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CHIRUGIA MAXILLO-FACCIALE

Prof.ssa Cristofaro – EMBRIOLOGIA DEL VOLTO, DEL COLLO E DEL CAVO ORALE – 23/03/2021
Sbobinatore: Christian Misale

Introduzione alla Chirurgia maxillo-facciale; Embriologia del volto, del collo e del cavo orale

La Chirurgia maxillo-facciale trova spunti dalla medicina egizia, dalla medicina indiana e dalla
medicina greco-romana, fino ad arrivare alla Scuola medica salernitana, che rappresenta la fine di
quel periodo legato al Medioevo definito “oscuro”. L’insegnamento salernitano sviluppa un vero e
proprio curriculum, basato sullo studio di testi classici, che poi costituirà la base per lo studio della
Medicina fino al diciottesimo secolo. Tale scuola rappresenta un momento fondamentale della storia
della medicina sia per le innovazioni che essa introduce nel metodo, sia nella prevenzione e
nell’impostazione della profilassi. L’approccio era basato fondamentalmente sulla pratica e
sull’esperienza che ne derivava, aprendo quindi la strada ad una metodologia più diversa sul metodo
empirico e sulla cultura della prevenzione. Un altro parametro che è stato inserito è l’utilizzo di una
dieta equilibrata, dunque la necessità di non eccedere nell’assunzione di cibo, e la possibilità di
distribuire i pasti durante l’arco della giornata, poiché è stato dimostrato che una dieta equilibrata
fornisce benefici nella prevenzione di molte patologie.

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Una delle più importanti figure di
questa scuola è rappresentata da
Rolando da Parma poiché è stato
l’artefice di un trattato che indicò come
la Medicina e la Chirurgia si potessero
aprire all’esigenze del territorio.
Nell’immagine a fianco viene mostrata
una fasciatura eseguita in un paziente
per la frattura della mandibola, una
metodica che è già stata utilizzata nel
quattordicesimo secolo.

Le principali priorità in Calabria, per


quanto riguarda la chirurgia
maxillo-facciale, sono rappresentate dai
tumori e dagli incidenti stradali. La
chirurgia maxillo-facciale al Policlinico
di Germaneto è l’unica struttura in
regione a poter rispondere in merito alla
traumatologia, essendo l’unica struttura
pubblica.

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Il trauma rappresenta il 7% della mortalità globale
del mondo, cioè più di 9 persone muoiono ogni
minuto in seguito ad evento traumatico, e ogni anno
5.800.000 individui di ogni età e classe sociale
muoiono per lesioni intenzionali o non intenzionali.
La traumatologia del distretto scheletro-facciale può
essere isolata, ma spesso si associa ad eventi
traumatici che riguardano altre parti del corpo,
quindi è difficile che via sia un evento traumatico
soltanto del sistema scheletro-facciale, ma è più
facile che si abbia il politrauma e questo comporta
un approccio pluridisciplinare per questo tipo di
patologia.

Da un punto di vista epidemiologico, nei paesi industrializzati il trauma rimane una delle principali cause di
morte nei primi quarant’anni di età e interessa prevalentemente le fascie di popolazione attiva.

I carcinomi del cavo orale, invece, sono al


ventesimo posto tra tutte le neoplasie, con un
tasso di mortalità piuttosto elevato: vengono
diagnosticati ogni anno circa 4500 casi di
carcinomi della bocca, con un tasso di mortalità
annuo di 1.1 persone ogni centomila abitanti. il
numero dei casi aumenta con l’età e, sebbene raro
nei giovani, vi è una piccola percentuale di essi
che è affetta da tale carcinoma. Il picco di
incidenza di questa neoplasia è intorno ai 70 anni.

I dati epidemiologici dimostrano, dunque, come il legame del carcinoma del cavo orale stia
chiaramente aumentando con l’età, confermando quindi come un approccio preventivo determini e
comporti una buona riuscita dell’intervento.
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Le neoplasie delle ghiandole salivari
occupano il 3-4 % delle neoplasie del
distretto testa-collo e hanno un’incidenza
tra i 30-60 anni, dunque in pazienti
giovani. Per quanto concerne le ghiandole
salivari maggiori, fortunatamente le
neoplasie che colpiscono la parotide
(80%) sono benigne nell’80% dei casi (ciò
è un bene poiché i carcinomi maligni della
parotide sono devastanti), quelle a
interesse della ghiandola
sottomandibolare (10%) nel 50% dei casi
e quelle a interesse della ghiandola
sottolinguale (1-9%) nel 40% dei casi.

CENNI SULLO SVILUPPO EMBRIOLOGICO DI VOLTO, COLLO E CAVO ORALE

Lo sviluppo del volto, del collo e del cavo orale è


molto importante per capire la tempistica, la
complessità e la multifattorialità dei processi che
portano successivamente alla formazione di
patologie come la schisi del palato, le cisti
branchiali, le cisti del dotto tireoglosso e così via.

Lo sviluppo facciale avviene in massima parte tra la


quarta e l’ottava settimana di gravidanza, con il
volto chiaramente distinguibile già alla decima
settimana. Lo sviluppo della faccia e del collo
appare strettamente collegato a quello della bocca e
un ruolo centrale nella formazione di queste
strutture è svolto dall’apparato branchiale (o
apparato faringeo).

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L’apparato branchiale è
costituito dalla sovrapposizione
di sei anelli incompleti
posteriormente, definiti archi
branchiali, e in esso sono
rappresentati tutti i foglietti
embrionali.

Ciascun arco è costituito da un


asse mesenchimale derivato in
gran parte dalle creste neuronali e
formato da tutti e tre i foglietti
embrionali, quindi dall’ectoderma
esterno, dal mesoderma nella
porzione centrale e infine
dall’endoderma, che fa da
rivestimento interno. Gli archi
sono separati fra di loro in modo
tale che il rivestimento esterno
(ectodermico), passando tra un
arco e l’altro, vada a costituire
quelli che noi definiamo solchi
branchiali, mentre il rivestimento
endodermico all’interno forma
delle vere e proprie tasche, le
tasche branchiali.

Le invaginazioni convergenti dei solchi e delle tasche daranno luogo alla formazione delle membrane
branchiali, piuttosto sottili. Avremo quindi cinque archi, denominati con numero romano da uno a
cinque (in realtà da uno a sei, visto il numero iniziale di archi, ma poi il quinto regredisce). I primi
quattro archi sono visibili sulla superficie esterna dell’embrione già alla quarta settimana, mentre il
quinto e il sesto non sono visibili poiché poco sviluppati. Le tasche sono cinque, come gli archi, mentre
i solchi sono quattro. Il caratteristico aspetto a pieghe scomparirà a partire dal secondo mese, quando
cioè l’ectoderma del secondo arco si espanderà ricoprendo tutti gli altri e conferendo al collo un aspetto
liscio. Da ciascun arco, infine, deriveranno numerose strutture scheletriche, muscolari e nervose.
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Primo arco branchiale: l’arco mandibolare

Dal primo arco branchiale, o arco mandibolare, prendono


origine la mandibola e l’osso mascellare superiore. Il più
grande abbozzo cartilagineo è rappresentato dalla cartilagine
di Meckel, che praticamente si riassorbe per la quasi totalità
rappresentando soltanto una struttura di supporto per
l’ossificazione.

Dalla cartilagine di Meckel prendono origine anche due degli ossicini dell’orecchio medio, l’incudine
e il martello. I muscoli che si originano sono i muscoli masticatori, aventi inserzione sia sul mascellare
superiore che sulla mandibola, quindi avremo il temporale, il massetere, il corpo mediale/laterale
degli pterigoidei; come struttura nervosa, infine, avrà origine il nervo trigemino (V nervo cranico).

Secondo arco branchiale: l’arco ioideo

Il secondo arco branchiale, o arco


ioideo, comprende un altro
abbozzo cartilagineo, la
cartilagine di Reichert, che va a
costituire la staffa, il processo
stiloideo, le piccole corna e la
porzione superiore del corpo
dell’osso ioide, i muscoli mimici e
anche lo stapedio, lo stiloioideo, il
ventre posteriore del digastrico e
come elemento nervoso il nervo
faciale (VII nervo cranico).

La posizione dei muscoli mimici più in alto e più in basso rispetto alla porzione iniziale del secondo
arco branchiale è giustificata dal fatto che esso è quello che in dimensione si sviluppa di più, andando
a ricoprire in parte tutti gli altri.
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Terzo arco branchiale

Dal terzo arco branchiale


si origina un altro abbozzo
cartilagineo e da esso si
formano la parte inferiore
del corpo dell’osso ioide e
le sue grandi corna, il
muscolo stilofaringeo e il
nervo glossofaringeo (IX
nervo cranico).

Quarto e sesto arco branchiale

Il quarto e il sesto arco vanno a formare le cartilagini laringee (tiroidea, cricoidea, epiglottica,
aritenoidea), i muscoli faringei, i muscoli laringei e il nervo vago (X nervo cranico).

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Alla fine della quinta settimana il
secondo arco va incontro ad ipertrofia,
tanto da ricoprire interamente il terzo e
il quarto arco branchiale; il secondo
solco si approfonda considerevolmente,
formando una cavità provvisoria
definita seno cervicale, che è rivestita
da ectoderma e che normalmente va
incontro ad obliterazione. La
permanenza di tale seno porta alla
formazione di cisti branchiali, che si
possono suddividere a loro volta in
cisti, fistole e seni branchiali.

L’incompleto riassorbimento di queste strutture porta alla comparsa delle tre patologie
precedentemente citate, che si possono localizzare generalmente davanti al muscolo
sternocleidomastoideo e che contraggono rapporti specifici con il fascio vascolonervoso del collo.

FORMAZIONE DELLA LINGUA

La formazione della lingua si ha intorno alla


quinta settimana e gli abbozzi si iniziano a
formare intorno alla quarta settimana. Dal primo
arco branchiale si formeranno il tubercolo
mediano e i due tubercoli laterali, dal secondo
arco si formerà la cupola e dal terzo-quarto arco
l’eminenza ipofaringea (o eminenza
ipobranchiale o ancora corpo ultimobranchiale).

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Tutti e cinque le strutture citate
si fondono fra di loro e così
facendo i tubercoli vanno a
costituire il terzo anteriore
della lingua, che porta alla
formazione di quella che noi
definiamo parte mobile della
lingua. La cupola e l’eminenza
ipofaringea, invece, vanno a
formare la radice della lingua e
in parte l’epiglottide. La zona di
passaggio tra la parte mobile
della lingua e la radice è la “V”
linguale, punto in cui troveremo
il forame cieco. Le diverse
porzioni della lingua presentano
diverse papille gustative per la
rilevazione dei vari gusti.

SVILUPPO DEL VISO

Intorno alla quinta settimana di


sviluppo originano i cinque
abbozzi facciali che
contribuiscono allo sviluppo del
viso e che vanno a formare i limiti
dello stomodeo (bocca primitiva).

Dal primo arco derivano:


 La componente mandibolare (processi mandibolari), la parte più importante e prominente;
 La componente mascellare (processi mascellari);
 La componente frontale (processo frontale o processo frontonasale).
Avremo quindi la bocca primitiva o stomodeo, delimitata da questi cinque abbozzi o processi facciali.
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Alla chiusura del tubo neurale, compaiono
sull’ectoderma di rivestimento delle coppie
di ispessimento definite placodi e quindi
avremo il placode olfattivo, il placode del
cristallino e il placode otico, legati alla
formazione degli organi di senso. Questi
placodi evolvono in fossette, quindi in
vescicole, che si approfondano, si rendono
indipendenti dall’epiblasto e si mettono in
connessione con il sistema nervoso.

Dunque l’ispessimento dell’ectoderma del processo frontonasale porterà a quelli che prendono il nome
di placodi olfattivi o placodi nasali, i quali successivamente daranno origine all’epitelio olfattivo. I
placodi olfattivi sono costituiti da cellule sensoriali, da cui prendono origine gli assoni dei nervi
olfattivi, i quali poi vanno a connettersi con il telencefalo. I placodi del cristallino non formano neuroni,
ma porteranno al cristallino dell’occhio, mentre i placodi otici formano l’epitelio sensoriale
dell’orecchio interno e i neuroni del ganglio vestibolo-cocleare. I placodi branchiali si differenziano
a loro volta in altri tre placodi, che prendono il nome di placode genicolato, placode petroso e placode
nodoso, i quali poi daranno origine rispettivamente i relativi neuroni della componente sensitiva (nervo
faciale, nervo glossofaringeo e nervo vago).

Le prominenze mascellari migrano verso il centro fondendosi con la prominenza frontonasale; la


fusione di queste prominenze determina la formazione del naso, del labbro superiore e del palato.
Questo processo si completa solitamente entro la settima settimana di gestazione. la fusione delle
prominenze nasali al centro determina la formazione della parte centrale del labbro superiore e la punta
del naso, mentre le prominenze nasali laterali formano le ali nasali e le prominenze mascellari formano
la parte laterale del labbro superiore e della guancia.
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Avremo quindi il massiccio mediano inferiore,
che produrrà il processo intermascellare, la cui
porzione esterna costituirà il filtro del labbro
superiore, quella intermedia la zona incisiva
(premaxilla) e quella interna il palato
primitivo.

Il palato primitivo si sviluppa dalla fusione dei processi nasali mediali tra i processi mascellari e
costituisce quella che poi sarà la parte anteriore del palato adulto (anteriormente al forame incisivo per
i nervi nasopalatini), che poi rappresenta il crocicchio di incontro. Posteriormente al palato primitivo
si svilupperanno i processi palatini, che in un primo momento si accrescono verso il basso ed in
continuità con i margini esterni della lingua. In una fase successiva la lingua si differenzierà dai
processi palatini e quindi andrà verso il basso, mentre i processi palatini si portano verso l’alto e
posteriormente e dalla loro fusione sulla linea mediana antero-posteriormente si formerà il palato
secondario, il quale poi corrisponderà alla volta palatina, che ha il compito di separare la cavità
buccale dalla cavità nasale; tutto questo processo si verifica tra la settima e la dodicesima settimana di
gestazione. I due processi palatini si fondono anche anteriormente con il palato primitivo e, come
dicevamo precedentemente, il forame incisivo rappresenta il confine tra palato primitivo e palato
secondario. I processi palatini, ancora, si fondono anteriormente con il palato primario già formato, ma
si fondono anche superiormente con il setto nasale. Infine, il palato primitivo e la porzione anteriore
del palato secondario vanno incontro a processi di ossificazione e danno origine al palato duro, mentre
la porzione posteriore del palato secondario forma il palato molle e l’ugola.
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Difetti di fusione di tutte queste
strutture possono provocare delle
patologie molto importanti, infatti lo
sviluppo cranio-facciale è un processo
altamente complesso e quindi molto
determinante nel causare la comparsa,
già in età gestazionale, di patologie che
poi comprometteranno la vita sia del
neonato che dell’adulto. Diventa facile,
pertanto, comprendere come qualsiasi
alterazione del normale processo di
migrazione, differenziazione e
regolazione cellulare durante
l’embriogenesi possa portare
all’insorgenza di anomalie alla nascita.

Queste anomalie riscontrabili a causa dei difetti a carico della migrazione, della differenziazione e della
regolazione cellulare costituiscono innanzitutto il quadro della labioschisi, la quale può associarsi o
meno alla palatoschisi: la labioschisi colpisce il labbro superiore ed eventualmente il processo
alveolare e può estendersi al palato duro, al palato molle e all’ugola. Parleremo dunque di
cheilognatoschisi quando avremo labioschisi e schisi della gengiva, di labiopalatoschisi quando
avremo labioschisi e palatoschisi ed infine di cheilognatopalatoschisi quando avremo la schisi di tutte
queste strutture (schisi del labbro, del processo alveolare dell’osso mascellare, del palato duro e del
palato molle). Possiamo avere l’esclusiva schisi del palato, che comprende dunque solo quelle strutture
derivate dal palato secondario e quindi palato duro, palato molle e ugola. Clinicamente la schisi può
comparire anche in associazione ad altre malformazioni ed in questo caso viene classificata come
patologia sindromica, se invece appare isolata quindi non riconducibile ad una sindrome viene definita
patologia non sindromica.
La labioschisi, definita anche in gergo come labbro leporino, è una malformazione piuttosto comune
dovuta alla mancata fusione delle componenti cutanee, mascellari e mucose del labbro superiore
durante la vita intrauterina e può associarsi alla schisi della gengiva, prendendo il nome di
cheilognatoschisi. Può essere sia unilaterale che bilaterale, a seconda che interessi un solo lato della
faccia o entrambi, e può manifestarsi in una forma incompleta, nella quale la schisi non attraversa la
gengiva, o completa, nella quale la schisi va dalle narici al forame incisivo. La palatoschisi può anche
comparire isolata dalla labioschisi e quindi può interessare solo il palato, senza andare a coinvolgere il
labbro o l’arcata gengivale superiore; può presentarsi sotto forma di schisi del palato duro e del palato
molle, in cui la schisi può coinvolgere il forame incisivo e abbiamo pertanto una palatoschisi completa,
o esclusivamente del palato molle, dove parleremo invece di palatoschisi incompleta. Anche questa
forma può essere unilaterale o bilaterale, a seconda che la schisi si manifesti rispettivamente su un solo
lato della facia (palatoschisi totale monolaterale) o su entrambi i lati del volto (palatoschisi totale
bilaterale).
Naturalmente questo tipo di malformazione congenita si andrà a ripercuotere sulle prime funzioni che
deve svolgere il neonato, come ad esempio la suzione, pertanto è importante intervenire nelle prime
fasi di sviluppo nella correzione di questi difetti, ricordando però come anche questi ultimi abbiano dei
tempi da seguire: appena nati si può coinvolgere solo una parte della schisi e successivamente potranno
susseguirsi diversi interventi chirurgici.
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