TUMORI DEL COLON -RETTO

Reggio Emilia 30 giugno 2010

Epidemiologia
Fattori di rischio
Quadro clinico
Quadro endoscopico
Ruolo dell’endoscopia
Sorveglianza
Prognosi e Follow-up
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Nuovo ospedale Civile S. Agostino-Estense
Direttore : Rita Conigliaro
Baggiovara – Modena

Percentuale di incidenza stimata di cancro in

base alla sede ed al sesso in Italia (1998)

Polmone 23% 27% Mammella

Prostata 19% 14% Colon & retto
Colon & retto 12% 9% Utero
Vescica e reni 12% 7% Stomaco
Vie aeree e tratto digestivo sup. 10% 6% Apparato emopoietico e linfatico
Stomaco 8% 5% Polmone
Apparato emopoietico e linfatico 7% 4% Ovaio
Fegato 4% 4% Vescica e reni
Pancreas 3% 3% Pancreas
Melanoma della cute 1% 2% Fegato
Altro 11% 2% Melanoma della cute
2% Vie aeree e tratto digestivo sup.
15% Altro

1
 Percentuale di mortalità per cancro in base
alla sede ed al sesso in Italia (1998)

Polmone 30% 18% Mammella

Colon & retto 10% 15% Colon & retto
Stomaco 10% 10% Stomaco
Prostata 7% 7% Polmone
Vescica e rene 7% 7% Apparato emopoietico e linfatico
Fegato 7% 6% Utero
Vie aeree e tratto digestivo sup. 6% 6% Fegato
Apparato emopoietico e linfatico 6% 5% Pancreas
Pancreas 4% 4% Ovaio
Melanoma della cute 1% 4% Vescica e reni
Altro 10% 2% Vie aeree e tratto digestivo sup.
1% Melanoma della cute
15% Altro

CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nei

maschi (Nord Italia)

REGIONI MORTALITA’ INCIDENZA

MORTI TASSO CASI TASSO

standardizzato standardizzato

Piemonte – V. 918 21.4 1994 49.3

Aosta
426 22.5 893 48.6
Liguria
1508 22.1 3080 46.1
Lombardia
145 20.8 321 48.0
Trentino Alto Adige
707 20.0 1565 46.0
Veneto
255 21.8 571 50.2
Friuli V. G.
824 19.6 1682 42.7
Emilia Romagna
4783 21.2 10106 45.4
NORD

De Angelis R. et al., Tumori 1998

2
 Percentuale attesa dei soggetti che si
ammalano in Italia di cancro del colon-retto
entro i 75 anni

4-6 % 2.5-4 %

Parkin D.M. et al.,, Lyon: IARC Scientific publications nr 143, 1997

TUMORI del COLON RETTO

Eziologia / Fattori di rischio

J Dieta ricca di calorie , grassi animali, con poche fibre

J Fumo : aumenta il rischio da 5 a 10 volte

JMalattie infiammatorie croniche intestinali

3
 Fattori di rischio generale di CCR

Fattori dietetici e geografici X Età X Fattori genetici

XXXXX

Malattie infiammatorie Adenoma XXX Pregresso carcinoma

croniche intestinali X colorettale XXXX
Wynder E.L., Cancer 1967

TUMORI del COLON

Fattori genetici

JPoliposi adenomatose ereditarie : FAP, Gardner , Turcot

JCarcinosi ereditaria (detta anche HNPCC

o sindrome di Lynch)
JPolipi sporadici

4
 Fattori di rischio di CCR
Rischio medio
Età superiore a 50 anni

Rischio aumentato
Malattie infiammatorie croniche intestinali
Malattia di Crohn
Colite ulcerosa
Poliposi adenomatose
Poliposi familiare (FAP)
Sindrome di Gardner
Cancro colo-rettale ereditario non-poliposico (HNPCC)
Sindrome di Lynch I
Sindrome di Lynch II
Anamnesi familiare di:
Carcinoma colo-rettale
Adenoma colo-rettale in età inferiore a 60 anni
Anamnesi personale di:
Adenoma colorettale
Carcinoma colorettale
Cancro del seno, utero ,ovaio, stomaco

Winawer S.J., Gastroenterology 1997

Prevenzione primaria e
chemioprevenzione

5
 Abitudini di vita e tumori: linee guida basate
sulle attuali evidenze scientifiche

• Diminuire l'apporto calorico globale ad iniziare dalla prima

infanzia
• Scoraggiare il fumo di sigarette indirizzando una intensa
opera educativa a cominciare dall'età scolare
• Fare almeno 30 minuti al giorno di attività fisica intensa
• Non superare i 2 bicchieri di vino (rosso) al giorno, o
l'equivalente in alcool nel caso di altre bevande
• E' comunque consigliabile una dieta con abbondante verdura
e frutta e povera di carne e grassi (specie per la prevenzione
delle malattie cardiovascolari)
• Considerare un supplemento multivitaminico giornaliero, in
particolare di acido folico

Stili di vita che possono ridurre il rischio

di cancro colorettale

• Aumentare l’assunzione di vegetali e frutta

(mangiare cinque portate di frutta e vegetali ogni
giorno); sostituire gli spuntini come cioccolato,
biscotti e patatine fritte con una mela, un arancio, o
con altri frutti o vegetali
• Ridurre l’assunzione di calorie (grassi animali in
particolare); sostituire spesso carne di bue, agnello
e maiale con pesce e pollo
• Aumentare l’attività fisica con attività di intensità
moderata, come un’andatura svelta

6
 Possibilità di chemioprevenzione
del CCR

• multivitaminici, in particolare acido folico

• carbonato di calcio in dose elevate
• terapia ormonale sostitutiva nella donna (?)
• FANS ed aspirina
• inibitori COX-2

Costo/efficacia nella chemioprevenzione

del CCR
• Rispetto alla colonscopia ogni 10 anni o al
FOBT annuale, l’uso preventivo dell’aspirina
salva meno vite a più alti costi, anche per le
sue complicanze
• Gli inibitori della COX-2, al momento attuale, sono
caratterizzati da un minor costo/efficacia rispetto
alle altre procedure di screening
• La FDA ha approvato l’uso clinico degli
inibitori della COX-2 nella prevenzione della
recidiva duodenale e rettale della FAP dopo
le cure usuali

7
 Aspirina e cancro del colon

L’uso cronico di aspirina e di FANS è

associato ad una riduzione del 40-50% del
rischio di CCR

Smalley & DuBois, Adv. Pharm. 2007

Fattori associati a nuovi casi

all’anno di CCR

Familiarità
IBD 1% 15% - 20%

FAP 1%

HNPCC 5%

“Sporadico”
“Rischio Intermedio”
~ 75%

Winawer S.J., J Natl cancer inst. 1991

8
 Età e CCR in Italia

• 4/100.000: < 50 anni

• 100/100.000 tra 50-69 anni

• 300/100.000 > 70 anni

LESIONI NEOPLASTICHE
DEL COLON –RETTO
Sintomi di allarme

J sanguinamento, anemia, dimagramento

JFOBT pos (aspecifico)

Jdolori addominali “localizzati” , muco nelle feci,

Diarrea paradossa , sub-occlusione , occlusione

intestinale

9
Gli STRATI della PARETE del TUBO DIGERENTE

epitelio
tonaca propria mucosa m
muscolaris mucosae
superficiale
intermedia sottomucosa sm
profonda

muscolatura circolare muscolare

mp
muscolatura longitud. propria

sierosa sierosa s

LESIONI NEOPLASTICHE
DEL TRATTO DIGESTIVO

• POLIPI IPERPLASTICI
• AMARTOMI
m mucosa • ADENOMI
• CARCINOMI

• LIPOMI
sm sottomucosa • G.I.S.T.
• CARCINOIDI

muscolare
mp
propria • LEIOMIOMI

s sierosa • LESIONI METASTATICHE

10
 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON

Il carcinoma del colon - retto rappresenta tutt’oggi il

tumore maligno più frequente del tubo digerente , con
una incidenza costantemente elevata nel mondo
occidentale .

ADENOCARCINOMA
DEL CIECO
INFILTRANTE
LA VALVOLA
ILEO-CIECALE

LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON

Circa 20 anni orsono , il National Study ha ben

dimostrato che l’escissione di tutti i polipi
diagnosticati durante la coloscopia riduce la
incidenza di cancro del colon
dal 76% al 90% .
[ N Engl J Med 1993; 329:1977-1981 ]

11
 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON

La sequenza polipo adenomatoso - displasia - carcinoma

giustifica l’insorgenza di circa il 75 % delle neoplasie
coliche
[ KUDO S. , Eur J Cancer 1995; 218,318-320 ]

ADENOCARCINOMA
INFILTRANTE DEL
COLON DISCENDENTE
INSORTO SU
ADENOMA SESSILE

LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON

Il restante 25 % (14-30%) evolve da lesioni adenomatose

piatte o depresse che possono anche sfuggire all’indagine
endoscopica routinaria . [ FUSHII T. , Endoscopy 1998; 30,437-443 ]

Queste lesioni mucose “ SUPERFICIALI “ dimostrano un

comportamento biologico più aggressivo .
[ REMBACKEN B.J. , Lancet 2000; 355:211-214 ]

LESIONE PIATTA
DEL SIGMA DISTALE

12
 LESIONE NEOPLASTICA SUPERFICIALE

NEL COLON (cosi’ come anche a livello dell’esofago e

dello stomaco) LE LESIONI NEOPLASTICHE SONO
DEFINITE “ SUPERFICIALI “ ALLA ENDOSCOPIA QUANDO
LO STUDIO ENDOSCOPICO SUGGERISCE CHE LA
PROFONDITA’ DI SEDE O DI INFILTRAZIONE DELLA
LESIONE NON SUPERA LA SOTTOMUCOSA , CIOE’
NON COINVOLGE LA TONACA MUSCOLARE PROPRIA
(senza riguardo alla morfologia della lesione ed alla
presenza o meno di metastasi linfonodali in caso di
malignità) . Nel colon i vasi linfatici sono presenti
solo nella sottomucosa

CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA ( “di Parigi” - 2003 ) delle

NEOPLASIE EPITELIALI SUPERFICIALI GASTROENTERICHE

Tipo I peduncolata Ip
sessile Is

Tipo II lievemente sollevata IIa

completamente piatta IIb

depressa senza ulcera IIc

Tipo III scavata o ulcerata III

Tipo misto IIa + IIc

IIc + IIa
Gastrointest Endosc 2003; 58 (suppl): S3 - S27

13
 SIGMA :
LESIONE POLIPOIDE 0-Ip
SEMIPEDUNCOLATA

COLON DISCENDENTE :
LESIONE POLIPOIDE
PEDUNCOLATA ( ) 0-Ip
E NUMEROSI PICCOLI
POLIPI SESSILI ( ) 0-Is
( POLIPOSI FAMILIARE )

SIGMA :
LESIONE SESSILE , 0-Is
TUBULARE

RETTO DISTALE :
LESIONE SESSILE , 0-Is
TUBULARE

14
 SIGMA :
LESIONE SESSILE , 0-Is
VILLOSA

SIGMA :
LESIONE SESSILE 0-Is
VILLOSA , “ GIGANTE “

FLESSURA SINISTRA :
LESIONE LIEVEMENTE 0-IIa
RILEVATA , VILLOSA

GIUNTO RETTO-SIGMA :
0-IIa
LESIONE LIEVEMENTE +
RILEVATA , CON 0-IIc
DEPRESSIONE CENTRALE

15
 SIGMA :
LESIONE PIANA 0-IIb
( “ FLAT “ )

COLON TRASVERSO :
0-IIc
LESIONE DEPRESSA

0-IIa

COLON DISCENDENTE :
LESIONI PIANE ( “ FLAT “ )
RICONOSCIBILI ALLA
CROMOENDOSCOPIA
con indaco carminio

0-IIa

16
 A GIUNTO RETTO-SIGMA B RETTO

LESIONI DI TIPO L.S.T. ( “ laterally spreading tumors “ )

A : tipo F = minima altezza e crescita superficiale
B : tipo G = aggregato di noduli e crescita superficiale

A B

LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI

DEL TRATTO GASTROENTERICO INFERIORE

METODICHE DI TRATTAMENTO

1 RESEZIONI CHIRURGICHE

2 ABLAZIONI ENDOSCOPICHE

3 ESCISSIONI / RESEZIONI
ENDOSCOPICHE

17
 LESIONI NEOPLASTICHE
DEL TRATTO GASTROENTERICO

METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

ABLAZIONI ENDOSCOPICHE
( laser Nd:YAG ; coagulazione ad Argon Plasma /APC ;
terapia fotodinamica / PDT )
N.B. : non forniscono materiale sufficiente per uno studio
istologico di certezza , anche dopo ampia marcatura bioptica

ESCISSIONI / RESEZIONI ENDOSCOPICHE

N.B. : consentono il recupero della lesione , determinante
ai fini di una corretta definizione istologica e quindi del
giudizio post-operativo di radicalità di trattamento

LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI

METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

ESCISSIONI ENDOSCOPICHE
Per i polipi sessili di piccole dimensioni le tecniche
di escissione endoscopica ( con pinza o con ansa )
sono da tempo consolidate

18
 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI

METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

RESEZIONI ENDOSCOPICHE

Lo stesso vale per le tecniche di resezione

( con ansa diatermica ) dei polipi peduncolati
di medie e piccole dimensioni

LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI

METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

RESEZIONI ENDOSCOPICHE
Per i polipi peduncolati di grandi dimensioni
la resezione endoscopica prevede l’impiego preliminare
di hemoclips , endoloop e iniezione del peduncolo
per ridurre il rischio di sanguinamento

19
 METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
RESEZIONI ENDOSCOPICHE
polipi peduncolati di grandi dimensioni
Applicazione di hemoclips alla base del peduncolo

METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

RESEZIONI ENDOSCOPICHE

Iniezione peduncolare
con adrenalina diluita e indaco carminio

20
 METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
RESEZIONI ENDOSCOPICHE
Resezione con ansa diatermica in sede medio-peduncolare
e controllo dell’emostasi sul peduncolo

Recupero Estrazione
del all’esterno
polipo del
con ansa polipo

LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI

METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

RESEZIONI ENDOSCOPICHE

Ma , per i polipi sessili colo-rettali

? di dimensioni grandi o ‘giganti’ ?

21
 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI

METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

RESEZIONI ENDOSCOPICHE

E per le lesioni superficiali

? ( comprese quelle “L.S.T.” ) ?

LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI

METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

RESEZIONI ENDOSCOPICHE
Le problematiche fondamentali in campo
- GIUDIZIO DI INVASIVITA’
1 - RICONOSCIMENTO DEL GRADO Di INFILTRAZIONE PARIETALE
IN CASO DI MALIGNITA’

- SCELTA DELLA TECNICA RESETTIVA ENDOSCOPICA IN GRADO

DI ASSICURARE :
• completezza escissionale ;
2 • recupero totale della lesione ( possibilmente ‘en bloc’ ) ;
• adeguatezza del materiale resecato ai fini di un corretto
studio istopatologico ;
• ridotti rischi di complicanze operative ( emorragia e perforazione )

22
 GIUDIZIO DI INVASIVITA’ E
1
GRADO DI INFILTRAZIONE

- DIMENSIONI E MORFOLOGIA
- MOBILITÀ ED ELASTICITÀ DI SCORRIMENTO DELLA LESIONE
MUCOSA SUI PIANI SOTTOSTANTI AL TOCCO STRUMENTALE
N.B. : questi elementi non danno nessuna certezza del
grado di infiltrazione , laterale e di profondità

- CROMOENDOSCOPIA ( con indaco carminio per il colon )

- SPETTROSCOPIA FLUORESCENTE LASER-INDOTTA
( cosiddetta biopsia ottica per tipizzazione istologica FICE,NBI..)
N.B. : consente una chiara valutazione dell’estensione
orizzontale della lesione mucosa , ma nessuna
valutazione sul verticale

GIUDIZIO DI INVASIVITA’ E
1
GRADO DI INFILTRAZIONE

- TOMOGRAFIA A COERENZA OTTICA ( T.C.O. ) CONFOCALE

N.B. : tecniche molto promettente ( viene eseguita con una
fibra ottica / laser inserita attraverso il canale operatore
dell’endoscopio ed ha una risoluzione assiale 10 volte
superiore alle sonde ecografiche ad alta frequenza ) ;
ma gli studi clinici relativi sono ancora limitati e la
attrezzatura non è disponibile per l’uso routinario .

- SCOLLAMENTO DELLA LESIONE MUCOSA PER

INFILTRAZIONE LIQUIDA CON AGO DEL PIANO
SOTTOMUCOSO : “LIFT SIGN”
N.B. : nonostante il generale accordo tra gli endoscopisti non
esistono studi controllati che confermino per questa
metodica certezze di giudizio sul grado di infiltrazione

23
 Tecnica di Iniezione sottomucosa

INOCULO TANGENZIALE E FRONTALE DI SOLUZIONE STERILE

(anche commista a coloranti vitali) ,
CON AGO E SOTTO VISIONE ENDOSCOPICA DIRETTA ,
INTORNO E CENTRALMENTE
AL DI SOTTO DELLA LESIONE MUCOSA ,
ALLO SCOPO DI OTTENERNE
IL DISTACCO DAL PIANO SOTTOMUCOSO E
IL SOLLEVAMENTO AL DI SOPRA DEL POMFO LIQUIDO

IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO”

•Esistono dei segni endoscopici che ci

consentano di identificare i polipi
cancerizzati?

24
IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO”:IL PIT PATTERN

IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO”:

I segni endoscopici a disposizione di tutti

•DIMENSIONI E FORMA

25
 Dimensioni neoplasia e infiltrazione sottomucosa
19560 lesioni trattate endoscopicamente 1985-2003

•L’invasione sottomucosa avviene in meno dell’1%, quando la lesione è < 1 cm, ma

aumenta con il diametro fino al 30% quando la lesione è > 2 cm.
•Nelle lesioni IIa-IIb è inferiore alle lesioni I, tenuto conto del diametro.
•Nelle lesioni IIc l’invasione è frequente anche se il diametro è inferiore a 1 cm.

Kudo et al. in Lambert R, Lightdale CJ editors, GIE 2003

LATERALLY SPREADING TUMORS

Uraoka T, et al. Gut 2006

26
 IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO”

“NO LIFT SIGN”

osservare il comportamento della lesione durante e
dopo l’infiltrazione con soluzione salina.
Il “non sollevamento” può dipendere da
un’infiltrazione neoplastica della sottomucosa, ma
anche da fibrosi es:
es: come conseguenza di precedenti
trattamenti endoscopici (polipectomia
(polipectomia,, biopsie,
trattamento termico)

IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO” PER INTERESSAMENTO DELLA

SOTTOMUCOSA:
I segni endoscopici a disposizione di tutti

•PIT PATTERN IRREGOLARE (VI)

•PERDITA DEL PIT PATTERN (VN)

•DEPRESSIONE CENTRALE
(IIa,
IIa, IIa-
IIa-IIc)
IIc) E GROSSE DIMENSIONI

•NO LIFT SIGN

La retrazione plicale è un segno di infiltrazione

profonda della tonaca muscolare

27
 GIUDIZIO DI INVASIVITA’ E
1
GRADO DI INFILTRAZIONE

- ECOENDOSCOPIA ( EUS ) per lesioni rettali

N.B. : rappresenta oggi sicuramente la metodica capace di
fornire i maggiori elementi diagnostici sulla profondità
di sede / invasione locale di una neoplasia gastroenterica.
L’uso di minisonde ( 10 - 30 MHz ) attraverso il canale
operativo dell ’ endoscopio può assicurare un dettaglio
di parete con nove strati riconoscibili , in particolare
con visualizzazione della muscolaris mucosae .
L’accuratezza diagnostica della metodica , in mani
esperte , è dell ’ 85 % ( e la combinazione di aspetto
endoscopico e rilievo EUS eleva l’accuratezza al 95 % )
[ Greff C. , Endoscopy 2001; 33(2):187-190 ]

IMMAGINE EUS
( sonda radiale )
DI PARETE
COLICA
NORMALE

muscolaris
mucosae =

28
IMMAGINE EUS
( sonda radiale )
DI VALVOLA
ILEO-CIECALE
NORMALE

IMMAGINE EUS
( sonda radiale )
DI LESIONE
MUCOSA
“ FLAT “
DEL SIGMA

muscolaris
mucosae
integra =

ISTOLOGIA
Adenoma Tubulare
con displasia lieve

29
IMMAGINE eus
( sonda radiale )
DI LESIONE
MUCOSA
SESSILE
REGOLARE
DEL SIGMA
muscolaris
mucosae
integra =

ISTOLOGIA
Adenoma tubulare
con displasia lieve

IMMAGINE EUS
( sonda radiale )
DI LESIONE
MUCOSA
SESSILE
DEL SIGMA ,
A MARGINI
LIEVEMENTE
IRREGOLARI

muscolaris
mucosae
integra =

ISTOLOGIA
Adenoma
tubulo-villoso
con displasia lieve

30
 IMMAGINE EUS
( sonda radiale )
DI AMPIA
LESIONE MUCOSA
SESSILE
DEL RETTO , AD
ECOSTRUTTURA
IRREGOLARE
muscolaris
mucosae non ben
riconoscibile T1
sottomucosa
non infiltrata :

ISTOLOGIA
Adenoma
tubulo-villoso con
focolai di adenoca.
intramucoso ( T1 )

IMMAGINE
EUS
( sonda lineare )
DI LESIONE
DEL RETTO T2
INFILTRANTE LA
SOTTOMUCOSA
sottomucosa
infiltrata =

muscolare
propria
integra =

ISTOLOGIA
Adenocarcinoma
( T2 )

31
 IMMAGINE
EUS
( sonda radiale )
DI LESIONE
DEL RETTO
INFILTRANTE
LA PARETE
A TUTTO
SPESSORE
muscolare
propria e grasso
perirettale
infiltrati = T3
ISTOLOGIA
Adenocarcinoma
(T3)

TECNICHE RESETTIVE
2 ENDOSCOPICHE

RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)

O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA

Consente l’asportazione completa

della mucosa .
per resezione condotta
a livello dello strato medio o profondo
della sottomucosa e
con esposizione della muscolare propria

32
 RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)
O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA

La metodica nasce e si sviluppa

in Giappone negli anni 80 :

• dapprima con l’intento di fornire

adeguato materiale per una
corretta valutazione istopatologica

• poi anche come terapia per lesioni

maligne superficiali con minimo rischio
di metastatizzazione linfonodale

RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)

O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA

• Miglioramento tecnologico degli strumenti e degli accessori

endoscopici
• Maggiore conoscenza della storia naturale delle neoplasie
precoci gastroenteriche
• Affinamento del livello qualitativo degli endoscopisti

La EMR ovunque oggi è considerata

il trattamento standard delle aree di
displasia di alto grado ,
delle lesioni piane / depresse e
dei polipi sessili di grosse dimensioni del colon

33
 RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)
O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA

Fondamentali di tecnica endoscopica

1 ) INIEZIONE ABBONDANTE DI LIQUIDO NELLA

TONACA SOTTOMUCOSA ( = / > 40 ml. )
( N.B. : mucosa e muscolare propria hanno embriogenesi
diversa , sono unite da tessuto connettivo lasso
facilmente separabile )

2 ) SOLUZIONI IMPIEGABILI :
• SOLUZIONE FISIOLOGICA ( con o senza adrenalina )
• GLICEOL ( glicerolo 10% + fruttosio 5% )
• ACIDO IALURONICO ( più persistente )

RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)

O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA

Fondamentali di tecnica endoscopica

2 ) SE L’AGO VIENE INFISSO TROPPO IN PROFONDITA’

NON SI VERIFICA LA ELEVAZIONE DEL TESSUTO

3 ) SE LA LESIONE NEOPLASTICA INFILTRA

GLI STRATI PROFONDI ANCHE L’INIEZIONE
CORRETAMENTE ESEGUITA NON OTTIENE
LA ELEVAZIONE DEL TESSUTO ( CHIRURGIA )
“NO LIFT SIGN”

34
 RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)
O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA

Fondamentali di tecnica endoscopica

4 ) ACCESSORI IMPIEGATI :

• anse da polipectomia ,

• anse con uncini che consentono una maggiore

presa sulla mucosa ,

• sistemi per legatura delle varici , aghi da sclerosi ,

cappucci di plastica per l’endoscopio

RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)

TECNICHE ENDOSCOPICHE PER I POLIPI SESSILI
DI GRANDI DIMENSIONI
In reinversione si inizia
la resezione in frammenti
senza infiltrazione

Immagine parziale di
polipo gigante del
sigma, come appare
all’introduzione

35
 RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)
TECNICHE ENDOSCOPICHE PER I POLIPI SESSILI
DI GRANDI DIMENSIONI

Avvicinandosi alla base si

infiltra la sottomuosa con
adrenalina 1:20000.

Continua la asportazione
in grossi frammenti

RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)

TECNICHE ENDOSCOPICHE PER I POLIPI SESSILI
DI GRANDI DIMENSIONI

Si completa il
trattamento con APC

Mentre in alcuni punti la

muscolare è ben visibile
in altri permane tessuto
adenomatoso

36
 RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)
TECNICHE ENDOSCOPICHE PER I POLIPI SESSILI
DI GRANDI DIMENSIONI

Il risultato della seduta

di trattamento :
la tonaca muscolare
è chiaramente visibile

RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)

TECNICHE ENDOSCOPICHE PER I POLIPI SESSILI
DI GRANDI DIMENSIONI

Il trattamento con APC riduce la recidiva dopo

polipectomia di grossi polipi sessili del colon
• 21 pz con grossi polipi sessili del colon (>1.5 cm) giudicati asportati
completamente dall’endoscopista, randomizzati + trattamento con
APC
• A tre mesi recidiva in 1/10 APC + vs. 7/11 APC –
• Ulteriori 13 pz. con polipi asportati non completamente trattati con
APC. Recidiva in 6/13
• Al follow up ad un anno 27/34 pazienti eradicati, 5 in corso di
trattamento, 2 sottoposti a chirurgia
• Un caso di sindrome post-polipectomia, con associato modesto
sanguinamento. Terapia conservativa.

Brooker JC : Gastrointestinal Endosc 2002; 55:371-75

37
 RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)
TECNICHE ENDOSCOPICHE PER LESIONI SUPERFICIALI

Tecnica
“inject and cut” =
solleva e taglia”

L.S.T. colico
(“laterally spreading
tumor” ) Infiltrazione
con soluzione salina Risultato finale
dopo la resezione

RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)

TECNICHE ENDOSCOPICHE PER LESIONI SUPERFICIALI

EMRC =
Tecnica “such and cut”

EMRL =
Resezione mucosa con
ansa diatermica dopo
legatura elastica
alla base della lesione

38
 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI
DEL COLON - RETTO

INDICAZIONI AL
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
CON E.M.R.

THE REVISED VIENNA ISTOLOGICAL CLASSIFICATION

OF GASTROINTESTINAL EPITHELIAL NEOPLASIA

CLASSIFICATION TRAITMENT OPTIONS

1. Negative for neoplasia Optional follow up

2. Indefinite for neoplasia Follow up
3. Mucosal low grade neoplasia Endoscopic resection /
3.1 Adenoma follow up
3.2 Low grade dysplasia
4. Mucosal high grade neoplasia ( T1 ) Endoscopic or surgical
4.1 High grade adenoma/displasia local resection
4.2 Non invasive carcinoma
4.3 Suspicious for invasive ca.
4.4 Intramucosal carcinoma
5. Submucosal invasion by carcinoma ( T2 ) Surgical resection

Dixon MF, Gut 2002; 51:131-31

39
 CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA
DELLE NEOPLASIE SUPERFICIALI GASTROENTERICHE
ENTITA’ DELLA INFILTRAZIONE

Epitelio
T. propria
Musc. mucosae
Sottomucosa

Muscolare
propria

Sierosa
Japanese Research Society for Cancer of Colon and Rectum
General rules for clinical and pathological studies of cancer of colon , rectum and anus
2° Ed. TOKIO Kanehara , 1983

INTERESSAMENTO LINFONODALE
NELLA NEOPLASIA SUPERFICIALE DEL COLON
Con
linfonodi
Totali positivi (%)
sm1 147 1 (0.7%)

sm2 105 7 (6.7%)

sm3 71 10 (14.3%)

Kudo et al. in Lambert R, Lightdale CJ editors,

Gastrointestinal Endosc 2003;58:S3-S28
Nelle lesioni neoplastiche superficiali del colon il rischio di metastasi linfonodali è
alto quando l’invasione raggiunge sm3 . Nei campioni EMR il rischio di metastasi
linfondali è minimo o nullo quando l’invasione nella sottomucosa è < 1000 micron.

40
 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO

INDICAZIONI ATTUALI AL
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
CON E.M.R.

A LESIONI SUPERFICIALI LIEVEMENTE

RILEVATE O PIANE , indipendentemente
dalle dimensioni

B LESIONI DI TIPO L.S.T.

N.B. : il trattamento chirurgico è considerato dopo la
valutazione istologica del pezzo asportato .

LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO

INDICAZIONI ATTUALI AL
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
CON E.M.R.

LESIONI SUPERFICIALI DEPRESSE ,

C frequentemente invasive , SOLO SE :
Q CONFINATE ALLA MUCOSA ;
Q ESTESE ALLA SOTTOMUCOSA (sm1),
CON DIAMETRO < 10 mm. ,
ISTOLOGIA BEN DIFFERENZIATA
E VASI NON INTERESSATI
N.B. : se la neoplasia è poco differenziata e/o
di dimensioni > 10 mm. è indicata la chirurgia .

41
LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO

INDICAZIONI ATTUALI AL
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
CON E.M.R.

D POLIPI SESSILI DI GRANDI DIMENSIONI

O ‘GIGANTI‘
N.B. : il trattamento chirurgico è considerato dopo la
valutazione istologica del pezzo asportato .

ESD:DEVICES

42
TECNICHE ENDOSCOPICHE
PER LESIONI
SUPERFICIALI

I.T.D.K. =
Tecnica “Insulation
and Tipped - Diatermic
Knife”

Controllo a 3 mesi

43
ALLESTIMENTO DEL PEZZO PER ES.ISTOLOGICO

Il pezzo resecato ““EN

EN BLOC”
BLOC” fornisce un esame istologico
accurato. Oltre alla microstadiazione è possibile definire lo
stato dei margini e l’ll’entità
’entità
entità di infiltrazione della sottomucosa

(Saito Y, et al. GIE 2007)

44
 Asportazione della lesione
En Bloc or Piece Meal Tecnique
Is there an endoscopical criterium?

En-bloc (blindness) Resection

for Lesions max 15-20 mm.

EMR
Piece-meal Resection for Larger Lesions

Uncertainty of High Risk of

Pathologic Staging Recurrence

Yamaguchi Y, J Clin Gastroenterol 2007

TENTA SEMPRE LA EN BLOC RESECTION, quando puoi !!!

“En Bloc” resection: tecnique (Recurrences: 3% )

“Piece meal” resection tecnique (Recurrences: 17-20%

LST G

45
 “ Well differentiated
rectal endocrine tumor
(carcinoid) with low grade
of malingnancy
limited to the second
submucosal layer .
No signs of vessel
invasion” pT2 sm2

? The next future : WHICH ENDOSCOPE ?

The Olympus R-scope

46
? The next future WHICH ENDOSCOPE ?
The USGI Transport scope

? The next future WHICH ENDOSCOPE ?

The Shapelock system

47
? The next future : WHICH ENDOSCOPE ?

The USGI Cobra system

? The next future : WHICH ENDOSCOPE ?

Endo/Trans-luminal surgeon platform

48
 SURGICAL RESECTION OF RECTAL ADENOMA
Transanal-excision (TE) , Posterior approach (PA), Transanal
Endoscopic Microsurgery (TEM)
Casadesus D , World J GASTROENTEROL. 2009 Review
• Transanal Endoscopic Microsurgey
• Transanal excision 334 pts 1682 pts
• Complications : • Early Complications 1,2%
– Bleeding: > 10% • Late Complications 11%
– Perforation : 6 % • Transient incontinence
– Stenosis : 5% • Recurrence 0-15%
• Residual adenoma up to
• Recurrence : 3-50% 37.3 %
Mortality: 2% • Mortality 1- 2%
Only in lower rectal lesions is Useful in the middle and upper third of
the rectum
useful
ESD : Bleeding 6%
Perforation (conservative tp) 1,4 %
Recurrence : 0%
Mortality : 0% Tamegai Y 2007 Endoscopy

WHICH IS THE COMPARISON OF THE OUTCOMES ON

COLONIC STENTING AND OPEN SURGERY ?

Systematic review : RESULTS

• 10 studies satisfied the inclusion criteria
• the outcomes are reported for 451 patients
• Stent insertion was attempted for 244 pts (54.1%)
• Success rate 92, 6%
• Hospital stay was 7.72 - shorter in the stent group ( p<0.001)
• Stoma formation at any point during management was
significantly lower in the stent group (p<0.001 )
• Lower mortality(p=0.03) and fewer complications (p<0.001)in the
stent group
Tilney HS Surg Endosc 2007 ; 21:225-233

49
 Colonic stenting
for malignant disease

• Medline , Scopus, Cochrane databases

• studies between 2000 and 2006
• 27 studies satisfied the inclusion criteria but 22 of these
were excluded
• 366 patients
– 219 (58%) palliative stents success rate 88.8%

– 123 (33,6) bridge to surgery Perforations 3,4 %

Migration 4,4%

G.Dionigi 2007 Surg Oncol

Colonic stenting
for malignant disease

• Stents types : Wallstent, Choo-stent,

Ultraflex..
• No differences of outcome

• CONCLUSIONS
• safe and effective procedure
• good technical and clinical success
G.Dionigi 2007 Surg Oncol

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U.O. Endoscopia Digestiva
NOCSE- Baggiovara (MO)
Direttore: Dott.ssa Rita Conigliaro

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