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- Drenagem e descompressão biliar feitas em tempo hábil é o ponto chave no


tratamento de colangite aguda;
- Alta taxa mortalidade quando não realizada intervenção;
- Drenagem endoscópica é o procedimento de primeira escolha ± devido à
efetividade e segurança;
- Doenças severa e moderada necessitam de intervenção imediatamente;
- Para drenagem endoscópica são realizadas drenagem endoscópica
nasobiliar (DENB) ou colocação de stent;
- Estudos randomizados não relataram diferenças nos resultados destes dois
procedimentos supracitados;
- Estudos caso-controle indicaram a ocorrência de hemorragia associada à
esfincterectomia endoscópica (EE); e outras complicações, como a
pancreatite;
- Embora a utilização da drenagem biliar percutânea transepática (DBPT) ser
apoiada por estudos caso -controle, a baixa efetividade e altas taxas de
complicações a tornam um procedimento de segunda escolha.

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- Progressão rápida p/ for ma severa (idosos) ± apresentando alta taxa de


mortalidade nestes casos;
- Mesmo com o advento e difusão da endoscopia e de outros procedimentos,
a forma severa pode ser fatal se não abordada em tempo hábil;
- Apesar de menos invasiva que outras técnicas e ser a de primeira escolha,
detalhes da técnica de drenagem endoscópica permanecem controversos
na literatura;
- O artigo percorre várias técnicas de drenagem biliar, especialmente em
relação a procedimentos endoscópicos.
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- Para realizar a drenagem transpapilar é necessária a intubação seletiva do


ducto biliar com colangiopancreatografia retrograda (CPRE);
- Os procedimentos de drenagem diferem no seguinte:
- esfincterectomia endoscópica adicional;
- e a seleção de uma DENB ou colocação de stent.

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- Inserção de contraste através da papila para visualização do ducto biliar;


- Para assegurar uma via de drenagem (p/ DENB ou colocação de stent) a
intubação seletiva do ducto biliar é essencial;
- Quando difícil: trocar o cateter, usar fio guia, e realizar pré -corte (EE);
- Quando falhar: selecionar outra técnica, como a DPT.
- Cuidado com a quantidade de contraste infundida ± em excesso pode
exacerbar a colangite.


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- Não é apenas usada em coledocolitíase;


- Tipos de esfincterótomos: pull -type (fig.1a,b), push -type (fig.2), needle type
(fig.3), the shark¶s fin -type e outros;
- Diferenças: comprimento do fio exposto e a forma das pontas.
- O mais comum é o pull -type
- Pull-type é utilizado em CPRE difíceis, pois há a possibilidade de mudar a
direção da ponta através do ajuste da tensão da lâmina (fig.1b);
- Push-type e Needletype são utilizados para casos difíceis;
- Realiza-se a incisão com energia de alta frequência com o esfincterotomo
intubado seletivamente no ducto biliar (fig.4 e 5);
- A EE para drenagem, diferentemente para retirada de predas, necessita de
pequena incisão;
- Complicações comuns: pancreatite e colang ite. Depender das habilidades
do endoscopista (tabela 1);
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- É a incisão da papila para realizar a intubação do ducto biliar quando não


foi possível a intubação seletiva;
- O método que utiliza o esfincterótomoneedle -type é comum (fig. 6); pode
ser feito com outros tipos ± os tipos de procedimento e os materiais
utilizados variam bastante de acordo com a instituição médica;
- Pode causar sérias complicações, como pancreatite e perfuração. Só pode
ser utilizado por cirurgiões especialistas em endoscopia.


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- Contra:
1. A aplicação de EE adicional não modifica o efeito do procedimento de
drenagem;
2. EE adicional causa complicações como hemorragia;
- A colangite aguda é um dos fatores de risco para hemorra gia pós EE.
Portanto, o uso de EE adicional em pacientes com doença severa
complicada por coagulopatia deve ser evitado.
- Vantagens:
1. Além da drenagem pode -se fazer litotomia de fase única em pacientes
com coledocolitíase;
2. Pré-corte pode garantir via de drenagem do ducto biliar em pacientes de
difícil intubação seletiva do mesmo.
- A drenagem endoscópica empregada para colangite aguda nem sempre
requer EE.
- No entanto, o pré-corte pode ser indispensável em pacientes que
apresentem cálculos impactados na papila de Vater ± sendo que a EE
adicional deve ser conduzida dependendo das condições do paciente e das
habilidades do endoscopista;

    


  

- A drenagem biliar não inclui somente a DBE, mas também a EE sem


colocação de stent, que significa que a remoção de cálculos pode ser
realizada com somente um procedimento endoscópico;
- Dois tipos:
- drenagem externa - nasobiliar endoscópica (DNBE)
- drenagem interna ± colocação de stent

- Estudos randomizados comprovaram nã o haver diferença entre os dois


métodos, sendo ambos os procedimentos indicados;
- No entanto, a drenagem interna confere menor perda de eletrólitos, pois
não há perda externa de bile;

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- Explicar conceito com figuras 7 a 10;


- Vantagens:
- EE adicional não é requerida;
- obstrução no tubo pode ser lavada fora (drenagem exerna);
- Pode-se fazer cultura biliar;
- Devido ao desconforto do paciente com o ducto transnasal, a auto extração
e o deslocamento do tubo podem acontecer, principalmente com idosos;
- A perda de eletrólitos e fluidos, bem como colapso dos tubos por torção
também podem ocorrer;
- EE adicional deve ser considerada para remoção concomitante de pedras
biliares e bile espess a ou pus em pctes com colangite supurativa.

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- Explicar conceito com figuras 11 e 12;


- Existem duas formas diferentes de stent: straighttype (com aletas em
ambos os lados) e pigtailtype, para prevenir deslocação (fig. 13);
- A ausência de desconforto e a não perda de eletrólitos e fluidos orgânicos
são vantagens em relação à drenagem biliar transnasal;
- No entanto, como não se pode saber em tempo real se o stent é pérvio
(patente), há um risco deslocamento ou entupimento do mesmo;
- Outra desvantagem é que quando um stent com o diâmetro maior que 7 -fr é
inserido é necessária a realização de EE.

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- Pode ser utilizado tanto para remoção de cálculos do ducto biliar quanto
para drenagem;
- Este método pode encurtar a permanência no hospital, porque tanto a
remoção de cálculo quanto a drenagem são realizados com somente um
único procedimento endoscópico;
- Deve-se ter cuidado com colangite, devido a cálculos residuais e lama
biliar. Necessidade de acompanhamento.

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- Embora não existam estudos comparando a drenagem biliar transepática


com a drenagem endoscópica, a DBPT deve ser aplicada a princípio para
aqueles pacientes que não podem se submeter a procediment o
endoscópico devido a possíveis complicações graves deste procedimento,
como: hemorragia intraperitoneal, peritonite biliar e uma longa permanência
no hospital (tabela 2);
- A propensão para hemorragia é uma contra indicação relativa, mas quando
não há nenhum outro método de salvamento, este procedimento é indicado;
- A punção das vias biliares intraepáticas guiada por USG é realizada com
agulha de 18 ± 22G;
- Para confirmar refluxo de bile após a punção é colocado um cateter no
ducto biliar sob controlefluorosc ópico de 7 ± 10 Fr, utilizando -se um fio guia
(técnica de Seldinger);
- Como um fio guia não pode ser passado diretamente quando uma agulha
de 22G for utilizada, é necessário preceder uma dilatação do ducto biliar
com uma agulha de elástico, utilizando fio d e aço; Este procedimento é um
pouco complicado, mas com uma punção de pequeno calibre é mais segura
em pacientes sem dilatação biliar;
- De acordo com orientações produzidas por radiologistas americanos para
melhoria de qualidade, a taxa de sucesso de pacien tes com dilatação biliar
é de 95% e de 70% nos que não tiveram dilatação.

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- Pacientes com colangite aguda são preferencialmente tratados com


técnicas minimamente invasivas, como a drenagem endoscópica e a DBPT;
- No entanto, a drenagem aberta pode ser indicada para pacientes que não
podem submeter-se a procedimentos minimamente invasivos por razões
anatômicas e estruturais, incluindo pacientes após Roux -en-Y
choledochojejunostomy com propensão à hemorragia.
- O objetivo na drenagem a berta é descomprimir o sistema biliar;
- Procedimentos simples, como a colocação de tubo T sem realização de
colédocolitotomia, devem ser recomendados para evitar cirurgias extensas
e prolongadas em tais doentes.

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