III CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM NUTRIÇÃO PARENTERAL 

E ENTERAL ­  ADULTO/PEDIATRIA

For mulação, pr epar o, ar mazenamento 

e contr ole de qualidade das dietas 
enter ais e par enter ais. 

Nut. Eduila Couto Santos 
eduilacouto@hotmail.com 
NUTRIÇÃO ENTERAL
NUTRIÇÃO ENTERAL 
 Fór mulas enter ais 
DIETAS DE FÓRMULA 
DEFINIDAS 
QUIMICAMENTE 
QUIMICAMENTE 
ESTIMADAS 
ANALISADAS 

ARTESANAIS 
INDUSTRIALIZADAS  SUPLEMENTOS 

PRODUTOS IN 
NUTRICIONALMENTE 
NATURA 
COMPLETAS  MÓDULOS 

PROTEÍNAS 
POLIMÉRICAS  MONOMÉRICAS 
LIPÍDEOS 
CARBOIDRATOS 
OLIGOMÉRICAS  OLIGOMONOMÉRICAS

Adapatada de lameu, 2005 
 Fór mulas enter ais 

DIETAS MONOMÉRICAS 

AMINOÁCIDOS LIVRES 
ABSORVIDAS NO TRATO DIGESTIVO SUPERIOR 
MECANISMOS ATIVOS DE TRANSPORTE DE Aa 
NÃO CONTÉM FIBRAS 
ALTA OSMOLARIDADE 
CUSTO ELEVADO 
% REDUZIDO DE LIPÍDEOS
 Fór mulas enter ais 

DIETAS OLIGOMÉRICAS 

CONSTITUÍDAS DE PROTEÍNAS HIDROLISADAS 
ABSORÇÃO PASSIVA 
NÃO CONTÉM FIBRAS – EXCEÇÃO (FIBRAS 
SOLÚVEIS) 
ALTA OSMOLARIDADE 
CUSTO ELEVADO 
TCL/ TCM
 Fór mulas enter ais 

DIETAS 
OLIGOMONOMÉRICAS 

CONTÉM UMA MISTURA DE Aa E HIDROLISADOS 
PROTÉICOS 
MELHOR ABSORÇÃO 
ALTA OSMOLARIDADE 
CUSTO ELEVADO 
TCL/ TCM
 Fór mulas enter ais 
DIETAS POLIMÉRICAS 

PROTEÍNA INTACTA 
ISOTÔNICAS­HIPERTÔNICAS 
TEOR DE FIBRA VARIÁVEL 
MENOR CUSTO 

MAIOR MANIPULAÇÃO
DIETAS MODULARES 
 Fór mulas enter ais 
FÓRMULAS  CARACTERÍSTICAS 
ESPECIALIZADAS

Imunossupressão  Arginina, glutamina, aminoácidos 
ramificados, w6:w3. 
Intolerância à  Fibras, maltodextrina e lipídeos(40­ 
glicose  45%). 
Doença renal  Hipercalóricas, conteúdo reduzido de 
eletrólitos e algumas vitaminas. 
Doença pulmonar  Carboidratos (< 40%) e lipídeos (40­ 
55%). 
Doença hepática  Hipoprotéicas, elevado AACR e 
reduzido AAA. 
Trauma/estresse  Glutamina, nucleotídeos, 
antioxidantes, w6:w3. 
 Fór mulas enter ais 
FÓRMULAS  CARACTERÍSTICAS 
ESPECIALIZADAS

Imunossupressão  Arginina, glutamina, aminoácidos 
ramificados, w6:w3. 
Intolerância à  Fibras, maltodextrina e lipídeos(40­ 
glicose  45%). 
Doença renal  Hipercalóricas, conteúdo reduzido de 
eletrólitos e algumas vitaminas. 
Doença pulmonar  Carboidratos (< 40%) e lipídeos (40­ 
55%). 
Doença hepática  Hipoprotéicas, elevado AACR e 
reduzido AAA. 
Trauma/estresse  Glutamina, nucleotídeos, 
antioxidantes, w6:w3. 
 Fór mulas enter ais 
FÓRMULAS  CARACTERÍSTICAS 
ESPECIALIZADAS

Imunossupressão  Arginina, glutamina, aminoácidos 
ramificados, w6:w3. 
Intolerância à  Fibras, maltodextrina e lipídeos(40­ 
glicose  45%). 
Doença renal  Hipercalóricas, conteúdo reduzido de 
eletrólitos e algumas vitaminas. 
Doença pulmonar  Carboidratos (< 40%) e lipídeos (40­ 
55%). 
Doença hepática  Hipoprotéicas, elevado AACR e 
reduzido AAA. 
Trauma/estresse  Glutamina, nucleotídeos, 
antioxidantes, w6:w3. 
 Fór mulas enter ais 
FÓRMULAS  CARACTERÍSTICAS 
ESPECIALIZADAS

Imunossupressão  Arginina, glutamina, aminoácidos 
ramificados, w6:w3. 
Intolerância à  Fibras, maltodextrina e lipídeos(40­ 
glicose  45%). 
Doença renal  Hipercalóricas, conteúdo reduzido de 
eletrólitos e algumas vitaminas. 
Doença pulmonar  Carboidratos (< 40%) e lipídeos (40­ 
55%). 
Doença hepática  Hipoprotéicas, elevado AACR e 
reduzido AAA. 
Trauma/estresse  Glutamina, nucleotídeos, 
antioxidantes, w6:w3. 
 Fór mulas enter ais 
FÓRMULAS  CARACTERÍSTICAS 
ESPECIALIZADAS

Imunossupressão  Arginina, glutamina, aminoácidos 
ramificados, w6:w3. 
Intolerância à  Fibras, maltodextrina e lipídeos(40­ 
glicose  45%). 
Doença renal  Hipercalóricas, conteúdo reduzido de 
eletrólitos e algumas vitaminas. 
Doença pulmonar  Carboidratos (< 40%) e lipídeos (40­ 
55%). 
Doença hepática  Hipoprotéicas, elevado AACR e 
reduzido AAA. 
Trauma/estresse  Glutamina, nucleotídeos, 
antioxidantes, w6:w3. 
 Fór mulas enter ais 
FÓRMULAS  CARACTERÍSTICAS 
ESPECIALIZADAS

Imunossupressão  Arginina, glutamina, aminoácidos 
ramificados, w6:w3. 
Intolerância à  Fibras, maltodextrina e lipídeos(40­ 
glicose  45%). 
Doença renal  Hipercalóricas, conteúdo reduzido de 
eletrólitos e algumas vitaminas. 
Doença pulmonar  Carboidratos (< 40%) e lipídeos (40­ 
55%). 
Doença hepática  Hipoprotéicas, elevado AACR e 
reduzido AAA. 
Trauma/estresse  Glutamina, nucleotídeos, 
antioxidantes, w6:w3. 
 Fór mulas enter ais 
CLASSIFICAÇÃO  OSMOLALIDADE 
(mOsm/Kg de água) 
HIPOTÔNICA  280­300 
ISOTÔNICA  300­350 
LEVEMENTE  350­550 
HIPERTÔNICA 
HIPERTÔNICA  550­750 
ACENTUADAMENTE  >750 
HIPERTÔNICA 
Baxter et al, 2000
 Fór mulas enter ais 
CATEGORIZAÇÃO  DENSIDADES CALÓRICAS 
(cal/ml) 
ACENTUADAMENTE  < 0,6 
HIPOCALÓRICA 
HIPOCALÓRICA  0,6 a 0,8 

NORMOCALÓRICA  0,9 a 1,2 

HIPERCALÓRICA  1,3 a 1,5 

ACENTUADAMENTE  > 1,5 
HIPERCALÓRICA 
Baxter et al, 2000
 Fór mulas ar tesanais 

l Leite, ovos, carnes, frutas, vegetais, 
módulos; 
l Não garante a quantidade necessária 
de macro e micronutrientes; 
l Não garante assepsia; 
l Degrada­se rapidamente; 
l Carga osmolar não definida.
Fór mulas enter ais – cr itér ios de 
seleção 
l  Diagnóstico do paciente; 
l  Idade; 
l  Estado nutricional; 
l  Tempo de jejum; 
l  Anatomia e função do TGI; 
l  Condições metabólicas; 
l  Necessidade específicas de nutrientes; 
l  Custo e relação custo/benefício.
 Dietas enter ais industr ializadas 

DIETAS EM PÓ  Exigem manipulação; 
Necessitam de área de preparo; 
Risco microbiológico. 

DIETAS SEMI­PRONTAS  Menor manipulação; 
Necessitam de área de preparo; 
Risco microbiológico reduzido. 

DIETAS PRONTAS  Não há manipulação; 
Não necessitam de área de preparo; 
Controle microbiológico garantido.
Risco micr obiológico

DIETAS ENTERAIS 

NUTRIENTES 
pH 
ATIVIDADE DE ÁGUA 
OSMOLARIDADE 
 Risco micr obiológico 

CONTAMINAÇÃO 

COMPROMETER A EVOLUÇÃO CLÍNICA 

DESNUTRIDOS OU IMUNOSSUPRIMIDOS 
Lameu, 2005
Risco micr obiológico ­ conseqüências 

DIARRÉIA, DISTENSÃO ABDOMINAL, 
VÔMITOS, INFECÇÃO INTESTINAL, SEPSE. 

TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR, OS 
CUSTOS E A TAXA DE MORTALIDADE

Waitzberg, 2001 
 Regulamento técnico par a a 
ter apia de nutr ição enter al 
l  A portaria 337 de 14/04/99 da Agência nacional 
de Vigilância Sanitária/Ministério da Saúde, 
modificada pela resolução 63 de 06/07/2000 veio 
estabelecer a necessidade de uma área própria 
de manipulação de dietas enterais a fim de 
garantir segurança.
 Regulamento técnico par a a 
ter apia de nutr ição enter al
al 
l  A complexidade da TNE exige o 
comprometimento e a capacitação de uma 
equipe multiprofissional para garantir a sua 
eficácia e segurança para os pacientes. 

O nutricionista é o profissional responsável 
pela supervisão da preparação da nutrição 
enteral. 
 Boas Pr áticas de Pr epar ação de 
Nutr ição Enter al
al 
INFRA
INFRA ­­ ESTRUTURA FÍSICA 
– Adequada para o preparo de NE e assegurar 
a qualidade do preparo. 
– Superfícies lisas, sem fendas, laváveis e 
resistentes aos produtos de limpeza. 
– Pisos lisos, impermeáveis, resistentes, sem 
ralos. 
– A água deve seguir os padrões de 
potabilidade. 
 Boas Pr áticas de Pr epar ação de 
Nutr ição Enter al
al 
AMBIENTES 

A)  SALA DE RECEBIMENTO DE 
PRESCRIÇÕES E DISPENSAÇÃO DE NE 
B)  SALA DE HIGIENIZAÇÃO 
C)  ÁREA DE ARMAZENAMENTO 
D)  VESTIÁRIO 
E)  SALA DE MANIPULAÇÃO E ROTULAGEM 
F)  SALA DE PREPARO DE ALIMENTOS IN 
NATURA 
 Fluxogr ama 

RECEBIMENTOS DOS  ARMAZENAMENTO DOS 
INSUMOS E  MATERIAIS E INSUMOS 
MATERIAIS PARA O 
PREPARO DA NE 

PROCEDIMENTO DE 
HIGIENIZAÇÃO 

CONSERVAÇÃO E  PROCEDIMENTO PARA O 
TRANSPORTE  PREPARO 

Waitzberg, 2001
 Pr ocedimentos par a pr epar o de 
NE 
l  Aquisição e requisição dos insumos; 
l  Avaliação da prescrição de NE; 
l  Preparo (técnica asséptica); 
l  Controle de qualidade; 
l  Validação de processos; 

TODOS OS PROCEDIMENTOS DEVEM ESTAR 
ESCRITOS, VALIDADOS E ATENDER ÀS BOAS 
PRÁTICAS DE PREPARO (RESOLUÇÃO MS n.63, 2000).
 Sala de r ecebimento 
INSUMOS E RECIPIENTES 
l  Devem ser registrados nos órgãos 
competentes; 
l  Certificado de Análise emitido pelo 
fabricante; 
l  Devem ser previamente tratados para garantir 
a sua assepsia e inspecionados visualmente.

GARANTIR A SUA PUREZA FÍSICO­QUÍMICA 
E MICROBIOLÓGICA. 
 Ár ea de ar mazenamento 
l  Deve ter capacidade suficiente para assegurar o 
armazenamento organizado dos insumos, materiais 
de embalagem e NE industrializadas. 

l  Para movimentar os itens do depósito, deve ser 
estabelecido o sistema PEPS. 

l  Deve existir área segregada para estocagem de 
insumos, materiais de embalagem e NE reprovadas, 
recolhidas ou devolvidas.
 Sala de higienização de insumos 

l Ambiente destinado à assepsia das 
embalagens dos insumos antes da 
manipulação. 

l Deve ser contíguo à sala de 
manipulação.
Ár ea de manipulação 

l  A manipulação da NE deve ser realizada 
com técnica asséptica, seguindo 
procedimentos escritos e validados; 

l  Recomenda­se que possua duas 
passagens diferentes, uma para entrada 
de insumos limpos e uma para saída de 
NE.
 Envase
Envase 

l  A NE deve ser acondicionada em 
recipiente atóxico, compatível físico­ 
quimicamente com a composição do seu 
conteúdo. 

l  O recipiente deve manter a qualidade 
microbiológica do seu conteúdo durante a 
conservação, transporte e administração. 
 Rótulo
Rótulo 

l NE deve ser rotulada com 
identificação do nome do paciente, 
composição, volume total, via de 
acesso, data e hora da manipulação, 
prazo de validade e identificação do 
responsável técnico. 
 Conser vação e tr anspor te
te 

l  NE industrializada devem ser consideradas 
as recomendações do fabricante. 

l  Toda NE preparada, deve ser conservada sob 
refrigeração, em geladeira exclusiva, com 
temperatura de 2°C a 8°C. 

l  Transporte da NE preparada deve ser feito, 
em recipientes térmicos exclusivos de modo 
a garantir a temperatura. 
 Boas Pr áticas de Pr epar ação de 
Nutr ição Enter al
al 

CONTROLE DE QUALIDADE 
l  Controle físico; 
l  Verificar a precisão das informações do 
rótulo; 
l  Controle microbiológico. 
 Boas Pr áticas de Pr epar ação de 
Nutr ição Enter al
al 
CONTROLE DE QUALIDADE 
–  <100 unidades formadoras de colônias(UFC)/g antes 
da administração. 
–  <1000 germes aeróbios mesófilos ao final da 
administração 
–  Coliformes, Escherichia coli,  Staphilococus aureus
e Clostridium perfringens abaixo de 3 UFC/g 

– Listeria monocy togenes, Salmonella Sp e

Yersinia enterocolitica ausentes 
 Boas Pr áticas de Pr epar ação de 
Nutr ição Enter al
al 
SAÚDE, HIGIENE E CONDUTA 
l  Admissão dos funcionários deve ser 
precedida de exames médicos, e a realização 
de avaliações médicas periódicas, atendendo 
ao Programa de Controle Médico de Saúde 
Ocupacional (PCMSO); 

l  Todos os funcionários devem ser orientados 
quanto às praticas de higiene pessoal. 
 Boas Pr áticas de Pr epar ação de 
Nutr ição Enter al
al 
VESTUÁRIO 

l  É a pré­área destinada a paramentação. 

l  Os funcionários envolvidos na preparação da 
NE devem estar adequadamente 
paramentados para assegurar a proteção do 
produto. 
NUTRIÇÃO PARENTERAL
NUTRIÇÃO PARENTERAL 
Formulação de nutrição parenteral 
Glicose
Glicose (na forma de dextrose) a 25, 50 ou 70% 

Fornece 3,4Kcal/g 

Nível  de  infusão  não  deve  exceder 

5mg/Kg/min ou 7g/Kg/dia 

Concentração máxima periférica é 10%
máxima periférica é 10% 

Quantidade  mínima  de  glicose/dia  é  200g 

primariamente p/ o cérebro 
Formulação de nutrição parenteral
Formulação de nutrição parenteral 

AM INOÁCIDOS : 
Soluções a 10% 
Formulação Padrão Þ Aas cristalinos ( E e NE) 

Formulação renal Þ Aas essenciais 

Formulação hepática Þ ACR 

Fornece 4Kcal/g 
Estabilidade e compatibilidade dos 
nutr ientes 
AMINOÁCIDOS
AMINOÁCIDOS 
ü Cisteína: adicionado a nutrição parenteral 
imediatamente antes de sua administração. Pode 
sofrer oxidação tornado­se insolúvel 
üGlutamina: concentração de 1 a 1,5% é estável por 
22 dias a 4 o C 
üAlanina­glutamina e glicina­glutamina: solubilidade 
permite tto de pessoas com restrição hídrica. Dose de 
0,3 a 0,4g/Kg 
Formulação de nutrição parenteral 
Lípides
Lípides :  emulsão  a  base  de  óleo  de  soja,  lecitina  de 
ovo e glicerol 
Podem ser acrescentadas diariamente: solução 
3:1 ou duas vezes por semana 
Disponíveis em concentração de 10 e 20% 

Densidade calórica – 10%                       1,1 Kcal/ml 
20%  2,0 Kcal/ml 
Usados para evitar deficiência de AGE (ac. Linoléico 
2 a 4% do VCT) 
Dose atual 0,5
Dose atual 0,5 ­­ 1,0g/Kg/dia (máxima de 2,0g) 
PACIENTES CRÍTICOS: EMULSÕES MISTAS DE TCL/ TCM
Estabilidade e compatibilidade dos 
nutr ientes
ientes 
EMULSÕES LIPÍDICAS 

ü  Atenção para a instabilidade 
termodinâmica das emulsões; 

ü  Diâmetros das micelas de lipídios varia 
entre 0,4 e 1,0 µm ( > agregação e 
floculação) 
Formulação de nutrição parenteral 
Eletrólitos 
Na, Cl
Cl , Ca
Ca , Mg, P, K. 
Forma e quantidade são administradas conforme 
quadro,  balanço hidroeletrolítico e ácido
ácido ­­ base
base . 
Deve
Deve ­­ se considerar a solubilidade Ca/P 
Concentrações de Ca e P ( 15mEq/ 30mEq/L) 
Formulação e concentração de Aas 
Concentração de glicose 
Temperatura e pH 
Ordem de adição dos componentes 

O aspecto físico
O aspecto físico ­­ químico para detectar a precipitação
químico para detectar a precipitação 
Formulação de nutrição parenteral
Formulação de nutrição parenteral 

Vitaminas e Oligoelementos 
4 vitaminas lipossolúveis e 9 hidrossolúveis 
4 oligoelementos: Zn
Zn ,Cu, Cr, Mn
Mn . 
Estabilidade e compatibilidade dos 
nutr ientes
ientes 
VITAMINAS 

­  Assegurar estabilidade p/ não causar 
incompatibilidade na NP 
­  Conhecer dose exata de cada vitamina. 
­  Altera estabilidade: pH, concentração, luz, 
tipo de frasco. 
­  Protegidas da luz e refrigeração 
­  Compatíveis por 24h à temperatura ambiente. 
Estabilidade e compatibilidade dos 
nutr ientes
ientes 
OLIGOELEMENTOS 

­  Incompatibilidade       floculação com lipídios, 
degradação de vitaminas, complexo com Aas. 

­  Precipitação com fosfatos em pH > 5,5. 

­  Podem atuar como catalisadores de 
fotodegradação das vitaminas. 
 Pr epar o da Nutr ição Par enter al
al 
•  Risco nível 2: componentes estéreis. 
•  Risco nível 3: combinação de estéreis e 
não estéreis empregando sistema aberto 
de transferência e envase antes da 
esterilização final. 
ASHP, 2000. 

Preparo supervisionado por farmacêutico 
Requisitos par a Pr epar o de NP 
l  Minimizar riscos de contaminação e 
erros de prescrição. 
Instalações do Laboratório: 
a) Equipamentos de forma organizada 
e racional de modo a evitar 
contaminação,misturas 
inadivertidas e garantir a seqüência 
de operações.
Requisitos par a Pr epar o de NP 
b)Setores do laboratório: 
1­Área de limpeza e higienização 
2­ Vestiários e pré­área 
3­ Área de preparo 
4­ Setor de liberação e acondicionamento 
5­ Setor de armazenagem 
6­ Área de expedição 
7­ Depósito de medicamentos e materiais
 Pr ocedimentos par a pr epar o de 
NP 
l  Aquisição de produtos e materiais; 
l  Avaliação de produtos e materiais; 
l  Técnica asséptica; 
l  Controle de qualidade; 
l  Validação de processos; 
l  Estabilidade e Compatibilidade. 

TODOS OS PROCEDIMENTOS DEVEM ESTAR 
ESCRITOS, VALIDADOS E ATENDER ÀS BOAS 
PRÁTICAS DE PREPARO (PORTARIA MS n.272 de 
08/04/98).
Pr ocedimentos par a pr epar o de 
NP
NP 
l Aquisição e recepção das matérias 
primas 
– Especificação das matérias primas 
l Avaliação da prescrição médica 
– Viabilidade técnica 
– Compatibilidade dos componentes 
– Cálculos para manipulação da fórmula 
Pr ocedimentos par a pr epar o de 
NP 
l  Procedimento de preparo 
–  Técnica asséptica 
–  Produtos esterilizados 

DEVE­SE COMPROVAR A IDENTIFICAÇÃO DO 
PACIENTE E A FÓRMULA PRESCRITA.

l  Rotulagem e envase 
­ Nome, nº quarto, no prontuário, composição, 
osmolaridade, volume total, velocidade de infusão, via de 
acesso, data e hora, prazo validade, to conservação, 
transporte e nome farmacêutico. 
Estabilidade e compatibilidade dos 
nutr ientes
ientes 
MATERIAL DAS BOLSAS DE NP 

­ PVC: não usar para emulsões lipídicas; 
­ EVA: permeável ao O2; 
­ EVA multilaminar: tempo de armazenamento 
prolongado; 
­ Bolsas multilaminares: diminuem a 
possibilidade de oxidação. 
Pr ocedimentos par a pr epar o de 
NP 
l  Conservação e distribuição 

•  Refrigerador 2 o  a 8 o C 
•  Proteger da luz solar e t o  ambiente 

l  Controle de qualidade 

•  Inspeção visual (mudança de coloração, 
separação de fases...) 
•  Cultura microbiológica.
Pr ocedimentos par a pr epar o de 
NP 
l  Validação dos processos 

•  Os procedimentos devem estar escritos e 
documentados; 
•  Objetivo: processos reprodutíveis e 
soluções de qualidade esperada. 

PROGRAMA DE MONITORAMENTO DO CONTROLE 
AMBIENTAL E DOS FUNCIONÁRIOS PARA GARANTIR 
A QUALIDADE MICROBIOLÓGICA.
 Consider ações finais

l Área de manipulação com normas de 
biossegurança, técnicas estéreis na 
manipulação, produtos 
farmacologicamente estéreis para o 
preparo e armazenamento da fórmula. 
Obrigada!