UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PALERMO

Corso di Epidemiologia

II SEMESTRE A.A. 2019-2020

Introduzione

Walter Mazzucco
Professore Associato di Igiene Generale ed Applicata

Palermo, 10-12.03.2020 walter.mazzucco@unipa.it

 OBIETTIVO DEL CORSO

Il corso si propone di fornire agli studenti le conoscenze di

base necessarie ad applicare il metodo epidemiologico ed a
comprenderne le interconnessioni con la metodologia
statistica.
ARGOMENTI
ARGOMENTI (2)
Organizzazione che mobilita risorse scientifiche, tecniche,
professionali ed economiche per far fronte ai problemi
socio-sanitari delle popolazioni/comunità, cercando di
garantire loro il miglior stato di

Salute
 Definizioni del Concetto di Salute
La salute non è semplicemente l’assenza di malattia, è qualcosa di positivo, un’attitudine felice verso la vita
ed una lieta accettazione delle responsabilità che la vita stessa comporta per l’individuo.
Sigerist, 1941

La salute è un completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste solamente in una assenza di
malattia o di infermità.
Atto di Fondazione O.M.S., 1948

La salute è espressa da livelli di resistenza alla malattia.

Gordon, 1953

La salute è il prodotto di una relazione armoniosa tra l’uomo e la sua ecologia.

Rossdale, 1965

La salute è lo stato di capacità ottimale di un individuo per l’efficace svolgimento dei ruoli e dei compiti per i
quali egli è stato socializzato.
Person, 1972

La salute è l’adattamento perfetto e continuo di un organismo al suo ambiente.

Wylie, 1970

Stato di salute è una condizione di continuo adattamento e perfezionantesi equilibrio tra organismo (corpo e
psiche) e l’ambiente naturale e sociale, fino al raggiungimento del completo benessere fisico, psichico,
spirituale, sessuale, ecologico. Il termine benessere va preso nelle sue accezioni di benessere oggettivo (star
bene), soggettivo (sentirsi bene) e psicologico (sapere ed essere convinti di star bene)
Bo, 1977
 Definizione di Malattia

Alterazione dello stato di equilibrio fisiologico e psicologico dell'organismo

(OMEOSTASI), capace di ridurre, modificare negativamente o persino
eliminare le funzionalità normali del corpo.

Lo stato di malattia può essere dovuto a molte diverse cause, interne

(genetiche, ereditarie) od esterne (traumatismi, organismi viventi
unicellulari o pluricellulari, virus, batteri e protozoi, sostanze chimiche,
fenomeni fisici) all'organismo.

Andamento/evoluzione ACUTO o CRONICO

 Malattia Acuta
Processo morboso funzionale o organico a rapida
evoluzione conseguente ad esposizione ad un
agente eziologico, caratterizzato dalla comparsa in
breve tempo di sintomi e segni violenti e di cui in
genere si dà un riscontro causale diretto.

• La guarigione è nella maggior parte dei casi possibile in

modo relativamente rapido grazie sia ai meccanismi di
difesa insiti nel corpo umano, sia a cure mediche
tempestive.
• Una malattia acuta in un corpo con scarse difese oppure
trascurata, o ancora, purtroppo, mal curata può via via
diventare malattia cronica.
 Malattia Cronica
Processo morboso funzionale od organico a lenta e
progressiva evoluzione derivante da una multi-
fattorialità (poli-causalità: più fattori in
concatenazione o sovrapposizione concorrono nel
determinismo delle malattie complesse).

Tende a degenerare ed i margini di guarigione

sono limitati, pertanto si ricorre a trattamenti
adiuvanti o riabilitativi.
Malattie infettive
(trasmissibili):

Malattie complesse o
Cronico-degenerative
(non trasmissibili):
M. Cardiovascolari
Tumori
Brocopneumopatie croniche
M. Dismetaboliche (Diabete)
 Storia naturale
CAUSE: agenti che
hanno dignità etiologica
perché svolgono un ruolo
determinante nell’inizio e
Causa o

nello sviluppo del

processo patologico
(unicità,
indispensabilità,
specificità, sufficienza).
FATTORI DI RISCHIO:
variabili biologiche,
comportamentali e fattori
ambientali la cui presenza
aumenta la probabilità che
la malattia o evento
patologico si manifesti, pur
non svolgendo un chiaro
ruolo etiologico.
 Concetto di Salute
Definizione OMS (1948): “La salute è uno stato di
completo benessere fisico, mentale e sociale e non
soltanto una mera assenza di malattia o di infermità ”
Diritto che si pone alla base di tutti i diritti fondamentali, il rispetto
del quale gli Stati dovrebbero garantire, facendosi carico di
individuare e cercare di modificare quei fattori che influiscono
negativamente sulla salute collettiva, promuovendo al contempo
quelli favorevoli.
Il carattere "utopistico" di tale definizione è palese in quanto descrive
una situazione di completa soddisfazione e felicità che raramente
può essere raggiunta e mantenuta, ciononostante costituisce un
punto di riferimento verso il quale orientare i propri sforzi.
Salute: concetto pluridimensionale
La nuova concezione della Salute (definita in positivo) allarga decisamente
l’ambito di interesse, dalla sfera del corpo a quella della mente ed a quella
delle relazioni sociali, estendendo il campo di azione della Sanità Pubblica
alle scienze psicologiche, alle scienze sociali e successivamente anche alle
scienze economiche.

Nasce e si afferma la consapevolezza che la Salute non il semplice prodotto

di una organizzazione sanitaria, ma è il risultato di una serie di
determinanti di tipo sociale, ambientale, economico e genetico.

• Si presenta anche la necessità di dare una nuova impostazione ai servizi

sanitari e socio-assistenziali: la nuova Sanità Pubblica, non solo si deve
impegnare nella diagnosi e cura delle malattie, ma soprattutto si dovrà
impegnare nella Tutela e nella Promozione della salute della
popolazione.
 Determinanti della Salute
sono i fattori la cui presenza modifica in senso positivo o
negativo lo Stato di salute di una popolazione

La letteratura scientifica internazionale ha documentato una

stima quantitativa dell'impatto di alcuni fattori sulla
longevità delle comunità, utilizzata come indicatore indiretto
dello Stato di salute:
• i fattori socio-economici e gli stili di vita contribuiscono per il
40-50%;
• lo stato e le condizioni dell'ambiente per il 20-30%;
• l’eredità genetica per il 20-30%;
• i servizi sanitari per il 10-15%.
I determinanti della salute
M O D I F I C A B I L I
 Cause di malattia

G A
malattie cromosomiche
malattie mendeliane
(genetiche)

malattie/caratteri complessi
(multifattoriali)

malattie infettive
traumi
(acquisite)
Microbioma
Ep
ig
en
es
i

Ambiente

Genoma
Geni
Scelte
individuali

n esi
Stili di vita ige
Ep
 Indicatori in Sanità Pubblica
Per accertare il grado di salute di una popolazione è necessario individuare degli
INDICATORI (Mortalità, Morbosità, Mortalità Infantile, PIL, ecc.), mediante i
quali è possibile valutare lo stato di benessere della collettività presa in esame.

Un modo utilizzato per raggiungere questo obiettivo è dato dalla somministrazione

di questionari atti a determinare il numero di “giorni di salute”.
Per raggiungere tale scopo a ciascun soggetto vengono rivolte le seguenti quattro
domande:
• qual è la percezione del proprio stato di salute;
• qual è il numero di giorni nell’ultimo mese in cui l’individuo non si è sentito bene
per motivi fisici;
• qual è il numero di giorni nell’ultimo mese in cui l’individuo non si è sentito bene
per motivi psichici;
• qual è il numero di giorni che hanno limitato le normali attività abituali.

Il DALY (disabilities adjusted life-years)

è una misura del peso di una malattia su una popolazione definita
 Percentuale di DALY attribuibile ad alcuni dei
determinanti di salute in Europa

DETERMINANTE DI % di DALY uomini % di DALY donne

SALUTE
Fumo di tabacco 17,1 6,2
Consumo di alcol 14 3,3
Soprappeso 6,9 8,1
Sottopeso 0,4 0,4
Basso consumo di 4,3 3,4
frutta e verdura
Inattività fisica 3,3 3,2
 Mortalità (tasso di)
• Rapporto tra il numero dei decessi registratisi
in una comunità o in una popolazione,
durante un periodo di tempo, e la quantità
della popolazione media dello stesso periodo.

• Il tasso di mortalità misura la frequenza delle

morti di una popolazione in un arco di tempo
e normalmente viene riferito ad un anno di
calendario.
 La Mortalità Infantile

Indicatore:
• salute del neonato e del bambino nel primo anno di vita
• stato di salute di una popolazione (condizioni socio-economiche,
ambientali, culturali)
• qualità delle cure materno–infantili
Il tasso di Mortalità Infantile
 La mortalità infantile nel mondo
L’IMR si è notevolmente abbassato dall’inizio del secolo scorso in tutti i Paesi
industrializzati, attestandosi abbastanza stabilmente su valori inferiori al 10/1000; di contro,
rimane ancora elevato, seppure in tendenziale diminuzione, in numerosi Paesi dell’Africa,
dell’Asia e dell’America Centrale e Meridionale, a causa delle condizioni sanitarie, culturali e
socio economiche non ottimali.

Pari a 49.4/1000 nel 2006 (Divisione Statistiche delle Nazioni Unite)

Stimato per il 2007 a 43.52/1000 (CIA World Fact Book)
Il tasso di mortalità infantile in Europa

Health for all, Europe

2008
La mortalità infantile in Italia

Health for All, Italia 2008

 Trend mortalità infantile
per area geografica 1995-2005

Health for All, Italia 2008

Disparità geografiche e
mortalità infantile in Italia

Health for All, Italia 2008

 La mortalità infantile
in Sicilia 2002 - 2003 - 2004
Dato disaggregato per Province

Health for All, Sicilia

2008
MODELLO DI PROMOZIONE DELLA SALUTE secondo Tannahil
(Downie et al, 1992)

Educazione
sanitaria

Protezione
Prevenzione della Salute
 Promozione della Salute
La Carta di Ottawa, sottoscritta dagli Stati appartenenti all’OMS
nel 1986
• definisce la promozione della salute come "il processo che
consente alle persone di esercitare un maggior controllo sulla
propria salute e di migliorarla”
• costituisce un importante quanto attuale documento di
riferimento per lo sviluppo di Politiche orientate alla Salute.
La salute è un bene essenziale per lo sviluppo sociale, economico e personale, ed è
aspetto fondamentale della qualità della vita. I fattori politici, economici, sociali,
culturali, ambientali, comportamentali e biologici possono favorirla così come possono
lederla.
Anche gli individui e i gruppi possono diventare soggetti attivi nel perseguimento di
uno stato di buona salute quando sono in grado di identificare e realizzare le proprie
aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni, di modificare l'ambiente o di adattarvisi.
 Promozione Salute: ambiti
• La promozione della salute non è responsabilità esclusiva del
settore sanitario, dovendo coinvolgere anche i settori che
influiscono sulla salute stessa con un approccio
"intersettoriale";
• contempla l'intervento di settori diversi (sanità, istruzione,
cultura, trasporti, agricoltura, turismo, ecc.) per realizzare
iniziative in grado di migliorare lo stato di salute della
popolazione;
• porta i problemi all'attenzione dei responsabili delle scelte in
tutti i settori, a tutti i livelli, invitandoli alla piena
consapevolezza delle conseguenze sul piano della salute di
ogni loro decisione e ad una precisa assunzione di
responsabilità in merito.
Health in all policies
 Promozione Salute: Obiettivo
raggiungere l'eguaglianza nelle condizioni di salute,
prefiggendosi di ridurre le differenziazioni evidenti nell'attuale
stratificazione sociale della salute, offrendo a tutti eguali
opportunità e risorse per conseguire il massimo potenziale di
salute possibile.

Eliminare le Diseguaglianze di Salute

Sono causate da differenze nei determinanti sociali che
riguardano la popolazione:
- Gradiente sociale
- Primi anni di vita
- Emarginazione sociale
- Lavoro e Disoccupazione
- Supporto sociale
- Stile di vita
- Contesto
- Politiche di contrasto
 Educazione alla salute
Rappresenta il processo educativo attraverso il quale gli individui
apprendono ad assumere consapevolmente decisioni utili al
mantenimento ed al miglioramento della propria salute. Processo che
continua per tutte le tappe della vita, migliorando le abilità per la vita
quotidiana.
A fianco della promozione della salute, l’approccio educativo è quello
maggiormente utilizzato nell’ambito della salute, poiché cerca di
modificare i comportamenti e tutti quei fattori quali atteggiamenti e
credenze che agiscono da mediatori per il comportamento.
L’educazione alla salute non si occupa solo della trasmissione delle
informazioni intorno ai fattori di rischio delle malattie, ma anche degli
strumenti e delle strategie utili a rafforzare nei soggetti la motivazione al
cambiamento, quest’ultimo inteso come profondamente influenzato dalle
condizioni sociali, economiche e culturali.
 Educazione Sanitaria
L’obiettivo non è solo quello di lavorare sul cambiamento degli stili di vita
individuali: si tratta anche e soprattutto di promuovere azioni affinché le persone
e le comunità possano definire i propri bisogni e di realizzarle creando ambienti
favorevoli alla salute.

Aiuta i soggetti a conoscere il proprio organismo, le sue esigenze e le

reazioni all’ambiente, in modo che ciascuno acquisisca la
COMPETENZA necessaria a prendere i provvedimenti di igiene
personale e/o collettiva necessari.

Individuale
Sociale 43
Revisione del Concetto di Salute

Editoriale “The Lancet” 2008

 Nuovo Concetto di Salute

• L'autore, nel porsi l'interrogativo “Cosa è la Salute” e darsi la

risposta “è una capacità di adattamento”, supera la
dimensione ideale rappresentata dalla definizione dell'OMS e
si riferisce ad un contesto reale col quale si è costretti a
rapportarsi quotidianamente, evidenziando come il Bisogno
di salute espresso dalla popolazione sia in vero anche
funzione delle risorse disponibili.

• Infatti, al di là del tendere ad una “Salute per tutti”, così come

implicitamente affermato dal termine “Benessere”, non si
può prescindere dal considerare le interazioni tra corpo,
psiche e società, da una parte, e l'insieme di dotazioni
tecnologiche, organizzative e strutturali che contribuiscono a
costituire il “mondo inanimato”, dall'altra.
 Definizione di Igiene
E’ quella parte della medicina che ha per oggetto la conservazione della salute
G. Ciani, 1936

La branca delle scienze mediche che si occupa dell’ambiente che circonda l’uomo e che cerca di scoprire e di eliminare i fattori capaci
di provocare danni all’organismo o che si oppongono al raggiungimento della massima efficienza.
Flugge, 1881

Lo studio delle misure per mantenere ed aumentare la salute

Hueppe, 1909

L’arte di vivere in piena salute, evitando malattie e dando al corpo ed allo spirito il massimo di sviluppo normale
Courmonr, 1914

La branca della medicina che mira a mantenere lo stato di salute

Puntoni, 1948

La disciplina il cui fine altissimo si identifica con la tutela e l’innalzamento della salute umana.
Cefalù, 1975

Disciplina, appartenente alle scienze bio-sanitarie che attraverso il potenziamento

dei fattori utili alla salute e all’allontanamento o la correzione dei fattori
responsabili delle malattie (PREVENZIONE), tende a conseguire uno stato di
completo benessere fisico, mentale sociale dei singoli e delle collettività.

FATTORI POSITIVI FATTORI NEGATIVI

-
+
FATTORI PROTETTIVI FATTORI RISCHIO
SALUTE
 MEDICINA PREVENTIVA = Ha la mission di
promuovere la salute e prevenire le malattie
intervenendo sull’intera comunità.

Interviene sulla popolazione “sana”.

MEDICINA CLINICA = Ha il compito di curare e

possibilmente guarire il singolo individuo.

Il fine ideale cui tendono l’Igiene e la

Medicina Preventiva è che ogni persona
nasca sana e mantenga il proprio stato di
salute al più alto livello fino al naturale
compimento della vita.
MEDICINA PREDITTIVA = Approccio che – prima e/o
dopo la nascita - tende a scoprire e valutare in termini
probabilistici i fattori che, per una specifica persona e
in un dato contesto, possono favorire l’insorgenza di
una malattia.
Per definizione, la medicina predittiva si rivolge agli
individui sani, nei quali cerca la fragilità o il difetto che
conferiscono loro una certa predisposizione a sviluppare
una malattia, attraverso l’utilizzo di TEST.
Conseguentemente, la medicina predittiva è probabilistica e
individuale e come tale consente la massima
personalizzazione degli interventi.

MEDICINA PERSONALIZZATA = Forma di medicina

che utilizza informazioni provenienti di geni, proteine,
ed ambiente di vita di un individuo per prevenire,
diagnosticare e curare le malattie.
 Definizione di PREVENZIONE
“Atti finalizzati a eradicare o a eliminare le malattie e le disabilità
o a minimizzare il loro impatto.
Il concetto di prevenzione è poi articolato in LIVELLI,
che definiscono una prevenzione convenzionalmente chiamata
primaria, una secondaria e una terziaria”
Dizionario di Epidemiologia, IV Edizione
John M. Last

Azione tecnico-professionale o attività di Policy che mira a ridurre la

mortalità, la morbilità o gli effetti dovuti a determinati fattori di
rischio o ad una certa malattia, promuovendo la salute ed il
benessere individuale e collettivo.
 Prevenzione Primaria
• Interviene su soggetti e popolazione sani, in
assenza di malattia
• Si focalizza sull'adozione di interventi e comportamenti in
grado di evitare o ridurre l'insorgenza e lo sviluppo di una
malattia o di un evento sfavorevole.
• Azioni a livello comportamentale o psicosociale
(educazione sanitaria, interventi psicologici e
psicoeducativi di modifica dei comportamenti, degli
atteggiamenti o delle rappresentazioni).
• Esempi di prevenzione primaria: campagne antifumo
promosse dai governi, anti-alcool, sale iodato, vaccini,
ecc.
Esempi di intervento di prevenzione
primaria

MALATTIE INFETTIVE

Vaccinazioni
Disinfezione
Sterilizzazione
Notifica e accertamento dei casi

Controlli alimenti
HACCP
Controlli acque potabili
Esempi di intervento di prevenzione primaria

MALATTIE CRONICO- INCIDENTI E INFORTUNI

DEGENERATIVE
Educazione alimentare Limiti di velocità

Norme antinquinamento Cinture di sicurezza

Lotta alla droga Uso del casco

Campagne contro il fumo Norme antincendio

Campagne contro l’alcool Protezione dei lavoratori

Barriere anti-rumore Impianti elettrici a norma

Divieto all’uso di materiali pericolosi Educazione stradale

 Prevenzione Secondaria
La malattia si è instaurata, ma non è ancora
evidente dal punto di vista clinico

Si riferisce alla DIAGNOSI PRECOCE di una patologia,

permettendo così di intervenire precocemente sulla
stessa, ma non evitando o riducendone la comparsa.
La precocità di intervento aumenta le opportunità
terapeutiche, migliorandone la progressione e riducendo
gli effetti negativi.

Individuazione precoce dei casi tramite

uno Screening
 Screening
Definizione
Intervento sanitario che si propone di diagnosticare
una malattia precocemente, cioè prima che
compaiano sintomi o segni, in modo da ottenere la
guarigione o una prognosi migliore.
Per screening si intende l'effettuazione di un esame
sistematico su popolazione intera o su fasce di popolazione
(a rischio) mediante l'utilizzo di:
Ø mezzi clinici
Ø strumentali e di laboratorio

Esempi: Pap test per il tumore dell’utero, mammografia

per il tumore del seno, sangue occulto nelle feci per il
tumore del colon.
 Prevenzione Terziaria
La malattia si è manifestata clinicamente
Previene esiti, evoluzioni, recidive e complicanze della
malattia cronica o acuta. Con prevenzione terziaria si intende
anche la gestione dei deficit e delle disabilità funzionali
consequenziali ad uno stato patologico o disfunzionale.

Terapia appropriata e riabilitazione per

prevenire o ridurre le conseguenze negative
della malattia stessa
Esempi: assistenza agli infartuati, riabilitazione ictus, riabilitazione
politrauma, riabilitazione post cardiochirurgia, ecc.
 Fattori causali
Fattori di rischio

rischio
PREVENZIONE PRIMARIA
esposizione

Non malattia
malattia

Malattia asintomatica PREVENZIONE SECONDARIA

Segni e sintomi
Bisogno di salute
Non percepito

Riconoscimento del malessere

(bisogno di salute)

Bisogno di salute
Non espresso

Espressione del malessere

Bisogno di salute
Non soddisfatto PREVENZIONE TERZIARIA
Diagnosi-terapia
 Storia naturale di una malattia infettiva

AGENTE
ETIOLOGICO

MORTE
FASE LIBERA INCUBAZIONE MALATTIA CLINICA
GUARIGIONE

CRONICIZZAZIONE
PREVENZIONE
PRIMARIA
Storia naturale di una malattia cronico-degenerativa
(Rothman, 1981)

Inizio esposizione Inizio processo Comparsa segni Comparsa segni e Instaurarsi del processo
patologico precoci sintomi clinici patologico e/o esito

Fase di induzione Fase di latenza Decorso Decorso clinico

(ESPOSIZIONE) (INCUBAZIONE) pre-clinico

tempo
PREVENZIONE PREVENZIONE PREVENZIONE
PRIMARIA SECONDARIA TERZIARIA

Indagini sui fattori di rischio nella

popolazione (fumo, alcol, Screening di popolazione
colesterolo, etc.) (pap-test, sangue occulto
Diagnosi conclamata,
nelle feci, etc.)
riabilitazione

Educ. sanitaria Diagnosi precoce

 Politiche di prevenzione primaria

Nei Paesi in via di viluppo:

Trattandosi di contesti con alta frequenza di malattie
infettive, vita media breve, scarsità di risorse e livello
socio-economico molto basso, le iniziative più importanti
devono contemplare le patologie infettive a più alta
mortalità (notifiche, accertamenti diagnostici, isolamenti,
potabilizzazione dell’acqua, costruzione di servizi igienici,
vaccinazioni, etc.)
Nei Paesi industrializzati:
Le iniziative di prevenzione primaria, un tempo quasi
esclusivamente limitate alle patologie infettive, negli ultimi
decenni si sono estese alle malattie croniche ed agli
infortuni
 MEDICINA PREVENTIVA
Azioni e programmi orientati a cercare di prevenire gli stati morbosi piuttosto
che a cercare di guarirli o curarne i sintomi.

• Prevenzione primordiale o pre-primaria: azioni ed interventi miranti ad impedire

l’emergere o lo stabilizzarsi di fattori di rischio e di modelli di vita che contribuiscono a
innalzare il livello di rischio di malattia in particolare in quei Paesi o gruppi di
popolazione nei quali essi non sono ancora apparsi.

• Prevenzione primaria: azioni da intraprendere prima dello sviluppo di una malattia

cercando di rimuovere le possibilità che una malattia possa mai verificarsi. Il concetto
implica che l’intervento preventivo avvenga nella fase pre-patogenetica di una malattia o
problema di salute.

• Prevenzione secondaria: azione o un programma che si propone di bloccare la

progressione di un processo morboso nelle sue fasi iniziali prevenendone le
manifestazioni cliniche ed eventuali complicanze.

• Prevenzione terziaria: azioni volte a prevenire le complicanze, le probabilità di recidive

ma anche della gestione dei deficit e delle disabilità funzionali consequenziali ad uno
stato patologico o disfunzionale.

• Prevenzione quaternaria: azioni volte a ridurre o evitare i dispendi economici in sanità

agendo su soggetti sani che pensano di essere malati (unpatients).
 Epidemiologia
(dal Greco επι= sul, δημος= popolo e λογος= discorso,
studio)

L’epidemiologia è la Scienza che studia la

distribuzione e le cause delle patologie dell’uomo
Mac Mahon, 1970

E’ la disciplina biomedica che si occupa dello studio della

distribuzione e frequenza di malattie e di eventi di
rilevanza sanitaria nella popolazione.

Si occupa di analizzare le cause, il decorso e le

conseguenze delle malattie.
 Scopi dell'epidemiologia
• determinare l'origine di una malattia la cui causa è sconosciuta
• studiare e controllare una malattia la cui causa è conosciuta o poco
nota
• acquisire informazioni sull'ecologia e sulla storia naturale della
malattia
• programmare ed attivare piani di controllo e di monitoraggio della
malattia
• valutare gli effetti economici di una malattia ed analizzare i costi e
benefici economici

Per raggiungere i suoi scopi l'epidemiologia si serve della statistica,

basata a sua volta sulla matematica e sulla demografia.
 Epidemiologia descrittiva
• Descrive eventi sanitari come malattie, cause di morte
e la presenza di fattori di rischio come, ad esempio, il
fumo di tabacco, l'inquinamento atmosferico, ecc.
• Utilizza strumenti statistici detti misure di frequenza
(tassi di incidenza o di prevalenza, rapporti) e
informazioni di tipo demografico. Si pone come
obiettivo quello di rispondere a domande come:
"Chi si è ammalato? Dove? Quando?".

L'Epidemiologia descrittiva contribuisce all'epidemiologia

analitica.
 Epidemiologia analitica
• Indaga e cerca relazioni causa-effetto tra fattori di rischio e
malattie.

• Cerca il nesso tra il fattore di rischio (ad es. "fumo di sigaretta”) e

l'eventuale insorgenza di patologie legata ad esso (cancro al
polmone, enfisema, etc.)

• Si pone, quindi, come obiettivo quello di rispondere alla domanda:

“Perché?".

• Gli strumenti d'indagine utilizzati dall'epidemiologia analitica sono:

- gli studi di coorte (o di incidenza)
- gli studi caso-controllo
- gli studi trasversali (è un studio osservazionale, descrittivo)
 Epidemiologia sperimentale
• Valuta l'efficacia degli interventi sanitari adottati in
seguito a indagini epidemiologiche (inserimento di una
variabile esterna al sistema).
• Studi di epidemiologia sperimentale possono essere sia
di tipo preventivo (ad es. la valutazione dell'effettiva
riuscita di campagne di sensibilizzazione, di interventi su
popolazione) che terapeutico (ad es. sperimentazioni sui
farmaci e tecniche operatorie).
• Gli studi in epidemiologia sperimentale si possono
effettuare a singolo cieco, a doppio cieco o a triplo
cieco; rispettivamente sono così definiti gli studi per cui:
1) solo i volontari non sappiano di stare nel gruppo dei
controlli o degli sperimentali; 2) anche il ricercatore non
sa chi appartenga ad un gruppo e chi ad un altro (lo sa
solo il supervisore); 3) ci si affidi ad un ricercatore
esterno.
Importanza dell’Epidemiologia
 Sistema Sanitario Nazionale
Criticità e Sfide
• Sfida Globale e Crisi economico-finanziaria
• La tenuta del SSN (equità ed uguaglianza di accesso alle cure) è messa a dura prova dal
crescente bisogno di salute (tema della sostenibilità)
- aumento speranza di vita alla nascita e sopravvivenza

- mutato scenario socio-demografico ed epidemiologico: elevato impatto malattie

croniche, cronico-degenerative ed invalidanti (disabilità e comorbilità)
• Lenta evoluzione dal modello ospedalo-centrico ad un sistema integrato ospedale-
territorio
• Inarrestabile innovazione tecnologica e scientifica, problematiche assistenziali ed
etiche prima inimmaginabili, sempre più marcate disuguaglianze di Salute, geografiche
e sociali, deriva burocratico-normativa

• Sostenibilità: Contenimento vs Incremento Spesa

• Risorse umane
 PIRAMIDI DI ETÀ DELLA POPOLAZIONE ITALIANA
1901 -1981

1901 1981

Piramide delle
età relativa alla
popolazione
residente a
Palermo nel 1991
(a sinistra) e nel
2001 (a destra)
Piramide per sesso, età e cittadinanza al 01/01/2015: Italia
Piramide per sesso, età e cittadinanza al 01/01/2015:
Liguria e Campania
Composizione della popolazione di 65 anni e più per classe di età e
regione (%) al 01/01/2015
Popolazione (valori assoluti) ultracentenaria per genere.
Anni 2002-2015
 Transizione epidemiologica
Nella seconda metà del XX secolo si è verificata una complessa e rapida
transizione epidemiologica nei Paesi Industrializzati, le cui
caratteristiche riguardavano non soltanto la patologia, ma anche altre
importanti caratteristiche sociali e demografiche che possono essere
così schematicamente indicate:
• invecchiamento esplosivo della popolazione;
• cambiamenti rapidi degli stili di vita e dei comportamenti
(sedentarietà, sovraccarico quali-quantitativo alimentare, fumo, alcol,
droghe, ecc.) con relativo aumento delle malattie comportamentali;
• passaggio da epidemie di malattie infettive, curabili e guaribili
(broncopolmoniti, enteriti, difterite, tifo, ecc.) a epidemie di malattie
cronico-degenerative (neoplasie, cardiopatie, artropatie, diabete,
demenze, ecc.) con aumento delle sofferenze prolungate;
• rapido aumento della patologia mentale (depressioni, ansie, angosce,
anoressie, bulimie, crisi di panico, ecc.) e del disagio sociale sia
giovanile che degli anziani, sempre più soli, ingombranti e consapevoli
del loro tramonto.
 Il ruolo della prevenzione nella riduzione della
mortalità per malattie infettive
ITALIA,TASSI DI MORTALITA’ GREZZI
1407
500
Deaths per 100.000

CARD + CER

400

300 TUM

200

100 RESP ACC

DIG
INF EMS
0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

S. De Flora, et al. FASEB J, 2005

Speranza di vita alla nascita
84,0

Tn
83,5
MAR

83,0 VEN
Bz EMR UMB
ABR+MOL
ė(0) Femmine

82,5 FVG LOM TOS

SAR LIG
ITALIA
82,0 LAZ PUG CAL
PIE+VAO
BAS
81,5

81,0 SIC
CAM
80,5
74,5 75,0 75,5 76,0 76,5 77,0 77,5
ė(0) Maschi
 Sicilia vs Italia
Speranza di vita alla nascita per genere e regione - Anno 2010
Maschi Femmine

Stima 2050 Stima 2050

83,5 88,2

79,2 anni 84,4 anni

78,8 anni 83,5 anni

Mortalità (tutte le cause)

Maschi: 115,13 per 10 mila abitanti (2008) Vs media nazionale di 110,92
Femmine: 76,57 per 10 mila Vs media nazionale di 69,46
Rapporto Osservasalute 2011
 Così cambierà il Paese
Così cambierà il Paese
Invecchiamento della poplazione

90
88
86
84
82
80 Uomini
78 Donne
76
74
72
70
2005 2030 2050

struttura per età della popolazione

80
68,5
66,4
70
60,8
60 53,7

50 15 - 64 anni
0- 14 anni
età

40 33,6
27 più di 65 anni
30 più di 85 anni
19,5
16,8
20 12,7
12,2
10 14,7 14,2
1,2 2 4,7 7,8
0
1990 2005 2030 2050

anni
Anni ‘70
Anni ‘20
 MUTATE CONDIZIONI SOCIO-
CULTURALI
- Popolazione sempre più multi-etnica e sempre più
anziana, (sempre meno genitori accompagnati dai figli e sempre più
dalle badanti )
- Forte immigrazione: dal 2006 si raddoppia la quota degli
immigrati, circa 150000. Negli ultimi 5 anni in Italia gli studenti stranieri
sono passati da 4620 a 18338 e rappresentano il 6,24% della popolazione
scolastica;

Utile predisporre un costante inserimento di lavoratori qualificati extra-

comunitari nel mondo sanitario pubblico e privato
Il futuro demografico del Paese – Istat 2011
Il futuro demografico del Paese – Istat 2011
Ø Oltre la metà delle cause di morte più frequenti sono il risultato
di 7 fattori di rischio:

– Ipertensione
– Fumo di tabacco
– Elevato consumo di alcol
– Ipercolesterolemia
– Sovrappeso ed obesità
– Scarso consumo di frutta e verdura
– Scarsa attività fisica

Fonte: WHO, European Strategy on Noncommunicable Diseases, 21.11.2005

 Sana Alimentazione
Percentuale di persone di 3 anni e oltre (per 100 persone della stessa
zona) per consumo di verdure, ortaggi e frutta per regione – Anno 2005

90
80
70
60
50 Verdure almeno
40 una volta al giorno
30
20
Ortaggi almeno
10 una volta al giorno
0
Friuli-Venezia Giulia

Sardegna
Liguria
Lombardia

Abruzzo

Puglia
Umbria

Calabria
Sicilia
Emilia-Romagna
Valle d'Aosta

Molise
Campania
Marche
Veneto

Lazio
Bolzano - Bozen

Toscana

Italia
Basilicata
Piemonte

Trento

Frutta almeno una

volta al giorno

Fonte dei dati e anno di riferimento: Rapporto Osservasalute 2007

 0
4
8
12
16
Piemonte
Valle d'Aosta
Lombardia
Trentino-Alto Adige
Veneto
Friuli-Venezia Giulia
Liguria
Emilia-Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Anno 2005

Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
Italia
Percentuale di obesi di 18 anni e oltre

Maschi
Femmine
 Stili di vita - Sovrappeso e obesità 1
Persone di 18 anni e oltre (per 100) in Persone di 18 anni e oltre (per 100)
sovrappeso per regione – Anno 2005 obese per regione – Anno 2005

Fonte dei dati e anno di riferimento: Rapporto Osservasalute 2007

 Prevalenze di bambini e adolescenti
con eccesso di peso per regione
% di bambini e
adolescenti obesi o in
sovrappeso

Piemonte 17,1
Valle d'Aosta 14,3
Lombardia 18,5
Prevalenza dell'eccesso di peso Trentino-Alto Adige 16,1
31,5 a 36 (1) Veneto 21,4
27,2 a 31,5 (2) Friuli-Venezia Giulia 20,1
22,9 a 27,2 (7)
18,6 a 22,9 (3) Liguria 17,0
14,3 a 18,6 (7)
Emilia-Romagna 22,7
Toscana 17,0
Umbria 24,1
Marche 25,8
Lazio 24,7
Abruzzo 27,0
Molise 27,5
Campania 36,0
Puglia 26,0
Basilicata 24,5
Calabria 27,2
Sicilia 26,8
Sardegna 16,6
ITALIA 24,2

A nni 1999-2000 (per 100 perso ne co n le stesse caratteristiche)

Il fenomeno è crescente passando da Nord a Sud

(ISTAT 2002)
 Stili di vita - Sovrappeso e obesità 2
Prevalenza di persone obese di 15 anni e oltre nell'anno 2005 e stima della
prevalenza nell'anno 2015, in alcuni Paesi dell’Unione Europea – Anni 2005, 2015

Francia
Danimarca
Irlanda
Belgio
Italia
Spagna
Germania
Austria
Inghilterra
Grecia
Anno 2005
Malta
Anno 2015
0 5 10 15 20 25 30 35 40

Fonte dei dati e anno di riferimento: Rapporto Osservasalute 2007

Mortalità per malattie
cardiovascolari 2001
 Mortalità per diabete mellito - Anno 2002

P iemonte
Valle d'Aosta
Lombardia
Trentino-Alto Adige
Veneto
Friuli-Venezia Giulia
Liguria
Emilia-Romagna
Toscana
Umbria Femmine
M arche Maschi
Lazio
Abruzzo
M olise
Campania
P uglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
Italia

0 1 2 3 4 5 6
Tasso std x 10.000
 Mortalità per tumori maligni

Tasso standardizzato di
mortalità per tumori
maligni.
Femmine. Anno 2000
 Mortalità per carcinoma
mammario
Tasso standardizzato di
mortalità per carcinoma
mammario
Femmine. Anno 2000
Percentuale* di donne di età 50-69 inserite in un programma di
screening mammografico organizzato - Anni 2003-2004

90

80 76,4
71,9
70

60 56,2
49,6
50 47,2
%

40 35,8

30
21,8
20 14,3
9,1
10 5,0

0
1992 1993-95 1996-97 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Percentuale di donne inserite in un programma di
screening mammografico sul totale delle donne
italiane tra 50 e 69 anni

NORD CENT RO SUD e ISOLE

98

81 82
79 77
77

67
58 60

46

30

11
6 6 6

2000 2001 2002 2003 2004

 Mortalità per tumori
dell’utero

Tasso standardizzato di
mortalità per tumori
maligni dell’utero.
Femmine. Anno 2000
 Prevalenza di fumatori
(1957-2000)
65,0
60,0

53,2 54,3

45,6

37,8
33,5
32,2

17,7 17,8 16,9 18,2

16,3 16,7

7,7
6,2

1957 1965 1975 1980 1983 1991 1994 2000

Uomini Donne
 0
10
20
30
Piemonte
Valle d'Aosta
Lombardia
Trentino-Alto Adige
Veneto
Friuli-Venezia Giulia
Liguria
Emilia-Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Anno 2005

Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
Italia
Percentuale di fumatori di 15 anni e oltre

Maschi
Femmine
 Attività fisica
Prevalenza di persone di 3 anni e oltre (per 100) che non
praticano sport per regione – Anno 2005

Fonte dei dati e anno di riferimento: Rapporto Osservasalute 2007

 Una o più malattie croniche gravi
quintili di prevalenze regionali (x100 persone) standardizzate per età

Uomini Donne

8.52-9.95 9.55-10.79
9.96-11.12 10.80-11.88
11.13-11.45 11.89-12.61
11.46-12.33 12.62-14.09
12.34-13.68 14.10-15.32 Marinacci , 2004
 Fumo, sedentarietà ed eccesso ponderale
…a colpo d’occhio

ATTIVITA’ FISICA ECCESSO PONDERALE FUMO

 Una o più malattie croniche gravi
quintili di prevalenze regionali (x100 persone) standardizzate per età

Uomini Donne
Gli indici di salute peg
giorano
in Italia
scendendo da Nord a S
ud

8.52-9.95 9.55-10.79
9.96-11.12 10.80-11.88
11.13-11.45 11.89-12.61
11.46-12.33 12.62-14.09
12.34-13.68 14.10-15.32

Marinacci , 2004
Adempimenti LEA 2016 – Sicilia Inadempiente
Occasione mancata su Prevenzione

Il Sistema di Garanzia dei Livelli

Essenziali di Assistenza, approvato lo
scorso dicembre in Conf. Stato-Regioni,
evidenzia lo status del Sistema Sanitario
Siciliano “Non adempiente”, poiché
carente negli adempimenti ai LEA
SOLAMENTE sull’area della
prevenzione.

Necessario potenziare le risposte LEA

sulla prevenzione.

Rapporto GIMBE 2019 – Dati Anno 2016 - http://www.rapportogimbe.it/4_Rapporto_GIMBE.pdf

 Assorbimento Risorse* Ricoveri
Ordinari - Classi d’Età
Popolazione Risorse
Oltre 75 anni 7%
17%
Da 66 anni a 75 anni 10% 24%

46%
Fino a 65 anni 22%
83%

54%

* Punti di DRG
Fonte: Base Dati SDO nazionali anno 2002
 MUTATE CONDIZIONI SOCIO-
CULTURALI

- Maggiori conoscenze del cittadino utente e più

servizi offerti anche attraverso i mass-media (ad
es.strutture sanitarie che fanno marketing per attrarre
clienti)

- Richiesta da parte dell utenza di

professionalità e di servizi sanitari di qualità (ad
es. con attenzione anche ai servizi alberghieri )

- Diversa concezione del concetto di salute

La spesa pubblica in Italia
Evoluzione della spesa sanitaria nazionale
dal 1995 al 2012 (spesa in miliardi di euro)

Fonte: Ministero della Salute, 2013 126

Andamento dell’incidenza della spesa
sanitaria nazionale sul PIL

127
Fonte: Rapporto Meridiano Sanità, 2012
Trend spesa sanitaria pubblica su PIL
 Nell’immediato, sono ancora molto
critiche le differenze interregionali …
3.000 2.486
2.090
Disavanzo sanitario pro-capite cumulato 2011-11
2.500

2.000
1.501
1.151

1.500
949
940
892
878
733
1.000

661
493
471
447
286
217
500

137
126
123
112
91
38
FVG-152
-
SAR
LAZ

VEN
SIC
MOL

BZ
LIG

PIE
VDA
ABR

ITA

LOM
BAS

TOS
UMB

EMR
PUG
CAL
CAM

MAR

TN
-500

“Le regioni emanano norme per la gestione economico finanziaria e

patrimoniale delle USL e delle AO, informate ai princìpi di cui al codice
civile” (art. 5 Dlgs 502/92)
 … si osserva un relativo “rientro”
delle situazioni più gravi
Trend disavanzi Regioni in Piano di Rientro nel 2011

130
Fonte: Dati NSIS
 Assetto economico-finanziario
Indicatori di spesa sanitaria che richiamano la centralità progressivamente
assunta dalla dimensione economico-finanziaria, che ormai condiziona
fortemente le scelte di politica sanitaria ed i comportamenti aziendali,
focalizzando l’attenzione sulla ricerca di risparmi e razionalizzazioni, anche
a scapito delle iniziative di sviluppo ed innovazione.

L ammontare della spesa sanitaria pubblica corrente in relazione al PIL ha il pregio di

essere uno degli indicatori utilizzabili per i confronti con altri Paesi. La sua
formulazione ed il suo uso consolidato nelle comparazioni internazionali accreditano il
suo utilizzo anche nei raffronti fra le regioni di un singolo stato.
 RAPPORTO SPESA SANITARIA/PIL
6,46%
6,28% 6,98%
5,33%
5,76%
6,65%
5,86%
7,17%
6,44% 6,85
%
7,81%
7,83%
6,52%
10,42%
10,38%10,15%
10,00%
10,17% Alta
Alto rapporto 10,27%
spesa sanitaria
Spesa sanitaria/PIL ? 18a Regione
10,32%
Basso
d ItaliaPIL
Fonte
FonteDati:
Dati:Rapporto
RapportoOsservasalute
Osservasalute2014
2014
 SPESA SANITARIA PRO CAPIT E
IN EURO

1.400
1.500
1.600
1.700
1.800
1.900
2.000
2.100
2.200
2.300
Tr
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Gi
ul
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Lig
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Em

Fonte Dati: Rapporto Osservasalute 2014

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Pi
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1.816

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1.731

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SPESA SANITARIA PRO CAPITE

Ca
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ni
a
 PIL PRO CAPIT E IN EURO
Va

15.000
20.000
25.000
30.000
35.000
40.000
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Fonte Dati: Rapporto Osservasalute 2013

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25.729

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PIL PRO CAPITE

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16.826

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Ca
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a
Salute funzione di tutte le Politiche
 Accessi al PS e territorio (MMG)

Accessi in PS ASL Rm/B

Esito accessi in PS ASL Rm/B
Accessi totali 193.164 di cui:
• Uscita autonoma: 11.26%
Codici Rossi: 4787 (2.47%)
• Inviati a domicilio: 65.7%
Codici Gialli: 31.880 (16.5%)
• Ricoverati: 11.86%
Codici Verdi: 141.763 (73.4%)
• Trasferiti altra struttura: 3.07%
Codici Bianchi: 14.086 (7.3%)
• Rifiutano ricovero: 8.11%
Accesso autonomo (senza contattare il MMG):
151.549 (78.45%) Dati sistema Gipse, Anno 2011
 Stima risparmio

in termini di risorse umane ed economiche investite in ambito ospedaliero

che potrebbero essere adeguatamente razionalizzate attraverso una
differente gestione ed una corretta riorganizzazione della sanità territoriale
REGIONE
CENTRI
POPOLAZIONE
1/200.00* Pz. Trattati 2012 / Trombolisi i.v.
UTN (%) Trattabili^ (%) Ictus Ischemico
VALLE D’AOSTA 1 126620 158% 14/22(63.6%)
Incidenza anno ictus
LIGURIA 9 1567339 115% 150/265 (56.6%) ischemico in Italia:
TRENTINO AA 2 1029585 38.8% 95/174 (54.6%) Øcirca 134.000 nuovi casi
EM.ROMAGNA 14 4341240 64.5% 330/735 (44.9%)
VENETO 24 4853657 98.9% 431/821 (52.6%)
Copertura
FRIULI VG 2 1217780 32.8% 63/206 (30.6%)
domanda di
ABRUZZO 5 1306416 76.5% 55/221 (24.9%)
cura
TOSCANA 15 3667780 81.8% 158/621 (25.5%)
* n. Stroke Units/ n. abitanti
PIEMONTE 21 4357663 96.4% 169/737 (22.9%) “Quaderno Min. Salute” 2010
LOMBARDIA 34 9700881 70% 432/1643 (26.3%)
% pz.
CALABRIA 3 1958418 30.6% 44/331 (13.3%)
trattati/trattabili
UMBRIA 5 883215 113% 28/149 (18.8%)
rispetto alla
LAZIO 6 5500022 21.8% 227/930 (24.4%)
copertura
SARDEGNA 3 1637846 36.6% 42/277 (15.2%)
Ø Pazienti che giungono
PUGLIA 8 4050072 39.5% 74/685 (10.8%) entro le 3 ore:
ü circa 30% del totale
MARCHE 6 1540688 77.9% 20/260 (7.7%) = 40.200/anno

SICILIA 5 4999854 20% 49/846 (5.8%) Ø ^ Stima pazienti trattabili

ü circa 25% dei giunti
CAMPANIA 3 5764424 10.4% 20/976 (2.0%) entro 3 ore =
10.050/anno
MOLISE 1 313145 63.8% 0 /53 (0.0%) ovvero circa
343,8cittadini
BASILICATA 1 577562 34.6% 0 /98 (0.0%)
Totale 168 59.394.207 54.5% 2401/10050 (23.9%) Fonte SITS-ISTR, 2013
 Mappa strutture trasfusionali

UK (NHS) National Blood Service ITALIA (SSN)

326 strutture trasfusionali (2005)

340 Servizi trasfusionali (2012)

http://www.blood.co.uk
Fonte ISS
 1.000
1.100
1.200
1.300

700
800
900
Pi
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Pietro Folino Gallo – Formia 27 ottobre 2015

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Consumo territoriale di farmaci a carico SSN
 Spesa sanitaria e prevenzione in Europa

In Italia meno dell’1% della spesa sanitaria finanzia programmi di prevenzione e di Sanità
Pubblica.
Performance dell’innovazione dei Paesi Membri
dell’Unione Europea. Anno 2013

http://ec.europa.eu/enterprise/policies/innovation/files/ius-2013_en.pdf
 Fondi destinati alla ricerca in Italia e
principali Paesi
4

3,5

Italia
2,5 Francia
Germania
2 UK
USA
Giappone
1,5

0,5
1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011
Fonte: OECD, ISTAT
 Value and Systems of Care
A new paradigm

Coloro che finanziano e/o gestiscono,

Right interventi
devono incrementare Care for Populations
di alto valore
Sir Muir Gray e evitare quelli a basso valore..
Joint National Director, Right Care
March 2015
The Healthcare Archipelago

GENERAL MENTAL
PRACTICE HEALTH

PUBLIC HOSPITAL
HEALTH SERVICES
PUBLIC
SERVICES
HEALTH
SERVICES
 System architecture
SELF CARE

INFORMAL CARE

GENERALIST

SPECIALIST

SUPER
SPECIALIST