AL SINDACO DEL

COMUNE DI MARNATE

OGGETTO: DOMANDA PER CONCESSIONE BUONO SPESA ALIMENTARE D.L. 73/2021 - Ordinanza N°
658/2020 – COVID - 19

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________

Nato/a a il __________________________________________________________
e residente a _________________ in via/piazza _________________________________ n° ___
identificato a mezzo di ________________________________ nr. ____________________ rilasciato da
____________________ in data _________ telefono n° __________________ codice fiscale
____________________ indirizzo e-mail _____________________________

CHIEDE

come previsto dall’ordinanza n. 658 del 29.03.2020, così come richiamata dal DL. N° 73/2021 di essere
destinatari delle risorse di solidarietà alimentari trovandosi in una delle seguenti condizioni (barrare
l’opzione che ricorre):

□ Nuclei familiari/persone prive di reddito - anche temporaneamente - a causa degli effetti

dell’emergenza sanitaria
□ nuclei familiari, di cui facciano parte minori, che si trovano in situazioni economiche tali da non poter
soddisfare i bisogni primari dei minori;
□ nuclei monoparentali privi di reddito o in situazioni economiche tali da non poter soddisfare i bisogni
primari dei minori;
□ presenza nel nucleo familiare di disabilità permanenti associate a disagio economico;
□ nuclei familiari con situazioni di patologie e/o multiproblematicità che determinano una situazione di
disagio economico.
□ persone senza dimora
□ nuclei familiari monoreddito il cui titolare ha richiesto trattamento di sostegno al reddito o il cui datore
di lavoro ha richiesto ammissione al trattamento di sostegno del reddito, ai sensi del D.L. 18/2020, o il
datore di lavoro abbia sospeso e/o ridotto l’orario di lavoro per cause non riconducibili a responsabilità
del lavoratore.
□ nucleo familiare senza alcun reddito.
□ altra tipologia di bisogno (da specificare) _____________________________________
consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni
penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici
eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445,

DICHIARA

 Di essere residente a …………………………….. in via ………………………………………n° ……..

Che il proprio nucleo familiare è composto da n° …….. persone di cui n° …….. anziani
ultrasessantenni, n° ……. Minori, n° …….. soggetti portatori di handicap e/o disabili, n° ……. Soggetti
disoccupati;

 Che percepisce la somma di € __________ al mese

 Di avere un indicatore ISEE di € ……………………….

 Che l’alloggio occupato dal nucleo familiare, composto da n° …….. vani è:

- Di proprietà SI / NO

- Acquistato con mutuo SI / NO (quota d’ammortamento

€. ……………….., data di
estinzione………..……..)

- In affitto SI / NO (canone annuo € ……………………………

contratto rep. n° ………
del ………………… presso l’ufficio del
Registro di ………………..)

Che i componenti il nucleo familiare non sono proprietari/comproprietari di altre proprietà

immobiliari, oltre alla casa di abitazione, da cui derivano canoni di locazione superiori ad €.
____________________________

 Che uno dei componenti il nucleo familiare ha contratto/non ha contratto un mutuo per l’acquisto
della casa di abitazione (specificare l’ammontare della rata mensile del mutuo _________) e che ha
presentato/non ha presentato domanda per la sospensione del pagamento del mutuo;

Di non godere/godere di misure pubbliche a sostegno del reddito (es. cassa integrazione, indennità
di disoccupazione, reddito di cittadinanza, NASPI, reddito di inclusione ecc.)

 Di non disporre/disporre di depositi bancari/postali pari ad €. ___________________

Che nessun altro componente del nucleo familiare ha presentato istanza di accesso al Fondo di
solidarietà alimentare (ordinanza n. 658 del 29.03.2020)

 Di pagare le seguenti spese condominiali (quota mese): € ………………………….

 Di pagare per consumi di riscaldamento(quota mese): € ………………………….
 Di pagare per i consumi di energia elettrica (quota mese): € ………………………….
 Di pagare per i consumi di acqua(quota mese): € …………………………
 di impegnarsi a presentare gli scontrini e ricevute d’acquisto utili a dare prova del corretto utilizzo
 dell’importo destinatogli; consapevole che il Comune ha la facoltà di richiedere la restituzione della
somma per l’uso improprio del beneficio

Di autorizzare l’utilizzo dei dati personali dichiarati nella presente dichiarazione ai sensi del Decreto
legislativo n.196 del 30giugno 2003 e ai sensi del regolamento europeo in materia di privacy sulla base
dell’informativa sottoscritta per presa visione.

Marnate, ______________

FIRMA (*)_______________________________________

La presente dichiarazione ha validità per 6 mesi ( art.41 D.P.R. 445/2000); La mancata accettazione della presente dichiarazione
costituisce violazione dil doveri d’ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000). Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R.
445/2000.Verrà attivato un controllo a campione per verificare la veridicità di quanto dichiarato, qualora emergeranno delle
dichiarazioni mendaci il richiedente verrà segnalato alle autorità competenti..

La presente domanda va inviata mediante email indirizzo di posta elettronica:

protocollo@comune.marnate.va.it con annessa fotocopia della carta di identità
 COMUNE DI MARNATE
Provincia di Varese
SERVIZIO SOCIO ASSISTENZIALE

SERVIZIO SOCIO ASSISTENZIALE: RICHIESTA BENEFICIO SOCIALE

Informativa ai sensi art. 13 Regolamento UE 2016/679
(Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati)

La informiamo che i dati raccolti saranno trattati ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 per la
protezione dei dati personali.
Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Marnate, nella persona del Sindaco, che lei potrà contattare ai
seguenti riferimenti: telefono: 0331/368200 Indirizzo PEC: protocollo@comunemarnate.legalmailpa.it.
Potrà altresì contattare Si.net, Responsabile esterno della protezione dei dati, al seguente indirizzo di posta
elettronica: rpd@sinetinformatica.it
Il trattamento dei dati personali raccolti viene effettuato ai sensi dell’art. 6 par. 1 del Regolamento 679/2016,
ovvero per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico, nello specifico per verificare la sussistenza delle
condizioni, nei limiti dei parametri regolamentari e legislativi, per il riconoscimento di un beneficio sociale.
I dati raccolti:
 sono trattati da personale dell’ente appositamente autorizzato e/o da altri soggetti designati dal Titolare in
forma scritta come di Responsabili del trattamento, per attività strumentali al perseguimento delle finalità
dell’ente;

 saranno comunicati a soggetti pubblici per l’osservanza di obblighi di legge o per finalità connesse
all’esecuzione di compiti di interesse pubblico;

 sono conservati per il tempo necessario allo svolgimento del procedimento in oggetto e tenuto conto degli
obblighi di legge a cui il Titolare deve sottostare nell’adempimento delle proprie funzioni istituzionali;

 possono essere soggetti a comunicazione e/o a diffusione esclusivamente in adempimento ad obblighi

previsti dalla legge o da regolamenti;

 non saranno trasferiti a paesi terzi.

Le comunichiamo inoltre, che il conferimento dei dati è obbligatorio, l’assenza degli stessi è pregiudizievole
all’istruttoria di analisi e valutazione per il beneficio richiesto.
Potrà far valere, in qualsiasi momento e ove possibile, i Suoi diritti, in particolare con riferimento al diritto di
accesso ai Suoi dati personali, nonché al diritto di ottenerne la rettifica o la limitazione, l’aggiornamento e la
cancellazione, nonché con riferimento al diritto di portabilità dei dati e al diritto di opposizione al trattamento, salvo
vi sia un motivo legittimo del Titolare del trattamento che prevalga sugli interessi dell’interessato, ovvero per
l’accertamento, l’esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria.
Potrà esercitare i Suoi diritti rivolgendosi al Titolare o al Responsabile della protezione dei dati, reperibili ai contatti
sopra indicati. .Ha diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali qualora ne
ravvisi la necessità.
Il Titolare non adotta alcun processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, di cui all’articolo 22,
paragrafi 1 e 4, del Regolamento UE n. 679/2016.

Con la sottoscrizione della presente il firmatario dichiara di aver preso visone dell'informativa sopra esplicata.

____________, li ________________ Firma per esteso ______________________