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Dott.

Gianuario Buono
Psicologo Psicoterapeuta
Dirigente Psicologo DSM Pomezia Az. USL Roma H

Dott. Giuseppe Gagliardi


Psicologo Psicoterapeuta
Aiuto Responsabile Centro Diurno Reverie Capena –

Valutazione e trattamento
del paziente psichiatrico in Comunità Terapeutica

Abstract
La riabilitazione psichiatrica rappresenta un campo di intervento in cui il problema della
valutazione appare centrale. Il concetto di valutazione viene affrontato in questo articolo dal punto
di vista della verifica quotidiana che l’operatore svolge sulla propria attività riabilitativa. Dopo un
excursus su alcuni concetti centrali sul tema della riabilitazione in psichiatria e su quello della
valutazione, gli autori propongono una metodologia per la costruzione di strumenti di valutazione
del paziente inserito in CTR. Vengono proposti e discussi alcuni strumenti sviluppati sul campo
facendo riferimento in modo particolare ad una concezione del paziente complessa e del trattamento
conseguente come multidimensionale.

Indice
1-Riabilitazione psichiatrica, Comunità Terapeutica e valutazione.....................................................2
2-La valutazione del paziente inseribile in una struttura intermedia....................................................4
3-L’elaborazione di un progetto terapeutico riabilitativo come momento di valutazione...................5
4-La valutazione della Struttura...........................................................................................................7
5-La valutazione del paziente: dimensioni e variabili..........................................................................9
6-La valutazione del paziente: strumenti e tecniche...........................................................................12
6.1-Dimensione individuale....................................................................................................13
6.1.1-Livello medico-psichiatrico...............................................................................13
6.1.2-Livello psicologico............................................................................................13
6.1.3-Livello cognitivo................................................................................................14
6.1.4-Livello assistenziale...........................................................................................14
6.2-Dimensione Familiare......................................................................................................15
6.3-Dimensione Sociale..........................................................................................................15
6.4-Dimensione Istituzionale..................................................................................................17
7-Conclusioni.....................................................................................................................................17
Bibliografia.........................................................................................................................................18

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1-Riabilitazione psichiatrica, Comunità Terapeutica e valutazione

La psichiatria, nella sua lunga e tormentata storia, ha prodotto un progressivo cambiamento nel
modo di intendere la malattia mentale e al tempo stesso nel modo di intenderne il trattamento. I
modelli terapeutici si sono sviluppati dalla mera custodia all’inserimento attivo del paziente. Man
mano che la riflessione scientifica ed esperienziale aumentava, si profilava il ruolo centrale della
riabilitazione fino a far letteralmente scomparire la differenza tra cura e riabilitazione in psichiatria.
La cura non può essere concepita se non nel senso del recupero di funzioni e quindi di
riabilitazione. La riabilitazione presuppone un prima (quali sono le funzioni alterate e/o perdute) ed
un dopo (quali sono le funzioni riparate e/o ritrovate) e quindi introduce il tema della valutazione.
La Comunità Terapeutica diventa progressivamente il modello di riferimento per l’abitare del
paziente psichiatrico in cui il fulcro è appunto rappresentato dalla riabilitazione (Conforto et alii,
1999).
Nel trattamento comunitario, il tema della valutazione ha un duplice significato che riguarda da
un lato la ricerca sulla sua efficacia terapeutica e riabilitativa come forma di trattamento e dall’altro
il lavoro di verifica e valutazione che il singolo operatore e l’équipe comunitaria svolgono nel loro
quotidiano lavoro riabilitativo col singolo paziente. In questo lavoro tentiamo di fornire alcuni utili
strumenti operativi soprattutto sul versante della valutazione del paziente in Comunità sulla base sia
della riflessione teorica sull’argomento sviluppata negli ultimi anni sia sull’esperienza concreta
degli autori nel campo. È a tal proposito imprescindibile partire da una riflessione intorno alle
strutture intermedie in psichiatria che negli ultimi decenni, anche in Italia, hanno iniziato a
rappresentare il luogo ideale della riabilitazione psichiatrica.
L’ampio sviluppo delle strutture intermedie a cui abbiamo assistito si è spesso situato ai margini
dei trattamenti istituzionali del disagio psichico. Il fiorire di esperienze diverse e a volte
maggiormente ispirate a principi ideologici, religiosi e/o umanitari piuttosto che scientifici e
metodologici, ha dato una spinta notevole allo sviluppo di forme di trattamento per i pazienti
psichiatrici, ma al tempo stesso ha arrecato confusione e disorientamento negli operatori del settore.
Non bisogna dimenticare come Otto Kernberg, riferendosi al lavoro storico di Rapaport del 1960,
individuava nell’ “ottica ideologica” l’aspetto prioritario di ogni trattamento comunitario e la
definiva come democratizzazione dell’intervento psichiatrico in cui i pazienti sono soggetti attivi
della loro terapia e le diverse relazioni terapeutiche si strutturano su un piano di collaborazione
(Kernberg, 1984). È evidente come tale ottica ideologica se da un lato rappresenta la peculiarità del
trattamento comunitario dall’altro, troppo spesso ha rappresentato anche il suo limite in quanto
provoca atteggiamenti di chiusura da parte delle Comunità rispetto al mondo accademico e
istituzionale. Anche gli altri elementi storicamente rilevati da Rapaport come il grado di tolleranza
(permissiveness), lo stile del trattamento improntato ad un rapporto interpersonale aperto e privo di
barriere create dai ruoli di paziente e operatore (communalism) e la tendenza al confronto costante
su tutto quanto accade (reality confrontation) (Rapaport, 1960; Conforto et alii, 1999)
rappresentano dei principi che sfuggono al modo classico di intendere il rapporto terapeutico e
generano difficoltà nell’approntare una valutazione. Nel momento in cui l’operatore valuta si
riappropria del ruolo di curante e trasforma la relazione da paritaria in gerarchica. Forse tutto questo
ha provocato spesso una attenzione incostante per il tema della valutazione.
Già nel ’92 Mariani ammoniva come in riabilitazione “…: a fronte di numerose esperienze,
valide dal punto di vista operativo, non sussistono un impianto metodologico forte, né valutazioni
comparative longitudinali in grado di localizzare i fattori di cambiamento.” (Mariani, 1992 pag.
77). Da allora poco si è fatto in tale direzione ed ancora nel 2002 nel Convegno “Stigma: dalle
contraddizioni alla responsabilità” da più parti si rilevava la necessità di incrementare gli studi sul
tema della valutazione in riabilitazione psichiatrica (AA.VV., 2002).
Tutto ciò non vuol dire tanto che il mondo delle Comunità Terapeutiche non senta in maniera
molto forte il problema e non sia dotato di strumenti di valutazione e monitoraggio del lavoro

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riabilitativo, quanto che vi è una mancanza di confronto e validazione metodologicamente corretta
di tali strumenti.
Un punto di riferimento ineliminabile in tema di valutazione in riabilitazione psichiatrica è
costituito dall’opera di Luc Ciompi che ha proposto sin dagli anni ’80 due rating scales per la
valutazione standardizzata del comportamento sociale e lavorativo del paziente psichiatrico. Queste
scale prevedono 18 e 15 item da valutare secondo una scala tipo Likert da 1 a 6. (Ciompi, 1982-
1987). Tale impostazione ha portato le Comunità nel corso degli anni non tanto a dotarsi di questo
strumento quanto allo sviluppo di scale e griglie basate su una logica analoga.
Un contributo più recente, ed a nostro avviso molto importante, è rappresentato dal VADO
(Valutazione Abilità e Definizione Obiettivi) approntato nel 1998 da Morosini e collaboratori. Si
tratta di uno strumento che si inserisce all’interno dell’impostazione dettata da Ciompi, ma
comprende una parte specifica dedicata alla definizione degli obiettivi riabilitativi ed alla loro
verifica (Morosini et alii, 1998).
Negli ultimi anni sono sorti, finalmente, molti studi e alcune ricerche sul trattamento comunitario
con l’intento di valutarlo e di confrontarlo con altri trattamenti, oltre che di individuare gli elementi
comuni fra i diversi modelli operativi di tali strutture. A tal proposito si sono sviluppate associazioni
come la Fenascop che raccoglie moltissime comunità di tutta l’Italia e una serie di Coordinamenti di
Strutture che stanno permettendo un confronto tra i diversi modelli teorici ed operativi di intervento
oltre a promuovere iniziative divulgative e formative importanti. Di particolare rilievo è il
Protocollo PROGRESS che rappresenta un ambizioso progetto di ricerca avviato dall’Università
“La Sapienza” di Roma ed il Coordinamento CTR Lazio che si propone di valutare il trattamento di
quasi tutte le comunità della regione attraverso strumenti testistici ed osservativi da somministrare
ai pazienti residenti nelle stesse (Ceppi, 2002; AA.VV., 2002).
Una preparazione adeguata degli operatori psichiatrici in tema di valutazione appare
imprescindibile ai fini di un efficace lavoro riabilitativo. Tutto ciò anche per contrastare quel
processo che potremmo definire “cronicità di ritorno” che si instaura quando alla cronicità ed
all’apparente immobilismo del paziente psichiatrico si contrappone un operatore poco formato,
demotivato ed incapace di stimolarlo, in altri termini un operatore cronicizzato in una funzione di
mera custodia che va incidere “di ritorno” sulla cronicità del paziente in un deleterio circolo
vizioso. L’istituzionalizzazione può prescindere dall’istituzione ed essere un assetto mentale che
può ricreare i “manicomi” in qualsiasi luogo e ciò avviene quando l’operatore perde il senso del suo
“stare con” il paziente. Come afferma Coleman, la psichiatria continua a produrre istituzione anche
fuori dal manicomio in quanto l’istituzione “non è mai stata un edificio, l'istituzione è il potere
della psichiatria” (Coleman, 2001). Come affermano Foresti e Pedriali (1998), il concetto di
cronicità in psichiatria continua a vivere in una accezione negativa legata a fenomeni di
deterioramento progressivo e di malattia che tende a diffondersi in tutte le aree di vita nonostante in
letteratura si trovino diverse ricerche che dimostrano come la schizofrenia e le psicosi croniche non
hanno un andamento così prevedibile e ingravescente. È spesso il cronicizzarsi dell’operatore su
schemi concettuali desueti che determina i processi negativi legati alla istituzionalizzazione finendo
per confondere la sindrome da istituzionalizzazione con il decorso cronico della psicosi: sono due
cose diverse. Un atteggiamento improntato al costante monitoraggio di sé, del paziente e della
relazione in corso, può essere l’unico antidoto a tale fenomeno. Riteniamo che l’attenzione alla
valutazione debba essere un elemento centrale sia della formazione dell’operatore che del lavoro
terapeutico-riabilitativo in Comunità. Come scrivono Foresti e Pedriali “dal rapporto fra la storia
naturale e soggettiva della malattia e i vari dispositivi organizzativi, possono originarsi risultati
sostanzialmente diversi in senso terapeutico o iatrogeno” (Foresti e Pedriali, 1998 in Ferruta et alii,
1998).
Il problema della valutazione si presenta, quindi, sin dal momento della presa in carico del
paziente e rappresenta una competenza cruciale dell’operatore che non può limitarsi ad una
semplice diagnosi clinica di un disturbo, ma comprende la elaborazione di un percorso terapeutico e
riabilitativo individualizzato. Nel caso del paziente, per esempio, che ha raggiunto un buon livello

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di contenimento della sintomatologia, la necessità di attivare percorsi riabilitativi orientati ad un
recupero delle funzioni sociali e lavorative appare come un nodo decisivo nell’effettiva
“guarigione” dello stesso. L’operatore dovrà valutare per il paziente che ha in carico se è indicato
l’inserimento in una struttura intermedia come strumento elettivo di riabilitazione e nel caso
ritenesse ciò opportuno deve valutare in che tipo di struttura è preferibile effettuare tale inserimento.
Nel caso del paziente, invece, già inserito all’interno di una struttura riabilitativa la valutazione
dell’operatore non si limita alla persona del paziente, ma coinvolge la struttura che lo ospita e
l’impatto che tale inserimento ha rispetto alla famiglia del paziente ed al contesto sociale di
riferimento.
In conclusione, come si può osservare, il processo di valutazione appare intimamente connesso al
trattamento stesso del paziente e si sviluppa costantemente lungo tutto il suo percorso riabilitativo.

2-La valutazione del paziente inseribile in una struttura intermedia


“M. ha 36 anni, con una storia clinica che risale a circa 16 anni prima. La diagnosi più frequente durante i ripetuti
ricoveri è stata di schizofrenia tipo paranoide. Ai test di personalità si rileva un quadro di personalità schizotipico ed
un livello intellettivo nella norma (Q.I. 91). Presenta un deterioramento significativo nelle abilità operative.
Dall'anamnesi familiare di M si evince che il padre ha 65 anni, è pensionato come ex operaio ed è stato seguito in
precedenza dal DSM locale per un Disturbo Ossessivo Compulsivo. La madre ha 53 anni, è casalinga e viene descritta
come persona timida, iperansiosa e riservata. M. ha una sorella, anch'essa seguita presso il DSM di zona per una
‘psicosi dissociativa’.
M. ha interrotto gli studi dopo il diploma di maturità scientifica e dopo qualche esperienza lavorativa fallimentare non
ha più lavorato. Presenta una storia caratterizzata da lunghi e ripetuti ricoveri in strutture psichiatriche.”
Da queste brevi note stralciate da una relazione di un paziente psichiatrico emergono le
caratteristiche fondamentali da valutare per un inserimento all’interno di una struttura intermedia in
psichiatria.
Il paziente psichiatrico inserito in una Comunità è sovente diagnosticato come psicotico o con un
disturbo di personalità grave o con una forma depressiva maggiore. Ma oltre all’inquadramento
diagnostico, si tratta spesso di un paziente (come M.) con una storia clinica già lunga e con un
deterioramento significativo delle sue abilità cognitive e sociali. Il rapporto con la famiglia è critico
e spesso l’inserimento in Comunità è promosso da tale situazione.
Un approccio di tipo riabilitativo deve andare oltre la semplice etichetta diagnostica del disturbo,
deve tentare di inquadrare il paziente all’interno di una rete di sistemi interconnessi ed individuare
le modalità secondo cui si manifesta la sua patologia in tutti i livelli della sua esperienza di vita.
L’indicazione per una prosecuzione dell’intervento terapeutico-riabilitativo in una struttura
intermedia è auspicabile in tutte le situazioni che suggerivamo poc’anzi, ma tenendo presente la
differenziazione delle diverse tipologie di strutture e le diverse tipologie di pazienti ospitati dalle
strutture. È imprescindibile, per impostare un corretto lavoro riabilitativo, che il gruppo-pazienti di
una struttura non solo non sia eccessivamente numeroso (come la legge stabilisce), e che ci sia una
certa omogeneità fra le caratteristiche sia patologiche che non dei pazienti (Giusto, Bosio, Robotti,
2001). Ma veniamo più allo specifico.
Una indicazione per un inserimento in un Centro Diurno presuppone una accurata valutazione
del contesto familiare e la previsione di un monitoraggio non solo del paziente nel Centro Diurno
ma anche del paziente che torna a casa. Potremmo così individuare l’utenza preferenziale di un
Centro Diurno in pazienti:
 giovani con una storia relativamente breve di disagio;
 che dispongono di un nucleo familiare motivato ad un lavoro terapeutico;
 che mostrano un deterioramento medio nella vita sociale e di relazione;
 che hanno tratto giovamento da una psicoterapia individuale e che necessitino di un
trattamento riabilitativo per un adeguato reinserimento socio-lavorativo.
Una indicazione per un inserimento in una Comunità Terapeutica Riabilitativa con progetti
terapeutici compresi tra i 18 e i 36 mesi, presuppone una valutazione relativamente al contesto

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familiare della necessità di un allontanamento momentaneo o di uno svincolo familiare. Potremmo
così individuare l’utenza preferenziale in pazienti:
 che provengono da prolungati ricoveri in contesti ospedalieri;
 il cui comportamento autodistruttivo o influenzato massicciamente da agiti necessiti di un
contenimento maggiore rispetto ad un setting ambulatoriale;
 che presentino una storia clinica mediamente prolungata;
 che necessitino di una riattivazione delle capacità cognitive e sociali compromesse da
tempo (Mencacci & Goldfluss, 1998).
Una indicazione per Comunità Terapeutiche Riabilitative e Co. di Co. con progetti a lungo
termine (superiori ai 36 mesi) presuppone la valutazione relativamente al contesto familiare di una
impossibilità del reinserimento del paziente. Esse sono indicate soprattutto per pazienti:
 deistituzionalizzati dagli ex O.P.;
 di età avanzata con assenza di rapporti familiari significativi;
 che presentano un deterioramento significativo delle capacità cognitive e sociali;
 che presentino limitate risorse per un reinserimento socio-lavorativo adeguato.
Una indicazione per una Co. di Co. presuppone in primo luogo la valutazione di un percorso
terapeutico-riabilitativo già avviato in CTR e che ha prodotto già risultati in termini di
autonomizzazione del paziente e di stabilizzazione della sintomatologia. La Co. di Co. ha una
caratterizzazione maggiormente sociale e di radicamento nel territorio di riferimento per cui è
orientata a ricostruire un collegamento tra paziente e mondo esterno.
In conclusione, tornando al caso di M., una valutazione seppur sommaria del caso suggerisce una
indicazione per una Comunità Terapeutica.

3-L’elaborazione di un progetto terapeutico riabilitativo come momento di valutazione


L’inserimento di un paziente in una Comunità rappresenta un momento delicato dell’intero
trattamento, in quanto per lo stesso si tratta di una esperienza terapeutica nuova e maggiormente
coinvolgente rispetto ad un trattamento ambulatoriale o ad un breve ricovero.
L’elaborazione di un progetto terapeutico-riabilitativo dovrebbe essere un momento di
integrazione tra équipe del Servizio inviante, équipe comunitaria, paziente e famiglia. Il primo
passo nella sua elaborazione è sempre l’esplicitazione dei bisogni da parte dei soggetti coinvolti
(Figura 1). È stato osservato da diversi autori (cfr. Ciompi 1982 e 1987 Spivak 1993) come le
aspettative di operatori e familiari sull’andamento dell’intervento predicano il successo o
l’insuccesso. Per ogni dimensione si annotano i bisogni, le aspettative e le motivazioni dei soggetti
confrontandoli e rendendoli coerenti.

BISOGNI/MOTIVAZIONI/ASPETTATIVE
paziente famiglia servizio inviante équipe comunitaria
Dimensione
Individuale

Dimensione
Sociale

Dimensione
Familiare

5
Dimensione
Istituzionale

Figura 1

In seguito va effettuata una valutazione iniziale del paziente che comprenda anche una analisi
delle risorse familiari, personali e relative al contesto sociale di riferimento (Figura 2). I bisogni
non devono soltanto essere coerenti fra i vari soggetti ma debbono essere confrontati con le risorse
disponibili. Non si possono avere bisogni irrealizzabili alla base di un inserimento in Comunità.

RISORSE
Tempi

Risorse della Struttura

Risorse del paziente e della famiglia

Risorse sul territorio

Risorse del Servizio Inviante

Figura 2

Il passo successivo è la costruzione di un progetto che preveda obiettivi specifici a breve, medio
e lungo termine per ciascuna attività in cui il paziente deve essere inserito (Figura 3). Questi
obiettivi devono essere espliciti e misurabili e definiti insieme ad utenti ed operatori e rivolti al
paziente, alla famiglia ed al territorio. Essi devono prevedere, inoltre, una definizione dei tempi ed
una previsione delle verifiche. È importante esplicitare cosa ci si attende dall’inserimento
comunitario rispetto al decorso della patologia, rispetto allo sviluppo di nuove abilità cognitive e
sociali, rispetto alla relazione con la famiglia, rispetto alla qualità della elaborazione personale dei
propri vissuti emotivi, ecc. L’ultimo passo è, nei limiti del possibile, individuare il momento
dell’uscita dal contesto comunitario e prevedere la forma di inserimento o reinserimento socio-
lavorativo. Non bisogna dimenticare che la “guarigione” del paziente psichiatrico non passa solo
attraverso una riduzione dei sintomi, ma anche e soprattutto, attraverso lo sviluppo di una
autonomia abitativa e lavorativa.

PROGETTO TERAPEUTICO RIABILITATIVO


(semestre dal__/__/____ al __/__/____)
Attività Obiettivi
Cliniche
Psicoterapia individuale
Psicoterapia di gruppo
Psicoterapia familiare
6
Psicofarmacologia
Riabilitative
Laboratori ergoterapeutici espressivi
Laboratori ergoterapeutici ristrutturanti
Tirocini/Formazione esterna
Gestionali
Cura di sé
Cura degli spazi
Risocializzanti
Gite/Escursioni
Sport
Figura 3
Nel passo seguente proponiamo un breve caso clinico.

R. è nato in una città del meridione 35 anni fa; è cresciuto in una famiglia numerosa, penultimo di sette figli, con
genitori ormai anziani e con problemi economici e di salute gravi.
Dopo uno sviluppo normale, verso i 19 anni dopo la fine del servizio militare R. ha iniziato a manifestare problemi
psicologici caratterizzati dall’alternanza di momenti positivi in cui riusciva ad inserirsi efficacemente nel contesto
sociale e lavorativo di riferimento a momenti di depressione in cui si ritirava completamente dalla vita sociale e infine
a periodi di eccitazione maniacale in cui le sue attività diventavano frenetiche. Viene diagnosticato come affetto da
Disturbo Bipolare I ed inizia una terapia farmacologica che segue in modo incostante. Da quel momento in poi i
ricoveri si succedono a ritmo incalzante solitamente in relazione a gravi stati di agitazione e comportamenti auto ed
etero-aggressivi. I familiari riferiscono che ha spesso un atteggiamento depresso, privo di interesse, malinconico e
taciturno, cui si alternano momenti di aggressività in cui diventa oppositivo e disinibito. Durante i ricoveri ci sono dei
tentativi di suicidio più o meno dimostrativi. Viene richiesto l’inserimento in CT da parte dei servizi psichiatrici di
riferimento in accordo con la famiglia.
Al primo contatto per l'ingresso in comunità R. si mostra piuttosto titubante. Per cui l’equipe comunitaria decide di
prevedere un tempo più lungo di osservazione domiciliare, per costruire una buona relazione col paziente.
A distanza di qualche mese, senza aspettare i tempi concordati, i parenti lo accompagnano in Comunità approfittando
di un momento in cui il paziente sembrava disponibile. Subito dopo l’ingresso, R. passa la maggior parte del tempo in
camera, è presente solo durante i pasti. Il suo umore è sempre disforico. A distanza di sei mesi ha un episodio di
grande agitazione, durante il quale chiede con forza di essere ricoverato. Vista l'impossibilità di contenerlo si decide il
ricovero. Durante la permanenza in clinica R. ha episodi ripetuti di agitazione, deve essere contenuto fisicamente e
viene sottoposto ad una terapia farmacologica molto forte.

In questo breve caso riportato possiamo osservare come il fallimento dell’inserimento


comunitario di R. sia determinato da una scarsa valutazione delle aspettative dei diversi soggetti
coinvolti nel progetto terapeutico. Le aspettative ed i bisogni dei familiari si sono imposti rispetto a
quelli dell’équipe comunitaria e del servizio inviante e soprattutto non si è dato spazio al fattore
tempo. R. è entrato in CTR senza una definizione del tempo e senza, evidentemente, aver compreso
gli obiettivi. È facile per il paziente vivere la Comunità come un luogo dove si viene rinchiusi come
conseguenza di una espulsione da parte della famiglia. Il paziente deve essere consapevole che va in
Comunità per curarsi e per raggiungere obiettivi propri e non soddisfare i desideri della propria
famiglia.

4-La valutazione della Struttura


Un elemento di valutazione a cui negli ultimi anni è stata data notevole attenzione è costituito
dall’insieme dei criteri di qualità che definiscono una Comunità Terapeutica. Si tratta di un
elemento di valutazione che potremmo definire trasversale e propedeutico. Trasversale nel senso
che non riguarda il singolo paziente quanto la Comunità come struttura nel suo complesso adeguata
o idonea a fornire un trattamento terapeutico-riabilitativo efficace. Propedeutico nel senso che
precede e prepara la valutazione specifica del paziente da inserire, in altri termini prima
verifichiamo se una Comunità Terapeutica è adeguata in generale e poi se lo è per quello specifico
paziente.

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Si tratta, inoltre, di un elemento di valutazione che riguarda gli operatori che lavorano nel campo
a vario titolo. Per l’operatore di un servizio rappresenta il prerequisito per un progetto di
inserimento, per un operatore di una équipe comunitaria rappresenta il contesto o il setting entro cui
impiega o impiegherà la sua professionalità.
Sulla base della letteratura più recente (AA.VV., 2002; Giusto, Bosio & Robotti, 2001) è
possibile individuare alcuni criteri di riferimento:
1- Un primo criterio di riferimento è quello definibile come “esplicitazione trasparente della
mission” (Guidi, 2002) che si riferisce alla chiarezza con cui la Comunità esplicita il proprio
modello sia teorico che operativo di intervento. Un indicatore di scarsa qualità può essere
rappresentato da una finalità o mission della struttura che sia scarsamente collegata al
contesto clinico e di ricerca della psichiatria e della psicologia clinica contemporanea. Una
Comunità che proponga un percorso di riabilitazione psicosociale per pazienti psicotici ha
una mission trasparente, una che propone un percorso di realizzazione del potenziale
personale ne ha una meno trasparente.
2- Collegato al primo è anche il criterio che riguarda la trasparenza delle attività comunitarie,
della composizione dell’équipe e del programma. Gli strumenti clinici e riabilitativi non
possono essere misteriosi.
3- Un terzo criterio è rappresentato dall’adeguatezza o idoneità. Le Comunità devono essere
adeguate ed idonee a certi tipi di pazienti, non possono essere adeguate per tutti i pazienti e a
prescindere dai loro disturbi.
4- Un altro criterio importante è quello riferibile alla già citata ottica ideologica di cui parlava
Kernberg (1984) ossia che il paziente sia inserito in un contesto democratico e non
autoritario e possa partecipare attivamente al trattamento.
5- Collegato al precedente è il criterio che riguarda il coinvolgimento dei familiari nel
trattamento ed il collegamento della struttura e la sua integrazione nel contesto sia
istituzionale che territoriale di riferimento. Comunità aperte rispetto all’esterno appaiono
qualitativamente superiori a Comunità chiuse e separate. Non possiamo dimenticare che
l’obiettivo di una riabilitazione efficace è il reinserimento socio-lavorativo del paziente.

Questi criteri si ritrovano in forma maggiormente articolata e corredata da un preciso manuale di


istruzione per quanto riguarda l’accreditamento della struttura da parte delle autorità sanitarie nel
testo di Giusto, Bosio e Robotti (2001). Il Manuale prevede 9 criteri di riferimento ognuno
includente una serie di principi e un questionario per la rilevazione di conformità. I criteri sono in
parte sovrapponibili a quelli indicati in precedenza, ma individuati dal punto di vista dei servizi e
delle società che intendono dare vita ad una Comunità oppure che dispongono di una Comunità da
accreditare.
Criteri per l’accreditamento delle Comunità Terapeutiche
1. Tutela dei diritti degli ospiti e operatori
2. Finalità, obiettivi e mission
3. Clima emozionale interno
4. Procedure
5. Strutture, risorse e necessità
6. Programmi di cura e riabilitazione
7. Programmi di miglioramento continuo di qualità
8. Programmi di formazione ed educazione
9. Organizzazione e amministrazione
Figura 4

In conclusione, in linea con gli obiettivi del presente lavoro, vorremmo sottolineare come la
riflessione teorica ed operativa intorno alla Comunità quale forma di trattamento abbia portato allo
sviluppo di parametri di riferimento importanti che possono aiutare l’operatore nel suo quotidiano

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lavoro riabilitativo a valutarlo sia nello specifico che in un’ottica più generale collegata alla
struttura in cui opera.

5-La valutazione del paziente: dimensioni e variabili


A. è un paziente di 32 anni proveniente da famiglia agiata del meridione. Il padre ha attualmente 68 anni,
professionista in pensione. La madre è deceduta all’età di 51 anni a seguito di suicidio. Ha una sorella di 4 anni
inferiore. Il padre si è risposato qualche anno dopo la morte della moglie.
La storia di A., è caratterizzata da un rapporto molto stretto con la madre e dalle difficoltà di coppia dei genitori. È
presente un rapporto conflittuale con la sorella basato su sentimenti di rivalità del paziente
La prima consultazione di uno specialista avviene all’età di 16 anni dopo una bocciatura. In questa fase sono presenti
isolamento, sentimenti di rivalità verso la sorella, aggressività e rifiuto nei riguardi del padre. A seguito di un
trattamento psicoterapico la crisi rientra e l’anno successivo A. recupera l’anno scolastico ed appare migliorato. A
partire dall’estate ricade in crisi ed in particolare ha un comportamento di rifiuto e di intensa aggressività verso la
madre. Poco tempo dopo la madre si toglie la vita. Viene riportata una reazione al lutto di tipo anaffettivo con
mancanza di sofferenza espressa. Un mese dopo però tenta il suicidio nell’identico modo della madre. La vita familiare
degenera sempre più con un rifiuto totale di A. di comunicare col padre ed un rapporto violento con la sorella.
Compaiono in questo periodo sintomi ossessivi gravi, consumo di cibo in modo smodato, trascuratezza nella cura di sé,
isolamento totale, spunti deliranti, abuso di alcool, crisi si aggressività verso la sorella, ecc. Si tratta del periodo
maggiormente disturbato di A. che però si accompagna ad un buon rendimento negli studi di giurisprudenza. In seguito
a questo periodo il padre trova ad A. una sistemazione autonoma presso un appartamento.
Dal punto di vista del trattamento A. non segue trattamenti continui: viene seguito dal CSM ma con scarsa costanza nel
rispettare appuntamenti e terapie, viene ricoverato diverse volte. Ogni volta che A. segue un trattamento psichiatrico
ambulatoriale o di ricovero si verifica un netto miglioramento nella sintomatologia. La continuità è il problema
fondamentale: sembra che A. non regga il rapporto terapeutico e nonostante i benefici fugga.
Circa un anno fa dopo l’ennesima grave crisi inizia il percorso che porterà A. in Comunità.

Dal caso clinico presentato in forma breve possiamo evincere alcune considerazioni sul
problema di una corretta valutazione del paziente psichiatrico da riabilitare. Come possiamo vedere
il disagio di A. non è limitato al disturbo psicopatologico strictu sensu, ma va a coinvolgere tutte le
dimensioni della sua vita.
Nella dimensione individuale affrontiamo la valutazione a diversi livelli. Possiamo vedere come
a livello psichiatrico vi è una cronicizzazione del disturbo con una sintomatologia che si mantiene
costante nel tempo (diversi ricoveri, sintomatologia ricorrente e aggravata nel tempo). A livello
psicologico il paziente non sembra sia riuscito a costruire una immagine di sé stabile ed in grado di
gestire in modo soddisfacente le relazioni interpersonali significative così come appare incapace di
esprimere le proprie emozioni e sentimenti in forme appropriate (le relazioni significative sono
disturbate). A livello cognitivo non si registrano difficoltà particolari. Nonostante la gravità del
disturbo per un lungo periodo A. ha mantenuto un rendimento negli studi accettabile. La patologia
sembra aver inciso in termini di disturbo delle capacità cognitive ma non ha ancora causato un
deficit delle stesse. A livello assistenziale il fatto che il paziente abbia vissuto da solo mostra come
abbia potenzialmente capacità operative di cura di sé e del suo ambiente adeguate.
La dimensione familiare appare come una delle più problematiche. La storia della famiglia
evidenzia ormai un tessuto di relazioni familiari completamente inficiato. I rapporti col padre
paiono essere i più decisivi in una prospettiva riabilitativa. La costruzione di un percorso autonomo
dalla famiglia sembra un elemento imprescindibile dell’intero trattamento.
Nella dimensione sociale possiamo osservare come l’inserimento del paziente sia stato
condizionato fortemente dalla patologia e le potenzialità di socializzazione siano rimaste per lo più
inespresse. L’inserimento in attività comunitarie potrebbe fornire un contesto adeguato per favorire
la socializzazione.
Nella dimensione istituzionale spicca il tipo di relazione che il paziente ha sviluppato con gli
agenti curanti: una relazione discontinua ed incostante. Un dato appare però importante e cioè il
rilievo che ogni volta che il paziente si sottopone a qualsiasi forma di trattamento si osserva una
risposta positiva con un miglioramento decisivo del suo stato. Questo dato è fondamentale
nell’inserimento comunitario in quanto la CTR può permettere un contesto in cui la continuità
terapeutica è assicurata.
9
Dalla discussione di questo breve caso clinico si evince come il processo di valutazione sia un
processo multidimensionale da effettuare in un’ottica pluridisciplinare in modo da fornire un quadro
globale della personalità del paziente. Una personalità concepita in una ottica sistemica in cui i vari
sistemi individuale, familiare, sociale e istituzionale interagiscono nel determinare la condizione
globale del paziente.
Nella figura 5 è rappresentato lo schema di valutazione da noi proposto:

DIMENSIONE  DIMENSIONE
INDIVIDUALE SOCIALE


 PAZIENTE

DIMENSIONE  DIMENSIONE
FAMILIARE ISTITUZIONALE
Figura 5

Per ogni dimensione è possibile delineare alcune variabili che possono essere valutate e che nel
loro insieme consentono un giudizio sul percorso riabilitativo del paziente, abbiamo costruito una
scheda che prevede complessivamente 31 item organizzati per le diverse dimensioni ed aree
valutabili. La scheda è da utilizzare in forma aperta con annotazioni successive nel tempo. Nel
nostro modello la valutazione è strettamente connessa al trattamento per cui più che fornire
strumenti già approntati per la valutazione si suggerisce lo sviluppo da parte degli operatori e
dell’équipe di griglie osservative utili a fornire un monitoraggio costante del paziente all’interno
delle dimensioni, aree e variabili proposte.

1
SCHEDA PER LA VALUTAZIONE RIABILITATIVA MULTIDIMENSIONALE
A DIMENSIONE INDIVIDUALE
A1 Area medico-psichiatrica
1 valutazione del decorso della malattia in termini di riduzione
della quantità e qualità della sintomatologia
2 riduzione, eliminazione o modificazione della terapia
farmacologia
3 riduzione numero di ricoveri in cliniche o SPDC
4 evoluzione in senso positivo dello stato mentale
A2 Area psicologica
5 grado di soddisfazione esperita dal paziente
6 modificazione positiva dell’immagine di sé (autostima,
autopercezione)
7 sviluppo delle capacità di relazione interpersonale
8 evoluzione delle difese in senso meno primitivo
9 evoluzione della capacità di esprimere e contenere i propri
vissuti emotivi
A3 Area cognitiva
10 miglioramento delle capacità mnestico-attentive
11 sviluppo delle competenze linguistiche
12 sviluppo del pensiero creativo
A4 Area assistenziale
13 sviluppo autonomia funzionale nella cura della persona
14 sviluppo capacità di gestire autonomamente i propri spazi di vita
e coltivare i propri interessi
15 autonomizzazione della gestione della propria terapia
farmacologica e/o psicoterapica
B DIMENSIONE FAMILIARE
16 flessibilizzazione dei ruoli all’interno della famiglia
17 sviluppo di una comunicazione emotiva efficace
18 promozione dello svincolo da parte del paziente
19 superamento atteggiamenti deresponsabilizzanti e deleganti della
famiglia verso le istituzioni
C DIMENSIONE SOCIALE
20 partecipazione ad attività gruppali
21 sviluppo di nuove relazioni amicali e/o sentimentali
22 inserimento in laboratori ergoterapici ed espressivi
23 sviluppo di nuove competenze propedeutiche ad un inserimento
lavorativo
24 gestione autonoma ed attiva del tempo libero
25 coinvolgimento nel territorio di riferimento
D DIMENSIONE ISTITUZIONALE
26 qualità del rapporto tra équipe inviante ed équipe comunitaria;
27 monitoraggio e supervisione step riabilitativi;
28 modificazione relazione tra paziente e Servizio inviante;
29 risparmio economico a carico SSN;
30 qualità complessiva degli operatori della comunità;
31 continuità terapeutica tra équipe inviante ed équipe comunitaria.
Figura 6

1
6-La valutazione del paziente: strumenti e tecniche
Il problema della valutazione dei trattamenti dei pazienti psichiatrici ha rappresentato, nel suo
complesso, un terreno di confronto molto acceso per la difficoltà nell’individuare criteri univoci.
Come abbiamo osservato in precedenza la valutazione del trattamento comunitario appare una
impresa complessa che ci pone di fronte ad una serie di variabili. Nell’esaminare gli strumenti e le
tecniche di valutazione va premesso che lo strumento principe è costituito dalla osservazione e dalla
registrazione dei cambiamenti verificatisi durante l’inserimento in Comunità unitamente al
colloquio con il paziente e all’esame dei cambiamenti che egli avverte e percepisce. L’utilizzazione
di strumenti standardizzati e semistandardizzati va sempre perseguita, ma non è al momento e forse
non lo sarà mai, la modalità unica di tale valutazione e ciò per la complessità delle dimensioni della
vita del paziente da valutare. Non solo, ma perché riteniamo che il giudizio finale sia di tipo globale
e fondamentalmente clinico e quindi qualitativo. Tale tema si collega al problema della
“guarigione” intesa come processo di cambiamento che investe la persona nella sua globalità. La
scomparsa o il contenimento dei sintomi pur rappresentando degli indicatori non possono
rappresentare la guarigione. Il termine guarigione in psichiatria, come osserva Coleman (2001), è
spesso equivalente al raggiungimento di una condizione stabilizzata della patologia con assenza di
aggressività ed un trattamento farmacologico indeterminato. Ma tale guarigione non impedisce al
paziente di uscire dal ruolo di malato e di fatto può essere vista come una forma di cronicità.
Secondo Coleman bisogna tornare al concetto di guarigione vicino al significato originale del
termine (in inglese recovery) che si riferisce al riprendersi e al riaversi nel senso di riappropriarsi
della propria esperienza di sé (Coleman, 2001). È tale significato che contrappone spesso una
determinata psichiatria tradizionale ad una più moderna legata alla riabilitazione. Pensiamo alla
diagnosi di schizofrenia residua (tipica dei pazienti di Comunità). Si tratta di una diagnosi che
rispetto alla sintomatologia psicotica produttiva o positiva può essere vista come una sorta di
guarigione o uscita dalla schizofrenia, ma da un punto di vista riabilitativo rappresenta solo l’inizio
del lavoro. Rispetto alla qualità della vita l’aggettivo “residuo” può trarre in inganno e può risultare
offensivo per il paziente in quanto fa pensare ad una malattia che permane in forma limitata
all’interno della persona, mentre in realtà si tratta di una condizione che incide drammaticamente
sulla possibilità di una vita qualitativamente degna di essere vissuta.
In campo riabilitativo la guarigione del paziente coincide, quindi, con un recupero di una qualità
di vita accettabile da parte dello stesso e che lo stesso viva come una realizzazione positiva della
sua esistenza. Su un piano esterno tutto ciò può tradursi in casa, lavoro, relazioni affettive, vita
sociale o altro. Rimane ancora fortemente attuale l’impostazione data da Spivak (1987-1993) al
problema. Egli, infatti, ha proposto un modello di intervento terapeutico-riabilitativo che si è
concentrato non tanto sui meccanismi patogenetici ed etiologici della psicosi quanto sui processi
che tendono a stabilizzare nel tempo i suoi effetti negativi, in altre parole della cronicità. Studiando
il paziente cronico nel suo contesto relazionale significativo egli ha evidenziato come la malattia
produca una progressiva perdita delle capacità relazionali che si traduce in una continua serie di
fallimenti scolastici e/o lavorativi, nella perdita delle amicizie e in modificazioni negative nella vita
familiare. Lo spostamento dell’attenzione dalle cause agli effetti della psicosi porta Spivak ad
osservare come la limitazione progressiva degli stimoli a carico del paziente, sia in senso
quantitativo che qualitativo, lo porta a sperimentare un sentimento cronico di insuccesso. Una
strategia riabilitativa per essere efficace deve pertanto promuovere situazioni in cui il paziente
sperimenti il “successo”. Il programma riabilitativo da lui proposto pertiene lo “spazio vitale” della
persona che si articola in 5 aree di vita:
1. abitazione;
2. lavoro;
3. cura personale;
4. spazio sociale e ricreativo;
5. compagni e/o famiglia.

1
I principi guida della riabilitazione si concentreranno su queste aree e sulla promozione graduale
di successi in ciascuna di esse che generalizzati andranno ad incidere sul processo di
cronicizzazione (Spivak, 1987-1993).
Il discorso di Spivak sviluppato in un’ottica riabilitativa psicosociale e psicoeducazionale
coincide, a nostro avviso, con la considerazione della cronicità come spossessamento della propria
soggettività, di perdita del senso dei fatti e delle cose, nel ripiegamento narcisistico su poche e
ripetitive esperienze che proteggono un senso di sé povero ma presente. L’intervento riabilitativo
teso alla produzione di gesti, cose e esperienze nuove al di là della qualità e quantità è
primariamente restituzione di senso e significato dell’esperienza, in una parola di identità. Non solo,
esso rappresenta anche relazionalità laddove non esiste che isolamento. Come afferma Izzo “Il
luogo della terapia è uno spazio di creatività, dove sollecitare la ripresa del processo maturativo,
dove lo svolgersi della quotidianità non sia asettica ripetitività. È un luogo di ricostruzione di
senso per quelle azioni alle quali nessuno prima aveva riconosciuto senso e quindi un luogo di
rivitalizzazione di quelle parti che questi pazienti mettono nei terapeuti proprio per far sentire
all’altro ciò che essi provano.” (Izzo, 1998)
In tal senso va anche, a nostro avviso, concepito il processo di valutazione. Se un miglioramento
del paziente in una area dello spazio vitale non si ripercuote in tutte le altre e non rappresenta una
restituzione di senso allora non è significativo. Per tale ragione qualsiasi strumento di valutazione di
singole capacità od abilità non ha senso se non all’interno di una cornice più ampia che metta al
centro la persona nella sua globalità. Alla fine dovremo chiederci: “Questo paziente ha recuperato o
conquistato un proprio ruolo all’interno della società?” “Questo paziente ha vissuti positivi che lo
fanno sentire adeguato e in armonia con se stesso?”. Si tratta, dunque, alla fine di una valutazione
qualitativa che può non concordare con quelle quantitative.

6.1-Dimensione individuale
6.1.1-Livello medico-psichiatrico
Lo strumento principe rimane la visita psichiatrica con l’esame di stato mentale integrabile con
la somministrazione di test come l’MMPI 2 o utilizzando l’intervista strutturata SCID o il MMSE,
ecc. Uno strumento proposto nel testo di Giusto e coll. è rappresentato dal BPRS 4.0 che consente
all’operatore di avere un quadro completo della sintomatologia del paziente nel corso del tempo
espresso con valori numerici confrontabili (Giusto et alii, 2001).
Strumenti quantitativi sono costituiti dalla quantificazione della terapia farmacologica al
momento di valutazione rispetto a quella al momento dell’inserimento e dal computo del numero di
ricoveri ospedalieri effettuati nell’intervallo di tempo confrontato con quello prima dell’inserimento
in Comunità.

6.1.2-Livello psicologico
Lo strumento d’elezione è costituito dal colloquio psicologico con il paziente e dalla valutazione
dei resoconti della psicoterapia condotta in Comunità o meglio ancora se condotta all’esterno. In
questo livello è particolarmente importante valutare la congruenza tra percorso psicoterapeutico e
percorso riabilitativo. Lo sviluppo di una relazione positiva in ambito psicoterapeutico può essere
un indicatore o meno di uno sviluppo di una relazione con il contesto comunitario. In questo livello
appare fondamentale il richiamo al concetto di “funzione riflessiva” di Fonagy e Target (2001). Le
ricerche di Fonagy sull’efficacia dei trattamenti psicoterapici dei BPD (Borderline Personality
Disorder) mettono in luce come tra le varie caratteristiche che favoriscono i migliori risultati ci sia
l’integrazione del rapporto terapeutico con gli altri servizi della comunità, in altri termini la
psicoterapia calata in un contesto di trattamento multidisciplinare e globale tende ad ottenere
risultati superiori. Appare evidente come la CTR si proponga come contesto particolarmente idoneo
alla psicoterapia. Pur con le dovute cautele rispetto ai pazienti psicotici, possiamo individuare le
ragioni di tali risultati nel fatto che in Comunità il paziente può mettere in atto diversi tipi di
relazione con cui sperimentare continuamente le proprie modalità di riflettere su di sé e sugli altri in

1
termini di emozioni e motivazioni prevalenti all’interno dei comportamenti. In un’ottica
psicodinamica altri elementi di valutazione possono essere ravvisati in un rafforzamento dei confini
tra sé e oggetto, nel contenimento della frammentazione e scissione dell’esperienza e nella
evoluzione delle difese da forme primitive a più evolute.

6.1.3-Livello cognitivo
A livello cognitivo l’utilizzo di test di livello e soprattutto la valutazione dei resoconti delle
osservazioni condotte sul paziente da parte degli operatori durante le attività ergoterapeutiche e
della vita quotidiana rappresentano gli strumenti di elezione. Nella elaborazione di un progetto
terapeutico-riabilitativo comunitario per un singolo paziente una attenta valutazione delle sue
capacità cognitive non è sottovalutabile. L’inserimento in certe attività ergoterapeutiche o in
laboratori propedeutici al reinserimento lavorativo deve rappresentare una esperienza di successo
nel paziente per cui va valutato se i compiti proposti siano congrui alle capacità cognitive a
disposizione del paziente. È facilmente intuibile come il proporre attività ultrasemplificate a
pazienti psichiatrici che non hanno deficit cognitivi porti quest’ultimi ad un rifiuto dell’attività ed a
sentimenti di sfiducia così come attività troppo impegnative comportano il riemergere nei pazienti
di quei vissuti di fallimento già sperimentati durante tutto il corso della malattia.

6.1.4-Livello assistenziale
Si tratta di uno dei livelli di valutazione più importanti in quanto il paziente che sta traendo
beneficio da un trattamento residenziale in CTR presenta cambiamenti nella sfera della autonomia
notevoli. L’acquisizione di nuove abilità nella cura di sé e dei propri spazi rappresenta un criterio di
valutazione a volte decisivo, soprattutto per l’impatto che essa ha nei riguardi dell’esterno.
Nelle figure 7 e 8 notiamo come le abilità personali vengano osservate sulla base dei punti di
forza (competenze acquisite) e dei punti deboli (competenze non acquisite e da acquisire) ed in
relazione al livello di competenze raggiunto in passato. Tale impostazione permette una valutazione
del trattamento riabilitativo ed al tempo stesso l’impostazione del progetto riabilitativo a breve
medio-termine.

ABILITÀ PERSONALI (CURA DI SÉ)


Abilità Competenze acquisite Competenze da Livello di competenze
acquisire premorboso

IGIENE PERSONALE

ABBIGLIAMENTO

ASPETTO

Figura 7

1
ABILITÀ PERSONALI (CURA DEGLI SPAZI)
Abilità Competenze acquisite Competenze da Livello di competenze
acquisire premorboso

IGIENE
ABBIGLIAMENTO

IGIENE CASA

PREPARAZIONE PASTI

Figura 8

6.2-Dimensione familiare
Un primo elemento di valutazione in tale dimensione è costituito dalla qualità del rapporto della
famiglia con l’équipe comunitaria e del servizio inviante. Se la famiglia mostra miglioramenti negli
atteggiamenti verso di essi ciò è un indice che il trattamento comunitario sta funzionando. Colloqui
diretti con la famiglia e valutazione delle attività sia terapeutiche che non in cui la famiglia è
coinvolta dalla CTR, sono gli strumenti prioritari. Un elemento fondamentale è costituito
dall’analisi delle aspettative da parte dei familiari e dalla loro congruenza con i bisogni del paziente
e le risorse disponibili. Un ulteriore elemento di valutazione è costituito dalle modificazioni nelle
relazioni intrafamiliari conseguenti all’uscita dal nucleo del paziente. Si tratta di elementi di
valutazione qualitativi.
A livello quantitativo un indice può essere costituito dalla frequenza delle visite e delle
telefonate dei familiari al paziente e viceversa.
Nella figura 9 proponiamo una scheda osservativa per monitorare tale dimensione. La scheda
presenta sia item quantitativi (come il numero di visite) che qualitativi (come l’espressione di un
giudizio dell’operatore sulla modalità di relazionarsi del paziente con i familiari).

RAPPORTI CON LA FAMIGLIA


Visite dei familiari
Telefonate dei familiari
Partecipazione dei familiari agli incontri con l’équipe
Partecipazione dei familiari ad attività comunitarie
Psicoterapia familiare
Contatti famiglia-Servizio Inviante
Relazioni paziente-famiglia
Modificazioni atteggiamenti della famiglia
Comunicazione intrafamiliare
Figura 9

6.3-Dimensione sociale
In tale dimensione rientrano numerose variabili che si collegano a quelle cognitive in quanto gli
assi di riferimento principali sono costituiti dallo sviluppo di nuove capacità di relazione
interpersonale e dallo sviluppo di abilità lavorative.

1
ABILITÀ SOCIALI (RELAZIONALI)
RELAZIONI CON GRUPPO OSPITI
RELAZIONI CON ÉQUIPE
RELAZIONI CON
L’ESTERNO
Figura 10

Nella Figura 11 sono proposti item relativi alle capacità operative che si riferiscono
essenzialmente all’inserimento lavorativo.

ABILITÀ OPERATIVE
Abilità Competenze Competenze da Livello di
acquisite acquisire competenze
premorboso

CAPACITÀ LAVORATIVE

CAPACITÀ DI
SPOSTAMENTO

INTERFERENZA
SINTOMATOLOGIA

Figura 11

La dimensione sociale rappresenta il fulcro dell’intervento riabilitativo e la sua efficacia è


osservabile all’interno della possibilità del paziente di frequentare in primo luogo i laboratori interni
ed in secondo luogo attività esterne come corsi di formazione professionali, tirocini di lavoro e
inserimenti lavorativi veri e propri. A titolo esemplificativo proponiamo nella figura 12 una griglia
osservativa utilizzata in un corso di informatica riservato a pazienti psichiatrici. Come si può
osservare le variabili sono raggruppate in due dimensioni fondamentali rispetto alla situazione e
rispetto al compito (Buono, Pinkus & Razza, 1995). Non va dimenticato, infatti, che nel percorso
riabilitativo le variabili relazionali sono tanto importanti quanto quelle legate al compito. Spesso il
paziente psichiatrico non presenta difficoltà insormontabili rispetto al compito che gli viene
proposto, piuttosto mostra difficoltà nell’ambito relazionale. Ciò significa che in un progetto di
inserimento lavorativo le variabili maggiormente predittive di successo sono legate, più che al
livello cognitivo, alle capacità di gestire le relazioni interpersonali in un ambiente di lavoro. In uno
studio di follow up tentato su un insieme di pazienti che avevano seguito un corso di formazione
professionale in informatica si è rilevato come spesso l’esperienza di successo legata al
superamento del corso ed all’acquisizione della qualifica fosse stata idonea a sbloccare il paziente
rispetto all’inserimento in ambienti di lavoro o alla ripresa degli studi (Buono, 1996).

1
SCHEDA DI OSSERVAZIONE SISTEMATICA
(Corso di informatica)
categorie rispetto al compito:
INTERESSE AL COMPITO 1 2 3 4 5
CAPACITA’ ATTENTIVA 1 2 3 4 5
CAPACITA’ DI SEGUIRE LE ISTRUZIONI 1 2 3 4 5
VELOCITA’ DI ESECUZIONE 1 2 3 4 5
categorie rispetto alla situazione:
AUTONOMIA 1 2 3 4 5
COLLABORAZIONE 1 2 3 4 5
INFLUENZA DELLA STANCHEZZA 1 2 3 4 5
ALLONTANAMENTI DALLA SITUAZIONE 1 2 3 4 5
RICHIESTE AGLI INSEGNANTI 1 2 3 4 5
FREQUENZA 1 2 3 4 5

Figura 12
6.4-Dimensione istituzionale
Una valutazione di tale dimensione dovrebbe essere centrata su quanto le varie istituzioni che
hanno in carico l’utente siano state in grado di sviluppare una rete di sostegno al paziente. Il numero
di incontri tra équipe del servizio ed équipe comunitaria è sicuramente un indice interessante di
valutazione. In tale dimensione rientra anche la già citata valutazione trasversale della struttura
secondo i criteri di qualità. In termini più ampi si tratta di una dimensione in cui andrebbe valutato
anche il rapporto costi-benefici dell’intervento comunitario paragonandolo agli altri interventi
tradizionali nella cura del paziente psichiatrico.

7-Conclusioni
Volendo trarre delle conclusioni a quanto sinora scritto ci appare imprescindibile ricollegarci al
tema della complessità insito in ogni processo valutativo ed a maggior ragione in una valutazione
che riguarda una persona affetta da disturbo psichico.
Il tema della complessità si collega alla necessità di inquadrare il processo valutativo in un
articolato esame del paziente rispetto a tutte le sfaccettature che esso presenta in quanto persona.
Abbiamo descritto, infatti, come la cronicità sia il nemico più importante nel lavoro riabilitativo e
riteniamo che la cronicità porti ad una visione del paziente semplice e irrigidita che produrrà di
“ritorno” operatori semplici e rigidi. Tenere sempre costantemente in mente il paziente come
persona complessa valutabile in diverse dimensioni ed a diversi livelli rappresenta da un lato una
“restituzione” di dignità umana allo stesso e dall’altro un antidoto contro il processo di
cronicizzazione. Due condizioni che costituiscono la conditio sine qua non per un intervento
riabilitativo efficace.
Al tema della complessità si collega anche la scelta metodologica di non riferire il processo di
valutazione ad uno strumento unico e standardizzato, ma a svariati strumenti sia qualitativi che
quantitativi che lascino aperta una interpretazione globale e riassuntiva della condizione del
paziente in comunità. Riteniamo che la chiave di lettura unificatrice non possa essere mera
collezione di comportamenti e/o abilità acquisite, ma debba riferirsi ai “significati” che lo stare in
comunità acquisisce per quel dato paziente. In tutto ciò un modello psicodinamico che consideri la
comunità alla stregua di un setting unico in cui operatori ed ospiti co-costruiscono la loro relazione
ai diversi livelli di consapevolezza (transfert e controtransfert), rappresenta il modello più idoneo.

1
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