvengono anche dei cambiamenti di tipo
carico d’odio e di contrasti. psicologico che permangono per tutta la vita: nella fase
orale l’esperienza del bambino non si limita al piacere della
Quindi questo modello eziopatogenetico mette
suzione del latte materno, ma entra in contatto col calore
in relazione la dimensione, organica con quella materno (in termini fisici ma anche affettivi). Pertanto, una
ambientale. madre che attraverso l’allattamento prova la gioia
dell’esperienza materna comunica al figlio degli aspetti
Freud partendo dalla sua concezione della psiche umana, emotivi positivi. Il bambino, inoltre, attraverso la bocca
ad un certo punto fa una distinzione dei quadri conosce il mondo. Qualsiasi cosa il bambino incontri la
psicopatologici in nevrosi narcisistiche e nevrosi di mette in bocca per portela conoscere. Quindi l’aspetto
transfert, intendendo differenziare i pazienti sulla base nutrizionale è affiancato da quello psicologico e affettivo
della loro capacità di istaurare un rapporto di che può modificare quello prettamente nutrizionale.
transfert. I pazienti affetti da nevrosi di transfert sono
quelli che sviluppano il transfert durante il trattamento Una fase orale non sviluppatasi in modo adeguata
psicanalitico, andando ad aumentare le probabilità di (personalità orale) è responsabile di atteggiamenti che
efficacia del trattamento. Al contrario i pazienti affetti da vengono assunti dal paziente quali fumo eccessivo,
nevrosi narcisistiche sono quelli che non traggono beneficio alimentazione sregolata, alterazioni metaboliche. Questi
dal trattamento con l’analista perché incapaci di atteggiamenti sono determinati dal fatto che i soggetti
instaurare il transfert, ovvero schizofrenici e borderline. hanno sviluppato la propria personalità in modo orale.
Nella pratica clinica questi pazienti hanno bisogno di bambino affamato nei confronti del
ricevere continue stimolazioni orali.
seno cattivo che non lo nutre).
Il senso psicologico della fase anale è il controllo, quindi
una personalità anale è tipica dei soggetti rigidi, che non La Klein sostiene che tutti abbiano insito in
riescono a lasciarsi andare, estremamente controllanti, non sé un’attitudine schizoparanoide e ritiene
accomodante, che applica in modo tassativo le regole. che esse siano le prime manifestazioni
Tendenzialmente i soggetti anali sono ossessivi.
dell’attività psichica di ciascuno di noi. La Klein
Melanie Klein propone di studiare il trasforma la mente del bambino in un teatro
bambino prima di quanto non proponesse di conflitti intensi e di emozioni violente,
Freud. che non sembrano poi così assurde se si pensa
al pianto del bambino che ha una colichetta o
La Klein non parla di fasi, ma di posizioni,
che ha fame. Secondo la Klein la schizofrenia
che sono 2. Il termine posizione viene
deriva da una riemersione di questa
adoperato perché sta ad indicare qualcosa di
posizione, fisiologica nel bambino, nella mente
mutevole, che può evolvere o tornare indietro e
adulta.
quindi regredire.
Intorno ai 6 mesi prevalgono i meccanismi
La regressione è un fenomeno tipico
di scissione e proiezione. Il meccanismo della
dell’essere umano, prova ne sia il bambino che
scissione viene studiato sulla base del rapporto
a 3 anni, dopo essere riuscito ad abbandonare
della madre col bambino, secondo la tecnica
il pannolino, in seguito alla nascita del
dell’infant-observation. La Klein, mediante
fratellino torna ad aver bisogno del pannolino.
queste osservazioni comprende che:
Questo è da imputare alla nascita stessa del
fratello che va a rubare una fetta importante - il bambino non ha la cognizione di
dell’attenzione e dell’affetto da parte dei essere un’entità staccata dalla
parenti. mamma, ma considera la mamma e se
La regressione è un meccanismo di difesa che può anche stesso come un tuttuno (non
essere adattivo, perché da il tempo alla persona di differenziazione).
affrontare una situazione stressante per poi tornare ad - Intorno ai 2 mesi il bambino
evolvere. Bisogna assecondare questa regressione se
avviene nel bambino e non essere troppo incalzante, perché
comincia a differenziare la presenza
tornare indietro è il presupposto per poi evolvere. di un altro da sé.
- Il bambino sperimenta un seno che
La prima posizione, configurazione
lo nutre per 20-30 minuti.
psichica, individuata da Klein è schizo-
Simultaneamente però fa anche
paranoide.
esperienza di un seno che non lo
Adopera cioè i meccanismi della scissione e nutre per 3-4 ore. Quindi il bambino
della proiezione. non ha la percezione di un seno
- La proiezione è un meccanismo che presente e che lo nutre uguale al seno
consente al bambino di proiettare assente, percepisce il seno assente
nella realtà gli aspetti negativi della come un’entità cattiva.
propria personalità, le proprie Quindi c’è un seno buono e un seno cattivo. L’atteggiamento
angosce (in particolare l’angoscia del paranoide del bambino si realizza quando si sente
bambino che non viene nutrito). perseguitato dal seno cattivo, ed inizia a sviluppare
aggressività nei confronti di un’entità che gli fa
- La scissione è leggermente più sperimentare la sensazione dolorosa della fame.
complicato, perché basa la sua Tuttavia, il bambino percepisce che l’aggressività viene dal
funzionalità nel fatto di scindere le seno cattivo (proiezione).
parti positive (il ricevere il - Andando avanti nello sviluppo il
nutrimento) dalle parti negative (il bambino inizia a rendersi conto che
senso di fame e l’aggressività del non esiste un seno cattivo o un seno
buono, ma esiste la mamma, e a
questa mamma sono da riferire sia il niente dato che negli anni ’40 non c’erano
seno presente che quello assente. ancora presidi farmacologici efficaci) e l’altro
- A questo punto si sviluppa la gruppo invece fu trattato con terapia
posizione depressiva, che insorge psicanalitica e proprio a favore di questi erano
quando il bambino aumenta le proprie stati verificati dei miglioramenti.
capacità percettive e si rende conto di
avere avuto atteggiamenti aggressivi
nei confronti del seno cattivo che, poi TEORIA DI SULLIVAN SULLO SVILUPPO DELLA
si rende conto, è parte della mamma PSICOSI SCHIZOFRENICA
che lo nutre. - Essenziale l’interazione fra fattori
- A questo punto lo sviluppo mentale del ambientali e meccanismi intrapsichici
bambino di fronte al senso di colpa - Deficit di esposizione a relazioni
porta allo sviluppo di un interpersonali positive
atteggiamento riparativo, quindi la - Mancata validazione al soggetto da
possibilità di fare ammenda. parte degli altri
- Distorsione dei rapporti per via
Senso di colpa, riparazione, perdono sono
dell’attivazione di precedenti
quegli atteggiamenti che vengono ad essere
impressioni proiettate sul mondo
costituiti durante la fase depressiva, e che
poi ci accompagnano per tutta la vita. esterno

La capacità riparativa viene poi messa a Quindi anche Sullivan propone un modello eziologico dal
punto di vista psicologico dei disturbi schizofrenici, dà
servizio della creatività(concetto che richiama valore anche agli aspetti sociali quindi ambientali e
al collegamento tra genio e tendenza relazionali ed ipotizza che i disturbi schizofrenici sarebbero
autodistruttiva). dovuti ad un deficit di esposizione a relazioni interpersonali
positive: quindi al bambino mancherebbero la validazione e
Quindi con lo sviluppo della psiche infantile il consenso da parte degli altri, un ambiente che anziché
la Klein va a spiegare due delle patologie dargli una base sicura per la sua crescita lo fa crescere
insicuro e senza un buon radicamento affettivo e familiare.
della mente più rilevanti: schizofrenia e
depressione.
Queste possono insorgere nell’adulto qualora si
abbia una regressione a modelli di
funzionamento arcaici della mente. TEORIA DI PING NIE PAO SULLO SVILUPPO
DELLA PSICOSI SCHIZOFRENICA
Ping Nie Pao elabora una teoria
multifattoriale, quindi in linea con i modelli
CRITERI DIAGNOSTICI più recenti, che prevede sia un contributo di
aspetti ereditari-costituzionali, quelli che
PER LA SCHIZOFRENIA abbiamo chiamato i fattori che nel loro insieme
costituiscono la vulnerabilità biologica che si
eredita geneticamente, sia un contributo di
aspetti ambientali psicologici.
Il primo autore che ha verificato attraverso una
sperimentazione gli effetti della psicoanalisi Siamo alla visione scientifica attuale: la teoria
sui pazienti affetti da disturbo schizofrenico fu gene-environment. Questi aspetti possono
Harry Stack Sullivan: un campione di pazienti determinare un disturbo nella
affetti da disturbo schizofrenico furono messi a comunicazione madre bambino, e quindi in
confronto con un altro gruppo di pazienti linea con il modello di Carl Gustav Jung,
affetti dalla stessa malattia; un gruppo era specialmente quando nel bambino la capacità
sottoposto alla terapia tradizionale (quasi di risposta all’ambiente è disturbata per difetti
costituzionali e la madre è carente di
empatia. C’è un disturbo di comunicazione di cannabis e di sostanze di abuso e il fatto di
all’interno di questa diade: un bambino che vivere a Londra che è una delle metropoli in cui i
fenomeni di urbanizzazione sono maggiori.
non segnala bene le sue emozioni e i suoi
Quindi si stratificano una serie di fattori di rischio
bisogni ed una madre che non è capace di molto elevati che fanno sì che l’incidenza di
intercettare ed interpretare questi schizofrenia nella popolazione afro-caraibica di
messaggi. Londra sia ben al di sopra della media generale
che è dello 0.6-0.7 %.
L’effetto di questa cattiva comunicazione
● Uso della cannabis: di rischio notevole
sono i disturbi basici dell’esperienza a causa
quando si associa alla vulnerabilità
della carenza di segnalazione reciproca, a
genetica. Il THC aumentando la dopamina
sua volta in grado di determinare
nelle aree strategiche del cervello faciliterà
l’evoluzione in senso schizofrenico della l’esordio psicotico in un soggetto che è già
personalità. vulnerabile. Al pronto soccorso capita con
facilità di ricevere giovani che hanno fumato uno
Anche questo modello considera molto importante le prime
tappe dello sviluppo poiché durante queste si gioca una spinello e si sono fatti una crisi di angoscia o di
buona parte del destino psicologico della persona; ciò che panico pur non essendo particolarmente
succede al bambino quando nasce, nel periodo vulnerabili alle psicosi schizofreniche. Se un
immediatamente post-natale e nei primi anni della sua vita paziente che fuma cannabis abitualmente diventa
lascia delle tracce importanti che diventano organizzatori schizofrenico e ne smette l’uso ha una prognosi
della personalità futura. Uno degli aspetti fondamentali sul migliore rispetto ad un paziente schizofrenico
quale la psicoanalisi ci ha costretto a riflettere è che ciò che fumatore di cannabis prima dell’esordio della
succede nella nostra vita resta per sempre: noi ci illudiamo schizofrenia e che continua anche dopo.
di poter cancellare, negare, dimenticare le cose negative
che ci sono successe o che abbiamo fatto ma queste cose
succedono per sempre e per sempre fanno sentire i loro
effetti anche quando non le teniamo più presenti nella
nostra coscienza. Poi ovviamente noi abbiamo la capacità
di integrarle, elaborarle, accettarle, ognuno di noi ha la
capacità anche di affrontare le situazioni traumatiche in LA DIAGNOSI DI SCHIZOFRENIA
modo più o meno efficace e queste possono funzionare
come fattori attivanti una crescita della personalità per cui Spesso utilizziamo il termine “schizofrenie” al
non è detto che quello che di brutto ci è successo deve per plurale per il notevole grado di
forza avere brutte conseguenze per tutta la vita ; qualcuno
POLIMORFISMO SINDROMICO: parliamo di
dice che le esperienze non si classificano in brutte o buone
ma si classificano in esperienze capaci di determinare una malattia che ha una base poligenetica
effetti positivi ed esperienze capaci di determinare amplissima, variegata, polimorfa che viene
effetti negativi e non è raro che un’esperienza anche sollecitata da tutta una serie di fattori
apparentemente positiva possa determinare effetti negativi di rischio sociali e ambientali molto diversi
ed un’esperienza apparentemente negativa e dannosa
possa invece terminare effetti postivi quindi quello che
tra loro quindi ci aspettiamo una patologia che
conta è come le persone alla fine si trasformano, come si esprime in molti modi diversi in base a come
cambiano e come migliorano o peggiorano in base alle gli aspetti genetici e quelli psicosociali, affettivi
esperienze che vivono. e relazionali si combinano variamente tra di
loro.

FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALI Quindi il problema non è solamente tassonomico, cioè


descrittivo e diagnostico ma soprattutto OPERATIVO dal
● Complicanze perinatali momento che una mancata identificazione di schizofrenia o
al contrario l’attribuzione erronea di questa diagnosi a
● Urbanizzazione pazienti che non hanno una schizofrenia ma disturbi di
● Avversità infantili; le condizioni altra natura determina scelte di trattamento e di gestione
traumatiche che il bambino può aver vissuto clinica inadeguate, condizionando frequentemente il
● Etnicità, Inghilterra questi fattori sono stati decorso della sintomatologia secondo modalità evolutive in
studiati in maniera molto attenta e precisa e si è grado di favorirne l’esito in cronicità.
visto che il gruppo di persone che ha la maggiore Se facciamo una errata diagnosi di depressione a un
incidenza di schizofrenia è il gruppo di soggetti soggetto a 20 anni che invece ha un esordio di disturbo
afro-caraibici di Londra, perché su questo schizofrenico mettiamo a rischio la possibilità di un
gruppo si concentrano il fattore etnico, il forte uso trattamento precoce e quindi questo errore può costare
molto al paziente se verrà curato 1, 2 o 3 anni dopo cui la vita psichica tende a scolorire, a perdere le
l’esordio di questa manifestazione psichiatrica. caratteristiche distintive.

Il periodo che intercorre tra la comparsa • Paranoide


con deliri persecutori, più sistematizzati rispetto
dei primi sintomi (esordio clinico della
a quelli che possono comparire nella forma
patologia) e l’inizio del trattamento ebefrenica, il paziente cerca di costruire una
farmacologico si chiama DUP (duration of trama al delirio che può sembrare verosimile. Se
untreated psychosis) cioè la durata della volessimo classificare i deliri paranoidei dal punto
psicosi non trattata; più prolungata è la DUP di vista della loro sistematizzazione potremmo
dire che il grado più basso è la forma ebefrenica,
più l’esordio della patologia tende ad essere il grado intermedio la forma paranoide della
negativo e sfavorevole. schizofrenia e il grado maggiore è il disturbo
delirante che non è schizofrenia ma un’altra
In psichiatria abbiamo due sistemi forma di psicosi (la paranoia).
classificatori : i DSM 5 e gli ICD 10.
● Catatonica
Con sintomi a carico della psicomotricità e della
FORME CLINICHE DI SCHIZOFRENIA volontà. È una forma non frequentissima ma
quando si manifesta il paziente va ricoverato
1. Forme cliniche prima del DSM perché spesso non si alimenta, non beve, è
2. Forme cliniche con l’ingresso del DSM immobile non reagisce all’ambiente e soprattutto
3. Scomparsa delle forme cliniche con in epoca pre-farmacologica questi pazienti
dovevano anche essere abbastanza sorvegliati
l’ultima edizione del DSM 5 che non le perché non era raro che rompevano questa
riconosce più, però siccome le forme condizione di blocco psicomotorio attraverso
cliniche sono nella storia della degli atti impulsivi con il rischio di farsi male o
fare male a chi si trovava nel loro ambiente.
psichiatria e nel bagaglio anche recente
dello psichiatra e ci aiutano a capire Quando un paziente risponde a queste
meglio quali sono le manifestazioni caratteristiche ovvero è immobile senza alcuna
forma di pensiero che riesce a comunicare, senza
cliniche, la sintomatologia e la
nessuna reazione all’ambiente dal punto di vista
psicopatologia del disturbo noi le psichiatrico, le ipotesi devono essere 3:
studiamo lo stesso anche se non sono 1. una forma psicotica, schizofrenica di
più attuali. Tra l’altro noi nelle cartelle arresto catatonico
2. una forma depressiva grave
usiamo la classificazione dell’ ICD 10
3. una reazione isterica ad esempio post-
perché l’assessorato lavora ancora con traumatica ( a prognosi migliore).
questo.

● Pseudo-nevrotica
FORME CLINICHE PRE-DSM (PRIMA DEL Era stata erroneamente considerata una variante
1950) delle forme schizofreniche ma poi si è capito che i
pazienti che consideravamo affetti da disturbo
Venivano previste 5 forme cliniche: schizofrenico venivano meglio classificati come
appartenenti al disturbo borderline di
● Ebefrenica personalità. La caratteristica principale che
con instabilità emozionale, vari spunti deliranti veniva riconosciuta a questi pazienti era quella di
appena accennati, alterazione del avere un’ansia molto intensa, non legata ad un
comportamento, impulsività. Il termine tema o ad un oggetto o a una questione
“ebefrenico” deriva da “ebe”, la dea particolare, priva di un’idea che la sostiene
dell’adolescenza e quindi si riteneva che questa ovvero l’ ANSIA ANIDEICA.
forma esprimesse gli aspetti più contradditori,
problematici e conflittuali del comportamento e
della mente di un adolescente che ancora deve
trovare la sua identità, la sua strada, la sua
stabilità.
● Simplex
con un appiattimento affettivo, cognitivo, del
desiderio, del sentimento, quindi un paziente di
CLASSIFICAZIONE DI CROWN E
ANDREASEN
FORME CLINICHE FINO AL DSM-IV TR (PRIMA
DEL 1950) 1) Schizofrenia a sintomi positivi o di
TIPO I : si chiamano sintomi positivi
Con il DSM le cose cambiano. Fino al DSM- IV-
perché si aggiungono, si
TR venivano riconosciute le forme
paranoide, catatonica, disorganizzata, sovrappongono al funzionamento
indifferenziata, residua. psichico normale.

• Paranoide
2) Schizofrenia a sintomi negativi o di
Quadro clinico dominato da deliri o allucinazioni,
completa assenza di sintomi catatonici o di TIPO II : sono più difficili da
disorganizzazione riconoscere
• Disorganizzata
Eloquio, comportamento disorganizzato,
È caratterizzata da un esordio acuto, brusco,
affettività appiattita, accompagnati da sintomi
improvviso, a volte anche nell’arco di poche ore con deliri,
paranoidei
allucinazioni sintomi catatonici. Correla con alterazioni
• Catatonica di tipo neurochimico, cioè l’iperreattività dei circuiti
Con stupore, negativismo, agitazione, posture dopaminergici quindi dal punto di vista organico ha una
catatoniche, possibilmente con sintomi eziopatogenesi neurochimica.
paranoidei Migliore livello di integrazione della personalità pre-
morbosa: nonostante il modo violento con cui questa forma
• Indifferenziata compare, è più curabile ed ha esiti migliori rispetto alle
Combinazione di sintomi di disorganizzazione con forme negative.
deliri e allucinazioni che non soddisfano gli altri 3
criteri
• Residua La correlazione di tipo organica non è come per le forme
positive con i circuiti dopaminergici ma con alterazioni
Può rappresentare l’esito delle varianti
neuroanatomiche e ancora non è stato inventato un
precedenti, con sintomi residui, assenza di deliri o
farmaco che agisca sulle malformazioni e sulle alterazioni
allucinazioni, incoerenza e comportamento
macroscopiche del cervello ecco perché i farmaci nelle
grossolanamente disorganizzato.
forme negative sono meno efficaci.
La forma paranoide e catatonica grossomodo
corrispondono a quelle che abbiamo visto prima. La
forma disorganizzata che non in maniera
perfettamente corrispondente ma per linee generali Questa classificazione è entrata un po’ in disuso
poteva trovare un riferimento con la forma ebefrenica; perché in realtà la forma positiva e la forma
se in un quadro clinico corrispondevano sintomi di tipo negativa trapassa l’ una nell’ altra. La forma
paranoideo e sintomi di tipo disorganizzato, i sintomi positiva può diventare negativa e viceversa
disorganizzati trascinavamo la diagnosi con sé. La
stessa cosa avviene con i sintomi di tipo catatonica
anche grazie all’effetto dei farmaci.
rispetto ai sintomi paranoidei e disorganizzati. La
forma indifferenziata potrebbe essere una
approssimazione verso la forma Simplex. La residua,
frequente, è ciò che è residua da una psicosi
schizofrenica, con le sue varie fasi di riacutizzazione e CRITERI DIAGNOSTICI SECONDO DSM-5
che ha trovato la sua forma di relativa stabilità. È una
forma cronica attenuata. ● SINTOMI CARATTERISTICI:
1. Deliri
2. Allucinazioni
3. Eloquio disorganizzato
4. Comportamento grossolanamente
disorganizzato/ catatonico
5. Sintomi negativi come appiattimento
affettivo, alogia, avolizione
6. Disturbi dell’attenzione Interessante notare come durante la
gravidanza spesso vi sia un decremento dei
disturbi d’ansia questo perché è come se vi
● DISFUNZIONE fosse una gratificazione narcisistica valutata
SOCIALE-OCCUPAZIONALE: come positiva.
la schizofrenia non comporta soltanto
dei sintomi ma anche la perdita di
skills, di competenze e di abilità sociali
che compromettono l’adattamento
lavorativo e in generale alla vita sociale.

● DURATA : per un mese devono essere TERAPIA PER LA


presenti i sintomi caratteristici ma
SCHIZOFRENIA
Per fare diagnosi di schizofrenia
devo aspettare complessivamente 6
mesi di sintomi psicotici
caratteristici e non caratteristici, Questo ci fa vedere i trattamenti farmacologici
altrimenti optare per disturbo e anche quello che c’era prima dei trattamenti.
schizofreniforme.

Sintomi caratteristici → 1 mese

Segni continuativi del disturbo, sintomi


caratteristici/sintomi non caratteristici → 6
mesi
● Esclusione di disturbo schizo-affettivo o
dell’umore
● Esclusione di assunzione di
sostanze/condizione medica generale
● Relazione con un disturbo pervasivo Prima dei trattamenti farmacologici c’era la
dello sviluppo (es. autismo e simili) terapia elettroconvulsivante che in Italia non
si usa più nonostante ci siano molte ricerche
scientifiche che parlano a favore di questa
terapia.
Negli anni ’50 non si poteva fare niente tranne
DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON
l’auto-accudimento e il controllo
● Disturbo delirante
comportamentale che si traducevano in
o Presenza di deliri strutturati per “manicomio”.
almeno un mese, in assenza di
altri sintomi della fase attiva Negli anni ’60- ’70 viene introdotto il primo
● Disturbo psicotico breve antipsicotico che è la CLORPROMAZINA e
o Sintomi psicotici per almeno un qualche anno dopo cominciano a verificarsi le
giorno ma meno di un mese prime esperienze di de-
istituzionalizzazione cioè i pazienti escono
dall’istituto psichiatrico e si prova a farli stare
Poniamo attenzione al fatto che vi è una in famiglia, a farli accedere a delle forme di
forma chiamata post-partum Blues che non lavoro protetto.
ha valenza clinica se limitata nel tempo.
Con gli anni ’70 cominciano a comparire altri guarigione e che letteralmente sta a
neurolettici tra cui l’ ALOPERIDOLO, il più indicare una ricopertura.
usato al mondo, con cui si ha la possibilità di
“Le persone sono in una condizione di recovery
agire sui sintomi positivi e di prevenire le
quando i sintomi della loro malattia non
recidive.
compromettono il funzionamento della loro vita
Con gli anni ’90 c’è un’altra piccola di ogni giorno permettendo loro di lavorare di
rivoluzione perché viene sintetizzato il frequentare la scuola partecipare ad attività
primo antipsicotico atipico che è la sociali e ricreative e vivere più
CLOZAPINA, che trova indicazione soprattutto indipendentemente possibile negli ambienti
nelle forme resistenti. normali senza essere isolati e segregati in luoghi
dove si cura la malattia mentale.”
Successivamente vi è la comparsa di altri
antipsicotici atipici: il primo dopo la clozapina Dal punto di vista della psicopatologia a noi
è stato il RISPERIDONE (1994), poi l’ interessa la presenza di deliri,
OLANZAPINA ecc. disorganizzazione, l’appiattimento affettivo, i
sintomi negativi, i disturbi dell’attenzione.
Ma dal punto di vista soggettivo del
DIFFERENZA TRA EFFICACY ED
paziente, quello di cui egli soffre è la perdita
EFFECTIVENESS:
del senso di sé che viene sostituito
Questi termini indicano entrambi il fatto che un dall’identità di paziente psichiatrico. Ed
farmaco abbia la stessa efficacia però l’ efficacy inoltre la perdita di potere, di scelta e di valori
è l’efficacia dimostrata sperimentalmente personali, perdita di ruolo sociale, perdita di
(attraverso un trial dimostro che il farmaco senso, perdita di speranza nei casi più gravi.
funziona), l’effectiveness è il farmaco che
Per il clinico, per poter parlare di recovery per
funziona negli “ambienti sporchi” cioè nel
almeno 2 anni deve esservi la totale remissione
real world, in pazienti che non sono stati
dei sintomi, la possibilità di accedere a forme di
selezionati all’interno di una metodologia
lavoro a tempo pieno o part-time, una vita
sperimentale ma che si presentano in
indipendente senza assistenza ed anche una
ambulatorio, che magari assumono sostanze o
vita sociale. Per il paziente recovery significa
hanno problemi sociali o sono poco
acquisizione di potere e controllo sulla
collaborativi.
propria vita, avere relazioni interpersonali
Il concetto di “appropriatezza” allarga e partecipazione alla vita sociale normale e
ulteriormente il concetto di effectiveness quindi ricostruzione di una identità positiva
agli effetti collaterali, alla possibilità che il contrapposta all’identità di paziente,
farmaco garantisca anche la continuità nonostante la malattia e la disabilità.
terapeutica, quindi che abbia caratteristiche
tali per cui il paziente sia meno portato a
smettere e a discontinuare la terapia.
Negli anni 2000 il concetto di riabilitazione
si è esteso. Comincia ad entrare in gioco
anche il concetto di “qualità della vita”.

Gli obiettivi recenti invece sono la


remissione e la guarigione.

MODELLO DI RECOVERY: condizione di


equilibrio che si avvicini il più possibile alla
ANTIPSICOTICI NEUROLETTICI

PROMAZINA: TALOFEN
PROMETAZINA: la stessa del FARGAN, che, per la sua
azione antistaminergica, viene anche usato sotto forma
di pomata in caso di punture di insetti.
La riabilitazione psichiatrica punta a
colmare i deficit che la patologia ha FLUFENAZINA: il primo neurolettico LONG
determinato, quindi una parte dell’attività ACTING INJECTION (LAI, farmaci iniettivi a
riabilitativa guarda al passato cioè a quello che lunga durata).
il paziente ha perduto a seguito del disturbo;
ZUCLOPENTIXOLO: molto utilizzato nelle
una parte della riabilitazione guarda al
psicosi ossessive gravi.
futuro ovvero alle potenzialità che il
paziente deve ancora esprimere quindi come TIAPRIDE ( SEREPRILE) : utilizzate molto
potenziare le sue risorse, attivare skills che spesso nelle condizioni psichiatriche legate
non aveva neanche prima della malattia. all’alcolismo o a piccole dosi nell’anziano
agitato.
Questi aspetti possono integrarsi con l’uso
dei farmaci e con la valutazione TRIFLUOPERAZINA (MODALINA) : è una
psicopatologica tradizionale che si basa sulla fenotiazina che si può utilizzare negli anziani
minore o maggiore espressione di alcune agitati.
strutture sintomatologiche.
Le benzamidi sostituite sono quelle che
Come è possibile che nei paesi in via di sviluppo abbiamo hanno l’effetto iperprolattinemizzante più
una bassa percentuale di pazienti trattati e maggiori esiti
elevato quindi bisogna stare attenti quando le
favorevoli, mentre nei paesi sviluppati vi sono minori esiti
favorevoli pur essendoci una quantità maggiore di pazienti si utilizzano in una donna fertile.
trattati? Questo succede perché nei paesi in via di sviluppo
il contesto è meno richiedente rispetto ai paesi
occidentalizzati e i fattori di rischio sociali sono pressoché
EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTIPSICOTICI
inesistenti.

• Sindrome maligna da neurolettici: la


CPK non aumenta solo in questo caso
ma anche a seguito di minimi o medi
traumi muscolari per cui se nel
paziente si riscontra un aumento
febbrile e della cpk non bisogna subito
pensare a tale effetto collaterale perché
l'aumento della cpk potrebbe essere
dato dal fatto di aver opposto
resistenza a un paziente agitato e aver atipici ha un miglioramento cognitivo non
creato piccole lesioni muscolari. tanto dovuto all'effetto positivo
dell’antipsicotico atipico, quanto alla mancanza
• Effetti metabolici: comuni a tutti i
dell'effetto negativo esercitato dal neurolettico.
neurolettici e soprattutto agli
antipsicotici atipici. • Clozapina
• L’aumento di peso è dovuto alla • Risperidone
diminuzione dell’attività fisica a seguito
dell’effetto sedativo del farmaco, in
• Olanzapina
soggetti che già di per sé non sono • Quetiapina
molto inclini all’attività. • Aripiprazolo
• Disfunzioni endocrino-metaboliche • Paliperidone
per effetto della iperprolattinemia • Ziprasidone
sugli steroidi adrenogenitali e sulla
• Asenapina
sensibilità all’insulina
• Iloperidone
• Aumento di appetito per blocco dei
recettori della serotonina e • Lurasidone
dell’istamina: l’effetto anti- • Loxapina
istaminergico aumenta l’appetito. Una
volta ai bambini inappetenti che avevano anche
difficoltà di crescita le mamme somministravano
il PERIACTIN che è un antistaminico puro.
Il BREXPIPRAZOLO uscirà tra qualche mese,
la CARIPRAZINA e la PRIMAVANSERINA tra
• Aumento di assunzione di bevande qualche anno.
zuccherate (coca cola, aranciata, sprite)
per via della secchezza della bocca
che è un effetto soprattutto dei
neurolettici, meno negli atipici
• Modificazioni dei livelli di leptina

SCHEDE RIASSUNTIVE DEGLI


ANTIPSICOTICI UTILIZZATI NEL
TRATTAMENTO DELLA SCHIZOFRENIA

ANTIPSICOTICI ATIPICI CLOZAPINA OLANZAPINA


• Schizofrenia • Efficace su sintomi
Sono farmaci che presentano meno effetti resistente positivi e negativi
collaterali, minor effetto sedativo, hanno un • Efficace su sintomi • Sedazione
positivi e negativi moderata
maggior effetto sulle forme resistenti. • Potente sedativo • Antimaniacale

Si dice che gli antipsicotici atipici abbiano una • 1% agranulocitosi • No alterazioni

migliore azione cognitiva. In realtà è più • Sedazione e emat.


aumento di peso • Aumento di peso
probabile che sia la sospensione dei
neurolettici (dato che in genere, prima di RISPERIDONE QUETIAPINA
passare agli antipsicotici atipici, questi pazienti • Efficace su sintomi • Efficace su sintomi
usano neurolettici) ad esercitare tali effetti, positivi e negativi positivi e negativi
quindi il paziente che fa uso di antipsicotici • Antidepressivo • Azione sedativa
• Più attivante che • No alterazioni
sedativo emat. dist. Schizoaffettivo caso di mania
• Scarso aumento di • No EPS anche ad • Formulazione Long anche nel disturbo
peso alte dosi Acting bipolare

• No alterazioni emat. • Indicato per • Effetti collaterali: • In U.S.A. per


trattamento acuto
• EPS ed mania, disturbo irrequeteza, EPS,
e mantenimento di
Iperprolattinemizza bipolare, iper-PRL, disfunzioni
depressione sessuali schizof.
zione dose
dipendente maggiore, GAD • Effetti collaterali:
sonnolenza, sedaz.

SALI DI LITIO: i Sali di litio – così come anche ARIPIPRAZOLO: dai 2,5 ai 5 mg attiva il paziente. A volte
alcuni antipsicotici, come la clozapina- sono questo effetto stimolante è negativo perché causa ansia,
molto efficaci nel comportamento agitazione, aggressività; in questo caso aumentando la
aggressivo, sia nel paziente maniacale dove dose scompare l’effetto stimolante e compare l’effetto
antipsicotico.
troverebbero indicazione diretta essendo il Nel foglietto illustrativo non vi è alcuna indicazione per il
disturbo maniacale parte del disturbo bipolare disturbo ossessivo: oggi è uno dei farmaci più impiegati nel
sia nei pazienti aggressivi non affetti da trattamento di tale disturbo in associazione con un
disturbo bipolare. Ha una risposta del 67%. antidepressivo. Si può usare in pazienti “vergini” da
psicofarmaci .
Con la CLOZAPINA c’è un rischio di agranulocitosi non
frequente ma quanto basta per tenere una estrema PALIPERIDONE: ne esistono 2 varianti, XEPLION di un
vigilanza quando si somministra il farmaco quindi mese e TREVICTA di 3 mesi.
richiedere un emocromo frequentemente soprattutto nei
ASENAPINA: da noi si usa solo nella Mania mentre negli
primi mesi di terapia.
USA anche per il trattamento della schizofrenia sia in acuto
CLOZAPINA ed OLANZAPINA sono i farmaci che danno il che in cronico. Il ziprasidone come anche l’escitalopram
maggiore aumento di peso. Per via della sua azione possono causare un aumento del tratto QT e quindi
antimaniacale l’olanzapina viene somministrata come necessitano di valutazione cardiografica come anche
stabilizzante nel disturbo bipolare. l’aloperidolo.

RISPERIDONE: effetti extrapiramidali e iperprolattinemia


dose-dipendenti. Si usa di solito da 1 a 9 mg; fino a 3 mg
non da effetti extrapiramidali, oltre i 5 mg invece SERTINDOLO ZOTEPINA
compaiono. • Sospeso nel ’98, • Agisce su recettori
reintrodotto nel DA 5-HT, blocca
QUETIAPINA : non da effetti extrapiramidali nemmeno ad 2002 re-uptake di NA.
alto dosaggio; agisce su più recettori i quali vengono • Controindicato per Può migliorare
rischio aritmie da sintomi negativi
reclutati in misura progressiva all’incremento del dosaggio.
A basso dosaggio (25 mg) dà un effetto ansiolitico, a prolungamento qt • Aumento di peso e
dosaggio superiore (intorno ai 150 mg) compare l’effetto • Non è sedativo ne sonnolenza
diabetogeno
antidepressivo, a dosaggio superiore ancora l’effetto
antimaniacale, a dosaggio ulteriormente superiore
compare l’effetto antipsicotico (intorno a 800- 900 mg).
ILOPERIDONE LURASIDONE
• No EPS e acatisia • Approvato per
• Dosaggio tratt. Della schizof.
ARIPIPRAZOLO ZIPRASIDONE terapeutico Dal 2010
• Meccanismo • Efficace su 13 monitorato ogni 4gg • Effetti positivi su
originale recetori per 5-HT • Effetti collaterali: sintomi cognitivi
• Stimolante a basse • Indicato per vertigini, • No effetti
dosi schizofrenia, sonnolenza, anticolinergici

• Off-label nel DOC


mania, stato misto ipotensione • Può dare acatisia
bipolare
• Indicato per • Antagonista dei
• Indicato in i.m. in recettori D2 e 5-
mania e D. bipol. paziente schizofr. HT2a e 5-HT7
• Può attivare lo
switch nel bipolare
LURASIDONE: LATUDA. Lo utilizziamo da pochi mesi con
PALIPERIDONE ASENAPINA risultati interessanti, non ha effetti anticolinergici
• Metabolita primario • Indicato in ZOTEPINA: da noi non è in commercio ma in Germania e
del risperdone ionoterapia o in negli USA sì. È uno di quegli atipici dopaminergici e
• Trattamento di associazione con
mania, schizofrenia, Litio o Valproato in
serotoninergici come una buona parte di tutti gli atipici. Questo è il motivo per cui si preferiscono
Aumento di peso e sonnolenza. inizialmente i farmaci orali ed
ILOPERIDONE: privo di effetti collaterali di tipo eventualmente in seguito i LAI.
extrapiramidale e di acatisia. Il dosaggio deve essere
aumentato progressivamente. Dà ipotensione, sonnolenza e
vertigini quindi effetti collaterali diversi rispetti agli altri
atipici.
DISTURBI DI
LAI – LONG ACTING INJECTION PERSONALITÀ
Combinazione di neurolettici tradizionali
con antipsicotici atipici.
La personalità è l’insieme delle
ZYPADHERA: è il long acting dell’olanzapina. caratteristiche psicologiche della persona,
In una certa percentuale di pazienti dà degli soprattutto riguardo alle sue modalità
stati confusionali, a evoluzione favorevole, affettive, cognitive e volizionali, che ne
legata al fatto che l’iniezione intramuscolare, determinano e ne caratterizzano il
se pesca un vaso sanguigno, fa si che il comportamento, il modo di essere e il modo di
farmaco arrivi nel circolo sanguigno in interagire con gli altri. La personalità, sul piano
modalità molto rapida e ad impatto molto psicologico, è quello che si avvicina di più a
forte. quello che noi siamo come persone.
ABILIFY : long acting dell’aripiprazolo. Oggi si
“Persona” significa “maschera” in latino;
tende ad usarlo come farmaco di primo
quindi la personalità richiama anche l’aspetto
impiego.
di “me che si presenta agli altri”. Quindi la
Qual è il vantaggio di questi farmaci a rilascio personalità racchiude una totalità di aspetti
prolungato? psicologici che caratterizzano l’individuo. Non
c’è niente di più variabile nella personalità
1. La continuità terapeutica
umana, potremmo descrivere milioni di
2. Livello ematico costante: a differenza del varianti personologiche.
LAI, il farmaco orale fa si che il livello ematico
vari in maniera piuttosto notevole in 24 ore. Non
Esistono personalità che vagamente possono avere qualche
c’è quindi una concentrazione ematica costante
aspetto in comune, ma due personalità identiche forse non
che garantisce il miglior effetto terapeutico e la le riusciamo a trovare. Quando troviamo una persona che
minore presentazione di effetti collaterali. abbia qualche aspetto di affinità a noi, ci sembra di aver
trovato nell’altro qualcosa che ci corrisponde,
un’esperienza molto interessante e che ci cattura e ci
I LAI quindi hanno vantaggi notevoli ma uno affascina particolarmente, quando il nostro modo di essere
dei loro limiti è che sono piuttosto costosi. collima con il modo di essere dell’altra persona.

Trovare un’altra persona che funziona per


L’Olanzapina in alcuni casi potrebbe dare alcuni aspetti in maniera simile a noi, è
effetto confusionale che in seguito regredisce come se ci facesse sentire che il nostro
ma è necessario tenere il paziente sotto modo di essere non è tanto sbagliato.
osservazione per 2-3 ore.
Questo richiama una sorta di desiderio profondo e
I LAI non vengono utilizzati in prima battuta inconscio di trovare dei gemelli che ci corrispondono, che
seppur possano avere una migliore risoluzione richiama il mito dell’androgino di Platone: inizialmente
l’uomo non era né maschile né femminile, era un androgino,
nei pazienti con una ridotta compliance, che poi fu spaccato a metà, e da quel momento noi
perché la presenza in circolo di metaboliti cerchiamo la parte che ci corrisponde.
per lungo tempo senza sapere se il paziente Infatti nella vita siamo alla ricerca di persone che ci
sia intollerante potrebbe determinare corrispondono, non per forza in relazione alle differenze di
genere e di identità sessuale, ma anche nelle amicizie.
anche un rischio di idiosincrasia.
Quindi i disturbi di personalità trovano una
configurazione precisa in un insieme di tratti
CARATTERISTICHE DEI DISTURBI DI patologici.
PERSONALITA’ (DP)
I disturbi di personalità sono disturbi che
riguardano il modo di funzionamento
complessivo della persona. Si vuole • Altra caratteristica è l’insorgenza
sottolineare la specificità dei disturbi di precoce nell’adolescenza.
personalità rispetto agli altri disturbi Nell’adolescenza saremmo già in grado di distinguere una
psichiatrici. Questa specificità è tale che sono le configurazione personologica già in via di alterazione, solo
che non possiamo fare diagnosi in adolescenza, perché è un
aree cliniche di più difficile diagnosi in periodo di grandi cambiamenti e trasformazioni.
psichiatria: occorre competenza, esperienza, L’adolescente è sottoposto ad un travaglio evolutivo
attitudine. incessante, conflittuale, intenso, estremamente rapido nei
suoi cambiamenti; per cui per poter fare diagnosi di
disturbo di personalità dobbiamo aspettare che il
• I disturbi di personalità sono
periodo adolescenziale sia terminato, pur potendo
caratterizzati da TRATTI, e non riconoscere dei tratti già in questo periodo.
sintomi.
• Il DP è caratterizzato da un assetto
Qua risiede la prima difficoltà: diagnosticare un stabile e persistente.
modo di essere di una persona. Possiamo avere Ecco perché non possiamo fare diagnosi in adolescenza,
come riferimenti dei tratti: esistono tratti sebbene tutti i DP inevitabilmente cominciano a palesarsi
normali e tratti patologici. in adolescenza.
Questa caratteristica è importante perché richiama il
concetto che il DP non è facile da trattare: molti autori si
Nei disturbi di personalità i tratti, che sono sono posti il problema di stabilire dei criteri di trattabilità,
presenti in modo normale nelle persone cioè di curabilità, ed eventualmente di guaribilità. Hanno
non affetti da disturbi psichici, si alterano concluso che è meglio distinguere DP di grado lieve,
medio ed elevato: quelli di grado elevato sono molto poco
tanto da costituire motivo di disfunzione, e
trattabili e curabili.
dunque di patologia psichica. Sono patologie che tendono a cristallizzare un modo di
essere, e quindi difficilmente trattabili.
Alcuni tratti di personalità normali:
gentilezza, violenza, tendenza all’ira, • I DP sono tra le patologie
impulsività, tendenza a essere razionale, psichiatriche più attuali
egoismo, gelosia, parsimonia, permalosità, Caratterizzano i tempi in cui viviamo,
altruismo. richiamano maggiormente i cambiamenti
sociali e culturali. Sono tra le patologie più
I tratti patologici dei disturbi della personalità complesse, embricate: è frequente la
hanno una relazione ben precisa con i tratti sovrapposizione di più DP; e sono i disturbi che
normali, quindi dobbiamo partire dai tratti risentono maggiormente dei mutamenti
normali, perché i disturbi di personalità sono culturali e sociali (Sicuramente, tra i DP,
delle configurazioni personologiche in cui i quello che rappresenta di più l’instabilità, la
tratti normali diventano alterati. precarietà e l’incongruenza della nostra
società è il Bordeline).
La persona normale ha dei tratti alterati in
maniera limitata, ma riesce a conviverci e a
trovare un buon adattamento, riuscendo a fare
3 cose che contraddistinguono la persona Fino al DSM-IV-TR i DP venivano descritti a
normale, secondo Freud: capacità di lavorare, parte rispetto a tutti gli altri disturbi, per
capacità di amare, capacità di tollerare le darne maggiore valore.
frustrazioni.
Il manuale funzionava attraverso una diagnosi
multiassiale, che prevedeva 5 assi: il primo riguardava le
diagnosi psichiatriche senza i DP, il secondo asse Per il paziente non sono motivo di patologia, non ritiene
riguardava le diagnosi psichiatriche dei DP. Quindi fino al che siano un’espressione di patologia, ma che è il suo modo
DSM IV TR si riteneva utile assegnare un asse (area) di essere. Spesso la spiegazione è che è l’ambiente che non si
diagnostico specifico ai DP, per cui nel linguaggio adatta al suo modo di essere, che non gli viene incontro, che
psichiatrico comune era facile dire “ha un disturbo di asse è limitato e deve cambiare. Il paziente ritiene che tutti i
secondo”, con cui si intendeva dire “ha un disturbo di problemi siano negli altri (esagerato utilizzo del
personalità”. meccanismo della proiezione), non si chiede che ruolo ha lui
nell’aver determinato delle problematiche all’interno di un
Con il DMS-5 gli assi sono stati eliminati, la parte nucleo di persone, come se fosse estraneo alle dinamiche del
diagnostica è la seconda sezione, in cui trovano gruppo.
esplicazione tutti i disturbi psichiatrici: i disturbi clinici
maggiori (prima inseriti nel primo asse) e i disturbi di
• I DP sono costituiti da un insieme di
personalità. Quindi è stata eliminata la differenza di
aree diagnostiche tra DP e gli altri disturbi clinici. tratti della personalità inflessibili e
maladattativi
Prima si riteneva che fosse utile diagnosticare i DP a parte Causano oltre che un disagio soggettivo (che spesso il
proprio per richiamare l’attenzione del clinico nei confronti paziente avverte in maniera relativa, incostante, limitata)
di questa diagnosi, che è abbastanza difficile. Il DSM ha un danno significativo nel funzionamento sociale e/o nella
iniziato a funzionare negli anni 50’, nel frattempo sui DP capacità di lavoro.
abbiamo acquisito grandi conoscenze teoriche e cliniche,
per cui con il DSM-5 si è ritenuto che non fosse più
• I tratti sono egosintonici
necessaria questa distinzione, perché ormai il clinico in
Aspetto comune alla maggior parte dei DP, se non a tutti, è
tutto il mondo ha acquisito un bagaglio di conoscenze ed
la carenza o assenza di empatia. Ciò significa che non è
esperienze tale che non è necessario richiamare la sua
facile interagire con tali persone. Se si ha la sensazione di
attenzione verso la possibilità di questa diagnosi.
interagire facilmente probabilmente la persona sta
Inoltre i DP sono diventati molto più frequenti di prima,
mettendo in atto un modo di essere non del tutto autentico,
quindi c’è stato anche un incremento dal punto di vista
sta cercando di mascherare. Quindi danno la sensazione di
epidemiologico, per cui nell’armamentario diagnostico
essere simpatiche, affettuose, divertenti, ma poi viene fuori
dello psichiatra i DP sono ben presenti e ben conosciuti.
una personalità più fragile, discordante, inaffidabile.
Quindi a volte i DP hanno la capacità di utilizzare la
maschera, non sono facili da riconoscere, soprattutto i DP
• Rapporto tra i tratti normali di del secondo cluster (vedi sotto).
personalità e i tratti patologici
Vi sono due teorie che spiegano tale rapporto. I tratti sono prevalentemente egosintonici, non
La prima teoria è la teoria dimensionale: un tratto assolutamente. Un paziente che accetta di fare una cura
patologico è un tratto normale iperespresso, quindi la tiene conto di avere un problema, avverte un disagio, un
differenza è quantitativa, dimensionale, dipende dal grado. dolore mentale, e durante la terapia assume ancora
(Per esempio la parsimonia esagerata, immotivata, maggiormente la percezione di avere qualche difficoltà.
estrema, è un tratto patologico del disturbo di personalità
ossessivo-compulsivo.) • I DP sono di frequente in comorbilità
La seconda teoria è la teoria categoriale: i tratti tra di loro
patologici sono categorie diverse, quindi non del tutto
Sia all’interno dello stesso gruppo, sia tra disturbi di
sovrapponibili ai tratti normali, non è solo un tratto
gruppo differente. Questa tendenza alla comorbilità è
espresso maggiormente, ma è differente. Il tratto
così frequente, tanto che quando si fa diagnosi di un DP
patologico non ha una corrispondenza diretta al tratto
dobbiamo sempre chiederci se ce ne siano altri. Siccome
normale, ma è una categoria diversa. le diagnosi di DP sono molto più frequenti come diagnosi
singole, significa che in un elevato numero di volte, un DP in
• Il disagio socio-ambientale è più alto comorbilità con un altro DP che appare maggiormente non
viene diagnosticato. Quello che risulta più evidente e viene
di quello individuale
diagnosticato è quello che ha i tratti più pronunciati.
Tale aspetto a volte fornisce un supporto alla diagnosi.
Quando troviamo una condizione di pertinenza
Inoltre è anche frequente che i DP vadano in comorbilità
psichiatrica, in cui ci sembra che soffra di più l’ambiente di
con i disturbi clinici maggiori: disturbi ansiosi, fobici,
quanto non soffra il paziente, allora dobbiamo chiederci se
depressivi.
siamo di fronte a un DP. Spesso il disagio, la sofferenza e il
disturbo maggiore sono nell’ambiente.
• Il rapporto di realtà è conservato per
• Ciò significa che nella maggioranza dei la maggior parte del tempo
casi i tratti disfunzionali dei DP sono
egosintonici • Per periodi molto limitati possono
presentarsi brevi episodi psicotici
Un DP che è costruito su tratti disfunzionali può presentare 2° CLUSTER - DRAMMATICO O ESPLOSIVO
sintomi in queste fasi di scompenso psicotico. Avvengono comprende:
quando il paziente è sotto stress, quando succedono eventi
che lo disturbano e lo mettono in crisi, che compromettono - DP ANTISOCIALE
l’equilibrio già di per sé malfunzionante. Tali episodi - DP BORDERLINE
psicotici, deliri, allucinazioni, hanno la caratteristica di - DP ISTRIONICO
essere brevi (ore o giorni): sono dei flash psicotici che - DP NARCISISTICO
compromettono il rapporto di realtà. Il DP narcisistico ha rischiato di non essere presente nel
Questi problemi riguardano soprattutto i disturbi del primo DSM-5, molti autori hanno protestato, poi i compilatori del
e secondo cluster. Il terzo gruppo ha un riferimento DSM-5 hanno replicato che le quote narcisistiche della
maggiore con l’area nevrotica, ossessivo-compulsivo, personalità sono ormai così diffuse nel pianeta, che forse
dipendente, ed evitante. non vale la pena considerarle un disturbo. Ma alla fine è
prevalsa l’idea di individuarlo come un disturbo della
• I DP espongono ad un rischio elevato personalità ben preciso.
di comorbilità per depressione,
rappresentano un significativo 3° CLUSTER – ANSIOSO comprende:
fattore di rischio per suicidio, - DP EVITANTE
tentato suicidio, comportamento - DP DIPENDENTE
violento, consumo di droghe - DP OSSESSIVO-COMPULSIVO
(polifarmaco-tossicofilie).

RICORDIAMO: DISTURBO DI PERSONALITÀ SCHIZOIDE


Tentato suicidio: mimano un suicidio senza volersi
realmente uccidere.
 I tratti designati a delineare questo disturbo
Mancato suicidio: pazienze che vuole realmente uccidersi
ma non ci riesce per casualità. riguardano la dimensione sociale: ritiro,
isolamento, mancanza di coinvolgimento e
Molti soggetti che sviluppano di partecipazione.
tossicodipendenza quasi certamente hanno
delle configurazioni di personalità alterate, Il tratto normale potrebbe essere la
come anche una parte dei disturbi del timidezza, o essere un po’ schivo, diffidente e
comportamento alimentare. riservato. Nello schizoide questi aspetti si
I DP sono presenti anche in molte alterazioni intensificano in maniera precisa.
del comportamento sessuale.
 Le relazioni sociali si mantengono sempre
molto formali e minimali, anche a fronte di
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DI un buon rendimento scolastico; i soggetti
PERSONALITA’ rimangono sempre molto distaccati.

I TRE RAGGRUPPAMENTI DEI DP: Ricordiamoci l’assenza di empatia! La persona


1. CLUSTER STRANO O ECCENTRICO non si coinvolge, non interagisce, non risuona, è
2. CLUSTER DRAMMATICO O come se rimanesse nel suo guscio, nella sua area
ESPLOSIVO soggettiva.
3. CLUSTER ANSIOSO
 È evidente un atteggiamento di
1° CLUSTER - STRANO O ECCENTRICO separazione e di distacco; appaiono
comprende: indifferenti alle lodi e alle critiche, così come
- DP PARANOIDE a loro appaiono indifferenti i sentimenti degli
- DP SCHIZOIDE altri.
- DP SCHIZOTIPICO
 Freddezza emotiva, assenza di sentimenti di
La maggior parte di questi soggetti non vengono tenerezza e di calore umano.
diagnosticati.
 Estranei a relazioni umane profonde, non  Il rapporto di realtà è precario o quanto
arrivano a costruirsi una propria famiglia meno organizzato su moduli che privilegiano
attraverso un rapporto sentimentale. assi “privati” e personali, poco condivisibili,
Un soggetto che ha questi tratti molto pronunciati, se crea significati peculiari, piuttosto che i dati
una famiglia diventa un genitore disfunzionale, poco oggettivi e le opinioni correnti con i quali
presente, molto periferico, molto decentrato rispetto alle
dinamiche affettive e alle esigenze affettive dei componenti sono scarsamente integrabili. Sono quelle
della famiglia. persone che per partito preso spesso sono
DISTURBO DI PERSONALITÀ attratte da cose che non si capiscono bene.
SCHIZOTIPICO
 Ne deriva un atteggiamento individualista,
È affine allo schizoide: mentre lo schizoide eccentrico, con difficoltà di adattamento a
presenta dei tratti che interferiscono normative sociali realistiche che comportano
maggiormente nell’area socio-relazionale, lo notevoli disagi relazionali.
schizotipico pur essendo simile in alcuni
aspetti, presenta dei tratti che incidono in  Spesso lo stile di vita è isolato da qualsiasi
misura più rilevante e specifica sulla sfera forma di contatto sociale e lavorativo, e il
del pensiero. livello di ansia sociale, ovvero il disagio di
intrattenersi con persone estranee alla
 Stile cognitivo bizzarro ed eccentrico, ristretta cerchia familiare, può essere molto
eccessivamente fantasioso, con una vita elevato.
relazionale impoverita e disinvestita
(tratto schizoide che ritorna nello  Questi soggetti difficilmente riescono a
schizotipico). guardare negli occhi l’interlocutore. Il
contatto vis a vis è molto scarso o fuggevole.
 Se trova qualcuno che ha le stesse strane Molto spesso sono impacciate dal punto di
convinzioni che ha lui fa subito legame. vista della psicomotricità, con scarsa capacità
Non sono rare organizzazioni strane, bizzarre, improbabili, di modulare le espressioni mimiche e gestuali
in cui trovano un buon modo di interagire, hanno le stesse durante il colloquio.
convinzioni, stesse modalità strampalate di ragionare:
gruppi di ricerca ufologica, parapsicologica, esoterica.
 In concomitanza di eventi stressanti è
Tendenza ad un’organizzazione di pensiero possibile che il precario sentimento di realtà
di tipo magico e ad una strutturazione del si incrini portando ad episodi psicotici
patrimonio esperienziale interpretativa e transitori. Passano da idee bizzarre a veri e
dereistica. È come se questi soggetti nelle loro propri deliri, che caratterizzano dei momenti
convinzioni perdessero il contatto con la realtà. di disequilibrio e scompenso.

 Tali esperienze cognitivo-percettive, per la


loro prossimità al processo primario
(inconscio), sono difficilmente esprimibili dal DISTURBO DI PERSONALITÀ
soggetto attraverso le usuali coordinate PARANOIDE
temporo-spaziali o di differenziazione tra sé e
il mondo esterno. A volte hanno serie  Per il paranoide il mondo è un ambiente
difficoltà ad esprimersi, e il loro discorso ostile, in cui egli vive in un’atmosfera di
risulta difficile, cervellotico, o oscura, cupa e continua preoccupazione, in
incomprensibile. cui ci sono solo nemici da cui proteggersi. Ciò
aumenta la propria insicurezza.
 Per tale ragione ad esse corrisponde un
linguaggio nel quale si accentuano i caratteri  Sono difesi, sospettosi, incapaci di fidarsi
di stranezza, astrattezza, digressività. degli altri, e sempre alla ricerca di ogni
minimo indizio di imbroglio o di inganno
perpetrato ai loro danni. È caratteristica la
sospettosità che va oltre qualsiasi mettano in atto dei comportamenti che
motivazione comprensibile. suscitano negli altri l’atteggiamento che si
ritiene che essi avessero.
 Sono in uno stato di ipervigilanza e di
controllo continuo della situazione in cui si  Le relazioni sentimentali, quando arrivano
trovano. Devono osservare bene l’ambiente e a formarsi, sono gravemente disturbate
le relazioni per portare acqua al proprio dalla gelosia, (la gelosia eccessiva è un tratto
mulino. paranoide, che a volte può mescolarsi con
aspetti ossessivi) dal sospetto, dal tormento
 Tendono ad essere interpretativi: danno del dubbio, e solo superficialmente riescono a
un significato a un gesto, comportamento rompere la profonda solitudine di cui queste
o una frase che non era minimamente persone sono prigionieri volontari.
presente in quello che è stato detto o fatto.
L’interpretatività è il gradino più lieve del
delirio persecutorio, tende a snaturare il DISTURBO DI PERSONALITÀ
senso delle cose. ISTRIONICO

 Si mantengono rigidi, alteri, sempre Il DSM ha tripartito quella che in era pre-DSM
estremamente attenti a dimostrare la si chiamava isteria in:
veridicità dei propri giudizi e convincimenti; - disturbo di conversione (isteria a
raramente ascoltano gli altri, raramente sintomi somatici).
ammettono i propri errori. - disturbi dissociativi (isteria a
sintomi psichici)
 Sentendosi continuamente minacciati, - disturbo di personalità istrionico.
sono sempre pronti a ricercare significati
nascosti in ciò che viene loro detto o in È frequente in un paziente con sintomi
quello che capita. dell’isteria somatica ritrovare dei tratti di
personalità istrionica.
 Lo stile di vita è solitario in quanto ogni
nuovo arrivato è considerato un potenziale È anche frequente che in uno stesso paziente si
nemico. Qui vediamo il meccanismo della riscontrino i tratti istrionici, i sintomi di conversione, e i
sintomi dissociativi, per esempio nell’amnesia
proiezione orientare la maggior parte dissociativa, che prima si chiamava amnesia isterica.
dell’attività di pensiero e di comportamento
di questi soggetti. C’è il presupposto che  L’istrionismo è un atteggiamento di
l’altro sia o un nemico o qualcuno da cui recitazione, di mettersi in mostra, di
difendersi, che può continuamente catturare l’attenzione degli altri. Sono
danneggiarlo, ostacolarlo o competere con lui. particolarmente orientate a mettersi in vista,
ad attirare l’attenzione, a colpire
 Nell’ambiente lavorativo si riducono ad l’interlocutore, a dare bella mostra di sé,
essere isolati ed emarginati, vittime delle anche a sedurre e manipolare l’altro per
proprie profezie che si auto-avverano. Il usarlo, per farsi apprezzare e dare di sé
paranoide ritiene che gli altri siano nemici, un’immagine migliore possibile. È difficile che
che lo ostacolino. Questa persona viene ci possa essere con loro una relazione vera,
riconosciuta dagli altri come una persona autentica, profonda e sincera.
ostica, diffidente, poco amichevole, poco
affettiva, molto controllata. Per cui succede  Lo stile di comportamento è drammatico,
realmente che i colleghi cominciano a intensamente emotivo, quasi teatrale nelle
mantenersi a distanza. Oggi si chiamerebbe proprie manifestazioni. È su un palcoscenico
“post verità”: dico qualcosa di falso ma alla dove recita delle parti drammatiche,
fine rischia di diventare vera a forza di seduttive, commoventi, coinvolgenti. Questi
ripeterla. In questo caso il pensiero fa sì che si soggetti noi li cogliamo nella loro
mancanza di naturalezza, spontaneità, nel susseguirsi nel tempo tentativi di suicidio a
loro essere troppo carichi nelle scopo dimostrativo.
manifestazioni emotive. Le emozioni
vengono iperespresse con le parole, gesti,  Nella strutturazione della personalità
mimica, espressioni. istrionica hanno un ruolo significativo le
dimensioni temperamentali nel corso dello
 L’eccessivo egocentrismo e sviluppo: modello che ha inventato uno
l’atteggiamento manipolatorio psicobiologo, Cloninger.
contraddistinguono i rapporti interpersonali
quasi sempre conflittuali. Questi soggetti  Nel DP istrionico vi è un’elevata NOVELTY
litigano ed entrano in contrasto facilmente. SEEKING (ricerca della novità), sono attratti
da tutto ciò che è nuovo e diverso, questo li
 Gli altri sono considerati solo come strumenti rende un po’ instabili, facilmente
di soddisfacimento di un bisogno di essere al coinvolgibili in situazioni e rapporti nuovi.
centro dell’attenzione e dell’ammirazione. Gli Questo aspetto li rende impulsivi, irriflessivi,
istrionici ci riconoscono subito: insofferenti della routine e volti alla ricerca di
immediatamente si mettono in vista con stimoli nuovi per il piacere stesso della
movimenti, gesti; hanno un bisogno di novità.
risaltare.
 Hanno una bassa HARM AVOIDANCE
APPROFONDIMENTO: Il DP non può comparire in età (evitamento del rischio) che li rende in
adulta, può avere uno sviluppo di personalità: ha un DP genere poco ansiosi. È poco disturbato dalla
da quando era giovane e poi con l’età lo sviluppo
peggiora e si psicotizza. Alcune persone invecchiando percezione che in quell’esperienza bisogna
possono divenire più istrioniche, drammatizzanti, ma può correre dei rischi, non si scoraggia.
essere una difesa rispetto alla condizione di anziano, di
solitudine, di perdita della performance e  Vi è un’elevata REWARD DEPENDANCE
compromissione della salute. L’anziano ha uno
(dipendenza dalla gratificazione altrui),
scadimento del controllo della vita emozionale, con il
fatto che la capacità di filtro e controllo del frontale centra tutto il suo comportamento riguardo
diminuisce con l’età, per cui le emozioni trovano alla possibilità di essere apprezzato e fare
un’espressione maggiore. bella figura. (Tra i DP quello a più bassa
reward dependance in assoluto è lo schizoide,
 Finché l’istrionico ha la platea, riceve istrionico e schizoide sono diametralmente
conferme, è apprezzato e ammirato, finché opposti). La reward dependance ne
l’omeostasi viene mantenuta il soggetto caratterizza più di tutto l’estremo senso di
vive la vita come un affascinante affiliazione e l’estrema sensibilità e
spettacolo, dove recitando la propria parte dipendenza dai segnali sociali. Gli istrionici
piovono gli applausi. sono attratti dai gruppi purchè assumono una
posizione di rilievo e un ruolo preminente.
 Ma quando questo equilibrio non funziona
più riaffiorano i sentimenti di
inadeguatezza e inferiorità: con l’ansia e la
preoccupazione di essere rifiutati ogni
azione è improntata alla ricerca spasmodica DISTURBO DI PERSONALITÀ NARCISISTICO
di apprezzamento e rassicurazione.
Soffrono e creano sofferenza. Il narcisismo richiama l’immagine dello
specchio, l’immagine di sé riflessa, come mi
 Se usualmente il mezzo preferito è quello vedo io, come mi vedono gli altri, il gatto che
dell’approccio seduttivo, in condizioni si vede leone.
estreme non esitano a porre minacce
ricattatorie di gesti autolesivi, e possono Un soggetto con DP narcisistico è fragile,
debole, e con elevato livello di insicurezza
interno. Quindi le sue manifestazioni di conferme rispetto al proprio senso di
comportamentali, il suo modo di essere, che inadeguatezza e di vuoto interiore.
sembrerebbe dimostrare esattamente il
contrario, sono un tentativo di compenso  I multiformi atteggiamenti di
di questo precario equilibrio narcisistico. manipolazione degli altri, compresa la
Il narcisista ha un’autostima molto cadente, menzogna (“narcisista e istrionico sono i
non ha un senso di sé saldo, sicuro, peggiori bugiardi”), per il conseguimento
equilibrato e ben piantato. Il sano narcisismo dei propri scopi, producono
è importante, avere un sano amor proprio ci inevitabilmente difficoltà relazionali.
spinge a far bene, a raggiungere buoni
risultati, a trattare bene gli altri, anche  Non sono empatici. Se vengono criticati o
affinchè parlino bene di noi, ma sempre nel si ritengono giudicati impropriamente
bene degli altri. Mentre l’obiettivo esprimono sentimenti di rabbia
principale del narcisista è avere un buon imponente: è una reazione caratteristica,
riscontro da parte degli altri. intensa, violenta, distruttiva, perché
vengono toccati lì dove sono vulnerabili;
esprimono sentimenti di umiliazione o
vergogna profonda: sentimento o emozione
umana che ha la maggiore relazione con la
dimensione narcisistica.

A proposito delle trasformazioni culturali, sociali,


psicologiche, molti autori sono convinti che siamo passati
dall’epoca edipica della colpa all’epoca narcisistica della
vergogna. La vergogna è diventata l’emozione prevalente
nella cultura narcisistica in cui siamo immersi, che è la
cultura dell’immagine. Siamo nell’epoca più narcisistica
della storia dell’uomo.

 Nei confronti degli altri alternano vissuti


 Il soggetto si vive stabilmente, al emotivi oscillanti tra idealizzazione,
contrario di come è a livello profondo, quando il proprio bisogno di gratificazione
cioè come un soggetto unico, grandioso, personale viene soddisfatto, e svalutazione,
con un’importanza elevatissima. È pieno quando questo bisogno viene frustrato.
di sé. Più è vuoto dentro, più cerca di Questo meccanismo lo vedremo espresso
costruirsi questa identità posticcia. all’ennesima potenza nel disturbo
borderline di personalità.
 Tutti i rapporti interpersonali a livello
sentimentale, lavorativo e sociale vengono Questo atteggiamento comportamentale
gestiti secondo la necessità soggettiva di di idealizzare in un determinato
una incessante ricerca di attenzione e momento e svalorizzare nel momento
ammirazione. Questo bisogna distinguerlo successivo, quando assume proporzioni
dall’istrionico, perché hanno delle aree di molto vistose ed elevate, deve essere
overlap. considerato il risultato dell’uso di un
meccanismo di difesa che è la scissione: il
 Ciò esprime il dubbio costante e la continua buono da una parte, il cattivo dall’altro. Ciò
ricerca implicita di conferme esterne consente di controllare meglio le parti
rispetto al proprio valore. Il senso di cattive, che sono le proprie, che
unicità, pienezza, grandiosità, importanza successivamente vengono proiettate e il
sono uno spasmodico e drammatico bisogno soggetto si illude che non fanno parte di se
stesso ma dell’altro.
il rifugio ideale di quanti hanno una scarsa autostima di sé.
La persona normale tende a contemplare o Questo non è solo un aspetto negativo, se una persona
comincia ad avere popolarità sulla base di aspetti reali
dentro di sé o l’altro il bene e il male, non si della propria personalità, potrebbe contribuire a dare
illude che ci possa essere un partner maggiore sicurezza, conforto e agio nelle relazioni sociali.
perfetto, che sia tutto buono, perché prelude
inevitabilmente alla svalutazione. Molti
rapporti finiscono sulla base dell’ingenua
convinzione che l’altro debba avere soltanto
aspetti buoni. Ma gli esseri umani sono
relativi nel bene e nel male, sono un mix di
cose buone e meno buone. La persona
normale è in grado di mantenere insieme gli
aspetti buoni e cattivi, non ha bisogno di
scinderli, e di falsificare la realtà dell’altro,
vedendola soltanto in positivo o negativo.
Più si idealizza, più si tende a svalutare.

 Vi è un difetto di base delle strutture


psichiche che presiedono funzionalmente
alla consapevolezza e al controllo della
propria autostima, con oscillazioni
estreme tra il polo di una grandiosità
esagerata e quello di una totale
mancanza di valore quando vengono DISTURBO DI PERSONALITÀ
delusi e rifiutati. ANTISOCIALE
In questi momenti, in cui il narcisista è
costretto a fare i conti con la propria Malcom McDowell, in Arancia Meccanica, è
vulnerabilità interiore, spesso si crea una la
condizione di depressione narcisistica, rappresentazi
legata all’abbandono, alla vergogna, one forse più
frustrazione, può spingere ad atti autolesivi straordinaria
e suicidari. Il narcisismo espone a una dell’
sensibilità molto elevata, perché le antisocialità
condizioni avverse della vita possono creare psicopatica,
reazioni imprevedibili, che una persona della violenza
normale è in grado maggiormente di gratuita per il
elaborare e affrontare. gusto stesso
della violenza.
 Anche minimi fatti quotidiani possono I personaggi
rimettere in discussione un equilibrio del film sono
instabile riguardo all’immagine di sé e ne diventati delle
minacciano la fragilità. icone culturali.

 In tali condizioni, il lasciarsi andare alle


fantasie di illimitato potere e successo in
campo sessuale, lavorativo e sociale, Questi soggetti mancano di empatia, non
rappresenta una dimensione dereistica nella hanno alcun problema a creare danno agli altri,
quale trovare rifugio. a determinare disagio e dolore agli altri. Se solo
avessero un briciolo di empatia non potrebbero
essere antisociali. Non potrebbero, in maniera
Secondo gli studi condotti dalle università americane, il più
famoso social network al mondo (facebook) sta diventando
piatta e indifferente, sentirsi la causa della
sofferenza degli altri. Chi è empatico non può allo stesso modo, come se i soggetti fossero limitati nelle
far soffrire l’altro oltre un certo punto, perché loro possibilità di scelta.

sente il dolore dell’altro e si sente responsabile.


 I disturbi antisociali possono trovarsi tra i
Quindi la condizione per essere antisociale gruppi di tifosi estremi, con comportamenti
è non avere empatia, e non avere un estremi, cercano di esprimere la loro tensione
Superio funzionante, cioè il contrario della interna.
condizione dei soggetti rigidi, ipercontrollati,
nevrotici, autocolpevolizzanti.  Data la carenza estrema del senso di
responsabilità, la sessualità è spesso affare di
 Una caratteristica di questi soggetti è il
una notte sola, senza impegno né
trasformismo. A volte appaiono isolati come
coinvolgimento; la promiscuità sessuale è
gli schizoidi, altre volte sembrano attivamente
l’unica regola riconosciuta.
coinvolti nei rapporti interpersonali. Questo è
un elemento che l’antisociale ha il comune con
 Nei momenti peggiori possono essere crudeli,
il borderline, perché cambia modalità di
sadici e violenti.
interazione, cambia assetto, cambia interessi
da un momento all’altro.
 Raramente sperimentano emozioni di ansia, e
mai l’ansia che deriva dai sensi di colpa.
 Aggressivi con alcuni, con altri possono
apparire gentili e generosi, simpatici, affabili.
 Vivono una vita nella quale le preoccupazioni
Quindi crea una trappola in cui si può cadere
dettate da regole morali sembrano non
facilmente.
avere mai trovato posto.
 Probabilmente ciò deriva dall’atteggiamento di La maggior parte dei terroristi o di chi si arruola nell’ISIS
vivere la vita come un gioco, dove gli altri ha sicuramente un disturbo antisociale, e una tremenda
vengono considerati come pedine da tendenza regressiva verso il ritorno all’arcaicità.
muovere in una scacchiera per raggiungere “Regressione verso l’arcaicità”: modo arcaico, paranoicale
di combattere il nemico. Ciò attraggono le menti di chi ha
i propri scopi.
dei difetti evolutivi gravi, oltre che delle componenti
antisociali.
 Il risultato è che spesso sono alle prese con
la legge per truffa, spaccio di droga,
assenteismo, mancati riconoscimenti di  Sono pronti ad attribuire alle mancanze degli
paternità. Se si procedesse con delle batterie altri i problemi in cui possono essere coinvolti,
psicodiagnostiche su i reclusi nelle carceri, piuttosto che a proprie inadeguatezze.
risulterebbe che l’85% dei carcerati ha un (meccanismo della proiezione)
disturbo antisociale. Ciò spiegherebbe com’è
possibile che, quando c’è un’amnistia e un gran  L’aspetto centrale è la tendenza, sin
numero di reclusi viene liberato, molti dall’adolescenza, alla violazione dei diritti
finiscono di nuovo in galera e delinquono altrui. L’antisociale non dobbiamo pensarlo
poche ore dopo essere usciti dal carcere, come solo come un criminale, è quello che non paga
se avessero un copione. le tasse, le contravvenzioni, posteggia la
macchina in seconda fila e non se ne preoccupa
 I DP hanno un profilo di personalità stabile, cristallizzato,
minimamente. Non ha alcuna sensibilità verso
come se avessero un copione, quindi le loro possibilità di
cambiamento sono ristrette all’interno di un range molto le infrazioni della vita quotidiana.
limitato. Quindi o vengono aiutati ad allargare le
possibilità, a percepire che ci sono altre prospettive  Seguendo il DSM-5 il comportamento
relazionali, comportamentali, affettive, oppure il copione delinquenziale potrebbe essere tout court
va a ripetersi in maniera regolare e prevedibile. Se in alcuni
DP avessimo la possibilità di vedere la loro evoluzione nel
sinonimo di disturbo antisociale. E in effetti,
corso del tempo, vedremmo che ci sono delle aree a partire da quei criteri, l’80% dei criminali
conflittuali, dei contrasti che tendono a ripetersi sempre potrebbe ricevere questa diagnosi.
Il prof puntualizza che lo psicopatico è un fa, all'incirca) era indicata come isteria,
gradino più in alto dell’antisociale per quanto riguardo alla quale Freud cominciò a fare le
riguarda il cinismo e la mancanza di empatia. prime osservazioni, che consentirono di
costruire l'impianto teorico della psicanalisi.
Quello che l'isteria rappresentava alla fine dell'800, il
Per molti la routine è qualcosa che appiattisce, disturbo borderline rappresenta per l'epoca attuale
hanno bisogno di stimoli, di sensazioni nuove, (società postmoderna) e questo significa che:
hanno una SENSATION SEEKING: ricercano
• La psichiatria, le manifestazioni sintomatologiche
sensazioni, e non si accontentano di e i quadri clinici si modificano in maniera molto
sensazioni semplici, come la musica, film o una sensibile in relazione ai cambiamenti culturali e
passeggiata, ma hanno bisogno di sensazioni socio-economici;
forti, nuove, diverse, estreme, tendono ad avere • Una determinata epoca è caratterizzata da certe
questa irrequietezza che li porta a rischiare. tipologie di disturbi: se i quadri isterici riuscivano
a descrivere alcune caratteristiche della cultura
di fine '800 (una cultura rigida in cui il ruolo della
donna era costretto in ambiti limitati e
inamovibili, in cui vigeva anche una notevole
MODELLO DI CLININGER repressione sessuale, soprattutto sul sesso
femminile), oggi il disturbo borderline descrive
Cloninger mette in rapporto l’aspetto in maniera abbastanza efficace la nostra
temperamentale con i circuiti epoca, secondo molti autori, anch'essa
neurobiologici, con attività neurofisiologiche. borderline.
Mette in rapporto:
Le caratteristiche di questo disturbo della
personalità sono:
- NOVELTY SEEKING con i CIRCUITI DELLA
DOPAMINA; • Marcato disturbo dell'identità e un
intenso sentimento di vuoto interiore.
- L’HARM AVOIDANCE con i CIRCUITI DELLA Spesso sono i pazienti stessi a rendere noto questo
SEROTONINA; senso di vuoto interiore allo psichiatra,
verbalizzandolo e descrivendolo in maniera
estremamente chiara ed esplicita ("mi sento un
- REWARD DEPENDANCE con i CIRCUITI
vuoto enorme dentro, ho un'angoscia enorme
DELLA NORADRENALINA.
legata a questo vuoto, non provoemozioni, non ho
voglia di fare progetti"). È molto meno probabile
Quindi una particolare attivazione delle vie che il paziente dica che ha un disturbo
dopaminergiche porterebbe ad essere dell'identità: ricavare questo dato spetta al
particolarmente attivo nella ricerca della medico.
novità; mentre un buon funzionamento Significa che il processo, che inizia
serotoninergico determina una buona capacità con l'adolescenza e termina con la
di proteggersi dal rischio, e una elevata attività fine dell'adolescenza o poco dopo, di
noradrenergica porterebbe alla dipendenza e sviluppo e maturazione identitario
ricerca delle gratificazioni. in questi soggetti, non avviene
correttamente. Non raramente
succede che queste persone si
identifichino con personaggi esterni:
in adolescenza accade spesso di voler
DISTURBO DI PERSONALITÀ BORDERLINE "emulare" qualcuno, cercando dei
modelli nel mondo dello sport, dello
È il più interessante e attuale dal punto di vista
spettacolo o modelli reali come le figure
psichiatrico, ha influenzato molto anche
genitoriali, proprio perché è un periodo
cinema, letteratura e arte in generale. Molti
in cui l'identità oscilla tra varie
autori convengono nel considerare che questo
possibili definizioni e ancoraggi
disturbo abbia in qualche modo preso il posto
definitivi e l'adolescente deve
di quella che nel passato (poco più di un secolo
definire chi è, cosa vuole, cosa gli CASO CLINICO: Paziente "girato" al professore da un
piace fare e averne, infine, collega con molta esperienza perché era un caso molto
complicato, che lo aveva fatto stare male. Donna di 45 anni,
consapevolezza. Proprio il fatto di alta circa 1.80m, estremamente corpulenta, con un trucco
essere consapevoli di chi si è consente marcatissimo, uno sguardo tangenziale e deviante con
di mantenere una stabilità tra tutti rapidissime puntate dirette all'interlocutore e rapide
questi pattern di identità. deviazioni dello sguardo, capelli bruni sciolti sulle spalle.
Questi soggetti invece, lo si evince clinicamente Una presenza forte e impegnativa. Questa donna raccontò
durante le visite, tendono a variare sin dal primo incontro di essere stata abusata da piccola da
continuamente "le cause" del loro malessere: parte del padre e forse anche dal fratello e di una sua
magari durante una prima visita il soggetto sta condizione di ansia molto pervasiva. Nella sua storia clinica
male e descrive come la causa dei suoi problemi c'era una quantità di comportamenti disfunzionali come
sia il rapporto con i suoi genitori; in una seconda non si vedono spesso, anche con aspetti di irragionevolezza
visita (in assenza di terapia) sta decisamente assurdi, come ad esempio il fatto di allevare scarafaggi.
meglio e non fa mai riferimento ai problemi della Aveva una discreta inclinazione ad avere relazioni
volta precedente, ma magari identifica la causa extraconiugali, che quasi sempre avvenivano con figure
del malessere nel rapporto col proprio compagno; autoritarie o autorevoli, meglio se in divisa o con abiti
in una ulteriore visita sempre senza effettuare professionali. Aveva una fortissima attrazione per i gatti e
alcuna terapia appare molto peggiorato rispetto ne aveva tra i 40 e 50. Nell'arco di poche sedute iniziò a
le volte precedenti, sembra abbia un sviluppare un transfer nei confronti del professore, cosa che
funzionamento psicotico. Quindi in tre visite è normalmente può avvenire nella relazione con lo
come se ci si rapportasse con tre "persone" psicoterapeuta, ma che in questo caso fu particolarmente
diverse. In psichiatria è di fondamentale difficile e presentava dei tratti psicotici: la paziente
importanza ciò che prova il terapeuta, cioè come raccontava come immaginava il professore mentre era a
l'emotività dello psichiatra si plasmi sulle casa sua ed erano immagini assurde (lo immaginava come
emozioni e su ciò che esprime il paziente. Anche Tarzan). Le visite avvenivano il lunedì e il giovedì: nella
questo diventa strumento di diagnosi. seduta del lunedì raccontava che durante l’intervallo lungo
Ovviamente questo comporta anche che il 4 giorni aveva avuto la febbre a 40°C, un senso di angoscia
paziente con disturbo di personalità borderline si e di vuoto incredibile, percepiva che il professore fosse
approccerà alla terapia talvolta in maniera scomparso o morto e che non l'avrebbe più rivisto, le saliva
esagerata, talvolta interrompendola la glicemia a 400 (era diabetica). Si trattava di una
inaspettatamente di sua volontà, azzerando così tendenza a trasferire a livello somatico le problematiche
una relazione che sembrava avere le basi per affettive: stava malissimo e aspettava la seduta come se
durare a lungo. fosse una possibilità di salvezza. Aveva un figlio adolescente
(12-13 anni) che a quell'epoca aveva come riferimento
principale Saddam Hussein e il marito che cercava di
• Solo la presenza fisica di altre barcamenarsi in questa famiglia assolutamente patologica.
persone consente loro di dare un Le sedute durarono qualche mese, con notevoli difficoltà da
significato alla propria vita. parte del professore a tenere a bada la sua richiesta di
avere una relazione con lui e di perpetrare così l'abuso
Normalmente basta "il pensiero" di (spesso i soggetti abusati diventano abusatori o creano le
quella determinata persona e Freud condizioni affinchè l'abuso si reiteri; nei pazienti borderline
diceva che questa è una cosa che il abusati questa è la prassi). Ad un certo punto la paziente
bambino acquisisce disse di avere qualche difficoltà economica e cominciò a
saltare i pagamenti. Quando arrivò a circa 15 sedute
progressivamente, con l'esperienza, arretrate telefonò alla segreteria dicendo che non sarebbe
nelle prime fasi dello sviluppo, nel più venuta e non avrebbe pagato per "vendicarsi" del fatto
contatto con la mamma che non è che il professore non avesse accettato di avere una
sempre fisicamente presente ma che relazione con lei.
comunque torna sempre e il bambino
prima o poi acquisisce una funzione • In tale condizione di dipendenza la
fondamentale nella vita, che viene
solitudine diventa insopportabile
definita "costanza d'oggetto" e quindi
perché comporta un vissuto di
può fare a meno della presenza fisica di
annientamento. Ogni abbandono reale
quella persona. Nel soggetto con DP
borderline questo aspetto non si è e immaginario viene vissuto come una
sviluppato. ferita profonda e dolorosa. I soggetti
borderline hanno una ipersensibilità
all'abbandono e per questo soffrono di
gravi crisi affettive.
stessi maltrattanti o approfittano, in
CASO CLINICO: Paziente che iniziava delle relazioni in cui
maniera a volte anche strumentale, del
non c'era mai un sentimento di affetto profondo o di partner.
trasporto amoroso. Era come se lei utilizzasse queste Molto spesso si tratta di soggetti con
persone come un mezzo per trovare un equilibrio e ad un personalità affascinanti, non è escluso
certo punto della relazione le veniva un'idea angosciosa che
il partner potesse abbandonarla e, per il timore di essere
che siano intelligenti, capaci, estrosi o
lasciata e di provare questo vuoto, era lei a lasciare lui. creativi, ma, indubbiamente,
funzionano male sul piano delle
relazioni affettive.
• Le difficoltà sessuali sono frequenti
nei pazienti borderline che, a volte, ci
raccontano di una sessualità molto • Frequenti e intense oscillazioni
promiscua, molto confusa, che non emotive, che esprimono una
raramente si associa ad un problema di fondamentale instabilità affettiva e
identità sessuale: a volte si ritengono possono essere alla base di pensieri
eterosessuali, altre omosessuali o suicidi e agiti autolesivi.
bisessuali: quindi le difficoltà sessuali, L'autolesionismo è un comportamento
con una certa frequenza, possono che oggi si sta diffondendo molto tra gli
essere legate al problema adolescenti e spesso si tratta di persone
dell'identità, che coinvolge anche con tratti borderline.
l'identità di genere. Per cui non sempre
quando siamo di fronte ad una scelta Ci possono essere molti tipi di autolesionismo: quella
caratteristica del borderline è di tagliarsi per sentire
omosessuale siamo in grado di emozioni positive e perché il dolore fisico renda più
comprendere se la scelta sia autentica, sopportabile il dolore morale (questo lo dicono gli stessi
ossia che abbia a che fare con la pazienti quando vengono interrogati sul perché si
tagliano). Tra i ragazzini questi comportamenti
fisiologia della persona, o se dipenda da tendono ad essere estremamente imitativi: più volte si
un problema dell'identità sessuale, sentono storie di ragazzi che hanno cominciato a
come in questi soggetti, dove si tagliarsi e, nel giro di pochi giorni, metà classe inizia a
tagliarsi pure; quindi, purtroppo, oggi ci sono
alternano periodi omosessuali, periodi
condizioni culturali, psicologiche e di massa che
eterosessuali e periodi bisessuali. Allo favoriscono questo genere di condizione.
stesso modo, le problematiche legate al
comportamento alimentare, sia quelle legate a
dipendenze da sostanze o comportamentali, sono • Tendenza peculiare a godere di atti
polarità cliniche molto frequenti nel soggetto di automutilazione. Il suicidio è un
borderline. Si tratta quindi di un soggetto che con
estrema frequenza va incontro ad una serie di
altro tema centrale nel borderline in
comorbidità, che però sono interrelate con la alcuni periodi della vita e spesso il
struttura di personalità disfunzionale (ad soggetto tende a ripeterlo, tanto che si
esempio DP istrionico, antisociale, ecc. Viene parla di "sindrome suicidotica" dove
quindi facile immaginare come possa essere
per suicidosi si intende la caratteristica
complicato il quadro della struttura di
personalità borderline antisociale). di questi soggetti a reiterare in maniera
frequente delle condotte suicidarie e,
• Sono impulsivi e l'impulsività, insieme naturalmente, più voltesi ripete un
al bisogno degli altri, può portarli a tentato suicidio, più aumentano le
frequentare persone che li abusano, probabilità di riuscita; la suicidosi è un
li sfruttano e li maltrattano. È raro che fattore di rischio progressivamente
un soggetto con un marcato disturbo crescente.
borderline abbia una relazione affettiva
equilibrata: più spesso vengono • I momenti di analgesia possono
maltrattati e non raramente sono loro configurarsi come stati di
depersonalizzazione: tagliarsi e non relazione affettiva, amicale, parentale,
sentire dolore o preferire il dolore terapeutica, a disprezzarla e svalutarla.
fisico a quello mentale in qualche
Sul piano psicodinamico, la spiegazione più
modo richiama aspetti dissociativi, convincente di tale comportamento è da
quale appunto è la ricercare nel loro marcato utilizzo del
DEPERSONALIZZAZIONE. meccanismo di difesa della scissione. Si
tratta di un meccanismo di difesa primitivo,
arcaico, dunque patologico qualora rimanesse
Hanno elevata novelty seeking, bassa harm nelle fasi successive della vita, che separa, a
avoidance, ed elevata reward dependance. scopo difensivo, gli oggetti buoni da quelli
cattivi (che la persona ha difficoltà ad accettare,
CASO CLINICO: Crisi di una giovane emiliana che a vivere, a percepire).
sicuramente ha dei tratti borderline, a partire da un
disturbo ossessivo, che in un primo momento sembrava una Fisiologicamente, le persone mature si sforzano, non senza
condizione nevrotica, finché non è emerso il dato di difficoltà, a mettere insieme gli aspetti positivi e negativi,
personalità. L'ingestibilità può rientrare in maniera non solo inerenti alla propria personalità e alla propria
piuttosto prossima alla struttura borderline. Questi struttura psichica, ma soprattutto inerenti agli oggetti
soggetti quando hanno una crisi psicologica sono d'amore, alle relazioni interpersonali e "se ne fanno una
difficilissimi da gestire, anche in un reparto ospedaliero, ragione" se, ad esempio, il partner non è perfetto come gli
dove non di rado si creano delle condizioni di stallo in cui il sarebbe piaciuto che fosse) per cui è possibile che in un
paziente dice cose come: "non voglio più stare ricoverato, primo tempo vedano soltanto le cose buonedi una persona,
ma non voglio tornare a casa"; ha una condizione di idealizzandola, elogiando le cose belle e negando quelle
tensione e agitazione crescente e comincia a diventare brutte, ma siccome questi soggetti hanno difficoltà a
aggressivo e violento. Difficilmente si riesce a trovare una mantenersi stabili anche nelle scelte affettive, questa
soluzione alla loro condizione, perché le loro richieste sono idealizzazione è inevitabilmente seguita da svalutazione e
paradossali e ingestibili e quindi richiedono grande tatto, questo è un elemento centrale per capire questa instabilità
grande pazienza, grande sensibilità, grande capacità di nelle relazioni, che quasi sempre nei soggetti borderline si
presa in carico, ma nonostante questo, spesso sono difficili manifesta in modo molto chiaro e che coinvolge le
da risolvere. relazioni affettive o terapeutiche.

Rispetto alle dimensioni temperamentali di DISTURBO DI PERSONALITÀ EVITANTE


Cloringer, di cui abbiamo parlato, i soggetti
Il soggetto evitante evita l'incontro con la
borderline si stancano facilmente. Non sono
gente, evita la relazione interpersonale,
soggetti che stanno bene nella routine, nelle
evita la dimensione della socialità. Lo fa
cose stabili, nella ripetizione degli stessi
perché è un soggetto fortemente ansioso e
schemi, si stufano facilmente. Sono fortemente
novelty seeking, hanno una dimensione della ricerca della insicuro, che teme il giudizio degli altri, che
novità molto accentuata che contribuisce poi alla generale desidererebbe entrare in rapporto con gli altri,
condizione di instabilità di queste persone e hanno anche ma non lo fa perché teme il confronto, il
un "evitamento del rischio" (harmavoidance) piuttosto contatto, di fare brutta figura, l’essere giudicato
basso mentre può variare la "reward dependence", cioè la
male. È una sorta di timido patologico
dipendenza dalla gratificazione, dal giudizio altrui, la
sensibilità nella relazione, il sentirsi accettati o rifiutati: nei disfunzionale all'ennesima potenza.
soggetti dipendenti si trova un elevata reward dependence
e risultano quindi molto suscettibili alle conferme delle Il meccanismo dell'evitamento, che vediamo
persone a loro vicine.Nei soggetti più esplosivi che in tante altre situazioni, come ad esempio nelle
aggettano più verso l'antisociale e la sociopatia troviamo fobie, è un meccanismo ambivalente perché
una dipendenza dalla gratificazione molto bassa, se non quando io evito una cosa che potrei fare e che
assente.
la maggioranza della gente fa senza problemi, e
Altra parola chiave nel disturbo della la evito perché mi costa fatica affrontarla,
personalità borderline è l'instabilità, che l'ambivalenza del meccanismo è tale che io
riguarda l'identità, le relazioni, le scelte di vita, ricevo una gratificazione nel non fare quella
le scelte lavorative e professionali, le amicizie, i determinata cosa. L'evitamento funziona
gusti, gli interessi, e ciò che sempre stupisce di nell'immediato, ma danneggia nel medio e
questi individui è la relativa facilità con la quale lungo termine, perché quando quell'evento si
passano dalla tendenza a idealizzare una ripresenterà, il malessere aumenterà.
L’atteggiamento personologico del soggetto è di controllo di questi soggetti che non
tale da evitare i contatti interpersonali proprio accettano di potere esporsi ad una
perché c'è una scarsa sicurezza in sè stessi e un relazione che non dia garanzie di
timore eccessivo della disapprovazione e del sicurezza per quello che è il loro
giudizio negativo da parte degli altri. Però il bisogno di accettazione.
soggetto evitante dichiara un forte bisogno
di accettazione: non evita le relazioni sociali
perché “non gliene frega niente”, piuttosto • Alcuni bambini mostrano già
perché "gliene frega troppo". Questo ci
durante l'infanzia gli antecedenti di
consente di fare una splendida diagnosi
questo DP, con l'esordio di un Disturbo
differenziale col DP schizoide.
Evitante dell'Infanzia o
In questi soggetti c’è una esagerata ed estrema dell'Adolescenza,in alcuni casi esordito
preoccupazione per tutto ciò che potrebbe in concomitanza con malattie fisiche
metterli in cattiva luce di fronte agli altri per che comportino menomazioni o gravi
l'immaginaria disapprovazione che un compromissioni dell’aspetto fisico (una
comportamento criticabile comporterebbe e malattia esantematica molto violenta o
sono perciò restii ad allacciare nuovi rapporti
un trauma dentale) che possono
sociali, a meno che non siano certi
incidere sull'aspetto fisico e possono
dell'approvazione incondizionata.
diventare oggetto di scherno da parte
Si fa dunque evidente lo spettro ansioso, dove dei compagni o degli amici.
l'ansia ha una previsione negativa su quello che
potrebbe accadere. Questi soggetti non hanno DISTURBO DI PERSONALITÀ DIPENDENTE
difficoltà a frequentare i parenti stretti, i Il secondo disturbo del terzo cluster ansioso è il
familiari, le persone conosciute, gli amici che disturbo dipendente.
conoscono da tanto tempo.
Si tratta da una dipendenza dalla relazione,
• L'ipersensibilità alla critica fa sì che al punto che questi soggetti tendono
ogni fonte di contatto interpersonale invariabilmente ad assumere una posizione
non garantito, cioè potenzialmente subalterna nelle relazioni e soprattutto
foriero di esposizione al giudizio altrui, nelle relazioni che ritengono importanti,
venga evitato. La conseguenza è una quindi tendono a sottomettersi, ad essere
marcata riduzione delle conoscenze e subalterni, ad essere oblativi, a cercare di fare il
delle relazioni sociali, delle quali più possibile per non scontentare mai l'altro, a
vengono sempre enfatizzati i possibili darle ragione anche quando pensano che abbia
aspetti negativi, con la tendenza a torto, a cercare di soddisfare, accontentare e
svolgere una vita routinaria che ponga gratificare in tutti i modi possibili l'altro/a.
questi soggetti al riparo dai potenziali
rischi costituiti dalla novità: si creano
CASO CLINICO: Paziente giovane uomo di circa 30 anni,
un meccanismo di protezione che li estremamente simpatico, intelligente, brillante, "un tipo un
porta ad evitare persone estranee o po' alla Woody Allen", che aveva una certa facilità nel
temute per la posizione gerarchica o piacere alle donne, tant'è vero che era capace di iniziare
diverse relazioni, le quali, tuttavia, seguivano sempre lo
per il ruolo che svolgono. stesso schema: l'inizio era sempre idilliaco, in quanto era
sempre in grado di accontentare il partner e faceva di tutto
• Nonostante la quasi totalità di occasioni per rendere felice l'altro. Il problema sta nel fatto che non
era qualcosa che veniva dalla spontanea generosità,
di incontro sociale venga attivamente
dall'altruismo di questo paziente ma era qualcosa di
evitata, si nota un desiderio di nevrotico ed era quindi l'effetto di un adattamento non
accettazione e di entrare in sano ad un problema interno. Man mano che si
relazione con qualcuno che li accolga manifestavano i primi segni d'insofferenza del partner, il
suo atteggiamento caricaturale diventava sempre più
senza giudicarli. Qui si nota il dramma
ansioso, preoccupato, rigido, nevrotico, ed era tutto un disfunzionale, questi soggetti, a forza di voler
dérapage verso la distruzione totale della relazione. fare le cose troppo bene, finiscono per farle
L'ansioso è fregato da una legge di natura potentissima: le
male. L'ottimo è nemico del buono. Il DP
cose che teme in maniera molto intensa, normalmente,
tendono a verificarsi. Per esempio, se si teme che una
ossessivo sembra avere dei tratti interessanti:
relazione possa finire, involontariamente, si creeranno le
- tendenza all'ordine, alla pulizia, allo
premesse affinché realmente essa frani; si assume infatti un
atteggiamento rigido, ipercontrollante, estremo, non più
schematismo, alla regolarità;
spontaneo e quindi non più realmente affettivo. Si tratta di
un soggetto immaturo dal punto di vista affettivo, non ha
Però tutto questo è esasperato, per cui, ad un
strutturato una sicurezza in sé né una fiducia nel fatto di certo punto cambia il segno dell'aspetto del
poter essere apprezzato senza necessità di sottomettersi. In comportamento: da positivo diventa negativo.
questi soggetti l'assetto dipendente li conduce a dare un L'insieme dei tratti maladattativi del DP
valore estremo a quello che dice l'altro. A tal proposito ossessivo compulsivo è tale da determinare
viene riferito che durante un incontro con questo paziente uno stile di vita rigidamente guidato da un
il Prof. fece cenno al fatto che in quel periodo ascoltasse la forte senso di disciplina: sono soggetti
musica del pianista George Winston. Nel corso della seduta
impegnativi dal punto di vista dei rapporti
successiva (3-4 giorni dopo) il pz. riferì di avere acquistato
e ascoltato tutti i cd di George Winston e da quel momento personali perché sono rigidi, disciplinati e auto
per alcuni mesi non parlò di altro. Questo non è altro che un colpevolizzanti ed eterocolpevolizzanti,
modo di soggiogarsi all'altro. Qualsiasi relazione umana pretendono infatti il massimo da sè stessi, ma
comporta una competizione per il potere e comporta un anche dagli altri.
certo gioco di potere; invece in questi soggetti tutto il
potere viene dato all'altro. Il DP comporta la strutturazione È improntato al senso del dovere, quindi non
di un copione; i soggetti con DP agiscono e reagiscono in accettano come gli altri non si possano
base ad un ventaglio molto limitato di possibilità, hanno impegnare come fanno loro. A tutto ciò però
quindi scarse capacità adattative. Quindi la persona che non corrisponde un livello adeguato di
non ha un disturbo di personalità, ma, al contrario, ha una performance, infatti l'eccesso di perfezionismo
personalità ricca ha un ventaglio molto ampio di possibilità
si trasforma nel suo contrario. I soggetti
di modificare il proprio comportamento in base alle
situazioni, ai contesti, ai momenti. Nel DP c'è una ossessivi hanno difficoltà a stabilire priorità, si
obbligatorietà ad agire in un certo modo perché la perdono nei dettagli bloccandosi nel loro agire
personalità non si è sviluppata in maniera armonica, quindi in interminabili ruminazioni mentali su
le risposte che si possono dare sono quasi sempre le stesse. programmi ed elenchi di cose da fare. il
soggetto ossessivo ha un precarissimo e
I pz appartenenti al terzo cluster comunque hanno una
maggiore consapevolezza di sé e capiscono che qualcosa in
difficilissimo rapporto col tempo: è come se il
loro non va e potrebbe essere migliorato. tempo non bastasse mai. Sono soggetti che non
sono in grado di scegliere, perché una volta che
hanno scelto sono in balia della scelta che
hanno fatto, non avendo più libertà di scelta.
DISTURBO DI PERSONALITÀ OSSESSIVO Potrebbe accadere che all'inizio di una seduta
COMPULSIVO di psicoterapia, ad esempio, non siano in grado
di scegliere cosa dire e inoltre pensano di non
A differenza degli altri disturbi di personalità, il
avere abbastanza tempo per dire tutto ciò che
DP ossessivo compulsivo ha un corrispettivo
vorrebbero; mentre alla fine della seduta
nei disturbi clinici maggiori.
hanno sostanziali difficoltà ad andare via
Durante il corso verrà trattato un disturbo perché hanno sempre qualcos'altro da dover
ossessivo compulsivo non di personalità. La dire. Alcuni autori hanno coniato un termine:
differenza tra il disturbo ossessivo "lentezza ossessiva primaria" per indicare la
compulsivo inteso come disturbo clinico difficoltà a compiere delle azioni, a fare delle
maggiore e il disturbo ossessivo compulsivo scelte, a passare da una condizione
di personalità sta nel fatto che il primo ha dei comportamentale a un'altra. Altri tratti
sintomi il secondo ha dei tratti, quali: tipicamente ossessivi sono: precisione,
meticolosità, scrupolosità, dedizione al
- Perfezionismo particolare a scapito dell'interezza. La rigidità
- inflessibilità nella dimensione affettiva, personologica li porta a prediligere la
familiare e sociale. dimensione razionale, è difficile che un
paziente con dei forti tratti ossessivi sia calmo,
Quando il perfezionismo diventa
spontaneo, affettivo in maniera naturale, si
lasci andare a manifestazioni sincere di
emozioni, di trasporto affettivo in quanto
tendono ad essere ipercontrollati. Quindi
questa strutturazione razionale influenza sia il
dominio cognitivo, sia quello affettivo, sia gli
aspetti concreti dell'esistenza quotidiana.
Freud ha dato dei contributi molto importanti
per comprendere la sfera dell'ossessività, sia
quella sintomatologica, sia quella
personologica e nel 1894 descrisse per la
prima volta l'esistenza di operazioni inconsce
che indicò con il termine generico di
"rimozione". La rimozione è un meccanismo di
difesa che riguarda non solo i pz. ossessivi, ma
tutta l'area nevrotica.
meccanismo di difesa.
Un eccesso di rimozione può determinare la
MECCANISMI DI comparsa di sintomi psichiatrici.

DIFESA I meccanismi di difesa vengono messi in


atto dalla parte inconscia dell'io e sono lo
- Sono lo strumento principale con cui strumento principale con cui l'individuo
l’individuo gestisce istinti ed affetti gestisce gli istinti, gli affetti e anche la
- Sono inconsci contrapposizione tra le varie mission
- Tendono ad essere reversibili differenti delle varie aree della vita
- Tendono ad essere correlati a mentale: l'area dell'es, l'area superegoica e
sindromi psichiatriche maggiori l'istanza centrale dell'io che si trova a
bilanciare il contrasto tra queste differenti
- Possono essere aree.
o Adattivi I meccanismi di difesa sono inconsci, per cui non si ha
o Disadattivi nessuna consapevolezza di avere la propensione ad
utilizzare un determinato meccanismo di difesa piuttosto
che un altro, a meno che questo non diventi oggetto di
terapia e di approfondimento analitico. A questo proposito,
una delle differenze fondamentali tra le psicoterapie a
impostazione analitica e le psicoterapie non analitiche,
come le psicoterapie basilari (psicoterapia di sostegno,
psicoterapia di supporto), riguarda il modo di
maneggiare le difese nel corso del trattamento. E
precisamente, le terapie analitiche prevedono una
progressiva messa in discussione delle difese e un loro
smantellamento, mentre le psicotarapie di sostegno
prevedono un rafforzamento delle difese. (Questo
appena detto è un concetto importante per il prof tanto che
lo chiede pure agli esami di specializzazione.) Si tratta
quindi di due approcci completamente diversi.

Le difese tendono ad essere reversibili,


nonostante rappresentino la caratteristica
MECCANISMI DI DIFESA ADATTIVI distintiva delle sindromi psichiatriche
maggiori; se così non fosse nessuno potrebbe
- Sublimazione essere curato: il presupposto della cura è che le
- Altruismo cose possano cambiare. L'aspetto importante è
- Umorismo che esistonodifese normali e quindi adattive ed
- Anticipazione esistono difese patologiche, alcune
- Repressione scarsamente patologiche, altre molto
- Affiliazione patologiche (in genere si tratta delle difese
arcaiche, quelle che compaiono più
Rimozione precocemente nel corso dello sviluppo
Consiste nel togliere dal campo cosciente della mentale).
mente ricordi, impulsi, sensazioni inaccettabili
e affondarli nell'inconscio.
Sublimazione
La rimozione è un meccanismo di difesa
basilare, che sta alla base di molti sintomi Consiste in una sorta di trasformazione delle
nevrotici e che può essere compatibile con un cariche istintuali, sessuali, ossessive, violente,
funzionamento normale adeguato: una ecc. in modalità socialmente valide, apprezzate,
rimozione utilizzata adeguatamente non per utili per l'individuo e per l'ambiente in cui
forza deve determinare blocchi nevrotici o quest'individuo vive.
corrispondere ad una condizione
La sublimazione entra in gioco tutte le volte
sintomatologica. Invece sul piano
che una persona si sente portata ad investire
psicodinamico dietro ogni considerazione
energia, per esempio, in un progetto culturale,
sintomatologica possiamo individuare un
artistico, scientifico, in un ideale umanitario, in È un meccanismo che se usato in modo
una visione morale della vita e dell'esistenza. eccessivo potrebbe diventare patologico e
quindi sintomatico (come la rimozione).
Sublimare significa cambiare lo stato delle cose: dalla
dimensione istintuale a quella valoriale. Tutte le volte che
siamo portatia investire energia in maniera sana, sincera,
autentica, in un valore politico, in un ideale umanitario, Affiliazione
sociale o siamoattratti dall'arte, dalla musica, dalla
cultura, dalla scienza, lì stiamo utilizzando la difesa della Meccanismo che ci spinge a fare gruppo, a
sublimazione.
creare comunità, a sentirci parte di una serie di
Rispetto a questo c'è una differente visione tematiche, di aspirazioni e di valori condivisi
tra Freud e Jung perché Jung riteneva che la con altre persone.
sublimazione non fosse una difesa, ma un
portato spontaneo e creativo della mente,
quindi che l'individuo tenda spontaneamente a MECCANISMI DI DIFESA DISADATTIVI
sublimare, non soltanto come difesa dalle NEVROTICI
cariche sessuali, istintuali o aggressive.
- Rimozione
- Spostamento
Altruismo - Conversione
- Formazione reattiva
Impegnarsi a favore dell'altro sotto il profilo
della psicologia dinamica può essere - Annullamento retroattivo
considerata una difesa adattiva. Provare - Razionalizzazione
piacere nel mettersi a disposizione di una - Intellettualizzazione
persona e favorirne il benessere è qualcosa di
socialmente utile e apprezzabile e il tornaconto
potrebbe consistere nella gratificazione
Rimozione
narcisistica sana che si può provare e quindi
nel rafforzamento del proprio io si avvale del Non è soltanto nevrotica, può essere anche una
piacere di avere favorito il benessere altrui difesa di base compatibile con una vita psichica
(per esempio attraverso la pratica della relativamente normale (fino a un certo punto,
Medicina). poi diventa nevrotica).

Umorismo
Spostamento
Grande difesa adattiva, capacità di cogliere
l'aspetto umoristico anche nei fatti umani più La carica pulsionale viene letteralmente
impegnativi, che può ridimensionare la portata spostata su un altro oggetto.
delle difficoltà che si attraversano. L'umorismo
Uno degli esempi più efficaci riguarda le
auto rivolto è un modo per sdrammatizzare sè
strutture fortemente gerarchizzate, quando il
stesso, per non prendersi troppo sul serio.
vertice di una struttura piramidale punisce
quello immediatamente dopo di lui, e questo a
sua volta di rifà su quello dopo ancora, e così a
Anticipazione
catena c'è uno spostamento progressivo
Difesa valida che consente di poter fare una dell'aggressività su colui che è ad un livello
previsione sulle cose che potrebbero accadere gerarchico inferiore (come spesso accade nelle
mettendo in atto un comportamento piuttosto caserme o in tutti i gruppi che sono codificati
che un altro. secondo dei livelli di gerarchia molto precisi e
Repressione rigidi).

Consente di mettere a tacere modalità più


aggressive o disfunzionali.
Conversione
Consiste nella conversione del conflitto dal sente e percepisce come indifferibile, come
livello psichico al livello somatico. assolutamente necessario nella sua
realizzazione.
L'energia che si converte da una dimensione a
un'altra: il soma viene investito da un conflitto Anancastico: termine più generale, che evoca
psichico. E' il meccanismo di difesa principale tutta l'area ossessivo-compulsiva.
dell'isteria a sintomi somatici, che oggi si
Nell'annullamento retroattivo si mette in
chiama disturbo di conversione; mentre l'isteria
atto il rituale (che può essere per esempio
a sintomi psichici impiega come meccanismo di
quello di lavarsi le mani, 20 volte la mano
difesa la dissociazione.
destra e 20 volte la mano sinistra, per esempio.
Viene riportato il caso di un compagno di studi del I rituali di lavaggio sono estremamente
Professore ai tempi dell'Università, che un giorno ebbe una
frequenti nella patologia ossessiva). Così
lite furiosa con il padre e la mattina successiva si svegliò
con una paralisi al braccio di tipo funzionale, non aveva facendo metto in atto un'azione compulsiva.
alcun disturbo funzionale. Si trattava di una paralisi
isterica: un disturbo di conversione, che ha una facile
In quel momento sul piano inconscio, con un
lettura psicodinamica: se si paralizzano gli arti si è livello di consapevolezza basso o nullo, la
fisicamente impossibilitati a colpire: esempio lampante di difesa funziona in modo tale da dare la
conflitto intrapsichico fra istanze diverse della mente. sensazione che attraverso questo atto
compulsivo, che una parte di me ritiene inutile,
irrazionale, esagerato, irragionevole, ma di cui
Formazione reattiva non posso fare a meno. C'è la sensazione che
È un eccesso di rimozione che tende a attraverso la realizzazione di questo atto
trasformare la pulsione rimossa nel suo esatto compulsivo io annulli retroattivamente gli
contrario. effetti negativi e dannosi, anche
moralmente, di un'azione, di un pensiero, di
La difesa di formazione reattiva rimuove molto un desiderio, di un ricordo
aldilà di quello che sarebbe necessario fare, precedentemente messi in atto: c'è la
quindi, per esempio, rimuove a tal punto necessità di fare degli atti che danno la
l'aggressività che la mente si trova ad essere sensazione di potere azzerare l'effetto delle
gestita dal suo opposto: gentilezza, affabilità, cose negative del passato. La difesa
premurosità, ma in maniera nevrotica, perché è dell'annullamento è la più vicina alla magia. La
una struttura difensiva. Qualche cosa magia funziona: viene fatto un rituale e si
dell'impulso aggressivo trapassa sempre nel annullano gli effetti di un qualcosa fatto prima.
comportamento rendendo riconoscibile la L'ossessività è una dimensione disfunzionale
pulsione che si sta rimuovendo. della mente molto vicina all'area della magia,
così come all'area della scaramanzia, della
superstizione. è un ambito in cui la patologia
trapassa negli aspetti culturali, anche
socialmente accettati.
Annullamento retroattivo
È una delle difese del disturbo ossessivo
compulsivo non di personalità. È la difesa che Razionalizzazione
ritroviamo nelle condotte compulsive, nei
Difesa molto sottile e interessante, che le
rituali ossessivi: si chiamano compulsioni,
persone che hanno delle quote nevrotiche
rituali, rituali compulsivi, anancasmi, rituali
spesso utilizzano; non è altamente patologica,
anancastici (sono tutti sinonimi). Dal punto di
però dichiara una modalità difensiva tutte le
vista sintomatologico organizza il rituale
volte che tentiamo di spiegare un nostro
anancastico, compulsivo.
comportamento disfunzionale, una nostra
Anancasmo: etim.dal greco "anànke", che paura, una nostra quota fobica, trovando
significa "necessità". Atto che la persona una spiegazione che apparentemente è
ragionevole, ma che maschera la trattamenti specifici e che le persone che ne
problematica ansiosa, fobica psichica o soffrono o rinunciano a curarsi oppure si
psicopatologica che ci sta dietro. Ci si abituano a soffrirne e quindi trovano degli
costruisce una spiegazione razionale, che adattamenti relativi o non li considerano
magari si tende a condividere anche con gli patologie.
altri, per giustificare il proprio comportamento,
Per questi motivi , alcuni dei quali abbiamo già
razionalizzando e quindi mascherando il
affrontato quando abbiamo parlato dei
problema reale.
disturbi depressivi con la quale in parte
Per esempio: ci sono state delle alluvioni, per cui si decide di condividono lo stesso tipo di destino riguardo i
uscire sempre con l'ombrello. Magari un atteggiamento di trattamenti che vengono realizzati (il disturbo
questo genere, pur non essendo del tutto strano, maschera d’ansia si cura con gli antidepressivi,
degli aspetti fobici o ansiosi, maschera il bisogno di l’ansiolitico ha solo azione sintomatica) .
sicurezza.

Intellettualizzazione
È il sentire il trasporto e sviluppare un tipo di DEFINIZIONE DI ANSIA
rapporto con dei contenuti culturali e quindi
con un tipo di vita mentale che tende molto ad L’ansia è uno stato emotivo a contenuto
astrarre. L'intellettualizzazione è il spiacevole associato ad una condizione di
meccanismo di difesa tipico degli adolescenti: allarme, allerta e di paura che insorge in
esso impedisce di prendere contatto con la assenza di un pericolo reale (significa
presente come ad esempio nel caso di un
propria vita pulsionale e orienta la propria
esame) e che, comunque, è sproporzionato
attenzione e concentrazione sulle grandi
rispetto ad eventuali stimoli scatenanti.
questioni della vita, sui grandi sistemi
dell'universo, sulle grandi teorie astratte, Si nota quindi la sproporzione tra intensità
così facendo permette di allontanarsi dai dello stato emotivo spiacevole e la reale
propri conflitti e dalle proprie componenti pericolosità di ciò che si teme.
istintuali interiori.

Paura e ansia sono entrambi dei segnali di


allarme, che tra l’altro rappresentano una
risorsa per la nostra sopravvivenza e per la
MECCANISMI DI DIFESA DISADATTIVI capacità di autoprotezione, inoltre ci avvertono
PSICOTICI di un pericolo (quindi ad un certo punto sono
anche utili) e spingono ad adottare misure per
affrontarlo.
- Proiezione
- Identificazione protettiva Però mentre la paura è la risposta emotiva di
- Scissione fronte ad una precisa e definita minaccia reale
- Negazione e concreta e presente, l’ansia è la sensazione
- Rivolgimento contro il se di un pericolo che non è imminente ma che
- Acting out viene ritenuto imminente e a volte è mal
definibile.
L’ansia può riguardare situazioni molto
ANSIA E DISTURBI precise, a volte situazioni un po’ vaghe e a
volte non riguarda niente che il soggetto può
D’ANSIA definire, quest’ultima prende il nome di ansia
libera o ansia liberamente fluttuante ; es:
“sono molto ansioso e non so bene perché”.
Questi disturbi affliggono una grande fetta Passiamo quindi da un’ansia legata a situazioni
della popolazione generale, tenendo conto che ben precise e che posso descrivere in maniera
una discreta parte di questi non accede a
ben definita all’ansia che non è agganciata, ansia che noi sviluppiamo rispetto a una
collegata con niente di specifico. persona che non ci è familiare e proviamo un
certo tipo di disagio che oscilla tra ansia e
ANSIA NORMALE vergogna, perché l’estraneo richiama al bimbo
piccolo il senso della propria fragilità,
L’ansia è una reazione emotivo ubiquitaria insufficienza,inadeguatezza.
comune a tutti gli esseri umani.
Si potrebbe dire che un essere umano è tale L’ansia di fronte alle scelte importanti della
perché riesce a provare ansia anche se alcune propria vita: anche questa la collocherei tra le
limitate categorie di persone hanno una ridotta possibili condizioni di ansia fisiologica.
o ridottissima capacità di provare ansia, come
alcuni psicopatici possono affrontare le Grazie all’ansia si risponde alle sollecitazioni
situazioni più pericolose, rischiose, difficili, esterne,ci si adatta ai cambiamenti, si
impegnative, che possono mettere a affrontano situazioni difficili, si raggiungono
repentaglio la propria vita e lo fanno con una dei traguardi. Un po’ d’ansia serve a farci
estrema capacità di restare tranquilli senza funzionare meglio. Questo ci fa capire che
farsi minimamente coinvolgere; peraltro la esistono numerose condizioni di ansia che
società da sempre ha fortemente utilizzato vanno ritenute assolutamente normali e questo
questi soggetti che non provano ansia, significa anche di conseguenza che dobbiamo
facendoli diventare i protagonisti dei corpi avere chiaro quali sono i criteri che permettono
speciali che fanno assalti nelle missioni militari di definire una condizione di ansia come
o anche in attentati terroristici. I soggetti senza patologica.
ansia “servono” in condizioni estreme come
quelle di guerra o quando c’è un pericolo in ANSIA PATOLOGICA
quanto capaci di mantenere i nervi saldi.
L’ansia è patologica quando :
Secondo una concezione evoluzionistica • l’intensità è sproporzionata rispetto
l’ansia è una reazione preformata della allo stimolo: l’ansia micidiale prima di
specie, un meccanismo innato di fronte a un esame, ad esempio. La cosa peggiore che
determinati pericoli attuali o potenziali: può succedere qual è, essere bocciati? Si rifà
significa che noi abbiamo ereditato, in senso l’esame , non muore mica nessuno, nemmeno il
professore, che molto spesso gode pure, non
evoluzionistico, il meccanismo e la dinamica succede niente di tragico. Non è giustificata la
dell’ansia dai nostri progenitori antichi e che condizione di ansia in cui la salivazione è
questo meccanismo si è selezionato nel corso azzerata,cervello bloccato, voce azzerata,
della evoluzione della specie, proprio perché pensiero paralizzato, membra mummificate.
fino a un certo punto, ci protegge. • durata protratta: tipo essere in ansia
Pensiamo all’ansia come qualcosa di due mesi prima l’esame di psichiatria ;
disfunzionale che porta ad alcune persone a • vengono perpetuati comportamenti
stare anche molto male, ma pensiamo anche disadattivi carichi di conseguenze
all’ansia, sopratutto quella fisiologica, come un negative, malgrado il corretto giudizio
meccanismo di autoprotezione che ci rende sull’irrazionalità delle proprie
sensibili alle condizioni eventualmente condotte: anche se non sono pochissimi
rischiose. i soggetti ansiosi che tendono a fare una
cosa chiamata razionalizzazione, cioè
Ci sono tanti tipi di ansia, e in queste slides ne una spiegazione che viene confezionata
vedremo tante. in modo da essere credibile, accettabile
anche se non è logica e razionale ma
C’è l’ansia da separazione che è diventata un che in realtà copre la vera motivazione
costrutto patologico,un disturbo una patologia interna, copre la radice psicologica
che viene classificata all’interno disturbi disfunzionale di quella convinzione.
d’ansia del DSM-5. Io potrei dirvi Sì è vero che io è da un mese che sono
ansioso per l’esame perché ci tengo, mi è piaciuta la
materia , mi è piaciuto come spiega il professore, stai
L’ansia del bambino di fronte all’estraneo: mascherando il fatto che ti stai coinvolgendo troppo e
questa è una delle primissime forme d’ansia non riesci ad affrontare bene la condizione emotiva
che noi sperimentiamo, le prime condizioni di precedente all’esame;
• È presente una sensazione di di panica. È un ansia che si è trasformata in
sofferenza che può essere qualcosa di diverso: il panico.
invalidante, diventa un ostacolo, un
elemento di paralisi,che impedisce di CASO CLINICO: poco prima di venire ha lezione ha visitato
una ragazza di 17 anni con un caso interessante, per come si
pensare, di trovare soluzioni e di essere
sta evolvendo nel corso del tempo, costringendolo a fare dei
performante. salti diagnostici; Questa ragazza ha una problematica di
personalità, essendo particolarmente timida, introversa,
MANIFESTAZIONI DELL’ANSIA schiva, restia alla comunicazione, poco socievole vive
l’infanzia e l’adolescenza all’interno di una famiglia
conflittuale e disfunzionale nella quale i genitori si separano.
• Sintomi somatici: si realizza una La madre cogliendo questi tratti di difficoltà della sfera
risposta psicofisiologica che è relazionale consiglia alla figlia di iniziare una terapia con
caratterizzata da una iperattività una psicologa. A novembre 2017, nel corso della terapia con
neurovegetativa, in particolare del la psicologa, questa ragazza ha una crisi psicotica, nel senso
che comincia ad avere fantasie deliranti, allucinazioni
sistema Simpatico (tachicardia, uditive, ha una serie di idee deliranti di tipo erotomanico, è
palpitazioni, cardiopalmo, eccessivo convinta di avere avuto una relazione con un suo
“nervosismo” localizzato nella zona insegnante, con il padre di un suo compagno di classe, tutta
del cuore) ma non è una cosa una serie di pensieri di tipo chiaramente delirante. Inizia con
standardizzata: un’altra persona un po’ di ritardo, perché non viene subito intercettato questo
aspetto, la terapia antipsicotica con Aripiprazolo (un
potrebbe avvertire invece una antipsicotico atipico) prima a 5 mg , poi a 10 mg che da
contrazione a livello addominale un’ottima risposta terapeutica e nell’arco di qualche mese il
oppure dolori intestinali, diarrea ecc; quadro clinico si ripulisce. Mentre lei continua a fare
un’altra ancora potrebbe avvertire l’Aripiprazolo, succede che nel mese di marzo 2018, cambia
il quadro clinico completamente e vengono fuori dei sintomi
l’ansia sotto forma di ambascia chiaramente di tipo ansioso fobico-ossessivo. Comincia ad
respiratoria, oppure ancora come una avere paura dei ponti, paura dei luoghi chiusi, paura di
improvvisa sudorazione che non può sentirsi male in discoteca, pub, palestra e comincia a mettere
controllare. in atto la difesa tipica che è l’evitamento: si ritira a casa e
diventa ancora più schiva, solitaria, più inibita del solito,
Quindi ogni individuo ha degli organi
limitando al massimo i contatti sociali che si limitano solo
bersaglio preferenziali sui quali si ad andare a scuola, quando ci riesce.
scarica la componente tensiva e Decide di “tenersi” questi disturbi, finché a ottobre lo
ansiosa. Ognuno di noi ha una specifica psichiatra che la segue decide di interrompere con
personalità psicosomatica, se l’antipsicotico, poichè il quadro psicotico si è risolto .
Qualche settimana dopo l’interruzione dell’antipsicotico
volessimo dirlo in maniera più (15 gg fa circa), inizia una terapia con Sertralina 50 mg
complessa: la persona che avverte per la cura di questo disturbo d’ansia di tipo fobico e
l’ansia a livello cardiaco può avere queste idee ossessive, nella quale rientrano anche idee di
problemi a questo livello, così come a malattia come la paura di ammalarsi di cuore, tutte le
malattie che ha sentito da amici, parenti, conoscenti teme
livello intestinale, respiratorio ecc.
di poterle avere lei, teme di potere morire di tante malattie
• Sintomi comportamentali: risposta diverse e teme la stessa cosa anche per i suoi cari…
comportamentale (espressione sulla Una settimana dopo la nuova terapia, le ricompaiono i
condotta) sintomi psicotici di cui ha sofferto ( sensazione di
confusione, fantasie bizzarre, idee francamente deliranti).
• Sintomi psichici: Esperienza
La madre che è molto attenta a tutto questo si accorge di
soggettiva (aspetti cognitivi ed questa situazione, lo psichiatra invece no. Dunque sempre
emotivi). Ricordiamo che molte la madre consiglia alla psicoterapeuta che la segue( non è
malattie dolorose nel corpo diventano quella di prima) di reiniziare la terapia con l’aripripazolo.
ancora più dolorose nella mente, per la Contro il parere dello psichiatra , la ragazza inizia di
nuovo la terapia con l’antipsicotico che le fa molto bene.
percezione, la consapevolezza, l’ansia Adesso, quando la vedo io è ritornato il quadro di tipo
che l’idea di avere una malattia può ansioso fobico-ossessivo ma la ragazza è assolutamente
comportare. I sintomi psichici consapevole, critica, ragionevole, riesce a cogliere la
comprendono sia la componente differenza tra i pensieri di tipo ansioso e dei pensieri che le
definisce fantasie inesistenti.
cognitiva che la componente emotiva.
Il quadro psicotico si esaurisce e viene fuori il quadro
ansioso. Dal punto di vista psicodinamico è molto
Questo tipo di ansia configura tutta una serie di interessante questo alternarsi perché sicuramemente il
disturbi particolari. La paura di impazzire, di quadro fobico ossessivo è meno grave del quadro psicotico
morire, di perdere il controllo configura e non solo, è come se lei superasse il quadro psicotico, e
passasse dall’impiego di meccanismi di tipo proiettivo,
un’ansia panica, l’ansia caratteristica delle crisi deliri persecutori, erotomatici a difese più di tipo
nevrotico, come se la dinamica psichica si organizzasse
una base funzionale. La comparsa infatti di sintomi di tipo L’ansia può essere legata a disturbi
nevrotico. E’ un segnale positivo nell’evoluzione di questa dell’alimentazione, molte persone quando sono
forma clinica.
in preda all’ansia tendono a compensare questo
Qui certamente il piano organico e neurobiologico è molto stato di disagio mangiando mentre altre persone
importante. La Sertalina è un SSRI ed è anche hanno una totale inappetenza, quindi anche in
dopaminergico, quindi ci può stare che abbia rimesso in questo caso ci sono variazioni interindividuali
moto la quota psicotica, che per fortuna si è risolta dopo la
nuova cura con l’aripripazolo.
molto forti.
L’ansia può essere legata a disturbi del sonno:
Il soggetto ansioso è pessimistico perché una persona che vive un periodo di forte ansia
tende ad avere visioni negative che magari certamente avrà una compromissione della qualità
quasi mai si avverano,salvo il fatto che fare e della durata del sonno, infatti l’ansioso tende ad
previsioni negative non fa bene. Alcune volte avere una difficoltà di addormentamento, una
la previsione negativa diventa la profezia che insonnia iniziale (a differenza della persona
si auto avvera, proprio per il fatto che sono depressa dove vi sarà una insonnia tardiva,si
convinto che andrà male, questo esame andrà addormenta ma si sveglia dopo 2-3h di sonno).
veramente male, inconsapevolmente è come se
cercassi di dimostrare che la paura era L’ansioso non si addormenta perché rimurgina,
fondata. tende a riesaminare le condizioni che sono alla
base della sua preoccupazione e questo lo tiene
• Sintomi fobici sono un’altra espressione sveglio.
della componente ansiosa; paure
persistenti di oggetti, animali, persone o
situazioni di per se non pericolosi di fronte PSICOPATOLOGIA DELLE FUNZIONI PSICHICHE
ai quali si sperimenta un terrore
immotivato con possibili crisi acute di L’ansia compromette la funzione affettiva in
ansia. quanto è espressione diretta di un disturbo
dell’affettività, ma si trascina con se disturbi del
• Deficit prestazionali: l’ansia
pensiero che possono portare a
compromette e interferisce con la qualità
della performance, determinando una
difficoltà di concentrazione,problemi di • tachipsichismo,
memoria.La persona ansiosa non riesce a • blocco come quello che succede ogni
mantenere nel tempo un impegno mentale tanto agli studenti durante l’esame
costante di buona qualità,avverte un senso • idee fobiche
di affaticamento,astenia, tende a • idee ossessive
distrarsi,deconcentrarsi .
• vi è una interferenza a carico dei
processi della memoria
SINTOMI COMPORTAMENTALI • compromettere la performance
cognitiva
• Irrequietezza motoria: può • Riduzione dell’attenzione
comprendere una serie di (ipoprosessia) ma a volte soprattutto
manifestazioni come stringersi le mani, nei fobici e negli ossessivi
mordersi le unghia,tormentarsi le (iperprosessia) c’è un accentuazione
labbra con i denti, movimenti mimici dell’attenzione orientata sulle
stereotipati,tics nervosi. questioni che sono alla base della
situazione fobica o del pensiero
• Irritabilità: l’ansioso ha una ridotta ossessivo.
tolleranza alle tensioni e spesso basta • Possono esserci disturbi della
uno stimolo acustico,visivo o verbale percezione sotto forma di
per provocare reazioni scarsamente iperestesia, come nelle fobia e
controllabili. nell’OCD o ipostesie come nel disturbo
dell’attacco di panico (DAP) per
alterazioni delle sensazioni somatiche
o anche delle illusioni percettive
(emotive).
• riduzione/aumento dell’appetito in  DISTURBO D’ANSIA DA SEPARAZIONE
base al soggetto E MUTISMO SELETTIVO: sono le new
• alterazioni del ritmo sonno veglia entry dei disturbi d’ansia . Non erano
mai state presenti, sono una novità.
Sono disturbi dell’area neupsichiatrica
CATEGORIE DELL’ANSIA PATOLOGICA infantile. Sono stati recuperati dai
disturbi dell’infanzia del DSM-IV-TR e
Abbiamo categorizzato l’ansia come condizione promossi tra i disturbi d’ansia.
normale oppure patologica, ma come
condizione patologica ci sono almeno quattro  DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A UNA
diverse tipologie di ansia: CONDIZIONE MEDICA GENERALE: non
come conseguenza psicologica, ma
• TRATTO: questo soggetto ha un tratto come reazione fisiologica alla
ansioso come struttura della sua condizione medica generale. Per
personalità esempio una disfunzione endocrina
• STATO ANSIOSO io sono ansioso in che può determinare ansia, una
questo momento, ma domani non lo emopatia, una qualsiasi condizione che
sarò più. Una condizione emotiva mette in atto dei processi
vissuta in un momento particolare e fisiopatologici che possono anche
circoscritto. Possono coesistere sia uno spiegare la comparsa dell’ansia.
stato ansioso in un soggetto con un
tratto ansioso ed è molto frequente.  DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA
• SINDROME: un vero e proprio disturbo SOSTANZA: molto frequenti al PS
d’ansia, non un generico stato di
tensione emotiva legato a un momento  DISTURBO FOBICO: che comprende
particolare. l’agorafobia, la fobia specifica e il
• SINTOMO: l’ansia è anche un sintomo disburbo d’ansia sociale che nel DSM-
più ubiquitario di tutta la IV-TR prendeva il nome di fobia sociale.
psicopatologia. Vi è il sintomo ansioso
in tutta le patologie psichiatriche come Mancano due “illustri personaggi “che sono
nei disturbi d'ansia, nei disturbo stati presenti dal 1952 al 2013 nel DSM, in
depressivo, psicotico... questa categoria e sono il Disutrbo Ossessivo
Compulsivo( e disturbi correlati) e il Disturbo
Il tratto ansioso si trova rappresentato nei disturbi di Post Traumatico da stress. Dal 2013 sono
personalità del cluster ansioso: disturbo ossessivo stati promossi a categorie autonome. Non si
complulsivo di parsonalità, disturbo evitante di personalità, trovano più tra i disturbi d’ansia ma sono
disturbo dipendente di personalità .
categorie a parte.

ANSIA E DISTURBI D’ANSIA NEL DSM-5


DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO
 AGORAFOBIA: è stata promossa a
disturbo nel 2013 (prima nel DSM-IV- Dobbiamo immaginarlo come un disturbo
TR era uno specificatore del disturbo di d’ansia in cui l’ansia si manifesta tale e quale
panico), ciò significa che i criteri come ansia a livello massimo. A differenza degli
metodologici del DSM-5 richiedevano altri disturbi in cui l’ansia si presenta in
di indicare se il soggetto con disturbo di maniera più elaborata (fobica, panica, da
panico avesse o meno agorafobia. separazione, sociale) qua invece è ansia e basta.
Adesso è un disturbo autonomo. Se un Tra tutti i vari disturbi d’ansia, questo è
soggetto con disturbo di panico ha quello in cui l’ansia è meno lavorata dai
agorafobia non si fa più diagnosi di meccanismi di difesa.
disturbo di panico con agorafobia, ma si
fa diagnosi considerando le due cose Ansia e preoccupazione eccessiva sotto
come disturbi separati. forma di attesa apprensiva. (La definizione
corrisponde alla definizione dell’ansia).
Si manifesta per almeno sei mesi (è sempre
importante definire il tempo) a riguardo di una
quantità di eventi o di attività come prestazioni
lavorative o scolastiche. Un soggetto con un disturbo d’ansa
La persona ha difficoltà a controllare la generalizzato può sentirsi sempre teso,
preoccupazione (altrimenti si tratterebbe di preoccupato, sul filo del rasoio quindi non
ansia fisiologica). sentirsi rilassato, a proprio agio, non trovare
mai una zona di comfort in cui può sentirsi a
Sintomi: casa, in qualche modo, una condizione di
• irrequietezza protezione di tranquillità e di sicurezza.
• facile affaticabilità Vive sempre come se stesse per accadere un
• difficoltà a concentrarsi o vuoti di dramma, in un costante stato di vigilanza ed
memoria allarme, in attesa pessimistica di un evento
• irritabilità negativo: si preoccupa in modo esagerato per
• tensione muscolare la salute o il lavoro o i propri famigliari.
• alterazioni del sonno (difficoltà a L'ansioso tende quasi sempre ad allargare
mantenere il sonno o sonno inquieto e l’ansia a un corpo, alla vita, alla situazione dei
insoddisfacente): i pazienti riferiscono propri familiari stressi, non raramente ai
di avere dormito male o molto propri amici stretti.
superficialmente.
L’ansioso teme drammaticamente i ritardi
Le benzodiazepine sono farmaci miorilassanti: questi perché il ritardo indica la cosa più terribile di
farmaci hanno una efficacia notevole nell’attenuare la questo mondo. E quando una persona ci
sintomatologia del soggetto ansioso. racconta una condizione di questo genere che
può portare ad un vero e proprio stato di
sofferenza, che quando dura mesi o anni ha
delle influenze negative sull’organismo sul
APPROFONDIMENTO: corpo, sui meccanismi fisiologici . La continua
TEMPERAMENTO ANSIOSO corrosione del benessere della persona,anche
fisico.
Chi ha un temperamento nella stragrande maggioranza,
non chiederà mai un aiuto medico-psicologico.
Una delle prime cose da dire a queste persone è
Presenta un atteggiamento di preoccupazione e che quando noi non sappiamo che cosa è
apprensione verso la vita. successo, (es ragazzo che doveva rientrare a
casa alle 11 ed invece ritorna alle 11,30, allora
(es. il soggetto vive nel continuo timore che si verifichino
eventi negativi o paura di ricevere brutte notizie la madre preoccupatissima chiama tutti gli
soprattutto che riguardano la salute dei familiari). ospedali per non accertarsi che non sia successo
nulla di grave) a livello più elevato di
• si associa a disturbi psicosomatici: es. colite probabilità è la cosa che ha la spiegazione più
spastica
semplice.
• non è una malattia ma un tipo di atteggiamento
anche se chi ha questo tipo di temperamento può Se io rimango fuori casa con il mio cagnolino a
sviluppare facilmente un disturbo d’ansia. Il mezzanotte citofono, telefono, mando messaggi
temperamento ansioso può preludere a un sui sociali, e mia moglie non mi risponde non è
disturbo d’ansia vero e proprio oppure al
contrario, il disturbo ansioso potrebbe guarire se
che improvvisamente è entrata in catalessi
curato adeguatamente e residuare un oppure non mi vuole più vedere è semplicemente
temperamento ansioso. in sonno profondo.
• Non ha interferenze gravi nella vita sociale e E’ la cosa più semplice che spiega la natura
lavorativa, cosa che si verifica nei disturbi d’ansia
veri e propri. Il temperamento ansioso di per sé delle cose che non riusciamo a capire e di cui
non è considerato una malattia in quanto è non riusciamo a trovare una ragione.
compatibile con la vita sociale e lavorativa
sufficientemente normale a differenza di quello La persona ha difficoltà nel controllare le
che accade nei disturbi d’ansia veri e propri.
preoccupazione: questo costituisce un criterio
che distingue l’ansia normale dall’ansia
patologica; nell’ansia normale c’è una
regolazione emotiva che è possibile. • La prevalenza nel corso della vita varia
L’intensità durata e frequenza sono dal 4-6,5% :
eccessive rispetto alla reale probabilità e • Viene diagnosticata più
all’impatto dell’evento temuto, ma frequentemente nelle donne rispetto
nonostante ciò il soggetto sia afflitto da queste agli uomini (2:1) probabilmente le
preoccupazioni che non riesce a controllare. donne soffrono un po' di più, sono più
esposte all’area ansioso depressiva per
tante ragioni, non ultime biologiche ma
Naturalmente l’ansioso ha un problema legato anche culturali,sociali. Sono però anche
al timore di prendere le medicine. Anche al di protette rispetto ad altre psichiatriche
fuori del setting psichiatrico, il paziente perché il cervello della donna è più
ansioso richiede un lavoro psicologico piccolo ma più resistente, oltre che più
particolare da parte del medico per poterlo connesso rispetto a quello maschile.
coinvolgere in un percorso terapeutico per
poterlo rendere un paziente affidabile. La teoria eziopatogenetica del GAD ipotizza
una disfunzione del complesso recettoriale
EZIOPATOGENESI ED EPIDEMIOLOGIA del GABA (sito recettoriale delle BDZ):
- alterazione della sensibilità recettoriale
• La prevalenza è circa del 3%: in -anomala produzione di un ligando endogeno
relazione ai dati epidemiologici che per le BDZ
studiamo, questa è patologia
ampiamente frequente. Il 3% significa In realtà si sa che il soggetto ansioso ha anche
che dovremmo vedere una disfunzione a livello di tutta l’area
abbondantemente questi pazienti limbica, in particolare dell’amigdala.
nei nostri ambulatori, invece non li
vediamo con frequenza perché il
paziente con GAD a meno che non abbia
quote fobiche o ossessive o di panico,
non si fa curare. Si tiene il disturbo per In questa immagine sono rappresentata i circuiti e neuroni
tutta la vita, vive male per tutta la vita, noradrenerigici e serotoninergici. Nel sistema
Noradrenergico è importante il Locus ceruleus.
fa vivere male le persone che stanno Nel sistema serotoninergico le aree importanti che sono
accanto a lui e non raramente li sopratutto il rafe, rostrale e caudale. Che cosa vogliono
contagia, ma non si fa curare. È molto dire queste immagini? Potenziando,come noi facciamo
difficile che un soggetto che abbia usando i farmaci serotoninerigici (i disturbi d’ ansia si
curano con gli antidepressivi non con gli ansiolitici, perché
esclusivamente un GAD vada dallo hanno esclusivamente una funzione sintomatica)e usando
specialista e si faccia curare. Decide di dei farmaci serotoninerigi noi potenziamo la circuiteria
convivere con questa sofferenza,perché della serotonina andando ad agire sulla sua regolazione
lo è a tutti gli effetti. nel sistema.

Questo disturbo nella scala gerarchica della


psichiatria è quello che si colloca in un’area più
prossima alla normalità , perché l’ ansia è
anche una esperienza normale della vita.

Questi soggetti giocano sul fatto di ritenersi


fatti male ma non malati. Quando poi
dovessero prendere coscienza di avere un
disturbo ,una malattia psichica viene fuori la
difficoltà, lo stigma e la percezione di dovere
prendere farmaci per tutta la vita e di diventare
dipendenti. Viene fuori lo stigma riguardo la
psichiatria, i farmaci psichiatrici, gli psichiatri
stessi e tutto quello che riguarda questo
ambito.
DISTURBO DI PANICO neurochimiche e dei substrati
neurobiologici differenti.
Un disturbo di panico si attiva sulla base di
DEFINIZIONE DI ATTACCO DI PANICO: crisi di panico ripetive e ricorrenti, la presenza
Condizione critica di paura molto intensa e di queste crisi comincia a declinare altri
violenta,spesso accompagnata da un vissuto sintomi.
soggettivo di tipo catastrofico.
Il disturbo di panico è una stratificazione di
Bisogna fare una precisazione: dire disturbo di panico o piani sintomatologici diversi. La prima
attacco di panico non è la stessa cosa. stratificazione di base sono le crisi di panico
L’attacco di panico non è per forza legato alla presenza ricorrenti a cui si aggiunge un altra
del disturbo, potrebbe insorgere per diversi motivi come stratificazione, l’ansia anticipatoria.
troppo caffè (o altre sostanze eccitanti) oppure per troppe
notti insonni, periodi particolari di stress o preoccupazioni Il soggetto comincia a diventare estremamente
troppo intense.
preoccupato che si possa verificare un’altra
Avere un attacco di panico non significa avere il crisi di panico dopo averne avuto già alcune. La
disturbo di panico. crisi di panico è il primo sintomo, il secondo
piano sintomatologico è l’ansia anticipatoria.
Un disturbo di panico non è semplicemente fatto da
tante crisi di panico.
L’attacco di panico è una condizione clinica
E’ bene dunque fare delle domande, specialmente se è la di natura intensa e violenta. Durante la crisi
prima volta che succede. Chiedere perché ha avuto una di panico la persona non ha ansia, ha paura
crisi di panico, fare una anamnesi per capire l’evoluzione. di morire, in base a qualcosa di reale che gli sta
succedendo, semplicemente il suo corpo va in
Potrebbe essere una crisi isolata che non si ripeterà più
nella vita, per ragioni precedentemente dette, oppure
tilt, la regolazione salta completamente.
potrebbe essere una crisi che si ripeterà dopo dieci anni.
E’ importante quindi la gestione del paziente con l’attacco Durante la crisi di panico il soggetto percepisce
di panico, ciò dipende da come la persona viene accolta al di avere un sistemo nervoso che è impazzito, in
PS in qualsiasi setting medico si trovi, dove il paziente quella che è la fine regolazione delle funzioni
chiede non solo “le goccine di valium” ma anche spiegazioni
e che cosa deve aspettarsi in questa situazione. Fermo organiche(cardiocircolatoria, respiratoria,
restando che quella persona non ha idea di quello che gli termoregolatoria, intestinale) con la
sta succedendo. La persona pensa che ha avuto l’infarto, un prevalenza distrettuale sintomatologica
ictus, un accidente acuto e non sa minimamente definire diversa a seconda dell’ individuo.)
nella stragrande maggioranza dei casi. Una persona che
ha avuto una crisi non sa che ha avuto una crisi di
panico, specie se è la prima. Poi sfortunatamente impara a La persona durante la crisi di panico pensa
conviverci se dovessero diventare reiterative . semplicemente che sta morendo oppure che
sta impazzendo del tutto, che perderà
definitivamente il controllo mentale oppure
DEFINIZIONE DI DISTURBO DI PANICO: ancora che stia per fare qualcosa di assurdo , di
Presenza di attacchi di panico ricorrenti e folle di cui si ricorderà per il resto della vita.
improvvisi. Gli episodi diventano ricorrenti
seguiti da almeno un mese di persistente L’attacco di panico è un periodo preciso di
ansia che si verifichi un altro attacco e delle paura o disagio intensi, durante il quale
sue possibili conseguenze con modificazioni quattro o più dei seguenti sintomi si sono
del comportamento. sviluppati improvvisamente e hanno
raggiunto il picco nel giro di 10 minuti:
Il disturbo di panico non è soltanto un
susseguirsi di crisi di panico. La crisi di
panico è un evento estremo, anche dal punto di Sintomi vegetativi:
vista dell’esperienza soggettiva, di quello che • palpitazioni, cardiopalmo o
l’individuo prova. Non è minimamente tachicardia
paragonabile all’attacco di ansia. Chiariamo • sudorazione
infatti che panico e ansia non sono la stessa • tremore a grandi scossa
cosa. Se io prendo l’ansiolitico l’ansia passa, il • dispnea o sensazione di
panico no perché hanno delle basi soffocamente
• senzazione di asfissia • la crisi è vissuta con un senso penoso
• dolore al petto o senso di peso al di impotenza, di paura di mancanza di
petto controllo.
• nausea
• disturbi addominali La persona che ha una crisi di panico sente
• sensazioni di sbandamento, di di non potere fare niente per alleviare o
instabilità, di testa leggera o abbreviare il corso della crisi di panico. Un
svenimento altra formula che può essere utile da dire
subito a queste persone è quello di rendersi
conto che la crisi di panico comunque ha
una durata limitata,una volta che inizia
Sintomi psichici (sintomi dissociativi): in 10-15 minuti è destinata a
• derealizzazione: sensazione di scomparire, che grazie al cielo non sono
irrealtà una eternità, di crisi di panico si sta molto
• depersonalizzazione essere male ma non si muore.
distaccati da se stessi
• La durata della crisi è abbastanza
breve: è importante battere su
questo concetto perché può aiutare
Il disturbo di panico è un quadro psichiatirco tantissimo il paziente e dargli
in cui abbiamo un mix di sintomi della serie conforto.
nevrotica (ansioso fobica) e della serie
dissociativa. • alla crisi acuta sono presenti in cui sono
presenti sensazioni di testa confusa,
marcato stato di spossatezza,sensazioni
L’altro quadro psichiatrico in cui vi è lo stesso di sbandamento,vertigini.
mix è il disturbo post traumatico da stress.
• Il primo attacco di panico non si scorda
mai, il soggetto spesso è in grado di citare ora,
Fino al 1990 la diagnosi di DAP non era molto conosciuta e giorno, mese e anno del primo attacco, ricordato
pratica, si parlava di crisi d’ansia acuta, nevrosi di ansia, con precisione e descritto in maniera vivida e con
angoscia, e succedeva che un paziente che aveva sofferto di ricchezza di paticolari. E’ definito spesso dai
crisi di panico nel quale questi sintomi di tipo dissociativo pazienti uno spartiacque tra un prima e dopo.
come la derealizzazione e depersonalizzazione, in cui ha un
senso di mancata familiarità sente come la mente fosse • Vissuto di disorientamento:
diversa, non fosse sua, è una sensazione molto brutta,
poteva accadere che venivano classificati come psicotici e
nonostante i tentativi di comprensione,
quindi trattati con neurolettici con un danno significativo . prevale l’impossibilità di dare alle crisi
una spiegazione causale valida e
plausibile
Sintomi cognitivi:
• Paura di perdere il controllo o di • Vissuto di vergogna: legato alla paura
impazzire: se non c’è questa paura e se di perdere il controllo delle proprie
anche gli altri sintomi sono più sfumati, idee e delle proprie azioni e di essere
è bene parlare di una crisi di sub- considerati anormali o “matti”: la
panico. persona che soffre di panico con il
• paura di morire tempo sviluppa una percezione di
• parestesie (sensazione di torpore o mancanza di controllo che genera forti
formicolio) sentimenti di vergogna di cui bisogna
• brividi o vampate di calore : alterazioni tenerne conto dal punto di vista
della funzione di termoregolazione psicologico e psicoterapeutico.

I sintomi compaiono in maniera improvvisa


e drammatica; STRATIFICAZIONE SINTOMATOLOGICA
• Ansia anticipatoria: è la prima dell’autonomia, la vergogna, la somma di
complicanza, se così si può dire, che va tutto questo è la depressione.
a completare pian piano il quadro • Depressione: demoralizzazione di una
clinico del disturbo da attacco. Ansia persona che vive una vita
anticipatoria significa paura che la crisi estremamente difficile
di panica si possa ripresentare, a volte è
così elevata da mimare l’attacco di
panico o da innescare una crisi di CASO CLINICO: Anni fa andai a trovare a casa una paziente
panico vera e propria. giovane che soffriva di una grave forma di disturbo di
panico, figlia di un paziente che soffriva dello stesso
• Condotte di evitamento: il soggetto disturbo, fui costretto ad andare a trovare a casa questa
tenderà ad evitare luoghi e circostanze ragazza perché non era nelle condizioni di mettere un
per il timore che ritrovarsi nelle stesse piede fuori dal pianettorolo. Non riusciva ad uscire dal suo
situazioni possa scatenare un’altra crisi. appartamento. Cominciai a vederla a casa. Per fortuna il
caso si è risolto ed è riuscita a conquistare una buona
La persona ha l’idea che un nuovo autonomia.
modo di proteggersi è non andare nel
luogo dove si è verificata la prima crisi Le condotte di evitamento e la perdita
di panico. È un pensiero irrazionale, il dell’autonomia possono diventare veramente
soggetto si suggestiona, si convince che massicci nei casi più difficili e più problematici
è il luogo che è responsabile e più gravi e non raramente condurre ad una
dell’attacco di panico. forma di depressione oltretutto ci sono autori
che dicono che depressione e panico hanno
Succede però che le condotte di evitamento nella
stragrande maggioranza dei casi si allargano a delle comuni basi
macchia d’olio specie se è una forma aggressiva e eziopatogenetiche/neurochimiche, non è un
se non è stato trattato adeguatamente e in caso che la cura efficace sia l’uso degli
ritardo( il disturbo di panico se trattato bene antidepressivi.
entro qualche settimana o pochi mesi dall’esordio
guarisce senza reliquati, al contrario se lasciato a
se stesso tende a cronicizzare e difficilmente darà Gli attacchi di panico possono comparire in
una risposta terapeutica differente) :ad esempio qualunque condizione sia durante una
se la prima crisi si è verificato in un condizione ansiogena sia in un assenza di
supermercato, non andrò più in quello specifico qualsiasi stimolo ansiogeno particolare.
supermercato,ma con il tempo tenderò a non
andare nei supermercati vicini, poi nei
supermercati della zona, poi in generale a tutti i
supermercati , poi nei negozi alimentari , poi a
tutti gli esercizi commerciali.. EZIOLOGIA DEL GAD
• Necessità di un compagno
• Freud, pensava che quella che chiamava
accompagnatore: succede che quando
lui, nevrosi di angoscia, fosse dovuta
le condotte di evitamento si allargano
all’incapacità di scaricare la energia
significa che la persona non riuscirà più
libidica che prendeva questa
ad uscire di casa non solo per andare
direzione disfunzionale .
nei supermercati, ma anche per andare
a lavorare.
• M.Klein sottilinea il ruolo degli impulsi
Quando l’evitamento diventa molto esteso e molto aggressivi.
marcato quasi sempre accade che queste persone
scelgono ,nell’ambito dei loro rapporti familiari, • D.Klein (nessuna parentela)
una persona che dia loro fiducia, sicurezza, riconduce l’ansia panica all’angoscia
sostegno a cui delegano il compito di
accompagnarle nelle situazioni in cui non
di separazione. La maggior parte
possono fare a meno di uscire. Può essere il delle persone che inizia a soffrire di
marito, la moglie, il fratello, persone che disturbo di panico ha una anamnesi
rientrano nell’ambito familiare. Queste persone positiva per fobia scolastica, che è
perdono l’autonomia quando il disturbo evolve in collegata all’ansia di separazione
queste forme negative.
che il bambino non riesce ad
affrontare.
Se mettiamo insieme ansia anticipatoria,
evitamento, accompagnatore, perdita
Che ci siano importanti aspetti psicologici è quanti incidenti e morti ci sono in aereo ogni anno. Questo
dimostrato dal fatto che la maggior parte delle allontana ulteriormente la possibilità di intervenire
terapeuticamente, in quanto il soggetto comincia ad
persone affette vive eventi stressanti nel mese avvinghiarsi al suo disturbo, creando una sorta di
precedente all’esordio. Bisogna considerare lo autogiustificazione che sbarra la strada ad una possibilità
psicologico e il biologico come diverse facce di trasformazione.
della stessa medaglia, molti eventi avversi
hanno un certo effetto sul piano psicologico e
sul piano psicobiologico, mettendo a dura
prova la capacità di resistenza del sistema
nervoso,neuroendocrino ecc.. AGORAFOBIA
Facendo un’altra considerazione sull’aspetto psicologico, vi
è anche una importante incidenza degli eventi di perdita o È l’ansia relativa al trovarsi in luoghi e
di separazione in gemelli omozigoti con disturbo di panico
rispetto non solo ai gemelli sani ma anche ai soggetti affetti
situazioni dai quali sarebbe difficile o
da disturbo depressivo maggiore. Ciò potrebbe richiamare imbarazzante allontanarsi o nei quali può
la valenza della dimensione psicologico e le ripercussioni essere non disponibile l’aiuto nel caso di
sul piano psicobiologico. attacco di panico.
E’ importante fornire al paziente dei concetti chiari che lo
rassicurino,tranquillizzino che gli diano la sensazione di
potere avere in parte un controllo sulla crisi di panico . L’agorafobia non è semplicemente la paura
delle piazze (come indica l’etimologia del
termine), ma il soggetto può trovarsi a disagio
DISTURBI FOBICI in un vicolo, in una collina, in riva al mare.

I disturbi fobici, comprendono tre aree Esistono delle condizioni per cui il soggetto
principali: pensa e se sto male chi mi aiuta? Dove
scappo? Come faccio ad allontanarmi?
• agorafobia
• area del disturbo d’ansia sociale,
che prima chiamavamo fobia sociale CLASSIFICAZIONE PRE-DSM-5
• fobie specifiche, situazionali,
animali, sangue, ferite, iniezioni, • Disturbo di panico senza agorafobia
ambiente naturale.. • Disturbo di panico con agorafobia
• Agorafobia senza attacchi di panico
Qualsiasi cosa che esiste al mondo può
diventare un oggetto fobico, la mente ha la Una cosa che non ho detto delle crisi di panico
capacità di “fobizzare” pressoché qualunque (che è stata una acquisizione progressiva del
cosa che esiste. DMS nelle ultime edizioni ed è stata sancita in
maniera più chiara nel DSM-5) è che le crisi di
Sul piano clinico,esistono una serie di oggetti, panico non sono esclusive del disturbo di
situazioni e condizioni che si trovano panico, ma occasionalmente e saltuariamente
maggiormente rappresentate. anche un soggetto che sia affetto da DAG, da
agorafobia, da disturbo fobico, da DOC,
potrebbe avere delle crisi di panico. Quindi
DEFINIZIONE DI FOBIA l’esperienza della crisi non è esclusiva e
assolutamente specifica del disturbo di
Paura irrazionale e persistente di un panico.
oggetto o una situazione spoporzionata
rispetto al pericolo reale che il soggetto non Nelle fobie le situazioni vengono evitate o
riesce a controllare e che tenta in tutti i sopportate con molto disagio, o con l’ansia di
modi di evitare pur potendo riconoscere avere un attacco di panico o viene richiesta la
tale timore come eccessivo e non realistico. presenza rassicurante di un compagno.
(coniuge,genitore,fratello).
Tranne quando comincia a tentare di razionalizzare il suo
disturbo, prendendo ad esempio un soggetto che ha paura I timori agorafobici riguardano tipicamente
di prendere l’aereo e razionalizza pensando che situazioni caratteristiche che includono essere
effettivamente non fa poi così male a non prenderlo visti
fuori casa da soli ,essere in mezzo alla folla o in
coda ,essere su un ponte, viaggiare in treno, fobie determinano diverse richieste di
autobus automobile. trattamento e correlano con motivazione
diverse al trattamento e di essere preso in cura.
FOBIE SPECIFICHE
Fobie animali
• Paura marcata e persistente, eccessiva
o irraggionevole, provocata dalla Possono riguardare qualunque tipo di animali:
presenza o dall’attesa di un oggetto o gatti ,cani,vespe ,calabroni.
situazione specifici (volare, altezze, In genere l’oggetto della fobia riguarda un
animali, iniezione, sangue). gruppo specifico di animali: chi l’ha per gli
• L’esposizione allo stimolo fobico porta uccelli non l’ha per i cani o per i gatti . Solo
all’insorgenza di una risposta ansiosa raramente le condotte di evitamento sono
immediata, che può prendere forma di rivolte verso animali di specie diverse.
attacco di panico situazionale o
sensibile alla situazione Questo sottotipo esordisce in genere
• La persona riconosce che la paura è nell’infanzia. Se avrete un figlio che comincia
irragionevole e eccessiva( a volte ad avere la fobia di un animale,tranquilli
comincia a comparire una componente ,perché in un numero elevato di casi un
egosintonica in cui il soggetto sembra bambino fobico di animali non resta tale
giustifica re e spiegare e motivare la nell’età adulto, mentre un adulto fobico negli
fobia). animali quasi sicuramente è stato fobico in età
• la situazione fobica viene evitata infantile.
oppure sopportata con intensa ansia o Se un bambino comincia ad avere difficoltà con
disagio.( dipende se il soggetto è i cani, comprandogli un cucciolo la fobia dei
costretto ad affrontare questa cani gli passa; nei bambini spesso compaiono
situazione e lo fa a costo di stare sintomi nevrotici, fobie, tics, che spesso si
veramente molto male e soffrire esauriscono nel corso del tempo,
parecchio). specialmente se i genitori non fanno pesare
troppo la situazione,
sottolineando,colpevolizzando,richiamando
Un disturbo psichico lo si valuta sempre in continuamente l’attenzione del bambino.
relazione a quanto danneggia l’adattamento Il bambino che manifesta il sintomo nevrotico
della persona nelle sue varie aree esistenziali ( deve essere lasciato in pace e non bisogna
lavorativo, sociale, familiari ecc). farglielo notare proprio.

Sottotipi: Domanda sulla cura dei tic


• animale Dipende che tic si possono curare. Se associata a
• ambiente naturale sindrome di Tourette è impegnativa. Ci sono una
• sangue iniezioni-ferite serie di rimedi psicologici e farmacologici.
• situazionale Nei bambini sono presenti ma sono quasi sempre
• altro tipo passeggeri . Magari perché ha qualche
problematica con i genitori , con i fratelli o con i
compagni di scuola. Se proprio bisogna
Le fobie per gli animali non sono intervenire, sul genitore mentre nel bambino si
frequentissime rispetto ad altre condizioni. aspetta e questa sintomi scompaiono.

E’ interessante che c’è una discrepanza tra i


campioni clinici (quelli che si rivolgono ad un Come facciamo a capire quanto la fobia
medico o psicologico) e i campioni di comunità danneggia l’adattamento della persona? Come
(quelli che sono presenti nel territorio) dove si capisce se una fobia è più grave o meno
invece tra le fobie più frequenti c’è la acrofobia grave,rispetto all’oggetto fobico? c’è una
( fobia per le altezze) e quella per i ragni, topi e splendido parametro psicologico che dice che
insetti mentre quelle ambientali sono meno una fobia è tanto più grave, quanto l’oggetto
frequenti. Significa che diverse tipologie di fobico è vicino al corpo della persona. Se io
ho la fobia delle bestie feroci e lavoro al circo,
questo già implica un grande disagio. Ma se io sveniva davanti il sangue proprio o degli altri),
stando a Palermo ho la fobia dei coccodrilli, la ha portato questo meccanismo a conservarsi
fobia è più limitata alla rappresentazione come tale nel corso di duri millenni di lotte e di
dell’oggetto in virtuale ( tv o cinema) . guerre. In ogni caso questo aspetto richiama
quanto potente sia la dimensione simbolica del
Secondo questo criterio di valutazione,la sangue, rispetto alle altre. Il sangue, diceva
vicinanza dell’oggetto fobico al corpo, qual è la Goethe nel “Faust”, è un succo molto peculiare
fobia più invalidante e che da delle ripercussioni non soltanto dal punto di vista biologico,
maggiori? perché contiene l’identità biologica della
persona ma anche per tanti altri aspetti.
La paura dello sporco, della polvere, dei
microbi. Sono le paure più invalidanti perché • Il soggetto mostra una intensa risposta
le hai addosso! Mica puoi allontanarla. Tocchi vaso vagale che porta a svenimento.
una cosa e hai microbi batteri,addosso. Le fobie • Ha una elevata familiarità .
e le ossessioni di contaminazioni . • spesso è correlata ad eventi traumatici.
Fobie, ossessioni e compulsioni sono una • racchiude la fobia di iniezioni, dentista,
triade unica che viaggia insieme, ma non solo: tutto ciò che rientra le pratiche
se un soggetto fobico non è anche ossessivo sanitarie.
non va a curarsi, la maggior parte dei fobici che
va curarsi sono anche ossessivi in quanto il Fobia di Soffocare, vomitare
fobico puro è raro che chiede il trattamento.
Questa può determinare dei disturbi
alimentari. Ci sono persone che quando hanno
Fobie ambientali una fase fobica florida perdono parecchi chili,
• La paura è attivata da elementi per la paura che possano affogarsi o soffocare e
dell’ambiente naturale come temporali, tendono a ipoalimentarsi.
tuoni, lampi ecc
• questo sottotipo in genere esordisce (Nei bambini ci sono fobie che non ritroviamo
nell’infanzia. negli adulti: i personaggi in maschera come i
clown o dei rumori forti che portano i bimbi a
piangere. Ma sono fobie che si superano con
Fobia tipo sangue-iniezioni-ferite l’età.)

Questo tipo di fobia sembra che abbia una Fobia sociale o disturbo d’ansia sociale
discreta componente ereditaria.
Questa è la forma fobica più strana. A Riguarda il timore fobico, irrazionale,
differenza dalle altre fobie, in cui i soggetti in inspiegabile e incontrollabile di trovarsi in
genere scappano o se non si proprio non si può condizioni in cui ci si espone al pubblico
fare niente, si ci allontana. A differenza delle parlare in pubblico, mangiare in pubblico,
altre, di fronte al sangue i soggetti fobici esibirsi in pubblico,firmare in pubblico.
preferiscono mettere in atto lo svenimento. Il
soggetto ha una crisi lipotimica e sviene. CASO CLINICO: Una giovane insegnante aveva sviluppato
un terribile fobia di firmare in pubblico, quando tutto il
materiale era cartaceo. Peraltro questa ragazza era stata
Nessun altro oggetto fobico richiama un trattata malissimo da altri terapeuti ed era arrivata da me
tipo di reazione di questo genere. Sarebbe come ultima spiaggia. Pensate che il padre, il pomeriggio
molto interessante capire perché il sangue l’aveva portata da me e la mattina l'aveva portata in una
porta il soggetto a svenire, a differenza di altri casa di cura dove aveva chiesto informazioni per
oggetti fobici che portano il soggetto a l’elettroshock (tecnica assurda per un disturbo del genere
di tipo nevrotico). Questo disturbo fobico aveva raggiunto
scappare. dei livelli così elevati, che un giorno in preda ad una crisi di
panico aveva preso il registro di classe e l’aveva strappato
Potrebbe essere che questo meccanismo si è come manifestazione del suo fortissimo disagio. La terapia
mantenuto, perché ci ha salvato la vita. Perché andò bene, non senza una classica situazione transferale
molto molto complicata ma gestita senza grossi problemi.
nei periodi in cui le persone si ferivano e si Mi rimase molto impresso perché dopo il trattamento, che
ammazzavano facilmente, fare finta di essere durò un paio di anni, lei recuperò un minimo di equilibrio e
morto anche se involontariamente (uno magari di serenità . Questa ragazza inoltre era stata abusata da un
terapeuta precedente, la quale le diceva che masturbandosi una differenza importante è che una persona
durante la seduta l’avrebbe aiutata a sentirsi meglio. Forse timida non arriva ad una situazione di dis-
abbiamo già parlato del fatto che le persone abusate,
rimangono vulnerabili e che spesso essere oggetto passivo controllo emotivo come invece può succedere
di abuso può comportare il diventare soggetto attivo di al fobico-sociale.
abuso. In questa fase in cui aveva sviluppato un transfert
molto forte, peraltro (mi spiegò che si era fatta delle Eziopatogenesi
fantasie dei miei confronti e che aveva capito che non fossi
sposato, solo che queste idee non si fermavano a delle idee o
offerte o affermazioni verbali) un giorno si alzò dalla
poltrona e mi corse incontro con un certo slancio, • Secondo Freud l’ansia, frutto del
gettandosi addosso a me, in maniera molto intensa. conflitto intrapsichico tra l’Es e il Super
Immaginate la mia difficoltà a tentare di fermarla e
cercare di farle capire che avremmo mandato all’aria una
Io, viene percepita dall’Io come un
cosa tutto e sopratutto avremmo riproposto la condizione segnale e può essere proiettata e
di abuso. spostata su più contenuti neutri: fobie
Pazienti abusati è molto facile che diventino abusatori. e ossessioni dal punto di vista
Questo ci spinge a stare molto attenti molto attenti nei psicodinamico sono il risultato di un
confronti di queste persone, che diventano molto fragili, se
il trauma non è elaborato, superato, accettato e in parte meccanismo di difesa di spostamento
accettato ritorna in modi diversi, finché non è per cui l'oggetto fobico viene a
perfettamente sistemato nell’apparato mentale della realizzare quello che è l’aspetto temuto
persona. Fu molto bella la conclusione di questa travagliata che si colloca all'interno della vita
terapia perché nell'ultima seduta, la ragazza mi portò un
psichica dell'individuo.
regalino che accettai. Scartai questo scatolo e trovai una
bussola. Rimasi sorpreso, ma lei mi disse che per lei ero la • Nella prospettiva comportamentale
sua bussola. rappresenta la risposta incondizionata
a uno stimolo condizionato : secondo
Naturalmente l’ansia, l'evitamento sono tali da quelli che sono i criteri della
interferire con le abitudini normali della psicoterapia comportamentale.
persona ed intaccare gli aspetti sociali, • In un ottica evoluzionistica le fobie
lavorativi e familiari della persona. specifiche descrivono risposte
disadattive a stimoli che
E’ molto frequente la fobia di mangiare in originariamente era adattivo saper
pubblico. Spesso le persone si sentono molto a riconoscere ed evitare.
disagio quando non possono rifiutare un invito
a pranzo o a cena.

Il soggetto ha paura di trovarsi al centro


dell’attenzione,di risultare goffo e oggetto di
scherno. Spesso di crea un circolo vizioso,il
fobico-sociale spesso teme che quando
cominciando a parlare in pubblico,gli trema la
voce,arrossisce comincia a sudare,manifestare
segni evidenti di nervosismo e teme questo si
noti e alimenta ulteriormente la sua ansia
accentuando ulteriormente le manifestazioni
somatiche finché la situazione non diventa più
controllabile .
Questa è una bella immagine che ci fa capire
c’è una relazione tra timidezza e ansia sociale. quali sono le istanze psichiche(Io, Es e Super-
La timidezza è un modo di essere psicologico. Io) e soprattutto ci fa vedere chiaramente
Ci sono quelle persone più estroverse e inclini come l’Es è l’unica parte totalmente inconscia
al contatto e altri più riservati,discreti e cauti della nostra vita psichica,la sede delle pulsione
nel rapporto quindi una persona timida può ,delle istanza istintuali, di tutto ciò che è stato
provare tensione prima e durante le situazioni rimosso,delle memorie perse. L’Io ha una parte
socialità ma è in grado di percepire negli altri sia conscia che inconscia (che è quella che
una accettazione positiva,cosa che spesso non mette in atto i meccanismi di difesa) ; anche il
accade nel fobico sociale e sopratutto direi che Super -Io ha una parte conscia ( quello che noi
sappiamo del nostro modo di orientarci dal che sono affetti da turbe psichiatriche, alle
punto di vista delle regole,delle leggi, delle persone deliranti o definite “invasate”.
normi,del nostro senso morale , fino a dove
possiamo trasgredire, commettere delle Nel Medioevo assistiamo ad un ritorno
infrazioni alle regole che sentiamo nostre) e dell’aspetto centrato sulla divinità: la malattia
una parte inconscia . mentale è considerata un malessere derivante
da forze demoniache; le donne affette sono

STORIA DELLA considerate “streghe”, perseguibili


dall’Inquisizione, e punibili con il rogo.

PSICHIATRIA E
Le parole adoperate e la loro etimologia ci
LEGISLAZIONE aiutano a comprendere meglio l’approccio a
queste persone:
PSICHIATRICA “FOLLIA”: da“follis”: in latino “mantice”, “otre”,
“recipiente”.
Contiene l’idea di mente piena di aria, di nulla.
EXCURSUS STORICO
La psichiatria, intesa come disciplina con una “PAZZIA”: l’etimologia è più incerta, dal greco
sua dignità scientifica, nasce nel XIX secolo, “pathos”, “sofferenza”; o dal latino “patiens”
ma già in età antica i Greci furono i primi ad “malato”.
abbandonare il pensiero magico-religioso, che
intendeva la “follia” in senso positivo (come
possibilità di accedere ad una dimensione Oggi si preferisce usare il termine “malattia
altra) o negativo (come punizione divina). mentale”, che allude a qualcosa di
disfunzionale rappresentabile secondo un
La cura della “follia” prevedeva riti magico- particolare modello scientifico, che è quello
religiosi, appannaggio di sacerdoti. della medicina clinica.

Con Ippocrate il disturbo mentale esce da Nel Medioevo le conoscenze medico-


questo campo: egli ebbe l’intuizione scientifiche erano assai scarse, e la più valida
importante di identificare non nel cuore ma conquista in questo campo fu rappresentata dal
nel cervello la sede dove si sviluppa il disturbo livello di organizzazione e assistenza
mentale. ospedaliera ai malati mentali: pur venendo
considerati affetti da manifestazioni
Ad Ippocrate si deve anche il merito di aver
demoniache, grazie all’intervento religioso,
individuato gli aspetti fondamentali per lo
all’interno dei conventi erano organizzate
studio dell’eziopatogenesi, dei sintomi,
delle sezioni specifiche in cui erano accolti i
diagnosi e cura.
malati mentali, anche bambini. I centri non
In epoca romana la tradizione medica era avevano finalità curativa, ma custodistica, e
connessa alla tradizione greca, ma si assiste a questa è la caratteristica che rimarrà lungo i
un ritorno della malattia mentale verso sfera secoli fino all’avvento della legge Basaglia
del divino. (1978), una delle leggi più innovative in
Europa, che sancisce la chiusura dei manicomi,
Successivamente Galeno, riprendendo segnando l’evoluzione del nostro sistema
Ippocrate, diede alla malattia mentale una sanitario nella cura dei disturbi psichiatrici.
connotazione non più sovrannaturale, ma
naturale, insita nell’uomo.
Con l’avvento del Cristianesimo, Cristo, come In Età Moderna la razionalità assume un ruolo
personaggio storico, dona una dignità a coloro sempre più importante, per cui il “folle”, in
quanto irrazionale, è visto come una minaccia o e ad inserire un intento medico e curativo
un elemento superfluo da allontanare dalla nella gestione delle strutture in cui
coscienza sociale, secondo il criterio della venivano internati i malati.
razionalità/produttività.
Il manicomio diventa un luogo dove il
Si istituiscono degli spazi in cui il “folle” viene malato deve essere curato, rieducato
tenuto lontano da colui che è“normale”. (terapia morale), recuperato alla società
Ciò rivela un atteggiamento che è presente attraverso terapie fisiche (bagni caldi e
anche nell’immaginario stigmatizzante dei freddi, salasso), dietetiche, ergoterapia.
giorni nostri, anche nella comunità medico-
Tutto ciò si svolgeva in piccole “isole”, non in
scientifica, e che condiziona la vita del pz
modo sistematico in tutta l’Europa.
psichiatrico.
Egli è visto come imprevedibile, pericoloso, da
tenere lontano, e si deve confrontare con una Ergoterapia: il lavoro è visto come agente
realtà che tende ad espellerlo. terapeutico per un duplice motivo.
Considerazione sulle “case di correzione” di un filosofo del Da un punto di vista psicologico, per molti pz
1600: “li ho visti nudi, coperti di stracci, senza altro se non psichiatrici, rendersi conto di imparare a
un po’ di paglia per proteggersi dalla fredda umidità del svolgere un’attività produttiva ed utile è di per
selciato sul quale sono distesi. Li ho visti grossolanamente sé di grande valore; dall’altro, l’apprendimento
nutriti, privati dell’aria per respirare, dell’acqua per
spegnere la loro sete, e delle cose più necessarie alla vita. Li
di un lavoro adatto comporta l’addestramento
ho visti in balia di veri carcerieri, abbandonati alla loro a compiere con precisione determinati
brutale sorveglianza, li ho visti in stambugi stretti, sporchi, movimenti, coordinarli ecc..
infetti, senz’aria, senza luce, rinchiusi in antri dove si
temerebbe di rinchiudere le bestie feroci”.
Aspetti che fanno parte della quotidianità,
Vi era la tendenza ad isolarli, anche nelle
come il lavoro, possono avere un intento
carceri, creando apposite sezioni. curativo: questo pone le basi per la
I pz erano lasciati al loro destino, anche in riabilitazione psichiatrica.
termini di mortalità, poiché sopravvivere a
queste condizioni era molto difficile.
Spesso anche i bambini erano coinvolti: Riabilitare il pz psichiatrico significa
autistici, con sindrome di Down e altre dunque anche prospettare l’inserimento nei
sindromi genetiche con turbe normali contesti lavorativi, sociali.
comportamentali, erano abbandonati dalle
famiglie, dati in affidamento ad enti religiosi, e
Peraltro lo svolgimento di un’attività lavorativa
quando crescevano, venivano rinchiusi in
quotidiana è un elemento diagnostico
queste vere e proprie carceri.
importante in psichiatria, perché sancisce la
differenza tra condizioni fisiologiche (ad es. un
Fino a quarant’anni fa bambini dai 6 ai 10 anni con turbe fisiologico calo del tono dell’umore) e
comportamentali erano istituzionalizzati nei manicomi:
tanto è vero che all’apertura dei manicomi queste persone
patologiche (la depressione maggiore
si sono affacciate per la prima volta al mondo dopo impedisce di lavorare, si ha un ritiro dai
quarant’anni di detenzione contesti sociali abituali), permettendo di
attribuire a un sintomo un intensità tale da
Il processo di medicalizzazione della
considerarlo un disturbo.
psichiatria inizia con l’Illuminismo (1700): si
abbandona definitivamente la concezione A Palermo esisteva la “Reale Casa dei Matti” ,
spirituale della malattia mentale, che viene istituita da Pisani intorno al ‘600, che si
vista nella sua componente naturale. proponeva di curare col lavoro e le occupazioni
Pinel, famoso psichiatra che diede inizio a quotidiane i disturbi mentali. Era ricca di spazi
questo processo, fu il primo ad accogliere la per coltivare ed erano previste delle attività
malattia mentale come malattia del cervello ricreative.
Pisani era un nobile lungimirante che per senso normativo per la gestione della malattia
religioso di pietà votò la sua vita alla cura dei mentale:
malati. Introdusse anche la camicia di forza,
- Legge 36 del 1904 (legge Giolitti)
che andò a sostituire la detenzione in catene.
Ad oggi non è più usata, anche se i pz talvolta, - Legge 431 del 1968 (legge Mariotti)
se pericolosi per se stessi, in particolari - Legge 180 del 1978 (legge Basaglia)
condizioni, vengono legati.
Tra la prima e seconda metà dell’800: la
malattia mentale viene spiegata dal punto di
Legge Giolitti – 1904
vista psicologico e sulla basedi strutture
personologiche, con tratti quali “tristezza”, Nacque circa 40 anni dopo l’unità di Italia, per
“tendenza alla solitudine”, senza una chiara rispondere all’esigenza di regolamentare gli
definizione biologica. ospedali psichiatrici presenti sul territorio.
Aveva come obiettivo di unificare le varie
Dalla seconda metà del 1800 subentra la regolamentazioni esistenti nelle diverse regioni
svolta positivistica e naturalistica: sotto del paese, in un’Italia giovane in cui la gestione
quest’influsso le malattie mentali sono dei manicomi non era ancora centralizzata e
finalmente definite malattie cerebrali. nazionale.
- Nei manicomi dovevano essere accolti i
Fu una grande svolta per la ricerca delle malati pericolosi per sé e per gli altri (quindi i
terapie adeguate, ma si accompagnò a una non pericolosi erano esclusi dall’assistenza).
messa in discussione degli altri fattori.
Le malattie psichiatriche sono frutto di - Il ricovero era possibile solo dietro
componenti biologiche, ma anche ambientali: il ordinanza dell’autorità di polizia, previa
contesto familiare, esperienze traumatiche certificazione medica.
(anche il bullismo, eventi di epoca infantile- - Il pz che veniva riconosciuto “malato
adolescenziale) condizionano fortemente il mentale” veniva privato dei diritti civili ed
quadro clinico, agendo su una vulnerabilità iscritto al Casellario giudiziario (elemento
genetica preesistente. presente sino agli anni ’70), e il tribunale ne
nominava un tutore.
Se si considera esclusivamente l’aspetto Questa legge aveva degli aspetti positivi: la
biologico, ci si approccia al pz soltanto con subordinazione all’autorità giudiziaria era un
terapie biologiche, come le farmacoterapie: provvedimento di sicurezza e di controllo volto
queste sono fondamentali, ma non elettive e a garantire i diritti della persona e scongiurare
non uniche, vanno invece affiancate anche a gli abusi (elemento che è tutt’ora vigente nei
terapie psicologiche e riabilitative (spesso anzi TSO).
sono il primo passo che rende attuabili le altre
terapie, permettendo l’instaurarsi di un
contatto e un legame con il terapeuta). Era però preminente l’orientamento verso la
tutela della società dall’individuo, ritenuto
pericoloso e da escludere, piuttosto che la
tutela dello stesso.
ASPETTI LEGISLATIVI
La legge Giolitti aveva dunque chiari aspetti
custodialistici più che curativi della persona.
LA RIFORMA PSICHIATRICA
Diverse leggi nel corso degli anni si sono Art.1: “devono essere custodite e curate nei
succedute nello stabilire un impianto manicomi le persone affette da qualunque causa
di alienazione mentale, quando siano pericolose abitanti).
a sé o agli altri, o riescano di pubblico scandalo,
e non possano essere convenientemente
custodite e curate fuorché nei manicomi”. L’istituzione manicomiale era determinata
dalla visione prevalentemente biologica,
che si basava sull’idea dell’origine genetico-
Le legge Giolitti prevedeva due procedure: costituzionale. Le implicazioni psicologiche,
straordinaria e ordinaria. ambientali e sociali non erano prese in
considerazione.
Non si conoscevano i fondamenti neuro-
Procedura ordinaria: era previsto un ricovero biologici, né farmaci: il manicomio era l’unica
provvisorio, dietro certificato medico, soluzione possibile.
l’autorizzazione del pretore (autorità preposta
al controllo), un atto di notorietà, e un periodo
di osservazione di 15-30gg. INTENTI CURATIVI
(modalità di sedazione dei pz con
Il ricovero diventava definitivo solo su richiesta manifestazioni comportamentali dirompenti):
del Pubblico Ministero dopo la relazione del
direttore del manicomio.
Malarioterapia (1917): si infettavano i pz con
la malaria per sedarli.
Questa procedura tentava di tutelare gli abusi
perpetrati precedentemente: malgrado ciò, Insulinoterapia (1932) : per indurre il coma
spesso venne utilizzata dal regime fascista insulinico.
contro i dissidenti e dalla mafia contro persone Elettroshock (1938): ad oggi viene tutt’ora
“scomode” o pentiti. Infatti una volta che si praticato in alcuni centri (ad es. Pisa, dotata di
entrava, non si usciva più. personale e attrezzature moderne), pur non
sapendo come agisca e quali siano gli effetti.
Procedura straordinaria: era necessario un
certificato medico, da comunicare entro 3 Sembra che in alcune condizioni cliniche
giorni all’autorità politica o di pubblica farmaco-resistenti, a volte, sia l’unica
sicurezza per convertire il ricovero da possibilità per determinare una risposta del
provvisorio a definitivo. pz.
Ad esempio nelle depressioni maggiori
La vigilanza ai manicomi era affidata ai prefetti gravi farmaco-resistenti, sembra che
e al ministero dell’Interno. l’elettroshock sia l’unica scelta per un
effetto curativo.

Il modello assistenziale di questa legge era


dunque basato su: A partire dagli anni ’50 nascono
antidepressivi, neurolettici e ansiolitici.
- La centralità dell’ospedale psichiatrico
- l’obbligo della custodia La possibilità di disporre di questi farmaci
- la prevalenza della custodia sulla cura (“primavera della psichiatria”) ha permesso
del pz una vera e propria rinascita, un risveglio per
pazienti psichiatrici, dando loro la speranza e la
- impossibilità delle dimissioni
possibilità di affacciarsi alla vita.
- aumento degli internati in manicomio,
Ha inoltre consentito di pensare a terapie altre
con aumento dei costi e incremento
che potessero essere affiancate.
progressivo dei nosocomi e del numero
dei posti letto(oggi al contrario c’è un
numero limitato di posti letto per
Excursus sulla psicologia: Alcuni psicoterapeuti, - Ancora troppo improntata sulla concezione
soprattutto di impostazione analitica, sostengono che i medico-biologica
farmaci vadano a sedare il valore che il sintomo, come il
delirio florido, possa avere come “possibilità di accesso” al Si impone la necessità di pensare ad un
mondo interiore del pz (aiutando lo psicoterapeuta nel
trattamento e nella cura).
modello sociale: già da tempo c’erano fermenti
in questo senso (come il movimento
Le psicoterapie si dividono in 3 modelli, ciascuno con un dell’“antipsichiatria”, di cui faceva parte lo
diverso impianto epistemologico (cioè in relazione a quello
psichiatra Basaglia e che gli permise di
che è considerato l’elemento di origine della patologia), e
conseguentemente con un diverso approccio alla terapia: formulare una delle leggi più innovative in
- psicodinamiche (di cui fa parte la psicoanalisi):la vita Europa, e uno dei sistemi assistenziali più
della persona, le sue manifestazioni caratteriologiche e avanzati).
personologiche sono espressione di un insieme di “forze” Anche a livello politico si avverte malcontento
interiori che interagiscono tra loro. Queste terapie
lavorano molto sull’inconscio, e sono poco prescrittive. verso la gestione del problema psichiatrico.
- cognitivo-comportamentali: cercano di lavorare solo e
specificamente sul sintomo. Sono elettive nel trattamento
delle fobie invalidanti, curate tramite specifiche tecniche
come l’esposizione graduale e pensata al sintomo.
- sistemiche LEGGE BASAGLIA:180 DEL 1978

“I pz devono essere trattati come uomini, uomini


LEGGE 431 del 1968 (Legge Mariotti) in crisi, certo: una crisi esistenziale, familiare,
sociale, familiare, che però non è più “malattia”
o “diversità”.
- Abolisce l’obbligo di iscrizione al
casellario giudiziario: il pz può godere dei
diritti civili Una cosa è considerare il problema una crisi, e
una cosa è considerarlo una diagnosi, perché la
- Riconosce la possibilità di ricovero
diagnosi è un oggetto, la crisi è una
volontario soggettività”. [F. Basaglia]
- Permette di avere una via di uscita dal Basaglia ricerca la soggettivazione del
manicomio
malessere: la persona deve essere guardata
- Prevede l’istituzione dei centri di igiene nel suo aspetto umano, e non come un
mentale: è prevista assistenza fuori dal corollario di sintomi e dati.
manicomio
E’ una legge figlia del ’68, tesa alla cura e “Un malato di mente entra nel manicomio come
assistenza della persona. “persona” per diventare una “cosa”. Il malato,
prima di tutto è una persona e come tale deve
essere considerata e curata (…). Noi siamo qui
Pur essendo innovativa, contiene ancora per dimenticare di essere psichiatri e per
delle falle: ricordare di essere persone.” [F. Basaglia 1962]
50 anni fa è stato necessario ricordare alla
- Mancanza di collegamento tra assistenza intra comunità scientifica che il malato di mente era
ed extraospedaliera una persona, portatore di una sofferenza, e non
poteva essere considerato un oggetto.
- Assenza di assistenza psichiatrica territoriale Nel manicomio ci sono cancelli, inferriate,
alternativa a quella manicomiale: anche se era porte sempre chiuse; catene, lucchetti e
prevista assistenza fuori dall’ospedale serrature ovunque. Le terapie più comuni sono
psichiatrico, non c’erano le figure preposte per la segregazione nei letti di contenzione, la
poter curare queste persone. camicia di forza, il bagno freddo, l’elettroshock,
la lobotomia (pratica effettuata anche negli reale politica di prevenzione e
anni 60-70). sensibilizzazione, soprattutto all’interno di
agenzie come la scuola, l’università ecc., dove
bisognerebbe lavorare al fine di scardinare
OBBIETTIVI DELLA LEGGE BASAGLIA:
tutte le credenze a base del pregiudizio e dello
-Superamento graduale del manicomio: stigma.
graduale poiché il blocco dei nuovi ricoveri in
ospedale psichiatrico è iniziato a partire dal 1 La legge 180 contribuisce a mettere a punto un
gennaio 1980, ma è stato necessario un progetto terapeutico il più possibile
trentennio, costellato da varie leggi attuative, individualizzato: qualsiasi tipo di
per rendere effettiva l’organizzazione dei organizzazione che non tenga conto del malato
servizi nel territorio. nel suo libero e personale modo di porsi nel
mondo, fallirà nel suo compito, perché agirà su
di lui come una forza negativa anche se
- Creazione di servizi psichiatrici territoriali apparentemente finalizzata alla sua guarigione.
alternativi al modello assistenziale centrato sul Il piano terapeutico deve tenere in
manicomio, responsabili della cura e considerazione la soggettiva sofferenza della
dell’assistenza psichiatrica ai residenti in persona: alla base di qualsiasi tecnica ci sono le
un’area limitata (CSM territoriali). linee guida, ma poter agire sulle aree deficitarie
di una persona è essenziale nel disagio
-Costituzione di Servizi Psichiatrici di psichico; il progetto terapeutico va cucito sulle
Diagnosi e Cura (SPDC) all’interno degli risorse, i punti di vulnerabilità, l’ambiente
ospedali generali. familiare, sociale e territoriale, la disponibilità
economica del pz.
Oltre a questi ci sono le cliniche psichiatriche
universitarie (Policlinico), all’interno della
quale non è attivabile il TSO, così come nelle GESTIONE DEL TSO
cliniche private attivate dal Sistema Sanitario ART 33- legge 180: “Gli accertamenti e
Nazionale. trattamenti sanitari sono di norma volontari. Gli
accertamenti e trattamenti obbligatori sono
Nel SPDC sono previsti 15 posti letto (un posto disposti con provvedimento del sindaco, nella
per 10.000 abitanti)ed è possibile in specifiche sua qualità di autorità sanitaria, su proposta
circostanze effettuare il TSO, nel rispetto della motivata da parte di un medico, nel rispetto
dignità della persona e dei diritti civili e politici. della dignità della persona e dei diritti civili e
politici”.
Sono quindi provvedimenti che prevedono la
-Integrazione della psichiatria con il SSN presenza di una figura giudiziaria (sindaco) e
- Destigmatizzazione della malattia mentale l’adempimento di un iter burocratico preciso e
- Dignità al sofferente psichico (ricerca del complesso.
consenso) La proposta di TSO si può attuare, in
- Competenze e responsabilità degli condizione di degenza ospedaliera, per tre
operatori condizioni:
- Tutela della salute mentale
-Prevenzione e riabilitazione
1) se esistono alterazioni psichiche tali da
Molti di questi principi non sono ancora stati richiedere urgenti interventi terapeutici
raggiunti, in particolare la destigmatizzazione
della malattia mentale, obiettivo per quale il
SSN versa diversi fondi a fini preventivi: molto 2) se gli interventi non vengono accettati
spesso le campagne si esauriscono nella dall’infermo
pubblicazione di qualche locandina, senza una
3) se non vi sono le condizioni e le L’accettazione del TSO deve essere comunicata
circostanze che consentano di adottare al sindaco e al giudice tutelare.
tempestive ed idonee misure sanitarie extra
E’ possibile trovarsi a dover gestire una
ospedaliere
situazione del genere anche in Guardia Medica.

CARATTERISTICHE ESSENZIALI DEL TSO Esempio pratico: un familiare che riferisce una crisi del
congiunto con aggressività eterodiretta o autodiretta
- evento straordinario (persone che tentano di defenestrarsi o aggrediscono i
familiari), con sintomi di scompenso o rottura psicotica.
- finalizzato alla tutela della salute
Non è possibile avere una comunicabilità col pz: il 118 va a
mentale del pz (non è assolutamente casa della persona, contemporaneamente sono chiamate le
unamisura di difesa sociale). Questo è Forze dell’Ordine a tutela della persona stessa.
l’elemento che lo differenzia dai Quindi si fanno tutti i tentativi possibili per convincere il pz
a recarsi al più vicino PS per una terapia sedativa o per
ricoveri coatti antecedenti alla legge proporre un ricovero volontario.
180.
Se non si riesce a placarlo o sedarlo, il pz entra all’interno
- Disposto dall’autorità sanitaria
dell’iter per cui viene sedato, portato al PS, visto da uno
(qualsiasi medico lo può disporre) psichiatra in consulenza, e se non sussistono gli elementi
- Attivato solo dopo aver ricercato con per un ricovero volontario, viene attivata la procedura del
TSO.
ogni iniziativa possibile il consenso
del pz per un intervento volontario.
- Proposto e convalidato solo dopo aver LEGGI SUCCESSIVE PER L’ATTUAZIONE
effettivamente visitato il pz (se ciò DELLA LEGGE 180
non avviene: reato di falso ideologico e
sequestro di persona per l’operatore)
- Procedura attivabile solo in caso di ART. 64 legge 833
urgenza, gravità e inevitabilità
- Divieto di effettuare nuovi ricoveri in
- Presenza di garanzie e tutele per Ospedali Psichiatrici a partire dal 31-12-1980
l’assistito - Divieto di costruire nuovi Ospedali
Psichiatrici: esistono ospedali, all’interno di cui
La proposta può essere effettuata da qualsiasi
ci sono SPDC, ma non esiste una struttura
medico, la convalida della proposta solo da un
ospedaliera psichiatrica in Italia.
medico afferente alla struttura pubblica.
-Divieto di istituire in Ospedali psichiatrici
divisioni psichiatriche, neurologiche, o
Il provvedimento, una volta emanato dal neuropsichiatriche.
sindaco, deve essere notificato/verificato - Istituzione nelle regioni di servizi psichiatrici
entro 48 ore dal giudice tutelare, che entro delle USL (poi ASL) a partire dal 1/1 /79
altre 48 ore, convalida o meno il - Destinazione alle ASL del personale e dei beni
provvedimento, dandone comunicazione al delle istituzioni pubbliche che provvedono al
sindaco. ricovero e alla cura degli infermi di mente
(tanto è vero che l’ex ospedale psichiatrico di
via La Loggia è sede di uffici e ambulatori che
La durata massima del TSO è di 7 giorni;
fanno capo all’ASL di Palermo).
nel caso sia necessario prolungarlo perché si Legge 23-12-1994 ART. 3 COMMA 5
ritiene che ancora il quadro sia urgente e non
vi è compliance, il medico responsabile Fissa al 31 dicembre 1996 la data per la
dell’SPDC, nel quale è ricoverato il pz, propone definitiva chiusura e dismissione dei
al sindaco un prolungamento indicando la residui manicomiali: per i pz degli ex
durata presumibile del trattamento. manicomi, in un periodo di transizione, i
cancelli sono stati aperti per cui potevano
uscire e rientrare, passeggiare nella città. - Sede operativa e organizzativa del
Non potevano effettuare ricoveri, ma erano servizio: è il punto di coordinamento
ancora attivi. dell’attività sul territorio
Dopo questa data fissata, i manicomi si - Svolge: attività ambulatoriali e domiciliari,
dovettero convertire in strutture non detentive consulenze, programmazione terapeutica,
e in nuove forme di assistenza e accoglienza in attività di informazione e di assistenza alle
regime residenziale o semiresidenziale. famiglie dei pazienti.
- E’ un filtro per i ricoveri: attività importante
sia per abbattere i costi legati al ricovero, sia
SERVIZI TERRITORIALI per evitare il più possibile l’esperienza stessa
del ricovero in Psichiatria, inevitabilmente
DSM (Dipartimento di Salute Mentale):
traumatica per il pz. Si lavora all’interno della
comunità e nelle scuole, nei contesti più a
Funzioni di direzione, gestione, rischio, come nelle aree di povertà.
coordinazione e controllo.
Ad oggi spesso questi centri si occupano ancora
solo di diagnosi e presa in carico, senza attuare
-garantire il coordinamento e la una logica preventiva sul territorio a meno di
programmazione degli interventi integrati condizioni non gestibili (ad es. ragazzini che
di prevenzione, cura e riabilitazione della disturbano la classe, per il quale viene attivato
sofferenza psichica nella popolazione: gestione un iter per associargli un insegnante di
delle risorse e dei compiti amministrativo- sostegno ecc.)
organizzativi, attività di controllo, attività di
programmazione e verifica, attività di ricerca e
formazione del personale, attività di
SPDC (Servizio Psichiatrico di Diagnosi e
informazione dell’educazione sanitaria.
Cura)
- Compito istituzionale: rimuovere qualsiasi
- Situato presso l’Ospedale Generale (Ingrassia,
forma di discriminazione, stigmatizzazione,
villa Sofia, Civico; all’interno del Policlinico c’è
esclusione nei confronti delle persone
invece la clinica universitaria, che non è un
portatrici di disagio e disturbo mentale e
SPDC).
promuovere attivamente i pieni e completi
- Provvede alla cura di pz che necessitano di
diritti di cittadinanza.
trattamenti medici con ricovero in
- Garantire che i servizi e i presidi per la
ambiente ospedaliero.
salute mentale costituiscano un complesso
organizzato unico e coerente, evitando - E’ previsto il trattamento sanitario volontario
qualsiasi forma di frammentarietà e carenza di TSV e obbligatorio TSO (solo nelle SPDC, non
azioni e assicurando lo stretto raccordo con nelle cliniche universitarie).
tutti i servizi, le comunità e le sue istituzioni. - Vi si trova un posto letto per ogni 10.000
abitanti per un massimo di 15 posti letto per
L’obiettivo è di creare una rete accessibile struttura.
gratuitamente e velocemente per tutti (al
contrario del sistema ospedaliero), garantire la
connessione tra politica e servizi territoriali, SERT (Servizio Tossicodipendenze)
coordinazione e gestione. Si rivolge ad un’utenza con problematiche di
abuso e di dipendenza seguita attraverso
attività ambulatoriale e domiciliare.
Attività:

- gruppi di ricovero alcolisti


CSM (Centro di salute mentale)
- organizzazione gruppi auto-aiuto - capacità di aumentare la contrattualità con il
pz (filtro di prevenzione per il ricovero)
- inserimenti lavorativi e comunit
- adeguatezza e apertura alle diverse identità
- informazione e prevenzione HIV
culturali e razziali
- progetti antifumo
- strategia centrata sul rafforzamento della
Gestisce anche centri per la cura delle nuove dignità, identità e autostima
dipendenze comportamentali, a livello delle
- integrazione con le risorse esistenti nella
ASL o del CSM.
comunità
NPEEA (Neuropsichiatria per l’Età Evolutiva - attività di valutazione e monitoraggio
e per l’Adolescenza) continuo del proprio operato e dei risultati
ottenuti.
- Si occupa dei minorenni fino al 18esimo
anno di età (anche se nel servizio di
Psichiatria vengono seguiti 17enni in E’ importante la coordinazione con i servizi
particolari condizioni). del privato sociale e delle associazioni che
- Effettua diagnosi certificata, prevenzione, lavorano per la promozione sociale, perché,
cura e riabilitazione di patologie nella programmazione di un progetto
neurologiche, psichiche e cognitive: individuale terapeutico, possono avere un
epilessie, cefalee, disturbi relazionali, delle ruolo importante nella formazione,
condotte, alimentari, neuropsicologici, di nell’assistenza ecc.
aspetti cognitivi e di apprendimento, handicap
Il personale medico-sanitario dovrebbe
neuropsichico.
conoscere tutti i servizi sul territorio che
potranno essere di aiuto alla persona: centri
Per avere dunque una diagnosi certificata anti-violenza per la donna e i minori, presso le
per una problematica a carico di un ASP e privati, così da generare integrazione tra
minorenne, bisogna necessariamente i servizi.
passare dal servizio di neuropsichiatria
infantile.
STRUTTURE RESIDENZIALI
Dovrebbe avere diretto contatto con le scuole Sono relativamente piccole (massimo 20
(ad oggi carente). posti) e a diverso grado di protezione.
Vi si ha accesso sulla base di programmi
Attività:
terapeutico-riabilitativi, tenendo conto:
- psicoterapia individuale, di gruppo e familiare
-della presenza di rilevanti problemi di salute
- terapia neuro cognitiva mentale
- dell’assenza o della dannosità della rete
- rieducazione per i disturbi del linguaggio e familiare o sociale di supporto
psicomotori - della presenza di disabilità che non
per agenzie scolastiche e autorità giudiziarie. consentano autonomia nell’abitare e nelle
CARATTERISTICHE IDEALI DI UN SERVIZIO attività della vita quotidiana
PSICHIATRICO TERRITORIALE Garantiscono ospitalità per periodi medio-
lunghi, ben diversa da quella garantita dai
manicomi. Dopo la chiusura dei manicomi,
- dimensione locale essendosi rivelato impossibile per molti pz
individuare le famiglie di origine, perché
- facile accessibilità
magari abbandonati quando erano molto
- interventi personalizzati piccoli, si è posto per loro il problema di dove
poter alloggiare.
- flessibilità dell’intervento
Le strutture residenziali rispondono a questa dei pz più gravi, e va insegnata tramite regole
esigenza, e inoltre perseguono l’obiettivo di giornaliere comuni), dell’assunzione di
riabilitare la persona nel tessuto sociale. compiti e delle responsabilità individuali,
rispetto di orari e delle regole della
comunità, ecc..
SONO STRUTTURE RESIDENZIALI:
E’ uno spazio più controllato della casa-
famiglia, che accoglie situazioni che
1) case-famiglia: strutture residenziali di tipo necessitano di progetti terapeutici
familiare. individualizzati (tutte le attività elencate sono
Normali abitazioni in cui operatori specializzati inserite all’interno di un programma di
coordinano le attività e la vita delle persone riabilitazione); rispetto all’RSA c’è un livello di
che ne fanno parte e che collaborano nella autonomia superiore.
gestione della casa.
STRUTTURE SEMIRESIDENZIALI
Sono presenti nel nostro territorio soprattutto
per l’infanzia e l’adolescenza. (Day hospital e centro diurno)
I pz non sono ricoverati, ma vi abitano e si
devono prendere cura dello spazio, fare la
Strutture destinate a ospitare soggetti che
spesa, il letto, cucinare ecc.
necessitano durante il giorno di interventi
terapeutici e di risocializzazione, sulla base
2) RSA (Residenze Sanitarie Assistenziali): di programmi di breve, medio e lungo termine.
strutture che ospitano per un periodo
temporaneo persone non autosufficienti che
I centri diurni sono gestiti all’interno del
non possono essere assistite in casa e che
CSM di appartenenza, e accolgono un’utenza
necessitano di specifiche cure mediche, di più
inserita in programmi riabilitativi il cui scopo è
specialisti, e di una complessa assistenza
la risocializzazione, l’inserimento lavorativo, in
sanitaria.
relazione alle risorse e alle esigenze del
Sono generalmente dedicate ad anziani, in
territorio (in Sicilia il reinserimento lavorativo è
condizioni di particolare disagio economico o
molto difficile da attuare, sia per la situazione in
in complicate condizioni mediche, per le quali è
sé, sia per la difficoltà nell’attuare politiche per
necessaria assistenza da parte di figure diverse
soggetti svantaggiati).
(infermieri, medici sempre presenti).

3) Comunità terapeutiche: Comunità gestite


da un’equipe multidisciplinare, costituite da
gruppi di persone coinvolte in un ambiente
teso a favorire la cooperazione nella vita
quotidiana.

Le attività, spesso obbligatorie, sono:


psicoterapia individuale e di gruppo,
laboratori, cineforum, sport, studi, lezioni di
arte e mestieri.

Il regolamento, pur essendo molto diverso


tra una comunità e l’altra, all’incirca verte
su: pulizia personale e delle proprie cose,
degli spazi in cui si vive (la rieducazione
igienico-sanitaria è uno dei principali problemi
Più frequentemente interessa bambini con 1-3
anni di età( inferiore ai cinque anni) ma lo si
FORME DI riscontra durante la scuola materna proprio
perché aumentano le interazioni con chi lo
DISTURBO D’ANSIA circonda e si può rendere riconoscibile più
facilmente; prima della scuola, infatti, i genitori
del bambino o chi gli sta vicino non si
accorgono di nessun problema dal momento
che questo parla normalmente con loro.

SEGNI SUGGESTIVI
Timidezza eccessiva, comportamento
introverso, schivo, riservato e rifiuto a
parlare in alcune situazioni.
Per poter fare una corretta diagnosi è
importante escludere che vi sia una patologia
di tipo organico vocale o un disturbo uditivo
o di tipo cognitivo come un ritardo mentale o
altri.

DISTURBO D’ANSIA DA SEPARAZIONE


Anche questo è da poco entrato a far parte dei
Questo è uno schema più complesso rispetto a disturbi d’ansia e interessa l’infanzia.
quello visto l’altra volta, e ci mostra un livello Disturbo significativo perché spesso, anche se
conscio, preconscio e inconscio. Il preconscio non necessariamente, fa da prodromo al
può emergere alla coscienza con più facilità, ma disturbo da attacchi di panico che compare
dobbiamo immaginare questo non come uno durante l’adolescenza. Anche questo si
schema statico ma come un sistema manifesta soprattutto in età scolare, con una
continuamente dinamico con un equilibro tra prevalenza del 2.6%, ed è caratterizzato da
forze. uno stato di ansia quando il bambino deve
separarsi da una o entrambe le figure
- A livello conscio ci sono percezioni e genitoriali. Questa reazione dimostra una
pensieri, ed è ciò che più normalmente fragilità nei rapporti significativi che il
conosciamo di noi stessi bambino instaura con gli adulti tanto da
sentirsi fragile o non protetto nel momento in
- A livello preconscio troviamo le cui uno di questi venisse a mancare. I bambini
conoscenze accumulate e i ricordi che soffrono di questo disturbo, hanno un
comportamento normale in loro presenza ma
- A livello inconscio abbiamo paure, quando sono lontani da loro, esprimono
motivazioni violente, spinte sentimenti di paura che accadano eventi
irrazionali, desideri sessuali catastrofici e livelli ansia irrazionali ed
inaccettabili, urgenze immorali, bisogni eccessivi. Hanno soprattutto difficoltà nel
egoistici ecc.. momento in cui devono separarsi per andare a
letto.
Si possono avere anche sintomi fisici quali
MUTISMO SELETTIVO vomito, mal di testa, mal di stomaco, dolori
E’ un disturbo d’ansia di pertinenza pediatrica addominali.
caratterizzato dall’incapacità del bambino di Lontani da casa tendono ad essere tristi, a
parlare soltanto in determinate situazioni telefonare i genitori o mostrano riluttanza per
sociali. Infatti è un bambino che parla andare a scuola ecc..
normalmente in alcuni contesti con familiari,
con compagni soprattutto, ma che non riesce a Importanza del sonno nella vita di un soggetto in
comunicare in contesti con persone quanto fisiologicamente coinvolto in varie attività
sconosciute; per questo l’aggettivo “selettivo”. cerebrali.

140
Durante il sonno per esempio si attivano o sispengono - ricorrenti, stabili, presenti
sinapsi, si consolidano informazioni acquisite nella costantemente nella vita del soggetto
giornata; per cui la progressiva riduzione delle ore di sonno
che si è registrata soprattutto negli ultimi 25 anni, non (CRITERIO A)
giova alla vita del soggetto, sia nei bambini che negli adulti - tanto gravi da occupare più di un’ora
soprattutto per l’uso di giochi elettronici o dispositivi che al giorno oppure da causare disagio
distraggono prima di andare a dormire. marcato o menomazione significativa
Concetto importante: la perdita di sonno ha degli effetti
diretti e indiretti, e tra questi ultimi vi è l’ accentuazione
(CRITERIO C)
della sensibilità dell’area ventrale tegmentale e del
nucleo accumbens, ovvero aree centrali delle vie - riconosciute dal soggetto come
dopaminergiche coinvolte nei circuiti della dipendenza e irragionevoli o eccessive
nell’equilibrio edonico ; questo spiegherebbe una maggiore (CRITERIO B)
tendenza di questi soggetti a sviluppare varie forme di
dipendenza.-

Non è però scontato che un soggetto con DOC


sia portato a riconoscere l’irragionevolezza
DOC E DISTURBI CORRELATI
delle proprie ossessioni.
Nel DSM-5 il disturbo ossessivo-compulsivo è
stato isolato dai disturbi d’ansia per essere
Le caratteristiche centrali, in comune con un
considerato un disturbo autonomo e a sé soggetto con temperamento ossessivo ma non
stante ma posto subito dopo proprio per
per forza con un disturbo patologico, sono
sottolineare la vicinanza . proprio la tendenza al controllo, l’attenzione
per i dettagli, il perfezionismo, la tendenza a
In questa categoria di disturbi trovo: far prevalere la razionalità sull’emotività
(sono soggetti poco affettuosi, calorosi,
- Disturbo ossessivo - compulsivo ( da
spontanei, sono rigidi, intransigenti sia con sé
non confondere con quello di personalità
stessi che con il prossimo), la forte dedizione al
con cui faremo la differenza)
lavoro, scrupolosità, riluttanza a delegare
- Tricotillomania (forma in cui si gioca
compiti o lavorare con altri.
con i propri capelli fino a strapparli)
- Disturbo da accumulazione (tendenza
DEFINIZIONE DI OSSESSIONE
eccessiva ad accumulare carte,
Le ossessioni sono disturbi del contenuto del
documenti, scartoffie..)*
pensiero; sono idee, pensieri, impulsi,
- Disturbo da escoriazione o Skin
immagini persistenti vissute come intrusive
Picking( affliggersi cronicamente ferite o inappropriate, riconosciute come
senza lasciarle guarire) eccessive e irrazionali che causano ansia o
- Disturbo da disformismo corporeo( disagio marcati e quindi sono
col DSM-5 ha iniziato a far parte di EGODISTONICHE (si pongono in distonia con
questa categoria) l’io); Sono il prodotto della mente e non
*Ricordiamo che questi disturbi dalla psicanalisi sono
vengono imposte dall’esterno ma il soggetto ha
correlati con la fase anale dello sviluppo del bambino il la sensazione che il contenuto delle ossessioni
quale deve imparare a “rilasciare e ritenere”. E’ come se sia estraneo , non sotto il proprio controllo e
questi soggetti imparassero a ritenere, accumulare non si il tipo di pensiero che desidererebbe
appunto, senza rilasciare. avere.
Ci sono meccanismi complessi alla base delle ossessioni, che
DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO mostrano come la mente spesso lavora per antitesi e
contraddizioni. Immaginate che vi venga detto “ Rilassatevi
E’ caratterizzato dalla presenza di due radicali:
e smettete di pensare all’orso bianco” noterete
ossessioni e compulsioni, alle quali si immediatamente che non riuscirete a pensare ad altro se
aggiunge spesso una componente fobica non all’orso bianco.
(ricordiamo che spesso è la comcomitante
presenza di una componente ossessiva che Ci sono diversi temi ossessivi:
spinge il fobico a curarsi)
- Di contagio o contaminazione: spesso
Per fare diagnosi è necessario che queste correlata alla fobia dello sporco. Il
ossessioni e compulsioni siano: soggetto ha paura a stringere la mano
141
ad un altro, a toccare superfici, a treno. Una volta salito sul treno comincia ad
incorrere in malattieecc.. avere la preoccupazione fissa di aver
rischiato di poter mandare in fumo la
( Es. di paziente che lavava il pane prima stazione, di aver causato una strage. Vuole
di mangiarlo) scendere dal treno ritornare e assicurarsi che
non sia cosi ma non lo fa e questo lo porta
- Dubitativi: dubbi ripetitivi senza anche nei giorni successivi, a domandarsi,
chiedere ad altri, cercare notizie su giornali e
controllo. telegiornali di incendi di stazioni, senza pace.
(Es.Ho chiuso la porta? Ho chiusa la
macchina? Ho chiuso il gas? Ritorna a 2) Ragazza che mentre guida in mezzo al
controllare. Si assicura, riprova. Scende traffico ha la sensazione di aver sfiorato un
da casa. E ritorna a controllare.) pedone vicino la macchina. Da questo
momento comincia a pensare di aver potuto
ferire il pedone, di averlo fatto cadere, di
- Interrogativi: il pz si interroga averlo messo in pericolo di investimento da
insistentemente su problematiche di parte della macchina dietro. Appena
difficile risoluzione e tematiche senza possibile fa il giro del quartiere, ritorna nello
stesso punto, chiede ai passanti, cerca se ci
risposta sicura che un soggetto normale sono macchie di sangue. Non si rassicura e i
invece accetta e tollera. giorni successivi compra il giornale per
( Es. Dio esiste? Cosa c’è dopo la morte?) sapere se ci sono stati incidenti mortali nella
stessa zona. Stessa pz qualche giorno dopo si
preoccupa ossessivamente che una sua
- Sessuali : fantasie sessuali, persistenza
amica, con la madre affetta da cirrosi
di immagini pornografiche anche in epatica, abbia potuto ammalarsi di qualche
contesti inappropriati ( in chiesa per malattia dopo aver utilizzato lo stesso
esempio, o in preghiera) ecc.. cucchiaino da caffè della madre)

- Di conteggio: ossessione di contare Il soggetto ossessivo non si rassicura mai, il


tutto ciò che fa o che gli capita davanti suo pensiero entra in un circolo vizioso, in un
( Es. Quante volte ho lavato le mani, loop che non lo abbandona.
quante volte ho aperto un cassetto, ho
salito le scale..)
DEFINIZIONE DI COMPULSIONE
- Amnestico: necessità divolere Sono dette compulsioni comportamenti
ricordare a tutti i costi date, nomi, ripetitivi( lavarsi le mani, riordinare,
compleanni o di parenti, degli abitanti controllare) o azione mentali (pregare,
della città, colleghi ecc.. contare, ripetere mentalmente delle parole) il
( Es. Paziente che voleva memorizzare i cui obiettivo è prevenire o ridurre l’ansia o il
nomi dei suoi concittadini e aveva pure disagio e non quello di fornire piacere o
escogitato una tecnica per farsi dire il gratificazione.
nome pur di conoscerlo e memorizzarlo In questo modo le compulsioni sono diverse
senza farlo notare. Qui si evidenzia dagli impulsi. La persona impulsiva agisce
anche la componente compulsiva, la perché vuole raggiungere il piacere al più
necessità di fare assolutamente quella presto. Il soggetto compulsivo agisce perché
cosa, che so essere insensata e vuole allontanare subito la sofferenza.
irrazionale, in questo caso memorizzare
il nome,pur di placare l’ansia, la tensione
mentale legata a quell’ossessione. Questo DOC CON SCARSO O ASSENTE INSIGHT
è lo scopo delle compulsioni.) Da qualche tempo il DSM ha riconosciuto una
forma di DOC con scarso o assente Insight,
- Di danno: ossessione di paura di aver ovvero: il soggetto comincia a perdere la
creato un danno, di essere responsabile capacità di considerare irragionevole tutto
di un problema, di una disgrazia e di ciò che fa.
aver fatto male a qualcuno Es.“ Voi mi dite che è sbagliato lavare il pane
prima di mangiarlo. Ma lo sapete quante
CASI CLINICI persone lo hanno toccato prima di me?”
1) Pz giovane, intelligente e sveglio, che butta In qualche modo è un peggioramento, perché è
una sigaretta a terra prima di salire su un
come se il paziente non riconoscesse più
142
l’irragionevolezza delle sue azioni e tendesse a di un pensiero/azione/esperienza
giustificare più del solito e a perpetuare le sue precedente.
ossessioni invece di contrastarle e curarle.
Un’ossessione con scarso insight tende ad ES. Mi lavo le mani 50 volte le mani per
avvicinarsi ad un delirio. Questo rende più annullare il rischio di malattie, o di entrare a
difficile la diagnosi differenziale, perché non si contatto con germi ecc..
tratterebbe di un paziente delirante ma di un
soggetto con DOC e scarso insight. EZIOPATOGENESI NEUROBIOLOGICA
Si segnala una disfunzione del sistema
DOC VS DOC DI PERSONALITÀ serotoninergico ed una riduzione della sua
Il disturbo ossessivo compulsivo di personalità non è attività di controllo sui sistemi
caratterizzato dalla presenza di ossessioni o compulsioni,
e piuttosto comprende un modello pervasivo di dopaminergici e noradrenergici cerebrali,
preoccupazione per ordine, perfezionismo e controllo e motivo per cui si possono utilizzare farmaci
deve iniziare entro la prima età adulta. In realtà antidepressivi ancora una volta.
comincia un po’ prima ma più frequentemente lo
diagnostichiamo alla fine dell’adolescenza.
Se un individuo presenta sintomi dell’una e dell’altra forma
APPROCCIO PSICOTERAPEUTICO
è probabile che possano essere poste entrambe le diagnosi. Questi disturbi non sono facili da trattare
E’ possibile, infatti, che studiando un soggetto con DOC, e soprattutto un DOC di lunga data, rispetto ad
facendo una buona anamnesi, riscontriamo dei DOC di un DOC insorto da poco, da qualche mese, dal
personalità già da piccoli. momento che è più difficile trattare un sistema
che si è andato strutturando nel corso del
EPIDEMIOLOGIA DEL DOC temposia da un punto di vista di pensieri e idee
- Prevalenza nella popolazione generale che dal punto di vista neurochimico. Inoltre, si
dell’1-2% è visto che le psicoterapie più efficaci sono
- Nessuna differenza di genere nell’età quelle di tipo cognitivo-comportamentali
adulta rispetto a quelle psicoanalitiche.
- Nell’infanzia colpisce di più i soggetti
maschi (3:1), ed è forse l’unica
patologia dei disturbi d’ansia a non
interessare maggiormente il sesso
femminile
- Nei parenti di 1° grado c’è un’alta PSICOTRAUMATOLOGIA
frequenza di tratti ossessivi e
depressivi Con questo capitolo iniziamo la parte clinica
che tratta dei disturbi post-traumatici,
EZIOPATOGENESI PSICODINAMICA capitolo importante anche per un qualsiasi
Il DOC, prima nevrosi ossessiva, è messo in medico per capire i meccanismi che si
relazione alla mancata risoluzione di un innescano in una persona dopo un trauma di
conflitto intrapsichico e all’utilizzo di varia entità. Branca che si è molo specializzata,
meccanismi di difesa quali: soprattutto per traumi di massa che
- Isolamento interessano persone che subiscono un trauma
- Spostamento dopo un evento naturale, un terremoto o una
- Formazione reattiva strage di massa.
- Annullamento magico.
Ricordare questi meccanismi di difesa per l’esame!!! Che cosa non è il trauma?
“Il segreto della salute e della felicità risiede nell’adattarsi
con successo alle condizioni mutevoli del mondo”
L’annullamento magico o retroattivo( come
(Selye, 1956)
preferisce il professore) viene così definito
proprio perché ricorda la magia, ovvero il fare “La facoltà umana di scavarsi una nicchia, di secernere un
qualcosa che può cancellare l’effetto di ciò guscio, di erigersi intorno una tenue barriera di difesa
che è stato fatto prima. Quindi, consiste nella anche in circostanze disperate è stupefacente e meriterebbe
uno studio approfondito. Si tratta di un prezioso lavorìo di
percezione inconscia ( il pz non sa perché lo adattamento, in parte inconscio e in parte attivo”
fa) di dover fare qualcosa per eliminare (Primo Levi)
(quindi annullare retroattivamente),
attraverso la compulsione, gli effetti negativi
143
“Il ricordo della felicità non è più felicità. Il ricordo del del soggetto e alla sua capacità di dominare ed
dolore è sempre dolore.” elaborare psichicamente queste eccitazioni.”
(A.Einstein)

Nella prima parte della definizione ci spiegano


come affinché si possa definire “trauma” vi
SIGNIFICATO DI TRAUMA
deve essere un evento che vada oltre la
Ha diversi significati tutti molti interessanti che
facoltà di tolleranza di un individuo;
ci spiegano molto bene come spesso dietro
indirettamente quindi ogni esperienza è
tragiche situazioni vi possano essere lati
soggettiva, e ciò che è trauma per un uomo
positivi e viceversa.
non lo è per un altro e questo dipende da
 Principio di adattamento o di compenso: come ognuno di noi affronta determinate
aspetti negativi di una situazione sgradevole difficoltà.
tendono a diminuire così come gli aspetti positivi Sottolineiamo il concetto di “effetti patogeni
di una situazione apparentemente felice in realtà durevoli” per ribadire il fatto che tutto ciò che
poi spesso non si dimostrano così positivi.
accade rimane per sempre, e non si cancella.
Su questo concetto e sugli effetti degli eventi
traumatici Freud ha basato molto della sua
Etimologia: vi sono diversi etimi di origine
teoria psicanalitica.
greca che spiegano chiaramente il significato
del termine trauma :
A Charcot, invece, si deve il concetto di stato
ipnoide nell’isteria trauma-correlata che oggi
Trauma: lat. TRAUMA dal gr. TRAÝMA,
ha trovato un nuovo riscontro, ovvero, la
perforamento, trafittura che è connesso
dissociazione peritraumatica o
a TI-TRÁÓ, foro, perforo. Dalla radice
immediatamente seguente l’evento traumatico.
TRA- che ha il senso di muovere,
passare al di là
E’ un concetto molto importante: c’è una forte
correlazione tra trauma e dissociazione,
meccanismo di difesa psichica fondamentale
Il secondo etimo (da“teiro”), nello specifico,
nei disturbi post traumatici, tanto da potere
sottolinea come un’esperienza molto
considerare la dissociazione un fattore di
negativa (una malattia, un lutto, una violenza
rischio per il PTSD, perché la mente si
cc..), in realtà può rivelarsi un’importante
dissocia per difendersi da questa
opportunità per l’individuo per riscoprire
condizione di eccitazione in cui si trova a
aspetti della propria vita del tutto nuovi,
causa del trauma.
stimolanti e che possono giovare a lungo
andare per avere così una nuova percezione
Infatti, circa il 90% delle persone che soffrono
della vita. Il trauma in qualche modo resetta,
del disturbo dissociativo di personalità (che
riconfigura le gerarchie, gli schemi mentali,
una volta era il Disturbo di personalità
i pregiudizi che ci costruiamo e può dare la
multiplo) hanno all’anamnesi una storia di
possibilità di vedere le cose sotto un’altra luce,
trauma di natura sessuale. E’una
rivalutando le priorità della vita.
dissociazione peritraumatica, momentanea e
legata al trauma. Il PTSD ( Disturbo post-
TRAUMA PSICHICO
traumatico da stress) così come il Disturbo di
Laplanche e Pontalis (due importanti
panico, patologie non dissociative, sono però
psicanalisti) lo definiscono “un evento della
caratterizzati da sintomi dissociativi.
vita della persona che è caratterizzato dalla
sua intensità, dall’incapacità del soggetto a “Diamo il nome di trauma a quelle impressioni espedite
rispondervi adeguatamente, dalla viva velocemente e successivamente dimenticate, alle quali
agitazione e dagli effetti patogeni durevoli diamo molta importanza nell’eziologia delle nevrosi”
che esso provoca nell’organizzazione
psichica. In termini economici (ci si riferisce ad Questa citazione di Freud che orientò molti dei
una economia in termini psichici), il trauma è suoi studi psicoanalitici sullo studio del
caratterizzato da un afflusso di eccitazione trauma dimenticato e che agisce sull’inconscio.
(arousal) che è eccessivo rispetto alla tolleranza Questa affermazione ha avuto così tanto
riscontro che ad un certo punto molti hanno
144
cominciato a pensare che nel momento in cui si
ricordava un trauma dimenticato il problema si
era risolto. In realtà, lo stesso Freud si accorse Sono riconosciuti dal DSM-5 QUATTRO
che tale affermazione era resa in maniera CLUSTER SINTOMATOLOGICI caratteristici:
troppo psicoriduzionistica e meccanicistica.
- Risperimentazione (è tra i più
Oggi sappiamo che ciò che permette ad una
persona di far fronte a situazioni traumatiche caratteristici)
non dipende soltanto dal tipo di trauma ma - Evitamento
anche dalla persona stessa, dalla sua capacità - Alterazioni negative persistenti nella
di resistere al trauma, da elementi cognizione e nell’umore (i soggetti sono
assolutamente individuali che dipendono dalla talmente danneggiati dallo stress che il loro
sua personalità e da come l’ambiente lo ha rendimento lavorativo tende a calare, i loro
plasmato. gradiente di soddisfazione sociale tende a
declinare)
- Alterazioni nell’arousal e nella
 Categorie ( dal DSM-5)
reattività
Ricordiamo che prima, insieme al DOC, faceva
parte dei disturbi d’ansia. Adesso,nel DSM5, ho  Il trauma non viene memorizzato con
la categoria dei disturbi stress-correlati: le stesse modalità di qualsiasi altra
informazione, quasi come se esistesse
- Disturbo acuto da stress un archivio solo delle esperienze
- Disturbi dell’adattamento* traumatiche fissate con modalità
- Disturbo post-traumatico da stress differenti anche dal punto di vista
(il più importante, soprattutto nell’ambito
neurofisiologico. E questo lo dimostra in
della medicina legale)
- Disturbo reattivo dell’attaccamento fatto che il ricordo di un trauma spesso
emerge dopo un percorso
*Il disturbo dell’adattamento è uno dei disturbi che psicoterapeutico ed in maniera confusa,
potrebbe essere riscontrato anche da un medico di base,
“a stralci”, come se fosse un insieme di
anche se da molti di loro è poco conosciuto, ed è uno dei
pochi disturbi in psichiatria con prognosi favorevole che pezzi di puzzle che col tempo
potrebbe essere trattato senza psicofarmaci. Il soggetto è riemergono e ricostruiscono il tutto.
andato in contro ad un evento sfavorevole (un Non accadrà mai che il paziente
licenziamento, la fine di un rapporto sentimentale, un
dispiacere..) e ha sviluppato sintomi ansiosi e depressivi, esordisca con “ a cinque anni è successo
che non sono tali da poterlo classificare come disturbo questo” e cominci a raccontare tutto in
d’ansia o depressione ma si collocano come condizione in maniera precisa.
cui si è avuta una reazione all’evento.

1) RISPERIMENTAZIONE
L’evento traumatico viene
DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS
rivissuto persistente in uno o più
La persona è stata esposta ad un evento dei seguenti modi:
traumatico nel quale erano presenti queste o ricordi spiacevoli e ricorrenti e
due caratteristiche: intrusivi
o sogni spiacevoli ricorrenti
1) Il soggetto ha assistito ad un evento
dell’evento
che ha implicato la morte di
o agire o sentire l’evento che si
qualcuno, o minacce di morte, gravi
ripresenta
lesioni, o una minaccia all’integrità
o disagio psicologico intenso
fisica propria o di altri
all’esposizione a fattori
2) La reazione del soggetto comprendeva
scatenanti interni o sterni che
sentimenti di paura, orrore e
simbolizzano qualche aspetto
impotenza
dell’evento
145
o reattività fisiologica o Il disturbo causa disagio clinicamente
esposizione a attori scatenanti significativo o menomazione nel
interni o esterni funzionamento sociale, lavorativo o di altre
aree importanti
2) EVITAMENTO Può essere:
Evitamento persistente degli stimoli - Acuto: se la durata dei sintomi è sì
associati con il trauma e superiore a un mese ma inferiore a tre
attenuazione della reattitivà
mesi.
generale come indicato da 3 o più
- Cronico: se la durata dei sintomi è tre
dei seguenti elementi:
mesi o più.
o Sforzi per evitare pensieri o - Ad esordio ritardato: se l’esordio dei
sensazioni associate con il sintomi avviene almeno sei mesi dopo
trauma l’evento stressante.
o Sforzi per evitare attività, luoghi
o persone che evocano ricordi
del trauma
o Riduzione marcata dell’interesse
o della partecipazione ad
attività significative
o Distacco o estraneità verso gli
altri
o Affettività ridotta
o Sentimenti di diminuzione delle
prospettive future
Queste colonne rappresentano IN NERO il grado di
benessere psicologico raggiunto da persone che non hanno
3) SINTOMI DI ALTERAZIONI avuto né violenza fisica né psicologica, IN BIANCO soggetti
COGNITIVE ED EMOTIVE: che hanno subito in rare situazioni violenza fisica e
incapacità di ricordare un aspetto frequenti violenze psicologiche.
importante dell’evento traumatico e
convinzioni o aspettative negative,
E’ stupefacente notare che come ci
persistenti ed esagerate su sé stessi,
aspetteremmo, chiunque (sia uomo che donna)
gli altri, il mondo.
non abbia mai subito alcun tipo di violenza
Es. “ Non ci si può fidare di nessuno”-
abbia a sua volta un grado di benessere molto
“ Sono cattivo”
elevato, invece, in caso di violenza, c’è
4) AROUSAL: sintomi persistenti di
un’importante differenza tra i due sessi perché,
aumentato arousal (non presenti
mentre nelle donne si evidenza una netta
prima del trauma) come indicato da riduzione del benessere psicologico, negli
almeno due dei seguenti elementi uomini al contrario non solo non si registra un
- difficoltà ad addormentarsi o a danno ma si evidenzia pure un potenziamento
mantenere il sonno del loro benessere psichico.
- irritabilità e scoppi di collera
- ipervigilanza
- esagerate risposte di allarme

La durata del disturbo deve essere almeno


superiore a un mese

146
Anche questo esempio mette in evidenza le differenze di
genere esistenti al momento del trauma:

- In NERO gli uomini

- In BIANCO le donne.

Vengono presi in considerazione diversi tipi di


eventi: assistere ad un trauma, incidenti,
attacco a mano armata, attacco psicologico,
molestie, attacco da combattimento, stupro. Ci
sono differenze sia nella frequenza con cui
nella realtà certi eventi capitino alle donne
piuttosto che agli uomini(per es. molestie,
violenza sessuale) e viceversa per altre
situazioni (gli uomini invece sono più spesso
coinvolti in attacchi da combattimento), sia nel
modo in cui i due sessi rispondono al momento
del trauma. Notiamo che, sebbene gli uomini
siano meno frequentemente esposti a
violenza sessuale subiscono un danno
psicologico e hanno un rischio di sviluppare
un PTSD maggiore rispetto alle donne dopo
uno stupro.
La molestia invece ha molto più impatto sulla
donna in quanto spesso, se il fatto viene
denunciato, c’è addirittura il rischio che, per
mancanza di prove, sia la donna stessa a
passare come colpevole di diffamazione.

147
Allora la diagnosi descrittiva suddivide gli
individui in categoria a seconda dei comuni
VALUTAZIONE aspetti fenomenologici e comportamentali.

CLINICA PSICHIATRICA Come dice Gabbard: lo psichiatra descrittivo


è più interessato a come il paziente sia
simile piuttosto che differente rispetto ad
E ASSESSMENT altri pazienti con tratti analoghi.

PSICODIAGNOSTICO La diagnosi descrittiva mutua i suoi modelli


di conoscenza dalla diagnosi medica, che si
configura come processo di riconoscimento
La diagnosi (etimologicamente dal greco dia
ed identificazione dei segni di una patologia
gnosis cioè attraverso la conoscenza) è quel
intesa come entità specifica e
processo che permette di conoscere il circoscrivibile.
funzionamento psichico di un soggetto.
In ambito psichiatrico viene differenziata: la Il DSM IV-TR (utilizzato fino al 2012, poi nel
2013 è uscito il DSM-5 con cui oggi si fa
diagnosi descrittiva dalla diagnosi
diagnosi) era il manuale utilizzato per fare
dimensionale.
diagnosi con una impostazione prettamente
La diagnosi descrittiva o categoriale si è categoriale e quindi si poteva arrivare ad una
sempre associata ad una maggiore valenza diagnosi di tipo categoriale (vi erano i vari
scientifica, come se poter inquadrare una disturbi, divisi nei vari 5 assi, ecc..e veniva fatta
diagnosi in base a cosa c’era in asse 1, in asse
patologia all’interno di una categoria ben
2,in asse 3 e così via).
precisa, quindi descrivendo sintomi ben
definiti, una prognosi ben definita e un Il DSM-5 ha cercato un po’ di superare i
trattamento ben definito, avesse quindi di per limiti della diagnosi categoriale cercando di
sé maggiore valore scientifico. E questo è vero, avvicinarsi alla così detta diagnosi
nelle varie materie studiate abbiamo fatto dimensionale o idiografica.
affidamento a linee guida, si è parlato di
diagnosi obbiettiva, ecc.. Quindi la diagnosi dimensionale tiene in
maggiore considerazione l’aspetto della
Tale modello diagnostico dovrebbe essere soggettività e del singolo, come quella
preso in considerazione anche in psichiatria, in patologia si può presentare in quel soggetto.
psicologia clinica , tuttavia quando si parla di
malattie psichiatriche, di psicopatologie è un E parlando dei disturbi psichiatrici, è vero ci
po’ più difficile inquadrare in maniera sono dei segni che li contraddistinguono, es. la
obbiettiva le cose. depressione maggiore, anche nel DSM-5 ci sono
dei criteri ben precisi per poter definire cosa è
Negli ultimi due decenni, grazie al contributo depressione maggiore e cosa non lo è e il grado
delle neuroscienze, siamo in grado di essere di gravità dell’episodio depressivo maggiore;
sempre più precisi in quello che diciamo e tuttavia non possiamo dire che due soggetti che
siamo in grado di dimostrare concretamente hanno un disturbo depressivo maggiore di
l’alterazione che determina una certa grado moderato siano uguali. E’ più facile dire
psicopatologia. che due soggetti che hanno una rottura
meniscale sono pressoché uguali, soprattutto
Ad esempio, gli anti-depressivi non si sa ancora se è coinvolta la stessa porzione del menisco,
come effettivamente funzionino, oggi si parla di ma anche in questo caso ci sono delle
un effetto su vari sistemi da parte di questi, differenze, allora nel caso della depressione
non solo a livello cerebrale. maggiore di grado moderato sarà molto più
difficile poterlo affermare .
Quindi quando si parla di oggettività c’è Prendendo due soggetti che hanno un disturbo
sempre da stare attenti. depressivo maggiore di grado moderato

148
dobbiamo ancora di più avvicinarci alla descrittiva quando relativa alla descrizione dei
soggettività di quel disturbo, e quindi sintomi, è di tipo psicodinamico quando è
chiedersi come si manifesta il disturbo su relativa allo studio dei meccanismi di difesa e dei
quello specifico soggetto, quale è l’impatto che conflitti psichici, ed è di tipo testologico
il disturbo ha in quel soggetto, e poi anche in (psicodiagnosi) quando si basa sulla
termini di eziopatogenesi bisogna domandarsi somministrazione di test.
come si può affermare che due persone che
hanno la depressione maggiore di grado Nel momento in cui osserviamo un paziente e
moderato abbiano subito le stesse cose. facciamo la prima visita, la prima parte si
Infatti in termini di eziopatogenesi vige una basa certamente sul colloquio clinico basato
visione multifattoriale, con una sulla raccolta dei dati anamnestici e di
vulnerabilità genetica di qualche tipo c’è e ci valutare lo stato psichico del paziente
sono anche degli eventi ben precisi che si attraverso l’esame obiettivo psichico.
sono verificati durante la vita e che hanno
nel tempo determinato la slatentizzazione di Poi si deve prestare molta attenzione ai segni
quel disturbo. e ai sintomi e l’obiettivo di base è quello di
100 soggetti sottoposti agli stessi fattori delineare della personalità del soggetto,
stressanti, nel tempo, durante lo sviluppo, non oltre che fare diagnosi.
avranno tutti la stessa patologia, addirittura
alcuni non svilupperanno un bel niente, altri FASI DEL COLLOQUIO CLINICO:
svilupperanno il disturbo di panico, altri il
disturbo depressivo maggiore, altri disturbi - Raccolta delle informazioni
psicosomatici di vario genere, qualcuno una preliminari
psicosi o una schizofrenia. - Fase di accoglienza e
Di certo soggetti che fumano una canna non riconoscimento: perché il paziente
sviluppano tutti una psicosi, eppure sappiamo psichiatrico è un po’ diverso dal
che la cannabis è un fattore che può paziente che ha una patologia di tipo
slatentizzare la psicosi. medico, per cui bisogna prestare
Nel fare diagnosi in psichiatria è necessario particolare attenzione alla fase
muoversi sempre tra queste due polarità: da un dell’accoglienza
aspetto più categoriale, necessario, dal - Fase dell’analisi della domanda:
momento che negli anni ’40-’50, prima del davvero fondamentale. Nel momento in
DSM, quando due colleghi di trovavano a cui arriva un paziente che si rivolge ad
parlare di una stessa patologia ad un uno psicologo clinico o ad uno
congresso, parlavano si della stessa diagnosi, psichiatra, non sempre quello che lui
ma di due persone completamente diverse ci chiede corrisponde alla reale
oppure parlavano di due persone uguali, ma le domanda che vorrebbe porci. Il
diagnosticavano in maniera completamente contenuto manifesto di quello che egli
diversa. chiede non sempre corrisponde alla
Quindi avere un manuale che mi consenta di realtà.
fare diagnosi, che mi possa consentire di Esempio: arriva un paziente che sostiene di venire perché
confrontarmi con un collega americano ha ansia ed attacchi di panico ma poi ponendo
correttamente la domanda, ci accorgiamo, che alla base,
parlando della stessa persona, perché se dico oltre all’attacco d’ansia, c’è magari un problema di tipo
c’è un paziente con depressione maggiore di coniugale, ci può essere difficoltà nell’affrontare certi
grado moderato, lui mi può capire, o se problemi di tipo coniugale o può esserci un problema della
pubblico una ricerca sui correlati infiammatori sessualità, quindi il paziente può avere quell’attacco d’ansia
che sottende un problema dell’eccitazione, dell’orgasmo o
del disturbo depressivo, lui deve esattamente del desiderio.
capire a cosa mi sto riferendo, questo aspetto è In altri casi, magari, arriva il paziente e dopo due sedute
fondamentale. viene il coniuge. Alle volte quello che sviluppa la sofferenza,
Ma allo stesso tempo è importante calarmi non è poi quello che sta peggio in famiglia, anzi a volte lui
nella unicità, nella soggettività di quello manifesta la sofferenza, che nasconde un disagio molto
maggiore da un punto di vista familiare
specifico soggetto.
- Raccolta delle informazioni
La diagnosi psichiatrica è : sindromica
anamnestiche
quando riferita ai disturbi e alle sindromi, è

149
- Resoconto e restituzione: dopo aver - Eloquio: spontaneo, stimolato, ricco,
fatto il colloquio clinico, diamo sempre comprensibile, appropriato, inceppato,
una qualche restituzione al paziente, bizzarro, veloce, logorroico, sconnesso,
non gli diciamo tutto, ma dobbiamo rallentato, ci può essere presenza di
dare un feedback, un rimando rispetto disfagia, afasia, ecc.. Se un pz tende a
a quello che è successo, a quello che è deragliare è fondamentale capire se lo
venuto fuori e a quello a cui lui deve fa spesso o è un evento transitorio del
arrivare, senza essere troppo specifici. colloquio. Se c’è un disturbo di
deragliamento vero e proprio, è
fondamentale saperlo.
L’ESAME OBIETTIVO PSICHICO: - Stato di coscienza: integra, lucida, ben
- Viene effettuato attraverso dati orientata, confusa
rilevabili dal colloquio psicologico e - Orientamento spazio-temporale: una
dall’osservazione del paziente delle prime cose che descriviamo è
- Sapere scrivere bene un esame proprio questo se il pz è orientato nel
consente l’immediata e chiara tempo e nello spazio, chiediamo dove
condivisione con chi legge siamo, che giorno è oggi così da capire
- Consente di cogliere i principali sintomi se l’orientamento è mantenuto o è
e rappresenta il primo momento del meno.
percorso diagnostico - Orientamento sul sé somatico: nella
norma o con fenomeni di
Esso ci consente di avere una descrizione del depersonalizzazione somatopsichica.
funzionamento cognitivo, emotivo e anche - Orientamento sul sé psichico
relazionale del soggetto. Acquisiamo dei dati - Orientamento sul parametro
che sono rilevabili direttamente d’oggetto. Lì dove c’è un disturbo
dall’osservazione del paziente. dell’orientamento ci dà indicazioni di
una patologia un po’ più grave
COSA SCRIVERE NELL’ESAME OBIETTIVO - Percezione: pronta, libera da errore,
PSICHICO lenta, presenza di allucinazioni
- L’aspetto: abbigliamento normale, (disturbo della percezione e di tipo
accurato, trascurato, cura personale uditive, visive, tattili, olfattive, geusiche,
(sarà diverso se mettiamo a confronto sin estetiche), pseudo allucinazioni ed
un pz con depressione maggiore e uno allucinosi.
con disturbo istrionico di personalità) - Attenzione: ridotta (ipoprosessia),
- L’espressione: partecipe, perplessa, iperprosessia, aprosessia, e così via
attenta, sintona, dissintonia, fatua, - Memoria: amnesia, deja vu e dejavecu
improntata ad indifferenza, - Comprensione: sufficientemente
disorientata, euforica, sospettosa. pronta, lenta, incompleta
- L’atteggiamento (verso il clinico): - Ideazione rispetto alla forma idetica
collaborante, passivo, manipolativo, e al contenuto delle idee. Relativamente
guardingo, difensivo. alla forma idetica si valuta:
- o Flusso idetico: normale, vario,
PARTICOLARI DA FOCALIZZARE DURANTE coerente ed abbondante, scarso,
L’E.O. PSICHIATRICO monotono, con arresto del
- Tono di voce: normale, alto, pensiero
scarsamente modulato, adeguatamente o Nessi associativi: presenti,
modulato (sarà diverso il tono di voce di un pz associazioni labili, incoerenza,
con disturbo antisociale di personalità e quello perseverazione, fenomeni di
con disturbo dipendente di personalità)
condensazione.
- Gestualità: normale, ipomobile,
Rispetto al contenuto di ideazione, invece,
ipercinetica, presenza di aprassia,
si valuta:
disprassia, eco prassia.
o Presenza di idee prevalenti,
- Mimica: normale, ipoespressiva,
ossessive, fobiche
iperespressiva (es. paziente in fase
maniacale).
150
o Presenza di disturbi del
contenuto del pensiero come Quindi è importante saper condurre un esame obiettivo
i deliri convinzioni erronee psichiatrico, anche perché se ho di fronte il classico
paziente con schizofrenia è lampante dedurre delle cose,
difficilmente modificabili ma se becco il pz con disturbo più sottile, ad esempio un
attraverso meccanismo di disturbo della personalità non sempre è così immediato
ragionamento. Esempio: il riconoscerlo.
pensiero che c’è qualcuno che
ha messo nella mia bottiglietta Una persona con disturbo di personalità di tipo istrionico
ad esempio, avrà:
d’acqua del veleno, difficilmente - Aspetto: molto appariscente, con elevata cura
viene modificato attraverso un personale
meccanismo di - Espressione: euforico e partecipe
razionalizzazione. - Atteggiamento: manipolativo, confidenziale
Se arriva una persona che beve dalla - Tono di voce: alto
- Gestualità: ipercinetica
bottiglietta incriminata a dimostrazione della - Mimica: iperespressiva
convinzione errata del pz comunque la persona - Eloquio: ricco, spontaneo
delirante non crede che il veleno non ci sia. - Orientamento: mantenuto
- Percezione: pronta
- Stato emotivo: vivace, esaltato, e un po’ labile
- Emotività: adeguata, spontanea, - Comportamento: note di estroversione, impulsivo,
vivace, reattiva, sintona, labile, scarsa, stravagante
dissintonia.
- Stato emotivo (umore): malinconico, In questo caso è abbastanza semplice, addirittura si fa
triste, depresso, apatico, anedonico, diagnosi nel momento in cui entra in ambulatorio, nello
studio anche già dalla telefonata ma con altri disturbi può
nichilista oppure espansivo, euforico essere meno lampante quello che osserviamo.
- Affettività: adeguata, coartata,
depressa, con quote d’ansia, euforica e
così via.
Dopo il colloquio clinico e l’esame obiettivo
Poi si valuta il comportamento (adeguato, psichico, si passa alla psicodiagnosi.
socievole, confidenziale), la psicomotricità
(elevata, presenza di stereotipie) e la
capacità di critica (se è mantenuta o no),
l’intelligenza (conservata, deteriorata) e la PSICODIAGNOSI
volontà (se c’è una spinta volitiva buona o se
c’è abulia).

Tutti questi aspetti, insieme ai ritmi biologici e


alla progettualità, fanno sì che noi possiamo
arrivare ad una descrizione del paziente più
obiettiva possibile.

Se dopo la prima visita, faccio esame obiettivo


psichico, e arriva il collega che può essere
psicologo, psichiatra, neuropsicologo, ecc, deve
saper capire perfettamente il paziente che io ho
visto e visitato e deve poter condividere con un È l’insieme di tecniche psicologiche che
buon grado d’accordo quello che io ho scritto. consentono di formulare una diagnosi di un
Se io affermo che il paziente è disorientato soggetto.
nel tempo e nello spazio, lui non deve poter
dire che è orientato. Letteralmente il termine fa riferimento alla
Se dalla prima visita, noto che il pz ha una misurazione del funzionamento mentale
affettività con delle note d’ansia, un umore attraverso l’utilizzo di strumenti
depresso, presenza di abulia, anedonia e la diagnostici.
coscienza è mantenuta, lui deve poter dire la
stessa cosa.
MACROAREE DEI TESTI DISPONIBILI
151
Il test però è un po’ datato perché termini come
- Test di personalità isteria, mascolinità, femminilità, psicoastenia
- Test di intelligenza o di livello non sono più utilizzati.
- Ratings scales
Il MCMI (million clinical multiaxial
Poi ci sono altre classificazione come i test inventory) è più facile da somministrare con
proiettivi, i test neuro-psicologici, e via solo 175 item, modalità di risposta di tipo
dicendo. dicotomica e consente di fare diagnosi
rispetto a 14 scale di personalità, 10 scale
TEST DI PERSONALITA’ cliniche e 5 scale di correzione, ottenendo un
Si riferisce generalmente alla misurazione di punteggio quanto più vicino a quello che il
caratteristiche quali: l’adattamento emotivo, i soggetto realmente è, grazie a tali correzioni.
rapporti interpersonali, la motivazione, gli
interessi, gli atteggiamenti. Apportare tali correzioni è fondamentale, senza
di queste, potremmo non rendere attendibile il
Possono essere: test.
- Test obiettivi
- Test proiettivi E’ presente una scala di validità che ci dice se il
test è valido o meno ma ci può essere una scala
Tra i test obiettivi abbiamo ad esempio MMPI e di validità che ci dice che il test è valido tuttavia
i MCMI; tra i test proiettivi: T.A.T e il altre scale di validità possono portare ad una
Rorschach. inattendibilità del test ovvero la scala di
apertura (quanto un soggetto si è aperto- un
TEST OBIETTIVI soggetto che viene per la psicoterapia tenderà
I test obiettivi consistono in questionari che a rispondere in maniera più veritiera e si aprirà
esplorano la personalità i tratti di personalità di più rispetto ai propri sintomi).
normali e patologici.
Se somministro tale test ad un genitore che sta
Ciò che differenzia una personalità normale da quella facendo una consulenza tecnica in ufficio per
patologica è che la personalità patologica non si sa relazionare al giudice rispetto al regime di
adattare, ha sempre un copione fisso, ha tratti pervasivi,
con difficoltà a cambiarli e a metterne in atto altri, perché affidamento migliore per i figli del soggetto,
recitano spesso quel copione e poi tali tratti sono non sempre il soggetto risponderà con la stessa
esasperati. apertura quindi devo fare dei correttivi
Tutti abbiamo dei tratti di personalità che in qualche modo statistici.
fanno parte di un disturbo ma non rappresentano un
disturbo perché riusciamo a tenerli a freno quando serve.
Se tali tratti sono pervasivi e tendiamo sempre a metterli in Poi vi è la scala di desiderabilità sociale
atto senza rendercene conto (essendo i disturbi di ovvero quanto il soggetto tende a dare una
personalità ego sintonici) allora c’è un disturbo. immagine di sé migliore di quella che è e
I test di personalità vengono applicati a tutti e quindi quanto tende a mettersi in una migliore luce e
dovremo capire chi presenta un disturbo di personalità o
meno. anche qui ad esempio l’approccio di una
persona con disturbo istrionico rispetto a
Oggi il test più usato è MMPI-2 sia in ambito quello antisociale è diverso (quello antisociale,
clinico che in ambito forense. che ,magari rischia la galera, risponderà che va
tutto bene, è sereno e ha una stanza piena di
E’ un test lunghissimo composto da 550 peluche) se la scala è troppo alta si
item con modalità di risposta dicotomica apportano dei correttivi.
(vero o falso) e consente di fare diagnosi
rispetto a 10 scale cliniche. La scala Vale lo stesso per la scala del debasement
dell’ipocondria, della depressione, (della auto-svalutazione), un soggetto può
dell’isteria, deviazione psicopatica, tendere a svalutarsi se deve ad esempio
mascolinità, femminilità, paranoia, arrivare ad un vantaggio secondario (se ha
psicastenia, schizofrenia, mania ed bisogno di qualcosa, può tendere ad esagerare
introversione. ad esempio la pensione di invalidità).

152
Poi vi sono varie scale relativamente ai disturbi di TEST PROIETTIVI
personalità di grado moderato, ci consentono di avere I test proiettivi come il test di Rorschach,
informazioni e di poter fare diagnosi relativamente al
disturbo schizoide di personalità, evitante di personalità, spesso conosciuto in maniera poco seria, il
depressivo di personalità, istrionico, narcisistico, T.A.T, simile al Rorschach ma con delle
antisociale, sadistico, compulsivo, negativistico, vignette, delle storie o delle immagini come ad
masochistico, borderline, paranoide, tutti di personalità. esempio un bambino che guarda da una parte o
un letto, comunque sono tutte immagini in
Cosa interessante è che orienta l’attenzione su bianco e nero e si chiede al soggetto di
disturbi di personalità non inseriti nel DSM-5 raccontare una storia da quella tavola, che
(tipo il depressivo, negativi stico soprattutto, abbia un inizio, una parte centrale ed una fine.
masochistico e il sadistico), e nel momento in
cui vi è un pz, nonostante il DSM-5 sia Poi vi è il test del disegno della famiglia (in
fondamentale, però bisogna rivolgersi verso cui si fa disegnare la propria famiglia) test
quelle cose che in letteratura emergono come grafico e il test della figura umana.
presenti, ma non sono molto comuni. Allora in
tal modo si cerca di evidenziare tali disturbi e Tali test si basano sull’assunto che il
iniziare subito un appropriato trattamento. soggetto proietta in stimoli ambigui e poco
Se un pz ha un disturbo negativistico di strutturati caratteristiche della propria
personalità (prima detto passivo-aggressivo), è personalità e modo di essere, proietta
fondamentale per la terapia riconoscerlo e di quindi lati del suo funzionamento e
solito arriva un fastidio di fondo per cui ci disfunzionamento.
chiediamo cosa sta succedendo, in seguito ci
rendiamo conto che c’è un disturbo Questo però, soprattutto quando si utilizzano
negativistico. Si tratta di persone sistemi di siglatura che sono scientificamente
apparentemente complianti ma ad esempio se più solidi, non è basato sulla interpretazione
chiediamo loro di fare qualcosa in ambiente di del clinico come si ritiene in genere
lavoro lo dimenticanooppure la fanno ma la erroneamente (ad esempio vedo un cagnolino
fanno male e non solo una ma più volte come accarezzato da una persona e allora questa
meccanismo pervasivo della personalità. Si persona è tenera, non è così semplice) ma in
tratta di soggetti che non sanno affrontare realtà il sistema di siglatura è basato su dati
direttamente le cosema fanno qualche sgarbo, statistici.
si comportano in modo da non farsi odiare del
tutto, non è come il disturbo antisociale che Lo stesso test di Rorscach può essere
provoca immediatamente antipatia ma è un valutato da diversi sistemi di siglatura ma il
meccanismo più sottile quello del disturbo più affidabile, accettato anche in tribunale, è
negativistico di personalità. Sarà molto difficile
l’Exner, basato su più ricerche.
riconoscerli, in più non vi è neanche sicurezza
nella pratica della terapia, non potrò mai Exner ha applicato delle norme statistiche
sapere infatti se tale pz ha eseguito la terapia al test di Rorscach per poter capire
correttamente o se ha saltato qualche giorno o effettivamente quali risposte più facilmente
se ha iniziato a praticare il trattamento 2
venivano fuori in quali categorie di pazienti,
settimane dopo averlo avuto prescritto.
quali meccanismi e fenomeni speciali venivano
Oltre che fare diagnosi di disturbi di
personalità, il Million ci permette di fare fuori dai soggetti, applicando dei metodi
diagnosi di ansietà, disturbi somatoformi, statistici per avere dei dati più solidi.
disturbi bipolari, distimia, dipendenza da
alcool o droghe, disturbo da stress post-
traumatico, disturbi del pensiero, depressivo
maggiore e delirante. E’ un test che può essere
utilizzato in vari ambiti: contesto clinico,
scolastico, forense, in America è già uscito
mentre noi aspettiamo i nuovi criteri, i nuovi
item modificati rispetto al DSM-5 (quello
appena descritto è rispetto al DSM-IV-TR).

153
capirlo, posso invalidare il risultato del test,
fondamentale nel fare diagnosi. Quindi il
training deve essere molto valido, bisogna
essere molto formati, sia nella
somministrazione , che nella siglatura, sia nella
interpretazione .
Per i test di intelligenza o livello il più
riconosciuto è la WAIS.

TEST DI RORSCHACH
Si tratta di 10 tavole: 5 scure, 2 rosse e 3
pastello, fatte con la tecnica del mettere i colori
nel foglio, piegarlo in due, in modo tale da
ottenere delle immagini perfettamente
simmetriche.
Si basa sul principio che il soggetto tende ad
interpretare quegli stimoli, non La valutazione di Wais era nata inizialmente
casualmente ma è anche importante capire gli per valutare il QI (quoziente intellettivo)
aspetti della macchia che lo portano a vedere in verbale e di performance. Poi si è visto che
un determinato modo, cosa importante, a venne usato in maniera più importante per
seconda della propria personalità, del proprio valutare le funzioni cognitive.
funzionamento o disfunzionamento. Quindi
non è un caso che un soggetto possa vedere Si possono quindi valutare bene: attenzione,
delle cose e possa vedere quelle cose perché lo concentrazione, memoria, capacità di
colpiscono quegli aspetti della macchia e possa comprensione verbale, astrazione, velocità
motivare la scelta in un certo modo. percettiva, ecc.

Tale test va somministrato soltanto dopo aver ricevuto E’stato introdotto nel 1939 però nel tempo è
un training di un certo tipo; l’offerta formativa purtroppo stato rivisto, oggi è arrivato alla Wais IV del
è molto eterogenea e ci sono corsi molto seri dove il test di
2008.
Rorschach viene insegnato in maniera strong, con ottima
supervisione, prevedendo tante somministrazioni, ecc.., Si ha un indice di :
corsi invece in cui sono poche le ore dedicate. Per test
come MMPI e MCMI (Million) il training è facile, anche i - Comprensione verbale
colleghi tesisti che collaborano per un ricerca, imparano a
somministrare presto il test Million, anche se non hanno
- Ragionamento visuo-percettivo
mai fatto psichiatria e psicologia da tanto tempo. E’ - Memoria di lavoro
importante capire le domande presenti nel test, farle - Velocità di elaborazione
comprendere al pz.

Somministrare un test proiettivo è più


complesso perché piccoli errori durante la Poi vi sono le Rating Scales, scale che
somministrare rischiano di invalidare il valutano sintomi precisi e specifici. Se ad
test. Se non riesco a capire bene se il soggetto esempio devo valutare il grado della
ha dato quella risposta perché è stato depressione maggiore di un soggetto non
influenzato dal colore o dal chiaro-scuro e da vado a fare MMPI o MCMI ma si usa il BDI
che tipo di chiaro-scuro è influenzato il (Beck Depression Inventory) che mi dà,
soggetto o il movimento attribuito alla macchia attraverso circa 20 item, una misura della
anche se la macchia non si muove, ad esempio depressione, senza che vada a valutare tutto :
un ragazzo che corre, quindi capire cosa ha personalità e tutti gli altri disturbi.
portato a tale formulazione, se non arrivo a

154
Il BDI valuta la severità della depressione ed è con una sequenza particolare, es. 9 e 6 e il pz di
molto utile nella ricerca depressione- fronte deve toccare 9 e 6, però il pz non vede i
infiammazione, per valutare il post-terapia, e numeri, quelli li vede lo sperimentatore. Il pz
quindi l’efficacia psicoterapica. deve ricordare, utilizzando la memoria a breve
termine, i cubi, che sono tutti uguali, che lo
Ad oggi non abbiamo indici oggettivi di
sperimentatore ha toccato. Dopo che si fanno le
miglioramento anche se le neuroscienze ci
prime sequenze ad un certo punto è difficile
aiutano. Ci sono ricerche che mostrano come il
eseguire correttamente la sequenza. Questo è
cervello nel pre- e post-terapia cambi. Come,
importante perché alcune patologie hanno uno
dopo il trattamento, vi sia un potenziamento
span di memoria alterato e ciò ci orienta nella
post-sinaptico che poi rimane nel tempo. Ad
diagnosi.
oggi non ci sono test oggettivi che valutano
l’efficacia di trattamento. Poi ci sono test che valutano la memoria a
lungo termine, quindi test di memoria logica-
Se arriva un pz con depressione a cui facciamo
verbale dove raccontiamo un testo al soggetto
20 sedute di psicoterapia, il pz poi sta meglio,
e possiamo far fare una rievocazione
non è più anedonico e apatico, è tornato a
immediata o una dopo tempo (es. facendo
lavoro, gli è tornato l’appetito e gli è passato il
rispondere a delle domande dopo 15 minuti).
disturbo del sonno, ma lo riferisce lui quindi è
Possiamo usare anche test di memoria
sempre un parametro soggettivo.
spaziale in cui presentiamo un disegno e poi il
In altre patologie si prescrive ad esempio un pz dopo 15 minuti deve rievocarlo, copiarlo.
esame del sangue e si avrà un indice oggettivo
Ancora il Mini Mental Status (MMS), usato
del miglioramento.
molto in neurologia, in cui ci sono diverse
Gli psichiatri non godono di tale oggettività domande molto semplici, si chiede al pz:
quindi si affidano a tali scale di valutazione
- Quale è l’anno
oltre che alla valutazione clinica.
- Quale è la stagione
Il BDI è utilizzato anche molto per valutare - Quale è il giorno
il pre- e post-depressione. - In che regione siamo
- In che città viviamo

Poi lo STAI (State-Trait Anxiety Inventory)è Poi per la memoria si dicono 3 parole: casa,
utilizzato per valutare i livelli di ansia: pane e gatto e dopo tempo gli si richiedono
queste 3 parole, ciò presuppone di mantenere
- Ansia di stato: ansia in un determinato in memoria.
momento, come mi sento adesso. Lo
stato del momento. Si farà anche un test di calcolo (detrarre dei
numeri con una certa differenza ad esempio),
- Ansia di tratto: valuta l’ansia nel pz
all’interno del MMS, e poi prove sul linguaggio
con tratto ansioso, se è un soggetto che
e di abilità: ad esempio si chiede di copiare un
tende ad essere ansioso su diverse
disegno.
circostanze e non in relazione ad una
determinata condizione. E’ un test semplice e veloce, è il test di primo
livello fatto nel momento in cui ad esempio si
Poi vi sono test neuropsicologici che valutano sospetta una demenza o un pseudo-demenza
la memoria a breve termine come il digitspan (ovvero una depressione prevalentemente a
verbale: facciamo fare una ripetizione di sintomi cognitivi).
numeri in sequenza diretta o inversa. Abbiamo
il digitspan spaziale: si ha una tavoletta con
dei numeri disegnati sopra, eseguito in
condizioni standardizzate, lo sperimentatore PSICOTERAPIA
tocca questi cubi con i numeri risolti verso di se
155
La psicoterapia è un contenitore all’interno del
quale sono inseriti molteplici orientamenti
teorico-clinici.
Si tratta di una terapia che si avvale di
strumenti psicologici. Quando si consulta uno psicoterapeuta va
sempre chiesto quale orientamento fa.
Non è un supporto ma una terapia a tutti gli
effetti. Spesso succede che un pz va dallo
psicoterapeuta e pensa di fare psicoterapia
Molti studenti di psicologia e di psichiatria
perché la considera come un’unica cosa.
disconoscono cosa sia la psicoterapia (ad
esempio il training autogeno è una tecnica di La psicoterapia consiste in un lavoro
psicoterapia). terapeutico che si avvale di strumenti di
tipo psicologico e che coinvolge anche il
Viene eseguita dallo psicoterapeuta che può
paziente come protagonista-partecipatore.
essere o uno psicologo o uno psichiatra, che,
essendo uno specialista in psichiatria, è Ogni psicoterapia discende da un modello
abilitato ad esercitare psicoterapia ma può della vita mentale, deriva cioè da una teoria
essere anche un medico non psichiatra che della mente che si basa su una serie più o
fa una scuola di formazione di 4 anni come lo meno numerosa di assunti, ipotesi e concetti,
psicologo che per diventare psicoterapeuta che, in misura variabile, sono il frutto di
deve fare una scuola di formazione di 4 anni, in osservazioni cliniche e studi psicologici.
questo caso escludendo i farmaci, si tratta
Si apre inevitabilmente alle dimensioni
di terapia psicologica. I farmaci sono di
dell’intersoggettività, dove due individui, da
appannaggio degli psichiatri.
posizioni diverse e da prospettive differenti,
Non tutti gli psicologi sono psicoterapeuti e tentano di trovare un modo comune di portare
quindi in grado di esercitare psicoterapia. avanti un progetto di conoscenza/terapia.
Quando si pensa alla psicoterapia spesso si Lo psicologo è laureato in psicologia, è
pensa alla psicoanalisi, quindi al lettino, ai abilitato alla professione in seguito al
sogni raccontati al terapeuta, ai conflitti superamento dell’esame di stato, e quindi può
inconsci, ecc.. Questo è corretto, ma fa parte di fare diagnosi psicologica, interventi a scuola,
una branca della psicoterapia. consulenze per il tribunale, ecc..
Il terapeuta tocca il paziente durante la Lo psicoterapeuta è un laureato in psicologia
seduta, c’è contatto? Si è possibile, in base al o in medicina, iscritto all’albo, che abbia
tipo di psicoterapia, utilizzando delle tecniche acquisito una specifica formazione teorica e
psico-corporee come tecniche sulla pratica quadriennale che può essere di varie
respirazione diaframmatica o sul scuole.
movimento, affinché nel pz si attivi una
Lo psichiatra è un laureato in medicina e
condizione ben precisa. Esempio nel pz con
chirurgia, specializzato in psichiatria, può
disturbo d’ansia, ci sono delle tecniche
prescrivere farmaci, può esercitare
basate sul respiro, portano il pz in una
psicoterapia (essendosi specializzato in
condizione di respiro diaframmatico
psichiatria, automaticamente può fare
profondo, si induce la vagotonia, attivazione
psicoterapia, quindi essere psicoterapeuta)
del parasimpatico e riduzione dello stato
d’ansia.
Se un pz viene in terapia e mentre gli si parla APPROCCI PSICOTERAPEUTICI
continua ad avere un respiro ipertoracico,
molto alto, nonostante lo si tranquillizzi - Psicodinamico
mentalmente, allora continuano ad arrivare - Sistemico-relazionale
al cervello del pz segnali di allarme. - Cognitivo-comportamentale
156
- Mind-body terapie (terapie psico- tensione incoercibile tra spinte
corporee) diametralmente opposte ed inconciliabili.

Si tratta di macro-aree all’interno delle quali E’ una terapia in cui non c’è assolutamente
abbiamo poi delle diversificazioni terapeutiche. contatto tra terapeuta e pz.
E’ una terapia molto espressiva in cui il pz
parla tanto e il terapista interviene poco
PSICOTERAPIE PSICODINAMICHE rispetto a quello che il pz dice (anche se ci sono
settori più moderni della psicoterapia in cui il
- Psicanalisi
terapeuta interviene maggiormente).
- Psicoterapia analitica
- Psicoterapia dinamica breve La diagnosi è sufficiente ma non necessaria per
- Psicoterapia di gruppo inquadrare il caso. E’ importante capire il
sistema difensivo che utilizza il soggetto.
Ad esempio la psicoanalisi classica va bene
PSICANALISI per soggetti che riescono facilmente a cogliere
le interpretazioni che il terapeuta dà quindi
La terapia psicoanalitica fa pensare a Freud,
con una cultura di un certo tipo.
un neurologo, che cercò di curare certi disturbi,
primo tra tutti l’isteria che non aveva adeguata L’obiettivo della psicoterapia psico-analitica è
cura ai tempi. Egli scoprì che facendo parlare quello di far sviluppare nel pz la capacità di
le pazienti si accorse che vari sintomi saper padroneggiare i conflitti, facendoglieli
regredivano. sperimentare in condizioni più favorevoli
rispetto a quelle che hanno consentito il loro
Da lì si rese conto che non tutto ciò che
instaurarsi.
diciamo e pensiamo fa parte della nostra
mente ma ci sono dei fenomeni che sono Vi è lo sviluppo e l’elaborazione del
inconsci, automatici, di cui non ci rendiamo TRANSFERT : Freud si accorse che i pz
conto consapevolmente. tendevano a trasferire schemi di
sentimenti, emozioni e pensieri nella figura
Differenziò l’Es, Io e SuperIo. Ci sono delle
del terapeuta, quindi una modalità che era
parti di funzionamento (mentale) di cui noi non
tipica di altre cose. Ad esempio si indisponeva
ci rendiamo conto, sommersa, che va scoperta
con il terapeuta ma in verità era una modalità
ed elaborata attraverso un lavoro analitico. La
tipica di un’altra relazione significativa. Ancora
modalità di setting della terapia analitica
si innamorava del terapeuta ma in realtà era un
prevedeva che il terapeuta fosse dietro il pz,
traslare nella figura del terapeuta vissuti che
che era sdraiato nel lettino e il pz parlava
facevano parte di un’altra relazione.
per libera associazione e il terapeuta forniva
le sue considerazioni. Poi iniziò ad analizzare Fa interventi simbolici, interventi di
anche i sogni, accorgendosi che vi è un interpretazione, chiarificazione, di costruzione
contenuto latente e un contenuto manifesto ed interventi di sostegno.
dei sogni, che andava interpretato.
Quindi i conflitti non risolti, cioè i sentimenti
ed i desideri inaccettabili, subiscono la PSICOTERAPIA SISTEMICO-RELAZIONALE
manipolazione dei sistemi difensivi, messi È una terapia che spesso interviene nel
in opera dall’Io, per evitare il loro accesso nucleo familiare. Spesso si lavora con la
alla coscienza e con ciò il sentimento di colpa famiglia.
e il timore della punizione del Super Io.
I teorici di tale teoria si sono resi conto che
Il sintomo rappresenta il migliore spesso il pz è il cosidetto “paziente
adattamento possibile dell’individuo nella

157
designato”, cioè il disturbo portato dal pz, in
realtà è un disturbo del sistema famiglia.
Il pz è colui che si fa carico delle tensioni di
tutto il sistema alterato della famiglia.
Quindi per regolare quel pz bisogna
intervenire sul sistema famiglia in vari
modi.
Non si tratta più di un soggetto malato da
curare o da espellere dalla parte sana della
famiglia ma bensì del capo espiatorio.
Uno dei parametri per valutare la
funzionalità di una famiglia sta nella
chiarezza dei confini: ci sono famiglie Si tratta di meccanismi patologici all’interno
funzionali in cui i confini sono ben chiari e di una famiglia.
delineati, non ci sono interferenze tra i
sottosistemi e allo stesso tempo è possibile lo Il processo terapeutico di snoda in questo caso
scambio (famiglie funzionali) o lavorando sul singolo soggetto ma sulle
dinamiche familiari o direttamente sull’intera
Poi ci sono famiglie in cui i confini sono famiglia.
molto confusi, figli adultizzati precocemente,
figli che si occupano dei genitori. I membri di
queste famiglie hanno una visione
scarsamente differenziata di sé rispetto agli
altri e alla famiglia nel suo insieme (famiglie
invischiate)
Infine vi sono famiglie in cui i confini sono
molto rigidi, dove i sottosistemi sono
eccessivamente separati tra di loro tanto che
la comunicazione è difficile sia a livello di
informazione che a livello di scambio emotivo
(famiglie disimpegnate)
In base al tipo di famiglia che si ha si
interviene in maniera diversa: nel caso di
In alcuni tipi di terapia sistemico-relazionale,
una famiglia invischiata o disimpegnata genera
nella stanza del terapeuta c’è uno specchio
un’alterazione di vario tipo nel soggetto.
monodirezionale, dove dietro c’è un altro
Altro elemento che definisce la struttura terapeuta che osserva le relazioni nella famiglia
familiare : per dare suggerimenti in base a ciò,
comportandosi da suggeritore esterno.
PSICOTERAPIA
COGNITIVO -COMPORTAMENTALE
È quella parte di psicoterapia che è studiata
più scientificamente, più vicina alla medicina.
E’ una forma di psicoterapia sottoposta a
molte ricerche di validazione.

158
maniera oppositiva e questo andrà ad influenzare la sua
performance e l’esito dell’esame stesso.

Si tratta di pensieri disfunzionali, poiché non hanno


congruenza rispetto alla realtà. Sono frutto di schemi
disfunzionali che abbiamo sviluppato nell’arco della
nostra vita crescendo, sono diventati un pattern di
attivazione stabile da punto di vista neurale, tale
pattern viene a configurasi in uno schema cognitivo
che si esercita in determinate situazioni e momenti, con
varie persone, non solo quando pestiamo la cacca ma anche
con il partner ad esempio.

Se il partner mi dice no stasera non voglio andare a


mangiare la pizza, possiamo interpretare la cosa come:
certo sempre lei vuole decidere e avere ragione.

Quindi si va sempre su quello schema cognitivo che


Quindi cerca di sperimentare una modalità di influenza le nostre emozioni e il nostro comportamento.
pensiero quanto più vicino alla realtà.
Le terapie psico-comportamentali hanno
Ad esempio: succede che veniamo a fare l’esame di subito delle evoluzioni nel corso del tempo:
psichiatria e nella strada che percorriamo per arrivare da
si passa dalle terapie di prima generazione
casa nostra in via La Loggia, si pesta una cacca di cane. Nel
momento in cui si pesta la cacca, scattano nella nostra che erano prettamente comportamentali, ad
mente dei pensieri, detti “automatici”, molto veloci, di cui esempio i topini che dentro la gabbia
non ci rendiamo conto immediatamente, non consapevoli, schiacciano la leva, questa è la Skinner box, in
che innescano uno stato emotivo. A secondo del tipo di cui Skinner indagava i meccanismi di rinforzo
pensiero che scatta, lo stato emotivo che ne deriva sarà
di condizionamento operante.
diverso e questo porterà a un diverso tipo di
comportamento che pianifichiamo.
Se mi comporto in un determinato modo ed
Se il pensiero che scatta è ad esempio: ho pestato la cacca, ottengo un rinforzo positivo, tenderò più
adesso l’esame andrà male perché farò puzza e il professore volte a ripetere tale comportamento; se,
si indisporrà, tutti se ne accorgeranno e mi cacceranno.
invece, ricevo una punizione, tenderò a
Lo stato emotivo che ne deriva sarà fortemente ansioso, in ripetere quel comportamento sempre
una situazione già di per sè ansiosa, dal momento che si sta meno.
andando a sostenere un esame.
Se parcheggio in seconda fila e non succede
Allora tali pensieri molto veloci rafforzano ancora di più
l’ansia, ci fanno arrivare all’esame molto impauriti e nel
nulla, se butto la carta a terra e non vengo
momento in cui arriva il prof all’esame e ci chiederà la multato, tenderò a reiterare il comportamento,
schizofrenia, il nostro livello in preda all’ansia renderà e così via.
difficile reperire il contenuto che abbiamo studiato e non
riusciremo a performare come avremmo potuto senza quel Poi nacquero le terapie di seconda
livello d’ansia e quindi può capitare che il prof ci mandi e generazione, soprattutto quella di Beck e di
noi penseremmo lo sapevo che mi avrebbe mandato.
Ellis, terapie cognitivo-comportamentali e
Quindi tali pensieri veloci ci influenzano senza che noi ce ne razionali-emotive, sottoposte a giudizio
rendiamo conto. scientifico e hanno ottenuto livelli di efficacia
Se, invece, i pensieri che insorgono, dopo aver pestato la molto buoni per varie patologie.
cacca, sono del tipo: che inutile persona che sono, come lo
devo mai superare l’esame che neanche riesco ad arrivare
Per poi arrivare alle terapie di terza
in aula senza fare un disastro, a cosa lo faccio a fare tale generazione, che sono terapie che intergrano
esame. Le emozioni saranno di tristezza (pensieri tipici di ad esempio tecniche di meditazione come la
un depresso). Tale persona arriverà all’esame con uno stato Mindfullness, lo Yoga.
di tristezza elevata e allora si approccerà al prof da
sconfitto e rassegnato, e l’esame sarà già influenzato. Diverse ricerche dimostrano la grande
Ancora, se penserà, dopo aver pestato la cacca, che i cani di efficacia della meditazione rispetto a vari
Palermo debbano morire tutti, susciterà una emozione di disturbi.
rabbia e arriverà all’esame scontroso, si proporrà in

159
John Kabat-Zinn, medico americano, ha psico-fisiologia e neuro-fisiologia,
sviluppato delle tecniche di meditazione in neuroscienze, PNEI e dell’InfantResearch.
tanti pz, si faceva mandare tutti i pz di tutte le
patologie in maniera indiscriminata, con
patologie di vario genere dal dermatologico
all’oncologico, e su tali pz applicava la
meditazione e ha notato miglioramenti
significativi.
Le terapie di terza generazione si basano
molto anche sulla relazione con le proprie
esperienze interne. Sono sempre ben
orientate e strutturalizzate, quindi basate su
cambiamenti ben precisi, e si prestano molto
bene alla ricerca scientifica, ma volgono anche
verso l’aspetto della relazione, sono un po’
meno comportamentali ed un po’ più Il nostro SE’ (quello che noi siamo) è
cognitive. composto non solo da mente, ma anche da:
- Aspetti cognitivi: controllo, il
razionale, la consapevolezza,
immaginazione, fantasie, il simbolico,
struttura del tempo;
- Aspetti emotivi: aggressività, paura,
rabbia, gioia, tenerezza, ecc..
- Aspetti muscolari-posturali: posture,
forze, movimenti
- Aspetti fisiologici: respiro, ormonale,
tono di voce, neurovegetativo, tono
muscolare, sistema immunitario.

Tutte queste funzioni che compongono il


MIND-BODIES THERAPIES nostro Sé devono assumere una
Si tratta di terapie in cui c’è anche un configurazione ben precisa per dare origine
intervento diretto sul corpo del paziente, ad un comportamento ben preciso. Ad
dove il terapeuta esercita un contatto di un esempio: stiamo guidando di notte in una
certo tipo con il paziente. strada che non conosciamo e sta diluviando, in
automatico il nostro Sé, senza che ce ne
Tali tecniche includono approcci accorgiamo, deve andare su un funzionamento
comportamentali, psicologici, sociali, ben preciso. Quindi dal punto di vista emotivo:
espressivi e spirituali. la aggressività deve essere piccola, la paura
moderata, la rabbia e la gioia non ci servono, la
Le tecniche di rilassamento, l’immaginazione
serenità un po’ ci deve essere perché media
guidata, l’ipnosi, il bio-feedback, sono le
sulla paura; le posture saranno rigidi, i
terapie mente-corpo più popolari.
movimenti a scatti e piccoli; il tono muscolare
La psicoterapia funzionale o neo- teso, ipertonico; il neurovegetativo in stato di
funzionalismo (fa parte sempre delle mind- simpatico-tonia; il tono di voce: alto; il respiro
bodiestherapies, perché si lavora anche sarà alto, toracico, il diaframma sarà fermo; dal
attraverso il contatto). Nasce a Napoli, sulla punto di vista cognitivo le fantasie sono assenti,
base degli studi del funzionalismo della scuola perché concentrati molto su quel pericolo.
di Chicago, studi della psicologia de sé, studi di
160
Nel momento in cui arriviamo a casa, in
maniera automatica e veloce, tutto il nostro Sé
passa su un altro funzionamento. Le fantasie si
riaprono, i ricordi anche. Il controllo è
allentato, il respiro deve diventare
diaframmatico, il tono muscolare allentato, il
neurovegetativo avrà uno stato di vagotonia, i
movimenti diventano più mobili e il tono di
voce più modulato, le posture sono più
morbide, la paura scompare, ci può essere
gioia.
Questa è una condizione fisiologica. Tutto il Sé Quindi il bambino fin dalla nascita e anche
deve funzionare in tal modo. Ma se una di prima della nascita (lo sappiamo grazie a
queste funzioni non assume la giusta studi pre-natali), è tutto completo, non ci
configurazione, è come se il caleidoscopio si sarà qualcosa che prima non c’era e poi ci
rompe e vediamo l’Empire State Building, lo sarà.
modifichiamo un po’ e invece di vedere solo la
Tour Eifell, vediamo questa con ancora un po’ Ha tutto quello che gli serve per crescere. E’
di Empire. Quindi avremo una configurazione chiaro che per crescere bene ha bisogni di
disfunzionale. figure di riferimento adulte con le quali
vivere.
Una persona con disturbo di panico in certe
circostanze non riesce ad andare su un Già dalla nascita tutte le funzioni sono presenti
funzionamento sano. poi queste con la crescita si vanno
complessificando.
Secondo il neofunzionalismo non potremmo
curare quella persona se non lavoriamo su Un bambino piccolo, sano, ha una mobilità
tutto il suo Sé, anche sul corpo della enorme, il caleidoscopio funziona benissimo su
persona. di lui.

Diverse sono le malattie cerebrali che di Un neonato in braccio al genitore a cui cade a
cerebrale hanno ben poco. Si pensi a tutti terra un giocattolo, piange forte, in maniera
gli studi sul microbioma, a quanto è disperata e indica l’oggetto per averlo preso.
importante quello che mangiamo, anche dal Tutto il suo Sé è arrabbiato, non è che dice per
punto di vista cerebrale. favore me lo prenderesti. Non appena il
genitore gli restituisce il giocattolo il bambino
L’attività fisica fa benissimo per i depressi, immediatamente diventa sereno, senza
perché solleva l’umore. secondarismi.
Il problema è portare una persona depressa a Diverse sono le persone adulte che hanno fatica
fare sport. Se ci si riesce, via via si noterà tale ad allentare il controllo: ad esempio si trovano
miglioramento, magari prima facendolo solo in un resort di lusso a Bora Bora, in spiaggia,
camminare, quindi intervenendo a poco a poco. con davanti un mare cristallino e stanno al
In una persona depressa: i movimenti sono computer a lavorare come se fossero al
rallentati, posture accasciate, viso e sguardo Policlinico, quindi hanno difficoltà a lasciarsi
poco mobili, vi è lamentosità e rancore, andare e rilassarsi. Nel bambino questo non
tristezza pervasiva, fantasie negative, ossessive succede.
e deliranti, soglie percettive basse e così via, Il bambino è integrato fin dalla nascita; il
Il neofunzionalismo avrà grande utilità per suo Sé è già completo, capace di
tutti i disturbi stress-correlati. gratificazioni e frustrazioni, di
soddisfazioni, piacere e dispiacere.

161
Il bambino ha già la capacità di vivere tutte essere fermato talvolta. Hanno bisogno di avere
le esperienze di base anche se quando è regole, che siano spiegate e non imposte.
piccolo permane più tempo in alcune di esse, in
- Essere visto, ascoltato, considerato
particolari quelle più ricettive.
- Essere valorizzato
Secondo il neofunzionalismo noi viviamo - Ha bisogno di lasciare
delle esperienze concrete di relazione che - Trovare la calma
sono necessarie e se noi le viviamo più - Esercitare il controllo e lasciare il
volte, queste diventeranno un bagaglio a cui controllo
potremmo accedere ogni volta che ne
abbiamo bisogno, si potrà andare in quel Gli attacchi di panico spesso sono dovuti ad un
funzionamento ogni volta che ne abbiamo ipercontrollo che crolla dovuto ad un periodo
bisogno. in cui una persona ha ipercontrollato molto
Secondo il neofunzionalismo la nostra - Ha bisogno di contatto, sensazioni,
crescita non dipende soltanto da papà e percezioni
mamma ma da tutte le figure di riferimento - Ha bisogni di amore, gioia, vitalità,
adulte. creatività
Ci sono state altre persone nonno, zia, - Ha bisogno di forza
maestra, insegnante di pallavolo, un adulto - Ha bisogno di aggressione, nel senso
con cui abbiamo passato del tempo che ci di vivere l’aggressività giocosa come
hanno dato la possibilità di attraversare un la lotta con i cuscini
funzionamento che nella nostra famiglia - Consistenza
magari non era contemplato. - Affermazione
Ci può essere un genitore che magari è un po’ - Autoaffermazione
ansioso nell’andare su un certo funzionamento: - Negatività
ad esempio hai mangiato un pacco di cracker e - Autonomia
allora non puoi fare il bagno per le prossime 3
Nella terapia neofunzionale si lavoro quindi
ore e mezza.
anche attraverso un contatto diretto con il
Questo genitore, nel suo eccesso di funzione di paziente, il lettino c’è, ma è diverso da
controllo, può indurre timore nel figlio. quello di Freud. Il pz ad esempio dovrà
lavorare sul respiro e non può essere una
Ma se c’è lo zio meno ansioso che lo butta in
lettiga, ma un letto vero e proprio,
acqua dopo che ha mangiato la pasta al forno,
confortevole.
quella esperienza di base quel bambino la
attraverserà grazie allo zio. Quindi andare da uno psicoterapeuta
significa andare da un professionista che ha
avuto quella determinata formazione, che
però può essere molto diversa da quella di un
altro, a seconda dell’orientamento teorico che
Secondo il neofunzionalismo le esperienze ha.
di base che dovrebbero essere attraversate
per crescere positivamente sono: E’ importante capire la frequenza e la durata
delle sedute, se ci sarà un contatto o no, le
- Essere tenuto, contenuto, fermato tecniche utilizzate.
- Essere preso
- Essere guidato
- Essere protetto

Si pensi all’impatto delle tecnologie sul


neuro-sviluppo. Un bambino ha bisogno di
162
disturbo depressivo e quella di DB. Questo fatto
DISTURBO BIPOLARE rappresenta una novità rispetto alla
precedente edizione del DSM IV-TR(2013),
GENERALITÀ
nel quale vi era una categoria unica definita
Il DB rappresenta un disturbo psichiatrico “disturbi dell’umore depressivi e bipolari”.
molto frequente nel quale la comorbidita, sia
La separazione tra le due categorie attuata
intrapsichica sia intermedica, risulta essere più
nel DSM-5 permette di conferire una
rilevante e più significativa.
maggiore forza alla differenza
Dal punto di vista teorico-concettuale, esso psicopatologica, clinica, eziopatogenetica e
richiama una sorta di doppio terapeutica tra le depressioni normali che
funzionamento alterno della mente e dei rimangono tali se dovessero recidivare, e le
fenomeni psichici. In particolare, il termine depressioni che si alternano con le manie.
bipolarità si riferisce a due poli di
Spesso lo psichiatra ha difficoltà a capire se
funzionamento contrapposti, i quali fanno si
un paziente che sta curando sia depresso (la
che uno stesso soggetto sia tre persone
depressione unipolare si manifesta sia come
completamente diverse: la prima si ha quando
episodio isolato una volta nella vita,sia con
esso si trova in condizioni eutimiche (da
episodi ricorrenti) oppure si tratti in realtà di
“eu”=bene e “timos”=affettivita’) cioè in
un paziente bipolare.
condizioni di medio equilibrio della
regolazione affettiva(quindi,con un umore ne’ Di conseguenza la diagnosi non potrà essere
troppo alto, ne’ troppo basso); la seconda, chiara fino a quando il paziente non
quando il soggetto si trova in fase depressiva; presenterà uno stato maniacale-
la terza, infine, quando il soggetto si trova in ipomaniacale.
fase maniacale o ipomaniacale(quando vi e’
Pertanto, nel caso di un paziente bipolare
una esaltazione del tono dell’umore). A
ancora non definito dal punto di vista
seconda delle fasi, il soggetto ha diversi
diagnostico e che ha un esordio depressivo, si
rapporti con il mondo
dovrà fare una diagnosi di disturbo depressivo.
• quando è depresso,si veste in modo trascurato ed
è negligente nella cura di se’ Un elemento di sospetto che ci può fare capire
• quando è nella fase maniacale o che un paziente depresso sia in realtà un
ipomaniacaleinvece è brillante e molto bipolare è rappresentato dal numero degli
appariscente,a volte anche in maniera clamorosa episodi depressivi:
ed esibitiva.
piu’episodi depressivi il paziente presenta nel
Molti personaggi noti del passato appartenenti al mondo corso della vita, più è probabile che esso sia
letterario, artistico, politico, hanno sofferto di questo
disturbo. Tra questi si ricorda l’ex Presidente della
bipolare e che quindi, prima o poi, manifesterà
Repubblica Italiana Francesco Cossiga, che gestì la sua un episodio maniacale o ipomaniacale.
carica istituzionale in modalità diverse. In particolare, in
una fase maniacale molto spinta, si esprimeva in maniera
disinibita e senza freni riguardo a varie situazioni, e ciò gli
valse il soprannome di “picconatore”.

Il DB interferisce moltissimo con la vita


della persona, in quanto il soggetto non può
fare affidamento sulla stabilità e sulla
continuità dell’ esperienza, la quale è DEFINIZIONE DI MANIA
continuamente alterata ed interrotta a causa
CONDIZIONE DI ELEVAZIONE PATOLOGICA
delle fasi differenti dell’umore.
DEL TONO DELL’UMORE, CON UNA
E’ molto importante evidenziare che il DSM-5 ESTREMA ACCELERAZIONE DEL DECORSO
ha introdotto una dicotomia tra la diagnosi di IDEATIVO E CON UN AUMENTO
DELL’INIZIATIVA PSICHICA E MOTORIA
163
Nella mania si ha un eccessivo innalzamento ascolta. Quando vengono a mancare i nessi logico-razionali
del tono dell’umore, al di sopra dei canoni di ,non si riesce a capire bene cosa intende dirci l’interlocutore
e ci arriva un pensiero confuso e saltellante.
allegria fisiologica, contentezza, gioiosità ecc.
In particolare, in psichiatria si usa dire che il
È noto che il nostro umore cambi,anche nel
paziente “è un po’ scucito,” proprio perchè
corso della stessa giornata. Nel maniacale e
mancano le cuciture tra le idee o perché queste
nell’ipomaniacale tale cambiamento supera
sono molto labili.
dei limiti accettabili, comprensibili, motivabili
e giustificabili. Spesso nel maniacale non Nel maniacale i nessi sono molto labili e, a
esistono motivi comprensibili che possano volte, francamente patologici.
giustificare questo stato e quindi non
Essi avvengono per assonanza, cioe’una parola
rappresenta una risposta alle condizioni
che ha un suono ne richiama una successiva
ambientali. Anzi, non è raro che un soggetto
con un suono analogo (es: tavolo, cavolo ecc.),
bipolare vada in mania dopo un evento
oppure per continuità e per contiguità (es:
negativo,una disavventura, un evento difficile o
tavolo, sedia, pavimento, parete, muro….).
di perdita, come ad esempio un lutto.
Oltre ai disturbi della forma del pensiero
In genere, in condizioni normali, le reazioni di
(tachipsichismo) e dei legami associativi, si
perdita in seguito al lutto sono estremamente
possono avere anche dei disturbi del
varie, in relazione alla personalità del soggetto
contenuto del pensiero, ossia, dei veri e propri
che sta vivendo la situazione.
deliri, in particolare di onnipotenza,
In tal senso, non è raro riscontrare delle digrandiosità…
condizioni euforiche transitorie.
Inoltre, un tono dell’umore così elevato, porta
Questo fatto ha una spiegazione anche un sentimento di espansione della
psicodinamica: sul piano degli equilibri coscienza dell’IO:il soggetto sente il proprio IO
interni della persona, secondo i modelli come grandioso ed ha la sensazione di poter
psicodinamici, la mania sarebbe una forma affrontare tutto.
di negazione della perdita.
Di conseguenza vi è una estrema
La negazione è un meccanismo di difesa sopravvalutazione delle proprie capacità ed
psicotico. La negazione onnipotente, messa al una estrema sottovalutazione delle difficoltà.
servizio di un totale disconoscimento, porta a
Capovolgendo i termini, nel depresso succede
manifestare la condizione opposta a quella
l’opposto, cioè vi e’ una estrema
della depressione.
sottovalutazione delle proprie capacità ed una
estrema sopravvalutazione delle difficoltà,
anche di quelle più banali, per cui, problemi
Nella condizione maniacale vengono
assolutamente innocui vengono trasformati in
interessate, in maniera specifica, diverse
difficoltà insormontabili.
funzioni psichiche tra cui il pensiero. Vi è, una
estrema velocità nella produzione delle idee o Nel paziente maniacale vi è un assoluto
“tachipsichismo”. difetto di critica delle difficoltà, dei problemi
e delle proprie risorse. Questo rappresenta uno
Tuttavia, la velocità comporta una alterazione
dei principali elementi di rischio per il
dei nessi associativi, per cui le idee vengono
paziente, in quanto esso si potrebbe trovare a
montate insieme erroneamente, in una
fare delle cose assolutamente pericolose,
maniera non del tutto congrua o francamente
ritenendo di poterle affrontare con estrema
incongrua.
disinvoltura, come lanciarsi da una altezza
In condizioni normali, infatti, le idee vengono associate elevata convinto di riuscirci (questo potrebbe
secondo collegamenti di tipo logico-razionale, per cui, se essere visto come un suicidio o come un
vogliamo essere capiti, dobbiamo parlare montando le idee
tentativo di suicidio; tuttavia, a differenza di
secondo collegamenti comprensibili sia a noi, sia a chi ci

164
questi ultimi, non vi è alcuna volontà di depressione ecc… Non vi è un andamento
uccidersi, ma una sottovalutazione del rischio rigoroso.
affrontato).
Secondo alcuni psicopatologi, la mania
CASO CLINICO Si tratta di un disegnatore di modelli di rappresenterebbe “l’incendio” e la
scarpe che, durante una fase ipomaniacale, creò nell’arco di depressione “le ceneri”.
una notte, una quantità enorme di modelli. Non riuscendo
ad avere sonno, inoltre, cominciò ad assumere un pezzetto Se si riesce a fare comprendere al paziente
di compresse di benzodiazepine ad ogni quarto d’ora.
Tuttavia, non avendo preso sonno, decise di farsi una
questo concetto, sarà possibile scoraggiarlo dal
doccia, uscire di casa , mettersi in macchina e prendere desiderare di ritornare alla fase maniacale o
l’autostrada alla massima velocita’. Improvvisamente crollò ipomaniacale, poiché quest’ultima rappresenta
con un colpo di sonno e si schiantò contro il guardrail. il presagio di una ricaduta depressiva. La fase
Questo fatto sta a testimoniare la sottovalutazione del
maniacale o ipomaniacale è comunque un
rischio da parte del paziente.
segnale di alterazione. Inoltre, più il paziente
va incontro a ricadute maniacali o depressive,
più questo è un segnale di peggioramento del
Per quanto riguarda i disturbi del
disturbo. Ciò depone per una forma
contenuto del pensiero, oltre ai deliri di
difficilmente stabilizzabile. Lo psichiatra cerca
grandiosità e onnipotenza, si possono avere
in tutti i modi la stabilizzazione e di evitare le
anche deliri erotomanici (es:le attrici più
continue oscillazioni, con il conseguente rischio
belle del mondo sono tutte innamorate di me),
di discontinuità della trama esistenziale e
deliri genealogici (es:io derivo da un antico
dell’esperienza della vita, di cui il paziente non
lignaggio aristocratico), deliri inventari (es:io
ha più nessun controllo. Nella fase
ho trovato la cura per l’aids,per il cancro ecc…).
ipomaniacale, alcuni comportamenti
Inoltre possono essere presenti anche deliri
ricorrono con estrema frequenza. Uno di
persecutori dell’area paraniodea. Infine, non
questi è rappresentato dalla tendenza alle
di rado il maniacale è disforico, irritabile,
spese eccessive, del tutto incongrue ed al di
aggressivo e violento se contraddetto,e
sopra delle proprie possibilità economiche.
molto ostinato. Molto frequentemente accade
Non è raro che i problemi economici che si
che un paziente maniacale, per essere
sono venuti a creare nella fase maniacale,
ricoverato, debba essere sottoposto a TSO: il
possano rappresentare l’innesco di una
paziente non riconosce di trovarsi in una
successiva fase depressiva, soprattutto quando
condizione di bisogno, perché non è mai stato
il soggetto rientra in una condizione di
così bene nella sua vita. Una volta ritornato
equilibrio timico e si rende conto di avere
nella fase di equilibrio affettivo, il bipolare
sprecato una enorme quantità di denaro. Le
setta il proprio grado percettivo di benessere
spese eccessive sono, un aspetto importante,
con la fase maniacale, cioè ritiene di stare bene
poiché danneggiano il soggetto stesso, la sua
solo quando si trova in ipomania. Di
famiglia, il suo equilibrio e la sua serenità
conseguenza egli si sente depresso ed è come
futura.
se tendesse a tornare a quella fase di grande
vitalità. È quindi necessario fare capire al
paziente che, quando si trova in ipomania,
EPIDEMIOLOGIA .
quasi certamente andrà in depressione in
un momento successivo, per cui non deve Il DB costituisce un disturbo ad elevata
aspirare ad essere in ipomania perché, quando prevalenza. Esso rappresenta la principale
il suo umore supera un certo livello, quasi causa di disabilità e morte in individui di età
invariabilmente subirà uno switch in fase compresa tra i 10 ed i 24 anni. La morte e’
depressiva. Nel decorso processuale del dovuta a suicidio, se in fase depressiva grave, e
paziente bipolare, tuttavia, è possibile ad incidenti involontari per avere messo in atto
riscontrare tutte le combinazioni possibili: es. comportamenti rischiosi durante la fase
mania-depressione, depressione-depressione, maniacale.
depressione-mania-mania, depressione-mania-
165
E’opportuno distinguere tra DB1 e DB2. La terapia è molto complessa. Il farmaco più
efficace, rappresentato dai sali di litio,
Il DB1 è un disturbo in cui depressione
stabilizza queste forme in non più del 60-65%
maggiore si alterna a mania.
dei casi. Ne deriva che, una una buona
Nel DB2 vi è una alternanza tra una percentuale dei pazienti rimane fuori dagli
depressione piu’ lieve ed ipomania. effetti terapeutici del litio, che, tuttavia, rimane,
anche a distanza di 50 anni, il farmaco di
Apparentemente il DB2 sembrerebbe meno elezione nel trattamento del disturbo bipolare.
grave rispetto al DB1. Tuttavia si è visto che il
DB2 ha una maggiore tendenza a correlarsi ad Il numero degli episodi dipende dalla durata
altri disturbi psichici. Il disturbo bipolare è un della malattia.La frequenza degli episodi è
disturbo giovanile e tende a protrarsi nelle fasi variabilissima:
successive della vita. Non è raro, infatti,
- essa puo’variare da 0.02 a 20.2
osservare soggetti di 60-70 anni che
episodi per anno.
continuano ad avere alternanze di depressione
e mania. Metà del DB1 e del disturbo - certamente vi è una familiarità, non
sottosoglia si sviluppa prima dei 25 anni, semplice, non scontata.
mentre il DB2 tende ad essere un po' più
Non raramente vi è una familiarità crociata per
tardivo. Il disturbo bipolare colpisce anche
psicosi schizofreniche.
l’eta’infantile.
Probabilmente, vi è un pool genetico in parte in
Da qualche anno, i neuropsichiatri infantili
overlap tra disturbi schizofrenici e disturbi
stanno prendendo consapevolezza che, disturbi
bipolari, quindi una certa quota genetica
psichiatrici classici dell’adulto, riguardano
condivisa da entrambi i disturbi.
anche i bambini.
Tale caratteristica richiama una teoria della
Vi è comunque una forte discrepanza tra la
psicopatologia classica che fa riferimento
diagnosi bipolare infantile in Europa e in USA
alla”psicosiunica”, un modo inclusivo di
(rispettivamente 2% e 22%).Questo fatto
considerare i disturbi dell’umore, le psicosi
potrebbe essere attribuito sia a differenze
schizofreniche ecc…
legate alla genetica e all’ambiente,sia alla
maggiore attenzione nella rilevazione dei
quadri clinici e delle diagnosi da parte degli
organi di competenza statunitensi. PROBLEMATICHE NELLA DIAGNOSI DEL
PAZIENTE CON DB.
Le età di esordio più precoci, in genere,
sono correlate ad una maggiore periodicità, -Difficile distinzione della fase depressiva
per cui più precoce è il disturbo, più grave con sintomi della depressione maggiore
sarà la sua processualità, quindi si avrà una unipolare.
maggiore frequenza di episodi maniacali e La distinzione tra fase depressiva bipolare e
depressivi. Il DB1 ha una prevalenza sintomi della depressione maggiore unipolare è
leggermente più elevata negli uomini, mentre il molto difficile.
DB2 lo è di più nelle donne.
Dinnanzi ad un paziente depresso per la prima
volta, non è possibile sapere se questo
IL PAZIENTE CON DISTURBO BIPOLARE diventera’ in seguito bipolare. È possibile fare
delle ipotesi, ma la certezza si ha solo quando il
soggetto andra’incontro ad una fase maniacale
Il 49% di pazienti con DB1 e DB2 ha avuto (in questo momento lo psichiatra potrà fare
recidive entro due anni dall’inizio del solo diagnosi di condizione depressiva). Invece
trattamento. se l’esordio del disturbo è maniacale, è già
possibile fare diagnosi di DB (anche se

166
potrebbe trattarsi di mania sintomatica in una antipsicotico atipico entrato in commercio, il
psicosi schizofrenica; esistono casi di Lurasidone (LATUDA), sembra avere un buon
schizofrenia che esordiscono con una effetto nella stabilizzazione del paziente
apparente eccitazione ipomaniacale o maniacale.
maniacale, però poi il quadro si chiarirà).
Quando il litio (è sempre la prima scelta)
-Elevata prevalenza di condizioni di non funziona, è possibile utilizzare altri
comorbilità - Vi è una elevata prevalenza di farmaci classicamente usati anche come
condizioni di comorbidita’ anticonvulsivanti come il valproato di sodio,
che è immediatamente il farmaco di seconda
-Elevata eterogeneità e limitata disponibilità
scelta (DEPAKIN); in alternativa ho
di criteri diagnostici per gli stati misti - Gli
l’oxcarbazepina (TOLEP) oppure la
stati misti, nel tempo si sono dimostrati un
carbamazepina (TEGRETOL, usato spesso
aspetto molto importante. Essi sono condizioni
nelle nevralgie del trigemino).
psicopatologiche in cui coesistono sintomi della
serie depressiva e sintomi della serie Infine vi sono altri antiepilettici-stabilizzanti
maniacale. Sono condizioni impegnative, sia dell’umore di seconda o terza scelta (meno
per il paziente che le vive, sia per il clinico che efficaci dei precedenti), quali il
le deve trattare. topiramato(TOPAMAX) e la Lamotrigina.
Quest’ultima aumenta un po’ l’iniziativa nei
ESEMPIO DI STATI MISTI: una depressione con
pazienti depressi.
fuga delle idee, oppure uno stato maniacale con
idee depressive. Sono condizioni molto I Sali di litio presentano delle
particolari in cui il paziente è allo stesso modo controindicazioni assolute, tra cui:
depresso e maniacale, depresso ed eccitato. Vi cardiopatie, cardioaritmie, nefropatie.
sono poi pazienti che passano tra 2,3,4
Le tireopatie sono diventate una
condizioni diverse nell’arco della giornata:al
controindicazione relativa, nel senso che, se il
mattino sono depressi, a metà mattinata sono
paziente bipolare ha una tireopatia ma
ipomaniacali, al pomeriggio tornano ad essere
risponde bene al litio, questo continuerà la sua
depressi e la sera sono in fase di eccitazione. Si
terapia, ovviamente dietro attento
tratta di condizioni di enorme instabilità della
monitoraggio da parte dell’endocrinologo ed
regolazione timica.
effettuando gli opportuni controlli richiesti dal
caso (clearance della creatinina, ECG, FT3, FT4,
TSH,ecografia tiroidea). Allo scopo di facilitare
CONCETTO DI DUI (DURATION OF
la diagnosi in un paziente bipolare, è
UNTRAITMENT ILLNESS).
necessario modulare ed orientare
Si riferisce alla durata della malattia non correttamente l’approccio dello specialista alla
trattata. Il ritardo di un trattamento malattia. Negli ultimi decenni è aumentata la
appropriato per un paziente bipolare, sensibilità degli psichiatri al DB.
(classicamente effettuato con stabilizzatori
Un approccio diagnostico e terapeutico
dell’umore in monoterapia o in associazione
basato prevalentemente sugli episodi, (cioè
con antipsicotici atipici) è associato ad una
tratto la depressione con antidepressivi
peggiore prognosi.
quando è depresso,e la mania con sedativi
quando è maniacale), di tipo riduzionistico,
sintomatico, conduce alla risoluzione
GENERALITA’ SULLA TERAPIA DEL DB dell’episodio, ma non procura nessun
Da alcuni anni, gli antipsicotici atipici(cioè la miglioramento nel decorso e negli esiti
2°generazione di antipsicotici) sono sempre della malattia, anzi molti psichiatri
più spesso utilizzati in associazione agli sostengono che il decorso della malattia
stabilizzanti dell’umore. L’ultimo peggiori.

167
Vi è una minore durata dell’ episodio in - Il disturbo riguarda
corso,ma la prognosi tende a peggiorare. maggiormente il sesso maschile.
La pratica clinica impone allora un’attenta - La presenza di disturbo maniacale
valutazione delle caratteristiche di decorso, già porta con se’ la diagnosi di DB.
secondo un approccio longitudinale.
-La polarità dell’episodio di esordio
È quindi necessario intervenire sulla predice la predominanza della
processualità. Approccio longitudinale polarità dei successivi episodi. Se il
significa attenzionare caratteristiche quali paziente non arriva all’osservazione al
l’instabilità la ciclicità, e la sequenza(che primo episodio, è importante definire
sono piuttosto variabili)e cercare di lavorare la polarità di quest’ultimo, attraverso
per l’allungamento degli intervalli intercritici, una accurata raccolta dei dati
quindi, aumentare la fase in cui il paziente è anamnestici.Tuttavia questo non è
libero da sintomi. Se è possibile, eliminare gli sempre possibile,in quanto il paziente
episodi,ma se non fosse possibile,gia’è un buon spesso lo ha dimenticato, o fa finta di
risultato rendere le fasi intercritiche lunghe o averlo dimenticato, oppure lo ha
molto lunghe. interpretato come una situazione
normale.
- L’esordio maniacale si osserva nel
FATTORI PREDITTIVI DI DB NEL PZ
50% dei pazienti.
DEPRESSO
- Il 62% presenta un decorso
Alcuni elementi ci possono orientare nella
prevalentemente maniacale.
diagnosi dinnanzi ad un paziente depresso.
- Solo il 25% è prevalentemente
- Piu’episodi depressivi questo paziente
depressivo.
ha avuto, più aumenta la probabilità
che sia bipolare. - Il decorso con prevalenza di fasi
- La presenza di comportamento espansive tende ad avere una
suicidario è indicativa di bipolarità. prognosi migliore in termini di
- Altro elemento è dato da un funzionamento (cioè se all’inizio della
temperamento ipertimico, ciclotimico malattia prevalgono le fasi maniacali,
questo è un segno prognosticamente
(cioè quando, in seguito alla raccolta
migliore).
dei dati anamnestici, si riesce ad
individuare che il paziente L’esordio depressivo si associa piu’ spesso a
depresso,quando sta bene è ipertimico, cicli rapidi, cioè a variazioni molto frequenti
tendenzialmente allegro, iperattivo) del viraggio tra depressione e mania e a
- Presenza di una storia familiare di tentativi autolesivi.
DB.
- Abuso di sostanze: l’abuso di alcol
nella depressione e quello della cocaina Ciclicità significa alternanza di episodi di
nella mania. depressione, esaltazione del tono dell’umore
e di intervalli liberi. Un ciclo è costituito da:
Il paziente setta il proprio grado di benessere con la intervallo libero-depressione-mania.
fase “up”e quando il suo umore scende appena al di
sotto di tale fase, egli sente la forte necessità di Periodicità è il tempo che intercorre tra
riportare l’umore al di sopra del livello normale, l’inizio di una fase e quello della fase
attraverso la cocaina.
successiva,incluso l’intervallo tra due fasi.
-Per quanto riguarda l’insorgenza L’instabilità è la condizione di umore
giovanile, piu’ precoce è il disturbo, più oscillante, senza arrivare a episodi che, per
è possibile che vi sia bipolarità.
168
lunghezza o intensità, facciano pensare ad una Anche nel caso di comorbidità con malattie
vera ciclicità; la presenza di persistenza di cardiovascolari, molti clinici (psichiatrici ed internisti)
sostengono che il bipolare non vada incontro alle
sintomi residui, ad esempio dopo trattamento. problematiche cardiovascolari con frequenza maggiore
rispetto ad altri pazienti semplicemente per effetto a lungo
termine degli psicofarmaci assunti, ma sembra che la
bipolarita’ correli in se’,probabilmente a causa di pattern
DECORSO DEL DB
genetici che attivano altri fattori,oltre a quelli della
La durata e la gravita’ degli episodi sono molto disregolazione dell’umore.

variabili. IL DB è associato all’abuso di sostanze, al


Sono possibili tutte le combinazioni e non vi è gioco d’azzardo patologico(anche se non
una regola precisa (in più durante il corso della frequentemente), disturbi alimentari,
patologia è possibile che vari la combinazione disturbi d’ansia. Questi ultimi costituiscono la
delle fasi). comorbidità più importante e precedono la
comparsa di bipolarità o accelerano l’esordio
L’instabilità dipende dalla tempistica degli del DB.
episodi, dalla polarità maniacale o depressiva,
dalle varianti sintomatologiche, dalla durata Altra associazione interessante è quella con
degli episodi. l’ADHD dell’adulto, ossia il disturbo da deficit
dell’attenzione con iperattivita’. L’ADHD non
riguarda soltanto i bambini in eta’scolare,ma
continua anche dopo la maggiore età,
ESEMPIO DI COMORBIDITÀ
modificandosi: L’adulto con ADHD avverte tutta la
Questo è un paziente che presenta non solo negativià di avere un funzionamento mentale che gli
impedisce di essere efficace,produttivo ed adeguato dal
problematiche psichiatriche stratificate, ma che
punto di vista cognitivo,con gravi ripercussioni sul
spesso diventa di gestione comune con il lavoro.Il soggetto vive molto male,in una condizione di
collega internista o endocrinologo. disistima. Se individuata l’ADHD puo’ essere trattata in
maniera efficace(il principale centro di riferimento per
Problematiche mediche quali sindrome l’ADHD dell’adulto in Sicilia è al Policlinico di Palermo).
metabolica, obesità addominale, ipertensione
arteriosa, ipertrigliceridemia, bassi livelli di I disturbi di panico possono intensificare la
HDL e iperglicemia sono riscontrabili gravità del quadro clinico complessivo, con
frequentemente in pazienti bipolari con una maggiore frequenza di sintomi psicotici.
certa storia di malattia. Si tratta soprattutto di Quando il DB è associato al d.dipanico,vi è una maggior
soggetti di 40-50-60 anni. Ciò è dovuto sia alla probabilita’che si manifestino piu’ intensamente sintomi
malattia in sé, sia agli effetti iatrogeni dei psicotici,aumento del rischio di suicidio,rapidaciclicita’,stati
misti,e una minore risposta alle terapie con Sali di litio.Oggi
farmaci assunti. è disponibile una forma di litio un po’piu’ a lento rilascio,il
litio solfato (RESILIENT) che puo’ assunto in un’unica
Sappiamo come la maggior parte degli
somministrazione la sera o al massimo in due
psicofarmaci,dopo circa 10-20-30 anni,tenda a somministrazioni.
modificare il metabolismo, ma questo non
rappresenta una buona ragione per non I pazienti bipolari che hanno comorbidità
assumerli. Una delle comorbidità più con disturbi d’ansia hanno una probabilità
importanti è quella con i disturbi d’ansia. Il maggiore di tentativi suicidari o di
93% dei soggetti con DB soffre anche di ideazione suicidaria (l’ansia può precedere o
disturbi d’ansia. accelerare il quadro clinico)

Ci riferiamo comunque ad una dizione L’abuso di sostanze causa un incremento


piu’allargata di d.d’ansia, includendo anche il dei viraggi affettivi, prolungamento delle
disturbo post traumatico da stress e quello fasi intervallari, maggiore prevalenza di
ossessivo-compulsivo; quindi i d.d’ansia come disturbi fisici,tentativi di suicidio e peggiore
erano considerati 5 anni faprima del DSM5. aderenza ai trattamenti.

169
E’importante far comprendere al bipolare la necessità di pazienti bipolari ambulatoriali, sia in
dare alla sua vita il maggior grado di regolarità sia di tipo regime di ricovero. Una ampia metanalisi
biologico (es andare a dormire ad orari regolari) sia nello
stile di vita(non assumendo sostanze d’abuso ). riporta percentuali lifetime di abuso o di
dipendenza da droga dal 14 al 65%, in
È la bipolarità che espone maggiormente confronto alle percentuali tra 6 e 12% della
all’uso di sostanze o è l’uso di sostanze chef popolazione generale.
acilita la comparsa di bipolarità?
Circa il 60% dei pazienti ospedalizzati per
Probabilmente sono vere entrambe le episodi maniacali o misti del DB presentano
affermazioni. Nel caso di uso di sostanze di lifetime un disturbo da uso di sostanze.
abuso, la risposta al trattamento con i Sali di
litio tende a ridursi, sia perchè il soggetto DUI BEHAVIOUR = acronimo che sta per
utilizza i farmaci in modo irregolare, sia perché “driver under influence of alcol”, in italiano
l’abuso di sostanze si associa a stati misti, nei “guida in stato di ebrezza”. La guida sotto
confronti dei quali il litio è meno efficace. l’effetto dell’alcol rappresenta un grave
problema per la salute pubblica a livello
Soggetti con DB presentano una più elevata mondiale.
percentuale lifetime di disturbo da uso di
alcol e da uso di sostanze,rispetto a tutti gli L’NIHTSE(ente nazionale americano per la
altri disturbi psichiatrici.Inoltre le sicurezza stradale )riporta che l’alcol è
percentuali di disturbo da uso di alcole di implicato nel 41% degli incidenti fatali
sostanze,sonopiu’elevate di quelle rilevate negli USA.
nella popolazione generale. Le percentuali di prevalenza del disturboda uso
Il DB1 comporta un rischio piu’ elevato di di sostanze e di comorbidita’psichiatrica negli
comorbidita con qualsiasi disturbo da uso stati di ebrezza alcolica,risultano molto piu’
di sostanze rispetto a DB2. elevate che nella popolazione generale.

Soggetti affetti da mania hanno una E’ stata evidenziata una elevata percentuale
probabilità 6 volte maggiore di comorbidità di comorbidita’con DB nella guida in stato
con disturbo da uso di sostanze, rispetto di ebrezza negli “offenders” ovvero quelli
alla popolazione generale. che provocano incidenti stradali mortali,
recidivi, affetti da dis