ALLEGATO A

REG. (CE) n. 1305/2013 - PROGRAMMA DI SVILUPPO RURALE (PSR) LAZIO 2014/2020

Misura 7.3 – Tipologia di operazione 7.3.1 “SUPPORTO AGLI INVESTIMENTI IN

INFRASTRUTTURE PER LA BANDA LARGA”. Interventi per la diffusione della
Banda Ultra Larga nella Regione Lazio.

Verbale della visita preliminare dei controlli in loco

SEZIONE A-DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

BENEFICIARIO: Ministero dello Sviluppo Economico (MISE)

CUAA: 80230390587

SEZIONE B-DATI IDENTIFICATIVI DEL PROGETTO/OPERAZIONE

ESTRAZIONE del __________________

DOMANDA di AIUTO n. __________________ del __________________

COMUNE di __________________ TRATTA __________________

SEZIONE C-DATI IDENTIFICATIVI DEGLI INCARICATI DELLA VERIFICA

La verifica preliminare è stata svolta da :

______________________________________ in servizio c/o _______________________________________

1
______________________________________ in servizio c/o _______________________________________

SEZIONE D-DATI IDENTIFICATIVI DELLE OPERAZIONI DI VERIFICA

Data di comunicazione delle operazioni di collaudo da parte dell'appaltatore __________________

Visita sul luogo dell'operazione (gg/mm/aa) __________________

Sono presenti alle operazioni di verifica:

___________________________________in qualità di ________________________________________

___________________________________in qualità di ________________________________________

Descrizione dell’opera:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Verifiche effettuate:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Risultanze del controllo:

◼ POSITIVO
◼ NEGATIVO

Nel caso di controllo NEGATIVO descriverne le motivazioni:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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SEZIONE E – ESITO DEL CONTROLLO IN LOCO

A seguito delle verifiche effettuate, risulta che:
◼ l’investimento finanziato è stato realizzato in conformità al provvedimento di Concessione
emesso;
◼ l’investimento finanziato non è stato realizzato in conformità al provvedimento di
Concessione emesso e pertanto ( inserire eventuali
prescrizioni)_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Si allega ______________________________________________________________________________

SEZIONE F – DICHIARAZIONI DEL BENEFICIARIO

Eventuali dichiarazioni del beneficiario (o di suo delegato):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Data Firma degli incaricati al controllo

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__________________________

Il presente verbale di verifica preliminare, composto di n. 3 pagine, viene consegnato in copia al

beneficiario (o suo delegato) il quale ACCETTA le determinazioni assunte dai funzionari
responsabili del controllo1.
Firma del beneficiario (o di suo delegato)

__________________________________

1
In caso di rifiuto ad apporre la firma da parte del beneficiario (o suo delegato) dovrà essere specificato a margine del verbale