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TEMA: NEUROSIS

OBJETIVOS
Que el alumno:
Diferencie manifestaciones neuróticas que pueden estar en el comportamiento
normal y otras enfermedades.
Que pueda realizar indicaciones adecuadas en el marco de una buena relación
médico paciente.
Que discrimine los cuadros neuróticos mas relevantes.
Que diferencie claramente neurosis de psicosis.

I - CONCEPTOS PREVIOS PARA UNA MEJOR COMPRENSION DEL TEMA:


Teoría del conflicto y la regresión; angustia; mecanismos defensivos;
personalidad; transferencia. Semiología de los conflictos intrapsíquicos de la
persona. (El yo neurótico) en H. Ey y colaboradores: Tratado de psiquiatría (2).

II - BREVE RESEÑA HISTORICA


En Europa: Término empleado por primera vez por el médico escocés Cullen a
mediado del S.XVIII. A fines de ese siglo es definida a partir de las concepciones
anatomoclínicas, anatomopatológicas y fisiologistas de la época, insistiéndose en
la diferenciación de enfermedades con base orgánica demostrada hasta ese
momento. "... a lo largo de su evolución histórica varias enfermedades se
desgajan del tronco común de las neurosis por descubrirse su causas
estrictamente orgánicas. Nos referimos a la parálisis general progresiva, las
demencias, la corea, la catalepsia, el tétanos, el asma, la epilepsia, la eclampsia,
las neuralgias entre otras" (1) p. 405. A fines de siglo XIX Freud coloca al
CONFLICTO PSIQUICO como central en la determinación de las neurosis, siendo
la evolución psicosexual temprana determinante en la estructuración del
psiquismo y la personalidad.
Sigmund Freud elabora una nueva clasificación de las neurosis en base a los
conocimientos de su época y sus nuevas concepciones aerca del inconsciente, el
conflicto y la defensa. Entre muchos otros aportes discrimina claramente el cuadro
de la histeria de angustia o fobia, de la neurosis de angustia y de las obsesiones.

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III – CLASIFICACIÓN
La clasificación por él elaborada y en gran medida aún vigente aunque con
algunas modificaciones y salvedades necesarias por los conocimientos actuales y
las diferentes posturas teóricas, es el siguiente:

A - Neurosis actuales. Consideradas a históricas, no transferenciales que no


tienen que ver con la evolución psicosexual infantil, sino con una inadecuada
descarga del impulso sexual. El coito interruptus (modo anticonceptivo habitual en
la época) era considerado causa de la NEUROSIS DE ANGUSTIA: y la
masturbación compulsiva de la NEURASTENIA.
A. l. : Neurosis de angustia.
A.2. : Neurastenia.
A.3. : Hipocondría. (posteriormente es excluida de esta clasificación como un
cuadro con entidad propia y considerada un síntomas de otros, especialmente
psicosis o trastornos severos de personalidad) .

B - Neurosis de transferencia. Su origen está en la evolución psicosexual de la


libido que se da en relación con las figuras parentales. A partir de esto son
capaces de establecer una neurosis de transferencia. Su nódulo es el conflicto
intrapsíquico y el síntoma cardinal la angustia; frente a los cuales se ensayan
diferentes mecanismo defensivos.
B. 1: Histeria de conversión.
B.2: Histeria de angustia o fobia: o Neurosis fóbica.
B.3: Neurosis obsesiva.
B.4: Neurosis depresiva ( No incluida por S. Freud en la clasificación de su
época)

Esta clasificación desaparece como tal en los nomencladores actuales de las


enfermedades mentales DSM IV y CIE 10, quedando los cuadros anteriormente
enunciados dispersos en la descripción de otros síndromes. Criterios que ponen
énfasis en un abordaje predominantemente psicofarmacológico.

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IV - DEFINICIÓN:
Siguiendo a Henry Ey (2) actualmente definimos las neurosis del siguiente
modo:
Son:
- Enfermedades de personalidad
- Caracterizadas por el conflicto intrapsíquico; con manifestación de angustia que
intentan resolverse a través de mecanismos defensivos; con la consiguiente
producción de síntomas
- Tienen como consecuencia la inhibición de conductas personales y sociales;
manteniendo una "adecuada" relación con la realidad.

V - GENERALIDADES:
a.- En cuanto a la neurosis como enfermedad de la personalidad podemos decir
que las mismas afectan al ser humano en su totalidad como ser bio-psico-social;
siendo cada una de esta áreas: cuerpo-mente-sociedad: fuente de los conflictos
o área de expresión de los mismos. Localizándose el conflicto en el área de la
mente, hablamos de conflicto psíquico.
b.- Para entender al CONFLTCTO PSIQUICO, tenemos que remitimos a los
conceptos de impulsos inconscientes y defensas en el marco de las dos
tópicas freudianas. Recordemos que las tópicas freudianas o modelos del
aparato psíquico son las representaciones conceptuales que realizó Sigmund
Freud el creador del psicoanálisis de lo que es el psiquismo humano y su modo
de funcionamiento. La primera tópica divide el psiquismo en una parte
inconsciente; sede de las pulsiones hasta ese momento llamados también
instintos que tienden a la descarga y satisfacción inmediata y el preconsiente;
que comanda la inhibición de las descargas en base a la conciencia de realidad y
la conciencia moral. En la segunda tópica Ello - Yo - Super-Yo; se reformulan
estos conceptos y sus relaciones, no siendo ambas totalmente superponibles.
El conflicto o también llamado lucha primaria se da entre un impulso y una
defensa que se juega considerando la primera tópica entre el inconsciente
preconsciente - consciente; y en la segunda tópica entre el Ello-Yo-Superyo.
Siempre en las neurosis tenemos conflictos entre instancias psíquicas. En las

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psicosis ese conflicto se sitúa entre el psiquismo y la realidad.
En el neurótico los conflictos con sus impulsos y deseos inconscientes que
son reprimidos lo lleva a una relación también conflictiva con la realidad que
altera las relaciones personales y sociales, manteniendo una referencia
"adecuada" a la realidad. En las psicosis el conflicto lleva a una "inadecuada"
relación con la realidad; produciéndose una retracción libidinal sobre el yo,
alterando sus funciones y generando en sus intentos de restitución de la relación
con la realidad una neorealidad propia, individual, configurada con delirios y
alucinaciones. En las neurosis se da un proceso menos intenso, la introversión
de la libido sobre el mundo de la fantasía (esta es otra característica diferencial
de las neurosis, sobredimensión del mundo de la fantasía) en detrimento de la
relación con la realidad y una inhibición de las acciones, sin que llegue a existir
un corte como se realiza en las psicosis.
La secuencia conceptual para comprender la dinámica de las neurosis es:
Impulso inconsciente o del Ello que pone en juego una prohibición ejercida por el
yo - Super-yo o instancia moral que tiende a inhibir la descarga. En las neurosis
ese mecanismo básico que impide la descarga de los impulsos es la
REPRESIÓN. Consecuencia de esta lucha o conflicto primario entre el impulso y
la defensa es la ANGUSTIA que lleva a intentar otros mecanismo defensivos
predominantes; su grado de rigidez, estereotipia o plasticidad, llevará a la
formación de síntomas propios y característicos de los distintos tipos de neurosis
en cualquiera de sus áreas de expresión: cuerpo, mente , social.
El síntoma neurótico: tiene Ias característica de ser algo extraño,
incomprensible por el sujeto y asaltar a la personalidad, perturbando su
continuidad y no siendo manejable por la voluntad. Pueden tener el valor de
síntomas neuróticos: movimientos involuntarios, cambios da las funciones
corporales de los diversos sistemas, alteraciones en las sensaciones; emociones
y estados de ánimo abrumadores e injustificados, extraños impulsos o
pensamientos; compulsiones, obsesiones; trastornos de conducta;
manifestaciones afectivas alteradas en mas o menos; estados de angustia;
miedo o depresión, etc.
Una vez estructurados los síntomas neuróticos: que no son nada más que la

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punta de un iceberg que tiene por detrás angustia; conflictos generados
históricamente en las relaciones parentales, etc.; se establece una relación
especial entre ese síntoma o grupo de síntomas y el yo del sujeto. Esas
relaciones pueden ser de dos tipos:
A) La relación yo-síntoma continúa produciendo angustia, habiendo fallado
parcialmente el intento de impedir el desarrollo de angustia que era una de las
finalidades de los mecanismos defensivos. Se llama a esta relación relación
egodistónica. La relación yo-síntoma continúa produciendo angustia. Esto es
típico de las neurosis.
B) La relación yo - síntoma se caracteriza por NO producir angustia debido a
que los síntomas se transformaron en rasgos de carácter del sujeto. El sujeto
dice "yo soy así"; no sufre por manifestaciones que para los que lo rodean tienen
valor de síntoma. Se dice entonces que los síntomas son egosintónicos, es decir
entraron a formar parte de la personalidad y su presencia no despierta angustia
en el sujeto. Cuando esto sucede estamos en presencia de las
CARACTEROPATÏAS, manifestaciones psicopatológicas que por su rigidez, la
falta de angustia, la egosintonía de los síntomas son difícilmente abordables y
modificables a través de una psicoterapia.
La relación yo - síntoma se caracteriza además en las neurosis por el intento
por parte del yo o de la personalidad de obtener algún beneficio de esas
formaciones sintomáticas; lograr afecto, protección, beneficios materiales, etc.
Esto es lo que se llama beneficio secundario de la enfermedad. ¿Porqué
beneficio secundario? Porque el primario se dio antes de la formación de
síntomas en la lucha primaria entre el impulso y la defensa que tuvo como
finalidad el intento (fallido) de coartar el desarrollo de angustia.

Los complejos psíquicos nodulares son: Complejo de Edipo y Complejo de


Castración acompañados de las fantasías típicas de cada uno de ellos y
expresados a nivel de las zonas erógenas predominantes.

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VI - BIBLIOGRAFIA BASICA

1. VALLEJO y Colab. : Introducción a la psicopatología y la psiquiatría; Ed.


Salvat, Barcelona 1987, pp.405 - 514.
2. EY, H. Y Colab. : Tratado de psiquiatría; Ed. Toray-Masson, S.A., Barcelona,
1971, pp. 122 – 124.3.
2. FENICHEL, Otto: Teoría psicoanalítica de las neurosis; Ed. Paidós. Bs. As.

HISTERIA DE CONVERSION

- Enf de la Personalidad
- caracterizada por conflictos intrapsíquicos: Conflicto primario entre: Impulsos
sexuales (Ello) y defensas (del yo a instancias del Super-yo), tendientes a
coartar el desarrollo de angustia. Fase fálica. Complejo de Edipo.
- inhibe las conductas sociales.

- hipersensibilidad somática de las ideas, imágenes y afectos inconscientes.


Conversión somática; transformación de la angustia en síntoma somático; son
afectados preferentemente el sistema nervioso voluntario y los sentidos
especializados.

- Mecanismos de defensa: Represión - Regresión - Desplazamiento -


CONVERSION.

ASPECTOS OBJETIVABLES
- A. Paroxismos, crisis, manifestaciones agudas (Ey)
1) Los grandes ataques histéricos: Períodos: a) Pródromos (aura histérica),
b) Período epileptoide, c)Período de contorsiones, d) Período de trance, e)
Período terminal o verbal.
2) Formas menores, crisis de nervios o neuropáticas: a) crisis sincopal, b)
Las crisis con sintomatología de tipo extrapiramidal, c) La histero-epilepsia, d)
Crisis tetaniformes.

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3) Los estados crepusculares y los estados segundos.
4) Las amnesias paroxísticas. 5) Los ataques catalépticos.

- B. Los síndromes funcionales duraderos.


1) Las parálisis: a) funcionales, b) localizadas.
2)Las contracturas y los espasmos.
3) Las anestesias
4) Los trastornos sensoriales.

- C. Las manifestaciones viscerales.


1) Los espasmos: digestivos - urinarios - genitales.
2) Las algias.
3) Trastornos tróficos generales.

ASPECTOS SUBJETIVOS

- Sugestibilidad -Teatralidad o histrionismo


- Disociación - Emotividad,
- MitomanÍa - Sugestionabilidad
- Belle indiference - Temor a la sexualidad
- Alteraciones sexuales - Simulación
- Egocentrismo - Erotización de las rel. sociales
- Labilidad emocional - Dependencia.

DIAGNOSTICO
Se tendrá en cuenta el carácter histérico, la exaltación imaginativa, las
tendencias miméticas y la hiperexpresividad. La transformación de la angustia en
conversiones somáticas, la emotividad exagerada y el valor simbólico de los
síntomas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Con otras neurosis: No ofrece mayores dificultades.
- Con la psicosis: especialmente esquizofrenia, la diferencia de ésta la no
existencia de tendencias esquizoides, delirios, introversión, desarrollo del

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autismo, trastornos del pensamiento y disociación progresiva.
- En la crisis, con la epilepsia: en ésta última: fases típicas, sueño terminal,
incontinencia, mordedura de lengua, inconsciencia y amnesia total. En la histeria:
teatralidad, actitudes pasionales, desencadenamiento emocional y reactivo; falta
de inconsciencia total durante las crisis, etc.

VER: V ALLEJO y colab. obr. cit. Tabla 23-3 pág. 486.

- De los síntomas orgánicos: H. Ey: "no es suficiente que las investigaciones


clínicas y paraclínicas sean negativas para afirmar que se trata de histeria e
inversamente, tampoco es suficiente para eliminar el diagnóstico de histeria el
comprobar que los trastornos, cuyo análisis semiológico revelaba su naturaleza
histérica, también tienen una causa orgánica".

VER: V ALLEJO y colab.. obr. cit. Tabla 23-2 pág. 484.

TERAPEUTICA
- Psicoanálisis
- Psicoterapias de esclarecimiento.

EPIDEMIOLOGIA
- Empieza en general antes de los 20 años y es frecuente en la pubertad y
adolescencia.
- En la población en general del 1 al 2 % (Vallejo)

PREVENCION

- A nivel de los vínculos familiares.

REHABILIT ACION

- Terapéutica ambulatoria.

BIBLIOGRAFIA:

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1. V ALLEJO y Colab. : Introducción a la psicopatología y la psiquiatría; Ed.
Salvat, Barcelona " 1987, pp 467 - 491.
2. EY, H. Y Colab. : Tratado de psiquiatría; Ed. Toray-Masson, S.A., Barcelona,
1971, pp 461- 481

3. FENICHEL, Otto: Teoría psicoanalítica de las neurosis; Ed. Paidós. Hs. As.

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NEUROSIS FOBICA

- Caracterizada por conflictos intrapsíquicos: Conflicto primario entre Impulsos


sexuales (Ello) y defensas (del yo a instancias del Super yo). Fase fálica.
Complejo de Edipo.
- inhibe las conductas sociales.
- Mec. de defensa: Represión - regresión - desplazamiento
proyección - Evitación (conducta).

ASPECTOS OBJETIVABLES

Temblores, taquicardia, opresión precordial, transpiración, vómitos, diarreas,


insomnio, frigidéz, impotencia, eyaculación precóz, contracturas musculares y
faciales, lenguaje rápido o lento con bloqueos; escalofríos, etc.

ASPECTOS SUBJETIVOS

Angustias; temores, miedos a personas, situaciones, animales, conductas


evitativas; dudas respecto a su capacidad, desconfianza; intrepidéz (como
conducta contrafóbica); temor a estar solo; necesidad de compañía; miedo al
contacto; temor a sueños aterradores; sensación de ahogo y sofocación.

DIAGNOSTICO

Se caracteriza por el miedo o temor hacia algo concreto, externo de origen no


conflictivo; el individuo conoce al objeto que le causa miedo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

- Con la N. de angustia: caracterizada por la ansiedad: sentimiento


desagradable, difuso interno de origen conflictivo desconocido para el paciente.
- Con la hipocondría: ésta es de origen psicótico y reemplaza a la angustia
presente en las neurosis; es una expresión de la desorganización del yo y sus
funciones.
- Con la N. obsesiva. (Mark y Ey, tomado de 1. Vallejo y otros p. 462).
1 - El fóbico es ansioso y accesible; el obsesivo más complicado y sistemático
en sus defensas.
2 - Las fobias obsesivas son parte del miedo a situaciones potenciales e
imaginarias, más que a objetos en sí. Se teme más que a estímulos externos, a
consecuencias imaginarias y mágicas que surjan de ellos.
3 - En las fobias obsesivas se presentan maniobras rituales que muchas veces
no se relacionan con el temor en sí.
4 - El tono emocional es en las fobias obsesivas más de disgusto que de miedo
como en las auténticas fobias.
5 - Las fobias obsesivas son más rebeldes al tratamiento.
6 - En las fobias auténticas son eficaces las conductas de evitación, las cuales
apenas alivian o lo hacen muy transitoriamente en los tumores fóbicos
obsesivos.

TERAPEUTICA
- Psicoterapias:
- Desensibilización o descondicionamiento: tres etapas:
1 - relajación por sugestión, hipnosis o psicofármacos.
2 - confección de una lista de situaciones que produzcan temor.
3 - enfrentar las situaciones temidas comenzando por las más leves.
- Psicoanálisis:
- Psicoterapia de esclarecimiento.
EPIDEMIOLOGÍA
El 75 % de los casos de N.F. se inicia en el joven o adulto joven: Edad media 25
años. 2,5 al 3 % de la consulta ambulatoria psiquiátrica. Frecuentes a los 3 años.

PREVENCION

A nivel de los vínculos familiares.

REHABTLITACIÓN

Terapéutica ambulatoria.

BIBLIOGRAFIA:

1. VALLEJO y Colab. : Introducción a la psicopatología y la psiquiatría; Ed.


Salvat, Barcelona 1987, pp. 445 - 466

2. EY, H. Y Colab. : Tratado de psiquiatría; Ed. Toray-Masson, S.A, Barcelona.


1971, pp. 448 - 460.

3. FENICHEL, Otto: Teoría psicoanalítica de las neurosis; Ed. Paidós. Bs. As.
NEUROSIS OBSESIVA

- Excesivas defensas del Yo contra las pulsiones instintivas.


Imperativos inconscientes del Súper - Yo.
- Mec. de defensa: Represión, regresión, conversión, en lo
contrario, vuelta contra sí mismo, aislamiento, racionalización.
- Carácter forzado de los sentimientos, de las ideas y conductas
que se impone al sujeto y que llevan a una lucha inextinguida, sin
que él mismo deje de considerar irrisorio este parasitismo
incoercible.

Caracteres clásicos de la neurosis obsesiva:

- Incoercibilidad.

- Automatismo

- Lucha

- Conciencia de la enfermedad.

Neurosis obsesiva se caracteriza por:


1) Fenómenos obsesivos: referidos a una situación o idea que se
convierte en preocupación.
2) Medios de' defensa del obsesivo contra su propia obsesión,
mecanismo de defensa que luego se convierte en obsesivos.
3) Estigmas psicasténicos: se. refiere a trastornos intelectuales y
afectivos por ej. duda, sentimiento de extrañeza, etc.

ASPECTOS SUBJETIVOS
El sujeto es invadido por ideas que se le imponen. Pensamiento no
deseado. insistente repetido, reconocido por el sujeto como suyo
pero repudiado por él es así como esta obsesión se traduce como un
desquiciamiento del equilibrio instintivo afectivo de ja vida psíquica.
- Actividad compulsiva: el sujeto experimenta una tendencia a los
gestos agresivos, impulsivos, particularmente temidos o no
deseados dudas entre dar y retener a la vez.

- Ritos, Pensamiento Mágico: el sujeto se siente forzado a realizar


actos repetidos de carácter simbólico. La ritualización de la vida
constituye el punto final de la actividad obsesiva.
- Fondo Psicasténico esta lucha agotadora es el efecto y la causa
de una astenia psíquica. Las agitaciones psicomotrices (tics, gestos
conjurativos, etc.) mas las agitaciones ideoverbales (rumiaciones,
jaculatorias) juegan un papel importante en la vida del obseso.
Afectivamente es invadido por sentimientos depresivos, de duda, de
fatiga, confusión, lasitud, sentimiento de extrañeza, etc.

TERAPÉUTICA
Psicoanálisis clásico: pero presenta la dificultad de que puede llegar
a hacerse largo y difícil a causa de la tendencia a racionalización y
una resistencia muy manifiesta contra la transferencia.

La indicación del psicoanálisis deberá realizarse teniendo en cuenta:


- Juventud
- Nivel intelectual elevado
- Interés por fenómenos culturales y sociales
- Elevado grado de coeficiente histérico dentro del carácter
obsesivo.

PREVENCIÓN
A nivel de los vínculos familiares.

REHABILTACION
Terapéutica ambulatoria.

BIBLIOGRAFÍA:
1. VALLEJO y Colab.: Introducción a la psicopatología v la psiquiatria
Ed. Salvat, Barcelona, 1.987 pp. 445 - 466.
2. EY. H. y Colab.: Tratado de psiquiatría: Ed. Toray - Masson, S.
A., Barcelona, 1971, pp. 44S - 460.
3. FENICHEL Otto: Teoría psicoanalíti,:a de la neurosis; Ed. Paidós.
Bs. As.

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