VASCULITIS NECROTIZANTES NO INFECCIOSAS

Inflamación y necrosis de paredes vasculares con base etiopatogénica inmunológica:

• Lesiones similares a las producidas por inmunocomplejos en condiciones

experimentales (fenómeno de Arthus, enfermedad del suero).
• Asociadas a LES, esclerodermia, dermatomiositis y síndrome de Sjörgen, en los
que hay inmunocomplejos DNA-antiDNA.
• IgG, IgM, Ac anti-IgG y componentes del complemento en los vasos afectados de
pacientes con crioglobulinemia mixta.
• Angeitis por hipersensibilidad: Se han asociado fármacos al desarrollo de vasculitis
(sulfamidas, penicilina, tiouracilo, yoduros arsenicales).
• Alta incidencia de antigenemia de la hepatitis B y de inmunocomplejos circulantes
en el suero de algunos pacientes.
• La presencia de granulomas y células mononucleadas sugiere inmunidad celular.

a) Anticuerpos anticitoplasmáticos para neutrófilos (ANCA):

El suero reacciona con Ags anticitoplasmáticos de los neutrófilos. Patrones de

inmunofluorescencia en los neutrófilos:

• Perinuclear (P-ANCA): Mieloperoxidasas de los neutrófilos.

• Citoplasmático (C-ANCA): Proteasa neutra leucocitaria (proteína 3), destructor
tisular.

b) Correlación entre el tipo de ANCA y el tipo de vasculitis:

• P-ANCA: PAN y enfermedad glomerular primaria.

• C-ANCA: Granulomatosis de Wegener activa y poliangeitis microscópica.

c) Clasificación de las vasculitis:

• De grandes vasos: Arteritis de células gigantes de la temporal y arteritis de

Takayasu.
• De vasos medios: Poliarteritis nodosa (PAN) y enfermedad de Kawasaki.
• De pequeños vasos: Granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss,
poliangeitis microscópica (poliarteritis microscópica), púrpura de Schönlein-
Henoch, vasculitis crioglobulinémica esencial y angeitis leucocitoclástica
cutánea.

Arteritis de células gigantes de la temporal

La más frecuente. Afecta a individuos de edad avanzada de ambos sexos. Es una

inflamación granulomatosa local de arterias de mediano y gran tamaño, principalmente
craneales y en especial la arteria temporal. Las formas graves pueden afectar al
cayado aórtico y las coronarias.

Anatomía patológica: Lesiones granulomatosas con células gigantes en relación con la

elastina interna, infiltrado inflamatorio transmural inespecífico, evolución con fibrosis
de la íntima sin rotura de la elástica interna y trombosis con posterior obliteración y
eventual recanalización. Finalmente la arteria se convierte en un cordón fibroso.
Clínica:
• Arteria temporal: Dolor pulsátil intenso, hipersensibilidad, enrojecimiento de la piel y
claudicación de la mandíbula.
• Arteria oftálmica: Síntomas de la visión (ceguera completa pasajera 40%).
• Arterias coronarias: Síntomas de isquemia coronaria.
• Arterias mesentéricas: Síntomas gastrointestinales.
• Cayado aórtico: Cuadro asfígmico.

Diagnóstico: Biopsia.

Curso: Benigno. Buena respuesta a corticoterapia. Afectación sistémica difusa y

evolución progresiva y fatal en pocos casos.

Predisposición genética: HLA-DR4. Hay agrupamiento familiar ocasional.

Arteritis de Takayasu

Arteritis de células gigantes de la aorta o arteritis no sifilítica. Produce el síndrome del

cayado aórtico o enfermedad asfígmica (alteraciones oculares y debilidad del pulso en
extremidades superiores). El síndrome asfígmico puede estar causado también por
ateroesclerosis, aortitas luética, aneurisma disecante aórtico o LES.

Incidencia: Mujeres jóvenes, con mayor prevalencia en el oriente asiático.

Localización: Cayado aórtico, 32% resto de la aorta y sus ramas, 12% aorta torácica y
abdominal solamente, y 50% también la arteria pulmonar.

Macroscopía: Engrosamiento irregular de las paredes de los vasos con estenosis.

Histopatología: Infiltrado de mononucleares que rodea los vasa vasorum. Se afecta la

media con granulomas con necrosis central y células gigantes tipo Langhans.

Clínica: Pulso de las extremidades superiores débiles con descenso de la tensión

arterial, trastornos oculares, hipertensión y deficiencias neurológicas. Curso variable.

Poliarteritis nodosa (PAN)

Caracterizada por inflamación necrotizante focal o segmentaria que afecta a las

paredes de las arterias medianas.

Anatomía patológica: Tres estadios evolutivos.

• Estadio de lesión aguda: Necrosis fibrinoide de la íntima que se extiende a toda la

pared. Dilatación aneurismática, destrucción de la elástica interna y trombosis.
• Estadio de reparación: Infiltrado inflamatorio con proliferación concéntrica de la
íntima, que produce engrosamiento de la pared y reducción de la luz vascular, y
alcanza la adventicia, formando nódulos firmes con organización de la trombosis.
• Estadio de lesión curada: Engrosamiento fibroso de la pared arterial con
destrucción de las fibras elásticas.

Órganos más afectados: Riñones (85%), hígado (75%) y tubo digestivo (50%),
preferentemente en puntos de ramificación de vasos.

Consecuencias: Infartos, ulceraciones, atrofias isquémicas o hemorragias.

Incidencia: 1-8 casos por 1000. Cualquier edad (20-60). Varones 2-3, mujeres 1.

Clínica: El 30% posee Ag VHB y P-ANCA en suero. Fiebre, malestar general,

leucocitosis y síntomas puzzling (enfermedad multisistémica).

• Riñones: Hematuria, albuminuria, infartos.

• Abdomen: Dolor abdominal, cólicos, diarreas, melenas.
• Músculos: Dolores.
• Pulmones: Infecciones persistentes.
• SNP: Neuritis periférica.

Curso: Agudo, subagudo o crónico, remitente y diseminado.

Diagnóstico: Biopsia de piel o músculo.

Supervivencia: 57% a los 5 años para los tratados con corticoterapia y 80% para los
que son tratados con corticoides y ciclofosfamida. Es importante el tratamiento de la
hipertensión.

Síndrome de Kawasaki (síndrome del ganglio linfático mucocutáneo)

Afecta a las arterias grandes, medianas y pequeñas, frecuentemente las coronarias, y

se asocia al síndrome del ganglio mucocutáneo, generalmente en lactantes y niños
menores de 4 años. Es epidémica en Japón y pueden producirse complicaciones
graves en las coronarias con muerte súbita.

Presenta fiebre, eritema y erosión conjuntival y oral, enema de manos y pies, eritema
de las palmas y las plantas, erupción cutánea con descamación e hipertrofia de
ganglios linfáticos cervicales. La lesión es similar a la de PAN, aunque la necrosis
suele ser menos prominente.

Poliangeitis/arteritis microscópica y angeitis leucocitoclástica cutánea

Inflamación de pequeños vasos, más comúnmente venas postcapilares. En muchos

pacientes la inflamación está causada por reacción a Ags. Afecta sobre todo a la piel.

Histopatología: Infiltrado de leucocitos con necrosis fibrinoide, leucocitoclasia,

hinchazón endotelial y extravasación de hematíes. Se detectan inmunocomplejos.

Clínica:

• Piel: Púrpura palpable (rash cutáneo resultado de un sangrado dentro de la piel que
forma manchas purpúreas individuales denominadas petequias).
• Articulaciones: Artritis y artralgias (40%).
• Riñón (37%), pulmón (19%), tracto GI (15%), neuropatíaa periférica (12%), ACVA
(5%), pericarditis, miocarditis, dolor, sensación de quemazón.
• Puede asociarse a diversos síndromes: Schönlein-Henoch, crioglobulinemia mixta
esencial, trastornos del tejido conjuntivo, tumores malignos.
Granulomatosis alérgica y angeitis. Síndrome de Churg-Strauss

Se distingue de la PAN clásica por:

• Asociación con asma bronquial y eosinófilos.
• Afectación de vasos del pulmón y bazo.
• Granulomas intra y extravasculares.
• Infiltración de vasos y tejidos perivasculares por eosinófilos.
• P-ANCA presente en 75%.

Granulomatosis de Wegener

Enfermedad poco frecuente y de etiología desconocida, caracterizada por un complejo

histopatológico:

• Granulomas necrotizantes agudos de vías respiratorias.

• Vasculitis necrotizante focal en pulmones y vías respiratorias altas.
• Enfermedad renal: granulomatosis necrotizante focal o difusa.

Histopatología:

• Necrosis focal aguda con proliferación fibroblástica con células gigantes e infiltrado.
• Vasculitis semejante a la PAN de pequeños vasos.

Incidencia: Varones en la 5ª década.

Evolución: Ciclofosfamida (90%).

Tromboangeitis obliterante (enfermedad de Leo-Bürger)

Enfermedad específica caracterizada por inflamación aguda y crónica, segmentaria y

trombosante de arterias pequeñas y medianas, con afectación mayor de las piernas.
Afecta a varones fumadores y comienza antes de los 35 años.

Anatomía patológica: Infiltrado de polinucleares que afecta a todas las capas de la

pared vascular, con trombosis parietal oclusiva y formación de microabscesos en el
trombo. El trombo eventualmente se recanaliza y afecta a venas y nervios adyacentes.

Clínica:

• Inicial: Flebitis nodular, sensibilidad al frío en manos y claudicación del empeine.

• Avanzada: Insuficiencia vascular con dolores y gangrena de las extremidades.

PATOLOGÍA ARTERIAL

Relacionada con hábitos alimenticios y depende de edad, sexo, factores genéticos,

hipertensión, diabetes mellitas y tabaco. Causa numerosas enfermedades, por lo que
repercuten en la morbilidad y mortalidad. De ellas, la arterioesclerosis es la
responsable de la mitad de las muertes.
a) Mecanismo:

• Estrechamiento y obstrucción completa del vaso (ateroesclerosis y trombosis).

• Debilidad de la pared vascular (aneurismas).
Arterioesclerosis

Endurecimiento de las arterias con engrosamiento y pérdida de elasticidad. Produce

complicaciones graves que se pueden controlar mejorando los hábitos alimenticios,
controlando la HTA, eliminando el tabaquismo y mejorando la detención y tratamiento
de los infartos. Inicialmente afecta a arterias elásticas (aorta, carótidas) y más tarde a
arterias musculares de mediano tamaño (coronarias, poplíteas).

Cuadros: Ateroesclerosis (placa de ateroma), esclerosis calcificada de la media

(Monckeberg, depósitos de calcio) y arterioesclerosis hialina e hipertrófica de
pequeñas arterias (diabetes, HTA).

Placa de ateroma: Acúmulo de lípidos blanco-amarillento que produce engrosamiento

de la íntima. De focal se extiende a toda la circunferencia del vaso produciendo una
reducción de la luz y llegando a obstruirla.

Distribución: Aorta abdominal, torácica, coronarias… Afecta principalmente a cerebro,

riñones, intestino delgado y miembros inferiores.

Complicaciones: Trombosis y aneurismas por calcificación, rotura y ulceración del

vaso.

Aneurismas

Dilatación anormal de un vaso sanguíneo, más frecuentemente en la aorta, debido a

ateroesclerosis o necrosis quística de la media.

Clasificación:

• Por su forma: Saculares, en una porción del vaso, o fusiformes, en toda la pared.
• Por su etiología: Ateroesclerótico, conténito, sifilítico o de VI tras un infarto.
• Verdaderos, dilatación del vaso, o falsos, un hematoma que comunica con el vaso.

a) Aneurisma aórtico abdominal:

Etiología casi siempre ateroesclerótica. Suele estar por debajo de las arterias
renales y por encima de la bifurcación de la aorta. En la pared hay ateroesclerosis
grave y a veces un trombo. Es grave porque suele ser silente.

Variantes: Micótico, por sobreinfección con bacterias, o inflamatorio, de mejor

pronóstico y con gran número de linfocitos.

b) Aneurisma disecante de aorta:

Disección de la pared de la aorta a nivel de la media. Es grave ya que a menudo

se rompe produciendo hemorragia. Aparece necrosis quística de la media con
fragmentación del tejido elástico sin inflamación.
c) Aneurisma sifilítico:

En raíz y arco aórtico. Vasculitis con intenso infiltrado linfoplasmocitario. La lesión

vascular de la sífilis terciaria es una endoarteritis obliterativa que afecta a los vasa
vasorum de la aorta y puede producir aneurismas.
Cardiopatía isquémica

Resultado de la isquemia miocárdica por desbalance entre la percusión y demanda de

O2. El 90% es por obstrucción de las coronarias.

Síndromes: Infarto, si hay necrosis de fibras, angina estable o inestable, y enfermedad

isquémica crónica con fracaso cardíaco.

Infarto de miocardio

El 90% está causado por ateroesclerosis coronaria con reducción del 75% en una o
varias ramas de la coronaria, jugando un importante papel la trombosis. Lo más grave
es una estenosis moderada con ateromas ricos en lípidos insuficientes para producir
una angina antes de desprenderse.

Consecuencias y complicaciones: Disfunción contráctil, arritmias, rotura de miocardio

(VI, Septem o músculos papilares) o pericarditis.

Mal pronóstico: Mujer, edad avanzada, diabetes e infarto previo.

PATOLOGÍA DEL ENDOCARDIO

Endocarditis infecciosa

Invasión de las válvulas cardíacas y del epitelio mural por agentes microbiológicos.
Vegetaciones friables, con detritus trombóticos y microorganismos sobre válvulas
patológicas. También en episodios de bacteremia hematógena.

Riesgo de endocarditis: Anomalías conténitas, prolapso de la válvula mitral,

valvulopatías crónicas, prótesis valvulares, catéteres intravasculares y drogadicción
vía intravenosa (la lesión aparece sobre válvulas no patológicas).

Clínica: Aguda o subaguda, rápida, fulminante e indolente. Causada por

Staphylococcus aureus (más frecuente en drogadictos), bacterias Gram- (diabéticos),
hongos (inmunodeprimidos) y Streptococcus viridans (más frecuente en las formas
subagudas postraumáticas).

Patogenia: Trombo estéril sobre la superficie de la válvula dañada, seguido de

colonización de gérmenes, reproducción e invasión de tejido valvular. Bacteremias
transitorias en cirugíaa periodontal, orofaríngea, gastrointestinal, urológica…

Localización: Más frecuente en válvulas izquierdas y más en la aórtica que en la mitral

o combinadas. Cuando las vegetaciones son grandes hay embolización aparente
clínicamente o en la autopsia.
Patología: Vegetaciones que se localizan en la línea de cierre valvular y contienen
plaquetas, fibrina y colonias de microorganismos. Se produce necrosis, erosión o
perforación de las valvas con o sin rotura de las cuerdas tendinosas. En la fase de
curación hay inflamación crónica con linfocitos, macrófagos y muy escasos PMN. En
las lesiones curadas se ve un engrosamiento de las valvas, calcificación y perforación.
En las autopsias hay que buscar complicaciones: embolias, abscesos o infartos.
Endocarditis no infecciosa

Marántica o trombótica no bacteriana que se da en el seno de un tumor, enfermedad

inflamatoria crónica, CID… Las vegetaciones pueden ser grandes, con plaquetas y
fibrina, y sin microorganismos, y se depositan sobre válvulas normales. Lo más
importante es la ausencia de ulceración o perforación valvular.

MIOCARDIOPATÍAS

Miocardiopatías primarias

Se caracterizan por disfunción ventricular crónica.

Clasificación: Dilatada, hipertrófica, restrictiva y displasia arritmogénica ventricular

derecha. Inclasificables: mitocondrial, fibroelastosis, déficit de desmina…

a) Cardiopatía dilatada:

Disfunción sistólica de ambos ventrículos. FE < 45-55%, hipoquinesia y dilatación

de las cuatro cavidades. Trombos murales, placas fibrosas endocárdicas y
fibrosis. No hay afectación de las arterias coronarias.

Histología: Hipertrofia de fibras (95%), infiltrados linfocitarios (50%), fibrosis

intersticial (15%) y fibrosis subendocárdica (45%). A veces la apariencia es
normal, lo que apoya la hipótesis de un origen a nivel metabólico subcelular.

b) Cardiopatía hipertrófica:

Hipertrofia ventricular idiopática (en ausencia de dilatación ventricular), más en la

base de los ventrículos (hipertrofia asimétrica). Trastorno diastólico caracterizado
por restricción del llenado ventricular. Frecuencia de eyección (FE) normal.

Incidencia: 30-40 años. 66% varones.

Síntomas: Dolor torácico, disnea, síncope (25%) y muerte súbita.

Eco: Hipertrofia ventricular izquierda asimétrica en cavidad pequeña.

Diferencial: HT, estenosis aórtica, amiloidosis, enfermedad de depósito, etc.

Anatomía patológica: Desorganización de las fibras miocárdicas con patrón

arremolinado y peso del corazón aumentado. Subgrupos de hipertrofia:

• I: Engrosamiento del segmento anterior del septum.

• II: Engrosamiento difuso del septum, sin afectación de la pared libre.
• III: Engrosamiento del septum y de la pared libre.
 • IV: Engrosamiento global del VI, mayor en el septum.

 Cuadro comparativo:

Cardiopatía dilatada Cardiopatía hipertrófica

Incidencia 6/100000 2,5/100000
Familiar 7-10% 50-60%
Genética Desconocida B-miosina
Viral 10-20% Desconocida
Trastorno Sistólico Diastólico
Muerte súbita 20% 40%
FCC >95% 10%
Supervivencia 10 años 15% 60%

c) Cardiopatía restrictiva:

Idiopática, secundaria a amiloidosis, síndrome de Loeffler y enfermedad de

Davies. Es difícil de distinguir de la pericarditis constrictiva, hay que hacer una
biopsia endomiocárdica (BEM). No hay dilatación ni hipertrofia ventricular.

Anatomía patológica: Dilatación biauricular con ventrículos normales y fibrosis

intersticial. Es la más rara y sin criterios diagnósticos definidos (fallo cardíaco sin
dilatación o hipertrofia cardíaca con contractibilidad conservada pero función
diastólica anormal).

d) Displasia arritmogénica del VD:

Infiltración fibroadiposa transmural de VD con pérdida de fibras musculares.

Anatomía patológica: Corazón normal en tamaño, VD sin músculo, y VI normal.

Fibrosis, grasa e inflamación. Aneurisma. Es necesario trasplante, mal pronóstico.

Miocardiopatías secundarias

Isquémica, valvular, hipertensiva, inflamatoria (miocarditis, Chagas y VIH), metabólica,

conectivopatías, sarcoidosis, leucemia, distrofias musculares, tóxica (alcohólica,
antraciclina, catecolamina) y periparto.

EPOC (ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA)

Aumento en la resistencia al flujo de aire debido a la obstrucción parcial o total a

cualquier nivel del árbol respiratorio.

Enfisema

Agrandamiento permanente y anormal de los espacios aéreos más allá del bronquiolo
terminal, acompañado de destrucción de sus paredes. Si no está acompañado de
destrucción es hiperinsuflación.
Anatomía patológica: Pulmones aumentados de volumen y pálidos, son muy
crepitantes y la superficie de corte es seca. Hay grandes espacios aéreos dilatados,
con septos rotos. Para hacer el diferencial entre enfisema panacinar y centroacinar
hay que emplear cortes gruesos de 2 mm (cortes de Gough).

Etiopatogenia: La hipótesis más plausible es la del mecanismo proteasa-antiproteasa,

basada en dos importantes observaciones.
• Clínica: Pacientes homocigotos con una deficiencia genética del inhibidor de la
proteasa α1-antitripsina tienen una tendencia a desarrollar enfisemas incrementada
por el tabaquismo. De los distintos tipos de deficiencia de α1-antitripsina el más
común es el PiZZ. Más del 80% de individuos con PiZZ desarrollan un enfisema.
• Experimental: La instilación intratraqueal de la enzima proteolítica papaína causa
enfisema en animales de experimentación. La destrucción de los septos es
consecuencia de un desequilibrio en el pulmón entre proteasas y antiproteasas.

Relación enfisema-tabaco: Los fumadores tienen un mayor número de neutrófilos y

macrófagos en los pulmones y fumar estimula la liberación de elastasa por los
neutrófilos y la actividad de las proteasas elastolíticas de los macrófagos. Además, los
oxidantes del humo y los radicales libres de O2 segregados por los neutrófilos inhiben
la α1-AT, lo que disminuye la actividad antielastasa en el pulmón de los fumadores.

Clínica: El único síntoma constante es la espiración forzada. Aparece solo cuando hay
una incapacidad del 33% del parénquima pulmonar funcional, produciéndose disnea.
Hay hipersonoridad a la percusión, hiperventilación (sopladores sonrosados) y en la
radiografía la imagen es de un tórax en tonel. Se asocia a bronquitis crónica, con tos y
expectoración purulenta, e hipercapnia e hipoxemia graves (abotargados cianóticos).

a) Enfisema centroacinar (centrolobulillar):

Lesiones en los lóbulos superiores, especialmente en los segmentos apicales. Los

alvéolos distales están respetados, salvo en las formas graves. Existe depósito de
pigmento antracótico en los bronquios y tabiques.

b) Enfisema panacrinar (panlobulillar):

Los acinos están uniformemente aumentados de volumen. Se produce más

frecuentemente en las zonas basales y bordes anteriores del pulmón. Se asocia a
una deficiencia de la α1-antitripsina.

c) Enfisema paraseptal (acinar distal):

La porción proximal del acino es normal y la distal es la más afectada. Se produce

en las zonas subpleurales, a lo largo de los tabiques de tejido conectivo de los
septos interlobulillares. Pueden formarse cavidades quísticas, que son la causa de
muchos neumotórax espontáneos.

d) Enfisema irregular (afectación irregular del acino):

El acino está afectado irregularmente y se asocia a cicatrices. En la mayoría de

los casos es asintomático, dando síntomas en los casos con lesiones de mayor
tamaño. Sus causas son tuberculosis, sarcoidosis, granulomas varios,
inflamaciones diversas y bronquitis crónica.

e) Otros tipos de enfisema:

 Compensador, senil, bulloso, intersticial e hiperinsuflación obstructiva.

Bronquitis crónica

Paciente con tos y expectoración persistente durante 3 meses al año durante 2 años
consecutivos como mínimo.
Tipos:

• Bronquitis crónica simple: Tos y expectoración sin signos de obstrucción.

• Bronquitis asmática crónica: Vías respiratorias hiperreactivas, broncoespasmo y
sibilancias intermitentes.
• Bronquitis crónica obstructiva: Obstrucción crónica acompañada de signos de
enfisema (bronquitis enfisematosa).

AP macroscópica: Hiperemia, hinchazón y edema de las mucosas, que se acompañan

de abundantes secreciones mucosas o mucopurulentas. Tapones de secreciones y de
pus que ocluyen las luces de bronquios y bronquiolos.

AP microscópica: Hiperplasia de las glándulas mucosecretoras de bronquios y

tráquea, que se cuantifica por el aumento del índice de Reid. Metaplasia mucosa y
escamosa, displasia y organización fibrosa de los tapones mucosos (bronquilitis
obliterante).

 Cuadro comparativo:

Enfisema Bronquitis crónica

Aspecto Abotargados cianóticos Sopladores sonrosados
Edad 40-45 años 50-75 años
Diseño Leve y tardía Severa y temprana
Tos Temprana, esputo copioso Tardía, esputo escaso
Infecciones Comunes Ocasionales
Insuficiencia respiratoria Repetidas Terminal
Cor pulmonale Común Raro; terminal
Resistencia de las vías Aumentada Normal o poco aumentada
aéreas
Elasticidad pulmonar Normal Disminuida
Radiografía de tórax Vasos prominentes, Hiperinsuflación, corazón
corazón agrandado no agrandado

Asma bronquial

Enfermedad crónica y recidivante caracterizada por la hiperreactividad de las vías

respiratorias, causando broncoconstricción.

AP macroscópica: Pulmones hiperinsuflados, con atelectasia (fallo de parte del pulmón

para expandirse) y oclusión de bronquios y bronquiolos por tapones mucosos.

AP microscópica: Tapones mucosos que contienen espirales Curschmann (moldes

alargados de los bronquiolos más pequeños compuestos por un núcleo central
envuelto por moco y células de desecho), abundantes eosinófilos y cristales de
Charcot-Leyden (cristales delgados, sin color, eosinófilos con Papanicolau y Giemsa,
puntiformes y afilados, que se ven en el esputo de los asmáticos). Engrosamiento de
la membrana basal del epitelio bronquial, infiltración de la mucosa, hiperplasia de las
glándulas mucosas, hipertrofia de la musculatura de la pared bronquial, alteraciones
enfisematosas y bronquitis en casos de infección bacteriana crónica sobreañadida.

a) Extrínseca:

Reacción de hipersensibilidad de tipo I, por la exposición a un antígeno extrínseco.

• Asma atópica (alérgica): De origen laboral y numerosos tipos.
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica: Colonización de los bronquios por
Aspergillus, seguida de la formación de IgE.

b) Intrínseca:

Por diversos mecanismos inmunitarios.

Bronquiectasias

Infección necrosante crónica de los bronquios y bronquiolos que causa o es

consecuencia de una dilatación anómala de carácter permanente.

Causas:

• Obstrucción bronquial: Tumores, cuerpos extraños, tapones de moco (que dan

lugar a bronquiectasias del segmento pulmonar obstruido) u obstrucción difusa
(asma atópica, bronquitis crónica).
• Congénitas o hereditarias: Defecto en el desarrollo de los bronquios,
mucoviscidosis, secuestro pulmonar intralobar, estados de inmunodeficiencia,
síndrome de los cilios inmóviles de Kartagener.
• Neumonías necrosantes.

AP macroscópica: Cilíndricas, fusiformes o saculares, en las que los bronquios pueden

abrirse casi hasta la superficie pleural.

AP microscópica: Inflamación aguda y crónica con ulceraciones, metaplasia escamosa

y necrosis que puede llegar a destruir completamente las paredes del bronquio o
bronquiolo (bronquilectasias) y dar lugar a un absceso pulmonar.

PATOLOGÍA DE LAS INFECCIONES PULMONARES

Las infecciones del pulmón, causadas por virus, micoplasmas, bacterias y hongos, son
responsables de una enorme morbilidad y una de las primeras causas inmediatas de
muerte.

a) Clasificación de las neumonías:

• Características anatomopatológicas: Neumonía lobar (lobular, fibrinosa),

bronconeumonía (lobulillar, focal) y neumonitis intersticial (neumonía atípica).
• Agente etiológico: Bacterias (neumocócica, estafilocócica, estreptocócica, etc.),
virus, clamidias y hongos.
 • Naturaleza de la reacción del huésped: Fibrinosa, serofibrinosa o supurada.

Neumonía lobar

Infección bacteriana aguda en la que un exudado fibrinoso rellena los alvéolos y se

coagula, consolidándose un lóbulo pulmonar, pudiendo afectar incluso a ambos
pulmones (pulmonía doble). La pleura siempre se ve afectada (pleuropulmonía). Es
difícil distinguir entre una bronconeumonía confluente y una neumonía lobar.
AP:

• Etapa congestiva: Hiperemia y edema (que se esparce por todos los alvéolos a
través de los poros de Kohn) en el que se encuentran abundantes bacterias. El
pulmón está enrojecido, encharcado y aumentado de peso.
• Etapa de hepatización roja: El masivo exudado confluente, que contiene fibrina,
hematíes y PMN, se coagula.
• Etapa de hepatización gris: Con la desintegración progresiva de los hematíes el
exudado fibrinopurulento proporciona al parénquima color grisáceo y aspecto seco.
• Resolución: El exudado consolidado es digerido enzimáticamente, reabsorbido,
fagocitado por los macrófagos o expulsado por la tos.

Bronconeumonía

A partir de una bronquitis o bronquiolitis preexistente y se caracteriza por una

consolidación del parénquima pulmonar parcheada o en focos dispersos.

AP: Focos dispersos consolidados de inflamación supurada aguda que pueden afectar
a uno o varios lóbulos, de predominio bilateral y generalmente localizados en las
bases. Suelen medir 3-4 mm de Ø, tienen bordes mal delimitados y al corte se ve una
superficie seca de color grisáceo-amarillento y aspecto granular. Cada foco evoluciona
siguiendo las fases de la neumonía alobar, pero su evolución en el tiempo es distinta
de unos a otros. En las bronconeumonías causadas por obstrucciones o por
aspiración predominan los macrófagos espumosos cargados de lípidos (neumonía
lipoidea).

Neumonías bacterianas

Patogenia: Las partículas inhaladas del tamaño de las bacterias se depositan en las
vías respiratorias terminales y alvéolos y son destruidas por depuración nasal,
traqueobronquial o alveolar. La neumonía puede producirse siempre que disminuyan
las defensas o si se alteran los mecanismos de depuración por pérdida de la inhibición
del reflejo de la tos, alteración del mecanismo mucociliar, interferencia de la fagocitosis
o de la acción bactericida de los macrófagos alveolares, edema pulmonar o
acumulación de secreciones.

Etiología: La afectación lobar depende de la virulencia del gérmen y la vulnerabilidad

del huésped.

• Neumonía lobar: Se debe al neumococo en un 90-95%, del cual el tipo 3 produce

una forma especialmente virulenta. Ocasionalmente se deberá a Kleibsiella
pneumoniae, Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus influenzae y Gram-
como Pseudomonas o Proteus.
• Bronconeumonía: Tiene como agentes causales los Staphylococcus,
Streptococcus, Pneumococos, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa
y bacterias coliformes.

Neumonitis intersticial o neumonía atípica

Proceso agudo y febril caracterizado por infiltrados inflamatorios, en principio

intersticiales, en septos alveolares e intersticio pulmonar, de células mononucleadas,
linfocitos, macrófagos y alguna célula plasmática, y ausencia de exudado alveolar.
Agentes etiológicos: Micoplasma pneumoniae (el más frecuente), virus (gripe,
sincitiales respiratorios, adenovirus, rinovirus, etc.), Chlamydia psitacii y Coxiella
burnetti.

AP: El parénquima afectado es congestivo, rojo-azulado y subcrepitante. Es raro que

haya pleuritis o derrame pleural. Hay un infiltrado intersticial de células
mononucleadas. En casos agudos puede haber neutrófilos y los alvéolos contienen un
material proteínaceo, exudado celular y membranas hialinas que tapizan los septos
alveolares como en el SDRA. Algunos virus producen necrosis del epitelio
bronquiloalveolar o inclusiones nucleares y citoplásmicas o células gigantes
multinucleadas.

Clínica: Muy variable. Puede haber casos con pocos síntomas, en los que falta la tos,
con síntomas inespecíficos, como fiebre, cefalea y mialgias, otros en los que se
produce un intenso bloqueo alvéolo-capilar, y otros que aparecen enmascarados como
infecciones graves de las vías respiratorias altas.

PATOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES INTERSTICIALES PULMONARES

Grupo heterogéneo de enfermedades, caracterizado por inflamación y fibrosis del

tejido intersticial.

Neumonía Intersticial Usual (NIU)

Es la más común, idiopática en la mayoría de los casos. Se suele dar entre los 50-70
años y tiene mal pronóstico, con una supervivencia media de 4 años. La histologíaa es
variable y heterogénea, con áreas normales y otras de fibrosis, que también es
irregular. Hay infiltrado inflamatorio intersticial de linfocitos. No hay granulomas.

Evolución: Al principio hay un leve engrosamiento intersticial alveolar con

conservación de la arquitectura pulmonar, pero al progresar la enfermedad, los
alvéolos son reemplazados por tejido fibroso que al contraerse provoca dilatación de
los bronquiolos y quistes, lo que le da un aspecto de panal de abejas habrá
bronquiectasias. Es más prominente la fibrosis subpleural.

Radiografía: Cuadro reticular que progresa a fibrosis y se asocia con pérdida de

volumen. Es más severo en las bases en un 70%, hay afectación de todo el pulmón en
el 25% y en el 5% solo afectación de los lóbulos medio y superior. En el estadio final
se ve un pulmón quístico.

Reticulación + Panal de abeja subpleural y basal = 95% valor predictivo y diagnóstico

Neumonía Intersticial Descamativa (NID)

Se da en el 90% de los fumadores. Numerosos macrófagos llenan los alvéolos con

distribución uniforme y se producen inflamación intersticial y fibrosis de leve a
moderada, e incluso severa en ocasiones.

 Cuadro comparativo:
NIU NID
Edad 55 años 42 años
Resolución espontánea No Ocasionalmente
Respuesta a esteroides <10% >60%
Mortalidad >60% 27% a los 10 años
Anatomía patológica Distribución heterogénea, Distribución uniforme, sin
con focos de fibroblastos. focos de fibroblastos.
No macrófagos Abundantes macrófagos

Bronquiolitis respiratoria (enfermedad intersticial)

Bronquiolitis de los fumadores. No hay síntomas o tos y disnea progresiva. Hay

macrófagos en bronquiolos y alvéolos, inflamación crónica y leve fibrosis
peribronquiolar. Es importante hacer diferencial con la NID, ya que ésta es difusa y la
bronquiolitis es peribronquiolar.

Radiografía: Enfisema, más en el lóbulo superior.

Bronquiolitis Obliterante con Neumonía Organizada (BONO)

Idiopática o en relación con infecciones, tóxicos, drogas o conectivopatías.

Microscopio: Yemas fibrosas en los espacios alveolares y bronquiolos con inflamación

crónica.

Clínica: Tos no productiva durante 1-6 meses, febrícula, malestar y disnea.

Radiografía: Consolidaciones parcheadas o nódulos múltiples, usualmente bilaterales.

Tratamiento: Corticosteroides.

 Cuadro comparativo:

NIU BONO
Clínica Comienzo insidioso; sin Comienzo agudo; con
síntomas sistémicos síntomas sistémicos
Radiografía de tórax Bilateral Parcheada
Pronóstico Malo Bueno
Tratamiento Inmunosupresores y Esteroides
esteroides
Anatomía patológica Distribución heterogénea Distribución uniforme con
con rara fibrosis intraluminal extensa fibrosis intraluminal
Neumonía intersticial no específica

Puede ser idiopática, por hipersensibilidad, por conectivopatías, etc. Es diagnóstico de

exclusión y tiene mejor pronóstico.

Microscopio: Inflamación intersticial y fibrosis sin hecho de NIU, NIA o NID. No tiene
panal de abeja ni focos fibrosos activos. La lesión no es heterogénea y varía en cuanto
a inflamación y fibrosis.
Neumonía intersticial aguda de Hamman-Rich

Neumonía intersticial acelerada o diestrés respiratorio idiopático. Es muy rara. Tiene

un comienzo agudo con fiebre, tos y disnea. Se produce un fracaso respiratorio que
requiere ventilación mecánica. Es de curso progresivo y fulminante, con alta
mortalidad.

Radiografía: Infiltrados bilaterales difusos.

TUMORES DE PULMÓN Y PLEURALES

a) Tumores de pulmón:

• Malignos: Carcinoma broncogénico, tumores neuroendocrinos, tumores

metastáticos, linfomas y sarcomas.
• Benignos: Hamartomas y otros.

b) Tumores pleurales:

• Malignos: Mesotelioma y tumores metastáticos.

• Benignos: Tumor fibroso solitario.

Carcinoma broncogénico

90-95% de los tumores pulmonares y es el tumor visceral más frecuente en varones.

Tipos: Carcinoma epidermoide, adenocarcinoma (adenocarcinoma habitual de origen

bronquial y carcinoma bronquioalveolar), carcinoma de células pequeñas (de células
en avena y de células de tamaño intermedio), carcinoma de células grandes y mixto.

Factores etiológicos: Tabaquismo, riesgos industriales, especialmente los trabajadores

de periódicos y minas de oro, contaminación atmosférica y factores genéticos, como
oncogenes dominantes (c-myc en el carcinoma de células pequeñas y K-ras en el
adenocarcinoma) y pérdida o inactivación de genes supresores (p53 o el den del
retinoblastoma).

Evolución clínica: El pronóstico es malo, con una supervivencia del 9%. En tumores
solitarios localizados la resección quirúrgica consigue hasta un 40% de supervivencia.
La cirugía está contraindicada en los carcinomas de células pequeñas, con una
supervivencia de 6-17 semanas sin tratamiento, pero son sensibles a la radiación y a
la quimioterapia, lográndose hasta un 25% de curaciones.
Efectos locales:

Clínica Anatomía patológica

Neumonía, absceso, colapso pulmonar Obstrucción de las vías respiratorias por
el tumor
Neumonía lipoidea Acumulación de lípidos en macrófagos
espumosos
Derrame pleural Afectación pleural
Ronquera Invasión del nervio recurrente
Disfagia Invasión del esófago
Parálisis diafragmática Invasión del esófago
Síndrome de la vena cava superior Compresión tumoral
Síndrome de Horner Invasión de los ganglios simpáticos
Pericarditis, taponamiento cardíaco Afectación pericárdica
Destrucción costal Invasión de la pared torácica

a) Carcinoma epidermoide de pulmón:

Es el más frecuente en los varones y está fuertemente relacionado con el tabaco.

Se origina en los bronquios centrales y tiende a extenderse y dar metástasis, más
tarde que las otras variedades, primero por vía linfática en los ganglios
locorregionales y más tarde por vía hematógena. Crece más rápidamente que el
adenocarcinoma.

Macroscopía: Forma masas de color gris-blanquecino que se necrosan y cavitan, y

crecen en la luz bronquial pudiendo llegar a obstruirla.

Microscopía: Están formados por células escamosas. En el epitelio bronquial

vecino se pueden encontrar metaplasia escamosa, displasia y carcinoma in situ.

b) Adenocarcinoma de origen bronquial:

Es la forma más frecuente en mujeres y no fumadores, aunque también está

relacionado con el tabaquismo. Crece más lentamente que el carcinoma
epidermoide y da metástasis más temprano.

Macroscopía: Tiene una localización más periférica, su tamaño suele ser menor y
a veces se halla en cicatrices.

Microscopía: Puede presentar un patrón glandular, acinar, papilar o sólido y cerca

del 80% contiene mucina.

c) Carcinoma bronquialveolar:

Se origina en las regiones bronquioalveolares del parénquima pulmonar y afecta

por igual a ambos sexos. Las lesiones solitarias son resecables, con una
supervivencia de hasta el 75%.

Macroscopía: Se localizan en la periferia, como un nódulo único o múltiples

nódulos concluyentes, produciendo una consolidación de aspecto neumónico. La
superficie de corte es gris-blanquecina o mixoide por la abundancia de secreción
mucinosa.

Microscopía: Está formado por células bronquioalveolares secretoras de mucina,

 células de Clara y, más raramente, neumocitos tipo II que tapizan los septos
alveolares, respetándolos. Producen papilas en las luces alveolares y contienen
secreciones mucinosas abundantes.

d) Carcinoma de células pequeñas:

Es el carcinoma broncógeno más maligno, ya que produce numerosas metástasis

a distancia muy tempranamente. Tiene una relación muy estrecha con el tabaco.

Macroscopía: Tiene una localización hiliar o central.

Microscopía: Está constituido por células epiteliales pequeñas de escaso
citoplasma en el caso de las células en avena y fusiformes o poligonales en otros
casos. Forman grupos separados por estroma y contienen gránulos densos
intracitoplásmicos similares a los de las células neuroendocrinas argentafines de
Kulchitsky.

e) Carcinoma de células grandes:

Carcinoma anaplásico formado por células poligonales grandes de núcleos

vesiculosos. Se supone que corresponden a carcinomas epidermoides o
adenocarcinomas indiferenciados. Algunos contienen mucina intracitoplásmica.
Hay tres subtipos por sus características citológicas: de células gigantes, de
células claras y de células fusiformes.

 Síndromes paraneoplásicos:

Hormona antidiurética (ADH) Hiponatremia

Hormona adrenocorticotropa (ACTH) Síndrome de Cushing
Paratohormona (PTH) Hipercalcemia
Péptido relacionado con la PTH Hipercalcemia
Prostaglandina E Hipercalcemia
Algunas citoquinas Hipercalcemia
Calcitonina Hipercalcemia
Gonadotropinas Ginecomastia
Serotonina Síndrome carcinoide
Ca. de células pequeñas ACTH y AD
Ca. epidermoide Hipercalcemia

Tumores neuroendocrinos de pulmón

Son neoplasias que tienen rasgos morfológicos y bioquímicos como el sistema

neuroendocrino disperso.

Tipos: Tumores benignos o Tumorlets (células pequeñas hiperplásicas en zonas de

inflamación crónica o en cicatrices), carcinoides y carcinoma de células pequeñas.

a) Carcinoide bronquial:

Representa más del 90% de los adenomas pulmonares (carcinoma adenoide

quístico y carcinoma mucoepidermoide).

Macroscopía: Son formaciones polipoides o digitiformes que crecen en la luz de

los bronquios principales, revestidos por mucosa normal. Algunos atraviesan la
 pared bronquial y se extienden en abanico en el tejido peribronquial (tumores en
botón de camisa).

Microscopía: Forma nidos de células argirófilas de tamaño uniforme y núcleos

redondos con gránulos densos intracitoplásmicos. Las células son positivas para
marcadores neuroendocrinos.

Clínica: Depende del crecimiento intraluminal, ya que puede obstruir los bronquios,
la capacidad de metástasis y la capacidad para elaborar aminas vasoactivas. Si
esto último es positivo, rara vez son funcionantes, y producen el síndrome
carcinoide (crisis intermitentes de diarrea, sofocos y cianosis). La mayoría no
producen metástasis y siguen un curso relativamente benigno, pero el 10% tiene
atipias citológicas y sigue un curso más agresivo (adenoma atípico).

Mesotelioma maligno pleural

Se origina en ambas pleuras y su importancia estriba en su relación con la exposición

al amianto.

Macroscopía: Es un tumor ampliamente diseminado en el espacio pleural. Suele

asociarse a derrame pleural abundante e invasión directa de las estructuras torácicas.
Forma una gruesa capa de aspecto gelatinoso y color blanquecino a rosado que
envuelve al pulmón.

Microscopía: Formado por dos tipos de células, predominando cada tumor uno de los
dos. Si predominan las células de tipo estromal, fusiformes, el tumor se asemeja a un
fibrosarcoma y se denomina mesotelioma tipo sarcomatoide. Si predominan las
células de tipo epitelial, se disponen formando túbulos o papilas y se asemeja a un
adenocarcinoma, por lo que se llama mesotelioma tipo epitelioide. Puede ser muy
difícil el diferencial con una metástasis de adenocarcinoma.

Clínica: Invaden directamente el pulmón y dan metástasis en ganglios linfáticos

regionales y hematógenas. El pronóstico es malo y pocos sobreviven más de 2 años.

PATOLOGÍA DE LA BOCA

Epitelios

a) Carcinoma epidermoide:

Son bien diferenciados. Es difícil determinar los bordes.

• Boca: Sobre una base de displasia.

• Labio: Mejor pronóstico.
• Cavidad oral: Enseguida filtra al hueso.

b) Leucoplasia:

Lesión blanca en la que el epitelio está engrosado y suele haber infiltrado

inflamatorio y los vasos toman color blanquecino. Origen traumático o irritativo
 (fumadores, dentaduras). Si no desaparece en 15 días hay que biopsiar, ya que
podría haber displasia.

c) Eritroplasias:

Manchas rojas aterciopeladas no dolorosas que casi siempre están asociadas a

un carcinoma in situ.

d) Carcinoma in situ:

Blanco-grisáceo y granuloide.
Mesénquima

a) Epolis:

Tumor de encías, hiperplasia fibrosa o fibroma. Lesión donde prolifera el

mesénquima (fibroblastos o colágeno). No es un tumor, sino una lesión irritativa
por dentaduras u ortodoncias y no maligniza nunca.

b) Fibromatosis de las encías:

Congénita.

c) Hiperplasia de encías por toma de hidantoínas:

Sobrecrecimiento de tejido fibroso.

d) Adenoma pleomorfo o tumor mixto:

Compuesto por elementos epiteliales y mesenquimales. Se ha visto que es solo de

origen epitelial. Es benigno. Localizaciones más frecuentes:

• Parótida (60%): Es más frecuente en el lóbulo superior (nervio facial), pero en

el inferior es más difícil de extirpar. Es una lesión redondeada, polilobulada,
blanca-sonrosada y brillante al corte, en la que a veces hay zonas blancas
duras iguales a las del cartílago maligno. Tiene consistencia muy típica: si se
cae rebota. El tumor es liso con una serie de salientes, que producen recidivas
si permanecen tras extirpar el tumor y pueden malignizar a los 5 años. Puede
malignizar formando un carcinoma ductal, formado por nidos de células
grandes con una zona central de necrosis y con muy mal pronóstico, o un
condroblastoma, que es muy raro y tiene también muy mal pronóstico.
• Submaxilar (30%).
• Sublingual y glándulas menores (10%).

Parótida

a) Carcinoma adenoide quístico:

Maligno y bastante raro, más frecuente en mujeres. Pronóstico muy malo, con
muerte tras una evolución muy larga. Patrón adenoquístico o cribiforme. Formado
por proliferación de células pequeñas de aspecto basal. A veces hay pequeñas
luces glandulares. Las células basales son mioepiteliales y producen una
sustancia que tiene forma de bolas. Hay tres tipos: cubiforme, tubular y sólido, que
es el de peor pronóstico.
Dientes

a) Quistes:

Son lo más frecuente.

• Quiste radicular: Secundario a una caries por infección de la pulpa. Se produce

enema, se estrangulan los vasos y produce dolor. Hay gangrena y necrosis
completa de la pulpa. El pus drena y se va a la raíz (flemón), estimula los
restos epiteliales y se forma un quiste unido a la raíz del diente.
• Quiste del desarrollo embriológico: En la cabeza del diente. Es el quiste
dentígeno o folicular.
• Queratoquiste: Mayor recidiva.

b) Tumores:

El más frecuente es el ameloblastoma, que suele aparecer en hombres de 30-50

años. A nivel de la mandíbula y la zona de los molares aparece un bulto benigno
de evolución muy larga. En la radiografía aparecen radiotransparentes,
multilobulados y habitualmente hay un diente incluido. Se forma un quiste sobre
ese diente y sobre él el ameloblastoma. Es necesario cortar parte de la mandíbula,
ya que es benigno pero agresivo y va erosionando el hueso. Forma nidos o
cordones, con células cuboideas en la periferia y células estrelladas o retículo
esponjoso en la zona central. Hay un 30% de recidivas locales y la malignización
es rara, pero pueden darse metástasis pulmonares y ganglionares.

TUMORES GASTRODUODENALES

Estómago

a) Pólipos:

Lesiones redondeadas y elevadas de la mucosa. Son raros. Hay tres tipos:

• Hiperplásicos: El más frecuente (85%) y no tiene riesgo de malignizarse.

• Fúndicos (10%).
• Adenomatosos: Son neoplásicos y el riesgo de adenocarcinoma está en
relación con el tamaño del pólipo.

b) Carcinoma gástrico o adenocarcinoma:

Tumor maligno más frecuente del estómago. Incidencia relacionada con factores
dietéticos. La localización más frecuente es la curvatura menor, sobre todo la
región antropilórica. Macroscópicamente puede ser exofítico (elevado), plano o
excavado (ulcerado).

Variantes histológicas:

• Intestinal: Sobre lesión previa (gastritis crónica con metaplasia intestinal), bien
 diferenciados y aparecen con mayor frecuencia en mayores de 50 años.
• Difuso: Aparece de novo y está poco diferenciado. La célula más característica
es en anillo de sello con el núcleo en la periferia con una vacuola que lo
rechaza. Aparece en personas muy jóvenes.

Factores de riesgo (tipo intestinal): Dieta (factor más importante), gastritis crónica
con metaplasia intestinal y gastrectomía subtotal.

Factores pronósticos (todos los tumores GI): Profundidad de la infiltración y

metástasis en ganglios supraclavisulares (lo más frecuente) o en ovario (solo los
difusos), llamado tumor de Krukenberg.
c) Tumores del estroma GI:

Un 75% se localiza en el estómago. Aparecen en cualquier estructura del estroma:

vasos, tejido adiposo, músculo o nervio. La mayoría se origina en las células
intersticiales de Cajal, que controlan el peristaltismo. Están relacionados con una
mutación en el gen KIT (receptores de tirosín-quinasa). Tratamiento con STI-571
(Glivee), que es un inhibidor.

d) Linfoma gástrico:

Linfoma B de tipo MALT (aparece en tejido linfoide asociado a mucosas). El

estómago es la localización más frecuente, a partir de gastritis crónica por
Helicobacter pylori. Es una proliferación monoclonal de linfocitos.

Intestino

a) Pólipos no neoplásicos:

Un pólipo es cualquier lesión que sobresalga por encima de la mucosa. Son el

90% de los pólipos epiteliales del intestino y aparecen en el 50% de las personas
mayores de 60 años.

Tipos: Hiperplásicos, múltiples, rectosigmoideos y sin capacidad de malignizarse

(excepto los de colon derecho), o hamartomatosos, en niños, son grandes, en el
recto y con hemorragia.

b) Pólipos neoplásicos:

• Adenomas: Aparecen en el 50% de los mayores de 60 años, su presencia

cuadruplica el riesgo de carcinoma y existe predisposición familiar. La mayoría de
los carcinomas colorrectales se desarrollan sobre adenomas. Riesgo de
malignización en función del tamaño, tipo histológico y grado de displasia.

 Tubulares: En recto-sigma. Pueden ser sésiles (pequeños) o pediculados

(grandes), y tienen bajo grado de malignización.
 Vellosos: En recto-sigma. Son sésiles de mayor tamaño. Tienen mayor riesgo
de malignizarse y aparece carcinoma en el 40%.
 Túbulo-vellosos.

• Síndrome de poliposis familiar: Enfermedad autosómica dominante (gen APC:

Cr5q21). La más importante es la poliposis adenomatosa familiar, con 500-3500
adenomas tubulares (se consideran patológicos más de 100). Es más frecuente en
 la adolescencia y tiene riesgo de carcinoma del 100%. Otras: síndrome de Gardner,
de Pentz-Jeghls, de Turcot y de Cowden.

• Adenocarcinoma colorrectal: Incidencia máxima a los 6070 años. En jóvenes

comienza como colitis ulcerosa, síndromes de poliposis… que se complican en
adenocarcinomas colorrectales. Factores de riesgo dietéticos: bajo contenido en
fibra, elevada ingesta de HC refinados y baja ingesta de vitaminas A, C y E. Su
patogenia tiene dos vías importantes:

 Vía APC/β-catenina: Se caracteriza por inestabilidad cromosómica que

conduce a la acumulación de mutaciones, proceso denominado secuencia
adenoma-carcinoma y consta de las siguientes correlaciones genéticas:
- Pérdida del gen de la poliposis adenomatosa del colon (APC, 5q21): 80% de
los carcinomas de colon tienen inactivada (APC). La pérdida de APC hace
que se acumule la β-catenina, que es translocada al núcleo.
- Mutación del gen K-RAS: Debido a la β-catenina acumulada en el núcleo.
- Pérdida de SMAD: Por deleción del gen 18q21.
- Pérdida de p53: Por pérdida del cromosoma 17p. Regulador del ciclo celular.
- Activación de la telomerasa: Su actividad se ve aumentada para permitir la
inmortalidad celular.

 Vía de la inestabilidad de los microsatélites: 10% de los carcinomas de colon

esporádicos y 75-100% de los hereditarios. Los microsatélites son secuencias de
ADN de uno o dos nucleótidos repetidas un número variable de veces. Las ADN-
polimerasas patinan sobre estas zonas, generando hebras distintas a la hebra
molde. Estos errores son corregidos por los sistemas de reparación de los
errores de apareamiento (genes MMR), pero en los adenocarcinomas
colorrectales estos genes están mutados.

• Tumores carcinoides: El apéndice es la localización más frecuente. Son

amarillentos al corte y presentan baja atipia, células de núcleo muy redondeado y
cromatina punteada. Los de apéndice y colon casi nunca dan metástasis, pero
todos son potencialmente malignos. El 1% provoca síndrome carcinoide.

PATOLOGÍA DEL HÍGADO

Hepatitis

Morfología normal: Venas suprahepáticas, áreas portales y hepatocitos situados entre

trabéculas por donde van los sinusoides. Los hepatocitos presentan un polo biliar,
donde está el canalículo biliar, y otro vascular.

Etiología: Virus hepatotrofos, que producen hepatitis crónica, virus no hepatotrofos,

que producen hepatitis aguda, tóxicos (alcohol, venenos), fármacos (isoniazida) y
fenómenos autoinmunes, que producen hepatitis aguda y crónica.

Patogenia: Necroinflamación del hepatocito (la necrosis produce la inflamación o

viceversa). El VHA solo produce hepatitis aguda y los VHB y VHC producen hepatitis
crónica en un 40 y 80% respectivamente.

a) Hepatitis aguda:
 Degeneración y necrosis de los hepatocitos, infiltrado inflamatorio linfocitario y
colestasis (ictericia obstructiva causada por fracaso en la vehiculización de la bilis
al intestino). Aumento de células inflamatorias y células de degeneración acidófilas
(cuerpos de Council). Hay cuerpos apoptóticos por todo el hígado por la
regeneración. También existe degeneración hidrópica o balonizante: la célula se
llena de agua, se edematiza y puede romperse. Parte de la bilirrubina no puede
metabolizarse ni excretarse, apareciendo acumulada en macrófagos que la
fagocitan o en los hepatocitos, dando lugar a ictericia.

Clínica: Ictericia elevada, cansancio, transaminasas altas, anorexia, astenia, dolor

del hígado por la distensión, heces acólicas, orina colérica, bilirrubina elevada y, si
es muy aguda, necrosis masiva del hígado (hepatitis fulminante).
Serología: IgmA, anti-HBc, HBs-Ag, Hbe-Ag, anti-C, DNA-VHB y RNA-VHC.

Autoinmunidad: Autoanticuerpos no órgano específicos. Tienen carácter de

detección más que patológico.

Evolución:

• Curación: Regeneración hepatocelular, disminución de la inflamación, la

bilirrubina y la colestasis, e hiperplasia de células de Kupffer.
• Necrosis masiva o submasiva (fulminante): Extensas necrosis confluentes, en
las que mueren grandes cantidades de hepatocitos en puentes o
panlobulillares, y disminución del tamaño de los hepatocitos.
• Estado del portador: El paciente tiene el virus pero no presenta síntomas por
tres motivos: la inmunidad ha podido con él, el genoma viral se está integrando
en el celular o se está replicando. Se integra con más facilidad el VHB porque
tiene DNA. Aparecen los hepatocitos esmerilados.
• Demostración de Hbs-Ag y Hbc-Ag: Inmunofluorescencia, inmunohistoquímica o
ME. Acúmulos citoplásmicos de Hbs-Ag en citoplasma y Hbc-Ag negativo:
patrón no replicativo con genoma viral integrado. Hbs-Ag y Hbc-Ag positivos:
patrón replicativo con genoma viral no integrado (infectividad).

b) Hepatitis crónica:

Necrosis hepatocelular lenta, sobre todo en la interfase parénquima-mesénquima.

Hay fibrosis progresiva e infiltrado portal (hepatitis crónica portal) o periportal
(hepatitis crónica periportal). La necrosis es erosiva o en sacabocados, el espacio
portal va creciendo y aparecen puentes fibrosazos. Se ven grupos de hepatocitos
aislados, denominados nódulos regenerativos, que corresponden a cirrosis.

Valoración:

• Actividad inflamatoria: Según el grado de inflamación y hepatonecrosis.

 Necroinflamación portal y periportal: P1, 2, 3, 4. Necrosis erosiva.

 Necroinflamación lobulillar: L1, 2, 3, 4. De necrosis focales a confluentes.

• Estadio de extensión de la fibrosis: F1, ampliación fibrosa portal, F2, septos

incompletos de fibrosis, F3, septos completos de fibrosis y F4, septos y nódulos
regenerativos.

c) Hepatitis alcohólica y esteatohepatitis no alcohólica:

 Bebedor alcohólico: Más de 80 gr en hombres y 60 en mujeres de alcohol al día
durante más de un año. El desarrollo de cirrosis alcohólica dependerá de sus vías
metabólicas.

Mecanismos de daño: El alcohol conduce a cirrosis por lesión metabólica, lesión

inmune (Ac antihialino) y por su propia capacidad fibrogénica.

Clínica: El paciente está subclínico, puede hacer una hepatitis aguda y si un día
bebe mucho, aparecerá ictericia. En la evolución a fibrosis continua (cirrosis)
aparecen tres lesiones:

• Esteatosis: Macro o microvacuolas triglicéridas en los hepatocitos. Puede

comprometer al hepatocito de forma leve, moderada o grave.
• Hepatitis: Degeneración causada por cambios metabólicos. La degeneración
balonizante, por cambio hidrópico, es la más frecuente: la célula se llena de
agua y se acumula hialina de Mallory (conjunto de microfilamentos y
microtúbulos) por acción del alcohol. Habrá eosinofilia y aparecerán neutrófilos
y mitocondrias hipertróficas o normales en gran cantidad.
• Fibrogénesis: Cicatriz como consecuencia de la necroinflamación o directa por
las células ITO que rodean al hepatocito. La membrana basal aumenta y el
hepatocito se separa. Se da en la zona centrolobulillar (vena central), que es
donde hay menos O2. Ahí hay más esteasis, necrosis y fibrosis. Se ve
esclerosis centrolobulillar, colagenización sinusoidal, desarrollo de septos y
degeneración. Al final se ven nódulos de regeneración.

Cirrosis hepática

Proceso caracterizado por fibrosis y nodulación difusa crónica que puede llegar de
forma aguda como hepatitis fulminante que cura pero evoluciona a fibrosis en meses
(lo normal son años).

Etiología: Viral, toxicidad alcohólica, enfermedades colestásicas (autoinmunes),

obstrucción biliar, hemocromatosis, Wilson (dependiente de Cu), congestiva (cardíaca)
o criptogénica.

Morfogénesis: Necrosis multilobulillar, intralobulillar y regeneración. Septos activos y

pasivos.

Causas morfológicas: Nódulos regenerativos, fibrosis, necrosis, signos etiológicos y

fístulas vasculares (la sangre no tiene una distribución homogénea y aparecen
estenosis y fístulas entre vasos que crean HTP, por lo que mueren hepatocitos por
isquemia).

Nomenclatura:

• Etiológica: Postvírica o postwillson.

• Patogénica: Alcohólica si es por necrosis de nódulo pequeño o hipertrófica si es de
nódulo grande.
• Morfológica: Macronodular, micronodular o mixta.

Clínica: Síndrome de IC hepatocelular: transaminasas altas, protrombina baja, HT

portal, esplenomegalia, varices gástricas-esofágicas, síndrome HE (poca albúmina y
sale líquido por la baja presión intravascular), inflamación y síndrome colestásico.

Tumores

a) Malignos:

• Primarios: Hepatocarcinoma, colangiocarcinoma, angiocarcinoma y

hemangiotelioma.
• Metástasis: Son los tumores más frecuentes.

b) Benignos:

Adenoma hepatocelular, hiperplasia nodular focal (nódulos regenerativos

alrededor de una cicatriz) y angioma (más frecuente).
PATOLOGÍA PANCREÁTICA

Anomalías congénitas

a) Agenesia pancreática:

No existe páncreas. Incompatible con la vida.

b) Páncreas divisum:

Páncreas dividido en estructuras independientes. Alteración de la secreción que

da lugar a inflamaciones múltiples, lo que deriva en pancreatitis múltiples o
repetidas.

c) Páncreas anular:

Alrededor del duodeno en vez de su forma normal. Produce obstrucción duodenal.

d) Persistencia de conducto de Wirsung y Santorine.

e) Páncreas ectópico:

Presencia del páncreas fuera del peritoneo.

Patología inflamatoria: pancreatitis

a) Pancreatitis aguda:

Dos cuadros clínicos: uno leve y localizado, y otro grave, con necrosis y
hemorragia. Incidencia escasa (10/100000).

Causas: 80% obstrucción biliar y alcoholismo, 10% idiopática y el resto infección

vírica, fármacos y drogas, patología vascular, tromboembolismo, vasculitis,
hipercalcemia, etc.

• Obstrucción biliar: 2/3 en conducto biliar común o ampolla de Water. Las

preenzimas y enzimas autolisan el páncreas y se acumula material secretor.
 • Alcohol: Por aumento de la consistencia o espesor del material de secreción,
que se quedará en el conducto obstruyéndolo, o de forma directa produciendo
necrosis en la cabeza pancreática, llevando a una destrucción enzimática del
páncreas.

Histopatología: Necrosis enzimática, necrosis lípida por lipasas, necrosis de la

sustancia pancreática, edema por obstrucción o destrucción e inflamación aguda.

Clínica: Dolor agudo en cinturón, que comienza por delante y se irradia por los dos
lados.

Analítica: Aumento de lipasa y amilasa en sangre periférica y síntomas de necrosis

en otras zonas, como la piel.

Tratamiento: Reposo pancreático con dieta absoluta. El 5% muere y el resto

queda con secuelas, como pseudoquiste o inflamación.
b) Pancreatitis crónica:

Brotes repetidos de pancreatitis aguda en un órgano previamente afectado.

Causa: Alcoholismo (destrucción de la cabeza pancreática y aumento de la

densidad de las secreciones).

Histopatología: Necrosis repetida del parénquima. Desaparece el componente

exocrino del páncreas y solo va quedando componente endocrino. Aparece
inflamación crónica linfohistocitaria que evoluciona a fibrosis muy intensa. Se ven
dureza pancreática y cavidades quísticas que segregan líquido y se acumulan en
pseudoquistes pancreáticos.

Clínica: Dolores abdominales repetidos. También puede ser silente, que debuta
por diabetes por destrucción del componente endocrino o por amilasa o lipasa
aumentadas. En el scanner aparece un páncreas denso con cavidades quísticas y
calcificaciones.

Quistes

a) Poliquistosis congénitas:

Se asocia con quistes en hígado y riñón (poliquistosis renal congénita).

b) Pseudoquistes:

Colección de secreciones pancreáticas que forma una cavidad que no está

revestida de epitelio.

Tumores

a) Exocrinos:

• Quísticos: 5% de los tumores de páncreas. En cabeza o cola, uni o

multilobulados. Pueden ser malignos (cistoadenocarcinoma) o benignos
(cistoadenoma).
• Sólidos: Los más importantes. El adneocarcinoma ductal pancreático es el
 tumor más frecuente del páncreas, que lo infiltra y destruye mientras va dando
metástasis por vía linfática a hueso y otros. Cuando afecta a la cabeza
pancreática produce obstrucción en cuerpo y cola con clínica silente.

Clínica: Dolor por el infiltrado de nervios de la pared abdominal, obstrucción biliar

que produce ictericia, y signo de Trousseau (tromboflebitis migratoria por
elevación de factores agregantes plaquetarios).

b) Endocrinos:

Constituidos por células B (insulina), a (glucagón), d (somatostatina) y pp

(polipéptido pancreático). Pueden ser únicos o múltiples, benignos o malignos,
aunque la mayoría son únicos y benignos.

Clínica:

• Hiperinsulinemia (insulinoma): Bajará la glucosa en sangre periférica, causando

mareos, síncope y puede haber coma diabético. También por hiperplasia difusa
de islotes en hijos de madres diabéticas.
• Síndrome de Zollinguer-Ellison: Por gastrinomas, tumores gástricos que
producen hipersecreción de gastrina, que provoca úlceras gástricas repetidas.

Diabetes

Enfermedad crónica por deficiencia en la secreción de insulina, que causará

arteriopatía y, según dónde estén los vasos, retinopatía diabética, nefropatía diabética
o neuropatía diabética. Se observa disminución del tamaño y del número de islotes,
inflamación linfocitaria de los mismos (insulitis) y reemplazamiento amiloideo. En niños
hijos de diabéticos aumentan los islotes secretores endocrinos (hiperplasia).

GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS

Enfermedades de etiopatogenia variable, pero con frecuencia mediadas por

inmunocomplejos formados in situ o circulantes.

Clínica:

• Síndrome nefrótico: Proteinuria, edema, hipercolesterolemia, hipoalbuminuria.

 Glomerulopatía por cambios mínimos.

 Glomeruloesclerosis segmentaria o focal.
 Glomerulonefritis membranosa.

• Síndrome nefrítico: Hematuria, HT, insuficiencia renal, edemas. Puede ser agudo
(horas-días), rápidamente progresivo (semanas) o indolente.

 Glomerulonefritis aguda endocapilar (postinfecciosa).

 Glomerulonefritis con semilunas o rápidamente progresiva.

• Proteinuria y/o hematuria crónicas.

  Glomerulonefritis membranosa.
 Glomerulonefritis membranoproliferativa.
 Glomerulonefritis mesangial IgA.

Patogenia: Tres mecanismos que provocan lesiones. No se excluyen mutuamente.

• Reacción de anticuerpos in situ (hipersensibilidad tipo I): Con Ag glomerulares

insolubles fijos (intrínsecos) o con moléculas depositadas en el glomérulo.

 Ac anti-MB: Enfermedad de Goodpasture.

 Nefritis de Heymann: Glomerulonefritis membranosa.
 Ac anti-células mesangiales: Mesangiolisis.
 Ac contra Ag atrapados (virales, bacterias…).

• Depósito de complejos Ag-Ac circulantes (hipersensibilidad tipo III): Los complejos

se depositan dentro de los glomérulos cuando son de pequeño o mediano tamaño.
 Cationes: Depósito extramembranoso.
 Aniones: Inocuo o depósito subendotelial.
 Neutro: Depósito mesangial.

• Efecto citotóxico directo: Asociado a anticuerpos anti-MB.

Mediadores de la lesión glomerular: Celulares (neutrófilos, macrófagos, plaquetas y

células mesangiales) y solubles (complemento, eicosanoides, citoquinas y factores de
coagulación).

Patrones de depósito de los inmunocomplejos: Depósitos capilares lineales por Ac

anti-MB, capilares granulares por complejos Ag-Ac in situ o atrapados, mesangiales
por complejos Ag-Ac y en lesiones segmentarias.

Glomerulonefritis aguda endocapilar

Se caracteriza clínicamente por un síndrome nefrítico. Más frecuente en niños. Es

postestreptocócica (β-hemolítico) y, a veces, epidémica. Es una enfermedad por
inmunocomplejos, circulantes o atrapados, con activación del complemento.

Morfología: La imagen diagnóstica clásica es la de unos glomérulos hipercelulares y

aumentados de tamaño, debido al infiltrado de monocitos y PMN, y a la proliferación
de células endoteliales y mesangiales. Con MO se ven depósitos granulares de IgG,
IgM y C3, y con ME se ven grandes depósitos electrodensos extramembranosos.

Glomerulonefritis con semilunas o rápidamente progresiva

Produce una insuficiencia renal que se desarrolla en semanas. Se caracteriza por

proliferación de monolitos y células epiteliales, y retracción y colapso del ovillo
glomerular.

Tipos:

• Tipo I: Enfermedad por Ac anti-MB (enfermedad de Goodpasture) asociada a

 hemorragia pulmonar. El tabaco y determinados HLA crean predisposición. Se
beneficia de plasmaféresis (extracción de sangre para eliminar parte del plasma, las
células sanguíneas son transfundidas de nuevo al paciente).
• Tipo II: Asociada a depósitos de inmunocomplejos. Es una acompañante de otras
glomerulopatías primarias o secundarias: lupus, glomerulonefritis proliferativa difusa
endocapilar, glomerulonefritis mesangial IgA…
• Tipo III: No asociada a depósito de inmunocomplejos, pero sí a vasculitis. Se
encuentran ANCA. Tratamiento con esteroides e inmunosupresores.

Glomerulopatía por cambios mínimos

Pérdida difusa de los pedicelos de las células epiteliales glomerulares, aunque los
glomérulos presentan un aspecto prácticamente normal con el MO. Es la causa más
frecuente de síndrome nefrótico en niños. Buen pronóstico con corticosteroides. Se
asocia ocasionalmente al linfoma de Hodgkin.

Morfología: Sin lesiones ópticas, inmunofluorescencia negativa. Borramiento y

densificación de los pies de los podocitos (característico).
Glomerulonefritis membranosa

Típica enfermedad por inmunocomplejos in situ o circulantes que se caracteriza por

engrosamiento de la pared de los capilares glomerulares y acumulación de depósitos
electrodensos de Ig en el lado epitelial de la membrana basal. Es la causa más
frecuente de síndrome nefrótico en el adulto. Se ven proteinuria y/o hematuria. Es
lentamente progresiva.

Patogenia: Lesión primitiva mesangial y epitelial, lesión secundaria de la membrana

basal y depósito de inmunocomplejos in situ y circulantes.

Morfología: Engrosamiento de la membrana basal, reacción especular, depósito

granular de IgG y C3 y depósitos extramembranosos.

Diagnóstico: MO normal o con plata y ME, que da el diagnóstico definitivo.

Glomeruloesclerosis segmentaria y focal

Esclerosis (endurecimiento debido a cicatrización tras una inflamación) de algunos

glomérulos, no todos. Los glomérulos afectados solo muestran lesiones en una parte
del ovillo capilar, por tanto, es segmentaria. Hay variantes patogénicas asociadas a
otras patologías, a estados de hiperinfiltración (riñón único, obesidad), congénitas
asociadas a alteración del cromosoma 19 e idiopáticas. Suele acompañarse
clínicamente de síndrome nefrótico o de proteinuria intensa.

Tratamiento: Tiene mala respuesta a los corticosteroides, o no mejora o empeora al

quitar el tratamiento.

Patogenia: Lesión primitiva de las células epiteliales y factor circulante, causa más
probable de las recidivas en riñones trasplantados.

Glomerulonefritis membranoproliferativa

Alteraciones de la membrana basal, infiltración leucocitaria y proliferación de las

células glomerulares. Hay dos variantes:

• Tipos I y III: Producen enfermedad por inmunocomplejos secundaria a infecciones

(VHB, VHC). En el tipo I hay depósitos subendoteliales y en el III son
subendoteliales y extramembranosos.
• Tipo II: Componente genético importante (MB anormal). Factor C3 nefrítico.

Glomerulonefritis mesangial IgA (enfermedad de Berger)

Evidentes depósitos de IgA en las regiones del mesangio. Se descubren con técnicas
de inmunofluorescencia en MO. Produce hematuria recidivante. Se produce por una
respuesta exagerada de las células plasmáticas de las mucosas.

Morfología: Ampliación mesangial y depósitos electrodensos de IgA.

GLOMERULONEFRITIS es lo mismo que GLOMERULOESCLEROSIS

PIELONEFRITIS

Proceso renal que afecta a túbulos, intersticio y pelvis renal. Es una de las
enfermedades renales más frecuentes. Existen dos formas:

Pielonefritis aguda: Infección bacteriana que acompaña a una infección de la vía

urinaria.
Pielonefritis crónica: La infección bacteriana tiene un papel dominante, pero su
patogenia implica otros factores.

Etiopatología: Los agentes etiológicos son bacilos Gram- (85%), como E. coli, Proteus,
Klebsiella, Enterobacter o Streptococcus, o también estafilococos y otras bacterias y
hongos. Proceden de la flora fecal del propio enfermo (infección endógena): infección
hematógena o infección ascendente (a partir de las vías urinarias inferiores).

Factores favorecedores: Sondajes, coito en la mujer, retención urinaria, reflujo

vesículo-uretral y reflujo intrarrenal.

Pielonefritis aguda (PNA)

Inflamación aguda supurada del riñón, causada por una infección bacteriana, bien
hematógena o bien adquirida por vía ascendente.

Macroscopía: Abscesos piémicos en las formas hematógenas, de distribución

uniforme en ambos riñones. En las formas ascendentes de ven abscesos corticales y
áreas supuradas en cuña, con tendencia a confluir, que presentan una distribución
aleatoria. En las PNA por reflujo las lesiones aparecen en los polos renales.

Microscopía: Infiltración leucocitaria en el tejido intersticial que pronto afecta a los

túbulos y se forman abscesos, progresando el exudado por las luces tubulares dando
lugar a nuevos abscesos (abscesos de eliminación).

Complicaciones: Necrosis papilar (diabéticos), pielonefrosis, que ocurre cuando hay

obstrucción en la región proximal, y abscesos perirrenales, que curan con cicatrización
y atrofia, apareciendo fibrosis cicatrizal en la pelvis y deformidad calicial.

Pielonefritis crónica (PNC)

Lesión túbulo-intersticial por inflamación crónica, con fibrosis cicatrizal que afecta al
parénquima renal, cálices y pelvis, y deformidad pielocalicial. La infección bacteriana
sobreañadida a reflujo vesiculouretral u obstrucción participa en la mayoría de los
casos. Es una causa importante de nefropatía.

Formas: PNC obstructiva, PNC asociada a reflujo (nefropatía por reflujo) y PN

xantogranulomatosa (forma especial poco frecuente).

AP: Las lesiones características se observan en la macroscopía, no en la microscopía.

• Macroscopía: Cicatrices estrelladas en la superficie, corticomedulares, que

recubren un cáliz deformado o dilatado. Se localizan en los polos renales.
• Microscopía: Infiltrados inflamatorios crónicos, fibrosis parenquimatosa y
pielocalicial, atrofia o hipertrofia de los túbulos con dilatación de las luces
(tiroidización), fibrosis periglomerular, y polis en el intersticio y pus en los túbulos si
hay infección activa.

a) PNC obstructiva:

Las infecciones recurrentes sobreañadidas a lesiones difusas causan episodios

recidivantes de inflamación y cicatrización que evolucionan a una PNC con atrofia
parenquimatosa. Puede ser:

• Unilateral: Cálculos o anomalías obstructivas del uréter.

• Bilateral: Alteraciones congénitas de la uretra que conducen a una insuficiencia
renal mortal si no se corrige.

Clínica: Puede tener un comienzo insidioso o cursar como una PNA recurrente
son dorsalgia, fiebre, bacteriuria y piuria frecuente (pus en la orina).

b) Nefropatía por reflujo:

Con mucho la más frecuente. En la infancia, por la infección urinaria sobre un

reflujo vesiculouretral congénito y reflujo intrarrenal. Puede ser unilateral o bilateral
y causar lesión en uno o en ambos riñones y originar insuficiencia renal crónica.

Clínica: Puede presentar un comienzo insidioso en una etapa relativamente

avanzada de la enfermedad. La pérdida de la función tubular causa poliuria y
nicturia. Los pielogramas muestran los riñones disminuidos de tamaño con
retracciones asimétricas por cicatrices y deformidades del sistema pielocalicial.

NEFRITIS TÚBULO-INTERSTICIALES CAUSADAS POR FÁRMACOS Y TOXINAS

Las toxinas pueden causar daño renal al menos por tres mecanismos:

• Desencadenar una reacción inmunológica intersticial: Nefritis aguda por

 hipersensibilidad provocada por fármacos (meticilina).
• Daño tubular directo (envenenamiento por cloruro mercúrico) o por otros
mecanismos mal conocidos (antibióticos aminoglucósidos: gentamicina).
• Daño sutil, pero acumulativo, que pasa largo tiempo inadvertido: Neuropatía por
abuso de analgésicos.

Nefritis intersticial aguda por fármacos (por hipersensibilidad)

Sulfamidas, meticiclina, antibióticos de síntesis (rifampicina), diuréticos (furosemida,

tiacidas), AINES y otros. Comienza 2-40 días tras la toma con fiebre, eosinofilia,
hematuria, leve proteinuria, piuria aséptica y exantema en el 25%, y aumento de
creatinina sérica e insuficiencia renal aguda con oliguria en el 50%.

Macroscopía: Riñones aumentados de tamaño.

Microscopía: Edema e infiltrados de linfocitos, macrófagos, eosinófilos, neutrófilos, a

veces células plasmáticas y basófilos, y, poco frecuentemente, granulomas
intersticiales de células gigantes. Distintos grados de necrosis y regeneración tubular.

Nefritis por analgésicos (neuropatía por abuso de analgésicos)

Causada por ingestión excesiva de analgésicos y caracterizada por una nefritis

intersticial crónica con necrosis papilar renal. Es una de las causas más frecuentes de
insuficiencia renal crónica. Los requisitos mínimos son 2-3 kg de fenacetina en 3 años.

Patogenia: Se produce por una mezcla de fenacetina, acetaminofeno, codeína y

aspirina. La necrosis papilar ocurre primero, la nefritis cortical túbulo-intersticial es
secundaria. El daño papilas es causado por efectos citotóxicos combinados con una
lesión isquémica de las células tubulares y vasos.

Macroscopía: Riñones normales o algo disminuidos. Depresiones corticales

correspondientes a atrofia.

Microscopía: Ensanchamiento del intersticio y necrosis de las papilas.

TUMORES RENALES

Tumores benignos

A excepción del oncocitoma, son hallazgos casuales de autopsia y rara vez tienen
significación clínica.

a) Adenoma papilar renal:

Se origina en los túbulos renales. Son indistinguibles de los carcinomas bien

diferenciados, por lo que arbitrariamente se ha determinado que los tumores
mayores de 1 cm sean considerados carcinomas.

b) Angiomiolipoma:

Formado por vasos, fibras musculares y grasa. Se encuentra en un 25-50% de los

 pacientes con esclerosis tuberculosa.

c) Oncocitoma:

Usualmente encapsulado, puede alcanzar hasta 12 cm de Ø. Se origina en las

células intercalares de los conductos colectores. Son células grandes, eosinófilos,
ricas en mitocondrias y con núcleos pequeños y redondos.

Tumores malignos

a) Carcinoma de células renales (adenocarcinoma renal o hipernefroma):

Constituyen el 85% de los cánceres renales del adulto. Son más frecuentes en
edades avanzadas y en varones.

Factores de riesgo: Tabaco, obesidad, HTA, tratamientos con estrógenos no

neutralizados, amianto, petróleo y metales pesados, insuficiencia renal,
enfermedad quística adquirida y esclerosis tuberosa. Un 4% son formas familiares
que se transmiten con carácter autosómico dominante.
Formas familiares:

• Síndrome de von Hippel-Lindau: Hemangioblastoma de cerebelo y de retina,

quistes renales y CCR. Se atribuye al gen VHL.
• Carcinoma papilar hereditario: Carácter autosómico dominante. Puede mostrar
alteraciones citogenéticas y mutaciones del protooncogen MET.

Clasificación:

• Carcinoma no papilar de células claras: El más frecuente (70-80%). Formado

por células de citoplasma claro o granular. El 98% tiene una deleción o una
translocación cromosómica desequilibrada que produce la deleción del
cromosoma 3, donde se encuentra el VHL. En el 80% existe otro alelo, sin
deleción del gen VHL, con mutaciones somáticas o inactivació inducida por
hipermetilación.
• Carcinoma papilar: 10-15% de los cánceres renales. Se caracteriza por su
patrón papilar y por la mutación y activación del protooncogen MET. En las
formas hereditarias existe trisomía 7, en las esporádicas trisomía 7, 16 y 17, y
en los carcinomas papilares de los niños, translocación t (X:1) en el gen PRCC
del cromosoma 1.
• Carcinoma renal de células cromófobas (5% de CCR).
• Carcinoma de los conductos colectores (forma rara).

AP macroscópica: Localización preferente en los polos, en especial el superior.

• Carcinoma no papilar de células claras: Llegan a los 15 cm. Aparecen bien

delimitados y de color amarillo, con áreas de necrosis isquémica, con
hemorragia y zonas reblandecidas.
• Carcinoma papilar: Pueden ser multifocales y bilaterales. Son hemorrágicos y
quísticos. Las papilas aparecen como escamas de color amarillo. Gran
tendencia a invadir la vena renal, pudiendo alcanzar el corazón a lo largo de la
cava.

AP microscópica:
 • Carcinoma no papilar de células claras: Constituido por túbulos, acinos o
trabéculas sólidas de células claras o granulares, conteniendo estas últimas
glucógeno y lípidos. Puede mostrar diferente grado de diferenciación: la
mayoría son tumores bien diferenciados con núcleos redondos y pequeños,
mientras que los más indiferenciados tienen núcleos atípicos, abundantes
mitosis (también atípicas) y pueden presentar un aspecto sarcomatoso.
• Carcinoma papilar: Constituido por células cúbicas o cilíndricas dispuestas
formando papilas. En el centro se encuentran células espumosas y,
ocasionalmente, cuerpos de Psammoma.
• Carcinoma renal de células cromófobas: Constituido por células eosinófilas
pálidas, cuyos citoplasmas son positivos para las tinciones de hierro coloidal
por contener mucopolisacáridos ácidos. Bordes nítidos y halo perinuclear.
• Carcinoma de los conductos colectores: Presenta conductos muy irregulares
revestidos por un epitelio muy atípico.

Evolución clínica: Los tres signos de valor diagnóstico, dolor costovertebral, masa
palpable y hematuria, solo se observan en el 10%. Son frecuentes las metástasis
a distancia sin síntomas locales, sobre todo en pulmón (50%), huesos (33%),
ganglios linfáticos, hígado, suprarrenales y cerebro. La supervivencia es del 70%
si no hay metástasis y del 15% si hay invasión de la vena renal.
b) Carcinoma urotelial de la pelvis renal:

Igual al que se da en tumores de vejiga.

c) Tumor de Wilms:

Tumor renal primario más frecuente de la niñez. La nefroblastomatosis es una

lesión precursora o premaligna en muchos casos. El riesgo aumenta con tres
grupos de malformaciones congénitas que muestran al menos dos loci
cromosómicos diferentes.

• Síndrome de WAGR: Aniridia (ausencia de iris congénita), anomalíaas

genitales y retraso mental. Se ha identificado un gen autosómico dominante
para la aniridia en la banda p13 del cromosoma 11. Cerca de éste está el WT-1
o gen asociado al tumor de Wilms. Muchos lactantes con el síndrome de
WAGR tienen una deleción que abarca ambos loci.
• Disgenesia Denys-Gras: Disgenesia y nefropatía que da lugar a insuficiencia
renal. La anomalía genética está en la banda p13 del cromosoma 11.
• Síndrome de Beckwith-Wiedermann: Aumento de tamaño de los órganos,
hemihipertrofia, quistes renales medulares y citomegalia suprarrenal. El locus
implicado se encuentra en la banda p15 del cromosoma 11.

AP macroscópica: Gran masa solitaria bien delimitada. En el 10% se observan

tumores bilaterales o multicéntricos. Su consistencia es blanda, la superficie es de
color marrón, con ocasionales focos de hemorragia, quistes y necrosis.

AP microscópica: Presenta intentos de recapitular los diferentes estadios de la

neurogénesis. La inmensa mayoría muestra los tres componentes clásicos: células
epiteliales, del blastoma y del estroma. El componente epitelial forma túbulos o
glomérulos abortivos. El estroma es fibroso o mixoide y ocasionalmente contiene
elementos heterólogos.

Evolución clínica: Los tumores en que predomina el componente epitelial suelen

 aparecer clínicamente en el estadio 1. La mayor parte, constituidos principalmente
por blastoma, lo hacen en estadios 3 o 4. Otro arcador es la anaplasia, que parece
correlacionarse con la resistencia al tratamiento. Suelen debutar al detectarse una
gran masa abdominal, tras un pequeño traumatismo, o con obstrucción intestinal o
hipertensión. Se tratan con cirugíaa, RT y QT en combinación, obteniéndose una
supervivencia a largo plazo del 90%.

TUMORES DE LA VEJIGA URINARIA

Tumores uroteliales (de células de transición)

90% de todos los tumores de vejiga. Abarcan pequeños tumores benignos, tumores de
potencial maligno escaso y carcinomas que invaden la pared y metastatizan con
frecuencia. Muchos son multifocales cuando se descubren. Se pueden dividir en
tumores uroteliales de bajo grado de malignidad y carcinoma urotelial de alto grado de
malignidad.

Macroscopía: Varían desde puramente papilares, nodulares o planos hasta las masas
mixtas papilares y nodulares. Pueden ser infiltrantes o no infiltrantes. Los tumores
epiteliales forman excrecencias elevadas, digitiformes, de color rojizo y tamaño
variable. Pueden ser multicéntricos, apareciendo varios tumores separados. La
mayoría se localiza en las paredes laterales o posterior de la base de la vejiga.

Clasificación:

Grados de la OMS Consenso de la ISUP

Papiloma Papiloma urotelial
CCT de grado I Neoplasia urotelial de bajo potencial maligno
CCT de grado II Carcinoma urotelial de bajo grado de malignidad
CCT de grado III Carcinoma urotelial de alto grado de malignidad

a) Papiloma de vejiga:

Muy infrecuente. En pacientes jóvenes. Suelen aparecer independientes, como

pequeñas formaciones blandas y delicadas, unidas a la superficie de la mucosa
por un pedículo. Cada una centrada por un tallo conectivo-vascular y revestida por
urotelio histológicamente normal.

b) Tumores uroteliales de bajo grado de malignidad:

No infiltrantes con discreto pleomorfismo. Suelen tener DNA diploide, alteraciones

limitadoras y conservan los antígenos de grupo sanguíneo. Pueden dar recidivas,
aunque muchas tienen el aspecto de nuevas lesiones primarias. Su pronóstico es
excelente, excepto en un 2-10% en los que la recidiva muestra mayor malignidad.

c) Carcinoma urotelial de alto grado de malignidad:

Puede ser papilar, nodular o mixto. Alto grado de pleomorfismo y atipia celular.
Casi siempre son aneuploides, muy frecuentemente tienen alteraciones
genómicas y a menudo carecen de los antígenos de grupo sanguíneo. Producen
metástasis y tienen una mortalidad del 60% en los 10 años siguientes.
d) CCT de grado I:

Las células tumorales tienen cierta atipia citológica y estructural, pero están bien
diferenciados. Son raras las mitosis. Puede haber aumento de capas celulares,
pero solo se observa una ligera pérdida de polaridad. Las recidivas muestran
características similares a las del primer tumor, pero el 2-5% presenta mayor
grado de atipia. Estas neoplasias rara vez se vuelven invasoras. Supervivencia de
más del 95% a los 10 años.

e) CCT de grado II:

La mayoría son papilares, pero pueden tener áreas planas en su proximidad. Las
células neoplásicas conservan rasgos de su estirpe transicional. El urotelio
neoplásico aparece engrosado por aumento de las mitosis y mayor pleomorfismo y
atipia celular. Pueden presentar signos de invasión en el momento del diagnóstico,
pero el riesgo de progresión es escaso.

f) CCT de grado III:

Son papilares, planos o mixtos. Más grandes y extensos e invaden la muscularis.

Muchos son fungosos, necróticos y, a veces, ulcerados. Muestran mayor número
de células gigantes, de mitosis y de mitosis atípicas, y mayor pérdida de polaridad
celular con despegamiento de las células superficiales. En áreas no tumorales
existen zonas del urotelio con hiperplasia, displasia o carcinoma in situ.

g) Carcinoma in situ:

Lesión plana, intraepitelial, de alto grado de atipia, que aparece como un área de
mucosa enrojecida, granulosa o engrosada. Es multifocal y puede extenderse a
los uréteres y la uretra. Suele aparecer en vejigas en las que ya existe un
carcinoma urotelial bien definido. Puede evolucionar a un carcinoma infiltrante.

h) Carcinoma urotelial:

Más frecuente en varones de 50-80 años (80%). El síntoma principal es hematuria.

El desafío estriba en su diagnóstico precoz, basado en citoscopia y biopsia. Para
las lesiones no detectables es fundamental la citología.

Factores etiológicos: Tabaquismo, exposición industrial a las arilaminas, infección

por Schistosoma haematobium, consumo prolongado de analgésicos y exposición
intensa y prolongada a la ciclofosfamida.

TUMORES TESTICULARES

Comprenden un elevado número de los tumores en adultos jóvenes. Abarcan un

amplio espectro de variedades anatomopatológicas que pueden clasificarse en dos
grandes grupos.

• Tumores de células germinales: Cánceres muy agresivos, capaces de producir

metástasis extensas rápidamente, aunque la mayoría pueden curarse.

 De un solo tipo histológico: Seminoma, seminoma espermatocítico, carcinoma

 embrionario, tumor del saco vitelino (carcinoma embrionario de tipo infantil),
poliembrioma, coriocarcinoma y teratoma (maduro, inmaduro y con
transformación maligna).
 De más de un tipo histológico: Carcinoma embrionario con teratoma
(teratocarcinoma), coriocarcinoma con cualquiera de los otros tipos y otras
combinaciones.

• Tumores de los cordones sexuales (estroma gonadal): Benignos, aunque algunos

elaboran esteroides que producen síndromes endocrinos.

 Formas bien diferenciados: Tumores de células de Leydig, de Sértoli y de la

granulosa.
 Formas no totalmente diferenciadas.
 Formas mixtas.

Tumores de células germinales

Factores predisponentes: Criptorquidia (fallo del descenso de los testículos hacia el

escroto, quedando retenidos en la cavidad abdominal o en el canal inguinal), factores
genéticos y disgenesias testiculares (feminización testicular y síndrome de Klinefelter).

Patogenia: Prácticamente en todos se encuentra un isocromosoma del brazo corto del

cromosoma i12 (12p). En el 10% de los casos en que no se detecta i12p, se encuentra
en otros cromosomas material genético adicional procedente del 12p.

Clínica:

• Seminomas: Localizados en el testículo durante mucho tiempo. Un 70% produce

síntomas en estadio I. Metastatizan por vía linfática y se diseminan por vía
hematógena. Son muy radiosensibles.
• Tumores germinales no seminomatosos: El 60% acude al médico en una fase
avanzada (estadios II o III). Metastatizan por vía hematógena. Son bastante
radioresistentes y más agresivos y de peor pronóstico.

a) Seminoma:

50% de los tumores germinales. Es idéntico al disgerminoma ovárico. Incidencia

máxima en la 4ª década y son excepcionales en lactantes. Hay tres variedades:
típico (85%), anaplásico (5-10%) y espermatocítico (4-6%).

Macroscopía: Masas voluminosas, con un patrón lobulado y de color blanco-

grisáceo al corte, habitualmente sin necrosis ni hemorragia. No penetran en la
túnica albugínea, pero ocasionalmente se extienden al epidídimo, al cordón
espermático o al escroto.

Microscopía:

• Seminoma típico: Láminas de células grandes, redondeadas o poliédricas, con

un núcleo grande y central y que contienen glucógeno. Las láminas de células
neoplásicas se encuentran separadas por tabiques fibrosos infiltrados por
linfocitos T, hallándose en algunos tumores también granulomas. Un 15% tiene
células sincitiales que contienen HCG, presentando los pacientes niveles
séricos elevados de la misma. Mitosis escasas.
 • Seminoma anaplásico: Mayor atipia celular y número de células gigantes.
Mitosis numerosas.
• Seminoma espermatocítico: No presenta células germinales neoplásicas
intratubulares y tiene un crecimiento lento, rara vez produce metástasis y su
pronóstico es excelente. Aparece en edades avanzadas. Contiene tres tipos de
células: de mediano tamaño, con núcleo redondo y citoplasma eosinófilo,
pequeñas, semejantes a espermatocitos secundarios, y gigantes dispersas,
con uno o más núcleos.

b) Carcinoma embrionario:

Máxima incidencia en los 20-30 años. Son tumores muy agresivos.

Macroscopía: Superficie de corte abigarrada con necrosis y hemorragias.

Atraviesan la túnica albugínea e infiltran el epidídimo o el cordón espermático.

Microscopía: Patrón glandular, alveolar o tubular, con eventual formación de

papilas. Forma láminas o sábanas celulares. Las células son grandes, con gran
atipia y las mitosis son abundantes. Se pueden detectar células sincitiales que
contienen HCG o células que contienen AFP o ambos marcadores, indicando que
se trata de un tumor mixto.

c) Tumor del saco vitelino:

Carcinoma embrionario infantil o tumor del seno endodérmico. Es el tumor más
frecuente en niños menores de 3 años. Buen pronóstico.

Macroscopía: Tumor no encapsulado de superficie de corte mucinosa y

homogénea, de color blanco-amarillento.

Microscopía: Patrón reticular, de células cúbicas o alargadas, de mediano tamaño.

Puede presentar estructuras papilares o cordones sólidos. En el 50% se ven
senos endodérmicos, formados por un núcleo mesodérmico con un capilar central
y dos capas de células, semejantes a glomérulos primitivos. Intra y
extraplásmicamente hay glóbulos eosinófilos hialinos con AFP y α1-antitripsina.

d) Coriocarcinoma:

Muy maligno. Está formado por trofoblasto y sincitiotrofoblasto. También ocurre en

placenta, ovario o a partir de restos secuestrados de células pluripotenciales
(mediastino y abdomen). Es bastante frecuente encontrar focos de coriocarcinoma
en las formas mixtas.

Macroscopía: Son pequeños y presentan frecuentemente hemorragias y necrosis,

por lo que pueden desaparecer y ser sustituidos por una cicatriz, quedando
únicamente las metástasis diseminadas.

Microscopía: Están formados por dos clases de células.

• Células sincitiotrofoblásticas: Grandes, con muchos núcleos irregulares o

lobulados y un citoplasma amplio, eosinófilo y vacuolado que contiene HCG.
• Células citotrofoblásticas: Forma más regular, con un contorno bien delimitado
y un solo núcleo. Forman masas o cordones.

e) Teratoma:
 Tumores complejos con varios componentes, que se asemejan a los que derivan
de más de una hoja blastodérmica. Ocurren a cualquier edad desde la lactancia.
Las formas puras son bastante frecuentes en lactantes y niños y raras en los
adultos, no así los tumores mixtos con focos de teratoma (45%).

Macroscopía: Tumores grandes, heterogéneos, con áreas sólidas y quísticas. Si

presentan necrosis o hemorragia, suelen tener un componente de carcinoma
embrionario y/o coriocarcinoma.

Microscopía: Tres variedades según el grado de diferenciación.

• Teratomas maduros: Mezcla desordenada de componentes celulares y

organoides heterogéneos maduros: tejido nervioso, epitelio y estructuras de la
piel, intestino, vías respiratorias, glandulares, cartílago y tejido adiposo, todos
ellos en el seno de un tejido fibroso o mixoide. Son benignos. En adultos casi
siempre tienen un componente inmaduro, por lo que no se puede dejar sin
descubrir ningún foco inmaduro que cambie el pronóstico y el tratamiento.
• Teratomas inmaduros: Constituidos por células que no están completamente
diferenciadas, de las tres hojas blastodérmicas y que no están organizadas.
Comportamiento maligno, pero menos agresivo que el carcinoma embrionario.
• Teratomas con transformación maligna: Células, de una o más hojas
blastodérmicas, con atipia citológica evidente, por lo que se puede encontrar un
foco de carcinoma epidermoide, de adenocarcinoma o de sarcoma.
f) Tumores de células germinales mixtos:

60% de los tumores testiculares. La combinación más frecuente es la formada por

teratoma, carcinoma embrionario, tumor del saco vitelino y sincitiotrofoblasto con
HCG, que constituye el 14% de los tumores germinales. Otras combinaciones son:
seminoma con carcinoma embrionario o carcinoma embrionario con teratoma
(teratocarcinoma). El pronóstico lo determina el componente más maligno.

Tumores de los cordones sexuales

a) Tumores intersticiales de células de Leydig:

Son capaces de producir andrógenos, estrógenos y corticosteroides. La mayoría

aparecen a los 20-60 años. El primer síntoma suele ser hinchazón testicular y en
algunos casos ginecomastia. En niños predomina la precocidad sexual.

Macroscopía: Nódulos menores de 5 cm, de superficie de corte de color castaño.

Microscopía: Células grandes, redondeadas o poligonales, de amplio citoplasma

granular, eosinófilo, que contiene lipofucsina. Los límites celulares son poco
nítidos. El 25% contiene cristaloides de Reinke. Un 10% de los tumores son
infiltrantes y dan metástasis.

b) Tumores de células de Sértoli (androblastoma):

Pueden estar formados exclusivamente por células de Sértoli, pero a veces tienen
también células de la granulosa. Algunos producen alteraciones endocrinas, pero
raras veces producen masculinización o feminización precoz. Ocasionalmente
producen ginecomastia.
 Macroscopía: Tumores nodulares, firmes, de color blanco-grisáceo.

Microscopía: Patrón cordonal que imita los túbulos semínferos inmaduros. Son
benignos, pero un 10% es más anaplásico y tiene una evolución maligna.

CARCINOMA DE PRÓSTATA

Tipo más frecuente de cáncer en el varón a partir de los 50 años. Un 90% de ellos
no produce molestias. Existen grandes diferencias raciales: mayor incidencia en
negros que en blancos, y escasa afectación en asiáticos. Etiología desconocida.

Macroscopía y evolución: El 70% se origina en la región posterior, siendo palpable

en el tracto rectal. El tejido tumoral es arenoso y firme, pero los tumores pequeños
son difíciles de reconocer, siendo más fácil su palpación. Se extiende localmente
afectando las vesículas seminales y la base de la vejiga urinaria. La diseminación
linfática se produce primero en los ganglios vesicales, hipogástricos, iliacos
presacros y paraaórticos. Las metástasis hematógenas son principalmente óseas
y son en su mayoría blásticas.

Microscopía: Adenocarcinomas que producen formaciones pseudoganglionares en

las que falta la capa mioepitelial externa de las glándulas normales.
Clasificación: La clasificación histológica con valor pronóstico es la de Gleason,
que tiene cinco grados, otorga valores de 2-10 en función de la anormalidad del
tejido y está basada en el patrón de las formaciones pseudoganglionares. Se
reconocen lesiones precursoras: neoplasias intraepiteliales prostáticas (PIN).

• GX: No se puede evaluar el grado de diferenciación.

• G1: Bien diferenciado (anaplasia débil). Gleason 2-4.
• G2: Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada). Gleason 5-6.
• G3: Pobremente diferenciado (marcada anaplasia). 7-9.
• G4: Indiferenciado (marcada anaplasia). Gleason 10.

PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR NO TUMORAL

Enfermedades óseas metabólicas

a) Osteoporosis:

Reducción de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura del hueso, con

aumento de su fragilidad y tendencia a las fracturas.

Formas:

• Localizada:

 Posmenopáusica: Forma más habitual en mujeres y la causa más

importante de fracturas en ancianos.
 • Generalizada:

 Primaria: Es muy frecuente. Puede ser senil, que afecta a ambos sexos y
aumenta su gravedad con la edad, o idiopática.
 Secundaria.

Macroscopía: Pérdida de hueso esponjoso en vértebras y cuello del fémur.

Microscopía: Adelgazamiento de las trabéculas y ensanchamiento de los espacios

medulares y conductos de Havers. Hay actividad osteoclástica. Contenido mineral
normal.

Patogenia: Masa ósea máxima, envejecimiento (pérdida de masa ósea debida al

descenso de la actividad osteoblástica proporcional a la edad y al aumento de la
actividad osteoclástica), factores hormonales (pérdida de hueso asociada a la
deficiencia de estrógenos), factores genéticos (molécula receptora de vitamina D,
VDR), factores mecánicos y factores dietéticos (calcio y vitamina D).

b) Raquitismo y osteomalacia:

Enfermedades de etiología variada, caracterizadas por un defecto de la

mineralización de la matriz relacionado con un déficit de vitamina D o con algún
trastorno de su metabolismo. Los huesos se tornan blandos y el resultado es:

• Adultos: Osteomalacia. Se producen deformidades óseas.

• Niños: Raquitismo, por alteración del crecimiento óseo y deformidades óseas.
Las modificaciones en los huesos se complican por la calcificación provisional
insuficiente del cartílago epifisario, que altera el crecimiento del hueso
endocondral, la persistencia de las masas irregulares deformes de cartílago, la
alteración de la sustitución ordenada del cartílago por matriz osteoide y la
deformación del esqueleto por pérdida de rigidez estructural.

Histología: Exceso de osteoide no mineralizado.

c) Hiperparatiroidismo (osteítis fibrosa quística):

El exceso de PTH aumenta la actividad osteoclástica con resorción ósea. El hueso

cortical y esponjoso desaparece y se sustituye por tejido conjuntivo laxo. La
resorción es más pronunciada en zonas subperiósticas, causando alteraciones
radiológicas características en la cara radial de la falange media del 2º y 3er dedo.

Histología: Mayor número de osteoclastos con erosión de las superficies óseas. La

médula ósea es sustituida por tejido fibrovascular laxo que contiene macrófagos
con pigmento de hemosiderina, debido a microfracturas de las trabéculas óseas.
En lesiones avanzadas, el acúmulo de células gigantes osteoclásticas, reactivas y
de pigmento hemosiderínico constituyen los llamados tumores pardos que pueden
degenerar quísticamente.

Enfermedades óseas pseudotumorales

a) Enfermedad de Paget (osteítis deformante):

 Episodios intermitentes de actividad osteoclástica frenética localizada con
resorción ósea, seguidos por neoformación exuberante de hueso, que resultan en
una deformidad esquelética debida a la formación de hueso estructuralmente
anormal e inestable. Tres fases:

• Inicial: Actividad osteoclástica, hipervascularización y pérdida de hueso.

• De proliferación mixta: Osteoblastos y osteoclastos. Evoluciona gradualmente.
• Osteoesclerótica tardía: Formación de hueso mineralizado denso, con mínima
actividad celular, que muestra un patrón en mosaico.

Incidencia: Es rara antes de los 40 años, aumentando con la edad. Más frecuente
en varones. Incidencia mayor en el Reino Unido que en el resto del mundo, siendo
rarísima en orientales.

Causas: Es espontánea, pero hay casos familiares relacionados con alteraciones

del brazo largo del cromosoma 18. Factor predisponerte para el desarrollo de un
osteosarcoma.
Patogenia: Podría ser una infección vírica lenta. El paramixovirus, u otro similar,
produciría el reclutamiento y activación anómalos de los osteoclastos.

b) Displasia fibrosa:

Benigna e infrecuente, caracterizada por una proliferación fibroblástica y

abundante colágena, en cuyo seno se forman trabéculas de hueso anormal, no
laminar, que no aparecen bordeadas por osteoclastos. Las trabéculas son finas y
curvilíneas. Radiológicamente son lesiones líticas, en vidrio esmerilado, de bordes
nítidos y esclerosos. Se reconocen tres formas:
• Monostótica (70%): Suele aparecer en la adolescencia y permanece estable
cuando concluye el crecimiento, localizándose preferentemente en costillas,
fémur, tibia, mandíbula y huesos craneales.
• Poliostótica (25%): Aparece en edades más tempranas y provoca
deformidades y fracturas espontáneas durante la edad adulta. Casi siempre
que se desarrolla un sarcoma, aparece sobre las formas polizotaticas.
• Polizotatica con anomalías endocrinas: Síndrome de Mc Cune-Albright.

c) Granulomatosis de células de Langerhans (histiocitosis X o granuloma eosinófilo):

Es benigna. Proliferación clonal de células de Langerhans, acompañada por

células de la inflamación, que forma una lesión granulomatosa. En el hueso
aparece en niños y produce lesiones radiolúcidas. Forma parte de un espectro de
lesiones antes denominadas histiocitosis X y ahora granulomatosis de células de
Langerhans:

• GE solitario: Afecta al esqueleto.

• Multifocal.
• Enfermedad de Letterer-Siwe.

Artritis

a) Artrosis (osteoartrosis):

Es una artropatía degenerativa. Enfermedad más frecuente de las articulaciones.

Causa importante de morbilidad e incapacidad en personas mayores de 65 años.
 Secundariamente puede producirse inflamación que agrave y haga progresar el
proceso. Puede ser primaria (sin factores predisponentes conocidos), la forma
más frecuente, o secundaria, en el contexto de ciertas enfermedades metabólicas
(hemocromatosis) o la diabetes, o como consecuencia de malformaciones.

Localización: Caderas, rodillas, vértebras lumbares bajas y cervicales,

articulaciones interfalángicas proximales y distales de las manos y primeras
articulaciones metatarso-falángicas.

Microscopía: Aumento del tamaño y desorganización de los condorcitos en la zona

superficial del cartílago articular y alteraciones de la matriz cartilaginosa,
consistentes en fibrilación de la superficie articular y progresiva formación de
fisuras que llegan a alcanzar el hueso subcondral. El cartílago articular termina
desapareciendo y quedando al descubierto el hueso, que se engrosa y pule
(eburnización). Fragmentos de cartílago y hueso se desprenden, quedando libres
en la cavidad articular (ratones articulares). El líquido sinovial penetra en el hueso
a través de los defectos de la superficie articular y se forman quistes. En los
bordes de la articulación se produce una proliferación de hueso, formándose los
llamados osteofitos (excrecencias óseas afiladas como espinas). Finalmente, la
membrana sinovial experimenta cambios inflamatorios secundarios.

Macroscopía: La superficie articular se desgasta y el hueso subyacente se

deforma. En la superficie de corte se puede apreciar la desaparición del cartílago,
eburnización del hueso y presencia de quistes. Los osteofitos deforman la
columna y en los dedos de las manos se forman los nódulos de Heberden en las
articulaciones interfalángicas distales, más comunes en mujeres con artrosis
primaria.

Evolución: La mayoría permanece asintomática hasta después de los 50 años

(artrosis primaria), pero en la secundaria los síntomas aparecen mucho antes.

Síntomas: Rigidez y dolor profundo y sordo, más intenso por la mañana, que se
agrava en el movimiento. En casos avanzados hay crepitación.

b) Artritis reumatoide:

Enfermedad inflamatoria sistémica crónica que afecta a numerosos tejidos, sobre

todo a las articulaciones (artritis simétrica), en las que provoca una sinovitis
proliferativa no piógena que suele progresar hacia la destrucción del cartílago
articular y del hueso, finalizando en una artritis incapacitante. Es bastante
frecuente, siendo más habitual en mujeres a cualquier edad, con incidencia
máxima en la 5ª década. Las articulaciones más afectadas son: manos, pies,
muñecas, codos, hombros, tobillos y rodillas, clásicamente las articulaciones
interfalángicas proximales y metacarpo-falángicas. Cuando se afecta la columna,
es la cervical, y es muy rara la afectación de la cadera.

AP: Las lesiones consisten en una sinovitis crónica caracterizada por: edema e
hipertrofia de las vellosidades, hiperplasia de los sinoviocitos e infiltrados
inflamatorios. Los últimos consisten en linfocitos T CD4 alrededor de los vasos y
CD8 por debajo de la membrana sinovial. En estadios avanzados aparecen
macrófagos, células plasmáticas y linfocitos B que forman folículos solitarios con
centros claros. En episodios agudos se produce un exudado fibrinoso con polis en
la superficie, con necrosis fibrinoide en las puntas villositarias, que frecuentemente
se desprenden constituyendo los rice bodies. En algunos casos se puede hallar
vasculitis necrotizante y granulomas reumatoideos, únicas características
 patognomónicas. En lesiones avanzadas se produce una inflamación proliferativa
que erosiona el hueso cubriendo la superficie (pannus). Finalmente, se puede
producir la anquilosis de la articulación.

Histología: La lesión característica es el granuloma reumatoideo, que presenta un

área central de necrosis fibrinoide rodeada de una empalizada de macrófagos,
rodeada a su vez por tejido de granulación. En 1/4 de los pacientes aparece en la
piel, como nódulos subcutáneos en las superficies extensoras de antebrazos y en
zonas sometidas a presión mecánica. También en pulmones, corazón, vasos,
bazo y otros órganos, siendo infrecuentes en articulaciones.

Evolución: El curso clínico es muy variable: en una minoría se estabiliza la

enfermedad e incluso regresa, pero la mayoría tiene un curso crónico con
exacerbaciones y remisiones. Después de 15-20 años, casi todos los pacientes
presentan deformidades y destrucciones articulares que necesitan prótesis
quirúrgicas. Es una causa importante de amiloidosis reactiva.

TUMORES OSTEOBLÁSTICOS

• Tumores benignos: Osteoma, osteoma osteoide y osteoblastoma.

• Tumores malignos: Osteosarcomas central, convencional, de bajo grado, de los
maxilares, craneales, de la superficie y parostal o periostal (de alto grado).

Osteoma osteoide
Tumor formador de hueso, caracterizado por su pequeño tamaño, limitado potencial
de crecimiento y dolor desproporcionado que se calma con salicilatos y AINES. Tiene
preferencia por los huesos tubulares largos en la cortical. Afecta a niños y
adolescentes, siendo más común en varones.

Macroscopía: Tumor menor de 1 cm, rojizo, granular, rodeado por hueso cortical
escleroso.

Radiografía: Nidos de centro radiolúcido rodeado de hueso escleroso.

Microscopía: Trabéculas de osteoide bordeadas por osteoblastos en el seno de un

estroma ricamente vascularizado.

Osteoblastoma

Características histológicas similares a las del osteoma osteoide, del cual se diferencia
por su tamaño y sus características clínicas y radiológicas. Es menos frecuente. No
muestra esclerosis periférica. Suele ser intramedular, puede expandir al hueso,
erosionar la cortical e incluso afectar a tejidos blandos adyacentes.

Radiología: Es una lesión lítica. A veces el diferencial con el osteosarcoma puede ser
extremadamente difícil.

Osteosarcoma
Tumor maligno primario del hueso, cuyas células neoplásicas producen osteoide.
Existen varios subtipos, la mayoría intramedulares. El 70% corresponde al
osteosarcoma clásico o convencional. En pacientes mayores suelen producirse
secundarios a una patología previa.

a) Osteosarcoma convencional:

Tumor intramedular de alto grado de malignidad y el primer tumor maligno de

hueso, no hematopoyético, más frecuente. Máxima incidencia a los 5-15% años,
más en varones.

Localización: Preferentemente en huesos tubulares largos en las zonas

metafisarias, menos frecuentemente en las diáfisis e infrecuentemente en las
epífisis. Incidencia importante en los maxilares, columna, pelvis y, menos, en
cráneo. Hay formas multicéntricas, isócronas y metácronas.

Clínica: Masa tumoral y dolor. Fosfatasas alcalinas muy elevadas en suero.

Radiología: Patrón esclerosante o mixto, pero también pueden ser líticos. Hay
afectación de la cortical e invasión de tejidos blandos. Se aprecia permeación de
la fisis y afectación de la epífisis. La rotura o permeación de la cortical y
desplazamiento del periostio causa imágenes características, especuladas y en
rayos de sol (triángulo de Codman), indicadoras de una lesión muy agresiva.

TAC: Útil para apreciar la afectación del córtex.

RM: Útil para conocer la extensión del tumor y la posible existencia de skip
metástasis.
Macroscopía: Tumor grande que rompe la cortical e infiltra tejidos blandos
adyacentes. Aunque el cartílago fisario supone una barrera, muchos lo destruyen
e invaden la epífisis. Color gris-blanquecino a pardo, con frecuentes necrosis y
hemorragias, que pueden quistificarse. Consistencia variable, generalmente dura,
y a veces pétrea o carnosa.

Microscopía: Celularidad y patrones histológicos muy variados. La cantidad de

osteoide es muy variable y puede estar o no mineralizado, y contener hueso
tumoral, cartílago o áreas fibroblásticas o fibrohistocitarias. La atipia es también
muy variable.

Pronóstico: En el momento del diagnóstico ya ha producido metástasis, por lo que

debe ser tratado como una enfermedad generalizada con QT neoadyuvante.
Actualmente se realiza cirugía con salvamento del miembro.

TUMORES CONDROBLÁSTICOS

• Benignos: Encondroma, osteocondroma, fibroma condromixoide y condroblastoma.

• Malignos: Condrosarcomas central, periférico, yuxtacortical, desdiferenciado, de
células claras y mesenquimal.

Condrosarcoma
Tumor óseo maligno constituido por cartílago hialino, que presenta áreas mixoides y
calcificaciones.

Incidencia: Mayores de 50 años.

Localización: Huesos pélvicos, fémur y húmero proximales, fémur distal y costillas.

Macroscopía: Superficie de corte de aspecto hialino, de color blanquecino-azulado

pálido, y patrón lobulado, con focos amarillentos de tejido calcificado. El hueso
aparece expandido y el córtex presenta erosiones endósticas en los tumores poco
agresivos y destruido en los más agresivos, con extensión a tejidos blandos.

Microscopía: Patrón lobular, permeativo, con lóbulos de matriz cartilaginosa hialina

con celularidad variable, separados por finos septos conectivos. La atipia mínima
celular diagnóstica es el hallazgo de células de núcleos bizarros y binucleadas. Es
importante realizar una gradación histológica por su valor pronóstico.

Radiología: Muestra expansión del hueso, muerdos endósticos en tumores poco

agresivos, con engrosamiento del córtex, y destrucción cortical y extensión a partes
blandas en tumores agresivos. Matriz radiolúcida con opacidades en anillos o comas
(mineralización).

TAC: Ayuda a demostrar la matriz calcificada.

RM: Ayuda a delinear la extensión del tumor.

Pronóstico y tratamiento: Tumores poco agresivos con una supervivencia del 90% los
de grado I, 81% los de grado II y 43% los de grado III. Los de grado I no producen
metástasis, pero un 10% experimenta una diferenciación, convirtiéndose en un tumor
de alta malignidad (condrosarcoma desdiferenciado).

Sarcoma de Ewing

Junto con el tumor primitivo neuroectodérmico (PENET), constituyen una familia de

tumores definidos como sarcomas de células redondas que muestran varios grados de
diferenciación neuroectodérmica, los cuales faltan o son mínimos en el SE. Presenta
alteraciones citogenéticas características, siendo la más común la translocación
cromosómica t(11;22) (q24; q12). Comprende el 6-8% de os tumores malignos
primitivos del hueso, pero es el segundo carcoma óseo más común en niños. En
menores de 20 años (80%), más en varones.

Localización: Metáfisis y región metáfiso-diafisaria de los huesos tubulares largos,

pelvis y costillas.

Macroscopía: Color tostado a grisáceo con áreas necróticas y hemorrágicas.

Microscopía: Sábanas de células redondas, de un tamaño del doble de un linfocito,

separadas por bandas fibrosas. Tienen escaso citoplasma que contiene abundante
glucógeno. Mitosis frecuentes. En más del 90% las células expresan CD99.

Clínica: Masa tumoral, dolor, fiebre, anemia, leucocitosis y VS elevada.

Radiología: Lesión lítica de patrón permeativo, que infiltra la cortical, con reacción
perióstica en capas de cebolla característica.
Factores pronósticos y tratamiento: Tumor muy maligno que ha producido metástasis
cuando se diagnostica. El pronóstico mejora con la QT, con supervivencia del 40%.

Tumor de células gigantes

Tumor benigno, localmente agresivo, constituido por sábanas de células monoclonales

entremezcladas con células gigantes multinucleadas distribuidas de forma uniforme.

Incidencia: 4-5% de los tumores primitivos óseos. Entre 20-45 años, con ligero
predominio del sexo femenino.

Localización: Extremos de los huesos tubulares largos, afectando a metáfisis y epífisis.

Macroscopía: Consistencia blanda, color pardo-rojizo, con áreas amarillentas por la

abundancia de células xantomizadas, o gris-blanquecinas por fibrosis. Ocasionalmente
se encuentran cavidades ocupadas con sangre. Las lesiones son excéntricas.

Microscopía: Masas uniformes, ricamente vascularizadas, constituidas por células

mononucleadas entremezcladas con células gigantes multinucleadas. Mitosis
abundantes, pero sin atipia.

Clínia: Masa tumoral, dolor y limitación de movimiento en la articulación vecina.

Fractura patológica en 5-10%.

Radiografía: Lesión lítica geográfica, excéntrica, con expansión del hueso y erosión de
la cortical. En casos evolucionados hay desaparición del córtex.
Pronóstico y tratamiento: Localmente agresivos. En un número escaso producen
metástasis pulmonares sin transformación maligna o transformación sarcomatosa
(ocurre antes si hay tratamiento con RT). Tratamiento quirúrgico.

PATOLOGÍA CUTÁNEA

Alteraciones de la pigmentación de los melanocitos

a) Hipopigmentación:

• Vitíligo: Disminución parcial o completa de los melanocitos y, por tanto, de la

producción de melanina y del color de la piel. Forma placas de
hipopigmentación en zonas periorificiales, manos, párpados, muñecas, mucosa
anal y genital. Es de cauda desconocida y se postula que sea debido a una
alteración autoinmune.
• Albinismo: Alteración de los melanocitos con disminución de síntesis de
melanina por un trastorno de la enzima productora de tirosina.

b) Hiperpigmentación:

• Pecas o efélides: En zonas expuestas al sol, especialmente en verano.

Aumento de melanina en los melanocitos basales.
• Lentigo:
  Senil: Exposición excesiva a rayos UVA.
 Simple: En jóvenes. Aumento de melanocitos (hiperplasia de melanocitos
basales) que conduce a una hiperpigmentación basal. La disposición
característica se llama disposición lentiginosa: melanocitos alineados en la
capa basal formando manchas redondeadas planas.

Lesiones tumorales benignas de los melanocitos

a) Nevus melanocítico:

Lesión congénita hamartosa cutánea con proliferación tumoral benigna de los

melanocitos. Puede ser:

• Adquirida: Lesión tumoral de la piel en la que los melanocitos proliferan en la

punta de las crestas de la epidermis, donde se forma una teca (NM de la unión
juntural). Al tiempo caen sobre la dermis papilar (NM compuesto) y llega un
punto en que solo hay tecas en ésta y no en la epidermis (NM intradérmico).
• Congénito: Maligniza con más frecuencia. Son melanocitos presentes en la
dermis papilar y reticular.

Lesiones tumorales malignas de los melanocitos

a) Nevus displásico:

Lesiones pigmentadas precursoras de melanoma que pueden aparecer aisladas o

en pacientes con predisposición familiar. Es una lesión plana, con Ø mayor de 5
mm y bordes irregulares, que se debe biopsiar por su probabilidad de evolucionar
a melanoma.

b) Melanoma:

Tumor de la piel muy maligno, con proliferación atípica de melanocitos en

epidermis, que luego infiltran a la dermis. Se localiza, por orden de preferencia, en
la piel expuesta, los ojos, las mucosas, el esófago y la región perineal. El factor
predisponerte más importante es el sol, por los rayos UVA y UVB.

Clasificación fototípica de la piel: F1 y F2 son los que presentan melanomas con

más frecuencia, por no tener suficientes melanocitos para absorber los rayos UV.

• F1: Piel que siempre se quema, nunca se tuesta (albinos).

• F2: Habitualmente se quema, pero se puede tostar.
• F3: Habitualmente se tuesta, pero se puede quemar.
• F4: Nunca se quema (negros).

Clínica: Regla ABCD: lesión asimétrica con bordes irregulares, de color irregular y
con un Ø mayor de 5 mm. Si una lesión cumple los cuatro puntos se recomienda
su biopsia.

Evolución y pronóstico:

• Fase de crecimiento radial en epidermis o infiltración a dermis a modo de

células aisladas. No tiene capacidad metastásica.
 • Crecimiento vertical hacia la dermis formando nidos de melanocitos malignos
atípicos. Ya tiene capacidad metastatizante.
• Espesor de Breslow: Factor pronóstico importante. Va desde la capa córnea al
nido tumoral más profundo. Cuanto mayor sea, peor será el pronóstico.

 Menor de 0,75 mm: Buen pronóstico.

 0,75-1,5 mm: Pronóstico moderado.
 Mayor de 1,5 mm: Pronóstico grave.

• Niveles de Clark: Otro factor pronóstico.

 1: Melanoma intraepidérmico.
 2: Infiltra la dermis papilar sin rellenarla (infiltración focal).
 3: Rellena la dermis papilar (tumores epiteliales).
 4: Infiltra la dermis reticular.
 5: Infiltra el tejido subcutáneo y puede ulcerarse por insuficiente aporte
sanguíneo. Los ulcerados tienen muy mal pronóstico.

Tumores epiteliales

Proliferación de queratinocitos o anejos cutáneos.

a) Benignos:

• Queratosis seborreica: Lesiones pigmentadas únicas o múltiples en personas

mayores, más frecuentes en cara y tronco. Se debe a una proliferación de
queratinocitos pequeños y monomorfos entre los cuales hay quistes de
queratina.
• Pólipo fibroepitelial, papiloma escamoso o fibroma blando: Pólipo revestido por
epidermis, con un eje conjuntivo, frecuente en personas mayores.
• Quistes epiteliales: El más frecuente es el quiste epidermoide, que consiste en
la dilatación quística de un folículo piloso, obstruyendo el infundíbulo del pelo y,
por tanto, se acumula queratina. Otro tipo puede ser el queratoacantoma.

b) Malignos:

• Queratosis actínica: Por exposición al sol frecuente en manos y cara. Puede

ser una displasia intraepidérmica o un carcinoma in situ que si no recibe
tratamiento puede convertirse en un carcinoma epidermoide infiltrante.
• Carcinoma epidermoide: Muy frecuente, de buen pronóstico y relacionado con
la exposición solar. Solo metastatiza en un 5%. Se da en la piel y las mucosas,
cuyo pronóstico es muy malo. El tratamiento es la cirugía.
• Epitelioma basocelular: Muy frecuente, de buen pronóstico y relacionado con la
exposición solar. No metastatiza nunca, aunque es muy agresivo localmente al
ser muy infiltrante. Solo se da en la piel. El tratamiento es la cirugía.

TUMORES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Cérvix uterino
a) CIN(*)-Carcinoma epidermoide:

8ª causa de muerte gracias al diagnóstico precoz mediante citología vaginal.

Patogenia: Íntimamente relacionado con la infección por VPH, que puede ser de
alto o bajo riesgo.

Nomenclatura: Tres clasificaciones diferentes.

Reagan Richart Bethesda (actual)

Condiloma Condiloma (VPH) SIL(*) de bajo grado
Displasia leve CIN I
Displasia moderada CIN II SIL de alto grado
Displasia grave CIN III
Carcinoma in situ
(*)
Neoplasia intraepitelial cervical. Lesión intraepitelial escamosa.

Evolución de la infección por VPH: El lugar de infección se caracteriza por tener un

epitelio de transición con células germinales, de modo que el virus puede:

• Quedarse de forma latente, sin lesión ni peligro de contagio. Es poco frecuente.

• Causar una infección activa por replicación viral en las células germinales, que
ascienden en el epitelio siguiendo su proceso de maduración. A partir de la
mitad del epitelio, las células escamosas se modifican por la aparición de
agujeros en su citoplasma y el núcleo se hace más grande e irregular (atipia
coilocítica), pasando a llamarse coilocitos. Esto es u signo característico de
infección por VPH. Dan lugar a una formación llamada condiloma.
• CIN I: Lesión localizada en la parte inferior de la capa de células escamosas
(tercio distal). Hasta aquí, se considera SIL de bajo grado y en su evolución
puede ocurrir que cure espontáneamente, que persista la lesión, existiendo
posibilidad de contagio, o que progrese a SIL de alto grado.
• CIN II: Afectación de los dos tercios distales por células atípicas.
• CIN III: Invasión del tercio proximal.
• Carcinoma in situ: Infiltración de la membrana basal por células en cordones
sólidos e irregulares.

Carcinoma epidermoide cervical: Tumor exofítico o endofítico, con posibilidad de

ulcerarse que se produce en mujeres mayores de 40 años tras mcuhos años de
lesiones de alto grado (CIN II y III). Se localiza en la zona de transición ecto-
endocervical y cursa con hemorragia vaginal espontánea o coital. Es agresivo y
difícil de controlar. Se disemina hacia la vejiga y el recto por contigüidad y también
puede darse la diseminación linfohemática. Hay 5 estadios clínicos:

• 0: Lesión premaligna in situ (100% curación).

• I: Lesión confinada al cérvix.
• II: Lesión que infiltra la vagina (2/3 proximales).
• III: Lesión que infiltra la pelvis (1/3 inferior de la vagina).
• IV: Lesión que infiltra territorios fuera de la pelvis (mucosa de la vejiga, recto).

Vagina

Suelen ser tumores secundarios a otros localizados en zonas vecinas.

a) Carcinoma epidermoide:

95% de los tumores de vagina. Se debe a la infección por VPH y se localiza con
más frecuencia en la parte superior y posterior, por lo que puede infiltrar el cérvix.

b) Adenocarcinoma:

5% de los tumores de vagina. en mujeres de 15-20 años, sobre todo si sus madres
estuvieron en tratamiento con DES. Se localiza en la parte superior y anterior y se
debe a un proceso benigno llamado adenosis vaginal, que consiste en la aparición
de glándulas en el epitelio.

Vulva

Hay muchos tipos de tumores de vulva, pero son muy raros.

a) Benignos:

• Condiloma acuminado: Se debe a la infección por VHP de bajo riesgo, por lo

que macroscópicamente se ven lesiones verrucosas sin potencial maligno. Al
microscopio se aprecia acantosis, hiperparaqueratosis y atipia coilocítica.
• Hidroadenoma papilar: Se origina en las glándulas sudoríparas apocrinas de la
zona. Se localiza en los labios mayores o en los pliegues interlabiales. Forma
un nódulo delimitado que puede ulcerarse, microscópicamente similar al
papiloma intraductal de mama.
• Enfermedad de Paget extramamaria: Lesión idéntica a la que se produce en el
pezón. Su pronóstico es bueno porque está limitada al epitelio, no es infiltrante.

b) Malignos:
• VIN: Se debe a la infección por VPH y el 10-30% tiene asociadas lesiones
premalignas en cérvix y vagina. Son lesiones multicéntricas en mujeres
menores de 40 años.
• Carcinoma epidermoide: Muy raro. En mujeres postmenopáusicas mayores de
60 años. Se asocia a infección por VPH, pero también tiene otras causas. Es
un tumor escocítico o endocítico cuyo pronóstico varía en función del tamaño,
invasión, etc. Hay una variante importante por su buen pronóstico que se
denomina carcinoma verrucoso.
• Melanoma maligno: Es muy raro. En mujeres postmenopáusicas de 60-70
años. Pronóstico muy malo.

Cuerpo uterino

a) Endometrio:

• Benignos:

 Tumores del estroma endometrial:

-Nódulo del estroma: Nódulo bien delimitado que no infiltra. Las células
estromales parecen normales.
 • Malignos:

 Adenocarcinoma endometrial: Lesión similar a la histologíaa del endometrio,

formando luces. Hay varios tipos: endometroide, el más frecuente (grados 1,
2 y 3 en función de la cantidad de glándulas), adenocarcinoma de células
claras y seroso-papilar; los dos últimos con muy mal pronóstico. Es el
cáncer más frecuente en mujeres posmenopáusicas de 55-65 años cursa
con hemorragias anómalas y leucorrea excesiva. Los factores de riesgo son
la obesidad, la diabetes, la HTA y la esterilidad. Diseminación local y por vía
linfohematógena. Cinco estadíos clínicos:

-0: In situ, muy difícil de encontrar.

-I: Circunscrito al cuerpo uterino. Pronóstico bueno.
-II: Extensión al cérvix uterino. 50% de supervivencia.
-III: Extensión fuera del útero, pero dentro de la pelvis.
-IV: Extensión fuera de la pelvis (vejiga, recto).

 Tumor mulleriano mixto: Se denomina mixto porque tiene características de

carcinoma y de sarcoma (carcinosarcoma). Es raro y se da en mujeres
posmenopáusicas. Clínica similar a la del adenocarcinoma. Son tumores
muy voluminosos y polipoides. Mal pronóstico.
 Tumores del estroma endometrial:

-Sarcoma del estroma de bajo grado: Es indistinguible del nódulo, pero está
mal delimitado y tiene capacidad infiltrante.
-Sarcoma del estroma de alto grado: Morfología característica de los
sarcomas, con atipias y alto número de mitosis. Está mal delimitado e
infiltra los tejidos vecinos.

b) Miometrio:

• Benignos:
 Leiomioma: Tumor más frecuente de todo el aparato genital, presente en un
25% de mujeres fértiles. Es sensible a los estrógenos, de modo que regresa
en la menopausia. Es redondeado, blanquecino y fibroelástico. Se aprecian,
microscópicamente, haces arremolinados de fibras musculares lisas. No hay
atipia.

• Malignos:

 Leiomiosarcoma: Puede ser de bajo (leiomioma) o de alto grado (sarcoma).

Es una masa carnosa grande, polipoide o infiltrante. Atipia variable,
frecuentes mitosis y necrosis coagulativa zonal.

Trompas

Es el lugar donde menos tumores se dan y es raro que sean primarios. Es importante
descartar cualquier patología tubárica.

a) Benignos:

• Tumor adenomatoide: Se localiza en la serosa subtubárica. Pequeño, redondo

 y similar a los tumores de epidídimo y testículo.

b) Malignos:

• Adenocarcinoma primario: Indistinguible de los adenocarcinomas ováricos y

endometriales, por o que es imprescindible demostrar que el origen del tumor
está en la mucosa tubárica y descartar dichos adenocarcinomas, ya que los
tubáricos suelen ser secundarios a éstos.

Ovario

Es el órgano en que más tumores se dan. Pueden ser:

• Primarios: Epiteliales (60-70%), germinales (15-20%), del estroma y de los

cordones sexuales (5-10%).
• Secundarios: Metastásicos. Son poco frecuentes (5%).

a) Tumores epiteliales: Provienen del epitelio celómico que reviste la cápsula del
ovario. Es un epitelio mulleriano, por lo que puede dar origen a epitelios seroso,
mucinoso y endometrioide. Esta capacidad evolutiva es la que da lugar a tumores,
que pueden ser benignos, llamados cistoadenomas por sus características
quísticas (80% del total, en mujeres de 20-40 años), borderline (poco frecuentes) o
malignos, llamados cistoadenocarcinomas (mal pronóstico). Generalmente son
asintomáticos y bilaterales, encontrándose implantes peritoneales que darán
ascitis.

• Serosos: Los más frecuentes. Pueden ser benignos, malignos o borderline. De

ellos, el cistoadenoma seroso es el tumor y el cistoadenocarcinoma el cáncer
más frecuentes en el ovario. Formado por células serosas del epitelio tubárico,
con cilios que desaparecen en los malignos. Pueden ser quistes únicos o
múltiples, que en realidad son un solo quiste con múltiples tabiques divisorios
en su interior, de superficie lisa si son benignos o carnosa si son malignos. En
su interior hay líquido seroso. Las células son similares a las de la trompa. Para
distinguir el grado de malignidad nos fijamos en si hay una hilera de células sin
atipia (benigno), un epitelio pseudoestratificado que no infiltra (borderline) o
estratificación con estroma infiltrado (maligno). Aparece CA-125 sérico elevado.
• Mucinosos: Segundos en frecuencia. También pueden ser benignos, malignos
o borderline. Formados por células mucinosas agrupadas en quistes múltiples,
con aspecto de esponja al corte. Contienen un líquido gelatinosos similar al
moco, que dificulta la determinación de malignidad. Son células similares a las
de la mucosa endocervical. Para diferenciar el grado de malignidad nos fijamos
en las mismas características que en los tumores serosos.
• Endometrioides: Casi siempre malignos, de tipo adenocarcinoma. Aparece
CA-125 sérico elevado. Son similares al adneocarcinoma de endometrio, al que
se asocia un 15-30% de las veces (cuando lo hacen, son dos tumores
primarios independientes).
• De células claras: Casi siempre malignos, de tipo adenocarcinoma. Se ven
células atípicas de citoplasma claro en un tumor de aspecto sólido, glandular o
papilar.
• De Brenner: Casi siempre benignos. Se ven células transicionales (del tipo de
las del urotelio) mezcladas con abundante estroma (adenofibroma). Son
células con poca atipia que forman nódulos.
b) Tumores germinales: Surgen de los folículos ováricos y sus células germinales.
Son muy raros.

• Benignos:

 Teratoma maduro: Tumor más frecuente del ovario, que se presenta como
un quiste unilocular con sebo, pelos y dientes en su interior (quiste
dermoide). Se ven células maduras que proceden de las tres hojas
germinales. Rara vez habrá degeneración maligna, pero si la hay será el
epitelio el que degenere, dando un teratocarcinoma (tipo carcinoma
epidermoide).
 Teratoma monodérmico: Se forma a partir de una de las hojas germinales.
Lo más frecuente es que prolifere el tejido tiroideo, dando lugar a un
estruma ovárico que puede causar problemas por su actividad hormonal.
Provoca un hipertiroidismo en el que el tiroides está sano.

• Malignos:

 Teratoma inmaduro: Formado por tejido inmaduro procedente de alguna de

las tres hojas germinativas. La malignidad se debe a la inmadurez.
 Disgerminoma: Es raro. Es el tumor germinal maligno más frecuente.
Homólogo del seminoma testicular.
 Tumores del seno endodérmico: Tumor que se diferencia a estructuras del
saco vitelino. Mal pronóstico debido a su rápido crecimiento, aunque ha
mejorado gracias a la QT. Microscópicamente se ven cuerpos de Schiller-
Duval y glóbulos hialinos. Segrega α-fetoproteína.
 Coriocarcinoma: Diferencia a trofoblasto, de modo que es idéntico al
coriocarcinoma placentario. Segrega HCG. Es muy poco frecuente y de muy
mal pronóstico. El diagnóstico se hace por el hallazgo de metástasis a
distancia. No es sensible a la QT. Frecuentemente se asocia a otros
tumores germinales del ovario.

c) Tumores de los cordones sexuales: Provienen del estroma ovárico. Son poco
frecuentes, unilaterales y hormono-funcionantes, por lo que la clínica hormonal
será importante para el diagnóstico. Son benignos.
• Tumores fibrosos: Si lo integran células lipídicas será un tecoma (muy raro), si
lo integran células fibroblásticas será un fibroma (algo más frecuente) y si hay
ambos tipos celulares será un fibrotecoma. Cuando son mayores de 6 cm
puede haber ascitis asociada.
• Tumores de células de la teca y/o granulosa: Tumor secretor de strógenos, lo
que provoca un hiperestrogenismo que puede llegar a producir hiperplasia del
endometrio, que puede evolucionar a un carcinoma endometrial. Normalmente
es benigno, pero si fuera maligno solo podrían diferenciarse por la clínica.
• Tumores de células de Sértoli o Leydig (androblastoma): Tumor benigno
formado por células de Sértoli y de Leydig que secreta andrógenos, lo que
llevará a la desfeminización o incluso a la masculinización.

d) Tumores metastáticos:

• Adenocarcinoma: Es prácticamente el único tipo histológico en las metástasis

ováricas. Los orígenes posibles son bien el útero, las trompas de Falopio o el
ovario contralateral, o bien extramulleriano (mama, tracto GI). De este último el
más frecuente es el tumor de Krukenberg (metástasis ováricas bilaterales de
 carcinoma gástrico de células en anillo de sello).

PATOLOGÍA DE LA MAMA

Histología: La mama representa 6-10 sistemas de conductos divididos en lobulillos,

que son las unidades funcionales. Cada lobulillo está compuesto por un conducto
terminal y sus conductillos, revestidos por epitelio o acinos. Cada sistema drena a
través de un conducto excretor principal (seno galactóforo). Antes de la pubertad, los
conductos principales drenan en fondos ciegos que proliferan y originan los lobulillos
con la menarquia.

Síntomas: Se acude a la consulta cuando aparecen bulto, dolor o telorrea.

Diagnóstico: Por imagen (mamografía, ultrasonido y RMN) o por biopsia (con aguja
gruesa, quirúrgica o PAAF).

Significado clínico de la enfermedad proliferativa: El aumento del riesgo de cáncer es

proporcional al tipo de enfermedad proliferativa:

• Sin aumento: Adenosis, quistes, metaplasia apocrina, hiperplasia epitelial leve.

• Aumento ligero: Adenosis esclerosante, hiperplasia epitelial moderada o florida,
papilomas.
• Aumento moderado: Hiperplasia epitelial atípica (ductal o lobulillar).

Trastornos del desarrollo

a) Pezones o mamas supernumerarios:

Resultan de la persistencia de engrosamientos epidérmicos a lo largo de la línea

láctea. A veces, las alteraciones del ciclo menstrual causan tumefacciones
premenstruales dolorosas.

b) Tejido mamario axilar accesorio:

El sistema ductal normal se extiende por la pared torácica hasta la fosa axilar.
Este tejido puede dar lugar a tumores que parecen estar fuera de la mama y se
confunden con lesiones de los ganglios linfáticos axilareso incluso con metástasis
de un cáncer de mama oculto.

c) Inversión congénita de los pezones:

Especialmente en mujeres con mamas grandes y péndulas. Se suele corregir con

el crecimiento durante el embarazo o por tracción de los pezones.

d) Macromastia:

Dolor en la espalda e incapacidad debido al excesivo tamaño de las mamas.

Procesos inflamatorios

a) Mastitis aguda:
 Frecuentemente en las primeras semanas de lactancia, infrecuente fuera del
periodo posparto. Causada por infección por S. aureus.

b) Mastitis periductal:

Absceso subareolar recidivante, metaplasia escamosa de los conductos

galactóforos. Masa subareolar dolorosa y eritematosa que se suele interpretar
como un proceso infeccioso. Puede producirse fibrosis y cicatrización con
inversión del pezón. No se asocia a la lactancia ni a loa antecedentes
reproductores. Presenta un epitelio escamoso queratinizado que se extiende en
exceso en la profundidad de los orificios de los conductos del pezón. La queratina
que queda atrapada en el ducto, lo rompe, y es entonces cuando se produce la
respuesta inflamatoria.

c) Ectasia de ductos:

En mujeres de 50-60 años. Masa palpable periareolar, mal definida, que puede
acompañarse de retracción cutánea y secreción espesa a través del pezón. Es
infrecuente que curse con dolor y eritema. Es importante hacer el diferencial con el
carcinoma de mama. Hay dilatación de los conductos, espesamiento de las
secreciones y reacción inflamatoria crónica periductal.

d) Necrosis grasa:

Lesión infrecuente que tiende a ser aislada y muy localizada. De causa traumática
o secundaria a cirugías. Es frecuente que se confunda con un tumor. Es irregular,
con un foco central de células grasas necróticas rodeado de macrófagos llenos de
lípidos. En su evolución puede llegar a fibrosarse e incluso calcificarse.

Alteraciones fibroquísticas

40% de mujeres de 20-40 años. Los estrógenos están implicados en la etiopatogenia.

Hay distintos patrones:

a) Quistes:
Se puede formar un quiste macroscópicamente evidente en una mama, pero
generalmente el trastorno es multifocal y bilateral. Debido a la dilatación quística
de conductos y lobulillos, las zonas afectadas presentan con la palpación un
aumento difuso y mal definido de la consistencia. Color marrón o azul debido a su
contenido líquido, turbio y semitransparente.

b) Metaplasia apocrina:

Presente con frecuencia en los quistes y se caracteriza por un epitelio de células

grandes poligonales similares al epitelio apocrino de las glándulas sudoríparas.
Normalmente tienen carácter benigno.

c) Fibrosis:

Los quistes se rompen con frecuencia y liberan el material de secreción hacia el

estroma adyacente. La inflamación crónica resultante y la fibrosis cicatrizal
contribuyen a la dureza de la masa. Desaparecen los lobulillos.
d) Adenosis:

Incremento del número de unidades acinares por lobulillo. Durante el embarazo se

produce una adenosis fisiológica. La luz de las glándulas está aumentada de
tamaño y no existe distorsión de la arquitectura.

Enfermedad proliferativa mamaria

a) Hiperplasia epitelial (ductal o lobulillar):

Incremento del número de capas celulares. Puede deberse a un aumento de la

proliferación o, con mayor frecuencia, a una incapacidad de las células para sufrir
apoptosis. Es importante diferenciarlo del carcinoma. No suele ser
macroscópicamente evidente. El epitelio que prolifera adopta la forma de masas
sólidas que se extienden y ocupan la luz del conducto.

b) Adenosis esclerosante:

Incremento en el número de acinos distorsionados y comprimidos en las porciones

centrales de la lesión, y característicamente dilatados en la periferia de la misma.
Las lesiones más pequeñas aparecen como calcificaciones mamográficas y las de
mayor tamaño pueden dar lugar a zonas de aumento de densidad en la
mamografía o a masas palpables. El número de acinos está aumentado al doble
de lo normal. Se mantiene la arquitectura lobulillar.

c) Cicatriz radial:

Forma de adenosis esclerosante que presenta abundante fibrosis central con

exocitosis. Puede ser difícil de distinguir de un carcinoma infiltrante.

d) Papilomas de conductos pequeños:

Aparecen en la profundidad de la mama y con frecuencia se asocian a otras

alteraciones. Suelen ser asintomáticos. En la luz de los conductos pequeños
existen ejes fibrovasculares revestidos por una capa normal de dos células.
Favorecen la aparición de una lesión maligna.
Tumores fibroepiteliales

Lesión más importante, aunque no la más común.

a) Fibroadenoma (tumor del estroma):

Tumor benigno más frecuente, alrededor de los 30 años. Es una neoplasia

constituida por tejidos fibroso y glandular. Suelen ser múltiples y bilaterales, y en
muchos casos se deben a estimulación del crecimiento inducida por fármacos
(ciclosporina A). Se palpa como un nódulo esférico delimitado y que se mueve
libremente respecto a la sustancia adyacente. El patrón histológico es el de un
estroma celular, fibroblástico, que simula el estroma intralobulillar y que incluye
espacios glandulares y quísticos revestidos por un epitelio con capacidad de
respuesta frente a hormonas, por lo que al final de cada ciclo menstrual el tumor
puede aumentar de tamaño. Después de la menopausia se produce la regresión.

b) Tumor filoides (tumor del estroma):

 Afecta a mujeres de 60 años. Nace del estroma intralobulillar. Varía de tamaño y
las lesiones mayores suelen estar lobuladas, debido a la presencia de nódulos de
estroma proliferante revestido por epitelio. Hay tres grados en función de la
malignidad:

• Benigno.
• De bajo grado de malignidad: El más frecuente. Puede recidivar localmente,
pero rara vez metastatiza.
• De alto grado de malignidad: La lesión se comporta agresivamente con
frecuentes recidivas locales y metástasis hematógenas a distancia en la tercera
parte de los casos.

c) Papiloma intraductal o de conductos grandes (tumor epitelial):

Lesiones solitarias que se encuentran en el interior de los conductos o senos

galactóforos dilatados. Más del 80% se inicia como una secreción serosa o
hemática espontánea y unilateral a través del pezón, mientras que el resto lo hace
como pequeñas masas palpables. No suelen tener más de 1 cm de Ø y están
constituidos por múltiples papilas ramificadas, cada una de las cuales presenta un
eje de tejido conjuntivo cubierto por células epiteliales y mioepiteliales. Es
frecuente la metaplasia apocrina. La mayoría son benignos y no son precursores
de carcinoma papilar.

Carcinoma de mama

Factores de riesgo: Aumentan el riesgo la enfermedad mamaria benigna, la historia

familiar de cáncer de mama, la exposición a radiaciones ionizantes, las hormonas y
factores reproductivos (cuanto más temprana haya sido la menarquia, si el primer
embarazo es después de los 30 años, la nuliparidad, cuanto más tardía se presente la
menopausia, el uso de anticonceptivos orales), y la dieta y hábitos de vida (en países
ricos y la ingesta de alcohol). Disminuye el riesgo la ingesta de vegetales y frutas.

Factores pronósticos: Predicen el tiempo libre de enfermedad y la supervivencia

global:

• Edad: Cuanto más joven, peor pronóstico.

• Tamaño del tumor.
• Gº histológico: Clasificación Nottingham: bien diferenciado (I), moderadamente
diferenciado (II) o pobremente diferenciado (III).
• Ganglios afectados en la disección axilar: Aunque ahora se hace la prueba del
ganglio centinela. Ganglios del músculo pectoral mayor (A), axilares nivel I (B), nivel
II (C) y nivel III (D), supraclaviculares (E) o de la mamaria interna (F).

Factores predictivos: Receptores estrogénicos (si son positivos, habrá respuesta al

tamoxifeno), receptores de progesterona, CerB2 o HER-2/neu (oncogen que si está
sobreexpresado, no habrá respuesta al tamoxifeno), firma genética de la mama y
estadiaje TNM. (tumor primario, ganglios linfáticos zonales y metástasis a distancia).

Cáncer familiar y hereditario: Aumento del riesgo de supresión de dos genes

supresores de tumores (BRACA1 en el cromosoma 17 si hay más de 300 mutaciones
y BRACA2 en el cromosoma 13 su hay más de 100 mutaciones), múltiples casos de
cáncer de mama y ovario en la familia y herencia autosómica dominante.
a) Carcinoma in situ (no infiltrante):

Población maligna de células que carecen de capacidad para atravesar la

membrana basal y que, por tanto, son incapaces de producir metástasis a
distancia.

• Carcinoma ductal in situ: Pueden diseminarse a través del sistema ductal, a

pesar de no atravesar la membrana basal. Arquitecturalmente hay 5 tipos:
sólido, cribiforme, papilar, micropapilar y comedocarcinoma.

 Comedocarcinoma: Es el más frecuente y se caracteriza por la presencia de

un grupo sólido de células malignas de alto grado con necrosis en la parte
central. La zona de necrosis sufre calcificación y se detecta mediante
mamografía como pequeños cúmulos o imágenes ramificadas de
microcalcificaciones. Son frecuentes la fibrosis periductal concéntrica y la
inflamación crónica.

• Enfermedad de Paget: Forma de carcinoma ductal no infiltrante que se

extiende desde los conductos del pezón hasta la piel adyacente del pezón y la
areola. Las alteraciones se aprecian en la piel de ambos, que presenta fisuras,
ulceraciones y exudados. La característica histológica típica es la afectación de
la epidermis por células malignas, que son grandes y presentan un citoplasma
amplio y claro, que con frecuencia contienen mucina. Siempre está asociada al
carcinoma intraductal o carcinoma infiltrante.
• Carcinoma lobulillar in situ: Se manifiesta mediante la proliferación de una
población uniforme de células con escasa cohesividad, que son ligeramente
más grandes que las normales y presentan un núcleo ovalado o redondeado
con un nucléolo pequeño. No suelen deformar la arquitectura subyacente. Hay
dos tipos histológicos: A o de células pequeñas y B o de células grandes. Es un
hallazgo casual en biopsias, porque casi nunca se acompaña de
calcificaciones. Es bilateral en el 50-70%. Es factor de riesgo para el desarrollo
de un carcinoma infiltrante. Requiere seguimiento estricto y, en ocasiones, se
da tamoxifeno, que disminuye el riesgo de cáncer en un 55%.

b) Carcinoma infiltrante:

• Carcinoma ductal infiltrante de tipo convencional: Incluye la mayor parte de los

carcinomas NOS (no otherwise specification). La mayor parte presenta un
incremento en el estroma denso de tejido fibroso, lo que le da una consistencia
dura. Aparecen como nódulos delimitados de consistencia dura, de 1-2 cm, que
dan una sensación de arenilla al cortar con el bisturí. Constituidos por células
malignas que se disponen en cordones, nidos celulares sólidos, túbulos, masas
anastomosadas y mezcla de todos estos patrones infiltrando el estroma. La
citología varía desde células pequeñas bien diferenciadas a células grandes
desdiferenciadas. También es importante la formación o no de túbulos y el
índice mitótico. Con estas variables se llega al grado histológico: I, II o III.
• Carcinoma lobulillar infiltrante: Aunque constituye solo el 5-10%, tiene un
interés particular debido a que es bilateral más frecuentemente, suele ser
multicéntrico dentro de la misma mama, presenta un patrón infiltrante difuso
que hace difícil la detección y metastatiza con frecuencia en el LCR, superficies
serosas, ovario, útero y médula ósea. El tumor es elástico y mal delimitado, y
se aprecia un patrón de crecimiento de células en fila india, pero dispersas en
la matriz fibrosa. Carece de cohesión por pérdida de la E-cadherina.
• Carcinoma tubular: Supone un 10% de los carcinomas menores de 1 cm y se
 encuentra en mujeres de 50-60 años. Es un tumor multifocal dentro de la
misma mama. Bien diferenciado. Las metástasis axilares se observan en
menos del 10%. Constituido por túbulos bien formados y células poco típicas.
• Carcinoma mucinoso: Afecta a mujeres de edad avanzada. Crece lentamente a
lo largo de los años. Es extremadamente blando y tiene aspecto y consistencia
de gelatina gris-azulada. Se observan grandes lagos de mucina amorfa, que
disecan los espacios tisulares contiguos. En medio de esos lagos hay
pequeños islotes de células neoplásicas atípicas. La mayoría presentan
receptores hormonales.
• Carcinoma medular: Se observa en mujeres más jóvenes que la media. Su
tamaño característico es de 2-3 cm, es blando a la palpación y está bien
delimitado. Se caracteriza por células grandes de núcleo pleomórfico, con
abundantes mitosis y la presencia de un infiltrado linfoplasmocitario alrededor
del tumor y en su interior. Presenta un crecimiento expansivo.
• Carcinoma papilar: A veces se presentan intraquísticos, y están formados por
ejes conectivo-vasculares tapizados por epitelio atípico.
• Carcinoma inflamatorio: Forma clínica, no histológica, del cáncer de mama.
Invasión de los ganglios linfáticos dérmicos por el tumor, lo que da lugar a una
linfangitis carcinomatosa en vasos de la dermis mamaria. Se asocia
frecuentemente con diseminación metastásica.

PATOLOGÍA DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS: LINFOMAS

Neoplasias de linfocitos que pueden asentar en médula ósea, timo, órganos linfoides
periféricos o en órganos extralinfoides. Afecta a 10-20/100000 al año, frecuencia en
aumento. Aparece a cualquier edad: en adultos son frecuentes los linfomas de alto y
bajo grado B y T, y en niños los linfomas B de alto grado y la leucemia/linfoma
linfoblástico.

Linfoma: Proliferación que aparece como una masa tumoral aislada. Muchos se
manifiestan por un cuadro leucémico.

Leucemia: Neoplasia linfoide que se caracteriza por una manifestación extensa

acompañada de células tumorales en la sangre.
Líneas celulares linfoide y mieloide:
Factores etiológicos: Mutaciones de origen desconocido que se relacionan con la
aparición de los linfomas folicular, del manto y de Burkitt, virus, como el de Epstein-
Barr que produce el linfoma de Burkitt, e inflamación crónica, relacionada con el
linfoma tipo MALT.

Frecuencia relativa de los linfomas:

• De bajo grado: Controlable pero no curable. Se hace crónico y no aumenta el índice

proliferativo. Leucemia linfoide crónica y leucemia folicular.
• De alto grado: Se puede tratar y curar. Linfoma linfoblástico y linfoma periférico.

Clasificación:

• Linfomas no Hodgkin:

 De células precursoras B y T (linfoblásticos).

 De células B maduras o periféricas:

- Leucemia linfoide crónica o difusa/Linfoma linfocítico de células pequeñas.

- Linfoma folicular.
- Linfoma difuso de células B grandes.
- Linfoma de Burkitt.
- Mieloma múltiple.
- Linfoma de la zona marginal tipo MALT.
- Tricoleucemia o leucemia de células peludas.
- Plasmocitoma o mieloma de células plasmáticas.

 De células T maduras o periféricas: Muy raros.

- Leucemia linfoide crónica de células T.

- Micosis fungoides.
- Leucemia o linfoma de células T del adulto.
- Linfoma angioinmunoblástico de células T.
- Linfoma anaplásico de células grandes.
- Linfoma de células T inespecíficas.

• Linfomas Hodgkin:
 Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular o esclerosis nodular.
  Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico.
 Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.
 Linfoma de Hodgkin de depleción linfocitaria.

Diagnóstico: Presentación de un bulto en ganglios, bazo u otro órgano como el

estómago, o invasión de la médula ósea, que conlleva alteración de la sangre
periférica, apareciendo patologías citopénicas.

Histología: Proliferación linfoide en distintos estadios evolutivos que ocupa la

estructura ganglionar. Todas las neoplasias linfoides derivan de una sola célula que ha
sufrido una transformación maligna, por lo tanto son monoclonales. La detección del
tipo de linfoma se hace a través de los marcadores que tienen las células:

• CD45: En todos los leucocitos. Se denomina antígeno leucocitario común y tiene un

nucleótido transferasa terminal.
• CD20: En las células Pre-B y en todas las células B excepto las plasmáticas, que
poseen restricción de cadenas ligeras.
• CD1 a CD8: En las células T periféricas.
• CD21 a CD23: En las células B periféricas.
• Fracción TdT: En las células primitivas.
• Cadenas ligeras: Característico de células plasmáticas.

CD45 Queratina HMB45

Linfoma ++ -- --
Carcinoma -- ++ --
Melanoma -- -- ++

TdT CD3 CD20 Restricción de

cadena ligera
Linfoma linfoblástico T + +/- - -
Linfoma linfoblástico B + - +/- -
Linfoma T periférico - + - -
Linfoma B periférico - - + +

Linfomas linfoblásticos (B y T)

Neoplasia de linfocitos inmaduros Pre-T y Pre-B (la más frecuente). Crecen

rápidamente y suelen evolucionar hacia leucemia. El 90% consigue una remisión
completa y el 60-70% se puede decir que quedan curados. Asientan en timo, médula y
mediastino, con mayor frecuencia en varones blancos de menos de 15 años.

• Pre-B: Se manifiesta como una leucemia aguda con afectación extensa medular.
• Pre-T: Aparece como una forma clara de linfoma con afectación de las masas
mediastínicas derivadas de la afectación tímica.

Histología: Se caracteriza por una proliferación de linfoblastos de tamaño algo mayor

que los linfocitos pequeños, que sustituyen completamente la arquitectura tisular
debido a su agresividad. Puede verse una imagen de cielo estrellado por los
macrófagos benignos que se intercalan con los linfoblastos.

Linfomas de células B maduras o periféricas

a) Leucemia linfoide crónica o difusa/Linfoma linfocítico de células pequeñas:

Neoplasia de linfocitos maduros que asienta en la médula. Es propia de personas

mayores y es una patología con bajo índice proliferativo.

Histología: Proliferación difusa de linfocitos que cuando tiene una larga evolución
puede pasar a ser un linfoma de alto grado (síndrome de Ritchter).

b) Linfoma folicular:

Neoplasia de linfocitos B maduros que asienta en los ganglios linfáticos. Más del
80% muestra la translocación 14:18, que da lugar a la sobreexpresión de la
proteína BCL2 de la membrana mitocondrial implicada en la anulación de la
apoptosis y, por tanto, en la proliferación linfocítica.

Histología: Hay dos tipos de células: centrocito o célula hendida, por tener un
núcleo irregular con hendiduras, y centroblasto, que es más grande, con cromatina
laxa y citoplasma moderado.

c) Linfoma difuso de células B grandes:

1/3 de todos los linfomas no Hodgkin. Abarca un grupo heterogéneo de tumores

que expresan CD19 y CD20, la mayoría tienen Ig de superficie y todos son TdT
negativos. Alto índice proliferativo, pueden producir la muerte rápidamente y
pueden ser secundarios a una forma de linfoma de bajo grado. Es muy común la
asociación con la infección por VEB. Tres formas de presentación:

• De novo: Con adenopatías grandes.

• Secundario a un linfoma de bajo grado: Como la leucemia linfoide crónica o los
linfomas MALT o folicular.
• En infectados por VIH: Se sobreinfectan por el virus de Epstein-Barr.

Histología: Proliferación de células grandes de 4-5 veces el tamaño de un linfocito

pequeño con un patrón de crecimiento difuso.

d) Linfoma de Burkitt:

Aparece una sobreexpresión de c-myc, oncogen cuya expresión produce aumento

de mitosis. Existen tres variantes clínicas:

• Espidémico o endémico: Asociado a infección por VEB.

• Esporádico: Solo una minoría se asocia a VEB.
• Asociado al VIH: El 30% está infectado también por VEB.

Morfología: Proliferación de linfocitos difusos que tienen varios nucléolos

periféricos y con elevado índice mitótico. El citoplasma se ve azul con muchas
vacuolas claras. Como son fagocitados por macrófagos, es común la imagen en
cielo estrellado por la intercalación de los macrófagos con las células tumorales.

e) Mieloma múltiple:

Linfoma de linfocitos B maduros en estadio de células plasmáticas. Tiene gran

afectación del sistema óseo, apareciendo lesiones osteolíticas múltiples, y también
puede afectar a la médula, provocando una depresión del sistema inmune
 humoral. Casi siempre se acompaña de gammapatía monoclonal.
Histología: Células plasmáticas de aspecto normal o de otras variedades
morfológicas, como los plasmablastos.

f) Linfoma de la zona marginal tipo MALT:

Grupo heterogéneo de tumores, frecuentemente extralinfoides, que suelen

aparecer en pulmón, estómago y glándula salival. Por lo general los linfocitos B
son de bajo grado y se encuentran en diferentes estadios de diferenciación.
Extralinfan a las regiones del cuerpos donde existe inflamación crónica, por
síndrome de Sjörgen en glándulas salivales o por gastritis crónica por Helicobacter
(el más frecuente), permaneciendo mucho tiempo en el lugar de origen y solo
generalizándose a otros órganos en fases tardías de la evolución.

Linfoma de Hodgkin

Neoplasia de linfocitos a nivel folicular que se caracteriza por:

• Infiltración reactiva de linfocitos B y T, eosinófilos, células plasmáticas e histiocitos.

Los linfocitos ocupan una fracción muy pequeña de todas las células tumorales.
• Aparición de células de Reed-Sternberg: Célula neoplásica gigante bilobulada o
binucleada donde cada mitad parece una imagen especular de la otra, y posee dos
nucléolos en ojos de búho.
• Surge de un solo ganglio o cadena de ganglios y se propaga de forma
característica a los ganglios de la vecindad.

Estadios de extensión:

• I: Solo hay un grupo ganglionar afectado.

• II: Al menos dos grupos ganglionares afectados a un mismo lado del diafragma.
• III: Afectación de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma.

 IIIs: Afectación del bazo.

 IIIes: Afectación del bazo y órganos extraganglionares contiguos.

• IV: Focos numerosos diseminados que afectan a uno o varios órganos o tejidos
extraganglionares.
• Además, cada estadio se divide en:

 A: Afectación general con síntomas como fiebre y sudores nocturnos.

 B: No afectación general con los síntomas correspondientes.

a) Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular o esclerosis nodular:

Fondo linfocítico T sobre el que están las células tumorales. Existencia de

variedad linfocítica e histiocítica de células de Reed-Sternberg, la célula lacunar,
que es de predominio linfocítico. Presencia de bandas de colágeno que dividen al
tejido linfoide en nódulos bien delimitados. Las células tienen un inmunofenotipo
bien diferenciado: CD15 y CD30 las que son positivas y CD45 las negativas.
Afecta a mujeres jóvenes y su pronóstico es excelente.

b) Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico:

 Neoplasia de linfocitos B maduros de muy lenta evolución, es frecuente que el
paciente tenga la enfermedad desde el nacimiento. Suele encontrarse en estadios
I y II, pudiendo tratarse con cirugía. Formado por linfocitos pequeños mezclados
con histiocitos benignos, formando un infiltrado nodular que sustituye la estructura
ganglionar. Es frecuente la variedad con células lacunares y es muy difícil
encontrar células de Reed-Sternberg normales. El pronóstico es excelente.

c) Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta:

25% de los linfomas Hodgkin. Se caracteriza por que la estructura ganglionar está
difusamente sustituida por un infiltrado celular heterogéneo formado por linfocitos,
eosinófilos, células plasmáticas y macrófagos benignos entremezclados con las
células tumorales. Suele haber abundantes células de Reed-Sternberg clásicas y
de la variedad mononuclear. Su inmunofenotipo es el mismo que el de la variedad
nodular (CD15 y CD30 las células positivas y CD45 las negativas). El pronóstico
es bueno, aunque sea el único que normalmente aparece en personas mayores
en estadios avanzados.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

El ictus engloba todas las manifestaciones, semejantes a las de un trauma, del cuadro
agudo por patología cerebrovascular. Su incidencia depende de los siguientes factores
de riesgo: estilos de vida, alcohol, tabaco, HTA, enfermedades cardíacas como la
fibrilación auricular, estenosis de la arteria carótida interna, hiperlipidemias,
contraceptivos y autoanticuerpos antifosfolípido.

Clasificación:

• Hemorrágico o traumático: Hematoma epidural, hematoma subdural y contusión.

• Vascular: Isquemia cerebral, hemorragia subaracnoidea y hemorragia intracerebral.

Ictus hemorrágico

a) Hematoma epidural:

Los traumatismos craneales directos pueden provocar una laceración de los vasos
que transcurren por el interior de la duramadre. La acumulación de la sangre
forma un hematoma que puede expandirse rápidamente y constituir una urgencia
extrema que requiere un drenaje inmediato.

b) Hematoma subdural:

El origen del hematoma los constituye fundamentalmente el desgarro de las venas

comunicantes en su trayecto a través del espacio subdural, por traumatismos. En
ancianos con atrofia cerebral, el cerebro tiene más espacio para moverse y los
vasos están tensos, por lo que su incidencia es mayor en ellos. La hemorragia que
produce es menor y la evolución no es subaguda.

c) Contusión:
 Golpe directo del cerebro sobre los huesos del cráneo, preferentemente en zonas
rugosas. El cerebro se desplaza en dirección contraria a la del punto de impacto y
posteriormente vuelve, así, la lesión puede ser mínima en la zona bajo el punto de
contacto (lesión de golpe) y extensa en las áreas cerebrales de la zona opuesta a
ella (lesión de contragolpe). Las lesiones tienen forma de cuña, cuya base se sitúa
hacia la superficie y el vértice señala el punto de impacto, dañando el tejido por
necrosis hemorrágica por extravasación sanguínea en torno a los capilares.

Ictus vascular

a) Hemorragia subaracnoidea:

Tiene lugar en el espacio de la leptomeninge por donde discurre el LCR,

principalmente por patología vascular como las aneurismas.

• Aneurisma sacular: Causa más frecuente. Es una dilatación en forma de saco

de los vasos del polígono de Willis por anomalía congénita en las paredes del
vaso. Puede aumentar de tamaño hasta romperse. Los puntos de unión de las
arterias son los más propensos a sufrir estos aneurismas.
• Aneurisma micótico: Se debe a una infección en la pared del vaso por un
hongo o bacteria que produce una vasculitis, como sucede en la meningitis.

b) Hemorragia intracerebral:

El resultado de la hemorragia es una colección hemática reabsorbida que deja una

cavidad. Si el paciente sobrevive, se observa una lesión necrótica licuefactiva con
macrófagos que fagocitan los residuos en los márgenes de la cavidad. El
hematoma se debe a:

• HTA: Influye sobre todo en los vasos perforantes, produciendo

microaneurismas de Charcot-Bouchard sobre patología ateromatosa y
esclerótica. Estos vasos irrigan la cápsula interna y los núcleos basales, por lo
que estas regiones son las más afectadas (produce hemiplejía contralateral).
• Angiopatía amiloide: Produce un depósito de esta sustancia que va debilitando
la pared del vaso hasta romperlo y provocar una hemorragia. También pueden
obstruir el vaso provocando la formación de un aneurisma y posteriormente la
hemorragia. Está relacionada con el Alzheimer y las placas seniles de
sustancia amiloide.
• Consumo de drogas: Cada vez más frecuente.
• Malformaciones vasculares:

 Angioma arteriovenoso: La más importante. Existe una proliferación de

vasos en el interior del parénquima que puede afectar a la meninge. Se
manifiesta por que en el tejido cerebral los vasos de esta zona son
irregulares y las paredes malformadas, llegándose a producir mezcla de
sangre arterial y venosa.
 Telangiectasia capilar: Proliferación de pequeños capilares que pueden
romperse y producir una hemorragia.
 Angioma cavernoso: Proliferación de vasos venosos de gran calibre que
pueden dilatarse hasta romperse.

c) Patología isquémica cerebral (infarto):

 Flujo sanguíneo cerebral: La presión de perfusión cerebral es diferente a la del
resto del organismo.

• CBF total = 50 ml/100 g/min.

• CBF de la sustancia gris = 80-100 ml/100 g, porque tiene todo el material
neuronal.
• CBF de la sustancia blanca = 20-25 ml/100 g, solo tiene cuerpos gliales y
prolongaciones neuronales.
• Umbral de infarto en primates = 10-12 ml/100 g.

Clasificación: Isquemia local, infarto por estenosis en el trayecto arterial, o global,

por disminución del CBF en los territorios límite entre las arterias por hipotensión,
shock y parada cardíaca.

Hipoxia: Por disminución de O2 se produce daño neuronal irreversible en las

neuronas más vulnerables. Estas neuronas son las del asta de Amón, la capa de
células de Purkinje y la capa de células piramidales de la corteza cerebral en el
adulto, y el asta de Ammón y los núcleos de la base, sobre todo el tálamo, en los
niños. Puede ser:

• Hipoxia hipoxémica: Disminución de O2 por parada respiratoria, intoxicación por

CO o status epiléptico prolongado.
• Hipoxia isquémica: Disminución del flujo de sangre oxigenada que llega al
cerebro por parada cardíaca o hipotensión.
• Hipoxia citotóxica: Alteración del tejido por disminución de las enzimas
mitocondriales por intoxicación con cianuro y otros venenos.

Infarto cerebral

Clasificación:

• Anémico o pálido: Afecta a la sustancia gris. La interrupción del flujo produce la

dilatación de capilares y la posterior hemorragia. Suele asociarse a trombosis.
• Hemorrágico o rojo: Con múltiples hemorragias pequeñas secundarias a episodios
embólicos. Tras ser reperfundidas las zonas dañadas es cuando se produce la
hemorragia.

Alteraciones microscópicas:

• Inicio: Edema vasogénico y citotóxico con hinchazón cerebral HTA intracraneal.

• 1er día: Infiltración de neutrófilos.
• 2º día: Infiltración de macrófagos, que no tienen pigmento hemático, por lo que hay
que hacer diferencial con la hemorragia intraparenquimatosa.
• 10º día: Licuefacción y gliosis que producen una disminución del volumen cerebral y
finalmente una cavitación.

Causas del infarto:

• Arterioesclerosis: Obstrucción de vasos, sobre todo en el polígono de Willis.

• Arteritis de la temporal o de células gigantes: Vasos gruesos con células gigantes.
• Vasculitis.
• Polioarteritis nodosa.
• Angeítis primaria o granulomatosa del SNC: Afecta a arterias y venas de bajo
calibre.
• Leucoencefalopatía arterioesclerótica subcortical Binguranger: Con afectación de la
sustancia blanca.
• Arteriopatía autosómica dominante con infarto subcortical y leucoencefalopatía
(CADASIL): En nervios subcorticales y sustancia blanca. Afectación de la pared,
que aparece engrosada por masas densas en relación con la membrana basal
capilar. Cursan con demencia.
• Embolia: De placa de ateroma. Células neoplásicas, parásitos, cardiogénica,
yatrogénica, miscelánea. Generalmente se debe a un trombo del seno longitudinal
superior, produciendo hemorragias en ambos hemisferios cerebrales.

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL SNC

Enfermedades de la sustancia gris caracterizadas por pérdida progresiva de neuronas

con alteraciones secundarias asociadas a las vías de sustancia blanca por un patrón
selectivo, afectando a un grupo de neuronas y dejando intactas a las demás. Aparecen
sin ningún hecho desencadenante claro.

Clasificación:

• Enfermedades con inclusiones:

 Taupatías: Enfermedad de Alzheimer (AD), enfermedad de Pick (FTD) y

degeneración cortico-basal (CBD).
 Sinucleinopatías.

• Enfermedades debidas a la repetición o expansión de tripletes inestables:

Cromosoma X frágil (CGC), distrofia mohitonica (CTG), ataxia de Friedreich (GAA)
y acúmulo de poliglutamina (CAG).

Tipos de enfermedad neurodegenerativa:

• Trastornos del movimiento:

Tipo Características Causa

Acinético y rígido Déficit extrapiramidal Sust. negra y ganglios basales
Hipercinético Desregulación del movimiento Ganglios basales
Atáxico Ataxia cerebelosa Cerebelo y conexiones
Motor Debilidad motora Sistema motor

• Trastornos cognitivos:

Tipo Características Causa

Temporal y parietal Memoria afectada Hipocampo y córtex
Fronto-temporal Apatía, desinhibición, depresión, Cortezas frontal y temporal
memoria afectada
Multifocal Déficit cortical y subcortical Neuromas corticales y
subcorticales

Patogenia: Se debe a una combinación de acumulación de proteínas intra (CI) y

extracelulares (β-amiloide), excitotoxicidad por mayor estimulación glutamatérgica e
inducción de muerte celular programada debido a excitotoxicidad, deprivación de
factores de crecimiento neurotróficos, toxicidad de citoquinas locales y efectos tóxicos
de las proteínas acumuladas. Es muy importante la relación con el envejecimiento de
estas patologías por reducción de la síntesis de RNA, ineficiencia de la degradación
proteica con acúmulo de proteínas anormales, insuficiencia de los factores tróficos
para mantener la supervivencia de las neuronas, daño oxidativo en las enzimas
mitocondriales y las proteínas citoplásmicas neuronales, e inducción inapropiada de la
apoptosis.

Enfermedades con inclusiones

a) Enfermedad de Alzheimer:

Enfermedad degenerativa cortical, causa más frecuente de demencia en ancianos.

Morfología: Atrofia cortical fronto-temporal con ensanchamiento de los surcos

cerebrales. En fases severas, la dilatación de los ventrículos temporales para
compensar la pérdida de parénquima afecta a toda la corteza, atrofiándola y
disminuyendo el volumen del hipocampo.

Microscopía:

• Ovillos de degeneración neurofibrilar: Haces de filamentos en el citoplasma de

las neuronas, que desplazan y rodean al núcleo. Estos haces están formados
por la proteína Tau, que facilita el ensamblaje de microtúbulos para formar la
estructura de los ovillos.
• Placas seniles: Depósitos de prolongaciones neuronales anormales que
recuerdan a neuronas degenerativas. Se localiza en relación con los ovillos.
• Angiopatía amiloide: Acompañante casi invariable de la enfermedad, aunque
puede aparecer en personas sin ella.

b) Enfermedad de Pick:

Demencia progresiva con inicio precoz de la alteración de la conducta y trastornos

de la personalidad y el lenguaje. Aparece atrofia fronto-temporal en la que existe
alteración de la proteína Tau, que forma cuerpos de inclusión neuronales.

c) Enfermedad de Parkinson:

Caracterizada por la disminución de la expresión facial, postura encorvada,

lentitud del movimiento voluntario, marcha con pasos progresivamente más cortos
y acelerados, rigidez y temblor. Se observa degeneración de los núcleos
pigmentados, fundamentalmente en la sustancia negra estriada, debida a la
existencia de cuerpos de inclusión intraneuronales denominados cuerpos de Levy,
formados por acúmulos de sinucleina y ubiquitina.

Enfermedades por repetición de tripletes inestables

a) Acúmulo de poliglutamina (CAG):

• HD: Enfermedad de Huntington. Degeneración de núcleos caudado y putamen.

 • SCA: Ataxia espinocerebelosa.
• SBMA: Atrofia muscular bulboespinal.
• DRPLA: Degeneración dentado-rubro-pálido-luisiana.

ENFERMEDAD POR PRIONES

Patologías por alteración del metabolismo proteico, no degenerativas.

Clasificación: Familiares (algunos casos de Creutzfeldt-Jakob), adquiridas (Kuru,

Creutzfeldt-Jakob yatrogénica) o esporádicas (Creutzfeldt-Jakob).

a) Scrapie:

Propia de ovejas. Se contagia por ingesta de su placenta.

b) Kuru:

La proteína criónica PrPe existe en las neuronas sanas. Si sufre una mutación
(PrPsc) y cambia de conformación, induce este mismo cambio en neuronas sanas
a su alrededor.

c) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob:

Pérdida neuronal, astrogilosis y espongitis intra y extracelular, por afectación de

los núcleos basales y el córtex. La proteína criónica se manifiesta en placas.

d) Enfermedad espongiforme bovina:

Afecta a los núcleos cerebrales y al cerebelo, con placas floridas de depósito de

priones. Síntomas de disfunción psíquica mayores que la de Creutzfeldt-Jakob.

INFECCIONES DEL SNC

Están producidas por virus, bacteriófagos, plásmidos y transposones, bacterias,

clamidias, rickettsias y micoplasmas, hongos, protozoos, helmintos, estoparásitos y
priones.

Enfermedades bacterianas

Pueden ser agudas, con infiltrado inflamatorio agudo, apareciendo pus, o cróncas, con
infiltrado inflamatorio crónico, de carácter granulomatoso.

Localización:

• Epidural: En forma difusa o en abscesos como el debido a la osteomielitis.

• Subdural: En forma de absceso o empiema en el oído, cara o senos.
• Leptomeninge: En forma de exudado purulento producirdo por meningococos,
neumococos, H. Influenzae y L. monocytogenes.
• Intraparenquimatosa: Parece localizada y forma los abscesos cerebrales.
a) Tuberculosis del SNC (meningitis tuberculosa):

El patrón más frecuente es la meningitis difusa con una reacción inflamatoria

compuesta por células inflamatorias crónicas, linfocitos, células plasmáticas y
macrófagos. En los casos floridos se observan granulomas bien formados con
necrosis caseosa y células gigantes. Otra manifestación es la aparición de una
masa intraparenquimatosa, única o múltiple, bien delimitada, que se denomina
tuberculosa. Tiene un núcleo central con necrosis caseosa rodeado por una
reacción granulomatosa típicamente tuberculosa, que en fases inactivas puede
calcificarse.

Complicaciones:

• A nivel epidural: En las zonas de las cavidades, como el absceso tuberculoso

vertebral con la típica estructura de granuloma con células gigantes.
• Espacio subaracnoideo: En la base del cerebro, la meningitis tuberculosa da en
última instancia fibrosis aracnoidea. Hay síntomas clínicos porque en esta zona
la salida de pares craneales puede verse comprometida. Además, la zona del
bulbo raquídeo es por donde sale el LCR, así que una fibrosis podría derivar en
una obstrucción de su salida y producir hidrocefalia por acumulación en los
ventrículos cerebrales.
• Vasos del polígono: Puede producir una endarteritis que puede desembocar en
un infarto.

Incidencia: 38,5/100000, en varones de 25-34 años y mayores de 75, localizada

principalmente en pulmón y otros órganos. Depende de etnia, recluidos por campo
de refugiados o prisión, ancianos, alcohólicos, UDVP, tratamiento esteroideo
crónico e inmunosupresores, y VIH.

Enfermedades víricas

Produce encefalitis sin que el foco vírico tenga que estar en el propio SNC. El cuadro
es generalmente subagudo y se asocia casi siempre a inflamación meníngea.

Histología: Infiltrados perivasculares y parenquimatosos por células mononucleares,

reacción glial, presencia de cuerpos de inclusión virales intranucleares y neuronofagia.

Enfermedades:

• Sarampión (PEES): Produce encefalitis esclerosante subaguda.

• Papova (LMP): Da leucoencefalopatía multifocal progresiva.
• Herpes: Da encefalitis herpética.
• CMV por enfermedad intrauterina: Llega a infectar la zona periventricular con las
características células en ojos de pez.
• VIH: Produce infección directa (encefalitis con nodulillos microgliales, células
multinucleadas y leucoencefalomalacia), mielopatía vacuolar y leucoencefalopatía
necrotizante.
• Rabia (prácticamente erradicada): Afecta al tronco cerebral con inclusiones
intracitoplásmicas denominadas cuerpos de Negri.
• Encefalitis: Puede predominar de una forma determinada como meningitis vírica,
encefalitis y encefalomielitis aguda, encefalitis postinfecciosa aguda, encefalitis
subaguda por sarampión y papova, polioencefalitis en sustancia gris,
leucoencefalitis, PAN en sustancia blanca y gris, cerebilitis, cerebritos en el lóbulo
 temporal con necrosis y hemorragias, mielitis y poliomielitis.

Enfermedades por hongos

Abscesos o granulomas. Se debe a Aspergillus, Candida albicans y criptococos.

Enfermedades por protozoos

Se debe a amebiasis, toxoplasmosis, malaria y tripanosomiasis (Chagas).

Enfermedades por metazoos

Se debe a triquinosis, hidatidosis y cisticercosis.

Encefalitis alérgica

La proteína básica de la mielina, al ser infectada por bacterias, se comporta como un

Ag y produce una encefalitis de la sustancia blanca que va destruyendo la mielina.
Cuadro agudo que puede cronificar por las recidivas, pasando de reacción inflamatoria
a una lesión más grave con hemorragia.

TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO

a) Tumores primarios: Se originan en elementos propios del cerebro.

• Tumores gliales:

 Tumores astrocíticos: Mismo tumor con diferentes grados de malignidad.

- Astrocitoma pilocítico (I): En jóvenes, de fácil extirpación y benigno.

Característico del cerebelo y núcleo óptico. Células alargadas con forma
de pelo.
- Astrocitoma difuso o de primer grado (II): En el adulto, mal extirpado
que maligniza y recidiva. Mayor celularidad y atipia celular.
- Astrocitoma anaplásico (III): Mayor malignidad, atipia y mitosis atípicas
que el anterior.
- Glioblastoma (IV): Además de lo anterior, hay proliferación vascular,
necrosis y más recidivas. Es el más frecuente.

 Oligodendroglioma: Células con aspecto de huevo frito.

- Con pérdida de 1p:

▪ Con pérdida de 19q: Respuesta durable a la QT y supervivencia

prolongada, independientemente de la RT postoperatoria.
▪ Sin pérdida de 19q, pero con otras alteraciones genéticas:
Respuesta a la QT y superivencia cortas.
 - Con integridad de 1p:

▪ Con mutaciones de TP53: Respuesta a la QT, pero recurrencia

rápida y supervivencia mala.
▪ Sin mutaciones de TP53: Respuesta mala a QT y supervivencia
mala, con agresividad similar a la del glioblastoma.

• Tumores paraganglionares:

 Tumores ependimarios: Poco frecuentes. En relación con el LCR.

- Ependimoma.
- Ependimoma anaplásico.

 Tumores de plexos coroideos: Poco agresivos.

- Papiloma de plexos coroideos.

- Papiloma atípico de plexos coroideos.
- Carcinoma de plexos coroideos.

 Tumores de Schwann.

• Tumores de neuronas:

 Gangliocitoma y ganglioglioma.
 Tumor neuroepitelial disembrioplásico.
 Neurocitoma central.
 Paraganglioma.

• Tumores neuroectodérmicos primitivos o embrionarios:

 Médulo-epitelioma.
 Epéndimo-blastoma.
 Neuroblastoma:

- Periférico.
- Olfatorio.
- Pincoblastoma y pincocitoma.

 Médulo-blastoma: En cerebelo.

- Tipos: Clásico, desmoplásico, con células grandes, y con extensiva

modularidad y diferenciación neuronal avanzada.
- Variantes: Médulo-mioblastoma y médulo-blastoma melanótico.

 PNET supratentorial.
 Tumor rabdoide-toratoide/atípico.

• Mesenquimales o mesodérmicos:

 Meningoteliales:

- Meningioma.
  No meningoteliales:

- Hemangiopericitoma.
- Hemangioblastoma.

• Tumores de los nervios periféricos y craneales:

 Schwanoma: Normalmente en el ángulo ponto-cerebeloso, afectando al VIII

par craneal.
 Neurofibroma.
 Perineuroma.
 Tumor maligno de vainas nerviosas.
b) Tumores secundarios: Se originan en otra parte del organismo (metastásicos).

Aparecen en el 20-25% de pacientes con cáncer. Tienen predilección por

metastatizar los melanomas, mientras que el linfoma de Hodgkin, el cáncer de
próstata o el de ovario lo hacen muy raramente. Ocurren por vía hematógena, por
vecindad o, más raramente, por vía linfática (no hay vasos linfáticos en el cerebro).
En su mayor parte son múltiples, aunque también hay metástasis únicas (raras).

Origen: Pulmón (35-65%), mama (14-18%), melanoma (4-21%), colon y riñón (5-
9%), o desconocido (5-11%).

Histología: Son frecuentes los adenocarcinomas y tumores de células pequeñas,

mientras que el escamoso y el de células grandes son escasos.

Localización: Lóbulo frontal o temporal de los hemisferios (80%), cerebelo (10-

15%) o tronco cerebral (2-3%).

SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

Los tumores, abscesos, etc. ocupan espacio dentro del cráneo, induciendo el
síndrome de hipertensión intracraneal. Se produce el desplazamiento de las
estructuras cerebrales, formando hernias, que pueden ser:

• Subfalcina: La expansión unilateral o asimétrica del hemisferio desplaza la

circunvolución del cíngulo por debajo de la hoz cerebral.
• Transtentorial: La parte medial del lóbulo temporal es comprimida contra el borde
libre del territorio cerebeloso, comprimiendo también el III par craneal, lo que
produce dilatación pupilar y alteración de los movimientos oculares del lado de la
lesión. Se suele acompañar de lesión isquémica por compresión de la arteria
posterior, llegando a producirse hemorragias en el mesencéfalo. La compresión del
pie del pedúnculo da lugar a hemiplejia heterolateral porque la vía piramidal se
cruza a ese nivel.
• Amigdalina: Desplazamiento de las amígdalas cerebelosas a través del agujero
magno. Es potencialmente mortal por producir compresión del tronco con
compromiso de los centros respiratorios del bulbo.

PATOLOGÍA DEL TIROIDES

Se distingue según sea:

• Funcional: Hipertiroidismo e hipotiroidismo.

• Hiperplasia: Bocio simple o coloide y bocio nodular.
• Inflamación: Tiroiditis linfocitaria crónica de Hashimoto, subaguda granulomatosa
de De Quervain o fibrosa de Riedel.
• Tumores benignos: Adenoma folicular y oncocitario.
• Tumores malignos: Carcinoma papilar, folicular, nodular e indiferenciado.

Hipertiroidismo: enfermedad de Graves-Basedow

Afecta más a varones jóvenes. Hay herencia familiar (50% de concordancia entre
gemelos idénticos) relacionada con el antígeno leucocítico humano HLA DR3.

Clínica: Se caracteriza por tirotoxicosis o tiroiditis parenquimatosa difusa, oftalmopatía

infiltrativa y exoftalmos, y dermopatía infiltrativa y edema pretibial. Síntomas más
generales: taquicardia, taquipnea, trastornos menstruales, piel caliente y húmeda en
palmas, y trastornos psíquicos.

AP: Aumento uniforme de la glándula por hipertrofia e hiperplasia de las células

foliculares, que proyectan sus folículos, constituyendo pseudopapilas. El coloide en las
luces foliculares es escaso. La hiperplasia no es excesiva y no se palpan nódulos.

Hipotiroidismo

a) Creatinismo:

La disminución hormonal inciden en los niños sobre el crecimiento óseo, por lo

que la estatura es corta y los huesos craneales tienen anomalías, además, el pelo
es seco y lacio, tienen macroglosia, alteraciones del desarrollo psíquico y la
actividad metabólica disminuida. En adultos aparece mixedema, macroglosia,
letargia, alteraciones de la memoria, edema en los párpados, bradicardia y
alteraciones menstruales.

b) Bocio:

Patología tiroidea más frecuente. Hay un aumento de la glándula, al principio

difuso y simétrico, pero después adquiere un aspecto irregular con nódulos,
formando el bocio multinodular, debido a episodios recidivantes de estimulación.
La variación del crecimiento celular favorece la formación nodular por exposición
cíclica a TSH. Puede presentarse de forma espontánea o ser endémica, en zonas
donde el agua tiene baja concentración de yodo. Aparece más frecuentemente en
personas que viven alejadas del mar.

Macroscopía: Glándula aumentada de tamaño y peso de forma asimétrica, con la

superficie externa lobulada y patrón nodular en la superficie de corte.

Microscopía: Parénquima calcificado y nódulos micro o macrofoliculares con

fenómenos de crecimiento y regresión al mismo tiempo.
Tiroiditis

a) Tiroiditis linfocitaria crónica de Hashimoto:

Tiene una de base inmunitaria y se relaciona con la enfermedad de Graves. Más

frecuente en hombres de 45-65 años. En una primera fase puede aparecer
hipertiroidismo, pero lo característico es el hipotiroidismo. Hay defecto de linfocitos
T y en la respuesta humoral y celular, por lo que hay infiltrado de células B y T.

Macroscopía: Aumento simétrico del tamaño glandular. Al corte es duro, friable y

de color pardo-grisáceo.

Microscopía: Infiltrado en el parénquima de linfocitos, células plasmáticas y

centros germinales. Los folículos tiroideos son pequeños y se ven células de
citoplasma amplio eosinófilo y granular (célula de Hürthle o Askanazy). Puede
haber fibrosis extensa y al final hay atrofia.

b) Tiroiditis granulomatosa de De Quervain:

Causa desconocida, pero puede ser por un virus. Es de curso autolimitado agudo,
terminando en 6-8 semanas.

Clínica: Dolor en el cuello, fiebre, malestar general y crecimiento asimétrico del

tiroides. Comienza con hipertiroidismo transitorio que desemboca en
hipotiroidismo por destrucción del parénquima.

Macroscopía: Duro, grande y asimétrico, con la cápsula intacta.

Microscopía: Infiltración inflamatoria por linfocitos y PMN, y rotura folicular con

salida coloidal, que acaba siendo crónica, con linfocitos, células plasmáticas,
macrófagos y granulomas con células gigantes multinucleadas. Finalmente se
fibrosa sustituyendo al tejido parenquimatoso.

Adenomas

Producen necrosis, fibrosis, hemorragias o calcificaciones de la glándula. Algunos

tienen tiroxicosis (adenoma tóxico).

a) Folicular:

Deriva del epitelio folicular, suele ser único con clínica y AP difíciles de diferenciar
de nódulos hiperplásicos solitarios y del carcinoma folicular encapsulado.

Macroscopía: Lesión única esférica limitada por una cápsula.

Microscopía: Patrón histológico diferencial que rememora la evolución del tiroides.

b) Oncocitario de de células oxífilas de Hürthle:

Variante que no presenta atipias y las mitosis son rarísimas. Está rodeado por una
cápsula fibrosa que lo separa del parénquima adyacente, al que comprime.

Carcinoma folicular
Máxima incidencia en adultos de edad media. Más frecuente en áreas bociógenas.

a) Carcinoma folicular encapsulado mínimamente infiltrativo:

Muy bien diferenciado. Se parece al adenoma folicular, del que se diferencia por
haber traspasado mínimamente la cápsula o por permeación de los vasos
sanguíneos. Buen pronóstico.

b) Carcinoma folicular ampliamente infiltrativo:

Suele invadir ampliamente el parénquima tiroideo e incluso estructuras vecinas.

Peor pronóstico. Metastatiza por vía hematógena a pulmón, hueso e hígado. Sin
mitosis, atipias fetales y cápsula fibrosa gruesa.
Carcinoma papilar

El más frecuente de todos (80% en zonas bociógenas), más en varones a cualquier

edad. De curso lento con una supervivencia del 85% a los 10 años. Metastatiza por vía
linfática, siendo la adenopatía cervical la causa más frecuente de su descubrimiento.

Macroscopía: Lesión intratiroidea uni o multifocal, con un área indurada, que suele
invadir estructuras vecinas.

Microscopía: Núcleos claros con pseudoinclusiones y hendiduras de gran tamaño,

características para el diagnóstico. Forma estructuras capilares y frecuentemente tiene
cuerpos de Psammoma calcificados (sobre todo en los multifocales).

Evolución y pronóstico: Es raro que siga una larga evolución con metástasis, ya que
pocos pacientes alcanzan ese estadio. Gran diferencia en su evolución y pronóstico
según la edad: los menores de 45 años sufren un proceso lento y prolongado de buen
pronóstico, mientras que los mayores sufren procesos más agresivos, probablemente
porque se diagnostican en un estado muy avanzado.

Carcinoma nodular

Neoplasia neuroendocrina derivada de las células C o paraendocrinas que segregan

calcitonina. El 80% son esporádicos y el 20% por herencia familiar en contexto de
neoplasia endocrina múltiple (MEN I, II y III). Las mutaciones del protooncogen RET
desempeña un papel importante en su desarrollo. Afecta a adultos, pero MEN II y III
aparecen en jóvenes o niños.

Macroscopía: Lesiones únicas o múltiples (familiares).

Microscopía: Células poligonales fusiformes que forman nidos, trabéculas o folículos.

Tienen gránulos electrodensos rodeados por membranas. Se detectan células
positivas para la calcitonina. El 70% tiene también β-amiloide.

Evolución y pronóstico: Todos son malignos e invasores que metastatizan por vía
hematógena o linfática. Los no MEN son de crecimiento lento, los esporádicos y los
MEN II son de agresividad intermedia, y los MEN III son los de peor pronóstico y
pronto metastatizan por vía hematógena.

Carcinoma anaplásico
Indiferenciado. Debuta en ancianos como grandes masas tumorales que metastatizan
rápidamente.

 Diagnóstico diferencial de lesiones tiroideas por la técnica PAAF:

Diagnosticadas No diagnosticadas(*)
Tiroiditis linfocitaria crónica de Hashimoto Nódulo de hiperplasia nodular
Tiroiditis granulomatosa de De Quervain Adenoma folicular
Carcinoma papilar Carcinoma folicular bien diferenciado
Carcinoma nodular
(*)
Lesiones hiperplásicas sin atipias ni mitosis que se diagnostican por histología y no
por citología.

NEOPLASIAS SUPRARRENALES

Corticales

Las neoplasias suprarrenales pueden causar diversos tipos de hiperaldosteronismo,

pero no todas producen hormonas esteroideas. Morfológicamente no se pueden
diferenciar las neoplasias funcionantes de las no funcionantes.

a) Adenoma corticosuprarrenal:

La mayoría de los adenomas son no funcionantes.

Macroscopía: Lesiones nodulares bien delimitadas que expanden la glándula.

Algunos pueden alcanzar un tamaño considerable y presentar zonas hemorrágicas
y calcificadas. Color amarillo-parduzco porque las células contienen abundantes
lípidos.

Microscopía: Constituidos por células similares a las de la corteza suprarrenal.

b) Carcinoma corticosuprarrenal:

Neoplasia rara que aparece a cualquier edad. Es más funcionante que los
adenomas, pudiendo asociarse a virilización u otras manifestaciones de
hiperaldosteronismo. Gran tendencia a permear las suprarrenales y cava y los
ganglios linfáticos, dando metástasis en los ganglios paraaórticos y pulmonares.

Macroscopía: Tumores muy malignos, que al descubrirlos tienen gran tamaño.

Color amarillo. Hemorragias, necrosis y quistificaciones más frecuentes. Están
más o menos encapsulados.

Microscopía: Características de las células de la corteza suprarrenal con atipia

celular y mitosis muy variables.

Los tumores se consideran malignos si su peso supera los 95 gr, aunque tengan
mínima atipia.

Medulares
a) Feocromocitoma:

Tumores infrecuentes constituidos por células cromafines que sintetizan y liberan

catecolaminas. Algunos también liberan péptidos hormonales. Producen HTA, que
puede curarse mediante la ablación quirúrgica del tumor, pero también producir la
muerte del paciente si se desconoce su causa. Algunos producen endocrinopatías.
El 85% se origina en la médula suprarrenal y el resto en paraganglios, sobre todo
los infradiafragmáticos. Los tumores extrasuprarrenales no cromafines se
denominan paragangliomas. El 10% se asocia a síndromes familiares: MEN tipos
II y III, von Hippel-Lindau, von Recklinghausen y Sturge-Weber, siendo en un 70%
bilaterales y malignos un 20-40%. Los esporádicos son bilaterales en un 10-15% y
malignos un 10%.

Macroscopía: Pueden ser tumores pequeños o grandes masas, con un peso de 1-

400 gr. Los de menor tamaño tienen un color pardo-amarillento y los grandes
pueden tener áreas hemorrágicas, necróticas o quísticas y están bien delimitados
por una cápsula conjuntiva o tejido cortical o medular comprimido.

Microscopía: Constituidos por células poligonales o fusiformes que aparecen

agrupadas con las células de sostén formando nidos o alvéolos (zellballen). Los
citoplasmas presentan gránulos de catecolaminas y, a veces, otros péptidos.
Muestran pleomorfismo celular y nuclear, observándose a veces células bizarras y
gigantes. Las mitosis son raras. El diagnóstico de malignidad depende de la
presencia de metástasis exclusivamente.

b) Neuroblastoma:

Tumor sólido extracraneal más frecuente en los niños, causando el 15% de las
muertes por cáncer de la infancia. El 80-90% ocurre en menores de 5 años.
Pueden presentar maduración y regresión espontáneas o inducidas por el
tratamiento. La mayoría son esporádicos y algunos familiares, que pueden afectar
a ambas suprarrenales o ser multicéntricos.

Localización: Al originarse en la cresta neural, pueden aparecer en cualquier parte

del SNS: el 75% son abdominales, de los cuales el 50% se localiza en las CSR y
el otro 50% en los ganglios autónomos abdominales paravertebrales. En el
encéfalo son raros.

Macroscopía: Tamaño variable, desde nódulos microscópicos (en lactantes) hasta

grandes tumores que ocupan todo el abdomen. Los de menor tamaño pueden
aparecer circunscritos e incluso encapsulados, y los grandes pueden invadir otros
órganos (riñón, páncreas, hígado), la vena renal y la cava inferior. Consistencia
blanda y friable, de color gris claro. Se pueden ver áreas hemorrágicas, necróticas,
de degeneración quística y calcificadas.

Microscopía: Constituidos por células inmaduras, redondas u ovaladas, de

grandes núcleos hipercromáticos y escaso citoplasma, que forman sábanas. Son
enolasa positiva. Algunas presentan pseudorrosetas de Homer-Wright, en las que
las células neoplásicas se disponen alrededor de un espacio central ocupado por
prolongaciones fibrilares celulares. ME: gránulos citoplasmáticos de secreción,
rodeados de membrana, que contienen catecolaminas. Los tumores que
presentan signos de maduración, formados por células ganglionares mezcladas
con neuroblastos primitivos, se llaman ganglioneuroblastomas, y los más
indiferenciados, compuestos por células ganglionares sin neuroblastos, se llaman
ganglioneuromas.

Clínica: En niños menores de 2 años se observa abdomen prominente por masa

tumoral, fiebre y adelgazamiento. Los niños mayores son asintomáticos hasta que
las metástasis producen hepatomegalia, ascitis y dolores óseos. Las metástasis se
producen por vía hematógena y linfática en hígado, pulmones y huesos. El 90%
sintetiza catecolaminas que tienen valor diagnóstico (concentraciones elevadas en
sangre y de sus metabolitos, ácido vanilmandélico y homovanílico, en orina).

Pronóstico: Depende del estadio y de la edad (mucho mejor en menores de un

año). Tienen peor pronóstico los pacientes con deleción del brazo corto del
cromosoma 1 (1p36) o amplificación del oncogen MYCN (antes N-myc).