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Anatomia chirurgica del colon


D Gallot Riassunto. - Il colon, o grosso intestino, si interpone tra tenue e retto. Per ciò che inte-
ressa il chirurgo, esso è formato da due sezioni principali : il colon destro, vascolariz-
zato dall’arteria mesenterica superiore ed il colon sinistro, vascolarizzato dall’arteria
mesenterica inferiore. Esso configura una «cornice» nella cavità addominale e, con i
suoi diversi segmenti, entra successivamente in rapporto con la quasi totalità dei visceri
addominali. Si debbono distinguere i segmenti del colon accollati (ascendente e
discendente) da quelli mobili (trasverso e sigma), che sono trattenuti da un lungo meso
libero, il mesocolon trasverso, che separa la cavità addominale in due comparti distinti :
sovra- e sotto-mesocolico. La vascolarizzazione del colon verrà descritta tenendo
conto dell’importanza pratica delle arcate arteriose (coloplastiche) e del drenaggio lin-
fatico (chirurgia oncologica).

Introduzione
Il colon, o grosso intestino, è la porzione del tubo digerente compresa
tra valvola ileo-cecale e retto.
Se il suo limite prossimale è sempre evidente, quello distale è meno
facile da riconoscere. La «cerniera retto-sigmoidea» o «curva retto-
sigmoidea» corrisponde per gli anatomici al segmento intestinale
posto in corrispondenza della porzione più distale della radice longi-
tudinale mediana (radice primitiva) del mesocolon sigmoideo, a
livello della III vertebra sacrale. In pratica, per il chirurgo, la giun-
zione a pieno canale tra colon e retto risulta essere quasi sempre mar-
cata da un discreto restringimento di calibro che, quando si presenta
l’intestino tenendolo teso, si pone anteriormente al promontorio.

Disposizione generale
e morfologia dei colon
Si possono distinguere anatomicamente otto porzioni successive : ce-
co, colon ascendente, angolo destro, colon trasverso, angolo sinistro,
colon discendente, colon iliaco e colon sigmoideo (sigma) o pelvico.
L’insieme di questi segmenti del colon di dispone a mo’ di cornice
nella cavità addominale (fig 1).
).
Il colon destro (fig 2) comprende il ceco, segmento iniziale del colon
posto al disotto dello sbocco dell’ileo, il colon ascendente, relativa-
mente superficiale, che risale nel fianco destro per piegarsi a livello
dell’angolo destro (angolo epatico). Il colon trasverso attraversa l’ad-
dome dividendolo in due porzioni. La parte destra del colon trasverso
decorre quasi orizzontalmente lungo la grande curvatura gastrica. Il
colon trasverso di sinistra si approfonda dirigendosi verso l’alto in
ipocondrio sinistro. L’angolo sinistro (flessura splenica) è situato in

Denis GALLOT : Professeur des Universités, chirurgien des hópitaux de Paris, service
de chirurgie générale et digestive, hópital Rothschild, 33, boulevard de Picpus, 75571
Paris cedex 12.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione : GALLOT D. Anatomia


chirurgica del colon. Encycl Méd Chir (Elsevier, Parigi), Tecniche chirurgiche-
Addominale, 40-535, 1998, 8 p.
I 1 Situazione generale dei colon.
I
vascolarizzazione arteriosa e venosa, un proprio drenaggio linfatico
indipendente ed un’innervazione separata [41.
Secondo Loygue il colon destro ed in particolare il colon ascendente
«grosso e corto, simile ad un sacco disteso dal gas e che ci si trova sot-
tomano non appena si è inciso il fianco destro» si contrappone al colon
discendente «nastro lungo e sottile disteso dal fondo dell’ipocondrio
sinistro sino allo stretto pelvico superiore, contratto, non più grosso di
un dito e che va ricercato al fine di scoprirlo e seguirlo». Queste diffe-
renze risultano però molto ridotte dalle condizioni operatorie odierne
ed in particolare dall’efficacia della preparazione del colon mediante
irrigazione.

Morfologia esterna
Il colon si differenzia facilmente dal tenue per il suo calibro maggiore,
il suo aspetto «a rigonfiamenti» e per il suo colorito più pallido,
grigio-bluastro. I rigonfiamenti, o austrature, risultano separati da
restringimenti che fanno salienza dal lume sotto forma di pliche semi-
lunari. La superficie del colon inoltre risulta percorsa da banderelle
biancastre, risultato della condensazione dello strato muscolare longi-
tudinale esterno di circa 1 cm di larghezza, che lo solcano longitudi-
nalmente. Queste banderelle (tenie) sono in numero di tre e si esten-
dono dal ceco al sigma, l’una anteriore (sul margine libero) e le altre
due postero-laterali. A livello del sigma le banderelle si riducono a
due, una anteriore ed una posteriore, per poi scomparire completa-
mente appena al disotto della giunzione colo-rettale [51.
Le tenie coliche rappresentano spesso, per il chirurgo, la sede elettiva
di una colotomia : la parete ispessita e fibrosa al loro livello è più age-
vole da afferrare e presenta una resistenza maggiore. Quando si incide
il colon a livello di una banderella bisogna farlo al centro di quest’ul-
tima, in modo da evitare di produrre una retrazione asimmetrica della
parete. A livello delle austrature, la parete del colon è più sottile dal
momento che a questo livello la muscolare si trova ridotta ad un solo
strato circolare.
A parte il grande omento, degli ammassi adiposi, le frange epiploiche,
si inseriscono sulle porzioni di destra e soprattutto di sinistra del colon,
sui versanti delle tenie. Nel paziente obeso esse possono divenire par-
ticolarmente voluminose e rivelarsi d’ostacolo. Quando debbono
essere resecate, bisogna sezionarle dopo averle legate con del filo sot-
tile e non troppo a ridosso della parete perché esse possono contenere
un diverticolo mucoso.

Peritoneo colico. Accollamenti. Grande epiploon


Il colon risulta essere, su tutte le sue facce, circondato dalla sierosa
peritoneale che lo collega al peritoneo pre-aortico costituendo una
lamina nella quale decorrono i vasi : il mesocolon (fig 3).

2 A. Morfologia generale dei colon con il trasverso e l’epiploon sollevati.


1. Ceco ; 2. colon ascendente ; 3. angolo destro o flessura epatica ; 4. colon
trasverso ; 5. angolo sinistro o flessura splenica ; 6. colon discendente ; 7.
colon iliaco ; 8. sigma.
B, C. Immagine radiologica. L’apice di una lunga ansa sigmoidea, distesa,
può situarsi in fossa iliaca destra.

profondità. Il colon piega quindi verso il basso per scendere a livello


del fianco sinistro (colon discendente). In corrispondenza dell’ala
iliaca assume una direzione obliqua medialmente per raggiungere il
margine interno del muscolo psoas (colon iliaco). Incrocia in tal modo
la fossa iliaca sinistra. Il segmento terminale, pelvico, del colon sini-
stro (sigma), che descrive un’ansa a concavità inferiore, si estende dai
vasi iliaci alla faccia anteriore della III vertebra sacrale.
Per il chirurgo è soprattutto utile distinguere il colon destro, la cui
vascolarizzazione dipende dall’arteria mesenterica superiore, dal
colon sinistro, che dipende invece dalla vascolarizzazione dell’arteria
mesenterica inferiore. La giunzione tra colon destro e sinistro è posta
in corrispondenza dell’arteria colica media, quando questa è presente.
Questo punto corrisponde al punto di passaggio tra terzo medio e terzo
sinistro del colon trasverso vale a dire, sul campo operatorio, al punto
dove il colon oltrepassa il margine condro-costale di sinistra. Colon 3 Mesocolon. Dall’arcata marginale partono i vasi retti.
destro e colon sinistro sono entità anatomiche distinte, con una propria

2
Fasce di accollamento : segmenti colici fissi mente esteriorizzabile del destro, essendo più profondo. La «radice»
del mesocolon trasverso segna il livello della piega del foglietto peri-
Il mesocolon dei segmenti colici di destra (ceco, colon ascendente ed toneale a livello della parete posteriore. Essa incrocia anteriormente la
angolo destro) e di sinistra (angolo sinistro, colon discendente ed seconda porzione del duodeno e la faccia anteriore della testa del pan-
iliaco), dopo essersi posto su un piano frontale grazie alla rotazione creas (fig 7). Per il chirurgo la «disinserzione» di questa radice è
dell’ansa colica primitiva (fig 4), si è poi accollato al momento dello
sempre possibile rispettando l’arcata vascolare di Riolano ; la sezione
sviluppo embrionario sulla parete posteriore dell’addome : la sua dell’arteria colica media è necessaria quando quest’arteria è presente
fusione con il peritoneo parietale posteriore primitivo costituisce le ed è priva di conseguenze. La liberazione del colon trasverso rappre-
fasce di accollamento (fasce di Toldt) di destra e di sinistra, che fis- senta la chiave di un’ampia mobilizzazione del colon.
sano posteriormente i segmenti del colon verticali di destra e di sini-
stra (fig 5). Anche il mesocolon pelvico è libero. Il limite inferiore della fascia di
Le zone di accollamento di destra e di sinistra definiscono cos i seg- Toldt di sinistra, obliqua verso il basso e medialmente, rappresenta la
menti fissi del colon che si contrappongono, per il chirurgo, a quelli radice secondaria del mesosigma ; la radice primitiva, verticale, fissa
liberi o mobili, esteriorizzabili, in linea di principio, senza necessità di saldamente infatti la porzione terminale del sigma e la giunzione retto-
scollamenti preventivi (fig 6). sigmoidea. La sua linea di inserzione disegna quindi una «V» rove-
sciata che limita verso l’alto la fossetta sigmoidea (fig 8). Tanto più
Mesocolon liberi : segmenti colici mobili lungo quanto più l’ansa sigmoidea risulta essere lunga, presenta una
forma variabile a seconda del grado di infiltrazione adiposa : potrà
Il mesocolon trasverso, più o meno lungo ed infiltrato di grasso, essere pellucido e lungo (il sigma in tal caso risulterà facilmente mani-
rimane libero e mobile. La sua lunghezza aumenta da destra verso polabile), oppure corto ed ispessito, ancorando in tal caso il colon alla
sinistra, ma il colon trasverso di sinistra non risulta essere più facil- fossa iliaca.

4 Sviluppo e rotazione dell’ansa intestinale primitiva.

3
5 Dopo rotazione ed accollamento delle due fasce di Toldt, l’allungamento del
colon prosegue a sinistra. 7 La radice dei mesocolon trasverso attraversa da destra a sinistra e dal basso
verso l’alto il blocco duodeno-pancreatico ; essa poi decorre lungo il margine infe-
riore del corpo e della coda del pancreas. Al disotto, la radice del mesentere
risulta obliqua verso il basso e a destra. La radice del meso-sigma configura una
uV.. rovesciata al disopra dei vasi iliaci di sinistra.

6 Le zone fisse (colon accollato) (3) si contrappongono alle zone libere (colonn
mobile) (1). Delle zone «cerniera.. (angoli dei colon, e colon iliaco) (2) le separano. 88 La fossa sigmoidea vista dopo sollevamento dell’ansa del sigma.

4
Grande epiploon meglio tentare di respingerlo in ipocondrio o in fossa iliaca, a seconda
dei tempi operatori.
A livello del trasverso, il colon è sede di adesione del grande epiploon
L’accesso al colon destro o al colon sinistro può anche essere fatto con
(grande omento). Quest’ultimo ha la foggia di un grembiule appeso una via d’accesso relativamente piccola, mediana o trasversa. Le rese-
allo stomaco e disteso nella cavità addominale anteriormente alla
matassa delle anse del tenue. Esso passa anteriormente al colon tra-
zioni di destra possono essere fatte tanto con accesso trasversale oriz-
sverso e risulta ancorato lateralmente al diaframma con due pieghe
zontale trans-rettale immediatamente al disopra dell’ombelico, quanto
con un breve accesso mediano sovra- e sotto-omelicale. L’accesso e la
infiltrate dall’adipe : i «legamenti» frenico-colici. Il suo aspetto varia
con l’età e con l’obesità. E costituito da una piega del peritoneo del
mobilizzazione dell’angolo destro possono essere eseguiti a partire da
un’incisione sotto-ombelicale.
mesogastrio posteriore che si distacca dalla grande curvatura gastrica La stessa cosa vale approssimativamente per i segmenti di sinistra : se
per scendere davanti al colon poi risalire per aderire alla faccia supe-
riore del mesocolon trasverso prima di raggiungere il peritoneo parie- la via d’accesso più impiegata è la via mediana sotto-ombelicale più o
tale posteriore, limitando in tal modo la retro-cavità degli epiploon o meno prolungata al disopra dell’ombelico stesso, è teoricamente pos-

borsa omentale. Tra grande curva gastrica e colon, fuso col foglietto sibile esporre e mobilizzare l’angolo sinistro con un accesso solamente
sotto-ombelicale. L’accesso trasversale, nel soggetto magro, può
superiore del mesocolon trasverso, prende il nome di legamento essere rappresentato in certi casi da un’incisione di Pfannenstiel.
gastro-colico. Esso potrà essere clivato (distacco colo-epiploico) senza
ledere la vascolarizzazione del colon. Un piano avascolare (fig 9) tra In via generale, un atto limitato ad un segmento mobile del colon potrà
essere eseguito con un accesso elettivo e/o relativamente breve,
foglietto epiploico e foglietto mesocolico è più o meno facile da tro-
vare a seconda dell’adiposità del meso : il chirurgo potrà essere aiutato mentre invece un intervento a carico di un segmento fisso richiederà
dalla differenza tra la sottile struttura del meso e l’aspetto granuloso una via d’accesso ampia, a meno che il primo tempo operatorio non

dell’epiploon. In pratica, questo scollamento colo-epiploico è solo possa essere costituito dalla sua completa mobilizzazione.
raramente completamente avascolare e risulta essere più agevole a
sinistra che a destra della linea mediana, senza dubbio a causa della
piega determinata dalle vene dalle quali origina il tronco gastro-colico. Descrizione e rapporti topograficii
Colon destro (fig 10)
Esplorazione ed esposizione del colon
Ceco
L’esplorazione della totalità della «cornice» del colon richiede, in chi- La porzione iniziale del colon rappresenta una sorta di palloncino con
rurgia aperta, un’ampia via d’accesso : laparotomia lunga mediana o rigonfiamenti che normalmente è ancorato, mediante la sua faccia
trasversa. La via d’accesso laparoscopica è poco impiegata : permette
di seguire la morfologia esterna dei segmenti mobili del colon ma,
posteriore, alla fossa iliaca destra. Il tenue distale al quale fa seguito
sbocca nella sua faccia mediale (interna) al disopra dell’impianto del-
salvo che per le loro facce superficiali, i segmenti fissi, al pari che in
l’appendice che è posta a livello della convergenza delle tre tenie ceca-
chirurgia aperta, potranno essere esplorati solo dopo un distacco colo- li. La forma del ceco è variabile : gli anatomici ne distinguono quattro
parietale. L’accesso laparoscopico non permette di palpare un’even- tipi ; queste differenziazioni non hanno però alcun interesse pratico.
tuale lesione : l’associazione di un esame endoscopico intraoperatorio
può rappresentare un utile accorgimento. A prescindere dalla via d’ac-
cesso, la regione meno agevole da esplorare in modo affidabile è il
segmento dell’angolo sinistro.
L’esposizione operatoria del colon è più o meno agevole a seconda
della morfologia del soggetto : può dimostrarsi laboriosa nell’obeso
con mesi corti ispessiti e fragili e con epiploon «lipomatoso».

L’esposizione viene eseguita dopo aver ribaltato il grembiule epi-


ploico, esteriorizzandolo sulla base del torace e spostando la matassa
delle anse del tenue che vengono fatte basculare, a sinistra o a destra,
sulla cerniera mesenterica. Piuttosto che estrinsecare il tenue, sarà

10 Colon destro.
9 Distacco colo-epipioico : il piano avascolare (freccia rossa), permette di acce- I linfonodi si dispongono lungo gli assi vasali, rami del sistema mesenterico
dere alla retro-cavità degli epiploon (borsa retro-gastrica). superiore.

5
La parete anteriore di un ceco in posizione normale, iliaco destro, è a sverso di sinistra ha rapporti con la grande curvatura gastrica e poi con
contatto con i muscoli larghi dell’addome per mezzo, nella maggior ilpolo inferiore della milza, dal quale risulta separato dalla riflessione
parte dei casi, del grande omento e talvolta anche delle anse del tenue. peritoneale del legamento freno-colico (legamento sospensore della
Con l’interposizione invece della fascia di accollamento posteriore, il milza). Espansioni dell’epiploon uniscono frequentemente, in partico-
ceco è in rapporto con il muscolo psoas iliaco, l’uretere ed i rami ner- lare nell’obeso, questa condensazione cellulo-adiposa, il «corno di
vosi che scendono sulla sua faccia anteriore : nervo crurale (femorale), sinistra» dell’epiploon, alla porzione iniziale del colon discendente e,
nervo genito-crurale e nervo femoro-cutaneo (cutaneo laterale della soprattutto, alla milza. Queste espansioni epiploiche, causa di possibili
coscia). lacerazioni della capsula splenica con emorragie, debbono essere
Lo sbocco del tenue sulla sua faccia mediale avviene a livello della ricercate e sezionate prima di qualsiasi altra manovra. Il colon tra-
valvola ileo-cecale (ostio ileale). Questo orifizio, termino-laterale, è sverso di sinistra e l’angolo colico di sinistra possono risultare spesso

munito di una valvola che, per quanto riguarda il chirurgo, viene pal- mascherati e difficili da individuare.
pata come un ispessimento circonferenziale di circa 0,5 cm.
Il grado di ancoraggio del ceco è variabile : può essere presente, tra Colon sinistro (fig il)
due pieghe parieto-coliche una fossetta (recesso) retro-cecale, talvolta
occupata dall’appendice. Il ceco può anche essere completamente Angolo sinistro
libero, mobile ed esposto al rischio di volvolo, soprattutto se l’assenza
di accollamento riguarda anche il colon ascendente. L’angolo sinistro, posto in alto, (fig 12) arriva a livello dell’VIII costa.
La curva del viscere, ad angolo decisamente acuto, avviene su un
La posizione del ceco è molto variabile : in sede alta esso ha rapporti
con la porzione superiore della fossa iliaca destra o persino, talvolta,
piano sagittale : la porzione iniziale del colon discendente si trova su
un piano posteriore rispetto a quella terminale del colon trasverso. Al
con la regione sottoepatica. Se è in posizione bassa, esso si dispone al
disotto dei vasi iliaci di destra, nella pelvi. In qualche caso, può risul- pari del terzo distale del colon trasverso, l’angolo sinistro si trova
tare ribaltato in fossa iliaca sinistra.
profondamente indovato in ipocondrio sinistro : la grande curva ga-
strica si trova davanti. In alto ha rapporti con la milza attraverso il
In pratica, queste anomalie di sviluppo o di accollamento spiegano la
legamento freno-colico di sinistra, che può risultare più o meno ispes-
difficoltà diagnostica di talune patologie ceco-appendicolari e possono sito a seconda dei pazienti. Posteriormente, la coda del pancreas può
giustificare l’esecuzione di un’esplorazione preventiva con acceso risultare molto vicina, al disopra del rene di sinistra, separata sola-
laparoscopico. mente dalla fascia di accollamento. In pratica, soprattutto nel soggetto
magro, la convessità della porzione posteriore (discendente) dell’an-
Colon ascendente ed angolo destro golo sinistro è a contatto con il margine inferiore del pancreas.
Di calibro meno ampio del ceco, relativamente corto (10-15 cm), il
colon ascendente ha un percorso verticale, in direzione della faccia
inferiore del fegato destro. È leggermente obliquo all’indietro, essendo
la flessura epatica più profonda del ceco. È fissato indietro, nel fianco
destro, dalla fascia di Toldt di destra. Per mezzo di questa, è in rapporto
con la parete muscolare posteriore (muscolo psoas e muscolo quadrato
dei lombi), col plesso lombare, col rene e con l’uretere ed i vasi geni-
tali. In avanti è in rapporto con le anse del tenue, con 1’epiploon e la
parete addominale anteriore. A livello del suo margine intemo, in alto,
è presente spesso la prosecuzione dell’inserzione del grande epiploon.
A contatto della faccia inferiore del fegato, il colon piega ad angolo
acuto in avanti ed in basso. La fissità di questo angolo colico viene
garantita dall’accollamento posteriore e dalle pieghe di riflessione peri-
toneali che formano il legamento freno-colico destro. Le riflessioni
peritoneali risultano più o meno marcate e di solito sono abbondante-
mente infiltrate di grasso e percorse da sottili vasi. Possono anche pro-
seguire verso l’alto e posteriormente sino alla faccia inferiore del
fegato, alla colecisti ed al duodeno (legamento colecisto-duodeno-
colico).).
Per il chirurgo, i rapporti essenziali dell’ angolo destro sono posteriori. In
effetti, esso risulta fissato al blocco duodeno-pancreatico e, per mezzo
della fascia, esso entra in contatto con la metà inferiore della seconda
porzione del duodeno e con la parte di destra della testa del pancreas.
Colon trasverso
Il colon trasverso, i cui due terzi iniziali sono la diretta continuazione
del colon destro, è estremamente variabile per lunghezza e sede da un
individuo all’altro e cambia, nello stesso individuo, a seconda della
posizione di quest’ultimo. Esso descrive una curva a concavità supe-
riore più o meno ampia e si estende dall’ipocondrio destro al sinistro
seguendo la grande curvatura gastrica ; l’angolo sinistro è sempre
situato più in alto e in profondità del destro.
Il colon trasverso è molto mobile, gli unici suoi punti di ancoraggio
sono infatti gli angoli del colon, ambedue ancorati all’apice delle

rispettive fasce di accollamento.


Ha rapporti a destra ed anteriormente con la colecisti ed il fegato poi,
attraverso il grande epiploon, con la parete addominale anteriore.
Posteriormente ha rapporti col ginocchio inferiore del duodeno, con la
terza porzione di questo e col pancreas, dal quale si allontana grazie al
rapido allungarsi del mesocolon libero. Si dirige quindi indietro ed 11 Colon sinistro.
entra in rapporto con 1’angolo duodeno-digunale ed infine, con i suoi I linfonodi si dispongono lungo l’arteria mesenterica inferiore ed i suoi rami.
due terzi di sinistra, con le anse digiunali. Verso l’alto, il colon tra-

6
Vascolarizzazione
Vasi del colon destro
Le arterie provengono dall’arteria mesenterica superiore. Si distin-
guono :
-

arteria colica destra ascendente, ramo dell’arteria ileo-colica, che


vascolarizza la porzione iniziale del colon ascendente, l’appendice ed
il ceco con i suoi rami appendicolari, cecali anteriori e posteriori ;
-

arteria colica destra, o arteria dell’angolo destro del colon, che risale
verso l’angolo destro a livello della porzione superiore della fascia di

accollamento ;
-

arteria intermedia (incostante), che può andare dalla mesenterica


superiore verso la porzione intermedia del colon ascendente. Sarebbe

presente nel 10 % dei casi [31 ;


-

arteria colica media che origina in alto, direttamente dalla mesente-


rica superiore, a livello del margine inferiore del pancreas. È corta, e
si dirige nel mesocolon trasverso verso il punto di unione tra il terzo
medio e il terzo distale del colon trasverso : si tratta di un’arteria molto
variabile per calibro, percorso e modo di divisione. È stata descritta
persino una sua origine dall’arteria splenica 111. È incostante ma può,
paradossalmente, essere in rari casi l’arteria predominante 181.
Le vene coliche di destra seguono gli assi arteriosi incrociandoli ante-
riormente per sfociare nella vena mesenterica superiore a livello del
suo margine destro. La vena colica destra può unirsi alla vena gastro-

epiploica destra ed alla vena pancreatico-duodenale anteriore e supe-


riore per formare il tronco venoso gastro-colico (tronco di Henle). Per
il chirurgo, questo tronco venoso relativamente corto decorre nell’am-
bito di un tessuto cellulo-adiposo denso a livello della porzione supe-
12 L’angolo sinistro, indovato profondamente in ipocondrio, risulta nascosto dal
colon trasverso di sinistra coperto dall’epiploon. Esso è separato dalla milza dal riore della fascia di accollamento del colon, verso il margine destro del
legamento freno-colico (legamento sospensore della milza). mesentere, subito al disotto della radice del mesocolon trasverso :
questo tronco può rivelarsi di difficile identificazione e controllo in
occasione della legatura dei primi vasi colici di destra in corso di
colectomie regolate per cancro.
Colon discendente e colon iliaco
I linfatici del colon seguono i peduncoli artero-venosi. I linfonodi sono
ripartiti in cinque stazioni :
Il colon discendente va dall’ipocondrio sinistro sino alla cresta iliaca. -

stazione epicolica, a contatto della parete intestinale ;


È di calibro minore rispetto al colon destro e spesso è portatore di -

stazione paracolica, a contatto dell’arcata marginale ;


numerose frange epiploiche. Esso è adeso profondamente alla parete
addominale posteriore e scende verticalmente, seguendo il margine
-

stazione intermedia, lungo i peduncoli ;


esterno del rene e poi quello del muscolo psoas.
-

stazione principale, all’origine dei rami colici sull’arteria


mesenterica ;
A livello della cresta iliaca il colon cambia direzione e si dirige me- -

stazione centrale, peri-aortico-cavale, a livello della faccia poste-


dialmente per raggiungere, a livello dello stretto pelvico superiore, il riore della testa del pancreas (confluente retro-portale).
margine interno del muscolo psoas : si tratta del segmento iliaco del La linfectomia, quando indicata, comporta sempre il sacrificio dei
colon, che risulta sempre accollato alla parete addominale postero- peduncoli vascolari corrispondenti 191. La stazione linfonodale centrale
laterale. non è accessibile all’exeresi.

Come a destra, i rapporti posteriori di questi segmenti accollati avven-


gono attraverso la fascia e sono muscolari (parete posteriore), nervosi Vasi del colon sinistro
(plesso lombare e crurale) e genito-urinari (uretere e vasi genitali). An-
teriormente e medialmente il colon risulta a contatto con le anse del Le arterie del colon di sinistra provengono dalla mesenterica inferiore
tenue. All’esterno, è direttamente a contatto con i muscoli larghi della e comprendono :
parete. -

l’arteria colica sinistra (arteria dell’angolo sinistro), che nasce dalla


mesenterica inferiore a 2-3 cm dalla sua origine aortica, posterior-
mente al blocco duodeno-pancreatico ;
Colon sigmoideo -

le arterie sigmoidee, in numero di tre, che possono originare da un


Il sigma, o colon pelvico, forma un’ansa di lunghezza, di forma e di tronco comune, ramo della mesenterica, o separatamente a partire da
sede e quindi dai rapporti molto variabili, quasi sempre disseminata da quest’ultima. È stata descritta un’origine comune dell’arteria colica
sinistra/tronco delle sigmoidee 11 1,1
appendici epiploiche. Generalmente mobile e lungo una quarantina di
centimetri nell’adulto, può risultare corto e quasi fisso (a prescindere Le vene coliche di sinistra seguono, come a destra, gli assi arteriosi
da qualsiasi fenomeno patologico) ed adeso alla parete postero-laterale corrispondenti. Il confluente delle vene sigmoidee segna l’origine
della pelvi. La sua porzione iniziale è sempre strettamente aderente a della vena mesenterica inferiore. Quest’ultima, in alto, si stacca dal
livello del promontorio, davanti ai vasi iliaci di sinistra, in prossimità tronco dell’arteria mesenterica inferiore per raggiungere l’arteria
dell’uretere, che gli rimane posteriore, dei vasi genitali e del simpatico colica sinistra (formando in tal modo l’arcata vascolare del mesocolon
pelvico. L’ansa sigmoidea descrive quindi di solito un ampio anello di sinistra o arcata di Treitz). Se ne distacca poi, dietro il pancreas, per
della pelvi, scendendo più o meno in basso nello sfondato di Douglas sboccare in vena splenica e formare il tronco spleno-meseraico.
tra, nell’uomo, retto e vescica con la quale assume rapporti più o meno Anchei linfatici conservano la stessa organizzazione che hanno a
rilevanti e, nella donna, tra retto ed organi genitali. Il sigma raggiunge destra. La stazione centrale mesenterica inferiore si situa all’origine
cos la parete laterale destra della pelvi. Talvolta può assumere un per- dell’arteria, attorno all’aorta sotto-mesocolica. La sua asportazione
corso pelvi-addominale e raggiungere persino la fossa iliaca destra. comporta la legatura, raso all’aorta, dell’arteria mesenterica inferiore
Verso l’alto, ha sempre un rapporto diretto con le anse intestinali. dopo aver liberato e ribaltato la quarta porzione del duodeno.

7
Ildrenaggio linfatico del colon trasverso pone un problema al chirurgo dei vasi a permettere di valutare le conseguenze delle interruzioni pre-
perché avviene sia in direzione dei collettori di destra che di sinistra ed viste e modificare eventualmente la tattica operatoria.
anche, quando presente, lungo il peduncolo colico medio (colica Il problema di una vascolarizzazione colica sufficiente dopo legature
media) e cioè direttamente verso i collettori peri-aortici retro-pancrea- vascolari multiple si pone prima di tutto in chirurgia digestiva nel caso
tici, che risultano inaccessibili all’exeresi. delle plastiche sostitutive in caso di esofagectomia. In pratica, l’ap-
porto arterioso attraverso l’arcata di Riolano risulta sempre sufficiente
da permettere la liberazione di un lungo segmento colico in grado, ad
da permetterela liberazione di unlungosegmento colicoingrado, ad
.......

Ripartizione delle
Riparazione ae!)e arterie
artene coliche.
concne. Arcata paraconca
paracolica esempio, di risalire sino al collo : di solito, oggigiorno, la plastica
A 2-3 cmdal
,
impiegata (Belsey) viene peduncolizzata sull’arteria colica sinistra che
dono a «T» e margine interno del colori, tutte le arterie coliche si divi-
si anastomizzano conlungoi ramituttocorrispondenti delle arterie viene liberata sino a livello della IV porzione duodenale dopo com-
sovra- e sottostanti. In tal modo il decorso
ceco alla giunzioneretto-sigmoidea, sicostituisce un’arcata marginale, delle arterie colon pleto scollamento parieto-colico. La sezione della radice del meso-
trasverso e la ri-resezione del colon a livello dell’angolo destro

talvolta sdoppiata,
talvolta sdoppiata, in particolare
particolare
m alivello
livello dell
a destromarginale,
angolodestro
dell’angolo del o tra- permettono di interporre il colon in modo iso-peristaltico. Una plastica
~ ~ ~ sarebbe possibile ~,,~ ~ ~ ~~ ~ ~ caso ~, ~~_
sverso.

(Drummond Questa
marginal
vascolare paracolica,
arcata
VaSC°lare Parac°(lca, °d
od arcata di
ficata ~dl
Riolano
R1°la?° dicolicaquesto tipo sarebbepossibile nell’80 % dei casidestro caso d’im-
possibilità, si potrà peduncolizzare l’ileo-colon destro sull’arteria
(Drummond marginal artery secondo gli anatomici anglo-sassoni), destra (dietro l’angolo destro) 1101. Dopo sezione del tronco
collega
plenza arteriosa mesenterico
dei arteriosa
superiori
diun’arcata
ed normalmente
inferiorie dipermette
un arcatanormalmente
una sup-
interruzione di
ileo-ceco-appendicolare, gli ultimi 10 centimetri dell’ileo risultano
peduncoli.sufficiente
essere ben vascolarizzati dal ramo ileale ricorrente che si anastomizza
Si
uno tratta
solo in
visibile sul-
non
di anomalia circolatoria 121. Per
con 1’arcata marginale del colon. Anche questa
-’

plastica è di tipo
t- r iso-
1 artenogratia : compare caso
peristaltico.
la sua presenza, il «punto critico»
a livello dell’angolo sinistro (punto
di Griffith) assume un significato incerto [61.
Dall’arcata nascono i vasi retti che raggiungono il margine intemo del .

colon. La vascolarizzazione parietale del colon ha degli assi essenzial- Innervazione


mente trasversali : le colotomie trasversali risultano essere meno
emorragiche di quelle longitudinali. L’innervazione autonoma del colon proviene da una rete pre-aortica
complessa, formata a partire dalla catena pre-vertebrale addominale
Conseguenze pratiche che riceve fibre parasimpatiche dal vago di destra attraverso i gangli
celiaci e fibre ortosimpatiche dal tronco latero-vertebrale (nervi pic-
Salvo interventi pregressi o patologia arteriosa associata, la legatura coli splancnici). I gangli formano due plessi : il plesso mesenterico
all’origine dei peduncoli arteriosi di destra o di sinistra in caso di exe- craniale (superiore), destinato all’innervazione del colon destro, che è
resi regolata per cancro, non pregiudica la vascolarizzazione del colon posto attorno all’origine dell’arteria mesenterica superiore. Le sue
restante. La completa mobilizzazione del colon sinistro e del trasverso, fibre seguono gli assi arteriosi. I gangli del plesso mesenterico infe-
vascolarizzati dopo resezione del retto dai vasi colici di destra, per- riore, destinato al colon sinistro, risultano raggruppati attorno all’ori-
mette perciò di eseguire delle anastomosi colo-anali conservando gine dell’arteria mesenterica inferiore. Tra i due plessi è presente una
abbastanza colon da permettere la confezione di piccoli serbatoi colici. ricca rete anastomotica : il plesso inter-mesenterico.
In caso di precedenti patologie vascolari, più che un’arteriografia pre- Il riconoscimento di questi elementi nervosi e la loro sistematizza-
operatoria, sarà l’osservazione del colon dopo prolungato clampaggio zione non rivestono alcuna utilità pratica per il chirurgo.

Indice bibliografico

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