Terapias de Relajacion Tto Hta Adultos

Terapias de relajación para el tratamiento de la hipertensión esencial
en adultos
Heather O Dickinson, Fiona Campbell, Fiona R Beyer, Donald J Nicolson, Julia V

Cook, Gary A Ford, James M Mason
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2
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ÍNDICE DE MATERIAS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................4
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................9
RESULTADOS...........................................................................................................................................................10
DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................13
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................17
AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................17
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................17
FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................17
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................18
TABLAS......................................................................................................................................................................25
Characteristics of included studies.....................................................................................................................25
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................47
Table 01 Types of active treatment and control therapies used in relaxation trials.............................................50
CARÁTULA................................................................................................................................................................51
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................52
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................55
01 Relaxation versus control...............................................................................................................................55
01 Death......................................................................................................................................................55
02 Myocardial infarction...............................................................................................................................55
03 Stroke.....................................................................................................................................................56
02 Relaxation versus control (sub-grouped by duration of follow-up).................................................................57
01 Systolic BP.............................................................................................................................................57
02 Diastolic BP............................................................................................................................................58
03 Relaxation versus control (sub-grouped by type of control)...........................................................................59
01 Systolic BP.............................................................................................................................................59
02 Diastolic BP............................................................................................................................................60
04 Relaxation versus control (subgrouped by initial BP)....................................................................................61
01 Systolic BP.............................................................................................................................................61
02 Diastolic BP............................................................................................................................................62
05 Relaxation versus control (including trials with imputed SDs).......................................................................63
01 Systolic BP (high imputed SDs)..............................................................................................................63
02 Diastolic BP (high imputed SDs)............................................................................................................64
Terapias de relajación para el tratamiento de la hipertensión esencial en adultos i
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
ÍNDICE DE MATERIAS
03 Systolic BP (low imputed SDs)...............................................................................................................65

04 Diastolic BP (low imputed SDs)..............................................................................................................66
06 Relaxation versus control including only trials reporting adequate concealment of allocation......................67
01 Systolic BP.............................................................................................................................................67
02 Diastolic BP............................................................................................................................................67
07 Relaxation versus control including only trials reporting blinded outcome assessment................................67
01 Systolic BP.............................................................................................................................................67
02 Diastolic BP............................................................................................................................................68
08 Relaxation versus control (sub-grouped by with/without biofeedback)..........................................................69
01 Systolic BP.............................................................................................................................................69
02 Diastolic BP............................................................................................................................................70
09 Relaxation with biofeedback versus control (subgrouped by type of control)................................................71
01 Systolic BP.............................................................................................................................................71
02 Diastolic BP............................................................................................................................................72
10 Relaxation versus control (sub-grouped by with/without cognitive/behavioural therapy)...............................73
01 Systolic BP.............................................................................................................................................73
02 Diastolic BP............................................................................................................................................74
11 Relaxation versus control (sub-grouped by progressive muscle relaxation/other).........................................75
01 Systolic BP.............................................................................................................................................75
02 Diastolic BP............................................................................................................................................76
12 Relaxation versus control (sub-grouped by autogenic training/other)............................................................77
01 Systolic BP.............................................................................................................................................77
02 Diastolic BP............................................................................................................................................78
13 Relaxation versus control...............................................................................................................................79
01 Adverse events - uncontrolled hypertension...........................................................................................79
02 Other adverse events..............................................................................................................................79
03 Withdrawal from treatment......................................................................................................................80
04 Withdrawals due to adverse events - uncontrolled hypertension............................................................80
05 Withdrawals due to other adverse events...............................................................................................81
06 Loss to follow-up.....................................................................................................................................81
ii Terapias de relajación para el tratamiento de la hipertensión esencial en adultos
Terapias de relajación para el tratamiento de la hipertensión esencial
en adultos
Heather O Dickinson, Fiona Campbell, Fiona R Beyer, Donald J Nicolson, Julia V

Cook, Gary A Ford, James M Mason
Esta revisión debería citarse como:

Heather O Dickinson, Fiona Campbell, Fiona R Beyer, Donald J Nicolson, Julia V Cook, Gary A Ford, James M Mason. Terapias
de relajación para el tratamiento de la hipertensión esencial en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación significativa más reciente: 07 de noviembre de 2007
RESUMEN
Antecedentes
A menudo se recomiendan las intervenciones relacionadas con el estilo de vida como el tratamiento inicial para la hipertensión
leve, pero la eficacia de las terapias de relajación es incierta.
Objetivos
Evaluar los efectos de las terapias de relajación sobre los resultados cardiovasculares y la presión arterial en personas con
hipertensión arterial.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en la Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index, ISI Proceedings, ClinicalTrials.gov,
Current Controlled Trials y en listas de referencias de revisiones sistemáticas, metanálisis y ensayos controlados aleatorios (ECA)
incluidos en la revisión.
Criterios de selección
Criterios de inclusión: ECA de diseño paralelo que compararan las terapias de relajación con ningún tratamiento activo o con la
terapia simulada; seguimiento ≥8 semanas; participantes mayores de 18 años, con aumento de la presión arterial sistólica (PAS)
>= 140 mmHg o de la presión arterial diastólica (PAD) >= 85 mmHg); PAS y PAD informadas al final del seguimiento. Criterios
de exclusión: participantes embarazadas; participantes que recibían hipotensores, los cuales fueron cambiados durante el ensayo.
Recopilación y análisis de datos
Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad de los ensayos. Los desacuerdos se resolvieron
mediante discusión o con un tercer revisor. Se realizaron metanálisis con un modelo de efectos aleatorios, así como análisis de
sensibilidad.
Resultados principales
Veintinueve ECA, con un seguimiento entre ocho semanas y cinco años, cumplieron los criterios de inclusión; cuatro se excluyeron
del metanálisis primario debido a datos de resultados inadecuados. Los 25 ensayos restantes evaluaron 1198 participantes, pero
sólo se confirmó una asignación al azar adecuada en siete ensayos, y el cegamiento de la asignación en uno. Sólo un ensayo
informó muertes, ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares (uno de cada). El metanálisis indicó que la relajación dio lugar
a reducciones pequeñas y estadísticamente significativas en la PAS (diferencia de medias: -5,5 mmHg, IC del 95%: -8,2 a -2,8;
I2 = 72%) y PAD (diferencia de medias: -3,5 mmHg, IC del 95%: -5,3 a -1,6; I2 = 75%) en comparación con el control. La
heterogeneidad significativa entre los ensayos no se explicó por la duración del seguimiento, el tipo de control, el tipo de terapia
de relajación o los valores iniciales de presión arterial.
Los nueve ensayos que informaron cegamiento de los evaluadores de resultado no encontraron diferencias significativas en la
presión arterial (diferencia de medias de la PAS: -3,2 mmHg, IC del 95%: -7,7 a 1,4; I2 = 69%) asociada con la relajación. Los
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Terapias de relajación para el tratamiento de la hipertensión esencial en adultos
15 ensayos que compararon la relajación con la terapia simulada tampoco encontraron una reducción significativa en la presión
arterial (diferencia de medias de la PAS: -3,5 mmHg, IC del 95%: -7,1 a 0,2; I2 = 63%).
Conclusiones de los autores

Debido a la calidad deficiente de los ensayos incluidos y la variación no explicada entre los ensayos, las pruebas a favor de la
asociación causal entre la relajación y la reducción de la presión arterial son débiles. Algunos de los beneficios aparentes de la
relajación se debieron probablemente a aspectos del tratamiento no relacionados con la relajación.
✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
Relajación para la hipertensión arterial en adultos sin una causa claramente identificada
La Organización Mundial de la Salud considera que la hipertensión arterial provoca cerca de siete millones de muertes cada año,
cerca del 13% de todas las muertes en el mundo. Si las personas disminuyen su presión arterial, es menos probable que mueran
o presenten ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares. Si la presión arterial de una persona sólo está ligeramente alta,
puede preferir tratar de reducirla cambiando su estilo de vida, en lugar de comenzar con fármacos. Aunque se conoce que la
relajación puede contrarrestar los aumentos de la presión arterial a corto plazo que son provocados por el estrés, no se conoce si
un programa mantenido puede producir reducciones de la presión arterial a largo plazo o disminuir el riesgo de muerte, ataque
cardíaco o accidente cerebrovascular.
La presente revisión agrupó los hallazgos de 1198 personas con presión arterial por encima de 140/85 mmHg reclutadas en 25
ensayos controlados aleatorios. Estos ensayos compararon el efecto de la relajación con ningún tratamiento o con una terapia
simulada que no se esperaba que redujera la presión arterial. En general, la relajación redujo ligeramente la presión arterial: la
reducción promedio fue de 5/3 mmHg, pero pudiera estar entre 8/5 mmHg y 3/2 mmHg. Diferentes ensayos proporcionaron
diferentes resultados, en ocasiones inconsistentes. Muchos de los ensayos no fueron bien diseñados ni realizados. En los ensayos
de buena calidad la relajación dio lugar a reducciones promedio más pequeñas en la presión arterial y los resultados pudieron
incluso ser consistentes con un aumento promedio en la presión arterial. Incluso cuando todos los ensayos se unieron, el grupo
combinado de todas las personas en todos los ensayos no fue suficientemente grande y los ensayos no duraron lo suficiente para
poder determinar si la relajación podía reducir el riesgo de muerte, ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. Pocas personas
informaron eventos secundarios de la relajación y, como promedio, fue poco probable que las personas informaran efectos
secundarios del tratamiento de comparación.
Se enseñaron diversos tipos de relajación en los diferentes ensayos. Fue difícil discernir sus efectos, especialmente porque muchos
ensayos utilizaron una combinación de métodos. En general, no se encontraron pruebas de que el entrenamiento autogénico fuera
efectivo. Al parecer, fue más probable que la relajación muscular progresiva, la terapia cognitiva / conductual y la
biorretroalimentación redujeran la presión arterial. Sin embargo, cierta reducción de la presión arterial se debió ciertamente a
aspectos del tratamiento que no estaban relacionados con la relajación, como el contacto frecuente con profesionales que trataban
de ayudar.
✦
ANTECEDENTES frecuente de hipertensión, que se presenta en alrededor del 95%
de todos los casos, es la hipertensión primaria, que se define
La presión arterial (PA) alta o hipertensión se asocia con una como hipertensión arterial sin una causa identificable (Brown
variedad de cambios estructurales en los vasos sanguíneos y el 1997). La hipertensión secundaria es la hipertensión arterial
corazón que pueden provocar enfermedad cardiovascular, con una causa identificable, p.ej. enfermedad renal o trastornos
accidente cerebrovascular y enfermedad renal. La hipertensión endocrinos.
es uno de los diez factores de riesgo principales que influyen
Existen pruebas significativas de que el estrés puede provocar
en la carga global de enfermedad y se estima que da lugar a
hipertensión arterial a corto plazo (Gibbons 1998). La respuesta
más de 7 millones de muertes cada año, cerca del 13% de todas
psicológica a un factor estresante se puede describir mediante
las muertes en el mundo (WHO 2002). La reducción de los
un modelo de tres estadios: una reacción de alarma a corto plazo
niveles de presión arterial se asocia con una reducción
(“pelea o huye”) donde el cuerpo responde al factor estresante
significativa de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular y
con una actividad del sistema nervioso simpático que provoca
cerebrovascular (MacMahon 1990, PSC 2002). La forma más
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un aumento de la presión arterial; una reacción de resistencia muscular progresiva estimula la relajación a través de la
donde el cuerpo sigue combatiendo el factor estresante después concienciación de la sensación en los grupos musculares
de reacción de alarma inicial; finalmente, aparece el agotamiento principales y a menudo se acompaña de ejercicios de respiración
si el cuerpo no es capaz de de mantener esta resistencia e imaginación guiada (Huntley 2002). Los ejercicios de
(Schwartz 2003). Además, la hipertensión es un síntoma físico respiración requieren que el individuo mantenga una respiración
del estadio de agotamiento cuando el cuerpo no es capaz de lenta y regular que pueda influir directamente en el sistema
mantener la resistencia al factor estresante (von Onciul 1996). cardiovascular (Grossman 2001). Las técnicas de yoga incluyen
habitualmente ejercicios de estiramiento, posturales y de
Aunque el estrés a corto plazo puede provocar una elevación
respiración y meditación (Engbretson 2002).
de la presión arterial, su importancia en la hipertensión
mantenida aún es incierta (Pickering 1991). Aunque algunos Se encontraron cinco revisiones sistemáticas anteriores que
investigadores han observado presiones arteriales más altas incluyeron metanálisis de diversas terapias de relajación para
cuando las personas trabajan que cuando están en el hogar, y tratar la hipertensión (Eisenberg 1993; Linden 1994; Ebrahim
otros han informado una asociación entre la presión arterial 1998; Stetter 2002; Nakao 2003). Es necesario actualizar estos
sistólica y la percepción de tener un trabajo estresante, no metanálisis por varias razones. Primero, aunque los primeros
existen pruebas epidemiológicas consistentes de la asociación metanálisis ( Eisenberg 1993, Linden 1994 y Ebrahim 1998)
entre el estrés y la hipertensión mantenida. Los mecanismos consideraron varias terapias de relajación, los metanálisis
fisiológicos que pudieran vincular el estrés con el desarrollo de recientes (Stetter 2002; Nakao 2003) estaban limitados al
hipertensión arterial mantenida son inciertos. La hipertensión entrenamiento autogénico y la biorretroalimentación,
a largo plazo puede estar causada por factores diferentes de los respectivamente. Segundo, estas revisiones proporcionaron
que provocan elevación de la presión arterial a corto plazo pruebas contradictorias. Ebrahim 1998 agregó estudios de varias
(Schwartz 2003). Mientras que la elevación a corto plazo de la terapias de relajación y encontró que la relajación se asoció con
presión arterial se puede atribuir a la actividad del sistema una reducción general muy pequeña de 1/1 mmHg en la presión
nervioso simpático, los cambios a largo plazo se pueden hacer arterial. Eisenberg 1993 encontró que la relajación fue superior
permanentes debido a la remodelación vascular y a la disfunción a ningún tratamiento, pero no a una terapia simulada creíble.
endotelial (Gibbons 1998). Nakao 2003 encontró resultados similares para la
biorretroalimentación. Linden 1994 encontró que las terapias
Para el tratamiento de la hipertensión se han investigado varias
de relajación fueron efectivas para reducir la presión arterial.
terapias heterogéneas dirigidas a reducir el estrés y estimular
Stetter 2002 encontró que el entrenamiento autogénico fue más
la relajación. La respuesta de relajación es lo opuesto al
efectivo que la terapia simulada para la hipertensión primaria
fenómeno de pelea o huye; la misma reduce la presión arterial
leve a moderada. Tercero, sólo uno de esos metanálisis (Ebrahim
y disminuye los efectos perjudiciales del estrés (Benson 1984).
1998) se limitó a estudios con un seguimiento mínimo de seis
A menudo se obtiene a través de la repetición de una palabra o
meses los metanálisis de Stetter 2002 y Nakao 2003 incluyeron
frase, a la vez que se adoptan actitudes pasivas y disminuye el
ensayos que duraron solamente dos a tres semanas,
tono muscular (Eisenberg 1993). El entrenamiento autogénico
respectivamente; los de Eisenberg 1993 y Linden 1994 no
es una técnica de relajación que se centra en sensaciones físicas,
informaron la duración del seguimiento Como es probable que
p.ej. la respiración o la frecuencia cardíaca, ayudada por la
el tratamiento para la hipertensión sea un proceso para toda la
autosugestión (Stetter 2002). Su objetivo es lograr la respuesta
vida, es posible que los estudios a corto plazo no sean adecuados
de relajación a través de focos mentales repetitivos y la adopción
para establecer los beneficios del tratamiento a largo plazo.
de una actitud pasiva (Mandle 1996). La terapia cognitiva
Finalmente, algunos tipos de técnicas de relajación pueden ser
enseña al individuo a reconocer y cambiar los procesos de
efectivos para reducir la presión arterial, mientras que otros no
pensamientos irracionales que están detrás de las emociones
(Linden 1994; Eisenberg 1993). Por lo tanto, es necesaria una
problemáticas, para modificar la respuesta del individuo al
revisión actualizada de todas las terapias de relajación para la
estrés (Astin 2003). La terapia conductual utiliza los
disminución de la hipertensión arterial, que excluya los estudios
reforzamientos (p.ej. recompensar o no recompensar conductas
a corto plazo y considere las posibles diferencias entre los
específicas) para cambiar o lograr respuestas conductuales
efectos de terapias diversas.
deseadas, que también pueden ser útiles para ayudar a que las
personas enfrenten el estrés (Astin 2003). La meditación incluye El objetivo de esta revisión fue resumir las pruebas acerca de
varias técnicas para centrar la atención del individuo y calmar los beneficios y los daños de las terapias de relajación para los
sus pensamientos (Astin 2003). La imaginación guiada requiere pacientes con hipertensión primaria, con el fin de informar las
que el individuo se centre en imágenes tranquilizantes, con el decisiones acerca de las recomendaciones para el tratamiento.
objetivo de lograr la relajación (Astin 2003). La
biorretroalimentación es un procedimiento terapéutico donde
al individuo se le adiestra para alterar una respuesta fisiológica
(p.ej. la presión arterial) recibiendo retroalimentación visual o
auditiva acerca de la respuesta (Astin 2003). La relajación
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OBJETIVOS • eventos de cardiopatía coronaria (infarto de miocardio

fatal o no fatal, con la exclusión de insuficiencia cardíaca
Evaluar los efectos de las terapias de relajación en los resultados y de ser posible la angina);
cardiovasculares y la presión arterial en adultos con hipertensión • eventos cerebrovasculares (accidentes cerebrovasculares
primaria. fatales o no fatales, con la exclusión de accidentes
isquémicos transitorios, de ser posible);
• PAS al final del seguimiento;
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS • PAD al final del seguimiento.
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Si no se informó la media o la desviación estándar de la PA
Tipos de estudios final, en su lugar se utilizó la diferencia en la PA entre los
valores al inicio y al final del estudio (puntuación de cambio),
Ensayos controlados aleatorios (ECA) de diseño paralelo con
siempre que la desviación estándar estuviera disponible. Si la
un período de intervención de al menos ocho semanas y que
PA se midió en decúbito supino y de pie, se prefirieron las
permitieron un análisis por intención de tratar (intention to treat
mediciones en decúbito; si la PA se midió sentado y en decúbito
analysis); la "intención de tratar" significó que los participantes
supino, se prefirieron las mediciones tomadas en posición
se analizaron en los grupos de tratamiento a los cuales fueron
sentado. Si la presión arterial se midió en el consultorio y en el
asignados (ver sección 8.4.1 de Deeks 2006)
hogar o en el lugar de trabajo, se prefirieron las mediciones del
Tipos de participantes consultorio. Si sólo se midió la presión arterial ambulatoria, a
Adultos mayores de 18 años de edad, con hipertensión arterial estas mediciones se agregó 12/7, ya que la British Hypertension
(un mínimo de 140 mmHg para la PAS o de 85 mmHg para la Society recomienda una corrección ascendente de 12/7 mmHg
PAD), sin una causa primaria conocida. El criterio de inclusión a los valores ambulatorios antes de compararlos con los valores
para la presión arterial diastólica es ligeramente inferior al del consultorio (Ramsay 1999).
estándar (90 mmHg) para la hipertensión (JNC VII 2003, para Medidas de resultado secundarias:
incluir individuos que se encuentran en el límite inferior del • eventos adversos, categorizados como hipertensión no
espectro de la hipertensión arterial. controlada y otros;
Se excluyeron: • total de retiros del tratamiento;
• estudios con embarazadas, ya que la hipertensión durante • retiros del tratamiento debido a eventos adversos,
el embarazo a menudo se debe a síndromes como la categorizados como hipertensión no controlada y otros.
preeclampsia, con una fisiopatología muy diferente de las
otras formas de hipertensión (NIH 2000);
• estudios que incluyeron participantes con tratamiento ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
hipotensor que se permitió que variara durante el estudio, IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
ya que los resultados de tales estudios son difíciles de
interpretar. Se buscaron ensayos controlados aleatorios (ECA) en los
siguientes sitios:
Tipos de intervención • Cochrane Library (2007 número 1)
• Intervención diseñada para promover la relajación. • MEDLINE (2000 - Feb 2007)
• Control: • EMBASE (1999 - Feb 2007)
(i) ningún tratamiento activo: incluido el tratamiento habitual • Science Citation Index (1982 - Feb 2007)
o solamente la monitorización de la PA; o • ISI Proceedings (1999 - Feb 2007)
(ii) terapia simulada diseñada para controlar aspectos no • ClinicalTrials.gov
específicos del tratamiento, en particular un nivel equivalente • Current Controlled Trials
del momento del tratamiento y el contacto con el terapeuta, una Debido a que The Cochrane Library incorpora ECA de
razón altamente creíble para el tratamiento, un nivel alto de MEDLINE y EMBASE, las búsquedas en estas bases de datos
motivación y participación del paciente en la terapia. se limitaron a los últimos años.
Se excluyeron los ensayos que evaluaron una combinación de También se identificaron revisiones sistemáticas y metanálisis
terapias de relajación y otras intervenciones como la dieta o el de estas bases de datos y se verificaron sus listas de referencias,
ejercicio. Sin embargo, si los participantes del grupo de así como las de los ensayos controlados aleatorios incluidos en
tratamiento recibían terapias de relajación y todos los la revisión.
participantes recibían las mismas intervenciones adicionales,
La búsqueda se basó en la siguiente estrategia (los términos en
el estudio se incluyó.
mayúscula son términos MeSH). Esta estrategia se construyó
Tipos de medidas de resultado y desarrolló adicionalmente en MEDLINE y se ajustó en
Medidas de resultado primarias: conformidad con las otras bases de datos:
• muerte por todas las causas;
Página 4
#1 HYPERTENSION/ Evaluación de la calidad

#2 hypertens$.tw La calidad metodológica de los ensayos incluidos fue evaluada
#3 (blood ADJ pressure).tw de forma independiente por dos revisores, utilizando los
#4 #1 OR #2 OR #3 siguientes criterios:
#5 Exp Mind-Body and Relaxation Techniques/
Cegamiento
#6 (exercis$ OR meditat$ OR bio-feedback$ OR biofeedback$
El cegamiento de los participantes, los prestadores del
OR yoga OR yogic OR breathing OR behaviour$ OR
tratamiento y los evaluadores de resultados se codificó como:
behavior$).tw
• sí
#7 (muscle ADJ3 (relax$ OR stretch$)).tw
• no
#8 (therap$ OR training OR education OR management OR
• incierto.
technique$) ADJ3 (relax$ OR stress OR cognitive OR talk$
OR assertiveness OR anger) Asignación al azar
#9 #5 OR #6 OR #7 OR #8 La asignación al azar de los participantes en los grupos de
#10 Cochrane highly sensitive search strategy (Dickersin 1994) intervención se codificó como:
#11 #4 AND #9 AND #10 • adecuada, p.ej. una secuencia aleatoria generada por
computadora o una tabla de números aleatorios;
También se realizó una búsqueda general en sitios web con los • inadecuada, p.ej. fecha de nacimiento, número de
motores de búsqueda Google, Zapmeta y Dogpile y se identificación del consultorio o apellido;
investigaron los sitios web de las siguientes organizaciones: • incierta, p.ej. no informada.
Blood Pressure Association, British Hypertension Society,
Ocultación de la asignación
American Society of Hypertension, and Canadian Hypertension
La ocultación de la secuencia de asignación de los prestadores
Society. Se examinaron las listas de referencias de una revisión
del tratamiento y los participantes se codificó como:
reciente de meditación para la atención sanitaria, la cual había
• adecuada (A) es decir, cuando no era posible predecir la
revisado bases de datos especializadas en medicina
secuencia de asignación;
complementaria y alternativa (CAMPAIN, Registro de Ensayos
• inadecuada (B) p.ej. un método de asignación que permitía
Cochrane de Medicina Complementaria [Cochrane
a los prestadores de tratamiento predecir a qué brazo del
Complementary Medicine Trials Register], PsychInfo, CINAHL
ensayo se asignaba el siguiente participante;
y AMED) (AHRQ 2007); Se estableció contacto con un experto
• incierta (C) p.ej. no informado.
que había revisado estudios sobre yoga publicados en revistas
de la India (Khalsa 2004). Pérdidas durante el seguimiento
Se registró el número de participantes en cada brazo de
No hubo restricciones de idioma. intervención cuya presión arterial no se informó al final del
Después de los comentarios de los evaluadores externos, se estudio. Se registró si no se informaron las pérdidas durante el
recomendó que también se debían examinar las siguientes bases seguimiento.
de datos para cualquier actualización de la revisión: CAMPAIN Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos de
(Complementary and Alternative Medicine and Pain Database), la variable principal de evaluación y los datos que describían
Registro de Ensayos Cochrane de Medicina Complementaria la calidad del ensayo, la población de estudio (país en el cual
(Cochrane Complementary Medicine Trials Register), se realizó el estudio, criterios de inclusión, características de
PsychInfo, CINAHL y AMED y el Indian Medlars Centre los pacientes al inicio: edad, sexo, grupo étnico, presión arterial
(http://www.indmed.nic.in). media, si había recibido tratamientos previos con fármacos
antihipertensivos) y las intervenciones (prestador del
tratamiento, tipo de terapia de relajación; duración de la
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
intervención y el seguimiento), mediante un formulario
Identificación de los estudios incluidos preespecificado. Las diferencias se resolvieron mediante
Dos revisores realizaron de forma independiente la revisión de discusión o consulta con un tercer revisor. Se estableció contacto
todos los títulos y resúmenes recuperados con la búsqueda con los autores principales para obtener los datos faltantes de
electrónica y se excluyeron todos los estudios que claramente las variables principales de evaluación: tres respondieron y
no cumplían los criterios de inclusión. Se obtuvieron copias del proporcionaron datos no publicados (Canino 1994; Murugasan
texto completo de las referencias potencialmente pertinentes y 2000; Schein 2001); dos cartas fueron devueltas porque no se
se evaluó si eran elegibles con uno de dos métodos: un revisor encontró a los destinatarios; un autor respondió pero no pudo
fue el evaluador principal y un segundo revisor verificó las suministrar los datos solicitados.
decisiones, o los dos revisores realizaron las evaluaciones de Los componentes de la intervención activa se categorizaron
forma independiente. Las diferencias entre los revisores se como: biorretroalimentación; terapia cognitiva / conductual
resolvieron mediante discusión o por la intervención de un (incluidas la meditación, el yoga y la imaginación guiada);
tercer revisor. relajación muscular progresiva o entrenamiento autogénico.
Página 5
Métodos estadísticos tratamiento activo) para la comparación con la revisión

Los hallazgos de los ensayos incluidos se agregaron en un sistemática de Nakao 2003.
metanálisis mediante Review Manager 4.2.8.
Se realizaron análisis de sensibilidad con la exclusión de los
Se planificó realizar metanálisis con la mortalidad, los ataques ensayos que no informaron (i) ocultación adecuada de la
cardíacos y los accidentes cerebrovasculares si más de un ensayo asignación, (ii) cegamiento de los evaluadores de resultado. Se
informaba tales resultados, mediante el cálculo del riesgo realizaron análisis de sensibilidad adicionales mediante la
relativo para cada resultado para cada ensayo y la combinación imputación de las desviaciones estándar en los ensayos donde
de los mismos con un modelo de efectos aleatorios las mismas no estaban disponibles, para lo cual se utilizaron
(DerSimonian 1986). las desviaciones estándar de las PAS y PAD más altas para los
grupos intervención y control en el metanálisis primario.
Para la presión arterial se calculó la diferencia de medias (y la
desviación estándar) entre la presión arterial final para las Se evaluó en qué medida la intervención era tolerable mediante
intervenciones de relajación y control, para la PAS y para la el cálculo de la diferencia de la tasa de retiros en los brazos de
PAD. Si las desviaciones estándar de los valores finales no tratamiento y control, y el uso de un modelo de efectos
estaban disponibles, se utilizaron las puntuaciones de cambio, aleatorios para calcular una diferencia de riesgo agrupada. Se
si sus desviaciones estándar estaban disponibles. Si los ensayos utilizaron los mismos métodos para evaluar los eventos
tenían más de un brazo de tratamiento (Achmon 1989; Bennett adversos.
1991; Blanchard 1979; Hafner 1982), se utilizó una media
ponderada del resultado para todos los brazos de tratamiento;
para los ensayos con más de un brazo control (Canino 1994; DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Frankel 1978; LaGrone 1988; Seer 1980) también se utilizó
Identificación de los estudios incluidos
una media ponderada del resultado para todos los brazos control.
Mediante la estrategia de búsqueda se encontraron 2404
Las diferencias de medias se ponderaron según la precisión de
referencias potencialmente pertinentes que se revisaron de forma
cada ensayo y se combinaron en los metanálisis mediante un
electrónica (ver Figuras adicionales: Fig 1 Flow chart). Se
modelo de efectos aleatorios (DerSimonian 1986) para realizar
excluyeron 2260 referencias, y para su evaluación detallada se
la estimación de una diferencia de medias agrupada general y
recuperaron 144 referencias que describían 134 estudios. Se
su intervalo de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad entre
excluyeron 105 de estos estudios por las siguientes razones: no
los ensayos se evaluó mediante la estadística I2 (Higgins 2003). aleatorios (27 ensayos); la medicación antihipertensiva varió
Se realizaron análisis de subgrupos, para lo cual los ensayos se durante el ensayo (21 ensayos); participantes normotensos (17
agruparon por: ensayos); no estaba claro si los participantes eran normotensos
• duración del seguimiento: <6 meses; seis meses y más; o hipertensos (un ensayo), sin grupo control (13 ensayos);
• tipo de control: terapia simulada, ningún tratamiento menos de ocho semanas de seguimiento (12 ensayos); no se
activo; informó la PA como un resultado (seis ensayos); no se
• si la intervención activa incluía: biorretroalimentación, informaron datos que permitieran un análisis por intención de
terapia cognitiva/conductual, relajación muscular tratar (intention to treat analysis) (cuatro ensayos); los
progresiva, entrenamiento autogénico. participantes eran niños (un ensayo) comentario / editorial (un
estudio); no se informó el resultado PA en el grupo control (un
Para los ensayos con dos brazos control (terapia simulada y
ensayo); diseño cruzado (crossover) (un ensayo): ver tabla
ningún tratamiento activo: Canino 1994; Frankel 1978; Seer
Características de los estudios excluidos. Los 29 ECA restantes
1980), estos análisis de subgrupos compararon la mitad de los
cumplieron los criterios de inclusión y se describen en la tabla
participantes del grupo de tratamiento con la terapia simulada
Características de los estudios incluidos. Se excluyeron cuatro
y la mitad del grupo de tratamiento con ningún tratamiento
ECA del metanálisis primario porque faltaban las desviaciones
activo. De manera similar, para los ensayos con dos brazos de
estándar (Bosley 1989; Hafner 1982; Khramelashvili 1986;
intervención activa de diferente tipo (Achmon 1989), la mitad
LaGrone 1988).
de los participantes del grupo control se comparó con un brazo
de intervención activa y la otra mitad con el otro.
Aunque no se especificó en el protocolo original, los ensayos
también se dividieron en subgrupos de acuerdo a si la presión
arterial media inicial entre los participantes estaba por encima
o por debajo de la mediana para todos los ensayos, ya que se
consideró que era más probable que los ensayos en los cuales
los participantes presentaban una presión arterial inicial más
alta mostraran un efecto de la relajación. Adicionalmente, la
comparación de la biorretroalimentación con control se dividió
en subgrupos según el tipo de control (terapia simulada / ningún
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Fig 1 Flow chart

Garcia-Vera 1997; Irvine 1986; McGrady 1981; McGrady 1994;
Identification of included trials Patel 1988; Schein 2001; Yen 1996; Zurawski 1987) reclutaron
participantes diferentes que recibieron y no recibieron
tratamiento con medicación antihipertensiva; nueve ensayos
(Adsett 1989; Bennett 1991; Blanchard 1996; Canino 1994;
Cottier 1984; Irvine 1991; Johnston 1993; Seer 1980; van
Montfrans 1990) reclutaron solamente participantes que no
recibían en ese momento medicación antihipertensiva, aunque
dos de esos ensayos (Blanchard 1996; Cottier 1984) reclutaron
participantes que habían recibido medicación previamente; un
ensayo (Jacob 1992) reclutó solamente participantes que
recibían medicación antihipertensiva; dos ensayos (Carson
1988; Murugasan 2000) no especificaron el estado de
medicación de los participantes. Un ensayo (Bennett 1991)
reclutó solamente participantes con personalidad "Tipo A": una
tendencia a la ira y la hostilidad. Cuatro ensayos se realizaron
en ámbitos relevantes para la atención clínica habitual: Adsett
1989 realizó el ensayo en el sitio de trabajo; en el ensayo de
Patel 1988, la intervención fue administrada por los médicos
de atención primaria y las enfermeras en su propia práctica; en
el ensayo de Garcia-Vera 1997, las sesiones de tratamiento se
administraron en el centro sanitario habitual del participante;
y Yen 1996 administró la intervención a los participantes en su
propio domicilio. Otros ensayos administraron las
intervenciones en ámbitos que eran más apropiados para la
investigación que para la atención habitual. Los participantes
fueron reclutados mediante: referencias de médicos de la
atención primaria (Achmon 1989; Bennett 1991; Garcia-Vera
1997; Irvine 1986; Johnston 1993; Patel 1988; Seer 1980), su
sitio de trabajo (Adsett 1989; Irvine 1991), cribado en la
comunidad (Yen 1996); un centro de salud pública comunitaria
Ensayos incluidos en el metanálisis primario (Zurawski 1987), referencias de instituciones de atención
Diseño de los ensayos secundaria (Amigo 1997; Canino 1994; Carson 1988; Cottier
Los 25 ECA incluidos en el metanálisis primario reclutaron 1984; Frankel 1978; Murugasan 2000), una combinación de
1419 participantes en los brazos relajación y control, de los fuentes (Jacob 1992) o anuncios para voluntarios pagados
cuales se evaluaron 1198; algunos ensayos (Amigo 1997; Yen (Blanchard 1979); en otros ensayos (Aivazyan 1988b; Blanchard
1996 ver Características de los estudios incluidos) incluyeron 1996; McGrady 1981; McGrady 1994; Schein 2001; van
otros brazos que no se consideraron en esta revisión. Un ensayo Montfrans 1990) la fuente de los participantes fue incierta.
tuvo un diseño factorial 2x2 (Adsett 1989), por lo que se Todos los ensayos informaron el sexo y el 63% de los
agregaron las intervenciones relajación y control a las otras participantes fueron masculinos. La media de la edad general,
intervenciones (betabloqueador y placebo). Un ensayo (Yen informada en todos los ensayos excepto Patel 1988 y Murugasan
1996) asignó al azar comunidades en lugar de individuos, por 2000, fue de 47 años (rango: 18 a 73 años).
lo que el número de participantes se ajustó para permitir la Solamente seis ensayos informaron el grupo étnico (Blanchard
asignación al azar por grupos (ver sección 8.11.2.2 de Deeks 1996; Frankel 1978; Jacob 1992; McGrady 1981; McGrady
2006). 1994; Zurawski 1987) y en ellos el 84% de los participantes
Participantes fueron blancos. Diez ensayos se realizaron en los EE.UU., tres
El número de participantes en cada ensayo varió de 16 a 171 en el RU; dos en Canadá; dos en Israel; dos en España; uno en
(mediana: 43). Hubo heterogeneidad significativa entre los los Países Bajos; uno en Nueva Zelanda; uno en la Unión
ensayos en cuanto a las características de los participantes Soviética; uno en Taiwán, uno en India y uno en Venezuela.
reclutados. Los criterios de ingreso variaron entre los ensayos, Tratamientos
y la PAS de los participantes varió de 130 a 164 mmHg Intervenciones activas
(mediana: 144, rango intercuartil: 139 a 150 mmHg) y su PAD Tres ensayos (Achmon 1989; Bennett 1991; Blanchard 1979)
de 86 a 109 mmHg (mediana: 92, rango intercuartil: 89 a 97 tuvieron múltiples brazos de tratamiento. Numerosos ensayos
mmHg) al inicio. Trece ensayos (Achmon 1989; Aivazyan combinaron componentes de varios tipos de terapias de
1988b; Amigo 1997; Blanchard 1979; Frankel 1978;
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relajación en un brazo de tratamiento activo. Las intervenciones La mediana de la duración del tratamiento fue de ocho semanas
de relajación incluyeron relajación muscular progresiva (16 (rango: cinco a 26 semanas).
ensayos); biorretroalimentación (12 ensayos); entrenamiento
Controles
autogénico (tres ensayos) y terapia cognitiva y conductual o
Tres ensayos (Canino 1994; Frankel 1978; Seer 1980) tuvieron
meditación (11 ensayos); ver Tabla 01. Dentro de estas
múltiples brazos control. Los grupos control recibieron terapia
categorías las intervenciones fueron heterogéneas:
simulada (15 ensayos) o ningún tratamiento activo (14 ensayos)
• La biorretroalimentación incluyó biorretroalimentación
de las frecuencia cardíaca (Achmon 1989), presión arterial Las terapias simuladas utilizadas variaron considerablemente
(Blanchard 1979), PAD y ECG (Frankel 1978), tensión entre los ensayos: la mayoría fue alguna forma de terapia grupal;
del músculo del antebrazo (Blanchard 1979; McGrady en algunos ensayos la terapia simulada se diseñó para simular
1981), temperatura de los dedos, las manos o los pies todos los componentes de la intervención activa excepto la que
(Blanchard 1996; Canino 1994; Jacob 1992; McGrady los investigadores consideraban que era efectiva; en otros
1994), resistencia cutánea (Irvine 1986; Irvine 1991; Patel ensayos la terapia simulada fue menos específica. Tres ensayos
1988) y respiración (Schein 2001). Generalmente se utilizó (Amigo 1997; Irvine 1986; Johnston 1993) incluyeron ejercicios
en combinación con relajación muscular progresiva, en físicos leves en la terapia simulada; dos ensayos (Irvine 1986;
algunas ocasiones también con terapia cognitiva y Zurawski 1987) incluyeron biorretroalimentación de resistencia
conductual, pero en un ensayo (McGrady 1981) se utilizó galvánica cutánea; un ensayo (Frankel 1978) proporcionó
con entrenamiento autogénico solo y en un ensayo (Schein biorretroalimentación simulada de la presión arterial; numerosos
2001) no se combinó con otra terapia. ensayos estimularon la relajación (Blanchard 1979; Canino
• Las terapias cognitivas y conductuales incluyeron control 1994; Carson 1988; van Montfrans 1990); muchos incluyeron
de la ira (Achmon 1989; Bennett 1991; Patel 1988), asesoramiento sobre el estrés (Bosley 1989; Jacob 1992; van
tratamiento del estrés (Garcia-Vera 1997; Irvine 1986; Montfrans 1990); varios ensayos (Adsett 1989; Bosley 1989;
Johnston 1993; Patel 1988; Zurawski 1987), estrategias van Montfrans 1990) proporcionaron educación sobre la
de enfrentamiento (Bosley 1989; Patel 1988; Zurawski hipertensión; un ensayo utilizó meditación sin el uso de un
1987), tratamiento de la ansiedad (Canino 1994), mantra (Seer 1980); uno (Schein 2001) utilizó la audición de
tratamiento del tiempo (Bennett 1991), entrenamiento música sintetizada; en uno (Achmon 1989) se dieron dos
asertivo (Achmon 1989; Bennett 1991), tareas conferencias para estimular la anticipación de la reducción de
conductuales (Bennett 1991; Zurawski 1987), meditación la presión arterial; uno (Irvine 1991) administró terapia de apoyo
(Bennett 1991; Irvine 1991; Patel 1988; Seer 1980; van no específica. Por lo tanto, algunos ensayos utilizaron terapias
Montfrans 1990), yoga (Murugasan 2000), habilidades de simuladas que fueron similares a las intervenciones activas de
comunicación (Patel 1988). otros ensayos.
• La mayoría de los ensayos que enseñaron relajación
Tres ensayos (Blanchard 1996; Cottier 1984; McGrady 1981)
muscular progresiva estimularon a los participantes a
que no tenían una intervención activa control monitorizaron la
practicarla en el domicilio, a menudo con la ayuda de
presión arterial de los participantes; dos ensayos (Blanchard
instrucciones grabadas (Adsett 1989; Canino 1994; Carson
1996; Garcia-Vera 1997) organizaron que los participantes se
1988; Cottier 1984; Frankel 1978; Garcia-Vera 1997;
midieran su propia presión arterial en el domicilio dos veces al
McGrady 1994; Patel 1988; van Montfrans 1990; Yen
día.
1996 ); algunos ensayos (Cottier 1984; Garcia-Vera 1997;
Patel 1988) también estimularon a los participantes a Medidas de resultado
practicar estas técnicas de relajación en situaciones Mortalidad, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular
estresantes. No hubo ensayos diseñados para evaluar la mortalidad o las
Las terapias de relajación se administraron a los participantes variables principales de evaluación cardiovasculares y sólo un
en una de tres formas. En 12 ensayos el brazo intervención ensayo (Patel 1988) informó mortalidad, ataque cardíaco y
recibió la terapia de relajación en un contexto grupal (Achmon accidente cerebrovascular
1989; Adsett 1989; Bennett 1991; Blanchard 1996; Canino Presión arterial
1994; Carson 1988; Frankel 1978; Jacob 1992; McGrady 1994; Dieciocho ensayos informaron los valores finales de la presión
Patel 1988; van Montfrans 1990; Zurawski 1987), en ocho arterial (Achmon 1989; Amigo 1997; Bennett 1991; Blanchard
ensayos las terapias se administraron a los participantes de 1979; Blanchard 1996; Canino 1994; Frankel 1978; Garcia-Vera
forma individual (Amigo 1997; Cottier 1984; Garcia-Vera 1997; 1997; Irvine 1986; Irvine 1991; Johnston 1993; McGrady 1981;
Irvine 1986; Irvine 1991; Johnston 1993; Schein 2001; Yen McGrady 1994; Murugasan 2000; Schein 2001; Seer 1980; Yen
1996). En cinco ensayos no estuvo claro si los participantes 1996; Zurawski 1987) y siete informaron solamente
recibieron su intervención en grupo o de manera individual puntuaciones de cambio (Adsett 1989; Aivazyan 1988b; Carson
(Aivazyan 1988b; Blanchard 1979; McGrady 1981; Murugasan 1988; Cottier 1984; Jacob 1992; Patel 1988; van Montfrans
2000; Seer 1980). 1990).
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La presión arterial final se midió en el consultorio en todos los biorretroalimentación con controles ninguna intervención.
ensayos excepto el de Yen 1996, en el cual se midió en el Hafner 1982 y LaGrone 1988informaron que 10/62 (16%)
domicilio; en la mayoría de los ensayos los participantes estaban participantes se retiraron del tratamiento.
sentados; en casi todos los ensayos la presión arterial final fue
No fue posible incluir otro ensayo (Bosley 1989) en el
el promedio de dos o más lecturas; cerca de la mitad de los
metanálisis porque no se informó el número de participantes
ensayos midieron la presión arterial mediante un
reclutados ni el número evaluado al final del seguimiento según
esfigmomanómetro de mercurio y alrededor de la mitad utilizó
el grupo de tratamiento, en los dos grupos control. Este ensayo
un dispositivo automático.
reclutó 41 participantes en tres brazos: entrenamiento de
Eventos adversos autotratamiento cognitivo y controles terapia simulada y ninguna
Siete ensayos (Adsett 1989; Blanchard 1996; Cottier 1984; intervención; no se informaron los eventos adversos ni los
Irvine 1991; Patel 1988; Seer 1980; van Montfrans 1990) retiros del tratamiento, y no se informaron las pérdidas del
informaron el número de participantes que presentaron eventos seguimiento según el grupo de tratamiento.
adversos, según el brazo de tratamiento. Estos eventos adversos
fueron habitualmente la hipertensión no controlada, pero
también incluyeron angina, insuficiencia cardíaca, daño renal, CALIDAD METODOLÓGICA
trombosis de los vasos de la retina, una costilla rota, cáncer,
Ensayos incluidos en el metanálisis
dolor torácico, complicaciones con el fármaco y problemas
Aunque los 25 ensayos incluidos en el metanálisis primario
médicos no especificados. Los criterios utilizados para la
señalaron que eran aleatorios, se confirmó que el método de
hipertensión no controlada no fueron consistentes entre los
asignación al azar fue adecuado solamente en siete ensayos
ensayos: Adsett 1989 la definió como la PAD > 105 mmHg,
(Adsett 1989; Cottier 1984; Frankel 1978; Johnston 1993; Patel
Cottier 1984 Y van Montfrans 1990 como la PAD > 115 mmHg
1988; Schein 2001; van Montfrans 1990). La ocultación de la
e Irvine 1991 y Seer 1980 como el inicio de la medicación
asignación sólo se pudo confirmar como adecuada en un ensayo
antihipertensiva.
(Patel 1988). Nueve ensayos informaron el cegamiento de los
Retiros evaluadores de resultados (Achmon 1989; Adsett 1989; Amigo
Catorce ensayos informaron el número de retiros del tratamiento 1997; Frankel 1978; Jacob 1992; Irvine 1991; Johnston 1993;
según el brazo de tratamiento (Achmon 1989; Adsett 1989; Schein 2001; Yen 1996); un ensayo cegó a los participantes y
Amigo 1997; Bennett 1991; Blanchard 1979; Blanchard 1996; a los prestadores del tratamiento (Schein 2001). Los otros
Canino 1994; Irvine 1986; Jacob 1992; Johnston 1993; ensayos no informaron el cegamiento de forma clara.
McGrady 1981; Murugasan 2000; Schein 2001; van Montfrans
Catorce ensayos (Achmon 1989; Adsett 1989; Amigo 1997;
1990). Otros cuatro ensayos informaron los retiros generales
Blanchard 1979; Blanchard 1996; Canino 1994; Frankel 1978;
del tratamiento (Garcia-Vera 1997; Irvine 1986; Patel 1988;
Irvine 1991; Jacob 1992; Johnston 1993; McGrady 1981;
Zurawski 1987).
Murugasan 2000; Schein 2001; van Montfrans 1990) informaron
Retiros debidos a eventos adversos las pérdidas del seguimiento según el brazo de tratamiento y,
Cinco ensayos (Adsett 1989; Blanchard 1996; Cottier 1984; en ellos, el 15% de los participantes se perdieron del
Irvine 1991; van Montfrans 1990) informaron el número de seguimiento. Si la pérdida del seguimiento no se informó, se
retiros debido a eventos adversos. Además, tres ensayos (Canino asumió que no hubo participantes perdidos durante el
1994; Frankel 1978; Jacob 1992) no informaron retiros en los seguimiento.
brazos y Johnston 1993 informó el número total de retiros
Seis ensayos (Aivazyan 1988b; Bosley 1989; Carson 1988;
debido a eventos adversos.
Patel 1988; Yen 1996; Zurawski 1987) que incluyeron
Seguimiento participantes que recibían en ese momento medicación
La mediana de la duración del seguimiento fue de 20 semanas antihipertensiva no informaron claramente si los investigadores
(rango: ocho semanas a cinco años); 13 ensayos tuvieron un pretendían mantener dicha medicación inalterada durante todo
seguimiento menor de seis meses y 12 ensayos tuvieron un el ensayo. Cuatro ensayos (Garcia-Vera 1997; Irvine 1991;
seguimiento de seis meses o más. McGrady 1994; Seer 1980) que intentaron mantener la
medicación antihipertensiva inalterada durante todo el ensayo
Ensayos no incluidos en el metanálisis primario
excluyeron del análisis los pocos participantes que alteraron su
Tres ensayos adicionales (Hafner 1982; Khramelashvili 1986;
medicación.
LaGrone 1988), que reclutaron 142 participantes se incluyeron
en el metanálisis mediante la imputación de las desviaciones Ensayos no incluidos en el metanálisis primario
estándar. Hafner 1982 comparó meditación con y sin No se confirmó una asignación al azar y una ocultación de la
biorretroalimentación con controles ninguna intervención; asignación adecuadas en tres ensayos adicionales (Hafner 1982;
LaGrone 1988 comparó relajación muscular progresiva con LaGrone 1988; Khramelashvili 1986) que se incluyeron en el
controles terapia simulada y ninguna intervención; metanálisis mediante la imputación de las desviaciones estándar.
Khramelashvili 1986 comparó entrenamiento autogénico y En el ensayo LaGrone 1988, los evaluadores de resultado
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estaban cegados y la medicación antihipertensiva se mantuvo El efecto potencial del efecto de los estudios pequeños se
inalterada durante el estudio, pero en los ensayos de Hafner consideró mediante el examen visual de los gráficos en embudo
1982 y Khramelashvili 1986 estos criterios fueron inciertos. En de los datos de resultado de la PAS y la PAD; los mismos
los ensayos de Hafner 1982 y LaGrone 1988,10/62 (16%) proporcionaron pocas pruebas de sesgo de publicación (ver Fig
participantes se perdieron del seguimiento. 2 SBP Funnel; Fig 3 DBP funnel).
En el ensayo Bosley 1989, que se excluyó del metanálisis, no Fig 2 SBP Funnel
estuvo clara la adecuación de la asignación al azar y la SBP funnel plot: standard error of estimated treatment effect vs. estimated
ocultación de la asignación, pero los evaluadores de resultados treatment effect
estaban cegados.
RESULTADOS
Relajación vs. control: Mortalidad: ver Comparación 1,

resultado 1.
Solamente un ensayo informó mortalidad (Patel 1988) y en este
ensayo ocurrió una única muerte en el grupo de relajación, de
111 participantes seguidos. La relajación no se asoció con
diferencias significativas en el riesgo de muerte (RR al comparar
relajación con control = 3,2; IC del 95%: 0,1 a 76).
Relajación vs. control: Infarto de miocardio: ver
Comparación 1, resultado 2.
Solamente un ensayo informó infarto de miocardio (Patel 1988)
y en este ensayo ocurrió una única muerte en el grupo control,
de 103 participantes evaluados. La relajación no se asoció con Fig 3 DBP funnel
DBP funnel plot: standard error of estimated treatment effect vs. estimated
diferencias significativas en el riesgo de infarto de miocardio treatment effect
(RR al comparar relajación con control = 0,4; IC del 95%: 0,02
a 8,8).
Relajación vs. control: Accidente cerebrovasvular: ver
Solamente un ensayo informó accidente cerebrovascular (Patel
1988) y en este ensayo ocurrió una única muerte en el grupo
de relajación, de 103 participantes evaluados. La relajación no
se asoció con diferencias significativas en el riesgo de accidente
cerebrovascular (RR al comparar relajación con control = 3,3;
IC del 95%: 0,1 a 79).
Relajación vs. control: Metanálisis primario de la PA: ver
comparación 2.
Seis ensayos encontraron una reducción estadísticamente
significativa en la PAS y la PAD que favoreció a las
intervenciones de relajación (Achmon 1989;Aivazyan 1988b;
Canino 1994; Garcia-Vera 1997; Murugasan 2000; Patel 1988). Un ensayo pequeño (Murugasan 2000), que no confirmó que
Un ensayo encontró una reducción significativa en la PAS sola la asignación al azar, la ocultación de la asignación o el
(Carson 1988); y dos ensayos informaron una reducción cegamiento fueran adecuados, informó una gran disminución
significativa en la PAD sola (Amigo 1997; Cottier 1984). neta de 28/25 mmHg en la PA en el grupo relajación y tuvo una
influencia importante en los resultados. La exclusión de este
El metanálisis de 25 ensayos que evaluaron 1198 participantes, ensayo del metanálisis dio lugar a reducciones generales
encontró que la relajación se asoció con reducciones menores de la PA y a menos heterogeneidad (PAS diferencia
estadísticamente significativas en la PAS (diferencia de medias:
de medias: -4,6 mmHg, IC del 95%: -6,9 a -2,2; I2 = 62%;
-5,5 mmHg, IC del 95%: -8,2 a -2,8) y la PAD (diferencia de
diferencia de medias de PAD: -2,9 mmHg, IC del 95%: -4,5 a
medias: -3,5 mmHg, IC del 95%: -5,3 a -1,6) comparada con
el control. Hubo una importante heterogeneidad para la PAS -1,3; I2 = 66%).
(I2 = 72%) y la PAD (I2 = 75%). Relajación vs. control: PA, análisis de subgrupos según la
duración del seguimiento: ver comparación 2.
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En los 13 ensayos a corto plazo, que evaluaron 590 participantes En los 13 ensayos que evaluaron 666 participantes con una
con un seguimiento menor de seis meses, la relajación se asoció PAD inicial igual o superior a la mediana (92,4 mmHg) la
con reducciones estadísticamente significativas en la PAS relajación se asoció con una reducción estadísticamente
(diferencia de medias: -7,1 mmHg, IC del 95%: -11,4 a -2,8) y significativa de la PAD (diferencia de medias: -4,0 mmHg, IC
la PAD (diferencia de medias: -5,1 mmHg, IC del 95%: -8,4 a del 95%: -6,9 a -1,2), con heterogeneidad significativa (I2 =
2
-1,9). Hubo heterogeneidad significativa para la PAS (I = 75%) 85%). En los 12 ensayos que evaluaron 532 participantes con
y la PAD (I2 = 79%). una PAD inferior a la mediana, la relajación se asoció con una
reducción significativa de la PAD (diferencia de medias: -2,9
En los 12 ensayos a largo plazo, que evaluaron 608 participantes mmHg, IC del 95%: -4,9 a -0,8), con heterogeneidad moderada
con un seguimiento de seis meses o más, la relajación se asoció
(I2 = 40%).
con reducciones discretamente menores pero estadísticamente
significativas de la PAS (diferencia de medias: -4,0 mmHg, IC Las reducciones netas de la presión arterial obtenidas en los
del 95%: -7,6 a -0,5) y la PAD (diferencia de medias: -1,9 ensayos con una PAS o una PAD superior e inferior a la
mmHg, IC del 95%: -3,8 a -0,1). Hubo heterogeneidad mediana no fueron significativamente diferentes.
significativa para la PAS (I2 = 71%) y la PAD (I2 = 58%). Relajación vs. control: PA, incluidos los ensayos con datos
Las reducciones netas de la presión arterial obtenidas en los imputados: ver Comparación 5.
ensayos a corto y largo plazo no fueron significativamente Las desviaciones estándar faltantes para tres ensayos (Hafner
diferentes. 1982; LaGrone 1988; Khramelashvili 1986) se imputaron
mediante las desviaciones estándar más altas y más bajas para
Relajación vs. control: PA, análisis de subgrupos según el los valores finales de la PAS y la PAD observados en los grupos
tipo de control: ver Comparación 3. intervención y control en el metanálisis primario. Al imputar
En las 15 comparaciones de relajación con un grupo control las desviaciones estándar más altas, este metanálisis de 28
que recibió terapia simulada, donde se evaluaron 564 ensayos que evaluó 1330 participantes encontró reducciones
participantes, la relajación se asoció con una reducción no estadísticamente significativas en la PAS (diferencia de medias:
significativa de la PAS (diferencia de medias: -3,5 mmHg, IC -5,7 mmHg, IC del 95%: -8,4 a -3,1) y la PAD (diferencia de
del 95%: -7,1 a 0,2) y la PAD (diferencia de medias: -1,8 medias: -3,8 mmHg, IC del 95%: -5,6 a -2,0), que confirma los
mmHg, IC del 95%: -4,4 a 0,8). Hubo heterogeneidad hallazgos del análisis primario. Al imputar las desviaciones
significativa para la PAS (I2 = 63%) y la PAD (I2 = 72%). estándar más bajas, se obtuvieron resultados similares para la
PAS (diferencia de medias: -5,9 mmHg, IC del 95%: -8,7 a
En las 13 comparaciones de relajación con un grupo control
-3,1) y la PAD (diferencia de medias: -4,0 mmHg, IC del 95%:
que no recibió intervención activa, donde se evaluaron 634
-6,0 a -2,1).
participantes, la relajación se asoció con una reducción mayor,
estadísticamente significativa, de la PAS (diferencia de medias: Relajación vs. control: PA: análisis de sensibilidad que
-7,7 mmHg, IC del 95%: -11,2 a -4,2) y la PAD (diferencia de incluye solamente los ensayos que informaron una ocultación
medias: -5,3 mmHg, IC del 95%: -7,7 a -2,8) comparada con adecuada de la asignación: ver Comparación 6.
el control. Hubo heterogeneidad significativa para la PAS (I2 El único ensayo que informó una ocultación adecuada de la
asignación (Patel 1988) comparó una intervención activa que
= 69%) y la PAD (I2 = 71%). combinó la relajación muscular progresiva y la
Las reducciones netas de la presión arterial obtenidas en las biorretroalimentación con ninguna intervención. El mismo
comparaciones con los controles terapia simulada no fueron reclutó 134 participantes de los cuales 31 (23%) se perdieron
significativamente diferentes de las obtenidas en las del seguimiento. Según las puntuaciones de cambio informadas,
comparaciones con los controles ninguna intervención. se realizó la estimación de que la relajación se asoció con
reducciones estadísticamente significativas en la PAS
Relajación vs. control: PA, análisis de subgrupos según la (diferencia de medias: -12,0 mmHg, IC del 95%: -17,8 a -6,2)
presión arterial inicial: ver Comparación 4. y de la PAD (diferencia de medias: -4,1 mmHg, IC del 95%:
En los 13 ensayos que evaluaron 607 participantes con una PAS -7,4 a -0,9) comparadas con el control. Sin embargo, los
inicial igual o superior a la mediana (143,9 mmHg) la relajación participantes del grupo relajación tenían una PA inicial
se asoció con una reducción estadísticamente significativa de significativamente más alta (145/89 mmHg) que los del grupo
la PAS (diferencia de medias: -7,3 mmHg, IC del 95%: -11,3 control (136/86 mmHg). Este desequilibrio inicial fue
a -3,3), con heterogeneidad significativa (I2 = 76%). En los 12 cuidadosamente considerado por los investigadores del ensayo
ensayos que evaluaron 591 participantes con una PAS inferior y se mantuvo después de incluir y excluir varios subgrupos de
a la mediana, la relajación no se asoció con una reducción participantes y cuando se compararon las lecturas de la presión
significativa de la PAS (diferencia de medias: -3,3 mmHg, IC arterial tomadas antes de la medición inicial. Debido a las
del 95%: -6,6 a 0,1), con heterogeneidad significativa (I2 = diferencias en la presión arterial inicial, los investigadores
60%). realizaron un análisis de covarianza que ajustó las diferencias
Página 11
en la presión arterial al ingreso. Este análisis encontró que la En las seis comparaciones de relajación y biorretroalimentación
relajación se asoció con reducciones netas de la PAS (diferencia con controles ninguna intervención, donde se evaluaron 309
de medias: -7,3 mmHg, IC del 95%: -12,6 a -2,0) y de la PAD participantes, la relajación con biorretroalimentación se asoció
(diferencia de medias: -2,2 mmHg, IC del 95%: -5,2 a 0,7) que con reducciones estadísticamente significativas de la PAS
fueron mucho menos marcadas que las encontradas, y (diferencia de medias: -6,3 mmHg, IC del 95%: -10,1 a -2,6) y
estadísticamente significativas sólo para la PAS. la PAD (diferencia de medias: -3,2 mmHg, IC del 95%: -5,7 a
Relajación vs. control: PA: análisis de sensibilidad que -0,8). Hubo heterogeneidad baja para la PAS (I2 = 24%) y
incluye solamente los ensayos que informaron cegamiento moderada heterogeneidad para la PAD (I2 = 30%).
de los evaluadores de resultado: ver Comparación 7.
Las reducciones netas de la presión arterial obtenidas en las
En los nueve ensayos que evaluaron 498 participantes y que
comparaciones con las terapias simuladas control no fueron
informaron cegamiento de los evaluadores de resultado, la
significativamente diferentes de las reducciones encontradas
relajación no se asoció con una reducción estadísticamente
en las comparaciones con controles ninguna intervención.
significativa de la PAS (diferencia de medias: -3,2 mmHg, IC
del 95%: -7,7 a 1,4) ni de la PAD (diferencia de medias: -2,1 Relajación vs. control: análisis de subgrupos por terapias
mmHg, IC del 95%: -5,3 a 1,2) comparada con el control. La cognitivas y conductuales / otras: ver Comparación 10.
heterogeneidad se mantuvo significativa para la PAS (I2 = 69%) En las 11 comparaciones de terapia cognitiva / conductual con
un control, donde se evaluaron 477 participantes, la terapia
y la PAD (I2 = 79%).
cognitiva / conductual se asoció con una reducción
Relajación vs. control: PA: análisis de subgrupos, con / sin estadísticamente significativa de la PAS (diferencia de medias:
biorretroalimentación: ver Comparación 8. -6,3 mmHg, IC del 95%: -11,7 a -0,8) y la PAD (diferencia de
En las 12 comparaciones de una combinación de relajación y medias: -4,5 mmHg, IC del 95%: -8,0 to -1,1). Hubo
biorretroalimentación con un control, donde se evaluaron 592 heterogeneidad significativa para la PAS (I2 = 83%) y la PAD
participantes, la relajación con biorretroalimentación se asoció
(I2 = 84%).
con reducciones estadísticamente significativas de la PAS
(diferencia de medias: -5,4 mmHg, IC del 95%: -8,7 a -2,1) y En las 15 comparaciones de otras terapias con un control, donde
de la PAD (diferencia de medias: -2,8 mmHg, IC del 95%: -5,2 se evaluaron 721 participantes, otras terapias se asociaron con
a -0,5). Hubo heterogeneidad significativa para la PAS (I2 = una reducción estadísticamente significativa de la PAS
(diferencia de medias: -5,1 mmHg, IC del 95%: -7,8 a -2,4) y
52%) y para la PAD (I2 = 67%).
la PAD (diferencia de medias: -3,2 mmHg, IC del 95%: -5,2 a
En las 15 comparaciones de relajación (sin -1,2). Hubo heterogeneidad significativa para la PAS (I2 = 50%)
biorretroalimentación) con un control, donde se evaluaron 608
y la PAD (I2 = 60%).
participantes, la relajación se asoció con reducciones más
pequeñas pero estadísticamente significativas de la PAS Las diferencias entre las reducciones netas de la presión arterial
(diferencia de medias: -5,9 mmHg, IC del 95%: -10,1 a -1,8) y obtenidas en las comparaciones con y sin la terapia cognitiva /
la PAD (diferencia de medias: -4,6 mmHg, IC del 95%: -7,4 a conductual no fueron diferentes.
-1,8), con heterogeneidad significativa para la PAS (I2 = 80%) Relajación vs. control: análisis de subgrupos con / sin
y para la PAD (I2 = 79%). relajación muscular progresiva: ver Comparación 11.
En las 16 comparaciones de relajación muscular progresiva con
Las reducciones netas de la presión arterial obtenidas en las
un control, donde se evaluaron 699 participantes, la relajación
comparaciones con y sin biorretroalimentación no fueron
muscular progresiva se asoció con una reducción
significativamente diferentes.
estadísticamente significativa de la PAS (diferencia de medias:
Relajación y biorretroalimentación versus control: análisis -4,8 mmHg, IC del 95%: -7,2 a -2,4) y la PAD (diferencia de
de subgrupos por tipo de control: ver Comparación 9. medias: -2,8 mmHg, IC del 95%: -4,8 a -0,9). Hubo
En las ocho comparaciones de relajación y biorretroalimentación heterogeneidad significativa para la PAS (I2 = 47%) y la PAD
con terapia simulada, donde se evaluaron 283 participantes, la
(I2 = 61%).
relajación con biorretroalimentación se asoció con una reducción
estadísticamente significativa de la PAS (diferencia de medias: En las diez comparaciones de de otras terapias con un control,
-5,9 mmHg, IC del 95%: -11,0 a -0,7) pero una reducción donde se evaluaron 499 participantes, otras terapias se asociaron
estadísticamente no significativa de la PAD (diferencia de con una reducción estadísticamente significativa de la PAS
medias: -3,3 mmHg, IC del 95%: -6,9 a 0,4). Hubo (diferencia de medias: -6,8 mmHg, IC del 95%: -13,2 a -0,5) y
heterogeneidad significativa para la PAS (I2 = 60%) y para la la PAD (diferencia de medias: -4,8 mmHg, IC del 95%: -8,8 a
PAD (I2 = 76%). -0,9). Hubo heterogeneidad significativa para la PAS (I2 = 84%)
y la PAD (I2 = 85%).
Página 12
Las reducciones netas de la presión arterial obtenidas en las significativas en la tasa de retiros en los grupos relajación y
comparaciones con y sin relajación muscular progresiva no control (diferencia de riesgos 0,03; IC del 95%: -0,03 a 0,09).
fueron significativamente diferentes. Hubo heterogeneidad moderada (I2 = 41%), debida
Relajación vs. control: análisis de subgrupos con / sin principalmente a la alta tasa de retiros (25%) en los grupos
entrenamiento autogénico: ver Comparación 12. relajación en el ensayo Achmon 1989.
En los seis ensayos que compararon el entrenamiento autogénico En cuatro ensayos adicionales (Garcia-Vera 1997; Irvine 1986;
con un control, donde se evaluaron 358 participantes, el Patel 1988; Zurawski 1987) que informaron los retiros generales
entrenamiento autogénico no se asoció con una reducción del tratamiento, pero no los retiros en el brazo de tratamiento,
significativa de la PAS (diferencia de medias: -2,3 mmHg, IC la tasa de retiro fue del 19%.
del 95%: -7,9 a 3,2) o la PAD (diferencia de medias: -1,6
mmHg, IC del 95%: -4,8 a 1,6). Hubo heterogeneidad Relajación vs. control: retiros del tratamiento debido a
2 2 eventos adversos: hipertensión no controlada: ver
significativa para la PAS (I = 79%) y la PAD (I = 69%).
En los 19 ensayos que compararon otras terapias con un control, Solamente siete ensayos que reclutaron 322 participantes
donde se evaluaron 840 participantes, otras terapias se asociaron informaron el número de participantes que se retiraron del
con una reducción significativa de la PAS (diferencia de medias: tratamiento debido a hipertensión no controlada en cada grupo
-6,6 mmHg, IC del 95%: -9,8 a -3,4) y la PAD (diferencia de de tratamiento. En estos ensayos, las tasas de retiro debido a
medias: -4,2 mmHg, IC del 95%: -6,4 a -1,9). Hubo hipertensión no controlada fueron del 2% en los grupos
heterogeneidad significativa para la PAS (I2 = 70%) y la PAD relajación y control. El metanálisis no mostró diferencias
significativas en la tasa de retiros debido a eventos adversos en
(I2 = 77%).
los grupos relajación y control (diferencia de riesgos 0,00; IC
Las reducciones netas de la presión arterial obtenidas en las del 95%: -0,04 a 0,04), sin heterogeneidad entre los ensayos
comparaciones con y sin entrenamiento autogénico no fueron (I2 = 0%).
significativamente diferentes.
Adicionalmente, Johnston 1993 informó que 2/96 (4%)
Relajación vs. control: eventos adversos: hipertensión no participantes se retiraron debido a hipertensión no controlada,
controlada: ver Comparación 13, resultado 1. pero no informó los números por grupo de tratamiento.
Solamente cinco ensayos que reclutaron 287 participantes
informaron el número de participantes que presentaron Relajación vs. control: retiros del tratamiento debido a otros
hipertensión no controlada en cada grupo de tratamiento. En eventos adversos: ver Comparación 13, resultado 5.
estos ensayos las tasas de eventos adversos fueron del 3% y el Solamente seis ensayos que reclutaron 261 participantes
4% en los grupos relajación y control, respectivamente. El informaron el número de participantes que se retiraron del
metanálisis no mostró diferencias significativas en la tasa de tratamiento debido a otros eventos adversos en cada grupo de
hipertensión no controlada en los grupos relajación y control tratamiento. En estos ensayos, las tasas de retiro debido a
(diferencia de riesgos 0,00; IC del 95%: -0,05 a 0,04), sin eventos adversos fueron del 2% en los grupos relajación y
control. El metanálisis no mostró diferencias significativas en
heterogeneidad entre los ensayos (I2= 0%).
la tasa de retiros debido a estos eventos adversos en los grupos
Relajación vs. control: otros eventos adversos: ver relajación y control (diferencia de riesgos -0,01; IC del 95%:
Comparación 13, resultado 2. -0,05 a 0,03), sin heterogeneidad entre los ensayos (I2 = 0%).
Solamente seis ensayos que reclutaron 289 participantes
informaron el número de participantes que presentaron otros Relajación vs. control: pérdidas durante el seguimiento (ver
eventos adversos en cada grupo de tratamiento. En estos Comparación 13, resultado 6.
ensayos, las tasas de otros eventos adversos fueron del 1% y el Solamente seis ensayos que reclutaron 675 participantes
4% en los grupos relajación y control, respectivamente. El informaron el número de participantes que se perdieron del
metanálisis no mostró diferencias significativas en la tasa de seguimiento. En estos ensayos, las tasas de pérdidas del
estos eventos adversos en los grupos relajación y control seguimiento fueron del 16% y el 15% en los grupos relajación
(diferencia de riesgos 0,02; IC del 95%: -0,05 a 0,01), sin y control, respectivamente. El metanálisis no mostró diferencias
significativas en la tasa de pérdidas del seguimiento en los
heterogeneidad entre los ensayos (I2 = 0%).
grupos relajación y control (diferencia de riesgos 0,01; IC del
Relajación vs. control: retiros del tratamiento: ver 95%: -0,07 a 0,09), con heterogeneidad significativa entre los
comparación 13, resultado 3. ensayos (I2 = 61%).
Solamente 14 ensayos que reclutaron 695 participantes
informaron el número de participantes que se retiraron del
tratamiento en cada grupo de tratamiento. En estos ensayos, las DISCUSIÓN
tasas de retiro fueron del 13% y el 9% en los grupos relajación
y control, respectivamente. El metanálisis no mostró diferencias Resumen de los hallazgos
Página 13
El metanálisis primario de 25 ensayos controlados aleatorios estrategias combinadas) pudieran ser efectivas. Se encontraron
que evaluaron 1198 participantes, con un seguimiento entre escasas pruebas de que el entrenamiento autogénico redujera
ocho semanas y cinco años, encontró que las intervenciones la presión arterial.
para promover la relajación se asociaron con una reducción
Hubo heterogeneidad significativa entre la estimación de los
pequeña pero estadísticamente significativa en la PAS y la PAD.
efectos de la relajación en varios ensayos: entre el 70% y el
El modelo de efectos aleatorios que se utilizó asume que el
80% de la variación entre los ensayos no se pudo explicar por
efecto del tratamiento difiere en poblaciones diferentes, pero
la variación en la muestra. Esta heterogeneidad no parece
que estos efectos se agrupan alrededor de una media: la
deberse a sesgo en la evaluación de resultado, ya que los
estimación de esta media fue una reducción de 5,5 mmHg en
ensayos donde los evaluadores de resultado estaban cegados
la PAS, (IC del 95%: 2,8 a 8,2) en los participantes que
mostraron un nivel de heterogeneidad comparable. Tampoco
recibieron la intervención relajación comparados con los que
parece deberse a los retiros del tratamiento o el seguimiento
recibieron una intervención control, con una reducción
diferentes, los cuales fueron similares en los grupos tratamiento
concomitante de 3,5 mmHg de la PAD (IC del 95%: 1,6 a 5,3).
y control. Algunos posibles factores (duración del seguimiento,
Sin embargo, es probable que esta estimación en la reducción
tipo de control, presión arterial inicial y tipo de terapia de
de 5/3 mmHg sea una sobrestimación del efecto de la relajación,
relajación) se evaluaron en análisis de subgrupos, pero para
ya que los ensayos de calidad deficiente y las comparaciones
cada factor considerado los efectos del tratamiento en los
con controles ninguna intervención generalmente sobrestiman
subgrupos no fueron significativamente diferentes y la
los efectos del tratamiento, como se discute más adelante. La
heterogeneidad significativa se mantuvo dentro de cada
muestra combinada fue demasiado pequeña y los ensayos
subgrupo. Por lo tanto, otros factores no identificados pueden
tuvieron una duración demasiado corta para evaluar si la
explicar en gran parte la variación en los hallazgos de los
relajación podía reducir el riesgo de muerte, ataque cardíaco y
ensayos; lo anterior no es sorprendente, debido a las diferencias
accidente cerebrovascular.
en las intervenciones activas y control utilizadas y a las
Cuando la relajación se comparó con una terapia simulada diferencias entre los participantes reclutados en los diferentes
(diseñada para simular muchos de los componentes del ensayos; los individuos pueden variar significativamente en la
tratamiento activo, pero no el componente que se consideró que forma en la cual responden a la relajación.
era efectivo) las reducciones medias de la presión arterial fueron
Los gráficos en embudo mostraron pocas pruebas de sesgo de
más pequeñas y no fueron estadísticamente significativas. Lo
publicación. Las tasas de eventos adversos, retiros del
anterior es consistente con las pruebas de que la terapia simulada
tratamiento por cualquier motivo y los retiros debido a eventos
sola puede reducir un resultado continuo entre 0,2 y 0,5
adversos fueron similares en los grupos relajación y control.
desviaciones estándar (Hrobjartsson 2001), debido posiblemente
La proporción de participantes perdidos del seguimiento fue
a los efectos terapéuticos de la relación entre el participante y
similar en los grupos relajación y control, por lo que es
el prestador del tratamiento. Por lo tanto parece probable que
improbable que las pérdidas de seguimiento hayan introducido
el efecto real de la relajación sobre la presión arterial es menos
el sesgo en la estimación del efecto de la relajación.
marcado que la estimación realizada en el metanálisis primario.
Fortalezas y limitaciones de la revisión
La mayoría de los ensayos incluidos no eran de buena calidad.
La revisión estuvo limitada por el diseño de los ensayos
La ocultación inadecuada de la asignación y la falta de
incluidos. Como muchos ensayos utilizaron una combinación
cegamiento se asocian con frecuencia a una exageración de los
de estrategias para estimular la relajación, es difícil imputar los
efectos del tratamiento. (Schulz 1995; Moher 1998). La
resultados a componentes específicos de la terapia. No fue
limitación a los nueve ensayos (que evaluaron 498 participantes)
posible evaluar si los efectos de los diferentes componentes
que informaron el cegamiento del evaluador de resultado dio
fueron aditivos.
lugar a reducciones medias en la PAS y la PAD, las cuales
fueron menores que la estimación realizada por el metanálisis Algunos ensayos que utilizaron numerosas estrategias de
primario y no fueron estadísticamente significativas. El único relajación en la intervención activa también utilizaron los
ensayo incluido (que evaluó 103 participantes) que informó componentes de estas estrategias que se consideraron inefectivos
una ocultación adecuada de la asignación produjo resultados para disminuir la presión arterial como la intervención control
similares a los del metanálisis primario, pero en este ensayo los (p.ej. la terapia simulada); éste es un diseño válido para evaluar
evaluadores de resultado no estaban cegados. la hipótesis de que la estrategia de relajación era efectiva, a
pesar de que los componentes de estas terapias simuladas se
La relajación muscular progresiva con biorretroalimentación y
utilizaron como intervenciones activas en otros ensayos.
las terapias cognitivas / conductuales (como enseñar estrategias
para el tratamiento del estrés y el control de la ira) se asociaron Validez externa
con reducciones netas estadísticamente significativas en la Los ensayos que se realizan en ambientes de investigación
presión arterial. Como la biorretroalimentación se utilizó con estrechamente controlados pueden producir resultados que no
más frecuencia en combinación con la relajación muscular sean relevantes para las situaciones clínicas de la vida real. Este
progresiva, no está claro qué estrategia (o si solamente las aspecto de los ensayos se puede evaluar si el contexto, los
Página 14
pacientes reclutados, las personas que administran la real de la relajación. Aunque es probable que la exclusión de
intervención, su adiestramiento y apoyo y la monitorización de tales ensayos produjera una estimación menos sesgada del efecto
los participantes son representativos de la práctica clínica o de de la relajación, también daría lugar a un intervalo de confianza
un contexto de investigación. Aunque es probable que las más amplio para la estimación del efecto debido al número más
intervenciones sobre el estilo de vida para la hipertensión leve pequeño de ensayos incluidos. Por lo tanto, la decisión acerca
a moderada sean de gran interés para los pacientes en la atención de incluir o excluir los ensayos que permiten que la medicación
primaria, solamente cuatro ensayos se realizaron en contextos antihipertensiva varíe, es fundamentalmente un equilibrio entre
de atención primaria. Además, solo 11 ensayos reclutaron el sesgo y la precisión.
participantes de contextos de atención primaria, a través de
La eficacia de la relajación en el tratamiento de la hipertensión
médicos de atención primaria, en los sitios de trabajo o por
se podría evaluar mejor en ensayos con duración y tamaño
cribado en la comunidad. Estos participantes habitualmente
suficiente para detectar una diferencia entre los brazos relajación
presentaban hipertensión leve: muchos ensayos excluyeron
y control en cuanto a mortalidad y eventos cardiovasculares.
pacientes con cardiopatía o neuropatía, ataques cardíacos o
No obstante, es más probable que estos ensayos grandes y de
accidentes cerebrovasculares previos, angina, diabetes y otros
larga duración permitan que los participantes comiencen con
trastornos médicos graves. La mayoría de estos ensayos
medicación antihipertensiva o aumenten una dosis anterior; de
utilizaron terapeutas, médicos o enfermeras para administrar la
hecho, no sería ético que tales ensayos retiraran dicha
intervención pero pocos (Irvine 1986; Irvine 1991)utilizaron
medicación. Por lo tanto, la decisión de excluir de la revisión
investigadores. La intervención se administró habitualmente
los ensayos que permiten que la medicación antihipertensiva
en sesiones grupales semanales que duraron entre 30 minutos
varíe, puede dar lugar a la exclusión de algunos ensayos
y una hora, pero algunos ensayos (Garcia-Vera 1997; Irvine
potencialmente informativos.
1991; Yen 1996) trataron a los participantes de manera
individual. Los participantes fueron monitorizados En particular, el ensayo excluido de Patel 1981 reclutó 204
habitualmente al inicio, al final del tratamiento y al final del participantes que no recibían tratamiento en ese momento, los
seguimiento, pero en un ensayo (Yen 1996) diez médicos siguió durante cuatro años e informó mortalidad y eventos
situaron voluntarios para que monitorizaran la presión arterial cardiovasculares. Aunque permitió que los participantes
de los pacientes sin costo. Por lo tanto, menos de la mitad de comenzaran a tomar medicación antihipertensiva,
los ensayos incluidos fueron característicos de la práctica clínica aproximadamente la misma proporción lo hizo en los grupos
habitual. relajación y control (18% y 20%, respectivamente), por lo que
es poco probable que haya existido sesgo. Sin embargo, tuvo
Ninguno de los ensayos incluidos informó el costo de
un diseño similar al ensayo de Patel 1988 en que no tuvo un
implementar la intervención, aunque el ensayo excluido de Patel
grupo control activo ni cegamiento de los evaluadores de
1981 informó que los prestadores de la terapia de relajación
resultado; el estudio informó una reducción similar de la presión
pasaron un tiempo total de menos de una hora por participante
arterial en el grupo relajación.
durante un curso de ocho semanas.
Las dificultades para obtener una estimación no sesgada del
Los ensayos se dividieron en dos subgrupos en ocho formas
efecto del tratamiento de relajación sobre la presión arterial
diferentes y se compararon dos resultados (PAS y PAD) en
cuando algunos participantes utilizan dosis diferentes de
cada uno de dichos subgrupos. Por lo tanto, se realizaron
medicación antihipertensiva se puede abordar mediante la
muchas pruebas de hipótesis en el mismo grupo de datos, por
modificación del diseño del ensayo. Los protocolos de los
lo que es probable que una o dos de ellas parezcan ser
ensayos podían excluir a los participantes si los mismos
estadísticamente significativas sólo por azar (ver sección 8.8.1
comenzaban con medicación antihipertensiva (o cambiaban la
de Deeks 2006).
dosis de la misma), pero incluyeron su última medición de la
Uso de medicación antihipertensiva presión arterial antes de la exclusión. De manera alternativa,
De esta revisión se excluyeron 21 ensayos en los cuales los en los ensayos grandes la eficacia de la relajación se pudo
participantes tomaban medicación antihipertensiva que podía evaluar mediante el análisis de supervivencia, donde el
variar durante el curso del ensayo. Si la relajación era efectiva comienzo (o el aumento) de la medicación antihipertensiva se
para reducir la presión arterial y se permitieron cambios en la trató como un fracaso, con la mortalidad y los eventos
medicación antihipertensiva, es probable que una mayor cardiovasculares como riesgos contrapuestos (Collett 2003).
proporción de participantes del grupo control que del grupo
Comparación con otros metanálisis
relajación comenzaran o aumentaran su dosis de medicación
Se han realizado cinco metanálisis importantes de ECA de
antihipertensiva. Como los fármacos antihipertensivos tienen
terapias de relajación para la hipertensión (Ebrahim 1998;
generalmente un efecto mucho más marcado en la disminución
Eisenberg 1993; Linden 1994; Nakao 2003; Stetter 2002). Los
de la presión arterial (típicamente del orden de 9/5 mmHg para
mismos han incluido diferentes ensayos de esta revisión debido
fármacos únicos (Law 2003) que el efecto postulado de la
a los diferentes períodos de tiempo para el informe de los
relajación, la inclusión de ensayos que permitían dichas
ensayos, diferentes criterios de inclusión, diferentes
medicaciones pudieran dar lugar a una subestimación del efecto
Página 15
consideraciones acerca de si los ensayos individuales eran la PAD para seis ensayos que compararon biorretroalimentación
aleatorios, controlados y mantuvieron alguna medicación con controles ninguna intervención y reducciones similares
antihipertensiva a una dosis constante. También utilizaron (significativas para la PAS pero no para la PAD) para ocho
diferentes métodos de análisis: en particular, todos analizaron ensayos que compararon biorretroalimentación con terapia
las puntuaciones de cambio mientras que en esta revisión se simulada, respectivamente. Los resultados de la revisión actual
prefirieron los valores finales, ya que la diferencia entre las difieren en gran medida de los de Nakao 2003 debido a la
puntuaciones de cambio en los grupos tratamiento y control es diferente clasificación de los grupos tratamiento y control en
un estimador sesgado del efecto del tratamiento (Matthews el ensayo de Achmon 1989, que informó reducciones muy
1999). grandes de la presión arterial (24/13 mmHg) en el grupo
biorretroalimentación comparado con el grupo control.
Tres metanálisis (Ebrahim 1998; Eisenberg 1993; Nakao 2003)
utilizaron métodos de diferencias de medias ponderadas, al Entrenamiento autogénico
igual que esta revisión. Aunque utilizaron diferentes métodos Stetter 2002 utilizó métodos de diferencia de medias
en otros aspectos de su metanálisis, obtuvieron resultados estandarizada que asumen que toda la variabilidad entre los
similares a los de esta revisión: ensayos se debe a diferencias en la escala de medición y que
todos los ensayos tienen una cantidad similar de variación
Duración del seguimiento
natural, lo cual puede no ser cierto. Como la presión arterial se
Ebrahim 1998 informó los hallazgos de un modelo de efectos
midió con la misma escala en todos los ensayos, sería posible
fijos utilizado para agregar los resultados de ocho ECA (seis
argumentar que sería preferible el método de la diferencia de
de los cuales se incluyeron en los metanálisis actuales) que
medias ponderada. La revisión de Stetter agregó los hallazgos
tuvieron al meno seis de seguimiento y se realizaron en personas
de cuatro ECA (uno de los cuales se incluyó en los metanálisis
hipertensas con 45 años de edad o más; no se definió el umbral
actuales) de entrenamiento autogénico para la hipertensión
para la hipertensión. Este metanálisis encontró que la relajación
primaria leve a moderada y encontró que la misma redujo
se asoció con una reducción general muy pequeña de 1/1 mmHg
significativamente la presión arterial inmediatamente después
en la presión arterial. Cuando el metanálisis actual se limitó a
del tratamiento. Sin embargo, basado en tres ECA, el metanálisis
los 12 estudios con un seguimiento de al menos seis meses, se
de Stetter encontró (al igual que la presente revisión) que el
encontraron reducciones pequeñas similares en la PAS y la
entrenamiento autogénico no tuvo un efecto significativo sobre
PAD (diferencia de medias de -4,0 mmHg, IC del 95%: -7,6 a
la hipertensión al final del seguimiento.
-0,5 y -1,9 mmHg, IC del 95%: -3,8 a -0,1 respectivamente).
Linden 1994 realizó un metanálisis del cambio en la presión
Terapia simulada / controles ninguna intervención
arterial entre el inicio y el final del seguimiento en participantes
Eisenberg 1993 utilizó un modelo de efectos aleatorios para
que recibieron una intervención de relajación, pero no comparó
agregar los hallazgos de 26 ECA (12 de los cuales se incluyeron
esta puntuación de cambio con la de un grupo control.
en los metanálisis actuales) en personas con PAD entre 90 y
114 mmHg. Este metanálisis encontró que las terapias de Factibilidad biológica
relajación fueron superiores a ningún tratamiento, pero no a
La presión arterial está determinada por la tasa de flujo de
una terapia simulada creíble. Lo anterior es consistente con la
sangre producida por el corazón, el volumen de sangre y la
revisión actual, donde se encontraron reducciones generales
resistencia de los vasos sanguíneos, que se produce
significativas en la presión arterial en 13 ensayos que
principalmente en las arterias pequeñas y se conoce como
compararon relajación con controles ninguna intervención, pero
resistencia vascular periférica. La regulación fisiológica de la
en 15 ensayos que compararon relajación con terapia simulada
presión arterial es compleja y es el resultado de la acción de los
se encontraron reducciones más pequeñas no significativas en
riñones, los sistemas nerviosos central y autonómico, el eje
la presión arterial.
hipotálamo – hipófisis, el endotelio vascular y otras vías. Se
Este metanálisis también informó que los ensayos en los cuales considera que los aumentos agudos de la presión arterial debido
las evaluaciones iniciales de la presión arterial se realizaron a estrés son el resultado de la acción de la adrenalina sobre el
durante un período de un día o menos, encontraron como sistema nervioso simpático. Además, se ha indicado que la
promedio reducciones netas mucho mayores en la presión adrenalina producida en la fase aguda se puede almacenar y
arterial que los que tuvieron períodos iniciales más largos. liberar durante un período más prolongado (Pickering 1991;
Stone 1976). Sin embargo, es más factible que la hipertensión
Biorretroalimentación
crónica esté mediada por factores que aumenten la resistencia
Nakao 2003utilizó un modelo de efectos aleatorios para agregar
vascular periférica. Se considera que la remodelación vascular,
los hallazgos de 22 ECA (11 de los cuales se incluyeron en los
que incluye cambios en la arquitectura de los vasos sanguíneos,
metanálisis actuales) de biorretroalimentación en personas con
disfunción endotelial y alteraciones en la regulación renal del
presión arterial mayor de 140/90 mmHg. Este metanálisis
equilibrio hídrico a través del eje
encontró que la biorretroalimentación fue superior a ningún
renina-angiotensina-aldosterona, es un componente clave de
tratamiento pero no a una terapia simulada creíble. Se
este proceso (Schwartz 2003). Además, la modulación de la
encontraron reducciones generales significativas en la PAS y
Página 16
actividad de los glucocorticoides también puede tener una prefieran las intervenciones no farmacológicas pueden
función (Pickering 1991). Es probable que estos sistemas no considerar estrategias alternativas como la dieta, los ejercicios
funcionen aislados, sino que estén interrelacionados mediante y la limitación de la ingesta de sal y alcohol, lo que provoca
mecanismos complejos de retroalimentación. como promedio reducciones pequeñas de la presión arterial
(Dickinson 2006; Hooper 2004; Jürgens 2004; Mulrow 1998).
Los métodos conductuales de terapia de relajación están
dirigidos a reducir la presión arterial a través del control directo Implicaciones para la investigación
de la presión arterial o de procesos psicológicos involucrados A pesar que desde 1978 se ha llamado a mejorar la calidad
en su regulación, mientras que los métodos psicoterapéuticos metodológica de los ensayos de relajación en la hipertensión
se dirigen a alterar las reacciones al estrés, por lo que reducen (Blanchard 1979; Canino 1994; Carson 1988; Ebrahim 1998;
indirectamente la presión arterial. Es posible que la reducción Eisenberg 1993; Frankel 1978; Irvine 1986; Irvine 1991; Jacob
del estrés pueda funcionar como una estrategia a largo plazo 1992; Johnston 1993; Nakao 2003; Seer 1980; Canter 2004),
para disminuir la presión arterial a través de efectos sobre en particular un tamaño de muestra mayor de poblaciones
mecanismos reguladores conocidos de la presión arterial, por representativas, períodos iniciales más prolongados para el
ejemplo a través de la disminución de la actividad del sistema cribado de los participantes potenciales, tratamientos "placebo"
nervioso simpático o las concentraciones de cortisol y control que simulen los aspectos no específicos del tratamiento,
aldosterona en plasma (McGrady 1981; Patel 1981). el control de las medicaciones antihipertensivas utilizadas por
los participantes y el cegamiento de los evaluadores de
resultado, todos los ensayos que contribuyeron a la base de las
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
pruebas presentaban defectos metodológicos. Además, pocos
Implicaciones para la práctica estudios han evaluado la relajación en contextos como las
prácticas de atención primaria, los servicios comunitarios o los
Debido a la deficiente calidad metodológica de los estudios
lugares de trabajo que son relevantes para la implementación
incluidos en el metanálisis es difícil establecer conclusiones
habitual.
definitivas acerca de la eficacia o la falta de eficacia de las
técnicas de relajación para la hipertensión primaria. Cualquier investigación futura debe abordar aspectos
metodológicos básicos, centrarse en contextos de atención
Algunas terapias de relajación pueden reducir ligeramente la
primaria y utilizar diseños que traten con los posibles cambios
presión arterial en algunos pacientes. Hubo importantes
en los niveles de medicación antihipertensiva en una forma
variaciones entre los efectos de las terapias de relajación en
apropiada.
diferentes poblaciones y no fue posible identificar las
características de los pacientes en los cuales es probable que
sea efectiva. Es probable que cierta reducción en la presión AGRADECIMIENTOS
arterial asociada con la relajación se deba a los efectos no
específicos del tratamiento, como el contacto frecuente con los Se dan las gracias al profesor E Canino de la Universidad Simón
prestadores de tratamiento. La relajación muscular progresiva, Bolivar, profesor TK Bear del Scientific Research Department,
la biorretroalimentación y las terapias cognitivas / conductuales Kaivalyadhama SMYM Samiti y al Dr. MH Shein de la
fueron las terapias de relajación con más probabilidades de ser Hadassah University, por proporcionar datos no publicados; Dr
efectivas; hubo escasas pruebas de que el entrenamiento Sat Bir S. Khalsa de la Harvard Medical School por
autogénico fuera efectivo. proporcionar información no publicada sobre estudios de yoga;
Dr Benjamin Gavish de Intercure Inc. por sus útiles sugerencias;
Incluso si la relajación provoca una reducción en la presión
y Sheila Dickinson por sus útiles aportaciones a los aspectos
arterial, la reducción promedio es probablemente menor de 5/3
estadísticos de la revisión.
mmHg. No se encontraron pruebas directas de que la relajación
disminuya el riesgo de morbilidad y mortalidad. Por otra parte,
los fármacos pueden reducir por sí mismos la PAS en alrededor POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
de 9,1 mmHg (IC del 95%: 8,8 a 9,3) y la PAD en alrededor
de 5,5 mmHg (IC del 95%: 5,4 a 5,7) (Law 2003), y se conoce Ninguno. La fuente de financiación no estuvo en posición de
que tienen efectos mantenidos y consistentes y reducen la beneficiarse económicamente con los resultados de la revisión.
morbilidad y la mortalidad (Psaty 2003). Sin embargo, como
la hipertensión es una enfermedad frecuente, incluso pequeños
cambios en la presión arterial en una gran proporción de la FUENTES DE FINANCIACIÓN
población podría prevenir un gran número de eventos adversos
Recursos externos
cardiovasculares (PSC 2002).
• National Institute for Clinical Excellence UK
Como no hay pruebas de buena calidad de que la terapia de
relajación dé lugar a reducciones significativas de la presión
arterial, los pacientes con hipertensión leve a moderada que
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Recursos internos • No sources of support supplied
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio
Página 24
TABLAS
Characteristics of included studies

Study Achmon 1989
Methods Method of randomisation unclear.
Blinding:
Participant - no
Treatment provider - no
Outcome assessor - yes
Participants 97 adults (25-60) with currently treated or treatment naive essential hypertension, (BP
>140/90).
Israel. Mean age 41 years, 51% male, ?% white.
Inclusion criteria: without heart or renal disease, not taking ß-blocker, diuretic use
allowed but with no dose alteration.
Baseline BP: 154.0/98.7
0% baseline CVD
?% baseline diabetes.
Interventions I1: Cognitive group therapy for anger control. Weekly 1½ hour therapist-led group
sessions: exercises, role-play, assertive behaviour, instructed to practise methods in
real life and keep a daily diary
I2: Heart rate biofeedback. Weekly 1 hour group sessions led by psychology student
and cognitive therapist: participants instructed on how to lower heart rate, pulse rate
recorded
C: Sham therapy. Attended 2 lectures aimed at stimulating anticipation of BP change,
told that monthly BP readings could lower BP, physician available to answer medical
questions, free discussion between participants allowed.
Treatment duration: 17 weeks
Outcomes BP at 17 weeks, measured in clinic, seated, averaged over 2 readings of digital
sphygmomanometer.
Deaths and cardiovascular events not reported.
Adverse events not reported.
Withdrawn from treatment:
I1: 10/40 (25%)
I2: 10/37 (27%)
C: 0/20 (0%)
Withdrawn due to Adverse events:
Not reported.
Notes Loss to follow-up:
I1: 10/40 (25%)
I2: 10/37 (27%)
C: 0/20 (0%).
Anti-hypertensive medication did not vary during the trial.
Allocation concealment B - Unclear
Study Adsett 1989
Methods Method of randomisation adequate.
Factorial design.
Blinding:
Participant - no
Outcome assessor - yes.
Página 25

Participants 47 adults with currently untreated mild hypertensive, (mean DBP 90-105).
Canada. Mean age 47 years, 100% male, ?% white.
Inclusion criteria: without CVD, CVA, renal disease.
Baseline BP: 145/96
0% baseline CVD
0% baseline diabetes.
Interventions I: Relaxation therapy. Weekly one hour therapist-led group relaxation sessions:
progressive muscle relaxation, information about hypertension, lifestyle & stress
C: Sham therapy: Weekly one hour therapist-led group education sessions: information
about hypertension, lifestyle & stress.
This was a 2 X 2 factorial trial, in which participants were also randomised to ß-blocker
or placebo; relaxation and sham therapy arms were aggregated over ß-blocker and
placebo.
Outcomes BP at 3 months, measured in clinic, seated, averaged over 2 readings of random zero
mercury sphygmomanometer.
Adverse effects:
I: 0/23 (0%)
C: 1/24 (4%) due to high BP
I: 2/23 (9%)
C: 1/24 (4%)
Withdrawn due to adverse events:
I: 0/23 (0%)
C: 1/24 (4%) due to high BP
I: 2/23 (9%)
C: 1/24 (4%).
Investigators attempted to keep anti-hypertensive medication constant during the trial.
One participant who was started on anti-hypertensive medication at the start of the trial
stopped using it within a month becuase of side-effects.
Study Aivazyan 1988b
Blinding:
Participant - no
Outcome assessor - unclear.
Participants 90 adults (20-50) with currently treated and treatment naive mild to moderate essential
hypertension.
USSR. Men age 40 years, 78% male, ?% white.
Inclusion crietria: not stated.
?% baseline CVD
Interventions I: Autogenic training
C: No treatment
Treatment duration: 6 months
Página 26

Outcomes BP at 5 years.
Adverse effects:
I: 17.1 sick days/year
C: 27.3 sick days/year
Withdrawn from treatment: not reported.
Withdrawn due to adverse events: not reported.
I: 0/44 (0%)
C: 0/46 (0%)
Unclear whether anti-hypertensive medication varied during trial.
Study Amigo 1997
Blinding:
Participant - no
Participants 45 adults (18-60) with treatment naïve (91%) and currently treated (9%) mild essential
hypertension (DBP = 90-104 mm Hg).
Spain. Mean age 43 years, 53% male, ?% white. Inclusion criteria: not treated for any
other CVD or regularly exercising.
Baseline BP: 143/88
0% baseline CVD
Interventions I1: Progressive muscle relaxation - 8 sessions of progressive muscle relaxation, 8 X 1
hr weekly sessions individually with therapist, inter-session homework assignments.
C: Placebo exercise too mild to improve cardiovascular fitness:24 30-minute sessions
individually with therapist, 3 times weekly for 8 weeks
An additional isotonic physical exercise arm was not considered in this review.
Outcomes BP at 6 months, measured in clinic, averaged over 2 readings of automatic
sphygmomanometer (no further details reported).
Adverse effects not reported.
I1: 1/16 (6%)
C: 0/15 (0%)
Not reported.
I1: 1/16 (6%)
C: 2/15 (13%).
Página 27

Study Bennett 1991
Blinding:
Participant - no
Participants 47 adults with currently untreated mild essential hypertension (DBP 90-104) and type
A personality: (tendency to anger and hostility).
UK. Mean age 46 years, 100% male, ?% white.
Inclusion criteria: not stated.
Baseline BP: 152/93
0% baseline CVD
Interventions I1: Type-A management. Weekly 2 hour therapist-led sessions: education, relaxation,
cognitive restructuring, meditation, time management, anger control, assertiveness
training
I2: Stress management. Weekly 2 hour therapist-led sessions; education, relaxation,
cognitive restructuring, meditation; behavioural assignments & diary completion
C: No intervention.
*All participants received handout based on British Heart Society booklet: guidance on
BP, salt, exercise, stress before intervention.
Outcomes BP at 8 weeks, measured in clinic, supine, averaged over 2 readings of automatic
sphygmomanometer.
I1: Unclear
I2: 2/17 (12%)
C: Unclear
Not reported.
.
I1: 1/16 (6.3%)
I2: 2/17 (11.8%)
C: 0/14 (0%).
Study Blanchard 1979
Blinding:
Participant - unclear
Treatment provider - unclear
Página 28

Participants 33 adults (23-61 years) with currently treated (45%) and untreated (55%) essential
hypertension (BP >=140/90 mm Hg) with no end organ damage.
USA. Mean age 51 years, 49% male, ?% white.
Inclusion criteria: subjects on medication requested to keep dose stable.
Baseline BP: 141/87
?% baseline CHD
Interventions I1: Direct biofeedback of BP - 12 X 40 minute group sessions, instructed to lower BP
using feedback on a screen so as to discover a mental strategy that would work for
them; instructed to practice relaxing and trying to lower their BP at home
I2: Frontal EMG biofeedback - 12 X 40 minute group sessions, instructed to relax deeply
using feedback signal and told relaxing would help lower BP; instructed to practice at
home once daily
C: Placebo control relaxation group - 12 X 40 minute sessions, instructed to try to relax
as deeply as they could and told relaxing would help lower BP.
Treatment duration: 6-10 weeks
All groups received 12 X 40 minute sessions over 6-12 weeks, followed by 8 follow-up
sessions with no biofeedback.
Sessions were 12 x 40 mins over 6-10 weeks.
Outcomes BP at 23-29 weeks, measured in clinic, standing, seated and supine (no further details
reported).
I1: 1/11 (9%)
I2: 2/11 (18%)
C: 2/11 (18%)
Not reported.
.
I1: 2/11 (18%)
I2: 4/11 (36%)
C: 5/11 (45%)
SDs of BP estimated from t-statistics in table 2.
Study Blanchard 1996
Blinding:
Participant - no
Página 29

Participants 46 adults (32-62) with previously treated (33%) and untreated (67%) hypertension (DBP
>= 90 mm Hg).
USA. Mean age 51 years, 67% male, 91% white.
Inclusion criteria: excluded if could not be safely withdrawn from medication or previous
life-threatening illness.
0% baseline CVD
Interventions I: Thermal biofeedback - psychologist led 16 small group sessions (twice weekly)
training hand then feet warming through relaxation, autogenic training or other strategies
C: BP monitoring - BP self-measured at home twice daily
Outcomes BP at 8 weeks, measured in clinic, seated, averaged over 3 readings of random zero
sphygmomanometer.
Adverse effects:
I: 2/23 (9%)
C: 2/23 (4%)
3 participants had high BP; 1 developed another medical problem.
I: 2/23 (9%)
C: 2/23 (9%)
I: 2/23 (9%)
C: 1/23 (4%)
I: 2/23 (9%)
C: 2/23 (9%)
Study Bosley 1989
Blinding:
Participants 41 adults (42-68) with currently treated mild to moderate hypertension >6 months (DBP
77-104).
Inclusion criteria: not reported.
Baseline BP: 150/93
?% baseline CVD
Página 30

Interventions I: Cognitive self-management training - counselling psychologist run weekly 45 minute
group sessions; information presented about stress and hypertension; subjects trained
to develop awareness about body's reaction and negative self-talk during stressful
situations; homework assignments aimed to promote more functional analysis and
labelling of situations and to increase frequency of supportive self-communications
C1: Attention placebo control - counselling psychologist run weekly 45 minute group
sessions; information presented about dynamics of stress and relationship of stress to
hypertension; no suggestions made regarding coping strategies
C2: Current conditions control - received only regular clinical care
sphygmomanometer.
Not reported.
Not reported.
1/41 (2%)
(Numbers not reported by group).
Numbers enrolled and assessed in C1 and C2 not reported; hence trial excluded from
meta-analysis.
Study Canino 1994
Blinding:
Participants 21 adults (25-46) with currently untreated hypertension (SBP > 140 and/or DBP >90).
Venezuela Mean age 35 years, 67% male, ?% white.
Inclusion criteria: without diabetes, heart, renal disease.
Baseline BP: 148/97
0% baseline CVD
Interventions I1: Behavioural programme. Twice-weekly 1¼ hour therapist-led sessions: training in
deep-muscle relaxation, biofeedback of temperature of middle finger, anxiety
management
C1: placebo treatment - 15 x 1¼ hour therapist-led sessions; no coping skills strategies
training, instructed to record 'stressful life events' and relaxation encouraged
C2: No intervention (waiting list).
Treatment duration: 7½ weeks
Página 31

Outcomes BP at 18 weeks, measured in clinic, seated, averaged over 3 readings of automatic
sphygmomanometer.
I1: 0/8 (0%)
C1: 0/4 (0%)
C2: 0/9 (0%)
I1: 0/8 (0%)
C1: 0/4 (0%)
C2: 0/9 (0%)
.
I1: 1/8 (12%)
C1: 0/4 (0%)
C2: 0/9 (0%)
Study Carson 1988
Blinding:
Participant - no
Participants 16 adults (49-73) with history of high blood pressure and elevated cholesterol.
Baseline BP: 140/87
100% baseline CVD
Interventions I: Group class weekly, instructed participants in relaxation technique: listening to taped
instructions on muscle relaxation, ½ hour, twice daily.
C: Group class weekly, instructed participants in quiet reading of self-selected material,
½ hour, twice daily.
*Both groups were nurse & dietician-led and received education on CHD & CHD risk
management
Outcomes BP at 8 weeks, (no further details reported).
Not reported.
Not reported.
I: 0/8 (0%)
C: 0/8 (0%).
Página 32

Study Cottier 1984
Blinding:
Participant - no
Outcome assessor - no.
Participants 30 adults with previously treated or untreated borderline-mild essential hypertension,
(untreated clinic BP 140-170/90-115, home BP > 135/85).
Inclusion criteria: treatment with no more than 2 drugs.
Baseline BP: 130/90
?% baseline CVD
Interventions I: Progressive muscle relaxation. 8x45 minute physician-led individual sessions; taught
to practise relaxation during particular situations - telephone calls, at traffic lights,
watching television, asked to practise twice daily at home for 20 minutes with the aid
of a tape and to keep a diary
C: Control. Blood pressure measured only and attended clinic for physical examination.
Outcomes BP at 22 weeks, measured in clinic, seated, 3 readings of automated device and one
reading of mercury sphygmomanometer.
Adverse effects:
I1: 2/30 (7%) High BP
C: 1/30 (3%) Broken rib
I1: 2/30 (7%) High BP
C: 1/30 (3%) Broken rib
I1: 2/30 (7%) High BP
C: 0/30 (0%)
4/30 (13%)
(Numbers not reported by group).
Study Frankel 1978
Blinding:
Participants 22 adults (29-63) with currently treated (32%) and untreated (68%) uncomplicated
essential hypertension (DBP 90-105).
Baseline BP: 148/95
0% baseline CVD
Página 33

Interventions I: Biofeedback. 20 therapist-led laboratory sessions of combined DBP & ECG feedback;
autogenic training & progressive relaxation exercises; requested to practice exercises
at home using tapes
C1: Sham treatment. 20 therapist-led laboratory sessions of sham BP feedback
conveying a 'sense of success'
C2: No intervention.
Outcomes BP at 16 weeks, measured in clinic, supine, averaged over 3 readings of automated
device.
I: 0/7 (0%)
C1: 0/7 (0%)
C2: 0/8 (0%)
I: 0/7 (0%)
C1: 0/7 (0%)
C2: 0/8 (0%)
I: 0/7 (0%)
C1: 0/7 (0%)
C2: 0/8 (0%)
Study Garcia-Vera 1997
Blinding:
Participant - no
Participants 65 adults (29-63) with currently treated (375%) and untreated (25%) essential
hypertension (SBP>=140 or DBP>=90).
Spain. Mean age of those assessed 45 years, 100% male, ??% white.
Inclusion criteria: uncontrolled hypertension.
Baseline BP: 150/99
Interventions I: Stress management. 7 individual, usually weekly, 60-90 minute sessions of progressive
relaxation, problem solving therapy, information anout hypertension; participants
received audio-cassettes to help practise relaxation at home
C2: No intervention.
Outcomes BP at 8 weeks, measured in clinic,averaged over 2-3 readings (no further details
reported).
5/65 (8%) 4 moved out of area, 1 unknown reasons (not reported by treatment arm)
Not reported
Página 34

22/65 (34%) (not reported by treatment arm)
4 moved out of area, 1 unknown reasons,
17 participants excluded as anti-hypertensive medication varied during the trial.
Study Hafner 1982
Blinding:
Participants 23 adults (25-68) with currently treated (90%) and currently untreated (10%) essential
hypertension.
Inclusion criteria: medication remained unchanged during the treatment phase.
0% baseline CVD
Interventions I1: Meditation - 2 introductory and 8 x 1 hour weekly therapist-led sessions providing
training to achieve relaxation by focusing on breathing or mental image
I2: Meditation and biofeedback -2 introductory and 8 x 1 hour weekly therapist-led
sessions as I1 with biofeedback of either skin resistance or electromyographic activity
to decrease levels of physiological arousal
C: No treatment
(BP measurement reported to subjects in I1 & I2 at end of each treatment session)
Outcomes BP at 5 months, measured in clinic, seated, using automated device (no further details
reported).
I1: 0/7 (0%)
I2: 1/8 (12%)
C: 0/8 (0%)
Not reported.
I1: 0/7 (0%)
I2: 1/8 (12%)
C: 0/8 (0%)
Not included in primary meta-analysis because of missing SDs of BP.
Página 35

Study Irvine 1986
Factorial design.
Blinding:
Participant - no
Participants 38 adults (34-64) with currently treated (50%) and untreated (50%) hypertension (SBP
< 200 mm Hg and DBP 90-109 mm Hg).
Canada. Mean age 48, 53% male, ?% white.
Inclusion criteria: without secondary complications arising from hypertension, previous
MI/ CVA, angina, other concurrent serious medical disorder.
?% baseline CVD
Interventions I: Relaxation and stress management - training in relaxation with biofeedback of skin
resistance, application of stress management techniques in everyday life, education
about effects of stress on cardiovascular system;
C: Mild physical exercise - mild physical exercise that would not improve cardiovascular
fitness, with biofeedback of skin resistance - told increased arousal indicated improved
blood circulation; education about effects of stress on cardiovascular system and told
that exercise could lower peripheral resistance and reduce BP.
Both interventions were 10 x one hour weekly therapist led sessions with individual
subjects.
Outcomes BP at 6 months, measured by nurse in clinic, seated, averaged over 4 readings of
random zero sphygmomanometer.
6/38 (16%) (Numbers not reported by group)
Not reported.
6/38 (16%) (Numbers not reported by group)
Study Irvine 1991
Blinding:
Participant - no
Página 36

Participants 110 adults (25-64) with currently untreated mild essential hypertension (BP DBP 85-104
in age 18-34, or DBP 90-104 in age 35-59).
Baseline BP: 137/94
0% baseline CVD
Interventions I: Biofeedback and relaxation therapy. Individual therapist-led weekly ½ hour sessions
on hypertension, risks, muscle relaxation, meditation and mental imagery,
'mini-relaxation' training, biofeedback of galvanic skin response.
C: Support therapy: behaviour therapist-led weekly sessions.
sphygmomanometer.
Adverse effects:
I: 2/55 (4%) high BP - started anti-hypertensive medication
C: 3/55 (6%) 1 cancer, 2 high BP - started anti-hypertensive medication
I: 5/55 (9%)
C: 4/55 (3%) Cancer
I: 2/55 (0%) High BP - started anti-hypertensive medication
C: 3/55 (2%) 2 high BP - started anti-hypertensive medication, 1cancer
Not reported.
I: 8/55 (15%)
C: 7/55 (13%).
Study Jacob 1992
Blinding:
Participant - no
Participants 20 adults with currently treated hypertension (DBP >90 mmHg).
?% baseline CVD
Interventions I: Relaxation: progressive muscle relaxation and biofeedback of finger temperature -
12 X weekly 40 mins sessions, led by psychiatric nurse.
C: Stress education (attention placebo) led by psychiatric nurse.
Página 37

Outcomes BP at 12 weeks, measured in clinic, supine, (no further details reported).
I: 1/11 (9%)
C: 0/9 (0%)
I: 0/11 (0%)
C: 0/9 (0%)
I: 1/11 (9%)
C: 0/9 (0%).
Study Johnston 1993
Blinding:
Participant - no
Participants 96 adults (23-59) with currently untreated hypertension, (mean DBP 95-105, treated
BP <110).
USA. Mean 47 age years, 48% male, ?% white.
Inclusion criteria: without CHD, diabetes, BMI >135.
Baseline BP: 138/91
0% baseline CVD
Interventions I: Stress management: ten ½ hour psychologist-led sessions on passive relaxation &
meditation
C: Mild exercise: ten ½ hour psychologist-led sessions on simple stretching exercises.
sphygmomanometer.
I: 5/48(10%)
C: 7/48(15%)
2/96 (4%) high BP (Numbers not reported by group).
I: 8/48(17%)
C: 16/48(33%).
Página 38

Study Khramelashvili 1986
Blinding:
Participants 80 adults with essential hypertension.
USSR mean age ?, ?% male, ?% white.
Inclusion criteria: ?.
Baseline BP: ?
?% baseline CVD
Interventions I1: Autogenic training
I2: Biofeedback
C: No treatment
Treatment duration: Unclear
Outcomes BP at 12 months
Adverse effects: unclear.
Withdrawn from treatment: unclear.
Not reported.
Study LaGrone 1988
Blinding:
Participant - no
Participants 39 adults (33-66) with currently treated (97%) and untreated (3%) essential hypertension,
BP > 140/90 mm Hg before drug treatment.
0% baseline CVD
Interventions I1: 8 x 90 mins therapist-led education and relaxation sessions over 2 weeks;
hypertension & circulatory system, sodium and potassium, smoking & exercise,
personality factors, time management, stress and CVD, additional instruction and
practice in progressive muscle relaxation after session
I2: Education alone - as I1 but no relaxation training
C: No treatment or instructions
Treatment duration:
Página 39

Outcomes BP at 8 weeks, measured seated, averaged over 2 readings (no further details reported).
Adverse effects: more than one third of participants associated adverse events (dry
mouth, weight gain, thirst, drowsiness, loss of energy, muscle cramps, muscle pain,
heart palpiatations, sexual difficulty, fatigue, depression, insomnia) with their
anti-hypertensive medications.
9/39 (23%) (Numbers not reported by group).
Not reported.
Study McGrady 1981
Blinding:
Participants 43 adults with currently treated (88%) and untreated (12%) essential hypertension.
USA. Mean age 50 years, 32% male, 97% male.
?% baseline CVD
Interventions I: Biofeedback assisted relaxation - clinic staff led 30 minute sessions X twice weekly
of EMG feedback with autogenic exercise training (to be practised twice daily for 15
mins)
C: BP measuring only
Treatment duration : 8 weeks
Outcomes BP at 8 weeks, measured with automatic sphygmomanometer (no further details
reported).
I: 3/25 (12%)
C: 2/18 (11%)
NB 3 withdrawals due to change in medictaion.
Not reported.
I: 3/25 (12%)
C: 2/18 (11%)
Participants asked not to vary medication during the trial.
Página 40

Study McGrady 1994
Blinding:
Participant - no
Participants 138 adults with currently treated (77%) and untreated (23%) essential hypertension.
Baseline BP: 132/86
0% baseline CVD
Interventions I: Group relaxation and feedback. Weekly 45 minute therapist-led sessions providing
autogenic relaxation training, progressive muscle relaxation, biofeedback of finger
temperature, encouraged to practise at home.
C: No intervention (waiting list).
Outcomes BP at 11 weeks, measured in clinic, seated, averaged over 3 readings (no further details
reported).
Not reported.
Numbers randomised to each group not reported.
Participants excluded from analysis if medication varied during the trial.
Study Murugasan 2000
Blinding:
Participant - no
Participants 22 adults with essential hypertension.
India. Mean age 48 years, gender, ethnicity not reported.
Baseline BP: 156/109
?% baseline CVD
Interventions I: Yoga: 2 half-hour sessions 6 days/week
C: No intervention .
Página 41

Outcomes BP at 11 weeks, measured with standard sphygmomanometer (no further details
reported).
I: 0/11 (0%)
C: 3/11 (27%)
Not reported.
I: 1/11 (9%)
C: 2/11 (18%)
Participants excluded from analysis if emergency medical care needed.
Study Patel 1988
Blinding:
Participant - no
Outcome assessor - no.
Participants 134 adults (35-64) with currently treated (30%) and untreated (70%) mild essential
hypertension (DBP 90-109).
0% baseline CVD
Interventions I: Group relaxation and biofeedback. Weekly physician and nurse-led 1 hour sessions:
stress management, anger control, coping strategies, communication skills, breathing
exercises, deep muscle relaxation and simple meditation training provided; skin
resistance biofeedback provided; home practice with taped instructions encouraged.
C: No intervention.
Página 42

Outcomes BP at 1 year, measured in clinic, averaged over 2 readings (no further details reported).
Deaths by 1 year:
I: 1/49* (2%) carcinoma of colon
C: 0/54* (0%)
Angina/myocardial infarction by 1 year:
I: 0/49* (0%)
C: 2/54* (1%) 1 angina, 1 myocardial infarction; also 1 possible myocardial infarction
and 1 possible myocardial ischaemia as determined by ECG
Stroke by 1 year:
I: 1/49* (2%)
C: 0/54* (0%)
* These are numbers of participants assessed at 1 year; numbers of participants
randomised were not reported by treatment group.
No other adverse events reported.
23/134(17%) (Numbers not reported by group).
Not reported.
31/134 (23%). (Numbers not reported by group).
Unclear whether anti-hypertensive medication varied during the trial.
The trial was a sub-study of the MRC mild hypertension trial of active drug vs. placebo.
Allocation concealment A - Adequate
Study Schein 2001
Blinding:
Participant - yes
Treatment provider - yes
Participants 61 adults with currently treated or untreated essential hypertension (BP >=140/90,
home BP >135/85).
Israel. Mean age 57 years, 47% male, ?% white.
Inclusion criteria: without CHD, CVD, renal disease, diabetes, BMI >35 kg/m.
Baseline BP: 156/95
0% baseline CVD
Interventions I: BIM: 'breathe with interactive music' . Biofeedback using headphone and respiration
sensor to allow participant to listen to sounds mimicking own breathing pattern but with
prolonged expiration, which encourages participant to modify their breathing pattern.
C: Passive treatment. Listening to quiet synthesised music with non-identifiable rhythm.
Both groups: self-treatment at home, 10 minutes daily.
Página 43

Outcomes BP at 8 weeks, measured in clinic, seated, averaged over 3-5 readings of mercury or
aneroid sphygmomanometer.
I: 0/32(0%)
C: 0/33(0%)
I: 0/32(0%)
C: 0/33(0%)
I: 0/32 (0%)
C: 4/33 (12%).
Study Seer 1980
Blinding:
Participant - no
Participants 41 adults (22-62) with currently untreated essential hypertension.
New Zealand. Mean age 43 years, 56% male, ?% white.
Inclusion criteria: without CHD, diabetes, renal disease.
Baseline BP: 150/102
0% baseline CVD
Interventions I : Transcendental meditation. Psychiatrist-led sessions twice daily for 15-20 minutes
with mantra recitation.
C1: Sham control: psychiatrist-led training twice daily 15-20 minutes without mantra
recitation.
C2: No intervention (waiting list).
sphygmomanometer.
Adverse effects:
I1: 1/14 (7%) started anti-hypertensive medication - excluded from analysis
I2: 3/14 (21%) 2 started anti-hypertensive medication - excluded from analysis, 1 other
drug complications
C: 0/13 (0%).
Not reported.
Not reported.
Página 44

I1: 2/14 (14%) 1 started anti-hypertensive medication
C1: 3/14 (21%) 2 started anti-hypertensive medication
C2: 0/13 (0%).
3 participants excluded from analysis if medication varied during the trial.
Study Yen 1996
Cluster randomised.
Blinding:
Participant - no
Outcome assessor - adequate.
Participants 284 adults with treatment naive or currently treated hypertension (SBP >= 140 or DBP
>= 90 mm Hg).
Taiwan. Mean age 54 years, 65% male, ?% white.
Inclusion criteria: not reported.
?% baseline CVD
Interventions I: Progressive relaxation technique training individually at home, once weekly by nurse
for 8 weeks
C: No intervention.
Additional arms which received (i) routine BP measurement and (ii) self-learning
packages were excluded as the trial investigators consdiered these as active
interventions.
Outcomes BP at 4 months, measured at home, seated, averaged over 2 readings of mercury
sphygmomanometer.
Most drop-outs refused to participate in therapy; numbers not reported.
NB Numbers of participants randomised and withdrawn from treatment were adjusted
to allow for inter-cluster correlation.
Not reported.
I1: 31/58 (53%)
C: 60/113 (53%).
This is a cluster randomised trial. Numbers of participants randomised and lost to
follow-up were adjusted to allow for inter-cluster correlation.
SDs of BP estimated from CI in Table 3.
Página 45

Study Zurawski 1987
Blinding:
Participants 29 adults with currently treated or untreated essential hypertension.
Inclusion criteria: not excessively overweight and those on medication had dosage
stabilised for >= 3 months.
?% baseline CVD
Interventions I: Multi-modal stress management training. Weekly 1-1½ hour therapist-led group
sessions: progressive muscular relaxation, role of cognitions in stressful situations and
coping strategies, learned cue controlled breathing and relaxation imagery.
C: Sham therapy. Weekly 1-1½ hour therapist-led group sessions: biofeedback of
galvanic skin resistance.
Outcomes BP at 6 months, measured in clinic, seated, averaged over 4 readings of digital
sphygmomanometer.
Adverse effects: some participants reported illness, but numbers not reported.
Some participants withdrew due to illness, but numbers not reported.
Study van Montfrans 1990
Blinding:
Participants 42 adults (24-60) with currently untreated hypertension.
The Netherlands. Mean age 42 years, 52% male?% white.
Inclusion criteria: without diabetes, CHD, target organ damage.
0% baseline CVD
Interventions I: Relaxation therapy - therapist-led weekly one hour sessions on yoga, breathing,
posture exercises, meditation, autogenic training and progressive muscle relaxation.
C: Non-specific counselling - nurse led sessions encouraging passive relaxation and
explaining role of stress in hypertension.
Página 46

Outcomes BP at 12 months, measured in clinic, averaged over 3 readings of random zero
sphygmomanometer, (no further details reported).
Adverse effects:
I: 0/23 (0%)
C: 2/19(11%) 1 chest pain, 1 high BP.
I: 3/23 (13%)
C: 2/19(11%)
I: 0/23 (0%)
C: 2/19(11%) 1 chest pain, 1 high BP.
I: 5/23 (22%)
C: 2/19(11%).
Characteristics of excluded studies

Study Reason for exclusion
Agras 1983 Anti-hypertensive medication varied during trial
Aivazyan 1988a Anti-hypertensive medication varied during trial
Albright 1991 No control group
Alexander 1989 Unable to abstract data for intention-to-treat analysis
Alexander 1996 No control group
Allen 2001 No outcome BP data
Amigo 2001 Study design not randomised
Andersson 1985 Unclear if participants were hypertensive or normotensive
Bak 1991 Normotensive participants
Bali 1979 Study design not randomised
Benson 1974 No control group
Benson 1978 No outcome BP data
Bharshankar 2003 Study design not randomised
Blackwell 1976 No control group
Blanchard 1987 Anti-hypertensive medication varied during trial
Blanchard 1988 Anti-hypertensive medication varied during trial
Brauer 1979 Anti-hypertensive medication varied during trial
Bruning 1987 Normotensive participants
Campbell 1996 Normotensive participants
Página 47

Cantor 1985 No outcome BP data
Carlson 1990 < 8 week follow-up
Carnahan 1975 Anti-hypertensive medication varied during trial
Charlesworth 1984 Unable to abstract data for intention-to-treat analysis
Chesney 1987 Anti-hypertensive medication varied during trial
Cheung 2005 No control group
Christoph 1978 Study design not randomised
Cohen 1983 Anti-hypertensive medication varied during trial
Crowther 1983 Anti-hypertensive medication varied during trial
Damodaran 2002 Study design not randomised
Datey 1969 Study design not randomised
DeFrank 1987 Study design not randomised
Delmonte 1985 < 8 week follow-up
Duivenvoorden 1991 No outcome BP data
Elliot 2004 Unable to abstract data for intention-to-treat analysis
Ewart 1984 Study design not randomised, no CV outcome reported
Friedman 1977 < 8 week follow-up
Glasgow 1982 Study design not randomised
Goebel 1980 Study design not randomised
Goebel 1993 Study design not randomised
Goldstein 1984 Study design not randomised
Goldstein 1987 < 8 week follow-up
Granath 2006 Normotensive participants
Greenspan 1980 No outcome BP data
Grossman 2001 Unable to abstract data for intention-to-treat analysis
Haber 1983 Anti-hypertensive medication varied during trial
Hager 1978 < 8 week follow-up
Hahn 1993 < 8 week follow-up
Harinath 2004 Normotensive participants
Harrison 1979 No control group
Hatch 1985 Anti-hypertensive medication varied during trial
Henderson 1998 < 8 week follow-up
Hoelscher 1986 Anti-hypertensive medication varied during trial
Hoelscher 1987 Anti-hypertensive medication varied during trial
Jacob 1986 Crossover design
Página 48

Jin 1992 Normotensive participants
Jorgensen 1981 < 8 week follow-up
Kallinke 1982 No control group
Katzenstein 1974 Participants were children
Kondwani 2005 No control group
Larkin 1996 Study design not randomised
Lee 2004 Normotensive participants
Lehnert 1987 Study design not randomised, Anti-hypertensive·medication varied during trial
Linden 1997 Anti-hypertensive medication varied during trial
Linden 2003 Comment/editorial
Luborsky 1980 < 8 week follow-up
Mancini 1983 Normotensive participants
McCaffrey 2005 Study design not randomised
McGrady 1986 Study design not randomised
McGrady 1987 No control group
McGrady 1987b No control group
Nakao 2000 < 8 week follow-up
Nath 1979 Study design not randomised
Nickel 2005 Normotensive participants
Olney 2005 Normotensive participants
Patel 1975a Study design not randomised, anti-hypertensive·medication varied during trial.
Patel 1975b No control group
Patel 1977 Study design not randomised
Patel 1981 Anti-hypertensive medication varied during trial
Paul-Labrador 2006 Normotensive participants
Pender 1985 Study design not randomised
Pollack 1977 No control group
Richter 1981 No control group outcome data
Richter 1982 Study design not randomised
Roberts 1979 Study design not randomised
Schneider 1995 No control group
Schneider 2005 Anti-hypertensive medication varied during trial
Shapiro 1997 Anti-hypertensive medication varied during trial
Shoemaker 1975 < 8 week follow-up
Steptoe 1976 Study design not randomised, < 8 week follow-up, normotensive participants
Página 49

Stone 1976 Study design not randomised
Suls 1986 Normotensive participants
Surwit 1978 Study design not randomised
TOHP 1992 Normotensive participants
Tamez 1978 Normotensive participants
Taylor 1977 Anti-hypertensive medication varied during trial
Vinck 1978 Normotensive participants
Wadden 1984 Anti-hypertensive·medication varied during trial
Walsh 1977 < 8 week follow-up
Wang 1989 No outcome BP data
Webb 2006 Normotensive participants
Wenneberg 1997 Normotensive participants
Wittrock 1988 Study design not randomised, normotensive participants,
Wood 1986 Study design not randomised
TAB LAS ADICIONALES
Table 01 Types of active treatment and control therapies used in relaxation trials.
Study In primary Cogn/Behav/Meditat Autogenic/Relax Prog musc Biofeedback Sham BP No
meta-anal Resp relaxation therapy monitoring intervention
only
Achmon 89 Yes I1 I2 C
Adsett 89 Yes I C
Aivazyan Yes I C
88b
Amigo 97 Yes I C
Bennet 91 Yes I1, I2 C
Blanchard Yes I2 I1, I2 C
79
Blanchard Yes I C
96
Bosley 89 No I C
Canino 94 Yes I I I C1 C2
Carson 88 Yes I C
Cottier 84 Yes I C
Frankel 78 Yes I I I C1 C2
Garcia-Vera Yes I I C
97
Página 50
Table 01 Types of active treatment and control therapies used in relaxation trials.
Hafner 82 No I1, I2 I2 C
Irvine 86 Yes I I I C
Irvine 91 Yes I I C
Jacob 92 Yes I I C
Johnston Yes I I C
93
Kramelashvili No I1 I2 C
86
Lagrone 88 No I C1 C2
McGrady Yes I I C
81
McGrady Yes I I I C
94
Murugasan Yes I C
Patel 88 Yes I I I C
Schein 01 Yes I C
Seer 80 Yes I C1 C2
van Yes I I I C C
Montfrans
90
Yen 96 Yes I C
Zurawski Yes I I C
87
CARÁTULA
Titulo Terapias de relajación para el tratamiento de la hipertensión esencial en

adultos
Autor(es) Heather O Dickinson, Fiona Campbell, Fiona R Beyer, Donald J Nicolson,

Julia V Cook, Gary A Ford, James M Mason
Contribución de los autores JM diseñó el estudio; HOD y DJN redactaron el protocolo; FRB realizó las
búsquedas y procesó las referencias; DJN, FC, FRB y HOD examinaron las
referencias; DJN, HOD, FC, JVC, FRB y JM extrajeron los datos; HOD realizó
el análisis estadístico; HOD, DJN, FC y JVC redactaron la revisión, GAF asesoró
los aspectos clínicos y la interpretación de la revisión.
Número de protocolo publicado 2004/3

inicialmente
Número de revisión publicada 2008/1

inicialmente
Página 51
Fecha de la modificación más

La información no está disponible
reciente"
"Fecha de la modificación
07 noviembre 2007
SIGNIFICATIVA más reciente
Cambios más recientes El autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos

El autor no facilitó la información
estudios no localizados
Fecha de localización de nuevos

estudios aún no El autor no facilitó la información
incluidos/excluidos
Fecha de localización de nuevos

El autor no facilitó la información
estudios incluidos/excluidos
Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los El autor no facilitó la información
autores
Dirección de contacto Dr Heather Dickinson

Principal Research Associate
Institute of Health and Society
University of Newcastle
21 Claremont Place
Newcastle upon Tyne
NE2 4AA
Tyne & Wear
UK
Télefono: +44 191 2223699
E-mail: heather.dickinson@newcastle.ac.uk
Facsimile: +44 191 2226043
Número de la Cochrane Library CD004935
Grupo editorial Cochrane Hypertension Group
Código del grupo editorial HM-HTN
RESUMEN DEL METANÁLISIS
01 Relaxation versus control

Resultado No. of No. of Statistical method Effect size
studies participants
01 Death Relative Risk (Fixed) 95% Subtotals only
CI
02 Myocardial infarction Relative Risk (Random) Subtotals only
95% CI
Página 52

03 Stroke Relative Risk (Random) Subtotals only
95% CI
02 Relaxation versus control (sub-grouped by duration of follow-up)

01 Systolic BP 25 1198 Weighted Mean Difference -5.50 [-8.21, -2.78]
(Random) 95% CI
02 Diastolic BP 25 1198 Weighted Mean Difference -3.49 [-5.34, -1.64]
(Random) 95% CI
03 Relaxation versus control (sub-grouped by type of control)

(Random) 95% CI
(Random) 95% CI
04 Relaxation versus control (subgrouped by initial BP)

(Random) 95% CI
(Random) 95% CI
05 Relaxation versus control (including trials with imputed SDs)

01 Systolic BP (high imputed SDs) 28 1330 Weighted Mean Difference -5.72 [-8.35, -3.10]
(Random) 95% CI
02 Diastolic BP (high imputed 28 1330 Weighted Mean Difference -3.82 [-5.63, -2.02]
SDs) (Random) 95% CI
03 Systolic BP (low imputed SDs) 28 1330 Weighted Mean Difference -5.93 [-8.71, -3.14]
(Random) 95% CI
04 Diastolic BP (low imputed SDs) 28 1330 Weighted Mean Difference -4.05 [-6.01, -2.10]
(Random) 95% CI
06 Relaxation versus control including only trials reporting adequate concealment of allocation
01 Systolic BP Weighted Mean Difference Subtotals only
(Random) 95% CI
02 Diastolic BP Weighted Mean Difference Subtotals only
(Random) 95% CI
Página 53
07 Relaxation versus control including only trials reporting blinded outcome assessment
01 Systolic BP 9 498 Weighted Mean Difference -3.15 [-7.66, 1.37]
(Random) 95% CI
02 Diastolic BP 9 498 Weighted Mean Difference -2.06 [-5.31, 1.18]
(Random) 95% CI
08 Relaxation versus control (sub-grouped by with/without biofeedback)

(Random) 95% CI
(Random) 95% CI
09 Relaxation with biofeedback versus control (subgrouped by type of control)

(Random) 95% CI
(Random) 95% CI
10 Relaxation versus control (sub-grouped by with/without cognitive/behavioural therapy)

(Random) 95% CI
(Random) 95% CI
11 Relaxation versus control (sub-grouped by progressive muscle relaxation/other)

(Random) 95% CI
(Random) 95% CI
12 Relaxation versus control (sub-grouped by autogenic training/other)

(Random) 95% CI
(Random) 95% CI
Página 54

01 Adverse events - uncontrolled 5 287 Risk Difference (Random) -0.00 [-0.05, 0.04]
hypertension 95% CI
02 Other adverse events 6 389 Risk Difference (Random) -0.02 [-0.05, 0.01]
95% CI
03 Withdrawal from treatment 14 695 Risk Difference (Random) 0.03 [-0.03, 0.09]
95% CI
04 Withdrawals due to adverse 7 322 Risk Difference (Random) -0.00 [-0.04, 0.04]
events - uncontrolled hypertension 95% CI
05 Withdrawals due to other 6 261 Risk Difference (Random) -0.01 [-0.05, 0.03]
adverse events 95% CI
06 Loss to follow-up 13 675 Risk Difference (Random) 0.01 [-0.07, 0.09]
95% CI
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS
Fig. 01 Relaxation versus control

01.01 Death
01.02 Myocardial infarction
Página 55
01.03 Stroke
Página 56
Fig. 02 Relaxation versus control (sub-grouped by duration of follow-up)

02.01 Systolic BP
Página 57
02.02 Diastolic BP
Página 58
Fig. 03 Relaxation versus control (sub-grouped by type of control)

03.01 Systolic BP
Página 59
03.02 Diastolic BP
Página 60
Fig. 04 Relaxation versus control (subgrouped by initial BP)

04.01 Systolic BP
Página 61
04.02 Diastolic BP
Página 62
Fig. 05 Relaxation versus control (including trials with imputed SDs)

05.01 Systolic BP (high imputed SDs)
Página 63
05.02 Diastolic BP (high imputed SDs)
Página 64
05.03 Systolic BP (low imputed SDs)
Página 65
05.04 Diastolic BP (low imputed SDs)
Página 66
Fig. 06 Relaxation versus control including only trials reporting adequate concealment of allocation
06.01 Systolic BP
06.02 Diastolic BP
Fig. 07 Relaxation versus control including only trials reporting blinded outcome assessment
07.01 Systolic BP
Página 67
07.02 Diastolic BP
Página 68
Fig. 08 Relaxation versus control (sub-grouped by with/without biofeedback)

08.01 Systolic BP
Página 69
08.02 Diastolic BP
Página 70
Fig. 09 Relaxation with biofeedback versus control (subgrouped by type of control)

09.01 Systolic BP
Página 71
09.02 Diastolic BP
Página 72
Fig. 10 Relaxation versus control (sub-grouped by with/without cognitive/behavioural therapy)

10.01 Systolic BP
Página 73
10.02 Diastolic BP
Página 74
Fig. 11 Relaxation versus control (sub-grouped by progressive muscle relaxation/other)

11.01 Systolic BP
Página 75
11.02 Diastolic BP
Página 76
Fig. 12 Relaxation versus control (sub-grouped by autogenic training/other)

12.01 Systolic BP
Página 77
12.02 Diastolic BP
Página 78
Fig. 13 Relaxation versus control

13.01 Adverse events - uncontrolled hypertension
13.02 Other adverse events
Página 79
13.03 Withdrawal from treatment
13.04 Withdrawals due to adverse events - uncontrolled hypertension
Página 80
13.05 Withdrawals due to other adverse events
13.06 Loss to follow-up
Página 81

Terapias de Relajacion Tto Hta Adultos

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Terapias de relajación para el tratamiento de la hipertensión esencial

Heather O Dickinson, Fiona Campbell, Fiona R Beyer, Donald J Nicolson, Julia V

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Terapias de relajación para el tratamiento de la hipertensión esencial en adultos i

03 Systolic BP (low imputed SDs)...............................................................................................................65

ii Terapias de relajación para el tratamiento de la hipertensión esencial en adultos

Heather O Dickinson, Fiona Campbell, Fiona R Beyer, Donald J Nicolson, Julia V

Esta revisión debería citarse como:

Conclusiones de los autores

OBJETIVOS • eventos de cardiopatía coronaria (infarto de miocardio

#1 HYPERTENSION/ Evaluación de la calidad

Métodos estadísticos tratamiento activo) para la comparación con la revisión

Fig 1 Flow chart

Relajación vs. control: Mortalidad: ver Comparación 1,

Recursos internos • No sources of support supplied

Schein 2001 {published and unpublished data} Amigo 2001

Aivazyan 1988a Blanchard 1988

Allen 2001 Cantor 1985

Carlson 1990 Friedman 1977

Henderson 1998 Linden 2003

Wittrock 1988 Ebrahim 1998

Matthews 1999 PSC 2002

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of excluded studies

Characteristics of excluded studies

Characteristics of excluded studies

Characteristics of excluded studies

TAB LAS ADICIONALES

Titulo Terapias de relajación para el tratamiento de la hipertensión esencial en

Autor(es) Heather O Dickinson, Fiona Campbell, Fiona R Beyer, Donald J Nicolson,

Número de protocolo publicado 2004/3

Número de revisión publicada 2008/1

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Número de la Cochrane Library CD004935

Grupo editorial Cochrane Hypertension Group

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