diagndstico El paciente con dolor precordial Claudio H. Dominguez INTRODUCCION | dolor precordial constituye un motive de consul- a muy comdén en consultorias y guaedias debido al importante componente subjerivo de temor que se asocia con este sintoma, Es imporsante un enfoque diagndscico adecuedo, ya que el dolor puede estar expresando una enfermedad grave (cardiopatia isquémica aguda 0 crénica, aneutisma disecan- te de aorta), pero muy a menudo sélo es ia expresiin de ‘cuadros criviales asociados con estrés ylo temor (algias car- diacas por ansiedad.) (Cosa elinico 32-1-I.) El diagndstico correcto, realizado con fa mayor celeri- dad posible, optimizari la relacién como-benficio y riesgo- beneficio, ENFOQUE DIAGNOSTICO, Es bisicamente clinico, ya que se logra con el interso- gztorio y un adecuado examen fisica. Las esimenes com- plementarios son necesarios en muchos casos para confir- mar el diagndstico y evaluar de manera mis apropiada el pronéstico, Se debe ser minucioso en cuanto al cumpli- miento de codos los pasos semioldgicos. Anamnesis Un intecrogatario prolijo y completo es fundamental, ya que simplifica y ditige los pasos siguientes. Es muy importante evatuar las caracteristicas del dolor: lacaliza- in, incensidad, irradiacién, duracién, caricter 0 tipo, cir- Interpretacidn clinica y enfoque Caso clinica 32-1-1 Soledad, de 25 afios, deportista y esrudiante, consulea cen ha guardia por una opresidn precordial de 1 hora de du racién, que no se agrava con el esfuerzo, pero la angustia y Te provoca desasosiego, Presenta un cuadro ansioso por problemas familiares y se constatan palpitaciones relacio- ‘nadas con pullso acelerado, Se le raliza un FCG que mues- tua taquicardia sinusal y T negariva asimétricas en V1, V2 ¥ V3. Se le indica internacién con diagnéstico presuntivo ‘de cardiopatia isquémica. Cima definiria el dolor precordial y la conducra asnmida? Qué rilor le da al ECG? Cima confirmaria el diagnéstico? Ria El dolor opresivo en repose que no impide realizar acti- ‘vidad. en pacientes sin factores de riesgo coronario (mujer joven, deportista, no fumadora), constitaye un dolar atipi- ‘co de improbable origen isquémico, por lo cual ls conduc- ta de internar a la paciente sélo por el hallzzgo de cambios inespecificos en el ECG no ¢s correcta. Las T negativas, asimécricas en V1, V2 y V3 son normales (posicionales) en mujeres jdvenes, sobre todo si existe aquicardia sinusal -sociada (distonia). Para descarrar na parologia coronaria asociada, la realizacién de un nuevo ECG luego de crane ‘quilizarlay relajalay la solicitud de enzimas cardiacas sue- le ser suficiene. Si faeran normales, confirmarian un dolor toricico por ansiedad. En casos ain dudosos, la realizacién ‘de una ergomettia diferida cs suficiente.Interpretacién clinica y enfoque diagndstico * El paciente can dolor precordial 525 dolor | Ubicacién | Inradiacién | Duracién de de Signos precordial inicial habitual | (tempo) | Carécter | aparicién | cesacién | asociadas Angioa 3 Mandibula | 1 minuto | Opresivo Esfuero, Reposo Signos de pecho/ | inferior cuello 260 emocién | nitticos vagales infarto de esternén hombros minutos. frio de suido miocardio brazos Rara ver disnea dorso horas cpigascrio Dolor a) Precordio | Horasa | Quemane | Reposo | Dectibico | Ficbre; periciedico | medio dorso las ° Inspiracién | ventral y tos seca; exemény | — cuelo wente | profunds | posicidn frowe precordio ‘Tosy genu- | pericirdico movimientos| pectoral tordcicos Dolor 1B Cuello Horasa | Terebrante | Reposo | Analgésicos | HTA: aértico | superior dorso dias ° Aumenra | opiceos; | Ausencia esternéa regia desgarrante | con el descenso | de pulsos: fumbar esfuerro | delaTA | dolor y eHTA frialdad de miembros: hemiplejias Dolor Para Cuello Muy Punzante | Reposo | Analgésicas parietal sternal brazoizq. | varisble: | quemance | emocién | comunes; iag.y | puneadel | minucos, | indefinido | sin patrdn | calor local; puntadel | corazén | horasadias | bien fijo descenso corn localizado del eserds Dolor wa Cuelloy | Horasa | Opresivo | Reposo | Antiécidos | Pirosis: gastro inferior dorso dias ingesta | antiespas- | _sialorrea: intestinal | esternén y deaibito | médicos; | pesadex epigastrio dossal posicién | posprandial posprandial | vertical cunstancia de aparicién, condiciones que lo atemian y cal- man y sintomas acompafantes. Adem, se debe inrerrogar sobre anteceilentes familiares de cardiopacia isquémies y enfermedades aérticas (cuadso 32-1-1) Los faciores de ciesgo para enfermedad coronaria (exo maseulino, hipertensién arterial, cabaquismo, tras- rotnos lipidicos, diaberes, sedentarismo y estrés) deben evaluatse sisterndticamente, ya que su presencia 0 ausen- cia son fuertes predictores positives o negatives del ori gen coronario del dolor. El ancecedente personal de enfermedad coronaria previa demastcada (infarco, cirugia de revascularizacién miocérdica, angioplastia, estudios positivos para isquemia) también es predictor positivo de significacién para el origcn coronario del dolor. El ante- cedente personal de un cuadro catarral previo orientars hacia un dolor pericardico y la hipertensién arterial grave, un dolor adrtica, La presencia de un dolor opresivo que aparece en reposo y se prolonga por mas de 30 minutos, sabre todo si esti acom- paftado por disnea o sudoracién, debe hacer pensar en un infarto agudo de miacardio, por lo que se debe internar o derivar al paclente a un centro que disponge de unidad coronaria. Si el dolor opresive aparece con el esfuerz0, pero es de gran incensidad, se prolonga més de 10 minutos, no cede con el los nitrates © aumenta su frecuencia de apar esfuerzos de intensidad menor, debe hacer sospechar una angina inestable y Ia conducta debe ser la misma526 | Parte VII © Aparato cardiovascular El dolor opresive que aparece frente al esfuerzo, de me- nos de 10 minutos de duracién, que calma en reposo o con nitratos y que no ha modificado sus earacterisccas en los sil timos tres meses se interpreta como angina de pecho crdni- ca stable ysu diagndstico y prondstico pueden ser comple- tados en forma ambulatoria Un dolor de reposo con caracteriscicas wrentes 0 que- smances (rara vex opeesivo) pero que aumenca con la tos y los movimientos respiratorio y calma en decibito ventral ylo ‘en posicién de plegaria mahornetana, orienta hacia el diag- néstico de pericardicis aguda, Un dolor intenso desgerrante terebran- te, con gran desasosiego, que se irradia a los hombros y al dorso, no se alivia con el reposo ni los nicratos y a veces tiene aso- ciadas_manifestaciones nevrolégicas 0 de isquemia periférica, sugiere el camte de aorta. E\ dolor opresivo retroesteral y epigistrica que apare ‘een eh periodo posprandial asaciado con pirosis y pal ciones (por mecanismo reflejo}, que empeora cn deciibito y Caso clinico 32-1- Néstor, de 45 afios, rabaquista, obeso y dislipidémico, presenta una precordialgia quemante de 3 horas de dura: esas FRC ~ FAC Iningpi@ocn HA asocaga —enzimas's —enkimas~ —deevl. do veh Odlorala —Palptaciones _" guoly at Asenaia de rea palnsclén — ECG normal decade dorsal —_pulsos progresion Frote petsinsico Signas do resort. lsjuemla Ecocn pelt odet Stato ‘SKC. Algia Raflujo ——Pericardnis © Aneurlsme Infarto agudo Angina Angina 2 sin Inesp. gastro aguda disecente de miocardio —_Inestable erénice patologi esoligico de aorta esuble Noinwmar —Nosniemar —Seguinvenl—inlemar UCI Intarnay UCI Interna UCI Seguiniama Segum. Carutel Conn. Contirmar — Confirmar —Conlirmar_—-Confirmar —Confirmar_—Conflrmar_—_CDescartar diag. dlagnéstico diagndstico dlagnéstico diagnésticoy dlagnosLy —prondstica enfermedad | | pronéstico —_pronéstico, \ no clara Poe SGD con Eosearsio Cia Cura envinas Core enzimas. Exgomavia ys descone ——Tendatentuig—_bidmenconal RA Grolverda EOS Evoluccn EGS obra prueba Eto-Dopplor Ecocaediograma ——-—Ecocarfograma, ‘dp estrés vansesolageo —Ergameine 0 Ergamelra 6 prueba de estés prueba de estés tera itera Fig. 2-1-1. Algoriumo dlagnéscico del paciente con dolor precordial, FRC: factores de riesgo coronaria; SGD: seriads gasvo duodenal; UCI: unidsd de cuidados intensivos528 | Pane Vil © Aparato cardiovascular brales). También orienta hacia Ia enfermedad coronaria la presencia de un curacco cuido cardiaco en ausencia de hiper- tensién arcedal En el caso de Ja pericarditis aguda como causa prestin- ta del dolor torscico. es decisiva para el diagndstico Io aus- culracién de un frote pericirdico sistadiastélico o diastélico que en ocasiones sélo se ausculia en decsbito venrral 0 en posicién genupectoral, Se debe tener en cuenca que cuando la pericarditis presenta derrame, el rote se atenda o deszpa rece. (Caso clinico 32-12.) ‘Ante la presuncién de dolor roricica de arigen aécci- co por anenrisma disecancé. es ticil para cl diagnéstico la ausculeacidn de un soplo de insuficiencia aértica aguda (cuando compromete Ia aorta ascendenre) y la ausencia de pulsos periféricos 0 su asimecria. La presencia de sintomas ¥ signos de isquemia cerebral (hemiplejia 0 paresia y/o crastornos de conciencia) o de isquemia de los miembros Golor, palider e impotencia funcional), asi como Ia ol ria 0 hemacuria (secundaia a isquemia renal), son casi pacognaménicos de un anewismma disecante con compro- ‘miso de tas ramas aércicas, Las algias coricicas simples suelen asociarse con dolor Ja compresion de los cartilagos pariesternales izquierdos (Gindrome de Tierze) ¢ hipcralgesia cucines Exdmenes complementarios Deben realinarse pra confiemar peesunciones diagnds- Uicas no claro para establecee la gravedad y el prondstica, El clectrocardiograma resulca bu pasa el diagndstico de infano agudo de miocardio y de angina inesrable, poe aque casi siempre tienen asociados cambios clecuocardiogné- ficos: a) icquemia subepicivdica: T negativas, b) isquemia subendocirdica: T positivas picudas y simétticas, c) I subepicsedica: svpradesnivel del ST, d) lesién subendoc: dics: infradesnivel del ST. e) infarco subepicirdico 0 trans- mural: anda Q de mis 0,04 seg de duracién y vohaje mayordel 30% de la R El ecacardiograma de ceposo puede orientar hacia cl diagndstico de infarto, en casos con ECG dudoso, cuando muestra rrastornos tegionales de la movilidad parieral En Ia angina erénica estable no bien definida y en los dolores aripicos con faciores de riesgo positivos, se pueden utilizar las pruebas de esfuerro 0 de aprerio can firma: cos: exgomecria, eco-estrés, ventriculograma radioisocépi- co con ejercicio 0 dipiridamol, y perfusién miacéedica con ralio 201 con ejercicio 0 dipiridamol. La cleccién de cada uno de ellos dependers de la disponibilidad. experiencia del centro y condicién del pacience (si no puede caminar a pedalear se usarie fiemacos; si tiene bloqueo completo de ama ixquiecda 0 miocardioparia asociada Ia exgometia no 6s wil) Para el diagndstico de infarro de miocardio, ademas del dolor uipico y los cambios del ECG, son titiles las eozimas cardfacas. que aumencan con cl dafio miocérdi- co. Son la CPK, que aumenea dentro las primeras 4 2 6 horas y tiene su pico maximo 2 las 24 horas, la GOT, que aumenta entre 12-18 horas v cuyo pico maximo se alean- 7a 4 las 36 horas, y Iz LDH, que aumencs 3 las 19-24 horas y tiene su pica méxima 4 las 48 horas. (Caso clini- co 32-1-3). En los dolores tordcicos poc inflamacién periciedica resulta sril el ECG de ceposo, que puede mostrar supra- dlesnivel del segmento ST céneavo hacia ariba en forma difusa (ancccolateral ¢ inferior) u ondas T negarivas simé cricas difusas en la etapa svbaguds. El ecocardiograma es definivorio cuando muestra derrame pericirdico asociado, El dolor roricico que se presume de osigen adrtico debe ser canfirmado por mérodos de imigencs. La radio- gral de térae, si bien es poco especifies, puede orientar por lz presencia de ensanchamiento exagerado del pediculo vascular. El ccacardiograma bidimensional y Doppler son muy ssiles, ya que poeden mostrar dilacaciones aérticas, doble luz adrtiea y colgajos 0 desprendimicatos de la inti- ima aérticn. La tomografia compurarizada de trax y la reso nancia magnetics son las mécados mas especificas y sensi- bles para diseccién sértica, pocque muestran la dilaeacién adntica, las diseeciones, las crambasis asociadas y In doble lz abrtica cipica El dolor corscico originado en el reflujo gastroesofigi- co se puede confirmar con pruebas de refluja can cimara gamma y irinsiro esofigico con Trendelenburg. En casos extiemas de duds, y descartadas otras causas. se pueden realizar manomecria esofigica con infusién de acido clor- hidcico. CONCLUSION En la figura 32-1-1 se esquematiza el algoritmo de diagnéstico y conducra frente al paciente con dalor precor- did. BIBLIOGRAFIA, Benolasi y coh Cardiologia 2000, Buewos Aires: Edivorial Midica Panasnericona: 1999. Perstio y Suares. Sewiologia cardiownenlar. Buenas Aine: Ed. EJ Aue eo; 1983.