Procedimentos de Coleta de Sangue Venoso

É conseguido pela punção venosa que fornece quantidade apreciável de sangue usado nos exames hematológicos e
bioquímicos.
Locais de punção: fossa cúbita (dobra do cotovelo), dorso da mão, jugular externa, dorso do pé.
As recomendações adotadas a seguir se baseiam nas normas do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), na literatura
sobre o assunto, bem como na experiência dos autores.
O CLSI é uma organização internacional, interdisciplinar, sem fins lucrativos, reconhecida mundialmente por promover o
desenvolvimento e a utilização de normas e diretrizes voluntárias no âmbito dos cuidados de saúde da comunidade.
Seus documentos são ferramentas valorosas para que os serviços de saúde cumpram a sua responsabilidade com eficiência,
efetividade e aceitação global.
São elaborados por peritos que trabalham em subcomissões ou grupos de trabalho num processo dinâmico. Cada comissão está
empenhada em produzir documentos de consenso relativos a uma determinada disciplina. Essas comissões estão assim
distribuídas: automação e informática; química clínica e toxicologia; testes laboratoriais remotos; métodos moleculares;
imunologia; hematologia; citometria de fluxo; microbiologia; protocolos de avaliação; sistemas de qualidade e práticas
laboratoriais; coleta de amostras e seu manuseio.
As abreviaturas empregadas neste documento serão as da CLSI, quando fizermos referência às normas dessa instituição.
Material utilizado na coleta do sangue venoso:
- Seringas descartáveis de 5, 10 ou 20 ml;
- Agulhas descartáveis: 25x7 ou 25x8(calibre usual);
- Tubos de plástico cônicos graduados
- Frascos de penicilina;
- Solução anti-séptica (álcool a 70%);
- Garrote;
- Anticoagulantes (heparina, citrato de sódio...)
- Algodão, esparadrapo ou curativos especiais.
Generalidades sobre a Venopunção
A venopunção é um procedimento complexo, que exige conhecimento e habilidade. Quando uma amostra de sangue for
colhida, um profissional experiente deve seguir algumas etapas:
• verificar a solicitação do médico e o cadastro do pedido;
• apresentar-se ao paciente, estabelecendo comunicação e ganhando sua confiança;
• explicar ao paciente ou ao seu responsável o procedimento ao qual o paciente será submetido, seguindo a política institucional
com habilidade, para a obtenção de consentimento para o procedimento;
• fazer a assepsia das mãos entre o atendimento dos pacientes;
• realizar a identificação de pacientes:
• conscientes: confirmar os dados pessoais, comparando-os com aqueles do pedido. Se o paciente estiver internado, fazer a
comparação com o seu bracelete de internação. Havendo discrepâncias entre as informações, estas deverão ser resolvidas antes
da coleta da amostra;
• inconscientes, muito jovens ou que não falam a língua do flebotomista: confirmar os dados cadastrais com o acompanhante ou
equipe da enfermagem assistencial, anotando o nome da pessoa que forneceu as informações.
Comparar os dados fornecidos com os contemplados na documentação ou no pedido. Se for paciente internado e houver
bracelete, fazer o confronto com as informações contidas neste. Havendo discrepâncias, estas deverão ser resolvidas antes da
coleta da amostra;
• semiconscientes, comatosos ou dormindo: o paciente deve ser despertado antes da coleta de sangue. Em situação de paciente
internado, se não for possível identificá-lo, entrar em contato com o enfermeiro ou médico-assistente. Em pacientes comatosos,
cuidado adicional deve ser tomado para prevenirem movimentos bruscos ou vibrações, enquanto a agulha estiver sendo
introduzida ou quando já estiver inserida na veia. Havendo acidentes durante a coleta, estes deverão ser imediatamente
notificados à equipe assistencial (enfermagem e/ou médicos);
• não identificado na sala de emergência: nestes casos, deve haver uma identificação provisória, até que haja a identificação
positiva. Para estes casos, o registro institucional temporário deve ser preparado.
Quando a identificação do paciente estiver correta e for considerada permanente, deve-se rastrear a identificação provisória;
• verificar se as condições de preparo e o jejum do paciente estão adequados e indagar sobre eventual alergia ao látex (para o
uso de luvas e do torniquete adequados para essa situação). Lembrar que casos de hipersensibilidade ao látex podem ocorrer,
sendo dever do laboratório prevenir riscos.
Locais de Escolha para Venopunção
A escolha do local de punção representa uma parte vital do diagnóstico.
Existem diversos locais que podem ser escolhidos para a venopunção, como discutiremos a seguir.
O local de preferência para as venopunções é a fossa antecubital, na área anterior do braço em frente e abaixo do cotovelo, onde
está localizado um grande número de veias, relativamente próximas à superfície da pele.
As veias desta localização variam de pessoa para pessoa, entretanto, há dois tipos comuns de regimes de distribuição venosa:
um com formato de H e outro se assemelhando a um M. O padrão H foi assim denominado devido às veias que o compõem
(cefálica, cubital mediana e basílica) distribuírem-se como se fosse um H, ele representa cerca de 70% dos casos. No padrão M,
a distribuição das veias mais proeminentes (cefálica, cefálica mediana, basílica mediana e basílica) assemelha-se à letra M.
SANGUE VENOSO PERIFÉRICO
1
Região anticubital veia anticubital mediana
veia cefálica
veia basílica
dorso do punho e mãos
Embora qualquer veia do membro superior que apresente condições para coleta possa ser puncionada, as veias cubital mediana
e cefálica são as mais frequentemente utilizadas. Dentre elas, a veia cefálica é a mais propensa à formação de hematomas e
pode ser dolorosa ao ser puncionada. As Figuras 1 e 2 mostram a localização das veias do membro superior e do dorso da mão,
respectivamente.
Quando as veias desta região não estão disponíveis ou são inacessíveis, a veias do dorso da mão também podem ser utilizadas
para a venopunção. Veias na parte inferior do punho não devem ser utilizadas porque, assim como elas, os nervos e tendões
estão próximos à superfície da pele nessa área.
Locais alternativos, tais como tornozelos ou extremidades inferiores, não devem ser utilizados sem a permissão do médico,
devido ao potencial significativo de complicações médicas, por exemplo: flebites, tromboses ou necrose tissular.
Atenção: punções arteriais não devem ser consideradas como uma alternativa à venopunção pela dificuldade de coleta. Isso deve ser
considerado apenas mediante autorização do médico-assistente.
Já no dorso da mão, o arco venoso dorsal é o mais recomendado por ser mais calibroso, porém a veia dorsal do metacarpo
também poderá ser puncionada.

Veias do membro superior. Veias do dorso da mão.

Áreas a serem evitadas para a venopunção
• Preferencialmente amostras de sangue não devem ser coletadas nos membros onde estiverem instaladas terapias intravenosas.
• Evitar locais que contenham extensas áreas cicatriciais de queimadura.
• Um médico deve ser consultado antes da coleta de sangue ao lado da região onde ocorreu a mastectomia, em função das
potenciais complicações decorrentes da linfostase.
• Áreas com hematomas podem gerar resultados errados de exames, qualquer que seja o tamanho do hematoma. Se outra veia,
em outro local, não estiver disponível, a amostra deve ser colhida distalmente ao hematoma.
• Fístulas arteriovenosas, enxertos vasculares ou cânulas vasculares não devem ser manipulados por pessoal não autorizado pela
equipe médica, para a coleta de sangue.
• Evite puncionar veias trombosadas. Essas veias são pouco elásticas, assemelham-se a um cordão e têm paredes endurecidas.
Técnicas para evidenciação da veia
• Observação de veias calibrosas.
• Movimentação: pedir para o paciente abaixar o braço e fazer movimentos de abrir e fechar a mão. Os movimentos de
abertura das mãos reduzem a pressão venosa, com o relaxamento muscular.
• Massagens: massagear suavemente o braço do paciente (do punho para o cotovelo).
• Palpação: realizada com o dedo indicador do flebotomista. Não utilizar o dedo polegar devido à baixa sensibilidade da
percepção da pulsação.
Esse procedimento auxilia na distinção entre veias e artérias pela presença de pulsação, devido à maior elasticidade e à maior
espessura das paredes dos vasos arteriais.
• Fixação das veias com os dedos, nos casos de flacidez.
• Transiluminação: procedimento pelo qual o flebotomista utiliza uma ou duas fontes primárias de luz (a primeira, de alta
intensidade; a segunda usa LED). O equipamento transiluminador cutâneo é de grande auxílio à localização de veias, por meio
de feixes de luz emitidos no interior do tecido subcutâneo do paciente. O usuário deve fixar o garrote da maneira usual,
deslizando o transiluminador pela pele, sempre aderindo a superfície para não haver dispersão de luz. As veias serão vistas
como linhas escuras. Uma vez definido qual o melhor local para punção, o transiluminador é fixado na região escolhida,
cuidando-se para que não atrapalhe o fluxo sanguíneo. Há introdução da agulha, completando o procedimento como de
costume. O transiluminador é particularmente útil em: neonatos, pacientes pediátricos, pacientes idosos, pacientes obesos,
pacientes com hipotensão, cuja localização das veias é difícil.

Procedimentos para Antissepsia e Higienização em Coleta de Sangue Venoso

Algumas considerações são importantes sobre o uso de soluções de álcool tanto na antissepsia do local da punção como na
higienização das mãos. Discorreremos a seguir sobre estes aspectos.

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Segundo Rotter, quando se compara a eficácia dos vários métodos de higiene das mãos na redução da flora permanente, a
fricção de álcool apresentou os melhores resultados tanto na ação imediata, quanto na manutenção da eficácia após três horas da
aplicação.
O álcool apresenta um amplo espectro de ação envolvendo bactérias, fungos e vírus, com menor atividade sobre os vírus
hidrofílicos não envelopados, particularmente os enterovírus. Durante o tempo usual de aplicação para antissepsia das mãos, ele
não apresenta ação esporicida.
Em concentrações apropriadas, os álcoois possuem rápida e maior redução nas contagens microbianas. Quanto maior o peso
molecular do álcool, maior ação bactericida. Dados da literaura orientam que as soluções alcoólicas sejam preparadas com base
no peso molecular e não no volume a ser aplicado, afirmando que o álcool a 70% é o que possui, dentre outras concentrações, a
maior eficácia germicida in vitro.
Com relação à antissepsia da pele no local da punção, usada para prevenir a contaminação direta do paciente e da amostra, o
antisséptico escolhido deve ser eficaz, ter ação rápida, ser de baixa causticidade e hipoalergência na pele e mucosa.

Sangue arterial
Indicação absoluta: quando se trata de gasometria arterial.
Eventualidades: recém-nascidos, pressão muito baixa, choque.
Locais de punção: artéria radial, artéria femoral, artéria braquial.

Procedimento:
Fazer a assepsia. Preparar o material. Para a punção arterial não se deve garrotear. Na gasometria oi sangue não pode ser
retirado da seringa.
Observação: ao término da punção arterial o local deve ser fortemente comprimido durante, no mínimo, 10 minutos para evitar
os hematomas graves.
Sangue capilar: é conseguido pela punção do calcanhar, nas crianças e do lóbulo da orelha na polpa digital, no adulto. Não
fornece um volume muito grande de sangue.
Indicações: demonstração de técnicas para tipagem sanguínea, exame do pezinho, exame de glicemia.
Locais de punção: face palmar dos dedos (4º dedo) da mão, margem livre do lóbulo da orelha, calcanhar.
Procedimento:
Aquecer o local se estiver frio, fazer assepsia. Perfurar com uma agulha os locais indicados. Deve-se desprezar a primeira gota.
Ao término da coleta, limpar o local e colocar o curativo.
SANGUE ARTERIAL
femural
Artérias braquial
radial

Cuidados para uma Punção Bem-sucedida

O ideal é que a punção seja única, proporcionando, assim, conforto e segurança ao paciente. Para se obter uma punção de
sucesso, vários fatores devem ser observados antes de iniciar o procedimento.
Após avaliar o acesso venoso, escolher os materiais compatíveis. Por exemplo, em caso de paciente com acesso venoso difícil,
valer-se do uso de agulhas de menor calibre, escalpes ou tubos de menor volume.
• Sempre puncionar a veia do paciente com o bisel voltado para cima.
• Respeitar a proporção sangue/aditivo no tubo.
• Introduzir a agulha mais ou menos 1 cm no braço.
• Respeitar a angulação de 30o (ângulo oblíquo), em relação ao braço do paciente.
• O ângulo oblíquo de 30° da agulha em relação ao braço do paciente foi respeitado (Figura 50); a agulha penetrou centralmente
na veia e o bisel da agulha foi inserido voltado para cima.
• Deve-se tomar cuidado quando o sangue não for obtido logo na primeira punção, para evitar complicações.

• Se, durante o ato da coleta, houver suspeita de colabamento da veia puncionada, recomenda-se virar lenta e cuidadosamente
o adaptador de coleta de sangue a vácuo para que o bisel seja desobstruído, permitindo a recomposição da luz da veia e
liberação do fluxo sanguíneo.
• Caso ocorra a perda do vácuo, substituir o tubo.
• Evitar movimentos de busca aleatória da veia. Esse procedimento induz a hemólise e resulta na formação de hematoma. Em
muitos casos, é aconselhável realizar nova punção em outro sítio.
• Punção acidental de artéria: o fluxo arterial é muito mais rápido que o venoso. O sangue arterial tende a uma cor
avermelhada, mais “viva“, devido à maior oxigenação da hemoglobina. Ao puncionar acidentalmente uma artéria,
recomenda-se retirar rapidamente a agulha e, em seguida, realizar compressão vigorosa no local da punção, até a parada do
sangramento. O supervisor necessita ser notificado.

Complicações decorrentes das punções

- Hematomas: pode ocorrer se o profissional tirar a agulha antes do garrote, transfixar a veia ou, em punção arterial, não for
comprimido adequadamente o local;

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- Alergia: ao álcool iodado (deve-se perguntar antes);
- Contaminações: devido à assepsia mal feita ou ao uso de material não-descartável (estéril) contaminado.

Exames de Pré-Natal
A) Exames Laboratoriais de Rotina
1. Tipagem sanguínea
2. Hemograma completo
3. Urina tipo I e Urocultura com antibiograma
4. Sorologia
5. Parasitológico de fezes
6. Teste de rastreamento de diabetes
7. Cultura para Estreptococcus agalactie

B) Exames de Ultra-sonografia
1. Ultra-sonografia no início da gravidez
2. Translucência Nucal e Osso Nasal
3. Ultra-sonografia Morfológica
4. Ultra-sonografia Tridimensional
5. Perfil Biofísico Fetal
6. Cardiotocografia computadorizada
7. Dopplerfluxometria
8. Avaliação do colo uterino

C) Exames de Genética
1. Biópsia de Vilo Corial
2. Amniocentese
3. Cordocentese

D) Novidades (Biologia Molecular)

1. Sexagem Fetal
2. Rastreamento bioquímico de cromossomopatias no primeiro trimestre: PAPP-A e beta-HCG
3. Genotipagem do Rh fetal pela amostra de sangue materno
4. PCR em tempo real quantitativo
5. FISH para diagnóstico rápido de cromossomopatias

A) Exames de Rotina

1. Tipagem sanguinea
O aspecto importante da tipagem sanguinea é quanto ao sistema Rh. Sabe-se que este sistema é positivo na maioria das
mulheres, cerca de 90%. Assim, em 10% das mulheres com tipagem rh negativa. Se o marido for também Rh negativo, o bebe
será com certeza Rh negativo e não haveria uma incompatibilidade entre a mãe e feto ou seja a possibilidade de doença
hemolítica no Recém-nascido será nula. No entanto, quando o marido for Rh positivo, existe uma chance de 50% do feto ser Rh
positivo, daí existir a possibilidade de sensibilização da mãe pelas células fetais rh positiva. Quando ocorre a sensibilização, a
mãe começa a produzir anticorpos que atravessam a placenta e causam anemia fetal porque estes anticorpos se ligam as
hemácias Rh positivas do feto causando a sua destruição.
A sensibilização ocorre mais no momento da dequitação, isto é separação da placenta logo após o parto. Assim, a primeira
gestação de mulher rh negativa raramente traz prejuízos ao feto. No entanto, na segunda gestação, as complicações podem ser
graves. Daí a importância de profilaxia de sensibilização contra células rh positivas através de vacinas anti-rh, que impedem
que a mãe seja sensibilizada logo após o parto. O ideal é que a vacina seja administrada logo após o parto.
Uma outra indicação da vacina anti-rh é em casos de hemorragias durante a gestação, após procedimentos invasivos como a
biopsia de vilo corial, amniocentese e outros procedimentos que podem ocasionar a hemorragia feto-materna assim como deve-
se vacinar após abortos, gestação molar e gravidez ectópica.

1. Hemograma Completo
O hemograma tem objetivo de avaliar o nível de hemoglobina, que deve estar acima de 10 g/dl , a quantidade total de
leucócitos que deve ficar abaixo de 15.000 e as plaquetas acima de 100.000.
Pacientes com nível de hemoglobina abaixo de 10 g/dl devem ser tratadas assim como níveis baixos de plaquetas requerem
investigação imediata, pois as plaquetopenias podem ter origem imunológica e podem comprometer o feto, causando
fenômenos hemorrágicos. O limite superior de numero de leucócitos é maior que estado não gravídico, em vez de 10.000 a
11.000 , aumenta para 15.000. mais importante é a análise de formas jovens de leucócitos para se suspeitar de infecções.

1. Urina Tipo I e Urocultura

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A urina tipo I faz uma análise qualitativa quanto ao numero de leucócitos, hemácias e bactérias. Normalmente o numero de
leucócitos na urina deve ser menor que 3.000/ml e o numero de hemácias menor que 1.000/ml. No entanto, nem sempre
aumento no numero de leucócitos significa uma infecção urinária. Existem outras situações, como corrimento vaginal, que pode
levar ao aumento de leucócitos.
Quanto ao aumento de hemácias, pode estar associado a infecção urinaria porem pode também ocorrer em casos de calculose
ou hemorragias genitais.
A infecção urinária é suspeitada pelo aumento de leucócitos na urina e o diagnóstico de certeza é feito pela cultura das urinas
que demora cerca de 48 a 72 horas. A cultura é considerada positiva frente ao achado de mais de 100.000 colonias de bactérias
por ml. O microorganismo mais frequentemente encontrado (70%) é a Eschericha Coli.

1. Sorologia
A sorologia para as principais infecções congênitas é obrigatória, uma vez que nas gestantes susceptíveis é possível instituir
medidas preventivas. Deve-se solicitar sorologia para toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, sífilis, AIDES e hepatite (A, B
e C).
As gestantes imunes apresentam as imunoglobulinas do tipo IgG, enquanto que a presença das imunoglobulinas do tipo IgM
nem sempre significa infecção aguda, isto aquela que ocorreu durante a gravidez. Na maioria dos casos de IgM positiva trata-se
cicatriz sorológica , que pode persistir por um período de ate 12 a 18 meses após a fase água. Para diferenciar o IgM positiva
indicativa de fase aguda da cicatriz sorológica, deve-se solicitar o Teste de Avidez, que quando menor que 30% significa
infecção aguda e quando maior que 60% significa infecção crônica.
As sorologias devem ser solicitadas ainda no primeiro trimestre o quanto mais precoce possível.

1. Parasitológico de Fezes
O exame de parasitológico de fezes faz-se necessária frente ao habito muito comum de comer fora de casa, onde nem sempre
temos acesso as condições sanitárias do estabelecimento. Muitos dos agentes presentes nas fezes podem ser tratadas ainda na
gravidez, especialmente aqueles organismos que podem determinar distúrbios de absorção e anemia materna.

1. Rastreamento de Diabetes
Diabetes gestacional é a intercorrências clinica mais freqüente da gestação , comprometendo tanto a mãe como o feto. Sendo
uma patologia totalmente controlável que permite evitar as complicações fetais, o seu rastreamento é obrigatório durante a
gestação.
A forma mais aceita de rastreamento é o Teste de Tolerância Simplificada de Glicose, onde a grávida, entre 24 a 28 semanas de
gestação, toma 50 gramas de frutose e colhe-se a glicemia 1 hora após. O Teste é considerado positivo quando maior ou igual a
140 mg/dl. É importante frisar que o teste positivo não significa Diabetes Gestacional pois requer um outro teste confirmatório,
chamada GTT de 3 horas onde colhe –se a glicemia de jejum, toma-se 100 gramas de glicose e colhe-se mais 3 amostras 1, 2 e
3 hs após a ingestão. Portanto, o teste vai mostrar 4 valores de glicemia, onde tendo 2 ou mais valores acima do limite é
considerado diabetes gestacional.

1. Estreptococcus Agalactie
A cultura de estreptococcus agalactie ao redor da 35 a semanas de gestação tem por objetivo identificar as grávidas portadoras
desta bactéria no trato genital para que possam instituir medidas preventivas de septicemia neonatal. Durante o trabalho de
parto ou antes da cesárea são administradas por via endovenosa doses elevadas de penicilinas.
A infecção neonatal por estreptococcus é extremamente grave, colocando o RN a um risco desnecessário, pois é totalmente
evitável. As amostras devem ser coletadas da vagina e do orifício anal. Exame é tranqüilo e não causa complicações para a
gestação.

B) Exames de Ultra-sonografia

1. Ultra-sonografia obstétrica inicial

O primeiro exame de ultra-sonografia deve ser solicitado entre 6 a 8 semanas, pois através deste exame é possível identificar a
presença de saco gestacional na cavidade uterina, excluindo-se assim a prenhez ectópica, permite identificar o numero de
embriões, a visualização dos batimentos cardíacos e a medição do embrião, particularmente a medida crânio-nadega, que
permite datar a gestação com grande precisão.

1. Translucência Nucal
O exame de translucência nucal associada a medida do osso nasal representa a forma mais eficiente de identificar as gestantes
de risco para a síndrome de down. Em fetos com síndrome de down, a medida da TN é superior a 2,5 mm em 80% das vezes e
o osso nasal encontra-se ausente ou muito pequeno ( < 1.3 mm) em 73% das vezes. No entanto, o achado de TN aumentada não
significa necessariamente que o feto seja portador de síndrome de down, significa a necessidade de investigação de diagnóstico
através de métodos invasivos como a biopsia de vilo corial ou amniocentese, quando a amostra fetal é utilizada para obtenção
do cariótipo fetal.
Por outro lado, a normalidade da TN não significa que não haja risco de síndrome de down, significa apenas que a possibilidade
de sua ocorrência é muito baixa.

5
A melhor forma de avaliar o risco de Síndrome de Down é através de software da “ Fetal Medicine Foundation” de Londres que
faz uma analise comparativa dos dados obtidos com o banco de dado já existente. Este tipo de abordagem é a recomendada
mais do que simples realização da medida. Para poder realizar o calculo do risco é necessário que o exame obedeça aos critérios
de inclusão, assim , o exame deve ser realizado com a gestação de 11 semanas e 4 dias ate 13 semanas e 6 dias.

1. Morfológico Fetal
A ultra-sonografia morfológica tem como objetivo a identificação de anomalias estruturais nos fetos. Deve ser solicitada entre
20 e 24 semanas idealmente. Em mãos experimentadas, o exame permite identificar cerca de 95% de anomalias. Não é possível
a identificação de todas as anomalias, como seria ideal, pois as alterações muitas vezes surgem após a realização do exame.

1. Ultra-sonografia Tridimensional
Os modernos equipamentos disponíveis atualmente, permitem obter as imagens do feto em 3D onde é realmente possível
visualizar o feto mais próximo da realidade, em vez das imagens preto e branco, pouco compreensíveis aos leigos. As imagens
3D podem também auxiliar no diagnóstico de algumas anomalias fetais, principalmente as anomalias faciais e de extremidade,
onde a sua visualização inclusive ajuda os pais a ter uma idéia real e não uma imagem fantasiada de um feto malformado, que
na maioria das vezes é muito pior que a imagem real.

1. Perfil Biofísico Fetal

O perfil biofísico fetal é um instrumento útil para averiguar a saúde fetal, particularmente útil na identificação de fetos que
estejam tendo prejuízo de oxigenação. São avaliados 5 parâmetros: a) atividade cardíaca b) liquido amniótico c) movimentos
corpóreos d) tônus e) movimentos respiratórios. Cada parâmetro pode receber nota 2 ou 0, Nota 2 quando normal e Nota 0
quando alterado. Assim, o teste tem pontuação de vai de 0 , 2 , 4 , 6 , 8 e 10. Notas 8 e 10 significam fetos hígidos, enquanto
que notas 4, 2 e 0 significam fetos com problemas de oxigenação e a nota 6 é uma situação suspeita que requer vigilância e
repetição do exame.

Cardiotocografia Computadorizada
A cardiotocografia avalia a vitalidade fetal através do comportamento da freqüência cardíaca. São analisados os seguintes
parâmetros: a) freqüência basal b) variabilidade c) aceleração transitória d) desaceleração e) variabilidade instantânea e f)
episódios de grande variabilidade.
Os fetos normais, os bem oxigenados, apresentam uma freqüência basal entre 120 e 160 bpm, uma variabilidade de 10 a 25
bpm, presença de pelo menos 2 acelerações transitórias, que consiste na ascenção de 15 batimentos com duração mínima de 15
segundos, e ausência de desacelerações. O feto normal, na versão computadorizada do método, apresenta uma variabilidade
instantânea maior que 4 milisegundos.
Em fetos com prejuízo de oxigenação, apresentam uma freqüência basal aumentada ( > 160 bpm), uma variabilidade reduzida
( < 10 bpm), não apresentam acelerações transitórias e sim as desacelerações.

1. Dopplerfluxometria Fetal
Uma outra forma de avaliar a vitalidade fetal é através do padrão de distribuição do fluxo sanguineo. Em fetos com problemas
de oxigenação, instala-se um padrão denominado de Centralização, onde ocorre uma vasodilatação cerebral em detrimento de
vasoconstrição periférica e visceral. Os vasos avaliados são artéria cerebral media e artéria umbilical. Em casos de centralização
existe uma queda da resistência cerebral e um aumento da resistência umbilical, por outro lado, em situações de normalidade,
ocorre um aumento da resistência cerebral e redução da resistência umbilical.
O Doppler do ducto venoso é importante pois avalia a capacidade contrátil do coração. Em fetos com distúrbios de
oxigenação , o prognostico é ainda pior quando houver uma falência cardíaca, e nesta situação o Doppler do ducto venoso
apresenta uma Onda A reversa. Por outro lado, em casos de função cardíaca normal, a onda A é positiva.
O útero é irrigado por duas artérias uterinas, que tem principal objetivo a irrigação do território placentário. Assim, é possível
averiguar o grau de transferência de alimentos e de gazes através da avaliação da resistências das artérias uterinas. Em casos
onde o feto é pequeno ou a mãe é portadora de hipertensão , a resistência das artérias uterinas apresenta-se elevada.

1. Avaliação do Colo Uterino

Um dos grandes desafios da obstetrícia moderna é a prematuridade. Apesar dos avanços, as medidas para conter a
prematuridade ainda é ineficaz. Mais recentemente, no sentido de permitir um tratamento precoce, tem sido preconizado a
medida do colo uterino, preferencialmente entre 20 e 24 semanas de gestação. O colo normal é aquele que mede mais que 2.5
mm enquanto que colos pequenos, os que medem menos que 2 mm, devem receber atenção redobrada, seja a realização de
circlagem, que consiste em fechar o colo através de pontos, ou pela utilização de medicamentos seja progesterona seja os beta-
miméticos.
C) Exames Genética
O estudo genético, particularmente o cariótipo fetal, que consistem contar os cromossomos e avaliar as estruturas
macroscopicamente, tem sido o exame mais utilizado para diagnostico de anomalias cromossômicas, especialmente a síndrome
de down.
As células humanas normais apresentam 23 pares de cromossomos, totalizando 46. Na síndrome de down, existe um
cromossomo a mais, existe uma trinca de cromossomo 21, totalizando 47 cromossomos. Figuras 9 cariótipo normal e cariótipo
anormal)
6
Classicamente, as gestantes com mais de 35 anos são consideradas de risco para a síndrome de down. O risco de síndrome de
down conforme a idade esta na tabela 1.

Os principais métodos para obtenção do material fetal para a obtenção do cariótipo fetal são a biopsia de vilo corial, que
consiste na retirada de pequena amostra da placenta através de agulha e um outro método seria amniocentese, que consiste em
retirar amostra de liquido amniótico. Os métodos invasivos apresentam um risco médio de 1% de induzir abortamento, daí a sua
indicação em apenas casos considerados de alto risco.

1. Biopsia de Vilo Corial

O exame de biópsia de vilo corial consiste em retirar uma pequena amostra da placenta através de uma agulha que é
introduzida pelo abdome materno, sob orientação ultra-sonografica. Utiliza-se anestesia local , não é necessário preparo
especial, a duração do exame é de 1 a 5 minutos em mãos experientes. A melhor época para a sua realização é entre 11 e 14
semanas de gestação. Requer 1 dia de repouso após o procedimento. Algumas pacientes podem sentir cólicas uterinas e até
sangramento genital. O resultado é fidedigno , sendo necessária repetição do exame em cerca de 3% dos casos ( 2% por
mosaicismo e 1% por falha de cultura). Em pacientes com tipagem Rh negativa, é necessária fazer a profilaxia contra a
sensibilização ao fator Rh através de vacina anti-D, que pode ser ministrada até 1 semana após o procedimento. A vacina só é
dispensada quando a grávida e o esposo forem ambos Rh negativos. O resultado de cariótipo costuma demorar de 7 a 14 dias,
sendo em média 10 dias. O resultado é considerado normal quando obtivermos 46 cromossomos, expressos da seguinte forma:
feto do sexo masculino e normal ( 46, XY) ou feto do sexo feminino e normal ( 46, XX). Nos casos de síndrome de Down, há
um cromossomo a mais no par 21, assim, a notação é feita da seguinte forma: a) feto com síndrome de down e do sexo
masculino: 47, XY, +21 b) feto com síndrome de Down e do sexo feminino: 47, XX, + 21

1. Amniocentese
A amniocentese consiste em retirar uma amostra de liquido amniótico através de uma agulha que é introduzida pelo abdome
materno, sob orientação ultra-sonografica. Geralmente é realizado sem o uso de anestésico local. Cerca de 20 ml de liquido
amniótico são retirados através de seringa. Não há necessidade de preparo especial, sendo orientado par ter repouso de 1 dias
após o procedimento. Algumas gestantes podem apresentar cólicas ou sangramento após o procedimento, no entanto, são
ocorrências muito raras. Em alguns casos , podem ocorrer perda de liquido amniótico após a punção, que na maioria das vezes
acabam por resolver espontaneamente em prazo de 2 a 6 semanas. O resultado do cariótipo é um pouco mais demorado, cerca
de 15 dias. O índice de repetição é menor , cerca de 1,2% ( 0,2% de mosaicismo e 1% de falha de cultura). Os mesmo cuidados
devem ser tomados em relação ao fator Rh, já discutidos na biopsia de vilo corial.

1. Cordocentese
A cordocentese consiste em puncionar o vaso do cordão umbilical, de preferência a veia umbilical, com intuito de retirar uma
amostra de sangue fetal para fins de obtenção do cariótipo fetal em curto prazo de tempo, cerca de 3 a 5 dias. Esta indicado
quando existe uma certa urgência em obter o cariótipo para fins de tomada de conduta. O procedimento é possível de ser
executado com segurança a partir de 18 semanas de gestação.O risco de complicações na cordocentese é 2% em mãos
experientes, portanto, maior que a biópsia de vilo corial e amniocentese. Uma das principais indicações da cordocentese é a
cariotipagem rápida frente ao achado de malformações fetias na segunda metade da gestação.
D) Novidades
1. Sexagem Fetal
2. Rastreamento bioquímico de cromossompatias no primeiro trimestre através da dosagem no sangue materno de PAPP-A e
fração livre de beta-HCG
3. Genotipagem Rh
4. FISH
5. PCR em Tempo Real