Manejo médico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2:

algoritmo por consenso para el inicio y ajuste de tratamiento.

Consenso establecido por la Asociación Americana de
Diabetes(ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la
Diabetes(EASD).
La epidemia de diabetes mellitus tipo 2(DM-2) y reconocer la necesidad de
que adquirir niveles de glucemia específicos puede mejorar la morbilidad, ha
dirigido al tratamiento y control de la hiperglucemia en forma priorizada. En
personas con DM-2, el control de los niveles de glucemia ha demostrado tener
efectos beneficiosos sobre las complicaciones microvasculares(neuropatía,
neuropatía y retinopatía), pero en estos pacientes el control intensivo de la
glucemia ha fallado en demostrar efectos positivos sobre las complicaciones
macrovasculares a la luz de los recientes estudios: ADVANCE, ACCORD y
VADT.
Este algoritmo proviene de dos fuentes: primero los ensayos clínicos y
segundo el juicio clínico, es decir, experiencia clínica y conocimiento colectivo.
El nivel óptimo de HbA1c se mantiene por debajo de 7%, aunque los
resultados del estudio ACCORD mostraron exceso de mortalidad
cardiovascular en el grupo intensivo de tratamiento, que consistía en reducir la
HbA1c por debajo de 6%. Los estudios ADVANCE y VADT no demostraron
exceso ni beneficio en protección cardiovascular en sus regímenes intensivos
de control glucémico.
Los principios en los que se basa la selección de fármacos antidiabéticos son:
Eficacia hipoglucemiante, efectos extraglucémicos que reduzcan
complicaciones crónicas (como el perfil lipídico), perfil de seguridad,
tolerablidad, facilidad de uso y costo. En el cuadro # 1 se presenta un resumen
de los principales fármacos normo e hipoglucemiantes.
Las intervenciones sobre el estilo de vida, particularmente pérdida de peso y
ejercicio tiene efectos beneficiosos en el diabético tipo 2, pero estas medidas
no son suficientes en la gran mayoría de los enfermos, quienes necesitaran de
medicamentos antidiabéticos para controlar su condición.
La metformina es el fármaco de primera elección, sólo o combinado, para el
manejo inicial de la gran mayoría de los pacientes con DM-2.
Las sulfonilureas son tan eficaces como la metformina en disminuir la HbA1c y
presentan en la hipoglucemia su mayor efecto adverso. Aunque el inicio de
acción es rápido comparado con glitazonas, el mantenimiento de niveles de
glucemia dentro del rango esperado no es tan bueno al compararlo con
metformina o glitazonas.
Las meglitinidas tienen vida media muy corta y deben ser administradas con
frecuencia (tres veces al día).
Los inhibidores de las α-glucosidasas son poco efectivas en reducir la HbA1c
y presentan efectos gastrointestinales muy molestos y de relativa frecuencia
que llevan a una elevada tasa de abandono terapéutico.
Las tiazolidinedionas o glitazonas son activadores del PPAR gamma que
aumentan la sensibilidad a la insulina en los tejidos periféricos. El grupo de
este consenso de manera unánime recomendó no usar rosiglitazona por
el potencial riesgo cardiovascular asociado con su uso. Pioglitazona
posee efectos beneficiosos sobre el perfil lipídico y el estudio
PROACTIVE demostró reducción del 16% de riesgo sobre muertes, infarto
de miocardio y accidente cerebro vascular. Se debe usar con precaución
por el riesgo de retención hídrica e insuficiencia cardíaca y mayor
incidencia de fracturas en mujeres.

Cuadro # 1
Resumen de terapéuticas y fármacos orales hipoglucemiantes

FÁRMACO DESCENSO HbA1c(%) VENTAJAS DESVENTAJAS

Estilo de vida 1.0 - 2.0 Múltiples Insuficente

Metformina 1.0 - 2.0 Peso neutral Ef.gastrointestinales

Insulina 1.5 - 3.5 Rapidamente efectiva Inyecciones diarias,

Mejora perfil lipídico aumento de peso
hipoglucemia
Sulfonilureas 1.0 - 2.0 Rapidamente efectiva Aumento de peso
hipoglucemia
Glitazonas 0.5 - 1.4 Mejora perfil lipídico Edemas, aumento
Potencial disminución de peso, fracturas,
eventos CV(pioglitazona) aumento de evento
CV(rosiglitazona)
Agonistas GLP-1 0.5 - 1.0 Pérdida de peso Inyecciones diarias
nauseas, no está
definida seguridad
Inh.α-glucosidasas 0.5 - 0.8 Peso neutral Ef.gastrointestinales

Glinidas 0.5 - 1.5 Efectividad rápida Tres dosis diarias

hipoglucemia,
aumento de peso
Pramlintide 0.5 - 1.0 Pérdida de peso Inyecciones diarias
Ef.gastrointestinales
no seguridad
Inh.DPP-4 0.5 - 0.8 Peso neutral Seguridad no está
establecidad

La insulina es muy efectiva en disminuir cualquier nivel de hiperglucemia y/o

HbA1c y posee efectos beneficiosos sobre el perfil lipídico, aunque se asocia
con ganancia de peso. Los episodios de hipoglucemia pueden ser un problema
en pacientes hipersensibles. Los análogos de insulina de acción rápida y de
acción prolongada no han demostrado superioridad en disminuir HbA1c al
compararlos con las insulinas anteriores de acción rápida y de acción
intermedia; aunque si disminuyen ligeramente el riesgo de hipoglucemias por la
ausencia de picos en las insulinas basales.
Los análogos de GLP-1, cuyo primer representante es el exenatida, se
comercializa en EEUU desde el 2005 y se debe administrar en inyecciones
subctutánea dos veces al día. Actúa principalmente disminuyendo glucemia
post-prandial, inhibe secreción de glugagon y disminuye la motilidad gástrica.
Entre el 30-45% de los pacientes experimentan algún trastorno gastrointestinal
(nauseas, vómitos y/o diarrea). Se asocia con pérdida de peso y existen
informes de pancreatitis asociados a su uso.
Los inhibidores de la DPP-4( sitagliptina y vildagliptina) disminuyen HbA1c
entre 0.5 a 0.9%, son neutrales en cuanto al peso corporal y presentan buena
tolerancia, aunque el potencial de interferencia con el sistema inmune es
preocupante y se han obervado incremento de infecciones respiratorias
superiores.
El paciente juega un rol fundamental en el equipo de cuidado de diabetes y
debe ser entrenado a ajustar dosis con la guía del profesional de salud. Aunque
muchos pacientes pueden ser mantenidos con monoterapia, la naturaleza
progresiva de la DM-2 va a necesitar en la gran mayoría de ellos del empleo de
terapia combinada para alcanzar y mantener los niveles de glucemia y HbA1c.
El auto-monitoreo de los niveles de glucemia es un elemento importante para
ajustar o añadir nuevos fármacos y/o insulina. Los fármacos antidiabéticos no
requieren de rutina el auto-monitoreo constante, excepto para sulfonilureas y
metiglinidas por su potencial efecto hipoglucemiante. Así, las terapias con
insulina también requieren de monitoreos muy frecuentes de los niveles de
glucemia. Los objetivos principales son mantener los niveles de HbA1c por
debajo de 7% y los niveles de glucemia en ayunas y pre-prandial entre 3.9 y
7.2 mmol/l (70 y 130 mg/dl). La diabetes tipo 2 es una condición progresiva y
los pacientes deben estar informados de la necesidad futura de añadir nuevos
medicamentos antidiabéticos.
Los agonistas de amilina(pramlintida), inhibidores de α-glucosidasa y los
inhibidores DPP-4 no están incluidos en el algoritmo debido a su baja o
equivalente efectividad hipoglucemiante comparados con terapias
establecidas (metformina, insulinas, sulfonilureas, pioglitazona y exenatida).

Serie 1: terapias centrales bien validadas

En el momento inicial del diagnóstico de DM-2 se debe iniciar terapia con
metformina y cambio de estilo de vida (paso 1). Si ambas medidas fallan en
obtener los niveles deseables de glucemia y/o HbA1c, se debe añadir una
sulfonilurea o insulina (paso 2). Como tercer paso se debe intensificar la terapia
con insulina, que usualmente consiste en varias inyecciones diarias de
diferentes formulaciones de la misma.

Serie 2: terapias menos validadas

Como segundo o tercer paso y cuando la hipoglucemia puede ser frecuente o
menos deseable, la adición de pioglitazona o exenatida puede ser considerada.
La rosiglitazona no se recomienda.

Selección de combinaciones específicas

Se conoce que más de un fármaco será necesario para la mayoría de los
diabéticos. Cuando se agrega un segundo agente la sinergia y otras
interacciones farmacológicas deben ser tomadas en consideración. Como
norma general, los hipoglucemiantes con diferentes mecanismos de acción
tienen la mayor sinergia.

Resumen
Las guías terapéuticas y el algoritmo presentados enfatizan:
• Lograr y mantener normoglucemia(HbA1c<7.o%)
• La terapia inicial debe ser metformina + cambios en el estilo de vida
• Rápida adición de fármacos y transición a nuevos régimenes cuando la
meta no se logra o no se mantiene
• Adición temprana de insulina cuando no se obtienen las metas
Terapias validadas centrales:

Cambios de vida +
Metformina
+
Sulfonilureas
En diagnóstico: Cambios de vida +
Cambios de vida Metformina
+ +
Metformina Cambios de vida + Insulina intensiva
Metformina
+
Insulina basal

Paso 1 Paso 2 Paso 3

Otras terapias validadas

Cambios de vida
+
Metformina Cambios de vida +
+ Metformina
Pioglitazona +
Pioglitazona
+
Sulfonilureas

Cambios de vida
+ Cambios de vida +
Metformina Metformina
+ +
Agonistas GLP-1 Insulina basal

Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Colman RR, Sherwin R,
Zinman B. Diabetes Care 31: 1 -11, 2008