VACINAS CONTRA VÍRUS, BACTÉRIAS E

TOXINAS

Benedito Barraviera
Professor Titular do Departamento de Doenças Tropicais e
Diagnóstico por Imagem da Faculdade de Medicina de Botucatu –
UNESP.

A imunização é a técnica pela qual induzimos em organismos

humanos ou animais a produção de anticorpos contra determinados antígenos.
Pode ser natural, quando é dada pela própria doença, ou artificial, quando se faz
pela utilização de vacinas.
O calendário oficial de vacinação no Brasil, a partir de 2002, incluiu as
seguintes vacinas: vacina BCG intradérmica (BCG), vacina contra hepatite B
(VHB), vacina quádrupla (DTP + Hib), vacina dupla dos tipos adulto(dT) e infantil
(DT), vacina antitetânica (TT), vacina contra poliomielite (OPV), vacina contra o
sarampo (VSPG), vacina contra febre amarela (FA), vacina tríplice viral (TV),
vacina contra rubéola (VCR), vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib),
vacina contra gripe ou influenza, vacina anti-pneumocócica.
Em determinadas situações epidemiológicas estarão indicadas as
vacinas contra cólera, febres tifóide e paratifóide, anti-meningocócica A, B e C e
anti-rábica.
Outras vacinas, tais como contra varicela, contra hepatite A e contra
doença de Lyme estão à disposição do clínico, porém não estão ainda incluídas
no calendário oficial.
Todas as vacinas devem ser mantidas em refrigerador, entre +2 e
+8ºC, sendo que algumas delas requerem cuidados especiais, que serão descritos
nos tópicos correspondentes.
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VACINAS CONTRA VÍRUS

O tópico denominado vacinas contra vírus incluem as vacinas contra

caxumba, febre amarela, gripe, hepatites A e B, poliomielite, raiva, rubéola,
sarampo, varicela, varíola e vacina tríplice viral.

VACINA CONTRA CAXUMBA

A vacina contra caxumba é produzida a partir de vírus vivos e

atenuados. As cepas mais utilizadas são Jeryl Lynn, L-3 Zagreb e Urabe AM9
preparadas em ovos embrionados de galinha contendo no mínimo 5.000 TCID50
por dose. É apresentada na forma liofilizada apenas, ou associada às vacinas da
rubéola e do sarampo, recebendo neste caso a denominação de vacina MMR II ou
Trimovax. Antes da reconstituição, deve ser conservada ao abrigo da luz. Contém
neomicina como conservante e os estabilizantes são o sorbitol e a gelatina
hidrolizada. Pode ser conservada na forma liofilizada a –20ºC por até três anos.
Após a reconstituição permanece estável por 8 horas à temperatura de +2 a +8ºC.
A aplicação se faz pela via subcutânea, a partir dos 12 meses de
idade, em dose única, ocorrendo a soroconversão em 97% dos casos vacinados.
Está indicada também para viajantes e profissionais das áreas da saúde e da
educação.
Existe contra-indicação quando o indivíduo apresenta história de
sensibilidade a ovos, carne de galinha ou neomicina. Também está contra-
indicada para gestantes, doentes imunocomprometidos ou sob efeito de
corticosteróides, em presença de processo infeccioso agudo e uso prévio de
gamaglobulina. A imunidade se desenvolve por meio da formação de anticorpos
específicos a partir do 10º dia de aplicação, tornando-a contra-indicada em casos
de contatos da doença. Não há indicação de revacinação.
Os efeitos colaterais são raros, porém podem ocorrer após cinco a 10
dias da aplicação, aumento discreto das parótidas, tumefação e febre, que cedem
espontaneamente.
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VACINA CONTRA FEBRE AMARELA

A vacina contra febre amarela utilizada no Brasil é produzida a partir

de vírus vivos atenuados da cepa americana denominada 17 D, obtida após
passagens seriadas em embrião de galinha. Deve ser conservada em geladeira
entre +2 e +8°C sendo que após a diluição do liofilizado a vacina deve ser
aplicada no prazo máximo de 4 horas, desde que conservada em geladeira
conforme as especificações acima. A aplicação é feita pela via subcutânea, na
dose única de 0,5 ml, a partir dos seis meses de idade.
A proteção é duradoura e varia de cinco a 10 anos, tendo sido
encontrados anticorpos neutralizantes e inibidores da hemaglutinação até 17 anos
após a vacinação. Assim, os reforços devem ser feitos a cada 10 anos. Em
situações de epidemia o seu uso deve ser considerado para as crianças menores
de 6 meses de idade.
As reações adversas ocorrem em 10 a 15% dos casos e são
extremamente benignas - entre elas febre, dor local e alergia a ovo de galinha. A
encefalite pós-vacinal é rara e os sintomas são bastante atenuados.
As contra-indicações relacionam-se a indivíduos com antecedentes
alérgicos a ovo, imunossuprimidos e gestantes.
A proteção efetiva é obtida a partir do 10º dia após a aplicação da
vacina, o que deve ser levado em consideração pelos viajantes que se destinam
às áreas endêmicas da doença.
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VACINA CONTRA GRIPE

A vacina contra os vírus da gripe ou influenza é composta de vírus

inativados, (cepas A/Sydney/5/97(H3N2), A/Beijing/262/95(H1N1) e
B/Beijing/184/93 (a mais usada é a B/Harbin/7/94) purificados e cultivados em
células de ovo de galinha. Cada vacina contém 15 µg de hemaglutininas de cada
cepa viral, timerosal, solução salina e traços de neomicina ou gentamicina. Deve
ser conservada em geladeira entre +2 e +8ºC, não devendo ser congelada.
Os anticorpos formam-se cerca de 10 a 15 dias após a vacinação e
raramente duram mais que 12 meses. Estudos referentes à eficácia da vacina em
idosos e publicados nos últimos 20 anos revelaram os seguintes resultados: 56%
de redução das doenças respiratórias, 53% de redução de pneumonias, 50% de
eficácia para evitar hospitalização e 68% de eficácia para evitar a morte.
Deverão ser vacinadas todas as pessoas com 65 ou mais anos de
idade, com uma dose anual de 0,5 ml, pela via subcutânea ou intramuscular, de
preferência no outono, ou seja nos meses de abril ou maio. Os reforços devem ser
anuais, uma vez que a mutação viral é muito freqüente. A vacina está contra-
indicada para os indivíduos que desenvolveram anafilaxia às doses anteriores,
indivíduos alérgicos ao ovo de galinha e para os portadores de imunodeficiência
ou neoplasias malígnas.
As manifestações locais da vacina são: dor, edema, eritema e
enduração. Entre as manifestações sistêmicas incluem-se a febre, mal estar e
mialgia. Esta vacina pode ser aplicada junto com outros imunobiológicos, embora
deva ser adiada a vacinação durante a evolução de doenças febris agudas graves.
A proteção está relacionada apenas às cepas de vírus influenza que compõem a
vacina ou cepas que apresentem analogia antigênica. Infecções respiratórias
provocadas por outros agentes infecciosos, mesmo com sintomas semelhantes à
gripe, não serão evitadas pela vacina.
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VACINA CONTRA HEPATITE A

Os vírus da hepatite A são cultivados em fibroblastos humanos, a

seguir são concentrados, purificados e inativados por formaldeído. Devem ser
conservadas em geladeira entre +2 e +8º C, não devendo ser congeladas. São
utilizadas três cepas virais, de acordo com o fabricante, a saber: HM175, CR326F
e GBM. Todas, após inativação, são adsorvidas em hidróxido de alumínio.
Nenhuma delas contém antibióticos como preservantes. As doses preconizadas,
para os indivíduos entre 2 e 18 anos de idade, são de 0,5 ml pela via
intramuscular, com dois reforços a saber: um mês e 6 a 12 após a primeira dose.
Para os pacientes com mais de 18 anos deve ser aplicada em dose única, 1 (um)
ml da vacina pela via intramuscular, com um reforço cerca de 6 a 12 meses após.
Esta vacina está indicada para todas as crianças acima de 2 anos de
idade, para os viajantes de zonas endêmicas da doença, indivíduos que trabalham
com o vírus em laboratório, militares, homossexuais, usuários de drogas e para os
pacientes contaminados com o vírus da hepatite C. É uma vacina bastante eficaz,
mantendo níveis de anticorpos por mais de 20 anos. Até o presente momento é
contra-indicada para crianças com menos de dois anos de idade e para àquelas
que desenvolveram hipersensibilidade às doses anteriores.
As reações adversas graves não têm sido relatadas. As mais comuns
são dor local, rubor, enduração. Em menos de 5% dos casos observou-se febre,
diarréia, vômitos e fadiga. A cefaléia foi observada em 16% dos adultos e em 9%
das crianças. As vacinas com vírus vivos atenuados também estão disponíveis,
porém encontram-se ainda em testes, uma vez que poderá haver reversão do
vírus atenuado para a forma selvagem.
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VACINA CONTRA HEPATITE B

Historicamente a vacina contra hepatite B foi desenvolvida a partir de

plasma de doadores contendo o vírus B, sendo que o mesmo era inativado
durante o processo de fabricação da vacina. A do tipo francesa era inativada pela
formalina diluída a 1/4.000, durante 48 horas a 30ºC e para a norte americana, era
utilizada a formalina a 1/4.000, durante 72 horas a 36ºC. Ambas eram finalmente
adsorvidas em hidróxido de alumínio. O modo de preparo era suficiente para
inativar quaisquer vírus presentes no sangue humano, inclusive os vírus HIV,
responsáveis pela Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).
Atualmente, por meio da engenharia genética, é possível fazer a
identificação e a clonagem molecular do genoma do vírus (HBsAg), tornando
possível a produção de uma nova vacina. Esta vacina, DNA recombinante, possui
20µg de HBsAg por dose, sendo adsorvida em hidróxido de alumínio devendo ser
conservada em geladeira entre +2 e +8ºC. Estudos comparativos entre a vacina
derivada de plasma e a vacina DNA recombinante mostraram que a qualidade dos
anticorpos produzidos tanto do ponto de vista de afinidade quanto de
especificidade é semelhante.
A idade para vacinação, de acordo com o Programa Nacional de
Imunizações de 1998, é a partir do nascimento. As doses preconizadas dependem
do laboratório produtor. Para os menores de 20 anos: 5 ou 10 microgramas
(0,5ml); para pessoas com idade igual ou superior a 20 anos: 10 ou 20
microgramas (1,0ml).
O esquema preconizado para os recém-nascidos é de três doses,
sendo a primeira ao nascer, a segunda dose 30 dias após e a terceira dose seis
meses após a primeira (esquema 0, 1 e 6 meses). Salientam-se os intervalos
mínimos a serem observados: a) para a segunda dose: um mês após a primeira;
b) para a terceira dose: dois meses após a segunda, desde que o intervalo de
tempo decorrido a partir da primeira dose seja, no mínimo de 6 meses.
O esquema de vacinação para indivíduos adultos consiste na
aplicação por via intramuscular de três doses, contendo 10 microgramas de
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antígeno víral (HBsAg) por dose. O intervalo entre a primeira e a segunda dose é
de um mês e entre a primeira e a terceira, de seis meses. A vacina também está
indicada para todos os doentes submetidos à hemodiálise, hemofílicos,
homossexuais, cônjuges de doentes HBsAg positivos, toxicômanos, pessoal
médico, dentistas e paramédicos, funcionários em contato com sangue e
derivados.
Os indivíduos que serão submetidos à vacinação deverão ser
previamente triados quanto à presença de anticorpos do tipo anti-HBsAg e do
antígeno HBsAg em seus soros. Os indivíduos com sorologia positiva para o anti-
HBsAg, devido à imunidade presente, estão dispensados da vacina. Os
portadores crônicos de HBsAg também, pois não respondem a este estímulo
antigênico. Os doentes em hemodiálise devem ser submetidos ao mesmo
esquema de vacinação, porém devem receber doses de inócuo acima de 20
microgramas por dose aplicada.
Para a prevenção da transmissão vertical, ou seja, os recém-nascidos
de mães HBsAg positivas devem ser vacinados imediatamente após o parto (nas
primeiras 12 horas) nas doses acima preconizadas, associadas à imunoglobulina
específica contra hepatite B (IGHB 0,5 ml intramuscular). Ambas, vacina e
imunoglobulina, podem ser administradas simultaneamente, porém em locais de
aplicação diferentes. Se não se dispuser da imunoglobulina deve-se aplicar a
vacina imediatamente. Estas crianças devem receber uma dose de reforço da
vacina no primeiro e no sexto mês de vida. Após isto, deve-se testar a presença
do HBsAg e do anti-HBsAg. O HBsAg positivo indica falha terapêutica. O anti-
HBsAg positivo indica sucesso vacinal.
Nos indivíduos normais e vacinados com o esquema proposto, cerca
de 95% apresentam anticorpos protetores do tipo anti-HBsAg após a terceira dose
da vacina. Nos indivíduos debilitados e imunossuprimidos a porcentagem de
anticorpos produzidos é variável.
A via de aplicação deve ser de preferência a intramuscular, no
músculo vasto lateral da coxa em crianças menores de dois anos de idade, ou no
deltóide, acima dessa faixa etária. A vacina não deve se aplicada na região glútea.
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Em pacientes com graves tendências hemorrágicas, a vacina pode ser

administrada por via subcutânea - caso se utilize a via intramuscular, a aplicação
deve-se seguir de compressão local com gelo.
Os efeitos colaterais são raros, porém os mais freqüentes são dor
local, febre, induração e fadiga. A única contra-indicação é a ocorrência de reação
anafilática após a aplicação da dose anterior.
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VACINA CONTRA POLIOMIELITE

As vacinas da poliomielite são de dois tipos a saber: vacina com vírus

inativados e vacina com vírus vivos atenuados.
A vacina produzida com vírus inativados contém três tipos de
poliovírus: tipo 1 (Mahoney), tipo 2 (MEF-1) e tipo 3 (Saukett). Estes são
cultivados em células Vero (células de rim de macaco verde africano) e a seguir
concentrados, purificados e inativados com formaldeído. Contém traços de
neomicina, estreptomicina e polimixina B, devendo ser conservada em geladeira
entre +2 e +8ºC. A aplicação é feita pela via intramuscular ou subcutânea na dose
de 0,5 ml para cada indivíduo. Crianças com até 2 anos de idade devem receber a
vacina na região glútea ou na região ântero-lateral superior da coxa. Acima desta
idade a vacina deve ser aplicada na região deltóide. A posologia é de 2 a 3 doses
com intervalo de um mês entre elas. Os reforços devem ser feitos um ano após as
primeiras doses e repetidos a cada 10 anos. Está indicada para todas as crianças
acima de 6 semanas de idade, adultos viajantes para áreas endêmicas e
especialmente para as crianças imunodeprimidas por doenças congênitas ou
adquiridas. As contra-indicações são as gerais das vacinas, e em especial aos
alérgicos à neomicina, estreptomicina e polimixina B.
A vacina inativada induz a produção de anticorpos da classe IgG de
maneira satisfatória, mas quase não dá origem a formação de IgA secretora, ao
contrário da vacina oral. Nesse caso não há propagação do vírus vacinal na
comunidade, não ocorrendo casos de pólio paralítica por reversão do vírus vacinal
selvagem. Encontra-se atualmente disponível comercialmente em preparados
associados à vacina tríplice bacteriana (DPT), o que possibilita sua aplicação sem
ônus operacional.
Esta vacina também é denominada tipo Salk em homenagem a Jonas
Salk, seu desenvolvedor.
A vacina produzida com vírus vivos atenuados, também denominada
Sabin, em homenagem a Albert Sabin – seu desenvolvedor, é do tipo trivalente.
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É a vacina utilizada no Brasil, produzida a partir de três cepas de vírus

denominados 1, 2 e 3. É constituída de 106 unidades de vírus do tipo 1, 105 do tipo
2 e 600.000 do tipo 3, por dose. É de utilização oral e a vacinação básica consiste
na aplicação de três doses, a partir dos dois meses de idade, com intervalo de
dois meses entre as doses. O primeiro reforço é realizado 12 meses após a
vacinação básica e o segundo 18 meses após o primeiro reforço. Devido aos
riscos descritos de interferência na vacinação oral, principalmente em países
tropicais e subtropicais, alguns autores sugerem a realização de um reforço anual
até os sete anos, o que pode ser feito através das campanhas nacionais de
imunização. Não há contra-indicação na aplicação concomitante da vacina
antipólio com a
vacina tríplice bacteriana, ou com a vacina do sarampo.
A vacina não deve ser administrada a crianças com vômitos, diarréia
ou processos febris de origem indeterminada. Pode ser aplicada a qualquer hora
do dia, sem relação com alimentação.
Em raríssimas circunstâncias a administração desta vacina tem sido
associada à ocorrência de paralisia em vacinados sadios ou em seus contatos. A
poliomielite aguda associada à vacina oral é doença aguda febril, que causa um
déficit motor flácido de intensidade variável, geralmente assimétrico. O tempo
decorrente entre a aplicação e o evento é de 4 a 40 dias para o vacinado e de 4 a
85 dias para o comunicante de vacinado.
As cepas virais mais implicadas neste fenômeno são as do tipo 2 (causa paralisia
nos comunicantes) e a do tipo 3 que causa paralisia nos vacinados. O risco é de
menos de um caso para um milhão de vacinados. A conduta médica nestes casos
é o tratamento de suporte, continuar o esquema vacinal com a vacina inativada e
notificar a autoridade sanitária. Os exames subsidiários sugeridos são a coleta de
duas amostras de fezes nos primeiros 15 dias, com um intervalo de 24 horas entre
as coletas. Além disso, realizar a eletroneuromiografia para avaliar-se a extensão
das lesões.
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Em 1994 o Brasil recebeu o Certificado Internacional de

Erradicação da Transmissão Autóctone do Poliovírus Selvagem cujo último
caso foi registrado em 1989.
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VACINA CONTRA RAIVA

As principais vacinas anti-rábicas de uso humano são: vacina

Fuenzalida & Palácios modificada, vacina produzida em cultura de células
diplóides humanas (human diploid cell vaccine – HDCV), vacina purificada
produzida em culturas de células Vero (purified Vero cell vaccine – PVCV), vacina
purificada produzida em cultura de células de embrião de galinha (purified chick-
embryo cell vaccine – PCEV), vacina purificada produzida em embrião de pato
(purified duck embryo vaccine – PDEV), além de outras. Todas as vacinas contra
a raiva, de uso humano, são inativadas, ou seja não apresentam vírus vivos. A
seguir descreveremos as principais vacinas de uso humano.

Vacina produzida em cérebro de camundongos do tipo Fuenzalida &

Palácios modificada

A vacina anti-rábica utilizada de rotina no Brasil é a vacina Fuenzalida

& Palácios modificada. É produzida em cérebro de camundongos recém-nascidos,
inoculados com a cepa Pasteur de vírus fixo. Posteriormente os vírus são
inativados pela betapropiolactona, de acordo com a técnica de Fuenzalida &
Palácios. Tem alto poder antigênico e baixa concentração de substância nervosa
(cerca de 2%), ficando assim bastante reduzidas as reações neurológicas pós-
vacinais. A aplicação pode ser feita pelas vias subcutânea ou intramuscular, na
região do deltóide. Em crianças menores de dois anos, pode ser administrada na
região do músculo vasto lateral da coxa. A região glútea não deve ser utilizada,
pois pode ocorrer falha no tratamento. A dose é de 1 ml, independentemente da
idade, sexo ou peso do paciente. A conservação da vacina deve ser feita entre +2
e +8ºC.
Os acidentes pós-vacinais caracterizam-se por reações locais do tipo
dor, hiperemia e prurido no local da injeção. Não se deve interromper o tratamento
uma vez que estas alterações regridem com o uso de anti-histamínicos comuns.
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As reações neurológicas são raras, porém as mais freqüentes são

mielites, meningites, meningoencefalite, radiculites, encefalites e a
polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda ou síndrome de
Guillain-Barré. Estas complicações são relativamente freqüentes quando se utiliza
a vacina preparada de acordo com a técnica de Fuenzalida & Palácios. A
terapêutica destes acidentes deve ser sintomática e o emprego de corticosteróides
(quando utilizados) deve ser feita com cautela, uma vez que o bloqueio sobre o
sistema reticuloendotelial poderá facilitar a instalação da raiva.
A incidência de manifestações neurológicas associadas à vacina,
citadas na literatura, é de um caso para cada 8.000 tratamentos. No Estado de
São Paulo, em 1997, foram realizados aproximadamente 65.000 tratamentos e
foram notificados 17 casos suspeitos de manifestações neurológicas, associados
ao uso da vacina Fuenzalida & Palácios. Oito deles foram confirmados como
Síndrome de Guillain-Barré, sendo que um deles evoluiu para o óbito. Em 1998,
para um número semelhante de tratamentos, novamente houve um caso que
evoluiu para o óbito. A substituição da vacina por outra produzida em cultivo
celular ou em embrião de pato somente é necessária quando ocorrerem
manifestações intensas ou quando os sintomas se intensificarem com as doses
subseqüentes. Entre as vacinas produzidas em cultura celular e em embrião de
pato podemos citar:

Vacina produzida em cultura de células displóides humanas (human diploid

cell vaccine – HDCV)

Desde a década de 1950, são pesquisados outros substratos para a

replicação viral, visando à redução dos eventos adversos, principalmente os
neurológicos. Na década de 1960, o Wistar Institute, na Filadélfia, desenvolveu a
primeira vacina em cultura de células diplóides humanas, liberada para uso em
1976. A vacina é produzida com a cepa Pitman-Moore e os vírus são inativados
pela betapropiolactona. A potência mínima requerida de 2,5 UI por dose, é maior
que a da Fuenzalida & Palácios modificada (1,0 UI por dose), devido à maior
concentração viral, obtida por ultracentrifugação. Cada dose contém, também, 5%
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de albumina humana, fenolsulfonftaleína e sulfato de neomicina (< 150 µg). A

apresentação é na forma liofilizada e a reconstituição é feita com água estéril.
A vacina é bem tolerada. As manifestações adversas relatadas com
maior freqüência são reação local, febre, mal estar, náuseas e cefaléia. Não há
relato de óbitos associados ao seu uso.
A incidência de reações neurológicas temporalmente associadas a
esta vacina, de acordo com a literatura científica, é baixa. Nos EUA, a taxa
encontrada é de 1 para cada 150.000 pacientes tratados.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), até junho
de 1990 haviam sido relatados seis casos de reações neurológicas temporalmente
associadas à vacina. Em cinco foram registrados quadros de fraqueza ou
parestesia, sendo que em um dos pacientes ocorreu déficit muscular permanente
do músculo deltóide. O sexto paciente apresentou quadro neurológico semelhante
ao de esclerose múltipla. A incidência de manifestações neurológicas,
considerando-se todos estes casos como realmente provocados pela vacina, é de
cerca de 1 para cada 500.000 pacientes tratados.
A incidência de reações alérgicas nos EUA, entre 1980 e 1984, foi de
11 casos para 10.000 pacientes tratados. As reações variaram de urticária a
anafilaxia e ocorreram principalmente após doses de reforço; nove casos foram de
hipersensibilidade do tipo I (1:10.000), 87 de hipersensibilidade retardada do tipo
III (9:10.000) e 12 de reação alérgica indeterminada (1:10.000). A maioria dos
pacientes não necessitou internação hospitalar. O fator limitante para o uso desta
vacina, em larga escala, é o preço. Por isso, novos substratos foram empregados
nas décadas seguintes, visando a produção de vacinas com menor custo e com a
mesma segurança e eficácia da HDCV.

Vacina purificada produzida em cultura de células Vero (purified Vero cell

vaccine – PVCV)

Substrato desenvolvido a partir do rim de macacos verdes Africanos,

inicialmente utilizado para a produção de vacinas contra a poliomielite. A vacina é
 15

semelhante à HDCV; é produzida com a cepa Pitman-Moore, inativada por

betapropiolactona e concentrada por ultracentrifugação. A potência mínima
requerida também é 2,5 UI por dose. A resposta a esta vacina e a incidência das
reações adversas são semelhantes às da HDCV.

Vacina purificada produzida em cultura de células de embrião de galinha

(purified chich-embryo cell vaccine - PCEV)

É preparada com a cepa Flury LEP-C25 e desenvolvida em

fibroblastos de embrião de galinha. A eficácia e a segurança são semelhantes às
da HDCV. Os vírus são concentrados por ultracentrifugação, inativados por
betapropiolactona e a potência mínima requerida é 2,5 UI por dose. A vacina
contém albumina humana e traços de neomicina, clortetraciclina e anfotericina B.

Vacina purificada produzida em embrião de pato (purified duck-embryo

vaccine – PDEV)

É produzida com a cepa Pitman-Moore, inativada pela

betapropiolactona e concentrada por ultracentrifugação. O vírus é cultivado em
ovos embrionados e não em cultura celular. É produzida na Suíça; a potência
mínima requerida é 2,5 UI por dose; causa maior incidência de eventos adversos,
embora moderados, quando comparada com a HDCV.
No Brasil, vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de
pato estão disponíveis na rede pública de saúde, em Centros de Imunobiológicos
Especiais, para pacientes imunodeprimidos e para os que apresentam eventos
adversos graves à vacina Fuenzalida & Palácios modificada.

Conservação, dose e via de administração das vacinas produzidas em

cultura celular e em embrião de pato
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Conservação: Devem ser conservadas permanentemente sob refrigeração,

entre +2ºC e +8ºC.
Doses e vias de administração: A dose destas vacinas depende do
laboratório produtor. Em geral, a dose indicada para esquema de pré ou
pós-exposição, para uso pela via intramuscular, é 0,5 ml (PVCV) ou 1,0 ml
(HDCV, PCEV, PDEV).
Quando utilizadas em esquema de pré-exposição, as vacinas HDCV,
PVCV e PCEV (mas não a PDEV) também podem ser administradas pela via
intradérmica na dose de 0,1 ml. Esta opção foi testada porque representa uma
economia considerável, tendo sido aprovada pelo Comitê de Peritos em Raiva da
OMS.
O frasco aberto deve ser utilizado no máximo em 8 horas. As doses
não utilizadas nesse período devem ser desprezadas, por isso é aconselhável o
agendamento das pessoas que devem receber o esquema pré-exposição pela via
intradérmica.
Alguns países também testaram e aprovaram o uso da via
intradérmica para tratamentos pós-exposição. Porém, até o momento, não existe
consenso sobre este assunto. O Comitê de Peritos em Raiva da OMS não
recomenda o uso generalizado de esquemas que utilizam a via intradérmica para
o tratamento pós-exposição por considerar que ainda são necessários novos
estudos para definir este ponto.

ESQUEMAS DE TRATAMENTO PROFILÁTICO DA RAIVA HUMANA

Tratamento profilático pré-exposição:

O tratamento profilático pré-exposição, realizado com vacinas, é

indicado para grupos de alto risco de exposição ao vírus da raiva, dentre os quais
ressaltamos: veterinários, vacinadores, laçadores e treinadores de cães;
profissionais de laboratório que trabalham com o vírus da raiva; professores e
alunos que trabalham com animais potencialmente infectados com o vírus da
raiva; espeleólogos; tratadores de animais domésticos de interesse econômico
 17

(eqüídeos, bovídeos, caprinos, ovinos e suínos) potencialmente infectados com o

vírus da raiva.

Esquema com a vacina Fuenzalida & Palácios modificada

Esquema com 4 doses

-aplicar nos dias 0, 2, 4 e 28
-via de administração: intramuscular, na região deltóide
-dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente

Esquema com vacinas produzidas em cultura celular ou em

embrião de pato

a)Esquema com 3 doses pela via intramuscular (IM)

-aplicar nos dias 0, 7 e 28
-via de administração: intramuscular, na região deltóide.
-dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo
fabricante independe da idade e do peso do paciente

b)Esquema com 3 doses pela via intradérmica (ID), para as vacinas HDCV,
PVCV e PCEV (mas não para a PDEV)

-aplicar nos dias 0, 7 e 28

-via de administração: intradérmica, na região deltóide
-dose: 0,1 ml, independente do fabricante
Como já foi referido, este esquema com dose menor, aplicada pela via ID, foi
pesquisado devido ao alto custo do produto. Atualmente, é reconhecido e indicado
pela OMS. A vacina purificada de embrião de pato, embora tenha potência
semelhante à das vacinas produzidas em cultura celular, não é indicada pela via
ID devido à falta de testes conclusivos.
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Pacientes que usam cloroquina para a profilaxia da malária apresentam

títulos menores de anticorpos da raiva após a vacinação, por isso, o tratamento
profilático com doses menores, pela via ID, é contra-indicado para estes pacientes
imunodeprimidos em geral.

Avaliação sorológica para monitoramento do esquema de vacinação pré-

exposição

A avaliação sorológica é obrigatória para todas as pessoas

submetidas ao tratamento profilático pré-exposição. Deve ser realizada a partir do
10º dia da administração da última dose da vacina. Somente títulos iguais ou
acima de 0,5 UI/ml de anticorpos neutralizantes são satisfatórios.
A avaliação sorológica deve ser repetida semestralmente ou anualmente,
de acordo com a intensidade e/ou gravidade de risco ao qual está exposto o
profissional. Pessoas com exposição continuada, como pesquisadores,
profissionais de laboratórios que manipulam o vírus e veterinários que atuam em
áreas de epizootia, devem ser avaliadas semestralmente. Profissionais com menor
risco de exposição, como os que só trabalham nas campanhas anuais de
vacinação contra a raiva, devem ser avaliados anualmente. Uma dose de reforço
deve ser aplicada, caso o título seja inferior a 0,5 UI/ml, repetindo-se a avaliação
sorológica. Ninguém deve ser exposto conscientemente a riscos, sem a
confirmação sorológica de títulos iguais ou superiores a 0,5 UI/ml.

Tratamento profilático pós-exposição:

A profilaxia pós-exposição deve seguir a orientação exposta no

Quadro 1 (Profilaxia da raiva humana). Além disso, deve ser feita limpeza
cuidadosa e vigorosa da região afetada com água e sabão. Sempre que possível,
deve-se evitar a sutura do ferimento. A imunização ativa pode ser feita com
vacinas do tipo Fuenzalida & Palácios modificada ou com as vacinas produzidas
em cultura celular ou em embrião de pato.
 19

A imunização passiva é feita com imunoglobulina heteróloga

produzida em eqüídeos hiperimunizados com vírus rábico. A dose preconizada é
de 40UI de soro anti-rábico por Kg de peso do paciente, administrada de uma só
vez. A imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG), produzida a partir de plasma de
doadores previamente imunizados, é uma alternativa ao soro anti-rábico. A dose
preconizada é de 20 UI por quilo de peso.
A ação primária destes produtos ocorre no local de inoculação do
vírus. Os níveis de anticorpos obtidos após a administração por via intramuscular
não são adequados para inativar os vírus nos locais do ferimento, por isso devem
ser infiltrados no local da lesão. Se a dose recomendada for insuficiente para
infiltrar toda a lesão, devem ser diluídos em soro fisiológico para aumentar o
volume. Nos casos em que houver impossibilidade anatômica para a infiltração de
toda a dose, a quantidade restante, a menor possível, deve ser aplicada por via
intramuscular, podendo ser utilizada a região glútea. A dose recomendada não
deve ser excedida porque pode interferir na resposta imunológica à vacina.
Pacientes que previamente receberam tratamento completo para prevenção da
raiva não devem receber nem o soro (SAR) nem a imunoglobulina humana anti-
rábica (HRIG).
No Brasil, devido aos custos elevados da imunoglobulina humana anti-
rábica, está disponível apenas para situações especiais, ou seja intolerância
comprovada ao soro produzido em eqüídeos. Entre os eventos adversos causados
pelo soro (SAR) devem ser citados a reação de hipersensibilidade imediata
(1:40.000 tratamentos) e a doença do soro que tem incidência de 1 a 6,2% dos
casos. Apesar da baixa incidência dos efeitos colaterais, preconiza-se manter o
paciente em observação, em ambiente hospitalar, por pelo menos 2 horas após
receber a medicação. O tratamento anti-rábico não tem contra-indicação por
doença intercorrente ou outro tratamento.

Os esquemas de tratamento profilático pós-exposição, quando

indicados de acordo com o Quadro 1, são os seguintes:
 20

Esquemas com a vacina Fuenzalida & Palácios modificada

a)3 doses de vacina e observação clínica do cão ou gato

-aplicar nos dias 0, 2 e 4
-via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2
anos pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa
-dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente.

b)vacinação: 7 + 2 (9doses)
-aplicar 1 dose, diariamente, em 7 dias consecutivos, e 2 doses de reforço,
10 e 20 dias após a administração da 7ª dose
-via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2
anos pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa
-dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente

c)soro-vacinação: 10 + 3 (13 doses)

Vacina:
-aplicar 1 dose, diariamente, em 10 dias consecutivos, e 3 doses de reforço,
10, 20 e 30 dias após a administração da 10ª dose
-via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2
anos pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa
-dose: 1 ml, independente da idade, sexo e peso do paciente

Soro anti-rábico ou imunoglobulina humana anti-rábica:

-aplicar no primeiro dia de tratamento (dia 0)
-via de administração: infiltrar no local da lesão; se a quantidade for
insuficiente para infiltrar toda a lesão, podem ser diluídos em soro
fisiológico; se não houver possibilidade anatômica para a infiltração de
toda a dose, uma parte, a menor possível, deve ser aplicada na região
glútea
-dose: Soro anti-rábico (SAR - 40 UI/kg de peso)
 21

Imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG - 20 UI/kg de peso)

Esquemas com as vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de

pato

a)3 doses de vacina e observação do cão ou gato

-aplicar nos dias 0, 3 e 7
-via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2
anos pode ser administrada na região do vasto lateral da coxa
-dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo
fabricante independe da idade do paciente

b)vacinação (5 doses)
-aplicar nos dias 0, 3, 7, 14 e 28
-via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2
anos pode ser administrada na região do vasto lateral da coxa
-dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo
fabricante independe da idade e do peso do paciente

c)soro-vacinação
Vacina:
-aplicar nos dias 0, 3, 7, 14 e 28
-via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2
anos pode ser administrada na região do vasto lateral da coxa
-dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo
fabricante independe da idade e do peso do paciente

Soro anti-rábico ou imunoglobulina humana anti-rábica:

-aplicar no primeiro dia de tratamento (dia 0)
-via de administração: infiltrar no local da lesão; se a quantidade for
insuficiente para infiltrar toda a lesão, podem ser diluídos em soro
 22

fisiológico; se não houver possibilidade anatômica para a infiltração de

toda a dose, uma parte, a menor possível, deve ser aplicada na região
glútea
-dose: Soro anti-rábico (SAR - 40 UI/kg de peso)
Imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG - 20 UI/kg de peso)
 23

Esquema de complementação do tratamento – com vacinas de cultura

celular ou embrião de pato – para os casos em que é necessário interromper
o esquema com a Fuenzalida & Palácios modificada

Quando for necessário suspender o uso da vacina Fuenzalida & Palácios

modificada, devido às reações adversas graves, o tratamento deve ter seqüência
com vacinas produzidas em cultura celular ou embrião de pato. O esquema de
substituição está indicado no quadro a seguir:

Quadro 2: Esquema de complementação vacinal com vacinas de cultura celular ou

embrião de pato, para os casos em que é necessário interromper o esquema com
a Fuenzalida & Palácios modificada.

Doses aplicadas Número de doses de

de Fuenzalida & vacina de cultura Dias de administração
Palácios celular ou embrião de
modificada pato a ser aplicada

Até 3 5 0, 3, 7, 14, 28
4-6 4 0, 4, 11, 25
7-9 3 0, 7, 21
Antes do 1º reforço 2 Datas previstas para os reforços com
a Fuenzalida & Palácios modificada
Antes do 2º reforço 1 Data prevista para o 2º reforço com a
Fuenzalida & Palácios modificada

ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO PÓS-EXPOSIÇÃO

1-Lavar o ferimento com água e sabão e desinfetar com álcool ou tintura de iodo.
2-A observação durante 10 dias é recomendada apenas para cães e gatos.
3-Sempre que possível, interromper o uso simultâneo de corticosteróides, antimaláricos e imunossupressores.
No caso de impossibilidade, indicar a sorovacinação. O tratamento não tem contra indicação durante a
gravidez, nem com qualquer outro tratamento. Nos casos de gravidez e imunodeprimidos, os pacientes
devem receber preferencialmente vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato.
4-A ingestão de carne ou leite de animal raivoso não requer tratamento anti-rábico.
5-O soro anti-rábico (SAR) e/ou a imunoglobulina anti-rábica humana (HRIG) podem ser administrados a
ª
qualquer momento, desde que antes da 7 dose da vacina Fuenzalida & Palácios modificada e antes
ª
da 3 dose das vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato.
6-Pacientes que receberam previamente tratamento completo para prevenção da raiva não devem receber
nem SAR nem HRIG.
7-Proceder a profilaxia do tétano e usar antibiótico, quando indicado.
8-Não indicar tratamento para contato indireto através de materiais contaminados com secreções de animais.
 24

Tratamento de reexposição
Os quadros 3 e 4 apresentam esquemas de tratamento profilático da
raiva para pacientes reexpostos, que previamente receberam as vacinas contra a
raiva para tratamento pós-exposição.

Quadro 3: Conduta para pacientes que receberam vacina Fuenzalida & Palácios
modificada para tratamento pós-exposição, em caso de reexposição,
considerando-se o número de doses recebidas e o tempo decorrido entre o
término do tratamento anterior e a nova exposição.

Tempo Esquema anterior Conduta com a Conduta com

decorrido vacina Fuenzalida vacinas de cultivo
& Palácios celular ou embrião
modificada de pato
Há menos de 15 Completo Não indicar vacinação Não indicar vacinação
dias Demais situações Indicar doses faltantes Indicar doses faltantes
de acordo com o quadro
2
De 15 a 90 dias Completo Não indicar vacinação Não indicar vacinação
Pelo menos 5 doses Indicar doses faltantes Indicar doses faltantes
em dias consecutivos de acordo com o quadro
ou 3 em dias 2
alternados
Demais situações Esquema pós-exposição Esquema pós-exposição

Após 90 dias Completo Indicar 3 doses da vacina Indicar duas doses da

com 2 ou 3 dias de vacina nos dias 0 e 3
intervalo
Demais situações Esquema pós-exposição Esquema pós-exposição
 25

Quadro 4 – Conduta para pacientes que previamente receberam vacinas

produzida em cultivo celular ou embrião de pato para tratamento pós-exposição,
em caso de reexposição, considerando-se o número de doses recebidas e o
tempo decorrido entre o término do tratamento anterior e a nova exposição.

Tempo decorrido Esquema anterior Conduta:vacina de cultivo celular

ou embrião de pato
Há menos de 15 Completo Não indicar vacinação
dias Incompleto Indicar doses faltantes

Entre 15 e 90 dias Completo Não indicar vacinação

Incompleto: 1 ou 2 Indicar 4 doses, nos dias 0, 3, 7, 28
doses Indicar 2 doses, nos dias 0 e 3
3 ou 4
doses
Após 90 dias Completo Indicar 2 doses, nos dias 0 e 3
Incompleto Esquema de pós-exposição

Para os pacientes com tratamentos prévios e que sofrem reexposição

freqüente, é desejável a avaliação sorológica concomitantemente com o início do
tratamento. Se o título de anticorpos for igual ou superior a 0,5 UI/ml, o tratamento
pode ser interrompido.

Tratamento profilático pós-exposição de pacientes que

receberam esquema pré-exposição

De acordo com o que já foi exposto, o tratamento profilático pré-

exposição, com vacinas e avaliação sorológica a partir do 10º dia do término do
esquema, está indicado para pessoas de alto risco de exposição ao vírus da raiva.
Somente após a comprovação de título igual ou superior a 0,5 UI/ml estas podem
ser expostas às situações de risco.
 26

VACINA CONTRA RUBÉOLA

A vacina contra rubéola é produzida a partir de vírus vivos e

atenuados, derivados da cepa Wistar RA 27/3 e preparada em cultura de células
diplóides humanas. A cepa empregada deve conter no mínimo 1.000 TCID50. É
distribuída na forma liofilizada, acompanhada de diluente próprio. Contém ainda
gelatina hidrolisada, sorbitol e traços de neomicina.
A vacina liofilizada só, ou associada à do sarampo e à da caxumba
(MMR II ou Trimovax), deve ser conservada sob refrigeração entre +2 e +8ºC e ao
abrigo da luz.
A aplicação é pela via subcutânea, a partir dos 15 meses de idade, em
dose única. Sua eficácia é em torno de 95%, porém, a infecção natural produz
quatro a oito vezes mais anticorpos do que a imunização ativa artificial.
As reações colaterais mais freqüentes são febre moderada,
linfadenopatia discreta, dor de garganta e artralgia.
A maior contra-indicação é a gravidez. Portanto, ao se vacinar
mulheres adultas deve-se ter a certeza de ausência de gravidez no momento da
aplicação da vacina e durante os três meses seguintes. Por esta razão,
recomenda-se o uso de anovulatórios durante esse período. Após a vacinação, o
vírus vacinal pode ser encontrado na nasofaringe, mas não é transmissível. Os
trabalhos até hoje existentes mostram que não há risco de grávidas adquirirem o
vírus vacinal a partir de indivíduos vacinados. As demais contra-indicações são:
indivíduos portadores de doenças malignas, deficiência imunológica, uso de
imunossupressores e corticosteróides, hipersensibilidade à neomicina.
 27

VACINA CONTRA SARAMPO

A vacina contra sarampo é composta de vírus vivos atenuados,

cultivados em fibroblastos de embriões de galinha. A cepa empregada na Bio –
Manguinhos é a CAM 70 e deve conter no mínimo 1.000 TCID50. É distribuída na
forma liofilizada, acompanhada de diluente próprio, sendo conservada em
geladeira entre +2 e +8ºC.
Deve ser aplicada a partir dos nove meses de idade, pela via
subcutânea, de preferência no terço médio da face posterior do braço, ou na
região glútea. Em indivíduos que não tenham anticorpos circulantes maternos
contra o sarampo, provoca soroconversão em 97% dos vacinados. Aos 15 meses,
entretanto, havendo recursos econômicos, deve ser feito o reforço, se possível em
conjunto com a vacina da rubéola e da caxumba (MMR II ou Trimovax).
Em crianças portadoras de convulsões febris e lesões cerebrais, deve-
se ter cautela na aplicação da vacina.
O teste tuberculínico (PPD) pode ser deprimido temporariamente pelo
efeito da vacinação. Nestes casos, quando indicado deve ser realizado
previamente. As crianças submetidas ao tratamento da tuberculose podem ser
vacinadas, não havendo risco de exacerbação da doença.
As complicações desta vacina ocorrem em 40% dos casos e são:
febre, exantema morbiliforme – que ocorre entre o quinto e o 12º dia após a
aplicação - manifestações do trato respiratório superior, encefalite e raramente
púrpura. Não exigem tratamento especial.
As contra-indicações são aquelas comuns a todas as vacinas com
vírus vivos: doenças febris de origem indeterminada, gestação, alergia ao ovo de
galinha, aplicação recente de sangue, plasma ou gamaglobulinas (há menos de
seis semanas) e nos imunodeprimidos, tais como em doentes com leucemia,
linfomas ou submetidos à terapêutica por corticosteróides ou imunossupressores.
As falhas da vacinação podem ocorrer por refrigeração inadequada da
vacina, exposição excessiva à luz, diluente indevido, prazo de validade esgotado,
aplicação misturada com outras vacinas e erros de diagnóstico.
 28

VACINA TRÍPLICE VIRAL

A vacina tríplice viral é preparada a partir de vírus vivos atenuados do

sarampo (cepas Schwarz, Moraten e Edmonston Zagreb), da caxumba (cepas
Jeryl Lynn, L-3 Zagreb e Urabe AM9) e da rubéola (cepa Wistar RA27/3). Existem
três combinações vacinais de diferentes cepas de sarampo e caxumba com o
vírus da rubéola. Esta vacina é indicada no Brasil para crianças a partir dos 12
meses de idade, idealmente aplicada aos 15 meses, devendo receber uma dose
única de 0,5 ml pela via subcutânea na região do deltóide. Os profissionais da
saúde podem receber uma dose única desta vacina com o objetivo de prevenir as
três doenças. Todos os três componentes desta vacina são altamente
imunogênicos e eficazes, dando imunidade duradoura por praticamente toda a
vida. A proteção inicia-se cerca de duas semanas após a vacinação e a
soroconversão é em torno de 95%.
As vacinas com vírus vivos atenuados não devem ser aplicadas em
crianças com deficiência adquirida ou congênita, exceto os pacientes HIV positivos
que poderão ser vacinados. As mulheres vacinadas deverão evitar a gravidez
durante três meses, embora as gestantes quando vacinadas não deverão
considerar a interrupção da gravidez. As crianças com neoplasias malígnas e sob
efeito de corticosteróides, imunossupressores e/ou radioterapia só devem ser
vacinadas após três meses da suspensão da terapêutica. Está contra-indicada a
vacina para os indivíduos alérgicos ao ovo de galinha, à neomicina e à
kanamicina.
Deve-se adiar a vacinação quando o paciente apresentar doença febril
aguda grave, quando estiver sob uso de corticosteróides, imunossupressores e/ou
radioterapia (adia-se a vacinação por três meses). A vacina só deve ser aplicada
duas semanas antes ou cerca de três meses após o uso de derivados do sangue
(plasma, imunoglobulinas, sangue total).
Entre as manifestações locais da vacina salienta-se ardência no local
da injeção, eritema, hiperestesia, enduração, linfadenopatia regional. O tratamento
 29

deve ser feito com analgésicos e compressas frias ou quentes. Não há contra-
indicação de se aplicar as doses subseqüentes da vacina.
Entre as manifestações sistêmicas gerais observam-se de 0,5 a 4% de
aumento de temperatura corporal, irritabilidade, conjuntivite e sintomas catarrais (5
a 12 dias após). Cinco a 12% desenvolvem febre acima de 39,5º C. Neste caso
pode ocorrer convulsões. O exantema está presente em cerca de 5% dos casos (7
a 10 dias após) e a linfadenopatia em menos de 1% e aparece entre 7 e 21 dias
após a aplicação. O tratamento deve ser feito com analgésicos e compressas frias
ou quentes. Não há contra-indicação de doses subseqüentes da vacina.
Entre as manifestações relativas ao sistema nervoso central salienta-
se a meningite, a encefalite e a pan-encefalite esclerosante subaguda. A
meningite em geral é causada pelo vírus da caxumba em geral da cepa Urabe
AM9. A encefalite pode ser causada tanto pelo vírus da caxumba, quanto pelo do
sarampo. A pan-encefalite esclerosante subaguda está relacionada com o vírus
selvagem do sarampo, embora a vacina não esteja totalmente isenta deste efeito
colateral. Outras manifestações nervosas tais como ataxia cerebelar, mielite
transversa, meningite asséptica, síndrome de Reye, síndrome de Guillain-Barré,
surdez e retinopatia raramente têm sido relatadas. A avaliação clínica por
especialista (neurologista, pediatra ou infectologista) deve sempre ser indicada.
Nestes casos há contra-indicação de doses subseqüentes da vacina.
Além disso, tem sido relatado púrpura trombocitopênica (causada pela
cepa do vírus do sarampo), orquite, parotidite e pancreatite (vírus da caxumba –
em geral cepa Urabe). As reações articulares tais como artrite e artralgias são
causadas pela cepa viral da rubéola (Wistar RA27/3).
Apesar dos eventos adversos relatados, trata-se de uma vacina
bastante segura e deve ser preconizada para todas as crianças a partir dos 12
meses de idade.
 30

VACINA CONTRA VARICELA

A vacina é preparada a partir de vírus vivos atenuados (cepa Oka) em

células embrionárias e em fibroblastos humanos. É a única disponível no mercado,
tendo sido testada em vários países. É liofilizada, de aplicação pela via
subcutânea, em dose única de 0,5 ml, tendo sido aplicada conjuntamente com a
vacina tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba), com bons resultados. Está
indicada para todas as crianças saudáveis entre 12 meses e 12 anos de idade, em
dose única de 0,5 ml. As crianças com leucemia só devem ser vacinadas após um
ano de remissão da doença e com linfócitos periféricos acima de 700 células/mm³.
Neste caso estão indicadas duas doses da vacina com intervalo mínimo de 3
meses entre elas. Crianças em uso de corticosteróides, estes devem ser
suspensos durante as 2 semanas após a vacinação. O acompanhamento deve ser
próximo e se estas desenvolverem até 50 lesões de pele deve-se administrar
imediatamente aciclovir oral na dose de 900 mg/m²/dose/4x ao dia. Se
desenvolverem mais de 200 lesões de pele administrar aciclovir intravenoso na
dose de 1500mg/m²/dia. Nefrose e asma não contra-indicam a vacinação.
Para a vacinação dos indivíduos adultos deve-se considerar duas
situações a saber: adultos soronegativos para anticorpos contra a varicela – neste
caso administrar duas doses da vacina com intervalo de 4 a 8 semanas entre elas.
Para os adultos soropositivos, em cerca de 75 a 85% dos casos há
aumento do nível de anticorpos. Não existe consenso ainda se deve-se vacinar
todos os adultos independentemente dos níveis de anticorpos.
As contra-indicações da vacina são: crianças imunocomprometidas
(imunodeficiência adquirida (HIV) ou congênita; uso de prednisona em doses
acima de 2 mg/kg/dia); transfusão de sangue, plasma ou gamaglobulina
hiperimune (deve-se adiar a vacinação por três meses); gravidez (deve ser evitada
durante um mês após a vacina) e discrasias sangüíneas (leucemia, linfoma,
neoplasias malignas da medula óssea e sistema linfático).
Como precaução, deve se evitar o uso de ácido acetil salicílico, pois
existe relação entre este fármaco, a varicela e a síndrome de Reye. Assim, deve-
 31

se evitar o uso deste medicamento durante 6 semanas após a vacinação. Durante

este período (6 semanas) os vacinados devem evitar o contato com doentes
imunodeprimidos, gestantes e recém-nascidos de mães sem história prévia de
varicela. Esta vacina pode ser administrada em concomitância com outras vacinas
inativadas e com a vacina tríplice viral.
As reações colaterais são erupção cutânea semelhante à varicela (em
geral menos de 50 lesões), febre e reações passageiras. A taxa de soroconversão
é de 96% a 98% e a imunidade parece ser duradoura, em torno de 10 anos.
 32

VACINA CONTRA VARÍOLA

A vacina antivariólica é preparada a partir de vírus vivo em suspensão,

obtido por vacinação de carneiros e bovinos. É apresentada na forma liofilizada,
acompanhada de ampola diluente, em base glicerinada. Deve ser conservada,
antes da diluição, à temperatura de +2 a +8º C, tendo a partir daí apenas 15 dias
de validade.
A aplicação é realizada pela técnica da multipuntura com agulha
bifurcada, ou pelo uso de pistolas injetoras. A dose é única e a aplicação deve ser
feita na região deltoideana inferior do braço esquerdo. A idade ideal para
vacinação é entre um e dois anos, porém em situações especiais pode ser
realizada durante o primeiro ano de vida.
A evolução da vacina é de 21 dias, compreendendo mácula (primeiro
dia), pápula (quarto dia), vesícula (sexto dia), pústula (10º dia), crosta (14º dia) e
cicatriz (21º dia). A revacinação deve ser feita a cada cinco anos.
As contra-indicações da vacina são principalmente para os indivíduos
portadores de eczema, dermatites de qualquer etiologia e gestação. Entre as
complicações, temos a encefalite pós-vacinal, eczema vaccinatum, febre, mal-
estar geral, infecção secundária, púrpuras, miocardites, polirradiculoneurites e
síndrome de Stevens-Johnson.
Em 1973 o Brasil recebeu a Certificação Internacional da
Erradicação da Varíola, cuja obrigatoriedade da vacinação foi extinta em 30 de
janeiro de 1980.
 33

VACINAS CONTRA BACTÉRIAS E TOXINAS

VACINA CONTRA TUBERCULOSE

A vacina contra tuberculose, denominada BCG, é produzida a partir de

cepas atenuadas do Mycobacterium bovis. A produção no Brasil é na forma
liofilizada, devendo ser mantida em geladeira, entre +2 e +8ºC, e ao abrigo da luz
solar direta, pois é inativada pelos raios solares. A reconstituição de cada frasco
com 50 doses deve ser feita com 5 ml de solução fisiológica, de maneira delicada
e cuidadosa e sem agitação. Após a reconstituição, a vacina deve ser usada no
mesmo dia (até 6 horas), podendo ser aplicada no mesmo ambiente onde se
aplica as demais vacinas, pois a luz artificial não lhe causa danos.
As crianças podem e devem ser vacinadas a partir do nascimento, de
preferência no berçário, por via intradérmica, no braço direito, na altura da
inserção inferior do músculo deltóide, sem o emprego prévio de anti-sépticos e
com seringa e agulha apropriadas e descartáveis. Quando o local da aplicação
estiver sujo, deve-se lavar com água e sabão.
A dose preconizada para todas as idades é de 0,1 ml de uma só vez,
sendo a população prioritária os menores de um ano de idade. Havendo
condições operacionais, indica-se a realização da reação de Mantoux (PPD)
prévia, em crianças com mais de três meses. Sendo negativa, aplicamos o BCG
intradérmico. O BCG bem aplicado leva à viragem do PPD em cerca de 75% a
80% dos casos e isto pode ser confirmado realizando-se a reação de Mantoux
após seis meses da aplicação do BCG. Nos casos que se mostram negativos, o
reforço deve ser realizado apenas se a primeira aplicação foi tecnicamente
incorreta, ou se não houve reação no local da aplicação. O Ministério da Saúde
indica o reforço da vacina BCG. Por haver controvérsia em relação a essa
conduta, a Secretaria da Saúde decidiu, por ora, não adotá-la no calendário
vacinal do Estado de São Paulo. No entanto, em municípios selecionados a partir
de critérios epidemiológicos e operacionais, analisados conjuntamente pelas
 34

Secretarias Estadual e Municipal de Saúde, esse reforço poderá ser aplicado entre
6 e 10 anos, preferencialmente entre 12 e 14 anos de idade.
Após a aplicação da vacina, os sintomas mais freqüentes são o
aparecimento de nódulo no local da aplicação, que evolui para úlcera e crosta,
com duração média de oito a 10 semanas. Nos casos de aplicação profunda, dose
maior ou resposta imune exagerada, a cicatrização pode ser retardada. As
complicações são bastante raras, porém podem ocorrer linfadenites simples ou
supuradas, úlceras necróticas, abscessos locais ou à distância, erupção
maculosa, reação lupóide, eritema nodoso e polimorfo, lúpus vulgar e osteíte de
localizações diversas. Em casos selecionados e quando há necessidade, deve-se
fazer uso da ionizada, na dose de 10 mg/kg de peso/dia durante seis meses, para
o tratamento das complicações vacinais.
A infecção disseminada pelo BCG, envolvendo múltiplos órgãos,
levando o doente ao óbito, é muito rara, porém este fenômeno ocorre em
indivíduos que fazem uso prolongado de corticosteróides, imunossupressores, em
portadores de doenças crônicas debilitantes ou que apresentam deficiências
congênitas do sistema imune. Nestes casos a aplicação do BCG está contra-
indicada. Também não deve ser aplicado em crianças com peso inferior a 2.000 g
e com afecções dermatológicas extensas e em atividade. Como não há dados
disponíveis sobre os efeitos do BCG em adultos infectados pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV), sintomáticos ou não, a vacinação não deve ser
recomendada para esses casos.
A aplicação precoce do BCG visa reduzir a incidência da tuberculose,
especialmente as formas graves da doença, tais como a tuberculose meníngea e
a tuberculose miliar, que aparecem com maior freqüência até os quarto anos de
idade.
 35

VACINA TRÍPLICE BACTERIANA

Vacina combinada contra a difteria, a coqueluche e o tétano

A vacina tríplice (DTP) é constituída de antígenos protetores contra a

difteria, a coqueluche e o tétano. Os antígenos incluem suspensão de 32.000.000
de Bordetella pertussis (4UI), 30UI (unidades internacionais) de toxóide diftérico e
10 a 20 UI de toxóide tetânico. Os toxóides possuem elevado poder imunogênico,
principalmente quando associados aos adjuvantes minerais, entre eles o hidróxido
de alumínio. O desempenho imunogênico da vacina anti-pertussis não é tão
eficiente quando o dos toxóides, porém sua eficácia é bem estabelecida,
diminuindo a freqüência e a gravidade da coqueluche em proporções
consideráveis.
A aplicação da vacina deve ser feita pela via intramuscular, nas
dosagens de 0,5 a 1,0ml, de acordo com a procedência do produto. A aplicação
intramuscular deve ser profunda, na região glútea ou no músculo vasto lateral da
coxa. Em crianças acima de dois anos, pode ser usada a região deltóide.
A vacinação básica consiste na aplicação de três doses, a partir dos
dois meses de idade, com intervalos de dois meses entre as doses. O primeiro
reforço deve ser aplicado 12 meses após a última dose da vacinação básica e o
segundo reforço após 18 meses do primeiro reforço.
A vacina deve ser conservada em geladeira (entre +2 e +8°C) e deve-
se tomar cuidado especial na aplicação. Assim sendo, aspirar a vacina para a
seringa com uma agulha e expelir o ar. Trocar agulha, tomando cuidado para o
conteúdo não penetrar na mesma, pois o adjuvante hidróxido de alumínio, se
depositado na derme , pode causar reação local intensa. Salienta-se que o
congelamento da vacina (zero grau) inativa os seus componentes. Os frascos
multi-doses devem ser mantidos em geladeira, em temperatura adequada,
tomando-se os cuidados de evitar-se possíveis contaminações.
As reações vacinais podem ocorrer, sendo as principais o eritema
local, exulceração, nódulo e abscesso. Sintomas gerais, como febre de
intensidade variável, sonolência, irritabilidade, mal estar e vômito, podem ocorrer.
 36

Doses eventuais de reforço devem ser feitas nas seguintes situações:

1-Difteria – quando houver contato com doente de difteria a criança
(com menos de 7 anos de idade) pode receber uma dose de reforço da vacina
tríplice (DTP) ou dupla infantil (DT). Se tiver mais de 7 anos de idade, o reforço
deve ser feito com a vacina dupla do tipo adulto (dT).
2-Ferimentos – Sempre que houver ferimento suspeito, seguir as
normas estabelecidas para a profilaxia do tétano após ferimentos. De acordo com
a idade indicar-se-á a vacina tríplice (DTP), dupla infantil (dT) ou vacina isolada
contra o tétano (TT).
As complicações, principalmente devido à fração pertussis, tais como
estado de choque, temperatura elevada (acima de 40ºC), convulsões (com ou sem
febre), encefalopatia (com ou sem convulsões) e alterações neurológicas focais,
podem ocorrer. Tais complicações contra-indicam a continuação da vacina tríplice
e deve-se substituí-la pela vacina dupla infantil.
 37

VACINA DUPLA
Vacina combinada contra a difteria e o tétano

A vacina dupla contém os toxóides diftérico e tetânico, de aplicação

intramuscular, sendo apresentada nas formas infantil (DT) e adulto (dT). A forma
infantil (DT) é constituída de 30 UI de toxóide diftérico e 10 a 20 UI do toxóide
tetânico. A vacina do tipo adulto (dT) compõe-se de 2 a 4 UI de toxóide diftérico e
10 a 20 UI de toxóide tetânico. Salienta-se que a vacina dupla infantil (DT) contém
a mesma quantidade de toxóides tetânico e diftérico que a vacina tríplice (DPT).
Já a dupla tipo adulto (dT) contém menor quantidade de toxóide diftérico.
A vacina dupla infantil (DT) deve ser usada somente em crianças que
tenham contra-indicações para receber a vacina tríplice (DPT) ou tenham tido
coqueluche, com diagnóstico bem fundamentado. Tanto a vacina tríplice quanto a
dupla infantil podem ser utilizadas em crianças que ainda não completaram sete
anos de idade.
Para as crianças acima de sete anos, quando houver indicação,
devem receber a vacina dupla do tipo adulto (dT), que contém dose reduzida do
componente diftérico. A imunização básica é composta de três doses, com
intervalo de dois meses entre a primeira e a segunda doses e uma terceira dose,
que deverá ser aplicada, seis meses após a segunda dose. A via de aplicação é
intramuscular profunda, na região do deltóide, do glúteo ou do músculo vasto
lateral da coxa. Em adultos, dar preferência à aplicação no músculo deltóide.
As doses normais de reforço devem ser feitas a partir dos sete anos
de idade (desde que tenham recebido o esquema básico de vacinação
preconizado), com intervalos de 10 anos entre as doses. A vacina deve ser a
dupla do tipo adulto (dT) e sugere-se as idades de 15, 25, 35 anos, etc. o que
facilitaria a memorização pelo paciente.
 38

VACINA ANTITETÂNICA

A vacina antitetânica, também denominada toxóide tetânico (TT), de

aplicação intramuscular, contém 10 a 20 UI do toxóide, adsorvido em hidróxido de
alumínio. Está indicada para indivíduos com idade acima de sete anos. A vacina
antitetânica (TT) só deve ser utilizada na falta da vacina dupla do tipo adulto (dT).
A imunização básica consiste na aplicação de três doses, com
intervalo de dois meses entre a primeira e a segunda; a terceira dose seis a doze
meses após a segunda. O esquema básico de imunização às gestantes
compreende a aplicação de duas doses, a partir do quarto mês de gestação, com
intervalo de dois meses entre as mesmas. Para proteção adequada da mãe e
prevenção do tétano neonatal em gestação futura, é importante a aplicação de
uma terceira dose, que deverá ser feita seis meses após a segunda. Quando a
gestante já tiver recebido as três doses, aplicar uma dose de reforço - somente se
a última tiver sido aplicada há mais de cinco anos.
Os efeitos adversos locais são do tipo eritema, edema, nódulo e dor.
Reações gerais, tais como artralgias, urticária e edema palpebral podem ocorrer.
As complicações são raras; entretanto, edema angioneurótico, nefrose, encefalite
e choque anafilático podem ocorrer. A revacinação deve ser realizada a cada 10
anos, ou quando houver indicação em decorrência de ferimentos.

Profilaxia do tétano após ferimentos

1-Limpeza do ferimento com água e sabão e desbridamento profundo, se

necessário, o mais rápido possível;
2)Não há indicação de penicilina benzatina. O uso de outros antibióticos não tem
valor comprovado;
3)A necessidade de imunização ativa (vacina) contra o tétano, com ou sem
imunização passiva (soro ou imunoglobulinas) depende do tipo e das condições
do ferimento, assim como da história prévia de vacinação.
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Quadro 5: Profilaxia do tétano após ferimentos

História de imunização Ferimentos pequenos, Todos os demais

prévia contra o tétano limpos e superficiais ferimentos
(número de doses da
vacina)
TT SAT TT SAT
Incerto ou < de 2 doses SIM NÃO SIM SIM
(*)
Duas doses SIM NÃO SIM NÃO (1)
Três doses NÃO (2) NÃO NÃO (3) NÃO
TT=toxóide tetânico ou vacina antitetânica
SAT=soro antitetânico (5.000 Unidades – via intramuscular ou gama globulina
hiperimune 250 a 500 Unidades via intramuscular ou subcutânea). Utilizar local
diferente daquele em que foi aplicada a vacina.
Para crianças abaixo de 7 anos, usar vacina tríplice (DTP) ou dupla tipo infantil
(DT) se o componente pertussis for contra-indicado. A partir dos sete anos,
vacina dupla tipo adulto (dT).
(*) Aproveitar a oportunidade para indicar a complementação do esquema de
vacinação.
(1)Exceto quando o ferimento ocorreu há mais de 24 horas
(2)Exceto quando a última dose foi aplicada há mais de 10 anos
(3) Exceto quando a última dose foi aplicada há mais de 5 anos
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VACINA ANTI-MENINGOCÓCICA

A vacina antimeningocócica é produzida a partir de polissacárides

capsulares de Neisseria meningitidis. Esta bactéria, com base em seu
polissacáride, pode ser classificada em 13 sorogrupos, sendo os mais
importantes: A, B, C, D, X, Y, Z, 29-E e W-135. Atualmente existem vacinas
monovalentes contra os meningococos A e C, vacinas bivalentes (associando-se
A e C) e uma vacina tetravalente, contendo antígenos contra os meningococos A,
C, Y e W-135.
A vacina é aplicada pela via subcutânea, na dose de 0,5 ml. Tem boa
eficácia em adultos (90%), porém com resposta limitada nas crianças. Nos
menores de dois anos a vacinação contra o meningococo A requer a aplicação de
uma segunda dose, três a quatro meses após a primeira, e a vacinação contra o
meningococo C não se tem mostrado eficaz. As vacinas com antígenos W-135 e Y
têm se mostradas antigênicas em crianças acima de dois anos. O uso destas
vacinas deve-se restringir apenas às situações epidêmicas.
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VACINA ANTI-PNEUMOCÓCICA

A vacina contra pneumococos é constituída de polissacarídeos

purificados de Streptococcus pneumoniae dos seguintes sorotipos: 1, 2, 3, 4, 5,
6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F e
33F. É uma vacina polivalente, preparada a partir de polissacarídeos capsulares
bacterianos purificados, não contendo nenhum componente viável. Ela é indicada
como agente imunizante contra infecções pneumocócicas causadas por qualquer
dos 23 sorotipos de Streptococus pneumoniae incluídos na vacina, os quais são
responsáveis por cerca de 80 a 90% das doenças pneumocócicas graves, tais
como pneumonias, meningites, bacteremias e septicemias.
É aplicada pela via intramuscular ou subcutânea, em dose única de
0,5 ml. Indicada para crianças acima dos dois anos de idade pertencentes aos
grupos de risco de contrair infecção pneumocócica. São eles: doentes com
anemia falciforme, asplenia anatômica ou funcional, esplenectomizados, síndrome
nefrótica e doença de Hodgkin. Em adultos é indicada nas seguintes situações:
doença cardiopulmonar crônica, doença renal ou hepática e mesmo nos indivíduos
sadios acima de 65 anos. Nos doentes que irão se submeter a esplenectomia
eletiva, a vacina deve ser administrada 14 dias antes da cirurgia.
As reações são discretas, do tipo eritema e dor local. Febre, mialgia e
reações locais graves ocorrem em menos de 1% dos adultos vacinados.
A proteção conferida às crianças menores de dois anos não é das
melhores - por tempo variável e não está bem estabelecida. Neste caso a
vacinação não está indicada, devido às reações colaterais, embora nos doentes
falcêmicos e asplênicos devam ser pesados os riscos e benefícios advindos da
vacinação.
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VACINA CONTRA Haemophilus influenzae TIPO B

A vacina contra Haemophilus influenzae do tipo B é uma vacina

indicada para a imunização de rotina, de crianças entre 2 meses e 5 anos de
idade, contra as doenças causadas por esta bactérias. A vacina é preparada com
o polissacarídeo capsular purificado do Haemophilus influenzae tipo b, ou seja, um
polímero de ribose, ribitol e fosfato poliribosil, conjugado com a proteína tetânica
(PRP-T). Esta bactéria é revestida com uma cápsula polissacarídica que a torna
resistente ao ataque dos leucócitos. Neste caso a vacina estimula a produção de
anticorpos anti-capsulares, promovendo uma imunidade ativa contra a bactéria. A
aplicação deve ser feita pela via subcutânea ou intramuscular na dose de 0,5 ml
de acordo com as especificações do fabricante.
Está indicada para imunização de rotina em crianças de 2 meses a 5
anos de idade, contra doenças invasivas causadas por Haemophilus influenzae
tipo b (meningite, epiglotite, septicemia, celulite, artrite, pneumonia).
A posologia para crianças acima de 2 meses de idade é a seguinte:
-Crianças com idade entre 2 e 6 meses: 3 injeções com intervalo de 1 ou 2
meses, seguidos de um reforço 1 ano após a terceira dose. Pode ser aplicada aos
2, 4 e 6 meses, juntamente com a vacina tríplice bacteriana (DPT).
-Crianças com idade entre 6 e 12 meses: 2 injeções com intervalo de 1 ou 2
meses seguidos de um reforço 1 ano após a segunda dose.
-Crianças de 1 a 5 anos de idade: dose única.
A administração da vacina deve ser feita por via subcutânea ou
intramuscular na região ântero-local da coxa ou região glútea. Em crianças acima
de 2 anos, deve-se administrar a vacina na região deltóide.
A vacina está contra-indicada para crianças abaixo de 2 meses de
idade, gestantes, indivíduos com hipersensibilidade a qualquer componente da
vacina, especialmente à proteína tetânica e estado febril e infecção aguda, uma
vez que estes sintomas podem ser confundidos com eventuais efeitos colaterais
da vacina.
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Entre os eventos adversos salienta-se que a trombocitopenia

transitória e a ocorrência de convulsões ou reação anafilática são raras. Como
ocorre com qualquer vacina, podem ocorrer reações adversas leves do tipo
anorexia, febre de até 39ºC, eritema e dor no local da injeção. A irritabilidade e a
letargia também foram relatadas. Com incidência menos freqüente observam-se
febre acima de 39ºC (com resolução num período de 48 horas), vômitos, diarréia,
enduração, edema ou sensação de calor no local da injeção, urticária, erupção na
pele e choro incomum.
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IMUNIZAÇÃO DE DOENTES HIV POSITIVOS

Os doentes com a síndrome da imunodeficiência adquirida

sintomáticos ou assintomáticos devem receber por princípio vacinas inativadas. As
crianças com mais de 2 anos de idade e os jovens devem receber ainda as
vacinas anti-pneumocócica, anti-meningocócica e contra o Haemophilus
influenzae (tipo b). As vacinas vivas, com exceção da MMR II ou Trimovax
(sarampo, rubéola e caxumba), são contra-indicadas para crianças sintomáticas.
Devido o sarampo ser doença grave, tanto nas crianças sintomáticas, quanto
assintomáticas, esta vacina tem sido preconizada para ambas as situações. Com
relação à vacina anti-amarílica, deve-se avaliar os riscos e benefícios da
aplicação. A seguir apresentamos o quadro 6 com o emprego das vacinas.

TIPOS DE VACINA * INFECÇÃO PELO VÍRUS DA AIDS

ASSINTOMÁTICOS SINTOMÁTICOS
Anti-difteria, coqueluche e tétano SIM SIM
(DPT)
Anti-Haemophilus influenzae tipo B SIM SIM
Anti-meningocócica SIM SIM
Anti-pneumocócica SIM SIM
Anti-sarampo, rubéola e caxumba SIM SIM
Anti-amarílica NÃO ** NÃO
Anti-poliomielite
Vírus vivos atenuados (tipo Sabin) SIM SIM
Vírus inativados (tipo Salk) *** SIM SIM
Anti-rábica SIM SIM
Anti-tuberculose SIM NÃO
Anti-hepatite B SIM SIM
* Aplicar nos indivíduos adultos e crianças
** Pode ser considerada
*** Preferir a vacina de vírus inativados
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

01-BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de vigilância epidemiológica dos eventos adversos

pós-vacinação. Brasília: Fundação Nacional da Saúde, 1998. 102p.

02-BRASIL. Ministério da Saúde. Programa nacional de imunizações: 25 anos. Brasília:

Fundação Nacional da Saúde, 1998. 88p.

03-MENDONÇA, JS. Programa nacional de imunizações: 25 anos. Med. Trop., v.2, n.6, p.4-5,
1999.

04-NORMA técnica do programa de imunização da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo:

1999. Bol. Soc. Bras. Imuniz. v.2, n. 1, p.1-31, 1999.

05-PLOTKIN, AS., ORENSTEIN, WA. Vaccines. 3. ed. Philadelphia: Saunders, 1998. 1230p.

06-PROFILAXIA da raiva humana. São Paulo, Instituto Pasteur, 1999. 33p.(Manual técnico do
Instituto Pasteur, n.4)

07-VERONESI, R. & FOCACCIA R.. Veronesi: tratado de infectologia. São Paulo, Atheneu,
1997. 1803p.

08-WECKS L Y. & AMATO NETO V. Controvérsias em Imunizações. São Paulo, Lemos Editorial,
2002, 140p.