La psichiatria si occupa di: ansia, depressione,
INTRODUZIONE
ALLA PSICHIATRIA
DEFINIZIONE DI PSICHIATRIA
La psichiatria è una branca della medicina che
si occupa di prevenzione, diagnosi, cura e
riabilitazione dei pazienti con disagio
psichico.
Si noti come in tale definizione è stato
utilizzato il termine di “disagio” psichico, e non
il termine “disturbo” psichico (che poi è la
traduzione del termine anglosassone
“disorder”). Preferiamo il termine “disagio”
proprio perché i disturbi psichiatrici sono
spesso disagi, nel senso che - differentemente
dai “disturbi” delle altre branche della
medicina – le patologie in psichiatria hanno
una configurazione che risulta da una serie di
determinanti differenti: ad esempio, mentre
una malattia del fegato dipende dal fatto che è
il fegato ad essere alterato, così come una
malattia del polmone dipende da una
alterazione del polmone o una malattia del
ginocchio dipende da una alterazione
dell’articolazione del ginocchio, non possiamo
dire altrettanto nelle patologie psichiatriche.
Infatti, in psichiatria, i disturbi (o meglio,
disagi) psichici hanno sempre una “multi-
determinazione”: dipendono dalle relazioni
interpersonali, dallo stress, dall’ambiente, ecc.
Quindi i disagi psichiatrici non sono patologie
che cominciano e finiscono nel cervello, ma
vengono appunto influenzate da tutte queste
variabili appena citate.
Possiamo definire la psichiatria come
quella branca della medicina che studia il
funzionamento normale e patologico della
mente, in relazione a tutte le sue
determinanti.
La psichiatria è una branca della medicina ben
differente rispetto alla neurologia. La
neurologia si occupa di disturbi organici del
sistema nervoso (che sono evidenziabili e
studiabili mediante imaging, TC, RM): sclerosi
multipla, epilessia, malattia di Parkinson, ecc.
fobie, disturbi della personalità, disturbi
psicotici, ecc. In queste ultime c’è certamente
un substrato organico (sul quale infatti vanno
ad agire gli psicofarmaci), ma tale substrato
organico non è evidenziabile mediante nessun
esame di imaging e, inoltre, le patologie
psichiatriche sono determinate – oltre che dalla
presenza del disturbo organico – anche da
tantissime altre variabili: fattori ambientali,
sociali, ecc. Anche i sintomi delle patologie
neurologiche e psichiatriche sono diversi:
mentre i sintomi neurologici tipici sono
disturbi motori o sensoriali (paralisi, paresi,
vertigini, afasie); i disturbi psichiatrici
presentano invece sintomi come ansia,
depressione, fobia, inappetenza, ecc.
È anche vero tuttavia che esistono patologie
prettamente neurologiche, soprattutto quelle
di natura atrofico-degenerativa, come la
malattia di Alzheimer, oppure le demenze, che
cominciano come patologie neurologiche ma
che a un certo punto manifestano la necessità
di un intervento psichiatrico, in quanto si
hanno i cosiddetti BPSD (Behavioral and
Psychological Symptoms of Dementia).
PREVALENZA DELLE PATOLOGIE
PSICHIATRICHE
Le patologie psichiatriche sono estremamente
diffuse nella popolazione e molte persone
convivono con esse. Il paziente psichiatrico non
deve essere quindi visto come una persona da
emarginare. In questo c’è anche un problema
culturale: spesso c’è una sorta di stigma, di
pregiudizio nei loro confronti, cosa che porta il
paziente stesso a vergognarsi nel dover andare
a una visita psichiatrica. Tuttavia ciò non ha
senso: come già detto, molti dei pazienti
psichiatrici riescono appunto a convivere con
la propria malattia e la presenza di tali
patologie non gli impedisce di avere una vita di
successo o di raggiungere posizioni di rilievo. Si
noti che tali problematiche di natura
psichiatrica sono molto più diffuse di quanto
pensiamo: si stima che dal 15% al 20% della
popolazione è affetta da disturbi psichiatrici.
Senza considerare che spesso queste patologie
sono sottodiagnosticate.
CURIOSITÀ: A testimonianza di quanto appena relazionarci con esso in una
detto, il prof fa alcuni esempi di personaggi determinata maniera può influenzare
famosi affetti da patologie psichiatriche: positivamente anche la compliance
stessa del paziente);
- Vittorio Gassman era affetto da
C) È ancora più importante in un mondo
depressione ricorrente;
complesso e ad alta velocità di
- Francesco Cossiga era affetto da
cambiamento, come il nostro (si ritiene
disturbo bipolare, così come anche Indro
che negli ultimi 20 anni l’assetto
Montanelli;
comportamentale, la configurazione
- Emma Thompson soffre di depressione;
affettiva, la sensibilità delle persone, la
- Sandra Mondaini, Carlo Lizzani e Robin
loro maniera di provare emozioni e
Williams soffrirono di depressione;
sentimenti stia enormemente
- Cassano e Balotelli sono affetti da
cambiando, e sta mutando in un modo
disturbo border-line di personalità;
velocissimo, molto più veloce di quanto
- Marilyn Monroe aveva diverse patologie
lo abbia fatto nei secoli precedenti;
psichiatriche (almeno 2 o 3);
inoltre i neuroscienziati ci dicono che
- Jim Morrison, Jimi Hendrix, Janis Joplin,
non sta cambiando soltanto la mente,
Amy Winehouse e Kurt Cobain, che sono
ma anche il nostro cervello sta
morti tutti all’età di 27 anni
mutando [cioè i nostri circuiti cerebrali
(maledizione del 27° anno);
stanno mutando] a una velocità e a un
- Luigi Tenco soffriva d depressione ;
ritmo mai visto prima nella storia
- Michael Jackson soffriva di disturbo di
dell’evoluzione umana, tanto che molti
personalità;
studiosi si chiedono se – anziché
- Syd Barrett, affetto da sintomi psicotici;
parlare di cambiamento sociologico,
- John Nash, premio Nobel per l’economia,
culturale, ecc – non bisogni addirittura
soffriva di schizofrenia;
parlare di cambiamento antropologico;
- David Helfgott, affetto da patologia
per spiegare queste repentine
psicotica;
modificazioni, viene in mente ciò che
diceva il filosofo Ralph Waldo
Emerson, e cioè che “quando si pattina
IMPORTANZA DELLA PSICHIATRIA sul ghiaccio sottile” – e possiamo
Lo studio della psichiatria è particolarmente associare il ghiaccio sottile a una
utile nella formazione di ogni medico perché: situazione di incertezza, di insicurezza,

A) Aiuta a comprendere il
comportamento umano, anche
quello normale (aiuta a comprendere
come funziona la nostra psiche, anche
quando non è malata e non ha nessuna
problematica);
B) Affina la comprensione delle
difficoltà emotive e relazionali,
nostre e dei nostri pazienti (avere
queste conoscenze circa il
funzionamento della psiche può aiutare di precarietà, come quella in cui vive la
a fare meglio il medico: ci permette di nostra società - “la nostra unica
decodificare l’assetto emotivo- salvezza è nella velocità”).
comportamentale del paziente e
regolarci di conseguenza; ciò non è un Come appena detto, tanto più aumenta
qualcosa di poco conto se consideriamo l’insicurezza della società, quanto più il nostro
che comprendere il paziente e cervello va veloce(noi andiamo più veloci!),
come a volerci proteggere dal senso di
insicurezza.
Quindi oggi ogni scelta strategica deve essere
improntata all’immediatezza dei risultati: tutto
deve essere rapidamente raggiungibile,
velocemente ottenibile. Esattamente come le
molecole d’acqua di un fluido, gli individui non
hanno stabilità alcuna: essi scorrono, si urtano,
creano aggregati fugacissimi, istantanei, vivono
di contatti precarissimi, si scivolano addosso
per qualche microsecondo. Legami e unioni
sono sempre più considerati cose da
consumare anziché da costruire. A tal
proposito, la nostra civiltà è stata denominata
da alcuni sociologi, primo fra tutti Zygmunt
Bauman, “società liquida”.
BASI TEORETICHE DELLA PSICHIATRIA
Gli apporti teorici della psichiatria sono dati da:
• Psicopatologia (studia i meccanismi
con cui si determinano i sintomi
psichiatrici)
• Neuroscienze (con tutti i suoi sviluppi
recentissimi: dal neuro-imaging alla
neurogenetica alla neurobiologia alla
neurochimica)
• Farmacologia
• Psicologia
• Sociologia
• Filosofia
Possiamo dunque asserire che la psichiatria è
la branca più “ibrida” della medicina. Si può
considerare la psichiatria come un intreccio
tra discipline di tipo umanistico (le
cosiddette scienze della narrazione: psicologia,
sociologia, filosofia) e discipline di tipo
scientifiche (cioè le scienze della natura:
fisiologia, chimica, ecc).
Ha quindi una prospettiva interdisciplinare: ciò
significa che, quando una persona si ammala di
una patologia psichiatrica, ci possono essere
cause prevalentemente biologiche, cause
prevalentemente psicologiche, cause genetiche,
cause ambientali, cause affettive, eventi di vita,
situazioni intercorrenti (tutte condizioni che
possono determinare uno stato di maggiore o
minore benessere psicologico in un dato
momento della nostra vita).
Il benessere psicologico è la dimensione
principale del benessere. Tutto il resto dipende
da esso. Infatti, se io ho un dolore al piede e sto
bene psicologicamente (sono felice), allora quel
dolore potrei anche non sentirlo affatto; ma se
invece io ho lo stesso dolore al piede e non sto
bene psicologicamente (sono triste), allora quel
dolore potrebbe diventare insopportabile.
Quindi è il benessere psicologico che influenza
tutto il resto: anche la sensibilità dolorifica –
come appena visto – si modifica in funzione del
mio stato mentale. A testimonianza di ciò,
possiamo riportare due esempi: esistono
persone che, pur essendo affetti da patologie
croniche che comportano gravi limitazioni
funzionali, siccome stanno bene
psicologicamente, continuano ugualmente ad
essere propositivi, positivi, felici, ecc; al
contrario, altre persone che invece non stanno
bene psicologicamente possono soffrire
moltissimo anche per piccoli dolori
assolutamente banali.
SISTEMI DIAGNOSTICI
SISTEMI PRINCIPALI
I principali sistemi diagnostici che usiamo in
psichiatria sono due:
• DSM, Diagnostic and Statistical Manual
of Mental disorders, di derivazione
americana (proposto dall’APA,
American Psychiatric Association);
• ICD, International Classification of
Diseases(è un sistema diagnostico che
riguarda tutte le specialità mediche;
non è soltanto della psichiatria),
anch’esso di derivazione americana, ma
legato alla WHO (World Health
Organization).
Entrambi hanno avuto molte riedizioni: il DSM
è arrivato al DSM-5; l’ICD è arrivato all’ICD-1.
Sono due sistemi leggermente diversi. Tuttavia
le differenze vanno attenuandosi man mano
che vanno uscendo le nuove edizioni, tanto che
i due sistemi tendono sempre più a collimare.
Quindi questi criteri oggi si assomigliano,
anche se però la terminologia utilizzata dai due
sistemi è differente: ad esempio l’ICD usa il
termine nevrosi, che invece il DSM non usa da
almeno 30 anni.
Oltre alle varie ri-edizioni, ci sono state
numerose revisioni (es. DSM-III R; laddove la
“R” sta appunto per “revised”). Talvolta queste
revisioni hanno apportato modifiche ancora
più importanti che non le riedizioni vere e
proprie: ad esempio, la DSM-III R ha introdotto
modifiche maggiori rispetto a quanto non abbia
fatto il DSM-IV.
Inoltre notiamo che tra tutte le edizioni
precedenti (DSM-I, II, III e IV) e l’ultima (DSM-
5) c’è una importante differenza: si è passato
dall’utilizzo dei numeri romani all’utilizzo dei
numeri arabi, al fine di potersi avvicinare
maggiormente al mondo digitale che
caratterizza la società di oggi.
SISTEMA DSM
Il termine DSM significa “Manuale Statistico e
Diagnostico”, laddove il termine statistico
indica il fatto che, per individuare questi criteri
per la diagnosi, sono stati fatti studi statistici
epidemiologici sulle popolazioni (es.
andando a studiare quali erano i sintomi delle
varie persone affette da depressione nelle varie
popolazioni).
La diagnosi di una patologia psichiatrica si può
fare in base al fatto che questi sintomi, questi
criteri (indicati dal DSM) siano presenti in un
determinato modo e per un determinato
tempo (quindi ci vuole un criterio temporale
ben definito per poter fare diagnosi!).
Es. posso fare diagnosi di depressione quando i
criteri (tristezza, inappetenza, pianto, ecc) sono
presenti per almeno 2 settimane.
Quindi il DSM ci dice:
- Quali sintomi devono esserci;
- In che modo devono presentarsi;
- Per quanto tempo devono persistere.
Le caratteristiche del DSM sono:
A) Anzitutto è una classificazione
categoriale;
B) È basato su set di criteri con
caratteristiche descrittive;
C) È statistico;
D) È ateorico;
E) Era multiassiale.
(A) Per classificazione categoriale si intende
il fatto che il DSM classifica le varie patologie
psichiatriche per “categorie” di disturbi.
Esistono però due modalità di fare diagnosi:
modalità categoriale (esistono categorie di
disturbi: disturbi di personalità, disturbi
d’ansia, depressione, schizofrenia, ecc);
oppure “dimensionale” (es. la rabbia è una
dimensione psicopatologica che possiamo
trovare in alcuni casi di depressione, ma anche
in alcuni casi di psicosi o nei disturbi di
personalità). La dimensione è un aspetto
singolo che possiamo estrapolare nel contesto
di una problematica psichiatrica (es. nella
categoria schizofrenica possiamo estrapolare
diverse dimensioni: dimensione
disorganizzativa, dimensione delirante,
dimensione anedonica, ecc). Il DSM-5 predilige
la suddivisione per categorie. Però oggi la
psichiatria sta focalizzando l’attenzione in
senso dimensionale: secondo alcuni studiosi,
infatti, sarebbe più opportuno fare diagnosi di
una patologia psichiatrica non in base alle
categorie, ma alle dimensioni in essa presenti.
Secondo tali studiosi, infatti, la terapia
farmacologica non deve curare la malattia
intesa come categoria, ma deve curare le
dimensioni maggiormente presenti nel
paziente con quella malattia: non dobbiamo
curare “la depressione”, ma dobbiamo curare
“la rabbia”, “il delirio”, ecc.
Le dimensioni possiamo immaginarle come
disposte lungo un “asse” (dimensione assiale)
che va da 0 a 100: ci sono pazienti nei quali la
dimensione della rabbia è poco rappresentata
(ad esempio possiamo attribuirgli 0 o 10)
oppure ci sono pazienti nei quali la dimensione
della rabbia è molto presente (attribuiamo loro
90 o 100).
(B) Il DSM è basato su set di criteri con
caratteristiche descrittive: come già
accennato pocanzi, noi facciamo diagnosi sulla
base del fatto che ci siano una serie di sintomi
(criteri) che si presentano in una determinata
maniera e per un determinato periodo di
tempo. Il DSM quindi non fa nient’altro che
descrivere come si presenta la patologia.
(C) Abbiamo già detto cosa si intende con il
termine statistico (i criteri diagnostici sono
stati ottenuti su studi di popolazioni).
(D) Ma il DSM è anche ateorico. Cosa si intende
con tale termine? Finora abbiamo detto che le
patologie psichiatriche hanno una
multidisciplinarietà: biologica, psicologica,
sociale, ecc. Quindi i disturbi psichici hanno
una multi-determinazione: hanno una quota
genetica, una quota ambientale, una quota
affettiva, una quota esistenziale, e così via.
Proprio perché le patologie psichiatriche
dipendono da tutte queste variabili, nel corso
degli anni, vari studiosi hanno sviluppato dei
modelli di studio della patologia diversi, per
spiegare i disturbi psichici a partire da ciascuna
di queste prospettive: alcuni hanno studiato le
patologie psichiatriche dal punto di vista
psicanalitico (es. partendo dal complesso di
Edipo, dal narcisismo), altri dal punto di vista
organico (es. partendo dalla serotonina, dalla
dopamina, dal sistema limbico), altri ancora dal
punto di vista sociale. Ad esempio, Freud ha
considerato la psichiatria solo dall’angolo
psicologico-psicoanalitico. Ma noi sappiamo
che i disturbi psichici andrebbero analizzati
anche dagli altri punti di vista. Questi “punti di
vista” non sono concezioni mutualmente
esclusive, anzi le neuroscienze hanno
dimostrato che gli eventi ambientali, sociali,
relazionali influenzano e modificano
profondamente i nostri circuiti cerebrali,
quindi non avrebbe senso, oggigiorno, studiare
queste patologie da un solo punto di vista, dato
che sappiamo che essi sono strettamente
correlati l’un l’altro. Dunque il DSM-5 dice di
non volere studiare le patologie
psichiatriche partendo da un solo punto di
vista (come si era sempre fatto negli anni
precedenti), ma dice di volere studiare tali
patologie semplicemente in maniera
descrittiva (ecco perché è “ateorico”; perché
non è basato né sull’interpretazione
psicanalitica delle patologie psichiatriche né su
altro). Si limita a descrivere le patologie
psichiatriche prescindendo da tutte quelle
teorie che lo hanno preceduto. Proprio per
questo motivo il DSM ha cercato di non
utilizzare dei termini che, in qualche maniera,
riecheggiassero l’una o l’altra visione
precedente: ad esempio, nel DSM non viene
usato il termine nevrosi (perché è di origine
psicoanalitica!). Tuttavia alcuni termini di
chiarissima derivazione psicanalitica sono
rimasti: disturbo di conversione (che prima si
chiamava isteria; è un meccanismo di difesa
psichico, per primo studiato da Freud); ma
anche il termine disturbo di personalità
narcisistico è rimasto, nonostante anch’esso
richiami la psicoanalisi.
(E) Fino al DSM-IV TR, il DSM era
organizzato in assi (era multi assiale, 5
assi); oggi è suddiviso invece in sezioni. Ce
ne sono 3 (gli assi invece erano 5): (1)
istruzioni per l’uso; (2) elenco dei disturbi; (3)
scale di valutazione ed elenco di disturbi di cui
si ritiene valida la descrizione, ma di cui si
pensa siano necessari ulteriori studi (statistici,
su popolazione) e approfondimenti. Noi
studieremo una parte della seconda sezione.
CRITICHE AL SISTEMA DSM
Nel corso degli anni, il DSM ha introdotto
sempre nuove definizioni di disturbi mentali,
ragione per cui la quinta edizione (DSM-5)
classifica un numero di disturbi pari a 3 volte
quello della prima edizione (DSM-I): si è
passati da 124 disturbi della 1a edizione a 370
disturbi della 5a edizione.
Secondo molti si tratta probabilmente di un
numero eccessivo di patologie per poter
lavorare in ambito clinico. Eppure secondo
psichiatri di calibro internazionale, come
Arthur Caplan e Jeffrey Lieberman, il DSM-5
rappresenta il miglior modo disponibile, ad
oggi, per poter classificare le patologie
psichiatriche. Tuttavia i fautori dell’approccio
dimensionale criticano l’impostazione
categoriale del DSM-5.
SISTEMA RDoC
L’NIMH (National Institute of Mental Health)
sta sviluppando un nuovo sistema di
classificazione, alternativo al DSM, che prende
il nome di RDoC (Research Domain Criteria).
Questo sistema è già entrato in collisione con il
DSM-5 (tant’è che c’è chi sta lavorando al DSM-
6).
Tuttavia i due promotori di tali sistemi
(Thomas Insél, che sta cercando di sviluppare
l’RDoC, e Jeffrey Lieberman, che abbiamo detto
essere fautore del DSM-5) sostengono che
DSM-5 e RDoC rappresentano metodi
complementari e non competitivi per
caratterizzare malattie e disturbi.
Essenzialmente per RDoC si intende una nuova
modalità classificativa basata su dimensioni di
comportamenti osservabili e su misure
neurobiologiche. Anche questa è una
innovazione: in psichiatria prima non si era
mai parlato di misure neurobiologiche. Prima le
uniche misure erano legate alle scale di
valutazione (rating scale) e ai test
psicodiagnostici, ma non si era mai parlato di
test neurobiologici, come possono essere un
esame di sangue (es. transaminasi per lo studio
epatico) o una spirometria (per lo studio
polmonare); in psichiatria, infatti, non abbiamo
misure neurobiologiche che ci indicano
direttamente l’alterazione di una funzione
psicopatologica. Per la prima volta l’RDoC
tende a valorizzare quest’area delle misure.
Vediamo come:
Notiamo la presenza di diversi domini:
- Sistemi a valenza negativa, che
riguardano:
o La minaccia acuta
o O la potenziale minaccia
- Sistemi a valenza positiva
- Sistemi cognitivi
- Sistemi per i processi sociali
- Arousal e sistemi regolatori
Ciascuno di questi domini viene esplorato dal
punto di vista: genetico, molecolare,
cellulare, circuitale, fisiologico,
comportamentale, self-report e paradigmi.
Questo sistema intende dunque utilizzare al
massimo tutti gli apporti recentissimi delle
neuroscienze e della neurologia, compreso la
neurogenetica, la neurochimica, e così via.
II SEZIONE DEL DSM-5
Abbiamo detto che la II sezione del DSM-5 è
quella in cui vengono classificati tutti i disturbi
psichiatrici (quelli riportati in grassetto sono
quelli che il prof. ha detto essere certamente
argomento d’esame e, quindi, non possiamo non
saperli, pena la bocciatura):
• Disturbi del neurosviluppo
• Disturbi dello spettro della
schizofrenia e altri disturbi psicotici
(presenti nello 0,6-0,7% della
popolazione generale, quindi molto
frequenti)
• Disturbo bipolare
• Disturbi depressivi
• Disturbi d’ansia
• Disturbo ossessivo-compulsivo e
disturbi correlati
• Disturbi correlati a eventi traumatici
e stressanti (che, nella società odierna,
piena di situazioni stressanti, sono
frequentissimi: mentre prima infatti
dovevamo soltanto “proteggerci” dalle
insidie legate agli ambienti naturali, agli
agenti atmosferici, alle catastrofi
naturali; oggi invece dobbiamo
proteggerci dalle insidie della
tecnologia, ecc)
• Disturbi dissociativi
• Disturbo da sintomi somatici e
disturbi correlati(che possono
indurre il medico di pronto soccorso in
errore: non sempre è facile distinguere
tra un disturbo di panico e un infarto)
 • Disturbi della nutrizione e
dell’alimentazione
• Disturbi dell’evacuazione
• Disturbi del sonno-veglia
• Disfunzioni sessuali
• Disforia di genere (travestitismo,
transessualismo)
• Disturbi del comportamento
dirompente, del controllo degli impulsi
e della condotta
• Disturbi correlati a sostanze e
disturbi da addiction
• Disturbi neurocognitivi
• Disturbi di personalità, che
comprendono:
o Disturbo paranoide
o Disturbo schizoide
o Disturbo schizotipico
o Disturbo antisociale
o Distrubo borderline
o Disturbo istrionico
o Disturbo narcisistico (a
proposito di questi quattro
sottolineati, il prof dice che essi
sono importantissimi perché
presenti in moltissime persone
nella società odierna, anche
famose)
o Disturbo evitante
o Disturbo dipendente
o Disturbo ossessivo-compulsivo
• Disturbi parafilici
DEPRESSIONE
INTRODUZIONE
Fino alla penultima edizione del DSM (DSM-IV
TR), la depressione e il disturbo bipolare erano
annoverate all’interno della categoria disturbi
dell’umore. Poi, con il DSM-5, sono state
scisse in due categorie autonome: disturbi
depressivi e disturbi bipolari.
Sono state scisse per via del fatto che sono
patologie differenti: entrambe tendono a
ricorrere (recidive), ma la depressione
ricorre sempre in depressione; il disturbo
bipolare può ricorrere o in depressione o in
mania. Inoltre anche la terapia è differente.
Sono quindi patologie diverse sia dal punto di
vista eziopatologico sia dal punto di vista
descrittivo sia dal punto di vista del decorso sia
dal punto di vista della terapia.
Prima ancora del DSM-IV TR, il DSM-IV parlava
di disturbi affettivi (anziché “dell’umore”). Con
il termine di “affettività”, nel linguaggio
comune, intendiamo semplicisticamente
l’aspetto sentimentale nelle relazioni
interpersonali; in realtà l’affettività in
psichiatria indica uno spettro molto più ampio:
la possiamo considerare come l’energia
psichica che rivolgiamo a un “oggetto”, con
il qual termine possiamo intendere: una
persona, una cosa, una situazione, un
ambiente, un luogo, una condizione, una
idea. L’affettività riguarda quindi non soltanto
le relazioni interpersonali, ma anche la
relazione che abbiamo con le cose che ci piace
fare, i posti dove ci piace andare, la musica che
ci piace ascoltare (o viceversa che detestiamo e
non sopportiamo), e così via. Tra i disturbi
dell’affettività quindi, oltre alla depressione o
ai disturbi bipolari, bisognava annoverare
anche i disturbi d’ansia, ecc cioè tutti quei
disturbi che riguardano le alterazioni del modo
in cui io interagisco affettivamente con
l’ambiente.
DEFINIZIONE
Possiamo considerare i disturbi depressivi (o
la depressione) come quelle condizioni in cui,
in un soggetto, la normale oscillazione del tono
dell’umore si blocca stabilmente nell’area della
tristezza per almeno 2 settimane (ogni
giorno o la maggior parte del giorno). Come
infatti detto pocanzi, il DSM prevede, oltre che
dei criteri sintomatologici, anche dei criteri
temporali.
Quindi:
- Non si parla di depressione nel caso in
cui questi sintomi durino meno di 2
settimane (es. malumore a seguito di un
litigio di coppia, che perdura per non
più di qualche giorno);
- Ma non si può parlare di depressione
nemmeno nel caso in cui vi sia soltanto
la tristezza per 2 settimane. È infatti
necessario che, oltre alla tristezza, sia
presente anche tutto un corteo
sintomatologico (indicato dal DSM):
perdita di interessi, non vuole fare le
cose che normalmente faceva,
anedonia, apatia, abulia, disturbo del
sonno, disturbi dell’appetito
dimagrimento, lentezza cognitiva,
tendenza al pianto, fino alle idee
autolesive e all’ideazione suicidaria.
VARIE FORME DI DEPRESSIONE
“Depressione” in psichiatria può volere dire
tante cose. Mentre invece nel linguaggio
comune il termine depressione è diventato un
sinonimo di “disturbo psichico”, cioè il paziente
lo utilizza per indicare qualsiasi disturbo
psichico, anche se magari con la depressione
quella patologia psichiatrica non ha nulla a che
vedere. Altro termine volgare che viene
utilizzato spesso dai pazienti per indicare
qualsiasi disturbo psichiatrico è “esaurimento
nervoso”, termine che in psichiatria non ha
alcuna valenza.
Ma, come appena detto, con depressione in
psichiatria si intende una condizione
patologica ben precisa, o meglio uno spettro
di condizioni psicopatologiche:
A) Episodio depressivo maggiore
singolo o ricorrente - abbiamo già
detto che i disturbi depressivi (così
come quelli bipolari) tendono a
ricorrere;
B) Episodio depressivo in disturbo
bipolare - in realtà abbiamo detto che
il DSM-5 ha separato il disturbo
bipolare dal disturbo depressivo;
C) Disturbo depressivo persistente - è
una sorta di depressione cronica (per
fare diagnosi ci vogliono almeno 2
anni di persistenza dei sintomi), ma si
tratta ovviamente di sintomi molto più
leggeri rispetto all’episodio depressivo
maggiore.
D) Disturbo dell’adattamento con
umore depresso - unico disturbo
psichiatrico di cui sappiamo la causa,
che è identificabile in un fattore
esterno. Possibili cause possono essere:
esame universitario non superato, due
persone che si lasciano, problema
lavorativo, familiare, ecc. Si tratta
anche in questo caso di una forma
molto lieve, con sintomi meno
accentuati, pertanto anche la cura deve
essere leggera (una psicoterapia di
supporto è in genere sufficiente; al
massimo può essere necessario un
trattamento ansiolitico) perché si tratta
di pazienti che stanno vivendo questo
periodo di depressione solo perché
stanno subendo una situazione
esistenziale delicata e problematica.
Sul lutto dobbiamo fare una
precisazione, perché anche qui c’è stato
un cambiamento nel DSM: fino al DSM-
IV TR addirittura il lutto non era
contemplato nei disturbi depressivi
(anzi, se avevi avuto un lutto, allora si
escludeva la diagnosi di depressione!
Veniva considerato “normale” essere
tristi dopo aver subito un lutto); oggi
invece il DSM-5 considera il lutto
come una vera e propria causa di
depressione (quindi se un paziente è
triste e questa tristezza è correlata ad
un lutto, allora si può fare diagnosi di
depressione e quindi potremmo già
cominciare a curare questi pazienti).
Spesso i medici di medicina generale,
quando va da loro un paziente
 “stressato” dal lavoro, ecc fanno
diagnosi di “sindrome ansioso-
depressiva” (termine che in letteratura
psichiatrica non esiste e non andrebbe
utilizzato) e consigliano al paziente 6-7
giorni di riposo; ebbene, in questi casi
sarebbe meglio utilizzare appunto la
dizione di disturbi dell’adattamento
con umore depresso, in quanto si
tratta di un paziente che ha subito un
evento lavorativo/familiare/ecc
stressante e che ora sta male (ha
insonnia, non dorme, è di malumore,
inappetenza, nausea) proprio per
questo motivo.
E) Disturbo depressivo legato a una
condizione medica generale - c’è una
condizione medica generale che
determina una depressione per via
fisiogena (e non psicogena). Quindi se
ho un cancro e sono depresso perché
ho il cancro non posso parlare di
depressione indotta da condizione
medica generale (dato che in questo
caso la via coinvolta è quella
psicogena); invece se ad esempio ho un
paziente con ipotiroidismo, le
alterazioni ormonali possono indurre
modificazioni biochimiche che portano
alla depressione (in questo caso la via
coinvolta è quella fisiogena, e allora
posso annoverare questo tipo di
depressione come indotto da una
condizione medica generale).
F) Disturbo depressivo legato a uso di
farmaci o sostanze d’abuso -
depressione iatrogena, indotta ad
esempio da: antipertensivi (beta-
bloccanti), antibiotici, chemioterapici,
cortisonici, ecc. Quindi va sempre
considerato – soprattutto nei pazienti
sottoposti a polifarmacoterapia – se la
depressione non possa essere dovuta
ad uno dei farmaci che sta assumendo.
Ma anche le sostanze d’abuso possono
determinare depressione: in più del
90% dei casi, chi fa uso di cocaina e poi
smette, va incontro a una depressione.
Questo perché il cervello del paziente
ormai si era “abituato” ad avere quella
sostanza e l’ha resa parte integrante dei
suoi processi organici, quindi riabituare
il cervello a non averla più non è affatto
una impresa facile. E ciò non è un
qualcosa di poco conto, se
consideriamo che la comparsa della
depressione in un paziente che ha
smesso di fare uso di droghe è una delle
cause favorenti la ricaduta: infatti,
senza la droga, il paziente sta male, è
depresso, allora torna a farne uso.
G) Depressione post-psicotica - le
psicosi schizofreniche possono avere
delle fasi di remissione e delle fasi di
riaccensioni; durante queste fasi di
riaccensione il paziente ha
allucinazioni, deliri, disturbi del
comportamento, si convince di cose
false. Il trattamento farmacologico è
molto efficace su questi sintomi attivi
(o positivi) della schizofrenia e riesce a
indurre in pochi giorni la remissione.
Appena il paziente torna “normale”
si rende conto del fatto che quello
che ha pensato nel momento in cui
ha avuto la crisi psicotica (cioè le
allucinazioni, ecc) erano tutte
invenzioni della sua mente (questa
fase è chiamata “fase critica”, cioè la
fase in cui il paziente “critica” i propri
disturbi, ne prende atto), quindi
realizza il fatto che in quel periodo è
“impazzito”, può finire per entrare in
depressione. Tra l’altro va anche
considerato che alcuni farmaci
antipsicotici possono favorire – come
effetto collaterale – la comparsa della
depressione, pertanto le due cose si
sommano: da un lato la presa di
coscienza della patologia, dall’altro
l’effetto farmacologico. Ecco perché non
è raro che un paziente con disturbi
psicotici, proprio nel momento in cui
dovrebbe stare meglio (cioè quando la
fase acuta della patologia passa) invece
sta peggio (perché insorge la
depressione post-psicotica).
EPIDEMIOLOGIA
I disturbi depressivi sono una patologia
estremamente sottovalutata e sotto-
dimensionata, anche da parte dei medici.
Invece si ritiene che esse siano delle patologie
estremamente frequenti: circa il 10-12% della
popolazione italiana va incontro a un
episodio depressivo nella propria vita.
Molti ritengono addirittura che tale dato sia
sottostimato. Si pensa infatti che, per quanto
riguarda la distribuzione dei disturbi
depressivi nella popolazione - analogamente a
un iceberg – la parte sommersa sia molto più
grande rispetto a quella evidenziabile: circa
l’80% dei pazienti con depressione, infatti, non
cercano l’aiuto del medico. Quindi solo in meno
di 1 caso su 4 riusciamo a fare diagnosi.
CAUSE DEL MANCATO RICONOSCIMENTO
DELLA DEPRESSIONE
Non sono solo i pazienti a sottovalutare il
problema: anche i medici, nel 20% dei casi,
quando hanno davanti un paziente con disturbi
depressivi non riescono a capire che è depresso e
che quindi va trattato.
1) Depressione conseguente a fatti
“comprensibili” - certe volte, in
pazienti che hanno patologie o
situazioni che peggiorano la qualità
della vita (es. cancro, infarto, lutto,
licenziamento), anche i medici tendono
a considerare “normale” il fatto che
questi pazienti siano depressi; invece
non è così. Se i pazienti hanno la
depressione, essa va curata. Va curata
anche se questa depressione è dovuta a
una causa riconoscibile: infarto o
cancro che sia. Infatti studi
dimostrano che i pazienti depressi
non trattati farmacologicamente
hanno una aspettativa di vita di 1/3
rispetto ai pazienti depressi che
invece vengono trattati. Quindi, se ad
esempio un paziente infartuato poi
diventa depresso, allora esso va trattato
sia con farmaci che agiscono sulle
conseguenze dell’infarto sia con
farmaci che agiscono sulla depressione.
Altro pregiudizio che hanno i medici è
che gli antidepressivi non possano
essere utilizzati nel paziente
infartuato. Questa è una cosa falsa.
Infatti alcuni antidepressivi addirittura
potrebbero far bene all’infartuato:
hanno azione antiaggregante
piastrinica.
2) I pazienti ignorano di essere
depressi - alcune persone, ma
soprattutto il loro ambiente familiare,
non si accorgono che ci sia un disturbo
in atto (che magari persiste da mesi o
addirittura da anni): pensano che sia
normale che quella persona non voglia
più uscire, non voglia fare niente, stia
sempre chiuso in camera.
3) Paura di essere ritenuti malati di
mente - è un problema culturale (lo
stigma di andare dallo psichiatra, la
vergogna di cui parlavamo poco fa).
4) Preoccupazione per gli effetti
collaterali dei farmaci - i pazienti
sono preoccupati soprattutto per la
dipendenza. E invece anche questo è
solo un falso mito: gli psicofarmaci,
infatti, non ti rendono dipendente se li
usi in maniera corretta. Inoltre non è
neanche vero che gli psicofarmaci ti
cambiano il carattere né la personalità;
anzi, lo psicofarmaco, se usato bene, ti
mette nelle condizioni di esprimere le
parti migliori della tua personalità.
5) Diagnosi errata di disturbi somatici -
il medico di PS scambia un disturbo
psichico per un disturbo somatico, ma
può accadere il contrario: scambiare
l’infarto per un disturbo di panico.
Inoltre, a proposito dei disturbi somatici
scambiati per patologie psichiatriche, il
prof racconta un caso clinico di un suo
paziente che mostrava disturbi motori
agli arti inferiori, tuttavia molti
neurologi e neurochirurghi, a seguito
dell’esame obiettivo, avevano escluso
potesse trattarsi di un problema
somatico e avevano indirizzato il
paziente dal prof, in quanto credevano
fosse un paziente di competenza
psichiatrica. Si è comunque fatta una TC
dell’encefalo e del midollo spinale, la
quale ha mostrato la presenza di
 metastasi midollari di seminoma del
testicolo, quindi si trattava di un
paziente con una gravissima patologia
organica, che per molto tempo è stata
scambiata per una patologia
psichiatrica. Tra l’altro, il seminoma del
testicolo è uno dei tumori più
radiosensibili, quindi – se si fosse
intervenuto precocemente – avremmo
potuto evitare di arrivare allo stadio
metastatico.
6) Depressione sottovalutata in alcune
malattie fisiche.
DIAGNOSI DELLA DEPRESSIONE
Il percorso adeguato per una buona
identificazione dei problemi depressivi
comprende:
- Accurata anamnesi ed esami
ematochimici
- Identificazione di sintomi e segni: la
fase di osservazione del paziente in
psichiatria è estremamente importante;
è un’attitudine clinica che si perfeziona
con l’abitudine. È già parte del lavoro
clinico osservare come il paziente entra
nella stanza, come si muove, la
rapidità o lentezza dei movimenti,
dove dirige lo sguardo (se guarda
direttamente negli occhi del medico, o
guarda da tutt’altra parte, come se non
ci fosse nessuno ad attenderlo).
L’esame clinico psichiatrico ci abitua ad
essere attenti ad una serie di variazioni
anche minime: la postura, i movimenti,
lo sguardo, la mimica. Tutto ciò ci fa
comprendere quanto il pz tende ad
entrare in sintonia con il medico.
L’osservazione clinica comprende
anche la maniera con cui il pz si pone in
relazione con il medico.
Quindi segni e sintomi: abbigliamento,
postura, mimica, tono di voce, sguardo,
gesti.
- Porsi possibilità diagnostiche che poi
determineranno la diagnosi
differenziale;
- Eventuale presenza di comorbidità,
evenienza sempre più frequente;
- Conoscenza delle fasi di evoluzione
della malattia.
Questo è il presupposto per una corretta
terapia e prognosi mirata.
ESAME OBIETTIVO - Sintomatologia
L’esame obiettivo nel caso della depressione
evidenzierà una serie di sintomi specifici.
Per la diagnosi dell’episodio depressivo
maggiore ci basiamo su due sintomi che
necessariamente devono essere presenti:
abbassamento del tono dell’umore e la
perdita di interessi per due settimane,
accompagnate da altri sintomi tra cui:
- assenza di vitalità
- ridotta autostima
- idee di colpa e autonocumento
- pessimismo
- incapacità lavorativa e progettuale
- caduta del desiderio sessuale
- trasandatezza
- poca igiene personale
- cefalea
- disturbi alimentari
- disturbi del sonno.
Questi sintomi possono essere variamente
presenti e intrecciati tra loro.
Prima si lascia il paziente libero di esprimersi,
poi si fanno delle domande mirate in base al
ragionamento clinico.
PREVALENZA DEI DISTURBI PSICHICI
Spesso si ha un mancato riconoscimento dei
disturbi psichici, tra cui la depressione.
Distinguiamo la prevalenza dei disturbi psichici
nella comunità (popolazione generale), negli
ambulatori di medicina generale (MG), e nei
reparti ospedalieri (H).
Le patologie psichiatriche sono molto più
frequenti di quanto immaginiamo, e in una
buona percentuale dei casi non sono
individuate, né riconosciute, né trattate.
PREVALENZA DEI DISTURBI PSICHICI IN
CONCOMITANZA AD ALTRE PATOLOGIE
A volte il disturbo psichiatrico può precedere
di anni la comparsa dei sintomi neurologici (es.
Morbo di Parkinson), altre volte segue la
comparsa dei sintomi neurologici, e altre volte
può essere anche in rapporto all’area cerebrale
legata alla comparsa del quadro clinico
neurologico.
La percentuale legata al cancro è inferiore
rispetto a quella riguardante BPCO,
cardiopatia, e disturbo neurologico perché
racchiude diverse patologie, alcune con
prognosi buona altre meno.
Quindi:
In genere un collega di un reparto medico
chiede una consulenza psichiatrica quando un
paziente crea problemi, si agita, non dorme,
disturba, si lamenta. Quindi ancora si deve
molto migliorare la sensibilità clinica del
medico non psichiatra alla presenza di
psicopatologia.
Molte volte accade che, se il paziente ha un
disturbo d’ansia, un disturbo di panico, o
depressivo, o un quadro psicotico, ma
contemporaneamente è ricoverato in medicina
per una malattia importante, e continua a
ricevere trattamenti medici, il medico crede
che da quel momento in poi il pz sia solo di
pertinenza psichiatrica. Ciò avviene ogni volta
che viene riconosciuta una patologia
psichiatrica in un paziente già ricoverato per
altre patologie importanti, in medicina o
chirurgia, come se il disturbo psichiatrico
facesse perdere d’importanza al resto della
patologia che aveva motivato il ricovero del
paziente. Invece il paziente dovrebbe essere
trattato nel reparto in grado di curarlo per la
patologia di base, e ricevere consulenze
psichiatriche regolari.
Nella medicina generale il 5-10% dei pz
soffrono di depressione maggiore (DM),
altrettanti con sintomi depressivi inquadrabili
come altre patologie depressive. Dal 30 al 50%
dei pazienti depressi non è riconosciuto.
Uno dei tanti studi sulla popolazione generale:
su 312 soggetti affetti da DM, 289 non vengono
trattati. La probabilità di ricevere un
trattamento antidepressivo è 10 volte
maggiore nei soggetti che riferiscono
spontaneamente al medico i sintomi depressivi.
Se il paziente non riesce ad esprimere il
proprio vissuto depressivo, evento
abbastanza frequente, il disturbo viene
riconosciuto più difficilmente. Soprattutto
l’anziano ha difficoltà a descrivere la tristezza
vitale tipica della depressione, perché tende a
parlare maggiormente con il corpo: la
depressione nell’anziano spesso si presenta
come depressione somatica.
PSICO-NEURO-BIOLOGIA DELLA
DEPRESSIONE
La depressione è una malattia sistemica,
perché in corso di depressione si alterano una
quantità di parametri biologici.
La depressione si può considerare al crocevia
tra 4 dimensioni:
- Mente: apparentemente più implicata
- Ambiente, mondo
 - Cervello
- Corpo
All’incontro tra le dimensioni vi sono una serie
di aspetti patogenetici che entrano in causa.
Quindi le cause della depressione
riguardano:
- Fattori culturali: all’interfaccia tra
psiche e ambiente
- Fattori ambientali: che si situano tra
ambiente e cervello
- Fattori fisiologici e fisiopatologici: tra
cervello e corpo
- Fattori psicologici: all’interfaccia tra
corpo e psiche
Questi sono i principali vettori causali dei
disturbi depressivi, secondo un modello bio-
psico-sociale.
A questi aspetti corrispondono varie
possibilità di intervento terapeutico:
- Trattamenti farmacologici e fisici:
coincidono con le cause di natura
fisiologica e fisiopatologica.
- La psicoterapia: coincide con gli aspetti
psicologici
- Interventi psicoeducazionali:
riguardano i fattori culturali
- Interventi psicosociali: riguardano i
fattori ambientali.
Vi sono anche fattori psicobiologici
costituzionali, che determinano una sorta di
vulnerabilità psicobiologica. Non siamo tutti
esposti allo stesso preciso modo a degli insulti
depressivi. Ognuno ha una matrice
psicobiologica predisponente ad alcune
patologie piuttosto che altre. Anche nel caso
della depressione esiste una vulnerabilità
psicobiologica che è geneticamente
condizionata. Sono stati infatti determinati una
serie di geni implicati in questa vulnerabilità,
geni che andranno a regolare funzioni del SNC,
che codificano per funzioni
neurotrasmettitoriali, neurofisiologiche,
neuroplastiche, neurotrofiche.
Geni candidati per i disturbi dell’umore:
- Triptofano idrossilasi
- Tirosina idrossilasi
- Catecol o-metiltransferasi
- Monoamino ossidasi
- Trasportatore della noradrenalina
- Trasportatore della serotonina
- Recettori serotoninergici
- Recettori e trasportatori della
dopamina
Nell’ambito degli studi genetici è stato studiato
il gene umano che codifica per il trasportatore
della serotonina, che ha la funzione di
reuptake della serotonina dalla cleft
intersinaptica all’interno del terminale
presinaptico, dopo che la serotonina ha svolto
la sua funzione. È stato visto che tale gene ha
due varianti: variante short, più breve, e una
variante long.
Non solo sono importanti dal punto di vista dei
sintomi depressivi, ma correlano anche con
una maggiore o minore predisposizione a
patologie organiche non psichiatriche, per
esempio malattie cardiovascolari.
Quindi la dimensione mentale e la
dimensione biologica interagiscono tra di
loro.
Una ricerca ha studiato l’influenza degli
eventi di vita stressanti sulla depressione:
gli stress ripetuti, cronici, importanti
possono rappresentare un fattore
psicologico e ambientale di scompenso
depressivo. Gli autori si sono posti il
problema se un soggetto, che ha la variante
genetica short o long del trasportatore della
serotonina, risponde allo stesso modo agli
eventi di vita stressanti.
Nel grafico, la lunghezza degli istogrammi ci dà
la percentuale di depressione in relazione sulle
ascisse al numero di eventi stressanti.
Se un soggetto ha la variante genetica short è
maggiormente esposto ad andare incontro ad
episodi depressivi, qualora si vadano formando
nella sua vita una serie di eventi stressanti
importanti.
Mentre se un soggetto ha la variante genetica
long non c’è l’effetto di accumulo di eventi
stressanti, e la percentuale di eventi depressivi
rimane a un livello più basso, non c’è
progressione, e non c’è rilevanza nella capacità
da parte degli eventi stressanti di determinare
insorgenza di depressione.
Attraverso questi studi si è concluso che il
gene del trasportatore della serotonina
svolge un effetto di moderazione sulla
capacità degli eventi stressanti di innescare
un processo depressivo.
Significa che c’è un rapporto tra ciò che
succede nell’ambiente esterno e ciò che
succede nell’ambiente interno, e questo tipo di
rapporto è sottoposto alla variabile di una
condizione genetica.
Nelle due varianti short e long, la funzione del
trasportatore è identica, sebbene ci siano degli
aminoacidi diversi, ma non è stato possibile
evidenziare con precisione le differenze
funzionali.
Vi è un altro studio:
- Mamma che ha un high-licking
behaviour, un comportamento di
accudimento molto spiccato: i figli
molto accuditi, quando diventano adulti
hanno bassi livelli di ansia.
Le cure materne proteggono da vari
scompensi emotivi.
- Mamma con low-licking behaviour, che
trascura i piccoli, li accudisce poco:
 quando diventano adulti hanno alti
livelli di ansia.
- Se i figli di una mamma con low-licking
behaviour vengono allevati da una
mamma con high-licking behaviour,
diventano adulti con bassi livelli di
ansia: è avvenuta una rimodulazione di
tipo epigenetico.
Questo ci fa capire come le esperienze
modificano il cervello e il genoma in senso
epigenetico, cioè attivano geni normalmente
repressi, o disattivano l’espressione di altri
geni che di solito sono attivi. Anche in questo
caso i fattori esterni relazionali, le esperienze
affettive ed emotive funzionano da moderatori
di vulnerabilità o resilienza, cioè la capacità di
tollerare eventi stressanti.
Parentesi sulla schizofrenia
L’epidemiologia della schizofrenia dice che se ci sono due
gemelli eterozigoti (con patrimonio genetico diverso) di cui
uno è schizofrenico, l’altro ha la probabilità di diventare
schizofrenico dal 10 al 20% dei casi. Considerando che nella
popolazione generale la schizofrenia ha una prevalenza
dello 0.6-0.7%, il 10-20% è molto rilevante. Questo non ci
consente di dire che la schizofrenia è una malattia genetica,
perché potrebbero intervenire molti fattori che non siano
genetici: all’interno di una coppia di fratelli, la
concordanza per schizofrenia potrebbe essere legata ad un
ambiente patogeno, o aver fatto esperienze traumatiche
entrambi, e quindi la genetica potrebbe non darci nessuna
certezza. Nel caso dei gemelli omozigoti, la concordanza
del disturbo schizofrenico sale significativamente fino al
50%. Questo dato ci dice che la schizofrenia certamente ha
una componente genetica, e che se un soggetto è malato
solo nel 50% dei casi l’altro gemello è malato: quindi la
genetica ha certamente un ruolo importante, ma non è
l’unico fattore che può determinare la patologia. Ci saranno
altri fattori di modulazione del rischio, che cominciano ad
essere efficaci già nel periodo embrionale e fetale, nel modo
in cui i due gemelli competono per lo spazio vitale dentro
l’utero.
AUMENTO DELLA MORTALITÀ NEI
DEPRESSI
Spesso i soggetti depressi, specialmente se
cronicamente depressi, per molto tempo, non
trattati, o che non rispondono alla terapia,
vanno incontro ad un aumento della mortalità.
Questo richiama il concetto che possa esserci
un coinvolgimento organico.
L’aumento della mortalità avviene attraverso
l’implicazione di:
- Fattori comportamentali: il depresso
tende a fumare più di una persona non
depressa; tende ad avere una minore
compliance terapeutica; non tende a
seguire una buona dieta; quindi tende
ad avere stili di vita patogeni che
possono aumentare il rischio per una
serie di patologie, come quelle
cardiovascolari. Inoltre tende ad avere
una scarsa attività fisica: soggetto
abulico, apatico, difficilmente può
prendere l’iniziativa di camminare e
muoversi.
- Iperattività dell’asse HPA (ipotalamo-
ipofisi-surrene): essa correla con
aumento dell’obesità, iperglicemia,
dislipidemia, ipertensione, ovvero i
fattori di rischio cardiovascolari.
- Alterazioni immunitarie: anche un
minimo evento stressante determina
un’ipofunzione del sistema
immunitario per qualche giorno, quindi
a maggior ragione in un depresso con
una condizione emotiva fortemente
alterata e compromessa.
- Riduzione dell’HRV (heart rate
variability): variazioni della
frequenza cardiaca legate agli atti
respiratori: in fase inspiratoria la FC
tende ad aumentare, in fase
espiratoria tende a diminuire
leggermente. Nel pz depresso queste
variazioni tendono a diminuire fino ad
annullarsi.
- Aumento dell’aggregazione
piastrinica: un altro fattore di rischio
cardiovascolare.
BASI BIOLOGICHE DELLA DEPRESSIONE
Quando studiamo la depressione dobbiamo
pensare a della basi biologiche che riguardano i
neurotrasmettitori, la funzione endocrina, il
sistema immunitario e il neurotrofismo del
SNC. Anche la depressione si può inquadrare
all’interno di una visione psicosomatica, che
possiamo chiamare psico-neuro-endocrino-
immunologica: vi è difficoltà di esprimere il
concetto con una sola parola, perché ancora è
limitato il nostro grado di conoscenza rispetto
al fatto che la persona umana è un insieme
interattivo di fattori biologici, psicologici e
sociali.
Questo è lo scenario dove si svolgono gli eventi della
trasmissione sinaptica: due terminali sinaptici, uno di tipo
serotoninergico, l’altro di tipo noradrenergico: vengono
sintetizzati i neurotrasmettitori (NT), le vescicole
presinaptiche dove si accumulano i NT quando si fondono
con il plasmalemma riversano i NT nella cleft sinaptica,
dove i NT vanno a legarsi al recettore post-sinaptico
corrispondente. Dopo che la serotonina o la noradrenalina
hanno agito, devono essere degradati dalla MAO o dalla
COMT, enzimi catabolici.
In quasi ciascuno di questi step si può determinare l’effetto
di un farmaco antidepressivo: favorire la sintesi del NT,
favorire il rilascio, bloccare o meno il legame con il
recettore postsinaptico, bloccare o meno il catabolismo,
bloccare o meno il reuptake attraverso il trasportatore
della serotonina o noradrenalina.
FARMACI ANTIDEPRESSIVI
Una quantità importante di antidepressivi, per
esempio gli antidepressivi triciclici, i
serotoninergici, i duali (serotoninergici e
noradrenergici) agiscono quasi sempre sul
trasportatore di serotonina (5HT) e
noradrenalina (NA).
La prima categoria di farmaci antidepressivi a
disposizione è quella dei MAO-inibitori, molto
efficaci ma oggi non più utilizzati, perché
richiedono delle restrizioni dietetiche molto
fastidiose. Se si assumono i MAO inibitori
bisogna evitare di assumere cibi che
contengono la tiramina: birra, formaggi
fermentati, scatolame, insaccati, yogurt. Un
altro inconveniente è che richiedono un lungo
periodo di wash-out quando bisogna passare
da una categoria farmacologica a un’altra: gli I-
MAO bloccano il catabolismo dei NT, e quindi
l’eliminazione, e dall’altro lato determinano
l’aumento del precursore. Ciò significa che si ha
un aumento del NT tale da determinare crisi
ipertensive anche mortali, o capaci di
determinare un’emorragia cerebrale. Quindi
sono farmaci poco maneggevoli e poco sicuri,
nonostante siano molto potenti e siano stati la
prima importante categoria farmacologia
capace di curare la depressione.
Gli I-MAO sono stati scoperti quando si
stava studiando l’effetto dell’iproniazide,
chemioterapico specifico antitubercolare, in
un gruppo di pz ricoverati. Si vide che
l’antibiotico era efficace, ma anche che i pz
stavano meglio, erano tutti più allegri; quindi si
capì che il farmaco agiva anche a livello del SNC
attraverso il meccanismo dell’inibizione delle
MAO. Da lì si sintetizzarono farmaci con azione
mirata sul SN: Fenelzina, Nialamide,
Isocarbossazide. Adesso in commercio ve ne
sono pochi, tra cui la Tranilcipromina (nome
commerciale Parmodalin). Si utilizza in casi di
farmacoresistenza.
Circa 20 anni dopo si è cercato di utilizzare
delle varianti degli I-MAO, tenendo conto che le
MAO sono enzimi catabolici che appartengono
a due categorie: MAO-A e MAO-B, e che l’azione
di blocco enzimatico determinata dal farmaco
era irreversibile nel caso degli I-MAO di prima
generazione. Quindi si è tentato di recuperare
il meccanismo dell’inibizione delle MAO
attraverso una selettività del blocco
enzimatico, diretta esclusivamente nei
confronti dell’enzima MAO-A, inoltre con un
blocco reversibile: si è arrivati alla categoria
degli inibitori reversibili delle MAO-A,
chiamati RIMA. In realtà sono meno efficaci
dei farmaci attivi sulle MAO A e B con blocco
irreversibile.
REGOLAZIONE DELLA
NEUROTRASMISSIONE MONOAMINERGICA
La dopamina è un neurotrasmettitore
attivante, agisce sull’attenzione,
motivazione, piacere e gratificazione. È il NT
più importante nella regolazione edonica;
tutti i tipi di piacere che proviamo: cibo, sesso,
piacere estetico, piacere filosofico, piacere
carnale, piacere materiale e spirituale, sono
legati alla regolazione dell’azione della
dopamina sui circuiti di reward, sulle aree
della gratificazione cerebrale: area ventrale
tegmentale, nucleo accumbens e corteccia
prefrontale. Di conseguenze tutte le sostanze
in grado di provocare piacere: cioccolata, alcol,
cocaina, eroina, LSD, sono tutte in grado di
determinare un picco di dopamina
sull’accumbens e sull’area ventrale tegmentale.
condivisione, empatia, si sente unito agli altri
da una sensazione emotiva molto forte, sente la
musica in maniera più risonante. Un soggetto
che non beve, perché non ha più l’impulso, che
si muove in discoteca, suda, può andare
incontro a un colpo di calore, con conseguenze
gravi.
La serotonina regola anche ossessioni e
compulsioni. I farmaci antiossessivi sono
farmaci serotoninergici.
La noradrenalina regola le funzioni del
sistema simpatico: stato di allerta, stato di
energia, ma anche interessi, umore, ansia.

Ciò che distingue una sostanza d’abuso da una

non additiva è la dinamica dell’attivazione
dopaminergica, questo spiega perché alcuni
farmaci non creano dipendenza, altri invece
devono essere usati con maggiore attenzione.

La dopamina è il NT più implicato nella

comparsa dei sintomi psicotici, infatti la
maggior parte dei farmaci antipsicotici sono
farmaci antidopaminergici. Nella terapia della
depressione diversi antidepressivi hanno una
Ci si chiede se le monoamine svolgono un
certa quota dopaminergica, più questa è
ruolo primario nel determinare la
presente meno è maneggevole in farmaco. Si è
depressione oppure in corso di depressione
messo fuori commercio un farmaco
assistiamo a una loro diminuzione e
dopaminergico puro, Amineptina, che
alterazione della funzione. Quindi se la
determinava facilmente un incremento dei
diminuzione delle monoamine è un evento a
dosaggi.
monte oppure è un evento a valle.
Verrebbe da pensare che, se l’alterazione
L’umore è presente sia nella sfera della
monoaminergica e neurotrasmettitoriale fosse
dopamina, che nella sfera della noradrenalina
una conseguenza della depressione, com’è
ma anche della serotonina.
possibile che curiamo la depressione cercando di
ripristinare i neurotrasmettitori?
La serotonina, oltre a regolare l’umore e
Se fosse vera l’ipotesi del downstream, cioè la
l’ansia, regola la temperatura, digestione,
riduzione delle monoamine segue alla
energia fisica, senso di benessere. Una delle
depressione, perché usiamo dei farmaci che
droghe più utilizzate è la metilen-diossi-
agiscono sui NT, e in un certo numero dei casi
metanfetamina, MDMA o ecstasy, è la più
curiamo i pazienti?
potente sostanza serotoninergica esistente al
Quello che succede infatti è che la depressione
mondo, quindi gli effetti sono legati a una
ricorre nel tempo; è difficile che un soggetto
purissima azione pro-serotoninergica. Una
abbia un solo episodio di depressione durante
delle cause di morte da ecstasy è l’ipertermia con
la sua vita: bisogna sempre chiedere al paziente
insufficienza renale. Chi la usa non ha fame,
se ricorda di aver avuto altri episodi in passato.
non ha sete, sente l’impulso a muoversi
A volte i pazienti stessi non riconoscono un
continuamente, ha una sensazione di
episodio di depressione come tale. Più episodi
di depressione una persona ha avuto, più è
probabile che ne abbia un altro.
Quindi la risposta ancora non l’abbiamo, ma
in medicina ci sono altri esempi di trattamenti
di sintomi che non sono la causa, ma l’effetto
della patologia, che risultano benefici per il
paziente. Esempio classico: scompenso
cardiaco congestizio, l’edema, la ritenzione
idrica, la difficoltà respiratoria sono
conseguenze (e non cause) della malattia; se
usiamo un diuretico non curiamo la causa a
monte, ma un effetto, e ne migliora
notevolmente i sintomi.
Quindi a volte intervenendo su alcune delle
conseguenze della patologia, si determina un
benessere al pz, anche se non si guarisce:
agendo in senso downstream si può avere
comunque un miglioramento, anche se poi c’è
la possibilità che l’evento ritorni.
VIE SEROTONINERGICHE E VIE
NORADRENERGICHE
Le aree cerebrali a maggiore competenza
serotoninergica sono i nuclei del rafe
rostrale e del rafe caudale, con le varie
proiezioni.
Mentre la zona specifica per l’attività
noradrenergica è il locus coeruleus, la zona
del cervello a maggiore concentrazione di
neuroni noradrenergici, che sembra
direttamente implicato nel determinismo della
crisi di panico acuta: tempesta
neurovegetativa che comporta un disequilibrio
acuto, molto rapido e violento, di tutte le
funzioni organiche, soprattutto cardiologiche,
respiratorie, pressorie. Qui sembra che la
scarica noradrenergica a partenza dal locus
coeruleus svolga un effetto etiopatogenetico
molto importante.
Parlando di farmacoterapia antidepressiva, ci
esprimiamo spesso nei termini di indicare
farmaci specifici per la serotonina. Per
esempio SSRI: inibitori selettivi del reuptake
della serotonina.
In realtà questi termini sono sbagliati,
perché non esiste un farmaco che agisca
selettivamente sulla serotonina, perché nel
cervello i circuiti serotoninergici e i circuiti
noradrenergici sono tra di loro collegati. Infatti
sappiamo che quando utilizziamo un farmaco
che agisce sulla serotonina stiamo agendo di
conseguenza anche sulla noradrenalina.
A volte per agire sulla NA utilizziamo un
farmaco “specificamente” serotoninergico.
Un altro errore è quello di chiamare
“antidepressivi” dei farmaci che hanno almeno
altri 10 effetti che non sono antidepressivi.
Infatti i farmaci antidepressivi sono indicati
per:
- Depressione
- Disturbo d’ansia generalizzato
- Disturbo da attacchi di panico
- Disturbo ossessivo-compulsivo
- Disturbo post-traumatico da stress
- Disturbo del comportamento
alimentare
- Disturbi di somatizzazione
- Disturbi cognitivi delle demenze
- Disturbo disforico premestruale
Infatti da alcuni anni molti autori propongono
di cambiare la denominazione di queste
famiglie di farmaci. Qualcuno ha proposto di
chiamarli: SBSS (selective brain steroids
stimulants) ovvero stimolatori selettivi della
steroidogenesi cerebrale; questo per indicare
un’altra delle tante azioni di questi farmaci di
promuovere la sintesi degli steroidi a livello
cerebrale.

Vi sono delle connessioni tra i vari sistemi
recettoriali, tra serotonina e dopamina, diverse
a seconda delle aree cerebrali:
- Nell’area mesocorticale e nigrostriatale
la stimolazione serotoninergica
diminuisce quella dopaminergica
- Nell’area mesolimbica la promuove
Quindi vi sono complesse interazioni tra i
vari circuirti neurotrasmettitoriali, per cui non
può esistere un farmaco che abbia un effetto
puro esclusivamente su un solo
neurotrasmettitore.
CORRELAZIONE TRA DEPRESSIONE E eiezione, pressione arteriosa, aggregazione
IPERAGGREGABILITA’ PIASTRINICA
In corso di depressione, a causa di una up-
regulation del recettore della serotonina, a
livello piastrinico, si determina l’attivazione
del fattore piastrinico IV e della β-
tromboglobulina, che favoriscono il passaggio
dalla condizione di resting della piastrina a una
condizione di attivazione, quindi messa in
moto di processi che vanno verso
l’aggregazione piastrinica.
Ciò significa che in corso di depressione
notiamo un aumento della coagulabilità del
sangue e dell’aggregazione piastrinica.
Uno studio ha dimostrato l’aumento della
frequenza di casi di morte in paziente depressi
dopo infarto del miocardio. Se il paziente dopo
l’infarto è depresso va incontro a un aumento
della mortalità 3,4 volte superiore rispetto a un
pz con infarto non depresso.
Quindi la depressione aumenta la mortalità
dei pazienti infartuati. Sia i pazienti depressi
che non depressi erano stati scelti con
riferimento allo stesso profilo somatico
cardiovascolare, in quanto a frazione di
piastrinica, dislipidemie; quindi gruppi
omogenei per rischio cardiovascolare.
Un altro studio pone in relazione l’aggregazione piastrinica
in pz depressi con accidente vascolare cardiaco, dopo l’uso
di Paroxetina (SSRI, prevalentemente serotoninergico) e
dopo l’uso di Nortriptilina (antidepressivo triciclico,
prevalentemente noradrenergico). Vengono messi in
rapporto alla produzione di PF4 e di β-tromboglobulina
plasmatica diversi gruppi di soggetti:
- Gruppi di controllo
 - Pz con infarto del miocardio
- Pz con infarto e depressione (qui la produzione di
PF4 e tromboglobulina schizza verso l’alto)
- Pz con infarto, depressione e trattamento con
nortriptilina (non si modifica la produzione di
fattori pro-aggreganti)
- Pz con infarto, depressione e paroxetina: qui si ha
un crollo della produzione di fattori di
aggregabilità piastrinica.
Quindi se ai pazienti depressi, già esposti a una
maggiore aggregabilità piastrinica, somministriamo
un antidepressivo serotoninergico determiniamo un
abbassamento dei fattori pro-aggreganti.
Vediamo anche l’aumento del tasso di mortalità
in paziente con malattie somatiche in
comorbilità con la depressione. Se un paziente
ha una malattia somatica ed è
contemporaneamente depresso, siamo di
fronte a due malattie che si complicano a
vicenda, e devono essere trattate
obbligatoriamente entrambe.
L’associazione tra depressione e malattia
neoplastica è frequente, ma non tanto quanto
in altre patologie organiche, ma se la
depressione è presente nella malattia
neoplastica, il tasso di mortalità aumenta più
che in altre patologie.
Nei pz depressi le variazioni della frequenza
cardiaca in relazione agli atti respiratori
tendono ad essere meno evidenti: nei non
depressi c’è una maggiore variabilità, mentre
nei depressi c’è una riduzione dell’HRV,
soprattutto in pz con malattia coronarica.
Questa riduzione dell’HRV è dovuta a uno
slivellamento del sistema nervoso
autonomo, per un prevalere dell’attività del
simpatico rispetto al parasimpatico.
Quindi nel depresso è presente un ipertono
simpatico.
VARIAZIONI ORMONALI NELLA
DEPRESSIONE
È sempre indispensabile avere un quadro
tiroideo di un paziente depresso, soprattutto
se donna e sopra i 40 anni. Un quadro di
depressione potrebbe essere direttamente
legato ad un’ipofunzione tiroidea, oppure
potrebbe essere complicato da un’ipofunzione
tiroidea. Spesso si utilizzano ormoni tiroidei
come trattamento terapeutico, anche in
assenza di una franca insufficienza tiroidea.
Ci può essere anche un’implicazione legata
al testosterone: la diminuzione del
testosterone può determinare un
peggioramento delle performance cognitive,
oltre al fatto che interviene nella regolazione
dell’umore.
Il progesterone ha effetti inibitori. Gli
estrogeni hanno effetto neurotrofico: finché
ci sono la donna ne ricava un vantaggio in
termini neuropsicologici. Hanno anche
un’azione attivante, e agiscono favorevolmente
anche nei processi cognitivi.
Alcuni antidepressivi, soprattutto la
Sertralina, ma anche altri (Fluoxetina,
Paroxetina, Duloxetina, Olanzapina, Clozapina)
agiscono come SBSS, cioè come stimolatori
selettivi della produzione di neurosteroidi
(progesterone), agiscono attraverso
meccanismi intramitocondriali, nel favorire il
passaggio metabolico dal progesterone al 5-α-
diidroprogesterone e il passaggio dal 5-α-
diidroprogesterone al 3α-5α-
tetraidroprogesterone.
C’è una notevole implicazione tra simpatico
e depressione: vi sono dei rapporti tra
attività ipotalamo-ipofisaria soprattutto
legata al CRH: esso a dosi moderate può
avere effetti attivanti nell’animale che non è
sottoposto a particolari condizioni di arousal,
di stimolazione. Quindi una stimolazione
corticosurrenale determina un’attivazione
e aumento dello stato di vigilanza, un
aumento dell’attività locomotoria.
Invece sotto una elevata stimolazione di
CRH vi sono fenomeni ansiogenici, che
portano all’aumento della frequenza
cardiaca, respiratoria, della pressione
sanguigna, aumento dei livelli di glucosio
ematico, aumento dell’attività sessuale,
aumento dell’assunzione del cibo.
C’è un rapporto tra ormoni dello stress e
antidepressivi, perché il trattamento con
antidepressivi, che fanno parte dei gruppi
degli SSRI, SNRI, NRI, I-MAO, determina un
miglioramento clinico anche attraverso una
diminuzione della concentrazione di CRH e
vasopressina, attraverso un aumento
dell’espressione genica per il recettore del
glucosio, e un aumento del legame per i
corticosteroidi cerebrali. Sono anche in grado
di determinare una normalizzazione
dell’attività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene.
SISTEMA IMMUNITARIO
Già da diversi anni sappiamo che l’asse
neuropsichico, l’asse endocrino e l’asse
immunitario funzionano in maniera coordinata
e con una serie di implicazioni e influenze
reciproche. Citochine pro-infiammatorie, come
IFNα, IL-1 e TNFα, sono implicate nella
condizione depressiva: l’azione di tali sostanze
sulla depressione è attivante, hanno un effetto
depressogeno. Ogni individuo è caratterizzato
in un momento della sua vita da un certo livello
di risposta infiammatoria, e se non ha una
particolare condizione di malattia, questo tono
infiammatorio generale oggi viene denominato
come low-inflammation, tono infiammatorio
basale che ognuno ha.
Ridurre il più possibile questo tono
infiammatorio significa prevenire una serie
di malattie croniche e degenerative, tra cui i
disturbi psichici, la depressione in particolare.
La low inflammation è determinata da una
serie di fattori che hanno a che fare con gli stili
di vita, per cui per ridurla è importante:
- Alimentazione ipocalorica e
ipoglicidica, con diminuzione di grassi
animali
- Attività fisica regolare
- Cicli sonno-veglia regolari
- Riduzione dei tossici endogeni: fumo di
sigarette, canne, alcolici, droghe
- Benessere relazionale, vivere in
ambienti stimolanti, non patogeni, non
ansiogeni.
Questi sono tutti fattori di prevenzione
aspecifici, che intervengono favorevolmente su
una quantità di patologie diverse, in genere che
hanno decorsi cronici evolutivi, come la
depressione.
L’IFNα viene utilizzato per trattare alcune
forme neoplastiche, l’epatite cronica attiva,
alcune forme di cirrosi, alcune forme
neurologiche degenerative: spesso il paziente
ha un buon esito rispetto alla patologia
organica, ma con una discreta frequenza va
incontro a una condizione depressiva.
Il rapporto tra infiammazione (citochine, IFN,
IL-1, TNF) e depressione è mediato da:
- Ossido nitrico di produzione
macrofagica e prostaglandina E2
- Attivazione del CRH
- Induzione dell’enzima IDO
(indolamina diossigenasi, che
catabolizza il triptofano): l’IFNα attiva
l’IDO, l’IDO degrada il triptofano, così si
determina una diminuzione della
serotonina, essendo il triptofano un suo
precursore, e quindi si avrà la
comparsa di sintomi depressivi. Inoltre
sia l’IDO che il CRH determinano
un’iperattivazione dell’asse IIS.
Abbiamo un riscontro ex adiuvantibus: se
utilizziamo dei farmaci antidepressivi
riusciamo ad avere un’azione
antinfiammatoria, attraverso una promozione
delle citochine antiinfiammatorie che vanno a
migliorare tutta la catena di eventi.
La depressione, specie i quadri più aggressivi,
la depressione cronica e ricorrente, insieme
alla malattia di Cushing, il disturbo bipolare, il
disturbo post-traumatico da stress, la
schizofrenia, e la mattia di Alzheimer,
determinano un’atrofia dell’ippocampo: area
del cervello significativa per l’efficacia delle
funzioni cognitive, per la regolazione di tutte le
tipologie di memoria (memoria di lavoro,
memoria recente, memoria storica). Queste
patologie hanno degli effetti molto negativi
sulla sfera cognitiva.
L’ultimo farmaco antidepressivo a
disposizione, Vortioxetina, con un
meccanismo d’azione totalmente differente
dalle altre categorie di farmaci, ha un’azione
favorevole sulle funzioni cognitive attraverso
un effetto anche sull’ipotalamo, oltre che sulla
corteccia cerebrale frontale. Quest’azione è
legata a un meccanismo di blocco del recettore
5HT3 (azione che ha solo questo farmaco),
molto utile in tutti i depressi il cui quadro
clinico si manifesta con una compromissione
cognitiva.
È molto frequente la comparsa di depressione
sottosoglia (non eclatante e inabilitante, ma
che può peggiorare la qualità di vita della
persona) nell’ambito di alcune patologie
neurologiche.
Importante è capire la differenza tra
demenza e pseudo-demenza (domanda
d’esame molto frequente):
- Le demenze vere possono riconoscere
una quantità numerosissima di cause:
demenza vascolare, di Alzheimer, di
Parkinson, alcolica, traumatica, tossica,
da sclerosi multipla.
- Pseudo-demenza: Ci sono dei casi di
depressione in cui ci può essere una
maggiore compromissione cognitiva, se
essa è anche preponderante sul resto
della sintomatologia, il pz sembra
demente, perché il danno cognitivo
 predomina sulla sintomatologia
depressiva, quindi presenza scarsi
sintomi riferibili all’alterazione
dell’umore. Può avere un disturbo
della memoria, un disturbo
dell’orientamento, un disturbo
dell’attenzione, della concentrazione. È
anche danneggiato nella performance
cognitiva dal fatto di non avere
iniziativa, interesse, però il quadro
dell’alterazione cognitiva occupa tutto
lo spazio dei sintomi: quindi sembra
demente.
20-30 anni fa i farmaci utilizzati
prevalentemente erano gli antidepressivi
TRICICLICI, la seconda categoria dopo gli I-
MAO, molto efficaci, ma poco selettivi, con
molti effetti collaterali: tra cui il blocco
colinergico. Questo determina: secchezza
delle fauci, stipsi, tachicardia, disuria in un
pz prostatico, tachiaritmia in paziente
cardiopatico, aumento della pressione
oculare in pz glaucomatoso. Tutte patologie
frequenti nell’anziano, quindi gli antidepressivi
triciclici (TCA) erano farmaci molto pericolosi
per gli anziani.
Se ad un paziente pseudodemente diamo un TCA
nel 95% dei casi migliora in maniera eclatante.
Se lo diamo ad un demente, per il blocco
colinergico, si blocca l’Ach dell’ippocampo e
quindi si avrà un ulteriore peggioramento dei
sintomi cognitivi.
Adesso i TCA non si usano molto, e per avere
effetto occorre almeno un mese.
La differenza tra demenza e
pseudodemenza non si può sempre
effettuare tramite neuro-imaging, perché in
alcuni casi non c’è correlazione tra il danno
cognitivo e la compromissione organica come
la si può evidenziare allo studio neuro-
radiologico. Ci sono pazienti con gradi discreti
di atrofia cerebrale che dal punto di vista
clinico appaiono indenni cognitivamente, e ci
sono pazienti senza segni né di atrofia né di
ischemia cerebrale, che hanno una
compromissione cognitiva discreta.
Allora per differenziare le due condizioni è
utile fare dei test psicodiagnostici, una WAIS
(Wechsler adult intelligence scale): un test di
livello di intelligenza che esplora tutti i domini
cognitivi, costruito su una serie di subtest che
esplorano l’attenzione, memoria di lavoro,
memoria breve.
Una delle cose più significative per
differenziare questi soggetti è
un’osservazione di tipo psichiatrico: se
facciamo delle domande al paziente demente,
per esempio cosa ha mangiato la sera prima,
come si chiamano i figli, che età hanno, che
lavoro fanno, dove abita lui, dove abitava
prima, quasi sempre il paziente demente entra
in difficoltà.
La differenza sostanziale è che il demente
inventa, non si dà per vinto, confabula,
esagera nelle risposte. Perché interviene un
fattore legato all’autostima, non fa piacere
evidenziare elementi di vulnerabilità,
specialmente se la demenza non mette il
paziente nelle condizioni di capire che è suo
interesse che il medico faccia la giusta diagnosi.
Quindi il paziente demente maschera il suo
disturbo.
Mentre il depresso pseudodemente a queste
domande risponde facendo la vittima, si
lamenta, si compiange.
Quindi i due tipi di pazienti hanno due
modalità relazionali con il medico
completamente diverse, distinguibili per via
psicologica e relazionale, in base al tipo di
rapporto che ognuno di loro stabilisce.
Dobbiamo ricordarci che ci possono essere pz
dementi che sono anche depressi, possono
andare in comorbidità, e bisogna capire quale
patologia prevale; in genere prevale la
demenza, su cui bisognerebbe concentrarsi.
Evenienza frequente è che la depressione è
un’anticipazione di una successiva
demenza: paziente anziano comincia con una
depressione, dopo anni iniziano a differenziarsi
i sintomi di una compromissione cognitiva, che
va ad interessare alcune aree della memoria, e
poi comincia ad espandersi anche ad altri
domini cognitivi.
FUNZIONI PSICHICHE
I sintomi psichiatrici appresentano i mattoni
che costituiscono un quadro clinico in
psichiatria.
La semeiotica psichiatrica si basa in maniera
preponderante su una osservazione attenta del
paziente, oltre che su un'analisi dei suoi vissuti.
Per studiare i sintomi della psichiatria
bisogna necessariamente fare riferimento
alle funzioni psichiche, in quanto essi non
sono altro che alterazioni delle funzioni
psichiche.
Le funzioni psichiche sono le modalità
attraverso cui la nostra mente opera; dal
loro corretto impiego deriva l’assenza o la
presenza di sintomi psichiatrici e quindi di
un’eventuale condizione di disagio
psicopatologico.
Sono delle funzioni del sistema nervoso
centrale che riguardano non la neurologia ma
la psichiatria e ci permettono di ricevere e
interpretare gli stimoli provenienti
dall'ambiente interno ed esterno.
Consentono di attribuire senso e valore all’
esperienza soggettiva, quindi non solo
condizionano l'esperienza soggettiva ma ci
fanno anche attribuire un giudizio di valore.
Per esempio la funzione dell'affettività è una
delle funzioni più importanti e noi possiamo,
dopo aver interagito in un certo modo o dopo
aver fatto un certo tipo di esperienza, valutarla
o criticarla, quindi essere soddisfatti oppure
no.
Le funzioni psichiche sono rappresentate da:
● COSCIENZA
● ATTENZIONE
● PERCEZIONE
● MEMORIA
● PENSIERO
● AFFETTIVITÀ
La psicopatologia psichiatrica, cioè lo studio
della sintomatologia psichiatrica, si effettua
classificando i sintomi a partire dalle funzioni a
cui questi sintomi possono essere riferiti.
LA COSCIENZA
Se non c'è coscienza non ci sono altre funzioni
psichiche, quindi la coscienza è la conditio
sine qua non, la condizione indispensabile e
sufficiente per la quale si possono
presentare e mantenere attive le altre
funzioni della mente. Più semplicemente si
può affermare che la coscienza è
consapevolezza di stimoli esterni e di stati
mentali interni. Nella definizione di coscienza
non è presente un’accezione di tipo morale
(buona coscienza, cattiva coscienza, ecc.). La
coscienza è un’attività psichica di base che si
esprime come consapevolezza di sé, intesa
come attività psichica, ma anche come
presenza di un corpo fisico, quindi possiamo
avere la consapevolezza di avere una mente e
di avere un'attività mentale, ma anche la
consapevolezza di avere un corpo fisico
(coscienza somatica) e la consapevolezza del
mondo esterno, che si declina attraverso due
parametri fondamentali, che sono gli aspetti
preliminari dell'esame psichico, ovvero
l'orientamento nel tempo e nello spazio.
Se una persona è adeguatamente consapevole,
e quindi la sua funzione di coscienza è corretta,
allora deve essere immediatamente capace di
orientarsi secondo i parametri del tempo e
dello spazio.
La coscienza permette di muoversi attraverso
le coordinate temporo-spaziali e di pervenire
ad una integrazione dei contenuti mentali e
delle sensazioni somatiche con i dati
provenienti dall’esterno, è come se la
coscienza fosse in grado di operare una
sintesi fra tutta una serie di dati e pervenire
al vissuto che ciascuno di noi ha in un
determinato momento.
La coscienza è selettiva, può quindi selezionare
in quale campo distribuirsi maggiormente: è
così che si perviene al concetto dell’attenzione.
Il concetto di attenzione è legato a quello di
coscienza, perché l’attenzione è una
particolare attività di coscienza orientata e
finalizzata verso alcuni contenuti: stare
attento significa concentrare la propria
coscienza su qualcosa.
Uno degli aspetti che caratterizza lo stato di
coscienza è la capacità di rispondere agli
stimoli (altro elemento importante dell’esame
psichico).
Un aspetto importante riguarda il fatto che noi
possiamo anche volontariamente agire
sullo stato di coscienza e lo facciamo tutte le
volte che cerchiamo l’effetto di una sostanza
che agisce sul SNC, quale l’alcool, la caffeina,
l’eroina, la cannabis, l’LSD. Tuttavia, bisogna
dire che non è solo attraverso queste sostanze
che possiamo modificare la nostra coscienza:
esempi di modificazione spontanea dello stato
di coscienza sono rappresentati dal passaggio
dalla coscienza di veglia alla coscienza di sonno
e dal sogno, che rappresenta uno stato di
coscienza superiore.
Pertanto, fisiologicamente, abbiamo tre
modalità completamente diverse della
nostra coscienza: coscienza di veglia,
coscienza di sonno e coscienza di sogno.
La differenza tra coscienza di veglia e coscienza
di sogno è rappresentata dal fatto che la
coscienza di veglia è presente in un punto
soggettivo fisso, localizzato, delimitato, mentre
la coscienza di sogno è un’esperienza di
coscienza allargata, siamo presenti in tutto lo
spazio della scena del sogno oltre che nello
spazio del sognatore.
Per modificare lo stato di coscienza
possiamo anche non ricorrere a delle
sostanze, ma utilizzare delle modalità
fisiologiche di cui siamo provvisti, quali la
meditazione, la preghiera, la ripetizione di
mantra, l’ipnosi, varie tecniche di
rilassamento (quali il training autogeno).
Quindi, la coscienza risulta modificabile sia per
via somatica, sia per via psichica.
SINTOMI A CARICO DELLA COSCIENZA
Possono essere distinti in:
● sintomi di tipo qualitativo (alterazioni
qualitative della coscienza)
● sintomi di tipo quantitativo
(alterazioni quantitative della
coscienza), per esempio la coscienza
ristretta
ALTERAZIONI QUALITATIVE DELLA
COSCIENZA
La più importante in assoluto è la confusione
mentale (di frequente riscontro clinico in
quanto rappresenta la via finale comune di
molte patologie non solo psichiatriche, ma anche
mediche, endocrine, metaboliche, tumorali,
vascolari, infettive), che comporta l’alterazione
della maggior parte delle altre funzioni
psichiche.
Si caratterizza per:
● compromissione dell’orientamento
spazio-temporale
● corso delle idee frammentario (non c’è
più un pensiero lineare, conseguenziale,
coerente e continuativo)
● alterazioni del comportamento, che
risulta incongruo, afinalistico,
incomprensibile, frammentato, segnato
da irrequietezza o rallentamento
● affettività labile e mutevole
Una forma particolare di confusione mentale,
che oggi non si riscontra più facilmente è la
amenza, condizione tossi-infettiva, per
esempio tipica del tifo esantematico nelle sue
fasi più avanzate.
Altra forma di confusione mentale è il delirium
(nella letteratura anglosassone il termine
“delirium” equivale a quello di “confusione
mentale”), inteso come stato confusionale in
cui esistono dei frammenti, anch’essi confusi, di
tipo delirante. Il delirium è uno stato
confusionale con delle bozze deliranti
appena accennate, poco strutturate e
congrue, quindi c’è un contenuto delirante,
frammentario, sconnesso, instabile che si
manifesta nel corso di uno stato
confusionale.
La forma più tipica di delirium è il delirium
tremens, una condizione di astinenza alcolica,
che spesso coincide con la sindrome da
astinenza da alcol. L’alcol utilizzato in maniera
additiva è una droga, e in quanto droga, la sua
sospensione rapida e brusca potrebbe
determinare una sindrome di astinenza alcolica
molto grave. Si parla di delirium perché si
tratta di uno stato confusionale, con spunto
sconnesso e frammentario e si definisce
tremens perché il paziente alcolista spesso
presenta tremori durante l’astinenza
(spesso anche non in astinenza, specie se si
tratta di un alcolista cronico, in cui il tremore è
espressione della compromissione dei nervi
periferici).
Quadro clinico del DELIRIUM TREMENS:
● alterazione della coscienza
● tremori
● forte disidratazione con conseguenti
alterazioni idroelettrolitiche
● febbre
● ricca produzione dispercettiva
(allucinazioni visive caratteristiche
perché sono almeno di due nature
diverse: o allucinazioni terrificanti,
quindi a contenuto zootico e terrifico:
in genere mostri, animali feroci, animali
aggressivi o allucinazioni microtiche,
cioè allucinazioni di proporzioni
microscopiche.
ALTRE PATOLOGIE PSICHIATRICHE
ALCOOL-CORRELATE
● Ubriachezza patologica: stato di
ebbrezza alcolica in cui si manifestano
forti ed intense alterazioni
comportamentali, in genere di tipo
aggressivo o violento. Compare più
spesso in soggetti che hanno un
disturbo della personalità di base,
soprattutto dell’area borderline, è come
se fossero più reattivi ad andare in
contro a questa alterazione dello stato
di coscienza scatenata dall’abbondante
assunzione di alcolici.
(Tutti i reati commessi in condizioni di
alterazione della coscienza legati a sostanze sono
ancora più gravi dal punto di vista legislativo,
quindi i soggetti che li hanno commessi sono
ancora più imputabili quindi è una aggravante
l'aver commesso un reato in stato di ebrezza ).
● Sindrome di Korsakoff: in cui è
presente, più che un’alterazione della
coscienza, un’alterazione della
memoria. È una sindrome dell’alcolista
cronico, quindi si manifesta soltanto a
seguito di una carriera alcolica
particolarmente lunga e riguarda la
memoria di fissazione, che rappresenta
il primo momento del funzionamento
della memoria: il primo presupposto
per fissare qualcosa è che dobbiamo
fissarlo, agganciarlo mentalmente e
psicologicamente. Se non lo fissiamo
non lo potremo conservare, rievocare,
riconoscere, quindi non si potrà
attivare tutta la filiera funzionale della
memoria. Oltre all’alterazione della
memoria di fissazione, i soggetti affetti
dalla sindrome di Korsakoff presentano
altresì un disorientamento spazio-
temporale, in quanto non riescono a
ricostruire la sequenza precedente all’
hic et nunc e tendono a confabulare(la
confabulazione è un altro aspetto che
riguarda non la coscienza, ma la
memoria e consiste nella tendenza a
colmare i vuoti della memoria
attraverso una mescolanza di fatti reali
e inventati.)
● Demenza alcolica: l’alcol determina
tutta una serie di alterazioni sia
direttamente a carico del sistema
nervoso, sia del contingente
vascolare e circolatorio, che a lungo
andare possono determinare un quadro
di demenza specificamente legato
all’alcolismo.
● Allucinosi alcolica: impropriamente
chiama allucinosi, inquanto il quadro
clinico non è caratterizzato da quadri
allucinosici, ma da allucinazioni vere e
proprie di tipo uditivo, tipiche di quadri
psicotici di tipo paranoideo, cioè
caratterizzati da deliri persecutori. Uno
dei quadri deliranti più frequenti
nell’alcolismo è il delirio di gelosia
(delirio di infedeltà coniugale più
correttamente detto). Tra le varie cose
che il consumo costante ed elevato di
alcol determina è quello di peggiorare il
carattere e la personalità, è come se
saltassero i centri di controllo della
corteccia frontale. Il degrado della
personalità è già di per sé un motivo
per compromettere la relazione di
coppia. In più l’alcol, a lungo andare,
diminuisce la potenza sessuale, quindi
questo soggetto che si trova di fronte al
fallimento del rapporto di coppia,
attraverso un meccanismo di
proiezione, pensa che la compagna lo
tradisca. Si tratta di un meccanismo di
difesa che sta alla base dei deliri
persecutori.
ALTERAZIONI QUANTITATIVE DELLA
COSCIENZA
● Alterazione ipnoide
● Stato crepuscolare
● Stato oniroide
Alterazione ipnoide o obnubilamento
Abbassamento del livello dell’attività psichica,
con ottundimento del sensorio, rallentamento
psicomotorio, ipovulia (riduzione della
capacità di godere), inerzia, apatia,
iporeattività, sonnolenza. Si possono
distinguere vari gradi di alterazione ipnoide,
da quello più leggero, che è il torpore, per
passare al sopore, al pre-coma e al coma.
Stato crepuscolare
Restringimento del campo della coscienza.
Caratteristico in un soggetto che ha appena
avuto una crisi epilettica generalizzata che
passa da uno stato di abolizione dallo stato di
coscienza al risveglio, non recupera
completamente lo stato di coscienza, ma passa
attraverso una fase intermedia (stato
crepuscolare post-ictale). Alcune volte lo stato
crepuscolare si può manifestare prima dello
scatenamento della crisi epilettica (stato
crepuscolare pre-ictale).
Stato oniroide
Stato della coscienza in cui prevalgono
produzioni deliranti, fantastiche. Il soggetto
sembra perdere transitoriamente la lucidità del
contatto con la realtà esterna, ma può
recuperarlo rapidamente, è come se entrasse e
uscisse dalla coscienza del reale. È a metà tra
un’alterazione qualitativa e quantitativa
perché richiama quasi una condizione
onirica.
ATTENZIONE
Funzione importantissima a cominciare da una
considerazione molto semplice: ciascuno di noi
ha una sua specifica capacità attentiva,
ciascuno di noi è capace di stare più o meno
attento per un periodo più o meno lungo
(fattore costituzionale). Inoltre, l’attenzione è
una funzione suscettibile di essere
migliorata e potenziata tramite
l’addestramento. Non bisogna trascurare il
potere dell’attenzione, in quanto rimanere
attenti e concentrati non solo a stimoli esterni,
ma anche a contenuti mentali può avere degli
effetti terapeutici straordinari.
Il training autogeno è uno dei metodi per modificare lo
stato di coscienza e si basa su questo principio: il terapeuta
addestra il paziente e concentrarsi e quindi a mantenere
l’attenzione su alcuni contenuti mentali. Per esempio, se un
soggetto riesce a mantenere l’attenzione concentrata in
una condizione di quiete, di distensione, di rilassamento, di
agio psicofisico, sul concetto di pace per un po’ di minuti,
grazie all’ideoplasia, (se ci si concentra su un contenuto
mentale, quello tende a diventare un qualcosa di vero, di
fisico) la pace, come costrutto psichico,
diventa la pace che sento nel mio cuore, quindi una
condizione di benessere, che per esempio si può utilizzare
per contrastare molte malattie psicosomatiche, molti
disturbi all’interfaccia fra corpo e mente.)
L’attenzione è collegata alla coscienza ed è una
modalità selettiva dell’utilizzazione della
coscienza finalizzata a determinati tipi di
contenuti, facilita i processi
dell’apprendimento e consente livelli
soddisfacenti di rendimento psico-
intellettivo. La memoria ha un determinante
secondario, che è l’intelligenza: in genere i
soggetti con un elevato Q.I. hanno un elevato
potere di attenzione e di memoria, tuttavia, un
soggetto può avere un elevato potere di
memoria e di attenzione e avere un Q.I. basso
(questo succede per esempio ai soggetti
autistici). Intelligenza, memoria e attenzione
non sempre sono fra loro in rapporto
biunivoco.
L’attenzione viene potenziata (o
depotenziata) dalla componente
affettiva/emozionale.
Può essere distinta in:
- Attenzione spontanea (involontaria)
- Attenzione conativa (volontaria)
-
L’attenzione spontanea non necessita di alcuno
sforzo per essere attuata, è un riflesso
immediato, a differenza dell’attenzione
conativa, che necessita di un impegno. Da
questo concetto di attenzione spontanea e
attenzione conativa deriva la definizione di una
particolare modalità disfunzionale
dell’attenzione che è la distraibilità, ovvero la
risultante del prevalere dell’attenzione
spontanea a scapito dell’attenzione
conativa o volontaria, ciò significa che il
soggetto particolarmente distraibile tende a
prestare attenzione a tutti gli stimoli, anche
minimali, che ricadono nel suo campo
attentivo, che attivano l’attenzione spontanea.
Distribuisce troppo l’attenzione e non riesce a
focalizzarla su un solo contenuto. La
distraibilità può essere una caratteristica di
alcune persone o può essere così accentuata
da rappresentare un sintomo
psicopatologico, che riscontriamo in alcuni
quadri clinici, quali la mania (condizione
opposta alla depressione), la ADHD,
l’insufficienza mentale, la depressione.
DISTURBI DELL’ATTENZIONE
Ipoprosessia: diminuzione della capacità
attentiva. Oltre che in ambito psicopatologico,
si può riscontrare anche negli stati di
sonnolenza.
Iperprosessia: accentuazione della capacità
attentiva, che può verificarsi ad esempio in
condizioni fortemente ansiose, in cui il
soggetto è iperattento a tutto quello che lo può
minacciare o che può scatenare una crisi
d’ansia.
Aprosessia: Competa abolizione della capacità
attentiva
MEMORIA
Capacità di immagazzinare le esperienze e
anche la traccia delle modificazioni che le
esperienze lasciano. Memoria di un evento
significa non solo ricordarlo ma anche la
traccia di ciò che rimane nella nostra mente. Si
dice che senza memoria non potremmo
apprendere, ma in realtà la situazione è più
complessa perché senza memoria noi non
avremmo identità: la mattina quando ci
svegliamo noi sappiamo chi siamo
(recuperiamo immediatamente il senso della
nostra identità personale) perché la funzione
della memoria immediatamente ci riconnette
alla nostra storia personale, quindi alla nostra
identità, alla nostra personalità, al bagaglio di
esperienze su cui poggia il senso della nostra
identità.
Noi sappiamo chi siamo perché ricordiamo chi
siamo, dunque la memoria è il supporto
fondamentale all'identità personale.
Ricollegandoci al concetto espresso pocanzi,
abbiamo detto che quando ci svegliamo
immediatamente ci ricolleghiamo al nostro
bagaglio di esperienze: in realtà non è sempre
così. A volte accade che una persona si sveglia e
per qualche secondo ha uno stato, fastidioso
e/o angoscioso, di disorientamento perché
manca questa riconnessione ed è come se
rimanesse in sospeso rispetto alla propria
identità. Questo può succedere quando si è
molto stanchi, quando il soggetto ha bevuto
molto, quando si affrontano periodi
particolarmente stressanti della vita.
Quindi memoria e identità sono particolarmente
collegati tra di loro.
Ci sono diversi modi di distinguere e
classificare le funzioni della memoria. Uno
prevede di individuare tre momenti che sono
● la codifica, cioè il modo in cui
l'osservazione, al suo arrivo, è
immagazzinata in un sistema.
L'esperienza quindi viene trasferita,
codificata, in un "archivio" e non esiste
un solo archivio della memoria
(concetto importante anche in ambito
fisiopatologico): per esempio le
memorie degli eventi traumatici
vengono codificate in un archivio
diverso e molto ben differenziato
rispetto a quello delle memorie
normali.
● la ritenzione che corrisponde alla
conservazione della traccia mnestica
● il recupero, cioè la rievocazione della
traccia e quindi il ricordo, ossia il modo
in cui un'informazione viene estratta
dal sistema.
Questo è importante perché, così come
abbiamo parlato pocanzi dell'amnesia da
fissazione, che qui diventerebbe un'amnesia di
codifica, ciascuno di questi tre momenti
potrebbe essere alterato e quindi dare adito a
un disturbo della memoria specifico e
particolare legato alla compromissione di uno
di questi tre momenti.
Possiamo definire la memoria come la
capacità di immagazzinamento e
riattualizzazione della traccia mnestica,
legata fino a un certo punto a caratteristiche
individuali e personali: ci sono soggetti che
costituzionalmente sono dotati di una buona
memoria e altri che hanno più difficoltà.
Imparare fin da piccoli a ricordare non è un
esercizio inutile come si ritiene oggi perché
aiutare la memoria a ricordare significa
garantirne un funzionamento ottimale anche nei
periodi successivi della vita. Più esercitiamo la
memoria più essa diventa in grado di eseguire i
compiti che le affidiamo. La memoria gode di
una fama negativa quando si sostituisce alla
comprensione e al ragionamento ma capire ciò
che si sta imparando a memoria è un esercizio
sicuramente importante. E' difficile imparare
qualcosa senza memorizzarla adeguatamente.
Certamente la memorizzazione priva della
comprensione profonda è qualcosa di molto
poco utile e di disfunzionale. Memorizzare e
capire è utile per migliorare le capacità della
mente.
Grazie alla memoria la nostra vita affettiva
diventa sempre più differenziata, così come
il senso dell'identità: se noi ricordassimo poche
cose della nostra vita saremmo scarsamente in
grado di dare un significato alla nostra vita, alle
cose che ci sono accadute in passato e quindi
anche a quelle che accadono nel presente. La
memoria permette una conservazione
parziale di ciò che rappresenta la nostra
continua interazione con la realtà esterna e
interna (se fosse totale vivremmo in una
condizione di inflazione mestica. Per fortuna
non ricordiamo tutto ciò che ci capita ogni
giorno anche perché una buona parte di esse è
indifferente dal punto di vista della
comprensione delle cose, ed è una cosa
abbastanza salutare.).
Anch'essa risente della componente affettiva
che caratterizza una certa traccia mestica e
favorisce o meno il ricordo della stessa: se mi
capita qualcosa che suscita fortemente
un'emozione è possibile che la ricordi più a
lungo ma è anche possibile che se questo
evento è accompagnato a una emozione molto
intensa ma anche molto negativa potrei anche
non ricordarla più. E' il concetto di memoria
traumatica che spesso viene negata dalla
coscienza, viene rimossa dalla coscienza,
perché porta con se ricordi inaccettabili,
particolarmente dolorosi, particolarmente
angosciosi. Quindi l'emozione piacevole,
positiva, mi può aiutare a ricordare meglio
qualcosa o, al contrario, può impedirmi di
ricordare qualcosa.
Su questo concetto Freud ha costruito tutto l'edificio della
psicanalisi antica, che si concentrava sul trauma, secondo
Freud spesso di natura sessuale, e generava
un'impossibilità di ricordare il trauma stesso per cui la
funzione della psicanalisi, nella visione semplicistica del
secolo scorso, era quella di riportare alla memoria la
memoria traumatica. Oggi in realtà sappiamo che la
psicoterapia funziona secondo criteri un po' diversi e che
non sempre ricordare un trauma ha un valore terapeutico,
anzi a volte è l'esatto contrario e in alcune situazioni non è
neanche consigliabile.
Un aspetto importante è che la memoria può
anche essere legata alla possibilità di cogliere
aspetti molto sottili e in qualche modo legati
alla dimensione poetica: non a caso nella
mitologia greca Mnemosine è la madre delle
muse, le protettrici delle arti, ossia sono figlie
della memoria. I greci antichi avevano colto
questa relazione tra l'attività della memoria e
del ricordo e la dimensione poetica, creativa,
immaginale.
Altro aspetto interessante che possiamo cogliere dalla
cultura classica è il rapporto che esiste tra il ricordare e il
dimenticare: la psicanalisi ci ha convinti che bisogna
ricordare il più possibile, che un trauma dimenticato è un
elemento disfunzionale del nostro apparato mentale ma in
realtà i greci antichi avevano compreso che così come per
la mente umana è importante ricordare, anche dimenticare
è molto importante e questo concetto fu simbolizzato
ponendo la fonte della memoria (Mnemosine) e la fonte
della dimenticanza (Lesmosine) nello stesso sito, l'una
accanto all'altra, a voler significare che per il nostro
sviluppo mentale e per la nostra salute psichica non
sempre possiamo portarci dietro il fardello di tutte le cose
spiacevoli, impegnative, dolorose che ci sono accadute ma
anzi a volte dobbiamo essere in grado di dimenticare,
specie laddove dimenticare significa perdonare, tagliare il
contatto con esperienze che suscitano rabbia, odio,
desiderio di vendetta, acredine, …
Possiamo fare una distinzione, più moderna,
tra
● memoria a breve termine che
consente una conservazione
transitoria e una rapida riutilizzazione
del ricordo. Viene detta memoria di
lavoro. Ad esempio quando dobbiamo
tenere a mente un numero di cellulare
giusto il tempo di digitarlo
● memoria a lungo termine che
presenta un intervallo di tempo molto
più lungo tra conservazione e
rievocazione ed è alla base
dell'apprendimento.
Esistono differenti tipi di memoria a lungo
termine che sono orientati e specializzati in
compiti conoscitivi differenti.
Ad esempio la
● conoscenza dichiarativa, che
corrisponde alla conoscenza fattuale
(esempio "5>4", "il ghiaccio è freddo"),
e si riferisce a qualcosa di concreto che
abbiamo imparato una volta per tutte e
non abbiamo più necessità di re-
impararlo nuovamente ogni volta che ne
facciamo esperienza. Viene dunque
acquisita una sola volta nella vita. Essa
è suddivisibile in:
o conoscenza episodica che
riguarda esperienze o episodi
del passato o fatti
temporalmente datati (esempio:
"cosa hai mangiato ieri sera per
cena?")
o conoscenza semantica che
riguarda fatti indipendenti dal
momento in cui sono stati
esperiti ("Roma è capitale
d'Italia", "Palermo è bagnata dal
mar Tirreno").
● conoscenza procedurale: una volta
che hai imparato ad andare in bicicletta
non hai più bisogno di impararlo
nuovamente o di qualcuno che ti
spieghi come fare. E' la conoscenza su
come fare qualcosa e solitamente si
acquisisce lentamente, con l'esercizio.
Le aspettative, il nostro modo di pensare, le
convenzioni sociali certamente influiscono sui
nostri ricordi: questo è un concetto
interessante poiché l'archiviazione dei ricordi
non avviene in maniera neutrale ma è
condizionata da una serie di fattori anche di
tipo sociale e culturale. Altro concetto
importante è che, una volta archiviati, i ricordi
non rimangono fermi e immutabili ma si
muovono e si modificano e noi abbiamo una
percezione chiarissima di questa modificazione
spontanea dei ricordi quando, dopo anni,
rivediamo un posto dove eravamo stati in
precedenza e abbiamo una sensazione strana
perché ci sembra molto diverso da come lo
ricordavamo.
Ciò non riguarda solo il fatto che eravamo più
piccoli e dunque abbiamo una percezione
spaziale diversa ma proprio il fatto che ce lo
ricordavamo diversamente (molto più bello,
molto più brutto… ovviamente fermo restando
che il luogo in questione sia rimasto identico a
prima).
Freud sosteneva che molte dimenticanze,
apparentemente innocenti come quando non
ricordiamo il nome di una persona che
dovremmo ricordare o il nome di qualcosa che
dovremmo conoscere perfettamente, sono
legate all'interferenza che nel frattempo sta
esercitando su quel ricordo qualche altro
contenuto mentale. Queste dimenticanze non
sono casuali ma legate a dei mini conflitti
psichici che in quel momento si stanno
venendo a creare. Sono dimenticanze
motivate cioè il prodotto di emozioni e
motivazioni inconsce che sono di solito di
natura conflittuale.
I processi della memoria per Freud sono
importanti perché lui lega proprio alla
difficoltà di ricordare determinati contenuti un
meccanismo di difesa fondamentale della
nostra mente ossia il meccanismo della
rimozione. Il concetto di meccanismo di
difesa è importante in psichiatria dinamica,
cioè quella parte della psichiatria che studia i
fenomeni mentali dal punto di vista delle
dinamiche psichiche (similmente alla psicanalisi, che
afferma qualcosa di profondamente inquietante: noi non
siamo padroni a casa nostra e ne conosciamo solo una
minima parte, perché non ci rendiamo conto che abbiamo
delle stanze accuratamente chiuse dove noi non siamo mai
entrati o, se lo abbiamo fatto, abbiamo dimenticato di
averlo fatto; in queste stanze accadono processi molto
importanti di cui ci rendiamo conto solo quando si
manifestano i sintomi psichici: fobie, ossessioni, attacchi di
panico, o cose molto più banali come dimenticanze,
lapsus…), e si tratta di operazioni mentali che
avvengono inconsciamente e vengono
definiti di difesa perché il loro scopo è
quello di evitare di farci entrare in contatto
con aspetti angosciosi della nostra
personalità.
Tuttavia spesso il risultato del meccanismo di
difesa è un sintomo. Basti pensare al
meccanismo della proiezione (ad esempio il
delirio di persecuzione), più patologico del
meccanismo della rimozione, che correla con la
strutturazione di sintomi psicotici, ovviamente
più gravi dei sintomi neurotici.
Questo significa che esistono meccanismi di
difesa di vario tenore: psicotici (la
proiezione), neurotici (la rimozione), normali.

L'uso di alcuni meccanismi di difesa non
necessariamente coincide con la strutturazione
di sintomi psicopatologici, quindi le persone
sane da questo punto di vista sono quelle che
utilizzano, non volontariamente, meccanismi
di difesa "sani": l'umorismo, l'altruismo, la
sublimazione (meccanismo di difesa per cui
noi trasformiamo le forze pulsionali come
aggressività, violenza, sessualità, in
manifestazioni socialmente e culturalmente
accettabili: tutte le volte in cui noi perseguiamo
un ideale politico, siamo impegnati in una
azione sociale in cui crediamo, seguiamo un
percorso religioso, siamo affascinati da una
ricerca scientifica o da uno studio particolare
scientifico o umanistico, siamo affascinati dalla
lettura di un romanzo o di una poesia noi
stiamo utilizzando il meccanismo di difesa della
sublimazione cioè stiamo trasferendo,
richiamando il concetto del passaggio di
stato da solido a gassoso, qualcosa di
"fisico" in qualcosa di più "elevato" quali
appunto questi contenuti socialmente validi
positivi sia per il soggetto che per la
comunità.).
lavoro lui rimaneva a casa, preparava il pranzo, e la
chiamava a metà mattina. Quel giorno non aveva chiamato
e la signora era un po' preoccupata. Quando tornò a casa
trovò il marito disteso per terra, probabilmente morto per
un infarto o simili. Si può facilmente intuire la reazione
della donna che fa in tempo a chiamare i familiari per
avvisarli. Tuttavia quando i parenti arrivano a casa, dopo
pochi minuti, si vedono accogliere dalla signora tranquilla
e serena che chiede "che cosa siete venuti a fare?" e
mostrava di non ricordare più che il marito era appena
morto: aveva avuto una amnesia dissociativa. La
dissociazione è un meccanismo di difesa che si mette in
atto quando si ha improvvisamente a che fare con
qualcosa di assolutamente traumatico e stressante e la
mente non riesce a prendere contatto con un evento
così doloroso e quindi lo dissocia dalla coscienza.
Non si tratta di una amnesia completa ma selettiva
riguardo un episodio che risulta intollerabile per la
coscienza. Come fa la signora a non rendersi conto che c'è
un morto in casa? E' possibile questo per una mente che
funziona in maniera associata, organizzata? Per negare
che il marito sia morto la mente deve dissociarsi, è come se
non ci si rendesse conto di quello che è successo. Si
acquisisce consapevolezza e successivamente si dissocia dal
campo della coscienza. L'amnesia dissociativa e gli altri
disturbi dissociativi, prima del DSM, veniva
considerata come una forma di isteria. Il DSM ha
smembrato l'isteria e ne ha inserito un pezzo nei
disturbi di conversione -l'isteria a sintomi somatici
(paralisi isteriche, svenimenti isterici,…)-, i sintomi
psichici nell'isteria sono stati inseriti nei disturbi
dissociativi e la personalità isterica è inserita nel
disturbo istrionico della personalità.

DISTURBI DELLA MEMORIA

CASO CLINICO 2: la zia di una persona morta per le
conseguenze di un carcinoma al seno va a casa della
❖ QUANTITATIVI defunta, piange, si addolora. Dopo poco i presenti notano
● ipomnesia : riduzione delle dei cambiamenti sul suo volto, lei comincia a sorridere e
capacità mestiche dice "ma perché tutta questa gente a casa di mia nipote?
C'è una festa? Che succede?". La prognosi di queste
● ipermnesia: aumento delle situazioni è abbastanza buona e nell'arco di pochi giorni o
capacità mestiche. Non sempre settimane, lentamente, ritorna il ricordo dell'esperienza
correla con delle elevate prima in maniera parziale e poi completa. Comunque
performance intellettive anche l'evento non viene accettato dal paziente, c'è un rifiuto
se al contrario elevate attivo di prendere contatto con le cose.
performance intellettive quasi
sempre correlano con buone CASO CLINICO 3: la paziente è una ragazza di 17 anni con
capacità di memoria. una patologia isterica. La ragazza é brillante, intelligente,
● amnesia: perdita della capacità disinvolta, la prima della classe, stimata, amata e benvoluta
da tutti gli insegnanti, in particolare dall'insegnante di
di ricordare. Il soggetto diventa matematica. Arriva in clinica neurologica per una sospetta
amnesico per un trauma neuropatia (presenta disturbi somatici agli arti inferiori)
cranico, demenze, un trauma col sospetto che si tratti di una patologia funzionale, di tipo
psichico (un evento psicogeno. Dunque c'è il sospetto che abbia sintomi isterici
di tipo somatico. Solo che mentre è ricoverata si accentua
particolarmente drammatico
un sintomo che era comparso pochi giorni prima mentre
può innescare per via era ancora a casa e inizia ad avere una forma amnesica per
dissociativa una condizione tutto quello che riguarda la sua frequenza scolastica
amnesica. (amnesia selettiva specifica). Di certo non si poteva trattare
CASO CLINICO: una volta il professore fu mandato a casa di di una causa organica perché è impossibile che si sia creato
una persona per una visita. Una volta arrivato si trovò di un danno così selettivo riguardante solo i ricordi legati alla
fronte ad una situazione drammatica perché era da poco scuola, è impossibile. Chiaramente si pensò a una amnesia
deceduto il marito della signora per cui era stato richiesto dissociativa. Si iniziano a fare degli approfondimenti a
l'intervento. Questo signore aveva una cardiopatia per la scuola e gli insegnanti dicono che la ragazza è sempre stata
quale si era messo in pensione e mentre la signora andava a brillante e ha sempre avuto ottimi voti. Approfondendo
emerge però che poco tempo prima vi era stata una L'esperienza familiare viene
discussione tra la ragazza e il suo professore di matematica percepita come completamente
il quale, pretendendo dall'alunna sempre il massimo, le
aveva dato un brutto voto per tentare di motivarla e la nuova ed estranea. In questo
ragazza l'aveva presa molto male. Dunque questo episodio caso c'è una connotazione
per la ragazza, che aveva livelli di autostima stratosferici psicopatologica: si tratta di un
(personalità narcisistica) e particolarmente sensibile sia sintomo che solitamente si
alla lode che al biasimo, fu così traumatico da causare una
amnesia dissociativa; non si riuscì nemmeno a
associa anche a delle forme di
documentare delle alterazioni organiche per quella epilessia particolare.
presunta neuropatia quindi anche quei sintomi furono ● criptomnesia: è un ricordo
classificati come dei sintomi isterici con prognosi positiva. nascosto. E' un ricordo che ha
La cosa interessante che poi confermò questa lettura perso la qualità del ricordo e
psicologica del caso fu che lentamente lei cominciò a
recuperare prima il ricordo generale della scuola che che quindi diventa
frequentava, poi il nome dei compagni, poi il nome dei un'invenzione, una nuova
docenti tranne del professore di matematica. esperienza.
Ad ogni modo, anche se il paziente non accetta la realtà, A tal proposito è interessante che molte
egli stesso è propenso ad andare a fare dei colloqui in modo cause intentate per plagio possano
da "correggere" questo comportamento e far riemergere il avere questa causa alla base: non è
ricordo in maniera progressiva, graduale, lenta, anche detto che si tratti di atti effettuati in
perché la dissociazione porta con se un minimo di malafede sfruttando le creazioni di altri
comprensione del fatto che c'è qualcosa che non va e quindi ma potrebbe essere accaduto che una
non è difficile convincere questi soggetti a farsi aiutare dal persona anni prima abbia sentito un
punto di vista psicologico. brano, una poesia, che nella sua mente
Una delle reazioni più frequenti alle situazioni traumatiche ha poi perso la qualità di ricordo e
vengono spesso processate a livello mentale col quindi diventa una situazione ex novo e
meccanismo della dissociazione; i disturbi dissociativi sono la persona è convinta di aver prodotto
l'amnesia dissociativa, il disturbo dissociativo dell'identità da sola quel brano, quella melodia…
(il più grave, che consiste nella presenza di più personalità ● confabulazione: contenuto
all'interno della stessa mente), la depersonalizzazione e la
derealizzazione (questi ultimi due sono per lo più dei
elaborato in modo distorto nel
sintomi all'interno di quadri clinici più ampi). Il 95% dei tentativo di colmare i buchi della
soggetti con disturbo dissociativo dell'identità che sono memoria (tipico delle
stati studiati aveva all'anamnesi un trauma importante di sindromi demenziali o nella
natura sessuale come un abuso sessuale precoce. sindrome di Korsakoff) e ci
permette di fare diagnosi
❖ QUALITATIVI
differenziale tra demenza e
● déjà-vu e déjà-vecu: (già visto e
pseudodemenza
già vissuto). Entro per la prima
● ecmnesia: comparsa
volta in una stanza e ho la
allucinatoria di ricordi che
sensazione di esserci già stato,
vengono vissuti dal paziente
una sensazione di familiarità
con una forte carica emotiva
strana in una situazione del
come se stesse rivivendo
tutto nuova. Se però ci
l'accaduto in quel preciso
fermassimo a questa
momento (ad esempio nei soggetti
definizione staremmo che hanno subito un trauma psichico:
descrivendo un grave fenomeno l'esperienza traumatica rimbalza
psicopatologico (delirio). La all'improvviso a prescindere da cosa il
cosa importante nella paziente stia pensando, facendo,
definizione del déjà-vu è che il vivendo e la rivive in maniera quasi
allucinatoria)
soggetto conclude che in realtà
● pseudologia fantastica: non
è davvero la prima volta che
c'è discriminazione tra ciò che è
entra in quella stanza, dunque
fantastico e ciò che non lo è. È
interviene la critica, che
un disturbo che lambisce un po'
impedisce alla sensazione del
le funzioni della memoria ma
dejà-vu di trasformarsi in un
che si allarga anche ad altri
delirio. Si tratta di un qualcosa
funzionamenti della mente
di fisiologico, indipendente da
quindi abbiamo una sorta di
motivazioni psicopatologiche.
invenzione che attinge alla
● jamais-vu e jamais-vecu: (mai
memoria ma la trasforma in
visto e mai vissuto).
 maniera così ampia e funzioni, perché mentre io percepisco
profonda da mescolare il
ricordo e la fantasia. Il grado
più avanzato della pseudologia
fantastica è il delirio
palignostico in cui il soggetto è
come se reinventasse tutta la
realtà (PALINGENESI= nuovo
inizio, nuova costruzione, nuova
epifania)
● illusioni della memoria o falsificazioni
retrospettive: vedo un posto che ho
visitato parecchio tempo fa e lo trovo
completamente diverso da come lo
ricordavo pur essendo rimasto simile o
immutato rispetto a quando lo avevo visto
anni prima.
PERCEZIONE
Per tutta la nostra vita il cervello rimane nella
più totale oscurità, per sottolineare il concetto
che il cervello è separato dal mondo esterno,
ma attraverso i canali percettivi e sensoriali
entra continuamente in rapporto con il mondo
esterno. Sono i sistemi sensoriali che
permettono al cervello di conoscere il mondo.
Gli stimoli fisici agendo sui recettori sensoriali,
che sono le nostre finestre sul mondo, arrivano
al cervello, dove vengono elaborati.
Bisogna differenziare:
 SENSAZIONE - l’arrivo dello stimolo
nella zona cerebrale che è preposta alla
sua elaborazione
 PERCEZIONE - la presa d’atto cognitiva
e psicologica, qualcosa di più complesso
e di immediatamente successivo. é il
processo che ci consente attraverso un
riconoscimento attivo, di identificare
un dato oggetto: presa d’atto cognitiva,
discriminarne i caratteri, quindi
descriverli, classificarli, riconoscerli,
apprezzarli.
È un’attività strutturante, di
elaborazione sintetica e integrativa
dei dati sensoriali, nella realtà del
funzionamento della nostra mente non
è data una funzione percettiva che
funzioni isolatamente dalle altre
qualcosa immediatamente mi suscitano
altre modalità legate al ricordo, legate
ad aspetti affettivi ed emotivi.
 RAPPRESENTAZIONE - è un aspetto
psicologico che riguarda la percezione,
ma richiama anche aspetti specifici
della funzione mnestica e della
funzione ideativa; la rappresentazione
è una riproduzione mentale delle
trascorse esperienze percettive per
ricreare le caratteristiche di un
oggetto nello spazio interno.
La rappresentazione, la possibilità di ricreare
un’esperienza percettiva dentro la nostra
mente è la dimostrazione più semplice e
lineare che esiste uno spazio interno, che è una
realtà psichica e non una metafora, quindi di
qualcosa che esiste anche se non è tangibile,ma
è sperimentabile.
DIFFERENZA TRA PERCEZIONE E
RAPPRESENTAZIONE
L’oggetto rappresentato non può mai essere
identico all’oggetto percepito, ha caratteri di
minore stabilità. Infatti se io guardo un oggetto
con una certa costanza l’oggetto rimane tale e
quale, se io cerco di concentrarmi su un oggetto
rappresentato (volto,viso, situazione o scena)
l’oggetto è un po’ sfuggente, non rimane uguale
a se stesso perché dovrò fare uno sforzo per
mantenere i caratteri di quell’oggetto del tutto
uguali e precisi.
Quindi la rappresentazione ha aspetti in
comune con memoria e pensiero, consiste nella
riproduzione mentale di trascorse esperienze
percettive per ricreare le caratteristiche di un
oggetto nello spazio interno, facendolo rivivere
alla nostra mente, richiede una partecipazione
attiva e una scelta.
Anche questa è una funzione nei confronti della
quale ci si può allenare e addestrare.
La sensazione avviene a livello inconscio, la un'alterazione cerebrale, per cause tossiche,
percezione riguarda la consapevolezza. oppure per cause psichiche.

La percezione mette in contatto l’uomo con la - iperestesia: accentuazione della percezione

dimensione esterna e interna, consentendo degli stimoli sensoriali
l’acquisizione d’informazioni. È il continuo
rapporto tra il versante psichico e esterno. La - ipoestesia: diminuzione della ricezione degli
percezione non ci mette in contatto solo con stimoli percettivi.
l’esterno, perché in qualsiasi momento se ci - anestesia: abolizione della ricezione degli
concentriamo un attimo abbiamo cognizione di stimoli percettivi.
come stiamo fisicamente, di come siamo
disposti nello spazio, se siamo rilassati, se
siamo tesi, in condizione di quiete o agitati. La
percezione riguarda quindi anche il versante
somatico, il cervello continuamente raccoglie
stimoli che riguarda il distretto corporeo.
Quindi da una parte entriamo in rapporto con il
mondo esterno, dall’altra entriamo in rapporto
con il versante somatico. DISTURBI QUALITATIVI DELLA PERCEZIONE
Naturalmente questi stimoli ci servono per Bisogna considerare una serie di parametri
organizzare i nostri comportamenti prima di potere comprendere e classificare le
all’esterno, e quindi la filiera va dai canali alterazioni qualitative della percezione,
sensoriali ai centri nervosi, passando per chiamate in genere dispercezione o disturbi
l’acquisizione degli elementi di base e dispercettivi.
arrivando alla conoscenza del mondo e di sè.
Per classificarli bene, bisogna stabilire:

La percezione viene compromessa quando 1) se l'oggetto percettivo esiste nella realtà.

uno o più canali sensoriali sono danneggiati,
quindi per alterazioni di tipo neurologico che 2) se il soggetto rispetto a questo disturbo si
possono riguardare canali sensoriali, periferici, pone in maniera critica, quindi ha la
organi di senso, aree cerebrali e varia da consapevolezza di avere un disturbo (critica)
individuo a individuo e può essere potenziata
3) se vi è idoneità sensoriale, cioè nello
gradualmente grazie alla capacità di
sperimentare il disturbo percettivo il soggetto
concentrazione o nelle tecniche di meditazione
riproduce il pattern (modalità) classica,
yoga, che possono modificare lo stato di
fisiologica normale attraverso la quale noi in
coscienza e quindi anche determinare un
genere percepiamo uno stimolo uditivo, visivo,
mutamento della qualità e delle caratteristiche
tattile oppure anche la modalità percettiva è
dell’esperienza percettiva.
completamente abnorme e quindi viene a
DISTURBI QUANTITATIVI DELLA PERCEZIONE mancare l’idoneità sensoriale.

Riguardano l'intensità, l'ampiezza, la Quindi: se esiste lo stimolo esterno e c'è

profondità della percezione, quindi alcune l'oggetto percettivo, se esiste la critica e se vi
dimensioni dell'esperienza percettiva, per è idoneità sensoriale.
difetto o per eccesso dell'intensità. Questi
I disturbi dispercettivi sono 4:
disturbi possono essere sia di natura
organica, ad esempio una neuropatia, • Illusione: primo gradino della
un'alterazione degli organi di senso, dispercezione, che la maggior parte delle
volte è fisiologico. E' diverso da quello che
 utilizziamo nel linguaggio comune ,che
significa avere speranza in una cosa che
non si verificherà mai;ben diversa
dall'illusione in senso psicopatologico.
L'oggetto c'è, quindi il soggetto vede o
sente o tocca qualcosa che realmente esiste.
C'è consapevolezza, o può darsi che nella
prima fase non ci sia e subentri in seconda
fase. L'idoneità sensoriale c'è. Tutti e tre i
parametri sono rispettati. L'illusione quindi
non ha quasi mai nessun carattere
patologico.
Il paziente scambia una cosa per un'altra, l'illusione è
un'alterazione percettiva che può essere legata: a
distrazione, a uno stato di tensione interna, emozione di
ansia o aspettativa di qualcosa. Le illusioni possono
essere da disattenzione, ad esempio guardo
distrattamente una sedia, mi sembra uno sgabello, ma poi
mi accorgo che è una sedia, il vento fa volare uno straccio
nero ma poi capisco che è un gatto nero che ha fatto un
salto, rettifico l'errore illusionale che può essere per
distrazione, per ansia, oppure ne esistono di una categoria
particolare che riguarda due situazioni diverse:
Questo genere di esperienza illusionale si chiama
pareidolia, rappresenta il modo attraverso cui si può
giocare a interpretare delle immagini che non hanno una
completezza formale, un'adeguatezza strutturale piena, la
nuvola è una forma indefinita ma a noi può sembrare la
qualsiasi ( elefante che si fuma la pipa, coccodrillo eccecc);
il principio della pareidolia lo troviamo applicato anche in
un test psicodiagnostico che si chiama test di Rorschach, il
test delle macchie si base su questo principio.
Presentiamo al paziente un'immagine non strutturata che
può sembrare tante cose, ma in base a cosa sceglie, il
medico tramite dei metodi interpretativi codificati ricava
delle interpretazioni sullemotivazioni della scelta di
quell'oggetto, che completano il quadro di descrizione della
sua personalità. La pareidolia lo troviamo applicatoquindi
in questo test di personalità psicodiagnostico, Rorschach.
Le illusioni sono quindi delle percezioni distorte di un
oggetto realmente esistente: lo stimolo percettivo è
presente, ma viene percepito erroneamente.
• Allucinosi: lo stimolo non c'è, quindi il
soggetto percepisce qualcosa che non
esiste, l'oggetto non c'è, quindi percepisce
qualcosa che nella realtà non esiste. Ma la
critica esiste, c'è la percezione di un
oggetto che non esiste nella realtà, ma il
soggetto ha la consapevolezza
dell'inesistenza di quello stimolo.
• Allucinazione: non esiste l'oggetto
percettivo, ma non esiste nemmeno la
critica, non c'è consapevolezza del disturbo.
Ma c’è l’idoneità sensoriale. Con
l'allucinazione il soggetto è convinto della
realtà di quello che sperimenta a livello
percettivo. Possono essere semplici o
complesse.
Perchè nel soggetto schizofrenico si parla di allucinazioni
uditive? Allucinazioni visive o uditive non è intercambiabile,
si capiscono quindi le caratteristiche e gli effetti del canale
sensoriale della vista e le caratteristiche del canale
sensoriale dell'udito. Vista e udito non hanno lo stesso
significato funzionale, non hanno lo stesso significato
psicologico e le loro caratteristiche percettive e la loro
tipologia di funzionamento sono collegati con aspetti
diversi della nostra personalità e della nostra vita mentale.
Il canale sensoriale della vista è collegato maggiormente
con la funzione della coscienza, il canale sensoriale
dell’udito è collegato con la struttura profonda della
personalità. Il canale uditivo è il primo che si attiva durante
lo sviluppo fetale: i primi stimoli percettivi che percepisce
sono stimoli sonori, il battito cardiaco della madre,
entriamo in rapporto con un ritmo, con una stimolazione
ritmica. Non solo è il primo canale che si attiva, ma è anche
l’ultimo che si attiva alla fine della vita ( le persone
apparentemente in coma non vedono, non hanno più
l’olfatto, non hanno il tatto e il gusto , ma spesso
continuano ad ascoltare anche se non reagiscono e
sembrano del tutto sconnessi dall’ambiente). Il senso
dell’udito è quello più persistente, più duraturo, più
precoce, che dura di più nel corso della vita. Probabilmente
per queste ragioni che il canale uditivo è collegato con
aspetti profondi della personalità, e una sua alterazione in
maniera consequenziale segnala un disturbo profondo della
personalità, come quello che si realizza in caso di disturbi
psicotici di tipo schizofrenico. Questa è la ragione perché le
allucinazioni uditive sono sintomi estremamente frequenti
nelle psicosi schizofreniche e la presenza di una
allucinazione uditiva è quasi sempre indicativa di una
grave compromissione psichica.
Anche l’allucinazione visiva può esserlo, ma puo’ essere
provocata da stati tossici intercorrenti, momentanei, che
esprimono un’alterazione della coscienza, significativa ma
più superficiale, in quanto non è la struttura della
personalità che viene ad essere compromessa. La coscienza
è una funzione che va e viene con relativa facilità. ( se
prendo un colpo in testa, perdo la coscienza per qualche
minuto ma poi la riprendo). Le allucinazioni visive quindi,
non hanno un gradiente di alterazione psicopatologica
importante per quanto siano comunque dei sintomi che
devono essere tenuti presenti ( può esserci alla base anche
una vasculopatia cerebrale, nelle persone che soffrono di
aterosclerosi)
Le allucinazioni sono quindi la percezione di
un oggetto in assenza di stimolo.
Le allucinazioni si dicono semplici se sono
costituite da impressioni elementari, (linea,
punti), complessa se rappresentano volti,
scene, persone, situazioni più articolate.
• Pseudoallucinazione: è un disturbo
dispercettivi che difetta di tutti e tre i
parametri: l’oggetto percettivo non
esiste (assenza di stimolo), non esiste
alcuna forma di critica e seguiamo da diverso tempo che si ricoverò perché era
consapevolezza e non esiste neanche
l’idoneità sensoriale, cioè la percezione
distorta viene elaborata attraverso
delle modalità sensoriali che non
riproducono in nessun modo la
sensorialità fisiologica; si presente
quasi sempre nei casi di disturbo
schizofrenico.
Significato di psichedelico: Psichè= anima e detto “rivelo”,
quindi la cultura psichedelica ritiene che attraverso l’uso di
sostanze psichedeliche si riveli al soggetto qualcosa che
riguarda la sua psiche, il funzionamento della sua mente e
qualcosa relativa alla sua anima. Quindi si riferisce
all’esperienza di alterazione della coscienza causata
da allucinogeni o altri stupefacenti intese spesso come
un affiorare attraverso una modifica della percezione
di livelli profondi e altrimenti nascosti della psiche.. Noi
da medici diciamo che forse le cose devono essere prese con
un po’ di più cautela e attenzione; non tutte le persone
hanno la stessa capacità di tenuta rispetto all’effetto di
sostanze allucinogene, c’è chi fa esperienze che possono
essere gradevoli, c’è chi fa esperienze estremamente
sgradevoli, c’è chi a seguito dell’uso di queste sostanze ha
sviluppato dei sintomi psicotici transitori e chi ha
sviluppato sintomi psicotici che sono rimasti per tutta la
vita.
A proposito delle allucinazioni uditive nei
pazienti psicotici affetti da disturbo
schizofrenico, una cosa importante da tenere
presente è che non raramente queste
allucinazioni sono alla base di un pensiero
persecutorio, cioè l’allucinazione uditiva
fornisce materia e contenuti al delirio
persecutorio; quindi spesso il contenuto
dell’allucinazione uditiva e il contenuto
delirante del pensiero sono strettamente
collegati tra di loro.
Altre volte l’allucinazione uditiva ha dei
caratteri imperativi, cioè il soggetto è come se
ricevesse degli ordini dalle dispercezioni
uditive e dipende di che tipo sono questi ordini
e dipende se il soggetto si sente assolutamente
obbligato a metterli in atto, possono succedere
anche cose complicate e impegnative.
CASO CLINICO: “avevamo ricoverato una paziente che
angosciatissima dal fatto di avere delle allucinazioni
uditive che le intimavano di farsi del male e quindi lei
temeva di potere cedere a questa pressione fortissima. me
la ricordo perché questa signora fu al centro di una
situazione molto spiacevole perché avevamo allertato tutto
il personale infermieristico a sorvegliarla momento per
momento;purtroppo ci furono un paio di infermieri che
presero questa cosa un po’ sotto gamba,anzi quasi quasi
ridevano i medici che avevano un giusto grado di
preoccupazione e di attenzione e siccome io capii che non
c’era la situazione giusta misi tutta una serie di cartelli nei
corridoi della clinica in cui si diceva “sorveglianza
assoluta”, cartelli che poi mi salvarono dal punto di vista
legale perché questa paziente appunto sorvegliata male,
nel pomeriggio riuscì a uscire dal reparto perché era stata
lasciata la porta aperta raggiunse la scala e si butto dalla
scala; per fortuna la scala era un primo piano però si
fratturò la spalla e ebbe una serie di traumi non gravi ma
certamente una situazione molto spiacevole per la quale
credo che ancora gli infermieri siano sotto processo perché
la famiglia naturalmente fece una denuncia e fornì al
magistrato la fotografia degli avvisi che io avevo distribuito
ovunque e avevo messo al muro e quello mi salvò altrimenti
sarei finito sotto processo anche io.”
Questo è proprio un caso di allucinazione uditiva
imperativa. la paziente aveva timore di potere fare le cose
che le voci le ordinavano, ma alla fine l’angoscia era tale
che si è sentita di dovere realizzare questo comportamento,
come se ci fosse quasi una parziale consapevolezza della
natura allucinatoria dell’esperienza percettiva ma senza
poter opporre resistenza a questa cosa.
Altre volte per fortuna non frequentemente, le allucinazioni
uditive ordinano di fare danno a qualcuno e quindi anche
in questo caso bisogna stare molto attenti, non
sottovalutare la situazione e se è il caso ricoverare il
paziente e tenerlo in una situazione protetta e di cautela.
quasi sempre i farmaci che utilizziamo, a volte anche
abbastanza rapidamente migliorano notevolmente questi
aspetti sintomatologici; disponiamo di farmaci
particolarmente efficaci nei confronti di questi sintomi.
 È possibile immaginare il pensiero come
organizzato in “moduli costruttivi”,
PENSIERO
costituiti dalle idee. Per l’appunto il
Attività psichica specializzata nella pensiero è costituito da una concatenazione
formazione di concetti e giudizi, utilizzando di idee.
degli strumenti come il ragionamento; è una
funzione direttamente implicata nella
formazione di cultura, speculazione filosofica, Già dal modo con cui le idee sono concatenate
risoluzione dei problemi. possiamo capire se uno pensa bene o pensa
male, se ha un disturbo del pensiero oppure no,
Quando abbiamo un problema grazie al
quindi la concatenazione delle idee è
pensiero lo risolviamo, quindi l’attività di
assolutamente importante.
problem solving in genere è legata al
pensiero. Se dovessimo vedere le cose in Noi percepiamo quando la concatenazione non
maniera più articolata e complessa è funziona bene perché abbiamo un senso di
sicuramente articolato con la funzione disorientamento ascoltando l’interlocutore che
affettiva, la funzione emotiva, la funzione non collega bene le idee le une alle altre.
motivazionale, perché devo avere voglia di
Queste concatenazioni in realtà si chiamano
risolvere un problema, devo credere nella
associazioni, associazioni di idee, e quindi è un
possibilità di risolverlo, devo essere motivato
primo elemento significativo dal punto di vista
devo avere l’attitudine quindi la funzione
dell’analisi psicopatologica del pensiero. Le
affettivo-emotiva interviene nella soluzione dei
idee quindi organizzate attraverso legami
problemi però è vero che poi la soluzione vera
associativi, che comportano una coerenza tra
e propria la trova il pensiero.
premessa e conclusione. Quindi il pensiero può
essere definito come il recupero e la
manipolazione di informazioni codificate in
Particolare l’esperimento in cui si prende una scimmia e si
mette sotto un albero di banane; nel primate comincia precedenza.
un’abbondante salivazione però l’albero è troppo alto per
poterci arrivare. A questo punto s’introduce un bastone
nello spazio vicino;la scimmia prima non lo vede perché è
sempre concentrata sulle banane, poi si rende conto che c’è
La materia del pensiero può avere varie forme.
questo oggetto lo prende nelle mani lo gira e lo rigira fino a Le rappresentazioni mentali posso avere
quando,accesasi la lampadina, colpisce il ramo e la banana forma linguistica o possono essere
cade; la scimmia ha pensato come risolvere questo costituite da immagini. Vi è però un altro tipo
problema e quindi c’è una forma rudimentale di pensiero in
di pensiero che non è legato né alle parole né
questo esperimento.
alle immagini. Quando pensiamo in questa
modalità siamo incapaci di dire esattamente di
cosa stiamo pensando, tutto quello che
Il pensiero creativo intelligente è quello che
sappiamo è che cominciamo a lavorare su
si avventura per strade nuove, attraverso
questo o quel problema e poi improvvisamente
percorsi associativi particolari; il pensiero
un’idea o una soluzione affiora alla coscienza,
creativo è quello che esplora la novità.
questo tipo di pensiero lavora in maniera più
Creativita’ significa mettere in atto qualcosa di
libera e meno strutturata, lo mettiamo in atto
nuovo che prima non esisteva. La creatività
quando lasciamo quasi che la mente funzioni in
porta alla produzione di qualche cosa di
maniera automatica, per così dire, senza un
nuovo o porta a fare qualche cosa in un modo
grosso controllo su quello che stiamo
nuovo che non era mai stato fatto prima;
pensando.
quindi la creatività ha sempre a che fare con la
messa in atto di una cosa nuova, originale  Il pensiero è comunque influenzato da
diversa da tutte le altre che l’anno preceduta. memoria e affettività ,
 È influenzato dal temperamento di
base,
  Si svolge ovviamente in rapporto alla
capacità di critica, quindi capacità di
vagliare la qualità e gli effetti delle
proprie condotte,l’esito finale del
ragionamento e la sua aderenza alla
realtà, di discernere il vero dal falso, il
normale dal patologico.( è chiaro che
quando io penso e dico una cosa,
mentre la dico sto valutando se quello
che dico risponde a delle leggi di
comprensibilità.)
Quindi è chiaro che noi abbiamo
continuamente un feedback logico razionale
rispetto al nostro stesso pensiero. Spesso
capita che stiamo per dire una cosa e poi alla
fine non la diciamo più perché magari ci
sembra che c’era qualche buco qualche legame
associativo che non funzionava bene, non ci
sembrava del tutto coerente, del tutto
comprensibile e allora evitiamo di dirlo, magari
lo pensiamo meglio lo costruiamo meglio e poi
lo diciamo.
Quindi se pensiamo in maniera adeguata e
coerente, abbiamo un feedback su quello che
pensiamo e spesso questo feedback ci consiglia
di non dire quello che pensiamo.
Non sempre quello che uno pensa lo dovrebbe
dire, anche se viviamo in un epoca in cui tutto
quello che penso immediatamente lo dico, o
meglio lo posto, lo posto su instagram, sui
social,ormai funziona così; la separazione tra il
pensabile e il dicibile, nell’epoca post-moderna
è diventata sottilissima. Prima le persone
dicevano pochissimo di quello che pensavano e
avevano quella che si chiamava, perché adesso
è scomparsa, vita privata.
Adesso la privacy non esiste quasi più, esiste la
“pubblicy” che è il suo contrario,
l’esteriorizzazione l’estroflessione, la
condivisione di quasi tutto quello che uno
pensa, fa, dice; per cui la separazione fra
pensabile e dicibile è diventata molto più
ristretta rispetto al passato.
DISTURBI DEL PENSIERO
Classificati in:
• disturbi della FORMA
• disturbi del CONTENUTO
DISTURBI DELLA FORMA DEL PENSIERO
La forma del pensiero è il decorso, quindi per
esempio come le idee sono montate, ma prima
di tutto la velocità del pensiero, il ritmo del
pensiero.
 Tachipsichismo - pensiero molto
veloce, persone che pensano molto
velocemente, in linea di massimo
corrisponde una situazione di logorrea
dal punto di vista verbale.
Nel tachipsichismo si susseguono velocemente contenuti
relativi legati tra di loro a volte in maniera corretta, a volte
in maniera un po’ superficiale; i legami associativi nel
tachipsichismo possono essere normali, si tratta soltanto di
un pensiero veloce, oppure un pensiero veloce con dei nessi
associativi un po’ scadenti, come avviene per esempio nella
fase della mania.
Nella mania avviene una accelerazione del ritmo ideativo
,un’accelerazione del decorso del pensiero e vi è una
compromissione dei nessi associativi; non solo il paziente
pensa e parla molto rapidamente, dice un sacco di cose ma
spesso monta le idee in un modo del tutto alterato, nel
pensiero del paziente maniacale, affetto da mania, ha
un’elevazione patologica del tono dell’umore.
Questi soggetti spessissimo hanno tachipsichismo e
all’interno del tachipsichismo hanno un danneggiamento
dei nessi associativi che non avvengono più attraverso
legami logico-razionali, ma attraverso legami di
continuità, contiguità e assonanza.
 Bradipsichismo - corrisponde a un
decorso lento e faticoso, impoverito sia
di legami associativi che di idee. È come
se la mente stentasse a creare
associazioni, il pensiero diventa
essenziale, una, due ,tre idee al
massimo e quindi il pensiero è scarno,
 povero, poco articolato poco
strutturato.
Riscontriamo il bradipsichismo nella
depressione, nelle demenze, utilizzi di
droghe (l’eroina è bradipsichizzante),
nella stanchezza, nella sonnolenza il
bradipsichismo così come
l’ipoprosessia è una condizione
indispensabile per addormentarsi,
quindi almeno una volta al giorno noi
diventiamo bradipsichici.
La schizofrenia a sintomi negativi
può essere bradi psichica.
Sintomi negativi (negativo nel senso di segno – cioè il
deficit di una funzione) :sono quelli che derivano dall’esito
del collasso della riduzione dell’assenza di una certa
attività funzionale; quindi la a-logia che spesso si associa
al bradipsichismo è un sintomo negativo. Tutti i sintomi
negativi hanno l’alfa privativo: A-logia A-patia A-bulia A-
nedonia, cioè il venir meno di una funzione.
Allo stesso modo i sintomi positivi sono qualcosa in più; il
delirio è un sintomo positivo perché è un’ attività
psicopatologica che si aggiunge (segno +) al
funzionamento normale della mente.
Deliri, allucinazioni, sintomi catatonici sono tutti sintomi
positivi.
La categoria che non considerate mai è quella dei soggetti
con insufficienza mentale, tutti i soggetti con deficit
cognitivi sono bradipsichici, è inevitabile,e questa è una
categoria importante di ragazzi di bambini che poi
diventano adulti.
Come faccio a capire se un soggetto a 30/40/50 anni che ha
dei deficit cognitivi importanti è demente o insufficiente
mentale? Un deficit cognitivo in un adulto si chiama
insufficienza mentale se è comparso prima che venisse
completato lo sviluppo cognitivo che per definizione si
completa tra i 18 e i 20 anni, quindi anche se insorto a 16
anni è un’insufficienza mentale. Se insorge a 22 anni è una
demenza.
 Prolissità - non riuscire a far
sviluppare rapidamente il pensiero per
via di una quantità di dettagli, la
maggior parte inutili o poco rilevanti
poco significativi, che vengono inseriti
nel decorso del pensiero
appesantendolo e non consentendo di
arrivare alla conclusione.
DIFFERENZA TRA PROLISSITÀ E
LOGORREA
Il logorroico parla molto, ma può avere una
maniera abbastanza vivace e spigliata di
sviluppare il pensiero; il prolisso infila un
sacco di dettagli, informazioni
assolutamente inutili. Un logorroico può
essere prolisso, quasi tutti i prolissi sono
logorroici, non tutti i logorroici sono
prolissi. In genere facciamo caso alle
persone prolisse perché creano un pizzico
di inquietudine.
 Perseverazione: Persistenza di un
contenuto ideativo che si ripete in
maniera statica e monotona.
 Incoerenza: L’incoerenza è sempre
patologica, esprime un pensiero
particolarmente disturbato perché
significa assenza di connessione dei
contenuti ideativi che rendono il
decorso del pensiero frammentato.
 Blocco del pensiero - arresto
improvviso del decorso ideativo, anche
questo lo troviamo nella depressione
epiù facilmente nel pensiero psicotico-
schizofrenico. Il blocco del pensiero è
tipico del pensiero catatonico.
 Condensazione - fusione di idee
diverse in un unico concetto che risulta
strano o bizzarro; qui addirittura c’è
una patologia della sovrapposizione
della commistione di idee diverse tra
di loro.
 Iperinclusione - Infiltrazione di
contenuti incongrui bizzarri comunque
non pertinenti nel normale flusso
ideativo, cioè l’innesto di un
frammento dissociato dal resto
DISTURBI DEL CONTENUTO DEL PENSIERO
Occupano un posto importantissimo sia nella
psicopatologia sia nello studio dei sintomi, sia
in generale nella psichiatria clinica.

 Idea fobica: l’idea fobica è un disturbo
del pensiero, la fobia è un disturbo
d’ansia. L’idea fobica sarà un pensiero
collegato con una condizione temuta o
a una condizione legata a uno stato di
paura e il timore che l’idea fobica porta
con sé è che ciò che si teme possa
diventare realtà.
 Idea ossessiva: è la persistenza
avvertita come disturbante. Non tutte le
volte che un’idea persiste in maniera
protratta nella nostra mente noi siamo
in una condizione patologica.
Ci sono delle idee che persistono nella
nostra mente si reiterano e ci danno un
fastidio tremendo e delle idee che
persistono in maniera altrettanto
insistente e ci danno una gioia infinita.
L’ossessione è invece un pensiero che
invade la mente contro la mia volontà.
L’idea ossessiva ha i caratteri di andare
contro le richieste dell’ io, si dice che è
ego-distonica, cioè in contrasto con
l’io, non in sintonia con l’io. L’idea
prevalente invece è ego-sintonica.
CASO CLINICO: abbiamo visto una paziente di 81 anni
laureata in fisica nucleare che avevamo visitato 26 anni fa
per un disturbo ossessivo, per cui riferisce che in poco
tempo con la terapia era stata molto bene, adesso ritorna
nuovamente per un disturbo ossessivo che l’angoscia
moltissimo, c’è uno stato di sofferenza molto intenso legato
al fatto che lei da una parte teme di poter essere vista nuda
sul balcone, dall’altro ha questa immagine continua nella
mente come se lei già l’avesse potuto fare e diceva:” ho fatto
tutto il viaggio dal mio paese al suo studio con questa
immagine mia nuda sul balcone e la gente che mi vede”,
quindi con senso di mortificazione, vergogna e gravissimo
disaggio. Ecco questo è un esempio di idea ossessivo con
questa sorta di coercizione a pensare quell’ immagine che
poi mi da un disturbo mentale. In questo caso è un’idea
basata su una rappresentazione, la signora si è
rappresentata nella sua mente l’immagine di se stessa nuda
vista dalle persone. Le idee ossessive quasi mai sono legate
a fatti reali, alcune volte sì, ma possono essere svincolate
completamente da qualsiasi esperienza reale.
Nel momento in cui io pensi continuamente a
qualcosa che mi ha dato fastidio durante il
giorno non ho un disturbo ossessivo, ho
semplicemente un sintomo che scomparirà
domani o dopodomani che si chiama
rimuginazione. Questa attività si intensifica
nelle condizioni depressive, ansiose ma non è un
disturbo ossessivo.
Un disturbo ossessivo invece è una cosa che dura giorni,
settimane, mesi e anni ed è un disturbo che va curato e
nonostante intrinsecamente non sia uno dei disturbi più
gravi in psichiatria perché è un disturbo di aria nevrotica,
era classificato prima tra i disturbi d’ansia, dà livelli di
disaggio che certe volte sono altissimi, insopportabili che la
persona è come se perdesse la capacità di poter pensare
liberamente i propri pensieri che è una libertà inalienabile
negli esseri umani, dà un senso di costrizione, essere
obbligato a pensare a delle cose e non potersi liberare da
quei pensieri, condizionando anche le proprie azioni perché
il disturbo ossessivo spessissimo si collega con degli atti
compulsivi. Quando lo studieremo in disturbo ossessivo
vedremo che ha tre piedistalli: l’idea ossessiva, l’idea fobica
e spesso c’è anche l’atto compulsivo cioè fare qualcosa che
nella mente di queste persone dovrebbe servire a diminuire
l’ansia.
 Idea prevalente - è ego-sintonica. Può
occupare un ruolo centrale nella vita
psichica, ispirare comportamenti e
scelte. Ad esempio può essere alla base
di visioni religiose, ideologie politiche,
ideali sociali o anche ricerca scientifica,
persone che sono completamente
direzionate rispetto a quel tipo di
situazione di valore di ideale o di
progetto.
 Idea delirante - convincimento
assolutamente falso che non
corrisponde a niente di vero ma che la
persona ritiene assolutamente vera e
reale.
CASO CLINICO: una ragazza di 26 anni laureatasi in lingue
l’anno scorso, viene subito assunta dalla Ryanair come
hostess e già al momento della laurea aveva avuto uno
screzio psicotico, paranoideo e si era convinta che le
controllassero i telefoni che a Firenze dove aveva studiato
erano tutti d’accordo contro di lei ecc… aveva fatto una
terapia che era andata molto bene ed era rientrato tutto e
proprio in viaggio durante un rientro a Londra, dopo
diverse ore di servizio, comincia ad avere la sensazione che
tutti i pazienti si fossero messi d’accordo contro di lei e
quindi c’è purtroppo un secondo episodio nell’arco di meno
di un anno, una prognosi non tanto buona e la cosa un po’
difficile da gestire fu che lei continuava a essere convinta
che le sue affermazioni erano vere perché diceva:” siccome
io sono stata male durante questo volo, allora la Ryanair si
è accorta che stavo male e adesso mi controllano in tutti i
modi possibili attraverso il cellulare (ha cambiato tre volte
il cellulare) anche attraverso la televisione” e alla
domanda: “come ti sei accorta che ti controllano attraverso
la televisione” risponde: “perché l’altro giorno un canale si
è cambiato da solo senza che nessuno avesse usato il
telecomando, questa è la prova che mi stanno
controllando”. Quindi un disturbo persecutorio strutturato,
allargato che non critica minimamente ,tra l’altro lei arriva
dopo circa due mesi di farmaci, senza alcuna risposta alla
terapia con una totale mancanza di critica e anche un
totale aspetto depressivo perché è stata diverso tempo a
piangere per il fatto che i genitori non le credono, cosa
niente affatto vera perché i genitori sembrano proprio
darle l’impressione di accettare quello che lei dice senza
mettere in discussione niente di quello che lei dice, come è
giusto fare in queste situazioni quando non c’è neanche una
parvenza di critica è inutile aggredire il delirio e
contraddire il paziente perché lo si fa chiudere a riccio
dandogli una sofferenza maggiore. Lei piangeva e si
addolorava nonostante i genitori facciano il massimo per
sostenerla. Il secondo episodio non è mai casuale. Se lo
stress intervenisse sarebbe una con-causa.
Qui c’è un’interruzione con la realtà perché l’evidenza del
mondo non viene più riconosciutacome tale, per altro
assurda. Con la terapia giusta recupererà,però il secondo
episodio significa che probabilmente ci sarà un terzo quindi
bisogna fare una terapia piuttosto lunga e quanto deve
durare una terapia psicotica nessuno lo può attualmente
dire. Quindi l’idea delirante è un convincimento
patologico ed erroneo che non ha alcun riscontro con
la realtà quindi è un’idea falsa che viene considerata
vera nonostante l’evidenza e il buon senso dimostrino
il contrario; quindi il delirio contraddice non solo
l’evidenza ma anche il senso comune delle cose, non risente
dell’esperienza e non viene in alcun modo criticata. Quindi
anche se in qualche maniera dimostri completamente che
quello che sta dicendo la persona non corrisponde al vero
questo non serve a modificare il punto di vista della
persona che delira.
LE IDEE DELIRANTI COSTRUISCONO I DELIRI,
quindi il delirio è un insieme di idee deliranti.
Quindi dal punto di vista psicopatologico il
delirio è un disturbo del contenuto del
pensiero.
DELIRIO: Convincimento patologico, fortemente
radicato, non suscettibile di critica, non
condiviso con dalla cultura di appartenenza.
I deliri si classificano in tanti modi possibili ma
quello più classico è la classificazione
tematica, cioè in base all’argomento sul quale
si basa il delirio.
CLASSIFICAZIONE DEI DELIRI
- deliri di persecuzione
- deliri di grandezza
- deliri depressivi
Ciascuna di queste categorie si può sotto
classificare in una serie di tematiche più
specifiche.
DELIRI DI PERSECUZIONE
o persecutori propriamente detti,
o di nocumento
o di veneficio
o di riferimento che ci sono delle cose nella
realtà esterna che non hanno alcun collegamento
con me che in realtà, a mio parere, sono collegate
a me.
CASO CLINICO: “Un simpatico paziente di Cefalù, un
avvocato non più esercitante la professione e assiduo
consumatore di cannabis, scendeva giù in piazza nel paese
dicendo di non potere stare più di qualche minuto perché
immediatamente tutti i suoi compaesani si facevano dei
segnali (toccandosi il naso o la faccia ecc..)volti a dire che
lui fosse omosessuale. Questo è un delirio persecutorio di
riferimento, lui riferiva dei gesti magari volontari o
assolutamente casuali a pensiero, preconcetto come se
volessero scambiarsi l’idea che lui fosse omosessuale.
o persecutori di influenzamento
L’influenzamento è sempre su base persecutoria
quindi il paziente si sente influenzato o dal
pensiero di altre persone o da forze estranee o da
radiazioni o da elettromagnetismo o da antenne o
da apparecchi di telecomunicazione e quindi c’è
qualche agente esterno umano o tecnologico che
 interferisce e influenza o il loro pensiero o il loro
corpo o i loro movimenti.
o di rivendicazione e di querela
Questi soggetti mettono in moto dei meccanismi
di denuncia, processi. A un certo punto non si
capisce più se i fatti che loro denunciano abbiano
anche una piccola parte di realtà e di veridicità o
è tutto frutto di una mente alterata in senso
delirante.
DELIRI DI GRANDEZZA
Si verificano nella mania, occasionalmente li
possiamo trovare nella schizofrenia ma
specificamente solo i deliri caratteristici delle
condizioni maniacali, quindi disturbo bipolare
fase di mania.
o di onnipotenza
o megalomanico
o mistico religioso
o inventorio
o genealogico
o riforma
DELIRI DEPRESSIVI
Sono tutti temi deliranti ci possiamo aspettare
nel corso di una depressione grave che così
diventa depressione psicotica o meglio una
depressione con sintomi psicotici
o ipocondriaco
o di rovina
o di colpa
o di indegnità
o di autoaccusa
o nichilistico o di negazione
Il delirio nichilistico è la percezione che qualche cosa che
riguarda il paziente non ci sia più. Nichilistico significa
annullamento, e si può manifestare o per via indiretta cioè
il paziente può dire: “sono convinto che il mio stomaco è di
pietra”, “sono convinto che il mio cuore non batte più”, voi
mi dite che batte ma in realtà non batte più; “ i miei
intestini sono diventati di vetro non funzionano più”; queste
sotto tutte forme di delirio di negazione o nichilistico. Può
negare parti della realtà, può dire che non esistono più
persone a lui care, posti che lui conosce. Una paziente con
delirio nichilistico mi diceva che “tutte le persone che io
conosco non esistono più e quelle che io vedo sono dei
fantocci che le sostituiscono”, come se si trovassero nel
palcoscenico e recitassero. È interessante dal punto di vista
psicopatologico questa esperienza perché è come se forme
gravissime di depressione portassero a sentire che la realtà
della vita non esiste più quindi ciò che è vitale e magari è a
me caro non esiste più, non ha più la caratteristica della
vita. La depressione quindi può stravolgere talmente tanto
il funzionamento mentale da farci mettere in discussione la
realtà della vita fino a arrivare al delirio di Cotard che per
fortuna è raro, sono esperienze depressive gravissime e
rarissime, “non esiste più niente in tutto l’universo”;
quindi esperienza depressiva massima colossale e globale
che si possa fare tanto è vero che si chiama delirio di
negazione cosmico, niente ha più il carattere della vita.
Questa è la depressione, la depressione è non percepire più
la vitalità; noi quando siamo un poco tristi siamo meno
vitali siamo meno propositivi siamo meno attivi ci
distacchiamo di pochissimo dalla vita, il depresso grave di
Cotard si distacca dalla vita al punto tale di mettere in
discussione tutta la vita di tutto l’universo.
E’difficile capirlo ma se partiamo da questo punto di vista
riusciamo a capire meglio cos’è la depressione come
esperienza psicopatologica.
Il Delirio di rovina, soprattutto quando è legato al delirio
di colpa e al delirio di indegnità, può essere alla base di
comportamenti drammatici. Con una certa frequenza
sentiamo notizie dai mass media riguardanti un paziente
depresso che ha ucciso la famiglia e si è ucciso. Perché le
persone depresse fanno queste cose? Se ti vuoi suicidare
perché uccidi la tua famiglia? Il paziente depresso pensa
di dover salvare la propria famiglia attraverso la morte,
pensano di doverli salvare perché nella loro mente c’è
l’idea di rovina inemendabile, il delirio di rovina porta a
pensare che anche i tuoi cari siano allo stesso modo
rovinati per sempre e senza speranza, allora è meglio che
li ammazzi, così li sottraggo a un futuro insopportabile.
Il delirio di rovina è gravissimo, è una condizione
depressiva gravissima non trattata o mal trattata perchè
questi soggetti sono curabili.
AFFETTIVITÀ
E’ una funzione particolarmente implicata nelle
altre funzioni della mente.
La funzione affettiva interviene nella
stragrande maggioranza delle attività psichiche
e anzi, interviene nella maggior parte delle
esperienze di vita, in quanto l’affettività è
essenzialmente quella funzione che consente di
dare un colore, una tonalità, una particolare
qualità interiore alle cose che facciamo.
Questa funzione viene compromessa in tutta
una serie di disturbi psichici, prima tra tutti il
disturbo depressivo. Il termine affettività, in
psicologia e psichiatria, ha una accezione più
ampia e onnicomprensiva rispetto a come
viene utilizzato abitualmente.
La sfera affettiva comprende tutta una serie di
operazioni mentali, nel linguaggio comune
affetto e affettività sono correlate ad un
significato positivo, mentre in psichiatria
l’affettività può anche essere collegata a
significato negativo, comprendendo anche
odio, rabbia, risentimento, rancore, antipatia,
ecc…
La sfera degli affetti contribuisce a
caratterizzare ogni essere umano, le
differenze tra le persone sono nel loro
bagaglio affettivo, nella loro modalità di
vivere la dimensione affettiva.
Il modo di essere di una persona parte dalle
caratteristiche della sua personalità, dalle sue
relazioni, la spinta alla vita, l’amore, il
desiderio, la spinta all’azione. Tutto questo
parte dalla vita istintuale e influenza anche il
mondo del pensiero, i giudizi e i valori. Le
aspirazioni, gli ideali e i progetti sono una
sintesi tra la funzione del pensiero e quella
dell’affettività (l’ideale è un pensiero permeato
di affettività).
Normalmente, le esperienze emotive rientrano
nella funzione affettiva, negli animali inferiori i
comportamenti emotivi sono istintivi, ma
godono di un minimo grado di libertà,
soprattutto nei mammiferi superiori.
Negli essere umani, poiché fra lo stimolo
ambientale e il comportamento che ne deriva
intervengono i processi cognitivi, le risposte
emotive sono meno automatiche, in quanto
non è lo stimolo in sé ma l’interpretazione o
valutazione cognitiva di esso che spesso
provoca le emozioni.
LIVELLI DI AZIONE DELLE EMOZIONI
- fisiologico: l’emozione consiste in
cambiamenti relativi a processi
biochimici, ad esempio nell’aumento
della frequenza cardiaca (dove
interviene il Sistema Nervoso
Autonomo).
- espressivo: l’emozione è rappresentata
da cambiamenti fondamentali
riconoscibili nella persona, come
l’espressione facciale, la postura, la
mimica, la posizione del corpo.
- cognitivo: lo stato emotivo è
rappresentato da cambiamenti
nell’esperienza o consapevolezza
soggettiva della situazione. Quindi,
l’emozione agisce anche nella
valutazione di ciò che sta accadendo,
nel significato che attribuiamo
all’esperienza.
Sono state individuate sei emozioni
fondamentali o di base:
- positive: amore, gioia, sorpresa
- negative: rabbia, tristezza, paura.
Da qualche tempo si valuta un’altra emozione
basica, che forse può essere considerata la
prima emozione strutturata che attraversa il
bambino piccolo, ossia la vergogna.
Darwin si occupò molto di emozioni, nel 1872 pubblicò un
libro dal titolo “L’espressione delle emozioni nell’uomo e
negli animali” nel quale descriveva in dettaglio le
espressioni facciali delle emozioni negli essere umani e
negli animali. In particolare, ipotizzò che: le espressioni
facciali delle emozioni negli esseri umani erano innate e
non apprese, esse erano universali, presenti in tutte le razze
dell’umanità, esse traggono origine dalle espressioni
facciali degli animali
La capacità di provare emozioni ed esprimerle
(e il modo in cui si esprimono), di modularle,
controllarle e amplificarle, l’intensità e la
qualità di quelle provate abitualmente, sono in
rapporto alla specificità individuale della vita
psichica ed affettiva ed all’organizzazione
generale della personalità. → (ognuno esprime
le proprie emozioni in base alle caratteristiche
del proprio modo di essere e della propria
individualità).
Sentimento: raggiunge livelli meno violenti
dell’emozione, ma ha una durata maggiore nel
tempo. È in correlazione con la spinta
motivazionale che orienta il comportamento
affettivo e le relazioni interpersonali, investito
di affettività in relazione maggiore o minore.
I sentimenti si orientano verso oggetti o
situazioni esterne e a partenza dalla realtà
corporea (sensoriali, localizzati, vitali) →
sentimento di gioia, di benessere, di equilibro.
Possono essere in rapporto al senso di
benessere e alla vitalità dell’uomo.

Passione: espressione dei movimenti affettivi,
intensa e molto duratura. Condivide, quindi,
alcuni aspetti delle emozioni (intensità) e dei
sentimenti (durata). Rappresenta il grado più
elevato di coinvolgimento affettivo verso un
oggetto che risulta costantemente al centro
della propria vita affettiva.
Umore: diretto riflesso della tonalità affettiva
in un determinato momento. È, quindi, la
sintesi di tutte le componenti affettive che
esistono nella vita mentale in quella
determinata situazione. L’umore dipende da un
insieme di fenomeni complessi psichici e
somatici, dai quali dipendono molte
caratteristiche della vita psichica (rapidità di
pensiero, iniziativa ed attenzione) . Può essere
spontaneo o in rapporto agli eventi.
DISTURBI DELL’AFFETTIVITÀ
ANSIA
È il fenomeno più diffuso, più presente,
sintomo ubiquitario presente nella stragrande
maggioranza delle patologie psichiatriche.
E’ un disturbo centrale della sfera affettiva:
sentimento di apprensione ed inquietudine
per la rappresentazione di un pericolo
(reale o immaginario, oggettivo o soggettivo),
anticipato negli effetti (vissuto come
potenziale minaccia); L’ansia è il timore di
qualcosa che ha la possibilità di accadere.
L’ansia si basa su una previsione negativa,
un’aspettativa che chiama in causa anche
aspetti cognitivi.
Di solito l’ansioso fa un grande errore
cognitivo, dal quale dipendono la maggior
parte dei suoi dolori psichici, cioè scambia il
concetto di possibilità con il concetto di
probabilità: l’ansioso, nella sua mente, rende
altamente probabile ciò che è solo
lontanamente possibile, e questo gli provoca
sofferenza. La cosa più probabile, in genere, è
anche la più semplice. Quando siamo di fronte a
qualcosa che non riusciamo a spiegare, la
spiegazione consiste nell’evenienza più
semplice, più frequente e più probabile.
L’ansia è anche un’esperienza fisiologica
della vita, non è sempre connessa ad un
perturbamento della vita mentale. La capacità
di provare ansia fa parte dell’essere umano, è
tipicamente umano, l’animale, infatti, non
prova ansia, ma paura (esperienza che si prova
quando si è di fronte al pericolo).
DIMENSIONI DELL’ANSIA
- ansia fisiologica: tutti gli essere umani
provano ansia qualche volta nella vita,
senza avere un disturbo mentale
- ansia come sintomo, che rientra nei
disturbi dell’affettività (è il principale
per frequenza e diffusione)
- disturbi d’ansia: rientra nell’elenco
delle patologie del DSM 5 (può essere
generalizzato, da attacchi di panico,
sociale, da fobie specifiche…)
PARAMETRI DI DISTINZIONE TRA ANSIA
FISIOLOGICA E PATOLOGICA
- intensità: l’ansia patologica diventa
molto forte, creando un disagio
soggettivo notevole, o addirittura
danneggia la performance del paziente,
interferendo con i processi cognitivi,
vuol dire che ha raggiunto livelli tali che
può essere considerata disfunzionale
- durata: giorni o settimane
- discrepanza tra la motivazione
dell’ansia e la reazione
- capacità di determinare un danno alla
condotta della persona
DEPRESSIONE
può essere intesa come tristezza fisiologica
(non correlata ad un disturbo psichico), come
sintomo, e depressione come disturbo
(simile, quindi, all’ansia). E’ un abbassamento
del tono dell’umore, una tristezza intensa, che
si accompagna a diminuzione di iniziativa e del
livello di partecipazione all’ambiente. E’
un’esperienza affettiva comune, stato d’animo
proprio dell’essere umano in rapporto al senso
delle proprie limitazioni (ansia), e
all’esperienza della perdita (diretta o indiretta)
o al timore della perdita.
Depressione e perdita sono sempre in forte
relazione. Quando la depressione assume delle
connotazioni cliniche, la maggior parte dei
sintomi di un quadro depressivo riguardano
sensazioni di perdita, il depresso perde
l’umore, l’appetito, il sonno, la vitalità, la gioia
di vivere, l’iniziativa, la motivazione, la
passione e la partecipazione, la voglia di vivere
(atti suicidari e autolesionistici).
L’intensità e la durata segnano il limite tra
normale/fisiologica, e transitoria/patologica.
IPERTIMIA
Euforia spinta e immotivata, gaiezza e
sentimento di benessere, ottimismo sfrenato ed
irrazionale. Si accompagna ad eccitamento
psicomotorio. Potrebbe essere una fase
concludente o che precede una sindrome
maniacale, tenendo conto che ci sono soggetti
che hanno una struttura psichica
tendenzialmente ipertimica.
APATIA
Completo distacco emotivo con incapacità di
partecipazione affettiva, assenza di
sentimenti piacevoli o spiacevoli.
Un soggetto apatico non prova coinvolgimento,
la sua energia affettiva non riesce a colorare gli
eventi della vita né positivamente né
negativamente. Si ritrova nella depressione,
nella schizofrenia.
DISFORIA
Irritabilità dell’umore ed aumento delle
risposte emotive anche per stimoli pochi
significativi. Tutto ciò permette che il soggetto
disforico passi facilmente dal riso al pianto,
dalla gaiezza all’irritazione e alla rabbia. E’,
quindi, irritabile ma anche instabile, perché
modifica facilmente lo stato emotivo in base
alle sollecitazioni dell’ambiente.
E’ un grado superiore rispetto alla labilità
affettiva. E’ frequente negli stati maniacali e
ipomaniacali.
LABILITÀ AFFETTIVA
Particolare instabilità e variabilità dell’umore
(richiama in parte la disforia), che muta
rapidamente e senza ragioni sufficienti,
passando dalla gioia alla tristezza.
IPOCONDRIA
Oltre ad essere un disturbo, è anche un
sintomo, definito come uno stato di
polarizzazione affettiva ed ideativa sul
timore di ammalarsi. Si accompagna ad
amplificazione di sintomi e segni somatici. Il
paziente rivolge in maniera particolarmente
orientata, duratura e protratta la propria
attenzione su banali sintomi somatici,
sviluppando un atteggiamento emotivo di
particolare preoccupazione su di essi,
attivando una serie di ipotesi negative sul
significato e sul collegamento che possono
avere con una malattia più o meno grave. Il
soggetto può richiedere spesso rassicurazioni
ai sanitari, con esami, test, analisi, soprattutto
se c’è una componente ossessiva importante, in
quanto può tendere verso l’ansia, la
depressione o l’ossessività; oppure
evita/rinvia per paura della diagnosi infausta
che potrebbe presentarsi.
AMBIVALENZA AFFETTIVA
È la coesistenza di sentimenti opposti nei
confronti di una stessa persona o
situazione. Fa parte della natura umana, ed è
sempre presente. Una delle più evidenti
condizioni di ambivalenza si ritrova nella
gratitudine. I Gesuiti hanno inventato la frase
“perché mi fai del male? Forse che ti ho fatto del
bene?”, per indicare come la gratitudine, non
raramente, comporta per chi l’ha ricevuta un
peso molto forte, a volte insostenibile, perché si
sente in obbligo di contraccambiare, con un
groviglio di emozioni e pensieri complesso.
In ambito patologico, l’ambivalenza è qualcosa
di più corposo e intenso. Facendo riferimento
alla schizofrenia, il prof cita lo psichiatra
svizzero Eugen Bleuler, che oltre ad aver
inventato il termine schizofrenia, ha
individuato quelli che erano i core symptoms, i
sintomi centrali del disturbo schizofrenico,
nei quali rientra appunto l’ambivalenza
affettiva, dove si ha un contrasto più stridente
tra sentimenti opposti che cozzano tra di loro,
anche nell’immediato.
STUPORE EMOZIONALE
Indifferenza affettiva determinata da
un’incapacità di adattamento ad una situazione
particolarmente stressante. Potrebbe
presentarsi in un paziente del pronto soccorso,
che non risponde alle condizioni ambientali, e
può accompagnarsi a mutacismo. Può essere,
probabilmente, una reazione ad un trauma
(se non ci sono cause organiche identificabili, si
risolve con completo recupero nell’arco di poco
tempo), ad un lutto (in questo caso la prognosi
è buona), o ad una condizione catatoniforme
(potrebbe svilupparsi in una patologia più
complicata).

SENTIMENTO DI PERDITA/ASSENZA DI
SENTIMENTI
Sensazione di svuotamento con la quale il
paziente avverte il progressivo impoverimento
della sua vita affettiva. Si verifica
frequentemente nei depressi gravi e in alcuni
soggetti con disturbo schizofrenico, dove il
soggetto non prova più sentimenti particolari,
tranne questa percezione dolorosa di non
avere più sentimenti. Nella psicopatologia
classica prende il nome di “siderazione
affettiva”.
Inadeguatezza affettiva – incongruità –
dissociazione: sono differenti gradi di uno
stesso sintomo che corrisponde alla
discordanza tra stato affettivo e agenti esterni.
(quando il paziente parla di qualcosa di
doloroso che lo coinvolge in prima persona
ridendo).
NUOVE DIPENDENZE
Le nuove dipendenze sono comparse in tempi
recenti, ma esistono aspetti comuni tra
dipendenze tradizionali e nuove.
Le nuove dipendenze, prima ancora che
riguardare un problema clinico o una serie di
questioni culturali e sociali, segnalano una
forte perturbazioni del rapporto con gli oggetti
che popolano il nostro mondo. Il rapporto con
gli oggetti sta profondamente cambiando,
facendo riferimento alla cannabis, alla cocaina,
all’eroina, all’alcool, ai social network.
Si possono definire:
 Dipendenze funzionali: sono cose di
cui abbiamo necessità per stare bene e
sopravvivere: acqua, cibo, sonno,
ossigeno.
 Dipendenza regressiva: dipendenza
nei confronti dei genitori, in quanto le
colpe della propria vita sono gli errori
dei genitori. Spesso sconfina nella
controdipendenza: sono i genitori la
colpa di tutti i problemi e degli
insuccessi della vita, che senza di loro
sarebbe stata meravigliosa. Queste
sono due facce della stessa medaglia.
 Dipendenza maturativa: quella che
esiste tra docente e discente, tra
genitori e figli dove c’è il buon senso di
avvisare se non si rientra a casa.
 Dipendenza patologica: dipendenza
da un oggetto che assume connotazioni
patologiche. In una condizione di
dipendenza patologica non è più il
soggetto a regolare il rapporto con
l’oggetto, ma è l’oggetto che lo regola,
cioè l’oggetto esercita un potere sulla
mente della persona, sul suo
comportamento, ed è la persona stessa
che gli permette di acquisire questo
potere, di farlo entrare nella sua mente
(paragone con il cavallo di Troia).
Addiction: qualche studioso lo considera
sinonimo di dipendenza, mentre ci sono
studiosi che lo correlano a forme di dipendenza
comportamentale, cioè non correlate alla
dipendenza fisica e che non creano forme di
astinenza vera e propria. Il termine deriva dal
latino “addictus”, e venina utilizzato
all’inizio del Medioevo, perché nel diritto
romano questa parola indicava la
condizione giuridica e legale di un debitore
che non era riuscito a onorare il debito, il
debitore inadempiente diventava schiavo
del creditore.
Tutto questo, riferito al periodo attuale,
evidenzia il fatto che l’uomo è schiavo
dell’oggetto che gli crea dipendenza.
L’uomo moderno, però, si ritrova sempre in un
ambiente, in un’economia relazionale, dove è
sempre portato a contrarre piccoli debiti o a
fare piccoli crediti, e questo si basa sul fatto che
anche nelle relazioni affettive, o di lavoro,
interpersonali, nulla è gratis.
Le dipendenze patologiche possono essere
considerate tra le patologie più
rappresentative della nostra epoca, e
sicuramente quelle che permettono di cogliere
in modo più preciso, attraverso il dato
fisiopatologico e il disagio specifico che esse
esprimono, il modo in cui mutamenti sociali e
culturali attuali possono influenzare il
funzionamento psichico, individuale e spiega la comparsa di movimenti stereotipati
collettivo. Studiando le dipendenze
patologiche, si può comprendere come le
grandi le trasformazioni sociali intense,
importanti e significative modificano il
funzionamento della nostra mente.
CATEGORIE DI NUOVE DIPENDENZE
- dipendenze senza sostanze
- dipendenze comportamentali
- new addiction
- dipendenze da oggetti
- dipendenze da situazioni
- dipendenze da esperienze
L’area del cervello che possiamo considerare
come il centro edonico, cioè l’area cerebrale
che processa, elabora, tutte le stimolazioni
capaci di provocare piacere, è costituita da
Area Ventrale Tegmentale, Nucleo
Accumbens e da tutte le proiezioni alla
corteccia prefrontale, e regola l’equilibrio del
piacere in ogni essere umano. Se quest’area
funziona bene, l’uomo è in grado di raccogliere
piacere in maniera sana ed equilibrata dalla
maggior parte delle cose che sono in grado di
determinarlo. Tutto questo è la principale
molla dell’uomo, poiché tutto quello che l’uomo
fa durante la vita è la ricerca del piacere e
l’allontanamento dal dolore; questa zona
garantisce l’equilibrio esistenziale in rapporto
agli orientamenti che si sviluppano durante la
vita.
Nel cervello di un soggetto che consuma
eroina, sebbene quest’ultima si distribuisca nel
midollo spinale e nel tronco encefalico, nel
nucleo caudato, nel talamo, rimane anche
diffusa nell’encefalo, ed è sempre presente
nelle aree che controllano l’equilibrio del
piacere (AVT, nucleo accumbens).
Anche la cocaina ha lo stesso comportamento,
ha una distribuzione meno estesa nel cervello,
tuttavia interessa sempre i recettori dell’AVT e
nucleo accumbens. In particolare, si
distribuisce anche nel nucleo caudato, il che
molto precisi, ritmati e ripetitivi (mangiarsi le
unghia, soffiarsi il naso) in soggetti che fanno
un uso cronico di cocaina, che spesso sfuggono
al loro controllo.
Anche l’alcool rientra tra queste sostanze, esso
ha anche un’azione specifica sul globo pallido,
ma attraverso le proiezioni sull’area edonica,
va comunque ad influenzarla. Lo stesso fa la
nicotina.
Quindi, non esiste sostanza, oggetto o
esperienza capace di dare piacere che non vada
ad interessare i centri dell’equilibrio edonico,
poiché viene attivata la produzione di
dopamina in queste porzioni, essendo questa il
neuromediatore delle esperienze piacevoli.
Sicuramente la comparsa della dipendenza ha a
che fare con la specifica produzione di
dopamina in questi centri.
DIPENDENZA E ADOLESCENZA
Nell’adolescenza, il nucleo accumbens è
particolarmente sensibile agli stimoli
additivi che determinano la produzione di una
grande quantità di dopamina. Quindi,
l’adolescente, a causa di ciò, reagisce in
maniera molto vivace e molto intensa agli
stimoli che provocano piacere.
Il nucleo accumbens è un’area cruciale nel
cervello dell’adolescente, dove è più
sviluppato che nell’adulto, e si sviluppa
ancora di più nella deprivazione di sonno, che è
anche questa una condizione molto frequente
negli adolescenti contemporanei. Tutto questo,
unito anche all’utilizzo di dispositivi tecnologici
prima di dormire (un uso di un’ora e mezza
riduce del 25% la melatonina, portando a
dormire male), aumenta la reattività del nucleo
accumbens e in generale dell’area del piacere,
favorendo così l’utilizzo di sostanze additivi
nell’adolescente. Questo spiega, anche, perché
le dipendenze patologiche si sviluppano
principalmente nell’adolescenza.
Un’altra spiegazione neurobiologica riguarda la
corteccia frontale. Differentemente dal nucleo
accumbens, nell’adolescente la corteccia
orbito-frontale, area cerebrale che determina la
discriminazione del significato delle
esperienze, e quindi la capacità di ponderare
le scelte, di regolare i comportamenti edonici,
è ancora immatura. La regolazione avviene
poiché quest’area aiuta a formulare delle
previsioni nello spazio e nel tempo sulle
conseguenze delle nostre azioni, aiutandoci a
capire cosa succederà dopo una determinata
azione, capendo se è opportuno agire o meno.
Quindi, l’adolescente è sottoposto ad una
pressione edonica molto forte, a fronte di
una minima capacità di inibire lo stimolo, di
regolare il comportamento.
In questo processo le femmine sono
avvantaggiate, perché il cervello femminile
diviene adulto con circa 2 anni di vantaggio
rispetto ai maschi, grazie agli estrogeni e al
progesterone, che stimolano i fattori trofici e
favoriscono così la neurogenesi.
Se la sfera dell’area limbica (amigdala, AVT,
nucleo accumbens) è sottoposta ad una
pressione molto elevata, a fronte di una
scarsa capacità della corteccia frontale di
inibire e regolare il comportamento,
aumenta la probabilità che l’adolescente
vada incontro a Risk Behaviours,
comportamenti a rischio, poiché il driver è
più forte del controller.
Se invece, il controller (l’area frontale) è in
grado di esercitare una maggiore regolazione
sul driver (stimolazioni), l’adolescente è più
incline a Protective Behaviours, cioè a
comportamenti che lo proteggono, fa quindi
esperienze senza rischiare oltre un certo limite
di sicurezza.
In questi aspetti appena descritti, impulsività e
compulsività giocano ruoli ben precisi.
La dimensione impulsiva ha un ruolo
importante nei disturbi del comportamento
alimentare, nelle dipendenze da tecnologie,
abuso di droghe e sostanze, comportamenti di
autolesionismo, e gioco d’azzardo.
Entrambi i termini fanno riferimento a reazioni
a “corto circuito”, ma si possono differenziare.
Il soggetto impulsivo è spinto nella sua azione
rapida dalla necessità di raggiungere il
piacere nel tempo più rapido possibile, non
riesce a trattenersi, ha troppa voglia di arrivare
al dunque. Egli, attraverso i suoi
comportamenti, vuole raggiungere
rapidamente il piacere, la soddisfazione e la
gratificazione.
Il soggetto compulsivo (come un soggetto che
si lava continuamente le mani) compie le sue
azioni con lo scopo di evitare il dolore e la
sofferenza. Lo fa anche per scaricare la
tensione psichica, cedendo a compiere
un’azione che dentro di sé sa essere
completamente assurda, ma se non lo fa si
sente male.
CARATTERI DELL’ADDICTION
- Trauma: è stato dimostrato che una
gran parte di soggetti che diventano
dipendenti sono coloro che sono stati
traumatizzati, e che la comparsa della
dipendenza è un modo disfunzionale
con il quale un soggetto cerca di
riparare una precedente esperienza
traumatica. Esiste, quindi, una stretta
correlazione tra trauma e dipendenza.
Questo rapporto ha una serie di
mediatori, come la dissociazione.
- Dissociazione: una buona parte di
soggetti che hanno disturbi dissociativi
gravi hanno all’anamnesi delle
 esperienze traumatiche. Il disturbo
dissociativo dell’identità, cioè le
personalità multiple, nel 90-95% dei
casi ha all’anamnesi dei traumi sessuali
precoci. Spesso, un soggetto che
reitera un comportamento di
dipendenza, pur sapendo che fa
male, che è dannoso, che gli creerà
dei problemi, lo fa perché la sua
mente in quel momento entra in una
condizione di tipo dissociativo,
quindi non è più capace di controllare i
suoi comportamenti. Quindi, in questo
caso, la dissociazione è funzionale alla
reiterazione del comportamento
additivo, è come se scattasse un
comportamento automatico che non
può essere regolato, e soltanto con una
grande forza di volontà, attenzione e
consapevolezza, si può frenare. Il
condizionamento di un comportamento
è così forte che, diventando ripetitivo,
crea un’abitudine. L’abitudine può
essere sia positiva (svegliarsi presto o
addormentarsi non troppo tardi) sia
negativa.
- Stress: molte forme di dipendenza,
indipendentemente dall’oggetto di
dipendenza, vengono ripetute non solo
per il meccanismo dissociativo, ma
anche perché la persona usa l’oggetto
additivo come una forma di autocura
dello stress.
- Impulsività: trattata in precedenza,
viene considerata un’alterazione della
volontà, in quanto è un volere troppo
rapido poiché ha un’alterazione della
dimensione del tempo e dell’esecuzione
dell’azione.
La volontà, normalmente, agisce nel seguente modo:
quando si deve decidere cosa fare, passano nella mente una
serie di possibilità (prospettazione), si valuta rapidamente
la loro capacità di darci piacere (attivazione area
limbica), ma anche quanto siano utili (attivazione
corteccia orbito-frontale). A questo segue la scelta,
dopodiché si mette in atto il comportamento (azione).
Quindi, le tre fasi sono: prospettazione, scelta e azione.
Nell’impulsività, l’azione volitiva, invece di passare per
queste fasi, viene messa immediatamente in atto, e ciò
potrebbe portare al pentimento. Facendo riferimento alla
mitologia greca, lì si ritrovano due personaggi, due fratelli,
Prometeo ed Epimetèo. Prometeo è colui che prima pensa e
poi agisce; Epimetèo è colui che prima agisce e dopo pensa,
infatti fece entrare Pandora nella sua casa, senza pensare
agli effetti negativi che ciò poteva determinare.
- Anedonia: incapacità di provare
piacere. Frequentemente assume
significati clinici negli adolescenti.
Questo perché il ragazzo
contemporaneo, normalmente, riceve
gratificazioni senza neppure averle
richieste o desiderate, quindi ha una
iposensibilizzazione edonica. A ciò
consegue il fatto che, se si è molto
gratificati nelle epoche precedenti della
vita, e quindi si è abituati a non
desiderare molto, l’asse edonico si
sposta verso le esperienze più estreme
dell’asse emotivo, provocando
attrazione verso le cose fuori canone,
che comportano un livello di rischio
molto alto, poiché si viene gratificati da
esperienze extra-ordinarie. Ciò spinge
al consumo di sostanze e a
comportamenti dipendenti.
- Alessitimia: mancanza di parole per
esprimere le emozioni. L’alessitimico
non solo non è in grado di esprimere
emozioni, ma non è neanche in grado di
discriminarle, di capirle, di
comprendere per quale emozione sta
male. Dell’emozione egli vive solo il
malessere somatico, ma non riesce a
capire le emozioni che stanno alla base.
Non capendole, non riesce neanche a
comunicarle, ma le trattiene, causando,
quindi, patologie psicosomatiche. Egli
non riesce a comprendere neanche le
emozioni degli altri, quindi è incapace
di provare empatia.
- Vergogna
- ADHD e disorganizzazione.
L’APPROCCIO DEGLI
ADOLESCENTI ALLE
 TECNOLOGIE DELLA
COMUNICAZIONE
INTRODUZIONE ALLA PROBLEMATICA
SOCIALE
La dipendenza degli adolescenti dai
dispositivi elettronici e da Internet è un
problema complesso e una realtà clinica già
importante, soprattutto in alcune aree
culturali.
In particolare nei paesi asiatici, come la Cina,
sono state eseguite molte ricerche sul tema e
sono sorti molti servizi psichiatrici dedicati alla
cura di dipendenze da smartphone.
Non si può escludere che la propensione della
Cina per le dipendenze tecnologiche sia legata
al rapido e tumultuoso sviluppo economico e
sociale (da feudale a capitalistico avanzato in
pochi decenni), privo di fasi graduali e
intermedie (ad esempio non si è passati
attraverso l’uso del telefono fisso, bensì si è
diffuso immediatamente il cellulare).
Le fasi intermedie sembrano essere in
qualche modo fattori protettivi nei confronti
di comportamenti disfunzionali legati alle
tecnologie.
L’innovazione tecnologica si evolve così
rapidamente, nell’arco di pochi anni, che gli
adolescenti (altamente predisposti alle
dipendenze in virtù delle loro caratteristiche
psico-neurobiologiche) sono la fascia di età su
cui questa innovazione impatta maggiormente,
e che sperimenta per prima l’uso innovativo di
alcuni dispositivi.
I giovani divengono così i depositari della
nuova cultura e innovazione tecnologica,
insegnandola soltanto successivamente agli
adulti.
Ciò comporta una inversione della relazione
di apprendimento adulti/adolescenti: l’adulto
si trova ad imparare dal ragazzino o dal
bambino, evenienza mai avvenuta nella storia
dell’uomo.
Un bambino che nasce nel 2018 sembra infatti
avere una predisposizione straordinaria all’uso
e all’apprendimento dei dispositivi tecnologici,
anche se molto piccolo, come se già il cervello
fosse incline a rendere l’esperienza tecno-
mediata più facile e rapida, tramite
probabilmente modificazioni epigenetiche sul
DNA, trasmissibili di generazione in
generazione.
USI DELLE TECNOLOGIE
L’adolescente adopera le tecnologie a scopo:
- Ludico
- edonico: le tecnologie divengono uno
strumento per provare piacere e
gratificazione
- performante: si tenta di trarre il
massimo e migliorare sempre di più le
proprie capacità e le prestazioni che si
possono raggiungere attraverso
programmi e app.
- emozionale: l’uso di dispositivi è fonte
di emozione soprattutto nella vita di
relazione
- sensoriale: i dispositivi, grazie alla
crescita della multimedialità,
comportano una notevole gratificazione
sensoriale, per mezzo di immagini,
musica e video
- sperimentale: viene spinta al massimo
la possibilità di utilizzo di un dato
strumento.
IMPATTO DELLE TECNOLOGIE SUL
NARCISISMO
Le tecnologie (social, internet, smartphone)
hanno già abbondantemente modificato i nostri
comportamenti, la nostra vita relazionale ed
affettiva, così come la società in toto, e ignorare
questo aspetto significa non comprendere
appieno alcuni fenomeni sociali.
Molte ricerche hanno evidenziato che le
quote narcisistiche delle personalità degli
adolescenti di oggi non sono mai state così
alte. Ciò si correla con la perdita di capacità
empatiche, poiché il narcisismo sposta il
focus della relazione dal tu al me.
Più un individuo sviluppa la propria
personalità in senso narcisistico, più sarà
dunque carente in senso empatico.
IL NARCISISMO
Il narcisismo è una funzione della vita
mentale che ha a che fare con l’auto-stima e
la stima percepita dall’esterno.
Bisogna discriminare un narcisismo patologico
da un narcisismo sano e fisiologico.
Il narcisismo sano aiuta a vivere bene certe
situazioni della vita e costituisce una sorta di
bilancia. È presente infatti in ogni
individuoun’esigenza di gratificazione e
apprezzamento, entro certi limiti fisiologica e
adattiva.
Questa esigenza si deve associareperò alla
capacità di non abbattersi, non angosciarsi o
non sentirsi mortificati per una opinione
negativa o un parere negativo.
Il narcisismo patologico è invece una
condizione in cui si altera questo equilibrio: si
caratterizza per un eccessiva sensibilità, un
eccessivo bisogno di approvazione,
ammirazione, conferma e accettazione, e quindi
una vulnerabilità e una debolezza.
L’apparente sicurezza di sé, tipica del
narcisista, rappresenta infatti soltanto di una
forma di compenso, tanto che quandoegli viene
abbandonato, disconfermato omortificato,
entra in profonda crisi, denunciando la
debolezza alla base ela precarietà di questo
assetto.
Gli strumenti tecnologici amplificano il
narcisismo patologico, facilitando una
esibizione continua del sé estetico (profili
costituiti da centinaia di selfie, in cui si mette in
mostra la propria ortoressia o vigoressia, o il
proprio cibo) o del sé verbale (continui post
in cui vengono espressi i propri pensieri),
eliminando la distinzione tra pubblico e
privato.
IMPATTO DELLE TECNOLOGIE
SULL’EMPATIA
Un eccesso di narcisismo va a deperimento
delle quote empatiche: il narcisista non dà agli
altri il giusto valore, considerazione ed
attenzione, perché è concentrato su di sé e sui
suoi problemi.
L’empatia è la capacità di comprendere la
posizione emotiva dell’altro, facendo lo
sforzo di mettersi nei panni dell’altro e di
guardare la realtà come la guarda l’altro,
per poi ritornare al proprio punto di vista
soggettivo, senza restare “ingarbugliato” nei
problemi emotivi e nella prospettiva
dell’altro.
Il narcisismo sposta il focus dell’attenzione dal
tu al me.
Molte ricerche hanno mostrato l’impatto della
tecnologia sull’empatia e quindi sulle relazioni
(sebbene sia difficile e complesso cercare di
leggere la realtà del presente in senso critico,
poiché spesso manca la distanza sufficiente):
1) Miller Mc Pherson ha confrontato l’idea di
amicizia del 1985 con quella del 2004, ed è
emerso che:
- gli adolescenti hanno un minor numero di
persone con cui poter parlare, e un numero di
confidenti inferiore di circa un terzo rispetto ai
loro coetanei di vent’anni prima.
- Si è inoltre triplicata la frazione di chi non ha
nessuno con cui parlare di questioni
importanti.
La “civiltà della comunicazione” ha in realtà
serie difficoltà a comunicare.
2) Larry Rosen sostiene che: “se si feriscono i
sentimenti di qualcuno senza poterne vedere la
sua reazione, tipicamente come nelle relazioni
online, si perderanno abbastanza informazioni
per comprendere ciò che è accaduto, per
chiedere scusa e per mettere in atto qualche
altra azione compensatoria”.
Inevitabilmente le informazioni su mimica,
postura, corpo, psicomotricità verranno
perse, perché le comunicazioni online non
permettono di trasmettere tutto il vissuto
emotivo come nella comunicazione vis- a vis.
Una parte fondamentale del messaggio
viene perduta e ciò genera fraintendimenti e
misunderstandings.
3) Nella sua opera “Alone together”, Sherry
Turkle, prima psicoanalista al mondo negli
anni 90 ad occuparsi degli studi sulla psicologia
della comunicazione online e sulle dipendenze
tecnologiche, riporta che: “L’aumento della
sensazione di isolamento (che molti in questi
anni riferiscono di provare) potrebbe essere
connesso alla facilità e velocità con cui si
possono postare informazioni personali, aspetto
che può facilitare l’invio deresponsabilizzato di
informazioni dannose”.
Si può comunicare troppo facilmente, in
maniera troppo disinvolta e in modo troppo
rapido e semplificato.
Non sempre la complessità dell’umano può
essere ben rappresentata da comunicazioni
rapide, immediate e semplificate.
La semplificazione è facilitata da questi
dispositivi e si trasferisce dal mondo online alla
realtà, divenendo un aspetto comportamentale,
relazionale, sociale e anche politico.
Ciò che si comincia a fare nella comunicazione
online, non rimane confinato nella realtà
virtuale, ma si trasferisce nella realtà,
contaminando anche le relazioni tra le persone.
In conclusione l’empatia si sviluppa dalle
esperienze di comunicazione
interpersonale faccia a faccia e tramite la
frequentazione di altre persone empatiche,
elemento che permette di cogliere il valore,
l’importanza e la ricchezza dell’esperienza
empatica.
Come dimostrato da queste ricerche, la
riduzione delle esperienze faccia a faccia a
favore di quelle sui social riduce le quote
empatiche, la capacità di empatizzare e di
entrare realmente in contatto con la gente.
Se non si ha nessuno a cui sentirsi “legati” e
non “connessi” (Baumann,importante sociologo
e critico della civiltà liquida, assumeva che si
scambiano facilmente legami con connessioni) si
potrebbe essere tentati dall’essere indifferenti
nei confronti degli altri o molto poco
interessati a loro.
Questa potrebbe essere un’ulteriore causa del
calo delle quote empatiche e aumento delle
quote narcisistiche.
CONSEGUENZE DI UN ECCESSIVO USO DI
INTERNET: CORRELAZIONE CON SINTOMI
AUTISTICI
Gli utilizzatori di internet mostrano:
-Ridotta abilità nel comunicare efficacemente
-Carenza di intelligenza emotiva: non
rendersi conto delle emozioni e dei problemi
emotivi propri e dell’altro (fondamentale
qualità del medico per relazionarsi col pz)
-Ridotta abilità di interpretare le espressioni
facciali
Molte ricerche indicano inoltre che gli
utilizzatori di internet immersivi (che ne fanno
un uso per molte ore al giorno, in maniera
continuativa e costante) hanno un vero e
proprio deficit nelle fasi precoci della
elaborazione dei volti e dell’interpretazione
delle espressioni facciali, momento fondante
l’empatia.
Questa compromissione sembra essere
associata, oltre una certa soglia, a uno spettro
di disturbi che includono la psicopatia e
l’autismo:
- Il soggetto autistico non ha percezione
dell’altro e non può entrare in sintonia emotiva
con l’altro.
- Il soggetto psicopatico, evoluzione peggiore
del disturbo antisociale, può mettere in atto
comportamenti violenti e aggressivi nei
confronti dell’altro, senza entrare
minimamente in risonanza emotiva con lui.
Non gliene importa niente di creare sofferenza
nell’altro, perché questa sofferenza non la
avverte.
Molte ricerche mostrano la correlazione tra uso
di tecnologie e sintomi autistici:
1) Nell’opera “Cambiamento mentale”, Susan
Greenfield, neuropsicologa inglese, afferma
che “sebbene l’autismo sia una patologia
diagnosticata nei primi due anni di vita, e
sebbene non sia possibile ricondurlo all’uso
di tecnologie, possiamo affermare che l’uso
molto intenso di social network potrebbe
comunque sviluppare tratti simil-autistici,
come per esempio l’evitamento del contatto
oculare”.
Le tecnologie non sono dunque causa di
autismo, ma in soggetti che li adoperano
precocemente (9-11 mesi), prima ancora di
avere imparato a camminare o a parlare, si
manifestano cambiamenti nello sviluppo e
nella configurazione delle aree cerebrali (che si
plasmano sulle esperienze, in particolare quelle
precoci) in maniera peraltro innaturalmente
rapida, nell’arco della stessa generazione,
mentre in passato ci volevano ere geologiche
perché avvenissero modificazioni così
importanti, in grado di stravolgere il
comportamento umano.
Il bambino ha infatti un bombardamento
sensoriale precoce da parte di un dispositivo
ricco di stimoli (è colorato, vivace, proietta
delle immagini e dei suoni), primo elemento di
modificazione cerebrale.
L’elemento più importante è però
l’empowerment tecnologico precoce: un
bambino di un anno, prendendo in mano uno
smartphone e riuscendo ad utilizzarlo e a
capire come funziona, ha la percezione di una
potenza tecnologica personale inadeguata e
sproporzionata rispetto alla sua evoluzione
mentale; il dispositivo gli dà l’impressione di
poter entrare liberamente in una
dimensionedove ben presto potrà fare tutto
quello che vuole, senza limiti, e confini e
controllo. Tramite la tecnologia si possono fare
migliaia di corse diverse, dalle più belle alle più
brutte, dalle più edificanti alle più scandalose,
dalle più utili alle più insulse, senza limiti e
regolamentazioni.
(I genitori peraltro spesso si compiacciono
molto del fatto che il bambino sia incuriosito e
impari in fretta ad usare i dispositivi
tecnologici, incoraggiandolo).
2) Waldman, professore alla Cornell
University, ha studiato invece le possibili
associazioni tra l’uso della tecnologia e il
tardivo sviluppo di tratti
autistici,concludendo che in particolare vi è
una correlazione con il guardare precocemente
la tv.
Se questo fosse un fattore di rischio, si può
ipotizzare che anche il mondo dello schermo di
internet, e altri tipi di schermi, potrebbero
rivelare un impatto significativo.
Da tutti questi dati, la conclusione è che la
cultura tecnologica va verso il
potenziamento di tratti autistici e verso il
collasso dell’empatia, la capacità che è più
potentemente in grado di cementare gruppi
umani, con impatto sociale importante.
EFFETTO DELLE TECNOLOGIE SULLA
CORTECCIA FRONTALE
La prolungata e precoce esposizione a schermi
e display potrebbe rappresentare, come già
detto, un attivatore ambientale di tratti dello
spettro autistico (d’altronde i tassi di diagnosi
di disturbi dello spettro autistico sono
rapidamente aumentati nel corso degli ultimi
20 anni) in particolare attraverso una
ipoattivazione della corteccia frontale. a cui
può concorrere la stimolazione sensoriale
precoce.
Il contatto precoce con i display, e la
stimolazione sensoriale precoce che ne deriva,
va infatti a depotenziare l’attività di controllo e
regolazione della corteccia frontale.
L’esperienza mentale di un bimbo che si
confronta con la narrazione di fiabe, che
devono essere rappresentate mentalmente
(poiesi autonoma delle immagini) è ben
diversa dall’esposizione a un video, che
comporta una stimolazione sensoriale
estremamente superiore.
L’ipofrontalismo contribuirebbe a sua volta a
determinare quella mentalità in cui il
sensoriale prevarica sul cognitivo e nulla ha più
“significato”.
Studi di neuroimaging hanno dimostrato che
le funzioni di controllo esecutivo della corteccia
frontale sono strettamente correlate ai sintomi
di IAD (internet addiction disorder).
In particolare, quando i soggetti si ingaggiano
nella loro attività preferenziale su internet,
questa sembra maggiormente in grado di
disconnettere il loro controllo frontale, con
massimo rischio di dipendenza e di possibilità
di reiterazione e ripetizione dell’esperienza
(che può essere l’information overload, cioè la
ricerca compulsiva di informazioni politiche,
giornalistiche o meteorologiche, o il gioco
d’azzardo su internet, o la pornografia).
Quindi ognuno ha una propria attività
preferenziale che svolge su internet, ed è
proprio quella maggiormente capace di
indurre debolezza del controllo frontale,
con massimo rischio di dipendenza.
Ciò interferisce con la memoria di lavoro e il
decision making.
Inoltrele alterazioni che si determinano nella
dipendenza da internet sono le stesse che si
verificano nella gran parte di forme di
dipendenza: in particolare
- diminuzione del volume corteccia
prefrontale
- aumento di volume dello striato ventrale.
Trasferendo queste modificazioni sul piano
psichico, si osserva che:
- L’istantaneità della comunicazione privilegia
l’agire sul pensare.
- La comunicazione facilitata dai supporti
tecnologici, mentre si permea fortemente di
elementi emozionali (siamo diventati voraci di
emozioni) si svincola dal criterio della
responsabilità e dell’etica. Prevale l’emozione
(sensorialità) sulla sfera cognitiva e sul
significato morale dell’azione (corteccia
prefrontale).
Anche la sfera cognitiva del pensare, elaborare
e acquisire informazioni sembra essere
danneggiata: gli adolescenti di oggi sono
immersi in un mondo ricco di stimolazioni
cognitive, ed entrano in rapporto con una
quantità di concetti, testi, parole e pensieri
enormemente elevata rispetto al passato. Ma
comunque la competenza semantica (la
conoscenza delle parole, la capacità di capirne
il significato e di usarle a proposito) è in crollo
in tutto l’Occidente.
Questo perché
1) è stata danneggiata la capacità di
elaborare
2) troppi stimoli significa nessuno stimolo
efficace e in grado di catturare l’attenzione.
Troppi stimoli significa restare sempre in
superficie, mentre pochi stimoli si
approfondiscono di più.
Le lettura dei testi su internet infatti si basa
sulla lettura delle prime 3 righe, e poi la
tendenza a muovere lo sguardo in direzione
obliqua, saltando da informazione a
informazione.
EFFETTI PEDIATRICI DELL’OVERLOAD
L’associazione dei pediatri degli USA ha svolto
una ricerca che ha dimostrato che:
- Il 36% di bambini a meno di 1 anno
ha familiarità con uno schermo
touch (quindi anche con una sensazione tattile
diversa dai tasti dello schermo non touch).
- Il 33% a 1 anno
Bauman definisce per questo “nati
liquidi” i bambini della generazione
touch, cioè dal 2005 in poi.
Gli effetti dell’abuso delle tecnologie in età
pediatrica si distinguono in:
- FISICI (mediati dall’alterazione del
sistema nervoso autonomo)
 tachicardia
 aumento del tasso di
colesterolo
 emicrania
 irrequietezza
 insonnia (molti bimbi arrivano
in classe alle elementari con
 evidente debito di sonno per
l’abitudine a usare dispositivi
tecnologici prima di
addormentarsi
 diminuzione dell’appetito
- PSICHICI
 riduzione degli intervalli di
attenzione
 irrequietezza
 senso di frustrazione
 diminuzione dei livelli
motivazionali
 deficit di apprendimento
(correlato anche ai troppi
stimoli: quando si sapevano
meno cose, le si sapeva meglio)
IMPATTO SULLA MEMORIA E CERVELLO
MULTITASKING
Nella civiltà a flusso di informazione continuo
non è solo la percezione del mondo che cambia,
ma, nel dover gestire migliaia di dati in più,
anche l’organizzazione mnestica del nostro
cervello e la sua capacità associativa vengono
fortemente modificate.
A fronte di una illimitata capacità di
memorizzazione dei dispositivi tecnologici,
cambia infattianche la nostra capacità di
archiviare nuove memorie e di ricordare le
cose che dovremmo ricordare: si tende a
ricordare tutto, anche i dettagli più
insignificanti, perdendo il criterio della
gerarchia delle informazioni e rischiando infine
di non ricordare nulla.
Il cervello multitasker (abituato a fare tante
cose contemporaneamente, anche grazie
all’ausilio di dispositivi tecnologici) ha difficoltà
a concentrarsi, difficoltà a riconoscere la
gerarchia delle informazioni, con aumento dei
livelli di stress.
Difatti una porzione di cervello agisce come
“torre di controllo” aiutando a concentrarsi e a
stabilire le priorità, mentre le parti più
primitive, arcaiche e grossolane, che invece
elaborano suoni e visioni (tipici stimoli
digitali), vanno a disattivare la torre di
controllo, chiedendo di distogliere l’attenzione
ogni volta che vengono stimolate,
bombardandola incessantemente.
Come Clifford Nass sottolinea, l’aspetto più
preoccupante è che non ci riesce a sbarazzare
delle proprie tendenze multistasking anche
quando non si fa multitasking; anche a
computer spento persiste la difficoltà a
concentrarsi (rimarcando la tipica modalità di
portare fuori dalla rete un comportamento
tipico della rete).
Le esperienze di una significativa frazione di
gente sono sempre più frammentate, come se si
tendesse a perdere la visione di insieme.
ELEMENTI PSICOPEDAGOGICI DI RISCHIO
ADDITIVO
I fattori di rischio per le dipendenze in
epoca attuale, di cui sono certamente le
patologie emergenti sono:
1. Insistenza su aspetti concreti,
materiali e pragmatici: al contrario vi
è necessità di ideali, progetti, simboli, di
trovare il senso profondo delle cose,
che vada al di là della vita pratica e
della contingenza e che dia significato
al resto.
2. Enfasi posta sulla relazione
competitiva e antagonista
3. Esperienze precoci di perdita,
trascuratezza, separazione e
abbandono, negligenza affettiva:
episodi più frequenti nelle classi medio-
alte (in cui genitori troppo impegnati
affidano i propri figli a nonne, baby
sitter, televisione, computer).
4. Registro pedagogico di tipo tutto o
nulla: difficoltà del genitore nel
comprendere su quale linea si deve
assestare e regolare
Oggi fare il genitore è molto più difficile
rispetto al passato: il genitore si trova in un
territorio sconosciuto senza modelli o punti di
riferimento, senza continuità col passato (i
modelli dei padri, a cui nel passato le
generazioni si sono riferite per educare i propri
figli, sono inadeguati alla società attuale:
l’educazione nevrotizzante dei nostri nonni
non può essere presa come modello dai nostri
genitori, perché troppo anacronistica coi nostri
tempi e i problemi dei nostri giorni).
Quindi i genitori dovrebbero essere preparati
con corsi, dovrebbero leggere, informarsi,
consigliarsi ed essere seguiti nella loro
funzione genitoriale.
Si è inoltre rotto il patto di collaborazione e
fiducia tra le agenzie educative, con esiti
degradanti per la società.
5. Discontinuità e oscillazione nella
relazione pedagogica: Il genitore tipo
del mondo occidentale è disorientato,
confuso e sfiduciato e ha difficoltà nel
reperire e stabilire degli obiettivi
valoriali su cui vale la pena impegnarsi
nel progetto educativo, su cui fondare il
proprio insegnamento di costanza e
coerenza e il proprio lavoro relazionale
e affettivo col figlio (“cosa vale la pena
che io insegni a mio figlio?”). Per cui si
impegna nelle cose concrete, senza
sapere che valori trasmettergli.
Questo comporta discontinuità: un
giorno si è più gratificanti, il giorno
dopo più severi e autoritari, senza una
linea da seguire.
6. Propensione alla gratificazione
immediata e incondizionata:i genitori,
per porre rimedio all’assenza nel
contesto familiare, realizzano forme
inefficaci di compenso, cercando di
accontentare sempre e il più possibile i
figli, con diminuzione della capacità di
provare piacere in loro.
7. Scomparsa del padre e 9. Discrasia
depotenziamento della sua funzione
regolatoria, anche simbolica: non solo
quindi scomparsa fisica, ma anche
scomparsa di un soggetto in grado di
tramandare valori e cultura.
Non si vive più in una società
patrilineare e regolata da gerarchie
precise, sicure e verticali (“si fa così
perché lo dice il nonno”:
comportamento che permette di
costruire un modello, se pur sbagliato,
di cultura e di tradizioni del passato che
vale la pena di tramandare).
Al contrario oggi il trasferimento di
informazioni e l’apprendimento
avvengono per via orizzontale, pair to
pair (tra pari) : ha più valore per un
adolescente ciò che dice internet,
rispetto a ciò che dice il padre.
Il potere di persuasione dei pari è
sempre stato rilevante almeno quanto
quello dei genitori, ma oggi questo tipo
di gerarchia è completamente
scompaginato rispetto a prima.
Con la perdita del valore della figura
paterna che, se pur non esente da
criticità o abusi, dava certezze e
garantiva un funzionamento sociale, si
spiegano molti episodi di violenza e
contestazione (es. nei confronti
dell’insegnante, del professore o del
medico che un tempo erano come vice-
padri).
L’implicazione più importante è quindi
l’orizzontalizzazione della maggior
parte dei rapporti: insegnante-
studente, medico-pz, sacerdote-fedele.
Il grado di confidenza raggiunto era
impensabile 20-30 anni fa, e questo
aspetto è esasperato su internet, dove
ruoli sociali e differenze culturali e
sociali non valgono più e siamo tutti in
un mare di omogeneità e orizzontalità.
8. Condizioni psicologiche di eccitazione
permanente: viviamo in una società
molto attivante e sensorializzante, già
dalle prime fasi della vita
tra un desiderio
continuamente attivo e
l’insoddisfazione non eliminabile: non
siamo una società facilmente
appagabile, e appena realizziamo un
 desiderio, pensiamo subito al prossimo
oggetto da desiderare, secondo il
modello capitalistico e della cultura
pop.
10. Atmosfera culturale di crisi
immanente e di emergenza
quotidiana.
11. Dimensione temporale convulsa,
sincopata e accelerata e prevalenza
della istantaneità esperienziale:
anche nelle relazioni umane, che
iniziano molto rapidamente e vengono
rapidamente consumate, come oggetti,
merci ed esperienze.
12. Dimensione spaziale eterotopica,
dilatata, delocalizzata, mediante il
digitale.
13. Virtualizzazione spinta delle
esperienze e dei rapporti: in
particolare della sessualità umana
(sesso high-tech, sex robot)
LIMITI, RESPONSABILITA’ ED ETICA AI TEMPI
DEL DIGITALE
L’adolescenza è il fisiologico periodo della
trasgressione, momento importante per la
crescita, l’autonomizzazione e l’esperienza di
sé. Trasgredire è un fatto normale in
adolescenza, e bisognerebbe diffidare di un
adolescente non trasgressivo e quiescente.
L’adolescente è tale perché tramite atti di
opposizione, resistenza e trasgressione si
mette contro gli adulti: ciò gli permette di
reinventarsi, costruire la sua identità,
separandosi dall’identità infantile che i suoi
genitori gli hanno costruito, fino a divenire lui
stesso adulto, cioè colui che è responsabile.
Responsabilità = response-ability: capacità di
rispondere delle azioni che si fanno, assumendo
su di sé il complesso di conseguenze che
normalmente discendono dall’azione umana.
L’adulto è colui che ha quindi consapevolezza e
accetta di prendere su di sé il peso della
trasgressione.
La trasgressione di per sé non è dunque un atto
patologico, ma lo diventa in modo significativo
quando non è più riconosciuta come tale, cioè
quando viene meno la percezione e il concetto
di trasgressione stessa.
Oggi l’adolescente mette in atto comportamenti
dannosi, che vanno oltre il limite della
sicurezza ragionevole e consentito, senza
vivere neanche la consapevolezza psicologica
di trasgredire, perché “tutto è concesso”: viene
così meno l’aspetto costruttivo e funzionale
della trasgressione, che viene “normalizzata”,
divenendo comportamento sociale abituale e
normale.
Venendo meno la trasgressione, viene meno
anche il processo di adultizzazione, cioè
dell’accettazione del rischio e del peso che la
trasgressione porta con sé (di punizione, di
farsi del male ecc).
Le civiltà si sono sempre basate sugli interdetti,
che invece ad oggi vengono meno, mentre al
bambino che comincia il suo percorso di
autonomia deve essere ben presente e chiara la
percezione di quello che si deve e che non si
deve fare, il limite oltre cui non è consentito
andare.
La civiltà del nostro tempo si dice essere
“libera”, ma la libertà senza il senso del limite
non ha più senso, diviene libertà vigilata, o
libertà per alcuni e danno per altri
Libertà, limite e responsabilità devono
svilupparsi in maniera armoniosa in una
società che voglia progredire senza
discrasie.
Siamo diventati sempre più voraci di una
libertà senza limiti, ma sempre più incapaci di
assunzione di responsabilità, cioè della
capacità di pensare (corteccia frontale) alle
conseguenze delle nostre scelte.
CONCLUSIONI
Kant (Antropologia Pragmatica): “Si dice
dell’uomo che egli ama appassionatamente
certe cose (il bere, il gioco, la caccia), o le odi,
ma queste diverse inclinazioni non si
chiamano propriamente passioni, ma sono
modi differenti di semplice passività
(soggiacere agli aspetti negativi di una
passione), propri della facoltà di desiderare;
per questo le passioni non vanno classificate
in base agli oggetti, ma secondo il principio
dell’uso buono o cattivo che gli uomini fanno
della propria libertà nelle condizioni di
indipendenza (l’uso disfunzionale di una
passione può far soccombere completamente il
sentimento della propria libertà, fino ad essere
imprigionati nella reiterazione di un
comportamento negativo per la propria vita).
Natoli ne “Il buon uso del mondo”, commenta
Kant stesso e riflette sul tipo di relazione che,
nell’ambito del problema delle dipendenze, si
crea tra soggetto e oggetto: l’uso buono degli
oggetti del mondo deve comprendere passione
e desiderio, ma anche libertà, senso del limite e
responsabilità.
“ Ritengo che per un’emancipazione della
passività, per divenire davvero liberi, sia
necessario – per quanto possibile, praticare
una nuova forma di ascesi, che non sia
rinuncia alla godibilità e alla bellezza delle
cose e del mondo, ma semplicemente
discernimento, la giusta riserva di coscienza
per distinguere ciò che davvero ci serve da
ciò che ci asserve.
E’ una pausa nella concitazione del fare, un
coraggioso scrollarsi di dosso l’inedia del
non fare, per divenire appieno padroni di noi
stessi e del nostro agire”.
Quindi uno stile di vita sano e distaccato dalle
cose del mondo non è una reale rinunzia, ma
tutto il contrario: permette di discernere il
limite tra le cose che aiutano ad avere una vita
buona e un buon uso del mondo, e le cose che
producono il contrario, rendendoci schiavi di
un comportamento che non si riesce più a
regolare e controllare.
PSICOFARMACOLOGIA
In psichiatria esistono 4 classi di farmaci:
- Ansiolitici
- Antidepressivi
- Antipsicotici
- Stabilizzanti dell’umore
ANSIOLITICI
BENZODIAZEPINE (BDZ)
Sono i farmaci più usati al mondo, i più
auto-prescritti, i più usati a scopo
autolesivo e suicidario inutilmente perché hanno
una tossicità bassissima, a meno di commistione con alcol o
con altri farmaci. In psichiatria si parla di: tentato
suicidio, quando la persona non aveva realmente la
volontà di uccidersi; si tratta di “una scena”, una
comunicazione disfunzionale, piuttosto che una reale
intenzione di morire, e cela l’esigenza di richiamare
l’attenzione su di sé: può quindi essere effettuato con le
benzodiazepine; mancato suicidio, quando la persona
aveva realmente la volontà di uccidersi, ma non ci è
riuscita per un disguido o un imprevisto non calcolato.
CLASSIFICAZIONE DELLE BDZ
In base all’emivita:
1) Emivita lunga: Diazepam
2) Emivita media: Lorazepam (“Tavor”),
Bromazepam(“Lexotan”) Alprazolam
(Xanax)
3) Emivita breve : Brotizolam, Triazolam
4) Emivita brevissima (di poche ore)
L’emivita di una BDZ serve a stabilire la
posologia. Per quelle a emivita lunga si potrà
fare una monodose; a emivita media si faranno
più dosi al giorno.
Questa distinzione è fondamentale per soggetti
a metabolismo estremamente rallentato.
Se in questi soggetti si reitera la prescrizione
di una BDZ ad emivita lunga, in pochi giorni
questa darà accumulo ed aumento
esponenziale della probabilità che si
verifichino effetti avversi.
In base all’eliminazione:
1) Epatica: per mezzo di
glicuronoconiugazione: useremo questi
farmaci in pz nefropatici;
2) Renale: farmaci usabili in pz
epatopatici.
EFFETTI TERAPEUTICI
- ansiolitico
- sedativo
- ipnoinducente
 - miorilassante o detensivo
- anticonvulsivante
- anestetico: in pre anestesia o pratiche
chirurgiche brevi come gastroscopia o
endoscopia: ad es il Midazolam ev, che
si caratterizza per effetto anestetico a
insorgenza e cessazione rapida, e
effetto amnestico.
Gli effetti sedativo, ipnoinducente
miorilassante possono essere sia terapeutici,
sia indesiderati (collaterali) in relazione alla
condizione clinica del paziente e alle sue
esigenze.
L’effetto miorilassante come effetto
collaterale sarà manifestato dal paziente come
una eccessiva astenia.
Gli anziani sono i soggetti più sensibili
all’effetto sedativo, ipnoinducente e tempo.
miorilassante in senso collaterale; questi
effetti si manifestano più per BDZ a emivita
lunga o lunghissima, somministrate in dosi
ripetute.
Per questo motivo nell’anziano è opportuno
non usare farmaci a emivita lunga o
lunghissima.
Non è raro inoltre trovarsi di fronte a un
anziano che usi BDZ da tanti anni per
autoprescrizione e senza alcun controllo
medico, senza più manifestare effetti
terapeutici (se non placebo), né collaterali.
MECCANISMO DI AZIONE
Sono pro-gabaergici: agiscono cioè sul
recettore GABA stimolandolo.
Il GABA è un neurotrasmettitore inibitore , per
cui stimolando il suo recettore si andrà a
interferire negativamente sugli altri circuiti
recettoriali, diminuendo l’intensità della
neurotrasmissione generalizzata. In questo
modo si spiegano gli effetti terapeutici
aspecifici e generalizzati.
Esistono due tipi di recettori del GABA:
• GABA A: recettore canale per Cl-, con
effetto iperpolarizzante sul neurone;
• GABA B: per Ca+ e K+ (ndr:
metabotropici associati a proteine Gi che
come effetto finale modulano i canali per
K+ e Ca+ con aumento delle correnti del
potassio uscenti e riduzione delle
correnti del Calcio entranti)
Il sito recettoriale per GABA si trova in un
complesso recettoriale che comprende anche il
o recettore per le BDZ. Questo regola l’apertura
dei canali per il Cl-.
EFFETTI COLLATERALI
• Fenomeni di accumulo
Le BDZ sono gli psicofarmaci più
maneggevoli e atossici.
Il conseguente rischio è che il paziente
impara ad usarli in modo disinvolto, si
abitua, ne trae vantaggio e decide di
fare da sé, con rischio di abuso nel
Il pz va informato che la terapia è a
scadenza (settimane o mesi) e non può
essere protratta
• Associazione BDZ-alcool
Entrambe le sostanze potenziano
reciprocamente i propri effetti
deprimenti e sedativi sul SNC (l’alcol è
un farmaco deprimente il SNC: l’effetto
di simil-eccitazione ed euforia delle
prime fasi è legato all’inibizione dei
centri inibitori frontali, con promozione
di un comportamento più sociale e
relazionale). Si avrà un effetto sedativo
non solo psichico, ma generalizzato, con
rischio di depressione dei centri
respiratori e cardiocircolatori del
tronco encefalico.
Assumere alcol e BDZ in dosi discrete
aumenta il rischio di depressione e
insufficienza cardiorespiratoria.
• Dipendenza:
Il farmaco inoltre determina tolleranza
e dipendenza di grado lieve: infatti ci
vogliono circa 8 mesi a dosaggi molto
alti per avere una dipendenza pari a
quella che l’eroina crea alla terza
dose.
La crisi di astinenza inoltre si manifesta con un disagio
abbastanza sfumato, che si confonde spesso col riemergere
della patologia non più controllata dal farmaco (di contro
quella dell’eroina è estremamente dolorosa e
potenzialmente mortale).
Poiché però ci sono pazienti che si svincolano dal controllo
medico usando questi farmaci per lungo termine e non
riuscendo a liberarsene più, bisogna chiarificare tutti questi
aspetti e monitorare la situazione. Non tutte le BDZ sono
infine uguali nel loro potere additivo: il Lormetazepam
(“Minias”) ad esempio, è un farmaco molto efficace per
l’insonnia, molto prescritto dal medico curante, ma molto
additivo (per cui non viene più commercializzato in molti
paesi). Inoltre viene dato per gocce che hanno una
palatabilità particolare, tale da rendere molto appetibile
berle andando incontro ad iperdosaggio (“il pz beve
flaconi”).
ALTERNATIVA ALLE BDZ: “FARMACI Z”
Zolpidem (il più noto e adoperato, lo
“Stilnox”), Zopiclone e Zaleplon.
Sono farmaci non benzodiazepinici adoperati
come ipnoinduttori; hanno un’efficacia
leggermente inferiore come regolatori del
sonno e danno una dipendenza più leggera:
sono quindi un’alternativa buona, soprattutto
nei drug–naive patients (soggetti che non
hanno mai assunto psicofarmaci).
ANTIDEPRESSIVI
Sono farmaci sempre in aumento grazie alla
ricerca scientifica.
Attualmente si dividono in famiglie, in grado di
agire sui principali circuiti
neurotrasmettitoriali:
• Inibitori delle MAO (I-MAO):
i primi, scoperti durante il trattamento
della Tubercolosi (1950)
• TRICICLICI
• Atipici o di II generazione
• SSRI
• RIMA (inibitori reversibili delle MAO-
A)
• NASSA
• NARI
• SNRI
• DNRI
• Melatonergici (agenti sulla
Melatonina)
• Multimodali : gli ultimi (2016)
Ciascuna famiglia ha una specificità differente e
comporta effetti diversi in relazione al
neurotrasmettitore (Dopamina, Serotonina,
Noradrenalina, o multimodale) su cui agisce,
vantaggi e svantaggi rispetto alle altre.
Queste caratteristiche peculiari orienteranno la
scelta terapeutica.
INIBITORI DELLE MAO
I primi inibitori delle MAO sono stati scoperti
per caso, trattandosi di farmaci che curavano la
malattia tubercolare ma che avevano anche
una certa azione antidepressiva.
Col tempo si sono rivelati poco maneggevoli
per una serie di ragioni:
1. richiedono un periodo di washout di
parecchi mesi se è poi necessario
utilizzare altri farmaci antidepressivi;
2. è necessaria una dieta priva
dell’amina tiramina che è un
precursore dei neurotrasmettitori
mono-amminergici: in questo modo
evitiamo un loro sovraccarico sul
circolo, con eventuali crisi ipertensive,
determinato dal blocco della loro
degradazione e dall'introito di
precursori. La tiramina è contenuta in
insaccati, yogurt, birra...
Oggi questi farmaci sono utilizzati solo in rari
casi. L'unico farmaco reperibile in Italia è il
Parmodalin (n.c.), cioè un'associazione tra un
I-MAO (tranilcipromina) e un neurolettico poco
incisivo a basso dosaggio. Altri I-MAO sono
Fenelzina, Nialamide, Isocarbossazide: si
possono trovare in altri paesi europei ma non
in Italia.
TRICICLICI
 Imipramina
 Clorimipramina
 Amitriptilina
 Nortriptilina
MECCANISMO D'AZIONE
Bloccano il re-uptake dei
neurotrasmettitori; down regulation
recettoriale.
Gia negli anni '60 si resero disponibili i farmaci
triciclici che sono stati utilizzati per circa 20 -
25 anni prima dell'introduzione dei farmaci
serotoninergici (SSRI).
I triciclici sono farmaci antidepressivi ancora
qualche volta utilizzati, molto efficaci ma che
hanno il limite di essere poco selettivi. Hanno
infatti come bersaglio diverse aree del cervello
e diversi circuiti neurotrasmettitoriali e il loro
meccanismo d'azione non è rappresentato solo
dal blocco del re-uptake dei neurotrasmettitori,
ma hanno un'azione anche sul recettore
dell'acetilcolina.
Questo effetto anticolinergico è il principale
responsabile della maggior parte degli
effetti collaterali fastidiosi che questi farmaci
determinano e delle loro principali
controindicazioni.
Il blocco dell'acetilcolina si traduce in un
perturbamento del sistema nervoso
autonomo tramite un effetto parasimpatico-
litico e un potenziamento del ramo simpatico.
EFFETTI COLLATERALI ANTICOLINERGICI DEI
FARMACI TRICICLICI
L'acetilcolina è un neurotrasmettitore cognitivo:
l'ippocampo, area fondamentale nei processi di
memorizzazione, si avvale di cellule nervose di tipo
colinergico; quindi bloccare l'aceticolina significa andare
ad influenzare negativamente quei processi legati alla
funzione della memoria. (effetto più lieve nel giovane, più
evidente nell'anziano).
• Xerostomia: sensazione di bocca asciutta.
• Stipsi: l'effetto parasimpatico-litico porta
all'inibizione della muscolatura liscia
viscerale.
• Aumento della pressione endoculare
• Effetto tachicardizzante
• Tendenza alla ritenzione urinaria
CONTROINDICAZIONI AI FARMACI TRICICLICI
• Ipertrofia prostatica
• condizioni di stipsi croniche (megacolon,
ecc..)
• cardioaritmie
• glaucoma ad angolo chiuso
Sono condizioni relativamente frequenti
nell'anziano e, per questo, questi farmaci non si
sono rivelati molto maneggevoli e si è andati
alla ricerca di altri farmaci.
I triciclici si dividono in:
1) Prevalentemente serotoninergici:
Clorimipramina e Amitriptilina
2) Prevalentemente noradrenergici:
Nortriptilina e Imipramina
MECCANISMO D'AZIONE
A. Blocco del re-uptake presinaptico dei
neurotrasmettitori: azione sul
trasportatore della serotonina o
noradrenalina.
B. Down regulation presinaptica dei
recettori per il re-uptake
Non sono gli unici meccanismi ma sono quelli
maggiormente legati alle modificazioni a livello
cerebrale responsabili della comparsa
dell'effetto antidepressivo.
In realtà entrambe queste condizioni si
verificano quando utilizziamo un triciclico: è
interessante capire quale tra questi è quello
effettivamente incisivo.
Per un periodo di tempo si è ritenuto che il
principale meccanismo d'azione più
direttamente legato all'effetto antidepressivo
fosse il blocco del re-uptake del
neurotrasmetitore dallo spazio sinaptico al
terminale presinaptico. Si è visto che questo
meccanismo è abbastanza immediato, si
verifica in meno di 24h.
In realtà però l'effetto antidepressivo non
compare prima di 2-3 settimane: il paziente
assume un farmaco ed è destinato a rimanere
depresso per almeno 10-15 giorni, a volte
anche di più (questo è un limite di tutti i
farmaci antidepressivi, anche se questo tempo
si riduce nella terapia con gli SSRI).
Questo concetto ha messo in dubbio il legame
tra il blocco del re-uptake e l'effetto stesso del
farmaco.
Le ricerche hanno poi portato alla scoperta di
un secondo importante meccanismo d'azione:
la down regulation, cioè una diminuzione
della sensibilità recettoriale che, invece, in
corso di depressione è aumentata. I pazienti
depressi hanno infatti una up regulation di
questi recettori per il re-uptake.
Si è visto poi che questo meccanismo richiede
esattamente lo stesso tempo che intercorre tra
la prima somministrazione del farmaco e la
comparsa degli effetti terapeutici (2-3
settimane).
Questo ha portato a considerare la down
regulation recettoriale come meccanismo
d'azione responsabile dell'effetto del
farmaco.
EFFETTI COLLATERALI DEI TRICICLICI
• Anticolinergici: (vedi sopra)
• Antiistaminergici: come quando un
soggetto assume un antistaminico un
tipico effetto è la sonnolenza
(specialmente con i farmaci di vecchia
generazione). Poi sedazione e femminili.
ipotensione. Quando utilizziamo
farmaci che bloccano il recettore
dell'istamina (antiistaminici,
neurolettici...) l'effetto della
sonnolenza, paradossalmente, è
maggiore nel giovane! Questo perchè
il giovane ha una plasticità
recettoriale maggiore che rende il
recettore più sensibile all'effetto del
blocco. Nell'anziano il recettore è come
se fosse meno reattivo agli insulti
neurochimici esterni.
• Antiadrenergici: ipotensione
ortostatica, tachicardia riflessa,
vertigini. (più evidenti nell'anziano)
• Blocco del re-uptake della
noradrenalina a livello periferico:
tremori, disfunzioni sessuali,
tachicardia, aumento degli effetti
pressori delle amine
simpaticomimetiche.
Quindi i triciclici hanno una bassa
selettività anche se sono molto efficaci.
In particolare, l'Amitriptilina (Laroxyl) -
insieme alla Duloxetina (vedi SNRI sotto) - ha
un effetto sulle sindromi dolorose.
Possono agire su forme particolari di cefalea o
emicrania che non rispondo alle terapie
tradizionali o sindromi algiche di tipo
neuropatico, innalzando la soglia del dolore.
Un altro farmaco che agisce soprattutto sulle
cefalee farmaco resistenti è il Topiramato: è
un farmaco neurologico (anticonvulsivante,
antiepilettico) e psichiatrico (è uno
stabilizzante del tono dell'umore) e può essere
utilizzato nel disturbo bipolare.
SSRI - Inibitori selettivi del re-uptake della
serotonina
 Fluoxetina (Prozac) non veniva
commercializzato come antidepressivo
ma, in America soprattutto, veniva
prescritto come farmaco in grado di
trattare le condizioni di obesità
Poi si vide che in questi pazienti si
otteneva un effetto sull'umore che
portava ad assumere meno cibo: il buon
umore ti aiuta a seguire meglio una
dieta. Per questo fu utilizzato
inizialmente nei pazienti in sovrappeso
e solo dopo fu definito capostipite di
una classe di farmaci che comprende
anche: Fluvoxamina, Paroxetina,
Sertralina, Citalopram e Escitalopram.
L'effetto collaterale principale di
questi farmaci è la nausea, fastidiosa
ma raramente così intensa da dover
sospendere il trattamento. Di solito
scompare nell'arco di 2-3 giorni.
Nonostante la nausea, questi farmaci
determinano un aumento di peso
(tranne la Fluoxetina che fa
esattamente il contrario). Questo
effetto è maggiore con la Paroxetina,
ottimo farmaco antidepressivo.
  Fluvoxamina (Fevarin): molti autori
ritengono che sia l'SSRI con la
maggiore capacità antiossessiva.
Questo effetto ci fa capire perchè la
definizione "antidepressiva" utilizzata
per i triciclici, gli SSRI e altri farmaci, è
in realtà incompleta. Questi farmaci,
oltre a curare la depressione, agiscono
anche sul disturbo ossessivo (per il
quale rappresentano l'unico intervento
farmacologico possibile), sugli attacchi
di panico, sull'ansia generalizzata,
sulle fobie, sul disturbo post-
traumatico da stress, sulla depressione
post-psicotica.
 Sertralina (Zoloft): è forse il più
sicuro da un punto di vista
cardiologico, sperimentata in soggetti
nel post infarto immediato. E' anche un
farmaco relativamente dopaminergico,
agisce anche sulla dopamina ( come il
Bupropione, vedi sotto i DNRI ).
 Citalopram e Escitalopram, non
impegnano il citocromo p450. Questo
significa ridurre al minimo le
interazioni con altri farmaci,
fondamentale soprattutto negli
epatopatici e negli anziani che
assumono tanti farmaci. Tuttavia un
effetto collaterale può essere
l'aumento del tratto QTc, da
considerare soprattutto sopra i 470-
500, che può determinare eventi
aritmici come la torsione di punta.
Quindi, prima della somministrazione e
poi periodicamente, va effettuato un
tracciato elettrocardiografico con
richiesta del QTc. L'effetto sul QTc è
presente anche negli antipsicotici.
RIMA - inibitori delle MAO di seconda
generazione
1. Moclobemide (Aurorix)
2. Toloxatone
Differiscono dalle I-MAO degli anni '50 per due
aspetti:
• Sono inibitori delle MAO di tipo A:
quest'azione selettiva evita gli effetti
collaterali delle I-MAO e le restrizione
della dieta.
• Sono reversibili: il blocco enzimatico è
limitato nel tempo.
Questo ha reso i RIMA dei farmaci più sicuri ma
anche poco efficaci: oggi sono utilizzati
raramente o forse non sono più in commercio.
SNRI - (inibitori del re-uptake di serotonina e
noradrenalina)
1. Venlafaxina (Efexor, primo della
categoria a essere utilizzato)
2. Duloxetina (Cymbalta)
Sono i più utilizzati - insieme agli SSRI.
Sono duali perché agiscono sulla serotonina e
sulla noradrenalina.
Sulla Duloxetina abbiamo già detto che, come
l'Amitriptilina e il Topiramato, ha un
importante effetto sulle sindromi dolorose.
NASSA - Noradrenergic and specific
serotonergic antidepressant
• Mirtazapina (Remeron)
In realtà non sono per niente specifici: già un farmaco
che agisce "in maniera specifica" sulla serotonina non può
essere realmente specifico perchè so già che andrò a
modificare anche la noradrenalina. Anzi molti effetti degli
SSRI dipendono dalla modificazione successiva e
consequenziale a quella della serotonina sui circuiti
noradrenergici.
Se poi il farmaco agisce già direttamente sulla
noradrenalina la specificità si riduce ulteriormente.
La Mirtazapina è un farmaco interessante
perchè, oltre al discreto effetto antidepressivo,
ha 2 effetti che possono essere importanti:
1. Aumenta l'appetito: utile nei depressi
che rifiutano il cibo, che hanno disgusto
per l'alimentazione.
2. Effetto ipno-inducente: ci consente di
risparmiare l'ipnoinduttore
benzodiazepinico o farmaci Z.
NARI - Inibitori del re-uptake della
noradrenalina
• Reboxetina (Edronax)
Agire sulla noradrenalina significa determinare
un'azione antidepressiva che aumenta
l'iniziativa, la voglia di fare, l'attività
psicomotoria: la noradrenalina è un
neurotrasmettitore attivante.
DNRI - Inibitore del re-uptake della dopamina e
della noradrenalina
• Bupropione (Wellbutrin)
Per qualche anno non venne prescritto per la
depressione ma per il fumo di sigarette. Ha un
certo effetto nel creare disaffezione,
disassuefazione, disgusto per il fumo.
Può dare nausea come effetto collaterale.
Essendo un farmaco dopaminergico agisce sui
meccanismi del piacere; ricordiamo il
rapporto tra neurotrasmettitore - circuiti
dopaminergici - equilibrio edonico, di cui
abbiamo parlato precedentemente.
Sono molti gli psichiatri che utilizzano
questo farmaco nei pazienti che vengono da
un lungo periodo di uso di sostanze d'abuso,
fra tutte la cocaina. Il problema con questi
soggetti che decidono di smettere dopo tanti
anni di assunzione è che la cocaina non dialoga
col cervello in maniera soft ma si impone ad
esso.
Uno degli esperimenti più importanti su questo concetto è
quello condotto dalla ricercatrice americana Nora Volkow
su due gruppi di soggetti:
a. un gruppo di soggetti dipendenti dalla cocaina
b. un gruppo di soggetti non dipendenti da sostanze
d'abuso
A entrambi ha proposto delle immagini erotiche mentre
registrava le modificazioni di varie aree del cervello
attraverso delle tecniche di neuro-imaging.
Nei soggetti non dipendenti le immagini a forte coloritura
erotica determinavano comprensibilmente un aumento
della quantità di dopamina nei centri del piacere;
Nei soggetti dipendenti dalla cocaina le stesse immagini
non determinavano nessun incremento della dopamina
cerebrale. Non c'era una risposta edonica a delle immagini
che attraggono la maggior parte delle persone.
Da ciò si deduce che uno dei principali danni
determinati dalle droghe - oggi un po' sottovalutato - è
che si impongono al cervello come unica possibilità di
provare piacere.
Diventare dipendente non significa che acquisisco un
legame che non posso più rompere. Significa che da quel
momento in poi la droga fa terra bruciata di tutte le
possibilità edoniche. Il soggetto rinuncia a tutte le altre
forme di piacere, la droga avrà un effetto totalitario sulla
mente; potrò provare piacere solamente con la cocaina.
In termini terapeutici, quando un soggetto cocainomane si
disintossica ha un'altissima possibilità di ricadere perchè
nelle fasi successive, per periodi più o meno lunghi, si
troverà in un "deserto edonico", niente gli darà piacere.
Quindi la ricaduta non è provocata dalla crisi d'astinenza -
che con il giusto supporto e trattamento può essere
superata - ma dalla condizione di desertificazione edonica.
In queste situazioni di depressione anedonica post-
cocainica (o post-tossica in generale), il Bupropione può
essere utile a ripristinare un tono edonico più favorevole.
MELATONERGICI - NDDI
• Agomelatina (Thymanax)
E' l'unico antidepressivo che agisce, oltre che
sulla serotonina, anche sulla melatonina.
Però si è visto che l'azione più utile è quella sul
sonno, essendo un regolatore delle sinapsi
melatonergiche; la melatonina regola i cicli di
sonno-veglia.
L'effetto antidepressivo in realtà è trascurabile.
MULTIMODALI
• Vortioxetina (Brintellix)
Ultimo farmaco entrato in commercio. E' un
antidepressivo multimodale perchè agisce
sulle sinapsi serotoninergiche e sui vari
recettori in maniere molto varia, attraverso
6-7 meccanismi diversi. Tra questi c'è l'azione
sul recettore 5-HT3 con la quale si spiega
l'effetto sulla sfera cognitiva che questa
sostanza ha.
C'è l'azione del blocco del re-uptake che è
quella tradizionale e dimostrata negli altri
farmaci antidepressivi; oltre a questo, la
sostanza è un antagonista dei recettori 5-
HT3, 5-HT7, 5-HT1D e anche un agonista dei
recettori 5-HT1A.
Tutto questo porta ad una modulazione della
neurotrasmissione in diversi sistemi, incluso
principalmente quello della serotonina ma
anche quelli della noradrenalina, dopamina,
istamina, acetilcolina, GABA e glutammato.
ANTIPSICOTICI
Quando parliamo di farmaci anti-psicotici,
parliamo di farmaci che trovano impiego in una
quantità molto ampia di disturbi:
 Psicosi schizofreniche
 Mania: la mania è una psicosi, ed è sinonimo di
disturbo bipolare. Se un paziente è maniacale
vuol dire che ha un disturbo bipolare (un tempo
chiamato psicosi maniaco-depressiva, una psicosi
affettiva dei disturbi dell’umore). Si trattano con
neurolettici atipici e con stabilizzanti dell’umore
(in acuto soprattutto).
 Disturbo depressivo: sia nell’ambito del
disturbo depressivo propriamente detto, sia
nell’ambito del disturbo bipolare qualora questo
disturbo depressivo acquisisca delle
caratteristiche psicotiche. Stiamo parlando
dunque di depressione psicotica con deliri
psicotici. Oltre all’uso del farmaco anti-
depressivo, questi pz fanno anche uso del farmaco
anti-psicotico.
 Depressione con elevato rischio
suicidario
 Disturbo del comportamento
alimentare, soprattutto di tipo anoressico,
non raramente possono richiedere l’impiego di
farmaci antipsicotici in quanto questi farmaci
aumentano l’appetito;
 BPSD (Behavioral and Psycological
Symptoms of Dementia) agitazione e
disturbi del comportamento dei pazienti
geriatrici ogni qualvolta sia presente un quadro
demenziale, che dal momento della sua
evoluzione in poi diventa un caso psichiatrico.
Non esiste un caso di demenza che ad un certo
punto non diventi un caso psichiatrico di BPSD.
Alcuni clinici preferiscono dare piccole dosi di
neurolettici o antipsicotici a basse dosi anche in
casi di ansia, agitazione e insonnia non psicotica,
rispetto all’utilizzo di BDZ (ansiolitici classici che
possono dare molti effetti collaterali come
astenia, capogiri, vertigini, effetti paradosso).
DISTINZIONE DEI FARMACI ANTIPSICOTICI
 Neurolettici
 Antipsicotici atipici
Il termine neurolettico si riferisce ad una
specifica categoria di farmaci che hanno un
effetto neurolettico che gli anti-psicotici atipici
non hanno.
Un farmaco è definibile neurolettico se ha:
1. Elevata capacità deliriolitica:
aggredisce il delirio, lo smonta, lo
destruttura e lo equilibra.
2. Capacità allucino-litica, un
neurolettico deve dunque agire sui
sintomi cardine delle psicosi
schizofreniche.
3. Effetto sedativo;
4. Sintomi a carico del SNA;
5. Effetti extrapiramidalizzanti: questi
effetti sono così importanti che la
ricerca dagli anni ’80 ha studiato la
possibilità di sintetizzare nuove
molecole che pur mantenendo gli effetti
terapeutici del neurolettico (punti 1, 2 e
3), potesse ridurre gli effetti negativi
(punti 4 e 5).
Gli antipsicotici atipici provocano effetti
extrapiramidali molto minori come intensità ed
effetti sul SNA inferiori.
Gli effetti collaterali dei neurolettici variano molto in base
al soggetto a cui vengono somministrati e dunque
dipendono da una sensibilità individuale. Vi sono soggetti
che ad altissime dosi non presentano alcun effetto
collaterale, altri che invece già a bassissime dosi
presentano effetti collaterali.
NEUROLETTICI
Fenotiazine
 clorpromazina: il primo farmaco
neurolettico ad essere immesso sul
mercato fu la clorpromazina
(appartenente alla categoria delle
fenotiazine) che rappresentò una svolta
storica straordinaria nell’approccio ai
pazienti psicotici (è anche grazie a
questo farmaco che vennero chiusi i
manicomi).
 promazina: Talofen®, usato in PS nelle
urgenze comportamentali;
 prometazina: altre indicazioni,
punture di api; olio abbronzante ad uso
comune topico durante l’estate
  flufenazina: Moditen Depot®, è stato il
primo neurolettico ad essere
disponibile nella formulazione long
acting (formulazione iniettiva IM che
mi permette di avere una copertura di 4
settimane in modo tale da non pungerlo
più volte al giorno);
 Perfenazina;
 Levomepromazina.
Butirrofenoni
È un’altra categoria molto usata in tutto il
pianeta.
 Aloperidolo: Serenase® o Aldol® è il
neurolettico per eccellenza per le sue
caratteristiche di essere un ottimo
deliriolitico, allucinolitico, un buon
sedativo ma non troppo (che risulta più
vantaggioso rispetto all’effetto
maggiormente sedativo delle
fenotiazine e soprattutto nella
formulazione a gocce (10gtt=1mg),
cpr(1mg), fiale(2mg). Questo farmaco
è incolore, inodore e insapore! Per
questo motivo tutte le volte che il pz
non accetta in nessun modo di seguire
la terapia, con estrema ratio e sotto
indicazione medica, può essere utile
per evitare un TSO a causa di disturbi
comportamentali gravi ed intervenire
dunque su situazioni che diverrebbero
ingestibili. Per circa 30 anni è stato
impiegato senza tenere conto degli
importanti effetti collaterali a carico
della conduzione elettrica cardiaca.
E’ stato osservato infatti, che molti pz
presentassero alterazioni ECG quali
allungamento del tratto QT, causando
nei soggetti predisposti la torsione di
punta di cui si può anche morire.
 Droperidolo Sintodian®: più usato in
anestesia e rianimazione e in PS in caso
di grave agitazione psicomotoria, in
quanto estremamente sedativo.
Tioxanteni
 Zuclopentixolo: trovano indicazione
nel trattamento nei DOC gravi;
Benzamidi sostituite
 Metoclopramide, Plasil®, un pro-
cinetico, molto utilizzato in
gastroenterologia impiegato anche
nelle donne con dismenorrea. Tra gli
effetti collaterali infatti, vi è la
galattorrea che conferma il fatto che il
suo effetto neurolettico è correlato alla
attività anti-dopaminergica (D2) a
livello di quelle aree in cui la dopamina
è molto rappresentata: tratto tubero-
infundibolare. A questo livello la dopamina
prende il nome di PIF (Fattore Inibente la
Prolattina) per cui con questi farmaci verrà meno
l’effetto inibente da parte della dopamina che
farà aumentare la PRL e le donne andranno
incontro a galattorrea/amenorrea e gli uomini a
ginecomastia, riduzione della libido, impotenza
ecc.
 Sulpiride
 Levosulpiride: ha vari impieghi tra cui
anti-nausea e anti-emetico
 Amisulpiride: ha tre diversi impieghi:
o anti-somatizzante a dosaggi di
50mg
o anti-depressivo a dosaggi di
50mg
o anti-psicotico a dosaggi di 500-
800mg
 Tiapride, Sereprile®: usato nei pazienti
con disturbi comportamentali legati
all’ebrezza alcolica tenendo conto del
 fatto che non potremo mai trattarlo con
BDZ in quanto potremmo procurargli
un’ insufficienza cardio-respiratoria.
EFFETTI COLLATERALI
- Extrapiramidali:
o distonie acute (compaiono anche dopo
le prime somministrazioni del
farmaco), [ipertono- bradicinesia -
tremori - rappresentano la triade
parkinsoniana]
o Rabbit syndrome;
o Discinesie tardive: sono tardive perché
possono manifestarsi dopo decenni
dall’inizio della terapia e quando
compaiono sono difficilissime da
eliminare;
- Epatici: maggiori con le fenotiazine, minori
coi butirrofenoni o le benzamidi
- Ematologici: leucopenia (è buona prassi nel
pz in trattamento cronico controllare ogni 3-4
mesi gli esami ematologici);
- Cardiovascolari: ipotensione e aumento del
tratto QT;
- Dermatologici: rash, eritema, orticaria;
- Sindrome maligna da neurolettici: consiste
in un aumento della temperatura corporea,
stato di coscienza alterato, mioglobinemia e
rigidità muscolare. E’ una sindrome molto
grave che richiede l’interruzione immediata del
farmaco nel momento in cui il pz dovesse
mostrare un rialzo febbrile. (stessa cosa
facciamo con gli anti-psicotici atipici)
- Effetti metabolici: iperprolattinemia (se
cronicamente aumentata può favorire
l’osteoporosi); aumento dell’appetito per
blocco dei recettori serotoninergici e
istaminergici: l’effetto antistaminico spesso
viene correlato ad un aumento dell’appetito e
questo è uno di quei motivi per cui il
neurolettico fa aumentare di peso; aumento del
consumo di bevande zuccherate poiché molto
spesso questi farmaci provocano xerostomia;
aumento dei livelli di leptina.
- Disturbi della sfera sessuale: diminuzione
della libido, impotenza per l’uomo e galattorrea
per la donna.
ANTIPSICOTICI ATIPICI
Se diamo ad un paziente schizofrenico un neurolettico che
ha degli effetti anti-dopaminergici, gli provochiamo dei
sintomi parkinsoniani. Se diamo a un paziente
parkinsoniano un agonista della dopamina gli
provochiamo dei sintomi psicotici. In un soggetto anche di
50-60 anni che non ha mai avuto lo stimolo a giocare
d’azzardo, rischiamo di creargli per esempio una pulsione
da gioco d’azzardo patologico.
Disponiamo di questi farmaci dagli anni ’90.
Provocano minori effetti collaterali di tipo
extrapiramidale e sono efficaci nelle forme
resistenti. L’anti-psicotico atipico più
efficace nelle forme resistenti è
sicuramente la clozapina che ha anche la
caratteristica di essere stato il primo anti-
psicotico atipico, in quanto per molto tempo
non se ne conoscevamo gli effetti anti-psicotici;
quando questa categoria di farmaci si è
arricchita 10 anni dopo, è stata riconosciuta
anch’essa appartenere a questa classe di anti-
psicotici atipici.
Lo usiamo come farmaco in 3a battuta:
nessun trattamento antipsicotico comincia
mai con la clozapina in quanto potrebbe
esporre a problemi di tipo legale: in un numero
limitato di pazienti può determinare una
leucopenia, una granulocitopenia che può
anche arrivare al blocco midollare e a parte gli
effetti collaterali più o meno fastidiosi ci sono
segnalazioni che la clozapina, soprattutto se ad
alto dosaggio e in polifarmacoterapie, in cui si
cerca di coprire una sintomatologia molto
difficile in pz molto gravi, può determinare una
paralisi intestinale che non raramente può
portare a morte il paziente in seguito ad una
stipsi non rilevata. Sembra inoltre che non sia
presente un’azione deleteria nella sfera
cognitiva, rispetto ai neurolettici classici che
tendono ad influenzarla negativamente.
 Clozapina: è stato il primo (anni 80). E’
possibile somministrarlo in 3a battuta
dopo aver provato a somministrargli
altre 2 tipologie di anti-psicotici atipici.
Non raramente la clozapina migliora in
maniera sorprendente un quadro
clinico che non aveva risposto ai
precedenti farmaci. Ha un’ efficacia
progressiva sia sui sintomi positivi sia
sui sintomi negativi. Ha un potente
effetto sedativo (gli atipici in genere
non sono sedativi). L’1% dei pazienti
rischia di andare incontro ad
agranulocitosi: ogni settimana, ad
inizio trattamento, bisogna fare un
emocromo che in fasi più tardive è
possibile fare a distanza anche di 3
mesi. Non raramente succede che
anziché avere la leucopenia hanno una
leucocitosi (non bisogna preoccuparsi
perché è un segnale positivo di risposta
al trattamento). Nel 5% dei pz può dare
convulsioni. E’ il farmaco che dà il
maggiore aumento di peso.
 Risperidone: secondo anti-psicotico
atipico scoperto (maggio 1994).
Efficace sui sintomi positivi e negativi.
Viene usato come stabilizzante nei
disturbi bipolari. E’ leggermente
attivante piuttosto che sedativo;
comporta uno scarso aumento di peso;
a dosaggi elevati può dare sintomi
extrapiramidali e iperprolattinemia.
 Olanzapina: è il terzo antipsicotico
scoperto ed è molto utilizzato e così
come la clozapina determina un
importante aumento di peso. Efficace
sui sintomi positivi e negativi;
moderata azione sedativa secondo una
relazione dose-dipendente; non altera
la crasi ematica.
 Qutiapina: Efficacia sui sintomi positivi
e negativi, ma forse un pizzico di meno
rispetto a risperidone e clozapina;
azione sedativa importante soprattutto
a dosaggi elevati; non altera la crasi
ematica; non induce convulsioni; non
induce effetti extrapiramidali; la sua
particolarità deriva dal fatto di avere 3
indicazioni completamente diverse e
di tipo dose-dipendente:
o 25-50mg – ansiolitico
o 100-150mg - anti-depressivo
o 300-400mg - stabilizzante dell’umore
o 800-1200mg - anti-psicotico
Facendo un ragionamento fisiopatologico analogo a quello
precedente: uso il risperidone che è un antidopaminergico
in un pz schizofrenico ed aumenta la PRL. Uso il
DOSTINEX® che è un farmaco dopamino agonista in una
donna che ha una iperprolattinemia e questa donna può
andare incontro a psicosi. Molto affascinante e suggestivo
questo modello che evidentemente può solo basarsi sul fatto
che al variare del dosaggio vengono reclutate delle
categorie di recettori diversi. Si può spiegare anche col
fatto che si vengono a creare quote di metaboliti attivi
differenti che possono agire sui vari target sopra
indicati.
 Aripiprazolo: è l’unico antipsicotico che
non blocca il recettore dopaminergico, ma è
un agonista parziale: la sua attività è
modulata in base alle concentrazioni
dopaminergiche, dove ad alte
concentrazioni si lega al recettore, ma
diminuisce la trasmissione recettoriale in
quanto lo stimola meno (rispetto a come lo
stimolerebbe un agonista-puro come la
dopamina ndr.).
Se agisce in un ambiente in cui i livelli di dopamina
sono bassi, come per esempio la zona frontale dei pz
schizofrenici, va a determinare uno stimolo perché è
comunque un’agonista. Se lo utilizziamo a 2,5 - 5mg è
un farmaco leggermente stimolante, un po’ attivante
che a volte può aumentare i livelli di ansia; se lo
usiamo a 10mg presenta invece un effetto più sedativo,
riordinante, deliriolitico e allucinolitico. E’ uno degli
antipsicotici che oggi usiamo più frequentemente
in associazione ai farmaci anti-depressivi
serotoninergici nel trattamento del DOC, anche se
non è previsto nel foglio illustrativo. Trova anche
indicazione nel caso delle manie da disturbo bipolare e
ha scarsi effetti sul metabolismo e sul sistema cardio
vascolare. In relazione alla sua caratteristica di essere
un agonista-parziale può determinare, seguendo una
risposta interindividuale, una sintomatologia
extrapiramidale.
 Paliperidone: è un derivato del
risperidone. Trovare molecole affini a quelle già
esistenti ha due spiegazioni: piccoli vantaggi clinici,
ma anche grandi vantaggi economici per l’azienda che
li produce perché se il capostipite ha superato il
 periodo in cui è coperto dal brevetto, la casa che lo
produce non ci guadagna più in quanto diviene
genericabile per cui in questo modo parte un altro
periodo di brevetto e dunque di copertura che
consente di continuare a guadagnare sulla molecola e
sulle sue varianti. Ha gli stessi effetti collaterali del
risperidone lievemente inferiori.
 Ziprasidone: affinità per 13 diversi
recettori 5-HT; indicato per la
schizofrenia (somministrazione IM);
indicato per i pz con mania da disturbo
bipolare in cui, se usato durante la fase
depressiva, può causare lo switch alla fase
maniacale. Va dunque usato con prudenza.
 Asenapina: sebbene negli USA venga
impiegata nel trattamento della
schizofrenia, in Italia ha avuto
l’autorizzazione solo per il trattamento
della mania e dunque è molto
distrettualizzato al disturbo bipolare. A
dosaggi elevati può determinare
sedazione e sonnolenza che nel pz
maniacale sono effetti più che collaterali,
terapeutici.
 Sertindolo: utilizzato negli anni ’80, uscito
fuori dal commercio per gli effetti cardiaci,
poi rientrato in commercio in diversi paesi
europei, ma in Italia non è stato riammesso.
 Iloperidone;
 Zotepina;
 Lurasidone;
 Brexipirazolo: è un nuovo anti-psicotico
atipico, agonista parziale D2 così come lo
è il farmaco capostipite che è l’aripiprazolo.
I più comuni effetti collaterali sono: infezioni
del tratto respiratorio superiore; l’acatisia,
che è un effetto extra piramidale che comporta
il bisogno di muovere le gambe per una sorta di
irrequietezza che il pz ha quando sta in piedi
(sembra che stia marciando sul posto) oppure
quando si mette a letto avrà la smania di
flettere ed estendere gli arti inferiori.
Gli effetti extrapiramidali che determinano
questi farmaci non sono così gravi ma sono
molto fastidiosi. Se un paziente li ha
precocemente può compromettere l’adesione
al trattamento. In questi casi possiamo
migliorare la compliance somministrandoli a
dosi pian piano crescenti. La titolazione del
dosaggio non elimina però l’insorgenza degli
effetti collaterali, semplicemente li riduce.
Possiamo ricorrere anche a farmaci che
curano
gli effetti collaterali extrapiramidali dei
neurolettici come per esempio farmaci che
agiscono sulla dopamina a livello nigro-
striatale. La regolazione motoria della
componente extrapiramidale del movimento,
di pertinenza della dopamina, è equilibrata
dall’acetilcolina. Intervenendo su questo
equilibrio, somministrando anti-colinergici,
possiamo trattare gli effetti collaterali
extrapiramidali. I farmaci più attivi ed usati
sono per esempio il biperidene Akineton® da
2-8mg.
STABILIZZANTI
DELL’UMORE
Il più importante farmaco di cui disponiamo ad
oggi sono i Sali di litio (dati i tassi di risposta
che si aggirano tra il 60-65%). Sono molto utili
anche nel trattamento del comportamento
aggressivo e violento del paziente,
qualunque sia la psicopatologia di base e sono
anche i più efficaci nella prevenzione della
condotta suicidaria. I soggetti instaurano un
rapporto indissolubile con il farmaco, motivo
per cui vengono usati in cronico e nei prossimi
mesi verrà messa in commercio la forma retard
dei sali di litio e dunque senza necessità di fare
diverse somministrazioni in un solo giorno.
Non sono dei farmaci maneggevolissimi
perché richiedono, prima dell’inizio della
terapia, una valutazione della funzionalità
tiroidea (essendo un catione, interagisce
fortemente col parenchima tiroideo, entrando in
competizione con lo iodio), cardiaca (in quanto
può alterare gli scambi ionici elettrofisiologici di
polarizzazione e depolarizzazione delle cellule
muscolari cardiache) e renale (dove anche a
questo livello vi sono molti scambi di particelle
cariche). Questi soggetti hanno una qualità di
vita pessima: si comportano letteralmente
come due persone diverse.
Se noi vediamo un paziente in fase maniacale
e lo vediamo poi 3 mesi dopo in fase
depressiva stentiamo a riconoscerlo e credere
che sia lo stesso paziente. C’è da dire che in
realtà è 3 persone diverse (fase eutimica: fase
più equilibrata con umore sufficientemente
normale).
Ha dunque 3 approcci diversi al mondo: in un momento
vede le cose magnificamente belle e magnificamente facili e
positive, con un ottimismo irrazionale e sfrenato, del tutto
incongruo; altre volte è esattamente al contrario, con il
tono dell’umore terribilmente depresso, con senso di
sconforto e pessimismo, e con difficoltà a proiettarsi nel
futuro. Non è un caso che molti artisti del passato e del
presente erano e sono affetti da disturbi bipolari perché da
un certo punto di vista, questi soggetti, pur nella malattia,
pur nelle difficoltà , riescono a vedere il mondo in modo
completamente diverso e questo tocca vari aspetti come la
creatività, l’arte e l’espressione artistica. Essere in grado di
percepire e di vivere gli aspetti più dolorosi della vita, ciò li
porta ad avere un certo talento nel saper esprimere cose
che noi nemmeno immaginiamo. Questo sia in ambito
letterario, musicale, artistico…
DISTURBI
SCHIZOFRENICI
Si parla di Disturbi Schizofrenici o Psicosi
schizofreniche, al plurale, perché la
schizofrenia ha un insieme di differenti
manifestazioni cliniche, quadri sintomatologici
diversificati gli uni dagli altri.
Parliamo di patologie importanti di cui molte
volte non si conosce la frequenza.
La prevalenza dei disturbi schizofrenici nella
popolazione generale è di circa lo 0,7 % (vuol
dire 7x1000), che non è poco perché se
rapportiamo questa percentuale alla
popolazione di Palermo e dintorni, circa un
milione di abitanti, significa 7000 pazienti su
un milione affetti da disturbo schizofrenico.
Non sono da trascurare i dati sull’incidenza,
quindi i nuovi casi che si presentano in un
determinato arco di tempo.
L’incidenza dei casi di schizofrenia è da 15 a 25
nuovi casi per anno per 100000 abitanti.
Quindi a Palermo in una popolazione di 1
milione di persone possiamo aspettarci da 15 a
250 nuovi casi per anno, e non è poco, infatti ad
oggi buona parte dei pazienti ricoverati in un
reparto psichiatrico è affetta da disturbi
schizofrenici.
DEFINIZIONE
La Schizofrenia è possibile definirla malattia
psichiatrica cronica, grave e associata a
forte STIGMA.
La parte più pericolosa dello stigma è lo stigma
inconsapevole, cioè quando i decisori decidono
sulla base di uno stigma condiviso che non è
espresso e manifesto in maniera dichiarata e
consapevole. Ciò vuol dire che c’è uno stigma
che condiziona le mie decisioni, i miei punti di
vista, le mie determinazioni però lo sto facendo
non rendendomi conto che stigmatizzo questi
pazienti.
Per molte ragioni il focus del trattamento
dei disturbi schizofrenici è spesso
farmacologico, grazie al quale riusciamo a
stemperare i sintomi più disfunzionali, più
gravi,più disadattivi.
Ma dopo aver eseguito una terapia
farmacologica, il trattamento si avvale
anche di altre forme di terapia come:
-tecniche di riabilitazione
psichiatrica
-psicoterapia
Esistono tante forme di psicoterapia come la
psicanalisi, la cognitivo-comportamentale, la
psicoterapia funzionale, il training autogeno,
l’ipnosi.
DEFINIZIONE DI PSICOTERAPIA
Le psicoterapie sono forme di trattamento
che si avvalgono di strumenti psicologici.
Gli esiti dei disturbi schizofrenici sono
complicati da risposte parziali, anche se ci
sono pazienti che danno risposte molto buone.
Anche se in minoranza, ci sono pazienti che
guariscono dai disturbi schizofrenici, ma la
maggior parte cronicizzano.
Gli esiti sono complicati anche dalla NON
aderenza al trattamento.
Trattandosi di una patologia che cronicizza e che nel tempo
tende ad avere ricadute, sarebbe importante se il paziente
potesse essere inserito in una forma di trattamento
regolare e continuativa, facendo riferimento ad una
costante equipe medica e struttura curante.
Purtroppo spesso questi pazienti non solo interrompono la
terapia, ma anche il rapporto di cure e cambiano spesso
medici. Si parla del fenomeno della porta girevole detta
anche revolving door, cioè il paziente continuamente entra
ed esce dal trattamento, per questo è difficile creare una
continuità terapeutica e aderire al trattamento in maniera
corretta.
Le forme di trattamento pre-farmacologico,
quindi fino alla fine degli anni ’50, prevedevano
mezzi capaci di mandare il paziente in coma
tramite l’elettroshock oppure lo mandavano
in coma insulinico. Si tratta di terapie molto
aggressive per l’encefalo e per il paziente
stesso.
Per quanto riguarda il coma insulinico: il paziente veniva
mandato in coma insulinico, e poi rapidamente venivano
riequilibrati i livelli di glucosio nel sangue (senza però
mandarlo in ipoglicemia) perché si credeva che nella fase di
passaggio dal coma insulinico al riequilibrio glicemico, si
creava una condizione favorevole affinché il paziente
potesse riaccedere ai contenuti inconsci, profondi,
conflittuali. Ciò non è stato dimostrato scientificamente e
oggi non si pratica più.
Oggi è ancora valido effettuare l’elettroshock,
ma in pochi centri psichiatrici, ad esempio a
Stoccolma, e in Italia forse ancora nella clinica
universitaria a Pisa. Rispetto agli anni ’40, oggi
l’elettroshock comporta un rischio minore per
l’encefalo perché viene effettuato
somministrando correnti elettriche meno
potenti e soltanto ad alcune zone
dell’encefalo,nell’emisfero destro o sinistro,
soltanto nella zona frontale o temporale. Prima
invece veniva effettuato in tutto l’encefalo.
INDICAZIONI ALL’USO DELL’
ELETTROSHOCK
• casi molto gravi in cui il paziente
non risponde a nessun farmaco e a
nessun’altro tipo di trattamento
alternativo, affinchè il paziente possa
avere qualche beneficio da questa
terapia seppur aggressiva come ad
esempio casi di depressione maggiore
non rispondenti a terapia.
• esordio di un disturbo schizofrenico
acutissimo e con sintomi di grave
confusione mentale.
La schizofrenia si può considerare il cuore
della psichiatria, non nel senso della maggiore
frequenza del disturbo, perché i disturbi più
frequenti sono quelli depressivo e ansioso, ma
perché è il disturbo centrale dal punto di
vista psicopatologico e concettuale.
Entriamo in un campo in cui non vi è
similitudine con i nostri processi mentali
abituali, come avviene invece nei disturbi
depressivo o ansioso.
Infatti quando si parla di depressione o di ansia
in qualche maniera si può capire cosa il
paziente prova, ma quando si parla di
schizofrenia entriamo in un campo in cui non è
possibile fare un raffronto con i vissuti del
paziente e i nostri vissuti.
Il depresso rappresenta un’esagerazione
patologica di un sentimento che tutti
conosciamo (la tristezza), l’ansioso presenta
un’esagerazione di una condizione psicologica
che tutti proviamo (la paura, la reazione di
allarme e difesa).
Nella schizofrenia invece i vissuti
propongono un funzionamento mentale
qualitativamente alterato, non
quantitativamente. Invece il depresso lo
possiamo immaginare come una persona
quantitativamente triste, molto più triste del
normale; lo stesso vale per l’ansioso, cioè una
persona più ansiosa del normale.
È come se lo schizofrenico ci facesse entrare
nell’ambito del sentire completamente alieno, a
tal punto che prima, nell’800, i pazienti
psichiatrici erano chiamati alienati e gli
psichiatri alienisti.
ASPETTI GENERALI
Le caratteristiche fondamentali:
• E’ il più grave tra i disturbi psichici.
• Insorge precocemente, spesso in
adolescenza.
• Frequentemente cronicizza.
• Comporta un grado variabile di
disabilità.
 • E’ il disturbo psichico che assorbe
maggiormente le risorse assistenziali
per la psichiatria.
E’ un disturbo che insorge precocemente, la
maggior parte dei casi sono adolescenziali e
giovanili, ma esistono anche delle forme
tardive. Più giovanile è, più grave è.
Un conto è quando la schizofrenia colpisce un giovane
adulto che ha una vita consolidata, ha studiato, ha fatto già
le proprie scelte, ha avuto dei piccoli traguardi sociali e un
conto è che questo disturbo colpisce la mente di un ragazzo
adolescente di 13-15 anni che ancora è nella fase di
definizione di sé, di strutturazione della propria identità, di
configurazione della propria personalità. In questo caso la
patologia è più grave e dannosa perché colpisce una mente
che ancora si sta evolvendo, sviluppando e definendo.
Comporta un grado variabile di disabilità,
evidentemente si assiste alla perdita di
abilità, ed è necessario riabilitare laddove le
abilità sono state compromesse.
Quindi non solo i disturbi schizofrenici hanno sintomi gravi,
ma durante il loro decorso che spesso è protratto,tende a
cronicizzare e a dare ricadute, pian piano il paziente tende
a perdere abilità: abilità sociali, relazionali, abilità che
consentono al paziente di fare due cose nella vita cioè
ABITARE e LAVORARE, che richiedono gradi di autonomia
discreti, che nel paziente schizofrenico non è facile avere.
Grazie al trattamento farmacologico e ad altre forme di
terapia è possibile che il paziente,dopo anni,riesca ad avere
una condizione di autonomia tale da permettergli di
abitare e lavorare e anche se non è completamente guarito
è possibile affermare che la terapia ha avuto efficacia.
Nonostante ciò, è necessario che il paziente continui
costantemente a effettuare controlli,curarsi ed effettuare
un trattamento riabilitativo psichiatrico perché ogni
volta che ha una fase di riacutizzazione, dopo un intervallo
libero da malattia, il paziente perde qualcosa delle sue
abilità, a differenza per esempio del paziente depresso che
al termine del trattamento può andare incontro a restitutio
completa delle proprie abilità.
Questo aspetto della disabilità ha fatto sì che il
primo termine per indicare i disturbi
schizofrenici fu DEMENTIA PRAECOX, termine
latino che indica demenza precoce.
A dare questa definizione nel 1870 è stato Emil
Kraepelin, psichiatra tedesco che aveva
pensato di dare il massimo dell’importanza
proprio all’aspetto del deterioramento
cognitivo, della perdita di personalità e di
abilità del paziente, tanto da chiamare questa
condizione patologica demenza precoce,
nonostante non tutti i pazienti abbiano questa
rapida perdita di abilità.
Dobbiamo comunque tenere conto del fatto che
Kraepelin faceva queste affermazioni in un
tempo in cui ancora non si conosceva alcun
trattamento.
A quell’epoca, gli unici trattamenti
terapeutici furono quelli messi in atto da
Philippe Pinel, uno psichiatra francese che
anticipò di un secolo la legge Basaglia, che ha
fatto chiudere i manicomi e che istituiva i
servizi psichiatrici ospedalieri.
Al Salpetrière, storico ospedale psichiatrico di
Parigi, Pinel elaborò una teoria del
trattamento psichiatrico umanistico e
morale che consisteva nel parlare ai pazienti,
ascoltarli per cercare di capire i loro problemi,
cercare di affidare loro piccoli incarichi e
coinvolgerli in mansioni di lieve impegno pur
di farli sentire utili e non abbandonarli a sé
stessi.
La legge Basaglia approvata nel 1978 è la
riforma psichiatrica italiana più avanzata in
tutto il mondo, molti paesi infatti hanno
copiato questa legge.
ASPETTI STORICI
Nel 1870 inoltre Emil Kraepelin in questa
categoria diagnostica che lui chiamò
DEMENTIA PRAECOX, termine con cui indica
la perdita di abilità cognitiva nel corso del
tempo, aveva raggruppato una serie di
patologie che prima di lui erano considerate
differenti e che non avevano alcun rapporto
tra di loro.
Queste forme patologiche sono:
- La forma catatonica
- La forma ebefrenica
- La forma paranoide
- La forma simplex
Sono forme che oggi fanno parte della stessa
condizione patologica che è la schizofrenia, e
questo grazie a Kraepelin che tramite studi
psicopatologici si rese conto che queste forme
hanno degli aspetti in comune. Affermò che si
trattava di manifestazioni diverse dello
stesso tipo di processo psicopatologico e
dissociativo.
Lui le chiamò DEMENTIA PRAECOX, demenza
precoce, anche se in realtà in questi pazienti
non sempre c’è demenza, e non sempre la
perdita delle abilità è precoce, a volte passano
anni prima di manifestarsi.
Infatti qualche anno dopo intervenne Eugen
Bleuler, uno psichiatra svizzero che operava
in un ospedale psichiatrico all’avanguardia a
Zurigo che si chiama Burgholzli, ospedale in
cui operavano anche Jung e anche altri
importanti esponenti.*
Bleuler aveva una mentalità aperta, favoriva
l’attività degli psicanalisti all’interno del suo
centro e aveva sviluppato una sensibilità
psicologica molto profonda e raffinata, ad
esempio diceva che è vero che bisogna dare
importanza alla sintomatologia, studiare i
sintomi psichiatrici, ma per ogni paziente
bisogna tenere conto anche della sua storia
familiare, del suo ambiente, della sua cultura,
delle esperienze fatte, quindi la condizione
psicologica che in ognuno di noi porta a
strutturare la propria personalità e la persona
che diventiamo.
Fu proprio Bleuler a criticare la
denominazione “Dementia Praecox”,
riconoscendo che non sempre c’è demenza e
che non sempre è precoce, e riconoscendo che
questo termine stigmatizzava ancora di più il
paziente adolescente.
Per queste ragioni propose di cambiare piano
di riferimento, cioè piuttosto che trovare una
terminologia che si basa su un criterio di tipo
prognostico negativo, “demenza precoce”,
facendo la previsione che il paziente avrà una
condizione finale di demenza, che non sempre
è vero, propose di utilizzare un criterio
psicopatologico più neutrale, senza fare
previsioni.
Eugen Bleuler propose il termine che
tutt’ora viene utilizzato: “SCHIZOFRENIA”,
basato sull’importanza dell’aspetto
dissociativo.
L’aspetto dissociativo viene indicato con:
• il termine italiano DISSOCIAZIONE o
SCISSIONE;
• il termine tedesco SPALTUNG;
• il termine inglese SPLITTING;
• il termine greco SCHIZEIN che significa
dividere.
Infatti si parla di SCHIZO-FRENIA che
significa “mente scissa” che permette di
capire che al centro di questo disturbo ci
sono i processi di scissione della mente e
permette di capire cosa succede nell’attività
mentale di queste persone affette.
CLASSIFICAZIONE DEI SINTOMI
SCHIZOFRENICI SECONDO EUGEN BLEULER
Eugen Bleuler fece una valutazione dei
sintomi principali della schizofrenia
proponendo una distinzione tra sintomi
specifici della schizofrenia e sintomi
accessori, seppur frequenti ma meno legati al
core sintomatologico del disturbo
schizofrenico.
SINTOMI FONDAMENTALI: sono legati al core
sintomatologico del disturbo schizofrenico:
• Ambivalenza
• Autismo
• Affettività incongrua
• Disturbo dell’associazione delle idee
SINTOMI SECONDARI:
• Deliri: disturbi del pensiero
• Allucinazioni : disturbi della
percezione
• Sintomi psicomotori
Questi ultimi sintomi, seppur nominati
come secondari, sembrano essere quelli più
rilevanti.
Il DSM stesso tra i criteri diagnostici della
schizofrenia cita i sintomi secondari. E’ come
se il DSM avesse capovolto la classificazione
di Bleuler trasformando i sintomi secondari
in sintomi indispensabili per la diagnosi
della patologia.
E’ necessario approfondire il significato dei sintomi
fondamentali secondo Bleuler:
- Ambivalenza: fisiologicamente tutti gli esseri
umani sono ambivalenti, ad esempio nessuno sa
solo amare o solo odiare al 100%, ma sentimenti
opposti vengono mescolati. Nel paziente
schizofrenico l’ambivalenza è dirompente, è
patologica.
- Autismo: non si intende l’autismo infantile, ma
per autismo in questo caso si intende un preciso
atteggiamento del paziente schizofrenico, che
manifesta una chiusura alla realtà, in cui
prevale la dimensione interiore sull’esterno. Il
paziente schizofrenico è autistico nella misura in
cui non ha molto interesse per la realtà esterna,
non ama molto uscire, vedere gente e stare in
mezzo ad altre persone. C’è un atteggiamento di
introversione accentuato e patologico,c’è una
chiusura in sé. Il paziente schizofrenico è
autistico in quanto tende a chiudersi in sé.
- Delirio: questo è una forma di pensiero che è vera
solo per il paziente. E’ un pensiero falso, ma vero
solo per il paziente, un pensiero non condivisibile,
quindi anche in questo caso una forma di pensiero
 autistico che non si confronta con la realtà, che
non confuta le proprie convinzioni con ciò che può
essere vero e reale. In fondo anche il delirio è una
forma di chiusura autistica.
- Affettività incongrua: si intende una
diminuzione della capacità del paziente
schizofrenico di essere presente affettivamente, di
essere congruo affettivamente. Si intende
incapacità di provare dolore quando si rievoca un
pensiero triste, o di provare gioia quando c’è
un’esperienza gioiosa e felice.
Affettività incongrua è incapacità che la funzione
affettiva ha di aderire ai pensieri, alle esperienze
e alla realtà che il paziente vive. Ad esempio nel
paziente con questo sintomo può capitare che
rida quando sta raccontando un evento triste, c’è
un mancato collegamento tra la reazione
affettiva e i contenuti del pensiero interiore e
dell’esperienza. Normalmente quando un
soggetto rievoca un pensiero triste diventa triste
oppure se rievoca un pensiero felice diventa felice,
invece nello schizofrenico non sempre questo
succede.
- Disturbo dell’associazione delle idee: nel corso
del pensiero, i legami associativi tra un’idea e
un’altra possono essere alterati, ne risulta un
pensiero non logico, incomprensibile o dissociato
in cui il paziente monta delle idee che non
sembrano avere connessioni tra di loro, dice delle
cose che chi ascolta non comprende.
CLASSIFICAZIONE DEI SINTOMI
SCHIZOFRENICI SECONDO KURT SCHNEIDER
Kurt Schneider propone una classificazione dei
sintomi schizofrenici di tipo psicopatologico
distinguendo sintomi di primo ordine e di
secondo ordine.
SINTOMI DI PRIMO ORDINE:
• Eco del pensiero
• Voci sottoforma di discorsi
• Voci che commentano atti
• Furto e influenzamento del pensiero
• Percezione delirante
• Esperienze di influenzamento
psichico(nell’ambito di
sentimento,della volontà e degli
impulsi).
Approfondimento:
- Eco del pensiero: è un’allucinazione uditiva in
cui il paziente sente ripetere a voce alta quello
che sta pensando. E’ una delle forme meno gravi
di allucinazione uditiva perché è la propria
produzione che il paziente sente, il paziente sente
le proprie idee, i propri pensieri. Non si tratta di
un contenuto allucinatorio che perde la
connessione con l’attività mentale del paziente,
anzi in questo caso è vicino all’attività mentale
cosciente del paziente stesso perché quello che
pensa lo sente ripetere.
- Voci sottoforma di discorsi: è una forma di
allucinazione uditiva più grave. Il paziente
riferisce di ascoltare persone che dialogano tra di
loro, possono parlare di lui, valutarlo e giudicarlo
oppure parlare di altri argomenti che non hanno
a che vedere con il paziente.
- Furto e influenzamento del pensiero: sono
contenuti che hanno a che fare con i deliri di
influenzamento tipici della schizofrenia. Il
paziente riferisce di percepire che il proprio
pensiero venga rubato, ascoltato, conosciuto
dagli altri oppure che qualcuno lo costringa a
pensare in un modo o in un altro.
Questa condizione fa credere al paziente di non
essere più libero di pensare i propri pensieri,
che pensieri esterni si impossessino di lui,
condizione che non è presente solo nel paziente
schizofrenico, ma anche nel paziente con disturbo
ossessivo-compulsivo, che hanno la sensazione di
essere privati e limitati della propria capacità e
libertà di pensiero.
- La percezione delirante: è spiegata come quella
situazione in cui,ad esempio,mentre il paziente
schizofrenico sta camminando, vede una persona
avvicinarsi verso di lui e ha la percezione e la
sensazione che quella persona voglia fargli del
male, attribuisce a quella percezione un
significato delirante .
Il delirio è scatenato dal fatto che il paziente
percepisce che quella persona che si sta
avvicinando abbia un’intenzione negativa nei suoi
confronti.
Si tratta di un paziente con una problematica di
tipo paranoideo e quindi la percezione innesca
immediatamente un’interpretazione persecutoria
paranoide.
- Esperienze di influenzamento psichiconon
tanto nel pensiero ma in altri aspetti della vita
psichica come il sentimento, la volontà e gli
impulsi.
SINTOMI DI SECONDO ORDINE: meno decisivi
per la diagnosi
• Altri disturbi psicosensoriali
• Intuizioni deliranti
• Perplessità
• Alterazioni dell’umore in senso
disforico o depressivo
• Appiattimento affettivo
Approfondimento:
- Intuizioni deliranti: il paziente si comporta
come in caso di percezione delirante, ma senza
percezione.
In questo caso immediatamente si convince di un
pensiero che non ha riscontro nella realtà ed è
delirante.
- Perplessità: in psichiatria con il termine
perplessità si intende uno stato d’animo del
paziente che potrebbe corrispondere a una fase
precedente al delirio, uno stato d’animo in cui il
paziente si sente spiazzato perché non riesce più a
fare valutazioni ed esprimere giudizi.
 Nel caso in cui il paziente è “perplesso” non delira,
non ha idee deliranti ma il rapporto con la realtà
sta cominciando a incrinare.
E’ una situazione in cui è come se al paziente
iniziassero a sfuggire i significati naturali delle
cose, si parla di “perdita dell’evidenza
naturale”; il paziente inizia a perdere il
contatto con la realtà ma non delira.
Questo stato può ridursi, ma può anche
accentuarsi e far sì che il paziente inizi ad avere
deliri e il contatto con la realtà venga perso in
maniera evidente.
NB: La perplessità non è precedente a tutti i deliri.
Il paziente schizofrenico non sempre passa da
questa fase di perplessità per arrivare al delirio,
ma può direttamente arrivare ad una condizione
in cui mostra delirio.
La perplessità ha una fase molto più intensa che si chiama
WAHNSTIMMUNG ( in tedesco vuol dire determinazione), è
un’atmosfera predelirante vera e propria in cui il paziente
non capisce più niente, sono saltati i connotati della realtà
e di lì a poco potrebbe avere un delirio.
In questo stato molto grave il paziente afferma di non
sapere cosa stia succedendo né a lui né ai suoi familiari, si
sente spaventato, disorientato, preoccupato, ha uno stato di
angoscia sottile pervasiva che crea un grande stato di
sofferenza mentale.
Non tutti i pazienti che hanno perplessità arrivano ad avere
questa fase Wahnstimmung molto intensa.
Si tratta di una fase che si può fermare, curare e trattare
per poter regredire anche grazie al trattamento
farmacologico.
Sono stati documentati alcuni casi di wahnstimmung
collegati con patologie organiche, ad esempio una donna
che aveva coliche renali molto dolorose con disturbi
viscerali pre-colica.
Le coliche renali comportano una fortissima stimolazione
vegetativa che può determinare uno stato di scompenso dal
punto di vista psicologico,uno stato di angoscia molto forte.
Dopo che la donna è stata trattata con litotrissia, questa
fase di wahnstimmung è regredita fortemente.
- Alterazione dell’umore in senso disforico e
depressivo: l’affettività può essere compromessa
sia nel senso della irritabilità che della
depressione.
- Appiattimento affettivo: il paziente tende ad
avere un comportamento indifferente nei
confronti degli altri, ha una scarsa articolazione
della vita affettiva ed emotiva.
EPIDEMIOLOGIA DEI DISTURBI
SCHIZOFRENICI
Le sindromi schizofreniche sono frequenti,
sono state descritte in tutte le epoche e in tutte
le culture.
- La prevalenza: oscilla tra 0,6-0,8%.
Alcune ricerche sembrano rilevare una
lieve diminuzione nella prevalenza
della patologia.
- L’incidenza: 15-25 nuovi casi per
anno per 100000 abitanti.
- E’ una patologia PREVALENTEMENTE
ma non unicamente giovanile e
adolescenziale.
- Negli uomini l’esordio è più precoce
rispetto alle donne.
- La distribuzione tra i due sessi
sembra lievemente più elevata nel
sesso maschile.
- Stato civile: più spesso single o
divorziati.
Innanzitutto perché il paziente
schizofrenico ha meno capacità
relazionali di una persona non
schizofrenica e quindi è più
svantaggiato nei contatti sociali e anche
nelle relazioni affettive sentimentali di
coppia, quindi è più probabile che
rimanga single o se si sposa è più
probabile che divorzi.
Oltre a questo, può anche essere vero il
contrario, cioè se il soggetto
potenzialmente schizofrenico ha una
relazione di coppia stabile,
rispondendo al bisogno fondamentale
delle persone di appartenere e avere
legami anche dal punto di vista
affettivo, potrebbe essere protetto dalla
possibilità di diventare schizofrenico.
Il rapporto tra il paziente schizofrenico
e il proprio partner può anche essere
complicato dal fatto che l’uso
dell’antipsicotico può essere
responsabile di un effetto collaterale
che è la riduzione della libido.
Minori tassi di fertilità e di riproduttività: la
schizofrenia è una patologia che ha una base genetica, ed è
stato dimostrato che i pazienti schizofrenici procreano
poco, fanno meno figli, nonostante ciò la schizofrenia
mantiene tassi di incidenza pressoché costanti perché
possono esserci MUTAZIONI DE NOVO che riguardano
la discendenza, avranno effetti sui discendenti. Nella
schizofrenia le mutazioni de novo che colpiscono e alterano
i geni sono tantissime, tanto da consentire che il tasso di
incidenza rimanga uguale.
La schizofrenia è un esempio straordinario di come
l’AMBIENTE influenzi il cervello e i nostri geni, che vengono
modificati, e di come i geni modificati siano in grado di
modificare l’ambiente.
- Maggiore distribuzione nelle classi
meno agiate e nei soggetti con un più
basso livello di istruzione.
In realtà quest’ultimo punto è un dato
FALSATO, non è vero che si ha una
 maggiore distribuzione nelle classi
meno agiate e nei soggetti con un più
basso livello di istruzione.
E’ un dato falsato perché questi dati provengono
da ricerche effettuate negli ospedali pubblici dove
vanno le classi meno agiate e in questo dato non è
compreso tutto il contingente di pazienti
schizofrenici delle classi più agiate che si recano
nelle strutture private.
Nonostante questo dato sia falsato, è anche
vero che il paziente schizofrenico non acceda
a livelli di istruzione elevata o a un lavoro
remunerativo.
GENETICA DELLA SCHIZOFRENIA
La schizofrenia è una patologia che ha
un’eziologia complessa.
• Ha una componente genetica tra i suoi
fattori causali
• È una patologia in cui si considerano i
fattori ambientali
Fondamentale è considerare l’interazione
GENE-AMBIENTE.
L’uso della cannabis, soprattutto
dall’opinione pubblica giovanile, è considerata
una droga leggera o addirittura si pensa che
non sia una droga, in realtà questo contrasta
con le ricerche epidemiologiche che hanno
dimostrato che i consumatori abituali di
cannabis hanno una probabilità maggiore di
sviluppare schizofrenia e qualora questa
comparisse , hanno una probabilità maggiore di
avere un decorso della patologia peggiore
rispetto ai non fumatori di cannabis. Più
precoce e più intenso è il consumo, più elevata
è questa probabilità.
E’ stato dimostrato che la schizofrenia ha una
base genetica effettuando studi all’interno delle
famiglie in cui la patologia si manifesta con una
certa frequenza tra i vari componenti.
Innanzitutto è stato visto che:
• La frequenza del disturbo è TRE
VOLTE SUPERIORE nei parenti di 2°
gradi dei pazienti schizofrenici.
Questo dato , però, non indica che la schizofrenia
è una patologia genetica perché il fatto che
all’interno di una famiglia,dove c’è un
componente affetto da schizofrenia ci sono più
casi di schizofrenia, quindi anche in altri
componenti della stessa famiglia, indica che
l’insorgenza della patologia può essere legata
anche ad altri fattori come quello ambientale,
fattori psicologici: “ io sono schizofrenico, e
influenzo il mio parente ad avere la schizofrenia
NON per via genetica, ma per via relazionale”.
Questo dato non consente di separare la
componente genetica da quella ambientale,
perché siamo all’interno di famiglie e la presenza
di un disturbo psichico in famiglia altera le
relazioni tra i vari componenti.
Ma non è possibile dire se la presenza della
schizofrenia in più componenti della famiglia sia
dovuta più ad una componente genetica o
relazionale.
• La frequenza del disturbo è 8-15
VOLTE SUPERIORE nei parenti di 1°
grado, allo stesso modo di prima
questo dato non consente di dire che il
motivo sia legato alla componente
genetica.
• La frequenza del disturbo è 40
VOLTE SUPERIORE quando entrambi
i genitori sono schizofrenici.
In questo caso è pensabile che questa
condizione possa influenzare il figlio
soprattutto quando la malattia non è
curata bene, è grave e ha ricadute. Ed è
ancora più difficile capire il motivo per
cui questa frequenza è elevatissima.
• L’unico dato che può dare notizie
certe e che permette di affermare
che la schizofrenia ha un’importante
componente genetica è che: La
concordanza nei gemelli è 10-15%
nei gemelli eterozigoti e 50% nei
monozigoti.
Ciò vuol dire che in una coppia di gemelli
eterozigoti, se un gemello è schizofrenico, l’altro
ha la probabilità del 10-15% di sviluppare la
patologia;
in una coppia di gemelli monozigoti con un
CORREDO GENETICO IDENTICO, la probabilità è
3-4 volte superiore, raggiunge il 50%.
Ma questo dato consente di affermare anche che
per lo sviluppo della patologia a volte non è
soltanto importante la genetica ma anche fattori
ambientali e psicologici, perché nell’altro 50% dei
casi nel gemello monozigote che condivide lo
stesso patrimonio genetico alterato del fratello la
malattia non si manifesta.
 Montalcini ha ottenuto il premio Nobel
Sin dalla vita intrauterina e sin dalla nascita i per la Medicina.
due gemelli sono uguali geneticamente ma • COMT: Catecol O-metiltransferasi: il
iniziano a svilupparsi in maniera differente gene che codifica per uno degli enzimi
dal punto di vista psichico, l’uno è più catabolici delle monoamine.
vulnerabile allo sviluppo della schizofrenia • AKT1
rispetto all’altro che è più resistente, Tutti questi geni regolano funzioni del SNC a
nonostante il patrimonio genetico alterato sia livello neurochimico, neurofisiologico,
condiviso da entrambi. neurotrofico.

Inoltre è stato visto che anche l’adozione è un

fattore estremamente importante perché: PSICOSI SCHIZOFRENICHE
• Nel 17% dei casi soggetti figli di madri
schizofreniche ADOTTATI alla nascita
presentano essi stessi il disturbo. La
probabilità che il figlio adottivo di una
mamma schizofrenica(dalla quale viene
separato alla nascita) si ammali è 25
volte superiore rispetto alla
popolazione generale,pur vivendo in un
ambiente psichicamente normale.
• La schizofrenia e i disturbi dello spettro
schizofrenico sono più frequenti nei
parenti di soggetti schizofrenici
ADOTTATI alla nascita, rispetto ai
parenti di soggetti adottati alla nascita
psichicamente sani.
Qui si ragiona al contrario, cioè si va a studiare la
schizofrenia nei bambini che sono stati adottati,
se questi bambini adottati sono schizofrenici si È stato studiato che esiste un estremo
risale ai genitori e si vede che i genitori naturali polimorfismo dei disturbi schizofrenici,
(non quelli adottivi) hanno molta più probabilità esistono forme giovanili, forme tardive, forme
di essere schizofrenici rispetto ai genitori naturali catatoniche e tante altre. Esistono diverse
dei bambini adottati non schizofrenici.
Anche in questo caso attraverso i figli adottati si forme proprio perché possono essere implicati
riesce a separare in maniera ABBASTANZA diversi geni e anche tanti diversi fattori
efficace la componente genetica da quella ambientali nell’insorgenza dei diversi tipi di
ambientale. schizofrenia.
Si dice ABBASTANZA EFFICACE perché
l’adozione stessa è un fattore ambientale di
La mappa sovrastante fa comprendere la
stress che può influire sullo sviluppo della variabilità di presentazione sia di tipo
patologia. cronologico che sintomatologico di questo
disturbo perché le psicosi schizofreniche
possono essere considerate un disordine
GENI COINVOLTI NELLA SCHIZOFRENIA genetico che coinvolge non solo molti geni ma
anche molti loci genetici.
I geni coinvolti nella schizofrenia sono circa
200. I principali geni, la cui alterazione è
implicata nell’eziopatogenesi dei disturbi Spiegazione della mappa
schizofrenici sono:
Esiste quindi una costellazione multigenetica che si
valuta in relazione a:
• DISC1
- al numero dei geni alterati (possono essere 1, ma
• NEUROREGULINA 1 anche 200)
• DTNBP1 (pronuncia: DISBINDINA) - alla gerarchia di questi geni, cioè al ruolo svolto
• BDNF: Brain-derivedNeurotrophic da questi geni. Ci sono geni che hanno un ruolo
più importante di altri, ad esempio è possibile che
Factor, è un fattore neurotrofico se è alterato il ruolo del gene BDNF si ha un
cerebrale, un fattore di crescita rischio di schizofrenia maggiore rispetto a
cerebrale. Fattore per cui Rita Levi quando è COMT ad essere alterato(il professore
 specifica che non è detto che sia così, ma lo dice
giusto per fare un esempio).
- Al fatto che il gene è alterato in omozigosi,cioè
tutt’e due le coppie di cromosomi oppure in
eterozigosi, in cui la coppia del gene alterata è
compensata da quella funzionante.
Tutti questi aspetti vanno a definire il carico genetico che
costituisce la vulnerabilità al disturbo schizofrenico.
Quindi attenzione perché noi non diciamo che la
schizofrenia è una patologia genetica, ma una patologia
per la quale si eredita la vulnerabilità (come succede nei
gemelli monozigoti), ciò vuol dire che io posso avere
l’eredità alla vulnerabilità, essere SANO ma trasmetto
questa vulnerabilità alla discendenza.
Quindi COSTELLAZIONE MULTIGENICACARICO
GENETICO CRITICO.
La prima considerazione da fare è chiederci se siamo di
fronte ad un carico genetico critico sufficientemente
consistente per determinare l’insorgenza di una forma
“spontanea” di schizofrenia, spontanea significa che si
avvale solo del carico genetico senza il bisogno di
sovrapposizione ad altri insulti ambientali:
 Se la risposta è SI: abbiamo altre due possibilità:
• Che questo carico genetico critico sia
HIGH,ALTO
• Che questo carico genetico sia BASSO
o Se il carico genetico critico è presente ed è
ALTO, in presenza di potenziali cofattori come un
neurotrauma perinatale potremmo avere una
forma di schizofrenia spontanea che esordisce
PRIMA DELLA PUBERTA’.
o Se il carico genetico critico è presente ma
BASSO, sempre in presenza di un neurotrauma
perinatale, potremmo avere una forma di
schizofrenia spontanea che esordisce DOPO LA
PUBERTA’, la classica forma adolescenziale.
 Se la risposta è NO: cioè il carico genetico è presente
ma NON è CRITICO, quindi non sono troppo i geni
compromessi, il soggetto è SANO nel senso che è un
PORTATORE SANO.
E’ sano in senso clinico ma non in senso genetico.
Questo soggetto sano può andare incontro a
situazioni diverse:
o La situazione più favorevole è che si
mantenga questo equilibrio, per tutta la
vita è un portatore sano che trasferirà
alla discendenza il carico genetico.
o Ma può andare incontro a uno
scompenso, a uno SQUILIBRIO
attraverso fattori esterni quali:
- Agenti infettivi che hanno un particolare
neurotropismo ,soprattutto agenti infettivi
precoci.
Tramite diversi studi è stato visto che esiste una
buona percentuale di pazienti schizofrenici che
nasce nei mesi invernali perché c’è una maggiore
probabilità di entrare in contatto precocemente
con agenti infettivi virali e batterici
(influenza,parainfluenza,mixovirus,adenovirus).
Quindi un bambino che nasce in un mese
invernale e che nei primi giorni di vita ha
contatto precoce con questi agenti infettivi e
magari inizialmente non ha sintomi o ha sintomi
di una banale influenza, in realtà è entrato in
contatto con un agente che ha potuto
danneggiare alcune aree e funzioni cerebrali a
causa del suo elevato neurotropismo senza
sintomi neurologici corrispondenti evidenti tale
da creare uno squilibrio.
Questo bambino ha un carico genetico non
critico, ma a seguito dell’interazione con questo
fattore ambientale legato all’infezione virale
precoce con compromissione neurologica,
potrebbe creare scompenso e mancato equilibrio.
- Uso di sostanze d’abuso: hanno effetti sul
cervello, in corrispondenza dei circuiti
dopaminergici.
- L’invecchiamento: può essere un fattore di
rischio e potrebbe spiegare le forme
tardive,presenti anche se in minima parte, e che si
manifestano a 40-50 anni o anche dopo.
- Eventi di vita stressanti e ripetuti. Gli eventi più
nocivi sono quelli in cui lo stress è cronico, il
soggetto vive con costanti livelli di tensione
psichica.
- Un trauma psichico.
- Un neurotrauma: lo stroke, un accidente
neurovascolare acuto.
Tutti questi fattori possono essere fonte di SQUILIBRIO e
determinano la comparsa di una forma atipica di
schizofrenia o tardiva, rispetto a quelle giovanili che
invece sono sostenute da una maggiore quota genetica.
NEUROCHIMICA DELLA SCHIZOFRENIA
Dal punto di vista neurochimico:
• l’ipotesi dopaminergica della
schizofrenia rappresenta uno dei
modelli classici della psichiatria
biologica. E’ assodato che la
schizofrenia a livello di funzioni
neurotrasmettitoriali è riconducibile a
un eccesso di dopamina.
• Nel cervello della stragrande
maggioranza delle persone affette da
schizofrenia vi è un’IPERATTIVITA’
DOPAMINERGICA, responsabile
dell’insorgenza dei sintomi
schizofrenici.
• I farmaci antipsicotici tradizionali
esercitano la loro azione clinica
attraverso un meccanismo di blocco
dei recettori dopaminergici, in
particolare bloccano il recettore D2.
Ricordiamo che i tre modelli classici della psichiatria
biologica sono:
- La diminuzione dell’aceticolcolina nelle demenze,
nella patologia di Alzheimer.
 - L’iperattività dopaminergica nelle schizofrenie
- La diminuzione dell’attività neurotrasmettitoriale
serotoninergica ma anche noradrenergica nella
depressione.
LA CLORPROMAZINA:
FARMACOANTIPSICOTICO
Nella slide è illustrato il meccanismo d’azione
della Clorpromazina, il primo neurolettico
sintetizzato. È un bloccante recettoriale.
(In figura è rappresentata dai quadratini blu).
1. La clorpromazina si lega ai recettori
postsinaptici dopaminergici,
impedisce la loro attivazione e blocca la
capacità fisiologica che ha la dopamina
di attivare i recettori.
2. Il blocco dei recettori della
dopamina da parte della
clorpromazina, manda un segnale di
feedback a un neurone presinaptico
che aumenta il rilascio di dopamina
per tentare di compensare la
diminuzione dell’attività sinaptica
dopaminergica.
3. Il segnale di feedback aumenta il
rilascio di dopamina che viene adesso
decomposta nelle sinapsi. Questo
processo porta a un aumento dei
livelli dei metaboliti della dopamina
che sono acido vanilmandelico, acido-
movanillico, metanefrina,
normetanefrina.
LA NEURORADIOLOGIA
Le indagini neuroradiologiche che vengono
effettuate possono essere suddivise in:
- Tecniche morfologiche o neuro
anatomicheo statiche come:
• TAC: tomografia assiale
computerizzata
• RMN: risonanza magnetica
nucleare
- Tecniche funzionali o dinamiche:
• PET: tomografia a emissione di
positroni
• SPECT:tomografia
computerizzata a emissione di
fotone singolo
• RCBF: flusso ematico regionale
cerebrale, oggi meno usata.
• FMRI: risonanza magnetica
funzionale,molto importante.
•
LE TECNICHE STATICHE COME LA TAC E LA
RMN permettono di individuare in una buona
parte dei pazienti schizofrenici, NON in
tutti:
• La dilatazione del 3° ventricolo e dei
ventricoli laterali
• Un allargamento delle scissure
interemisferiche e silviane
• Interessamento del sistema limbico (
area di interesse del processamento
degli stimoli ed esperienze affettivi ed
emotivi), del talamo e dei gangli della
base.
C’è una tendenza ad un aumento degli spazi
e una diminuzione del parenchima, ma non
in tutti i pazienti schizofrenici.
Se paragoniamo il cervello di adolescenti
normali e il cervello di soggetti con
schizofrenia si vede chiaramente l’aumento Sintomatologia negativa: è legata alla riduzione e alla
delle aree in cui si determina la perdita di perdita di capacità, alla perdita di funzioni. Negativa nel
senso che qualcosa viene a mancare, le funzioni cerebrali
sostanza grigia (materia cerebrale, vengono meno.
neuroni) del 2-3% per anno, che anno dopo
anno diventa significativa in un arco di tempo
congruo.
Il fatto che la dilatazione ventricolare possa SINTOMATOLOGIA POSITIVA
essere presente in alcuni soggetti schizofrenici È una sintomatologia produttiva nel senso che
e in altri no è legata ad una spiegazione si tratta di sintomi che si aggiungono al
genetica, quindi alla tipologia dei geni alterati funzionamento mentale normale come
coinvolti nel processo patologico,tranne in quei deliri, allucinazioni,sintomi catatonici.
casi in cui ci può essere stato un problema
neonatale, come un’ipossia o un’ischemia C’è una maggiore presenza di
neonatale legata a traumi da parto. sintomatologia negativa. I sintomi negativi
sono più difficilmente curabili di quelli
Le ricerche hanno messo in evidenza una positivi, che invece nella maggior parte dei
correlazione tra dilatazione ventricolare e casi sono trattabili.
basso livello di integrazione sociale - Scarsa risposta alla terapia
premorbosa. neurolettica.

Quindi quando esiste la dilatazione tra i
ventricoli è più probabile che il soggetto affetto
da schizofrenia abbia :
- una peggiore integrazione sociale
anche prima che la malattia compaia, e
tende a peggiorare non appena si ha la
comparsa della malattia.
Questi soggetti sono più esposti alla perdita di
abilità e competenze relazionali,sociali, hanno
difficoltà ad abitare e lavorare.
In conclusione è possibile affermare che nei
soggetti schizofrenici la presenza di
dilatazione ventricolare correla con una
prognosi peggiore e con la necessità di
trattamenti più continuativi e allargati:
farmacoterapia, terapia riabilitativa, terapia
psicologica e quindi questi pazienti devono
essere maggiormente supportati e sostenuti.

Sono soggetti che anche precocemente sono

candidati alla riabilitazione psichiatrica,perché
non basta l’utilizzo dei farmaci. Infatti se
venisse fatto solo un trattamento
farmacologico, questi pazienti avrebbero sì una
riduzione dei sintomi, ma non sarebbero
adeguati dal punto di vista sociale.

- Deficit cognitivo, perdita di

competenze cognitive,un aspetto molto
penalizzante del disturbo.

SINTOMATOLOGIA NEGATIVA
• Abulia: inerzia, mancanza di volontà.
• Apatia: incapacità prolungata o
abituale di partecipazione o di
interesse, sul piano affettivo o anche
intellettivo.
• Alogia: povertà di linguaggio.

Esiste una differenza tra sintomatologia negativa e

sintomatologia positiva.

IPOTESI
PSICODINAMICHE
SULLO SVILUPPO DEL
DISTURBO PSICOTICO
Per molti autori la schizofrenia è un disturbo
che ha come causa alterazioni del neuro-
sviluppo. Ad avvalorare questa tesi sono
riportati molti dati tra cui:
• complicanze di tipo ostetrico peri-
natali;
• maggiore incidenza di nascita di pz
schizofrenici nati nei mesi invernali
(maggiore presenza di infezioni virali in
grado di alterare lo sviluppo del SNC);
• inversa proporzionalità tra dimensioni
del cranio, volume cerebrale e livello
intellettivo da una parte, e probabilità
di sviluppare la patologia schizofrenica.
A livello della disregolazione dopaminergica,
che poi è l’elemento centrale della patologia,
concorrono anche altri fattori di tipo
ambientale quali sostanze d’abuso e
deprivazione sociale. L’insieme di questi fattori
biologici ed ambientali determina, superata
una soglia critica, l’insorgenza della patologia.
Generalmente l’onset si presenta in epoca
adolescenziale.
IPOTESI PSICODINAMICHE SULLO SVILUPPO
DEL DISTURBO PSICOTICO
I principali presupposti su cui si fondano tutte
le diverse ipotesi psicoanalitiche sono:
- Inconscio;
- Conflitto (per ogni processo decisionale si ha
sempre un certo grado di conflitto);
- Dinamicità dei processi cognitivi, non
sempre riferibili a delle strutture
organiche.
Partendo da questi presupposti, le varie scuole
psicoanalitiche e Freud stesso, individuando
prima inconscio, pre-conscio e conscio, hanno
individuato poi le 3 istanze
psichichefondamentali: Io, Es e SuperIo.
L’ Es rappresenta il mondo degli istinti, ed è del
tutto inconscio. L’ Es è: “una parte della parte
inconscia della mente”. È quella parte che
racchiude in sé le pulsioni, gli istinti innati,
costituzionali, che, pertanto, può essere
immaginata come la parte della mente più
vicina alla dimensione viscerale-metabolica.
L’ Io è la parte centrale della personalità,
responsabile delle decisioni e della loro messa
in atto. È la parte operativa della mente. L’Io è
in parte conscio ed in parte inconscio. L’Io è
conscio nel momento in cui decide di operare
una scelta, mentre è inconscio nel momento in
cui vengono posti in essere i meccanismi di
difesa. Questi ultimi sono un altro elemento
centrale della psicoanalisi, perché forniscono
un quadro su come la mente funzioni ( o
disfunzioni). La teoria psicodinamica asserisce,
infatti, che dietro un sintomo si celi un
meccanismo di difesa corrispondente.
Il Super-Io è quell’istanza della mente che
contiene la dimensione normativa. Secondo
Freud, esiste una entità nella mente che ha
funzioni prescrittive e proscrittive, dando il
senso di ciò che è giusto o meno, il senso critico
alla persona. Ovviamente, il Super-Io cambia
nel suo funzionamento da persona a persona.
Ci sono soggetti con un Super-Io troppo
funzionante, e altri in cui non funziona quasi
per nulla.
Come si forma il Super-Io? Come si viene ad costituire
questo ordine di norme interne nella nostra mente? L’ Es è
innato (ricerca del piacere), l’Io si sviluppa rapidamente nei
primi mesi di vita, mentre il Super-Io è una
interiorizzazione di una relazione. La mente,
sperimentando le prime relazioni normative (passaggio dal
pannolino al vasino), inizia a creare il codice dei valori che
lo accompagnerà per tutta la vita.
Durante il passaggio dal pannolino al vasino il bambino
inizia a formare il Super-Io, il quale si viene a formare,
pertanto, durante l’attraversamento della fase anale.
Durante questo passaggio si ha l’acquisizione del controllo
dell’attività dello sfintere. Il Super-Io si costituisce, quindi,
anche per il fatto che viene internalizzata la relazione
pedagogica che insegna al bambino a rimanere pulito. Il
fatto che si parli di controllo (dato psicologico) dello
sfintere non è casuale. In questa fase è estremamente
importante l’atteggiamento assunto dai genitori nei
confronti del bambino: ci sono genitori abbastanza
trascuranti, quelli molto rigidi e altri che sono
incoraggianti di fronte alla capacità del bambino di
controllare lo sfintere, il che fa aumentare la sicurezza del
bambino nei confronti di se stesso. Dalla qualità delle
relazioni educative si viene a definire un Super-Io che può
essere più o meno adeguato.
MECCANISMI DI DIFESA
I meccanismi di difesa possono essere
normali, nevrotici o psicotici. I meccanismi di
difesa normali garantiscono un adattamento
ottimale alla realtà. Quelli nevrotici
corrispondono alla comparsa di sintomi
nevrotici, mentre quelli psicotici alla
presenza di sintomatologia psicotica.
Un esempio lampante è rappresentato dal
meccanismo di difesa della proiezione
(patologico, psicotico), che, se usato in modo
massiccio e costante, sta alla base dei deliri
persecutori. Tale meccanismo, come anche altri
meccanismi psicotici, compare precocemente
nello sviluppo psichico della mente. Da ciò si
comprende come più un meccanismo sia
arcaico, più quest’ultimo sia patologico nel caso
in cui persista nel tempo.
A livello somatico la persistenza di strutture
tipiche delle prima fasi dello sviluppo è
responsabile di malformazioni, basti pensare al
dotto di botallo. Stessa cosa avviene nella
mente, dove certi meccanismi di difesa sono
normali a pochi mesi di vita, ma patologici se
persistono nel tempo.
MECCANISMI DI DIFESA PATOLOGICI
• Proiezione, è il meccanismo di difesa
MECCANISMI DI DIFESA FISIOLOGICI
• Umorismo, ovvero il vedere il comico
delle cose, soprattutto le proprie cose
(il sapersi prendere in giro), è uno degli
strumenti adattativi più efficaci a
nostra disposizione. Da non confondere
con il sarcasmo, che ha in sé una nota
cattiva, più malsana;
• Sublimazione, ovvero la
trasformazione dell’energia istintuale
(Es) in obiettivi, mete, idee, attività che
siano socialmente accettate ed utili. La
sublimazione è un strumento molto
adoperato dall’uomo, nel momento in
cui si interessa ad argomenti, fenomeni
o anche opere ed arte che non hanno
rilevanza nella vita quotidiana nel
soggetto (ma che vengono coltivate per
un mero interesse). Anche la creatività
è una forma di sublimazione.
Sul diverso concetto di sublimazione si delineò
il contrasto insanabile tra Freud e Jung. Freud
riteneva, infatti, che la sublimazione fosse un
meccanismo di difesa puro e semplice. Ovvero
sosteneva che la pulsione sessuale e istintuale del
soggetto venisse sublimata (centralità della
sessualità nella psicanalisi). Jung, al contrario,
asserisce che la sublimazione non sia solo un
meccanismo di difesa, quanto piuttosto sia un
istinto della mente umana che tende ad esplorare
le cose che piacciono (musica, arte, etc.). Jung dà
pertanto alla mente umana una dignità
maggiore, in quanto inserisce la tendenza
dell’uomo a creare arte, idee politiche come un
istinto insito nella mente dell’uomo.
Altro punto di conflitto tra Freud e Jung è la
definizione di libido, in quanto, laddove Freud
vede nella libido “un’ energia psichica di tipo
sessuale”, Jung ritiene che essa non abbia un
carattere necessariamente sessuale, ma che sia
semplicemente “energia psichica” in senso più
generale. Jung, pertanto, si allontana da Freud
perché, ad un certo punto, rifiuta la sua visione
pansessualistica della mente, sebbene la
sessualità sia imprescindibile dalla natura
umana.
responsabile dei deliri persecutori; è
un meccanismo arcaico, è uno dei
meccanismi di difesa che compaiono
nello sviluppo. È difficile tuttavia che un
individuo non adoperi anche se in
modo sfumato il meccanismo della
proiezione. Questo meccanismo di
difesa ci consente di affrontare la
realtà in maniera più leggera circa le
nostre responsabilità. È infatti
 inevitabile che venga usato questo
meccanismo, anche nei rapporti di
coppia (conflitti di coppia anche gravi).
Un esempio è rappresentato dal
cambiamento di atteggiamento
(stizzoso e scorbutico) assunto dal
partner tradito, del quale l’altra parte
della coppia (il traditore) non riesce a
capire l’origine, e che causa
l’allontanamento del traditore.
• Regressione, può essere anche
adativo, si viene a creare quanto
l’essere umano viene posto di fronte a
delle condizioni che sono insostenibili
per la persona. Quindi è un meccanismo
attraverso il quale l’individuo affronta
la realtà secondo delle modalità che gli
sono note, lavorando ad un livello
energetico minore. La regressione è il
principio su cui si basa anche la
psicanalisi nel momento in cui il
paziente steso sul lettino si trova ad
interagire con una persona seduta alle
spalle di cui sente solo la voce.
TEORIE PSICODINAMICHE SULLO SVILUPPO
DELLA SCHIZOFRENIA
FREUD
Nella schizofrenia avviene un ritiro della
libido (energia psichica di tipo sessuale), dagli
oggetti (in psicanalisi con questo termine si
intendono i soggetti) all’Io.
Ciò significa che normalmente, la nostra mente
si sviluppa investendo la realtà. La realtà
diviene importante perché viene investita
libidicamente. Più viene investito un oggetto,
più l’oggetto assume valore.
Nello schizofrenico si ha un’inversione di
tendenza, nel senso che, avendosi un ritiro
dell’investimento della libido dalla realtà,
quest’ultima perda di valore, diventi scolorita.
Molti sintomi possono essere letti,
psicodinamicamente come un ritiro della
libido: l’autismo, introversione, appiattimento
affettivo, lo scolorimento della vita affettiva.
Nello schizofrenico l’energia libidica viene
concentrata tutta verso l’Io, che richiama al
funzionamentodella mente del bambino.
Quindi si ha una regressione aracaica a quello
che viene definito “narcisismo primario”,
condizione nella quale il bambino non ha
ancora investito libido nella realtà. Si ha
pertanto una regressione narcisistica della
libido.
Per la psicanalisi la mente è in grado di
funzionare secondo due registri, diversi
l’uno dall’altro: il processo primario
(inconscio) e il processo secondario
(conscio). Nello schizofrenico si ha una
prevaricazione del processo primario sul
secondario.
Il processo secondario è quello che viene adoperato dai
soggetti normali, che consente agli individui di mantenere
un contatto con la realtà. Quello primario è quello che
interviene durante la fase del sogno, durante la quale
esplica la sua funzione maggiore. Il processo secondario
funziona dunque secondo il principio di realtà (valutazione
del contesto in cui ci si trova). Nel processo primario non si
rispetta, invece, il principio di realtà, ragion per cui i sogni
possono essere estremamente irreali. Nel processo primario
vince il principio del piacere e del desiderio, tanto che Freud
definisce i sogni come “desideri camuffati”. In conclusione, il
processo secondario prevale nella fase della veglia, mentre
il processo primario prevale durante il sonno, con
accentuazione della sua attività in fase onirica.
Nei soggetti Schizofrenici l’asse del
funzionamento mentale si sposta verso il proc.
primario, e quindi si ha una maggiore
tendenza all’irrazionalità.
Si è detto che dietro un sintomo si può indicare
un meccanismo di difesa corrispondente. Freud
ci ricorda che, per quanto un meccanismo di
difesa possa essere disadattivo e patologico, è
uno strumento che la mente adopera per
riuscire a contrastare angosce che
inevitabilmente affliggono il soggetto. Un
esempio organico utile per spiegare i
meccanismi di difesa patologici è la febbre, che,
per quanto utile nel combattere insulti di vario
genere (virus, batteri), può anche portare alla
morte della persona.
Quindi, anche se i sintomi allucinatori e
deliranti, che vengono indicati dal DSM5 come i
sintomi centrali nel fare diagnosi di
schizofrenia (contrariamente alle tesi classiche
di Bleuer), e quindi è corretto trattare questi
sintomi, i quali possono essere contrastati non
troppo difficilmente, è necessario tenere a
mente che si stanno attaccando dei meccanismi
di difesa, per cui è giusto non eccedere nel
trattamento e comunque prepararsi a
fronteggiare un abbassamento del tono
dell’umore che può evolvere verso una
condizione chiamata depressione post-
psicotica.
JUNG
Jung, adoperando una terminologia diversa,
afferma qualcosa molto simile a quello che dice
Freud. Egli dice che i contenuti inconsci e i
complessi sono responsabili della scissione
schizofrenica e dei sintomi persecutori.
DEFINIZIONE DI COMPLESSO
Complesso: termine inventato da Jung che
indica un gruppo di rappresentazioni a
tonalità affettiva, cariche di tensione
energetica nell’inconscio.
Normalmente il complesso è confinato all’inconscio, senza
modificare i comportamenti assunti dalla persona.
Tuttavia, può capitare che il complesso acquisisca una
forza tale da manifestarsi negli atteggiamenti.
Tutta la psicodinamica è basata sul tentativo di
conoscere tutte quelle strutture che
incosciamente vanno a determinare il
comportamento della persona.
I complessi alterano la vita del soggetto
interferendo con la centralità dell’Io.
Per Jung, infatti, anche l’Io è un complesso,
il risultato di una serie di rappresentazioni
(ciò che vogliamo, ciò che desideriamo, ciò che
ci piace) a tonalità chiaramente affettiva.
Per Jung quindi la schizofrenia è
determinata dell’interferenza dei complessi
sulla centralità dell’Io, il quale deve essere
dotato di una forza particolare proprio per la
sua funzione decisionale.
L’Io delle persone normali è dotato di una forza e di una
costanza, cosa che non avviene negli schizofrenici, il cui Io è
invece molto debole nella propria determinazione e
volubile (Io frammentato). Proprio questa fragilità dell’Io
rende questi soggetti facilmente “manipolabili”, in quanto
cambiano con estrema facilità idea.
I complessi rivestono un ruolo
fondamentale anche nel fenomeno del
transfert e del contro-transfert.
Il transfert non è altro che l’emersione di sentimenti nei
confronti dell’analista i quali hanno a che fare con l’area
complessuale. Esempio lampante è l’innamoramento della
paziente nei confronti dell’analista che in realtà non è altro
che la manifestazione del complesso paterno, specie se la
paziente ha avuto un rapporto idealizzato con la figura
paterna.
Il transfert però non riguarda soltanto la
relazione paziete-analista, ma tutte quelle
relazioni in cui si ha una riemersione del
passato. La relazione nella quale si ha maggiore
transfert è per l’appunto il rapporto di coppia,
quella relazione i conflitti possono raggiungere
livelli veramente elevati.
Jung va poi ad introdurre un concetto che
completa un po’ la sua visione della
schizofrenia, ovvero quello di archetipo.
L’archetipo indica la presenza di uno
inconscio estremamente profondo.
Il termine archetipo richiama a degli atteggiamenti che
sono che sono radicati nella mente umana: basti pensare
all’idea del sacrificio di entità spirituale e metafisica al di
sopra del comune essere umano che si sacrificano per un
bene superiore (Cristo, Chirone, alcune credenze
babilonesi).
Diversamente da Freud, Jung identifica 2
tipologie di inconscio, quello personale e
quello collettivo.
• INCONSCIO PERSONALE: ricordi e idee
che riguardano la persona stessa
• INCONSCIO COLLETTIVO idee che
riguardano tutta la razza umana.
Dimostrazione di questo viene dallo studio della
cultura, fiabe, miti, religioni. Se si paragonano
questi dati culturali con i casi clinici, quali sogni,
deliri dei pazienti ci si accorge di una
corrispondenza straordinaria. Si possono, infatti,
riscontrare idee, immagini che ricorrono sia nei
prodotti culturali che nei sintomi clinici. È come
se nella mente esista un serbatoio delle idee della
razza insito in ognuno di noi.
Sia gli archetipi, e quindi l’inconscio
collettivo, che i complessi, e quindi l’inconscio
personale, possono disturbare la coscienza.

JUNG E LA TEORIA TOSSICA DELLA
SCHIZOFRENIA
Jung propone una teoria tossica della
schizofrenia. In particolare egli parla di una
condizione psicosomatica: un evento psichico
determina dei cambiamenti a livello
somatico che, a loro volta, comportano
l’insorgenza della patologia, dando delle
ricadute psichiche.
Il primum movens psichico di questo circolo è
un’alterazione del rapporto madre-figlio, da
intendersi o come una madre non in grado di
prendersi cura del bambino in maniera
adeguata, o come un bambino che non è in
grado di cogliere la sintonia materna. La novità
di questa teoria sta nel fatto che un evento
psichico, attraverso la produzione di tossine
(Jung adopera questo termine in mancanza di
uno migliore, non essendo ancora noti i
neurotrasmettitori all’epoca), può determinare
un’alterazione della struttura del cervello.
Oggi grazie alle neuroscienze consapevolezza
che ambiente e relazioni alterino il cervello,
poco o molto che sia, è ben radicata in noi,
tanto che Enzo Fornari dice: “le persone
scambiandosi amore ed odio in realtà si
scambiano la vita e la morte”.
I sentimenti non sono delle entità di cui si può
fare a meno, ma sono alla base della salute
della gente. Le persone stanno bene se sono
circondate da persone amate e da cui ricevono
amore, mentre stanno male in un ambiente
carico d’odio e di contrasti.
Quindi questo modello eziopatogenetico mette
in relazione la dimensione, organica con quella
ambientale.
Freud partendo dalla sua concezione della psiche umana,
ad un certo punto fa una distinzione dei quadri
psicopatologici in nevrosi narcisistiche e nevrosi di
transfert, intendendo differenziare i pazienti sulla base
della loro capacità di istaurare un rapporto di
transfert. I pazienti affetti da nevrosi di transfert sono
quelli che sviluppano il transfert durante il trattamento
psicanalitico, andando ad aumentare le probabilità di
efficacia del trattamento. Al contrario i pazienti affetti da
nevrosi narcisistiche sono quelli che non traggono beneficio
dal trattamento con l’analista perché incapaci di
instaurare il transfert, ovvero schizofrenici e borderline.
Circa 20 anni dopo Freud tornò su questa teoria
specificando che anche un paziente affetto da nevrosi
narcisistica può trarre giovamento dalla terapia purché
essa venga modificata a loro favore (psicoterapia
psicanalitica).
Quindi secondo Freud esistono due modi di fare terapia
analitica: la psicanalisi e la psicoterapia psicanalitica.
Per Jung bisogna adottare un altro termine ovvero
psicologia analitica.
MELANIE KLEIN
Appartenente alla corrente freudiana, dalla
quale si discosta nel momento in cui riformula
alcune teorie freudiane relative al fatto che,
secondo lei, già da molto piccoli, seppur in
maniera molto rudimentale, i bambini sono
dotati di un’attività psichica che consente
loro di mettere in atto dei meccanismi di
difesa precocissimi. Lei anticipa di alcuni mesi
l’età individuata da Freud alla quale si ha lo
sviluppo dell’attività psichica.
Freud parla dello sviluppo in termini di fasi (fase orale,
anale, fallica e genitale), che descrivono differenti
organizzazioni della libido.
Durante la fase orale la libido viene concentrata sulla
mucosa orale, sulle labbra, e rae il massimo del piacere
dalla suzione del capezzolo materno.
Durante la fase anale, a 1 anno e mezzo/2 anni il bambino
trae il massimo del piacere dalla capacità di controllare
gli sfinteri (attività ritentiva ed espulsiva).
La fase fallica si connota per il passaggio della libido nella
zona genitale, ma è una fase di transizione che si
completa durante la fase genitale, in cui viene esplorata
la sessualità (massimo del piacere).
In queste fasi avvengono anche dei cambiamenti di tipo
psicologico che permangono per tutta la vita: nella fase
orale l’esperienza del bambino non si limita al piacere della
suzione del latte materno, ma entra in contatto col calore
materno (in termini fisici ma anche affettivi). Pertanto, una
madre che attraverso l’allattamento prova la gioia
dell’esperienza materna comunica al figlio degli aspetti
emotivi positivi. Il bambino, inoltre, attraverso la bocca
conosce il mondo. Qualsiasi cosa il bambino incontri la
mette in bocca per portela conoscere. Quindi l’aspetto
nutrizionale è affiancato da quello psicologico e affettivo
che può modificare quello prettamente nutrizionale.
Una fase orale non sviluppatasi in modo adeguata
(personalità orale) è responsabile di atteggiamenti che
vengono assunti dal paziente quali fumo eccessivo,
alimentazione sregolata, alterazioni metaboliche. Questi
atteggiamenti sono determinati dal fatto che i soggetti
hanno sviluppato la propria personalità in modo orale.
Nella pratica clinica questi pazienti hanno bisogno di
ricevere continue stimolazioni orali.
Il senso psicologico della fase anale è il controllo, quindi
una personalità anale è tipica dei soggetti rigidi, che non
riescono a lasciarsi andare, estremamente controllanti, non
accomodante, che applica in modo tassativo le regole.
Tendenzialmente i soggetti anali sono ossessivi.
Melanie Klein propone di studiare il
bambino prima di quanto non proponesse
Freud.
La Klein non parla di fasi, ma di posizioni,
che sono 2. Il termine posizione viene
adoperato perché sta ad indicare qualcosa di
mutevole, che può evolvere o tornare indietro e
quindi regredire.
La regressione è un fenomeno tipico
dell’essere umano, prova ne sia il bambino che
a 3 anni, dopo essere riuscito ad abbandonare
il pannolino, in seguito alla nascita del
fratellino torna ad aver bisogno del pannolino.
Questo è da imputare alla nascita stessa del
fratello che va a rubare una fetta importante
dell’attenzione e dell’affetto da parte dei
parenti.
La regressione è un meccanismo di difesa che può anche
essere adattivo, perché da il tempo alla persona di
affrontare una situazione stressante per poi tornare ad
evolvere. Bisogna assecondare questa regressione se
avviene nel bambino e non essere troppo incalzante, perché
tornare indietro è il presupposto per poi evolvere.
La prima posizione, configurazione
psichica, individuata da Klein è schizo-
paranoide.
Adopera cioè i meccanismi della scissione e
della proiezione.
- La proiezione è un meccanismo che
consente al bambino di proiettare
nella realtà gli aspetti negativi della
propria personalità, le proprie
angosce (in particolare l’angoscia del
bambino che non viene nutrito).
- La scissione è leggermente più
complicato, perché basa la sua
funzionalità nel fatto di scindere le
parti positive (il ricevere il
nutrimento) dalle parti negative (il
senso di fame e l’aggressività del
bambino affamato nei confronti del
seno cattivo che non lo nutre).
La Klein sostiene che tutti abbiano insito in
sé un’attitudine schizoparanoide e ritiene
che esse siano le prime manifestazioni
dell’attività psichica di ciascuno di noi. La Klein
trasforma la mente del bambino in un teatro
di conflitti intensi e di emozioni violente,
che non sembrano poi così assurde se si pensa
al pianto del bambino che ha una colichetta o
che ha fame. Secondo la Klein la schizofrenia
deriva da una riemersione di questa
posizione, fisiologica nel bambino, nella mente
adulta.
Intorno ai 6 mesi prevalgono i meccanismi
di scissione e proiezione. Il meccanismo della
scissione viene studiato sulla base del rapporto
della madre col bambino, secondo la tecnica
dell’infant-observation. La Klein, mediante
queste osservazioni comprende che:
- il bambino non ha la cognizione di
essere un’entità staccata dalla
mamma, ma considera la mamma e se
stesso come un tuttuno (non
differenziazione).
- Intorno ai 2 mesi il bambino
comincia a differenziare la presenza
di un altro da sé.
- Il bambino sperimenta un seno che
lo nutre per 20-30 minuti.
Simultaneamente però fa anche
esperienza di un seno che non lo
nutre per 3-4 ore. Quindi il bambino
non ha la percezione di un seno
presente e che lo nutre uguale al seno
assente, percepisce il seno assente
come un’entità cattiva.
Quindi c’è un seno buono e un seno cattivo. L’atteggiamento
paranoide del bambino si realizza quando si sente
perseguitato dal seno cattivo, ed inizia a sviluppare
aggressività nei confronti di un’entità che gli fa
sperimentare la sensazione dolorosa della fame.
Tuttavia, il bambino percepisce che l’aggressività viene dal
seno cattivo (proiezione).
- Andando avanti nello sviluppo il
bambino inizia a rendersi conto che
non esiste un seno cattivo o un seno
buono, ma esiste la mamma, e a
 questa mamma sono da riferire sia il
seno presente che quello assente.
- A questo punto si sviluppa la
posizione depressiva, che insorge
quando il bambino aumenta le proprie
capacità percettive e si rende conto di
avere avuto atteggiamenti aggressivi
nei confronti del seno cattivo che, poi
si rende conto, è parte della mamma
che lo nutre.
- A questo punto lo sviluppo mentale del
bambino di fronte al senso di colpa
porta allo sviluppo di un
atteggiamento riparativo, quindi la
possibilità di fare ammenda.
Senso di colpa, riparazione, perdono sono
quegli atteggiamenti che vengono ad essere
costituiti durante la fase depressiva, e che
poi ci accompagnano per tutta la vita.
La capacità riparativa viene poi messa a
servizio della creatività(concetto che richiama
al collegamento tra genio e tendenza
autodistruttiva).
Quindi con lo sviluppo della psiche infantile
la Klein va a spiegare due delle patologie
della mente più rilevanti: schizofrenia e
depressione.
Queste possono insorgere nell’adulto qualora si
abbia una regressione a modelli di
funzionamento arcaici della mente.
CRITERI DIAGNOSTICI
PER LA SCHIZOFRENIA
Il primo autore che ha verificato attraverso una
sperimentazione gli effetti della psicoanalisi
sui pazienti affetti da disturbo schizofrenico fu
Harry Stack Sullivan: un campione di pazienti
affetti da disturbo schizofrenico furono messi a
confronto con un altro gruppo di pazienti
affetti dalla stessa malattia; un gruppo era
sottoposto alla terapia tradizionale (quasi
niente dato che negli anni ’40 non c’erano
ancora presidi farmacologici efficaci) e l’altro
gruppo invece fu trattato con terapia
psicanalitica e proprio a favore di questi erano
stati verificati dei miglioramenti.
TEORIA DI SULLIVAN SULLO SVILUPPO DELLA
PSICOSI SCHIZOFRENICA
- Essenziale l’interazione fra fattori
ambientali e meccanismi intrapsichici
- Deficit di esposizione a relazioni
interpersonali positive
- Mancata validazione al soggetto da
parte degli altri
- Distorsione dei rapporti per via
dell’attivazione di precedenti
impressioni proiettate sul mondo
esterno
Quindi anche Sullivan propone un modello eziologico dal
punto di vista psicologico dei disturbi schizofrenici, dà
valore anche agli aspetti sociali quindi ambientali e
relazionali ed ipotizza che i disturbi schizofrenici sarebbero
dovuti ad un deficit di esposizione a relazioni interpersonali
positive: quindi al bambino mancherebbero la validazione e
il consenso da parte degli altri, un ambiente che anziché
dargli una base sicura per la sua crescita lo fa crescere
insicuro e senza un buon radicamento affettivo e familiare.
TEORIA DI PING NIE PAO SULLO SVILUPPO
DELLA PSICOSI SCHIZOFRENICA
Ping Nie Pao elabora una teoria
multifattoriale, quindi in linea con i modelli
più recenti, che prevede sia un contributo di
aspetti ereditari-costituzionali, quelli che
abbiamo chiamato i fattori che nel loro insieme
costituiscono la vulnerabilità biologica che si
eredita geneticamente, sia un contributo di
aspetti ambientali psicologici.
Siamo alla visione scientifica attuale: la teoria
gene-environment. Questi aspetti possono
determinare un disturbo nella
comunicazione madre bambino, e quindi in
linea con il modello di Carl Gustav Jung,
specialmente quando nel bambino la capacità
di risposta all’ambiente è disturbata per difetti
costituzionali e la madre è carente di
empatia. C’è un disturbo di comunicazione
all’interno di questa diade: un bambino che
non segnala bene le sue emozioni e i suoi
bisogni ed una madre che non è capace di
intercettare ed interpretare questi
messaggi.
L’effetto di questa cattiva comunicazione
sono i disturbi basici dell’esperienza a causa
della carenza di segnalazione reciproca, a
sua volta in grado di determinare
l’evoluzione in senso schizofrenico della
personalità.
Anche questo modello considera molto importante le prime
tappe dello sviluppo poiché durante queste si gioca una
buona parte del destino psicologico della persona; ciò che
succede al bambino quando nasce, nel periodo
immediatamente post-natale e nei primi anni della sua vita
lascia delle tracce importanti che diventano organizzatori
della personalità futura. Uno degli aspetti fondamentali sul
quale la psicoanalisi ci ha costretto a riflettere è che ciò che
succede nella nostra vita resta per sempre: noi ci illudiamo
di poter cancellare, negare, dimenticare le cose negative
che ci sono successe o che abbiamo fatto ma queste cose
succedono per sempre e per sempre fanno sentire i loro
effetti anche quando non le teniamo più presenti nella
nostra coscienza. Poi ovviamente noi abbiamo la capacità
di integrarle, elaborarle, accettarle, ognuno di noi ha la
capacità anche di affrontare le situazioni traumatiche in
modo più o meno efficace e queste possono funzionare
come fattori attivanti una crescita della personalità per cui
non è detto che quello che di brutto ci è successo deve per
forza avere brutte conseguenze per tutta la vita ; qualcuno
dice che le esperienze non si classificano in brutte o buone
ma si classificano in esperienze capaci di determinare
effetti positivi ed esperienze capaci di determinare
effetti negativi e non è raro che un’esperienza
apparentemente positiva possa determinare effetti negativi
ed un’esperienza apparentemente negativa e dannosa
possa invece terminare effetti postivi quindi quello che
conta è come le persone alla fine si trasformano, come
cambiano e come migliorano o peggiorano in base alle
esperienze che vivono.
FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALI
● Complicanze perinatali
● Urbanizzazione
● Avversità infantili; le condizioni
traumatiche che il bambino può aver vissuto
● Etnicità, Inghilterra questi fattori sono stati
studiati in maniera molto attenta e precisa e si è
visto che il gruppo di persone che ha la maggiore
incidenza di schizofrenia è il gruppo di soggetti
afro-caraibici di Londra, perché su questo
gruppo si concentrano il fattore etnico, il forte uso
di cannabis e di sostanze di abuso e il fatto di
vivere a Londra che è una delle metropoli in cui i
fenomeni di urbanizzazione sono maggiori.
Quindi si stratificano una serie di fattori di rischio
molto elevati che fanno sì che l’incidenza di
schizofrenia nella popolazione afro-caraibica di
Londra sia ben al di sopra della media generale
che è dello 0.6-0.7 %.
● Uso della cannabis: di rischio notevole
quando si associa alla vulnerabilità
genetica. Il THC aumentando la dopamina
nelle aree strategiche del cervello faciliterà
l’esordio psicotico in un soggetto che è già
vulnerabile. Al pronto soccorso capita con
facilità di ricevere giovani che hanno fumato uno
spinello e si sono fatti una crisi di angoscia o di
panico pur non essendo particolarmente
vulnerabili alle psicosi schizofreniche. Se un
paziente che fuma cannabis abitualmente diventa
schizofrenico e ne smette l’uso ha una prognosi
migliore rispetto ad un paziente schizofrenico
fumatore di cannabis prima dell’esordio della
schizofrenia e che continua anche dopo.
LA DIAGNOSI DI SCHIZOFRENIA
Spesso utilizziamo il termine “schizofrenie” al
plurale per il notevole grado di
POLIMORFISMO SINDROMICO: parliamo di
una malattia che ha una base poligenetica
amplissima, variegata, polimorfa che viene
anche sollecitata da tutta una serie di fattori
di rischio sociali e ambientali molto diversi
tra loro quindi ci aspettiamo una patologia che
si esprime in molti modi diversi in base a come
gli aspetti genetici e quelli psicosociali, affettivi
e relazionali si combinano variamente tra di
loro.
Quindi il problema non è solamente tassonomico, cioè
descrittivo e diagnostico ma soprattutto OPERATIVO dal
momento che una mancata identificazione di schizofrenia o
al contrario l’attribuzione erronea di questa diagnosi a
pazienti che non hanno una schizofrenia ma disturbi di
altra natura determina scelte di trattamento e di gestione
clinica inadeguate, condizionando frequentemente il
decorso della sintomatologia secondo modalità evolutive in
grado di favorirne l’esito in cronicità.
Se facciamo una errata diagnosi di depressione a un
soggetto a 20 anni che invece ha un esordio di disturbo
schizofrenico mettiamo a rischio la possibilità di un
trattamento precoce e quindi questo errore può costare
molto al paziente se verrà curato 1, 2 o 3 anni dopo
l’esordio di questa manifestazione psichiatrica.
Il periodo che intercorre tra la comparsa
dei primi sintomi (esordio clinico della
patologia) e l’inizio del trattamento
farmacologico si chiama DUP (duration of
untreated psychosis) cioè la durata della
psicosi non trattata; più prolungata è la DUP
più l’esordio della patologia tende ad essere
negativo e sfavorevole.
In psichiatria abbiamo due sistemi
classificatori : i DSM 5 e gli ICD 10.
FORME CLINICHE DI SCHIZOFRENIA
1. Forme cliniche prima del DSM
2. Forme cliniche con l’ingresso del DSM
3. Scomparsa delle forme cliniche con
l’ultima edizione del DSM 5 che non le
riconosce più, però siccome le forme
cliniche sono nella storia della
psichiatria e nel bagaglio anche recente
dello psichiatra e ci aiutano a capire
meglio quali sono le manifestazioni
cliniche, la sintomatologia e la
psicopatologia del disturbo noi le
studiamo lo stesso anche se non sono
più attuali. Tra l’altro noi nelle cartelle
usiamo la classificazione dell’ ICD 10
perché l’assessorato lavora ancora con
questo.
FORME CLINICHE PRE-DSM (PRIMA DEL
1950)
Venivano previste 5 forme cliniche:
● Ebefrenica
con instabilità emozionale, vari spunti deliranti
appena accennati, alterazione del
comportamento, impulsività. Il termine
“ebefrenico” deriva da “ebe”, la dea
dell’adolescenza e quindi si riteneva che questa
forma esprimesse gli aspetti più contradditori,
problematici e conflittuali del comportamento e
della mente di un adolescente che ancora deve
trovare la sua identità, la sua strada, la sua
stabilità.
● Simplex
con un appiattimento affettivo, cognitivo, del
desiderio, del sentimento, quindi un paziente di
cui la vita psichica tende a scolorire, a perdere le
caratteristiche distintive.
• Paranoide
con deliri persecutori, più sistematizzati rispetto
a quelli che possono comparire nella forma
ebefrenica, il paziente cerca di costruire una
trama al delirio che può sembrare verosimile. Se
volessimo classificare i deliri paranoidei dal punto
di vista della loro sistematizzazione potremmo
dire che il grado più basso è la forma ebefrenica,
il grado intermedio la forma paranoide della
schizofrenia e il grado maggiore è il disturbo
delirante che non è schizofrenia ma un’altra
forma di psicosi (la paranoia).
● Catatonica
Con sintomi a carico della psicomotricità e della
volontà. È una forma non frequentissima ma
quando si manifesta il paziente va ricoverato
perché spesso non si alimenta, non beve, è
immobile non reagisce all’ambiente e soprattutto
in epoca pre-farmacologica questi pazienti
dovevano anche essere abbastanza sorvegliati
perché non era raro che rompevano questa
condizione di blocco psicomotorio attraverso
degli atti impulsivi con il rischio di farsi male o
fare male a chi si trovava nel loro ambiente.
Quando un paziente risponde a queste
caratteristiche ovvero è immobile senza alcuna
forma di pensiero che riesce a comunicare, senza
nessuna reazione all’ambiente dal punto di vista
psichiatrico, le ipotesi devono essere 3:
1. una forma psicotica, schizofrenica di
arresto catatonico
2. una forma depressiva grave
3. una reazione isterica ad esempio post-
traumatica ( a prognosi migliore).
● Pseudo-nevrotica
Era stata erroneamente considerata una variante
delle forme schizofreniche ma poi si è capito che i
pazienti che consideravamo affetti da disturbo
schizofrenico venivano meglio classificati come
appartenenti al disturbo borderline di
personalità. La caratteristica principale che
veniva riconosciuta a questi pazienti era quella di
avere un’ansia molto intensa, non legata ad un
tema o ad un oggetto o a una questione
particolare, priva di un’idea che la sostiene
ovvero l’ ANSIA ANIDEICA.
 CLASSIFICAZIONE DI CROWN E
ANDREASEN
FORME CLINICHE FINO AL DSM-IV TR (PRIMA
DEL 1950) 1) Schizofrenia a sintomi positivi o di
TIPO I : si chiamano sintomi positivi
Con il DSM le cose cambiano. Fino al DSM- IV-
perché si aggiungono, si
TR venivano riconosciute le forme
paranoide, catatonica, disorganizzata, sovrappongono al funzionamento
indifferenziata, residua. psichico normale.

• Paranoide
Quadro clinico dominato da deliri o allucinazioni,
completa assenza di sintomi catatonici o di
disorganizzazione
• Disorganizzata
Eloquio, comportamento disorganizzato,
affettività appiattita, accompagnati da sintomi
paranoidei
• Catatonica
Con stupore, negativismo, agitazione, posture
catatoniche, possibilmente con sintomi
paranoidei
• Indifferenziata
Combinazione di sintomi di disorganizzazione con
deliri e allucinazioni che non soddisfano gli altri 3
criteri
• Residua
Può rappresentare l’esito delle varianti
precedenti, con sintomi residui, assenza di deliri o
allucinazioni, incoerenza e comportamento
grossolanamente disorganizzato.
La forma paranoide e catatonica grossomodo
corrispondono a quelle che abbiamo visto prima. La
forma disorganizzata che non in maniera
perfettamente corrispondente ma per linee generali
poteva trovare un riferimento con la forma ebefrenica;
se in un quadro clinico corrispondevano sintomi di tipo
paranoideo e sintomi di tipo disorganizzato, i sintomi
disorganizzati trascinavamo la diagnosi con sé. La
stessa cosa avviene con i sintomi di tipo catatonica
rispetto ai sintomi paranoidei e disorganizzati. La
forma indifferenziata potrebbe essere una
approssimazione verso la forma Simplex. La residua,
frequente, è ciò che è residua da una psicosi
schizofrenica, con le sue varie fasi di riacutizzazione e
che ha trovato la sua forma di relativa stabilità. È una
forma cronica attenuata.
2) Schizofrenia a sintomi negativi o di
TIPO II : sono più difficili da
riconoscere
È caratterizzata da un esordio acuto, brusco,
improvviso, a volte anche nell’arco di poche ore con deliri,
allucinazioni sintomi catatonici. Correla con alterazioni
di tipo neurochimico, cioè l’iperreattività dei circuiti
dopaminergici quindi dal punto di vista organico ha una
eziopatogenesi neurochimica.
Migliore livello di integrazione della personalità pre-
morbosa: nonostante il modo violento con cui questa forma
compare, è più curabile ed ha esiti migliori rispetto alle
forme negative.
La correlazione di tipo organica non è come per le forme
positive con i circuiti dopaminergici ma con alterazioni
neuroanatomiche e ancora non è stato inventato un
farmaco che agisca sulle malformazioni e sulle alterazioni
macroscopiche del cervello ecco perché i farmaci nelle
forme negative sono meno efficaci.
Questa classificazione è entrata un po’ in disuso
perché in realtà la forma positiva e la forma
negativa trapassa l’ una nell’ altra. La forma
positiva può diventare negativa e viceversa
anche grazie all’effetto dei farmaci.
CRITERI DIAGNOSTICI SECONDO DSM-5
● SINTOMI CARATTERISTICI:
1. Deliri
2. Allucinazioni
3. Eloquio disorganizzato
4. Comportamento grossolanamente
disorganizzato/ catatonico
5. Sintomi negativi come appiattimento
affettivo, alogia, avolizione
 6. Disturbi dell’attenzione Interessante notare come durante la
gravidanza spesso vi sia un decremento dei
disturbi d’ansia questo perché è come se vi
● DISFUNZIONE fosse una gratificazione narcisistica valutata
SOCIALE-OCCUPAZIONALE: come positiva.
la schizofrenia non comporta soltanto
dei sintomi ma anche la perdita di
skills, di competenze e di abilità sociali
che compromettono l’adattamento
lavorativo e in generale alla vita sociale.

● DURATA : per un mese devono essere TERAPIA PER LA

presenti i sintomi caratteristici ma
SCHIZOFRENIA
Per fare diagnosi di schizofrenia
devo aspettare complessivamente 6
mesi di sintomi psicotici
caratteristici e non caratteristici, Questo ci fa vedere i trattamenti farmacologici
altrimenti optare per disturbo e anche quello che c’era prima dei trattamenti.
schizofreniforme.

Sintomi caratteristici → 1 mese

Segni continuativi del disturbo, sintomi

caratteristici/sintomi non caratteristici → 6
mesi
● Esclusione di disturbo schizo-affettivo o
dell’umore
● Esclusione di assunzione
sostanze/condizione medica generale
● Relazione con un disturbo pervasivo
dello sviluppo (es. autismo e simili)
DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON
● Disturbo delirante
o Presenza di deliri strutturati per
almeno un mese, in assenza di
altri sintomi della fase attiva
● Disturbo psicotico breve
o Sintomi psicotici per almeno un
giorno ma meno di un mese
Poniamo attenzione al fatto che vi è una
forma chiamata post-partum Blues che non
ha valenza clinica se limitata nel tempo.
di
Prima dei trattamenti farmacologici c’era la
terapia elettroconvulsivante che in Italia non
si usa più nonostante ci siano molte ricerche
scientifiche che parlano a favore di questa
terapia.
Negli anni ’50 non si poteva fare niente tranne
l’auto-accudimento e il controllo
comportamentale che si traducevano in
“manicomio”.
Negli anni ’60- ’70 viene introdotto il primo
antipsicotico che è la CLORPROMAZINA e
qualche anno dopo cominciano a verificarsi le
prime esperienze di de-
istituzionalizzazione cioè i pazienti escono
dall’istituto psichiatrico e si prova a farli stare
in famiglia, a farli accedere a delle forme di
lavoro protetto.
Con gli anni ’70 cominciano a comparire altri
neurolettici tra cui l’ ALOPERIDOLO, il più
usato al mondo, con cui si ha la possibilità di
agire sui sintomi positivi e di prevenire le
recidive.
Con gli anni ’90 c’è un’altra piccola
rivoluzione perché viene sintetizzato il
primo antipsicotico atipico che è la
CLOZAPINA, che trova indicazione soprattutto
nelle forme resistenti.
Successivamente vi è la comparsa di altri
antipsicotici atipici: il primo dopo la clozapina
è stato il RISPERIDONE (1994), poi l’
OLANZAPINA ecc.
DIFFERENZA TRA EFFICACY ED
EFFECTIVENESS:
Questi termini indicano entrambi il fatto che un
farmaco abbia la stessa efficacia però l’ efficacy
è l’efficacia dimostrata sperimentalmente
(attraverso un trial dimostro che il farmaco
funziona), l’effectiveness è il farmaco che
funziona negli “ambienti sporchi” cioè nel
real world, in pazienti che non sono stati
selezionati all’interno di una metodologia
sperimentale ma che si presentano in
ambulatorio, che magari assumono sostanze o
hanno problemi sociali o sono poco
collaborativi.
Il concetto di “appropriatezza” allarga
ulteriormente il concetto di effectiveness
agli effetti collaterali, alla possibilità che il
farmaco garantisca anche la continuità
terapeutica, quindi che abbia caratteristiche
tali per cui il paziente sia meno portato a
smettere e a discontinuare la terapia.
Negli anni 2000 il concetto di riabilitazione
si è esteso. Comincia ad entrare in gioco
anche il concetto di “qualità della vita”.
guarigione e che letteralmente sta a
indicare una ricopertura.
“Le persone sono in una condizione di recovery
quando i sintomi della loro malattia non
compromettono il funzionamento della loro vita
di ogni giorno permettendo loro di lavorare di
frequentare la scuola partecipare ad attività
sociali e ricreative e vivere più
indipendentemente possibile negli ambienti
normali senza essere isolati e segregati in luoghi
dove si cura la malattia mentale.”
Dal punto di vista della psicopatologia a noi
interessa la presenza di deliri,
disorganizzazione, l’appiattimento affettivo, i
sintomi negativi, i disturbi dell’attenzione.
Ma dal punto di vista soggettivo del
paziente, quello di cui egli soffre è la perdita
del senso di sé che viene sostituito
dall’identità di paziente psichiatrico. Ed
inoltre la perdita di potere, di scelta e di valori
personali, perdita di ruolo sociale, perdita di
senso, perdita di speranza nei casi più gravi.
Per il clinico, per poter parlare di recovery per
almeno 2 anni deve esservi la totale remissione
dei sintomi, la possibilità di accedere a forme di
lavoro a tempo pieno o part-time, una vita
indipendente senza assistenza ed anche una
vita sociale. Per il paziente recovery significa
acquisizione di potere e controllo sulla
propria vita, avere relazioni interpersonali
e partecipazione alla vita sociale normale e
quindi ricostruzione di una identità positiva
contrapposta all’identità di paziente,
nonostante la malattia e la disabilità.

Gli obiettivi recenti invece sono la

remissione e la guarigione.

MODELLO DI RECOVERY: condizione di

equilibrio che si avvicini il più possibile alla

La riabilitazione psichiatrica punta a
colmare i deficit che la patologia ha
determinato, quindi una parte dell’attività
riabilitativa guarda al passato cioè a quello che
il paziente ha perduto a seguito del disturbo;
una parte della riabilitazione guarda al
futuro ovvero alle potenzialità che il
paziente deve ancora esprimere quindi come
potenziare le sue risorse, attivare skills che
non aveva neanche prima della malattia.
Questi aspetti possono integrarsi con l’uso
dei farmaci e con la valutazione
psicopatologica tradizionale che si basa sulla
minore o maggiore espressione di alcune
strutture sintomatologiche.
Come è possibile che nei paesi in via di sviluppo abbiamo
una bassa percentuale di pazienti trattati e maggiori esiti
favorevoli, mentre nei paesi sviluppati vi sono minori esiti
favorevoli pur essendoci una quantità maggiore di pazienti
trattati? Questo succede perché nei paesi in via di sviluppo
il contesto è meno richiedente rispetto ai paesi
occidentalizzati e i fattori di rischio sociali sono pressoché
inesistenti.
ANTIPSICOTICI NEUROLETTICI
PROMAZINA: TALOFEN
PROMETAZINA: la stessa del FARGAN, che, per la sua
azione antistaminergica, viene anche usato sotto forma
di pomata in caso di punture di insetti.
FLUFENAZINA: il primo neurolettico LONG
ACTING INJECTION (LAI, farmaci iniettivi a
lunga durata).
ZUCLOPENTIXOLO: molto utilizzato nelle
psicosi ossessive gravi.
TIAPRIDE ( SEREPRILE) : utilizzate molto
spesso nelle condizioni psichiatriche legate
all’alcolismo o a piccole dosi nell’anziano
agitato.
TRIFLUOPERAZINA (MODALINA) : è una
fenotiazina che si può utilizzare negli anziani
agitati.
Le benzamidi sostituite sono quelle che
hanno l’effetto iperprolattinemizzante più
elevato quindi bisogna stare attenti quando le
si utilizzano in una donna fertile.
EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTIPSICOTICI
• Sindrome maligna da neurolettici: la
CPK non aumenta solo in questo caso
ma anche a seguito di minimi o medi
traumi muscolari per cui se nel
paziente si riscontra un aumento
febbrile e della cpk non bisogna subito
pensare a tale effetto collaterale perché
l'aumento della cpk potrebbe essere
dato dal fatto di aver opposto
 resistenza a un paziente agitato e aver atipici ha un miglioramento cognitivo non
creato piccole lesioni muscolari. tanto dovuto all'effetto positivo
dell’antipsicotico atipico, quanto alla mancanza
• Effetti metabolici: comuni a tutti i
dell'effetto negativo esercitato dal neurolettico.
neurolettici e soprattutto agli
antipsicotici atipici. • Clozapina
• L’aumento di peso è dovuto alla • Risperidone
diminuzione dell’attività fisica a seguito
dell’effetto sedativo del farmaco, in
• Olanzapina
soggetti che già di per sé non sono • Quetiapina
molto inclini all’attività. • Aripiprazolo
• Disfunzioni endocrino-metaboliche • Paliperidone
per effetto della iperprolattinemia • Ziprasidone
sugli steroidi adrenogenitali e sulla
• Asenapina
sensibilità all’insulina
• Iloperidone
• Aumento di appetito per blocco dei
recettori della serotonina e • Lurasidone
dell’istamina: l’effetto anti- • Loxapina
istaminergico aumenta l’appetito. Una
volta ai bambini inappetenti che avevano anche
difficoltà di crescita le mamme somministravano
il PERIACTIN che è un antistaminico puro.
Il BREXPIPRAZOLO uscirà tra qualche mese,
la CARIPRAZINA e la PRIMAVANSERINA tra
• Aumento di assunzione di bevande qualche anno.
zuccherate (coca cola, aranciata, sprite)
per via della secchezza della bocca
che è un effetto soprattutto dei
neurolettici, meno negli atipici
• Modificazioni dei livelli di leptina

SCHEDE RIASSUNTIVE DEGLI

ANTIPSICOTICI UTILIZZATI NEL
TRATTAMENTO DELLA SCHIZOFRENIA

ANTIPSICOTICI ATIPICI CLOZAPINA OLANZAPINA

• Schizofrenia • Efficace su sintomi
Sono farmaci che presentano meno effetti resistente positivi e negativi
collaterali, minor effetto sedativo, hanno un • Efficace su sintomi • Sedazione
positivi e negativi moderata
maggior effetto sulle forme resistenti. • Potente sedativo • Antimaniacale

Si dice che gli antipsicotici atipici abbiano una • 1% agranulocitosi • No alterazioni

migliore azione cognitiva. In realtà è più • Sedazione e emat.

aumento di peso • Aumento di peso
probabile che sia la sospensione dei
neurolettici (dato che in genere, prima di RISPERIDONE QUETIAPINA
passare agli antipsicotici atipici, questi pazienti • Efficace su sintomi • Efficace su sintomi
usano neurolettici) ad esercitare tali effetti, positivi e negativi positivi e negativi
quindi il paziente che fa uso di antipsicotici • Antidepressivo • Azione sedativa
• Più attivante che • No alterazioni
 sedativo emat. dist. Schizoaffettivo caso di mania
• Scarso aumento di • No EPS anche ad • Formulazione Long anche nel disturbo
peso alte dosi Acting bipolare

• No alterazioni emat. • Indicato per • Effetti collaterali: • In U.S.A. per

trattamento acuto
• EPS ed mania, disturbo irrequeteza, EPS,
e mantenimento di
Iperprolattinemizza bipolare, iper-PRL, disfunzioni
depressione sessuali schizof.
zione dose
dipendente maggiore, GAD • Effetti collaterali:
sonnolenza, sedaz.

SALI DI LITIO: i Sali di litio – così come anche
alcuni antipsicotici, come la clozapina- sono
molto efficaci nel comportamento
aggressivo, sia nel paziente maniacale dove
troverebbero indicazione diretta essendo il
disturbo maniacale parte del disturbo bipolare
sia nei pazienti aggressivi non affetti da
disturbo bipolare. Ha una risposta del 67%.
Con la CLOZAPINA c’è un rischio di agranulocitosi non
frequente ma quanto basta per tenere una estrema
vigilanza quando si somministra il farmaco quindi
richiedere un emocromo frequentemente soprattutto nei
primi mesi di terapia.
CLOZAPINA ed OLANZAPINA sono i farmaci che danno il
maggiore aumento di peso. Per via della sua azione
antimaniacale l’olanzapina viene somministrata come
stabilizzante nel disturbo bipolare.
ARIPIPRAZOLO: dai 2,5 ai 5 mg attiva il paziente. A volte
questo effetto stimolante è negativo perché causa ansia,
agitazione, aggressività; in questo caso aumentando la
dose scompare l’effetto stimolante e compare l’effetto
antipsicotico.
Nel foglietto illustrativo non vi è alcuna indicazione per il
disturbo ossessivo: oggi è uno dei farmaci più impiegati nel
trattamento di tale disturbo in associazione con un
antidepressivo. Si può usare in pazienti “vergini” da
psicofarmaci .
PALIPERIDONE: ne esistono 2 varianti, XEPLION di un
mese e TREVICTA di 3 mesi.
ASENAPINA: da noi si usa solo nella Mania mentre negli
USA anche per il trattamento della schizofrenia sia in acuto
che in cronico. Il ziprasidone come anche l’escitalopram
possono causare un aumento del tratto QT e quindi
necessitano di valutazione cardiografica come anche
l’aloperidolo.

RISPERIDONE: effetti extrapiramidali e iperprolattinemia

dose-dipendenti. Si usa di solito da 1 a 9 mg; fino a 3 mg
non da effetti extrapiramidali, oltre i 5 mg invece SERTINDOLO ZOTEPINA
compaiono. • Sospeso nel ’98, • Agisce su recettori
reintrodotto nel DA 5-HT, blocca
QUETIAPINA : non da effetti extrapiramidali nemmeno ad 2002 re-uptake di NA.
alto dosaggio; agisce su più recettori i quali vengono • Controindicato per Può migliorare
rischio aritmie da sintomi negativi
reclutati in misura progressiva all’incremento del dosaggio.
A basso dosaggio (25 mg) dà un effetto ansiolitico, a prolungamento qt • Aumento di peso e
dosaggio superiore (intorno ai 150 mg) compare l’effetto • Non è sedativo ne sonnolenza
diabetogeno
antidepressivo, a dosaggio superiore ancora l’effetto
antimaniacale, a dosaggio ulteriormente superiore
compare l’effetto antipsicotico (intorno a 800- 900 mg).
ILOPERIDONE LURASIDONE
• No EPS e acatisia • Approvato per
• Dosaggio tratt. Della schizof.
ARIPIPRAZOLO ZIPRASIDONE terapeutico Dal 2010
• Meccanismo • Efficace su 13 monitorato ogni 4gg • Effetti positivi su
originale recetori per 5-HT • Effetti collaterali: sintomi cognitivi
• Stimolante a basse • Indicato per vertigini, • No effetti
dosi schizofrenia, sonnolenza, anticolinergici

• Off-label nel DOC

• Indicato per
mania e D. bipol.
PALIPERIDONE
• Metabolita primario
del risperdone
• Trattamento di
mania, schizofrenia,
mania, stato misto ipotensione • Può dare acatisia
bipolare
• Antagonista dei
• Indicato in i.m. in recettori D2 e 5-
paziente schizofr. HT2a e 5-HT7
• Può attivare lo
switch nel bipolare
LURASIDONE: LATUDA. Lo utilizziamo da pochi mesi con
ASENAPINA risultati interessanti, non ha effetti anticolinergici
• Indicato in ZOTEPINA: da noi non è in commercio ma in Germania e
ionoterapia o in negli USA sì. È uno di quegli atipici dopaminergici e
associazione con
Litio o Valproato in
serotoninergici come una buona parte di tutti gli atipici.
Aumento di peso e sonnolenza.
ILOPERIDONE: privo di effetti collaterali di tipo
extrapiramidale e di acatisia. Il dosaggio deve essere
aumentato progressivamente. Dà ipotensione, sonnolenza e
vertigini quindi effetti collaterali diversi rispetti agli altri
atipici.
LAI – LONG ACTING INJECTION
Combinazione di neurolettici tradizionali
con antipsicotici atipici.
ZYPADHERA: è il long acting dell’olanzapina.
In una certa percentuale di pazienti dà degli
stati confusionali, a evoluzione favorevole,
legata al fatto che l’iniezione intramuscolare,
se pesca un vaso sanguigno, fa si che il
farmaco arrivi nel circolo sanguigno in
modalità molto rapida e ad impatto molto
forte.
ABILIFY : long acting dell’aripiprazolo. Oggi si
tende ad usarlo come farmaco di primo
impiego.
Qual è il vantaggio di questi farmaci a rilascio
prolungato?
1. La continuità terapeutica
2. Livello ematico costante: a differenza del
LAI, il farmaco orale fa si che il livello ematico
vari in maniera piuttosto notevole in 24 ore. Non
c’è quindi una concentrazione ematica costante
che garantisce il miglior effetto terapeutico e la
minore presentazione di effetti collaterali.
I LAI quindi hanno vantaggi notevoli ma uno
dei loro limiti è che sono piuttosto costosi.
L’Olanzapina in alcuni casi potrebbe dare
effetto confusionale che in seguito regredisce
ma è necessario tenere il paziente sotto
osservazione per 2-3 ore.
I LAI non vengono utilizzati in prima battuta
seppur possano avere una migliore risoluzione
nei pazienti con una ridotta compliance,
perché la presenza in circolo di metaboliti
per lungo tempo senza sapere se il paziente
sia intollerante potrebbe determinare
anche un rischio di idiosincrasia.
Questo è il motivo per cui si preferiscono
inizialmente i farmaci orali ed
eventualmente in seguito i LAI.
DISTURBI DI
PERSONALITÀ
La personalità è l’insieme delle
caratteristiche psicologiche della persona,
soprattutto riguardo alle sue modalità
affettive, cognitive e volizionali, che ne
determinano e ne caratterizzano il
comportamento, il modo di essere e il modo di
interagire con gli altri. La personalità, sul piano
psicologico, è quello che si avvicina di più a
quello che noi siamo come persone.
“Persona” significa “maschera” in latino;
quindi la personalità richiama anche l’aspetto
di “me che si presenta agli altri”. Quindi la
personalità racchiude una totalità di aspetti
psicologici che caratterizzano l’individuo. Non
c’è niente di più variabile nella personalità
umana, potremmo descrivere milioni di
varianti personologiche.
Esistono personalità che vagamente possono avere qualche
aspetto in comune, ma due personalità identiche forse non
le riusciamo a trovare. Quando troviamo una persona che
abbia qualche aspetto di affinità a noi, ci sembra di aver
trovato nell’altro qualcosa che ci corrisponde,
un’esperienza molto interessante e che ci cattura e ci
affascina particolarmente, quando il nostro modo di essere
collima con il modo di essere dell’altra persona.
Trovare un’altra persona che funziona per
alcuni aspetti in maniera simile a noi, è
come se ci facesse sentire che il nostro
modo di essere non è tanto sbagliato.
Questo richiama una sorta di desiderio profondo e
inconscio di trovare dei gemelli che ci corrispondono, che
richiama il mito dell’androgino di Platone: inizialmente
l’uomo non era né maschile né femminile, era un androgino,
che poi fu spaccato a metà, e da quel momento noi
cerchiamo la parte che ci corrisponde.
Infatti nella vita siamo alla ricerca di persone che ci
corrispondono, non per forza in relazione alle differenze di
genere e di identità sessuale, ma anche nelle amicizie.

CARATTERISTICHE DEI DISTURBI DI
PERSONALITA’ (DP)
I disturbi di personalità sono disturbi che
riguardano il modo di funzionamento
complessivo della persona. Si vuole
sottolineare la specificità dei disturbi di
personalità rispetto agli altri disturbi
psichiatrici. Questa specificità è tale che sono le
aree cliniche di più difficile diagnosi in
psichiatria: occorre competenza, esperienza,
attitudine.
• I disturbi di personalità sono
caratterizzati da TRATTI, e non
sintomi.
Qua risiede la prima difficoltà: diagnosticare un
modo di essere di una persona. Possiamo avere
come riferimenti dei tratti: esistono tratti
normali e tratti patologici.
Nei disturbi di personalità i tratti, che sono
presenti in modo normale nelle persone
non affetti da disturbi psichici, si alterano
tanto da costituire motivo di disfunzione, e
dunque di patologia psichica.
Alcuni tratti di personalità normali:
gentilezza, violenza, tendenza all’ira,
impulsività, tendenza a essere razionale,
egoismo, gelosia, parsimonia, permalosità,
altruismo.
I tratti patologici dei disturbi della personalità
hanno una relazione ben precisa con i tratti
normali, quindi dobbiamo partire dai tratti
normali, perché i disturbi di personalità sono
delle configurazioni personologiche in cui i
tratti normali diventano alterati.
La persona normale ha dei tratti alterati in
maniera limitata, ma riesce a conviverci e a
trovare un buon adattamento, riuscendo a fare
3 cose che contraddistinguono la persona
normale, secondo Freud: capacità di lavorare,
capacità di amare, capacità di tollerare le
frustrazioni.
Quindi i disturbi di personalità trovano una
configurazione precisa in un insieme di tratti
patologici.
• Altra caratteristica è l’insorgenza
precoce nell’adolescenza.
Nell’adolescenza saremmo già in grado di distinguere una
configurazione personologica già in via di alterazione, solo
che non possiamo fare diagnosi in adolescenza, perché è un
periodo di grandi cambiamenti e trasformazioni.
L’adolescente è sottoposto ad un travaglio evolutivo
incessante, conflittuale, intenso, estremamente rapido nei
suoi cambiamenti; per cui per poter fare diagnosi di
disturbo di personalità dobbiamo aspettare che il
periodo adolescenziale sia terminato, pur potendo
riconoscere dei tratti già in questo periodo.
• Il DP è caratterizzato da un assetto
stabile e persistente.
Ecco perché non possiamo fare diagnosi in adolescenza,
sebbene tutti i DP inevitabilmente cominciano a palesarsi
in adolescenza.
Questa caratteristica è importante perché richiama il
concetto che il DP non è facile da trattare: molti autori si
sono posti il problema di stabilire dei criteri di trattabilità,
cioè di curabilità, ed eventualmente di guaribilità. Hanno
concluso che è meglio distinguere DP di grado lieve,
medio ed elevato: quelli di grado elevato sono molto poco
trattabili e curabili.
Sono patologie che tendono a cristallizzare un modo di
essere, e quindi difficilmente trattabili.
• I DP sono tra le patologie
psichiatriche più attuali
Caratterizzano i tempi in cui viviamo,
richiamano maggiormente i cambiamenti
sociali e culturali. Sono tra le patologie più
complesse, embricate: è frequente la
sovrapposizione di più DP; e sono i disturbi che
risentono maggiormente dei mutamenti
culturali e sociali (Sicuramente, tra i DP,
quello che rappresenta di più l’instabilità, la
precarietà e l’incongruenza della nostra
società è il Bordeline).
Fino al DSM-IV-TR i DP venivano descritti a
parte rispetto a tutti gli altri disturbi, per
darne maggiore valore.
Il manuale funzionava attraverso una diagnosi
multiassiale, che prevedeva 5 assi: il primo riguardava le
diagnosi psichiatriche senza i DP, il secondo asse
riguardava le diagnosi psichiatriche dei DP. Quindi fino al
DSM IV TR si riteneva utile assegnare un asse (area)
diagnostico specifico ai DP, per cui nel linguaggio
psichiatrico comune era facile dire “ha un disturbo di asse
secondo”, con cui si intendeva dire “ha un disturbo di
personalità”.
Con il DMS-5 gli assi sono stati eliminati, la parte
diagnostica è la seconda sezione, in cui trovano
esplicazione tutti i disturbi psichiatrici: i disturbi clinici
maggiori (prima inseriti nel primo asse) e i disturbi di
personalità. Quindi è stata eliminata la differenza di
aree diagnostiche tra DP e gli altri disturbi clinici.
Prima si riteneva che fosse utile diagnosticare i DP a parte
proprio per richiamare l’attenzione del clinico nei confronti
di questa diagnosi, che è abbastanza difficile. Il DSM ha
iniziato a funzionare negli anni 50’, nel frattempo sui DP
abbiamo acquisito grandi conoscenze teoriche e cliniche,
per cui con il DSM-5 si è ritenuto che non fosse più
necessaria questa distinzione, perché ormai il clinico in
tutto il mondo ha acquisito un bagaglio di conoscenze ed
esperienze tale che non è necessario richiamare la sua
attenzione verso la possibilità di questa diagnosi.
Inoltre i DP sono diventati molto più frequenti di prima,
quindi c’è stato anche un incremento dal punto di vista
epidemiologico, per cui nell’armamentario diagnostico
dello psichiatra i DP sono ben presenti e ben conosciuti.
• Rapporto tra i tratti normali di
personalità e i tratti patologici
Vi sono due teorie che spiegano tale rapporto.
La prima teoria è la teoria dimensionale: un tratto
patologico è un tratto normale iperespresso, quindi la
differenza è quantitativa, dimensionale, dipende dal grado.
(Per esempio la parsimonia esagerata, immotivata,
estrema, è un tratto patologico del disturbo di personalità
ossessivo-compulsivo.)
La seconda teoria è la teoria categoriale: i tratti
patologici sono categorie diverse, quindi non del tutto
sovrapponibili ai tratti normali, non è solo un tratto
espresso maggiormente, ma è differente. Il tratto
patologico non ha una corrispondenza diretta al tratto
normale, ma è una categoria diversa.
• Il disagio socio-ambientale è più alto
di quello individuale
Tale aspetto a volte fornisce un supporto alla diagnosi.
Quando troviamo una condizione di pertinenza
psichiatrica, in cui ci sembra che soffra di più l’ambiente di
quanto non soffra il paziente, allora dobbiamo chiederci se
siamo di fronte a un DP. Spesso il disagio, la sofferenza e il
disturbo maggiore sono nell’ambiente.
• Ciò significa che nella maggioranza dei
casi i tratti disfunzionali dei DP sono
egosintonici
Per il paziente non sono motivo di patologia, non ritiene
che siano un’espressione di patologia, ma che è il suo modo
di essere. Spesso la spiegazione è che è l’ambiente che non si
adatta al suo modo di essere, che non gli viene incontro, che
è limitato e deve cambiare. Il paziente ritiene che tutti i
problemi siano negli altri (esagerato utilizzo del
meccanismo della proiezione), non si chiede che ruolo ha lui
nell’aver determinato delle problematiche all’interno di un
nucleo di persone, come se fosse estraneo alle dinamiche del
gruppo.
• I DP sono costituiti da un insieme di
tratti della personalità inflessibili e
maladattativi
Causano oltre che un disagio soggettivo (che spesso il
paziente avverte in maniera relativa, incostante, limitata)
un danno significativo nel funzionamento sociale e/o nella
capacità di lavoro.
• I tratti sono egosintonici
Aspetto comune alla maggior parte dei DP, se non a tutti, è
la carenza o assenza di empatia. Ciò significa che non è
facile interagire con tali persone. Se si ha la sensazione di
interagire facilmente probabilmente la persona sta
mettendo in atto un modo di essere non del tutto autentico,
sta cercando di mascherare. Quindi danno la sensazione di
essere simpatiche, affettuose, divertenti, ma poi viene fuori
una personalità più fragile, discordante, inaffidabile.
Quindi a volte i DP hanno la capacità di utilizzare la
maschera, non sono facili da riconoscere, soprattutto i DP
del secondo cluster (vedi sotto).
I tratti sono prevalentemente egosintonici, non
assolutamente. Un paziente che accetta di fare una cura
tiene conto di avere un problema, avverte un disagio, un
dolore mentale, e durante la terapia assume ancora
maggiormente la percezione di avere qualche difficoltà.
• I DP sono di frequente in comorbilità
tra di loro
Sia all’interno dello stesso gruppo, sia tra disturbi di
gruppo differente. Questa tendenza alla comorbilità è
così frequente, tanto che quando si fa diagnosi di un DP
dobbiamo sempre chiederci se ce ne siano altri. Siccome
le diagnosi di DP sono molto più frequenti come diagnosi
singole, significa che in un elevato numero di volte, un DP in
comorbilità con un altro DP che appare maggiormente non
viene diagnosticato. Quello che risulta più evidente e viene
diagnosticato è quello che ha i tratti più pronunciati.
Inoltre è anche frequente che i DP vadano in comorbilità
con i disturbi clinici maggiori: disturbi ansiosi, fobici,
depressivi.
• Il rapporto di realtà è conservato per
la maggior parte del tempo
• Per periodi molto limitati possono
presentarsi brevi episodi psicotici
Un DP che è costruito su tratti disfunzionali può presentare 2° CLUSTER - DRAMMATICO O ESPLOSIVO
sintomi in queste fasi di scompenso psicotico. Avvengono comprende:
quando il paziente è sotto stress, quando succedono eventi
che lo disturbano e lo mettono in crisi, che compromettono - DP ANTISOCIALE
l’equilibrio già di per sé malfunzionante. Tali episodi - DP BORDERLINE
psicotici, deliri, allucinazioni, hanno la caratteristica di - DP ISTRIONICO
essere brevi (ore o giorni): sono dei flash psicotici che - DP NARCISISTICO
compromettono il rapporto di realtà. Il DP narcisistico ha rischiato di non essere presente nel
Questi problemi riguardano soprattutto i disturbi del primo DSM-5, molti autori hanno protestato, poi i compilatori del
e secondo cluster. Il terzo gruppo ha un riferimento DSM-5 hanno replicato che le quote narcisistiche della
maggiore con l’area nevrotica, ossessivo-compulsivo, personalità sono ormai così diffuse nel pianeta, che forse
dipendente, ed evitante. non vale la pena considerarle un disturbo. Ma alla fine è
prevalsa l’idea di individuarlo come un disturbo della
• I DP espongono ad un rischio elevato personalità ben preciso.
di comorbilità per depressione,
rappresentano un significativo 3° CLUSTER – ANSIOSO comprende:
fattore di rischio per suicidio, - DP EVITANTE
tentato suicidio, comportamento - DP DIPENDENTE
violento, consumo di droghe - DP OSSESSIVO-COMPULSIVO
(polifarmaco-tossicofilie).

RICORDIAMO: DISTURBO DI PERSONALITÀ SCHIZOIDE

Tentato suicidio: mimano un suicidio senza volersi
realmente uccidere.
 I tratti designati a delineare questo disturbo
Mancato suicidio: pazienze che vuole realmente uccidersi
ma non ci riesce per casualità. riguardano la dimensione sociale: ritiro,
isolamento, mancanza di coinvolgimento e
Molti soggetti che sviluppano di partecipazione.
tossicodipendenza quasi certamente hanno
delle configurazioni di personalità alterate, Il tratto normale potrebbe essere la
come anche una parte dei disturbi del timidezza, o essere un po’ schivo, diffidente e
comportamento alimentare. riservato. Nello schizoide questi aspetti si
I DP sono presenti anche in molte alterazioni intensificano in maniera precisa.
del comportamento sessuale.
 Le relazioni sociali si mantengono sempre
molto formali e minimali, anche a fronte di
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DI un buon rendimento scolastico; i soggetti
PERSONALITA’ rimangono sempre molto distaccati.

I TRE RAGGRUPPAMENTI DEI DP: Ricordiamoci l’assenza di empatia! La persona

1. CLUSTER STRANO O ECCENTRICO non si coinvolge, non interagisce, non risuona, è
2. CLUSTER DRAMMATICO O come se rimanesse nel suo guscio, nella sua area
ESPLOSIVO soggettiva.
3. CLUSTER ANSIOSO
 È evidente un atteggiamento di
1° CLUSTER - STRANO O ECCENTRICO separazione e di distacco; appaiono
comprende: indifferenti alle lodi e alle critiche, così come
- DP PARANOIDE a loro appaiono indifferenti i sentimenti degli
- DP SCHIZOIDE altri.
- DP SCHIZOTIPICO
 Freddezza emotiva, assenza di sentimenti di
La maggior parte di questi soggetti non vengono tenerezza e di calore umano.
diagnosticati.
 Estranei a relazioni umane profonde, non
arrivano a costruirsi una propria famiglia
attraverso un rapporto sentimentale.
Un soggetto che ha questi tratti molto pronunciati, se crea
una famiglia diventa un genitore disfunzionale, poco
presente, molto periferico, molto decentrato rispetto alle
dinamiche affettive e alle esigenze affettive dei componenti
della famiglia.
DISTURBO DI PERSONALITÀ
SCHIZOTIPICO
È affine allo schizoide: mentre lo schizoide
presenta dei tratti che interferiscono
maggiormente nell’area socio-relazionale, lo
schizotipico pur essendo simile in alcuni
aspetti, presenta dei tratti che incidono in
misura più rilevante e specifica sulla sfera
del pensiero.
 Stile cognitivo bizzarro ed eccentrico,
eccessivamente fantasioso, con una vita
relazionale impoverita e disinvestita
(tratto schizoide che ritorna nello
schizotipico).
 Se trova qualcuno che ha le stesse strane
convinzioni che ha lui fa subito legame.
Non sono rare organizzazioni strane, bizzarre, improbabili,
in cui trovano un buon modo di interagire, hanno le stesse
convinzioni, stesse modalità strampalate di ragionare:
gruppi di ricerca ufologica, parapsicologica, esoterica.
Tendenza ad un’organizzazione di pensiero
di tipo magico e ad una strutturazione del
patrimonio esperienziale interpretativa e
dereistica. È come se questi soggetti nelle loro
convinzioni perdessero il contatto con la realtà.
 Tali esperienze cognitivo-percettive, per la
loro prossimità al processo primario
(inconscio), sono difficilmente esprimibili dal
soggetto attraverso le usuali coordinate
temporo-spaziali o di differenziazione tra sé e
il mondo esterno. A volte hanno serie
difficoltà ad esprimersi, e il loro discorso
risulta difficile, cervellotico, o oscura, cupa e continua preoccupazione, in
incomprensibile.
 Per tale ragione ad esse corrisponde un
linguaggio nel quale si accentuano i caratteri
di stranezza, astrattezza, digressività.
 Il rapporto di realtà è precario o quanto
meno organizzato su moduli che privilegiano
assi “privati” e personali, poco condivisibili,
significati peculiari, piuttosto che i dati
oggettivi e le opinioni correnti con i quali
sono scarsamente integrabili. Sono quelle
persone che per partito preso spesso sono
attratte da cose che non si capiscono bene.
 Ne deriva un atteggiamento individualista,
eccentrico, con difficoltà di adattamento a
normative sociali realistiche che comportano
notevoli disagi relazionali.
 Spesso lo stile di vita è isolato da qualsiasi
forma di contatto sociale e lavorativo, e il
livello di ansia sociale, ovvero il disagio di
intrattenersi con persone estranee alla
ristretta cerchia familiare, può essere molto
elevato.
 Questi soggetti difficilmente riescono a
guardare negli occhi l’interlocutore. Il
contatto vis a vis è molto scarso o fuggevole.
Molto spesso sono impacciate dal punto di
vista della psicomotricità, con scarsa capacità
di modulare le espressioni mimiche e gestuali
durante il colloquio.
 In concomitanza di eventi stressanti è
possibile che il precario sentimento di realtà
si incrini portando ad episodi psicotici
transitori. Passano da idee bizzarre a veri e
propri deliri, che caratterizzano dei momenti
di disequilibrio e scompenso.
DISTURBO DI PERSONALITÀ
PARANOIDE
 Per il paranoide il mondo è un ambiente
ostile, in cui egli vive in un’atmosfera di
cui ci sono solo nemici da cui proteggersi. Ciò
aumenta la propria insicurezza.
 Sono difesi, sospettosi, incapaci di fidarsi
degli altri, e sempre alla ricerca di ogni
minimo indizio di imbroglio o di inganno
perpetrato ai loro danni. È caratteristica la
 sospettosità che va oltre qualsiasi
motivazione comprensibile.
 Sono in uno stato di ipervigilanza e di
controllo continuo della situazione in cui si
trovano. Devono osservare bene l’ambiente e
le relazioni per portare acqua al proprio
mulino.
 Tendono ad essere interpretativi: danno
un significato a un gesto, comportamento
o una frase che non era minimamente
presente in quello che è stato detto o fatto.
L’interpretatività è il gradino più lieve del
delirio persecutorio, tende a snaturare il
senso delle cose.
 Si mantengono rigidi, alteri, sempre
estremamente attenti a dimostrare la
veridicità dei propri giudizi e convincimenti;
raramente ascoltano gli altri, raramente
ammettono i propri errori.
 Sentendosi continuamente minacciati,
sono sempre pronti a ricercare significati
nascosti in ciò che viene loro detto o in
quello che capita.
 Lo stile di vita è solitario in quanto ogni
nuovo arrivato è considerato un potenziale
nemico. Qui vediamo il meccanismo della
proiezione orientare la maggior parte
dell’attività di pensiero e di comportamento
di questi soggetti. C’è il presupposto che
l’altro sia o un nemico o qualcuno da cui
difendersi, che può continuamente
danneggiarlo, ostacolarlo o competere con lui.
 Nell’ambiente lavorativo si riducono ad
essere isolati ed emarginati, vittime delle
proprie profezie che si auto-avverano. Il
paranoide ritiene che gli altri siano nemici,
che lo ostacolino. Questa persona viene
riconosciuta dagli altri come una persona
ostica, diffidente, poco amichevole, poco
affettiva, molto controllata. Per cui succede
realmente che i colleghi cominciano a
mantenersi a distanza. Oggi si chiamerebbe
“post verità”: dico qualcosa di falso ma alla
fine rischia di diventare vera a forza di
ripeterla. In questo caso il pensiero fa sì che si
mettano in atto dei comportamenti che
suscitano negli altri l’atteggiamento che si
ritiene che essi avessero.
 Le relazioni sentimentali, quando arrivano
a formarsi, sono gravemente disturbate
dalla gelosia, (la gelosia eccessiva è un tratto
paranoide, che a volte può mescolarsi con
aspetti ossessivi) dal sospetto, dal tormento
del dubbio, e solo superficialmente riescono a
rompere la profonda solitudine di cui queste
persone sono prigionieri volontari.
DISTURBO DI PERSONALITÀ
ISTRIONICO
Il DSM ha tripartito quella che in era pre-DSM
si chiamava isteria in:
- disturbo di conversione (isteria a
sintomi somatici).
- disturbi dissociativi (isteria a
sintomi psichici)
- disturbo di personalità istrionico.
È frequente in un paziente con sintomi
dell’isteria somatica ritrovare dei tratti di
personalità istrionica.
È anche frequente che in uno stesso paziente si
riscontrino i tratti istrionici, i sintomi di conversione, e i
sintomi dissociativi, per esempio nell’amnesia
dissociativa, che prima si chiamava amnesia isterica.
 L’istrionismo è un atteggiamento di
recitazione, di mettersi in mostra, di
catturare l’attenzione degli altri. Sono
particolarmente orientate a mettersi in vista,
ad attirare l’attenzione, a colpire
l’interlocutore, a dare bella mostra di sé,
anche a sedurre e manipolare l’altro per
usarlo, per farsi apprezzare e dare di sé
un’immagine migliore possibile. È difficile che
ci possa essere con loro una relazione vera,
autentica, profonda e sincera.
 Lo stile di comportamento è drammatico,
intensamente emotivo, quasi teatrale nelle
proprie manifestazioni. È su un palcoscenico
dove recita delle parti drammatiche,
seduttive, commoventi, coinvolgenti. Questi
soggetti noi li cogliamo nella loro
 mancanza di naturalezza, spontaneità, nel susseguirsi nel tempo tentativi di suicidio a
loro essere troppo carichi nelle scopo dimostrativo.
manifestazioni emotive. Le emozioni
vengono iperespresse con le parole, gesti,  Nella strutturazione della personalità
mimica, espressioni. istrionica hanno un ruolo significativo le
dimensioni temperamentali nel corso dello
 L’eccessivo egocentrismo e sviluppo: modello che ha inventato uno
l’atteggiamento manipolatorio psicobiologo, Cloninger.
contraddistinguono i rapporti interpersonali
quasi sempre conflittuali. Questi soggetti  Nel DP istrionico vi è un’elevata NOVELTY
litigano ed entrano in contrasto facilmente. SEEKING (ricerca della novità), sono attratti
da tutto ciò che è nuovo e diverso, questo li
 Gli altri sono considerati solo come strumenti rende un po’ instabili, facilmente
di soddisfacimento di un bisogno di essere al coinvolgibili in situazioni e rapporti nuovi.
centro dell’attenzione e dell’ammirazione. Gli Questo aspetto li rende impulsivi, irriflessivi,
istrionici ci riconoscono subito: insofferenti della routine e volti alla ricerca di
immediatamente si mettono in vista con stimoli nuovi per il piacere stesso della
movimenti, gesti; hanno un bisogno di novità.
risaltare.
 Hanno una bassa HARM AVOIDANCE
APPROFONDIMENTO: Il DP non può comparire in età (evitamento del rischio) che li rende in
adulta, può avere uno sviluppo di personalità: ha un DP genere poco ansiosi. È poco disturbato dalla
da quando era giovane e poi con l’età lo sviluppo
peggiora e si psicotizza. Alcune persone invecchiando percezione che in quell’esperienza bisogna
possono divenire più istrioniche, drammatizzanti, ma può correre dei rischi, non si scoraggia.
essere una difesa rispetto alla condizione di anziano, di
solitudine, di perdita della performance e  Vi è un’elevata REWARD DEPENDANCE
compromissione della salute. L’anziano ha uno
(dipendenza dalla gratificazione altrui),
scadimento del controllo della vita emozionale, con il
fatto che la capacità di filtro e controllo del frontale centra tutto il suo comportamento riguardo
diminuisce con l’età, per cui le emozioni trovano alla possibilità di essere apprezzato e fare
un’espressione maggiore. bella figura. (Tra i DP quello a più bassa
reward dependance in assoluto è lo schizoide,
 Finché l’istrionico ha la platea, riceve istrionico e schizoide sono diametralmente
conferme, è apprezzato e ammirato, finché opposti). La reward dependance ne
l’omeostasi viene mantenuta il soggetto caratterizza più di tutto l’estremo senso di
vive la vita come un affascinante affiliazione e l’estrema sensibilità e
spettacolo, dove recitando la propria parte dipendenza dai segnali sociali. Gli istrionici
piovono gli applausi. sono attratti dai gruppi purchè assumono una
posizione di rilievo e un ruolo preminente.
 Ma quando questo equilibrio non funziona
più riaffiorano i sentimenti di
inadeguatezza e inferiorità: con l’ansia e la
preoccupazione di essere rifiutati ogni
azione è improntata alla ricerca spasmodica DISTURBO DI PERSONALITÀ NARCISISTICO
di apprezzamento e rassicurazione.
Soffrono e creano sofferenza. Il narcisismo richiama l’immagine dello
specchio, l’immagine di sé riflessa, come mi
 Se usualmente il mezzo preferito è quello vedo io, come mi vedono gli altri, il gatto che
dell’approccio seduttivo, in condizioni si vede leone.
estreme non esitano a porre minacce
ricattatorie di gesti autolesivi, e possono Un soggetto con DP narcisistico è fragile,
debole, e con elevato livello di insicurezza
 interno. Quindi le sue manifestazioni
comportamentali, il suo modo di essere, che
sembrerebbe dimostrare esattamente il
contrario, sono un tentativo di compenso
di questo precario equilibrio narcisistico.
Il narcisista ha un’autostima molto cadente,
non ha un senso di sé saldo, sicuro,
equilibrato e ben piantato. Il sano narcisismo
è importante, avere un sano amor proprio ci
spinge a far bene, a raggiungere buoni
risultati, a trattare bene gli altri, anche
affinchè parlino bene di noi, ma sempre nel
bene degli altri. Mentre l’obiettivo
principale del narcisista è avere un buon
riscontro da parte degli altri.
 Il soggetto si vive stabilmente, al
contrario di come è a livello profondo,
cioè come un soggetto unico, grandioso,
con un’importanza elevatissima. È pieno
di sé. Più è vuoto dentro, più cerca di
costruirsi questa identità posticcia.
 Tutti i rapporti interpersonali a livello
sentimentale, lavorativo e sociale vengono
gestiti secondo la necessità soggettiva di
una incessante ricerca di attenzione e
ammirazione. Questo bisogna distinguerlo
dall’istrionico, perché hanno delle aree di
overlap.
 Ciò esprime il dubbio costante e la continua
ricerca implicita di conferme esterne
rispetto al proprio valore. Il senso di
unicità, pienezza, grandiosità, importanza
sono uno spasmodico e drammatico bisogno
di conferme rispetto al proprio senso di
inadeguatezza e di vuoto interiore.
 I multiformi atteggiamenti di
manipolazione degli altri, compresa la
menzogna (“narcisista e istrionico sono i
peggiori bugiardi”), per il conseguimento
dei propri scopi, producono
inevitabilmente difficoltà relazionali.
 Non sono empatici. Se vengono criticati o
si ritengono giudicati impropriamente
esprimono sentimenti di rabbia
imponente: è una reazione caratteristica,
intensa, violenta, distruttiva, perché
vengono toccati lì dove sono vulnerabili;
esprimono sentimenti di umiliazione o
vergogna profonda: sentimento o emozione
umana che ha la maggiore relazione con la
dimensione narcisistica.
A proposito delle trasformazioni culturali, sociali,
psicologiche, molti autori sono convinti che siamo passati
dall’epoca edipica della colpa all’epoca narcisistica della
vergogna. La vergogna è diventata l’emozione prevalente
nella cultura narcisistica in cui siamo immersi, che è la
cultura dell’immagine. Siamo nell’epoca più narcisistica
della storia dell’uomo.
 Nei confronti degli altri alternano vissuti
emotivi oscillanti tra idealizzazione,
quando il proprio bisogno di gratificazione
personale viene soddisfatto, e svalutazione,
quando questo bisogno viene frustrato.
Questo meccanismo lo vedremo espresso
all’ennesima potenza nel disturbo
borderline di personalità.
Questo atteggiamento comportamentale
di idealizzare in un determinato
momento e svalorizzare nel momento
successivo, quando assume proporzioni
molto vistose ed elevate, deve essere
considerato il risultato dell’uso di un
meccanismo di difesa che è la scissione: il
buono da una parte, il cattivo dall’altro. Ciò
consente di controllare meglio le parti
cattive, che sono le proprie, che
successivamente vengono proiettate e il
soggetto si illude che non fanno parte di se
stesso ma dell’altro.
 il rifugio ideale di quanti hanno una scarsa autostima di sé.
La persona normale tende a contemplare o Questo non è solo un aspetto negativo, se una persona
comincia ad avere popolarità sulla base di aspetti reali
dentro di sé o l’altro il bene e il male, non si della propria personalità, potrebbe contribuire a dare
illude che ci possa essere un partner maggiore sicurezza, conforto e agio nelle relazioni sociali.
perfetto, che sia tutto buono, perché prelude
inevitabilmente alla svalutazione. Molti
rapporti finiscono sulla base dell’ingenua
convinzione che l’altro debba avere soltanto
aspetti buoni. Ma gli esseri umani sono
relativi nel bene e nel male, sono un mix di
cose buone e meno buone. La persona
normale è in grado di mantenere insieme gli
aspetti buoni e cattivi, non ha bisogno di
scinderli, e di falsificare la realtà dell’altro,
vedendola soltanto in positivo o negativo.
Più si idealizza, più si tende a svalutare.

 Vi è un difetto di base delle strutture

psichiche che presiedono funzionalmente
alla consapevolezza e al controllo della
propria autostima, con oscillazioni
estreme tra il polo di una grandiosità
esagerata e quello di una totale
mancanza di valore quando vengono DISTURBO DI PERSONALITÀ
delusi e rifiutati. ANTISOCIALE
In questi momenti, in cui il narcisista è
costretto a fare i conti con la propria Malcom McDowell, in Arancia Meccanica, è
vulnerabilità interiore, spesso si crea una la
condizione di depressione narcisistica, rappresentazi
legata all’abbandono, alla vergogna, one forse più
frustrazione, può spingere ad atti autolesivi straordinaria
e suicidari. Il narcisismo espone a una dell’
sensibilità molto elevata, perché le antisocialità
condizioni avverse della vita possono creare psicopatica,
reazioni imprevedibili, che una persona della violenza
normale è in grado maggiormente di gratuita per il
elaborare e affrontare. gusto stesso
della violenza.
 Anche minimi fatti quotidiani possono I personaggi
rimettere in discussione un equilibrio del film sono
instabile riguardo all’immagine di sé e ne diventati delle
minacciano la fragilità. icone culturali.

 In tali condizioni, il lasciarsi andare alle

fantasie di illimitato potere e successo in
campo sessuale, lavorativo e sociale,
rappresenta una dimensione dereistica nella
quale trovare rifugio.
Secondo gli studi condotti dalle università americane, il più
famoso social network al mondo (facebook) sta diventando
Questi soggetti mancano di empatia, non
hanno alcun problema a creare danno agli altri,
a determinare disagio e dolore agli altri. Se solo
avessero un briciolo di empatia non potrebbero
essere antisociali. Non potrebbero, in maniera
piatta e indifferente, sentirsi la causa della
 sofferenza degli altri. Chi è empatico non può
far soffrire l’altro oltre un certo punto, perché
sente il dolore dell’altro e si sente responsabile.
Quindi la condizione per essere antisociale
è non avere empatia, e non avere un
Superio funzionante, cioè il contrario della
condizione dei soggetti rigidi, ipercontrollati,
nevrotici, autocolpevolizzanti.
 Una caratteristica di questi soggetti è il
trasformismo. A volte appaiono isolati come
gli schizoidi, altre volte sembrano attivamente
coinvolti nei rapporti interpersonali. Questo è
un elemento che l’antisociale ha il comune con
il borderline, perché cambia modalità di
interazione, cambia assetto, cambia interessi
da un momento all’altro.
 Aggressivi con alcuni, con altri possono
apparire gentili e generosi, simpatici, affabili.
Quindi crea una trappola in cui si può cadere
facilmente.
 Probabilmente ciò deriva dall’atteggiamento di
vivere la vita come un gioco, dove gli altri
vengono considerati come pedine da
muovere in una scacchiera per raggiungere
i propri scopi.
 Il risultato è che spesso sono alle prese con
la legge per truffa, spaccio di droga,
assenteismo, mancati riconoscimenti di
paternità. Se si procedesse con delle batterie
psicodiagnostiche su i reclusi nelle carceri,
risulterebbe che l’85% dei carcerati ha un
disturbo antisociale. Ciò spiegherebbe com’è
possibile che, quando c’è un’amnistia e un gran
numero di reclusi viene liberato, molti
finiscono di nuovo in galera e delinquono
poche ore dopo essere usciti dal carcere, come
se avessero un copione.
 I DP hanno un profilo di personalità stabile, cristallizzato,
come se avessero un copione, quindi le loro possibilità di
cambiamento sono ristrette all’interno di un range molto
limitato. Quindi o vengono aiutati ad allargare le
possibilità, a percepire che ci sono altre prospettive
relazionali, comportamentali, affettive, oppure il copione
va a ripetersi in maniera regolare e prevedibile. Se in alcuni
DP avessimo la possibilità di vedere la loro evoluzione nel
corso del tempo, vedremmo che ci sono delle aree
conflittuali, dei contrasti che tendono a ripetersi sempre
allo stesso modo, come se i soggetti fossero limitati nelle
loro possibilità di scelta.
 I disturbi antisociali possono trovarsi tra i
gruppi di tifosi estremi, con comportamenti
estremi, cercano di esprimere la loro tensione
interna.
 Data la carenza estrema del senso di
responsabilità, la sessualità è spesso affare di
una notte sola, senza impegno né
coinvolgimento; la promiscuità sessuale è
l’unica regola riconosciuta.
 Nei momenti peggiori possono essere crudeli,
sadici e violenti.
 Raramente sperimentano emozioni di ansia, e
mai l’ansia che deriva dai sensi di colpa.
 Vivono una vita nella quale le preoccupazioni
dettate da regole morali sembrano non
avere mai trovato posto.
La maggior parte dei terroristi o di chi si arruola nell’ISIS
ha sicuramente un disturbo antisociale, e una tremenda
tendenza regressiva verso il ritorno all’arcaicità.
“Regressione verso l’arcaicità”: modo arcaico, paranoicale
di combattere il nemico. Ciò attraggono le menti di chi ha
dei difetti evolutivi gravi, oltre che delle componenti
antisociali.
 Sono pronti ad attribuire alle mancanze degli
altri i problemi in cui possono essere coinvolti,
piuttosto che a proprie inadeguatezze.
(meccanismo della proiezione)
 L’aspetto centrale è la tendenza, sin
dall’adolescenza, alla violazione dei diritti
altrui. L’antisociale non dobbiamo pensarlo
solo come un criminale, è quello che non paga
le tasse, le contravvenzioni, posteggia la
macchina in seconda fila e non se ne preoccupa
minimamente. Non ha alcuna sensibilità verso
le infrazioni della vita quotidiana.
 Seguendo il DSM-5 il comportamento
delinquenziale potrebbe essere tout court
sinonimo di disturbo antisociale. E in effetti,
a partire da quei criteri, l’80% dei criminali
potrebbe ricevere questa diagnosi.
 Il prof puntualizza che lo psicopatico è un
gradino più in alto dell’antisociale per quanto
riguarda il cinismo e la mancanza di empatia.
Per molti la routine è qualcosa che appiattisce,
hanno bisogno di stimoli, di sensazioni nuove,
hanno una SENSATION SEEKING: ricercano
sensazioni, e non si accontentano di
sensazioni semplici, come la musica, film o una
passeggiata, ma hanno bisogno di sensazioni
forti, nuove, diverse, estreme, tendono ad avere
questa irrequietezza che li porta a rischiare.
MODELLO DI CLININGER
Cloninger mette in rapporto l’aspetto
temperamentale con i circuiti
neurobiologici, con attività neurofisiologiche.
Mette in rapporto:
- NOVELTY SEEKING con i CIRCUITI DELLA
DOPAMINA;
- L’HARM AVOIDANCE con i CIRCUITI DELLA
SEROTONINA;
- REWARD DEPENDANCE con i CIRCUITI
DELLA NORADRENALINA.
Quindi una particolare attivazione delle vie
dopaminergiche porterebbe ad essere
particolarmente attivo nella ricerca della
novità; mentre un buon funzionamento
serotoninergico determina una buona capacità
di proteggersi dal rischio, e una elevata attività
noradrenergica porterebbe alla dipendenza e
ricerca delle gratificazioni.
DISTURBO DI PERSONALITÀ BORDERLINE
È il più interessante e attuale dal punto di vista
psichiatrico, ha influenzato molto anche
cinema, letteratura e arte in generale. Molti
autori convengono nel considerare che questo
disturbo abbia in qualche modo preso il posto
di quella che nel passato (poco più di un secolo
fa, all'incirca) era indicata come isteria,
riguardo alla quale Freud cominciò a fare le
prime osservazioni, che consentirono di
costruire l'impianto teorico della psicanalisi.
Quello che l'isteria rappresentava alla fine dell'800, il
disturbo borderline rappresenta per l'epoca attuale
(società postmoderna) e questo significa che:
• La psichiatria, le manifestazioni sintomatologiche
e i quadri clinici si modificano in maniera molto
sensibile in relazione ai cambiamenti culturali e
socio-economici;
• Una determinata epoca è caratterizzata da certe
tipologie di disturbi: se i quadri isterici riuscivano
a descrivere alcune caratteristiche della cultura
di fine '800 (una cultura rigida in cui il ruolo della
donna era costretto in ambiti limitati e
inamovibili, in cui vigeva anche una notevole
repressione sessuale, soprattutto sul sesso
femminile), oggi il disturbo borderline descrive
in maniera abbastanza efficace la nostra
epoca, secondo molti autori, anch'essa
borderline.
Le caratteristiche di questo disturbo della
personalità sono:
• Marcato disturbo dell'identità e un
intenso sentimento di vuoto interiore.
Spesso sono i pazienti stessi a rendere noto questo
senso di vuoto interiore allo psichiatra,
verbalizzandolo e descrivendolo in maniera
estremamente chiara ed esplicita ("mi sento un
vuoto enorme dentro, ho un'angoscia enorme
legata a questo vuoto, non provoemozioni, non ho
voglia di fare progetti"). È molto meno probabile
che il paziente dica che ha un disturbo
dell'identità: ricavare questo dato spetta al
medico.
Significa che il processo, che inizia
con l'adolescenza e termina con la
fine dell'adolescenza o poco dopo, di
sviluppo e maturazione identitario
in questi soggetti, non avviene
correttamente. Non raramente
succede che queste persone si
identifichino con personaggi esterni:
in adolescenza accade spesso di voler
"emulare" qualcuno, cercando dei
modelli nel mondo dello sport, dello
spettacolo o modelli reali come le figure
genitoriali, proprio perché è un periodo
in cui l'identità oscilla tra varie
possibili definizioni e ancoraggi
definitivi e l'adolescente deve
 definire chi è, cosa vuole, cosa gli
piace fare e averne, infine,
consapevolezza. Proprio il fatto di
essere consapevoli di chi si è consente
di mantenere una stabilità tra tutti
questi pattern di identità.
Questi soggetti invece, lo si evince clinicamente
durante le visite, tendono a variare
continuamente "le cause" del loro malessere:
magari durante una prima visita il soggetto sta
male e descrive come la causa dei suoi problemi
sia il rapporto con i suoi genitori; in una seconda
visita (in assenza di terapia) sta decisamente
meglio e non fa mai riferimento ai problemi della
volta precedente, ma magari identifica la causa
del malessere nel rapporto col proprio compagno;
in una ulteriore visita sempre senza effettuare
alcuna terapia appare molto peggiorato rispetto
le volte precedenti, sembra abbia un
funzionamento psicotico. Quindi in tre visite è
come se ci si rapportasse con tre "persone"
diverse. In psichiatria è di fondamentale
importanza ciò che prova il terapeuta, cioè come
l'emotività dello psichiatra si plasmi sulle
emozioni e su ciò che esprime il paziente. Anche
questo diventa strumento di diagnosi.
Ovviamente questo comporta anche che il
paziente con disturbo di personalità borderline si
approccerà alla terapia talvolta in maniera
esagerata, talvolta interrompendola
inaspettatamente di sua volontà, azzerando così
una relazione che sembrava avere le basi per
durare a lungo.
• Solo la presenza fisica di altre
persone consente loro di dare un
significato alla propria vita.
Normalmente basta "il pensiero" di
quella determinata persona e Freud
diceva che questa è una cosa che il
bambino acquisisce
progressivamente, con l'esperienza,
nelle prime fasi dello sviluppo, nel
contatto con la mamma che non è
sempre fisicamente presente ma che
comunque torna sempre e il bambino
prima o poi acquisisce una funzione
fondamentale nella vita, che viene
definita "costanza d'oggetto" e quindi
può fare a meno della presenza fisica di
quella persona. Nel soggetto con DP
borderline questo aspetto non si è
sviluppato.
CASO CLINICO: Paziente "girato" al professore da un
collega con molta esperienza perché era un caso molto
complicato, che lo aveva fatto stare male. Donna di 45 anni,
alta circa 1.80m, estremamente corpulenta, con un trucco
marcatissimo, uno sguardo tangenziale e deviante con
rapidissime puntate dirette all'interlocutore e rapide
deviazioni dello sguardo, capelli bruni sciolti sulle spalle.
Una presenza forte e impegnativa. Questa donna raccontò
sin dal primo incontro di essere stata abusata da piccola da
parte del padre e forse anche dal fratello e di una sua
condizione di ansia molto pervasiva. Nella sua storia clinica
c'era una quantità di comportamenti disfunzionali come
non si vedono spesso, anche con aspetti di irragionevolezza
assurdi, come ad esempio il fatto di allevare scarafaggi.
Aveva una discreta inclinazione ad avere relazioni
extraconiugali, che quasi sempre avvenivano con figure
autoritarie o autorevoli, meglio se in divisa o con abiti
professionali. Aveva una fortissima attrazione per i gatti e
ne aveva tra i 40 e 50. Nell'arco di poche sedute iniziò a
sviluppare un transfer nei confronti del professore, cosa che
normalmente può avvenire nella relazione con lo
psicoterapeuta, ma che in questo caso fu particolarmente
difficile e presentava dei tratti psicotici: la paziente
raccontava come immaginava il professore mentre era a
casa sua ed erano immagini assurde (lo immaginava come
Tarzan). Le visite avvenivano il lunedì e il giovedì: nella
seduta del lunedì raccontava che durante l’intervallo lungo
4 giorni aveva avuto la febbre a 40°C, un senso di angoscia
e di vuoto incredibile, percepiva che il professore fosse
scomparso o morto e che non l'avrebbe più rivisto, le saliva
la glicemia a 400 (era diabetica). Si trattava di una
tendenza a trasferire a livello somatico le problematiche
affettive: stava malissimo e aspettava la seduta come se
fosse una possibilità di salvezza. Aveva un figlio adolescente
(12-13 anni) che a quell'epoca aveva come riferimento
principale Saddam Hussein e il marito che cercava di
barcamenarsi in questa famiglia assolutamente patologica.
Le sedute durarono qualche mese, con notevoli difficoltà da
parte del professore a tenere a bada la sua richiesta di
avere una relazione con lui e di perpetrare così l'abuso
(spesso i soggetti abusati diventano abusatori o creano le
condizioni affinchè l'abuso si reiteri; nei pazienti borderline
abusati questa è la prassi). Ad un certo punto la paziente
disse di avere qualche difficoltà economica e cominciò a
saltare i pagamenti. Quando arrivò a circa 15 sedute
arretrate telefonò alla segreteria dicendo che non sarebbe
più venuta e non avrebbe pagato per "vendicarsi" del fatto
che il professore non avesse accettato di avere una
relazione con lei.
• In tale condizione di dipendenza la
solitudine diventa insopportabile
perché comporta un vissuto di
annientamento. Ogni abbandono reale
e immaginario viene vissuto come una
ferita profonda e dolorosa. I soggetti
borderline hanno una ipersensibilità
all'abbandono e per questo soffrono di
gravi crisi affettive.

CASO CLINICO: Paziente che iniziava delle relazioni in cui
non c'era mai un sentimento di affetto profondo o di
trasporto amoroso. Era come se lei utilizzasse queste
persone come un mezzo per trovare un equilibrio e ad un
certo punto della relazione le veniva un'idea angosciosa che
il partner potesse abbandonarla e, per il timore di essere
lasciata e di provare questo vuoto, era lei a lasciare lui.
• Le difficoltà sessuali sono frequenti
nei pazienti borderline che, a volte, ci
raccontano di una sessualità molto
promiscua, molto confusa, che non
raramente si associa ad un problema di
identità sessuale: a volte si ritengono
eterosessuali, altre omosessuali o
bisessuali: quindi le difficoltà sessuali,
con una certa frequenza, possono
essere legate al problema
dell'identità, che coinvolge anche
l'identità di genere. Per cui non sempre
quando siamo di fronte ad una scelta
omosessuale siamo in grado di
comprendere se la scelta sia autentica,
ossia che abbia a che fare con la
fisiologia della persona, o se dipenda da
un problema dell'identità sessuale,
come in questi soggetti, dove si
alternano periodi omosessuali, periodi
eterosessuali e periodi bisessuali. Allo
stesso modo, le problematiche legate al
comportamento alimentare, sia quelle legate a
dipendenze da sostanze o comportamentali, sono
polarità cliniche molto frequenti nel soggetto
borderline. Si tratta quindi di un soggetto che con
estrema frequenza va incontro ad una serie di
comorbidità, che però sono interrelate con la
struttura di personalità disfunzionale (ad
esempio DP istrionico, antisociale, ecc. Viene
quindi facile immaginare come possa essere
complicato il quadro della struttura di
personalità borderline antisociale).
• Sono impulsivi e l'impulsività, insieme
al bisogno degli altri, può portarli a
frequentare persone che li abusano,
li sfruttano e li maltrattano. È raro che
un soggetto con un marcato disturbo
borderline abbia una relazione affettiva
equilibrata: più spesso vengono
maltrattati e non raramente sono loro
stessi maltrattanti o approfittano, in
maniera a volte anche strumentale, del
partner.
Molto spesso si tratta di soggetti con
personalità affascinanti, non è escluso
che siano intelligenti, capaci, estrosi o
creativi, ma, indubbiamente,
funzionano male sul piano delle
relazioni affettive.
• Frequenti e intense oscillazioni
emotive, che esprimono una
fondamentale instabilità affettiva e
possono essere alla base di pensieri
suicidi e agiti autolesivi.
L'autolesionismo è un comportamento
che oggi si sta diffondendo molto tra gli
adolescenti e spesso si tratta di persone
con tratti borderline.
Ci possono essere molti tipi di autolesionismo: quella
caratteristica del borderline è di tagliarsi per sentire
emozioni positive e perché il dolore fisico renda più
sopportabile il dolore morale (questo lo dicono gli stessi
pazienti quando vengono interrogati sul perché si
tagliano). Tra i ragazzini questi comportamenti
tendono ad essere estremamente imitativi: più volte si
sentono storie di ragazzi che hanno cominciato a
tagliarsi e, nel giro di pochi giorni, metà classe inizia a
tagliarsi pure; quindi, purtroppo, oggi ci sono
condizioni culturali, psicologiche e di massa che
favoriscono questo genere di condizione.
• Tendenza peculiare a godere di atti
di automutilazione. Il suicidio è un
altro tema centrale nel borderline in
alcuni periodi della vita e spesso il
soggetto tende a ripeterlo, tanto che si
parla di "sindrome suicidotica" dove
per suicidosi si intende la caratteristica
di questi soggetti a reiterare in maniera
frequente delle condotte suicidarie e,
naturalmente, più voltesi ripete un
tentato suicidio, più aumentano le
probabilità di riuscita; la suicidosi è un
fattore di rischio progressivamente
crescente.
• I momenti di analgesia possono
configurarsi come stati di
 depersonalizzazione: tagliarsi e non
sentire dolore o preferire il dolore
fisico a quello mentale in qualche
modo richiama aspetti dissociativi,
quale appunto è la
DEPERSONALIZZAZIONE.
Hanno elevata novelty seeking, bassa harm
avoidance, ed elevata reward dependance.
CASO CLINICO: Crisi di una giovane emiliana che
sicuramente ha dei tratti borderline, a partire da un
disturbo ossessivo, che in un primo momento sembrava una
condizione nevrotica, finché non è emerso il dato di
personalità. L'ingestibilità può rientrare in maniera
piuttosto prossima alla struttura borderline. Questi
soggetti quando hanno una crisi psicologica sono
difficilissimi da gestire, anche in un reparto ospedaliero,
dove non di rado si creano delle condizioni di stallo in cui il
paziente dice cose come: "non voglio più stare ricoverato,
ma non voglio tornare a casa"; ha una condizione di
tensione e agitazione crescente e comincia a diventare
aggressivo e violento. Difficilmente si riesce a trovare una
soluzione alla loro condizione, perché le loro richieste sono
paradossali e ingestibili e quindi richiedono grande tatto,
grande pazienza, grande sensibilità, grande capacità di
presa in carico, ma nonostante questo, spesso sono difficili
da risolvere.
Rispetto alle dimensioni temperamentali di
Cloringer, di cui abbiamo parlato, i soggetti
borderline si stancano facilmente. Non sono
soggetti che stanno bene nella routine, nelle
cose stabili, nella ripetizione degli stessi
schemi, si stufano facilmente. Sono fortemente
novelty seeking, hanno una dimensione della ricerca della
novità molto accentuata che contribuisce poi alla generale
condizione di instabilità di queste persone e hanno anche
un "evitamento del rischio" (harmavoidance) piuttosto
basso mentre può variare la "reward dependence", cioè la
dipendenza dalla gratificazione, dal giudizio altrui, la
sensibilità nella relazione, il sentirsi accettati o rifiutati: nei
soggetti dipendenti si trova un elevata reward dependence
e risultano quindi molto suscettibili alle conferme delle
persone a loro vicine.Nei soggetti più esplosivi che
aggettano più verso l'antisociale e la sociopatia troviamo
una dipendenza dalla gratificazione molto bassa, se non
assente.
Altra parola chiave nel disturbo della
personalità borderline è l'instabilità, che
riguarda l'identità, le relazioni, le scelte di vita,
le scelte lavorative e professionali, le amicizie, i
gusti, gli interessi, e ciò che sempre stupisce di
questi individui è la relativa facilità con la quale
passano dalla tendenza a idealizzare una
relazione affettiva, amicale, parentale,
terapeutica, a disprezzarla e svalutarla.
Sul piano psicodinamico, la spiegazione più
convincente di tale comportamento è da
ricercare nel loro marcato utilizzo del
meccanismo di difesa della scissione. Si
tratta di un meccanismo di difesa primitivo,
arcaico, dunque patologico qualora rimanesse
nelle fasi successive della vita, che separa, a
scopo difensivo, gli oggetti buoni da quelli
cattivi (che la persona ha difficoltà ad accettare,
a vivere, a percepire).
Fisiologicamente, le persone mature si sforzano, non senza
difficoltà, a mettere insieme gli aspetti positivi e negativi,
non solo inerenti alla propria personalità e alla propria
struttura psichica, ma soprattutto inerenti agli oggetti
d'amore, alle relazioni interpersonali e "se ne fanno una
ragione" se, ad esempio, il partner non è perfetto come gli
sarebbe piaciuto che fosse) per cui è possibile che in un
primo tempo vedano soltanto le cose buonedi una persona,
idealizzandola, elogiando le cose belle e negando quelle
brutte, ma siccome questi soggetti hanno difficoltà a
mantenersi stabili anche nelle scelte affettive, questa
idealizzazione è inevitabilmente seguita da svalutazione e
questo è un elemento centrale per capire questa instabilità
nelle relazioni, che quasi sempre nei soggetti borderline si
manifesta in modo molto chiaro e che coinvolge le
relazioni affettive o terapeutiche.
DISTURBO DI PERSONALITÀ EVITANTE
Il soggetto evitante evita l'incontro con la
gente, evita la relazione interpersonale,
evita la dimensione della socialità. Lo fa
perché è un soggetto fortemente ansioso e
insicuro, che teme il giudizio degli altri, che
desidererebbe entrare in rapporto con gli altri,
ma non lo fa perché teme il confronto, il
contatto, di fare brutta figura, l’essere giudicato
male. È una sorta di timido patologico
disfunzionale all'ennesima potenza.
Il meccanismo dell'evitamento, che vediamo
in tante altre situazioni, come ad esempio nelle
fobie, è un meccanismo ambivalente perché
quando io evito una cosa che potrei fare e che
la maggioranza della gente fa senza problemi, e
la evito perché mi costa fatica affrontarla,
l'ambivalenza del meccanismo è tale che io
ricevo una gratificazione nel non fare quella
determinata cosa. L'evitamento funziona
nell'immediato, ma danneggia nel medio e
lungo termine, perché quando quell'evento si
ripresenterà, il malessere aumenterà.
L’atteggiamento personologico del soggetto è
tale da evitare i contatti interpersonali proprio
perché c'è una scarsa sicurezza in sè stessi e un
timore eccessivo della disapprovazione e del
giudizio negativo da parte degli altri. Però il
soggetto evitante dichiara un forte bisogno
di accettazione: non evita le relazioni sociali
perché “non gliene frega niente”, piuttosto
perché "gliene frega troppo". Questo ci
consente di fare una splendida diagnosi
differenziale col DP schizoide.
In questi soggetti c’è una esagerata ed estrema
preoccupazione per tutto ciò che potrebbe
metterli in cattiva luce di fronte agli altri per
l'immaginaria disapprovazione che un
comportamento criticabile comporterebbe e
sono perciò restii ad allacciare nuovi rapporti
sociali, a meno che non siano certi
dell'approvazione incondizionata.
Si fa dunque evidente lo spettro ansioso, dove
l'ansia ha una previsione negativa su quello che
potrebbe accadere. Questi soggetti non hanno
difficoltà a frequentare i parenti stretti, i
familiari, le persone conosciute, gli amici che
conoscono da tanto tempo.
• L'ipersensibilità alla critica fa sì che
ogni fonte di contatto interpersonale
non garantito, cioè potenzialmente
foriero di esposizione al giudizio altrui,
venga evitato. La conseguenza è una
marcata riduzione delle conoscenze e
delle relazioni sociali, delle quali
vengono sempre enfatizzati i possibili
aspetti negativi, con la tendenza a
svolgere una vita routinaria che ponga
questi soggetti al riparo dai potenziali
rischi costituiti dalla novità: si creano
un meccanismo di protezione che li
porta ad evitare persone estranee o
temute per la posizione gerarchica o
per il ruolo che svolgono.
• Nonostante la quasi totalità di occasioni
di incontro sociale venga attivamente
evitata, si nota un desiderio di
accettazione e di entrare in
relazione con qualcuno che li accolga
senza giudicarli. Qui si nota il dramma
di controllo di questi soggetti che non
accettano di potere esporsi ad una
relazione che non dia garanzie di
sicurezza per quello che è il loro
bisogno di accettazione.
• Alcuni bambini mostrano già
durante l'infanzia gli antecedenti di
questo DP, con l'esordio di un Disturbo
Evitante dell'Infanzia o
dell'Adolescenza,in alcuni casi esordito
in concomitanza con malattie fisiche
che comportino menomazioni o gravi
compromissioni dell’aspetto fisico (una
malattia esantematica molto violenta o
un trauma dentale) che possono
incidere sull'aspetto fisico e possono
diventare oggetto di scherno da parte
dei compagni o degli amici.
DISTURBO DI PERSONALITÀ DIPENDENTE
Il secondo disturbo del terzo cluster ansioso è il
disturbo dipendente.
Si tratta da una dipendenza dalla relazione,
al punto che questi soggetti tendono
invariabilmente ad assumere una posizione
subalterna nelle relazioni e soprattutto
nelle relazioni che ritengono importanti,
quindi tendono a sottomettersi, ad essere
subalterni, ad essere oblativi, a cercare di fare il
più possibile per non scontentare mai l'altro, a
darle ragione anche quando pensano che abbia
torto, a cercare di soddisfare, accontentare e
gratificare in tutti i modi possibili l'altro/a.
CASO CLINICO: Paziente giovane uomo di circa 30 anni,
estremamente simpatico, intelligente, brillante, "un tipo un
po' alla Woody Allen", che aveva una certa facilità nel
piacere alle donne, tant'è vero che era capace di iniziare
diverse relazioni, le quali, tuttavia, seguivano sempre lo
stesso schema: l'inizio era sempre idilliaco, in quanto era
sempre in grado di accontentare il partner e faceva di tutto
per rendere felice l'altro. Il problema sta nel fatto che non
era qualcosa che veniva dalla spontanea generosità,
dall'altruismo di questo paziente ma era qualcosa di
nevrotico ed era quindi l'effetto di un adattamento non
sano ad un problema interno. Man mano che si
manifestavano i primi segni d'insofferenza del partner, il
suo atteggiamento caricaturale diventava sempre più
ansioso, preoccupato, rigido, nevrotico, ed era tutto un
dérapage verso la distruzione totale della relazione.
L'ansioso è fregato da una legge di natura potentissima: le
cose che teme in maniera molto intensa, normalmente,
tendono a verificarsi. Per esempio, se si teme che una
relazione possa finire, involontariamente, si creeranno le
premesse affinché realmente essa frani; si assume infatti un
atteggiamento rigido, ipercontrollante, estremo, non più
spontaneo e quindi non più realmente affettivo. Si tratta di
un soggetto immaturo dal punto di vista affettivo, non ha
strutturato una sicurezza in sé né una fiducia nel fatto di
poter essere apprezzato senza necessità di sottomettersi. In
questi soggetti l'assetto dipendente li conduce a dare un
valore estremo a quello che dice l'altro. A tal proposito
viene riferito che durante un incontro con questo paziente
il Prof. fece cenno al fatto che in quel periodo ascoltasse la
musica del pianista George Winston. Nel corso della seduta
successiva (3-4 giorni dopo) il pz. riferì di avere acquistato
e ascoltato tutti i cd di George Winston e da quel momento
per alcuni mesi non parlò di altro. Questo non è altro che un
modo di soggiogarsi all'altro. Qualsiasi relazione umana
comporta una competizione per il potere e comporta un
certo gioco di potere; invece in questi soggetti tutto il
potere viene dato all'altro. Il DP comporta la strutturazione
di un copione; i soggetti con DP agiscono e reagiscono in
base ad un ventaglio molto limitato di possibilità, hanno
quindi scarse capacità adattative. Quindi la persona che
non ha un disturbo di personalità, ma, al contrario, ha una
personalità ricca ha un ventaglio molto ampio di possibilità
di modificare il proprio comportamento in base alle
situazioni, ai contesti, ai momenti. Nel DP c'è una
obbligatorietà ad agire in un certo modo perché la
personalità non si è sviluppata in maniera armonica, quindi
le risposte che si possono dare sono quasi sempre le stesse.
I pz appartenenti al terzo cluster comunque hanno una
maggiore consapevolezza di sé e capiscono che qualcosa in
loro non va e potrebbe essere migliorato.
DISTURBO DI PERSONALITÀ OSSESSIVO
COMPULSIVO
A differenza degli altri disturbi di personalità, il
DP ossessivo compulsivo ha un corrispettivo
nei disturbi clinici maggiori.
Durante il corso verrà trattato un disturbo
ossessivo compulsivo non di personalità. La
differenza tra il disturbo ossessivo
compulsivo inteso come disturbo clinico
maggiore e il disturbo ossessivo compulsivo
di personalità sta nel fatto che il primo ha dei
sintomi il secondo ha dei tratti, quali:
- Perfezionismo
- inflessibilità nella dimensione affettiva,
familiare e sociale.
Quando il perfezionismo diventa
disfunzionale, questi soggetti, a forza di voler
fare le cose troppo bene, finiscono per farle
male. L'ottimo è nemico del buono. Il DP
ossessivo sembra avere dei tratti interessanti:
- tendenza all'ordine, alla pulizia, allo
schematismo, alla regolarità;
Però tutto questo è esasperato, per cui, ad un
certo punto cambia il segno dell'aspetto del
comportamento: da positivo diventa negativo.
L'insieme dei tratti maladattativi del DP
ossessivo compulsivo è tale da determinare
uno stile di vita rigidamente guidato da un
forte senso di disciplina: sono soggetti
impegnativi dal punto di vista dei rapporti
personali perché sono rigidi, disciplinati e auto
colpevolizzanti ed eterocolpevolizzanti,
pretendono infatti il massimo da sè stessi, ma
anche dagli altri.
È improntato al senso del dovere, quindi non
accettano come gli altri non si possano
impegnare come fanno loro. A tutto ciò però
non corrisponde un livello adeguato di
performance, infatti l'eccesso di perfezionismo
si trasforma nel suo contrario. I soggetti
ossessivi hanno difficoltà a stabilire priorità, si
perdono nei dettagli bloccandosi nel loro agire
in interminabili ruminazioni mentali su
programmi ed elenchi di cose da fare. il
soggetto ossessivo ha un precarissimo e
difficilissimo rapporto col tempo: è come se il
tempo non bastasse mai. Sono soggetti che non
sono in grado di scegliere, perché una volta che
hanno scelto sono in balia della scelta che
hanno fatto, non avendo più libertà di scelta.
Potrebbe accadere che all'inizio di una seduta
di psicoterapia, ad esempio, non siano in grado
di scegliere cosa dire e inoltre pensano di non
avere abbastanza tempo per dire tutto ciò che
vorrebbero; mentre alla fine della seduta
hanno sostanziali difficoltà ad andare via
perché hanno sempre qualcos'altro da dover
dire. Alcuni autori hanno coniato un termine:
"lentezza ossessiva primaria" per indicare la
difficoltà a compiere delle azioni, a fare delle
scelte, a passare da una condizione
comportamentale a un'altra. Altri tratti
tipicamente ossessivi sono: precisione,
meticolosità, scrupolosità, dedizione al
particolare a scapito dell'interezza. La rigidità
personologica li porta a prediligere la
dimensione razionale, è difficile che un
paziente con dei forti tratti ossessivi sia calmo,
spontaneo, affettivo in maniera naturale, si
lasci andare a manifestazioni sincere di
emozioni, di trasporto affettivo in quanto
tendono ad essere ipercontrollati. Quindi
questa strutturazione razionale influenza sia il
dominio cognitivo, sia quello affettivo, sia gli
aspetti concreti dell'esistenza quotidiana.
Freud ha dato dei contributi molto importanti
per comprendere la sfera dell'ossessività, sia
quella sintomatologica, sia quella
personologica e nel 1894 descrisse per la
prima volta l'esistenza di operazioni inconsce
che indicò con il termine generico di
"rimozione". La rimozione è un meccanismo di
difesa che riguarda non solo i pz. ossessivi, ma
tutta l'area nevrotica.
 meccanismo di difesa.
Un eccesso di rimozione può determinare la
MECCANISMI DI comparsa di sintomi psichiatrici.

DIFESA I meccanismi di difesa vengono messi in

- Sono lo strumento principale con cui
l’individuo gestisce istinti ed affetti
- Sono inconsci
- Tendono ad essere reversibili
- Tendono ad essere correlati a
sindromi psichiatriche maggiori
- Possono essere
o Adattivi
o Disadattivi
atto dalla parte inconscia dell'io e sono lo
strumento principale con cui l'individuo
gestisce gli istinti, gli affetti e anche la
contrapposizione tra le varie mission
differenti delle varie aree della vita
mentale: l'area dell'es, l'area superegoica e
l'istanza centrale dell'io che si trova a
bilanciare il contrasto tra queste differenti
aree.
I meccanismi di difesa sono inconsci, per cui non si ha
nessuna consapevolezza di avere la propensione ad
utilizzare un determinato meccanismo di difesa piuttosto
che un altro, a meno che questo non diventi oggetto di
terapia e di approfondimento analitico. A questo proposito,
una delle differenze fondamentali tra le psicoterapie a
impostazione analitica e le psicoterapie non analitiche,
come le psicoterapie basilari (psicoterapia di sostegno,
psicoterapia di supporto), riguarda il modo di
maneggiare le difese nel corso del trattamento. E
precisamente, le terapie analitiche prevedono una
progressiva messa in discussione delle difese e un loro
smantellamento, mentre le psicotarapie di sostegno
prevedono un rafforzamento delle difese. (Questo
appena detto è un concetto importante per il prof tanto che
lo chiede pure agli esami di specializzazione.) Si tratta
quindi di due approcci completamente diversi.

Le difese tendono ad essere reversibili,

nonostante rappresentino la caratteristica
MECCANISMI DI DIFESA ADATTIVI distintiva delle sindromi psichiatriche
maggiori; se così non fosse nessuno potrebbe
- Sublimazione essere curato: il presupposto della cura è che le
- Altruismo cose possano cambiare. L'aspetto importante è
- Umorismo che esistonodifese normali e quindi adattive ed
- Anticipazione esistono difese patologiche, alcune
- Repressione scarsamente patologiche, altre molto
- Affiliazione patologiche (in genere si tratta delle difese
arcaiche, quelle che compaiono più
Rimozione precocemente nel corso dello sviluppo
Consiste nel togliere dal campo cosciente della mentale).
mente ricordi, impulsi, sensazioni inaccettabili
e affondarli nell'inconscio.
Sublimazione
La rimozione è un meccanismo di difesa
basilare, che sta alla base di molti sintomi Consiste in una sorta di trasformazione delle
nevrotici e che può essere compatibile con un cariche istintuali, sessuali, ossessive, violente,
funzionamento normale adeguato: una ecc. in modalità socialmente valide, apprezzate,
rimozione utilizzata adeguatamente non per utili per l'individuo e per l'ambiente in cui
forza deve determinare blocchi nevrotici o quest'individuo vive.
corrispondere ad una condizione
La sublimazione entra in gioco tutte le volte
sintomatologica. Invece sul piano
che una persona si sente portata ad investire
psicodinamico dietro ogni considerazione
energia, per esempio, in un progetto culturale,
sintomatologica possiamo individuare un
artistico, scientifico, in un ideale umanitario, in È un meccanismo che se usato in modo
una visione morale della vita e dell'esistenza. eccessivo potrebbe diventare patologico e
quindi sintomatico (come la rimozione).
Sublimare significa cambiare lo stato delle cose: dalla
dimensione istintuale a quella valoriale. Tutte le volte che
siamo portatia investire energia in maniera sana, sincera,
autentica, in un valore politico, in un ideale umanitario, Affiliazione
sociale o siamoattratti dall'arte, dalla musica, dalla
cultura, dalla scienza, lì stiamo utilizzando la difesa della Meccanismo che ci spinge a fare gruppo, a
sublimazione.
creare comunità, a sentirci parte di una serie di
Rispetto a questo c'è una differente visione tematiche, di aspirazioni e di valori condivisi
tra Freud e Jung perché Jung riteneva che la con altre persone.
sublimazione non fosse una difesa, ma un
portato spontaneo e creativo della mente,
quindi che l'individuo tenda spontaneamente a MECCANISMI DI DIFESA DISADATTIVI
sublimare, non soltanto come difesa dalle NEVROTICI
cariche sessuali, istintuali o aggressive.
- Rimozione
- Spostamento
Altruismo - Conversione
- Formazione reattiva
Impegnarsi a favore dell'altro sotto il profilo
della psicologia dinamica può essere - Annullamento retroattivo
considerata una difesa adattiva. Provare - Razionalizzazione
piacere nel mettersi a disposizione di una - Intellettualizzazione
persona e favorirne il benessere è qualcosa di
socialmente utile e apprezzabile e il tornaconto
potrebbe consistere nella gratificazione
Rimozione
narcisistica sana che si può provare e quindi
nel rafforzamento del proprio io si avvale del Non è soltanto nevrotica, può essere anche una
piacere di avere favorito il benessere altrui difesa di base compatibile con una vita psichica
(per esempio attraverso la pratica della relativamente normale (fino a un certo punto,
Medicina). poi diventa nevrotica).

Umorismo
Grande difesa adattiva, capacità di cogliere
l'aspetto umoristico anche nei fatti umani più
impegnativi, che può ridimensionare la portata
delle difficoltà che si attraversano. L'umorismo
auto rivolto è un modo per sdrammatizzare sè
stesso, per non prendersi troppo sul serio.
Anticipazione
Difesa valida che consente di poter fare una
previsione sulle cose che potrebbero accadere
mettendo in atto un comportamento piuttosto
che un altro.
Repressione
Spostamento
La carica pulsionale viene letteralmente
spostata su un altro oggetto.
Uno degli esempi più efficaci riguarda le
strutture fortemente gerarchizzate, quando il
vertice di una struttura piramidale punisce
quello immediatamente dopo di lui, e questo a
sua volta di rifà su quello dopo ancora, e così a
catena c'è uno spostamento progressivo
dell'aggressività su colui che è ad un livello
gerarchico inferiore (come spesso accade nelle
caserme o in tutti i gruppi che sono codificati
secondo dei livelli di gerarchia molto precisi e
rigidi).

Consente di mettere a tacere modalità più

aggressive o disfunzionali.
Conversione
Consiste nella conversione del conflitto dal
livello psichico al livello somatico.
L'energia che si converte da una dimensione a
un'altra: il soma viene investito da un conflitto
psichico. E' il meccanismo di difesa principale
dell'isteria a sintomi somatici, che oggi si
chiama disturbo di conversione; mentre l'isteria
a sintomi psichici impiega come meccanismo di
difesa la dissociazione.
Viene riportato il caso di un compagno di studi del
Professore ai tempi dell'Università, che un giorno ebbe una
lite furiosa con il padre e la mattina successiva si svegliò
con una paralisi al braccio di tipo funzionale, non aveva
alcun disturbo funzionale. Si trattava di una paralisi
isterica: un disturbo di conversione, che ha una facile
lettura psicodinamica: se si paralizzano gli arti si è
fisicamente impossibilitati a colpire: esempio lampante di
conflitto intrapsichico fra istanze diverse della mente.
Formazione reattiva
È un eccesso di rimozione che tende a
trasformare la pulsione rimossa nel suo esatto
contrario.
La difesa di formazione reattiva rimuove molto
aldilà di quello che sarebbe necessario fare,
quindi, per esempio, rimuove a tal punto
l'aggressività che la mente si trova ad essere
gestita dal suo opposto: gentilezza, affabilità,
premurosità, ma in maniera nevrotica, perché è
una struttura difensiva. Qualche cosa
dell'impulso aggressivo trapassa sempre nel
comportamento rendendo riconoscibile la
pulsione che si sta rimuovendo.
Annullamento retroattivo
È una delle difese del disturbo ossessivo
compulsivo non di personalità. È la difesa che
ritroviamo nelle condotte compulsive, nei
rituali ossessivi: si chiamano compulsioni,
rituali, rituali compulsivi, anancasmi, rituali
anancastici (sono tutti sinonimi). Dal punto di
vista sintomatologico organizza il rituale
anancastico, compulsivo.
Anancasmo: etim.dal greco "anànke", che
significa "necessità". Atto che la persona
sente e percepisce come indifferibile, come
assolutamente necessario nella sua
realizzazione.
Anancastico: termine più generale, che evoca
tutta l'area ossessivo-compulsiva.
Nell'annullamento retroattivo si mette in
atto il rituale (che può essere per esempio
quello di lavarsi le mani, 20 volte la mano
destra e 20 volte la mano sinistra, per esempio.
I rituali di lavaggio sono estremamente
frequenti nella patologia ossessiva). Così
facendo metto in atto un'azione compulsiva.
In quel momento sul piano inconscio, con un
livello di consapevolezza basso o nullo, la
difesa funziona in modo tale da dare la
sensazione che attraverso questo atto
compulsivo, che una parte di me ritiene inutile,
irrazionale, esagerato, irragionevole, ma di cui
non posso fare a meno. C'è la sensazione che
attraverso la realizzazione di questo atto
compulsivo io annulli retroattivamente gli
effetti negativi e dannosi, anche
moralmente, di un'azione, di un pensiero, di
un desiderio, di un ricordo
precedentemente messi in atto: c'è la
necessità di fare degli atti che danno la
sensazione di potere azzerare l'effetto delle
cose negative del passato. La difesa
dell'annullamento è la più vicina alla magia. La
magia funziona: viene fatto un rituale e si
annullano gli effetti di un qualcosa fatto prima.
L'ossessività è una dimensione disfunzionale
della mente molto vicina all'area della magia,
così come all'area della scaramanzia, della
superstizione. è un ambito in cui la patologia
trapassa negli aspetti culturali, anche
socialmente accettati.
Razionalizzazione
Difesa molto sottile e interessante, che le
persone che hanno delle quote nevrotiche
spesso utilizzano; non è altamente patologica,
però dichiara una modalità difensiva tutte le
volte che tentiamo di spiegare un nostro
comportamento disfunzionale, una nostra
paura, una nostra quota fobica, trovando
una spiegazione che apparentemente è
ragionevole, ma che maschera la
problematica ansiosa, fobica psichica o
psicopatologica che ci sta dietro. Ci si
costruisce una spiegazione razionale, che
magari si tende a condividere anche con gli
altri, per giustificare il proprio comportamento,
razionalizzando e quindi mascherando il
problema reale.
Per esempio: ci sono state delle alluvioni, per cui si decide di
uscire sempre con l'ombrello. Magari un atteggiamento di
questo genere, pur non essendo del tutto strano, maschera
degli aspetti fobici o ansiosi, maschera il bisogno di
sicurezza.
trattamenti specifici e che le persone che ne
soffrono o rinunciano a curarsi oppure si
abituano a soffrirne e quindi trovano degli
adattamenti relativi o non li considerano
patologie.
Per questi motivi , alcuni dei quali abbiamo già
affrontato quando abbiamo parlato dei
disturbi depressivi con la quale in parte
condividono lo stesso tipo di destino riguardo i
trattamenti che vengono realizzati (il disturbo
d’ansia si cura con gli antidepressivi,
l’ansiolitico ha solo azione sintomatica) .

Intellettualizzazione
È il sentire il trasporto e sviluppare un tipo di
rapporto con dei contenuti culturali e quindi
con un tipo di vita mentale che tende molto ad
astrarre. L'intellettualizzazione è il
meccanismo di difesa tipico degli adolescenti:
esso impedisce di prendere contatto con la
propria vita pulsionale e orienta la propria
attenzione e concentrazione sulle grandi
questioni della vita, sui grandi sistemi
dell'universo, sulle grandi teorie astratte,
così facendo permette di allontanarsi dai
propri conflitti e dalle proprie componenti
istintuali interiori.
DEFINIZIONE DI ANSIA
L’ansia è uno stato emotivo a contenuto
spiacevole associato ad una condizione di
allarme, allerta e di paura che insorge in
assenza di un pericolo reale (significa
presente come ad esempio nel caso di un
esame) e che, comunque, è sproporzionato
rispetto ad eventuali stimoli scatenanti.
Si nota quindi la sproporzione tra intensità
dello stato emotivo spiacevole e la reale
pericolosità di ciò che si teme.

Paura e ansia sono entrambi dei segnali di

allarme, che tra l’altro rappresentano una
risorsa per la nostra sopravvivenza e per la
MECCANISMI DI DIFESA DISADATTIVI capacità di autoprotezione, inoltre ci avvertono
PSICOTICI di un pericolo (quindi ad un certo punto sono
anche utili) e spingono ad adottare misure per
affrontarlo.
- Proiezione
- Identificazione protettiva Però mentre la paura è la risposta emotiva di
- Scissione fronte ad una precisa e definita minaccia reale
- Negazione e concreta e presente, l’ansia è la sensazione
- Rivolgimento contro il se di un pericolo che non è imminente ma che
- Acting out viene ritenuto imminente e a volte è mal
definibile.
L’ansia può riguardare situazioni molto
ANSIA E DISTURBI precise, a volte situazioni un po’ vaghe e a
volte non riguarda niente che il soggetto può
D’ANSIA definire, quest’ultima prende il nome di ansia
libera o ansia liberamente fluttuante ; es:
“sono molto ansioso e non so bene perché”.
Questi disturbi affliggono una grande fetta Passiamo quindi da un’ansia legata a situazioni
della popolazione generale, tenendo conto che ben precise e che posso descrivere in maniera
una discreta parte di questi non accede a
ben definita all’ansia che non è agganciata,
collegata con niente di specifico.
ANSIA NORMALE
L’ansia è una reazione emotivo ubiquitaria
comune a tutti gli esseri umani.
Si potrebbe dire che un essere umano è tale
perché riesce a provare ansia anche se alcune
limitate categorie di persone hanno una ridotta
o ridottissima capacità di provare ansia, come
alcuni psicopatici possono affrontare le
situazioni più pericolose, rischiose, difficili,
impegnative, che possono mettere a
repentaglio la propria vita e lo fanno con una
estrema capacità di restare tranquilli senza
farsi minimamente coinvolgere; peraltro la
società da sempre ha fortemente utilizzato
questi soggetti che non provano ansia,
facendoli diventare i protagonisti dei corpi
speciali che fanno assalti nelle missioni militari
o anche in attentati terroristici. I soggetti senza
ansia “servono” in condizioni estreme come
quelle di guerra o quando c’è un pericolo in
quanto capaci di mantenere i nervi saldi.
Secondo una concezione evoluzionistica
l’ansia è una reazione preformata della
specie, un meccanismo innato di fronte a
determinati pericoli attuali o potenziali:
significa che noi abbiamo ereditato, in senso
evoluzionistico, il meccanismo e la dinamica
dell’ansia dai nostri progenitori antichi e che
questo meccanismo si è selezionato nel corso
della evoluzione della specie, proprio perché
fino a un certo punto, ci protegge.
Pensiamo all’ansia come qualcosa di
disfunzionale che porta ad alcune persone a
stare anche molto male, ma pensiamo anche
all’ansia, sopratutto quella fisiologica, come un
meccanismo di autoprotezione che ci rende
sensibili alle condizioni eventualmente
rischiose.
Ci sono tanti tipi di ansia, e in queste slides ne
vedremo tante.
C’è l’ansia da separazione che è diventata un
costrutto patologico,un disturbo una patologia
che viene classificata all’interno disturbi
d’ansia del DSM-5.
L’ansia del bambino di fronte all’estraneo:
questa è una delle primissime forme d’ansia
che noi sperimentiamo, le prime condizioni di
ansia che noi sviluppiamo rispetto a una
persona che non ci è familiare e proviamo un
certo tipo di disagio che oscilla tra ansia e
vergogna, perché l’estraneo richiama al bimbo
piccolo il senso della propria fragilità,
insufficienza,inadeguatezza.
L’ansia di fronte alle scelte importanti della
propria vita: anche questa la collocherei tra le
possibili condizioni di ansia fisiologica.
Grazie all’ansia si risponde alle sollecitazioni
esterne,ci si adatta ai cambiamenti, si
affrontano situazioni difficili, si raggiungono
dei traguardi. Un po’ d’ansia serve a farci
funzionare meglio. Questo ci fa capire che
esistono numerose condizioni di ansia che
vanno ritenute assolutamente normali e questo
significa anche di conseguenza che dobbiamo
avere chiaro quali sono i criteri che permettono
di definire una condizione di ansia come
patologica.
ANSIA PATOLOGICA
L’ansia è patologica quando :
• l’intensità è sproporzionata rispetto
allo stimolo: l’ansia micidiale prima di
un esame, ad esempio. La cosa peggiore che
può succedere qual è, essere bocciati? Si rifà
l’esame , non muore mica nessuno, nemmeno il
professore, che molto spesso gode pure, non
succede niente di tragico. Non è giustificata la
condizione di ansia in cui la salivazione è
azzerata,cervello bloccato, voce azzerata,
pensiero paralizzato, membra mummificate.
• durata protratta: tipo essere in ansia
due mesi prima l’esame di psichiatria ;
• vengono perpetuati comportamenti
disadattivi carichi di conseguenze
negative, malgrado il corretto giudizio
sull’irrazionalità delle proprie
condotte: anche se non sono pochissimi
i soggetti ansiosi che tendono a fare una
cosa chiamata razionalizzazione, cioè
una spiegazione che viene confezionata
in modo da essere credibile, accettabile
anche se non è logica e razionale ma
che in realtà copre la vera motivazione
interna, copre la radice psicologica
disfunzionale di quella convinzione.
Io potrei dirvi Sì è vero che io è da un mese che sono
ansioso per l’esame perché ci tengo, mi è piaciuta la
materia , mi è piaciuto come spiega il professore, stai
mascherando il fatto che ti stai coinvolgendo troppo e
non riesci ad affrontare bene la condizione emotiva
precedente all’esame;
 • È presente una sensazione di
sofferenza che può essere
invalidante, diventa un ostacolo, un
elemento di paralisi,che impedisce di
pensare, di trovare soluzioni e di essere
performante.
MANIFESTAZIONI DELL’ANSIA
• Sintomi somatici: si realizza una
risposta psicofisiologica che è relazionale consiglia alla figlia di iniziare una terapia con
caratterizzata da una iperattività
neurovegetativa, in particolare del
sistema Simpatico (tachicardia,
palpitazioni, cardiopalmo, eccessivo
“nervosismo” localizzato nella zona
del cuore) ma non è una cosa
standardizzata: un’altra persona
potrebbe avvertire invece una
contrazione a livello addominale
oppure dolori intestinali, diarrea ecc;
un’altra ancora potrebbe avvertire
l’ansia sotto forma di ambascia
respiratoria, oppure ancora come una
improvvisa sudorazione che non può
controllare.
Quindi ogni individuo ha degli organi
bersaglio preferenziali sui quali si
scarica la componente tensiva e
ansiosa. Ognuno di noi ha una specifica
personalità psicosomatica, se
volessimo dirlo in maniera più
complessa: la persona che avverte
l’ansia a livello cardiaco può avere
problemi a questo livello, così come a
livello intestinale, respiratorio ecc.
• Sintomi comportamentali: risposta
comportamentale (espressione sulla
condotta)
• Sintomi psichici: Esperienza
soggettiva (aspetti cognitivi ed
emotivi). Ricordiamo che molte
malattie dolorose nel corpo diventano
ancora più dolorose nella mente, per la
percezione, la consapevolezza, l’ansia
che l’idea di avere una malattia può
comportare. I sintomi psichici
comprendono sia la componente
cognitiva che la componente emotiva.
Questo tipo di ansia configura tutta una serie di
disturbi particolari. La paura di impazzire, di
morire, di perdere il controllo configura
un’ansia panica, l’ansia caratteristica delle crisi
di panica. È un ansia che si è trasformata in
qualcosa di diverso: il panico.
CASO CLINICO: poco prima di venire ha lezione ha visitato
una ragazza di 17 anni con un caso interessante, per come si
sta evolvendo nel corso del tempo, costringendolo a fare dei
salti diagnostici; Questa ragazza ha una problematica di
personalità, essendo particolarmente timida, introversa,
schiva, restia alla comunicazione, poco socievole vive
l’infanzia e l’adolescenza all’interno di una famiglia
conflittuale e disfunzionale nella quale i genitori si separano.
La madre cogliendo questi tratti di difficoltà della sfera
una psicologa. A novembre 2017, nel corso della terapia con
la psicologa, questa ragazza ha una crisi psicotica, nel senso
che comincia ad avere fantasie deliranti, allucinazioni
uditive, ha una serie di idee deliranti di tipo erotomanico, è
convinta di avere avuto una relazione con un suo
insegnante, con il padre di un suo compagno di classe, tutta
una serie di pensieri di tipo chiaramente delirante. Inizia con
un po’ di ritardo, perché non viene subito intercettato questo
aspetto, la terapia antipsicotica con Aripiprazolo (un
antipsicotico atipico) prima a 5 mg , poi a 10 mg che da
un’ottima risposta terapeutica e nell’arco di qualche mese il
quadro clinico si ripulisce. Mentre lei continua a fare
l’Aripiprazolo, succede che nel mese di marzo 2018, cambia
il quadro clinico completamente e vengono fuori dei sintomi
chiaramente di tipo ansioso fobico-ossessivo. Comincia ad
avere paura dei ponti, paura dei luoghi chiusi, paura di
sentirsi male in discoteca, pub, palestra e comincia a mettere
in atto la difesa tipica che è l’evitamento: si ritira a casa e
diventa ancora più schiva, solitaria, più inibita del solito,
limitando al massimo i contatti sociali che si limitano solo
ad andare a scuola, quando ci riesce.
Decide di “tenersi” questi disturbi, finché a ottobre lo
psichiatra che la segue decide di interrompere con
l’antipsicotico, poichè il quadro psicotico si è risolto .
Qualche settimana dopo l’interruzione dell’antipsicotico
(15 gg fa circa), inizia una terapia con Sertralina 50 mg
per la cura di questo disturbo d’ansia di tipo fobico e
queste idee ossessive, nella quale rientrano anche idee di
malattia come la paura di ammalarsi di cuore, tutte le
malattie che ha sentito da amici, parenti, conoscenti teme
di poterle avere lei, teme di potere morire di tante malattie
diverse e teme la stessa cosa anche per i suoi cari…
Una settimana dopo la nuova terapia, le ricompaiono i
sintomi psicotici di cui ha sofferto ( sensazione di
confusione, fantasie bizzarre, idee francamente deliranti).
La madre che è molto attenta a tutto questo si accorge di
questa situazione, lo psichiatra invece no. Dunque sempre
la madre consiglia alla psicoterapeuta che la segue( non è
quella di prima) di reiniziare la terapia con l’aripripazolo.
Contro il parere dello psichiatra , la ragazza inizia di
nuovo la terapia con l’antipsicotico che le fa molto bene.
Adesso, quando la vedo io è ritornato il quadro di tipo
ansioso fobico-ossessivo ma la ragazza è assolutamente
consapevole, critica, ragionevole, riesce a cogliere la
differenza tra i pensieri di tipo ansioso e dei pensieri che le
definisce fantasie inesistenti.
Il quadro psicotico si esaurisce e viene fuori il quadro
ansioso. Dal punto di vista psicodinamico è molto
interessante questo alternarsi perché sicuramemente il
quadro fobico ossessivo è meno grave del quadro psicotico
e non solo, è come se lei superasse il quadro psicotico, e
passasse dall’impiego di meccanismi di tipo proiettivo,
deliri persecutori, erotomatici a difese più di tipo
nevrotico, come se la dinamica psichica si organizzasse
una base funzionale. La comparsa infatti di sintomi di tipo
nevrotico. E’ un segnale positivo nell’evoluzione di questa
forma clinica.
Qui certamente il piano organico e neurobiologico è molto
importante. La Sertalina è un SSRI ed è anche
dopaminergico, quindi ci può stare che abbia rimesso in
moto la quota psicotica, che per fortuna si è risolta dopo la
nuova cura con l’aripripazolo.
Il soggetto ansioso è pessimistico perché
tende ad avere visioni negative che magari
quasi mai si avverano,salvo il fatto che fare
previsioni negative non fa bene. Alcune volte
la previsione negativa diventa la profezia che
si auto avvera, proprio per il fatto che sono
convinto che andrà male, questo esame andrà
veramente male, inconsapevolmente è come se
cercassi di dimostrare che la paura era
fondata.
• Sintomi fobici sono un’altra espressione
della componente ansiosa; paure
persistenti di oggetti, animali, persone o
situazioni di per se non pericolosi di fronte
ai quali si sperimenta un terrore
immotivato con possibili crisi acute di
ansia.
• Deficit prestazionali: l’ansia
compromette e interferisce con la qualità
della performance, determinando una
difficoltà di concentrazione,problemi di
memoria.La persona ansiosa non riesce a
mantenere nel tempo un impegno mentale
costante di buona qualità,avverte un senso
di affaticamento,astenia, tende a •
distrarsi,deconcentrarsi .
SINTOMI COMPORTAMENTALI
• Irrequietezza motoria: può
comprendere una serie di
manifestazioni come stringersi le mani,
mordersi le unghia,tormentarsi le
labbra con i denti, movimenti mimici
stereotipati,tics nervosi.
• Irritabilità: l’ansioso ha una ridotta
tolleranza alle tensioni e spesso basta
uno stimolo acustico,visivo o verbale
per provocare reazioni scarsamente
controllabili.
L’ansia può essere legata a disturbi
dell’alimentazione, molte persone quando sono
in preda all’ansia tendono a compensare questo
stato di disagio mangiando mentre altre persone
hanno una totale inappetenza, quindi anche in
questo caso ci sono variazioni interindividuali
molto forti.
L’ansia può essere legata a disturbi del sonno:
una persona che vive un periodo di forte ansia
certamente avrà una compromissione della qualità
e della durata del sonno, infatti l’ansioso tende ad
avere una difficoltà di addormentamento, una
insonnia iniziale (a differenza della persona
depressa dove vi sarà una insonnia tardiva,si
addormenta ma si sveglia dopo 2-3h di sonno).
L’ansioso non si addormenta perché rimurgina,
tende a riesaminare le condizioni che sono alla
base della sua preoccupazione e questo lo tiene
sveglio.
PSICOPATOLOGIA DELLE FUNZIONI PSICHICHE
L’ansia compromette la funzione affettiva in
quanto è espressione diretta di un disturbo
dell’affettività, ma si trascina con se disturbi del
pensiero che possono portare a
• tachipsichismo,
• blocco come quello che succede ogni
tanto agli studenti durante l’esame
• idee fobiche
idee ossessive
• vi è una interferenza a carico dei
processi della memoria
• compromettere la performance
cognitiva
• Riduzione dell’attenzione
(ipoprosessia) ma a volte soprattutto
nei fobici e negli ossessivi
(iperprosessia) c’è un accentuazione
dell’attenzione orientata sulle
questioni che sono alla base della
situazione fobica o del pensiero
ossessivo.
• Possono esserci disturbi della
percezione sotto forma di
iperestesia, come nelle fobia e
nell’OCD o ipostesie come nel disturbo
dell’attacco di panico (DAP) per
alterazioni delle sensazioni somatiche
o anche delle illusioni percettive
(emotive).
 • riduzione/aumento dell’appetito in
base al soggetto
• alterazioni del ritmo sonno veglia
CATEGORIE DELL’ANSIA PATOLOGICA
Abbiamo categorizzato l’ansia come condizione
normale oppure patologica, ma come
condizione patologica ci sono almeno quattro
diverse tipologie di ansia:
• TRATTO: questo soggetto ha un tratto
ansioso come struttura della sua
personalità
• STATO ANSIOSO io sono ansioso in
questo momento, ma domani non lo
sarò più. Una condizione emotiva
vissuta in un momento particolare e
circoscritto. Possono coesistere sia uno
stato ansioso in un soggetto con un
tratto ansioso ed è molto frequente.
• SINDROME: un vero e proprio disturbo
d’ansia, non un generico stato di
tensione emotiva legato a un momento
particolare.
• SINTOMO: l’ansia è anche un sintomo
più ubiquitario di tutta la
psicopatologia. Vi è il sintomo ansioso
in tutta le patologie psichiatriche come
nei disturbi d'ansia, nei disturbo
depressivo, psicotico...
Il tratto ansioso si trova rappresentato nei disturbi di
personalità del cluster ansioso: disturbo ossessivo
complulsivo di parsonalità, disturbo evitante di personalità,
disturbo dipendente di personalità .
ANSIA E DISTURBI D’ANSIA NEL DSM-5
 AGORAFOBIA: è stata promossa a
disturbo nel 2013 (prima nel DSM-IV-
TR era uno specificatore del disturbo di
panico), ciò significa che i criteri
metodologici del DSM-5 richiedevano
di indicare se il soggetto con disturbo di
panico avesse o meno agorafobia.
Adesso è un disturbo autonomo. Se un
soggetto con disturbo di panico ha
agorafobia non si fa più diagnosi di
disturbo di panico con agorafobia, ma si
fa diagnosi considerando le due cose
come disturbi separati.
 DISTURBO D’ANSIA DA SEPARAZIONE
E MUTISMO SELETTIVO: sono le new
entry dei disturbi d’ansia . Non erano
mai state presenti, sono una novità.
Sono disturbi dell’area neupsichiatrica
infantile. Sono stati recuperati dai
disturbi dell’infanzia del DSM-IV-TR e
promossi tra i disturbi d’ansia.
 DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A UNA
CONDIZIONE MEDICA GENERALE: non
come conseguenza psicologica, ma
come reazione fisiologica alla
condizione medica generale. Per
esempio una disfunzione endocrina
che può determinare ansia, una
emopatia, una qualsiasi condizione che
mette in atto dei processi
fisiopatologici che possono anche
spiegare la comparsa dell’ansia.
 DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA
SOSTANZA: molto frequenti al PS
 DISTURBO FOBICO: che comprende
l’agorafobia, la fobia specifica e il
disburbo d’ansia sociale che nel DSM-
IV-TR prendeva il nome di fobia sociale.
Mancano due “illustri personaggi “che sono
stati presenti dal 1952 al 2013 nel DSM, in
questa categoria e sono il Disutrbo Ossessivo
Compulsivo( e disturbi correlati) e il Disturbo
Post Traumatico da stress. Dal 2013 sono
stati promossi a categorie autonome. Non si
trovano più tra i disturbi d’ansia ma sono
categorie a parte.
DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO
Dobbiamo immaginarlo come un disturbo
d’ansia in cui l’ansia si manifesta tale e quale
come ansia a livello massimo. A differenza degli
altri disturbi in cui l’ansia si presenta in
maniera più elaborata (fobica, panica, da
separazione, sociale) qua invece è ansia e basta.
Tra tutti i vari disturbi d’ansia, questo è
quello in cui l’ansia è meno lavorata dai
meccanismi di difesa.
Ansia e preoccupazione eccessiva sotto
forma di attesa apprensiva. (La definizione
corrisponde alla definizione dell’ansia).
Si manifesta per almeno sei mesi (è sempre
importante definire il tempo) a riguardo di una
quantità di eventi o di attività come prestazioni
lavorative o scolastiche.
La persona ha difficoltà a controllare la
preoccupazione (altrimenti si tratterebbe di
ansia fisiologica).
Sintomi:
• irrequietezza
• facile affaticabilità
• difficoltà a concentrarsi o vuoti di
memoria
• irritabilità
• tensione muscolare
• alterazioni del sonno (difficoltà a
mantenere il sonno o sonno inquieto e
insoddisfacente): i pazienti riferiscono
di avere dormito male o molto
superficialmente.
Le benzodiazepine sono farmaci miorilassanti: questi
farmaci hanno una efficacia notevole nell’attenuare la
sintomatologia del soggetto ansioso.
APPROFONDIMENTO:
TEMPERAMENTO ANSIOSO
Chi ha un temperamento nella stragrande maggioranza,
non chiederà mai un aiuto medico-psicologico.
Presenta un atteggiamento di preoccupazione e
apprensione verso la vita.
(es. il soggetto vive nel continuo timore che si verifichino
eventi negativi o paura di ricevere brutte notizie
soprattutto che riguardano la salute dei familiari).
• si associa a disturbi psicosomatici: es. colite
spastica
• non è una malattia ma un tipo di atteggiamento
anche se chi ha questo tipo di temperamento può
sviluppare facilmente un disturbo d’ansia. Il
temperamento ansioso può preludere a un
disturbo d’ansia vero e proprio oppure al
contrario, il disturbo ansioso potrebbe guarire se
curato adeguatamente e residuare un
temperamento ansioso.
• Non ha interferenze gravi nella vita sociale e
lavorativa, cosa che si verifica nei disturbi d’ansia
veri e propri. Il temperamento ansioso di per sé
non è considerato una malattia in quanto è
compatibile con la vita sociale e lavorativa
sufficientemente normale a differenza di quello
che accade nei disturbi d’ansia veri e propri.
Un soggetto con un disturbo d’ansa
generalizzato può sentirsi sempre teso,
preoccupato, sul filo del rasoio quindi non
sentirsi rilassato, a proprio agio, non trovare
mai una zona di comfort in cui può sentirsi a
casa, in qualche modo, una condizione di
protezione di tranquillità e di sicurezza.
Vive sempre come se stesse per accadere un
dramma, in un costante stato di vigilanza ed
allarme, in attesa pessimistica di un evento
negativo: si preoccupa in modo esagerato per
la salute o il lavoro o i propri famigliari.
L'ansioso tende quasi sempre ad allargare
l’ansia a un corpo, alla vita, alla situazione dei
propri familiari stressi, non raramente ai
propri amici stretti.
L’ansioso teme drammaticamente i ritardi
perché il ritardo indica la cosa più terribile di
questo mondo. E quando una persona ci
racconta una condizione di questo genere che
può portare ad un vero e proprio stato di
sofferenza, che quando dura mesi o anni ha
delle influenze negative sull’organismo sul
corpo, sui meccanismi fisiologici . La continua
corrosione del benessere della persona,anche
fisico.
Una delle prime cose da dire a queste persone è
che quando noi non sappiamo che cosa è
successo, (es ragazzo che doveva rientrare a
casa alle 11 ed invece ritorna alle 11,30, allora
la madre preoccupatissima chiama tutti gli
ospedali per non accertarsi che non sia successo
nulla di grave) a livello più elevato di
probabilità è la cosa che ha la spiegazione più
semplice.
Se io rimango fuori casa con il mio cagnolino a
mezzanotte citofono, telefono, mando messaggi
sui sociali, e mia moglie non mi risponde non è
che improvvisamente è entrata in catalessi
oppure non mi vuole più vedere è semplicemente
in sonno profondo.
E’ la cosa più semplice che spiega la natura
delle cose che non riusciamo a capire e di cui
non riusciamo a trovare una ragione.
La persona ha difficoltà nel controllare le
preoccupazione: questo costituisce un criterio
che distingue l’ansia normale dall’ansia
patologica; nell’ansia normale c’è una
regolazione emotiva che è possibile.
L’intensità durata e frequenza sono
eccessive rispetto alla reale probabilità e
all’impatto dell’evento temuto, ma
nonostante ciò il soggetto sia afflitto da queste
preoccupazioni che non riesce a controllare.
Naturalmente l’ansioso ha un problema legato
al timore di prendere le medicine. Anche al di
fuori del setting psichiatrico, il paziente
ansioso richiede un lavoro psicologico
particolare da parte del medico per poterlo
coinvolgere in un percorso terapeutico per
poterlo rendere un paziente affidabile.
EZIOPATOGENESI ED EPIDEMIOLOGIA
• La prevalenza è circa del 3%: in
relazione ai dati epidemiologici che
studiamo, questa è patologia
ampiamente frequente. Il 3% significa
che dovremmo vedere
abbondantemente questi pazienti
nei nostri ambulatori, invece non li
vediamo con frequenza perché il
paziente con GAD a meno che non abbia
quote fobiche o ossessive o di panico,
non si fa curare. Si tiene il disturbo per
tutta la vita, vive male per tutta la vita,
fa vivere male le persone che stanno
accanto a lui e non raramente li
contagia, ma non si fa curare. È molto
difficile che un soggetto che abbia
esclusivamente un GAD vada dallo
specialista e si faccia curare. Decide di
convivere con questa sofferenza,perché
lo è a tutti gli effetti.
Questo disturbo nella scala gerarchica della
psichiatria è quello che si colloca in un’area più
prossima alla normalità , perché l’ ansia è
anche una esperienza normale della vita.
Questi soggetti giocano sul fatto di ritenersi
fatti male ma non malati. Quando poi
dovessero prendere coscienza di avere un
disturbo ,una malattia psichica viene fuori la
difficoltà, lo stigma e la percezione di dovere
prendere farmaci per tutta la vita e di diventare
dipendenti. Viene fuori lo stigma riguardo la
psichiatria, i farmaci psichiatrici, gli psichiatri
stessi e tutto quello che riguarda questo
ambito.
• La prevalenza nel corso della vita varia
dal 4-6,5% :
• Viene diagnosticata più
frequentemente nelle donne rispetto
agli uomini (2:1) probabilmente le
donne soffrono un po' di più, sono più
esposte all’area ansioso depressiva per
tante ragioni, non ultime biologiche ma
anche culturali,sociali. Sono però anche
protette rispetto ad altre psichiatriche
perché il cervello della donna è più
piccolo ma più resistente, oltre che più
connesso rispetto a quello maschile.
La teoria eziopatogenetica del GAD ipotizza
una disfunzione del complesso recettoriale
del GABA (sito recettoriale delle BDZ):
- alterazione della sensibilità recettoriale
-anomala produzione di un ligando endogeno
per le BDZ
In realtà si sa che il soggetto ansioso ha anche
una disfunzione a livello di tutta l’area
limbica, in particolare dell’amigdala.
In questa immagine sono rappresentata i circuiti e neuroni
noradrenerigici e serotoninergici. Nel sistema
Noradrenergico è importante il Locus ceruleus.
Nel sistema serotoninergico le aree importanti che sono
sopratutto il rafe, rostrale e caudale. Che cosa vogliono
dire queste immagini? Potenziando,come noi facciamo
usando i farmaci serotoninerigici (i disturbi d’ ansia si
curano con gli antidepressivi non con gli ansiolitici, perché
hanno esclusivamente una funzione sintomatica)e usando
dei farmaci serotoninerigi noi potenziamo la circuiteria
della serotonina andando ad agire sulla sua regolazione
nel sistema.
DISTURBO DI PANICO
DEFINIZIONE DI ATTACCO DI PANICO:
Condizione critica di paura molto intensa e
violenta,spesso accompagnata da un vissuto
soggettivo di tipo catastrofico.
Bisogna fare una precisazione: dire disturbo di panico o
attacco di panico non è la stessa cosa.
L’attacco di panico non è per forza legato alla presenza
del disturbo, potrebbe insorgere per diversi motivi come
troppo caffè (o altre sostanze eccitanti) oppure per troppe
notti insonni, periodi particolari di stress o preoccupazioni
troppo intense.
Avere un attacco di panico non significa avere il
disturbo di panico.
Un disturbo di panico non è semplicemente fatto da
tante crisi di panico.
E’ bene dunque fare delle domande, specialmente se è la
prima volta che succede. Chiedere perché ha avuto una
crisi di panico, fare una anamnesi per capire l’evoluzione.
Potrebbe essere una crisi isolata che non si ripeterà più
nella vita, per ragioni precedentemente dette, oppure
potrebbe essere una crisi che si ripeterà dopo dieci anni.
E’ importante quindi la gestione del paziente con l’attacco
di panico, ciò dipende da come la persona viene accolta al
PS in qualsiasi setting medico si trovi, dove il paziente
chiede non solo “le goccine di valium” ma anche spiegazioni
e che cosa deve aspettarsi in questa situazione. Fermo
restando che quella persona non ha idea di quello che gli
sta succedendo. La persona pensa che ha avuto l’infarto, un
ictus, un accidente acuto e non sa minimamente definire
nella stragrande maggioranza dei casi. Una persona che
ha avuto una crisi non sa che ha avuto una crisi di
panico, specie se è la prima. Poi sfortunatamente impara a
conviverci se dovessero diventare reiterative .
DEFINIZIONE DI DISTURBO DI PANICO:
Presenza di attacchi di panico ricorrenti e
improvvisi. Gli episodi diventano ricorrenti
seguiti da almeno un mese di persistente
ansia che si verifichi un altro attacco e delle
sue possibili conseguenze con modificazioni
del comportamento.
Il disturbo di panico non è soltanto un
susseguirsi di crisi di panico. La crisi di
panico è un evento estremo, anche dal punto di
vista dell’esperienza soggettiva, di quello che
l’individuo prova. Non è minimamente
paragonabile all’attacco di ansia. Chiariamo
infatti che panico e ansia non sono la stessa
cosa. Se io prendo l’ansiolitico l’ansia passa, il
panico no perché hanno delle basi
neurochimiche e dei substrati
neurobiologici differenti.
Un disturbo di panico si attiva sulla base di
crisi di panico ripetive e ricorrenti, la presenza
di queste crisi comincia a declinare altri
sintomi.
Il disturbo di panico è una stratificazione di
piani sintomatologici diversi. La prima
stratificazione di base sono le crisi di panico
ricorrenti a cui si aggiunge un altra
stratificazione, l’ansia anticipatoria.
Il soggetto comincia a diventare estremamente
preoccupato che si possa verificare un’altra
crisi di panico dopo averne avuto già alcune. La
crisi di panico è il primo sintomo, il secondo
piano sintomatologico è l’ansia anticipatoria.
L’attacco di panico è una condizione clinica
di natura intensa e violenta. Durante la crisi
di panico la persona non ha ansia, ha paura
di morire, in base a qualcosa di reale che gli sta
succedendo, semplicemente il suo corpo va in
tilt, la regolazione salta completamente.
Durante la crisi di panico il soggetto percepisce
di avere un sistemo nervoso che è impazzito, in
quella che è la fine regolazione delle funzioni
organiche(cardiocircolatoria, respiratoria,
termoregolatoria, intestinale) con la
prevalenza distrettuale sintomatologica
diversa a seconda dell’ individuo.)
La persona durante la crisi di panico pensa
semplicemente che sta morendo oppure che
sta impazzendo del tutto, che perderà
definitivamente il controllo mentale oppure
ancora che stia per fare qualcosa di assurdo , di
folle di cui si ricorderà per il resto della vita.
L’attacco di panico è un periodo preciso di
paura o disagio intensi, durante il quale
quattro o più dei seguenti sintomi si sono
sviluppati improvvisamente e hanno
raggiunto il picco nel giro di 10 minuti:
Sintomi vegetativi:
• palpitazioni, cardiopalmo o
tachicardia
• sudorazione
• tremore a grandi scossa
• dispnea o sensazione di
soffocamente
 • senzazione di asfissia
• dolore al petto o senso di peso al
petto
• nausea
• disturbi addominali
• sensazioni di sbandamento, di
instabilità, di testa leggera o
svenimento
Sintomi psichici (sintomi dissociativi):
• derealizzazione: sensazione di
irrealtà
• depersonalizzazione essere
distaccati da se stessi
Il disturbo di panico è un quadro psichiatirco
in cui abbiamo un mix di sintomi della serie
nevrotica (ansioso fobica) e della serie
dissociativa.
L’altro quadro psichiatrico in cui vi è lo stesso
mix è il disturbo post traumatico da stress.
Fino al 1990 la diagnosi di DAP non era molto conosciuta e
pratica, si parlava di crisi d’ansia acuta, nevrosi di ansia,
angoscia, e succedeva che un paziente che aveva sofferto di
crisi di panico nel quale questi sintomi di tipo dissociativo
come la derealizzazione e depersonalizzazione, in cui ha un
senso di mancata familiarità sente come la mente fosse
diversa, non fosse sua, è una sensazione molto brutta,
poteva accadere che venivano classificati come psicotici e
quindi trattati con neurolettici con un danno significativo .
Sintomi cognitivi:
• Paura di perdere il controllo o di
impazzire: se non c’è questa paura e se
anche gli altri sintomi sono più sfumati,
è bene parlare di una crisi di sub-
panico.
• paura di morire
• parestesie (sensazione di torpore o
formicolio)
• brividi o vampate di calore : alterazioni
della funzione di termoregolazione
I sintomi compaiono in maniera improvvisa
e drammatica;
• la crisi è vissuta con un senso penoso
di impotenza, di paura di mancanza di
controllo.
La persona che ha una crisi di panico sente
di non potere fare niente per alleviare o
abbreviare il corso della crisi di panico. Un
altra formula che può essere utile da dire
subito a queste persone è quello di rendersi
conto che la crisi di panico comunque ha
una durata limitata,una volta che inizia
in 10-15 minuti è destinata a
scomparire, che grazie al cielo non sono
una eternità, di crisi di panico si sta molto
male ma non si muore.
• La durata della crisi è abbastanza
breve: è importante battere su
questo concetto perché può aiutare
tantissimo il paziente e dargli
conforto.
• alla crisi acuta sono presenti in cui sono
presenti sensazioni di testa confusa,
marcato stato di spossatezza,sensazioni
di sbandamento,vertigini.
• Il primo attacco di panico non si scorda
mai, il soggetto spesso è in grado di citare ora,
giorno, mese e anno del primo attacco, ricordato
con precisione e descritto in maniera vivida e con
ricchezza di paticolari. E’ definito spesso dai
pazienti uno spartiacque tra un prima e dopo.
• Vissuto di disorientamento:
nonostante i tentativi di comprensione,
prevale l’impossibilità di dare alle crisi
una spiegazione causale valida e
plausibile
• Vissuto di vergogna: legato alla paura
di perdere il controllo delle proprie
idee e delle proprie azioni e di essere
considerati anormali o “matti”: la
persona che soffre di panico con il
tempo sviluppa una percezione di
mancanza di controllo che genera forti
sentimenti di vergogna di cui bisogna
tenerne conto dal punto di vista
psicologico e psicoterapeutico.
STRATIFICAZIONE SINTOMATOLOGICA
 • Ansia anticipatoria: è la prima
complicanza, se così si può dire, che va
a completare pian piano il quadro
clinico del disturbo da attacco. Ansia
anticipatoria significa paura che la crisi
di panica si possa ripresentare, a volte è
così elevata da mimare l’attacco di
panico o da innescare una crisi di
panico vera e propria.
• Condotte di evitamento: il soggetto
tenderà ad evitare luoghi e circostanze
per il timore che ritrovarsi nelle stesse
situazioni possa scatenare un’altra crisi.
La persona ha l’idea che un nuovo
modo di proteggersi è non andare nel
luogo dove si è verificata la prima crisi
di panico. È un pensiero irrazionale, il
soggetto si suggestiona, si convince che
è il luogo che è responsabile
dell’attacco di panico.
Succede però che le condotte di evitamento nella
stragrande maggioranza dei casi si allargano a
macchia d’olio specie se è una forma aggressiva e
se non è stato trattato adeguatamente e in
ritardo( il disturbo di panico se trattato bene
entro qualche settimana o pochi mesi dall’esordio
guarisce senza reliquati, al contrario se lasciato a
se stesso tende a cronicizzare e difficilmente darà
una risposta terapeutica differente) :ad esempio
se la prima crisi si è verificato in un
supermercato, non andrò più in quello specifico
supermercato,ma con il tempo tenderò a non
andare nei supermercati vicini, poi nei
supermercati della zona, poi in generale a tutti i
supermercati , poi nei negozi alimentari , poi a
tutti gli esercizi commerciali..
• Necessità di un compagno
accompagnatore: succede che quando
le condotte di evitamento si allargano
significa che la persona non riuscirà più
ad uscire di casa non solo per andare
nei supermercati, ma anche per andare
a lavorare.
Quando l’evitamento diventa molto esteso e molto
marcato quasi sempre accade che queste persone
scelgono ,nell’ambito dei loro rapporti familiari,
una persona che dia loro fiducia, sicurezza,
sostegno a cui delegano il compito di
accompagnarle nelle situazioni in cui non
possono fare a meno di uscire. Può essere il
marito, la moglie, il fratello, persone che
rientrano nell’ambito familiare. Queste persone
perdono l’autonomia quando il disturbo evolve in
queste forme negative.
Se mettiamo insieme ansia anticipatoria,
evitamento, accompagnatore, perdita
dell’autonomia, la vergogna, la somma di
tutto questo è la depressione.
• Depressione: demoralizzazione di una
persona che vive una vita
estremamente difficile
CASO CLINICO: Anni fa andai a trovare a casa una paziente
giovane che soffriva di una grave forma di disturbo di
panico, figlia di un paziente che soffriva dello stesso
disturbo, fui costretto ad andare a trovare a casa questa
ragazza perché non era nelle condizioni di mettere un
piede fuori dal pianettorolo. Non riusciva ad uscire dal suo
appartamento. Cominciai a vederla a casa. Per fortuna il
caso si è risolto ed è riuscita a conquistare una buona
autonomia.
Le condotte di evitamento e la perdita
dell’autonomia possono diventare veramente
massicci nei casi più difficili e più problematici
e più gravi e non raramente condurre ad una
forma di depressione oltretutto ci sono autori
che dicono che depressione e panico hanno
delle comuni basi
eziopatogenetiche/neurochimiche, non è un
caso che la cura efficace sia l’uso degli
antidepressivi.
Gli attacchi di panico possono comparire in
qualunque condizione sia durante una
condizione ansiogena sia in un assenza di
qualsiasi stimolo ansiogeno particolare.
EZIOLOGIA DEL GAD
• Freud, pensava che quella che chiamava
lui, nevrosi di angoscia, fosse dovuta
all’incapacità di scaricare la energia
libidica che prendeva questa
direzione disfunzionale .
• M.Klein sottilinea il ruolo degli impulsi
aggressivi.
• D.Klein (nessuna parentela)
riconduce l’ansia panica all’angoscia
di separazione. La maggior parte
delle persone che inizia a soffrire di
disturbo di panico ha una anamnesi
positiva per fobia scolastica, che è
collegata all’ansia di separazione
che il bambino non riesce ad
affrontare.
Che ci siano importanti aspetti psicologici è
dimostrato dal fatto che la maggior parte delle
persone affette vive eventi stressanti nel mese
precedente all’esordio. Bisogna considerare lo
psicologico e il biologico come diverse facce
della stessa medaglia, molti eventi avversi
hanno un certo effetto sul piano psicologico e
sul piano psicobiologico, mettendo a dura
prova la capacità di resistenza del sistema
nervoso,neuroendocrino ecc..
Facendo un’altra considerazione sull’aspetto psicologico, vi
è anche una importante incidenza degli eventi di perdita o
di separazione in gemelli omozigoti con disturbo di panico
rispetto non solo ai gemelli sani ma anche ai soggetti affetti
da disturbo depressivo maggiore. Ciò potrebbe richiamare
la valenza della dimensione psicologico e le ripercussioni
sul piano psicobiologico.
E’ importante fornire al paziente dei concetti chiari che lo
rassicurino,tranquillizzino che gli diano la sensazione di
potere avere in parte un controllo sulla crisi di panico .
DISTURBI FOBICI
I disturbi fobici, comprendono tre aree
principali:
• agorafobia
• area del disturbo d’ansia sociale,
che prima chiamavamo fobia sociale
• fobie specifiche, situazionali,
animali, sangue, ferite, iniezioni,
ambiente naturale..
Qualsiasi cosa che esiste al mondo può
diventare un oggetto fobico, la mente ha la
capacità di “fobizzare” pressoché qualunque
cosa che esiste.
Sul piano clinico,esistono una serie di oggetti,
situazioni e condizioni che si trovano
maggiormente rappresentate.
DEFINIZIONE DI FOBIA
Paura irrazionale e persistente di un
oggetto o una situazione spoporzionata
rispetto al pericolo reale che il soggetto non
riesce a controllare e che tenta in tutti i
modi di evitare pur potendo riconoscere
tale timore come eccessivo e non realistico.
Tranne quando comincia a tentare di razionalizzare il suo
disturbo, prendendo ad esempio un soggetto che ha paura
di prendere l’aereo e razionalizza pensando che
effettivamente non fa poi così male a non prenderlo visti
quanti incidenti e morti ci sono in aereo ogni anno. Questo
allontana ulteriormente la possibilità di intervenire
terapeuticamente, in quanto il soggetto comincia ad
avvinghiarsi al suo disturbo, creando una sorta di
autogiustificazione che sbarra la strada ad una possibilità
di trasformazione.
AGORAFOBIA
È l’ansia relativa al trovarsi in luoghi e
situazioni dai quali sarebbe difficile o
imbarazzante allontanarsi o nei quali può
essere non disponibile l’aiuto nel caso di
attacco di panico.
L’agorafobia non è semplicemente la paura
delle piazze (come indica l’etimologia del
termine), ma il soggetto può trovarsi a disagio
in un vicolo, in una collina, in riva al mare.
Esistono delle condizioni per cui il soggetto
pensa e se sto male chi mi aiuta? Dove
scappo? Come faccio ad allontanarmi?
CLASSIFICAZIONE PRE-DSM-5
• Disturbo di panico senza agorafobia
• Disturbo di panico con agorafobia
• Agorafobia senza attacchi di panico
Una cosa che non ho detto delle crisi di panico
(che è stata una acquisizione progressiva del
DMS nelle ultime edizioni ed è stata sancita in
maniera più chiara nel DSM-5) è che le crisi di
panico non sono esclusive del disturbo di
panico, ma occasionalmente e saltuariamente
anche un soggetto che sia affetto da DAG, da
agorafobia, da disturbo fobico, da DOC,
potrebbe avere delle crisi di panico. Quindi
l’esperienza della crisi non è esclusiva e
assolutamente specifica del disturbo di
panico.
Nelle fobie le situazioni vengono evitate o
sopportate con molto disagio, o con l’ansia di
avere un attacco di panico o viene richiesta la
presenza rassicurante di un compagno.
(coniuge,genitore,fratello).
I timori agorafobici riguardano tipicamente
situazioni caratteristiche che includono essere
fuori casa da soli ,essere in mezzo alla folla o in
coda ,essere su un ponte, viaggiare in treno,
autobus automobile.
FOBIE SPECIFICHE
• Paura marcata e persistente, eccessiva
o irraggionevole, provocata dalla
presenza o dall’attesa di un oggetto o
situazione specifici (volare, altezze,
animali, iniezione, sangue).
• L’esposizione allo stimolo fobico porta
all’insorgenza di una risposta ansiosa
immediata, che può prendere forma di
attacco di panico situazionale o
sensibile alla situazione
• La persona riconosce che la paura è
irragionevole e eccessiva( a volte
comincia a comparire una componente
egosintonica in cui il soggetto sembra
giustifica re e spiegare e motivare la
fobia).
• la situazione fobica viene evitata
oppure sopportata con intensa ansia o
disagio.( dipende se il soggetto è
costretto ad affrontare questa
situazione e lo fa a costo di stare
veramente molto male e soffrire
parecchio).
Un disturbo psichico lo si valuta sempre in
relazione a quanto danneggia l’adattamento
della persona nelle sue varie aree esistenziali (
lavorativo, sociale, familiari ecc).
Sottotipi:
• animale
• ambiente naturale
• sangue iniezioni-ferite
• situazionale
• altro tipo
Le fobie per gli animali non sono
frequentissime rispetto ad altre condizioni.
E’ interessante che c’è una discrepanza tra i
campioni clinici (quelli che si rivolgono ad un
medico o psicologico) e i campioni di comunità
(quelli che sono presenti nel territorio) dove
invece tra le fobie più frequenti c’è la acrofobia
( fobia per le altezze) e quella per i ragni, topi e
insetti mentre quelle ambientali sono meno
frequenti. Significa che diverse tipologie di
fobie determinano diverse richieste di
trattamento e correlano con motivazione
diverse al trattamento e di essere preso in cura.
Fobie animali
Possono riguardare qualunque tipo di animali:
gatti ,cani,vespe ,calabroni.
In genere l’oggetto della fobia riguarda un
gruppo specifico di animali: chi l’ha per gli
uccelli non l’ha per i cani o per i gatti . Solo
raramente le condotte di evitamento sono
rivolte verso animali di specie diverse.
Questo sottotipo esordisce in genere
nell’infanzia. Se avrete un figlio che comincia
ad avere la fobia di un animale,tranquilli
,perché in un numero elevato di casi un
bambino fobico di animali non resta tale
nell’età adulto, mentre un adulto fobico negli
animali quasi sicuramente è stato fobico in età
infantile.
Se un bambino comincia ad avere difficoltà con
i cani, comprandogli un cucciolo la fobia dei
cani gli passa; nei bambini spesso compaiono
sintomi nevrotici, fobie, tics, che spesso si
esauriscono nel corso del tempo,
specialmente se i genitori non fanno pesare
troppo la situazione,
sottolineando,colpevolizzando,richiamando
continuamente l’attenzione del bambino.
Il bambino che manifesta il sintomo nevrotico
deve essere lasciato in pace e non bisogna
farglielo notare proprio.
Domanda sulla cura dei tic
Dipende che tic si possono curare. Se associata a
sindrome di Tourette è impegnativa. Ci sono una
serie di rimedi psicologici e farmacologici.
Nei bambini sono presenti ma sono quasi sempre
passeggeri . Magari perché ha qualche
problematica con i genitori , con i fratelli o con i
compagni di scuola. Se proprio bisogna
intervenire, sul genitore mentre nel bambino si
aspetta e questa sintomi scompaiono.
Come facciamo a capire quanto la fobia
danneggia l’adattamento della persona? Come
si capisce se una fobia è più grave o meno
grave,rispetto all’oggetto fobico? c’è una
splendido parametro psicologico che dice che
una fobia è tanto più grave, quanto l’oggetto
fobico è vicino al corpo della persona. Se io
ho la fobia delle bestie feroci e lavoro al circo,
questo già implica un grande disagio. Ma se io
stando a Palermo ho la fobia dei coccodrilli, la
fobia è più limitata alla rappresentazione
dell’oggetto in virtuale ( tv o cinema) .
Secondo questo criterio di valutazione,la
vicinanza dell’oggetto fobico al corpo, qual è la
fobia più invalidante e che da delle ripercussioni
maggiori?
La paura dello sporco, della polvere, dei
microbi. Sono le paure più invalidanti perché
le hai addosso! Mica puoi allontanarla. Tocchi
una cosa e hai microbi batteri,addosso. Le fobie
e le ossessioni di contaminazioni .
Fobie, ossessioni e compulsioni sono una
triade unica che viaggia insieme, ma non solo:
se un soggetto fobico non è anche ossessivo
non va a curarsi, la maggior parte dei fobici che
va curarsi sono anche ossessivi in quanto il
fobico puro è raro che chiede il trattamento.
Fobie ambientali
• La paura è attivata da elementi
dell’ambiente naturale come temporali,
tuoni, lampi ecc
• questo sottotipo in genere esordisce
nell’infanzia.
Fobia tipo sangue-iniezioni-ferite
Questo tipo di fobia sembra che abbia una
discreta componente ereditaria.
Questa è la forma fobica più strana. A
differenza dalle altre fobie, in cui i soggetti in
genere scappano o se non si proprio non si può
fare niente, si ci allontana. A differenza delle
altre, di fronte al sangue i soggetti fobici
preferiscono mettere in atto lo svenimento. Il
soggetto ha una crisi lipotimica e sviene.
Nessun altro oggetto fobico richiama un
tipo di reazione di questo genere. Sarebbe
molto interessante capire perché il sangue
porta il soggetto a svenire, a differenza di altri
oggetti fobici che portano il soggetto a
scappare.
Potrebbe essere che questo meccanismo si è
mantenuto, perché ci ha salvato la vita. Perché
nei periodi in cui le persone si ferivano e si
ammazzavano facilmente, fare finta di essere
morto anche se involontariamente (uno magari
sveniva davanti il sangue proprio o degli altri),
ha portato questo meccanismo a conservarsi
come tale nel corso di duri millenni di lotte e di
guerre. In ogni caso questo aspetto richiama
quanto potente sia la dimensione simbolica del
sangue, rispetto alle altre. Il sangue, diceva
Goethe nel “Faust”, è un succo molto peculiare
non soltanto dal punto di vista biologico,
perché contiene l’identità biologica della
persona ma anche per tanti altri aspetti.
• Il soggetto mostra una intensa risposta
vaso vagale che porta a svenimento.
• Ha una elevata familiarità .
• spesso è correlata ad eventi traumatici.
• racchiude la fobia di iniezioni, dentista,
tutto ciò che rientra le pratiche
sanitarie.
Fobia di Soffocare, vomitare
Questa può determinare dei disturbi
alimentari. Ci sono persone che quando hanno
una fase fobica florida perdono parecchi chili,
per la paura che possano affogarsi o soffocare e
tendono a ipoalimentarsi.
(Nei bambini ci sono fobie che non ritroviamo
negli adulti: i personaggi in maschera come i
clown o dei rumori forti che portano i bimbi a
piangere. Ma sono fobie che si superano con
l’età.)
Fobia sociale o disturbo d’ansia sociale
Riguarda il timore fobico, irrazionale,
inspiegabile e incontrollabile di trovarsi in
condizioni in cui ci si espone al pubblico
parlare in pubblico, mangiare in pubblico,
esibirsi in pubblico,firmare in pubblico.
CASO CLINICO: Una giovane insegnante aveva sviluppato
un terribile fobia di firmare in pubblico, quando tutto il
materiale era cartaceo. Peraltro questa ragazza era stata
trattata malissimo da altri terapeuti ed era arrivata da me
come ultima spiaggia. Pensate che il padre, il pomeriggio
l’aveva portata da me e la mattina l'aveva portata in una
casa di cura dove aveva chiesto informazioni per
l’elettroshock (tecnica assurda per un disturbo del genere
di tipo nevrotico). Questo disturbo fobico aveva raggiunto
dei livelli così elevati, che un giorno in preda ad una crisi di
panico aveva preso il registro di classe e l’aveva strappato
come manifestazione del suo fortissimo disagio. La terapia
andò bene, non senza una classica situazione transferale
molto molto complicata ma gestita senza grossi problemi.
Mi rimase molto impresso perché dopo il trattamento, che
durò un paio di anni, lei recuperò un minimo di equilibrio e
di serenità . Questa ragazza inoltre era stata abusata da un
terapeuta precedente, la quale le diceva che masturbandosi
durante la seduta l’avrebbe aiutata a sentirsi meglio. Forse
abbiamo già parlato del fatto che le persone abusate,
rimangono vulnerabili e che spesso essere oggetto passivo
di abuso può comportare il diventare soggetto attivo di
abuso. In questa fase in cui aveva sviluppato un transfert
molto forte, peraltro (mi spiegò che si era fatta delle
fantasie dei miei confronti e che aveva capito che non fossi
sposato, solo che queste idee non si fermavano a delle idee o
offerte o affermazioni verbali) un giorno si alzò dalla
poltrona e mi corse incontro con un certo slancio,
gettandosi addosso a me, in maniera molto intensa.
Immaginate la mia difficoltà a tentare di fermarla e
cercare di farle capire che avremmo mandato all’aria una
cosa tutto e sopratutto avremmo riproposto la condizione
di abuso.
Pazienti abusati è molto facile che diventino abusatori.
Questo ci spinge a stare molto attenti molto attenti nei
confronti di queste persone, che diventano molto fragili, se
il trauma non è elaborato, superato, accettato e in parte
accettato ritorna in modi diversi, finché non è
perfettamente sistemato nell’apparato mentale della
persona. Fu molto bella la conclusione di questa travagliata
terapia perché nell'ultima seduta, la ragazza mi portò un
regalino che accettai. Scartai questo scatolo e trovai una
bussola. Rimasi sorpreso, ma lei mi disse che per lei ero la
sua bussola.
Naturalmente l’ansia, l'evitamento sono tali da
interferire con le abitudini normali della
persona ed intaccare gli aspetti sociali,
lavorativi e familiari della persona.
E’ molto frequente la fobia di mangiare in
pubblico. Spesso le persone si sentono molto a
disagio quando non possono rifiutare un invito
a pranzo o a cena.
Il soggetto ha paura di trovarsi al centro
dell’attenzione,di risultare goffo e oggetto di
scherno. Spesso di crea un circolo vizioso,il
fobico-sociale spesso teme che quando
cominciando a parlare in pubblico,gli trema la
voce,arrossisce comincia a sudare,manifestare
segni evidenti di nervosismo e teme questo si
noti e alimenta ulteriormente la sua ansia
accentuando ulteriormente le manifestazioni
somatiche finché la situazione non diventa più
controllabile .
c’è una relazione tra timidezza e ansia sociale.
La timidezza è un modo di essere psicologico.
Ci sono quelle persone più estroverse e inclini
al contatto e altri più riservati,discreti e cauti
nel rapporto quindi una persona timida può
provare tensione prima e durante le situazioni
socialità ma è in grado di percepire negli altri
una accettazione positiva,cosa che spesso non
accade nel fobico sociale e sopratutto direi che
una differenza importante è che una persona
timida non arriva ad una situazione di dis-
controllo emotivo come invece può succedere
al fobico-sociale.
Eziopatogenesi
• Secondo Freud l’ansia, frutto del
conflitto intrapsichico tra l’Es e il Super
Io, viene percepita dall’Io come un
segnale e può essere proiettata e
spostata su più contenuti neutri: fobie
e ossessioni dal punto di vista
psicodinamico sono il risultato di un
meccanismo di difesa di spostamento
per cui l'oggetto fobico viene a
realizzare quello che è l’aspetto temuto
che si colloca all'interno della vita
psichica dell'individuo.
• Nella prospettiva comportamentale
rappresenta la risposta incondizionata
a uno stimolo condizionato : secondo
quelli che sono i criteri della
psicoterapia comportamentale.
• In un ottica evoluzionistica le fobie
specifiche descrivono risposte
disadattive a stimoli che
originariamente era adattivo saper
riconoscere ed evitare.
Questa è una bella immagine che ci fa capire
quali sono le istanze psichiche(Io, Es e Super-
Io) e soprattutto ci fa vedere chiaramente
come l’Es è l’unica parte totalmente inconscia
della nostra vita psichica,la sede delle pulsione
,delle istanza istintuali, di tutto ciò che è stato
rimosso,delle memorie perse. L’Io ha una parte
sia conscia che inconscia (che è quella che
mette in atto i meccanismi di difesa) ; anche il
Super -Io ha una parte conscia ( quello che noi
sappiamo del nostro modo di orientarci dal
punto di vista delle regole,delle leggi, delle
normi,del nostro senso morale , fino a dove
possiamo trasgredire, commettere delle
infrazioni alle regole che sentiamo nostre) e
una parte inconscia .
STORIA DELLA
PSICHIATRIA E
LEGISLAZIONE
PSICHIATRICA
EXCURSUS STORICO
La psichiatria, intesa come disciplina con una
sua dignità scientifica, nasce nel XIX secolo,
ma già in età antica i Greci furono i primi ad
abbandonare il pensiero magico-religioso, che
intendeva la “follia” in senso positivo (come
possibilità di accedere ad una dimensione
altra) o negativo (come punizione divina).
La cura della “follia” prevedeva riti magico-
religiosi, appannaggio di sacerdoti.
Con Ippocrate il disturbo mentale esce da
questo campo: egli ebbe l’intuizione
importante di identificare non nel cuore ma
nel cervello la sede dove si sviluppa il disturbo
mentale.
Ad Ippocrate si deve anche il merito di aver
individuato gli aspetti fondamentali per lo
studio dell’eziopatogenesi, dei sintomi,
diagnosi e cura.
In epoca romana la tradizione medica era
connessa alla tradizione greca, ma si assiste a
un ritorno della malattia mentale verso sfera
del divino.
Successivamente Galeno, riprendendo
Ippocrate, diede alla malattia mentale una
connotazione non più sovrannaturale, ma
naturale, insita nell’uomo.
Con l’avvento del Cristianesimo, Cristo, come
personaggio storico, dona una dignità a coloro
che sono affetti da turbe psichiatriche, alle
persone deliranti o definite “invasate”.
Nel Medioevo assistiamo ad un ritorno
dell’aspetto centrato sulla divinità: la malattia
mentale è considerata un malessere derivante
da forze demoniache; le donne affette sono
considerate “streghe”, perseguibili
dall’Inquisizione, e punibili con il rogo.
Le parole adoperate e la loro etimologia ci
aiutano a comprendere meglio l’approccio a
queste persone:
“FOLLIA”: da“follis”: in latino “mantice”, “otre”,
“recipiente”.
Contiene l’idea di mente piena di aria, di nulla.
“PAZZIA”: l’etimologia è più incerta, dal greco
“pathos”, “sofferenza”; o dal latino “patiens”
“malato”.
Oggi si preferisce usare il termine “malattia
mentale”, che allude a qualcosa di
disfunzionale rappresentabile secondo un
particolare modello scientifico, che è quello
della medicina clinica.
Nel Medioevo le conoscenze medico-
scientifiche erano assai scarse, e la più valida
conquista in questo campo fu rappresentata dal
livello di organizzazione e assistenza
ospedaliera ai malati mentali: pur venendo
considerati affetti da manifestazioni
demoniache, grazie all’intervento religioso,
all’interno dei conventi erano organizzate
delle sezioni specifiche in cui erano accolti i
malati mentali, anche bambini. I centri non
avevano finalità curativa, ma custodistica, e
questa è la caratteristica che rimarrà lungo i
secoli fino all’avvento della legge Basaglia
(1978), una delle leggi più innovative in
Europa, che sancisce la chiusura dei manicomi,
segnando l’evoluzione del nostro sistema
sanitario nella cura dei disturbi psichiatrici.
In Età Moderna la razionalità assume un ruolo
sempre più importante, per cui il “folle”, in
quanto irrazionale, è visto come una minaccia o
un elemento superfluo da allontanare dalla
coscienza sociale, secondo il criterio della
razionalità/produttività.
Si istituiscono degli spazi in cui il “folle” viene
tenuto lontano da colui che è“normale”.
Ciò rivela un atteggiamento che è presente
anche nell’immaginario stigmatizzante dei
giorni nostri, anche nella comunità medico-
scientifica, e che condiziona la vita del pz
psichiatrico.
Egli è visto come imprevedibile, pericoloso, da
tenere lontano, e si deve confrontare con una
realtà che tende ad espellerlo.
Considerazione sulle “case di correzione” di un filosofo del
1600: “li ho visti nudi, coperti di stracci, senza altro se non
un po’ di paglia per proteggersi dalla fredda umidità del
selciato sul quale sono distesi. Li ho visti grossolanamente
nutriti, privati dell’aria per respirare, dell’acqua per
spegnere la loro sete, e delle cose più necessarie alla vita. Li
ho visti in balia di veri carcerieri, abbandonati alla loro
brutale sorveglianza, li ho visti in stambugi stretti, sporchi,
infetti, senz’aria, senza luce, rinchiusi in antri dove si
temerebbe di rinchiudere le bestie feroci”.
Vi era la tendenza ad isolarli, anche nelle
carceri, creando apposite sezioni.
I pz erano lasciati al loro destino, anche in
termini di mortalità, poiché sopravvivere a
queste condizioni era molto difficile.
Spesso anche i bambini erano coinvolti:
autistici, con sindrome di Down e altre
sindromi genetiche con turbe
comportamentali, erano abbandonati dalle
famiglie, dati in affidamento ad enti religiosi, e
quando crescevano, venivano rinchiusi in
queste vere e proprie carceri.
Fino a quarant’anni fa bambini dai 6 ai 10 anni con turbe
comportamentali erano istituzionalizzati nei manicomi:
tanto è vero che all’apertura dei manicomi queste persone
si sono affacciate per la prima volta al mondo dopo
quarant’anni di detenzione
Il processo di medicalizzazione della
psichiatria inizia con l’Illuminismo (1700): si
abbandona definitivamente la concezione
spirituale della malattia mentale, che viene
vista nella sua componente naturale.
Pinel, famoso psichiatra che diede inizio a
questo processo, fu il primo ad accogliere la
malattia mentale come malattia del cervello
e ad inserire un intento medico e curativo
nella gestione delle strutture in cui
venivano internati i malati.
Il manicomio diventa un luogo dove il
malato deve essere curato, rieducato
(terapia morale), recuperato alla società
attraverso terapie fisiche (bagni caldi e
freddi, salasso), dietetiche, ergoterapia.
Tutto ciò si svolgeva in piccole “isole”, non in
modo sistematico in tutta l’Europa.
Ergoterapia: il lavoro è visto come agente
terapeutico per un duplice motivo.
Da un punto di vista psicologico, per molti pz
psichiatrici, rendersi conto di imparare a
svolgere un’attività produttiva ed utile è di per
sé di grande valore; dall’altro, l’apprendimento
di un lavoro adatto comporta l’addestramento
a compiere con precisione determinati
movimenti, coordinarli ecc..
Aspetti che fanno parte della quotidianità,
come il lavoro, possono avere un intento
curativo: questo pone le basi per la
riabilitazione psichiatrica.
Riabilitare il pz psichiatrico significa
dunque anche prospettare l’inserimento nei
normali contesti lavorativi, sociali.
Peraltro lo svolgimento di un’attività lavorativa
quotidiana è un elemento diagnostico
importante in psichiatria, perché sancisce la
differenza tra condizioni fisiologiche (ad es. un
fisiologico calo del tono dell’umore) e
patologiche (la depressione maggiore
impedisce di lavorare, si ha un ritiro dai
contesti sociali abituali), permettendo di
attribuire a un sintomo un intensità tale da
considerarlo un disturbo.
A Palermo esisteva la “Reale Casa dei Matti” ,
istituita da Pisani intorno al ‘600, che si
proponeva di curare col lavoro e le occupazioni
quotidiane i disturbi mentali. Era ricca di spazi
per coltivare ed erano previste delle attività
ricreative.
Pisani era un nobile lungimirante che per senso
religioso di pietà votò la sua vita alla cura dei
malati. Introdusse anche la camicia di forza,
che andò a sostituire la detenzione in catene.
Ad oggi non è più usata, anche se i pz talvolta,
se pericolosi per se stessi, in particolari
condizioni, vengono legati.
Tra la prima e seconda metà dell’800: la
malattia mentale viene spiegata dal punto di
vista psicologico e sulla basedi strutture
personologiche, con tratti quali “tristezza”,
“tendenza alla solitudine”, senza una chiara
definizione biologica.
Dalla seconda metà del 1800 subentra la
svolta positivistica e naturalistica: sotto
quest’influsso le malattie mentali sono
finalmente definite malattie cerebrali.
Fu una grande svolta per la ricerca delle
terapie adeguate, ma si accompagnò a una
messa in discussione degli altri fattori.
Le malattie psichiatriche sono frutto di
componenti biologiche, ma anche ambientali: il
contesto familiare, esperienze traumatiche
(anche il bullismo, eventi di epoca infantile-
adolescenziale) condizionano fortemente il
quadro clinico, agendo su una vulnerabilità
genetica preesistente.
Se si considera esclusivamente l’aspetto
biologico, ci si approccia al pz soltanto con
terapie biologiche, come le farmacoterapie:
queste sono fondamentali, ma non elettive e
non uniche, vanno invece affiancate anche a
terapie psicologiche e riabilitative (spesso anzi
sono il primo passo che rende attuabili le altre
terapie, permettendo l’instaurarsi di un
contatto e un legame con il terapeuta).
ASPETTI LEGISLATIVI
LA RIFORMA PSICHIATRICA
Diverse leggi nel corso degli anni si sono
succedute nello stabilire un impianto
normativo per la gestione della malattia
mentale:
- Legge 36 del 1904 (legge Giolitti)
- Legge 431 del 1968 (legge Mariotti)
- Legge 180 del 1978 (legge Basaglia)
Legge Giolitti – 1904
Nacque circa 40 anni dopo l’unità di Italia, per
rispondere all’esigenza di regolamentare gli
ospedali psichiatrici presenti sul territorio.
Aveva come obiettivo di unificare le varie
regolamentazioni esistenti nelle diverse regioni
del paese, in un’Italia giovane in cui la gestione
dei manicomi non era ancora centralizzata e
nazionale.
- Nei manicomi dovevano essere accolti i
malati pericolosi per sé e per gli altri (quindi i
non pericolosi erano esclusi dall’assistenza).
- Il ricovero era possibile solo dietro
ordinanza dell’autorità di polizia, previa
certificazione medica.
- Il pz che veniva riconosciuto “malato
mentale” veniva privato dei diritti civili ed
iscritto al Casellario giudiziario (elemento
presente sino agli anni ’70), e il tribunale ne
nominava un tutore.
Questa legge aveva degli aspetti positivi: la
subordinazione all’autorità giudiziaria era un
provvedimento di sicurezza e di controllo volto
a garantire i diritti della persona e scongiurare
gli abusi (elemento che è tutt’ora vigente nei
TSO).
Era però preminente l’orientamento verso la
tutela della società dall’individuo, ritenuto
pericoloso e da escludere, piuttosto che la
tutela dello stesso.
La legge Giolitti aveva dunque chiari aspetti
custodialistici più che curativi della persona.
Art.1: “devono essere custodite e curate nei
manicomi le persone affette da qualunque causa
di alienazione mentale, quando siano pericolose
a sé o agli altri, o riescano di pubblico scandalo,
e non possano essere convenientemente
custodite e curate fuorché nei manicomi”.
Le legge Giolitti prevedeva due procedure:
straordinaria e ordinaria.
Procedura ordinaria: era previsto un ricovero
provvisorio, dietro certificato medico,
l’autorizzazione del pretore (autorità preposta
al controllo), un atto di notorietà, e un periodo
di osservazione di 15-30gg.
Il ricovero diventava definitivo solo su richiesta
del Pubblico Ministero dopo la relazione del
direttore del manicomio.
Questa procedura tentava di tutelare gli abusi
perpetrati precedentemente: malgrado ciò,
spesso venne utilizzata dal regime fascista
contro i dissidenti e dalla mafia contro persone
“scomode” o pentiti. Infatti una volta che si
entrava, non si usciva più.
Procedura straordinaria: era necessario un
certificato medico, da comunicare entro 3
giorni all’autorità politica o di pubblica
sicurezza per convertire il ricovero da
provvisorio a definitivo.
La vigilanza ai manicomi era affidata ai prefetti
e al ministero dell’Interno.
Il modello assistenziale di questa legge era
dunque basato su:
- La centralità dell’ospedale psichiatrico
- l’obbligo della custodia
- la prevalenza della custodia sulla cura
del pz
- impossibilità delle dimissioni
- aumento degli internati in manicomio,
con aumento dei costi e incremento
progressivo dei nosocomi e del numero
dei posti letto(oggi al contrario c’è un
numero limitato di posti letto per
abitanti).
L’istituzione manicomiale era determinata
dalla visione prevalentemente biologica,
che si basava sull’idea dell’origine genetico-
costituzionale. Le implicazioni psicologiche,
ambientali e sociali non erano prese in
considerazione.
Non si conoscevano i fondamenti neuro-
biologici, né farmaci: il manicomio era l’unica
soluzione possibile.
INTENTI CURATIVI
(modalità di sedazione dei pz con
manifestazioni comportamentali dirompenti):
Malarioterapia (1917): si infettavano i pz con
la malaria per sedarli.
Insulinoterapia (1932) : per indurre il coma
insulinico.
Elettroshock (1938): ad oggi viene tutt’ora
praticato in alcuni centri (ad es. Pisa, dotata di
personale e attrezzature moderne), pur non
sapendo come agisca e quali siano gli effetti.
Sembra che in alcune condizioni cliniche
farmaco-resistenti, a volte, sia l’unica
possibilità per determinare una risposta del
pz.
Ad esempio nelle depressioni maggiori
gravi farmaco-resistenti, sembra che
l’elettroshock sia l’unica scelta per un
effetto curativo.
A partire dagli anni ’50 nascono
antidepressivi, neurolettici e ansiolitici.
La possibilità di disporre di questi farmaci
(“primavera della psichiatria”) ha permesso
una vera e propria rinascita, un risveglio per
pazienti psichiatrici, dando loro la speranza e la
possibilità di affacciarsi alla vita.
Ha inoltre consentito di pensare a terapie altre
che potessero essere affiancate.
Excursus sulla psicologia: Alcuni psicoterapeuti, - Ancora troppo improntata sulla concezione
soprattutto di impostazione analitica, sostengono che i medico-biologica
farmaci vadano a sedare il valore che il sintomo, come il
delirio florido, possa avere come “possibilità di accesso” al Si impone la necessità di pensare ad un
mondo interiore del pz (aiutando lo psicoterapeuta nel
trattamento e nella cura).
modello sociale: già da tempo c’erano fermenti
in questo senso (come il movimento
Le psicoterapie si dividono in 3 modelli, ciascuno con un dell’“antipsichiatria”, di cui faceva parte lo
diverso impianto epistemologico (cioè in relazione a quello
psichiatra Basaglia e che gli permise di
che è considerato l’elemento di origine della patologia), e
conseguentemente con un diverso approccio alla terapia: formulare una delle leggi più innovative in
- psicodinamiche (di cui fa parte la psicoanalisi):la vita Europa, e uno dei sistemi assistenziali più
della persona, le sue manifestazioni caratteriologiche e avanzati).
personologiche sono espressione di un insieme di “forze” Anche a livello politico si avverte malcontento
interiori che interagiscono tra loro. Queste terapie
lavorano molto sull’inconscio, e sono poco prescrittive. verso la gestione del problema psichiatrico.
- cognitivo-comportamentali: cercano di lavorare solo e
specificamente sul sintomo. Sono elettive nel trattamento
delle fobie invalidanti, curate tramite specifiche tecniche
come l’esposizione graduale e pensata al sintomo.
- sistemiche LEGGE BASAGLIA:180 DEL 1978

“I pz devono essere trattati come uomini, uomini

LEGGE 431 del 1968 (Legge Mariotti) in crisi, certo: una crisi esistenziale, familiare,
sociale, familiare, che però non è più “malattia”
o “diversità”.
- Abolisce l’obbligo di iscrizione al
casellario giudiziario: il pz può godere dei
diritti civili Una cosa è considerare il problema una crisi, e
una cosa è considerarlo una diagnosi, perché la
- Riconosce la possibilità di ricovero
diagnosi è un oggetto, la crisi è una
volontario soggettività”. [F. Basaglia]
- Permette di avere una via di uscita dal Basaglia ricerca la soggettivazione del
manicomio
malessere: la persona deve essere guardata
- Prevede l’istituzione dei centri di igiene nel suo aspetto umano, e non come un
mentale: è prevista assistenza fuori dal corollario di sintomi e dati.
manicomio
E’ una legge figlia del ’68, tesa alla cura e “Un malato di mente entra nel manicomio come
assistenza della persona. “persona” per diventare una “cosa”. Il malato,
prima di tutto è una persona e come tale deve
essere considerata e curata (…). Noi siamo qui
Pur essendo innovativa, contiene ancora per dimenticare di essere psichiatri e per
delle falle: ricordare di essere persone.” [F. Basaglia 1962]
50 anni fa è stato necessario ricordare alla
- Mancanza di collegamento tra assistenza intra comunità scientifica che il malato di mente era
ed extraospedaliera una persona, portatore di una sofferenza, e non
poteva essere considerato un oggetto.
- Assenza di assistenza psichiatrica territoriale Nel manicomio ci sono cancelli, inferriate,
alternativa a quella manicomiale: anche se era porte sempre chiuse; catene, lucchetti e
prevista assistenza fuori dall’ospedale serrature ovunque. Le terapie più comuni sono
psichiatrico, non c’erano le figure preposte per la segregazione nei letti di contenzione, la
poter curare queste persone. camicia di forza, il bagno freddo, l’elettroshock,
la lobotomia (pratica effettuata anche negli
anni 60-70).
OBBIETTIVI DELLA LEGGE BASAGLIA:
-Superamento graduale del manicomio:
graduale poiché il blocco dei nuovi ricoveri in
ospedale psichiatrico è iniziato a partire dal 1
gennaio 1980, ma è stato necessario un
trentennio, costellato da varie leggi attuative,
per rendere effettiva l’organizzazione dei
servizi nel territorio.
- Creazione di servizi psichiatrici territoriali
alternativi al modello assistenziale centrato sul
manicomio, responsabili della cura e
dell’assistenza psichiatrica ai residenti in
un’area limitata (CSM territoriali).
-Costituzione di Servizi Psichiatrici di
Diagnosi e Cura (SPDC) all’interno degli
ospedali generali.
Oltre a questi ci sono le cliniche psichiatriche
universitarie (Policlinico), all’interno della
quale non è attivabile il TSO, così come nelle
cliniche private attivate dal Sistema Sanitario
Nazionale.
Nel SPDC sono previsti 15 posti letto (un posto
per 10.000 abitanti)ed è possibile in specifiche
circostanze effettuare il TSO, nel rispetto della
dignità della persona e dei diritti civili e politici.
-Integrazione della psichiatria con il SSN
- Destigmatizzazione della malattia mentale
- Dignità al sofferente psichico (ricerca del
consenso)
- Competenze e responsabilità degli
operatori
- Tutela della salute mentale
-Prevenzione e riabilitazione
Molti di questi principi non sono ancora stati
raggiunti, in particolare la destigmatizzazione
della malattia mentale, obiettivo per quale il
SSN versa diversi fondi a fini preventivi: molto
spesso le campagne si esauriscono nella
pubblicazione di qualche locandina, senza una
reale politica di prevenzione e
sensibilizzazione, soprattutto all’interno di
agenzie come la scuola, l’università ecc., dove
bisognerebbe lavorare al fine di scardinare
tutte le credenze a base del pregiudizio e dello
stigma.
La legge 180 contribuisce a mettere a punto un
progetto terapeutico il più possibile
individualizzato: qualsiasi tipo di
organizzazione che non tenga conto del malato
nel suo libero e personale modo di porsi nel
mondo, fallirà nel suo compito, perché agirà su
di lui come una forza negativa anche se
apparentemente finalizzata alla sua guarigione.
Il piano terapeutico deve tenere in
considerazione la soggettiva sofferenza della
persona: alla base di qualsiasi tecnica ci sono le
linee guida, ma poter agire sulle aree deficitarie
di una persona è essenziale nel disagio
psichico; il progetto terapeutico va cucito sulle
risorse, i punti di vulnerabilità, l’ambiente
familiare, sociale e territoriale, la disponibilità
economica del pz.
GESTIONE DEL TSO
ART 33- legge 180: “Gli accertamenti e
trattamenti sanitari sono di norma volontari. Gli
accertamenti e trattamenti obbligatori sono
disposti con provvedimento del sindaco, nella
sua qualità di autorità sanitaria, su proposta
motivata da parte di un medico, nel rispetto
della dignità della persona e dei diritti civili e
politici”.
Sono quindi provvedimenti che prevedono la
presenza di una figura giudiziaria (sindaco) e
l’adempimento di un iter burocratico preciso e
complesso.
La proposta di TSO si può attuare, in
condizione di degenza ospedaliera, per tre
condizioni:
1) se esistono alterazioni psichiche tali da
richiedere urgenti interventi terapeutici
2) se gli interventi non vengono accettati
dall’infermo
3) se non vi sono le condizioni e le
circostanze che consentano di adottare
tempestive ed idonee misure sanitarie extra
ospedaliere
CARATTERISTICHE ESSENZIALI DEL TSO
- evento straordinario
- finalizzato alla tutela della salute
mentale del pz (non è assolutamente
unamisura di difesa sociale). Questo è
l’elemento che lo differenzia dai
ricoveri coatti antecedenti alla legge
180.
- Disposto dall’autorità sanitaria
(qualsiasi medico lo può disporre)
- Attivato solo dopo aver ricercato con
ogni iniziativa possibile il consenso
del pz per un intervento volontario.
- Proposto e convalidato solo dopo aver
effettivamente visitato il pz (se ciò
non avviene: reato di falso ideologico e
sequestro di persona per l’operatore)
- Procedura attivabile solo in caso di
urgenza, gravità e inevitabilità
- Presenza di garanzie e tutele per
l’assistito
La proposta può essere effettuata da qualsiasi
medico, la convalida della proposta solo da un
medico afferente alla struttura pubblica.
Il provvedimento, una volta emanato dal
sindaco, deve essere notificato/verificato
entro 48 ore dal giudice tutelare, che entro
altre 48 ore, convalida o meno il
provvedimento, dandone comunicazione al
sindaco.
La durata massima del TSO è di 7 giorni;
nel caso sia necessario prolungarlo perché si
ritiene che ancora il quadro sia urgente e non
vi è compliance, il medico responsabile
dell’SPDC, nel quale è ricoverato il pz, propone
al sindaco un prolungamento indicando la
durata presumibile del trattamento.
L’accettazione del TSO deve essere comunicata
al sindaco e al giudice tutelare.
E’ possibile trovarsi a dover gestire una
situazione del genere anche in Guardia Medica.
Esempio pratico: un familiare che riferisce una crisi del
congiunto con aggressività eterodiretta o autodiretta
(persone che tentano di defenestrarsi o aggrediscono i
familiari), con sintomi di scompenso o rottura psicotica.
Non è possibile avere una comunicabilità col pz: il 118 va a
casa della persona, contemporaneamente sono chiamate le
Forze dell’Ordine a tutela della persona stessa.
Quindi si fanno tutti i tentativi possibili per convincere il pz
a recarsi al più vicino PS per una terapia sedativa o per
proporre un ricovero volontario.
Se non si riesce a placarlo o sedarlo, il pz entra all’interno
dell’iter per cui viene sedato, portato al PS, visto da uno
psichiatra in consulenza, e se non sussistono gli elementi
per un ricovero volontario, viene attivata la procedura del
TSO.
LEGGI SUCCESSIVE PER L’ATTUAZIONE
DELLA LEGGE 180
ART. 64 legge 833
- Divieto di effettuare nuovi ricoveri in
Ospedali Psichiatrici a partire dal 31-12-1980
- Divieto di costruire nuovi Ospedali
Psichiatrici: esistono ospedali, all’interno di cui
ci sono SPDC, ma non esiste una struttura
ospedaliera psichiatrica in Italia.
-Divieto di istituire in Ospedali psichiatrici
divisioni psichiatriche, neurologiche, o
neuropsichiatriche.
- Istituzione nelle regioni di servizi psichiatrici
delle USL (poi ASL) a partire dal 1/1 /79
- Destinazione alle ASL del personale e dei beni
delle istituzioni pubbliche che provvedono al
ricovero e alla cura degli infermi di mente
(tanto è vero che l’ex ospedale psichiatrico di
via La Loggia è sede di uffici e ambulatori che
fanno capo all’ASL di Palermo).
Legge 23-12-1994 ART. 3 COMMA 5
Fissa al 31 dicembre 1996 la data per la
definitiva chiusura e dismissione dei
residui manicomiali: per i pz degli ex
manicomi, in un periodo di transizione, i
cancelli sono stati aperti per cui potevano
uscire e rientrare, passeggiare nella città.
Non potevano effettuare ricoveri, ma erano
ancora attivi.
Dopo questa data fissata, i manicomi si
dovettero convertire in strutture non detentive
e in nuove forme di assistenza e accoglienza in
regime residenziale o semiresidenziale.
SERVIZI TERRITORIALI
DSM (Dipartimento di Salute Mentale):
Funzioni di direzione, gestione,
coordinazione e controllo.
-garantire il coordinamento e la
programmazione degli interventi integrati
di prevenzione, cura e riabilitazione della
sofferenza psichica nella popolazione: gestione
delle risorse e dei compiti amministrativo-
organizzativi, attività di controllo, attività di
programmazione e verifica, attività di ricerca e
formazione del personale, attività di
informazione dell’educazione sanitaria.
- Compito istituzionale: rimuovere qualsiasi
forma di discriminazione, stigmatizzazione,
esclusione nei confronti delle persone
portatrici di disagio e disturbo mentale e
promuovere attivamente i pieni e completi
diritti di cittadinanza.
- Garantire che i servizi e i presidi per la
salute mentale costituiscano un complesso
organizzato unico e coerente, evitando
qualsiasi forma di frammentarietà e carenza di
azioni e assicurando lo stretto raccordo con
tutti i servizi, le comunità e le sue istituzioni.
L’obiettivo è di creare una rete accessibile
gratuitamente e velocemente per tutti (al
contrario del sistema ospedaliero), garantire la
connessione tra politica e servizi territoriali,
coordinazione e gestione.
CSM (Centro di salute mentale)
- Sede operativa e organizzativa del
servizio: è il punto di coordinamento
dell’attività sul territorio
- Svolge: attività ambulatoriali e domiciliari,
consulenze, programmazione terapeutica,
attività di informazione e di assistenza alle
famiglie dei pazienti.
- E’ un filtro per i ricoveri: attività importante
sia per abbattere i costi legati al ricovero, sia
per evitare il più possibile l’esperienza stessa
del ricovero in Psichiatria, inevitabilmente
traumatica per il pz. Si lavora all’interno della
comunità e nelle scuole, nei contesti più a
rischio, come nelle aree di povertà.
Ad oggi spesso questi centri si occupano ancora
solo di diagnosi e presa in carico, senza attuare
una logica preventiva sul territorio a meno di
condizioni non gestibili (ad es. ragazzini che
disturbano la classe, per il quale viene attivato
un iter per associargli un insegnante di
sostegno ecc.)
SPDC (Servizio Psichiatrico di Diagnosi e
Cura)
- Situato presso l’Ospedale Generale (Ingrassia,
villa Sofia, Civico; all’interno del Policlinico c’è
invece la clinica universitaria, che non è un
SPDC).
- Provvede alla cura di pz che necessitano di
trattamenti medici con ricovero in
ambiente ospedaliero.
- E’ previsto il trattamento sanitario volontario
TSV e obbligatorio TSO (solo nelle SPDC, non
nelle cliniche universitarie).
- Vi si trova un posto letto per ogni 10.000
abitanti per un massimo di 15 posti letto per
struttura.
SERT (Servizio Tossicodipendenze)
Si rivolge ad un’utenza con problematiche di
abuso e di dipendenza seguita attraverso
attività ambulatoriale e domiciliare.
Attività:
- gruppi di ricovero alcolisti
- organizzazione gruppi auto-aiuto - capacità di aumentare la contrattualità con il
pz (filtro di prevenzione per il ricovero)
- inserimenti lavorativi e comunit
- adeguatezza e apertura alle diverse identità
- informazione e prevenzione HIV
culturali e razziali
- progetti antifumo
- strategia centrata sul rafforzamento della
Gestisce anche centri per la cura delle nuove dignità, identità e autostima
dipendenze comportamentali, a livello delle
- integrazione con le risorse esistenti nella
ASL o del CSM.
comunità
NPEEA (Neuropsichiatria per l’Età Evolutiva - attività di valutazione e monitoraggio
e per l’Adolescenza) continuo del proprio operato e dei risultati
ottenuti.
- Si occupa dei minorenni fino al 18esimo
anno di età (anche se nel servizio di
Psichiatria vengono seguiti 17enni in E’ importante la coordinazione con i servizi
particolari condizioni). del privato sociale e delle associazioni che
- Effettua diagnosi certificata, prevenzione, lavorano per la promozione sociale, perché,
cura e riabilitazione di patologie nella programmazione di un progetto
neurologiche, psichiche e cognitive: individuale terapeutico, possono avere un
epilessie, cefalee, disturbi relazionali, delle ruolo importante nella formazione,
condotte, alimentari, neuropsicologici, di nell’assistenza ecc.
aspetti cognitivi e di apprendimento, handicap
Il personale medico-sanitario dovrebbe
neuropsichico.
conoscere tutti i servizi sul territorio che
potranno essere di aiuto alla persona: centri
Per avere dunque una diagnosi certificata anti-violenza per la donna e i minori, presso le
per una problematica a carico di un ASP e privati, così da generare integrazione tra
minorenne, bisogna necessariamente i servizi.
passare dal servizio di neuropsichiatria
infantile.
STRUTTURE RESIDENZIALI
Dovrebbe avere diretto contatto con le scuole Sono relativamente piccole (massimo 20
(ad oggi carente). posti) e a diverso grado di protezione.
Vi si ha accesso sulla base di programmi
Attività:
terapeutico-riabilitativi, tenendo conto:
- psicoterapia individuale, di gruppo e familiare
-della presenza di rilevanti problemi di salute
- terapia neuro cognitiva mentale
- dell’assenza o della dannosità della rete
- rieducazione per i disturbi del linguaggio e familiare o sociale di supporto
psicomotori - della presenza di disabilità che non
per agenzie scolastiche e autorità giudiziarie. consentano autonomia nell’abitare e nelle
CARATTERISTICHE IDEALI DI UN SERVIZIO attività della vita quotidiana
PSICHIATRICO TERRITORIALE Garantiscono ospitalità per periodi medio-
lunghi, ben diversa da quella garantita dai
manicomi. Dopo la chiusura dei manicomi,
- dimensione locale essendosi rivelato impossibile per molti pz
individuare le famiglie di origine, perché
- facile accessibilità
magari abbandonati quando erano molto
- interventi personalizzati piccoli, si è posto per loro il problema di dove
poter alloggiare.
- flessibilità dell’intervento
Le strutture residenziali rispondono a questa
esigenza, e inoltre perseguono l’obiettivo di
riabilitare la persona nel tessuto sociale.
SONO STRUTTURE RESIDENZIALI:
1) case-famiglia: strutture residenziali di tipo
familiare.
Normali abitazioni in cui operatori specializzati
coordinano le attività e la vita delle persone
che ne fanno parte e che collaborano nella
gestione della casa.
Sono presenti nel nostro territorio soprattutto
per l’infanzia e l’adolescenza.
I pz non sono ricoverati, ma vi abitano e si
devono prendere cura dello spazio, fare la
spesa, il letto, cucinare ecc.
2) RSA (Residenze Sanitarie Assistenziali):
strutture che ospitano per un periodo
temporaneo persone non autosufficienti che
non possono essere assistite in casa e che
necessitano di specifiche cure mediche, di più
specialisti, e di una complessa assistenza
sanitaria.
Sono generalmente dedicate ad anziani, in
condizioni di particolare disagio economico o
in complicate condizioni mediche, per le quali è
necessaria assistenza da parte di figure diverse
(infermieri, medici sempre presenti).
dei pz più gravi, e va insegnata tramite regole
giornaliere comuni), dell’assunzione di
compiti e delle responsabilità individuali,
rispetto di orari e delle regole della
comunità, ecc..
E’ uno spazio più controllato della casa-
famiglia, che accoglie situazioni che
necessitano di progetti terapeutici
individualizzati (tutte le attività elencate sono
inserite all’interno di un programma di
riabilitazione); rispetto all’RSA c’è un livello di
autonomia superiore.
STRUTTURE SEMIRESIDENZIALI
(Day hospital e centro diurno)
Strutture destinate a ospitare soggetti che
necessitano durante il giorno di interventi
terapeutici e di risocializzazione, sulla base
di programmi di breve, medio e lungo termine.
I centri diurni sono gestiti all’interno del
CSM di appartenenza, e accolgono un’utenza
inserita in programmi riabilitativi il cui scopo è
la risocializzazione, l’inserimento lavorativo, in
relazione alle risorse e alle esigenze del
territorio (in Sicilia il reinserimento lavorativo è
molto difficile da attuare, sia per la situazione in
sé, sia per la difficoltà nell’attuare politiche per
soggetti svantaggiati).

3) Comunità terapeutiche: Comunità gestite

da un’equipe multidisciplinare, costituite da
gruppi di persone coinvolte in un ambiente
teso a favorire la cooperazione nella vita
quotidiana.

Le attività, spesso obbligatorie, sono:

psicoterapia individuale e di gruppo,
laboratori, cineforum, sport, studi, lezioni di
arte e mestieri.

Il regolamento, pur essendo molto diverso

tra una comunità e l’altra, all’incirca verte
su: pulizia personale e delle proprie cose,
degli spazi in cui si vive (la rieducazione
igienico-sanitaria è uno dei principali problemi

FORME DI
DISTURBO D’ANSIA
Questo è uno schema più complesso rispetto a
quello visto l’altra volta, e ci mostra un livello
conscio, preconscio e inconscio. Il preconscio
può emergere alla coscienza con più facilità, ma
dobbiamo immaginare questo non come uno
schema statico ma come un sistema
continuamente dinamico con un equilibro tra
forze.
- A livello conscio ci sono percezioni e
pensieri, ed è ciò che più normalmente
conosciamo di noi stessi
- A livello preconscio troviamo le
conoscenze accumulate e i ricordi
- A livello inconscio abbiamo paure,
motivazioni violente, spinte
irrazionali, desideri sessuali
inaccettabili, urgenze immorali, bisogni
egoistici ecc..
MUTISMO SELETTIVO
E’ un disturbo d’ansia di pertinenza pediatrica
caratterizzato dall’incapacità del bambino di
parlare soltanto in determinate situazioni
sociali. Infatti è un bambino che parla
normalmente in alcuni contesti con familiari,
con compagni soprattutto, ma che non riesce a
comunicare in contesti con persone
sconosciute; per questo l’aggettivo “selettivo”.
Più frequentemente interessa bambini con 1-3
anni di età( inferiore ai cinque anni) ma lo si
riscontra durante la scuola materna proprio
perché aumentano le interazioni con chi lo
circonda e si può rendere riconoscibile più
facilmente; prima della scuola, infatti, i genitori
del bambino o chi gli sta vicino non si
accorgono di nessun problema dal momento
che questo parla normalmente con loro.
SEGNI SUGGESTIVI
Timidezza eccessiva, comportamento
introverso, schivo, riservato e rifiuto a
parlare in alcune situazioni.
Per poter fare una corretta diagnosi è
importante escludere che vi sia una patologia
di tipo organico vocale o un disturbo uditivo
o di tipo cognitivo come un ritardo mentale o
altri.
DISTURBO D’ANSIA DA SEPARAZIONE
Anche questo è da poco entrato a far parte dei
disturbi d’ansia e interessa l’infanzia.
Disturbo significativo perché spesso, anche se
non necessariamente, fa da prodromo al
disturbo da attacchi di panico che compare
durante l’adolescenza. Anche questo si
manifesta soprattutto in età scolare, con una
prevalenza del 2.6%, ed è caratterizzato da
uno stato di ansia quando il bambino deve
separarsi da una o entrambe le figure
genitoriali. Questa reazione dimostra una
fragilità nei rapporti significativi che il
bambino instaura con gli adulti tanto da
sentirsi fragile o non protetto nel momento in
cui uno di questi venisse a mancare. I bambini
che soffrono di questo disturbo, hanno un
comportamento normale in loro presenza ma
quando sono lontani da loro, esprimono
sentimenti di paura che accadano eventi
catastrofici e livelli ansia irrazionali ed
eccessivi. Hanno soprattutto difficoltà nel
momento in cui devono separarsi per andare a
letto.
Si possono avere anche sintomi fisici quali
vomito, mal di testa, mal di stomaco, dolori
addominali.
Lontani da casa tendono ad essere tristi, a
telefonare i genitori o mostrano riluttanza per
andare a scuola ecc..
Importanza del sonno nella vita di un soggetto in
quanto fisiologicamente coinvolto in varie attività
cerebrali.
140
Durante il sonno per esempio si attivano o sispengono
sinapsi, si consolidano informazioni acquisite nella
giornata; per cui la progressiva riduzione delle ore di sonno
che si è registrata soprattutto negli ultimi 25 anni, non
giova alla vita del soggetto, sia nei bambini che negli adulti
soprattutto per l’uso di giochi elettronici o dispositivi che
distraggono prima di andare a dormire.
Concetto importante: la perdita di sonno ha degli effetti
diretti e indiretti, e tra questi ultimi vi è l’ accentuazione
della sensibilità dell’area ventrale tegmentale e del
nucleo accumbens, ovvero aree centrali delle vie
dopaminergiche coinvolte nei circuiti della dipendenza e
nell’equilibrio edonico ; questo spiegherebbe una maggiore
tendenza di questi soggetti a sviluppare varie forme di
dipendenza.-
DOC E DISTURBI CORRELATI
Nel DSM-5 il disturbo ossessivo-compulsivo è
stato isolato dai disturbi d’ansia per essere
considerato un disturbo autonomo e a sé
stante ma posto subito dopo proprio per
sottolineare la vicinanza .
In questa categoria di disturbi trovo:
- Disturbo ossessivo - compulsivo ( da
non confondere con quello di personalità
con cui faremo la differenza)
- Tricotillomania (forma in cui si gioca
con i propri capelli fino a strapparli)
- Disturbo da accumulazione (tendenza
eccessiva ad accumulare carte,
documenti, scartoffie..)*
- Disturbo da escoriazione o Skin
Picking( affliggersi cronicamente ferite
senza lasciarle guarire)
- Disturbo da disformismo corporeo(
col DSM-5 ha iniziato a far parte di
questa categoria)
*Ricordiamo che questi disturbi dalla psicanalisi sono
correlati con la fase anale dello sviluppo del bambino il
quale deve imparare a “rilasciare e ritenere”. E’ come se
questi soggetti imparassero a ritenere, accumulare
appunto, senza rilasciare.
DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO
E’ caratterizzato dalla presenza di due radicali:
ossessioni e compulsioni, alle quali si
aggiunge spesso una componente fobica
(ricordiamo che spesso è la comcomitante
presenza di una componente ossessiva che
spinge il fobico a curarsi)
Per fare diagnosi è necessario che queste
ossessioni e compulsioni siano:
- ricorrenti, stabili, presenti
costantemente nella vita del soggetto
(CRITERIO A)
- tanto gravi da occupare più di un’ora
al giorno oppure da causare disagio
marcato o menomazione significativa
(CRITERIO C)
- riconosciute dal soggetto come
irragionevoli o eccessive
(CRITERIO B)
Non è però scontato che un soggetto con DOC
sia portato a riconoscere l’irragionevolezza
delle proprie ossessioni.
Le caratteristiche centrali, in comune con un
soggetto con temperamento ossessivo ma non
per forza con un disturbo patologico, sono
proprio la tendenza al controllo, l’attenzione
per i dettagli, il perfezionismo, la tendenza a
far prevalere la razionalità sull’emotività
(sono soggetti poco affettuosi, calorosi,
spontanei, sono rigidi, intransigenti sia con sé
stessi che con il prossimo), la forte dedizione al
lavoro, scrupolosità, riluttanza a delegare
compiti o lavorare con altri.
DEFINIZIONE DI OSSESSIONE
Le ossessioni sono disturbi del contenuto del
pensiero; sono idee, pensieri, impulsi,
immagini persistenti vissute come intrusive
o inappropriate, riconosciute come
eccessive e irrazionali che causano ansia o
disagio marcati e quindi sono
EGODISTONICHE (si pongono in distonia con
l’io); Sono il prodotto della mente e non
vengono imposte dall’esterno ma il soggetto ha
la sensazione che il contenuto delle ossessioni
sia estraneo , non sotto il proprio controllo e
non si il tipo di pensiero che desidererebbe
avere.
Ci sono meccanismi complessi alla base delle ossessioni, che
mostrano come la mente spesso lavora per antitesi e
contraddizioni. Immaginate che vi venga detto “ Rilassatevi
e smettete di pensare all’orso bianco” noterete
immediatamente che non riuscirete a pensare ad altro se
non all’orso bianco.
Ci sono diversi temi ossessivi:
- Di contagio o contaminazione: spesso
correlata alla fobia dello sporco. Il
soggetto ha paura a stringere la mano
141
 ad un altro, a toccare superfici, a
incorrere in malattieecc..
( Es. di paziente che lavava il pane prima
di mangiarlo)
- Dubitativi: dubbi ripetitivi senza
controllo.
(Es.Ho chiuso la porta? Ho chiusa la
macchina? Ho chiuso il gas? Ritorna a
controllare. Si assicura, riprova. Scende
da casa. E ritorna a controllare.)
- Interrogativi: il pz si interroga
insistentemente su problematiche di
difficile risoluzione e tematiche senza
risposta sicura che un soggetto normale
invece accetta e tollera.
( Es. Dio esiste? Cosa c’è dopo la morte?)
- Sessuali : fantasie sessuali, persistenza
di immagini pornografiche anche in
contesti inappropriati ( in chiesa per
esempio, o in preghiera) ecc..
- Di conteggio: ossessione di contare
tutto ciò che fa o che gli capita davanti
( Es. Quante volte ho lavato le mani,
quante volte ho aperto un cassetto, ho
salito le scale..)
- Amnestico: necessità divolere
ricordare a tutti i costi date, nomi,
compleanni o di parenti, degli abitanti
della città, colleghi ecc..
( Es. Paziente che voleva memorizzare i
nomi dei suoi concittadini e aveva pure
escogitato una tecnica per farsi dire il
nome pur di conoscerlo e memorizzarlo
senza farlo notare. Qui si evidenzia
anche la componente compulsiva, la
necessità di fare assolutamente quella
cosa, che so essere insensata e
irrazionale, in questo caso memorizzare
il nome,pur di placare l’ansia, la tensione
mentale legata a quell’ossessione. Questo
è lo scopo delle compulsioni.)
- Di danno: ossessione di paura di aver
creato un danno, di essere responsabile
di un problema, di una disgrazia e di
aver fatto male a qualcuno
CASI CLINICI
1) Pz giovane, intelligente e sveglio, che butta
una sigaretta a terra prima di salire su un
treno. Una volta salito sul treno comincia ad
avere la preoccupazione fissa di aver
rischiato di poter mandare in fumo la
stazione, di aver causato una strage. Vuole
scendere dal treno ritornare e assicurarsi che
non sia cosi ma non lo fa e questo lo porta
anche nei giorni successivi, a domandarsi,
chiedere ad altri, cercare notizie su giornali e
telegiornali di incendi di stazioni, senza pace.
2) Ragazza che mentre guida in mezzo al
traffico ha la sensazione di aver sfiorato un
pedone vicino la macchina. Da questo
momento comincia a pensare di aver potuto
ferire il pedone, di averlo fatto cadere, di
averlo messo in pericolo di investimento da
parte della macchina dietro. Appena
possibile fa il giro del quartiere, ritorna nello
stesso punto, chiede ai passanti, cerca se ci
sono macchie di sangue. Non si rassicura e i
giorni successivi compra il giornale per
sapere se ci sono stati incidenti mortali nella
stessa zona. Stessa pz qualche giorno dopo si
preoccupa ossessivamente che una sua
amica, con la madre affetta da cirrosi
epatica, abbia potuto ammalarsi di qualche
malattia dopo aver utilizzato lo stesso
cucchiaino da caffè della madre)
Il soggetto ossessivo non si rassicura mai, il
suo pensiero entra in un circolo vizioso, in un
loop che non lo abbandona.
DEFINIZIONE DI COMPULSIONE
Sono dette compulsioni comportamenti
ripetitivi( lavarsi le mani, riordinare,
controllare) o azione mentali (pregare,
contare, ripetere mentalmente delle parole) il
cui obiettivo è prevenire o ridurre l’ansia o il
disagio e non quello di fornire piacere o
gratificazione.
In questo modo le compulsioni sono diverse
dagli impulsi. La persona impulsiva agisce
perché vuole raggiungere il piacere al più
presto. Il soggetto compulsivo agisce perché
vuole allontanare subito la sofferenza.
DOC CON SCARSO O ASSENTE INSIGHT
Da qualche tempo il DSM ha riconosciuto una
forma di DOC con scarso o assente Insight,
ovvero: il soggetto comincia a perdere la
capacità di considerare irragionevole tutto
ciò che fa.
Es.“ Voi mi dite che è sbagliato lavare il pane
prima di mangiarlo. Ma lo sapete quante
persone lo hanno toccato prima di me?”
In qualche modo è un peggioramento, perché è
come se il paziente non riconoscesse più
142
l’irragionevolezza delle sue azioni e tendesse a
giustificare più del solito e a perpetuare le sue
ossessioni invece di contrastarle e curarle.
Un’ossessione con scarso insight tende ad
avvicinarsi ad un delirio. Questo rende più
difficile la diagnosi differenziale, perché non si
tratterebbe di un paziente delirante ma di un
soggetto con DOC e scarso insight.
DOC VS DOC DI PERSONALITÀ
Il disturbo ossessivo compulsivo di personalità non è
caratterizzato dalla presenza di ossessioni o compulsioni,
e piuttosto comprende un modello pervasivo di
preoccupazione per ordine, perfezionismo e controllo e
deve iniziare entro la prima età adulta. In realtà
comincia un po’ prima ma più frequentemente lo
diagnostichiamo alla fine dell’adolescenza.
Se un individuo presenta sintomi dell’una e dell’altra forma
è probabile che possano essere poste entrambe le diagnosi.
E’ possibile, infatti, che studiando un soggetto con DOC, e
facendo una buona anamnesi, riscontriamo dei DOC di
personalità già da piccoli.
EPIDEMIOLOGIA DEL DOC
- Prevalenza nella popolazione generale
dell’1-2%
- Nessuna differenza di genere nell’età
adulta
- Nell’infanzia colpisce di più i soggetti
maschi (3:1), ed è forse l’unica
patologia dei disturbi d’ansia a non
interessare maggiormente il sesso
femminile
- Nei parenti di 1° grado c’è un’alta
frequenza di tratti ossessivi e
depressivi
EZIOPATOGENESI PSICODINAMICA
Il DOC, prima nevrosi ossessiva, è messo in
relazione alla mancata risoluzione di un
conflitto intrapsichico e all’utilizzo di
meccanismi di difesa quali:
- Isolamento
- Spostamento
- Formazione reattiva
- Annullamento magico.
Ricordare questi meccanismi di difesa per l’esame!!!
L’annullamento magico o retroattivo( come
preferisce il professore) viene così definito
proprio perché ricorda la magia, ovvero il fare
qualcosa che può cancellare l’effetto di ciò
che è stato fatto prima. Quindi, consiste nella
percezione inconscia ( il pz non sa perché lo
fa) di dover fare qualcosa per eliminare
(quindi annullare retroattivamente),
attraverso la compulsione, gli effetti negativi
di un pensiero/azione/esperienza
precedente.
ES. Mi lavo le mani 50 volte le mani per
annullare il rischio di malattie, o di entrare a
contatto con germi ecc..
EZIOPATOGENESI NEUROBIOLOGICA
Si segnala una disfunzione del sistema
serotoninergico ed una riduzione della sua
attività di controllo sui sistemi
dopaminergici e noradrenergici cerebrali,
motivo per cui si possono utilizzare farmaci
antidepressivi ancora una volta.
APPROCCIO PSICOTERAPEUTICO
Questi disturbi non sono facili da trattare
soprattutto un DOC di lunga data, rispetto ad
un DOC insorto da poco, da qualche mese, dal
momento che è più difficile trattare un sistema
che si è andato strutturando nel corso del
temposia da un punto di vista di pensieri e idee
che dal punto di vista neurochimico. Inoltre, si
è visto che le psicoterapie più efficaci sono
quelle di tipo cognitivo-comportamentali
rispetto a quelle psicoanalitiche.
PSICOTRAUMATOLOGIA
Con questo capitolo iniziamo la parte clinica
che tratta dei disturbi post-traumatici,
capitolo importante anche per un qualsiasi
medico per capire i meccanismi che si
innescano in una persona dopo un trauma di
varia entità. Branca che si è molo specializzata,
soprattutto per traumi di massa che
interessano persone che subiscono un trauma
dopo un evento naturale, un terremoto o una
strage di massa.
Che cosa non è il trauma?
“Il segreto della salute e della felicità risiede nell’adattarsi
con successo alle condizioni mutevoli del mondo”
(Selye, 1956)
“La facoltà umana di scavarsi una nicchia, di secernere un
guscio, di erigersi intorno una tenue barriera di difesa
anche in circostanze disperate è stupefacente e meriterebbe
uno studio approfondito. Si tratta di un prezioso lavorìo di
adattamento, in parte inconscio e in parte attivo”
(Primo Levi)
143
“Il ricordo della felicità non è più felicità. Il ricordo del del soggetto e alla sua capacità di dominare ed
dolore è sempre dolore.” elaborare psichicamente queste eccitazioni.”
(A.Einstein)

Nella prima parte della definizione ci spiegano

come affinché si possa definire “trauma” vi
SIGNIFICATO DI TRAUMA
deve essere un evento che vada oltre la
Ha diversi significati tutti molti interessanti che
facoltà di tolleranza di un individuo;
ci spiegano molto bene come spesso dietro
indirettamente quindi ogni esperienza è
tragiche situazioni vi possano essere lati
soggettiva, e ciò che è trauma per un uomo
positivi e viceversa.
non lo è per un altro e questo dipende da
 Principio di adattamento o di compenso: come ognuno di noi affronta determinate
aspetti negativi di una situazione sgradevole difficoltà.
tendono a diminuire così come gli aspetti positivi Sottolineiamo il concetto di “effetti patogeni
di una situazione apparentemente felice in realtà durevoli” per ribadire il fatto che tutto ciò che
poi spesso non si dimostrano così positivi.
accade rimane per sempre, e non si cancella.
Su questo concetto e sugli effetti degli eventi
traumatici Freud ha basato molto della sua
Etimologia: vi sono diversi etimi di origine
teoria psicanalitica.
greca che spiegano chiaramente il significato
del termine trauma :
A Charcot, invece, si deve il concetto di stato
ipnoide nell’isteria trauma-correlata che oggi
Trauma: lat. TRAUMA dal gr. TRAÝMA,
ha trovato un nuovo riscontro, ovvero, la
perforamento, trafittura che è connesso
dissociazione peritraumatica o
a TI-TRÁÓ, foro, perforo. Dalla radice
immediatamente seguente l’evento traumatico.
TRA- che ha il senso di muovere,
passare al di là
E’ un concetto molto importante: c’è una forte
correlazione tra trauma e dissociazione,
meccanismo di difesa psichica fondamentale
Il secondo etimo (da“teiro”), nello specifico,
nei disturbi post traumatici, tanto da potere
sottolinea come un’esperienza molto
considerare la dissociazione un fattore di
negativa (una malattia, un lutto, una violenza
rischio per il PTSD, perché la mente si
cc..), in realtà può rivelarsi un’importante
dissocia per difendersi da questa
opportunità per l’individuo per riscoprire
condizione di eccitazione in cui si trova a
aspetti della propria vita del tutto nuovi,
causa del trauma.
stimolanti e che possono giovare a lungo
andare per avere così una nuova percezione
Infatti, circa il 90% delle persone che soffrono
della vita. Il trauma in qualche modo resetta,
del disturbo dissociativo di personalità (che
riconfigura le gerarchie, gli schemi mentali,
una volta era il Disturbo di personalità
i pregiudizi che ci costruiamo e può dare la
multiplo) hanno all’anamnesi una storia di
possibilità di vedere le cose sotto un’altra luce,
trauma di natura sessuale. E’una
rivalutando le priorità della vita.
dissociazione peritraumatica, momentanea e
legata al trauma. Il PTSD ( Disturbo post-
TRAUMA PSICHICO
traumatico da stress) così come il Disturbo di
Laplanche e Pontalis (due importanti
panico, patologie non dissociative, sono però
psicanalisti) lo definiscono “un evento della
caratterizzati da sintomi dissociativi.
vita della persona che è caratterizzato dalla
sua intensità, dall’incapacità del soggetto a “Diamo il nome di trauma a quelle impressioni espedite
rispondervi adeguatamente, dalla viva velocemente e successivamente dimenticate, alle quali
agitazione e dagli effetti patogeni durevoli diamo molta importanza nell’eziologia delle nevrosi”
che esso provoca nell’organizzazione
psichica. In termini economici (ci si riferisce ad Questa citazione di Freud che orientò molti dei
una economia in termini psichici), il trauma è suoi studi psicoanalitici sullo studio del
caratterizzato da un afflusso di eccitazione trauma dimenticato e che agisce sull’inconscio.
(arousal) che è eccessivo rispetto alla tolleranza Questa affermazione ha avuto così tanto
riscontro che ad un certo punto molti hanno
144
cominciato a pensare che nel momento in cui si
ricordava un trauma dimenticato il problema si
era risolto. In realtà, lo stesso Freud si accorse
che tale affermazione era resa in maniera
troppo psicoriduzionistica e meccanicistica.
Oggi sappiamo che ciò che permette ad una
persona di far fronte a situazioni traumatiche
non dipende soltanto dal tipo di trauma ma
anche dalla persona stessa, dalla sua capacità
di resistere al trauma, da elementi
assolutamente individuali che dipendono dalla
sua personalità e da come l’ambiente lo ha
plasmato.
 Categorie ( dal DSM-5)
Ricordiamo che prima, insieme al DOC, faceva
parte dei disturbi d’ansia. Adesso,nel DSM5, ho
la categoria dei disturbi stress-correlati:
- Disturbo acuto da stress
- Disturbi dell’adattamento*
- Disturbo post-traumatico da stress
(il più importante, soprattutto nell’ambito
della medicina legale)
- Disturbo reattivo dell’attaccamento
*Il disturbo dell’adattamento è uno dei disturbi che
potrebbe essere riscontrato anche da un medico di base,
anche se da molti di loro è poco conosciuto, ed è uno dei
pochi disturbi in psichiatria con prognosi favorevole che
potrebbe essere trattato senza psicofarmaci. Il soggetto è
andato in contro ad un evento sfavorevole (un
licenziamento, la fine di un rapporto sentimentale, un
dispiacere..) e ha sviluppato sintomi ansiosi e depressivi,
che non sono tali da poterlo classificare come disturbo
d’ansia o depressione ma si collocano come condizione in
cui si è avuta una reazione all’evento.
Sono riconosciuti dal DSM-5 QUATTRO
CLUSTER SINTOMATOLOGICI caratteristici:
- Risperimentazione (è tra i più
caratteristici)
- Evitamento
- Alterazioni negative persistenti nella
cognizione e nell’umore (i soggetti sono
talmente danneggiati dallo stress che il loro
rendimento lavorativo tende a calare, i loro
gradiente di soddisfazione sociale tende a
declinare)
- Alterazioni nell’arousal e nella
reattività
 Il trauma non viene memorizzato con
le stesse modalità di qualsiasi altra
informazione, quasi come se esistesse
un archivio solo delle esperienze
traumatiche fissate con modalità
differenti anche dal punto di vista
neurofisiologico. E questo lo dimostra in
fatto che il ricordo di un trauma spesso
emerge dopo un percorso
psicoterapeutico ed in maniera confusa,
“a stralci”, come se fosse un insieme di
pezzi di puzzle che col tempo
riemergono e ricostruiscono il tutto.
Non accadrà mai che il paziente
esordisca con “ a cinque anni è successo
questo” e cominci a raccontare tutto in
maniera precisa.

1) RISPERIMENTAZIONE
L’evento traumatico viene
DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS
rivissuto persistente in uno o più
La persona è stata esposta ad un evento dei seguenti modi:
traumatico nel quale erano presenti queste o ricordi spiacevoli e ricorrenti e
due caratteristiche: intrusivi
o sogni spiacevoli ricorrenti
1) Il soggetto ha assistito ad un evento
dell’evento
che ha implicato la morte di
o agire o sentire l’evento che si
qualcuno, o minacce di morte, gravi
ripresenta
lesioni, o una minaccia all’integrità
o disagio psicologico intenso
fisica propria o di altri
all’esposizione a fattori
2) La reazione del soggetto comprendeva
scatenanti interni o sterni che
sentimenti di paura, orrore e
simbolizzano qualche aspetto
impotenza
dell’evento
145
 o reattività fisiologica o Il disturbo causa disagio clinicamente
esposizione a attori scatenanti significativo o menomazione nel
interni o esterni funzionamento sociale, lavorativo o di altre
aree importanti
2) EVITAMENTO Può essere:
Evitamento persistente degli stimoli - Acuto: se la durata dei sintomi è sì
associati con il trauma e superiore a un mese ma inferiore a tre
attenuazione della reattitivà
mesi.
generale come indicato da 3 o più
- Cronico: se la durata dei sintomi è tre
dei seguenti elementi:
mesi o più.
o Sforzi per evitare pensieri o - Ad esordio ritardato: se l’esordio dei
sensazioni associate con il sintomi avviene almeno sei mesi dopo
trauma l’evento stressante.
o Sforzi per evitare attività, luoghi
o persone che evocano ricordi
del trauma
o Riduzione marcata dell’interesse
o della partecipazione ad
attività significative
o Distacco o estraneità verso gli
altri
o Affettività ridotta
o Sentimenti di diminuzione delle
prospettive future
Queste colonne rappresentano IN NERO il grado di
benessere psicologico raggiunto da persone che non hanno
3) SINTOMI DI ALTERAZIONI avuto né violenza fisica né psicologica, IN BIANCO soggetti
COGNITIVE ED EMOTIVE: che hanno subito in rare situazioni violenza fisica e
incapacità di ricordare un aspetto frequenti violenze psicologiche.
importante dell’evento traumatico e
convinzioni o aspettative negative,
E’ stupefacente notare che come ci
persistenti ed esagerate su sé stessi,
aspetteremmo, chiunque (sia uomo che donna)
gli altri, il mondo.
non abbia mai subito alcun tipo di violenza
Es. “ Non ci si può fidare di nessuno”-
abbia a sua volta un grado di benessere molto
“ Sono cattivo”
elevato, invece, in caso di violenza, c’è
4) AROUSAL: sintomi persistenti di
un’importante differenza tra i due sessi perché,
aumentato arousal (non presenti
mentre nelle donne si evidenza una netta
prima del trauma) come indicato da riduzione del benessere psicologico, negli
almeno due dei seguenti elementi uomini al contrario non solo non si registra un
- difficoltà ad addormentarsi o a danno ma si evidenzia pure un potenziamento
mantenere il sonno del loro benessere psichico.
- irritabilità e scoppi di collera
- ipervigilanza
- esagerate risposte di allarme

La durata del disturbo deve essere almeno

superiore a un mese

146
Anche questo esempio mette in evidenza le differenze di
genere esistenti al momento del trauma:

- In NERO gli uomini

- In BIANCO le donne.

Vengono presi in considerazione diversi tipi di

eventi: assistere ad un trauma, incidenti,
attacco a mano armata, attacco psicologico,
molestie, attacco da combattimento, stupro. Ci
sono differenze sia nella frequenza con cui
nella realtà certi eventi capitino alle donne
piuttosto che agli uomini(per es. molestie,
violenza sessuale) e viceversa per altre
situazioni (gli uomini invece sono più spesso
coinvolti in attacchi da combattimento), sia nel
modo in cui i due sessi rispondono al momento
del trauma. Notiamo che, sebbene gli uomini
siano meno frequentemente esposti a
violenza sessuale subiscono un danno
psicologico e hanno un rischio di sviluppare
un PTSD maggiore rispetto alle donne dopo
uno stupro.
La molestia invece ha molto più impatto sulla
donna in quanto spesso, se il fatto viene
denunciato, c’è addirittura il rischio che, per
mancanza di prove, sia la donna stessa a
passare come colpevole di diffamazione.

147

VALUTAZIONE
CLINICA PSICHIATRICA
E ASSESSMENT
PSICODIAGNOSTICO
La diagnosi (etimologicamente dal greco dia
gnosis cioè attraverso la conoscenza) è quel
processo che permette di conoscere il
funzionamento psichico di un soggetto.
In ambito psichiatrico viene differenziata: la
diagnosi descrittiva dalla diagnosi
dimensionale.
La diagnosi descrittiva o categoriale si è
sempre associata ad una maggiore valenza
scientifica, come se poter inquadrare una
patologia all’interno di una categoria ben
precisa, quindi descrivendo sintomi ben
definiti, una prognosi ben definita e un
trattamento ben definito, avesse quindi di per
sé maggiore valore scientifico. E questo è vero,
nelle varie materie studiate abbiamo fatto
affidamento a linee guida, si è parlato di
diagnosi obbiettiva, ecc..
Tale modello diagnostico dovrebbe essere
preso in considerazione anche in psichiatria, in
psicologia clinica , tuttavia quando si parla di
malattie psichiatriche, di psicopatologie è un
po’ più difficile inquadrare in maniera
obbiettiva le cose.
Negli ultimi due decenni, grazie al contributo
delle neuroscienze, siamo in grado di essere
sempre più precisi in quello che diciamo e
siamo in grado di dimostrare concretamente
l’alterazione che determina una certa
psicopatologia.
Ad esempio, gli anti-depressivi non si sa ancora
come effettivamente funzionino, oggi si parla di
un effetto su vari sistemi da parte di questi,
non solo a livello cerebrale.
Quindi quando si parla di oggettività c’è
sempre da stare attenti.
Allora la diagnosi descrittiva suddivide gli
individui in categoria a seconda dei comuni
aspetti fenomenologici e comportamentali.
Come dice Gabbard: lo psichiatra descrittivo
è più interessato a come il paziente sia
simile piuttosto che differente rispetto ad
altri pazienti con tratti analoghi.
La diagnosi descrittiva mutua i suoi modelli
di conoscenza dalla diagnosi medica, che si
configura come processo di riconoscimento
ed identificazione dei segni di una patologia
intesa come entità specifica e
circoscrivibile.
Il DSM IV-TR (utilizzato fino al 2012, poi nel
2013 è uscito il DSM-5 con cui oggi si fa
diagnosi) era il manuale utilizzato per fare
diagnosi con una impostazione prettamente
categoriale e quindi si poteva arrivare ad una
diagnosi di tipo categoriale (vi erano i vari
disturbi, divisi nei vari 5 assi, ecc..e veniva fatta
diagnosi in base a cosa c’era in asse 1, in asse
2,in asse 3 e così via).
Il DSM-5 ha cercato un po’ di superare i
limiti della diagnosi categoriale cercando di
avvicinarsi alla così detta diagnosi
dimensionale o idiografica.
Quindi la diagnosi dimensionale tiene in
maggiore considerazione l’aspetto della
soggettività e del singolo, come quella
patologia si può presentare in quel soggetto.
E parlando dei disturbi psichiatrici, è vero ci
sono dei segni che li contraddistinguono, es. la
depressione maggiore, anche nel DSM-5 ci sono
dei criteri ben precisi per poter definire cosa è
depressione maggiore e cosa non lo è e il grado
di gravità dell’episodio depressivo maggiore;
tuttavia non possiamo dire che due soggetti che
hanno un disturbo depressivo maggiore di
grado moderato siano uguali. E’ più facile dire
che due soggetti che hanno una rottura
meniscale sono pressoché uguali, soprattutto
se è coinvolta la stessa porzione del menisco,
ma anche in questo caso ci sono delle
differenze, allora nel caso della depressione
maggiore di grado moderato sarà molto più
difficile poterlo affermare .
Prendendo due soggetti che hanno un disturbo
depressivo maggiore di grado moderato
148
dobbiamo ancora di più avvicinarci alla
soggettività di quel disturbo, e quindi
chiedersi come si manifesta il disturbo su
quello specifico soggetto, quale è l’impatto che
il disturbo ha in quel soggetto, e poi anche in
termini di eziopatogenesi bisogna domandarsi
come si può affermare che due persone che
hanno la depressione maggiore di grado
moderato abbiano subito le stesse cose.
Infatti in termini di eziopatogenesi vige una
visione multifattoriale, con una
vulnerabilità genetica di qualche tipo c’è e ci
sono anche degli eventi ben precisi che si
sono verificati durante la vita e che hanno
nel tempo determinato la slatentizzazione di
quel disturbo.
100 soggetti sottoposti agli stessi fattori
stressanti, nel tempo, durante lo sviluppo, non
avranno tutti la stessa patologia, addirittura
alcuni non svilupperanno un bel niente, altri
svilupperanno il disturbo di panico, altri il
disturbo depressivo maggiore, altri disturbi
psicosomatici di vario genere, qualcuno una
psicosi o una schizofrenia.
Di certo soggetti che fumano una canna non
sviluppano tutti una psicosi, eppure sappiamo
che la cannabis è un fattore che può
slatentizzare la psicosi.
Nel fare diagnosi in psichiatria è necessario
muoversi sempre tra queste due polarità: da un
aspetto più categoriale, necessario, dal
momento che negli anni ’40-’50, prima del
DSM, quando due colleghi di trovavano a
parlare di una stessa patologia ad un
congresso, parlavano si della stessa diagnosi,
ma di due persone completamente diverse
oppure parlavano di due persone uguali, ma le
diagnosticavano in maniera completamente
diversa.
Quindi avere un manuale che mi consenta di
fare diagnosi, che mi possa consentire di
confrontarmi con un collega americano
parlando della stessa persona, perché se dico
c’è un paziente con depressione maggiore di
grado moderato, lui mi può capire, o se
pubblico una ricerca sui correlati infiammatori
del disturbo depressivo, lui deve esattamente
capire a cosa mi sto riferendo, questo aspetto è
fondamentale.
Ma allo stesso tempo è importante calarmi
nella unicità, nella soggettività di quello
specifico soggetto.
La diagnosi psichiatrica è : sindromica
quando riferita ai disturbi e alle sindromi, è
descrittiva quando relativa alla descrizione dei
sintomi, è di tipo psicodinamico quando è
relativa allo studio dei meccanismi di difesa e dei
conflitti psichici, ed è di tipo testologico
(psicodiagnosi) quando si basa sulla
somministrazione di test.
Nel momento in cui osserviamo un paziente e
facciamo la prima visita, la prima parte si
basa certamente sul colloquio clinico basato
sulla raccolta dei dati anamnestici e di
valutare lo stato psichico del paziente
attraverso l’esame obiettivo psichico.
Poi si deve prestare molta attenzione ai segni
e ai sintomi e l’obiettivo di base è quello di
delineare della personalità del soggetto,
oltre che fare diagnosi.
FASI DEL COLLOQUIO CLINICO:
- Raccolta delle informazioni
preliminari
- Fase di accoglienza e
riconoscimento: perché il paziente
psichiatrico è un po’ diverso dal
paziente che ha una patologia di tipo
medico, per cui bisogna prestare
particolare attenzione alla fase
dell’accoglienza
- Fase dell’analisi della domanda:
davvero fondamentale. Nel momento in
cui arriva un paziente che si rivolge ad
uno psicologo clinico o ad uno
psichiatra, non sempre quello che lui
ci chiede corrisponde alla reale
domanda che vorrebbe porci. Il
contenuto manifesto di quello che egli
chiede non sempre corrisponde alla
realtà.
Esempio: arriva un paziente che sostiene di venire perché
ha ansia ed attacchi di panico ma poi ponendo
correttamente la domanda, ci accorgiamo, che alla base,
oltre all’attacco d’ansia, c’è magari un problema di tipo
coniugale, ci può essere difficoltà nell’affrontare certi
problemi di tipo coniugale o può esserci un problema della
sessualità, quindi il paziente può avere quell’attacco d’ansia
che sottende un problema dell’eccitazione, dell’orgasmo o
del desiderio.
In altri casi, magari, arriva il paziente e dopo due sedute
viene il coniuge. Alle volte quello che sviluppa la sofferenza,
non è poi quello che sta peggio in famiglia, anzi a volte lui
manifesta la sofferenza, che nasconde un disagio molto
maggiore da un punto di vista familiare
- Raccolta delle informazioni
anamnestiche
149
 - Resoconto e restituzione: dopo aver
fatto il colloquio clinico, diamo sempre
una qualche restituzione al paziente,
non gli diciamo tutto, ma dobbiamo
dare un feedback, un rimando rispetto
a quello che è successo, a quello che è
venuto fuori e a quello a cui lui deve
arrivare, senza essere troppo specifici.
L’ESAME OBIETTIVO PSICHICO:
- Viene effettuato attraverso dati
rilevabili dal colloquio psicologico e
dall’osservazione del paziente
- Sapere scrivere bene un esame
consente l’immediata e chiara
condivisione con chi legge
- Consente di cogliere i principali sintomi
e rappresenta il primo momento del
percorso diagnostico
Esso ci consente di avere una descrizione del
funzionamento cognitivo, emotivo e anche
relazionale del soggetto. Acquisiamo dei dati
che sono rilevabili direttamente
dall’osservazione del paziente.
COSA SCRIVERE NELL’ESAME OBIETTIVO
PSICHICO
- L’aspetto: abbigliamento normale,
accurato, trascurato, cura personale
(sarà diverso se mettiamo a confronto
un pz con depressione maggiore e uno
con disturbo istrionico di personalità)
- L’espressione: partecipe, perplessa,
attenta, sintona, dissintonia, fatua,
improntata ad indifferenza,
disorientata, euforica, sospettosa.
- L’atteggiamento (verso il clinico):
collaborante, passivo, manipolativo,
guardingo, difensivo.
- o Flusso idetico: normale, vario,
PARTICOLARI DA FOCALIZZARE DURANTE
L’E.O. PSICHIATRICO
- Tono di voce: normale, alto,
scarsamente modulato, adeguatamente
modulato (sarà diverso il tono di voce di un pz
con disturbo antisociale di personalità e quello
con disturbo dipendente di personalità)
- Gestualità: normale, ipomobile,
ipercinetica, presenza di aprassia,
disprassia, eco prassia.
- Mimica: normale, ipoespressiva,
iperespressiva (es. paziente in fase
maniacale).
- Eloquio: spontaneo, stimolato, ricco,
comprensibile, appropriato, inceppato,
bizzarro, veloce, logorroico, sconnesso,
rallentato, ci può essere presenza di
disfagia, afasia, ecc.. Se un pz tende a
deragliare è fondamentale capire se lo
fa spesso o è un evento transitorio del
colloquio. Se c’è un disturbo di
deragliamento vero e proprio, è
fondamentale saperlo.
- Stato di coscienza: integra, lucida, ben
orientata, confusa
- Orientamento spazio-temporale: una
delle prime cose che descriviamo è
proprio questo se il pz è orientato nel
tempo e nello spazio, chiediamo dove
siamo, che giorno è oggi così da capire
se l’orientamento è mantenuto o è
meno.
- Orientamento sul sé somatico: nella
norma o con fenomeni di
depersonalizzazione somatopsichica.
- Orientamento sul sé psichico
- Orientamento sul parametro
d’oggetto. Lì dove c’è un disturbo
dell’orientamento ci dà indicazioni di
una patologia un po’ più grave
- Percezione: pronta, libera da errore,
lenta, presenza di allucinazioni
(disturbo della percezione e di tipo
uditive, visive, tattili, olfattive, geusiche,
sin estetiche), pseudo allucinazioni ed
allucinosi.
- Attenzione: ridotta (ipoprosessia),
iperprosessia, aprosessia, e così via
- Memoria: amnesia, deja vu e dejavecu
- Comprensione: sufficientemente
pronta, lenta, incompleta
- Ideazione rispetto alla forma idetica
e al contenuto delle idee. Relativamente
alla forma idetica si valuta:
coerente ed abbondante, scarso,
monotono, con arresto del
pensiero
o Nessi associativi: presenti,
associazioni labili, incoerenza,
perseverazione, fenomeni di
condensazione.
Rispetto al contenuto di ideazione, invece,
si valuta:
o Presenza di idee prevalenti,
ossessive, fobiche
150
 o Presenza di disturbi del
contenuto del pensiero come
i deliri convinzioni erronee
difficilmente modificabili
attraverso meccanismo di
ragionamento. Esempio: il
pensiero che c’è qualcuno che
ha messo nella mia bottiglietta
d’acqua del veleno, difficilmente
viene modificato attraverso un
meccanismo di
razionalizzazione.
Se arriva una persona che beve dalla
bottiglietta incriminata a dimostrazione della
convinzione errata del pz comunque la persona
delirante non crede che il veleno non ci sia.
- Emotività: adeguata, spontanea,
vivace, reattiva, sintona, labile, scarsa,
dissintonia.
- Stato emotivo (umore): malinconico,
triste, depresso, apatico, anedonico,
nichilista oppure espansivo, euforico
- Affettività: adeguata, coartata,
depressa, con quote d’ansia, euforica e
così via.
Poi si valuta il comportamento (adeguato,
socievole, confidenziale), la psicomotricità
(elevata, presenza di stereotipie) e la
capacità di critica (se è mantenuta o no),
l’intelligenza (conservata, deteriorata) e la
volontà (se c’è una spinta volitiva buona o se
c’è abulia).
Tutti questi aspetti, insieme ai ritmi biologici e
alla progettualità, fanno sì che noi possiamo
arrivare ad una descrizione del paziente più
obiettiva possibile.
Se dopo la prima visita, faccio esame obiettivo
psichico, e arriva il collega che può essere
psicologo, psichiatra, neuropsicologo, ecc, deve
saper capire perfettamente il paziente che io ho
visto e visitato e deve poter condividere con un
buon grado d’accordo quello che io ho scritto.
Se io affermo che il paziente è disorientato
nel tempo e nello spazio, lui non deve poter
dire che è orientato.
Se dalla prima visita, noto che il pz ha una
affettività con delle note d’ansia, un umore
depresso, presenza di abulia, anedonia e la
coscienza è mantenuta, lui deve poter dire la
stessa cosa.
Quindi è importante saper condurre un esame obiettivo
psichiatrico, anche perché se ho di fronte il classico
paziente con schizofrenia è lampante dedurre delle cose,
ma se becco il pz con disturbo più sottile, ad esempio un
disturbo della personalità non sempre è così immediato
riconoscerlo.
Una persona con disturbo di personalità di tipo istrionico
ad esempio, avrà:
- Aspetto: molto appariscente, con elevata cura
personale
- Espressione: euforico e partecipe
- Atteggiamento: manipolativo, confidenziale
- Tono di voce: alto
- Gestualità: ipercinetica
- Mimica: iperespressiva
- Eloquio: ricco, spontaneo
- Orientamento: mantenuto
- Percezione: pronta
- Stato emotivo: vivace, esaltato, e un po’ labile
- Comportamento: note di estroversione, impulsivo,
stravagante
In questo caso è abbastanza semplice, addirittura si fa
diagnosi nel momento in cui entra in ambulatorio, nello
studio anche già dalla telefonata ma con altri disturbi può
essere meno lampante quello che osserviamo.
Dopo il colloquio clinico e l’esame obiettivo
psichico, si passa alla psicodiagnosi.
PSICODIAGNOSI
È l’insieme di tecniche psicologiche che
consentono di formulare una diagnosi di un
soggetto.
Letteralmente il termine fa riferimento alla
misurazione del funzionamento mentale
attraverso l’utilizzo di strumenti
diagnostici.
MACROAREE DEI TESTI DISPONIBILI
151

- Test di personalità
- Test di intelligenza o di livello
- Ratings scales
Poi ci sono altre classificazione come i test
proiettivi, i test neuro-psicologici, e via
dicendo.
TEST DI PERSONALITA’
Si riferisce generalmente alla misurazione di
caratteristiche quali: l’adattamento emotivo, i
rapporti interpersonali, la motivazione, gli
interessi, gli atteggiamenti.
Possono essere:
- Test obiettivi
- Test proiettivi
Tra i test obiettivi abbiamo ad esempio MMPI e
i MCMI; tra i test proiettivi: T.A.T e il
Rorschach.
TEST OBIETTIVI
I test obiettivi consistono in questionari che
esplorano la personalità i tratti di personalità
normali e patologici.
Ciò che differenzia una personalità normale da quella
patologica è che la personalità patologica non si sa
adattare, ha sempre un copione fisso, ha tratti pervasivi,
con difficoltà a cambiarli e a metterne in atto altri, perché
recitano spesso quel copione e poi tali tratti sono
esasperati.
Tutti abbiamo dei tratti di personalità che in qualche modo
fanno parte di un disturbo ma non rappresentano un
disturbo perché riusciamo a tenerli a freno quando serve.
Se tali tratti sono pervasivi e tendiamo sempre a metterli in
atto senza rendercene conto (essendo i disturbi di
personalità ego sintonici) allora c’è un disturbo.
I test di personalità vengono applicati a tutti e quindi
dovremo capire chi presenta un disturbo di personalità o
meno.
Oggi il test più usato è MMPI-2 sia in ambito
clinico che in ambito forense.
E’ un test lunghissimo composto da 550
item con modalità di risposta dicotomica
(vero o falso) e consente di fare diagnosi
rispetto a 10 scale cliniche. La scala
dell’ipocondria, della depressione,
dell’isteria, deviazione psicopatica,
mascolinità, femminilità, paranoia,
psicastenia, schizofrenia, mania ed
introversione.
Il test però è un po’ datato perché termini come
isteria, mascolinità, femminilità, psicoastenia
non sono più utilizzati.
Il MCMI (million clinical multiaxial
inventory) è più facile da somministrare con
solo 175 item, modalità di risposta di tipo
dicotomica e consente di fare diagnosi
rispetto a 14 scale di personalità, 10 scale
cliniche e 5 scale di correzione, ottenendo un
punteggio quanto più vicino a quello che il
soggetto realmente è, grazie a tali correzioni.
Apportare tali correzioni è fondamentale, senza
di queste, potremmo non rendere attendibile il
test.
E’ presente una scala di validità che ci dice se il
test è valido o meno ma ci può essere una scala
di validità che ci dice che il test è valido tuttavia
altre scale di validità possono portare ad una
inattendibilità del test ovvero la scala di
apertura (quanto un soggetto si è aperto- un
soggetto che viene per la psicoterapia tenderà
a rispondere in maniera più veritiera e si aprirà
di più rispetto ai propri sintomi).
Se somministro tale test ad un genitore che sta
facendo una consulenza tecnica in ufficio per
relazionare al giudice rispetto al regime di
affidamento migliore per i figli del soggetto,
non sempre il soggetto risponderà con la stessa
apertura quindi devo fare dei correttivi
statistici.
Poi vi è la scala di desiderabilità sociale
ovvero quanto il soggetto tende a dare una
immagine di sé migliore di quella che è e
quanto tende a mettersi in una migliore luce e
anche qui ad esempio l’approccio di una
persona con disturbo istrionico rispetto a
quello antisociale è diverso (quello antisociale,
che ,magari rischia la galera, risponderà che va
tutto bene, è sereno e ha una stanza piena di
peluche) se la scala è troppo alta si
apportano dei correttivi.
Vale lo stesso per la scala del debasement
(della auto-svalutazione), un soggetto può
tendere a svalutarsi se deve ad esempio
arrivare ad un vantaggio secondario (se ha
bisogno di qualcosa, può tendere ad esagerare
ad esempio la pensione di invalidità).
152
Poi vi sono varie scale relativamente ai disturbi di
personalità di grado moderato, ci consentono di avere
informazioni e di poter fare diagnosi relativamente al
disturbo schizoide di personalità, evitante di personalità,
depressivo di personalità, istrionico, narcisistico,
antisociale, sadistico, compulsivo, negativistico,
masochistico, borderline, paranoide, tutti di personalità.
Cosa interessante è che orienta l’attenzione su
disturbi di personalità non inseriti nel DSM-5
(tipo il depressivo, negativi stico soprattutto,
masochistico e il sadistico), e nel momento in
cui vi è un pz, nonostante il DSM-5 sia
fondamentale, però bisogna rivolgersi verso
quelle cose che in letteratura emergono come
presenti, ma non sono molto comuni. Allora in
tal modo si cerca di evidenziare tali disturbi e
iniziare subito un appropriato trattamento.
Se un pz ha un disturbo negativistico di
personalità (prima detto passivo-aggressivo), è
fondamentale per la terapia riconoscerlo e di
solito arriva un fastidio di fondo per cui ci
chiediamo cosa sta succedendo, in seguito ci
rendiamo conto che c’è un disturbo
negativistico. Si tratta di persone
apparentemente complianti ma ad esempio se
chiediamo loro di fare qualcosa in ambiente di
lavoro lo dimenticanooppure la fanno ma la
fanno male e non solo una ma più volte come
meccanismo pervasivo della personalità. Si
tratta di soggetti che non sanno affrontare
direttamente le cosema fanno qualche sgarbo,
si comportano in modo da non farsi odiare del
tutto, non è come il disturbo antisociale che
provoca immediatamente antipatia ma è un
meccanismo più sottile quello del disturbo
negativistico di personalità. Sarà molto difficile
riconoscerli, in più non vi è neanche sicurezza
nella pratica della terapia, non potrò mai
sapere infatti se tale pz ha eseguito la terapia
correttamente o se ha saltato qualche giorno o
se ha iniziato a praticare il trattamento 2
settimane dopo averlo avuto prescritto.
Oltre che fare diagnosi di disturbi di
personalità, il Million ci permette di fare
diagnosi di ansietà, disturbi somatoformi,
disturbi bipolari, distimia, dipendenza da
alcool o droghe, disturbo da stress post-
traumatico, disturbi del pensiero, depressivo
maggiore e delirante. E’ un test che può essere
utilizzato in vari ambiti: contesto clinico,
scolastico, forense, in America è già uscito
mentre noi aspettiamo i nuovi criteri, i nuovi
item modificati rispetto al DSM-5 (quello
appena descritto è rispetto al DSM-IV-TR).
TEST PROIETTIVI
I test proiettivi come il test di Rorschach,
spesso conosciuto in maniera poco seria, il
T.A.T, simile al Rorschach ma con delle
vignette, delle storie o delle immagini come ad
esempio un bambino che guarda da una parte o
un letto, comunque sono tutte immagini in
bianco e nero e si chiede al soggetto di
raccontare una storia da quella tavola, che
abbia un inizio, una parte centrale ed una fine.
Poi vi è il test del disegno della famiglia (in
cui si fa disegnare la propria famiglia) test
grafico e il test della figura umana.
Tali test si basano sull’assunto che il
soggetto proietta in stimoli ambigui e poco
strutturati caratteristiche della propria
personalità e modo di essere, proietta
quindi lati del suo funzionamento e
disfunzionamento.
Questo però, soprattutto quando si utilizzano
sistemi di siglatura che sono scientificamente
più solidi, non è basato sulla interpretazione
del clinico come si ritiene in genere
erroneamente (ad esempio vedo un cagnolino
accarezzato da una persona e allora questa
persona è tenera, non è così semplice) ma in
realtà il sistema di siglatura è basato su dati
statistici.
Lo stesso test di Rorscach può essere
valutato da diversi sistemi di siglatura ma il
più affidabile, accettato anche in tribunale, è
l’Exner, basato su più ricerche.
Exner ha applicato delle norme statistiche
al test di Rorscach per poter capire
effettivamente quali risposte più facilmente
venivano fuori in quali categorie di pazienti,
quali meccanismi e fenomeni speciali venivano
fuori dai soggetti, applicando dei metodi
statistici per avere dei dati più solidi.
153

TEST DI RORSCHACH
Si tratta di 10 tavole: 5 scure, 2 rosse e 3
pastello, fatte con la tecnica del mettere i colori
nel foglio, piegarlo in due, in modo tale da
ottenere delle immagini perfettamente
simmetriche.
Si basa sul principio che il soggetto tende ad
interpretare quegli stimoli, non
casualmente ma è anche importante capire gli
aspetti della macchia che lo portano a vedere in
un determinato modo, cosa importante, a
seconda della propria personalità, del proprio
funzionamento o disfunzionamento. Quindi
non è un caso che un soggetto possa vedere
delle cose e possa vedere quelle cose perché lo
colpiscono quegli aspetti della macchia e possa
motivare la scelta in un certo modo.
Tale test va somministrato soltanto dopo aver ricevuto
un training di un certo tipo; l’offerta formativa purtroppo
è molto eterogenea e ci sono corsi molto seri dove il test di
Rorschach viene insegnato in maniera strong, con ottima
supervisione, prevedendo tante somministrazioni, ecc..,
corsi invece in cui sono poche le ore dedicate. Per test
come MMPI e MCMI (Million) il training è facile, anche i
colleghi tesisti che collaborano per un ricerca, imparano a
somministrare presto il test Million, anche se non hanno
mai fatto psichiatria e psicologia da tanto tempo. E’
importante capire le domande presenti nel test, farle
comprendere al pz.
Somministrare un test proiettivo è più
complesso perché piccoli errori durante la
somministrare rischiano di invalidare il
test. Se non riesco a capire bene se il soggetto
ha dato quella risposta perché è stato
influenzato dal colore o dal chiaro-scuro e da
che tipo di chiaro-scuro è influenzato il
soggetto o il movimento attribuito alla macchia
anche se la macchia non si muove, ad esempio
un ragazzo che corre, quindi capire cosa ha
portato a tale formulazione, se non arrivo a
capirlo, posso invalidare il risultato del test,
fondamentale nel fare diagnosi. Quindi il
training deve essere molto valido, bisogna
essere molto formati, sia nella
somministrazione , che nella siglatura, sia nella
interpretazione .
Per i test di intelligenza o livello il più
riconosciuto è la WAIS.
La valutazione di Wais era nata inizialmente
per valutare il QI (quoziente intellettivo)
verbale e di performance. Poi si è visto che
venne usato in maniera più importante per
valutare le funzioni cognitive.
Si possono quindi valutare bene: attenzione,
concentrazione, memoria, capacità di
comprensione verbale, astrazione, velocità
percettiva, ecc.
E’stato introdotto nel 1939 però nel tempo è
stato rivisto, oggi è arrivato alla Wais IV del
2008.
Si ha un indice di :
- Comprensione verbale
- Ragionamento visuo-percettivo
- Memoria di lavoro
- Velocità di elaborazione
Poi vi sono le Rating Scales, scale che
valutano sintomi precisi e specifici. Se ad
esempio devo valutare il grado della
depressione maggiore di un soggetto non
vado a fare MMPI o MCMI ma si usa il BDI
(Beck Depression Inventory) che mi dà,
attraverso circa 20 item, una misura della
depressione, senza che vada a valutare tutto :
personalità e tutti gli altri disturbi.
154
Il BDI valuta la severità della depressione ed è
molto utile nella ricerca depressione-
infiammazione, per valutare il post-terapia, e
quindi l’efficacia psicoterapica.
Ad oggi non abbiamo indici oggettivi di
miglioramento anche se le neuroscienze ci
aiutano. Ci sono ricerche che mostrano come il
cervello nel pre- e post-terapia cambi. Come,
dopo il trattamento, vi sia un potenziamento
post-sinaptico che poi rimane nel tempo. Ad
oggi non ci sono test oggettivi che valutano
l’efficacia di trattamento.
Se arriva un pz con depressione a cui facciamo
20 sedute di psicoterapia, il pz poi sta meglio,
non è più anedonico e apatico, è tornato a
lavoro, gli è tornato l’appetito e gli è passato il
disturbo del sonno, ma lo riferisce lui quindi è
sempre un parametro soggettivo.
In altre patologie si prescrive ad esempio un
esame del sangue e si avrà un indice oggettivo
del miglioramento.
Gli psichiatri non godono di tale oggettività
quindi si affidano a tali scale di valutazione
oltre che alla valutazione clinica.
Il BDI è utilizzato anche molto per valutare
il pre- e post-depressione.
Poi lo STAI (State-Trait Anxiety Inventory)è
utilizzato per valutare i livelli di ansia:
- Ansia di stato: ansia in un determinato
momento, come mi sento adesso. Lo
stato del momento.
- Ansia di tratto: valuta l’ansia nel pz
con tratto ansioso, se è un soggetto che
tende ad essere ansioso su diverse
circostanze e non in relazione ad una
determinata condizione.
Poi vi sono test neuropsicologici che valutano
la memoria a breve termine come il digitspan
verbale: facciamo fare una ripetizione di
numeri in sequenza diretta o inversa. Abbiamo
il digitspan spaziale: si ha una tavoletta con
dei numeri disegnati sopra, eseguito in
condizioni standardizzate, lo sperimentatore
tocca questi cubi con i numeri risolti verso di se
con una sequenza particolare, es. 9 e 6 e il pz di
fronte deve toccare 9 e 6, però il pz non vede i
numeri, quelli li vede lo sperimentatore. Il pz
deve ricordare, utilizzando la memoria a breve
termine, i cubi, che sono tutti uguali, che lo
sperimentatore ha toccato. Dopo che si fanno le
prime sequenze ad un certo punto è difficile
eseguire correttamente la sequenza. Questo è
importante perché alcune patologie hanno uno
span di memoria alterato e ciò ci orienta nella
diagnosi.
Poi ci sono test che valutano la memoria a
lungo termine, quindi test di memoria logica-
verbale dove raccontiamo un testo al soggetto
e possiamo far fare una rievocazione
immediata o una dopo tempo (es. facendo
rispondere a delle domande dopo 15 minuti).
Possiamo usare anche test di memoria
spaziale in cui presentiamo un disegno e poi il
pz dopo 15 minuti deve rievocarlo, copiarlo.
Ancora il Mini Mental Status (MMS), usato
molto in neurologia, in cui ci sono diverse
domande molto semplici, si chiede al pz:
- Quale è l’anno
- Quale è la stagione
- Quale è il giorno
- In che regione siamo
- In che città viviamo
Poi per la memoria si dicono 3 parole: casa,
pane e gatto e dopo tempo gli si richiedono
queste 3 parole, ciò presuppone di mantenere
in memoria.
Si farà anche un test di calcolo (detrarre dei
numeri con una certa differenza ad esempio),
all’interno del MMS, e poi prove sul linguaggio
e di abilità: ad esempio si chiede di copiare un
disegno.
E’ un test semplice e veloce, è il test di primo
livello fatto nel momento in cui ad esempio si
sospetta una demenza o un pseudo-demenza
(ovvero una depressione prevalentemente a
sintomi cognitivi).
PSICOTERAPIA
155

Si tratta di una terapia che si avvale di
strumenti psicologici.
Non è un supporto ma una terapia a tutti gli
effetti.
Molti studenti di psicologia e di psichiatria
disconoscono cosa sia la psicoterapia (ad
esempio il training autogeno è una tecnica di
psicoterapia).
Viene eseguita dallo psicoterapeuta che può
essere o uno psicologo o uno psichiatra, che,
essendo uno specialista in psichiatria, è
abilitato ad esercitare psicoterapia ma può
essere anche un medico non psichiatra che
fa una scuola di formazione di 4 anni come lo
psicologo che per diventare psicoterapeuta
deve fare una scuola di formazione di 4 anni, in
questo caso escludendo i farmaci, si tratta
di terapia psicologica. I farmaci sono di
appannaggio degli psichiatri.
Non tutti gli psicologi sono psicoterapeuti e
quindi in grado di esercitare psicoterapia.
Quando si pensa alla psicoterapia spesso si
pensa alla psicoanalisi, quindi al lettino, ai
sogni raccontati al terapeuta, ai conflitti
inconsci, ecc.. Questo è corretto, ma fa parte di
una branca della psicoterapia.
Il terapeuta tocca il paziente durante la
seduta, c’è contatto? Si è possibile, in base al
tipo di psicoterapia, utilizzando delle tecniche
psico-corporee come tecniche sulla
respirazione diaframmatica o sul
movimento, affinché nel pz si attivi una
condizione ben precisa. Esempio nel pz con
disturbo d’ansia, ci sono delle tecniche
basate sul respiro, portano il pz in una
condizione di respiro diaframmatico
profondo, si induce la vagotonia, attivazione
del parasimpatico e riduzione dello stato
d’ansia.
Se un pz viene in terapia e mentre gli si parla
continua ad avere un respiro ipertoracico,
molto alto, nonostante lo si tranquillizzi
mentalmente, allora continuano ad arrivare
al cervello del pz segnali di allarme.
La psicoterapia è un contenitore all’interno del
quale sono inseriti molteplici orientamenti
teorico-clinici.
Quando si consulta uno psicoterapeuta va
sempre chiesto quale orientamento fa.
Spesso succede che un pz va dallo
psicoterapeuta e pensa di fare psicoterapia
perché la considera come un’unica cosa.
La psicoterapia consiste in un lavoro
terapeutico che si avvale di strumenti di
tipo psicologico e che coinvolge anche il
paziente come protagonista-partecipatore.
Ogni psicoterapia discende da un modello
della vita mentale, deriva cioè da una teoria
della mente che si basa su una serie più o
meno numerosa di assunti, ipotesi e concetti,
che, in misura variabile, sono il frutto di
osservazioni cliniche e studi psicologici.
Si apre inevitabilmente alle dimensioni
dell’intersoggettività, dove due individui, da
posizioni diverse e da prospettive differenti,
tentano di trovare un modo comune di portare
avanti un progetto di conoscenza/terapia.
Lo psicologo è laureato in psicologia, è
abilitato alla professione in seguito al
superamento dell’esame di stato, e quindi può
fare diagnosi psicologica, interventi a scuola,
consulenze per il tribunale, ecc..
Lo psicoterapeuta è un laureato in psicologia
o in medicina, iscritto all’albo, che abbia
acquisito una specifica formazione teorica e
pratica quadriennale che può essere di varie
scuole.
Lo psichiatra è un laureato in medicina e
chirurgia, specializzato in psichiatria, può
prescrivere farmaci, può esercitare
psicoterapia (essendosi specializzato in
psichiatria, automaticamente può fare
psicoterapia, quindi essere psicoterapeuta)
APPROCCI PSICOTERAPEUTICI
- Psicodinamico
- Sistemico-relazionale
- Cognitivo-comportamentale
156
 - Mind-body terapie (terapie psico-
corporee)
Si tratta di macro-aree all’interno delle quali
abbiamo poi delle diversificazioni terapeutiche.
PSICOTERAPIE PSICODINAMICHE
- Psicanalisi
- Psicoterapia analitica
- Psicoterapia dinamica breve
- Psicoterapia di gruppo
PSICANALISI
La terapia psicoanalitica fa pensare a Freud,
un neurologo, che cercò di curare certi disturbi,
primo tra tutti l’isteria che non aveva adeguata
cura ai tempi. Egli scoprì che facendo parlare
le pazienti si accorse che vari sintomi
regredivano.
Da lì si rese conto che non tutto ciò che
diciamo e pensiamo fa parte della nostra
mente ma ci sono dei fenomeni che sono
inconsci, automatici, di cui non ci rendiamo
conto consapevolmente.
Differenziò l’Es, Io e SuperIo. Ci sono delle
parti di funzionamento (mentale) di cui noi non
ci rendiamo conto, sommersa, che va scoperta
ed elaborata attraverso un lavoro analitico. La
modalità di setting della terapia analitica
prevedeva che il terapeuta fosse dietro il pz,
che era sdraiato nel lettino e il pz parlava
per libera associazione e il terapeuta forniva
le sue considerazioni. Poi iniziò ad analizzare
anche i sogni, accorgendosi che vi è un
contenuto latente e un contenuto manifesto
dei sogni, che andava interpretato.
Quindi i conflitti non risolti, cioè i sentimenti
ed i desideri inaccettabili, subiscono la
manipolazione dei sistemi difensivi, messi
in opera dall’Io, per evitare il loro accesso
alla coscienza e con ciò il sentimento di colpa
e il timore della punizione del Super Io.
Il sintomo rappresenta il migliore
adattamento possibile dell’individuo nella
tensione incoercibile tra spinte
diametralmente opposte ed inconciliabili.
E’ una terapia in cui non c’è assolutamente
contatto tra terapeuta e pz.
E’ una terapia molto espressiva in cui il pz
parla tanto e il terapista interviene poco
rispetto a quello che il pz dice (anche se ci sono
settori più moderni della psicoterapia in cui il
terapeuta interviene maggiormente).
La diagnosi è sufficiente ma non necessaria per
inquadrare il caso. E’ importante capire il
sistema difensivo che utilizza il soggetto.
Ad esempio la psicoanalisi classica va bene
per soggetti che riescono facilmente a cogliere
le interpretazioni che il terapeuta dà quindi
con una cultura di un certo tipo.
L’obiettivo della psicoterapia psico-analitica è
quello di far sviluppare nel pz la capacità di
saper padroneggiare i conflitti, facendoglieli
sperimentare in condizioni più favorevoli
rispetto a quelle che hanno consentito il loro
instaurarsi.
Vi è lo sviluppo e l’elaborazione del
TRANSFERT : Freud si accorse che i pz
tendevano a trasferire schemi di
sentimenti, emozioni e pensieri nella figura
del terapeuta, quindi una modalità che era
tipica di altre cose. Ad esempio si indisponeva
con il terapeuta ma in verità era una modalità
tipica di un’altra relazione significativa. Ancora
si innamorava del terapeuta ma in realtà era un
traslare nella figura del terapeuta vissuti che
facevano parte di un’altra relazione.
Fa interventi simbolici, interventi di
interpretazione, chiarificazione, di costruzione
ed interventi di sostegno.
PSICOTERAPIA SISTEMICO-RELAZIONALE
È una terapia che spesso interviene nel
nucleo familiare. Spesso si lavora con la
famiglia.
I teorici di tale teoria si sono resi conto che
spesso il pz è il cosidetto “paziente
157
designato”, cioè il disturbo portato dal pz, in
realtà è un disturbo del sistema famiglia.
Il pz è colui che si fa carico delle tensioni di
tutto il sistema alterato della famiglia.
Quindi per regolare quel pz bisogna
intervenire sul sistema famiglia in vari
modi.
Non si tratta più di un soggetto malato da
curare o da espellere dalla parte sana della
famiglia ma bensì del capo espiatorio.
Uno dei parametri per valutare la
funzionalità di una famiglia sta nella
chiarezza dei confini: ci sono famiglie Si tratta di meccanismi patologici all’interno
funzionali in cui i confini sono ben chiari e di una famiglia.
delineati, non ci sono interferenze tra i
sottosistemi e allo stesso tempo è possibile lo Il processo terapeutico di snoda in questo caso
scambio (famiglie funzionali) o lavorando sul singolo soggetto ma sulle
dinamiche familiari o direttamente sull’intera
Poi ci sono famiglie in cui i confini sono famiglia.
molto confusi, figli adultizzati precocemente,
figli che si occupano dei genitori. I membri di
queste famiglie hanno una visione
scarsamente differenziata di sé rispetto agli
altri e alla famiglia nel suo insieme (famiglie
invischiate)
Infine vi sono famiglie in cui i confini sono
molto rigidi, dove i sottosistemi sono
eccessivamente separati tra di loro tanto che
la comunicazione è difficile sia a livello di
informazione che a livello di scambio emotivo
(famiglie disimpegnate)
In base al tipo di famiglia che si ha si
interviene in maniera diversa: nel caso di
In alcuni tipi di terapia sistemico-relazionale,
una famiglia invischiata o disimpegnata genera
nella stanza del terapeuta c’è uno specchio
un’alterazione di vario tipo nel soggetto.
monodirezionale, dove dietro c’è un altro
Altro elemento che definisce la struttura terapeuta che osserva le relazioni nella famiglia
familiare : per dare suggerimenti in base a ciò,
comportandosi da suggeritore esterno.
PSICOTERAPIA
COGNITIVO -COMPORTAMENTALE
È quella parte di psicoterapia che è studiata
più scientificamente, più vicina alla medicina.
E’ una forma di psicoterapia sottoposta a
molte ricerche di validazione.

158

Quindi cerca di sperimentare una modalità di
pensiero quanto più vicino alla realtà.
Ad esempio: succede che veniamo a fare l’esame di
psichiatria e nella strada che percorriamo per arrivare da
casa nostra in via La Loggia, si pesta una cacca di cane. Nel
momento in cui si pesta la cacca, scattano nella nostra
mente dei pensieri, detti “automatici”, molto veloci, di cui
non ci rendiamo conto immediatamente, non consapevoli,
che innescano uno stato emotivo. A secondo del tipo di
pensiero che scatta, lo stato emotivo che ne deriva sarà
diverso e questo porterà a un diverso tipo di
comportamento che pianifichiamo.
Se il pensiero che scatta è ad esempio: ho pestato la cacca,
adesso l’esame andrà male perché farò puzza e il professore
si indisporrà, tutti se ne accorgeranno e mi cacceranno.
Lo stato emotivo che ne deriva sarà fortemente ansioso, in
una situazione già di per sè ansiosa, dal momento che si sta
andando a sostenere un esame.
Allora tali pensieri molto veloci rafforzano ancora di più
l’ansia, ci fanno arrivare all’esame molto impauriti e nel
momento in cui arriva il prof all’esame e ci chiederà la
schizofrenia, il nostro livello in preda all’ansia renderà
difficile reperire il contenuto che abbiamo studiato e non
riusciremo a performare come avremmo potuto senza quel
livello d’ansia e quindi può capitare che il prof ci mandi e
noi penseremmo lo sapevo che mi avrebbe mandato.
Quindi tali pensieri veloci ci influenzano senza che noi ce ne
rendiamo conto.
Se, invece, i pensieri che insorgono, dopo aver pestato la
cacca, sono del tipo: che inutile persona che sono, come lo
devo mai superare l’esame che neanche riesco ad arrivare
in aula senza fare un disastro, a cosa lo faccio a fare tale
esame. Le emozioni saranno di tristezza (pensieri tipici di
un depresso). Tale persona arriverà all’esame con uno stato
di tristezza elevata e allora si approccerà al prof da
sconfitto e rassegnato, e l’esame sarà già influenzato.
Ancora, se penserà, dopo aver pestato la cacca, che i cani di
Palermo debbano morire tutti, susciterà una emozione di
rabbia e arriverà all’esame scontroso, si proporrà in
maniera oppositiva e questo andrà ad influenzare la sua
performance e l’esito dell’esame stesso.
Si tratta di pensieri disfunzionali, poiché non hanno
congruenza rispetto alla realtà. Sono frutto di schemi
disfunzionali che abbiamo sviluppato nell’arco della
nostra vita crescendo, sono diventati un pattern di
attivazione stabile da punto di vista neurale, tale
pattern viene a configurasi in uno schema cognitivo
che si esercita in determinate situazioni e momenti, con
varie persone, non solo quando pestiamo la cacca ma anche
con il partner ad esempio.
Se il partner mi dice no stasera non voglio andare a
mangiare la pizza, possiamo interpretare la cosa come:
certo sempre lei vuole decidere e avere ragione.
Quindi si va sempre su quello schema cognitivo che
influenza le nostre emozioni e il nostro comportamento.
Le terapie psico-comportamentali hanno
subito delle evoluzioni nel corso del tempo:
si passa dalle terapie di prima generazione
che erano prettamente comportamentali, ad
esempio i topini che dentro la gabbia
schiacciano la leva, questa è la Skinner box, in
cui Skinner indagava i meccanismi di rinforzo
di condizionamento operante.
Se mi comporto in un determinato modo ed
ottengo un rinforzo positivo, tenderò più
volte a ripetere tale comportamento; se,
invece, ricevo una punizione, tenderò a
ripetere quel comportamento sempre
meno.
Se parcheggio in seconda fila e non succede
nulla, se butto la carta a terra e non vengo
multato, tenderò a reiterare il comportamento,
e così via.
Poi nacquero le terapie di seconda
generazione, soprattutto quella di Beck e di
Ellis, terapie cognitivo-comportamentali e
razionali-emotive, sottoposte a giudizio
scientifico e hanno ottenuto livelli di efficacia
molto buoni per varie patologie.
Per poi arrivare alle terapie di terza
generazione, che sono terapie che intergrano
ad esempio tecniche di meditazione come la
Mindfullness, lo Yoga.
Diverse ricerche dimostrano la grande
efficacia della meditazione rispetto a vari
disturbi.
159
John Kabat-Zinn, medico americano, ha psico-fisiologia e neuro-fisiologia,
sviluppato delle tecniche di meditazione in neuroscienze, PNEI e dell’InfantResearch.
tanti pz, si faceva mandare tutti i pz di tutte le
patologie in maniera indiscriminata, con
patologie di vario genere dal dermatologico
all’oncologico, e su tali pz applicava la
meditazione e ha notato miglioramenti
significativi.
Le terapie di terza generazione si basano
molto anche sulla relazione con le proprie
esperienze interne. Sono sempre ben
orientate e strutturalizzate, quindi basate su
cambiamenti ben precisi, e si prestano molto
bene alla ricerca scientifica, ma volgono anche
verso l’aspetto della relazione, sono un po’
meno comportamentali ed un po’ più Il nostro SE’ (quello che noi siamo) è
cognitive. composto non solo da mente, ma anche da:
- Aspetti cognitivi: controllo, il
razionale, la consapevolezza,
immaginazione, fantasie, il simbolico,
struttura del tempo;
- Aspetti emotivi: aggressività, paura,
rabbia, gioia, tenerezza, ecc..
- Aspetti muscolari-posturali: posture,
forze, movimenti
- Aspetti fisiologici: respiro, ormonale,
tono di voce, neurovegetativo, tono
muscolare, sistema immunitario.

Tutte queste funzioni che compongono il

MIND-BODIES THERAPIES nostro Sé devono assumere una
Si tratta di terapie in cui c’è anche un configurazione ben precisa per dare origine
intervento diretto sul corpo del paziente, ad un comportamento ben preciso. Ad
dove il terapeuta esercita un contatto di un esempio: stiamo guidando di notte in una
certo tipo con il paziente. strada che non conosciamo e sta diluviando, in
automatico il nostro Sé, senza che ce ne
Tali tecniche includono approcci accorgiamo, deve andare su un funzionamento
comportamentali, psicologici, sociali, ben preciso. Quindi dal punto di vista emotivo:
espressivi e spirituali. la aggressività deve essere piccola, la paura
moderata, la rabbia e la gioia non ci servono, la
Le tecniche di rilassamento, l’immaginazione
serenità un po’ ci deve essere perché media
guidata, l’ipnosi, il bio-feedback, sono le
sulla paura; le posture saranno rigidi, i
terapie mente-corpo più popolari.
movimenti a scatti e piccoli; il tono muscolare
La psicoterapia funzionale o neo- teso, ipertonico; il neurovegetativo in stato di
funzionalismo (fa parte sempre delle mind- simpatico-tonia; il tono di voce: alto; il respiro
bodiestherapies, perché si lavora anche sarà alto, toracico, il diaframma sarà fermo; dal
attraverso il contatto). Nasce a Napoli, sulla punto di vista cognitivo le fantasie sono assenti,
base degli studi del funzionalismo della scuola perché concentrati molto su quel pericolo.
di Chicago, studi della psicologia de sé, studi di
160
Nel momento in cui arriviamo a casa, in
maniera automatica e veloce, tutto il nostro Sé
passa su un altro funzionamento. Le fantasie si
riaprono, i ricordi anche. Il controllo è
allentato, il respiro deve diventare
diaframmatico, il tono muscolare allentato, il
neurovegetativo avrà uno stato di vagotonia, i
movimenti diventano più mobili e il tono di
voce più modulato, le posture sono più
morbide, la paura scompare, ci può essere
gioia.
Questa è una condizione fisiologica. Tutto il Sé
deve funzionare in tal modo. Ma se una di
queste funzioni non assume la giusta
configurazione, è come se il caleidoscopio si
rompe e vediamo l’Empire State Building, lo
modifichiamo un po’ e invece di vedere solo la
Tour Eifell, vediamo questa con ancora un po’
di Empire. Quindi avremo una configurazione
disfunzionale.
Una persona con disturbo di panico in certe
circostanze non riesce ad andare su un
funzionamento sano.
Secondo il neofunzionalismo non potremmo
curare quella persona se non lavoriamo su
tutto il suo Sé, anche sul corpo della
persona.
Diverse sono le malattie cerebrali che di
cerebrale hanno ben poco. Si pensi a tutti
gli studi sul microbioma, a quanto è
importante quello che mangiamo, anche dal
punto di vista cerebrale.
L’attività fisica fa benissimo per i depressi,
perché solleva l’umore.
Il problema è portare una persona depressa a
fare sport. Se ci si riesce, via via si noterà tale
miglioramento, magari prima facendolo solo
camminare, quindi intervenendo a poco a poco.
In una persona depressa: i movimenti sono
rallentati, posture accasciate, viso e sguardo
poco mobili, vi è lamentosità e rancore,
tristezza pervasiva, fantasie negative, ossessive
e deliranti, soglie percettive basse e così via,
Il neofunzionalismo avrà grande utilità per
tutti i disturbi stress-correlati.
Quindi il bambino fin dalla nascita e anche
prima della nascita (lo sappiamo grazie a
studi pre-natali), è tutto completo, non ci
sarà qualcosa che prima non c’era e poi ci
sarà.
Ha tutto quello che gli serve per crescere. E’
chiaro che per crescere bene ha bisogni di
figure di riferimento adulte con le quali
vivere.
Già dalla nascita tutte le funzioni sono presenti
poi queste con la crescita si vanno
complessificando.
Un bambino piccolo, sano, ha una mobilità
enorme, il caleidoscopio funziona benissimo su
di lui.
Un neonato in braccio al genitore a cui cade a
terra un giocattolo, piange forte, in maniera
disperata e indica l’oggetto per averlo preso.
Tutto il suo Sé è arrabbiato, non è che dice per
favore me lo prenderesti. Non appena il
genitore gli restituisce il giocattolo il bambino
immediatamente diventa sereno, senza
secondarismi.
Diverse sono le persone adulte che hanno fatica
ad allentare il controllo: ad esempio si trovano
in un resort di lusso a Bora Bora, in spiaggia,
con davanti un mare cristallino e stanno al
computer a lavorare come se fossero al
Policlinico, quindi hanno difficoltà a lasciarsi
andare e rilassarsi. Nel bambino questo non
succede.
Il bambino è integrato fin dalla nascita; il
suo Sé è già completo, capace di
gratificazioni e frustrazioni, di
soddisfazioni, piacere e dispiacere.
161
Il bambino ha già la capacità di vivere tutte
le esperienze di base anche se quando è
piccolo permane più tempo in alcune di esse, in
particolari quelle più ricettive.
Secondo il neofunzionalismo noi viviamo
delle esperienze concrete di relazione che
sono necessarie e se noi le viviamo più
volte, queste diventeranno un bagaglio a cui
potremmo accedere ogni volta che ne
abbiamo bisogno, si potrà andare in quel
funzionamento ogni volta che ne abbiamo
bisogno.
Secondo il neofunzionalismo la nostra
crescita non dipende soltanto da papà e
mamma ma da tutte le figure di riferimento
adulte.
Ci sono state altre persone nonno, zia,
maestra, insegnante di pallavolo, un adulto
con cui abbiamo passato del tempo che ci
hanno dato la possibilità di attraversare un
funzionamento che nella nostra famiglia
magari non era contemplato.
Ci può essere un genitore che magari è un po’
ansioso nell’andare su un certo funzionamento:
ad esempio hai mangiato un pacco di cracker e
allora non puoi fare il bagno per le prossime 3
ore e mezza.
Questo genitore, nel suo eccesso di funzione di
controllo, può indurre timore nel figlio.
Ma se c’è lo zio meno ansioso che lo butta in
acqua dopo che ha mangiato la pasta al forno,
quella esperienza di base quel bambino la
attraverserà grazie allo zio.
Secondo il neofunzionalismo le esperienze
di base che dovrebbero essere attraversate
per crescere positivamente sono:
- Essere tenuto, contenuto, fermato
- Essere preso
- Essere guidato
- Essere protetto
Si pensi all’impatto delle tecnologie sul
neuro-sviluppo. Un bambino ha bisogno di
essere fermato talvolta. Hanno bisogno di avere
regole, che siano spiegate e non imposte.
- Essere visto, ascoltato, considerato
- Essere valorizzato
- Ha bisogno di lasciare
- Trovare la calma
- Esercitare il controllo e lasciare il
controllo
Gli attacchi di panico spesso sono dovuti ad un
ipercontrollo che crolla dovuto ad un periodo
in cui una persona ha ipercontrollato molto
- Ha bisogno di contatto, sensazioni,
percezioni
- Ha bisogni di amore, gioia, vitalità,
creatività
- Ha bisogno di forza
- Ha bisogno di aggressione, nel senso
di vivere l’aggressività giocosa come
la lotta con i cuscini
- Consistenza
- Affermazione
- Autoaffermazione
- Negatività
- Autonomia
Nella terapia neofunzionale si lavoro quindi
anche attraverso un contatto diretto con il
paziente, il lettino c’è, ma è diverso da
quello di Freud. Il pz ad esempio dovrà
lavorare sul respiro e non può essere una
lettiga, ma un letto vero e proprio,
confortevole.
Quindi andare da uno psicoterapeuta
significa andare da un professionista che ha
avuto quella determinata formazione, che
però può essere molto diversa da quella di un
altro, a seconda dell’orientamento teorico che
ha.
E’ importante capire la frequenza e la durata
delle sedute, se ci sarà un contatto o no, le
tecniche utilizzate.
162
 disturbo depressivo e quella di DB. Questo fatto
DISTURBO BIPOLARE rappresenta una novità rispetto alla
precedente edizione del DSM IV-TR(2013),
GENERALITÀ
nel quale vi era una categoria unica definita
Il DB rappresenta un disturbo psichiatrico “disturbi dell’umore depressivi e bipolari”.
molto frequente nel quale la comorbidita, sia
La separazione tra le due categorie attuata
intrapsichica sia intermedica, risulta essere più
nel DSM-5 permette di conferire una
rilevante e più significativa.
maggiore forza alla differenza
Dal punto di vista teorico-concettuale, esso psicopatologica, clinica, eziopatogenetica e
richiama una sorta di doppio terapeutica tra le depressioni normali che
funzionamento alterno della mente e dei rimangono tali se dovessero recidivare, e le
fenomeni psichici. In particolare, il termine depressioni che si alternano con le manie.
bipolarità si riferisce a due poli di
Spesso lo psichiatra ha difficoltà a capire se
funzionamento contrapposti, i quali fanno si
un paziente che sta curando sia depresso (la
che uno stesso soggetto sia tre persone
depressione unipolare si manifesta sia come
completamente diverse: la prima si ha quando
episodio isolato una volta nella vita,sia con
esso si trova in condizioni eutimiche (da
episodi ricorrenti) oppure si tratti in realtà di
“eu”=bene e “timos”=affettivita’) cioè in
un paziente bipolare.
condizioni di medio equilibrio della
regolazione affettiva(quindi,con un umore ne’ Di conseguenza la diagnosi non potrà essere
troppo alto, ne’ troppo basso); la seconda, chiara fino a quando il paziente non
quando il soggetto si trova in fase depressiva; presenterà uno stato maniacale-
la terza, infine, quando il soggetto si trova in ipomaniacale.
fase maniacale o ipomaniacale(quando vi e’
Pertanto, nel caso di un paziente bipolare
una esaltazione del tono dell’umore). A
ancora non definito dal punto di vista
seconda delle fasi, il soggetto ha diversi
diagnostico e che ha un esordio depressivo, si
rapporti con il mondo
dovrà fare una diagnosi di disturbo depressivo.
• quando è depresso,si veste in modo trascurato ed
è negligente nella cura di se’ Un elemento di sospetto che ci può fare capire
• quando è nella fase maniacale o che un paziente depresso sia in realtà un
ipomaniacaleinvece è brillante e molto bipolare è rappresentato dal numero degli
appariscente,a volte anche in maniera clamorosa episodi depressivi:
ed esibitiva.
piu’episodi depressivi il paziente presenta nel
Molti personaggi noti del passato appartenenti al mondo corso della vita, più è probabile che esso sia
letterario, artistico, politico, hanno sofferto di questo
disturbo. Tra questi si ricorda l’ex Presidente della
bipolare e che quindi, prima o poi, manifesterà
Repubblica Italiana Francesco Cossiga, che gestì la sua un episodio maniacale o ipomaniacale.
carica istituzionale in modalità diverse. In particolare, in
una fase maniacale molto spinta, si esprimeva in maniera
disinibita e senza freni riguardo a varie situazioni, e ciò gli
valse il soprannome di “picconatore”.

Il DB interferisce moltissimo con la vita

della persona, in quanto il soggetto non può
fare affidamento sulla stabilità e sulla
continuità dell’ esperienza, la quale è DEFINIZIONE DI MANIA
continuamente alterata ed interrotta a causa
CONDIZIONE DI ELEVAZIONE PATOLOGICA
delle fasi differenti dell’umore.
DEL TONO DELL’UMORE, CON UNA
E’ molto importante evidenziare che il DSM-5 ESTREMA ACCELERAZIONE DEL DECORSO
ha introdotto una dicotomia tra la diagnosi di IDEATIVO E CON UN AUMENTO
DELL’INIZIATIVA PSICHICA E MOTORIA
163
Nella mania si ha un eccessivo innalzamento
del tono dell’umore, al di sopra dei canoni di
allegria fisiologica, contentezza, gioiosità ecc.
È noto che il nostro umore cambi,anche nel
corso della stessa giornata. Nel maniacale e
nell’ipomaniacale tale cambiamento supera
dei limiti accettabili, comprensibili, motivabili
e giustificabili. Spesso nel maniacale non
esistono motivi comprensibili che possano
giustificare questo stato e quindi non
rappresenta una risposta alle condizioni
ambientali. Anzi, non è raro che un soggetto
bipolare vada in mania dopo un evento
negativo,una disavventura, un evento difficile o
di perdita, come ad esempio un lutto.
In genere, in condizioni normali, le reazioni di
perdita in seguito al lutto sono estremamente
varie, in relazione alla personalità del soggetto
che sta vivendo la situazione.
In tal senso, non è raro riscontrare delle
condizioni euforiche transitorie.
Questo fatto ha una spiegazione
psicodinamica: sul piano degli equilibri
interni della persona, secondo i modelli
psicodinamici, la mania sarebbe una forma
di negazione della perdita.
La negazione è un meccanismo di difesa
psicotico. La negazione onnipotente, messa al
servizio di un totale disconoscimento, porta a
manifestare la condizione opposta a quella
della depressione.
Nella condizione maniacale vengono
interessate, in maniera specifica, diverse
funzioni psichiche tra cui il pensiero. Vi è, una
estrema velocità nella produzione delle idee o
“tachipsichismo”.
Tuttavia, la velocità comporta una alterazione
dei nessi associativi, per cui le idee vengono
montate insieme erroneamente, in una
maniera non del tutto congrua o francamente
incongrua.
In condizioni normali, infatti, le idee vengono associate
secondo collegamenti di tipo logico-razionale, per cui, se
vogliamo essere capiti, dobbiamo parlare montando le idee
secondo collegamenti comprensibili sia a noi, sia a chi ci
ascolta. Quando vengono a mancare i nessi logico-razionali
,non si riesce a capire bene cosa intende dirci l’interlocutore
e ci arriva un pensiero confuso e saltellante.
In particolare, in psichiatria si usa dire che il
paziente “è un po’ scucito,” proprio perchè
mancano le cuciture tra le idee o perché queste
sono molto labili.
Nel maniacale i nessi sono molto labili e, a
volte, francamente patologici.
Essi avvengono per assonanza, cioe’una parola
che ha un suono ne richiama una successiva
con un suono analogo (es: tavolo, cavolo ecc.),
oppure per continuità e per contiguità (es:
tavolo, sedia, pavimento, parete, muro….).
Oltre ai disturbi della forma del pensiero
(tachipsichismo) e dei legami associativi, si
possono avere anche dei disturbi del
contenuto del pensiero, ossia, dei veri e propri
deliri, in particolare di onnipotenza,
digrandiosità…
Inoltre, un tono dell’umore così elevato, porta
anche un sentimento di espansione della
coscienza dell’IO:il soggetto sente il proprio IO
come grandioso ed ha la sensazione di poter
affrontare tutto.
Di conseguenza vi è una estrema
sopravvalutazione delle proprie capacità ed
una estrema sottovalutazione delle difficoltà.
Capovolgendo i termini, nel depresso succede
l’opposto, cioè vi e’ una estrema
sottovalutazione delle proprie capacità ed una
estrema sopravvalutazione delle difficoltà,
anche di quelle più banali, per cui, problemi
assolutamente innocui vengono trasformati in
difficoltà insormontabili.
Nel paziente maniacale vi è un assoluto
difetto di critica delle difficoltà, dei problemi
e delle proprie risorse. Questo rappresenta uno
dei principali elementi di rischio per il
paziente, in quanto esso si potrebbe trovare a
fare delle cose assolutamente pericolose,
ritenendo di poterle affrontare con estrema
disinvoltura, come lanciarsi da una altezza
elevata convinto di riuscirci (questo potrebbe
essere visto come un suicidio o come un
tentativo di suicidio; tuttavia, a differenza di
164
questi ultimi, non vi è alcuna volontà di depressione ecc… Non vi è un andamento
uccidersi, ma una sottovalutazione del rischio rigoroso.
affrontato).
Secondo alcuni psicopatologi, la mania
CASO CLINICO Si tratta di un disegnatore di modelli di rappresenterebbe “l’incendio” e la
scarpe che, durante una fase ipomaniacale, creò nell’arco di depressione “le ceneri”.
una notte, una quantità enorme di modelli. Non riuscendo
ad avere sonno, inoltre, cominciò ad assumere un pezzetto Se si riesce a fare comprendere al paziente
di compresse di benzodiazepine ad ogni quarto d’ora.
Tuttavia, non avendo preso sonno, decise di farsi una
questo concetto, sarà possibile scoraggiarlo dal
doccia, uscire di casa , mettersi in macchina e prendere desiderare di ritornare alla fase maniacale o
l’autostrada alla massima velocita’. Improvvisamente crollò ipomaniacale, poiché quest’ultima rappresenta
con un colpo di sonno e si schiantò contro il guardrail. il presagio di una ricaduta depressiva. La fase
Questo fatto sta a testimoniare la sottovalutazione del
maniacale o ipomaniacale è comunque un
rischio da parte del paziente.
segnale di alterazione. Inoltre, più il paziente
va incontro a ricadute maniacali o depressive,
più questo è un segnale di peggioramento del
Per quanto riguarda i disturbi del
disturbo. Ciò depone per una forma
contenuto del pensiero, oltre ai deliri di
difficilmente stabilizzabile. Lo psichiatra cerca
grandiosità e onnipotenza, si possono avere
in tutti i modi la stabilizzazione e di evitare le
anche deliri erotomanici (es:le attrici più
continue oscillazioni, con il conseguente rischio
belle del mondo sono tutte innamorate di me),
di discontinuità della trama esistenziale e
deliri genealogici (es:io derivo da un antico
dell’esperienza della vita, di cui il paziente non
lignaggio aristocratico), deliri inventari (es:io
ha più nessun controllo. Nella fase
ho trovato la cura per l’aids,per il cancro ecc…).
ipomaniacale, alcuni comportamenti
Inoltre possono essere presenti anche deliri
ricorrono con estrema frequenza. Uno di
persecutori dell’area paraniodea. Infine, non
questi è rappresentato dalla tendenza alle
di rado il maniacale è disforico, irritabile,
spese eccessive, del tutto incongrue ed al di
aggressivo e violento se contraddetto,e
sopra delle proprie possibilità economiche.
molto ostinato. Molto frequentemente accade
Non è raro che i problemi economici che si
che un paziente maniacale, per essere
sono venuti a creare nella fase maniacale,
ricoverato, debba essere sottoposto a TSO: il
possano rappresentare l’innesco di una
paziente non riconosce di trovarsi in una
successiva fase depressiva, soprattutto quando
condizione di bisogno, perché non è mai stato
il soggetto rientra in una condizione di
così bene nella sua vita. Una volta ritornato
equilibrio timico e si rende conto di avere
nella fase di equilibrio affettivo, il bipolare
sprecato una enorme quantità di denaro. Le
setta il proprio grado percettivo di benessere
spese eccessive sono, un aspetto importante,
con la fase maniacale, cioè ritiene di stare bene
poiché danneggiano il soggetto stesso, la sua
solo quando si trova in ipomania. Di
famiglia, il suo equilibrio e la sua serenità
conseguenza egli si sente depresso ed è come
futura.
se tendesse a tornare a quella fase di grande
vitalità. È quindi necessario fare capire al
paziente che, quando si trova in ipomania,
EPIDEMIOLOGIA .
quasi certamente andrà in depressione in
un momento successivo, per cui non deve Il DB costituisce un disturbo ad elevata
aspirare ad essere in ipomania perché, quando prevalenza. Esso rappresenta la principale
il suo umore supera un certo livello, quasi causa di disabilità e morte in individui di età
invariabilmente subirà uno switch in fase compresa tra i 10 ed i 24 anni. La morte e’
depressiva. Nel decorso processuale del dovuta a suicidio, se in fase depressiva grave, e
paziente bipolare, tuttavia, è possibile ad incidenti involontari per avere messo in atto
riscontrare tutte le combinazioni possibili: es. comportamenti rischiosi durante la fase
mania-depressione, depressione-depressione, maniacale.
depressione-mania-mania, depressione-mania-
165
E’opportuno distinguere tra DB1 e DB2.
Il DB1 è un disturbo in cui depressione
maggiore si alterna a mania.
Nel DB2 vi è una alternanza tra una
depressione piu’ lieve ed ipomania.
Apparentemente il DB2 sembrerebbe meno
grave rispetto al DB1. Tuttavia si è visto che il
DB2 ha una maggiore tendenza a correlarsi ad
altri disturbi psichici. Il disturbo bipolare è un
disturbo giovanile e tende a protrarsi nelle fasi
successive della vita. Non è raro, infatti,
osservare soggetti di 60-70 anni che
continuano ad avere alternanze di depressione
e mania. Metà del DB1 e del disturbo
sottosoglia si sviluppa prima dei 25 anni,
mentre il DB2 tende ad essere un po' più
tardivo. Il disturbo bipolare colpisce anche
l’eta’infantile.
Da qualche anno, i neuropsichiatri infantili
stanno prendendo consapevolezza che, disturbi
psichiatrici classici dell’adulto, riguardano
anche i bambini.
Vi è comunque una forte discrepanza tra la
diagnosi bipolare infantile in Europa e in USA
(rispettivamente 2% e 22%).Questo fatto
potrebbe essere attribuito sia a differenze
legate alla genetica e all’ambiente,sia alla
maggiore attenzione nella rilevazione dei
quadri clinici e delle diagnosi da parte degli
organi di competenza statunitensi.
Le età di esordio più precoci, in genere,
sono correlate ad una maggiore periodicità,
per cui più precoce è il disturbo, più grave
sarà la sua processualità, quindi si avrà una
maggiore frequenza di episodi maniacali e
depressivi. Il DB1 ha una prevalenza
leggermente più elevata negli uomini, mentre il
DB2 lo è di più nelle donne.
IL PAZIENTE CON DISTURBO BIPOLARE
Il 49% di pazienti con DB1 e DB2 ha avuto
recidive entro due anni dall’inizio del
trattamento.
La terapia è molto complessa. Il farmaco più
efficace, rappresentato dai sali di litio,
stabilizza queste forme in non più del 60-65%
dei casi. Ne deriva che, una una buona
percentuale dei pazienti rimane fuori dagli
effetti terapeutici del litio, che, tuttavia, rimane,
anche a distanza di 50 anni, il farmaco di
elezione nel trattamento del disturbo bipolare.
Il numero degli episodi dipende dalla durata
della malattia.La frequenza degli episodi è
variabilissima:
- essa puo’variare da 0.02 a 20.2
episodi per anno.
- certamente vi è una familiarità, non
semplice, non scontata.
Non raramente vi è una familiarità crociata per
psicosi schizofreniche.
Probabilmente, vi è un pool genetico in parte in
overlap tra disturbi schizofrenici e disturbi
bipolari, quindi una certa quota genetica
condivisa da entrambi i disturbi.
Tale caratteristica richiama una teoria della
psicopatologia classica che fa riferimento
alla”psicosiunica”, un modo inclusivo di
considerare i disturbi dell’umore, le psicosi
schizofreniche ecc…
PROBLEMATICHE NELLA DIAGNOSI DEL
PAZIENTE CON DB.
-Difficile distinzione della fase depressiva
con sintomi della depressione maggiore
unipolare.
La distinzione tra fase depressiva bipolare e
sintomi della depressione maggiore unipolare è
molto difficile.
Dinnanzi ad un paziente depresso per la prima
volta, non è possibile sapere se questo
diventera’ in seguito bipolare. È possibile fare
delle ipotesi, ma la certezza si ha solo quando il
soggetto andra’incontro ad una fase maniacale
(in questo momento lo psichiatra potrà fare
solo diagnosi di condizione depressiva). Invece
se l’esordio del disturbo è maniacale, è già
possibile fare diagnosi di DB (anche se
166
potrebbe trattarsi di mania sintomatica in una antipsicotico atipico entrato in commercio, il
psicosi schizofrenica; esistono casi di Lurasidone (LATUDA), sembra avere un buon
schizofrenia che esordiscono con una effetto nella stabilizzazione del paziente
apparente eccitazione ipomaniacale o maniacale.
maniacale, però poi il quadro si chiarirà).
Quando il litio (è sempre la prima scelta)
-Elevata prevalenza di condizioni di non funziona, è possibile utilizzare altri
comorbilità - Vi è una elevata prevalenza di farmaci classicamente usati anche come
condizioni di comorbidita’ anticonvulsivanti come il valproato di sodio,
che è immediatamente il farmaco di seconda
-Elevata eterogeneità e limitata disponibilità
scelta (DEPAKIN); in alternativa ho
di criteri diagnostici per gli stati misti - Gli
l’oxcarbazepina (TOLEP) oppure la
stati misti, nel tempo si sono dimostrati un
carbamazepina (TEGRETOL, usato spesso
aspetto molto importante. Essi sono condizioni
nelle nevralgie del trigemino).
psicopatologiche in cui coesistono sintomi della
serie depressiva e sintomi della serie Infine vi sono altri antiepilettici-stabilizzanti
maniacale. Sono condizioni impegnative, sia dell’umore di seconda o terza scelta (meno
per il paziente che le vive, sia per il clinico che efficaci dei precedenti), quali il
le deve trattare. topiramato(TOPAMAX) e la Lamotrigina.
Quest’ultima aumenta un po’ l’iniziativa nei
ESEMPIO DI STATI MISTI: una depressione con
pazienti depressi.
fuga delle idee, oppure uno stato maniacale con
idee depressive. Sono condizioni molto I Sali di litio presentano delle
particolari in cui il paziente è allo stesso modo controindicazioni assolute, tra cui:
depresso e maniacale, depresso ed eccitato. Vi cardiopatie, cardioaritmie, nefropatie.
sono poi pazienti che passano tra 2,3,4
Le tireopatie sono diventate una
condizioni diverse nell’arco della giornata:al
controindicazione relativa, nel senso che, se il
mattino sono depressi, a metà mattinata sono
paziente bipolare ha una tireopatia ma
ipomaniacali, al pomeriggio tornano ad essere
risponde bene al litio, questo continuerà la sua
depressi e la sera sono in fase di eccitazione. Si
terapia, ovviamente dietro attento
tratta di condizioni di enorme instabilità della
monitoraggio da parte dell’endocrinologo ed
regolazione timica.
effettuando gli opportuni controlli richiesti dal
caso (clearance della creatinina, ECG, FT3, FT4,
TSH,ecografia tiroidea). Allo scopo di facilitare
CONCETTO DI DUI (DURATION OF
la diagnosi in un paziente bipolare, è
UNTRAITMENT ILLNESS).
necessario modulare ed orientare
Si riferisce alla durata della malattia non correttamente l’approccio dello specialista alla
trattata. Il ritardo di un trattamento malattia. Negli ultimi decenni è aumentata la
appropriato per un paziente bipolare, sensibilità degli psichiatri al DB.
(classicamente effettuato con stabilizzatori
Un approccio diagnostico e terapeutico
dell’umore in monoterapia o in associazione
basato prevalentemente sugli episodi, (cioè
con antipsicotici atipici) è associato ad una
tratto la depressione con antidepressivi
peggiore prognosi.
quando è depresso,e la mania con sedativi
quando è maniacale), di tipo riduzionistico,
sintomatico, conduce alla risoluzione
GENERALITA’ SULLA TERAPIA DEL DB dell’episodio, ma non procura nessun
Da alcuni anni, gli antipsicotici atipici(cioè la miglioramento nel decorso e negli esiti
2°generazione di antipsicotici) sono sempre della malattia, anzi molti psichiatri
più spesso utilizzati in associazione agli sostengono che il decorso della malattia
stabilizzanti dell’umore. L’ultimo peggiori.

167
Vi è una minore durata dell’ episodio in
corso,ma la prognosi tende a peggiorare.
La pratica clinica impone allora un’attenta
valutazione delle caratteristiche di decorso,
secondo un approccio longitudinale.
È quindi necessario intervenire sulla
processualità. Approccio longitudinale
significa attenzionare caratteristiche quali
l’instabilità la ciclicità, e la sequenza(che
sono piuttosto variabili)e cercare di lavorare
per l’allungamento degli intervalli intercritici,
quindi, aumentare la fase in cui il paziente è
libero da sintomi. Se è possibile, eliminare gli
episodi,ma se non fosse possibile,gia’è un buon
risultato rendere le fasi intercritiche lunghe o
molto lunghe.
FATTORI PREDITTIVI DI DB NEL PZ
DEPRESSO
Alcuni elementi ci possono orientare nella
diagnosi dinnanzi ad un paziente depresso.
- Piu’episodi depressivi questo paziente
ha avuto, più aumenta la probabilità
che sia bipolare.
- La presenza di comportamento
suicidario è indicativa di bipolarità.
- Altro elemento è dato da un
temperamento ipertimico, ciclotimico
(cioè quando, in seguito alla raccolta
dei dati anamnestici, si riesce ad
individuare che il paziente
depresso,quando sta bene è ipertimico,
tendenzialmente allegro, iperattivo)
- Presenza di una storia familiare di
DB.
- Abuso di sostanze: l’abuso di alcol
nella depressione e quello della cocaina
nella mania.
Il paziente setta il proprio grado di benessere con la
fase “up”e quando il suo umore scende appena al di
sotto di tale fase, egli sente la forte necessità di
riportare l’umore al di sopra del livello normale,
attraverso la cocaina.
-Per quanto riguarda l’insorgenza
giovanile, piu’ precoce è il disturbo, più
è possibile che vi sia bipolarità.
- Il disturbo riguarda
maggiormente il sesso maschile.
- La presenza di disturbo maniacale
già porta con se’ la diagnosi di DB.
-La polarità dell’episodio di esordio
predice la predominanza della
polarità dei successivi episodi. Se il
paziente non arriva all’osservazione al
primo episodio, è importante definire
la polarità di quest’ultimo, attraverso
una accurata raccolta dei dati
anamnestici.Tuttavia questo non è
sempre possibile,in quanto il paziente
spesso lo ha dimenticato, o fa finta di
averlo dimenticato, oppure lo ha
interpretato come una situazione
normale.
- L’esordio maniacale si osserva nel
50% dei pazienti.
- Il 62% presenta un decorso
prevalentemente maniacale.
- Solo il 25% è prevalentemente
depressivo.
- Il decorso con prevalenza di fasi
espansive tende ad avere una
prognosi migliore in termini di
funzionamento (cioè se all’inizio della
malattia prevalgono le fasi maniacali,
questo è un segno prognosticamente
migliore).
L’esordio depressivo si associa piu’ spesso a
cicli rapidi, cioè a variazioni molto frequenti
del viraggio tra depressione e mania e a
tentativi autolesivi.
Ciclicità significa alternanza di episodi di
depressione, esaltazione del tono dell’umore
e di intervalli liberi. Un ciclo è costituito da:
intervallo libero-depressione-mania.
Periodicità è il tempo che intercorre tra
l’inizio di una fase e quello della fase
successiva,incluso l’intervallo tra due fasi.
L’instabilità è la condizione di umore
oscillante, senza arrivare a episodi che, per
168
lunghezza o intensità, facciano pensare ad una
vera ciclicità; la presenza di persistenza di
sintomi residui, ad esempio dopo trattamento.
DECORSO DEL DB
La durata e la gravita’ degli episodi sono molto
variabili.
Sono possibili tutte le combinazioni e non vi è
una regola precisa (in più durante il corso della
patologia è possibile che vari la combinazione
delle fasi).
L’instabilità dipende dalla tempistica degli
episodi, dalla polarità maniacale o depressiva,
dalle varianti sintomatologiche, dalla durata
degli episodi.
ESEMPIO DI COMORBIDITÀ
Questo è un paziente che presenta non solo
problematiche psichiatriche stratificate, ma che
spesso diventa di gestione comune con il
collega internista o endocrinologo.
Problematiche mediche quali sindrome
metabolica, obesità addominale, ipertensione
arteriosa, ipertrigliceridemia, bassi livelli di
HDL e iperglicemia sono riscontrabili
frequentemente in pazienti bipolari con una
certa storia di malattia. Si tratta soprattutto di
soggetti di 40-50-60 anni. Ciò è dovuto sia alla
malattia in sé, sia agli effetti iatrogeni dei
farmaci assunti.
Sappiamo come la maggior parte degli
psicofarmaci,dopo circa 10-20-30 anni,tenda a
modificare il metabolismo, ma questo non
rappresenta una buona ragione per non
assumerli. Una delle comorbidità più
importanti è quella con i disturbi d’ansia. Il
93% dei soggetti con DB soffre anche di
disturbi d’ansia.
Ci riferiamo comunque ad una dizione
piu’allargata di d.d’ansia, includendo anche il
disturbo post traumatico da stress e quello
ossessivo-compulsivo; quindi i d.d’ansia come
erano considerati 5 anni faprima del DSM5.
Anche nel caso di comorbidità con malattie
cardiovascolari, molti clinici (psichiatrici ed internisti)
sostengono che il bipolare non vada incontro alle
problematiche cardiovascolari con frequenza maggiore
rispetto ad altri pazienti semplicemente per effetto a lungo
termine degli psicofarmaci assunti, ma sembra che la
bipolarita’ correli in se’,probabilmente a causa di pattern
genetici che attivano altri fattori,oltre a quelli della
disregolazione dell’umore.
IL DB è associato all’abuso di sostanze, al
gioco d’azzardo patologico(anche se non
frequentemente), disturbi alimentari,
disturbi d’ansia. Questi ultimi costituiscono la
comorbidità più importante e precedono la
comparsa di bipolarità o accelerano l’esordio
del DB.
Altra associazione interessante è quella con
l’ADHD dell’adulto, ossia il disturbo da deficit
dell’attenzione con iperattivita’. L’ADHD non
riguarda soltanto i bambini in eta’scolare,ma
continua anche dopo la maggiore età,
modificandosi: L’adulto con ADHD avverte tutta la
negativià di avere un funzionamento mentale che gli
impedisce di essere efficace,produttivo ed adeguato dal
punto di vista cognitivo,con gravi ripercussioni sul
lavoro.Il soggetto vive molto male,in una condizione di
disistima. Se individuata l’ADHD puo’ essere trattata in
maniera efficace(il principale centro di riferimento per
l’ADHD dell’adulto in Sicilia è al Policlinico di Palermo).
I disturbi di panico possono intensificare la
gravità del quadro clinico complessivo, con
maggiore frequenza di sintomi psicotici.
Quando il DB è associato al d.dipanico,vi è una maggior
probabilita’che si manifestino piu’ intensamente sintomi
psicotici,aumento del rischio di suicidio,rapidaciclicita’,stati
misti,e una minore risposta alle terapie con Sali di litio.Oggi
è disponibile una forma di litio un po’piu’ a lento rilascio,il
litio solfato (RESILIENT) che puo’ assunto in un’unica
somministrazione la sera o al massimo in due
somministrazioni.
I pazienti bipolari che hanno comorbidità
con disturbi d’ansia hanno una probabilità
maggiore di tentativi suicidari o di
ideazione suicidaria (l’ansia può precedere o
accelerare il quadro clinico)
L’abuso di sostanze causa un incremento
dei viraggi affettivi, prolungamento delle
fasi intervallari, maggiore prevalenza di
disturbi fisici,tentativi di suicidio e peggiore
aderenza ai trattamenti.
169
E’importante far comprendere al bipolare la necessità di
dare alla sua vita il maggior grado di regolarità sia di tipo
biologico (es andare a dormire ad orari regolari) sia nello
stile di vita(non assumendo sostanze d’abuso ).
È la bipolarità che espone maggiormente
all’uso di sostanze o è l’uso di sostanze chef
acilita la comparsa di bipolarità?
Probabilmente sono vere entrambe le
affermazioni. Nel caso di uso di sostanze di
abuso, la risposta al trattamento con i Sali di
litio tende a ridursi, sia perchè il soggetto
utilizza i farmaci in modo irregolare, sia perché
l’abuso di sostanze si associa a stati misti, nei
confronti dei quali il litio è meno efficace.
Soggetti con DB presentano una più elevata
percentuale lifetime di disturbo da uso di
alcol e da uso di sostanze,rispetto a tutti gli
altri disturbi psichiatrici.Inoltre le
percentuali di disturbo da uso di alcole di
sostanze,sonopiu’elevate di quelle rilevate
nella popolazione generale.
Il DB1 comporta un rischio piu’ elevato di
comorbidita con qualsiasi disturbo da uso
di sostanze rispetto a DB2.
Soggetti affetti da mania hanno una
probabilità 6 volte maggiore di comorbidità
con disturbo da uso di sostanze, rispetto
alla popolazione generale.
Soggetti affetti da mania hanno una
probabilità 8 volte maggiore di avere
sofferto di una dipendenza da sostanze
negli ultimi 12 mesi ed 8.4 volte maggiore
di avere una dipendenza da sostanze
lifetime, rispetto alla popolazione generale.
Inoltre pazienti M e F con una diagnosi
lifetime di dipendenza da alcol, hanno una
aumentata probabilità di ricevere una
diagnosi lifetime di mania.
Ciò significa che quando noi trattiamo un paziente alcolista
o con un disturbo da uso di sostanze, dobbiamo sempre
chiederci se per caso questo paziente possa essere un
bipolare non diagnosticato, o se per caso non si tratti di un
paziente borderline non diagnosticato (anche il disturbo
borderline,infatti predispone ad una vulnerabilità
significativa nei confronti delle dipendenze da sostanze).
Alte percentuali di disturbo da uso di
sostanze sono state riscontrate sia in
pazienti bipolari ambulatoriali, sia in
regime di ricovero. Una ampia metanalisi
riporta percentuali lifetime di abuso o di
dipendenza da droga dal 14 al 65%, in
confronto alle percentuali tra 6 e 12% della
popolazione generale.
Circa il 60% dei pazienti ospedalizzati per
episodi maniacali o misti del DB presentano
lifetime un disturbo da uso di sostanze.
DUI BEHAVIOUR = acronimo che sta per
“driver under influence of alcol”, in italiano
“guida in stato di ebrezza”. La guida sotto
l’effetto dell’alcol rappresenta un grave
problema per la salute pubblica a livello
mondiale.
L’NIHTSE(ente nazionale americano per la
sicurezza stradale )riporta che l’alcol è
implicato nel 41% degli incidenti fatali
negli USA.
Le percentuali di prevalenza del disturboda uso
di sostanze e di comorbidita’psichiatrica negli
stati di ebrezza alcolica,risultano molto piu’
elevate che nella popolazione generale.
E’ stata evidenziata una elevata percentuale
di comorbidita’con DB nella guida in stato
di ebrezza negli “offenders” ovvero quelli
che provocano incidenti stradali mortali,
recidivi, affetti da disturbo da uso di
sostanze. Un soggetto bipolare che guidi sotto
ebrezza alcolica e che causa un incidente
mortale, ha una elevata probabilità di rifarlo
nel futuro.
I soggetti giovani bipolari e alcolisti sono
delle vere e proprie “mine vaganti”quado
guidano autoveicoli. Questo soprattutto
perché in fase ipomaniacale sono ipocritici,
si sentono onnipotenti, hanno una estrema
fiducia in se e nelle proprie capacità e quindi
tendono ad essere recidivi.
Alcolismo, bipolarità, ed età giovanile
rappresentano elevati fattori di rischio per
incidenti mortali alla guida, e tendono ad
essere reiterati nel tempo.
Offenders recidivi evidenziano che disturbi
bipolari associati con tassi di prevalenza
lifetime significativamente piu’ alti per
170
disturbo da uso di alcol e droga e per altri
disturbi psichiatrici come il disturbo post
traumatico da stress.
Un quarto dei pazienti bipolari non aveva
mai ricevuto un trattamento psichiatrico.S
olo la meta’ aveva avuto un trattamento per
la maniache consideravano efficace.
Una percentuale ancora piu’ bassa aveva Le sostanze di abuso da un lato hanno effetti
ricevuto una qualsiasi forma di trattamento anestetici, contrastano il dolore mentale,
psichiatrico negli ultimi 12 mesi.Quindi,una l’angoscia a cui si riferisce Galimberti, e
buona percentuale di questi incidenti gravi o dall’altro sono edonizzanti, cioè danno delle
mortali messi in atto da bipolari sensazioni molto piacevoli e desiderabili da
alcolisti,soprattuttogiovani,inrealta’non era parte del consumatore.
trattata adeguatamente.
Philiph. K. Dick (scrittore di fantascienza del
La maggior parte per loro scelta e per loro secolo scorso appartenente alla corrente
determinazione. letteraria post moderno) era egli stesso
tossicodipendente; lo divenne
inconsapevolmente perchè da bambino soffriva
di una forma di asma bronchiale che negli anni
’50 era curata con derivati anfetaminici.
TOSSICODIPENDENZE Sviluppò quindi una predisposizione all’abuso
di sostanze che all’età di 40-50 anni gli procurò
Il consumo di droghe è ampiamente diffuso e la comparsa di sintomi psicotici, che egli mise a
probabilmente lo sarà ancora di più negli anni disposizione della sua arte letteraria.
a venire. In basso una citazione tratta dal film
Esso rappresenta un rilevante problema sociale: “Trainspotting”
ci troviamo dinnanzi ad un mercato che non conosce limiti
che offre una quantità enorme di sostanze naturali e
sintetiche. Grazie al contributo offerto dalle nuove
tecnologie, oggi è diventato più facile produrre,
promuovere, pubblicizzare e vendere vari tipi di sostanze.
La rete ha completamente stravolto il mercato delle
sostanze di abuso. Quando una nuova sostanza viene
immessa in siti opportuni, soprattutto del “dark web”, essa
per alcuni mesi non è ancora proibita in quanto è ancora
sconosciuta alle strutture preposte al controllo del traffico
degli stupefacenti, per cui gode della impunibilita’ sia
chi la produce sia chi ne fa uso. Lo studio di queste
sostanze ci aiuta a comprendere molti meccanismi del
funzionamento cerebrale.

La comorbidità che è già molto rilevante, lo

diventerà ancora di più. Qualche citazione
interessante e utile per capire il fenomeno.
“L’uomo prende un po’ di droga, la droga
chiama altra droga, infine la droga prende
l’uomo”.
Nelle condizioni di tossicodipendenza succede
esattamente questo.
Gunter Amendt diceva:
“NON C’E’ FUTURO SENZA DROGA”, per
indicare il quasi bisogno della droga in un
mondo governato dalle tecnologie; lo scrittore
non aveva considerato che non solo le droghe
diventano indispensabili in un mondo
ultratecnologico, ma che l’ultra-tecnologia
può diventare droga essa stessa.
171

Dal “piccolo principe”:
Questo dimostra come le sostanze di abuso
creino una dinamica circolare, cioè
producano effetti che ne garantiscono la
perpetuazione nella dinamica mentale e
neurobiologica del soggetto.
Tra tutte le patologie psichiatriche, le
dipendenze patologiche sono tra quelle che
implicano in misura maggiore conseguenze
estreme, complesse, esasperate nella vita
sociale, familiare, relazionale, affettiva
lavorativa economica.
Oggi come dipendenze patologiche
intendiamo sia le dipendenze da sostanze,
sia le dipendenze da oggetti, da esperienze,
da comportamenti, ecc.
ADDICTION = stato nel quale un organismo
è coinvolto in un comportamento
compulsivo.
Il comportamento è suscettibile di rinforzo
gratificante o piacevole, e questa condizione
comporta anchela perdita del controllo nel
limitare l’assunzione della sostanza o la
reiterazione del comportamento. In questa
definizione mancano la tolleranza e
l’astinenza, che invece fanno parte più della
dipendenza vera e propria.
Secondo George Koob (uno dei massimi
studiosi dei fenomeni di dipendenza),
l’addiction va considerata come un disturbo
cronicamente esposto a ricadute. Oggi si
ritiene in ambito medico-psichiatricoche
quando un soggetto diventa dipendente(da
alcol,da gioco d’azzardo,da cocaina ecc…) ha
sviluppato una malattia cronica. Ciò vuol
dire che anche se il soggetto è disintossicato da
2-3-4 anni,è sempre passibile di ricaduta.
Quindi è un disturbo cronicamente esposto a
ricadute, caratterizzato dalla compulsione a
cercare di assumere la droga e dalla perdita del
controllo nel limitare l’assunzione, dettata
dall’emergenza di uno stato emozionale
negativo con disforia, ansietà, irritabilità,
quando l’accesso alla sostanza è impedito.
Excursus sui “natural rewards” dell’uomo:
Il “nurturing” non è altro che il bisogno di
essere accuditi, intrinseco alla natura umana.
VEDIAMO LA DEFINIZIONE DI
TOSSICODIPENDENZA DELL’ OMS
Stato d’intossicazione periodica o cronica,
causata dall’assunzione prolungata di una
sostanza, caratterizzata da:
• Coazione a continuarne l’uso
• Bisogno di aumentare la dose per avere
lo stesso effetto
• Comparsa di difficoltà o impossibilità a
smettere
• Comparsa di disturbi collegati all’uso
della droga.
L’ultimo punto rende perfettamente la gravità
di situazioni simili, infatti il
tossicodipendente è incapace di smettere
nonostante la condizione stessa di
dipendenza arrechi numerosi danni.
172
 CANNABIS l'eroina, parte blu del cerchio in alto), che
ammonta a circa il 20% insieme a coloro
consumano cocaina (25%).
La questione fondamentale, quando di parla di
cannabis, è la sottovalutazione degli effetti Interessante è anche il numero di soggetti che
della sostanza, che riguarda vari fattori della incorrono in complicanze legali (61145) tra cui
società e dell'opinione pubblica. il 55% ha avuto problemi legali correlati all'uso
È la sostanza d'abuso più diffusa in tutta o al possesso di sostanze stupefacenti, mentre
Europa (circa 80 milioni di consumatori), con il 45% per lo spaccio.
un'elevata prevalenza di consumo in
adolescenti e giovani adulti; una buona parte di
questi ad un certo punto smette, altri
continuano in maniera fedele e quindi oggi
abbiamo consumatori di cannabis a 50 - 60
anni o anche più, che sono dei casi interessanti
per studiare gli effetti a lungo termine di
questa sostanza.

La prima adolescenza è un'epoca di grandi

trasformazioni a livello del SNC, ma è anche
una transizione psicologica e sociale
particolarmente impegnativa.

Ci sono degli effetti sul cervello definiti con dati

accertati e consolidati, anche se estremamente
sottovalutati e misconosciuti e talvolta anche
sfacciatamente negati.
Questa è un'indagine fatta sui dati italiani su un
campione di 31661 studenti di età compresa
tra 15 e 19 anni: la cannabis è la sostanza più
diffusa con una prevalenza che si attesta su
valori superiori al 20% considerando il
consumo negli ultimi 12 mesi.

La torta ci dà un'idea evidente di come la

Questa è una tabella riassuntiva che ci dice
come in Europa la maggiore fetta dei
consumatori è tra 15 - 34 anni con
prevalenza dei maschi sulle femmine; la
cannabis è più utilizzata rispetto alla cocaina
(1,8%) e alla MDMA (1%) e all'anfetamina
(0.6%).
cannabis superi tutte le altre sostanze: cocaina
e crack hanno una fetta molto limitata in questa
fascia d'età, ma il 21% del campione è poli-
consumatore, dato abbastanza allarmante dal
punto di vista medico - psichiatrico. Consumi di
almeno una sostanza illegale nell'ultimo anno:
il 25,9% della popolazione studentesca (dati
del 2016) con il 25,8% di consumatori di
cannabis, la quasi totalità. Di questa fetta alcuni
fanno abuso anche di altre cose per esempio le
spice, NPS (nuove sostanze psicoattive),
cocaina e eroina/oppiacei.
Se calcoliamo la percentuale sulla popolazione
generale i dati sono più ridotti (10,3%)

In questa tabella il dato più interessante può

riguardare l'ingresso in percorsi di
trattamento (molto più importante per
173

I dati provenienti dai SERT siciliani sono
abbastanza sovrapponibili a quelli nazionali e
confermano la maggiore precocità nell'età di
inizio del consumo: principalmente alcol e
cannabis, ma anche altre sostanze, oggi
vengono consumate ad un'età inferiore rispetto
a prima. Chiaramente l'effetto di una sostanza
su un cervello immaturo è molto più potente.
Questa continua "precocizzazione dei consumi"
fa parte di una problematica che oggi
l'adolescenza ha, cioè di bruciare le tappe e di
fare le cose più rapidamente rispetto al
passato.
C'è una sorta di "adultizzazione degli
adolescenti" ma anche una sorta di
"adolescentizzazione degli adulti", è come se
oggi nessuno riuscisse a stare nella fascia d'età
che gli appartiene.
Queste slides ci fanno capire come non ci sia,
tra i vari paesi d'Europa e del mondo, un unico
intendimento riguardo a come affrontare dal
punto di vista giuridico il problema della
cannabis.
Nella prima vedete come le conseguenze penali
sono molto variabili: in blu si nota che in alcuni
paesi, come Francia, Inghilterra, Germania e
Paesi Scandinavi, il minimo possesso di
sostanza comporta conseguenze penali.
In Italia e in Spagna non ci sono invece
conseguenze per ogni minimo possesso (in
rosso), è il caso del soggetto che viene trovato
con una quantità di sostanza per uso personale.
L'Olanda è diventata un paese molto restrittivo
perchè hanno capito prima di noi che la
cannabis in commercio oggi ha una
concentrazione di principio attivo almeno 10
volte superiore a 40 anni fa.
Nella seconda slide si nota come il consumo di
cannabis in Uruguay e Bangladesh sia
totalmente legale mentre è illegale nei paesi in
arancione. In alcuni paesi degli USA è prossima
alla legalizzazione.
Queste differenze sottolineano come al mondo
ci sia ancora tanta confusione su come bisogna
comportarsi con le sostanze d'abuso.
174
CANNABIS RICREAZIONALE E MEDICINALE
La Cannabis ricreazionale e quella medicinale
sono due sostanze diverse perchè hanno un
diverso profilo cannabinoide.
Quella ricreazionale è "ottimizzata" in THC, il
suo costituente psicotropo.
La cannabis medicinale contiene miscele di
cannabinoidi, che modificano l'azione del THC,
attenuandone gli effetti psicotropi e
ampliandone il campo di azione biologica.
Quindi il tentativo di dimostrare che la
cannabis sia una droga senza effetti negativi,
perchè si può usare anche come medicinale,
non ha assolutamente valore.
Per due ragioni: innanzitutto, proprio perchè la
cannabis è anche un farmaco deve essere
utilizzata con prudenza per i possibili effetti
collaterali che un farmaco in generale può
avere; la seconda motivazione è proprio la
differenza tra la cannabis terapeutica e quella
ricreazionale.
La cannabis terapeutica ha una quantità di
cannabidiolo superiore al THC. Il
cannabidiolo modera e diminuisce gli effetti
negativi del THC - quest'ultimo aumenta la
dopamina, quindi ricordate gli effetti della
dopamina sul SNC.
Tutto ciò rende questa sostanza sicuramente
interessante dal punto di vista terapeutico, in
alcune sindromi dolorose e come
miorilassante.
PERCHÈ SI FUMA
Ciò che contraddistingue l'assunzione tra i
giovani consumatori è:
1. modalità: occasionale e Dal 2009, il Sistema Nazionale di Allerta
intermittente; ci sono consumatori
che ne abusano anche nelle fasi
successive della vita.
2. scopo: ricreativo e performante,
ludico e socializzante, trasgressivo e
ottundente
L'esigenza di modificare il proprio stato di
coscienza non è una cosa facilmente
comprensibile, probabilmente attiene a dei
bisogni profondi della persona.
Questa scala è stata compilata da un gruppo di
esperti di sostanze d'abuso che hanno valutato
l'impatto di ciascuna sostanza sulla persona (in
nero) e sugli altri (in giallo), quindi su quanto
incida nel determinare delle azioni criminali o
effetti socio-economici ai danni di terzi.
L'alcol ha gli effetti più negativi: a fronte di un
non elevatissimo danno al consumatore, può
determinare elevati potenziali danni a terzi.
Nel caso dell'eroina i danni a carico della
persona diventano superiori rispetto al danno
a terzi; stessa cosa per il crack; la
metanfetamina è quella che dà il massimo
danno alla persona con un minimo danno agli
altri.
La cannabis sembrerebbe dare un danno a terzi
maggiore di Metadone e Khat.
Excursus su come nei disturbi di personalità sia
più probabile che in stati di ubriachezza
patologica si abbiano stati di aggressività.
Smart Drugs
Precoce monitora la comparsa di nuovi
stupefacenti, naturali o sintetici,
soprannominati Smart Drugs, spesso non
ancora soggetti al Diritto Internazionale, e
muniti di etichette ingannevoli, come "sostanze
chimiche destinate alla ricerca" o "fertilizzanti".
Spice Drugs
Anche le spicedrugs, commercializzate come
deodoranti per ambienti, fanno parte di questa
categoria di droghe (smartdrugs).
I nomi con cui le spicedrugs vengono
commercializzate nel mondo sono fantasiosi e
175
suggestivi, stimolano l'immaginazione e
abbassano le difese cognitive del consumatore.

Qui vedete gli analoghi sintetici del THC, che

esercitano un'azione agonista sui recettori CB1
da 3 a 28 volte superiore a quella del THC che
si trova nella cannabis naturale.
Il mercato delle sostanze d'abuso si sta
allargando e confondendo perchè non è facile
sapere ciò che è tossico, legale o illegale.
Questa condizione psichiatrica, alla quale
possono andare incontro, si chiama
"Spiceophrenia"

Qui vedete come l'uso della codeina, che si

trova in alcuni sciroppi, mescolata con alcune
bevande gassose come la Sprite, dà luogo a
questo "Purple Drank" che ha un certo effetto
stupefacente per via dell'oppiaceo. Il
Makatussin è uno sciroppo per la tosse che in
Svizzera era di prescrizione libera: i ragazzi, dal
confine dell'Italia, andavano nelle farmacie
svizzere per procurarselo.
Tra l'altro la codeina ha una sua sottocultura
che riguarda molto il mondo della musica e del
rap e sono stati riportati diversi casi di suicidio
in questa classe di popolazione.

CANNABIS: BOTANICA E BIOCHIMICA

Il THC svolge la propria azione legandosi ai
recettori cannabinoidi:
CB1: si trova sulle cellule dell'apparato
riproduttivo, del sistema endocrino e
del microcircolo e soprattutto sui
neuroni con localizzazione pre-
sinaptica. Quindi, quando fumiamo la
cannabis, il THC finisce anche nelle
cellule riproduttive.
CB2: sulle cellule del sistema
immunitario.

Mentre il THC è un agonista parziale del

recettore CB1, i cannabinoidi sintetici sono
agonisti totali e hanno degli effetti molto più
potenti.

I consumatori delle spicedrugs hanno una

probabilità 30 volte maggiore di finire in
un'area d'emergenza per trattamenti in
acuto rispetto a quelli che consumano
cannabis naturale.
176

Questa è la concentrazione dei CB1 a livello
pre-sinaptico nelle aree cerebrali in cui
sono preponderanti, vedete la Corteccia
cerebrale, gangli basali, cervelletto,
ipotalamo, ippocampo, midollo spinale e
tronco cerebrale.
Queste sono proprio le zone maggiormente
implicate negli studi sulla fisiopatologia della
schizofrenia.
Esiste un'associazione tra uso di cannabis e
aumentato rischio di sviluppare un disturbo
psicotico.
Su questa cosa sono stati condotti diversi studi,
ad opera dei più importanti psichiatri europei
come Jim van Os, Murray...Questo rapporto non
è però lineare.
Si parla di "aumentato rischio" - e non di
assoluta conseguenza - che può essere
spiegato ricordando le funzioni del THC:
1. Aumento dell'attività della tirosina
idrossilasi e quindi della sintesi della
dopamina.
2. Aumento del rilascio di dopamina
nel nucleo accumbens e nell'area
ventrale tegmentale, come tutte le
sostanze d'abuso.
3. Riduzione dell'effetto inibitorio di
tipo GABAergico
4. Aumento della dopamina nella
corteccia prefrontale
Altri studi ci dicono che vi è un'alta prevalenza
di uso di sostanze, in particolare cannabis e
alcol, tra gli individui al primo episodio
psicotico.
Questi dati devono essere decodificati: il
rapporto di causa - effetto può essere in un
senso o nell'altro, cioè il fatto di essere soggetti
ad un primo episodio psicotico, che
evidentemente ha delle premesse
comportamentali, affettive e cognitive nel
funzionamento mentale della persona,
potrebbe determinare una maggiore
propensione nell'uso di cannabis e alcol.
Soggetti sani (non psicotici e che non lo
diventeranno mai) a cui viene somministrato
THC per via endovenosa (volontari sani),
sviluppano esperienze simil-psicotiche
transitorie più facilmente rispetto a soggetti
che non si prestano a questo esperimento.
Invece, nei pz già schizofrenici il THC peggiora i
sintomi psicotici.
Dagli studi di Andreassan, Zammit e Verdoux: "l'esposizione
alla cannabis aumenta il rischio di psicosi con meccanismo
dose - risposta."
Dallo studio di Arsenault: "L'aumento del rischio di
sviluppare un disturbo psicotico è maggiore per chi inizia a
fare uso di cannabis più precocemente".
Questo autore, in Nuova Zelanda, ha seguito dei ragazzi
dalla nascita fino ai 21 anni, monitorandoli nel tempo in
base al rendimento scolastico e in base alla possibile
manifestazione dei sintomi psicotici nella fase tardo -
adolescenziale.
Dato che la cannabis è una sostanza psicoattiva che va a
modificare la dinamica dopaminergica in molte aree
cerebrali, ci aspettiamo un effetto più ampio e profondo in
un cervello di un ragazzino rispetto a quello di un adulto.
La cannabis è associata a una peggiore prognosi del
disturbo schizofrenico e, se un consumatore continua ad
utilizzare la sostanza, l'andamento dei disturbi peggiora.
Studio di Murray, 2005: "Soltanto il 3% circa dei
consumatori abituali sviluppa un disturbo psicotico". È lo
stesso concetto che applichiamo ai danni legati al fumo di
sigaretta in soggetti che muoiono precocemente per cancro
al polmone e altri che arrivano fino a 90 anni senza
presentare gravi disturbi.
Il modello che dobbiamo tenere in considerazione è "gene-
ambiente", ognuno di noi ha una dotazione genetica unica
al mondo e questo condiziona gli effetti che la cannabis ha
sulla popolazione.
Il dato di Murray è comunque significativo perchè significa
che un soggetto che consuma cannabis ha un rischio 3 volte
maggiore, rispetto ai non consumatori, di sviluppare un
disturbo psicotico.
La cannabis non può essere considerata una causa diretta
ma una concausa che, nella patogenesi della malattia
psicotica, agisce in modo sinergico con altri fattori come:
età di primo consumo, traumi infantili e dell'età adulta,
vulnerabilità genetica.
Oggi sappiamo che c'è un elemento di collegamento tra
cannabis e psicosi, all'interno di quelli che sono tutti i
177
fattori di rischio che abbiamo affrontato parlando di
schizofrenia: come quelli ambientali tra cui
urbanizzazione, migrazione, traumi infantili e in età
adulta, consumo di sostanze d'abuso.
Quando abbiamo studiato la schizofrenia abbiamo visto che
una delle comunità maggiormente a rischio è quella degli
afro-caraibici londinesi dove si stratificano quasi tutti
questi fattori di rischio.
Questa è l'Odds Ratio, la probabilità maggiore di
ammalarsi di schizofrenia in questo studio GAP (rapporto
gene - ambiente nella psicosi), e in questo studio AESOP che
ha studiato i primi episodi psicotici in vari paesi di Europa.
Avere patito di eventi avversi infantili aumenta il rischio di
2 volte, essere stato bullizzato lo aumenta di 2.4, avere
utilizzato laskunk (cannabis a elevatissima concentrazione
di THC, da noi molto poco diffusa) la aumenta di 5.4, gli
eventi avversi sociali lo aumenta di 9.9 volte e il rischio
poligenetico (predisposizione genetica) lo aumenta di 16.4
volte.
Avere una determinata struttura genetica può rendere a
sua volta il soggetto più vulnerabile a ciascuno degli eventi
precedentemente descritti, compreso il consumo di
sostanza come la cannabis.
Qui vediamo tutto lo sviluppo cronologico di una
condizione psicotica, partendo dalle condizioni perinatali e
da una dotazione genetica (Biological Factors); queste
possono determinare, insieme all'ipossia perinatale, delle
alterazioni del neurosviluppo, che poi possono incidere
sulla “disregolazione” dopaminergica sulle quali agiscono
poi le sostanze d'abuso e la deprivazione sociale. Quando
l'insieme di questi fattori raggiunge una soglia critica,
siamo di fronte all'onset di una condizione psicotica
solitamente tra i 17 e i 20 anni.
In uno studio condotto con altri autori europei, abbiamo
visto che i pz psicotici consumatori di cannabis avevano un
QI più elevato rispetto ai non consumatori. Per spiegare
questo risultato paradossale abbiamo utilizzato il seguente
schema:
Tutto parte dal rischio genetico (primo istogramma): basso
e alto rischio.
Se un soggetto con basso rischio genetico e un QI alto o
medio comincia ad usare cannabis ricreativa, può
mantenersi in un'area di QI elevato, nonostante la presenza
di sintomi psicoattivi.
Quando un soggetto parte da un alto rischio genetico, e con
un QI basso di tipo pre-morboso, facilmente, anche senza
l'uso di cannabis, finisce in un'area schizofrenica in cui,
come esito finale, avrà però un basso QI.
Concentriamoci sul soggetto con rischio genetico medio
(terza freccia del primo rettangolo dal basso verso l'alto):
QI pre-morboso medio, comincia ad usare cannabis e
inizierà ad avere un QI più basso.
In sostanza lo schema riguarda la relazione tra la
competenza relazionale, che trascina con sé un QI elevato,
ma anche la condizione genetica di partenza e il QI di
partenza, che spiega perchè abbiamo trovato un QI più alto
nei consumatori di cannabis(in cui si presuppone che si sia
arrivati all’uso della sostanza grazie a relazioni umane
acquisite grazie a un QI di partenza sufficientemente alto).
Certamente la psicosi non è un effetto atteso in
singola somministrazione di cannabis, ma gli
utilizzatori cronici hanno maggiore probabilità
di rischio di sviluppare disturbi psicotici.
I consumatori cronici (long term), che hanno
cominciato in adolescenza e ancora a 50 anni
continuano a consumare quella sostanza, li
vediamo perchè vengono in reparto non tanto
perchè fumano cannabis ma perchè hanno dei
problemi di ordine cognitivo. Ciò che la
cannabis fa in questi usi protratti è indebolire
la capacità decisionale.
La frequenza di consumo è stata
significativamente più alta nei casi.
178
I consumatori di cannabis tra i casi hanno
manifestato una maggiore probabilità di essere
consumatori abituali rispetto ai controlli che
tendevano a fumare cannabis in maniera
sporadica.
Il rischio è più elevato quando il consumo di
cannabis inizia prima dei 15 anni, periodo
critico per gli effetti cannabis - correlati sul
neurosviluppo cerebrale.
Questo oggi è ancora più importante per le
concentrazioni di principio attivo molto più
elevate rispetto alla cannabis del passato.
I pz psicotici con una storia di consumo di
cannabis hanno una più precoce età media di
insorgenza del disturbo rispetto a quelli senza
tale esposizione.
Ciò riguarda anche i consumatori di cannabis al
momento della valutazione, quindi più
recentemente esposti al fattore di rischio.
Esordio più precoce anche nei consumatori
frequenti rispetto ai consumatori occasionali, e
nei consumatori di più lunga durata (più di 5
anni).
Dimostrare che la frequenza d'uso e il consumo
di cannabis in età precoce siano associati a un
aumento del rischio di sviluppare un disturbo
psicotico può essere di notevole importanza
nelle strategie pubbliche di prevenzione
sanitaria e di organizzazione di programmi
educativi specifici per gli adolescenti.
"Oggi non è possibile sentir dire ad un medico
che la cannabis non fa niente e che uno spinello
ogni tanto non ha ripercussioni sulla persona. Il
mio punto di vista è che si dovrebbe legalizzare
ed informare; eliminare i traffici criminali e
dare le corrette informazioni alle persone."
E' fondamentale sviluppare queste ricerche e
rendere i risultati ottenuti fruibili, oltre che agli
specialisti della salute mentale, anche ai medici
di medicina generale, al personale sanitario,
agli organi politici e a tutte le figure che si
occupano di salute pubblica, al fine di una più
capillare sensibilizzazione sul tema e di una
sempre maggiore prevenzione della malattia
psicotica.
DISTURBI DEL
COMPORTAMENTO
ALIMENTARE
Cercheremo di guardare i Disturbi del
Comportamento Alimentare (DCA) provando
a fare un confronto tra i criteri del DSM IV-TR e
quelli del DSM-5, vedendo che cosa è cambiato
nel passaggio al DSM-5.
Rispetto ai DCA bisogna soffermarsi anche sul
significato simbolico prima di entrare nel
merito dei veri e propri sintomi della patologia.
Questo perché in qualche modo il cibo svolge
un ruolo determinante nella nostra vita.
Che significati possiamo dare al cibo?
I medici sono portati a soffermarsi sugli aspetti
più concreti, e quindi a vedere come primo
aspetto prevalente quello nutritivo del cibo. Il
cibo serve a mantenerci in vita, volendo
semplificare la cosa, ma di fatto noi non
mangiamo soltanto per mantenerci in vita.
Forse questo è l’ultimo degli obiettivi per cui
noi ci alimentiamo, perché c’è anche un valore
simbolico che il cibo ricopre, sia nel bene che
nel male. Assume ad esempio un valore
sociale (se vogliamo festeggiare qualcosa
andiamo a mangiare insieme). Il gusto non è
solo un’attivazione del senso gustativo, ma è
piacere a 360 gradi, gratificazione: a volte
scelgo il cibo sulla base del desiderio che posso
avere.
Fobie alimentari
Quando parliamo di cibo e di fobie connesse al
cibo possiamo riferirci a due forme:
-fobia specifica. Connessa al tipo di cibo (es:
alcuni pz non mangiano i cibi di colore verde),
che non ha nulla a che fare con la dimensione
sociale.
-fobia sociale. Es: provo vergogna a mangiare
in pubblico perché temo di essere preso in giro,
di sporcarmi ecc.
179
Possono anche esserci disturbi alimentari
associati in comorbilità ad altri disturbi
psichiatrici. In alcune condizioni simil-
psichiatriche io posso non assumere cibi solidi
perché ho sviluppato una fobia verso i cibi
solidi (ho paura di non riuscire a deglutire, di
soffocare ecc.).
Tra le sindromi psichiatriche associate
possiamo trovare i disturbi di personalità. C’è
una comorbilità nel cluster B con i disturbi
alimentari.
Il borderline si presenta prevalentemente con
Questa frase ci richiama a quello che abbiamo
binge-eating e bulimia. Un disturbo che
detto sul valore simbolico e sui vari significati
invece si ritrova in comorbilità con l’anoressia
che si nascondono dietro al cibo. Il bambino
può essere il DOC, perché l’anoressia, anche da
che si nutre al seno materno non assume
un punto di vista psicodinamico, richiama a
soltanto il latte come nutrimento, ma cerca
temi (quali il rigore, la precisione, il controllo)
anche conforto, consolazione.
più tipici di strutture di personalità rigide
(presenti sia nel DOC inteso come disturbo a sè
sia come disturbo di personalità).
Dall’altro lato nella bulimia non riscontriamo il
rigore dell’anoressia. Il borderline ha come
caratteristiche la scissione e il vuoto
interiore. Il bisogno di abbuffarsi nel binge-
eating è un modo di colmare questo vuoto
interiore.
Con il DSM-5 non si parla più di assi, ma si
acquisisce un approccio dimensionale e il
concetto di spettro (non esistono confini rigidi
e marcati tra le varie sindromi ma le possiamo
porre in un continuum, che può essere sia
intra-cluster come categoria che inter-cluster). (Legge la slide di cui sopra)
Quindi se adottiamo una prospettiva di spettro,
quindi dimensionale, lungo il continuum il Quindi in qualche modo i DCA finiscono per
binge-eating è a metà tra la bulimia (che è veicolare quella che è una sofferenza molto più
come se fosse la manifestazione più grave) e profonda e più complessa.
l’anoressia
Tornando al concetto iniziale del valore
simbolico che assume il cibo e dei DCA in
rapporto alle psicopatologie, tutto questo è in
linea con l’epoca che stiamo vivendo, che è
basata sull’apparire, sull’immagine.

180

Secondo Devereux i DCA sono figli della
civilizzazione. Se andiamo in un paese
povero, meno civilizzato del nostro, i DCA
non possono rientrare tra le sindromi
psichiatriche da considerare.
Noi ci siamo fermati solo sull’aspetto connesso
al cibo, ma in realtà un altro elemento chiave
per comprendere il significato dei disturbi
del comportamento alimentare è il tipo di
relazione il pz ha con il suo corpo.
Molto spesso l’anoressia potrebbe essere
associata ad un altro disturbo psichiatrico che è
il dismorfismo corporeo, che evoca
un’immagine distorta che io ho del mio corpo
(quindi non solo ho un rapporto perverso con il
cibo, ma anche con il mio stesso corpo).
Nel caso dell’anoressia e dell’ortoressia il non
mangiare è inteso come un modo di controllare
il corpo: io, controllando il tipo di cibo che
assumo, sto esercitando anche un controllo su
me stesso. Gli psicanalisti hanno scritto tanto
sul significato psicodinamico e relazionale che
il cibo e il corpo assumono. L’anoressia viene
fatta ricondurre dagli psicoanalisti ad una
relazione disfunzionale con la figura
materna, come se nella relazione con la madre
la ragazza (prevalentemente) non sentisse di
essere riconosciuta in quanto adulta e
indipendente, staccata dalla madre.
Controllare il cibo (e quindi anche il proprio
peso) è un modo, ovviamente perverso, per
autoaffermarsi e separarsi.
Nei decenni l’immagine di bellezza è
cambiata. Prima il bello era associato
prevalentemente a un corpo prosperoso nella
donna. Oggi non è così. I DCA sono connessi
con questi rapidi cambiamenti sociali e
culturali. I mass-media e i social network
facilitano un avanzamento rapido di questi
disturbi (ci sono blog, siti che contribuiscono
alla comparsa di questi disturbi e a una più
forte e rapida diffusione.
Nel DSM IV-TR le fondamentali categorie
erano:
-Anoressia nervosa
-Bulimia nervosa
-Disturbi dell’alimentazione non altrimenti
specificati.
All’interno di questa categoria c’erano tutti
quei disturbi che non soddisfacevano
completamente i criteri diagnostici dell’una o
dell’altra. C’era anche quello che con il DSM-5
ha acquisito una sua autonomia nosografica,
che è il binge-eating, o ancora la night-eating
syndrome, l’ortoressia, la bigoressia e il
grignotage. Quindi gran parte di questi
disturbi che nel IV-TR rientravano nella
categoria non altrimenti specificata oggi
hanno dei criteri diagnostici e una loro
autonomia nosografica.
DSM-5
Un altro cambiamento nel passaggio dal DSM
IV-TR al DSM-5 è che, come per altri disturbi,
altre categorie che avete già visto (es: nei
disturbi d’ansia sono stati inseriti quei disturbi
che facevano parte dei disturbi d’ansia che
riguardavano l’infanzia e l’adolescenza), nella
categoria dei DCA sono stati inseriti anche quei
disturbi che compaiono durante l’infanzia e
l’adolescenza, per cui abbiamo:
-il Pica
-il Disturbo da ruminazione
-il Disturbo evitante/restrittivo
dell’assunzione di cibi (che in qualche modo è
181
affine alla fobia sociale, ma che si mani festa nei strettamente connesse con il problema
bambini). organico.
Poi avremo sempre :
-Anoressia nervosa
-Bulimia nervosa
-Bingeeating
-Disturbi dell’alimentazione/nutrizione
Le diagnosi sono strutturate in modo da
essere mutualmente escludenti. Ciascun
disturbo ha una sua autonomia nosografica, ma
i disturbi possono presentarsi in comorbilità
tra loro.

I criteri del DSM IV per il Pica e per il Disturbo

Abbiamo parlato di una serie di disturbi. Come
mai non si parla dell’obesità nei DCA?
L’obesità ha una sua complessità. E’ una
patologia che non è prettamente
psichiatrica, ma è connessa ad altre
determinanti che rispetto alle determinanti
psichiatriche hanno un peso maggiore. Ecco
perché non viene considerata tra i DCA. (Legge
la slide sopra).
di ruminazione sono stati rivisti per chiarezza e
per indicare che le diagnosi possono essere
fatte per le persone di ogni età. Quindi il
disturbo di Pica fino al DSM IV riguardava solo
l’infanzia. Oggi può essere diagnosticato anche
nelle altre fasi del ciclo di vita.
La malattia di Pica attiene all’ingestione di
sostanze che non sono commestibili. Nei
bambini può essere transitoria, una fase
fisiologica che poi si risolve
spontaneamente. In altri casi, invece, è
necessario un intervento da parte del
neuropsichiatra infantile o dello psicologo
dello sviluppo. Non è presente un intento
autolesivo. La malattia di Pica può trovarsi
anche associata a ritardo mentale.
Disturbo evitante restrittivo dell’assunzione di
cibo

Nell’ultimo periodo in clinica psichiatrica

abbiamo stretto una collaborazione per pz
obesi che vogliono accedere all’intervento di
chirurgia bariatrica, perché dobbiamo,
attraverso una batteria molto complessa e ricca
di test, valutare se l’obesità è concomitante ad
altre condizioni psichiatriche che potrebbero in
qualche modo andare a peggiorare quello che è
il quadro, cioè per valutare se l’intervento non
sia spinto da altre motivazioni non

182

-Dice di andare veloce sui disturbi dell’infanzia
e dell’adolescenza, perché è abbastanza
improbabile che vengano chiesti agli esami-
Questa slide riguarda sempre il disturbo
alimentare dell’infanzia e dell’adolescenza che
attiene alla messa in atto di condotte restrittive
e di evitamento dell’assunzione di cibo. Si
caratterizza per la selezione di alcuni tipi di
cibo basata su elementi sensoriali o anche su
alcune marche. L’esordio dell’evitamento o
della restrizione legati alla mancanza di
interesse per il cibo è più frequente nell’età
infantile, ma può continuare nell’età adulta. Lì
assume un significato differente e ci spostiamo
su un altro disturbo, quello dell’ortoressia, che
vediamo adesso più in dettaglio.
Il disturbo di evitamento e restrizione del cibo
è riconducibile anche al rapporto bambino-
genitori. Può presentarsi in comorbidità con
ADHD, disturbi d’ansia e DOC. Può presentare
una sua vulnerabilità genetica, che può essere
ricondotta a dei fattori genetici e fisiologici.
Può accompagnare altre condizioni mediche ed
essere connesso a disturbi reattivi
dell’attaccamento (sempre sul versante
infantile).
BIGORESSIA E ORTORESSIA
La bigoressia (o reverse anorexia) è
l’autopercezione di gracilità e riguarda
prevalentemente il sesso maschile. Si
manifesta anche con un’alterazione del
comportamento alimentare (abuso di
integratori, anabolizzanti, diete iperproteiche)
e con un esercizio fisico compulsivo.
L’ortoressia è l’ossessione per il cibo “sano”,
quindi vi è una focalizzazione non tanto sulla
quantità ma sulla qualità. Quindi si ha
evitamento ossessivo di cibi non controllati,
evitamento delle situazioni sociali che
espongono al non controllo del cibo.
L’evitamento nel caso dell’ortoressia non è
riconnesso a una paura/vergogna di
mangiare in pubblico, ma è collegata al fatto
che se io vado al ristorante non conosco la
provenienza di quel cibo e non posso quindi
avere il controllo su di esso. Vi è una
convinzione fideistica delle proprie scelte, che
rimanda a una certa rigidità di pensiero e quasi
a una coercizione, quindi l’impossibilità di
convincere e fare cambiare idea al soggetto
affetto da ortoressia.
183

L’ortoressia quindi indica l’ossessione
psicologica per il mangiare sano.
“L’ortoressico è infatti controllato da un
vero e proprio fanatismo alimentare, un
complesso di superiorità basato sul cibo che
lo porta a disprezzare chi non mangia sano”.
Secondo i dati dal Ministero Italiano della
Salute per i disturbi alimentari gli ortoressici
sarebbero 300 mila in Italia, con una
prevalenza maggiore tra gli uomini piuttosto
che tra le donne. La maggiore diffusione nel
sesso maschile può spiegarsi con il proliferare
di stereotipi culturali legati alla forma fisica
maschile.
Anoressia nervosa.
Anche per l’anoressia se in passato, quando si è
cominciato a parlare di anoressia e di DCA, si
era più indirizzati verso il sesso femminile, oggi
(sempre perché le condizioni psichiatriche
sono figlie del tempo in cui viviamo) queste
condotte non riguardano soltanto il sesso
femminile ma anche quello maschile. (legge la
slide di cui sopra).
Quindi Gull e Lasègue non riuscivano a
spiegarsi da un punto di vista organico come
queste donne smettessero di nutrirsi e infine
morissero. Cominciamo a entrare in quelle che
sono le problematiche connesse all’anoressia,
che è una patologia sistemica. In base alla
gravità della sintomatologia un soggetto che
diventa anoressico, prima di essere ricoverato
in un reparto di psichiatria, necessita talvolta
di un intervento internistico (perché è a rischio
di vita).
Domanda: è una patologia che potrebbe
richiedere TSO?
Teoricamente sì, perché il TSO teoricamente
non riguarda soltanto il pz psichiatrico,
sebbene sia una pratica utilizzata
prevalentemente in ambito psichiatrico. In
realtà esso dovrebbe riguardare tutte le
patologie, i pz che hanno necessità di cura e che
si rifiutano, non sono nelle condizioni di
riconoscere di essere a rischio.
(Legge la slide)
184
Questi sono dati epidemiologici del DSM IV. Si
vede una prevalenza nelle donne di 10:1. Oggi
come sappiamo la situazione è cambiata.
In questa slide abbiamo messo a confronto i
criteri diagnostici del DSM IV-TR e del DSM-5,
sottolineando in giallo i criteri che sono
cambiati.
Qui cambia il criterio B relativo alla paura di
ingrassare. Nel DSM-5 è ampliato per includere
non solo il timore apparentemente espresso di
aumento di peso, ma anche un comportamento
persistente che interferisce con l’aumento di
peso.
Un altro criterio che cambia è il criterio D. Il
criterio D del DSM-IV-TR prevedeva che per
fare diagnosi di anoressia dovesse essere
presente l’amenorrea per almeno 3 cicli. Oggi
questo criterio scompare. Si può fare diagnosi
di anoressia anche in assenza di amenorrea.
Tra le principali critiche mosse al DSM-5 vi è
stata quella di un aumento dei disturbi in
termine numerico, ma anche quella di una
maggiore facilità nel fare diagnosi (come se ci
fosse una tendenza a psichiatrizzare
maggiormente qualcosa che invece è più
fisiologico per altri disturbi). In questo modo è
più frequente fare diagnosi di anoressia
rispetto al DSM-IV-TR.
Un altro aspetto nuovo è che nel fare diagnosi
bisogna stabilire il livello di gravità, di severità,
della compromissione e dei sintomi.
Nel caso del DSM-IV-TR venivano distinti due
sottotipi: con restrizione e con
abbuffate/condotte di eliminazione. Questa
distinzione scompare nel DSM-5.
Quindi venivano distinte due tipologie di
anoressiche: quelle che mettevano in atto
comportamenti finalizzati a eliminare la
quantità di cibo assunta e, dall’altro lato, quelle
più controllanti che invece avevano un
atteggiamento restrittivo. Le condotte di
eliminazione possono essere diverse (vomito,
lassativi ecc.).
A volte l’anoressia si manifesta anche in
comorbilità con una forma di dipendenza
comportamentale, cioè quella dallo sport,
dell’attività fisica in generale, come condotta di
eliminazione o come dipendenza vera e
propria. L’anoressico non trae mai
gratificazione dall’essere diminuito di peso:
non è mai abbastanza.
Sono frequenti il ritiro sociale e la perdita di
interesse, anche secondaria alla denutrizione.E’
ovvio che nel momento in cui c’è un’importante
denutrizione si installi anche una forma di
depressione connessa a questo squilibrio a
livello anche ormonale.
Spesso si associa a problematiche ossessivo-
compulsive.
185
Tra i fattori di rischio, oltre a quelli culturali e
professionali, ne esistono anche di genetici e
biologici.
Ovviamente bisogna porre diagnosi
differenziale con le condizioni mediche , ma
anche con il disturbo depressivo maggiore (tra
i sintomi c’è la perdita di appetito, ma il
dimagrimento del depresso è diverso da quello
dell’anoressico. Ciò non toglie che i due
disturbi possano presentarsi in comorbilità),
con il DOC e con il disturbo da dismorfismo
corporeo.
Bulimia nervosa
Per quanto riguarda la bulimia nervosa , questa
è presente nelle giovani donne in una
percentuale che va dall’1 all’1,5%. Anche qui
una maggiore prevalenza nel sesso femminile.
L’età di esordio è un po’ più posticipata rispetto
all’anoressia, ma il periodo è sempre quello.
Alta mortalità del 2% all’anno per varie cause
compreso il suicidio, però quello che abbiamo
detto sul significato del suicidio e della
mortalità nell’anoressia è differente rispetto
alla bulimia. Nell’anoressica la mortalità è
collegata alla denutrizione, allo squilibrio
idroelettroliticoecc.. Nel caso della bulimia la
mortalità è connessa più al versante della
comorbilità con i borderline per esempio.
Anche qui vediamo i criteri fondamentali per
fare diagnosi di bulimia.
Innanzitutto la presenza di abbuffate
ricorrenti. Per essere definita tale un’abbuffata
dev’essere caratterizzata da entrambi i
seguenti punti:
-mangiare per un periodo di tempo circoscritto
(es. 2 ore) una quantità eccessivamente elevata
e indiscutibilmente maggiore di quella che
normalmente si potrebbe assumere nello
stesso arco temporale anche da altre persone.
-senso di mancanza di controllo. Ecco la
differenza con l’anoressica, che sente un
controllo.
-ricorrenti comportamenti di compenso volti a
prevenire l’aumento di peso: vomito
autoindotto, uso improprio di lassativi,
diuretici o altri farmaci, digiuno, esercizio
fisico.
La bulimia è molto più difficile da diagnosticare
dell’anoressia, perché a volte il bulimico è
normopeso, visto che compensa le abbuffate
con le altre condotte. Quindi non sempre è
facile notare dei cambiamenti a livello
corporeo, a differenza dell’anoressico che
assume strategie comportamentali per
dissimulare il suo problema.
Anche qui cambia il criterio C. Nel DSM-IV-TR
le abbuffate e i meccanismi impropri di
compenso avvengono in media almeno 2 volte
a settimana per 3 mesi, quindi per fare diagnosi
186
si fa riferimento a questo arco temporale. Nel
DSM-5 si riduce la frequenza: (legge)”
Riduzione della frequenza media minima di
abbuffate e di inappropriati comportamenti
compensativi da 2 a una volta a settimana negli
ultimi 3 mesi”.
Per fare diagnosi cambia qualcosa anche nel
criterio E: il disturbo non si riscontra soltanto
nel corso di episodi di anoressia nervosa,
scompaiono i tipi purgativo e non purgativo.
Quindi non è più necessario specificare se è
presente o meno la condotta di eliminazione.
Binge-eating disorder (BED)
Il binge-eating disorder in qualche modo lo
abbiamo visto, e lo abbiamo anche definito
come una forma più lieve rispetto alla
bulimia.
Sono anche qui degli episodi ricorrenti di
abbuffate compulsive (criterio A)
Per fare diagnosi la definizione di abbuffata è la
stessa di quella della bulimia. Gli episodi di
abbuffate compulsive sono associati ad almeno
tre dei seguenti caratteri (criterio B):
-mangiare molto più rapidamente del
normale
-mangiare fino ad avere una sensazione
dolorosa o di troppo pieno (e questo è un po’
diverso rispetto al bulimico che invece ha
questo senso di vuoto incolmabile)
-mangiare grandi quantità di cibo pur non
sentendo la fame
-mangiare in solitudine a causa
dell’imbarazzo per la grande quantità di cibo
ingerita.
-provare disgusto di sé, depressione o
intensa colpa dopo aver mangiato troppo.
Le abbuffate compulsive suscitano
sofferenza e disagio (criterio C).
Qui cambia sempre il criterio D. Le abbuffate
compulsive avvengono in media almeno due
giorni a settimana per almeno sei mesi(DSM-
IV-TR). Nel DSM-5 la frequenza media minima
di abbuffatenecesarie per fare diagnosi va da
due volte a settimana per almeno sei mesi a
una volta a settimana negli ultimi tre mesi
Nel caso del DSM-5 si deve sempre stabilire il
grado di severità.
La prevalenza del BED è nelle donne
dell’1,6%, negli uomini dello 0,8%.
Può essere prodromico di un altro disturbo,
quindi può porre le basi per la comparsa di un
altro disturbo alimentare, come banalmente
della bulimia o di altri disturbi.
Può associarsi anche a problemi medici e
all’obesità.
Più comunemente in comorbilità con il
disturbo bipolare e il disturbo borderline, come
abbiamo detto nel caso della bulimia.
ALTRI DISTURBI SPECIFICI DELLA
NUTRIZIONE E DELL’ALIMENTAZIONE
-L’anoressia nervosa atipica: sono soddisfatti
tutti i criteri, eccetto che, malgrado
un’importante perdita di peso, questo si
mantiene all’interno o al di sopra del range
normale. Una forma atipica di anoressia è
quindi quella in cui non c’è un dimagrimento
eccessivo (e quindi non soddisfa i criteri
fondamentali)
-La bulimia nervosa a bassa frequenza o a
durata limitata: vengono soddisfatti tutti i
criteri tranne quello temporale.
187
-Il binge-eating a bassa frequenza o a durata
limitata (stessa cosa di sopra).
-Il disturbo purgativo. Comportamento
purgativo ricorrente per modificare peso e
forma del corpo, in assenza di binge-eating.
Quindi non è binge-eating. Come disturbo del
comportamento alimentare è come se fosse
presente solo questa sfumatura.
-Il night eating disorder (o syndrome).
Attiene a dei ricorrenti episodi di
alimentazione notturna che si manifestano
dopo il risveglio con un eccessivo consumo
di cibo dopo il pasto serale. Vi è la
consapevolezza e il ricordo di avere mangiato,
quindi non può rientrare nelle manifestazioni
del sonnambulismo (il sonnambulo può
compiere azioni di cui non ha memoria, quindi
non può rientrare nel night eating disorder).
L’alimentazione notturna non è giustificata da
influenze esterne quali cambiamenti del ciclo
sonno-veglia individuale (se io subisco l’effetto
del jet lag, mi sveglio e mangio di notte, non ho
chiaramente questo disturbo). Causa disagio e
disturbo. Il disturbo non è meglio espresso da
binge-eating o da altri disturbi mentali, incluso
l’abuso di sostanze, e non è attribuibile a
disturbi medici o effetto di farmaci.
Il night eating disorder è una combinazione
particolare di tre disturbi psicologici : disturbo
dell’alimentazione, disturbo del sonno e
disturbo dell’umore (perché spesso chi si alza
di notte, apre il frigorifero e mangia avrà una
tonalità dell’umore depressa. Si assocerà
quindi a una depressione del tono dell’umore,
ad un’alterazione del ritmo sonno –veglia)
Età compresa tra i 30 e i 40 anni. Vi è un’età
minore rispetto alla media degli obesi. Ciò
indica che possa partecipare allo sviluppo
dell’obesità.
Spesso il pz si alimenta scarsamente a
colazione e a pranzo ma poi tende a mangiare
abbondantemente e in modo compulsivo
mediante ripetute abbuffate nel periodo serale
e in quello notturno. ( le quantità di cibo sono
minori del bed)
Si hanno forti disturbi nella quantità e nella
qualità del sonno, con difficoltà
nell’addormentamento, raggiunto solo dopo
ripetute abbuffate di cibo e continui risvegli
durante la notte per assumere cibo. Quindi
spesso è proprio questa insonnia, questa
difficoltà iniziale ad addormentarsi, che porta il
soggetto a consolarsi con il cibo.
Spesso si manifesta associato a inappetenza la
mattina.
Presenza di depressione o in comorbilità con
l’umore depresso o in soggetti che presentano
uno stress cronico.
L’alimentazione incontrollata notturna ha
come uno dei suoi sintomi quello di cercare di
ristabilire il sonno disturbato.
Sembra non esserci una forte preoccupazione
per il peso o per le forme corporee. Presente
senso di colpa, rabbia e ansia per lo scarso
controllo dimostrato.
Come vi dicevo prima, fare diagnosi di DCA
non è così semplice, ma comporta un’adeguata
e complessa valutazione.
- visita medica, con una dettagliata raccolta
anamnestica .Per i pz anoressici per andare a
monitorare ad esempio questo calo ponderale.
Stessa cosa vale anche per i bulimici: un pz
bulimico potrebbe anche non manifestare delle
variazioni visibili. Quando arriva a noi magari
arriva per un’altra problematica, ed è proprio
nella raccolta anamnestica che esce fuori che 5
anni prima pesava 20 kg in più, che che aveva
raggiunto questo peso in un arco temporale
breve, e lo aveva perso con la stessa rapidità.
Quindi la raccolta anamnestica dettagliata è
fondamentale per fare diagnosi di DCA, sia
anoressia che bulimia come categorie
principali. Quindi dobbiamo andare a fare
raccolta di dati anamnestici inerenti il calo
ponderale, abitudini alimentari attuali,
presenza di metodi compensativi ,esame
obiettivo, ricerca di segni di complicanze.
- oltre a questo è importante fare un
assessment psichiatrico dettagliato, anche
attraverso la somministrazione di test che ci
permettono di raccogliere informazioni anche
sulla personalità del pz. Si tratta quindi di una
raccolta di informazioni utili per
188
l’inquadramento del caso e formulazione di
adeguate indicazioni terapeutiche ,sullabase
delle caratteristiche psicologiche e mediche del
soggetto.
Vista la complessità dei DCA, anche il tipo di
intervento è a più livelli e interdisciplinare.
Prevede il coinvolgimento di più figure.
Nel caso dell’anoressia il/la pz potrebbe
necessitare prima di un intervento internistico,
quindi lo psichiatra dovrà interagire con
un’equipe medica non psichiatrica.
Oltre al coinvolgimento di altre figure mediche
specialistiche, l’intervento integrato può
prevedere anche l’intervento psicologico,
quindi un supporto psicoterapico e, nel caso ad
esempio dell’anoressia, molto spesso si
predilige il trattamento cognitivo
comportamentale, che raggiunge dei risultati
più efficaci in un tempo molto più breve
rispetto ai trattamenti a orientamento
psicodinamico.
Per quello che riguarda l’anoressia molto
spesso, piuttosto che fare degli interventi
ambulatoriali, per poter intervenire in maniera
risolutiva nei confronti di questa patologia
importante e per evitare dei fallimenti
(abbastanza frequenti), molto spesso si
preferisce inviarli in centri specializzati con
anche delle lungodegenze. Quindi, per trattare i
pz anoressici si prediligono delle strutture
residenziali all’interno delle quali si possa
offrire un trattamento intensivo e integrato con
più figure (purtroppo qui a Palermo una
situazione del genere non esiste).
Quindi, oltre all’intervento psichiatrico
attraverso la terapia farmacologica e
all’internista se sono presenti complicanze
mediche, può essere prevista anche un’altra
figura, che è il tecnico della riabilitazione
psichiatrica. I pz con DCA hanno necessità di
essere riabilitati, essendo i DCA disturbi che
tendono alla cronicizzazione e che comportano
una serie di conseguenze, anche dal punto di
vista sociale, per cui è necessario non solo fare
un lavoro psicoterapico, ma anche
psicoeducativo.
Cos’è la psicoeducazione?
Sono degli interventi psicologici ma che hanno
come obiettivo (la parola stessa lo richiama) il
fornire degli interventi anche direttivi mirati a
rieducare, offrire modelli educativi più sani
rispetto a quelli che si posseggono.
Quindi il tecnico della riabilitazione
psichiatrica è importante per:
-riabilitarlo
-per insegnargli ad assumere una dieta
bilanciata e corretta
- ripristinare un ritmo biologico
- creare un terreno di accoglienza e confronto.
-Trattare le altre patologie psichiatriche che
sono presenti in comorbilità.
-Facilitare le risorse interne al nucleo familiare.
E’ una patologia sistemica che implica anche il
coinvolgimento dei familiari, quindi anche un
supporto alla famiglia oltre che al pz in sé. Si
offrono alla famiglia degli strumenti per poter
interagire in maniera più adeguata e funzionale
con il congiunto affetto da DCA. Bisogna fare in
modo che la famiglia funga da supporto e non
da elemento che collude involontariamente con
la patologia (emotività espressa familiare, che è
un costrutto spesso connesso con la
psicoeducazione).
189

RIABILITAZIONE
PSICHICA
Che cosa vuol dire riabilitare?
Non significa per forza fare in modo che il pz a
un certo punto non prenda più la terapia
farmacologica, perché se noi parliamo di pz
schizofrenici (che sono il target principale a cui
è rivolta la riabilitazione psichiatrica), loro
prenderanno farmaci per tutta la vita, ma la
riabilitazione ha come obiettivo migliorare la
qualità della vita del soggetto e riportarlo in
quello che è il contesto sociale e relazionale
a cui apparteneva prima della patologia.
Quindi la riabilitazione è rivolta a tutti quei
disturbi che tendono alla cronicizzazione,
quindi nel momento in cui il disturbo
cronicizza inevitabilmente è come se il
soggetto perdesse comunque delle abilità,
delle competenze.
Se parliamo del disturbo schizofrenico, che è il
disturbo più grave dal punto di vista
psichiatrico, ovviamente la perdita di abilità e
di competenze è a più livelli e talora anche ai
livelli più basilari (il pz schizofrenico perde di
vista la cura di sé e l’igiene personale.
Riabilitarlo significa anche partire dalla cura di
sé, dalle basi, prima del reinserimento nel suo
contesto).
Pertanto la riabilitazione è sicuramente
rivolta ai disturbi schizofrenici, alle
dipendenze (tossicodipendenze
generalmente), ai DOC con un funzionamento
più psicotico, alla depressione maggiore e a
tanti altri disturbi che necessitano di
riabilitazione.
La riabilitazione implica proprio il lavorare
su quelli che sono gli assi portanti che sono
venuti meno in un pz con una patologia
cronica grave, complessa.
In passato la riabilitazione veniva rivolta a quei
pz cronici ormai in una fase avanzata, per cui è
come se la riabilitazione venisse considerata
quasi come una forma di prevenzione terziaria.
Oggi invece i vari interventi riabilitativi
possono rientrare all’interno di una forma
al limite tra la prevenzione primaria e
quella secondaria (più la secondaria).
Nel soggetto schizofrenico prima la
riabilitazione veniva considerata come
ultima spiaggia, oggi se la propongo fin
dall’inizio evito che alcuni sintomi si
cronicizzino, quindi prevengo che il pz si isoli
completamente, perda il contatto con la realtà
intesa come quotidianità (il pz schizofrenico
perde l’esame di realtà).
MENOMAZIONE, DISABILITÀ ED HANDICAP
Sono termini che oggi sono un po’ scomparsi
(almeno l’obiettivo sarebbe quello) e che
attengono a tre livelli differenti di sequele
connesse a un disturbo, che può essere
psichiatrico o organico.
Menomazione→ è il deficit, il danno di
qualsiasi genere.
Disabilità→ attiene all’impossibilità di
svolgere determinate azioni, determinati
comportamenti, connessi alla menomazione.
Handicap→ attiene più a un piano sociale. È
sempre connesso alla menomazione ed è
l’impossibilità di adempiere appieno a quelli
che sono i ruoli connessi al mio vivere
all’interno della società, al ruolo che ricopro
nella vita.
Es: ll pz che ha un piede rotto (menomazione) non può
camminare (disabilità) e non può uscire a farsi due passi
con gli amici (handicap). Ci sono ragazzi disabili che non
sono potuti andare in gita con i compagni perché non sono
potuti salire sull’autobus, quindi non hanno potuto fare
190
qualcosa che è connesso alla loro età, alla loro
appartenenza a un gruppo di pari, a causa non solo della
menomazione, ma di uno svantaggio che la società gli sta
arrecando. Quindi l’handicap è correlato a una dimensione
più sociale, non necessariamente connessa al danno/deficit.
“L’interesse per la riabilitazione in quanto
modello di cura del malato mentale ha origini
remote. Fu Esquirol, nell’800, a descrivere uno
dei primi tentativi riabilitativi svoltisi in un
villaggio belga in cui i malati venivano tolti
dalle famiglie, accuditi e indirizzati verso delle
piccole attività”.
Questo modello è un po’ quello che succedeva
nei piccoli centri, dove il “pazzo” veniva
accolto, quasi messo sotto l’ala protettiva di
tutta la società, per cercare di mantenerlo
inserito nella società piuttosto che allontanarlo.
Quindi la riabilitazione, che però si fonda su
una base scientifica (perché costituita su
interventi basati sull’evidenza), ha come
obiettivo questo: cercare di non escludere il pz
o di reinserirlo.
La riabilitazione, “In quanto costrutto
sistematizzato compare solo alla fine degli
anni ’70 con la chiusura dei manicomi”.
Perché si può parlare realmente di
riabilitazione dopo la chiusura dei manicomi?
I manicomi sono stati chiusi
simbolicamente nel momento in cui sono
subentrate le nuove cure. Grazie alla terapia
farmacologica ci si è resi conto che i manicomi
non servivano più, perché si potevano
controllare i sintomi e quindi di poter fare
anche altri lavori (come la riabilitazione).
La riabilitazione è una terapia integrata a
tutti gli effetti, e per i pz schizofrenici è la
terapia elettiva perché se in questi pz la
riabilitazione funziona, possono anche fare
gli altri interventi: può porsi e raggiungere
obiettivi tramite la psicoterapia, può essere
maggiormente compliante mediante la terapia
farmacologica ecc, come se la riabilitazione
psichiatrica attivasse un circolo virtuoso.
“Nasce con l’intento di favorire la
riacquisizione delle capacità perdute mediante
interventi complessi ed integrati, sia a livello
individuale che ambientale, focalizzando
l’attenzione sulla qualità della vita del pz”.
Tendenzialmente la riabilitazione comprende
tutta una serie di attività che si svolgono in un
setting che non è individuale, ma
prevalentemente di gruppo.
“Suo principale obiettivo è quello di garantire
che la persona con disabilità psichica possa
utilizzare quelle abilità fisiche, emotive, sociali
ed intellettuali indispensabili per vivere,
apprendere, lavorare nella comunità , con il
minimo sostegno possibile da parte dei
rappresentanti delle professioni di aiuto”.
Quindi la riabilitazione, soprattutto oggi in
un’ottica moderna, si basa sul fatto che ogni
individuo, anche colui il quale è affetto dalle
patologie più gravi (la schizofrenia ad
esempio nell’ambito psichiatrico) e che
presenta una serie di debolezze, di deficit,
comunque possiede delle risorse.
La riabilitazione punta non sul “meno”, ma
sugli aspetti positivi che il pz possiede,
facendo in modo di scoprirli insieme.
Un obiettivo della riabilitazione psichiatrica è
l’empowerment, aiutare l’individuo a
prendere consapevolezza del fatto di avere
potere nella propria vita di avere delle risorse e
di saperle utilizzare. Anche il pz più grave (es:
con un ritardo mentale grave) possiede delle
risorse, e il terapista deve essere in grado di far
emergere quelle risorse e di rivalutarle
lavorando su esse.
Quindi non tanto riduzione del danno ma
promozione della salute. Rendere autonomo
quanto più possibile il pz.
La riabilitazione è all’estremo opposto
dell’assistenzialismo, perché l’obiettivo è
l’autonomia, il lasciarlo muovere da solo nel
suo mondo. Nell’assistenza l’operatore si
sostituisce al paziente mentre nella
riabilitazione il pz è stimolato e sostenuto
nel progetto terapeutico.
191
“Il pz è stimolato e sostenuto nel progetto
terapeutico. L’operare riabilitativo può essere
inserito nel contesto più ampio della
prevenzione. Il riabilitare coincide con il
prevenire la cronicizzazione di una
determinata disabilità ed evitare l’incapacità
sociale del pz (prevenzione terziaria)”
Quali sono i tre assi principalidella
riabilitazione? Il socializzare, l’abitare e il
lavorare.
-Nel socializzare rientrano tutte quelle
pratiche riabilitative rivolte alla possibilità di
ricucire le trame relazionali del pz laddove
esse si siano lacerate o sfibrate a causa della
malattia. Quindi un pz psichiatrico cronico è
isolato, ha perso contatti, e noi lo dobbiamo
reinserire.
-Il secondo asse è quello dell’abitare, cioè fare
in modo che il pz impari gradualmente ad
essere autonomo anche a casa (occuparsi
delle faccende domestiche, prendersi cura di sé
ecc.).
-Il terzo asse viene citato per ultimo perché il
raggiungere l’obiettivo del lavorare sta al
vertice in una piramide. Per lavorare io prima
devo avere acquisito altre competenze e una
maggiore autonomia.
OBIETTIVI PRINCIPALI DELLA
RIABILITAZIONE
-prevenzione e diminuzione della disabilità,
cioè aumentare le competenze , la capacità.
-ridurre le ricadute. Un pz che si sottopone a
un intervento riabilitativo ha minori ricadute,
anche perché la riabilitazione aumenta la
compliance farmacologica.
-recupero delle capacità perse o
adattamento alle limitazioni. Riabilitazione
non significa fare in modo che il pz non prenda
più farmaci o che guarisca, perché per alcune
sindromi psichiatriche questo non è possibile.
Riabilitazione significa anche accettare i propri
sintomi, imparare a convivere con la
sintomatologia, accettare i propri limiti e
debolezze, ma riuscire anche a guardare alle
proprie risorse potenziando le capacità mai
emerse.
-supporto e sostegno ai bisogni del pz
-promozione dell’integrazione sia in ambito
familiare che sociale
-partecipazione attiva del pz alla sua stessa
riabilitazione. L’intervento riabilitativo deve
basarsi sulla costruzione di un progetto
riabilitativo individualizzato, soggettivo, che
viene costruito insieme al pz sulla base dei suoi
bisogni. Quindi è necessario che il pz venga
reso attore partecipe della propria
riabilitazione. A volte la riabilitazione viene
scambiata con assistenzialismo o
intrattenimento, ma in realtà significa rendere
attore attivo il pz.
Quindi considerare il soggetto con disabilità
psichica come una risorsa per la comunità,
come un promotore di crescita per la comunità
in cui è inserito.
192
A CHI È RIVOLTA?
Lo abbiamo già detto: pz schizofrenici, pz con
dipendenze da sostanze, ma anche con
disturbi di personalità (prevalentemente
appartenenti al cluster B e perlopiù i
borderline).
E’ utile avere chiaro che non esiste un
progetto riabilitativo standardizzato, ma I questionari da sottoporre al pz possono
occorre di volta in volta identificare e essere delle interviste semistrutturate, ma
valutare le disabilità psicosociali del anche delle batterie neuropsicologiche che
soggetto, quindi soggetto servono a misurare le varie funzioni cognitive
INDIVIDUALIZZATO. Non esiste una sola (valutare quali sono i deficit e in quali domini
schizofrenia: esistono i pz schizofrenici, e ogni cognitivi).
pz può avere in linea generale degli elementi
comuni, ma anche una serie di manifestazioni Vanno capiti e valutati i desideri e le
soggettive variabili. aspettative di cambiamento del pz, quindi la
motivazione del pz e della famiglia, perché la
IL PROGETTO RIABILITATIVO famiglia svolge un certo ruolo nel decorso di
“ Il percorso riabilitativo è un cammino vari disturbi, come quello schizofrenico. Le
condotto da persone ( gli operatori) con famiglie che a volte colludono con i disturbi del
persone (pazienti e loro familiari) verso una pz, se da un lato vogliono la cura, la guarigione,
meta comune ( la cura)” CIT SCALA dall’altro lato in realtà fanno in modo in
maniera inconsapevole che quel disturbo
Da un lato abbiamo gli operatori, dall’altro persista, perché se il pz guarisce è come se
abbiamo i pz e i loro familiari, quindi attori venisse a rompersi un equilibrio che si è
che partecipano alla riabilitazione e che costruito proprio attorno alla patologia.
hanno una meta comune: la cura (che è
diversa dalla guarigione). Il pz deve essere
accettato nella sua interezza e globalità, non
solo come portatore di malattia
Quindi essendo un progetto che dev’essere
costruito possiamo prevedere delle FASI:
PROGETTAZIONE, PIANIFICAZIONE E
INTERVENTO. Tendenzialmente il pz dovrebbe
essere coinvolto in tutte e tre le fasi, e non
essere solo il destinatario che usufruisce

“La fase di pianificazione implica proprio

stilare un piano organico di interventi che
coinvolgano la persona, la famiglia,
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l’ambiente terapeutico e la rete sociale”.
Quindi vengono individuate proprio delle
attività specifiche da svolgere, non dietro la
scrivania o in una stanza (lo studio, l’ospedale
ecc), ma anche sul campo.
“Viene inoltre individuato un percorso di sotto-
obiettivi e dei relativi tempi di attuazione,
momenti di verifica in itinere necessari al fine
di valutare l’andamento del processo”. Io
costruisco un progetto ma posso rivedere i
miei obiettivi in base all’effettiva fattibilità in
relazione a quello specifico pz.
Dev’esserci una coerenza con gli obiettivi
iniziali o l’eventuale necessità di rimodulazione
degli stessi.
La fase dell’intervento ovviamente consiste
nell’attuazione delle operazioni stabilite.
PRINCIPALI MODELLI DI RIABILITAZIONE
PSICOSOCIALE
Questi sono dei modelli generali, ma in realtà in
riabilitazione ci sono differenti modelli. Ne
vengono elencati tre:
-modello bio-psico-sociale
-modello del trattamento dell’informazione
di Ciompi
-modello di Spivak
L’APPROCCIO BIO-PSICO-SOCIALE guarda
all’individuo nella sua interezza e globalità. Sia
la condizione di salute che quella di malattia
dipendono da fattori biologici, fattori
psicologici e fattori sociali.
Quindi nel modello bio-psico-sociale viene
riconosciuto un ruolo anche all’ambiente.
Non basta la vulnerabilità genetica, biologica,
ma è necessario che nell’ambiente esterno ci
siano fattori che vadano a contribuire al
mantenimento della condizione di salute o alla
malattia.
La malattia sarebbe conseguenza
dell’interazione tra fattori biologici, psicologici
, ambientali che intervengono sia nell’esordio
che decorso ed esito .
Nel modello bio-psico-sociale vengono presi
in considerazione alcuni aspetti essenziali:
vulnerabilità, stress, adattamento e
competenze.
Lo stress attiene alla capacità del soggetto di
rispondere agli eventi stressanti. Lo stress in sé
e per sé è fisiologico, ma ogni essere umano ha
un modo differente di rispondere agli eventi
stressanti. La nostra risposta nei confronti
dello stress va ad influenzare la nostra
condizione di salute e di malattia.
L’adattamento è quanto un essere umano
riesce a stare in linea con i tempi, cioè quanto
riesce ad adattarsi alla società, al contesto in
cui si è inserito. Più io sono adattato più io sto
bene, perché “adattamento” è anche sinonimo
di “resilienza” (intesa come capacità di
resistere) , di problem solving e di flessibilità.
La flessibilità è sinonimo di salute. La patologia,
di contro si associa alla rigidità, che è in antitesi
con l’adattamento.
All’interno del modello bio-psico sociale
vengono prese in considerazione le
competenze, cioè le abilità che io posseggo per
fronteggiare ciò che accade nell’ambiente
esterno e interno.
Un altro modello riabilitativo è quello del
“social skills training”, e il maggiore
rappresentante di questo modello riabilitativo
è Lieberman. Il modello si basa
prevalentemente sull’acquisizione di skills
(abilità) ed ha un’impostazione
comportamentalista. Quindi ha come obiettivo
quello di rinforzare, attraverso una serie di
comportamenti strategici del terapista, la
performance e le abilità sociali del pz (
autogestione , self help, gestione dello spazio
abitativo, attività lavorative). Si lavora sulle
singole abilità mediante specifici esercizi.
Questo modello si fonda su un presupposto,
che è quello della vulnerabilità, e
sull’apprendimento.
Secondo Lieberman la patologia, il disagio, è
connesso ad un modo scorretto di
apprendere e di elaborare le sensazioni
provenienti dall’ambiente esterno.
194
Quindi se io (attraverso l’intervento
riabilitativo) trasformo questi elementi
scorretti in corretti faccio sì che il pz stia
meglio, perché sto lavorando indirettamente
sull’acquisizione delle abilità.
Tutto gioca attorno all’apprendimento di
abilità sbagliate che devo trasformare in
apprendimento di abilità, competenze,
corregtte, cioè che mi permettono di stare bene
nel mio contesto.
Lieberman aggiunge un altro pezzo: perché i
soggetti sviluppano delle skills errate?
Dipende dall’ambiente stesso, dai rinforzi,
dai feedback più o meno positivi/negativi
che ricevo dall’ambiente. E’ come se in
questo modello non ci fosse una visione
deterministica della patologia, ma venisse
messa in relazione al ruolo svolto
dall’ambiente.
E’ l’ambiente a fare sì che compaia il
disturbo, tramite lo sviluppo di abilità
sbagliate.
“L’ansia sociale che nelle situazioni di gruppo
raggiunge livelli tali da impedire al soggetto
l’utilizzo delle social skills che possiede”.
Quindi il soggetto le potrebbe avere ma
l’ambiente non permette che queste abilità
emergano
“Le interferenze dovute alla presenza di deliri o
allucinazioni che impediscono l’utilizzo delle
social skills possedute”.
Quindi che cosa accade? Perché queste
competenze errate tendono a perpetrarsi
proprio finchè non siamo in presenza del
disturbo (e quindi dell’isolamento) da parte
del pz?
Dipende dal fatto che il soggetto riceve dei
feedback negativi dall’ambiente che fanno
sì che questi comportamenti vengano
ripetuti.
Ancora, spesso un effetto di isolamento del pz
e la perdità della abilità e delle competenze del
pz (parliamo del pz schizofrenico) è
riconducibile secondo il modello di Lieberman
(che risale a 40 anni fa, quando i neurolettici da
un lato riducevano i sintomi positivi, ma
danneggiavano alcune funzioni cognitive
superiori in modo permanente) alla terapia
farmacologica.
Secondo questo modello è necessario lavorare
su un solo problema per volta e all’interno di
questo è indispensabile individuare una
situazione specifica, un aspetto specifico del
problema che se migliorato e risolto potrebbe
contribuire a ridurre il problema globale.
Quindi, come si diceva prima, ha
un’impostazione di tipo comportamentista.
Approccio comportamentista: approccio
abbastanza direttivo che procede per gradi
con l’individuazione di obiettivi concreti. I
primi sono più semplici e sono preliminari
all’acquisizione e il raggiungimento degli
obiettivi successivi. Il raggiungimento di
questi obiettivi passa attraverso
l’apprendimento
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