SERVIZIO ASSOCIATO DI POLIZIA LOCALE

COMUNE DI CANZO
Tel.031/670185
Da restituire alServizio Associato Polizia Locale de|COMUNE Dl CANZO
P.zzaR. Sordo, n.3 - 22035 CANZO (CO)
llllil ilil illl il ll IiltliltIil]]
785492265L8-s Tel.031/670185

MODULO ALLEGATO AL VERBALE N.235761 REDATTO IN DATA 1AO7NO21

Ai sensi dell'art. 126-bis C.d.S. la decurtazione dei punti è effettuata a carico della patente dell'effettivo conducente
del veicolo quale responsabile della violazione.
Nel caso di mancata identificazione di questi, il proprietario del veicolo, entro sessanta giorni dalla richiesta, deve
fornire, all'organo di polizia che procede, i dati personali e della patente del conducente al momento della
commessa violazione; in caso di omissione, senza giustificato e documentato motivo, sarà soggetto alla sanzione
prevista dall'art. 126-bis, comma 2' del C.d.S. (da Euro 291,00 a Euro 1166,00).
Se il proprietario del veicolo risulta una persona giuridica i suddetti adempimenti devono essere espletati dal legale
rappresentante o suo delegato; in caso di omissione, senza giustificato e documentato motivo, la stessa sarà
soggetta alla sanzione prevista dall'art. 126-bis, comma 2" del C.d.S. (da Euro 291,00 a Euro 1166,00).
Per quanto sopra la S.V. è invitata a restituire il presente modulo debitamente compilato, firmato e corredato
da fotocopia di un documento di identificazione in corso di validità, entro 60 giorni dalla data di notifica del
suddetto verbale, secondo una delle seguenti modalità (Art. 38 del D.P.R. 28nA20O0, n. 445):
L a questo Seruizio Associato di Polizia Locale in P.zza R. Sordo, n. 3 - 22035 Canzo (CO), num. di tel.
031/670185, tuttiigiorniferialidalle ore 08.30 alle ore 12.30
2. per raccomandata A.R. a questo Servizio Associato di Polizia Locale in P.zza R. Sordo, n. 3 - 22035 Canzo
(co)
3. via fax al n. 031/681838, allegando una copia fotostatica non autenticata e firmata di un documento di identità
del dichiarante che, ai sensi dell'art.38, C. l-lll T.U. 44512000 e della Risoluzione n. 116/Sesa 29-03-2000 del
Dipartimento della Funzione Pubblica è valida a tutti gli effetti come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
anche per autenticare la firma apposta sulla presente
- PROPRIETARIO DEL VEICOLO: BOLGIANI GIUSEPPINA
(Se società, la dichiarazione deve essere resa dal Legale Rappresentante o suo delegato)
lsottosEritto 19p 1L 1a1 r 141J;t Ll6ll lut i tÉ p nU-út/l:L1-l-l-l-l-l-l-l-l-l-t-t
nato a l{lH lo l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_LLl_l_l_l_l_l_l_l_l prov. lfllr I

naro ir lQ_lLVlelLvlLl^lzl Lll tetefono l_lAuaZlLlLlZlAAgl I I l_l_l l_l

reside.;rrqinlLl^lt_1441îlÉl_l_l_l_l_l_l_l I l_l_l_l I I I I I I I I lprov. lftrlLl
via | (lè ;_lù l/7|&É_lr{V arlJ4ol)-|_lj_[ljjjj-|jj_[ljj n. LLÉlql
patente di guida categoria l_l_l n. l_l_l-j_l_l_l_l_l_J4
rilasciataoàt-u"l-l--L]_-ll-Ll-l-l-l-l-l-l-l-l-l
I
i _ _ _ _ _ _l at$t o I _ _ _l _Àrt_l _ _ _
/ v tin a
-- |

consapevole
| | | I l/ I I I | |

delle responsabilita'civili e penali in càso difalse dichiarazioni

| V I I I I

dichiara
1. l-_l Di essere il legale rappresentante/ l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_ della societa'
2. f1iche tbutor; violazione
riolazione è (cond.qcente
(cond delveicolo al 4omento dell'awenuta violazione):
6t9t r
9t l-ai
IJ]i Lt-t't t4la-E
t&taz-t-\,'t tt9-!-.t-t-t-t-t-t-t-Ll-l-t-t-t*t
4gJ-]--Lt-Lt-LLLt-
LI-61' prov. lVl /
-LLLLh:,*'-.uZzt
-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l
él-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l prov. fi121
E
l_l
t\v n. Ll=l5l-al
patente di quida cateqoria n. 4ziz Pq r
-l-l-l-l-l:_Ll
rirascia_ta d"alYl 1t fit -t
rilasciata asl(Lt AA cl cl I I l*l di I

il'Pìg?rÉt'f
it I VI atA()t?
[,'d,r;èÉfl:,,L-*k'nhE1)dr,hiÈà-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r
lil / I t'\t 2 I-\ t.,^ri-l^ f:^^ ^r t, I r.'tt

3. l-l Altro da dichiarare

Data Firma del ,9--'7,

Allega fotocopia del documento di identità personale l_l_l_l_l_Él_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
n. l_l_l_l_l
del l_l_l/l_l_l/l_l_l_l_l
rilasciato da l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
ATTENZIONE: se I'effettivo trasgressore è il destinatario del presente atto, ovvero è presente o reperibile, N

utillzzare il modulo di dichiarazione in autocertificazione allegato, al fine di evitare le ulteriori spese di

notifica previste dalla circ. n.300/4/1/337921109116/1 del ó
1410912004 del Ministero dell'lnterno
Firma
@
Le comunicazionierrate o incomplete saranno considerate come "omessa comunicazione"
 SERVIZIO ASSOCIATO DI POLIZIA LOCALE
COMUNE DI CANZO
Tel.031/670185
Allegato 1

alla circolare prot. n.3OOlN11337921109116|l del14 settembre 2004

da COMPILARE A CURA DEL CONDUCENTE (.)

MODULO DICOMUNICAZIONE DATI DEL CONDUCENTE
al verbale di conte-stazione n. 235761_di Registro Generale n. 102412021
f tÉd,e (lt pttft!_14?.1Lys1t1
rrsottosc;ritto l?lLtb 16 lollf t!:€l<lLl./l
l_l!_lt *l r l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
lèl..(lt-lu I tI l6l--!
I
l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-L-lj]
l9_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_
nato a l4l_lllP_lz_lelR.
-1 LLLLLLLLLT prov. Vlr
prov.Vlt--l
tót_at
residenle rn Élci_ll_1|j114-.lLfl;L|-|-l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l prov,lfllll
via lfl(=l-l ulbl-LlElg.lrcl-J/3--l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l n. l!l:--t>--lo I

dopo aver preso visione a piepqcorìgsqen44 del^verbale di contestazione n. 235761 di Registro generale n.
102412021 notificato in data I aln[:lzlll& &'llI_l da questo Comando di Polizia Locale consapevole delle
responsabilità e delle sanzióni'peh;li òaso di false attestazioni, (art. 76 DPR 44512000), sotto la propria
personale responsabilità, "--"i

dichiara che
nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale di contestazione si trovava alla guida del veicolo con il
quale e stata commessa la violazione contestata.
Ai fini dell'applicazione delle conseguenti misure indicate nel yelbale (dpc.urtazione dlpunti g,/o. sospensione della
pateqte) conrunica di essere titolare di patente di guida cat.lip p
1n.|cr1/ l!L6-lL1A1Q f't'l rilasciata
f #:if,+,iÉ'i,ffidld-C-'J-)^'a'nblCeùép-p=tLr
Si allega alla presente dichiarazione una copia fotostatica non autenticata e firrnata della patente di guida che, ai
sensi dell'art.38, C. l-lll T.U.445/2000 e della Risoluzione n. 116/Sesa 29-03-2000 del Dipartimento della
Funzione Pubblica è valida a tutti gli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà anche per
autenticare la firma apposta sulla presente.
Data Firma

lstruzione per la della dichiarazione

C) OUESTO MODELLO DEVE ESSERE UTILIZZATO solo dalla persona che dichiara di essere I'effettivo
responsabile della violazione. Non deve essere compilato, perciò, dall'obbligato in solido (destinatario della notifica
del verbale) qualora I'effettivo responsabile non intenda sottoscriverla. ln questo caso, la comunicazione delle
generalita di chi era alla guida deve essere fatta pervenire a questo Servizio Associato di Polizia Locale in P.zzaR.
Sordo, n.3 - 22035 Canzo (CO), o via fax al n. 031/681838, riproducendo idati anagrafici del trasgressore, il
numero di verbale e (se noto) della patente del trasgressore.

posteriore) sulla qualg deve

Z.7b Dichiaro che la fotocopia del seguente

documento, e' conforme agli originali in mio possesso. " La copia fotostatica deve essere firmata.
- La dichiarazione deve essere firmata in originale e restituita (con consegna a mano o con lettera raccomandata a
questo Servizio Associato di Polizia Locale in P.zza R. Sordo, n. 3 - 22035 Canzo (CO), o via fax al n. 031/681838)
a questo Servizio Associato di Polizia Locale che ha notificato il verbale a cui è allegata, entro 60 giorni dalla
notifica stessa.
- Qualora il conducente sia persona diversa dal proprietario del veicolo (o altro obbligato in solido) e la
dichiarazione non è stata firmata in originale owero non ha allegata la copia della patente di guida, il verbale di
contestazione sarà di nuovo notificato, alla persona indicata come conducente, con spese interamente a suo
carico.
N.B. INSERIRE MODALITA' DI COMPILAZIONE IN STAMPATELLO E DATI LEGGIBILI