REVISIONES

La terapia de comportamiento en el tratamiento

dietético de la obesidad y su aplicación
en la práctica clínica

Marta Garaulet Aza

Dpto.de Fisiología, Universidad de Murcia, España.
Correspondencia: Marta Garaulet. Dpto. de Fisiología, Universidad de Murcia, 30100-Murcia, España.
Tfno.: +34 968 36 49 31; Fax: +34 968 36 39 63.
E-mail: garaulet@um.es

Resumen

La terapia de comportamiento alimentario en el tratamiento de la obesidad se define co-

mo un conjunto de técnicas que se utilizan para ayudar a los individuos a desarrollar ha-
bilidades o destrezas que les permitan alcanzar un peso corporal más saludable. Más que
ayudar a la gente a decidir “qué” cambiar, consiste en conseguir que identifiquen “cómo”
cambiar. La modificación del estilo de vida es esencial en cualquier tipo de tratamiento
de la obesidad, ya sea dietético, farmacológico, quirúrgico, etc.
Los profesionales de la salud a menudo consideran la terapia conductual impracticable
en la consulta, por falta de tiempo o porque creen que son necesarios conocimientos y ha-
bilidades que no presentan. Sin embargo, la terapia de comportamiento en la práctica clí-
nica puede ser estandarizada y conseguir que su uso sea más eficaz. En este sentido, se
han propuesto terapias asistidas por ordenador vía Internet para los tratamientos a largo
plazo.
La mayor parte de la investigación en relación a la terapia de comportamiento se ha rea-
lizado en el ámbito universitario. Aunque estos estudios son importantes, nos dicen po-
co sobre la efectividad de estos programas en las clínicas especializadas. Son necesarios
nuevos estudios que determinen cómo se pueden aplicar estas técnicas de comportamiento
en el mundo real.
Este artículo nos aporta una visión global de la terapia de comportamiento para el trata-
miento de la obesidad desde sus inicios. Además, muestra la efectividad real de estos mé-
todos, y presenta nuevas técnicas para que los profesionales de la salud puedan promover
y aplicar este tipo de terapia en la práctica clínica.

Summary

Behavioural treatment of obesity is an approach used to help individuals to develop a set of skills
to achieve a healthier weight. Instead of helping people to decide “what to change”, it is helping
them to identify “how to change”. Lifestyle modification is regarded as essential for any treatment
of obesity such as medication, dieting, surgery, etc.

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Physicians often tend to be unwilling to use behavioural therapy in the clinical practice conside-
ring its time —consuming and skill— intensive. However, behavioural therapy in clinical prac-
tice can be standardized and used more readily. Furthermore, non-face-to-face therapy for obe-
sity and computer-assisted therapy via internet have also been developed.
Most research on behavioural treatment has been conducted in university-based clinical pro-
grams. Although such studies are important, they tell us little about the effectiveness of these ap-
proaches in setting outside of specialized clinics. Future research might focus more on determi-
ning how these behavioural techniques can be best applied in a real-world setting.
This paper gives an overview of behavioural therapy for obesity, offers key pointers and also des-
cribes specific ways in which medical professionals can promote and encourage self-care of pa-
tients.

Introducción nuevas técnicas de apoyo social y de incremento

El tratamiento de la obesidad ha sufrido nume-
rosos cambios en las últimas décadas. En los años
60 las dietas hipocalóricas eran prácticamente la
única alternativa. Sin embargo, en 1970 se intro-
dujo un nuevo concepto en el tratamiento de la obe-
sidad, la terapia de comportamiento: “Un cambio
en la forma de vida y en los hábitos alimentarios
del paciente podría ser la solución a su problema
de obesidad”.1 Desde entonces, numerosos estu-
dios han mostrado la importancia de la terapia de
comportamiento en todas las formas de control de
peso, como tratamientos dietéticos, farmacológi-
cos, de ejercicio físico o cirugía mórbida. Sin em-
bargo, en 1988 el Consejo Científico de la Sociedad
Médica Americana indicó que la terapia de com-
portamiento por sí sola no mostraba resultados sa-
tisfactorios si no se acompañaba de tratamiento die-
tético y de un aumento del gasto energético.2
La terapia de comportamiento se basa en los prin-
cipios clásicos del “condicionamiento”, que indi-
can que el comer se asocia a menudo con sucesos
externos que están tremendamente unidos a la in-
gesta.3 Mediante técnicas conductuales se preten-
de ayudar al paciente a identificar aquellas señales
que desencadenan conductas inapropiadas tanto
alimentarias como de ejercicio físico.
También se trata de que el paciente aprenda a de-
sarrollar nuevas respuestas ante estas señales, bus-
cando el refuerzo positivo o la recompensa cuando
el paciente adopta un comportamiento adecuado.
Este tipo de intervenciones ha evolucionado desde
sus inicios. Actualmente, junto con las clásicas téc-
nicas de auto-monitorización (self-monitoring) y de
control de estímulos (stimulus-control), se incluyen
del ejercicio físico.
En los últimos 20 años, a los tratamientos de te-
rapia de comportamiento para la obesidad se han
incorporado técnicas de terapia cognitiva. El prin-
cipio de estas técnicas es que los pensamientos afec-
tan directamente a las emociones y como conse-
cuencia a las conductas.4 Se trata de cambiar aque-
llos pensamientos negativos, que con frecuencia se
asocian con sucesos también negativos y a veces
autodestructivos, por otros positivos que dirijan al
paciente hacia conductas adecuadas en su com-
portamiento alimentario.
Con la terapia cognitiva los pacientes aprenden
a establecer metas realistas, tanto en lo que se re-
fiere al peso como al cambio de conducta, así co-
mo a evaluar sus progresos en la modificación de
hábitos de alimentación y ejercicio. También se pre-
tende que el paciente corrija los pensamientos ne-
gativos que se producen cuando no alcanza sus ob-
jetivos.5-7 Estas técnicas se basan en las desarrolla-
das para el tratamiento de la depresión, la ansiedad
y la bulimia nerviosa.8-10
A pesar de todos los beneficios sobradamente de-
mostrados de la pérdida de peso, la utilidad del tra-
tamiento dietético en la obesidad se cuestiona por
ciertos sectores del mundo científico y sanitario, ya
que algunos estudios muestran que un 80% de los
pacientes que comienza el tratamiento abandona
antes de alcanzar su meta, al año recuperan del 30%
al 50% del peso perdido y a los 4 años de segui-
miento muestran una estabilización del peso en un
4% por debajo del inicial.11,12 Sin embargo, en los úl-
timos años estos datos han mejorado sustancial-
mente debido en gran parte al alargamiento en el
tiempo de las terapias conductuales.13
 La terapia de comportamiento en el tratamiento dietético de la obesidad y su aplicación en la práctica clínica 207
En estos momentos, el principal reto en el trata-
miento de la obesidad debe ser mantener a largo
plazo los efectos de la pérdida de peso.14 Las nue-
vas técnicas de comportamiento alimentario dis-
minuyen considerablemente el abandono del tra-
tamiento y las cifras muestran importantes progre-
sos.15,16
El éxito de un tratamiento depende tanto de su
estructura como de los principios y técnicas que se
utilizan con el paciente. Para la mayoría de los pro-
gramas de pérdida de peso no existen estudios cien-
tíficos que evalúen su efectividad, y muchos de los
datos científicos provienen de estudios realizados
en el ámbito universitario, difícilmente extrapola-
bles a la práctica clínica diaria.
Definición de la terapia de comportamiento
en obesidad
El principio del control del peso corporal es rela-
tivamente simple, implica un equilibrio a largo pla-
zo entre la energía que se ingiere y la que se utiliza.
Para muchas personas este equilibrio requiere muy
poco esfuerzo consciente. Sin embargo, el aumento
continuo de sobrepeso y obesidad en la sociedad ac-
tual indica que cada vez existen más individuos pa-
ra quienes este control del peso corporal no es fácil.
En las terapias conductuales se considera que,
para afrontar este fenómeno, las personas necesi-
tan ser educadas sobre los procesos implicados en
el control del peso corporal a largo plazo. Además,
es importante que el individuo aprenda a aplicar a
su vida las técnicas necesarias para conseguirlo. Se
trata de ayudar al paciente obeso a identificar y mo-
dificar hábitos erróneos de alimentación y de acti-
vidad física.
En general, la terapia de comportamiento es la
aplicación clínica de las ciencias conductuales y es
el término utilizado para definir tanto la corrección
de conductas como la terapia de comportamiento
cognitiva.17 Este tipo de terapia se ha utilizado des-
de los años 50 para aquellos problemas de conducta
que no son fáciles de tratar en el ámbito psiquiá-
trico. “Comportamiento”, en este contexto, inclu-
ye tanto las emociones, ansiedad y depresión, co-
mo la cognición que se refiere a la percepción in-
dividual y al pensamiento. Se considera que el am-
biente no sólo es activador de la conducta, sino que
también juega un papel decisivo en el desarrollo de
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las cogniciones del sujeto y, por lo tanto, en cómo
éste procesa aquél.
La terapia conductual se puede aplicar en un am-
plio espectro de situaciones asociadas con la con-
ducta. Así se ha hecho en la medicina psicosomá-
tica, en medicina general y preventiva.18,19 En este
tipo de terapia, entender la teoría requiere familia-
ridad con la terminología de los especialistas; sin
embargo, los métodos que se aplican son de senti-
do común y en la práctica los pacientes suelen ser
receptivos a estas técnicas conductuales.
En lo que se refiere a la obesidad, la terapia de com-
portamiento se podría definir como el conjunto de
técnicas que se utilizan para ayudar al individuo a
desarrollar habilidades o destrezas que le permitan
alcanzar un peso corporal más saludable. Más que
ayudar a la gente a decidir “qué” cambiar, consiste
en identificar “cómo” cambiar. El paciente debe sa-
ber que un adecuado control de su peso corporal no
va a depender de su fuerza de voluntad, sino del desa-
rrollo de habilidades que le permitan normalizar su
relación con la comida, teniendo en cuenta que es-
tas habilidades se pueden aprender.
Principales características de la terapia
de comportamiento
En primer lugar, la terapia conductual está diri-
gida a la consecución de objetivos. Se especifican
metas claras que puedan ser fácilmente medibles.
Por ejemplo, andar cuatro veces por semana, alar-
gar la duración de la comida al menos 10 minutos,
o disminuir el número de comentarios autocríticos.
Estas metas específicas ayudan a una medición cla-
ra del éxito alcanzado. En la terapia de comporta-
miento es de crucial importancia establecer obje-
tivos concretos y a corto plazo, así como desarro-
llar técnicas específicas para cada uno de esos ob-
jetivos.
En segundo lugar, el tratamiento está orientado
hacia un proceso. Una vez establecido un objetivo,
se anima al paciente a estudiar los factores que fa-
cilitarán su alcance. La efectividad del tratamiento
se basa en técnicas que pueden ser aprendidas y lle-
vadas a la práctica. La clave del éxito se encuentra
en la habilidad o destreza para aplicar estas técni-
cas, más que en la fuerza de voluntad del individuo.
En tercer lugar, la terapia de comportamiento bus-
ca pequeños cambios fácilmente alcanzables, más
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que cambios dramáticos o espectaculares que se-
guramente durarán poco en la vida del paciente.
Técnicas utilizadas en la terapia conductual
Los diferentes tratamientos conductuales utili-
zan en muchos casos técnicas específicas que di-
fieren en función del tratamiento. A continuación,
se detallan las más utilizadas en los programas de
comportamiento:
Control de estímulos: se refiere a cómo modi-
ficar el ambiente que nos rodea para promover
aquellos comportamientos que ayuden al paciente
a perder peso. Por ejemplo, restringir los lugares
en los que se permite comer, comer despacio, no
saltarse comidas, tener los alimentos apetitosos
dentro de recipientes opacos, etc.
Automonitorización: se considera como una de
las características esenciales en la terapia de com-
portamiento. Se refiere al registro diario de ingesta
y de actividad física.20 El principal objetivo de es-
te registro es que el paciente sea consciente de lo
que come y de cuáles son las situaciones de ries-
go para el seguimiento de unos hábitos alimenta-
rios saludables. A través del registro diario el pa-
ciente puede ser consciente de que, por ejemplo,
suele comer a ciertas horas del día, o cuando está
estresado, deprimido, aburrido, en compañía de
ciertas personas, etc. (Tabla 1).
Tabla 1. Ejemplo del registro diario de ingesta de una paciente
Día
Hora Comida y bebida
consumida
9:00 AM 1 vaso de leche con azúcar
1 tostada con jamón
1 zumo de naranja
3:00 PM 1 ensalada con aceite Casa (salón)
1 plato de lentejas con arroz
1 taza de macedonia
7:00 PM 1 trozo de chocolate Casa (dormitorio)
10.00 PM Sándwich de queso y jamón
1 yogurt desnatado de trozos
de galletas
1 plátano
Nota: debes escribir las cosas tan pronto como sea posible. Deberías poner un asterisco en la columna 4 cuando lo que hayas comido o bebido
lo consideres excesivo. Hazlo según tu punto de vista y no según el de otras personas.
Adaptado de la referencia.20
Refuerzo positivo: se establecen incentivos que
no estén en relación con los alimentos, como com-
prar ropa nueva cuando se alcance algún objeti-
vo definido, o algún regalo o reconocimiento, co-
mo premios o diplomas, cuando se obtiene el pe-
so deseado.
Reestructuración cognitiva: mediante esta téc-
nica los individuos aprenden a reconocer y modi-
ficar aquellos pensamientos y creencias en relación
con el peso. Se trata de revisar la actitud de auto-
derrota y los pensamientos del “todo o nada”. Pa-
ra aquellos individuos que presentan baja autoes-
tima esta técnica puede utilizarse para sustituir pen-
samientos y afirmaciones negativas y autodes-
tructivas por otras estimulantes o positivas.
Evitar recaídas: se ayuda a los pacientes a pre-
venir recaídas, enseñándoles a identificar los des-
lices y a aplicar técnicas para evitarlos.21
Otras técnicas conductuales son, por ejemplo, las
técnicas de afrontamiento del estrés, de apoyo so-
cial (amigos, familia), métodos de resolución de
problemas, control de la velocidad de la ingesta,
etc.
La importancia de la terapia de grupo
Las terapias conductuales se suelen realizar en
grupos de entre 10 y 20 participantes, en sesiones
de 60 a 90 minutos de duración, llevadas a cabo por
Lugar Raciones Observaciones
Calorías opcionales
Bar * 1L, 1 PA, 1P, 2F, 20 cal La tostada pesaba
aproximadamente 60 g
pero no la pesé
* 2V, 1 PA, 1P, 1G, 2F Lo hice genial,
no me quedé con hambre
150 cal Estaba aburrida
en mi cuarto, leyendo
Casa * 1PA, 2P, 1L, 1F Me quedé muy satisfecha
 La terapia de comportamiento en el tratamiento dietético de la obesidad y su aplicación en la práctica clínica 209
dietistas, psicólogos o especialistas en educación
física. El tratamiento también se puede proveer de
manera individual, aun así diversos estudios indi-
can que el consejo individual es menos efectivo que
la terapia de grupo.22,23
En un estudio reciente, los participantes se se-
leccionaron en función de su preferencia por la te-
rapia de grupo o individual, y posteriormente se
asignaron de manera aleatoria a cuatro grupos di-
ferentes: los que preferían de grupo y la recibieron,
los que preferían terapia individual pero recibieron
de grupo, los que preferían terapia individual y la
recibieron y, por último, los que preferían terapia
de grupo y recibieron terapia individual.24
Tal como se muestra en la Fig. 1, después de seis
meses de seguimiento, el tratamiento en grupo dio
lugar a una mayor pérdida de peso que la terapia
individual. Se cree que esta mayor efectividad se
debe a que en el grupo se provee empatía, apoyo so-
cial, además de una dosis saludable de competiti-
vidad, consiguiendo en el paciente importantes mo-
dificaciones del estilo de vida.
La selección de temas en los grupos es de crucial
importancia y difiere entre terapias. Cooper y cola-
boradores utilizan temas como: “registrando tu in-
gesta”, “balance energético”, “comida social”, “pre-
parando las vacaciones” u “ocasiones especiales”.14
En España, desde 1993, nuestro grupo está lle-
vando a cabo, en la práctica clínica, un método de
terapia de comportamiento basado en la dieta me-
diterránea, que ha mostrado ser efectivo en la pér-
dida de peso y en la mejora de las patologías aso-
ciadas a la obesidad.15,20,25-27 En este método, las char-
las durante la terapia se clasifican en cuatro tipos:25
a) Nutricionales, sobre nociones de nutrición que
ayudan a seleccionar mejor los alimentos pa-
ra el registro dietético.
b) Sobre fisiología, en las que se explica por qué
engordamos, los procesos de absorción y di-
gestión de nutrientes, qué hormonas o pépti-
dos intervienen en la regulación del apetito, o
la fisiología de la pérdida de peso.
c) Grupos conductuales y cognitivos, que ayuden
al paciente a ejercitar el control de estímulos,
a huir de los pensamientos negativos, o a de-
tectar sus principales barreras en la pérdida de
peso.
d) Grupos prácticos, por ejemplo, cómo organi-
zar salidas, la lista de la compra, alternativas
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Figura 1. Pérdida de peso tras 6 meses de tratamiento en pacientes
asignados a grupo vs. tratamiento individual.1
*p< 0,05.
Adaptada de la referencia.24
de cenas, la importancia del desayuno, etc. To-
das las semanas durante las sesiones de grupo
se explica la elaboración de alguna receta sen-
cilla.25
El ejercicio físico en la terapia
de comportamiento alimentario
El ejercicio físico es un componente clave en el
tratamiento de la obesidad, ya que puede ayudar a
incrementar el gasto energético, disminuir la in-
gesta de alimentos, aumentar la autoestima y su-
perar la depresión.28-30 Aún así, diversos estudios
muestran que la contribución del ejercicio a la pér-
dida de peso es modesta. Por ejemplo, hace falta
caminar 60 km para metabolizar 1 kg de grasa cor-
poral. Por otra parte, el efecto del ejercicio en la pér-
dida de peso es variable, y mientras que la mayoría
de los trabajos muestran pequeñas reducciones de
peso de aproximadamente 2 kg, otros incluso no
muestran beneficio alguno.31
Cuando se ha comparado la pérdida de peso al-
canzada en tratamientos conductuales basados úni-
camente en la práctica de ejercicio con la obtenida
mediante la aplicación de cambios dietéticos, la
pérdida de peso es inferior en el primer caso. Aún
así, el ejercicio, bien entendido, es importante pa-
ra el bienestar del individuo obeso, ya que aumen-
ta la capacidad máxima de oxígeno (VO máx.) y,
por tanto, la salud cardiorrespiratoria.31
Diversos estudios muestran que el ejercicio físi-
co puede llegar a ser una herramienta muy útil, ya
no en el adelgazamiento, sino en el mantenimien-
to de un peso saludable a largo plazo. Desafortu-
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nadamente, en la práctica clínica, la mayor parte
de los programas basados en el ejercicio infunden
en los pacientes expectativas poco realistas, que les
llevan a desengaños y finalmente al abandono de
la actividad física propuesta.
En la terapia de comportamiento, uno de los prin-
cipales objetivos en lo que se refiere al ejercicio es
establecer programas diseñados apropiadamente
para el individuo obeso y, lo que es más importan-
te, con objetivos alcanzables por el paciente.
La reducción de hábitos sedentarios es impor-
tante en el tratamiento de la obesidad. La televi-
sión es el paradigma del comportamiento seden-
tario y se asocia con obesidad en niños y adultos.32
En estudios conductuales se ha mostrado que pa-
ra perder peso, reducir un comportamiento se-
dentario es tan efectivo como aumentar el ejerci-
cio específico.33
En este sentido, el uso del podómetro, con el ob-
jetivo de alcanzar 10.000 pasos diarios, es una ma-
nera práctica de ayudar a disminuir el sedentaris-
mo.34 Los diarios de actividad son también útiles
para el seguimiento individual del grado de inacti-
vidad, es decir, el número de horas sentado o tum-
bado al día, las actividades accesorias que son par-
te de la vida del paciente y el tiempo dedicado a la
práctica de un ejercicio específico (Tabla 2). Coo-
per y cols.,14 en su programa de terapia de compor-
tamiento, clasifican la actividad física en estas tres
categorías y dan una serie de consejos al paciente
(Tabla 3).
El papel de la dieta en los métodos
conductuales
Teóricamente, perder peso mediante una dieta
debería ser fácil, ya que consiste en producir un dé-
ficit de energía, en el que la ingesta es menor que
el gasto. Sin embargo, quienes nos dedicamos al
tratamiento dietético de la obesidad sabemos lo di-
fícil que resulta establecer pautas alimentarias co-
rrectas en el ambiente en el que vivimos, donde es
tan fácil obtener alimentos deliciosos, de elevada
densidad calórica, y en donde todo se celebra co-
miendo.
El Instituto Nacional de Salud de los Estados Uni-
dos (NIH), en un esfuerzo para establecer guías pa-
ra el tratamiento de la obesidad,35 concluyó lo si-
guiente:
Tabla 2. Resumen de actividad diaria de un paciente
Inactividad (horas) 8 horas en cama,
3 horas sentado
Actividad diaria (pasos) 3.860 pasos
Ejercicio específico (minutos o tipo) Tenis (1 hora)
Adaptado de la referencia.14
Tabla 3. Clasificación de la actividad física y consejos al paciente
Inactividad
Al final de cada día recuerda lo más preciso que puedas cuántas
horas has pasado sentado o tumbado. Haz esto durante un período de
24 horas (de medianoche a medianoche), calculando las pocas horas
que quedan de día. Entonces copia el número en una tabla de activi-
dades.
Actividad y estilo de vida
Este término se refiere a actividades físicas accesorias que son parte
de la vida diaria. Esto incluye caminar, permanecer de pie, subir esca-
leras, tareas del hogar, jardinería, montar en bicicleta y nadar. Con la
excepción de montar en bicicleta y nadar, recomendamos cuantificar
estas actividades en una medida aproximada (en términos de numero
de pasos) usando un podómetro.
Ejercicio específico
Al final de cada día deberías también apuntar en la tabla de actividad
el número de minutos gastados en llevarlo a cabo. Para ser clasifica-
do como ejercicio específico, debería involucrar un esfuerzo hasta el
punto de que tu pulso y tu tasa de respiración se aceleren. Tales ejer-
cicios incluyen correr, natación, andar vigorosamente y ciclismo.
Adaptado de la referencia.14
Primero: la reducción de la ingesta calórica se
acompaña con disminución de peso. Las dieta
con bajo contenido en calorías han mostrado pér-
didas de peso de aproximadamente un 10% del
peso inicial.
Segundo: un cambio en la composición de la
dieta basado en la reducción de grasa se acom-
paña con pérdida de peso. Dietas con un conte-
nido energético procedente de la grasa menor del
30% del total de calorías ayudan a adelgazar, gra-
cias a una reducción del contenido calórico de la
dieta.
Tercero: la restricción de hidratos de carbono
ha sido la base de diversas dietas populares en el
pasado que han resurgido recientemente, tales
como la dieta Atkins y la dieta de la Zona. 35 El
principio básico de este tipo de dietas es que un
exceso de hidratos de carbono induce aumentos
de insulina, que promueven el transporte y el al-
macenamiento de la grasa. Las dietas bajas en hi-
dratos de carbono consisten inevitablemente en
altas concentraciones de proteínas y grasas, por
lo que rápidamente inducen la depleción de glu-
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cógeno almacenado en el hígado y cetosis sisté-
mica, como consecuencia de la oxidación de la
grasa. Las pérdidas de peso a corto plazo son con-
secuencia en gran medida de la pérdida de agua
y electrolitos.35
Este hecho es especialmente importante duran-
te la fase inicial de la dieta, en la que se cataboliza
el glucógeno hidratado para mantener los valores
de glucosa en plasma. Sin embargo, un metaanáli-
sis reciente muestra que la pérdida de peso no di-
fiere entre dietas ricas y pobres en hidratos de car-
bono, y parece indicar que es la reducción de la ener-
gía total de la dieta lo que determina la pérdida de
peso, sea cual sea la proporción de nutrientes.36 Es-
te estudio, junto con otros en los que individuos so-
metidos a dietas hipergrasas no muestran valores
elevados de colesterol, ha reavivado la polémica de
si este tipo de dietas es o no recomendable en el tra-
tamiento de la obesidad.
Recientemente, el Dr. Dean Ornish,37 presidente
del Instituto de Investigación de Medicina Pre-
ventiva, tras una revisión exhaustiva de los traba-
jos realizados con dietas hipergrasas, ha publicado
las siguientes conclusiones: 1) con la dieta de At-
kins los triglicéridos y el colesterol no aumentan
más que con una dieta en la que el 30% de la ener-
gía provenga de grasa; 2) en el estudio Framingham,
la disminución del riesgo cardiovascular mostrada
con la dieta de Atkins era errónea, pues sólo con-
sideró el aumento de HDL, y no el aumento con-
comitante de LDL; 3) tras realizar la dieta de At-
kins empeora el flujo sanguíneo coronario; 4) el
70% de los pacientes que sigue la dieta de Atkins
padece estreñimiento, el 65% tiene halitosis, el 54%
padece dolores de cabeza y al 10% se le cae el pelo.
Además, aquellos pacientes que seguían la dieta de
Atkins, tras una semana de tratamiento, mostraban
deterioro en la función cognitiva.
Desde el punto de vista de la terapia de compor-
tamiento, es importante tener en cuenta el princi-
pio básico de este tipo de terapias: “Se trata de cam-
biar hábitos en el paciente y sobre todo de mante-
ner estos cambios a lo largo del tiempo”. En este
sentido, cualquier dieta no es útil en el tratamien-
to conductual, aunque se haya demostrado su efi-
cacia para la pérdida de peso.
La idea es educar al paciente en unos hábitos ali-
mentarios correctos que pueda mantener a lo lar-
go de toda una vida. Además, el profesional de la
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salud tiene la obligación de estar informado de los
principales mitos y errores de las diferentes dietas
populares o de moda y transmitir al paciente una
lógica en la alimentación,38 basada en las reco-
mendaciones nutricionales establecidas.39
En este sentido, en terapia de comportamiento
se deben desechar las dietas “con muy bajo conte-
nido en calorías” (VLCD), ya que además de que
han mostrado ser muy poco eficaces en el mante-
nimiento de la pérdida de peso a largo plazo,40 es-
tas pérdidas de peso son tan rápidas que no permi-
ten al paciente una adquisición gradual de cambios
en el comportamiento alimentario, lo que es la cla-
ve para el mantenimiento del peso a largo plazo.
Tampoco se debe recomendar en los programas
de terapia de comportamiento aquellas dietas que
en principio no cumplan las proporciones de nu-
trientes recomendadas,39 es decir, el 10-15% de la
energía a partir de proteínas, el 30-35% de grasa y
el resto de hidratos de carbono (55-60%). Por lo tan-
to, no son recomendables las dietas hipergrasas co-
mo la de Atkins, o la de la Zona, ni las disociadas,
ya que ni siquiera sus defensores aconsejan el se-
guimiento de este tipo de dietas a largo plazo.
En general, las dietas utilizadas en los trata-
mientos conductuales son hipocalóricas, con un
contenido energético de al menos 1.000 kcal, en las
que se mantienen las proporciones de nutrientes
recomendadas, con un mínimo de 0,8 g de proteí-
na/kg/día y con más de 100 g de hidratos de carbo-
no, para evitar la cetogénesis.25 Además, se suelen
recomendar hábitos saludables como un desayuno
adecuado, no saltarse comidas (al menos tres to-
mas al día), comer despacio, controlar los tamaños
de ración, etc.
El problema de esta terapia dietética es que es ne-
cesario el control del tamaño de ración, sobre todo
en lo que se refiere a alimentos cárnicos, embuti-
dos y grasas añadidas. El paciente a veces se resis-
te a pesar y a medir alimentos, y es necesario apli-
car métodos que le faciliten el seguimiento y que
no impliquen esfuerzos innecesarios.
Últimamente se están utilizando en terapia de
comportamiento dietas que permiten una ingesta
ad libitum de alimentos ricos en hidratos de carbo-
no, mientras que se controla el tamaño de ración y
las cantidades de los alimentos grasos y proteicos.
Toubro y Astrup encontraron que, durante el man-
tenimiento, aquellos pacientes que siguieron este
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tipo de dieta recuperaron menos peso que aquellos
a los que se les prescribió una dieta baja en calo-
rías. Las diferencias fueron de 0,3 kg frente a 4,1 kg
de ganancia. Sin embargo, otros estudios no en-
cuentran diferencias entre ambos tipos de dieta.41-43
Aunque estas dietas suelen cubrir las recomenda-
ciones, hemos de ser cautos para que, en todos los
casos, contengan los mínimos de proteínas y de gra-
sa necesarios para un adecuado aporte de aminoá-
cidos y ácidos grasos esenciales, así como de vita-
minas liposolubles.
Es también importante que las restricciones no
sean muy rígidas. La flexibilidad en la dieta se aso-
cia con un menor número de episodios de sobre-in-
gesta, ataques y atracones, y con una mayor pro-
babilidad de éxito en el mantenimiento del peso
perdido.44,45 Se recomienda una dieta controlada du-
rante la mayor parte del tiempo, pero incluyendo,
de manera ocasional, algunos alimentos favoritos
o caprichos, tales como dulces, alcohol, postres,
etc., y que el paciente los tome sin sentimientos de
culpabilidad.
No debemos olvidar que la mejor dieta del mun-
do no sirve de nada si el individuo no la sigue a lar-
go plazo y si no permite establecer hábitos alimen-
tarios para toda una vida. Por tanto, en terapia de
comportamiento es necesario que la dieta sea com-
patible con la vida social del paciente, sus gustos,
la cultura alimentaria que le rodea, y sobre todo
que le permita mantener ciertos caprichos. En de-
finitiva se trata no de poner una dieta, sino de di-
señar una forma de vida, con y para el paciente.
La dieta mediterránea en la terapia
de comportamiento en España
España es un país mediterráneo; sin embargo, di-
versos estudios epidemiológicos muestran que la
población española se está alejando de la tradicio-
nal dieta mediterránea. La gran preocupación ac-
tual que existe alrededor del peso corporal, y el sin-
número de dietas de adelgazamiento que prolife-
ran de manera descontrolada entre las personas “no
satisfechas con su peso”, están colaborando, entre
otros factores, al progresivo alejamiento de la po-
blación española de las sólidas bases de la dieta me-
diterránea.
Un alto porcentaje de mujeres en nuestro país
(47%) se encuentra perpetuamente a dieta sin con-
seguir alcanzar ni mantener su peso deseado (Tech-
nology Assessment Conference Panel).46 La mayoría
de estas dietas son insuficientes en hidratos de car-
bono, monótonas e incompatibles con la vida so-
cial del individuo y con el placer de la comida, y es-
tán generalmente basadas en recomendaciones to-
talmente contrarias a los principios básicos de la
dieta mediterránea.
En este sentido, son sobradamente conocidas las
numerosas ventajas de la dieta mediterránea sobre
las alteraciones metabólicas asociadas con la obe-
sidad, tales como hipertensión arterial, hiperco-
lesterolemia, hipertrigliceridemia y, en definitiva,
sobre el riesgo cardiovascular.47
Fernández de la Puebla y cols.48 encontraron que
la sustitución isocalórica de una dieta rica en áci-
dos grasos saturados, por otra con características
propias de la dieta mediterránea, reducía la pro-
porción de grasa corporal en hombres con hiper-
colesterolemia. Además, Flynn y cols.49 han suge-
rido que la dieta mediterránea es por lo menos tan
eficaz como cualquier otra dieta publicada en pa-
cientes que acuden a un programa de pérdida de
peso. Nosotros mismos hemos mostrado que los
ácidos grasos monoinsaturados, en especial el olei-
co, se asocian con un menor número de adipocitos,
lo que sugiere que podrían limitar la hiperplasia en
poblaciones obesas.50
Sin embargo, hemos de tener en cuenta que la
aplicación de la dieta mediterránea en el tratamiento
de la obesidad debe hacerse en base a una reduc-
ción de energía (reducciones de 500 a 1.000 kcal
respecto a las recomendaciones), que el contenido
graso no debe ser superior al 30% de la energía,
mientras que la proporción de ácido oleico debería
constituir al menos el 55% del total de la grasa, en
detrimento de los ácidos grasos saturados. Estos
datos se consiguen utilizando el aceite de oliva co-
mo fuente de grasa añadida.
Es importante recordar que la ingesta de grasa se
ha mostrado como el primer factor de obesidad.51
Además, Ferro-Luzzi y cols.52 han criticado recien-
temente la recomendación nutricional actualmen-
te vigente en Grecia, basada en la pirámide medi-
terránea, ya que desde los años cincuenta se ha in-
crementado la ingesta en grasas por el aumento del
consumo de aceite de oliva, dando lugar a una ga-
nancia sustancial de peso en esta región medite-
rránea.
 La terapia de comportamiento en el tratamiento dietético de la obesidad y su aplicación en la práctica clínica 213
En el concepto de terapia de comportamiento, la
aplicación de la dieta mediterránea presenta nu-
merosas ventajas (Tabla 4) y ha demostrado ser efi-
caz en el tratamiento de la obesidad.25 Así, en un re-
ciente estudio realizado en 1.500 pacientes, nosotros
mostramos pérdidas de peso del 9,8% del peso cor-
poral inicial, con una mejora significativa de pará-
metros sanguíneos tales como glucosa, colesterol y
ácido úrico.15 Dos consideraciones importantes a te-
ner en cuenta son, por un lado, que al ser una dieta
hipocalórica (1.200-1.800 kcal) cuyo contenido en
proteínas procede especialmente de alimentos ve-
getales (lentejas, garbanzos y habichuelas), debe ser
variada, y por otro, que se ha de tener especial cui-
dado con la ingesta de hierro “hemo”, que debe ser
suficiente. Así se consigue que los parámetros he-
matológicos relacionados con el hierro se manten-
gan dentro de los márgenes establecidos.15
La efectividad de los tratamientos de terapia
de comportamiento
Se han llevado a cabo un gran número de estu-
dios clínicos en los que se examinó los efectos de
la terapia de comportamiento en la pérdida de pe-
so. El diseño típico de estos tratamientos consiste
en sesiones de grupo semanales en las primeras fa-
ses del tratamiento, entre 3 y 6 meses; bisemanales
en la fase de mantenimiento, de 6-12 meses; y men-
suales o bimensuales para las últimas fases del es-
tudio, de 12-24 meses.53-55 Wing y colaboradores hi-
cieron una revisión de estos tratamientos desde
1996 a 1999 y mostraron una pérdida de peso cor-
poral del 10,6% (9,6 kg) respecto al inicial durante
las primeras fase del tratamiento, y del 8,65% (6 kg)
durante el seguimiento de 18 meses de duración.23
Diferentes estudios publicados entre los años 2000-
2004 presentan resultados semejantes.56,57 Además,
una revisión realizada sobre la evolución de estas
técnicas conductuales en el tiempo, desde el año
1974 hasta 2002, muestra que el 80% de los pa-
cientes que comenzaron el tratamiento lo com-
pletaron. Es importante resaltar que la duración de
los tratamientos se ha prolongado con los años,
siendo ésta de aproximadamente 8 semanas en
1974, y de 31 semanas desde 1996 a 2002. Las pér-
didas de peso son de aproximadamente 500 g se-
manales, y se han mantenido en los tratamientos
a lo largo del tiempo.
Rev Esp Obes 2006; 4 (4): 205-220
Tabla 4. Principales ventajas de la dieta mediterránea en el tratamien-
to de la obesidad
1. Por su contenido equilibrado en hidratos de carbono no crea
hambre específica
2. Es una dieta lógica y basada en la cultura y las tradiciones de
nuestros pacientes
3. Es una dieta saludable
4. Es altamente saciante
5. Permite comer con cuchara, y que el paciente coma con el resto
de la familia y amigos, con menús semejantes
6. No es una dieta cetogénica
7. Es hipocalórica pero equilibrada en nutrientes
8. Es una forma de vida, por lo que puede ser seguida durante mucho
tiempo (mantenimiento)
Adaptado de la referencia.20
En los últimos años se ha mostrado una mayor
efectividad de estos tratamientos, ya que desde 1974
se han ido incorporando nuevas técnicas conduc-
tuales, pero quizás la explicación más importante
de esta mejora sea la mayor duración de los trata-
mientos.
Es interesante destacar que el peso promedio ini-
cial de los pacientes que acuden a este tipo de te-
rapia ha ido aumentando de forma espectacular a
lo largo de los años, desde 74 kilos en 1974, hasta
95 kilos en 1991. Este hecho refleja la evolución de
la sociedad hacia un incremento de la obesidad.
La mayoría de los estudios sobre terapia con-
ductual se ha realizado en programas basados en
estudios clínicos universitarios. Aunque estos es-
tudios son importantes, nos dicen muy poco sobre
la efectividad en la práctica clínica. Womble y co-
laboradores58 realizaron una revisión bibliográfica
sobre estudios comerciales y encontraron que las
pérdidas de peso eran menores que en los estudios
clínicos universitarios. No obstante, estudios en los
que se evalúa la efectividad del programa Weight
Watchers mostraron que los individuos que acu-
dían a las sesiones de terapia perdían más peso que
aquellos que se asignaron a un autoseguimiento.
Con relación a estos hechos, en España, Garaulet
y cols15 han mostrado pérdidas de peso de 650 g
semanales.
Las causas de abandono
Uno de los grandes problemas de los programas
conductuales de pérdida de peso es el abandono.
Algunos estudios muestran que un 80% de los pa-
cientes abandona antes de alcanzar su meta. Sin
214 Garaulet Aza
Rev Esp Obes 2006; 4 (4): 205-220
embargo, estudios recientes ofrecen resultados alen-
tadores. Wing y Jeffery59 refieren abandonos del tra-
tamiento muy inferiores, de un 11%-15% durante
seguimientos de 6, 12 y 18 meses.
Según el estudio de Garaulet y cols.,25 las princi-
pales causas de abandono en las personas que co-
mienzan una dieta de adelgazamiento son:
1. Los períodos de vacaciones; un 23% de los in-
dividuos que abandonan un tratamiento die-
tético lo hace por causa de las vacaciones (ve-
rano, Semana Santa y Navidad). Estos pa-
cientes parten con el firme propósito de volver
al tratamiento. Aún así, los cambios en la ali-
mentación durante el tiempo de ocio, la pér-
dida de la rutina diaria y el aumento de salidas
hacen que el seguimiento de la dieta resulte di-
fícil.
2. La búsqueda de dietas rápidas; un 23% de los
individuos que comienzan una dieta de adel-
gazamiento abandona porque pretende perder
el máximo peso posible en el mínimo tiempo,
planteándose metas irracionales.
3. Causas sociales; un 11% de los pacientes que
abandonan la dieta indica que la causa de aban-
dono es la vida social muy activa o trabajos que
implican salidas o comidas fuera de casa. Las
dificultades para el seguimiento de una dieta
se multiplican considerablemente cuando el
individuo debe comer fuera de casa o cuando
sale de su rutina diaria, especialmente en aque-
llas dietas con un menú cerrado y previamen-
te estipulado.
Factores que predisponen a la recuperación
del peso
Una de las polémicas más frecuentes entre ex-
pertos en obesidad es si la recuperación del peso
tras el tratamiento es fisiológica o se debe a facto-
res de comportamiento.
Algunos investigadores concluyen que esta re-
cuperación del peso es consecuencia de las fuertes
presiones biológicas, que hacen al sujeto volver a
ser obeso. Se refieren a cambios fisiológicos, como
la disminución del gasto energético total, de la se-
creción de leptina o al aumento de ghrelina,60 y se
basan en la teoría del punto fijo, o “Set point”, que
defiende que el organismo tiende a mantener un
peso fisiológico estable a pesar de los grandes cam-
bios de ingesta que sufrimos diariamente.61 Por el
contrario, otros investigadores opinan que el fra-
caso en el mantenimiento del peso se debe a la in-
capacidad del paciente de mantener a largo plazo
los cambios incorporados a su vida. En este senti-
do, los resultados de Astrup62 son relevantes. Su me-
taanálisis de 12 estudios muestra que el gasto me-
tabólico basal fue un 5% inferior en los obesos que
en los delgados. Sin embargo, cuando este gasto
metabólico basal se ajustó no sólo a la masa libre
de grasa, sino también al tejido adiposo, estas di-
ferencias no fueron significativas.
Según Hill y Wyatt,63 en la mayoría de los sujetos
obesos la recuperación del peso se debe a factores
ambientales. El que el individuo vuelva a su peso
inicial, más que por una reacción metabólica, es
por vivir en una sociedad que promueve la ingesta
energética y desanima la práctica de actividad físi-
ca, una sociedad que se considera “tóxica” desde
el punto de vista de la obesidad.
Así, se recomienda que el terapeuta transmita al
paciente obeso un mensaje claro, en el que se es-
pecifique que “aunque mantener la pérdida de pe-
so no es fácil, el tratamiento no debe ser visto co-
mo un intento inútil para superar una predestina-
ción biológica que nos hace retener la obesidad”.63
Estrategias para aumentar el éxito
de los tratamientos
La terapia de comportamiento ayuda a los pa-
cientes con una serie de herramientas para superar
barreras en la pérdida de peso, para comer de for-
ma saludable o para aumentar el grado de actividad.
Sin embargo, el mantenimiento de estas nuevas téc-
nicas a lo largo del tiempo es difícil, teniendo en
cuenta que vivimos en una sociedad sedentaria, con
una sobre-ingesta de alimentos con elevada densi-
dad calórica. Un estilo de vida saludable requiere
planificación, habilidad en la elección de alterna-
tivas saludables y en la estimación del tamaño de
ración, así como diligencia en el registro de las ca-
lorías ingeridas y el gasto energético por actividad.
Todo esto necesita tiempo para llevarlo a cabo y
mantenerlo.
La percepción general durante muchos años ha
sido que casi ningún tratamiento conductual tenía
éxito a largo plazo en el mantenimiento de la pér-
dida de peso. Diversos estudios mostraban que du-
 La terapia de comportamiento en el tratamiento dietético de la obesidad y su aplicación en la práctica clínica 215
rante el año posterior al tratamiento conductual,
los clientes recuperaban del 30% al 50% del peso
perdido. Estudios de seguimiento de 4 años obser-
varon, además, una estabilización del peso en un
4% debajo del peso inicial.11,12
Sin embargo, actualmente se ha redefinido lo que
se considera “éxito” en el mantenimiento del peso
corporal a largo plazo. Se consideran como éxito
pérdidas de peso de al menos un 10% del peso ini-
cial y mantenerlo durante un mínimo de 1 año. Así,
investigaciones recientes han demostrado que apro-
ximadamente un 20% de los individuos con sobre-
peso tiene éxito. En este sentido, los datos de “The
National Weight Control Registry” son muy alenta-
dores.64 Sus miembros han mostrado pérdidas me-
dias de 33 kg y mantienen esta pérdida durante más
de 5 años. Para este mantenimiento, los miembros
indican que realizan actividad física durante apro-
ximadamente 1 hora al día, siguen dietas hipoca-
lóricas y bajas en grasa, desayunan de forma regu-
lar, registran su peso en gráficos de evolución se-
manales, y mantienen un patrón de alimentación
constante durante la semana y los fines de semana.
Además, indican que el mantenimiento del peso se
facilita con el tiempo, ya que después de haber man-
tenido la pérdida de peso al menos durante dos
años, la probabilidad de éxito a largo plazo aumenta.
Se indica que son de gran utilidad las estrategias
para el control de estímulos y la realización de ejer-
cicio físico constante, además de tratar de contro-
lar el grado de depresión de los individuos. Estos
datos muestran que el mantenimiento a largo pla-
zo es posible, y nos ayudan a identificar técnicas y
procesos para alcanzar el éxito.
Últimamente se están investigando diferentes es-
trategias que simplifiquen el proceso de manteni-
miento y lo hagan más factible, tales como:
1. Provisión de alimentos
Jeffery y colaboradores65 examinaron el impacto
de la provisión de alimentos sobre la pérdida de pe-
so en 202 individuos con sobrepeso. Aquellos par-
ticipantes que recibieron la comida junto con el tra-
tamiento conductual estándar perdieron más peso
que aquellos a los que se les prescribió una dieta hi-
pocalórica junto con el tratamiento conductual a
los seis meses (10 frente a 7,7 kg), doce meses (9
frente a 4,5 kg) y a los 18 meses (6,4 frente a 4 kg).
Rev Esp Obes 2006; 4 (4): 205-220
El estudio realizado por Wing y colaboradores mues-
tra resultados semejantes,59 ya que en aquellos in-
dividuos a los que se les suministró la comida, la
pérdida de peso fue mayor, tanto a los 6 como a los
18 meses de tratamiento. Otros estudios muestran
resultados semejantes cuando se sustituyen dos o
tres comidas semanales por sustitutos de alimen-
tos (batidos, galletas, etc.) o por comidas empa-
quetadas con tamaño de ración controlado.66,67
2. Cambios en las expectativas de pérdida de peso
Diversos estudios indican que se pueden mejo-
rar los resultados ayudando al paciente a plantear
y alcanzar metas realistas. Esto les permitirá au-
mentar su autoconfianza y su capacidad de control;
cuando están motivados por su éxito es más fácil
que continúen.68 Por otro lado, se ha descrito que
pérdidas modestas de peso pueden llevar a una me-
jora del estado clínico del paciente,69 e incluso se
ha mostrado que pérdidas pequeñas (de aproxi-
madamente 5 kilos) mejoran la psicobiología del
individuo.70 Los estudios clínicos muestran que es
factible alcanzar pérdidas del 5%-10% del peso ini-
cial para la mayoría de los pacientes. Por ello, Coo-
per y cols.14 indican que los nuevos tratamientos de-
ben proponer pérdidas de peso en este rango, más
modestas que en los tratamientos de años anterio-
res. Se debe intentar minimizar la recuperación del
peso: “Más que perder kilos, se trata de no recupe-
rarlos”. La Tabla 5 representa un test para que el pa-
ciente conozca cómo es su percepción del objetivo
o la meta.
3. Programas de mantenimiento
Muchas de las técnicas necesarias durante el pe-
ríodo de mantenimiento deben diferir de las que se
han utilizado durante el tratamiento de pérdida de
peso. Quizás lo más importante, y lo que caracteri-
za a este período, es que es muy difícil motivar a los
pacientes que ya no tienen el objetivo de perder pe-
so. En estos casos es frecuente que, sin un estímu-
lo tal, la persona se canse de acudir a las terapias
de grupo y que le resulte pesado el seguimiento.
Durante el mantenimiento también sucede que
se producen recaídas y que el paciente sigue bus-
cando metas de peso inalcanzables que suelen ir
asociadas a su baja autoestima y a una preocupa-
216 Garaulet Aza
Rev Esp Obes 2006; 4 (4): 205-220
Tabla 5. Establecimiento de metas y objetivos
Por favor, contesta las siguientes cuestiones de acuerdo con tu peso
deseado:
1) Orígenes de tu peso deseado:
- ¿Por qué quieres tener este peso específico?
- ¿El conseguir este peso específico es por algo en especial?
2) Otras metas de peso en el pasado:
- ¿Has tenido otras metas de peso en el pasado?
- ¿Por qué eran diferentes de tus metas actuales?
3) Éxito de tu peso deseado:
- ¿Cuándo estuviste por última vez en tu peso deseado?
- ¿Cómo de duro crees que es el conseguir este peso?
4) Importancia de alcanzar tu peso deseado:
- ¿Cómo de importante es alcanzar tu peso deseado?
- Si es importante, ¿por qué?
5) Consecuencias de alcanzar tu peso deseado:
- ¿Cómo sería tu vida de diferente si alcanzases tu peso deseado?
- ¿Qué harías si no pudieras conseguirlo ahora?
- ¿Cómo era tu vida de diferente cuando tenías este peso?
Cuando contestes las dos partes de la cuestión 5, considera los si-
guientes ocho aspectos de la vida diaria: atractivo, actividades de tiem-
po libre, trabajo, autoestima y autoconfianza, talla de ropa y opción,
salud y figura, vida social y relaciones personales.
6) Consecuencias de no alcanzar tu peso deseado:
- ¿Cómo te sentirías si no alcanzaras tu peso deseado?
- ¿Qué efecto tendría en tu vida diaria?
ción excesiva por la imagen corporal. Muchas ve-
ces resulta difícil convencer al paciente de que ya
no debe seguir perdiendo peso y mentalizarle de
que su nuevo objetivo es mantener el peso perdido
durante los años sucesivos. Todos estos aspectos
requieren de la capacidad del profesional de la sa-
lud, no sólo en las técnicas necesarias para sumi-
nistrar el apoyo suficiente, sino para que este apo-
yo sea continuado en el tiempo. Para ello se ha pro-
puesto lo siguiente:71
A. Aumentar la duración del período
de mantenimiento
La mejora de la efectividad de los tratamientos
en los últimos años se debe principalmente al au-
mento de la duración de los tratamientos conduc-
tuales.13 Por ello, los nuevos programas de terapia
de comportamiento buscan que el sujeto esté im-
plicado en las intervenciones durante períodos más
largos.35 Incluso se ha llegado a argumentar que la
obesidad debería tratarse como una enfermedad
crónica, con un seguimiento de por vida.72
Desgraciadamente, los esfuerzos realizados en
esta dirección obtienen escasos resultados. Jeffery
y cols. muestran que la asistencia a las sesiones men-
suales de mantenimiento se reduce hasta un 25%.55
Wing y cols.,73 por su parte, muestran resultados se-
mejantes en tratamientos de dos años de duración,
en los que, mientras que durante los seis primeros
meses acudía un 61% de los pacientes, únicamen-
te un 27% de ellos asistía a las últimas sesiones de
tratamiento.
B. El uso de Internet
Harvey-Berino y cols.74 proponen el uso de Inter-
net como opción para evitar que el paciente se can-
se de ir perpetuamente a la clínica. Durante los pri-
meros meses de tratamiento los estudios muestran
que el seguimiento por Internet obtiene peores re-
sultados que las visitas cara a cara.75 Sin embargo,
en lo que se refiere al mantenimiento, los resulta-
dos son contradictorios. Se ha mostrado que aque-
llos pacientes que acudieron a programas de man-
tenimiento cara a cara de 12 meses de duración, se
mantuvieron en su peso mejor que los que se co-
nectaron por Internet. Sin embargo, en programas
de mantenimiento más largos, de 18 meses de du-
ración, Harvey-Berino y cols.74 mostraron que las
técnicas de Internet eran igual de efectivas que las
visitas al terapeuta.
C. Mantenimientos con ejercicio o dieta
Se ha estudiado si los programas basados en el
ejercicio físico son más o menos efectivos que los
que se fundamentan en cambios en la alimenta-
ción. Los resultados muestran que es más efectivo
el mantenimiento basado en cambios de hábitos
alimentarios, en especial en reducciones del con-
sumo de grasa.16 Aún así, diversos estudios mues-
tran la importancia del ejercicio en el manteni-
miento del peso corporal.16
El nuevo tratamiento de terapia cognitiva
Cooper y Fairburn14 consideran que las dos razo-
nes más importantes en el abandono del manteni-
miento por parte de los pacientes son: en primer lu-
gar, que el paciente considera que aún no ha al-
canzado la meta de peso deseada y como resultado
abandona sus esfuerzos; en segundo lugar, estos
autores establecen que en estas circunstancias los
individuos no aprecian la necesidad de aprender
 La terapia de comportamiento en el tratamiento dietético de la obesidad y su aplicación en la práctica clínica 217
técnicas para mantener su peso, por lo que vuelven
a los hábitos alimentarios previos y por lo tanto re-
cuperan el peso perdido.
Sabemos que los pacientes se desmoralizan cuan-
do disminuye su velocidad de pérdida, y tienden a
subestimar el significado de la pérdida de peso al-
canzada, ignorando, en muchos casos, los cambios
positivos que han conseguido (tallas de ropa, agili-
dad, etc.). Otros pacientes siguen pensando que son
capaces de perder más peso, por lo que cuando no
lo consiguen, piensan que es por un fallo personal
o por falta de disciplina, y disminuye su autoesti-
ma. Además, no se dan cuenta de que el problema
es generalizado y que se produce en la mayoría de
los individuos que se encuentra en su misma si-
tuación.
Con base en la terapia cognitiva, Cooper y Fair-
burn han desarrollado un nuevo enfoque, tratando
de reducir la recuperación de peso y de ayudar al pa-
ciente a superar los obstáculos psicológicos para la
adquisición de conductas eficaces a largo plazo.
Se proponen tres claves: primero, que el trata-
miento ayude al paciente a aceptar y valorar las pér-
didas de peso alcanzadas; segundo, animarle a adop-
tar como meta la estabilidad en el peso y no nuevas
pérdidas de peso; y tercero, enseñar al paciente el
uso de técnicas de conducta y cognitivas para con-
seguir un adecuado control de su peso corporal. El
programa de mantenimiento se estructura en se-
siones individuales y se divide en dos fases: la pri-
mera, de 24 a 30 semanas, y la segunda, de 14 se-
manas. En cada fase se proponen diversos módu-
los, en los que se aplican técnicas conductuales di-
ferentes. Este programa está descrito con detalle en
el libro “Terapia conductual y cognitiva para el tra-
tamiento de la obesidad. Guía clínica”.14
Ayuda para profesionales de la salud
en la práctica clínica
Los profesionales de la salud suelen ser reticen-
tes en el uso de la terapia de comportamiento para
el tratamiento de la obesidad. Se tiende a subesti-
mar los efectos de una adecuada educación sobre
los hábitos de vida. Sin embargo, es importante
transmitir a este sector profesional que la terapia
de comportamiento es fácil de estandarizar y que
se debe facilitar su implementación en la práctica
clínica.
Rev Esp Obes 2006; 4 (4): 205-220
Para ayudar al paciente a ayudarse a sí mismo el
profesional de la salud necesita técnicas adecua-
das. Este proceso puede consistir en diferentes ni-
veles de preparación tales como asesoramiento, co-
municación, educación nutricional, hábitos ali-
mentarios y técnicas de comportamiento.
Se han descrito cuatro requisitos importantes pa-
ra conseguir el cambio de comportamiento en el
paciente: motivación, conocimientos, técnicas y
apoyo.71
Habitualmente, en lo que se refiere al conoci-
miento, los profesionales de la salud solemos estar
preparados. Sin embargo, nuestra preparación es
menor en los otros tres requisitos. Green y cols.76
han mostrado que falta un adecuado apoyo al pa-
ciente y son escasos los conocimientos sobre téc-
nicas de negociación, así como sobre destrezas en
el establecimiento de metas y objetivos.
Las características principales del terapeuta de-
ben ser mostrar una aceptación incondicional al pa-
ciente, ser auténtico y demostrar empatía.77 Es im-
portante evitar la actitud crítica. Se requiere que el
profesional de la salud conozca el contexto cultu-
ral en el que se encuentra el paciente y trate de en-
tender las dificultades que le acompañan en el cam-
bio de hábitos. Stunkard y Sobal78 han mostrado
que en la sociedad actual hay grandes prejuicios so-
bre el individuo obeso y que a veces estos prejui-
cios se transmiten al terapeuta. Diversos estudios
sugieren que una gran proporción de los profesio-
nales considera la obesidad como una falta de vo-
luntad, incluso ven al paciente perezoso y poco
atractivo, y además presentan ciertas actitudes dis-
criminatorias.79,80
Es cierto que el tratamiento de la obesidad no es
fácil y a veces obtenemos peores resultados de lo
que esperamos. Tratar la obesidad puede llegar a
afectar la autoestima del profesional, sobre todo
cuando se lleva mucho tiempo en esta actividad.
En estos casos, es de utilidad repasar la literatura
científica y analizar si los resultados obtenidos son
semejantes. Si se tienen sentimientos frustrantes,
se debe tratar de compartirlos con otros colegas, y
ante todo evitar practicar una terapia ineficaz. En
la Tabla 6 se presenta una serie de guías para que
el terapeuta ayude al paciente en la consulta.
Pequeños detalles en la consulta son también im-
portantes para que el individuo obeso se sienta có-
modo.77 Se debe tener una balanza que permita pe-
218 Garaulet Aza
Rev Esp Obes 2006; 4 (4): 205-220
Tabla 6. Guías para ayudar al paciente en la consulta
1. Transmitir el “porqué”. Ser claro con el paciente y explicarle el
porqué de las cosas. Los pacientes son adultos y necesitan ser
atraídos por la técnica de terapia.
2. Establecer el “qué”. Establecer metas y objetivos específicos a
corto plazo, ayudar al paciente a seleccionar los objetivos y a dise-
ñar el plan de ataque.
3. Definir el “cómo”. Identificar barreras y establecer herramientas
para conseguirlo.
4. Evitar la crítica hacia el paciente. El control de peso no es fácil,
cuestionar la motivación del paciente no le ayuda en su propósito.
5. Tener paciencia.
6. Ayudar a mantener la autoestima del paciente a lo largo del trata-
miento.
7. Ser claros con las expectativas de pérdida de peso. Evitar las
metas poco realistas.
8. Ayudar al paciente a que se preocupe menos por la cifra en kilos
perdida y que valore aquellos cambios de comportamiento que
mejoran su salud.
9. Resaltar ante el paciente las ventajas o éxitos que no se refieren a
los kilos de peso perdidos, tales como la calidad de vida, subir
escaleras, disminución de los lípidos plasmáticos, el control de la
glucemia, disminución de la tensión arterial, etc.
10. Que el paciente se sienta libre para volver después de una recaí-
da. Muchos pacientes no vuelven porque perciben el reproche o
sienten que le han fallado al terapeuta.
sar a todos los pacientes, ya que para ellos puede
resultar humillante pesar más de lo que la escala
permite. También es recomendable tener tensió-
metros de brazo especiales, pues con medidores es-
trechos se pueden obtener medidas de tensión ar-
terial inapropiadas. El mobiliario debe ser adecua-
do, es importante tener sillas sin brazos en las sa-
las de terapia de grupo, o en las de espera; los pa-
cientes obesos pueden no encontrase a gusto en las
sillas para personas delgadas. También son impor-
tantes los espacios amplios y los tamaños de puer-
tas grandes, así como colores alegres que ayuden a
estimular al paciente.
En resumen, para que el profesional de la salud
consiga resultados positivos en el tratamiento de la
obesidad, sería importante implantar cursos de pre-
paración, locales o nacionales, que sean accesibles
en horarios y duración. Así, en los Estados Unidos
las propuestas de salud pública incluyen recomen-
daciones para mejorar el ejercicio profesional de
quienes se dedican al tratamiento de la obesidad,81
lo que podría servir de modelo para las estrategias
nacionales en España, como la Estrategia para la
Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obe-
sidad (NAOS). Esta última, elaborada por el Mi-
nisterio de Sanidad y Consumo, tiene como finali-
dad mejorar los hábitos alimentarios e impulsar la
práctica regular de la actividad física en todos los
ciudadanos, poniendo especial atención en la pre-
vención durante la etapa infantil.
Agradecimientos
Al Grupo de Investigación en Obesidad de la Uni-
versidad de Murcia, por su ayuda. En especial a
Juanjo, Fátima, Rosa, David y Ana. Y a todo el equi-
po de los Centros de Nutrición Garaulet, que está
consiguiendo que estas ideas de ciencia se estén
aplicando con éxito en la práctica clínica.
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