A RTIGO O RIGINAL

bsbm NEUTROPENIA FEBRIL: EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO DE

ONCOLOGIA PEDIÁTRICA DO CENTRO DE CIRURGIA
PEDIÁTRICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA
brasíliamédica UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA1
RODRIGO P. A. MIRANDA,2 RENATO P. ROCHA,2 MARCOS O. JÚDICE,2 ELAINE ALVES3 E PAULO TUBINO4

RESUMO

INTRODUÇÃO

I nfecção é a causa mais comum de morte na criança com câncer, mas

seu diagnóstico pode ser dificultado pela ausência de resposta inflamatória
em paciente neutropênico. Quando a contagem de neutrófilos é de 500
células/mm3 ou menos, há grande risco de infecção grave, geralmente de
origem bacteriana. Em decorrência da neutropenia e da resposta inflamatória
precária, a febre costuma ser a única manifestação da infecção. Assim,
diante de quadro febril com neutropenia, a abordagem deve ser rigorosa e
imediata.

OBJETIVO
Demonstrar a experiência do Serviço de Oncologia Pediátrica do Centro
de Cirurgia Pediátrica no manejo das neutropenias febris observadas entre
1996 e 2002.

MATERIAL E MÉTODOS
Estudo retrospectivo dos pacientes pediátricos com tumores sólidos
malignos, tratados com quimioterapia, de janeiro de 1996 a junho de 2002.
Foi considerada como neutropenia, a contagem de neutrófilos menor que
1000/mm3 e, como febre, temperatura axilar maior que 37,7oC. Foram
obtidos dados dos prontuários em relação ao diagnóstico, episódios de
neutropenia febril, resultados das culturas, uso de fator estimulador de
colônias de granulócitos e terapêutica.

RESULTADOS
De 45 crianças tratadas com quimioterapia, 22 apresentaram episódios
de neutropenia febril, totalizando 46 episódios. A mediana da contagem de
neutrófilos foi 440/mm3 (amplitude: 230 a 1.050). Dos 46 episódios, em 30
(65%) foi colhido material para hemocultura, pelo menos uma vez, com
positividade de 53%. Foi colhida urina para cultura em 32 (69%), com oito
positivas (25%). A coleta de secreções foi feita em seis casos, com

1
Trabalho realizado no Centro de Cirurgia Pediátrica do Hospital Universitário da
Universidade de Brasília (HUB). Internet: daephub@unb.br
2
Médicos-Residentes, Cirurgia Pediátrica, Centro de Cirurgia Pediátrica, HUB.
3
Professora Adjunta, Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília (UnB). Chefe do
Serviço de Oncologia Pediátrica do Centro de Cirurgia Pediátrica, HUB. Doutora pela
Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.
4
Professor Titular, Faculdade de Medicina, UnB. Chefe do Centro de Cirurgia Pediátrica,
HUB. Doutor e Livre-Docente pela Universidade de São Paulo.

16 Brasília Med 2002; 39(1/4):16-21

 NEUTROPENIA FEBRIL

positividade de 66%. Em 38 (82,6%) dos 46 eventos de neutropenia febril,

as crianças foram tratadas, inicialmente, com ceftriaxona e amicacina.
Mudança do esquema antimicrobiano foi necessária em 12 episódios (26%),
com adição de outro antimicrobiano em sete casos (15% do total). Foi
utilizada a filgrastima em 40 dos 46 episódios (86%), com boa resposta
em todos os casos.

CONCLUSÃO
Como previsto, a neutropenia febril foi mais freqüente naqueles
pacientes que necessitaram de esquemas quimioterápicos mais
agressivos, causando depressão medular intensa. Esses casos foram
tratados, em sua maioria, com utilização de ceftriaxona e amicacina,
associadas à filgrastima. O percentual de coleta de culturas foi menor
que o esperado. Da mesma forma, poderia esperar-se que o índice de
positividade das hemoculturas e das uroculturas fosse maior. Entre-
tanto, como observado também em outros estudos, nos casos de
neutropenia febril, pode ser difícil isolar o agente patogênico.

PALAVRAS-CHAVE
Neutropenia-induzida quimicamente; febre; quimioterapia.

INTRODUÇÃO predisponentes, além da mielossu- febre costuma ser a única manifes-

Nas últimas duas décadas, hou-
ve grande progresso no tratamento
das crianças com doenças malig-
nas. Leucemia linfoblástica, linfo-
mas e tumor de Wilms são cura-
dos, atualmente, em até mais de
80% dos casos. Esses resultados
foram alcançados, principalmente,
pelo uso da quimioterapia que, en-
tretanto, provoca efeitos colate-
rais importantes, como a mielossu-
pressão.
A febre é achado comum na
criança com câncer. Além da libe-
ração de substâncias pirogênicas a
partir dos locais de inflamação ou
de destruição tecidual, crianças com
neoplasias malignas podem estar
comprometidas pela imunodeficiên-
cia causada pelo câncer, pelo tra-
tamento ou por ambos.
Septicemia associada com neu-
tropenia intensa é a maior causa de
morte em crianças que recebem tra-
tamento para câncer.1 São causas
pressão, alterações na imunidade
humoral e celular, perda da integri-
dade de pele e mucosas, presença
de cateteres venosos, desnutrição,
modificações da microflora normal,
uso prolongado de antibióticos e
hospitalização.2
O diagnóstico da infecção pode
ser dificultado pela ausência de res-
posta inflamatória ou de linfadeno-
patia em pacientes neutropênicos,
particularmente naqueles em que a
contagem de neutrófilos é inferior
a 500 células/mm3 e, portanto, com
grande risco de infecção grave ge-
ralmente de causa bacteriana. O
risco diminui quando a contagem
está entre 500 e 1.000 células/mm3,
mas é maior do que para uma crian-
ça normal. O risco de infecção tam-
bém é maior quando há queda
abrupta do número absoluto de
neutrófilos e quando a neutropenia
dura mais de uma semana.3-5 Em
decorrência da neutropenia e da
resposta inflamatória precária, a
tação da infecção. Nesses pacien-
tes, é prudente considerar que qual-
quer quadro febril seja de origem
infecciosa até prova em contrário,
o que indica avaliação cuidadosa e
abordagem imediata.
O objetivo deste estudo é mos-
trar a experiência do Serviço de
Oncologia Pediátrica do Centro de
Cirurgia Pediátrica do Hospital
Universitário da Universidade de
Brasília no manejo das neutropenias,
acompanhadas de febre em crian-
ças portadoras de tumores sólidos
malignos e tratadas com quimiote-
rapia.
MATERIAL E MÉTODOS
Realizou-se estudo retrospecti-
vo dos pacientes pediátricos com
tumores sólidos malignos, tratados
com quimioterapia, de janeiro de
1996 a junho de 2002, no Serviço
de Oncologia Pediátrica do Centro
de Cirurgia Pediátrica do Hospital
Universitário da Universidade de

Brasília Med 2002; 39(1/4):16-21 17

bsbm
brasíli a médi c a RODRIGO P. A. MIRANDA E COLS.

Brasília, por meio da análise dos
respectivos prontuários. Foram le-
vantados, de cada paciente, dados
referentes a diagnóstico, episódios
de neutropenia febril, resultados das
culturas, uso de fator estimulador
de colônias de granulócitos e tera-
pêutica empregada.
Foi considerada como neutro-
penia, a contagem de neutrófilos
menor que 1000/mm3 e, como fe-
bre, a temperatura axilar maior ou
igual que 37,7o C.
RESULTADOS
No período estudado, foram
tratadas 46 crianças com quimio-
terapia, portadoras de diferentes
neoplasias malignas, das quais as
mais comuns foram o linfoma não-
Hodgkin e o tumor de Wilms (Ta-
bela 1).
Dessas 46 crianças, das quais
30 do sexo masculino e 16 do sexo
feminino, 20 (43,5%) não apresen-
taram episódios de neutropenia ou
de febre durante seu tratamento; 4
(8,7%) apresentaram episódios de
neutropenia, mas sem febre, e 22
(47,8%) apresentaram episódios de
neutropenia febril.
Os 22 pacientes com neutro-
penia febril apresentaram de um a
cinco episódios (média de 2,09)
totalizando 46 episódios. Em rela-
ção ao número de neutrófilos des-
ses pacientes, a mediana foi 440
neutrófilos/mm3 (230–1.050), ao
passo que a mediana dos leucócitos
foi 880/mm3 (100–2.100). Foram
também avaliadas as séries verme-
lha, com mediana de hematócrito de
28,7% (12–43) e de hemoglobina de
8,4 g/dL (4,1–14,7), e plaquetária,
com mediana de 103.000 plaquetas/
mm3 (8.000–639.000).
Em 30 (65,2%) dos 46 episó-
dios de neutropenia febril, foi colhi-
do material para, pelo menos, uma
hemocultura, com positividade de
53%. Foi colhida urina para cultura
em 32 vezes (69,5%), com oito po-
sitivas (25%). Foi feita cultura de
secreções em seis casos, com
positividade de 66% (Tabela 2).
Os pacientes com neutropenia
apresentaram de um a 13 picos fe-
bris antes do efeito do tratamento
com antimicrobianos e fator esti-
mulador de colônias de neutrófilos.
Em 38 (82,6%) dos 46 episódios de
neutropenia febril, as crianças fo-
ram tratadas, inicialmente, com
ceftriaxona e amicacina. Foi neces-
sária a troca do esquema terapêu-
tico em 12 episódios (26%), com
adição de outro antimicrobiano em
sete (15,2%) e substituição de an-
tibióticos nos outros cinco (10,8%).
A filgrastima foi usada em 40 dos
46 episódios (86%), com boa res-
posta em todos os casos.
DISCUSSÃO
As estratégias para o manejo
dos episódios de neutropenia febril,
em crianças com câncer, evoluíram
durante as últimas décadas, em que
os fatores de risco de infecções fo-
ram bem estabelecidos, o espectro
dos patógenos ampliou-se e a tera-
pia antimicrobiana empírica de ro-
tina foi sendo adaptada. O grau e a
duração da neutropenia continuam
sendo os mais importantes fatores
preditivos de infecção.4
A análise detalhada dos pron-
tuários de pacientes que apresen-
taram neutropenia febril evidenciou
que essas crianças estavam, na maio-
ria, sendo submetidas a esquemas
quimioterápicos mais agressivos e,
portanto, com maior grau de mielos-
supressão e conseqüente maior

Tabela 1. Número de crianças com câncer, tratadas com quimioterapia, por tipo de diagnóstico, segundo ocorrência de neutropenia
febril.

Com neutropenia Sem neutropenia

Diagnóstico Total
febril e ou febre

Linfoma não-Hodgkin 10 6 16
Tumor de Wilms 5 9 14
Doença de Hodgkin - 6 6
Neuroblastoma 3 - 3
Rabdomiossarcoma 2 - 2
Tumor da bainha do nervo periférico 1 - 1
TNPP* de tórax 1 - 1
Disgerminoma de ovário - 2 2
Carcinoma de supra-renal - 1 1
Total 22 24 46

*TNPP = Tumor neuroectodérmico periférico primitivo

18 Brasília Med 2002; 39(1/4):16-21


Tabela 2. Número de culturas, obtidas dos pacientes em tratamento quimioterápico, com neutropenia febril.
Culturas
Positivas
Negativas
Totais
* Houve 16 pacientes sem hemocultura. ✝ Houve 14 pacientes sem urocultura.
morbidade. Não houve, porém, ne-
nhum óbito por infecção.
Tem sido observada mudança
nos agentes patogênicos encontra-
dos nesses pacientes, que agora
mostram predominância de organis-
mos Gram-positivos, sobretudo
estafilococos e estreptococos alfa-
hemolíticos. Entretanto, as infec-
ções causadas por Pseudomonas
aeruginosa, bactérias da família
Enterobacteriaceae e fungos, par-
ticularmente de espécies dos gêne-
ros Candida e Aspergillus, conti-
nuam associadas com taxas mais
elevadas de mortalidade.4,5
A terapia antimicrobiana deve
ser iniciada prontamente, após ava-
liação clínica minuciosa, e continua
sendo o ponto básico do tratamen-
to. Os antimicrobianos escolhidos
como primeira opção foram a
ceftriaxona e a amicacina, por pro-
piciarem esquema terapêutico de
amplo espectro, oferecendo cober-
tura para a maior parte dos micro-
organismos responsáveis pelas in-
fecções comuns em pacientes imu-
nodeprimidos. Esse foi o tratamen-
to inicial na maioria dos episódios
(82,6%), sendo necessária sua subs-
tituição em apenas 10,8% dos ca-
sos. A adição de outro antimicro-
biano ao esquema terapêutico, que
ocorreu em 15,2%, correspondeu à
associação de um antifúngico, na
grande maioria dos casos, não cons-
Hemocultura* Hemocultura
>2 amostras 1 amostra
N.o % N.o % N.o
14 66,7 2 22,2
7 33,3 7 77,8
21 100,0 9 100,0
tituindo falha do tratamento com os
dois primeiros antibióticos citados.
O uso da vancomicina, feito em
apenas três ocasiões, deve ser re-
servado para pacientes com alto
risco de infecção por bactéria sen-
sível somente a essa droga ou na
dependência dos resultados das
culturas. A rotina que seguimos está
explicitada na Figura.
Pacientes com doença contro-
lada, sem sinais de septicemia, com
mais de 100 neutrófilos/mm3 e sem
processo infeccioso identificável
(pneumonia, celulite e outros) apre-
sentam baixo risco de recorrência
e podem ser tratados depois do ter-
ceiro dia, em seguimento ambula-
torial, com cefixima ou cefepima.
Trabalhos recentes têm procu-
rado identificar subgrupos de pa-
cientes com baixo risco de compli-
cações infecciosas fatais, que pode-
riam receber antibioticoterapia me-
nos intensa do que o padrão recomen-
dado até então.6-8 Esses pacientes
podem ser tratados ambulatorialmen-
te, com antimicrobianos orais, o que
faz parte da rotina do serviço.
O uso rotineiro do fator esti-
mulador de colônias de granulócitos
não é feito por alguns grupos,5,9 mas
diversos trabalhos corroboram nos-
sa experiência, que mostra várias
vantagens dessa conduta em crian-
ças: diminui a duração da neutro-
Brasília Med 2002; 39(1/4):16-21
NEUTROPENIA FEBRIL
Urocultura✝ Culturas de
secreções
% N.o %
8 25 4 66,7
24 75 2 33,3
32 100 6 100,0
penia, do número de dias com ocor-
rência de febre e do período de hos-
pitalização.10-14 Embora seja medi-
camento caro, a diminuição do nú-
mero de dias de internação, do uso
de antibióticos e de todos os cuida-
dos de suporte fazem com que o
custo final do tratamento não seja
aumentado.15,16
O índice de positividade das
culturas é comparável aos de ou-
tros estudos,17-20 uma vez que, na
maior parte dos eventos de neutro-
penia febril, há dificuldade no isola-
mento dos agentes patógenos. En-
tretanto, deve ser lembrado que os
resultados das culturas são dependen-
tes de colheita adequada, do trans-
porte do material em tempo hábil e
da notificação, ao laboratório, do es-
tado imunitário do paciente.21
Conclui-se que o manejo dos
episódios de neutropenia febril, em
crianças portadoras de neoplasias
malignas, deve ser rigoroso e ime-
diato. Além disso, deve ser dinâmi-
co, com adaptação contínua dos
esquemas antimicrobianos em res-
posta às mudanças dos agentes
patogênicos e à emergência de
eventual resistência. Os esquemas
terapêuticos devem incluir, de acor-
do com nossa experiência, o uso de
fatores de crescimento, por estes
permitirem que os pacientes se re-
cuperem mais rapidamente dos epi-
sódios de neutropenia.
19
bsbm
brasíli a médi c a RODRIGO P. A. MIRANDA E COLS.

Paciente neutropênico febril

Avaliação clínica e laboratorial

1.O dia: antibioticoterapia imediata (esquema com dois anti-

bióticos; pode ser considerada monoterapia com cefalos-
porina de 3. ou 4. geração)

3.o ou 4.o dia, sem melhora clínica (com neu-

3.o ou 4.o dia, com melhora clínica:
tropenia febril):
• culturas negativas e evidência de recu-
• culturas negativas: manter antibioticoterapia
peração da medula óssea: manter antibióti-
de largo espectro; se indicada, acrescentar
cos até que o paciente esteja afebril por 24
vancomicina;
horas;
• a partir do 7.º dia, iniciar terapêutica antifún-
• culturas positivas, mas com regressão da
gica;
febre e recuperação da medula óssea: com-
• continuar hemoculturas diárias;
pletar o tratamento em 10 a 14 dias.
• pesquisar abscessos (pélvico, perianal, pe-
rirrenal, cerebral);
• considerar infecção viral;
• considerar recidiva da neoplasia.

Figura. Algoritmo do manejo inicial em crianças com febre de origem desconhecida e neutropenia.

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Abstract
bsbm FEBRILE NEUTROPENIA: EXPERIENCE OF THE PEDIATRIC ONCOLOGY SERVICE, PEDIATRIC
SURGICAL CENTER, UNIVERSITY HOSPITAL OF THE UNIVERSITY OF BRASÍLIA1
brasíliamédica
RODRIGO P.A. MIRANDA2, RENATO P. ROCHA2, MARCOS O. JÚDICE2, ELAINE ALVES3 AND PAULO TUBINO4

INTRODUCTION
Infection is the most common
cause of death on children with
cancer, but its diagnose might have
difficulties with the absence of
inflammatory response in patients with
a low level of neutrophils. When the
counting of neutrophils is 500 cells/
mm3 or less, there is a great risk of a
severe infection, generally of bac-
terial origin. As a result of the neutro-
penia and precarious inflammatory
response, fever tends to be the unique
manifestation of the infection. Thus,
in case of frebile neutropenia, the
approach must be rigorous and
immediate.
OBJECTIVE
To show the experience of the
Oncologist Pediatric Service of the
Pediatric Surgical Center while
handling fever with low neutrophils
occurring between 1996 and 2002.
MATERIAL AND METHODS
A retrospective study of pediatric
patients with malignant solid tumor
treated with chemotherapy between
january 1996 and june 2002. Neutro-
penia were considered cases with
neutrophil counting less than 1000
cells/mm3 and, as fever, axillary tem-
perature higher than 37,7ºC. Data
were obtained from the medical reports
related to diagnoses, episodes of
frebile neutropenia, results of the bac-
terial cultures, the use of a stimulating
factor to granuloma colonies and the-
rapeutics.
RESULTS
Of the 45 children treated with
chemotherapy, 22 showed episodes
of fever with low neutrophils, totaling
46 episodes. The average counting of
neutrophils was 440 cells/mm3 (ampli-
tude: 230 to 1.050). In 30 of the 46
episodes (65%) material was collected
for blood culture, for at least one time,
with a positive result in 53% of the ca-
ses. Urine was collected for culture in
32 cases (69%), with 8 positive results
(25%). Secretion was collected in 6
cases with a positive result of 66%. In
38 (82.6%) of the cases of fever with
low neutrophils, the children were
inicially treated with ceftriaxona and
amicacina. Changing the antimicro-
bial schedule was needed in 12
episodes (26%), adding other anti-
microbial drugs was used in seven ca-
ses (15% of the total). filgrastima was
used in 40 of the 46 episodes (86%),
with a good response in all the cases.
CONCLUSION
As foreseen, frebile neutropenia
was more frequent with the patients
that needed more aggressive che-
motherapy, causing a more intense
medullar depression. The occasions
of frebile neutropenia were adequately
treated, in its majority, with the use
of ceftriaxona and amicacina, asso-
ciated with filgrastima. The percen-
tage of culture collecting was lower
than expected though. Besides, it
could be expected that the positive
results of the blood cultures and the
urine cultures were higher. As also
observed in other studies, with ca-
ses of fever with low neutrophils, it
might be difficult to isolate the
pathogenic agent.
KEY WORD
Neutropenia-chemically induced;
fever; chemiotherapy adjuvant.

1
Study carried out in the Pediatric Surgical Center of the University Hospital of the University of Brasília (HUB). Internet: daephub.@unb.br
2
MD Resident, Pediatric Surgery, Pediatric Surgical Center, HUB.
3
Associate Professor, Faculty of Medicine, UnB. Chief of the Pediatric Oncologist Service of the Pediatric Surgical Center, HUB, UnB. PhD at the Escola Paulista
de Medicina, Federal University of São Paulo.
4
Professor, School of Medicine, UnB. Chief of the Pediatric Surgical Center, HUB, UnB. PhD and Professor at the University of São Paulo.

Brasília Med 2002; 39(1/4):16-21 21