Copyright © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol.
l. 14, 2006, 13-21 Copyright © Blackwell Munksgaard
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)
ISSN 1695-1808
Finalidad y problemas de la clasificación
de la enfermedad periodontal
UBELE VAN DER VELDEN
Desde que los odontólogos comenzaron a interesarse
por la periodontología, ha existido un debate sobre el
diagnóstico y la clasificación de las enfermedades pe-
riodontales. A este respecto, la periodontología no es
única: debates comparables pueden encontrarse en
muchos campos de la medicina, especialmente con res-
pecto a las enfermedades complejas. El diagnóstico se
define como el acto de identificar una enfermedad a
partir de sus signos y síntomas, mientras que la clasi-
ficación se define como el acto o método de distribu-
ción en grupos. El presente artículo versa sobre la en-
fermedad periodontal clínicamente caracterizada por
tres síntomas: la pérdida de inserción del tejido co-
nectivo, la pérdida del soporte óseo alveolar y las bol-
sas periodontales patológicas inflamadas. Basándose
en estos tres síntomas, sería adecuado es- pecificar una
denominación diagnóstica para este proceso, por ejem-
plo, enfermedad periodontal destructiva. Sin embargo,
si también se tienen en cuenta la edad, la distribución
de las lesiones, el grado de inflamación gingival, el po-
sible ritmo de destrucción periodontal, la respuesta al
tratamiento, etc., son necesarios numerosos términos
diagnósticos. Para poder establecer una comunicación
sobre los pacientes, los clínicos siempre han sentido la
necesidad de términos diagnósticos y clasificaciones
para estas enfermedades, preferiblemente basados en
posibles factores etiológicos. En el presente, continúan
las controversias sobre las definiciones de las enfer-
medades, no sólo en el campo periodontal, sino tam-
bién en el campo de la medicina.
Una interesante contribución al debate acerca de la
terminología de las enfermedades es un trabajo reali-
zado por Scadding (31) titulado: «Essentialism and no-
minalism in medicine: logic of diagnosis in disease ter-
minology». En este trabajo se subraya la clara distinción
que existe entre estos dos tipos de definiciones. La idea
esencialista implica la existencia real de una enferme-
dad. Las definiciones esencialistas típicamente co-
mienzan por «X es [...]», implicando a priori la exis-
tencia de algo que puede ser identificado como X. Así
pues, la habilidad del médico consiste en identificar la
enfermedad causal y luego prescribir el tratamiento
adecuado. Con respecto a esto, Scadding afirma:
PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713
«El anhelo esencialista de un concepto unifi-
cado de las enfermedades, en función del tipo de
agentes que las desencadena, es equivocado y en-
gañoso por varias buenas razones: muchas en-
fermedades siguen siendo de causa desconocida;
las causas conocidas son de diversos tipos; la cau-
salidad puede ser compleja e intrínseca, con in-
teracción de varios factores, y, más generalmente,
un efecto –la enfermedad– no debería ser con-
fundido con su propia causa.»
El nominalismo sostiene una visión opuesta a la del
esencialismo. Según esta concepción, el nombre de
una enfermedad sólo es un término adjudicado a un
grupo de individuos que comparten un grupo de sig-
nos y síntomas bien definidos. Scadding apoya esta
idea y afirma: «Los nombres de las enfermedades son
una forma conveniente de exponer brevemente el
punto final de un proceso diagnóstico, que progresa
desde la valoración de los síntomas y signos hasta el
conocimiento de la causa». Idealmente, una defini-
ción de enfermedad nominalista describe un conjunto
de criterios que son cumplidos por personas que pa-
decen la enfermedad y no son cumplidos por perso-
nas que no la padecen (40). Este conjunto de criterios
depende del grado de conocimiento acerca de una en-
fermedad determinada. Por ejemplo, en el caso del có-
lera, cuya causalidad es conocida, el criterio clave para
diagnosticar la enfermedad es la presencia del Vibrio
cholerae. Sin embargo, para muchas enfermedades la
causalidad es compleja o desconocida y, consecuen-
temente, un gran número de trastornos se definen
como síndromes. Un síndrome constituye un incon-
fundible grupo de síntomas y signos que juntos for-
man un cuadro o entidad clínica característica. La pe-
riodontitis es un buen ejemplo de una enfermedad
definida de forma sindrómica (10, 36).
Necesidad de clasificación
Las clasificaciones sindrómicas son necesarias para
agrupar fenotipos patológicos similares en síndromes
13
van der Velden
más homogéneos. Ello constituye el requisito para es-
tablecer la causalidad y la predisposición a la enfer-
medad y, por consiguiente, separar las formas verda-
deramente diferentes de la enfermedad o, a la inversa,
conectar las distintas variaciones fenotípicas a la
misma enfermedad subyacente (35).
Según ya se ha mencionado, el nombre de una en-
fermedad constituye una forma conveniente de for-
mular de un modo abreviado el punto final de un pro-
ceso diagnóstico que evoluciona desde la evaluación
de los síntomas y signos hasta el conocimiento de la
causa (31). En otras palabras, para poder obtener más
conocimientos acerca de las causas de las enferme-
dades periodontales, las diversas formas de enferme-
dad deben ser clasificadas. El término «enfermedad
periodontal» se ha aplicado durante algún tiempo a
todas las enfermedades que afectan a uno o más te-
jidos del periodoncio (2). Sin embargo, en el año 1964
Sherp (32) expresó:
«Las discusiones acerca de la enfermedad pe-
riodontal habitualmente empiezan con la tácita
suposición de que todos los participantes están
considerando la misma entidad. Puesto que las
variaciones de la enfermedad periodontal son casi
ilimitadas, en función del grado de subclasifica-
ción, esta utilización del término con frecuencia
conduce a errores semánticos. Lo que habitual-
mente se entiende por enfermedad periodontal
es su forma más común: un proceso inflamato-
rio crónico, lentamente progresivo y destructivo
que afecta a uno o más de los tejidos de soporte
de las piezas dentarias, el tejido gingival, la mem-
brana periodontal y el hueso alveolar.»
Esta afirmación, realizada hace 40 años, todavía si-
gue siendo vigente hoy en día; también subraya una
de las premisas más frecuentes en el diagnóstico pe-
riodontal: las suposiciones concernientes a una pro-
gresión patológica previa. Al respecto, la edad siem-
pre ha sido un importante parámetro en el diagnóstico
periodontal.
Clasificaciones previas
Casi todos los trabajos médicos antiguos se refieren
a las diversas enfermedades de los dientes y sus teji-
dos de soporte, pero sin utilizar ningún término es-
pecífico. El primer término específico para la enfer-
medad periodontal fue introducido por Fauchard en
el año 1723: «escorbuto de la encías» (15). Desde en-
tonces, los investigadores han introducido nombres
para las enfermedades del periodoncio basándose en
los factores etiológicos, los cambios patológicos o las
manifestaciones clínicas.
Gottlieb es generalmente considerado el primer au-
tor que distinguió con claridad varias formas de en-
14
fermedad periodontal. En la década de 1920 clasificó
la enfermedad periodontal en cuatro tipos (16-18):
piorrea de Schmutz, atrofia alveolar o atrofia difu-
sa, piorrea paradental y traumatismo oclusal. Se con-
sideraba que la piorrea de Schmutz era el resultado
de la acumulación de depósitos sobre las piezas den-
tarias y estaba caracterizada por inflamación, bolsas
periodontales superficiales y resorción de la cresta al-
veolar. La atrofia alveolar o atrofia difusa fue descrita
como una enfermedad no inflamatoria que exhibía
aflojamiento, elongación y desplazamiento de las
piezas dentarias en individuos que, por lo general,
carecían de caries y depósitos dentales. En esta en-
fermedad, las bolsas que se manifiestan se forman
únicamente en los estadios posteriores. La piorrea pa-
radental fue caracterizada por la presencia de bolsas
de profundidad variable (desde bolsas superficiales
hasta bolsas sumamente profundas) distribuidas irre-
gularmente; la enfermedad puede comenzar como
una piorrea de Schmutz o como una atrofia difusa. El
cuarto tipo era el traumatismo oclusal, una forma de
sobrecarga física que podía ocasionar la resorción del
hueso alveolar y el aflojamiento de los dientes.
Más o menos al mismo tiempo, McCall y Box (24)
introdujeron el término periodontitis para denominar
aquellas enfermedades inflamatorias en las cuales los
tres componentes del periodoncio –la encía, el hueso
y el ligamento periodontal– estaban afectados. Esto
contrasta con las lesiones de traumatismo oclusivo y
las lesiones atróficas, en las que podían estar involu-
crados únicamente el hueso y el ligamento periodon-
tal. La periodontitis se subclasificó, basándose en su-
puestos factores etiológicos, en periodontitis simple,
considerada como el resultado de factores bacteria-
nos locales, y periodontitis compleja, consecuencia de
factores etiológicos sistémicos.
Becks (11) efectuó una distinción entre paradenti-
tis, una enfermedad cuyo «origen se encuentra en el
tejido gingival en forma de gingivitis» y paradentosis
genuina, que se «origina en los alvéolos óseos, posi-
blemente en forma de una osteopatía». Orban y Wein-
man (25) adoptaron esta nomenclatura utilizando el
término anglicanizado de periodontosis para designar
esta «enfermedad no inflamatoria». La periodontosis
fue considerada una entidad patológica separada, cla-
ramente diferente de la periodontitis. Se consideraba
que esta última era la secuela de la gingivitis de las es-
tructuras periodontales más profundas y, por lo tanto,
de origen inflamatorio. Es de destacar que, en cuanto
a su característica de enfermedad degenerativa, no se
mencionaba específicamente que ésta era una enti-
dad patológica característica de los individuos jóve-
nes (23).
Durante las décadas de 1950 y 1960, se volvió cada
vez más evidente que la placa bacteriana era el prin-
cipal factor etiológico de las enfermedades periodon-
tales. La prueba definitiva de la asociación entre la

placa bacteriana y la inflamación gingival fue expuesta
por Löe y cols. en sus estudios experimentales de la
gingivitis (22, 34). La influencia de esta forma de pen-
sar fue claramente evidente durante el congreso de
periodoncia realizado en 1966 cuando se revisó la en-
tidad «periodontosis» (13). En el informe del comité
se llegó a la siguiente conclusión:
«No se han obtenido datos que sostengan el
concepto convencional de periodontosis. La opi-
nión mayoritaria es que el término periodonto-
sis es ambiguo y que debería ser eliminado de la
nomenclatura periodontal. No obstante, el comité
es consciente de que existen algunas pruebas in-
dicativas de que puede producirse una entidad
clínica diferente de la periodontitis del adulto en
los adolescentes y jóvenes adultos.»
Por consiguiente, no es sorprendente que poco des-
pués del mencionado congreso se publicara un estu-
dio realizado por Butler (12) que introducía el término
de periodontitis juvenil, en lugar de periodontitis, para
describir la enfermedad periodontal de individuos jó-
venes que presentaban una grave pérdida de hueso
periodontal. Según Butler, no había ninguna prueba
de ningún proceso degenerativo, como el sufijo «osis»
podría implicar.
Desde entonces se han publicado numerosas clasi-
ficaciones al respecto. Page y Schroeder (28) definie-
ron la periodontitis como una enfermedad inflama-
toria del periodoncio caracterizada por la presencia
de bolsas periodontales y resorción ósea activa con
inflamación aguda. Estos autores sugirieron al menos
cinco formas diferentes de periodontitis en el ser hu-
mano: prepuberal, juvenil, rápidamente progresiva,pe-
riodontitis del adulto y gingivoperiodontitis ulcerativa
necrosante aguda (ANUG/P). En esta clasificación, ex-
cepto en la ANUG/P, la edad de aparición es de im-
portancia decisiva. Este ítem se adopta en casi todas
las clasificaciones posteriores. En 1986, la American
Academy of Periodontology (AAP) adoptó la siguiente
clasificación (3):
I Periodontitis juvenil
A Periodontitis prepuberal
B Periodontitis juvenil localizada
C Periodontitis juvenil generalizada
II Periodontitis del adulto
III Gingivoperiodontitis ulcerativa necrosante aguda
IV Periodontitis refractaria
En un intento para detectar los grupos y los indivi-
duos en situación de alto riesgo de sufrir una enfer-
medad periodontal, Johnson y cols. (20) presentaron
una clasificación más exhaustiva:
I Periodontitis de la niñez, en la que se incluyen sín-
dromes específicos, como el de Papillon-Lefèvre
II Periodontitis juvenil: localizada; generalizada
Clasificación de la enfermedad periodontal
III Periodontitis posjuvenil
IV Periodontitis de aparición en la edad adulta: de
progresión lenta; de progresión rápida
V Periodontitis asociada a enfermedades sistémicas
tales como la diabetes, el escorbuto, las inmuno-
deficiencias (incluido el SIDA), los estados de in-
munodepresión, las discrasias sanguíneas
VI Periodontitis traumática, por ejemplo, recesión
gingival y pérdida inserción como resultado de la
abrasión dental durante la práctica de la higiene
bucodental (cepillado de dientes, utilización de
palillos de dientes, carbón vegetal, polvo de la-
drillo, traumatismo por oclusión)
VII Periodontitis yatrógena, ocasionada por repara-
ciones inadecuadas o instrumentación impropia
del surco gingival
Al mismo tiempo Suzuki (33) proponía una nueva
clasificación. Este autor afirmó que «Las observacio-
nes clínicas adicionales realizadas en nuestros labo-
ratorios durante las investigaciones llevadas a cabo
sobre el modo de herencia de la periodontitis de pro-
gresión rápida y la periodontitis juvenil han sugerido
que pueden realizarse posteriores calificaciones». Ba-
sándose en factores tales como la edad, los depósitos
microbianos y la reacción linfocitaria mixta, la perio-
dontitis progresiva rápida, según introdujeron Page y
Schroeder (28), puede subdividirse en el tipo A y el
tipo B. Además, el término periodontitis posjuvenil
definía una periodontitis juvenil de progresión lenta.
Un año después, en el World Workshop in Clinical
Periodontics del año 1989, se afirmó que «[...] aunque
se ha adoptado la clasificación de la AAP, legitimando
la idea de la existencia de diferentes formas de enfer-
medades periodontales, los datos obtenidos reciente-
mente exigen su modificación y revisión» (4). Se re-
comendó la siguiente clasificación:
I Periodontitis del adulto
II Periodontitis de inicio precoz
A Periodontitis prepuberal
1 Generalizada
2 Localizada
B Periodontitis juvenil
1 Generalizada
2 Localizada
C Periodontitis de progresión rápida
III Periodontitis asociada a enfermedades sistémicas
IV Periodontitis ulcerativa necrosante
V Periodontitis refractaria
El volumen 2 de Periodontology 2000, publicado en
1993, se dedicó a la clasificación y epidemiología de
las enfermedades periodontales. En la contribución
de Ranney (30) se propusieron cuatro categorías prin-
cipales de enfermedad periodontal: periodontitis del
adulto, periodontitis de inicio precoz, periodontitis ul-
15
van der Velden
cerativa necrosante y absceso periodontal, incluyendo
un gran número de subcategorías basadas principal-
mente en los factores sistémicos. También en el año
1993 se organizó el primer congreso europeo sobre
periodoncia (European Workshop on Periodontology).
En la sesión I se presentaron los siguientes ponencias.
Papapanou: Epidemiología y evolución natural de la
enfermedad periodontal (29), Claffey: Criterio de re-
ferencia (gold standard)–Valoración clínica y radioló-
gica de la actividad patógena (14), Tonetti: Etiología y
patogenia (35) y Johnson: Factores de riesgo y prue-
bas diagnósticas para la periodontitis destructiva (19).
Basándose en estos exhaustivos informes, se elaboró
un informe de consenso (9) en el que se incluía la si-
guiente afirmación con respecto a la clasificación de
las enfermedades periodontales:
«No existe una base conceptual suficiente para
distinguir las enfermedades realmente diferentes
(heterogeneidad de la enfermedad) de las dife-
rencias que se encuentran en la forma de pre-
sentación o la gravedad de una misma enferme-
dad (variaciones fenotípicas). Por ello, las
clasificaciones existentes resultan insatisfacto-
rias. Entre las desventajas de las clasificaciones
actuales (por ejemplo, AAP, 1989), se mencionan
las siguientes: a) una gran superposición entre las
diferentes categorías diagnósticas, b) la necesi-
dad de suposiciones concernientes a la previa pro-
gresión de la enfermedad, c) la necesidad de ob-
tener información detallada sobre la calidad del
tratamiento anterior proporcionado y la respuesta
del paciente a esta terapia y d) la aparente ca-
rencia de una base coherente para la clasifica-
ción. Idealmente, las clasificaciones deberían es-
tar fundamentadas en los factores etiológicos y
los factores de respuesta del anfitrión. Para po-
der hacer frente a la presente confusión, puede
ser preferible una sencilla clasificación entre a)
periodontitis de inicio precoz, b) periodontitis del
adulto y c) periodontitis necrosante. Siempre que
exista información pertinente disponible, debe-
rían utilizarse tantos descriptores secundarios
adicionales como sea posible, para definir con
mayor exactitud la situación clínica. Entre éstos
se incluyen la distribución de la dentadura, la ve-
locidad de progresión, la respuesta al tratamiento,
la relación con las enfermedades sistémicas, las
características microbiológicas, el grupo étnico y
otros factores.»
Si bien, en opinión del autor del presente trabajo,
la conclusión «no existe una base conceptual sufi-
ciente para distinguir las enfermedades realmente di-
ferentes (heterogeneidad de la enfermedad) de las di-
ferencias que se encuentran en la forma de
presentación o la gravedad de una misma enferme-
16
dad (variaciones fenotípicas)», alcanzada en el Euro-
pean Workshop on Periodontology en 1993 (9), sigue
siendo verdadera hoy en día llegándose a la conclu-
sión en el World Workshop in Periodontics de 1996 de
que existía una clara necesidad de elaborar un sistema
de clasificación revisado para las enfermedades pe-
riodontales (5). Ello proporcionó una nueva clasifica-
ción, que fue acordada durante el International Works-
hop for a Classification of Periodontal Diseases y
Conditions en el año 1999 (6). En esta clasificación se
incluyeron muchas categorías y subcategorías de en-
fermedades periodontales y, ciertamente, fue una me-
jora con respecto a la categoría de las enfermedades
gingivales. Sin embargo, un cierto número de subca-
tegorías presentes en la mayoría de las clasificaciones
previas fue eliminado: la periodontitis prepuberal, la
periodontitis juvenil, la periodontitis posjuvenil, la pe-
riodontitis de progresión rápida, la periodontitis de
inicio precoz y la periodontitis refractaria. Entre otros
argumentos, se mencionaron los siguientes:
«En el caso de la periodontitis de inicio precoz
(periodontitis prepuberal, juvenil, posjuvenil y de
rápida progresión), es imprescindible un conoci-
miento temporal de cuando comenzó la enfer-
medad. Además, existe una considerable incerti-
dumbre con respecto a la fijación de un límite
arbitrario de edad máxima para aquellos pacien-
tes que presentan la denominada periodontitis
de inicio precoz. Por ejemplo, ¿cómo se clasifica
el tipo de enfermedad periodontal en un paciente
de 21 años de edad con un patrón clásico de pe-
riodontitis juvenil localizada (afectación de pri-
meros molares e incisivos)? Ya que el paciente no
es «juvenil» (N. del T. el término inglés juvenile
hace referencia, principalmente, a los adolescen-
tes), ¿debería ignorarse la edad del paciente y cla-
sificar la enfermedad, igualmente, como perio-
dontitis juvenil localizada?»
Basándose en éste y otros argumentos, los partici-
pantes del congreso decidieron que era prudente des-
cartar de la clasificación las denominaciones que de-
pendieran de la edad o requirieran el conocimiento
de la velocidad de progresión (6). Por lo tanto, se pro-
puso volver a considerar la enfermedad mencionada
bajo la cobertura de la periodontitis de inicio precoz,
y denominar otras formas de enfermedad de rápida
progresión como periodontitis agresiva. Aunque no se
afirmó con claridad, del informe se puede llegar a la
conclusión de que el término periodontitis agresiva
únicamente es aplicable para pacientes que sufren una
grave destrucción periodontal. Sin embargo, puede ar-
gumentarse que esta nueva clasificación no resuelve
los problemas, porque no está claro cómo debe ser de
grave un caso para poder clasificarlo como periodon-
titis agresiva, y aún sigue siendo necesario saber el

Fig. 1. Radiografías pertenecientes a un paciente varón de
50 años de edad tomadas en el momento de su remisión al
Department of Periodontology del ACTA.
ritmo de progresión. En el mismo congreso, la perio-
dontitis del adulto fue denominada periodontitis cró-
nica, basándose en la suposición de que la enferme-
dad progresiva lenta puede presentarse a cualquier
edad, es decir, tanto en adultos como en adolescen-
tes. Pero, de nuevo, puede argumentarse que para esta
clasificación sigue siendo necesario saber el ritmo de
progresión.
Los problemas relacionados con el pronóstico del
ritmo de progresión en el futuro o las suposiciones so-
bre el ritmo de progresión en el pasado se encuentran
claramente ilustrados en el estudio llevado a cabo por
Albandar y cols. (1). En este estudio longitudinal, los
individuos participantes, jóvenes cuya edad media ini-
cial era de 16 años, fueron reexaminados 6 años más
tarde. En el momento inicial, los individuos se clasi-
ficaron en los siguientes grupos: periodontitis juvenil
localizada, periodontitis juvenil generalizada, pérdida
de inserción incidental y sin periodontitis. Los resul-
tados mostraron correlaciones bajas entre la clasifi-
cación inicial de la enfermedad y la clasificación rea-
lizada en el examen de seguimiento, transcurridos 6
años. Además, las clasificaciones transversales no fue-
Clasificación de la enfermedad periodontal
Fig. 2. Radiografía de aleta de mordida del paciente de la
figura 1, realizada a los 45 años de edad.
Fig. 3. Radiografía de aleta de mordida del paciente de la
figura 1, realizada a los 49 años de edad.
ron predictivas del ritmo de progresión de la enfer-
medad periodontal en estos individuos. En determi-
nadas situaciones, la documentación retrospectiva de
los casos proporciona una información interesante.
La figura 1 muestra las radiografías de un paciente de
50 años de edad cuando fue remitido al Department
of Periodontology del ACTA. Pudieron recuperarse las
radiografías de aleta de mordida de cuando el paciente
contaba 45 y 49 años de edad (fig. 2 y fig. 3, respecti-
vamente). Era obvio que la mayor parte de la des-
trucción tisular se había producido en un año. Los an-
tecedentes médicos no revelaron ningún problema
particular. Este caso ilustra con claridad que sin do-
cumentación, las suposiciones realizadas sobre el
ritmo de progresión de enfermedad previa se realizan
a ciegas, aunque, en general, la periodontitis es una
enfermedad que cursa de forma lenta, cuyo ritmo
puede variar entre distintos individuos, así como en-
tre distintas etapas de la vida. En una revisión de la
clasificación de las enfermedades periodontales, rea-
17
van der Velden
lizada en el año 2002, Armitage (7) afirmó que si la
clasificación está fundamentada en la extensión y gra-
vedad de la enfermedad, la edad y el ritmo de su pro-
gresión, ello podría representar un retorno hacia la
dominación del paradigma de las «Características clí-
nicas» que reinó aproximadamente desde 1870 hasta
1920, cuando era escaso el conocimiento sobre la na-
turaleza de las enfermedades periodontales. La clasi-
ficación de 1999 se basa en el paradigma «Infec-
ción/Respuesta del anfitrión», que comenzó a ser el
paradigma dominante durante la década de 1970. Sin
embargo, puede argumentarse que, en el presente,
pese al gran avance en la comprensión de las enfer-
medades periodontales, el conocimiento aún es insu-
ficiente para diagnosticar y clasificar la enfermedad
periodontal de un paciente sobre una base etiológica.
Clasificación patógena esencialista o
nominalista
Según afirmó Sherp (32) en 1964:
«Las discusiones acerca de la enfermedad pe-
riodontal habitualmente empiezan con la tácita
suposición de que todos los participantes están
considerando la misma entidad. Para poder efec-
tuar discusiones de casos entre colegas es de suma
importancia que los clínicos sean capaces de ad-
judicar una denominación diagnóstica a un pa-
ciente con periodontitis. Un problema obvio es
que uno de los componentes más importantes de
la periodontitis se expresa en todos los pacientes
del mismo modo: la medida de la pérdida de in-
serción. Ello puede ilustrarse por el ejemplo de
que 2 mm de pérdida de inserción mesial de to-
dos los primeros molares en un niño de 8 años
de edad es un problema grave, que indica que ese
individuo es muy vulnerable a padecer enferme-
Gravedad del problema periodontal
Grave
Moderado
Leve
10 20 30
Edad
18
dad periodontal, mientras que la misma pérdida
en un individuo de 60 años de edad puede suge-
rir que ese individuo es bastante resistente a la
enfermedad periodontal.»
La figura 4 ilustra este problema. La idea esencia-
lista implica la existencia real de una enfermedad cau-
sada por una determinada clase de agentes. Sin em-
bargo, hasta la fecha, toda la información disponible
apunta a que el entramado causal para la periodon-
titis es tan complicado e involucra tanta cantidad de
factores en tantas constelaciones diferentes, que una
clasificación de periodontitis basada en la causalidad
debe ser excluida (10). Dado que la periodontitis debe
ser considerada un síndrome, las clasificaciones pre-
sentes y futuras de la periodontitis deben basarse en
la concepción nominalista
Las clasificaciones fundamentadas en este concepto
deberían ser sencillas de aplicar y no ser susceptibles
a múltiples interpretaciones. Idealmente, tal clasifica-
ción debería determinarse en función de las diferen-
cias documentadas relacionadas con las consecuencias
del diagnóstico (10). Lamentablemente, hasta la fecha,
se carece de suficientes conocimientos para efectuar
una clasificación basada en este principio. No obstante,
es conveniente que la terminología utilizada describa
al paciente de tal forma que todos los clínicos tengan
de forma inmediata una clara imagen del caso. La re-
ciente distinción entre periodontitis agresiva y crónica
(6) no cumple con este principio, ya que los criterios
están muy poco definidos. Sin embargo, en una reciente
revisión, Armitage (8) abrió nuevamente el debate so-
bre el diagnóstico y la clasificación de la enfermedad
periodontal. En este trabajo aceptó, hasta cierto punto,
el concepto nominalista, al afirmar que el diagnóstico
puede ser expresado de muchas formas diferentes, se-
gún cuán exacto o detallado se desee ser. Con respecto
a la distinción entre la periodontitis agresiva y la pe-
riodontitis crónica, puede argumentarse que todas las
PB 4 mm + NI 1 mm
PB 4 mm + NI 2 mm
PB 4 mm + NI 4 mm
Fig. 4. Estimación de la gravedad
del problema periodontal en re-
lación con la edad. PB = profun-
40 50 60 didad de la bolsa; NI = nivel de in-
serción.

Tabla 1. Clasificación basada en la extensión de la enfermedad. Si hay pérdida de piezas dentarias, la des-
cripción de la clase debería igualmente reflejar el cuadro clínico del paciente. Por lo tanto, en los casos con
un número de dientes ≤ 14, se tomó la decisión de omitir la clase semigeneralizada y establecer en 8-14 el
número de dientes presentes para definir la clase generalizada
Dentadura permanente/mixta
Nº de piezas dentarias presentes
N ≥ 14
Incidental 1 diente
Localizada 2-7 dientes
Semigeneralizada 8-13 dientes
Generalizada ≥ 14 dientes
formas de periodontitis son de naturaleza crónica, con
la excepción de la periodontitis necrosante aguda y el
absceso periodontal. Esto implicaría que no hay lugar
para el diagnóstico de periodontitis agresiva, utilizando
el diagnóstico de periodontitis crónica en todos los ca-
sos de periodontitis, una situación que no es factible
en la práctica. Especialmente en relación con las in-
vestigaciones en el campo de la etiología de las diver-
sas manifestaciones de la periodontitis, es de vital im-
portancia incluir claros fenotipos en los grupos de
estudio. Para los clínicos, la característica más impor-
tante de un paciente es la extensión y la gravedad de
la destrucción periodontal en relación con la edad.
Clasificación según el concepto
nominalista
En el presente, la mejor opción es clasificar el sín-
drome de periodontitis no sólo de una forma exhaus-
tiva, sino también exclusiva, y utilizar la terminología
para las diversas clases de enfermedad, lo cual faci-
lita entender mejor el caso. Una clasificación que se
acerca al máximo a estos principios fue recientemente
publicada por el autor de este artículo (38). Dicha cla-
sificación se basó en cuatro dimensiones: la exten-
sión, la gravedad, la edad y las características clínicas.
Tabla 2. Clasificación basada en la gravedad de la
enfermedad por pieza dentaria. La longitud radi-
cular estimada media, según la bibliografía, es apro-
ximadamente de 12 mm (21); en el caso de una en-
fermedad incidental, se especifica la categoría de
gravedad para un diente en particular
Leve Pérdida de hueso ≤ 1/3 de la longitud
dentaria o pérdida de inserción ≤ 3 mm
Moderada Pérdida de hueso > 1/3 y ≤ 1/2 de la longitud
dentaria o pérdida de inserción de 4-5 mm
Grave Pérdida de hueso > 1/2 de la longitud
dentaria o pérdida de inserción ≥ 6 mm
Clasificación de la enfermedad periodontal
Dentadura primaria
N ≤ 14
1 diente 1 diente
2-7 dientes 2-4 dientes
5-9 dientes
8-14 dientes ≥ 10 dientes
Tabla 3. Clasificación basada en la edad. Si puede
demostrarse que los pacientes clasificados como
periodontitis del adulto ya tenían una periodonti-
tis moderada o grave antes de los 36 años, la en-
fermedad es clasificada como periodontitis de ini-
cio precoz
Periodontitis de inicio precoz
Periodontitis prepuberal ≤ 12 años de edad
Periodontitis juvenil 13-20 años de edad
Periodontitis del post-
adolescente 21-35 años de edad
Periodontitis del adulto ≥ 36 años de edad
A continuación se presenta la clasificación original,
con algunas adiciones:
• Definición acerca de la presencia de periodontitis.
Se sugiere definir la periodontitis como la presen-
cia de bolsas periodontales patológicas inflamadas
≥ 4 mm, junto con pérdida de inserción. Si hay pre-
sencia, entonces pueden efectuarse los pasos si-
guientes.
• Clasificación en función de la extensión de la en-
fermedad, es decir, el número de piezas dentarias
afectadas (tabla 1).
• Clasificación basada en la gravedad de la enferme-
dad para cada una de las piezas dentarias (tabla 2).
El hecho de que no puedan utilizarse ni la pérdida
de inserción ni la pérdida de hueso para la evalua-
ción de la gravedad implica que, si bien puede ser
importante conocer la longitud radicular real en un
paciente dado, las radiografías no constituyen un
requisito para la clasificación de gravedad.
• Clasificación en función de la edad (tabla 3).
• Clasificación según las características clínicas (tabla
4).
La clasificación se efectúa del siguiente modo:
• Primero, se determina la categoría de gravedad para
cada pieza dentaria.
19
van der Velden
Tabla 4. Clasificación basada en las características
clínicas. La periodontitis asociada a las enferme-
dades sistémicas –periodontitis en individuos que
sufren enfermedades generales o que toman me-
dicamentos, cuando esas circunstancias aumentan
el ritmo de progresión y gravedad de la destruc-
ción periodontal– no está identificada como una
clase específica de periodontitis. Sin embargo, de-
bería añadirse al diagnóstico la relación con tales
enfermedades
Periodontitis Necrosis gingival interdental,
necrosante sangrado y dolor
Periodontitis de rápida Rápida destrucción documentada
progresión (a cualquier edad), es decir,
pacientes con periodontitis de
progresión rápida que muestran
una progresión ≥ 1 mm de
inserción interproximal/pérdida
ósea por año en las zonas
afectadas
Periodontitis refractaria Ausencia de reducción o reducción
mínima de la profundidad de
la bolsa, documentadas, en una
sola pieza dentaria con raíz tras
someterse a una terapia inicial
adecuada y/o posterior pérdida
de inserción a pesar de la
adecuada ejecución de varias
modalidades de tratamiento
• A continuación, se determina la extensión de la ca-
tegoría, contabilizando el número de dientes con la
afección más grave.
• Si es posible, se añade el diagnóstico basado en las
características clínicas.
• Finalmente, se realiza el diagnóstico en función de
la edad.
En la nomenclatura en castellano, los parámetros
para la clasificación se establecen en el siguiente or-
den: características clínicas y edad, gravedad, exten-
sión. Por lo tanto, algunos ejemplos de diagnósticos
son: periodontitis prepuberal leve localizada, perio-
dontitis juvenil grave localizada, periodontitis juvenil
leve semigeneralizada, periodontitis del postadoles-
cente refractaria grave generalizada, periodontitis del
adulto grave localizada. Se podría, incluso, cuando
fuera apropiado, realizar un diagnóstico más detallado
incluyendo dos niveles de extensión y gravedad, por
ejemplo, periodontitis del adulto semigeneralizada
moderada, localizada grave.
Tradicionalmente en periodoncia se ha introducido
un diagnóstico específico en función de la gravedad
de los casos, por ejemplo, periodontosis (11), perio-
dontitis juvenil (12), periodontitis de rápida progre-
sión (26) y periodontitis prepuberal (27). Sin embargo,
en todos los pacientes, al principio la enfermedad co-
mienza con una destrucción leve, que progresa con el
tiempo. Las diferencias dependen del momento en el
20
cual se diagnostica al paciente por primera vez. Por
ejemplo, en un estudio epidemiológico llevado a cabo
en Amsterdam en el que se incluyeron adolescentes
de 15 a 16 años de edad (39), se diagnosticó perio-
dontitis a 230 de 4.565 individuos. Éstos mostraron
una profundidad de la bolsa periodontal = 5 mm junto
con una pérdida de inserción de 1-8 mm. Sin embargo,
la mayoría (74 %) presentaba una pérdida de inser-
ción (≤ 3 mm). Por consiguiente, es importante que
mediante un sistema de clasificación de la periodon-
titis sea posible formular un diagnóstico clínico para
cualquier paciente que padezca esta enfermedad. Ello
también ayudará en los estudios epidemiológicos a
obtener una mayor comprensión del problema pe-
riodontal en una población dada. Además, el empleo
de la clasificación presentada basada en el principio
nominalista ayudará al clínico a tener una mayor com-
prensión de la población de pacientes a la que está
tratando. Es más, la nueva clasificación puede ayudar
a las investigaciones de la etiología de la periodonti-
tis, al incluir el «mismo» tipo de pacientes en los pro-
tocolos del estudio. En el presente, en opinión del au-
tor, la «respuesta al tratamiento» todavía sigue siendo
el principal método diagnóstico (37). El estudio de la
respuesta al tratamiento en poblaciones de pacientes
bien definidas, de acuerdo con la nueva clasificación,
puede ayudar en la búsqueda de una mayor com-
prensión de la enfermedad.
Conclusión
Para poder obtener más conocimientos acerca de
la causa de la periodontitis y poder ser capaces de de-
batir los casos entre colegas, las diversas formas en
que se presenta la enfermedad deben ser clasificadas.
Ya que la periodontitis debe ser considerada como un
síndrome con una complicada etiología, las clasifica-
ciones de la periodontitis deberían fundamentarse en
el concepto nominalista. Las clasificaciones basadas
en este concepto deberían ser sencillas de aplicar y
no vulnerables a múltiples interpretaciones. En este
trabajo se ha presentado un ejemplo de dicha clasifi-
cación.
Periodontology 2000, Vol. 39, 2005, 13-21
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