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Copyright © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

ISSN 1695-1808

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 14, 2006, 13-21

Copyright © Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000

ISSN 0906-6713

Finalidad y problemas de la clasificación de la enfermedad periodontal

UBELE VAN DER VELDEN

Desde que los odontólogos comenzaron a interesarse por la periodontología, ha existido un debate sobre el diagnóstico y la clasificación de las enfermedades pe- riodontales. A este respecto, la periodontología no es única: debates comparables pueden encontrarse en muchos campos de la medicina, especialmente con res- pecto a las enfermedades complejas. El diagnóstico se define como el acto de identificar una enfermedad a partir de sus signos y síntomas, mientras que la clasi- ficación se define como el acto o método de distribu- ción en grupos. El presente artículo versa sobre la en- fermedad periodontal clínicamente caracterizada por tres síntomas: la pérdida de inserción del tejido co- nectivo, la pérdida del soporte óseo alveolar y las bol- sas periodontales patológicas inflamadas. Basándose en estos tres síntomas, sería adecuado es- pecificar una denominación diagnóstica para este proceso, por ejem- plo, enfermedad periodontal destructiva. Sin embargo, si también se tienen en cuenta la edad, la distribución de las lesiones, el grado de inflamación gingival, el po- sible ritmo de destrucción periodontal, la respuesta al tratamiento, etc., son necesarios numerosos términos diagnósticos. Para poder establecer una comunicación sobre los pacientes, los clínicos siempre han sentido la necesidad de términos diagnósticos y clasificaciones para estas enfermedades, preferiblemente basados en posibles factores etiológicos. En el presente, continúan las controversias sobre las definiciones de las enfer- medades, no sólo en el campo periodontal, sino tam- bién en el campo de la medicina. Una interesante contribución al debate acerca de la terminología de las enfermedades es un trabajo reali- zado por Scadding (31) titulado: «Essentialism and no- minalism in medicine: logic of diagnosis in disease ter-

minology». En este trabajo se subraya la clara distinción que existe entre estos dos tipos de definiciones. La idea esencialista implica la existencia real de una enferme- dad. Las definiciones esencialistas típicamente co-

mienzan por «X es [

tencia de algo que puede ser identificado como X. Así pues, la habilidad del médico consiste en identificar la enfermedad causal y luego prescribir el tratamiento adecuado. Con respecto a esto, Scadding afirma:

]»,

implicando a priori la exis-

«El anhelo esencialista de un concepto unifi- cado de las enfermedades, en función del tipo de agentes que las desencadena, es equivocado y en- gañoso por varias buenas razones: muchas en- fermedades siguen siendo de causa desconocida; las causas conocidas son de diversos tipos; la cau- salidad puede ser compleja e intrínseca, con in- teracción de varios factores, y, más generalmente, un efecto –la enfermedad– no debería ser con- fundido con su propia causa.»

El nominalismo sostiene una visión opuesta a la del esencialismo. Según esta concepción, el nombre de una enfermedad sólo es un término adjudicado a un grupo de individuos que comparten un grupo de sig- nos y síntomas bien definidos. Scadding apoya esta idea y afirma: «Los nombres de las enfermedades son una forma conveniente de exponer brevemente el punto final de un proceso diagnóstico, que progresa desde la valoración de los síntomas y signos hasta el conocimiento de la causa». Idealmente, una defini- ción de enfermedad nominalista describe un conjunto de criterios que son cumplidos por personas que pa- decen la enfermedad y no son cumplidos por perso- nas que no la padecen (40). Este conjunto de criterios depende del grado de conocimiento acerca de una en- fermedad determinada. Por ejemplo, en el caso del có- lera, cuya causalidad es conocida, el criterio clave para diagnosticar la enfermedad es la presencia del Vibrio cholerae. Sin embargo, para muchas enfermedades la causalidad es compleja o desconocida y, consecuen- temente, un gran número de trastornos se definen como síndromes. Un síndrome constituye un incon- fundible grupo de síntomas y signos que juntos for- man un cuadro o entidad clínica característica. La pe- riodontitis es un buen ejemplo de una enfermedad definida de forma sindrómica (10, 36).

Necesidad de clasificación

Las clasificaciones sindrómicas son necesarias para agrupar fenotipos patológicos similares en síndromes

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más homogéneos. Ello constituye el requisito para es- tablecer la causalidad y la predisposición a la enfer- medad y, por consiguiente, separar las formas verda- deramente diferentes de la enfermedad o, a la inversa, conectar las distintas variaciones fenotípicas a la misma enfermedad subyacente (35). Según ya se ha mencionado, el nombre de una en- fermedad constituye una forma conveniente de for- mular de un modo abreviado el punto final de un pro- ceso diagnóstico que evoluciona desde la evaluación de los síntomas y signos hasta el conocimiento de la causa (31). En otras palabras, para poder obtener más conocimientos acerca de las causas de las enferme- dades periodontales, las diversas formas de enferme- dad deben ser clasificadas. El término «enfermedad periodontal» se ha aplicado durante algún tiempo a todas las enfermedades que afectan a uno o más te- jidos del periodoncio (2). Sin embargo, en el año 1964 Sherp (32) expresó:

«Las discusiones acerca de la enfermedad pe- riodontal habitualmente empiezan con la tácita suposición de que todos los participantes están considerando la misma entidad. Puesto que las variaciones de la enfermedad periodontal son casi ilimitadas, en función del grado de subclasifica- ción, esta utilización del término con frecuencia conduce a errores semánticos. Lo que habitual- mente se entiende por enfermedad periodontal es su forma más común: un proceso inflamato- rio crónico, lentamente progresivo y destructivo que afecta a uno o más de los tejidos de soporte de las piezas dentarias, el tejido gingival, la mem- brana periodontal y el hueso alveolar.»

Esta afirmación, realizada hace 40 años, todavía si- gue siendo vigente hoy en día; también subraya una de las premisas más frecuentes en el diagnóstico pe- riodontal: las suposiciones concernientes a una pro- gresión patológica previa. Al respecto, la edad siem- pre ha sido un importante parámetro en el diagnóstico periodontal.

Clasificaciones previas

Casi todos los trabajos médicos antiguos se refieren a las diversas enfermedades de los dientes y sus teji- dos de soporte, pero sin utilizar ningún término es- pecífico. El primer término específico para la enfer- medad periodontal fue introducido por Fauchard en el año 1723: «escorbuto de la encías» (15). Desde en- tonces, los investigadores han introducido nombres para las enfermedades del periodoncio basándose en los factores etiológicos, los cambios patológicos o las manifestaciones clínicas. Gottlieb es generalmente considerado el primer au- tor que distinguió con claridad varias formas de en-

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fermedad periodontal. En la década de 1920 clasificó la enfermedad periodontal en cuatro tipos (16-18):

piorrea de Schmutz, atrofia alveolar o atrofia difu- sa, piorrea paradental y traumatismo oclusal. Se con- sideraba que la piorrea de Schmutz era el resultado de la acumulación de depósitos sobre las piezas den- tarias y estaba caracterizada por inflamación, bolsas periodontales superficiales y resorción de la cresta al-

veolar. La atrofia alveolar o atrofia difusa fue descrita como una enfermedad no inflamatoria que exhibía aflojamiento, elongación y desplazamiento de las piezas dentarias en individuos que, por lo general, carecían de caries y depósitos dentales. En esta en- fermedad, las bolsas que se manifiestan se forman únicamente en los estadios posteriores. La piorrea pa- radental fue caracterizada por la presencia de bolsas de profundidad variable (desde bolsas superficiales hasta bolsas sumamente profundas) distribuidas irre- gularmente; la enfermedad puede comenzar como una piorrea de Schmutz o como una atrofia difusa. El cuarto tipo era el traumatismo oclusal, una forma de sobrecarga física que podía ocasionar la resorción del hueso alveolar y el aflojamiento de los dientes. Más o menos al mismo tiempo, McCall y Box (24) introdujeron el término periodontitis para denominar aquellas enfermedades inflamatorias en las cuales los tres componentes del periodoncio –la encía, el hueso

y el ligamento periodontal– estaban afectados. Esto

contrasta con las lesiones de traumatismo oclusivo y las lesiones atróficas, en las que podían estar involu- crados únicamente el hueso y el ligamento periodon- tal. La periodontitis se subclasificó, basándose en su- puestos factores etiológicos, en periodontitis simple, considerada como el resultado de factores bacteria- nos locales, y periodontitis compleja, consecuencia de factores etiológicos sistémicos. Becks (11) efectuó una distinción entre paradenti- tis, una enfermedad cuyo «origen se encuentra en el tejido gingival en forma de gingivitis» y paradentosis genuina, que se «origina en los alvéolos óseos, posi- blemente en forma de una osteopatía». Orban y Wein- man (25) adoptaron esta nomenclatura utilizando el término anglicanizado de periodontosis para designar esta «enfermedad no inflamatoria». La periodontosis fue considerada una entidad patológica separada, cla-

ramente diferente de la periodontitis. Se consideraba que esta última era la secuela de la gingivitis de las es- tructuras periodontales más profundas y, por lo tanto, de origen inflamatorio. Es de destacar que, en cuanto

a su característica de enfermedad degenerativa, no se

mencionaba específicamente que ésta era una enti- dad patológica característica de los individuos jóve- nes (23). Durante las décadas de 1950 y 1960, se volvió cada vez más evidente que la placa bacteriana era el prin- cipal factor etiológico de las enfermedades periodon- tales. La prueba definitiva de la asociación entre la

Clasificación de la enfermedad periodontal

placa bacteriana y la inflamación gingival fue expuesta

por Löe y cols. en sus estudios experimentales de la

gingivitis (22, 34). La influencia de esta forma de pen-

sar fue claramente evidente durante el congreso de

periodoncia realizado en 1966 cuando se revisó la en- tidad «periodontosis» (13). En el informe del comité se llegó a la siguiente conclusión:

«No se han obtenido datos que sostengan el concepto convencional de periodontosis. La opi- nión mayoritaria es que el término periodonto- sis es ambiguo y que debería ser eliminado de la nomenclatura periodontal. No obstante, el comité es consciente de que existen algunas pruebas in- dicativas de que puede producirse una entidad clínica diferente de la periodontitis del adulto en los adolescentes y jóvenes adultos.»

Por consiguiente, no es sorprendente que poco des- pués del mencionado congreso se publicara un estu-

dio realizado por Butler (12) que introducía el término

de periodontitis juvenil, en lugar de periodontitis, para describir la enfermedad periodontal de individuos jó- venes que presentaban una grave pérdida de hueso periodontal. Según Butler, no había ninguna prueba de ningún proceso degenerativo, como el sufijo «osis» podría implicar. Desde entonces se han publicado numerosas clasi- ficaciones al respecto. Page y Schroeder (28) definie-

ron la periodontitis como una enfermedad inflama-

toria del periodoncio caracterizada por la presencia de bolsas periodontales y resorción ósea activa con inflamación aguda. Estos autores sugirieron al menos cinco formas diferentes de periodontitis en el ser hu-

mano: prepuberal, juvenil, rápidamente progresiva,pe- riodontitis del adulto y gingivoperiodontitis ulcerativa necrosante aguda (ANUG/P). En esta clasificación, ex- cepto en la ANUG/P, la edad de aparición es de im- portancia decisiva. Este ítem se adopta en casi todas

las clasificaciones posteriores. En 1986, la American

Academy of Periodontology (AAP) adoptó la siguiente clasificación (3):

I Periodontitis juvenil

A Periodontitis prepuberal

B Periodontitis juvenil localizada

C Periodontitis juvenil generalizada

II Periodontitis del adulto

III Gingivoperiodontitis ulcerativa necrosante aguda

IV Periodontitis refractaria

En un intento para detectar los grupos y los indivi- duos en situación de alto riesgo de sufrir una enfer- medad periodontal, Johnson y cols. (20) presentaron una clasificación más exhaustiva:

I Periodontitis de la niñez, en la que se incluyen sín- dromes específicos, como el de Papillon-Lefèvre

II Periodontitis juvenil: localizada; generalizada

III Periodontitis posjuvenil

IV Periodontitis de aparición en la edad adulta: de progresión lenta; de progresión rápida

V Periodontitis asociada a enfermedades sistémicas tales como la diabetes, el escorbuto, las inmuno- deficiencias (incluido el SIDA), los estados de in- munodepresión, las discrasias sanguíneas

VI Periodontitis traumática, por ejemplo, recesión gingival y pérdida inserción como resultado de la abrasión dental durante la práctica de la higiene bucodental (cepillado de dientes, utilización de palillos de dientes, carbón vegetal, polvo de la- drillo, traumatismo por oclusión)

VII Periodontitis yatrógena, ocasionada por repara- ciones inadecuadas o instrumentación impropia del surco gingival

Al mismo tiempo Suzuki (33) proponía una nueva

clasificación. Este autor afirmó que «Las observacio-

nes clínicas adicionales realizadas en nuestros labo-

ratorios durante las investigaciones llevadas a cabo sobre el modo de herencia de la periodontitis de pro-

gresión rápida y la periodontitis juvenil han sugerido

que pueden realizarse posteriores calificaciones». Ba-

sándose en factores tales como la edad, los depósitos

microbianos y la reacción linfocitaria mixta, la perio- dontitis progresiva rápida, según introdujeron Page y Schroeder (28), puede subdividirse en el tipo A y el tipo B. Además, el término periodontitis posjuvenil definía una periodontitis juvenil de progresión lenta. Un año después, en el World Workshop in Clinical

] aunque

Periodontics del año 1989, se afirmó que «[

se ha adoptado la clasificación de la AAP, legitimando la idea de la existencia de diferentes formas de enfer- medades periodontales, los datos obtenidos reciente- mente exigen su modificación y revisión» (4). Se re- comendó la siguiente clasificación:

I Periodontitis del adulto

II Periodontitis de inicio precoz

A Periodontitis prepuberal

1 Generalizada

2 Localizada

B Periodontitis juvenil

1 Generalizada

2 Localizada

C Periodontitis de progresión rápida

III Periodontitis asociada a enfermedades sistémicas

IV Periodontitis ulcerativa necrosante

V Periodontitis refractaria

El volumen 2 de Periodontology 2000, publicado en 1993, se dedicó a la clasificación y epidemiología de

las enfermedades periodontales. En la contribución

de Ranney (30) se propusieron cuatro categorías prin- cipales de enfermedad periodontal: periodontitis del adulto, periodontitis de inicio precoz, periodontitis ul-

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cerativa necrosante y absceso periodontal, incluyendo un gran número de subcategorías basadas principal- mente en los factores sistémicos. También en el año 1993 se organizó el primer congreso europeo sobre periodoncia (EuropeanWorkshop on Periodontology). En la sesión I se presentaron los siguientes ponencias. Papapanou: Epidemiología y evolución natural de la enfermedad periodontal (29), Claffey: Criterio de re- ferencia (gold standard)–Valoración clínica y radioló- gica de la actividad patógena (14), Tonetti: Etiología y patogenia (35) y Johnson: Factores de riesgo y prue- bas diagnósticas para la periodontitis destructiva (19). Basándose en estos exhaustivos informes, se elaboró un informe de consenso (9) en el que se incluía la si- guiente afirmación con respecto a la clasificación de las enfermedades periodontales:

«No existe una base conceptual suficiente para distinguir las enfermedades realmente diferentes (heterogeneidad de la enfermedad) de las dife- rencias que se encuentran en la forma de pre- sentación o la gravedad de una misma enferme- dad (variaciones fenotípicas). Por ello, las clasificaciones existentes resultan insatisfacto- rias. Entre las desventajas de las clasificaciones actuales (por ejemplo, AAP, 1989), se mencionan las siguientes: a) una gran superposición entre las diferentes categorías diagnósticas, b) la necesi- dad de suposiciones concernientes a la previa pro- gresión de la enfermedad, c) la necesidad de ob- tener información detallada sobre la calidad del tratamiento anterior proporcionado y la respuesta del paciente a esta terapia y d) la aparente ca- rencia de una base coherente para la clasifica- ción. Idealmente, las clasificaciones deberían es- tar fundamentadas en los factores etiológicos y los factores de respuesta del anfitrión. Para po- der hacer frente a la presente confusión, puede ser preferible una sencilla clasificación entre a) periodontitis de inicio precoz, b) periodontitis del adulto y c) periodontitis necrosante. Siempre que exista información pertinente disponible, debe- rían utilizarse tantos descriptores secundarios adicionales como sea posible, para definir con mayor exactitud la situación clínica. Entre éstos se incluyen la distribución de la dentadura, la ve- locidad de progresión, la respuesta al tratamiento, la relación con las enfermedades sistémicas, las características microbiológicas, el grupo étnico y otros factores.»

Si bien, en opinión del autor del presente trabajo, la conclusión «no existe una base conceptual sufi- ciente para distinguir las enfermedades realmente di- ferentes (heterogeneidad de la enfermedad) de las di- ferencias que se encuentran en la forma de presentación o la gravedad de una misma enferme-

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dad (variaciones fenotípicas)», alcanzada en el Euro- pean Workshop on Periodontology en 1993 (9), sigue siendo verdadera hoy en día llegándose a la conclu- sión en el World Workshop in Periodontics de 1996 de que existía una clara necesidad de elaborar un sistema de clasificación revisado para las enfermedades pe- riodontales (5). Ello proporcionó una nueva clasifica- ción, que fue acordada durante el InternationalWorks- hop for a Classification of Periodontal Diseases y Conditions en el año 1999 (6). En esta clasificación se incluyeron muchas categorías y subcategorías de en- fermedades periodontales y, ciertamente, fue una me- jora con respecto a la categoría de las enfermedades gingivales. Sin embargo, un cierto número de subca- tegorías presentes en la mayoría de las clasificaciones previas fue eliminado: la periodontitis prepuberal, la periodontitis juvenil, la periodontitis posjuvenil, la pe- riodontitis de progresión rápida, la periodontitis de inicio precoz y la periodontitis refractaria. Entre otros argumentos, se mencionaron los siguientes:

«En el caso de la periodontitis de inicio precoz (periodontitis prepuberal, juvenil, posjuvenil y de rápida progresión), es imprescindible un conoci- miento temporal de cuando comenzó la enfer- medad. Además, existe una considerable incerti- dumbre con respecto a la fijación de un límite arbitrario de edad máxima para aquellos pacien- tes que presentan la denominada periodontitis de inicio precoz. Por ejemplo, ¿cómo se clasifica el tipo de enfermedad periodontal en un paciente de 21 años de edad con un patrón clásico de pe- riodontitis juvenil localizada (afectación de pri- meros molares e incisivos)? Ya que el paciente no es «juvenil» (N. del T. el término inglés juvenile hace referencia, principalmente, a los adolescen- tes), ¿debería ignorarse la edad del paciente y cla- sificar la enfermedad, igualmente, como perio- dontitis juvenil localizada?»

Basándose en éste y otros argumentos, los partici- pantes del congreso decidieron que era prudente des- cartar de la clasificación las denominaciones que de- pendieran de la edad o requirieran el conocimiento de la velocidad de progresión (6). Por lo tanto, se pro- puso volver a considerar la enfermedad mencionada bajo la cobertura de la periodontitis de inicio precoz, y denominar otras formas de enfermedad de rápida progresión como periodontitis agresiva. Aunque no se afirmó con claridad, del informe se puede llegar a la conclusión de que el término periodontitis agresiva únicamente es aplicable para pacientes que sufren una grave destrucción periodontal. Sin embargo, puede ar- gumentarse que esta nueva clasificación no resuelve los problemas, porque no está claro cómo debe ser de grave un caso para poder clasificarlo como periodon- titis agresiva, y aún sigue siendo necesario saber el

Clasificación de la enfermedad periodontal

Clasificación de la enfermedad periodontal Fig. 1. Radiografías pertenecientes a un paciente varón de 50 años

Fig. 1. Radiografías pertenecientes a un paciente varón de 50 años de edad tomadas en el momento de su remisión al Department of Periodontology del ACTA.

ritmo de progresión. En el mismo congreso, la perio- dontitis del adulto fue denominada periodontitis cró- nica, basándose en la suposición de que la enferme- dad progresiva lenta puede presentarse a cualquier edad, es decir, tanto en adultos como en adolescen- tes. Pero, de nuevo, puede argumentarse que para esta clasificación sigue siendo necesario saber el ritmo de progresión. Los problemas relacionados con el pronóstico del ritmo de progresión en el futuro o las suposiciones so- bre el ritmo de progresión en el pasado se encuentran claramente ilustrados en el estudio llevado a cabo por Albandar y cols. (1). En este estudio longitudinal, los individuos participantes, jóvenes cuya edad media ini- cial era de 16 años, fueron reexaminados 6 años más tarde. En el momento inicial, los individuos se clasi- ficaron en los siguientes grupos: periodontitis juvenil localizada, periodontitis juvenil generalizada, pérdida de inserción incidental y sin periodontitis. Los resul- tados mostraron correlaciones bajas entre la clasifi- cación inicial de la enfermedad y la clasificación rea- lizada en el examen de seguimiento, transcurridos 6 años. Además, las clasificaciones transversales no fue-

6 años. Además, las clasificaciones transversales no fue- Fig. 2. Radiografía de aleta de mordida del

Fig. 2. Radiografía de aleta de mordida del paciente de la figura 1, realizada a los 45 años de edad.

paciente de la figura 1, realizada a los 45 años de edad. Fig. 3. Radiografía de

Fig. 3. Radiografía de aleta de mordida del paciente de la figura 1, realizada a los 49 años de edad.

ron predictivas del ritmo de progresión de la enfer- medad periodontal en estos individuos. En determi- nadas situaciones, la documentación retrospectiva de los casos proporciona una información interesante. La figura 1 muestra las radiografías de un paciente de 50 años de edad cuando fue remitido al Department of Periodontology del ACTA. Pudieron recuperarse las radiografías de aleta de mordida de cuando el paciente contaba 45 y 49 años de edad (fig. 2 y fig. 3, respecti- vamente). Era obvio que la mayor parte de la des- trucción tisular se había producido en un año. Los an- tecedentes médicos no revelaron ningún problema particular. Este caso ilustra con claridad que sin do- cumentación, las suposiciones realizadas sobre el ritmo de progresión de enfermedad previa se realizan a ciegas, aunque, en general, la periodontitis es una enfermedad que cursa de forma lenta, cuyo ritmo puede variar entre distintos individuos, así como en- tre distintas etapas de la vida. En una revisión de la clasificación de las enfermedades periodontales, rea-

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lizada en el año 2002, Armitage (7) afirmó que si la clasificación está fundamentada en la extensión y gra- vedad de la enfermedad, la edad y el ritmo de su pro- gresión, ello podría representar un retorno hacia la dominación del paradigma de las «Características clí- nicas» que reinó aproximadamente desde 1870 hasta 1920, cuando era escaso el conocimiento sobre la na- turaleza de las enfermedades periodontales. La clasi- ficación de 1999 se basa en el paradigma «Infec- ción/Respuesta del anfitrión», que comenzó a ser el paradigma dominante durante la década de 1970. Sin embargo, puede argumentarse que, en el presente, pese al gran avance en la comprensión de las enfer- medades periodontales, el conocimiento aún es insu- ficiente para diagnosticar y clasificar la enfermedad periodontal de un paciente sobre una base etiológica.

Clasificación patógena esencialista o nominalista

Según afirmó Sherp (32) en 1964:

«Las discusiones acerca de la enfermedad pe- riodontal habitualmente empiezan con la tácita suposición de que todos los participantes están considerando la misma entidad. Para poder efec- tuar discusiones de casos entre colegas es de suma importancia que los clínicos sean capaces de ad- judicar una denominación diagnóstica a un pa- ciente con periodontitis. Un problema obvio es que uno de los componentes más importantes de la periodontitis se expresa en todos los pacientes del mismo modo: la medida de la pérdida de in- serción. Ello puede ilustrarse por el ejemplo de que 2 mm de pérdida de inserción mesial de to- dos los primeros molares en un niño de 8 años de edad es un problema grave, que indica que ese individuo es muy vulnerable a padecer enferme-

dad periodontal, mientras que la misma pérdida en un individuo de 60 años de edad puede suge- rir que ese individuo es bastante resistente a la enfermedad periodontal.»

La figura 4 ilustra este problema. La idea esencia-

lista implica la existencia real de una enfermedad cau- sada por una determinada clase de agentes. Sin em- bargo, hasta la fecha, toda la información disponible apunta a que el entramado causal para la periodon- titis es tan complicado e involucra tanta cantidad de factores en tantas constelaciones diferentes, que una clasificación de periodontitis basada en la causalidad debe ser excluida (10). Dado que la periodontitis debe ser considerada un síndrome, las clasificaciones pre- sentes y futuras de la periodontitis deben basarse en la concepción nominalista Las clasificaciones fundamentadas en este concepto deberían ser sencillas de aplicar y no ser susceptibles

a múltiples interpretaciones. Idealmente, tal clasifica-

ción debería determinarse en función de las diferen- cias documentadas relacionadas con las consecuencias del diagnóstico (10). Lamentablemente, hasta la fecha, se carece de suficientes conocimientos para efectuar una clasificación basada en este principio. No obstante, es conveniente que la terminología utilizada describa al paciente de tal forma que todos los clínicos tengan

de forma inmediata una clara imagen del caso. La re- ciente distinción entre periodontitis agresiva y crónica (6) no cumple con este principio, ya que los criterios están muy poco definidos. Sin embargo, en una reciente revisión, Armitage (8) abrió nuevamente el debate so- bre el diagnóstico y la clasificación de la enfermedad periodontal. En este trabajo aceptó, hasta cierto punto, el concepto nominalista, al afirmar que el diagnóstico puede ser expresado de muchas formas diferentes, se- gún cuán exacto o detallado se desee ser. Con respecto

a la distinción entre la periodontitis agresiva y la pe- riodontitis crónica, puede argumentarse que todas las

Grave Moderado PB 4 mm + NI 1 mm PB 4 mm + NI 2
Grave
Moderado
PB 4 mm + NI 1 mm
PB 4 mm + NI 2 mm
PB 4 mm + NI 4 mm
Leve
10
20
30
40
50
60
Edad
Gravedad del problema periodontal

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Fig. 4. Estimación de la gravedad del problema periodontal en re- lación con la edad. PB = profun- didad de la bolsa; NI = nivel de in- serción.

Clasificación de la enfermedad periodontal

Tabla 1. Clasificación basada en la extensión de la enfermedad. Si hay pérdida de piezas dentarias, la des- cripción de la clase debería igualmente reflejar el cuadro clínico del paciente. Por lo tanto, en los casos con un número de dientes 14, se tomó la decisión de omitir la clase semigeneralizada y establecer en 8-14 el número de dientes presentes para definir la clase generalizada

 

Dentadura permanente/mixta Nº de piezas dentarias presentes

Dentadura primaria

 

N 14

N 14

Incidental

1 diente

1 diente

1 diente

Localizada

2-7 dientes

2-7 dientes

2-4 dientes

Semigeneralizada

8-13 dientes

5-9 dientes

Generalizada

14 dientes

8-14 dientes

10 dientes

formas de periodontitis son de naturaleza crónica, con la excepción de la periodontitis necrosante aguda y el absceso periodontal. Esto implicaría que no hay lugar para el diagnóstico de periodontitis agresiva, utilizando el diagnóstico de periodontitis crónica en todos los ca- sos de periodontitis, una situación que no es factible en la práctica. Especialmente en relación con las in- vestigaciones en el campo de la etiología de las diver- sas manifestaciones de la periodontitis, es de vital im- portancia incluir claros fenotipos en los grupos de estudio. Para los clínicos, la característica más impor- tante de un paciente es la extensión y la gravedad de la destrucción periodontal en relación con la edad.

Clasificación según el concepto nominalista

En el presente, la mejor opción es clasificar el sín- drome de periodontitis no sólo de una forma exhaus- tiva, sino también exclusiva, y utilizar la terminología para las diversas clases de enfermedad, lo cual faci- lita entender mejor el caso. Una clasificación que se acerca al máximo a estos principios fue recientemente publicada por el autor de este artículo (38). Dicha cla- sificación se basó en cuatro dimensiones: la exten- sión, la gravedad, la edad y las características clínicas.

Tabla 2. Clasificación basada en la gravedad de la enfermedad por pieza dentaria. La longitud radi- cular estimada media, según la bibliografía, es apro- ximadamente de 12 mm (21); en el caso de una en- fermedad incidental, se especifica la categoría de gravedad para un diente en particular

Leve

Pérdida de hueso 1/3 de la longitud dentaria o pérdida de inserción 3 mm

Moderada

Pérdida de hueso > 1/3 y 1/2 de la longitud dentaria o pérdida de inserción de 4-5 mm

Grave

Pérdida de hueso > 1/2 de la longitud dentaria o pérdida de inserción 6 mm

Tabla 3. Clasificación basada en la edad. Si puede demostrarse que los pacientes clasificados como periodontitis del adulto ya tenían una periodonti- tis moderada o grave antes de los 36 años, la en- fermedad es clasificada como periodontitis de ini- cio precoz

Periodontitis de inicio precoz Periodontitis prepuberal Periodontitis juvenil Periodontitis del post- adolescente

12 años de edad 13-20 años de edad

21-35 años de edad

Periodontitis del adulto

36 años de edad

A continuación se presenta la clasificación original,

con algunas adiciones:

• Definición acerca de la presencia de periodontitis. Se sugiere definir la periodontitis como la presen- cia de bolsas periodontales patológicas inflamadas 4 mm, junto con pérdida de inserción. Si hay pre- sencia, entonces pueden efectuarse los pasos si- guientes.

• Clasificación en función de la extensión de la en- fermedad, es decir, el número de piezas dentarias afectadas (tabla 1).

• Clasificación basada en la gravedad de la enferme- dad para cada una de las piezas dentarias (tabla 2). El hecho de que no puedan utilizarse ni la pérdida de inserción ni la pérdida de hueso para la evalua- ción de la gravedad implica que, si bien puede ser importante conocer la longitud radicular real en un paciente dado, las radiografías no constituyen un requisito para la clasificación de gravedad.

• Clasificación en función de la edad (tabla 3).

• Clasificación según las características clínicas (tabla

4).

La clasificación se efectúa del siguiente modo:

• Primero, se determina la categoría de gravedad para cada pieza dentaria.

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van der Velden

Tabla 4. Clasificación basada en las características clínicas. La periodontitis asociada a las enferme- dades sistémicas –periodontitis en individuos que sufren enfermedades generales o que toman me- dicamentos, cuando esas circunstancias aumentan el ritmo de progresión y gravedad de la destruc- ción periodontal– no está identificada como una clase específica de periodontitis. Sin embargo, de- bería añadirse al diagnóstico la relación con tales enfermedades

Periodontitis

Necrosis gingival interdental,

necrosante

sangrado y dolor

Periodontitis de rápida progresión

Rápida destrucción documentada (a cualquier edad), es decir, pacientes con periodontitis de progresión rápida que muestran una progresión 1 mm de inserción interproximal/pérdida ósea por año en las zonas afectadas

Periodontitis refractaria Ausencia de reducción o reducción mínima de la profundidad de la bolsa, documentadas, en una sola pieza dentaria con raíz tras someterse a una terapia inicial adecuada y/o posterior pérdida de inserción a pesar de la adecuada ejecución de varias modalidades de tratamiento

• A continuación, se determina la extensión de la ca- tegoría, contabilizando el número de dientes con la afección más grave.

• Si es posible, se añade el diagnóstico basado en las características clínicas.

• Finalmente, se realiza el diagnóstico en función de la edad.

En la nomenclatura en castellano, los parámetros para la clasificación se establecen en el siguiente or- den: características clínicas y edad, gravedad, exten- sión. Por lo tanto, algunos ejemplos de diagnósticos son: periodontitis prepuberal leve localizada, perio- dontitis juvenil grave localizada, periodontitis juvenil leve semigeneralizada, periodontitis del postadoles- cente refractaria grave generalizada, periodontitis del adulto grave localizada. Se podría, incluso, cuando fuera apropiado, realizar un diagnóstico más detallado incluyendo dos niveles de extensión y gravedad, por ejemplo, periodontitis del adulto semigeneralizada moderada, localizada grave. Tradicionalmente en periodoncia se ha introducido un diagnóstico específico en función de la gravedad de los casos, por ejemplo, periodontosis (11), perio- dontitis juvenil (12), periodontitis de rápida progre- sión (26) y periodontitis prepuberal (27). Sin embargo, en todos los pacientes, al principio la enfermedad co- mienza con una destrucción leve, que progresa con el tiempo. Las diferencias dependen del momento en el

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cual se diagnostica al paciente por primera vez. Por ejemplo, en un estudio epidemiológico llevado a cabo en Amsterdam en el que se incluyeron adolescentes de 15 a 16 años de edad (39), se diagnosticó perio- dontitis a 230 de 4.565 individuos. Éstos mostraron una profundidad de la bolsa periodontal = 5 mm junto con una pérdida de inserción de 1-8 mm. Sin embargo, la mayoría (74 %) presentaba una pérdida de inser- ción (3 mm). Por consiguiente, es importante que

mediante un sistema de clasificación de la periodon- titis sea posible formular un diagnóstico clínico para cualquier paciente que padezca esta enfermedad. Ello también ayudará en los estudios epidemiológicos a obtener una mayor comprensión del problema pe- riodontal en una población dada. Además, el empleo de la clasificación presentada basada en el principio nominalista ayudará al clínico a tener una mayor com- prensión de la población de pacientes a la que está tratando. Es más, la nueva clasificación puede ayudar

a las investigaciones de la etiología de la periodonti-

tis, al incluir el «mismo» tipo de pacientes en los pro- tocolos del estudio. En el presente, en opinión del au- tor, la «respuesta al tratamiento» todavía sigue siendo el principal método diagnóstico (37). El estudio de la respuesta al tratamiento en poblaciones de pacientes bien definidas, de acuerdo con la nueva clasificación, puede ayudar en la búsqueda de una mayor com- prensión de la enfermedad.

Conclusión

Para poder obtener más conocimientos acerca de

la causa de la periodontitis y poder ser capaces de de-

batir los casos entre colegas, las diversas formas en que se presenta la enfermedad deben ser clasificadas. Ya que la periodontitis debe ser considerada como un síndrome con una complicada etiología, las clasifica- ciones de la periodontitis deberían fundamentarse en el concepto nominalista. Las clasificaciones basadas en este concepto deberían ser sencillas de aplicar y no vulnerables a múltiples interpretaciones. En este trabajo se ha presentado un ejemplo de dicha clasifi- cación.

Periodontology 2000, Vol. 39, 2005, 13-21

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