P
PNC-GPC-IDA-CI
I-001-10

CONSE
ENTIMIENTO INFORMADO
I

Yo,…………………… …………………………………… ……paciente deel Centro de Evaluación dde las Compeetencias

professionales del Cirrujano Dentista del Colegio Oddontológico Reggional de __________________
_____ autorizo:

Al Ciirujano Dentistta: ________________________________________ con CO OP Nº__________ a realizar el(los)

Diagnnóstico(s) y Traatamiento(s) Esstomatológicos que el profesioonal responsablle considere neecesarios, de acuerdo
a
a mi estado
e de saludd bucal.

Habieendo sido inforrmado, que la atención Estom matológica conn la cual seré beneficiado, tiene como objeetivo la
Proyeección Social del Colegio Odoontológico del Perú, dentro del d marco del proceso
p de Cerrtificación del Cirujano
C
Dentissta y la Mejora Continua del Profesional
P Odoontólogo; autorizo que se obteenga durante m mi tratamiento material
m
de reggistro y educativo (fotografías,, filmaciones, encuestas, etc.), para difusión científica
c professional.

Lima, ________ de ____________________201__

Firma y Nombre del paciente:_____

p ______________________________
DNI deel Paciente: _________________________________

Firma y Nombre del Testigo

T (opcional):__________________________________
DNI deel Testigo: _________________________________

Docum
mento aprobado po
or: Programa Naacional de Certifi
ficación de Comp
petencias del Cirrujano Dentista. Noviembre 2010 1