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Dislipidemie
 Chilomicroni e VLDL sono costituite prevalentemente da trigliceridi;
 le LDL da colesterolo;
 le HDL da proteine e colesterolo ‘buono’.

Le lipoproteine con maggior potere aterogeno sono dunque in ordine LDL (che, originatesi dalle IDL
possono venire captate dal fegato o possono veicolare colesterolo ai tessuti extraepatici), IDL, VLDL e
chilomicroni (che veicolano soprattutto trigliceridi al tessuto muscolare e adiposo);

Le HDL sono protettive, in quanto raccolgono il colesterolo da vari siti dell’organismo per riportarlo al
fegato o ai tessuti steroidogenici.

Distinguiamo due termini:

Dislipidemia aterogena: LDL alte, HDL basso, VLDL e IDL elevate.

Lipotossicità: VLDL (trigliceridi) elevate.

Il colesterolo varia molto meno velocemente dei trigliceridi.

I valori di colesterolo LDL possono essere calcolati con la formula di Friedwald (a patto che i trigliceridi siano
< 400 mg/dl): LDL colesterolo = (colesterolo totale - HDL) - trigliceridi/5

Le DISLIPIDEMIE possono essere classificate in diversi modi:

Classificazione fenotipica (di Frederickson):

I: presenza di elevati livelli di chilomicroni (colesterolo leggermente aumentato, trigliceridi molto

aumentati). (Rara)

IIa: presenza di elevati livelli di LDL (colesterolo molto aumentato, trigliceridi normali). (Comune)

IIb: presenza di aumentati livelli di LDL e VLDL (sia il colesterolo che i trigliceridi sono abbastanza
aumentati). (Comune)

III: presenza di aumentati livelli di beta‐VLDL (molto aumentati colesterolo e trigliceridi). (Rara).

IV: presenza di aumentati livelli di VLDL (colesterolo leggermente aumentato, trigliceridi molto aumentati).
(Comune).

V: presenza di aumentati livelli di chilomicroni e VLDL (colesterolo leggermente aumentato, trigliceridi

molto aumentati). (Rara)
Classificazione genetico-metabolica:

Iperlipidemie primitive/genetiche: sono determinate geneticamente ma spesso si esprimono solo se sono

presenti determinati fattori ambientali.

Ipercolesterolemia poligenica / ipercolesterolemia familiare.

Ipertrigliceridemia familiare.

Iperlipidemia combinata.

Iperlipidemie secondarie: sono secondarie ad un altro disordine.

Ipercolesterolemia secondaria a diabete o colestasi.

Ipertrigliceridemia secondaria ad alcol o diabete o obesità o uremia/dialisi o estrogeni o beta bloccanti o

lipodistrofia.

Iperlipidemia combinata secondaria a ipotiroidismo o sindrome nefrosica o gc o diuretici o acromegalia.

Terapia
È bene iniziare fin da subito con un approccio non farmacologico:

1. Educazione alimentare -‐> dieta normocalorica o ipocalorica a seconda che il paziente sia normopeso o
sovrappeso. I grassi devono rappresentare il 25‐30% delle calorie totali, ridotti a < 15% sono nelle
ipertrigliceridemie gravi. Il colesterolo deve rimanere a livelli < 200 mg/dl. Alcol permesso a soggetti magri
con ipocolesterolemia isolata. Aumentare ortaggi freschi e cereali.

2. Attività fisica (camminare 30 minuti a piedi tutti i giorni). Il tutto va fatto per 3‐6 mesi (e ciò si rivela utile
più che altro per le trigliceridemie).

Si valuta quindi se sono stati raggiunti determinati obiettivi, prefissati sulla base della categoria di rischio:

 Rischio molto alto -‐> soggetti con almeno uno tra:

1. Malattia cardiovascolare documenta (clinicamente o all’imaging) -‐> IMA, sindrome coronarica
acuta, rivascolarizzazione coronarica, bypass coronarico, TIA/stroke, malattia arteriosa periferica.
2. DM con segni di danno d’organo (es proteinuria) oppure con fattori di rischio associati (fumo,
ipertensione, dislipidemia).
3. IRC con eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 .
4. SCORE tt 10% di patologia cardiovascolare fatale nei successivi 10 anni.
Obiettivo: 1. LDL‐C < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) OPPURE riduzione di almeno il 50% dei valori di base se
questi sono compresi tra 70 e 135 mg/dl. 2. Non HDL‐C < 2,6 mmol/l (100 mg/dl)

 Rischio alto -‐> soggetti con almeno uno tra:

1. Fattori di rischio singoli particolarmente elevati (colesterolo > 310 mg/dl o 8 mmol/l;
pressione tt 180/110).
2. Gran parte delle persone con DM (con l’eccezione di alcuni soggetti molto giovani).
3. IRC con eGFR 30‐59 ml/min/1,73 m2 .
4. SCORE tt 5% e < 10% di patologia cardiovascolare fatale nei successivi 10 anni.
Obiettivo: 1. LDL-C < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) OPPURE riduzione di almeno il 50% dei valori di
base se questi sono compresi tra 100 e 200 mg/dl. 2. Non HDL-C < 3,4 mmol/l (130 mg/dl).
  Rischio moderato (SCORE tt 1% e < 5% di patologia cardiovascolare fatale nei successivi 10 anni) e
rischio basso (SCORE < 1% di patologia cardiovascolare fatale nei successivi 10 anni).
Obiettivo: 1. LDL‐C < 3 mmol/l (115 mg/dl). 2. Non HDL‐C < 3,8 mmol/l (145 mg/dl)

Non vi sono targets per l’HDL‐C ma sarebbe meglio mantenerlo > 1 mmol/l (40 mg/dl) negli uomini e > 1.2
mmol/l (48 mg/dl) nelle donne.

Non vi sono nemmeno targets per i trigliceridi (generalmente si imposta terapia medica se questi > 500
mg/dl) ma sarebbe meglio che rimangano < 1,7 mmol/l (150 mg/dl).

Quali farmaci utilizzare?

➢➢Ipercolesterolemia: le statine rappresentano il farmaco da utilizzare in prima linea. Se il dosaggio

iniziale non è sufficiente a raggiungere i risultati prefissati si può aumentare la dose (però ad ogni
raddoppio le LDL-C diminuiscono solo del 6%), si può utilizzare una statina diversa o si può aggiungere
ezetimibe oppure resine a scambio ionico (meno utilizzate).

Effetti collaterali delle statine:

 epatotossicità (misurare i livelli di AST/ALT inizialmente, 12 settimane dopo l’inizio, poi

annualmente o prima se clinicamente indicato)
 danno muscolare (da semplici mialgie a miositi a rabdomiolisi - quest’ultime due si associano ad
aumento del CK rispettivamente < 10 e > 10 volte il limite superiore, la mialgia no -‐> valutare CK
solo in presenza di sintomi)
 ipogonadismo.
NB. le statine non sono da utilizzare in soggetti di età superiore ai 75-80 anni con dislipidemia di nuova diagnosi.

➢➢Ipertrigliceridemia: i farmaci che possono essere utilizzati sono le statine (rosuvastatina e

atorvastatina in particolare), i fibrati, l’acido nicotinico e gli acidi grassi omega 3. Se l’ipertrigliceridemia è
lieve-moderata e si trova in un contesto di dislipidemia mista, l’utilizzo di atorvastatina/rosuvastatina può
essere sufficiente (eventualmente si associa acido nicotinico o omega 3). Nelle forme più gravi di
ipertrigliceridemia la scelta terapeutica ricade sui fibrati (NB. se li si associa alle statine aumenta il rischio di
tossicità epatica e muscolare). I fibrati richiedono un monitoraggio periodico degli indici di funzionalità
epatica