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Donna di 86 anni ricoverata presso un Hospice affetta da neoplasia polmonare, diabete scompensato
in terapia insulinica, è portatrice di un PORT impiantato.

Procedura. La gestione di un PORT impiantato

PATOLOGIA: NEOPLASIA POLMONARE
E' il tumore maligno più comune in Occidente.
In diversi paesi è la terza causa di morte dopo le cardiopatie e le malattie polmonari.

Il carcinoma bronchiale si divide in:

· carcinoma NON a piccole cellule
· carcinoma a piccole cellule
· Il carcinoma NON a piccole cellule o squamoso è il più diffuso . Presenta lesioni ostruttive
bronchiali con infezioni. La diffusione locale è comune mentre le metastasi sono tardive. E’ più
diffuso nei maschi.

Il carcinoma a piccole cellule o a chicco d'avena origina da cellule endocrine. Questo tumore si
diffonde precocemente ed è quasi sempre inoperabile, a prognosi spesso sfavorevole. Risponde
a chemioterapia.
Nel gruppo dei tumori polmonari NON a piccole cellule si trovano anche:
· Adenocarcinoma . E’ più diffuso a livello femminile. Si presenta per lo più come noduli o masse
periferiche. Al momento è il tipo più frequente nei soggetti non fumatori
Carcinoma a grandi cellule = presenta una forma meno differenziata dello squamoso. Anche
esso si presenta per lo più come noduli o masse periferiche.
Clinica
SINTOMI:
· A volte è asintomatico (con scoperta dopo occasione Rx torace)
· tosse e voce rauca
· dolore toracico
· espettorato con sangue
· infezione polmonare
· dispnea
· malessere e calo ponderale
· febbre

Le indagini sono: Rx torace, TC torace, broncoscopia e biopsia

Terapia
· Chirurgia (prioritaria del cancro NON a piccole cellule e senza metastasi
· Chemioterapia (per i tumori a piccole e a NON piccole cellule; senza o con radioterapia in forma
neoadiuvante dopo operazione per prevenire recidiva)
· Radioterapia ad alta energia usata anche per metastasi cerebrali in via preventiva o trattativa o
palliativa
· Terapia biologica con farmaci a bersaglio molecolare o di precisione. I bersagli più noti sono EGFR
e ALK. Ad oggi è molto studiata ma usata come seconda linea per i tumori NON a piccole cellule
di tipo squamoso in fase avanzata.
· Cure palliative
PATOLOGIA: DIABETE
Diabete: Sindrome caratterizzata da iperglicemia secondaria a un difetto di secrezione dell’insulina o
dell’attività stessa.
Diabete tipo 1: incapacità di produrre insulina a causa della distruzione delle cellule beta del pancreas,
necessita di trattamento insulinico.
Fattori: genetici, immunitari e ambientali
Sintomi: poliuria, polidipsia, polifagia paradossa accompagnata da dimagrimento improvviso.
Diabete tipo2: combinazione tra insufficiente produzione insulinica e resistenza a livello cellulare.
Eziopatogenesi: multifattoriale.
Diabete mellito gestazionale.
Il diabete è causa di patologie renali e patologie a carico delle arterie coronariche e amputazioni non
traumatiche.

L’EDUCAZIONE AL PZ rappresenta un punto fondamentale per la prevenzione di queste patologie cronico

degenerative. L’educazione al pz deve puntare: incremento dell’attività fisica, terapia orale, e una buona
gestione dell’autosomministrazione dell’insulina sottocute, conoscenza precoce sintomi ipoglicemia. In
tutto questo bisogna porre attenzione all’emotività del paziente, la depressione può influire sulla
gestione della terapia, l’infermiere deve aiutare il pz a cercare delle opportunità per focalizzare i benefici
della terapia.
L’insulina è un ormone peptidico. Viene classificata in base a tempo d’azione e durata, le variabili che
interagiscono sull’azione insulinica sono: zona d’iniezione, temperatura ambientale, dosaggio,
assorbimento dell’insulina, risposta personale all’insulina, funzione renale, tipo di insulina usata se se
umana o animale, la conservazione appropriata dell’insulina cambia in base alla marca ed è necessario
controllare la scadenza il colore e la consistenza prima della somministrazione.
DIAGNOSI
PROBLEMA COLLABORATIVO: RC per iperglicemia
NOC: l’infermiere gestirà e ridurrà al minimo gli episodi di iperglicemia
NIC: monitorare per rilevare segni e sintomi di cheto acidosi diabetica; controllare lo stato idrico ogni 30
minuti; monitorare la glicemia; monitorare lo stato neurologico ogni ora; proteggere la cute da lesioni e
forze di taglio e variare la posizione ogni 1-2h; monitorare la funzionalità cardiaca e lo stato circolatorio;
somministrare insulina come da prescrizione medica.
PROCEDURA INFERMIERISTICA: TERAPIA INSULINICA
PREPARAZIONE E SOMMINISTRAZIONE INSULINA: I dispositivi in uso sono siringhe o penne. Le siringhe
sono tarate in unità 1cc=100 unita, 1\2 cc= 50 unità. La somministrazione va effettuata con sterilità. Le
penne sono ad uso personale. Aghi: 8 mm, pazienti molto magri 5 o 6 mm, obesi 12-12.5 mm. L’iniezione
va effettuata sottocute previa disinfezione del sito, i posti in cui può essere effettuata l’insulina sono
diversi:
· deltoide (parte esterna),
· addome (ad eccezione del raggio di 2 pollici attorno l’ombelico),
· vasto laterale (coscia),
· dorso,
· gluteo nel quadrante superiore esterno.
Non somministrare in zone con edemi, cicatrici e ipertrofia, ruotare il sito di iniezione al fine di evitare la
formazione di Lipodistrofie che possono manifestarsi con lipoatrofia (aspetto concavo della pelle) e
lipoipertrofia (rigonfiamenti adiposi). La velocità di assorbimento va in base al sito di iniezione, in ordine
decrescente: addome, braccio postero superiore, vasto laterale e gluteo.
TECNICA DI INIEZIONE:
· lavarsi le mani,
· preparare il materiale,
· il tipo di iniezione sottocutanea,
· stringere una plica cutanea e iniettare a 90 gradi,
· se ago è di 5-6 mm non afferrare la plica,
· se adulti magri iniezione a 45 gradi, specialmente se non sono disponibili aghi corti,
· non aspirare,
· Disinfezione è opzionale da linee guida,
· la contaminazione è correlata a uso di siringa, aghi e soluzioni contaminate. Le allergie possono
essere di tipo locale, sistemico, correlato a resistenze all’insulina e allergiche ( da iniezione
errata, conservanti additivi nell’insulina o somministrazione con insulina fredda).
L’AUTOMONITORAGGIO va effettuato prima dei pasti e due ore dopo i pasti, in pazienti che fanno
iniezioni multiple di insulina almeno tre volte al dì.
Maggiore COMPLICANZA ACUTA del diabete:
· IPOGLICEMIA. Quando la concentrazione di glucosio nel sangue è pari o inferiore a 70 mg\dl. I
fattori di rischio sono: episodi precedenti di ipoglicemia, insufficiente conoscenza della
sintomatologia dell’ipoglicemica, lunga durata diabete, alimentazione inconsistente associata ad
attività fisica.
Per la prevenzione è opportuno chiedere: frequenza ed episodi ipoglicemici, sintomi associati e
l’ora in cui si sono presentati, tipo di insulina usata, durata e picco d’azione. I sintomi
dell’ipoglicemia possono essere lievi, moderati e gravi.
Sintomi da NEUROGLICOPENIA si manifestano con difficoltà di concentrazione, debolezza,
assopimento, modifiche alla vista, capogiri; di tipo neurogenico (da parte del SNA) sudore, ansia,
nausea, palpitazioni e fame.
-Sintomi lievi danno sintomi neurovegetativi,
-sintomi moderati: neuroglicopenici,
-sintomi gravi: perdita di coscienza.
Il trattamento dell’ipoglicemia lieve e\o moderata: 15 grammi carboidrati semplici, controllare
hgt dopo 15 minuti, se il glucosio è basso dare altri 15 grammi, per prevenire ricaduta
aggiungere uno snack di amido o proteine.
Per il trattamento dell’ipoglicemia grave: iniezione IM di glucagone o sottocut (1 mg), controllare
dopo 15 minuti lo stick glicemico. Chiamare p. soccorso. Spesso gli episodi di ipoglicemia sono
notturni, strategie: controllo notturno, snack prima di andare a dormire, regolare il tipo di
insulina, evitare l ‘insulina intermedia oppure spostare la somministrazione a poco prima di
dormire, usare preferibilmente la rapida o lenta. Se paziente pratica sport dovrà monitorare
prima e dopo il glucosio e gestire la terapia con un professionista, è preferibile ingerire 15
grammi di carboidrati ad azione rapida prima di fare sport. I pazienti devono avere sempre con
loro un glucometro.
COMPLICANZE ACUTE DIABETE:
 · Sindrome iperglicemica iperosmolare,
· chetoacidosi diabetica,
· ipoglicemia,
COMPLICANZE CRONICHE MACROVASCOLARI:
· piede diabetico,
· ictus e vascolopatia periferica,
COMPLICANZE MICRO VASCOLARI:
· neuropatia
· nefropatia
· neuropatia periferica.
OBIETTIVO GLICEMICO PAZIENTE OSPEDALIZZATO: in situazione critica 140-180 mg\dl per rischio
maggiore di ipoglicemia. Situazione non critica pre prendiale < 140 mg\dl e post prandiale < 180 mg\dl. Il
controllo glicemico è fondamentale nel post operatorio, un buon controllo glicemico riduce il rischio di
infezioni. L’insulina viene classificata in base al picco d’azione: analogo ad azione rapida (Humalog,
insulin aspart) inizio in 10-15 minuti, picco 1 ora e mezza, durata 4-5 ore, ad azione veloce inizio 30-60
minuti durata 8 ore, ad azione intermedia inizio 1-3 ore, durata fino a 18 ore, Analogo a lunga azione
estesa (Lantus) inizio dopo 90 minuti, durata 24 ore senza picco d’azione. Ultralente (torbido) durata 22-
26 ore picco d’azione dopo 15 ore.
PROCEDURA PORT IMPIANTATO
Il port-a-cath è un catetere venoso centrale totalmente impiantabile, a lunga permanenza, di materiale
biocompatibile (titanio o silicone), che può essere a punta aperta o a punta chiusa. E’ composto da due
elementi principali:
· catetere
· reservoir
Il RESEVOIR è una camera a forma di tronco di cono. La parte inferiore è composta da un disco di circa 3-
4 cm di diametro, La parte sovrastante è costituita da una membrana in silicone autosigillante e da un
setto (parte centrale rialzata), accessibile tramite un ago specifico non carotante, l’AGO DI HUBER.
Questa tipologia di ago garantisce l’integrità della membrana per un numero elevato di punture.
Il CATETERE è connesso al reservoir attraverso un sistema di raccordo.
Esistono diversi tipi di port-a-cath: venosi, arteriosi, peritoneali, epidurali e spinali.
Possono presentare due camere a cui ogni lume è connesso separatamente
Tale dispositivo viene posizionato in sede toracica, all’interno di una tasca sottocutanea (ricavata
chirurgicamente) in cui viene inserita la camera, visibile esternamente solo con un leggero rilievo sotto
cute e una piccola cicatrice del sito chirurgico. Il posizionamento di un port è una manovra chirurgica che
deve essere eseguita da medici e infermieri adeguatamente formati.
Fasi procedura:
· predisporre il materiale su di un supporto/carrello
· procede all’identificazione del paziente. Informarlo sull’attività alla quale verrà sottoposto, quali
sono i benefici che ne potrà ricevere, quali sono le complicanze, e quali sono i vari momenti della
procedura.
· Invitare/aiutare il paziente ad assumere una posizione adeguata ed esporre il sito di inserzione
del catetere
· Effettuare il lavaggio antisettico delle mani e indossare i guanti sterili
Preparare i sito di inserzione
 · Aprire il telino sterile e far cadere sul campetto sterile tutto il necessario per l’inserimento
dell’ago di Huber e per la medicazione
· Collegare il deflussore al contenitore per l’infusione/trasfusione e riempirlo di soluzione da
infondere
· Preparare ed etichettare le siringhe di soluzione fisiologica. Connettere la siringa di fisiologica al
gripper
· Esaminare la regione dove è stato impiantato il port per valutare presenza di gonfiore, eritema,
secrezioni
· Eseguire l’antisepsi cutanea prima dell’accesso al port con antisettico
Inserire l’ago di huber
· Afferrare il dispositivo di accesso vascolare impiantato tra due dita della mano non dominante e
stabilizzarlo
· Inserire l’ago nel setto con un angolo di 90°, spingendolo verso la cute finchè non tocca la base
della camera del dispositivo di accesso
· Una volta che l’ago tocca la base del setto, aspirare una piccola quantità di sangue
· Orientare l’ago non carotante all’interno del reservoir in modo che la sua apertura guardi in
direzione opposta al punto ove è situata la connessione tra port e catetere
· Procedere con l’infusione
Lavaggio e chiusura
· Effettuare il lavaggio (flush) con soluzione fisiologica, orientando l’ago in direzione opposta
rispetto alla connessione tra catetere e reservoir
Fissaggio e medicazione
· Fissare l’ago alla cute
· Eseguire la medicazione
· Collegare il deflussore o un tappo di accesso per infusioni a intermittenza al gripper
Prelievo di sangue
· Aspirare 10 ml di sangue ed eliminarli, in quanto possono contenere soluzione fisiologica o
soluzione eparinata utilizzata per i lavaggi
· Aspirare la quantità di sangue necessaria ed inserirla nelle provette
· Una volta terminato il prelievo, procedere al lavaggio del catetere secondo quanto stabilito dai
protocolli della struttura
Riordino del materiale utilizzato.
· Al termine della procedura, aiutare il paziente ad assumere una posizione confortevole
· Riordinare e smaltire il materiale utilizzato
· Effettuare il lavaggio delle mani
Documentare nella cartella clinico-infermieristica